1

REHABILITACIÓN DEL ICTUS: MODELO ASISTENCIAL. RECOMENDACIONES DE LA

SOCIEDAD ESPAÑOLA DE REHABILITACIÓN Y MEDICINA FÍSICA 2009

AUTORES: E. Duarte, B. Alonso, M.J. Fernández, J.M. Fernández, M. Flórez, J. Gentil, L.

Hernández, F.J. Juan, B. Palomino, J. Vidal, E. Viosca, I García-Montes*

CENTRO: Junta Directiva Sociedad Española de Rehabilitación y Medicina Física

(* Presidenta)

COAUTORES: J.J. Aguilar1, M Bernabeu2, I. Bori3, F. Carrión4, A. Déniz5, I. Díaz6, E.

Fernández7, P. Forastero8, V. Iñigo9, J. Junyent10, N. Lizarraga11, L. López de Munaín12, I.
Máñez 13, X. Miguéns14, I. Sánchez15, A. Soler 16.
1
Hospital Joan XXIII, Tarragona, 2Institut Guttmann. Hospital de Neurorrehabilitación, Badalona,
3
Hospital Vall d’Hebrón, Barcelona, 4Hospital Universitario San Cecilio, Granada, 5Hospital
Universitario de Gran Canaria Dr Negrín, 6Hospital General Universitario de Alicante, 7Hospital
Universitario de La Princesa, Madrid, 8Hospital Virgen del Rocío, Sevilla, 9Consorcio Hospital
General Universitario, Valencia, 10Hospital de Bellvitge, Hospitalet de Llobregat, 11Hospital
Donostia, San Sebastián, 12Hospital Marqués de Valdecilla, Santander, 13Hospital Universitario
La Fe, Valencia, 14 Hospital de Monforte, Lugo, 15Hospital Virgen de la Concha, Zamora,
16
Hospital General de Castellón.

CORRESPONDENCIA
Esther Duarte Oller
Sociedad Española de Rehabilitación y Medicina Física
Calle Rodriguez Marín 69, bajo D. 28016 Madrid.
Tlfn: 91 411 59 63 -- Fax: 91 411 64 65
Correo electrónico: [email protected]

LOS AUTORES DECLARAN QUE NO EXISTE CONFLICTO DE INTERESES

 2

INTRODUCCIÓN

Durante el año 2008, el Ministerio de Sanidad y Consumo elabora la “Estrategia en Ictus del

Sistema Nacional de Salud” dentro del Plan de Calidad del Sistema Nacional de Salud

(http://www.semg.es/doc/documentos_SEMG/estrategias_icuts_SNS.pdf). El objetivo es

mejorar la organización en la prevención, atención y rehabilitación (RHB) de los pacientes que

han sufrido un ictus, basadas en la excelencia clínica y en condiciones de igualdad en todo el

territorio del Estado Español.

Del análisis de la situación y los objetivos de dicho documento, así como de la Guía Europea

de Recomendaciones 2008 para el tratamiento del Ictus de la European Stroke Organization

(ESO), junto con las guías nacionales e internacionales de referencia, nace este documento, a

través del cual la Sociedad Española de Rehabilitación y Medicina Física (SERMEF) pretende

actualizar las recomendaciones y definir el modelo organizativo-asistencial más eficaz en la

RHB del ictus. Se han recogido y adaptado recomendaciones de las siguientes guías: ESO1,

Royal College of Physicians of London (RCP)2, Scottish Intercollegiate Guidelines Network

(SIGN)3, New Zealand Guidelines Group (NZGG)4, American Heart Association (AHA)5,

American Stroke Association (ASA)6 y Guía de Pràctica Clínica de Catalunya 2005 (GPCC)7

(Anexo I).

Se han tenido en cuenta las sugerencias y opiniones, basadas en la evidencia científica y en la

buena práctica clínica (BPC), de 28 profesionales expertos que han revisado el documento a

modo de coautores. Se recogen los niveles de recomendación basados en la fortaleza de la

evidencia según el sistema SIGN y los criterios de la European Federation of Neurological

Societies (EFNS), así como las recomendaciones de BPC basadas en la experiencia clínica y

el consenso de los autores, los revisores y las guías de referencia. No se contemplan en el

presente documento recomendaciones sobre la elección de escalas de valoración funcional a

utilizar ni las intervenciones específicas que forman parte del programa rehabilitador,

ampliamente desarrolladas en las guías de práctica clínica referenciadas, y únicamente nos

 3

centramos en aquellos aspectos organizativos del modelo asistencial que hacen más eficaz la

RHB del ictus.

El objetivo es disponer de un instrumento de utilidad práctica para ayudar a los profesionales y

asesorar a los Órganos de la Administración del Estado, Entes Autónomos y Entidades Locales

o Provinciales en la toma de decisiones y planificación correcta de la atención en la RHB del

ictus.

ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA

Se han consultado las guías de práctica clínica de la rehabilitación del ictus recogidas en el

anexo I y se ha realizado una búsqueda bibliográfica (MEDLINE, EMBASE y COCHRANE

DATABASES) desde enero de 2004 hasta enero de 2009 de ensayos clínicos aleatorizados,

metanálisis, revisiones sistemáticas y artículos de revisión sobre el modelo asistencial en la

rehabilitación del ictus. Los términos de búsqueda han sido: ictus (palabra clave principal),

rehabilitación, centros de rehabilitación, organización, inicio, intensidad, duración, cuidador,

servicios de información, soporte social, evaluación de la discapacidad y sinónimos de

evaluación de discapacidad.

I. REHABILITACIÓN DEL ICTUS: PRINCIPIOS GENERALES

La RHB del paciente con ictus es un proceso limitado en el tiempo y orientado por objetivos que

tiene como finalidad fundamental tratar y/o compensar los déficits y la discapacidad para

conseguir la máxima capacidad funcional posible en cada caso, facilitando la independencia y

la reintegración al entorno familiar, social y laboral. El programa rehabilitador del ictus es un

proceso complejo que requiere un abordaje multidisciplinario de las deficiencias motoras,

sensoriales y/o neuropsicológicas existentes y cuya interacción determina el grado de

discapacidad tras el proceso de RHB post-ictus.8 El proceso de RHB debe implicar activamente

al paciente y sus cuidadores o familiares en el tratamiento y en la toma de decisiones.

 4

Equipo Multidisciplinario: El equipo de RHB necesario para atender adecuadamente a

pacientes con ictus debe estar formado por un médico especialista en Medicina Física y

Rehabilitación (MFR) que coordina un grupo multidisciplinario de profesionales expertos

(fisioterapeuta, enfermero, terapeuta ocupacional, neuropsicólogo, trabajador social, logopeda y

técnico ortoprotésico): todos ellos trabajan conjuntamente para conseguir los objetivos

previamente marcados.7 El médico especialista en MFR es también el responsable de

establecer un pronóstico funcional y de identificar los objetivos terapéuticos, determinar las

intervenciones, controlar su eficacia y evaluar los resultados finales del programa de RHB. Es

el responsable de la prescripción de ortésis y ayudas técnicas, así como del manejo médico en

la prevención, valoración y tratamiento de las complicaciones que pueden comprometer la

recuperación y la calidad de vida de los pacientes tras el ictus (por ejemplo: hombro doloroso,

espasticidad, incontinencia, disfagia, caídas, depresión, etc.). El modelo organizativo basado

en un equipo multidisciplinario experto, en colaboración con pacientes y cuidadores ha

demostrado conseguir los mejores resultados en la RHB del ictus,8-9

RECOMENDACIÓN BPC: El equipo de RHB

necesario para atender pacientes con ictus está
formado por un médico especialista en MFR que
coordina un grupo multidisciplinario de profesionales
(fisioterapia, enfermería, terapia ocupacional,
neuropsicología, trabajo social, logopedia y
ortoprotésica) que trabajan conjuntamente para
conseguir los objetivos previamente marcados
(GPCC).7

RECOMENDACIÓN Nivel B: El equipo

multidisciplinario de rehabilitación debe incluir
profesionales expertos con adecuados niveles de
coordinación y comunicación entre ellos (SIGN).3

RECOMENDACIÓN Nivel A: En la rehabilitación del

ictus deben incluirse tratamientos de fisioterapia y
terapia ocupacional (ESO).1

RECOMENDACIÓN BPC: Todo paciente que lo

requiera debe tener acceso a una evaluación
neuropsicológica por un profesional experto en
neuropsicología (GPCC).7
 5

RECOMENDACIÓN Nivel C: Todos los pacientes

que presentan alteraciones del lenguaje deben ser
tratados por un logopeda utilizando métodos válidos
y fiables (RCP)2

Inicio Precoz: Aunque la evidencia de que el inicio precoz de la RHB mejora el resultado

funcional tras el ictus es limitada, ésta debe iniciarse tan pronto como se haya establecido el

diagnóstico y se haya asegurado el control del estado vital. Muchas de las complicaciones

inmediatas tras el ictus están relacionadas con la inmovilidad, por lo que se recomienda la

movilización precoz tan pronto como la situación clínica del paciente lo permita10,11. Se

recomienda iniciar la sedestación de los pacientes lo antes posible para evitar complicaciones

respiratorias.12 El inicio del tratamiento rehabilitador durante las primeras 24-72 horas tras el

ictus es bien tolerado13 y no comporta efectos adversos.14 Los pacientes que inician el

tratamiento rehabilitador durante la primera semana después del ictus tienen menor grado de

discapacidad y más calidad de vida a largo plazo que los que la inician más tarde.15

RECOMENDACIÓN Nivel B: Los pacientes que han

sufrido un ictus deben ser movilizados tan pronto
como sea posible y lo permita su situación clínica
(RCP).2

RECOMENDACIÓN Nivel C: Las necesidades de

RHB de todos los pacientes deben evaluarse en las
primeras 24-48 horas tras el ictus (NZGG).4

• Continuidad: La RHB de un paciente que ha sufrido un ictus es un proceso continuado, en

el que la planificación de objetivos ha de estar coordinada a lo largo de las diferentes fases

y los diferentes ámbitos de atención. Después del alta hospitalaria, los pacientes que,

precisándolo, siguen programas comunitarios de RHB, presentan menor riesgo de deterioro

funcional y mayor independencia en las actividades de vida diaria (AVD) que aquellos que

no los realizan.16 Los servicios comunitarios de rehabilitación deben activarse de manera

que no haya discontinuidad a lo largo de todo el proceso y su dotación debe ser, por tanto,

suficiente para garantizar esta continuidad (GPCC). Debe evitarse fragmentar el programa

rehabilitador, tratar a los pacientes en ámbitos no adecuados o reiniciar tratamientos

innecesarios. Deben revisarse periódicamente los objetivos terapéuticos y las necesidades

 6

individuales de soporte psico-social de pacientes y cuidadores, así como las alteraciones

cognitivas y emocionales, las alteraciones de la comunicación, el dolor, la espasticidad, la

incontinencia, la disfagia, las ayudas técnicas y las adaptaciones personales.

RECOMENDACIÓN Nivel C: Los servicios de RHB

hospitalarios y los comunitarios deben estar
altamente coordinados en cada territorio para
asegurar la continuidad del programa rehabilitador,
independientemente de la ubicación del paciente
(NZGG).4

• Intensidad: Hay evidencia de que la intensidad del tratamiento rehabilitador influye en el

resultado funcional,17 aunque no todos los pacientes toleran tiempos prolongados de

tratamiento. Aumentando la intensidad, y, siempre que el paciente lo tolere, el programa

RHB es más efectivo y eficiente, ya que consigue disminuir el grado de discapacidad al alta

y reducir la estancia hospitalaria.18 Aumentando el tiempo de terapia en los seis primeros

meses post-ictus mejora la independencia en las AVD y la capacidad de marcha de los

pacientes.19

RECOMENDACIÓN Nivel A: La intensidad del

tratamiento rehabilitador debe ser la máxima que el
paciente pueda tolerar y esté dispuesto a seguir
(RCP).2

Duración: Aunque el mayor grado de recuperación neurológica del déficit tiene lugar en los tres

primeros meses y la recuperación funcional en los seis primeros meses, el proceso de

adaptación a la discapacidad y reintegración a la comunidad puede ser más prolongado.

Durante los 6 primeros meses tras el ictus, si hay discapacidad, debe mantenerse el

tratamiento rehabilitador y prolongarse durante el primer año hasta la estabilización del

proceso, siempre que persistan los objetivos funcionales. Los programas rutinarios de RHB en

pacientes de más de un año de evolución no han demostrado una eficacia significativa.20,21 No

 7

obstante, los pacientes han de seguir teniendo acceso a los servicios de RHB en la fase

crónica, ya que la aparición de deterioro funcional por depresión, caídas, fracturas,

espasticidad, alteraciones de la deglución o el propio envejecimiento pueden requerir

tratamientos puntuales y de corta duración para retornar al nivel funcional previo.22,23

RECOMENDACIÓN Nivel D: El tratamiento

rehabilitador ha de finalizar cuando no se identifiquen
nuevos objetivos funcionales a alcanzar, o cuando
el paciente no quiera continuar (NZGG).4

RECOMENDACIÓN Nivel A: A partir de los primeros

6 meses del ictus, en los pacientes con limitación de
la actividad, debe evaluarse la indicación de un
periodo de RHB planificado por objetivos (RCP).2

RECOMENDACIÓN Nivel D: En la fase crónica,

cuando las secuelas se han estabilizado, los
pacientes deben tener acceso a los servicios de
RHB para evaluar las necesidades a largo plazo
(SIGN).3

• Evaluación Periódica: Para evaluar los resultados del programa de RHB hay que

diferenciar si estamos considerando el déficit, la limitación de la actividad o la restricción de

la participación, siguiendo el modelo propuesto por la OMS (ICDH-2). Mediante métodos

clínicos se debe explorar y cuantificar el déficit neurológico, evaluar la presencia de

complicaciones y realizar una valoración funcional. El marco general que ofrece la

Clasificación Internacional de Funcionamiento, Discapacidad y Salud (CIF) aprobada por la

World Health Assembley en 2001 debería servir como base para que la MFR desarrollara

un método de evaluación adecuada para uso clínico.24

La medida objetiva de la función mediante escalas y medidas válidas y fiables permite en

cada paciente identificar los problemas, establecer los objetivos, determinar las

intervenciones, controlar su eficacia y evaluar los resultados. Además de los aspectos de

movilidad –marcha, transferencias- se deben evaluar también la independencia en las

demás AVD básicas y en las AVD instrumentales incluyendo comunicación y

 8

funcionamiento cognitivo. Las escalas de valoración funcional deben cumplir los requisitos

de validez (de contenido, de criterio y de concepto) y las propiedades psicométricas de

fiabilidad y sensibilidad. Otros aspectos a considerar son: la experiencia o familiarización

con la escala, el tiempo requerido para su cumplimiento, la comparabilidad, la continuidad

en el tiempo y la estandarización. En los resultados del programa rehabilitador se han de

tener en cuenta, además de la limitación de la actividad o discapacidad, el destino al alta y

la calidad de vida.

RECOMENDACIÓN Nivel D: Hay que utilizar

escalas de limitación de la actividad válidas,
fiables y de amplio consenso como el Índice de
Barthel (GPCC).7

RECOMENDACIÓN Nivel BPC: Además de las

escalas globales de función, se recomienda utilizar
medidas de resultado que incluyan Actividades de
Vida Diaria instrumentales y de movilidad
avanzada (marcha, equilibrio, destreza manual)
(GPCC).7

• Participación de los pacientes y cuidadores: Los pacientes y sus cuidadores han de

tener una participación activa en el proceso de rehabilitación desde las fases iniciales y el

equipo de RHB debe garantizar la formación adecuada en el manejo y cuidados del

paciente que ha sufrido un ictus. La combinación de información con sesiones

educacionales mejora el conocimiento y es más eficaz que la información por sí sola.25 Hay

evidencia de que los programas de información mejoran el conocimiento del ictus y la

satisfacción de los pacientes, reduciendo incluso moderadamente la depresión.26 La

inclusión de medidas sistemáticas de información, educación y soporte al alta para

pacientes y cuidadores debería contemplarse como objetivo imprescindible en los

programas de RHB tras el ictus. Establecer programas sistemáticos de atención a

pacientes y familiares durante el periodo de rehabilitación aguda permite proporcionar el

soporte físico, instrumental y emocional que el paciente necesita tras el alta hospitalaria. Al
 9

proporcionar ayuda al cuidador aumenta la probabilidad de que el paciente retorne a su

domicilio.27,28 Los cuidadores que participan en programas de soporte específicos presentan

más habilidad y preparación, menos depresión y mejor percepción de su salud. El

entrenamiento específico de los cuidadores durante la RHB de los pacientes que han

sufrido un ictus reduce el coste y la carga del cuidador, mejorando los resultados psico-

sociales de cuidadores y pacientes al año del ictus.29

RECOMENDACIÓN Nivel B: Los pacientes y sus

cuidadores deben tener una implicación activa y
precoz en el proceso de RHB.

RECOMENDACIÓN Nivel A: Se recomienda

establecer programas sistemáticos de educación
y formación a pacientes y familiares (NZGG).4

II. REHABILITACIÓN DEL ICTUS: ÁMBITOS DE ATENCIÓN

Los ámbitos de asistencia en que se aplica la RHB tras el ictus pueden ser hospitalarios y

comunitarios. Entre los primeros, destacan las Unidades de Ictus, las Unidades de Atención

Aguda, los Servicios de Rehabilitación en Hospitales de Agudos, los Centros monográficos de

Neurorehabilitación, los Centros de Media Estancia o Unidades de Convalecencia y los Centros

de Larga Estancia. Al alta hospitalaria, el paciente puede seguir su programa rehabilitador en

régimen ambulatorio o en Hospital de Día (atención integral durante unas horas al día que

incluye cuidados de enfermería junto con las intervenciones específicas del programa

rehabilitador) o bien, si las circunstancias funcionales impiden su desplazamiento o se pretende

la adaptación al entorno socio-familiar del paciente, en régimen domiciliario. En este último

caso el equipo de RHB se desplaza a la residencia del paciente.

 10

En todos los niveles de atención sanitaria y socio-sanitaria se debe asegurar la atención de

RHB a cargo de un equipo multidisciplinar, coordinada por un médico especialista en RHB con

adecuados niveles de organización y experiencia de los profesionales.

Aunque la distribución de los diferentes recursos y ámbitos de atención no es uniforme en el

territorio, la estructura de red asistencial ha de facilitar el acceso de los pacientes que requieran

RHB tras el ictus a los ámbitos asistenciales adecuados en los que se garantice la intensidad,

la especificidad y la tecnología necesarias para alcanzar la máxima eficacia y eficiencia en los

resultados.30 Aunque la decisión debe ser individualizada y ha de implicar al paciente y a sus

familiares, hay perfiles clínicos y socio-familiares de pacientes más adecuados a cada ámbito

de atención que optimizan los resultados del programa rehabilitador. Los criterios de selección

deben basarse en el tipo de paciente, la intensidad necesaria del programa de RHB (número de

horas al día), la tolerancia o capacidad de resistencia del paciente al tratamiento, la definición

de las terapias rehabilitadoras necesarias, la necesidad de atención médica y de enfermería y

el soporte familiar y social que tenga el paciente. 31 La ubicación del paciente puede ir

cambiando a lo largo del proceso de RHB, pero no se debe perder la coordinación ni la

continuidad (figura 1).

RECOMENDACIÓN Nivel BPC: El médico

especialista en MFR ha de evaluar en la fase aguda
las necesidades de RHB y el ámbito de atención
más adecuado para todos los pacientes que han
presentado un ictus.
 11

Unidad de Ictus / atención aguda

exitus

médicamente estable:

decisión ámbito recuperación completa

Hospital de dia RHB
asistencia no RHB

RHB ambulatoria
Unidad de RHB
hospitalaria de
baja intensidad

RHB domiciliaria
Unidad de RHB
intensiva
hospitalaria

Figura 1. Flujo de Pacientes en los diferentes ámbitos de atención de rehabilitación

• Unidades de Ictus / Unidades de Atención Aguda: El mejor resultado de los diferentes

tipos de Unidades de Ictus en cuanto a mayor supervivencia y menor dependencia, 32 viene

determinado por la combinación de varios factores: ser unidades especializadas con un

equipo mulitidisciplinario de profesionales expertos, disponer de procedimientos

diagnósticos, monitorización y tratamientos de fase aguda, con movilización precoz y,

sobre todo, con especial énfasis en la RHB.33 Entre los objetivos iniciales de la RHB en fase

aguda destacan: asegurar el control postural correcto, evitar la inmovilidad y mantener

eficazmente la función respiratoria y deglutoria. Concentrar los recursos únicamente en la

atención aguda sería un error, ya que es la combinación de tratamientos farmacológicos de

fase aguda y RHB precoz lo que determina la eficacia de las Unidades de Ictus.34

RECOMENDACIÓN Nivel A: Hay que evaluar las

necesidades de RHB en todos los pacientes lo
antes posible tras su ingreso (RCP).2
 12

RECOMENDACIÓN Nivel A: Los pacientes con

ictus agudo que ingresan en una Unidad de Ictus
deben recibir RHB multidisciplinar coordinada
(ESO).1

RECOMENDACIÓN Nivel BPC: el médico

especialista en MFR debe evaluar la indicación de
RHB, coordinar las terapias y asegurar la continuidad
del programa deRHB en el ámbito adecuado al alta
de la Unidad de Ictus.

• Unidades de RHB Intensiva Hospitalaria (Hospital de Agudos, Unidades de Daño

Cerebral Adquirido, Centro monográfico de Neurorrehabilitación): Los programas de

RHB intensiva hospitalaria, incluidos en la revisión sistemática que demuestra una mayor

supervivencia y menor dependencia27, se caracterizan por una corta estancia (entre 3 y 4

semanas), alta intensidad (mínimo tres horas de tratamiento rehabilitador diario),

intervención de un equipo multidisciplinario experto coordinado por un médico rehabilitador

y con posibilidad de acceso a la tecnología adecuada en la valoración y tratamiento de los

pacientes (análisis de marcha y equilibrio, técnicas interactivas, robótica, tecnología de

comunicación alternativa aumentativa, estudio de la deglución,..). Cuando se hayan

conseguido los objetivos propuestos, el paciente se mantenga sin cambios funcionales y no

sea necesaria la atención médica y de enfermería las 24 horas se planifica el alta

hospitalaria precoz y se continúa el programa de RHB en el ámbito ambulatorio o

domiciliario. La eficiencia de estos programas depende de la correcta selección de los

pacientes y de la coordinación con los servicios comunitarios, socio-sanitarios y sociales

que facilitan el alta hospitalaria.35

 13
RECOMENDACIÓN Nivel BPC: Los pacientes
candidatos a Programas de RHB intensiva
hospitalaria son:

-Ictus Agudo.
-Nivel funcional previo de Independencia en las
actividades de vida diaria (AVD).
-Necesidad de hospitalización.
-Discapacidad moderada o grave en ≥2 áreas
funcionales (movilidad, AVD, deglución,
comunicación),..).
-Condiciones médicas y cognitivas que les permitan
participar en terapias de alta intensidad.

• Unidades de RHB Hospitalaria de Baja Intensidad (Centros de Media Estancia o

Unidades de Convalecencia y Centros de Larga Estancia): los programas de RHB

de baja intensidad se caracterizan por una intensidad de tratamiento alrededor de una

hora diaria. En todos los casos deben contemplar los recursos necesarios en cuanto a

profesionales del equipo multidisciplinario de RHB y deben estar coordinados por un

médico especialista en MFR siguiendo los criterios de evidencia y buena práctica

reflejados en las guías de práctica clínica de referencia.

RECOMENDACIÓN Nivel BPC: Los pacientes

candidatos a Programas de RHB hospitalaria de
baja intensidad son:

-Ictus Agudo.
-Necesidad de hospitalización.
-Discapacidad moderada o grave en ≥2 áreas
funcionales (movilidad, AVD, deglución,
comunicación),..).
-Condiciones médicas y cognitivas que no les
permitan participar en terapias de alta intensidad.

• Unidades de RHB Ambulatoria / Hospital de Día de RHB: Al alta de la Unidad de

Ictus o de la Unidad de RHB, cuando las condiciones del paciente hacen posible el

desplazamiento al centro de RHB es aconsejable seguir el programa de RHB en el

ámbito ambulatorio, siempre con las mismas condiciones de calidad en cuanto a

 14

capacidad de los profesionales, modelo organizativo y adecuada disponibilidad de

equipamiento y tecnología.

RECOMENDACIÓN Nivel BPC: Al alta hospitalaria,

los pacientes candidatos a Programas de RHB
ambulatoria son:

-Discapacidad leve o moderada en fase no

estabilizada (durante el primer año tras el ictus).
-A partir del primer año tras el ictus, cuando hay un
deterioro funcional puntual, se deben derivar a los
servicios de RHB ambulatorios y plantear
tratamientos de corta duración (RCP).
-Adecuado soporte-socio-familiar.
-Condiciones médicas y cognitivas que les permitan
desplazarse al centro de RHB y participar en las
terapias.

• Atención de RHB domiciliaria: El equipo multidisciplinario de RHB puede desplazarse al

lugar de residencia del paciente cuando las condiciones funcionales, médicas o sociales no

permiten el traslado al centro de RHB o lo determinen los objetivos funcionales

establecidos. El programa de RHB domiciliaria debe contemplar todas las intervenciones

necesarias en cada caso (Fisioterapia, Terapia Ocupacional y Logopedia). El médico

rehabilitador será responsable de la indicación y de la finalización del mismo una vez

conseguidos los objetivos planteados, el paciente pueda desplazarse a un centro

ambulatorio o bien el cuidador haya sido instruido en el manejo del paciente y ayudas

técnicas necesarias. En pacientes con discapacidad muy severa en fase crónica, siempre

que existan objetivos funcionales a conseguir, la RHB domiciliaria puede contribuir a evitar

complicaciones a largo plazo, evitar reingresos y moderar el impacto de la discapacidad

sobre la calidad de vida de pacientes y cuidadores.

RECOMENDACIÓN Nivel BPC: Al alta hospitalaria,

los pacientes candidatos a Programas de RHB
domiciliaria son:

-Discapacidad moderada o severa en fase no

estabilizada (durante el primer año tras el ictus).
-A partir del primer año tras el ictus, cuando hay un
deterioro funcional puntual, se pueden requerir
tratamientos de corta duración.
-Adecuado soporte socio-familiar.
-Condiciones médicas y cognitivas que les permitan
participar en las terapias pero no desplazarse a un
centro ambulatorio de rehabilitación.
 15

III. REINSERCIÓN EN LA COMUNIDAD

Volver a casa tras el ictus es un proceso complejo y difícil para el paciente y su familia: el alta

hospitalaria debe abordarse de forma individualizada y con la suficiente antelación. Los

Programas de Alta Hospitalaria Precoz (Early Supported Discharge) han demostrado su

aplicabilidad en pacientes con discapacidad leve y moderada, así como la reducción de la

dependencia, institucionalización y estancia hospitalaria sin que se observe un impacto

negativo en la satisfacción de pacientes y cuidadores.36,37

• Planificación del alta: el alta hospitalaria nunca debe suponer una interrupción de la

atención de RHB, constituyendo una responsabilidad de la organización sanitaria y de los

profesionales de los equipos de RHB asegurar la continuidad del proceso. La planificación

del alta hospitalaria debe abordarse desde las fases iniciales del ingreso y en ella deben

participar los profesionales, el propio paciente y sus familiares o cuidadores. Se deben

tener en cuenta las circunstancias familiares, las barreras arquitectónicas, así como los

recursos de atención médica, RHB y sociales necesarios al alta. Se trata de plantear los

posibles problemas y necesidades con la debida antelación para facilitar la reinserción a la

comunidad. Se considera útil que el Terapeuta Ocupacional, antes del alta hospitalaria,

realice una visita al domicilio del paciente para evaluar las adaptaciones personales y del

entorno necesarias en cada caso.38 Los equipos de atención primaria, tanto sanitarios como

sociales, deberán estar informados en la medida que les afecte el seguimiento del caso. Es

de especial interés la función de la enfermería para asegurar la transferencia correcta de

los cuidados y manejo del paciente a los servicios comunitarios tras el alta hospitalaria.

RECOMENDACIÓN Nivel A El alta hospitalaria

precoz, cuando el paciente es capaz de realizar las
transferencies cama-silla, se puede plantear si hay
una atención comunitaria coordinada a cargo de un
RECOMENDACIÓN Nivel
equipo multidisciplinario A: Cualquier
de RHB tratamiento
(RCP, NZGG). 2,4

de continuidad que el paciente requiera al alta debe

ser ofrecido sin demora por un servicio
especializado en la comunidad (domiciliario,
ambulatorio, hospital de día) (RCP)2
 16

RECOMENDACIÓN Nivel A: Antes del alta

hospitalaria, todos los pacientes deben ser
evaluados para determinar los equipamientos o
adaptaciones que pueden aumentar la seguridad y
la independencia funcional (RCP).2

• Soporte social: el grado de soporte social modera el impacto que la discapacidad

tiene sobre la calidad de vida del paciente que ha sufrido un ictus, 39 existiendo incluso

una asociación entre un mejor soporte social y una mejor funcionalidad, 40 sobre todo en

los ictus con afectación moderada y severa. 41 Las secuelas del ictus no son sólo físicas

y emocionales, sino también sociales, ya que en la mayoría de los casos se ve

afectada la participación del paciente en la vida laboral, ocupacional y lúdica cotidiana.

Informar sobre aspectos como la reinserción laboral, la posibilidad de volver a conducir

vehículos o el acceso a sistemas de transporte adaptado posibilitará el nivel de

actividad ocupacional, social y de ocio deseables. La estructura de red organizada de

servicios sociales debe contemplarse en el marco de la Ley 39/2006 de Promoción de

la Autonomía Personal y Atención a personas en situación de dependencia. Las

asociaciones de pacientes y los grupos de ayuda mutua ofrecen un soporte inestimable

a largo plazo que facilita la participación social tras sufrir un ictus.

 17

RECOMENDACIÓN Nivel A: Deben evaluarse

regularmente las necesidades de soporte social,
tanto de pacientes como de cuidadores (RCP).2

RECOMENDACIÓN Nivel BPC: El Trabajador

Social es el profesional del equipo de RHB que
realiza el seguimiento de las necesidades sociales
durante el proceso de RHB, orientando y
coordinando los recursos comunitarios disponibles.
 18

ANEXO I: GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE REHABILITACIÓN DEL ICTUS

Agencia de Evaluación de Tecnología e Investigación Médicas de Cataluña (AATRM).

Guía de práctica clínica (GPC) sobre el ictus. 2004 (actualizada 2007)

http://www.gencat.net/salut/depsan/units/aatrm/html/es/dir420/doc9763.html

American Heart Association.

Management of Adult Stroke Rehabilitation Care: A Clinical Practice Guideline. 2005

http://stroke.ahajournals.org/cgi/content/full/36/9/e100

Australian Clinical Guidelines for Stroke Management

Clinical Guidelines for Stroke Rehabilitation and Recovery. 2005

http://www.strokefoundation.com.au/component/option,com_docman/Itemid,0/task,cat_view/gid,47/
dir,DESC/order,date/limit,5/limitstart,5/

European Stroke Organisation (ESO) Executive Committee; ESO Writing Committee.

Guidelines for management of ischaemic stroke and transient ischaemic attack. 2008.

http://content.karger.com/ProdukteDB/produkte.asp?doi=10.1159/000131083

Canadian Stroke Network. Robert Teasell et al

Evidence-Based Review of Stroke Rehabilitation (EBRSR), 11th edition. 2009

http://www.ebrsr.com/index.php

Canadian Stroke Network and the Heart and Stroke Foundation of Canada
Canadian best practice recommendations for stroke care (updated 2008)

http://www.cmaj.ca/cgi/data/179/12/S1/DC1/1

New Zealand Stroke Foundation

Life after stroke: New Zealand guideline for management of stroke Best practice evidence-based
guideline. 2003

http://www.nzgg.org.nz/guidelines/dsp_guideline_popup.cfm?guidelineCatID=29&guidelineID=37

Royal College of Physicians, United Kingdom. Intercollegiate Stroke Working Party.

National clinical guideline for stroke, 3rd edition, 2008.

http://www.rcplondon.ac.uk/pubs/contents/6ad05aab-8400-494c-8cf4-9772d1d5301b.pdf

Scottish Intercollegiate Guidelines Network

Management of patients with stroke part IV: Rehabilitation, prevention and management of
complications and discharge planning SIGN 64, 2002, (updated 2005)

www.sign.ac.uk/pdf/sign64.pdf
 19

REFERENCIAS
1
European Stroke Organisation (ESO) Executive Committee; ESO Writing Committee. Guidelines for
management of ischaemic stroke and transient ischaemic attack 2008.Cerebrovasc Dis. 2008;25(5):457-507.
Epub 2008 May 6.

2
Royal College of Physicians (RCP): The Intercollegiate Working Party. National Clinical Guidelines for
Stroke. London (United Kingdom): RCP;2004.

3
Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). Management of patients with stroke: rehabilitation,
prevention and management of complications, and discharge planning. Edinburgh (United Kingdom): SIGN;
2002.

4
New Zealand Guidelines Group (NZGG). Life after stroke. New Zealand guideline for management of
stroke. Wellington (New Zealand): New Zealand Guidelines Group (NZGG); 2003.

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