Resumen Bazo

ANATOMÍA ESPLÉNICA

Órgano de 80 a 300g, ubicado en el hipocondrio izquierdo, su superficie está cubierta por el

diafragma. Tiene relación anatómica con la curvatura mayor del estómago, flexura esplénica
del colon, vértice del riñón izquierdo y la cola del páncreas. Protegido por las costillas 9-11 y
está suspendido en los ligamentos esplenofrénico, gastroesplénico (lleva los vasos cortos y la
gastroepiploica izquierda), esplenorrenal (Lleva vena y arteria esplénica y la cola del páncreas)
y esplenocólico.

La arteria esplénica, una rama del tronco celíaco, da lugar a múltiples ramas que van al
páncreas en su discurrir a lo largo de su cara posterior. Existen dos variaciones el tipo magistral
(30%), que se ramifica en las arterias terminales y polares cerca del hilio del bazo; y el tipo
distribuido (70%), que, como su nombre indica, emite sus ramas pronto y distantes del hilio.

El bazo está metido dentro de una cápsula fibroelástica. Las trabéculas que compartimentan el
bazo proceden de la cápsula esplénica. El bazo también está segmentado por las divisiones de
los vasos esplénicos cuando se ramifican dentro del órgano y se fusionan con estas trabéculas.
Las arteriolas se ramifican incluso en vasos de menor tamaño y abandonan estas trabéculas
para fusionarse con la pulpa esplénica, donde su adventicia es reemplazada por una cobertura
de tejido linfático que continúa hasta que los vasos se convierten en capilares.

FUNCIÓN ESPLÉNICA

Durante el desarrollo fetal Funciones hematopoyéticas (Producción G.R Y G.B) hasta el

quinto mes de gestación.

Los vasos especializados del bazo Función defensiva y limpieza, la filtración mecánica del
bazo ayuda a controlar infección y eliminar patógenos intracelulares o que circulan en plasma.

El bazo cumple ciertas funciones

inmunitarias, que resultan muy obvias
posterior a la esplenectomía, estos pacientes
tienen un riesgo elevado de infección
(Infección abrumadora postesplenectomía),
cursa con neumonía, bacteriemia o
meningitis.

Suele deberse a microorganismos

encapsulados como S. Pneumoniae, N.
meningitidis y H influenzae.

La filtración se realiza a través de dos formas de flujo sanguíneo dentro del bazo, los sistemas
cerrado y abierto. En el sistema cerrado, la sangre fluye desde las arterias a las venas. En el
sistema abierto, la mayor parte del flujo sanguíneo del bazo se produce cuando la sangre fluye
a través de las arteriolas y después gotea a través del parénquima fácilmente.. Los eritrocitos
imperfectos con inclusiones, como nucléolos, cuerpos de Howell-Jolly (restos nucleares),
cuerpos de Heinz (hemoglobina desnaturalizada), cuerpos de Pappenheimer (gránulos de
hierro), acantocitos (células estrelladas), codocitos (células en diana), y punteados inducen su
eliminación en el bazo. Los eritrocitos senescentes con una menor plasticidad (> 120 días)
quedan atrapados en el bazo y son destruidos. Los eritrocitos anómalos debidos a una
drepanocitosis, una esferocitosis hereditaria, una talasemia o una deficiencia de piruvato
cinasa también quedan atrapados en el bazo y son destruidos

ESPLENECTOMÍA

La esplenectomía puede realizarse por diversas razones y trastornos.

Trastornos hematológicos benignos

Purpura trombocitopénica inmunitaria

Los autoanticuerpos son responsables de la destrucción desordenada de plaquetas en la que

participa la fagocitosis de plaquetas con exceso de actividad dentro del sistema
reticuloendotelial.

En los pacientes con trombocitopenia grave, con cifras menores de 10.000/mm3 durante 6
semanas o más, aquellos con trombocitopenia resistente al tratamiento con glucocorticoides y
aquellos que requieren dosis tóxicas de esteroides para conseguir la remisión, el tratamiento
elegido es la esplenectomía. La esplenectomía es además el tratamiento de elección en los
pacientes con una respuesta incompleta al tratamiento con glucocorticoides y en las mujeres
embarazadas en el segundo trimestre de embarazo que tampoco han respondido al
tratamiento con esteroides ni al tratamiento con inmunoglobulinas i.v. con cifras de plaquetas
menores de 10.000/mm3 sin síntomas o menores de 30.000/mm3 con problemas
hemorrágicos.

En los pacientes con PTI crónica a los que se ha identificado un bazo accesorio, este debe
extirparse, siempre que el paciente pueda superar el riesgo quirúrgico. Otras opciones
terapéuticas en estos pacientes son la observación de los pacientes estables sin hemorragia
con números de plaquetas superiores a 30.000/mm3, el tratamiento con glucocorticoides a
largo plazo y el tratamiento con azatioprina o ciclofosfamida. La esplenectomía es una opción
terapéutica segura en esta cohorte de pacientes y realmente puede retrasar la progresión de
la enfermedad del VIH.

Esferocitosis hereditaria

La esferocitosis hereditaria es una enfermedad autosómica dominante que afecta a la

producción de espectrina, una proteína citoesquelética de los eritrocitos. La pérdida de esta
proteína hace que los eritrocitos carezcan de su forma bicóncava característica. Esto afecta a la
deformabilidad de los eritrocitos, porque la falta de esta proteína da lugar a eritrocitos rígidos
que son pequeños y tienen forma de esfera. Además, estas células tienen la fragilidad
osmótica incrementada y son más proclives a su retención y destrucción en el bazo. Las
manifestaciones clínicas resultantes son la anemia, en ocasiones con ictericia y
esplenomegalia. La esplenectomía debería retrasarse hasta la edad de 5 años para conservar la
función inmunitaria del bazo y reducir el riesgo de IAPE. Igual que en otras anemias
hemolíticas, es frecuente la presencia de cálculos biliares pigmentados. El examen médico
preoperatorio debe incluir una ecografía; si hay cálculos biliares, puede realizarse una
colecistectomía al mismo tiempo que la esplenectomía.

Anemia hemolítica provocada por una deficiencia de enzimas de los eritrocitos

Las deficiencias de piruvato cinasa y de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa (G6PD) son los

trastornos hereditarios predominantes asociados a una anemia hemolítica. La deficiencia de
piruvato cinasa es una enfermedad autosómica recesiva que disminuye la deformabilidad de
los eritrocitos y da lugar a la formación de equinocitos, un tipo de eritrocito especulado. Esta
variante morfológica aumenta la probabilidad de que la célula sea retenida y destruida por el
bazo, lo que da lugar a la esplenomegalia, la anemia hemolítica y las necesidades
transfusionales asociadas, que pueden mitigarse con la esplenectomía. De nuevo, por las
razones expuestas anteriormente, la esplenectomía se retrasa hasta los 5 años de edad. Sin
embargo, en la deficiencia de G6PD no suele estar indicada la esplenectomía.

Hemoglobinopatías

La drepanocitosis y la talasemia son dos trastornos en los que las moléculas de hemoglobina
manifiestan defectos cualitativos o cuantitativos. Esto da lugar a eritrocitos con una forma
anómala, lo que puede conducir a su secuestro esplénico y su destrucción subsiguiente. La
drepanocitosis se produce por la herencia homocigótica de hemoglobina defectuosa
(hemoglobina S), aunque también pueden formarse drepanocitos cuando la hemoglobina S se
hereda junto con otras variedades de hemoglobina, como la hemoglobina C o la β-talasemia
drepanocítica. Estas células deformadas son incapaces de atravesar la microvasculatura, lo que
da lugar a una oclusión capilar, trombosis y, al final, microinfarto. Esta cascada de
acontecimientos suele producirse en el bazo. Los episodios de oclusión vascular e infarto
progresivo ocasionan una autoesplenectomía.

Otras causas de anemia hemolítica son las talasemias, autosómicos dominantes y son el
resultado de un defecto en la síntesis de hemoglobina. La esplenomegalia, el hiperesplenismo
y el infarto esplénico, suelen verse en las talasemias. Se puede producir una esplenomegalia
rápida, que ocasiona dolor intenso y puede requerir múltiples transfusiones de sangre. Los
pacientes con crisis de secuestro esplénico agudo presentan anemia grave, esplenomegalia y
una respuesta aguda de la médula ósea, con eritrocitosis.

El hiperesplenismo relacionado con la drepanocitosis se caracteriza por anemia, leucopenia y

trombocitopenia, y requiere transfusiones; estas pueden reducirse mediante la esplenectomía.
La esplenomegalia sintomática masiva que interfiere en las actividades diarias también puede
mejorar con la esplenectomía. Finalmente, en niños con drepanocitosis que muestran un
retraso del crecimiento o incluso pérdida de peso debido al incremento metabólico y la
renovación total de proteínas de todo el cuerpo, la esplenectomía puede aliviar estos
síntomas. También pueden verse abscesos esplénicos en pacientes con drepanocitosis. Estos
pacientes presentan fiebre, dolor abdominal y esplenomegalia dolorosa. La mayoría de los
pacientes con abscesos esplénicos tendrán una leucocitosis, así como trombocitosis y cuerpos
Howell- Jolly que indican una asplenia funcional. Suelen observarse con frecuencia los géneros
Salmonella y Enterobacter y otros microorganismos intestinales en todos aquellos con un
absceso esplénico.

Neoplasias malignas

Linfomas

Enfermedad de Hodgkin. La enfermedad de Hodgkin es un linfoma maligno que suele afectar a

adultos jóvenes de entre 20 y 30 años. En algunos casos los pacientes presentan síntomas
inespecíficos como sudoración nocturna, pérdida de peso y prurito pero, de forma más
característica, hay una adenopatía cervical generalmente asintomática. Tradicionalmente, a los
pacientes con enfermedad de Hodgkin se los sometía a una laparotomía de estadificación que
incluía una esplenectomía para conseguir información sobre el estadio anatomopatológico
necesaria para determinar el tratamiento apropiado. Esto era especialmente frecuente en los
estadios I y II de la enfermedad para descartar la afectación esplénica o subdiafragmática.
Además de la esplenectomía, la intervención conlleva una linfoadenectomía hiliar esplénica,
una biopsia del hígado, una biopsia de los ganglios retroperitoneales y una biopsia de un
ganglio hepatoduodenal, y una ovariopexia en las mujeres premenopáusicas.

Linfoma no hodgkiniano.

La esplenomegalia o hiperesplenismo aparece con frecuencia durante la evolución del linfoma

no hodgkiniano (LNH). La esplenectomía está indicada en los pacientes con un LNH con
esplenomegalia masiva que provoca dolor abdominal, saciedad temprana y sensación de
plenitud. También puede estar indicada en pacientes que presentan anemia, neutropenia y
trombocitopenia asociadas al hiperesplenismo. En pacientes con manifestaciones
predominantemente esplénicas, la supervivencia mejora de manera significativa después de la
esplenectomía en comparación con pacientes similares que no se sometieron a ella.

Leucemia

Tricoleucemia. La tricoleucemia, un trastorno poco frecuente responsable de

aproximadamente el 2% de las leucemias en los adultos, se caracteriza por esplenomegalia,
pancitopenia y células mononucleares neoplásicas en la sangre periférica y la médula ósea.
Este trastorno afecta a hombres de edad avanzada que presentan esplenomegalia palpable. El
tratamiento de las citopenias o la esplenomegalia empieza de forma característica con
quimioterapia con análogos de la purina. n los cánceres más resistentes puede instituirse una
inmunoterapia de segunda línea. En otros, sin embargo, la extensión de la esplenomegalia o
los síntomas del hiperesplenismo, la anemia sintomática, las infecciones por neutropenia o la
hemorragia por trombocitopenia pueden llevar a una esplenectomía.

Leucemia linfocítica crónica.

La leucemia linfocítica crónica (LLC) es un trastorno clínicamente heterogéneo de los linfocitos

B caracterizado por la acumulación progresiva de linfocitos relativamente maduros, pero con
incompetencia funcional. La LLC se ve con un ligero predominio en hombres, principalmente
después de los 50 años de edad. La LLC se clasifica siguiendo el sistema Rai y se correlaciona
bastante bien con la supervivencia. En la LLC de bajo riesgo (antes estadio 0) solo hay
afectación medular y linfocitosis sanguínea, en la LLC de riesgo intermedio (antes estadios I y
II) linfocitosis y linfoadenopatía en cualquier región o esplenomegalia, hepatomegalia o
hepatoesplenomegalia y en la LLC de riesgo alto (antes estadios III y IV) linfocitosis y anemia o
trombocitopenia. La esplenectomía está indicada en los pacientes con esplenomegalia y
pancitopenia resistentes, ya que mejora los hemogramas en el 60-70% de los pacientes.

Leucemia mielógena crónica.

Aunque la LMC puede ser asintomática, los pacientes frecuentemente presentan fiebre,
astenia, malestar general, efectos de la pancitopenia (infecciones, anemia, facilidad para los
hematomas) y, en ocasiones, esplenomegalia. Un marcador cromosómico, el cromosoma
Filadelfia, está muy asociado a la LMC y surge por la fusión de fragmentos de los cromosomas
9 y 22. Esta fusión da lugar a la expresión del producto del gen BCR-ABL, una tirosina cinasa,
que entonces acelera la división celular e inhibe la reparación del ADN. La LMC puede aparecer
desde niños a adultos de edad avanzada. Generalmente, se presenta con una fase crónica
asintomática pero puede progresar a una fase acelerada asociada a fiebre, sudoración
nocturna y esplenomegalia progresiva. La fase acelerada puede ser asintomática y puede que
solo sea detectable por los cambios en la sangre periférica o la médula ósea. La fase acelerada
puede progresar entonces a la fase hemoblástica. Esta fase también se caracteriza por fiebre,
sudoración nocturna y esplenomegalia pero también se asocia a anemia, infecciones y
hemorragia.

La esplenomegalia sintomática y el hiperesplenismo en la LMC pueden tratarse de forma eficaz

con la esplenectomía, pero no parecen beneficiosos para la supervivencia cuando se realizan
durante la fase crónica temprana. Por lo tanto, la cirugía se reserva para los pacientes con
síntomas significativos.

Tumores no hematológicos del bazo

 El bazo también puede ser asiento de una metástasis, como se ve en más del 7% de las
necropsias de pacientes con cáncer. Los tumores sólidos que se extienden con más
frecuencia al bazo son los carcinomas de mama y de pulmón y el melanoma. Cualquier
neoplasia maligna primaria, sin embargo, puede metastatizar en el bazo. Las
metástasis son a menudo asintomáticas, pero pueden asociarse a una esplenomegalia
e incluso a una rotura esplénica; así, la esplenectomía puede ser paliativa en pacientes
cuidadosamente elegidos con metástasis esplénicas sintomáticas.
 Tumores primarios: Hemangiomas, Angosarcomas (asociación con exposiciones
ambientales), linfoangiomas, linfoangiosarcomas.

Trastornos benignos diversos

Quistes esplénicos

Desde que aparecieron la TC y la ecografía, ha aumentado la frecuencia con la que se ven

quistes esplénicos. Se clasifican como quistes verdaderos, que pueden ser parasitarios o no
parasitarios(congénitos), o como seudoquistes (asociados a trauma). Los tumores del bazo
también pueden tener aspecto quístico; estos comprenden los linfoangiomas y los
hemangiomas cavernosos. Los pacientes pueden referir plenitud abdominal, saciedad
temprana, dolor torácico pleurítico, disnea y/o dolor en la espalda o el hombro izquierdo.
También pueden experimentar síntomas renales por la compresión del riñón izquierdo. En la
exploración física puede palparse una masa abdominal. Pocas veces los quistes esplénicos
aparecen con síntomas agudos relacionados con la rotura, la hemorragia o la infección. El
diagnóstico se hace mejor con TC, y está indicada la intervención quirúrgica en todos aquellos
pacientes con quistes sintomáticos o grandes. La esplenectomía total o parcial puede ser un
tratamiento apropiado. La esplenectomía parcial tiene la ventaja de conservar la función
esplénica; el 25% del bazo parece suficiente para protegerse contra una neumonía
neumocócica.

Absceso esplénico

La enfermedad y otros factores que predisponen al absceso esplénico son las neoplasias
malignas, la policitemia vera, la endocarditis, un traumatismo anterior, las hemoglobinopatías,
las infecciones de las vías urinarias, el consumo de fármacos i.v. y el sida. Aproximadamente el
70% de los abscesos esplénicos se producen por la diseminación hematógena del
microorganismo infeccioso desde otra localización, como la endocarditis, la osteomielitis y el
consumo de fármacos i.v. Es característica la participación de cocos grampositivos
(frecuentemente los géneros Staphylococcus, Streptococcus o Enterococcus) y
microorganismos intestinales gramnegativos. También se han encontrado los géneros
Mycobacterium tuberculosis, Mycobacterium avium y Actinomyces. Los abscesos uniloculares
pueden tratarse a menudo con un drenaje percutáneo, junto con los antibióticos, con una
eficacia descrita del 75 al 90% en las lesiones uniloculares. Las lesiones multiloculares, sin
embargo, suelen tratarse con esplenectomía, drenaje del cuadrante superior izquierdo y
antibióticos. También se ha descrito la esplenectomía laparoscópica en el absceso.

MORBILIDAD TARDÍA DESPUÉS DE LA ESPLENECTOMÍA

La trombocitosis postesplenectomía aparece sobre todo en pacientes con trastornos

mieloproliferativos lo que puede dar lugar a una trombosis de las venas mesentérica, portales
y renales y puede ser en potencia mortal porque puede dar lugar a una hemorragia y una
tromboembolia. La IAPE es la complicación tardía mortal más frecuente de la esplenectomía.
La infección puede aparecer en cualquier momento tras la esplenectomía. En una serie, la
mayoría de las infecciones ocurrieron pasados más de 2 años de la esplenectomía, y el 42%
ocurrió más de 5 años después de esta, aunque la incidencia real de la IAPE ha sido difícil de
determinar porque es probable que no se comuniquen todas las infecciones en estos pacientes
esplenectomizados. La IAPE empieza de manera característica con una fase prodrómica
caracterizada por fiebre, escalofríos y tiritona y otros síntomas inespecíficos, como dolor de
garganta, malestar general, mialgias, diarrea y vómitos. Puede haber neumonía y meningitis.
Muchos pacientes no tienen un foco identificable de infección y solo presentan bacteriemia
primaria de grado alto. La progresión del trastorno es rápida, con la aparición de hipotensión,
coagulación intravascular diseminada, disnea, coma y la muerte a las pocas horas de la
presentación. A pesar de los antibióticos y los cuidados intensivos, la mortalidad se sitúa entre
el 50 y el 70% en la IAPE florida. Además, los que sobreviven suelen tener una evolución
hospitalaria larga y complicada con múltiples secuelas, como la gangrena periférica que exige
amputación, la sordera secundaria a meningitis, la osteomielitis mastoidea, la endocarditis
bacteriana y la valvulopatía cardíaca. El microorganismo implicado con mayor frecuencia en la
IAPE es S. pneumoniae, que se calcula que es responsable del 50 al 90% de los casos. Otros
microorganismos implicados en la IAPE son H. influenzae, N. meningitidis, Streptococcus y
especies de Salmonella, otros microorganismos neumocócicos y Capnocitophaga canimorsus,
implicado en la IAPE por mordedura de perro.

Vacunación post esplenectomía

Lesiones esplénicas.

Órgano abdominal mayormente afectado en trauma abdominal. Suelen ser en su mayoría

autolimitada y no muestran hemorragia persistente, otras requieren esplenectomía, que suele
ser sencilla. Su mortalidad suele ser de 9.3%, relacionadas con lesiones asociadas y retrasos en
atención médica. La compresión directa del bazo con fractura parenquimatosa es un
mecanismo fisiopatológico frecuente a nivel tisular, aunque la lesión también puede ser
secundaria a una rápida desaceleración que rompe el parénquima o la cápsula esplénica donde
se fija al retroperitoneo, que puede causar un hematoma subcapsular.

Las lesiones autolimitadas, que no tienen hemorragia activa, suelen ser tratadas sin
esplenectomía, aunque cierto porcentaje de pacientes pueden tener un reinicio retrasado de
hemorragias (mayor problema de pacientes tratados de manera conservadora).

Pacientes inestables son llevados a quirófanos para evaluar una posible lesión esplénica, si se
encuentra líquido en la FAST, requieren exploración quirúrgica, debido a que el bazo es el
órgano intraabdominal que más frecuentemente sangra.

En todos los demás pacientes, la TC abdominal con la administración i.v. de un contraste es la

prueba más valiosa para identificar y caracterizar las lesiones esplénicas. Este tipo de lesiones
aparecen como alteraciones en el parénquima esplénico normal, con frecuencia con un
hematoma circundante y sangre libre intraabdominal. En ocasiones puede identificarse una
hemorragia activa mediante la visualización de la extravasación de material de contraste que
aparece como una atenuación de alta densidad o una acumulación de sangre embebida de
contraste. A veces, esta extravasación estará libre en el espacio peritoneal; en otras ocasiones,
estará contenida dentro de un pseudoaneurisma intraparenquimatoso
La angiografía y embolización esplénica, mayor y más reciente avance en tratamiento de
lesiones esplénicas, suelen ser usadas para pacientes con extravasación activa en la TC (sólo
para pacientes estables).

Pacientes que están estables y no presentan signos de pérdida de sangre persistente, manejo
conservador. No debería ignorarse que el tratamiento definitivo de la hemorragia esplénica
sigue siendo la esplenectomía, y este enfoque no lleva consigo un perfil de riesgo
excesivamente importante, sobre todo en comparación con los desenlaces adversos
relacionados con la hemorragia persistente. Por tanto, ningún paciente inestable con
hemorragia debería quedar sin esplenectomía, especialmente en un intento de aumentar la
cifra de tratamientos no quirúrgicos.

El tratamiento conservador debe ser reservado para las lesiones estables de grado I, II y III, con
la ayuda de la embolización arterial cuando el riesgo de hemorragia sea considerable. El
tratamiento quirúrgico de las lesiones esplénicas puede ser necesario en el marco de
inestabilidad en el momento del ingreso o tras fracaso del tratamiento conservador, cuando el
bazo vuelve a sangrar después de un período de estabilidad. En cualquier caso, el mejor
abordaje es a través de una incisión en la línea media, seguida del taponamiento de los cuatro
cuadrantes cuando el paciente está inestable. Un retractor fijo puede mejorar la exposición, y
se retiran las compresas para exponer el bazo lesionado. Para movilizar el bazo, se separa el
peritoneo de forma lateral mediante la retracción del bazo hacia atrás y adentro para exponer
las inserciones retroperitoneales. Esta separación del peritoneo empieza en la línea blanca de
Toldt (ligamento esplenocólico) y luego continúa hacia arriba hasta que se encuentran los
vasos gástricos cortos. Una vez que se abre el peritoneo de forma lateral, se crea un plano
obtuso por detrás del bazo en una dirección medial, que se prolonga por detrás de la cola del
páncreas. Esta maniobra moviliza todo el bazo y la parte distal del páncreas, lo que permite
que el bazo sea llevado a la herida. Mientras se evita la curvatura mayor del estómago, se ligan
y separan los vasos gástricos cortos. Por último, se extirpa el bazo tras pinzar y ligar los vasos
hiliares, y se asegura de no lesionar la cola del páncreas. Debería colocarse un drenaje solo si
preocupa que la cola del páncreas estuviese dañada. Para asegurar la protección frente a
bacterias encapsuladas, como Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis, y
Haemophilus influenzae, deben administrarse las vacunas postesplenectomía.