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    Autoreporte de Salud

    Cargado por

    Edy Johanna Pacheco Leon
    Este documento es un autoinforme de condiciones de salud para tareas de alto riesgo que incluye información personal del trabajador, detalles sobre el trabajo a realizar como izaje de cargas, manipulación de sustancias químicas y condiciones de salud actual del trabajador. El trabajador certifica que la información proporcionada es verídica y que cualquier condición de salud que afecte su desempeño en tareas de alto riesgo será reportada de inmediato.

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    Autoreporte de Salud

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    Edy Johanna Pacheco Leon
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    Este documento es un autoinforme de condiciones de salud para tareas de alto riesgo que incluye información personal del trabajador, detalles sobre el trabajo a realizar como izaje de cargas, manipulación de sustancias químicas y condiciones de salud actual del trabajador. El trabajador certifica que la información proporcionada es verídica y que cualquier condición de salud que afecte su desempeño en tareas de alto riesgo será reportada de inmediato.

    Descripción original:

    AUTO REPORTE DE CONDICIONES DE SALUD

    Derechos de autor

    © © All Rights Reserved

    Formatos disponibles

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    Este documento es un autoinforme de condiciones de salud para tareas de alto riesgo que incluye información personal del trabajador, detalles sobre el trabajo a realizar como izaje de cargas, manipulación de sustancias químicas y condiciones de salud actual del trabajador. El trabajador certifica que la información proporcionada es verídica y que cualquier condición de salud que afecte su desempeño en tareas de alto riesgo será reportada de inmediato.

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    AUTOREPORTE DE CONDICIONES DE SALUD PARA TAREAS DE ALT

    INFORMACION GENERAL
    NOMBRE: CEDULA N°:
    CARGO: ACTIVIDAD A REALIZAR:
    EPS: AFP: ARL:

    TRABAJO A REALIZAR

    IZAJE
    TRABAJO ESPACIOS TRBAJO EN MANIPULACION DE
    DE
    ALTURAS CONFINADOS CALIENTE SUSTANCIAS QUIMICAS
    CARGAS
    ANTECEDENTES- ENFERMEDADES QUE PADECE
    ( Marque con una X según corresponda)
    DIABETES COLESTEROL: CEFALEA ENF. VISUAL
    TENSION ARTERIAS TRIGLICÉRIDOS: ANEMIA ENF. RESPIRATORIA
    ENF. CARDIACA NEUROLÓGICAS OSTEOMUSCULARES ALERGIAS

    CONDICION DE SALUD ACTUAL

    FECHA:

    ITEM SI NO SI NO SI NO SI

    Trastorno del equilibrio (Mareo, Vértigo)


    Trastorno de salud relacionado con calor o frio (golpe,
    desmayo, calambres)
    Trastorno de los órganos de los sentidos ( Auditivo,
    Visual, Respiratorio, Piel)
    Síntomas de gripa

    Trastorno del sueño

    Dolor de estomago

    Vomito

    Diarrea

    Desgarros musculares
    Consumo de medicamentos que afectan órganos de los
    sentidos (sueño).
    Dolor de cabeza.

    FIRMA DEL TRABAJADOR


    Certifico que la información consignada en esta ficha es veríficada y en cualquier momento podrá ser verificada a traveés de los m
    correspondiente y si encuentra alguna anomalia podrá tomar las medidas disciplinarias aplicables.

    NOTA: Cualquier casilla marcada en la columna SI, imposibilita al trabajador para realizar la area de alto riesgo, el cual reportaré in
    al HSE y/o Jefe de área. si todas las casillas están marcadas en la columna NO, quiere decir que en este momento no padece ning
    fisica conocida por el trabajador que pueda afectar su desempeño en la tarea de alto riesgo en la cual estará involucrado.

    OBSERVACIONES:
    AREAS DE ALTO RIESGO

    EDAD:

    RH:

    TRABAJOS
    ELECTRICOS

    ASMA
    CIRUGIAS
    FOBIAS

    NO SI NO
    traveés de los mecanismos

    el cual reportaré inmediatamente


    to no padece ninguna condición
    lucrado.

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