Resumen Psicología Clínica 2017

UNIDAD 1: BASES EPISTEMOLÓGICAS E INVESTIGACIÓN EN PSICOLOGÍA CLÍNICA

American Psychological Association. Recognition of Psychotherapy Effectiveness.

La Asociación Americana de Psicología (APA), ubicada en Washington, D.C., es la

organización científica y profesional más grande que representa a la psicología en los
Estados Unidos. Sus miembros incluyen a más de 150,000 investigadores, educadores,
clínicos, consultores y estudiantes. La APA trabaja por el progreso de la psicología como
ciencia y profesión, y como una manera de promover la salud, educación y bienestar de la
humanidad.

La institución

La Asociación Psicoanalítica Argentina, fundada el 15 de diciembre de 1942 es una

institución académica sin fines de lucro. Es componente de la Asociación Psicoanalítica
Internacional – IPA- creada por Sigmund Freud en 1910, que nuclea a cerca de 60
Sociedades Psicoanalíticas de todo el mundo y que tiene actualmente más de 10.000
miembros, así como de la Federación Entidades Psicoanalíticas de América Latina – FEPAL.

Sus objetivos son

- El desarrollo y difusión del psicoanálisis.

- La cooperación con otras asociaciones: psicoanalíticas, científicas y culturales.

- La formación de psicoanalistas.

- El fomento de la investigación psicoanalítica y la extensión universitaria y comunitaria

del psicoanálisis.

- Mantener los estándares éticos y profesionales de sus miembros.

La APA se caracteriza por sostener un pluralismo teórico, tanto en la formación de nuevos

psicoanalistas como en la formación permanente de sus miembros y en la promoción del
debate científico. Este pluralismo se apoya en el respeto y estudio de todos los esquemas
referenciales que parten del legado teórico freudiano, concibiendo de esta manera su
vitalidad científica en la confrontación de opiniones.

Las intervenciones psicológicas son eficaces y rentables –Resolución de la APA

2012, la Asociación Americana de Psicología (APA) publicó la Resolución sobre el

Reconocimiento de la Eficacia de la Psicoterapia (Resolution on the Recognition of
Psychotherapy Effectiveness), texto en el que se define la posición de la APA en lo que
respecta a la consideración de la psicoterapia basada en la evidencia, y en el que concluye
que, de acuerdo con los estudios científicos, estas intervenciones psicológicas deben ser
reconocidas por el sistema sanitario como prácticas eficaces y rentables en relación con sus
costes/beneficios.
La APA hace referencia a la psicoterapia entendida globalmente, incluyendo cinco grandes
categorías:

- terapia conductual,

- terapia cognitiva,

- terapias humanistas,

- psicoanálisis y

- terapias psicodinámicas y

- terapia integrativa u holística,

El término psicoterapia se define como "la aplicación informada y deliberada de métodos

clínicos y posicionamientos interpersonales, derivados de principios psicológicos
establecidos, con el propósito de ayudar a las personas a modificar sus conductas,
cogniciones, emociones y/u otras características de personalidad en la línea que los
participantes estimen conveniente". La APA subraya su capacidad para aliviar síntomas,
reducir la probabilidad de recaídas, mejorar la calidad de vida, promover el funcionamiento
adaptativo en el trabajo, en la escuela y en la red social, así como facilitar el establecimiento
de hábitos de vida saludables.

Respecto a la investigación sobre la eficacia de la psicoterapia en ensayos

clínicos, la APA resalta los siguientes hallazgos:

- Se reconoce ampliamente que los efectos generales o promedio de la

psicoterapia son significativos y elevados (efecto asociada a la psicoterapia, se
mantiene a lo largo de la mayoría de las condiciones diagnósticas, con
variaciones asociadas más bien a la gravedad general del cuadro - cronicidad,
complejidad, intensidad de la sintomatología -), que al diagnóstico específico.

- Los efectos beneficiosos de la psicoterapia tienden a mantenerse durante más

tiempo y presentan una probabilidad menor de requerir intervenciones
adicionales en comparación con los tratamientos farmacológicos.

- Para la mayoría de los trastornos psicológicos, la evidencia proporcionada por

las investigaciones clínicas ha puesto de manifiesto una variedad de
psicoterapias que son eficaces en niños, adultos y adultos mayores; estos
estudios muestran "grandes" efectos beneficiosos de la psicoterapia.

- Las comparaciones entre las distintas modalidades de psicoterapia no suelen

presentar diferencias significativas, y suelen estar moderadas por factores
contextuales y relacionales. Estos resultados sugieren:

1. la mayoría de las psicoterapias más válidas y estructuradas son

bastante equivalentes en eficacia

2. las características del paciente y del terapeuta, que no están

generalmente determinadas por el diagnóstico del paciente o por la
aplicación de una modalidad de psicoterapia específica, afectan a los
resultados
 - En los estudios que evalúan la eficacia de la psicoterapia, los clientes a
menudo informan que los beneficios del tratamiento no sólo perduran, sino que
se amplían tras la finalización del tratamiento.

- La investigación que utiliza estrategias de evaluación comparativa ha

establecido que la psicoterapia implementada en contexto real es generalmente
tan eficaz como la psicoterapia evaluada en los ensayos clínicos.

- La evidencia científica demuestra que la psicoterapia es un tratamiento eficaz,

en la mayoría de los clientes/pacientes que sufren trastornos de ansiedad y
depresión, para alcanzar o recuperar un nivel de funcionamiento adecuado y
típico de la población general.

- La investigación actual está tratando de identificar los factores que marcan la

diferencia en los resultados en psicoterapia, y las conclusiones de estos estudios
permitirán que los clínicos puedan tomar las mejores decisiones.

- Los investigadores seguirán examinando las causas que explican los

resultados positivos y negativos en psicoterapia, ya sean las técnicas, variables
del cliente/paciente, variables del terapeuta, o alguna combinación delos mismos,
con el fin de seguir mejorando la calidad de las intervenciones en salud mental.

Eficacia asociada a las políticas de atención sanitaria

El comunicado de la APA también recoge la evidencia científica sobre la psicoterapia en

relación con su implementación en las políticas de atención sanitaria, poniendo de
manifiesto que:

- Los efectos de la psicoterapia, en todos los grupos de edad y para una

variedad de trastornos mentales, superan o son comparables a los tamaños del
efecto de muchos fármacos, y algunas de las intervenciones farmacológicas y
procedimientos médicos para tratar estas condiciones conllevan efectos
secundarios adversos y un coste económico más elevado en comparación con el
coste de la psicoterapia

- Un amplio cuerpo de evidencia científica ha documentado la eficacia de la

psicoterapia para el manejo de los problemas que afectan a los niños y
adolescentes

- Los grandes estudios multicéntricos y los meta análisis han demostrado que
los programas de psicoterapia reducen el número de visitas al médico y el gasto
sanitario

- Existe una creciente evidencia científica de que la psicoterapia es rentable,

reduce la discapacidad, la morbilidad y la mortalidad, mejora el funcionamiento
en el trabajo, disminuye los días de hospitalización psiquiátrica, y posibilita la
reducción de los servicios médicos y quirúrgicos, incluso, personas con
enfermedad mental grave, en una reducción del 20% al 30% de los costes
médicos, incluyendo el coste de la atención psicológica-conductual

- Existe una fuerte evidencia científica que defiende las relaciones entre la
salud mental y la salud física, así como un número cada vez mayor de modelos y
programas que apoyan la integración del tratamiento psicológico en el sistema de
atención primaria
 - Muchas personas prefieren la psicoterapia a los tratamientos farmacológicos
(por los efectos secundarios adversos y a diferencias individuales), comprobando
que las personas presentan una mejor adherencia al tratamiento si se les da
opción de participar en la elección de su tratamiento. La literatura científica
sugiere que tanto la finalización del tratamiento antidepresivo como la falta de
adherencia al mismo están asociados a unos costes económicos muy altos, por
lo que la psicoterapia es una intervención más rentable a largo plazo

Eficacia en poblaciones diversas

Finalmente, los principales resultados de la psicoterapia en diversos grupos de

pacientes, tal y como ha demostrado la evidencia científica hasta la fecha, concluye que:

- La mejor evidencia científica muestra de manera consistente que la

psicoterapia individual, grupal y de pareja/familia es eficaz para una amplia gama
de trastornos, síntomas y problemas en niños, adolescentes, adultos y adultos
mayores

- El desarrollo y/o adaptación de las intervenciones de psicoterapia basadas en:

o la evidencia en función del grupo de edad al que van dirigidas, ha

demostrado aumentar la eficacia del tratamiento en la reducción de la
sintomatología y en la función de la vida diaria del paciente.

o La evidencia científica defiende el uso de la psicoterapia como una

intervención de primera línea en el caso de adultos mayores en
comunidad, adultos mayores con enfermedades médicas, personas con
bajos ingresos, minorías étnicas y personas que presentan trastornos
cognitivos leves concomitantes.

o Los adultos mayores responden bien a una variedad de formas de

psicoterapia y que pueden beneficiarse de las intervenciones psicológicas
en un grado comparable al de los adultos más jóvenes.

o Asimismo, muchos adultos mayores prefieren la psicoterapia a los

antidepresivos, y es muy válida para las personas mayores que presentan
enfermedades crónicas, que se encuentran polimedicadas, (personas más
propensas a los efectos adversos).

- Los investigadores y profesionales continúan desarrollando enfoques y

modalidades culturalmente relevantes y socialmente proactivas que permitan a
los psicólogos extender los servicios psicoterapéuticos a las poblaciones
vulnerables y marginadas, como adultos, niños y familias que viven en la pobreza

- En tanto que las mejores prácticas basadas en la evidencia en la población

general, como las intervenciones adaptadas a las diferentes culturas suelen ser
eficaces con minorías étnicas, los psicólogos que trabajan con poblaciones
marginadas pueden mejorar la eficacia de sus intervenciones aumentando su
nivel de concienciación acerca de prejuicios de género, edad, raza o clase social.
La adquisición de competencias multiculturales y la adaptación de la psicoterapia
a estos grupos específicos pueden mejorar el compromiso del cliente y su
adherencia al tratamiento, facilitando el desarrollo de la alianza terapéutica
 - La psicoterapia, tanto en la modalidad de intervención clínica grupal como
individual, es un tratamiento eficaz para las personas con discapacidad y es
eficaz para una variedad de condiciones, incluyendo la discapacidad cognitiva,
intelectual, auditiva, física, visual y los problemas psicológicos. La investigación
científica apoya que la psicoterapia es eficaz para las personas con discapacidad
a lo largo de su vida. Algunas de las investigaciones que han demostrado la
eficacia de la psicoterapia en estos grupos son: Glickman (2009), Hibbard,
Grober, Gordon, y Aletta (1990), Kurtz & Mueser (2008), Livneh & Sherwood
(2001), Oslo, Glynn , Wilkniss, y Silverstein (2010), Olkin (1999), Perlman,
Cohen, Altiere, Brennan Brown, Mainka, y Diroff, (2010), Rice, Zitzelsberger,
Porche, y Ignagni (2005), Radnitz (2000), y Vail y Xenakis (2007).

- Los estudios han puesto de manifiesto los efectos beneficiosos de la

psicoterapia en la mejora del estado de ánimo y la reducción de los síntomas de
depresión, (enfermedades físicas agudas o crónicas), y artritis, cáncer o
VIH/SIDA

- A la hora de implementar los programas de intervención psicológica, los

psicólogos deben ser sensibles a estas necesidades específicas y desarrollar las
adaptaciones pertinentes.

Teniendo en cuenta todo lo anterior, la APA resuelve que la psicoterapia, como un

servicio profesional y una práctica curativa, es eficaz y muy rentable. Tanto en:

- ensayos clínicos controlados como en la práctica clínica,

- la aplicación de la psicoterapia en personas con trastorno mental supone unos

beneficios marcadamente superiores a la ausencia de aplicación de este tipo de
tratamiento.

La psicoterapia debe ser incluida dentro del sistema sanitario como una práctica
consolidada y avalada en la evidencia. Asimismo, la APA reafirma su compromiso de
redoblar su esfuerzo en:

- educar al público general sobre la eficacia de la psicoterapia;

- apoyar las iniciativas que promocionen el reconocimiento formal de la

psicoterapia dentro de los sistemas sanitarios;

- ayudar a desarrollar políticas encaminadas a garantizar el acceso a la

psicoterapia en los sistemas de salud, prestando especial atención a las
necesidades de las poblaciones marginadas y

- a la integración de la investigación y la práctica clínica;

- y defender la asignación de presupuestos para esta modalidad de tratamiento.

Finalmente, la APA anima a la comunidad científica a continuar trabajando en la

investigación sobre la eficacia y la efectividad de la psicoterapia.
Roussos. El diseño del caso único en investigación en Psicología Clínica. Un vínculo
entre la investigación y la práctica clínica.

Jones (1993) explica que el resurgimiento de este tipo de diseños (caso único) se da a partir
de la influencia ejercida por la interacción entre la práctica clínica y la investigación. Existe la
convicción de que los resultados de los estudios de caso único (ECU) no pueden
generalizarse. Se puede señalar que en el último informe sobre psicoterapia basada en la
evidencia de la Asociación Psicológica Americana (APA, Presidential Task Force on
Evidence-Based Practice, 2006) se incluye, aunque en forma muy sucinta, a los diseños
experimentales de caso único, como un tipo de diseño particularmente útil para establecer
una relación causal del individuo en su contexto.

Los estudios de caso único buscan establecer un vínculo entre la investigación y la práctica
clínica, siendo un método para el investigador en probar una técnica que en la práctica
clínica ya dio resultado. De esta forma, el diseño de caso único permitirá evaluar la validez
del tratamiento en una situación controlada.

En el caso de los diseños, se han ido estableciendo parámetros para sistematizar los ECU lo
cual genera la posibilidad de realizar réplicas que permiten contrastar resultados entre los
mismos. Han ido surgiendo nuevas herramientas que potencian el análisis de datos de los
ECU, otorgándole mayor precisión a los análisis de estos diseños, como:

- El orden Q para investigación en psicoterapia [PQS] (Jones 2000), que es una

herramienta multidimensional diseñada para la descripción y cuantificación de las
sesiones psicoterapéuticas, es adecuada para el seguimiento del tratamiento clínico
en un diseño de caso único. Provee un lenguaje común en la descripción y
clasificación del proceso terapéutico.

- Los sistemas para análisis de texto asistido por computadoras, ya sean estos
cualitativos (Atlast TI, Nudist) o cuantitativos como el estudio de procesos
referenciales (Bucci, 1997) a través de diccionarios técnicos como el WRAD (Bucci y
Maskit, 2004) o su versión en castellano el SWRAD (Roussos y O’Connell, 2005)

- o los modelos de ciclos terapéuticos generados por Mergenthaler (1996).

- el OQ 45 (Lambert y col. 1996).

- Escalas de alianza terapéutica también permiten el seguimiento y análisis de casos

únicos.

Es importante que el investigador se pregunte antes de seleccionar un instrumento, si el

mismo posibilita el análisis intra caso o necesariamente recurre a la comparación entre
casos para evaluar la situación a estudiarse.

Es necesario aclarar que el término “estudio” será utilizado para nombrar a los diferentes
tipos de diseños de caso único que se aplican en investigación, en psicología clínica. Se
elige este término para diferenciarlo del de “diseño”, que conlleva usualmente una
connotación experimental. El término “diseño” también hace referencia a los empíricos no
experimentales.

Breve reseña histórica

Los estudios de caso único estuvieron vinculados a corrientes psicológicas de muy diversas
características, siendo el Conductismo y el Psicoanálisis.

- El Psicoanálisis se basó mayormente en la presentación de caso, a través del cual

se realiza un análisis detallado y profundo de uno o algunos pocos sujetos de
investigación, o de unos pocos “grandes casos” de información ilustrativa, compleja y
abarcativa.

- El Conductismo, creía necesario transformar a la psicología en una ciencia basada

en un observable directo del ser humano: su conducta. Éste necesitaba contar con
una pequeña cantidad de datos que le eran suficiente para poder inferir o
generalizar. Un ejemplo claro e ilustrativo es el “caso del pequeño Albert”

Tipo de diseños de caso único

Kazdin (2001). El autor describe un universo metodológico delimitado por dos extremos:

- uno, ubica a los estudios de caso no controlados como son los reportes narrativos
del terapeuta (tal como se describió para el Psicoanálisis), intervenciones no
documentadas y descripciones subjetivas; sin control de las variables intervinientes.

- En el otro: los diseños experimentales de caso único que presentan medidas que
apunta a la reducción de las amenazas a la validez interna, ejerciendo un estricto
control de las variables participantes en el estudio y apuntando a establecer
relaciones de orden causal.

El objeto de investigación sea único (o más de un ejemplar), un individuo, una intervención

terapéutica determinada, un único caso, un paciente, una problemática, entre otras. La
clasificación de los estudios de caso único se basan en el tipo de control que se ejerce sobre
las variables de estudio.

1. Diseños experimentales de caso único

a. Kazdin (2001), cumplen con las características esenciales de todo diseño

experimental:

i. 1) control de la intervención (condiciones de línea de base,

manipulación de variables independientes a través del retiro y
presencia de la intervención),

b. Evaluación del rendimiento a lo largo del tiempo y en las distintas condiciones

y

c. Búsqueda de configuraciones intra caso con el fin de obtener predicciones

acerca del comportamiento. Existen distintos tipos de diseño experimental de
caso único.
 2. Diseños observacionales de caso único

1. Se pueden encontrar como “cuasi-experimentales” (Kazdin, 2001) o “pre-

experimentales”, teniendo en cuenta que se pueden prestar confusión con la
denominación clásica de diseños de investigación en ciencias sociales. La
clave es remitirse al hecho fundamental de la ausencia en los mismos, de una
manipulación directa de la o las variables independientes. Esto es al margen
de que el investigador pueda decidir fijar como constantes algunas de ellas al
momento de seleccionar el (o los) casos de estudio (como por ejemplo: edad,
género, etc.).

2. Kratochwill, Mott y Dodson (1989), plantean que los dos usos principales que
se les da en Psicología clínica son:

i. Los estudios de caso de evaluación diagnóstica: El objetivo principal

es brindar ejemplos de aplicación de instrumentos (generalmente
psicométricos) que permitan realizar un diagnóstico o medir un
resultado, indicando de forma precisa y detallada la modalidad de
evaluación utilizada.

ii. Estudio de caso de intervención terapéutica: El objetivo se centra en la

descripción de un trastorno clínico o la evaluación de los efectos de un
tratamiento determinado, no haciendo hincapié en la forma de
evaluación sino en las características del caso o en los resultados
obtenidos.

iii. En los diseños observacionales se mantiene un control estricto de las

variables en lo que hace a su medición; estos también llamados
naturalísticos, plantean precisos niveles de formalización con criterios
de evaluación y herramientas que posibilitan llevar adelante el control
de las potenciales variaciones en las variables a estudiar.

3. Presentaciones de caso

a. Corresponde a la narración de un caso o parte del mismo, sobre el cual no se

ha ejercido ningún tipo de evaluación con fines de investigación.

b. Suelen contener datos cualitativos, con un bajo o nulo nivel de cuantificación

o formalización. No existe ningún tipo de manipulación de variables. No se
suelen usar herramientas de evaluación y no hay una discriminación de las
variables involucradas en el caso, sino que se los suele observar en términos
holísticos. Se relaciona con la escritura del mismo, en la cual se solicita que
aparezca una cantidad de información mínima identificatoria de las
características del sujeto.

Entre el diseño 1 y 2, entre el experimental y el observacional, radica fundamentalmente en

la manipulación de la variable independiente (en la presentación de caso no llega a plantear
ni siquiera dicha acción). Si en un dispositivo terapéutico se decide respetar el contexto y la
secuencia natural de las intervenciones, en lugar de manipularla, decidiendo cuándo y cómo
la misma se ha de aplicar, se pasa de un diseño experimental a un diseño observacional.
Es importante no confundir el tipo de diseño caso único, (que es una clasificación del diseño
basada en sus características muestrales), con el uso de la palabra diseño relacionada a los
niveles de conocimiento que se cuenta sobre una temática.

Un error común, es creer que los diseños de caso único solamente pueden analizar a un
único sujeto. Lo que delimita un estudio de caso único entonces no es la cantidad de casos
(que debe ser baja, por supuesto) sino la forma de análisis de los mismos. El análisis de
caso único solo puede ser comparativo intra casos y nunca entre casos.

En un estudio caso único se puede analizar dos tratamientos paralelos, comparando el

material de cada caso entre sí, pero no se puede comparar la alianza terapéutica del sujeto
A con el sujeto B para sacar conclusiones.

UNIDAD 2: COMPETENCIAS ÉTICAS E INTER E INTRAPERSONALES DEL

PSICÓLOGO CLÍNICO

Campagne, D. M. El terapeuta no nace, se hace.

La identificación de lo que sirve en terapia

En 2012, la APA publicó la Resolución sobre el Reconocimiento de la Eficacia de la

Psicoterapia.

Saul Rozenzweig, “padre” de la identificación de los factores comunes, y compañero de la

Universidad de Harvard del conductista B.F.Skinner decía, ya en 1936, que “La eficacia de
las diferentes aproximaciones terapéuticas tiene más relación con sus elementos comunes
que con sus bases teóricas

Hans Eysenck, en los años 50 y 60 del pasado siglo, dinamitó la autoconfianza de los
terapeutas y de los modelos competidores de terapia de entonces, con un análisis de los
resultados de diversas terapias y afirmó que, aunque aproximadamente dos terceras partes
de los clientes con un diagnóstico de neurosis mejoró sustancialmente dentro de los
primeros dos años de terapia, una proporción parecida mejoró, en un período comparable,
sin ninguna terapia (5-6).

Jerome Frank, observó en 1973 que “La psicoterapia es el único tratamiento que crea la
enfermedad que pretende curar” (7). En un tiempo relativamente corto, la psicoterapia se
hacía con un mercado importante, así como con un fundamento teórico diversificado. Los
números así lo demuestran: las categorías del DSM (Manual diagnóstico y estadístico de las
enfermedades mentales – American Psychiatric Association) subieron de los 66 trastornos
mentales que catalogaba la primera edición a 286 en la cuarta.

Su conclusión fue que los aspectos compartidos por todas las terapias eficaces son cuatro:
1. Una relación de confianza y con contenido emocional con la persona que quiere ayudar 2.
Un entorno “sanador” 3. Un esquema conceptual, razón o mito que ofrece una explicación
plausible de los síntomas del paciente y prescribe un ritual o procedimiento para su solución
4. Un ritual o procedimiento que requiere la participación activa tanto del paciente como del
terapeuta y que ambos consideran el medio para restaurar la salud.

Los Cuatro Grandes

Michael Lambert elabora sobre el trabajo de Frank y propone, sobre la base de lo que
indican los estudios empíricos, que los cuatro factores terapéuticos principales para la
mejora de los clientes se identifican como: factores extraterapéuticos, factores comunes,
expectación o placebo, y técnicas.

1. Los factores del cliente o factores extraterapéuticos – 40% de la varianza. Son

aquellos aspectos del cliente o circunstancias de la vida del cliente que ayudan en la
recuperación, independientemente de su participación formal (o estructurada) en la
terapia. Son los puntos fuertes del cliente y los elementos de apoyo en su entorno,
hasta ocurrencias fortuitas. Incluye la persistencia, la confianza, una abuela cariñosa,
participar en una comunidad religiosa, el sentido de responsabilidad personal, un
nuevo trabajo, suerte en la lotería, una crisis bien llevada.

2. Factores de la relación con el terapeuta – 30% de la varianza. Dar importancia,

empatía, calor, aceptación, afirmación mutua, animar a tomar riesgos. Se
examinaron especialmente las variables aportadas por el terapeuta, las “condiciones
esenciales” popularizadas por el humanista Carl Rogers.

3. Placebo, esperanza y expectación – 15% de la varianza. Lambert encontró que, en

parte, la influencia de estos factores deriva del conocimiento que tiene el cliente de
que se está tratando, y de una valoración (subconsciente) de la credibilidad de la
terapia y sus técnicas .Tanto cliente como terapeuta deben creer en el poder
restaurador de los procedimientos o rituales de la terapia

4. Factores de modelo o técnica – 15% de la varianza. Estos factores representan las

convicciones y procedimientos únicos de un tratamiento específico, por ejemplo la
“cuestión milagro” de la terapia breve orientada a soluciones, el uso del genograma
en la terapia familiar orientada a Bowen, la hipnosis, la desensibilización sistemática,
biofeedback, interpretaciones de transferencia, y sus respectivas premisas teóricas.
Ofrecen una fundamentación organizativa, una explicación teórica de las dificultades
del cliente, y establecen estrategias o procedimientos para su resolución.

El fundamento empírico del resultado terapéutico, tanto cuantitativo como cualitativo.

Los datos cuantitativos en general

La terapia es eficaz en el sentido de que, en general, los pacientes tratados evolucionan

mejor que los no tratados. El efecto es relativamente rápido: entre ocho y diez sesiones, el
50% muestra un cambio clínicamente significativo, y una “recuperación” total se produce en
un promedio de 25 sesiones, equivalente a seis meses de terapia semanal. Los efectos son
duraderos especialmente si el cliente los atribuye a sus propios esfuerzos. . Pero los meta-
análisis comprenden muchos estudios con diseños defectuosos.

En la mayoría de los estudios comparativos no se encontraron diferencias significativas

entre terapias.

Los datos cuantitativos por factores

Los siguientes datos concretos ayudan a valorar mejor el rol del terapeuta.

a) Las variables del cliente y los eventos extraterapéuticos (peso 40%) : Los factores
más identificados en los estudios: - La severidad del trastorno, incluyendo el número de
síntomas físicos y psicológicos; estar o no en crisis - la motivación - la capacidad para
vincularse - la fuerza del ego y la organización mental - la medida en que puede pensar de
forma psicológica - la habilidad para identificar un problema focal - la naturaleza del
problema (trastornos de personalidad, esquizofrenia) - la historia personal (abuso en la
infancia, desconfianza personal hacia el profesional) - la madurez - la habilidad para
involucrarse productivamente en la terapia.

El terapeuta tiene influencia en todos los casos, aunque en un grado muy determinado por
los factores del cliente. En general, las variables del cliente no son constantes en el tiempo y
pueden cambiar rápidamente, en especial los estilos personales. La mejora espontánea en
casos no tratados o con tratamiento mínimo se produce en una media de 43% de los casos.
Afectan ,y por tanto debe considerarse factores terapéuticos: la duración del trastorno, la
presencia de un trastorno subyacente de personalidad, la naturaleza, la fuerza y la calidad
del apoyo social, especialmente la relación de pareja y el cambio afectivo, y el tipo de grupo
diagnóstico (se observa una mayor remisión espontánea en depresión, seguida por
ansiedad, fobias, trastorno obsesivo-compulsivo e hipocondría)

b) Factores de la relación terapéutica (peso 30%) : La alianza terapéutica, al principio la

investigación acerca de su carácter e importancia se centró en las condiciones críticas
según la tradición (humanista) centrada en el cliente, es decir, la empatía correcta, la estima
positiva, el afecto no posesivo, la congruencia de sinceridad, y un mínimo de ataque o culpa.
La actividad terapéutica debe dirigirse a estos factores. La relación terapéutica se mide con
escalas como la Vanderbilt Therapeutic Alliance Scale (VTAS) que, en el contexto de la
psicoterapia dinámica, contempla tres componentes principales de la alianza terapéutica,
que son 1) tareas (conductas y procesos dentro de la sesión terapéutica que constituyen el
trabajo real de la terapia), 2) lazos o vínculos (incluyen las relaciones interpersonales
positivas entre terapeuta y cliente, que muestran confianza y aceptación mutua) y 3)
objetivos (que deben ser reconocidos y acordados por ambos). Los terapeutas más eficaces
muestran más conductas positivas y menos negativas. Positivas son: afecto o cariño,
entendimiento y afirmación. Negativas son: desprecio o desconsideración, culpar, ignorar o
negar, atacar y rechazar.

c) Esperanza y Efectos Placebo (peso 15%) : La esperanza de que la terapia funcione es

especialmente importante en sus primeras fases . Los efectos placebo relacionados con la
esperanza han demostrado poder ser importantes. El terapeuta debe saber utilizar la
esperanza y el factor placebo con el objetivo de incrementar los efectos del tratamiento.

d) Factores de técnica y de modelo de terapia (peso 15%) : Existe poca evidencia de

que alguna técnica tenga superioridad. El cada vez más extendido uso de manuales para
cada tipo de terapia promueve una mayor uniformidad en las técnicas y los resultados de un
terapeuta. Sin embargo, su utilidad es limitada ya que su uso ha demostrado afectar
negativamente a la conducta terapéutica de los profesionales, que tienden a mostrar un
menor apoyo, menor optimismo, más autoritarismo y posturas defensivas

Implicaciones para la práctica y la formación

Según los datos estadísticos estadounidenses (APA, 2012), la mayoría de clientes necesita
unas 12 sesiones de terapia. Entre el 20 y el 30% necesita más de 25 sesiones. Este grupo
puede necesitar intervenciones alternativas o aproximaciones más intensivas y multifacetas.
Las cifras españolas oscilan entre medias de 11 y 18 sesiones. Los fracasos suelen deberse
a una falta de motivación y hostilidad; una historia de relaciones sociales pobres y una
postura de receptor pasivo de un procedimiento médico. Los resultados son más duraderos
si la terapia incluye entrenamiento para que 1) el cliente crea en su capacidad de
afrontamiento (coping) y 2) tenga una expectativa realista de posibles recaídas temporales
después de la terapia. Cada semana, el terapeuta debe revisar el progreso con el cliente al
comienzo de la sesión para que éste le comunique su estado psicológico.

La investigación cualitativa acerca de la terapia eficaz

Una alternativa al análisis estadístico cuantitativo de investigación es la investigación

cualitativa (IC), que consiste en el análisis continuado de los datos clínicos y una evaluación
constante de hipótesis, básicamente retrospectiva aunque también prospectiva. La
investigación cualitativa se orienta a “explorar los significados, las variaciones y las
experiencias perceptuales de fenómenos”. Este enfoque de investigación utiliza la bondad
del diseño de investigación, la selección de estrategias de muestreo, conceptos tradicionales
de validez, fiabilidad y generalizabilidad, la compatibilidad con aproximaciones cuantitativas,
y el análisis informatizado de datos. La investigación clínica es una forma de IC: el terapeuta
vuelve a los datos (acumulados) del caso de forma constante para su comprobación y
adaptación a una hipótesis que se va mejorando según el desarrollo del caso. También se
llama “aproximación comparativa continuada”.

Aspectos de la comunicación terapeuta-cliente

Es aconsejable consultar con el cliente la terapia a seguir, sus formas y los progresos ya que
mejora la relación, incrementa la participación del paciente y reduce la presunción de
“experto” que pueda tener el terapeuta. Habría que preguntar al cliente si se están
cumpliendo sus expectativas, y recoger sus sugerencias para alcanzar mejoras. El terapeuta
necesita habilidades de comunicación específicas para conseguir que el cliente participe
activamente en el proceso y tenga lo que Rennie llamó “reflexividad”, que consiste en auto-
conciencia y auto-control.

El terapeuta necesita aplicar un manejo directivo moderado de la conversación con que

sustituir la dicotomía (repetitiva) del “sí, pero” y el enfrentamiento de posiciones, por el
“también, además” de la búsqueda participativa de soluciones compartidas. Todas las
terapias cognitivas e interpersonales o sistemáticas consisten en la reestructuración de
ideas maladaptativas que han demostrado producir problemas para el cliente. Sin embargo,
el terapeuta debe valorar abiertamente la autenticidad de estas ideas y pensamientos, sin
criticarlos o tildarlos de negativos o inútiles, ya que esto significaría culpar al cliente de su
trastorno y desanimarle en cuanto a la terapia.

Los Factores Comunes, y aplicar la investigación acerca de su importancia

Para muchos terapeutas es difícil aceptar el hecho de que los clientes se curan a sí mismos.
Sin embargo, la capacidad para curarse a sí mismo es el factor común más potente en
psicoterapia. Sin embargo, que haya una eficacia similar de todas las terapias no significa
que el terapeuta pueda hacer lo que le dé la gana. Para que la terapia sea eficaz tanto el
terapeuta como el cliente deben estar convencidos de que ésta puede ser eficaz, tomar en
serio sus propios roles, las técnicas y los modelos que están aplicando . Aunque la
experiencia del terapeuta no parece ser un factor decisivo , las cualidades personales que
se expresan en el trato y se reflejan en la calidad de la relación y la activación de los
recursos del cliente sí lo son.
Por ende, los “magos” con poderes especiales curativos son los clientes. Los terapeutas
organizamos el escenario y servimos de asistentes que aportan las condiciones bajo las
cuales la magia puede funcionar. Ayudamos a movilizar, canalizar y enfocar la magia del
cliente. El cliente tiene una capacidad considerable para generar su propio cambio, una vez
encontrado el método estructurado adecuado para ello. Parece que los que están en terapia
necesitan personas ajenas para hablar y aclarar el tema, en mayor medida que los que no
están en terapia.

Algo más sobre los placebos

Cuanto más activo y específico el procedimiento, más creíble resulta para el cliente y más
movilizará su esperanza, energía, creatividad y potencial de auto-curación intrínseca. Por
tanto: los rituales ayudan, pero ¿qué rituales? Aquí también la fuerza del efecto placebo se
ha demostrado en muchos estudios, tanto en medicina como en psicoterapia.

La relación terapéutica

Según la explicación tradicional, esta relación puede tener efecto terapéutico por sí mismo.
No está claro el mecanismo, pero en parte puede que tenga efecto por: - Ser una
“experiencia emocional correctiva”, así que tendría efecto curativo inherente por corregir
contactos o experiencias tóxicas del pasado - Crear un ambiente que refuerza conductas
más apropiadas sin perder identidad propia o someterse a otros - Crear nuevas
oportunidades de aprendizaje - Movilizar la estructuración psíquica propia y cómo se
concibe a sí mismo el cliente.

Reflexividad y agencia del cliente

El término reflexividad, acuñado por el psicólogo humanista David Rennie, se refiere a la

autoconsciencia y la agencia dentro de la misma, por ende un valor introspectivo que
también refleja en qué medida el cliente está dispuesto a trabajarlo.

Técnicas terapéuticas específicas

El terapeuta debe preguntarse: ¿Por qué este cliente busca terapia? Las razones son varias:
1. La persona está estresada o queda enganchada en ciclos de pensamiento rumiante e
improductivo. 2. Bajo estrés, las personas suelen usar conocimientos viejos para resolver
problemas nuevos, lo cual limita la creatividad que se necesitaría para encontrar soluciones
eficaces 3. Cuando el problema es resistente y ya han fracasado varios intentos de
solución, las personas tienden a exhibir el coping disfuncional de individuos impotentes o
incapaces, perseverando o bien probando otras soluciones pero de forma aleatoria, errática
o desesperada. 4. Faltan recursos en el entorno 5. No pueden tomar la distancia y
perspectiva necesaria 6. No tienen con quien hablar y quien verdaderamente les escuche 7.
Les faltan las habilidades personales mínimas.

Gómez, B. & Pérez, A. La formación y el entrenamiento.

Desde 1960, el entrenamiento en habilidades de ayuda ha sido la forma dominante de

formación y entrenamiento para los psicoterapeutas noveles. El entrenamiento es un
proceso a través del cual los terapeutas afinan sus habilidades de comunicación
aprendiendo a identificar cuales ya han utilizado, evalúan el impacto que han tenido, prestan
atención a las experiencias interiores y reacciones, tanto propias como de posibles
pacientes. Es importante en un inicio del entrenamiento enfocarse primeramente en si
mismos y su desarrollo personal como agentes de ayudan en lugar de centrarse en las
cuestiones de los pacientes.

Hay 3 áreas centrales para un entrenamiento eficiente en psicoterapia:

-Aprender la teoría de la psicoterapia

-Entrenarse en la práctica clínica

-Trabajar sobre sí mismo

Teoría de la psicoterapia: ningún estudiante puede especializarse en todos los

tratamientos ni siquiera en todos los tratamientos apoyados empíricamente. Una solida
formación teórica es indispensable y debe abarcar los 3 componentes de cualquier modelo.
A) Una teoría de la mente (funcionamiento de la actividad psíquica); B) un modelo
psicopatológico (la manera en que se conceptualizan los procesos disfuncionales); C) un
programa de cambios que permita conocer como se interviene para volver más funcional
una situación de padecimiento. Estos componentes constituyen la base de todas las
estrategias de tratamiento y pueden guiar a los terapeutas en la selección de las mejores
para cada paciente. La teoría de la psicoterapia es un conjunto de enunciados que están
contenidos en el esquema mental con que trabaja el terapeuta para identificar como se
conforma la demanda. Algunas terapias son mejores que otras para determinadas
situaciones clínicas.

La integración de la psicoterapia es hoy en día una realidad en el mundo. Cuando hablamos

de integración no hablamos de disolver las diferencias, hablamos de una actitud para crear
un campo en el cual hay a ciertos patrones básicos. En la medida en que progresaron las
comprobaciones sobre la efectividad de los resultados de la psicoterapia, fue haciéndose
claro que el sistema psicopatológico basado en categorías que hemos venido usando desde
hace mucho tiempo adolece de numerosas debilidades. Esto ha llevado a la necesidad de
repensar los sistemas de clasificación en el marco de una profunda renovación de la
psicopatología, asociada a los efectos que está produciendo la investigación en el terreno de
las neurociencias y la psicología básica.

Entrenamiento en la práctica clínica: la psicoterapia no es igualmente efectiva en todas

sus aplicaciones. Esto se comprueba no solo al compararse las indicaciones para distintos
trastornos, sino también al examinar condiciones clínicas especificas como la edad de los
pacientes o la situación socio-cultural. Dos líneas de desarrollo resultaron claras en la
búsqueda de la eficiencia terapéutica: a) atender a las necesidades de diferentes contextos
y aplicaciones. Y b) identificar principios generales que fundamentan determinados
resultados de un tratamiento, mas allá de las condiciones especificas en que se lo aplique.

Para los terapeutas alcanzar suficiente experiencia clínica les permite hacer diagnósticos
diferenciales y tener sensibilidad y rapidez para decidir cuando un paciente debe ser
derivado hacia otras fuentes de ayuda que resulten más pertinentes.

Según Hill en el desarrollo del terapeuta un componente clave es la práctica continuada. Es

fundamental tener la oportunidad de ver muchos pacientes, dado que la investigación indica
que los psicoterapeutas atribuyen la mayor parte de su aprendizaje a los pacientes mismos.

El terapeuta en formación aprenderá a hacer la indicación de psicoterapia, a involucrar al

paciente en el proceso de tratamiento, a definir el contexto significativo en el proceso de
tratamiento, a definir el contexto significativo en el que se desenvolverá el tratamiento y a
utilizar las técnicas más adecuadas para cada caso. Para llevar a cabo estos
procedimientos, el aprendizaje, se ampliara con el entrenamiento en: a) destrezas en la
comunicación (las competencias interpersonales, en particular las habilidades de
comunicación del terapeuta, son un componente central del éxito en la psicoterapia); b)
procedimientos de intervención (se incluyen las diferentes técnicas disponibles que sirven
para promover los procesos de cambio); y c) Sistemas de evaluación (la evaluación ocupa
en el campo de la psicoterapia actual un lugar muy relevante)

Trabajar sobre sí mismo: el terapeuta deberá aprender sobre si mismo y encontrar caminos
apropiados para la auto reflexión, no sólo para potenciar su trabajo sino para asegurar su
cuidado personal. Por tratarse de un trabajo emocionalmente toxico en que el profesional
está expuesto a alto riesgo de Burnout.

El psicólogo cuenta con 3 valiosos pilares: a) Cultivo de competencias y cualidades en la

vida cotidiana: ¿Qué cosas de la experiencia cotidiana son útiles para estar mejor
preparado? La tolerancia frente a la diversidad, máximo desarrollo del repertorio
comunicacional, capacidad para hacer un balance del momento en que se encuentra su
labor.

B) Terapia personal: la gran mayoría de los profesionales, han hecho una psicoterapia
personal, usualmente en más de una ocasión, el propósito más común de la terapia
personal es mejorar el trabajo como clínicos. Mejora el funcionamiento emocional y mental
del terapeuta, provee una mejor comprensión de la dinámica personal e interpretación de sí
mismo, alivia el estrés y la carga inherente a la profesión, sirve como una experiencia
profundamente socializadora, pone al terapeuta en el lugar del paciente, ofrece una
oportunidad intensiva para la observación de métodos clínicos.

C) Supervisión: la supervisión se trata de exponer lo que pasa en el trabajo cotidiano a la

observación, generar otros puntos de vista. La supervisión requiere un adecuado registro de
lo que sucede en las sesiones (grabar, filmar, tomar nota)

Existe alguna evidencia que sugiere que el mejor terapeuta tiene los siguientes atributos:
son aprendices voraces, extraen de la experiencia, valoran la complejidad y ambigüedad
cognitiva, son conscientes de como su salud emocional afecta su trabajo, tienen fuertes
habilidades para relacionarse y son capaces de utilizar estas habilidades para relacionarse
en la terapia.

Klappenbach, H. El título profesional de psicólogo en Argentina Antecedentes

históricos y situación actual.

Orígenes de las carreras de Psicología en Argentina: Después de la segunda guerra mundial

comenzó a incrementarse en el ámbito internacional el papel de la psicología entendida
como profesión y destinada a la promoción del bienestar humano.

En EEUU en 1920 se habían organizado alrededor de una docena de instituciones

relacionadas con la psicología aplicada. En 1946 la APA comenzaría a editar la primera
publicación decididamente profesional de la institución. En México se constituye la Sociedad
Interamericana de Psicología, haciendo un intercambio de profesionales entre Angloamérica
y Latinoamérica. En dicho marco, se fundamentaron diversos proyectos curriculares en
Argentina. En 1950 la U.N. de Tucumán organizó las carreras de Psicotécnico y Orientador
profesional, la U.N.C organizo la especialización en Psicología en el 53, y la Carrera de
Asistente Psicotécnica que se organizo en Rosario.

Luego del Primer Congreso Argentino de Psicología (1954, Tucumán) se transforman todas
esas carreras en una mayor en Psicología. “El Primer Congreso Argentino de Psicología
declara la necesidad de crear la carrera universitaria del psicólogo profesional (se establece
como sección autónoma en las facultades de carácter humanístico, la carrera comprenderá
un plan completo de asignaturas teóricas y practica otorgando los títulos de Lic. En
Psicología y de Doctor en Psicología. Además de carreras menores. Entre 1954 y 1959 se
organizan carreras de Psicología en 6 universidades. Aun cuando en algunas universidades,
como la de Bs As, el sesgo clínico aparecería tempranamente, en los comienzos no se
verificaba un énfasis exclusivo en el Psicoanálisis, ya que “se enseñaban y discutían muy
diversas teorías de la personalidad”, se enfatizaba la necesidad de una formación
universitaria que capacitara para distintos campos laborales.

A partir del 60 en la Universidad de Buenos Aires el sesgo clínico comenzaría a ser cada vez
mas hegemónico, en la U. del Literal la Psicotecnia comenzó a perder terreno, y crece la
preocupación por la clínica y junto con ello se fue produciendo una ocupación de cátedras
por la Asociación Psicoanalítica. La sustitución de la identidad del psicólogo por la del
psicoanalista demandaría algunos años (1960). La publicación de un libro sobre el rol del
psicólogo mostraría que la sustitución de dicho rol por el del psicoanalista ya era
hegemónica. En definitiva, la hegemonía psicoanalítica en la enseñanza universitaria de la
psicología en todo el país, fue un fenómeno que maduraría en la segunda mitad de los
sesenta y que recién comienza a investigarse. Muchas de las primeras carreras no fueron
de Psicología sino de Psicólogo, evidenciando el perfil fuertemente profesionalita de las
mismas. En la U. de Bs As el giro profesionalita seria menos evidente, en 1957 se creaba la
carrera de Psicología, cuya enseñanza en las materias especificas debía centralizarse en el
Instituto de Psicología. Surge una preocupación acerca de la orientación de la carrera, esto
se debe a que la cuestión que e estaba discutiendo eran los estudios de los psicólogos, no
de psicología.

Primeros problemas sobre los alcances del título y la legislación sobre el ejercicio
profesional

El primer problema en 1957 fue de conflicto interprofesional. El eje de la cuestión era definir
si al psicólogo le correspondería o no “la curación de enfermos”. Preocupación por la
“práctica de la hipnosis” y porque la carrera de la Psicología supuestamente fomentaba el
ejercicio ilegal de la medicina. El informe de la facultad de Medicina proponía que el titulo de
Psicólogo clínico se reemplazara por el de psicólogo auxiliar del médico psiquiatra. Se da un
doble impedimento para la actividad profesional del graduado en Psicología: primero porque
limitaba todo el posible trabajo de un psicólogo al que pudiera ejercer en el ámbito clínico,
segundo porque en dicho ámbito negaba toda autonomía al psicólogo, subordinándolo al
control del médico. El propio Estado Nacional desconocía la formación universitaria
impartida en instituciones sostenidas por el estado, en la cual la Psicología constituía una
carrera mayor universitaria y desconocía la especialización en Psicología clínica que
numerosos psicólogos recibían.

Las resoluciones sobre incumbencias del título del psicólogo

La situación empeoro luego de la dictadura militar posterior a 1976. En aquel momento no

existía una resolución general sobre incumbencias del título del psicólogo (En Rio Negro se
deroga la ley que dice que se le entrega a los psicólogos una autonomía en sus funciones y
que el psicólogo debe actuar como un colaborador del médico). La cuestión del ejercicio
profesional contiene la cuestión de las incumbencias (establecen los alcances y limites de
una determinada formación universitaria) y éstas a su vez contienen la cuestión de la
formación universitaria. La primera resolución sobre las incumbencias del psicólogo de
septiembre de 1980, guardaba relación con las ideas que habían impulsado la derogación
de la ley del ejercicio profesional en Rio Negro. Se da la conocida “resolución de los 3 no”,
no al psicoanálisis, no a la psicoterapia, no a la administración de drogas psicotrópicas. Se
da una fuerte movilización de las entidades profesionales de psicólogos en todo el país. En
1980 elaboran una nueva propuesta de incumbencias de titulo de Psicólogo, que ya
modificaba algunos criterios de la resolución anterior sobre incumbencias. Donde habilitaba
la competencia en otras aéreas: el área educacional, el área laboral, el área jurídica.

Dos años después de la recuperación democrática, todos los estados provinciales del país
habían legalizado el ejercicio profesional de la psicología. Todavía seguían vigentes las
resoluciones sobre incumbencias de titulo dictadas en 1980. La psicología parecía ser un
mismo tiempo, una disciplina cuyo objeto de estudio podía ser el hecho psicológico, las
motivaciones y actitudes, los sujetos o las personas. Esas inconsistencias estaban claras y
no parecían resultar fundamentales en aquel momento. Una clasificación tentativa de las
incumbencias resultaron relativamente equilibradas. En tal sentido, por casi 15 años, han
constituido una herramienta de enorme valor para la elaboración de los perfiles de graduado
de los planes de estudio de las carreras de psicología en Argentina, que a partir de la
recuperación democrática se han modificado en todas las universidades nacionales.

Entre 1997 y mayo del 99 la AUAPsi organizó un programa de formación de especialistas en

innovación curricular. La superación del modelo de la formación monoteórica, dogmatica y
clinicista, ya está generando un replanteo del perfil del graduado en psicología que
seguramente conducirá a una nueva discusión sobre las incumbencias del título del
psicólogo.

UNIDAD 3: TIPOS Y CAMPOS DE INTERVENCIÓN DEL PSICÓLOGO CLÍNICO.

National Institute of Drug Addiction. Enfoques de tratamiento para la drogadicción.

¿Qué es la drogadicción?

Es una enfermedad crónica que se caracteriza por la búsqueda compulsiva e incontrolable

de una droga, y su uso a pesar de las consecuencias adversas y cambios en el cerebro que
pueden ser duraderos. La drogadicción también es una enfermedad reincidente. Una
recaída es el retorno al uso de la droga después de un intento de parar su consumo.

El camino a la drogadicción empieza con el acto voluntario de consumir drogas , pero con el
correr del tiempo la habilidad de una persona de dejar de consumir la droga se debilita.

La adicción es una enfermedad que afecta el cerebro y la conducta.

¿Se puede tratar la drogadicción ¿ -Si, pero no es fácil. Es una enfermedad crónica. La
mayoría de los pacientes necesitan cuidado repetido o a largo plazo para parar de consumir
drogas completamente.

El tratamiento para la adicción debe de ayudar a las personas a hacer lo siguiente:

-parar de consumir drogas

-mantener un estado libre de drogas

-ser productivo en la familia, en el trabajo y la sociedad

¿Cómo se trata la drogadicción? –Consiste en varios pasos:

-Desintoxicación

-Consejería conductual

-Medicamentos

-Evaluación y tratamiento de trastornos mentales co-ocurrentes como la depresión y la

ansiedad

-Monitoreo a largo plazo para prevenir una recaída

¿Cómo se usan los medicamentos en el tratamiento de la drogadicción?

Los medicamentos se pueden utilizar para manejar los síntomas de abstinencia, prevenir
una recaída y tratar las condiciones co-ocurrentes. Los pacientes pueden usar
medicamentos para que estos los ayuden a restablecer las funciones normales del cerebro y
disminuir los antojos. Las personas que usan más de una droga, lo que es muy común,
necesitan tratamiento para todas las sustancias que usan.

-Las sustancias apioides: la metadona, la buprenorfina, y la naltrexona son usadas para el

tratamiento de la adicción a los apioides.

-El tabaco: parches, el spray, el chicle y las pastillas.

-El alcohol: La naltrexona, el acomprosato, el disulfiram.

Todos son más efectivos con la ayuda de las terapias conductuales. Las terapias
conductuales ayudan a los pacientes a: Modificar sus actitudes y comportamientos
relacionados con el abuso de las drogas, aumentar sus habilidades para llevar una vida más
saludable, persistir con otras formas de tratamiento.

Los tratamientos conductuales ambulatorios: incluyen una gran variedad de programas para
pacientes que visitan a un consejero de salud conductual a intervalos regulares. La mayoría
de los programas incluyen consejería individual o de grupo para tratar el abuso de drogas.

Otras formas de tratamientos conductuales:

La terapia cognitiva-conductual (ayuda a reconocer, evitar y enfrentar situaciones difíciles),

la terapia familiar multidimensional (diseñada para mejorar el funcionamiento familiar), las
entrevistas motivacionales, los incentivos para realzar la motivación (refuerzo positivo).

Los tratamientos de internación o residenciales: muy eficaces para las personas con
problemas más graves. Cuidado estructurado e intenso las 24 horas del día, que incluyen
alojamiento seguro y atención medica.
Ejemplos de tratamientos residenciales: comunidades terapéuticas, el tratamiento
residencial de corto tiempo, el alojamiento de recuperación.

¿Es diferente el tratamiento que se ofrece a la población del sistema de la justicia

penal?

El tratamiento del abuso de drogas puede ayudar a muchos delincuentes que consumen
drogas a cambiar su actitud, creencias y conductas con respecto al abuso de drogas, evitar
recaídas y alejarse exitosamente de una vida de crimen abuso de drogas. Muchos
delincuentes no tienen acceso a los tipos de servicios que ellos necesitan.

Consideraciones especificas a los delincuentes incluyen las siguientes: El tratamiento debe

incluir el desarrollo de habilidades cognitivas , servicios personalizados dentro del marco de
las instituciones de justicia penal, coordinación continua entre los proveedores de
tratamiento y las cortes de justicia.

Fernández Márquez, L. Capítulo 2: Crisis.

Definición: Una crisis es “un estado temporal de trastorno y desorganización, caracterizado

principalmente, por la incapacidad del individuo para abordar situaciones particulares
utilizando métodos acostumbrados para la solución de problemas, y por el potencial para
obtener un resultado radicalmente positivo o negativo”. (Slaikeu, 1988)

“Una crisis psicológica ocurre cuando un evento traumático desborda excesivamente la

capacidad de una persona de manejarse en su modo usual” (Benveniste, 2000).

En chino le dan un doble significado al término “Crisis” siendo al mismo tiempo peligro y
oportunidad.

“Evento traumático que produce una disrupción en el curso normal de nuestra vida y que
nos provoca una reacción de estrés percibida como de intensidad excepcional”.

“Cuando no es posible resistirse ni escapar el sistema de autodefensa humano se siente

sobrepasado y desorganizado y los recursos habituales de afrontamiento resultan
insuficientes”. “Período transicional que representa tanto una oportunidad para el desarrollo
de la personalidad, como el peligro de una mayor vulnerabilidad al trastorno mental cuyo
desenlace depende entre otras cosas, de la forma en que se maneje la situación.” (Caplan,
1964)

Du Ranquet la define como: "estado de conmoción, de parálisis en una persona que sufre o
ha sufrido un gran shock. Sobreviene cuando el estrés actúa sobre un sistema y requiere un
cambio que se sitúa fuera del repertorio habitual de respuestas. La persona o la familia se
encuentra ante un obstáculo que no pueden superar por sus propios medios".

Personas que en circunstancias normales se comportan de forma eficaz, en situaciones

excepcionales, buscan en su repertorio de aprendizajes y experiencias anteriores
situaciones semejantes que les pueda servir de guía para afrontar la nueva situación. Pero
ésta rebasa, tanto en intensidad como episódica, toda experiencia conocida. Por lo que
únicamente les queda la biología, sus creencias y estilo personal para afrontarlo, pero les
faltan la parte de procedimiento cognitivo, las experiencias que lo integren con las
emociones.
Proceso vital ante la situación crítica

El estado normal de una persona es de situaciones cambiantes pero ante las cuales tiene un
equilibrio y los recursos y capacidad suficientes para manejarlos. Ante una situación de crisis
ese equilibrio se pierde. La calidad de vida desciende bruscamente, los recursos de
afrontamiento habituales no son suficientes y se perturba el patrón de vida previo, todo ello
por las emociones que se generan.

Tipos de crisis

Es desde el punto de vista de ver las crisis como un periodo de transición entre etapas de la
vida como se entiende la intervención en crisis, pues es en estos momentos y según la
forma en que se organice el comportamiento, cuando la crisis puede representar una
oportunidad para el desarrollo personal o un momento crítico de vulnerabilidad para el
trastorno mental.

- EVOLUTIVAS: Las crisis del desarrollo son más predecibles y sobrevienen cuando
una persona va cumpliendo etapas en su vida desde la niñez a la senectud.
Presentan una conducta indiferenciada y marcan un trastorno en el área intelectual y
afectiva. Crisis del nacimiento e infancia, de la pubertad y adolescencia, de la
primera juventud, de la edad media de la vida, de la tercera edad.

- CIRCUNSTANCIALES: Las crisis circunstanciales son inesperadas, accidentales y

dependen sobre todo de factores ambientales. Abarca alteraciones emocionales y de
la conducta ante pérdidas o amenaza de pérdidas de los aportes básicos (físicos,
psicosociales y socioculturales que están interrelacionados): separación, pérdidas,
muerte, enfermedades corporales, desempleo, trabajo nuevo, fracaso económico,
violaciones, accidentes, etc.

Reacciones habituales

Una crisis es la respuesta a eventos peligrosos y es vivida como un estado doloroso. Las
reacciones ayudan a la hora de aliviar el malestar y recuperar el equilibrio, es decir que tiene
connotación positiva ya que la crisis es superada y la persona adquiere nuevos recursos.

- Mundo externo: cambiará y será percibido como extraño, sin significado, sin sentido,
amenazante, incierto, confuso y hasta violento.

- Mundo interno: se modificará nuestro modo subjetivo de percibir las cosas. No se

articulará bien el proceso de percepción, identificación y memoria.

La consecuencia será una reacción de estrés.

Signos y síntomas:

Emocionales: ansiedad anticipatoria o generalizada, reacciones de pánico, shock, miedo,

sentimientos de culpa, irritación.

Cognitivos: bloqueo mental, confusión, negación, culpabilización, dificultades en la toma de

decisiones, alteraciones de alerta y conciencia, extrañeza.
Comportamentales: hiper o hipoactividad, trastornos del habla, agresividad, llanto, gritos,
pérdida del rol social.

Fisiológicos: palpitaciones, sudoración, taquicardia, tensión muscular, temblores, nauseas.

Fases de reacción

Son 4.

- Fase aguda: Pasados los primeros momentos. Se producen estados afectivos

intensos. Respuestas emocionales manifiestas: angustia, ansiedad, ira, irritabilidad,
hipervigilancia, manifestaciones vegetativas, sensación de irrealidad. En ocasiones
esta descarga emocional es tardía con llanto, agitación, gritos, verborrea, relajación
esfínteres, respuestas agresivas. Alteración relaciones interpersonales. Pueden
producirse diferentes respuestas según sexos.

- Fase de reacción: Dura de una a seis semanas. Se producen reacciones tardías: los
sentimientos previamente reprimidos o negados pueden salir a la superficie. Pueden
aparecer sentimientos dolorosos abrumadores, dejando a las personas debilitadas.
Ánimo triste y lábil. Las reacciones características son: Temor a regresar al evento.
Sueños o pesadillas. Ansiedad. Tensión muscular. Aumento de la irritabilidad.

- Fase de reparación; Dura de uno a seis meses. Se diferencia en que las reacciones
son menos intensas y no tan abrumadoras. Los sentimientos de dolor persisten, pero
se los puede sobrellevar. Se vuelve a sentir interés por los hechos cotidianos. Se
hacen planes para el futuro.

- Fase de reorientación: Aproximadamente seis meses o más. Se llega a asimilar e

integrar la situación vivida. Se produce la readaptación a su vida cotidiana. Las
intensas reacciones ante el estrés se han reducido sustancialmente. Es importante
evaluar las necesidades actuales.

Factores y variables

La forma de afrontarla va a depender de:

Variables personales antecedentes: Biología, edad, sexo, grupo étnico, estilo personal, nivel
socioeconómico, historia de aprendizaje, creencias, experiencias previas, situación personal,
estilo de vida, momento vital en que sucede, sensación subjetiva de capacidad de
afrontamiento, patologías previas, disponibilidad y educación de las redes de apoyo social.

Variables de la situación: El tipo de evento, origen, magnitud, grado de exposición, recursos

de ayuda disponibles, otros.

Consecuencias: Consecuencias personales, significado de las pérdidas experimentadas,

intensidad de los síntomas provocados, importancia subjetiva, estresores posteriores.

Bases biológicas de la respuesta de estrés

1° Estímulos estresantes.
2° La respuesta al estrés activa el sistema autonómico y el eje hipotalámo-hipófisoadrenal y
la conducta de “lucha o escape” es la conducta observable ante una situación peligrosa. El
organismo depende de estos mecanismos biológicos para sobrevivir, pero si existen
funciones de estos mecanismos inadecuados o excesivos pueden aparecer respuestas
ineficientes o desajustadas.

3° El sistema de la respuesta al estrés es un sistema genético fundamental que responde a

las necesidades de la supervivencia del individuo y activa el despertar y la respuesta al
estímulo físico y psicosocial del exterior y a los signos internalizados de peligro.

Fernández Márquez, L. Capítulo 4: Proceso de Intervención en Crisis.

1ra. Intervención (primeras horas). Primeros Auxilios Psicológicos.

2da. Intervención (aplicable en consulta). Terapia para Crisis.

Slaikeu diferencia dos fases en el proceso:

- Intervención de primera instancia: consta de los primeros auxilios y su objetivo es

restablecer el enfrentamiento inmediato al evento: Otorgar apoyo, reducir el peligro
de muerte (por ejemplo en casos de maltrato infantil, violencia doméstica, suicidio,
ideas autolíticas, deambulación peligrosa, agresiones) y establecer enlaces con
recursos de ayuda: informar sobre los distintos recursos, y remitir a orientación
psicológica. Su duración es de minutos.

- Intervención en segunda instancia: la crisis ya está desencadenada. Por lo tanto

tiene como objetivo resolver esa crisis. Translaborar el incidente, integrarlo en la
trama de la vida, establecer la forma de encarar el futuro. Su duración es meses o
años.

La intervención de segunda instancia también llamada Counselling se define como

“Conjunto de actuaciones inmediatas encaminadas a paliar el sufrimiento psicológico de los
afectados por una situación crítica o traumática mediante la potenciación y el empleo de sus
propios recursos”.

Se plantea no patologizar a los sujetos, sino que dar apoyo desde un punto que normalice y
busque fortalezas de la propia persona. Algunas reacciones luego de la crisis son normales
ante situaciones anormales.

Este cambio de perspectiva influencia nuestros objetivos y procedimientos de ayuda y

enfoca plenamente a la persona que está tratando de estabilizarse después del golpe
desestabilizador recibido por el desastre. Sus sistemas de adaptación, inherentes en todo
individuo, están procesando el trauma que ha desorganizado su capacidad, pero no es un
enfermo, no obstante necesita ayuda para equilibrarse.

Un enfoque orientado hacia la salud significa conocer principalmente los aspectos sanos de
una persona y los recursos que ella puede desarrollar en conjunto con su entorno.

Swanson y Carbón (1989), proponen cinco indicadores que aconsejarían una intervención:

1. Evidencia de un precipitante específico.

2. Evidencia de un aumento de ansiedad y emociones dolorosas.

3. Evidencia de quiebra reciente de habilidades de resolución de problemas.

4. Evidencia de capacidad y motivación para el cambio.

5. Evidencia de que la demanda es previa a la instalación de las ganancias secundarias a

las estrategias desadaptadas.

En estas circunstancias, el objetivo es trabajar para reducir la incidencia, la duración y la

severidad de la crisis. Nuestra misión como terapeutas consistirá en ayudar al individuo a
clarificar, y de esta manera, reconocer y aceptar, las emociones conflictivas despertadas por
la crisis, así como a la integración de dichas vivencias con la trayectoria vital de su vida y
encarar el futuro con nuevas expectativas.

Modelo de intervención en crisis

Según Payne la intervención en crisis es "una acción clásica que consiste en interrumpir una
serie de acontecimientos que provocan anomalías en el funcionamiento normal de las
personas". Este modelo se basa en la psicología del yo, en la teoría del estrés, la teoría del
aprendizaje, la teoría del rol y la teoría de la homeostasis.

-Intervención conductual: desensibilización sistemática, inundación, técnicas de relajación y

distracción. Activación o alerta y descondicionamiento.

- Intervención cognitiva: las creencias más alteradas por una experiencia traumática son la
sensación de invulnerabilidad y la sensación de control. En la terapia se busca cambiar las
creencias irracionales a través de la reestructuración cognitiva que intenta restablecer estas
sensaciones y reconstruir los esquemas cognitivos de sí mismo y del mundo.

- Modelo trifásico de Judith Herman: La primera fase consiste en el restablecimiento de la

seguridad. La segunda apunta a la reconstrucción de la historia traumática, es decir
rememoración y duelo (integración de la memoria en forma explícita o narrativa). La tercera
fase es de reconexión, apunta a reconectar al paciente con la vida, con el presente y el
futuro, redefiniéndose a sí mismo en el contexto de relaciones y actividades significativas.

- Reducción del incidente traumático: Está orientado a eliminar la carga emocional negativa
de traumas pasados, así como también es efectivo para tratar sentimientos, emociones,
dolores, actitudes y sensaciones negativos. El procedimiento se basa principalmente en
recorrer mentalmente el episodio traumático repetidamente bajo ciertas condiciones
terapéuticas. El rol del terapeuta es guiar al consultante en la revisión del incidente
traumático sin ofrecer ninguna interpretación, o intervención de ningún tipo: todo el trabajo
es hecho por el consultante.

La repetición continuada de este procedimiento permite al consultante no solamente el alivio

de los síntomas, sino también promueve insights y decisiones, llegando entonces a lo que
se denomina un Punto Final.

Este procedimiento permite ir poniéndolo paulatinamente en palabras, integrando la

memoria traumática a la memoria explícita. De esta manera, la carga emocional, contenida
en la memoria implícita se iría desagotando, permitiendo que el hecho traumático quede
archivado en la memoria como lo que es: un hecho del pasado, que no amenaza en el
presente al individuo. Obvio que tiene sus raíces en Freud daah.

-Terapia narrativa: se basa en la importancia de la asignación de significado a las

experiencias traumáticas, de la relevancia de la expresión emocional y del apoyo social y en
el supuesto de que las narrativas no representan la identidad y los problemas de la
personas, sino más bien las narrativas son la identidad y los problemas. El enfoque narrativo
se basa en el principio de que las personas categorizan sus experiencias a través del
lenguaje. Si se anima a los pacientes a atender a las partes marginadas de su experiencia,
pueden crear historias íntegras y atribuir nuevos significados. Es decir, hacer una
revaloración, construir nuevos significados e integrarlos en su experiencia.

Todas estas tienen algo en común: la búsqueda del equilibrio interno perdido y la integración
del acontecimiento en las experiencias de la persona para poder continuar con la trayectoria
de vida interrumpida.

Parada Torres, E. Capítulo 2: Estrés y Ansiedad en salvamentos, rescates y auxilios.

ANSIEDAD ESTRÉS

Es una emoción. Es un proceso adaptativo que genera

emociones pero, en sí mismo, no es una
Se desencadena ante situaciones muy emoción.
específicas.
Se desencadena ante cualquier cambio que
Es una respuesta normal de nuestro modifique las rutinas cotidianas.
organismo ante situaciones que generan
estrés, estas situaciones pueden ser Es un proceso en el cual el individuo se
cualquiera que provoque una emoción, tanto enfrenta a las demandas de una situación
positiva como negativa. importante para él. Este proceso, puede
desencadenar una reacción de ansiedad,
Son siempre situaciones amenazantes. ahora bien, también puede desencadenar
otras reacciones emocionales distintas de la
La ansiedad se podría conceptualizar como ansiedad, por ejemplo: alegría, satisfacción,
una reacción emocional producida por la enfado, tristeza, etcétera.
percepción de señales de peligro o amenaza
–reales o imaginadas– desencadenadas Está más asociado con cansancio y
tanto por estímulos ambientales como agotamiento.
situacionales o disposicionales que podrían
favorecer la aparición de la misma, es decir, “la suma de cambios inespecíficos del
es un mecanismo de alarma y es necesaria organismo en respuesta a un estímulo o
para nuestra supervivencia, de hecho, sin situación estimular”
ella, no podríamos sobrevivir. Es la manera
que tiene el organismo de advertirnos de un FASES:
posible peligro potencial, que no tiene por
qué ser físico (cruzar la calle sin mirar), sino - Alarma: percepción ante una amenaza
que puede ser un peligro económico (fuerte que prepara al cuerpo para una acción
desembolso económico imprevisto), social de afrontamiento. Incluye cambios
(perder un amigo por una “tontería”), fisiológicos y la percepción individual.
personal (ser criticado), laboral (reducción de
plantilla y pérdida de empleo). - Resistencia: intenta adaptarse a la
situación mediante procesos cognitivos,
Se produce cuando anticipamos la fisiológicos, motores y emocionales.
amenaza, pensamos lo que va a suceder y Ésta fase se fatiga y comienzan a
tratamos de prepararnos para hacerle frente. aparecer los trastornos.

Sus formas de manifestarse son: - Agotamiento: debido a la duración de la

amenaza, deterioro con pérdida
-Reacciones cognitivas: pensamientos, ideas importante de las capacidades
o imágenes de carácter subjetivo, así como fisiológicas que tienden a cronificar o
a su influencia sobre las funciones mentales hacer irreversibles los trastornos
superiores (atención, pensamiento y aparecidos.
memoria).
Según Selye es la respuesta del organismo a
-Reacciones fisiológicas: son consecuencia un estado de tensión excesiva y permanente
de la actividad de los diferentes sistemas que se prolonga más allá de los propios
orgánicos del cuerpo humano. recursos del individuo, es un desequilibrio
sustancial (percibido) entre la demanda y la
-Reacciones motoras: inquietud, entre capacidad de respuesta (del individuo) bajo
millones de otros. condiciones en la que el fracaso, ante esta
demanda, posee importantes consecuencias
En resumen, la ansiedad es una respuesta (percibidas)
emocional que se traduce en aspectos
cognitivos displacenteros, de tensión y
aprensión; aspectos fisiológicos,
caracterizados por un alto grado de Hay otros autores que ponen énfasis en la
activación del sistema nervioso autónomo y interacción de la persona con la situación
aspectos motores que suelen implicar (factores psicológicos) y su evaluación, y no en
comportamientos poco ajustados y lo fisiológico.
escasamente adaptativos8. La respuesta de
ansiedad puede ser elicitada tanto por Lo definen como “es la consecuencia del
estímulos externos o situacionales como por desequilibrio que se da entre las demandas del
estímulos internos al sujeto (respuestas ambiente y los recursos que tiene el sujeto
anticipatorias), tales como pensamientos, para satisfacerlas”
ideas, imágenes, etc., que son percibidos
por el individuo, como peligrosos o Para que aparezca el estrés hay que tener en
amenazantes. cuenta dos cuestiones:

1.La evaluación de la situación: proceso por el

que el individuo valora las situaciones
La ansiedad y el estrés tienen en común la dependiendo de sus habilidades y las
excesiva activación que se da a nivel experiencias sobre el acontecimiento y todo
fisiológico, cognitivo y motor. ello relacionado con su bienestar personal.

Hay tres tipos:

-Primaria: se centra en las demandas de la

situación y consiste en analizar si el hecho es
positivo o no, si es relevante y sus
consecuencias.

-Secundaria: tiene como objeto el análisis y la

valoración de la capacidad del propio sujeto
para afrontar el suceso que acaba de evaluar.

-Terciaria: es el afrontamiento o estrategia de

Coping propiamente dichos, esto es, la acción
y ejecución de una estrategia previamente
elaborada.

2.El afrontamiento: esfuerzos cognitivos y

 conductuales que utiliza para enfrentarse a
acontecimientos externos e internos de forma
continua.

Tiene dos direcciones:

-Estrategias orientadas al problema (gestionar

fuente de estrés o incrementar recursos).

-Estrategias orientadas a la regulación

emocional. Cambios en cómo es percibida y
vivida la situación regulando las reacciones
negativas.

En conclusión, el estrés es la respuesta

que engloba aspectos cognitivos
(sentimientos, pensamientos, expectativas
y atribuciones), afectivos, fisiológicos (alto
grado de activación del Sistema Nervioso
Autónomo) y motores (comportamientos
poco ajustados y escasamente
adaptativos).

La verdadera clave del estrés no es tanto

qué nos ocurre sino cómo vivimos lo que
nos ocurre.

El Arousal

El arousal se refiere al nivel de activación psíquica, fisiológica y motora necesaria para

afrontar una situación, aumenta de igual forma cuando realizamos una actividad agradable
como cuando estamos inmersos en una situación amenazante.

Se puede definir como la intensidad de la conducta, la función que da la energía necesaria

al organismo para un rendimiento adecuado y que oscila desde el sueño hasta una elevada
excitación.

La relación entre el nivel de activación y el rendimiento se explica con la ley de la U

invertida.

Para cada tipo de tarea se define un grado óptimo de activación en el cual el rendimiento
para esa tarea es máximo. Por encima y por debajo de ese nivel óptimo, el rendimiento
decrecerá tanto más cuanto más lejos se encuentre el nivel actual de activación del óptimo
para la tarea. Consecuentemente, cada tarea exige un determinado nivel de estimulación
ambiental para conseguir un arousal adecuado.
La mejora del rendimiento aumenta con un nivel de activación adecuado hasta un punto
óptimo y, más allá de éste punto, si la activación sigue aumentando empeorará dicho
rendimiento.

Fuentes de estrés

Un estresor es aquel factor que puede producir estrés porque dicho acontecimiento solo lo
será si el individuo lo percibe como tal, es decir, la especificidad del acontecimiento, el
contexto en el que se produce, la disposición personal del sujeto en ese momento, etc.

Características de los estresores

- Cambio de la situación habitual.

- Incertidumbre.

- La predictibilidad. Mientras menos predecible más estresante.

- La ambigüedad. A mayor más estrés.

- La inminencia. A mayor más estrés. (intervalo de tiempo de predicción hasta que se

concrete)

- La duración.

- La intensidad.

Factores causales

o Medioambientales: ruido, iluminación, temperatura.

o Súbitos e inesperados.

o Acumulativos. Situaciones que se repiten con frecuencia o duran demasiado. Ej:

llamar la atención continuamente a alguien.

o Organizacionales. Trabajo excesivo, déficit de relaciones.

 o Personales. Valoraciones de si mismo junto con situaciones de vida preocupantes.

Afectación del estrés ante la situación de emergencia

Afectan al que atiende la emergencia.

Muertes en el acto del servicio, lesiones graves propias o de compañeros, accidentes con
múltiples víctimas, muertes o lesiones graves en niños, víctimas conocidas, situaciones que
amenazan la propia vida.

Respuesta de estrés y ajuste a la situación en afectados e intervinientes

Patrones generales de actuación de los afectados durante la emergencia:

1. Actuaciones funcionales: ayudar a otras personas a ponerse a salvo, actuar

inmediatamente para prevenir daños mayores, establecer vías de huída del peligro,
etcétera.

2. Respuestas adaptativas al estrés: alarma y resistencia. Hiperactivación, miedo,

preocupación. La predisponen a afrontar la vivencia.

3. Respuestas disfuncionales o desadaptativas: pánico, shock

Comportamientos de los emergencistas para mantener la calma: mantenerse ocupados en

la tarea, apoyar y sentirse apoyado por el resto del equipo, suprimir y reprimir emociones
experimentadas, prolongar la sensación de irrealidad, evitar pensamientos que interfieran
con la tarea, y negar el impacto.

Una vez terminada la situación ésta posición debe ser inmediatamente abandonada para
dejar aparecer al estrés.

Consecuencias del estrés

Van a depender de:

1. Variables personales del sujeto

2. De su estilo de afrontamiento

3. De los resultados y consecuencias que la situación tiene para el individuo.

Tiene consecuencias a nivel emocional (apatía, depresión), cognitivo (olvidos, mala

concentración), motor (impulsividad, abuso de sustancias) y fisiológicos (aumento de ácidos
gástricos, orina).

Además a nivel de la salud (sexuales, de ansiedad), trabajo (absentismo, relaciones

pobres), pareja o familia (rupturas, aumentos de conflictos), y red social (asilamiento,
abandono de amistades).

Moduladores del estrés

El estrés desgasta, pero el deterioro, dentro de unos límites, forma parte del proceso vital.
Acá dice que es importante recuperarse del estrés, tener autoconocimiento y saber distribuir
cuanto tiempo le dedicamos a cada situación. El cuerpo aguanta en la medida en que lo
recuperemos.

Normalización de las respuestas de estrés

El reconocer y atribuir de una manera correcta y lógica las sensaciones que vamos a poder
experimentar, una vez que se ha acabado la intervención, es una forma realista de evitar
que se condicionen aversiva y negativamente dichas sensaciones, puesto que en definitiva
es lo que se ha de sentir en función tanto de lo experimentado como de la actividad
realizada.

Un aval para la salud es aprender a cuidar a nuestro cuerpo tanto física, como psíquica y
socialmente.

Unidad 4: PSICOTERAPIA Y PRACTICA

León, V., Gómez, B. & Labourt, J. La alianza terapéutica.

La alianza terapéutica es condición para la puesta en marcha de un tratamiento, pero

también es el elemento que lo sostiene a través de las inevitables tensiones del mismo. Las
que derivan no sólo de las dificultades que se presentan, sino de la condición intrínseca de
la psicoterapia de promover cambios que la persona tiene naturalmente dificultad para
producir.

Supone dos partes que se reúnen para un fin, una unión de fuerzas (para bien o para mal).

Según Frank, "la Psicoterapia es una interacción planificada, cargada de emoción y de

confianza entre un sanador socialmente reconocido y una persona que sufre". En ella, el
sanador intentaría aliviar el sufrimiento de quien consulta a través de comunicaciones
simbólicas, pudiendo o no incluir a la familia u otras personas significativas del paciente en
el proceso.

"Relación de trabajo entre terapeutas y clientes, encaminada a buscar soluciones a los

problemas de los clientes, más ventajosas que las que estos están utilizando hasta ese
momento"

Diferencia entre las relaciones de amistad:

1) Las relaciones terapéuticas son unilaterales debido a que se centran en el cliente.

2) La relación profesional es sistemática en la medida en que los participantes acuerdan

desde el principio los propósitos y objetivos de su interacción.

3) Las relaciones terapéuticas son formales, dado que la interacción está limitada a tiempos
y lugares concretos.

4) Las relaciones terapéuticas tienen un tiempo limitado. Terminan cuando se alcanzan los
objetivos y metas inicialmente acordados.
La relación terapéutica tiene ciertas características que la distinguen de otras relaciones
humanas: es un servicio profesional, remunerado, se establece intencionalmente con un fin
determinado y presupone roles definidos para los participantes.

Objetivo fundamental: crear una condición que permita que el cambio se produzca.

Antecedentes históricos

Freud, por supuesto. Quién dice que la transferencia es el primer objetivo a alcanzar en el
análisis, y que es beneficiosa a la hora de luchar contra las resistencias.

Dos postfreudianos importantes:

- Ferenczi (1937-1933): fue el primero en sugerir que era fundamental para los
pacientes no solo recordar sino revivir el pasado problemático en la relación
terapéutica.

- Psicología del Ego: focalizaron su atención sobre aspectos reales de la relación

terapéutica y desarrollaron la noción de alianza de trabajo o terapéutica. El concepto
de alianza era el intento por plantear la interacción entre el analista y el paciente.

Richard Sterba (1898-1989) fue el primero en destacar la importanCia de la identificación

positiva del paciente con su terapeuta.

Elizabeth Zetzel (1907-1970) distinguió entre transferencia y alianza sugiriendo que esta
última era la parte no neurótica de la relación entre el terapeuta y el paciente que posibilita el
insight y el uso de las interpretaciones para distinguir entre las experiencias relacionales del
pasado y la relación real con el terapeuta.

Ralph Greenson (1911-1979) hizo una distinción entre alianza de trabajo y alianza
terapéutica. La primera sería la habilidad del paciente para adaptarse a las tareas del
análisis, la segunda hace referencia a la capacidad del terapeuta de establecer un vínculo
personal.

Carl Rogers (1957) sostenía que lo esencial de la psicoterapia es la calidad emocional de la

relación terapéutica y sostuvo que el elemento más importante para su mantenimiento es la
calidad del encuentro interpersonal con el cliente. Habló de condiciones del cambio
terapéutico: que hayan dos personas, donde el cliente esté en estado de vulnerabilidad, y el
terapeuta sea integrado a la relación, que sienta una aceptación positiva incondicional hacia
el cliente, que experimente compresión empática, y que la comunicación de tal empatía se
logre al menos en un grado mínimo.

Según Rogers, el poder de la relación terapéutica tiene 3 ingredientes:

1. Autenticidad: sinceridad, transparencia o autenticidad personal. El terapeuta debe tener

presentes sus propios sentimientos, y no ofrecer una fachada externa.

2. Aceptación positiva incondicional: cálido respeto hacia él como persona de mérito propio
e incondicional, es decir, como individuo valioso independientemente de su condición,
conducta o sentimientos.
3. Comprensión empática: se logra "cuando el psicoterapeuta logra percibir los sentimientos
y significados personales que el cliente experimenta en cada momento, cuando puede
percibirlos desde `adentro' tal como se le aparecen al cliente y es capaz de comunicarle
parte de esa comprensión"

Pero esto va a funcionar solo si el cliente percibe que el terapeuta siente todo esto por él.

Pone énfasis en la calidad del encuentro = un Yo aceptador que haga el cliente sentirse
seguro.

Aportes desde la investigación: los factores comunes

La búsqueda de factores comunes supone identificar aquellos puntos que comparten la

mayoría de las psicoterapias y se centra en las similitudes que aparecen entre los distintos
modelos. La promesa implícita de este enfoque es la identificación de los factores que
operan en el cambio psicológico en las distintas terapias. La conclusión sería que no existe
una eficacia diferencial entre las psicoterapias sino que en general son similarmente
efectivas, y la apreciación de que los factores comunes pueden explicar el doble de varianza
(30%) que las técnicas terapéuticas.

Aproximaciones a una definición de alianza terapéutica

Bordin percibe la AT como una relación integrada y plantea tres componentes constitutivos:
vínculo, tareas y metas, los que en combinación definen la calidad y fuerza de toda alianza.

1. Vínculo: la compleja red de conexiones entre el paciente y el terapeuta, que incluye la

mutua confianza y aceptación. La calidad determina el tono emocional de la vivencia que el
paciente tiene del terapeuta e influye en su colaboración en el proceso terapéutico.

2. Metas: son los objetivos generales hacia los que se dirige la psicoterapia. Es el grado de
acuerdo entre las partes respecto delos objetivos de la intervención. Una fuerte alianza
terapéutica estaría caracterizada por un terapeuta y un paciente que mutuamente respaldan
y valoran las metas establecidas (Horvath y Luborsky, 1993).

3. Tareas: las actividades específicas (sean explícitas o implícitas) que debe realizar el
paciente para beneficiarse con el tratamiento. Se refiere al acuerdo acerca de los medios
que son adecuados para conseguir los objetivos propuestos. Son las conductas y
cogniciones dentro de la terapia que forman la sustancia del proceso de psicoterapia.

Afirmó que la efectividad de cualquier técnica terapéutica dependerá de la claridad con que
el terapeuta exponga los I procedimientos técnicos, con las sensaciones que el paciente
tenga de sus dificultades y las ideas del modo en que desea cambiar. Antes de que los
pacientes modifiquen estas normas básicas, deben adquirir un sentido de confianza y
seguridad, así como comprender lo que se espera de él y sus deberes.

La alianza terapéutica para cada situación

Factores que generan su singularidad: a. Disfunción que motiva la consulta.

b. Características no diagnósticas del consultante.

c. Características del terapeuta.

Habilidades del terapeuta valiosas: la sensibilidad a las necesidades emocionales de otras
personas, la comprensión intelectual, la capacidad de generar esperanza, la tolerancia a la
intimidad y la apertura a la experiencia. Pero en realidad muchas de las características del
terapeuta no suelen ser buenas o malas en sí mismas sino en relación al tipo de paciente, el
contexto y momento en que la terapia tiene lugar.

Su estilo comunicativo también influye. Los terapeutas con estilo más flexible en la
instalación del dispositivo logran una mejor alianza, ya que tienen más facilidad para
adaptarse a las diferentes necesidades.

Luborsky describió dos tipos de alianza en función de la etapa de la terapia: Alianza de tipo
1, se da en el inicio y se caracteriza por la sensación del cliente de apoyo y ayuda que
proporciona el terapeuta como contenedor. Y la Alianza de tipo 2, se da en fases posteriores
del proceso terapéutico y consiste en la sensación de trabajo conjunto hacia la superación
de los impedimentos y el malestar del paciente.

Siguiendo a Bordin se puede dividir a la alianza terapéutica en 3 fases según la forma y

relevancia que va tomando cada componente.

Inicio: se trata de establecer una relación terapéutica de confianza y respeto que se

constituya en el canal por el que circulen las intervenciones dirigidas al cambio. Entre la 3° y
5° se predice el resultado final de la terapia según ésta alianza. Se establecen los objetivos
que son esenciales para dirigir el proceso porque aumentan la motivación, como en
cualquier actividad humana dirigida por metas; favorecen la adhesión al tratamiento en la
medida en que las actividades y esfuerzos están organizados alrededor de un porqué.

Se acuerda el tiempo esperable y los medios para alcanzar los logros, tales como la
comprensión intelectual, la expresión emocional o el aprendizaje de nuevas conductas.

Se instala la AT como condición de posibilidad para iniciar el tratamiento.

Transcurso: en sostener el vínculo y los acuerdos iniciales a través del tiempo. Es

esperable una caída debido a que el terapeuta hace énfasis en los aspectos disfuncionales.
Existen tensiones, enojos y desequilibrio en la distancia interpersonal entre cliente y
terapeuta.

Pueden producirse replanteos en los objetivos por la aparición de nuevas demandas,

cambios o crisis en la vida del paciente, así como replanteo de medios cuando se evalúan
insuficientes o inefectivos. La tarea en esta etapa es mantener el vínculo para generar las
alternativas conducentes al logro de las metas.

Final: se trata del acuerdo sobre la finalización y el proceso de separación. hay dos
posibilidades pautadas desde el inicio: a) un número fijo de sesiones como establecen los
manuales de tratamiento o b) una extensión de tiempo breve, intermedio o prolongado.

En la medida en que se hayan cumplido los objetivos acordados, se restablece una alianza
positiva y potente. Sin embargo, también puede suceder que los pacientes abandonen
prematuramente el tratamiento.

El terapeuta también puede finalizar el tratamiento por condiciones personales.

Rupturas e impasses
Se trata de obstáculos que pueden aparecer durante la constitución, consolidación y
desarrollo de la alianza.

Son inevitables ya que el paciente protege sus modos habituales de funcionamiento (aun
cuando sufra por ellos) de la influencia externa y lo expresará del mismo modo en que lo
hace habitualmente fuera del espacio terapéutico. Estas tensiones pueden variar en su
intensidad e ir desde tensiones menores (impasses) a un quiebre mayor en la relación
(rupturas).

Formas de expresión: desajustes en el encuadre, desgano, desinterés, silencios

improductivos, aplanamiento de los temas, somnolencia.

Puede expresarse de manera directa o indirecta. Mmmm me parece que voy a dejar de venir
porque no me dan los horarios. O, me caes mal no quiero venir más.

Y las intervenciones del terapeuta también pueden ser directas o indirectas. Si un paciente
cuestiona la relevancia del examen de emociones, la respuesta directa sería ofrecer una
justificación terapéutica y la indirecta, modificar la tarea.

Safran y Muran clasifican las rupturas en dos tipos: Ambas representan la forma que tienen
los pacientes de controlar la tensión entre sus necesidades contrapuestas de alejamiento y
cercanía, de autodefinición y de relación con otros.

- Por distanciamiento: el paciente responde a esta tensión de la relación terapéutica

desconectándose o aislándose del terapeuta, y/o de algunos aspectos de su propia
experiencia.

- Por ruptura de confrontación: l paciente expresa directamente su enojo de manera

culpabilizadora, agresiva o "creyéndose con derecho a". El malestar está dirigido al
terapeuta, al proceso terapéutico o a una combinación de ambos.

Pueden surgir ambos tipos de ruptura en un mismo paciente y hasta puede predominar una
más que otra.

El terapeuta debe estar atento a detectar un marcador, un enunciado o acción que marca el
comienzo del evento de ruptura.

Por ejemplo: Retirada= negación Confrontación= hacia el terapeuta como persona.

Ataca a su manera de ser.

La resolución de una ruptura de la alianza no sólo facilita la ejecución de una particular tarea
terapéutica; también proporciona a los pacientes una oportunidad de aprender a negociar de
forma constructiva sus necesidades tanto de autodefinición como de relación con otros. Es
decir que pueden ser considerados, más que un obstáculo, "oportunidades" para conocer,
explorar en profundidad y resolver conflictos o necesidades de los pacientes.

Le permiten al profesional investigar su propia contribución a la interacción, identificar sus

dificultades, fallas empáticas y errores para realizar las correcciones necesarias.

Para finalizar, es importante destacar que la relación en psicoterapia no existe con

independencia de la aplicación de los procedimientos, así como no hay técnicas sin alguna
forma de impacto relacional.
Power point

El cambio en psicoterapia se debe al paciente, al terapeuta, a las técnicas específicas y a la

alianza terapéutica.

Se debe tener en cuenta al paciente y a su contexto: familia, obra social, institución donde
se lleva a cabo la terapia.

La AT sostiene la terapia en momentos de tensión. Crea una condición que permite que el
cambio se produzca.

Prochaska, J & Norcross, J. Diagnóstico de la etapa de cambio.

ETAPAS

Pre-contemplación

Las personas en esta etapa no tienen intención de cambiar su conducta y es típico que
nieguen tener un problema.

La mayoría de los pre-contempladores, no quieren cambiarse a sí mismos, sino a la gente a

su alrededor. Los pre-contempladores normalmente aparecen en terapia debido a presiones
de los otros (una esposa que amenaza con dejarlos, un empleador que amenaza con
despedirlos, padres que amenazan con desheredarlos o jueces que amenazan con
castigarlos).

Solo pueden cambiar si existe una presión externa grande y constante.

Resisten al cambio y son negadores. Están desmoralizados (no piensan ni leen acerca del
problema)

Contemplación

La gente reconoce que tiene un problema y comienza a pensar seriamente en resolverlo.

Los contempladores luchan por entender su problema, ver sus causas, y preguntarse acerca
de posibles soluciones. Muchos contempladores tienen planes indefinidos de actuar dentro
de los próximos seis meses aproximadamente.

Están lejos de un compromiso real con la acción. Se sabe el destino e inclusive cómo uno
podría llegar, pero no se está listo para ir aún.

Suelen estar atascados en esta etapa por años.

La gente que eternamente sustituye el pensamiento por la acción, pueden ser llamados
contempladores crónicos. Cuando los contempladores comienzan la transición a la etapa de
preparación, su pensamiento está claramente marcado por dos cambios. Primero,
comienzan a focalizar en la solución más que en el problema. Luego, comienzan a pensar
más acerca del futuro que del pasado. El final de la etapa de contemplación es un momento
de anticipación, actividad, ansiedad y excitación.

Preparación
Se planea actuar a lo largo del próximo mes, y hacen los ajustes finales antes de comenzar
a cambiar su conducta. Un paso importante ahora, es hacer pública la intención de cambio,
anunciando, por ejemplo, “El lunes cambiaré mi dieta”.

La conciencia es alta y la anticipación es palpable.

Pueden haber hecho ya algún número de pequeños cambios conductuales, como haber
comenzado a fumar menos o controlar sus calorías. Aquellos que acortan la etapa de
preparación, por ejemplo aquellos que se despiertan una mañana y deciden dejar de fumar,
disminuyen sus posibilidades de cambio.

Funciona mejor planeando cuidadosamente, desarrollando su firmeza, detallando su

esquema para actuar, y asegurándose que han aprendido el proceso de cambio que
necesitan para llevarlos hacia las etapas de mantenimiento y terminación.

Acción

Normalmente modifican su conducta y su contexto. Dejan de fumar, sacan los postres de su

casa, tiran la última lata de cerveza, o confrontan sus miedos. Es decir, realizan el
movimiento para el que se habían estado preparando.

Es el período de mayor ocupación, y el que requiere el mayor compromiso de tiempo y

energía.

Los cambios hechos durante la etapa de acción son más visibles que los realizados durante
otras etapas, y en consecuencia recibe mayor reconocimiento.

Mantenimiento

Mientras dura el mantenimiento se debe trabajar en consolidar los logros obtenidos en la

etapa de acción y las otras etapas, y luchar por prevenir caídas y recaídas. El cambio nunca
termina con la acción. Es una continuación de importancia crítica que puede durar tan poco
como seis meses o tanto como toda la vida.

Sin un fuerte compromiso en el mantenimiento, seguramente habrá recaídas, normalmente

a la precontemplación o contemplación.

Terminación

La etapa de terminación es el último objetivo para todo cambio. Aquí, la adicción o el

problema no representa más una tentación o amenaza; la conducta no retornará más y se
tendrá total confianza en que se puede enfrentar cosas sin miedo a las recaídas. En la etapa
de terminación, se mantienen los cambios sin ningún esfuerzo continuo. Se habrá culminado
el ciclo de cambio y se habrá ganado la lucha.

No necesariamente se debe seguir el orden de las etapas, sino que algunos siguen el
proceso de cambio en forma de espiral saltando de una etapa a la otra.

La tabla 3 representa la integración encontrada entre los procesos más usados por las
personas con cambios exitosos en las diferentes etapas.
Los procesos de cambio tradicionalmente asociados con las intervenciones experienciales,
las cognitivas y las psicoanalíticas son más útiles durante las etapas de precontemplación y
contemplación. Aquellos procesos asociados a las tradiciones conductual y existencial, en
contraste, son más útiles durante la etapa de acción y mantenimiento.

Morrison, J. (2015). La entrevista Psicológica.

Cap 1. Apertura e Introducción Cap 2. Motivo de Consulta y discurso Cap 3

Establecimiento del Rapport. Cap 4. El inicio de la entrevista. Cap 14. Cierre. Cap 15.
Entrevista a informantes.

Opazo, R. (2001). Psicoterapia Integrativa: Delimitación Clínica. Santiago.Chile: ICPSI.

Instituto Chileno de Psicoterapia Integrativa. Psicodiagnóstico integral. Parte II,
puntos 9/11/14/15/18.

Opazo, R. (Ed.). (1992). Integración en Psicoterapia. Santiago. Chile:CECIDEP. Cap 17:

La persona del terapeuta y la práctica de la psicoterapia: Una aproximación
experiencial.

Sanchez Escobedo, P. Cap 15. La intervención psicológica. Fases del proceso

terapéutico.

El papel profesional del terapeuta, es el proceso intencionado, profesional, para el cual se

requiere capacitación, conocimientos, habilidades específicas y supervisión por parte de
otros profesionales del equipo de la salud.

En muchos ámbitos clínicos se debe distinguir de los acuerdos entre dos papeles distintivos
del trabajo del psicólogo:

1. El desarrollo de una evaluación exhaustiva de una persona a través de la entrevista,

la aplicación de diversas pruebas psicológicas y la investigación de cualquier otro
factor personal o contextual relevante para el caso.

2. Como terapeuta o psicoterapeuta, instancia más común de intervención en

psicología (cualquier forma de psicoterapia).

La entrevista como medio terapéutico o de intervención, es toda vez que la valoración y el

diagnóstico han quedado establecidos. Se verán dos vertientes:
 1. Se centra en la intencionalidad de la interacción en etapas de inicio, desarrollo y
cierre;

2. Y en los procesos psicológicos a considerar en el establecimiento de una relación

terapéutica.

Fases del Proceso Terapéutico

Se identificara:

- la fase inicial o de contacto,

- la fase de desarrollo en la cual surge el rapport (vínculo afectivo y de respeto), luego

una alianza terapéutica y

- la fase terminal de cierre;

El proceso de entrevista, puede quedar trunco por la deserción del paciente, o la necesidad
de terapias opcionales o por la escasez de recursos, siendo que la probabilidad de éxito y
fracaso depende de cada caso y de las circunstancias.

Orlinsky y Howard (1992) han definido la intervención terapéutica como todos los hechos
incluidos en un procedimiento profesional delimitado, derivados de técnicas de psicoterapia;
que comprenden tareas y procedimientos específicos dirigidos por el psicólogo en respuesta
a problemas manifiestos de los pacientes.

Fase inicial

El primer contacto con el paciente es fundamental, es la clave de todo, se realiza una

predicción de la evaluación futura del acto terapéutico; momento donde no se garantiza el
éxito por un buen inicio, pero de seguro un mal inicio se asocia con la interrupción de la
intervención y la ausencia de resultados positivos. En este primer contacto se percibe una
idea global del estado general y mental del paciente:

­ la actitud,

­ disposición,

­ estado físico, donde se observarán:

o los rasgos físicos,

o el porte,

o la forma de vestir,

o la presencia de cicatrices,

o tatuajes y accesorios que puedan otorgarnos alguna información acerca del

sujeto

o el interés,
 o la preocupación,

o el empeño y

o la apertura del paciente, tanto hacia el psicólogo como hacia el proceso de

intervención y establecer si acude de manera voluntaria con ganas de
resolver sus problemas y tomar decisiones, o si se muestra persuadido u
obligado por un tercero.

Se clarificarán los propósitos de la intervención psicológica y delimitará los productos y

expectativas de este proceso, además de los objetivos y metas.

El papel del psicólogo, será señalar la responsabilidad del paciente en las decisiones por
tomar y en el resultado del proceso. Establecerá un contrato, verbal o por escrito, de los
tiempos, obligaciones mutuas y costos de la intervención.

El paciente deberá tener claro lo que sí y lo que no puede esperar, tanto del psicólogo como
del proceso de intervención psicológica, no debiendo crear expectativas irrealistas ni hacer
falsas promesas, ya que puede producirse daños que pudieran ocurrir en el paciente, siendo
que la iatrogenia debe ser una consideración habitual en los ámbitos psicológicos, como lo
es en los médicos. Además el psicólogo, se encontrará con muchos otros aspectos
generales y primordiales en la evaluación clínica.

El psicólogo clínico debe poner especial cuidado en los pacientes con quienes trabaja por
primera vez y tener en mente algunas consideraciones importantes. Cada detalle es de
suma importancia: el espacio, la luz, los objetos, la decoración, el recibimiento al paciente,
de manera cortés; pero no efusiva.

Debe ser un buen encuentro paciente-psicólogo, mostrando comprensión ante el

sufrimiento, otorgando confianza en que se les ayudará a eliminarlo, y recordando que no
existe un esquema fijo para la primera entrevista. Se puede: tomar nota, realizar un
cuestionario estándar breve o realizar algunas preguntas acordes con lo expresado por el
paciente, y procurar llamarlo por su nombre y preséntese de inmediato.

La idea es tratar de que libremente y sin temor a ser enjuiciado se pueda hablar a partir de
donde el paciente quiera.

El psicólogo clínico deberá explicar los motivos de su presencia y describir brevemente y

concisamente su papel en el equipo multidisciplinario y los posibles beneficios de la
intervención, sin olvidar de hablar del secreto profesional y de los principios de
confidencialidad, permitiéndole hacer preguntas y clarificando en todo momento las dudas,
logrando una relación afectiva y sensata con el paciente y generando un clima de confianza
y un ambiente de protección que facilite la expresión de los sentimientos y pensamientos
durante el proceso de intervención psicológica. (Sánchez y Valdés, 2003).

Fase de desarrollo

En ésta fase se percibirá todo lo que ocurre después del contacto inicial y continuará hasta
el cierre. Es importante revisar algunos aspectos relevantes en este periodo de desarrollo, el
cual puede variar según:

­ las características del paciente,

 ­ la pericia y

­ la perspectiva teórico metodológica del terapeuta,

­ el problema que presenta el paciente,

­ la índole y

­ la calidad de la interacción entre el profesional y el paciente y

­ los eventos,

­ cambios y vicisitudes sucedidos durante el proceso mismo.

Se deben considerar algunas contingencias durante el proceso de intervención, que lleva al

psicólogo a interrogantes en la fase de entrenamiento, siendo algunas de ellas:

­ cuál es el periodo óptimo para alcanzar un cambio o un efecto más o menos

significativo en vida de la persona.

Orlinsky y Howard (1992), señalan que la terapia breve, la intervención corta de cuatro a
ocho sesiones con un promedio de seis es el periodo más efectivo de tiempo.

Cuál es el producto o resultado de la intervención

Indicadores:

 el cambio en la conducta, la cual es más o menos permanente (dejar de consumir

drogas, no repetir relaciones abusivas), y significativo del pensamiento, conducta o
aspecto del paciente que es el criterio primordial de efecto en la intervención
psicológica.

En otros escenarios menos positivos el cambio o la mejoría se describe en términos de la

desaparición de sentimientos que le causaron malestar o dolor psicológico: angustia y
ansiedad.

 el cambio en el pensamiento o visión sobre un evento (ver la pérdida del trabajo

como una ganancia a largo plazo, tomar como benéfico el que un hijo se vaya de la
casa en búsqueda de su independencia),

 el cambio en los sentimientos (perdonar, sentir alivio de una culpa, aceptar la pérdida
del ser querido).

¿Cuáles son los criterios para establecer el éxito en el proceso de intervención psicológica?

Los criterios son más complejos y pueden presentar resultados inconsistentes y ambiguos.
Pero, en una postura netamente ecléctica, cualquier técnica o intervención que no cause
daño al paciente y produce un cambio más o menos permanente en su conducta
pensamiento y sentimientos, es una técnica efectiva, por lo contrario, sino no hay ningún
efecto perdurable en él, pasará a no ser una técnica efectiva o eficiente.
La relación terapéutica

En la fase de desarrollo, el rapport inicial se transforma en una relación profesional sui

generis (vinculación afectiva y emocional entre el paciente y el profesional).

Es desigual en cuanto al ejercicio del poder, responsabilidad, propósito y riesgos; pero

necesaria para facilitar algunas de las ocurrencias que se le atribuye beneficios en la
intervención como:

­ la aparición de sentimientos y pensamientos antes reprimidos,

­ la promoción del insight a través de la confrontación,

­ la abreacción (descarga de emociones y afectos ligados a recuerdos) y

­ el descubrimiento de nuevas soluciones,

­ la experiencia “aja”, etc.

Esta relación terapéutica consiste en una revelación de ideas y sentimientos y la sensación

de un ambiente de confianza y confidencialidad que permiten el análisis profundo del
problema, ya que el paciente percibe genuinamente al psicólogo clínico como un aliado y
confidente. A veces, como un espejo donde ve reflejados sentimientos que antes no eran
conscientes y en algunas otras ocasiones lo vuelve objeto, inconscientemente, de sus
proyecciones, miedos, deseos y aspiraciones.

Se destacan algunas actitudes del psicólogo clínico que contribuyen a la creación y

mantenimiento de una relación terapéutica, siendo:

1. La empatía: se le demuestra al paciente que lo estamos escuchando, que

comprendemos lo que es importante para él, haciendo uso de respuestas que
denoten comprensión de las ideas y sentimientos explícitos e implícitos del paciente.

2. La autenticidad: la cual ayuda para reducir la distancia emocional entre el psicólogo

clínico y el paciente, incluyendo conductas de refuerzo no verbal como el contacto
visual; no enfatizar el rol y la autoridad; mostrar congruencia entre la conducta verbal
y no verbal por parte del psicólogo clínico; y la espontaneidad de expresarse con
naturalidad.

3. La aceptación y el juicio no inquisitivo: que le permiten sentirse libre para tratar sus
problemáticas sin temor de ser criticado.

Para una buena alianza, el psicólogo clínico deberá estar específicamente capacitado para
manejar al mismo tiempo el significado de las conductas, el flujo de pensamiento y los
principios que rigen el raciocinio del paciente; deberá buscar consistencia y congruencia
entre lo que el paciente dice, siente y quiere hacer y también facilitará la toma de
consciencia sobre las consecuencias de las decisiones futuras.

Fase de terminación
Es importante que la intervención psicológica tenga un final planeado y el paciente tome
consciencia del punto de inicio, de culminación y de los cambios y logros obtenidos durante
este intervalo.

El psicólogo clínico debe ser un administrador de los tiempos, de los contenidos, de las
estrategias y de las metas del proceso.

La claridad de éstas, incrementará la probabilidad de que el paciente concluya el proceso de

orientación, ya que en ocasiones, se crea dependencia hacia el psicólogo clínico. Es
indeseable reforzar y de manejar el cierre del proceso, recordándole al paciente el número
de sesiones y la proximidad de la última sesión.

En la última sesión, el psicólogo clínico debe ser capaz de resumir los logros y los avances,
estimular al paciente para tomar las acciones decididas y explorar la posible utilización de
las habilidades desarrolladas en otros tiempos y circunstancias. Si se diera el caso de la
continuación o de nuevos intentos terapéuticos éstos deberán discutirse, porque suele haber
resistencia en ellos ante el cierre, ya que sienten que no están totalmente curados o por la
preocupación de sufrir una recaída y experimentar de nuevo el problema. En esos casos, es
importante aclararle el grado de avance durante la intervención y hacerle notar que con la
intervención psicológica se aprende a resolver más eficazmente los problemas y no a curar
los problemas de manera milagrosa, asimismo deberá explicar que tiene las puertas abiertas
en caso necesario.

En ésta fase de seguimiento, es importante:

­ prevenir recaídas y

­ disminuir los costos a largo plazo de la atención en salud mental,

­ enseñarle a los pacientes a identificar de manera temprana y oportuna los signos y

síntomas del problema y

­ a estimular al paciente para que acuda de manera temprana a los servicios de

atención, antes de que los síntomas se compliquen.

Otra forma es:

­ programar sesiones de seguimiento y espaciarlas de tal forma que el paciente

continúe con sus cuidados, la toma de su medicación o con las estrategias para
afrontar el problema sin la presencia profesional.

Tanto el apego como la dependencia son indeseables en el proceso terapéutico y son

causas frecuentes de resistencia al cierre.

Los problemas asociados con la deserción o con los procedimientos, son muy comunes en
la atención psicológica. Si el clínico advierte que el paciente está deseando poner fin a la
intervención de manera temprana puede averiguar las posibles razones y afrontarlas,
incrementando la probabilidad de permanencia y terminación exitosa.

Algunas de las causas más comunes de abandono del tratamiento pueden ser:

­ las reacciones negativas hacia el profesional,

 ­ por transferencia inconsciente o

­ porque esté molesto o en desacuerdo con él,

­ por ausencia de mejoría significativas durante el tratamiento o

­ recaídas durante el mismo o

­ por una rápida mejoría de los síntomas

En estos casos, la honestidad y calidez son importantes para abordar la problemática,

puede referirse el paciente con un colega si esto resuelve la discrepancia o bien puede
confrontarse el desacuerdo con la finalidad de resolverlo; porque lo importante es la
conclusión del proceso de intervención con la finalidad de resolver el problema del paciente.

La prevención reside en establecer expectativas realistas de evolución y en aclararle al

paciente que muchas veces, aunque haya mejoría, es indeseable truncar el proceso
terapéutico.

Intervención psicológica

Fases del proceso terapéutico:

Una fase de desarrollo en la cual surge el rapport, luego una alianza terapéutica, finalmente
una fase terminal de cierre.
No es un proceso estandarizado e inmutable, en muchas ocasiones el proceso de entrevista
queda trunco por la deserción del paciente, necesidad de terapias opcionales o escasez de
recursos, entre otras.

Fase inicial
El primer contacto con el paciente es fundamental.
El psicólogo clínico debe poner especial cuidado en los pacientes con quienes trabaja por
primera vez:
1. En la primera consulta con el terapeuta cada detalle es de suma importancia: el
espacio, la luz, los objetos, la decoración. La manera cómo recibe al paciente es muy
importante.
2. El sentimiento de estar ante alguien que comprende nuestro su frimiento y sentimos
la confianza de que nos ayudará a eliminarlo.
3. En este sentido, no existe un esquema fijo para la primera entrevista: algunos
terapeutas pueden tomar nota; pero otros no. Algunos pueden realizar un
cuestionario estándar breve, mientras que otros pueden sólo realizar algunas
preguntas acordes con lo expresado por el paciente para precisar las cuestiones
determinadas de una problemática. Pero, en general, se trata de que libremente y sin
temor a ser enjuiciado se pueda hablar a partir de donde el paciente quiera.
4. El entrevistado debe ser recibido de manera cortés; pero no efusivamente. Procure
llamarlo por su nombre y preséntese de inmediato. Explique los motivos de su
presencia y describa breve y concisamente su papel en el equipo multidisciplinario y
los posibles beneficios de la intervención. Háblele del secreto profesional y de los
principios de confidencialidad y permita hacer preguntas y clarifique en todo
momento las dudas.
5. El primer contacto es determinante en la predicción de la evaluación futura del acto
terapéutico; es decir, un buen inicio quizás no garantice el éxito; pero un mal inicio,
por lo general, se asocia con la interrupción de la intervención y la ausencia de
resultados positivos.
 6. La primera impresión que se hace el psicólogo clínico del paciente es fundamental y
determina en gran parte la clínica general, ya que en el primer contacto se percibe
una idea global del estado general y mental del paciente; de la actitud, disposición,
estado físico y muchos otros aspectos generales y primordiales en la evaluación
clínica.
7. El psicólogo clínico debe observar el porte, la forma de vestir, la presencia de
cicatrices, tatuajes y accesorios que puedan otorgarnos alguna información acerca
del sujeto.
8. Observar en el primer contacto el interés, la preocupación, el empeño y la apertura
del paciente, tanto hacia el psicólogo como hacia el proceso de intervención y
establecer si acude de manera voluntaria con ganas de resolver sus problemas y
tomar decisiones, o si se muestra persuadido u obligado por un tercero. El primer
contacto es determinante en la predicción de la evaluación futura del acto
terapéutico; es decir, un buen inicio quizás no garantice el éxito; pero un mal inicio,
por lo general, se asocia con la interrupción de la intervención y la ausencia de
resultados positivos.
9. Indispensable en la primera sesión clarificar los propósitos de la intervención
psicológica y delimitarlos productos y expectativas de este proceso
10. Se deben clarificar y delimitar los objetivos, metas de la intervención, el papel del
psicólogo, señalar la responsabilidad del paciente en las decisiones por tomar y en el
resultado del proceso. En muchos casos será necesario establecer un contrato,
verbal o por escrito, de los tiempos, obligaciones mutuas y costos de la intervención.
11. Desde la primera sesión es importante establecer una relación afectiva y sensata con
el paciente, generando un clima de confianza y un ambiente de protección que
facilite la expresión de los sentimientos y pensamientos durante el proceso de inter
vención psicológica. Al establecimiento de un vínculo afectivo y de respeto se le
llama rapport y éste es un precursor insoslayable de la relación terapéutica.

Fase de desarrollo
1. La fase de desarrollo se refiere a todo lo que ocurre después delcontacto inicial y
hasta el cierre.
2. Una primera pregunta sería cuestionarse cuál es el periodo que, en opinión de
muchos autores, pudiera ser el óptimo para alcanzar un cambio o un efecto más o
menos significativo en vida de la persona. Orlinsky y howard (1992), en su vasta
revisión de intervenciones, señalan que la terapia breve, la intervención corta de
cuatro a ocho sesiones con un promedio de seis es el periodo más efectivo de
tiempo.
3. Una segunda interrogante reside en clarificar cuál es el producto o resultado de la
intervención. En este sentido, se han identificado algunos indicadores de cambio o
de efecto:
a. El cambio más o menos permanente y significativo del pensamiento,
conducta o aspecto del paciente es el criterio primordial de efecto en la
intervención psicológica; en otros escenarios menos positivos el cambio o la
mejoría se describe en términos de la desaparición de sentimientos que le
causaron malestar o dolor psicológico: angustia y ansiedad, entre ellos.
2. ¿cuáles son los criterios para establecer el éxito en el proceso de intervención
psicológica?
3. Cualquier técnica o intervención que no cause daño al paciente y sí produzca un
cambio más o menos permanente en su conducta pensamiento y sentimientos, es
finalmente una técnica efectiva; en cambio si no tendrá ningún efecto perdurable en
él, no es una técnica efectiva o eficiente.

La relación terapéutica
En la fase de desarrollo el rapport inicial se transforma en una relación profesional sui
generis, la cual consiste en una vinculación afectiva y emocional especial entre el
paciente y el profesional. Ésta es una relación desigual en cuanto al ejercicio del poder,
responsabilidad, propósito y riesgos; pero necesaria para facilitar algunas de las
ocurrencias comunes a la cual se le atribuye beneficios en la intervención como la
aparición de sentimientos y pensamientos antes reprimidos, la promoción del insight
a través de la confrontación, la abreacción y el descubrimiento de nuevas soluciones,
la experiencia, etc.
Esta relación terapéutica o relación de “trabajo”, consiste en una conversación
caracterizada por la revelación de ideas y sentimientos y la sensación de un ambiente
de confianza y confidencialidad que permiten el análisis profundo del problema. En la
relación terapéutica el paciente percibe genuinamente al psicólogo clínico como un aliado y
confidente. A veces, como un espejo donde ve reflejados sentimientos que antes no
eran conscientes y en algunas otras ocasiones lo vuelve objeto, inconscientemente, de sus
proyecciones, miedos, deseos y aspiraciones.
Actitudes del psicólogo clínico que contribuyen a la creación y mantenimiento de una
relación terapéutica, dentro de estas se destacan:
• La empatía, mediante la cual se demuestra al paciente que lo estamos escuchando
y presupone
Una serie de con ductas del psicólogo clínico, como mostrar deseos de comprender,
tratar lo importante para el paciente, uso de respuestas que denoten comprensión de
las ideas y sentimientos explícitos e implícitos del paciente.
• La autenticidad, la cual ayuda para reducir la distancia emocional entre el psicólogo
clínico y el paciente, aquí se incluyen conductas de refuerzo no verbal como el
contacto visual; el hecho de no enfatizar el rol y la autoridad; mostrar congruencia
entre la conducta verbal y no verbal por parte del psicólogo clínico.
• La espontaneidad, es decir, expresarse con naturalidad. La aceptación y el juicio no
inquisitivo que le permiten sentirse libre para tratar sus problemáticas sin temor de ser
criticado.

Alianza terapéutica:
• A través de la alianza terapéutica es posible analizar conjuntamente la
problemática del paciente.
• El psicólogo clínico, en esta fase, deberá estar específicamente capacitado
para manejar al mismo tiempo el significado de las conductas, el flujo de
pensamiento y los principios que rigen el raciocinio del paciente; así como los
sentimientos y emociones que surgen durante el proceso.
• El psicólogo clínico deberá buscar consistencia y congruencia entre lo que el
paciente dice, siente y quiere hacer, también facilitará la toma de consciencia
sobre las consecuencias de las decisiones futuras.

Fase de terminación
Es importante que la intervención psicológica tenga un final planeado y el paciente tome
consciencia del punto de inicio, de culminación y de los cambios y logros obtenidos durante
este intervalo.
Es indispensable que el psicólogo clínico sea, al mismo tiempo, un administrador de los
tiempos, los contenidos, las estrategias y las metas del proceso. La claridad de éstas
incrementará la probabilidad de que el paciente concluya el proceso de orientación.
La dependencia hacia el psicólogo clínico resulta indeseable de reforzar y debe manejarse
en el cierre del proceso, por ello debe recordarle al paciente el número de sesiones y
señalarle la proximidad de la última sesión, con la finalidad de facilitar la preparación de
cierre del proceso.

Resumir los logros y los avances, estimular al paciente para tomar las acciones decididas y
explorar la posible utilización de las habilidades desarrolladas en otros tiempos y
circunstancias. Si habrá acciones de seguimiento o nuevos intentos terapéuticos éstos
deberán discutirse.
Es indispensable cerrar los asuntos pendientes para evitar daños futuros y permitir que el
paciente recurra en un futuro a la intervención psicológica.

Resistencia ante el cierre, la causa más común es la preocupación del paciente de no

estar completamente curado. En estos casos es importante aclararle el grado de avance
durante la intervención y hacerle notar que con la intervención psicológica se aprende a
resolver más eficazmente los problemas y no a curar los problemas de manera milagrosa.

El paciente suele mostrar preocupación por sufrir una recaída y experimentar de nuevo el
problema, en estos casos se le puede explicar que tiene las puertas abiertas en caso

Es necesario o planear sesiones de seguimiento espaciadas para vigilar síntomas

tempranos de deterioro o recaída. A esta fase se le llama de seguimiento y es importante
para prevenir recaídas y disminuir los costos a largo plazo de la atención en salud mental.
El psicólogo clínico le enseñe a los pacientes a identificar de manera temprana y oportuna
los signos y síntomas del problema y estimular al paciente para que acuda de manera
temprana a los servicios de atención, antes de que los síntomas se compliquen.

Otra técnica común es programar sesiones de seguimiento y espaciarlas de tal forma que el
paciente continúe con sus cuidados, la toma de su medicación o con las estrategias para
afrontar el problema sin la presencia profesional. Tanto el apego como la dependencia son
indeseables en el proceso terapéutico y son causas frecuentes de resistencia al cierre.
Si el clínico puede prever que el paciente está deseando poner fin a la intervención de
manera temprana puede averiguar las posibles razones y afrontarlas, incrementando la
probabilidad de permanencia y terminación exitosa.
Entre las causas comunes de abandono del tratamiento psicológico están las reacciones
negativas hacia el profesional, por transferencia inconsciente o bien porque esté molesto
o en desacuerdo con él. En estos casos, la honestidad y calidez son importantes para
abordar la problemática, puede referirse el paciente con un colega si esto resuelve la
discrepancia o bien puede confrontarse el desacuerdo con la finalidad de resolverlo; a fin de
cuentas, lo importante es la conclusión del proceso de intervención con la finalidad de
resolver el problema del paciente.
Muchos pacientes abandonan la terapia por ausencia de mejorías significativas durante
el tratamiento o recaídas durante el mismo o bien por una rápida mejoría de los síntomas.
En ambos casos la prevención reside en establecer expectativas realistas de evolución y
en aclararle al paciente que muchas veces, aunque haya mejoría, es indeseable truncar el
proceso terapéutico. Igualmente, en algunos casos se debe fomentar la paciencia y el
empeño de pacientes con cuadros de difícil evolución.