Borde Jaja
Borde Jaja
Borde Jaja
ordetella es un cocobacilo gramnegativo muy pequeño a las células epiteliales ciliadas del aparato respiratorio, el creci-
(0,2 a 0,5 x 1 |im de diámetro), aerobios estrictos y no miento de las bacterias, y la producción de un daño tisular loca-
termentadores. En la actualidad se reconocen siete es- lizado y de una toxicidad sistémica. La adherencia de los microor-
pecies, siendo tres de ellas responsables de enfermedad en el ganismos a las células del epitelio ciliar está mediada por
ser humano (cuadro 36-1): Bordetella pertussis (cuadro 36-2), adhesiones proteicas (tabla 36-1). La proteína pertactina
el agente responsable de la tos ferina, Bordetella parapertussis, (también conocida como protema P69 debido a que la forma ac-
causante de una forma más leve de tos ferina y Bordetella bron- tiva es una molécula de 69 kDa de peso molecular) y hemaglu-
chiseptica, responsable de una enfermedad respiratoria en tinina filamentosa contienen una secuencia Arg-Gly-Asp
perros, cerdos, animales de laboratorio y, de forma ocasional, de (motivo RGD) que facilita la unión a integrinas glucoproteicas
síntomas parecidos a los de la tos ferina en el ser humano. sulfatados de las membranas de las células respiratorias cilia-
das. Esta adhesina se une también al CR3, un receptor de gluco-
proteína de la superficie de los macrófagos. Esta interacción de-
FISIOLOGÍA Y ESTRUCTURA
sencadena la captación fagocítica de las bacterias sin iniciar un
Las especies de Bordetella se diferencian por sus característi- estallido oxidativo, el cual reviste importancia para la supervi-
cas de crecimiento, reactividad bioquímica y propiedades an- vencia y replicación intracelulares de las bacterias. Asimismo,
tigénicas. A pesar de sus diferencias fenotípicas, los estudios protege a B. pertussis frente a la acción de los anticuerpos hu-
genéticos han puesto de manifiesto que las tres especies pató- morales. Se han descrito unas proteínas semejantes en B. para-
genas para el ser humano y una cuarta especie, Bordetella pertussis y B. bronchiseptica. La toxina pertussis es una clásica
holmesii, son especies idénticas o estrechamente relacionadas toxina A-B que consiste en una subunidad tóxica (SI) y cinco
que se diferencian solamente a nivel de la expresión de los ge- subunidades de unión (S2 a S5; están presentes dos subunida-
nes de virulencia. En este momento, sin embargo, las especies des S4 en cada molécula de toxina). La subunidad S2 se une a
no se han sometido a una nueva clasificación y se deben se- lactosilceramida, un glucolípido que está presente en las células
guir considerando como especies diferentes. ciliadas respiratorias. La subunidad S3 se une a los receptores
Los microorganismos de Bordetella presentan unas necesida- en las células fagocíticas, lo que da lugar a un aumento de
des nutricionales sencillas, aunque algunas especies son muy CR3 en la superficie celular, que facilita la unión mediada por la
sensibles a sustancias y metabolitos tóxicos presentes en los me- pertactina, la hemaglutinina filamentosa y la posterior fagoci-
dios de laboratorio empleados habitualmente. El medio de cultivo tosis bacteriana. Se ha identificado otra adhesina, conocida
de estas especies (en especial, B. pertussis) ha de ser complemen- como fimbria, en B. pertussis, que parece intervenir en la
tado con carbón, almidón, sangre o albúmina, las cuales absor- unión a células de mamífero en los cultivos. Se desconoce
ben las moléculas tóxicas. Los microorganismos son inmóviles la función de las fimbrias en el proceso de unión a las células ci-
y oxidan aminoácidos, pero no fermentan hidratos de carbono. liadas in vivo; no obstante, las fimbrias y las restantes adhesinas
de B. pertussis estimulan la inmunidad humoral in vivo y se han
incorporado a las vacunas acelulares.
PATOGENIA E INMUNIDAD
B. pertussis produce varias toxinas que intervienen en las
La infección por B. pertussis y el desarrollo de la tos ferina nece- manifestaciones localizadas y sistémicas de la enfermedad.
sita la exposición al microorganismo, la adherencia bacteriana La porción SI de la toxina pertussis tiene actividad de ribo-
377
CAPITULO 36 BORDETELLA
CUADRO 36-1. Especies destacadas de Bordetella silasa de difosfato de adenosina (ADP) para las proteínas G de
la superficie de la membrana (proteínas reguladoras de unión
Microorganismo Origen histórico
a núcleotidos de guanina). Estas proteínas regulan la activi-
Bordetella Recibe su nombre de Jules Bordet, quien
aisló por primera vez el microorganismo dad adenil ciclasa. La toxina pertussis inactiva Gta, la pro-
responsable de la tos ferina teína inhibidora que controla la actividad de la adenil ciclasa.
B. pertussis per, muy o intenso; tussis, tos (tos intensa) La expresión incontrolada de la enzima conlleva un incre-
B. parapertussis para, que remeda (que remeda pertussis) mento de las concentraciones de monofosfato de adenosina
B. bronchiseptica bronchus, la tráquea; septicus, séptico
cíclico (AMPc), y un ulterior aumento de las secreciones res-
(bronquio infectado)
piratorias y la producción de mucosidad característica de la
fase paroxística de la tos ferina.
La adenil ciclasa/hemolisina es una toxina con dos fun-
ciones, que se activa en la célula diana de mamífero por la
CUADRO 36-2. Resumen de las infecciones por Bordetella calmodulina intracelular y cataliza la conversión del trifosfa-
pertussis to de adenosina endógeno (ATP) a AMPc en las células eucario-
Fisiología y estructura: tas (al igual que hace la toxina pertussis). La toxina adenil
Cocobacilos gramnegativos muy pequeños ciclasa inhibe también la quimiotaxis, la fagocitosis y la des-
No termentadores pero pueden oxidar aminoácidos como fuente de trucción mediada por los leucocitos. Esta toxina puede ser
energía importante para la protección inicial de las bacterias durante
Aerobios estrictos
las etapas iniciales de la enfermedad.
Su desarrollo in vitro requiere un prolongado período de incubación
en medios complementados con charcoal, almidón, sangre o La toxina dermonecrótica es una toxina termolábil que
albúmina a dosis bajas causa vasoconstricción de los vasos periféricos
en los ratones; esto se acompaña de una isquemia local, la
Virulencia: migración de los leucocitos hasta los espacios extravascu-
Véase tabla 36-2
lares y la aparición de hemorragia. A dosis elevadas, esta toxina
Epidemiología: provoca reacciones mortales en los ratones. Es probable que
Reservorios humanos la toxina sea responsable de la destrucción tisular localizada
Distribución universal en la infecciones del ser humano, aunque son necesarios
Los niños menores de 1 año son los que tienen mayor riesgo de otros estudios para confirmar este dato.
infección, pero la prevalencia de la enfermedad está
aumentando en niños mayores y en adultos La citotoxina traqueal es un monómero de peptidoglu-
Las personas no vacunadas tienen mayor riesgo de padecer la cano de la pared celular de bajo peso molecular que tiene una
enfermedad afinidad específica por las células epiteliales ciliadas. A bajas con-
La enfermedad se propaga de una persona a otra por partículas centraciones causa ciliostasis (inhibición de los movimientos
aerosolizadas infectadas
de los cilios), y a las concentraciones más elevadas que se pro-
ducen en fases más tardías de la infección produce la extru-
Enfermedades:
Véase cuadro 36-3 sión de las células ciliadas. La citotoxina traqueal interfiere
La tos ferina se caracteriza por tres fases: catarral, paroxística y de de forma específica en la síntesis de ácido desoxirribonuclei-
convalecencia co (ADN), por lo que impide la regeneración de las células
La enfermedad más grave ocurre en los individuos no vacunados dañadas. Este proceso altera los mecanismos normales del
aclaramiento y limpieza del árbol respiratorio y da lugar a la
Diagnóstico:
La microscopía no es sensible ni específica
tos característica que se asocia a la tos ferina. La toxina tam-
El cultivo es específico pero no es sensible bién estimula la liberación de interleucina-1 (IL-1), la cual
Las pruebas de amplificación de ácidos nucleicos, aunque no es produce fiebre.
fácil disponer de ellas, son las pruebas más sensibles y
B. pertussis produce dos lipopolisacáridos distintos, uno
específicas
La detección de IgG y de IgA se puede emplear como prueba de de los cuales posee lípido A y el otro presenta lípido X. Ambas
confirmación moléculas de lipopolisacárido pueden activar la vía alternati-
va del complemento y estimular la liberación de citocinas. Su
Tratamiento, prevención y control: papel en el proceso de la enfermedad es desconocido.
El tratamiento con un macrólido (p. ej., eritromicina, acitromicina)
es eficaz en la erradicación de los microorganismos y en la
reducción de la duración de la fase infecciosa EPIDEMIOLOGÍA
La eritromicina se usa en la profilaxis. No se conoce su eficacia
Las vacunas acelulares que contienen toxina pertussis inactivada y B. pertussis produce enfermedad en el ser humano y no se
uno o más componentes bacterianos disponen de una gran
conoce ningún otro reservorio animal o ambiental. Aunque
eficacia; se administran en cinco dosis (a las edades de 2, 4, 6,
y 15 a 18 meses, y entre los 4 y 6 años de vida) la incidencia de tos ferina, y su morbimortalidad asociada se
redujeron de forma considerable tras la introducción de la
BORDETELLA CAPITULO 36
Adhesinas
Hemaglutinina filamentosa Se une a los glucolipidos sulfatados de las membranas de las células ciliadas; se une a CR3 en la
superficie de los leucocitos polimorfonucleares e inicia la fagocitosis
Pertactina (proteína P69) Igual que con la hemaglutinina filamentosa
Toxina pertussis La subunidad S2 se une a los glucolípidos en la superficie de las células respiratorias ciliadas; la
subunidad S3 se une al gangliósido en la superficie de las células fagocíticas
Fimbrias Se une a las células de los mamíferos. No se conoce su papel en la enfermedad aunque estimulan
la inmunidad humoral
Toxinas
Toxina pertussis La subunidad SI inactiva Gla, la proteína de superficie que controla la actividad de la adenil ciclasa;
su expresión incontrolada origina un incremento de las concentraciones de AMPc; la toxina inhibe
la muerte por fagocitosis y la migración de los monocitos
Adenil ciclasa/hemollsina Aumenta el valor intracelular de adenil ciclasa e inhibe la muerte por fagocitosis y la migración de
los monocitos
Toxina dermonecrótica Produce lesiones cutáneas que dependen de la dosis o reacciones fatales en modelos
experimentales animales. Su papel en la enfermedad es desconocido
Citotoxina traqueal Un fragmento de peptidoglucano que mata a las células respiratorias ciliadas y estimula la
liberación de interleucina-1 (fiebre)
Lipopolisacárido Dos moléculas distintas de lipopolisacáridos con un lípido A o un lípido X; activa la vía alternativa
del complemento y estimula la liberación de atocinas. Su papel en la enfermedad es desconocido
AMPc, monofosfato de adenosina cíclico.
vacuna en 1949, la enfermedad sigue siendo endémica en una enfermedad pediátrica, y es un hecho que la mayoría de
todo el mundo y afecta a más de 60 millones de personas las infecciones se registran en niños menores de 1 año (fi-
cada año. En EE.UU. se comunicaron casi 12.000 nuevos ca- gura 36-2). Sin embargo, en los últimos años, ha habido un
sos en el año 2003 (figura 36-1), pero estas cifras subes- aumento importante de la enfermedad en los niños mayores
timan con toda seguridad la verdadera incidencia de la en- y en los adultos. Esto se ha atribuido a la disminución de la
fermedad. Históricamente, la tos ferina se ha considerado inmunidad que ocurre con el paso del tiempo (incluso en las
379
CAPITULO 36 BORDETELLA
FIGURA 36-2. Distribución por edades de las infecciones porB. pertussis FIGURA 36-3. Presentación clínica de la enfermedad por Bordetella
descritas en 1988 (barras rojas) y 2002 (barras azules). pertussis.
CUADRO 36-3. Especies de Bordetella: resúmenes clínicos • vómitos y un estado de agotamiento. Durante esta fase existe
también una marcada linfocitosis. Los pacientes afectados
Bordetellapertussis:'tras un período de incubación de 7 a 10 días, pueden sufrir hasta 40 o 50 paroxismos al día durante el acmé
la enfermedad se caracteriza por un estadio catarral (semejante de la enfermedad. Después de 2 a 4 semanas, la enfermedad
al catarro común) que evoluciona a una fase paroxísmica (tos
entra en la fase de convalecencia; en este momento, los
repetitiva seguida de estridor inspiratorio) y, posteriormente, a
una etapa de convalecencia (disminución de los paroxismos y paroxismos disminuyen en número y gravedad, pero pueden
las complicaciones secundarias) aparecer complicaciones secundarias. Esta presentación clásica
Bordetella parapertussis: causa una variante más leve de tos ferina de la tos ferina puede no observarse en los pacientes con inmu-
Bordetella bronchiseptica: origina fundamentalmente una
nidad parcial. Estos pacientes pueden tener antecedentes de
enfermedad respiratoria en animales, aunque puede producir
bronconeumonía en el ser humano
tos crónica persistente con o sin vómitos.
380
BORDETELLA CAPÍTULO 36
Cultivo
La sensibilidad de los cultivos se ve afectada por factores del nes que se resumen en la tabla 3 6-2 se pueden usar para di-
paciente (como la fase de la enfermedad, el uso de antibióti- ferenciar B. pertussis de B. parapertussis.
cos), la calidad de la muestra, las condiciones de transporte, y
los métodos de cultivo. El medio de Bordet-Gengou ha dejado
Serología
de utilizarse a favor del medio con carbón de Regan-Lowe
complementado con glicerol, peptonas y sangre de caballo. El Es difícil interpretar los resultados de las pruebas serológicas de-
medio se debe incubar en aire a 35 °C y en una cámara hu- bido a que la microscopía y las técnicas de cultivo constitu-
midificada. Es necesaria una incubación prolongada (p. ej., yen unas referencias relativamente poco sensibles para poder
7 días) debido a que las colonias pequeñas sólo se pueden ver evaluar estos resultados. Por otra parte, la Food and Drug Ad-
después de 3 o más días de incubación. Debido a que la cali- ministration (FDA) no ha autorizado ninguna prueba hasta el
dad de los medios afecta en gran medida al éxito del cultivo, momento. Se han desarrollado pruebas de inmunoanálisis li-
los laboratorios que no suelen cultivar muestras de Bordetella gado a enzimas (ELISA) para la detección de anticuerpos in-
deben remitir estas muestras a un laboratorio de referencia munoglobulina A (IgA), IgM,e IgG frente a hemaglutinina fi-
para su procesamiento. A pesar del empleo de medios de cul- lamentosa y toxina pertussis. Los anticuerpos dirigidos frente
tivo óptimos, menos de la mitad de los pacientes infectados a esta última son específicos para B. pertussis; por el contrario,
obtiene resultados positivos en los cultivos. la hemaglutinina filamentosa está presente tanto en B. per-
tussis como en B. parapertussis. LIn aumento significativo del
título de anticuerpos entre una muestra de suero de la fase
Amplificación de ácidos nucleicos aguda y de la fase de convalecencia, o un título inicialmente ele-
El uso de métodos de amplificación de ácidos nucleicos, vado, es compatible con una infección reciente.
como la reacción en cadena de la polimerasa (PCR), junto a los
cultivos, constituye el abordaje diagnóstico recomendado y
TRATAMIENTO, PREVENCIÓN Y CONTROL
ha sustituido a la microscopía en un gran número de labora-
torios. Varios estudios han mostrado una sensibilidad com- El tratamiento de la tos ferina es principalmente sintomático,
prendida entre el 80% y el 100%. Aunque estas pruebas han con vigilancia de enfermería durante las fases paroxística y
estado restringidas a técnicas de preparación «caseras», de convalecencia de la enfermedad. Los antibióticos no me-
parece que pronto se dispondrá de pruebas comerciales (res- joran la evolución clínica; de hecho, la convalecencia depen-
tringidas a Bordetella o bien para un panel de patógenos de de la rapidez y del grado de regeneración de las células
respiratorios). epiteliales ciliadas. Los macrólidos (como eritromicina, aci-
tromicina, claritromicina) son eficaces para erradicar a los
microorganismos y pueden reducir la duración de la fase de
Identificación infectividad; sin embargo, este efecto tiene un valor limitado
Los microorganismos de B. pertussis se identifican por la mor- porque la enfermedad generalmente no se reconoce durante
fología característica de sus colonias en los medios selectivos y el período de máxima contagiosidad. Se han descrito algunas
por su reactividad con un antisuero específico (bien en una cepas resistentes a eritromicina, aunque su frecuencia no es
reacción de aglutinación o con los reactivos que se usan en la elevada. Los pacientes con intolerancia a macrólidos pueden
prueba con anticuerpos fluorescentes directos). Las reaccio- recibir trimetoprim-sulfametoxazol o fluoroquinolonas.
381
CAPÍTULO 36 BORDETELLA
382
F
rancísella y Brucella son patógenos zoonóticos relevan- FISIOLOGÍA Y ESTRUCTURA (cuadro 37-2)
tes que pueden producir enfermedad en el ser humano.
La posible utilización de estos microorganismos como Las brúcelas son cocobacilos gramnegativos de pequeño ta-
agentes biológicos en una acción terrorista ha hecho que ad- maño (0,5 x 0,6 a 1,5 urn) no encapsulados e inmóviles. El
quieran una posición prominente. Aunque comparten algu- microorganismo crece lentamente en cultivo (requiere una
nas características (p. ej., cocobacilos, tamaño muy pequeño, semana o más) y necesita medios de cultivo complejos; es
bacterias exigentes desde el punto de vista nutricional y de cre- aerobio estricto y el crecimiento de algunas cepas exige la adi-
cimiento lento, asociación a enfermedad en el ser humano), ción de dióxido de carbono; no fermenta hidratos de carbono.
ambos géneros carecen de relación taxonómica alguna. Las Las colonias adoptan morfologías lisas (traslúcidas, homo-
a-proteobacterias ocupan una rama y las y-proteobacterias géneas) y rugosas (opacas, granulares o pegajosas) determi-
aparecen en otra rama diferente en el árbol fllogenético del do- nadas por el antígeno O del lipopolisacárido (LPS) de la pared
minio Bacteria. Brucella pertenece a las a-proteobacterias (jun- celular. El antisuero frente a una forma (p. ej., lisa) no produ-
to a microorganismos como Rickettsia, Ehñichia, Bartonella y ce una reacción cruzada con la otra (p. ej., rugosa). Las espe-
otros géneros), mientras que Francisella se incluye en el grupo de cies de Brucella pueden caracterizarse en mayor medida por
las Y-proteobacterias (que cuenta con un gran número de gé- la proporción relativa de epítopos antigénicos, conocidos
neros, como Legionella, Pasteurella y Pseudomonas). como antígenos A y M, que residen en la cadena polisacarídi-
ca O del LPS liso.
Brucella
PATOGENIA E INMUNIDAD
Los estudios moleculares del género Brucella han revelado la Brucella no produce ninguna exotoxina detectable y su endo-
existencia una estrecha relación entre las cepas aisladas, las toxina es menos tóxica que las de otros bacilos gramnegati-
cuales pertenecerían a un único género; sin embargo, el género vos. La conversión de las cepas lisas a la morfología rugosa se
se ha dividido tradicionalmente en varias especies. En la actua- asocia a una notable reducción de la virulencia, de modo que
lidad se acepta la clasificación de Brucella en seis especies, cuatro la cadena 0 del LPS liso constituye un importante marcador
de las cuales producen enfermedad en el ser humano: Brucella de virulencia. Asimismo, Brucella es un parásito intracelular del
abortus, Brucella melitensis, Brucella suis y Brucella canis (cua- sistema reticuloendotelial. Tras la exposición inicial, los ma-
dro 37-1). Las enfermedades causadas por los miembros de este crófagos y los monocitos fagocitan los microorganismos. Los ge-
género han recibido nombres inspirados en el microbiólogo que nes esenciales de virulencia del operon virB se inducen en el
aisló y describió inicialmente el microorganismo (p. ej., Sir David ambiente acídico del fagolisosoma y regulan la replicación
Bruce [brucelosis], Bernhard Bang [enfermedad de Bang]), intracelular del patógeno. Las bacterias fagocitadas se tras-
la presentación clínica (fiebre ondulante), o la localización portan hasta el bazo, el hígado, la médula ósea, los ganglios
geográfica de los brotes conocidos (p. ej., fiebre de Malta, fiebre me- linfáticos y los riñones. Las bacterias secretan proteínas que
diterránea remitente, fiebre de Gibraltar, fiebre de Constantino- inducen la formación de granulomas en dichos órganos, así
pla, fiebre de Creta). No obstante, el nombre que se emplea más como alteraciones destructivas en estos y otros tejidos en los pa-
a menudo, y que se adoptará en este texto, es el de brucelosis. cientes con enfermedad avanzada.
383
CAPÍTULO 37 BRUCELLA Y FRANCISELLA
384
ÍRUCELLA Y FRANCISELLA CAPITULO 37
dos, renos y caribú, y B. caras, a perros, zorros y coyotes (véase fiebre, la cual puede ser intermitente en los no tratados, de ahí
cuadro 3 7-2). El microorganismo tiende a infectar órganos que el nombre de fiebre ondulante. Los sujetos aquejados de en-
contienen eritirol, un azúcar metabolizado por numerosas fermedad avanzada pueden mostrar síntomas digestivos (70%
cepas de Brucella de modo preferente con respecto a la gluco- de los pacientes), lesiones osteolíticas o derrames articulares
sa. Los tejidos animales (pero no los del ser humano), entre (20% a 60%), síntomas respiratorios (25%) y, con una menor
los que se encuentran la mama, el útero, la placenta y el epi- frecuencia, manifestaciones cutáneas, neurológicas o cardio-
dídimo, son ricos en eritirol. En consecuencia, los microor- vasculares. Los pacientes que no reciben un tratamiento ade-
ganismos se localizan en estos tejidos en los reservónos cuado pueden padecer infecciones crónicas.
animales y pueden producir esterilidad, abortos o estado de
portador asintomático. Las brúcelas abundan en la leche, la
DIAGNÓSTICO DE LABORATORIO
orina y los productos del parto. La enfermedad humana en
EE.UU. se debe por lo general a la infección por B. Melítensis, fun- Recogida de muestras
damentalmente por consumo de leche y otros productos lác-
teos no pasteurizados contaminados. Se deben recoger varias muestras de sangre para los hemo-
cultivos y las pruebas serológicas. Los mielocultivos y los cul-
tivos de los tejidos infectados pueden resultar de utilidad. Es
ENFERMEDADES CLÍNICAS (cuadro 37-3)
preciso notificar al laboratorio la sospecha de brucelosis con
El espectro patológico de la brucelosis depende del microor- el fin de garantizar la manipulación segura de la muestra.
ganismo responsable de la infección. B. abortus y B. canis tien-
den a producir un cuadro leve en el que son infrecuentes las
Microscopía
complicaciones supurativas. Por el contrario, B. suis da lugar
a la formación de lesiones destructivas y su evolución es pro- Los microorganismos de Brucella se tiñen con facilidad por
longada. B. melítensis también causa un cuadro grave con medio de técnicas convencionales, si bien su localización in-
una elevada incidencia de complicaciones graves, ya que tracelular y su pequeño tamaño dificultan su detección en las
puede multiplicarse hasta alcanzar unas concentraciones muestras clínicas. Aún no se ha comercializado ninguna
elevadas en las células fagocíticas. prueba con anticuerpos inmunofluorescentes específicos.
Alrededor del 50% de los pacientes infectados por Brucella
desarrolla la enfermedad aguda, cuyos síntomas aparecen
Cultivo
hasta dos meses después de la exposición. Los síntomas inicia-
les son inespecíficos y consisten en malestar general, escalo- Los microorganismos de Brucella crecen lentamente durante
fríos, sudoración, fatiga, debilidad, mialgias, pérdida de peso, ar- su aislamiento primario. Son capaces de crecer en casi todos los
tralgias y tos no productiva. Casi todos los pacientes presentan medios de agar sangre enriquecido y, en algunos casos, en el
agar MacConkey; sin embargo, pueden precisar de un perío-
do de incubación de, al menos, 3 días. Los hemocultivos se
CUADRO 37-3. Brucella y Franciselta: resúmenes clínicos
•••••••••••••••••••••••••••••••^^^HHI deben incubar durante 2 semanas antes de considerarse ne-
Brucella gativos. La introducción de sistemas de cultivo automatiza-
Brucelosis: síntomas inespecíficos iniciales de malestar, dos hace innecesaria en la actualidad la incubación durante pe-
escalofríos, sudoración, fatiga, mialgias, pérdida de peso,
artralgias y fiebre; pueden ser intermitentes (fiebre ondulante);
ríodos mas prolongados.
puede progresar a una afectación sistémica (tubo digestivo,
huesos o articulaciones, aparato respiratorio, otros órganos)
Brucella melítensis: enfermedad aguda grave con complicaciones Identificación
frecuentes
Brucella abortus: enfermedad leve con complicaciones supurativas
La identificación preliminar de Brucella se basa en la morfolo-
Brucella suis: enfermedad destructiva supurativa crónica gía microscópica de la cepa y la colonia, la reacción positiva
Brucella canis: enfermedad leve con complicaciones supurativas para la oxidasa y la ureasa y la reactividad con anticuerpos
Franciselta frente a B. abortus y B. melítensis. B. abortus, B. melítensis y B. suis
Tularemia ulceroglandular: aparece una pápula dolorosa en el reaccionan con los anticuerpos frente a B. abortus o B. suis (lo
lugar de inoculación que evoluciona para formar una úlcera; cual pone de manifiesto la estrecha relación existente entre es-
línfadenopatía localizada tas especies). Por el contrario, B. canis no reacciona con nin-
Tularemia oculoglandular: tras la inoculación en el ojo (p. ej., al
guno de esos anticuerpos. Igualmente, la identificación a nivel
frotarlo con un dedo contaminado) se desarrolla una
conjuntivitis dolorosa con linfadenopatía regional de género puede llevarse a cabo mediante la secuenciación del
Tularemia neumónica: el paciente presenta una neumonía con gen del ácido ribonucleico ribosomal (ARNr) 16S. La mayoría
signos de septicemia poco después de la exposición a de los laboratorios remite el microorganismo a un centro de
partículas aerosolizadas contaminadas; mortalidad elevada referencia para su identificación definitiva debido a que la
excepto cuando se diagnostica y trata inmediatamente
brucelosis es una entidad infrecuente en EE.UU.
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CAPÍTULO 37 BRUCELLA Y FRANCISELLA
386
CUADRO 37-4. Resumen de Francisella tularensis
387
CAPITULO 37 BRUCELLA Y FRANCISELLA
gar por una picadura de artrópodo o la contaminación de piel in- y presenta un núcleo necrótico rodeado de un borde elevado.
tacta, 50 microorganismos cuando se produce por inhalación, También suelen observarse linfadenopatías localizadas y bacte-
y 108 microorganismos cuando se da por ingestión. riemia (aunque esta última puede resultar difícil de demostrar ¡.
La incidencia publicada de la enfermedad es baja. En el año La tularemia oculoglandular (figura 37-2) es una forma
2003 se reconocieron 129 casos en EE.UU.; sin embargo, es especializada derivada de la contaminación directa del ojo. El
probable que el número real de infecciones sea mucho más microorganismo se introduce en el ojo, por ejemplo, a través de
elevado, ya que en muchos casos no existe sospecha de tulare- dedos contaminados o la exposición a agua o partículas aero-
mia y se trata de una entidad de difícil confirmación mediante solizadas. Los pacientes afectados presentan una conjuntivi-
pruebas de laboratorio. Casi todas las infecciones se registran du- tis dolorosa y linfadenopatía regional.
rante los meses de verano (cuando es mayor la exposición a La tularemia neumónica (figura 3 7-3) se debe a la inhala-
las garrapatas infectadas) e invierno (cuando los cazadores se ción de partículas aerosolizadas infecciosas y se asocia a una
exponen a los conejos infectados). La incidencia de la enfer- elevada morbimortalidad, a no ser que el microorganismo se
medad se eleva notablemente cuando un invierno relativa- aisle rápidamente en los hemocultivos (su detección en los
mente cálido se sucede de un verano húmedo que favorece la pro- cultivos respiratorios suele resultar complicado). También se
liferación de las garrapatas. Las personas con un mayor riesgo teme que E tularensis pudiera utilizarse como arma biológica.
de infección son los cazadores, el personal de laboratorio y los En ese caso, la creación de partículas aerosolizadas infeccio-
sujetos expuestos a garrapatas. En las áreas en las que el mi- sas sería el método más probable de diseminación.
croorganismo es endémico, se dice que un conejo podría estar
infectado cuando su lentitud al desplazarse es tal que permite
que un cazador le dispare o una mascota lo coja. DIAGNÓSTICO DE LABORATORIO
Recogida de muestras
ENFERMEDADES CLÍNICAS (véase cuadro 37-3)
La recogida y el procesamiento de muestras para el aislamien-
La enfermedad causada por E tularensis se subdivide en distintas to de E tularensis entrañan riesgos tanto para el médico como
formas en función de su presentación clínica: ulceroglandu- para el personal del laboratorio. En virtud de su pequeño tama-
lar (úlcera cutánea y ganglios linfáticos hipertrofiados), oculo- ño, el microorganismo puede inocularse a través de la piel in-
glandular (afectación ocular y ganglios linfáticos cervicales tacta y las membranas mucosas durante la recogida de la
hipertrofiados), tifoidea (signos sistémicos de septicemia), muestra, o bien ser inhalado cuando se hayan formado partí-
neumónica (síntomas pulmonares), y bucofaríngea y gas- culas aerosolizadas (un motivo especial de preocupación durante
trointestinal tras la ingestión de E tularensis. También son fre- el procesamiento de las muestras en el laboratorio). A pesar de
cuentes las variaciones de estas presentaciones (p. ej., la tularemia que la tularemia es una entidad infrecuente, las infecciones ad-
neumónica suele asociarse a signos sistémicos de septicemia). quiridas en el laboratorio se describen con una elevada fre-
La tularemia ulceroglandular constituye la manifestación
más frecuente. En el sitio de la picadura de la garrapata o inocu-
lación directa del microorganismo en la piel (p. ej., en un acci-
dente de laboratorio) aparece una lesión cutánea que comienza
como una pápula dolorosa. Posteriormente, la pápula se ulcera
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BRUCELLA Y FRANCISELLA CAPITULO 37
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CAPÍTULO 37 BRUCELLA Y FRANCISELLA
390
n el verano de 19 76, la atención pública se centró en un
E
débilmente con colorantes acidorresistentes, aunque el micro-
brote de neumonía grave que causó un gran número de organismo pierde esta propiedad al ser cultivado in vitro.
muertes en una reunión de la American Legión en Fila- Las legionelas son bacterias aerobias obligadas y presentan
delfla (EE.UU.). Después de varios meses de investigaciones unas necesidades de crecimiento exigentes. Su aislamiento pri-
exhaustivas se aisló un bacilo gramnegativo previamente desco- mario requiere medios de cultivo complementados con L-cisteí-
nocido. Los trabajos posteriores pusieron de manifiesto que este na y hierro. El crecimiento de estas bacterias en medios comple-
microorganismo, llamado Legionella pneumophila, era responsa- mentados, pero no en medio de agar sangre convencional, se ha
ble de diversas epidemias e infecciones esporádicas. Este microor- aprovechado para la identificación preliminar de las cepas clíni-
ganismo no se había identificado anteriormente debido a que se cas. Las bacterias han desarrollado diversas estrategias de ad-
tifie mal con los colorantes convencionales y no crece en los quisición de hierro a partir de las células anfitrionas o los me-
medios de cultivo empleados habitualmente. A pesar de los pro- dios de cultivo in vitro, y la pérdida de esta capacidad se asocia a
blemas iniciales que supuso el aislamiento de la bacteria, en la la desaparición de la virulencia. Los microorganismos no son
actualidad se sabe que constituye un saprofito acuático ubicuo. fermentadores y obtienen la energía del metabolismo de los
aminoácidos. Casi todas las especies son móviles y catalasa po-
sitivas, licúan gelatina y no reducen nitratos ni hidrolizan urea.
Legionellaceae
PATOGENIA E INMUNIDAD
Los estudios taxonómicos han demostrado que la familia Le-
gionellaceae se compone de un género, Legionella, que incluye La enfermedad del tracto respiratorio causada por las espe-
48 especies y más de 70 serogrupos. Aproximadamente la cies de Legionella se desarrolla en sujetos vulnerables que inha-
mitad de estas especies y serogrupos se ha implicado en la en- lan partículas infecciosas. Las legionelas son parásitos in-
fermedad humana, mientras que las restantes se encuentran tracelulares facultativos que se pueden multiplicar en los
en el medio ambiente. L. pneumophila es responsable de más macrófagos alveolares, los monocitos y en amebas de vida li-
del 85% de las infecciones; los serotipos 1 a 6 son los aislados bre. El ciclo de replicación comienza con la unión del comple-
más a menudo (figura 38-1). mento a una proteína porina de la membrana externa y el de-
pósito del componente de complemento C3b en la superficie
bacteriana. Esto permite que la bacteria se una a los recepto-
FISIOLOGÍA Y ESTRUCTURA
res CR3 del complemento de los fagocitos mononucleares,
Los miembros del género Legionella son bacilos gramnegativos después de lo cual los microorganismos entran en los mismos
delgados y pleomorfos que miden entre 0,3 y 0,9 x 2 mn (cua- mediante un proceso de endocitosis. Las bacterias no mueren
dro 38-1). Los microorganismos aparecen generalmente como en las células por exposición al superóxido tóxico, peróxido
cocobacilos cortos en los tejidos, aunque son muy pleomorfos de hidrógeno o radicales hidroxilo como consecuencia de la
en los medios artificiales (figura 38-2). Las legionelas presen- inhibición de la unión de los fagolisosomas. Los microorganis-
tes en muestras clínicas no se tifien con los reactivos habituales, mos proliferan en su vacuola intracelular y producen enzi-
si bien la tinción de plata de Dieterle permite su visualización mas proteolíticas, fosfatasas, lipasas y nucleasas, que matan
en los tejidos. Una especie, Legionella micdadei, también se tifie la célula anfitriona cuando se lisa la vacuola. La inmunidad a
391
CAPÍTULO 38 LEGIONELLA
EPIDEMIOLOGÍA
FIGURA 38-1. Especies de Legionella asociadas a enfermedad en el
ser humano. Las legionelosis esporádica y epidémica tienen una distribu-
ción universal. Las bacterias suelen estar presentes en reser-
vas naturales de agua, como lagos y corrientes, así como en
las torres de refrigeración y condensadores del aire acondi-
392
LEGIÓN ELLA CAPÍTULO 38
cionado, y en las conducciones de agua (p. ej., duchas, bañe- ENFERMEDADES CLÍNICAS
ras). Los microorganismos pueden sobrevivir en ambientes
húmedos durante períodos prolongados, a temperaturas re- Las infecciones asintomáticas por Legionella son relativamen-
lativamente altas y en presencia de desinfectantes como el te frecuentes. Las infecciones sintomáticas afectan principal-
cloro. Un motivo es que las bacterias pueden parasitar a ame- mente a los pulmones y se presentan en una de las siguientes
bas del agua y replicarse en este entorno protegido (de forma formas (tabla 38-1): 1) una enfermedad semejante a la gripe
semejante a su replicación en los macrófagos humanos). (conocida como fiebre de Pontiac) y 2) una forma grave de
También son capaces de sobrevivir en biopelículas formadas neumonía (legionelosis).
en las cañerías de las conducciones de agua.
Se ignora cuál es la incidencia de infecciones por las espe-
Fiebre de Pontiac
cies de Legionella debido a la dificultad de documentar la en-
fermedad. El número de casos descritos se ha incrementado L. pneumophíla originó un cuadro febril de resolución espon-
gradualmente a lo largo de la última década y se sitúa entre tánea en un grupo de personas que trabajaban en el Public
1200 y 2200 cada año. Sin embargo, los Centersfor Disease Health Department de Pontiac, Michigan (EE.UU.) en 1968. La
Control and Prevention (CDC) estiman que se producen entre enfermedad se caracterizaba por fiebre, escalofríos, mialgias,
10.000 y 20.000 casos anuales de legionelosis en EE.UU. Los malestar general y cefalea, pero no cursó con ninguna evi-
estudios serológicos también han revelado que una propor- dencia clínica de neumonía. Los síntomas se desarrollaron a lo
ción significativa de la población presenta una inmunidad largo de un período de 12 horas, se mantuvieron entre 2 y
adquirida a este grupo de microorganismos. Según estos tra- 5 días, y remitieron espontáneamente con una morbilidad
bajos y el hecho de que las legionelas sean saprofitos acuáti- mínima sin causar ninguna muerte. Se cree que la patología
cos ubicuos, parece razonable concluir que el contacto con el de esta enfermedad se basa en una reacción de hipersensibili-
microorganismo y la adquisición de inmunidad con posterio- dad al microorganismo. Se han registrado otras epidemias de
ridad a una infección asintomática son frecuentes. fiebre de Pontiac con una incidencia muy elevada de enfer-
Aunque a lo largo del año se registran brotes epidémicos es- medad en los individuos expuestos al patógeno.
porádicos de la enfermedad, la mayoría de las epidemias tiene
lugar al final del verano y durante el otoño, posiblemente como
Legionelosis
consecuencia de la proliferación del microorganismo en los em-
balses durante los meses cálidos. Los ancianos tienen un riesgo La legionelosis se caracteriza por ser una entidad más grave y
mayor de padecer la enfermedad debido a la disminución de su causar una morbilidad considerable que puede producir la
inmunidad celular y la afectación de la función respiratoria. muerte a no ser que se instaure un tratamiento precoz. Los sig-
Aproximadamente un 25% de las infecciones descritas se con- nos sistémicos de una enfermedad aguda (como fiebres y esca-
trae en un centro hospitalario, supuestamente debido al predo- lofríos, tos seca o productiva, cefalea) se inician después de un
minio de pacientes de alto riesgo. No se ha demostrado la dise- período de incubación de 2 a 10 días. Es frecuente la enferme-
minación horizontal ni la existencia de un reservorio animal. dad multiorgánica con afectación del tubo digestivo, el sistema
Epidemiología
Presentación Epidémica, esporádica Epidémica
Tasa de ataque (%) <5 >90
Transmisión de persona a persona No No
Enfermedad pulmonar de base Sí No
Momento de inicio Enfermedad epidémica a finales del verano o en otoño; Todo el año
enfermedad endémica dijrante todo el año
Manifestaciones clínicas
Período de incubación (días) 2-10 1-2
Neumonía Sí No
Evolución Necesita tratamiento antibiótico Resolución espontánea
Mortalidad (%) 15-20; más elevada cuarido existe retraso diagnóstico <1
393
CAPÍTULO 38 LEGIONELLA
nervioso central, el hígado y los ríñones. La manifestación prin- y sales de hierro (proporcionadas por la hemoglobina o el
cipal es la neumonía, con consolidación de varios lóbulos, y los pirofosfato férrico). El medio que se usa más a menudo para
estudios anatomopatológicos revelan la presencia de inflama- el aislamiento de las legionelas es el agar CBYE (agar tam-
ción y microabscesos en el tejido pulmonar. La función pulmo- ponado con extracto de levadura de carbón), aunque
nar se deteriora rápidamente en los pacientes vulnerables que también se han empleado otros medios complementados. Se
no reciben tratamiento. La tasa de mortalidad global es de un pueden añadir antibióticos para suprimir el crecimiento de
15% a un 20%, aunque puede ser notablemente más elevada las bacterias contaminantes que crecen con rapidez. Las le-
en los sujetos con una acusada reducción de la inmunidad celu- gionelas crecen en aire o dióxido de carbono al 3% o 5% a
lar (p. ej., los receptores de trasplantes renales o cardíacos). 3 5 °C después de 3 a 5 días de cultivo. Sus pequeñas colonias
(1 a 3 mm) poseen un aspecto característico de cristal molido.
DIAGNÓSTICO DE LABORATORIO
Prueba de antígeno urinario
El diagnóstico de laboratorio de las infecciones causadas por
Legionella ha sufrido una notable transformación desde el ais- Los enzimoinmunoanálisís (EIA) se emplean para detectar
lamiento inicial de este microorganismo. Las pruebas inicia- antígenos lipopolisacarídicos solubles específicos de Legionella
les se basaban en la microscopía, los cultivos y la serología. en la orina de los pacientes afectados. La sensibilidad de estas
Aunque los cultivos continúan constituyendo el elemento pruebas para el serogrupo 1 de L. pneumophila es relativa-
clave del diagnóstico, los inmunoensayos de detección de an- mente elevada (intervalo, 60% a >90%), en especial en la ori-
tígenos específicos de Legionella en la orina y las pruebas de na concentrada, si bien la sensibilidad para otros serogrupos
amplificación de ácidos nucleicos han sustituido a la micros- de la especie Legionella es más baja. Se ha identificado una li-
copia y la serología. poproteína específica de género asociada a la superficie celu-
lar en la orina de los sujetos infectados que podría represen-
tar una diana diagnóstica dotada de una mayor utilidad. Los
Microscopía antígenos se mantienen en la orina de los pacientes tratados y
Las legionelas se tiñen mal con la tinción de Gram en las casi un 50% de ellos obtiene resultados positivos tras un mes
muestras clínicas. Los métodos de tinción inespecíficos, como y un 25% después de 2 meses. La persistencia es especial-
la tinción de plata de Dieterle o la tinción de Giménez, se emplean mente frecuente en los inmunodeprimidos, en los que los an-
para visualizar estos microorganismos, pero su utilidad es escasa tígenos llegan a mantenerse hasta 1 año.
cuando las muestras están contaminadas con bacterias nor-
males de la microflora bucal. La forma más sensible de detectar
Pruebas de amplificación de ácidos nucleicos
legionelas en muestras clínicas en el microscopio corresponde
a la prueba de anticuerpos fluorescentes directos (DFA), Las pruebas de amplificación de ácidos nucleicos (AAN) son
en la que se usan anticuerpos marcados con fluoresceína diri- muy específicas y poseen una sensibilidad cercana a la de los
gidos frente a las especies de Legionella. La prueba es específica cultivos para la detección de especies de Legionella en secre-
y rara vez se observan reacciones falsas-positivas cuando se ciones respiratorias (p. ej., líquido de lavado broncoalveolar
emplean preparaciones con anticuerpos monoclonales. No [BAL]). Aunque su utilización no se ha generalizado, se espera
obstante, la sensibilidad de los DFA es baja (se ha descrito un que estas pruebas se conviertan en el método diagnóstico de
intervalo comprendido entre un 25% y un 75%) debido a que: elección a lo largo de los próximos años. La presencia de inhi-
1) las preparaciones de anticuerpos son específicas de serotipo bidores en las secreciones respiratorias podría arrojar resul-
o de especie, y 2) la detección requiere la presencia de un gran tados falsos-negativos, de modo que aún es necesario cultivar
número de microorganismos. Este ultimo problema se debe al todas las muestras. Además, se ha demostrado que el cultivo
tamaño relativamente pequeño y la localización fundamen- dispone de una sensibilidad mayor que las pruebas AAN en
talmente intracelular de estas bacterias. La prueba del antíge- las muestras hísticas.
no urinario ha sustituido a la prueba de DFA en la mayoría de
los laboratorios. L. micdadei puede teñirse débilmente con co-
lorantes acidorresistentes en muestras clínicas. Esta propie- Serología
dad desaparece cuando el microorganismo se cultiva in vitro. La legionelosis causada por el serogrupo 1 de L. pneumophila se
diagnostica habitualmente mediante la prueba de anticuer-
pos fluorescentes indirectos (IFA) de determinación de la
Cultivo
respuesta serológica a la infección. Se considera diagnóstico
Aunque inicialmente resultó difícil hacer crecer a las legione- un incremento del título de anticuerpos de, al menos, cuatro
las, los medios disponibles en la actualidad han facilitado su veces (a un valor de 1:128 o superior). La respuesta puede es-
cultivo (prueba de sensibilidad, 80% a 90%). Como se ha co- tar retrasada. Se puede detectar un aumento significativo del
mentado anteriormente, estas bacterias necesitan L-cisteína título en un 2 5% a un 40% de los pacientes durante la primera
394
LEGIONELLA CAPITULO 38
semana de evolución de la enfermedad; sin embargo, en los sultados moderadamente satisfactorios. Sin embargo, la erra-
casos restantes han de transcurrir hasta 6 meses para de- dicación de las legionelas de un depósito de agua resulta, a me-
mostrar la seroconversión. Puesto que los títulos elevados nudo, difícil o, incluso, imposible. Debido a que el microorga-
pueden persistir durante períodos prolongados, no se puede nismo tiene un bajo potencial para producir enfermedad, la
utilizar un único aumento del título para definir la enferme- reducción del número de microorganismos de las reservas de
dad activa. Por otra parte, los enzimoanálisis de inmunoab- agua suele constituir una medida de control adecuada. Los
sorción (ELISA) comercializados disponen de unas bajas sen- hospitales con pacientes de alto riesgo de enfermedad deben vi-
sibilidad y especificidad en comparación con las pruebas IFA, gilar sus reservas de agua de manera regular para determinar
por lo que no puede recomendarse su utilización. la presencia de Legionella, así como controlar a la población
hospitalaria con respecto a la enfermedad. Cuando la hiper-
cloración o el supercalentamiento del agua no logren erradicar
Identificación
los microorganismos presentes en el agua (es probable que no
Resulta sencillo identificar una cepa como Legionella por su sea posible eliminarlos por completo), puede ser necesaria una
morfología típica y sus necesidades específicas de crecimien- ionización continua de cobre-plata de las reservas de agua.
to. Las legionelas aparecen como delgados bacilos gramnega-
tivos pleomorfos teñidos de forma débil. Su crecimiento en
agar BYCE, pero no en medios carentes de L-cisteína, es un CASO CLÍNICO Y PREGUNTAS
indicio de sospecha de la presencia de Legionella. La tinción •
Un hombre de 73 años fue ingresado en el hospital por
específica con anticuerpos marcados con fluoresceína confir- presentar dificultad respiratoria, dolor torácico, escalofríos y
ma la identidad de los microorganismos. Al contrario de lo pebre de varios días de duración. Se había encontrado bien
que ocurre con la identificación del género, la clasificación de hasta una semana antes de su ingreso, cuando observó el
la especie es problemática y generalmente se encomienda a inicio de una cefalea persistente y tos productiva. El paciente
los laboratorios de referencia. A pesar de que los análisis bio- fumaba dos paquetes de cigarrillos ai día desde hacía más de
químicos y la fluorescencia de los bacilos bajo una luz ultra- 50 años y bebía seis botellines de cerveza al día; también
tenía antecedentes de bronquitis. Los resultados de la
violeta de onda corta resultan de utilidad para diferenciar las
exploración física mostraron un hombre mayor con una
distintas especies, estas tan sólo se pueden identificar de manera importante dificultad respiratoria, una temperatura de 39 "C,
definitiva mediante el análisis de los principales ácidos grasos un pulso de 120 latidos/minuto, una frecuencia respiratoria de
de cadena ramificada de la pared celular y el estudio de la ho- 36 respiraciones/minuto y tensión arterial de 145/95 mm Hg.
mología del ácido desoxirribonucleico (ADN). La radiografía torácica reveló un infiltrado en los lóbulos
medio e inferior del pulmón derecho. El recuento leucocitario
era de 14.000 células/mm3 (80% de neutrófilos). La tinción de
TRATAMIENTO, PREVENCIÓN Y CONTROL Gram del esputo mostraba la presencia de neutrófilos, pero no
de bacterias, y los cultivos bacterianos rutinarios del esputo y
No se efectúan de forma habitual pruebas de sensibilidad in la sangre fueron negativos para microorganismos. Se
vitro con las legionelas, ya que estos microorganismos crecen sospechó una infección por Legionella pneumophila.
mal en los medios de cultivo empleados habitualmente para
estas pruebas. Además, algunos antibióticos que parecen dis- 1. ¿Qué pruebas de laboratorio se pueden emplear para
confirmar este diagnóstico? ¿Por qué fueron negativos los
poner de actividad in vitro no son eficaces en el tratamiento
cultivos habituales y las muestras teñidas con Gram para
de las infecciones. Ello podría deberse a que los antibióticos Legionella?
no logran penetrar en los macrófagos, en el interior de los 2. ¿Cómo son capaces las especies de Legionella de sobre-
cuales sobreviven y se multiplican los patógenos. La experien- vivir a la fagocitosis de los macrófagos alveolares?
cia clínica acumulada indica que deben utilizarse macróli- 3. ¿Qué factores ambientales participan en la diseminación
dos (como acitromicina y claritromicina) o fluoroquinolonas de las infecciones por Legionella? ¿Cómo se puede elimi-
(como ciprofloxacino y levofloxacino) para tratar las infeccio- nar o reducir este riesgo?
nes causadas por Legionella. Los macrólidos más modernos
han sustituido a la eritromicina. Los antibióticos |3-lactámi-
cos carecen de eficacia debido a que la mayoría de las cepas Bibliografía
produce p-lactamasas y estos antimicrobianos no pueden pa-
sar al interior de los macrófagos. No suele ser necesario un tra- Edelstein P: Antimicrobial chemotherapy for Legionnaires dis-
tamiento específico para la fiebre de Pontiac, dado que se trata ease: Time for a change, Ann Infera Med 129:328-330,1998.
de un cuadro de resolución espontánea. Fields BS, Benson RF, Besser RE: Legionella and Legionnaires' dis-
ease: 25 years of investigation, Clin Microbiol Rev 15:506-
La prevención de la legionelosis exige la identificación del 526,2002.
foco ambiental del microorganismo y la reducción de la carga mi- Hayden RT et al: Direct detection of Legionella species from
crobiana. La hipercloración de las reservas de agua y el mante- bronchoalveolar lavage and open lung biopsy specimens:
nimiento de una temperatura elevada del agua ha obtenido re- Comparison of LightCycler PCR, in situ hybridization, direct
395