MIP Sergio Solorio Hernández

Hospital General de Querétaro SESEQ.

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“HISTORIA CLÍNICA “
FI: García Álvarez María Asunción de 64 años de edad, nacida el 14 de agosto de 1954 en Janamuato,
Michoacán, pero residente en Querétaro desde hace 45 años, ama de casa, casada y católica. Con
licenciatura de Contaduría.

AHF: Madre finada portadora de Alzheimer e HAS. Padre finado portador de HAS y Parkinson, refiere
que él cocinaba con leña, además que contaba con tabaquismo positivo a grandes cantidades por
lo cual vivió con tos y flemas toda su vida.

APNP: Tabaquismo negado, etilismo negado, refiere exposición a humo de leña durante 11 años,
inmunizaciones presentes, grupo y RH O+. Cuenta con un perro con el cual sólo tienen interacción
en el patio.

En su higiene personal refiere bañarse todas las mañanas y cambiarse de ropa interior y exterior
diario. Se cepilla los dientes con cepillo tres veces al día sin utilizar hilo dental o enjuague bucal.
Cuenta con todas sus vacunas en cartilla y considera su alimentación balanceada, ya que consiste
en tres partes; por las mañanas acostumbra desayunar huevo con frijoles, papas hervidas,
quesadillas, pan etc acompañadas de yogurt, leche o jugo; por las tardes acostumbra una comida
fuerte pero no copiosa, cocinando con gas y aceite de oliva y sin uso de manteca, menciona que
desde los 14 años cocinaba con leña, interrumpiéndolo a los 35 año; no menciona frutas o verduras
en ella; durante la cena refiere cenar ligero con pan/galletas y leche/yogurt. Bebidas con gas muy
esporádicamente.

Sedentarismo positivo, sólo acostumbra a usar lentes para ver televisión, leer y tejer; refiere no los
necesita.

APP: Menciona que de niña fue diagnosticada con Varicela, Sarampión y tosferina, desconociendo
tratamiento. Se nebuliza cada año desde los 57 años (hace 7 años) por problemas de tos y flemas
crónicas.

Se desconoce diabética hoy debutante con dxtx 238 mg/dl, portadora de HAS de 10 años de
evolución en tratamiento con amlodipino 1 tableta al día en ayuno con buen apego al tratamiento,
quirúrgicos OTB hace 27 años sin complicaciones, fractura de brazo izquierdo con reducción abierta
y colocación de materia de osteosíntesis, transfusionales negados, traumáticos negados, alérgicos
negados.

GO: Menarca a los 11 años con ciclos irregulares de 5-8 días variando cada mes. Menopausia a los
45 años y cuenta con G5 P5 A0 C0. Salpingoclasia después de su 5to hijo a los 37 años. ETS
interrogados y negados.Papancolao en 2 ocasiones hace 1 año (63 años) y el primero hace 20
años(45), sin reportar anormalidades. Sin realización de Mastografías.

PA: Paciente con antecedentes de tos crónica productiva, presencia de flema de color amarillenta,
cianozante, la cual se intensifica hace 7 días (14/02/19), con debut de rinorrea hialina y fiebre
oscilante de 37.5-38°C, llevando tratamiento para gripa y gotas naturistas. Con el tiempo va en
aumento fiebre y rinorrea, incrementado tos y flemas, además de que presenta astenia, adinamia,
diaforesis, ortopnea, y dificultad respiratoria en la noche (20/02/19), menciona su familia pierde la
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consciencia motivo por el cual es traída al servicio de urgencias. A su ingreso con cianosis periférica
y saturación 85%.

EF: ECG 15 puntos, cráneo normocefalo, pupilas isocoricas reactivas a reflejo fotomotor, mucosa
oral deshidratada, tegumentos sin cianosis central, cuello con traque central no hay datos de
ingurgitación yugular, campo pulmonar derecho con hipoventilación basal, campo pulmonar
izquierdo con presencia de broncoespasmo de predominio apical, ambos con estertores, precordio
rítmico con tono e intensidad bajo, peristalsis presente, abdomen sin datos patológicos,
extremidades pélvicas con pulsos presentes y edema +, tele de tórax con zona de consolidación
basal derecha, aumento de la trama vascular, Gasometría inicial de PH 7.25, Pco 39 Po2 220 k 2.9,
anion Gap 16.8 Glu 348 HCO317.11 lac 4.2 OSM 308

IDx: Neumonía adquirida en la comunidad/DM2 descontrolada.

EVOLUCIÓN

Durante sus notas de evolución se descartó cetoacidosis diabética porque dentro de la segunda
gasometría (21/02/19 03:40) no cumplía con criterios. Se recaba Gasa (2DA) pH 7.3 K 3.2 osm 300
anion Gap 10 Glu 111, lac 1.6 HCO3 22.4

Para su 1er día de estancia intrahospitalaria se da diagnósticos de NAC+ DM descontrolada. Se ve

una paciente al interrogatorio asintomática, y a la exploración física se encuentra despierta,
orientada, sin deterioro neurológico; Glasgow 15. Cabeza y macizo facial sin alteraciones
anatómicas. Mucosa oral deshidratada, tegumentos de coloración normal; cuello sin adenomegalias
y traque central, sin datos de ingurgitación yugular. Campos pulmonares ventilados, con estertores
crepitantes en ambas bases, con predominio del lado izquierdo. Precordio rítmico de intensidad
baja. Abdomen globoso a expensas de panículo adiposo, blando y depresible con ruidos peristálticos
presentes, sin megalias y extremidades integras, con pulsos presentes, sin disminución de los arcos
de movimiento y fuerza 5/5. Labs: Hb13.9 hto 43.1 leucos 15.8 con predominio de neutros 88.5
plaquetas 299 glucosa 242 Na 143 K 4.01 Cl 109 Ca 8.5 AST 35 LDH 214 PCR 1.88 Ultima gasometría
Ph 7.35 Pco 40.5 So2 89.5 HCO3 21.7 Lac 1.6
Aquí se decide un plan con control glucémico, antibioterapia y vigilancia del estado respiratorio con
un pronóstico reservado a evolución del paciente.

Para el 2er día de estancia intrahospitalaria con diagnósticos de NAC+ DM descontrolada.

Se encuentra neurológicamente con Glasgow de 15 puntos, en lo ventilatorio con disminución de
estertores, leves en base derecha, se retira O2 y mantiene desaturación de 86%, gasometría con
So2 91% Po2 57 Pco2 38, en lo hemodinámico con TA 117/63 FC 97, sin embargo al retiro de O2
suplementario presenta taquicardia 120 lpm, la función renal se encuentra conservada,
metabólicamente tolerando dieta oral, glucosa se ha mantenido menor a 100, en lo
hematoinfeccioso se ha mantenido eutermica, sin leucocitosis. Paciente con PSI 74 clase 2 por edad,
frecuencia cardiaca y presión arterial, se mantiene en tratamiento médico por desaturación.
Además, que se aprecia un CURB 65 de 1 punto por UREA. Se informa a familiar.
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INDICACIONES MEDICAS :

21/02/19 01:19 am
1. AHNO
2. CGE y SVT
Semifowler
Vigilancia estado neurológico y respiratorio
Control de líquidos
Curva térmica y control con medios físicos
Dxtx horario
Monitorización cardiaca continua y pulsoximetria
O2 con Puntas nasales a 4 lt/min
3. Solución Salina 0.9% 1000 cc p/carga DU
Sol Hartman 1000 cc p/8hrs
Sol glucosada 50% 30 cc si dxtx menor a 70
4. Medicamentos
Ranitidina 50 mg IV c/12 hrs
Metoclopramida 10 mg IV c/8 hrs
Enoxaparina 60 mg SC c/24 hrs
Ceftriaxona 1 gr IV c/12 hrs (0)
Claritromicina 500 mg VO c/12 hrs (0)
MNB combivent c/8 hrs
MNB pulmicort c/12hrs
5. Tomar laboratorios Bhc, QS6, ES6, PFH, amilasa, lipasa, PCR, procalcitonina, EGO, GASA
6. Reportar eventualidades
21/02/19 03:30 am
1. Solución fisiológica 0.9 x 1000 cc p/12 hrs
2. Resto igual
21/02/19 18:00
1. Dieta líquida y progresar
21/02/19 22:00
1. Dxtx por turno
22/02/19 07:29 am
1. Dieta para hipertenso
2. CGE y SVT
Semifowler
Control de líquidos
Curva térmica y control con medios físicos
Dxtx c/8hrs
O2 con Puntas nasales mantener So2 >90%
3. Solución Salina 0.9% 1000 cc p/24 hrs
Sol glucosada 50% 30 cc si dxtx menor a 70
4. Medicamentos
Ranitidina 50 mg IV c/12 hrs
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Metoclopramida 10 mg IV c/8 hrs
Ceftriaxona 1 gr IV c/12 hrs (2)
Claritromicina 500 mg VO c/12 hrs (2)
Pravastatina 40 mg VO c/24 hrs
22/02/19 11:50 am
MNB combivent c/8 hrs
MNB pulmicort c/12hrs

NOTAS DE ENFERMERIA:

22/02/19 Promedio
SV: FC97 T 36.7°C TA 117/63 FR 18
Se agrega Dieta para hipertenso.
21/02/19 Promedio
SV: FC100 T 36.5°C TA 105/66 FR 20
Balance hídrico con ingreso 2354, egreso de 800 y balance de 1554.
Inicio de PN de 4 lts con reducción a 3 lt a las 8 hrs.

LABORATORIOS:

COAGULACIÓN
TP 12.6 seg 10.50-14.50
TP% 82 %
INR 1.07 0.70-1.30
FIBRINOGENO DERIVADO 460 mg/dl 0-437.10
TPT 24.6 seg 19.50-33
TPT-ratio .89

BIOMETRIA HEMATICA
Seria Roja
ERITROCITOS 4.86 10^6/u 4.2-5.4
HEMOGLOBINA 13.9 g/dl 12-16
HEMATOCRITO 43.1% 37-47
VCM 88.8 fL 81-99
HCM 28.5 pg 27-32
CMH 32.1 g/dl 32-36
PLAQUETAS 299 10^3/u 130-400
ANCHO DISTRIBUCION 12.6% 13.5-17.9
ERITROCITARIA
VOLUMEN PLAQUETAR 6.6 Fl 7.4-10
MEDIO
Serie Blanca
LEUCOCITOS 15.89 10^3/u 4.8-10.8
Linfocitos% 6.4% 20-51
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Monocitos% 4.2% 1-8
Neutrófilos% 88.5% 42-72
Eosinofilos% 0.3% 0-5
Basófilos% 0.3% 0-0.80
Eritroblastos 0/100w
%LUC 0.4% 0-4
Linfocitos# 1.02 10^3/u 1.2-3.40
Monocitos# 0.67 10^3/u
Neutrófilos# 14.06 10^3/u 1.4-6.5
Eosinofilos# 0.05 10^3/u 0-0.7
Basófilos# 0.04 10^3/u 0-0.2
#LUC 0.06 # 0-0.40

QUIMICA SANGUINEA-3
GLUCOSA 242 mg/dl 70-105
BUN 16.2 mg/dl 9.80-20.10
UREA 37.7 mg/dl 19.05-44.08
CREATININA 0.86 mg/dl 0.60-1.10

ELECTROLITOS SERICOS
SODIO 143 mmol 136-145
POTASIO 4.01 mmol 3.5-5.10
CLORO 109 mmol 98-107
FOSFORO 3.60 mg/dl 2.3-4.7
MAGNESIO 1.84 mg/dl 1.6-2.6
CALCIO 8.50 mg/dl 8.9-10

PRUEBAS FUNCION HEPATICAS

ALP 117.7 UI/l 40-150
BILIRRUBINA TOTAL 0.11 mg/dl 0.2-1.2
BILIRRUBINA DIRECTA 0.08 mg/dl 0-0.5
BILIRRUBINA INDIRECTA 0.03 mg/dl 0.2-0.7
AST 35 UI/l 5-34
ALT 18.5 UI/l 0-55
ABLBUMINA 3.62 gr/dl 3.5-5
PROTEINAS TOTALES 7.10 gr/dl 6.4-8.3

ESPECIALES
LDH 214.2 UI/l 125-220
PCR 1.88 mg/dl <0.5
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GASOMETRIAS:
21/02/19 02:00 am 21/02/19 18:00 pm 22/02/19 10:30 am
GASES EN SANGRE GASES EN GASES EN
SANGRE SANGRE
Ph 7.25 Ph 7.51 Ph 7.45
Pco2 39 Pco2 40.5 Pco2 38.6
P02 220 P02 56.8 P02 57.2
OXIMETRIA OXIMETRIA OXIMETRIA
CtHb 13.4 CtHb 12.5 CtHb 12
Htctc 40.9 Htctc 38.4 Htctc 36.8
So2 99.5 So2 89.5 So2 92.6
FO2Hbe 98.7 FO2Hbe 88.8 FO2Hbe 91.8
FHHbe 0.5 FHHbe 10.4 FHHbe 7.4
ELECTROLITOS ELECTROLITOS ELECTROLITOS
K 2.9 K 3.2 K 3.4
Na 145 Na 147 Na 144
Ca 1.58 Ca 1.72 Ca 2.27
Cl 111 Cl 114 Cl 107
Osm 308.7 Osm 300 Osm 293.7
Anion Gap 16.8 Anion 10.1 Anion 9.5
Gap Gap
METABOLITOS METABOLITOS METABOLITOS
Glu 348 Glu 111 Glu 91
Lac 4.2 Lac 1.6 Lac 0.9
ÁCIDO-BASE ÁCIDO ÁCIDO
Base(Ecf) -10 Base(Ecf) -3.2 Base(Ecf) 3.5
Base(B) -9.4 Base(B) -3.0 Base(B) 3.3

EKG:
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Onda P: positiva. Intervalo PR: 16 ms. Complejo QRS: presente 8 ms. Segmento ST: isoeléctrico.
Ondas T: positivas. Ritmo: Sinusal. Frecuencia: 95 lpm. Eje: normal. Probable dx: normal con
interferencia. Lo volvería a tomar.

IMAGEN:

Se tomó una tele de tórax a su llegada 21/02/19 por el grado de afección pulmonar, se puede
observar en ella una buena técnica, Con escapulas fuera de los campos pulmonares, clavículas
simétricas, columna de aire visible en parte superior, no hay signos de lesión costal, buena
visualización de las ultimas cervicales y primeras torácicas, silueta cardiaca anormal, más grande del
normal. Botón aórtico y vena cava superior visible, trama vascular aumentada e infiltrado parahiliar
en lado derecho, zonas de consolidación basal derecha (radio opacidad), ángulos costo
diafragmáticos y cardiofrenico poco distinguible con buena angulación.

Yo tomaría una de control a los 3-4 días porque se sabe que la resolución radiográfica es más lenta
que la clínica, en donde se va perdiendo la homogeneidad de la opacidad por la reabsorción irregular
del exudado y reaireación alveolar. Clínicamente se observan estertores mínimos para el día 23.

CONLUSIÓN:

El tratamiento y el diagnóstico de esta paciente fueron los establecidos tanto en las guías de práctica
clínica, como en la literatura en general. No sólo se usó la recomendación de combinación de
betalactamico + macrólido, sino que se continuó con el tratamiento médico en casa con
recomendaciones orales. También felicitar al médico tratante porque no pidió exámenes de
gabinete o laboratorios innecesarios. Su diagnóstico fue basado por la clínica y semiología, y por
experiencia médica de buena praxis.

La paciente para el ingresó contó con CURB 65 de 1 punto y de PSI de 74 puntos clase 2, pero fue
disminuyendo a CURB65 de 0 puntos y PSI de 54 clase 1 a tan sólo 3 días.
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Como ya mencioné, tomaría yo tomaría una radiografía de tórax a los 3 días en caso que el
tratamiento no haya sido efectivo, basándonos en estertores, fiebre y tos con flemas. Porque
menciona la (GPC. 2018) “es necesario tomar una placa cuando la evolución durante el seguimiento
no sea satisfactoria”.

Aunado a todo, en un estudio (Sánches R. 2008) menciona que los resultados mostraron que la PCT
presentaba una sensibilidad menor que la PCR, pero con una especificidad mucho mayor. Nosotros
al ver tomado ya una proteína C reactiva, pudiéramos tomar al día y a los 2 días la prueba, primero
para estar seguros de evolución y segundo para ver si con ello la paciente se queda o se pueda ir a
su casa con tratamiento. La desaturacion al quitar puntas nasales ha aumentado la FC, por lo que
se habló con fisioterapia para rehabilitación pulmonar, haciendo ejercicios como inflar globos, uso
de espirómetro de pelotas etc. Luego se habló con familiares y paciente en que se quedaría un día
más para observación.

Yo creo la paciente contaba con varios factores de riesgo, tales como EPOC por el constante uso de
leña para cocinar en su juventud, su edad próxima a los 65 años y tal vez el constante tratamiento
de esteroides por su problema crónico. (Martin J. 2016)

La única cosa que hubiera agregado es el hecho es el de requerir una hemoglobina glicada para
descartar DM, ya que la paciente ingresó con 348 gr/dl de glucosa, pero se mantuvo en los controles
por debajo de 100.

El tratamiento que daría para su casa sería Levofloxacino 500 mg 1c/24 hrs por 5 dias aunado con
paracetamol 500 mg 1c/8hrs por 3 días. Porque sabemos que con mejoría de 24 hrs se cambian
medicamentos parenterales por orales. Más cita con consulta externa para control glucémico e
internista para control de tos crónica, con idx de EPOC.

Bibliografía:

 Sánches R. 2008. Procalcitonina y proteína C reactiva en el diagnóstico de neumonías

bacterianas en pacientes de urgencias. Vol. 1. Núm. 2 Páginas 41-82 DOI:
10.1016/j.labcli.2008.06.003. http://www.elsevier.es/es-revista-revista-del-laboratorio-
clinico-282-articulo-procalcitonina-proteina-c-reactiva-el-S1888400808000044
Recuperado el día 24/02/19
 GPC. 2018. Prevención, Diagnóstico y tratamiento de la NAC en adultos. Pruebas de
gabinete. Número de registro 234-09.
http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/234_IMSS_09_Neum
onia_comunidad_adultos/RR_IMSS_234_9.pdf Recuperado el día 24/02/19
 J.J. Martín Villasclaras. 2016. Neumonía adquirida en la comunidad. Capítulo 39 paginas
455-466 https://www.neumosur.net/files/EB03-39%20NAC.pdf Recuperado el día
24/02/19