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    Médico

    Cargado por

    Ivanky Vander Woodsen
    Este documento es un cuestionario médico completado por Iván Rocha Dávalos, un hombre soltero de 31 años que busca someterse a una manga gástrica. El cuestionario recopila información personal como peso, estatura, condiciones médicas actuales y antecedentes quirúrgicos. Rocha reporta problemas de sobrepeso, presión arterial alta y artritis en las rodillas. Niega padecer enfermedades como diabetes, problemas respiratorios o trastornos psiquiátricos.

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    Médico

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    Este documento es un cuestionario médico completado por Iván Rocha Dávalos, un hombre soltero de 31 años que busca someterse a una manga gástrica. El cuestionario recopila información personal como peso, estatura, condiciones médicas actuales y antecedentes quirúrgicos. Rocha reporta problemas de sobrepeso, presión arterial alta y artritis en las rodillas. Niega padecer enfermedades como diabetes, problemas respiratorios o trastornos psiquiátricos.

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    Este documento es un cuestionario médico completado por Iván Rocha Dávalos, un hombre soltero de 31 años que busca someterse a una manga gástrica. El cuestionario recopila información personal como peso, estatura, condiciones médicas actuales y antecedentes quirúrgicos. Rocha reporta problemas de sobrepeso, presión arterial alta y artritis en las rodillas. Niega padecer enfermedades como diabetes, problemas respiratorios o trastornos psiquiátricos.

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    Este documento es un cuestionario médico completado por Iván Rocha Dávalos, un hombre soltero de 31 años que busca someterse a una manga gástrica. El cuestionario recopila información personal como peso, estatura, condiciones médicas actuales y antecedentes quirúrgicos. Rocha reporta problemas de sobrepeso, presión arterial alta y artritis en las rodillas. Niega padecer enfermedades como diabetes, problemas respiratorios o trastornos psiquiátricos.

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    de 5

    Cuestionario Medico:

    Es importante que lea detenidamente las siguientes


    preguntas y responda con completa honestidad.
    1. Nombre completo del solicitante:
    Iván Rocha Dávalos
    2. Edad: 31 años
    3. Fecha de nacimiento: 12 de agosto de 1987
    4. Estado civil: Soltero
    5. Ocupación: Cirujano Dentista. Estudiante Posgrado Ortodoncia
    6. Escolaridad: Posgrado
    7. Teléfono de casa: 57705514
    8. Teléfono celular:0445538468806
    9. email: [email protected]
    10: Referencia familiar (nombre): Rosa Davalos Zamora
    11. Parentesco: Madre
    12. Dirección: Barra de Navidad 39 Col. Jardines de casa nueva.
    ECATEPEC. Estado de México. CP. 55430

    13. Teléfono de emergencia a contactar: 5523750212 / 57703318


    14. Procedimiento bariatrico de interés: Manga Gástrica
    15. Peso en kilogramos: 110kg
    16. Estatura:180cm
    17. Índice de Masa Corporal: 33.95
    18. Ha fumado: Si
    19. Por cuantos años: 5años
    20. Cuantos cigarrillos al día: 2 a 4 diarios
    21. Cuando dejo de fumar: actualmente fumo
    22. Le han realizado alguna cirugía: Si
    23. Especifique que cirugías:
    CIRUGÍA DE TAL de tercer molar
    24. Padece diabetes: No
    25. Desde hace cuanto tiempo: No aplica
    26. Toma medicamento para la diabetes: No aplica
    27. Que medicamentos: No aplica

    28. Padeció diabetes durante el embarazo: No aplica


    29. Padece algún problema respiratorio: Ninguno
    30. Detalles: Ninguno
    31. Artritis o dolor de articulaciones: Si
    32. Detalles: Rodillas.. Chasquido

    33. Dolor de espalda: Si


    34. Detalles: Lumbalgia. Zona baja y medial.. Ocasionalmente. Limita
    movilidad

    35. Problemas de riñón o trastorno urinario: No


    36. Detalles: No

    37. Problemas Neurológicos: No


    38. Detalles: No
    39. Trastorno psicológico: No
    40. Que tipo de trastorno: No

    41. Padece de reflujo o acidez estomacal: No


    42. Detalles: No

    43. Ulcera gástrica o duodenal: No


    44. Detalles: No

    45. Hepatitis o enfermedad del hígado: No


    46. Detalles: No

    47. Presión alta: Si


    48. Medicamento para enfermedad del corazón: No
    49. Medicamento para colesterol alto: No
    50. Anemia o trastornos de sangrado: No
    60. Trombosis o trastornos de coagulación: No
    61.Venas varicosas o hinchazón de piernas: No
    62. Cuantas horas duerme en las noches: 5 a 7 hrs
    63. Hay algo que le mantenga despierto en las noches: TAREA escolar

    64. Con que frecuencia ronca: Raramente


    65. Se despierta por las noches con sensación de asfixia: No
    66. Se siente con sueño durante el día: Raramente
    67. Con que frecuencia usted dormita mientras conduce: Ocasionalmente.
    1 a 2 veces por semana
    68. Toma medicamento para trastorno psiquiátrico: No

    69. Medicamento para migraña: No


    70. Toma hormonas:No
    71. Toma algún medicamente para perder peso:No

    72. Ha realizado dietas naturistas: Si


    73. Algún evento en particular que le haya hecho ganar peso: Ocupación
    laboral. Sedentarismo. Solía realizar bastante ejercicio y lo deje. Al. Igual
    que no suelo realizar mis comidas al día. 1 a 2 al día y no balanceada.

    74. Diabetes: No
    75. Enfermedades del corazón: No
    76. Hipertensión: Si
    77. Cálculos biliares: No
    78. Ronca o padece apnea del sueño: No
    79. Asma: No
    80. Alergias: Si. Pelo de gato y polvo
    81. Fiebre: No

    82. Colesterol: Si. Alto desconozco porcentaje

    83. Osteoporosis:No

    84. Fractura de cadera: No

    85. Toma alcohol: Raramente


    86. Cuantos vasos al día:

    87. Cuantos días bebe por semana: Mensuales 2 cervezas de 330ml

    88. Que medicamento ha tomado los últimos 12 meses: Enalapril.


    Ibuprofeno. Amoxicilina. Dexametazona. Tribedoce

    89. Tiene dificultad al tragar alimento: No

    90. Alguna vez se atasca de alimento: No

    91. Especifique si tuvo abortos de embarazos o nacimientos: No aplica

    92. ¿Toda la información que nos ha proporcionado es correcta? SI.


    LO MÁS HONESTO POSIBLE.

    *Le recordamos que toda la información que usted


    nos ha brindado en este cuestionario es estrictamente
    confidencial y únicamente será utilizada para darle el
    mejor tratamiento durante su hospitalización.

    Agradecemos su honestidad

    Atte. Obesity NOT 4 ME

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