CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA LA PRACTICA Código:

DE PROCEDIMIENTOS DE ENDODONCIA
(PULPECTOMÍA O PULPOTOMÍA) Fecha: 2019

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PROCESO ACCESO, REGISTRO E INGRESO DEL
PACIENTE Página 1 de 3

NOMBRE DEL PACIENTE: _______________________________________________

TIPO DE DOCUMENTO: _____ NÚMERO DE DOCUMENTO: ________________________
NOMBRE DEL ACOMPAÑANTE: ________________ CC: ___ TI: ___ NUIP: _____ PARENTESCO:
__________________

Dentro de las normas éticas exigidas al profesional de salud en Colombia (ley 23 de 1981) se encuentra el
deber de informar adecuada y oportunamente a todos sus pacientes los riegos que puedan derivarse de los
tratamientos y/o procedimientos que serán practicados, solicitando su consentimiento anticipadamente (Art.
15 y 16). Por tanto, con el presente documento escrito se pretende informar a usted y su familia acerca de
los procedimientos que se practicaran.
Yo, _______________________________ con número de identificación ____________________ tipo
____________de ________________________mayor de edad, en pleno uso de mis facultades mentales,
libre y consciente declaro que autorizo al Odontólogo (a) tratante a realizar los tratamientos, intervenciones
u otros procedimientos mentales que consideren necesarios o apropiados requeridos por mi o mi
representado y en los cuales estamos mutuamente de acuerdo.

Procedimientos autorizados a realizar:

ENDODONCIA, PULPOTOMÍA, PULPECTOMÍA, especifique tipo de procedimiento endodóntico

_____________________________________________________________________________

DIENTE _____________

He sido informado con claridad de los riesgos inherentes de los procedimientos clínicos a realizar durante la
consulta de ENDODONCIA y procedimientos de pulpotomía y pulpectomía, siendo los mas frecuentes:
trauma de tejidos blandos con elementos cortopunzantes u otro tipo de insumo, fracturas dentales y/o
maxilares o luxaciones de ATM, aumentando su incidencia si no se presta por parte mía como paciente y/o
acompañante la colaboración necesaria.
Se me ha explicado que una endodoncia (tratamiento de conducto), consiste en la apertura de un diente,
limpieza y desinfección (pulpotomía o pulpectomía) y relleno del interior de este (endodoncia), que la
endodoncia se realiza, generalmente, con anestesia local en una o mas sesiones de larga duración,
dependiendo de la complejidad y compromiso infeccioso del diente.
Que, además, entre una sesión y otra se deja una obturación temporal para proteger el diente en tratamiento,
también he sido informado que, una vez finalizado el tratamiento, el diente requerirá una restauración que
depende de la amplitud de la cavidad (obturación POST o rehabilitación NO POST).
Se me a explicado que la única alternativa a este tratamiento de conductos es la extracción dentaria.
Además, que se deben tener cuidados ya que después de la atención, y entre una sesión y otra, pueden
aparecer o aumentar síntomas del proceso infeccioso como: aumento del dolor, hinchazón de la cara, etc.
Que generalmente se alivian con analgésicos, antinflamatorios, y/o antibióticos.
Por otro lado, me comentaron que, debido al debilitamiento que sufre un diente bajo tratamiento de conducto,
variaciones anatómicas, compromiso infeccioso del hueso, calificación de conductos u otras situaciones
complejas de prever, existe un porcentaje de dientes que sufren accidentes como fracturas de instrumentos,
paso de materia más a la de la raíz, perforaciones dentarias, fracturas dentarias u otras, lo que puede
modificar el pronostico del diente y la planificación inicial pudiendo ser necesaria la extracción dentaria.
Adicionalmente, que, en ocasiones, el diente puede requerir tratamientos adicionales como procedimientos
de cirugía apical o retratamiento de endodoncia los cuales son eventos NO POST.
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También tengo que tener en cuenta que, después de terminado el tratamiento ha requerido algún
tratamiento, puede producirse eventualmente cambio de coloración en el diente, lo que obliga a un
tratamiento correctivo estético NO POST.
He sido informado que en caso de presencia de quiste o granuloma apical que no ceda con la endodoncia
realizada, puede requerir cirugía apical NO POST.
Me han explicado que debo tener cuidados luego de la realización del tratamiento como: evitar aplicar fuerzas
desmedidas a la fuerza a la pieza en tratamiento (alimentos pegajosos, excesivamente duros o hábitos como
comerse las uñas, morder lápices, hielo, etc.).
También me han explicado que si mi tratamiento ha requerido algún medicamento (antinflamatorio y/o
antibiótico) debo seguir exactamente la indicación en la prescripción en cuanto a dosis, frecuencia y días de
ingesta incluso si todos los síntomas han desaparecido, especialmente si se trata de antibióticos. De lo
contrario, la infección podría reagudizarse o bien crear una resistencia bacteriana al antibiótico.
Entendiendo que puedo solicitar que me repitan las explicaciones sobre este tratamiento en todas las fases
de mi asistencia, solo con solicitarlo.
Tengo conocimiento que, aunque se me han practicado los medios diagnósticos que se han estimado
precisos, (radiografía), comprendo que pueden producirse procesos edematosos, hinchazón, dolor o
laceraciones en la mucosa del labio o de mejilla o en la lengua, que no dependen de la técnica empleada, ni
de su correcta realización, sino que son imprevisibles, en cuyo caso el especialista tomará las medidas
precisas y continuara el tratamiento.
Me han informado que las continuas inasistencias alargan innecesariamente el tratamiento y pone en riesgo
el éxito de este, asumiendo la responsabilidad frente a las posibles complicaciones que surjan de ella.
Me han explicado también con detalle la importancia del cuidado dental y el mantenimiento con visitas
periódicas de sesiones de profilaxis e higiene dental, lo que debe realizarse a lo largo de toda la vida.

APLICACÍON DE ANESTESIA
También que en los diferentes procedimientos odontológicos se puede requerir el uso de anestesia. Si así
fuere, autorizo al odontólogo (a) tratante para la administración de anestésicos locales que se requieran,
reconozco y entiendo que siempre hay que siempre hay riesgos asociados al uso de anestésicos, tales como:
parecía y/o parestesia, trismus, cambios en presión arterial, tabicaría, mareo, palidez, náuseas, sudoración,
movimientos oculares, desmayo, reacciones alérgicas y auto mordeduras (frecuentes en niños).
Así mismo, he tenido la oportunidad de hacer las preguntas que he considerado necesarias y han sido
respondidas satisfactoriamente. Por ello, manifiesto que estoy satisfecho con la información recibida y que
comprendo el alcance y los riesgos del tratamiento.

RECOMENDACIONES:
1. Una vez terminada la cita evite comer hasta que pase el efecto anestésico, previniendo posibles
lesiones en los tejidos blandos, así como desalojo del cemento temporal utilizado para sellar el diente,
en caso de que esto suceda debe asistir lo mas pronto posible a la unidad odontológica.
2. Los tejidos adyacentes al diente pueden quedar inflamados y es posible que experimente un dolor
de leve a moderado durante varios días después de realizado el tratamiento de endodoncia. Este se
incrementa con la masticación y se controla con la medicación sugerida por el odontólogo tratante.
3. Evitar masticar con el diente tratado en odónticamente hasta que se haya realizado la restauración
definitiva.
4. Realizar una adecuada higiene oral utilizando cepillo, seda dental y enjuague bucal.

BENEFICIOS:
1. Elimina infecciones.
2. Evita realizar extracciones tempranas.
3. Es un tratamiento conservador para el diente.
4. Evita la perdida de hueso que soporta el diente.
5. Evita el desplazamiento de los dientes.
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Lo anterior dependerá de la adherencia y seguimiento del paciente y su individual educación frente al mismo.

CONSENTIMIENTO
Fecha: Hora: _____

FIRMA DEL PACIENTE, TUTOR OFIRMA DEL ODONTÒLOGO (A)

REPRESENTANTE LEGAL

Nombre: Nombre:

No. De documento: No. De documento:

DENEGACIÒN PARA EL PROCEDIMIENTO:

Yo, _______________________________________ con número de identificación _______________ tipo
________, de ________________ habiendo sido informado (a) de la naturaleza y riesgos del procedimiento
propuesto, manifiesto de forma libre y consciente mi denegación para su realización, haciéndoseme
responsable de las consecuencias que puedan derivarse de esta decisión.

PROCEDIMIENTO:

Fecha: Hora: _____

FIRMA DEL PACIENTE, TUTOR OFIRMA DEL ODONTÒLOGO (A)

REPRESENTANTE LEGAL

Nombre: Nombre:

No. De documento: No. De documento: