FARMACEUTICO DE

HOSPITAL EN CUIDADOS
CRITICOS

Farm. Brenda L Zylbersztajn – Hospital de Pediatría Prof Dr J P Garrahan.

Buenos Aires, Argentina
 Un poco de historia
En 1854: la Guerra de Crimea (Inglaterra,
Francia y Turquía declararon la guerra a
Rusia). La tasa de mortalidad 40% en
soldados hospitalizados.
Florence Nightingale, enfermera, escritora
y estadística británica.
Promovió el correcto diseño sanitario de los
hospitales.
 Un poco de historia
Walter Edward Dandy, neurocirujano,
Facultad del Johns Hopkins.
Fundó la primera UCI en el mundo en la
ciudad de Boston con 3 camas neuro-
pediátricas en 1926.
Peter Safar anestesiólogo, padre de la
reanimación, co-fundador de la SCCM
(Society of Critical Care Medicine) y
presidente en 1972
 Un poco de historia
Los servicios de farmacia de cuidados
críticos comenzaron alrededor de la
década de 1970, con un crecimiento en
los 40 años transcurridos, convertido en
una de las más grandes áreas de práctica
para los farmacéuticos clínicos.
 Que habla la bibliografía del
farmacéutico en UCI?

• Reducción de reacciones adversas

prevenibles
• Disminución de la estancia hospitalaria
• Reducción de costos asociados a errores
de prescripción o alternativas
farmacoterapéuticas
Estandares de actividades de los
farmacéuticos de cuidados críticos
 Que habla la bibliografía del
farmacéutico en UCI?

Frecuencia y tipos de errores asociados a

administración IV en la UCI

14.3% de error o 3 errores / infusión

Summa-SorginiC, FernandesV, Lubchansky S,Mehta S, HallettD,Bailie T, et al. Errors associated with IV infusions in critical care. Can J Hosp
Pharm 2012;65(1):19-26.
 Que habla la bibliografía del
farmacéutico en UCI?

Descripción de un equipo multidisciplinario

de administración de antimicrobianos en
UCI para mejorar la prescripción y
seguimiento del tratamiento.

Elligsen M, Walker SAN, Simar A, Daneman N. Prospective audit and feedback of antimicrobial stewardship in critical care: program
implementation, experience, and challenges. Can J Hosp Pharm 2012; 65(1):31-36.
 Que habla la bibliografía del
farmacéutico en UCI?
• Encuesta en EEUU en 2006: 382 hospitales
(1034 UCI)
• 62.2% tenían farmacéutico de UCI (full o part
time), asistiendo al pase diario en un promedio
de 4.4 días/semana.
• 41% de los hospitales: los farmacéuticos
proporcionan asesoramiento fuera del horario
habitual de trabajo
• 18.2%: tenían farmacia satélite en UCI 24 h/día

MaclarenR,Devlin JW,Martin SJ,Dasta JF,RudisMI,BondCA.Critical care pharmacy services in United States hospitals.
Ann Pharmacother 2006;40(4):612-618.
- Falta de recursos financieros
- Falta de personal debidamente capacitado
- Documentación inconsistente de
intervenciones
- Falta de un modelo de práctica común
- Creencia (hospital y administrador de
farmacia) que los farmacéuticos de UCI no
son realmente esenciales, en lugar de
estar estrechamente ligados al paciente.
 Valor agregado del farmacéutico
en la UCI
Cuenta psicotrópicos, antibióticos y tubos de
oxígeno

Valor agregado?

NINGUNO
 Valor agregado del farmacéutico
en la UCI
• Programa de capacitación?
No tenemos aún

• Alternativa?
Quemarse las pestañas leyendo

• Existe una vida más alla de hacer un poco

de ciencia?
Porsupuesto!!!
 Qué perfil debe tener el
farmacéutico de UCI??
• Decisión
• Seguridad
• Entusiasmo
• Sed de aprender
• Humor
• Sutileza ante situaciones terminales
• Contención al equipo de salud y familiares
Qué conocimientos debe tener el
farmacéutico de UCI??

• Familiarizarse con los datos de laboratorio

y parámetros de ARM
• Abreviaturas: ARM, DRESS, CIV, CID ,
MAV, FIO2, SIMV, GPT, GOT, RIN, KPPT,
VNI, etc, etc
• Conceptos de farmacocinética
Qué conocimientos debe tener el
farmacéutico de UCI??

• Ajuste de drogas en insuficiencia de

órganos
• Formas de administración de drogas de
UCI
• Ajuste de drogas en terapias de
reemplazo renal
Qué conocimientos debe tener el
farmacéutico de UCI??

• Manejo de dispositivos biomédicos

específicos de UCI
• Estabilidad de drogas
• Incompatibilidad de drogas
• Incompatibilidad alimentos-medicamentos
• Sitios de internet de UCI
Que hace el farmacéutico en
UCI???
 Antes de ir a la sala
•Novedades por guardia de sus
pacientes

•Actualización de datos de laboratorio

 En la sala

Asistencia al pase de sala FUNDAMENTAL

• Asesorar en:
Interacciones, efectos adversos, información
de drogas, información de dispositivos
biomédicos
• Recomendaciones sobre alternativas de
tratamiento
 En la sala

• Evaluar las indicaciones médicas

• Resolver dudas del equipo de salud
• Resolver dudas de familiares de pacientes
• Evaluación y monitoreo de efectos
adversos
• Clarificación de indicaciones médicas
• Identificar procesos erróneos (calidad)
 Luego de la asistencia a sala

• Información de medicamentos
• Inclusión de medicamentos
• Inclusión de dispositivos biomédicos
• Contacto internet
• Colaboración en elaboración de
protocolos de investigación
 Luego de la asistencia a sala

• Trabajos de investigación
• Vademécum específicos
• Adecuación de formas farmacéuticas
• Registrar eventos
 Realidades de UCI
• PACIENTES POLIMEDICADOS
• REACCIONES ADVERSAS
• ERRORES DE MEDICAMENTOS
• INTERACCIONES
• RESPUESTAS NO ESPERADAS A
FARMACOS
 Alteraciones farmacocinéticas
en el paciente crítico

• Metabolismo y excreción: Injuria renal y/o

hepática
• Alteración de proteínas de transporte de
fármacos (albúmina)
• Volumen de distribución en general
aumentado (expansiones,
hipoalbuminemia, uremia)
 Alteraciones farmacocinéticas
en el paciente crítico
• Alteraciones del metabolismo hepático por
hipoperfusión, inotrópicos, traumatismos
• Absorción IM impredecible por alteración
de la perfusión tisular
• Absorción oral poco fiable por la
disminución del flujo esplácnico e íleo
paralítico
 Fenitoína
Corrección de la concentración
plasmática

• Hipoalbuminemia
Cp corr Cp medida
0.2 x alb + 0.1
• Uremia
Cp corr Cp medida
0.1x alb + 0.1
 EJEMPLO FENITOÍNA

Paciente C
Paciente A Paciente B
Alb 2 mg/dL +
Alb 4 mg/dL Alb 2 mg/dL
IRA

Cp medida: 7 ug/mL

Cp corregida Cp corregida Cp corregida

7,78 ug/mL 14 ug/mL 23,3 ug/mL
 UNIÓN A PROTEÍNAS

Fenitoína libre (2%) Paracetamol libre (60%)

Disminución en un 2% de unión a proteínas

Fenitoína libre (4%) Paracetamol libre (62%)

LO QUE NO SE MIDE
NO SE VE
 60 mg/kg/d c/6h

60 mg/kg/d c/8h

40 mg/kg/d c/4h

40 mg/kg/d c/6h

40 mg/kg/d c/8h

40 mg/kg/d c/12h

20 mg/kg/d c/12h

20 mg/kg/d c/24h

10 mg/kg/d c/24h

0 20 40 60 80 100
Número de pacientes

dosaje terapéutico dosaje subterapéutico dosaje supraterapéutico

Mediana (rango) 40 (10-60) mg/kg/día cada 8 (6-24) h

40 mg/kg/d c/12h 14 (40%) 21 (60%)

dosaje detectable
dosaje indetectable

40 mg/kg/d c/8h 84 (80%) 21 (20%)

0 50 100 150
%

OR 6 (2.43-15) p<0.001.
Evaluación de una modificación en el esquema de dosificación de vancomicina en pacientes
pediátricos criticos. Zylbersztajn B, Perez E, Travaglianti M XI Congreso Argentino de Farmacia
Hospitalaria de San Luis 2011
40 mg/kg/d c/8h 40 mg/kg/d c/6h60 mg/kg/d c/6h
 80 mg/kg/d c/6h
60 mg/kg/d c/6h 60 mg/kg/d
50 mg/kg/d
• 6 casos sepsis SAMR
• Vanco IC 50 mg/kg/día
• 5 mg/mL
VI JORNADAS DE INVESTIGACION DE RESIDENTES Y BECARIOS
Hospital de Pediatría “Prof. Dr. Juan P. Garrahan”
USO DE OCTREOTIDE EN EL TRATAMIENTO DEL QUILOTORAX EN UCIP. CASO CLINICO
Dra Perez, EMM, Dra Zylbersztajn, BL

• Sepsis por Serratia marcescens

• Meropenem 120 mg/kg/día cada 8
horas, 10 días con cultivos (+)
• Meropenem infusión intermitente de 3
horas
• Al 5°día cultivos negativos
 Infusión prolongada o IC de
ATB
• Consideraciones:
– Estabilidad (meropenem)
– Compatibilidad con medicación concomitante
(accesos venosos limitados)
Estimación del Clearance de
Creatinina
 Estimación de Cl cr

El programa de educación del National

Kidney Disease estandarizó la
determinación de creatinina en 2010.

METODO ENZIMATICO
 Ecuación de Schwartz
CLcr (mL/min/1.73 m2) = k * H / Scr
H = altura en cm; Scr en mg/dL

k = constante
• RNBP <1 año 0,33
• RNT <1 año 0,45
• Niños 1 – 12 años y adolescentes mujeres
0,55
• Adolescentes hombres 13 - 21 años
0,70
 Errores en UCI
• Influencia de la implementación de las
indicaciones médicas informatizadas en
los errores de prescripción en una UCIP
 Tipo de error no administrativo %

error de carga en el sistema

falta zona de aplicación

nombre comercial

dosis por defecto

post
omisión de indicación de droga
pre
forma de admin ausente

uso de abreviaturas o siglas

frec de adm ausente

uso de SIM

0 10 20 30 40 50 60
 Registro Errores UCIP 2013
Dosis 55%
• 162 errores Selección de droga 20%
Administración 18%
• 32 camas
Error carga en el sistema 7%
• 3 meses
Médico 88%
Farmacéutico 8%
Enfermero 4%

Potencial 74%
Real 26%

Moderado - Leve 95%

Severo 5%
 Claves para el éxito
terapéutico
• Actividad multidisciplinaria: clínico,
infectólogo, farmacéutico, bioquímico,
enfermero
• Actualización contínua
• Un poco de creatividad
• Un poco de suerte
DESAFIO
FUTURO
(cada vez más cerca)
 Comité de drogas de alto
riesgo
• Farmacéuticos
• Médicos
• Enfermeros
• Sistemas
• Tecnología médica
Medicamentos de alto riesgo
Utilizados incorrectamente

Daños graves o incluso mortales a

los pacientes
 Medicamentos de alto riesgo
• Limitar el número de concentraciones
disponibles para los medicamentos de alto
riesgo.

• Diciembre de 2008 Joint Commission on

Accreditation: fecha límite para cumplir el
proceso de estandarización de
concentraciones en población pediátrica y
neonatal
 Ejemplo
Dopamina
 DOPAMINA 1=4

FARMACEUTICO
PESO X 6
MEDICO

5 CALCULOS
RESULTADO X 2 PARA UNA
SOLA
VOLUMEN /2 DROGA

SE INDICA EN mg EN 50 mL

REGLA DE 3 PARA CALCULAR EL

VOLUMEN NECESARIO DE LA
AMPOLLA
ENFERMERO

EVALUAR LA BOMBA DE INFUSION A

UTILIZAR PARA PREPARAR EL
VOLUMEN CORRESPONDIENTE

VOLUMEN DIFERENTE A 50 mL: NUEVA

REGLA DE TRES
Hospital de Pediatría J P Garrahan
ADMINISTRACION DE DROGAS EN HAGA CLICK
FORMA ESTANDARIZADA EN LA
IMAGEN
PARA INICIAR
EL
RECORRIDO
 DROGAS
SEDOANALGESIA
CARDIOVASCULARES

OCTREOTIDE
ELECTROLITOS

ALPROSTADIL INSULINA

HEPARINA
PROTAMINA (hemofiltro)
HEPARINA
VASOPRESINA DOBUTamina

ADRENALINA
MILRINONA NORADRENALINA

NITROPRUSIATO
LEVOSIMENDAN

DOPamina FUROSEMIDA
 DOPamina

PACIENTES < 10 Kg

PACIENTES > 10 Kg < 20 Kg

PACIENTES > 20 Kg
vía periférica

PACIENTES > 20 Kg
vía central
PACIENTE < 10 kg Fecha: 04/09/2013

DOPamina
ampollas de 40 mg/mL concentración final: 2000 ug/mL

NOMBRE DEL PACIENTE: Juan Perez HC: A222256

INSERTAR PESO DEL PACIENTE EN
Kg
PESO DOSIS INICIAL
(kg) (ug/kg/min)
MODIFICAR SOLO LOS
8,0 8
CAMPOS EN AMARILLO

UTILICE COMA (,)

Y NO PUNTO (.)

CLICK AQUI
PARA VER
RESULTADO
 Hospital de Pediatría J. P. Garrahan

PESO
NOMBRE DEL PACIENTE: Juan Perez HC: A222256 (kg)
PACIENTE < 10 kg Fecha: 04/09/2013 8,0
DOPamina 1= 4 ampollas de 40 mg/mL
concentración final: 2000 ug/mL

INDICACION MEDICA: DOPamina 100 mg llevar a 50 mL con dextrosa 5% a pasar a … mL/h

Preparación para
24 horas: 100 mg = 3 mL de la ampolla y llevar a 50 mL con DEXTROSA 5%
DOSIS (ug/kg/min)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
corresponde a una VELOCIDAD DE INFUSION en mL/hr de:
0,2 0,5 0,7 1,0 1,2 1,4 1,7 1,9 2,2 2,4 2,6 2,9 3,1 3,4 3,6 3,8 4,1 4,3 4,6 4,8
hora de
modificaci
ón

ROTULO PARA LA PREPARACION ROTULO PARA LA BOMBA

DOPamina
Juan Perez DOPamina 1= 4
A222256
Peso 8,0 Kg
concentración final 2000 ug/mL
DOPamina 40 mg/mL 2,5 mL

DEXTROSA 5% hasta 50 mL
Preparo:
Hora: Fecha:
 Fecha: 30/08/2013
LEVOSIMENDAN
ampollas de 2500 ug/mL concentración final: 50 ug/mL

NOMBRE DEL PACIENTE: juan perez HC: a32323

INSERTAR PESO DEL PACIENTE
EN Kg
DOSIS INICIAL
PESO (kg) (ug/kg/min) MODIFICAR SOLO LOS
CAMPOS EN AMARILLO
5,00 0,1
CARGA
(ug/kg)
6

UTILICE COMA (,)

CLICK AQUI
Y NO PUNTO (.) PARA VER
RESULTADO
 Hospital de Pediatría J. P. Garrahan

NOMBRE DEL PACIENTE: juan perez HC: a32323 PESO (kg)

Fecha: 30/08/2013 5,0
ampollas de 2500 ug/mL
LEVOSIMENDAN 1= 0,17
concentración final: 50 ug/mL
625 ug = 0,25 mL de la ampolla, DOSIS DE
Paso 1:
LLEVAR A 5 mL CON AGUA DESTILADA CARGA
30 ug = 0,24 mL de la dilución y 6
Paso 2:
LLEVAR A 20 mL con DEXTROSA 5% ug/kg
ADMINISTRAR DOSIS DE CARGA EN 60 MIN
LUEGO DE LA DOSIS DE CARGA CONTINUAR CON LA INFUSION CONTINUA
INDICACION MEDICA: Levosimendan 1250 ug llevar a 25 mL con Dextrosa 5% a pasar a … mL/h
Preparación: 1250 ug = 0,5 mL DE LA AMPOLLA,
LLEVAR A 25 mL con DEXTROSA 5%
DOSIS (ug/kg/min)
DOSIS DE
0,05 0,10 0,15 0,20
MANTENIMIENTO
corresponde a una VELOCIDAD DE INFUSION en mL/hr de:
0,30 0,60 0,90 1,20
hora de
modifica
ción
VALORES DE VELOCIDAD DE INFUSIÓN MENOR QUE 0,10 mL/h NO RECOMENDADO

ROTULO PARA LA PREPARACION ROTULO PARA LA BOMBA

LEVOSIMENDAN
juan perez
LEVOSIMENDAN 1= 0,17
a32323
Peso 5,00 Kg
concentración final: 50 ug/mL
Levosimendan 2500 ug/mL 0,5 mL
Dextrosa 5% hasta 25 mL
Preparo:
Hora: Fecha:
 Hospital de Pediatría J. P. Garrahan - Area Farmacia
PREPARACION BASE DE DROGAS EN CONCENTRACION ESTANDARIZADA
ESTABILIDAD DE LA PREPARACION EN SALA: 24 HORAS

A-NA (1mg/mL) 1 mL = 1 mg
OPCION 1 hasta 5 kg 20 ug/mL
DEXTROSA 5% hasta 50 mL
A-NA (1mg/mL) 2 mL = 2 mg
OPCION 2 entre 5,1 y 10 kg 40 ug/mL
ADRENALINA DEXTROSA 5% hasta 50 mL
NORADRENALINA entre 10,1 y 20 A-NA (1mg/mL) 10 mL = 10 mg
OPCION 3 100 ug/mL
kg DEXTROSA 5% hasta 50 mL
desde 20,1 kg en A-NA (1mg/mL) 10 mL = 10 mg
OPCION 4 200 ug/mL
adelante DEXTROSA 5% hasta 50 mL

ALPROSTADIL 5 ug/mL ALPROSTADIL (500 ug/mL) 0,5 mL = 250 ug

DEXTROSA 5% hasta 50 mL
 Grupo de Farmacéuticos Clínicos
de Cuidados Intensivos AAFH
• Misión: Somos un grupo de farmacéuticos que
contribuyen en la formación y desarrollo de
colegas farmacéuticos que trabajan en UCI, con
el fin de lograr armonización de conocimientos y
métodos de trabajo, que permitan
incorporarnos al equipo de salud como
referentes en la farmacoterapia del paciente
• Visión: Ser un grupo de especialistas
farmacéuticos en cuidados críticos, reconocidos
referentes sanitatarios y científicos en el campo
de la farmacia crítica.
 Grupo de Farmacéuticos Clínicos
de Cuidados Intensivos AAFH
Objetivos:
Definir:
– Actitudes de trabajo en UCI
– Habilidades necesarias
Desarrollar:
– Formación básica para el farmacéutico de UCI
– Niveles de estandares de actividad
– Recomendaciones específicas sobre tratamientos
y/o seguimientos en UCI
– Impulsar la educación continua y el uso de
– Bibliografía y recursos de información armonizados
 Grupo de Farmacéuticos Clínicos
de Cuidados Intensivos AAFH
• Pamela Bertoldo (Córdoba)
• Ana Fajreldines (Bs As)
• Daniela Garcia (CABA)
• Pablo Gomez Lopez (Tucuman)
• Adriana Mansilla (CABA)
• Mariana Mezzenzani (CABA)
• Lourdes Sbrocca (Córdoba)
• Gisela Vecchio (CABA)
• Brenda Zylbersztajn (CABA)
 Grupo de Farmacéuticos Clínicos
de Cuidados Intensivos AAFH
• Actitudes
• Habilidades
• Formación básica necesaria
• Estandares de actividad
• Vademécum específico
• Rotación en UCI
• Ajuste de dosis en pacientes obesos
• Concentración máxima de drogas
• Administracion de drogas IV
• Dispositivos médicos de UCI
• Estandarización del uso de drogas de alto riesgo
• Administración de fármacos a traves de sondas
• Sedo-analgesia en UCI
• Uso de bombas de infusión
 Monitoreo de
drogas

Forma de
administración Estabilidad de
en UCI drogas

Farmacéutico
de UCI

Concentración
máxima de Dosis en IR
drogas

Incompatibilidad
 INVITACION
• Beca en cuidados críticos: 1 año
pediatría 1 año neonatología

• Rotaciones

[email protected]
 Muchas
gracias!!!