LA HISTORIA CLÍNICA

La historia clínica es una herramienta que reúne todos los datos

disponibles que permiten explicar el curso de la vida del paciente. La
información recogida y ordenada en la historia clínica es un registro de datos
imprescindible para el desarrollo de actividades del profesional. Entre estos
conjuntos de datos necesarios se incluyen; los datos personales (biológicos,
funcionales, emocionales, etc.) familiares, escolares, sociales, laborales, etc.
Éstos constituyen la base para el psicodiagnóstico y la orientación, es
importante tener en cuenta que no es una simple recolección de datos, se
completará a lo largo de las entrevistas y el tratamiento con la información
más pertinente y operativa para trabajar con el paciente.
Los datos personales y algunos más se completarán en la primera
entrevista, el resto se completará a lo largo de los encuentros. Los datos que
se van a registrar, se completan con las observaciones y entrevistas
realizadas. Así también como los resultados de las técnicas psicológicas
administradas y los informes del profesional. La historia clínica es muy
importante puesto que, es el único documento válido desde el punto de vista
clínico y legal; además, los datos clínicos que tengan relación con la
situación actual del paciente, incorpora los datos de sus antecedentes
personales y familiares, sus hábitos y todo aquello vinculado con su salud.

Características
 Integridad: Debe recoger todo dato importante para la adecuada
atención al paciente.
 Seguridad: Identificación paciente- equipo profesional de salud que
interviene a lo largo de su proceso asistencial.
 Disponibilidad: Es la posibilidad de utilizar la historia clínica en el
momento en que se necesita, con las limitaciones de ley y de
confidencialidad pertinentes.
  Confidencialidad: Protege la intimidad del paciente.
 Legibilidad: Entendible por la persona que la lea, por lo que su
estructura debe ser ordenada, con letra clara para evitar
interpretaciones erróneas.
 Precisión: Es un documento donde debe emplearse la terminología
técnica apropiada. Bajo ninguna circunstancia esta debe ser ambigua.
 Veraz: Revela exactamente los sucesos.
 Única: La historia clínica debe ser única para cada paciente.

Tipos de Historia Clínica

Según la situación en la que se recoge la información del historial:
1. De consulta: el modelo más habitual es el historial que se realiza en la
consulta del psicólogo, cuando el paciente acude por primera vez.
Según el formato, se clasifican en:
1. Historia Clínica Tradicional: es aquella almacenada en papel.
Características:
 Garantiza la información privada del paciente a través del control del
archivo.
 Su accesibilidad es limitada, puesto que, es utilizable en un sólo lugar.
 Sufre deterioro con el tiempo, por su propio uso muchas veces.
 Alto costo del papel.
2. Historia Clínica Electrónica: es aquella cuyo soporte es guardado en
ordenadores mediante la utilización de programas informáticos.
Características:
 Garantiza la información privada del paciente por mecanismos de
seguridad informáticos.
 Se puede emplear en todo momento o lugar vía intranet, internet,
wireless y wap.
  Permanece inalterable en el tiempo para que su información pueda
ser consultada.
 Bajo costo de papel, sólo cuando necesariamente se requiera
imprimirla.

Estructura de la Historia Clínica

1. Datos Generales: Iniciales del paciente, Sexo, Edad, fecha de nacimiento,
grado de instrucción o escolaridad, origen y procedencia, ocupación, estado
civil, religión. En caso de que el paciente sea menor de edad; se deben
indicar las iniciales de los padres y/o responsables, edad, grado de
instrucción, ocupación, estado civil.
2. Motivo de Consulta: Es la razón por la que el paciente busca o es referido
a orientación psicológica. Es la preocupación que lleva a los padres de un
niño a buscar consulta. Se escribe en forma breve, textual y entrecomillada y
se hace referencia de quien informa y de su relación con el paciente.
3. Enfermedad Actual: Consiste en la descripción cronológica de la
enfermedad actual, debiendo realizarse con una redacción precisa de todo el
padecimiento del paciente, comenzando con las primeras manifestaciones de
la enfermedad. Se deben tomar notas de los datos en forma cronológica,
dejando que el paciente exponga libremente, sin interrupciones, los
acontecimientos tal cual como los ha vivido o percibido.
4. Antecedentes (historia escolar y social): Datos del periodo pre, peri y
postnatal (condiciones anteriores al embarazo, parto). Desarrollo psicomotor.
Lenguaje. Alimentación. Hábitos de sueño
Historia o perfil social: Relación del paciente con personas fuera del grupo
familiar o escolar. Habilidades o limitaciones y preferencias en cuanto a
relaciones sociales
Historia escolar: Edad en la que inició en la escuela. Adaptación. Relación
con los maestros y compañeros. Comportamiento.
5. Personalidad básica: Es la descripción de las características psicológicas
del paciente, de acuerdo a la información obtenida en la anamnesis,
entrevistas y observaciones realizadas previamente.
6. Historia familiar: Estructura familiar (miembros que componen la familia y
conviven con el paciente). Dinámica familiar (relaciones e interacciones que
se establecen entre cada uno de los miembros y el paciente). Actitudes de la
familia frente a otros ambientes del paciente.
Genograma: información sobre su estructura familiar, los datos demográficos
de los miembros y las relaciones que mantienen entre ellos.
7. Análisis de test psicológicos aplicados: Antecedentes. Aspectos
Psicológicos y de personalidad. Posibles eventos traumáticos.
8. Examen mental: Resultado del examen mental (evaluación de las
funciones mentales psicológicas del paciente): Apariencia general y actitud.
Estado de conciencia. Estado de ánimo. Actividad motora. Asociación y flujo
de ideas y características del lenguaje. Contenido de ideas. Sensorium.
Memoria. Pensamiento.
9. Diagnóstico: Se establece mediante el análisis y la síntesis, a partir de los
síntomas, signos y los resultados o hallazgos de las técnicas exploratorias
empleadas, qué posible padecimiento tiene el paciente.
10. Plan de orientación psicológica:
a. Objetivo del tratamiento: Qué se persigue alcanzar mediante la atención,
sobre qué aspectos o áreas y cómo se va a intervenir. Se debe determinar la
frecuencia y duración de las sesiones y, además, se debe incluir el tiempo
estimado que durará el tratamiento.
b. Técnicas a emplear: Aquellas técnicas elegidas de acuerdo a las
características del caso y orientación terapéutica
c. Abordamiento a nivel de los distintos ambientes del paciente (Familiar,
Escolar y Social).
11. Conclusiones y recomendaciones: Sugerencias orientadas a potenciar
la habilidad y compensar las dificultades encontradas durante el proceso de
valoración psicológica.

EL INFORME PSICOLÓGICO
Cuando se habla del informe psicológico, es importante tener en
cuenta que éste se refiere al cierre del proceso psicodiagnóstico, es una
forma tradicional de presentar y comunicar los resultados de la evaluación,
es el documento en donde se plasma la información esencial obtenida de la
evaluación psicológica realizada, expresa de manera organizada y resumida
lo que se ha comprendido de la persona dentro de un contexto particular y en
un momento dado, con el objetivo de dar respuesta a las preguntas
específicas del derivante/demandante.
Ávila (1992), define el informe como un documento escrito que sirve
para comprender algunas características de la persona y sus circunstancias,
con el fin de tomar decisiones y de intervenir positivamente en su vida. De
igual manera, el mismo autor señala que, es importante considerar algunos
principios básicos para la redacción del mismo:
 El informe ha de ser riguroso, veraz y objetivo, tanto en sus aspectos
metodológicos procedimientos de exploración e integración, seguidos
para su elaboración, como en su contenido.
 El informe ha de referirse personalmente al sujeto y objeto de estudio,
así como también debe tener coherencia interna, tanto en su
redacción final, como en las estrategias de exploración y marco teórico
utilizado para su ejecución.
 El informe ha de tener utilidad, es decir, debe permitir tomar
decisiones o hacer un uso específico del mismo, de acuerdo a las
necesidades reales del paciente.
  El Informe psicológico debe ser breve, por lo que el psicólogo tiene
que seleccionar la información que considere pertinente.
 El informe debe respetar los principios éticos básicos de la Psicología
y debe redactarse tan rápido como sea posible después de concluir
con la evaluación.

Tipos de Informes Psicológicos:

1. En función al Modelo Psicológico, pueden clasificarse en:
 Psicodinámico
 Humanista
 Conductual
 Cognitivo Conductual
 Neuropsicológico
2. En función a la especialidad, pueden clasificarse en:
 Clínico
 Educativo
 Organizacional
 Comunitario
 Deportivo
 Forense
3. El informe científico:
 Se centra en el problema del paciente
 Diseñado en función a las demandas del sujeto o el referente.
 Especifica el problema en función a los mecanismos
psicológicos que lo explican.
 Las recomendaciones están directamente relacionadas con
aquello que puede ser aplicado.
 Hace énfasis en lo que hace particular a las personas, tanto
positivo como negativo.
 MODELOS DE ENTREVISTAS PARA EL DIAGNÓSTICO
INFANTO-JUVENIL
Existen dos tipos o modelos de entrevistas psicológicas para emplear en
el ámbito infanto-juvenil que se les pueden aplicar:
1. Diagnóstico clasificatorio: Se emplea para recabar información
sobre el sujeto.
2. Análisis funcional: esta técnica se contrasta con fuentes externas.
Es importante destacar que, estas técnicas no son incompatibles entre sí.
Aunque la primera se dirige más a detectar un trastorno psicológico concreto
y la segunda, se basa más en el transdiagnóstico y se apoya en la
problemática a nivel individual.
El análisis funcional de la conducta está basado en la identificación de
relaciones (funcionales y no funcionales) entre los eventos conductuales
observados o evaluados por el psicólogo y descritos por el paciente
(conducta/s problema) y eventos ambientales, históricos y personales.

Preguntas que se le pueden efectuar a los niños o adolescentes en una

entrevista psicológica:
 ¿Qué pasó?: esto obliga a los niños a recordar sucesos dolorosos en
ciertos casos.
 ¿Cómo eres? ¿Qué piensan de ti?: problemas relacionados con la
cognición del niño. (Cognición)
 ¿Qué sientes?: problemas en la comprensión de emociones.

Aunque es conveniente tener en cuenta que, las respuestas quizás no

sean fiables, precisas, o sinceras. El psicólogo debe estar al tanto de todos
estos indicadores que pueden afectar a la fiabilidad, sinceridad y precisión de
las respuestas. La entrevista psicológica infantil se lleva a cabo como en
los adultos, es decir, es muy importante la colaboración del niño en el
proceso.

Tipos de preguntas en la entrevista psicológica infantil (Albridge y

Wood)
1. Las preguntas abiertas son preferibles porque las respuestas son
más precisas: ¿Qué? ¿Quién? ¿Cómo? ¿Cuándo? ¿Dónde?
Ejemplo: ¿qué es lo que te pasa?
2. Las preguntas cerradas presentan el problema de la sugestibilidad.
Son preferibles las preguntas abiertas ya que las respuestas son más
precisas que para las preguntas cerradas, las cuáles poseen el principal
problema de que la respuesta pueda estar condicionada. También es
importante que el niño sepa que tiene la alternativa de responder que no lo
sabe.

Normas que debe tener en cuenta el Psicólogo durante la entrevista

psicológica infantil (Poole y Lamb)

1. Fonología: Utilización de pronunciación correcta en el niño. No hay

que emplear el habla infantil y, si no se ha entendido, pedir que se
repita.
2. Vocabulario: No se deben emplear términos complejos o nuevos.
Utilizar nombres en lugar de pronombres. Evitar referencias
cronológicas vagas (Ej: hace semanas). Atención a palabras cuyo
significado dependa del contexto.
3. Sintaxis: frases con sujeto, verbo y predicado. Hay que evitar las
subordinadas y no acumular preguntas ni hacerlas de forma negativa.
Tampoco se recomienda el uso de muletillas (Ej.: Esto es así,
¿verdad?).
 4. Pragmática: Se debe ser tolerante con los comentarios fuera del
tema. También hay que evitar aquellas preguntas que puedan sugerir,
así como también, evitar corregir la conducta no verbal (Normas de
comunicación diferentes) e ir en la medida de lo posible de lo general
a lo particular.

Partes de entrevista psicológica infantil

 Introducción.
 Motivo de consulta y evaluación del trastorno.
 Frecuencia, duración e intensidad.
 Precipitantes (¿Antecedentes inmediatos?)
 Actitudes ante el problema (¿Qué haces cuando…?)
 Historia de los problemas presentes (Antecedentes remotos)
 Historia del desarrollo personal y del funcionamiento actual.
 Cierre.
 Diagnóstico.

Consideraciones evolutivas a la hora de realizar una entrevista

psicológica infantil
1. Atención, depende del interés del niño para comprender lo que se
está haciendo.
2. Sinceridad, a partir de los 5 años ya el niño puede internalizar y
reconocer que mentir no está bien.
3. Recuerdo, para que el niño recuerde, debe estar motivado. Ello
dependerá también, de las instrucciones e indicaciones correctas.
Hasta los 10 años el niño no puede recordar como los adultos. Hay
que saber enfocar adecuadamente.
4. Concepto de sí mismo:
 3/4 años: características físicas y actividades.
  7/11 años: capacidades psicológicas.
 12 y más: concepción abstracta. No hay que preguntar cosas que
el niño no pueda saber.
5. Cognición social (7/8 años), capacidad para pensar en lo que los
otros piensan de uno mismo. Es importante recordar las fases o
estadios evolutivos de Piaget.
6. Comprensión emocional, hasta los 8/9 años se suele confundir la
tristeza, el enfado, el dolor etc.