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 ANEXO II
(Sello y Firma)

FORMULARIO ÚNICO DE Municipalidad de WANCHAQ

EDIFICACIÓN - FUE Nº de Expediente

Llenar con letra imprenta y marcar con X lo que corresponda

1. SOLICITUD DE LICENCIA DE EDIFICACIÓN:

1.1. TIPO DE TRÁMITE:

X ANTEPROYECTO EN CONSULTA REGULARIZACIÓN DE LICENCIA

LICENCIA DE EDIFICACIÓN REVALIDACIÓN DE LICENCIA

MODIFICACIÓN DE PROYECTO
DE LICENCIA
1.2. TIPO DE OBRA:

x EDIFICACIÓN NUEVA POR ETAPAS: SI NO x N° de Etapas: Etapa:

por Autorizar
AMPLIACIÓN CERCADO

REMODELACIÓN ACONDICIONAMIENTO (*)

DEMOLICIÓN TOTAL REFACCIÓN(*)

DEMOLICIÓN PARCIAL PUESTA EN VALOR HISTÓRICO MONUMENTAL (*)

(*) Sólo para obras que se ejecutan en bienes integrantes del Patrimonio Cultural de la Nación.

1.3. MODALIDAD DE APROBACIÓN:

A APROBACIÓN AUTOMÁTICA CON FIRMA DE x C APROBACIÓN DE PROYECTO CON EVALUACIÓN:

PROFESIONALES PREVIA POR:

X COMISIÓN TÉCNICA
REVISORES URBANOS

B APROBACIÓN DE PROYECTO CON EVALUACIÓN POR: D APROBACIÓN DE PROYECTO CON EVALUACIÓN

PREVIA POR:

MUNICIPALIDAD COMISIÓN TÉCNICA

REVISORES URBANOS REVISORES URBANOS

1.4. ANEXOS QUE SE ADJUNTA:

"A" - DATOS DE CONDÓMINOS - PERSONAS NATURALES

"B" - DATOS DE CONDÓMINOS - PERSONAS JURÍDICAS

2. ADMINISTRADO: (Según art. 8° de la Ley N° 29090) PROPIETARIO SI x NO

2.1. PERSONA NATURAL : (En caso de condóminos, los datos deben consignarse en el Anexo A)

RODRIGUEZ MEDINA ANTONIO

Apellido Paterno Apellido Materno Nombre (s)

23811272
N° D.N.I / CE Teléfono Correo Electrónico
Domicilio
cusco cusco wanchaq
Departamento Provincia Distrito

san francisco A 12 JR. Libertad

Urbanización /A.H. / Otro Mz Lote Sub Lote Av. / Jr. / Calle / Pasaje N° Int.
Estado Civil
Soltero(a) Casado(a) x Viudo(a) Divorciado(a)
Cónyuge

CASTRO LORENA YSABEL

Apellido Paterno Apellido Materno Nombre(s)
23829458
Nº DNI / CE Teléfono Correo Electrónico
 FUE - Edificaciones (Pág. 2 de 12)

2.2. PERSONA JURÍDICA (En caso de condóminos los datos deben consignarse en el Anexo B)

Razón Social o Denominación Nº RUC

Domicilio

Departamento Provincia Distrito

Urbanización /A.H. / Otro Mz Lote Sub Lote Av / Jr. / Calle / Pasaje N° Int.

2.3. REPRESENTANTE LEGAL O APODERADO PERSONA NATURAL PERSONA JURIDICA

Apellido Paterno Apellido Materno Nombre (s)

Nº DNI / CE Teléfono Correo Electrónico

Domicilio

Departamento Provincia Distrito

Urbanización /A.H. / Otro Mz Lote Sub Lote Av. / Jr. / Calle / Pasaje N° Int.

3. TERRENO:

3.1 UBICACIÓN:

cusco cusco wanchaq

Departamento Provincia Distrito
san francisco A 12 jr. Libertad
Urbanización /A.H. / Otro Mz Lote (s) Sub Lote (s) Av. / Jr. /Calle / Pasaje N° (s) Int. (s)

3.2 ÁREA Y MEDIDA PERIMÉTRICAS: (Las medidas se expresan con dos decimales. Si el perimetro es irregular debe
describirlo en el rubro 8 - Observaciones)

352.60 11.10 28.10 29.10 13.60

Área Total (m2) Por el frente (m) Por la derecha (m) Por la izquierda (m) Por el fondo (m)

4. EDIFICACIÓN:

4.1. EDIFICACIÓN EXISTENTE: (Llenar solo para Ampliaciones, Remodelaciones, Demoliciones totales y parciales)

Licencia de Construcción / de Obra / de :

Edificación Nº

Certificado de Conformidad de Obra / de :

Edificación / de Finalización de Obra Nº

Declaratoria de Fábrica / de Edificación Nº :

Inscrita en el Registro de Predios: (**) :

Código del Predio

O en: o en:
Asiento Fojas Tomo Ficha Partida Electrónica

(**) En caso se cuente con más de un documento inscrito, detallar en el rubro 8 Observaciones.
 FUE-Edificaciones (Pág. 3 de 12)
5. DOCUMENTOS QUE SE ADJUNTAN: (Marcar con X en el casillero que corresponda)

Documento que acredite el derecho a edificar Copia documento y ( ) planos que acreditan
la declaratoria de fabrica o de edificación de ser el caso (4)

( ) Certificado de Factibilidad de Servicios de: Agua ( x ) ( ) Copia de planos y documentos de independización

Alcantarillado ( ) Energía Eléctrica ( x) Otros ( ) del inmueble materia de solicitud (2) (4)

x Plano de Ubicación y Localización según formato Copia del Reglamento Interno (2) (4)

x ( 05 ) Planos de Arquitectura Copia del Certificado de Finalización de obra o de

Conformidad de Obra y Declaratoria de Fabrica, de ser el caso (4)

( ) Plano de seguridad y evacuación Copia de la Licencia de obra o de Edificación, de ser caso (4)

( ) Planos de Estructuras Autorización de la Junta de Propietarios (2)

( ) Planos de Instalaciones Sanitarias Póliza CAR (Todo Riesgo Contratista) (3)

( ) Planos de Instalaciones Eléctricas ( ) Informe(s) Técnico(s) Favorable de Revisor(es) Urbano(s)

( ) Plano de cerramiento, para demolición total Copia del comprobante de pago de la multa por construir
en Modalidad C y D sin licencia, para tramite de Licencia de Regularización de
Edificaciones.

( ) Planos de Instalaciones Documento que acredite la fecha de ejecución de la Obra para

el trámite de Licencia de Regularización de Edificaciones.

( ) Plano de sostenimiento de excavaciones Autorizaciones para uso de explosivos: SUCAMEC ( ),

Otros (de corresponder)

x ( 01 ) Memoria(s) Descriptiva(s) de cada especialidad Copia del cargo del documento dirigido a los propietarios
y/u ocupantes de las edificaciones colindantes comunicando
fecha y hora de las detonaciones, en el caso de uso de explosivos.

Estudio de Mecánica de Suelos ( ) Copia(s) de Comprobante(s) de pago por revisión de proyecto.

Certificación Ambiental Archivo digital

Estudio de Impacto Vial (1)

Carta de Seguridad de Obra

Otros :

(1)De acuerdo a lo establecido en la Ley N° 29090 y su reglamento, según corresponda.

(2)Para inmuebles sujetos al régimen de propiedad exclusiva y propiedad común.
(3)Se entrega obligatoriamente a la Municipalidad como maximo el dia habil anterior al inicio de obra, incluye poliza de responsabilidad civil.
(4)Solo para ampliaciones, remodelaciones, demoliciones totales y demoliciones parciales.

Número de recibo de Pago de tasa municipal correspondiente:

Fecha de pago de tasa municipal correspondiente: / Monto pagado S/.

5.1 VERIFICACIÓN DEL CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS: (Para ser llenado por la Municipalidad)
 Fecha:
Sello y Firma del Funcionario Municipal que verifica

FUE-Edificaciones (Pág. 4 de 12)

6. PROYECTO :
6.1 CUADRO DE ÁREAS (m2)

Nueva (*) Existente Demolición(**) Ampliación Remodelación (***) SUB -TOTAL

PISOS (m2) (m2) (m2) (m2)
(m2) (m2)
1 168.87 168.87
2 172.80 172.80
3 172.80 172.80
4 172.80 172.80
5 172.80 172.80
6 172.80 172.80

Otros (***)

Á.TECHADA PARCIAL

ÁREA TECHADA TOTAL 1,032.87

ÁREA LIBRE ( 51.8 %) 182.71 m2

(*) Para edificaciones nuevas consignar información sólo en esta columna
(**) Para el cálculo del área subtotal se resta el área a demoler.
(***) Para remodelción no se suma al área subtotal.
(****) Detallar el área acumulada (pisos superiores, sótanos, semisótanos, etc.) en el rubro 8 Observaciones.

7. DE LA OBRA:
7.1 TIPO DE OBRA Y VALOR ESTIMADO (Cuando existe más de un tipo de Obra, llenar los que correspondan)

a) Para edificación nueva o ampliación, el valor de obra se calcula en base a los Valores Unitarios Oficiales de Edificación,
actualizados de acuerdo a los índices aprobados por el INEI. b) Para remodelación, refacción, puesta en valor y
acondicionamiento, en base al presupuesto estimado de la obra. c)Para demolición, en base a los Valores Unitarios
Oficilaes de Edificación actualizados, aplicando la máxima depreciación por antigüedad y estado de conservación.

Tipo de Obra Unid. Área Valor Unitario (S/.) Presupuesto Estimado (S/.)

EDIFICACIÓN NUEVA m2 1,032.87 775.39 800,875.89

AMPLIACIÓN m2
REMODELACIÓN m2 (No corresponde) (No corresponde
REFACCIÓN (***) m2 (No corresponde) (No corresponde
ACONDICIONAMIENTO (***) m2 (No corresponde) (No corresponde
PUESTA EN VALOR (***) m2 (No corresponde) (No corresponde
CERCADO ml (No corresponde) (No corresponde
DEMOLICIÓN (**) m2
OTROS m2
VALOR DE LA OBRA TOTAL (*) 800,875.89
(*) No aplicable para calcular tasas y derechos
(**) De tratarse de demolicón parcial: consignar los valores de la edificación remanente
(***) Aplica sólo para obras que se ejecuten en bienes integrantes del Patrimonio Cultural de la Nación.

8. OBSERVACIONES y/o CONSIDERACIONES: (Indicar monto y número de recibo de derechos de tramite municipal)
 FUE-Edificaciones (Pág. 5 de 12)

9. PROYECTISTAS:

9.1. ARQUITECTURA

Marco Antonio Vargas Tomayconza 15146 6

Nombre(s) y apellidos Nº CAP Nº Planos

9.2. ESTRUCTURAS

Nombre(s) y apellidos Nº CIP Nº Planos

9.3. INSTALACIONES SANITARIAS

Nombre(s) y apellidos Nº CIP Nº Planos

9.4. INSTALACIONES ELÉCTRICAS

Nombre(s) y apellidos Nº CIP Nº Planos

9.5. OTRAS (*) SEGURIDAD

________________________________

Nombre(s) y apellidos Nº CAP/CIP Nº Planos

________________________________

Nombre(s) y apellidos Nº CAP/CIP Nº Planos

________________________________

Nombre(s) y apellidos Nº CAP/CIP Nº Planos

________________________________

Nombre(s) y apellidos Nº CAP/CIP Nº Planos

________________________________

Nombre(s) y apellidos Nº CAP/CIP Nº Planos

________________________________

Nombre(s) y apellidos Nº CAP/CIP Nº Planos

(*) Para el trámite de regularización consignar los datos del constatador de obra.
10. DECLARACIÓN Y FIRMA: DÍA MES AÑO

1. El suscrito declara que la información y documentación que presenta son ciertas y verdaderas,
respectivamente.
(El administrado debe visar cada una de las páginas que forman parte del presente formulario).

Firma del Administrado

FUE-Edificaciones (Pág. 6 de 12)

Municipalidad : Expediente Nº :
Fecha de emisión :
Fecha de vencimiento:

RESOLUCIÓN DE LICENCIA DE EDIFICACIÓN

N° :

ADMINISTRADO : PROPIETARIO: SI

NO

LICENCIA DE :

USO : ZONIFICACIÓN : ALTURA : ml.

Pisos

UBICACIÓN DEL INMUEBLE

Departamento Provincia Distrito

Urbanización /A.H. / Otro Mz. Lote Sub Lote Av. / Jr. / Calle / Pasaje Nº Int.

ÁREA TECHADA TOTAL: m2 TOTAL Nº DE PISOS:

Nº Sótano (s) :
Semisótano :
Azotea :

OBSERVACIONES (1) :
1.- Cuando el administrado no sea el propietario, debe indicarse en observaciones los datos del propietario ( nombre completo, documento de identid

2.- A excepción de las obras preliminares, para el inicio de la ejecución de las(s) obra(s) autorizada(s) con la licencia, el administrado debe presentar el Anexo H.

3.- La obra a ejecutarse debe ajustarse al proyecto autorizado. Ante cualquier modificación sustancial que se efectúe sin autorización, la Municipalidad puede
disponer la adopción de medidas provisionales de inmediata ejecución previstas en el numeral 6 del artículo 10 de la Ley Nº 29090, Ley de Regulación de
Habilitaciones Urbanas y de Edificaciones.

4.- La Licencia tiene una vigencia de 36 meses prorrogable por única vez por 12 meses, debiendo ser solicitada dentro de los 30 días calendario anteriores a su
venciminto.
5.- Vencido el plazo de la Licencia, ésta puede ser revalidada por 36 meses, por unica vez.

Sello y firma del Funcionario Municipal que otorga la Licencia

FUE-Edificaciones (Pág. 7 de 12)

Municipalidad : Expediente Nº :

Fecha de emisión :

RESOLUCIÓN DE NUMERACIÓN

N° :

ADMINISTRADO : PROPIETARIO: SI

NO

UBICACIÓN DEL INMUEBLE

Departamento Provincia Distrito

Urbanización /A.H. / Otro Mz. Lote Sub Lote Av. / Jr. / Calle / Pasaje Nº Int.

Numeraciones
 Sello y firma del Funcionario Municipal que otorga la numeración

FUE-Edificaciones (Pág. 8 de 12)

DECLARACION JURADA DE VIGENCIA DE PODER

APODERADO O REPRESENTANTE LEGAL PERSONA NATURAL PERSONA JURIDICA

Apellidos y Nombre(s)

N° DNI / CE Teléfono Correo Electrónico

Domicilio

Departamento Provincia Distrito

Urbanización /A.H. / Otro Mz. Lote Sub Lote Av. / Jr. / Calle / Pasaje Nº Int.

Poder inscrito en: o en:

Asiento Fojas Tomo Ficha Partida Electrónica

Registro de Mandatos Registro Mercantil Oficina Registral de :

Declaro tener representación vigente según la información consignada en la

presente Declaración Jurada, por lo que comprobarse fraude o falsedad en ellas se
me aplicarán las sanciones administrativas correspondientes, sin perjuicio de
declarar la nulidad de la autorización sustentada en dicha información y de
interposición de la correspondiente denuncia penal, para lo cual firmo el presente
 documento.

Fecha:

FIRMA DEL APODERADO O REPRESENTANTE LEGAL

FUE-Edificaciones (Pág. 9 de 12)

DECLARACION JURADA DE INSCRIPCION REGISTRAL DEL PREDIO MATRIZ

ADMINISTRADO PROPIETARIO x DERECHO A EDIFICAR

APODERADO O REPRESENTANTE LEGAL: PERSONA NATURAL PERSONA JURÍDICA

RODRIGUEZ MEDINA ANTONIO 23811272

Apellidos y Nombre(s) N° DNI / CE

Domicilio
CUSCO CUSCO WANCHAQ
Departamento Provincia Distrito
SAN FRANCISCO A 12 JR. JUSTICIA
Urbanización /A.H. / Otro Mz. Lote Sub Lote Av. / Jr. / Calle / Pasaje Nº Int.

Propiedad Propiedad
X En N° de
Individual Conyugal Copropiedad Condóminos

Inscrito en el Registro de Predios de: PARTIDA N° 11167415

Asiento Foja Tomo o en: Ficha Partida Electrónica

Asiento Foja Tomo o en: Ficha Partida Electrónica

Otros:
Declaro que la propiedad se encuentra debidamente inscrita según la información consignada en la
presente Declaración Jurada, por lo que de comprobarse fraude o falsedad en ellas se me aplicarán las
sanciones administrativas correspondientes sin perjucio de declarar la nulidad de la autorización
sustentada en dicha información y de interposición de la correspondiente denuncia penal, para lo cual
firmo el presente documento.

Fecha:

FIRMA DEL ADMINISTRADO

FUE-Edificaciones (Pág. 10 de 12)

DECLARACIÓN JURADA HABILIDAD PROFESIONAL

Declaro estar habilitado en el ejercicio profesional como proyectista para el diseño del proyecto y
elaboración de planos correspondientes a mi especialidad del inmueble ubicado en:

CUSCO CUSCO WANCHAQ

Departamento Provincia Distrito

SAN FRANCISCO A 12 JR. LIBERTAD

Urbanización /A.H. / Otro Mz. Lote Sub Lote Av. / Jr. / Calle / Pasaje Nº Int.

Así mismo, declaro que todos los datos consignados en el proyecto y en la presente declaración son
verdaderos, sometiéndome a las sanciones de ley vigente en caso de falsedad de la presente declaración, para
lo cual sello y firmo el presente documento.

Marco Antonio Vargas Tomayconza 15146

Nombre(s) y Apellidos N° CAP/CIP Sello y Firma

La Planicie C-15B SAN SEBASTIAN

Dirección (Av./Calle/Jr.) Distrito

[email protected]
Correo Electrónico Notificar por correo electrónico

Nombre(s) y Apellidos N° CAP/CIP Sello y Firma

Dirección (Av./Calle/Jr.) Distrito

Correo Electrónico Notificar por correo electrónico

Nombre(s) y Apellidos N° CAP/CIP Sello y Firma

Dirección (Av./Calle/Jr.) Distrito

Correo Electrónico Notificar por correo electrónico

Nombre(s) y Apellidos N° CAP/CIP Sello y Firma

Dirección (Av./Calle/Jr.) Distrito

Correo Electrónico Notificar por correo electrónico

FUE-Edificaciones (Pág. 11 de 12)

DECLARACION JURADA HABILIDAD PROFESIONAL

Declaro estar habilitado en el ejercicio profesional como proyectista para el diseño del proyecto y
elaboración de planos correspondientes a mi especialidad del inmueble ubicado en:

Departamento Provincia Distrito

Urbanización /A.H. / Otro Mz. Lote Sub Lote Av. / Jr. / Calle / Pasaje Nº Int.

Así mismo, declaro que todos los datos consignados en el proyecto y en la presente declaración son
verdaderos, sometiéndome a las sanciones de ley vigente en caso de falsedad de la presente declaración, para
lo cual sello y firmo el presente documento.

Nombre(s) y Apellidos N° CAP/CIP Sello y Firma

Dirección (Av./Calle/Jr.) Distrito

Correo Electrónico Notificar por correo electrónico

Nombre(s) y Apellidos N° CAP/CIP Sello y Firma

Dirección (Av./Calle/Jr.) Distrito

Correo Electrónico Notificar por correo electrónico

Nombre(s) y Apellidos N° CAP/CIP Sello y Firma

Dirección (Av./Calle/Jr.) Distrito

Correo Electrónico Notificar por correo electrónico

Nombre(s) y Apellidos N° CAP/CIP Sello y Firma

Dirección (Av./Calle/Jr.) Distrito

Correo Electrónico Notificar por correo electrónico

FUE-Edificaciones (Pág. 12 de 12)

DECLARACIÓN JURADA DE CARGAS Y/O GRAVÁMENES

ADMINISTRADO PROPIETARIO X DERECHO A EDIFICAR

APODERADO O REPRESENTANTE LEGAL: PERSONA NATURAL X PERSONA JURÍDICA

Torres Pinto Yselda Lucia 29666162

Apellidos y Nombre(s) N° DNI / CE

Ubicación del inmueble

CUSCO CUSCO wanchaq

Departamento Provincia Distrito
SAN FRANCISCO A 12 JR. LIBERTAD
Urbanización /A.H. / Otro Mz. Lote Sub Lote Av. / Jr. / Calle / Pasaje Nº Int.

Inscripcion en el Registro de Predios como:

Propiedad Propiedad x En N° de
Individual Conyugal Copropiedad Condóminos
 Inscrito en el Registro de Predios de: PARTIDA N° 11167415

Asiento Foja Tomo o en: Ficha Partida Electrónica

Asiento Foja Tomo o en: Ficha Partida Electrónica

X Declaro que en la propiedad que se encuentra debidamente inscrita según la información consignada en la
presente Declaración Jurada, NO RECAE NINGUNA CARGA Y/O GRAVAMEN.

Autorizo la DEMOLICION TOTAL de la propiedad que se encuentra inscrita según la información

consignada en la presente declaración.

Autorizo la DEMOLICION PARCIAL de la propiedad que se encuentra inscrita según la información

consignada en la presente declaración.

Fecha:

FIRMA DEL ADMINISTRADO / PROPIETARIO