Manual de Cirugía del Trauma

Capítulo 9
Maniobras de movilización visceral

Lucas Pappalardo

En este capítulo, se hará una breve reseña de aquellas maniobras de movilización de vísceras
abdominales que son de utilidad en el trauma abdominal. No hay que olvidar que en el
paciente traumatizado el tiempo durante el cual permanece en shock es un factor negativo
muy bien conocido; esto determina que a la hora de realizar un abordaje abdominal el
cirujano deba estar familiarizado con la anatomía y las maniobras de movilización a fin de
poder implementarlas y realizarlas rápidamente. Muchas de éstas fueron desarrolladas y
descriptas en un contexto que no se relaciona precisamente con el trauma, como por ejemplo
la maniobra de Kocher, pero que pudieron extrapolarse con éxito y no sólo a la cirugía del
trauma, sino también a otras áreas quirúrgicas.
La falta de conocimiento y de práctica de las maniobras de movilización visceral no permite
realizar una correcta exploración abdominal, lo que conlleva a no advertir lesiones que
condicionan frecuentes casos de reoperaciones y su consecuente aumento de la
morbimortalidad.

Técnicas
Maniobra de movilización hepática (maniobra de Langenbuch)
Fue descrita por el cirujano austríaco Langenbuch en 1894 para la resección hepática parcial
y la exéresis de la vesícula en casos complejos. En lo que refiere al trauma, nos es útil para
exponer la vena cava retrohepática (ver hematoma retroperitoneal zona IV)
Técnica:

 Ligadura y sección del ligamento redondo.

 Sección de la porción membranosa del ligamento falciforme en sentido craneal con
electro bisturí (permite despegar el hígado de sus adherencias con la pared abdominal
anterior).
 Incisión del ligamento coronario anterior derecho hasta donde nos permita la
visibilidad. Las venas y arterias frénicas inferiores pueden ligarse.
 Sección del ligamento triangular derecho por encima de las reflexiones renal y
suprarrenal; continuar hasta alcanzar su división.
 La combinación de la sección de los ligamentos coronarios derechos anterior y
posterior permiten la rotación medial del lóbulo derecho del hígado, dejando visible la
superficie del área desnuda derecha sobre la superficie diafragmática, la glándula
suprarrenal y el polo renal superior derecho, y la superficie lateral derecha de la vena
cava inferior con sus afluentes.

Maniobra de movilización hepática completa (técnica de piggy-back)

El objetivo de esta maniobra es obtener un acceso completo y seguro a la totalidad de las
regiones suprahepática y retrohepática de la vena cava inferior. La maniobra tiene su origen
en la descripción original de la disección precisa para la realización del trasplante hepático
ortotópico. Es más conocida como técnica de piggy-back, acuñando para ilustrar la manera
de llevar a alguien “a cuestas”. Sus ventajas en trasplante fueron descritas por Starzl y luego
por Moreno.
Técnica:
 Liberación de todos los ligamentos del hígado, quedando unido al paciente por los
pedículos vasculares.
 Primero se moviliza el lóbulo derecho; luego se realiza la técnica anteriormente
descripta.
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 Liberación del ligamento coronario anterior y triangular izquierdo desde la bifurcación

del ligamento falciforme.
 Buscar un plano de disección entre la superficie anterior de la vena cava inferior y los
lóbulos caudado y derecho. Tener cuidado con las venas que drenan de estos lóbulos a
la vena cava; en casos de necesidad, se ligan y seccionan.
 Por último, se disecan las adherencias que rodean a las venas suprahepáticas, así se
obtiene acceso a la vena cava por debajo del diafragma.

Maniobra de interrupción del flujo sanguíneo intrahepático (maniobra

de Pringle)
Maniobra utilizada para controlar el flujo al interior del hígado. Fue descripta en 1908 por
James Hogarth Pringle para frenar la pérdida masiva de sangre originada en el hígado luego
de un traumatismo del mismo. Se logra mediante la compresión del pedículo hepático a
través del hiato de Winslow. Realizado correctamente, controla el sangrado proveniente de la
arteria hepática y/o la vena porta. También sirve para diagnosticar el origen del sangrado, ya
que si luego del clampleo el sangrado hepático continúa, se puede suponer que el mismo
proviene de las venas suprahepáticas, de la vena cava inferior retrohepática o de cualquier
afluente de esta y/o de una arteria hepática aberrante. Otra aplicación de la maniobra es
para realizar la extracción de un trombo tumoral de la vena cava inferior.
Técnica:
 Realizar un pequeño orificio en el epiplón gastrohepático a nivel de la curvatura menor
del estómago. Esto permite aislar el pedículo hepático.
 Interrumpir el flujo con un clamp vascular o con una cinta comprimiendo el pedículo
hepático.
En cirugías programadas, con hígado normal, se puede sostener el clampeo por 90 minutos,
teniendo en cuenta que mientras menos tiempo dure, menores serán las probabilidades de
aparición de complicaciones determinadas por la isquemia hepática.
En trauma con sangrado activo, se recomienda manejar tiempos menores. Para aumentar la
seguridad de la maniobra, en situaciones extremas se ha empleado con éxito de forma
intermitente durante períodos de 15 a 40 minutos.
Recordar que siempre que el sangrado sea de la región hepática, es de buena práctica como
primer gesto tener el pedículo hepático controlado con esta maniobra.

Maniobra de exclusión vascular hepática total (EVHT)

Es considerada por muchos como una extensión de la maniobra de Pringle. Consiste en la

colocación de un clamp vascular en las venas suprahepáticas, o directamente en la vena cava
inferior suprahepática, con intención de detener el flujo de salida proveniente del hígado.
Técnica:
 Antes de realizar la maniobra se le debe avisar al anestesiólogo para aumentar la
administración de fluidos.
 Movilización hepática con técnica de piggy-back para exponer la vena cava inferior
suprahepática; luego se clampea.
 Se puede disecar y exponer las venas suprahepáticas y clampear cada una de ellas.
 Si no se logran las dos anteriores, se puede realizar el clampeo de la vena cava inferior
desde el tórax.
Tener en cuenta que en casos de hipovolemia severa puede ser mal tolerada debido a la
disminución brusca de le precarga. En caso de que el paciente no tolere la maniobra, puede
optarse por una derivación sanguínea transitoria en forma de shunt atriocava o bypass
venovenoso, en donde la sangre extraída de las venas femorales y/o de la porta es
reintroducida por la vena axilar, subclavia, yugular o a la aurícula derecha por medio de una
bomba.
Existen varios tipos de shunt. Schrock coloca un tubo torácico desde la aurícula derecha
hasta la cava infrarrenal, colocando los agujeros del tubo por debajo de esta. Además, hace
agujeros adicionales en la aurícula. También se puede usar un tubo endotraqueal de 9 mm y
fijarlo a la aurícula con una sutura en bolsa de tabaco. Con eso se logra recoger la sangre de
las extremidades inferiores, del abdomen y de los riñones. Es una técnica difícil reservada
para casos especiales, en los cuales no se logra el control de la hemostasia con packing.
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Movilización visceral derecha completa (maniobra de Cattell-Braasch)

Publicada en 1953 por Richard B. Cattell, con ayuda de John W. Braasch, para describir el
abordaje quirúrgico del carcinoma primario de la tercera porción del duodeno.
Esta maniobra se utiliza en trauma para exponer la cara posterior del colon ascendente, de la
bifurcación aortica y de la vena cava inferior, la arteria presacra, los vasos gonadales, el
uréter y el riñón derecho.
Técnica:
 Disección del colon ascendente desde la válvula ileocecal hasta el ángulo hepático.
 Tracción del ciego hacia cenit y medial, se expone la fascia de Toldt y se incide en el
ángulo de flexión continuándose hacia arriba.
 Se separa la fascia de Toldt, hacia adelante, del retroperitoneo, hacia atrás, con
maniobras romas. El plano de disección es un tejido areolar fácilmente decolable. El
colon ascendente es llevado hacia el cuadrante superior izquierdo. (Ver video 9-1).
 Si se continúa la disección hacia arriba, se combina con maniobra de Kocher.
Es una maniobra rápida, por plano fácilmente decolable. Hay que tener precaución con el
uréter derecho: el mismo tiene que quedar en su lugar. Un parámetro que nos sirve para
guiarnos es la vena gonadal derecha. Esta debe quedar por debajo del plano de disección. Si
esto es así, se sabe que el uréter está por debajo de la vena. Por lo tanto, quedaría in situ.

Maniobra de movilización duodeno-pancreática (maniobra de Kocher o

de Wiart-Jourdan-Vautrin-Kocher-Albanese)
Esta maniobra, conocida como maniobra de Kocher, tiene sus orígenes muchos antes de que
este último publicara su modificación.
Consiste en movilizar hacia medial la segunda porción del duodeno y la cabeza de páncreas.
Técnica:
 Se secciona el peritoneo del espacio parietocólico derecho y de la flexura hepática para
liberar el ángulo hepático del colon; luego se secciona del mesocolon transverso.
 Disección de la fascia de Toldt-Fredet a la derecha del borde de la segunda porción
duodenal. Se separa el duodeno-páncreas, hacia delante, de la vena cava inferior hacia
atrás con maniobras romas, logrando rotar hacia medial el complejo duodeno-
páncreas.
Esto permite exponer la vena cava inferior, la vena porta, la superficie posterior de la cabeza
del páncreas y la segunda y tercera porción del duodeno.
La combinación de esta maniobra con la de Cattell Braasch permite exponer ampliamente el
riñón derecho y su pedículo, así como la aorta. Si agregamos la movilización del ángulo de
Treitz, logramos exponer la tercera y cuarta porción duodenal.

Movilización del complejo bazo-páncreas en bloque (maniobra de Mattox

y Mattox modificada)
Fue descrita inicialmente para el manejo de las lesiones de la aorta abdominal. Consiste en la
rotación hacia medial de todos los órganos intra y retroperitoneales situados en el
hemiabdomen izquierdo. Se deben movilizar el ángulo esplénico del colon, el bazo, el riñón y
el páncreas.
Técnica:
 Incisión de la reflexión peritoneal del espacio parietocólico izquierdo (Toldt).
 Continuar hacia arriba con la liberación del bazo y la sección del ligamento
esplenorrenal.
 Elevación del bloque hacia la línea media. Se libera el riñón con maniobras romas para
lograr su rotación hacia la línea media (Figura 9-1).
 Una vez liberado el bazo, el riñón y el colon descendente, se deben rotar hacia la línea
media e incluir en la misma al estómago y al páncreas (Figura 9-22).
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Fig. 9-1. Maniobra de Mattox: liberación del riñón.

Fig. 9-2. Maniobra de Mattox: movilización visceral hacia la línea media.

De esta manera, se logra que todos los órganos izquierdos queden del lado opuesto. Así,
podemos exponer la superficie lateral izquierda de la aorta, del tronco celíaco, de la
mesentérica superior y hacia abajo la bifurcación y la cara posterior del páncreas y del riñón.
La modificación de esta maniobra es aquella que hace lo mismo, solo que no involucra al
riñón en la movilización, quedando este in situ.
Técnica:
 Repetir los pasos de la maniobra original hasta la liberación del bazo.
 Desde aquí, se debe generar un plano de disección entre el bazo y el páncreas, por
delante, y la grasa de Gerota por detrás, de modo que el riñón y la glándula
suprarrenal izquierda permanezcan in situ (Figuras 9-3 y 9-4).

Fig. 9-3. Maniobra de Mattox modificada: movilización pancreática.

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Fig. 9-4. Maniobra de Mattox modificada: riñón in situ.

Decolamiento intercoloepiploico (maniobra de Lardennois-Ockinzinck)

Esta maniobra despega la coalescencia entre la hoja 4 del delantal epiploico y de la
transcavidad de los epiplones, de la hoja superior del mesocolon transverso. Se utiliza en
trauma frecuentemente para la exploración de la cara posterior del estómago y la cara
anterior del cuerpo del páncreas. Es utilizada de rutina en gastrectomías subtotales distales
tipo D2.
Técnica:
 La sección se inicia siguiendo al colon transverso, a unos milímetros de este.
 Es conveniente comenzar a la mitad del colon transverso para llegar a la transcavidad
de los epiplones. De aquí se puede continuar hacia la derecha o la izquierda.
 Los límites son el píloro (derecha) y el sitio entre los vasos y los vasos gastroepiploicos
(izquierda). En general, no es necesario llegar a los limites para explorar el estómago.

Control aórtico abdominal supracelíaco

Tiene como objetivo el clampeo de la aorta abdominal, inmediatamente adyacente al ingreso
al abdomen.
Técnica:
 Sección del ligamento triangular hepático izquierdo y desplazamiento de lóbulo
hepático izquierdo hacia la derecha.
 Sección del ligamento gastrohepático, pars flácida y lúcida.
 Desplazamiento manual del estómago hacia abajo y a la izquierda. De esta manera
queda un espacio en donde se expone los pilares del diafragma.
 Sección del peritoneo que cubre los pilares del diafragma.
 Con maniobras romas se desplaza el esófago hacia la izquierda, exponiendo por detrás
la aorta inmediatamente adyacente al hiato aórtico del diafragma.
Hay que tener en cuenta que los ancianos pueden tener placas ateromatosas en la aorta, que
al romperse pueden generar embolias distales. También se debe considerar que el clampeo
genera aumento de la poscarga, aumento del sangrado torácico si hay lesiones e isquemia
distal. Por tal motivo, su única indicación aceptada es el paciente con trauma penetrante
exsanguinado, aunque hoy en día se recomienda en estos casos el control transtorácico con
clampeo supradiafragmático.

Accesos vasculares
Aorta suprarrenal
Se describen tres vías de abordaje: a nivel del hiato esofágico, la maniobra de Mattox y el
abordaje transtorácico izquierdo. El control a nivel del hiato no es recomendable en pacientes
en shock. La maniobra de Mattox es muy utilizada para lesiones supramesocolónicas. Si esta
última fracasa, se recomienda continuar con toracotomía lateral izquierda baja.

Tronco celíaco
Se aborda con maniobra de Mattox. En casos graves, puede ligarse.
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Pedículo mesentérico superior

Se logra mediante la maniobra de Cattell-Braasch o también con la movilización del colon
izquierdo. De un lado o del otro se deberá disecar el espacio retroperitoneal, trasladando las
vísceras hacia el lado contralateral a la disección y en sentido craneal. Se deberá seccionar la
hoja izquierda o derecha del mesenterio, según de qué lado se aborde. Avanzando hacia
medial y craneal lo más alto posible, elevamos el colon y el intestino delgado conjuntamente
con los vasos mesentéricos superiores. Si continuamos la disección y seccionamos el
ligamento de Treitz, podemos acceder a la tercera y cuarta porción del duodeno.
Los primeros autores en realizar la maniobra fueron Petrov-Koundadze con el objetivo de
conseguir mayor longitud del intestino delgado para las esofagoplastias.
Con la maniobra de Mattox también se logra acceder a los vasos mesentéricos superiores. La
arteria mesentérica superior debe repararse con polipropileno 6-0, usando parches de safena
en lesiones extensas o PTFE. Para comprobar la viabilidad intestinal, se han descripto las
técnicas del abdomen abierto y la reoperación a las 48 horas.
Para acceder a la vena mesentérica superior se debe ir a la base del mesocolon transverso, en
donde se suele manifestar la lesión como un hematoma de este meso. Se puede abordar en la
raíz del mesocolon, en el borde inferior del páncreas o dividiendo el cuello de éste. Se
recomienda la rafia de reparación, aunque se puede ligar con una tasa de sobrevida del 82%.

Aorta inframesocólica
Para explorar la zona I retroperitoneal y sus grandes vasos se debe utilizar la maniobra de
Cattell-Braasch, desplazar todas las vísceras e sentido craneal y hacia la izquierda, seccionar
el ligamento de Treitz y disecar el tejido areolar a la izquierda de la aorta hasta alcanzar la
vena renal izquierda. Así se consigue la exposición de la aorta infrarrenal.
En heridas pequeñas, se puede suturar con polipropileno 4-0.

Vena cava infrarrenal

Con la misma técnica descripta anteriormente se logra exponer la vena cava inferior
infrarrenal. Se recomienda su reparación con rafia.
Se debe controlar con compresión digital, compresión manual contra la columna e
introducción de una sonda Foley. La sutura se realiza con prolene 5 o 6-0. Revisar la
superficie posterior de la vena en busca de lesiones. La ligadura de la vena cava se realiza en
situaciones complejas.

Arteria renal derecha

Se logra con la combinación de la maniobra de Kocher y la de Cattell-Braasch. Se diseca
hasta exponer la vena cava inferior suprarrenal infrahepática e infrarrenal y se continúa
hasta exponer la vena renal derecha. De aquí se debe disecar hacia atrás y posterior a la
vena, en donde aparecerá la arteria renal.

Arteria renal izquierda

Se moviliza el colon izquierdo y el ángulo esplénico, se eviscera el intestino delgado hacia la
derecha, se localiza el ligamento de Treitz y, junto al colon transverso y su mesocolon, se
desplazan hacia craneal. Esto expone la aorta infrarrenal; siguiendo la disección en sentido
craneal, se consigue alcanzar la vena renal izquierda al cruzar a la aorta por delante. La
arteria renal izquierda también se hallará por detrás y por arriba de la vena renal.
Recordar que la ligadura de la vena renal lleva a la nefrectomía.

Vasos ilíacos
Para abordar los vasos ilíacos (zona III retroperitoneal) se puede hacer por el lado derecho o
izquierdo de la fascia de Toldt, o bilateralmente. Luego de incidir la fascia, se desplazan tanto
el colon izquierdo como el derecho. Rápidamente se exponen los vasos ilíacos junto con el
uréter que atraviesa la arteria ilíaca de afuera hacia adentro y de arriba abajo. Colocar un
tutor o algún reparo alrededor del uréter para no perderlo de vista. Se continúa la disección
en sentido caudal, abriendo el tejido retroperitoneal que se localiza por arriba de los vasos
ilíacos.
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Sitios complejos:
Vena cava suprarrenal: es necesario movilizar el hígado en sentido cefálico y hacia la
izquierda (maniobra de piggy-back). Son lesiones con mortalidad elevada.

Confluencia de las ilíacas con la cava: es muy difícil, se aconseja seccionar la arteria
ilíacilíaca primitiva derecha y movilizar la bifurcación aortica hacia la izquierda. En casos
extremos, la ligadura proximal a la lesión de las venas ilíacas es una opción útil.

Lesiones en zona III: recordar que en trauma cerrado la causa del sangrado es
multifactorial (vasos, partes blandas y hueso); la arteria más frecuentemente lesionada es la
glútea mayor. La arteria ilíaca externa ligada conlleva a un riesgo de amputación del 44-45%.
La ligadura de la arteria ilíaca interna no conlleva ningún riesgo.
Si la lesión se continúa hacia la región inguinal, se sugiere el abordaje desde la línea media
continuando hacia la ingle, siguiendo el trayecto de los vasos ilíacos externos; de ser
necesario, se puede sacrificar el ligamento inguinal.

Lesión de la vena porta retropancreática: a esta región se accede con la maniobra de

Kocher, y si es necesario, combinar con Cattell-Braasch y Mattox (Figura 9-5).

Fig. 9-5. Exposición de la vena porta retropancreática.

Resumen
Al momento de realizar la exploración del abdomen en el contexto de un trauma abdominal,
se deben utilizar diferentes maniobras de movilización visceral que permitirán una adecuada
exposición de los órganos, de arterias y venas, y de sitios complejos. Entre las maniobras
más utilizadas están las de movilización hepática (para exponer la vena cava retrohepática),
la de Cattel-Braasch (para explorar la cara posterior del colon ascendente, tener acceso a la
aorta y la vena cava inferior), la maniobra de Pringle (que consiste en la interrupción parcial
del flujo sanguíneo hepático), la maniobra de Lardennoise (exploración de la cara posterior
del estómago), la maniobra de Kocher (exposición de la vena porta, la vena cava inferior, la
cara posterior de la cabeza de páncreas y la segunda porción duodenal) y la maniobra de
Mattox (acceso a la cara posterior del colon descendente, del riñón izquierdo, del bazo, a la
cara posterior del cuerpo y la cola del páncreas, de la aorta, del tronco celíaco y de la arteria
mesentérica superior).
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Lecturas recomendadas

Alejandre S, Ballesteros M, Neira J. Pautas de manejo Definitivo de Pacientes

Traumatizados. 1996;511-522.
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