Violencia Sexual

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Violencia
sexual
VIOLENCIA SEXUAL:
RECOMENDACIONES
PARA SU ABORDAJE
DESDE LOS SERVICIOS DE
SALUD.
Dra. Fernanda Lozano1
1 Doctora en Medicina. Especialista en Medicina Legal. Máster en Medicina

Forense. Máster en Medicina Familiar y Comunitaria. Máster en Violencia de
Género. Integrante del Comité Nacional del SIPIAV y del Equipo Central de
Referentes de Violencia Basada en Género y Generaciones de ASSE
Material complementario al Protocolo Institucional de Atención a Personas
en Situación de Violencia Basada en Género y Generaciones de ASSE
Índice de contenidos
Contenido
Índice de contenidos...................................................................................... 3
Introducción................................................................................................... 5
Violencia y violencia sexual ........................................................................... 5
Importancia del problema ............................................................................. 8
Origen de la violencia sexual ....................................................................... 12
Modalidades y contextos de violencia sexual.............................................. 15
Violencia sexual perpetrada hacia niño/as y adolescentes ..................... 18
Abuso sexual de niño/as y adolescentes ................................................. 18
Explotación sexual comercial .................................................................. 22
Manifestaciones clínicas del abuso sexual ejercido hacia NNA. Hallazgos
y su valor diagnóstico. ............................................................................. 27
Las infecciones de transmisión sexual como marcadores de abuso sexual
................................................................................................................. 33
Infección por Neisseria Gonorrhoeae ................................................. 36
Infección por Chlamydia Trachomatis................................................. 37
Infección por treponema pallidum - Sífilis. ......................................... 38
Infección por Trichomonas vaginalis ................................................... 43
Papilomatosis genital – Virus del papiloma humano (HPV) ................ 44
Abordaje de la violencia sexual en el sector salud ...................................... 50
Normativa relacionada al tema ................................................................... 74
Bibliografía consultada ................................................................................ 81
3
4
Introducción
El presente material dirigido a integrantes de los equipos de
salud pretende brindar una aproximación conceptual que
permita comprender las características de la violencia sexual,
sus tipos, dinámicas, manifestaciones e impacto en la salud de
las personas que están expuestas, así como introducir a los
lineamientos básicos del abordaje integral, desde una
perspectiva respetuosa de Derechos Humanos y desde el
marco normativo vigente.Pretende complementar a los
protocolos existentes sobre abordaje de violencia y
especialmente violencia sexual desde el sector salud.
Violencia y violencia sexual

La violencia es definida por la Organización Mundial de la
Salud como
“El uso intencional de la fuerza o el poder físico, de hecho o

como amenaza, contra uno mismo, otra persona o un grupo o
comunidad, que cause o tenga muchas probabilidades de
causar lesiones, muerte, daños psicológicos, trastornos del
desarrollo o privaciones” (Krug et al, 2003).
Hay que diferenciar la violencia de la agresividad. Ésta última

es una reacción innata del ser humano, natural,
biológicamente determinada, vinculada al instinto de
supervivencia, que se adquirió en algún momento de la
evolución de la humanidad y se despliega ante determinados
estímulos y cesa ante inhibidores específicos. No obstante el
comportamiento agresivo no es inevitable, y ahí la cultura
juega un rol fundamental, ya que la agresividad está en la
5
naturaleza humana, pero que una persona se comporte de

forma pacífica o violenta depende de la cultura que inhibe o
exacerba dicha agresividad, llevándola a una conducta
intencional y dañina. A diferencia de la agresividad, la violencia
no es producto de la evolución biológica del ser humano, sino
que es un fenómeno complejo producto de la influencia y
evolución cultural (San Martín, 2004). Es una conducta
socioculturalmente aprendida y evitable. Es cuando la
agresividad se torna intencional, deliberada y potencialmente
dañina.
La naturaleza de los actos violentos puede ser:
−física
−psicológica que incluye la violencia emocional y la conducta

controladora
−patrimonial
−sexual
−y a su vez las primeras tres formas pueden ejercerse por

acción u omisión
Siguiendo la clasificación de la Organización Mundial de la

Salud, dependiendo de quien la ejerza puede ser auto o
heteroinferida. Ésta última puede ser interpersonal o
colectiva. Es importante recordar que varias formas de
violencia se intrincan, y es habitual que una niña que sufrió
maltrato o abuso sexual en la infancia tenga mayor riesgo de
sufrir violencia de pareja en la vida adulta, así como de sufrir
violencia autoinferida como intentos de autoeliminación.
6
Hay grupos especialmente vulnerables a ciertas formas de

violencia interpersonal, entre los que se encuentran las
mujeres, niñas/os y adolescentes, población trans, personas
con discapacidad intelectual o mental, migrantes y personas
adultas mayores.
En este sentido cabe recordar la definición de violencia contra
las mujeres como “todo acto de violencia basado en basado en
la pertenencia al sexo femenino que tenga o pueda tener como
resultado un daño o sufrimiento físico, sexual o psicológico
para la mujer, así como las amenazas de tales actos, la
coacción o la privación arbitraria de la libertad, tanto si se
producen en la vida pública como en la vida privada” (CEDAW,
1993). La Convención Interamericana para prevenir, sancionar
y erradicar la violencia contra la mujer, (Convención de Belem
do Para), la define como “cualquier acción o conducta, basada
en su género, que cause muerte, daño o sufrimiento físico,
sexual o psicológico a la mujer, tanto en el ámbito público
como en el privado”. Esta última definición permite incluir
dentro de la violencia basada en género la ejercida hacia la
población trans.
También es importante reconocer que existen distintos
escenarios para la violencia contra las mujeres como son la
familia, la comunidad, cometida o consentida por el Estado, la
que ocurre en conflictos armados, y la discriminación múltiple
(esta última por ejemplo la que sufre una mujer trans
afrodescendiente y portadora de HIV). Dentro de las formas de
violencia que ocurren en la familia se incluye la violencia que
sufren por parte de sus parejas o ex parejas, así como las
prácticas tradicionales nocivas (matrimonio precoz, violencia
relacionada con la dote, mutilación genital femenina, etc);
7
mientras que en la comunidad incluye el femicidio, violencia

sexual por un agresor que no es su pareja ni ex pareja, acoso y
violencia sexual laboral, educativa o en competiciones
deportivas, trata, entre otras (Gherardi N, 2012).
La violencia basada en género es definida por Naciones Unidas

como “la que ocurre debido a desigualdades estructurales que
ubican a las mujeres en el lugar de las subordinadas, pero
también bajo este concepto cabrían aquellas violencias
específicas que afectan a los hombres situados también en
posiciones de subordinación” y la violencia intrafamiliar o
doméstica se refiere al espacio en que ocurre (Naciones
Unidas, CEPAL, 2014).
En este sentido, la OMS define violencia sexual como “todo

acto sexual, la tentativa de consumar un acto sexual, los
comentarios o insinuaciones sexuales no deseados, o las
acciones para comercializar o utilizar de cualquier otro modo la
sexualidad de una persona mediante coacción por otra
persona, independientemente de la relación de esta con la
víctima, en cualquier ámbito, incluidos el hogar y el lugar de
trabajo” (Krug et al, 2003).
Importancia del problema

El estudio Multipaís realizado por la Organización Mundial de
la Salud mostró que 15% a 71% de las mujeres han sufrido
violencia física o violencia sexual infligida por una pareja en
algún momento de sus vidas(García-Moreno et al, 2005).
Según dicho estudio, entre el 1 y 21% de las mujeres entre 15
y 49 años entrevistadas, comunicó haber sufrido abuso sexual
antes de los 15 años de edad, entre 6% y 59% comunicó
8
violencia sexual perpetrada por su pareja en algún momento

de la vida hasta los 49 años y entre 0.3 a 11.5% reportó haber
sufrido violencia sexual perpetrada por persona diferente a la
pareja, en algún momento entre los 15 años y los 49 años de
edad.
El 3 a 24% reportó que su primera experiencia sexual fue

forzada y en la mayoría de los casos esto ocurrió durante la
adolescencia. Existen varios estudios que hablan de la elevada
incidencia de violencia sexual en las citas amorosas en
adolescentes, entendidas como una relación o cita, encuentros
casuales o noviazgo, para diferenciarla de la violencia que
ocurre en el matrimonio o en parejas que conviven.
Hay evidencia de que las violaciones y la violencia doméstica

representan entre el 5% y el 16 % de años de vida saludable
perdidos por las mujeres en edad reproductiva.
Una investigación realizada en el Centro Hospitalario Pereira

Rossell mostró que de las mil mujeres encuestadas un tercio
tenía antecedentes de haber sufrido violencia sexual, tanto en
su primera experiencia sexual (29.4%), en la cotidianeidad de
sus relaciones sexuales (34.8%), como tras agresión sexual
aguda con penetración (30.9%), (Rodríguez F, et al, 2009).
La Primer Encuesta Nacional de prevalencia de violencia

doméstica en mujeres mayores de 15 años, que consultan a los
servicios de salud públicos y privados, realizada por el
Ministerio de Salud Pública, MIDES, INE y Facultad de
Medicina, mostró que un total de 27.7 % consultantes sufría
violencia doméstica, de las cuales un 23.9% era psicológica,
6.3% física y 6.2% era sexual.
9
Posteriormente se realizó la Primer Encuesta Nacional de

Prevalencia sobre Violencia Basada en Genero y Generaciones,
enmarcada en el Proyecto Uruguay unido para poner fin a la
violencia hacia mujeres, niñas y adolescentes del Fondo
Fiduciario de las Naciones Unidas para eliminar la violencia
contra la mujer, que mostró que el porcentaje de mujeres de
15 años o más, que vivieron situaciones de VBG en algún
ámbito a lo largo de toda su vida fue de 68.8%.El porcentaje de
mujeres de 15 años o más que vivieron situaciones de VBG por
parte de su familia actual en los últimos 12 meses fue 20.7%.
El porcentaje de mujeres de 15 años o más que teniendo
pareja en el último año vivió violencia sexual fue 0.8%, pero
cuando se interroga las que sufrieron a lo largo de su vida
asciende a 6.7%.
Por otro lado, desde marzo del 2011 a noviembre de 2013 el
servicio de atención de víctimas de trata asistió un total de 66
mujeres. Se han realizado investigaciones desde las
Organizaciones de la Sociedad Civil sobre el consumo de sexo y
dimensiones de la explotación sexual comercial que muestran
cifras impactantes y sitúan el mayor número de situaciones
entre los 13 y 15 años (Caballero F., et al, 2015).
El Sistema Integral de Protección a la Infancia y Adolescencia
contra la Violencia (SIPIAV) anualmente presenta un informe
de gestión donde se recoge el total de situaciones atendidas
en los servicios de INAU, que son ingresadas en el sistema
informático con que cuenta dicho instituto. En el año 2016
este organismo atendió un total de 2647 situaciones de
niño/as y adolescentes (NNA) en situación de violencia, de las
cuales 54% fueron de sexo femenino y 46 % masculino. El 44%
de las situaciones fueron detectadas en el grupo entre 6 y 12
10
años, el 32% entre 13 y 17 años, 14% de 0 a 3 años, 8% de 4 a

5 años. A su vez dentro de estos casos se evidencia que de 0 a
12 años el porcentaje es similar en niñas y niños, medida que a
medida que aumenta la edad aumenta también el % de
víctimas de sexo femenino. De las 2647 situaciones, se
analizaron 2375, que contaban con información completa
sobre las características de los tipos de violencia y los actores,
destacándose un 42 % de violencia predominantemente
emocional, seguida de 20% de abuso sexual, 20% de violencia
física y 18% de negligencia. En este sentido cabe puntualizar
que la violencia psicológica suele estar presente en toda
situación de maltrato o abuso sexual. De los casos de abuso
sexual, el 74% fueron reportados en sexo femenino. A mayor
edad, mayor porcentaje reportado de violencia sexual, siendo
4% en el grupo de 0 a 3 años, 16% entre los 4 y 5 años, 18 %
entre los 6 y 12 años, 25% entre los 13 y 17 años y 43% en
mayores de 18 años. El 81% de los episodios de violencia
sexual fue recurrente y el inicio de la intervención en el abuso
sexual fue en fase crónica en el 70% de los casos, mientras que
en 30% se detectó en etapa de inicio, lo que se traduce en la
necesidad de un abordaje complejo. Dicho informe evidencia
que un 48% de los NNA que sufrieron abuso sexual no
visualizan la violencia como tal. Según el informe del SIPIAV el
96% de los abusadores fueron de sexo masculino (Faraone A,
Bataille D, et al, 2017).
Estos resultados tienen implicancias para los equipos de salud,

en primer lugar tener en cuenta que también se reportan
casos de abuso sexual en varones (aunque en menor
cantidad), de ahí la importancia de estar atentos a
determinados indicadores y pesquisarlo también en varones.
11
Por otro lado la mayor detección de casos reportados en edad

escolar puede explicarse por las características de la dinámica
del abuso y porque la escuela tiene un importante rol en la
detección por la carga horaria en que el/la NNA pasa con el
mismo docente que puede advertir indicadores, de ahí la
importancia del trabajo en red y el diálogo fluido entre el
médico de referencia de ese/a NNA y su maestra/o.
Finalmente el elevado porcentaje de episodios recurrentes y
que el inicio de la intervención se realice en fase crónica se
explica por la dinámica del abuso caracterizada en general por
años de silencio. La salud, al igual que el sector educativo, se
encuentra en lugares privilegiados para la detección y
abordaje de este tipo de situaciones.
La violencia sexual en la infancia impacta negativamente en la

psiquis, Intebi lo compara con un “balazo en el aparato
psíquico”, ya que no son comportamientos consensuados aun
cuando NNA no se resista, resultan evolutivamente
inadecuados, invariablemente alteran la relación vincular en la
que ocurren, pueden resultar dolorosos, causar temor y
confusión y producen respuestas que pueden interferir en los
procesos evolutivos normales, llevando a una sexualización
traumática, entre otras complicaciones (Intebi, 2011)
Origen de la violencia sexual

Se han planteado distintas teorías y modelos explicativos para
describir por qué se producen situaciones de violencia basada
en género, jerarquizando distintos aspectos y factores como
causantes en cada una de ellas, pero existe un acuerdo en que
el origen no es unicausal sino multicausal y que se requieren
12
determinados factores en un contexto que habilite la

desigualdad e inequidad de poder.
Uno de los modelos más aceptados es el Ecológico, que

permite comprender la multicausalidad e interacción de todos
los factores de riesgo y protectores en distintos niveles,
facilitando la intervención. El primer nivel del modelo es el
Individual que incluye los factores biológicos y antecedentes
personales que aumentan las chances de ejercer o sufrir
violencia. En el nivel relación se incluyen los factores
referentes a los vínculos y relaciones humanas en el círculo
próximo a la persona. El nivel comunitario se refiere a las
características de la comunidad y existencia de redes.
Finalmente el nivel social incluye los factores estructurales y
culturales y políticos que crean o perpetúan las inequidades y
favorecen la violencia.
La teoría del aprendizaje social, complementa a este modelo y
permite entender como la violencia es aprendida
socioculturalmente.
Naciones Unidas identifica factores estructurales y factores
específicos en el origen de la violencia contra las mujeres.
Dentro de los factores causales se destacan el orden social de
género, patriarcado y otras relaciones de dominación y
subordinación; las normas y prácticas culturales que justifican
la violencia contra la mujer incluyendo las prácticas
tradicionales nocivas (ablación genital femenina, matrimonio
de niñas, crímenes en nombre del honor, limitación de
derechos de las mujeres en el matrimonio), y las desigualdades
económicas. Dentro de los factores específicos Naciones
Unidas destaca dentro de los factores facilitadores el uso de la
13
violencia en la resolución de conflictos y legitimidad cultural

que explica por ejemplo la violencia sexual y otras formas que
ocurre en conflictos armados o en regímenes autoritarios y
dictatoriales. Pero a su vez a nivel comunitario esta
legitimación se intrinca con las doctrinas referentes a la
privacidad del hogar con la tendencia a considerar que los
conflictos familiares son un tema privado justificando que el
Estado y la sociedad se abstengan de intervenir y adoptar
medidas de protección y restitución de derechos cuando se
cometen actos de violencia en el ámbito familiar.
Otro factor que habilita el ejercicio de violencia contra las
mujeres y violencia basada en género destacado por Naciones
Unidas es la inacción del Estado que permite que subsistan
leyes y políticas discriminatorias contra las víctimas que violan
sus derechos y las desempoderan, inadecuación a los
estándares internacionales, reiteración de pericias, careos,
entre otras prácticas, favoreciendo la impunidad, la
perpetuación y la subordinación de mujeres, niñas/os y
adolescentes (Estudio a fondo sobre todas las formas de
violencia contra la mujer, Naciones Unidas, 2006).
En caso de la explotación sexual comercial se suman factores
culturales, económicos, sociofamiliares y del Estado que
habilitan la existencia y perpetuación de esta forma de
violencia. Se incluyen la aceptación del pago por tener sexo y
existencia de demanda “clientes”, homofobia, exclusión social,
deserción educativa, pobreza extrema y situación de calle que
lleva a legitimarlo como forma de sobrevivir, trabajo infantil,
familias insertas en redes de explotación, migración, políticas
del Estado ineficaces para la erradicación y sanción de los
explotadores, lo que se ha denominado por algunos autores
14
como “Estado prostituyente”, (Prego, 2011). En la base está la

falta de reconocimiento de NNA como sujetos de derecho, la
idea de dominación del mundo adulto sobre éstos,
habilitándolos para el uso para su gratificación, así como la
imagen que la sociedad tiene de los comportamientos
aceptados de NNA sobre todo si son de pobres, y la falta de
sistemas de protección adecuados, particularmente para
adolescentes, todo lo que lleva a que la sociedad lo considere
una opción por parte de estos y sean culpabilizados (Cabellero
F, et al, 2015).
La violencia basada en género y generaciones se sustenta en

relaciones asimétricas de poder basadas en la discriminación
de género y generaciones, patriarcado, heteronormatividad,
construcción jerárquica de la masculinidad y la feminidad, así
como el adultocentrismo con una visión particular de la
infancia, con un preconcepto de inferioridad de las mujeres,
niñas/os, adolescentes y grupo trans que habilita la
desigualdad, discriminación y vulneración de derechos.
Modalidades y contextos de violencia sexual
La violencia sexual es muy amplia y puede darse en diversos

contextos. Es un problema de salud Pública, que limita los
Derechos Humanos afectando la dignidad, integridad física,
psicológica y sexual de la persona. La definición de violencia
sexual es amplia e incluye distintas formas de violencia como
por ejemplo intimidación y manipulación psicológica
(comparaciones con parejas anteriores, con que debe cumplir
15
cierto rol en la pareja, cuestionando su sexualidad, etc), el uso

de amenazas (con ejercer otras formas de violencia, quitarle a
los hijos o dañarlos, despidos, malas calificaciones en el
ámbito educativo, recurrir a una prostituta si no accede a
tener relaciones sexuales, etc), el abuso de situaciones en que
la víctima no está en condiciones de otorgar un
consentimiento válido por distinto tipo de situaciones de
coercibilidad (ya sea por su etapa del desarrollo, por estar en
situación de vulnerabilidad por ejemplo si quien ejerce los
actos sexuales es el encargado de su custodia o cuidados,
personas con discapacidad, encontrarse bajo efecto de drogas
usadas para la sumisión química, etc), entre otras.
A su vez la Organización Mundial de la Salud y Naciones Unidas

reconocen diversos contextos en que ocurre esta forma de
violencia e incluyen: la violación en el matrimonio o en citas
amorosas; violación por parte de desconocidos; violación en
conflictos armados; insinuaciones o comentarios sexuales;
abuso sexual de niños/as o personas psíquicamente
disminuidas; matrimonios forzados; negarle el derecho a la
anticoncepción o prevención de infecciones de transmisión
sexual; aborto forzado; mutilación genital femenina; controles
de virginidad; explotación sexual comercial, entre otras.
En cuanto a las estadísticas, al igual que con otras formas de

violencia, se aplica la metáfora del iceberg, ya que solo una
mínima parte de los actos de violencia sexual son reportados y
denunciados y porción menor aún es seguida de condena,
quedando la gran mayoría “tapados” bajo el agua.
16
Al hablar de violencia sexual, inmediatamente se piensa en la

violación, pero es importante tener en cuenta que la
penetración es solo una de las formas en que se manifiesta
este tipo de violencia, existiendo otras formas que no
requieren incluso el contacto físico. En este sentido, la
violencia sexual se puede sistematizar en:
− sin contacto físico
− con contacto físico:
− sin penetración
− con penetración (con pene, otras partes
corporales, objetos)
El siguiente esquema de la Organización Mundial de la Salud es

claro en mostrar la complejidad de la violencia sexual:
Fuente: Krug et al, 2003
17
La violencia sexual se caracteriza por:
Asimetría de poder que permite el control de la víctima (físico,

coerción, manipulación, amenazas, custodia, discapacidad,
diferencias de conocimientos que implican que la víctima no
comprenda totalmente el significado o consecuencias de la
actividad sexual).
Actos que llevan al menos a la gratificación sexual del ofensor
Puede haber contacto, pero no es un requisito
Violación de derechos humanos de la víctima (derecho a la vida,

libertad, autonomía, seguridad, privacidad, protección especial,
interés superior del niño/a, igualdad y ausencia de discriminación;
no sufrir torturas, tratos crueles inhumanos o degradantes,
máximo nivel de salud, etc. ).
La violencia sexual puede ocurrir a cualquier edad, la mayoría

de las personas que la ejercen son hombres y las víctimas
suelen ser niñas y mujeres, población trans y niños.
Violencia sexual perpetrada hacia niño/as y adolescentes

Abuso sexual de niño/as y adolescentes
Es definido como “involucramiento de un niño en actividades
sexuales que no llega a comprender totalmente, a las cuales no
está en condiciones de dar consentimiento informado, o para
las cuales está evolutivamente inmaduro y tampoco puede dar
consentimiento, o en actividades sexuales que transgreden las
18
leyes o las restricciones sociales. El abuso sexual infantil se

manifiesta en actividades entre un niño y un adulto, o entre un
niño y otra persona que, por su edad o por su desarrollo, se
encuentra en posición de responsabilidad, confianza o poder.
Estas actividades – cuyo fin es gratificar o satisfacer las
necesidades de la otra persona – abarcan pero no se limitan a
la inducción a que un niño se involucre en cualquier tipo de
actividad sexual ilegal, la explotación de niños a través de la
prostitución o de otras formas de prácticas sexuales ilegales y
la explotación de niños en la producción de materiales y
exhibiciones pornográficas” (Organización Mundial de la Salud,
2001, citado por Intebi I, 2001).
Consiste en el uso de NNA como objetos sexuales, no

considerándolos sujetos de derechos, en general por una
persona adulta que se encuentra en relación de poder ya sea
por una cuestión de edad, autoridad, o su vínculo o relación
que lo une al NNA, para su propia gratificación sexual o su
beneficio, o de terceros.
Hay múltiples definiciones de abuso sexual infantil y

adolescente, con diferentes enfoques. Algunas se basan en la
diferencia de edad, otras en el tipo de actos, y otras son
clínicas. Las definiciones clínicas suelen enfocarse en el
impacto traumático del abuso, aunque es importante
puntualizar que no todas las situaciones impactan de igual
modo en la víctima y no necesariamente todos tienen efectos
traumáticos, lo que depende de la comprensión, significado
atribuido a los actos en función a su desarrollo, apoyo,
contención, actitud de los familiares no abusadores y
operadores ante la revelación, entre otros.
19
La mayoría de los casos de abuso sexual hacia NNA ocurren en

el ámbito familiar o son ejercidos por personas del entorno
cercano y se caracterizan por una dinámica muy particular. Por
ellos describen una dinámica muy característica.
Los elementos descritos clásicamente por Summit suelen estar
presentes en las situaciones de abuso sexual de larga data
perpetrado por familiares o personas del entorno cercano del
NNA. Estos son el secreto, la desprotección, el atrapamiento,
la adaptación, la revelación tardía y poco convincente y
finalmente en algunos casos la retractación. Múltiples factores
llevan a que el abuso se mantenga en silencio. Otros autores
como Sgroi también han descrito una dinámica similar con
fases claras que incluyen la seducción y preparación con
maniobras psicológicas, interacción sexual, develamiento y
reacción ante esto (Baita y Moreno, 2015).
El abusador comienza utilizando estrategias de juego,
seducción para acceder al niño, establecer un vínculo y
mantener el secreto. El abusador argumenta que “es un
juego”, que “todos los padres lo hacen”, que es “educación
sexual”, etc. Es importante tener en cuenta que durante las
maniobras abusivas, el abusador toca zonas erógenas que
pueden causar placer al niño. Luego cuando el niño
comprende que esas maniobras no son normales, recurre a
sobornos y amenazas, “a vos te gustó”, “nadie te va a creer”,
“vos me buscaste”. El silencio se perpetúa por la presión,
manipulación y coacción, así como el temor a que no le crean,
estigmatización, vergüenza, miedo, culpa, etc. Esto explica por
qué la revelación intencional suele ser tardía, muchas veces
ocurre cuando la víctima tiene hermanos y teme o sospecha
que hayan sido también víctimas de abuso. El abusador actúa
20
sobre los vínculos de la víctima y lleva a un aislamiento, ya sea

dentro del grupo de hermanos, con relación a su madre o
incluso en la comunidad. En caso de adolescentes puede
recurrir incluso a emplear la fuerza física. En caso de que exista
un relato, el abusador suele negarlo, lo que sumado a que en
general los abusadores son manipuladores y los niños pueden
fantasear en algunos aspectos de sus vidas (aunque
difícilmente fantaseen sobre cuestiones que no hayan vivido),
crea las condiciones para que se cuestione inmediatamente la
fiabilidad de lo relatado, por parte del personal no entrenado
en las dinámicas de abuso.
A esto hay que sumarle que además se ponen en marcha
mecanismos psicológicos que pueden llevar a la negación por
parte del adulto “referente”, al cual el NNA pudo haber
intentado contar y no haber escuchado como mecanismo de
protección, por no haber lugar mental para el abuso
(Echeverri, M, 2011).
Todo esto lleva a gran desconfianza del mundo adulto y es un

círculo vicioso que lleva a mayor silencio. A esto hay que
sumarle otros sentimientos comunes en NNA víctimas de
abuso como son la culpa, vergüenza, miedo, ambivalencia,
soledad, falta de comprensión, entre otros.
Otras veces no se cuenta hasta edades adultas, cuando se

pesquisa específicamente o cuando la víctima percibe una
relación clínica que habilita el relato, y en otros casos
finalmente el silencio es de por vida.
Otro aspecto a tener en cuenta en los casos de abuso sexual

intrafamiliar de larga data, es el riesgo de retractación
21
(desdecir lo relatado previamente), que se produce como

consecuencia de la ambivalencia, temores, presiones del
entorno, culpa, entro otros.
Explotación sexual comercial

Una de las formas de violencia sexual ejercida hacia NNA es la
explotación sexual comercial que es definida por la
Declaración de Estocolmo como “el abuso sexual por parte de
un adulto e incluye la remuneración en efectivo o en especie, a
una persona menor de edad o a una o varias terceras
personas. El niño es tratado como un objeto sexual y como un
objeto comercial. La explotación sexual comercial constituye
una forma de coerción y violencia contra la niñez y equivale al
trabajo forzado así como a las formas contemporáneas de
esclavitud” (Declaración de Estocolmo, 1996). Incluye la
utilización de niños, niñas y adolescentes en prostitución,
elaboración de pornografía, turismo sexual, trata con fines
sexuales y matrimonios forzosos. Existe algunos escenarios
donde característicamente se produce la misma, que cada uno
de ellos tiene sus particularidades incluyendo la participación
de diferentes actores, como son desplazamientos forzados,
migración, TICs, la explotación que se da en el marco del
turismo, fronteras, ante la aparición de trabajos zafrales, sobre
las carreteras, etc.
La trata implica el traslado de la víctima con limitación o

privación de libertad, con finalidad de explotación, ya sea
sexual, laboral, servidumbre, etc. Existe trata interna y
externa. La interna es la que ocurre dentro de un país,
mientras que la externa es la que implica la salida del país. Es
definida por el Protocolo de Palermo como “la captación, el
22
transporte, el traslado, la acogida o la recepción de personas,

recurriendo a la amenaza o al so de la fuerza u otras formas de
coacción, al rapto, al fraude, al engaño, al abuso de poder o de
una situación de vulnerabilidad o a la concesión o recepción de
pagos o beneficios para obtener el consentimiento de una
persona que tenga autoridad sobre otra, con fines de
explotación.” (Protocolo para prevenir, reprimir y sancionar la
trata de personas, especialmente mujeres y niños, Naciones
Unidas, 2000). La trata con fines de explotación sexual es una
violación de derechos humanos, una forma de esclavitud, es
un delito complejo que implica varias etapas sucesivas, con
una finalidad específica cada una de ellas y con participación
de distintos actores en las mismas, ejercida por redes
organizadas que utilizan distintas metodologías de captación,
movilización y explotación, empleando poder, control,
manipulación de la víctima para mantenerlas en cautiverio,
cuya manifestación depende de las características de las
víctimas, tipo de red (familiar, trasnacional), entre otras. Es un
fenómeno complejo que requiere la participación de múltiples
actores insertos en un ambiente delictivo.
Frecuentemente se emplea el engaño o la violencia en
distintas formas para que la víctima continúe participando de
las actividades de esclavitud y violación de sus derechos
humanos, perdiendo validez el consentimiento, y en el caso de
niños/as y adolescentes, el mismo no es tenido en cuenta,
independientemente de que la adolescente impresione
madura.
Generalmente se confunde el concepto de trata con el de
tráfico. Este último consiste en el cruce irregular de la frontera
violando las leyes migratorias del país con el fin de obtener un
23
beneficio financiero o material de otro tipo. A su vez puede

haber trata externa sin tráfico, ya que la persona puede salir
del país en forma legal, pero bajo engaño (por ejemplo, falsas
promesas laborales
Características diferenciales entre trata y tráfico y

características comunes.
Características de la trata Características del tráfico Características
comunes
− movilización de la persona − delito contra el orden − movilidad de
mediante estrategias de migratorio las personas
captación, reclutamiento,
traslado, retención, engaño, − el lucro se genera por el −finalidad
abuso de poder, amenazas servicio de migración lucrativa
irregular o ilegal, no por
− movilización dentro del país explotar a la persona
(trata interna) o cruzando
fronteras − relación entre traficante y
víctima es de corta duración,
− finalidad de explotación finalizando al llegar al
destino
− vulneran derechos humanos
− cruce de fronteras
− actividad lucrativa mediante
la explotación de la persona − riesgo de vida durante el
traslado y cruce fronteras.
− relación entre tratante y
víctima prolongada
− riesgo de vida o grave daño

físico y psicológico durante el
proceso de explotación.
El tráfico por las condiciones de vulnerabilidad y precariedad puede favorecer que

la personas sufra trata y sea explotada
(Elaboración propia en base a González D, Tuana A, 2012. RMAAM, Diagnóstico regional: la

trata de mujeres con fines de explotación sexual en el Mercosur).
24
En la ESC clásicamente se describe una dinámica de trata que

incluye tres componentes:
−NNA en situación de vulnerabilidad
−cliente, persona adulta que paga por tener sexo con NNA
−personas/organizaciones/redes que lucran con la explotación
Es importante que los integrantes del equipo de salud

conozcan las características que aumentan la vulnerabilidad de
los NNA y los exponen a riesgo de ser víctimas de la ESC. Entre
ellas se destacan la pobreza con exclusión social, expulsión del
hogar, situación de calle, negligencia, violencia doméstica,
antecedentes de abuso sexual intrafamiliar, deserción del
sistema educativo, uso problemático de sustancias,
transexualidad.
Es una grave violación de los derechos humanos que atenta

contra la dignidad, desarrollo, salud y vida de los NNA. Algunas
personas consideran que las adolescentes “eligen prostituirse”
o que son responsables porque “provocan” o “eligen ganar
dinero fácil”, “que son maduras y que pueden elegir consentir
por su autonomía progresiva”, pero dadas las características
de este tipo de violencia, las características y vulnerabilidad de
las víctimas no es posible considerar que este consentimiento
sea válido. Por eso NNA no eligen prostituirse sino que son
explotado/as sexualmente.
25
En las redes de menor complejidad pueden estar involucrados

familiares, reclutadores, proxenetas, regentes de prostíbulos,
taximetristas, dueños de boliches, policías, agencias de viajes,
quioscos, falsificadores de documentación, inmobiliarias que
alquilan apartamentos, etc.
La captación de las víctimas suele hacerse mediante engaño en

relación al tipo o condiciones laborales, y una vez en el destino
la persona es explotada. Las formas de reclutamiento incluyen
castings, anuncios de ofrecimientos de estudios o trabajo,
avisos en periódicos, ofrecimiento de objetos de consumo
(entradas a boliches, ropa, celulares) para luego ingresar al
negocio del sexo en distintos ámbitos.
Las víctimas son movilizadas bajo custodia y en caso de viajar

solas se las instruye en cómo debe comportarse durante el
viaje y qué hacer al llegar al destino. Pueden alojarse en los
mismos lugares donde son explotadas (bares, prostíbulos),
siendo las jornadas de larga duración diaria, e implican sexo,
consumir alcohol y otras drogas y facilitar el consumo de los
clientes. La forma empleada para controlar y retener a las
víctimas incluyen retención de su documentación, chantaje,
amenazas, violencia física, suministro de drogas,
incomunicación con la familia o comunicación controlada,
privación de libertad, aislamiento. También son obligadas a
participar en delitos como tráfico de drogas y puede ser
amenazada con ser denunciadas por esto, obligándolas a
permanecer en la red (Prego C, Tuana A, 2011).
Una persona puede estar expuesta simultáneamente a

distintas modalidades de explotación.
26
Tener en cuenta que como consecuencia de esta forma de

violencia las víctimas son inseguras (incluso desconfían del
equipo de salud), con muy baja autoestima y daño psíquico,
problemas conductuales, daño físico, lesiones y consecuencias
en salud sexual y reproductiva. Son frecuentemente
estigmatizadas, generan rechazo por parte de los
profesionales ya que son manipuladoras, confusas,
ambivalentes, no se reconocen como víctimas, y presentan
problemas de conducta como expresión del daño, lo que
aumenta su aislamiento.
Manifestaciones clínicas del abuso sexual ejercido hacia

NNA. Hallazgos y su valor diagnóstico.
La valoración de los casos de sospecha de abuso sexual infantil
y adolescente es un gran desafío porque solamente 10 a 20%
de los niños abusados tienen lesiones y la prevalencia de
infecciones de transmisión sexual (ITS) es baja. De ahí la
importancia de que se realice una valoración integral por un
equipo multidisciplinario que pueda considerar otros
indicadores. Las manifestaciones que permiten hacer el
diagnóstico de abuso sexual de NNA pueden ser físicas,
cognitivo-conductuales, afectivas y emocionales. Tienen
distinto grado de especificidad. Lamentablemente los
indicadores de alta especificidad tienen baja sensibilidad (es
decir, son poco frecuentes).
27
El relato espontáneo 2 correctamente registrado y el que surge

en una entrevista correctamente llevada a cabo, es un
indicador altamente específico, aunque es poco frecuente que
ocurra en los servicios de salud, dado la dinámica
característica del abuso en que predomina el silencio. El relato
puede ser accidental o intencional. La revelación puede darse
en forma tardía, puede ser confuso y a veces retrractarse.
Los indicadores emocionales, cognitivos y conductuales, si bien

son más prevalentes son inespecíficos para el diagnóstico, por
lo que se requiere prudencia en su interpretación y su
valoración por equipo interdisciplinario para descartar otras
causas.
2 Se remite a la lectura de la ficha García M. “Cuando los niños

hablan: Cómo escucha, registrar y validar el testimonio de los niños
que han sufrido violencia”
28
Manifestaciones inespecíficas (la lista no es taxativa):
Auto y heteroagresividad, Alteración de las conductas basales:

retraimiento, timidez extrema, insomnio, pesadillas, trastornos de la
hiperactividad alimentación, alteraciones en el
juego, alteración en el control de
Cambios en el rendimiento escolar o esfínteres
relacionamiento con sus pares,
aislamiento Dificultad para calmarse y detener su
conducta, dificultad para asumir la
Búsqueda de afecto excesiva responsabilidad de sus actos,
tendencia a pasar al acto,
Fugas del hogar impulsividad
Dificultad para expresar sus Consumo de drogas,
emociones,
Dolores corporales (dolor abdominal
Actitud de defensa ante el sin causa orgánica, cefalea)
examinador, miedo a que lo toquen,
rechazo al examen genital Baja autoestima, depresión, tristeza,
trastorno de estrés postraumático,
Conductas hipersexualizadas, trastorno traumático del desarrollo
conocimiento sexual inadecuado
para la edad
29
Indicadores de ESCNNA (lista no taxativa)
Relato, presenciar la situación
Contacto con servicios de salud esporádico, ausencia de controles

en salud, aborto clandestinos o sus complicaciones, ITS, lesiones,
intoxicaciones por drogas, “constatación de lesiones”
Arreglo personal inusual para su condición económica y para su

edad (maquillaje excesivo, aparece con ropa costosa no acorde a su
nivel económico, etc), adquisición de objetos costosos (celulares por
ejemplo) y no logra explicar cómo los obtuvo
Observarla con nuevas amistades, algunas mayores, con autos que

la traen y pasan a buscar. Recibe regalos, no aporta datos de quien
Reticencia a brindar información personal (incluyendo dirección) o

da información falsa, documentación falsa
Menciona que participa de actividades o circula por espacios y

ámbitos vinculados a la explotación sexual comercial actividades
como castings, modelaje, estaciones de servicio donde paran
camiones, hoteles, trabajo en bares, wiskerías, no acorde a su edad.
Situación de calle, abandono escolar, expulsión del hogar.

Pertenencia a grupo LGBTI que vive situación de discriminación,
abandono del hogar, especialmente grupo trans
Participación en actividades delictivas, contacto con adultos u otros

adolescentes vinculados con drogas o a la explotación.
(Elaboración propia en base a Prego C, Tuana A, 2011; González D, Tuana A, 2012;

Moreno P, Viscir P, 2013):
30
En cuanto a los hallazgos físicos, dependiendo de la edad y

tamaño de la víctima, el tipo de acto cometido, desproporción
con el agresor, vínculo y estrategias implementadas por éste,
existencia de infecciones, los hallazgos pueden ser
heterogéneos e ir desde ausencia de lesiones (lo más
habitual), lo cual no descarta la existencia del abuso, hasta
lesiones importantes con desgarros o signos claros de ITS.
Los indicadores físicos, aunque tienen distinta especificidad

pueden sistematizarse en signos de relación sexual no
consentida, embarazo no intencional, lesiones Génito-anales,
infecciones de trasmisión sexual (Cornaglia y Vignolo, 2005;
Organización Mundial de la Salud, 2005; Castelló et al, 2009;
Rodríguez Almada, 2008, 2010).
Embarazo no intencional: debe diferenciarse el embarazo

adolescente producto de una relación sexual consentida, del
que se produce consecuencia de violencia sexual. En nuestro
país la legislación establece que antes de los 15 años la
violencia se presume, pero a partir de los 12 años admite
prueba en contra, es decir se admite la posibilidad de otorgar
consentimiento a partir de los 12 años. La normativa vigente
referente a delitos sexuales de violación y atentado violento al
pudor, no hace referencia a determinadas circunstancias de
coercibilidad que pudieran incidir a la hora de evaluar la
validez del ese consentimiento (por ejemplo embarazo
producto de relación sexual con la pareja de la madre).
Lesiones: Estas pueden ser consecuencia del abuso y de las

maniobras de reducción de la víctima, o de la lucha entre ésta
y el abusador. La presencia de vulvitis es un hallazgo
31
inespecífico y puede responder a variadas etiologías (higiene,

parasitosis, abuso, patologías médicas, etc). En niñas pequeñas
la penetración peneana ocasionaría graves lesiones de riesgo
vital por desgarros perineales, esfinterianos y del tabique
rectovaginal. En niñas más grandes, en caso de penetración
peneana el patrón lesional se va asemejando al de las
adolescentes y mujeres adultas, pudiendo encontrar desgarros
himeneales y vulvovaginales o lesiones extragenitales.
Finalmente cabe recordar que debido a la dinámica antes
mencionada, la mayoría de los abusos sexuales en la infancia
carecen de lesiones y que por el contrario la presencia de
lesiones traumáticas de vulva accidental es frecuente en las
niñas, de ahí la importancia de correlacionar los hallazgos con
el relato y con el desarrollo de la niña, evaluando caso a caso.
A nivel anal los hallazgos dependerán del tipo de maniobra
abusiva, del tamaño del niño/a, del abusador, de la
brusquedad de las maniobras realizadas, del uso de técnicas
previas para facilitar la penetración (lubricación, estímulo),
episodio único de penetración o episodios repetidos, entre
otras. En caso de penetración en niño/as pequeño/as, se
espera encontrar lesiones graves como por ejemplo desgarros,
estallido rectal. En niño/as mayores la penetración aguda
puede evidenciarse desgarros triangulares con base en el
borde anal, equimosis perianal, con un ano puntiforme y
doloroso. También puede asociarse a disfunción esfinteriana.
En la penetración crónica puede verse alteración de la mucosa,
borramiento de los pliegues y alteración del tono esfinteriano,
pero también el examen puede ser normal. A su vez hay que
tener en cuenta ciertas características que pueden llevar al
diagnóstico erróneo de abuso (si el equipo solo se basa en
32
dichos hallazgos), como por ejemplo el ensuciamiento o las

fisuras anales en caso de constipación crónica.
Infecciones de transmisión sexual (ITS): Algunas ITS una vez

descartada la transmisión perinatal, otras formas de contacto
corporal, la vía transfusional y por fomites (en función de la
edad y de que el agente admita estas vías de transmisión) son
diagnósticas de contacto sexual y dependiendo del caso
permiten hacer diagnóstico de abuso, como es el caso de N.
Gonorrhoeae, Ch.Trachomatis y Treponema Pallidum. A
continuación se hace hincapié en este punto porque suele
generar dudas en los equipos en cuanto a la etiología del
contagio.
Las infecciones de transmisión sexual como marcadores

de abuso sexual
Existe un notorio incremento de la incidencia y prevalencia de
infecciones de transmisión sexual, estimándose que 340
millones de casos nuevos curables anuales a nivel mundial,
más de 100.000 infecciones diarias promedio, y que en
América Latina y Caribe 1 de cada 20 personas sufre una ITS al
año, con una pandemia de HIV y un círculo vicioso que
aumenta el riesgo de padecer otras ITS y en presencia de otras
ITS el riesgo de contraer HIV aumenta 3 a 5 veces (DIGESA,
2005).
Algunos agentes que pueden transmitirse por contacto sexual

y son considerados ITS por el Ministerio de Salud Pública son la
sífilis, gonorrea, chlamydia trachomatis, linfogranuloma
venéreo, herpes genital, hepatitis viral B y C, Citomegalovirus,
Virus del papiloma humano, HIV- SIDA, entre otros, que
33
pueden manifestarse bajo la forma de síndromes, cuya utilidad

desde el punto de vista clínico es que orientan a su etiología:
Úlcera genital: suele ser causado por herpes simple virus
(HSV),treponema pallidum, chancroide, linfogranuloma
venéreo
Secreción uretral: causada por N.gonorrhoeae, C. Trachomatis,

Ureaplasma urealyticum, trichomonas vaginalis, cándida
albicans, VHS, entre otros.
Flujo vaginal: cándida álbicans, Trichomonas vaginalis,

gardnerella, Ch Trachomatis, anaerobias, N. Gonorrhoeae,
VHS.
Dolor abdominal hipogástrico: N. Gonorrhoeae, C.

Trachomatis, anaerobios y BGN
Además pueden aparecer tumoraciones de tipo condilomas

acuminados o planos en la infección por HPV y sífilis
respectivamente.
Si bien la presencia de una ITS debe alertar de un posible

abuso, dado que estos gérmenes pueden adquirirse por otras
vías de contagio, tienen diferente especificidad para el
diagnóstico de abuso sexual.
Dado que la las ITS son infrecuentes en prepúberes que se
encuentran asintomáticos, la Academia Americana de
Pediatría recomienda que no se realicen cultivos en forma
rutinaria de todos los sitios en busca de todos los organismos y
que para solicitar estudios de ITS (cultivos y serología) se
evalúe cada caso en forma particular atento a los factores de
34
riesgo para las mismas. Dentro de las recomendaciones se

destaca que se tenga en cuenta la posibilidad de contacto oral,
vaginal o rectal, si fue abusado por un extraño o por un
conocido con ITS, la incidencia de ITS en el medio y la
sintomatología de la víctima y junto con el Centro de Control y
Prevención de Enfermedades establecen recomendaciones
para la evaluación de laboratorio. En caso de adolescentes la
Academia Americana de Pediatría recomienda que se
pesquisen todas las ITS (Jenny et al, 2013). Dado la elevada
prevalencia en nuestro medio, el riesgo que implica para el
niño no tratar una posible ITS, y además el valor que puede
tener desde el punto de vista judicial identificar que la víctima
es portadora de este tipo de infecciones, la pesquisa de las
mismas está totalmente justificada desde el punto de vista
clínico asistencial y médico-legal ante la sospecha de abuso
sexual.
Hay determinados factores de riesgo para contraer ITS como el
tipo de contacto sexual (oral, vaginal, rectal), presencia de
trauma y sangrado durante la relación, sitio en que tiene lugar
la eyaculación, carga viral en el eyaculado (en caso de HIV), así
como presencia de otras ITS tanto en el agresor como en la
víctima. Se estima que en la población general, cuando se trata
de una relación con penetración anal receptiva el riesgo
relativo de contraer HIV es 0,8 a 3% (alto), vaginal receptivo de
0,05 a 0,8% (intermedio) y oral con eyaculación de 0,01 a 0,05
(bajo), por cada relación (DIGESA-MSP, 2005). El riesgo se
potencia en el abuso porque son múltiples las vías, repetidas y
a veces con lesiones.
A continuación se presentan las características más
importantes de algunos de ellos.
35
Infección por Neisseria Gonorrhoeae
Se trata de una bacteria que es un diplococo gram negativo,

aerobia, muy sensible a las condiciones ambientales adversas
por lo que es poco viable fuera del organismo (por ejemplo
fómites o superficies). Invade exclusivamente las mucosas que
están provistas de epitelio cilíndrico, con preferencia por el
tracto génito-urinario inferior, mucosa rectal, orofaringe y
conjuntivas. El tiempo de incubación varía entre 2 y 8 días. Es
frecuente la coinfección con chlamydia en la población
general. En caso de transmisión perinatal el recién nacido
presenta conjuntivitis, cuya incidencia ha disminuido en la
actualidad por la administración de gotas oftálmicas al
momento del nacimiento, pero en forma más rara puede
presentar además gérmenes en orofaringe, vagina y recto. El
diagnóstico se basa en la sospecha clínica ante un cuadro
compatible de secreción uretral o flujo – vulvovaginitis, disuria
o ser asintomática y se confirma con los exudados de uretra,
vagina, recto y faringe, sin previa higiene local. Estas muestras
son estudiadas en forma directa (visualizándose los diplococos
gram negativos) y se realiza cultivo en medios selectivos, cuya
especificidad es del 100% para el diagnóstico, lo que le da una
confiabilidad adecuada para el ámbito judicial, ya que no
admite falsos positivos, pero su sensibilidad es menor
pudiendo tener falsos negativos. Existen nuevas técnicas de
amplificación genética (nucleic acid amplification tests NAATs)
que son efectivas para el diagnóstico de infecciones
asintomáticas (triplicando la posibilidad diagnóstica) y son
recomendadas en Medicina Legal y Forense, para dar mayores
garantías a ambas partes. Es la ITS más frecuentemente
36
asociada a múltiples episodios de abuso sexual crónico. Aun

así la prevalencia de la infección en víctimas prepuberales es
menor al 3%. Luego del período neonatal y hasta el año de
edad se admite la transmisión materna, pero luego del año, su
presencia a nivel genital o rectal es un indicador altamente
específico para el diagnóstico de abuso sexual crónico.
Infección por Chlamydia Trachomatis
Se trata de un patógeno humano intracelular obligado, gram
negativa cuyo tiempo de incubación es de 3 semanas, aunque
en adolescentes puede manifestarse como una vulvovaginitis
o uretritis a los 10 días del contacto. Frecuentemente se asocia
con infección gonocócica. Los hijos de madres que padecen la
infección tienen altas chances de contraerla por vía perinatal,
pudiendo alojarse en varias localizaciones como orofaringe,
conjuntiva, vagina y recto y persistir asintomática durante 2 o
3 años, lo que puede generar dificultades al analizar la vía de
transmisión. Una vez descartada la transmisión perinatal con
un análisis minucioso de la historia del recién nacido y de la
madre, es un indicador de alta especificidad para el
diagnóstico de abuso sexual. Dado que no se transmite por
fomites, en caso de que la madre resultara negativa para el
germen y se excluya la transmisión perinatal, se plantea el
diagnóstico de contagio por contacto sexual. En la práctica
clínica asistencial, el diagnóstico se basa en la presencia de
sintomatología (que puede estar ausente en niña/os) y la
ausencia de detección de gonococos en el frotis y cultivo. Pero
esto no tiene el valor requerido en el ámbito judicial, donde
cobran relevancia otras técnicas como las basadas en cultivos
celulares que permiten visualizar los cuerpos de inclusión
citoplasmática a los 3-4 días, con especificidad del 100%,
37
aunque menor sensibilidad. La confirmación también puede

hacerse por inmunofluorescencia directa así como por NAATs
en orina, con una sensibilidad del 100%, pero menor
especificidad (y dado que tener falsos positivos se recomienda
un segundo estudio de amplificación genética en otra muestra
para la confirmación). La realización de técnicas de PCR
(reacción en cadena de la polimerasa) para el estudio del
genoma de la bacteria puede aplicarse tanto en muestras de
exudados vaginales, así como en orina, pero no se recomienda
en muestras rectales por la presencia de heces que
disminuyen notoriamente la sensibilidad de la técnica.
Es importante recordar una variedad muy rara de esta

infección, que se manifiesta como el linfogranuloma venéreo,
y es causada por determinados serotipos, que clínicamente se
presenta como una úlcera en el sitio de inoculación, indolora,
que cura sin secuelas, pudiendo pasar desapercibida o dar
inflamación local. En una segunda etapa (a las semanas de la
inoculación) aparece una adenopatía regional, unilateral,
dolorosa e inflamatoria, que se resblandece y fistuliza,
asociando fiebre y malestar general. Posteriormente cicatriza
con fibrosis y da alteraciones del drenaje linfático.
Infección por treponema pallidum - Sífilis.

Es una enfermedad sistémica crónica, de elevada prevalencia
en nuestro medio, que cursa con períodos de agudización. Es
causada por la espiroqueta Treponema pallidum que se
transmite por contacto directo (sexual y no sexual) con una
lesión de sífilis reciente, por vía sanguínea y por vía
transplacentaria. El período de incubación varía entre 10 a 90
días.
38
Un 90-100% de hijos de madres con sífilis precoz no tratada

nacen con sífilis congénita, siendo mayor la transmisión en el
tercer trimestre. Siguiendo las pautas del Ministerio de Salud
Pública, la sífilis del recién nacido puede ser asintomática o
sintomática y precoz o tardía. La sífilis congénita precoz se
manifiesta con lesiones máculo-pápulas cutáneo mucosas,
rinitis, distrés respiratorio, secreción serosa o
serosanguinolenta, coriorretinitis, hepatoesplenomegalia,
ictericia, poliadenopatías, meningitis, plaquetopenia,
afectación renal con síndrome nefrótico, y manifestaciones
óseas (periostitis y osteocondritis con pseudoparálisis de
Parrot). La sífilis congénita tardía se manifiesta luego de los 2
años de vida con lesiones óseas (periostitis de huesos frontal y
parietales, nariz en silla de montar, maxilares superiores
cortos, paladar ojival, hidrartrosis, deformación tibial en sable,
dientes de Hutchinson), lesiones cutáneo-mucosas de tipo
sifilides y lesiones en la comisura bucal y anal,
hepatoesplenomegalia, sordera y retardo mental, entre otras
(DIGESA-MSP,2005).
La sífilis adquirida luego del nacimiento (no congénita),

clínicamente evoluciona en distintas etapas, tanto en niños,
adolescentes como adultos. Inicialmente luego de la
inoculación, aparece la sífilis primaria que se manifiesta con
una lesión característica, el chancro, que aparece en la zona de
inoculación como una mácula que se ulcera, de bordes netos,
indoloro y a veces pasa desapercibido por encontrarse a nivel
rectal o cervical. Puede además manifestarse con adenopatías
satélites indoloras y firmes elásticas. Esta etapa se resuelve en
3 a 6 semanas y pasa a la siguiente. Luego aparece la sífilis
secundaria con diseminación de los treponemas en todo el
39
organismo con manifestaciones cutáneo mucosas como la

roséola (exantema macular no pruriginoso)y las sifilides
(pápulas de hasta 1 cm de diámetro ubicadas en todo el
cuerpo y característicamente en palmas y plantas), condilomas
planos (producto de la maceración de los sifilides en zonas de
pliegues y zonas húmedas) y alopecía en la cola de las cejas, así
como síntomas sistémicos (fiebre, adenomegalias,
hepatoesplenomegalia, síndrome nefrótico). Esta etapa se
resuelve en 3 a 12 semanas entrando en la etapa latente.
Durante los primeros dos años se habla de sífilis precoz o
temprana y luego de pasado este tiempo de sífilis tardía.
Luego de la resolución de las manifestaciones cutáneo
mucosas y sistémicas de la etapa secundaria, la persona
permanece asintomática durante años, etapa denominada
sífilis latente y en algunas personas puede aparecer una etapa
de sífilis terciaria, que se manifiesta con lesiones
granulomatosas denominadas gomas, alteraciones
cardiovasculares con afectación aórticay afectación
neurológica (neurosífilis).
En niños abusados sexualmente que presentan sífilis las
manifestaciones más habituales son los condilomas planos y
demás manifestaciones cutáneo-mucosas mencionadas,
siendo muy difícil encontrar el chancro.
El diagnóstico de infección por treponema pallidum se basa en
las manifestaciones clínicas y se confirma con métodos
directos y técnicas serológicas.
Los métodos directos implican la visualización de los
treponemas, mediante técnica de campo oscuro, en la
muestra procedente de raspado superficial de lesiones frescas
40
(chancro o sifilides), o por punción aspirativa de las

adenopatías satélites. Es una técnica sensible y específica,
aunque la ausencia de visualización del treponema no descarta
la infección, siendo de utilidad en las primeras semanas,
cuando las técnicas serológicas aún pueden ser negativas.
Las pruebas serológicas pueden dividirse en dos tipos: pruebas

no treponémicas (RPR-rapid plasma reagin y VDRL-veneral
disease research laboratory) y pruebas treponémicas (FTA-abs-
fluorescent treponemal antibody absorption y TPHA-
treponema pallidum haemagglutination assay).
Las pruebas no treponémicas estudian la presencia de
anticuerpos contra el complejo antigénico que se origina
cuando el treponema entra en contacto con los tejidos. La
prueba de VDRL es la más utilizada para el diagnóstico de esta
infección, así como para evaluar el seguimiento, respuesta al
tratamiento y posibilidad de reinfección. Se expresa en forma
de dilución (1:2; 1:4; 1:8; 1:16; 1:32; 1:64; y así
sucesivamente). Se positivizan a las 2-5 semanas con valores
proporcionales a la intensidad de la infección que se
mantienen elevados durante el primer año. Un valor de 1:8
traduce infección activa, mientras que valores de 1:4 pueden
corresponder a un falso positivo (por ejemplo en otras
infecciones, tumores, enfermedades autoinmunes,
postvacunación) o a un “recuerdo inmunológico” en persona
ya tratada. En la etapa secundaria suelen descender.
Existen pautas que establecen cuanto se espera que

desciendan los valores en determinado tiempo, y tanto el
descenso no significativo como un aumento deben alertar de
41
que el tratamiento es inadecuado o que persiste el contacto

sexual y la persona se reinfectó.
Si el paciente fue tratado, el valor dependerá del momento en
que recibió la medicación, ya que si fue durante la sífilis
primaria se negativiza en el correr del año, si es en la etapa
secundaria lleva entre uno y dos años y si comienza en la etapa
latente puede persistir un valor bajo “recuerdo”.
Las pruebas treponémicas detectan anticuerpos
antitreponémicos específicos, informándose reactiva/no
reactiva. Tienen mayor especificidad, con menos resultados
falsos positivos que las no treponémicas (menos de 1%, en
pacientes con gammaglobulinemias, enfermedades
autoinmunes, colagenopatías, cirrosis, entre otras). No hay
correlación entre los valores y el grado de infección. Es
importante recordar que estos test quedan positivos de por
vida, por lo que no son de utilidad para estudiar la reinfección.
Se han comenzado a realizar pruebas treponémicas rápidas
cromatográficas con antígenos del treponema que detectan
anticuerpos antitreponema y se emplean en el primer nivel de
atención permitiendo el tratamiento en forma inmediata (test
rápidos).
Siguiendo las guías del MSP el diagnóstico de sífilis congénita
se plantea cuando la madre es seropositiva y no ha recibido el
tratamiento o lo hizo en forma incompleta o con antibióticos
diferentes a la penicilina, o lo hizo durante el último mes del
embarazo. Se realiza estudio de VDRL al recién nacido y
estudio del líquido céfalo-raquídeo con análisis citoquímico y
para VDRL, radiografía de huesos largos y hemograma,
llegándose a la certeza diagnóstica cuando el valor del VDRL
42
del recién nacido cuadriplica al de la madre (DIGESA-MSP,

2005).
Es una ITS de baja prevalencia en el abuso sexual infantil,
algunos autores estiman una incidencia menor al 2% de los
niños abusados, aunque el 30% de los casos de sífilis infantil se
estima que son consecuencia del abuso sexual.
La forma adquirida es de muy alta especificidad para el
diagnóstico de abuso sexual ya que requiere contacto directo.
No se transmite por fómites, pero si a través del contacto
cutáneo o mucoso con lesiones infectantes.
Infección por Trichomonas vaginalis
Es un parásito flagelado unicelular cuyo hábitat es el tracto
genitourinario, raramente se presenta en niña/os y
adolescentes porque las características de sus epitelios no
favorecen su desarrollo, pero en caso de que ocurra la
infección se puede manifestar como una vulvovaginitis o ser
asintomática. Las vías de transmisión incluyen el contacto
sexual y perinatal (se estima que en 5% de los niños nacidos de
madres con la infección), pudiendo persistir en la vagina o
uretra un tiempo variable, se estima que aproximadamente
hasta unas seis semanas, por la carga estrogénica. Al disminuir
el nivel de estrógenos pasa a la uretra donde puede
permanecer hasta el año de vida. La detección luego de esta
edad debe evocar a un contacto sexual. Algunos autores como
Criado y Eleta plantean que el hallazgo de tricomonas en la
vagina de niñas prepuberales, dado su menor posibilidad de
sobrevida durante muchas horas en un medio con esas
características, traduciría la inoculación reciente. Estas autoras
plantean que teóricamente podría ser posible la transmisión a
43
través de fomites porque sobrevive algunas horas en la orina y

el semen expuesto al ambiente, en toallas húmedas,
adherentes y en ropa interior de personas infectadas, pero si
bien teóricamente podría ser posible es sumamente
improbable (Criado y Eleta, 2008). Si bien es frecuente en
adolescentes víctimas de abuso sexual y mujeres adultas, no lo
es en niñas que por las características hormonales y de los
epitelios, la vagina no es el medio idóneo para su crecimiento.
El tiempo de incubación es de 3 a 28 días. El diagnóstico se
basa en las manifestaciones clínicas de vulvovaginitis con flujo
abundante blanco-amarillento o incluso verdoso y disuria o
uretritis en varones, confirmándose por la identificación del
parásito por estudio directo y cultivo. El directo se basa en la
microscopía del material fresco del exudado apreciándose la
membrana ondulante que lo caracteriza. El cultivo tiene una
sensibilidad del 85 al 95%, por lo que puede haber falsos
negativos, aunque sigue siendo la técnica de referencia con
valor en el ámbito judicial. Existen técnicas de amplificación
molecular que tienen alta sensibilidad y especificidad pero no
están disponibles en nuestro medio.
Papilomatosis genital – Virus del papiloma humano (HPV)
Es un virus de ADN con más de 100 genotipos. El período de
incubación es variable, promedialmente es de tres meses en
adolescentes pero puede llegar a casi 2 años. Admite
diferentes vías de transmisión. Su prevalencia e incidencia en
niños víctimas de abuso se ha incrementado en forma paralela
a la epidemia en adultos. Se estima que hasta 2% de niños
abusados tienen lesiones por HPV y en 3 a 33% de niños
víctimas de abuso sexual infantil, sin lesiones clínicamente
evidentes se puede detectar el ADN viral. Estudios realizados
44
mostraron que el HPV se asocia fuertemente con el abuso

sexual infantil y que su detección es mayor en niños abusados
mayores de 10 años (Unger et al, 2011).
Los tipos 1 a 4 suelen ocasionar lesiones cutáneas, mientras
que los tipos 6, 11 y 16 en mucosas, aunque en niños este
tropismo (especificidad por el sitio) no es tan marcado como
en adolescentes o personas adultas. En niños pueden
encontrarse genotipos no genitales que se adquieren por vía
perinatal, horizontal así como por contacto directo ya sea de
tipo sexual, no sexual (por ejemplo durante la higiene de un
niño si la persona que la realiza tiene lesiones manos), o
incluso puede detectarse la transferencia del ADN viral por
fomites.
Puede presentarse en forma asintomática o como condilomas
acuminados. El diagnóstico se basa en el hallazgo de dichos
condilomas y la biopsia con estudio el ADN viral.
La transmisión perinatal se da durante el parto por el contacto
directo con tracto genital materno infectado. El ADN viral
puede transmitirse por vía transplacentaria, aunque cuando
esto ocurre la aparición de condilomas es poco frecuente,
negativizándose en la mayoría de niños que lo adquieren por
esta vía. El riesgo de transmisión perinatal es menor al 3% y
menor aún las probabilidades de desarrollar lesiones clínicas.
En caso de papilomatosis laríngea existe correlación entre el
tipo hallado en la cavidad oral del niño y las muestras
cervicales maternas, pero en la mitad de los casos la madre no
tiene condilomas genitales. La transmisibilidad durante el
parto es baja. No existe consenso para determinar cuál es el
límite de edad para afirmar si una lesión fue de transmisión
45
perinatal, pero se puede considerar que hasta los 5 años se

puede admitir la papilomatosis laríngea y hasta los 3 años para
los condilomas perineales. Es fundamental es estudio
minucioso de la historia clínica materna y contar con estudios
maternos que evidencien la infección por este virus, para
expedirse sobre esta posible vía de transmisión.
La transmisión horizontal se da por contacto, que puede ser no
sexual (por auto o heteroinoculación) o por contacto sexual. Es
importante determinar si se trata de auto o heteroinoculación
que pueden producirse a partir de verrugas en las manos de
NNA o de las personas adultas, predominado los tipos
cutáneos. La autoinoculación desde lesiones no genitales
puede llevar a la aparición de lesiones genitales, en ausencia
de abuso sexual. Se han identificado serotipos mucosos en
lesiones cutáneas así como a nivel bucofaríngeo y genital. Los
mismos serotipos asociados a lesiones no genitales se ven en
lesiones genitales. Se ha detectado ADN viral en manos de
personas con lesiones genitales que puede facilitar la
transferencia del virus a los genitales de los niños por contacto
manual-genital (ya sea por maniobras de higiene o por
maniobras abusivas). Esta situación es un desafío médico-legal
dado que no permite descartar el abuso sexual ni confirmarlo,
porque se admiten otras posibles formas de contagio, lo que
deberá explicarse y fundamentarse en el informe pericial.
Se ha demostrado además la transferencia del ADN viral por
fomites. Se han hecho estudios que muestran que niñas no
abusadas sexualmente que tenían parientes con condilomas,
presentaban el virus en forma subclínica hasta en 75%. Pero si
bien no hay duda que el ADN viral se puede transmitir por
fomites, e incluso el virus, la potencialidad de causar infección
46
viral activa con lesiones condilomatosas, relevantes desde el

punto de vista clínico y médico-legal es pequeña,
especialmente en ausencia de soluciones de continuidad
cutánea (Myhre et al, 2003; Mouescaa et al 2012).
Cuando se transmite por contacto sexual, la latencia en la
aparición de los condilomas puede variar de 2 a 8 semanas en
adolescentes, pero se desconoce si en niños el tiempo
requerido es similar.
Dado las diversas formas de transmisión de este virus, Myhre y
cols. plantean que cuando se detecta una infección por HPV en
la infancia es necesario definir si se contrajo a partir de la
madre: por vía perinatal (teniendo en cuenta la edad de
presentación y antecedentes obstétricos) o por contacto
manual-genital (cuando la madre tiene verrugas en las manos,
por maniobras no abusivas, por ejemplo higiene perineal); si se
contrajo por heteroinoculación a partir de un cuidador que
tenga lesiones genitales (aunque si bien el ADN puede
encontrarse en manos de personas con condilomas genitales,
es muy poco probable que se transmita la infección activa de
este modo); si lo contrajo a través de fomites (es una
posibilidad remota y no probada de que pueda causar lesiones
condilomatosas) o si corresponde a un contacto sexual (Myhre
et al, 2003; Mouescaa et al, 2012).
La presencia de condilomas perineales en niños que no

requieren ayuda de otras personas para la higiene perineal, y
carecen de verrugas en otras topografías, es altamente
sugestiva de abuso sexual. De todos modos la interpretación
de la detección del virus en niños e incluso la presencia de
condilomas y verrugas ha sido motivo de debate y discusión ya
47
que se conoce poco sobre la epidemiología del virus en niños,

y puede ser indicador de un abuso pero no pueden excluirse
otras formas de transmisión del virus Incluso se plantea que en
niños en que se plantea la sospecha de abuso por otros
motivos, el HPV puede transmitirse en la mayoría de estos
casos por contacto no sexual, por ejemplo hetero o
autoinoculación (Unger et al, 2011). El estudio del ADN viral y
su tipificación en un genotipo cutáneo o mucoso no permite
establecer la vía de contagio ni el diagnóstico de abuso sexual.
Si bien existe evidencia de que el ADN viral puede transmitirse
por fomites, es cuestionable si esta vía de transmisión puede
ocasionar manifestaciones clínicas y lesiones condilomatosas
ya que no existe suficiente evidencia que lo pruebe. Si bien se
puede estudiar el ADN viral, encontrar el mismo genotipo
entre un niño y su cuidador no permite emitir consideraciones
respecto al mecanismo de transmisión.
48
Aspectos a considerar en sospechas el abuso sexual de NNA
Factores que aumentan el riesgo de contraer ITSen NNA

abusados como virulencia y poder de colonización del agente,
inmadurez de epitelios metaplásicos y del sistema inmune,
ectopia en la adolescencia, tipo de maniobras abusivas y su
repetición, existencia microtraumatismos suficientes para la
entrada de los gérmenes, presencia de otras ITS entre otros. No
obstante la mayoría de NNA abusados no tendrá ITS.
Dado que se admiten otras vías de exposición, la especificidad

para el diagnóstico de abuso varía con el agente. Importancia de
analizar la historia completa y antecedentes perinatales si
corresponde. Algunos gérmenes pueden persistir luego del
nacimiento (infección vertical) durante más de un año y otros son
parte de la flora vaginal normal que puedeproliferar y dar
vulvovaginitis.
Sensibilidad a antibióticos comunes y de uso habitual en

pediatría para los cuales los agentes pueden ser sensibles.
Considerar los períodos de incubación, evolución, latencia, forma

de transmisión, resistencia y posibilidad de sobrevida fuera del
huésped, de los diferentes agentes causales.
La ausencia de lesiones génito-anales no descarta el abuso y los

hallazgos corresponder a variantes anatómicas o patologías
médicas o lesiones traumáticas accidentales.
El relato espontáneo es un indicador de altísimo valor, de ahí la

importancia de evitar múltiples interrogatorios y por personal
inexperto
49
Abordaje de la violencia sexual en el sector

salud
Habitualmente las víctimas de violencia sexual perpetrada en

el ámbito familiar o próximo no lo relatan espontáneamente
en los servicios de salud. Pero dado la elevada prevalencia de
este tipo de violencia, es posible que consulten en cualquier
tipo de servicio de salud (emergencia, policlínica del primer
nivel, especialistas), siendo un ámbito privilegiado para la
detección ya que la persona puede tener un único contacto
con el servicio y puede ser su única oportunidad de recibir
ayuda (Romano et al., 2009).
Asimismo las mujeres que se encuentran en situación de

violencia de pareja tienen dificultades para identificarse como
víctimas y para reconocer la existencia de violencia sexual en
este contexto, ya que consideran que aceptar tener relaciones
sexuales es parte de sus “obligaciones”.
Por el contrario la situación de la agresión sexual aguda

perpetrada por un extraño, puede motivar la consulta
inmediata, generalmente en servicios de emergencia. De ahí la
importancia de que los equipos de salud independientemente
del nivel de atención en que trabajen conozcan las formas de
manifestación de la violencia y los lineamientos generales del
abordaje, y se cuente con equipos que puedan dar una
respuesta más específica e integral. Dado que la violencia
50
sexual y el abuso sexual infantil suele estar rodeado de mucho

silencio, es necesario que los integrantes del equipo de salud
pesquisen este tipo de violencia en forma oportuna.
Algunos protocolos recomiendan que las instituciones se

preparen para abordar el tema y cuenten con un responsable
del tema. En nuestro medio, los equipos de referentes de
violencia de género y generaciones así como los de salud
sexual y reproductiva parecerían ser los adecuados para
contribuir en la estrategia de atención, pero destacando que
es competencia de todos los integrantes del equipo de salud
brindar una primera respuesta a este tipo de situaciones.
En caso de mujeres que han sufrido violencia en distintas

etapas del ciclo vital, también puede repercutir sobre la salud
de sus hijos (calidad de controles, presencia de enfermedades,
discapacidad), así como en otros ámbitos, como educación,
habilidades sociales y perpetuación de la violencia.
La violencia suele subestimarse por el secreto que la rodea y

no suele identificarse claramente su vinculación con ciertos
padecimientos, lo que dificulta medir el impacto, que puede
durar de por vida y repercutir en más de una generación.
El impacto se puede evaluar a nivel:
−individual: afectación de la salud de la víctima, repercusión a

nivel educativo, laboral, vincular, inclusión social, años de vida
perdidos, etc.
−familiar: impacto en el resto de los integrantes de la familia

así como en el cumplimiento de roles familiares y dinámica
51
−social: impacto en la comunidad y en la economía,

ausentismo laboral, menor productividad, certificaciones,
discapacidad, costo de los procesos, medidas de protección,
etc.
−costos económicos directos e indirectos.
Haber sufrido violencia sexual puede asociarse con mayor
morbimortalidad y riesgo para la salud, con consecuencias
variadas así como sufrir otras formas de violencia. La OMS
divide los efectos en mortales (femicidio, suicidio, SIDA,
muerte materna por aborto inseguro), y no mortales como las
repercusiones en salud mental (depresión, ansiedad, trastorno
de estrés postraumático, fobias, disfunciones sexuales,
consumo problemático de sustancias, baja autoestima), en
salud sexual y reproductiva (ITS; embarazo no intencional,
malos resultados obstétricos con prematurez, bajo peso,
abortos, embarazo no controlado, dolor pélvico crónico),
trastornos dolorosos crónicos (fibromilagias, cefaleas,
síndrome de intestino irritable), lesiones, múltiples consultas,
conductas de riesgo (consumo de drogas, sedentarismo,
alimentación excesiva, prácticas sexuales de riesgo, no uso de
casco protector), entre otras (Velzeboer et al, 2003).
Tanto la violencia de pareja como la agresión sexual aguda

pueden impactar notoriamente en la salud mental de las
víctimas. Tras una agresión sexual aguda es habitual que las
víctimas presenten estrés agudo que suele ser pasajero.
También se ha descrito un cuadro que ha sido denominado
Rape Trauma Syndrome (RTS), que se manifiesta a corto plazo
por desorganización durante las primeras dos o tres semanas,
con llanto, risa, calma, control, enojo, miedo, ansiedad, shock.
52
Posteriormente aparecen cambios en el humor, vergüenza,

culpa, indefensión, enojo consigo misma, desesperanza, temor
a otro ataque. A largo plazo, luego de las tres semanas
siguientes al ataque pueden aparecer la reorganización con
cambios en el estilo de vida, mudanza, cambios de teléfono,
trabajo, fobias, disfunciones sexuales, ruptura con su pareja
actual (OMS, 2003). Se debe estar alerta de la persistencia de
esta sintomatología luego del mes, que orienta al desarrollo de
trastorno de estrés postraumático. Se recomienda tras una
agresión sexual aguda apoyo y contención emocional básica,
explicándole que probablemente se sienta mejor con el paso
del tiempo, ayudarla a desarrollar un afrontamiento positivo,
evitando prescribir en forma indiscriminada benzodiacepinas y
pesquisando síntomas y signos que requieran una valoración
por psiquiatra urgente (riesgo inminente de autolesión o
suicidio; síntomas postraumáticos como rememoración,
evitación, sensación de peligro constante que afecta en la vida
cotidiana).
La violencia sexual hacia varones existe, aunque es una

realidad menos denunciada, debido quizás a su menor
prevalencia así como a las concepciones de género que
pueden determinar mayores barreras en reportar la situación
y acceder a los servicios de salud. Algunos trabajos informan
que el 15% de los casos de violencia sexual periciados por
institutos de Medicina Legal corresponden a niños varones y
varones adultos, siendo solamente el 6% correspondiente a
mayores de 18 años. Esto muestra la importancia de la
intersección género y generaciones, que al igual que otras
condiciones pueden aumentar la vulnerabilidad (origen étnico
racial, discapacidad, orientación sexual, etc).
53
Al realizar la atención de víctimas de violencia sexual el equipo

de salud debe tener claro el propósito de la intervención: la
atención integral de la persona que está expuesta a violencia,
respetando su dignidad, brindando los cuidados de su salud y
atención adecuada y eficiente en función al riesgo, protección
y evitando la revictimización. Se jerarquizará lo asistencial
sobre lo pericial
Objetivos de la intervención desde servicios de salud
Contención emocional
Atención de su salud física y mental y evaluar necesidad y

oportunidad de derivación responsable a un nivel de mayor
complejidad
Recuperación
En algunas oportunidades puede ser necesaria procurar la

protección.
La violencia en general repercute en forma negativa en la

salud de las personas, pero la violencia sexual dependiendo de
diversos factores, expone a riesgos particulares como son las
lesiones, embarazo no deseado, infecciones de transmisión
sexual, además de la posibilidad de generar daño psíquico,
entre otros, que deben ser abordados necesariamente desde
el sector salud.
La persona víctima de violencia sexual puede consultar en

cualquier servicio de salud, tanto del primer nivel como a nivel
54
hospitalario en servicios especializados. De ahí la importancia

que todo el equipo de salud, incluyendo el personal
administrativo esté formado en aspectos básicos de esta
temática y que realice una recepción adecuada de la situación,
respetando los derechos de las personas, con una actitud
empática y evitando la revictimización. En este sentido se
destaca la importancia de contar con protocolos que permitan
aproximarse a un abordaje integral, que garanticen una
atención inmediata, que permitan identificar el riesgo y los
lineamientos básicos de la atención sanitaria. También es
importante tener en cuenta que el relato de estas situaciones
impacta en los operadores, siendo necesario el trabajo en
equipo, para evitar respuestas impulsivas, derivacionistas
basadas en las emociones sin pensar una estrategia de
intervención basada en el riesgo real (de vida, de integridad
psicofísica a corto plazo, si convive con el abusador), además
de ser una forma de prevención del síndrome de burn out o
“quemado”.
55
Algunos aspectos básicos a tener en cuenta en el abordaje:
Demanda de la persona
Capacidad de entender y tomar decisiones en forma libre
Interés superior del NNA
Riesgo vital
Repercusiones de la violencia en la salud
Severidad de la violencia
Capacidad del entorno familiar de brindar cuidados
Intervenciones previas y respuestas obtenidas
Existencia de otros equipos intervinientes
El diagnóstico de la situación de violencia sexual tanto en

víctimas adultas como en NNA se basa en la anamnesis y
examen físico completo, pudiendo complementarse con
estudios paraclínicos que serán individualizados. Son
situaciones consideradas de alto riesgo. No obstante hay
determinados criterios que determinan la necesidad de una
intervención urgente, como la proximidad cotidiana con el
agresor, la agresión sexual aguda que requiera profilaxis
postexposición o la existencia de lesiones que requieran
tratamiento agudo, la reacción y actitud de la figura parental
no abusiva especialmente en los casos en que no apoya, no
56
cree, tiene dependencia con el abusador o sufre violencia por

parte de éste.
Es fundamental la actitud de la primera persona que toma
contacto con la víctima, que le brinde un trato cordial, amable,
respetuoso, que realice la contención emocional necesaria y
no emita juicios de valor, y que garantice que la víctima tenga
contacto con el servicio de salud y profesionales adecuados a
la situación. En este sentido es importante que el personal
administrativo que realiza la recepción de este tipo de
situaciones ya sea en servicios de urgencia o policlínica esté
capacitado en la temática y conozca el flujograma de
funcionamiento institucional. Cuando una persona consulta
expresamente por violencia sexual, debe recibir atención
inmediata, más allá del tiempo transcurrido, de si es usuaria o
no del servicio y si hay o no número disponible.
Es fundamental la contención emocional y manejo adecuado
de la entrevista. El equipo de salud debe tener en cuenta que
de la víctima de abuso sexual puede presentar sentimientos
como asco, repugnancia, culpa, vergüenza, miedo, sensación
de suciedad y rechazo por su propio cuerpo, disfunciones
sexuales, depresión, ansiedad, trastorno de estrés
postraumático, consultar por intentos de autoeliminación,
entre otras. Por ello se requiere prudencia con el contacto
corporal durante la entrevista. Asimismo los NNA víctimas de
abuso como parte del daño pueden buscar el contacto
corporal excesivo, y el operador deberá saber reconocer ésto y
poner el límite necesario. Se garantizará un ambiente de
privacidad y respeto. La privacidad no requiere infraestructura
sofisticada, sino que son aspectos actitudinales los que
propician el respeto de dicho derecho. Se deben evitar las
57
entrevistas reiteradas y en caso de NNA la entrevista debe

estar a cargo de personal especializado y entrenado,
recomendando en estos casos realizar una anamnesis
general,pesquisando patologías médicas, complicaciones y
registrar si hay relato espontáneo de lo ocurrido, para dejar los
aspectos específicos a quien tiene formación en el tema.
Es posible que la persona consulte espontáneamente por

violencia sexual (aguda o pasada), que consulte por otro
motivo y lo refiera luego de ser interrogada específicamente al
respecto, o que no lo refiera pero que algunos factores de
riesgo o indicadores alerten al equipo de salud. En el caso de
niño/as también puede surgir la sospecha ante hallazgos al
examen físico (por ejemplo flujo o condilomas perineales), o
ante un embarazo adolescente.
Los datos a recoger en la anamnesis varían si se trata de una

violencia sexual pasada o actual, un episodio único o repetido.
Asimismo las características y técnicas empleadas varían con la
edad y capacidad del paciente. Se promoverá el relato
espontáneo, completando con preguntas que permitan
clarificar aspectos relevantes vinculados a las necesidades de
atención y valoración del riesgo. Se registrará el relato entre
comillas, respetando los términos empleados.
El equipo de salud realizará anamnesis y examen físico estando

este último a cargo de un médico, despejará la demanda,
valorará las repercusiones de la violencia, el riesgo, las redes,
recursos y comenzará el abordaje a corto plazo, en vistas al
fortalecimiento de la persona, ofreciendo asistencia
psicológica.
58
Si existe riesgo de vida, en los casos de abuso sexual infantil

con proximidad del abusador y en caso de agresión sexual
aguda, si la consulta se realiza en el primer nivel, los
profesionales evaluarán junto con la persona la necesidad de
derivación a un nivel de mayor complejidad. Se recomienda la
participación del equipo de referentes de violencia de género y
generaciones en el diseño de estrategias ante este tipo de
situaciones.
Si la situación de abuso sexual ejercido hacia NNA es
detectado en policlínica, será abordado según los criterios
recomendados por el SIPIAV y los mapas de ruta
correspondientes.
Si la violencia sexual surge en una entrevista domiciliaria, el
profesional de salud tendrá especial atención a las medidas de
seguridad de la persona en situación de violencia y del
profesional interviniente durante la entrevista siguiendo los
lineamientos que recomienda Naciones Unidas para la
realización de encuestas.
En caso de violencia sexual ejercida hacia NNA y personas con
discapacidad, se generarán los mecanismos necesarios para
identificar a una persona adulta referente protectora.
En servicios de urgencia o emergencia las víctimas de violencia

sexual pueden consultar por episodios únicos o violencia
crónica, reciente o pasada, de ahí la importancia de que el
equipo de salud evalúe estos elementos que son
determinantes, entre otros, del tipo de conducta a seguir.
Si se trata de violencia sexual ocurrida en el pasado, sin riesgo

de reiteración (por ejemplo por un padre o esposo fallecido) o
59
un episodio único por desconocido no reciente, se elaborarán

los lineamientos iniciales de la estrategia de abordaje en
conjunto con la persona (de acuerdo a su capacidad y grado de
autonomía- esto en caso de NNA o personas con
discapacidad), y en función de sus necesidades. Se aplicarán
las pautas vigentes del Ministerio de Salud en relación a
prevención de ITS y embarazo y se recomendará una
policlínica de referencia.Desde el servicio de emergencia se
informará al equipo de referentes de violencia de la situación
para coordinar el seguimiento y la estrategia a más largo plazo.
En caso de violencia sexual con riesgo de reiteración
(intradomiciliario, comparten terreno, extradomiciliario pero
por familiar que concurre frecuentemente al domicilio o que
tiene acceso al NNA, no respeto de medidas cautelares, por
ejemplo), con riesgo vital o una agresión sexual aguda, el
manejo requiere otras estrategias que se presentan a
continuación.
En caso de una agresión sexual aguda, en la entrevista se
prestará atención a la fecha de la misma, número de
agresores, si son conocidos o no, tipo de violencia sexual (sin o
con penetración y en este caso si es con pene, dedos, objetos;
contacto genito-genital, génito-anal, génito-oral), métodos
empleados para la coerción (drogas para sumisión,
antecedente de ingesta de bebida o drogas y posterior
amnesia, amenazas, violencia física, etc), en caso de mujeres
además es importante evaluar la fecha de última
menstruación y si utiliza algún método anticonceptivo. Se
preguntará a la víctima las conductas realizadas luego de la
agresión (baño, cambio de ropa, uso de adherentes, entre
otras). En agudo y especialmente si hay contacto génito-
60
genital, génito-oral y génito-anal, cobra importancia la toma

de muestra para estudio de infecciones de transmisión sexual,
para pesquisar semen, y ofrecer anticoncepción de
emergencia según las características del caso. A su vez en estas
situaciones debe garantizarse un seguimiento estricto en
policlínica, para evaluar el estado emocional, la tolerancia a la
medicación, descartando la aparición de complicaciones en la
evolución y para repetir la paraclínica para pesquisar ITS.
En caso de abuso sexual de NNA se recomienda entrevistar al
familiar que trae al niño/a y mantener una entrevista con el
NNA a solas, teniendo en cuenta que el adulto que lo trae
puede ser una figura de referencia o quien ejerce el abuso.
En caso de adolescentes, se respetará el criterio de autonomía
progresiva en función a su grado de madurez. En caso de
niños/as que concurran solos, se garantizará la atención,
acorde a lo que establece la normativa vigente, que prevé la
hipótesis de que concurran solos a un servicio de salud, no
pudiendo negarse la atención en espera de la concurrencia de
un adulto. La entrevista al NNA en relación a la violencia será
realizada por personal entrenado. Se presentará, ganará la
confianza del NNA con preguntas y temas generales. Se
preguntará al NNA si desea que esté algún acompañante
presente durante la entrevista, y en caso afirmativo se sentará
lejos de la vista del NNA y se le solicita que no intervenga (para
no influenciar sus respuestas). Se deberá evitar que el NNA
repita el relato que ya hizo. Se tendrá precaución en cuanto al
manejo del relato del niño delante de qué adulto lo realiza por
las posibles amenazas de éste y riesgo de retractación.
Finalmente se le dirá al NNA lo valiente que ha sido al contar lo
ocurrido y se lo desculpabilizará.
61
Ante el relato se respetarán las pausas y silencios de la víctima.
No se realizarán preguntas que induzcan respuestas y no se

deben emitir juicios de valor ni hacer preguntas o comentarios
victimizantes como por ejemplo ¿por qué consulta recién
ahora?, ¿qué hacía a esa hora en ese lugar?, ¿por qué no lo
dijo antes?, ¿cómo no se defendió?, ¿por qué consumió esa
bebida/droga?, “bueno por suerte fue solo un manoseo”, ¿qué
ropa llevaba puesta?.
Si bien en casos de agresión sexual aguda puede ser relevante

el estudio de la ropa con fines criminalísticos, desde el punto
de vista clínico la pregunta anterior formulada en la forma
expuesta genera sentimientos de culpa en la víctima o
exacerba los ya existentes.
En este sentido sería recomendable formularla de otro modo

como por ejemplo ¿qué hizo con la ropa interior y vestimenta
que llevaba puesta durante la agresión?. En caso de que sea la
misma ropa que usa al momento de la consulta, si la víctima
decide realizar la denuncia del hecho, es recomendable
guardar esa ropa en una bolsa de papel, respetando la cadena
de custodia, para que luego sea analizada por la Policía
Científica.
Se recomienda solicitar a algún familiar o personas allegadas

que traigan ropa limpia y si se cambió localizar la ropa. Es
importante que en caso de tomar muestras con fines de
estudio criminalístico, el profesional que realiza el examen
físico cuente con sobretúnica, tapaboca, guantes estériles y
gorro, y explicarle a la persona el motivo de esta vestimenta.
62 6
Asimismo en casos de violencia sexual es recomendable que el

examen físico sea realizado por la persona que la víctima
desee y se sienta más cómoda, generalmente por personal
femenino en la medida que el personal disponible en el
servicio y los tiempos lo permitan. Se recomienda desplegar
una sábana en el suelo y que la persona se descalce y suba
sobre la misma, para realizar allí el examen. Se le solicitará que
se desvista sobre la misma y que se coloque un poncho de
exploración. Algunos autores recomiendan que estando
parada la propia persona se frote el pubis e incluso lo peine
para facilitar la caída de indicios, en caso de realización de
denuncia. Al examen físico se prestará atención al psiquismo
(que puede verse alterado por drogas empleadas para
sumisión química, por patología previa, así como por el
impacto agudo de la agresión sexual). Se comenzará con un
examen general y de signos vitales dejando para el final el
examen génito-anal.
Se recomienda comenzar por las uñas que se podrán raspar o
cortar en caso de toma de muestras, siguiendo por los dedos,
manos (dorso y palma), antebrazo, brazo, hombro y pasar al
otro miembro superior. Luego se examina el cuero cabelludo,
el dorso desde la nuca hasta los glúteos, muslos, piernas. El
cuello, tórax y abdomen. Se examinará el rostro incluyendo
pabellones auriculares y cavidad oral.
En todas estas regiones se examinará la piel en busca de
lesiones que se describirán (tipo, topografía, tamaño,
coloración, forma, otras características relevantes), y si se
cuenta con medios disponibles, se podrán tomar fotografías
para incluir en la historia clínica con el consentimiento de la
víctima, informándola previamente de la finalidad de dichos
63
registros (para evitar revisiones posteriores), protegiendo la

privacidad y confidencialidad. En caso de no contar con
cámara de fotos se podrá utilizar esquemas corporales para
marcar la topografía de las lesiones y el tipo, como por
ejemplo los incluidos en el Protocolo de Estambul. Asimismo
se describirá la presencia de manchas que puedan
corresponder a semen o si se trata de una agresión sexual
aguda en vía pública, si hay manchas del terreno, por ejemplo
arena, barro, pasto, etc. En una agresión sexual aguda suelen
predominar las lesiones contusas en piel (hematomas,
equimosis, excoriaciones), que pueden adquirir patrones
característicos como las lesiones de defensa (ubicadas en
antebrazos), sugilaciones (“chupones”) en mamas, cuello o
zona genital y paragenital, estigmas ungueales (marcas de las
uñas), marcas de sujeción o ataduras alrededor de muñecas o
tobillos. También puede apreciarse zonas de alopecía
traumática en cuero cabelludo por arrancamientos de cabello.
En cuello pueden aparecer estigmas ungueales, hematomas o
equimosis que pueden traducir un intento de compresión
manual de cuello (intento de estrangulamiento), que si bien el
médico clínico debe limitarse a describir los hallazgos sin
realizar una interpretación de los mismos, debe tenerlo
presente para evaluar si existe compromiso de la vía aérea. Se
evaluará el tórax y abdomen, pesquisando complicaciones
traumáticas como contusión pulmonar, neumotórax,
contusión miocárdica, entre otras. En miembros inferiores se
buscará excoriaciones lineales paralelas e improntas digitales
que traduzcan la separación forzada de los miembros. Por
último se realiza el examen genital y anal.
64
En caso de víctimas varones se examinará el pene y escroto, y

en caso de tomar muestras con fines criminalísticos se pasará
un hisopo de la superficie del pene para recolectar células
epiteliales de la otra persona. Se prestará atención al pliegue
del prepucio donde también puede haber indicios.
En caso de víctimas mujeres se podrá peinar el pubis

colocando un sobre por debajo y si rechaza esta maniobra se
le puede ofrecer el corte de vello con la finalidad de recolectar
indicios en caso de tomar muestras con fines criminalísticos.
El examen se realizará en posición ginecológica en mujeres

adultas y adolescentes, y en caso de niñas pequeñas en su
variante denominada posición de ranita (abducción de muslos,
flexión de rodillas y dorso de pies en contacto entre sí). Se
evaluará el periné, horquilla, introito, labios menores y
mayores, himen o sus restos. Se describirá la presencia de
semen, eritema y edema de vulva, desgarros himeneales
(topografía, número, existencia de sangrado y eritema o
cicatrización), hematomas y equimosis a dicho nivel, lesiones
vaginales, laceraciones, etc.
Se recomienda realizar el examen anal en posición

genupectoral o en su defecto en decúbito lateral solicitando a
la persona que separe con sus propias manos los glúteos. Se
inspeccionará la forma, el estado de los pliegues radiados, las
características de la mucosa, la existencia de desgarros y otras
lesiones contusas y luego se evaluará el tono.
Asimismo se evaluará la presencia de signos que traduzcan

una infección de transmisión sexual como ulceraciones o flujo
65
(describiendo sus características), condilomas planos o

acuminados.
Los hallazgos dependerán de múltiples factores
Tipo de maniobra sexualmente abusiva
Sexo de la víctima
Edad y desproporción con el agresor
Métodos de violencia sexual y coerción empleados
En niñas pequeñas el abuso sexual suele ser sin penetración

peneana, ya que de lo contrario se presentan lesiones de tal
magnitud que ponen en riesgo la vida. A medidas que la niña
crece, pueden aparecer lesiones con desgarros y laceraciones
vaginales que requieran una atención urgente. En niñas
grandes y adolescentes las lesiones vaginales son de menor
magnitud, puede haber desgarros himeneales, aproximándose
a los hallazgos de las mujeres adultas y en caso de actividad
sexual previa pueden predominar las lesiones extragenitales
con escasas lesiones a nivel genital. Debe tenerse en cuenta
las alteraciones del himen producto de partos vaginales. En
caso de empalamientos pueden aparecer lesiones de gran
magnitud con perforación visceral que pone en riesgo la vida.
En caso de penetración anal aguda se podrá encontrar ano

puntiforme por el dolor, desgarros (clásicamente se describe
un desgarro triangular con base en margen anal a hora 6 en
66
posición genupectoral), hematomas, sangrado. Mientras que

en caso de penetración crónica puede encontrarse hipotonía
anal, borramiento de pliegues radiados o alteraciones en la
mucosa del margen anal. Pero también el examen puede ser
normal aun en casos de penetración crónica.
Si se detectan lesiones se describirá su topografía en relación a
las horas del reloj explicitando la posición en que se
encontraba la persona al momento de realizar el examen físico
genital o anal.
Si hay lesiones se realizará el tratamiento correspondiente de

las mismas, evaluando la necesidad de derivación a un centro
de mayor complejidad según el caso.
En casos de agresión sexual aguda con penetración o con

contacto génito-anal, génito-oral y génito-genital,
dependiendo del momento en que consulte la persona, se
evaluará la oportunidad y necesidad de administrar
medicación para prevenir infecciones de transmisión sexual y
embarazo, acorde a las pautas vigentes así como la toma de
muestras para descartar infecciones de transmisión sexual y
muestras adicionales con posterior finalidad forense, en caso
de realización de denuncia.
El equipo evaluará la oportunidad de realizar otros estudios

paraclínicos como exudados anal, vaginal y faríngeo, así como
serología para HIV, VHB, VHC y sífilis, y genotipificación en
caso de HPV. En caso de abuso sexual infantil y adolescente,
cuando se constata una infección de transmisión sexual ya sea
por exudados o por estudios serológicos se solicitará el estudio
de otras ITS al paciente y se evaluará la necesidad de estudiar
67
además a otros integrantes del núcleo familiar, en vistas al

abordaje de la situación.
Es importante destacar que en caso de toma de muestras con
fines criminalísticos, éstas deben cumplir ciertos requisitos que
permitan asegurar la cadena de custodia. Las guías
internacionales de investigación de delitos sexuales
recomiendan tomar dos muestras bucales, peinado de vello
púbico, tomas cervicales, vaginales, del introito, y anales.
Recordar utilizar hisopos estériles y numerarlos en el orden en
que se realiza la toma, consignar quién realiza la toma, dónde
se guardan y a quién se entregan.
En cuanto al seguimiento, el equipo de salud junto con la
persona o el adulto referente en caso de NNA o personas con
discapacidad optará por la forma más adecuada de continuar
la atención (si requiere ingreso por las lesiones, por el riesgo o
para completar el diagnóstico de abuso especialmente en
niños/as y adolescentes o personas con discapacidad, o si
continua en forma ambulatoria y coordinaciones necesarias).
Dependiendo de la gravedad de la situación, el equipo de
emergencia realizará la interconsulta con el equipo de
referentes de violencia y con el de salud sexual y reproductiva,
sin perjuicio de otras interconsultas que considere necesarias.
En caso de agresión sexual aguda, la Organización Mundial de
la Salud recomienda el seguimiento a las 2 semanas para
valorar la evolución de las lesiones, tolerancia al tratamiento,
consejería en caso de embarazo y valorar estado emocional.
Asimismo debe repetirse la paraclínica de control entre las 4 y
6 semanas así como a los 3 meses del episodio, según las
pautas nacionales del Ministerio de Salud. En dichas consultas
68
se pesquisará repercusiones de la violencia sexual a nivel de

salud mental y física, y permanentemente se evaluará el riesgo
de la situación, especialmente en casos de violencia crónica o
perpetrada por alguna persona cercana o familiar.
En caso de que la persona ingrese al tercer nivel, se trabajará

con ella y/o su adulto referente en caso de NNA la estrategia
de abordaje a corto plazo, se realizará la evaluación médica
correspondiente (incluyendo paraclínica cuando esté
indicada), se harán las interconsultas que el equipo considere
necesarias, se informará de la situación al equipo de
referentes de violencia del hospital y se coordinará con dicho
equipo los pasos a seguir en la atención. El egreso será
coordinado entre el equipo de referencia de violencia del
hospital con los equipos del primer nivel de atención, para
garantizar el seguimiento.
El abordaje de la violencia sexual debería incluir la perspectiva

del ciclo vital, esto es considerar cómo las influencias en la
niñez temprana pueden actuar como factores de riesgo de
comportamientos relacionados con la salud o afectación de la
misma en las etapas posteriores. En el caso del abuso sexual
infantil, la sexualización traumática puede ser una
consecuencia esperable con impacto de por vida. Este enfoque
de ciclo vital es el recomendado por la OMS, que además
divide el ciclo vital en etapas con especial riesgo, pero que a su
vez constituyen oportunidades para actuar sobre dichos
factores de riesgo y protectores, en actividades de prevención
y promoción de salud (por ejemplo prevención de violencia en
el noviazgo).
69
El uso de protocolos y guías de buenas prácticas permite

estandarizar los procesos y la atención integral dando
recomendaciones para las distintas etapas del proceso de
atención.
Dado que la violencia es multicausal, debe abordarse en forma

integral, multidisciplinaria y en forma interinstitucional,
teniendo presente el modelo ecológico que permite identificar
cuatro niveles con factores de riesg1o y protectores
específicos en cada uno de ellos.
En este documento se abordan los aspectos vinculados a la

atención que le competen a los servicios de salud. En este
sentido conviene recordar que las estrategias de prevención
pueden clasificarse en:
Actividades de prevención primaria: pretende intervenir

sobre los factores de riesgo con la finalidad de evitar que
ocurra la violencia.
Prevención secundaria: consiste en las medidas de

respuesta inmediata una vez ya instalada, tendiente a
disminuir el agravamiento y pretendiendo finalizar la
situación.
Prevención terciaria: atención a largo plazo que pretende

la rehabilitación, minimización del trauma.
Prevención cuaternaria: apunta a evitar la revictimización.
70
Recordar pilares básicos del abordaje de violencia sexual
Respeto de la dignidad de la persona y su autonomía
Respeto de la privacidad
Informar lo que se va a realizar, solicitar consentimiento
No emitir juicios de valor
Evitar revictimización
Priorizar la atención y la protección sobre la investigación
El equipo de salud no debe realizar diagnósticos que le

competen a la justicia por ejemplo “violación” o “atentado
violento al pudor”
El equipo evaluará junto con la persona, en función al tipo de

violencia sexual, su repercusión en la salud (física y mental) y
el riesgo (suicidio/ homicidio/ reiteración de los episodios),
cuál es la mejor estrategia para la atención, el seguimiento, la
necesidad de contactar a especialistas y la forma (ambulatoria,
internación). Asimismo informará a la persona sobre los
derechos y procedimientos a seguir fuera del sector salud, por
ejemplo en caso de que desee realizar la denuncia judicial.
En caso de abuso sexual infantil y adolescente el manejo

seguirá los lineamientos de los instrumentos elaborados desde
el SIPIAV y mapas de ruta teniendo como eje de la
intervención el interés superior del NNA y su protección, por lo
cual puede ser necesario medidas urgentes de protección en
71
caso de proximidad del abusador (conviviente o proximidad

cotidiana que no respeta medidas cautelares, entre otras
situaciones), como puede ser el ingreso hospitalario
transitorio.
Asimismo el equipo de salud realizará las coordinaciones

necesarias con otras instituciones para promover un abordaje
integral cuando fuera necesario.
Es importante determinar si la violencia sexual se dio en el

contexto de una explotación sexual comercial, ya que en ese
caso, el abordaje tiene sus particularidades. El manejo de la
agresión sexual aguda es similar, pero se debe prestar especial
atención a la seguridad de la persona, evitando precipitarse en
la toma de decisiones que aumenten el riesgo. Es importante
tener en cuenta que muchas veces las personas explotadas, no
se visualizan como víctimas. Es necesario realizar la
contención, valoración del estado de salud y daño, iniciando el
tratamiento que esté indicado en cada caso particular
(tratamiento de ITS, lesiones, desintoxicación, interrupción
voluntaria del embarazo, etc) y se realizará la consulta a
equipos especializados en la temática de INAU o MIDES para
planificar en conjunto los pasos a seguir en el abordaje, dado
la especificidad y los riesgos a los que está expuesta la víctima.
Se informará a la persona de sus derechos, recursos
disponibles y se le preguntará cuál es la mejor forma para
ayudarla. En caso que fuera necesario, se podría llegar a
recurrir a la internación si existe riesgo vital (suicidio,
homicidio), en vistas a la protección, valorando la posibilidad
de traslado a otro departamento si fuera necesario en función
del tipo de red de explotación de que se trate.
72
La intervención en las situaciones de ESC tiene varias etapas,

una inicial en que se da la sospecha y detección en base a
indicadores, momento en que se evaluará el riesgo y las
consecuencias, atendiendo el daño a la salud (por ejemplo
lesiones, ITS, aborto provocado), realizando una primera
intervención en base a entrevistas que brinden información,
contención emocional. A continuación se elabora la estrategia
tendiente a la protección y salida de la crisis. Es recomendable
que estas acciones sean coordinadas con los equipos
especializados en explotación sexual comercial (INAU y
MIDES). En una etapa posterior se trabajará en las secuelas,
aumento de su autoestima, proyectos de vida, reinserción
social, educativa, y demás medidas tendientes a promover su
autonomía y reparar vínculos saludables (Prego y Tuana,
2011). En Uruguay existe una estrategia nacional tendiente a
erradicar la ESC, llevada a cabo por el CONAPEES (Comité
Nacional para la Erradicación de la Explotación Sexual
Comercial y No Comercial de la Niñez y la Adolescencia), que
tiene la finalidad de implementar las políticas públicas y
acciones tendientes a combatir la ESCNNA, facilitando la
coordinación interinstitucional para brindar una atención
integral a este tipo de situaciones, supervisar el cumplimiento
de las mismas. Está conformado por INAU, MEC, MSP, MI, MT,
OPP, ANEP, ONG, IIN y UNICEF. Recientemente se llevó a cabo
una campaña a cargo del CONAPESS y ONG´s con el apoyo de
Naciones Unidas, denominada “Luz roja: soy niña” tendiente a
la sensibilización sobre la temática en diferentes ámbitos.
Finalmente, es importante recordar que una posible
complicación de la violencia sexual es el embarazo no
intencional. El manejo de la interrupción voluntaria del
73
embarazo, producto de una violencia sexual, sigue las pautas

vigentes según la Ley Nº 18987, su decreto reglamentario y
ordenanzas Ministeriales, destacando que en caso de
violación, el plazo para realizar el procedimiento se amplía a
14 semanas, pero requiriendo la realización de denuncia de la
violación.En caso de adolescentes, rige el principio de
autonomía progresiva, y si a juicio del profesional la
adolescente tiene un grado de madurez adecuado que le
permite entender y tomar decisiones, no se requiere de la
presencia de un adulto para autorizar el procedimiento, siendo
la adolescente la que otorga el consentimiento, enmarcándose
el procedimiento en la confidencialidad como si se tratase de
una paciente mayor de edad.
Normativa relacionada al tema

Ley Nº 16.137, aprueba la Convención sobre los derechos del
niño. Dicha convención introduce cambios conceptuales
referentes a la visión de los niños, niñas y adolescentes,
pasando de ser objeto a ser sujeto de derechos, se modifica el
rol de los padres y adultos en relación a su vinculación con los
niños/as y el ejercicio de la patria potestad de la mano con el
concepto de autonomía progresiva, la doctrina del interés
superior del niño/a como eje central de toda intervención, se
jerarquiza la protección integral y se incorpora el concepto de
corresponsabilidad.
Ley Nº 16.860, aprobación de la Convención Interamericana

sobre Tráfico y Protección de Menores.
74
Ley Nº 17.107, aprobación de la Convención Interamericana

sobre protección de los Derechos de todos los migrantes y sus
familias.
Ley Nº 17.338, aprobación del protocolo facultativo de la
convención sobre la eliminación de todas las formas de
discriminación contra la mujer, adoptado por la asamblea
general de las naciones unidas. Dicha convención define la
discriminación contra las mujeres como “cualquier distinción,
exclusión a restricción basada en el sexo que tenga por objeto
o por resultado menoscabar o anular el reconocimiento, goce
o ejercicio por la mujer, independientemente de su estado
civil, sobre la base de la igualdad del hombre y la mujer, de los
derechos humanos y las libertades fundamentales en las
esferas política, económica, social, cultural y civil o en
cualquier otra esfera”. Establece la obligación de los Estados
de implementar medidas para combatir la discriminación hacia
las mujeres mediante políticas públicas y facilitar que las
mujeres ejerzan libremente sus derechos y sean resarcidas en
caso de violación de los mismos.
Ley Nº 17.514, violencia doméstica. Esta ley declara de interés
general las actividades orientadas a su prevención, detección
temprana, atención y erradicación. Define qué se entiende por
violencia doméstica y sus 4 formas (física, psicológica, sexual y
patrimonial); establece que la instrucción es competencia de
los Juzgados de Familia Especializados en Violencia Doméstica.
Habilita a que cualquier persona que tome conocimiento de un
hecho de violencia doméstica notifique al Juez, quien deberá
adoptar medidas que estime pertinentes de acuerdo a lo
previsto en la ley, dentro de las que se incluyen el retiro del
agresor de la residencia; reintegro al domicilio de la víctima
75
que saliera del mismo por motivos de seguridad; prohibir,

restringir o limitar la presencia del agresor en el domicilio o
residencia, lugares de trabajo, estudio u otros que frecuente la
víctima; prohibir al agresor comunicarse, relacionarse,
entrevistarse o desarrollar cualquier conducta similar en
relación con la víctima, demás personas afectadas, testigos o
denunciantes del hecho; incautar las armas que el agresor
tuviere en su poder, prohibir al agresor el uso o posesión de
armas de fuego, oficiándose a la autoridad competente a sus
efectos; fijar una obligación alimentaria provisional a favor de
la víctima; disponer la asistencia obligatoria del agresor a
programas de rehabilitación y resolver provisoriamente todo
lo relativo a las pensiones alimenticias y, en su caso, a la
guarda, tenencia y visitas. La ley establece las características
del proceso y crea el Consejo Nacional Consultivo de Lucha
contra la Violencia Doméstica.
Ley Nº 17.559: aprobación del protocolo facultativo de la

Convención de los Derechos del Niño sobre venta, prostituciòn
y uso de NNA en pornografía
Ley Nº 17.815, violencia sexual comercial o no comercial

cometida contra niños, adolescentes o incapaces. Establece las
penas para la fabricación, producción, difusión y
comercialización (o facilitamiento de comercialización) de
material pornográfico con utilización de personas menores de
edad o incapaces, así como la retribución o promesa de
retribución a personas menores de edad o incapaces para que
ejecuten actos sexuales o eróticos de cualquier tipo,
contribución a la explotación sexual de personas menores de
edad o incapaces y tráfico de personas.
76
Ley Nº 17.823, Código de la Niñez y Adolescencia

Ley Nº 17.861, aprueba la convención de las Naciones Unidas
contra delincuencia organizada trasnacional y sus protocolos
sobre trata y tráfico ilícito
Ley Nº 18.214, integridad de los NNA que modifica artículos
del código de niñez y adolescencia y del código civil y prohíbe
el castigo físico.
Ley Nº 18.250, Migración (artículos 77 a 81). Establece los
delitos de trata y tráfico de personas, sus penas y sus
agravantes especiales (peligro para la salud o integridad física
de los migrantes, si la víctima es un niño o adolescente, o
persona con discapacidad; cuando el agente revista la calidad
de funcionario policial o tenga a su cargo la seguridad,
custodia o el control de las cuestiones relativas a la migración
de persona; uso de violencia, intimidación o engaño o abuso
de la inexperiencia de la víctima; entre otros). El artículo 77
penaliza a cualquier persona que promoviere, gestionare o
facilitare de manera ilegal el ingreso o egreso de personas al
territorio nacional por los límites fronterizos de la República,
con la finalidad de obtener un provecho para sí o para un
tercero y quien favoreciera la permanencia irregular de
migrantes dentro del territorio uruguayo. En el artículo 78 se
refiere a las situaciones de trata, y sanciona a “Quien de
cualquier manera o por cualquier medio participare en el
reclutamiento, transporte, transferencia, acogida o el recibo
de personas para el trabajo o servicios forzados, la esclavitud o
prácticas similares, la servidumbre, la explotación sexual, la
remoción y extracción de órganos o cualquier otra actividad
que menoscabe la dignidad humana...”. En el artículo 80
77
establece que se aplicarán los artículos 13 y 14 de la Ley Nº

18.026 en favor de denunciantes, víctimas, testigos y
familiares. Esto es el acceso a la totalidad de las actuaciones,
propuesta de pruebas, la adopción de cualquier medida que el
Juez considere adecuada y necesaria para proteger la
seguridad, bienestar, dignidad y vida de las víctimas y testigos,
teniendo en cuenta todos los factores correspondientes,
incluyendo género, edad, salud, características del delito
especialmente en caso de violencia sexual. Dicha ley establece
que en casos de violencia sexual no se requerirá corroboración
del testimonio de la víctima, no se admitirá ninguna evidencia
relacionada con la conducta sexual anterior de la víctima o
testigos, ni será válido utilizar como defensa el argumento del
consentimiento. Se procurará que el asesoramiento esté a
cargo de especialistas en el tema y que el tribunal cuente con
profesionales especialistas en atención al trauma. También
dicha ley establece el deber de reparación integral a las
víctimas (indemnización, restitución y rehabilitación) y sus
familias.
Ley Nº 18.426 de salud sexual y reproductiva y su Decreto

Reglamentario (293/2010). Define qué se entiende por
derechos sexuales, derechos reproductivos, enumera acciones
tendientes a promover el ejercicio de dichos derechos.
Enumera objetivos, entre los que se incluye la prevención de la
violencia física, psicológica, sexual y discriminación. Se crean
equipos multidisciplinarios de salud sexual y reproductiva.
Ley Nº 18.561, acoso sexual. Establece las normas para su

prevención y sanción en el ámbito laboral y relaciones
docente-alumno.
78
Ley Nº 18.987, Interrupción voluntaria del embarazo, su

Decreto Reglamentario (375/2012) y Ord 243 y 247/016.
Establece los requisitos para que la interrupción del embarazo
no configure delito, así como los pasos a seguir. En caso de
embarazo producto de una violación, el límite de edad
gestacional se amplía a 14 semanas, y requiere la acreditación
de la denuncia judicial.
Ley Nº 19.293, Código del Proceso Penal. Establece cambios
en el sistema penal, el rol de las partes, la participación de las
víctimas y testigos y su cuidado con una serie de recaudos.
También incorpora la figura del testigo intimidado. Establece
que se procederá de oficio en los delitos de violación,
atentado al pudor, corrupción, estupro, rapto, traumatismo y
lesiones ordinarias intencionales cuando el hecho haya sido
acompañado de otro delito en que se proceda oficio, cuando
la persona agraviada careciere de capacidad para actuar por sí
en juicio y no hubiere persona legitimada para instar, cuando
el delito fuere cometido por los padres, tutores, curadores,
guardadores o tenedores de hecho o de derecho o con el
abuso de las relaciones domésticas o de la cohabitación, si la
persona agraviada fuere menor de 18 años, si el delito fuere
cometido por quien tuviere respecto de la persona agraviada
responsabilidad en la atención de su salud o educación, si la
persona agraviada tuviere respecto de quien cometió el delito
una relación de dependencia laboral y si la persona agraviada
estuviere internada en un establecimiento público.
Código Penal Uruguayo, capítulo de delitos sexuales y las
modificaciones introducidas por la Ley Nº 16.707 de Seguridad
Ciudadana, especialmente en cuanto a los delitos de violación
y atentado violento al pudor que incluye la pena en la
79
tentativa de los mismos e incorpora el delito de violencia

doméstica al Código Penal en el artículo 321 bis.
Decreto 494/006 y 299/009. Atención a situaciones de

violencia doméstica en el sector salud. Estable el rol del sector
salud en la atención de dichas situaciones, la obligatoriedad de
que las instituciones cuenten con equipos de referentes de
violencia, las competencias de dichos equipos, que la guía que
forma parte del anexo del decreto es la pauta recomendada
para atención de situaciones de violencia en el primer nivel de
atención.
Actualmente en nuestro país se está discutiendo sobre la

necesidad de contar con una Ley Integral de violencia basada
en género y existen propuestas de modificaciones al Código
Penal y Código de la Niñez y Adolescencia en lo que refiere a
delitos sexuales incluyendo una perspectiva de género y
generacional.
80
Bibliografía consultada
−Aler Gay M, Carrasco Lozano F, Lorente Acosta J, Prieto Ruiz

Canela M, Rivas San Martín E, Fernández de Simón L.
Recomendaciones para la recogida y envío de muestras con
fines de identificación genética. Grupo Español y Portugués de
la ISFG. 2000.
−Autores varios. Protocolo para el abordaje integral de la

violencia sexual desde el sector salud. Convenio Secretaría
Distrital de Salud – Fondo de Población de Naciones Unidas,
UNFPA. Bogotá, 2008.
−Baita S, Moreno P. Abuso sexual infantil. Cuestiones

relevantes para su tratamiento en la justicia. CEJU, Fiscalía
General de la Nación. UNICEF. Montevideo. 2015
−Bechtel L, Holstege Ch.Criminal Poisoning: Drug-Facilitated

Sexual Assault. Emergency Medicine Clinics of North America,
2007;25: 499–525
−Benedet L, González D, Goycoechea A, Leonardi S, Petit J,

Tuana A. La trata de mujeres con fines de explotación sexual
comercial en el Uruguay. Caminos recorridos hacia la
construcción de una política pública. MIDES. INMUJERES.
Disponible en
http://www.inmujeres.gub.uy/innovaportal/file/21190/1/trata
_en_uruguay.pdf
−Bonner B. Prevención y tratamiento. En San Martín J.

Violencia contra niños. Tercera edición. Ariel. Barcelona. 2005.
81
−Borland M, Zimmerman C. Asistencia a personas objeto de

trata pautas para proveedores de atención de salud.
Organización Internacional para las Migraciones. Buenos Aires.
2013.
−Bruni M. Anal findings in sexual abuse of children (a

descriptive study). J Forensic Sci. 2003; 48(3):1344-1346.
−Caballero F, et al. Explotación sexual comercial hacia niños,

niñas y adolescentes en Uruguay. Dimensión, características y
propuestas de intervención. Gurises Unidos, Telefónica.
Facultad de Ciencias Económicas y de Administración. UdelaR,
2015.
−Castelló A, Francès F y Verdú Pascual F. Investigación médico

forense de los delitos contra la libertad e indemnidad sexuales.
Cuad Med Forense 2009 15(55):17-35
−CEPAL, ILPES, Naciones Unidas. La violencia contra las

mujeres: sus manifestaciones, reconocimiento y protección.
Material del Curso Medición de la Violencia contra las mujeres.
2014.
−Claramunt M. Mujeres maltratadas: guía de trabajo para la

intervención en crisis. Serie Género y Salud Pública Mujeres
Maltratadas. Programa Mujer, Salud y Desarrollo –
PAHO/WHO. Costa Rica. 1999.
−Claramunt M. Abuso sexual en mujeres adolescentes. Serie

Género y Salud Pública Mujeres Maltratadas. Programa Mujer,
Salud y Desarrollo – PAHO/WHO. Costa Rica. 2000.
82
−Cobo Plana J. Manual de asistencia integral a las mujeres

víctimas de agresión sexual. Formularios y guías de exploración
y toma de muestras. Masson. Barcelona. 1998.
−Committee on Child Abuse and Neglect.Guidelines for the

Evaluation of Sexual Abuse of Children: Subject Review.
Pediatrics 1999;103;186-191.
−Committe on Early Childhood, Adoption and dependent care.

Oral and dental aspects of child abuse and neglect. Pediatrics,
1986; 78 (3):537- 539
−Cornaglia C, Vignolo M. Crónicas Médico Forenses. El abuso

sexual de menores y la complicidad del silencio. Dosyuna.
Buenos Aires. 2005.
−Crane J. Interpretation of non-genital injuries in sexual

assault. Best Practice and Research Clinical Obstetrics and
Gynaecology, 2013; 27(4): 103-111.
−Criado M, Eleta G. Evaluación física médico forense del abuso

sexual infantojuvenil. Dosyuna. Buenos Aires. 2008.
−Cybulska B. Immediate medical care after sexual assault. Best

Practice and Research Clinical Obstetrics and Gynaecology,
2013; 27(4): 141-149.
−Cybulska B. Sexual assault. J R Soc Med July 2007; 100(7):

321-324
−De Paul J; Arruabarrena M. Manual de protección infantil.

Masson. Segunda edición. Barcelona. 2001.
83
−DIGESA. Guía clínica de diagnóstico,monitorización y

tratamiento de sífilis en la mujer embarazada y sífilis
congénita. Ministerio de Salud Pública. Departamento de
Programación Estratégica en Salud - Área Salud Sexual y
Reproductiva. Montevideo. 2012.
−DIGESA. Infecciones de transmisión sexual. Pautas para el
diagnóstico, tratamiento y control epidemiológico. Ministerio
de Salud Pública. Programa Prioritatio ITS-SIDA. Montevideo.
2005.
−Echeburrúa E y Guerricaechevarría C. Abuso sexual.
Concepto, factores de riesgo y efectos psicopatológicos. En
San Martín J. Violencia contra niños. Tercera edición. Ariel.
Barcelona. 2005.
−Echeburrúa E, Guerricaechevarría C. Abuso sexual en la
infancia; víctimas y agresores. Un enfoque clínico. Ariel.
Barcelona. 2009.
−Echeverri M. Abuso sexual en niños, niñas y adolescentes. En
El Faro. Por una vida sin violencia. conceptualizaciones sobre
prácticas en el abordaje de violencia doméstica. El Faro.
Montevideo. 2011.
−Faraone A, Bataille D, Mizrahi M, Gómez M, Gómez N, Castro

I, Curti V. Informe de gestión. Sistema Integral de Protección a
la Infancia y Adolescencia contra la Violencia. Montevideo.
2016.
−Finkelhor D. Victimología infantil. Factores de riesgo. Efectos.
Prevención y tratamiento. En San Martín J. Violencia contra
niños. Tercera edición. Ariel. Barcelona. 2005.
84
−Fondo de Población de Naciones Unidas, Autores varios.

Protocolo para el abordaje integral de la violencia sexual desde
el Sector Salud. UNFPA, Instituto de Medicina Legal y Ciencias
Forenses, Gobierno de la Ciudad, Secretaría de Salud de la
Alcaldía Mayor de Bogotá. Bogotá, 2008.
−García Moreno C, Jansen H, Ellsberg M, Heise L y Watts C.
Estudio multipaís de la OMS sobre salud de la mujer y violencia
doméstica contra la mujer. Organización Mundial de la Salud.
Ginebra. 2005.
−Gherardi N. La violencia contra las mujeres en la región. En
Almeras D, Calderon C. Si no se cuenta no cuenta. Información
sobre la violencia contra las mujeres. Naciones Unidas. CEPAL.
Santiago de Chile. 2012.
−Girardet R, Bolton K, Lahoti D, Mowbray H, Giardino A, Isaac
R, Arnold W, Mead B, Paes N. Collection of forensic evidence
from pediatric victims of sexual assault. Pediatrics. 2011; 128
(2): 233-238. DOI: 10.1542/peds.2010- 3037.
−González D, Tuana A. Diagnóstico regional. La trata de
mujeres con fines de explotación sexual en el Mercosur.
Reunión de Ministras y Altas Autoridades de la Mujer del
Mercosur (RMAAM). Montevideo, 2012.
−González D, Tuana A. El género, la edad y los escenarios de la
violencia sexual. Editorial Avina. Montevideo.
−Goodyear-Smith F. What is the evidence for non-sexual

transmission of gonorrhoea in children after the neonatal
period? A systematic review. Journal of forensic and legal
medicine, 2007; 14(8):482-502
85
−Grisalía J. Efectos neurológicos. En San Martín J. Violencia

contra niños. Tercera edición. Ariel. Barcelona. 2005.
−Intebi I. Abuso sexual infantil. En las mejores familias.
Gránica. Buenos Aires. 2008.
−Intebi I. Proteger, reparar, penalizar. Evaluación de sospechas

del abuso sexual infantil. Gránica. Buenos Aires. 2011.
−Intebi I. Estrategias y modalidades de intervención en abuso

sexual infantil intrafamiliar. Colección de documentos
técnicos, Nº 5. Gobierno de Cantabria. Disponible en
http://www.serviciossocialescantabria.org/uploads/document
os%20e%20informes/Estrategias%20y%20modalidades%20de
%20intervencion%20en%20abuso%20sexual%20infantil%20int
rafamiliar%20%20Marzo%202012.pdf
−Intebi I. Valoración de sospechas de abuso sexual infantil.

Colección documentos técnicos. Buenos Aires. 2007.
−Jänisch S, Meyer H, Germerott T, Albrecht U, Schulz Y, Solveig

Debertin A. Analysis of clinical forensic examination reports on
sexual assault. International Journal of Legal Medicine, 2010;
124 (3): 227-235
−Jayasinghe Y, Garland S. Genital warts in children: what do

they mean?Arch Dis Child 2006;91:696–700. doi:
10.1136/adc.2005.092080
−Jenny C, Crawford-Jakubiak J, Committee on child abuse and
neglect. The Evaluation of Children in the Primary Care Setting
When Sexual Abuse Is Suspected.Pediatrics, 2013; 132 (2):
e558-567 DOI: 10.1542/peds.2013-1741
86
−Krug E, Dahlberg L, Mercy J, Zwi A, Lozano R. Informe mundial

sobre la violencia y la salud. Organización Mundial de la Salud.
Organización Panamericana de la Salud. Washington. 2003.
−Lahoti S, Mc Clain N, Girardet R, Mc Neese , Cheung K.

Evaluating the Child for Sexual Abuse. American Family
Physician, 2001; 63(5): 883-892.
−London K, Bruck M, Wright D,Ceci S. Review of the

contemporary literature on how children report sexual abuse
to others: Findings, methodological issues, and implications for
forensic interviewers. Memory, 2007; 16(1):29- 47
−Lozano F. Valoración Médico-legal de niña/os y adolescentes

víctimas de abuso sexual. En Poética Discontinua. Aportes
sobre la ecología y la violencia: educación familiar, malos
tratos y abusos. SOMOS. Capano A, Pacheco A (Comps).
Montevideo. 2014.
−Lozano F, Bechlian A, Sande S, Alberti R, González R.

Prevención y abordaje del abuso y maltrato hacia personas
adultas mayores. Ministerio de Salud Pública . División de
Programación en Salud. Departamento de Ciclos de Vida
.Programa Nacional de Adulto Mayor. Departamento de Salud
Sexual y Reproductiva. Programa de Violencia y Salud.
Montevideo. 2014
−Lozano F, Salas F, Paullier A. Descubrir la violencia doméstica

en la consulta médica para trascender el tratamiento
sintomático. Análisis de la población asistida en una policlínica
de atención primaria de Montevideo. Biomedicina, 2011(6); 2:
16-28
87
−Lynch M. Physical signs of sexual abuse in children. Archives

of Disease in Childhood, 1992; 67: 565-566
−McCann J, Miyamoto S, Boyle C, Roger K. Healing of Hymenal

Injuries in Prepubertal and Adolescent Girls: A Descriptive
Study. Pediatrics 2007;119;e1094-e1106; originally published
online Apr 9, 2007;DOI: 10.1542/peds.2006-0964
−Milner J. Factores de riesgo. En San Martín J. Violencia contra

−Molina M. Explotación sexual. Evaluación y tratamiento.

Dunken. Buenos Aires, 2008.
−Moreno P, Viscir P. Modelo de intervención integral en

situaciones de explotación sexual comercial de niño/as y
adolescentes. Modelo de atención para explotación sexual
comercial. SIPIAV, CONAPESS, Montevideo, 2013.
−Mouescaa J, Indart M de Arzaa, Stabilito L. Verrugas

anogenitales y sospecha de abuso sexual infantojuvenil. Arch
Argent Pediatr 2012;110(5):438-444
−Murillo A. Sífilis en Medicina Legal. Medicina Legal de Costa

Rica,2011; 28 (1):55-64
−Myhre A, Dalen A, Berntzen K, Bratlid D. Anogenital Human

Papillomavirus in non abused preschool children. Acta
Paediatric 2003; 92 (12):1445 – 1452.
−Naciones Unidas, Estudio a fondo sobre todas las formas de

violencia contra la mujer. Informe del Secretario General.
Asamblea de Naciones Unidas. 2006.
88
−Naciones Unidas. Declaración Programa de Acción.

Declaración de la reunión realizada en Estocolmo con motivo
del Congreso Mundial contra Explotación Sexual Comercial de
los Niños. Estocolmo, 24 de agosto de 1996
−Naciones Unidas. Protocolo para prevenir, reprimir y

sancionar la trata de personas, especialmente mujeres y niños.
Palermo, 2000.
−Organización Mundial de la Salud. Organización

Panamericana de la Salud. Comprender y abordar la violencia
contra las mujeres. Panorama general. Disponible en
http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/98788/1/WHO_RHR
_12.35_spa.pdf?ua=1

contra las mujeres. Trata de personas. Disponible en
_12.42_spa.pdf?ua=1

contra las mujeres. Violencia sexual. Disponible en
_12.37_spa.pdf?ua=1

contra las mujeres.Consecuencias para la salud. Disponible en
_12.43_spa.pdf?ua=1
89

contra las mujeres . Violencia inflingida por la pareja.
Disponible en
_12.36_spa.pdf?ua=1
−Organización Mundial de la Salud. Prevención de la violencia

sexual y la violencia inflingida por la pareja contra las mujeres.
Qué hacer y cómo obtener evidencias. OPS-OMS. Ginebra.
2010. Disponible en
_12.37_spa.pdf
−Organización Mundial de la Salud. Comprender y abordar la

violencia contra las mujeres: violencia sexual. Disponible
enhttp://apps.who.int/iris/bitstream/10665/98821/1/WHO_R
HR_12.37_spa.pdf
−Palomino G, Rama M, Lozano F, Radío D, Siscar E, Viera E.

Mapa de ruta para la prevención y la atención de situaciones
de maltrato y abuso sexual infantil en el sector salud. SIPIAV,
UNICEF, ASSE, MSP. Montevideo. 2009. Disponible en
http://www.unicef.org/uruguay/spanish/uy_activities_Mapa_
de_ruta_salud.pdf
−Peroni G, Prato G. Aportes para la intervención en maltrato y

abuso sexual infantil y adolescente . SIPIAV, ANDENES, UNICEF.
Montevideo. 2012.
−Prego C, Tuana A. Intervención en situaciones de explotación

sexual comercial de niño/as y adolescentes. Curso
90
semipresencial: Explotación sexual comercial de niño/as y

adolescentes. Facultad de Ciencias Sociales. CONAPESS – IIN-
OEA. Montevideo, 2011.
−Rodríguez Almada H. Evaluación médico-legal del abuso

sexual infantil. Revisión y actualización. Cuad Med Forense
2010;16(1-2):99-108
−Rodríguez F, Flores C, Masena B, Pons J,Prevalencia de la

violencia sexual de las mujeres mayores de 18 años en los
servicios de Ginecología del Hospital Pereira Rossell. Arch Gin
Obstet, 2009; 47(1-3): 30-34.
−Romano S, Garrido G, Mizrahi M. Modelo de atención

integral. Violencia hacia niños, niñas y adolescentes. SIPIAV,
UNICEF, ASSE, MI, ANEP, MIDES,MSP, INAU. Montevideo.
2012.
−Romano S, Samuniski F, Linder M, Grela C. Abordaje de

Situaciones de Violencia Doméstica hacia la Mujer. Guía de
Procedimientos en el Primer Nivel de Atención. Programa
Nacional de Salud de la Mujer y Género. Dirección Salud de la
Población. Dirección General de la Salud. Ministerio de Salud
Pública. Montevideo. 2009.
−Rosanszki C. Abuso sexual infantil. ¿Denunciar o silenciar?.

Editorial B Argentina SA. Buenos Aires, 2003.
−Sabucedo J. San Martín J. Los escenarios de la violencia. Ariel.

Barcelona. 2007.
−San Martín J. La violencia y sus claves. Ariel. Barcelona. 2004.
91
−San Martín J. Maltrato físico, emocional y negligencia.

Concepto, tipos, incidencia. En San Martín J. Violencia contra
−Soto I. Hacia una estrategia nacional para la erradicación de

la violencia basada en género. Programa integral de lucha
contra la violencia de género. INMUJERES, MI, MSP, PJ, AECID,
AUCI. Montevideo. 2012.
−U.S. Department of Justice. A National Protocol for Sexual

Assault Medical Forensic Examinations Adults/Adolescents.
Office on Violence Against Women. 2004.
−Unger E, Fajman N, Malony E, Onyekwuluje J, Swan D,

Howard L, Beck-Sague C, Sawyer M, Girardet R, Sautter R,
Hammerschlag M, Black C. Anogenital human papillomavirus
in sexually abused ad nonabused children: a multicenter study.
Pediatrics, 2011; 128: e658. DOI:10.1542/peds.2010-2247
−Veloza E, Torres N, Pardo F, Londoño A, Hurtado M, Gómez C,

Girón A, Villarreal C, Pineda N y cols. Modelo de Atención
Integral en Salud para Víctimas de Violencia Sexual . Ministerio
de la Protección Social de Colombia. UNFPA. Dirección General
de Salud Pública. 2011.
−Velzeboer M, Ellsberg M, Clavel-Arcas C, García-Moreno C. La

violencia contra las mujeres: responde el sector salud.
Organización Panamericana de la Salud, Organización Mundial
de la Salud. Washington. 2003.
−Verdú Pascual F., y cols. Del indicio a la evidencia. Técnicas de

criminalística. Editoril Comares. Granada. 2006.
92
−Villanueva Cañadas E, Gisbert Calabuig J. Medicina Legal y

Toxicología. Masson. Barcelona. 2004.
−Wolfe D. Prevención y tratamiento. En San Martín J. Violencia

contra niños. Tercera edición. Ariel. Barcelona. 2005.
−Woods Ch. Gonococcal Infections in Neonates and Young

Childrens. Seminars in Pediatrics Infectious Diseases, 2005:
258-279. doi:10.1053/j.spid.2005.06.006
−World Health Organization. Guidelines for medico-legal care

for victims of sexual violence. Geneva. 2003.
−Zimmerman C, Hossain M, Yun K, Roche B, Morison L, Watts

Ch. Stolen smiles: a summary report on the physical and
psychological health consequences of women and adolescents
trafficked in Europe. CAPHNE, OIM. The London School of
Hygiene & Tropical Medicine, 2006
93

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2

1 Doctora en Medicina. Especialista en Medicina Legal. Máster en Medicina

Violencia y violencia sexual

“El uso intencional de la fuerza o el poder físico, de hecho o

Hay que diferenciar la violencia de la agresividad. Ésta última

naturaleza humana, pero que una persona se comporte de

−psicológica que incluye la violencia emocional y la conducta

−y a su vez las primeras tres formas pueden ejercerse por

Siguiendo la clasificación de la Organización Mundial de la

Hay grupos especialmente vulnerables a ciertas formas de

mientras que en la comunidad incluye el femicidio, violencia

La violencia basada en género es definida por Naciones Unidas

En este sentido, la OMS define violencia sexual como “todo

Importancia del problema

violencia sexual perpetrada por su pareja en algún momento

El 3 a 24% reportó que su primera experiencia sexual fue

Hay evidencia de que las violaciones y la violencia doméstica

Una investigación realizada en el Centro Hospitalario Pereira

La Primer Encuesta Nacional de prevalencia de violencia

Posteriormente se realizó la Primer Encuesta Nacional de

años, el 32% entre 13 y 17 años, 14% de 0 a 3 años, 8% de 4 a

Estos resultados tienen implicancias para los equipos de salud,

Por otro lado la mayor detección de casos reportados en edad

La violencia sexual en la infancia impacta negativamente en la

Origen de la violencia sexual

determinados factores en un contexto que habilite la

Uno de los modelos más aceptados es el Ecológico, que

violencia en la resolución de conflictos y legitimidad cultural

como “Estado prostituyente”, (Prego, 2011). En la base está la

La violencia basada en género y generaciones se sustenta en

Modalidades y contextos de violencia sexual

La violencia sexual es muy amplia y puede darse en diversos

cierto rol en la pareja, cuestionando su sexualidad, etc), el uso

A su vez la Organización Mundial de la Salud y Naciones Unidas

En cuanto a las estadísticas, al igual que con otras formas de

Al hablar de violencia sexual, inmediatamente se piensa en la

El siguiente esquema de la Organización Mundial de la Salud es

Fuente: Krug et al, 2003

La violencia sexual se caracteriza por:

Asimetría de poder que permite el control de la víctima (físico,

Actos que llevan al menos a la gratificación sexual del ofensor

Puede haber contacto, pero no es un requisito

Violación de derechos humanos de la víctima (derecho a la vida,

La violencia sexual puede ocurrir a cualquier edad, la mayoría

Violencia sexual perpetrada hacia niño/as y adolescentes

leyes o las restricciones sociales. El abuso sexual infantil se

Consiste en el uso de NNA como objetos sexuales, no

Hay múltiples definiciones de abuso sexual infantil y

La mayoría de los casos de abuso sexual hacia NNA ocurren en

sobre los vínculos de la víctima y lleva a un aislamiento, ya sea

Todo esto lleva a gran desconfianza del mundo adulto y es un

Otras veces no se cuenta hasta edades adultas, cuando se

Otro aspecto a tener en cuenta en los casos de abuso sexual

(desdecir lo relatado previamente), que se produce como

Explotación sexual comercial

La trata implica el traslado de la víctima con limitación o

transporte, el traslado, la acogida o la recepción de personas,

beneficio financiero o material de otro tipo. A su vez puede

Características diferenciales entre trata y tráfico y