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    Tipo Nro 1er. Apellido


    Identificación Identificación

    3 4 5

    Información del
    Número del
    Paciente documento de Digite el Primer
    Seleccione de la lista identificación, de Apellido del Paciente.
    desplegable acuerdo con el tipo de Campo Obligatorio
    identificación del
    campo anterior

    ñlñl
    Código IPS

    Fecha
    2do. Apellido 1er. Nombre 2do. Nombre Nacimiento

    6 7 8 9

    En caso que el usuario En caso que el usuario


    no tenga segundo no tenga segundo Registre la Fecha de
    Digite el Primer Nacimiento
    apellido o no se tenga apellido o no se tenga
    Nombre del Paciente.
    este dato Registre este dato Registre
    Campo Obligatorio
    "NONE", en mayúscula "NONE", en mayúscula
    sostenida sostenida
    Año Mes Día
    AAAA MM DD
    Codigo Código Codigo
    Sexo Pertenecia Ocupacion Nivel Educativo
    Etnica
    10 11 12 13

    Seleccione de la Seleccione de la lista Seleccione de la lista Seleccione de la


    lista desplegable desplegable desplegable lista desplegable
    Fecha Peso en Fecha de Talla en
    del Peso Kilogramos la Talla Centímetros

    29 30 31 32

    Registre la fecha. Registre la fecha.


    Si no se toma registrar Si no se toma registrar
    1800-01-01 Seleccione de la 1800-01-01 Seleccione de la
    lista desplegable lista desplegable

    Año Mes Día Año Mes Día


    AAAA MM DD AAAA MM DD
    Tipo Nro BCG
    Identificación Identificación
    Programa 3 4 35
    Ampliado de
    Inmunización - Número del documento de
    PAI Seleccione de la identificación, de acuerdo
    lista desplegable con el tipo de identificación Seleccione de la lista desplegable
    del campo anterior
    Hepatitis B Pentavalente Polio
    menores de 1 año
    36 37 38

    Seleccione de la lista
    Seleccione de la lista desplegable Seleccione de la lista desplegable desplegable
    DPT menores de 5 años Rotavirus Neumococo

    39 40 41

    Seleccione de la lista desplegable Seleccione de la lista desplegable Seleccione de la lista desplegable


    Influenza Niños Fiebre Amarilla Niños de 1 año Hepatitis A

    42 43 44

    Seleccione de la lista desplegable Seleccione de la lista desplegable Seleccione de la lista desplegable


    Virus del Papiloma Humano TD o TT Mujeres en Edad Fértil
    Triple Viral Niños (VPH) 15 a 49 años
    45 46 47

    Seleccione de la lista desplegable Seleccione de la lista desplegable Seleccione de la lista desplegable

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