El Mal Perforante Plantar

El mal perforante plantar :: Información profesional
ÚLCERA NEUROPÁTICA PLANTAR

Abordaje práctico de la úlcera neuropática
La úlcera neuropática llamada clásicamene "mal perforante
plantar" constituye un problema con el que el médico de asistencia
primaria se enfrentará con frecuencia. Su tratamiento es muy
satisfactorio si se conoce la fisiopatología de la misma. Si el
tratamiento no se realiza basado en el conocimiento de esta
fisiopatología estamos seguros de que no se conseguirán buenos
resultados. Esto llevará a un continuo cambio de cremas y
pomadas, rodaje por distintos especialistas en busca de la
orientación adecuada y sobre todo a frustraciones para el médico y
para el paciente. No hay que olvidar que una herida abierta en el
diabético es una puerta de entrada a la infección y cuanto más tiempo permanezca abierta tantas más
posibilidades ocurrirán de que se establezca.
Por tanto, debemos conseguir una cicatrización adecuada, en el menor tiempo posible y de esta
manera conseguiremos minimizar el riesgo de infección y consecuentemente el de sufrir una
amputación.
Fisiopatología de la úlcera neuropática

Ya hemos referido que este tipo de ulceración ocurre como
consecuencia de la afectación neuropática del pie.
La neuropatía motora produce una atrofia de la musculatura

intrínseca del pie y un disbalance entre la musculatura flexora
y extensora con predominio de esta última. Además de las
deformidades conocidas (dedos "en garra" o "en martillo"),
esto conduce a una prominencia de las cabezas de los
metatarsianos y a un adelgazamiento de la almohadilla grasa
plantar.
En la imagen podemos apreciar como existe una prominencia de las cabezas metatarsianas y se
puede comprender como una presión mantenida puede llevar a la ulceración.
La neuropatía sensorial vuelve al pie insensible. Las personas que tienen una sensación normal en
sus pies modifican la posición de los mismos cuando existe un aumento de presión en determinada
zona. En el diabético con neuropatía esto no ocurre así y esta presión mantenida sobre una región
anatómicamente alterada constituye un factor lesivo de primera magnitud. En el pie neuropático no
ulcerado podemos reconocer las zonas de alta presión por la existencia de callos y regiones
hiperqueratósicas.
La neuropatía autónoma conduce a una ausencia de sudoración y a una piel seca que es menos
flexible y por tanto más susceptible de ulcerarse. En las zonas secas se producen grietas que son
puertas de entrada a la infección. Si además existe un componente isquémico la ulceración se
producirá con mayor rapidez y será mucho más resistente al tratamiento médico.
¿Cómo identificar una úlcera neuropatía?
De forma simple y práctica podemos determinar que las úlceras
neuropáticas son plantares en su gran mayoría. Las úlceras en
las caras laterales del pie se producen generalmente por el roce
con un calzado muy estrecho.
La úlcera neuropática es de una profundidad y extensión variable

y en algunas es posible visualizar el hueso. Son indoloras, en
ningún momento el paciente nos refiere dolor ni tampoco cuando
realizamos la palpación. Para muchos pacientes esta ausencia
de dolor significa que el problema carece de importancia.
Se suelen rodear de un grueso callo y esto traduce la importancia de la hiperpresión en la producción y

mantenimiento de la misma. La localización típica es en la cabeza de un metatarsiano, con más
frecuencia el primero.
El fondo de la misma, cuando lleva muchos meses de evolución suele ser sucio y con falta de
granulación. Puede existir fetidez o supuración activa. A veces el paciente, se da cuenta de la
presencia de la úlcera debido a que presenta los calcetines manchados con secreción purulenta.
Otras veces al explorar el pie no descubrimos la ulceración abierta sino que la zona está recubierta por
una piel flácida, con hemorragia, suero o pus en su interior y que cuando es desbridada pone al
descubierto la verdadera dimensión de la úlcera.
Inicio del tratamiento local

Inicialmente la lesión ha de ser puesta a plano y desbridada
en toda su extensión. Si se encuentra cubierta por la piel
despegada, debemos retirarla con bisturí y siempre
guardando las más estrictas normas de asepsia. El callo
periulceroso ha de ser desbridado para que la úlcera pueda
epitelizar de forma correcta.
Mientras realizamos todas estas maniobras hemos de estar

atentos a todos lo signos de infección: fetidez, supuración,
tumefacción periulcerosa, crepitación a la palpación... Estos
desbridamientos son practicados sin necesidad de
anestesia, debido a la etiología de la úlcera. Como generalmente existe una buena irrigación en el pie
neuropático puro, existirá un buen sangrado de los bordes.
Nosotros extirpamos la hiperqueratosis, realizando un buen curetaje de la epidermis superficial hasta

que sangran los tejidos periulcerosos. Con respecto al fondo, hay que intentar desbridar todo el tejido
esfacelado. A veces esto es difícil ya que son unos esfacelos
finos, muy adheridos y a golpe de biturí o tijera es dificil. En
estos casos podemos desbridar de forma enzimática,
autolítica o combinada.
Mientras estamos desbridando, si sospechamos la existencia de infección, tomamos una muestra para
enviar al laboratorio y realizar cultivo y antibiograma. Preferimos enviar una muestra tisular de tejido
infectado que tomarlo mediante torunda. Si durante el desbridamiento se palpa el hueso o lo vemos, la
osteomielitis es prácticamente segura.
Una vez que hemos realizado todo el desbridamiento tenemos la dimensión y profundidad real de la
úlcera.
Descartando la infección
Mediante los signos clínicos que hemos referido
anteriormente y en la página principal podemos diagnosticar
la infección con bastante facilidad.
Podemos realizar un hemograma, pero hasta el 40% de los

pacientes de nuestra serie con infección en el pie tenían un
hemograma normal, y más del 70% se encontraban
afebriles. Por tanto, el diagnóstico de infección se basa en
un cuidadoso exámen clínico.
El cultivo tambien nos ayudará, pero de cualquier manera ha

de ser iniciada la antibioterapia empírica antes de que nos
lleguen los resultados. Tambien ha de ser descartada la
osteomielitis, por lo que la realización de una radiografía del
pie centrada en la región implicada es fundamental. La
palpación del hueso a través de la úlcera tiene un valor
predictivo muy alto para el diagnóstico de osteomielitis. En
esta radiografía podemos apreciar como existe una pérdida de la cortical y destrucción ósea en las dos
primeras falanges, justo subyacente a una ulceración en el primer dedo. Nuestro paciente ya había
perdido el cuarto dedo por una ulceración con osteomielitis.
El fundamento: la descarga de presiones plantares

Una vez que hemos realizado el tratamiento local y que la infección se ha descartado o se comienza a
tratar de forma adecuada, viene el paso que consideramos fundamental en el tratamiento de la úlcera
neuropática. El pie debe ser descragado de presiones hasta que la ulceración no cierre, lo que dicho
de otra manera: NUESTRO PACIENTE NO DEBE APOYAR EL PIE BAJO NINGUN CONCEPTO.
En la fisiopatología ya hemos visto el papel que juegan las hiperpresiones en la producción de la

úlcera, si estas presiones no son modificadas, la úlcera no cicatrizará. Es más, si nuestro paciente
sigue caminando con la ulceración abierta y apoyando sobre ella la ulceración penetrará en
profundidad hasta alcanzar el hueso, y si además está infectada el apoyo sobre el tajido infectado
facilitará la diseminación de la infección a planos más profundos. La clave del manejo de estas
ulceraciones es ¿como descargar las presiones?. El uso de reposo absoluto no es viable en la
mayoría de las ocasiones ya que los paciente activos no lo aceptan, motiva gran ansiedad y
discapacidad y además no está exento de complicaciones.
El uso de bastones ingleses puede ser una opción siempre que el paciente tenga la capacidad
suficiente para utilizarlos, ya que además requiere de un gasto energético extra.
Las mejores opciones de descarga son las que
mostramos en las imágenes.
En la imagen derecha superior tenemos una descarga

confeccionada mediante fieltro; en este caso se utilizan 2
fieltros de 5 mm para lograr 1 cm de altura. Deben ser
cambiados con asiduidad porque pierden la altura
necesaria para la descarga.
En la imagen derecha media, tenemos los calzados

posquirúrgicos de medio pie. Es nuestro medio más
habitual y hay que tener en cuenta que ocasionan
inestabilidad al paciente durante su deambulación.
En la derecha inferior tenemos una bota removible con

dispositivo inflable que según algunos estudios consigue
una descarga similar al yeso de contacto total.
En la imagen inferior vemos una ortesis que consigue una descarga total del antepie.
Tratamiento local de la úlcera
Las premisas fundamentales para conseguir un buen control local de la cicatrización son controlar la
infección y mantener la herida en un ambiente húmedo.
Las curas locales se realizan mediante lavados con suero fisiológico y se colocan gasas impregnadas
en el mismo producto. Las gasas con suero han de ser cambiadas 2 ó 3 veces al dia, y es importante
que se adiestre al paciente y su familia en la forma de realizarlo. La retirada de las gasas cuando se
seca el suero fisiológico provoca un desbridamiento beneficioso, pero cuando existe buena
granulación y ya no existen esfacelos, estas gasas secas pueden destruir las capas más superficiales
del tejido de granulación. En este caso preferimos colocar alguna pomada.
Si existe infección, en ocasiones usamos sulfadiacina argéntica en vez de suero fisiológico y si existen
pequeños esfacelos usamos la pomada con colagenasa.
Aunque aún no se encuentra en el mercado español, en otros paises se usa con buenos resultados, el
gel de becaplermin. Este producto es un factor de crecimiento derivado de las plaquetas y resulta
prometedor.
Sobre el tratamiento tópico en las heridas diabéticas
existen controversias y muy pocos estudios controlados
que aporten evidencias. Debido a que la infección puede
dar muy poca sintomatología en el pie del diabético, la
mayoría de expertos prefieren sistemas de curas que
permitan una adecuada valoración en cortos espacios de
tiempo.
¿Por qué no evoluciona bien nuestro paciente?

Existen tres razones principalmente que dificultan la correcta cicatrización de la úlcera neuropática.
• Existencia de enfermedad vascular periférica asociada. Estariamos ante una úlcera neuroisquémica.
La isquemia dificultaría el aporte tisular de oxígeno y nutrientes para que se lleve a cabo una correcta
cicatrización.
• Existencia de osteomielitis. Si la úlcera reduce de tamaño, pero persiste con mínimas descargas
purulentas y resistencia a la apitelización completa, hay que sospechar que exista osteomielitis. A
pesar de que la radiografía sea normal, es necesario descartarla mediante otras pruebas
complementarias como gammagrafía con leucocitos marcados o Resonancia Magnética Nuclear.
• Que no se estén llevando a cabo las descargas de presiones de forma óptima. Nuestro paciente
sigue plantando el pie en el suelo a pesar de todas las recomendaciones.
Unidad de Pie Diabético. Hospital La Paloma. Las Palmas de Gran Canaria ( España)
[email protected]

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Fisiopatología de la úlcera neuropática

La neuropatía motora produce una atrofia de la musculatura

La úlcera neuropática es de una profundidad y extensión variable

Se suelen rodear de un grueso callo y esto traduce la importancia de la hiperpresión en la producción y

Inicio del tratamiento local

Mientras realizamos todas estas maniobras hemos de estar

Nosotros extirpamos la hiperqueratosis, realizando un buen curetaje de la epidermis superficial hasta

Podemos realizar un hemograma, pero hasta el 40% de los

El cultivo tambien nos ayudará, pero de cualquier manera ha

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En la fisiopatología ya hemos visto el papel que juegan las hiperpresiones en la producción de la

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En la imagen derecha media, tenemos los calzados

En la derecha inferior tenemos una bota removible con

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