Radiologia de Enfermedades Emergentes Seram

Primeras_CAP_SERAM_WEB:Maquetación 1 25/5/10 18:42 Página I
Actualizaciones SERAM
Radiología de las
Enfermedades Emergentes
Plagas del siglo XXI
Coordinadores:
Alberto Cabrera Zubizarreta
Unidad RM. OSATEK.S.A.
Hospital Galdakao. Vizcaya
José María Artigas Martín

Sección de Radiología y Urgencias
Servicio de Radiodiagnóstico
Hospital Miguel Servet. Zaragoza
AUTORES_CAP_SERAM:Maquetación 1 24/5/10 10:59 Página III
Índice de autores
Javier Alarcón Rodríguez Josep Munuera del Cerro

Sección de Radiología Torácica Unidad Resonancia Magnética (IDI)
Servicio de Radiodiagnóstico Servicio de Radiología
Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid Hospital Vall d’Hebron. Barcelona
Laura Buñesch Villalba Carlos Nicolau Molina

Centro de Diagnóstico por la Imagen
Centro de Diagnóstico por la Imagen
Hospital Clínic de Barcelona
Hospital Clínic de Barcelona
Hugo Cuéllar-Calàbria
Carlos Paradisi Chacón
Servicio de Radiodiagnóstico
Hospital Central de la Vall d’Hebrón. Barcelona Servicio de Radiodiagnóstico
Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza
Ricardo Duarte
Servicio de Radiodiagnóstico Alex Rovira Cañellas
Centro Hospitalar de Vila Nova de Gaia/Espinho. Portugal Unidad Resonancia Magnética (IDI)
Servicio de Radiología
José Manuel Espada Chavarría Hospital Vall d’Hebron. Barcelona
Empresa Pública Hospital de Poniente. El Ejido. Almería
María Luisa Sánchez Alegre
Gabriel C Fernández Pérez Sección de Radiología Torácica.
Servicio de Radiología Servicio de Radiodiagnóstico
Hospital POVISA. Vigo. Pontevedra
Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid
Ramón Galbe Sada

Servicio de Radiodiagnóstico.
Luis Sarría Octavio de Toledo
Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza Servicio de Radiodiagnóstico.
Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza
Eva Llopis
Hospital de la Ribera Giancarlo Schiappacasse
Resobert. Clínica Jaime I. Valencia Clínica Alemana de Santiago. Chile
PrefacioOK:Maquetación 1 21/5/10 12:38 Página III
Prefacio
e lla misma manera que la automatización de los procesos labo- Tanto la globalización de la economía, con un mayor intercambio
D rales iniciada tras la primera revolución industrial modificó por
completo los hábitos sociales y laborales de los países industrializados,
entre regiones alejadas, el cambio climático, el fenómeno de la migra-
ción de poblaciones, como la consideración del tiempo de ocio como
el avance de las nuevas tecnologías que comenzó en el siglo pasado, uno de los valores de la sociedad, con el consiguiente desarrollo del
ha generado un cambio radical en la manera de relacionarnos y en turismo a escala masiva, han contribuido a una mayor interrelación
nuestro estilo de vida que hoy llamamos globalización. entre grupos o sociedades habitualmente alejadas entre sí y a un
De la sociedad industrial hemos pasado a la sociedad de la infor- mayor contacto de humanos y animales domésticos con la fauna sal-
mación y la comunicación, la era de la alta tecnología, en una socie- vaje. En este contexto, enfermedades habituales en otras latitudes a
dad en la que la libertad individual y el disfrute del tiempo de ocio jue- las que no estábamos acostumbrados, empiezan a ser comunes en
gan un papel primordial. Del «Dont ask what America can do for you, nuestros hospitales. Hoy es posible dar la vuelta al globo durante el
ask what you can do for America» ( J.F. Kennedy) hemos pasado al «I periodo de incubación de muchas enfermedades. Esta circunstancia
want it all, and I want it now» (Queen). pone a prueba la capacidad de respuesta sanitaria y como es el caso
Los nuevos hábitos de consumo, con un acceso inmediato a todo que nos ocupa, de la organización del servicio de radiología de urgen-
tipo de productos, y el sedentarismo facilitado por el desarrollo tec- cias en los hospitales. Es nuestra obligación conocer las manifestacio-
nológico, han propiciado un alarmante incremento de las cifras de nes radiológicas de las enfermedades más prevalentes, no sólo de
obesidad y un auge de la patología cardiovascular. Ello ha contribuido nuestro medio sino a nivel mundial y ser capaces de acertar en su
a un incremento del gasto sanitario derivado tanto de su diagnóstico diagnóstico.
como de su tratamiento, lo cual supone un reto permanente para la Una mejor y más rápida comunicación tanto física como virtual, a
medicina y en este caso, para la Radiología, la especialidad que nos través de Internet, no conlleva necesariamente una mayor integración
ocupa en esta monografía. de realidades culturales y sociales diferentes. Otra de las «brechas»
En la otra cara de la moneda nos encontramos con el culto al ocasionadas por los cambios geopolíticos de finales del siglo XX ha
cuerpo y el aumento del hábito del ejercicio físico como medio para sido la radicalización de las diferencias culturales, religiosas y económi-
mejorar la salud, que entiende el deporte no sólo como una costum- cas, con la sensación de desarraigo tanto interior como exterior de
bre sana, sino como una forma más de interrelación personal y cul- una parte de la población, que ha desembocado en el uso de la vio-
tural. Sin embargo, esta universalización de la práctica deportiva ha lencia indiscriminada. Sus efectos, como desgraciadamente podemos
contribuido a la aparición de un nuevo tipo de lesiones en personas comprobar a menudo en los medios de comunicación, son devasta-
que lo practican esporádicamente, los llamados «Guerreros de fin de dores y ponen a prueba la capacidad de respuesta del hospital y la
semana» y de aquellos que mantienen una actividad física frecuente organización del Servicio de Radiodiagnóstico.
más allá de los 40 años. Es fundamental entonces familiarizarse con el Con el presente monográfico la Sociedad Española de Radiología
espectro de nuevas lesiones para aumentar la precisión diagnóstica, Médica, SERAM, ratifica su compromiso con la actualización perma-
un reto más para el radiólogo de hoy. nente que exige nuestra especialidad. Aquí están reflejados algunos de
Por otra parte nos encontramos con el consumo de drogas, que los retos más importantes que se le plantean al radiólogo de hoy en
aunque no es un fenómeno nuevo, ha variado en los últimos años, su quehacer cotidiano, una obra de estudio y actualización de esta
tanto en el tipo de sustancias como en su vía de administración, y especialidad que juega un importante papel en el diagnóstico y mane-
supone un problema de gran magnitud en la sociedad actual, tanto en jo clínico de las enfermedades antes mencionadas, consecuencia del
el ámbito legal como sanitario, y es importante que el especialista nuevo estilo de vida determinada en buena parte por la globalización.
sepa reconocer las manifestaciones radiológicas torácicas y abdomi-
nales de las complicaciones asociadas a este consumo que pueden Alberto Cabrera Zubizarreta
ser múltiples, incluso con riesgo de muerte. José María Artigas Martín
indice OK:Maquetación 1 24/5/10 11:02 Página IX
Índice
Prefacio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . V
Capítulo 1 Diagnóstico precoz y screening cardiovascular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
Gabriel C. Fernández Pérez, Hugo Cuéllar-Calàbria, Ricardo Duarte
Capítulo 2 Diagnóstico por imagen en la cirugía bariátrica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
Luis Sarría Octavio de Toledo, Ramón Galbe Sada, Carlos Paradisi Chacón
Capítulo 3 El deportista, guerrero, de fin de semana: influencia de la edad
en las lesiones deportivas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21
Eva Llopis, Giancarlo Schiappacasse
Capítulo 4 Manifestaciones radiológicas torácicas y abdominales de las complicaciones
asociadas al abuso de drogas y sustancias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31
Javier Alarcón Rodríguez, María Luisa Sánchez Alegre
Capítulo 5 Enfermedades emergentes: drogas y sistema nervioso central . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41
Josep Munuera del Cerro, Alex Rovira Cañellas
Capítulo 6 Zoonosis emergentes, reemergentes y globalización . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53
José Manuel Espada Chavarría
Capítulo 7 Manifestaciones radiológicas de las enfermedades de transmisión sexual.
Cuándo y cómo estudiarlas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65
Carlos Nicolau Molina, Laura Buñesch Villalba
01_CAP_SERAM_10-7:Maquetación 1 29/4/10 19:53 Página 1
1
Diagnóstico precoz
y screening cardiovascular
G. C. Fer ná n de z Pé re z, H. Cu él la r -C a l àbr ia , R . D u a rt e
ajustada por edad (preferentemente, de la mortalidad cerebrovas-

INTRODUCCIÓN cular) pero, debido al envejecimiento de la población, el número
a enfermedad cardiovascular es la mayor causa de mortalidad de muertes ha aumentado, por lo que el impacto demográfico,
L en los países industrializados, pero también es una causa
importante en países pobres y en vías de desarrollo, donde se
sanitario y social aumentarán durante las próximas décadas.
Aunque son importantes los problemas relacionados con la
producen el 80% de las muertes cardiovasculares de todo el mortalidad, no lo son menos los planteados por la elevada mor-
mundo (Tabla 1-1). En el año 2005, las enfermedades cardiovas- bilidad de estas enfermedades, de gran relevancia sanitaria. Son
culares causaron 17,5 millones de muertes, tres veces más que las muchos los pacientes que no llegan nunca a recuperar su activi-
producidas por el SIDA, la tuberculosis y la malaria juntos. En dad física normal, experimentando una disminución de la calidad
Europa es la mayor causa de muerte prematura en adultos y en de vida. Cerca del 30% de los pacientes que han sido tratados
EE.UU. provocó, en el año 2004, 869.700 muertes.1 Aunque en con revascularización coronaria, nunca vuelven a trabajar. Todos
España supone el 36% de todas las defunciones, siendo la prime- estos datos confirman que la morbilidad cardiovascular es impor-
ra causa de muerte, su tasa de mortalidad es la segunda menor de tante, a pesar de la disminución de la mortalidad.6 La patología
Europa, después de Francia. Es interesante destacar las grandes cardiovascular supone un gasto sanitario muy elevado, con una
diferencias entre las comunidades autónomas. Andalucía, Murcia, tasa de ingresos hospitalarios superior a 1.300 ingresos/100.000
Valencia, Baleares y Canarias tienen las tasas más elevadas de habitantes, lo que equivale a más de 5 millones de ingresos en
mortalidad (Fig. 1-1) y es curioso observar que estas comunida- nuestro país. En EE.UU., los costes directos por hospitalización
des se localizan en la franja mediterránea, cuya dieta se ha asocia- superan los 15 billones de dolares anuales y, en 1998, se estimó
do con una menor morbimortalidad, hecho que se conoce como
la “paradoja mediterránea”.2-5 Desde mediados de los años seten-
TASAS POR 100.000
ta se ha demostrado un descenso de la mortalidad cardiovascular
HABITANTES
<164
TABLA 1-1
Proporción de defunciones debidas a enfermedad
164-174
cardiaca y cáncer. EE.UU., año 1995. 175-200
>200
GRUPOS ENF. CARDIACA CÁNCER
VARONES RAZA 297.9 228.1

BLANCA
VARONES RAZA 244.2 209.1

NEGRA
MUJERES RAZA 297.4 202.4

BLANCA
MUJERES RAZA 231.1 159.1

NEGRA
Figura 1-1: Mapa de la tasa de mortalidad cardiovascular en las
De «Final Mortality Statistics», 1995, Center for Disease Control.
diferentes Comunidades Autónomas, 1999.
2 RADIOLOGÍA DE LAS ENFERMEDADES EMERGENTES: PLAGAS DEL SIGLO XXI
que el coste derivado de las pruebas diagnósticas fue de 4,5 billo-

nes de dolares anuales.6 Así, básicamente, y desde el punto de a b
vista clínico, el diagnóstico de la enfermedad coronaria sería el
siguiente: a los pacientes con sospecha de enfermedad isquémica
cardíaca crónica (angina de esfuerzo) se les suele realizar una
prueba de esfuerzo. Si ésta es negativa, se realiza seguimiento con
control de los factores de riesgo y prevención primaria o secun-
daria. Si es positiva, normalmente, se indica cateterismo para esta-
blecer si es necesario realizar un tratamiento de revascularización.
Cuando la prueba de esfuerzo no se puede realizar (p. ej. pacien-
te con claudicación, etc.) o el resultado no es concluyente, la
siguiente técnica normalmente utilizada, es el SPECT. En pacien- c d
tes con síntomas agudos y con sospecha de presentar un síndro-
me coronario agudo (SCA), el problema tiene dos direcciones. Si
existe alteración electrocardiográfica, la indicación es de corona-
riografía inmediata. En pacientes con ECG no concluyente, la
mayoría de los protocolos establecen observación en unidades de
dolor torácico, para realizar mediciones seriadas de marcadores
enzimáticos cardíacos y ECG; en caso de resultar negativos, se
realiza una prueba de esfuerzo cuya negatividad permite enviar al
paciente a su domicilio.
Respecto a la detección temprana y screening de la enferme- Figura 1-2: Mujer con dolor torácico agudo. Estudio realizado con
dad coronaria, dividiremos este capítulo en dos grandes aparta- TCMD de 128 detectores. Dosis de radiación 2 mSv. Se apreciaron
dos: la actuación en pacientes sintomáticos y en pacientes asinto- defectos de repleción en el árbol arterial pulmonar por TEP bilateral.
máticos. El estudio coronariográfico fue normal.
o la pared torácica, excluyendo otras causas de dolor torácico,

PACIENTES SINTOMÁTICOS como neumonía, tumores, etc. (Fig. 1-3). En el estudio de las
arterias coronarias, los avances tecnológicos han mejorado
DOLOR TORÁCICO AGUDO ostensiblemente, tanto la exactitud de la prueba como el núme-
l dolor torácico agudo (DTA) es uno de los problemas de ro de estudios válidos para el diagnóstico. Así, las unidades de 64
E salud de mayor incidencia en los Servicios de Urgencias (SU),
con cifras que varían entre un 5-20% de todos los casos atendi-
detectores tienen una sensibilidad y especificidad entre 88-100%
y 85-97%, respectivamente, en la detección de lesiones corona-
dos. Su etiología es múltiple e incluye tres entidades que entrañan rias con estenosis significativa (Fig. 1-4). Su valor predictivo nega-
riesgo vital: el síndrome coronario agudo (SCA), la disección aór- tivo es muy alto (98-99%), es decir, un resultado negativo exclu-
tica y el tromboembolismo pulmonar (TEP). De los cerca de 6 ye con gran seguridad la presencia de estenosis significativa en las
millones de pacientes que acuden a los SU en EE.UU. por dolor arterias coronarias.7 Gallagher comparó estudios de TCMD (64
torácico, sólo un 10-15% son diagnosticados de SCA mediante detectores) con estudios de estrés de medicina nuclear (Tc99m
criterios electrocardiográficos y marcadores cardíacos, con un sestamibi) en 85 pacientes con DTA. Los pacientes se controla-
gasto sanitario que se eleva a varios billones de dolares/año y de ron con ECG y análisis de enzimas cardíacas, de tal manera que
los 3 billones que correspondieron a pacientes sin SCA y que pre- se excluyeron del estudio aquellos con signos de isquemia en
cisaron ingreso para excluir esta posibilidad. En el otro extremo, ECG o con resultados positivos en las enzimas cardíacas, repre-
entre 2-10% de los pacientes con SCA no son diagnosticados, sentado la muestra sólo los pacientes con bajo riesgo de SCA. El
implicando el 20% de las demandas judiciales en EE.UU. Todo diagnóstico de SCA se confirmó mediante coronariografía con-
ello, sugiere la necesidad de mejorar la eficacia y eficiencia diag- vencional (>70% de estenosis) o la presencia de episodios car-
nóstica de los SCA en los SU y unidades de dolor torácico.7 díacos adversos durante los siguientes 30 días. Los estudios de
medicina nuclear fueron negativos en 72 pacientes (85%) frente
a los 73 (86%) de la TCMD, con sensibilidad y especificidad de
Tomografía computarizada multidetector ambas técnicas de 71 y 90% frente a 86 y 92%, respectivamen-
(TCMD) te. Los valores predictivos negativos fueron del 97% para los
La TCMD con sincronización cardíaca no sólo permite estu- estudios de medicina nuclear con estrés y del 99% para la
diar la permeabilidad de la luz de las arterias coronarias, sino que TCMD, concluyéndose que esta técnica radiológica es, al menos,
también detecta la presencia y características de la placa ateroma- tan exacta como los estudios de medicina nuclear con estrés para
tosa responsable de la estenosis. La TMCD se convierte en una la detección y exclusión de pacientes con bajo riesgo de SCA en
exploración rápida, capaz de descartar en una sola adquisición los SU.8 Hoffmann, en un estudio prospectivo de 103 pacientes
entidades graves como el TEP, la disección aórtica y el SCA (Fig. con DTA y resultados negativos o no concluyentes en ECG y
1-2), además de evaluar el parénquima pulmonar, el mediastino negativos en las enzimas cardíacas, demostró que la TCMD tuvo
DIAGNÓSTICO PRECOZ Y SCREENING CARDIOVASCULAR 3
Figura 1-4: Varón de 51 años, exfumador con hipercolesterolemia.

Antecedente de angina de esfuerzo y tratamiento con aspirina y
estatinas. Actualmente presenta un nuevo episodio de dolor toráci-
co en reposo con exploración física, ECG, radiografía de tórax y enzi-
mas cardiacas normales. La TCMD (64 detectores) mostró una
lesión extensa en la arteria coronaria derecha, prácticamente no
calcificada que produce obstrucción del flujo. Coronariografía con-
vencional que demuestra la lesión obstructiva a la que se asocian
colaterales que mantienen el flujo distalmente.
Figura 1-3: Varón de 52 años, con factores de riesgo cardiovascu-
lar y atendido en Urgencias por dolor torácico agudo. El estudio coro- do a la presencia de estenosis calificadas o intermedias o a no
nariográfico solamente mostró lesiones leves, pero se apreciaron haber conseguido imágenes adecuadas para el diagnóstico (11
adenopatías mediastínicas que la biopsia posterior diagnosticó de pacientes: 11%). En estos casos son necesarios estudios de
metástasis ganglionar de carcinoma broncogénico. medicina nuclear, lo que implica una segunda exposición a radia-
ción10 (Tabla 1-2). Pero, a pesar de estos prometedores resulta-
una sensibilidad de 100%, especificidad 82% con un valor pre- dos, la realidad clínica es algo diferente, especialmente, en nues-
dictivo positivo de 47% y negativo de 100%, pero, aportaba una tro país, lo que representa serias limitaciones. El éxito de la téc-
nueva ventaja, que la técnica era rápida empleando un tiempo nica depende de un aprendizaje para realizarla y para informarla.
medio de realización de 12 minutos.9 Goldstein evaluó la técni- Pero, implica también la disponibilidad del radiólogo, que debe
ca en un estudio aleatorio en pacientes con bajo riesgo de SCA, ser de 24 horas al día y 7 días a la semana, para que la técnica
comparándola con el protocolo habitual en los SU, para concluir pueda estar disponible en los SU o unidades de dolor torácico.
que la TCMD puede establecer de forma definitiva o excluir la En los equipos de 64 detectores, obtener un estudio adecuado
enfermedad coronaria como causa de dolor torácico agudo. El implica una frecuencia cardíaca del paciente inferior a 65 l.p.m.,
tiempo para realizar el diagnóstico fue significativamente más por lo que en muchos casos es necesario el uso de betabloque-
corto que con el protocolo estándar (3,4 horas frente a 15 antes. Otro aspecto técnico relevante es el adecuado realce de
horas) y también resultó en un menor coste (1586 frente a 1872 los vasos, especialmente, cuando se quieren analizar en un
dólares). La mayor desventaja de la TCMD fue el número de mismo estudio las arterias coronarias, la aorta y las arterias pul-
pacientes donde la prueba no resultó concluyente (24%), debi- monares, lo que obliga a optimizar la inyección de contraste. El
TABLA 1-2
Exactitud de MDCT (64 detectores) en pacientes
con dolor torácico agudo.
MESES DE
AUTOR N.º PACIENTES SENSIBILIDAD ESPECIFICIDAD VPP VPN SEGUIMIENTO
HOLFMAN 103 100 82 47 100 5
GOLDSTEIN 197 100 97 73 100 6
GALLAGHER 85 86 92 99 50 1
RUBENSTELN 58 92 76 52 97 15
VPP: VALOR PREDICTIVO POSITIVO; VPN: VALOR PREDICTIVO NEGATIVO

a Resonancia magnética (RM)

Son pocos los estudios que evalúan esta técnica en los pacien-
tes con DTA. Ingkanisorn estudió el rendimiento diagnóstico de la
RM-estrés con adenosina para detectar isquemia miocárdica en 135
pacientes con DTA que presentaron valores de troponina norma-
les y ECG negativo o no concluyente. La técnica tuvo una sensibili-
dad del 100%, con una especificidad del 93%. Ningún paciente
tuvo complicaciones graves debidas a la técnica y los pacientes valo-
rados como negativos fueron seguidos durante una media de 1,3
años, sin observarse enfermedad coronaria ni episodios cardíacos
graves.11 Recientemente, se ha encontrado gran valor diagnóstico
en la secuencia T2-STIR, de gran sensibilidad para valorar el edema
secundario a isquemia en la pared ventricular; es rápida, pudiendo
realizarse en una apnea o con navegador (12 segundos) y es posi-
ble, mediante una sola secuencia, determinar si existe lesión mio-
cárdica y su expresión (Fig. 1-7). La coronariografía con RM se rea-
liza con secuencias SSFP (steady state free precession), secuencias en
b sangre blanca que no precisan el uso de contraste intravenoso, para
adquirir el árbol coronario en tiempos entre 3 a 10 minutos (según
las distintas casas comerciales), utilizando técnica de navegador para
evitar los artefactos por movimiento (Fig. 1-8). Su sensibilidad y
especificidad es muy variable (50-94% y 57-100%, respectivamen-
te). Recientemente, las guías de actuación de la Asociación
Norteamericana del corazón (AHA: American Heart Association)
consideraron que no existe evidencia actual para indicar esta prue-
ba existiendo la disponibilidad de la TCMD.12
Figura 1-5: Inyección trifásica para el protocolo de dolor torácico
agudo. Primer bolo de contraste puro (70 mL). A continuación se
emplea un segundo bolo de contraste diluido al 50% con suero fisio- DOLOR TORÁCICO CRÓNICO
lógico, lo que permitirá contrastar las arterias pulmonares y el ven-
trículo derecho, evitando los artefactos de la vena cava superior. El
tercer bolo es de empuje con suero fisiológico (a). El protocolo de tri- Sontoris.enfermos que presentan angina de esfuerzo o ángor pec-
La clínica sigue siendo fundamental y el médico de
ple descarte debe conseguir un correcto realce de la aorta, de las
arterias pulmonares y coronarias (b).
uso de bombas inyectoras que emplean una triple inyección

(diluyendo contraste yodado y suero fisiológico) mejora la visua-
lización de todos los vasos y permite valorar el ventrículo dere-
cho y el tabique interventricular, para analizar la función ventricu-
lar y el movimiento del tabique, que es de gran importancia en
los casos graves de TEP (Fig. 1-5). La calcificación extensa de los
vasos coronarios sigue siendo la limitación más importante para
poder cuantificar el grado de estenosis (Fig. 1-6). Otro aspecto
importante, fuente de críticas en los estudios publicados, hace
referencia a la dosis de radiación administrada. Actualmente, las
unidades de TCMD disponen de técnicas de modulación de la
corriente del tubo, que disminuyen la dosis de radiación en un
40-60%, hasta 7-15 mSv, según las casas comerciales. Las adqui-
siciones prospectivas y la disminución del kilovoltaje de 120 Kv a
100 Kv, en pacientes con índice de masa corporal < 30 kg/m2
disminuyen la dosis de radiación a límites de 3-5 mSv, práctica-
mente, similar a los estudios de coronariografía (5-6 mSv). Aun Figura 1-6: Paciente con dolor torácico agudo. Calcificación exten-
así, la selección adecuada de los pacientes debe ser, en estos sa en la arteria coronaria derecha y segmento proximal de la arteria
momentos del desarrollo técnico, una de las prioridades más descendente anterior que impide una correcta valoración del grado
importantes. de estenosis.
atención primaria la piedra angular para el diagnóstico precoz de a

la enfermedad. Se trata de enfermos con dolor de localización
b
retroesternal, con irradiación al cuello, hombros, brazos, mandí-
bula, epigastrio o espalda. Suele desencadenarse por la actividad
física, estrés emocional, exposición al frío, digestiones pesadas o el
tabaco. Típicamente, dura minutos (3 a 5 min.) y no suele prolon-
garse más de media hora. Suelen ser pacientes que presentan fac-
tores de riesgo cardiovascular (hiperpresión, hiperlipidemia, dia-
betes, obesidad, tabaquismo, etc.) e incluso es muy frecuente la
asociación con otra enfermedad cardiovascular (claudicación
intermitente, etc.). Sin embargo, en ocasiones, el dolor no es bien
referido por el paciente y el ECG basal o durante el episodio de
dolor no muestra cambios, por lo que es necesario recurrir a téc- Figura 1-8: Coronariografía con Resonancia Magnética (secuencia
SSFP). Paciente sano, donde se aprecia la arteria coronaria derecha
nicas de esfuerzo para intentar demostrar si existe isquemia mio-
en todo su trayecto (a). Paciente con dolor torácico agudo y poste-
cárdica y establecer un diagnóstico temprano de enfermedad
rior elevación enzimática. Se aprecia obstrucción completa en el seg-
isquémica coronaria. mento medio de la arteria coronaria derecha (b).
La prueba de esfuerzo
Se basa en ocasionar un aumento de las demandas de oxíge- Pruebas con fármacos vasodilatadores (adenosi-
no cardíaco, de manera proporcional al doble del producto de la na y dipiridamol)
presión arterial sistólica por la frecuencia cardíaca alcanzada. Se
considera concluyente cuando se logra taquicardizar al paciente Causan vasodilatación de la microcirculación coronaria e indu-
hasta el 85% de su frecuencia teórica ajustada por edad. Tiene cen isquemia al producirse un robo vascular en la arteria enferma,
limitaciones debido a que no es útil en pacientes con claudicación por ser ésta incapaz de aumentar su vasodilatación ya que se
intermitente, enfermedad respiratoria grave, artritis, baja capaci- encuentra vasodilatada al máximo por el efecto de la hipoxemia,
dad física u otras condiciones que limitan el ejercicio.13 por lo que la sangre se desviará por los vasos sanos adyacentes
que tienen menor resistencia. El SPECT miocárdico se realiza
administrando un radiofármaco bien tras ejercicio en cinta o tras
Ecocardiografía de esfuerzo la administración del vasodilatador (adenosina o dipiridamol) y se
Es una técnica reciente donde a la prueba de esfuerzo se le valora, mediante mapas de perfusión miocárdicas, las zonas de
añade la visualización ecográfica del corazón. Se basa en observar isquemia inducida. Esta prueba alcanza valores de sensibilidad y
la aparición de nuevas anomalías de la contractilidad miocárdica especificidad del 90% y 75% respectivamente. Dentro de sus
segmentaria o el empeoramiento de las existentes. Valora la fun- indicaciones estaría la de realizar screening en pacientes con fac-
ción sistólica, por lo que durante el ejercicio puede detectar una tores de riesgo. Con la RM se utiliza el vasodilatador de forma
disminución de la fracción de eyección. Hay condicionantes de la similar a las pruebas de Medicina Nuclear. La perfusión miocárdi-
técnica que atenúan la repuesta hipercontráctil del miocardio ca se visualiza con la administración de contraste (gadolinio: 0,05-
durante el ejercicio, como el uso de betabloqueantes o baja capa- 0,1 mmol/kg) al tercer minuto de iniciar la perfusión con adenosi-
cidad funcional.13 na (0,14 mg/Kg/min), para alcanzar la máxima vasodilatación en
los vasos coronarios. El estudio IMPACT, multicéntrico, realizado
en 533 pacientes y 33 centros de Europa y EE.UU, demuestra
que esta técnica con adenosina es una técnica similar o superior al
SPECT en la detección de la isquemia.14 Nandalur, establece una
sensibilidad y especificidad del 91 y 81% en un metaanálisis de 37
estudios con 2.191 pacientes.15 Cheng comparando unidades de
1,5 T y unidades de 3 T obtiene una mayor sensibilidad, del 98%,
en los segundos, aunque la especificidad es prácticamente similar
(76%).16 La RM tiene también valor pronóstico, ya que la ausen-
cia de isquemia implica una práctica ausencia de episodios cardía-
cos mayores.17,18 Las limitaciones son las contraindicaciones pro-
pias del fármaco vasodilatador. En nuestro centro se realizan estu-
dios de perfusión con adenosina desde hace dos años con un
número medio de 10 pacientes mensuales. La técnica es sencilla,
Figura 1-7: Varón 48 años de edad con dolor torácico agudo. pero debe disponerse de aparatos compatibles para la monitori-
Resonancia magnética con secuencias T2-STIR en plano eje corto zación del paciente, fundamentalmente, la presión arterial, la satu-
basal, medio y apical. Se aprecia edema en la pared ventricular con ración y el ritmo cardíaco. La adenosina es un fármaco muy segu-
distribución vascular (isquemia en el territorio de la arteria descen- ro ya que su vida media en sangre es de unos 10 segundos. En
dente anterior). nuestra experiencia quizás una de las limitaciones más importan-
tes es la cuantificación de la perfusión miocárdica, que se realiza enfermedad. Sin embargo, el calcio tiene una relación directa con
de forma cualitativa (se valora visualmente si existen defectos de la edad, de forma que la presencia de calcio a los noventa años no
perfusión), siendo un aspecto importante el desarrollo de progra- debe tener la misma importancia que observar calcio a los treinta
mas informáticos más sencillos y fiables, para la valoración de la años. Sin embargo, la mayoría de los estudios publicados demues-
reserva de flujo coronario. tran que la cantidad de calcio coronario obtenida mediante el índi-
ce de Agatston predice un episodio coronario incluso mejor que
los test tradicionales de riesgo cardiovascular (Fig. 1-9). Así, en
Pruebas con fármacos inotrópicos (dobutamina) pacientes asintomáticos con riesgo intermedio de cardiopatía
La dobutamina a dosis bajas tiene un efecto inotrópico media- isquémica puede reclasificar su riesgo, dependiendo del valor de
do por los receptores alfa-1 y beta-1. A dosis máximas produce calcio obtenido en la TC.22-23 Greenland demostró que pacientes
efectos cronotrópicos mediados por los receptores beta-2. Se con riesgo intermedio (mediante la escala de Framingham) y con
comienza con dosis bajas que se van aumentando gradualmente valores de calcio elevados (Agatston > 300) tenían un índice de
hasta alcanzar la frecuencia cardíaca teórica, 85% de la frecuencia riesgo anual del 2,8% y un riesgo a los 10 años del 28%, por lo
cardíaca respecto al sexo y superficie corporal del paciente (en que deberían ser reclasificados como pacientes de alto riesgo car-
ocasiones se administra atropina para conseguirla). La prueba se diovascular.24 Por tanto, los valores de calcio obtenidos con TC
considera positiva cuando aparece una alteración o empeora- pueden ser usados como guía para estrategias de prevención pri-
miento de la contracción miocárdica o cuando el paciente presen- maria, con especial interés en el grupo de enfermos con riesgo
ta dolor torácico. La prueba debe suspenderse si hay cambios en intermedio, donde las decisiones clínicas a tomar están, con fre-
la presión sistólica o arritmias.(19) Nagel comparó la RM y ecogra- cuencia, poco claras. Así, la guía de actuación de la AHA reco-
fía con dobutamina en un grupo de 208 pacientes demostrando mienda el uso del valor de calcio mediante los valores de Agatston
que la RM tiene una mayor sensibilidad (86.2% vs 74.3%) y espe- en pacientes clínicamente seleccionados y con riesgo cardiovascu-
cificidad (85.7% vs 69.8%).(20) Rerkpattanapipat valoró la RM con lar intermedio (riesgo de 10-20%), por la posibilidad de reclasifi-
dobutamina para estratificar el riesgo de episodios cardíacos car a estos pacientes a un nivel superior, beneficiándose de estra-
mayores en pacientes que iban a ser sometidos a cirugía (cirugía tegias de tratamiento más agresivas, como sería el uso de estati-
no cardíaca), de tal manera que cuando la prueba era positiva, nas (recomendación clínica IIb; nivel de evidencia B). Sin embar-
estos pacientes tenían un riesgo del 20% mientras que si era go, los pacientes con riesgo bajo (<10% a los 10 años) o de alto
negativa el riesgo descendía al 2%. En el mismo estudio observó riesgo (>20%) no se beneficiarían del uso de la medición de cal-
que si un paciente tenía isquemia inducida en la RM con dobuta- cio por TC (recomendación clínica III; nivel de evidencia B).25 Pero
mina o mostraba una fracción de eyección de menor del 40%, un nivel alto de calcio significa solamente ateromatosis, que no es
tenía asociado un riesgo elevado de infarto agudo de miocardio o lo mismo que obstrucción del vaso coronario; y ello es así porque
muerte súbita independiente de la presencia de factores de ries- la “puntuación” (score en ingles) de calcio no es capaz de identifi-
go cardiovascular.21 car la placa blanda, más susceptible de ruptura y de originar un sín-
drome coronario agudo. A pesar que ya hemos hablado del SCA
en el aparado anterior, es conveniente comentar aquí que hasta
PACIENTES ASINTOMÁTICOS un 6% de los pacientes con riesgo intermedio tienen placas blan-
¿SCREENING CARDIOVASCULAR? das;26 esta limitación hace reflexionar que sería mejor realizar la
TC con contraste para permitir excluir o demostrar este tipo de
TC para la valoración del calcio coronario placas y, por tanto, debe ser la prueba indicada en pacientes sin-
tomáticos que acuden a urgencias para descartar un SCA. En un
Tlasodoarterias
el mundo está de acuerdo que la presencia de calcio en
coronarias implica arteriosclerosis y, por tanto,
estudio de 40 pacientes con sospecha de SCA se demostró que
de 13 pacientes (33%) que no tenían calcio en la TCMD, 11
(85%) tenían lesiones coronarias en el TCMD confirmadas poste-
riormente por cateterismo.27 Por tanto, debe prevalecer la idea
que, ante la sospecha de SCA, las placas no calcificadas son muy
frecuentes y que la ausencia de calcio no excluye enfermedad
coronaria.28 (Fig. 1-10).
TCMD-coronariografía
La utilidad de la coronariografía mediante TCMD comienza
a ser un tema de gran debate. Johnson y cols., plantean que la
estratificación de pacientes usando únicamente las escalas tradi-
cionales (Framingham o NCEP/ATPIII) puede ser inexacta.
Estudiaron mediante TCMD-coronariografía (64 detectores) a
Figura 1-9: Valoración de la cantidad de calcio. Se realiza median- 1.653 pacientes sin antecedentes conocidos de enfermedad
te un software con un umbral de densidad de 130 UH, a partir de la coronaria, evidenciando que las escalas clásicas de factores de
cual reconoce las áreas de calcio. En la imagen de la derecha se cal- riesgo tienen una potencia muy débil para discriminar la cantidad
cula el valor de Agatston (en este caso de 670) así como el volumen
de ateromatosis coronaria en estos enfermos. Cuestionan tam-
y masa en mg de hidroxiapatita (508,2 y 117,25 respectivamente).
b
Figura 1-10: Paciente de 62 años de edad con antecedentes de
a hipertensión arterial ligera y dolor torácico de reposo prolongado. La
exploración física, ECG y enzimas cardiacas fueron normales. La prue-
ba de esfuerzo máximo fue negativa clínicamente con cambios ECG
limítrofes. EL SPECT evidenció una ligera hipoperfusión septal y anteroapical reversible. La TCMD demostró ausencia de lesiones calcificadas.
La TCMD-coronariografía demostró una lesión no calcificada en la arteria descendente anterior que condicionaba una estenosis grave. La placa
tenía valores de atenuación cercanos a 20 UH (a). Imágenes tridimensionales mostrando la estenosis y la correlación con la coronariografía
convencional (b).
bién el uso correcto de medidas terapéuticas, según la clasifica- Resonancia magnética

ción de estas escalas, de forma que de todos los pacientes sin
placas detectadas en la TCMD-coronariografía, el 32% estaban Aunque, actualmente, los equipos de RM disponen de
tomando estatinas y de todos los pacientes tratados con estati- secuencias que permiten hacer estudios angiográficos sin contras-
nas, un 26% no tenían placas de ateroma en el estudio de TC te, todavía estas secuencias tienen dificultades para conseguir imá-
y, a la inversa, un 5,5% de los pacientes sin tratamiento con genes de calidad diagnóstica suficiente, al menos, de forma rutina-
estatinas tenían valores altos de ateromatosis coronaria en la ria. Son secuencias que utilizan navegadores para evitar los arte-
TCMD.29 Este estudio tiene la gran ventaja de valorar tanto las factos de movimiento respiratorio, pero la sincronización debe
placas calcificadas como las placas blandas, por realizar la TC con tener una eficiencia suficiente para garantizar un buen resultado en
contraste, y entre sus limitaciones, cabe incluir que la valoración la imagen final. Los segmentos proximales pueden visualizarse
de calcio y de la carga de ateromatosis la hace de forma cualita- relativamente bien, consiguiendo imágenes curvadas, por ser téc-
tiva por inspección visual de cada segmento coronario y con una nicas 3D, pero los lechos distales son más difíciles de garantizar,
escala con valores de 0 a 4. Lógicamente, la dosis de radiación especialmente, cuando el vaso es tortuoso. También se necesita
es considerablemente más alta que para los estudios en los que mucha experiencia para poder graduar el grado de estenosis en
sólo se cuantifica la cantidad de calcio, lo que limitaría su uso. caso de apreciarse una placa. El tiempo total de la secuencia para
Choi ha realizado también un estudio para valoración de la cubrir todo el árbol coronario puede oscilar entre 3 y 10 minu-
TCMD-coronariografía (64 detectores) como método de criba- tos, lo que añade artefactos de movimientos propios del paciente
do en 1.000 pacientes coreanos asintomáticos, de los que el
22% presentaban ateromatosis coronaria y el 5% lesiones signi-
ficativas (estenosis > 50%), dato que ilustra el hecho que la pre-
sencia de ateromatosis en la población teóricamente “sana” no
es despreciable. Sin embargo, también aquí, los autores conclu-
yen que la dosis de radiación no hace recomendable la genera-
lización de esta técnica.30 Estos estudios son los primeros que
implican directamente a la TCMD-coronariografía como méto-
do de cribado. En estos momentos, los TCMD de 64 detecto-
res tienen el inconveniente de realizar los estudios con dosis de
radiación altas (por encima de 5 mSv, incluso con adquisiciones
prospectivas), por lo que resulta impensable plantear su papel
como método de cribado. Sin embargo, la tecnología, actual-
mente, ha conseguido una reducción de dosis muy importante,
pudiendo adquirir un estudio angiográfico del árbol coronario
con dosis de radiación inferior a 1mSv (TCMD 128 con doble
fuente), lo que podría justificar un screening, siempre y cuando
sea factible desde el punto de vista económico (relación coste- Figura 1-11: Estudio coronariográfico con TCMD de 128 detecto-
beneficio) (Fig. 1-11). res y doble fuente. Dosis de radiación menor de 1 mSv (0,8 mSV) .
y disminuye la eficiencia del navegador, porque en este tiempo la J Epidemiol 2004;19:831-9.

forma de respirar del paciente no es tan regular como en los pri- 3. Villar Álvarez F, Banegas JR, Rodríguez Artalejo F, Rey Calero J.
meros minutos, debido al cansancio, existiendo respiraciones más Mortalidad cardiovascular en España y sus comunidades autónomas
profundas o suspiros. No obstante, pueden ayudar a determinar (1975-1992). Med Clin (Barc) 1998;110:321-327.
anomalías coronarias o estenosis graves en segmentos proximales. 4. Villar Álvarez F, Maiques Galán A, Brotons Cuixart C, Torcal Laguna
El mayor potencial de la RM en pacientes asintomáticos es la J, Lorenzo Piqueres A, Vilaseca Canals J y cols. Prevención cardiovas-
valoración de las placas de ateroma antes de producirse su com- cular en atención primaria. Aten Primaria 2001; 28. Supl. 2.
plicación (rotura, etc.).31 En otras palabras: determinar la compo- 5. Villar F, Banegas JR, Donado JM, Rodríguez Artalejos F. Las enferme-
sición de la placa de ateroma y definir su actividad. El análisis de la dades cardiovasculares y sus factores de riesgo en España: hechos y
composición de la placa puede identificar la presencia de un alto cifras. Informe SEA 2003. Madrid: Sociedad Española de
contenido lipídico y de una cápsula fibrosa fina, ambos criterios de Arterioesclerosis. (SEA), 2004.
alto riesgo de ruptura de la placa y que requieren tratamiento 6. Gibbons RJ, Chatterjee K, Daley J, Douglas JS, Fihn SD, Gardin JM y
médico agresivo y cambio del estilo de vida. Uno de los mayores cols. ACC/AHA/ACP-ASIM guidelines for the management of
avances en los últimos años ha sido conseguir visualizar el compo- patients with chronic stable angina: a report of the American College
nente inflamatorio de la placa de ateroma, mediado por la presen- of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice
cia de macrófagos. Los contrastes que utilizan partículas de hierro Guidelines (Committee on Management of Patients With Chronic
de muy pequeño tamaño (USPIO o Ultrasmall Superparamagnetic Stable Angina). J Am Coll Cardiol 1999;33:2092-197.
Iron Oxide) muestran la captación en la placa activa al quedar rete- 7. Salah, A, Moliterno DJ, Humphries R, Sved MA. Role of cardiac com-
nido el hierro en los macrófagos. Un campo muy prometedor es puted tomography and magnetic resonance imaging in the evaluation
el uso de contrastes unidos a la albúmina (Gadofosveset) que, al of acute chest pain in the emergency department. Int J Cardiovasc
parecer, queda retenida en la placa debido a su facilidad de paso Imaging 2008;24:331-42.
a través del endotelio dañado. Lobbes y cols. demostraron en 8. Gallagher MJ, Ross MA, Raff GL, Goldstein JA, O´Neill WW,
conejos cómo la placa activa captaba contraste tras la administra- O´Neill B. The diagnostic accuracy of 64-slice computed tomogra-
ción del Gadofosveset y no lo hacía cuando se utilizaba phy coronary angiography compared with stress nuclear imaging in
Gadopentato de dimeglumina.32 Su uso no está generalizado , en emergency department low-risk chest pain patients. Ann Emerg Med
primer lugar por la necesidad de localizar con exactitud las zonas 2007;49:125-36.
con sospecha de placa activa en el segmento del vaso coronario y 9. Hoffmann U, Nagurney JT, Moselewski F, Pena A, Ferencik M, Chae
en segundo lugar, por la gran limitación existente en la resolución CU y cols. Coronary multidetector computed tomography in the
espacial, para poder obtener información adecuada de la caracte- assessment of patients with acute chest pain. Circulation
rización de la placa y la captación postcontraste. 2006;114:2251-60,
10. Goldstein JA, Gallagher MJ, O’Neill WW, Ross MA, O’Neil BJ, Raff
GL. A randomized controlled trial of multi-slice coronary computed
CONCLUSIÓN tomography for evaluation of acute chest pain. Am Coll Cardiol
2007;49:863-71.
as técnicas no invasivas son parte del arsenal diagnóstico en la
L enfermedad isquémica cardíaca. Actualmente, son una pieza
clave en el diagnóstico del dolor torácico agudo en los Servicios
11. Ingkanisorn WP, Kwong RY, Bohme NS, Geller NL, Rhoads KL, Dyke
CK y cols. Prognosis of negative adenosine stress magnetic reso-
nance in patients presenting to an emergency department with chest
de Urgencias con una mejor relación coste-eficacia que los estu-
pain. J Am Coll Cardiol 2006;47:1427-32.
dios de medicina nuclear y además con una rapidez y disponibili-
12. Bluemke DA, Achenbach S, Budoff M, Gerber TC, Gersh B, Hillis LD
dad superiores. También ayudan a establecer diagnósticos alterna-
y cols. Noninvasive coronary artery imaging: magnetic resonance
tivos, cuando se descarta la enfermedad coronaria aguda, siendo
angiography and multidetector computed tomography angiography: a
de especial interés la exclusión de entidades con alta morbi-mor-
scientific statement from the american heart association committee
talidad como son el tromboembolismo pulmonar y la disección
on cardiovascular imaging and intervention of the council on cardio-
aórtica. En los estudios de screening, la mayor limitación es la
vascular radiology and intervention, and the councils on clinical cardi-
dosis de radiación de los TCMD, pero este problema está prácti-
ology and cardiovascular disease in the young. Circulation
camente resuelto con los nuevos equipos, que permiten estudiar
2008;118:586-606.
un paciente con dosis de radiación menor de 1 mSv. Quedaría
13. Marso SP, Marwick TH. Evaluación no invasiva. En: Marso SP, Griffin
por resolver el coste-beneficio de estas pruebas para generalizar
BP , Topol EJ. Editors. Manual of Cardiovascular Medicine. Lippincott
su uso.
Williams & Wilkins, 2002:503-49.
14. Schwitter J, Wacker CM, van Rossum AC, Lombardi M, Al-Saadi N,
Ahlstrom H, y cols. MR-IMPACT: comparison of perfusion-cardíac
REFERENCIAS magnetic resonance with single-photon emission computed tomog-
1. Sanz G, Fuster V. Fixed-dose combination therapy and secondary raphy for the detection of coronary artery disease in a multicentre,
cardiovascular prevention: rationale, selection of drugs and target multivendor, randomized trial. Eur Heart J 2008;29:480-9.
population. Nat Clin Pract Cardiovasc Med 2009;6:101-10, 15. Nandalur KR, Dwamena BA, Choudhri AF, Nandalur MR, Carlos RC.
2. Marrugat J, Elosua R, Aldasoro E, Tormo MJ, Vanaclocha H, Segura A Diagnostic performance of stress cardíac magnetic resonance imaging
y cols. Regional variability in population acute myocardial infarction in the detection of coronary artery disease: a meta-analysis. J Am Coll
cumulative incidence and mortality rates in Spain 1997 and 1998. Eur Cardiol. 2007;50:1343-53.
16. Cheng AS, Pegg TJ, Karamitsos TD, Searle N, Jerosch-Herold M, computed tomography: a scientific statement from the American
Choudhury RP y cols. Cardiovascular magnetic resonance perfusion Heart Association Committee on Cardiovascular Imaging and
imaging at 3-tesla for the detection of coronary artery disease: a com- Intervention, Council on Cardiovascular Radiology and Intervention,
parison with 1.5-tesla.. J Am Coll Cardiol. 2007;49:2440-9. and Committee on Cardiac Imaging, Council on Clinical Cardiology.
17. Pilz G, Jeske A, Klos M, Ali E, Hoefling B, Scheck R y cols. Prognostic Circulation 2006;114:1761-91.
value of normal adenosine-stress cardíac magnetic resonance imag- 26. Hausleiter J, Meyer T, Hadamitzky M, Kastrati A, Martinoff S, Schömig
ing.. Am J Cardiol 2008;101:1408-12. A. Prevalence of noncalcified coronary plaques by 64-slice computed
18. Jahnke C, Nagel E, Gebker R, Kokocinski T, Kelle S, Manka R y cols. tomography in patients with an intermediate risk for significant coro-
Prognostic value of cardiac magnetic resonance stress tests: adeno- nary artery disease. J Am Coll Cardiol 2006;48:312-8.
sine stress perfusion and dobutamine stress wall motion imaging. 27. Henneman MM, Schuijf JD, Pundziute G, van Werkhoven JM, van
Circulation 2007;115:1769-76. der Wall EE, Jukema JW y cols. Noninvasive evaluation with multislice
19. Kelle S, Hamdan A, Schnackenburg B, Köhler U, Klein C, Nagel E y computed tomography in suspected acute coronary syndrome:
cols. Dobutamine stress cardiovascular magnetic resonance at 3
plaque morphology on multislice computed tomography versus
Tesla. J Cardiovasc Magn Reson 2008;10:44.
coronary calcium score. J Am Coll Cardiol 2008;52:216-22.
20. Nagel E, Lehmkuhl HB, Bocksch W, Klein C, Vogel U, Frantz E y cols.
28. Cuéllar-Calàbria H, De León G. Aguadé-Bruix S. SPECT y TC de placa
Noninvasive diagnosis of ischemia-induced wall motion abnormalities
ateroesclerótica no calcificada. Rev Esp Cardiol 2008;61:1103-4.
with the use of high-dose dobutamine stress MRI: comparison with
29. Johnson KM, Dowe DA, Brink JA. Traditional clinical risk assess-
dobutamine stress echocardiography. Circulation 1999;99:763-70.
ment tools do not accurately predict coronary atherosclerotic
21. Rerkpattanapipat P, Morgan TM, Neagle CM, Link KM, Hamilton CA,
plaque burden: a CT angiography study. AJR Am J Roentgenol
Hundley WG. Assessment of preoperative cardiac risk with magnet-
ic resonance imaging. Am J Cardiol 2002;90:416-9. 2009;192:235-43.
22. Escolar E, Weigold G, Fuisz A, Weissman NJ. New imaging techniques 30. Choi EK, Choi SI, Rivera JJ, Nasir K, Chang SA, Chun EJ y cols.
for diagnosing coronary artery disease. CMAJ. 2006;174:487-95 Coronary computed tomography angiography as a screening tool for
23. Velasco del Castillo S, Aguilar Torres R, Paré Bardera JC. Actualización the detection of occult coronary artery disease in asymptomatic indi-
en técnicas de imagen cardíaca: ecocardiografía, resonancia magnéti- viduals. J Am Coll Cardiol. 2008;52:357-65.
ca en cardiología y tomografía computarizada con multidetectores. 31. González Ramírez J, Armesto V, Crespo JM. Hemorragia intraplaca
Rev Esp Cardiol 2009; 62. Supl 1:129-50, carotídea: hallazgos en resonancia magnética. Radiología
24. Greenland P, LaBree L, Azen SP, Doherty TM, Detrano RC. 2006;48:107-10,
Coronary artery calcium score combined with Framingham score for 32. Lobbes MB, Miserus RJ, Heeneman S, Passos VL, Mutsaers PH,
risk prediction in asymptomatic individuals. JAMA 2004;291:210-5. Debernardi N y cols. Atherosclerosis: contrast-enhanced MR imag-
25. Budoff MJ, Achenbach S, Blumenthal RS, Carr JJ, Goldin JG, ing of vessel wall in rabbit model-comparison of gadofosveset and
Greenland P y cols. Assessment of coronary artery disease by cardiac gadopentetate dimeglumine. Radiology 2009;250:682-91.
2
Diagnóstico por imagen
en la cirugía bariátrica
L . S a rr ía Oc ta v io d e T ol ed o, R . Ga l be S a d a , C . P ar a d isi Ch a c ón
siderándose las técnicas iniciales de elección, ya que permiten

INTRODUCCIÓN una valoración de la anatomía prequirúrgica y de las variaciones
a obesidad es un proceso crónico y multifactorial que afecta anatómicas que se producen tras el procedimiento quirúrgico, así
L a todas las edades y uno de los problemas de salud más
importantes en los países desarrollados. Afecta, al menos, a 312
como de sus complicaciones. La tomografía computarizada (TC)
es la técnica de elección ante la sospecha de complicaciones gra-
millones de personas y su prevalencia va en aumento. En España, ves o resultados inciertos en la EGD.
la prevalencia de obesidad ha experimentado un incremento del El radiólogo debe conocer las diferentes técnicas quirúrgicas,
34,5%, pasando de un 17,4% en 1992 a un 24% en 2006. El sus indicaciones, la morfología radiológica postquirúrgica, el
0,3% de los hombres y 0,9% de las mujeres entre 25 y 65 años espectro de sus posibles complicaciones y las limitaciones de
presenta características de obesidad mórbida. El índice de masa índole técnica que presenta el manejo de este tipo de pacientes.
corporal (IMC) es una medida que asocia la talla y el peso de un Las exploraciones radiológicas pueden presentar limitaciones
individuo y establece diversos grado, como peso insuficiente, técnicas debido al peso y volumen de los pacientes, tales como
peso normal, sobrepeso y diversos niveles de obesidad, (Tabla 2- el límite de exposición de dosis, movimiento de la mesa y dis-
1). El grado de obesidad presenta una estrecha relación con pro- tancia con el intensificador de imágenes en los equipos de radio-
cesos tales como diabetes mellitus tipo 2, dislipemia, hiperten- logía convencional y telemandos, o el diámetro de apertura,
sión, enfermedad coronaria y cerebrovascular, colelitiasis, osteo- movimiento de la mesa y relación señal/ruido en la TC o reso-
artritis, insuficiencia cardíaca, síndrome de apnea del sueño, algu- nancia magnética (RM). Existen, no obstante, equipos con carac-
nos tipos de cáncer (útero, cérvix o renal), alteraciones mens- terísticas específicas para este tipo de pacientes. La ecografía es
truales, esterilidad, alteraciones psicológicas o el denominado sín- la técnica más afectada por la obesidad por la baja penetración
drome metabólico, (secundario a la dificultad en la utilización de de las ondas sonográficas en la grasa corporal.3
la glucosa por resistencia a la insulina). La mortalidad, por otro
lado, aumenta con IMC ≥ 25 kg/m2, siendo este aumento de TABLA 2.1
50-100% en individuos con IMC ≥ 30kg/m2. El tratamiento de Definición de grados de obesidad en adultos,
la obesidad depende de factores como la edad, hábito sedenta- según criterios de la SEEDO*.1
rio, distribución de grasa corporal o existencia de comorbilidad.1
Categoría Valores del IMC (kg/m2)
Los métodos dietéticos difícilmente consiguen pérdidas de peso
estables superiores al 10%, por lo que no son útiles en pacien- Peso insuficiente < 18,5
tes con obesidad mórbida. La cirugía bariátrica se ha considerado
Normopeso 18,5-24,9
como técnica de elección en pacientes con IMC ≥ 40 kg/m2 o
IMC ³35 kg/m2 asociado a comorbilidades mayores (apnea del Sobrepeso grado 1 25,0-26,9
sueño grave, diabetes mellitus grave, cardiomiopatía relacionada
Sobrepeso grado 2 27,0-29,9
con la obesidad), con una reducción significativa de peso, aumen-
to de la esperanza de vida y disminución o eliminación de Obesidad tipo I 30,0-34,9
comorbilidades.2 El manejo de estos pacientes es multidisciplinar
Obesidad tipo II 35,0-39,9
(atención primaria, endocrinología, psiquiatría y cirugía) y el
radiólogo debe participar en el seguimiento y detección de las Obesidad tipo III (mórbida) 40,0-49,9
≥ 50
complicaciones postquirúrgicas. El estudio esofagogastroduode-
Obesidad tipo IV (extrema)
nal y del tránsito intestinal (EGD), con bario o contraste hidroso-
luble, adquieren en este proceso un especial protagonismo, con- *Sociedad Española para el Estudio de la Obesidad.
a b
Figura 2-1: Técnica malab-

sortiva de derivación bilio-
pancreática de Scopinaro,
consistente en gastrectomía
parcial con anastomosis gas-
troyeyunal y yeyuno-yeyunal
(a). EGD normal (b).
del corto período de tiempo de contacto de los alimentos con las

TÉCNICAS QUIRÚRGICAS enzimas digestivas, de la disminución de la superficie absortiva dis-
ponible para la absorción de nutrientes y de la aceleración del tiem-
a cirugía bariátrica se desarrolló basándose en la observación
L de la importante pérdida de peso que sufrían aquellos pacien-
tes sometidos a resección amplia gástrica o de intestino delgado.
po de tránsito del alimento más allá del estómago, por lo que es
idónea para pacientes superobesos. Los pacientes mantienen una
adecuada calidad de vida, ya que les permite comer más, perduran-
Los diversos tipos de procedimientos quirúrgicos se clasifican en do la pérdida de peso a lo largo de los años.5
tres grupos: malabsortivos, combinados malabsortivos-restrictivos
y restrictivos.4
PROCEDIMIENTOS MALAB-
PROCEDIMIENTOS SORTIVOS Y RESTRICTIVOS
MALABSORTIVOS COMBINADOS
os procedimientos malabsortivos pretenden alterar el tubo
L quirúrgico mediante diversas técnicas quirúrgicas para inducir
malabsorción y reducir el aporte calórico. Están indicados en suje-
C onstituyen en la actualidad la técnica de referencia en la ciru-
gía bariátrica. La pérdida de peso se basa en la disminución
del tamaño gástrico y de la absorción alimenticia. Los procedi-
tos con IMC > 45 kg/m2. mientos más extendidos son la técnica de cruce duodenal y el
Yeyuno-ileostomía bypass gástrico.
La yeyuno-ileostomía, con exclusión de prácticamente el 90%

del intestino delgado, fue uno de los primeros procedimientos Técnica de cruce duodenal
quirúrgicos introducidos. Conseguía una importante pérdida de La técnica de cruce duodenal es una modificación de la
peso, pero asociaba múltiples complicaciones de carácter malab- técnica de Scopinaro, basada en la gastrectomía tubular sub-
sortivo, por lo que se abandonó. total, con resección de curvadura mayor, preservación de
píloro y primera porción de duodeno, y anastomosis duode-
Derivación biliopancreática tipo Scopinaro no-yeyunal. Esta modificación elimina úlceras estomales y el
síndrome de Dumping. Esta técnica ha demostrado la mayor
La técnica más difundida ha sido la derivación biliopancreática proporción de pérdida de peso, con un descenso del 80% del
descrita por Scopinaro, consistente en la realización de gastrectomía sobrepeso inicial en los primeros 18 meses que se mantiene
parcial, cierre del extremo duodenal proximal, división yeyunal a al menos durante 8 años. Estos pacientes, no obstante, tienen
250 cm de la válvula ileocecal, con anastomosis gastro-yeyunal y riesgo de malnutrición, diarrea o deficiencias vitamínicas, por
yeyuno-yeyunal (con drenaje de las secreciones bilio-pancreáticas) lo que requieren un seguimiento mantenido durante largo
a 50 cm de la válvula ileocecal (Fig. 2-1). Este procedimiento asegu- tiempo, suplementos vitamínicos y control de su estado nutri-
ra una pérdida del 75% del sobrepeso en 1 año, como resultado cional.
DIAGNÓSTICO POR IMAGEN EN LA CIRUGÍA BARIÁTRICA 13
a b c
Figura 2-2: Técnica combinada de bypass gástrico en Y de Roux (a). EL EGD normal muestra anastomosis gastroyeyunal, indiferenciable,
por este método de la técnica Scopinaro(b). En transito intestinal se observa reflujo a asa bilio-pancreática (flecha) (c).
Bypass gástrico superobesos y con hábitos golosos, con un bajo índice de reope-
raciones por fallo a largo plazo. La calidad de vida es aceptable,
El bypass gástrico con configuración en Y de Roux es la téc-
nica actualmente más difundida. Con este procedimiento se eli- al poder ingerir más tipos de alimentos, con pocos efectos secun-
mina el reflujo biliar gástrico, decreciendo la tensión en el asa darios o relacionados con anemia (déficit de absorción de Fe y
yeyunal y potenciando el componente malabsortivo. La técnica Vitamina 12)4 (Fig. 2-2).
se basa en la formación de una bolsa gástrica de 20-30 ml, divi-
sión del yeyuno a 30-60 cm del ángulo de Treitz en dos segmen-
tos separados, biliopancreático y alimentario (asa de Roux), anas- Adaptación digestiva
tomosis yeyuno-yeyunal a 75-100 cm desde la separación con el Otra técnica combinada es la denominada adaptación diges-
asa bilio-pancreática y gastroyeyunostomía latero-lateral, previa tiva, descrita por Santoro en 2002, consistente en gastrectomía
aproximación del asa de Roux al estómago por vía preferible- tubular y enterectomia que contiene los primeros 50 a 100 cm
mente antecólica. La longitud del asa distal común determina el
de yeyuno y los últimos 200-250 cm de íleon. Provoca una res-
grado del componente malabsortivo, siendo éste más acusado
cuando el asa alimentaria tiene una longitud superior a 150 cm tricción combinada y una malabsorción controlada sin alterar la
(bypass gástrico distal). La pérdida de peso documentada ha fisiología gastrointestinal. La pérdida de peso inicial observada
demostrado ser duradera, aproximadamente, 65-75% del con esta técnica, en 2006, supera el 80% durante los primeros
sobrepeso a los 5 años. Es una buena técnica para pacientes 12 meses.6
a b
Figura 2-3: Gastroplastia vertical

(a). En EGD (b) normal se observa
la modificación provocada por la
sutura y anilla, colocada en curva-
dura menor con formación de
pequeño estoma (flecha).
América Latina y posteriormente se introdujo en EE.UU., tras su

PROCEDIMIENTOS aprobación en 2001 por la FDA (Food and Drug Administration).
RESTRICTIVOS Se basa en la colocación en una banda o collar alrededor del
estómago superior, habitualmente, suturada a la pared gástrica
e basan en la disminución del tamaño gástrico, limitando la
S cantidad ingerida. No alteran el paso fisiológico normal del
alimento y no tienen, por tanto, efectos malabsortivos. Pueden,
anterior (a fin de evitar deslizamientos), 1-2 cm por debajo de la
unión gastroesofágica, creando una pequeña bolsa gástrica supe-
rior de 15-30 ml, aproximadamente, conectada a través de un
también, realizarse en pacientes superobesos para conseguir pér-
estrecho canal al estómago distal. El grado de estenosis del estó-
dida de peso, mejorando las condiciones generales del paciente,
mago es modificable mediante la inyección o aspiración de suero
antes de la realización de procedimientos combinados (bypass
salino dentro del puerto subcutáneo. La pérdida de peso conse-
gástrico, Y de Roux o cruce duodenal).
guida, no obstante, es menor que en otros procedimientos
bariátricos.8
Gastroplastia vertical
La gastroplastia vertical fue descrita por Mason.7 Se basa en la Gastrectomía tubular deslizante
formación de una pequeña bolsa gástrica superior a nivel de cur-
vatura menor, separada del estómago residual a través de un esto- Mediante esta técnica se separa el fundus y el 80% del cuer-
ma de escaso diámetro. Se suturan las paredes anterior y poste- po gástrico, dejando una pequeña cámara gástrica con curvadura
rior mediante una línea de grapas verticales que dividen el estó- menor, píloro, antro y primera parte de duodeno intactos. Esta
mago y se realiza una incisión circular en las paredes excluidas con técnica puede ser empleada como un paso previo a la realización
la formación de una ventana circular con refuerzo de una banda de un bypass gástrico o cruce duodenal en pacientes superobesos
de polipropileno colocada a través de la ventana creada. (Fig. 2- con al menos dos comorbilidades graves. También puede ser uti-
3). Este procedimiento fue considerado la técnica de elección lizada como técnica única en pacientes con contraindicación de
durante la década de los años ochenta, pero actualmente ha caído técnicas derivativas, como aquellos de muy alto riesgo en valora-
en desuso por el escaso porcentaje de pacientes que mantiene la ción anestésica (ASA IV), adolescentes (por las consecuencias
pérdida de peso a largo plazo.8 La complicación más frecuente de metabólicas de una cirugía derivativa) o muy ancianos, con enfer-
esta técnica es la estenosis del estoma, precoz (secundaria a medad de Crohn avanzada, preparación para trasplante, o aque-
edema) o tardía (por inflamación crónica, fibrosis o erosión de la llos pacientes que, aunque candidatos a cirugía derivativa, sean
banda), impacto alimenticio, perforación gástrica, aumento de la grandes fumadores o tomadores de anticoagulantes, con un ele-
bolsa gástrica, ensanchamiento del estoma y disrupción de la línea vado riesgo de ulceración o sangrado postquirúrgico. Es una téc-
de anastomosis 9 (Fig. 2-4). nica con una baja tasa de complicaciones (2,9%), como hemorra-
gia, dehiscencia de sutura, formación de abscesos o estenosis.10
Banda gástrica Todos los procedimientos técnicos actualmente vigentes tie-
La banda gástrica es el procedimiento bariátrico menos inva- nen su variante laparoscópica, con menos complicaciones secun-
sivo, dado que es una técnica reversible, sin ningún tipo de tran- darias a la incisión quirúrgica, recuperación más rápida, deambu-
sección gástrica. Está muy extendida en Europa, Australia y lación precoz y un menor compromiso respiratorio.
a b
Figura 2-4: Gastroplastia vertical. Estenosis

de estoma (flecha) con dilatación de bolsa
gástrica y esófago (a). Dehiscencia de sutura
gástrica con paso de contraste a cuerpo gástri-
co (flecha corta) (b).
a b
c d
Figura 2-5: MDCT normal tras bypass
gástrico en Y de Roux. Plano axial superior.
Suturas de anastomosis gastro-yeyunal (fle-
* chas cortas) con visualización de estómago
excluido, característico de esta técnica (a).
Planos axial inferior (b) y coronal (c).
Suturas indicativas de la situación de la
anastomosis yeyuno-yeyunal. Plano sagital
(d). Se aprecia disposición antecólica del
asa de Roux (*).
La colocación endoscópica de balón intragástrico es una técni- los adolescentes, la cirugía bariátrica puede provocar anomalías
ca también usada como primer procedimiento en pacientes supe- nutricionales que pueden afectar a su desarrollo; no obstante,
robesos. Se pueden alcanzar pérdidas promedio de 15 a 20 Kg en estas técnicas han de considerarse en aquellos pacientes con
un período temporal de 6 meses, aunque es menos efectiva que IMC > 40 kg/m2, con una comorbilidad, al menos, fracaso de
otras técnicas restrictivas.1 los tratamientos conservadores, desarrollo esquelético y madu-
Las técnicas de cirugía bariátrica están evolucionando rápida- ración adecuada y que sean capaces de colaborar en el segui-
mente. Así, la cirugía robótica permite mayor precisión y rapidez miento pre y postoperatorio.12
que la cirugía laparoscópica. También, y de forma experimental, se
están desarrollando procedimientos malabsortivos endoluminales,
como la colocación endoluminal de una prótesis de polietileno VALORACIÓN RADIOLÓGICA
duodeno-yeyunal, que permite el paso de alimento sin mezcla
con los jugos bilio-pancreáticos, con disminución de la absorción Valoración preoperatoria
de nutrientes y la consiguiente pérdida de peso.4
a realización del EGD permite detectar diversas anomalías,
Varios metaanálisis2,11 han demostrado la eficacia de la cirugía
bariátrica en la pérdida de peso, mayor en las técnicas derivativas, L como la hernia de hiato, y determinar la motilidad esófago-
gástrica. La úlcera péptica activa, contraindicación quirúrgica, se
cruce duodenal o bypass gástrico en Y de Roux (66,3-73,9%)
con respecto a las restrictivas, como la banda gástrica (40,7%- diagnostica mediante gastroscopia y el test de Helicobacter pylori,
54,2%). No obstante, el 10-40% de los pacientes no consigue este último habitualmente incluido en el estudio preoperatorio. La
una adecuada pérdida de peso. Actualmente, está más extendi- ecografía abdominal permite detectar colelitiasis, motivo de cole-
do el uso de procesos combinados por su mayor capacidad de cistectomía, principalmente, si son sometidos a técnicas derivati-
reducción de peso a pesar de ser irreversibles. Los procesos vas, ante la dificultad que conlleva el tratamiento de complicacio-
restrictivos, principalmente, la banda gástrica, preferido entre los nes tales como la coledocolitiasis.12,13
cirujanos europeos, suele utilizarse en pacientes no golosos, con
IMC < 45 kg/m2 y bien informados, conscientes de las limitacio- Valoración postquirúrgica
nes de la técnica y la posibilidad de conversión a otra técnica por
pérdida de peso insuficiente, complicaciones y/o calidad de vida La valoración postquirúrgica, obviamente, depende del tipo de
inadecuada, o de forma previa a los procedimientos combina- procedimiento realizado. La primera valoración radiológica suele
dos, a fin de reducir su morbilidad. La cirugía bariátrica, por otro realizarse 48 horas después de la intervención, inicialmente con con-
lado, está contraindicada en pacientes incapaces de participar en traste hidrosoluble, para detectar posibles fugas, siguiendo con bario
seguimientos médicos prolongados, con trastornos psicóticos si éstas no se aprecian. No obstante, el control radiológico rutinario
inestables, abuso de alcohol o drogodependientes, aquellos en pacientes asintomáticos presenta escasas ventajas, por lo que
incapaces de cuidarse a sí mismos o sin soporte familiar o social algunos autores sugieren su realización selectiva en pacientes sinto-
o aquellos con enfermedades que amenazan su vida a corto máticos.14 En pacientes sometidos a bypass gástrico se determinará
plazo. En pacientes mayores de 60 años debe considerarse su el tamaño de la bolsa gástrica, que no debe ser superior a 30 ml
indicación de forma individual, valorando el riesgo-beneficio. En (equivalente al cuerpo vertebral D12 o L1) y el diámetro del esto-
a b
c d
Figura 2-6: Bypass gástrico en Y de Roux con fuga en anastomosis yeyuno-yeyunal. Colección de gas extraluminal en Rx simple de abdomen
(a) con extravasado de contraste (flechas) adyacente a anastomosis yeyuno-yeyunal (b). TC con contraste: colección densa hidroaérea suges-
tiva de absceso (*), adyacente a anastomosis yeyuno-yeyunal (flechas) (c). Anastomosis gastroyeyunal sin alteraciones (d).
ma, de 12 mm. En ocasiones se aprecia un retardo en la elimina- de sutura en el abdomen inferior indican la anastomosis yeyuno-
ción gástrica. que puede confundirse con estenosis, pero que sim- yeyunal13,15 (Fig. 2-5). En los pacientes sometidos a banda gástrica,
plemente refleja una distensión de la anastomosis tras la cirugía. La el EGD demuestra una bolsa gástrica de aproximadamente 3-4 cm
anastomosis distal latero-lateral, así como el asa pancreatobiliar, que se vacía, a través del estoma de 3-4 mm, en 15-20 minutos.
duodeno y estómago, son difíciles de valorar, debido a que al estar Se debe sospechar estenosis si el tiempo de vaciado es superior.
desfuncionalizados no se opacifican de forma adecuada. La TC Debe valorarse el denominado ángulo “phi”. Esta situado 4-5 cm
ofrece un mayor detalle anatómico, aunque su uso en el postope- por debajo del hemidiafragma izquierdo, formado por la intersec-
ratorio inmediato sólo está indicado cuando los hallazgos del EGD ción de una línea paralela a la columna dorsal con otra paralela al
sean ambiguos o exista sospecha de complicación. No existen plano de la banda gástrica en proyección anteroposterior (AP) y
datos que sugieran grandes ventajas usando contraste hidrosoluble oscila entre 5º y 58º. La TC habitualmente se usa ante la sospecha
en la valoración del tubo digestivo. La bolsa gástrica habitualmente de complicaciones (obstrucción de intestino delgado, infección del
se encuentra colapsada, siguiendo el curso distal del esófago en el puerto, fuga o absceso). Mediante TC multidetector se puede
lado derecho de la anastomosis proximal, identificada por la alta valorar con precisión en diferentes planos la situación de la banda
atenuación de la línea de sutura, que separa el estómago excluido. y determinar si existe deslizamiento o migración.16,17
Tanto el asa en Y de Roux y el asa pancreato-biliar suelen detec-
tarse bien, con un diámetro inferior a 2,5 cm. La última acaba a los COMPLICACIONES
pocos centímetros, mientras que el asa de Roux se puede seguir
con curso ante o retrocólico hasta la anastomosis con el asa pan- POSTQUIRÚRGICAS
creatico-biliar. En caso de que el asa de Roux esté en posición os pacientes con obesidad mórbida se consideran de alto
antecólica-antegástrica puede reflejarse una impronta en el colon y
el estómago, excluido tanto en la TC como en el EGD. Las líneas
L riesgo debido a su comorbilidad. Por ello, presentan un ries-
go de complicaciones de tipo general (fundamentalmente, los
sometidos a cirugía derivativa) o específicas de la técnica quirúrgi-

ca a la que son sometidos. La mortalidad quirúrgica, no obstante,
presenta una baja prevalencia, siendo de 0,5% en técnicas de
bypass gástricos, 0,1% en técnicas de colocación de banda gástri-
ca y del 1,1% en procedimientos malabsortivos.2
COMPLICACIONES
GENERALES
ueden sufrir ciertas complicaciones generales, como embo-
P lismo pulmonar, que en el 2%, es consecuencia de una
movilidad muy restringida, estasis venosa o policitemia secundaria
a insuficiencia respiratoria. La incidencia de colelitiasis, de 1-3% en
pacientes sometidos a bypass gástrico, aumenta durante la rápida
pérdida de peso. La eventración, con incidencia del 5% de los Figura 2-7: Derivación bilio-pancreática de Scopinaro con esteno-
casos de pacientes sometidos a cirugía abierta, se evita usando sis gastroyeyunal. EGD
técnicas laparoscópicas. También pueden sufrir heridas infectadas
(10%) o seromas (40%), siendo, en ocasiones, necesario reali- con nefrolitiasis, secundaria a hiperoxaluria entérica, principalmen-
zar TC a fin de valorar la existencia de abscesos intraabdominales te, en los tres primeros meses tras la intervención.19 También
en pacientes con fiebre o herida infectada.13,18 pueden desarrollar malnutrición proteica por compromiso en su
En los procedimientos derivativos, principalmente, en las téc- captación y absorción. Por ello, es necesario complementar la
nicas malabsortivas, y como consecuencia de los cambios produ- dieta con un aporte proteico, vitamínico o férrico adecuado,
cidos en la anatomía gastrointestinal y la alteración de la absorción dependiendo del déficit que se detecte en controles rutinarios
de los nutrientes, existe un riesgo mayor de deficiencia de micro- postquirúrgicos.20,21 Los procedimientos restrictivos, aunque pue-
nutrientes secundario a la malabsorción. El estómago, el duodeno den provocar deficiencia de nutrientes por inadecuada ingesta o
y el yeyuno proximal son fundamentales en la digestión y absor- resultado de vómitos frecuentes, no producen déficit derivados
ción de vitamina B12, hierro y calcio. La deficiencia de hierro es de la malabsorción.8
la más frecuente, registrándose entre un 20 a 40% de los pacien-
tes sometidos a un bypass gástrico. Por ello, se recomienda admi-
nistrar de forma constante un suplemento de hierro y controlar su COMPLICACIONES ESPECÍFI-
concentración sérica.8 También se puede producir malabsorción CAS DE LAS TÉCNICAS
de vitaminas hidrosolubles, como la vitamina B12, ácido fólico
(B9) y tiamina (B1) o, incluso, desarrollo de osteoporosis debido DERIVATIVAS
al déficit de absorción de calcio y vitamina D. El aumento de la as complicaciones también dependen del tipo de procedi-
concentración y absorción de sales biliares y ácidos grasos en
colon incrementa el riesgo de nefropatía por depósito de oxalato,
L miento quirúrgico realizado, restrictivo o derivativo (malab-
sortivo o mixto), así como de la técnica utilizada en cada uno de
ellos.
a b Las técnicas derivativas y, concretamente, el by-pass gástrico
en Y de Roux, de uso actualmente más extendido entre las deri-
vativas, con un rango de complicación grave entre 0,9-5,1%,
pueden presentar las siguientes complicaciones: 17
Fuga anastomótica
Es la complicación más grave, que ocurre en los primeros diez
días, con una prevalencia del 1-6%. Se produce más frecuente-
mente en la anastomosis gastro-yeyunal, aunque también puede
ocurrir en la yeyuno-yeyunal o en la sutura gástrica. Su detección
precoz es fundamental, ya que su evolución puede desembocar
rápidamente en sepsis y muerte. La clínica en estos pacientes es
en ocasiones confusa, con cuadros de peritonitis que no presen-
tan signos, como fiebre, leucocitosis o dolor abdominal. La pre-
sencia de taquicardia, ansiedad y dolor escapular izquierdo son
signos precoces que inducen la sospecha de fuga. La radiología
Figura 2-8: Bypass gástrico en Y de Roux con estenosis en anasto- simple es poco sensible, aunque, en ocasiones, puede detectar
mosis yeyunal (flecha) y dilatación retrógrada. EGD con contraste colecciones de aire extraluminal en el cuadrante superior izquier-
hidrosoluble. do. El EGD puede mostrar fugas de contraste desde la anastomo-
sis gastro-yeyunal en el cuadrante superior izquierdo del abdo- Roux hasta la supuesta localización de la ventana mesocólica, con
men. No obstante, pequeñas fugas de contraste pueden pasar retención de contraste. La colocación del asa de Roux antecólica
desapercibidas, ocultas tras un catéter nasoyeyunal o drenajes qui- evita esta complicación. La hernia interna transmesentérica tiene
rúrgicos, o por el hábito del paciente que limita la calidad de la una mayor prevalencia en procedimientos por vía laparoscópica
imagen radiológica. La sensibilidad del EGD en la detección de (1,5%-11%) que en cirugía abierta (1-3%). Se produce a través de
fugas es muy variable. Según algunos autores tiene una baja sen- un defecto adyacente a la anastomosis yeyuno-yeyunal, con mayor
sibilidad (22%),23 aunque otros aseguran una alta sensibilidad, cer- frecuencia en mesocolon, con paso de asas de intestino delgado y
cana al 100%, en pacientes sintomáticos con fugas graves.18 La mesenterio. También puede ocurrir a través de cualquier pequeño
TC puede mostrar pequeñas cantidades de contraste no detecta- defecto por sutura incompleta o reapertura espontánea. El seg-
bles con el EGD, así como colecciones susceptibles de drenaje mento habitualmente herniado es el asa de Roux, principalmente,
percutáneo (Fig. 2-6). si es retrocólica, o la propia asa bilio-pancreática. El retraso en el
diagnóstico de cualquier tipo de hernia puede ser devastador, pro-
vocando isquemia o muerte. Los hallazgos radiológicos son habi-
Estenosis anastomótica tualmente inespecíficos, y los estudios de imagen son normales
Se describe en un 3-9% de los casos y ocurre habitualmente hasta en un 20% de los casos. La exploración quirúrgica debe con-
en la anastomosis gastroyeyunal (Fig. 2-7). Puede ser precoz, siderarse en pacientes con dolor abdominal no explicado, a pesar
secundaria a isquemia o edema, o tardía, por adherencias cicatri- de la normalidad de los estudios de imagen.24 El EGD puede mos-
ciales. Se manifiesta por dolor epigástrico postprandial y vómitos. trar asas de intestino delgado agrupadas, desplazamiento de éstas
El EGD demuestra distensión de la bolsa gástrica y tránsito al asa y de la línea de sutura, distensión de varios segmentos del asa de
de Roux retrasado, superior a 1 minuto y, según el grado de este- Roux y desplazamiento del colon. En la TC pueden observarse
nosis, reflujo gastroesofágico. La dilatación mediante balón guiado asas del intestino delgado dilatadas y agrupadas en el cuadrante
por endoscopia o fluoroscopia puede ser un tratamiento efectivo. superior izquierdo con desplazamiento central del colon, grasa
Puede también producirse una estenosis en la anastomosis yeyu- omental no delimitada, desplazamiento del tronco mesentérico e
no-yeyunal (0,8%) manifestándose por distensión de asa de Roux ingurgitación de vasos mesentéricos (signo éste más específico de
con reflujo al asa aferente y estómago8,13 (Fig. 2-8). hernia interna que de causa adherencial). Dicha dilatación puede
provocar compresión extrínseca del asa de Roux adyacente a la
anastomosis yeyuno-yeyunal y obstrucción. La hernia de Petersen
Obstrucción intestinal (de localización posterior al asa de Roux), de menor incidencia,
La prevalencia de la obstrucción intestinal es del 5% y puede habitualmente no es diagnosticada mediante TC ya que se confun-
producirse en la anastomosis gastro-yeyunal, yeyuno-yeyunal, ser de con bridas.25 La estenosis de la anastomosis yeyuno-yeyunal es
secundaria a hernias internas o, más infrecuentemente, externas. la tercera causa más frecuente de obstrucción tras bypass gástrico,
Puede ser precoz, debido a edema en la anastomosis (de resolu- 0,5%. Otras causas más infrecuentes pueden ser la hernia incisio-
ción habitualmente espontánea) o por punto de sutura anómalo, o nal, invaginación de asa de Roux, y obstrucción por hemobezoar,
de aparición tardía (secundaria a fibrosis, adherencias, hernias inter- a nivel de anastomosis yeyuno-yeyunal. La distensión gástrica
nas, o menos frecuentemente, a invaginación). La obstrucción aguda es habitualmente secundaria a edema u obstrucción de la
secundaria a estenosis de la ventana mesocólica, con una prevalen- anastomosis entero-entérica. Si es grave puede provocar dehis-
cia del 1-2%, suele ser consecuencia de cicatrización de dicha ven- cencia de la línea de sutura o, en los casos en los que el asa de
tana alrededor del asa de Roux, principalmente, si ésta es de situa- Roux sea antegástrica, provocar dehiscencia de la gastroyeyunos-
ción retrocólica. El EGD y la TC presentan distensión del asa de tomía. En el EGD puede apreciarse, en este caso, distensión del
a b
Figura 2-9: Banda gástrica ajustable. EGD

(b). Estenosis del estoma (flecha) con dilata-
ción de bolsa gástrica y esófago. Angulo “phi”
dentro del límite de la normalidad (línea dis-
continua).
estómago excluido y, en ocasiones, niveles hidroaéreos. La TC es frecuentemente requiere reparación quirúrgica. Habitualmente,
la técnica de elección para su diagnóstico, con distensión grave del ocurre en fases tardías, entre los 4 y 24 meses tras la cirugía. Se
asa pancreato-biliar hasta la anastomosis inferior, y distensión varia- manifiesta por estabilización de la pérdida de peso y reflujo gastro-
ble del duodeno y estómago desfuncionalizado, que puede ir esofágico. Habitualmente, es posterior (82%), con herniación
aumentando progresivamente con el tiempo, debido al acúmulo superior de la pared posterior a través de la banda. En el desliza-
de líquido bilio-pancreático. Técnicas intervencionistas, desde dre- miento anterior (18%), la mayor presión existente en la bolsa gás-
naje percutáneo de colecciones a TC-gastrostomía, pueden ser trica superior empuja la banda hacia abajo, sobre la parte anterior
útiles en estos casos; no obstante, si existe recurrencia es necesa- del estómago. Los pequeños desplazamientos pueden ser trata-
rio realizar una reintervención quirúrgica de urgencia.13 dos de forma conservadora. Las formas graves requieren actua-
ción quirúrgica, por el riesgo de complicaciones graves, como vol-
vulación gástrica, infarto, necrosis o perforación. El EGD puede
Alteración de línea de sutura entre la bolsa y el detectar dicho deslizamiento y su grado de intensidad. En caso de
remanente gástrico herniación posterior del estómago remanente, se observa este-
Tiene una prevalencia del 0,7%-8,3%. Puede ser precoz, secun- nosis y crecimiento excéntrico lateral de la bolsa gástrica, ángulo
daria a una técnica quirúrgica deficiente o isquemia gástrica, o tardía, “phi” superior a 58º y posible obstrucción. Si la herniación es
por ingesta excesiva de alimentos. El EGD, técnica de elección, anterior se aprecia una bolsa gástrica medial excéntrica distendida
demuestra extravasación de contraste, intraperitoneal o en la cavidad y un ángulo “phi” inferior a 4º.16 La TC puede ser útil en la valo-
gástrica remanente, y, en ocasiones, presencia de gas en dicha cavi- ración del deslizamiento grave con sospecha de necrosis o perfo-
dad, que indica comunicación. Algunos casos pueden ser subclínicos, ración. La reconstrucción multiplanar puede valorar de forma pre-
no perdiendo estos pacientes la sensación de saciedad precoz.13 cisa la situación de la banda. La pared puede estar engrosada e
incluso presentar neumatosis en caso de isquemia.
Ulceración marginal
Estenosis del estoma
La ulceración marginal tras un bypass gástrico tiene una preva-
lencia del 1-16%. Su diagnóstico es endoscópico, siendo sus Es la complicación más frecuente, con una prevalencia del 5%
posibles causas la producción de ácido en la bolsa gástrica, la infec- a 11%. La forma aguda, habitualmente secundaria a edema, ocu-
ción por Helicobacter pylori, el estrés postoperatorio, el uso de rre durante las primeras 24 horas, con resolución espontánea.
suturas no absorbibles o la isquemia.8 También puede ser secundaria a sobreinsuflación resultado de la
inyección de suero salino hiperosmolar en la banda. Cursa con
distensión abdominal, náuseas y vómitos. Si la estenosis estomal
Degradación de la restricción de la bolsa gástrica no se acompaña de desplazamiento de la banda, puede ser trata-
Provoca un rápido paso de material de contraste por la anas- do de forma conservadora, pero si está asociado a desplazamien-
tomosis gastroyeyunal, distensión gástrica, y ganancia de peso. to, el tratamiento quirúrgico es obligatorio, a fin de evitar conse-
Otra causa infrecuente es la fístula gastro-gástrica, con opacifica- cuencias fatales. En casos de estenosis crónica, consecuencia de
ción del estómago excluido por un trayecto fistuloso.47 fibrosis perigástrica por reacción tisular a la banda de silicona, los
pacientes presentan una estabilización de la curva de pérdida de
peso y reflujo gastroesofágico.28,29 Los hallazgos radiológicos
COMPLICACIONES ESPECÍFI- dependerán del grado de estenosis. Así, en los casos de estenosis
leve se aprecia un discreto retardo del paso de contraste con una
CAS DE LAS TÉCNICAS bolsa gástrica de calibre normal. En los casos de estenosis grave,
RESTRICTIVAS en cambio, se puede apreciar un significativo retardo de vacia-
miento, con distensión gástrica, reflujo gastroesofágico e, incluso,
os pacientes sometidos a banda gástrica ajustable, que es la
L técnica restrictiva más difundida, presentan complicaciones
en el 1,2-5% de los casos y, aproximadamente, un 11,5% de
dilatación esofágica. El tratamiento inicial se basa inicialmente en la
deflación de la banda y seguimiento radiológico en 3-6 semanas.
En caso de no ser efectivo o si existe dilatación gástrica grave y
ellos requieren reparación quirúrgica. Las complicaciones más fre- reflujo gastroesofágico es necesario realizar una nueva interven-
cuentes son: 26, 27 ción quirúrgica. (Fig. 2-9).
Infección postoperatoria Fuga

Puede manifestarse como celulitis superficial o absceso intra- La fuga en la banda, tubo conector o puerto de acceso ocu-
abdominal. Su diagnóstico tardío puede provocar la reinterven- rre en el 0-7% de los casos. Se sospecha cuando hay una restric-
ción, retirada de la banda y del puerto. En ocasiones, es necesa- ción insuficiente del volumen de alimento ingerido. Las causas
rio realizar un drenaje percutáneo guiado por técnicas de imagen. pueden ser traumatismo, mecanismo defectuoso, causas yatro-
génicas o reposicionamiento del puerto. Estas fugas pueden
detectarse mediante radiografía simple o tras la inyección de una
Deslizamiento de la banda pequeña cantidad de contraste yodado a través del puerto sub-
Con una prevalencia de 4 a13%, es la complicación que más cutáneo.
Perforación gástrica 10. Tucker ON, Szomstein S, Rosenthal RJ. Indications for sleeve gastrec-
tomy as a primary procedure for weight loss in the morbidly obeses. J
La perforación gástrica aguda es una complicación infrecuente Gastrointest Surg 2008;12:662-667.
en el postoperatorio inmediato, que ocurre en 0,1-0,8% de los 11. Maggard MA, Sugarman LR, Suttorp M, Maglione M, Sugerman HJ,
casos. Cursa con dolor abdominal, fiebre, taquicardia o signos de Livingston EH y cols. Meta-analysis: surgical treatment of obesity. Ann
sepsis (taquicardia y ansiedad). La TC puede detectar la existencia Int Med 2005;142:547-559.
12. Fried M, Hainer V, Basdevant A, Buchwald H, Deitel M, Finer N y cols.
de colecciones o signos radiológicos de perforación, como gas Interdisciplinary European guidelines for surgery for severe (morbid)
extraluminal, infiltración de grasa mesentérica o extravasado de obesity. Obesity Surgery 2007;17:260-270.
contraste. La perforación gástrica crónica y erosión de la banda tie- 13. Merkle EM, Hallowell PT, Croude C, Nakamoto DA, Stellato TA.
nen una prevalencia de 1 al 3%. Son secundarias a presión conti- Roux-en-Y-gastric bypass for clinically severe obesity: normal appear-
nua de la banda contra la pared gástrica, técnica incorrecta o toma ance and spectrum of complications at imaging. Radiology
excesiva de antiinflamatorios. Aparece entre 3 semanas y 45 meses 2005;234:674-683.
después de la intervención. Se manifiesta como infección crónica 14. White S, Han SH, Lewis C, Patel K, McEvoy B, Kadell B y cols. Selective
approach to use of upper gastroesophageal imaging study after lapro-
del puerto, ganancia de peso, hematemesis, peritonitis o absceso scopic Roux-en-Y gastric bypass. Surg Obes Relat Dis 2008;4:122-125.
subfrénico por fuga.16 El EGD y la TC demuestran el extravasado 15. Scheirey ChD, Scholz FJ, Shah PC, Brams DM, Wong BB, Pedrosa M.
de contraste alrededor de la porción intragástrica de la banda.27 Radiology of the laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass procedure:
conceptualization and precise interpretation of results. Radiographics
2006;26:1355-1371.
CONCLUSIÓN 16. Blachar A, Blank A, Gavent N, Metzer U, Fluser G, Abu-Abeid S.
Laparoscopic adjustable gastric banding surgery for morbid obesity:
a cirugía bariátrica es un tratamiento cada vez más habitual de imaging of normal anatomic features and postoperative gastrointestinal
L la obesidad y de sus comorbilidades. Existen numerosas téc-
nicas quirúrgicas, aunque las más extendidas actualmente son el
complications. AJR 2007;188:472-479.
17. Chandler RC, Srinivas G, Chintapalli KN, Schwesinger WH, Prasad SR.
Imaging in bariatric surgery: a guide to postsurgical anatomy and com-
bypass gástrico y la colocación de la banda gástrica ajustable. Los mon complications. AJR 2008;190:122-135.
radiólogos deben familiarizarse con las variaciones anatómicas que 18. Blachar A, Federle MP, Pealer KM, Ikramuddin S, Schauer PR.
ocurren tras la realización de los diferentes métodos quirúrgicos, Gatrointestinal complications of laparsocopic Roux-en-Y-gastric bypass
sus complicaciones, sin olvidar las limitaciones técnicas de los dife- surgery: clinical and imaging findings. Radiology 2002;223:625-632.
rentes equipos en pacientes de estas características. Técnicas 19. Duffey BG, Pedro RN, Makhlouf A, Kriedbreg C, Stessman M, Hinck B
radiológicas parcialmente arrinconadas, como el EGD, cobran y cols. Roux-en-Y gastric bypass is associated with early increased risk
factors for development of calcium oxalate nephrolitiasis. J. Am Coll
nuevo protagonismo. Por otro lado, es importante una estrecha
Surg 2008;206:1145-1153.
relación con los equipos multidisciplinares responsables del segui- 20. Kumpf VJ, Slocum K, Binkley J, Jensen G. Complications after bariatric
miento y tratamiento de esta enfermedad, a fin de aportar nues- surgery: survey evaluating impact on the practice of specialized nutrition
tra experiencia en la creación de protocolos para la selección de support. Nutr. Clin. Pract 2007;22:673-678.
los pacientes o para su seguimiento postquirúrgico. 21. DeMaría EJ. Bariatric surgery for morbid obesity. The N Engl J Med
2007;356:2176-2183.
22. DeMaria EJ, Sugerman HJ, Kellum JM, Kellum JM, Meador JG, Wolfe
LG. Results of 281 consecutive total laparoscopic Roux-en-Y gastric
REFERENCIAS bypasses to treat morbid obesity. Ann Surg 2002;235:640-5.
1. Rubio MA, Salas-Salvadó J, Barbany M, Moreno B, Aranceta J, Bellido 23. Hamilton EC, Sims TL, Hamilton TT Mullican MA, Jones DB, Provos
D y cols. Consenso SEEDO 2007 para la evaluación del sobrepeso y DA. Clinical predictors of leak after laparoscopic Roux-en-Y gastric
obesidad y el establecimiento de criterios de intervención terapéutica. bypass for morbid obesity. Surg Endosc 2003;17:679-84.
Rev Esp Obes 2007;5:135-175. 24. Carucci LR, Turner MA, Shaylor SD. Internal hernia following Roux-en-
2. Buchwald H, Avidor Y, Braunwald E, Jensen MD, Pories W, Fahrbach K Y gastric bypass surgery for morbid obesity: evaluation of radiographic
y cols. Bariatric surgery. A systematic review and meta-analysis. JAMA findings at small-bowell examination. Radiology 2009;251:762-770.
2004;292:1724-1738. 25. Blachar A, Federle MP, Pealer KM, Abeid SA, Graif M. Radiographic
3. Buckley O, Ward E, Ryan A, Colin W, Snow A, Torreggiani WC. manifestations of normal postoperative anatomic and gastrointestinal
European obesity and the radiology department. What can we do to complications of bariatric surgery, with emphasis on CT imaging find-
help? Eur Radiol 2009;19:298-309. ings. Semin Ultrasound CT MR 2004;25:239-251.
4. Saber AA, Elgamal MH, McLeod MK. Bariatric surgery: the past, pres- 26. Chevalier JM, Zinzindohoué F, Douard R, Blanche JP, Berta JL, Altman
ent and future. Obes Surg 2008;18:121-128. JJ y cols. Complications after laparoscopic adjustable gastric banding for
5. Scopinaro N, Adami GF, Marinari GM, Gianetta E, Traverso E, morbid obesity: experience with 1000 patients over 7 years. Obes
Friedman D y cols. Biliopancreatic diversion. W J Surg 1998;22:936- Surg 2004;14:407-414.
946. 27. Mortele KJ, Pattjin P, Mollet P, Berrevoet F, Hesse U, Ceelen W y cols.
6. Santoro S, Malzoni CE, Velhote M, Milleo FQ, Santo MA, Klajner S y The Swedish laparoscopic adjustable gastric banding for morbid obesi-
cols. Digestive adaptation with intestinal reserve: a neuroendocrine- ty: radiologic findings in 218 patients. AJR 2001;177:77-84.
based procedure for morbid obesity. Obes Surg 2006;16:1371-9. 28. Hainaux B, Coppens E, Sattari A, Vertruyen M, Hubloux G, Cadière
7. Mason EE. Vertical banded gastroplasty for morbid obesity. Arch Surg GB. Laparoscopic adjustable silicone gastric banding: radiological
1982;117:701-6. appearances of a new surgical treatment for morbid obesity. Abdom
8. Elder KA, Wolfe BM. Bariatric surgery: a review of procedures and out- Imaging 1999;24:533-537.
comes. Gastroenterol 2007;132:2253-2271. 29. Hainaux B, Agneessens E, Rubesova E, Muls V, Gaudissart Q,
9. Lalor PF, Tucker ON, Szomstein S, Rosenthal RJ. Complications after Moschopoulos C y cols. Intragastric band erosion after laparoscopic
laparoscopic sleeve gastrectomy. Surg Obes Relat Dis 2008;4:33- adjustable gastric banding for morbid obesity: imaging characteristics of
38. an underrreported complication. AJR 2005;184:109-112.
3
El deportista, «guerrero de fin de semana».
Influencia de la edad en las lesiones deportivas
E. Llopi s, G. S chiappacasse
largo plazo de lesiones articulares antiguas. Con la edad se desa-

INTRODUCCIÓN rrollan menos lesiones agudas (macrotrauma) y más lesiones por
a participación en actividades deportivas ha aumentado en las sobreuso prolongado o degeneración de las estructuras (micro-
L últimas décadas, no sólo en jóvenes sino también en mayo-
res de 40 años y, con ello, el número de lesiones secundarias en
trauma), como roturas musculares, tendinopatías o roturas tendi-
nosas. 2,3
el sistema musculoesquelético se ha multiplicado. Aunque está En este capítulo vamos a centrarnos en los deportistas casua-
demostrado el efecto beneficioso de la práctica de deporte, que les, aquellas personas que no mantienen un entrenamiento per-
retrasa el proceso del envejecimiento, sabemos que con la edad manente o sostenido y que se sobrexigen los fines de semana.
aumenta el riesgo de lesiones, debido a los cambios que se pro- Muchos de ellos además comienzan a entrenar después de años
ducen en las diferentes estructuras que las lleva a soportar peor el de inactividad, o nunca han practicado deporte previamente e ini-
estrés y a lesionarse más. Es fundamental conocer cómo se pue- cian la actividad vigorosa de forma poco regular.
den minimizar estas lesiones con una adecuada selección del tipo Revisaremos los cambios estructurales que se producen con la
de deporte, entrenamiento y correcta utilización del material edad, la influencia de los diferentes deportes en la aparición de lesio-
deportivo, así como familiarizarse con el espectro de lesiones para nes y si ésta se puede modificar. Asimismo se describirán de forma
su diagnostico precoz y tratamiento.1 breve las características de imagen de las lesiones más frecuentes..
El grupo de atletas master está formado por aquellos atletas
que desean permanecer activos cuando envejecen, los deportis-
tas que centran su actividad durante el fin de semana y aquellos INFLUENCIA DE LOS DEPOR-
que comienzan su actividad deportiva a una edad avanzada. TES EN EL DESARROLLO DE
Las lesiones en el atleta master reflejan el impacto de la edad,
los cambios degenerativos, la sobrecarga repetida y los efectos a LA ARTROSIS
a relación directa entre los diferentes deportes y su impacto
L en el desarrollo de artrosis precoz es controvertida. La
artrosis es una pérdida irreparable y progresiva del cartílago arti-
cular, y un cambio en la estructura de todos los tejidos, hueso,
articulaciones, músculos y tendones. En su desarrollo influyen
múltiples factores, como condicionamientos anatómicos, predis-
posición genética, entrenamiento y estado físico personal. Sin
Figura 3-1: Secuencias
embargo, es de sobra conocido que algunos deportes sobrecar-
FSE DP sagital con
supresión de la grasa de gan las articulaciones de forma específica. Los deportes de alto
la pierna en un varón de impacto, de resistencia (esquí), equipo (fútbol o baloncesto) o de
41 años tras un entrena- potencia (boxeo) incrementan el desarrollo de coxartrosis y
miento de «spinning». gonartrosis. Los lanzadores sobrecargan el miembro superior,
Muestra edema subpe- incrementando el desarrollo de artrosis y lesiones en hombro y
rióstico sin línea de frac- codo. Los escaladores desarrollan cambios estructurales con
tura en relación con una remodelación ósea (sobre todo, en las falanges) y cambios trófi-
reacción de estrés. Este cos cutáneos. Por el contrario, en otros deportes, como en los
tipo se denomina «shin corredores, el aumento de la incidencia de artrosis no está
splint». demostrado.3
compresión y de ahí procede la distribución diferente de las frac-

turas. En las fracturas por fatiga el agotamiento de la musculatura
secundaria a un entrenamiento continuado, generalmente, cuan-
do existe un aumento del tiempo de entrenamiento o un cambio
en la superficie, condiciona una transmisión anómala de las fuer-
zas y junto con la sobrecarga repetida condiciona el desarrollo de
reacciones de estrés y con el tiempo de una fractura. Las localiza-
ciones más frecuentes son en miembro inferior (tibia, peroné y
cuello de fémur) (Fig. 3-1).
Con la edad, la disminución del tiempo de entrenamiento
junto con un fracaso de la unión musculotendinosa, antes de que
se sobrecargue el hueso, disminuye la frecuencia de fracturas de
Figura 3-2: Secuencia FSE potenciada en T1 axial, que muestra estrés por fatiga. Éstas aparecen cuando se incrementan de forma
fracturas de estrés en diferentes estadios en el tercer metatarsiano brusca los tiempos de entrenamiento y muchas veces tienen un
y en el cuarto metatarsiano en una mujer de 52 años. La fractura componente osteoporótico asociado. Se deben sospechar cuan-
del tercer metatarso está más evolucionada y tiene mayor reacción do un paciente de 50 años cambia a un nuevo régimen de entre-
perióstica laminar por el callo de fractura. La fractura del cuarto namiento y empieza con sintomatología8 (Fig. 3-2).
metatarsiano es más reciente y únicamente muestra edema medu- La localización, distribución y los hallazgos radiológicos permiten
lar y de partes blandas. su diagnóstico precoz, siendo la resonancia magnética (RM) la téc-
nica de elección. Las secuencias eco de espín (SE) potenciadas en
T1 y las secuencias sensibles al agua (SE potenciadas en T2 con
supresión de la grasa o STIR) son las más adecuadas. En un estadio
FISIOPATOLOGÍA precoz se identifica edema intramedular, perióstico, asociado o no
ras un período en el cual prácticamente todas las estructuras a edema de partes blandas y se denomina reacción de estrés. Si la
T se renuevan, comprendido entre los 20 y 35 años, se pro-
duce el envejecimiento. El envejecimiento se define como la dis-
actividad continua se desarrolla la fractura de estrés que se identifi-
ca como una banda lineal hipointensa en secuencias SE T1. En casos
minución de la respuesta al estrés de las diferentes estructuras y dudosos la tomografía axial computerizada multidetector (TCMD)
tejidos, disminución del balance homeostático y aumento del ries- puede ayudar a la detección de la línea de fractura7 (Fig. 3-3).
go de desarrollar lesiones y enfermedades.
HUESO
Masa ósea
a edad provoca una disminución de la masa ósea; la capaci-
L dad de la masa ósea de aumentar como respuesta al ejerci-
cio es controvertida. Parece ser que únicamente los deportes de
impacto tienen un efecto beneficioso y aumentan la formación de
la masa ósea. Bemben y cols. estudiaron a deportistas casuales,
cuyo único deporte era el ciclismo, y demostraron que no sólo no
incrementaban su masa ósea sino que desarrollaban osteoporo-
sis.2,4,5
Fracturas
El mecanismo más frecuente de fractura en los deportistas son
las fracturas por esfuerzo (estrés). Estas fracturas representan la
respuesta de un hueso normal a un exceso de carga cíclica y repe-
tida (fractura de fatiga) o de un hueso anormal a cargas normales
o de un hueso anormal a cargas normales (fracturas por insuficien-
cia). El riesgo de desarrollo de fracturas de esfuerzo por fatiga dis-
minuye con la edad, aumentando las fracturas de estrés por insu-
ficiencia (generalmente, secundario a un componente de osteo-
porosis).6,7 El hueso joven soporta bien las fuerzas de compresión
y, por ello, las fracturas de estrés se desarrollan cuando se some- Figura 3-3: Secuencia FSE potenciada en DP con supresión de la
te el hueso a fuerzas repetidas de tensión. Sin embargo, con el grasa. Se observa edema medular y de partes blandas en el tercio
envejecimiento, el hueso se hace más susceptible a las fuerzas por distal del peroné y se individualiza la línea de fractura (flecha).
EL DEPORTISTA, GUERRERO, DE FIN DE SEMANA: INFLUENCIA DE LA EDAD EN LAS LESIONES DEPORTIVAS 23
MÚSCULO
xisten dos tipos de fibras musculares I y II. Las fibras tipo I son
E de acción lenta, contribuyen a la resistencia y las fibras tipo II
son de acción rápida y contribuyen a la fuerza y potencia. Con la
edad se pierden, progresivamente, fibras tipo II. A diferencia de
los jóvenes, en los cuales, el ejercicio contribuye a aumentar el
número de las fibras tipo II, con la edad, el ejercicio aumenta el
volumen de las fibras restantes pero no su número. Sin embargo
ell ejercicio retrasa la aparición de los cambios musculares,
aumenta la fortaleza y la densidad de fibras por sección.9
Las lesiones musculares pueden producirse por un mecanis-
mo directo o indirecto. Las lesiones directas secundarias a una
contusión o herida son más frecuentes en los deportistas jóvenes,
profesionales y en los deportes de contacto. El deportista mantie-
ne la fuerza muscular de forma característica tras el trauma recien-
te. Los hallazgos en imagen son similares a las lesiones por meca-
nismo indirecto aunque presentan rasgos atípicos respecto a su
localización. Figura 3-4: Estudio ecográfi-
Las lesiones indirectas, producidas por excesiva tensión o con- co longitudinal posterior de la
tracción excéntrica brusca, son las más frecuentes. La unión mus- pierna, donde se observa una
culotendinosa es la zona más débil y, por tanto, es la más suscep- rotura grado II de la unión
tible de desarrollar roturas. El aumento de las lesiones con la edad musculotendinosa del gemelo
y la disminución de la capacidad de recuperación obligan a reali- (flecha).
zar un diagnóstico precoz y a aconsejar un entrenamiento ade-
cuado. bosis venosa profunda y, menos frecuentemente, la sobreinfec-
El diagnóstico se puede realizar tanto con ecografía (US) como ción. La ecografía permite no sólo el diagnóstico, sino también el
con RM. Cuando afecta a más de un grupo muscular o a grupos drenaje de la colección. La aspiración no es suficiente, por el
específicos, como el recto anterior, cuando la localización es pro- espesor del líquido y ser una colección tabicada. Por tanto, se
funda o cuando hay una asociación frecuente con sobrecarga en debe dejar el drenaje entre 2 y 4 semanas, lo que facilita y acorta
las estructuras óseas es recomendable la realización de RM. el período de rehabilitación (Fig. 3-4).10
Los hallazgos en una rotura muscular son la deformidad y la La rotura del bíceps braquial en su unión musculotendinosa
presencia de sangre y edema, que se manifiesta como áreas hipo- proximal es la localización más frecuente de las lesiones del ten-
ecoicas en la US e hiperintensidad en las secuencias sensibles al dón del bíceps. La lesión del bíceps en su inserción en la tubero-
líquido en la RM. Cuando la lesión es incompleta, el líquido pene- sidad braquial es más infrecuente y se acompaña con frecuencia
tra entre los haces fibrilares y da la apariencia en pluma de las de líquido en la bursa bicípito-braquial que puede simular una
lesiones grado I y puede acompañarse de líquido perifascial. La masa antebraquial (Fig. 3-5).
lesión parcial grado II es una disrupción parcial de la unión muscu-
lotendinosa y se acompaña de edema y líquido perifascial. La pre-
sencia de un hematoma entre la disrupción y retracción de los TENDONES Y LIGAMENTOS
bordes es la clave para el diagnóstico de las lesiones grado III (Fig.
os microtraumatismo repetidos producen tendinosis. El tér-
3-4).
Dos lesiones clásicas en el atleta máster de fin de semana son L mino tendinitis es incorrecto, ya que los estudios histológicos
confirman la ausencia de fenómenos inflamatorios. Por ello, debe
la pierna del tenista o la lesión del bíceps braquial proximal o dis-
tal. ser sustituido por tendinosis o tendinopatía crónica. Las microro-
La pierna del tenista, descrita por Powell en 1883, general- turas repetidas, con ausencia de un fenómeno reparativo comple-
mente, se produce en mayores de 40 años, por contracción brus- to, provocan una angiogénesis intratendinosa y la alteración de la
ca del gemelo interno. La disminución de las fibras de acción rápi- estructura intratendinosa, que favorece, además, las roturas par-
da tipo II favorece la aparición de la lesión tras una contractura ciales o completas.11
brusca. Clínicamente, refieren un dolor agudo y un «snap» o «clic» Las lesiones se pueden producir en proximidad a la inserción
audible. El diagnóstico se realiza mediante US o RM. La lesión más o bien intrasustancia (ambas pueden coexistir). Las lesiones en la
frecuente es la rotura en la unión musculotendinosa del gemelo inserción en el hueso o entesis son frecuentes en los tendones del
interno. Las roturas del plantar delgado o del sóleo son menos supraespinoso, extensor común del codo («codo de tenista»),
frecuentes. En algunas series se ha incluido como parte de las cau- cuádriceps o patela (Fig. 3-6).
sas de pierna del tenista, roturas de quistes de Baker. En las técni- Las lesiones intrasustancia más frecuentes son las lesiones del
cas de imagen se visualiza la rotura y una colección entre la apo- tendón de Aquiles o las del tendón patelar. La etiología no está
neurosis del gemelo y del sóleo. Las complicaciones son la trom- completamente esclarecida, pero estudios histológicos en roturas
orientadas según los vectores de las fuerzas de tensión o carga. Se

localizan entre dos huesos, estabilizan, protegen, ayudan a trans-
mitir las fuerzas e incrementan la congruencia articular.13,14
La respuesta del fibrocartílago al deporte y la carga sigue sien-
do un tema en investigación. Los estudios in vitro han demostra-
do que la respuesta de los condrocitos y el fibrocartílago a la com-
presión cíclica incrementa la formación de colágeno, proteogluca-
nos, así como la introducción de nutrientes desde el líquido sino-
vial a su matriz, aumentando la capacidad de adaptación a la
carga.15
* Con la edad se producen cambios en la composición y estruc-
tura que reducen su capacidad de transmitir las fuerzas de tensión,
y favorecen las roturas. La degeneración comienza a partir de los
30 años y es universal a los 60 años. Estos cambios son norma-
les, y aparecen tanto en pacientes asintomáticos y como en sinto-
máticos, dificultando nuestra precisión diagnóstica. La diferencia-
ción de los cambios degenerativos de lesiones susceptibles de tra-
tamiento, especialmente, si son quirúrgicas, es una función funda-
mental de los radiólogos. Se consideran cambios normales con la
edad en el menisco el aumento de intensidad de señal, irregulari-
dades en la superficie y roturas degenerativas horizontales. Sin
embargo la presencia de flaps, roturas verticales o complejas son
Figura 3-5: Secuencia sagital FSE potenciada en T2 de la inserción clínicamente significativas. La distribución de las cargas sobrecarga
en la tuberosidad radial del bíceps braquial. Se observa incremento el compartimento anterolateral y por ello el cuerno anterior del
de la intensidad de señal, tendinosis (flecha blanca) y líquido en la menisco externo.
bursa bicípito-braquial (asterisco). En el labrum glenoideo la aparición de áreas de aumento de
intensidad de señal e irregularidades, especialmente, en el supe-
rior, corresponden a un SLAP tipo I. Son frecuentes y se conside-
completas demuestran cambios degenerativos notables, sugirien- ran normales, mientras que roturas complejas, especialmente con
do que existe una fase de prerrotura que predispone a la rotura.
Los más susceptibles son los pacientes de mediana edad que
incrementan la actividad tras un período de inactividad. La causa
más importante de lesión de tendón de Aquiles en los corredores
es cometer errores en el entrenamiento, bien por aumentar la
duración del entrenamiento, o por cambios en el terreno o calza-
do. La frecuente coexistencia de alteraciones en pacientes asinto-
máticos y sintomáticos siempre debe tenerse en cuenta y hay que
correlacionar los hallazgos con la clínica. El diagnóstico se puede
realizar tanto con US como con RM. La rotura se define cuando *
se observa un área de ecogenicidad o intensidad de señal de líqui-
do en el tendón y, dependiendo del espesor al que afecta la rotu-
ra, será completa o parcial. Es importante describir la localización,
el tamaño de la lesión, la retracción de los bordes y la calidad de
los límites de la lesión (Fig. 3-7).12
El papel de las técnicas de imagen en el proceso de curación
es limitado, ya que las anormalidades en la ecogenicidad o inten-
sidad de señal persisten incluso cuando el paciente presenta una
buena recuperación funcional.
FIBROCARTÍLAGO
n muchas articulaciones además del cartílago que recubre el
E hueso existen estructuras fibrocartilaginosas, como son el
menisco en la articulación témporo-mandibular, sínfisis de pubis o
Figura 3-6: Secuencia sagital FSE potenciada en DP de rodilla. Se
identifica una rotura parcial en la cara posterior de la inserción pro-
en la rodilla, labrum glenoideo y acetabular, y fibrocartílago trian- ximal del tendón patelar (flecha), edema en la grasa de Hoffa (aste-
gular. El fibrocartílago es un cartílago especializado que contiene risco), e incremento de intensidad de señal en el cartílago femoral
numerosos haces engrosados de fibras compactas de colágeno (cabeza de flecha).
extensión a tendones de manguito rotador son significativas y

muchas veces susceptibles de tratamiento quirúrgico.
En el fibrocartílago triangular son conocidos los cambios aso-
ciados a la edad, tanto alteraciones intrasustancia reflejo de cam-
bios estructurales como defectos comunicantes entre la articula-
ción radiocubital distal y radiocarpiana y la presencia de lesiones
en la inserción cubital del fibrocartílago. Es la asociación de lesio-
nes condrales y osteocondrales en la superficie articular de los
huesos semilunar o piramidal las que más se correlacionan con la
clínica focal de los pacientes.16
Figura 3-7: Estudio longitudinal sagital anterior de rodilla, donde se
identifica un engrosamiento difuso intrasustancia del tendón patelar
CARTÍLAGO y tendinosis patelar.
l cartílago sufre un proceso degenerativo normal con el paso

E de los años, más llamativo en las zonas de carga de las extre-
midades inferiores, condicionado por un cambio en sus propieda-
des intrínsecas, especialmente por la pérdida de proteoglucanos y
LESIONES ARTICULARES A
del agua extracelular, que conlleva a una menor resistencia a los LARGO PLAZO
mecanismos de compresión. En deportistas de alto rendimiento as lesiones articulares son frecuentes durante la práctica de
este proceso progresa más rápidamente y se manifiesta como
artrosis precoz. Se aprecia adelgazamiento irregular del cartílago,
L deporte y sus secuelas muchas veces se hacen evidentes a
partir de los 40 años.
desarrollo de esclerosis subcortical y osteofitos. Las articulaciones
más afectadas son la cadera y la rodilla, especialmente, en futbo-
listas, corredores de maratón y esquiadores. Extremidad inferior
El diagnóstico debería ser lo más precoz posible con el fin de
poder realizar medidas terapéuticas que eviten o al menos retra- Cadera
sen su progresión. El diagnóstico de las lesiones del cartílago ha
La artrosis de cadera en atletas es el resultado de trauma repe-
experimentado un avance importante. No sólo podemos analizar
titivo por sobreuso sin mediar en la mayoría de los casos un trau-
los cambios morfológicos sino también los fisiológicos. La valora-
matismo agudo. Es más frecuente en deportes de carga como es
ción morfológica clásica se realiza con secuencias SE en DP (den-
el fútbol, baloncesto, deportes de salto, karate, carreras, etc. Si se
sidad protónica), con o sin supresión de la grasa. La nuevas
les compara con controles el riesgo de artrosis es mayor y su pro-
secuencias 3D permiten aumentar la resolución espacial y mejo-
gresión puede ser más rápida. Deben considerarse actividades de
rar la capacidad diagnóstica. La ventaja de la introducción de con-
riesgo aquellas que incluyen cargas rápidas, flexión o extensión
traste intraarticular es la mejor delimitación de la superficie condral
repetitiva, movimientos con rotación interna o la presencia de
bien mediante artro-RM o artro-TC La valoración fisiológica
condiciones pre-existentes que modifiquen la alineación de la
mediante técnicas de imagen es un campo prometedor que inclu-
cadera como son las secuelas de enfermedad de Perthes, de epi-
ye mapeos de T2, secuencias de difusión y estudio de captación
fisiolisis, osteonecrosis o bien las alteraciones secundarias a displa-
tardía de gadolinio, «dGEMRIC» (delayed gadolinium enhanced
imaging). Las lesiones se pueden dividir en lesiones subcondrales sia del desarrollo.19 Clínicamente, la sintomatología es vaga, y a
(en las que el cartílago está intacto), fracturas osteocondrales (que veces sólo se desencadena frente a movimientos específicicos
afectan a hueso subcondral y cartílago) y lesiones exclusivamente como son flexión y rotación de la articulación, la rigidez al inicio
condrales. La clasificación más utilizada de las lesiones condrales de la actividad o durante el reposo.
se basa en una modificación de la clasificación artroscópica (Tabla La relación de la carga en el desarrollo de osteoartrosis pre-
3-1).17, 18 coz es muy conocida, sin embargo la influencia de la alineación
entre la cabeza femoral y el acetábulo en el desarrollo de la artro-
sis tan sólo se ha demostrado recientemente y aun es un tema
controvertido. El pinzamiento fémoro-acetabular es un contacto
TABLA 3.1 anómalo y repetido entre el fémur y el acetábulo que condiciona
Clasificación de las lesiones condrales en rm lesiones del labrum y cartílago y se asocia al desarrollo de artrosis
precoz. Se han descrito dos tipos: el tipo «pincer», frecuente en
Grado 0: Cartílago normal mujeres de mediana edad secundario a una alteración en la
Grado 1: Contorno normal con o sin alteración en la intensidad de cobertura acetabular y el «tipo cam», más frecuente en varones
señal jóvenes, que aumenta en los deportes de carga y es secundario a
Grado 2: Irregularidades en el contorno, erosiones o ulceraciones que
afecten a menos de un 50% del espesor del cartílago una alteración en la unión de la cabeza y el cuello femoral. Es muy
Grado 3: Defecto de espesor parcial que afecta entre un 50 y frecuente encontrar cambios mixtos pincer y cam. La correlación
un 100% del cartílago clínica es fundamental ya que se observan también en pacientes
Grado 4: Defecto de espesor completo asintomáticos y su significación y pronóstico se desconoce. El
desarrollo de nuevas técnicas de artroscopia de cadera obliga a
menor el que se lesiona en deportes de carga como fútbol, balon-

cesto o esquí. Se puede expresar como tendinosis, y asociarse o
no a bursitis regional, roturas intersticiales o, menos frecuente-
* mente, avulsión en la zona de inserción en el trocánter mayor. Se
demuestra un aumento de estas alteraciones, que, además, se
hacen más sintomáticas en personas de mayor edad, sobre todo
en las que practican deporte.21
La musculatura isquiotibial (semimembranoso, semitendino-
so y bíceps femoral) pertenece al grupo extensor y es frecuen-
te su afectación proximal en forma de avulsión o bien como
desgarro parcial o completo en deportes como el fútbol y el
rugby. En deportistas de la tercera edad también es muy fre-
cuente observar entesitis o tendinosis proximal que clínicamen-
te se manifiesta como dolor posterior en relación a la región
glútea y puede asociarse a avulsiones en un contexto degene-
rativo (Fig 3-9).
Rodilla
Las lesiones en la rodilla son frecuentes y se asocian tanto a
deportes de contacto como a deportes sin carga, debido a los
Figura 3-8: Artro-RM con tracción, plano sagital FSE potenciado mecanismos de torsión o valgo forzado o a la sobrecarga repeti-
en DP. Se identifica la giba en la unión cabeza cuello femoral (flecha), da.
e integridad del cartílago acetabular (cabezas de flechas) y femoral Existen algunas lesiones en estructuras de esta articulación que
y del labrum (asterisco). por su importancia se mencionarán a continuación.
• R o t u r a d e l L C A ( l i g a m e n t o c r u z a d o a n t e r i o r ) . Es una
aumentar nuestra capacidad diagnóstica y la artro-RM es la técni- de las lesiones más importantes, por su frecuencia y gravedad.
ca de elección, que permite valorar el labrum y el estado del car- Algunos trabajos han demostrado un aumento de cambios de
osteoartrosis en las rodillas con deficiencia de LCA, especial-
tílago (Fig. 3-8).20
mente, cuando asocian lesiones de menisco (13-65%). 22 Sin
La cadera está rodeada de una musculatura potente. Los mús- embargo, la efectividad a largo plazo de su reparación para pre-
culos que se insertan en el trocánter mayor son el glúteo media- venir los cambios degenerativos todavía no se conoce (Fig. 3-
no y menor, y su función es la rotación interna y flexión de la 10). El mecanismo más habitual es una combinación de valgo,
cadera. Se les denomina manguito rotador de la cadera por su flexión y rotación interna; por ello, con frecuencia asocian lesio-
similitud con el hombro. Por su rango de movimiento es el glúteo nes de los ligamentos colaterales que pueden condicionar ines-
tabilidad crónica y lesión de los meniscos. Las contusiones típi-
cas de la lesión del LCA se localizan en el compartimento
externo. Sin embargo, en lesiones crónicas del LCA, debido a
la inestabilidad rotacional secundaria, son frecuentes los defec-
tos condrales por un mecanismo de contusión repetitiva en el
cóndilo femoral medial (ligamento cruzado posterior)23
• R o t u r a d e l L C P . La implicación clínica de la rotura del LCP
aún se encuentra en debate. Se ha demostrado que la rotura
crónica del LCP es un factor condicionante de inestabilidad con
el riesgo de degeneración articular y artrosis en una fase más
tardía. A pesar de que el LCP tiene una capacidad única de
repararse de forma espontánea, formando una banda fibrosa,
cuando se acompaña de otras lesiones y presenta inestabilidad,
el tratamiento de elección es la cirugía.24
• R o t u r a s m e n i s c a l e s . Los deportes de carga sobrecargan
más el compartimiento lateral, especialmente, el cuerno ante-
rior del menisco externo. Está demostrada la relación entre la
meniscectomía y el desarrollo de osteoartrosis precoz y la pre-
sencia de cambios e incluso roturas en la población asintomáti-
Figura 3-9: Estudio coronal T2 con supresión de la grasa de la pel- ca. Por ello, la indicación de cirugía meniscal debe realizarse
vis. Avulsión de la inserción de la musculatura isquiotibial (flecha), considerando la repercusión clínica. Las roturas radiales o com-
tendinopatía con líquido en la bursa trocantérea mayor bilateral plejas (multidireccionales) del menisco interno se relacionan
(cabezas de flecha). con la clínica de los pacientes y no aparecen en los pacientes
asintomáticos, especialmente, cuando se asocian con lesiones

de ligamentos colaterales o pericapsulares. Sin embargo, las
roturas horizontales y oblicuas aparecen tanto en la población
sintomática como asintomática.14 Tras una meniscectomía
aumenta significativamente la carga en el compartimiento ipsila-
teral (100% si es en el interno y 200-300% en el externo). Los
factores que se relacionan con el riesgo de artrosis precoz tras
una meniscectomía son el tipo de cirugía, el porcentaje de
resección meniscal, el compartimento (más riesgo en el lateral)
y la asociación con otras lesiones como rotura del LCA o
defectos condrales, así como factores intrínsecos como la aline-
ación, la edad y el nivel de actividad.14,25
• L e s i o n e s c o n d r a l e s . Seguimos sin conocer cuál es la histo-
ria natural de las lesiones osteocondrales y condrales, ya que
no sabemos cuando es la lesión irreversible ni cuando los con-
drocitos pierden su potencial de mantener el balance entre la
síntesis y la degradación de la matriz condroide.
Tobillo
La osteoartrosis de tobillo precoz es relativamente frecuente
en deportistas profesionales (fútbol, baloncesto, bailarinas), pero
es menos significativa en los deportistas ocasionales. La osteoar- Figura 3-10: Estudio sagital FSE potenciada en DP, rotura crónica
trosis de tobillo se caracteriza por la formación de osteofitos, del LCA (flecha), irregularidades en la superficie condral (cabezas de
cuerpos libres y disminución del espacio articular (Fig. 3-11). Los flecha).
síndromes de impactación se producen por fricción repetida entre
dos estructuras, la clasificación se basa en la localización y ésta se consulta, sobre todo, entre los 45 y los 64 años.26 Los deportes
correlaciona con el mecanismo de producción. Se clasifican en con un componente de lanzamiento desarrollan una limitación de
función del compartimento afectado: anterior, anterolateral, ante- la rotación interna con un aumento de la rotación externa en el
romedial, posterior y posteromedial. La utilidad de la RM consis- brazo dominante que condiciona una alteración biomecánica que
te en valorar la distribución de los osteofitos, el edema intraóseo sobrecarga la inserción del complejo bíceps labral, modifica el
secundario al impacto repetido, las lesiones osteocondrales y la centro de contacto glenohumeral y, de forma secundaria, el
detección de engrosamientos sinoviales que forman verdaderos aspecto más anterior del supraespinoso, aumentando el riesgo de
nódulos fibrosos que impiden la biomecánica normal del tobillo.26 desarrollar una cascada de lesiones de forma consecutiva. Los
atletas que entrenan con pesas desarrollan cambios degenerativos
Extremidad superior acromio-claviculares y gleno-humerales.27
Las manifestaciones de la artrosis glenohumeral son la dege-
Hombro neración del labrum, defectos condrales, cuerpos libres, capsulitis
adhesiva y osteofitos.
El dolor de hombro es una de las causas más frecuentes de Los cambios biomecánicos, los movimientos repetidos con
atrapamiento del manguito en el arco coracoacromial junto con
condicionamientos anatómicos, como el área hipovascular (críti-
ca), condicionan cambios progresivos en los tendones del man-
guito, especialmente, en el supraespinoso, e incrementan del ries-
go de desarrollar roturas parciales que pueden progresar a com-
pletas. Las lesiones típicas relacionadas con la sobrecarga del
deporte son las roturas parciales en la superficie más anterior de
la inserción del supraespinoso en el troquíter y las roturas en «rim
rent», lesiones horizontales en la inserción del troquíter, cuyo
diagnóstico artroscópico es difícil (Fig. 3-12).27
Codo
Figura 3-11: Radiografía simple lateral de tobillo y secuencia FSE La artrosis de codo es más frecuente en deportistas de lanza-
potenciada en DP sagital de tobillo, que muestran tanto impactación miento, secundario a un mecanismo de sobreuso. Se caracteriza
anterior con osteofitos tibiales y en astrágalo (flechas) como poste- por osteofitos en el olécranon, apófisis coronoides, cuerpos libres
rior, con osteofitos, líquido en el receso posterior y edema en la grasa intra-articulares y en ocasiones defectos condrales. El estrés cró-
de Kager (cabezas de flechas). nico en deportistas provoca sobrecarga de las entesis del compar-
común y el supinador largo. La epicondilitis también puede ocu-

rrir en otras actividades que presentan estrés lateral. El diagnósti-
co es clínico y las técnicas de imagen ayudan a descartar otras alte-
raciones que puedan causar una clínica similar. La función de las
técnicas de imagen es diferenciar la tendinosis de una rotura par-
cial o completa. Se realiza inicialmente con ecografía y si se desea
descartar patología simultánea o hay dudas sobre la presencia de
rotura del tendón, se completará con RM.
Muñeca
La muñeca es una articulación compleja que puede lesionarse
en diversas actividades deportivas, entre ellas deportes de raque-
ta, gimnasia, boxeo o escalada. Los escaladores asocian con fre-
cuencia lesiones en los dedos, especialmente en las poleas de los
tendones flexores.
Una causa importante de artrosis de carpo son las fracturas
mal consolidadas o pseudoartrosis, que alteran el eje biomecáni-
co. En general la artrosis de desarrolla lentamente y se hace evi-
dente años después de la lesión inicial. Consideración especial
debe tenerse con las lesiones de partes blandas que pueden
Figura 3-12: Secuencia sagital de supraespinoso, FSE potenciada en acompañar a las fracturas. Entre ellas destacan la rotura o degene-
DP con supresión grasa. Rotura parcial de espesor completo (flecha). ración del fibrocartílago triangular (FCT) y de los ligamentos intrín-
secos y extrínsecos del carpo que provocan inestabilidad. Los
cambios degenerativos predominan en la articulación radio-car-
timento extensor, especialmente, del tendón extensor carpi radia- piana.
lis, condicionando una tendinosis, también llamada epicondilitis o La sobrecarga en el compartimento cubital habitualmente
del compartimiento flexor (o epitrocleítis) (Fig. 3-13).28 La tendi- compromete las estructuras del complejo del fibrocartílago trian-
nosis puede o no asociarse a largo plazo a roturas intrasustancia gular (lesiones tipo II de Palmer), tendones y estructuras óseas
de espesor parcial o total. En deportes como el golf, el comparti- adyacentes, aunque algunas de estas lesiones aparecen en pacien-
mento afectado es habitualmente el medial. Afecta al pronador tes asintomáticos.29
redondo, flexor carpi radialis y palmaris longus. En el tenis se
sobrecarga el grupo extensor o lateral de codo, tendón extensor
Figura 3-13: Secuencia coronal de codo FSE potenciada en T2 con

supresión grasa que muestra un área de rotura parcial (flecha) y Figura 3-14: Reconstrucción de una TC coronal de rodilla. Fractura
edema en las partes blandas (cabezas de flechas). de estrés en el contexto de una prótesis total de rodilla.
Las tendinosis o tenosinovitis son frecuentes en los deportes 7. Daffner RH, Pavlov H. Stress fractures: current concepts. AJR Am J
de raqueta como tenis o squash en los cuales existe un movimien- Roentgenol 1992;159:245-52.
to repetitivo de flexo-extensión y prono-supinación de la muñe- 8. Close GL, Kayani A, Vasilaki A, McArdle A. Skeletal muscle damage
ca. with exercise and aging. Sports Med 2005;35:413-27.
9. Tarpenning, KM, Hamilton-Wessler M, Wiswell RA, Hawkins SA.
Endurance training delays age of decline in leg strength and muscle
morphology. Med Sci Sports Exerc 2004;36:74-8
DEPORTE DESPUÉS DE 10. Zabala R, Del Cura J, Gómez JM, Corta IG, Alvarez de Eulate
Santacara L, Ibáñez AZ . Valoración de la eficacia del tratamiento per-
PROTESIS ARTICULAR cutáneo de la pierna del tenista. Congreso de la SERAM. Sevilla 2008
l desarrollo de nuevas técnicas quirúrgicas y nuevas prótesis 11. Maffulli, N, Khan KM, Puddu G. Overuse tendon conditions: time to
E ha hecho cada vez más habitual observar prótesis articulares
en pacientes que aún son activos y muchos de los cuales practi-
change a confusing terminology. Arthroscopy 1998;14:840-3.
12. Maffulli N, Wong J. Rupture of the Achilles and patellar tendons. Clin
Sports Med 2003;22:761-76.
can deporte. La cadera es una articulación sometida a carga y por 13. Zanetti M, Linkous MD, Gilula LA, Hodler J. Characteristics of trian-
tanto con mayor estrés,30 gular fibrocartilage defects in symptomatic and contralateral asympto-
Los deportes de alto impacto con gran exigencia articular matic wrists. Radiology 2000;216:840-5.
como fútbol deben evitarse en la medida de lo posible. Los 14. Zanetti M, Pfirrmann CW, Schmid MR, Romero J, Seifert B, Hodler
deportes de intensidad e impacto intermedio como el tenis o el J. Patients with suspected meniscal tears: prevalence of abnormalities
«jogging» se pueden seguir practicando, aunque tienen un aumen- seen on MRI of 100 symptomatic and 100 contralateral asympto-
to de riesgo de lesiones (Fig. 3-14). Las complicaciones son las matic knees. AJR Am J Roentgenol 2003;181:635-41.
fracturas de prótesis, aflojamientos, desgaste prematuro del mate- 15. Witt MT, Handley CJ Oakes BW, Lowther DA. In vitro response of
chondrocytes to mechanical loading. The effect of short term
rial o, incluso, luxaciones, sobre todo, si se tiene en cuenta que la
mechanical tension. Connect Tissue Res 1984;12:97-109.
cápsula articular y los grupos musculares peri-articulares se alteran 16. Zlatkin MB, Rosner J. MR imaging of ligaments and triangular fibrocar-
debido a la cirugía de recambio, lo que genera menor resistencia tilage complex of the wrist. Magn Reson Imaging Clin N Am
pasiva. Los deportistas de bajo nivel de impacto (golf, natación) 2004;12:301-31.
pueden seguir desarrollando su actividad sin problemas. 17. Bohndorf K. Imaging of acute injuries of the articular surfaces (chon-
dral, osteochondral and subchondral fractures). Skeletal Radiol
1999;28:545-60.
CONCLUSIÓN 18. Manaster BJ, Johnson T, Narahari U. Imaging of cartilage in the ath-
lete. Clin Sports Med 2005;24:13-37.
l deporte tiene múltiples efectos beneficiosos. Entre otros,
E mejora el estado general, la fortaleza física y el trofismo mus-
cular, retrasando los efectos del envejecimiento. Sin embargo, la
19. L´Hermette M, Polle G, Tourny-Chollet C, Dujardin F. Hip passive
range of motion and frequency of radiographic hip osteoarthritis in
former elite handball players. Br J Sports Med 2006;40:45-9.
práctica repetida de algunos deportes puede incrementar o ace- 20. Kassarjian, A, Yoon LS, Belzile E, Connolly SA, Millis MB, Palmer WE.
Triad of MR arthrographic findings in patients with cam-type
lerar el desarrollo de artrosis y aumentar el riesgo de lesiones en
femoroacetabular impingement. Radiology 2005;236:588-92.
el sistema musculoesquelético. A diferencia del atleta joven, en el 21. Pfirrmann CW, Chung C, Theumann NH, Trudell DJ, Resnick D.
master es más frecuente la patología secundaria a sobrecarga Greater Trochanter of the Hip: Attachment of the Abductor
repetida. Las alteraciones en el atleta master reflejan el impacto de Mechanism and a Complex of Three Bursae—MR Imaging and MR
la edad, estrés repetido y secuelas a largo plazo de lesiones arti- Bursography in Cadavers and MR Imaging in Asymptomatic
culares crónicas. Es importante conocer el espectro de cambios Volunteers. Radiology 2001;221:469.
degenerativos normales con la edad y diferenciarlos de aquellos 22. Blyth MJ, Gosal HS, Peake WM, Bartlett RJ.. Anterior cruciate liga-
que se asocian con sintomatología para así aumentar nuestra pre- ment reconstruction in patients over the age of 50 years: 2 to 8 year
follow-up. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2003;11:204-11.
cisión diagnóstica.
23. Bartz RL, Laudicina L. Osteoarthritis after sports knee injuries. Clin
Sports Med 2005;24:39-45.
24. Strobel MJ, Weiler A, Schulz MS, Russe K, Eichhorn HJ. Arthroscopic
REFERENCIAS evaluation of articular cartilage lesions in posterior-cruciate-ligament-
1. Menard, D, Stanish WD. The aging athlete. Am J Sports Med deficient knees. Arthroscopy 2003;19:262-8.
1989;17:187-96. 25. Klimkiewicz JJ, Shaffer B. Meniscal surgery 2002 update: indications
2. Chen AL, Mears SC, Hawkins RJ. Orthopaedic care of the aging ath- and techniques for resection, repair, regeneration, and replacement.
lete. J Am Acad Orthop Surg 2005;13:407-16. Arthroscopy 2002;18(Suppl 2):14-25.
3. Wolf BR, Amendola A. Impact of osteoarthritis on sports careers. Clin 26. Koh J, Dietz J. Osteoarthritis in other joints (hip, elbow, foot, ankle,
Sports Med 2005;24:187-98. toes, wrist) after sports injuries. Clin Sports Med 2005;24:57-70.
4. Bemben DA, Fetters NL, Bemben MG, Nabavi N, Koh ET. 27. Tuite MJ. MR imaging of sports injuries to the rotator cuff. Magn
Musculoskeletal responses to high- and low intensity resistance train- Reson Imaging Clin N Am 2003;11:207-19.
ing in early postmenopausal women. Med Sci Sports Exerc 28. Potter HG, Ho ST, Altchek DW. Magnetic resonance imaging of the
2000;32:1949-57. elbow. Semin Musculoskelet Radiol 2004;8:5-16.
5. Nichols JF, Palmer JE, Levy SS. Low bone mineral density in highly 29. Cerezal L, del Pinal F, Abascal F. MR imaging findings in ulnar-sided
trained male master cyclists. Osteoporos Int 2003;14:644-9. wrist impaction syndromes. Magn Reson Imaging Clin N Am
6. Fyhrie DP, Milgrom C, Hoshaw SJ, Simkin A, Dar S, Drumb D y cols. 2004;12:281-99.
Effect of fatiguing exercise on longitudinal bone strain as related to 30. Clifford PE, Mallon WJ. Sports after total joint replacement. Clin
stress fracture in humans. Ann Biomed Eng 1998;26:660-5. Sports Med 2005;24:175-86.
4
Manifestaciones radiológicas torácicas y
abdominales de las complicaciones asociadas al
abuso de drogas y sustancias
sustancias psicoactivas se detectan varias drogas diferentes, tam-

INTRODUCCIÓN bién existe una diferencia con respecto a años anteriores.5 La
l consumo de drogas no es un fenómeno nuevo, ya que exis- heroína sigue detectándose en el 78,2% de los fallecidos en 2005,
E te desde hace muchos siglos en las diferentes civilizaciones.
Supone un problema de gran magnitud en la sociedad actual,
pero la cocaína ha pasado de un 24,5% en 1990 a un 69,2% en
2005. La vía de administración ha sufrido, asimismo, variaciones en
tanto desde el punto de vista legal como sociosanitario. Existe una la última década. Mientras que en los años noventa, la heroína se
gran variedad de drogas de abuso, que incluye los opiáceos (hero- consumía casi de forma exclusiva por vía intravenosa (IV), cifras de
ína y metadona), cocaína en sus diferentes formas, anfetaminas y 20051 demuestran que esta vía se usa en el 62,4% de los casos, y
sus derivados, como la 3,4-metilendioximetanfetamina (MDMA o la vía pulmonar (fumada), en el 29,2%. En ese mismo año, la vía
éxtasis), cannabis, marihuana, compuestos volátiles inhalados preferida para el consumo de cocaína seguía siendo la intranasal
(nitrito de amilo y butilo, conocidos como «poppers») y solventes (55,4%), pero en un 22,7% el consumo era fumado, y en un
industriales como el tolueno. Deben mencionarse también como 20,5%, por vía intravenosa. Estos cambios son importantes para la
sustancias de abuso el consumo de esteroides anabolizantes sin morbilidad, por la relación directa entre la vía de administración
control médico adecuado, con el objeto de aumentar la masa con ciertas patologías (enfisema y neumotórax en consumo fuma-
muscular. En el mundo occidental y, por tanto, también en do, o tromboembolismo séptico en vía intravenosa).
España, las tendencias de consumo han ido variando en las últimas Las complicaciones médicas derivadas del consumo de drogas
décadas tanto en cuanto al tipo de drogas consumidas como a su son muy diversas y pueden afectar casi a cualquier órgano de la
vía de administración. En nuestro país, según datos oficiales del economía, presentando una gran variabilidad en función del tipo
Ministerio de Sanidad y Consumo, la heroína ha ido disminuyen- de droga y sus efectos farmacológicos, vía de administración, y
do progresivamente desde los primeros años de la década de los otras sustancias existentes en la preparación, ya añadidas para dis-
noventa hasta 2004. Sin embargo, a partir de ese año existe un minuir la pureza de la droga, ya formado parte de algunos agen-
aumento en la prevalencia de consumo de heroína entre estu- tes (talco, almidón, celulosa, etc.).6
diantes de 14 a 18 años.1 La cocaína presenta un consumo ascen- La COCAÍNA tiene especial relevancia por el gran aumento
dente progresivo hasta 2004-2005; a partir de entonces y hasta en la prevalencia de su consumo, en su relación con urgencias
2008 se ha producido una estabilización en la prevalencia del con- hospitalarias y como causa de muerte. Es un alcaloide natural
sumo habitual, aunque persiste el incremento en el consumo ais- (benzoilmetilecgonina) extraído de la hoja del arbusto Erythroxylon
lado. Así, la prevalencia de consumo alguna vez en la vida entre la coca, de Sudamérica. Existen varias formas de preparación:7
población general de 15-64 años, pasó de 3,4% en 1995 a 8% • Sal hidroclorada o clorhidrato de cocaína. Se obtiene disol-
en 2007/08.2 En relación al resto de Europa, España es segundo viendo el alcaloide natural en ácido clorhídrico y extrayen-
país en consumo de cocaína, por detrás sólo del Reino Unido, do acetona-alcohol durante el proceso químico de su ela-
con una tasa que duplica a la media europea.3 También ha varia- boración. Se puede administrar por vía oral, intranasal o
do en los últimos años la asistencia a Urgencias relacionada con intravenosa, pero no es estable con el calor, por lo que no
drogas.4 Mientras que en 1996 la heroína era la causa del 61,5% puede ser fumada.
de los ingresos en urgencias hospitalarias relacionadas con el con- • Cocaína base. Se consigue disolviendo el clorhidrato de
sumo de drogas, y la cocaína sólo el 27,4%, estos porcentajes se cocaína en agua y añadiendo una base (amoníaco) y un sol-
han invertido en 2005, año en el que la heroína se menciona vente (éter o alcohol). Se puede fumar.
como causa de la asistencia en el 24,8%, frente a la cocaína, que • Crack. En este caso se disuelve el clorhidrato en agua con
aparece en el 63,4 % de los casos. bicarbonato sódico. Forma pequeños cristales o rocas, que
Aunque en la mayoría de los fallecidos por reacción aguda a pueden ser fumados. Es la forma más potente y adictiva. La
denominación de crack es una onomatopeya por el sonido puede ser la causa de la mayor frecuencia de episodios de infarto
que produce al ser calentada. agudo de miocardio en consumidores de estas sustancias.11
• Sulfato de cocaína, pasta base o «basuco». Es un extracto
crudo de las hojas que se fuma mezclada con tabaco o
Miocardiopatía dilatada y miocarditis
marihuana. Su consumo es muy raro en nuestro país.
La HEROÍNA es un opiáceo semisintético, producido a partir Se ha descrito la aparición de miocardiopatía dilatada con
de la morfina, depresor del sistema nervioso central. La vía más coronarias normales en consumidores crónicos de cocaína, anfe-
frecuente de administración sigue siendo la intravenosa, sola o en taminas y MDMA.6 La causa probablemente corresponde a un
combinación con cocaína. Cuando se fuma («chinos»), la heroí- estímulo simpático intenso y repetitivo, similar a la miocardiopatía
na es calentada sobre un papel de aluminio, y con ayuda de algún por exceso de catecolaminas observada en el feocromocito-
instrumento se inhalan sus vapores por la nariz o la boca.
En el presente capítulo se revisan las alteraciones radiológicas de a
las complicaciones cardiovasculares, respiratorias y abdominales
producidas por drogas de abuso, principalmente heroína y cocaína.
COMPLICACIONES
CARDIOVASCULARES
CARDÍACAS
Isquemia miocárdica
roducida sobre todo por la cocaína y sus derivados, pero
P también por anfetaminas y MDMA. Los efectos tóxicos de la
cocaína sobre el sistema cardiovascular se deben a sus propieda-
des simpaticomiméticas y anestésicas.8, 9,10 El efecto simpaticomi-
mético se produce por bloqueo de la recaptación de catecolami-
nas en las neuronas presinápticas del sistema nervioso central y
periférico, y se traduce en un aumento de la concentración de
neurotransmisores en la hendidura sináptica, prolongando la esti-
mulación de los receptores postsinápticos. El efecto sobre el cora-
zón consiste en un aumento de la frecuencia cardíaca, de la con-
tractilidad, de la velocidad de conducción a través del nodo aurí- b
culo-ventricular y adicionalmente produce una vasoconstricción
arterial y venosa en la circulación sistémica y coronaria. La combi-
nación de estas acciones puede alterar el balance entre demanda
y aporte de oxígeno al miocito, con el consiguiente riesgo de
isquemia e infarto. El efecto anestésico local es secundario al blo-
queo de los canales de sodio en la membrana celular durante la
despolarización, que constituye el sustrato para el desarrollo de
arritmias. Además, la cocaína tiene un efecto intrínseco procoa-
gulante al elevar los niveles de varias sustancias como tromboxa-
no A2, antitrombina III, y otras.
La isquemia miocárdica secundaria a cocaína No difiere en sus
manifestaciones de otros tipos de isquemia miocárdica y debe
sospecharse en pacientes jóvenes con coronarias normales (Fig.
4-1). Puede ser difícil de identificar, por la frecuencia con que con-
sumidores de cocaína con dolor torácico sin infarto miocárdico
presentan elevación del ST. Es importante reseñar que el desarro-
llo de la enfermedad es independiente de la cantidad ingerida, vía
de administración o frecuencia de abuso. Incluso se ha descrito
como complicación del primer episodio de consumo.10
En consumidores de esteroides anabolizantes se ha descrito Figura 4-1: RM cardíaca en paciente cocainómano de 35 años
un aumento de la masa ventricular izquierda e hipertrofia concén- con cardiopatía isquémica en territorio de la descendente anterior.
trica miocárdica, con alteración en la función diastólica, pero sin Perfusión en primer paso. Hipoperfusión transmural del ápex (a).
compromiso de la sistólica. Este hecho, unido a otros efectos de Realce tardío. Hipercaptación transmural confirmando la necrosis
los anabolizantes como el desarrollo de hipertensión arterial, (escara) miocárdica (b).
MANIFESTACIONES RADIOLÓGICAS TORÁCICAS Y ABDOMINALES DE LAS COMPLICACIONES ASOCIADAS AL ABUSO DE DROGAS Y SUSTANCIAS 33
a cal transitorio del ventrículo izquierdo, también conocido como

síndrome del «corazón roto» o de Takotsubo,14 que se caracteri-
za por una presentación similar a un síndrome coronario agudo
(dolor torácico, elevación de enzimas cardíacas, cambios en el
ST), con depresión importante de la fracción de eyección, pero
con coronarias normales. En los estudios de imagen se evidencia
una anomalía transitoria de la pared apical del ventrículo izquier-
do, con hipercontracción de la región basal, lo que produce el
característico abalonamiento del ápex ventricular izquierdo duran-
te la sístole. La causa, probablemente, corresponde a un aumen-
to masivo en la concentración de catecolaminas, siendo comple-
ta la recuperación tras el cese en el consumo de cocaína.
Los consumidores de cocaína pueden desarrollar miocarditis,
con un patrón de realce tardío en la RM, correspondiente a enfer-
medad no isquémica (mesocárdico, estriado, y que no sigue un
territorio vascular) (Fig. 4-2), en cuya génesis se ha implicado al
efecto tóxico de la propia droga, a su contaminación por diversos
adulterantes o, incluso, a la acción de microorganismos infeccio-
b sos administrados con ella.10,13
Endocarditis
El uso de drogas por vía intravenosa es un factor de riesgo para
el desarrollo de endocarditis bacterianas, especialmente, tricuspí-
dea, por ausencia de esterilidad en la inyección.6 El estafilococo es
el microorganismo que participa con mayor frecuencia, pudiendo
detectarse las verrugas valvulares con ecocardiografía, tanto trans-
torácica (Fig. 4-3) como transesofágica y, ocasionalmente, con
tomografía computarizada multidetector (TCMD). Pueden produ-
cir émbolos sépticos, generalmente, al pulmón, por su preferente
localización tricuspídea (ver más adelante), aunque también puede
desarrollarse endocarditis izquierda en consumidores de cocaína
intravenosa.9 El consumo de cocaína intravenosa es un factor de
Figura 4-2: Miocarditis por cocaína. Varón de 19 años que ingresa riesgo independiente para el desarrollo de endocarditis, habiéndo-
por dolor torácico, ECG sugestivo de infarto agudo inferolateral, y se invocado factores como la elevación de la frecuencia cardíaca y
coronarias normales en la coronariografía (no mostrada). La RM de la presión arterial, que pueden producir lesión valvular y vascular
ingreso presenta un patrón de realce tardío no vascular. parche- predisponente, efectos inmunosupresores propios de la droga y
ado, mesocárdico con respeto subendocárdico, en la cara lateral del
VI (a). La RM de seguimiento realizada dos meses más tarde, y tras
abstinencia total en el consumo de cocaína, muestra mejoría, con
disminución en la extensión de las lesiones (b).
ma.9,10 Es un proceso generalmente global y progresivo, pero se

han descrito casos en los que la dilatación regresa tras la interrup-
ción del consumo,12 probablemente, por un fenómeno de atur-
dimiento miocárdico por vasoconstricción coronaria generalizada
y repetida.8 La miocardiopatía dilatada en consumidores de coca-
ína también puede ser de origen isquémico, y la diferencia entre
ambas puede establecerse en la resonancia magnética (RM)
mediante el patrón de realce tardío tras administración de gadoli-
nio. Mientras que en la miocardiopatía de origen isquémico, el
realce tardío es subendocárdico o transmural y respeta el territo-
rio de irrigación de los vasos coronarios, en la enfermedad no
isquémica, el realce es parcheado, sin una distribución vascular,
estriado y, frecuentemente, mesocárdico.13 La miocardiopatía
dilatada no isquémica también puede aparecer de forma aguda Figura 4-3: Ecocardiograma transtorácico en adicto a heroína por
tras consumo, en grandes dosis, de cocaína. Está descrita la apari- vía IV con endocarditis tricuspídea. Gran verruga en la válvula tricús-
ción de alteraciones idénticas al síndrome de abalonamiento api- pide (flecha), que causa insuficiencia valvular.
forma de preparación para su consumo parenteral (mientras que

la heroína se calienta para su administración intravenosa, la cocaína
se inyecta sin calentamiento previo).8,10
ARTERIALES
Disección aórtica
a disección aórtica está producida por la taquicardia, vaso-
L constricción de origen simpático, y aumento de la presión
arterial sistémica inducidas por la cocaína. 6, 9, 10
Estos pacientes
tienen mayor incidencia de disecciones tipo B (sin afectación de
aorta ascendente), con presentación a edades más tempranas,
mayor proporción de recurrencias y mayor mortalidad que la
población general (29% frente a 17%).9 La apariencia radiológica
es idéntica a cualquier disección aórtica, y puede diagnosticarse Figura 4-4: Aneurisma micótico de la segmentaria superior de la
por ecocardiografía transesofágica, TC o RM. De todas ellas, la arteria pulmonar lobar inferior derecha, en el seno de neumonía
más utilizada es la TCMD, por su disponibilidad, fiabilidad y rapi- necrotizante en heroinómana.
dez, que permite además demostrar las complicaciones asociadas
(derrame pericárdico, derrame pleural, rotura aórtica, isquemia con aparición de trombosis aguda intermitente. La ausencia de
visceral)15 y valorar su extensión, en aras a planificar el tratamien- esterilidad en la inyección condiciona el desarrollo de trombofle-
to oportuno. bitis séptica, que puede sugerirse si se demuestra engrosamiento
La punción accidental de una arteria puede ocasionar otras irregular de la pared venosa en los estudios ecográficos, o realce
complicaciones:6,15 de pared y colecciones perivenosas en la TC (Fig. 4-5). La presen-
cia de gas en la pared o en la luz de la vena en un estudio TC, no
es indicativo de sobreinfección, pudiendo corresponder simple-
Disección traumática mente a aire introducido durante la inyección.6 Como es eviden-
La disección traumática de la arteria puede inducir una isque- te, los trombos, infectados o no, pueden producir tromboembo-
mia del miembro correspondiente. lismo pulmonar, séptico o convencional.
Pseudoaneurisma COMPLICACIONES
Es una cavidad que se comunica con la arteria a través de un RESPIRATORIAS
cuello, y con flujo pulsátil turbulento en su interior. Cuando afec-
ta a los vasos subclavios puede sospecharse en la radiografía de Tracto respiratorio superior
tórax si se identifica una masa extraparenquimatosa adyacente a la
a mucosa nasal es especialmente sensible a la vasoconstric-
región medial del ápex pulmonar. El diagnóstico mediante ultraso-
nidos puede ser difícil si la ventana acústica no es buena, y se esta- L ción, por lo que es frecuente la necrosis isquémica con des-
trucción del septo en los consumidores crónicos de cocaína por
blecería mediante angioTC o angioRM.
Aneurismas micóticos
Corresponden a aneurismas infectados y pueden aparecer
sobre pseudoaneurismas preexistentes o en cualquier otra arteria,
por colonización de la pared del vaso con erosión de ésta, en el
contexto de una bacteriemia secundaria a las inyecciones no esté-
riles (Fig. 4-4). El riesgo principal que presentan es la rotura. La
presencia de gas en el aneurisma es rara, pero si se identifica
mediante TC es diagnóstica.6,15
VENOSAS
a trombosis venosa profunda es frecuente en los adictos por
L vía intravenosa que, una vez que han agotado las venas de las
extremidades superiores, utilizan las venas de las piernas o del
Figura 4-5: Tromboflebitis séptica de la yugular interna derecha.
TC sin CIV. Yugular interna derecha hiperdensa (flecha blanca, com-
cuello para el consumo. Es frecuente que exista cierto grado de párese con yugular izquierda, flecha naranja). Existe colección peri-
trombosis crónica no oclusiva en el punto habitual de inyección, venosa y engrosamiento de planos cutáneos.
vía nasal. También se ha descrito un proceso destructivo nasofa-

ríngeo muy agresivo, similar a la granulomatosis de Wegener y al
granuloma de línea media.16 Es frecuente que los fumadores de
cocaína desarrollen traqueobronquitis y sinusitis por inhalación de
productos químicos acompañantes o combustión de solventes
inflamables usados en el proceso de producción de la droga. En
ocasiones, estas quemaduras pueden producir estenosis traquea-
les. La cocaína fumada o por vía intranasal también puede inducir
broncoespasmo, especialmente, en pacientes asmáticos.17
Neumonías
Los adictos por vía intravenosa y los fumadores de cocaína y
marihuana, tienen más incidencia de neumonías adquiridas en la
comunidad que la población general, por causas no bien aclara-
das. La cocaína produce una alteración en la función de los macró-
fagos alveolares y una disminución en la producción de citocinas,
lo que condiciona una inmunosupresión local (Fig. 4-6).7,17
La disminución del nivel de conciencia producido por los
opiáceos, y el efecto anestésico de la cocaína en la mucosa farín-
gea favorecen el desarrollo de neumonías aspirativas, que afectan
característicamente a las zonas más declives del pulmón, como Figura 4-6: Neumonía necrotizante por neumococo en politoxicó-
los lóbulos inferiores, especialmente, el derecho o, si el paciente mano. Consolidación de espacio aéreo en lóbulo inferior izquierdo,
se encontraba en decúbito supino en el momento de la aspira- cavitada (flecha negra) y con pioneumotórax (flecha naranja) secun-
ción, los segmentos superiores de los lóbulos inferiores o los api- dario a fístula broncopleural.
cales y posteriores de los lóbulos superiores. Se manifiestan
como consolidaciones de espacio aéreo, con grados variables de
pérdida de volumen y, si son recurrentes, pueden asociar bron-
quiectasias. En consumidores de compuestos volátiles inhalados
(nitrito de amilo y butilo) se ha descrito la aparición de neumoní-
as lipoideas.6
Edema pulmonar
Se puede producir edema cardiogénico en los pacientes con
disfunción cardíaca de origen isquémico o no secundaria a drogas,
con los hallazgos de imagen habituales: cardiomegalia, engrosa-
miento peribroncovascular y de septos interlobulillares, derrame
pleural y, si progresa, opacidades alveolares bilaterales de predo-
minio central. Diferentes tipos de drogas pueden producir edema
pulmonar no cardiogénico, que, clásicamente, se asocia a la
sobredosis de opiáceos, pero que también puede aparecer en
consumidores de cocaína inhalada o intravenosa, o de MDMA.
Aunque la causa de este edema no cardiogénico no está clara, se
considera que existe lesión endotelial directa, que produce
aumento de la permeabilidad, debido a que la concentración de
proteínas en el lavado broncoalveolar (LBA) se encuentra eleva- Figura 4-7: Edema no cardiogénico en paciente con sobredosis por
da. En el caso del edema por heroína también puede estar impli- heroína y cocaína.
cado un componente neurogénico del edema, secundario a los
más intersticial. La evolución clínico-radiológica suele ser buena,
efectos de la droga en el sistema nervioso central.6,7,15,18 En los
estudios radiológicos y de TC se demuestra una afectación alveo- con resolución del cuadro en 24-72 horas.
lar, generalmente, bilateral perihiliar, que puede asociar líneas sep-
tales engrosadas o infiltrados en vidrio deslustrado, sin cardiome- Hemorragia pulmonar
galia ni derrame pleural (Fig. 4-7). Aunque la afectación suele ser
bilateral y difusa o perihiliar, existen formas atípicas. En un estudio Aparece en consumidores de cocaína fumada y puede ser
de 27 casos de edema no cardiogénico secundario a heroína (18), secundaria a rotura de vasos submucosos del árbol traqueobron-
el 74% se manifestaron de la forma clásica, pero en un 15% el quial, o por lesión de la membrana alveolocapilar.7 Se manifiesta
edema era unilateral, y en un 11% era parcheado o de aspecto radiológicamente como opacidades multifocales de espacio aéreo
y/o vidrio deslustrado, en ocasiones, de distribución centrilobuli- con fibrosis. La talcosis es rara en adictos por vía nasal, y cuando
llar, y con engrosamiento de septos interlobulillares, sin derrame se produce, es el resultado de inhalación continuada de droga
ni cardiomegalia, por lo que es indistinguible del edema no cardio- adulterada con talco. En los estudios de imagen se demuestra un
génico o del pulmón de crack (ver más adelante). Puede llegar a infiltrado micronodular en campos medios y superiores, que con
producir anemización y, además de insuficiencia respiratoria, es el tiempo evoluciona a conglomerados en los lóbulos superiores,
característico que el esputo sea hemoptoico. La resolución del ocasionalmente de alta densidad, similar a la fibrosis masiva pro-
proceso es rápida, aunque se han descrito hemorragias crónicas. gresiva de la silicosis;7,21 se han descrito también opacidades en
La hemorragia pulmonar oculta es probablemente muy frecuente vidrio deslustrado y enfisema panacinar de predominio en lóbulos
en pacientes fumadores de cocaína, apareciendo hasta en un 30% inferiores.21 El diagnóstico puede realizarse, con el antecedente
de las autopsias de pacientes muertos por sobredosis de ésta pertinente, identificando las partículas de talco en vasos retinianos
droga.19 en el fondo de ojo.20 Si se realiza biopsia de los granulomas es fácil
demostrar la fuerte birrefringencia de los cristales de talco con luz
polarizada.21 La evolución clínica suele ser mala, con desarrollo de
Pulmón de crack - Enfermedad pulmonar insuficiencia respiratoria y mortalidad significativa. Otras sustancias
eosinofílica inducida por cocaína adulterantes, como celulosa, almidón o corcho, pueden producir
Es un síndrome pulmonar agudo caracterizado por fiebre, dis- también granulomas a cuerpo extraño, tanto en adictos por vía
nea, tos productiva e hipoxemia, que aparece tras fumar cocaína. intravenosa como intranasal, que se manifiesta como una afecta-
La droga actúa como un antígeno, induciendo la producción de IgE ción micronodular, a veces, centrilobulillar, con patrón de «árbol
y, tras una nueva exposición, se produce liberación de histamina, en brote».15
serotonina, factor quimiotáctico de eosinófilos y otros mediadores,
que causan lesión pulmonar directa.17 Histológicamente, existe
daño alveolar difuso, hemorragia alveolar e infiltrados celulares en
Tromboembolismo pulmonar (TEP) y TEP
intersticio y espacios aéreos, ricos en eosinófilos. En el LBA se
séptico
demuestra eosinofilia, que puede existir también en sangre perifé- La existencia de trombosis venosa profunda en adictos IV pre-
rica hasta en un 40 % de los casos.7 En los estudios de imagen se dispone al desarrollo de TEP convencional, que puede demos-
manifiesta como opacidades de espacio aéreo que pueden ser trarse mediante TCMD o gammagrafía de ventilación perfusión.6
difusas, multifocales o periféricas, y con buena respuesta clínico- Como consecuencia de una endocarditis infecciosa tricuspídea o
radiológica al tratamiento corticoideo (Fig. 4-8). de una tromboflebitis séptica, puede producirse un TEP séptico.
Los hallazgos de imagen en las fases iniciales consisten en múlti-
ples áreas de opacidad periférica, de morfología redondeada y
Talcosis y otras granulomatosis pulmonares contornos mal definidos, que evolucionan en poco tiempo a
El talco (silicato magnésico) es un compuesto insoluble exis- nódulos pulmonares, de tamaño variable, cavitados o no y de dis-
tente en ciertos medicamentos orales usado para ligar el com- tribución predominantemente periférica. Estas lesiones, auténti-
puesto activo. Está presente, entre otros, en la metadona y en el cos abscesos pulmonares, pueden romperse a la cavidad pleural
metilfenidato. Cuando estos fármacos son machacados, disueltos con el consiguiente desarrollo de empiema, pioneumotórax o fís-
e inyectados por vía intravenosa, las partículas de talco embolizan tulas broncopleurales6 (Fig. 4-9). Es frecuente encontrar lesiones
en los vasos pulmonares de pequeño calibre produciendo hiper- en distintos estadios de evolución, porque la embolización puede
tensión pulmonar.15,20 Las partículas de talco pueden migrar al producirse en diferentes momentos.
intersticio e inducir una reacción granulomatosa a cuerpo extraño
Hipertensión pulmonar
La patogenia por la que los consumidores de heroína y espe-
cialmente cocaína, pueden desarrollar hipertensión pulmonar no
está del todo clara, pero probablemente sea multifactorial. Por un
lado, debe desempeñar un papel relevante la embolización que
pequeñas partículas de materiales como talco y otros (ver talco-
sis), que afecta a vasos pulmonares de pequeño y mediano cali-
bre.7 Por otro, la cocaína fumada produce un vasoespasmo pul-
monar intenso, con trombosis in situ, habiéndose encontrado en
el líquido del LBA de adictos a cocaína fumada, niveles elevados
de endotelina-1 y de péptido vasoconstrictor derivado del endo-
telio.22
Enfisema
Figura 4-8: Pulmón de crack. Paciente con disnea súbita e hipoxe- En pacientes fumadores de marihuana, cocaína, y en adictos
mia tras fumar cocaína. En el LBA existía eosinofilia. La extensa
por vía IV se ha descrito la aparición de grandes bullas de distribu-
afectación afectación alveolar y en vidrio deslustrado se resolvió com-
ción periférica y predominio en lóbulos superiores (Fig. 4-10).
pletamente a los pocos días (no se muestra).
gen se identifican grandes áreas de radiotansparencia e hiperinsu-

flación de las bases pulmonares, con simplificación de la arquitec-
tura pulmonar en la TC.6 El metilfenidato es una amina simpatico-
mimética estimulante del sistema nervioso central, de uso oral,
que los adictos machacan, disuelven, y consumen por vía IV.
Aunque contiene talco, es mucho más frecuente que este tipo de
consumo produzca enfisema panlobular que un patrón microno-
dular como en las talcosis descritas previamente, por lo que es
muy probable que el propio metilfenidato tenga un papel desta-
cado en la génesis del enfisema.21,25
Neumotórax y otros barotraumas

La aparición de neumotórax y, menos frecuentemente, de neu-
momediastino, neumopericardio, o enfisema subcutáneo, es una
complicación conocida de fumadores de cocaína y cannabis, que rea-
lizan inhalaciones muy profundas seguidas de maniobras de Valsalva
para aumentar la absorción de la droga, lo cual produce aumento de
la presión intraalveolar, con posible rotura de paredes alveolares.17
Figura 4-9: TEP séptico. Nódulos pulmonares bilaterales cavitados Otros

y derrame pleural izquierdo en paciente con endocarditis tricuspí-
dea. Se ha descrito la aparición de opacidades alveolares bilaterales,
que histológicamente corresponden a neumonía organizada cripto-
Aunque la mayoría de ellos son también fumadores de tabaco, su genética en consumidores de cocaína fumada.19 Es muy probable
edad joven, con escaso tiempo de exposición al tabaco, sugiere que tanto la marihuana como la cocaína fumada tengan un efecto
que deben existir otros factores adicionales en la patogenia del carcinogénico sobre el epitelio bronquial, sinérgico con el tabaco,
proceso, como el efecto directo de la droga u otros productos de que aumentaría el riesgo para desarrollar cáncer de pulmón.7
la combustión en el caso de la vía pulmonar6,23 o la existencia de
partículas de cuerpos extraños intra y extravasculares, angiotrom-
bosis, y áreas de inflamación cercanos a las bullas en los estudios COMPLICACIONES
patológicos.24 ABDOMINALES
El abuso IV de metilfenidato (Ritalín) se ha relacionado con la
aparición de un enfisema panlobular hasta en el 86% de los RENALES
pacientes, principalmente, de lóbulos inferiores, semejante al pro-
s muy frecuente que los pacientes intoxicados por cocaína
ducido por déficit de a-1 antitripsina.21,25 En los estudios de ima-
E y/o heroína presenten insuficiencia renal aguda secundaria a
rabdomiólisis, que puede producirse por compresión de grupos
musculares, en pacientes comatosos o con bajo nivel de concien-
cia por sobredosis, o por isquemia consecutiva a vasoconstricción
de arterias intramusculares (cocaína). Los altos niveles de mioglo-
bina libre producen obstrucción tubular con disminución de la fil-
tración glomerular, agravada por la vasoconstricción renal.17 La
cocaína puede producir infartos renales por vasoespasmo y trom-
bosis, pudiendo identificarse las zonas isquémicas en los estudios
de TCMD con contraste intravenoso, como áreas de ausencia de
realce (Fig. 4-11), de aspecto variable, desde pequeñas cuñas de
morfología triangular o piramidal, hasta ausencia de realce de todo
el riñón, con un anillo de captación periférico correspondiente a
arterias capsulares permeables.9
DIGESTIVAS
Isquemia mesentérica
La cocaína y, en menor medida, las anfetaminas pueden pro-
Figura 4-10: Grandes bullas periféricas en paciente de 33 años ducir isquemia mesentérica por vasoconstricción del lecho esplác-
fumador de cocaína (TC con reconstrucción de mínima intensidad). nico con o sin trombosis asociada.26 La clínica, consistente en
mente. Puede aparecer el «signo de la diana» (edema hipodenso

mucoso y submucoso, con realce seroso) e infiltración por edema
de la grasa mesentérica. En casos más avanzados o graves existirá
neumatosis intestinal, gas en el sistema portomesentérico, y/o gas
libre intraperitoneal,6 hallazgos indicativos de necrosis, que esta-
blecen la indicación de tratamiento quirúrgico.
Colitis estercoral
Los opiáceos disminuyen la motilidad intestinal, con estreñi-
miento crónico y posibilidad de impactación fecal.
Ocasionalmente, la impactación fecal puede producir una colitis
inflamatoria por el aumento de la presión intraluminal, que se
conoce como colitis estercoral, y que puede desembocar en
necrosis parietal y perforación, con una mortalidad del 35%.27
Los segmentos más afectados son recto y sigma, pudiendo sospe-
Figura 4-11: Infarto renal en consumidor de cocaína. charse esta entidad mediante TC, cuando existe engrosamiento
Hipoperfusión de morfología triangular en riñón izquierdo. parietal contiguo a un fecaloma, con infiltración y estriación de la
grasa adyacente. Si ya se ha producido perforación, existirán bur-
dolor abdominal y hemorragia digestiva, aparece a las 24-72 bujas de gas extraluminal o un absceso.27
horas del consumo de la droga.9 Los hallazgos en la TC (Fig. 4-
12) corresponden a dilatación inespecífica de asas de intestino, Hepáticas
con hipo o hiperatenuación parietal, en función de la extensión de
la isquemia o la presencia de hemorragia submucosa, respectiva- Es conocida la asociación entre consumo de esteroides ana-
bolizantes y el desarrollo de adenomas hepáticos, que pueden ser
múltiples, y presentan riesgo de hemorragia como principal com-
Figura 4-12: Isquemia intestinal por probable vasoespamo.

Paciente que 48 horas después de consumir gran cantidad de coca- Figura 4-13: Peritonitis por rotura de una bola de cocaína en
ína comienza con intenso dolor abdominal. La TC en reconstrucción paciente que requirió laparotomía urgente para extraer 8 bolas rotas
coronal muestra engrosamiento y dilatación de asas de intestino del estómago. En la TC se identifican varias colecciones intraabdo-
delgado, sin oclusión vascular en la angio TC (no mostrado). minales e intenso realce peritoneal.
plicación. Está descrita la resolución espontánea de estos tumores 9. Restrepo CS, Rojas CA, Martínez S, Riascos R, Mármol-Vélez A,
tras el cese en el consumo, por lo que, una vez diagnosticados, se Vargas D. Cardiovascular complications of cocaine: imaging findings.
aconseja monitorización ecográfica periódica.27 Emerg Radiol 2009;16:11-19.
10. Lange RA, Hillis LD. Cardiovascular complications of cocaine abuse.
N Engl J Med 2001;345:351-8.
Complicaciones en portadores de bolas 11. Kindermann W. Cardiovascular side effects of anabolic-androgenic
steroids. Herz 2006;31:566-573.
Se conoce como «boleros» o «body-packers» a aquellas per- 12. Om A, Ellahham S, Ornato JP. Reversibility of cocaine-induced car-
sonas que transportan paquetes de droga en el interior de su diomiopathy. Am Heart J 1992;124:1639-1641.
cuerpo, introducidos por vía oral o rectal. Estos cuerpos extraños 13. Vogel-Claussen J, Rochitte C, Wu KC, Kamel IR, Foo TK, Lima JAC y
son reconocibles en una radiografía simple de abdomen.28 cols. Delayed enhancement MR imaging: utility in myocardial assess-
Además de la posibilidad de producir una obstrucción mecánica, ment. Radiographics 2006;26:795-810.
la rotura de uno de los paquetes produce peritonitis química (Fig. 14. Arora S, Alfayoumi F, Srinivasan V. Transient left ventricular apical bal-
4-13) e intoxicación aguda que puede llegar a ser mortal.6 looning after cocaine use: is catecholamine cardiotoxicity the patho-
logic link? Mayo Clin Proc. 2006;81:829-32.
15. Gotway MB, Marder SR, Hanks DK, Leung JWT, Dawn SK, Gean AD
y cols. Thoracic complications of illicit drug use: an organ system
CONCLUSIÓN approach. Radiographics 2002;22:S119-S135.
as complicaciones cardiovasculares, respiratorias y abdomina- 16. Trimarchi M, Gregorini G, Fachetti F, Morassi ML, Manfredini C,
L les derivadas del consumo de drogas de abuso pueden ser
múltiples, y en muchos casos graves, incluso con riesgo de muer-
Maroldi R y cols. Cocaine-induced midline destructive lesions: clinical,
radiographic, histopathologic, and serologic features and their differen-
tiation from Wegener,s granulomatosis. Medicine 2001;80:391-404.
te. 17. Shanti C, Lucas C. Cocaine and the critical care challenge. Crit Care
En la actualidad cobra especial relevancia el consumo de coca- Med 2003;31:1851-9.
ína, cuya prevalencia ha ido aumentando en los últimos años de 18. Sporer KA, Dorn E. Heroin-related noncardiogenic pulmonary
forma alarmante. Es importante que el radiólogo sepa reconocer edema. Chest 2001;120:1628-32.
los hallazgos de imagen pertinentes, debido a que, en muchas 19. Haim DY, Lippmann ML, Goldberg SK, Walkstein MD. The pul-
ocasiones, el antecedente de consumo no está claro en la histo- monary complications of crack cocaine. Chest 1995;107:233-40.
ria clínica del paciente. 20. Padley SPG, Adler BD, Staples CA, Miller RR, Müller NL. Pulmonary
talcosis: CT findings in three cases. Radiology 1993;186:125-7.
21. Ward S, Heyneman LE, Reittner P, Kazerooni EA, Godwin JD, Müller
REFERENCIAS NL Talcosis associated with IV abuse of oral medications: CT findings.
1. Observatorio español sobre drogas. Informe 2007. Ministerio de AJR 2000;174:789-93.
Sanidad y Consumo 22. Baldwin GC, Choi R, Roth MD, Shay AH, Kleerup EC, Simmons MS
http://www.pnsd.msc.es/Categoria2/publica/pdf/oed-2007.pdf (último y cols. Evidence of chronic damage to the pulmonary microcircula-
acceso: septiembre 2009) tion in habitual users of alkaloid («crack») cocaine. Chest
2. Encuesta domiciliaria sobre drogas y alcohol en España 2007/08. 2002;121:1231-8.
Ministerio de Sanidad y Consumo. 23. Johnson MK, Smith MP, Morrison D, Lazslo G, White RJ. Large lung
http://www.pnsd.msc.es/Categoria2/observa/estudios/home.htm (último bullae in marijuana smokers. Thorax 2000;55:340-2.
acceso: septiembre 2009) 24. Gurney JW, Bates FT. Pulmonary cystic disease: comparison of
3. Observatorio Europeo de las drogas y las toxicomanías. Informe Pneumocystis carinii pneumatoceles and bullous emphysema due to
anual 2008. intravenous drug abuse. Radiology 1989;173:27-31.
4. Urgencias hospitalarias relacionadas con el consumo de drogas,
25. Stern EJ, Frank MS, Schmutz JS, Glenny RW, Schmidt RA, Godwim
1996-2005. Ministerio de Sanidad y Consumo.
JD. Panlobular pulmonary emphysema caused by IV injection of
h t t p : / / w w w. p n s d . m s c . e s / C a t e g o r i a 2 / o b s e r v a / p d f /
methylphenidate (Ritalin): findings on chest radiographs and CT
UrgenciasHospitalarias.pdf (último acceso: septiembre 2009)
5. Mortalidad relacionada con las drogas, 1983-2005. Ministerio de scans. Am J Roentgen 1994;162:555-60.
Sanidad y Consumo. 26. Osorio J, Farreras N, Ortiz de Zárate L, Bachs E. Cocaine-induced
http://www.pnsd.msc.es/Categoria2/observa/pdf/MortalidadDrogas.pdf mesenteric ischaemia. Dig Surg 2000;17:648-51.
(último acceso: septiembre 2009) 27. Hefferman C, Pachter HL, Megibow AJ, Macari M. Stercoral colitis
6. Hagan IG, Burney K. Radiology of recreational drug abuse. leading to fatal peritonitis: CT findings. AJR 2005;184:1189-93.
Radiographics. 2007;27:919-40. 28. Socas L, Zumbado M, Pérez-Luzardo O, Ramos A, Pérez C,
7. Restrepo CS, Carrillo JA, Martínez S, Ojeda P, Rivera AL, Hatta A. Hernández JR y cols. Hepatocellular adenomas associated with ana-
Pulmonary complications from cocaine-based substances: imaging bolic androgenic steroides abuse in bodybuilders: a report of two
manifestations. Radiographics. 2007;27:941-56. cases and a review of the literature. Br J Sports Med 2005;39:e27.
8. Freire E, Penas M, Castro A. Patología del corazón de origen extracar- 29. Hergan K, Kofler K. Oser W. Drug smuggling by body packing: what
díaco (VIII) Cocaína y corazón. Rev Esp Cardiol. 1998;51:396-401. radiologists should know about it. Eur Radiol. 2004;14:736-42.
5
Enfermedades emergentes:
drogas y sistema nervioso central
J. Mun ue ra del Cer ro , A. Rov ira Cañ el las
• Alucinógenos o psicodislépticos: generan un estado de concien-

INTRODUCCIÓN cia alterado, deformando la percepción.
l uso de las drogas de forma lúdica es un fenómeno que Las drogas son tan antiguas como la humanidad. Algunas se
E aumenta cada año, especialmente, en la población joven. La
diana de las drogas es el SNC, que sufre cambios morfológicos
consumían con fines lúdicos, pero principalmente se consumían
con fines médico-religiosos. Los primeros egipcios ya bebían vino
(macro y microscópicos) y funcionales, además de cambios más y cerveza. Se han encontrado yacimientos con narcóticos en tum-
específicos en forma de síndromes o enfermedades. Dada la pre- bas de hasta 4000 años A.C. así como descripciones en los textos
valencia actual y futura de estos cambios, los radiólogos deben homéricos. El uso medicinal de la marihuana data del año 2737
conocer las alteraciones que derivan del consumo de drogas, A.C. en China. Las culturas pre-colombinas usaban en sus cere-
especialmente, de sus complicaciones. monias religiosas como alucinógenos hongos, hojas de coca y taba-
co. Pero no es hasta el siglo XIX cuando se extraen los principios
activos de las drogas, obteniendo morfina, láudano o cocaína.
ANTECEDENTES HISTÓRICOS Podríamos considerar que el uso lúdico, tal y como se entiende
actualmente, de las drogas se inicia con el opio en el siglo XIX en
e define droga como aquella sustancia natural o sintética que
S tiene un efecto psicoactivo (modifica las funciones psíquicas),
que genera adicción y que al cesar su consumo produce depen-
Asia y acabó trasladándose, posteriormente, a occidente (se calcu-
la que en 1900 había 250.000 adictos al opio en estados Unidos).
Es a partir de este siglo cuando el consumo lúdico y especialmen-
dencia. Las drogas se pueden estudiar en función de criterios de te en el segmento poblacional más joven pasa a considerarse una
legalidad/ilegalidad o dureza, pero actualmente se tienden a clasi- epidemia. (Tabla 5-2).
ficar según sus efectos farmacológicos sobre el SNC (Tabla 5-1).
Si se analizan los efectos que producen en el SNC, las drogas
pueden ser:
• Depresores del SNC o psicolépticos: inhiben el funcionamien-
SITUACIÓN ACTUAL
n España el fenómeno de las drogas está experimentado un
to cerebral.
• Estimulantes o psicoanalépticos: producen una activación gene-
ralizada y se subdividen en estimulantes mayores y menores.
E proceso de transformación paralelo al de las sociedades
desarrolladas, al encontrarse claramente vinculadas al ocio. La
TABLA 5.1
Clasificación de la drogas según sus efectos en el SNC
Sustancias Depresoras Sustancias Estimulantes Alucinógenos
del SNC del SNC
Alcohol Cocaína LSD
Opiáceos (Heroína, Morfina, etc.) Anfetaminas Psilocibina
Benzodiacepinas Nicotina Peyote
Barbitúricos Xantinas (Cafeína, Teína, etc.) Drogas de síntesis
Cannabis y derivados
Inhalantes
heroína ha sido sustituida por el cánnabis, la cocaína o el éxtasis, TABLA 5.2

combinados con el tabaco y alcohol, y se encuentran asociadas a Esquema cronológico que muestra algunas de las fechas más
cambios en el patrón de consumo (Tabla 5-3).1 significativas en el ámbito histórico de las drogas.
Los sumerios usan opio y lo
Alcohol 5000 adC. reflejan en el ideograma HUL
(disfrutar).
El alcohol es la sustancia psicoactiva más consumida en la Primera descripción de la pro-
sociedad española y la que más problemas sanitarios y sociales 3500 adC. ducción de alcohol en un
papiro egipcio.
ocasiona. Un 64.6% de la población entre 15 y 64 años había
consumido alcohol en el último mes (con una media de inicio del Se comienza a usar té en
3000 adC. China.
consumo a los 13,7 años). Pero se ha pasado de un patrón tradi-
cional de consumo “mediterráneo” –vinculado sobre todo a la Primeras prohibiciones de
comida– a un modelo “anglosajón”, en el que se bebe mucho en 2000 adC. consumo de alcohol en
Egipto.
un corto período de tiempo, como ocurre en espacios de ocio
durante los fines de semana, especialmente, bebidas de alta gra- 1000 dC. Uso del opio en China.
duación.
Se introduce en Europa el
1493 dC. consumo de tabaco.
Tabaco
Primeras prohibiciones del
El consumo de tabaco en España ha experimentado un des- tabaco en Bavaria y Sajonia.
Siglo XVII. En Rusia se tortura y ejecuta a
censo progresivo en los últimos años que coincide con un aumen-
los consumidores de tabaco.
to en la última década de la percepción del riesgo que la pobla-
ción tiene de su consumo. Pese a ello, en España todavía fuman a Los soldados franceses de
diario 3 de cada 10 personas mayores de 16 años, con un por- Napoleón, en su regreso de
1800 dC. Egipto, introducen el cánna-
centaje mayor ente los 15 y los 44 años. En los últimos diez años bis en Europa.
se ha observado un aumento de su consumo entre las mujeres,
especialmente, entre las más jóvenes. 1884 dC.
Sigmund Freud trata su depre-
sión con cocaína.
Cánnabis Se impone, aunque con esca-

1920 a 1933 dC. so éxito, la ley seca en esta-
El cánnabis es la droga ilegal más consumida en el mundo. En dos Unidos.
la última década su consumo ha aumentado de forma considera- Se estima que en Alemania
1928 dC. uno de cada cien médicos es
ble, especialmente, entre adolescentes y jóvenes, siendo la edad adicto a la morfina.
de inicio cada vez más temprana. Se calcula que existen aproxi-
madamente 40.000.000 de
1950s dC. fumadores de opio en China y
Cocaína 200.000.000 de fumadores
de marihuana en el mundo.
El consumo de cocaína ha aumentado de forma considerable Primera comunicación científi-
durante la última década en España, en Europa, y en todos los paí- 1976 dC. ca sobre efectos fisiológicos
del MDMA.
ses desarrollados. Actualmente, es la segunda droga ilegal más
consumida después del cánnabis. Una importante proporción de
adolescentes y jóvenes prueban esta sustancia y, de ellos, un Drogas de síntesis
número significativo pasa a niveles de consumo más elevados y
problemáticos, llegando a desarrollar una clara dependencia. La En comparación con otras sustancias psicoactivas (como el
edad media de inicio al consumo se mantiene estable en torno a alcohol, el cánnabis o la cocaína en menor medida), el éxtasis es
15,4 años, al igual que la proporción de chicos consumidores en una droga de consumo minoritario en España, aunque debido a la
relación con las chicas que sigue siendo de 2 a 1. notoriedad que alcanza en los medios de comunicación pudiera
parecer lo contrario.
Heroína
El consumo de heroína en España es inferior al de otras dro- DESARROLLO
gas, aunque hace años fue la droga más significativa. Es la droga
que más alarma social ha generado entre la población por los gra-
ves problemas sanitarios, sociales y familiares que ha provocado. Elmitido
extraordinario desarrollo de las técnicas de imagen ha per-
el estudio y conocimiento de los efectos directos e
Entre ellos, las muertes por sobredosis asociadas a su consumo, indirectos de las drogas en el sistema nervioso central.
su relación con la transmisión del VIH y otras enfermedades infec- Desde el punto de vista de las técnicas de imagen, la TC y RM
ciosas, y su asociación a la comisión de delitos por parte de los convencionales son de gran utilidad para el estudio de las diferen-
consumidores. tes patologías que pueden producir el consumo de drogas, mien-
ENFERMEDADES EMERGENTES: DROGAS Y SISTEMA NERVIOSO CENTRAL 43
TABLA 5.3
Prevalencia anual del consumo de drogas en la encuesta del Plan nacional sobre Drogas,
realizado sobre 27.934 individuos en 2005.
Edad Alcohol Tabaco Cánnabis Cocaína Éxtasis

13-34 años 79.4% 47% 20% 5.2% 2.4%
35-64 años 74.7% 39% 4.7% 1.3% 0.4%
tras que las técnicas de medicina nuclear (PET/SPECT) o estudios cesos de recompensa y aprendizaje). Todas las drogas de abuso
no convencionales de RM (Espectroscopia, RM funcional, “voxel consumidas intensamente producen un aumento de la liberación
based morphometry” y tensor de difusión-DTI) han permitido de la dopamina, especialmente en el NucA. Las drogas psicoesti-
conocer los efectos agudos, los mecanismos de acción y los cam- mulantes (cocaína, metanfetamina) tienen un efecto directo dopa-
bios crónicos derivados del consumo de estupefacientes. minérgico, mientras que el alcohol, opiáceos y cannabis actúan de
Con el fin de entender cuales son los cambios que producen forma más indirecta. Así, el éxtasis y la nicotina liberan glutamato
las drogas en el SNC, el capítulo se dividirá en dos secciones. La en el ATV y las benzodiacepinas y el alcohol actúan sobre recep-
primera parte tratará de los cambios morfo-funcionales derivados tores GABA del NucA y córtex prefrontal (que a su vez modulan
de la adicción y de los diferentes grupos de drogas. La segunda el ATV).6
parte del capítulo se centrará en las diversas patologías derivadas Existen otros dos circuitos implicados en la primera fase de
del consumo. consumo: la vía dopaminérgica-mesocortical, que también nace
del ATV y que se dirige al córtex prefrontal (mediador en el apren-
dizaje) y los núcleos del rafe, que producen una liberación de
BASES NEUROBIOLÓGICAS serotonina en el NucA y córtex prefrontal durante los fenómenos
de recompensa.7
DE LA ADICCIÓN Paulatinamente, el consumo crónico de drogas produce neu-
ntes de estudiar los cambios que producen las drogas en el roadaptación, por lo que se desarrolla una sensibilización a la
A SNC se deben entender los mecanismos cerebrales que
participan en la principal enfermedad derivada del consumo de
liberación de dopamina mesolímbica. En animales de experimen-
tación se ha demostrado una disminución del número de recep-
drogas: la drogadicción. tores celulares que responden a la droga en la vía mesolímbica.
La adicción es una enfermedad que se define como un con- Uno de los parámetros más estudiados en la adicción es la expre-
junto de trastornos psíquicos caracterizados por una necesidad sión de receptores D2 dopaminérgicos en el NucA y estriado
compulsiva de consumo de sustancias psicotrópicas con un alto dorsal. El consumo crónico de cocaína, alcohol y opiáceos pro-
potencial de abuso y dependencia.2 Esta compleja enfermedad se duce una disminución de la expresión de los receptores D2,
encuentra modulada por múltiples componentes, incluyendo estable en el tiempo. Estos cambios explicarían, en parte, la dis-
tanto factores genéticos como ambientales, y no se desarrolla tras minución de los efectos placenteros y el síndrome de falta de
el primer consumo. Es un proceso largo con una primera etapa energía y anhedonia. Por otro lado, vía diversos mediadores
de consumo social y una segunda fase de pérdida de control. celulares, se produce una activación de varios genes que condu-
Además, hay que tener en cuenta que no todas las drogas tienen ce a una remodelación sináptica, con producción de nuevos con-
el mismo grado de adicción (Tabla 5-4). tactos sinápticos, así como “gap junctions” (cambios irreversibles
El proceso de adicción es un continuo temporal en el que se presentes en las fases crónicas de la adicción). Además, se han
incluyen diferentes etapas o estadios, produciéndose en cada uno
de ellos diferentes cambios neurobiológicos, siendo el sistema
TABLA 5.4
dopaminérgico la principal estructura implicada (Fig. 5-1). Estos Clasificación de las drogas según el grado de
cambios forman actualmente el modelo I-RISA (impaired response dependencia que producen
inhibition and salience retribution)3 (Tabla 5-5).
En los primeros contactos con la droga, etapa conocida como
fase de intoxicación, existe un factor común pese a la gran diver- Grupo 1 Opio y derivados
sidad molecular entre las diferentes drogas: la activación de la vía
mesolímbica-dopaminérgica. Esta vía participa de forma fisiológica
en los hábitos de recompensa para la comida, la bebida y el sexo. Grupo 2 Barbitúricos y alcohol
El modelo actual supone que una perturbación crónica de esta vía
daría lugar a la adicción.4,5 En esta fase inicial, el neurotransmisor
dominante es la dopamina y tiene dos funciones principales: faci- Psicoestimulantes: Cocaína,
Grupo 3 anfetaminas, éxtasis y fenciclidina
litar el aprendizaje relacionado con la recompensa y facilitar el
recuerdo del estímulo asociado a la ésta.
La vía mesolímbica-dopaminérgica nace en el área tegmental
ventral (ATV) y su activación produce una regulación al alza del Grupo 4 Cánnabis, mescalina, LSD y nicotina
núcleo accumbens (NucA) y de la amígdala (implicadas en los pro-
PreF
ATV
NucA
Figura 5-1: Esquema de los

núcleos que participan en los
mecanismos de la adicción y
los lugares de acción de las
principales drogas.
descrito otros cambios celulares permanentes, como alteracio- estímulos, situaciones, lugares y emociones vividos. Más adelan-
nes en el tamaño celular, o alteraciones en los filamentos gliales y te, cuando un adicto se encuentra frente a un estímulo condicio-
neurofilamentos.8 nado, el proceso de recuperación de la información de la memo-
El siguiente paso en la adicción corresponde al cese agudo del ria pone en marcha emociones relacionadas, como el craving.
consumo y sus consecuencias, conocido como abstinencia, que Además de las vías límbicas emocionales, las vías dopaminér-
se manifiesta como un conjunto de molestias emocionales y físi- gicas también se proyectan sobre el córtex prefrontal, que inter-
cas que dura varios días y que depende del tipo de droga. De viene en la modificación de las conductas aprendidas para adap-
forma resumida podríamos decir que los cambios celulares se tarlas al nuevo entorno. El consumo crónico de drogas provoca
relacionan con la clínica en el momento del cese del consumo. un desequilibrio entre los receptores dopaminérgicos y una
La sintomatología es variada y tiene dos componentes principa- inducción en la activación de genes, especialmente, en las regio-
les, uno somático (conductual y vegetativo) y uno emocional. Los nes frontales orbitales y mediales.
estudios funcionales han mostrado una hiperactividad en las áreas Además de los circuitos límbicos y frontales y de la dopami-
mesolímbicas (emociones), locus ceruleus, sustancia gris peria- na, en las fases tardías se han identificado otras regiones y meta-
cueductal (activación GABA relacionada con los síntomas vegeta- bolitos de interés. El estriado dorsal, que se encuentra conecta-
tivos) así como del eje hipotálamo-hipofisario-adrenal, que expli- do al NucA por la vía dopaminérgica, es también una estructura
caría la reacción hormonal exagerada de este tipo de pacientes al clave en el desarrollo de los hábitos de conducta, y se ha obser-
estrés. Las técnicas de imagen funcionales (SPECT) también han vado que los pacientes con craving experimentan deseos de con-
identificado una disminución del metabolismo en las regiones sumo parejos a la cantidad de dopamina en el estriado. Otro
frontales (implicado en la dificultad en la toma de decisiones) neurotransmisor muy importante en las fases tardías es el gluta-
durante las etapas de abstinencia. Estas mismas áreas se activarí- mato, que se ha relacionado con modificaciones persistentes en
an cuando el paciente se enfrenta a la droga (o similares, como la estructura neuronal.
el metilfenidato).9 Pese a todos los cambios descritos, no todos los individuos
Una vez superada la fase aguda se pasa a la fase asintomática que entran en contacto con la droga desarrollarán adicción.
y a las recaídas donde se producen los fenómenos de: “craving”, Existe una vulnerabilidad mediada por factores biológicos y
que corresponde al deseo intenso de consumo, y “bingeing”, que ambientales. Estudios experimentales en ratas seleccionadas con
hace referencia al “atracón” que el sujeto experimenta en forma conducta impulsiva, han encontrado un menor número de
de consumo desaforado. Estos fenómenos se relacionan con los receptores D2 de dopamina en el NucA. Por ello, algunos auto-
cambios permanentes que se han producido en los circuitos lím- res han postulado que el síndrome de déficit de recompensa
bicos. Los cambios neuroplásticos que modifican la estructura de (depresión, anhedonia y malestar presente en los adictos), se
los circuitos de recompensa almacenan información relacionada amplificaría por el efecto de las drogas y se relacionaría con un
con el consumo. De esta forma se producen vínculos entre los déficit de receptores D2.
TABLA 5.5
Modelo cíclico I-RISA de la adicción.
Efecto principal Neurotransmisor Localización
Intoxicación Placer Dopamina Sistema Límbico:NucA y ATV
Amígdala
Respuestas Hipocampo
Dopamina
Craving aprendidas Vía tálamo
Glutamato
Deseo intenso -orbitofrontal
Estriado dorsal
Dopamina Vía tálamo
Pérdida control
Bingeing Serotonina -orbitofrontal
Atracón
Glutamato Cíngulo
Dopamina
Abstinencia Anhedonia Serotonina Lóbulo frontal
Corticotropina
cia blanca de bebedores importantes. También se ha descrito una

ESTUDIOS MORFO-FUNCIO- recuperación de los cocientes NAA/Cr y Cho/Cr en pacientes en
NALES EN LAS DROGAS abstinencia.11
Por otro lado, estudios de espectroscopia por RM de fósforo
omo hemos descrito, la mayoría de sustancias comparten
C mecanismos de acción sobre áreas del SNC implicadas en la
recompensa y procesos cognitivos, pero existen algunos efectos y
han evidenciado una disminución de la concentración de fosfolípi-
dos en la sustancia blanca de grandes bebedores, con una recupe-
ración parcial de las concentraciones en la abstinencia prolongada.
cambios diferenciales entre los diferentes grupos de drogas que se
han estudiado mediante diversas técnicas de imagen no conven-
cionales. A continuación se describirán los cambios más significati- Cocaína
vos de cada una de las drogas, divididos en estructurales-morfo- En los estudios morfológicos se han observado alteraciones
lógicos (realizados con análisis de sustancia gris mediante “voxel estables y significativas en el córtex prefrontal, ínsulas, amígdalas y
based morphometry” y de sustancia blanca mediante DTI o estu- ganglios de la base, así como en la sustancia blanca subyacente.12
dios de espectroscopia por RM), cambios funcionales (con estu-
Los estudios funcionales han demostrado una disminución persis-
dios de flujo con FDG-PET o de receptores con PET/SPECT y
tente de las concentraciones de receptores y transportadores
trazadores específicos), así como cambios cognitivos (RM funcio-
dopaminérgicos del estriado y córtex prefrontal. En los estudios
nal y PET con oxígeno).10
con RM funcional se ha observado una reducción de la actividad
Alcohol en las mismas regiones en respuesta a una alteración de la memo-
Los estudios morfométricos realizados en alcohólicos crónicos ria operativa, inhibición y toma de decisiones, así como funciones
demuestran alteraciones en el número, tamaño, arquitectura y ejecutivas. Los estudios de espectroscopia con RM han puesto en
conectividad sináptica neuronal, más acusada en los lóbulos fron- evidencia un aumento de la concentración de Cr en la sustancia
tales y en la sustancia blanca subcortical. Estos cambios aparecen blanca parietal posterior.
de forma independiente a otras complicaciones (p. ej., encefalo-
patía de Wernicke), si bien tienden a ser más graves cuando con- Opiáceos
curren estos factores. Estos cambios ocurren entre un tercio y
tres cuartas partes de los de los pacientes. Las alteraciones estructurales y funcionales en los consumido-
Los estudios realizados con RM funcional, valorando la res de opiáceos son más leves que los producidos por la cocaína
memoria (working memory), han demostrado un aumento de res- y parcialmente reversibles con la abstinencia, no obstante, existe
puesta en el área parietal y una disminución de la actividad del giro una disminución de la actividad cognitiva que condiciona impor-
precentral y cerebelo. tantes repercusiones funcionales 13. Por otra parte, los estudios
Los estudios de espectroscopia de protón con RM han mos- morfológicos han demostrado una disminución del volumen cere-
trado una disminución de la concentración de NAA en la sustan- bral y alteraciones de señal (hiperintensidades en T2).
MDMA (éxtasis) hepática y la atrofia cerebelosa, mientras que los cambios inespe-
cíficos corresponden a las hemorragias y la atrofia cerebral.
Los cambios morfológicos debidos a esta sustancia son difíci-
les de catalogar, ya que la mayoría de los estudios se han realiza-
do en pacientes politoxicómanos. Los estudios funcionales Encefalopatía por déficit de tiamina o síndro-
demostraron una disminución de la perfusión del córtex frontal me de Gayet-Wernicke-Korsakoff
dorso-lateral, parietal posterior y caudado, y de los niveles corti- La encefalopatía por déficit de tiamina (vitamina B1) fue descrita
cales de trasportadores de serotonina. En la RM funcional se ha por Wernicke en 1881. Este síndrome se produce hasta en un 20%
observado una reducción de la activación fronto-temporal e hipo- de los alcohólicos y se manifiesta como una tríada clínica con deso-
campal (esta última en la evaluación de la memoria episódica) así rientación témporo-espacial, (alteraciones mnésicas), parálisis ocu-
como un aumento de la actividad parietal. Se observaron también lomotoras o nistagmus y ataxia. La tríada completa se presenta úni-
alteraciones en la activación de la memoria (episódica y operativa) camente en un 30% de los casos. Esta encefalopatía no es exclusi-
así como activación de áreas de compensación. va de los pacientes alcohólicos, pudiendo observarse en pacientes
con malnutrición, nutrición parenteral o vómitos prolongados.
Cannabis La encefalopatía de Wernicke se produce por un fallo de la
conversión de piruvato a Acetil coenzima A (Acetil-CoA) que
Las alteraciones morfológicas son leves, y se han relacionado induce un fallo del ciclo de Krebs y muerte celular por producción
con el inicio del consumo en edades tempranas y grandes consu- de ácido láctico. Histológicamente, se observa edema, necrosis y
midores.14 No obstante, existe una importante alteración funcio- desmielinización, e incluso petequias hemorrágicas de las regiones
nal, con patrones cognitivos anómalos en las regiones prefronta- periventriculares, acueducto de Silvio y cuerpos mamilares, debi-
les, temporales y en el cerebelo. do a la especial sensibilidad de estas regiones al déficit de tiami-
na.18 En los cuerpos mamilares, además, se pueden observar dila-
Tabaco, café y benzodiacepinas taciones arterio-capilares.
Estos cambios tienen una escasa traducción en la TC, que
En los consumidores de tabaco, los estudios de espectrosco-
muestra una sensibilidad del 13%, mientras que, en la resonancia,
pia con RM han mostrado una disminución de las concentraciones
la sensibilidad aumenta hasta un 53%, con una especificidad del
de NAA en la sustancia blanca frontal y en tronco.
95%.19 Se observa una hiperseñal T2 simétrica del III ventrículo,
También se han estudiado los efectos tanto de la cafeína como
núcleos talámicos postero-mediales, acueducto de Silvio y cuer-
del diacepam sobre el efecto BOLD de la RM funcional. En el caso
pos mamilares. Tras la administración de contraste intravenoso, un
de la cafeína, los resultados son complejos, con una probable alte-
50% presenta realce de estas áreas, con un predominio de los
ración combinada de la respuesta neuronal (aumento de la activi-
cuerpos mamilares (80%) 20 (Fig. 5-2). Se han descrito zonas atí-
dad) y vascular (disminución de la perfusión).15 En el caso de la
picas con el mismo comportamiento en el vermis superior, núcle-
ingesta de diacepam no se observaron cambios significativos en la
os caudados y lenticulares, núcleos rojos y de los nervios facial,
señal BOLD en tareas motoras, de generación de palabras o de
vestibular y córtex central y precentral.
memoria.16
Los cambios crónicos consisten en una atrofia y gliosis de las
regiones afectadas.
El tratamiento es la tiamina y, si no se trata, la mortalidad
PATOLOGÍAS DEL SNC puede ser elevada.
DERIVADAS DEL CONSUMO
DE DROGAS Síndrome de Korsakoff
demás de los cambios que se producen por la adicción y el Es la forma crónica del síndrome de Wernicke y consiste en
A consumo crónico, existen otras múltiples complicaciones
descritas tanto en el SNC como en el resto de la economía. 17
una demencia por lesión del circuito hipocampo-mámilo-talámi-
co. Se manifiesta con alteraciones de memoria, con imposibilidad
Algunas de estas complicaciones se deben directamente a los de formar nuevos recuerdos y anosognosia, por lo que el indivi-
efectos de las drogas, aunque también pueden ser secundarias a duo fabula y genera falsos reconocimientos. La RM muestra una
residuos o aditivos que acompañan a las drogas, y varían en fun- atrofia cortical difusa de predominio fronto-parietal así como de
ción de las vías de administración. Estos fenómenos pueden pre- los núcleos grises y de los cuerpos mamilares. La abstinencia se
sentarse de forma más o menos específica en cada tipo de droga, puede acompañar de una reversibilidad parcial y rápida del tama-
por lo que a continuación se describirán las patologías más carac- ño ventricular y de los surcos.
terísticas de cada clase de estupefaciente.
Enfermedad de Marchiafava-Bignami
Alcohol Inicialmente se describió en individuos que bebían grandes
Los efectos derivados del consumo de alcohol se pueden divi- cantidades de vino tinto (con alta proporción de taninos). Se pro-
dir en específicos e inespecíficos. Los primeros son la encefalopa- duce una desmielinización aguda y una necrosis laminar de la
tía de Wernicke, el síndrome de Korsakoff, la enfermedad de parte central del cuerpo calloso, de predominio en la rodilla y
Marchiafava-Bignami, la mielinólisis centropontina, la encefalopatía esplenio. Las formas agudas se manifiestan con trastornos psicóti-
a´ b
Figura 5-2: Paciente alcohólico
afecto de encefalopatía aguda de
Wernicke que clínicamente presentó
la tríada completa. Examen RM que
muestra los principales cambios en
forma de edema de las estructuras
periventriculares y realce de los cuer-
c pos mamilares. (a y a’): secciones
axiales y coronales FLAIR. b: seccio-
nes axiales en difusión y c: secciones
en los 3 planos post-contraste.
cos, hipertonía, coma o crisis epilépticas que pueden conducir a la alteración de la proporción glutamato/glutamina. Clínicamente se
muerte. Las formas crónicas presentan una demencia progresiva producen alteraciones del comportamiento, asterixis, rigidez de
con astasia-abasia y disartria. tipo extrapiramidal, así como crisis epilépticas o coma. La RM
En la RM se observa edema del cuerpo calloso, en la rodilla y muestra una hiperintensidad simétrica en T1 del núcleo pálido,
esplenio, y de la sustancia blanca supratentorial. En la forma aguda núcleos subtalámicos, núcleos rojos y placa cuadrigeminal.23 En
se han descrito alteraciones en la difusión 21 (Fig. 5-3) y realce con T2 estas regiones no muestran alteraciones significativas. Esta alte-
el contraste. Se han descrito otras localizaciones, como la sustan- ración de señal se debe al depósito de manganeso, pero también
cia blanca periventricular supratentorial. Las formas crónicas existe un aumento de hasta el 50% de la concentración de cobre.
muestran necrosis de las lesiones del cuerpo calloso. Estos cambios pueden ser reversibles, especialmente, tras un tras-
plante hepático.
El incremento en la concentración de amonio cerebral se tra-
Mielinólisis osmótica
duce en los estudios de espectroscopia en forma de un incremen-
La mielinólisis fue descrita por Adams en 1959 y se caracteri- to del complejo glutamina/glutamato asociado a una disminución
za por una desmielinización que afecta predominantemente a la del mioinositol (regulador osmótico). También se ha descrito, de
protuberancia por una corrección rápida de la hiponatremia, aun- forma secundaria a este incremento de amonio, un leve edema
que en los pacientes alcohólicos esta entidad podría ser debida al cerebral difuso que puede manifestarse en forma de una hiperse-
propio alcohol, que produce un fallo de la barrera hematoencefá- ñal en secuencias T2 y FLAIR, que afecta predominantemente a
lica y un daño osmótico de la mielina de las fibras transversas y lar- los tractos corticoespinales. Todas estas alteraciones son reversi-
gas del tronco encefálico. La mielinólisis afecta a una proporción bles con la normalización de la función hepática.
importante de los alcohólicos, aunque también se ha descrito en
otras patologías, como la enfermedad de Addison, la insuficiencia
renal o hepática y la malnutrición.
Atrofia
Clínicamente, cursa con un síndrome pseudobulbar, disartria, dis- El consumo crónico y exagerado de alcohol produce una
fagia y tetraparesia/tetraplegia. La RM es el método de imagen mas atrofia que tiene su inicio en el cerebelo, especialmente, en el ver-
eficaz y muestra alteraciones de señal simétricas en la región parame- mis superior, y que después se acompaña de una prominencia de
diana protuberancial, afectando a la práctica totalidad del tronco, que las fisuras primarias y secundarias (Fig. 5-4). La atrofia cerebelosa
en la fase aguda puede acompañarse de captación de contraste y afecta al 27-42% de los alcohólicos crónicos (ingesta aproximada
aumento de tamaño del tronco. Se pueden observar localizaciones de 150 g de alcohol/día durante 10 años).
extrapontinas22 hasta en el 50% de los casos (Fig. 5-4). Esta extensión no parece relacionarse tanto con la intoxica-
ción alcohólica como con una cierta susceptibilidad personal si
bien la predilección vermiana parece ser secundaria al defecto
Degeneración hepato-cerebral adquirida o
encefalopatía hepática: de tiamina y a alteraciones electrolíticas. También se ha postu-
lado que la acumulación de sustancias tóxicas asociado a tras-
La insuficiencia hepatobiliar secundaria al consumo de alcohol tornos de la circulación del LCR puedan favorecer estas altera-
produce un acúmulo de manganeso y amonio en el SNC y una ciones.24
Ataques cerebrales vasculares campo visual. En la RM se puede observar una atrofia de los ner-
vios ópticos y del quiasma (Fig. 5-4).
Un consumo moderado-elevado de alcohol favorece la apari-
ción de hematomas cerebrales por hipertensión y por alteracio-
nes de la hemostasia. Este riesgo aumenta si además existe insufi- Cambios fetales
ciencia hepática. El riesgo de hemorragia subaracnoidea se multi-
En los fetos expuestos in utero al alcohol se han descrito cam-
plica por dos y su pronóstico es peor. Además, hay que tener en
bios atróficos en el vermis superior, tálamo y cuerpo calloso. En
cuenta que en los estudios de imagen, las lesiones hemorrágicas
este contexto también se han descrito agenesias del cuerpo callo-
en este tipo de pacientes pueden tener unas características semio-
so, alteraciones en la migración y alteración axonal.
lógicas no habituales (multiplicidad, niveles hemáticos).
También se ha observado mayor riesgo de isquemia cerebral.
En los pacientes jóvenes, el consumo agudo puede provocar into- Intoxicaciones accidentales
xicación alcohólica con alteraciones del ritmo cardíaco y secunda-
riamente embolismos. Por otro lado, los consumidores crónicos En la intoxicación por metanol, los efectos tóxicos son
de alcohol presentan un mayor grado de lesiones hiperintensas en secundarios al metabolito principal, el ácido fórmico, con una
T2 de la sustancia blanca, que podrían tener también un origen especial avidez por el SNC y vías ópticas. La intoxicación por
isquémico. metanol produce cefalea, estupor y coma. Los hallazgos en ima-
gen muestran lesiones necro-hemorrágicas putaminales bilatera-
les y lesiones de la sustancia blanca subcortical con captación de
Neuritis óptica tabaco-alcohol contraste.25
La ambliopía tabaco-alcohol se produce en el 0,5% de perso- En la intoxicación por etilenglicol, los síntomas aparecen a las
nas que abusan de ambas sustancias. Se debe a un déficit nutricio- 12 horas de la ingestión en forma de crisis y coma. Se puede
nal y tiene un carácter reversible. Clínicamente cursa como un manifestar con necrosis frontal, de los tálamos o de los ganglios de
déficit en la agudeza visual, discromatopsia y alteraciones del la base.
a a´ b c c´
d e f f´
Figura 5-3: Paciente alcohólico crónico afecto de enfermedad de Marchiafava en fase aguda que debutó clínicamente con estupor. (a) y
(a’):secciones axiales con TC. B: Axial T2. (c), (c’) y (f): secciones de difusión que muestran edema citotóxico del cuerpo calloso. (d) y (e):
secciones en T1 y FLAIR.
Hemorragia
Se encuentra relacionada principalmente con los efectos simpa-
ticomiméticos tanto de la cocaína como de las anfetaminas. Estos
componentes generan vasoconstricción, que, a su vez, produce
a hipertensión y, en consecuencia, hemorragia intracraneal. Si bien la
localización más frecuente es la ganglio-basal, también se han des-
crito casos de hemorragia intraventricular y subaracnoidea.26 El ries-
go de hemorragia aumenta con las formas alcaloides fumadas de la
coca, ya que alcanzan una mayor concentración en el SNC. Casi la
mitad de las hemorragias tienen una lesión subyacente como un
aneurisma o una malformación arteriovenosa cerebral.27
Isquemia
En la isquemia, los mecanismos que afectan al SNC son mul-
b tifactoriales, predominando el componente hemodinámico y
c vasoconstrictor, y se han descrito tanto en el cerebro (Fig. 5-5)
como en la médula espinal.28 Además, la cocaína tiene un efecto
trombogénico por activación plaquetaria (Fig. 5-6).
Si bien el riesgo de isquemia es mayor en las primeras horas,
Figura 5-4: Ejemplos de cambios secundarios al abuso crónico del la presencia de metabolitos de larga duración alarga el riesgo hasta
alcohol. Paciente con mielinolisis osmótica póntica y extrapontina, la primera semana.
con afección simétrica lenticular (a). Atrofia vermiana y cerebelosa Además de la isquemia se pueden producir fenómenos de
superior (b) y neuritis óptica tabaco-alcohólica (c). Las flechas vasculitis (tanto en cocaína como anfetaminas o heroína),29 ade-
naranjas indican la doble hiperseñal en STIR de los nérvios ópticos. más de embolismos de material por endocarditis o por inocula-
ción directa durante la inyección intravenosa. (Tabla 5-6).
COCAÍNA, ANFETAMINAS Y Síndrome de encefalopatía posterior reversible

OTROS PSICOESTIMULANTES Se ha descrito con el consumo de cocaína o anfetaminas por
un fallo de la autorregulación que resulta en una hipoperfusión
os principales mecanismos de acción de los psicoestimulantes
L son la vasoconstricción (por bloqueo de los canales de calcio)
y efectos tóxicos sobre la pared vascular (vasculitis tóxicas) por lo
cerebral, rotura de la barrera hematoencefálica y edema vasogé-
nico.
Las áreas más comunes son el córtex y sustancia blanca sub-
que con mayor frecuencia derivan en lesiones neurovasculares. cortical de la circulación posterior y en menor frecuencia el tron-
co y ganglios basales.
T2
Figura 5-5: Paciente joven consumidor de cocaína

que presentó un déficit neurológico brusco. La RM
mostró un infarto cerebeloso dependiente de la arte-
ARM ria cerebelosa superior izquierda y cambios en el
estudio Angio-RM con una oclusión de la arteria ver-
T1 FLAIR tebral derecha distal.
Figura 5-6: Paciente joven consumidor de cocaína que presentó déficit motor. El examen inicial con RM mostró una trombosis de varias venas
corticales de la región pre-rolándica derecha. En la angiografía se observa un defecto de replección de las venas corticales que coincide con
las lesiones en GE y FLAIR (a). En el control anual se observó una resolución de los trombos venosos así como algún pequeño foco petequial
cortical secundario (b).
También se han descrito casos esporádicos de encefalopatía ñan. La sintomatología cerebelosa y extrapiramidal se correlacio-
posterior asociada a la administración intravenosa de cafeína.30 na con una afectación simétrica de la sustancia blanca del cerebe-
lo, pedúnculos cerebelosos y brazo posterior de la cápsula inter-
na.
HEROÍNA En cuanto a otra de las complicaciones directas, la heroína
a heroína tiene efectos directos e indirectos sobre el SNC.
L Los efectos directos son neurovasculares, leucoencefalopatí-
as, crisis epilépticas y atrofia, mientras que los efectos indirectos se
posee un efecto epileptogénico que se potencia con aditivos
como la acetilcodeína.
derivan de las impurezas añadidas y de las infecciones secundarias

a la vía de administración. TABLA 5.6
Distribución regional cerebral de las complicaciones isquémi-
cas en función del tipo de droga consumida
Efectos neurovasculares
El consumo de opiáceos puede cursar con infartos31 debidos
a vasoconstricción y vasculitis directa e inmunomediada, aunque Droga Localización más frecuente
también se ha descrito como complicación secundaria a émbolos
de los aditivos cristalizados.
Sustancia blanca (especialmente el
Cocaina y anfetaminas territorio de la Art. Cerebral Media)
Leucoencefalopatía tóxica
La inhalación del vapor de heroína (“chasing the dragon”) pro- MDMA (éxtasis) Globo pálido y córtex occipital
duce una leucoencefalopatía espongiforme supra e infratentorial32
con unos hallazgos específicos por técnicas de imagen, especial-
Globo pálido,
mente, la RM. De origen desconocido, los cambios podrían ser Heroína hipocampo y cerebelo
secundarios a la propia heroína o a las impurezas que la acompa-
AIR
DWI
Figura 5-7: Paciente joven consu-

midor de drogas vía parenteral que
presentó fiebre y ceguera cortical
brusca. La RM confirmó la presen-
cia de múltiples lesiones con un
T1 Gd patrón de distribución cardioembó-
lico compatibles con émbolos sépti-
cos. El ecocardiograma confirmó la
presencia de vegetaciones aórticas.
Metadona crónica. Los hallazgos de imagen muestran una leucoencefalopa-

tía específica con gliosis parcheada de la sustancia blanca cerebral
Este tratamiento sustitutivo de la heroína tiene un efecto periventricular simétrica; desmielinización y atrofia del cerebelo e
directo excitotóxico sobre el cerebro, presentando un patrón hipocampo e hipointensidad de los ganglios basales por alteracio-
inespecífico de lesión de sustancia blanca supratentorial. nes en el transporte del hierro.33
CANNABIS CAMBIOS GENERALES

El producto activo del cánnabis es el tetra-hidro-cannabinol,
que es una sustancia lipofílica con una alta afinidad por los recepto-
res cannabinoides del cerebro. Se ha asociado a riesgo de esqui-
Elplicaciones
consumo general de drogas puede dar lugar a varias com-
más o menos inespecíficas.
zofrenia y se han descrito casos de infarto cuyo mecanismo podría
ser secundario a vasoconstricción e hipotensión ortostática. Edema cerebral difuso
Se puede producir por varias causas, desde cambios anóxicos
tras un paro cardíaco o depresión respiratoria aguda, fallo multior-
MDMA (ÉXTASIS) gánico o hiponatremia dilucional.
os hallazgos asociados al consumo de éxtasis se han relaciona-
L do con infartos mediados por serotonina. También se han des-
crito casos de hiponatremia dilucional relacionados con el patrón de
Infecciones
consumo de la sustancia (drogas de club), ya que de forma sinérgi- Suelen corresponder a complicaciones secundarias a la vía de
ca entre el ambiente y la sustancia se produce hipertermia, que administración intravenosa. Los émbolos sépticos pueden produ-
aumenta la ingesta de agua y una hiperhidratación secundaria. cir infartos, abscesos y aneurismas micóticos (Fig. 5-7). También se
han descrito osteomielitis y espondilodiscitis secundarias. Por otro
lado, deberían tenerse en cuenta las infecciones secundarias deri-
SOLVENTES ORGÁNICOS vadas de la infección del VIH.
l solvente industrial más conocido es el tolueno. Se encuen-

E tra presente en pegamentos, aerosoles y pinturas. Los sol-
ventes son sustancias lipofílicas con gran afinidad por la mielina.
Atrofia
El consumo crónico de drogas produce atrofia cerebral ines-
Clínicamente, produce cefalea y ataxia en la fase aguda y alteracio- pecífica además de los cambios atróficos más específicos descritos
nes de memoria, ataxia y espasticidad “parkinsoniana” de forma en el primer apartado.
13. Lyoo IK, Streeter CC, Ahn KH, Lee HK, Pollack MH, Silveri MM y
CONCLUSIÓN cols. White matter hyperintensities in subjects with cocaine and opiat
dependence and healthy comparison subjects. Psychiatry Res
l abuso de drogas produce cambios en el SNC debido tanto
E a la adicción como a otras complicaciones más específicas. El
modelo actual de adicción es un continuo donde se alternan eta-
2004;131:135-45.
14. Pope Jr. HG, Gruber AJ, Hudson JI, Cohane G, Huestis MA,Yurgelun
Todd D. Early-onset cannabis use and cognitive deficits: what is the
pas de abstinencia y recaídas. El neurotransmisor más importante, nature of the association? Drug Alcohol Depend 2003;69:303-10.
especialmente en la fase aguda, es la dopamina y el circuito inicial 15. Laurienti PJ, Field AS, Burdette JH, Maldjian JA, Yen YF, Moody DM.
es la vía mesolímbica-dopaminérgica, con participación del córtex Relationship between caffeine-induced changes in resting cerebral
pre-frontal y posteriormente de otros núcleos. Aunque estos perfusion and blood oxygenation level-dependent signal. AJNR Am J
cambios son generales, se han descrito algunas alteraciones mor- Neuroradiol 2003;24:1607-11.
fológicas y funcionales diferenciales en función de cada droga. Por 16. Ragnehed M, Håkansson I, Nilsson M, Lundberg P, Söderfeldt B,
Engström M. Influence of diazepam on clinically designed FMRI. J
otro lado, existen otras múltiples complicaciones debidas a las
Neuropsychiatry Clin Neurosci 2007;19:164-72.
propias drogas (directas), a los aditivos o a la vía de administración 17. Hagan IG, Burney K. Radiology of recreational drug abuse.
(indirectas). El alcohol puede producir múltiples complicaciones. Radiographics 2007;27:919-40.
Las más conocidas son la encefalopatía de Wernicke, la mielinóli- 18. Adams JH, Corsellis JAN, Duchen LW. Greenfield’s neuropathology.
sis osmótica y la atrofia. Los psicoestimulantes se asocian a lesio- Fourth Edition. London: Edward Arnold, 1984.
nes vasculares isquémicas o hemorrágicas, mientras que el opio, 19. Shogry ME, Curnes JT. Mamillary body enhancement on MR as the
además de las lesiones vasculares, presenta una lesión típica de only sign of acute Wernicke encephalopathy. AJNR Am J Neuroradiol
leucoencefalopatía secundaria a la inhalación de su combustión. 1994;15:172-4.
Por último, no hay que olvidar que puede haber otras alteracio- 20. Antunez E, Estruch R, Cardenal C, Nicolas JM, Fernandez-Sola J,
Urbano-Marquez A. Usefulness of CT and MR imaging in the diagno-
nes asociadas que se pueden asociar a la esfera del consumo de
sis of acute Wernicke’s encephalopathy. AJR Am J Roentgenol
drogas (VIH). 1998;171:1131-7.
21. Inagaki T, Saito K. A case of Machiafava-Bignami disease demonstrat-
ed by MR diffusion-weighted image. No To Shinkei 2000;52:633-7.
REFERENCIAS 22. Koci TM, Chiang F, Chow P, Wang A, Chiu LC, Itabashi H y cols.
Thalamic extrapontine lesions in central pontine myelinolysis. AJNR
1. Observatorio español sobre drogas. Informe 2007. Ministerio de
Sanidad y Consumo. Am J Neuroradiol 1990;11:1229-33.
2. Fernández-Espejo E. The neurobiology of psychostimulant addiction. 23. Brunberg JA, Kanal E, Hirsch W, Van Thiel DH. Chronic acquired
Rev Neurol 2006;43:147-54. hepatic failure: MR imaging of the brain at 1.5 T. AJNR Am J
3. Goldstein RZ, Volkow ND. Drug addiction and its underlying neuro- Neuroradiol 1991;12:909-14.
biological basis: neuroimaging evidence for the involvement of the 24. Cavanagh JB, Holton JL, Nolan CC. Selective damage to the cerebel-
frontal cortex. Am J Psychiatry 2002;159:1642-52. lar vermis in chronic alcoholism: a contribution from neurotoxicolo-
4. Leshner AI. Addiction is a brain disease, and it matters. Science gy to an old problem of selective vulnerability. Neuropathol Appl
1997;278:457. Neurobiol 1997;23:355-63.
5. Melichar JK, Daglish MRC, Nutt DJ. Addiction and withdrawal current 25. Rubinstein D, Escott E, Kelly JP. Methanol intoxication with putaminal
views. Curr Opin Pharmacol 2001;1:84-90. and white matter necrosis MR and CT findings. AJNR Am J
6. Ritz MC, Lamb RJ, Goldberg SR, Kuhar MJ. Cocaine receptors on Neuroradiol 1995;16:1492-4.
dopamine transporters are related to self-administration of cocaine. 26. Daras M, Tuchman AJ, Koppel BS, Samkoff LM,Weitzner I, Marc J.
Science 1987;237:1219-1223 Neurovascular complications of cocaine. Acta Neurol Scand
7. Liechti ME, Vollenweider FX. Acute psychological and physiological 1994;90:124-129.
effects of MDMA (‘Ecstasy’) after haloperidol treatment in healthy 27. Brown E, Prager J, Lee HY, Ramsey RG. CNS complications of
humans. Eur Neuropsychopharmacol 2000;10:289-95. cocaine abuse: prevalence, pathophysiology, and neuroradiology. AJR
8. Messer CJ, Eisch AJ, Carlezon WA, Whisler K, Shen L. Role for Am J Roentgenol 1992;159:137-147.
GDNF in biochemical and behavioral adaptations to drugs of abuse. 28. Di Lazzaro V, Restuccia D, Oliviero A, Profice P, Nardone R, Valeriani
Neuron 2000;26:247-57. M y cols. Ischaemic myelopathy associated with cocaine: clinical, neu-
9. Volkow ND, Wang G-J, Fowler JS, Hitzemann R, Angrist B, Gatley SJ rophysiological, and neuroradiological features. J Neurol Neurosurg
y cols. Association of methylphenidate-induced craving with changes Psychiatry 1997;63:531-533.
in right striato-orbitofrontal metabolism in cocaine abusers: implica-
29. Fredericks RK, Lefkowitz DS, Challa VE, Troost BT. Cerebral vasculi-
tions in addiction. Am J Psychiatry 1999;156:19-26.
tis associated with cocaine abuse. Stroke 1991; 22:1437-1439.
10. Verdejo-García A, Pérez-García M, Sánchez-Barrera M, Rodriguez-
30. Ortiz GA, Bianchi NA, Tiede MP, Bhatia RG. Posterior reversible
Fernández A, Gómez-Río M. Neuroimaging and drug addiction: neu-
roanatomical correlates of cocaine, opiates, cannabis and ecstasy encephalopathy syndrome after intravenous caffeine for post-lumbar
abuse. Rev Neurol. 2007;44:432-9. puncture headaches. AJNR Am J Neuroradiol 2009;30:586-7.
11. Bendszus M, Weijers HG, Wiesbeck G, Warmuth-Metz M, Bartsch 31. Andersen SN, Skullerud K. Hypoxic/ischaemic brain damage, espe-
AJ, Engels S y cols. Sequential MR imaging and proton MR spec- cially pallidal lesions, in heroin addicts. Forensic Sci Int 1999;102:51-
troscopy in patients who underwent recent detoxification for chron- 59.
ic alcoholism: correlation with clinical and neuropsychological data. 32. Keogh CF, Andrews GT, Spacey SD, Forkheim KE, Graeb DA.
AJNR Am J Neuroradiol 2001;22:1926-32. Neuroimaging features of heroin inhalation toxicity: “chasing the
12. Franklin TR, Acton PD, Maldjian JA, Gray JD, Croft JR, Dackis CA y dragon.” AJR Am J Roentgenol 2003;180:847-850.
cols. Decreased gray matter concentration in the insular, 33. Aydin K, Sencer S, Ogel K, Genchellac H, DemirT, Minareci O.
orbitofrontal, cingulate, and temporal cortices of cocaine patients. Cranial MR findings in chronic toluene abuse by inhalation. AJNR Am
Biol Psychiatry 2002;51:134-42. J Neuroradiol 2002;23:1173-1179.
6
Zoonosis emergentes,
reemergentes y globalización
J . M . E s pad a C h a v a rr ía
INTRODUCCIÓN FACTORES DE RIESGO

a Organización Mundial de la Salud (OMS) define como zoo- a rotura de las barreras físicas, con urbanización y extensión
L nosis cualquier enfermedad o infección que se transmite de
forma natural desde animales vertebrados a humanos. Se han 1
L de cultivos hacia las zonas selváticas, ha acercado al hombre
y a los animales domésticos al territorio de algunos animales que
descrito cerca de 200 zoonosis, e incluyen todo tipo de agentes son reservorio de enfermedades desconocidas, posibilitando su
causales: bacterias, parásitos, virus, hongos y algunos no conven- infección. El cambio climático permite la expansión geográfica de
cionales, como los priones. Este concepto excluye a enfermeda- vectores. El hacinamiento en granjas de diversas especies ha favo-
des en las que el hombre es huésped necesario en su ciclo vital recido la recombinación de diferentes virus influenza A. Los trata-
(antroponosis), a pesar de poder ser transmitidas por vectores, mientos de engorde de animales con harinas de origen animal son
como la malaria y la elefantiasis, o necesitar de huéspedes inter- responsables de la variante de Creutzfeldt Jakob.
medios invertebrados como la esquistosomiasis. Hay factores propios del patógeno, como la mutación, la
Se consideran zoonosis emergentes las de aparición o evolu- selección natural y la evolución, que permiten la adaptación de
ción reciente, o las conocidas pero con aumento de incidencia, virus y la aparición de nuevas cepas de gérmenes resistentes a
expansión geográfica, o de número huéspedes o vectores, como antibióticos.
la gripe aviar, la encefalitis bovina espongiforme o el virus Nipha. El contacto profesional con animales salvajes, en zoológicos o
Las zoonosis reemergentes son aquellas que después de un cier- laboratorios de experimentación animal, está detrás de brotes del
to control están aumentando su incidencia, como la brucelosis, la dengue o enfermedad de Marburg. Las vacunas y los xenotras-
rabia, y las parasitosis, como teniasis/cisticercosis e hidatidosis.1,2 plantes, son otras posibles formas de transmisión de patógenos al
La introducción zoonótica es un concepto que se aplica en hombre.
general a virus e implica el salto de especie de un virus y su esta- El aumento de la población humana y los fenómenos como la
blecimiento en la población humana, de tal forma que asegure su globalización de la economía, el turismo, el transporte, la rapidez
transmisión entre los seres humanos. Algunos ejemplos dramáti- de los viajes, que permiten desplazarse miles de kilómetros
cos son el VIH-1 y VIH-2, HTLV 1 y 2 asociado al linfoma, o el durante el período de incubación de la mayoría de las enfermeda-
herpes virus 8, derivado del herpes virus simio y relacionado con des, la inmigración y la convivencia con mascotas, en muchos
el sarcoma de Kaposi. casos exóticas, hace que cada vez sea más frecuente en nuestro
En los últimos años se ha desencadenado gran alarma social medio el diagnóstico de enfermedades transmisibles propias de
por la aparición de nuevas enfermedades infecciosas a nivel mun- otras latitudes. El creciente número de pacientes inmunodeprimi-
dial, la mayoría de las cuales son zoonosis o introducciones zoo- dos, ya por infección por VIH, como por tratamientos inmunosu-
nóticas, como se ha puesto de manifiesto por las modernas téc- presores, favorece la proliferación de infecciones, en muchos
nicas de biología molecular, particularmente, la reacción en cade- casos zoonóticas.2
na de la polimerasa y la secuenciación génica. Muchas enfermeda-
des emergentes y reemergentes tienen un animal salvaje como
reservorio y es previsible que la mayoría de las enfermedades MECANISMO DE
infecciosas de nueva aparición sean zoonosis.
No pretendemos hacer un estudio exhaustivo de las zoono-
TRANSMISIÓN
sis, sino mostrar su variedad y hacer una descripción de los a transmisión puede ser directa, a través del contacto con ani-
hallazgos radiológicos más relevantes que podemos encontrar-
nos.
L males o sus secreciones, mordeduras (rabia, herpes virus B),
heridas cutáneas (enfermedad del arañazo del gato), inhalación
(fiebre Q) o indirecta, tras la ingesta de agua o alimentos contami- enterohemorrágicas de Escherichia coli (EColi: 0157:H7) o
nados (Tabla 6-1). Campylobacter y son responsables de cuadros gastrointestinales
Las zoonosis de origen alimentario son responsables de la que, generalmente, no requieren valoración radiológica.
mayoría de las enfermedades zoonóticas e incluyen infecciones Ocasionalmente, puede haber afectación extraintestinal.3
bacterianas (salmonelosis, colibacilosis [E. coliO157:H7], campilo-
bacteriosis, listeriosis y brucelosis), parásitos (hidatidosis, teniasis,
trematodos) o priones (variante de Creutzfeldt Jakob).
Peste (Yersinia pestis)
Algunos patógenos, para poder infectar a otro animal o perso- Tiene su reservorio en roedores salvajes de todos los conti-
na necesitan vectores, como el mosquito (dengue, fiebre amarilla, nentes y puede transmirse al hombre por animales salvajes o
encefalitis japonesa, chikungunya), pulgas (peste) o garrapatas domésticos, como el gato. Se contagia al hombre por picadura de
(enfermedad de Lyme, tularemia, fiebre recidivante de las garra- pulgas, contacto directo con heridas infectadas o por vía aérea
patas, encefalitis de las garrapatas). Los parásitos frecuentemente (interhumana). Causa dos cuadros clínicos, la peste bubónica, que
presentan ciclos vitales complejos que requieren uno o más hos- cursa con fiebre con tiritona, cefalea, diarrea, y adenopatías dolo-
pedadores intermedios, generalmente invertebrados. rosas o bubones, y la neumonía pestosa, que produce una neu-
monía bilateral rápidamente progresiva, a veces, precedida de
opacidades nodulares, que, posteriormente, son coalescentes.
ZOONOSIS BACTERIANAS Ocasionalmente, pueden aparecer adenopatías hiliares o medias-
n las postrimerías del siglo XX se ha detectado un recrudeci- tínicas.4
E miento de enfermedades que se daban por controladas,
como tuberculosis, zoonosis bacterianas alimentarias, fiebre Q, Enfermedad de Lyme (erythema cronicum
peste (reemergentes), y la aparición de nuevas entidades migrans)
(EColiO157:H7), o la identificación del germen causal de otras,
La enfermedad de Lyme es una enfermedad multifásica, con
como la enfermedad por arañazo de gato o la erlichiosis humana
(emergentes).3 afectación cutánea, causada por Borrelia burgdorferi, y es la causa
más frecuente de enfermedades transmitidas por insectos en
Estados Unidos. En la fase tardía puede aparecer artritis crónica
Enfermedades bacterianas gastroentéricas persistente, con erosiones marginales en la radiología convencio-
Son un grupo heterogéneo de enfermedades entre las que se nal, y afectación neurológica con encefalitis o radiculitis. En la reso-
encuentran las salmonelosis gastroentéricas (con reservorio en nancia magnética (RM) pueden aparecer áreas hipointensas en T1
intestino de múltiples animales, y la piel de reptiles), variedades e hiperintensas en T2 que pueden simular lesiones de esclerosis
múltiple o vasculitis. Puede observarse ocasionalmente realce de
los pares craneales afectados.5
TABLA 6.1
Clasificacion de las zoonosis.
Rickettsiosis
Zoonosis basadas en reservorio principal y dirección de
transmisión Son un grupo de zoonosis de distribución geográfica hetero-
génea producida por bacterias pertenecientes a los géneros
1. Zooantropozoonosis. Infecciones transmitidas del hombre a Rickettsia y transmitida por picadura de insecto vector. Pueden
animales vertebrados.
2. Antropozoonosis. Infecciones trasmitidas al hombre a partir de agruparse en función de las manifestaciones clínicas en fiebres
animales vertebrados. manchadas, que incluyen la fiebre botonosa del mediterráneo
3. Amfixenosis. La infección se puede transmitir en ambas direc- (endémica en países de la cuenca mediterránea como Francia y
ciones
España), la fiebre manchada de las montañas rocosas, la viruela
Zoonosis por mecanismo de transmisión ricketsiósica, y el Tíbola, del grupo del tifus. Radiológicamente,
podemos encontrar hepatoesplenomegalia.6
1. Zoonosis directas: De un huésped vertebrado a otro susceptible
por contacto, por objeto, o vector mecánico. Ejemplos de este
tipo son la brucelosis, la rabia y la triquinosis.
2. Ciclozoonosis: El agente infeccioso presenta varios estadios
Fiebre Q (Coxiella burnetti)
madurativos que se desarrollan en diferentes huéspedes verte-
brados (huésped definitivo y hospedador intermedio). Ejemplos Es transmitida por vía inhalatoria o por contacto con secrecio-
de este tipo son la teniasis humanas y la equinocosis nes. Puede aparecer hepatoesplenomegalia y neumonía atípica
3. Metazoonosis: El agente infeccioso requiere al menos de un (12 y 40%), con infiltrados en campos medios e inferiores de evo-
hospedador vertebrado y otro invertebrado, y se transmite
mediante vectores invertebrados. Como ejemplos, los arbovi- lución tórpida. En casos de evolución subaguda pueden desarro-
rus, la leishmaniasis. llarse granulomas hepáticos. Pueden existir complicaciones, como
4. Saprozoonosis: tienen a la vez un huésped vertebrado y un endocarditis, osteomielitis, artritis, meningoencefalitis, etcétera.4
lugar de desarrollo no animal, como la materia orgánica, el
suelo y las plantas. Como ejemplos larvas migrantes visceral o
cutanea o algunas micosis.
Ehrlichiosis o anaplasmosis (Anaplasma pha-
Adaptado de WHO Technical Report Series, No. 637, 103, 1979 (Parasitic zoo- gocytophilum)
noses; Report of a WHO Expert Committee with the participation of FAO).
Disponible en http://whqlibdoc.who.int/trs/WHO_TRS_637.pdf Son bacterias de crecimiento intracelular obligado (monocitos
ZOONOSIS EMERGENTES, REEMERGENTES Y GLOBALIZACIÓN 55
a c
Figura 6-1: Brucelosis: Espondilodiscitis por Brucella

(Neurorradiología HURS. Córdoba). Secuencias en T1 realzadas con
gadolinio en plano axial (a) y sagital (b) que muestran realce discal
con absceso epidural que se extiende a musculatura paravertebral,
sin deformidad ósea. Absceso testicular por Brucella. Ecografía tes-
ticular que muestra colección de contenido heterogéneo y pared
gruesa (c).
puede autolimitarse, formando “picos de loro” o evolucionar a

espondilodiscitis, que presenta frecuentemente importantes
masas de partes blandas paravertebral o epidural (Fig. 6-1 a y b),
y granulocitos) transmitidas por garrapatas, que infectan al hombre que obliga a realizar diagnóstico diferencial con la espondilitis
de forma ocasional. Producen un cuadro pseudogripal, con ade- tuberculosa. Puede haber afectación genitourinaria (orquiepididi-
nopatías, manifestaciones torácicas, digestivas y neurológicas. mitis) (Fig. 6-1 c) o neurológica (meningitis de curso subagudo y
Puede aparecer inmunodepresión, con desarrollo de infecciones predominio basal).7
oportunistas.3
Meloidosis (Burkholderia pseudomallei)
Brucelosis (Brucella mellitensis, abortus o suis) Produce un cuadro pulmonar granulomatoso crónico, similar
El hombre se infecta por vía conjuntival, inhalatoria, cutánea o a la tuberculosis, con formación de infiltrados nodulares que pue-
digestiva. España es un área endémica, si bien su incidencia ha dis- den cavitar. Si aparece septicemia, se forman abscesos en diferen-
minuido considerablemente en los últimos años, debido, princi- tes órganos de la economía.5
palmente, a medidas de carácter veterinario.
Normalmente, se presenta como un síndrome febril sin foco
Antrax (Bacillus anthracis)
aparente. Un 25-35% de los pacientes con brucelosis presentan
formas focales en algún momento del curso evolutivo. La localiza- La forma pulmonar aparece en el contexto de enfermedad
ción osteoarticular es la forma más frecuente, predominando las laboral accidental o del bioterrorismo. La radiografía de tórax
artritis periféricas en la población infantil y del esqueleto axial en el muestra un ensanchamiento mediastínico rápidamente progresi-
adulto. La espondilitis brucelósica se origina típicamente en el vo, con derrame pleural frecuente y opacidades peribronquiales,
borde anterosuperior o anteroinferior del cuerpo vertebral y sin consolidación extensa. La TC torácica es más sensible y mues-
a b
Figura 6-2: Angiomatosis

bacilar. Nódulo de intensidad
de señal intermedia en T1 (a)
e hiperintenso en T2 (no mos-
trado) y STIR (b).
tra adenopatías mediastínicas de alta densidad (estudios sin con- como por inhalación de agua contaminada en forma de aerosol.
traste) en relación con hemorragia intraganglionar.5 El cuadro clínico es bifásico, con una primera fase con cuadro
febril inespecífico, y una segunda fase caracterizada por un cuadro
de vasculitis de predominio capilar, responsable de la mayor parte
Tularemia (Francisella tularensis)
de las manifestaciones clínicas: colestasis hepática, miocarditis,
Es endémica en Norteamérica, Europa y Asia, tiene su reser- hemorragia pulmonar y nefritis intersticial.
vorio en conejos y otros roedores. Se transmite por picadura de El hallazgo más frecuente en las pruebas de imagen es la pre-
insectos (garrapatas y moscas hematófagas), por consumo de sencia de opacidades con márgenes mal definidos, no segmenta-
agua contaminada o inhalación y causa un síndrome febril agudo rias y sin pérdida de volumen, reflejando neumonía hemorrágica o
o subagudo. Hay una forma ulcero-glandular, una tifoidea, y una hemorragia pulmonar. Puede haber derrame pleural o pericárdico.
pulmonar. La forma pulmonar presenta neumonía multifocal, con
progresión a bronconeumonía o neumonía lobar, con derrame
pleural y adenopatías hasta en un tercio de los casos.
Psitacosis (Chlamydia psittaci)
Ocasionalmente cavita.5 Transmitida por pájaros, causa síntomas que van desde enfer-
medad leve a enfermedad sistémica con neumonía atípica grave.
Radiológicamente, aparecen infiltrados parcheados más extensos
Listeriosis (Listeria monocytogenes)
de lo esperado para la clínica del paciente, o un pulmón blanco.
Su incidencia ha disminuido considerablemente tras las regula- Puede asociar esplenomegalia. También puede complicarse con
ciones realizadas a la industria alimentaria. El riesgo de listeriosis manifestaciones cardiacas (endocarditis, miocarditis), neurológicas
está muy aumentado en pacientes inmunodeprimidos, ancianos y (afectación de pares craneales, lesiones cerebelosas, mielitis trans-
en las mujeres embarazadas, por posible afectación del feto (cua- versa, meningitis), hepatitis o afectación renal en forma de glome-
dro séptico precoz, conocido como granulomatosis infantiséptica rulonefritis aguda o nefritis tubulointersticial aguda.6
o meningitis de comienzo tardío).
Es un microorganismo neurotropo, que produce cuadros de
Tuberculosis
meningitis en pacientes inmunodeprimidos (55-60%) y encefalitis
(más frecuente en pacientes inmunocompetentes), típicamente La tuberculosis es una enfermedad granulomatosa crónica
del tronco de encéfalo, con parálisis de pares craneales, signos producida fundamentalmente por Mycobacterium tuberculosis y
cerebelosos, hemiparesia e, incluso, insuficiencia respiratoria en por Mycobacterium bovis. M. bovis tiene su reservorio natural en
un 40% de los casos. El 10% de las infecciones del SNC por el ganado bovino y animales salvajes, como el tejón y el conejo.
Listeria corresponden a abscesos macroscópicos, que, a diferen- La pasteurización de la leche y el sacrificio del ganado infectado
cia de otros microorganismos, asocia bacteriemia y meningitis han disminuido drásticamente su incidencia en países desarrolla-
hasta en un 25% de los casos. Es frecuente la localización subcor- dos, pero se desconoce el porcentaje de tuberculosis secundaria
tical, en tálamo, protuberancia y médula espinal.8 a M. bovis en países del tercer mundo. M. tuberculosis afecta pre-
ferentemente al hombre, aunque puede afectar a animales que
conviven con humanos. La tuberculosis puede afectar a cualquier
Leptospirosis órgano, si bien, aproximadamente, el 80% de los casos presenta
Es una zoonosis de distribución mundial, habiendo aparecido afectación pulmonar. En pacientes con infección por VIH en esta-
recientemente numerosos brotes. El contagio se produce por dios avanzados o inmunodeprimidos, las formas diseminadas o
contacto directo, exposición al agua o suelo contaminado, así extrapulmonares representan el 65% de los casos.9
Histoplasmosis
Es una enfermedad granulomatosa crónica causada por
Histoplasma capsulatum (variante capsulatum y dubosii). La forma
clásica (variante capsulatum) se adquiere por inhalación de espo-
ras, tiene distribución mundial y es endémica en áreas de centro
y Norteamérica. Sólo el 5-10% de los infectados son sintomáti-
cos. Existe una forma pulmonar y otra sistémica. La forma pulmo-
nar remeda clínica y radiológicamente a la tuberculosis y puede
tener diferentes formas (primaria aguda, reactivación, diseminada,
crónica). Produce granulomas y adenopatías hiliares pulmonares
que calcifican con la curación y que suelen ser hallazgos casuales
en las radiografías de tórax. Existe tendencia a la cicatrización y
fibrosis, y puede producir complicaciones, como mediastinitis
fibrosante o estenosis laríngea. La forma sistémica es más frecuen-
te en pacientes inmunodeprimidos y afecta a diversos órganos de
la economía. Puede haber hepatoesplenomegalia sin o con granu-
lomas (calcifican menos que los pulmonares), estenosis cólica con
frecuentes adenopatías asociadas y lesiones líticas en el hueso. En
pacientes inmunodeprimidos hay muchas veces afectación de la
médula ósea.
La forma africana (variante dubosii) tiene afectación, sobre
todo, cutánea, hepatoesplenomegalia, y frecuentes lesiones óseas
líticas y expansivas. La afectación pulmonar es tardía y de mal pro-
Figura 6-3: Evolución fulminante de gripe A en unidad de cuidados nóstico.7
intensivos. Infiltrado intersticio-alveolar rápidamente progresivo.
Finalmente, desarrolla patrón intersticial micronodular bilateral difuso. Criptococosis (Histoplasma capsulatum)
Se adquiere por vía inhalatoria y afecta, principalmente, a
inmunodeprimidos. En el paciente inmunocompetente produce
Enfermedad por arañazo de gato y angioma- una reacción granulomatosa pumonar focal con afectación gan-
tosis bacilar (Bartonella henselae) glionar y en el paciente inmunodeprimido puede causar enferme-
Son dos cuadros producidos por el mismo microorganismo, dad grave diseminada. El criptococo tiene predilección por el sis-
tema nervioso central, produciendo cuadros de meningitis, ence-
y transmitidos habitualmente por arañazo de gato. La primera
falitis o ependimitis. La presencia de lesiones quísticas en ganglios
afecta a pacientes inmunocompetentes, y produce un cuadro
basales es sugestiva de criptococosis.10,11
poliadenopático, con granulomas hepáticos y esplénicos. La
segunda produce en pacientes VIH+ lesiones angiomatosas sub-
cutáneas y submucosas que clínicamente son similares al sarcoma
de Kaposi (Fig. 6-2), adenopatías mesentéricas hipercaptantes,
ZOONOSIS VÍRICAS
xisten varios grupos de zoonosis víricas. En primer lugar, las
peliosis hepática y, frecuentemente, osteomielitis.6
E transmitidas por artrópodos hematófagos que actúan como
vectores (arbovirus); en segundo lugar, las transmitidas directa-
ZOONOSIS FÚNGICAS mente por animales, ya sea por inhalación de aerosoles de secre-
ciones infectadas (hantavirus, principalmente), contacto con
os hongos son organismos eucariotas uni o pluricelulares,
L recientemente reclasificados, que comprenden cientos de
miles de especies, sólo unas 150 de las cuales son patógenas para
secreciones infectadas, directamente o a través de fómites, inges-
ta de alimentos contaminados, contacto directo de secreciones
infectadas con heridas abiertas o mordedura de animales (rabia).
el hombre. Las infecciones fúngicas se adquieren normalmente Los roedores son un reservorio animal importante para virus de
por contacto cutáneo o aspiración de esporas. Clínicamente, hay las familias Hantavirus y Arenavirus, responsables de cuadros de
dos grandes grupos, las micosis superficiales o dermatofitosis fiebres hemorrágicas, fiebres hemorrágicas con síndrome renal, y
(tiñas), muchas de ellas zoonóticas, pero sin repercusión en ima- síndrome pulmonar. Los virus Ebola y Marburg (Filoviridae) son
gen, y las micosis sistémicas, que pueden afectar a uno o más causantes de fiebres hemorrágicas, y presentan un curso epidémi-
órganos profundos.6 co debido a su alto poder infectivo a través del contacto con
La mayoría de los hongos que producen micosis sistémicas secreciones y su transmisión interhumana.2,12 El virus de la gripe
al hombre son saprofitos y degradan la vegetación del suelo o también puede considerarse una zoonosis, princialmente, la cau-
agua, e infectan, ocasionalmente, a animales y humanos. La tras- sada por el tipo A.
misión entre animales es rara. Como excepción, Histoplasma El diagnóstico de todos estos procesos se basa en las pruebas
capsulatum y Cryptococcus neoformans se aíslan en excrementos serológicas, existiendo posibilidad de detección del genoma viral
de pájaros. en determinados casos.
Virus de la gripe (Influenza A, B y C) la fiebre hemorrágica con síndrome renal y el síndrome pulmonar
por Hantavirus, una afección pulmonar muy grave.
El virus Influenza A infecta a múltiples animales, si bien hay sub-
tipos específicos para determinadas especies. Los pájaros pueden
ser huéspedes de todos los subtipos conocidos, y pueden actuar Síndrome pulmonar por Hantavirus
de intermediarios y “laboratorios para la recombinación viral”, per- Se presenta como una insuficiencia respiratoria secundaria a
mitiendo la transmisión de gripe animal al hombre, ya sea de forma edema pulmonar de origen no cardiogénico y la radiología refleja
directa o a través de la infección previa del cerdo. La capacidad de estos hallazgos, con edema intersticial con o sin rápida progresión
mutación y recombinación entre diferentes subtipos de Influenza A a consolidación del espacio aéreo. Frecuentemente, se asocia
son responsables en gran medida de distintas epidemias zoonóti- derrame pleural.14
cas de gripe (gripe española, gripe aviar, y de la pandemia por gripe
A de 2009 que empezó como “gripe porcina”).
Los diferentes tipos de virus de la gripe producen cuadros Fiebre hemorrágica con síndrome renal por
infecciosos del tracto respiratorio superior. Ocasionalmente, Hantavirus.
puede haber neumonía, habitualmente, por virus del tipo A. En la Se observa principalmente en Asia y Europa, y existen diferen-
placa de tórax aparecen infiltrados confluentes que se resuelven tes síndromes clínicos, como nefropatía epidémica (forma leve,
en 3 semanas. Puede haber casos graves con infiltrados rápida- endémica en Escandinavia), o fiebre hemorrágica coreana (forma
mente progresivos13,14 (Fig. 6-3). grave, endémica en Corea), que, clínicamente, producen fiebre,
hemorragias viscerales y diferentes grados de fallo renal. En las
Arbovirus pruebas de imagen podemos detectar un aumento de volumen
renal en una fase inicial. El hallazgo más característico de la fiebre
Los arbovirus son virus transmitidos por artrópodos hemató- hemorrágica coreana es la presencia de una línea hipointensa (T1
fagos que producen un espectro de varios cuadros clínicos, que y T2) en la médula periférica, secundaria a edema y hemorragia.
incluye la infección asintomática, el síndrome febril, las fiebres También puede haber depósitos de hemosiderina en la aurícula
hemorrágicas, la parálisis flácida, la meningitis y la encefalitis. Hay derecha y en el lóbulo anterior de la hipófisis.16
más de 150 especies patógenas para el hombre, que tienen su
reservorio principalmente en aves y roedores, y los mosquitos o
garrapatas actúan como vectores. Rabia
La rabia es una enfermedad prevenible mediante vacuna, a pesar
Encefalitis por arbovirus (encefalitis equinas, de lo cual causa unas 55.000 muertes al año. Se la considera una
japonesa, de San Luis, del Nilo, etcétera). zoonosis reemergente, y su incidencia es mayor en Asia y África.
Causada por un virus neurotropo de la familia de los Rabdovirus,
El cuadro clínico neurológico corresponde a una meningitis puede presentarse como forma encefálica (furiosa) o como forma
aséptica o a una encefalitis. Se observa fiebre, meningismo, alte- paralítica. Se han descrito hiperintensidades leves en secuencias T2
ración mental y convulsiones. La TC y la RM pueden ser norma- que afectan a tronco de encéfalo, hipocampo, tálamo y sustancia
les, mostrar signos leves de edema cerebral o mostrar lesiones blanca cerebral y medular. Puede aparecer realce en fase prodrómi-
parenquimatosas hemorrágicas o necróticas con efecto de masa ca en el plexo braquial, y a nivel central en casos avanzados.17
variable. En la encefalitis japonesa o en la encefalitis equina ame-
ricana se ha descrito afectación bilateral de tálamos, sustancia
negra, ganglios basales, tronco de encéfalo, así como cortical o ZOONOSIS PRIÓNICAS
de la sustancia blanca. En la encefalitis por el virus Nipah se han
descrito lesiones menores de 1cm, hiperintensas en T2 y en Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob (ECJ)
difusión, en sustancia blanca, protuberancia y pedúnculos cere-
s una encefalopatía subaguda causada por depósito de prote-
belosos.12,15
E ínas de origen priónico, que condiciona una degeneración
neuronal difusa, con afectación preferente de sustancia gris y gan-
Fiebres hemorrágicas por arbovirus glios basales, cerebelo, tronco y médula espinal. Existe una forma
La fiebre amarilla y el dengue producen un síndrome febril con esporádica, una familiar y una infecciosa, de transmisión alimenta-
cuadros hemorrágicos. En formas leves no existen hallazgos ria (variante de Creutzfeldt-Jakob).
radiológicos característicos. En formas graves puede detectarse La RM puede ser normal en la fase inicial y mostrar atrofia pro-
hepatomegalia, con engrosamiento de la pared de la vesícula biliar gresiva, con hiperintensidades en secuencias T2, FLAIR y difusión
en ecografía, que se correlaciona con la gravedad del proceso. en caudado, putamen, núcleos pulvinar y dorsomedial del tálamo
y córtex (raro en la variante) (Fig. 6-4). Los signos del pulvinar
(hiperintensidades en T2 en el núcleo pulvinar del tálamo), y del
Hantavirus stick de hockey (hiperintensidad simétrica de los núcleos pulvinar
Es un género que agrupa varios virus ARN, cuyo reservorio lo y dorsomedial del tálamo) son característicos de la variante ECJ.
constituyen los roedores. La transmisión es por aspiración de par- La secuencia potenciada en difusión es la más sensible y, en fases
tículas de polvo provenientes de excrementos u orina de los roe- iniciales, la única manifestación puede ser la restricción de la difu-
dores infectados. En humanos producen dos tipos de afecciones: sión cortical.18,19
a
ZOONOSIS PARASITARIAS
l término parásito en medicina se utiliza para designar a pro-
E tozoos (parásitos unicelulares), helmintos (gusanos) y artró-
podos (responsables de la sarna), que viven temporalmente en el
hombre, al que generalmente ocasionan enfermedad.
Clínicamente, son heterogéneos y algunos producen enfermedad
sistémica y otros, que son más específicos, de un órgano. Es fre-
cuente la presencia de eosinofilia en sangre periférica en las para-
sitosis hematohísticas. Muchos parásitos presentan ciclos vitales
complejos, con formas diferentes según afecten a un huésped
definitivo o intermediario, o incluso, con diferentes formas en su
tránsito desde el punto de entrada hasta su ubicación definitiva,
produciendo diferente sintomatología según el momento del
ciclo. El diagnóstico requiere un alto índice de sospecha, realizán-
dose el diagnóstico etiológico de forma directa, mediante la
detección del parásito o sus componentes, o indirecta, por la
detección de antígenos específicos.6,20,21,22
Protozoos b
Amebiasis (Entamoeba histolytica)

Es la infección protozoaria más frecuente y afecta al 10-
20% de la población mundial, siendo el hombre su principal
reservorio. La transmisión es fecal-oral, y la clínica puede ser
gastrointestinal (GEA, colitis fulminante, ameboma), hepática
(hepatitis tóxica, absceso (Fig. 6-5) o torácica (derrame pleural
estéril o empiema, derrame pericárdico). Puede haber absceso
pulmonar o cerebral por embolismo desde hígado. El trata-
miento de elección del absceso hepático amebiano es el drena-
je percutáneo, del que obtendremos un líquido en “salsa de
anchoa” o chocolate.20,21
Figura 6-5: Absceso hepático amebiano. La ecografía muestra

nódulo hipodenso de contenido heterogéneo (a). En TC con contras-
te intravenoso se visualiza colección de pared gruesa y captante, con
hipodensidad del parénquima hepático adyacente, sugestivo de abs-
ceso (b). Se realizó toma de muestra ecodirigida para diagnóstico.
Giardiasis
Infecta a unos 200 millones de personas anualmente, y es la
infección protozoaria más frecuente en EE.UU. El tránsito intesti-
nal puede mostrar engrosamiento de pliegues de duodeno y
yeyuno y malabsorción.
Leishmaniasis
Afecta al hombre y al perro, y tiene su reservorio en la fauna
salvaje. Se transmite por picadura de mosquito o por vía parente-
ral. Existe una forma cutánea y una visceral, ésta última, con hepa-
toesplenomegalia y adenopatías (Fig. 6-6). Puede haber engrosa-
Figura 6-4: Enfermedad de Creutzfeldt Jakob. Restricción de la miento de pliegues de asas intestinales por hipoalbuminemia. Su
difusión en caudado, putamen y corteza frontal.
incidencia ha aumentado en relación con SIDA.
Enfermedad de Chagas o tripanosomiasis ame-

ricana
La enfermedad de Chagas se transmite por la “chinche besu-
cona”, que deposita heces que contienen Trypanosoma cruzi en la
picadura. También puede adquirirse por contacto con mucosas,
ingesta de alimentos poco cocinados, transfusión sanguínea, tras-
plante de órganos y por vía transplacentaria.
Es una enfermedad multifásica, con una fase aguda con miocar-
ditis, miositis o meningoencefalitis, que pueden ser graves en
pacientes inmunodeprimidos. Posteriormente, el parásito se hace
intracelular, con parasitemias esporádicas. La fase tardía puede
durar 10-20 años, y es una fase de secuelas por parasitación mio-
cárdica (insuficiencia cardíaca, con cardiomegalia y trastornos de
conducción) y gastrointestinal, secundaria a la parasitación de ple-
xos mioentéricos esofágicos y cólicos, que, radiológicamente, se
asemejan a la acalasia (falta de apertura de esfínter esofágico infe-
rior, con megaesóafgo y megacolon). Los estudios baritados son
muy importantes en el diagnóstico y se realizan según técnica de
Rezende. El enema opaco se hace con bario diluido sin prepara-
ción intestinal y puede mostrar megacolon, con recto distal menos
dilatado por la rigidez que proporciona la musculatura pélvica, dis-
minución del peristaltismo, y falta de progresión de la columna de
bario (Fig. 6-7a). El esofagograma se hace en bipedestación y con-
trol fluoroscópico, y se han descrito 4 estadios23 (Fig. 6-7b).
Ocasionalmente, puede alterarse el sistema nervioso central,
especialmente, en pacientes con SIDA, con afectación inespecífica
de la sustancia blanca, o lesiones nodulares con captación en ani-
llo, debiendo incluirse en el diagnóstico diferencial en pacientes
con SIDA procedentes de áreas endémicas.
Enfermedad del sueño o tripanosomiasis africana

Figura 6-6: Hepatoesplenomegalia por Leishmania en paciente Causada por especies de Trypanosoma brucei, que se transmi-
infectado por VIH. Secuencia eco de gradiente con magnetización te por la mosca tse-tse y produce una vasculitis desmielinizante de
transversal mantenida (balanced fast field echo) en plano coronal. curso tórpido con evolución natural, que puede durar más de
cinco años, hacia la muerte.
a b
Figura 6-7: Enfermedad de

Chagas. Afectación cólica.
Dilatación de colon, con sigma de
mayor calibre que recto (a).
Esofagopatía en estadio I. Pequeña
columna residual de bario a los 60
segundos (b). Estadios: I. Diámetro
normal con retardo en vaciamien-
to; II. Dilatación esofágica modera-
da con retención moderada.
Actividad motora incoordinada; III.
Mayor dilatación y retención. IV.
Dolicomegaesófago.
a c
b d
Figura 6-8: Neurocisticercosis mixta

parenquimatosa y subaracnoidea. RM
axial flair (a), axial TSE T2 (b) y coronal
SE T1 con Gd (c). Lesiones en diferente
estadio evolutivo. Fase vesicular con
escólex visible en flair (flecha blanca
larga), y diferentes grados de evolución
de fase granular (flecha naranja). Lesión
quística subaracnoidea con captación
meníngea reactiva (flecha blanca larga).
TC sin contraste de otro paciente (d) con
calcificaciones en grano de arroz (fase
involutiva o calcificada).
La RM puede mostrar hiperintensidades en ganglios basales, se incluyen en los criterios diagnósticos de la enfermedad (abso-
cápsulas externa y extrema, con poco realce. Los estudios de luto: lesión quística con escólex o gancho de fijación; mayores:
seguimiento indican atrofia.24 lesiones muy sugerentes, resolución de lesiones quísticas con
tratamiento o espontáneamente; menores: lesiones compati-
bles). La neurocisticercosis puede ser parenquimatosa, subarac-
Helmintos cestodos
noidea, intraventricular u ocular, a nivel subretiniano. La afecta-
Los cestodos causan importantes problemas sanitarios y de ción parenquimatosa presenta 5 fases y lo característico es la
desarrollo económico en los países donde son endémicos, princi- aparición de lesiones en diferentes estadios de evolución (Fig. 6-
palmente, América latina, África y Asia. Las tenias, con su doble 8). Existe una primera fase o de invasión (área hiperintensa en
vertiente de parasitación intestinal como huésped definitivo (tenia- T2 con realce nodular en T1 con gadolinio), una segunda o vesi-
sis) o hística como huésped intermediario (cisticercosis), y la hida- cular (quiste de pared fina de 4 a 20 mm, con intensidad de
tidosis son las que tienen mayor impacto a nivel mundial. señal LCR y con nódulo mural, escólex), una tercera o coloidal
tras muerte del parásito (quiste hiperintenso en T1 con respec-
to al LCR, realce anular y edema vasogénico), una cuarta o gra-
Cisticercosis
nular por degeneración del parásito (quiste hipointenso en T2 y
Es la infección debida a las larvas de Taenia solium, que tras disminución del edema), y una quinta involutiva o calcificada (cal-
su ingestión y liberación, atraviesan la pared intestinal y viajan al cificaciones en grano de arroz en TC o vacíos de señal en RM).
músculo y otros tejidos, donde se enquistan en unos 2-3 meses Cuando las imágenes no son tan características, el diagnóstico lo
y, posteriormente, se desarrollan. La afectación neurológica es la da la evolución tras el tratamiento, con un empeoramiento clí-
que mayor importancia tiene para el radiólogo, ya que es la que nico y radiológico inicial por la muerte del parásito y la genera-
producirá clínica más frecuentemente y los hallazgos en imagen ción de respuesta inflamatoria.25,26
unas recomendaciones de tratamiento que incluyen el tratamien-

to percutáneo. Las imágenes que se consideran patognomónicas
de quiste hidatídico son: a) lesión ocupante de espacio unilocular,
anecoica, redonda u oval, con pared fina bien definida simple o
doble, con o sin pequeñas imágenes en su interior, como en copos
de nieve (arena hidatídica); b) quistes multivesiculados con aparien-
cia en rueda de carro; c) quistes uniloculados con vesículas hijas
muy numerosas que dan apariencia en panal de abeja, y d) quistes
en los que flota la membrana germinativa (signo del nenúfar), y que
pueden contener vesículas hijas20,21,27,28 (Fig. 6-9).
La TC es más sensible para detectar calcificaciones. En la RM
es característica la presencia de un halo hipointenso en T2 de 4-
5 mm que corresponde a la periquística. Las vesículas hijas tienen
menor intensidad de señal en T1 y T2 que el quiste principal. El
endoquiste desprendido se muestra como bandas hipointensas.
Helmintos trematodos
Chlonorchis, Fasciola, Opistorchis y Paragonimus son los principa-
les patógenos humanos, y todos ellos son infecciones alimentarias.
Fasciolosis, clonorchiosis y opistorchiasis

Producida por parásitos con ciclos vitales complejos. La
Fasciola es endémica en Europa, afectando, principalmente, a
España, Francia y Portugal. Parasita la vía biliar y produce una infla-
mación crónica. Ocasionalmente, puede detectarse el parásito en
estudios ecográficos o de RM. Clonorchiosis y opistorchiasis se
han asociado a cirrosis y colangiocarcinoma.21
Figura 6-9: Quiste hidatídico hepático pediculado gigante. RM TSE Paragonomiasis (Paragonium westermani)
T2 plano sagital, en el que se objetiva gran masa quística con múlti- Endémico en el este y sudeste asiático, y regiones de suda-
ples vesículas hijas, y bandas hipointensas que corresponden a mem- méica y Africa, afecta a unos 21 millones de personas. La meta-
branas flotantes (signo del nenúfar). cercaria se desenquista en el duodeno y atraviesa tejidos y diafrag-
ma hasta llegar al pulmón, donde madura. Radiológicamente se
observa en primer lugar derrame pleural; posteriormente, conso-
Hidatidosis lidaciones parcheadas que reflejan neumonía exudativa o hemo-
rrágica según la larva avanza en el pulmón y después, hay una ter-
Producida por larvas del género Echinococcus, tiene distribu- cera fase multinodular cuando madura y se enquista. En la TC
ción mundial, con alta prevalencia en Sudamérica, países de la aparece como lesión quística, con aumento de densidad adherido
cuenca mediterránea y Europa del este. Los huéspedes definitivos a la pared en forma de semiluna que representa el gusano adhe-
son los carnívoros, y el hombre puede actuar como huésped rido. Puede cavitar y generar una cicatriz fibrosa.22
intermediario. Las dos especies de mayor interés sanitario son el
E. granulosus y E. multilocularis, que causan la hidatidosis unilocu-
lar y multilocular, respectivamente. La transmisión es alimentaria. Helmintos nematodos
La larva atraviesa la pared intestinal y por vía sanguínea o linfática Son los parásitos más frecuentes del tracto gastrointestinal y
llega a hígado, pulmón u otros órganos, donde evoluciona a hidá- pueden vivir hasta 16 años en el cuerpo humano. La oxiuriasis
tide. La variante unilocular es una masa quística, con dos capas (“las clásicas lombrices”) es un claro ejemplo.
parasitarias (endo y exoquística) y una tercera cápsula fibrótica for- Las larvas de Necator americanus o Ancylostoma duodenale
mada por el huésped (periquística). La variante multilocular no (uncinariasis) y Strongyloides stercoralis (estrongiloidiasis) penetran
genera cápsula fibrosa y presenta un crecimiento local agresivo, la piel; la de Ascaris lumbricoides (ascaridiasis) se ingiere. Tras un
con posibilidad de desprenderse y ocasionar metástasis distales. periplo vascular, estas larvas alcanzan el alvéolo pulmonar y
El diagnóstico se establece por pruebas serológicas o por ascienden por el árbol traqueobronquial para ser deglutidas y
visualización directa del parásito. El diagnóstico por imagen es transformarse en adultos. En su tránsito pulmonar pueden provo-
mediante ecografía, TC o RM. La OMS ha impulsado una clasifi- car un síndrome de Löffler, o hemorragias pulmonares.
cación internacional estandarizada basada en ecografía, que dife- Strongyloides stercoralis puede producir una hiperinfección por
rencia entre quistes activos, transicionales e inactivos, y propone auto-infección, y tener manifestaciones sistémicas, sobre todo, en
inmunodeprimidos. La movilidad de los gusanos puede producir

obstrucción de conductos y causar problemas biliares, pancreati- CONCLUSIONES
tis o apendicitis. os vertebrados son fuente de muchas enfermedades infec-
Los nemátodos tisulares infectan al hombre, generalmente,
por ingesta de las larvas, que, posteriormente, penetran en la
L ciosas que pueden afectar al hombre, y factores como la glo-
balización del transporte, de la economía y de la producción ali-
pared intestinal y migran hasta adquirir forma de larva enquistada
mentaria permiten la aparición de nuevos patógenos previamen-
a nivel muscular (triquinelosis), en diversos tejidos (toxocariasis,
te acantonados en la fauna salvaje o la aparición de patología pro-
gnathostomiasis) o pared gástrica o intestinal, donde pueden crear
pia de una determinada área geográfica en otra. Debemos cono-
masas inflamatorias submucosas (anisakiasis) (Fig.6-10). Estas lar-
cer las manifestaciones radiológicas de las zoonosis más prevalen-
vas enquistadas suelen acompañarse de una importante reacción
tes, no sólo en nuestro medio, sino a nivel mundial, y ser capaces
inflamatoria. La dirofilariasis se transmite al hombre por picadura
de plantearnos el diagnóstico de enfermedades zoonóticas pro-
de mosquitos desde el huésped definitivo, el perro, habitualmen-
pias de otras regiones en pacientes que hayan viajado o hayan
te, y suele presentarse como un nódulo pulmonar solitario asin-
tenido contacto con animales o productos alimentarios proceden-
tomático.20
tes de otras regiones.
a
AGRADECIMIENTOS
l Dr. Joaquín Salas, responsable y alma mater de la Unidad
A de Medicina Tropical del Hospital de Poniente por su ines-
timable colaboración, y a mis compañeros del Servicio de
Radiodiagnóstico por guardarme casos y dejarse contagiar por el
espíritu "cazabichos".
REFERENCIAS
1. Food and Agriculture Organization of the United Nations (FAO),
World Health Organization (WHO), and World Organisation for
Animal Health (OIE), 2004. Report of the WHO/FAO/OIE joint con-
sultation on emerging zoonotic diseases. Disponible en
http://whqlibdoc.who.int/hq/2004/WHO_CDS_CPE_ZFK_2004.9.
pdf.
2. Cutler SJ, Fooks AR, van der Poel WHM. Public Health Threat of
New, Reemerging, and Neglected Zoonoses in the Industrialized
World. Emeging Infectious Diseases 2010;16:1-7. Disponible en
b http://www.cdc.gov/eid
3. Chomel BB. Zoonosis bacterianas de aparicion reciente. Procedente
de ponencia presentada en la Universidad de Nihon, Japón, el 29 de
agosto de 2000 y en la Universidad de Rakuno Gakuen, Hokkaido,
Japón, el 1 de septiembre de 2000. Rev Panam Salud Publica
2002;11:50-55.
4. Ketai L, Alrahji A, Hart B, Enria D, Mettler F Jr. Radiologic
Manifestations of Potential Bioterrorist Agents of Infection. AJR
2003;180: 565-575.
5. Agarwal R, Sze G. Neuro-Lyme Disease: MR Imaging Findings.
Radiology 2009;253:167-173
6. Ausina Ruiz V, Moreno Guillen S (coordinadores). Tratado SEIMC de
Enfermedades Infecciosas y Microbiologia Clinica. Madrid; Buenos
Aires. Medica Panamericana 2005.
7. Palmer and Reeder. CDI, The imaging of Tropical diseases
(monografia en DVD). Disponible en http://www.isradiology.org
/tropical_deseases/tmcr/toc.htm
8. Alper G, Knepper L, Kanal E.MR Finfings in Listeria
Rhombencephalitis.AJNR 1996;17:593-596.
9. Burrill J, Williams CJ, Bain G, Conder G, Hine AL, Misra RR.
Tuberculosis: A Radiologic Review. Radiographics 2007;
27:1255–1273.
Figura 6-10: Colitis eosinofílica con perforación de colon y epiplo- 10. Kovoor J, Mahadevan A, Narayan JP. Cryptococcal Choroid Plexitis as
ítis por Anisakis. Ecografía realizada por sospecha de proceso a Mass Lesion: MR Imaging and Histopathologic Correlation. AJNR
apendicular que muestra engrosamiento de pared de colon dere- 2002;23:273-276
cho e importante aumento en volumen y ecogenicidad de grasa 11. Colen R, Singer AE,Mc Loud T. Cryptococcal Pneumonia in an
mesentérica. Immunocompetent Patient. AJR 2007;188:w281-w282.
12. Garcia Monco JC. Enfermedades Emergentes Víricas. 2006;26;191-205.

Meningoencefalitis por Arbovirus. Manifestaciones neurológicas de la 20. Abd El Bagi ME, Sammak BM, Mohamed Ae, Karwi MA, Shahed MA,
infección por el virus del Nilo occidental. NeurolSupl Neurología Thagafi MA. Gasrointestinal Parasite Infestation. EurRadiol
2008;4 E2:24-29 2004;14:E116-E131
13. Oikonomu A, Müller NL, Nantel S. Radiographic and high resolution 21. Ultrasound Diagnosis of Special Infectious and Parasitic Diseases. En
CT findings of influenza virus pneumonia in patients with hematolog- Lutz HT, Gharbi HA. Manual of Ultrasound in Infectious Tropical
ic malignancies. AJR 2003;181:507-511 Diseases. Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2006
14. Kim EU, Lee KS, Primack SL, et al. Viral Pneumonias in Adults: 22. Martinez S, Restrepo S, Carrillo JA. Thoracic Manifestations of
Radiologic and Pathologic Findings. Radiographics 2002;22:S137- Tropical Parasitic Infections: A Pictorial Review. Radiographics
S140 2005;25:135-155.
15. Handique SK, Das RR, Barman K.Temporal Lobe Involvement in 23. Rezende J. Diagnóstico das Manifestaçôes Digestivas da Doença de
Japanese Encephalitis: Problems in Differential Diagnosis. AJNR Chagas. Enf Emerg 2007;9:22-27.
2006;27:1027-1031. 24. Gill DS, Chatha DS, del Carpio-O’Donovan R. MR Imaging Findings
16. Jeong JY, Kim SH, Lee HJ, et al. Atypical Low-Signal-Intensity Renal in African Trypanosomiasis. AJNR 2003;24:1383–1385.
Parenchyma: causes and patterns. Radiographics 2002;22:833-46. 25. Nojaim SE, Rossi MD, Rao SK et al. CT and MRI of
17. Laothamatas J, Hemachudha T, Mitrabhakdi E, Wannakrairot P, Neurocysticercosis. AJR 1999;173:1485-1490
Tulayadaechanont S. MR Imaging in Human Rabies. AJNR 26. De Luca S, Oviedo S, Mondello E, et al. Manifestaciones usuales e
2003;24:1102-1109 inusuales de la neurocisticercosis. RAR 2007;71:261-266
18. Alice B. Smith, James G. Smirniotopoulos, Elisabeth J. Rushing et al. 27. WHO informal Working group. International classification of ultra-
Bilateral Thalamic Lesions.AJR 2009;192:W53-W62 sound images in cystic echinococosis for application in clinical and field
19. Ukisu R, Kushihashi T, Tanaka E, Baba M, Usui N, Fujisawa H et al. epidemiological settings. Acta tropica 2003;85:253-261.
Diffusion-Weighted MR Imaging of Early-Stage Creutzfeldt-Jakob 28. DoyleDJ, AE Hanbidge A.E., O'Malley ME. Imaging of Hepatic
Disease: Typical and Atypical Manifestations. Radiographics Infections. ClinRadiol 2006;6:737-748
7
Manifestaciones radiológicas de las enfermedades
de transmisión sexual. Cuándo y cómo estudiarlas
Car lo s Nic ol au Mol in a, L aur a Buñ es ch V il lal ba
(SIDA) también se transmite sexualmente, constituye una entidad

RESUMEN claramente diferenciada y multiorgánica que queda fuera del obje-
as enfermedades de transmisión sexual (ETS) forman parte tivo de este capítulo.
L de las enfermedades emergentes del siglo XXI. Presentamos
las ETS más frecuentes en nuestro medio, revisamos su fisiopato-
En la gran mayoría de los casos, el diagnóstico de las ETS se
consigue con la clínica y las pruebas de laboratorio y sólo una
logía, describimos qué técnicas de imagen son las adecuadas para pequeña parte de los pacientes llegarán a ser visitados en un ser-
su estudio y describimos los hallazgos radiológicos de cada una de vicio de Radiodiagnóstico. El diagnóstico por la imagen debe
ellas, así como su diagnóstico diferencial. reservarse para aquellos pacientes en los que el tratamiento con-
vencional no ha sido efectivo, aquellos con síntomas inusualmen-
te graves o recurrentes, o bien cuando existen dudas diagnósticas.
Las técnicas de imagen más utilizadas son la ecografía y la radiolo-
INTRODUCCIÓN gía convencional contrastada (cistouretrografía, histerografía) debi-
do a su disponibilidad y precio. Sin embargo, cuando los hallazgos
as ETS, denominadas popularmente enfermedades venéreas son inespecíficos o no se llega a un diagnóstico definitivo, debe
L por Venus, diosa del amor, son una de las patologías emer-
gentes en el siglo XXI. Aunque existen desde tiempo inmemorial,
han experimentado un auge en las últimas décadas debido a los
cambios en los hábitos sexuales y a la llamada “liberación sexual”
y constituyen un grupo numeroso de infecciones agudas. Se cal-
cula que la incidencia de ETS es de unos 125 millones de casos al
año y que hasta un 25% de los adolescentes de países industriali-
zados está afectado al menos por una ETS.1,2 La vía de entrada es
genital, oral o anal cuando se tienen relaciones sexuales sin pro-
tección con una persona infectada previamente, por lo que la
patología más común asentará en esos órganos. Además de las
localizaciones habituales, las ETS pueden afectar a diversos órga-
nos por continuidad o por vía hematógena y dar lugar a patología
inflamatoria a distancia. En mujeres embarazadas, las ETS pueden
producir prematuridad, infecciones neonatales o incluso aborto.
Las más frecuentes son las producidas por virus del papiloma
humano, herpes virus genital, Neisseria gonorrhoeae, clamidia
(Chlamydia trachomatis) y tricomonas (Trichomonas vaginalis).3 En
países industrializados, las ETS clásicas (sífilis, gonorrea, chancroi-
de) han disminuido muy considerablemente y son mucho más sig-
nificativas las producidas por Chlamydia trachomatis, herpes geni-
tal y virus del papiloma humano.2,4 Aunque la sífilis es muy poco
frecuente en la actualidad, existe un rebrote en grupos de riesgo. Figura 7-1: RM de neoplasia cervical. Secuencia potenciada en T2
Si bien la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana en plano sagital que muestra un pequeño nódulo confinado al cérvix
(VIH) responsable del síndrome de inmunodeficiencia adquirida (flechas). La lesión es tributaria de cirugía.
recurrirse a otras técnicas, fundamentalmente, la tomografía com- TABLA 7.1

putarizada (TC) o en ocasiones la resonancia magnética (RM). ETS que requieren pruebas radiológicas
El diagnóstico y tratamiento de las ETS es importante, pues- Principales factores
to que además de la alta incidencia de infecciones agudas existe un Síndrome clínico etiológicos
número elevado de complicaciones y secuelas. Así, la enfermedad
inflamatoria pélvica puede cursar con infertilidad y una mayor pre- Neisseria gonorrhoeae
Enfermedad inflamatoria pélvica Chlamydia trachomatis
disposición al embarazo ectópico. En hombres son frecuentes las
secuelas como las estenosis uretrales y la infertilidad, y, finalmen- Neisseria gonorrhoeae
Uretritis
te, hay que resaltar que el cáncer genital y anal (especialmente, el Chlamydia trachomatis
cáncer cervical) se asocia a ETS víricas (virus papiloma humano o,
más controvertido, herpes virus tipo II). El cáncer de cérvix crece Neisseria gonorrhoeae
Epididimitis Chlamydia trachomatis
sobre una displasia del epitelio cervical que asienta sobre un cér-
vix con infección previa por el virus del papiloma humano. Los Carcinoma de cérvix, anal, vulva, Virus papiloma humano
estudios radiológicos sirven fundamentalmente para estadificación vagina, pene
de la neoplasia, que suele realizarse con RM (Fig. 7-1). La RM per-
mite evaluar el tamaño de la lesión, su posible afectación parame- Sífilis Treponema pallidum
trial, extensión hacia vagina y cuerpo uterino, o infiltración de
estructuras vecinas como recto y uréteres, así como la posible
diseminación ganglionar de la neoplasia.5 venoso (que permite una mejor definición de útero y anejos).10
Una ventaja de la TC multidetector y también de la RM es la posi-
bilidad de realizar reconstrucciones multiplanares que permiten
ETS MÁS FRECUENTES EN una definición mucho más precisa de la localización anatómica, así
como de la extensión del proceso y de las características internas
NUESTRO MEDIO de las lesiones detectadas (quística, sólida o mixta) para llegar a un
diagnóstico definitivo. Tanto en la TC como en la RM pueden
observarse desde cambios inespecíficos, como trabeculación de la
Enrequieren
la tabla 7-1 se presentan las ETS que con mayor frecuencia
pruebas radiológicas. grasa pélvica y engrosamiento de los ligamentos uterosacros, o
sutiles, como aumento de tamaño de los ovarios con trabecula-
ción de la grasa adyacente asociados a distensión de la cavidad
ENFERMEDAD INFLAMATO- endometrial con endometrio hipercaptante, a otros más específi-
cos como la presencia de dilatación e hipercaptación de las trom-
RIA PÉLVICA (EIP) pas de Falopio y detección de abscesos que se manifiestan como
s una enfermedad frecuente en nuestro medio, que puede colecciones líquidas complejas, con septos y con engrosamiento
E llegar a constituir hasta el 25% de las urgencias ginecológicas
atendidas por dolor pélvico. Consiste en la infección e inflamación
captante de la pared (Fig. 7-2).8,10,11
El diagnóstico diferencial debe establecerse con otras entida-
del sistema reproductor femenino superior, e incluye por lo tanto des que pueden cursar con dolor pélvico agudo como son infla-
endometritis, salpingitis y ooforitis. En fases avanzadas, la evolu- maciones pélvicas de otro origen (apéndice, sigma, urinario…),
ción de la inflamación da lugar a la formación de abscesos tubo- miomas uterinos con degeneración mixoide o hemorrágica y
ováricos o pélvicos y a afectación peritoneal. El intestino delgado, embarazo ectópico.7,12,13 La identificación del ligamento ancho
el colon y los uréteres pueden verse también involucrados en el desplazado anteriormente ayuda a corroborar que un absceso es
proceso inflamatorio por contigüidad.6 El origen de la enfermedad tubo-ovárico y no de otro origen.7 Además, los abscesos tubo-
suele ser una infección del tracto genital inferior que asciende por ováricos deben diferenciarse de lesiones ováricas de distinta natu-
la vagina y el cérvix, y los dos microorganismos más frecuente- raleza, fundamentalmente, quistes ováricos, endometriosis y tor-
mente responsables son Neisseria gonorrhoeae y Chlamydia tra- sión ovárica.14 Los quistes ováricos pueden presentarse con dolor
chomatis.4 Los síntomas con los que se presenta suelen ser poco pélvico agudo si tienen un crecimiento muy rápido, si se rompen
específicos: fiebre, leucorrea, dolor abdominal o pélvico, o inclu- o si existe hemorragia intraquística. En caso de hemorragia intra-
so únicamente malestar general. quística, las características tanto en el estudio ecográfico como en
La ecografía transvaginal es la técnica de imagen inicial cuando la TC o RM dependerán del tiempo de evolución de la hemorra-
se sospecha el diagnóstico debido a su disponibilidad, ausencia de gia y si existe ruptura se observa hemoperitoneo que se identifica
irradiación y precio. Permite detectar dilatación de las trompas como líquido de alta atenuación. En la TC, los quistes hemorrági-
ocupadas, engrosamiento de la pared tubárica mayor de 5 mm, cos presentan una densidad entre 45 y 100 UH. Aunque no es su
presencia de septos en el interior de las trompas, y, en fases avan- forma de presentación habitual, en ocasiones, los endometriomas
zadas, líquido libre en pelvis y abscesos tubo-ováricos.7 pueden infectarse y debutar como dolor pélvico agudo. La ruptu-
Cuando existen dudas diagnósticas, o bien cuando se necesi- ra de un endometrioma y la consiguiente salida de sus componen-
ta valorar adecuadamente la extensión del proceso inflamatorio, tes sanguíneos induce una respuesta fibrótica que puede llegar a
está indicada la realización de una TC o, en escasas ocasiones, una crear masas complejas que simulen EIP, quistes hemorrágicos o
RM.8,9 Para la TC se recomienda la administración de contraste incluso neoplasias.7 El aspecto de los endometriomas en RM es
oral (para diferenciar el intestino de los ovarios) y contraste endo- característico; se trata de lesiones hiperintensas en T1 e hipoin-
MANIFESTACIONES RADIOLÓGICAS DE LAS ENFERMEDADES DE TRANSMISIÓN SEXUAL. CUÁNDO Y CÓMO ESTUDIARLAS 67
a a
b b
Figura 7-2: TC de paciente con EIP que muestra dilatación de Figura 7-3: Torsión ovárica. La TC muestra un ovario notablemen-
trompas de Falopio con pared hipercaptante (flechas)(a). TC de otra te aumentado de tamaño y en posición atípica (a). Se observa tam-
paciente con EIP que muestra imagen compatible con absceso tubo- bién una pequeña cantidad de líquido adyacente al ovario. Se apre-
ovárico que se acompaña de líquido libre en pelvis y trabeculación de cia una gran lesión quística anexial, causante de la torsión (b).
la grasa (b).
tensas en T2 (fenómeno denominado “shading”), cuyo diagnósti- necróticos. La trabeculación de la grasa adyacente al anejo torsio-
co suele ser posible con alta fiabilidad. Sin embargo, el diagnósti- nado sugiere necrosis.
co mediante TC de la endometriosis ovárica es bastante inespecí-
fico ya que suele presentarse en forma de masas anexiales quísti-
Síndrome de Fitz-Hugh-Curtis
cas complejas. El control evolutivo de la imagen puede permitir su
diagnóstico diferencial respecto a quistes hemorrágicos, que se El síndrome de Fitz-Hugh-Curtis es una entidad muy rara que
resolverán, o neoplasias, que progresarán. Finalmente, la torsión consiste en una perihepatitis secundaria a EIP. La inflamación pél-
ovárica es un cuadro agudo producido por la torsión del pedícu- vica asciende hacia la superficie diafragmática hepática por la
lo vascular ovárico, que en la mujer adulta suele asociarse a la pre- corredera paracólica derecha, causando la inflamación de la
sencia de masas ováricas. El aumento de tamaño del ovario con superficie hepática y provocando la formación de adherencias
hiperecogenicidad central por edema y la presencia de folículos entre el hígado y el peritoneo.17 Se ha descrito también algún
prominentes de distribución periférica suele permitir el diagnósti- caso de afectación de la cápsula esplénica. Su diagnóstico es
co ecográfico, especialmente, si se consigue confirmar la ausencia importante porque cursa con síntomas inespecíficos como son
de vascularización. La presencia de líquido libre es un hallazgo fre- dolor abdominal, fiebre y leucocitosis, y puede confundirse clíni-
cuente aunque no específico.15,16 En TC, los hallazgos que sugie- camente con entidades como colecistitis, apendicitis... El diagnós-
ren torsión ovárica son el aumento de tamaño de trompa y ova- tico suele realizarse mediante TC, ya que pueden detectarse los
rio, asociados a su desviación hacia la línea media, o bien a mal- hallazgos típicos de la enfermedad: engrosamiento de la cápsula
posición uterina (útero desviado hacia el anejo torsionado)16 (Fig. hepática, con hipercaptación en fase arterial y posible asociación
7-3). Con frecuencia el ovario torsionado tiene un aspecto quísti- de colecciones subcapsulares, y captación parcheada del parén-
co, sea por la lesión causante de la torsión, o bien por cambios quima hepático subyacente.17,18
infección puede pasar a una fase crónica, con estenosis que sue-
len localizarse en el segmento anterior y especialmente en la ure-
tra bulbar debido a su disposición anatómica. El estudio radiológi-
co, por lo tanto, sólo está indicado en pacientes con sospecha de
uretritis complicada o crónica. Las técnicas de elección son la ure-
trografía retrógrada y la cistouretografía miccional seriada (CUMS)
por su coste y disponibilidad. Los cambios más habituales en la
uretritis crónica incluyen irregularidad de la luz uretral y zonas de
estenosis que pueden ser múltiples20 (Fig. 7-5). También puede
observarse con frecuencia reflujo de contraste hacia las glándulas
de Littré, glándulas de Cowper y conductos prostáticos y eyacu-
ladores. Como complicaciones de las estenosis y del proceso
inflamatorio, podemos encontrar principalmente extravasación de
orina y llenado de estructuras venosas, abscesos periuretrales y
fístulas. Las fístulas comunican la uretra con los tejidos de partes
blandas adyacentes y, en caso de progresión, pueden llegar a
comunicar con órganos vecinos. Cuando existe sospecha de
extensión de la inflamación al tejido periuretral, está indicada la
realización de una sonouretrografía o una RM. La evaluación de la
uretra con RM se realiza fundamentalmente con secuencias T2,
preferentemente tras la instilación de un gel en uretra anterior, y
Figura 7-4: Histerosalpingografía (HSG) para estudio de infertili- con secuencias contrastadas.21 La ventaja de esta técnica es que
dad. Trompa derecha permeable, con alteración en su morfología permite no sólo la identificación de la/s estenosis uretral/es sino
secundaria a la presencia de estenosis. Oclusión de la trompa también la detección de cambios inflamatorios periuretrales o
izquierda. complicaciones del proceso como abscesos periuretrales o fístu-
las.20,22,23 Aunque la tuberculosis uretral es rara, debe descartar-
se en pacientes con uretritis crónica y estenosis, abscesos o fístu-
Secuelas de la EIP las, especialmente, si afectan a la uretra prostática. Cuando existe
sospecha de prostatitis, las técnicas de imagen están indicadas para
La secuela más frecuente de la EIP es la infertilidad; la oclusión la detección de abscesos prostáticos y periprostáticos y la técnica
de las trompas de Falopio por una infección por Chlamydia tracho- de elección es la ecografía, aunque en ocasiones sea necesaria la
matis o Neisseria gonorrhoeae es la causa más frecuente de infer- realización de una TC o RM, especialmente, cuando exista sospe-
tilidad en nuestro medio. En la salpingitis subclínica, muy frecuen- cha de enfermedad periprostática importante.
te (hasta 35% de los casos) en el mundo occidental, la primera
manifestación de la enfermedad puede ser la imposibilidad de
embarazarse y no la aparición de síntomas de EIP. La inflamación
tubárica causa lesión en la trompa, con cicatrización y posible
oclusión. Las adherencias pueden condicionar una obstrucción de
las fimbrias de las trompas de Falopio dando lugar a hidrosálpinx
por acumulación de líquido. El diagnóstico suele realizarse
mediante histerografía convencional o mediante histerosonogra-
fía, que permiten confirmar la ausencia de permeabilidad de las
trompas (Fig. 7-4).19 Las adherencias tubáricas se asocian también
a mayor riesgo de embarazo ectópico y favorecen nuevos episo-
dios de EIP.
URETRITIS
s una de las ETS más frecuentes, fundamentalmente, en
E hombres y generalmente secundaria a Neisseria gonorrhoeae,
que también puede dar lugar a prostatitis. La infección se inicia en
la mucosa del glande y en las glándulas de Littré, y en la fase aguda
se manifiesta sólo como irritación y presencia de un exudado
amarillento, o incluso ausencia de sintomatología. En esta fase no
suelen existir anomalías si se hace un estudio radiológico. Cuando
la infección aguda no se trata correctamente puede progresar a Figura 7-5: Estenosis uretral secundaria a uretritis. Se observa
uretra posterior, vesículas seminales y epidídimo. En la uretra, la estenosis focal a nivel de la uretra bulbar.
a b
Figura 7-6: Epididimitis aguda. El estudio ecográfico en escala de grises muestra engrosamiento difuso del epidídimo. Se visualiza (flecha)
engrosamiento de la cabeza y parte del cuerpo. El estudio Doppler color muestra hipervascularización del epidídimo compatible con epididi-
mitis (a). Se observa hipervascularización de la cola del epidídimo, apreciándose, además, un área avascular que traduce la presencia de un
absceso (b).
afectación testicular (orquitis) que se manifiesta con cambios infla-

EPIDIDIMITIS matorios testiculares (aumento de tamaño, ecoestructura hetero-
génea, aumento de la vascularización)26,28 y que puede asociarse
n adolescentes, la mayoría de las epididimitis se consideran
E ETS ya que suelen estar producidas por Chlamydia trachoma-
tis y Neisseria gonorrhoeae. En cambio, en la edad prepuberal y en
a la presencia de abscesos intratesticulares; éstos se presentan
como colecciones intratesticulares con ausencia de vasculariza-
ción. Aunque el estudio con Doppler color es suficiente para lle-
adultos mayores de 35 años se debe más frecuentemente a otros gar al diagnóstico de orquiepididimitis, algunos autores han suge-
microorganismos, como Escherichia coli y Proteus mirabilis. La epi- rido que el registro Doppler puede ayudar a corroborar el diag-
didimitis aguda es la causa más frecuente de dolor escrotal agudo nóstico, puesto que además de hipervascularización suele obte-
en adolescentes y adultos. Sin embargo, la clínica de la epididimi- nerse una onda Doppler con un índice de resistencia bajo tanto
tis es bastante inespecífica, ya que los signos y síntomas típicos en el epidídimo como en el testículo.29
(edema y dolor) pueden observarse tanto en patología inflamato-
ria como tumoral o incluso en la torsión testicular. La ecografía
dúplex Doppler con transductor de alta frecuencia (> 7 MHz) es SÍFILIS
la técnica de elección para el estudio de sospecha de patología
a sífilis es una enfermedad crónica producida por una espiro-
escrotal aguda. La utilización del Doppler color es imprescindible
para una correcta evaluación.24 El diagnóstico ecográfico se basa
en la detección de engrosamiento del epidídimo, generalmente,
L queta denominada Treponema pallidum. La Organización
Mundial de la Salud estima unos 12 millones de nuevos infectados
con disminución de la ecogenicidad, salvo que exista hemorragia por año fundamentalmente en países en vías de desarrollo. No
acompañante. El engrosamiento suele ser difuso, aunque, en oca- obstante, se ha observado un incremento en la incidencia en
siones, existen epididimitis focales con engrosamientos focales.25 Europa y en Estados Unidos en los últimos años y muy particular-
Al aumento de tamaño del epidídimo se asocia un aumento signi- mente en grupos de riesgo como pacientes infectados por VIH.
ficativo de la vascularización respecto al contralateral, secundario La sífilis es una enfermedad que puede dar manifestaciones muy
a la hiperemia asociada a la inflamación (Fig. 7-6).26 La compara- diversas y en la que se reconocen tres estadios.30 La sífilis prima-
ción con el epidídimo contralateral debe realizarse siempre para ria consiste en la aparición de un chancro en el lugar de inocula-
confirmar la hipervascularización puesto que en condiciones nor- ción, que puede asociarse o no a la presencia de adenopatías
males se observan estructuras vasculares en el epidídimo. locorregionales. La localización más frecuente es el glande en
Además, en pacientes con dolor testicular agudo, el epidídimo hombres y los labios mayores en mujeres. El chancro suele pro-
debe estudiarse siempre con Doppler color, aunque no muestre gresar a una ulceración y puede diagnosticarse y tratarse fácilmen-
alteraciones en escala de grises, porque hasta en un 20% de los te. Sin embargo, en localizaciones más difíciles de identificar, como
casos el único signo ecográfico de epididimitis es el aumento de el canal anal, el recto, la cavidad oral o el cérvix puede pasar desa-
vascularización con respecto al epidídimo contralateral.27 Otros percibido y no realizarse el diagnóstico hasta una fase tardía, dado
hallazgos frecuentes en la epididimitis son la presencia de hidroce- que el chancro suele ser indoloro y cura espontáneamente en 4-
le acompañante y engrosamiento de partes blandas del escroto. 6 semanas. La sífilis secundaria es consecuencia de la diseminación
En, aproximadamente, un 20-40% de casos se acompaña de hematógena de la espiroqueta, y se manifiesta en forma de cua-
a y a los huesos con lesiones destructivas secundarias a la reacción

inflamatoria, o incluso a otros órganos como hígado, corazón o
cerebro.
En conclusión, las ETS constituyen un grupo numeroso de

enfermedades infecciosas que en ocasiones pueden ser graves. El
radiólogo debe conocer las ETS más frecuentes y sus manifesta-
ciones radiológicas para llegar a su diagnóstico y tratamiento.
REFERENCIAS
1. Gavin L, MacKay AP, Brown K, Harrier S, Ventura SJ, Kann L y cols.
Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Sexual and
reproductive health of persons aged 10-24 years - United States,
2002-2007. MMWR Surveill Summ 2009;17:1-58.
b 2. Weinstock H, Berman S, Cates W Jr. Sexually transmitted diseases
among american youth: incidence and prevalence estimates, 2000.
Perspect Sex Reprod Health 2004;36:6-10.
3. Vázquez F, Otero L, Ordás J, Junquera ML, Varela JA. Up to date in
sexually transmitted infections: epidemiology, diagnostic approaches
and treatments. Enferm Infecc Microbiol Clin 2004;22:392-411.
4. Ibarrola Vidaurre M, Benito J, Azcona B, Zubeldía N. Patología infec-
ciosa: vulvovaginitis, enfermedades de transmisión sexual, enferme-
dad inflamatoria pélvica, abscesos tubo-ováricos. An Sist Sanit Navar
2009;32 Suppl 1:29-38.
5. Koyama T, Tamai K, Togashi K. Staging of carcinoma of the uterine
cervix and endometrium. Eur Radiol 2007;17:2009-19.
6. Crossman SH. The challenge of pelvis inflammatory disease. Am Fam
Physician 2006;73:859-64
7. Potter AW, Chandrasekhar CA. US and CT evaluation of acute pelvic
pain of gynecologic origin in nonpregnant premenopausal patients.
Radiographics 2008;28:1645-59.
Figura 7-7: Paciente con neurosífilis. En esta secuencia axial 8. Kalish GM, Patel MD, Gunn ML, Dubinsky TJ. Computed tomogra-
potenciada en T2 se observa afectación mesencefálica por goma (a) phy and MR features of gynecologic abnormalities in women present-
y alteración de la señal RM subcortical temporal bilateral por la pro- ing with acute or chronic abdominal pain. Ultrasound Q
2007;23:167-175.
pia afectación de la sustancia blanca (b).
9. Tukeva TA, Aronen HJ, Karjalainen PT, Molander P, Paavonen T,
Paavonen J. MR imaging in pelvic inflammatory disease: comparison
with laparoscopy and US. Radiology 1999;210:209-16.
dro pseudogripal con erupción cutánea y adenopatías. En la fase 10. Bennett GL, Slywotzky CM, Giovanniello G. Gynecologic causes of
de sífilis secundaria ya puede existir afectación del sistema nervio- acute pelvic pain: spectrum of CT findings. Radiographics
so central, aunque la neurosífilis se haya asociado al estadio tercia- 2002;22:785-801.
rio. La sífilis terciaria es muy rara actualmente. Aparece después 11. Wilbur AC, Aizenstein RI, Napp TE. CT findings in tuboovarian
abscess. AJR Am J Roentgenol 1992;158:575-579.
de una fase de latencia y es la que generalmente necesita estudios 12. Lin EP, Bhatt S, Dogra VS. Diagnostic clues to ectopic pregnancy.
radiológicos. Su presentación clínica es muy variable y produce Radiographics 2008;28:1661-1671.
tres tipos de afectación: cardiovascular, neurosífilis y sífilis gomo- 13. Sam JW, Jacobs JE, Birnbaum BA. Spectrum of CT findings in acute pyo-
sa.31 La enfermedad cardiovascular cursa con aortitis, regurgita- genic pelvic inflammatory disease. Radiographics 2002;22:1327-1334.
ción aórtica, estenosis del ostium de las coronarias y aneurismas 14. Borders RJ, Breiman RS, Yeh BM, Qayyum A, Coakley FV. Computed
de aorta.32,33 La neurosífilis puede ser ocular, meningovascular y tomography of corpus luteal cysts. J Comput Assist Tomogr
parenquimatosa. Ante la sospecha de afectación cerebral debe 2004;28:340- 342.
15. Chiou SY, Lev-Toaff AS, Masuda E, Feld RI, Bergin D. Adnexal torsion:
realizarse una RM por su mayor sensibilidad frente a la TC para new clinical and imaging observations by sonography, computed
detectar enfermedad intracraneal, que suele deberse al desarrollo tomography, and magnetic resonance imaging. J Ultrasound Med
de leptomeningitis (hipercaptaciones meníngeas) y arteritis multi- 2007;26:1289-1301.
focal con complicaciones secundarias a accidentes vasculocere- 16. Hiller N, Appelbaum L, Simanovsky N, Lev-Sagi A, Aharoni D, Tamar
brales y, en ocasiones, lesiones inespecíficas de la sustancia blan- S. CT features of adnexal torsion. AJR Am J Roentgenol
ca.34 Rara vez se observan gomas sifilíticos, que representan teji- 2007;189:124-129.
do de granulación y que se identifican como masas bien delimita- 17. Romo LV, Clarke PD. Fitz-Hugh-Curtis Syndrome: pelvic inflamma-
tory disease with an unusual CT presentation. J Comput Assist
das, isointensas en T1 (a veces, con un anillo hiperintenso) e hipe- Tomogr 1992;16:832-3
rintensas en T2 con respecto a la sustancia blanca (Fig. 7-7), que 18. Nishie A, Yoshimitsu K, Irie H, Yoshitake T, Aibe H, Tajima T y cols.
captan contraste de forma nodular o anular.35 Por último, pueden Fitz-Hugh-Curtis syndrome. Radiologic manifestation. J Comput
desarrollarse granulomas que afecten fundamentalmente a la piel Assist Tomogr 2003;27:786-791.
19. Simpson WL Jr, Beitia LG, Mester J. Hysterosalpingography: a 28. Frauscher F, Klauser A, Radmayr C. Ultrasonographic assessment of
reemerging study. Radiographics 2006;26:419-31. the scrotum. Lancet 2001;357(9257):721-2.
20. Pavlica P, Barozzi L, Menchi H. Imaging of male urethra. European 29. Dogra VS, Gottlieb RH, Oka M, Rubens DJ. Sonography of the scro-
Radiology 2003;13:1583-96 tum. Radiology 2003;227:18-36.
21. Kirkham AP, Illing RO, Minhas S, Minhas S, Allen C. MR imaging of
nonmalignant penile lesions. Radiographics 2008;28:837-53. 30. Weintrob AC, Crum-Cianflone N, Michael NL. Syphilis and human
22. Ryu J, Kim B. Imaging of the male and female urethra. Radiographics immunodeficiency virus coinfection: more than the sum of its parts.
2001;21:1169-1185 Infectious Diseases in Clinical Practice 2006;14:197-203.
23. Sung DJ, Kim YH, Cho SB, Oh YW, Lee NJ, Kim JH y cols. 31. French P, Gomberg M, Janier M, Schmidt B, van Voorst Vader P, et al.
Obliterative urethral stricture: MR urethrography versus convention- IUSTI: 2008 European Guidelines on the Management of Syphilis. Int
al retrograde urethrography with voiding cystourethrography. J STD AIDS 2009;20:300-9.
Radiology 2006;240:842-8. 32. Kimura F, Satoh H, Sakai F, Nishii N, Tohda J, Fujimura M, y cols.
24. Pepe P, Panella P, Pennisi M, Aragona F. Does color Doppler sonogra-
phy improve the clinical assessment of patients with acute scrotum? Computed tomographic findings of syphilitic aortitis. Cardiovasc
Eur J Radiol 2006;60:120-4. Intervent Radiol. 2004; 7:179-81.
25. Yang DM, Kim SH, Kim HN, Kang JH, Seo TS, Hwang HY y cols. 33. Restrepo CS, Diethelm L, Lemos JA, Velásquez E, Ovella TA,
Differential diagnosis of focal epididymal lesions with gray scale sono- Martinez S, y cols. Cardiovascular complications of human immunod-
graphic, color Doppler sonographic, and clinical features. J eficiency virus infection. Radiographics. 2006;26:213-31.
Ultrasound Med 2003;22:135-42. 34. Peng F, Hu X, Zhong X, Wei Q, Jiang Y, Bao J, y cols. CT and MR
26. Dogra V, Bhatt S. Acute painful scrotum. Radiol Clin North Am findings in HIV-negative neurosyphilis. Eur J Radiol. 2008;66:1-6.
2004;42:349-63.
27. Farriol VG, Comella XP, Agromayor EG, Crèixams XS, Martinez De 35. Smith AB, Smirniotopoulos JG, Rushing EJ. From the archives of the
La Torre IB. Gray-scale and power doppler sonographic appearances AFIP: central nervous system infections associated with human
of acute inflammatory diseases of the scrotum. J Clin Ultrasound immunodeficiency virus infection: radiologic-pathologic correlation.
2000;28:67-72. Radiographics 2008;28:2033-58.

Radiologia de Enfermedades Emergentes Seram

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

Radiologia de Enfermedades Emergentes Seram

Cargado por

Información del documento

Descripción original:

Derechos de autor

Formatos disponibles

Compartir este documento

Compartir o incrustar documentos

Opciones para compartir

¿Le pareció útil este documento?

¿Este contenido es inapropiado?

Copyright:

Formatos disponibles

Radiologia de Enfermedades Emergentes Seram

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

Primeras_CAP_SERAM_WEB:Maquetación 1 25/5/10 18:42 Página I

José María Artigas Martín

Javier Alarcón Rodríguez Josep Munuera del Cerro

Laura Buñesch Villalba Carlos Nicolau Molina

Ramón Galbe Sada

ajustada por edad (preferentemente, de la mortalidad cerebrovas-

VARONES RAZA 297.9 228.1

VARONES RAZA 244.2 209.1

MUJERES RAZA 297.4 202.4

MUJERES RAZA 231.1 159.1

2 RADIOLOGÍA DE LAS ENFERMEDADES EMERGENTES: PLAGAS DEL SIGLO XXI

que el coste derivado de las pruebas diagnósticas fue de 4,5 billo-

o la pared torácica, excluyendo otras causas de dolor torácico,

DIAGNÓSTICO PRECOZ Y SCREENING CARDIOVASCULAR 3

Figura 1-4: Varón de 51 años, exfumador con hipercolesterolemia.

HOLFMAN 103 100 82 47 100 5

GOLDSTEIN 197 100 97 73 100 6

VPP: VALOR PREDICTIVO POSITIVO; VPN: VALOR PREDICTIVO NEGATIVO

4 RADIOLOGÍA DE LAS ENFERMEDADES EMERGENTES: PLAGAS DEL SIGLO XXI

a Resonancia magnética (RM)

uso de bombas inyectoras que emplean una triple inyección

DIAGNÓSTICO PRECOZ Y SCREENING CARDIOVASCULAR 5

atención primaria la piedra angular para el diagnóstico precoz de a

6 RADIOLOGÍA DE LAS ENFERMEDADES EMERGENTES: PLAGAS DEL SIGLO XXI

DIAGNÓSTICO PRECOZ Y SCREENING CARDIOVASCULAR 7

bién el uso correcto de medidas terapéuticas, según la clasifica- Resonancia magnética

8 RADIOLOGÍA DE LAS ENFERMEDADES EMERGENTES: PLAGAS DEL SIGLO XXI

y disminuye la eficiencia del navegador, porque en este tiempo la J Epidemiol 2004;19:831-9.

DIAGNÓSTICO PRECOZ Y SCREENING CARDIOVASCULAR 9

siderándose las técnicas iniciales de elección, ya que permiten

12 RADIOLOGÍA DE LAS ENFERMEDADES EMERGENTES: PLAGAS DEL SIGLO XXI

Figura 2-1: Técnica malab-

del corto período de tiempo de contacto de los alimentos con las

La yeyuno-ileostomía, con exclusión de prácticamente el 90%

DIAGNÓSTICO POR IMAGEN EN LA CIRUGÍA BARIÁTRICA 13

Figura 2-3: Gastroplastia vertical

14 RADIOLOGÍA DE LAS ENFERMEDADES EMERGENTES: PLAGAS DEL SIGLO XXI

América Latina y posteriormente se introdujo en EE.UU., tras su

Figura 2-4: Gastroplastia vertical. Estenosis

DIAGNÓSTICO POR IMAGEN EN LA CIRUGÍA BARIÁTRICA 15

16 RADIOLOGÍA DE LAS ENFERMEDADES EMERGENTES: PLAGAS DEL SIGLO XXI

DIAGNÓSTICO POR IMAGEN EN LA CIRUGÍA BARIÁTRICA 17

sometidos a cirugía derivativa) o específicas de la técnica quirúrgi-

18 RADIOLOGÍA DE LAS ENFERMEDADES EMERGENTES: PLAGAS DEL SIGLO XXI

Figura 2-9: Banda gástrica ajustable. EGD

DIAGNÓSTICO POR IMAGEN EN LA CIRUGÍA BARIÁTRICA 19

Infección postoperatoria Fuga

20 RADIOLOGÍA DE LAS ENFERMEDADES EMERGENTES: PLAGAS DEL SIGLO XXI

largo plazo de lesiones articulares antiguas. Con la edad se desa-

22 RADIOLOGÍA DE LAS ENFERMEDADES EMERGENTES: PLAGAS DEL SIGLO XXI

compresión y de ahí procede la distribución diferente de las frac-

EL DEPORTISTA, GUERRERO, DE FIN DE SEMANA: INFLUENCIA DE LA EDAD EN LAS LESIONES DEPORTIVAS 23

24 RADIOLOGÍA DE LAS ENFERMEDADES EMERGENTES: PLAGAS DEL SIGLO XXI

orientadas según los vectores de las fuerzas de tensión o carga. Se

EL DEPORTISTA, GUERRERO, DE FIN DE SEMANA: INFLUENCIA DE LA EDAD EN LAS LESIONES DEPORTIVAS 25

extensión a tendones de manguito rotador son significativas y

l cartílago sufre un proceso degenerativo normal con el paso

26 RADIOLOGÍA DE LAS ENFERMEDADES EMERGENTES: PLAGAS DEL SIGLO XXI

menor el que se lesiona en deportes de carga como fútbol, balon-