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    Formulario de Registro Profesionales

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    Este documento es un formulario de registro individual para profesionales y técnicos en higiene, seguridad ocupacional y medicina del trabajo en Bolivia. El formulario solicita información personal como nombre, fecha de nacimiento, educación, experiencia laboral, cursos realizados y publicaciones del solicitante para facilitar el proceso de inscripción.

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    NIVEL

    No de REGISTRO
    ESTADO PLURINACIONAL DE BOLIVIA
    MINISTERIO DE TRABAJO, EMPLEO Y PREVISION SOCIAL
    VICEMINISTERIO DE TRABAJO Y PREVISION SOCIAL
    FOLIO
    DIRECCION GENERAL DE TRABAJO, HIGIENE Y SEGURIDAD
    OCUPACIONAL

    FORMULARIO DE REGISTRO INDIVIDUAL


    PROFESIONALES Y TÉCNICOS EN HIGIENE, SEGURIDAD OCUPACIONAL Y MEDICINA DEL TRABAJO

    El presente formulario debe ser llenado a máquina o con letra de imprenta en la forma más clara y completa posible. La información proporcionada debe
    ser real y debidamente respaldada con documentación para facilitar los trámites de inscripción. Cualquier falsedad invalidará el registro correspondiente.

    1 DATOS GENERALES
    1.1 Apellido paterno Apellido materno Nombres
    ANTEZANA GRUNDNER ANDREA
    1.2 Lugar de nacimiento Fecha de nacimiento
    LA PAZ Día Mes Año
    FOTOGRAFIA
    10 06 1986
    1.3 Nacionalidad Estado civil C. Identidad Sexo
    BOLIVIANA CASADA 5252726 CBBA FEMENINO

    1.4 Dirección actual


    CALLE TUPAK AMARU ESQ. HARTMAN ED
    TARIJA 3C

    1.5 Dirección Permanente


    CALLE TUPAK AMARU ESQ. HARTMAN ED
    TARIJA 3C

    1.6 Entidad (es) donde trabaja Cargo(s) que desempeña Dirección Telf.

    2 EDUCACION BASICA, INTERMEDIA Y MEDIA


    Años de estudio
    Nombre de la Institución y lugar donde cursó estudios Títulos obtenidos
    De A
    UNIDAD EDUCATIVA DEL EJERCITO (LA PAZ) 1991 1997
    UNIDA D EDUCATIVA DEL EJERCITO (COCHABAMBA) 1998 2003 Bachilller en humanidades

    3 EDUCACION SUPERIOR
    Años de estudio
    Nombre de la Institución y lugar donde cursó estudios Títulos obtenidos
    De A
    UNIVERSIDAD CATOLICA BOLIVIA – REGIONAL SAN 2004 2009 Ing, Ambiental
    PABLO

    4 OTROS ESTUDIOS (ESPECIALIDADES, POST GRADO, MAESTRIA, ETC.)


    Años de estudio
    Nombre de la Institución y lugar donde cursó estudios Títulos obtenidos
    De A

    5 EXPERIENCIA DE TRABAJO
    Años de servicio
    Entidad(es) o Empresa(s) donde presto sus servicios Cargos desempeñados
    De A
    6 CURSOS, CURSILLOS Y OTROS (EN LOS QUE SE PARTICIPÓ)
    FECHA DURACION DEL EVENTO
    CURSOS REALIZADOS INSTITUCION En horas o meses
    De A

    7 CURSOS, CURSILLOS Y OTROS DICTADOS POR EL PROFESIONAL


    FECHA DURACIÓN DEL EVENTO
    EVENTOS REALIZADOS INSTITUCIÓN en horas o meses
    De A
    CURSOS

    CONFERENCIAS Y SEMINARIOS

    OTROS

    8 PRODUCCIÓN INTELECTUAL E INVESTIGACIONES REALIZADAS POR EL PROFESIONAL


    INVESTIGACIÓN INSTITUCION FECHA OBSERVACIONES

    9 PUBLICACIONES, TRABAJOS
    INVESTIGACIÓN INSTITUCION FECHA OBSERVACIONES

    10 EXPERIENCIA EN CONSULTORIAS
    INVESTIGACION INSTITUCION FECHA OBSERVACIONES

    11 DISTINCIONES
    DISTINCIÓN INSTITUCION FECHA OBSERVACIONES

    12 OTRAS ACTIVIDADES DE FORMACIÓN COMPLEMENTARIA


    ACTIVIDAD INSTITUCION FECHA TITULO OBTENIDO
    COMPUTACIÓN
    IDIOMAS
    OTRAS ACTIVIDADES (especificar)
    NOTA: Utilice hojas suplementarias si fuese necesario ampliar la información requerida o inserte mayor cantidad de líneas

    LUGAR Y FECHA FIRMA

    AREA DESTINADA A CALIFICACIÓN DE ANTECEDENTES

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