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Consentimiento informado Invisalign® y contrato

para el paciente Invisalign.
Aviso para la consulta que realiza el tratamiento: este formulario, que deben firmar día, quitándoselos solamente para comer, cepillarse
sus pacientes Invisalign® antes de comenzar el tratamiento, deberá conservarlo
como parte de sus registros y no deberá enviarlo a Align Technology, Inc. los dientes y utilizar hilo dental. Según le indique su
doctor, deberá cambiar al aligner siguiente de la serie
Consentimiento informado del en intervalos de dos a tres semanas. La duración del
tratamiento puede variar en relación a la complejidad de
paciente y contrato sobre tratam- la prescripción de su dentista. Salvo disposición expresa
iento ortodóntico Invisalign® de éste, deberá cumplir con citas de seguimiento con una
frecuencia mínima de 6 a 8 semanas.
Su doctor le ha recomendado el sistema Invisalign®
Algunos pacientes pueden necesitar la aplicación
para su tratamiento ortodóntico. Si bien un tratamiento
de attachments estéticos cementados y/o el uso
ortodóntico puede redundar en una sonrisa más
de elásticos durante el tratamiento para facilitar
atractiva y saludable, es importante que tenga en
determinados movimientos ortodónticos. Los pacientes
cuenta que cualquier tratamiento de corrección dental
pueden necesitar impresiones adicionales o escáneres
(incluido el tratamiento con aligners Invisalign) presenta
intraorales y/o aligners de refinement una vez finalizada
limitaciones y riesgos que debe considerar antes de
la serie inicial de aligners.
someterse al tratamiento.

Descripción del dispositivo. Ventajas.

• Los aligners Invisalign® ofrecen una alternativa
Los aligners Invisalign, desarrollados por
estética a los brackets convencionales.
AlignTechnology, Inc. (“Align”), consisten en una serie
de dispositivos extraíbles de plástico transparente • Los aligners son prácticamente invisibles, por lo que
que mueven sus dientes poco a poco hasta la mucha gente apenas notará que usted se encuentra en
posición deseada. Los productos Invisalign combinan tratamiento.
el diagnóstico y la prescripción de su doctor con
• Los planes de tratamiento se pueden visualizar con
avanzadas tecnologías de imagen digital por ordenador
ayuda del software ClinCheck®
para desarrollar un plan de tratamiento que indica
el movimiento deseado para sus dientes durante • A diferencia de los brackets convencionales, los
su tratamiento. Con la aprobación de un plan de aligners permiten un cepillado normal de los dientes, al
tratamiento desarrollado por su doctor, se fabrica una igual que el uso de hilo dental.
serie de aligners Invisalign, producidos especialmente
• Los aligners no incorporan los alambres metálicos
para la corrección de su dentadura.
asociados normalmente a los brackets convencionales.
• El uso de aligners puede contribuir a mejorar los
Procedimiento. hábitos de higiene dental durante el tratamiento.
Usted puede someterse a un examen ortodóntico de • Durante el tratamiento los pacientes Invisalign pueden
rutina previo al tratamiento, que incluye la toma de constatar mejorías de su salud periodontal (encías).
radiografías (rayos X) y fotografías de su dentadura.
Su doctor tomará impresiones o escáneres intraorales
de sus dientes y los enviará junto con el formulario de
Riesgos e incomodidades.
prescripción al laboratorio de Align. Los técnicos de
Al igual que en otros tratamientos ortodónticos, el uso
Align seguirán la prescripción de su doctor para crear
de productos Invisalign puede conllevar algunos de los
un modelo de software ClinCheck® del tratamiento
riesgos indicados a continuación:
prescrito. Una vez que Align haya recibido el plan de
tratamiento ClinCheck aprobado por su doctor, este (i) No llevar los aligners durante el número de horas
recibirá una serie de aligners fabricados a medida. El diarias indicado por el doctor, no utilizarlos según lo
número de aligners variará en relación a la complejidad prescrito, no cumplir con las citas programadas y la
de su maloclusión y el plan de tratamiento del doctor. Su existencia de dientes en erupción o de deformaciones
dentista recibirá los aligners numerados individualmente atípicas de la dentadura pueden prolongar la duración
y se los entregará con indicaciones específicas para del tratamiento y afectar la obtención de los resultados
su utilización. Salvo indicación expresa de su dentista, esperados;
usted deberá llevar los aligners entre 20 y 22 horas por
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para el paciente Invisalign.

(ii) Podría presentarse cierta sensibilidad de los dientes (xiv) Los dientes de forma atípica, en fase de erupción,
después de cambiar al siguiente aligner. y/o ausentes pueden afectar la adaptación del aligner
y con ello la capacidad de conseguir los resultados
(iii) Las encías, las mejillas o los labios pueden ser deseados.
arañados o irritados por el producto;
(xv) El tratamiento de mordida abierta severa, resalte
(iv) Los dientes pueden cambiar de posición después del severo, dentición mixta y/o mandíbula estrecha pueden
tratamiento. El uso regular de retenedores al final de requerir tratamiento suplementario junto con el
tratamiento debería reducir esta tendencia; tratamiento con aligners.

(v) Consumir alimentos o bebidas que contienen (xvi) Es posible que para planes de tratamiento
azúcar, no lavarse los dientes ni utilizar hilo dental complejos en los que no baste con el uso de aligners
correctamente antes de colocarse los productos para obtener el resultado esperado se requieran
puede exponer a los pacientes a riesgos y molestias tratamientos ortodónticos suplementarios, tales
tales como la caries dental, la enfermedad periodontal como la utilización de botones cementados, elásticos
y la inflamación de las encías o marcas permanentes ortodónticos, aparatos auxiliares/dispositivos dentales
(descalcificación); (por ejemplo, dispositivos de anclaje temporal, aparatos
fijos seccionales) y/o procedimientos dentales de
(vi) Igual que todos los tratamientos ortodónticos, restauración.
los aligners pueden afectar temporalmente el habla,
produciendo por ejemplo un ceceo que normalmente (xvii) Los dientes que han estado solapados durante
desaparece al cabo de una o dos semanas. largos períodos de tiempo pueden carecer de tejido
gingival debajo del contacto interproximal una vez que
(vii) El uso de aligners puede provocar tanto un se alinea la dentadura, presentando un espacio con
incremento temporal de la saliva como sequedad de forma de “triángulo negro”.
boca, dos trastornos que pueden verse agravados con la
ingesta de ciertos medicamentos; (xviii) Los aligners no son eficaces para mover implantes
dentales.
(viii) Durante el tratamiento se podrán adherir
attachments a uno o más dientes a fin de facilitar el (xix) Las condiciones médicas generales y la utilización de
movimiento dental y/o la retención del aligner. Los medicamentos pueden afectar el tratamiento ortodóntico.
attachments son “botones” del color del diente; no
obstante, su uso puede hacer más visible el tratamiento. (xx) La salud del hueso y de las encías que sujetan los
Estos dispositivos se retirarán al finalizar el tratamiento. dientes puede verse afectada o agravada.

(ix) Los attachments pueden caerse y requerir (xxi) Se puede necesitar cirugía oral para corregir
sustitución. apiñamientos o desniveles severos de mandíbula
detectados antes de la colocación del producto
(x) Los dientes pueden necesitar reducción interproximal Invisalign. Si la corrección requiere incluir cirugía
o un leve retoque en su forma para crear el espacio oral, deberán considerarse los riesgos asociados a la
necesario para que se produzca el alineamiento dental. anestesia y el proceso de curación antes de comenzar
el tratamiento;
(xi) La mordida puede cambiar durante el transcurso del
tratamiento, pudiendo causar molestias temporales en (xxii) Puede empeorar el estado de los dientes
el paciente. previamente impactados o sometidos a una restauración
significativa. En casos excepcionales, la vida útil del
(xii) En casos excepcionales, se puede producir un ligero diente puede verse reducida, es posible que el diente
desgaste de la superficie del aligner cuando los pacientes necesite un tratamiento dental adicional, como una
rechinen los dientes o cuando los dientes estén rozando; endodoncia o restauración adicional, y existe la
esto no suele ser un problema, ya que la integridad posibilidad de que se pierda el diente.
general del aligner y su solidez siguen intactas.

(xiii) Puede que la mordida necesite un ajuste al finalizar

el tratamiento (“ajuste oclusal”).
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(xxiii) Las restauraciones dentales existentes, (p. ej., la prescripción de un doctor formado con Invisalign y
coronas) pueden verse desplazadas y requerir una nueva autorizo por la presente el tratamiento ortodóntico con
cementación o, en algunos casos, sustitución. los productos Invisalign que me han sido prescritos por
mi doctor.
(xxiv) Las coronas clínicas cortas pueden plantear
problemas de retención de los aligners y dificultar el Consciente del hecho de que la ortodoncia no es una
movimiento dental. ciencia exacta, tomo conocimiento de que mi doctor
y AlignTechnology, Inc. (“Align”), con sede en San José
(xxv) El tratamiento ortodóntico puede acortar la (California, EE. UU.), no tienen ni pueden ofrecer ningún
longitud de las raíces de los dientes y convertirse en una seguro ni garantía concerniente al resultado de mi
amenaza para la vida útil de la dentadura. tratamiento. Entiendo que Align no es proveedor de
servicios médicos, dentales o de cuidado dental y que no
(xxvi) Los pacientes que presentan apiñamiento grave ejerce y ni puede ejercer la medicina, odontología o dar
y/o varias piezas ausentes están más expuestos a la consejos médicos. No se me ha ofrecido ningún seguro
rotura del producto. ni garantía ya sea de parte de mi doctor o de Align, sus
comerciales, sucesores, cesionarios y representantes
(xxvii) Esto puede llevar a que los dispositivos que tengan relación alguna con el resultado de mi
ortodónticos o partes de ellos sean accidentalmente tratamiento.
aspirados o ingeridos.
Entiendo que Align recibirá mis registros médicos
(xxviii) En casos excepcionales podrán surgir problemas necesarios para el tratamiento, el servicio al cliente y la
en la articulación temporomandibular, causando dolor de facturación, incluidos, entre otros: radiografías, informes,
la articulación, dolor de cabeza o problemas de oído. gráficos, historia clínica, fotografías, conclusiones, moldes
de yeso, impresiones de dientes o escaneos intraorales,
(xxix) Pueden presentarse reacciones alérgicas. prescripciones, diagnósticos, pruebas médicas,
resultados de las pruebas, facturación y otros registros
(xxx) Los dientes que no estén cubiertos al menos del tratamiento en posesión de mi doctor (“registros
parcialmente por el aligner pueden experimentar médicos”). Mis registros médicos solo se compartirán
sobreerupción. con terceros si se obtiene previamente mi autorización
o lo permite la normativa aplicable. Align también puede
(xxxi) En casos excepcionales, los pacientes que padecen utilizar esta información para actividades de formación
del desorden genético llamado angioedema hereditario interna y estudios de datos y análisis internos.
(AEH), pueden experimentar una hinchazón local
repentina de los tejidos subcutáneos, incluida la laringe. No buscaré (ni nadie lo hará en mi nombre) obtener
El AEH puede desencadenarse por estímulos ligeros indemnizaciones legales, equitativas o monetarias ni
como los generados por tratamientos dentales. interpondré recursos judiciales que provengan de tal
divulgación. Entiendo que no recibiré compensación
Consentimiento informado. por la divulgación de mis registros médicos y no
buscaré (ni nadie lo hará en mi nombre) derecho
Me he tomado el tiempo suficiente para leer con alguno de aprobación, reclamación de compensación,
detenimiento la información precedente que indemnizaciones legales, equitativas o monetarias
describe el tratamiento ortodóntico con los aligners ni interpondré recursos judiciales que provengan de
Invisalign. Entiendo las ventajas, riesgos, alternativas e cualquier uso de mis registros de paciente que cumpla
incomodidades asociadas al tratamiento, al igual que la con los términos de este consentimiento.
opción de no someterme a dicho tratamiento. He sido
suficientemente informado y he tenido la oportunidad Las copias de este consentimiento se considerarán tan
de formular preguntas y discutir materias relativas al eficaces y válidas como el original. He leído, entiendo y
tratamiento ortodóntico con productos Invisalign® con acepto los términos establecidos en este consentimiento
el doctor de quien recibiré el tratamiento. Entiendo que con mi firma al pie de este documento.
únicamente debo utilizar los productos Invisalign bajo
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Firma Testigo

Nombre en letra de imprenta Nombre en letra de imprenta

Firma del progenitor/tutor legal

Dirección

Ciudad Si el paciente no tiene capacidad de obrar suficiente para prestar su consentimiento,

alguno de sus progenitores o su tutor legal también deberán firmar este contrato.

Fecha

Align Technology BV
Arlandaweg 161
1043 HS Ámsterdam
Países Bajos
España: 900 98 49 70
Otros países (en inglés): +31 (0)20 586 3615

www.invisalign.es
© 2014 Align Technology (BV). Todos los derechos reservados.
Invisalign®, ClinCheck® y SmartTrack® son, entre otras, marcas comerciales y/o
marcas de servicio de Align Technology, Inc. o de una de sus filiales o empresas
asociadas, y pueden estar registradas en los Estados Unidos y/o en otros países.

F16118B