Formato de Encuesta Estudio Diagnostico Inicial

FORMATO DE ENCUESTA
VISITA ESTUDIO DIAGNÓSTICO DE LOS PUNTOS DE GENERACIÓN, TRATAMIENTO Y DISPOSICIÓN

FINAL DEL AGUA RESIDUAL NO DOMESTICA
Fecha DD/MM/AAAA: ____/____/________

Ciudad/Departamento: ______________________________/_________________________
Empresa o Entidad:
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Representante Legal:
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Cedula/N.I.T.: _____________________
Descripción actividades que desarrolla la empresa (Anexar copia del RUT):

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Horario de operación de la empresa de 00:00 a.m. /p.m. a 00:00 a.m. /p.m. Especificar días de la
semana laborados: ____:____ a ____:____
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De donde proviene el agua que usan en el proceso productivo:

______________________________________________________________________________
Si el agua usada en el proceso productivo proviene de un acueducto con micro medición,

especificar volumen promedio de agua usada en los últimos seis meses (Anexar copia del recibo
de agua). De no ser así especificar caudal concesionado:
____________________________________________________
¿Cuántas personas laboran o dependen de esa agua para su consumo básico durante el horario
de trabajo?: _______________
¿El vertimiento de aguas residuales No domesticas de la empresa se encuentra separado del

vertimiento de tipo Domestico hasta la disposición final al alcantarillado público? Si / No
¿En qué punto se conectan los dos tipos de aguas residuales?:
_____________________________
¿Cuentan con tanques de almacenamiento de agua potable?: Si / No

¿Qué capacidad tienen en total los tanques de almacenamiento de agua potable?:
_______________
¿Cuentan con tanques de almacenamiento de agua lluvia?: Si / No

¿Qué capacidad tienen en total los tanques de almacenamiento de agua lluvia?:
_______________
¿Cuentan con algún tipo de sistema de tratamiento como trampas de grasas, desarenadores o
filtros entre otras?: Si / No
DESCRIPCIÓN: se debe especificar el volumen o el tamaño de cada uno de los módulos,
indicando borde libre y capacidad de retención si es posible.
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¿En qué condiciones se encuentra el sistema de tratamiento al momento de la visita?:

______________________________________________________________________________
¿Qué tan seguido se le realiza mantenimiento al sistema de tratamiento?:

______________________________________________________________________________
¿Quién es el encargado de velar por el correcto funcionamiento del sistema de tratamiento de
aguas residuales?: especificar si está capacitado para esta labor y si desarrolla otras actividades
en la empresa.
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Quien realizo la visita Nombre/ Cedula:

____________________________/___________________
Firma: __________________
Quien verifico la visita Nombre/ Cedula:

___________________________/___________________
Firma: __________________
Cargo que desempeña: __________________________________________________
Puntos críticos verificados de generación de agua residual en el proceso productivo,
describiendo uso que se le da al agua, horario y veces que se repite el proceso, si el flujo es
continuo o discontinuo, posible contaminante generado si es orgánico o inorgánico/ pH y
temperatura.
Si es un proceso tipo batch especificar: volumen de agua residual
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MEDICIÓN DE CAUDALES
HORA INICIO VOLUMEN (L) TIEMPO (s) CAUDAL (L/s)

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VISITA ESTUDIO DIAGNÓSTICO DE LOS PUNTOS DE GENERACIÓN, TRATAMIENTO Y DISPOSICIÓN

Fecha DD/MM/AAAA: //____

Descripción actividades que desarrolla la empresa (Anexar copia del RUT):

De donde proviene el agua que usan en el proceso productivo:

Si el agua usada en el proceso productivo proviene de un acueducto con micro medición,

¿El vertimiento de aguas residuales No domesticas de la empresa se encuentra separado del

¿Cuentan con tanques de almacenamiento de agua potable?: Si / No

¿Cuentan con tanques de almacenamiento de agua lluvia?: Si / No

¿En qué condiciones se encuentra el sistema de tratamiento al momento de la visita?:

¿Qué tan seguido se le realiza mantenimiento al sistema de tratamiento?:

Quien realizo la visita Nombre/ Cedula:

Quien verifico la visita Nombre/ Cedula:

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