Declaración Jurada

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UNIDAD DE GESTION EDUCATIVA LOCAL

AZANGARO

DECLARACIÓN JURADA DE SERVICIO BASICO DE AGUA Y/O LUZ

Yo,………………….……………..………………………………………………..……………, con
DNI N°…………….…………., en calidad de director(a) de la Institución
Educativa
Secundaria: ………………………………………………………….………………………………,
Primaria ( ) Inicial ( ) N°…………………………………………………………………….,
Distrito: ………………………….…………..,
Provincia: ………………………….………..,
Región: …………………………..…………..,
Código local N°………………….…………,
Código modular N° ………………………;
DECLARA BAJO JURAMENTO:
La Institución Educativa (……….) cuenta con el servicio de energía eléctrica.
La Institución Educativa (……….) cuenta con el servicio de agua potable
solo se tiene agua .……………………………………………………...
Realizo la presente declaración jurada manifestando que la información
proporcionada es verdad.
En caso de falsedad declaro haber incurrido en el delito contra la fe
pública.
En señal de conformidad firmo el presente documento.

Lugar y fecha: ………………………………..…………………….


UNIDAD DE GESTION EDUCATIVA LOCAL
AZANGARO

MODELO DE LLENADO

DECLARACIÓN JURADA DE SERVICIO BASICO DE AGUA Y/O LUZ


LLENAR DATOS
DIRECTOR(A) DNI DEL
DIRECTOR(A)
Yo,………………….……………..………………………………………………..……………, con
DNI N°…………….…………., SIen calidad de director(a) de la Institución
ES SECUNDARIA
LLENAR
Educativa SI ES INICIAL O PRIMARIA
MARCAR CON (X) Y PONER SU
Secundaria: ………………………………………………………….………………………………, NOMBRE COMPLETO

Primaria ( ) Inicial ( ) N°…………………………………………………………………….,


A LA QUE
Distrito: ………………………….………….., PERTENECE LA IE

A LA QUE PERTENECE
LA IE
Provincia: ………………………….………..,
A LA QUE
PERTENECE LA IE

Región: …………………………..…………..,
CODIGO LOCAL DE
LA IE

Código local N°………………….…………,


CODIGO MODULAR DE
LA IE

Código modular N° ………………………;


PONER (SI) SI TIENE RECIBO
PROPIO A NOMBRE DE LA IE PONER (SI) SI TIENE RECIBO
O DE LO CONTRARIO (NO) PROPIO A NOMBRE DE LA
DECLARA BAJO JURAMENTO: IE O DE LO CONTRARIO
(NO)

La Institución Educativa (……….) cuenta con el servicio de energía eléctrica.

La Institución Educativa (……….) cuenta con el servicio de agua potable


solo se tiene agua .……………………………………………………...
Realizo la presente declaración jurada manifestando que la información
proporcionada es verdad.
UNIDAD DE GESTION EDUCATIVA LOCAL
AZANGARO

En caso de falsedad declaro haber incurrido en el delito contra la fe


pública.
En señal de conformidad firmo el presente documento.
CUANDO ES (NO)
PONER LUAGR DE LA IE Y FECHA
*CANALIZADA ACTUAL
POR TUBO (SI
TIENEN PILETA) Lugar y fecha: ………………………………..…………………….
* POZO TUBULAR
(CUANDO NO SELLO Y FIRMA DEL
HAY PILETA)
DIRECTOR(A)

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