SECRETARÍA DE ESTADO

DE LA SEGURIDAD SOCIAL.
MINISTERIO Borrar
DE EMPLEO INSTITUTO NACIONAL DE LA

Y SEGURIDAD SOCIAL SEGURIDAD SOCIAL.

Registro INSS
Debe imprimir un único ejemplar y
SOLICITUD DE INCREMENTO DEL presentarlo en un Centro de Atención e
Información de la Seguridad Social.
PORCENTAJE DE VIUDEDAD Para facilitar su presentación solicite
(DECLARACIÓN DE INGRESOS) cita previa en el teléfono 901 10 65 70 o
en www.seg-social.es

1.- DATOS DEL SOLICITANTE/PENSIONISTA DE VIUDEDAD

Primer apellido Segundo apellido Nombre Nacionalidad

DNI-NIE-Pasaporte Domicilio habitual: (calle, plaza) Número Bloque Escalera Piso Puerta

Código postal Localidad Provincia

País Apartado de correos Teléfono

Teléfono móvil Correo electrónico

ACREDITACIÓN RESIDENCIA

Si su residencia es en España y tiene nacionalidad extranjera indique la fecha inicio y fecha fin
que figure en su documento de identificación.

INGRESOS OBTENIDOS DURANTE EL AÑO ANTERIOR O INGRESOS QUE PREVISIBLEMENTE OBTENDRÁN

DURANTE EL AÑO ACTUAL, DISTINTOS DE LA PENSIÓN DE VIUDEDAD QUE PERCIBE
Pensiones de
Perceptor Del trabajo Actividades Del capital Del capital Ganancias Organismos Extranjeros
de los asalariado económicas inmobiliario mobiliario patrimoniales (importe íntegro)
ingresos (importe neto) (importe neto) (importe neto) (importe íntegro) (importe neto)
Importe País
20140225

AÑO
VIUDO ACTUAL
/A AÑO
ANTERIOR

2.- DATOS DE LOS HIJOS MENORES DE 26 AÑOS O MAYORES INCAPACITADOS Y DE LOS MENORES
ACOGIDOS QUE CONVIVAN CON EL PENSIONISTA DE VIUDEDAD
PRIMERO SEGUNDO TERCERO CUARTO

Primer apellido
6-056 cas

Segundo apellido
Nombre
Sexo/Estado civil
Fecha nacimiento
Parentesco Hijo/a Acogido/a Hijo/a Acogido/a Hijo/a Acogido/a Hijo/a Acogido/a

DNI NIE
PASAPORTE

Nº de Seg. Social
Grado de discapa- Del 33% al 64% Del 33% al 64% Del 33% al 64% Del 33% al 64%
cidad reconocido 65% o superior 65% o superior 65% o superior 65% o superior


 Apellidos y nombre: DNI - NIE - pasaporte 

INGRESOS OBTENIDOS POR LOS HIJOS/ACOGIDOS DURANTE EL AÑO ANTERIOR O INGRESOS QUE
PREVISIBLEMENTE OBTENDRÁN DURANTE EL AÑO ACTUAL

Pensiones de
Del trabajo Actividades Del capital Del capital Ganancias Organismos Extranjeros
Ingresos
asalariado económicas inmobiliario mobiliario patrimoniales (importe íntegro)
Hijo/a Acogido/a
(importe neto) (importe neto) (importe neto) (importe íntegro) (importe neto)
Importe País
AÑO
ACTUAL
PRIMERO
AÑO
ANTERIOR
AÑO
ACTUAL
SEGUNDO
AÑO
ANTERIOR
AÑO
ACTUAL
TERCERO
AÑO
ANTERIOR
AÑO
ACTUAL
CUARTO
AÑO
ANTERIOR

SOLICITA: La aplicación del porcentaje de hasta el 70% de la base reguladora de su pensión de viudedad, conforme a lo estable-
cido en el artículo 1º del Real Decreto 1465/2001, de 27 de diciembre (BOE de 31-12-2001).
AUTORIZO la consulta de los datos de identificación personal a través del Servicio de Verificación de Datos de Identidad y de los
datos de domicilio a través del Servicio de Verificación de Datos de Residencia, así como la verificación y cotejo de
los datos económicos declarados con los de carácter tributario obrantes en la Agencia Estatal de Administración Tribu-
taria, en los términos establecidos en la O.M. 18-11-99 (BOE del día 30), o en cualquier otro Organismo que tuviera
atribuida la competencia sobre ellos, en todo caso con garantía de confidencialidad y a los exclusivos efectos de la
prestación reconocida, en el caso de acceso informatizado a dichos datos.

a de de 20
20140225

Firma del interesado,

6-056 cas

SR/A. DIRECTOR/A PROVINCIAL DEL INSS DE

NOTA: Los datos personales recogidos en este formulario serán incorporados y tratados en el fichero informático creado por la Orden Ministerial 27-7-1994 (BOE del día 29)
para el cálculo, control y revalorización de la pensión, y permanecerán bajo custodia de la Dirección General del Instituto Nacional de la Seguridad Social. En cualquier momento
podrá ejercer los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición sobre los datos incorporados al mismo ante la dirección provincial o cualquier centro de atención e
información del INSS (artículo 5 de la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal, BOE del día 14).
 INFORMACIÓN COMPLEMENTARIA

Rendimientos íntegros del capital mobiliario.

– Intereses de cuentas corrientes, libretas de ahorro, depósitos y activos financieros, dividendos y demás
rendimientos de acciones y similares.

Rendimientos netos del capital inmobiliario.

– Rentas derivadas de la titularidad de bienes inmuebles, rústicos o urbanos, distintos de la vivienda habi-
tual, por arrendamientos de los mismos o concepto similar.

Ganancias Patrimoniales.

– Saldo neto positivo de las ganancias patrimoniales imputables al presente ejercicio, derivado de la venta
de bienes muebles (acciones, fondos de inversión, etc..) o de bienes inmuebles.

Acreditación residencia.

– Si tiene usted nacionalidad extranjera y reside en España, debe indicar las fechas de inicio y fin que figu-
ren en su documento de identificación que acredite su residencia.

www.seg-social.es
https://sede.seg-social.gob.es/