Rehabilitación (Madr).

2010;44(S1):44–48

www.elsevier.es/rh

REVISIÓN

Calidad de vida, escalas de valoración y medidas preventivas

en el linfedema
J. González-Sáncheza, y F. Sánchez-Matab

a
FEA de Rehabilitación, Hospital de San Pedro de Alcántara, Cáceres, España
b
FEA de Rehabilitación, Hospital de Don Benito-Villanueva, Badajoz, España

Recibido el 31 de mayo de 2010; aceptado el 1 de junio de 2010

PALABRAS CLAVE Resumen

Linfedema; El objetivo de este trabajo es actualizar los conocimientos existentes y evaluar la
Cáncer; evidencia publicada sobre los indicadores de calidad de vida, las escalas de valoración y las
Mama; medidas preventivas existentes del linfedema de los miembros. Se revisaron las bases de
Calidad de vida; datos Medline, Physiotherapy Evidence Database y la Biblioteca Cochrane hasta enero
Prevención; de 2010.
Valoración; & 2010 Elsevier España, S.L. y SERMEF. Todos los derechos reservados.
Rehabilitación

Quality of life, rating scales, and lymphedema preventive measures

KEYWORDS
Lymphedema;
Abstract
Cancer;
This paper has aimed to update the existing knowledge and evaluate the published
Breast;
evidence on indicators of quality of life, the rating scales and the existing preventive
Quality of life;
measures of lymphedema of the limbs. A review was made of the Medline database,
Prevention;
Physiotherapy Evidence Database and the Cochrane Library up to January 2010.
Evaluation;
& 2010 Elsevier España, S.L. and SERMEF. All rights reserved.
Rehabilitation

Introducción precoces para ser eficaces, debiéndose iniciar su aplicación

en el estadio subclı́nico1. Tras la cirugı́a del cáncer de
Una vez instaurado, el linfedema no tiene cura; por ello, es mama, también se pueden producir déficit de la calidad de
importante conocer las medidas preventivas (MP) que vida por limitación del balance articular del hombro y
retrasen o impidan su aparición, medidas que deben ser cicatrices retráctiles.
Existen factores de mal pronóstico para desarrollar un
LPM no controlables, como un estadio avanzado de la
Autor para correspondencia. enfermedad en el momento del diagnóstico, el número de
Correo electrónico: [email protected] ganglios positivos, el tamaño tumoral, la localización del
(J. González-Sánchez). tumor en el cuadrante superoexterno y otros factores de

0048-7120/$ - see front matter & 2010 Elsevier España, S.L. y SERMEF. Todos los derechos reservados.
doi:10.1016/j.rh.2010.06.001
Calidad de vida, escalas de valoración y medidas preventivas en el linfedema 45

riesgo extrı́nsecos sobre los que podremos actuar, como la

Tabla 1 Medidas de higiene y cuidado personal
obesidad, las infecciones y los traumatismos en las
extremidades2,3. Evitar el frı́o y el calor extremos
Actualmente, la incidencia del LPM ha disminuido gracias Usar protección contra el sol
a un diagnóstico más precoz y a la técnica del ganglio No utilizar cosméticos irritantes
centinela. Aunque existen técnicas microquirúrgicas, como Tras el baño, secar e hidratar bien la piel
las anastomosis venolinfáticas, que pueden ser una alterna- No llevar reloj, pulseras o anillos
tiva en el futuro para la prevención primaria del LPM4,5, los No llevar ropa ajustada a nivel del pecho o de los hombros, la
estudios aconsejan las medidas conservadoras como base de cintura o las piernas
la prevención del linfedema. No utilizar saunas o rayos UVA
Las MP propuestas en la literatura médica son las Evitar el sobrepeso, realizar una dieta sosa y pobre en
siguientes: posturales, de higiene y cuidado personal, de grasas
protección del miembro superior, cinesiterapia mediante Dormir con la extremidad ligeramente elevada y del lado no
ejercicios activos1,2,6,7, y la escuela de linfedema. operado
Consultar a su médico en caso de erupciones e irritaciones de
la piel
Medidas preventivas Evitar los ejercicios vigorosos y repetitivos
Realizar los ejercicios aprendidos a diario
En la bibliografı́a existen revisiones y metaanálisis que En vuelos con duración superior a 2 h vendar el brazo
analizan las medidas terapéuticas o la cinesiterapia para el
UVA: radiación ultravioleta de longitud de onda A.
LPM, pero no se ha realizado ninguno especı́fico sobre las
medidas preventivas. Solamente se encontraron 15 artı́culos
aleatorizados sobre MP en mujeres con linfedema estadio 0.
Muchos estudios recomiendan la elevación de la extremi-
Tabla 2 Medidas de prevención de traumatismos
dad superior por encima del nivel del corazón, fundamen-
talmente en la fase aguda intrahospitalaria y en el decúbito Utilizar guantes en limpieza y jardı́n
nocturno en su domicilio. Se trata de una medida simple Evitar arañazos de animales y picaduras de mosquitos
pero no existe evidencia sobre su eficacia. Swedborg et al8 Evitar las quemaduras
realizaron un estudio en 33 pacientes midiendo la disminu- No cargar grandes pesos, repartir entre las dos manos
ción de volumen del miembro superior con LPM tras un Depilación con maquinilla eléctrica, no use cuchillas o cera
perı́odo de elevación mantenido en comparación con la Usar un dedal para coser
elevación del miembro contralateral. Después de una hora Cuidar bien las uñas, no cortar las cutı́culas
o
de elevación pasiva del brazo a 80 % de flexión, se eliminaba No tomar la tensión arterial
significativamente más fluido del miembro superior con No poner inyecciones
linfedema; sin embargo, tras 5 h de elevación el fluido No extraer sangre
eliminado era solo de un 3% (grado de recomendación C). No poner agujas de acupuntura
No hemos encontrado ningún estudio especı́fico sobre las Limpiar cualquier herida con agua, jabón y aplicar un
MP de higiene, cuidados y protección que pueda confirmar antiséptico
su eficacia, aunque la mayorı́a de los trabajos bien diseñados No caminar descalzo
en prevención del LPM hacen referencia a ellas. Se revisaron
las recomendaciones dadas por la Sociedad Internacional
de Linfedema2, la Sociedad Española de Rehabilitación9 y siendo posteriormente aleatorizadas para realizar ejercicios
The National Breast and Ovarian Cancer Centre6, y existe de baja intensidad con pesos de 0,5–1 kg (abducción-flexión
consenso general sobre las recomendaciones de higiene y del hombro y flexo-extensión del codo) con o sin prenda de
cuidado personal (tabla 1) y las MP para evitar traumatismos compresión. Los resultados, medidos por volumetrı́a, no
(tabla 2). mostraron aumento de edema en ningún grupo, siendo
Gran parte de los estudios revisados documentan que la menor en el grupo que no utilizó la manga pero estadı́sti-
mayorı́a de las pacientes no reciben la información básica camente no significativo. Un estudio prospectivo no aleato-
sobre el riesgo de linfedema tras el tratamiento quirúrgico rizado, con 196 pacientes, realizado por Stout13 en 2008
y/o radioterápico del cáncer de mama y que en general, analizó el efecto preventivo del uso precoz de manga
el conocimiento de las pacientes sobre los factores de compresiva, sin ejercicios, durante los 3 primeros meses
riesgo de LPM y las estrategias de prevención es escaso10. poscirugı́a en 43 pacientes en estadio 0, las cuales utilizaron
Bosompra et al11 realizaron un cuestionario sobre el manga durante todo el dı́a durante 4 semanas y posterior-
conocimiento de 13 medidas preventivas del LPM recomen- mente solo para realización de actividades de esfuerzo.
dadas por The National Lymphedema Network a 148 mujeres Ninguna de las pacientes pasó al siguiente estadio de LPM
intervenidas de cáncer de mama, el 57% de las cuales solo durante el primer año poscirugı́a (evidencia II-b).
conocı́a una de las 13 medidas estudiadas. Hay protocolos que aconsejan la restricción de la
Existe controversia en la utilización o no de prendas de actividad fı́sica diaria como medida preventiva. En 2009,
compresión para la prevención del LPM en la realización de Sagen et al14 realizaron un ensayo clı́nico durante 6 meses,
los programas de cinesiterapia. Johansson et al12 hicieron un bien diseñado, con 204 mujeres y un seguimiento de 2 años,
estudio en 31 mujeres que utilizaron manga compresiva donde compararon un grupo de pacientes con la restricción
durante las 2 semanas previas al inicio de la cinesiterapia, de utilizar el miembro afectado en las actividades laborales
46 J. González-Sánchez, F. Sánchez-Mata

y domésticas, llevar pesos superiores a 3 kg y realización de sociosanitarios, con el objeto de mejorar globalmente su
ejercicios, con otro grupo que realizó un programa calidad de vida.
supervisado de ejercicios de resistencia con bajo peso y Hay estudios que proponen intervenciones informativas-
altas repeticiones, 3 veces por semana durante 45 min. No educativas a 3 niveles30: preoperatorio o antes de la
hubo diferencia significativa del aumento de linfedema radioterapia, a través del consentimiento informado; post-
entre ambos grupos (nivel de evidencia I-b). operatorio, informando sobre el dolor posquirúrgico, ejerci-
En un reciente trabajo aleatorizado de Torres et al15 en cios de recuperación, informando sobre el linfedema y el
2010, en su primer año de seguimiento, comparan la recocimiento de la sintomatologı́a de forma precoz; el
intervención precoz en 120 mujeres en estadio 0, que último nivel consiste en trabajar junto con el paciente para
realizaron masaje de la cicatriz, drenaje linfático manual, establecer expectativas reales en relación con su proceso,
ejercicios activos y activoasistidos del hombro y educación su tratamiento y su evolución, con el fin de reducir la
sobre MP, con un grupo control que solamente recibió sensación de impotencia y/o frustración.
educación de las MP. El grupo control presentó una En cuanto a las escalas de valoración de la calidad de vida
incidencia de LPM del 25% y el grupo de estudio tuvo una del paciente con linfedema (tabla 3), existen algunas vali-
incidencia del 7%, con una diferencia significativa y un dadas en español (aunque son generales y no especı́ficas de
diagnóstico 4 veces más precoz en este último. linfedema), pero realmente no existe ninguna especı́fica
En relación con los factores de riesgo modificables para la para pacientes con linfedema en español.
prevención del LPM, Shaw et al16 realizaron un ensayo Las más usadas son la SF-36 y la Functional Assessment of
clı́nico durante 24 semanas a 64 mujeres, en grupos Cancer Therapy scale for breast cancer patients (FACT-B).
aleatorizados, que hicieron una dieta libre o hipocalórica, La FACT-B tiene 5 subescalas y un estudio demostró que
encontrando una diferencia significativa de reducción del las mujeres con linfedema puntuaron más bajo en todas las
linfedema en aquellas con restricción energética. El estudio subescalas que las que no lo presentaban31.
de Sagen et al14 con 204 mujeres concluyó que las mujeres La FACT-B especı́fica para medir la calidad de vida de
con un ı́ndice de masa corporal superior a 25 kg/m2 pacientes de cáncer de mama relaciona la presencia de
preoperatorio tenı́an tres veces más riesgo de desarrollar linfedema con la disminución de la calidad de vida31.
linfedema. La escala Nottingham Health Profile-1 mide calidad de
No se ha encontrado evidencia cientı́fica sobre la vida en términos emocionales, sociales y fı́sicos. Un estudio
utilización de electroterapia, laserterapia, hidroterapia o encontró entre las participantes una puntuación mayor
el uso de fármacos para la prevención primaria de LM. después de terminar el tratamiento en la escala de
Tampoco existe evidencia para la aplicación de la presote- movilidad y menor puntuación en cuanto a dolor32.
rapia neumática secuencial intermitente en la prevención La escala Lymphedema and Breast Cancer Questionnaire
de los linfedemas subclı́nicos, aunque está recomendado ha mostrado un alto grado de fiabilidad y validez en la
como terapia única para los de grado I7. valoración de los sı́ntomas asociados al linfedema33.
También existe un cuestionario telefónico validado
para caracterizar el linfedema de miembro superior
posmastectomı́a, de alta sensibilidad y especificidad para
Calidad de vida en el paciente con linfedema linfedemas moderados34.

El linfedema es una patologı́a crónica de difı́cil tratamiento

Tabla 3 Escalas de valoración y calidad de vida útiles
que puede generar discapacidad y limitación para las ABVD.
en el linfedema
Por su frecuencia, el linfedema secundario al cáncer de
mama es el más estudiado en cuanto a sus efectos sobre la DAART: Domiciliary Allied Health and Acute Care
calidad de vida de las pacientes afectadas; en este sentido, Rehabilitation Team
las pacientes presentan sı́ntomas de depresión y ansiedad, EORTC Q-30
disminución de la actividad fı́sica y deportiva, problemas de EORTC BR-23
relación familiar e interpersonal, aislamiento social, limi- FACT-B: Functional Assessment of Cancer Therapy scale for
taciones funcionales, fatiga y alteraciones de la autoimagen breast cancer patients
y la autoestima. Todo esto puede actuar de forma FACT-Bþ4
desfavorable sobre la calidad de vida de la paciente17–27. FLQA-1
Hay que destacar que, pese al tratamiento con éxito del Iowa Women0 s Health Study
linfedema, el deterioro de la calidad de vida no mejora con Lymphedema Knowledge Scale
el tiempo25,28,29. Y más del 75% de los pacientes presenta LBCQ: Lymphedema and Breast Cancer Questionnaire
alteraciones psicosociales tras 6 meses postratamiento27. MDLQI: Modified Dermatology Life Quality Index
Passik describió una serie de factores predisponentes para NHP-1: Nottingham Health Profile
padecer sintomatologı́a psicológica: dolor, afectación de la QuikDash
extremidad dominante, falta de apoyo social, percepción SF-12
negativa de la imagen corporal y afrontamiento evitativo del SF-36
proceso por parte de la paciente21. STRETCH: Strength Through Recreation Exercise
El impacto psicológico y en la calidad de vida que ejerce Togetherness Care Health
el linfedema en quien lo padece nos muestra la necesidad de ULDQ: Upper Limb Disability Questionnaire
incorporar a estos pacientes a actividades educativas y ULL-27: Upper Limb Lymphedema Questionnaire
psicosociales, ası́ como facilitar la disponibilidad de recursos
Calidad de vida, escalas de valoración y medidas preventivas en el linfedema 47

Discusión 3. Forner I, Maldonado D, Muñoz J. Necesidad de información para

la prevención del linfedema posmastectomı́a. Rehabilitación
Existen pocos estudios sobre la prevención primaria del LPM; (Madr). 2003;37:141–4.
la mayorı́a tratan sobre la prevención secundaria. No existe 4. Campisi C, Boccardo F, Zilli A, Maccio A, Napoli F, Ferreira
Azevedo Jr W, et al. Lymphedema secondary to breast cancer
ninguna revisión ni metaanálisis. No hay ensayos clı́nicos
treatment: possibility of diagnostic and therapeutic prevention.
comparativos de programas estandarizados de ejercicios
2002;73:493–8.
para la prevención del linfedema. Esto impide establecer 5. Boccardo F, Casabona F, De Cian F, Friedman D, Villa G, Bagliala S,
conclusiones definitivas, pero los autores de esta revisión et al. Lymphedema microsurgical preventive healing approach: a
han extraı́do una serie de datos confrontados que nos sirven new technique for primary prevention of arm lymphedema after
para orientar la práctica clı́nica. mastectomy. Ann Surg Oncol. 2009;16:703–8.
El linfedema afecta a la calidad de vida y a la capacidad 6. National Breast and Ovarian Cancer Centre. Review of research
funcional de los pacientes. Los factores de riesgo inherentes evidence on secondary lymphoedema: Incidence, prevention,
a la enfermedad neoplásica o al tratamiento oncológico risk factors and treatment, NBOCC, Surry Hills, NSW, 2008.
recibido no son controlables, no obstante, algunos factores 7. Harris SR, Hugi MR, Olivotto IA, Levine M. Clinical practice
guidelines for the care and treatment of breast cancer: 11.
relacionados con la paciente sı́ son modificables, con el fin
Lymphedema. Canadian Medical Association Journal. 2001;164:
de prevenir la aparición o la progresión del linfedema.
191–199.
Hay evidencia de que un ı́ndice de masa corporal inferior 8. Swedborg I, Norrefalk JR, Piller NB, Asard C. Lymphoedema
a 25 kg/m2 y una dieta pobre en grasas previene el post-mastectomy: is elevation alone an effective treatment?
linfedema1,2,14. Scand J Rehabil Med. 1993;25:79–82.
Es importante que todos los pacientes intervenidos por un 9. Millán L, Santos JF, Morandeira A, Aguilar JJ. Análisis sobre el
tumor que potencialmente puede provocar linfedema conocimiento de las medidas de prevención en los linfedemas
reciban la información relativa al riesgo de desarrollar un postmastectomı́a. Rehabilitación (Madr). 2008;42:195–8.
linfedema y sean advertidos de las normas de protección, 10. Boccardo FM, Ansaldi F, Bellini C, Accogli S, Taddei G,
cuidados y ejercicios que han de mantener de por vida. La Murdaca G, et al. Prospective evaluation of a prevention
prevención del linfedema debe comenzar inmediatamente protocol for lymphedema following surgery for breast cancer.
Lymphology. 2009;42:1–9.
tras la cirugı́a y requiere una implicación activa por parte
11. Bosompra K, Ashikaga T, O’Brien PJ, Nelson L, Skelly J,
del paciente. Beatty DJ. Knowledge about preventing and managing lymphe-
La elevación del miembro operado tiene una eficacia dema: a survey of recently diagnosed and treated breast cancer
discutible, siendo efectiva solo en estadios iniciales, y con patients. Patient Educ Couns. 2002;47:155–63.
un beneficio mı́nimo que no es perdurable2,8. A medida que 12. Johansson K, Tibe K, Weibull A, Newton RU. Low intensity
el paciente moviliza espontáneamente el miembro esta resistance exercise for breast cancer patients with arm
recomendación postural dejará de tener relevancia. lymphedema with or without compression sleeve. Lymphology.
No hay evidencia cientı́fica de que la realización de 2005;38:167–80.
ejercicios sea una medida preventiva para la aparición del 13. Stout Gergich NL, Pfalzer LA, McGarvey C, Springer B, Gerber LH,
linfedema. Sı́ hay evidencia cientı́fica de que no lo Soballe P. Preoperative assessment enables the early diagnosis
and successful treatment of lymphedema. Cancer. 2008;112:
aumenta14,15, mejora el balance articular del miembro
2809–2819.
afectado y mejora la calidad de vida de la paciente, aunque 14. Sagen A, Kåresen R, Risberg MA. Physical activity for the
el mejor protocolo de ejercicios es todavı́a debatido. En affected limb and arm lymphedema after breast cancer surgery.
pacientes en estadio I los ejercicios deben ser realizados con A prospective, randomized controlled trial with two years
prenda de compresión del MS, mientras que en el estadio 0 follow-up. Acta Oncol. 2009;48:1102–10.
es aconsejable. 15. Torres M, Yuste MJ, Zapico A, Prieto D, Mayoral del Moral O,
Son necesarios trabajos de mayor calidad metodológica Cerezo E, Minayo E. Effectiveness of early physiotherapy to
en el futuro que estudien las medidas preventivas del LPM. prevent lymphoedema after surgery for breast cancer: rando-
En la actualidad es necesaria, dada la escasez de mised, single blinded, clinical trial. BMJ. 2010:340.
escalas de valoración especı́ficas para pacientes con 16. Shaw C, Mortimer P, Judd PA. Randomized controlled trial
comparing a low-fat diet with a weight-reduction diet in breast
linfedema, la creación de equipos de trabajo multidisci-
cancer-related lymphedema. Cancer. 2007;109:1949–56.
plinarios para la elaboración de escalas de valoración para 17. Tobin MB, Lacey HJ, Meyer L, Mortimer PS. The psycholo-
esta patologı́a. gical morbidity of breast cancer-related arm swelling. Psycho-
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