REVISIONES MBA 291

Rev Soc Esp Dolor

2013; 20(6): 291-300

Ozonoterapia en medicina del dolor. Revisión

F. J. Hidalgo-Tallón1 y L. M. Torres2
1
Instituto de Neurociencias. Universidad de Granada. 2Servicio de Anestesia, Reanimación y Tratamiento del
Dolor. Hospital Puerta del Mar. Cádiz

Palabras clave: Ozonoterapia. Ozono médico. Medicina del

Hidalgo-Tallón FJ, Torres LM. Ozonoterapia en medicina dolor.
del dolor. Revisión. Rev Soc Esp Dolor 2013; 20(6): 291-
300.

ABSTRACT INTRODUCCIÓN

Increasingly more medical ozone is used in the treatment of La ozonoterapia en medicina es una realidad, y cada
pain. So much so that recently the Spanish Ministry of Health
vez hay más profesionales haciendo uso del ozono médico
has included ozone therapy in the portfolio of pain units.
The effectiveness, safety and good tolerability of ozone, infil- como complemento terapéutico para diferentes enfermeda-
trated as well as administered systemically, justify the extent of des relacionadas con el estrés oxidativo, incluido el dolor
its use in recent years. crónico.
Because little is known in general on this subject, the aim of Ya existe una organización médica en torno a la ozono-
this revision is to update current knowledge about ozone thera- terapia, y hay asociaciones profesionales que garantizan
py in pain medicine. la buena praxis, y se enseña la ozonoterapia en másteres
y cursos de experto de diversas universidades (Curso de
Key words: Ozone. Medical ozone. Pain medicine.
experto universitario en ozonoterapia, Universidad de
Sevilla, www.aepromo.org, www.seot.es, www.aceoot.
org).
RESUMEN
Se calcula que en el mundo hay más de 26.000 médicos
expertos en ozonoterapia, y en Europa son tratados anual-
Cada vez se emplea más el ozono médico en el tratamien-
to del dolor. Tanto es así que recientemente el Ministerio de mente en torno a los 10 millones de pacientes (1).
Sanidad español ha incluido la ozonoterapia en la cartera de Recientemente, el Ministerio de Sanidad español ha
servicios de las unidades de dolor. incluido la ozonoterapia en la cartera de servicios de las
La efectividad, seguridad y buena tolerabilidad del ozono, unidades de dolor, por lo que se hace necesario que el médi-
tanto infiltrado como administrado por vía sistémica, justifican co experto en el tratamiento del dolor conozca el funda-
la extensión de su uso en los últimos años. mento científico de la ozonoterapia médica y cómo actúa,
Debido al escaso conocimiento que en general hay acerca
tanto a nivel local como sistémico.
del tema, pretendemos, con esta revisión, poner al día los co-
nocimientos actuales en torno a la ozonoterapia en medicina El ozono es una molécula formada por tres átomos de
del dolor. oxígeno (O3) en lugar de los dos de los que se compone la
molécula de oxígeno (O2). La ozonoterapia consiste en la
aplicación de una mezcla de oxígeno médico con ozono;
la mezcla ha de ser producida in situ para cada aplicación,
Recibido: 05-02-13.
Aceptado: 07-04-13. y en ella nunca habrá más de un 5 % de ozono.
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Las aplicaciones de ozono médico se remontan a prin- lugar en una jeringa, y la sangre ozonizada se inyecta por
cipios del siglo pasado. El Dr. Kellogg, en su libro sobre vía intramuscular.
difteria (1881) ya mencionaba el ozono como desinfectan- Mediante la insuflación rectal, la mezcla de gases es
te, y en 1898 los doctores Thauerkauf y Luth fundaron en amplia y rápidamente absorbida a través de la mucosa
Berlín el Instituto para oxigenoterapia, llevando a cabo los intestinal; esta técnica resulta fácil de aplicar, barata, muy
primeros ensayos con animales. En el año 1911, salió a la segura y cómoda.
luz el libro A Working Manual of High Frequency Currents,
publicado por el Dr. Noble Eberhart, jefe del Departamento
de Terapéutica Fisiológica de la Universidad de Loyola, INFILTRACIONES CON OXÍGENO/OZONO MÉDI-
donde se hablaba del uso del ozono médico en el trata- CO (O2/O3)
miento de enfermedades como la tuberculosis, la anemia, el
asma, la bronquitis, la fiebre del heno, la diabetes, etc. (2). Generalidades
Pero a pesar de los éxitos obtenidos a principios del
siglo pasado, las máquinas generadoras de ozono carecían El uso de las infiltraciones de O2/O3 para tratar patología
de precisión, y es la tecnología actual la que nos permi- músculo-articular cada vez está más extendido.
te obtener con toda fiabilidad la mezcla idónea de ambos C. Verga (10) fue el primero en describir las aplicacio-
gases. nes de ozono intramuscular, a nivel paravertebral y en los
En líneas generales, al aplicar este tipo de terapia, real- puntos gatillo, en pacientes con lumbalgia crónica. Poste-
mente estamos induciendo una “microoxidación” contro- riormente, en la década de los 90, se extiende su uso para
lada e inocua, cuya respuesta orgánica será una activación tratar poliartritis aguda y crónica (cadera, rodilla, articula-
favorable del sistema antioxidante celular. ción sacroiliaca, interfalángicas), tendinitis, epicondilitis,
Numerosos autores han trabajado a nivel preclínico síndrome del túnel carpiano y dolores miofasciales (9).
sobre los efectos de la ozonoterapia sobre los organismos A pesar de su uso cada vez más frecuente, los niveles de
vivos, pudiéndose demostrar efectos beneficiosos sobre evidencia (a excepción del tratamiento de la hernia discal)
la capacidad antioxidante celular y la adaptación ante los son escasos, posiblemente por limitación casi exclusiva de
procesos de isquemia/reperfusión (3-7). su uso en el ámbito de la medicina privada. Carmona (11)
Desde un punto de vista clínico, la ozonoterapia presen- realizó una revisión sistemática en el año 2006 sobre la
ta múltiples aplicaciones médico-quirúrgicas, todas ellas efectividad de la ozonoterapia en las enfermedades reu-
relacionadas con la capacidad germicida del ozono, con máticas en general, concluyendo que no existen ensayos
los procesos isquémicos y con las descompensaciones del clínicos de calidad, que la mayoría de los trabajos están
balance redox celular. Son varios los manuales médicos que publicados en revistas de bajo impacto y que la metodolo-
recogen la experiencia y los trabajos científicos llevados a gía entre los distintos estudios es muy variable.
cabo hasta la fecha por diferentes grupos de investigación, Pero aunque los ensayos clínicos sean escasos, sí hay
principalmente italianos, alemanes, rusos y cubanos (1,8,9). trabajos científicos menores ilustrando el empleo del ozo-
Las formas de aplicación del ozono médico son básica- no infiltrado como analgésico-antiinflamatorio en diversas
mente tres: tópica, infiltrativa y sistémica. patologías del aparato locomotor (12,13).
Las aplicaciones tópicas sacan partido del poder germi-
cida del ozono y de su efecto positivo sobre los procesos
de cicatrización; se suele aplicar directamente, con el uso Ozonoterapia en patología de rodilla
de bolsas de cierre hermético, o mediante agua o aceites
ozonizados. Riva Sanseverino registró 156 pacientes con patología
El ozono infiltrado a concentraciones de entre 4 y articular de rodilla (artritis postraumática, gonartrosis con
30 µg/ml es útil para tratar afecciones del aparato locomo- deformidad leve y gonartrosis con deformidad severa)
tor, tales como artritis, tendinitis, miositis, fascitis o dolores obteniendo buenos resultados, que fueron especialmente
miofasciales. beneficiosos cuando no había deformidades óseas severas.
La ozonoterapia sistémica consiste en la administración El tratamiento consistió en infiltraciones intraarticulares y
de la mezcla de gases fundamentalmente mediante dos periarticulares de 10 ml de oxígeno/ozono a una concen-
vías: la autohemoterapia y la insuflación rectal. La auto- tración de 20 µg/ml (14).
hemoterapia puede ser “mayor” o “menor”. La autohemo- En Cuba, en el año 1997, se llevó a cabo un estudio
terapia mayor consiste en la extracción de una cantidad prospectivo para evaluar la efectividad de las infiltraciones
determinada de sangre, que sin salir de un circuito cerrado de ozono en 126 pacientes con osteoartritis de rodilla; por
es puesta en contacto con el gas, con el que reaccionará lo general, se necesitaron 3 o 4 infiltraciones para obtener
hasta la dilución del mismo; tras unos minutos la sangre se resultados positivos, y solo a 14 pacientes se le aplicaron
reinfunde. En la “autohemoterapia menor” la mezcla tiene más de 5 sesiones. El 71,4 % de los pacientes tuvieron un
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resultado catalogado como bueno, en el 10,3 % el resultado mesoterapia en pacientes con dolor cervical, parestesias de
fue regular, y en un 18,3 % el resultado fue malo. La prin- miembros superiores (uni o bilaterales), vértigo periférico y
cipal complicación fue el dolor durante la infiltración, y es cefalea. Se reclutaron 152 pacientes con hernias, protrusio-
de destacar el ahorro económico por la menor necesidad nes o cervicoartrosis, 76 de los cuales fueron tratados con
de antiinflamatorios (15). infiltraciones de O2/O3 a nivel muscular paravertebral, en
La condromalacia femoropatelar es una patología dolo- los trapecios y en los elevadores de la escápula; a los otros
rosa cuyo tratamiento es fundamentalmente quirúrgico, tras 76 pacientes se les aplicó tratamiento con mesoterapia anti-
el que con frecuencia quedan secuelas. Manzi y Raimondi inflamatoria. Las diferencias fueron estadísticamente signi-
trataron con O2/O3 a 60 pacientes refractarios al tratamien- ficativas a favor del grupo tratado con oxígeno-ozono, con
to quirúrgico convencional, obteniendo una resolución del un 78 % de resultados calificados como buenos u óptimos,
cuadro mayor y más rápida que en los controles (16). frente a un 56,25 % en el grupo de la mesoterapia (25).
También se ha usado con éxito la ozonoterapia infiltra- En cuanto a las infiltraciones intradiscales a nivel cer-
da a nivel peritendinoso en tendinopatías refractarias de vical, también demostraron ser eficaces, según un trabajo
rodilla (17). Gjonovich y su equipo mejoraron a 36 atletas publicado por Yue Yong Xiao y colaboradores. Se hizo una
con “rodilla de saltador” que no habían respondido a los evaluación retrospectiva de 86 pacientes con espondilosis
tratamientos convencionales (18). tratados con infiltraciones guiadas por tomografía, de los
Moretti y colaboradores, en la osteoartritis temprana de que 37 sufrían de mielopatía, 30 presentaban radiculopatía
rodilla, compararon la efectividad de la infiltración de O2/ y 19 tenían sintomatología de tipo simpático. Las indicacio-
O3 con la de ácido hialurónico, concluyendo que si bien nes para el tratamiento fueron el presentar cervicalgia con
no había diferencias estadísticamente significativas, estaría patrones de irradiación braquial, el tener pérdida de sensi-
más indicado el ozono en estadios tempranos, donde pre- bilidad, hormigueo, entumecimiento, debilidad muscular o
domina la inflamación (19). deficiencia de los reflejos tendinosos profundos; también se
incluyeron pacientes con electromiografía u otras pruebas
de conducción eléctrica positivas, y todos habrían de ser
Ozonoterapia en patología de hombro refractarios a tratamiento con las terapias conservadoras
al menos durante 12 semanas. Se descartaron los pacien-
Con respecto a la patología de hombro, Ikonomidis y tes con estenosis ósea de canal, osificación del ligamento
colaboradores demostraron en un ensayo clínico la mayor longitudinal posterior o malacia espinal. El tratamiento con
efectividad del O2/O3 frente a las infiltraciones con esteroi- ozonoterapia resultó ser excelente, bueno o pobre en el
des o la terapia con ultrasonidos en una serie de infiltracio- 78 %, 16 % y 6 % de los casos, respectivamente, según se
nes subacromiales y en las zonas de máximo dolor (20). registró con el método McNab modificado (26).
También se ha empleado con éxito la oxígeno-ozonotera- En patología lumbar la cantidad de trabajos es extensa.
pia, en combinación con las ondas de choque, para tratar Los resultados positivos, junto con la seguridad de la téc-
tendinitis calcificada del hombro (21), y Brina y Villani han nica y las altas tasas de fracaso posquirúrgico, hacen que
publicado la utilidad de las infiltraciones ecoguiadas de O2/ cada vez más autores consideren de primera elección los
O3 en pacientes con lesiones del manguito de los rotadores tratamientos conservadores con ozonoterapia, sea paraver-
no quirúrgicas (22). tebral o intradiscal.
Muto y su equipo realizaron infiltraciones guiadas con
TAC a 2.900 pacientes con hernia discal. El gas se inyectó
Ozonoterapia en patología de columna a nivel intradiscal, periganglionar y perirradicular. Al mes
se revisaron los pacientes, repitiendo la sesión en aquellos
Sin duda, la mayor cantidad de trabajos publicados se casos en que la mejoría fue parcial. A los 6 y 12 meses
centra en el uso de la ozonoterapia para el tratamiento de la hubo mejorías del 75-80 % de los pacientes con hernia
hernia discal, tanto a nivel cervical como lumbar. discal simple, del 70 % con hernias múltiples y del 55 %
Generalmente, el tratamiento de las hernias cervicales es con dolor por cirugía fallida de espalda (27).
más conservador que el de las lumbares, y su mayor com- Cosma y sus colaboradores añadieron O2/O3 intradiscal
plejidad hace que muchos menos pacientes sean derivados y periganglionar a la infiltración con anestésicos locales y
a cirugía. En este contexto el interés de las infiltraciones corticoides; no solo no hubo interferencia del gas sobre la
intradiscales o paravertebrales de oxígeno/ozonoterapia efectividad de los medicamentos, sino que en la evaluación
tiene una relevancia especial, y los efectos analgésicos, a los seis meses por evaluadores ciegos se pudo constatar
antiinflamatorios y relajantes musculares de la ozonote- una mejoría estadísticamente significativa con la combina-
rapia en la patología cervical han sido descritos (23,24). ción de ambos tratamientos (28).
En 2004, Moretti y su grupo realizaron un ensayo clínico Bonetti y su equipo, en un ensayo clínico, compararon la
comparando la efectividad de la ozonoterapia con la de la efectividad de la infiltración intraforaminal de O2/O3 con la
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infiltración perirradicular de esteroides. Se reclutaron 306 tebral muscular de O2/O3 con la de esteroides epidurales
pacientes, con y sin enfermedad discal, que fueron divididos en pacientes refractarios a los tratamientos convenciona-
en dos grupos (166 y 140, respectivamente). El principal les (esteroides y miorrelajantes). Fueron tratados con este-
instrumento de medida fue el índice de McNab modifica- roides epidurales 171 pacientes y a 180 se le realizaron
do, y se registró la evolución a corto (1 semana), medio infiltraciones paravertebrales de oxígeno/ozono. A las tres
(3 meses) y largo plazo (6 meses). A corto plazo no hubo semanas de seguimiento, la mejoría fue estadísticamente
diferencias estadísticamente significativas entre las dos significativa a favor de los pacientes tratados con ozono-
modalidades de tratamiento (p = 0,4077). A largo plazo, las terapia (remisión total o casi total del dolor en el 88,2 %,
diferencias a favor de los tratamientos con ozono sí fueron frente al 59 % en el grupo de los esteroides), y a los seis
estadísticamente significativas, pero solamente en el grupo meses la evolución fue excelente o buena en el 77,1 % de
de pacientes con enfermedad discal (p = 0,0021); también a los pacientes tratados con ozonoterapia, frente al 47,3 %
largo plazo se pudo ver que los tratamientos con ozonotera- de pacientes tratados con esteroides (35).
pia tenían estadísticamente menos índice de fracaso (8,6 %) Recientemente se realizó un ensayo clínico para evaluar
que los tratamientos con esteroides (21,4 %) (29). la efectividad de las infiltraciones paravertebrales de oxí-
Autores como Torres y su equipo obtienen resultados geno/ozono en el tratamiento del dolor lumbar agudo con
positivos y duraderos en el tratamiento de la ciática por hernia discal. Aunque la mayoría de los trabajos publica-
hernia discal aplicando tres sesiones consecutivas de infil- dos se refieran a las técnicas intradiscales, la realidad es
traciones de O2/O3 intradiscal, epidural y paravertebral que que esta técnica, por su seguridad y simplicidad suele ser
añaden a bupivacaína (5 ml al 0,25 %) y triamcinolona la más empleada en la práctica clínica. Se reclutaron 60
(4 mg). Aunque el estudio es retrospectivo, se registró la pacientes que fueron aleatorizados en dos grupos; a uno
evolución de 91 pacientes durante 24 meses, con una mejo- se trató con infiltraciones reales y en el otro estas fueron
ría muy significativa que persistió al final del seguimiento simuladas. Se hizo un seguimiento a los 15, 30, 90 y 180
en el 81,1 % de la muestra (30). días tras el registro basal. Se observó que en los pacientes
Buric y su grupo hicieron un seguimiento prospecti- tratados mejoraron significativamente el dolor y la limita-
vo durante 18 meses de 104 pacientes con protrusiones ción funcional (p < 0,05), necesitando menos medicación
discales, encontrando mejorías en el dolor y la capacidad analgésica (36).
funcional en la mayoría de la muestra; se hicieron medicio- Finalmente, en el año 2010 se publicó un metaanálisis
nes del volumen discal y se observó que a los 5 meses un sobre la efectividad y seguridad de la ozonoterapia para
22 % de las protrusiones no habían cambiado de volumen, un el tratamiento de las hernias discales de cualquier tipo.
41 % se habían reducido y un 37 % habían desaparecido Se incluyeron 12 estudios con una muestra total de 8.000
(31). Los resultados indicaban que la técnica era efectiva pacientes; las mejorías medias registradas fueron similares
en el tratamiento de las protrusiones, aunque según otro a las descritas para discectomía: 3,9 puntos sobre 10 en la
estudio posterior del mismo equipo, la efectividad no fue escala visual analógica de dolor, 25,7 puntos en la capaci-
superior a la de la microdiscectomía (32). dad funcional según el índice de Discapacidad de Oswestry
También respecto a las protrusiones discales, He Qing y (ODI) y un 79,7 % de mejoría en los registros de la escala
colaboradores, con una muestra de 602 pacientes y 1.078 McNab modificada. El porcentaje de complicaciones fue
discos intervenidos, concluyeron la idoneidad del trata- del 0,064 %, por lo que el tratamiento se consideró seguro
miento con ozonoterapia como de primera elección después y eficaz (37).
de fallar técnicas más conservadoras. Al comparar la ozo- Alrededor de un 80 % de la población en países occi-
noterapia con otras técnicas microinvasivas, estos autores dentales experimentará al menos un episodio de lumbalgia
consideraron que se trataba de una técnica efectiva, segura, a lo largo de su vida, y en el 55 % de estos habrá un dolor
mínimamente estresante para el paciente y fácil de realizar radicular asociado (38). El síndrome de cirugía fallida de
(33). Resultados igualmente positivos obtienen Castro y espalda oscila entre un 15 y un 20 %, lo que lleva a pro-
su equipo, en un estudio observacional prospectivo en el poner tratamientos más conservadores y menos invasivos,
que trataron a 41 pacientes con infiltraciones simultáneas como la ozonoterapia, cuya efectividad parece oscilar entre
intradiscales, epidurales y perirradiculares. Se excluyeron un 65 y un 80 % sugiriendo que un mínimo cambio en
enfermos con hernia discal con fragmento libre y déficit el volumen discal se puede traducir en un gran cambio
neurológico mayor asociado. La evolución fue muy posi- clínico (39). También se deberán tener en cuenta las fibro-
tiva (según la EVA y el test de Lattinen) desde el primero sis epidurales, los desgarros perineurales, las adherencias
al último de los registros posbasales (a los 30 días y a los nerviosas, las limitaciones de la biomecánica por fibrosis y
6 meses, respectivamente), y el grado de satisfacción fue espasmos de los músculos paravertebrales y los síndromes
calificado como bueno por el 85,4 % de la muestra (34). miofasciales asociados (40).
En el año 2006 se publicó otro ensayo clínico aleatori- En este contexto, las infiltraciones con O2/O3, tanto a
zado comparando la efectividad de la infiltración paraver- nivel paravertebral profundo y de los puntos gatillo de la
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musculatura relacionada, como la nucleolisis percutánea valente entre los pacientes operados de columna, y que
con ozono, son técnicas en auge debido a su inocuidad, suele empeorar con las reentradas quirúrgicas. En estos
efectividad, facilidad de ejecución y bajo coste. Andreula enfermos se organizan fibrosis por cicatrices epidurales
y colaboradores (41), al comparar la nucleolisis con ozono y perineurales, contracturas y espasmos paraespinales y
con la nucleolisis enzimática, concluyen que, siendo los diversas adherencias, cuyo estímulo inflamatorio crónico
resultados clínicos similares, el tratamiento con ozonote- daría lugar a fenómenos neuroplásticos con sensibilización
rapia sería de primera elección debido a ventajas como las central y periférica. Teóricamente, las propiedades fibrino-
que siguen (Tabla I). líticas, antiinflamatorias y antioxidantes del O2/O3 infiltrado
lo harían idóneo para el tratamiento de estos procesos. El
TABLA I. VENTAJAS DE LA OZONOTERAPIA EN equipo del Centro Médico Nacional 20 de Noviembre, de
LA NUCLEOLISIS México DF, ha publicado recientemente dos trabajos tra-
‒ No existe la posibilidad de que se den reacciones tando en cada caso a 30 pacientes. En ambos estudios se
alérgicas o anafilácticas aplicó una primera sesión de epidural más paravertebrales
seguida de tres sesiones semanales de paravertebrales; se
‒ Posibilidad de repetir el tratamiento las veces que se emplearon dosis de 20 ml, a 30 μg/ml en la primera serie y
considere a 50 μg/ml en la segunda, pero los tratamientos no pudieron
‒ Menor riesgo de infecciones, debido a las mejorar el dolor de los pacientes (42,43). De todas mane-
propiedades germicidas del ozono ras, dada la envergadura del problema, más estudios, quizás
‒ Posibilidad de usar una aguja más fina y, por lo con unos protocolos más extensos, se hacen necesarios a
tanto, menos traumática este respecto.
‒ Menos molestias postinfiltración (2, 3 días frente a 1
o 2 semanas)
Ozonoterapia infiltrativa en artritis reumatoide

Un estudio preclínico llevado a cabo en el hospital de

A estas ventajas se añadirían las descritas sobre los cor- Nanfang comparó los efectos de las infiltraciones de oxí-
ticoides. A este respecto, Schwartz y colaboradores (1), en geno médico y de diferentes concentraciones de ozono; los
su guía para el uso médico del ozono, llaman la atención autores demostraron que el ozono intraarticular infiltrado
sobre los siguientes puntos (Tabla II). a una concentración de 40 μg/ml es capaz de inhibir la
sinovitis en ratas con artritis reumatoide (44). Los médi-
cos expertos en ozonoterapia emplean empíricamente las
TABLA II. VENTAJAS DEL OZONO INFILTRADO
FRENTE A LOS CORTICOIDES infiltraciones articulares desde hace años, supuestamente
con resultados muy positivos, pero aún no existen trabajos
‒ El oxígeno-ozono médico no debilita tendones ni de envergadura al respecto.
ligamentos
‒ No existe la posibilidad de que se dé artropatía por
cristales Otras aplicaciones del oxígeno/ozono infiltrado
‒ La ozonoterapia no facilita la destrucción articular
Otras aplicaciones descritas son las diversas tendinopa-
‒ No se favorece la necrosis avascular (más bien sería
tías y síndromes de atrapamiento (45,46), el tratamiento
una indicación)
de epicondilitis (47), las espondilolistesis y espondilólisis
‒ El ozono se puede infiltrar en campos infectados (48), la espondilodiscitis con infección del espacio discal
(ayudando a resolver el cuadro) (49), la espondiloartrosis (50), la patología dolorosa del
‒ La ozonoterapia no interfiere con otras patologías pie de atleta (51), la tenosinovitis de De Quervain (52), la
médicas: trastorno de ansiedad, osteoporosis, metatarsalgia por fibrosis posquirúrgica tras resección de
hipertensión, diabetes, obesidad, gastropatías, un neuroma de Morton (53) o la patología de la articulación
insuficiencia renal o insuficiencia hepática temporomandibular (54).
‒ No hay un límite en el número de aplicaciones
‒ El ozono es más económico Propiedades terapéuticas y mecanismos de acción del
ozono médico infiltrado
Por último, hay que mencionar que queda por demos-
trar la efectividad de la ozonoterapia en el tratamiento Cuando infiltramos la mezcla de oxígeno/ozono, esta-
del síndrome de cirugía fallida de espalda, altamente pre- mos infiltrando un gas altamente oxidante, con una buena
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capacidad de difusión tisular, que va a reaccionar con los disminuyendo la compresión (59-63). Iliakis y su grupo
fluidos intersticiales produciendo peróxido de hidrógeno estudiaron los cambios histológicos de la matriz tras un
(H2O2) y radical hidroxilo (OH·), además de otras espe- tratamiento con discólisis mediante ozono a una concentra-
cies reactivas del oxígeno (ERO), sean o no de naturaleza ción de 27 µg/ml. A nivel preclínico ensayaron los efectos
radical. Como respuesta, en el medio habrá un aumento de la discólisis con conejos, y a nivel clínico examinaron
de los sistemas antioxidantes, tales como la superóxido especímenes discales resecados mediante microdiscecto-
dismutasa (SOD), la glutatión peroxidada (GSH-Px) y la mía. A las cinco semanas no se observaban signos de hiper-
catalasa (CAT). plasia condrocítica perilesional ni infiltrados inflamatorios
Diversos autores han descrito el efecto antiinflamatorio, propios de las biopsias en los discos herniados; sí había un
analgésico, antiedema y descongestionante de las infiltra- tejido fibroso de menos volumen (“disco momificado”),
ciones de O2/O3, y se estipula que la oxidación de los recep- lo que supone una disminución de la compresión sobre
tores algogénicos (14) inhibiría la señal dolorosa y activaría la raíz nerviosa, una disminución del éxtasis venoso, una
el sistema antinociceptivo. Estas propiedades favorecerían mejoría de la circulación, una mayor oxigenación y menos
un efecto relajante muscular, así como la mejoría de la dolor, dada la gran sensibilidad a la hipoxia de las raíces
movilidad de la zona tratada que se puede observar en clí- nerviosas (64).
nica (55). Todo esto es muy importante en la recuperación También hay que considerar la importancia del TNF
muscular con infiltraciones de O2/O3; Balkanyi (56) ha β1 en la síntesis del colágeno y los glicosaminoglicanos
descrito la utilidad de la ozonoterapia en el tratamiento de (65,66), efecto que ha sido comprobado en la reparación
la hipertonía muscular dolorosa, destacando el tremendo tras la discectomía, con la reorganización del núcleo pul-
efecto relajante muscular que se produce. poso residual a expensas de una fibrosis incipiente.
Periféricamente el ozono sería capaz de inactivar los
enzimas proteolíticos. Al mismo tiempo, mediada por el
H2O2, se estimularía la proliferación de fibroblastos y con- Dosificación
drocitos, favoreciendo la regeneración cartilaginosa.
Se sugiere que los efectos del ozono sobre la sopa bio- En cuanto a la dosificación, se echan en falta protoco-
química inhibirían la acción de las prostaglandinas proin- los estandarizados. La mayoría de los autores acoplan la
flamatorias, la serotonina, la bradiquinina o la sustancia cantidad de la mezcla gaseosa a la extensión del terreno
P, justificando así su efecto analgésico, antiinflamatorio y a infiltrar o a la cavidad articular de la que se trate. Gene-
remielinizante. ralmente, las cantidades de gas oscilan entre los 5 y los
La acción antiinflamatoria del O2/O3 también se poten- 15 ml, a unas concentraciones de ozono que varían entre
ciaría por la inhibición de las citoquinas proinflamatorias los 4 y los 30 μg/ml.
(IL1, IL6, IL8, IL12, IL15 y TNFα) y de la fosfolipasa El número de sesiones de infiltración suele ser de unas
A2, y por la acción estimulante de las citoquinas inmu- 10 o 12 (por lo general, dos por semana) cuando se trata
nosupresoras, tales como la IL10 y el TNF β1 (de efecto de procesos inflamatorios crónicos del aparato locomotor,
antiinflamatorio y reparador tisular) (9). aunque en general las sesiones se suelen ajustar a la evo-
El ozono infiltrado a nivel subcutáneo interaccionaría lución concreta de cada caso.
con los mediadores y/o los receptores periféricos del dolor, Con respecto a las discólisis, se suele asumir que un
que serían oxidados (57). La infiltración subcutánea de O2/ caso no responde al tratamiento cuando se han realizado
O3 produciría cambios periféricos que inducirían neuro- un máximo de dos o tres intervenciones. Torres y colabo-
plasticidad central, según se ha podido observar en estudios radores, tras haber empleado diferentes concentraciones
preclínicos en los que se ha medido la regulación de la con el mismo protocolo clínico, observan mejorías más
expresión de genes que juegan un papel esencial en el desa- evidentes cuando infiltran el O2/O3 intradiscal a 50 μg/ml
rrollo y el mantenimiento de la alodinia. A este respecto, en comparación a cuando usan concentraciones inferiores,
Fuccio y su equipo, al inducir un daño ciático en ratones a 30 y 40 μg/ml (30).
comprobaron la activación corticofrontal de genes caspasa
1, 8 y 12 (proinflamatorios, proapoptóticos y responsables
de la alodinia); esta expresión se normalizó con una única OZONOTERAPIA SISTÉMICA EN MEDICINA DEL
inyección periférica de O2/O3, con lo que también se redujo DOLOR
la alodinia mecánica (58).
En cuanto al núcleo pulposo del disco intervertebral, se Como se ha comentado, la ozonoterapia estaría indicada,
ha descrito que el H2O2, el HO· y las ERO reaccionarán con como coadyuvante, en el tratamiento de las enfermedades
los aminoácidos e hidratos de carbono de los proteoglica- que cursan con alteraciones del balance redox celular o de
nos y colágeno I y II que conforman la matriz, dando lugar la oxigenación tisular. Desde este punto de vista, la ozono-
a un proceso de “momificación”, que encogería el disco terapia sistémica ayudaría al paciente con dolor crónico, ya
OZONOTERAPIA EN MEDICINA DEL DOLOR. REVISIóN 297

que estudios preclínicos recientes han demostrado el papel de óxido-reducción celular, consecuencia de un aumento
de las especies reactivas del oxígeno (ERO) en la hiperal- de la producción de radicales libres, una deficiencia de la
gesia, vía activación de los receptores N-metil-D-aspartato capacidad antioxidante orgánica o de ambas circunstancias
(NMDA). Gao y su equipo (67), en un modelo preclínico simultáneamente. Los hallazgos bioquímicos soportan esta
de dolor, tanto neuropático como inflamatorio, pudieron realidad (77) y la ozonoterapia sistémica ha sido propuesta
demostrar que las ERO a nivel del asta dorsal acompa- como tratamiento (78). Hidalgo y colaboradores, en 1996,
ñaban al dolor, y que la administración sistémica de un trataron con 10 sesiones de autohemoterapia a 21 pacien-
agente neutralizador de las mismas reducía la hiperalgesia tes con fibromialgia refractaria a un plan de tratamiento
mediante el bloqueo de la fosforilación desde los NMDA. multidisciplinario, encontrando muy buena tolerabilidad y
Posteriormente, el mismo grupo de investigación (indu- mejoría en el dolor y la fatiga, así como una disminución
ciendo hiperalgesia por capsaicina en ratas) pudo demostrar significativa en el uso de medicamentos para el dolor (79).
el papel del anión superóxido como responsable del pro- Este mismo grupo ha administrado una dosis por vía rectal
cesamiento anormal de la señal dolorosa en el asta dorsal, (200 ml de gas a 40 μg/ml) durante 24 sesiones a 36 pacien-
sugiriendo el papel terapéutico de la superóxido dismutasa tes con fibromialgia, recogiendo mejorías significativas en
mitocondrial (SOD-2) en estos tipos de dolor (68). el FIQ (Fibromyalgia Impact Questionnaire), en el estado
Pero, ciertamente, los niveles de evidencia científica en anímico y en el componente físico del test de calidad de vida
el tratamiento con ozonoterapia sistémica del dolor cróni- SF-12. El tratamiento fue muy bien tolerado, con meteo-
co son prácticamente inexistentes. A este respecto, solo se rismo transitorio como efecto adverso más relevante (80).
pueden recopilar algunas referencias de trabajos presenta-
dos a congresos.
Teóricamente, el efecto beneficioso sobre pacientes CONTRAINDICACIONES DE LA OZONOTERAPIA
inmunodeprimidos y la capacidad germicida del ozono lo
harían útil, tanto en el tratamiento de la infección por herpes Todos los autores coinciden en la seguridad de los tra-
zóster como de la neuralgia posherpética. En este campo tamientos con ozonoterapia, especialmente ahora que se
son varios los expertos que han ensayado tratamientos con dispone de máquinas modernas de gran precisión.
ozono durante años, al parecer con resultados positivos. Jacobs, en Alemania, publicó que la incidencia de efec-
Generalmente se usa la ozonoterapia como coadyuvante a tos adversos de la ozonoterapia sistémica era de solo el
los tratamientos convencionales, bien vía sistémica o local 0,0007 %, llamando la atención las náuseas, el dolor de
(infiltraciones o aplicaciones de aceites y agua ozonizada), cabeza y la fatiga (81). En Cuba, con una experiencia de
pero podemos pensar que los defectos de protocolización y 25 años, teniendo como mínimo una unidad de ozonote-
comunicación relegan estos trabajos al nivel de una anéc- rapia por cada provincia del país, solo se han registrado
dota médica, de utilidad para incentivar el desarrollo de efectos adversos ligeros (82).
trabajos mejor diseñados (69-71). La experiencia de los expertos italianos es similar, aun-
El ozono sistémico también se ha ensayado, de manera que el Dr. Bocci describe al menos seis muertes por apli-
complementaria a las infiltraciones, en pacientes con artritis caciones del gas de manera intravenosa directa, práctica
reumatoide. Menéndez y colaboradores añadieron satisfac- absolutamente prohibida en la Unión Europea (9).
toriamente, a lo largo de 8 semanas, una serie de inyec- Eventualmente, el efecto adverso más serio sería una
ciones intramusculares de oxígeno/ozono en 17 pacientes reacción vagal, generalmente asociada al dolor durante la
tratados con antiinflamatorios no esteroideos (72). El mismo infiltración, y hay que tener en cuenta que esta ha de ser
grupo de investigación en 2010 comparó las infiltraciones lenta, especialmente si se va a infiltrar un gran volumen de
aisladas de O2/O3 (3 ml a 10 μg/ml) con las infiltraciones gas a una concentración elevada (83).
más ozonoterapia sistémica rectal en dos grupos de pacien- Como contraindicación absoluta está el déficit de gluco-
tes con artritis reumatoide de la articulación temporoman- sa-6-fosfatodehidrogenasa (favismo), ya que este enzima
dibular; las mejorías, tanto en el dolor, como en la función es necesario para abastecer de hidrogeniones al sistema
y en el estado de la cápsula articular, fueron estadística- glutatión, encargado de tamponar la oxidación que los lipo-
mente significativas a favor de la terapia combinada (73). peróxidos producirán en el hematíe (84).
A este respecto, la ozonoterapia sistémica parece disminuir Como contraindicaciones relativas para la ozonotera-
los niveles de interleukina 1 beta (74), directamente rela- pia sistémica estarían el hipertiroidismo no controlado, la
cionados con la actividad de la enfermedad (75), mientras trombocitopenia, la inestabilidad cardiovascular severa y
que la ozonoterapia intraarticular disminuiría los niveles los estados convulsivos. Tampoco es conveniente, por pru-
de interleukina 8 dentro de la articulación, justificando el dencia médica, aplicar la ozonoterapia sistémica a pacien-
menor recuento de granulocitos (76) y la mejoría clínica. tes embarazadas (85).
Con respecto a la fibromialgia, esta es una “enfermedad Las infiltraciones se deberán evitar en cuadros hemorrá-
del estrés” en la que subyace una alteración del balance gicos en pacientes anticoagulados.
298 F. J. HIDALGO-TALLóN Y L. M. TORRES Rev. Soc. Esp. del Dolor, Vol. 20, N.º 6, Noviembre-Diciembre 2013

Indudablemente, la ozonoterapia ha de ser practicada 13. Benvenuti P. Oxygen-Ozone Treatment of the Knee, Shoul-
por un médico experto, y sería deseable un diagnóstico del der and Hip. A Personal Experience. Rivista Italiana di
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estado prooxidante-antioxidante del paciente.
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médico, se han realizado muchos estudios que prueban 15. Escarpanter-Buliés JC, Valdés-Díaz O, Sánchez-Rauder R,
su absoluta seguridad a dosis terapéuticas, salvo por vía López-Valdés Y, López-García C. Resultados terapéuticos en
inhalatoria, totalmente prohibida por su potencial tóxi- la osteoartritis de la rodilla con infiltraciones de ozono. Rev
Cubana Invest Bioméd 1997;16(2).
co (8). Como ejemplo, sirva un estudio llevado a cabo
16. Manzi R and Raimondi D. The role of oxygen-ozone therapy
en Cuba, en el que Fernández y su equipo estudiaron la in patellofemoral chondromalacia. Rivista Italiana di Ossig-
citotoxicidad del ozono, sin ninguna respuesta agresiva, eno-Ozonoterapia 2002;1:31-5.
a dosis hasta 10 veces superiores a la máxima dosis tera- 17. Gjonovich A, Marchetto R, Montemarà E, Girotto T. Refrac-
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