¿Por qué cuidar al paciente psiquiátrico incompetente?

BIOÉTICA Y NUTRICIÓN EN SALUD

PÚBLICA
Marian Araujo Yaselli *
Cátedra Educación y Comunicación. Escuela de Nutrición y Dietética.
Facultad de Medicina, Universidad Central de Venezuela 

De las necesidades humanas básicas, bres alimentarias; ingeniería genética y

entre las que se incluyen la libertad, la biotecnología alimentaria; disciplinas
recreación, el trabajo, la vivienda, el ves- deportivas y suplementos nutricionales;
tuario, el afecto, la salud o la educación, la educación en nutrición, entre otras. En lo
alimentación juega un papel fundamen- que concierne a este Congreso, las áreas
tal, vital para la subsistencia como seres de mayor interés serían la nutrición como
vivos. A través del estado nutricional de derecho humano y la política alimentaria-
nuestra población, como un indicador nutricional nacional; los derechos de los
válido para aproximarnos a la calidad de enfermos y la investigación en nutrición;
vida, podemos determinar las posibilida- los derechos del consumidor y la publici-
des de desarrollo de un país. Es por esto y dad y etiquetado nutricional, y finalmente
mucho más que lo alimentario-nutricional el área de la nutrición clínica-asistencial,
está inmerso y vinculado con todas las donde la mayoría de los artículos se
esferas del quehacer nacional. No son refieren a la indicación o suspensión de
de extrañar, entonces, las múltiples y soporte nutricional parenteral y enteral,
complejas aplicaciones de la Bioética en las implicaciones de justicia distributiva
esta área del conocimiento. y la administración de recursos escasos.
Hace ya unos seis años, inicié una
línea de investigación sobre Bioética y 1. La nutrición como derecho humano
Nutrición, estudiando artículos publica- y la política alimentaria-nutricional
dos y bibliografía con data de la década nacional
de los setenta hasta la actualidad. Fue
fructífera la búsqueda, se encontraron Pensar la nutrición como un derecho
publicaciones que aplicaban conceptos humano sería como pensar en el derecho
bioéticos en las áreas de responsabilidad de respirar aire puro, o en el derecho a
profesional, praxis y gremio profesional; vivir. ¿Acaso es necesario declarar que
tendencias filosóficas, religión y costum- tenemos derecho a comer? Pareciera que

* Dirección: Colinas de Los Ruices, Av. Alfarería, Qta. Myriam, Caracas 1071, Venezuela. Teléfonos:
Hab. 058-2-2571378 / Cel. 058-16-8043328; Ofic. 058-2-6053530 / 6053506. Telefax. 058-2-6937139. Correo
electrónico: [email protected]

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sí, y la reflexión acerca de algo tan obvio el estado de pobreza y la marginalidad

toma carácter universal, cuando vemos misma. En Venezuela la mayoría de los
cómo comunidades enteras son devas- programas alimentarios han fracasado
tadas por la hambruna y la desnutrición principalmente por falta de componentes
extrema al otro lado del mundo, y cómo educativos, de control y seguimiento,
en nuestros propios países, y casi frente pero sobre todo porque no se ha trabaja-
a nuestros propios ojos, la inseguridad do en lo que el UNICEF propone como
alimentaria va en aumento y los casos de «people´s empowerment», es decir, la
malnutrición por exceso o por déficit y el comunidad organizada, participativa, que
hambre oculta nos van rodeando. con el apoyo del estado se apoderan de
El UNICEF (1995) (1) publicó un libro sus problemas, procurando su solución
sobre los derechos del niño, en donde se y el desarrollo de la comunidad, bajo el
dedica todo un capítulo para la exposi- enfoque de desarrollo de Amartya Sen,
ción y análisis de la nutrición como dere- como «proceso de expansión de las ca-
cho humano. Por su parte, la FAO (1996) pacidades de la gente». Hasta ahora el
(2) convocó a una Cumbre Mundial sobre estado paternalista, con abundancia de
la Alimentación, celebrada en Roma. El recursos económicos provenientes del
resultado de ambos esfuerzos: llegar a petróleo, todo lo ha dado «gratis» y «por
un consenso universal sobre la necesidad intereses partidistas» y «si se dañaba o se
inmediata de que cada nación se haga malgastaba le daba uno nuevo», mante-
responsable de fijar unos mínimos mo- niendo e incrementando la sumisión, el
rales a través de sus metas nutricionales, conformismo y la dependencia del pueblo.
las cuales deberían concretarse dentro de Basta entonces una leve crisis económica
las Políticas, Planes de la Nación y en sus para que todo el sistema se caiga. La-
Programas subsecuentes, teniendo como mentablemente las decisiones políticas
norte la seguridad alimentaria, la viabi- en materia alimentaria-nutricional no han
lidad y sustentabilidad de los programas sido prudentes ni justas.
y la aceptabilidad por la población, al
respetar y proteger sus costumbres ali- 2. Los derechos del consumidor, la pu-
mentarias positivas. blicidad y el etiquetado nutricional
Hasta hace poco, la tendencia era la
de asociar la desnutrición con falta de Otro tema de gran significación ética
alimento, siendo ésta una postura reduc- es la manipulación de la información
cionista ante una problemática de mayor nutricional por parte de la industria
trascendencia. La política de estado no farmacéutica y de alimentos. Vemos con
puede circunscribirse a sólo programas sorpresa cómo día a día por los medios
de suplementación y donación de alimen- masivos de comunicación (televisión,
tos, debe ir más allá y abarcar desde la radio, prensa) nos «bombardean» con
producción y disponibilidad de alimentos productos o entrevistas a supuestos
hasta la biodisponibilidad de nutrientes, «expertos en nutrición» que no manejan

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información veraz, sino que responden sean víctimas de los productos naturis-
a intereses mercantilistas y de lucro tas o que sigan terapias heterodoxas no
particular. estudiadas, no dosificadas y sin estar
Todos estamos bajo la influencia de comprobado el principio activo o curativo
las modas y falacias sobre alimentos y presente en algunos de ellos.
suplementos nutricionales, y lo que es Sin duda alguna que los principios
peor, muchas veces se indican suple- bioéticos involucrados en estos casos son
mentos vitamínicos y de minerales, sin la Justicia, la No-maleficencia. Los deberes
efectividad comprobada. de los entes involucrados (Ministerio de
Existen grupos de la población que Salud, Colegios Profesionales, Protección
son más propensos al fraude, como por al Consumidor, etc.) son la vigilancia sani-
ejemplo: taria, control de los productos expendidos
Los Obesos. Ante la angustia y des- y servicios ofertados y, por supuesto, la
esperación por perder peso corporal, educación en salud y en nutrición, que se
toman cualquier pastilla o infusión que debe impartir regularmente a todo nivel,
se encuentre en el mercado para tal fin. porque consumidores somos todos.
O, a través de anuncios publicitarios, se
contactan con pseudo-profesionales que 3. La investigación en nutrición y los
ofertan «dietas mágicas», que hacen per- derechos de los enfermos
der todo, hasta la vida…
Los Ancianos. Otros en su deseo de Desde que se promulgó el Código de
retardar los procesos de envejecimiento, Nuremberg (1947), hasta llegar a los más
adquieren productos de altísimo costo y recientes documentos del Consejo de Or-
de resultados no comprobados. ganizaciones Internacionales de Ciencias
Los Deportistas. En su afán de destacar- Médicas (CIOMS, 1996), muchos han sido
se rápidamente en una disciplina, sobre los encuentros y consensos mundiales a
todo en las de multifuerza y físicocul- favor de los derechos de los enfermos y
turismo, los atletas y los principiantes de los sujetos humanos que participan en
toman sobrecargas de aminoácidos y una investigación biomédica.
otros suplementos que les proveen un La ética del investigador juega un pa-
medio ergogénico extra. Muchos de estos pel fundamental durante todas las fases
productos no advierten los efectos cola- de desarrollo del proyecto. Sin embargo,
terales adversos, principalmente en las existen tres momentos cruciales en los
funciones endocrinas y metabólicas del que la base moral del investigador puede
hígado y riñón. ser más susceptible a influencias externas
Los Enfermos Crónicos. Ciertas enferme- poco éticas. Estos momentos son: durante
dades crónicas y degenerativas, como la el diseño metodológico y la ejecución, al
diabetes y el cáncer, cuyo control y trata- hacer uso de los resultados y al actuar
miento en muchos casos son paliativos, como árbitro científico.
traen consigo que quienes las padecen El Dr. Francisco J. De Abajo (3), pre-

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senta en una tabla muy didáctica, los la salud, han encontrado su contraparte
aspectos éticos principales de la investi- en la Bioética y los movimientos huma-
gación epidemiológica y su asignación a nistas. Hoy, más que nunca, los investiga-
los niveles correspondientes del esbozo dores nacionales deben buscar la utilidad
moral según el Dr. Diego Gracia: social de la investigación en nutrición y
tratar de dar respuesta a una diversidad
de problemas de interés común.
Nivel 1: No Maleficencia – Justicia:

Utilidad social de la investigación.

Corrección técnica del estudio.
Competencia del equipo investigador.
Selección equitativa de la muestra.
Relación beneficio/riesgo apropiada de las intervenciones del ensayo. (*)
Garantía de Clinical Equipoise entre las intervenciones a comparar
(No-preferencia clínica o colectiva). *
Compensación por daños/Seguro. *
Interpretación rigurosa y veraz de los resultados y su publicación.

Nivel 2: Autonomía – Beneficencia:

Proceso de consentimiento informado.

Especial protección de grupos vulnerables y decisiones de sustitución.
Preferencias de asignación. *
Protección de la intimidad y confidencialidad de la información.
Continuación del tratamiento, o de la asistencia sanitaria, después de la in-
vestigación.

(*) Estos aspectos son más propios de la investigación epidemiológica experimental.

Tomado de: De Abajo, Francisco. Etica de la Investigación Epidemiológica. OPS-OMS. Cuadernos del
Programa Regional de Bioética para América Latina y el Caribe 1996 Nov; 3: 7-28.

La ciencia de la Nutrición no escapa 4. La nutrición clínica-asistencial

a estos preceptos. Vemos con asombro
cómo la sociedad científica discrimina La Nutrición bajo el contexto clínico
positivamente aquellas investigaciones de nos circunscribe al ambiente hospitalario
carácter experimental; mientras más ale- y al ambulatorio, si del sector público se
jada del ser y más subespecializada sea el trata, o a la clínica y a la consulta priva-
área de estudio, mejor. El positivismo y la da, si nos ubicamos en el sector privado
tecnificación desmedida de las ciencias de de la atención en salud. En cualquiera de

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 Bioética y nutrición en salud pública

los escenarios, nos encontraremos con cada uno y favorecer progresivamente la

una Comunidad Interrelacionada, compleja, toma de conciencia sobre la responsabili-
interactuante y sinérgica, donde cada uno dad y participación del ciudadano en la
de los entes que la componen debe ser promoción y mantenimiento de su estado
considerado como Persona Humana: sujeto de salud. En las otras relaciones: Relación
espiritual, asiento de la vida moral de un en el ámbito Interno (Gremio Profesional,
ser humano; respetando sus características Colegas, Estudiantes de pre y postgrado,
de ser intemporal, poseer libre albedrío, in- Auxiliares de Nutrición, Empleados y
terioridad y dignidad. Además, la Regla de Obreros) y Relación en el ámbito Externo
Oro, como norma fundamental de la con- (Médicos, Enfermeras, Bioanalistas, Soció-
ducta humana, que contiene la totalidad logos, Psicólogos, Trabajadores Sociales,
de las exigencias morales de las relaciones Religiosos, Estudiantes de otras carreras,
interpersonales de los seres humanos, de- Personal Administrativo, entre otros), las
bería ser la Proyección Afectiva, que según principales cualidades a cultivar, desarro-
el enunciado del Mahabharata expresa lo llar y optimizar serían la solidaridad y la
siguiente: «No hagas a ninguno lo que él comunicación.
no quiere que a él mismo le suceda». Frase Estas relaciones profesionales, plan-
del todo sabia y que pretende respetar ante teadas bajo el contexto de las teorías
todo la autonomía y la identidad en las éticas actuales, toman sustento moral al
relaciones personales. incorporar, de las Eticas Comunitaristas, los
Esta antesala conceptual nos permite conceptos de Consenso Social, Bienes Co-
entonces iniciar el primer punto de dis- munitarios e Historia de la Comunidad;
cusión: las Relaciones del Profesional de la de las Eticas Discursivas, La teoría de la
Nutrición. Acción Comunicativa, propuesta por Ha-
Las Relaciones Profesionales del Nu- bermas, donde la simetría, la no-exclusión
tricionista, al igual que las de otros pro- y la no-violencia son los principios del
fesionales de la salud, pueden agruparse proceso comunicativo, y de las Eticas de
en tres grandes bloques, cada uno con Responsabilidad, la Bioética.
sus peculiaridades. La más importante de ¿Cómo participa la Bioética en el
ellas, también la más discutida y donde entorno clínico? Como ética de la res-
realmente la profesión como ciencia se ponsabilidad, la Bioética conjuga lo
transforma en arte, como vocación de deontológico (a priori), determinado por
servicio hacia el bienestar común, es la los principios, con lo teleológico (a pos-
Relación con el Paciente-Usuario y sus Fami- teriori), subordinado a las consecuencias.
liares, la cual muestra una tendencia hacia De esta forma, ante el hecho moral, la
lo autonomista, sin embargo en nuestras persona toma una decisión autónoma,
sociedades latinas el patrón paternalista racional, bajo un proceso civil, pluralista,
sigue siendo el imperante. Este proceso universal y sobre todo deliberativo, a tra-
de transición nos permite fusionar ambos vés de Comités de Bioética que se formen
modelos, tomar «lo bueno» que ofrece en cada institución.

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Este breve paréntesis conceptual me La No Maleficencia puede ser vulne-

permite introducir los principios bioéti- rada cuando incurrimos en malpraxis,
cos, planteados por Beauchamp y Chil- ya sea por incompetencia, impericia,
dress, aplicándolos a la Nutrición Clínica. negligencia o iatrogenia. Una situación
Al hablar de Justicia, necesariamente realmente alarmante es la de la alta tasa
abordamos el área de la administración de desnutrición intrahospitalaria, es decir,
de recursos escasos y aunque parezca de pacientes que se desnutren dentro del
exagerado pensar los alimentos como hospital, además de la patología de base
recurso escaso, la crisis presupuestaria con que ingresan, adquieren otra dentro
por la que atraviesan nuestros hospitales del hospital, repercutiendo negativa-
obliga a que se revise y evalúe la eficien- mente en el pronóstico y recuperación
cia y eficacia de todos los servicios que de su estado de salud general. ¿Qué está
conforman el Departamento de Nutrición. pasando? Ni siquiera el mínimo moral de
Por ejemplo, el Servicio de Nutrición No Maleficencia se está cumpliendo. Ante
Normal y Dietas Terapéuticas, donde se esta indiferencia parecieran intervenir al
preparan todas las dietas de los pacientes menos dos factores: 1) la vocación profe-
hospitalizados, debiera estudiar cuánto sional, en especial la de los nutricionistas,
del presupuesto se pierde en residuos que no está claramente definida; según
por bandeja de alimentos que no fueron Claudio Schuftan (1983) (4), nos hacen
consumidos, porque estaban fríos, mal falta más nutricionistas radicales, con
presentados o por hiporexia del paciente. conciencia social más alta y sobretodo
Otros servicios que trabajan con productos orientados hacia la acción y a ser pro-
especializados importados y de alto costo, tagonistas; en cambio, los nutricionistas
como el Servicio de Soporte Nutricional liberales discuten mucho y hacen poco.
Parenteral y Enteral, donde muchas veces También, como propone James Drane
las tomas nocturnas de nutrición enteral (1991) (5), nos hacen falta más profesio-
quedan refrigeradas sin ser suministradas nales con expresiones de una ética de
al paciente, o en otros casos se adquieren la virtud y del carácter, que, además de
productos con indicación muy especiali- practicar una buena técnica, sean técnicos
zada en mayor cantidad de la requerida buenos. 2) Sentido de pertenencia y refe-
y se vencen sin haber sido consumidos. rencia en nuestro quehacer profesional,
En el Servicio de Fórmulas Lácteas se vinculado a la visión del centro de salud
preparan gran cantidad de biberones con como comunidad.
sucedáneos de Leche Materna, en vez La Beneficencia se refiere a una atención
de fomentar y propiciar la práctica de la adecuada y de alta calidad, en donde la
Lactancia Materna y crear un Banco de educación en nutrición que se imparta al
Leche Humana. La iniciativa del UNICEF paciente y familiares tiene gran significa-
de «Hospitales amigos de los niños y de la ción, especialmente en aquellos enfermos
Madre» ha ayudado a mejorar la relación con enfermedades crónicas como diabetes
costo/beneficio significativamente. y obesidad; en aquéllos con trastornos

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 Bioética y nutrición en salud pública

alimentarios como anorexia y bulimia, y pacientes recuperables, considerando

sobre todo en aquellos con enfermedades que si un paciente pudiese fallecer por
carenciales, producto de deprivaciones desnutrición y no por otra causa, es un
alimentarias y sociales. candidato para recibir SNPE.
El principio de Autonomía se hace Ha sido minuciosa la revisión expues-
presente al hablar de los derechos del ta, y aun así ningún tema se ha agotado; al
enfermo (6), a través de su consentimiento contrario, se presentan nuevos horizontes,
informado al acceder o no a algún régi- en los cuales aplicar la Bioética a la ciencia
men dietético, al respetar sus hábitos y de la Nutrición. Sólo quisiera concluir con
costumbres alimentarias vinculadas o no dos reflexiones, una sobre la ética, motivo
a creencias religiosas, como en los casos que nos reunió, y otra, sobre la asistencia
de vegetarianos estrictos y judíos. al desvalido.
Dentro de las situaciones clínicas don- «Para lo único que sirve la ética es
de la Autonomía ha sido más irrespetada, para intentar mejorarse a uno mismo…
encontramos la indicación de nutrición y lo único seguro que sabe la ética es
parenteral y enteral, por esto requiere que tú, yo y los demás estamos hechos,
una mención especial, además de ser el de uno en uno, con amorosa diferencia».
tema con más artículos publicados, el de Fernando Savater.
mayor controversia y polémica. «El primer acto de tratamiento es el
Diversos autores (7-12) argumentan acto de dar la mano al paciente». Von
que el soporte nutricional parenteral y Leyden.
enteral (SNPE) es una forma de alimen-
tación artificial (no natural), y que por lo Referencias bibliográficas
tanto se pueden aplicar las normas dis-
puestas para las medidas extraordinarias 1. UNICEF. Implementing the convention
de mantenimiento artificial de la vida. El on the rights of the child. Resource mobi-
lization in low-income countries, Himes,
paciente competente es autónomo para J.R., (ed.), Martunus Nijhoff Publishers.
decidir sobre el inicio o continuidad del Netherlands, 1995.
SNPE y se requiere su consentimiento 2. FAO. Alimentos para todos. Cumbre
para proceder. mundial sobre la alimentación, Roma
Ante todo el principio «primum non 13-17 Nov. 1996.
3. De Abajo, F., «Ética de la Investigación
nocere». El equipo humano de SNPE debe
epidemiológica. OPS-OMS», Cuadernos
tener claro que el principio que rige este del Programa Regional de Bioética para
tipo de terapia es el de No Maleficencia, América Latina y el Caribe, 3 (1996), 7-28.
seguido por el de Autonomía y el de Be- 4. Schuftan, C., Ethics and ideology in the
neficencia, entendiéndose por beneficio battle against malnutrition, Capítulo 7,
una extensión de la vida o una mejoría en Nutrition in the Community. Ed. D.S.
McLaren. John Wiley & Sons Ltd., 1983.
la calidad de esta. Si los productos para 5. Drane, J., «El SIDA y la ética», Aspectos
SNPE son escasos, la norma que se deberá de la ética y el derecho al estudio del
seguir es la de dar prioridad a aquellos SIDA, Publicación Científica, 530, OPS-

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Marian Araujo Yaselli

OMS, 1991. Etica, política, derecho y situaciones de

6. León Cechini, A., El enfermo y sus de- muerte, Ediciones Rectorado, Universi-
rechos, Publicaciones de la Revista de la dad Central de Venezuela, 1991, 95-99.
Fundación José María Vargas. Caracas, 10. Ethical and legal issues in specialized nu-
1980. trition support, Section IX, ASPEN Board
7. Mora, R., «Principios de soporte nutri- of Directors, 17 (1993), 4S:50SA-52SA.
cional», Soporte nutricional especial, 11. Ezekiel, E., A review of the ethical and
Panamericana, Bogotá, 1992, 53-4. legal aspects of terminating medical care.
8. García Sáinz, Mauricio, «Cáncer, apoyo The American Journal of Medicine, (84)
nutricio y ética», Robles Gris, J., Ochoa, F. 1988, 291-301.
(eds.), Apoyo nutricio en cáncer, México: 12. Schostak, R.Z., «Jewish ethical guidelines
Interamericana Mc Graw Hill, 1995, 302- for resuscitation and artificial nutrition
305. and hidration of the dying elderly», Jo-
9. Souchon, E., «Cuándo no deben apli- urnal of Medical Ethics, (20) 1994, 93-100.
carse medidas de nutrición parenteral o
enteral», Castillo, A., Mugarra, X. (eds.),

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