Certificado de Ingresos y Retenciones

por Rentas de Trabajo y de Pensiones

Año Gravable 2017
4. Número de formulario 12,682
Antes de diligenciar este formulario lea cuidadosamente las instrucciones

5. Número de Identificación Tributaria (NIT) 6. DV. 7. Primer apellido. 8. Segundo apellido 9. Primer Nombre 10. Otros nombres
8 1 5 0 0 0 8 6 3 6
11. Razon social
AVIDESA DE OCCIDENTE S.A
24. Tipo de 25.Número de identificación Apellidos y nombres
documento
13 3 8 8 6 6 0 4 8 VALERO PRIETO MIRYAM
Periodo de la Certificación 32. Fecha de expedición 33. Lugar donde se practicó la retención 34. Cód. 35. Cód Ciudad/
Dpto Municipio
30. DE: 2017 01 01 31 A: 2017 12 31 2018 03 21 BUGA 7 6 1 1 1
36. Número de agencias, sucursales, filiales o subsidiarias de la empresa retenedora cuyos montos de retención se consolidan 1
Concepto de los Ingresos Valor
Pagos por salarios o emolumentos eclesiásticos 37 9,788,000
Pagos por honorarios 38 0
Pagos por servicios 39 0
Pagos por comisiones 40 0
Pagos por prestaciones sociales 41 2,360,000
Pagos por viáticos 42 0
Pagos por gastos de representación 43 0
Pagos por compensaciones por el trabajo asociado cooperativo 44 0
Otros pagos 45 100,000
Cesantías e intereses de cesantías efectivamente pagadas, consignadas o reconocidas en el periodo 46 1,029,000
Pensiones de jubilación, vejez o invalidez 47 0
Total de ingresos brutos (sume 37 a 47) 48 13,277,000
Concepto de los aportes Valor
Aportes obligatorios por salud 49 479,000
Aportes obligatorios a fondos de pensiones y solidaridad pensional y Aportes voluntarios al - RAIS 50 479,000
Aportes voluntarios a fondos de pensiones voluntarias 51 0
Aportes a cuentas AFC 52 0
Valor de la retención en la fuente por rentas de trabajo y pensiones 53 0
Nombre del pagador o agente retenedor
Este certificado no requiere firma autógrafa, art.10 Dec. 836/91.
Datos a cargo del trabajador o pensionado
Concepto de otros ingresos Valor recibido Valor retenido
Arriendamientos 54 61
Honorarios, comisiones y servicios 55 62
Intereses y rendimientos financieros 56 63
Enajenación de activos fijos 57 64
Loterias, rifas, apuestas y similares 58 65
Otros 59 66
Totales (Valor recibido: Sume 54 a 59), (Valor retenido: Sume 61 a 66) 60 67
Total retenciones año gravable 2017 (Sume 53 + 67) 68
Item 69. Identificación de los bienes y derechos poseidos 70. Valor Patrimonial
1
2
3
4
5
6
7
Deudas vigentes a 31 de Diciembre de 2017 71
Identificación de la persona dependiente de acuerdo al parágrafo 2 del artículo 387 del Estatuto Tributario
72. c.c o NIT 73. Apellidos y Nombres 74. Parentesco

Firma del Trabajador o Pensionado

Certifico que durante el año gravable de 2017
1.Mi patrimonio bruto era igual o inferior a 4.500 UVT (143.366.000).
2.No fui responsable del impuesto sobre las ventas.
3.Mis ingresos brutos fueron inferiores a 1.400 UVT ($ 44.603.000).
4.Mis consumos mediante tarjeta de crédito no excedieron la suma de 1.400 UVT ($44.603.000).
5.Que el total de mis compras y consumos no superaron la suma de 1.400 UVT ($44.603.000).).
6.Que el valor total de mis consignaciones bancarias, depósitos o inversiones financieras no excedieron los 1.400 UVT ($44.603.0
Por lo tanto, manifiesto que no estoy obligado a presentar declaración de renta y complementarios por el año Gravable 2017.

NOTA: Este certificado sustituye para todos los efectos legales la declaración de Renta y Complementario para el empleado que lo firme.