S Paciente refiere sentir dolor.

O Paciente adulta madura de 52 años, de sexo femenino, en decúbito

supino en reposo absoluto, ventilando espontáneamente a/a, ECG=
14 puntos, escala del dolor EVA= 2/10, colabora con
procedimientos, en compañía de familiares. Pares craneales I y II
alterados porque la paciente no percibe ningún olor y tiene
disminuida su visión. Al examen físico: piel levemente pálida +/+++,
normocefalo, herida en proceso de cicatrización en zona frontal de
la cabeza, cara edematizada, pupilas fotoreactivas, herida en
proceso de cicatrización en labio superior, equimosis en cuello, tórax
elíptico, respiración rítmica, ruidos cardiacos rítmicos y regulares,
murmullo vesicular audible, abdomen blando con presencia de
ruidos peristálticos 7x´, diuresis en pañal, miembros inferiores con
movilidad disminuida, miembro superior derecho con vía periférica
permeable, miembro superior izquierdo con yeso, mano
edematizada.

PA: 130/70 FC: 85 FR: 21 Tº: 37°C SatO2: 98%

A  Dolor agudo leve r/c agente lesivo s/a fractura e/p paciente
refiere sentir dolor y EVA= 2/10
 Perfusión tisular ineficaz r/c conocimientos deficientes sobre
los factores agravantes (disminución de la movilidad) e/p
alteración de la función motora.
 Deterioro de la movilidad física r/c deterioro neuromuscular y
alteración ósea e/p disminución del tono y fuerza muscular.
 Déficit del autocuidado r/c deterioro musculo esquelético e/p
incapacidad para acceder al cuarto de baño, incapacidad
para lavarse el cuerpo.
 Riesgo del deterioro de la integridad tisular r/c disminución de
la circulación periférica.
P  La paciente disminuirá su dolor.
 La paciente mejorará su perfusión tisular.
 La paciente mejorará su movilidad física.
  La paciente mantendrá un adecuado estado de higiene
durante su estancia hospitalaria
 La paciente disminuirá el riego del deterioro de la integridad
tisular.

I  Realizar control de funciones vitales.

 Evaluar el dolor según la escala de EVA. Determinar la
localización y la intensidad del dolor.
 Administrar medicamentos según indicación médica.
Metamizol.
 Revaluar el dolor en la escala de EVA (1 al 10).
 Brindar comodidad y confort al paciente.
 Brindar un ambiente tranquilo.
 Realizar las anotaciones de enfermería.Control de signos
vitales.
 Valorar el estado de la piel. *seca*escamosa
 Administración de líquidos EV. VO: si las tolera
 Lubricación de la piel *cremas hidratantes *lociones
 Masajear las zonas de presión
 Cambiar de posición al paciente
 Ayudar en la movilización.
 Valorar hasta qué punto puede movilizarse.
 Fomentar la mecánica corporal
 Terapia de ejercicios: movilidad articular.
 Ayudar en la movilización.
 Cuidado de la piel para evitar UPP.
 Orientar al paciente y a la familia sobre hábitos higiénicos.
 Suministrar alimentos y agua en cantidad y calidad
suficientes.
 Realizar el aseo bucal.
 Explicar el procedimiento del baño al paciente
 Colocar un biombo en la unidad del paciente y cerrar
puertas y ventanas.
  Realizar el baño de esponja en forma sistemática, ordenada
y diariamente.
 Secar en forma adecuada la piel del paciente
 Control de signos vitales.
 Valorar la piel diariamente en busca de signos de UPP
 Reposo (ayudar en la movilización).
 Orientarle sobre el cuidado de las heridas en proceso de
cicatrización.
 Brindar comodidad y confort.
 Ayudar en la movilización.
 Cuidado de la piel para evitar UPP.
E  La paciente disminuyó su dolor.
 La paciente recibió masajes, se le movilizó, y se le aplicó
cremas hidratantes.
 La paciente logra movilizar miembros superiores, recibe
ayuda para la movilización.
 La paciente se mantuvo aseada durante el turno, libre de
olores desagradables.
 Paciente recibió masajes y cambio de posición.
DIAGNOSTICO OBJETIVO INTERVENCIÓN FUNDAMENTO CIENTÍFICO EVALUACIÓN
ENFERMERO
La - Realizar control de - Con el dolor profundo las defensas del cuero pueden La paciente
funciones vitales.
Dolor agudo paciente sufrir colapso; observando en el enfermo reacciones como disminuyó su
leve r/c agente disminuirá -Evaluar el dolor según signo de debilidad y alteraciones de los signos vitales. dolor.
la escala de EVA. - La escala valorativa nos permitirá saber cuál es la
lesivo s/a su dolor. Determinar la
localización y la intensidad del dolor.
fractura e/p intensidad del dolor. - Este medicamento es un analgésico, antipirético y
paciente refiere
- Administrar antiespasmódico. Es un inhibidor de la ciclooxigenasa por
sentir dolor y medicamentos según lo que disminuye la síntesis de prostaglandinas y
EVA= 2/10 indicación médica.
Metamizol. tromboxanos, los cuales sensibilizan los receptores
mecánicos y químicos al dolor.
-Revaluar el dolor en la
escala de EVA (1 al 10). - Nos permite saber si el dolor ha disminuido e identificar
la efectividad de las intervenciones de enfermería
- Brindar comodidad y
confort al paciente. - La comodidad del paciente en su unidad va a favorecer
la tolerancia al dolor y a la vez la disminución del mismo.
-Brindar un ambiente
tranquilo. - Evitará perturbar al paciente manteniéndolo tranquilo.
- Permite registrar paso a paso los cuidados de enfermería
- Realizar las
que se le brinda al paciente, familia y/o comunidad.
anotaciones de
enfermería.
DIAGNÓSTICO DE OBJETIVOS INTERVENCIONES FUNDAMENTO EVALUACIÓ
ENFERMERÍA N
El paciente - Control de signos  Los signos vitales son El paciente
Perfusión tisular mejorará su vitales. parámetros clínicos que logra movilizar
ineficaz r/c perfusión - Valorar el estado de la reflejan el estado fisiológico miembros
conocimientos tisular. piel. *seca*escamosa del organismo humano. superiores,
deficientes sobre - Administración de  Generalmente la piel debe recibe ayuda
los factores líquidos EV. VO: si las estar siempre hidratada. para la
agravantes tolera  Los líquidos administrados movilización.
(disminución de la - Lubricación de la piel mantienen la piel hidratada y
movilidad) e/p *cremas hidratantes sin resequedad.
alteración de la *lociones  Las cremas y lociones
función motora. - Masajear las zonas de ayudan a mantener la piel
presión suave.
- Cambiar de posición al  Los masajes ayudan a que la
paciente circulación sanguínea mejore
Ayudar en la movilización. en la zona.
 Permite la buena circulación
al tejido.
 DIAGNOSTICO DE OBJETIVO INTERVENCIONES FUNDAMENTO EVALUACIÓN
ENFERMERÍA DE ENFERMERÍA
El paciente - Valorar hasta - Nos permite conocer las El paciente logra
mejorará su qué punto limitaciones del paciente y cómo movilizar miembros
Deterioro de la
movilidad puede podemos ayudarlo. superiores, recibe
movilidad física r/c
física. movilizarse. - Para evitar lesiones de las ayuda para la
deterioro estructuras corporales.
- Fomentar la movilización.
neuromuscular y
mecánica - Ayuda a la Mejora de los
alteración ósea e/p procesos neuromusculares,
corporal
disminución del tono Mejora de la mecánica de
- Terapia de movimiento articular, Aumento de
y fuerza muscular. la capacidad de elongación
ejercicios:
muscular.
movilidad - Para evitar lesiones, apoyo para
que los músculos no trabajen
articular.
más de lo debido a un
- Ayudar en la sobreesfuerzo.
movilización.
- Ayudar a la movilización y cambio
- Cuidado de la
de posiciones ayuda a que los
piel para evitar
tejidos estén bien irrigados y a
UPP.
todos les llegue oxigeno así evitar
ulceras.
DIAGNÓSTICO OBJETIVO INTERVENCIONES FUNDAMENTO EVALUACIÓN
ENFERMERO
La  Orientar al paciente y a la  Las prácticas higiénicas varían, según las clases La paciente se
Déficit del mantendrá familia sobre hábitos socioeconómicas existentes. mantuvo
autocuidado un higiénicos.  La salud de la piel y las mucosas depende de gran aseada durante
r/c deterioro adecuado  Suministrar alimentos y parte de una nutrición e ingestión de líquidos el turno, libre de
musculo estado de agua en cantidad y calidad adecuados. olores
esquelético e/p higiene suficientes.  El aseo de la cavidad oral permite la eliminación de desagradables.
incapacidad durante su  Realizar el aseo bucal. material orgánico, y produce una remoción
para acceder al estancia  Explicar el procedimiento significativa de detritos y placa dentobacteriana.
cuarto de baño, hospitalaria del baño al paciente  Una explicación clara y sencilla disminuye el temor
incapacidad  Colocar un biombo en la y facilita la cooperación del paciente en el
para lavarse el unidad del paciente y cerrar procedimiento.
cuerpo. puertas y ventanas.  Permite dar privacidad al paciente y una habitación
 Realizar el baño de esponja libre de corrientes de aire y con temperatura de 20
en forma sistemática, a 23 ºC contribuye al bienestar físico del paciente.
ordenada y diariamente.  El baño diario contribuye a la eliminación de células
 Secar en forma adecuada la muertas, secreciones, sudor y polvo y evita los
piel del paciente malos olores.
 La humedad favorece un medio para el desarrollo
de bacterias, hongos, etc.
DIAGNOSTICO OBJETIVO INTERVENCIONES DE FUNDAMENTO EVALUACIÓN
DE ENFERMERÍA ENFERMERÍA
 Los signos vitales son parámetros
Riesgo del El paciente  Control de signos vitales. clínicos que reflejan el estado Paciente
deterioro de la mejorará la  Valorar la piel diariamente en fisiológico del organismo humano. queda con
integridad tisular integridad busca de signos de UPP  Para prevenir trombosis y fomentar apósitos
r/c disminución tisular  Reposo (ayudar en la el regreso de la evacuación; además limpios.
de la circulación movilización). el movimiento favorecerá tu
periférica.  Orientarle sobre el cuidado de recuperación general.
las heridas en proceso de  Permite evidenciar proceso de
cicatrización. cicatrización.
 Brindar comodidad y confort.  La educación va a permitir llevar un
 Ayudar en la movilización. cuidado óptimo de la herida y a llevar
 Cuidado de la piel para a una rápida cicatrización.
evitar UPP.  Ayudar a la movilización y cambio de
posiciones ayuda a que los tejidos
estén bien irrigados y a todos les
llegue oxigeno así evitar ulceras.