CONUEI2018AEEVH

CONFERENCIA NACIONAL DE
CONSENSO SOBRE LAS ÚLCERAS

DE LA EXTREMIDAD INFERIOR
DOCUMENTO DE CONSENSO C.O.N.U.E.I. 2018

(C.O.N.U.E.I.)
G g
F f
E e
D d
C c
B1 b1
B b
A
DOCUMENTO DE CONSENSO 2018

(C.O.N.U.E.I.)
© CONUEI. Reg. Núm. 2820953. Fecha: 31/03/2008

Los autores de este Documento de Consenso, relacionados en el listado de Ponentes, han autorizado
su participación en el mismo, mediante documento firmado, y declaran la ausencia de “Conflicto
de Intereses” y no haber recibido ningún tipo de indicación, honorarios y/o compensación de otra
índole por parte de Praxis Pharmaceutical, ni por parte de Hartmann SA, entidad financiadora y
distribuidora, respectivamente, de esta obra.
Citar este libro como:

Marinel.lo Roura J, Verdú Soriano J (Coord.). Conferencia nacional de consenso sobre las úl-
ceras de la extremidad inferior (C.O.N.U.E.I.). Documento de consenso 2018. 2ª ed. Madrid:
Ergon; 2018.
Cualquier forma de reproducción, distribución, comunicación pública o transformación de esta

obra solo puede ser realizada con la autorización de sus titulares, salvo excepción prevista por
la ley. Diríjase a CEDRO (Centro Español de Derechos Reprográficos, www.cedro.org) si necesita
fotocopiar o escanear algún fragmento de esta obra.
© 2018 C.O.N.U.E.I.
Edita: Ergon
C/ Arboleda, 1. 28221 Majadahonda (Madrid)
ISBN: 978-84-17194-26-0
Depósito Legal: M-8392-2018
PRESENTACIÓN
La C.O.N.U.E.I. fue fundada en la primavera del año 2006 por un grupo de profesionales
en Ciencias de la Salud, que desarrollaban su actividad profesional en la investigación, la
docencia y la asistencia en las úlceras ubicadas en la extremidad inferior.
En septiembre de 2008, este grupo editó el denominado “Documento de Consenso-GPC
CONUEI”.
Transcurridos diez años, hemos considerado –como corresponde con toda GPC– proceder
a su revisión y actualización.
En la misma han participado veintidós ponentes y el Documento ha sido valorado como
de “interés científico-profesional” por diversas Asociaciones profesionales y Universidades.
La misión y los objetivos siguen siendo los mismos que motivaron el Documento hace
diez años: optimizar el diagnóstico y el tratamiento de los pacientes con úlceras en su extre-
midad inferior.
En el momento actual, numerosos Estudios Clínicos y Documentos de Posicionamiento
en el ámbito profesional de la Enfermería siguen considerando la “excesiva variabilidad en el
abordaje de las heridas crónicas”.
Este Documento está estructurado en cinco apartados monográficos en función de las
etiologías, y en cada uno de ellos se desarrollan diversos ítems, que presentan una misma
estructura y que facilitan su rápida lectura.
Testimoniamos nuestro agradecimiento a los ponentes que han participado en la Revisión
del Documento; a las Instituciones que han valorado que el mismo era merecedor de su aval y
reconocimiento; y a las compañías Praxis Pharmaceutical y Hartmann por su apoyo logístico.
Josep Marinel.lo Roura

José Verdú Soriano
Coordinadores
PONENTES
Albuixech Polo, Carme Giralt de Veciana, Enrique

Enfermera. Consorci Sanitari del Maresme Profesor Titular de la Universidad de Barce-
(CSDM) Mataró. Docente en CTM. lona. Miembro Consultor de la GNEAUPP. Jefe del
Servicio de Cirugía Podológica del HPUB. Director
Arcediano Sánchez, Victoria Facultativo del HPUB.
Angiología y Cirugía Vascular. Hospital Gene-
ral de Granollers. Instituto Vascular García-Madrid. Holguin Heredia, Yolanda
C. Teknon. Vocal CEFyL. Responsable de la Consulta de Úlceras. Hospi-
tal de Mataró, CSdM.
Armans Moreno, Esther
D. U. E, Presidenta de la Asociación Española Lázaro Martínez, José Luis
de Enfermeria Vascular y Heridas. Profesor Titular de Universidad. Director Clíni-
co y Jefe de la Unidad de Pie Diabético de la Univer-
Berenguer Pérez, Miriam sidad Complutense de Madrid (UCM). Director del
Doctora por la Universidad de Alicante. En- Grupo de Investigación de Pie Diabético de la UCM
fermera. Profesora ayudante. Dep. de Enfermería y del Instituto de Investigación Sanitaria del Hospi-
Comunitaria, Medicina Preventiva, Salud Pública tal Clínico San Carlos (IDISSC). Secretario Científico
e Historia de la Ciencia. Universidad de Alicante. del Diabetic Foot Study Group.
Carreño Ávila, Pedro López Casanova, Pablo

Angiología y Cirugía Vascular. Hospital de Ma- Doctor por la Universidad de Alicante. Enfer-
taró. Capitulo Español de Flebología y Linfología. mero Atención comunitaria Centro de Salud de
Onil. Profesor Asociado Universidad Alicante. Co-
mité Director GNEAUPP.
Contreras Fariñas, Raquel
Enfermera de familia. Distrito Sevilla. Miembro
de la Junta Directiva de la AEEVH. López Palencia, Joan
Angiología y Cirugía Vascular. Hospital de Ma-
taró.
Fernández Quesada, Fidel
Doctor en Medicina y Cirugía. Especialista en
Angiología y Cirugía Vascular. Máster Universitario March García, José R.
en Salud Pública y Gestión Sanitaria por la Escue- Jefe del Servicio de Angiología y Cirugía
la Andaluza de Salud Pública. Profesor Asociado Vascular de Getafe. Miembro del Comité consultivo
de Cirugía de la Universidad de Granada. Médico de GNEAUPP. Coordinador de la Sección de ACV de
Adjunto Hospital Clínico Universitario de Grana- la Asoción Española de Cirujanos.
da. Presidente del Capítulo Español de Flebología
y Linfología de la Sociedad Española de Angiología Marinel.lo Roura, Josep
y Cirugía Vascular. Doctor en Medicina y Cirugía. Angiología y Ci-
rugía Vascular. Consultor Emérito Honorario, Hos-
García Fernández, Francisco P. pital de Mataró, CSdM. Profesor Asociado Escuela
Doctor por la Universidad de Jaén. Departa- Superior Ciencias de la Salud. Universidad Pompeu
mento de Enfermería. Vicedecano de Calidad. Fa- Fabra-T. C. M. M. Mataró (Barcelona). Miembro de
cultad de Ciencias de la Salud. Universidad de Jaén. Honor de la GNEAUPP.
Miembro del Comité Director del GNEAUPP.
Ponentes
Pancorbo Hidalgo, Pedro L. Rozas Martín, José Mª

Doctor en Biología. Enfermero. Profesor titular AEEVH. Hospital Universitario 12 de Octubre.
del Departamento de Enfermería. Facultad de Cien- Madrid.
cias de la Salud. Universidad de Jaén. Miembro del
Comité Director del Grupo nacional para estudio y Segovia Gómez, Teresa
asesoramiento sobre úlceras por presión y heridas Enfermera, ex Supervisora de la Unidad Multi-
crónicas GNEAUPP. Miembro del Council de la Eu- disciplinar de Heridas Crónicas. Hospital Universita-
ropean Wound Management Association (EWMA). rio Puerta de Hierro-Majadahonda. Madrid. Comité
Director GNEAUPP.
Reina, Lourdes
Doctora en Medicina y Cirugía. Angiología y Soldevilla Agreda, Javier
Cirugía Vascular. Jefa de Servicio. Hospital Central Doctor por la Universidad de Santiago de
de la Cruz Roja. Madrid. Compostela. Profesor de Enfermería Geriátrica.
EU de Enfermería de Logroño. Servicio Riojano
Rial Horcajo, Rodrigo de la Salud. Director del Grupo Nacional para el
Angiología y Cirugía Vascular. Hospital Clínico Estudio y Asesoramiento en Úlceras por Presión y
San Carlos. Madrid. Heridas Crónicas (GNEAUPP). Vicepresidente Socie-
dad Iberolatinoamericana sobre Úlceras y Heridas
Rosell Moreno, Carme (SILAUHE). Director de Gerokomos.
Doctora. Infermera especialista en Infermeria
Geriàtrica. Coordinadora del Grau en Infermeria. Verdejo Tamarit, Ramiro
Coordinadora del Postgrau en Ferides de Cicatrit- Especialista en Angiología y Cirugía Vascular.
zació Complexa. Professora Escola Superior de Hospital Quirón Valencia.
Ciències de la Salut TecnoCampus.
Verdú Soriano, José
Rosendo Fernández, José Manuel Doctor por la Universidad de Alicante. Profesor
Supervisor de Procesos de Cuidados de Enfer- Titular de Universidad. Departamento de Enferme-
mería del Complejo Hospitalario Universitario de ría Comunitaria, Medicina Preventiva y Salud Públi-
Pontevedra. Responsable de la Unidad de Heridas. ca e Historia de la Ciencia. Universidad de Alicante.
Máster Universitario en Investigación y Gestión In- Miembro del Grupo Balmis de Investigación en Sa-
tegral de las Heridas Crónicas por la Universidad de lud Comunitaria e Historia de la Ciencia. Miembro
Cantabria. Experto Universitario en el Tratamiento del Comité Director del GNEAUPP.
de Heridas por la Universidad Santiago de Compos-
tela. Miembro de la Sociedad Gallega de Heridas.
ACREDITACIONES
Asociación Española de Enfermería Vascular y Heridas

Acreditaciones
Capítulo Español de Flebologia y Linfología

Acreditaciones
Sociedad Española de Angiología y Cirugía Vascular
Barcelona, a 15 de noviembre de 2017
Apreciados señores,
Me es muy grato comunicarles que la Junta Permanente de la SEACV, una vez va-
lorado el documento aportado y comprobado que cumple las condiciones establecidas
en cuanto a participación significativa de miembros de la SEACV, ha decidido conceder
el aval solicitado al Documento de Consenso de la Conferencia Nacional de Consenso
sobre Úlceras de la Extremidad Inferior en su segunda edición.
Para que así conste a todos los efectos y en calidad de Secretario de la SEACV, firmo
este documento
Un cordial saludo
José Manuel Domínguez González

Secretario de la Sociedad Española de Angiología y Cirugía Vascular
Acreditaciones
Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en

Úlceras por Presión y Heridas Crónicas
Acreditaciones
Universidad de Jaén
Acreditaciones
Universidad Pompeu Fabra. E.S.C.S.

Acreditaciones
Universidad de Alicante
ÍNDICE
Metodología .......................................................................................................... 1
ÁMBITO COMÚN ................................................................................................3

• Ítem 1.A: Concepto de Úlcera en la Extremidad Inferior (UEEII) .......................................... 5
• Ítem 1.B: Clasificación de la UEEII en función de su estructura morfológica ..................... 6
• Ítem 1.C: Clasificación de la UEEII en función de su estructura tisular ............................... 7
• Ítem 1.D: Epidemiología de la UEEII ......................................................................................... 8
• Ítem 1.E: Clasificación etiológica de la UEEII ........................................................................... 9
• Ítem 1.F: Metodologías de evaluación de la UEEII: Área ..................................................... 10
• Ítem 1.G: Metodologías de evaluación de la UEEII: Volumen ............................................. 11
• Ítem 1.H: UEEII. Criterio predictivo de cicatrización ............................................................. 12
• Ítem 1.I: UEEII. Criterio de carga bacteriana. Infección ...................................................... 13
• Ítem 1.J: UEEII. Diagnóstico de la carga bacteriana. Biofilm ............................................... 14
• Ítem 1.K: UEEII. Tratamiento de la infección: Antisépticos ................................................. 15
• Ítem 1.L: UEEII. Tratamieto de la infección: Antibióticos por vía tópica ............................ 16
• Ítem 1.M: UEEII. Tratamiento de la infección: Antibióticos por vía sistémica .................... 17
• Ítem 1.N: UEEII. Colonización e infección por Staphylococus aureus meticilín
resistente (SARM) ..................................................................................................... 18
• Ítem 1.Ñ: UEEII. Degeneración neoplásica ............................................................................ 19
• Ítem 1.O: UEEII. Dolor. Pautas de analgesia .......................................................................... 20
• Ítem 1.P: UEEII. Factores coadyuvantes en la cronicidad. Interacciones
farmacológicas ......................................................................................................... 21
• Ítem 1.Q: UEEII. Factores coadyuvantes en la cronicidad. Estado nutricional .................. 22
• Ítem 1.R: UEEII. Factores coadyuvantes en la cronicidad. Ámbito socio-familiar ............ 23
• Ítem 1.S: UEEII. Estrategias de tratamiento local. Control del tejido no viable.
Limpieza y desbridamiento .................................................................................... 24
• Ítem 1.T: UEEII. Estrategias de tratamiento local. Control del exudado.
Estimulación de la cicatrización ............................................................................. 26
• Ítem 1.U: UEEII. Estrategias de tratamiento local. Terapias avanzadas ............................. 28
• Ítem 1.V: UEEII, Impacto en la calidad de vida. Metodología.
Validación de los QoL’s ........................................................................................... 29
• Ítem 1.W: UEEII. e-Health, e-Salud (Telemedicina) ................................................................ 30
• Ítem 1.X: UEEII. Evaluación sobre el impacto económico ................................................... 32
• Ítem 1.Y: UEEII. Equipos asistenciales multidisciplinarios .................................................. 34
Índice
ÚLCERA DE ETIOLOGÍA VENOSA ....................................................................35

• Ítem 2.A: Epidemiología ........................................................................................................... 37
• Ítem 2.B: Fisiopatología ........................................................................................................... 38
• Ítem 2.C: Clasificación de la insuficiencia venosa crónica ................................................... 39
• Ítem 2.D: Diagnóstico clínico ................................................................................................... 40
• Ítem 2.E: Diagnóstico hemodinámico ................................................................................... 41
• Ítem 2.F: Diagnóstico por la imagen ...................................................................................... 42
• Ítem 2.G: Terapéutica farmacológica ..................................................................................... 43
• Ítem 2.H: Terapéutica de compresión ................................................................................... 44
• Ítem 2.I: Estrategias destinadas al tratamiento del RVPA en el SVS y en las
venas perforantes asociadas a la TC ..................................................................... 46
• Ítem 2.J: Estrategias destinadas al tratamiento del RVPA en el SVP asociadas a la TC... 47
• Ítem 2.K: Prevención primaria ................................................................................................ 48
• Ítem 2.L: Prevención secundaria ............................................................................................ 50
ÚLCERA DE ETIOLOGÍA ISQUÉMICA................................................................ 51

• Ítem 3.A: Epidemiología ........................................................................................................... 53
• Ítem 3.B: Fisiopatología ........................................................................................................... 54
• Ítem 3.C: Estadios clínicos. Concepto de isquemia crítica .................................................. 55
• Ítem 3.D: Evolución clínica de las pacientes diagnosticados de isquemia crítica.
Criterios de actuación ............................................................................................. 56
• Ítem 3.E: Criterios clínicos de diagnóstico clínico inicial ..................................................... 57
• Ítem 3.F: Diagnóstico hemodinámico ................................................................................... 58
• Ítem 3.G: Terapéutica farmacológica ..................................................................................... 59
• Ítem 3.H: Terapéutica revascularizadora ............................................................................... 60
• Ítem 3.I: Criterios de amputación electiva ........................................................................... 61
• Ítem 3.J: Prevención primaria ................................................................................................ 63
• Ítem 3.K: Prevención secundaria ............................................................................................ 64
ÚLCERA DE ETIOLOGÍA NEUROPÁTICA..........................................................65

• Ítem 4.A: Concepto de pie diabético. Epidemiología de la Úlcera de
Etiología Neuropática .............................................................................................. 67
• Ítem 4.B: Fisiopatología: Factores predisponentes .............................................................. 68
• Ítem 4.C: Fisiopatología: Factores desencadenantes .......................................................... 69
• Ítem 4.D: Fisiopatología: Factores agravantes ...................................................................... 70
• Ítem 4.E: Criterios de diagnóstico clínico .............................................................................. 71
Índice
• Ítem 4.F: Pie diabético: Grados clínicos ................................................................................ 72

• Ítem 4.G: Pie diabético: Exploración neurológica ................................................................. 73
• Ítem 4.H: Úlcera de etiología neuroisquémica: Concepto y diagnóstico ........................... 75
• Ítem 4.I: Grados de infección. Clasificación. Pautas terapéuticas .................................... 76
• Ítem 4.J: Pie diabético: Exploración por la imagen ............................................................. 77
• Ítem 4.K: Osteomielitis: Concepto, diagnóstico clínico y por la imagen ............................ 78
• Ítem 4.L: Tratamiento farmacológico .................................................................................... 79
• Ítem 4.M: Tratamiento podológico ......................................................................................... 80
• Ítem 4.N: Cirugía ortopédica ................................................................................................... 81
• Ítem 4.Ñ: Estrategias terapéuticas locales específicas ......................................................... 82
• Ítem 4.O: Prevención primaria ................................................................................................ 83
• Ítem 4.P: Prevención secundaria ............................................................................................ 84
ÚLCERAS DE OTRAS ETIOLOGÍAS.................................................................... 85

• Ítem 5.A: Úlcera de etiología hipertensiva arterial: Concepto. Epidemiología ................. 87
• Ítem 5.B: Úlcera de etiología hipertensiva arterial: Fisiopatología .................................... 88
• Ítem 5.C: Úlcera de etiología hipertensiva arterial: Estrategias terapéuticas ................... 89
• Ítem 5.D: Úlcera de etiología hipertensiva arterial: Prevención primaria ......................... 90
• Ítem 5.E: Úlceras de otras etiologías. Criterios diagnósticos iniciales ............................... 91
ANEXOS............................................................................................................. 93
ÁMBITO COMÚN
• Anexo 1: Úlcera de la Extremidad Inferior: Clasificación etiológica .................................. 95
• Anexo 2: Algoritmo de diferenciación clínica del biofilm e infección planctónica ........... 96
• Anexo 3: Protocolo de obtención de muestra de exudado. Técnica de
punción-aspiración .................................................................................................. 97
• Anexo 4: Pautas de analgesia ................................................................................................. 98
• Anexo 5: Desbridamiento: Estrategias .................................................................................. 99
• Anexo 6: Control del exudado. Apósitos ............................................................................. 100

ÚLCERA DE ETIOLOGÍA VENOSA
• Anexo 7: Úlcera de etiología venosa: Fisiopatología ......................................................... 104
• Anexo 8: Úlcera de etiología venosa: Clasificación CEAP .................................................. 105
• Anexo 9: Escala de Villalta en el síndrome post-trombótico ............................................ 106
• Anexo 10: Clasificación de las ortesis, en función de la patología venosa,
vigente en España ................................................................................................. 107
Índice
ÚLCERA DE ETIOLOGÍA ISQUÉMICA

• Anexo 11: Fisiopatología del infarto cutáneo en función de las etiologías ...................... 108
• Anexo 12: Isquemia crónica de la extremidad inferior: Estadios clínicos.
Correlación hemodinámica (I T/B)........................................................................ 109
• Anexo 13: Orientación diagnóstica inicial en función de la exploración de pulsos,
del I T/B y de su localización.................................................................................. 110
ÚLCERA DE ETIOLOGÍA NEUROPÁTICA

• Anexo 14: Úlcera de Etiología Neuropática: Fisiopatología ................................................ 111
• Anexo 15: Úlcera de Etiología Neuropática: Localización prevalente ............................... 112
• Anexo 16: Pie diabético: Clasificación de Wagner-Merrit ................................................... 113
• Anexo 17: Pie diabético: Clasificación de la Universidad de Texas .................................... 114
• Anexo 18: Pie diabético: Clasificación del IWGDF ................................................................ 115
• Anexo 19: Pie diabético: Exploración neurológica. Semmes-Weinstein ........................... 116
• Anexo 20: Diagnóstico diferencial entre Úlcera Neuropática, Neuroisquémica
e Isquémica ............................................................................................................ 117
• Anexo 21: UEN. Clasificación de la Infectious Diseases Society of America (IDSA) .............. 118
• Anexo 22: UEN. Clasificación de la Infectious Diseases Society of America (IDSA)
Adaptación de la SEACV ........................................................................................ 119
• Anexo 23: Pie diabético: Pauta de tratamiento antibiótico empírico (IDSA) .................... 120
• Anexo 24: Pie diabético: Tratamiento podológico ............................................................... 121
• Anexo 25: Pie diabético: Algoritmo de cirugía ortopédica .................................................. 122
• Anexo 26: Pie diabético: Prevención primaria. Pautas de formación ............................... 123
Índice de abreviaturas ...................................................................................... 125

METODOLOGÍA
Este Documento de Consenso se estruc- recomendación, Nivel de evidencia y Grado

tura en cinco secciones, en función de las de recomendación. El objetivo del Preámbu-
diferentes etiologías de la Úlcera en la Extre- lo es exponer, con brevedad, cuáles son los
midad Inferior (UEEII). criterios actuales sobre el ítem de referencia
En cada uno de los “ítems” se sigue la ex- (“estado de la cuestión”) y la Recomenda-
posición de forma idéntica y estructurada en ción se ha establecido siguiendo el “Sistema
cinco apartados: Preámbulo, Recomendación, Grade”, cuya metodología se expone en la
Evidencias bibliográficas que argumentan la siguiente tabla:
Grado de Beneficio vs Calidad metodológica

recomendación riesgo y cargas que apoya la evidencia Implicaciones
1A. Recomendación Los beneficios superan E.C. sin importantes li- Recomendación fuerte,
Fuerte, Evidencia de claramente los riesgos y mitaciones o evidencia que puede aplicarse a la
Alta Calidad cargas o viceversa abrumadora de estudios mayoría de los pacientes
observacionales en la mayoría de las cir-
cunstancias, sin reserva
1B. Recomendación Los beneficios superan E.C. con importantes li- Recomendación fuerte,
Fuerte, Evidencia de claramennte los riesgos y mitaciones: (resultados que puede aplicarse a la
Moderada Calidad cargas o viceversa inconsistentes, defectos mayoria de los pacientes
metodológicos) y/o prue- en la mayoría de las cir-
bas excepcionalmente cunstancias, sin reserva
fuertes a partir de Estu-
dios Observacionales
1C. Recomendación Los beneficios superan Estudios Observacionales Recomendación fuerte,
Fuerte, Evidencia de claramente los riesgos y y/o Series de Casos pero susceptible de cam-
Baja o de Muy Baja cargas o viceversa biar cuando se disponga
Calidad de mayor evidencia de
calidad
2A. Recomendación Los beneficios están es- E.C. sin importantes li- Recomendación débil,
Débil, Evidencia de trechamente equilibrados mitaciones o evidencia cuya mejor acción pue-
Alta Calidad con los riesgos y la carga abrumadora de Estudios de variar dependiendo
Observacionales de los pacientes o de los
valores sociales
2B. Recomendación Los beneficios están es- E.C. con importantes li- Recomendación débil,
Débil, Evidencia de trechamente equilibrados mitaciones: (resultados cuya mejor acción pue-
Moderada Calidad con los riesgos y la carga inconsistentes, defectos de variar dependiendo
metodológicos) y/o prue- de los pacientes o de los
bas excepcionalmente valores sociales
fuertes a partir de Estu-
dios Observacionales
2C. Recomendación Incertidumbre en las es- Estudios Observacionales Recomendación muy
Débil, Evidencia de timaciones de beneficios, y/o Series de Casos débil. Otras alternativas
Baja o Muy Baja Ca- riesgos y cargas. Los be- pueden ser igualmente
lidad neficios, los riesgos y la razonables
carga pueden estar es-
trechamente equilibrados
*Grade Working Group. Grading of Recommendations of Assessment Development and Evaluations.
(http://www.gradeworkinggroup.org/
1
ÁMBITO COMÚN
Ítems: 1.A – 1.Y
En los ítems correspondientes a esta Primera Sección del Documento, se

exponen y desarrollan todos aquellos datos que hacen referencia a las
variables que son comunes a la totalidad de las Úlceras de la Extremidad
Inferior, con independencia de su etiología
Ámbito Común
1.A Concepto de Úlcera en la Extremidad Inferior (UEEII)
Preámbulo Evidencias que argumentan la

Es habitual que en la bibliografía se ob- Recomendación
serven determinados sesgos conceptuales – Finlayson K, Wu ML, Edwards HE. Identifying risk factors
en referencia a la Úlcera en la Extremidad and protective factors for venous leg ulcer recurrence
using a theoretical approach: A longitudinal study. Int
Inferior (UEEII). J Nurs Stud. 2015; 52(6): 1042-5.
Entre los más frecuentemente observa- – Wittens C, Davies AH, Bækgaard N, et al. Management
dos cabe citar los de: “úlcera crónica”, “úlcera of chronic venous disease: Clinical Practice Guidelines
of the European Society for Vascular Surgery (ESVS).
vascular”, “úlcera mixta”. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2015; 49(6): 678-737.
El término de “úlcera crónica” comporta – Neumann M, Cornu-Thénard A, Jünger M, Mosti G, Mun-
una redundancia, en función de que el propio te K, Partsch H, et al. Evidence based (S3) guidelines
concepto de úlcera ya indica cronicidad. La for diagnostics and treatment of venous leg ulcers.
European Dermatology Forum. 2014; EDF guidelines
úlcera es una “herida que se ha cronificado”. leg ulcers/version 4.0.
Englobar la totalidad de las UEEII en el – Probst S, Seppänen, S, Gerber V, Hopkins A, Rimdeika
concepto de “úlceras vasculares” presupone R Gethin G. EWMA Document: Home care-Wound care:
Overview, challenges and perspectives. J Wound Care.
incluir en el mismo úlceras de otras etiologías, 2014; 23(Suppl 5a): S1-S44.
como por ejemplo las de etiología neuropática. – Wound Ostomy and Continence Nurses Society (WOCN).
Por último, conceptualmente, el término Guideline for management of wounds in patients
de “úlcera mixta” sugiere la implicación de dos with lower-extremity venous disease. Mount Laurel
(NJ): Wound, Ostomy, and Continence Nurses Society
o más etiologías, si bien es un hecho amplia- (WOCN); 2011 (Jun 1. 58 p. (WOCN clinical practice gui-
mente aceptado que la existencia de un grado deline series; no. 4).
avanzado de isquemia es la etiología funda- – Management of chronic venous leg ulcers. A national
mental y a resolver de forma prioritaria, aun en clinical guideline. SIGN Publication. 2010.
presencia de signos clínicos de otras etiologías. – Torra Bou E, Arboix M, Rueda J, Soldevilla JJ, Martínez
Cuervo F. El proceso de cicatrización en las heridas
crónicas. En: Atención integral de las heridas crónicas.
GNEAUPP. Madrid: SPA edic.; 2004. p. 31-45.
Recomendación
– Grol R, Grimshaw J. From best evidence to best practice:
En la definición conceptual de la UEEII effective implementation of change in patients’ care.
deben considerarse como variables mínimas: Lancet. 2003; 362(9391): 1225-30.
• La cronicidad en una herida en la extre-

midad inferior.
• De inicio espontáneo y/o accidental. Nivel de evidencia Alto
• Cuya etiología pueda referenciarse a
una entidad y proceso fisiopatológico Grado de recomendación 1A
únicos en la propia extremidad, y/o de
afectación sistémica.
Conferencia Nacional de Consenso sobre Úlceras de la Extremidad Inferior (CONUEI) 2018 5

Ámbito Común
Clasificación de la UEEII en función

1.B de su estructura morfológica

La objetivación clínica de las “variables Recomendación
morfológicas” de las UEEII constituye un dato – Gethin G, Killeen F, Devane D. Heterogeneity of wound
fundamental, en función de su relevancia en outcome measures in RCTs of treatments for VLUs: a
systematic review. J Wound Care. 2015; 24(5): 211-2.
el diagnóstico, en el proceso evolutivo, en el
– Neumann M, Cornu-Thénard A, Jünger M, Mosti G, Mun-
pronóstico y en la respuesta al tratamiento. te K, Partsch H, et al. Evidence based (S3) guidelines
for diagnostics and treatment of venous leg ulcers.
European Dermatology Forum. 2014; EDF guidelines
Recomendación leg ulcers/version 4.0.
En la exploración inicial de la UEEII, así – Wound Ostomy and Continence Nurses Society (WOCN).
Guideline for management of wounds in patients
como en los controles de su evolución, es with lower-extremity venous disease. Mount Laurel
recomendable indicar en la historia clínica (NJ): Wound, Ostomy, and Continence Nurses Society
el grado de afectación tisular con arreglo a (WOCN); 2011 (Jun 1. 58 p. (WOCN clinical practice gui-
deline series; no. 4).
la siguiente clasificación: – Schultz GS, Sibbald RG, Falanga V, Ayello E, Dowsett C,
• Grado I: úlcera que afecta a la epidermis Harding K, et al. Wound bed preparation: a systematic
approach to wound management. Wound Repair Re-
y dermis. gen. 2003; 11(Suppl 1): 1-28.
• Grado II: úlcera que afecta al tejido ce-
lular subcutáneo o hipodermis.
• Grado III: úlcera que afecta a la fascia y
al músculo. Nivel de evidencia Alto
• Grado IV: úlcera que afecta al hueso.
Grado de recomendación 1A
6 Conferencia Nacional de Consenso sobre Úlceras de la Extremidad Inferior (CONUEI) 2018

Ámbito Común
1.C Clasificación de la UEEII en función de su estructura tisular
Preámbulo
• Grado III: la base de la úlcera presenta
Conceptualmente, la estructura tisular de un tejido de granulación en un porcen-
las UEEII hace referencia a la histología de la taje < al 50%, y por tejido necrótico en
base de la úlcera. No obstante y a menudo, es porcentaje > al 50%.
una variable compleja de establecer. • Grado IV: el tejido necrótico ocupa la to-
De la misma forma que la estructura talidad de la base de la úlcera, siendo
morfológica, deberían ser datos a consignar inexistente el tejido de granulación.
en la historia clínica, a efectos del diagnósti-
co, de la valoración evolutiva, del pronóstico
Evidencias que argumentan la
y de la evaluación de la efectividad terapéu-
Recomendación
tica.
– Marinel.lo J. Úlceras de la extremidad inferior. Barcelo-
na: Editorial Glosa; 2005. p. 65-105.
Recomendación – Schultz GS, Sibbald RG, Falanga V, Ayello E, Dowsett C,
Siempre que sea factible determinarla Harding K, et al. Wound bed preparation: a systematic
approach to wound management. Wound Repair Re-
de forma fiable, es recomendable establecer gen. 2003; 11(Suppl 1): 1-28.
la estructura tisular de la base de la úlcera – Falanga V. Classifications for wound bed preparation
con arreglo a la siguiente clasificación: and stimulation of chronic wounds. Wound Repair Re-
gen. 2000; 8(5): 347-52.
• Grado I: la base de la úlcera se halla – Lazarus GS, Cooper DM, Knigthon DR, Margolis DJ, Per-
ocupada en su totalidad por tejido de coraro DJ, Rodeheaver G, et al. Definitions and guideli-
Granulación, al 100%. nes for assesment of wounds and evaluation of healing.
Arch Dermatol 1994; 130(4): 489-97.
• Grado II: la base de la úlcera se halla
ocupada en más del 50% por el tejido
de granulación y en proporción inferior Nivel de evidencia Medio
por el tejido necrótico.

Ámbito Común
1.D Epidemiología de la UEEII
Preámbulo nous leg ulcers: Proposals to improve the quality of

clinical leg ulcer research. Wound Repair Regen. 2016;
Con más frecuencia de la que sería 24(5): 767-74.
aceptable, los datos epidemiológicos sobre – Petherick ES, Pickett KE, Cullum NA. Can different pri-
la UEEII presentan notable divergencia en la mary care databases produce comparable estimates
of burden of disease: results of a study exploring ve-
bibliografía. nous leg ulceration. Fam Pract. 2015; 32(4): 374-8.
Se han evidenciado diversas variables que – AEEV y Heridas. Guía de Práctica Clínica. Consenso so-
pueden explicarla. La más constatada, y con bre úlceras vasculares y de pie diabético, 2ª edición.
2014.
evidente repercusión en las bases de datos
– Nelzen O. Prevalence of venous leg ulcer: the importan-
bibliográficas, es la variabilidad clasificatoria ce of the data collection method. Phlebolymphology.
en los Códigos CIE y ICB. 2008; 15(4): 143-50.
– Torra JE, Soldevilla JJ, Rueda J, Verdú J, Roche E, Arboix M,
et al. Primer estudio nacional de prevalencia de úlceras
Recomendación de pierna en España. Estudio GNEAUPP-UIFC- Smith &
Los datos epidemiológicos que se reco- Nephew 2002-2003. Epidemiología de las úlceras veno-
sas, arteriales y mixtas y de pie diabético. Gerokomos.
mienda seguir son los siguientes: 2004; 15(4): 230-47.
• Incidencia: 3 a 5 nuevos casos por mil – Graham ID, Harrison MB, Nelson EA, Lorimer K, Fisher
A. Prevalence of lower-limb ulceration: a systematic
personas y año. review of prevalence studies. Adv Skin Wound Care.
• Prevalencia: 0,10 a 0,30%. 2003; 16(6): 305-16.
• Ambos deben multiplicarse por dos – Briggs M, Closs S. The prevalence of leg ulceration:
cuando se considere el segmento de a review of the literature. EWMA Journal. 2003; 3(2):
14-20.
población de edad > a 65 años.

Recomendación Nivel de evidencia Alto
– Lazarus GS, Kirsner RS, Zenilman J, Valle MF, Margo-
lis DJ, Cullum N, et al. Clinical interventions for ve- Grado de recomendación 1A

Ámbito Común
1.E Clasificación etiológica de la UEEII

Establecer la etiología de la UEEII y reali- Recomendación
zarlo de forma correcta constituye un objetivo – Mooij MC, Huisman LC. Chronic leg ulcer: does a patient
prioritario. always get a correct diagnosis and adequate treatment?
Phlebology. 2016; 31(1 Suppl): 68-73.
Y el argumento fundamental de esta
– Blagojevic J, Piemonte G, Benelli L, Braschi F, Fiori G, Bar-
aseveración radica en que la bibliografía es toli F, et al. Assessment, definition, and classification of
concluyente en correlacionar el diagnóstico lower limb ulcers in systemic sclerosis: a challenge for
the rheumatologist. J Rheumatol. 2016; 43(3): 592-8.
etiológico inicial erróneo con variables como
– Pannier F, Rabe E. Differential diagnosis of leg ulcers.
la cronicidad y la recidiva de la UEEII. Phlebology. 2013; 28(Suppl 1): 55-60.
Como se ha establecido en el Ítem 1.A, la – Hess CT. Checklist for differential diagnosis of lower-ex-
UEEII debe ser referenciada a una única etio- tremity ulcers. Adv Skin Wound Care. 2010; 23(10): 480.
logía, y en casos muy limitados, cabrá aceptar – Marinel.lo J. Concepto, clasificación y epidemiología de
la confluencia de dos o más etiologías. la úlceras de la extremidad inferior. En: Úlceras de la
extremidad inferior. Marinel.lo Roura J, editor. Barce-
Ante la existencia de isquemia en la ex- lona: Editorial Glosa; 2005. p. 25-44.
tremidad, en un grado clínico avanzado, debe – Soldevilla J, Torra E, Rueda J, Arboix M. Etiopatogenia de
aceptarse que la etiología es la isquémica y, las úlceras vasculares. En: GNEAUPP, editor. Atención
Integral de las heridas crónicas. Madrid: SPA edic.; 2004.
en consecuencia, descarta otras etiologías, p. 265-358.
aun en presencia de otros signos y síntomas – Asociación Española de Enfermería Vascular. Documen-
clínicos, como las varices o la neuropatía. to de Consenso y GPC sobre úlceras de la extremidad
Tres de las etiologías –la venosa, la isqué- inferior. 2003.
mica y la neuropática– suponen el 95% de la
totalidad de las UEEII.
Nivel de evidencia Alto
Recomendación
En la clasificación etiológica de la UEEII,
se recomienda seguir la Clasificación Etio-
lógica eferenciada en el Anexo 1 de este
Documento.

Ámbito Común
1.F Metodologías de evaluación de la UEEII: Área
Preámbulo
Donde: L1 es el diámetro mayor; L2, el
La evaluación del área de la UEEII es un diámetro menor y multiplicados por un
dato de alto valor en función de: factor de corrección.
• Disponer de una referencia objetiva sobre • Método planimétrico de lectura automá-
la progresión del tejido de cicatrización en tizada.
su curso evolutivo. • Basada en el procesamiento informático
• Constituir un parámetro fundamental sobre fotografía.
sobre la efectividad de la estrategia tera-
péutica seguida.
• Establecer un criterio predictivo de cica-
Recomendación
trización en función de su evolución. (Ver
Ítem 1.H). – Bates-Jensen B, Bohn GA. Data and doing: using wound
size to evaluate wound care in venous ulcers. Adv Skin
Se han propuesto diversas metodologías Wound Care. 2016; 29(8): 347-8.
para establecer el cálculo del área de la UEEII, – Verdú Soriano J, Marinel.lo Roura J. Monitorización de
con notable divergencia entre las mismas, en la evolución de la cicatrización de las heridas crónicas.
En: García Fernández FP, Soldevilla Agreda JJ, Torra Bou
función de su especificidad, su sensibilidad, JE, editores. Atención integral de las heridas crónicas,
su exactitud, sus costes y su eficiencia. 2ª ed. Logroño: GNEAUPP-FSJJ; 2016. p. 577-86.
La metodología basada en procesamiento – Gethin G, Killeen F, Devane D. Heterogeneity of wound
outcome measures in RCTs of treatments for VLUs: a
digital del registro fotográfico (métodos es- systematic review. J Wound Care. 2015; 24(5): 211-2,
tereóptico y de luz estructurada) son los que 214, 216.
han acreditado una mayor exactitud. – Bilgin M, Yapucu GU. A comparison of 3 wound measure-
No obstante, ambos presentan notable ment techniques. Effects of pressure ulcer size and shape.
J Wound Ostomy Continence Nurs. 2014; 40(6): 590-3.
complejidad en su procesamiento y también
– Kecelj-Leskovec N, Jezersek M, Mozina J, Pavlović
un coste más elevado en referencia al trazado MD, Lunder T. Measurement of venous leg ulcers with
sobre acetato. a laser-based three-dimensional method: comparison
to computer planimetry with photography. Wound Re-
De forma comparativa, y en función del pair Regen. 2007; 15(5): 767-71.
área real de la úlcera, se estima que entre – Gethin G, Cowman S. Wound measurement comparing
ambos presentan una desviación en sus re- the use of acetate tracings and Visitrak digital planime-
sultados del 11% en úlceras < a 10 cm2 y del try. J Clin Nurs. 2006; 15(4): 422-7.
8% en úlceras > a 10 cm2. – Plassmann P, Jones TD. MAVIS: a non-invasive instru-
ment to measure area and volume of wounds. Measu-
rement of area and volume instrument system. Med
Recomendación Eng Phys. 1998; 20(5): 332-8.
– Kundin JI. A new way to size up wounds. Am J Nursing.
Se recomienda utilizar una de las si- 1989; 89(2): 206-7.
guientes metodologías:
• Basada en el trazado sobre acetato, y a
partir del mismo, aplicar dos paráme- Nivel de evidencia Medio
tros de medición:
a. Método de Kundin: A = L1 x L2 x 0,785. Grado de recomendación 1A

Ámbito Común
1.G Metodologías de evaluación de la UEEII: Volumen

La evaluación del volumen de la UEEII Recomendación
constituye otra variable que, asociada con el – Liu X, Kim W, Schmidt R, Drerup B, Song J. Wound mea-
cálculo del área, permite valorar la progresión surement by curvature maps: a feasibility study. Physiol
Meas. 2006; 27(11): 1107-23.
del proceso de cicatrización.
– Körber A, Rietkötter J, Grabbe S, Dissemond J. Three-di-
Existen diversas metodologías para su mensional documentation of wound healing: first re-
estudio: el Trazado gráfico, el Método acús- sults of a new objective method for measurement. J
Dtsch Dermatol Ges. 2006; 4(10): 848-54.
tico, el Método de moldeado, el Método foto-
– Plassmann P, Jones BF Measuring leg ulcers by co-
gráfico, el Método de inyección de suero y el lour-coded structured light. J Wound Care. 1992; 1(3):
Método de luz estructurada –structured light–. 35-8.
Los criterios de sensibilidad y especifici-
dad presentan una importante variabilidad
entre ellos, excepto en el último –structured Nivel de evidencia Bajo
light–, que presenta una mayor exactitud,
pero también una mayor complejidad en su Grado de recomendación 2B
realización, y por este motivo es poco reco-
mendado en la práctica clínica habitual.
Recomendación
Excepto en los estudios clínicos, no se
recomienda realizar el estudio del volumen
de la UEEII de forma sistemática en la prác-
tica clínica habitual.

Ámbito Común
1.H UEEII. Criterio predictivo de cicatrización
Preámbulo
referencia; A2 es el área en el control
Establecer el Criterio Predictivo de Cica- anterior; t es la variable de tiempo entre
trización (CPC) en la UEEII debe constituir un A2 y A1, expresada en días.
objetivo de calidad asistencial y una variable
a consignar en los estudios de investigación. Evidencias que argumentan la
Se han propuesto diversas metodologías Recomendación
para establecer el CPC:
– González de la Torre H, Quintana-Lorenzo ML, Perdo-
• En función del perímetro y del área: ecua- mo-Pérez E, Verdú J. Correlation between health-related
quality of life and venous leg ulcer’s severity and cha-
ción de Gilman. racteristics: a cross-sectional study. Int Wound J. 2017;
• En función de la ratio de epitelización ini- 14(2): 360-8.
cial: ecuación de Gilman, modificada por – Parker CN, Finlayson KJ, Edwards HE. Ulcer area reduc-
Percoraro. tion at 2 weeks predicts failure to heal by 24 weeks in
the venous leg ulcers of patients living alone. J Wound
• En función de la relación entre el área ini- Care. 2016; 25(11): 626-63.
cial y su ratio intersemanal de regresión: – Parker CN, Finlayson KJ, Shuter P, Edwards HE. Risk fac-
ecuación de Cantor. tors for delayed healing in venous leg ulcers: a review
of the literature. Int J Clin Pract. 2015; 69(9): 967-77.
Adicionalmente, la relación entre el área – Chaby G, Senet P, Ganry O, Caudron A, Thuillier D, De-
basal de la úlcera y su ratio de cicatrización bure C, et al; Angio-Dermatology Group of the French
en el curso de las cuatro primeras semanas Society of Dermatology. Prognostic factors associated
with healing of venous leg ulcers: a multicentre, prospec-
se ha significado como un CPC. tive, cohort study. Br J Dermatol. 2013; 169(5): 1106-13.
En referencia al CPC se han publicado di- – Restrepo JC, Verdú J. Development of a wound healing index
versas escalas, si bien la mayoría lo son sobre for chronic wounds. EWMA Journal. 2012; 12(2): 39-46.
– Restrepo JC. Instrumentos de monitorización clínica y de
úlceras por presión y sobre las que no existe medida de la cicatrización en úlceras por presión (UPP)
evidencia de que puedan ser extrapolables a y en úlceras de le extremidad inferior (UEI). Desarrollo
las UEEII. Dichas escalas son: la WSH, la Suss- y validación de un índice de medida. Tesis Doctoral.
Universidad de Alicante; 2011.
man, la PSST, la PUSH, la DESING y la CODED.
– Restrepo JC, Verdú J. Desarrollo de un índice de medi-
Por otro lado, la escala RESVECH 2.0 fue da de la evolución hacia la cicatrización de las heridas
validada en úlceras por presión y en UEEII, y crónicas. Gerokomos. 2011; 22(4): 176-83
ha sido utilizada en diferentes estudios en – Moffatt CJ, Doherty DC, Smithdale R, Franks PJ. Clinical
predictors of leg ulcer healing. Br J Dermatol. 2010;
nuestro país. 162(1): 51-8.
– Fernandez ML, Broadbent JA, Shooter GK, Malda J, Up-
ton Z. M.A.I.D.: a prognostic score estimating probability
Recomendación of healing in chronic lower extremity wounds. Ann Surg.
Para establecer CPC en la UEEII, se re- 2009; 249(4): 677-81.
– Moore K, McCallion R, Searle RJ, Stacey MC, Harding KG.
comienda utilizar de forma indistinta las Prediction and monitoring the therapeutic response of
siguientes metodologías: chronic dermal wounds. Int Wound J. 2006; 3(2): 89-96
• Ecuación de Gilman: D = DA/p – Sheehan P, Jones P, Caselli A, Giurini JM, Veves A. Per-
cent change in a wound area of diabetic foot ulcers
Donde: D es la ratio lineal de curación; over a 4-week period is a roust predictor of complete
DA son los cambios en el área; p es el healing in a 12-week. Prospective trial. Diabetes Care.
2003; 26: 1879-82.
perímetro de la úlcera.
• Ecuación de Cantor: Av = A1 – A2/t Nivel de evidencia Medio
Donde: Av es la variación en el área de
la úlcera; A1 es el área en el control de Grado de recomendación 1A

Ámbito Común
1.I UEEII. Criterio de carga bacteriana. Infección
Preámbulo
No se recomienda la realización siste-
La infección ha demostrado ser la compli- mática del estudio de la carga bacteriana
cación más prevalente en el curso evolutivo de de la UEEII en ausencia de los síntomas y
la UEEII y se considera como una de las prin- signos clínicos referenciados.
cipales causas que inciden en su cronicidad.
Con criterio general, debe establecerse
que la totalidad de las UEEII se hallan coloni-
zadas –carga bacteriana– y es fundamental Recomendación
diferenciar los conceptos “colonización”, “co- – Malone M, Bjarnsholt T, McBain AJ, et al. The prevalence
of biofilms in chronic wounds: a systematic review and
lonización crítica” e “infección”. meta-analysis of published data. J Wound Care. 2017;
Un sesgo frecuente en la literatura es 26(1): 20-5.
fundamentar el diagnóstico de infección en – Campbell NA, Campbell DL, Turner A. The Wound Trend
Scale: A retrospective review of utility and predictive va-
los datos del cultivo microbiológico. Y que en lue in the assessment and documentation of lower leg ul-
función de la colonización de la UEEII, siempre cers. Ostomy Wound Manage. 2016; 62(12): 40-53.
resulta positivo. – Rowson C, Townsend R. Biofilms: prevention and treat-
ment. Br J Hosp Med (Lond). 2016; 77(12): 699-703.
En los últimos años se ha dado mucha
– Bianchi T, Wolcott RD, Peghetti A, Leaper D, Cutting K,
relevancia al concepto denominado biofilm Polignano R, et al. Recommendations for the manage-
tanto por su impacto negativo sobre la acción ment of biofilm: a consensus document. J Wound Care.
de la antibioticoterapia por vía sistémica como 2016; 25(6): 305-17.
– Pugliese DJ. Infection in venous leg ulcers: considera-
por vía local. Se estima que la prevalencia de tions for optimal management in the elderly. Drugs
biofilms bacterianos en úlceras se sitúa en un Aging. 2016; 33(2): 87-96.
78,2%. – Torregrosa L. Métodos de diagnóstico para la identifi-
cación de Biofilm en heridas crónicas. Revisión siste-
mática. Trabajo Fin de Grado. Universidad de Alicante.
Recomendación 2015. Disponible en: http://hdl.handle.net/10045/47746
– Høiby N, Bjarnsholt T, Moser C, at al. ESCMID guideline
En base a criterios clínicos y a datos in- for the diagnosis and treatment of biofilm infections
directos, en el diagnóstico de infección de 2014. Clin Microbiol Infect. 2015; 21(Suppl 1): S1-25.
la UEEII debe diferenciarse entre “infección – Metcalf DG, Bowler PG, Hurlow J. A clinical algorithm
for wound biofilm identification. J Wound Care. 2014;
aguda” y biofilm. 23(3): 137-8, 140-2.
El diagnostico de infección aguda debe – Fazli M, Bjarnsholt T, Kirketerp-Møller K, Jørgensen A,
asumirse, de forma inicial, en base a crite- Andersen CB, Givskov M, et al. Quantitative analysis
rios clínicos: of the cellular inflammatory response against biofilm
bacteria in chronic wounds. Wound Repair Regen. 2011;
• Signos clínicos (locales y sistémicos): 19(3): 387-91.
linfangitis periulcerosa; modificación de – Cooper RA, Ameen H, Price P, McCulloch DA, Harding KG.
las características del exudado; edema; A clinical investigation into the microbiological status of
‘locally infected’ leg ulcers. Int Wound J. 2009; 6(6): 453-62.
fiebre. – O’Meara S, Cullum N, Majid M, Sheldon T. Systematic
• Síntomas clínicos: manifestación y/o reviews of wound care management: (3) antimicrobial
exacerbación del dolor. agents for chronic wounds; (4) diabetic foot ulceration.
Health Technol Assess. 2000; 4(21): 1-237.
En función de su evidencia, los datos del
laboratorio de microbiología informan sobre
su positividad/negatividad; la tipología de los Nivel de evidencia Medio
microrganismos; su concentración en el me-
dio e indican la terapéutica antimicrobiana. Grado de recomendación 1A

Ámbito Común
1.J UEEII. Diagnóstico de la carga bacteriana. Biofilm
Preámbulo
y de diagnóstico molecular. (Ver Anexo 2 y
La metodología descrita en el Ítem 1.I, es Anexo 3)
susceptible de baja utilidad en presencia del
biofilm bacteriano.
Existen tres metodologías acreditadas
Recomendación
para la obtención de la muestra para cultivo:
– Nazarko L. Venous leg ulcers: appropriate diagnosis and
• El frotis mediante hisopo. evidence-based treatment. Br J Community Nurs. 2016;
• La punción-aspiración. 21(Supl 12): S8-14.
• La biopsia. – Campbell NA, Campbell DL, Turner A. The Wound Trend
Scale: A retrospective review of utility and predictive va-
En referencia a la biopsia, el frotis y la lue in the assessment and documentation of lower leg ul-
punción-aspiración, presentan una especifi- cers. Ostomy Wound Manage. 2016; 62(12): 40-53.
cidad del 90-94% y 80-85%, respectivamente; – Torregrosa L. Métodos de diagnóstico para la identifi-
cación de Biofilm en heridas crónicas. Revisión siste-
una sensibilidad del 95% y 100% y su valor mática. Trabajo Fin de Grado. Universidad de Alicante.
predictivo negativo es del 93% y 100%, res- 2015. Disponible en: http://hdl.handle.net/10045/47746
pectivamente. – Høiby N, Bjarnsholt T, Moser C, at al. ESCMID guideline
for the diagnosis and treatment of biofilm infections
Dicha discrepancia es debida al hecho 2014. Clin Microbiol Infect. 2015; 21(Suppl 1): S1-25.
de que se acepta que, en un porcentaje muy – de Souza JM, Vieira ÉC, Cortez TM, Mondelli AL, Miot
elevado de UEEII, la flora bacteriana respon- HA, Abbade LP. Clinical and microbiologic evaluation
sable de la infección se ubica en los estratos of chronic leg ulcers: a cross-sectional study. Adv Skin
Wound Care. 2014; 27(5): 222-7.
tisulares más profundos de la misma.
– Percival S, Cutting K. Microbiology of wounds. Boca
No obstante y en función de la mayor Raton: CRC Press; 2010.
complejidad de la biopsia y del bajo margen – Davis SC, Ricotti C, Cazzaniga A. Microscopic and phy-
de especificidad, sensibilidad y valor predic- siologic evidence for biofilm-associated wound coloni-
zation in vivo. Wound Repair Regen. 2008; 16: 23-9.
tivo negativo en referencia a la metodología
– Davies CE, Hill KE, Newcombe RG, Stephens P, Wilson
basada en la punción-aspiración, se considera MJ, Harding KG, et al. A prospective study of the micro-
a esta última como el método electivo. biology of chronic venous leg ulcers to reevaluate the
Para el diagnóstico de biofilm no se reco- clinical predictive value of tissue biopsies and swabs.
Wound Repair Regen. 2007; 15(1): 17-22.
miendan dichas metodologías y debe basarse – Andersen A, Hill KE, Stephens P, Thomas DW, Jorgensen
en la obtención del tejido desbridado. B, Krogfelt KA. Bacterial profiling using skin grafting,
standard culture and molecular bacteriological me-
thods. J Wound Care. 2007; 16(4): 171-5.
Recomendación – European Wound Management Association (EWMA).
La metodología recomendada para la Position Document: Management of wound infection.
London: MEP Ltd; 2006.
obtención de la muestra microbiana es la – Cutting KF, White R. Defined and refined: crite-
de punción-aspiración. ria for identifying wound infection revisited. Br J Com-
En aquellas úlceras en las que existe la munity Nurs. 2004; 9(3): S6-15.
sospecha de presencia de biofilm, se reco-
mienda remitir al laboratorio una muestra
de los tejidos desbridados del lecho de la
misma y utilizar las técnicas de microscopía Grado de recomendación 1A

Ámbito Común
1.K UEEII. Tratamiento de la infección: Antisépticos
Preámbulo – Pancorbo Hidalgo PL, Verdú Soriano J, Martínez Cuervo

F. Manejo de la carga bacteriana. En: García Fernández
Los antisépticos no son selectivos frente FP, Soldevilla Agreda JJ, Torra Bou JE, editores. Atención
a los tejidos sanos del individuo y pueden integral de las heridas crónicas, 2ª ed. Logroño: GNEAU-
PP-FSJJ; 2016. p. 461-75.
acarrear citotoxicidad.
– Bianchi T, Wolcott RD, Peghetti A, Leaper D, Cutting K,
De forma mayoritaria y en estudios in Polignano R, et al. Recommendations for the manage-
vitro, han demostrado actividad frente a las ment of biofilm: a consensus document. J Wound Care.
bacterias tanto en forma plactónica como en 2016; 25(6): 305-17.
forma de biofilm. – Heyneman A, Hoeksema H, Vandekerckhove D, Pira-

yesh A, Monstrey S. The role of silver sulphadiazine in
the conservative treatment of partial thickness burn
wounds: A systematic review. Burns. 2016; 42(7):
Recomendación 1377-86.
En la elección de un antiséptico, debe- – Norman G, Dumville JC, Crosbie EJ. Antiseptics and
rá tenerse en cuenta su potencial citotóxi- antibiotics for surgical wounds healing by secondary
intention: summary of a Cochrane Review. JAMA Der-
co, las evidencias a su favor y siempre ser matol. 2016; 152(11): 1266-8.
usado en las concentraciones adecuadas y – O’Meara S, Richardson R, Lipsky BA. Topical and syste-
recomendadas por el fabricante. Entre estos mic antimicrobial therapy for venous leg ulcers. JAMA.
se encuentran, sin orden de prioridad: 2014; 311(24): 2534-5.
– Forlee M, Rossington A, Searle R. A prospective, open,
• Ácido acético. multicentre study to evaluate a new gelling fibre
• Aquellos que contienen PHMB (poli- dressing containing silver in the management of ve-
nous leg ulcers. Int Wound J. 2014; 11(4): 438-45.
hexa-metil-biguanida).
• Clorhexidina. – Senet P, Bause R, Jørgensen B, Fogh K. Clinical efficacy of
a silver-releasing foam dressing in venous leg ulcer hea-
• Los productos que contienen iones de ling: a randomised controlled trial. Int Wound J. 2014;
plata. 11(6): 649-55.
• Peróxido de hidrógeno. – O’Meara S, Al-Kurdi D, Ologun Y, Ovington LG, Martyn-St
James M, et al. Antibiotics and antiseptics for venous
• Miel. leg ulcers. Cochrane Database Syst Rev. 2013 23; (12):
• Yodo (en forma de povidona yodada o CD003557.
de cadexómero yodado). – Carter MJ, Tingley-Kelley K, Warriner RA 3rd. Silver treat-
ments and silver-impregnated dressings for the hea-
ling of leg wounds and ulcers: a systematic review
Evidencias que argumentan la and meta-analysis. J Am Acad Dermatol. 2010; 63(4):
– Aziz Z, Abdul Rasool Hassan B. The effects of honey

compared to silver sulfadiazine for the treatment of
burns: A systematic review of randomized controlled
trials. Burns. 2017; 43(1): 50-57.
– Fitzgerald DJ, Renick PJ, Forrest EC, Tetens SP, Earnest Nivel de evidencia Alto
DN, McMillan J, et al. Cadexomer iodine provides supe-
rior efficacy against bacterial wound biofilms in vitro Grado de recomendación 1A
and in vivo. Wound Repair Regen. 2017; 25(1): 13-24.

Ámbito Común
UEEII. Tratamiento de la infección:

1.L Antibióticos por vía tópica

En la bibliografía existen muy pocas evi- Recomendación
dencias sobre la efectividad de la antibioti- – Roghmann MC, Lydecker AD, Langenberg P, Mongodin
coterapia por vía tópica en las infecciones de EF, Johnson JK. Microbiological effect of mupirocin and
chlorhexidine for Staphylococcus aureus decoloniza-
las UEEII. tion in community and nursing home based adults.
Con criterio general, los antibióticos de- Diagn Microbiol Infect Dis. 2017; 88(1): 53-7.
ben prescribirse de forma oral y/o parenteral – Heal CF, Banks JL, Lepper PD, Kontopantelis E, van
Driel ML. Topical antibiotics for preventing surgical
para que ejerzan su acción bactericida. site infection in wounds healing by primary intention.
Adicionalmente, se han acreditado reac- Cochrane Database Syst Rev. 2016; (11): CD011426. .
ciones de hipersensibilidad retardada en un – Adderley UJ, Holt IG. Topical agents and dressings for
elevado porcentaje de antibióticos, cuando fungating wounds. Cochrane Database Syst Rev. 2014;
(5): CD003948.
han sido previamente utilizados por vía tópi-
– Gottrup F, Apelqvist J, Bjarnsholt T, Cooper R, Moore
ca, y en función de que esta vía es la que en Z, Peters EJ, Probst S. Antimicrobials and non-healing
el organismo ha demostrado mayor potencial wounds. Evidence, controversies and suggestions-key
messages. J Wound Care. 2014; 23(10): 477-8, 480, 482.
en la inducción de alergias.
– O’Meara S, Al-Kurdi D, Ologun Y, Ovington LG, Martyn-St
James M, Richardson R. Antibiotics and antiseptics for
Recomendación venous leg ulcers. Cochrane Database Syst Rev. 2014;
(1): CD003557.
Se recomienda la no utilización de an- – European Wound Management Association (EWMA).
tibióticos por vía tópica, con las siguientes Position Document: Management of wound infection.
excepciones: London: MEP Ltd; 2006.
• Sulfadiazina argéntica.
• Mupirocina. Nivel de evidencia Medio
• Ácido fusídico.
• Metronidazol. Grado de recomendación 1A

Ámbito Común
UEEII. Tratamiento de la infección:

1.M Antibióticos por vía sistémica
Preámbulo
• Infección muy grave: úlceras grado de
Con excepción de las infecciones en la profundidad III y/o IV; situación clínica
úlcera de etiología neuropática en el pie dia- inestable; ausencia de infección previa
bético, que acredita un protocolo específico y de tratamiento antibiótico en las seis
(Ver apartado “Úlcera de Etiología Neuropática”, semanas anteriores: piperacilina tazo-
Ítem 4.Ñ), en la UEEII se han establecido, y de bactam, imipenem, linezolid.
forma empírica, pautas de antibióticoterapia
a seguir en ausencia del antibiograma y en
función de la morfometría de la úlcera.
Recomendación
– Liu Z, Saldanha IJ, Margolis D, Dumville JC, Cullum NA.
Recomendación Outcomes in Cochrane systematic reviews related
to wound care: An investigation into pre-specification.
Las pautas de actuación empírica reco- Wound Repair Regen. 2017; 25(2): 292-308.
mendadas, en ausencia de antibiograma y en – Malone M, Bjarnsholt T, McBain AJ, James GA, Stoodley
función de las características morfológicas de P, Leaper D, et al. The prevalence of biofilms in chronic
la úlcera, de la situación clínica de gravedad wounds: a systematic review and meta-analysis of pu-
blished data. J Wound Care. 2017; 26(1): 20-.5
sistémica y de los antecedentes clínicos, son:
– Tuttle MS. Association between microbial bioburden
• Infección leve: úlceras grado de profun- and healing outcomes in venous leg ulcers: a review of
didad I; situación clínica estable; ausen- the evidence. Adv Wound Care (New Rochelle). 2015;
4(1): 1-11.
cia de infección previa y de tratamiento – O’Meara S, Al-Kurdi D, Ologun Y, Ovington LG, Martyn-St
antibiótico en las seis semanas anterio- James M, et al. Antibiotics and antiseptics for venous
res: amoxicilina-ácido clavulánico. leg ulcers. Cochrane Database Syst Rev. 2014; (1):
CD003557.
• Infección moderada-grave: úlceras gra-
do de profundidad II; situación clínica
estable, ausencia de infección previa y
de tratamiento antibiótico en las seis Nivel de evidencia Medio
semanas anteriores: clindamicina, nor-
floxacino ceftazidima, linezolid. Grado de recomendación 1A

Ámbito Común
UEEII. Colonización e infección por

1.N Staphylococus aureus meticilín resistente (SARM)

Se estima que, en un porcentaje no infe- Recomendación
rior al 30%, las UEEII están colonizadas por – Bassetti M, Carnelutti A, Righi E. The role of methici-
Staphylococcus aureus meticilín resistente llin-resistant Staphylococcus aureus in skin and soft tis-
sue infections. Curr Opin Infect Dis. 2017; 30(2): 150-7.
(SARM). – McCool R, Gould IM, Eales J, Barata T, Arber M, Flee-
Dicha colonización se ha significado como twood K, et al. Systematic review and network me-
una de las variables negativas en el proceso ta-analysis of tedizolid for the treatment of acute bac-
terial skin and skin structure infections caused by MRSA.
de cicatrización, y como un factor de gra- BMC Infect Dis. 2017; 17(1): 39.
vedad sistémica en aquellos pacientes con – Flodgren G, Gonçalves-Bradley DC, Pomey MP. External
pluripatologías. inspection of compliance with standards for improved
healthcare outcomes. Cochrane Database Syst Rev.
Adicionalmente, comporta la adopción de 2016; (12): CD008992.
una serie de medidas de prevención que, en – López-Alcalde J, Mateos-Mazón M, Guevara M, Conterno
aquellas instituciones que se siguen de forma LO, Solà I, Cabir Nunes S, et al. Gloves, gowns and mas-
correcta, han evidenciado una reducción de ks for reducing the transmission of meticillin-resistant
Staphylococcus aureus (MRSA) in the hospital setting.
infecciones del 70-80%. Cochrane Database Syst Rev. 2015; (7): CD007087.
– Hughes C, Tunney M, Bradley MC. Infection control
strategies for preventing the transmission of metici-
Recomendación llin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) in nursing
La actuación frente a la colonización homes for older people. Cochrane Database Syst Rev.
2013; (11): CD006354.
y/o infección por SARM en la UEEII debe
– Gurusamy KS, Koti R, Toon CD, Wilson P, Davidson BR.
dirigirse a: Antibiotic therapy for the treatment of methicillin-re-
sistant Staphylococcus aureus (MRSA) in non surgical
• Instaurar y seguir el Protocolo Institu- wounds. Cochrane Database Syst Rev. 2013; (11):
cional destinado a su erradicación. CD010427.
• Al tratamiento por vía tópica de la UEEII: – Tacconelli E, De Angelis G, de Waure C, Cataldo MA, La
los apósitos de plata ha acreditado una Torre G, Cauda R. Rapid screening tests for meticillin-re-
sistant Staphylococcus aureus at hospital admission:
acción bacteriostática sobre el germen. systematic review and meta-analysis. Lancet Infect Dis.
• Al tratamiento por vía sistémica: la aso- 2009; 9(9): 546-54.
ciación de piperacilina-tazobactam y de
linezolid se recomiendan como antibió- Nivel de evidencia Alto
ticos de primera elección y el levofloxa-
cino como de segunda. Grado de recomendación 1A

Ámbito Común
1.Ñ UEEII. Degeneración neoplásica
Preámbulo
• Localización en una zona de la extre-
La degeneración neoplásica en la UEEII midad con antecedente de abrasión
acredita una prevalencia baja (1 a 3 por mil), térmica.
siendo la forma de carcinoma espinocelular • Presencia de adenopatías loco-regiona-
(CEC) la más prevalente (90-95%), y la forma les en ausencia de infección
basocelular (CBC) la de menor prevalencia (2
al 3%).
Otras formas como el carcinoma verrugo-
Recomendación
so y el perlado son excepcionales.
La sospecha clínica de la degeneración – Billero VL, LaSenna CE, Romanelli M, Giubellino A, Bre-
nes RA, Romanelli P. Primary cutaneous diffuse large
neoplásica puede fácilmente pasar inadverti- B-cell lymphoma presenting as chronic non-healing
da, en función de la variabilidad de los signos ulcer. Int Wound J. 2017; 14(5): 830-2.
y síntomas clínicos con los que cursa. – Senet P, Combemale P, Debure C, Baudot N, Machet
L, Aout M, et al. Malignancy and chronic leg ulcers: the
Su orientación diagnóstica debe reali- value of systematic wound biopsies: a prospective, mul-
zarse en base a cambios morfológicos en la ticenter, cross-sectional study. Arch Dermatol. 2012;
estructura de la úlcera y, en menor medida, 148(6): 704-8.
– Erfurt-Berge C, Bauerschmitz J. Malignant tumours ari-
en función de criterios evolutivos. sing in chronic leg ulcers: three cases and a review of
Al margen de su consideración de enfer- the literature. J Wound Care. 2011; 20(8): 396-40.
medad neoplásica y, por tanto, de su poten- – Combemale P, Bousquet M, Kanitakis J, Bernard P; An-
cial capacidad metastásica, la degeneración giodermatology Group, French Society of Dermatology.
Malignant transformation of leg ulcers: a retrospective
neoplásica incide de forma negativa en el study of 85 cases. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2007;
proceso de cicatrización. 21(7): 935-41.
– Carreño P, Estadella B, Alos J, Soler T, Admella C, Mari-
nel.lo J. Carcinoma basocelular: complicación poco fre-
Recomendación cuente de la úlcera por hipertensión venosa. Angiología.
2002; 54: 127-33.
Con criterio general, no se recomienda
– Fuentes JM, Maeso J, Bellmunt S, Boqué M, Allegue N,
proceder a la biopsia sistemática de la UEEII. et al. Degeneración neoplásica de una úlcera venosa.
Se recomienda proceder a la misma en Angiología. 2001; 53: 84-8.
las siguientes situaciones clínicas: – Baldursson B, Sigurgeirsson B, Lindelöf B. Leg ulcers and
squamous cell carcinoma. An epidemiological study and
• Evolución superior a los tres meses y a review of the literature. Acta Derm Venereol. 1993;
que presente un tejido de granulación 73(3): 171-4.
hipertrófico o exofítico.
• Recidiva con antecedente de neoplasia Nivel de evidencia Alto
en la misma localización.

Ámbito Común
1.O UEEII. Dolor. Pautas de analgesia
Preámbulo
– Parche de buprenorfina de liberación
El dolor constituye un síntoma de elevada sostenida.
prevalencia en la UEEII. (Ver Anexo 4)
Debe evaluarse de forma rigurosa y tra-
tarse por tres razones fundamentales:
• Mejorar la calidad de vida del paciente.
Recomendación
• Evitar el edema secundario a la coloca-
ción de la extremidad en declive que – Zhou K, Jia P. Depressive symptoms in patients with
wounds: A cross-sectional study. Wound Repair Regen.
adoptan habitualmente estos pacientes. 2016; 24(6): 1059-65.
• Eliminar la aprehensión frente a las – Cuomo R, D’Aniello C, Grimaldi L, Nisi G, Botteri G, Zerini
curas. I, et al. EMLA and lidocaine spray: A comparison for
surgical debridement in venous leg ulcers. Adv Wound
Care. 2015; 4(6): 358-61.
Recomendación – Vandenkerkhof EG, Hopman WM, Carley ME, Kuhnke JL,
Harrison MB. Leg ulcer nursing care in the community: a
El dolor en la UEEII debe evaluarse me- prospective cohort study of the symptom of pain. BMC
diante métodos verbales y/o evaluaciones Nurs. 2013;12: 3.
conductuales y tratarse siempre y sin di- – Briggs M, Nelson EA, Martyn-St James M. Topical agents
or dressings for pain in venous leg ulcers. Cochrane
lación, mediante analgésicos por vía oral, Database Syst Rev. 2012; (11): CD001177.
parenteral o local. – Fogh K, Andersen MB, Bischoff-Mikkelsen M, Bause R,
Pautas recomendadas: Zutt M, Schilling S, et al. Clinically relevant pain relief
with an ibuprofen-releasing foam dressing: results from
• Vía sistémica: a randomized, controlled, double-blind clinical trial in
– Dolor moderado y ocasional: analge- exuding, painful venous leg ulcers. Wound Repair Re-
sicos no opioides. gen. 2012; 20(6): 815-21.
– Dolor intenso y constante: opiaceos
y derivados.
• Vía tópica/transdérmica: Nivel de evidencia Alto
– Mepivacaína al 3,5%.

Ámbito Común
UEEII. Factores coadyuvantes en la cronicidad.

1.P Interacciones farmacológicas
Preámbulo
ser retirados, el objetivo de esta recomen-
En la estrategia terapéutica –local y/o dación es la conveniencia de informar al
sistémica– seleccionada en el tratamiento paciente sobre su influencia negativa en el
de la UEEII, deben considerarse determina- pronóstico de cicatrización de la úlcera y
dos fármacos que han demostrado tener un de modificar su dosis si ello fuera factible.
impacto o efecto negativo sobre las fases de
cicatrización.
En este contexto, un número elevado de
Recomendación
principios activos, que los pacientes con UEEII
tienen prescritos y de la mayoría de los cuales – Lee SE, Lee EY, Kang SJ, Lee SH. 11β-Hydroxysteroid
dehydrogenase type 1 inhibition attenuates the adverse
no pueden prescindir, interfieren en el pro- effects of glucocorticoids on dermal papilla cells. Yonsei
ceso biológico de la cicatrización. Med J. 2017; 58(6): 1204-10.
De ellos los corticoesteroides, los citostá- – Morin C, Fardet L. Systemic glucocorticoid therapy:
risk factors for reported adverse events and beliefs
ticos, los anticoagulantes orales y los antiin- about the drug. A cross-sectional online survey of 820
flamatorios no esteroides (Cox 1, Cox 2) son patients. Clin Rheumatol. 2015; 34: 2119-26.
los que más influencia negativa han mostrado – Gille J, Reisinger K, Westphal-Varghese B, Kaufmann R.
en el proceso de cicatrización. Decreased mRNA stability as a mechanism of gluco-
corticoid-mediated inhibition of vascular endothelial
growth factor gene expression by cultured keratino-
cytes. J Invest Dermatol. 2001; 117(6): 1581-7.
Recomendación
En el paciente con UEEII deberá ser eva-
luada la prescripción de los fármacos cita-
dos, y de forma selectiva los corticoesteroi-
des, los citostáticos y los antiinflamatorios
no esteroideos. Nivel de evidencia Bajo
En función de que en la práctica totali-
dad de los casos estos fármacos no podrán Grado de recomendación 2B

Ámbito Común

1.Q Estado nutricional
Preámbulo – Dent E, Chapman I, Piantadosi C, Visvanathan R. Scree-

ning for malnutrition in hospitalised older people: Com-
La importancia de un “Correcto Balance parison of the Mini Nutritional Assessment with its short-
Nutricional” (CBN) se encuentra bien definido form versions. Australas J Ageing. 2017; 36(2): E8-13.
en los pacientes quirúrgicos, y en los que los – Momen-Heravi M, Barahimi E, Razzaghi R, Bahmani F,
Gilasi H, Asemi Z. The effects of zinc supplementation
Servicios de Dietética institucionales tienen on wound healing and metabolic status in patients with
establecidas diversas pautas nutricionales. diabetic foot ulcer: A randomized, double-blind, place-
bo-controlled trial. Wound Repair Regen. 2017; 25(3):
No obstante, en el proceso de cicatriza- 512-20.
ción de las UEEII es una cuestión poco de- – Heintschel M, Heuberger R. The potential role of zinc
sarrollada. supplementation on pressure injury healing in older
En función de que las UEEII tienen su ma- adults: a review of the literature. Wounds. 2017; 29(2):
56-61.
yor prevalencia en las personas de edad > a
– Ye J, Mani R. A systematic review and meta-analysis
los 65 años y que es en esta franja de edad of nutritional supplementation in chronic lower extremity
en la que la bibliografía establece el mayor wounds. Int J Low Extrem Wounds. 2016; 15(4):2 96-302.
riesgo de malnutrición, el CBN debe ser una – Verdú Soriano J, Perdomo Pérez E. Relaciones entre
variable a integrar en la historia clínica de los el estado nutricional y las heridas crónicas. En: García
Fernández FP, Soldevilla Agreda JJ, Torra Bou JE, edi-
pacientes con UEEII. tores. Atención integral de las heridas crónicas, 2ª ed.
Logroño: GNEAUPP-FSJJ; 2016. p. 601-7.
– Ubbink DT, Santema TB, Stoekenbroek RM. Systemic
Recomendación wound care: a meta-review of Cochrane systematic
Se recomienda que en pacientes de reviews. Surg Technol Int. 2014; 24: 99-111.
edad > a 65 años, con UEEII de una evolu- – Wilkinson EA Oral zinc for arterial and venous leg ulcers.
Cochrane Database Syst Rev. 2014; (9): CD001273.
ción superior a los 60 días, se realice una
– Molnar JA, Underdown MJ, Clark WA. Nutrition and
evaluación de su estado nutricional median- chronic wounds. Adv Wound Care (New Rochelle). 2014;
te un cuestionario validado (MNA o similar). 3(11): 663-81.
En aquellos en los que se diagnostique – Lozano SA, Bonet CM, Bou JE, Llobet Burgués M. Nu-
trition and chronic wound healing. A clinical case of
un estado de malnutrición, debe indicarse a patient with a hard to heal venous leg ulcers. Rev
el estudio analítico sobre los siguientes Enferm. 2014; 37(5): 26-30.
parámetros: hemograma, transferrina, al- – Bauer JD, Isenring E, Waterhouse M. The effectiveness of
búmina, ácido fólico, vitaminas A, D y B1, a specialised oral nutrition supplement on outcomes in
patients with chronic wounds: a pragmatic randomised
triglicéridos y zinc. study. J Hum Nutr Diet. 2013; 26(5): 452-8.
– Legendre C, Debure C, Meaume S, Lok C, Golmard JL,
Evidencias que argumentan la Senet P. Impact of protein deficiency on venous ul-
cer healing. J Vasc Surg. 2008; 48(3): 688-93.
Recomendación

– Maseda A, Diego-Diez C, Lorenzo-López L, López-López
R, Regueiro-Folgueira L, Millán-Calenti JC. Quality of life,
functional impairment and social factors as determi- Nivel de evidencia Medio
nants of nutritional status in older adults: The VERISAÚ-
DE study. Clin Nutr. 2017 [En prensa]. doi: 10.1016/j.
clnu.2017.04.009 Grado de recomendación 1C

Ámbito Común

1.R Ámbito socio-familiar

El impacto que el ámbito familiar y el social Recomendación
tienen sobre diversas variables clínicas (ratio – Finlayson K, Wu ML, Edwards HE. Identifying risk factors
de cicatrización, dolor) y terapéuticas (adhe- and protective factors for venous leg ulcer recurrence
using a theoretical approach: A longitudinal study. Int
rencia a las terapéuticas prescritas) en la UEEII J Nurs Stud. 2015; 52(6): 1042-51.
han sido muy poco tratadas en la bibliografía. – Moore Z, Butcher G, Corbett LQ, McGuiness W, Sny-
No obstante, las limitadas experiencias der RJ, van Acker K. Exploring the concept of a team
approach to wound care: Managing wounds as a team.
evidenciadas coinciden en que dichos ám- J Wound Care. 2014; 23(Suppl 5b): S1-S38.
bitos tienen un impacto muy valorable en – Vowden K, Vowden R. Are we fully implementing gui-
la calidad de vida del paciente y, en menor delines and working a multidisciplinary team when
grado, en la evolución de la úlcera. managing venous leg ulceration?. Wounds UK. 2013;
9(2): 17-20.
La European Wound Management Associa-
– Glueckauf RL, Noël LT. Telehealth and family caregiving
tion (EWMA), en un Documento de Posicio- developments in research. Education and health care
namiento, estableció en el año 2014 como policy. 2011.
objetivo prioritario la implicación del entorno – Stevens H. The impact of venous ulcer pain: what can
the patient teach us? Br J Community Nurs. 2006; 11(12):
familiar en el seguimiento de la UEEII. suppl 27-30.
– Persoon A, Heinen MM, van der Vleuten CJ, de Rooij
Recomendación MJ, van de Kerkhof PC, van Achterberg T. Leg ulcers:
a review of their impact on daily life. J Clin Nurs. 2004;
Los profesionales que tratan a los pa- 13(3): 341-54.
cientes con UEEII deben procurar, siempre
que el entorno social y familiar lo haga fac-
tible, instruir a los familiares para, llegado el
caso, poder realizar una cura local según las Nivel de evidencia Alto
indicaciones profesionales y en la detección
de sus eventuales complicaciones. Grado de recomendación 1C

Ámbito Común
UEEII. Estrategias de tratamiento local.

1.S Control del tejido no viable. Limpieza y desbridamiento
Preámbulo
Recomendación
La limpieza y el desbridamiento en la
La limpieza de la úlcera debe realizarse
UEEII forman parte del protocolo básico de
en cada cura.
su tratamiento.
Se recomienda utilizar suero fisiológico,
Existe elevada evidencia en referencia a
y no se recomienda limpiar de forma general
que la limpieza de la úlcera y de la piel peri-
y rutinaria la herida con antisépticos locales,
lesional tiene una relación directa y favorable
dada su reconocida toxicidad y agresividad
en el proceso de cicatrización.
sobre los granulocitos, los monocitos, los
No obstante, la evidencia es menor en re-
fibroblastos, y el tejido de granulación.
ferencia a cuál es la metodología más efectiva
La presión efectiva de lavado es de 1-4
para realizarla.
kg/cm2 y es la que proporciona el uso de
En este contexto, se siguen empleando
una jeringa de 20 a 35 cc y un catéter de 19
procedimientos tradicionales, soluciones
mm de diámetro.
inseguras y rutinas sin que las mismas acre-
En determinadas situaciones –fase
diten un soporte científico, y que no valoran
previa y posterior al desbridamiento, a la
aspectos diferenciales según las condiciones
realización de una biopsia o de un cultivo
de la herida y la piel circundante.
punción por aspiración– estará indicado el
La “limpieza de la úlcera” se define como
uso de soluciones limpiadoras con surfac-
“la retirada de restos orgánicos y/o inorgáni-
tantes y/o el uso de antisépticos.
cos, del exudado y de los restos de los apó-
Las técnicas de desbridamiento se cla-
sitos utilizados en curas anteriores mediante
sifican en: quirúrgico, cortante, mecánico,
la utilización de fluidos”.
hidroquirúrgico, enzimático y autolítico. (Ver
La limpieza no tiene capacidad de este-
Anexo 5).
rilizar la úlcera, y su finalidad es la descrita.
Otros elementos, como la fibrina o el
tejido necrótico, no pueden ser retirados Evidencias que argumentan la
mediante el proceso de limpieza, y precisan Recomendación
“técnicas de desbridamiento”. – Jimenez JC, Agnew PS, Mayer P, Clements JR, Caporusso
El desbridamiento de la úlcera constituye JM, Lange DL, et al. Enzymatic debridement of chronic
nonischemic diabetic foot ulcers: results of a randomi-
la fase inicial e irremplazable en las UEEII en zed, controlled trial. Wounds. 2017 [En prensa].
Grado IV y, adicionalmente, también ha mos- – Daeschlein G, Napp M, Assadian O, von Podewils S, Re-
trado efectividad en UEEII en Grados II y III, aun ese K, Hinz P, et al. Viability of Lucilia sericata maggots
after exposure to wound antiseptics. Int Wound J. 2017;
en presencia de áreas de tejido de granulación. 14(3): 512-5.
Incide de forma positiva en las fases de la – Elraiyah T, Domecq JP, Prutsky G, Tsapas A, Nabhan M,
cicatrización, como son la síntesis de una ma- Frykberg RG, et al. A systematic review and meta-analy-
triz extracelular (MEC) estable y la migración sis of débridement methods for chronic diabetic foot
ulcers. J Vasc Surg. 2016; 63(2 Suppl): 37S-45S.e1-2.
de los fibroblastos y queratinocitos.
– Soldevilla-Agreda JJ, Blasco-García MC, García-González
En la bibliografía se describen diversas RF, Gago-Fornells M, López-Casanova P, Segovía-Gómez
estrategias destinadas a conseguir que la úl- T, et al. Preparación del lecho de la herida: limpieza
y desbridamiento. En: García Fernández FP, Soldevilla
cera elimine el tejido desvitalizado dejando Agreda JJ, Torra Bou JE, editores. Atención Integral de las
la lesión en condiciones adecuadas para la heridas crónicas, 2ª ed. Logroño: GNEAUPP-FSJJ; 2016.
formación del tejido de granulación. p. 447-60.

Ámbito Común
– Contreras-Ruiz J, Fuentes-Suárez A, Arroyo-Escalante – Gravante G, Sorge R, Giordan N, Georgescu SR, Morariu

S, Moncada-Barron D, Sosa-de-Martínez MC, Maravi- SH, Stoicescu I, et al. Multicenter clinical trial on the
lla-Franco E, et al. Comparative study of the efficacy of performance and tolerability of the hyaluronic acid-co-
larva therapy for debridement and control of bacterial llagenase ointment for the treatment of chronic venous
burden compared to surgical debridement and topical ulcers: a preliminary pilot study. Eur Rev Med Pharma-
application of an antimicrobial. Gac Med Mex. 2016; col Sci. 2013; 17(20): 2721-7.
152(Suppl 2): 78-87. – Edwards J, Stapley S. Debridement of diabetic foot
– Stott A. The effectiveness of debridement for venous ulcers. Cochrane Database Syst Rev. 2010; (1):
leg ulcers. Am J Nurs. 2016; 116(9): 63. CD003556.
– Gethin G, Cowman S, Kolbach DN. Debridement for – McCardle JE. Versajet hydroscalpel: treatment of dia-
venous leg ulcers. Cochrane Database Syst Rev. 2015; betic foot ulceration. Br J Nurs. 2006; 15(15): S12-7.
(9): CD008599. – Marquez RR. Wound debridment and hydrotherapy in
– Davies CE, Woolfrey G, Hogg N, Dyer J, Cooper A, Wal- wound management. En: Anonymous Clinical wound
dron J, et al. Maggots as a wound debridement agent for mangement. Thorofare NJ: Slack Inc.; 1995.
chronic venous leg ulcers under graduated compression
bandages: A randomised controlled trial. Phlebology.
2015; 30(10): 693-9.
– Mudge E, Price P, Walkley N, Harding KG. A randomized
controlled trial of larval therapy for the debridement of Nivel de evidencia Alto
leg ulcers: results of a multicenter, randomized, contro-
lled, open, observer blind, parallel group study. Wound
Repair Regen. 2014; 22(1): 43-51.

Ámbito Común

1.T Control del exudado. Estimulación de la cicatrización
Preámbulo • Con capacidad para aportar sustancias que

En la UEEII, el exceso de exudado se ha favorezcan el proceso de cicatrización. Los
asociado con el bloqueo de los factores de denominados “apósitos bioactivos”: modu-
crecimiento celular (FCC), de la angiogénesis ladores de las metaloproteasas, colágeno,
y con el acúmulo de cantidades excesivas de factores de crecimiento celular.
metaloproteinasas (MMPs) de la matriz ex- (Ver Anexo 6)
tracelular.
Dichas acciones contribuyen a la forma- Recomendación
ción del biofilm, que, como ya se ha descrito En la selección del apósito, deben con-
(Ítem 1.J), dificulta la acción de la antibiotico- siderarse los siguientes factores:
terapia.
• La capacidad de absorber el exceso de
El control del exceso de exudado, sin pro-
exudado.
vocar la desecación de la úlcera y mediante
• La minimización de los traumatismos
determinados “apósitos absorbentes”, ha
tisulares.
acreditado efectividad en el proceso de ci-
• La no inducción de procesos alérgicos.
catrización.
Las estrategias terapéuticas locales basa- En UEEII profundas (Grado IV), los apó-
das en los denominados “apósitos” acreditan sitos de alginato y/o de hidrofibra de hidro-
una amplia experiencia, derivada tanto de su coloide son válidos en el control del exceso
larga trayectoria clínica como de las múltiples de exudado de la úlcera.
opciones existentes. Como apósitos secundarios, por su ca-
En este contexto, el principal inconvenien- pacidad de absorción, están indicadas las
te –para recomendar su utilización con un ele- espumas de poliuretano.
vado nivel de evidencia–, radica en su catalo- Debe protegerse la piel perilesional del
gación como “Productos Sanitarios”, derivada exudado y de otras agresiones mediante
de la falta de estudios clínicos prospectivos y películas barrera no irritantes o pomadas
aleatorizados en su mayoría. a base de óxido de zinc.
El “apósito óptimo” debe acreditar deter- En el caso de que la lesión no evolucione
minadas propiedades: mantener un ambiente favorablemente con un tratamiento adecua-
húmedo en la úlcera sin producir maceración do, en un tiempo prudencial (2-4 semanas)
ni la del tejido periulceroso; acreditar una valore el uso de terapias avanzadas.
acción efectiva sobre el dolor y el olor; y la
aceptación por el paciente.
En función de su mecanismo de acción, Evidencias que argumentan la
pueden considerarse tres líneas de apósitos: Recomendación
• De contacto primario con la úlcera, con la – Saco M, Howe N, Nathoo R, Cherpelis B. Comparing the
efficacies of alginate, foam, hydrocolloid, hydrofiber,
finalidad de aportar humedad o, al con- and hydrogel dressings in the management of diabetic
trario, absorber el exudado. foot ulcers and venous leg ulcers: a systematic review
• Con capacidad de incidir sobre propieda- and meta-analysis examining how to dress for success.
Dermatol Online J. 2016; 22(8).
des físico-químicas de la úlcera: intercam-
– Gethin G, Cowman S, Kolbach DN. Debridement for
bio gaseoso, transpiración, pH, regulación venous leg ulcers. Cochrane Database Syst Rev. 2015;
térmica. (9): CD008599.

Ámbito Común
– O’Meara S, Martyn-St James M, Adderley UJ. Alginate – European Wound Management Association (EWMA).
dressings for venous leg ulcers. Cochrane Database Syst Position Document: Wound bed reparation in practice.
Rev. 2015; (8): CD010182. London: MEP Ltd; 2004.
– Tran PL, Hamood AN, de Souza A, Schultz G, Liesenfeld – Cutting K. The causes and prevention of maceration of
B, Mehta D, et al. A study on the ability of quaternary the skin. J Wound Care. 1999; 8(4): 200-1.
ammonium groups attached to a polyurethane foam – Cameron J. Skin care for patients with chronic leg ulcers.
wound dressing to inhibit bacterial attachment and bio- J Wound Care. 1998; 7(9): 459-62.
film formation. Wound Repair Regen. 2015; 23(1): 74-81.
– O’Meara S, Martyn-St James M. Alginate dressings for
venous leg ulcers. Cochrane Database Syst Rev. 2013;
(4): CD010182.
– Shoham Y, Kogan L, Weiss J, Tamir E, Krieger Y, Barnea Nivel de evidencia Medio
Y, Regev E, et al. Wound ‘dechronification’ with negati-
vely-charged polystyrene microspheres: a double-blind
RCT. J Wound Care. 2013; 22(3): 144-6, 148, 150-2.
Grado de recomendación 1B

Ámbito Común

1.U Terapias avanzadas
Preámbulo
en un tiempo prudencial (2-4 semanas).
La UEEII es una “patología compleja”, en Solo algunos de ellos pueden utilizarse
cuya fisiopatología convergen gran cantidad con signos de elevada carga bacteriana,
de variables que interfieren y bloquean el pro- por lo que habría que hacer un proceso
ceso de cicatrización “por primera intención”. de descontaminación antes de su uso.
Este hecho, como ya se ha descrito, es • Terapia de presión negativa. La TPN ha
consecuencia de la hiperproducción de cito- demostrado coadyuvar en el proceso de
quinas y enzimas proteolíticas, con supresión cicatrización mediante la estimulación
de los inhibidores de las metaloproteinasas de la angiogénesis y de la formación de
(MPPs) de la matriz extracelular (MEC), y cuyo tejido de granulación, la reducción de la
resultado final es la formación de una MEC colonización bacteriana y la disminución
inestable; el bloqueo de los factores de creci- del líquido intersticial.
miento celular (FCC); la no correcta disposición
de los fibroblastos; y, finalmente, la imposibi-
lidad de migración de los queratinocitos.
Recomendación
En esta situación, la prescripción de los
denominados “apósitos bioactivos” tiene su – García-Fernández FP, Blasco-García MC, Rueda-López J,
Segovia-Gómez T. Cura avanzada de heridas: terapia de
indicación. presión negativa, factores de crecimiento plaquetario,
En otras y en función del área y del volu- sustitutos epidérmicos y apósitos biactivos. En: García
Fernández FP, Soldevilla Agreda JJ, Torra Bou JE, edito-
men de la úlcera y del exudado generado, se res, editores. Atención integral de las heridas crónicas,
precisan de otras técnicas como la terapia de 2ª ed. Logroño: GNEAUPP-FSJJ; 2016. p. 535-45.
presión negativa (TPN). – Govrin J, Leonid K, Luger E, Tamir J, Zeilig G, Shafir R.
Finalmente, debe considerarse la indica- New method for treating hard-to-heal wounds: clinical
experience with charged polystyrene microspheres.
ción de los FCC (EGF, PdGF), de los injertos Wounds UK. 2010; 6(4); 52-61.
cutáneos homólogos y de los sustitutos epi- – European Wound Management Association (EWMA).
dérmicos. Documento de Posicionamiento: Heridas de difícil cica-
trización: un enfoque integral. Londres: MEP Ltd; 2008.
– Vuerstaek JD, Vainas T, Wuite J, et al. State-of-the-art
Recomendación treatment of chronic leg ulcers: a randomized contro-
lled trial comparing vacuum-assisted closure (V.A.C.)
• Apósitos bioactivos. Indicados para si- with modern wound dressings. J Vasc Surg. 2006; 44(5):
tuaciones en que existe una cronifica- 1029-37.
ción de la fase inflamatoria que impide
la cicatrización adecuada de las lesiones.
Están recomendados cuando la situa- Nivel de evidencia Medio
ción de la lesión no evoluciona favora-
blemente con un tratamiento adecuado, Grado de recomendación 1B

Ámbito Común
UEEII. Impacto en la calidad de vida.

1.V Metodología y validación de los QoL’s
Preámbulo
En el momento actual los más recomen-
El concepto de “Calidad de Vida Relacio- dables son:
nado con la Salud” (QVRS) fue introducido en
• Úlcera de etiología venosa: CIVIQ 20,
las Ciencias de la Salud a finales de los años
Charing Cross Venous Ulcer Questionare
ochenta, acreditando su máximo valor en
(CCVUQ).
patologías crónicas, como las UEEII.
• Úlcera de etiología isquémica: MOSSF
La bibliografía es concluyente en aseve-
36, NHP, Short-Form 36 Health Suvey,
rar que los pacientes con UEEII –y, de forma
EuroQoL.
muy evidente, aquellos con larga cronicidad–
• Úlcera de etiología neuropática: Neuro-
presentan reducciones significativas en las di-
QoL.
mensiones físicas y emocionales. El dolor, el
• Se recomienda llevar a cabo estudios
olor, la falta de reposo nocturno y la percep-
de validación de instrumentos específi-
ción del rechazo social y de la dependencia
cos en nuestro país, en referencia a los
son las dimensiones más afectadas.
QoL’s CWIS y del DFS-SF.
La evaluación periódica y seriada del QoL
faculta conocer la efectividad del tratamiento.
Existen instrumentos específicos y valida- Evidencias que argumentan la
dos para España en la UEEII de etiología veno- Recomendación
sa, isquémica y neuropática. No obstante, la – Zenati N, Bosson JL, Blaise S, Carpentier P. Health rela-
bibliografía es muy amplia en la propuesta de ted quality of life in chronic venous disease: Systematic
QoL’s, que evalúan la QVRS de forma genérica literature review. J Med Vasc. 2017; 42(5): 290-300
–SIP 12, SF 36, NHP–; pero limitada en cuanto – González de la Torre H, Quintana-Lorenzo ML, Perdo-
mo-Pérez E, Verdú J. Correlation between health-related
a los adaptados a los aspectos específicos de quality of life and venous leg ulcer’s severity and cha-
la UEEII, y los QVRS mejor acreditados son los racteristics: a cross-sectional study. Int Wound J. 2017;
diseñados en referencia a su etiología. 14(2): 360-8.
Existen diferentes instrumentos espe- – Zhou K, Jia P. Depressive symptoms in patients with
wounds: A cross-sectional study. Wound Repair Regen.
cíficos que miden la calidad de vida para 2016; 24(6): 1059-65.
diferentes etiologías de las UEEII: el Cardiff – Lozano Sánchez FS, Sánchez Nevarez I, González-Po-
Wound Schedule Impact (CWIS); el Hyland o el rras JR, Marinello Roura J, Escudero Rodríguez JR, Díaz
SPVU-5D en UEEII de etiología venosa, si bien Sánchez S, et al; SEACV; SEMERGEN; SEMFYC. Quality of
life in patients with chronic venous disease: influence of
únicamente uno se he validado al español: the socio-demographical and clinical factors. Int Angiol.
el Charing Cross Venous Ulcer Questionnaire. 2013; 32(4): 433-41.
En las UEEII de etiología neuropática en – Smith SC, Lamping DL, Maclaine GD. Measuring heal-
th-related quality of life in diabetic peripheral neuropa-
el PD se ha desarrollado el Diabetic Foot Ulcer thy: a systematic review. Diabetes Res Clin Pract. 2012;
Scale (DFS y DFS-SF) y el Neuroqol, pero toda- 96(3): 261-70.
vía no están validados en España. – González-Consuegr RV, Verdú J. Quality of life in people
with venous leg ulcers: an integrative review. J Adv Nurs.
2011; 67(5): 926-44.
Recomendación
Se recomienda introducir en la historia
clínica de los pacientes con UEEII la evalua- Nivel de evidencia Alto
ción de la calidad de vida del paciente de
forma protocolaria. Grado de recomendación 1A

Ámbito Común
1.W UEEII. e-Health, e-Salud (Telemedicina)
Preámbulo No obstante, la amplia literatura sobre el

No existe ni consenso ni estandarización uso de estas tecnologías, aplicables al diag-
en los términos empleados para hablar de nóstico, a la prevención y al tratamiento de
soluciones basadas en las tecnologías de la UEEII, y del consenso amplio sobre el poten-
información y la comunicación (TIC) y muchas cial que pueden desarrollar, su implementa-
veces no son correctamente utilizados. ción está poco desarrollada.
Los “e-Health” con más referencia en la
bibliografía son: Recomendación
• Telecare o Telecuidados: definido como • Se recomienda utilizar el concepto de
“una combinación de alarmas, sensores “e-health o e-salud” para referirse a las
u otros equipos que ayudan a la gente a diversas metodologías y tecnologías
vivir de forma independiente”. reseñadas, en función de ser el más
• Telehealth o Telesalud: definido como “el ampliamente aceptado.
uso de equipamiento para monitorizar a • La utilización de las mismas comporta
las personas en su propia casa, mediante un cambio en la organización asistencial
registros de diversos parámetros biológi- de los pacientes con UEEII.
cos: glucosa, presión sanguínea, pulso). • Se recomienda su utilización en aquellos
• Telemedicine o Telemedicina: definida casos en los que la asistencia correspon-
como “el intercambio remoto de datos de a zonas con ampia dispersión geo-
entre pacientes y profesionales de la gráfica.
salud para asistir en el diagnóstico y tra- • Se recomienda usar la aplicación HEL-
tamiento de las condiciones de salud-en- COS (https://helcos.net) que incorpora el
fermedad”. Definido por la OMS “una cálculo del área, el cálculo del porcentaje
solución para porporcionar cuidados de de diferentes tipos de tejidos en el lecho
salud especializados en áreas remotas”. de la herida; la escala RESVECH 2.0, los
• m-Health o salud-móvil: definido como “la tratamientos y otros datos clínicos del pa-
práctica médica y de salud pública apoya- ciente y de la lesión, permiten realizar un
da por dispositivos móviles como teléfo- seguimiento de la evolución de la lesión
nos, PDA’s u otros dispositivos móviles”. a lo largo del tiempo. Adicionalmente,
• e-Health o e-Salud: definida por la Comi- permite el intercambio de información
sión Europea como “el uso de las TIC en entre profesionales, el trabajo en grupo
productos de salud, servicios y procesos y la intercomunicación con el paciente.
combinados con cambios organizativos en
los sistemas de salud y mediante nuevas
habilidades, para mejorar la salud de los Evidencias que argumentan la
ciudadanos, la eficiencia y la productividad Recomendación
en la dispensación de cuidados”. Concep- – Moore Z, Angel D, Bjerregaard J, et al. eHealth in Wound
to amplio que incluye la interacción entre Care: from conception to implementation. J Wound
pacientes y proveedores de salud, entre Care. 2015; 24(Supl 5): S1-44.
instituciones, la trasmisión de datos o la – Zarchi K, Haugaard VB, Dufour DN, Jemec GBE. Expert
advice provided through telemedicine improves healing
comunicación peer to peer entre pacientes of chronic wounds: prospective cluster controlled study.
y profesionales de la salud. J Invest Dermatol. 2015; 135(3): 895-900.

Ámbito Común
– Chanussot-Deprez C, Contreras-Ruiz J. Telemedicine – Kim HM, Lowery JC, Hamill JB, Wilkins EG. Accuracy of
in wound care: a review. Adv Skin Wound Care. 2013; a web-based system for monitoring chronic wounds.
26(2): 78-82. Telemed J E Health. 2003; 9(2): 129-40.
– Friesen MR, Hamel C, McLeod RD. A mHealth application – Wirthlin DJ, Buradagunta S, Edwards RA, et al. Teleme-
for chronic wound care: findings of a user trial. Int. J. dicine in vascular surgery: feasibility of digital imaging
Environ. Res. Public Health 2013; 10(11): 6199-214. for remote management of wounds. J Vasc Surg. 1998;
– Dobke MK, Bhavsar D, Gosman A, et al. Pilot trial of 27(6): 1089-100.
telemedicine as a decision aid for patients with chronic
wounds. Telemed J E Health. 2008; 14(3): 245-9.
Nivel de evidencia Medio
– Murphy RX Jr, Bain MA, Wasser TE, et al. The reliability
of digital imaging in the remote assessment of wounds:
defining a standard. Ann Plast Surg. 2006; 56(4): 431-6. Grado de recomendación 2B

Ámbito Común
1.X UEEII. Impacto económico
Preámbulo
400 a 500 euros; periodo de cicatriza-
El impacto económico que genera la asis- ción > a 12 semanas y < a 6 meses: 900
tencia a la UEEII en sus diversas etiologías, se a 1.000 euros
ha valorado en función de múltiples variables, • Úlcera de etiología venosa que no cica-
que, con criterio general, son difíciles de es- triza en el periodo evolutivo de cuatro
tablecer y cuantificar con rigor. semanas: multiplican por 1,7 los costes
En función de su prevalencia, cronicidad en referencia a las que cicatrizan en di-
y recidiva, ya se intuye un impacto económi- cho periodo.
co elevado para los Sistemas Nacionales de • Úlcera de etiología neuropática: como
Salud. primera causa de hospitalización en pa-
No obstante, en la bibliografía existen cientes diabéticos: 8-12% de todas las
contados estudios analíticos que sigan una causas de hospitalización.
metodología correcta y, por tanto, no exenta • Úlcera de etiología neuropática: su evo-
de sesgos. lución superior a un periodo de doce
Adicionalmente, y con la excepción de meses, comporta un coste de entre
algunos países de la Unión Europea, la ads- 18.000 y 19.000 Euros. Cantidad que
cripción directa y/o indirecta de los costes – cabe incrementar en 6.000 Euros si su
profesionales sanitarios, farmacia, pérdida de resolución comporta la amputación ma-
productividad– se cuantifican de forma muy yor de la extremidad. Los costes de una
diversa en función del país analizado. amputación mayor en los EE.UU. se han
Si estas consideraciones hacen referencia estimado en 20.000-40.000 USD, con un
a la “evaluación global de la totalidad de las gasto total de 1.600 millones de dólares
UEEII”, el análisis individualizado en función para el año 2012.
su etiología, no ofrece mejores perspectivas. • Todas las etiologías: se estiman unos
Es en la úlcera de etiología venosa donde costes en el tratamiento de una úlcera
los estudios presentan menores sesgos, sien- de 4.595 USD por episodio no compli-
do estos máximos en las úlceras de etiología cado. Coste que se incrementa hasta
isquémica y neuropática. 28.000 USD si se incluye el seguimiento
en los dos años poteriores a la aparición
Recomendación de la úlcera, y básicamente en función
En el contexto expuesto, se recomienda de las recidivas.
la utilización de los siguientes datos sobre El gasto total es tres veces superior al
el impacto económico de la UEEII: del tratamiento del paciente diabético sin
• Todas las etiologías: costes directos lesiones en el pie.
e indirectos: entre el 1,5% y el 3% del
presupuesto total de los Sistemas Na- Evidencias que argumentan la
cionales de Salud en la Unión Europea. Recomendación
• Todas las etiologías: estancia media hos- – Chan B, Cadarette S, Wodchis W, Wong J, Mittmann N,
pitalaria de 44-49 días. Krahn M. Cost-of-illness studies in chronic ulcers: a sys-
tematic review. J Wound Care. 2017; 26(Supl 4): S4-14.
• Úlcera de etiología venosa. Costes: pe-
– Guest JF, Ayoub N, McIlwraith T, Uchegbu I, Gerrish A,
riodo de cicatrización < a 12 semanas: Weidlich D, et al. Health economic burden that diffe-

Ámbito Común
rent wound types impose on the UK’s National Health dicare and private insurers. Diabetes Care. 2014; 37(3):
Service. Int Wound J. 2017; 14(2): 322-30. 651-8.
– Lay BK. Venous ulcers of the lower extremity: definition, – American Diabetes Asociation. Economic costs of diabe-
epidemiology and economic and social burdens. Semin tes in the U.S. in 2007. Diabetes Care. 2008; 31: 596-615.
Vasc Surg. 2015; 28(1): 3-5.
– Rice JB, Desai U, Cummings AK, Birnbaum HG, Skornicki
M, Parsons N. Burden of venous leg ulcers in the United Nivel de evidencia Medio
States. J Med Econ. 2014; 17(5): 347-56.
– Rice JB, Desai U, Cummings AK, Birnbaum HG, Skornicki Grado de recomendación 1B
M, Parsons NB. Burden of diabetic foot ulcers for me-

Ámbito Común
1.Y UEEII. Equipos asistenciales multidisciplinarios
Preámbulo
y/o con riesgo de padecerla, a partir de un
Los ponentes de este Documento de protocolo consensuado.
Consenso consideran que existe un amplio Adicionalmente, conseguir la integra-
margen de optimización en la coordinación ción e implicación del ámbito familiar sería
asistencial de las UEEII en nuestro país. un objetivo fundamental.
A pesar de la relevancia de los datos epi-
demiológicos, asistenciales y económicos
descritos en los ítems precedentes, la asis-
Recomendación
tencia de forma integrada a estos pacientes
en España está contemplada en muy pocos – Gonzales de la Torre. Unidades de Heridas en España.
Tesis Doctoral. Univ de Alicante, 2017.
ámbitos asistenciales y/o institucionales.
– Bakker K, Apelqvist J, Lipsky BA, Van Netten JJ. Interna-
Diversas Sociedades Científicas, fuera y tional Working Group on the Diabetic Foot. The 2015
dentro del país, han propuesto pautas para IWGDF Guidance Doccuments on prevention and ma-
nagement of foot problems in diabetes: development
la colaboración coordinada de los diversos of an evidence-based golobal consensus. Diabetes Metb
profesionales de la sanidad que intervienen Res Rev. 2016; 32(Suppl 1): 2-6.
en su prevención, diagnóstico y tratamiento, – Torra Bou JE, Rueda López J. Economía de la salud. En:
y que en aquellos ámbitos en los que se han García Fernández FP, Soldevilla Agreda JJ, Torra Bou JE,
editores. Atención integral de las heridas crónicas, 2ª
implementado correctamente, han acredita- ed. Logroño: GNEAUPP-FSJJ; 2016. p. 633-50.
do su capacidad resolutiva. – GNEAUPP: Manual de Acreditación de Unidades-Clínicas
Las unidades multidisciplinares de he- de heridas para la gestión de úlceras por presión y otras
heridas. 2016.
ridas están cada vez más presentes en
– International Best Practice Guidelines: Wound Mana-
nuestro país, y están demostrando ser una gement in Diabetic Foot Ulcers. Wounds Int. 2013. Dis-
herramienta de alto valor en términos de poible en: www.woundsinternational.com
costo-efectividad. – García Fernández FP, López Casanova P, Segovia Gómez
T, Soldevilla Agreda JJ, Verdú Soriano J. Unidades mul-
tidisciplinares de heridas crónicas; clínicas de heridas.
Recomendación Serie de Documentos de Posicionamiento. GNEAUPP
num 10. GNEAUPP; 2012.
Se recomienda la implementación de
– WUWHS. Principios de las mejores prácticas: diagnós-
Equipos Asistenciales Horizontales que tico y heridas. Documento de Consenso. Londres: MEP
integren profesionales de los ámbitos de Ltd; 2008.
la Enfermería Hospitalaria y de la Atención – INESME. Atlas de la organización y asistencia a las per-
sonas con diabetes en el Sistema Nacional de Salud.
Primaria; Podología; Cirugía Plástica y Re- Año uno. 2007.
constructiva; Dermatología; Endocrinología,
Angiología y Cirugía Vascular y de la Asis-
tencia Social. Nivel de evidencia Alto
Su función fundamental sería la eva-
luación clínica de los pacientes con UEEII Grado de recomendación 1A

ÚLCERA DE
ETIOLOGÍA VENOSA
Ítems: 2.A – 2.L
Establecidos los ítems que son comunes a la totalidad de las etiologías de

Úlceras en la Extremidad Inferior, en esta Segunda Sección del Documento se
analizan aquellos que son propios de la “Úlcera de Etiología Venosa”.
Úlcera de Etiología Venosa
2.A Epidemiología

La Úlcera de la extremidad inferior de Recomendación
Etiología Venosa (UEV) es la más prevalente de – Miquel C, Rial R, Ballesteros MD, García Madrid C. Guía
la totalidad de las úlceras de esta localización. de práctica clínica en enfermedad venosa crónica del
Capítulo de flebología y linfología de la Sociedad Espa-
No obstante, los datos epidemiológicos ñola de Angiología y Cirugía Vascular. Angiología. 2016;
observados en la bibliografía presentan 68: 55-62.
sesgos importantes en su diagnóstico que, – Franks PJ, Barker J, Collier M, Gethin G, Haesler E, Jawien
A, Laeuchli S, et al. Management of patients with venous
fundamentalmente, son consecuencia de la leg ulcers: challenges and current best practice. J Wound
metodología seguida. Care. 2016; 25(Suppl 6): S1-S67.
Entre los más evidenciados, cabe men- – Rabe E, Berboth G, Pannier F. Epidemiology of chronic
cionar: venous diseases. Wien Med Wochenschr. 2016; 166(9-
10): 260-3.
• Los concomitantes a no seguir un código – Widener JM. Venous leg ulcers: Summary of new clinical
diagnóstico especiífico en las UEEII. practice guidelines published August 2014 in the Journal
• La utilización del concepto diagnóstico de of Vascular Surgery. J Vasc Nurs. 2015; 33(2): 60-7
– Walker J, Cullen M, Chambers H, Mitchell E, Steers N,
“úlcera mixta”. Khalil H. Identifying wound prevalence using the Mobile
Wound Care program. Int Wound J. 2014; 11(3): 319-25.
Recomendación – Alvarez LJ, Lozano F, Marinel.lo J, Masegosa JA. Encuesta
epidemiológica realizada en España sobre la prevalen-
Se recomienda utilizar los siguientes da- cia asistencial de la IVC en atención primaria. Estudio
tos epidemiológicos en referencia a la UEV: Detect 2006. Angiologia. 2008; 60(1): 27-36.
– Cairols M, Marinel.lo J, Acin F, Álvarez J, Barba A, et al.
• Entre el 75 y 80% de la totalidad de las Libro Blanco sobre la IVC en España. Madrid 2004.
úlceras de la extremidad inferior son de Sociedad Española de Angiología y Cirugía Vascular/
Capítulo Español de Flebologia de la SEACV.
etiología venosa.
– Torra JE, Soldevilla JJ, Rueda J, Verdú J, Roche E, Arboix M,
• Su prevalencia poblacional es del 0,8 al et al. Primer estudio nacional de prevalencia de úlceras
0,5%. de pierna en España. Estudio GNEAUPP-UIFC- Smith &
• Esta prevalencia se sitúa en el 3-5% en Nephew 2002-2003. Epidemiología de las úlceras veno-
sas, arteriales y mixtas y de pie diabético. Gerokomos.
la población de edad > a 65 años 2004; 15(4): 230-47.
• Incidencia entre 2 y 5 nuevos casos por
mil personas y año.
• Su prevalencia es mayor en el género
femenino en referencia al masculino, en
una proporción de 7 a 10. Grado de recomendación 1A

2.B Fisiopatología
Preámbulo La fisiopatología descrita tiene una evo-

La UEV es el estadio clínico final de la lución más rápida en la HTVA de etiología se-
hipertensión venosa ambulatoria (HTVA) de cundaria (SPT) que en la de etiología primaria.
larga evolución, clínicamente mal tolerada. (Ver Anexo 7)
La HTVA es la consecuencia directa de la
alteración hemodinámica provocada por el Recomendación
reflujo venoso patológico ambulatorio (RVPA) La fisiopatología de la UEV debe refe-
y generada por una incompetencia valvular renciarse a la HTVA de larga evolución, se-
primaria (disfunción valvular primaria). cundaria al RVPA, tanto en la de etiología
En la generación de dicha HTVA cabe primaria o idiopática, como en la de etiolo-
considerar dos posibles etiologías: primaria o gía secundaria (SPT).
secundaria (síndrome post-trombótico, SPT). En la secuencia fisiopatológica iniciada
Y en ambas se producen dos efectos fi- por dicha HTVA, debe considerarse el pro-
siopatológicos: ceso inflamatorio a nivel de la “microcircu-
• En el sistema venoso superficial (SVS): lación”, cuya fase final es el infarto cutáneo.
la dilatación de los plexos venosos de la
vena safena interna (VSI) y/o de la vena Evidencias que argumentan la
safena externa (VSE) (“varices”) y/o a las Recomendación
venas de pequeño calibre en la epidermis
– Raffetto JD. Pathophysiology of wound healing and al-
y dermis (telangiectasias y venas reticula- terations in venous leg ulcers-review. Phlebology. 2016;
res). 31(1 Suppl): 56-62.
• En el sistema tegumentario de la extremi- – Ligi D, Mosti G, Croce L, Raffetto JD, Mannello F. Chronic
dad: la HTVA, en ambos ejes venosos, es venous disease - Part I: Inflammatory biomarkers in
wound healing. Biochim Biophys Acta. 2016; 1862(10):
la fase inicial del proceso fisiopatológico 1964-74.
de las lesiones cutáneas pre-ulcerosas, y – Bergan JJ, Pascarella L, Schmid-Schönbein GW. Pathoge-
que cursa en dos fases evolutivas. nesis of primary chronic venous disease: Insights from
animal models of venous hypertension. J Vasc Surg.
– La primera, que es de de tipo reversible 2008; 47(1): 183-92.
si la HTVA es de corta duración – Bergan JJ, Schmid-Schönbein GW, Smith PD, Nicolaides
– La segunda, de tipo irreversible si la AN, Boisseau MR, Eklof B. Chronic venous disease. N
HTVA pasa a ser crónica, y que com- Engl J Med. 2006; 355(5): 488-98.
porta alteraciones hemorreológicas – Coleridge-Smith PD. The contribution ob basic sciencies
in understanding of venous disease. En: Cairols MA,
irreversibles en la “microcirculación” editor. Insuficiencia venosa crónica. Barcelona: Viguera
(“segmento ”capiloro-venular”). Editores; 2002. p. 23-42.
Dichas alteraciones, de forma seriada, – Dormandy JA. Pathophysiology of venous leg ulceration
–an update. Angiology. 1997; 48(1): 71-5.
son: la adherencia leucocitaria-endotelial; el
incremento de la permeabilidad en el seg-
mento capilar; la migración de los hematíes
y los leucocitos al intersticio celular; la for- Nivel de evidencia Alto
mación de radicales libres en el mismo; y,
finalmente, el infarto cutáneo. Grado de recomendación 1A

2.C Clasificación de la insuficiencia venosa crónica

Disponer de una referencia precisa en la Recomendación
catalogación de la Insuficiencia Venosa Cró- – Lee AJ, Robertson LA, Boghossian SM, Allan PL, Ruckley
nica (IVC) es esencial, permitiendo catalogar CV, Fowkes FG, et al. Progression of varicose veins and
chronic venous insufficiency in the general population
sus diversos grados clínicos y su severidad. in the Edinburgh Vein Study. J Vasc Surg Venous Lym-
Diversas clasificaciones han sido pro- phat Disord. 2015; 3(1): 18-26.
puestas en los últimos cuarenta años, sobre – Lozano Sánchez FS, Marinel.lo Roura J, Carrasco Ca-
rrasco E, González-Porras JR, Escudero Rodríguez JR,
los grados o etapas clínicas evolutivas de la Sánchez Nevarez I, et al; Sociedad Española de Angio-
IVC. logía y Cirugía Vascular (SEACV); Capítulo Español de
Las iniciales fueron la Clasificación de Flebología, Médicos de Atención Primaria (SEMERGEN);
Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria
Widmer, publicada en el año 1981 y la Clasi- (SemFYC). Venous leg ulcer in the context of chronic
ficación de Porter, publicada en el año 1986. venous disease. Phlebology. 2014; 29(4): 220-6.
La clasificación CEAP, introducida en el – Rabe E, Pannier F. Clinical, aetiological, anatomical and
pathological classification (CEAP): gold standard and li-
año 1994 y revisada en el año 2004, es actual- mits. Phlebology. 2012; 27(Suppl 1): 114-8
mente la más utilizada tanto en la asistencia – Rabe E, Guex JJ, Puskas A, Scuderi A, Fernandez Quesada
como en la investigación. F; VCP Coordinators. Epidemiology of chronic venous
disorders in geographically diverse populations: results
Con posterioridad a la misma, y con el from the Vein Consult Program. Int Angiol. 2012; 31(2):
objetivo de optimizar la evaluación estanda- 105-15.
rizada de los resultados y de los tratamientos – Cazaubon M, Allaert FA, Lugli M, Buresta P, Gobin JP,
de la IVC, en el año 2000 se propuso la escala Perrin M. A French-Italian survey on the prevalence of
isolated varices (C2) and complicated varices (C2+). Re-
Venous Clinical Severity Score (VCSE), revisada sults of a multi-centre study conducted by the SFA and
en el año 2010. the SFP under the auspices of the European Venous
Forum. Int Angiol. 2010; 29(1): 64-9.
En referencia a los pacientes que presen-
– Antignani PL, Cornu-Thénard A, Allegra C, Carpentier PH,
tan una IVC de etiología secundaria a SPT, se Partsch H, Uhl JF; European Working Group on Venous
han propuesto escalas específicas. Classification under the Auspices of the International
La más difundida es la Escala de Villalta, Union of Phlebology. Results of a questionnaire regar-
ding improvement of ‘C’ in the CEAP classification. Eur
que permite evaluar las variables diagnósti- J Vasc Endovasc Surg. 2004; 28(2): 177-81.
cas, evolutivas, de calidad de vida y los resul- – Eklöf B, Bergan JJ, Carpentier PH, Gloviczki P, Kistner RL, et
tados de las diversas estrategias terapéuticas al. For the American Venous Forum’s International ad hoc
committee for revision of the CEAP classification. Revision
en el SPT. of the CEAP classification for chronic venous disorders. A
(Ver Anexo 8 y Anexo 9) consensus statement. J Vasc Surg. 2004; 40: 1248-52.
– Moneta GL. Regarding “the C” of refinements: an Inter-
national Union of Phlebology Conference of experts. J
Recomendación Vasc Surg. 2003; 37(1): 129-31.
En la UEV se recomienda seguir las si- – Porter JM, Moneta GL. International Consensus Comité
on Chronic Venous Disease: Reporting standarts in ve-
guientes Clasificaciones: nous diseases: un update. J Vasc Surg. 1995; 21: 635-45.
• CEAP: con criterio general.
• rVCSS: evaluación de efectividad tera-
péutica. Nivel de evidencia Alto
• Villalta: en la etiología secundaria (SPT).

2.D Diagnóstico clínico
Preámbulo
Recomendación
La orientación diagnóstica inicial de la
En los pacientes con una orientación
UEV precisa la evaluación y consideración
diagnóstica inicial de UEV, deben conside-
de una serie de variables clínicas:
rarse los factores predisponentes para la
• En la anamnesis: IVC, y que se confirmarán con la exploración
– En función de los antecedentes clínicos, física.
evaluar la etiología: primaria, secunda- La morfología y la sintomalogía de la
ria, o congénita (angiodisplasia). úlcera, y de forma asociada a la anamnesis
– Considerar los factores de riesgo: la y a la exploración física, permiten realizar
edad, el índice de masa corporal (IMC), una orientación diagnóstica inicial.
la historia familiar de IVC, los episodios
previos de flebitis venosa superficial, de
varicorragia, las intervenciones previas Evidencias que argumentan la
sobre el SVS y/o SVP y la presencia de Recomendación
otras enfermedades en la extremidad. – Blanco Blanco J, Ballesté Torralba J, Berenguer Pérez,
• En la exploración física: M. Úlceras venosas. En: García Fernández FP, Soldevilla
– Signos de IVC: las telangiectasias, las Agreda JJ, Torra Bou JE, editores. Atención integral de las
heridas crónicas, 2ª ed. Logroño: GNEAUPP-FSJJ; 2016.
venas reticulares, las varices, el edema, p. 281-316.
la pigmentación, el eccema, la corona – Thompson C, Adderley U. Diagnostic and treatment de-
flebectasica en el pie, la lipodermato- cision making in community nurses faced with a patient
with possible venous leg ulceration: a signal detection
fibrosis, la atrofia blanca y las úlceras analysis. Int J Nurs Stud. 2015; 52(1): 325-33
previas y cicatrizadas. – Gloviczki P, Comerota AJ, Dalsing MC, Eklof BG, Gillespie
– Presencia y/o ausencia de pulso arte- DL, Gloviczki ML, et al; Society for Vascular Surgery;
rial; auscultacion de soplos. American Venous Forum. The care of patients with va-
ricose veins and associated chronic venous diseases:
– Evaluacion de la movilidad en la articu- clinical practice guidelines of the Society for Vascular
lación del tobillo. Surgery and the American Venous Forum. J Vasc Surg.
2011; 53(5 Suppl): 2S-48S.
• En la evaluación de la úlcera: signos y sín-
– Marinel.lo J, Carreño P, López Palencia J. Insuficiencia
tomas clínicos atribuibles a la úlcera. Los Venosa Crónica de los miembros inferiores: generalida-
signos y síntomas más prevalentes son: des, diagnóstico y tratamiento médico. En: Fundación
– Localización: zona lateral interna del de la Sociedad Española de Angiologia y Cirugía Vas-
cular, editor. Tratado de las Enfermedades Vasculares.
tercio distal de la pierna. Barcelona: Viguera Editores; 2006. p. 965-89.
– Morfología: forma redonda-oval con – Adam DJ, Naik J, Hartshorne T, Bello M, London NJ. The
bordes excavados. Aspecto inflamato- diagnosis and management of 689 chronic leg ulcers
rio si existe exudado. in a single-visit assessment clinic. Eur J Vasc Endovasc
Surg. 2003; 25(5): 462-8
– Tejido periulceroso: signos de IVC
avanzada: pigmentación, eczema, lipo-
dermatoesclerosis y/o atrofia blanca.
(Grados CEAP: C4, C5). Nivel de evidencia Alto
– Expresión de dolor: baja, excepto en
presencia de infección. Grado de recomendación 1A

2.E Diagnóstico hemodinámico

Es preceptivo realizar en todos los pacien- Recomendación
tes un estudio hemodiinámico y su objetivo – Franks PJ, Barker J, Collier M, Gethin G, Haesler E, Jawien
es confirmar y/o descartar la orientación A, et al. Management of patients with venous leg ulcers:
challenges and current best practice. J Wound Care.
diagnóstica inicial realizada en función de 2016; 25(Suppl 6): S1-67.
los datos reseñados en el Ítem 2D. – Mousa AY, Broce M, Yacoub M, Hanna P, Baskharoun M,
Dicho estudio se fundamenta en la meto- Stone PA, et al. Validation of venous duplex ultrasound
imaging in determining iliac vein stenosis after standard
dología eco-Doppler, que objetiva la morfo- treatment of active chronic venous ulcers. J Vasc Surg
logía y la hemodinámica del eje venoso de la Venous Lymphat Disord. 2016; 4(3): 307-12.
extremidad (SVS y SVP) y que, adicionalmente, – Miquel Abbad C, Rial Horcajo R, Ballesteros Ortega MD,
permite seleccionar la estrategia terapéutica García Madrid C. Guías de práctica clínica en enferme-
dad venosa crónica. Madrid: ID Médica; 2015.
más correcta sobre la HTVA.
– O’Flynn N, Vaughan M, Kelley K. Diagnosis and mana-
Los protocolos de estudio basados en el gement of varicose veins in the legs: NICE guideline. Br
eco-Doppler han acreditado una especifici- J Gen Pract. 2014; 64(623): 314-5.
dad, sensibilidad y exactitud en el diagnóstico – Obermayer A, Garzon K. Identifying the source of su-
perficial reflux in venous leg ulcers using duplex ultra-
del RVPA > al 85-90%. sound. J Vasc Surg. 2010; 52(5): 1255-61
En el 40-70% de las UEV, se ha eviden- – Meissner MH, Moneta G, Burnand K, Gloviczki P, Lohr
ciado un RVPA en el SVS, dato que es funda- JM, Lurie F, et al. The hemodynamics and diagnosis of
mental en la indicación de estrategias tera- venous disease. J Vasc Surg. 2007;46(Suppl S): 4S-24S.
péuticas en el mismo (técnicas quirúrgicas y/o – Guías del Capitulo de Diagnóstico Vascular No Invasivo
de la SEACV. 2007.
endoluminales).
– Juan J, Escribano JM, Bofill R. Hemodinámica venosa.
En: Fundación de la Sociedad Española de Angiologia y
Recomendación Cirugía Vascular, editor. Tratado de las Enfermedades
Vasculares. Barcelona: Viguera Editores; 2006. p. 181-94.
En el protocolo diagnóstico de la UEV, es – Juan J. Exploración no invasiva de la insuficiencia venosa
preceptivo, con posterioridad al diagnóstico aguda y crónica. En: Marinel.lo Roura J, Juan Samsó J,
editores. Aplicaciones clínicas de los métodos de ex-
clínico inicial, proceder a realizar el estudio ploración hemodinámica. Barcelona: Editorial Glosa;
morfológico y hemodinámico mediante la 2003. p. 95-114.
metodología basada en el eco-Doppler. – Juan J, Fontcuberta J, Senin E, Vila R. Guía básica para
Debe utilizarse la sonda de 7,5 mHz el diagnóstico no invasivo de la insuficiencia venosa.
Angiología. 2002; 54: 44-56.
en los sectores venosos más superficiales
(SVS, venas perforantes, SVP en el sector
fémoro-poplíteo-tibial) y de 2 mHz en los Nivel de evidencia Alto
sectores venosos más profundos (SVP en
el sector ilio-cavo). Grado de recomendación 1A

2.F Diagnóstico por la imagen

En un porcentaje relativamente bajo de Recomendación
pacientes, el diagnóstico hemodinámico no – Spinedi L, Broz P, Peter Engelberger R, Staub D, Uthoff
es concluyente en referencia al sector venoso H. Clinical and duplex ultrasound evaluation of lower
extremities varicose veins – a practical guideline. Vasa.
responsable del RVPA. 2017; 46(5): 325-36.
Una de las razones de este hecho radica – Kim R, Lee W, Park EA, Yoo JY, Chung JW. Anatomic va-
–en función de la limitada bibliografía con- riations of lower extremity venous system in varicose
vein patients: demonstration by three-dimensional CT
sultada– en la minusvaloración de los plexos venography. Acta Radiol. 2017; 58(5): 542-9.
venosos ilíacos como causa del RVPA y, por – Nicolaides A, Clark H, Labropoulos N, Geroulakos G,
tanto, de la HTV. Lugli M, Maleti O. Quantitation of reflux and outflow
obstruction in patients with CVD and correlation with
En estos pacientes es correcto ampliar el clinical severity. Int Angiol. 2014; 33(3): 275-81.
estudio hemodinámico, mediante el diagnós- – Leiber LM, Thouveny F, Bouvier A, Labriffe M, Berthier
tico por la imagen: la angio TAC; la angio RMN; E, Aubé C, et al. MRI and venographic aspects of pel-
vic venous insufficiency. Diagn Interv Imaging. 2014;
y/o la flebografía 95(11): 1091-102.
Los tres acreditan una especificidad, sen- – González Arranz MA. Trombosis de vena cava inferior.
sibilidad y VPP y VPN semejantes. En: Ibáñez Esquembre V, editor. Libro Blanco sobre pa-
tología venosa y linfática. Capítulo Español de Flebología
y Linfología; 2014. p. 205-12.
– Arnoldussen CW, de Graaf R, Wittens CH, de Haan MW.
Recomendación Value of magnetic resonance venography and computed
tomographic venography in lower extremity chronic ve-
En aquellos pacientes, en los que el nous disease. Phlebology. 2013; 28(Suppl 1): 169-75.
diagnóstico mediante eco-Doppler no sea – Cagiati A, Luccichenti G, Psvone P. Three-dimensional
concluyente y que se establezca la posibi- plebography of the saphenous venous system. Circu-
lation. 2000; 102: E33-35.
lidad de una patología venosa obstructiva
proximal, el protocolo diagnóstico debe
completarse mediante estudios como la Nivel de evidencia Alto
angio TAC, la angio RMN, o la flebografía.

2.G Terapéutica farmacológica

Se han propuesto diversas alternativas Recomendación
farmacológicas con acción sobre el proceso – Bush R, Comerota A, Meissner M, Raffetto JD, Hahn
de cicatrización de la UEV. SR, Freeman K. Recomendaciones para el tratamiento
médico de la enfermedad venosa crónica: El papel de
La práctica totalidad de los estudios clí- la fracción flavonoide micronizada purificada (MPFF).
nicos prospectivos y aleatorizados que acre- Flebología. 2017; 32(1 Suppl): 3-19.
ditan evidencias favorables a su indicación – González Ochoa A. Sulodexide and phlebotonics in the
treatment of venous ulcer. Int Angiol. 2017; 36(1): 82-7.
han sido realizados asociando al fármaco y al
– Wu B, Lu J, Yang M, Xu T. Sulodexide for treating ve-
placebo la terapéutica de compresión. nous leg ulcers. Cochrane Database Syst Rev. 2016; (6):
Los principios activos que, en la bibliogra- CD010694.
fía acreditan su efectividad, son: – Martinez-Zapata MJ, Vernooij RW, Uriona Tuma SM,
Stein AT, Moreno RM, Vargas E, et al. Phlebotonics for
• Fracción flavonoide purificada y micro- venous insufficiency. Cochrane Database Syst Rev.
nizada (FFPM). 2016; (4): CD003229.
• Hidrosmina. – Mosti G, De Maeseneer M, Cavezzi A, et al. Society for
vascular surgery and American Venous Forum Guideli-
• Pentoxifilina. nes on the Management of venous leg ulcers: the point
• Sulodexide. of view of the International Union of Phlebology. Int
Angiol. 2015; 34(3): 202-18.
El mecanismo de acción de estos tres
– Wittens C, Davies AH, Bækgaard N, et al. Management
principios activos se basa en inhibir la acti- of chronic venous diseases. Clinical practice guidelines
vación leucocitaria endotelial provocada por of the European society for vascular surgery. Eur J Vasc
la HTVA (Ítem 2B). Endovasc Surg. 2015; 49(6): 678-737.
La evidencia sobre su efectividad en la – Andreozzi GM, Bignamini AA, Davì G, Palareti G, Matuška
J, Holý M, et al. SURVET Study Investigators. The Sulo-
cicatrización de la UEV se ha demostrado ma- dexide in Secondary Prevention of Recurrent Deep Vein
yor en las úlceras de un área de entre 5-10 Thrombosis (SURVET) Study: A multicenter, randomized,
double-blind,placebo-controlled trial. Circulation. 2015;
cm2 y de una evolución clínica de entre 6 y 132: 1891-7.
12 meses. – Scallon C, Bell-Syer SE, Aziz Z. Flavonoids for treating
venous leg ulcers. Cochrane Database Syst Rev. 2013;
(5): CD006477.
Recomendación
– Jull A, Waters J, Arroll B. Pentoxifylin in the treatment
El tratamiento farmacológico debe con- of venous leg ulcers. A systematic review. Lacet. 2002;
siderarse como coadyuvante en la cicatriza- 359: 1550-4.
ción de la UEV siempre que se asocie a la – Honorato Pérez J, Arcas Meca R. A double-blind study
comparing the clinical efficacy of the preparation F-117
terapéutica de compresión. (hidrosmin) versus diosmin in the treatment of patients
Los principios activos y dosis recomen- with peripheral venous disorders. Rev Med Univ Nava-
rra. 1990; 34(2): 77-9.
dadas son:
• Fracción flavonoide purificada microni-
zada (FFPM): 1.000 mg/24 h.
• Hidrosmina: 200 mg/8 h. Nivel de evidencia Bajo
• Pentoxifilina: 600 mg/24 h.
• Sulodexida: 60 mg/24 h. Grado de recomendación 2B

2.H Terapéutica de compresión
Preámbulo En este contexto, debe evaluarse la exis-

La terapéutica de compresión (TC), de tencia de patologia arterial asociada:
forma correctamente indicada por la/el pro- • I T/B > 0,8, la compresión de 40 mmHg es
fesional y observada por el paciente con UEV, segura.
ha demostrado ser la estrategia más efectiva • I T/B > 0,5 y la PAS tobillo de > 60 mmHg:
en el proceso de cicatrización. se recomienda sistema multicomponente
El objetivo de la terapia de compresión mediante vendas de 20 mmHg.
es reducir la HTVA y el edema. • I T/B < 0,5 y la PAS en el tobillo es < 30
La TC ha demostrado que no solo es mmHg: existe contraindicación absoluta.
efectiva en la cicatrización de la úlcera, sino • I T/B > 0,5 y < 0,8; PSA > 30 y < 60 mmHg):
también en la prevención de su recidiva. permite la compresión realizada con ven-
Consecuentemente, es fundamental dajes de baja elasticidad de 20 mmHg.
mantenerla una vez cicatrizada la úlcera en • I T/B > 0,8 mmHg y PSA > 60 mmHg: per-
aquellas situaciones clínicas en que la fisio- mite aplicar la TP con alta compresión
patología que ha originado la úlcera persiste. (> 40 mmHg).
Este aspecto es más relevante, si cabe,
en los pacientes diagnósticados de HTVA de
etiología secundaria (SPT). Recomendación
La TC puede aplicarse mediante sistemas En la UEV se recomienda utilizar la TC,
elásticos –vendas y medias (ortesis)–; siste- mediante una de las siguientes opciones:
mas de baja elasticidad y sistema neumáticos. • Inicialmente: sistema multicomponente
En la UEV, la evidencia ha mostrado que la (sistema de baja elasticidad), mediante
compresión es mejor que la no compresión y vendajes elásticos de una configuración
que la alta compresión (> 40 mmHg) es mejor mínima de 7 metros de longitud y de
que la baja compresión (< 20 mmHg). 10 centímetros de anchura y/o multica-
En relación a las Vendas, los sistemas de pa que garanticen una presión de > 40
múltiples componentes –multicapas– han de- mmHg en reposo.
mostrado mayor efectividad que los sistemas • En un segundo tiempo: sistema elástico
de un único componente. con ortesis de baja elasticidad, con el
Los sistemas de baja elasticidad ejercen objetivo de evitar la recidiva de la úl-
una elevada presión de trabajo durante el cera. El grado de compresión debe ser
ejercicio, con baja presión de reposo. Opti- el más elevado que el paciente pueda
mizan el efecto de la bomba muscular; se tolerar, y que garantice en lo posible la
toleran muy bien y son muy seguros. adherencia al tratamiento.
En cualquier circunstancia, debe garanti-
Contraindicaciones y efectos secunda-
zarse que el sistema de compresión elegido
rios a considerar:
mantenga una presión de 40 mmHg y una
elevada presión de trabajo. • Contraindicaciones absolutas: I T/B < 0,60;
Finalmente, antes de la prescripción de la artritis y la dermatitis en fase aguda.
la TC deben valorarse algunas contraindica- • Contraindicación relativa: insuficiencia
ciones y, en el curso de la misma, sus efectos cardíaca congestiva.
secundarios (Ver Anexo 10). • Efectos secundarios: dermatitis.

compression hosiery on healing and quality of life in

Finalmente, y dada la importancia de patients with venous leg ulcers: a randomised contro-
la adherencia del paciente a la TC, se ha lled trial. Int Wound J. 2014; 11(1): 21-7.
demostrado como un factor decisivo de – Mauck KF, Asi N, Elraiyah TA, Undavalli C, Nabhan M,
Altayar O, et al. Comparative systematic review and me-
su efectividad la correcta información al ta-analysis of compression modalities for the promotion
paciente sobre la importancia de su cum- of venous ulcer healing and reducing ulcer recurrence.
plimiento y forma de utilización. J Vasc Surg. 2014; 60(2 Suppl): 71S-90S.
– Wong IK, Andriessen A, Charles H, et al. Randomized
controlled trial comparing treatment outcome of two
Evidencias que argumentan la compression bandaging systems and standard care wi-
thout compression in patients with venous leg ulcers. J
Recomendación Eur Acad Dermatol Venereol. 2012; 26(1): 102-10.
– Welsh L. What is the existing evidence supporting the – Mosti G, Crespi A, Mattaliano V. Comparison between
efficacy of compression bandage systems containing a new, two-component compression system with zinc
both elastic and inelastic components mixed-compo- paste bandages for leg ulcer healing: a prospective,
nent systems? A systematic review. J Clin Nurs. 2017; multicenter, randomized, controlled trial monitoring
26(9-10): 1189-203. sub-bandage pressures. Wounds. 2011; 23(5): 126-34.
– Weller CD, Buchbinder R, Johnston RV. Interventions – Amsler F, Willenberg T, Blättler W. In search of opti-
for helping people adhere to compression treatments mal compression therapy for venous leg ulcers: a me-
for venous leg ulceration. Cochrane Database Syst Rev. ta-analysis of studies comparing diverse [corrected]
2016; (3): CD008378. bandages with specifically designed stockings. J Vasc
– Nelson EA, Bell-Syer SE. Compression for preventing Surg. 2009; 50(3): 668-74.
recurrence of venous ulcers. Cochrane Database Syst – World Union of Wound Healing Societies (WUWHS).
Rev. 2014; (9): CD002303. Principios de las mejores prácticas: Compresión en las
– Ashby RL, Gabe R, Ali S, Saramago P, Chuang LH, Ad- úlceras venosas de lasextremidades inferiores.Docu-
derley U, et al. VenUS IV (Venous leg Ulcer Study IV)– mento de consenso. Londres: MEP Ltd; 2008.
Compression hosiery compared with compression – Marinel.lo J, Alós J, Escudero JR, Ferrer C, Giménez A, et
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– O’Donnell TF, Passman MA, Marston WA, et al. Manage- Glosa; 2003.
ment of venous leg ulcers: Clinical practice guidelines
of the Society for Vascular Surgery and the American
Venous Forum. J Vasc Surg. 2014; 60(2 Suppl): 3S-59S. Nivel de evidencia Alto
– Finlayson KJ, Courtney MD, Gibb MA, O’Brien JA, Parker
CN, Edwards HE. The effectiveness of a four-layer com- Grado de recomendación 1A
pression bandage system in comparison with Class 3

Estrategias destinadas al tratamiento del RVPA

2.I en el SVS y en las venas perforantes asociadas a la TC
Preámbulo
Recomendación
Diversas estrategias, basadas en técnicas El tratamiento quirúrgico, el endovascu-
quirúrgicas y/o endovasculares, han sido pro- lar y la escleroterapia el SVS y en las venas
puestas con la finalidad de eliminar o reducir perforantes, asociado a la TC, debe conside-
la HTVA, en función de su capacidad de tratar rarse electivo en la UEV de etiología primaria.
el RVPA, a nivel del SVS y/o de las venas perfo- En este contexto, la estrategia electiva
rantes, diagnosticado previamente mediante será aquella que acredite capacidad para
estudio eco-Doppler y/o por las técnicas de eliminar la HTVA en el SVS y en las venas
imagen. perforantes.
Dichas estrategias son: Las técnicas endoluminales son reco-
• Resección de las varices mediante la ciru- mendables en extremidades con lesiones
gía abierta (stripping). cutáneas pre-ulcerosas.
• Ablación endoluminal de las VSI y VSE, La escleroterapia debe considerarse
como la técnica electiva en las siguientes
mediante técnicas de radiofrecuencia
cuatro circunstancias:
(ARF) y/o láser endovenoso (AEV).
• Ablación mecánico-química con el catéter • Evidencia de varices tronculares.
Clarivein. • SPT en aquellos pacientes en los que la
• Escleroterapia. etiopatogenia de la úlcera pueda relacio-
• Cura hemodinámica de la insuficiencia narse, mediante eco-Doppler, con la exis-
tencia de RVPA en una vena perforante.
venosa (CHIVA).
• En las angiodisplasias.
• Ligadura subfascial endoscópica de las
• En el sangrado venoso en la base de la
venas perforantes patológicas (SEPS).
úlcera.
En referencia a las técnicas quirúrgicas,
la bibliografía indica que la “cirugía abierta Evidencias que argumentan la
clásica” (stripping); la “cirugía minimamente in- Recomendación
vasiva o conservadora” (CHIVA); y las “técnicas
– Miquel C, Rial R, Ballesteros MD, García Madrid C. Guía
de ablación endoluminal”, asociadas a la TC, de práctica clínica en enfermedad venosa crónica del Ca-
son efectivas en el proceso de cicatrización pítulo de Flebología y Linfología de la Sociedad Española
de Angiología y Cirugía Vascular. 2016; 68(1): 55-62.
de la úlcera previenen su recurrencia. Las
– Grover G, Tanase A, Elstone A, Ashley S. Chronic venous
tasas de cicatrización se sitúan en el 90-95% leg ulcers: Effects of foam sclerotherapy on healing and
post cirugía, con una morbilidad del 10-12% recurrence. Phlebology. 2016; 31(1): 34-41
y ausencia de mortalidad. – Campos W Jr, Torres IO, da Silva ES, Casella IB, Puech-
Leão P. A prospective randomized study comparing po-
Las “técnicas de ablación endoluminal” pre- lidocanol foam sclerotherapy with surgical treatment
sentan la ventaja adicional de evitar incisiones of patients with primary chronic venous insufficiency
en zonas cutáneas afectadas de lesiones pre-ul- and ulcer. Ann Vasc Surg. 2015; 29(6): 1128-35.
cerosas (lipodermatofibrosis, atrofia blanca). – Nicolaides AN, Allegra C, Bergan J, Bradbury A, Cairols
M, Carpentier P, et al. Management of chronic venous
Finalmente y en referencia a la “esclerote- disorders of the lower limbs: guidelines according to
rapia” realizada en el SVS y en el plexo subulce- scientific evidence. Int Angiol. 2008; 27(1): 1-59.
ral, y también asociadas a la TC, los resultados
sobre el proceso de cicatrización de la úlcera y Nivel de evidencia Alto
su recidiva, son muy similares a los anteriores,
con una baja morbilidad y nula mortalidad. Grado de recomendación 1B

Estrategias destinadas al tratamiento del RVPA

2.J en el SVP asociadas a la TC
Preámbulo
mía combinada con bypass venoso autolo-
En aquellos pacientes en los que la UEV go y/o transplante venoso y/o reparación
es secundaria a la trombosis en el SVP (SPT), valvular (valvuloplastia), asociados a TC.
el pronóstico de cicatrización es más bajo y • En pacientes con RVPA en el SVP en el sec-
el de recidiva más elevado, en referencia a tor fémoro-poplíteo y sin respuesta a la
aquellos en los que su etiología es primaria. TC, se recomienda la reparación valvular
Y también son más limitadas las estrate- interna (valvuloplastia) asociada a la TC.
gias quirúrgicas asociadas a la TC. • Finalmente y en presencia de obstrucción
Aquellas más referenciadas en la bi- y/o estenosis severa en el sector ilio-cavo,
bliografía son las técnicas endoluminales asociada a RVPA en el sector fémoro-po-
–angioplastia asociada o no a stent–; la val- plíteo, se recomienda tratar en un primer
vuloplastia –interna o extrena– y el by-pass tiempo el sector proximal, y en un segun-
veno-venoso. do, el sector infrainguinal si persiste la
sintomatología.
Recomendación
• Las técnicas endoluminales en el SVP Evidencias que argumentan la
–angioplastia/stent– la cirugía abierta me- Recomendación
diante reconstrucción valvular, asociadas – Miquel C, Rial R, Ballesteros MD, García Madrid C. Guía
a la TC, deben valorarse con criterio muy de práctica clínica en enfermedad venosa crónica del Ca-
pítulo de Flebología y Linfología de la Sociedad Española
selectivo en aquellos pacientes en los que de Angiología y Cirugía Vascular. 2016; 68(1): 55-62.
la fisiopatología de la úlcera se relaciona – Goel RR, Abidia A, Hardy SC. Surgery for deep venous
con el RVPA y/o con la obstrucción en el incompetence. Cochrane Database Syst Rev. 2015; (2):
CD001097.
SVP, y en los que la TC correctamente
– Khanna AK, Singh S Postthrombotic syndrome: surgical
indicada y observada no logre su cicatri- possibilities. Thrombosis. 2012; 2012: 520604.
zación en un periodo evolutivo inferior a – Maleti O, Perrin M. Reconstructive surgery for deep vein
seis meses y/o que, una vez cicatrizada, reflux in the lower limbs: techniques, results and indi-
haya recidivado. cations. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2011; 41(6): 837-48.
• En aquellos pacientes con estenosis se- – Hardy SC, Riding G, Abidia A. Surgery for deep venous
incompetence. Cochrane Database Syst Rev. 2004; (3):
vera y/o obstrucción del sector ilio-cavo; CD001097.
en ausencia de afectación del SVP en el – Perrin M, Hiltbrand B, Bayon JM. Results of valvuloplasty
sector fémoro-poplíteo, y sin respuesta in patients presenting deep venous insufficiency and
a la TC, se recomienda realizar técnicas recurring ulceration. Ann Vasc Surg. 1999; 13(5): 524-32.
endoluminales, asociadas a la TC.

• En pacientes con obstrucción del SVP en Nivel de evidencia Bajo
el sector fémoro-poplíeo se recomienda
la cirugía abierta, mediante endoflebecto- Grado de recomendación 2B

2.K Prevención primaria
Preámbulo bre la HTVA tiene la acción de la denominada

La IVC de etiología primaria, en sus gra- “bomba muscular”, optimizada mediante el
dos clínicos CEAP C1-C3, es una enfermedad ejercicio y de la corrección de alteraciones
de curso evolutivo lento, y en la que HTVA es articulares.
bien tolerada en fases iniciales. En la IVC de etiología primaria, la tera-
Su progresión a estadios superiores, en péutica de compresión optimiza la acción de
los que ya son objetivables alteraciones tegu- la bomba muscular y por tanto incide positi-
mentarias de riesgo para la formación de una vamente sobre la hemodinámica venosa y el
úlcera –lesiones preulcerosas, estadio C4– y/o drenaje linfático.
a una ulcerosa –estadio C6– tiene una preva- En la de etiología secundaria, existe evi-
lencia, a los diez años, de entre el 25% y 30%. dencia demostrativa de que la terapéutica de
En consecuencia, cabe considerar que compresión previene la aparición de la UEV.
únicamente una de cada tres de las personas No hay evidencia de que el tratamiento
con IVC/Varices, evolucionarán a “estadios clí- farmacológico acredite alguna acción preven-
nicos de riesgo” en un periodo de diez años tiva en ambas etiologías.
a partir de los signos y/o síntomas iniciales. Finalmente, tampoco existe ninguna evi-
En la IVC de etiología secundaria, el escena- dencia de que las estrategias quirúrgicas y/o
rio es absolutamente diferente y la prevalencia endovasculares, realizadas tanto en el SVS
de lesiones pre-ulcerosas y/o de úlcera es del como en el SVP, tengan alguna acción pre-
80% a los ocho años de evolución del SPT, en ventiva sobre la aparición de la úlcera, cuando
aquellas extremidades en las que no se han son realizadas en los grados CEAP C1,C2, C3
seguido pautas de prevención mediante TC. y en ambas etiologías.
En coherencia con estos datos, el objetivo
de las pautas de prevención primaria en la IVC Recomendación
C1-C4, y en ambas etiologías, es evitar y/o/re- • En los pacientes con IVC en grados clí-
tardar la progresión clínica de la IVC a grados nicos “CEAP C1-C3”:
avanzados, mediante estrategias terapéuticas – Se recomienda una adecuada eva-
que incidan en la HTVA. luación clínica y hemodinámica, en
Son muy pocos –en relación con la mag- función de un correcto diagnóstico,
nitud del problema– los estudios clínicos po- tratamiento y seguimiento evolutivo.
blacionales observados en la bibliografía que – Debe informarse al paciente, de for-
establezcan y analicen las variables clínicas ma escrita y comprensible, sobre la
sobre el riesgo de progresión a al estadio causa de la IVC; sobre su pronóstico
CEAP C6, a partir de los estadios previos. de progresión y sobre los signos y/o
Y la evidencia es débil con referencia a síntomas clínicos que indicarán, en su
que las pautas de actuación prevantiva, clá- caso, dicha progresión.
sicamente aceptadas, tengan eficacia sobre – Adicionalmente, esta información
los factores desencadenantes y/o predispo- debe consignar aquellos hábitos de
nentes, y en relación a evitar y/o ralentizar la vida; los factores de riesgo que han
progresión de la IVC. acreditado incidir en la progresión de
No obstante, está demostrada, con eleva- la IVC y la forma de controlarlos.
do nivel de evidencia, la efectividad que so-

rapy alone versus combination of surgery and com-

– La corrección de disfunciones de la pression therapy: a systematic review. J Wound Ostomy
estática, como el “pie plano”; ponde- Continence Nurs. 2015; 42(1): 42-6.
rales (IMC < a 30) y la adopción de un – Wittens C, Davies AH, Bækgaard N, et al. Management
of chronic venous disease: Clinical Practice Guidelines
calzado adecuado (talón de 3-4 cm). of the European Society for Vascular Surgery (ESVS).
– Deben recomendarse aquellos ejer- Eur J Vasc Endovasc Surg. 2015; 49(6): 678-737.
cicios que potencian la bomba mus- – Ramos Gallo MJ, García Rospide V, Pérez Vallecillos P.
cular; evitar la bipedestación prolon- Factores de riesgo en la patología venosa e IVC. En: Li-
bro blanco sobre patología venosa y linfántica. Madrid:
gada; y la elevación de la extremidad CEFyL; 2014.
en situación de reposo. – Asociación Española de Enfermería Vascular y Heridas.
• En pacientes con IVC de etiología prima- Guía de Práctica Clínica: Consenso sobre sobre úlceras
vasculares y pie diabético, 2ª ed. Sevilla: AEEVH; 2014.
ria grados CEAP C3-C4:
– Wound Ostomy and Continence Nurses Society (WOCN).
– Debe prescribirse TC, mediante orte- Guideline for management of wounds in patients
sis de 20-30 mmHg. with lower-extremity venous disease. Mount Laurel
• En pacientes con IVC de etiología secun- (NJ): Wound, Ostomy, and Continence Nurses Society
(WOCN); 2011 (Jun 1. 58 p. (WOCN clinical practice gui-
daria, grados CEAP C1-C4: deline series; no. 4).
– Debe prescribirse TC de 30-40 mmHg, – Management of chronic venous leg ulcers. A national
y en situaciones en que el paciente no clinical guideline. SIGN Publication; 2010.
la tolere, de 20-30 mmHg. – Lozano FS, Masegosa A, Alvarez J, Marinello J; DE-
TECT-2006 Group. Occurrence and management of
chronic venous disease in primary health care in Spain.
Evidencias que argumentan la A comparison of DETECT-2006 with DETECT-2000. Int
Angiol. 2009; 28(1): 62-7.
Recomendación
– Cairols M, Marinel.lo J, Acin F, Álvarez J, Barba A, Blanes
– Ratliff CR, Yates S, McNichol L, Gray M. Compression I, et al. Consideraciones clínicas sobre el Estudio Del-
for primary prevention, treatment, and prevention of phi. En: Libro blanco de la insuficiencia venosa crónica.
recurrence of venous leg ulcers: an evidence-and con- Su impacto en la Sanidad Española. Horizonte del año
sensus-based algorithm for care across the continuum. 2010. Madrid: SEACV y CEF de la SEACV; 2004.
J Wound Ostomy Continence Nurs. 2016; 43(4): 347-64.
– Blanco-Blanco J, Ballesté-Torralba J, Berenguer-Pérez
M. Úlceras venosas. En: García Fernández FP, Soldevilla
Agreda JJ, Torra Bou JE, editores. Atención integral de las
heridas crónicas, 2ª ed. Logroño: GNEAUPP-FSJJ; 2016. Nivel de evidencia Alto
p. 281-316.
– De Carvalho MR. Comparison of outcomes in patients
with venous leg ulcers treated with compression the- Grado de recomendación 1A

2.L Prevención secundaria
Preámbulo – Burgstaller JM, Steurer J, Held U, Amann-Vesti B. Efficacy

of compression stockings in preventing post-thrombotic
La prevención secundaria hace referencia syndrome in patients with deep venous thrombosis: a
a situaciones clínicas en las que las estrate- systematic review and metaanalysis. Vasa. 2016; 45(2):
141-7.
gias de prevención primaria no han evitado
– Behrendt CA, Heidemann F, Rieß HC, Kleinspehn E,
la progresión de la HTVA en la extremidad, y Kühme T, Atlihan G, et al. Open surgical treatment
en las que esta ya ha causado lesiones cutá- for postthrombotic syndrome. Phlebology. 2016; 31(1
Suppl): 48-55.
neas (Grado CEAP C4b); y/o en las que existe
– Kahn SR, Galanaud JP, Vedantham S, Ginsberg JS.
un antecedente de úlcera (C4b,C5), y/o de su Guidance for the prevention and treatment of the
recidiva (C6). post-thrombotic syndrome. J Thromb Thrombolysis.
En ambas circunstancias, dos estrategias 2016; 41(1): 144-53.
terapéuticas han mostrado su efectividad: la – Wen-da W, Yu Z, Yue-Xin C. Stenting for chronic obs-
tructive venous disease: A current comprehensive me-
TC y la quirúrgica. ta-analysis and systematic review. Phlebology. 2016;
31(6): 376-89.
Recomendación – Blanco-Blanco J, Ballesté-Torralba J, Berenguer-Pérez

M. Úlceras venosas. En: García Fernández FP, Soldevilla
En función del grado clínico CEAP y de Agreda JJ, Torra Bou JE, editores. Atención integral de las
heridas crónicas, 2ª ed. Logroño: GNEAUPP-FSJJ; 2016.
su etiología, se recomienda: p. 281-316.
• CEAP 4b, etiología primaria: – Wittens C, Davies AH, Bækgaard N, et al. Management
– Electiva: TC. De recurso: quirúrgicas of chronic venous disease: Clinical Practice Guidelines
of the European Society for Vascular Surgery (ESVS).
sobre RVPA del SVS y VPP. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2015; 49(6): 678-737.
• CEAP 4b, etiología secundaria:. – Kahn SR, Comerota AJ, Cushman M, Evans NS, Gins-
– Electiva: TC. berg JS, Goldenberg NA, et al; American Heart Associa-
• CEAP 5, etiología primaria: tion Council on Peripheral Vascular Disease, Council
on Clinical Cardiology, and Council on Cardiovascular
– Electiva: TC. De recurso: quirúrgicas and Stroke Nursing. The postthrombotic syndrome:
sobre el RVPA del SVS y VPP. evidence-based prevention, diagnosis, and treatment
strategies: a scientific statement from the American
• CEAP 5, etiología secundaria: Heart Association. Circulation. 2014; 130(18): 1636-61.
– Electiva: TC; pautas de prevención – Asociación Española de Enfermería Vascular y Heridas.
primaria. Guía de Práctica Clínica: Consenso sobre sobre úlceras
vasculares y pie diabético, 2ª ed. Sevilla: AEEVH; 2014.

Recomendación
– Jin YW, Ye H, Li FY, Xiong XZ, Cheng NS. Compression Nivel de evidencia Medio
stockings for prevention of postthrombotic syndrome: a
systematic review and meta-analysis. Vasc Endovascular Grado de recomendación 1C
Surg. 2016; 50(5): 328-34.

ÚLCERA DE
ETIOLOGÍA ISQUÉMICA
Ítems: 3.A – 3.K
Establecidos los ítems que son comunes a la totalidad de las Etiologías de

Úlceras en la Extremidad Inferior y en las de Etiología Venosa,
en esta Tercera Sección del Documento se analizan aquellos que son propios
de la “Úlcera de Etiología Isquémica”
Úlcera de Etiología Isquémica
3.A Epidemiología
Preámbulo
Recomendación
Los datos epidemiológicos de la Úlcera
Se recomienda utilizar los siguientes da-
de Etiología Isquémica (UEI) de la extremidad
tos epidemiológicos en referencia a la UEI:
inferior se establecen a partir de tres fuentes
de datos: • Prevalencia: de entre 0,2 y 2%.
• Incidencia: de 220 casos nuevos por
• La epidemiología del estadio clínico de la
cada millón de habitantes al año.
“Isquemia Crónica de la Extremidad Infe-
rior” (ICEI), denominado “Isquemia Crítica
Crónica” (ICC). Evidencias que argumentan la
Corresponde al grado clínico de la isque- Recomendación
mia en el que sitúa la úlcera. – Gerhard-Herman MD, Gornik HL, Barrett C, Barshes NR,
No obstante, un porcentaje minoritario de Corriere MA, Drachman DE, et al. 2016 AHA/ACC Guide-
line on the management of patients with lower extremi-
pacientes, la ICC cursa con sintomatología ty peripheral artery disease: A report of the American
de dolor y en ausencia de úlcera. College of Cardiology/American Heart Association Task
• La evolución esperada en pacientes diag- Force on Clinical Practice Guidelines. Circulation. 2017;
135(12): e726-79.
nosticados de isquemia crónica en sus
– Farber A, Eberhardt RT. The current state of critical limb
diversos grados clínicos. ischemia: a systematic review. JAMA Surg. 2016; 151(11):
En este segundo grupo, y en función de su 1070-7.
co-morbilidad y mortalidad elevadas, deriva- – Dua A, Lee CJ. Epidemiology of peripheral arterial disea-
se and critical limb ischemia. Tech Vasc Interv Radiol.
das de la clínica de isquemia de la concomi- 2016; 19(2): 91-5.
tante a nivel cardíaco, renal y cerebral, en los – Sigvant B, Lundin F, Wahlberg E. The risk of disease
estudios poblacionales se pierde el seguimien- progression in peripheral arterial disease is higher
to en un elevado porcentaje de pacientes. than expected: a meta-analysis of mortality and disea-
se progression in peripheral arterial disease. Eur J Vasc
En este contexto, los datos epidemiológi- Endovasc Surg. 2016; 51(3): 395-403.
cos más fiables deben referenciarse a: – Brizuela Sanz JA, González Fajardo JA, Taylor JH, Río Solá
• Los estadios de la evolución de la ICC, L, Muñoz Moreno MF, Vaquero Puerta C. Design of a
new risk score in critical limb ischaemia: The ERICVA
también denominada “isquemia crítica de model. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2016; 51(1): 90-9
extremidad”, en el que se clasifica la UEI. – Abu Dabrh AM, Steffen MW, Undavalli C, Asi N, Wang Z,
• Los datos aceptados sobre el grado o es- Elamin MB, et al.The natural history of untreated severe or
tadio clínico de claudicación intermitente critical limb ischemia. J Vasc Surg. 2015; 62(6): 1642-51.e3.
(CI), cuya prevalencia oscila entre el 1 y – Howard DP, Banerjee A, Fairhead JF, Hands L, Silver LE,
Rothwell PM; Oxford Vascular Study. Population-based
9%, y aceptando que de entre un 5-7% de study of incidence, risk factors, outcome, and prognosis
los mismos evolucionan al estadio clínico of ischemic peripheral arterial events: implications for
prevention. Circulation. 2015; 132(19): 1805-15
de ICC/ICE a los cinco años de manifes-
– Vircoulon M, Boulon C, Desormais I, Lacroix P, Aboyans
tarse la enfermedad V, Bura-Riviere A, et al. Comparison of one-year prog-
• Las evidencias indirectas basadas en es- nosis of patients classified as chronic critical lower limb
tudios poblacionales sobre la prevalencia ischaemia according to TASC II or European consensus
definition in the COPART cohort. Vasa. 2015; 44(3): 220-8.
de amputaciones mayores.
En función de todas ellas, la Incidencia de
ICC en Europa y en los EE.UU. es de entre 500 Nivel de evidencia Medio
y 1.000 nuevos casos y año por cada millón
Grado de recomendación 1C
de habitantes.
3.B Fisiopatología
Preámbulo
• Alteración en el metabolismo tisular con
Como se ha mencionado en el Ítem 1.A de generación de radicales libres.
esta sección, la UEI se sitúa en la fase de ICC, • Fenómeno de isquemia reperfusión.
en el contexto evolutivo de la isquemia crónica. • Infarto tisular.
El proceso fisiopatológico tiene su ini- • Úlcera.
cio en la disminución de la presión parcial
de oxígeno tisular (ppO2T), secundaria a la
obstrucción del eje arterial de la extremidad
Recomendación
Dicha obstrucción, habitualmente cursa
de forma crónica y con una evolución clínica – Rundback JH, Armstrong EJ, Contos B, Iida O, Jacobs
D, Jaff MR, et al. Key concepts in critical limb ischemia:
mal compensada. selected proceedings from the 2015 Vascular Interven-
Las úlceras, en las extremidades inferio- tional Advances Meeting. Ann Vasc Surg. 2017; 38: 191-
205.
res (EEII) y en todas las etiologías, siempre
– Paradis S, Charles AL, Meyer A, Lejay A, Scholey JW,
están precedidas por un infarto cutáneo y, Chakfé N, et al. Chronology of mitochondrial and cellu-
por tanto, y en principio, cabría afirmar en su lar events during skeletal muscle ischemia-reperfusion.
totalidad la existencia de isquemia. Am J Physiol Cell Physiol. 2016; 310(11): C968-82.
Es este el hecho fundamental que per- – Krishna SM, Moxon JV, Golledge J. A review of the pa-
thophysiology and potential biomarkers for peripheral
mite diferenciar su etiología, la fisiopatología artery disease. Int J Mol Sci. 2015; 16(5): 11294-322.
inicial de dicha isquémica es absolutamente – McDermott MM. Lower extremity manifestations of
diferente. peripheral artery disease: the pathophysiologic and
functional implications of leg ischemia. Circ Res. 2015;
Así, y a diferencia de las UEV, de la de 116(9): 1540-50.
etiología hipertensiva arterial y/o de la de – Society for Vascular Surgery Lower Extremity Guidelines
etiología arterítica, en la UEI el proceso fisio- Writing Group, Conte MS, Pomposelli FB, Clair DG, Ge-
patológico inicial radica en los sectores arte- raghty PJ, McKinsey JF, Mills JL, et al; Society for Vascular
Surgery. Society for Vascular Surgery practice guidelines
riales de la extremidad y en las alteraciones for atherosclerotic occlusive disease of the lower ex-
hemodinámicas observables en las arteriolas, tremities: management of asymptomatic disease and
los capilares y las vénulas, que son de tipo claudication. J Vasc Surg. 2015; 61(3 Suppl): 2S-41S.
funcional o adaptativo, y que comportan las – Norgren L, Hiatt WR, Dormandy JA, Nehler MR, Ha-
rris KA, Fowkes FGR, on behalf of the TASC II Working
alteraciones metabólicas a nivel celular cuya Group. Inter-Society Consensus for the Management of
fase final es el infarto tegumentario. Peripheral Arterial Disease (TASC II). Eur J Vasc Endovasc
Surg. 2007; 33(1): S34-S48.
(Ver Anexo 11)
– Vaquero F, Fernández Moran MC, Gonzalez MJ. El daño
isquemia-reperfusión y el sindrome de revasculariza-
Recomendación ción. En: Fundación de la SEACV, editor. Tratado de En-
fermedades Vasculares. Barcelona: Viguera Editores;
En la fisiopatología de la UEI deben con- 2006. p. 498-508.
siderarse las siguientes fases:
• Obstrucción en el eje arterial de la ex-
tremidad. Nivel de evidencia Alto
• Descenso a niveles críticos de la presión
parcial de oxígeno tisular (ppO2T). Grado de recomendación 1A

3.C Estadios clínicos. Concepto de isquemia crítica
Preámbulo
El concepto de ICC-ICE debe utilizarse
La UEI corresponde a uno de los estadios para todos los pacientes con dolor en repo-
o grados clínicos de la isquemia crónica en la so secundario a isquemia crónica, úlceras
extremidad inferior. y/o gangrena, atribuible a una enfermedad
Históricamente, la descripción de dichos arterial oclusiva en la extremidad y demos-
estadios o grados han seguido diversas cla- trada de forma objetiva.
sificaciones, que se han sido motivadas tanto La denominación ICC-ICE implica croni-
por un progresivo conocimiento de la evolu- cidad y debe diferenciarse de la isquemia
ción de la isquemia crónica en las EEII, como aguda de la extremidad de otras etiologías
su correlación hemodinámica. (p. ej.: el embolismo).
La inicial, propuesta por Leriche y Fon-
taine en 1960, ha sido modificada por la del
Committee on Reporting Standards de la Socie-
Recomendación
dad Internacional de Cirugía Cardiovascular
en 1993, y que posteriormente fue revisada – Sigvant B, Lundin F, Wahlberg E. The risk of disease
progression in peripheral arterial disease is higher
en el año 1997. than expected: a meta-analysis of mortality and disea-
El concepto de “isquemia crítica crónica”, se progression in peripheral arterial disease. Eur J Vasc
(ICC), que corresponde al estadio en el que Endovasc Surg. 2016; 51(3): 395-403.
se sitúa la UEI hace referencia al estadio ter- – Abu Dabrh AM, Steffen MW, Undavalli C, Asi N, Wang
Z, Elamin MB, et al. The natural history of untreated
minal de la enfermedad y fue propuesto en severe or critical limb ischemia. J Vasc Surg. 2015; 62(6):
el año 1989 en el European Consensus Docu- 1642-51.e3.
ment on Critical Limb Ischaemia y modificado – Jaff MR, White CJ, Hiatt WR, Fowkes GR, Dormandy J,
posteriormente en el año 1992 (Ver Anexo 12) Razavi M, et al. An update on methods for revasculari-
zation and expansion of the TASC Lesion Classification
to include below-the-knee arteries: a supplement to
the Inter-Society Consensus for the Management of
Recomendación Peripheral Arterial Disease (TASC II): The TASC Steering
La UEI debe clasificarse en el estadio clí- Comittee. Ann Vasc Dis. 2015; 8(4): 343-57.
nico de la isquemia crónica, denominado – Vircoulon M, Boulon C, Desormais I, Lacroix P, Aboyans
V, Bura-Riviere A, et al. Comparison of one-year prog-
“isquemia crítica crónica (ICC)“. nosis of patients classified as chronic critical lower limb
La ICC se define como “la persistencia ischaemia according to TASC II or European consensus
de dolor en reposo en la extremidad, que definition in the COPART cohort. Vasa. 2015; 44(3): 220-8.
precisa analgesia continuada un periodo su- – Society for Vascular Surgery Lower Extremity Guidelines
Writing Group, Conte MS, Pomposelli FB, Clair DG, Ge-
perior a las dos semanas; y/o úlcera o lesión raghty PJ, McKinsey JF, Mills JL, et al; Society for Vascular
necrótica en la pierna; y/o el pie, en la que se Surgery. Society for Vascular Surgery practice guidelines
evidencia una presión sistólica en el tobillo for atherosclerotic occlusive disease of the lower ex-
tremities: management of asymptomatic disease and
< a 50 mmH.”. claudication. J Vasc Surg. 2015; 61(3 Suppl): 2S-41S.
Esta situación se correlaciona con un – Rutherford RB, Baker JD, Ernst C, Johnston KW, Porter
índice tobillo-brazo < a 0,30. JM, et al. Recommended standarts for reports dealing
En los pacientes diabéticos, y dada la with lowe extremity ischemia. Revised version. J Vasc
Surg. 1997; 26: 517-38.
alta prevalencia de calcificación en la capa
media arterial, el I T/B puede presentar va- Nivel de evidencia Alto
lores sobrevalorados, y por tanto, debe con-
siderarse una presión digital < a 30 mmHg. Grado de recomendación 1A

Evolución clínica de los pacientes diagnosticados

3.D de isquemia crítica. Criterios de actuación
Preámbulo vascular therapy for critical limb ischemia: associations

with wound healing, major adverse limb events, and
En los pacientes diagnosticados de ICC, y mortality. J Am Heart Assoc. 2016; 5(5): e003168.
en referencia a aquellos que presentan úni- – Sigvant B, Lundin F, Wahlberg E. The risk of disease
progression in peripheral arterial disease is higher
camente CI en la extremidad, el pronóstico than expected: a meta-analysis of mortality and disea-
es más grave, tanto en referencia a las tasas se progression in peripheral arterial disease. Eur J Vasc
de supervivencia, como a las de amputación Endovasc Surg. 2016; 51(3): 395-403.
– Malyar NM, Freisinger E, Meyborg M, Lüders F, Fürsten-
de la extremidad. berg T, Kröger K, et al. Low rates of revascularization
En las situaciones en las que no es factible and high in-hospital mortality in patients with ischemic
realizar la revascularización de la extremidad, lower limb amputation: morbidity and mortality of is-
chemic amputation. Angiology. 2016; 67(9): 860-9.
o en las que esta ha fracasado de forma in-
– Vierthaler L, Callas PW, Goodney PP, Schanzer A, Patel
mediata, en el plazo evolutivo de doce meses VI, Cronenwett J, et al; Vascular Study Group of New
posteriores al diagnóstico de la ICC, el 45-50% England. Determinants of survival and major ampu-
tation after peripheral endovascular intervention for
de los pacientes han fallecido y un 25-30% critical limb ischemia. J Vasc Surg. 2015; 62(3): 655-64.e8.
habrán precisado una amputación mayor. – Vircoulon M, Boulon C, Desormais I, Lacroix P, Aboyans
Y únicamente un porcentaje muy reduci- V, Bura-Riviere A, et al. Comparison of one-year prog-
do sobreviven a los doce meses, con persis- nosis of patients classified as chronic critical lower limb
ischaemia according to TASC II or European consensus
tencia de dolor en reposo, gangrena o úlcera. definition in the COPART cohort. Vasa. 2015; 44(3): 220-8.
– Duval S, Keo HH, Oldenburg NC, Baumgartner I, Jaff MR,
Peacock JM, et al. The impact of prolonged lower limb is-
Recomendación chemia on amputation, mortality, and functional status:
the FRIENDS registry. Am Heart J. 2014; 168(4): 577-87.
En una úlcera en la que se establezcan
– Jones WS, Dolor RJ, Hasselblad V, Vemulapalli S, Su-
los criterios diagnósticos de ICC, debe articu- bherwal S, Schmit K, et al. Comparative effectiveness of
larse sin demora el protocolo clínico destina- endovascular and surgical revascularization for patients
with peripheral artery disease and critical limb ischemia:
do a la revascularización de la extremidad. systematic review of revascularization in critical limb
Simultáneamente, debe aplicarse una ischemia. Am Heart J. 2014; 167(4): 489-498.e7.
enérgica modificación de los factores de – Bosma J, Vahl A, Wisselink W. Systematic review on
riesgo cardiovascular. health-related quality of life after revascularization
and primary amputation in patients with critical limb
ischemia.Ann Vasc Surg. 2013; 27(8): 1105-14.
– González Cañas, Giménez Gaibar A, Bellmunt S, Real J,
Evidencias que argumentan la Vallespín J, et al. Estudio de calidad de vida en pacientes
Recomendación afectos de isquemia crítica a medio plazo. Angiología.
– Mii S, Tanaka K, Kyuragi R, Ishimura H, Yasukawa S, Gun- 2007; 59(1): 19-27.
tani A, et al. Aggressive wound care by a multidiscipli- – Lozano P, Corominas C, Gómez FT, Manuel E, Juliá J.
nary team improves wound healing after infrainguinal Evolución natural de la isquemia crítica de los miembros
bypass in patients with critical limb ischemia. Ann Vasc inferiores. Angiología. 2003; 55(Supl 1): S38-46.
Surg. 2017; 41: 196-204. – González Cañas E, Rodríguez Franco J, Llagostera S,
– Saarinen E, Kauhanen P, Söderström M, Albäck A, Ve- Escudero JR, Viver E. Seguimiento de pacientes afectos
nermo M. Long-term results of inframalleolar bypass de isquemia crítica y no candidatos a cirugía arterial
for critical limb ischaemia. Eur J Vasc Endovasc Surg. directa. Angiología. 1997; 49(4): 149-52.
2016; 52(6): 815-822. – European Working Group on Critical Leg Ischaemia. Se-
– Farber A, Eberhardt RT. The current state of critical limb cond European Consensus Document on chronic critical
ischemia: a systematic review. JAMA Surg. 2016; 151(11): leg ischaemia. Eur J Vasc Surg. 1992; 6(Suppl A): 1-32.
1070-7.
– Steunenberg SL, Raats JW, Te Slaa A, de Vries J, van der
Laan L. Quality of life in patients suffering from critical Nivel de evidencia Alto
limb ischemia. Ann Vasc Surg. 2016; 36: 310-9.
– Reed GW, Raeisi-Giglou P, Kafa R, Malik U, Salehi N, Grado de recomendación 1A
Shishehbor MH. Hospital readmissions following endo-

3.E Criterios clínicos de diagnóstico inicial
Preámbulo
– Morfología: variable; bordes irregula-
En el diagnóstico clínico de presunción de res y poco profundos; base formada
la UEI, determinados signos y síntomas clíni- por tejido necrótico y/o fibrina.
cos, y los antecedentes clínicos del paciente, • Dolor persistente, con exacerbación al
acreditan una importante fiabilidad. colocar la extremidad en posición de
En los antecedentes clínicos debe eva- decúbito.
luarse la existencia de CI, su localización y su
periodo evolutivo.
La localización y morfología de la úlcera, Evidencias que argumentan la
y ambas, en referencia a las descritas para Recomendación
otras etiologías aportan igualmente un valor – 2016 AHA/ACC Guideline on the management of pa-
orientativo. tients with lower extremity peripheral artery disease:
A report of the American College of Cardiology/Ame-
El dolor en la extremidad, de predominio rican Heart Association Task Force on Clinical Practice
nocturno, es prevalente en la UEI, y que mu- Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2017; 69(11): e71-e126.
chos pacientes alivian colocando, en la cama, – Rundback JH, Armstrong EJ, Contos B, Iida O, Jacobs
D, Jaff MR, et al. Key concepts in critical limb ischemia:
la extremidad en declive. Selected Proceedings from the 2015 Vascular Inter-
La palidez cutánea a la elevación de la ventional Advances Meeting. Ann Vasc Surg. 2017; 38:
extremidad y la frialdad, y ambas de forma 191-205.
comparativa con la extremidad contralateral, – Farber A, Eberhardt RT. The current state of critical limb
ischemia: a systematic review. JAMA Surg. 2016; 151(11):
constituyen signos clínicos propios de isque- 1070-7.
mia avanzada. – Steunenberg SL, Raats JW, Te Slaa A, de Vries J, van der
Finalmente, y en la exploración clínica, Laan L. Quality of life in patients suffering from critical
limb ischemia. Ann Vasc Surg. 2016; 36: 310-9.
la palpación de los pulsos tibial anterior y/o
– Philip F. 3-Year outcomes of the OLIVE Registry, a pros-
tibial posterior tiene un criterio predictivo pective multicenter study of patients with critical limb
negativo del 98% en cuanto a la presencia ischemia. JACC Cardiovasc Interv. 2016; 9(2): 201-2.
de isquemia por obstrucción arterial. – Abu Dabrh AM, Steffen MW, Undavalli C, Asi N, Wang
Z, Elamin MB, et al. The natural history of untreated
severe or critical limb ischemia. J Vasc Surg. 2015; 62(6):
Recomendación 1642-51.e3.
En la orientación diagnóstica inicial de – Perera M, Lujan S, Puras E. Diagnóstico clínico de la

isquemia crónica de los miembros inferiores. En: Funda-
la UEI constituyen datos a valorar en la ción de la SEACV, editor. Tratado de las Enfermedades
anamnesis: Vasculares. Barcelona: Viguera Editores; 2006. p. 519-
25.
• Antecedentes y/o clínica actual de CI en – Management of peripheral arterial disease (PAD).
la extremidad. TransAtlantic Inter-Society Consensus (TASC). Section
• La existencia o ausencia de pulsos tibia- D: chronic critical limb ischaemia. Eur J Vasc Endovasc
Surg. 2000;19(Suppl A): S144-243.
les.
• La localización y la morfología de la úl-
cera, cuyos datos más prevalentes son:
– Localización: tercio inferior de la ex- Nivel de evidencia Alto
tremidad, cara lateral interna; y/o
dedos del pie; y/o talón. Grado de recomendación 1A

3.F Diagnóstico hemodinámico
Preámbulo
estos pacientes de la calcificación en la capa
Como ya se ha descrito en el Ítem 3.C, media arterial.
los diversos grados o estadios clínicos de la (Ver Anexo 13)
isquemia crónica en la extremidad inferior
se correlacionan con el índice tobillo/brazo
(I T/B) (índice de Yao). Evidencias que argumentan la
Este estudio presenta una sensibilidad, Recomendación
especificidad y valor predictivo positivo su- – Crawford F, Welch K, Andras A, Chappell FM. Ankle bra-
periores al 95% en situaciones de lesión de chial index for the diagnosis of lower limb peripheral
arterial disease. Cochrane Database Syst Rev. 2016; (9):
los ejes arteriales con repercusión clínica de CD010680.
isquemia en la extremidad. – Stoekenbroek RM, Ubbink DT, Reekers JA, Koelemay MJ.
Un factor de error, que distorsiona su Hide and seek: does the toe-brachial index allow for ear-
lier recognition of peripheral arterial disease in diabetic
resultado, deriva de la presencia de calcifi- patients?. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2015; 49(2): 192-8.
cación en la capa media arterial (calcificación – Aubert CE, Cluzel P, Kemel S, Michel PL, Lajat-Kiss F,
descrita por Monckeberg) y que debe ser con- Dadon M, et al. Influence of peripheral vascular calci-
siderada,por su elevada prevalencia, en los fication on efficiency of screening tests for peripheral
arterial occlusive disease in diabetes –a cross-sectional
pacientes diabéticos. study. Diabet Med. 2014; 31(2): 192-9.
Los valores normales del I T/B se sitúan – Ramos R, Quesada M, Solanas P, Subirana I, Sala J, Vila J,
entre 1,20 y 0,80. et al; REGICOR Investigators.Prevalence of symptomatic
and asymptomatic peripheral arterial disease and the
A partir de valores inferiores, se establece value of the ankle-brachial index to stratify cardiovas-
tanto la existencia como la gravedad hemo- cular risk. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2009; 38(3): 305-11.
dinámica de la isquemia. – Mourad JJ, Cacoub P, Collet JP, Becker F, Pinel JF, Huet
En la ICC, el I T/B se sitúa en un valor < a D, et al; ELLIPSE scientific committee and study inves-
tigators. Screening of unrecognized peripheral arterial
0,3, que corresponde a una presión arterial disease (PAD) using ankle-brachial index in high car-
media < a 50 mmHg en el tobillo. diovascular risk patients free from symptomatic PAD.
J Vasc Surg. 2009; 50(3): 572-80.
– Guo X, Li J, Pang W, Zhao M, Luo Y, Sun Y, et al. Sensiti-
Recomendación vity and specificity of ankle-brachial index for detecting
angiographic stenosis of peripheral arteries. Circ J. 2008;
Con posterioridada a la exploración clí- 72(4): 605-10.
nica, y frente a la orientación diagnóstica – Cancer S, Lujan S, Puras E. Diagnóstico instrumental de
inicial de UEI, es preceptivo realizar la explo- la isquemia crónica de los miembros inferiores. En: Fun-
ración hemodinámica mediante el cálculo dación de la SEACV, editor. Tratado de las Enfermedades
Vasculares. Barcelona: Viguera Editores; 2006. p. 527-39.
del I T/B.
– Marinel.lo J. Exploración funcional hemodinámica en
Un valor > a 1,20 permite descartar el la isquemia crónica. En: Marinel.lo Roura J, Juan Sam-
diagnóstico de UEI. só J, editores. Aplicaciones clínicas de los métodos de
Y un valor de I T/B < a 0,75 descarta, exploración hemodinámica. Barcelona: Editorial Glosa;
2003. p. 13-30.
inicialmente, cualquier otra etiología que no
sea la isquémica.
En los pacientes diabéticos debe consi- Nivel de evidencia Alto
derarse la posibilidad de un resultado “falso
negativo”, en función de la prevalencia en Grado de recomendación 1A

3.G Terapéutica farmacológica
Preámbulo
de la prostaglandina E1 (PGE1) a dosis de
En la resolución de la UEI, es ineludible 40 nanogramos/12 horas/endovenosa/15
la restitución de la ppO2 tisular a los niveles a 21 días.
de normalidad. Si transcurrido este intervalo tempo-
Y es un criterio ampliamente aceptado en ral no se observan resultados positivos en
la bibliografía que la terapéutica que acredita cuanto a la desaparición del dolor en reposo
mayor efectividad para conseguirlo es la re- y/o cambios en el tejido de granulación de la
vascularizadora. úlcera, debe abandonarse su prescripción.
Nueve de cada diez pacientes con el diag- Previamente a la misma, es preceptivo
nóstico de ICC en los que la revascularización evaluar la función cardíaca y renal del pa-
no ha sido factible y/o en la que esta ha fra- ciente.
casado, sufren algún tipo de amputación de
la extremidad a los doce meses de su diag-
nóstico.
Recomendación
Situados en este contexto, las diversas
terapéuticas farmacológicas propuestas en – Lawall H, Pokrovsky A, Checinski P, Ratushnyuk A,
Hamm G, Randerath O, et al. Efficacy and safety of al-
la bibliografía deben ser consideradas como prostadil in patients with peripheral arterial occlusive
“de recurso”, en función a que sus resultados disease Fontaine stage IV: Results of a placebo contro-
lled randomised multicentre trial (ESPECIAL). Eur J Vasc
pueden presentar inicialmente algún grado Endovasc Surg. 2017; 53(4): 559-66.
de efectividad clínica sobre el dolor en repo- – Vitale V, Monami M, Mannucci E. Prostanoids in patients
so, pero muy limitadas a medio plazo sobre with peripheral arterial disease: A meta-analysis of pla-
la ratio de cicatrización de la úlcera. cebo-controlled randomized clinical trials. J Diabetes
Complications. 2016; 30(1): 161-6.
Los prostanoides son los únicos fármacos
– Ruffolo AJ, Romano M, Ciapponi A. Prostanoids for criti-
que han evidenciado algún grado de efecti- cal limb ischaemia. Cochrane Database Syst Rev. 2010;
vidad. (1): CD006544.
No obstante, recientes estudios no han – Nehler MR, Brass EP, Anthony R, Dormandy J, Jiao J,
respaldado el efecto beneficioso de los mis- McNamara TO, et al; Circulase investigators. Adjunctive
parenteral therapy with lipo-ecraprost, a prostaglan-
mos para aumentar la supervivencia sin la din E1 analog, in patients with criticallimb ischemia
amputación. undergoing distal revascularization does not improve
6-month outcomes. J Vasc Surg. 2007; 45(5): 953-60;
discussion 960-1.
Recomendación
En la ICC, en la que no es factible la re- Nivel de evidencia Bajo
vascularización, o bien cuando esta no es
efectiva, se recomienda la administración Grado de recomendación 2B

3.H Terapéutica revascularizadora
Preámbulo – Patel SD, Biasi L, Paraskevopoulos I, Silickas J, Lea T,

Diamantopoulos A, et al. Comparison of angioplasty and
La revascularización del eje arterial de la bypass surgery for critical limb ischaemia in patients
extremidad, mediante las diversas técnicas y with infrapopliteal peripheral artery disease. Br J Surg.
2016; 103(13): 1815-22.
estrategias actuales, es la única opción que
– Spreen MI, Martens JM, Hansen BE, Knippenberg B,
ha acreditado mayor efectividad en la reso- Verhey E, van Dijk LC, et al. Percutaneous transluminal
lución de la UEI. angioplasty and drug-eluting stents for infrapopliteal
lesions in critical limb ischemia (PADI) trial. Circ Car-
La bibliografía, y en referencia a la revas- diovasc Interv. 2016; 9(2): e002376.
cularización de los sectores infrainguinales en – Fu X, Zhang Z, Liang K, Shi S, Wang G, Zhang K,et al. An-
aquellas EEII en situación clínica de ICC-ICE, gioplasty versus bypass surgery in patients with critical
indica una permeabilidad primaria, a los 5 limb ischemia-a meta-analysis. Int J Clin Exp Med. 2015;
8(7): 10595-602.
años, de entre el 75- 57%, con un salvamento
– TASC Steering Committee, Jaff MR, White CJ, Hiatt WR,
de la extremidad del 80-85%. Fowkes GR, Dormandy J, Razavi M, Reekers J, Norgren
L. An update on methods for revascularization and ex-
pansion of the TASC lesion classification to include be-
Recomendación low-the-knee arteries: a supplement to the Inter-Society
Consensus for the Management of Peripheral Arterial
En la UEI, la revascularización del eje ar- Disease (TASC II). J Endovasc Ther. 2015; 22(5): 663-77.
terial de la extremidad debe considerarse – Zeller T, Baumgartner I, Scheinert D, Brodmann M, Bo-
como la opción terapéutica de elección y siers M, Micari A, et al; IN.PACT DEEP Trial Investigators.
debe realizarse sin demora. Drug-eluting balloon versus standard balloon angioplas-
ty for infrapopliteal arterial revascularization in critical
La estrategia y la técnica seleccionada limb ischemia: 12-month results from the IN.PACT DEEP
(cirugía abierta, técnica endovascular) debe randomized trial. J Am Coll Cardiol. 2014; 64(15): 1568-
establecerse en función de los datos he- 76.
modinámicos; la morfología y la extensión – Suckow BD, Kraiss LW, Stone DH, Schanzer A, Bertges
DJ, Baril DT, et al; Vascular Study Group of New England.
del sector afectado; del estado general del Comparison of graft patency, limb salvage, and anti-
paciente y de la experiencia de los profe- thrombotic therapy between prosthetic and autoge-
nous below-knee bypass for critical limb ischemia. Ann
sionales. Vasc Surg. 2013; 27(8): 1134-45.
– Lo RC, Darling J, Bensley RP, Giles KA, Dahlberg SE,
Evidencias que argumentan la Hamdan AD, et al. Outcomes following infrapopliteal
angioplasty for critical limb ischemia. J Vasc Surg. 2013;
Recomendación 57(6): 1455-63.
– Gerhard-Herman MD, Gornik HL, Barrett C, Barshes NR, – Harris PL, Fisher RK. Improving the patency of femoro-
Corriere MA, Drachman DE, et al. 2016 AHA/ACC Guideli- distal bypass grafts. En: Earnshaw JJ, Murie JA, editores.
ne on the management of patients with lower extremity The evidence for vascular Surgery, 2nd ed. Shrewsbury,
peripheral artery disease: executive summary: A report UK: TFM Publishing Ltd; 2007. p. 61-70.
of the American College of Cardiology/American Heart – March JR, Fernandez Casado JL, Acin F. Tratamiento
Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. quirúrgico de la enfermedad obstructiva del sector
Circulation. 2017; 135(12): e686-e725. fémoropoplíteo y distal. Cirugía convencional En: Fun-
– Nieves JT, Singh G, Laird J, Pevec W, Humphries M. dación de la SEACV, editor. Tratado de las Enfermeda-
Endovascular versus open bypass surgery for TASC D des Vasculares. Barcelona: Viguera Editores; 2006. p.
femoropopliteal lesions in patients with critical limb 575-97.
ischemia. J Vasc Surg. 2016; 64(2): 545-6.
– Klingelhoefer E, Bergert H, Kersting S, Ludwig S, Weiss
N, Schönleben F, et al. Predictive factors for better Nivel de evidencia Alto
bypass patency and limb salvage after prosthetic abo-
ve-knee bypass reconstruction. J Vasc Surg. 2016; 64(2): Grado de recomendación 1A
380-8.

3.I Criterios de amputación electiva
Preámbulo
posibilidades de seguir un protocolo de re-
En aquellos pacientes diagnosticados de habilitación y la mejoría de la calidad de vida
ICC en los que los estudios hemodinámicos y del enfermo.
por la imagen son concluyentes en referencia La amputación debe platearse con unos
a la imposibilidad de proceder a la revascu- criterios de efectividad:
larización y/o en los que esta no es efectiva,
• Conseguir una cicatrización primaria en
se plantea la opción de proceder a la ampu-
el nivel más distal posible.
tación electiva.
• Evitar las reamputaciones sucesivas.
Este escenario se estima que afecta al
60% de los pacientes diagnosticados de ICC. En aquellos “pacientes frágiles”, que
Inicialmente, la amputación debe plan- en función de su pluripatología y/o riesgo
tearse al máximo nivel distal que garantice anestésico se valore un mal pronóstico per
la cicatrización, y evite posteriores re-ampu- y postoperatorio, o en los que su posterior
taciones. calidad de vida sean valorados como extre-
De no ser factible, debe considerarse mos, deberá considerarse la inclusión en el
que la amputación a niveles proximales de protocolo de Cuidados Paliativos.
la extremidad –infra y/o supracondíleo– ha
acreditado incidir positivamente en la calidad Evidencias que argumentan la
de vida de los pacientes. Recomendación
No obstante, también comporta la reduc- – Dillon MP, Quigley M, Fatone S. Outcomes of dysvas-
ción de la esperanza de vida. cular partial foot amputation and how these compare
to transtibial amputation: a systematic review for the
Con frecuencia, la amputación es consi- development of shared decision-making resources. Syst
derada como un fracaso por los profesiona- Rev. 2017; 6(1): 54.
les que tratan al paciente e inicialmente no – Ashrafi M, Salvadi R, Foden P, Thomas S, Baguneid M.
aceptada por el enfermo ni por su entorno Pre-operative predictors of poor outcomes in patients
undergoing surgical lower extremity revascularisation
familiar. - Retrospective cohort study. Int J Surg. 2017; 41: 91-6.
No obstante, la experiencia indica que – Czerniecki JM, Turner AP, Williams RM, Thompson ML,
superada la fase post-operatoria inmediata, Landry G, Hakimi K, et al. The development and valida-
y en función de la mejoría experimentada en tion of the AMPREDICT model for predicting mobility
outcome after dysvascular lower extremity amputation.
su calidad de vida y de la protetización, su J Vasc Surg. 2017; 65(1): 162-171.e3.
aceptación es satisfactoria. – Quigley M, Dillon MP. Quality of life in persons with par-
tial foot or transtibial amputation: A systematic review.
Prosthet Orthot Int. 2016; 40(1): 18-30.
Recomendación – van Netten JJ, Fortington LV, Hinchliffe RJ, Hijmans JM.
En los pacientes con UEI en los que la Early post-operative mortality after major lower limb
amputation: a systematic review of population and re-
revascularización no es viable y/o inefectiva, gional based studies. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2016;
se recomienda la indicación de la amputa- 51(2): 248-57.
ción electiva. – Hawkins AT, Pallangyo AJ, Herman AM, Schaumeier
En la decisión de proceder a una ampu- MJ, Smith AD, Hevelone ND, et al. The effect of social
integration on outcomes after major lower extremity
tación, así como el nivel de la misma, deben amputation. J Vasc Surg. 2016; 63(1): 154-62.
evaluarse: la viabilidad de cicatrización en – Font-Jiménez I, Llaurado-Serra M, Roig-Garcia M, De
el nivel de la extremidad seleccionado, las Los Mozos-Perez B, Acebedo-Urdiales S. Retrospective
study of the evolution of the incidence of non-traumatic

lower-extremity amputations (2007-2013) and risk fac- – Martini R, Andreozzi GM, Deri A, Cordova R, Zulian P,
tors of reamputation. Prim Care Diabetes. 2016; 10(6): Scarpazza O, Nalin F. Amputation rate and mortality in
434-41. elderly patients with critical limb ischemia not suitable
– Dinc T, Polat Duzgun A, Kayilioglu SI, Erdogan A, Yavuz for revascularization. Aging Clin Exp Res. 2012; 24(3
Z, Coskun F. Factors affecting mortality after major non- Suppl): 24-7.
traumatic lower extremity amputation. Int J Low Extrem – Marinel.lo J. Revascularización frente a la amputación
Wounds. 2016; 15(3): 227-31. primaria en la isquemia. En: Alós J, editor Amputaciones
– Kahle JT, Highsmith MJ, Schaepper H, Johannesson A, del miembro inferior. Barcelona: Editorial Glosa; 2008.
Orendurff MS, Kaufman K. Predicting walking ability fo- p. 99-108.
llowing lower limb amputation: an updated systematic
literature review. Technol Innov. 2016; 18(2-3): 125-37.
– Schirò GR, Sessa S, Piccioli A, Maccauro G. Primary Nivel de evidencia Medio
amputation vs limb salvage in mangled extremity: a
systematic review of the current scoring system. BMC Grado de recomendación 2A
Musculoskelet Disord. 2015; 16: 372.

3.J Prevención primaria
Preámbulo line on the management of patients with lower extremi-

ty peripheral artery disease: A report of the American
La UEI corresponde, como ya se ha men- College of Cardiology/American Heart Association Task
cionado, al estadio clínico de la ICC. Force on Clinical Practice Guidelines. Circulation. 2017;
135(12): e726-e779.
En consecuencia, las medidas y pautas
– Shah S, Antoniou GA, Torella F. Evidence-based analysis
de prevención primaria son las acreditadas of peripheral arterial disease screening based on the
sobre los factores de riesgo de la enfermedad WHO criteria. Int Angiol. 2017; 36(4): 299-305.
arterial obstructiva crónica. – Barriocanal AM, López A, Monreal M, Montané E. Quality
assessment of peripheral artery disease clinical guide-
La supresión del tabaco y de otras drogas lines. J Vasc Surg. 2016; 63(4): 1091-8.
inhaladas; el control farmacológico y dietético – Fernando ME, Seneviratne RM, Tan YM, Lazzarini PA,
correctamente seguido sobre los factores de Sangla KS, Cunningham M, et al. Intensive versus con-
riesgo acreditados –la HTA, la DM, la dislipemia y ventional glycaemic control for treating diabetic foot ul-
cers. Cochrane Database Syst Rev. 2016;( 1): CD010764.
la homocisteinemia– han demostrado un eleva-
– Society for Vascular Surgery Lower Extremity Guidelines
do nivel de evidencia en su prevención primaria. Writing Group, Conte MS, Pomposelli FB, Clair DG, Ge-
raghty PJ, McKinsey JF, Mills JL, et al; Society for Vascular
Surgery. Society for Vascular Surgery practice guidelines
Recomendación for atherosclerotic occlusive disease of the lower ex-
tremities: management of asymptomatic disease and
Con carácter general, se recomienda la claudication. J Vasc Surg. 2015; 61(3 Suppl): 2S-41S.
implementación de Programas de Informa- – Cimminiello C, Arpaia G, Polo Friz H, Boracchi P, Marano
ción Poblacional sobre los Factores de Riesgo G, Spezzigu G, et al. A prospective multicentre study on
de la Enfermedad Arterial Obstructiva Crónica. the treatment of cardiovascular risk factors and clau-
dication symptoms in patients with peripheral artery
Adicionalmente, en personas con uno o disease (the IDOMENEO study). Vasa. 2015; 44(5): 371-9.
más factores de riesgo para el desarrollo de – Bellmunt S, Roqué M, Osorio D, Pardo H, Escudero JR,
la misma, se recomienda la precripción de Bonfill X. Healthcare quality indicators of peripheral
una pauta terapéutica específica. artery disease based on systematic reviews. Eur J Vasc
Endovasc Surg. 2014; 48(1): 60-9.

Recomendación
– Gerhard-Herman MD, Gornik HL, Barrett C, Barshes NR, Grado de recomendación 1A
Corriere MA, Drachman DE, et al. 2016 AHA/ACC Guide-

3.K Prevención secundaria
Preámbulo – Mahmoud AN, Elgendy AY, Rambarat C, Mahtta D,

Elgendy IY, Bavry AA. Efficacy and safety of aspirin in
Las pautas de prevención secundaria en patients with peripheral vascular disease: An updated
la UEI hacen referencia a aquellos pacientes systematic review and meta-analysis of randomized
controlled trials. PLoS One. 2017; 12(4): e0175283.
diagnosticados de isquemia crónica de la ex-
– Bedenis R, Lethaby A, Maxwell H, Acosta S, Prins MH.
tremidad inferior, con o sin antecedentes de Antiplatelet agents for preventing thrombosis after pe-
úlcera y/o de revascularización previa. ripheral arterial bypass surgery. Cochrane Database
Syst Rev. 2015; (2): CD000535.
Se trata fundamentalmente de pacientes
– Katsanos K, Spiliopoulos S, Saha P, Diamantopoulos A,
con sintomatología de claudicación intermi- Karunanithy N, Krokidis M, et al. Comparative efficacy
tente –Grados II a, b–. and safety of different antiplatelet agents for prevention
La bibliografía no es concluyente en refe- of major cardiovascular events and leg amputations in
patients with peripheral arterial disease: a systematic
rencia a la probabilidad efectiva de reducir la review and network meta-analysis. PLoS One. 2015;
progresión de la EAOC una vez producida la 10(8): e0135692.
lesión del endotelio arterial. – Ricco JB, Parvin S, Veller M, Brunkwall J, Wolfe J, Sille-
No obstante, algunas evidencias son con- sen H, et al. Statement from the European Society of
Vascular Surgery and the World Federation of Vascular
cluyentes en que en estos pacientes, el con- Surgery Societies: Transatlantic Inter-Society Consensus
trol sobre los factores de riesgo, asociados a Document (TASC) III and International Standards for
Vascular Care (ISVaC). Eur J Vasc Endovasc Surg. 2014;
terapéutica antiagregante plaquetaria y a las 47(2): 118.
estatinas, incide en la reducción del ratio de – Di Minno G, Spadarella G, Cafaro G, Petitto M, Lupoli R,
nuevas complicaciones, así como una mayor Di Minno A, et al. Systematic reviews and meta-analy-
supervivencia con posterioridad a la cirugía ses for more profitable strategies in peripheral artery
disease. Ann Med. 2014; 46(7): 475-89.
revascularizadora.
– Alonso-Coello P, Bellmunt S, McGorrian C, Anand SS,
Guzman R, Criqui MH, et al; American College of Chest
Recomendación Physicians. Antithrombotic therapy in peripheral ar-
tery disease: Antithrombotic therapy and prevention
Se recomiendan como pautas de pre- of thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physi-
cians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest.
vención secundaria: 2012; 141(2 Suppl): e669S-90S.
• Control sobre los factores de riesgo. – Robertson L, Ghouri MA, Kovacs F. Antiplatelet and
• Protocolos de rehabilitación orientados anticoagulant drugs for prevention of restenosis/reoc-
clusion following peripheral endovascular treatment.
a optimizar la función de los grupos Cochrane Database Syst Rev. 2012; (8): CD002071.
musculares en las EEII. – Wong PF, Chong LY, Mikhailidis DP, Robless P, Stansby
• Tratamiento farmacológico mediante G. Antiplatelet agents for intermittent claudication. Co-
antiagregantes plaquetarios y estatinas. chrane Database Syst Rev. 2011; (11): CD001272.
– Berger JS, Krantz MJ, Kittelson JM, Hiatt WR. Aspirin for
the prevention of cardiovascular events in patients with
Evidencias que argumentan la peripheral artery disease: a meta-analysis of randomi-
zed trials. JAMA. 2009; 301(18): 1909-19.
Recomendación
– Hiatt WR, Fowkes FG, Heizer G, Berger JS, Baumgartner
I, Held P, et al; EUCLID Trial Steering Committee and Nivel de evidencia Medio
Investigators. Ticagrelor versus clopidogrel in sympto-
matic peripheral artery disease. N Engl J Med. 2017;
376(1): 32-40.

ÚLCERA DE ETIOLOGÍA
NEUROPÁTICA
Ítems: 4.A – 4.P
Establecidos los ítems que son comunes a la totalidad de las Etiologías de

Úlceras en la Extremidad Inferior y a las de Etiología Venosa e Isquémica, en
esta Cuarta Sección del Documento se analizan aquellos que son propios de la
“Úlcera de Etiologia Neuropática”
Úlcera de Etiología Neuropática
Concepto de pie diabético.

4.A Epidemiología de la Úlcera de Etiología Neuropática
Preámbulo La mortalidad tras sufrir una amputación

La Organización Mundial de la Salud mayor supera el 70% a los 5 años y la recu-
(OMS) define el pie diabético (PD) como “la rrencia de las lesiones es del 79% a los 3 años.
presencia de ulceración, infección y/o gangrena
del pie asociada a la Neuropatía Diabética (ND) Recomendación
y a diferentes grados de enfermedad vascular Se recomienda utilizar los siguientes
periférica, y resultantes de la interacción com- datos epidemiológicos en referencia al PD
pleja de diferentes factores inducidos por una y a la UEN:
hiperglicemia mantenida.”
• Prevalencia global: 15-25%.
Los datos epidemiológicos indican una
• Incidencia: de 5 a 10 nuevos casos por
prevalencia de la diabetes mellitus (DM) de
mil pacientes diabéticos y año.
entre el 7 y el 7,5% de la población goblal,
• Prevalencia de Amputación: 14-20%.
fundamentalmente, a expensas de DM Tipo 2.
• Recurrencia: 79% a los 3 años.
Los correspondientes a la encuesta Nacio-
• Mortalidad asociada: 70% a los 5 años.
nal de Salud, publicados por el Ministerio de
Sanidad y Consumo en el año 2002, indican
una prevalencia de la DM del 7%. Cifras que Evidencias que argumentan la
se acepta podrían duplicarse si se incluyera Recomendación
la DM no diagnosticada. – Ministerio de Sanidad y Consumo. Encuesta Nacional
En la bibliografía, es frecuente que la re- de Salud. 2012. Gobierno de España.
ferencia a la úlcera de etiología neuropática – Frykberg RG, Zgonis T, Armstrong DG, Driver VR, Giurini
JM, Kravitz SR, et al. Diabetic foot disor ders: A clinical
(UEN), en el contexto de la DM, se englobe practice guideline (2006 revision). J.Foot Ankle Surg
en el concepto clínico de PD, aunque en el 2006; 45 (5S): S1-S66.
mismo se han incluido, tradicionalmente, – Boulton AJ, Vileikyte L, Rganarson-Tenvall G, Apelqvist
también las úlceras de etiología neuroisqué- T. The global burden of diabetic foot disease. Lancet
2005; 366(9498): 1719-24.
mica e isquémica. – Wild S, Roglic G, Green A, Sicree R, Kig H. Global pre-
Las complicaciones en el pie de los diabé- valence of diabetes: estimates for the year 2000 and
ticos, representan la primera causa de ingre- projections for 2030. Diabetes Care. 2004; 27(5): 1047-53.
so hospitalario en esta patología. – Reiber GE. Epidemiology of foot ulcers and amputations
in the diabetic foot. En: Browker JH, Pfeifer MA, editores.
A partir de una incidencia acumulada de The diabetic foot. St Louis: Mosby; 2001. p. 13-32.
la UEN en el PD de entre el 0,5-1% anual, se – Group TG. Epidemiology of lower extremity amputa tion
estima que entre el 15-25% de los pacientes in centres in Europe, North America and East Asis. The
diabéticos presentarán una ulceración en el global lower extremity amputation study g roup. Br J
Surg. 2000; 87(3): 328-37.
pie a lo largo de su vida.
– Moss SE, Klein BE. The 14-year incidence of lower-ex-
La UEN en el PD constituye el factor de tremity amputations in a diabetic population. The
riesgo principal de pérdida de la extremidad, Wisconsin Epidemiologic Study of Diabetic Retinipothy.
Diabetes Care. 1999; 22(6): 951-9.
y la primera causa de amputación no traumá-
tica en el mundo.
Entre el 14 y el 20% de los pacientes dia-
béticos terminan sufriendo una amputación Nivel de evidencia Alto
de la extremidad, encontrándose el antece-
dente ulceroso en el 85% de los los mismos. Grado de recomendación 1A

4.B Fisiopatología: Factores predisponentes

La fisiopatología de la UEN es plurifacto- Recomendación
rial e intervienen, de forma secuencial, tres – Pop-Busui R, Boulton AJ, Feldman EL, Bril V, Freeman
tipos de factores: los predisponentes, los des- R, Malik RA, et al. Diabetic neuropathy: a position sta-
tement by the American Diabetes Association. Diabe-
encadenantes y los agravantes. tes Care. 2017; 40(1): 136-54.
Al margen de su interés fisiopatológico, – Rossaneis MA, Haddad MD, Mantovani MF, Marcon SS,
conocer su correlación es un elemento básico Pissinati PS. Foot ulceration in patients with diabetes:
a risk analysis. Br J Nurs. 2017; 26(6): S6-14.
en la prevención y tratamiento de la misma.
– Inzucchi SE. Bergenstal RM, Buse JB, Diamant M, Fe-
La Polineuropatía constituye el principal rrannini E, et al. Management of hyperglycemia in type
Factor Predisponente. En función de los datos 2 diabetes, 2015: A Patient-centered approach. Update
publicados por la American Diabetes Associa- to a Position Statement of the American Diabetes As-
sociation and the European Association for the Study
tion (ADA) en el año 2017, su presencia se ha of Diabetes. Diabetes Care. 2015; 38(1): 140-9.
objetivado en el 20% de los pacientes con DM – Tang ZQ, Chen HL, Zhao FF. Gender differences of lower
tipo 1 y en más del 50% de los pacientes con extremity amputation risk in patients with diabetic foot: a
meta-analysis. Diabetes Technol Ther. 2014; 16(9): 576-81.
DM tipo 2 con una evolución de la enferme-
– Monteiro-Soares M, Boyko EJ, Ribeiro J, Dinis-Ribeiro M.
dad > a 10 años. Predictive factors for diabetic foot ulceration: a systema-
No existen evidencias en la actualidad tic review. Diabetes Metab Res Rev. 2012; 28(7): 574-600.
sobre el papel de la microangiopatía como – Pham U, Armstrong DG, Harvey C, Harkless LB, Giurini
factor predisponente de la UEN. JM, et al. Screening techniques to identify people at high
risk for diabetic foot ulceration. Diabetes Care. 2000;
23: 601-11.
Recomendación – International consensus and practical guidelines on the
management and the prevention of the diabetic foot.
Como factor predisponente fundamen- Apelqvist J, Bakker K, van Houtum WH, Nabuurs-Frans-
tal de la UEN en un paciente diabético debe sen MH, Schaper NC, editores. 2005 International Wor-
king Group on the Diabetic Foot. Maastricht, 1999.
establecerse la neuropatía.
– Marinel.lo J, Blanes I, Escudero JR, Ibáñez V, Rodríguez
La misma sitúa al “pie normal” en un Olay JM. Documento de Consenso sobre Pie Diabético
“pie de riesgo”. de la SEACV. Angiología. 1997; 5: 193-230.
Adicionalmente, deben evaluarse otros
factores generales y locales que, sumados
a la neuropatía, incrementan dicha predis-
posición. Grado de recomendación 1A

4.C Fisiopatología: Factores desencadenantes
Preámbulo
En especial, el uso de calzado adecuado
Los factores desencadenantes inciden y la presencia de hiperqueratosis y/o callo-
sobre la vulnerabilidad en el pie, causada sidades.
por la ND.
El desencadenante de la UEN es siempre
traumático, ya sea intrínseco o extrínseco. Evidencias que argumentan la
El primero es debido a la presión ejerci- Recomendación
da sobre los tejidos blandos, y localizados en – Bus S, van Netten JJ, Lavery LA, Monteiro-Soares M, Ras-
zonas con deformidades del pie: dedos en mussen, A Jubiz Y, et al; on behalf of the International
garra, dedos en martillo, prominencias de las Working Group on the Diabetic Foot. IWGDF guidance
on the prevention and management of foot problems
cabezas de los metatarsianos, hallux valgus, in diabetes. Diabetes Metab Res Rev. 2016; 32(Suppl 1):
artropatía de Charcot. 16-24.
El segundo es debido a traumatismos de – Lavery LA, Armstrong DG, Wunderlich RP, Tredwell J,
Boulton AJ. Predictive value of foot pressure assessment
tipo físico, químico o térmico que, de forma as part of a populationbased diabetes disease mana-
puntual o continuada, no son percibidos y gement progr am. Diabetes Care. 2003; 26(4): 1069-73.
por tanto, no son evitados. – Kastenbauer T, Sauseng S, Sokol G, Auinger M, Irsigler
La utilización de un calzado inadecuado es K. A prospective study of predictors for foot ulceration
in type 2 diabetes. J Am Podiatr Med Assoc. 2001; 91(7):
el factor extrínseco más frecuente, siendo res- 343-50.
ponsable de entre el 20-30% de las lesiones. – Litzelman DK, Marriott DJ, Vinicor F. Independent phy-
La ausencia de una atención regular en siological predictors of foot lesions in patients with
NIDDM. Diabetes Care. 1997; 20(8): 1273–8.
el cuidado de las callosidades y de las uñas,
– Marinel.lo J, Blanes I, Escudero JR, Ibáñez V, Rodríguez
se encuentra, igulamente, entre los agentes Olay JM. Documento de Consenso sobre Pie Diabético
traumáticos extrínsecos más frecuentes. de la SEACV. Angiología. 1997; 5: 193-230.
Ambos condicionan la formación de hi- – Murray HJ, Young MJ, Hollis S, Boulton AJ. The asso-
perqueratosis, situación previa al desarrollo ciation between callus formation, high pressures and
neuropathy in diabetic foot ulceration. Diabet Med.
de una úlcera en el pie. 1996; 13(11): 979-82.
Recomendación
En los pacientes diabéticos se recomien- Nivel de evidencia Alto
da evaluar la presencia de factores desen-
cadenantes de la UEN. Grado de recomendación 1A

4.D Fisiopatología: Factores agravantes

En la bibliografía y de forma habitual, se Recomendación
relacionan la infección y la isquemia como – Lipsky BA, Berendt AR, Cornia PB, Pile JC, Peters EJ, Arm-
factores agravantes, que inciden en la cro- strong DG, et al; Infectious Diseases Society of America.
2012 Infectious Diseases Society of America clinical prac-
nicidad de la UEN y en sus complicaciones. tice guideline for the diagnosis and treatment of diabetic
Estas complicaciones están a menudo foot infections. Clin Infect Dis. 2012; 54(12): e132-73.
significadas por la gravedad y, fundamental- – Lavery LA, Armstrong DG, Wunderlich RP, Mohler MJ, Wen-
del CS, Lipsky BA. Risk factors for foot infections in indivi-
mente, por una mayor tasa de amputación duals with diabetes. Diabetes Care. 2006; 29(6): 1288-93.
de la extremidad. – Peters EJ, Lavery LA, Armstrong DG. Diabetic lower extremi-
La infección comporta una mayor mag- ty infection: influence of physical, psychological, and social
factors. J Diabetes Complications. 2005; 19(2): 107-12.
nitud de la lesión, por su efecto necrotizante – International consensus and practical guidelines on the
tisular y la afectación de mayor número de management and the prevention of the diabetic foot.
estructuras anatómicas –tejido óseo, muscu- Apelqvist J, Bakker K, van Houtum WH, Nabuurs-Frans-
sen MH, Schaper NC, editores. 2005 International Wor-
lar, tendinoso–, con necrosis de las mismas, y king Group on the Diabetic Foot. Maastricht, 1999.
con el agravante de su capacidad de provocar – Carrington AL, Abbott CA, Griffiths J, Jackson N, Johnson
una infección sistémica SR, Kulkarni J, et al. A foot care program for diabetic
unilateral lower-limb amputees. Diabetes Care. 2001;
En el caso de la isquemia, la úlcera deberá 24(2): 216-21.
ser referida como de etiología neuroisquémi- – Campbell WB, Ponette D, Sugiono M. Long-term results
ca o isquémica. following operation for diabetic foot problems: arterial
disease confers a poor prognosis. Eur J Vasc Endovasc
Surg. 2000; 19(2): 174-7.
– Frykberg RG. Diabetic foot infections: evaluation and
Recomendación management. Adv Wound Care. 1998; 11(7): 329-31.
En la UEN, debe considerarse la infec- – Eneroth M, Apelqvist J, Stenstrom A. Clinical characte-
ción como el principal factor agravante, y ristics and outcome in 223 diabetic patients with deep
foot infections. Foot Ankle Int. 1997; 18(11): 716-22.
deberá actuarse de forma inmediata, en – Edelson GW, Armstrong DG, Lavery LA, Caicco G. The
función de su potencial necrotizante. acutely infected diabetic foot is not adequatel and eva-
Si se diagnostica la existencia de is- luated in an inpatient setting. J Am Podiatr Med Assoc.
1997; 87(6): 260-5.
quemia, deberá valorarse el diagnóstico
de úlcera neuro-isquémica y de úlcera is-
quémica. Nivel de evidencia Alto
(Ver Anexo 14)

4.E Criterios del diagnóstico clínico
Preámbulo
• Dolor: en función de la neuropatía aso-
La UEN presenta una serie de signos y ciada, se trata de una lesión indolora a
síntomas clínicos prevalentes que, correcta- la exploración. La aparición de dolor a
mente valorados, han mostrado una elevada la palpación puede indicar la presencia
utilidad, tanto en la orientación diagnóstica de infección.
inicial, como en el diagnóstico diferencial res- (Ver Anexo 15)
pecto a la úlceras de otras etiologías.
Recomendación Evidencias que argumentan la

Recomendación
Deben considerarse como signos y sín-
– Hingorani A, LaMuraglia GM, Henke P, Meissner MH,
tomas clínicos más prevalentes: Loretz L, Zinszer KM, et al. The management of diabe-
• Localización: sobre áreas de apoyo y tic foot: A clinical practice guideline by the Society for
Vascular Surgery in collaboration with the American
sobrepresión en el pie y/o en deformi- Podiatric Medical Association and the Society for Vas-
dades en el mismo –factores intrínsecos cular Medicine. J Vasc Surg. 2016; 63(2 Suppl): 3S-21S.
y/o extrínsicos–. Frecuentemente aso- – Segovia Gómez,T, Giralt Veciana E, Ibars Moncasi E,
ciadas a la presencia de callosidades. Lázaro Martínez JL. Úlceras de pie diabético. En: Gar-
cia-Fernández FP, Soldevilla-Agreda JJ, Torra-Bou JE,
Las localizaciones más frecuentes son: editores. Atención integral de las heridas crónicas, 2ª
plantar, a nivel de cabeza de metatarsia- ed. Logroño: GNEAUPP-FSJJ; 2016. p. 333-52.
nos, en los pulpejos de dedos, en el área – Bakker K, Apelqvist J, Lipsky BA, Van Netten JJ; Interna-
tional Work ing Group on the Diabetic Foot. The 2015
dorsal de articulaciones interfalángicas IWGDF guidance documents on prevention and mana-
y en el borde del pie sobre, cabeza de gement of foot problems in diabetes: development of
los metartasianos an evidence-based global consensus. Diabetes Metab
Res Rev. 2016; 32(Suppl 1): 2-6.
• Morfología: redondeada u oval.
– Mills JL Sr, Conte MS, Armstrong DG, Pomposelli FB,
• Bordes: habitualmente presentan un Schanzer A, Sidawy AN, et al. The Society for Vascular
área de hiperqueratosis, protuberante Surgery Lower Extremity Threatened Limb Classification
y que puede cubrir parte del contorno, System: risk stratification based on wound, ischemia, and
foot infection (WIfI). J Vasc Surg. 2014; 59(1): 220-34.e1-2.
de los bordes y de la base. Hechos que,
– Murad MH, Montori VM, Sidawy AN, Ascher E, Meissner
con frecuencia, comportan que la base MH, Chaikof EL, et al. Guideline methodology of the
tenga un área superior a la valorada en Society for Vascular Surgery including the experience
with the GRADE framework. J Vasc Surg. 2011; 53(5):
una primera exploración. 1375-80.
• Grado histológico: prevalentemente,
son de Grado I, con tejido de granula-
ción en toda la base. No obstante, no es
infrecuente que progresen a planos más Nivel de evidencia Alto
profundos y presenten áreas necróticas
y/o esfaceladas. Grado de recomendación 1A

4.F Pie diabético: Grados clínicos
Preámbulo
En el pronóstico de riesgo de desarrollar
Se han publicado diversas clasificaciones lesiones ulcerosas, se recomienda la clasifi-
sobre los grados clínicos del pie diabético. cación del IWGDF.
A la inicial de Williams (1974), han se-
guido la de Edmons (1979), la de Gibbons y
Eliopoulos y la de Nottingham (1981), la de
Recomendación
Wagner-Merrit (1982), la de la Universidad
– Schaper NC, Van Netten JJ, Apelqvist J, Lipsky BA, Bakker
de Texas (1996) y la del International Working K; International Working Group on the Diabetic Foot
Group on the Diabetic Foot –IWGDF– (2000). (IWGDF). Prevention and management of foot problems
No obstante, no existe un consenso unívo- in diabetes: A Summary Guidance for Daily Practice
2015, based on the IWGDF guidance documents. Dia-
co en referencia a cuál de ellas presenta una betes Res Clin Pract. 2017; 124: 84-92.
mayor utilidad clínica en el momento actual. – Bakker K, Apelqvist J, Lipsky BA, Van Netten JJ; Interna-
Todas ellas se basan en aspectos mor- tional Working Group on the Diabetic Foot. The 2015
IWGDF guidance documents on prevention and mana-
fológicos lesionales y no siempre han teni- gement of foot problems in diabetes: development of
do en cuenta, en sus criterios, la presencia an evidence-based global consensus. Diabetes Metab
y la gravedad del componente isquémico e Res Rev. 2016; 32(Suppl 1): 2-6.
– Game FL, Attinger C, Hartemann A, Hinchliffe RJ, Löndahl M,
infeccioso. Price PE, et al; International Working Group on the Diabetic
Las más comúnmente seguidas son: Foot. IWGDF guidance on use of interventions to enhance
the healing of chronic ulcers of the foot in diabetes. Dia-
• La de Wagner-Merrit: permite categorizar betes Metab Res Rev. 2016; 32(Suppl 1): 75-83.
las lesiones en función de la profundidad – Hinchliffe RJ, Brownrigg JR, Apelqvist J, Boyko EJ, Fitridge
de la úlcera y ha mostrado una correla- R, et al; International Working Group on the Diabetic
Foot. IWGDF guidance on the diagnosis, prognosis and
ción con la tendencia a cicatrización, no management of peripheral artery disease in patients
obstante no considerar el componente with foot ulcers in diabetes. Diabetes Metab Res Rev.
isquémico. 2016; 32(Suppl 1): 37-44.
• La de la Universidad de Texas presenta una – Hingorani A, LaMuraglia GM, Henke P, Meissner MH,
Loretz L, Zinszer KM, et al. The management of diabe-
más completa categorización, recogiendo tic foot: A clinical practice guideline by the Society for
información acerca no solo de las carac- Vascular Surgery in collaboration with the American
Podiatric Medical Association and the Society for Vas-
terísticas de la lesión, sino también de la cular Medicine. J Vasc Surg. 2016; 63(2 Suppl): 3S-21S.
presencia de la isquemia y de la infección, – Bellmunt Montoya S, Díaz Sánchez S, Sánchez Nevárez I,
y presenta una excelente correlación con Fuentes Camps E, Fernández Quesada F, Piquer Farrés
N; Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunita-
el riesgo de amputación de la extremidad. ria; Sociedad Española de Angiología y Cirugía Vascular.
• La del IWGDF que permite clasificar a los Criteria for between-care-level referrals of patients with
pacientes sin lesión en el pie, en función vascular disease. SEMFYC-SEACV consensus document.
Aten Primaria. 2012; 44(9): 555.
del riesgo de desarrollarlas.
– Wagner FW. The dysvascular foot: a system for diagno-
(Ver Anexo 16, Anexo 17 y Anexo 18) sis and treatment. Foot Ankle. 1981; 2(2): 64-122.
– Lavery LA, Armstrong DG, Harkless LB. Classification
of diabetic foot wounds. J Foot Ankle Sirg. 1996; 35(6):
En el diagnóstico de los grados clínicos
cínicos del PD, se recomienda la utilización Nivel de evidencia Alto
de las clasificaciones de Wagner-Merrit y/o
de la Universidad de Texas. Grado de recomendación 1A

4.G Pie diabético: Exploración neurológica
Preámbulo
Recomendación
En el diagnóstico de la neuropatía en el
• La valoración de la presencia de la ND
PD, y en sus etapas clínicas más precoces,
debe realizarse en el momento del diag-
es básico desarrollar estrategias de preven-
nóstico de la DM.
ción.
• Debe repetirse, como mínimo, con pe-
En referencia a la neuropatía, se han pro-
riodicidad anual.
puesto diversas metodologías diagnósticas
• En el caso de positividad –pie de riesgo–,
para su estudio, que evalúan los diversos
es preceptivo realizar un seguimiento
aspectos del componente sensitivo: táctil,
del paciente con una periodicidad de
vibratorio, térmico, propioceptivo.
tres a seis, en función de los factores
Entre estas, las más utilizadas son: la
predisponentes.
electromiografia, el test del diapasón gra-
• El método de diagnóstico recomendado
duado de Rydel-Seifferf, la biotensiometría
es el test del monofilamento de Sem-
y el test del monofilamento de Semmes-
mes-Weinstein.
Weinstein.
• Otros test diagnósticos –tests cuanti-
Este último conjuga una alta sensibilidad
tativos o electrofisiológicos– como la
y especificidad, simplicidad instrumental, bajo
electromiografía y la biotensitometría,
coste, fácil aplicablicabilidad y ser reproduci-
deben reservarse para valoraciones más
ble, aspectos que lo significan como metodo-
específicas o de investigación clínica.
logía ideal como test de cribado.
• Para su valoración clínica –anamnesis,
Consiste en la aplicación de un monofila-
inspección, examen neurológico–, se re-
mento nº 5,07, sobre distintos puntos del pie.
comienda seguir cuestionarios estanda-
La metodología exploratoria se basa en
rizados y validados.
seleccionar los siguientes puntos en el pie:
a) La cara plantar del talón y del arco plantar
(lateral y medial); b) Las cabezas del 1er, 3er
y 5º metetarsiano; c) La cara plantar del 1er,
Recomendación
3er y 5º dedos; d) El dorso del pie entre el 1er
y 2º dedos. – Pop-Busui R, Boulton AJ, Feldman EL, Bril V, Freeman
R, Malik RA, et al. Diabetic neuropathy: a position sta-
La ausencia de percepción en cuatro o tement by the American Diabetes Association. Diabe-
más puntos será diagnóstica. tes Care. 2017; 40(1): 136-54.
Con este protocolo, el test de Sem- – Craig AB, Strauss MB, Daniller A, Miller SS. Foot sensa-
tion testing in the patient with diabetes: introduction of
mes-Weintein tiene una sensibilidad para el the quick & easy assessment tool. Wounds. 2014;
diagnóstico de la neuropatía sensorial del 95- 26(8): 221-31.
100%, y una especificidad del 80%. – Baraz S, Zarea K, Shahbazian HB, Latifi SM. Compari-
En presencia de alteración neurológica, el son of the accuracy of monofilament testing at various
points of feet in peripheral diabetic neuropathy scree-
estudio ha evidenciado un riesgo elevado de ning. J Diabetes Metab Disord. 2014; 13(1): 19.
úlceración (OR 5,4; IC95%: 2,6-11,6). – Slater RA, Koren S, Ramot Y, Buchs A, Rapoport MJ. In-
Adicionalmente, el estudio mediante el terpreting the results of the Semmes-Weinstein monofi-
diapasón graduado (Rydel-Steifferf) aporta lament test: accounting for false-positive answers in the
international consensus on the diabetic foot protocol
precisión en el diagnóstico. by a new model. Diabetes Metab Res Rev. 2014; 30(1):
(Ver Anexo 19) 77-80.

– Richard JL, Reilhes L, Buvry S, Goletto M, Faillie JL. Scree- – Sanz-Corbalán I, Lázaro-Martínez JL, García-Morales E,
ning patients at risk for diabetic foot ulceration: a com- Aragón-Sánchez J, Carabantes-Alarcón D, García-Álvarez
parison between measurement of vibration perception Y. Relationship of limited joint mobility and foot deformi-
threshold and 10-g monofilament test. Int Wound J. ties with neurological examination in patients with diabe-
2014; 11(2): 147-51. tes. Exp Clin Endocrinol Diabetes. 2013; 121(4): 239-43.
– Molina M, Gonzalez R, Folgado J, Real JT, Martínez-Her-
vás S, Priego A, et al. Correlation between plasma
concentrations of homocysteine and diabetic poly- Nivel de evidencia Alto
neuropathy evaluated with the Semmes-Weinstein
monofilament test in patients with type 2 diabetes
mellitus. Med Clin (Barc). 2013; 141(9): 382-6.

4.H Úlcera de etiología neuroisquémica: Concepto y diagnóstico
Preámbulo
debe realizarse la exploración clínica –explo-
Conceptualmente, la UEN se desarrolla ración de pulsos– y exploración hemodiná-
en ausencia de isquemia. mica –I T/B–, y cuya finalidad es descartar la
No obstante, los síndromes clínicos del presencia de isquemia asociada.
PD se clasifican en función de que las lesiones En presencia de una afectación isquémi-
sean únicamente neuropáticas o presenten ca, la úlcera deberá ser tratada como una
un componente isquémico asociado. UEI, y no como una UEN.
Datos del “Estudio Eurodiale” indican que
aproximadamente un 50% del total de las le-
siones en el PD pueden conceptuarse como
Recomendación
neuro-isquémicas.
Clínicamente, la úlcera neuro-isquémica – Schaper NC, Van Netten JJ, Apelqvist J, Lipsky BA, Bakker
K; International Working Group on the Diabetic Foot
en el PD es prevalente en las zonas interdigi- (IWGDF). Prevention and management of foot problems
tales, las distales de los dedos, las laterales in diabetes: A Summary Guidance for Daily Practice
2015, based on the IWGDF guidance documents. Dia-
del primer y quinto metatarsiano y, en menor betes Res Clin Pract. 2017; 124: 84-92.
medida, en el talón. La ausencia de pulsos y – Lázaro Martínez JL. Eurodiale Study. 2017.
en un paciente diabético que presente alguna – Järbrink K, Ni G, Sönnergren H, Schmidtchen A, Pang
de estas lesiones, debe considerarse la exis- C, Bajpai R, et al. Prevalence and incidence of chronic
tencia de isquemia. wounds and related complications: a protocol for a
systematic review. Syst Rev. 2016; 5(1): 152
La arteriopatía en la DM es una afectación
– Yotsu RR, Pham NM, Oe M, Nagase T, Sanada H, Hara H,
arteriosclerótica en todo indistinguible de la et al. Comparison of characteristics and healing course
arteriopatía en el paciente no diabético. No of diabetic foot ulcers by etiological classification: neu-
ropathic, ischemic, and neuro-ischemic type. J Diabetes
obstante, presenta algunas características clí- Complications. 2014; 28(4): 528-35.
nicas diferenciales: es más precoz, más agre- – Norgren L, Hiatt WR, Dormandy MR, Nehler MR, Harris
siva, rapidamente evolutiva y afecta por igual KA, Fowkes FG, et al. Inter-Society consensus for the
a ambos sexos. Topográficamente, afecta de management of peripheral arterial disease (TASC II).
Eur J Vasc Endovasc Surg. 2007; 33(Suppl 1): S1-75.
forma prevalente las arterias tibiales y la arte-
– Ibáñez V, Blanes I, Escudero JR. El pie diabético: Bases
ria femoral profunda, respetando las arcadas generales y síndromes clínicos. En: SEACV, editor. Trata-
plantares y las arterias pedia y peronea distal. do de la Enfermedades Vasculares. Barcelona: Viguera
El resultado del tratamiento revascularizador Editores; 2006. p. 1233-50.
es similar al del paciente no DM. – March JR, Acín F. Diabetes mellitus y arteriopatía de
MMII: etiopatogenia, clínica y resultados del tratamiento
En el Anexo 20 se establece el diagnóstico revascularizador. En: Lázaro JL, editor. El pie diabético.
diferencial entre las tres formas clínicas ulce- Barcelona: Ediciones Especializadas Europeas; 2003. p.
4-12.
rosas en el PD.
Recomendación
En los pacientes diabéticos diagnostica-
dos de una úlcera en la extremidad inferior, Grado de recomendación 1A

4.I Grados de Infección. Clasificación y pautas terapéuticas
Preámbulo
• Infecciones muy graves o severas. Com-
La infección es uno de los principales Fac- portan riesgo para la vida del paciente.
tores Agravantes de la UEN y del PD. Se trata de abscesos profundos, fascitis,
Su diagnóstico debe establecerse con pre- mionecrosis. Suelen cursar con afecta-
cocidad y en función de los signos clínicos, ción del estado general y pueden pre-
iniciar de inmediato un tratamiento antibió- cisar tratamiento intensivo. (PEDIS 4)
tico empírico.
Posteriormente debe establecerse el
diagnóstico microbiológico y la pauta tera-
Recomendación
péutica en función del antibiograma.
– Mathioudakis N, Hicks CW, Canner JK, Sherman RL, Hi-
Existen diversas Guías de Práctica Clínica nes KF, Lum YW, et al. The Society for Vascular Surgery
en referencia a la pauta antibioticoterapia y Wound, Ischemia, and foot Infection (WIfI) classification
system predicts wound healing but not major amputation
en función del tipo de lesión. in patients with diabetic foot ulcers treated in a multidis-
La clasificación de la Guía de la Infectious ciplinary setting. J Vasc Surg. 2017; 65(6): 1698-1705.e1.
Diseases Society of America (IDSA), también – Lipsky BA, Silverman MH, Joseph WS. A proposed new
recogida en el consenso de la Asociación Es- classification of skin and soft tissue infections modeled
on the subset of diabetic foot infection. Open Forum
pañola de Cirugía, de la Sociedad Española de Infect Dis. 2016; 4(1): ofw255.
Angiología y Cirugía Vascular y de la Sociedad – Darling JD, McCallum JC, Soden PA, Meng Y, Wyers MC,
Española de Medicina Interna, es la guía de Hamdan AD, et al. Predictive ability of the Society for
Vascular Surgery Wound, Ischemia, and foot Infection
referencia y, adicionalmente, establece una (WIfI) classification system following infrapopliteal en-
similitud con el International Consensus on the dovascular interventions for critical limb ischemia. J Vasc
Diabetic Foot (PEDIS). Surg. 2016; 64(3): 616-22.
– Blanes JI; Representatives of Spanish Society of Sur-
(Ver Anexo 21, Anexo 22 y Anexo 23) geons (ACS); Representatives of Spanish Society of
Angiology and Vascular Surgery (SEACV); Representa-
tives of Spanish Society of Emergency Medicine (SEMES);
Spanish Internal Medicine Society (SEMI); Representa-
Recomendación tives of Spanish Society of Critical Care Medicine and
Coronary Units (SEMICYUC); Representatives of Spanish
Se recomienda clasificar la infección del Society of Chemotherapy (SEQ). Consensus document
PD en: on treatment of infections in diabetic foot. Rev Esp Qui-
mioter. 2011; 24(4): 233-62.
• Infecciones leves. No comportan un ries-
– Prompers L, Schaper N, Apelqvist J, Edmonds M, Jude E,
go inminente ni para la extremidad ni Mauricio D, et al. Prediction of outcome in individuals
para la vida del paciente. Suele tratarse with diabetic foot ulcers: focus on the differences be-
de úlceras superficiales y/o de menos de tween individuals with and without peripheral arterial
disease. The EURODIALE Study. Diabetologia. 2008;
dos cm2. Son de tratamiento ambulato- 51(5): 747-55.
rio y oral. (PEDIS 2) – Asociación Española de Cirujanos (AEC), Sociedad Espa-
• Infecciones moderadas leves o graves. ñola de Angiología y Cirugía Vascular (SEACV), Sociedad
Española de Medicina Interna (SEMI) y Sociedad Espa-
Comportan un riesgo potencial para ñola de Quimioterapia (SEQ). Documento de Consenso
la viabilidad de la extremidad. Suele sobre el tratamiento antimicrobiano de las infecciones
tratarse de úlceras profundas, celulitis del pie diabético. Angiología. 2008; 60(2): 83-1012.
extensas y que habitualmente precisan

tratamiento inicialmente parenteral y/o
ingreso hospitalario. (PEDIS 3)

4.J Pie diabético: Exploración por la imagen
Preámbulo
En caso de negatividad y/o duda en la
Los objetivos del diagnóstico por la ima- exploración inicial, repetir la misma ex-
gen en el PD son objetivar: ploración a las dos semanas.
• Las lesiones óseas cronificadas: artropa- • En las lesiones agudas: radiología sim-
tías degenerativas que alteren los puntos ple (1ª elección); RMN (2ª elección); gam-
de apoyo plantar –artropatía de Charcot–. magrafía Tc99 (3ª elección).
• Las lesiones óseas agudas: osteítis –lesión
degenerativa no infecciosa–, osteomielitis Evidencias que argumentan la
–lesión infecciosa–. Recomendación
En las primeras, la exploración radiólógica – Abdel Razek AA, Samir S. Diagnostic performance of
simple tiene una especificidad del 80%, pero diffusion-weighted MR imaging in differentiation of dia-
una baja sensibilidad (63%) en el diagnóstico betic osteoarthropathy and osteomyelitis in diabetic
foot. Eur J Radiol. 2017; 89: 221-5.
de lesiones óseas en los grados 0 y 1 de la – Peterson N, Widnall J, Evans P, Jackson G, Platt S. Diag-
clasificación de Wagner. nostic imaging of diabetic foot disorders. Foot Ankle
Adicionalmente, es frecuente que la afec- Int. 2017; 38(1): 86-95.
tación ósea demore dos o más semanas en – Lazaga F, Van Asten SA, Nichols A, Bhavan K, La Fon-
taine J, Oz OK, et al. Hybrid imaging with 99mTc-WBC
ser radiológicamente evidente a partir del SPECT/CT to monitor the effect of therapy in diabetic
inicio de la sintomatología clínica. footosteomyelitis. Int Wound J. 2016; 13(6): 1158-60.
Exploraciones como la ecografía de alta – Álvaro-Afonso FJ, Lázaro-Martínez JL, Aragón-Sánchez
J, García-Morales E, García-Álvarez Y, Molines-Barroso
resolución, la resonancia magnética (RMN) RJ. Inter-observer reproducibility of diagnosis of dia-
y la tomografía axial computarizada (TAC) betic foot osteomyelitis based on a combination of
acreditan una sensibilidad del 90% y una es- probe-to-bone test and simple radiography. Diabetes
Res Clin Pract. 2014; 105(1): e3-5.
pecificidad del 83% en el diagnóstico precoz
– Aragón-Sánchez J, Lipsky BA, Lázaro-Martínez JL. Diag-
de las lesiones óseas cronificadas en el PD y nosing diabetic foot osteomyelitis: is the combination
acreditan también un mayor coste económi- of probe-to-bone test and plain radiography sufficient
co, en referencia a la gammagrafía Isotópica. for high-risk inpatients? Diabet Med. 2011; 28(2): 191-4.
– Yansouni CP, Mak A, Libman MD. Limitations of magne-
En el diagnóstico de las lesiones agudas, tic resonance imaging in the diagnosis of osteomyelitis
los tres estudios mencionados presentan una underlying diabetic foot ulcers. Clin Infect Dis. 2009;
menor sensibilidad y especificidad, 48(1): 135.
La gammagrafía isotópica mediante Tc99 – Rozzanigo U, Tagliani A, Vittorini E, Pacchioni R, Brivio
LR, Caudana R. Role of magnetic resonance imaging in
acredita un valor predictivo positivo del 100% the evaluation of diabetic foot with suspected osteom-
en la identificación de los focos de osteomieli- yelitis. Radiol Med. 2009; 114(1): 121-32.
tis y, en función de su coste, es recomendable – Capriotti G, Chianelli M, Signore A. Nuclear medicine
imaging of diabetic foot infection: results of metaaná-
indicarla cuando los tres estudios anterior- lisis. Nucl Med Commun. 2006; 27(10): 757-64.
mente mencionados no son concluyentes y – Lipsky BA, Berendt AR, Deery HG, et al; Infectious Di-
la sospecha clínica es fundada. seases Society of America. Diagnosis and treatment
of diabetic foot infections. Clin Infect Dis. 2004; 39(7):
885-910.
Recomendación
• En la artropatía degenerativa: radiología Nivel de evidencia Alto
simple (1ª elección); RMN (2ª elección);
TAC (3ª elección). Grado de recomendación 1A

4.K Osteomielitis: Concepto, diagnóstico clínico y por la imagen

La osteomielitis es una complicación gra- Recomendación
ve en el PD, y una de las principales causas – Lázaro-Martínez JL, Tardáguila-García A, García-Klepzig
de cronicidad de la UEN. JL. Diagnostic and therapeutic update on diabetic foot
osteomyelitis. Endocrinol Diabetes Nutr. 2017; 64(2):
Se objetiva en el 50-60% de las infeccio- 100-8.
nes severas y en el 10-20% de las moderadas. – van Asten SA, Jupiter DC, Mithani M, La Fontaine J, Da-
La úlcera es el punto de entrada de los vis KE, Lavery LA. Erythrocyte sedimentation rate and
C-reactive protein to monitor treatment outcomes in
microorganismos que, a partir del tejido ce- diabetic foot osteomyelitis. Int Wound J. 2017; 14(1):
lular subcutáneo, se transmiten al músculo 142-8.
tendinoso capsular, provocando la osteólisis. – Victoria van Asten SA, Geradus Peters EJ, Xi Y, Lavery
Esta fisiopatología es un hecho frecuen- LA. The role of biomarkers to diagnose diabetic foot
osteomyelitis. A meta-analysis. Curr Diabetes Rev. 2016;
te en los pacientes diabéticos en función del 12(4): 396-402.
déficit en la respuesta inflamatoria e inmu- – Senneville E, Tone A, Valette M, Nguyen S. Response to
nológica. Comment on Tone et al. Six-week versus twelve-week
antibiotic therapy for nonsurgically treated diabetic foot
Con criterio general, debe aceptarse que osteomyelitis: a multicenter open-label controlled ran-
la cicatrización de la úlcera será inviable en domized study. Diabetes Care. 2015;38:302-307. Diabe-
tanto en cuanto no se resuelva la osteomielitis. tes Care. 2015; 38(9): e145.
Debe establecerse el diagnóstico diferen- – Lázaro-Martínez JL, Aragón-Sánchez J, García-Morales
E. Antibiotics versus conservative surgery for treating
cial entre la osteomielitis y la osteítis. diabetic foot osteomyelitis: a randomized comparative
La estrategia terapéutica en la osteomie- trial. Diabetes Care. 2014; 37(3): 789-95.
litis debe ser precoz y en diversos frentes te- – Lipsky BA. Treating diabetic foot osteomyelitis prima-
rily with surgery or antibiotics: have we answered the
rapéuticos, valorando en su curso evolutivo question? Diabetes Care. 2014; 37(3): 593-5.
cuándo proceder al tratamiento médico –con- – Widatalla AH, Mahadi SE, Shawer MA, Mahmoud SM,
servador– o al quirúrgico, que en principio Abdelmageed AE, Ahmed ME. Diabetic foot infections
debe considerarse como la primera opción. with osteomyelitis: efficacy of combined surgical and
medical treatment. Diabet Foot Ankle. 2012; 3: 10.3402/
dfa.v3i0.18809.
Recomendación – Aragón-Sánchez J, Lipsky BA, Lázaro-Martínez JL. Diag-
nosing diabetic foot osteomyelitis: is the combination of
Constituyen signos clínicos y analíticos probe-to-bone test and plain radiography sufficient for
orientativos de osteomielitis: high-risk inpatients? Diabet Med. 2011; 28(2): 191-4.
– Asociación Española de Cirujanos (AEC), Sociedad
• La visualización del hueso en la base de Española de Angiología y Cirugía Vascular (SEACV),
la úlcera. Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI) y Socie-
dad Española de Quimioterapia (SEQ). Documento de
• El contacto con el mismo mediante una Consenso sobre el tratamiento antimicrobiano de las
sonda. infecciones del pie diabético. Angiología. 2008; 60(2):
• La supuración y fistulización mantenida. 83-101.
• La desmineralización, la reacción pe-
rióstica y la destrucción ósea observada
mediante las técnicas de imagen. Nivel de evidencia Alto
• Marcadores séricos: PCR y, de forma
especial, la VSG. Grado de recomendación 1A

4.L Tratamiento farmacológico
Preámbulo
– Vía tópica: parches percutáneos de
Las pautas de tratamiento farmacológico capsaicina al 8%.
en la UEN deben valorarse en tres líneas:
• Aquellas que inciden en el control meta-
bólico. Evidencias que argumentan la
• Aquellas que tienen capacidad en tratar Recomendación
la evolución de la ND y el manejo del do- – van Nooten F, Treur M, Pantiri K, Stoker M, Charokopou
lor de etiología neuropática. M. Capsaicin 8% patch versus oral neuropathic pain
medications for the treatment of painful diabetic peri-
• Y aquellas que potencien la cicatrización. pheral neuropathy: a systematic literature review and
network meta-analysis. Clin Ther. 2017; 39(4): 787-
Sobre las primeras, un correcto control 803.e18.
de la DM ha mostrado efecto positivo en to-
– Chaudhry M, Alessandrini M, Rademan J, Dodgen TM,
das ellas. Steffens FE, van Zyl DG, et al. Impact of CYP2D6 genoty-
En referencia a la ND, son considerables pe on amitriptyline efficacy for the treatment of diabetic
peripheral neuropathy: a pilot study. Pharmacogeno-
los estudios de experimentación realizados en mics. 2017; 18(5): 433-43.
los últimos diez años, pero cuyos resultados – Stepanović-Petrović R, Micov A, Tomić M, Pecikoza U.
no han podido ser extrapolados a la clínica. Levetiracetam synergizes with gabapentin, pregabalin,
No obtante, algunos fármacos acreditan cierta duloxetine and selected antioxidants in a mouse dia-
betic painful neuropathy model. Psychopharmacology
capacidad terapéutica sobre la sintomatología. (Berl). 2017; 234(11): 1781-94.
Finalmente, existe muy poca evidencia – Emanuelli T, Burgeiro A, Carvalho E. Effects of insulin
sobre fármacos que incidan en la ratio de on the skin: possible healing benefits for diabetic foot
cicatrización. ulcers. Arch Dermatol Res. 2016; 308(10): 677-94.
Adicionalmente, el tratamiento farmaco- – Elraiyah T, Tsapas A, Prutsky G, Domecq JP, Hasan R,
Firwana B, et al. A systematic review and meta-analysis
lógico de estos pacientes deberá ir dirigido al of adjunctive therapies in diabetic foot ulcers. J Vasc
control de los factores de riesgo cardiovascu- Surg. 2016; 63(2 Suppl): 46S-58S.e1-2.
lar dada la alta prevalencia de la afectación – Burness CB, McCormack PL. Capsaicin 8% patch: a re-
aterosclerótica en los pacientes diabéticos view in peripheral neuropathic pain. Drugs. 2016; 76(1):
123-34.
– Farrar JT, Troxel AB, Haynes K, Gilron I, Kerns RD, Katz
Recomendación NP, et al. Effect of variability in the 7-day baseline pain
diary on the assay sensitivity of neuropathic pain ran-
• Control metabólico: mantener la HbA1c domized clinical trials: an ACTTION study. Pain. 2014;
a niveles < a 7. 155(8): 1622-31.
• Control de las factores de riesgo vascular: – Rauck R, Makumi CW, Schwartz S, Graff O, Meno-Te-
tang G, Bell CF, et al. A randomized, controlled trial of
estatinas y antiagragantes plaquetarios. gabapentin enacarbil in subjects with neuropathic pain
• Tratamiento sintomático del dolor neu- associated with diabetic peripheral neuropathy. Pain
ropático: Pract. 2013; 13(6): 485-96.
– Los fármacos de primera línea de
tratamiento del dolor neuropático
son la gabapentina y la pregabalina. Nivel de evidencia Bajo
En segunda línea los antidepresivos
tricíclicos (amitriptilina). Grado de recomendación 2B

4.M Tratamiento podológico
Preámbulo
En la úlcera de la UEN, el tratamiento
El protocolo básico del tratamiento po- etiológico es la descarga.
dológico de la UEN es el desbridamiento y la
descarga de la zona úlcerada.
Esta descarga debe realizarse en el perio- Evidencias que argumentan la
do en el que la úlcera se mantiene sin cicatri- Recomendación
zación, como en la fase en la que esta ya se ha
logrado, con la finalidad de evitar la recidiva. K; International Working Group on the Diabetic Foot
Establecida la importancia de los factores (IWGDF). Prevention and management of foot problems
in diabetes: A Summary Guidance for Daily Practice
predisponentes en la UEN (Ítem 4.B), el obje- 2015, based on the IWGDF guidance documents. Dia-
tivo es actuar sobre las anomalías articulares betes Res Clin Pract. 2017; 124: 84-92.
y realizarlo de forma precoz. – Clokie M, Greenway AL, Harding K, Jones NJ, Vedhara
Previamente a la realización de una des- K, Game F, et al. New horizons in the understanding of
the causes and management of diabetic foot disease:
carga, es preceptivo evaluar la posición de report from the 2017 Diabetes UK Annual Professional
las estructuras anatómicas del pie y de las Conference Symposium. Diabet Med. 2017; 34(3): 305-
presiones existentes en cada punto, con el 15.
objetivo de lograr una redistribución apro- – Game FL, Jeffcoate WJ. Dressing and diabetic foot ulcers:
a current review of the evidence. Plast Reconstr Surg.
piada de la carga y evitar, de esta forma, las 2016; 138(3 Suppl): 158S-64S.
recidivas secundarias a síndromes de trans- – Lavery LA, Higgins KR, La Fontaine J, Zamorano RG,
ferencia de presiones. Constantinides GP, Kim PJ. Randomised clinical trial
to compare total contact casts, healing sandals and a
Las diversas estrategias de corrección, shear-reducing removable boot to heal diabetic foot
mediante la modificación de la distribución ulcers. Int Wound J. 2015; 12(6): 710-5.
en las cargas plantares, han mostrado efecti- – Morona JK, Buckley ES, Jones S, Reddin EA, Merlin TL.
vidad tanto sobre el proceso de cicatrización Comparison of the clinical effectiveness of different off-
loading devices for the treatment of neuropathic foot
como en la prevención primaria y secundaria ulcers in patients with diabetes: a systematic review
(Ver Anexo 24). and meta-analysis. Diabetes Metab Res Rev. 2013; 29(3):
183-93.
Recomendación
El paso inicial previo a la indicación de
cualquier tratamiento local y, de forma es-
pecífica, debe realizarse el desbridamiento
de la hiperqueratosis perilesional. Grado de recomendación 1A

4.N Cirugía ortopédica
Preámbulo
• Cirugía curativa: su objetivo es coadyu-
En aquellos pacientes en los que no es var en la cicatrización de la úlcera.
factible tratar la deformidad y/o la inestabili- • Cirugía urgente: su objetivo es evitar
dad en el pie mediante la inmovilización y la la progresión a una situación de sepsis
descarga, está indicado realizar tratamiento aguda en el pie.
quirúrgico ortopédico
Sus objetivos son:
• Conseguir un pie estable y plantígrado. Recomendación
• Tratar el dolor.
– Herzenberg JE, Laporta G, Siddiqui NA, Brigido SA, Bri-
• Disminuir el riesgo de ulceración y/o co- gido SA, Cooper MT. Understanding basic principals of
adyuvar a la cicatrización de la misma. deformity correction for the foot and ankle surgeon.
Foot Ankle Spec. 2017; 10(2): 139-43.
De forma previa a su realización, debe – Santema TB, Poyck PP, Ubbink DT. Systematic review
descartarse la presencia de isquemia, en gra- and meta-analysis of skin substitutes in the treatment of
do avanzado, en la extremidad. diabetic foot ulcers: Highlights of a Cochrane systematic
review. Wound Repair Regen. 2016; 24(4): 737-44
La estrategia quirúrgica electiva estará en
– Bus SA, Armstrong DG, van Deursen RW, Lewis JE, Ca-
función de la presencia o ausencia de cuatro ravaggi CF, Cavanagh PR; International Working Group
variables: on the Diabetic Foot. IWGDF guidance on footwear and
offloading interventions to prevent and heal foot ulcers
• Del grado de la ND. in patients with diabetes. Diabetes Metab Res Rev. 2016;
• De la existencia de úlcera y/o de infec- 32(Suppl 1): 25-36.
ción. – Hingorani A, LaMuraglia GM, Henke P, Meissner MH,
• De una adecuada selección de los pa- tic foot: A clinical practice guideline by the Society for
cientes. Vascular Surgery in collaboration with the American
• Y de la estrategia quirúrgica seleccio- Podiatric Medical Association and the Society for Vas-
cular Medicine. J Vasc Surg. 2016; 63(2 Suppl): 3S-21S.
nada.
– Elraiyah T, Tsapas A, Prutsky G, Domecq JP, Hasan R,
(Ver Anexo 25) Firwana B, et al. A systematic review and meta-analysis
of adjunctive therapies in diabetic foot ulcers. J Vasc
Surg. 2016; 63(2 Suppl): 46S-58S.e1-2.
Recomendación – Molines-Barroso RJ, Lázaro-Martínez JL, Aragón-Sánchez
J, García-Morales E, Beneit-Montesinos JV, Álvaro-Afon-
La cirugía ortopédica está indicada en so FJ. Analysis of transfer lesions in patients who un-
casos seleccionados, en los que las estrate- derwent surgery for diabetic foot ulcers located on the
gias descritas de prevención y de descarga plantar aspect of the metatarsal heads. Diabet Med.
2013; 30(8): 973-6.
no sean eficaces.
– Armstrong DG, Fiorito JL, Leykum BJ, Mills JL. Clinical
En función de la presencia de neuropa- efficacy of the pan metatarsal head resection as a cu-
tía, de úlcera y de infección grave en la ex- rative procedure in patients with diabetes mellitus and
neuropathic forefoot wounds. Foot Ankle Spec. 2012;
tremidad, dichas estrategias se clasifican en: 5(4): 235-40.
• Cirugía programada o electiva: su objeti-
vo es tratar las deformidades dolorosas.
• Cirugía profiláctica: su objetivo es redu-
cir el riesgo de ulceración y/o evitar la
recidiva. Grado de recomendación 1C

4.Ñ Estrategias terapéuticas locales específicas
Preámbulo – Ertugrul BM, Lipsky BA, Guvenc U; Turkish Intralesio-

nal Epidermal Growth Factor Study Group for Diabetic
La experiencia profesional de los ponen- Foot Wounds. An Assessment of Intralesional Epidermal
tes, avalada por la bibliografía, constata que las Growth Factor for Treating Diabetic Foot Wounds. The
First Experiences in Turkey. J Am Podiatr Med Assoc.
opciones/estrategias de tratamiento local en la 2017; 107(1): 17-29.
UEN no difieren de las postuladas en el trata- – Guo X, Mu D, Gao F. Efficacy and safety of acellular der-
miento local de las úlceras de otras etiologías. mal matrix in diabetic foot ulcer treatment: A systematic
review and meta-analysis. Int J Surg. 2017; 40: 1-7.
No obstante, y de forma específica, tra-
– Gonzalez IG, Angel MA, Baez MV, Ruiz Flores B, de Los
tamientos basados en los factores de creci- Angeles Martinez Ferretiz M, Woolf SV, et al. Handcraf-
miento celular, el modulador de las metalo- ted vacuum-assisted device for skin ulcers treatment
proteasas de la MEC y la terapia de presión versus traditional therapy. Randomized controlled trial.
World J Surg. 2017; 41(2): 386-93.
negativa (TPN) se han postulado de forma
– Martí-Carvajal AJ, Gluud C, Nicola S, Simancas-Racines
específica. D, Reveiz L, Oliva P, et al. Growth factors for treating
diabetic foot ulcers. Cochrane Database Syst Rev. 2015;
(10): CD008548.
Recomendación
– Dumville JC, Land L, Evans D, Peinemann F. Negative
En la UEN, y en su grado de estructura pressure wound therapy for treating leg ulcers. Cochra-
ne Database Syst Rev. 2015; (7): CD011354.
tisular I y II –tejido de granulación > al 50%–,
– Lázaro JL, García E, Beneit JV, Martínez F, Aragón FJ.
la indicación de los factores de crecimiento Estudio aleatorizado y comparativo de un apósito de
celular, de los moduladores de las meta- colágeno y celulosa oxidada regenerada en el trata-
loproteasas y de la terapia de presión ne- miento de las úlceras de pie diabético. Cir Esp. 2007;
82(1): 27-31.
gativa (TPN), prescritos de forma separada
– Armstrong DG, Lavery LA, for the Diabetic Foot Study
y/o conjunta, deben ser consideradas como Consortium. Negative pressure wound therapy after
opciones con finalidad de cicatrización. partial diabetic foot aaputation: a multicentre, rando-
mised controlled trial. Lancet. 2005; 366(9498): 1704-
1710.
Recomendación
– Apelqvist J, Willy C, Fagerdahl AM, Fraccalvieri M, Mal- Nivel de evidencia Medio
msjö M, Piaggesi A, et al. EWMA Document: Negative
pressure wound therapy. J Wound Care. 2017; 26(Sup3):
S1-S154. Grado de recomendación 1C

4.O Prevención primaria
Preámbulo
Recomendación
Los factores predisponentes y los desen-
En todo paciente diabético debe reali-
cadenantes sitúan al pie de un paciente dia- zarse una completa valoración del pie, al
bético en “un pie de riesgo” desde el mismo menos una vez al año.
instante en el que se diagnostica la DM. Los pacientes diabéticos en situación de
El objetivo de la prevención primaria en riesgo deben integrarse en un Programa de
la UEN es el desarrollo de estrategias preven- Prevención basado en valoraciones clínicas
tivas, que permitan evitarla. frecuentes –cada 3-6 meses– por un equipo
Por esta razón, es preceptiva la realiza- especialmente entrenado en los cuidados
ción de exploraciones periódicas en las que podológicos, en la indicación y en la pres-
se valore la existencia de ND, la movilidad cripción de sistemas de descargas plantares
del pie, la presencia de deformidades y la y del calzado adecuado y en la formación en
situación vascular y cutánea. La frecuencia el autocuidado de los pies. (Ver Anexo 26)
adecuada de las mismas está en discusión,
si bien se considera que debería ser anual en
el paciente sin riesgo; cada 3-6 meses en el
Recomendación
de bajo riesgo y mensual en el de alto riesgo.
Adicionalmente, la bibliografía es coinciden- K; IWGDF. Prevention and management of foot pro-
te en que el desarrollo y la coordinación de los blems in diabetes: A Summary Guidance for Daily Prac-
tice 2015, based on the IWGDF guidance documents.
Programas de Prevención Primaria deberían Diabetes Res Clin Pract. 2017; 124: 84-92.
ser gestionados por un equipo multidisciplinar. – Bus SA, Armstrong DG, van Deursen RW, Lewis JE, Ca-
Las descargas de presión plantares –orte- ravaggi CF, Cavanagh PR. IWGDF guidance on footwear
and offloading interventions to prevent and heal foot
sis, plantillas– constituyen un factor clave de ulcers in patients with diabetes. Diabetes Metab Res
reconocida eficacia. Igualmente debe instruir- Rev. 2016; 32(Suppl 1): 25-36.
se a los pacientes sobre el uso de un calzado – Hingorani A, LaMuraglia GM, Henke P, Meissner MH,
adecuado. Existen discrepancias acerca de la tic foot: A clinical practice guideline by the Society for
utilidad del calzado sin asociar plantillas de Vascular Surgery in collaboration with the American
descarga, obteniéndose los mejores resulta- Podiatric Medical Association and the Society for Vas-
cular Medicine. J Vasc Surg. 2016; 63(2 Suppl): 3S-21S.
dos cuando se asocian ambas medidas. – van Netten JJ, Price PE, Lavery LA, Monteiro-Soares M,
Debe instruirse al paciente sobre el au- Rasmussen A, Jubiz Y, et al; IWGDF. Prevention of foot
tocuidado diario de los pies. En el caso fre- ulcers in the at-risk patient with diabetes: a systematic
review. Diabetes Metab Res Rev. 2016; 32(Suppl 1): 84-98.
cuente de que los pacientes presenten limi- – Monami M, Zannoni S, Gaias M, Nreu B, Marchionni
taciones funcionales o visuales que limiten su N, Mannucci E. Effects of a short educational program
capacidad de autocuidado, deberá instruirse for the prevention of foot ulcers in high-risk patients:
A randomized controlled trial. Int J Endocrinol. 2015;
a los familiares y/o a los cuidadores. 2015: 615680.
La utilización de este tipo de Programas – Valk GD, Kriegsman DM, Assendelft WJ. Patient educa-
tion for preventing diabetic foot ulceration. Cochrane
ha demostrado su eficacia en la prevención Database Syst Rev. 2005; (1): CD001488.
de la úlcera y de las amputaciones, además
de su eficiencia en términos económicos. Sin
embargo, existen déficits en su implementa- Nivel de evidencia Alto
ción en la práctica diaria fuera de proyectos
de investigación. Grado de recomendación 1A

4.P Prevención secundaria
Preámbulo
• Control clínico con periodicidad men-
La prevención secundaria hace referencia sual.
al conjunto de actuaciones preventivas y te- • Cuidados ortopodológicos, ortesis de
rapéuticas destinadas a detectar y tratar los descarga y calzado ortopédico.
signos y síntomas clínicos ya manifestados y • Cirugía ortopédica en aquellos casos
no evitados mediante las pautas de preven- seleccionados.
ción primaria descritas. • Control de otros factores de riesgo.
En referencia a las mismas, su eficacia es • Programas de educación y autovigilan-
menor en cuanto a evitar la UEN y la ampu- cia.
tación.
La presencia de una ulceración previa
se reconoce como factor de riesgo para la
Recomendación
aparición de una nueva lesión, razón por la
cual, estos pacientes deben ser considerados – Jeffcoate WJ, Bus SA, Game FL, Hinchliffe RJ, Price PE,
Schaper NC; International Working Group on the Dia-
de alto riesgo de ulceración e incluidos en betic Foot and the European Wound Management As-
un protocolo de seguimiento estrecho de su sociation. Reporting standards of studies and papers
on the prevention and management of foot ulcers in
patología. diabetes: required details and markers of good quality.
Los cuidados podológicos, las ortesis de Lancet Diabetes Endocrinol. 2016; 4(9): 781-8.
descarga y el calzado terapéutico han demos- – Fleck CA. Director of ACCWS Board Promoting Mission
trado su utilidad en la prevención de la apa- of College by Advocating for Public Health of Diabetic
Foot Care Awareness and Amputation Prevention. J Am
rición de nuevas lesiones en estos pacientes Coll Clin Wound Spec. 2016; 7(1-3): 54-5.
Igualmente, las medidas de vigilancia, de – Paton J, Hatton AL, Rome K, Kent B. Effects of foot and
autocontrol y de educación sanitaria deben ankle devices on balance, gait and falls in adults with
extremarse por su gran rendimiento preven- sensory perception loss: a systematic review. JBI Data-
base System Rev Implement Rep. 2016; 14(12): 127-62.
tivo. – Internal Clinical Guidelines Team. Diabetic foot pro-
La cirugía ortopédica tiene su indicación blems: Prevention and management. London: National
en casos seleccionados de mal contol con Institute for Health and Care Excellence (UK); 2015.
medidas ortoprotésicas habituales. – Dorresteijn JA, Kriegsman DM, Assendelft WJ, Valk
GD. Patient education for preventing diabetic foot
ulceration. Cochrane Database Syst Rev. 2014; (12):
CD001488.
Recomendación
– Crawford PE, Fields-Varnado M; WOCN Society. Guide-
En los pacientes con antecedentes de line for the management of wounds in patients with
lower-extremity neuropathic disease: an executive sum-
úlcera previa en el pie, debe considerarse mary. J Wound Ostomy Continence Nurs. 2013; 40(1):
que existe un elevado riesgo de desarrollar 34-45.
una recidiva.
En consecuencia, deben incluirse en un
programa de prevención secundaria basa-
do en: Grado de recomendación 1A

ÚLCERAS DE OTRAS
ETIOLOGÍAS
Ítems: 5.A – 5.E
Establecidos los ítems que son comunes a las Etiologías de mayor prevalencia
en la Extremidad Inferior, en esta Quinta Sección del Documento se analizan
aquellas que son propias de Etiologías Minoritarias.
Úlceras de Otras Etiologías
Úlcera de Etiología Hipertensiva Arterial:

5.A Concepto. Epidemiología
Preámbulo
Recomendación
La úlcera de la extremidad inferior de
Debe valorarse el diagnóstico inicial de
etiología hipertensiva arterial (UEHTA) fue
UEHTA en pacientes de género femenino,
inicialmente descrita por Fernando Martorell
con historia clínica de HTA, si se establecen
en el año 1945 y publicada como “la úlcera
los datos clínicos expuestos en el párrafo
supramaleolar por arteriolitis en las grandes
anterior, y en presencia de pulsos tibiales
hipertensas”.
positivos y/o índice maleolo/brazo > a 0,75.
Es una entidad de baja prevalencia en
Su prevalencia se sitúa entre el 0,5-1%,
referencia a las úlceras de etiología venosa,
y su incidencia de 4 a 6 nuevos casos por
arterial o neuropática, y se acepta que consti-
mil habitantes y año.
tuyen entre el 3% y el 4% de todas las úlceras
En la población del género femenino y
de la extremidad inferior.
con una evolución de HTA > a los 10-12 años,
No obstante, es posible que su preva-
su prevalencia es del 15-18% y su incidencia
lencia real sea mayor, debido a que a no es
de 20 a 25 nuevos casos por habitante y año.
infrecuente que sean clasificadas como de
otras etiologías.
Debe considerarse esta etiología en pa- Evidencias que argumentan la
cientes a partir de la década de los cincuenta Recomendación
años y con hipertensión arterial (HTA), funda- – Nicol P, Bernanrd P, Nguyen P, Durlach A, Perceau G.
mentalmente a expensas de la diastólica, de Étude retrospective des angiodermites nécrotiques
au CHU de Reims: donnés épidémiogiques, cliniques,
una evolución > a los 10 años. évolutives et role des antivitamine K. Ann Dermatol
Los signos y síntomas clínicos permiten Venereol. 2017; 144(1): 37-44.
realizar la orientación diagnóstica inicial, en – Lyon C, Boules E, Green J. Hypertension; an under-re-
cognized cause of painful leg ulceration in the UK. Clin
aquellas úlceras de localización en la superfi- Exp Dermatol. 2015; 40(4): 447-9.
cie lateral externa del tercio distal de la pier- – Alavi A, Mayer D, Hafner J, Sibbald RG. Martorell hyper-
na; de morfología plana y/o poco excavada; tensive ischemic leg ulcer: an underdiagnosed Entity©.
bordes irregulares; base con predominio de Adv Skin Wound Care. 2012; 25(12): 563-7.
tejido fibrinoide y dolor intenso y de predo- – Graves JW, Morris JC, Sheps SG. Martorell’s hypertensive
leg ulcer: case report and concise review of the litera-
minio nocturno. ture. J Hum Hypertens. 2001; 15(4): 279-83.
Es frecuente evidenciar la existencia de – Martorell F. Dos nuevos casos de úlcera supramaleolar
infartos cutáneos contralaterales y en la mis- hipertensiva. Angiologia. 1949; 1(1): 7-10.
ma localización.
La exploración clínica confirma la exis- Nivel de evidencia Medio
tencia de pulsos tibiales, y la hemodinámica
(I T/B) se sitúa dentro de la normalidad. Grado de recomendación 2B


5.B Fisiopatología
Preámbulo
larga evolución, deben considerarse como
Sobre la fisiopatología de la UEHTA exis- específicos de la UEHTA.
ten diversas hipótesis.
La más aceptada es la existencia de una
afectación inicial de la arteriola, con fibrosis Evidencias que argumentan la
de sus capas íntima y media y posterior obli- Recomendación
teración de la misma, que provoca un infarto – Hafner J. Calciphylaxis and Martorell hypertensive is-
cutáneo delimitado. chemic leg ulcer: same pattern - one pathophysiology.
Dermatology. 2016; 232(5): 523-33.
En el estudio histopalógico, se observa
– Novinscak T, Filipović M, Edita J, Zvorc M, Gradiser
engrosamiento parietal de las arteriolas y su M, Gasparov S. Surgical approach to atypical wounds
fibrosis endoluminal. (clinical cases). Subcutaneous ischemic arteriolosclero-
sis (Martorell ulcer, calciphylaxis, eutrophication). Acta
Esta afectación arteriolar se considera Med Croatica. 2012; 66(Suppl 1): 139-45
como reactiva a la HTA de larga evolución. – Marinel.lo J. Úlceras de la extremidad inferior de otras
etiologías. En: Marinel.lo J, editor. Úlceras de la Extremi-
dad Inferior. Barcelona: Editorial Glosa; 2005. p. 39-45 .
Recomendación
– Duncan HJ, Faris IB. Martorell’s hypertensive ischemic
La existencia de un patrón histopato- leg ulcers are secondary to increase in the local vascular
resistance. J Vasc Surg. 1985; 2(4): 581-4
lógico consistente en la hipertrofia parietal
uniforme de las arteriolas; la hipertrofia nu-
clear en las células del endotelio, la hiper-
plasia basal, y su obstrucción por acúmulos Nivel de evidencia Medio
de fibrina, en concordancia con los signos
clínicos descritos y presencia de HTA de Grado de recomendación 2B


5.C Estrategias terapéuticas
Preámbulo
Recomendación
En la UEHTA no existe acreditada una
El bloqueo anestésico y/o la sección qui-
estrategia específica que haya demostrado
rúrgica de los ganglios lumbares constitu-
efectividad, tanto en la resolución de la mis-
yen dos opciones terapéuticas en aquellos
ma como en evitar su recidiva.
pacientes que:
En este contexto, es una de las úlceras
de la extremidad inferior que presenta una • Transcurridas de 6 a 8 semanas de trata-
mayor cronicidad, agravada por el elevado miento local presenten una nula ratio de
componente de dolor. tejido de granulación y/o de epitelización.
El bloqueo de la cadena simpática lum- • En las que las pautas de analgesia no
bar ipsilateral, ya sea en forma de bloqueo hayan modificado la calidad de vida de
anestésico o mediante la sección quirúrgica seguimiento.
–simpatectomía lumbar–, ha sido propuesta
por diversos autores. Evidencias que argumentan la
Su efectividad inicial sobre el dolor es Recomendación
muy evidente ya que en el 80% de los en- – Zechlinski JJ, Hieb RA. Lumbar sympathetic neurolysis:
fermos lo reduce o elimina de forma inme- How to and when to use? Tech Vasc Interv Radiol. 2016;
19(2): 163-8.
diata.
– Lima Pinto AP, Silva NA Jr, Osorio CT, Rivera LM, Carneiro
No obstante, esta inicial efectividad decre- S, Ramos-E-Silva M, et al. Martorell’s ulcer: Diagnostic
ce a partir de las dos semanas posteriores, y and therapeutic challenge. Case Rep Dermatol. 2015;
no ha demostrado tener efectividad sobre la 7(2): 199-206.
ratio de cicatrización. – Bertranou EG, Gonorazky SE, Otero AE. Ulcère artério-
laire hipertensif de Martorell. Résultats du traítement
Las terapéuticas locales sobre la úlcera, ambulatoire sur 366 cas. Phlébologie. 2001; 54(3): 273-7.
no difieren, básicamente, de las recomenda-
das en las úlceras de otras etiologías.
Nivel de evidencia Bajo
Grado de recomendación 2B


5.D Prevención primaria
Preámbulo
en esta zona, así como de medidas adecua-
Como ya se ha descrito en el Ítem 5.A, la das en la protección de la piel.
mayor prevalencia de la UEHTA se manifiesta
en el género femenino y con una evolución
de la HTA > a los 10-12 años.
Recomendación
Todo y considerando que la HTA mal
controlada debería incidir en su prevalencia, – Hafner J. Calciphylaxis and Martorell hypertensive is-
chemic leg ulcer: same pattern - one pathophysiology.
este extremo no ha podido evidenciarse en Dermatology. 2016; 232(5): 523-33.
la literatura. – Nobbe S, Hafner J. Martorell hypertensive ischaemic leg
Ulcer. Zentralbl Chir. 2015; 140(5): 542-6.
– Alavi A, Mayer D, Hafner J, Sibbald RG. Martorell hyper-
Recomendación tensive ischemic leg ulcer: an underdiagnosed Entity.
Adv Skin Wound Care. 2012; 25(12): 563-72.
En los pacientes diagnosticados de HTA,
– Glutz von Blotzheim L, Tanner FC, Noll G, Brock M,
y de forma muy concreta, en el sub-grupo Fischler M, Hafner J, et al. Pulmonary hypertension in
de mujeres de edad > a 60 años y con una patients with Martorell hypertensive leg ulcer: a case
evolución de la enfermedad > a 10-12 años, control study. Respir Res. 2012; 13: 45.
– Vuerstaek JD, Reeder SW, Henquet CJ, Neumann HA.
se recomienda explorar ambas extremida- Arteriolosclerotic ulcer of Martorell. J Eur Acad Dermatol
des inferiores en la cara lateral externa de Venereol. 2010; 24(8): 867-74.
su tercio inferior, con la finalidad de obser-
var la presencia de infartos cutáneos. Nivel de evidencia Bajo
Su observación comporta informar a la
paciente de los riesgos de un traumatismo Grado de recomendación 2B

Úlceras de otras etiologías:

5.E Criterios diagnósticos iniciales
Preámbulo
Su morfología y su localización, en el
Al margen de las etiologías expuestas en contexto de las enfermedades menciona-
las secciones anteriores, deben considerarse das, constituyen datos a evaluar en una
otras minoritarias que, de forma conjunta, orientación etiológica inicial, que el diagnós-
suponen entre el 10-12% de la totalidad de tico histopatológico a partir de la biopsia,
casuística de las UEEII, y que presentan las confirmará o descartará.
siguientes características clínicas comunes:
• La dificultad en su sistematización: loca-
lización y morfología.
Recomendación
• El nexo común fisiopatológico: afectación
inicial de la arteriola. – Shanmugam VK, Angra D, Rahimi H, McNish S. Vasculitic
and autoimmune wounds. J Vasc Surg Venous Lymphat
• El patrón anatomopatológico muy seme- Disord. 2017; 5(2): 280-92.
jante de vasculitis. – Chasset F, Francès C. Cutaneous manifestations of
• Las manifestaciones clínicas: la morfolo- medium- and large-vessel vasculitis. Clin Rev Allergy
Immunol. 2017; 53(3): 452-68.
gía es muy semejante, ya que suele tratar-
– Ozen S. The changing face of polyarteritis nodosa and
se de úlceras múltiples y de área reducida necrotizing vasculitis. Nat Rev Rheumatol. 2017; 13(6):
en referencia a UEEII de etiología venosa, 381-6.
isquémica, neuropática o hipertensiva. – Amschler K, Seitz CS. Cutaneous manifestations of sar-
• Contexto clínico: en un porcentaje muy coidosis. Z Rheumatol. 2017; 76(5): 382-90.
elevado, se sitúan en el contexto clínico – Wollina U, Baunacke A, Hansel G. Multisystemic sarcoi-
dosis presenting as pretibial leg ulcers. Int J Low Extrem
de enfermedades sistémicas y/o de las Wounds. 2016; 15(3): 263-6.
terapéuticas seguidas en las mismas: – Aparicio Julián MA, Mayorga Baca MS, Morató García C,
colagenosis, enfermedad de Crohn, hipo- Masa Font R, Sánchez Schmidt JM. Malleolar ulcers as-
dermitis nodular, sindromes de Wegener sociated to hydroxyurea treatment. Rev Enferm. 2016;
39(4): 42-4.
y de Werner, hipodermitis nodular, sarcoi-
– Yabuno Y, Tosa M, Iwakiri I, Nomoto S, Kaneko M,
dosis, crioglobulinemias y secundarias a Kuwahara K, et al. Refractory leg ulcers associated
tratamiento farmacológico (hidroxiurea). with Klinefelter syndrome. J Nippon Med Sch. 2015;
82(1): 64-7.
A pesar de su baja prevalencia, no es-
– Firth J, Waxman R, Law G, Nelson EA, Helliwell P, Siddle
tablecer un diagnóstico correcto en la fase H, et al. The predictors of foot ulceration in patients
inicial, y/o realizar el diagnóstico de “úlcera with rheumatoid arthritis. Clin Rheumatol. 2014; 33(5):
615-21.
mixta”, se ha significado como una de las
– Jebakumar AJ, Udayakumar PD, Crowson CS, Gabriel
principales causas de su cronicidad. SE, Matteson EL. Occurrence and effect of lower extre-
mity ulcer in rheumatoid arthritis –a population-based
Study. J Rheumatol. 2014; 41(3): 437-43.
Recomendación
– Chia HY, Tang MB. Chronic leg ulcers in adult patients
En aquellas úlceras en las que se ha with rheumatological diseases –a 7-year retrospecti-
descartado el diagnóstico etiológico de ve review. Int Wound J. 2014; 11(6): 601-4.
hipertensión venosa, de isquemia, de neu- – Lacoste C, Duong TA, Dupuis J, Haioun C, Plonquet A,
Copie-Bergman C, et al. Leg ulcer associated with type
ropatía y/o de HTA, se recomienda realizar I cryoglobulinaemia due to incipient B-cell lymphoma.
una anamnesis dirigida a establecer la hipó- Ann Dermatol Venereol. 2013; 140(5): 367-72.
tesis de que la úlcera sea secundaria a una – Hoffman MD. Atypical ulcers. Dermatol Ther. 2013;
patología sistémica y/o iatrogénica. 26(3): 222-35.

– Jiménez-Encarnación E, García-Pallas MV, Vilá LM. Seve- – Glanz S, Maceyko RF, Camisa C, Tomecki KJ. Mucocu-
re leg ulcers in a multiple myeloma patient with cryo- taneous presentations of Crohn’s disease. Cutis. 1991;
globulinemic vasculitis. P R Health Sci J. 2012; 31(2): 71. 47(3): 167-72.
– Shanmugam VK, Tsagaris KC, Attinger CE. Leg ulcers as-
sociated with Klinefelter’s syndrome: a case report and
review of the literature. Int Wound J. 2012; 9(1): 104-7.
– Marinel.lo J. Úlceras de la extremidad inferior de otras Nivel de evidencia Medio
etiologías. En: Marinel.lo Roura J, editor. Úlceras de la
extremidad inferior. Barcelona: Editorial Glosa; 2011.
p. 235-69.

ANEXOS
Ámbito Común
A1 Úlcera de la Extremidad Inferior: Clasificación etiológica
HIPERTENSIÓN VENOSA (CEAP C-6) Primaria

Secundaria
Angiodisplasia
ISQUÉMICA Arterioesclerosis
Tromboangeítis
NEUROPÁTICA Diabetes mellitus
Radiculopatía
Mielodisplasia
Tóxica
Lepra
HIPERTENSIVA ARTERIAL (H.A.D.)
ARTERITIS Colagenosis
Artritis reumatoidea
Síndrome de Wegener
Síndrome de Churg-Strauss
HEMATOLÓGICA Anemia
Talasemia
Disglobulinemia (Waldenström)
Leucemia
Crioglobulinemia
Plaquetopenia
SÉPTICA Hipodermitis nodular
Piodermia
Micosis
Erítema indurado (Bazin)
Leucocitoclastosis
AVITAMINOSIS Vitamina B
TÓXICA/IATROGENIA Hidroxiurea
ASOCIADA A OTRAS PATOLOGÍAS Enfermedad de Crohn
Síndrome de Werner
Neoplasia (melanoma, Kaposi, carcinoma
síndrome de Klinefelter)
METABÓLICA Calcifilaxis

Ámbito Común
Algoritmo de diferenciación clínica del biofilm

A2 e infección planctónica
Indicadores visuales
1. ¿La superficie del material se desprende

fácilmente y de forma atraumática del lecho de
la herida usando una torunda o mediante
desbridamiento cortante?
Sí No
Probablemente
2. ¿Persiste la sustancia en la superficie a pesar del tejido desvitalizado:
uso de desbridamiento enzimático o autolítico? fibrina, esfácelos,
etc.
Sí No
Probablemente 3. ¿Se produce rápidamente (en 1-2 días) la
biofilm sustancia de la superfdicie sin el uso de
intervenciones habituales (limpieza,
desbridamiento)?
Sí No
Indicadores indirectos
4. ¿La respuesta de la herida es pobre a

antibióticos tópicos o sistémicos?
Sí No
Análisis 5. ¿La respuesta de la lesión al tratamiento con Probablemente

mediante técnicas apósitos que contienen agentes antimicrobianos bacterias
moleculares (plata, yodo, PHMB) es pobre o lenta? planctónicas
Sí No
6. ¿La respuesta de la herida es favorable frente
a estrategias multimodales como Comorbilidad
desbridamiento físico, limpieza y agentes no
Junto con
antimicrobianos tópicos? identificada
Análisis
Sí No por cultivo
tradicional
– Torregrosa L. Métodos de diagnóstico para la identificación de Biofilm en heridas crónicas. Revisión sistemática. Trabajo
Fin de Grado. Universidad de Alicante. 2015. Disponible en: http://hdl.handle.net/10045/47746
– Metcalf DG, Bowler PG, Hurlow J. A clinical algorithm for wound biofilm identification. J Wound Care. 2014; 23(3): 137-8,
140-2.

Ámbito Común
Protocolo de obtención de muestra de exudado.

A3 Técnica de punción-aspiración
Material necesario
• Gasas estériles
• Povidona yodada al 10%
• Jeringa estéril
• Aguja IM (0,8 x 40)
• Medio de transporte para bacterias aerobias-anaerobias
Descripción de la técnica
• La punción se realiza a través de la piel íntegra de la piel periulceral, seleccionando el lado de la
lesión con mayor presencia de tejido de granulación o ausencia de esfacelos.
• Limpiar de forma concéntrica esa zona de punción con alcohol etílico o isopropílico al 70%,
• Desinfectar la piel perilesional con Povidona yodada al 10%,
• Dejar secar al menos durante un minuto, permitiendo que la povidona ejerza su acción
antiséptica.
• Realizar una punción-aspiración con la jeringa y aguja manteniendo una inclinación aproximada
de 45º y aproximándose al nivel de la pared de la lesión. El volumen óptimo de aspirado se
establece entre 1 y 5 ml.
• En procesos no supurados, preparar la jeringa con medio ml de suero fisiológico o agua estéril y
aspirar. Es importante anotar en la petición la cantidad de líquido añadido para facilitar el contaje
posterior.
• Desinfectar la superficie de goma del medio con povidona yodada al 10% dejando secar al menos
un minuto.
• Introducir el contenido en un vial con medio de transporte para muestras líquidas de gérmenes
(aerobios y anaerobios),
• Resguarde estos viales de la luz y manténgase a una temperatura entre 2 y 25ºC.
GNEAUPP. Documento Técnico nº 4. Normas básicas para la obtención de una muestra de exudado de una
úlcera por presión y otras heridas crónicas. http://www.gneaupp.org/documentos/gneaupp/muestras.pdf

Ámbito Común
A4 Pautas de analgesia
1er Nivel 2º Nivel 3er Nivel

(No opioides) (1er Nivel + Opioides débiles) (1er Nivel + Opioides potentes)
AINEs Peptidina Buprenorfina
Diclofenaco Pentazocina Hidromorfona
Ibuprofeno Tramadol Fentanilo
Metamizol Morfina
Paracetamol Oxicodona
Fuente: Escala Analgésica de la Organización Mundial de la Salud.

Ámbito Común
A5 Desbridamiento: Estrategias
En el “desbridamiento” deberán considerarse las siguientes estrategias:
a. Quirúrgica
Precisa seleccionar un plano de clivaje adecuado, y realizarse en el quirófano bajo técnicas de máxima
asepsia y anestesia. Es un desbridamiento radical (no selectivo) indicado para situaciones de urgencia
por infecciones severas.
b. Cortante
Consiste en la retirada selectiva y en diferentes jornadas de pequeñas parcelas de tejido necrótico. Se
realiza mediante bisturí, pinzas y tijeras, extremándose las medidas de asepsia. El abordaje más correcto
es comenzar por la zona central, más débil, y acceder lo antes posible a uno de los bordes por donde
continuar la retirada paulatina de los tejidos no viables hasta encontrar un territorio sano.
c. Mecánica
Consiste en la retirada mediante medios mecánicos del tejido desvitalizado. Algunas técnicas pueden
ser traumáticas y no selectivas. Actúan sobre los tejidos de la herida utilizando la abrasión mecánica o
el arrastre.
En este grupo se incluyen distintos métodos, tales como los apósitos de húmedos a secos, la irrigación
continua a presión, el baño de remolino, el frotamiento del lecho ulceral, la utilización de ultrasonidos
de baja frecuencia, la Hidrocirugía y el tratamiento con láser de dióxido de carbono. Algunas guías re-
comiendan el uso del baño de remolino torbellino en UEEII para desbridamiento no traumático, siendo
una terapia coadyuvante en el manejo del linfedema.
d. Hidroquirúrgica
Acredita evidencia en el desbridamiento y preparación del lecho de las quemaduras y las heridas
traumáticas, coadyuvando a eliminar el biofilm y consiguiendo un buen tejido de granulación para efectuar
injertos cutáneos posteriores. La Hidrocirugía requiere sedación del paciente y una vigilancia extrema
del posterior sangrado.
e. Enzimática
Basada en enzimas proteolíticas exógenas que funcionan de forma sinérgica con las enzimas endó-
genas, degradan la fibrina, el colágeno desnaturalizado y la elastina.
f. Autolítica
Basada en la estimulación enzimática de la propia úlcera (lisis endógena) se consigue con el uso de
la cura basada en ambiente húmedo especialmente con hidrogeles o apósitos de poliacrilato.

Ámbito Común
A6 Control del exudado. Apósitos
A. Clase A1. Grupo Apósitos de alginato cálcico

apósito de
alginato A2. Grupo Apósitos de alginato cálcico-sódico
A3. Grupo Apósitos de alginato cálcico con propiedades antimicrobianas.
A3A. Subgrupo Apósitos de alginato cálcico con carboximetilcelusosa
A3B. Subgrupo Apósitos de alginato cálcico-sódico con carboximetilcelulosa
B. Clase B1. Grupo Apósitos de colágeno
apósito B1A. Subgrupo Apósitos de colágeno en polvo
bioactivo B1B. Subgrupo Apósitos de colágeno en lámina
B2. Grupo Apósitos reguladores de proteasa
B2A. Subgrupo Apósitos de ionógenos polihidratados (PHI)
B2B. Subgrupo matriz de colágeno y celulosa oxidada regenerada
B2B1. Familia de colágeno y celulosa oxidada con plata (proporción
55/44%+1%)
B2C. Subgrupo Apósitos impregnados con factor Nano-Oligosacárido (NOSFT)
B3. Grupo Apósitos de amelogenina
B4. Grupo Apósitos con carga iónica
B5. Grupo Apósitos de ácido hialurónico
C. Clase C1. Grupo Apósitos de carbón con matriz de alginato e hidrofibra
apósito de
carbón C2. Grupo Apósitos de carbón con matriz de rayón viscosa
C2A. Subgrupo Apósitos de carbón con matriz de rayón viscosa con
propiedades antimicrobianas
C2B. Subgrupo Apósitos de carbón con matriz de rayón viscosa sin
C3. Grupo Apósitos de carbón con matriz de poliamida
C4. Grupo Apósitos de carbón con matriz de poliéster
C5. Grupo Apósitos de carbón con matriz de otros componentes
.../...
Ámbito Común
D. Clase D1. Grupo Apósitos de espuma de poliuretano

apósito de D1A. Subgrupo Apósitos de espuma de poliuretano no adhesivo
espuma de
poliuretano D1A1. Familia Apósitos de espuma de poliuretano no adhesivo sin
D1A2. Familia Apósitos de espuma de poliuretano no adhesivo con
propiedades antimicrobianas (PHMB)
D1B. Subgrupo Apósitos de espuma de poliuretano con adhesivo
D1B1. Familia Apósitos de espuma de poliuretano con adhesivo de
silicona
D1B1a. Subfamilia Apósitos de espuma de poliuretano con
adhesivo de silicona con borde, con plata
D1B1b. Subfamilia Apósitos de espuma de poliuretano con
adhesivo de silicona con borde, sin plata
D1B1c. Subfamilia Apósitos de espuma de poliuretano con
adhesivo de silicona sin borde, con plata
D1B1d. Subfamilia Apósitos de espuma de poliuretano con
adhesivo de silicona sin borde, sin plata
D1B2. Familia Apósitos de poliuretano con adhesivo de formulación
suave
adhesivo de formulación suave con borde, con plata
D1B2b. Subfamilia Apósitos de espuma de poliuretano con
adhesivo de formulacion suave con borde, sin plata
D1B2c. Subfamilia Apósitos de espuma de poliuretano con
adhesivo de formulación suave sin borde, con plata
D1B2d. Subfamilia Apósitos de espuma de poliuretano con
adhesivo de formulación suave sin borde, sin plata
D1B3. Familia Apósitos de poliuretano con adhesivo de acrilato o
poliacrilato
adhesivo de acrilato o poliacrilato con borde
C1B3b. Subfamilia Apósitos de espuma de poliuretano con
adhesivo de acrilato o poliacrilato sin borde
D1C. Subgrupo Apósitos de espuma de poliuretano con borde adhesivo de
formulación suave
D1C1. Familia Apósitos de espuma de poliuretano con borde adhesivo de
formulación suave, con plata
D1C2. Familia Apósitos de espuma de poliuretano con borde adhesivo de
formulación suave, sin plata
D1D. Subgrupo Apósitos de espuma de poliuretano con borde adhesivo de
silicona
D1D1. Familia Apósitos de poliuretano con borde adhesivo de silicona,
con plata
D1D2. Familia Apósitos de poliuretano con borde adhesivo de silicona,
sin plata
.../...
Ámbito Común
D. Clase D2. Grupo Apósitos de fibras de polímeros absorbentes/compuesto extra-

apósito de absorbente
espuma de D2A. Subgrupo Apósitos de espuma de poliuretano con fibras de polímeros
poliuretano absorbentes/compuesto extra-absorbente no adhesivo
(Cont.)
D2B. Subgrupo Apósitos de espuma de poliuretano con fibras de polímeros
absorbentes/compuesto extra-absorbente y con borde adhesivo
D2B1. Familia Apósitos de espuma de poliuretano con fibras de
polímeros absorbentes/compuesto extra-absorbente y con borde
adhesivo de acrilato o poliacrilato
adhesivo de formulación suave
adhesivo de silicona
E. Clase E1. Grupo Apósitos de film transparente de poliuretano laminar
apósito de E1A. Subgrupo Apósitos de film transparente combinado con capa absorbente
film
F. Clase F1. Grupo Apósitos hidrocoloides laminares
apósito F1A. Subgrupo Apósitos hidrocoloides laminares con reborde
hidrocoloide
F2. Grupo Apósitos hidrocoloides no laminares
F2A. Subgrupo Apósitos hidrocoloides no laminares en pasta
F2B. Subgrupo Apósitos hidrocoloides no laminares en gránulos
F3. Grupo Apósitos hidrocoloides en malla
F4. Grupo Apósitos con propiedades antimicrobianas
F4A. Subgrupo Apósitos hidrocoloides laminares, con plata
F4B. Subgrupo Apósitos hidrocoloides laminares con reborde, con plata
G. Clase G1. Grupo Apósitos de hidrofibra laminar
apósito
hidrofibra de G2. Grupo Apósitos de hidrofibra en cinta
hidrocoloide G3. Grupo Apósitos con propiedades antimicrobianas
G3A. Subgrupo Apósitos de hidrofibra laminar, con plata
G3B. Subgrupo Apósitos de hidrofibra en cinta, con plata
H. Clase H1. Grupo Apósitos de hidrogel de estructura amorfa en tubo o aplicador
apósito de H1A. Subgrupo Apósitos de hidrogel de estructura amorfa en tubo o aplicador
hidrogel con propiedades antimicrobianas
H2. Grupo Apósitos de hidrogel con soporte de tejido no tejido
H3. Grupo Apósitos de hidrogel con soporte de lámina de poliuretano
H4. Grupo Apósitos de hidrogel en placa
.../...
Ámbito Común
I. Clase I1. Grupo Apósitos en malla con impregnación de vaselina estéril o petrolato
apósito
impregnado I2. Grupo Apósitos en malla con impregnación de vaselina de hidrocoloide
I3. Grupo Apósitos en malla con impregnación de lípido neutro
I4. Grupo Apósitos en malla con impregnación de otros componentes
I5. Grupo Apósitos en malla impregnado con antimicrobianos
I5A. Subgrupo Apósitos en malla con impregnación de hidrocoloides,
polímeros no adhesivos y vaselina con plata
I5B. Subgrupo Apósitos en malla con impregnación de povidona yodada
I5C. Subgrupo Apósitos en malla con antibióticos (bacitracina, polimixina y/o
neomicina)
J. Clase J1. Grupo Apósitos salinos en lámina
apósito
salino J2. Grupo Apósitos salinos en gel
K. Clase K1. Grupo Apósitos de lámina de silicona

apósito de
silicona
L. Clase otros L1. Grupo Otros Apósitos sin propiedades antimicrobianas
apósitos
L2. Grupo Otros Apósitos con propiedades antimicrobianas
L2A. Subgrupo Otros Apósitos con PHMB (Polihexametileno biguanida)
L2A1. Familia Otros Apósitos con PHMB en gasa de algodón
L2A2. Familia Otros Apósitos con PHMB en gel
L2B. Subgrupo Otros Apósitos con DACC (Cloruro de Diaquilcarbamilo)
L2B1. Familia Otros Apósitos con DACC en malla
L2B2. Familia Otros Apósitos con DACC en capa absorbente
Tomado de: Ibars-Moncasi P, San Sebastián-Domínguez JA, Soldevilla-Agreda JJ. Conjunto Mínimo Básico de
Datos en registros de Úlceras por Presión (CMBD-UPP). 1ª Revisión. Serie Documentos de Posicionamiento
GNEAUPP nº 11. Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en Úlceras por Presión y Heridas Crónicas.
Logroño. 2016.
A7 Úlcera de Etiología Venosa: Fisiopatología
Hipertensión venosa ambulatoria patológica mantenida
Elentecimiento del flujo veno-capilar
Alteraciones hemorreológicas
Adherencia endolelio-leucocitaria
Liberación de moléculas mediadoras de la inflamación (l-selectinas, p-selectinas)
Obliteración del segmento vénulo-capilar
Lisis del endotelial
Migración leucocitaria al intersticio tisular
Liberación de radicales libres
Infarto tisular
A8 Clasificación CEAP
Clínica
C0 Ausencia de signos visibles o palpables de enfermedad venosa
C1 Telangiectasias o venas reticulares
C2 Venas varicosas
C3 Edema
C4a Pigmentación o eczema
C4b Lipodermatoesclerosis o atrofia blanca
C5 Úlcera venosa cicatrizada
C6 Úlcera venosa activa
S Sintomático (incluye dolor, irritación cutánea, pesadez, tumefacción y otros síntomas
atribuibles a la disfunción venosa)
A Asintomático
Etiológica
Ec Congénito
Ep Primario
Es Secundario (postrombótico)
En Sin causa venosa identificada
Anatómica
As Venas superficiales
Ap Venas perforantes
Ad Venas profundas
An Sin localización venosa identificada
Fisiopatológica
Pr Reflujo
Po Obstrucción
Pr,o Reflujo y obstrucción
Pn Ausencia de patología venosa identificable
A9 Escala de Villalta en el síndrome post-trombótico
ESCALA DE VILLALTA
Síntomas y signos clinicos
Síntomas Ninguno Leve Moderado Grave
Dolor 0 1 2 3
Calambres 0 1 2 3
Pesadez 0 1 2 3
Parestesias 0 1 2 3
Prurito 0 1 2 3
Signos Ninguno Leve Moderado Grave
Edema pretibial 0 1 2 3
Induración de la piel 0 1 2 3
Hiperpigmentación 0 1 2 3
Enrojecimiento 0 1 2 3
Ectasia venosa 0 1 2 3
Dolor al presionar la pantorrilla 0 1 2 3
Interpretación: Se define como síndrome post-trombótico (SPT) cuando la puntuación total (rango: 0-33) es ≥ 5.
A los pacientes con presencia de úlcera se les asigna una puntuación de 15.
El SPT se clasifica en tres grados: Leve: 5-9; Moderado: 10-14; Grave: ≥ 15
Clasificación de las ortesis, en función de la

A10 patología venosa, vigente en España
Clase I – Compresión Ligera: 15-20 mmHg

Tratamiento de varices superficiales
IVC
Prevención
Clase II – Normal: 21-29 mmHg
Tratamiento de varices de embarazo, varices de severidad media.
Tratamiento y prevención de úlceras venosas y tratamiento del edema moderado.
Clase IIII – Fuerte: 30-40 mmHg
Tratamiento de grandes varices, insuficiencia venosa postrombotica.
Tratamiento de úlceras y edemas importantes
Clase IV – Muy fuerte: > 40 mmHg
Tratamiento de linfedema y grandes edemas
Referencia: Real Decreto 1506/2012, SNS.
A11 Fisiopatología del infarto cutáneo en función de las etiologías
Etiología Fisiopatología del infarto cutáneo

Venosa (HTV) Lesión endotelial en el segmento veno-capilar, secundario a HTV mantenida
Isquémica Reducción crítica de la presión transcutánea de oxígeno
HTA Oclusión arteriolar secundaria a fibrosis
Neuropática Traumatismo repetitivo, no advertido y no corregido
Arterítica Oclusión arteriolar inflamatoria por proceso inmunológico
Isquemia crónica de la extremidad inferior.

A12 Estadios clínicos. Correlación hemodinámica (I T/B)
Clasificación de Leriche y Fontaine Clasificación de Rutherford

Estadio Clínica Grado Categoría Clínica
I Asintomático 0 0 Asintomático
II a C.I. > 500 metros I 1 C.I. > 500 metros
II b C.I. 100-200 metros I 2 C.I. 200-500 metros
I 3 C.I. 100-200 metros
III Dolor en reposo II 4 Dolor en reposo
III 5 Afectación tisular menor
IV Úlcera/gangrena III 6 Afectación tisular mayor
Grado Categoría Descripción clínica ITM

0 0 Asintomático ≥ 1,10
1 C.I. a larga distancia 0,90-1,10
I 2 C.I. a media distancia < 1,10 y > 0,75
3 C.I. severa < 0,75 y > 0,5
II 4 Dolor en reposo < 0,30
III 5 Úlcera, gangrena digital < 0,30*
6 Necrosis extensa < 0,30
Orientación diagnóstica inicial en función de la exploración

A13 de pulsos, del I T/B y de su localización
Palpación de pulsos tibiales
Positivos Negativos
I T/B > 0,80 I T/B < 0,80
Etiología no isquémica Etiología isquémica
Primera opción diagnóstica en función de su localización
Lateral interna Lateral externa Zona plantar Otras localizaciones
Venosa HTA Neuropática Otras etiologías
A14 Úlcera de Etiología Neuropática: Fisiopatología
Factores predisponentes (neuropatía, microangiopatía)
Artropatía
Factores desencadenantes
Lesión
Factores agravantes
Úlcera-cronicidad
A15 Úlcera de Etiología Neuropática: Localización prevalente
4%
12%
8% 52%
0%
12%
4%
8%
A16 Pie diabético: Clasificación de Wagner-Merrit
Grado Lesión Características

0 Ninguna, pie de riesgo Callos gruesos, cabezas metatarsianas
prominentes, dedos en garra, deformidades
óseas
1 Úlceras superficiales Destrucción total del espesor en la piel
2 Úlceras profundas Penetra en la piel, grasa, ligamentos pero sin
afectar hueso, infectada
3 Úlceras profundas más absceso Extensa, profunda, secreción y mal olor
4 Gangrena limitada Necrosis de parte del pie
5 Gangrena extensa Todo el pie afectado, efectos sistémicos
A17 Pie diabético: Clasificación de la Universidad de Texas
Grado Lesión Estado

0 Pre o posulcerativo cicatrizado A, B, C o D
1 Úlcera superficial sin incluir tendón, cápsula o hueso A, B, C o D
2 Úlcera profunda (penetra en tendón o capsula) A, B, C o D
3 Úlcera penetrante en hueso o articulación A, B, C o D
Estados A: heridas limpias.

B: heridas infectadas no isquémicas.
C: heridas isquémicas no infectadas.
D: heridas isquémicas infectadas.
A18 Pie diabético: Clasificación del IWGDF
Riesgo bajo Sensibilidad normal. Pulsos palpables

Riesgo incrementado Neuropatía y/o ausencia de pulsos
Riesgo alto Neuropatía y/o Ausencia de pulsos + deformidad o cambios
cutáneos
Ulceración previa
Ulcerada Úlcera activa
Urgencia Reulceración, tumefacción aguda, celulitis extensa
IWGDF: International Working Group on the Diabetic Foot.
A19 Pie diabético: Exploración neurológica. Semmes-Weinstein
Diagnóstico diferencial entre

A20 Úlcera Neuropática, Neuroisquémica e Isquémica
Neuropática Neuroisquémica Isquémica

Sensibilidad Afectada Afectada Intacta
Localización Áreas de impresión Periférica (cantos del Periférica (pulpejo,
interdigital pie, interdigital talón) dedos, antepié)
Piel de perilesión Hiperqueratosis Sana o frágil a plano Frágil a plano/ cianosis
Lecho Tejido granulación/ Esfácelo/pálido Pálido/necrótico
esfácelo
Coloración Normal/hipereremia Palidez/cianosis Palidez/cianosis
Temperatura Normal Normal o disminuida Disminuida
Raspado Sangra No sangra o muy leve No sangra/muy leve
Dolor No No Sí
Pulsos Conservados Ausentes Ausentes
Revascularización No necesaria Como la isquémica Necesaria
Clasificación de la Infectious Diseases Society of America

A21 (IDSA)
Gravedad de Riesgo para Grado

Manifestaciones clínicas de la infección la infección el paciente PEDIS
Herida sin signos inflamatorios ni purulencia No infectado Ninguno 1
• Presencia de ≥ 2 manifestaciones de inflamación Leve Ninguno 2
• Extensión de celulitis/eritema ≤ 2 cm alrededor de la
úlcera
• Infección limitada a piel o tejido subcutáneo superficial
• Sin otras complicaciones
• Sin manifestaciones sistémicas
Infección en paciente estable con ≥ 1 criterios: Moderado Amputación 3
• Celulitis con > 2 cm de extensión
• Linfangitis
• Extensión por debajo de la fascia superficial
• Absceso de tejidos profundos
• Gangrena
• Afectación de músculo, tendón, articulación o hueso
Infección en paciente con toxicidad sistémica o Grave Vital 4
inestabilidad metabólica
Lipsky BA, Berendt AR, Cornia PB, Pile JC, Peters EJ, Armstrong DG, et al; Infectious Diseases Society of America.
2012 Infectious Diseases Society of America clinical practice guideline for the diagnosis and treatment of diabetic
foot infections. Clin Infect Dis. 2012; 54(12): e132-73.
Clasificación de la Infectious Diseases Society of America

A22 (IDSA). Adaptación de la SEACV
Severidad de la IWGDF
infección Signos clínicos de infección Grado PEDIS
No infección Ausencia de signos inflamatorios y de supuración Grado 1
Infección leve Ausencia de signos sistémicos de infección Grado 2
Evidencia de pus o 2 o más signos de inflamación
Infección Ausencia de signos sistémicos de infección. Grado 3
moderada-leve Celulitis > 2 cm infección tisular profunda (atraviesa
tejido celular subcutáneo, no absceso, linfangitis, artritis,
osteomielitis, miositis ni isquemia crítica)
Infección Ausencia de signos sistémicos de infección. Grado 4
moderada-grave Celulitis > 2 cm infección tisular profunda (atraviesa
tejido celular subcutáneo, con absceso, linfangitis, artritis,
osteomielitis, miositis o isquemia crítica)
Infección grave Cualquier infección que se acompañe de toxocidad sistémica Grado 5
(fiebre, escalofríos, vómitos, confusión, inestabilidad
metabólica, shock)
IWGDF: International Working Group on the Diabetic Foot; PEDIS System: Perfusión, Extensión, Profundidad
(Depth), Infección, Sensibilidad.
Pie diabético: Pauta de tratamiento antibiótico empírico

A23 (IDSA)
Antibiótico Leve Moderada Grave

Dicloxacilina +
Clindamicina +
Cefalexina +
Clotrimoxazol + +
Amoxicilina/ácido clavulánico + +
Levofloxacino + +
Cefoxitina +
Cefriaxona +
Ampicilina/sulbactam +
Linezolid (y/o aztrenoam) +
Daptomicina (y/o astrenoam) +
Ertapenem +
Cefuroxima (y/o metronizadol) +
Ticarcilina/ácido clavulánico +
Piperacilina/tazobactam + +
Levofloxacino o ciprofloxacino + clindamicina + +
Imipenem/cilastatina +
Vancomicina + ceftazidima y/o metronizadol +
A24 Pie diabético: Tratamiento podológico
Posibilidades de tratamiento podológico en la prevención de reulceración
Planteamiento
La redistribución de las presiones soportadas por un pie de alto riesgo mediante la aplica-
ción de tratamientos ortopodológicos previene de forma eficaz la reulceración del pie diabético.
Indicación terapéutica
La prevención secundaria y terciaria del pie de alto riesgo se basa en la aplicación de
dispositivitos ortopédicos y el uso de un calzado de protección, que evite la formación de
callosidades, hiperqueratosis y las rozaduras con el calzado que pueden precipitar nueva-
mente una úlcera.
Plantillas personalizadas de descarga

La plantilla termoconformada previo molde del paciente consigue la redistribución de las
presiones plantares y evita la reulceración del mismo de forma eficaz. Se trata de plantillas
laminadas a base de materiales tipo etil vinil acetato (EVA). La evidencia sobre su utilidad es
hoy en día limitada, aunque la experiencia clínica avala la efectividad del tratamiento.
Calzado terapéutico de protección

El uso del calzado de protección en los pacientes diabéticos con pie de riesgo es una me-
dida preventiva obligada como parte del protocolo de seguimiento y prevención de lesiones.
El zapato, además de tener una función preventiva, cumple una acción terapéutica como
complemento en los tratamientos de descarga del pie, que tienen mucha importancia en las
descargas definitivas que impiden la reulceración.
Balancín de despegue en la suela del zapato

La colocación de modificaciones externas en la suela del calzado ha demostrado ser efectivo
en la descarga de la presión en el pie del paciente, facilitando el despegue del pie del suelo y
evitando la formación de callosidades y úlceras en el antepié y en la cara plantar del hallux.
Infiltración subdérmica de silicona

La inyección de silicona subdérmica en prominencias óseas ha demostrado ser eficaz en la
prevención de la reulceración del pie diabético. Se trata de introducir pequeñas cantidades de
silicona mediante una aguja que la infiltra en la zona subdérmica, para proteger el apoyo de
la prominencia ósea. Las posibles complicaciones o efectos secundarios de este tratamiento
no se han reportado suficientemente hasta el momento, lo que exige prudencia en su posible
uso indiscriminado.
A25 Pie diabético: Algoritmo de cirugía ortopédica
Infección/osteomielitis
Charcot + deformidad
Deformidad ortopédica
No úlcera Úlcera
Presencia de deformidad Presencia de úlcera, tejido necrótico o

infección aguda (absceso/osteomielitis)
No neuropatía Neuropatía Cirugía curativa. Presencia de

Objetivos: infección aguda
• Favorecer la curación
Cirugía programada. Cirugía profiláctica. de la úlcera
Objetivos: Objetivos: • Corregir la Cirugía de urgencias.
• Corregir la • Reducir el riesgo deformidad Objetivos:
deformidad de úlcera o ortopédica • Limitar la
estructural reulceración • Resecar el hueso extensión de la
• Tratar el dolor/ • Corregir la infectado infección
compromiso deformidad • Injertar nuevo tejido • Eliminar el tejido
calzado ortopédica o colgajos de cierre necrótico e
infectado
• Drenar los
abscesos
A26 Pie diabético: Prevención primaria. Pautas de formación
Pautas
1. Observación diaria de los pies
2. Evitar caminar descalzo
3. Calzado adecuado:
• Suela gruesa (1-1,5 cm)
• Tacón (0,5-1 cm altura)
• Caja amplia en altura y en anchura
• Cierre de sujeción mediante lazada o velcro
• Revisión diaria de su interior (eliminar prominencias)
4. Control de las uñas
5. Control de las callosidades. Acudir regularmente a un gabinete de Podología
6. Higiene. Diaria, mediante agua (35-36°C). Jabón neutro. Secado exhaustivo
7. Testar previamente la temperatura del agua mediante la mano si existe neuropatía sensorial
avanzada
8. No utilizar mantas eléctricas y/o bolsas con agua caliente. Evitar contacto directo y prolongado
con fuentes de calor
9. Utilizar crema hidratante diariamente.
ÍNDICE DE ABREVIATURAS
A P
• AEV: Ablación mediante láser endovenoso • PAS: Presión Arterial Sistólica
• ARF: Ablación mediante Radiofrecuencia • PD: Pie Diabético
• PHMB: Poli-Hexa-Metil-Biguanida
C • ppO2T: Presión Parcial de Oxígeno Tisular
• CBC: Carcinoma Basocelular
• CBN: Correcto Balance Nutricional Q
• CEC: Carcinoma Espinocelular • QVRS: Calidad de Vida Relacionado con la
• CHIVA: Cura Hemodinámica de la Insufi- Salud
ciencia Venosa
• CI: Claudicación Intermitente R
• CPC: Criterio Predictivo de Cicatrización
• RVPA: Reflujo Venoso Patológico Ambu-
latorio
D
• DM: Diabetes Mellitus S
• SARM: Staphylococus aureus Meticilín Re-
F sistente
• FCC: Factor de Crecimiento Celular • SFP: Sector Fémoro Poplíteo
• FFPM: Fracción Flavonoide Purificada y • SPT: Síndrome Post-Trombótico
Micronizada • SVP: Sistema Venoso Profundo
• SVS: Sistema Venoso Superficial
H
• HTA: Hipertensión Arterial T
• HTVA: Hipertensión Venosa Ambulatoria • TC: Terapéutica de Compresión
• TIC: Tecnologías de la Información y la
I Comunicación
• IC: Isquemia Crónica • TPN: Terapia de Presión Negativa
• ICC: Isquemia Crítica Crónica
• ICE: Isquemia Crítica de la Extremidad U
• ICEI: Isquemia Crónica de la Extremidad • UEEII: Úlcera de la Extremidad Inferior
Inferior • UEHTA: Úlcera de Etiología Hipertensiva
• IMC: Índice de Masa Corporal Arterial
• I T/B: Índice Tobillo/Brazo • UEI: Úlcera de Etiología Isquémica
• IVC: Insuficiencia Venosa Crónica • UEN: Úlcera de Etiología Neuropática
• UEV: Úlcera de Etiología Venosa
M
• MEC: Matriz Extracelular V
• MPP’s: Metaloproteinasas • VPP: Valor Predictivo Positivo
• VPN: Valor Predictivo Negativo
N • VSE: Vena Safena Externa
• ND: Neuropatía Diabética • VSI: Vena Safena Interna
125
DOCUMENTO DE CONSENSO C.O.N.U.E.I. 2018

(C.O.N.U.E.I.)
G g
F f
E e
D d
C c
B1 b1
B b
A

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CONFERENCIA NACIONAL DE

CONSENSO SOBRE LAS ÚLCERAS

DOCUMENTO DE CONSENSO C.O.N.U.E.I. 2018

DOCUMENTO DE CONSENSO 2018

DOCUMENTO DE CONSENSO 2018

© CONUEI. Reg. Núm. 2820953. Fecha: 31/03/2008

Citar este libro como:

Cualquier forma de reproducción, distribución, comunicación pública o transformación de esta

Josep Marinel.lo Roura

Albuixech Polo, Carme Giralt de Veciana, Enrique

Carreño Ávila, Pedro López Casanova, Pablo

Pancorbo Hidalgo, Pedro L. Rozas Martín, José Mª

Asociación Española de Enfermería Vascular y Heridas

Capítulo Español de Flebologia y Linfología

Sociedad Española de Angiología y Cirugía Vascular

Barcelona, a 15 de noviembre de 2017

José Manuel Domínguez González

Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en

Universidad Pompeu Fabra. E.S.C.S.

ÁMBITO COMÚN ................................................................................................3

ÚLCERA DE ETIOLOGÍA VENOSA ....................................................................35

ÚLCERA DE ETIOLOGÍA ISQUÉMICA................................................................ 51

ÚLCERA DE ETIOLOGÍA NEUROPÁTICA..........................................................65

• Ítem 4.F: Pie diabético: Grados clínicos ................................................................................ 72

ÚLCERAS DE OTRAS ETIOLOGÍAS.................................................................... 85

ÚLCERA DE ETIOLOGÍA ISQUÉMICA

ÚLCERA DE ETIOLOGÍA NEUROPÁTICA

Índice de abreviaturas ...................................................................................... 125

Este Documento de Consenso se estruc- recomendación, Nivel de evidencia y Grado

Grado de Beneficio vs Calidad metodológica

En los ítems correspondientes a esta Primera Sección del Documento, se

1.A Concepto de Úlcera en la Extremidad Inferior (UEEII)

Preámbulo Evidencias que argumentan la

• La cronicidad en una herida en la extre-

Conferencia Nacional de Consenso sobre Úlceras de la Extremidad Inferior (CONUEI) 2018 5

Clasificación de la UEEII en función

Preámbulo Evidencias que argumentan la

6 Conferencia Nacional de Consenso sobre Úlceras de la Extremidad Inferior (CONUEI) 2018

1.C Clasificación de la UEEII en función de su estructura tisular

Conferencia Nacional de Consenso sobre Úlceras de la Extremidad Inferior (CONUEI) 2018 7

1.D Epidemiología de la UEEII

Preámbulo nous leg ulcers: Proposals to improve the quality of

Evidencias que argumentan la

8 Conferencia Nacional de Consenso sobre Úlceras de la Extremidad Inferior (CONUEI) 2018

1.E Clasificación etiológica de la UEEII

Preámbulo Evidencias que argumentan la

Conferencia Nacional de Consenso sobre Úlceras de la Extremidad Inferior (CONUEI) 2018 9

1.F Metodologías de evaluación de la UEEII: Área

10 Conferencia Nacional de Consenso sobre Úlceras de la Extremidad Inferior (CONUEI) 2018

1.G Metodologías de evaluación de la UEEII: Volumen

Preámbulo Evidencias que argumentan la

Conferencia Nacional de Consenso sobre Úlceras de la Extremidad Inferior (CONUEI) 2018 11

1.H UEEII. Criterio predictivo de cicatrización

12 Conferencia Nacional de Consenso sobre Úlceras de la Extremidad Inferior (CONUEI) 2018

1.I UEEII. Criterio de carga bacteriana. Infección

Conferencia Nacional de Consenso sobre Úlceras de la Extremidad Inferior (CONUEI) 2018 13

1.J UEEII. Diagnóstico de la carga bacteriana. Biofilm

14 Conferencia Nacional de Consenso sobre Úlceras de la Extremidad Inferior (CONUEI) 2018

1.K UEEII. Tratamiento de la infección: Antisépticos

Preámbulo – Pancorbo Hidalgo PL, Verdú Soriano J, Martínez Cuervo