Encuesta para Establecer Línea Base Corregida
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Datos Generales
1. No. de boleta (En orden correlativo): _____________
2. Colonia: ____________________________________
3. Barrio________________________________________
4. Aldea______________________________________
5. Caserío_________________________
6. No. ubicación de la vivienda (Según el mapa o croquis censal): _____________
7. Cantidad de personas que viven en la vivienda: _________________
8. Cuantas Personas son de 1 a 23 años: ___________________
9. Cuantas Personas son de 24 años en adelante: _________________
A. Demográfico
10. Información de la Familia: (Marcar con una X el Sexo, Edad, Escribir el Parentesco (Madre
Padre, Hijo (a), Nieto (a), Sobrino (a), Abuelo (a), Suegro (a), Yerno o Nuera)
11. Clasificación de personas por rangos de edades y sexo (Marcar cada casilla solo con números, con
los datos pregunta 10)
15. Se manifestaron en algún miembro de su familia las siguientes enfermedades, durante el año
pasado: (Marcar solo con números, los datos anotados en sexo y asistencia deben de ser igual al número de
manifestaciones)
B. Seguridad
16. ¿Conoce usted casos de violencia intrafamiliar en su comunidad en el último año? (Marcar
solo una opción, si contesto “Si”, anotar cuantos casos)
1. [ ] Si Cuantos casos_____ 2. [ ] No
17. ¿Le ha sucedido algún caso de violencia a usted o algún miembro de su familia en el último
año?: (Marcar solo una opción, si contesto “Si”, anotar cuantos casos)
1. [ ] Si Cuantos casos_____ 2. [ ] No
18. ¿Qué tan seguros considera usted que se encuentra su familia en su barrio o comunidad?:
1. [ ] Están seguros 2. [ ] No están seguros
Nota: Si contesta “Están Seguros” pase a la pregunta 20
19. ¿Si considera que NO están seguros, cual es la razón principal (Escriba en orden de
importancia del 1 al 6 los que considera más importantes al menos importante):
a) Robo o hurto _____ d) Cantinas____
b) Maras o pandillas_____ e) Riñas y discusiones_____
c) Venta de drogas _____ f) Violaciones______
C. Servicios Públicos
20. En la casa que habita existen los siguientes servicios públicos:
D. Educación
21. Situación educativa actual, e igualdad entre los sexos, de las personas en edad escolar (de 5 a
23 años) (Llenar todas las casillas, de acuerdo con el número de personas, no dejar ninguna casilla en blanco, en “Sexo”,
“Edad”, “Grado” y “Estudia ahora”)
SEXO
SI NO
H M
26. ¿Cuántos son los ingresos diarios familiares?: (sumar ingresos personales y remesas),
marque el rango de ingresos:
a) 1-100______ f) 501-600_____
b) 101-200______ g) 601-700_____
c) 201-300______ h) 701-800_____
d) 301-400______ i) 801- y más_____
e) 401-500______
27. Desde su percepción los ingresos familiares ajustan para alimentarse los
a) 3 tiempos____
b) 2 tiempos____
c) 1 tiempo_____
E. Vivienda
28. Tipo de vivienda en uso: (marcar solo una opción)
a) Casa______ d) Cuarto mesón (cuarterías) ______
b) Apartamento independiente ____ e) Casa improvisada ____
c) Local no habitacional_____
29. Tenencia de la vivienda: (marcar solo uno, si marco la opción 1, tiene que marcar el tipo de
dominio y el sexo de quien o quienes posee el dominio, hombre, mujer o ambos).
a) Propia totalmente pagada_____ b) Propia pagando_______
Pleno: ___ Útil: ___ Ocupación:__ c) Alquilada _______
Cedido: ___ H___ M___ d) Prestada ________
Nota: D. Pleno (Documento Notariado derecho de tierra y mejoras); D. Útil (Documento notariado solamente derecho
de mejoras; Ocupación: (Cuando no existe ningún tipo de documento, Acotado, Heredado o solicitado) o Cedido;
Posesión (Cuando tiene documento Privado).
31. Material de construcción de las paredes (Predominante): (marcar solo una opción)
a) Adobe_____ e) Desperdicios______
b) Madera_____ f) Bahareque______
c) Yagua______ g) Ladrillo______
d) Bloque______
32. Material del techo de la vivienda (predominante): (marcar solo una opción)
a) Material de desecho____ e) Lámina de asbesto_____
b) Lámina metálica______ f) Teja de barro______
c) Teja americana (shingle)______ g) Concreto (losa o terraza) ______
d) Paja o similar_______
33. Material del piso de la vivienda (Predominante): (marcar solo una opción)
a) Tierra____ e) Granito____
b) Ladrillo de barro_____ f) Madera rústica____
c) Mosaico_____ g) Cerámica _____
d) Plancha de cemento_____
37. ¿Frecuentemente que utilizan para cocinar? (Puede marcar más de uno)
a) Electricidad __________ d) Leña_______
b) Gas volátil (chimbo)__________ e) Eco fogón_______
c) Gas (kerosén)_________
38. ¿Generalmente como consume actualmente el agua? (Puede marcar más de uno)
a) No tratada______ d) Hervida_____
b) Botellón_______ e) Clorada _____
c) Filtrada_______
44. ¿Ha emigrado algún miembro de su hogar?: (marcar solo uno, si marco “SI” Cuantos)
a) SI________
Cuantos Sexo: M____F____
Cuantos otros países: ____
Cuantos dentro del país: ______
Razones: Económicos____ Violencia generalizada____
b) No________
Agradecemos su cortesía y amabilidad por el tiempo que nos ha brindado, muchas gracias