UNIVERSIDAD DE SAN CARLOS DE GUATEMALA

FACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS UD BIOQUIMICA

MANUAL DE LABORATORIOS Y CASOS CLINICOS 2018

CASO CLÍNICO NO. 4:

COMA HEPÁTICO
Lectura Obligatoria: Del texto “Bioquímica” 7ª. Ed. de Ferrier, Capítulo 20
y del texto “Bioquímica Médica” 4ª. Ed. de Baynes, Capítulo 19.
Para elaborar el Informe de este Caso Clínico, deben ajustarse al instructivo adjunto.

Con el estudio y desarrollo de la presente Discusión de Caso Clínico, el estudiante adquiere el

conocimiento y desarrolla la habilidad para discutir con sus compañeros y con el docente responsable los
argumentos y bases teóricas que lo capacitan para llegar al diagnóstico de Coma Hepático. Con alcanzar esta
competencia el estudiante:
1) Explica de forma convincente el proceso de Transaminación.
2) Describe el Ciclo de la Urea.
3) Relaciona los intermediarios del Ciclo de Krebs con la Transaminación.
4) Analiza, comprende y explica los trastornos bioquímicos asociados al Coma Hepático.

CASO CLINICO.
Un paciente con Cirrosis terminal avanzada, consultaba frecuentemente la Clínica de Medicina Interna
de un hospital universitario. Su estado fue deteriorándose progresivamente. En la última visita fue ingresado
en estado de confusión mental y en 48 horas entró en coma, a pesar del enérgico tratamiento.
Se le administraron líquidos intravenosos con aporte de dextrosa y solución salina fisiológica. Fueron
monitorizados cuidadosamente los electrolitos y la glicemia. A pesar del tratamiento, el Nitrógeno de Urea en
plasma y la Creatinina, aumentaron hasta que en el quinto día de hospitalización, se alcanzaron valores de N.
de U de 120 mg/dl y Creatinina de 4.5 mg/dl.
Al mismo tiempo la concentración de amoníaco también aumentó hasta un valor de 800 μg/dl. Se
añadió Alfa-Cetoglutarato a la solución, en un esfuerzo para reducir la concentración plasmática de amoníaco,
pero a pesar de la perfusión, el enfermo expiró.

DISCUSION.
La encefalopatía hepática (o coma hepático) es un daño al
cerebro y al sistema nervioso que se presenta como una
complicación de trastornos hepáticos. Este trastorno causa
diferentes síntomas neurológicos, incluyendo cambios en los
reflejos, cambios en el estado de conciencia y cambios en el
comportamiento, que pueden fluctuar de leves a graves.
ESCALA DE GLASGOW DEL ESTADO MENTAL:
Esta prueba permite ubicar la condición de la consciencia del
paciente. Los valores de los tres indicadores se suman y dan el
resultado en la escala de Glasgow. El nivel normal es 15 (4 + 5 +
6) que corresponde a un individuo sano. El valor mínimo es 3 (1
+ 1 + 1). (Figura 1)

Figura 1.
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La puntuación obtenida es empleada para determinar el estado clínico del paciente, pronóstico,
indicaciones terapéuticas y realizar un seguimiento del estado neurológico.

Se pueden clasificar como:

- Alteración Leve 14-15 puntos
- Alteración Moderada 9-13 puntos
- Alteración Severa 8 puntos o menos (requiere intubación)

En la encefalopatía hepática se puede variar el estado mental dependiendo del grado de toxicidad
metabólica: Tanto puede llegar a puntear desde un estado leve adecuado, hasta el coma 1+1+1.

La insuficiencia hepática grave se acompaña de un estado comatoso, en el cual la hiperamonemia es

uno de los principales hallazgos. Hay quienes argumentan que el aumento en el contenido de amoníaco es la
causa de la degeneración hepática, mientras que otros opinan que es un efecto. Se han desarrollado muchos
tratamientos para bajar la concentración del amonio en sangre, tratando de evitar la influencia tóxica aguda
que ejerce sobre el sistema nervioso central. Se ha postulado que la inyección de cierto número de iones
amonio en sangre de animales sanos produciría coma. El mecanismo de la intoxicación por amoníaco ha sido
difícil de aclarar, porque algunos pacientes con graves trastornos neurológicos, muestran una concentración
normal de amoníaco en sangre o en el líquido cefalorraquídeo, o solamente con moderado aumento.
Tanto con Glutamato como con Alfa-Cetoglutarato se pueden disminuir las concentraciones sanguíneas
de amoníaco. Estos metabolitos normales pueden combinarse con el amoníaco para formar Glutamina, que no
es neurotóxica y que puede ser fácilmente eliminada por la orina. (Figura 2)

En ocasiones, junto al Glutamato o al Alfa-Cetoglutarato se perfunde Piruvato, ya que la formación de

glutamina es un proceso que consume energía. Un segundo argumento a favor de la adición del Piruvato es
que parte de sus átomos de carbono pueden convertirse en Alfa-Cetoglutarato. En la Figura 3 se muestran los
sitios del ciclo de Krebs donde pueden ingresar los intermediarios anfibólicos derivados de los aminoácidos,
para resaltar los beneficios que podría tener el uso de Piruvato o Lactato. Sin embargo, se puede desarrollar
un argumento idéntico a favor de la glucosa, que es más barata y más estable que el Piruvato, y produce dos
moles de Piruvato/mol de hexosa, favoreciendo el aumento de la concentración de alfa-Cetoglutarato para
mejorar la actividad de Transaminación.

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Figura 3. Aumentar la cifra de α-Ceto-Glutarato endógeno, puede lograrse por medio de la administración de glucosa
(que provoca aumento de la cifra de Piruvato), de Lactato (que se convierte en Piruvato) y de Glutamato o de alfa-
Cetoglutarato exógeno. El interés es estimular la vía de eliminación del Nitrógeno tóxico de los aminoácidos
(Transaminación, Desaminación oxidativa del Glutamato y Ciclo de la Urea), por aumento del sustrato principal Alfa-
Cetoglutarato.

Debe recordarse que el Alfa-Cetoglutarato no reacciona directamente con el NH4+, sino que antes debe
experimentar una Transaminación con cualquier aminoácido para formar Glutamato. A su vez, el Glutamato
puede formar glutamina.

La reacción de Transaminación tiene lugar en la mitocondria, y la entrada del Alfa-Cetoglutarato está

regulada por una Translocasa de ácidos Dicarboxílicos, que como contraión necesita Malato. Los
desplazamientos en gran escala de estos contraiones pueden tener efectos indeseables en todas las
enfermedades hepáticas.

Los autores que propusieron emplear una mezcla de Piruvato y Alfa-Cetoglutarato han propuesto
también la adición de una mezcla de Coenzima A, Tiamina, NAD+, FAD y Lipoato, en un intento de promocionar
la conversión de Piruvato a Acetil-CoA, y ésta a Alfa-Cetoglutarato. Estos aditivos se encuentran en un extracto
desproteinizado de levaduras. Hay pocas bases bioquímicas para esta adición. Si bien es cierto que el Lipoato
y la Tiamina son ambos absorbibles, la coenzima A y el NAD + con toda seguridad serán destruidos por procesos
digestivos antes de la absorción. Además el NAD + no podrá ser transportado a través de las membranas
mitocondriales.

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Figura 4. La presente gráfica resalta la

importancia de la Vena porta, como la ruta exclusiva que
los nutrientes deben seguir, llegando al hígado como
destino para ser procesados, almacenados o destruidos.
Cualquier sustancia potencialmente tóxica, podrá ser
modificada (hidroxilada y conjugada) para reducir su
potencial tóxico. El deterioro progresivo del tejido
hepático y la sustitución del tejido por fibrosis, provoca
limitaciones a la capacidad de CAPTACIÓN del volumen
sanguíneo transportado por la vena PORTA.

Figura 5.
Figura 5. En esta figura se hace evidente el
DESVÍO DE LA CIRCULACIÓN PORTA HACIA LA
Figura 4.
CIRCULACIÓN VENOSA ESOFÁGICA, lo que lleva
componentes desde el intestino hacia la
circulación general, “saltando” el proceso de
modificación que el hígado debe efectuar. Esto
favorece el aparecimiento de efectos tóxicos
(siendo muy sensible el sistema nervioso a las
toxinas metabólicas) y el desarrollo de las
VÁRICES ESOFÁGICAS.

El amoníaco podría no ser la única

sustancia responsable del coma. Se ha
demostrado que el metabolismo del Glutamato
produce Alfa-Cetoglutaramato. La glutamina
también puede experimentar Transaminación
para producir Alfa-Cetoglutaramato. Este puede convertirse, por una reacción no enzimática, en un análogo
cíclico de la Prolina, o puede experimentar hidrólisis por una Amidasa para producir NH 4+ libre y Alfa-
Cetoglutarato.

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El líquido cerebroespinal de pacientes con coma hepático contiene aproximadamente diez veces la
cantidad normal de Alfa-Cetoglutaramato. Los pacientes con enfermedad hepática grave no muestran, en
ausencia de coma, este aumento. En ninguno de los pacientes estudiados ha podido detectarse el Alfa-
Cetoglutaramato en la sangre. Aunque no se ha probado, es posible que el Alfa-Cetoglutaramato o su lactamo
cíclico, pueda competir con el Glutamato en aquellas áreas cerebrales donde el Glutamato se cree que actúa
como neurotransmisor.

GUÍA DE DISCUSIÓN:
1. Liste los problemas que tiene el paciente
2. Relacione los problemas con la posible causa del trastorno metabólico
3. Explique el proceso metabólico realizado por el hígado que está afectado en este paciente
4. Describa dicho proceso
5. Describa qué vías metabólicas previas son necesarias
6. Explique cuál es la importancia metabólica de dicho proceso
7. Describa de qué depende la regulación de la vía metabólica
8. ¿Cuál es la importancia del Alfa-Cetoglutarato, del Glutamato y la glutamina en el proceso?
9. En caso de pérdida del suministro de Alfa-Cetoglutarato, ¿puede este déficit superarse con un exceso
de Piruvato?
10. ¿Qué puede causar una pérdida de suministro de Alfa-Cetoglutarato? Explique.
11. Explique por qué al alterarse la vía metabólica implicada en la patología, se altera el estado de
conciencia
12. Qué implicaciones tiene la dieta en estos pacientes
13. ¿De qué depende el aumento de la presión de la vena porta?
14. ¿Cómo se explica el efecto de “desviación portosistémica” que se relaciona con efectos en la función
cerebral?
15. Explique qué implicaciones tienen las alteraciones en los valores normales de laboratorio descritos en
la presentación del caso clínico.
16. Explique cuál sería el mejor manejo de pacientes cirróticos, desde el punto de vista Bioquímico-
fisiológico:

Conocimientos previos necesarios para discutir adecuadamente el caso clínico:

1. Funciones hepáticas.
2. Que es la Cirrosis.
3. Causas de Cirrosis.
4. Estado de conciencia.
5. Causas de alteración de la conciencia.
6. Valores normales de laboratorio.
7. Describa la forma de aplicación e interpretación de la ESCALA DE GLASGOW DEL ESTADO MENTAL.
ADAPTADO CON FINES DOCENTES DE: Montgomery, Rex. Biochemistry: A case oriented approach. 6th. Edition. The C.V. Mosby Company, MI,
USA, 1998.

BIBLIOGRAFÍA SUGERIDA:
1) Medicina Interna de Harrison.
2) Patología de Robins.
3) Voet, Donald et al. FUNDAMENTOS DE BIOQUÍMICA, 2ª. Ed. Médica Panamericana, Buenos Aires, Argentina, 2008.
4) Baynes, John et al, BIOQUÍMICA MÉDICA, 3ª Ed. Elsevier, Barcelona, España, S.L. 2011.

HEPS/2018.

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INSTRUCCIONES PARA LA PREPARACIÓN DEL

INFORME PRELIMINAR DE LA
REVISIÓN DE CADA CASO CLÍNICO

Después de las 9 Prácticas de Laboratorio, están los 9 casos clínicos que se tendrán que desarrollar
durante el Curso, en los que se describen historias médicas relacionadas a condiciones de compromiso
metabólico, oportunas para ilustrar la importancia de reconocer los signos y síntomas relacionados con el
trasfondo bioquímico que les da origen. Es una oportunidad de acercar la teoría con lo que será pronto la
práctica médica, tanto en el estudio de las enfermedades, como en las actividades que necesitan la soltura del
alumno para presentar casos en la “visita” en las “salas” o en las “Sesiones clínico-patológicas” en las que
participa el personal médico para discutir las bases del diagnóstico y las decisiones de manejo de “casos
interesantes” que se exponen para unificar criterios, corregir y evitar errores ó reconocer aciertos.
Cada grupo tomará la responsabilidad de desarrollar la discusión del caso clínico en la sesión
programada, con la debida anticipación y asesoría del catedrático responsable.
Durante el año tendrán la supervisión de 2 profesores con diferentes especialidades médicas. A cada
paso de la preparación, deben preguntarle a su profesor actual, para asegurarse de que será satisfecha su
exigencia y sugerencia. Al final, tendrán las opiniones de 2 docentes, que les evaluarán diferente, de acuerdo
a su mejor intensión.
Para ustedes todo esto será útil para enriquecer su propia opinión, extrayendo lo mejor logrado de
cada presentación.
Para unificar criterios tanto en la ejecución, como en la evaluación, deberán cumplirse los siguientes
aspectos:
1) Revisar la lectura obligatoria de cada caso clínico.
2) Deben participar todos los miembros del grupo en la elaboración de un INFORME ESCRITO (uno por
grupo) que será entregado al catedrático responsable de la discusión con una semana de anticipación a
la fecha programada de la actividad.
3) Este informe le servirá al Docente como fuente de información para la elaboración del Examen inicial,
con el que se inicia la actividad programada.
4) Las preguntas de los exámenes serán enfocadas estrictamente en los aspectos del tema
correspondiente de BIOQUÍMICA. Los aspectos clínicos NO serán evaluados.
5) Los tópicos que deben incluir en el informe son:
a. Carátula con el listado de los alumnos participantes en el desarrollo del trabajo.
b. Introducción.
c. Presentación del caso (transcripción de este manual).
d. Discusión del caso, siguiendo el orden de las preguntas que se encuentran en el manual,
utilizando la lectura obligatoria y sugerida, agregando las anotaciones relevantes del tema
central del caso, obtenidas en la revisión bibliográfica del tema.
e. Lista de Diagnósticos Diferenciales.
f. Conclusiones
g. Glosario de términos
h. Bibliografía, incluyendo direcciones electrónicas.

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