Guias Medicas de Atencion Prehospitalaria

ENTRAR
Ministerio de Salud y Protección Social

República de Colombia
Guías Básicas
de Atención Médica
Prehospitalaria
Convenio de Cooperación 323 de 2012
Universidad de Antioquia
Facultad de Medicina
Centro de Simulación
Ministerio de Salud y Protección Social
2012
2 3
Advertencia
La medicina es una ciencia en constante desarrollo. Como surgen

diversos conocimientos se producen cambios en las formas tera-
péuticas; los autores y los editores han realizado el mayor esfuer-
zo para que las dosis de los medicamentos sean precisas y acordes
con lo establecido en el momento de su publicación. No obstante,
ante la posibilidad de errores humanos y cambios en la medicina,
ni los editores ni cualquier otra persona que haya podido par-
ticipar en la preparación de este documento, garantizan que la
información contenida sea precisa o completa; tampoco son re-
sponsables de errores u omisiones, ni de los resultados que de las
intervenciones se puedan derivar.
Por esto es recomendable consultar otras fuentes de datos, de mane-

ra especial, las hojas de información adjuntas en los medicamentos.
No se han introducido cambios en las dosis recomendadas o en las
contraindicaciones de los diversos productos; esto es de particular
importancia especialmente los fármacos de introducción reciente.
También es recomendable consultar los valores normales de los labo-

ratorios, ya que estos pueden variar por las diferentes técnicas. Todas
las recomendaciones terapéuticas deben ser producto del análisis, del
juicio clínico y la individualización particular de cada paciente.
LOS EDITORES
PRESIDENTE DE LA REPÚBLICA
Juan Manuel Santos Calderón
MINISTRO DE SALUD Y PROTECCION SOCIAL

Alejandro Gaviria Uribe
VICEMINISTRA DE SALUD PÚBLICA Y PRESTACIÓN DE

SERVICIOS
Martha Lucía Ospina Martínez (e)
VICEMINISTRO DE PROTECCIÓN SOCIAL

Norma Julio Muñoz Muñoz
SECRETARIO GENERAL
Gerardo Burgos Bernal
OFICINA DE GESTIÓN TERRITORIAL, EMERGENCIAS Y

DESASTRES
Luis Fernando Correa Serna
Comité Editorial
UNIVERSIDAD DE ANTIOQUIA
FACULTAD DE MEDICINA
CENTRO DE SIMULACIÓN
Jorge Iván López Jaramillo
Clara Alejandra Múnera Betancur
Carlos Mario Barrrios
Profesores Universidad de Antioquia
INSTITUCIÓN ACADÉMICA INSTITUCIÓN ACADÉMICA

Universidad de Antioquia Universidad del Valle
Programa: Medicina de Urgencias Programa: Tecnología en Atención Prehospitalaria
Coordinador del programa: Carlos Eduardo Vallejo Coordinador del programa: Jorge Reinero Escobar
Bocanumen Morantes
Revisores: M.D. Carlos Eduardo Vallejo Bocanumen Revisores: M.D. Jorge Escobar Morantes, Omar Vivas,
Alejandra Díaz
INSTITUCIÓN ACADÉMICA
Pontificia Universidad Javeriana INSTITUCIÓN ACADÉMICA
Programa: Medicina de Urgencias Universidad Tecnológica de Pereira
Coordinador del programa: Atilio Moreno Carrillo Programa: Tecnología en Atención Prehospitalaria
Revisores: M.D. Maria Piedad Londoño D., M.D. Juan Coordinador del programa: Giovanni García Castro
Carlos Cortés Millán, M.D. Patricia Pérez Perilla, M.D. Revisores: M.D Giovanni García Castro, M.D. Jhon
Lorena Gustin, M.D. Paola Xiomara Sanabria Ramirez, Jarbis Garcia, M.D. Cesar Hernan florez, TAPH Natalia
M.D. Sofia Fonseca Gutierrez, TAPH Oscar Toro, TAPH Victoria Pereja, TAPH
Yamileth Estrada, Teniente Enrique Reyes
Universidad del Rosario INSTITUCIÓN ACADÉMICA
Programa: Medicina de Urgencias Universidad Santiago de Cali
Coordinador del programa: Luis Eduardo Vargas Programa: Tecnología en Atención Prehospitalaria
Revisores: M.D. Juan Gabriel Piñeros, M.D. Luis Carlos Coordinador del programa: Oscar Javier Echeverry Gómez
Franco A., M.D. Luis Eduardo Vargas Revisores: TAPH Oscar Javier Echeverry Gómez
INSTITUCIÓN ACADÉMICA INSTITUCIÓN ACADÉMICA

Universidad Autónoma de Manizales Corporación Universitaria Adventista
Programa: Tecnología en Atención Prehospitalaria Programa: Tecnología en Atención Prehospitalaria
Coordinador del programa: Jorge Eliecer Rodríguez Coordinador del programa: Jair Flórez Guzmán
Giraldo Revisores: TAPH Jesús M. Espinosa Echavarría, TAPH
Revisores: Enfermero Alexander Restrepo Ardila Alejandro Gómez Álvarez, Lina Ortiz
Autores
Segunda Edición 2012
Universidad de Antioquia
Programa: Técnicos profesionales en atención
prehospitalaria
Coordinador del programa: Silvia María Echeverri
González
Revisores: M.D. Silvia María Echeverri González
SENA Antioquia
Adriana Correa Arango Diego Moreno Bedoya Julio César Bermúdez
Programa: Técnicos profesionales en atención Médica y Cirujana Enfermero Medicina de Áreas Silvestres
prehospitalaria
Alejandro Gómez Álvarez Eddison Dussan Laureano Quintero
Coordinador del programa: Beatriz Elena Tamayo TAPH Cirujano de Urgencias
Revisores: M.D. Jairo Hernán Velásquez, TAPH Ana Edwin A. Echeverri Patiño
Alexander Paz Velilla Comunicador Social Leonardo Rodríguez
María Muñoz Gómez Médico Cirujano Anestesiólogo
Enrique Velásquez
Ana María Hernández Montoya Lida Janeth González
CICR Goldie Ofir Gómez Vanegas Química Farmacéutica
Ingeniera Química
Andrés Felipe Palacio Lina María Peña Acevedo
Médico Médica
Guillermo Rodríguez
Andrés M. Rubiano Escobar Ortopedista y Traumatólogo Ludwing Pájaro
Neurocirujano Psiquiatra
Jenny Castro Canoa
Ángela Gómez Médica Cirujana Luis A. Camargo
Técnico en Emergencias Médicas
Ángela María Pulgarín Torres Jorge E. Caicedo Lagos
Enfermera Médico Cirujano Luis A. Aristizábal Vásquez
Servicio de Urgencias
Carlos Mantilla Toloza Jorge Iván López Jaramillo
Psiquiatra Médico y Cirujano Luis Carlos Franco A.
Ginecología y Obstetricia
Carlos E. Vallejo Bocanumen Jorge Mejía
Medicina de Urgencias Anestesiólogo
Luis Eduardo Vargas
Carolina Tamayo Múnera Jorge Ospina Duque Medicina de Emergencias
Pediatra Intensivista Psiquiatra
Luisa Fernanda Zapata
Clara A. Múnera Betancur José Julián Escobar TAPH
TAPH Cirujano
Luz Adriana Escobar Mora
Claudia M. Neira Velásquez José Ricardo Navarro Enfermera
Medicina de Urgencias Anestesiólogo
Marcela Rodríguez
Diana Garavito Juan Carlos Villa Velásquez Psiquiatra
Médica Interna Médico y Cirujano
1010
Introducción
Las Guías de Práctica Clínica son revisiones y pronunciamientos

desarrollados en forma sistemática con el propósito de facilitar
y racionalizar la toma de decisiones para la más adecuada aten-
ción de un importante grupo de condiciones clínicas. Estas guías
resultan válidas en la medida que su uso conduzca a una mejor
calidad en la atención y la aplicación más racionales de los re-
cursos disponibles.
El Ministerio de Salud y Protección Social como parte de sus

María Isabel Calle Wilmer Botache Capera programas de fortalecimiento institucional, ha publicado con
Residente Urgencias Cirujano General esta dos ediciones de las denominadas Guías Básicas de Aten-
Matthieu Laruelle Yury Forlán Bustos Martínez ción Médica Prehospitalaria, incluyendo en esta versión un total
CICR Medicina de Emergencias de cincuenta y cinco guías para ser implementadas en el ámbito
Mauricio Barrera Valencia prehospitalario.
Mayla Andrea Perdomo Amar
Medicina de Urgencias Dado la importancia del tema y el continuo reclamo de este tipo
de material, se determinó realizar la presente edición de las Guías
Miriam Paz Sierra
Médica Cirujana Básicas de Atención Médica Prehospitalaria, profundizando el
trabajo iniciado con las Guías de Manejo de Urgencias. Estas
Norberto Navarrete
Medicina de Emergencias guías representan un aporte importante en el cumplimiento del
propósito de disponer de lineamientos basados en la mejor evi-
Oscar J. Echeverry
TAPH dencia posible y mejorar la calidad de la atención de estos servi-
cios en Colombia.
Paula Andrea Anduquia V.
Médica
Las Guías Básicas de Atención Médica Prehospitalaria no son
Paula M. Arbeláez
Enfermera “camisas de fuerza” que limiten o desconozcan la autonomía in-
telectual de las instituciones y de los profesionales de la salud. De-
Ricardo Oliveros
ben ser consideradas como sugerencias en concordancia con una
Sandra P. Osorio Galeano conducta institucional adoptada por consenso y de acuerdo con
Enfermera
los recursos existentes.
Sandy Marcela Pinzón
R. Medicina de Emergencias
Se reconoce que en el país existen diferentes niveles de capacidad
Tatiana Flórez Aranda tecnológica y por lo tanto, los profesionales de la salud y las in-
Médica
stituciones del sector, deberán ejercer su buen criterio para deter-
Ubier Eduardo Gómez minar el alcance del manejo de una entidad clínica específica en el
Toxicología Clínica
ámbito prehospitalario, teniendo en cuenta para ellos los recursos
humanos y técnicos disponibles.
1212
Presentación
Las guías fueron elaboradas por profesionales expertos en el Las características del país y su estado de desarrollo industri-
manejo prehospitalario, provenientes de diferentes centros aca- al y social, hace que se encuentre sometido a amenazas de tipo
démicos y grupos de atención prehospitalaria, bajo la dirección natural, tecnológico y antrópico; estas ocasionan situaciones de
de un equipo académico liderado por profesionales vinculados urgencia, emergencia y desastre, generando traumatismos de or-
con el Centro de Simulación de la Facultad de Medicina de la den económico y social, afectando el estado y las condiciones de
Universidad de Antioquia. salud de la población expuesta, debido a los efectos que generan
en las personas, los recursos, los procesos y las alteraciones al
EL Ministerio de Salud y Protección Social confía que esta seg- medio ambiente.
unda edición de las Guías Básicas de Atención Médica Prehospi-
talaria, sea de utilidad para todos los actores del sistema involu- El desarrollo de la atención prehospitalaria en nuestro medio
crados en esta sensible temática. ha sido identificado como una de las prioridades en el forta-
lecimiento del sistema de salud para el manejo de urgencias,
emergencias y desastres, haciendo parte fundamental de los
Comité EditoRIAL Sistemas de Emergencias Médicas (SEM). La atención prehos-
pitalaria Involucra todas las acciones desarrolladas para la
atención de la víctima, desde su recepción, su atención en el
sitio de ocurrencia de la urgencia, durante el abordaje del pa-
ciente a la ambulancia y durante su traslado a la institución
asistencial.
La atención prehospitalaria es un sistema integrado que abarca

la recepción del usuario, su atención inicial, el monitoreo per-
manente, la comunicación continua y la entrega en el centro
hospitalario; igualmente, el manejo del usuario fallecido. Com-
prende todos los servicios de salvamento, atención médica y
transporte que se presta a enfermos o accidentados fuera del
hospital y constituye una prolongación del tratamiento de ur-
gencias hospitalarias.
El gobierno nacional a través del Ministerio de Salud y Protección

Social atiende entonces la necesidad de fortalecer la atención pre-
hospitalaria y de diseñar y desarrollar un Sistema de Emergencias
Médicas que, tal y como lo ordena la Ley 1438 de 2011 en su
artículo 67, permita la coordinación y articulación de todos los
actores que intervienen en la atención integral de las emergencias
médicas, y que permita mejorar la oportunidad, calidad e impacto
de la prestación de los servicios en salud.
La integralidad de la atención pretende abordar estas patologías
desde la promoción y prevención, hasta la rehabilitación y rein-
corporación del paciente a su cotidianeidad; en últimas, busca
impactar de manera positiva la morbi-mortalidad prevalente y
prevenible por estos eventos agudos.
ALEJANDRO GAVIRIA URIBE

Ministro de Salud y Protección Social
GUÍAS
TÉCNICAS
Guías Técnicas
RIESGOS OCUPACIONALES 1
ASEGURAMIENTO DE LA ESCENA 2
BIOSEGURIDAD Y ASEPSIA 3
MANEJO DE MATERIALES PELIGROSOS 4
CLASIFICACIÓN DE PACIENTES 5
VÍA AÉREA 6
REANIMACIÓN CARDIOPULMONAR Y DEA 7
REANIMACIÓN PEDIÁTRICA 8
REANIMACIÓN NEONATAL 9
CANALIZACIÓN DE VENAS 10
ACCESO INTRAÓSEO 11
CÓDIGO ROJO 12
SONDA NASOGÁSTRICA 13
SONDA VESICAL 14
ANALGESIA Y SEDACIÓN 15
INMOVILIZACIÓN Y TRANSPORTE 16
TRANSPORTE DE PACIENTES 17
EN AMBULANCIA TERRESTRE
TRASLADO PEDIÁTRICO Y NEONATAL 18
Guías Técnicas
TRANSPORTE AÉREO 19
DOTACIÓN DE BOTIQUINES 20
MEC 21
SEGURIDAD EN LA APH 22
Riesgos
Ocupacionales
Autor 2005: Autor 2012:

Gilberto Aníbal Mazo Herrera Diego Moreno Bedoya
Riesgos Ocupacionales
Diego Moreno Bedoya INTRODUCCIÓN Especialistas clínicos (de acuerdo a las son importantes y deben implementarse
Enfermero Universidad de principales incidencias y prevalencias de para este tipo de profesiones u oficios en
Antioquia Todas las profesiones, actividades y oficios, incluyendo el personal accidentes de trabajo y enfermedad profe- sus respectivos lugares de trabajo.
Diplomado en gestión de de Atención Prehospitalaria (APH), están expuestos a diferentes sional reportadas, miembros del COPASO.
Riesgos de desastres factores de riesgo que pueden potenciar la aparición de accidentes Relación de enfermedades ocupacionales
Magister en Salud Ocupa- de trabajo y, dependiendo de ciertas condiciones especiales, enfer- Sistema de vigilancia epidemiológica ocu- específicas que se pueden desarrollar en el
cional medades profesionales. pacional para el programa de APH: El pro- ejercicio de la APH
Docente Atención Prehos- grama debe estar diseñado de acuerdo a las
pitalaria universidad CES, La salud ocupacional se define como el conjunto de actividades condiciones de trabajo y factores de riesgo La APH, por su naturaleza, se ha conver-
UNAC, FUCS multidisciplinarias encaminadas a la promoción, educación, recu- encontrados y debe tener los tres subsiste- tido en un área de intervención de la sa-
Instructor Breathing Appa- peración y rehabilitación de los trabajadores, para protegerlos de mas (subsistema de información, subsistema lud muy interesante de abordar, porque
ratus School, Devon, UK. los riesgos de su ocupación y ubicarlos en un ambiente de trabajo de análisis y subsistema de intervención). cumple con todos los requisitos en los que,
Instructor USAID- OFDA de acuerdo con sus condiciones físicas, psicológicas y sociales. Sin en materia de salud ocupacional, un pro-
Y Sistema Nacional de embargo, es importante recordar que la APH es una profesión DESCRIPCIÓN DETALLADA fesional de la salud demanda en servicio
Bomberos de Colombia que no conserva por lo general un escenario común en cada inter- de urgencias hospitalario. Pero también
Jefe Nacional de Gestión de vención, sino que varía de acuerdo a la naturaleza del incidente. Patologías comúnmente relacionadas con involucra acciones complementarias como
Riesgos Grupo Éxito la Atención Prehospitalaria la conducción, levantamiento de cargas, la
Esto obliga a desarrollar unas estrategias encaminadas a la creación El dolor lumbar es la tercera causa de con- exposición al ruido, vibraciones, tempe-
de parámetros estándar que garanticen la aplicación de unos princi- sulta en los Servicios de Urgencias y es la raturas extremas, movimientos violentos
pios básicos de seguridad, que permitan identificar y controlar riesgos cuarta causa de consulta en Medicina Gene- y accidentes de transito entre otros. Estas
en la escena tanto de tipo ambiental físicos, psíquicos y biológicos. ral. Es la primera causa de reubicación labo- actividades, necesarias para el óptimo de-
Esto conduce a realizar un estructurado plan de control de riesgos ral y la segunda de pensiones por invalidez. sarrollo de un servicio prehospitalario, han
donde se incluyan acciones, recursos y conductas en la operación. comenzado a desencadenar la aparición de
En el caso de los riesgos psicológicos, es- una serie de trastornos que están directa-
La evolución de la APH y el desarrollo de sistemas de emergen- pecíficamente el trastorno de estrés pos- mente asociados a este tipo de trabajo. Sin
cias médicas (SEM) en muchas ciudades y localidades del país han traumático (TSPT), estudios realizados en embargo, no se han identificado enferme-
generado la necesidad de la inclusión de la salud ocupacional e otros países, revelan que la prevalencia dades profesionales propias de esta activi-
higiene y seguridad industrial en el ámbito de la atención de emer- global del TSPT oscila entre el 1 y el 14 dad, debido a la reciente implementación
gencias. Por esta razón, se ha contemplado este capítulo, con el %, variabilidad explicada por los crite- de este campo de trabajo dentro del área
fin de proporcionar a los lectores aspectos importantes a tener en rios diagnósticos empleados y el tipo de de la salud.
cuenta durante la prestación de servicios en esta área de trabajo. población objeto de estudio. En estudios
sobre individuos de riesgo (veteranos de La exposición a condiciones de trabajo ad-
RECURSOS NECESARIOS guerra, víctimas de erupciones volcánicas versas puede resultar en dolores momentá-
o atentados terroristas) pueden encontrar- neos o lesiones a largo plazo. Así mismo,
Recursos Humanos: Equipo de salud ocupacional (Coordinador se cifras de prevalencia que van del 3 al ambientes de trabajo mal diseñados con-
de Salud ocupacional, Médico especialista en medicina del traba- 58%. Lo que puede confirmar es que los tribuyen a una menor eficiencia y produc-
jo, formación y prevención.) programas de detección e intervención ción, pérdida de ingresos, mayor número
27 Guías Técnicas
de reclamos médicos e incapacidades per- minutos u horas después de que se cesa la u horas opera un trabajador un equipo que al utilizar el teclado, o herramientas
manentes. Afortunadamente, profesiona- actividad. Actividades repetidas y prolon- genera vibración? Algunas ocupaciones tie- eléctricas en vez de manuales. Ésta es
les como los miembros de la American In- gadas que podrían causar problemas a lar- nen combinaciones de esfuerzos, tales como la solución más práctica.
dustrial Hygiene Association utilizan una go plazo casi siempre también causan fa- esfuerzos de contacto y postura prolonga- • Ajuste las normas de trabajo y
ciencia llamada “ergonomía” para ayudar tiga. Aunque el estar fatigado después de dos (por ejemplo, la utilización de tijeras modifique la cantidad de traba-
a remediar las condiciones que causan tras- realizar ciertas tareas en el trabajo cierta- mal diseñadas en un puesto de trabajo de jo que se debe desempeñar en un
tornos y lesiones ocupacionales. mente afecta el desempeño y el vivir coti- difícil acceso, como es el piso). período de tiempo determinado,
diano e incluso, puede causar dolor. Como permitiendo que trabaje el em-
A continuación se listan las cuatro patolo- regla general, cuando los síntomas persis- Los TTA son una de las principales causas pleado trabaje a su propio ritmo
gías de origen ocupacional mas frecuentes ten después de una noche de descanso o inde tiempo perdido en muchas empresas, en o alternado en periodos que le
en esta área de trabajo: terfieren significativamente con el trabajo donde se utiliza mucha mano de obra. Es proporcione descanso a las zonas
o las actividades cotidianas, son indicado- posible que sea necesario analizar su en- corporales expuestas.
• Trastornos de trauma acumulativo res que hay algo más serio que la fatiga. torno específico, ajustar o añadir equipos, • Intercambie al personal, haga que
• Lumbalgias: Mecánicas, no mecáni- y sobre todo modificar procedimientos. El los trabajadores desempeñen dife-
cas. La mayoría de este tipo de lesiones músculo aplicar la ergonomía al lugar de trabajo rentes tareas durante el día relacio-
• Accidentes: Biológicos, traumas de esqueléticas, no se producen por accidentes puede ayudarlo a usted y a su empleador nadas con su función misional con
tejidos blandos y osteomusculares. o agresiones únicas o aisladas, sino como a encontrar el debido equilibrio entre los el ánimo de evitar esfuerzos inde-
• Riesgo psicológico: síndrome de la resultado de traumatismos pequeños y re- requisitos de producción y las capacidades bidos y la repetición de tareas.
compasión y síndrome de estrés pos- petidos. Se consideran enfermedad laboral, de los trabajadores, reduciendo la posibili- • Amplíe el alcance de las tareas
traumático. ya que estas patologías son más frecuentes dad de que los TTA se presenten. diarias, combine actividades y gé-
en los trabajadores sometidos a sobrecarga neros (los hombres en tripulacio-
TRASTORNOS DE TRAUMA ACUMU- mecánica, que en la población en general. Recomendaciones para la pre- nes con mujeres balancean muy
LATIVO (TTA) vención bien las cargas) o utilice patrones
Clasificación: Los TTA según los tipos de de movimiento diferentes. (Pue-
Los TTA son una familia de trastornos lesión se dividen en: Los especialistas de la ergonomía ofrecen de que sea necesario rediseñar los
de los músculos, tendones y nervios, que numerosas soluciones que hacen que el lu- sistemas de rotación del personal
son causados, acelerados o agravados por • Inflamatorias: tendinitis, bursitis, si- gar de trabajo sea un entorno más favorable por el tipo de exposición en el
movimientos repetitivos del cuerpo, sobre novitis, artritis, condritis. para los empleados. Se le ha prestado mu- caso de la APH):
todo, cuando también están presentes pos- • Traumáticas: desgarros, luxaciones, cha atención sobre todo a TTA. A continua- –– Acciones que requieren fuerza
turas incómodas, fuerzas altas, esfuerzos esguinces, fracturas. ción se ofrecen varias posibles correcciones (levantar, cargar, elevar, etc.)
de contacto, vibración, o frío. • Degenerativas: osteoporosis. o soluciones a los seis factores de riesgo que –– Escoja guantes que le permitan
pueden potenciar la aparición del TTA. agarrar mejor los objetos u a su
Es importante diferenciar los TTA de la fa- Para analizar estos factores y corregirlos de- vez proteja las manos de los em-
tiga, ya que los trastornos de trauma acu- bidamente, es preciso evaluar tareas relacio- a. En las actividades repetidas y pro- pleados.
mulativo no son fatiga. La fatiga es clasifi- nadas con el trabajo para cada uno de los longadas: –– Recoja menos objetos pesados
cada como el cansancio, el esfuerzo físico factores de riesgo. Por ejemplo, se pueden • Utilice apoyos mecánicos por ejemplo, a la misma vez para reducir el
y la incomodidad que desaparecen pocos hacer preguntas como: ¿por cuántos minutos apoyos para el brazo o la muñeca peso de carga.
Riesgos Ocupacionales 2828 2929 Guías Técnicas
–– Seleccione herramientas o equi- • Seleccione o diseñe su herramien- de su vida, afectando a todas las edades, movimiento, mejora con el reposo, no exis-
pos que ayuden a reducir el peso. ta con un tamaño y forma que le con un pico de incidencia alrededor de los te dolor nocturno espontáneo. Puede ser
–– Utilice la gravedad para facilitar permitan mantener su muñeca en 45 años para ambos géneros. debido a alteraciones estructurales o sobre-
el manejo de cargas. una posición recta y cómoda y El 90% de las lumbalgias corresponden a carga funcional.
–– Utilice las manijas para agarrar que pueda sujetarla cómodamen- una lumbalgia mecánica, que tiene su ori-
los objetos con mayor facilidad. te (ejemplo: tijeras de trauma a la gen en las estructuras vertebrales o para- Lumbalgia no mecánica: El dolor es
medida real de la mano). vertebrales lumbares. La mayoría de los diurno y/o nocturno, no cede con el re-
b. Esfuerzos prolongados debido al episodios de dolor lumbar son benignos, poso, puede alterar el sueño. Su origen
contacto con herramientas y equi- d. Vibración: Dependiendo del traba- no incapacitantes y auto limitados y no ge- puede ser: Aneurisma aórtico abdomi-
pos: Algunas tareas requieren de la jo, puede que sea imposible aislar la neran consulta médica. nal, patología ginecológica, patología
utilización de herramientas y equi- mano y la muñeca totalmente de la pancreática, patología urológica, pato-
pos que deben ser operadas por el vibración. No obstante, si usted em- Las que generan consulta son una de las logía digestiva.
personal, tenga en cuenta utilizar los pieza a sufrir síntomas de un TTA, primeras causas de baja laboral en todo el
sistema de palanca o al menos, téc- puede que sea necesario minimizar mundo occidental, siendo también un mo- Intervención preventiva
nicas donde se evite la repetición de la exposición a la vibración. Esto se tivo muy frecuente de incapacidad y de en-
movimientos. puede lograr escogiendo herramien- fermedad dolorosa crónica llegando a pro- Para intervenir en las lumbalgias se recomienda:
• Prefiera herramientas con mani- tas adecuadas, limitando su tiempo ducir graves trastornos personales, sociales
jas o agarraderas de materiales de exposición a esos equipos fuente y psicológicos al individuo que los padece. Educación para el personal:
que cedan al aplicar presión, por de vibraciones y garantizando apro-
ejemplo: el caucho, en vez de su- piados esquemas de mantenimiento NIOSH afirma que los principales movi- • Los métodos seguros y efectivos de
perficies duras (por ej., metales). a los equipos y herramientas. mientos generadores de lumbalgia al re- control de síntomas y las modifica-
• Use apropiadamente las herra- coger objetos o cargas del suelo son: mo- ciones razonables de la actividad.
mientas, de acuerdo a su utilidad vimientos en flexión anterior, flexión con • Las posibilidades de recidivas y los
y diseño. LUMBALGIAS MECÁNICAS torsión, trabajo físico duro con repetición, mejores métodos para evitarlas,
• Acolche su mano o utilice guantes. trabajo en medio con vibraciones y traba- cuando se han identificado facto-
Se definen por la presencia de dolor en la jo en posturas estáticas. Si analizamos esta res de riesgo como determinados
c. Postura: Recuerde que esta juega un región vertebral o paravertebral lumbar, descripción con las tareas que se ejecutan hábitos posturales y de manejo de
papel fundamental en las técnicas que se acompaña, frecuentemente, de dolor durante una APH de un paciente podemos cargas, la obesidad, o el consumo
de la APH, pero si no se adoptan en irradiado o referido. Tener presente que la identificar una estrecha relación con facto- de tabaco.
formas correctas y seguras, pueden lumbalgia no es un diagnostico ni una en- res de riesgo para el desarrollo de las lum- • El trabajador afectado debe visitar
contribuir al desarrollo de un TTA. fermedad sino un síntoma, y por lo tanto, balgias en esta área de la salud. a su médico si observa un empeora-
• Ajuste la ubicación el ángulo puede ser debido a múltiples enfermedades miento de los síntomas neurológicos
del trabajo de manera tal que de diferente gravedad y repercusión. Las lumbalgias se pueden clasificar depen- o del estado general, una disfunción
su cuerpo pueda mantener una diendo de su etiología en: intestinal o vesical. Y, por supues-
posición cómoda sin esfuerzo y La lumbalgia es un padecimiento frecuente; to, también debe visitar a su médico
que sus brazos y antebrazos estén alrededor del 80% de la población experi- Lumbalgia mecánica: Es la más relaciona- cuando los síntomas no mejoran con
relajados preferiblemente. mentará dolor lumbar en algún momento da con la APH y el dolor se origina con el el tratamiento inicial.
Recomendaciones sobre acti- para evitar la debilidad muscular, hasta que con la manipulación de camillas de rue- Esto se debe a que todas las personas que
vidad física el trabajador afectado vuelva a su actividad das, objetos y superficies pesadas, cortan- realizan este tipo de trabajo, ya sea por lar-
normal. Las recomendaciones relacionadas tes, calientes o por colisión vehicular, atro- go tiempo o por una sola experiencia, son
Las personas con lumbalgia aguda deben con el tipo de trabajo dependen de la edad pellamientos, eyección de objetos, golpes, vulnerables al estrés post traumático. Este
evitar temporalmente realizar actividades del paciente, su estado de salud general y de caídas, o contacto con superficies abrasivas se produce cuando una persona ha sido ex-
que producen sobrecarga mecánica lum- las demandas físicas que requiera su activi- durante la atención de los pacientes. puesta a un evento traumático, ya sea direc-
bar, tales como sentarse de manera inco- dad laboral; pero, en general, el objetivo te- tamente, por ser testigo, por la inminencia
rrecta, los giros y los gestos o posturas en rapéutico debe ser un retorno temprano y RIESGO PSICOLÓGICO de sufrir lesiones o la muerte. Ante el evento
flexión del tronco. gradual a la vida normal. A continuación se traumático se responde con miedo intenso,
ilustran algunos ejercicios que pueden con- Los socorristas, bomberos y personal de horror o sensación de desesperanza.
tribuir a la prevención del dolor lumbar. APH en su mayoría son personas emocio-
nalmente sanas, pero debido a la naturaleza Los individuos que tienen mas riesgo de
ACCIDENTES DE TRABAJO EN de su oficio están siendo sometidos a expe- desarrollar el TSPT son aquellos con his-
ATENCIÓN PREHOSPITALARIA riencias traumáticas y a pérdidas humanas toria de exposición a traumas, accidentes
que van mas allá de las vivencias que se ma- severos, abuso criminal o familiar, asalto,
El accidente de trabajo se define como nejan a diario en el común de las personas. peligro de su propia vida o la de sus seres
“todo suceso repentino que sobrevenga por queridos, enfermedades crónicas o trastor-
causa o con ocasión del trabajo, y que pro- Con frecuencia, el impacto emocional en nos psicológicos, pobreza extrema, desem-
duzca en el trabajador una lesión orgánica, una emergencia o desastre persiste tras el pleo o discriminación y situaciones estre-
una perturbación funcional, una invalidez impacto físico, manifestado en reacciones santes como divorcio o abandonos.
o la muerte”. Bajo esta definición se pue- y trastornos los cuales deben detectarse y
de encontrar una gran cantidad de eventos manejarse adecuadamente, con el fin de Teniendo en cuenta que la forma de diag-
que perfectamente cumplen con las condi- procurar la superación de cualquier tipo de nosticar el TSPT es compleja y debe ser
ciones para ser accidente de trabajo en la trauma en progreso y del duelo por las di- hecha por un profesional, muchas institu-
APH; sin embargo existen ciertos grupos ferentes pérdidas y una reconciliación con ciones no han establecido factores de ries-
de accidentes identificados epidemiológi- el medio que lo rodea. go para este síndrome, ni lo han abordado
camente en el área de la salud que vale la como una patología de origen ocupacio-
pena resaltar por su estrecha relación con Síndrome de la compasión o trastorno de nal. Por lo tanto, se debe establecer un pro-
las situaciones de la APH: estrés postraumático (TSPT) grama de vigilancia para este riesgo en la
APH.
Accidentes Biológicos: Por punción, heri- En 1994 se introduce el concepto de vulnera-
das con objetos cortopunzantes contami- bilidad universal, que sostiene que no existe Como prevenirlo
Figura 1 Ejercicios para la prevención del dolor lumbar nados o contacto directo con líquidos de ningún tipo de entrenamiento que pueda eli-
precaución universal. minar totalmente la posibilidad de que una El estrés al que están expuestos los trabaja-
El ejercicio aeróbico suave, como caminar, persona que trabaja con víctimas primarias dores de socorrismo en general, y especial-
bicicleta estática o nadar, puede ser reco- Accidentes por trauma de tejidos blandos sea afectada por el síndrome de estrés pos- mente los de la APH, que participan en las
mendado a partir de la segunda semana y sistema osteomuscular: Relacionados traumático (síndrome de la compasión). operaciones en una emergencia o desastre,
pueden producir reacciones de estrés acu- se convierten en situaciones estresantes condiciones físicas, nutricionales y menta- el organismo la absorbe más rápido que
mulativo, incluido el TSPT, depresión y sig- para el personal que están involucrados les, porque con extrema frecuencia, las in- cualquier otro líquido. Evite bebidas que
nos de agotamiento después de que esta ha en estos incidentes. Durante estas situa- tervenciones en emergencias pueden tomar contengan altos niveles de azúcar, estos
sido resuelta parcial o totalmente. La asis- ciones se debe tener un especial cuidado desde unos pocos minutos hasta 8 horas pueden disminuir la tasa de absorción de
tencia sistemática que ofrece la oportunidad con dos aspectos: el primero es el manejo bajo el sol, donde los principios éticos del fluidos por el cuerpo y además causar ma-
de recibir ayuda e intervenciones concretas de expresión y palabras, ya que estas pue- individuo rompen los principios de la fi- lestar abdominal.
destinadas a calmar la tensión y rendir el den herir a alguien si no se pone cuidado siología y se cometen abusos con el propio
informe verbal, ayudará al trabajador a la en su uso, y el segundo son las acciones cuerpo. Para intervenir estas situaciones Un indicador de una adecuada hidrata-
reducción de las repercusiones de los efectos que se ejecutan, ya que estas deben estar desde la prevención es importante mencio- ción es la frecuente micción, si esta se tor-
de la atención de emergencias o desastres. dentro de un marco de una operación pla- nar que estas posibles situaciones aparecen na poco frecuente o adopta un color ama-
neada que muestre el profesionalismo del y que hay que identificarlas con prontitud rillo oscuro, puede ser un indicador de
Para muchos las emergencias toman pre- equipo desde los componentes de seguri- y por el otro lado debemos tener una ali- deshidratación.
valencia sobre las demás responsabilidades dad operativa y pública, hasta las accio- mentación, hidratación y cuidados para un
y actividades, dedican su tiempo entero a nes técnicas que están respondiendo a las mejor rendimiento en el momento de en- El ejercicio: Cuando se tiene una buena
las tareas engendradas por la emergencia, demandas del incidente. frentarnos a ellas. condición física se puede manejar trabajos
al menos en el periodo del posimpacto in- estresantes con mayor facilidad, ya que los
mediato. Por lo tanto cada miembro del Esto es importante en la APH, pues la for- Alimentación saludable: Mantenga un programas de ejercicio dirigido mejoran la
equipo de APH debe estar capacitado para ma como los pacientes o la comunidad suplemento energético en sus elementos fortaleza y el rendimiento, evitando así la
prever los signos del agotamiento a fin de reaccionen tiene una particular influen- personales en todo momento; esto ayu- aparición de lesiones osteomusculares y ac-
que puedan reconocerlos no solo en ellos cia en la conducta del personal de y pue- dara a mantener altos niveles de ener- cidentes por fatiga.
mismos, sino también en sus compañeros. den modificar los dos aspectos que hemos gía. Trate de comer bastantes porciones
Los síntomas se manifiestan en cuatro di- mencionado de manera negativa fomen- pequeñas durante el día para mantener La recreación como factor protector: Re-
mensiones principales: Cognoscitivas, psi- tando la violación de principios éticos de constantes estos los niveles. Comer en crear es el arte de entretener o divertir, y
cológicos, somáticos y conductuales. comunicación y de principios de seguridad exceso, puede reducir su rendimiento es una actividad que se ha vuelto necesa-
operativa que pueden potenciar la apari- físico y mental, después de una comida ria en el normal desarrollo del ser huma-
El bienestar del personal de atención pre- ción de accidentes de alto impacto como abundante la sangre será necesitada para no, especialmente en aquellos que prestan
hospitalaria consecuencia de la falta de seguridad en la el proceso de digestión y no estará dispo- sus servicios en trabajos que involucran
operación. Por esta razón, el personal de nible para otras actividades. la atención de emergencias y desastres.
Situaciones comunes para el tipo de tra- APH debe fortalecer el componente pro- En las emergencias se pueden encontrar
bajo en el área de la APH como inciden- fesional de intervención en crisis, que le Se debe asegurar una ingesta de líquidos situaciones que pueden afectar a las per-
tes con multitud de lesionados, accidentes permita manejar la situación en lo relacio- adecuada; la hidratación es importante sonas, desde las víctimas hasta los profe-
automovilísticos, emergencias en espacios nado con la comunidad y en lo relaciona- para un normal funcionamiento del cuer- sionales que las atienden. Sin embargo, es
confinados, incendios estructurales, trau- do con los principios éticos y operativos po. Por fortuna, los fluidos corporales importante identificar técnicas de supe-
ma en niños y adolescentes, amputacio- del equipo de trabajo. perdidos pueden ser remplazados fácil- ración de crisis post incidente tanto en el
nes, casos de abuso sexual y muerte de mente por bebidas descafeinadas y sin al- momento del retorno a la base del equipo,
compañeros de trabajo y de otras perso- También hace parte del bienestar los profe- cohol. El agua es generalmente la mejor como después de que el individuo termina
nas del sector de atención de emergencias, sionales de la APH mantener unas óptimas bebida para la normal hidratación, ya que su jornada laboral.
RIESGO BIOLÓGICO, BIOSEGURI- no este presente en las atenciones, siempre • Que el microrganismo patógeno este cuando se esta realizando un proce-
DAD Y ELEMENTOS DE PROTEC- debe ser valorado y controlado, sin em- presente. dimiento y no se tienen suficientes
CIÓN PERSONAL EN LA ATENCIÓN bargo para evaluar su presencia y estable- • Que haya suficientes organismos pa- precauciones como no usar guantes
PREHOSPITALARIA cer su control se debe tener en la cuenta tógenos para producir la enferme- desechables o no usar mascaras de
formas y condiciones de transmisión, es- dad. resucitación.
Uno de los principales retos en la Atención trategias y medidas de prevención. • Que la persona sea susceptible al or- • Contacto indirecto: Cuando una
de pacientes en el ámbito prehospitalario ganismo patógeno. persona entra en contacto con algún
es aplicar técnicas y procedimientos en La Bioseguridad es el conjunto de normas, • Que el organismo patógeno ingrese objeto o prenda que estuvo en con-
condiciones realmente difíciles de acuer- actitudes y conductas que disminuye el por la ruta correcta. tacto con sangre u otros fluidos cor-
do al tipo de incidente y la condición del riesgo del trabajador de la salud de adqui- porales como saliva o vomito (por
paciente, lo que indiscutiblemente pone rir una enfermedad transmisible. Debe ser ejemplo cuando se atiende un acci-
al personal en situaciones de riesgo, en- abordada en el equipo de atención prehos- dente de tránsito y en la calle que-
tre ellos el contacto con fluidos corpora- pitalaria como una cultura e introyectada da una gasa impregnada de sangre,
les. A continuación abordaremos algunos en cada individuo como un hábito, que alguien decide recogerla sin usar
conceptos fundamentales para garantizar incluya unas esferas de conocimiento, de guantes) se está teniendo un contac-
una atención prehospitalaria segura tanto conducta y de habilidades. to indirecto con la sangre que pue-
a los pacientes como a los profesionales de estar infectada. En este caso no
de la APH. Para ayudar a prevenir la transmisión de se está tocando a la victima direc-
enfermedades es necesario entender de ma- tamente, pero se esta tocando algo
Riesgo biológico nera sencilla como ocurre una infección, que estuvo en contacto con ella. Los
como se diseminan los organismos patóge- Figura 3 Condiciones para que una infección se desarrolle profesionales de la atención pre-
Entre las múltiples definiciones de ries- nos de una persona a otra y que se puede hospitalaria deben tener cuidado
go, se puede describir como la proba- hacer como profesional de la salud para Se deben entender estas condiciones cuando se manipulan objetos corto
bilidad de ocurrencia de un evento no protegerse y proteger a los demás. como piezas de un rompecabezas que de- punzantes como agujas y almas de
esperado. En ese orden se puede definir ben estar en el lugar correcto para que catéteres, ya que estos los pueden
Riesgo Biológico como la probabilidad Condiciones para contraer una infección: la figura sea completamente formada. Si poner en riesgo fácilmente.
de infectarse con un patógeno durante Las enfermedades transmisibles son dise- falta una de estas condiciones, la infec- • Transmisión por aire: A través de go-
una actividad usualmente laboral. No se minadas desde una persona o animal infec- ción no puede ocurrir. tas o aerosoles y se presenta cuando
puede concebir el riesgo biológico como tado, a través de insectos u objetos que han una persona inhala el microrganismo
una contingencia exclusiva del área de estado en contacto con ellos. A continua- Formas de transmisión de las enfermeda- patógeno presente en gotas o aero-
la salud; también esta incluido en múlti- ción se describen las cuatro condiciones des: Los organismos patógenos pueden soles a través del estornudo o tos de
ples actividades laborales y no laborales necesarias para que una infección ocurra ingresar al cuerpo de cuatro formas, pero una persona infectada.
de la sociedad. y las cuatro formas como puede entrar un hay algunos que utilizan una sola de ellas. • Contacto con vectores: Sucede
microrganismo al cuerpo. cuando la piel es penetrada por un
El riesgo biológico se convierte en un • Contacto directo: cuando una per- agente infeccioso como una mordi-
componente permanente de la atención Para que una enfermedad sea transmitida sona toca los fluidos corporales de da de un animal, picadura de un in-
prehospitalaria porque aunque en ocasiones se deben reunir las siguientes condiciones: una persona infectada. Puede ocurrir secto o aguijón.
Enfermedades trasmisibles relacionadas Precauciones generales para el control de biológico que ocurra durante el tur- Elementos de protección personal: Los ele-
con la atención prehospitalaria riesgos biológicos: Las tres áreas en las que no antes de que este termine). mentos de protección personal hacen par-
se deben desarrollar políticas claras para • Establecer un tratamiento según prote esencial del equipo individual de cada
Algunas enfermedades transmisibles se el personal y las instituciones tendientes a tocolo definido a aquellas personas miembro de un grupo de atención prehos-
pueden diseminar de una persona a otra. controlar el riesgo biológico y son: equipo que han experimentado un acciden- pitalaria. Por lo tanto, no se puede concebir
Las enfermedades que a continuación se y ropa que proporcione protección al inte biológico, determinar un proce- atender pacientes en esta área sin los ele-
describirán son de especial cuidado y des- dividuo; plan de manejo de herramientas, dimiento de seguimiento a aquellas mentos que a continuación se recomiendan:
de la atención prehospitalaria se pueden equipos y accesorios contaminados en las personas que tuvieron un accidente
prevenir su contagio utilizando correcta- escenas, bases y centros de acopio de resi- biológico y han iniciado el tratamien- • Guantes desechables: en la actualidad
mente las medidas de bioseguridad. Ejem- duos y procedimientos estándar de limpie- to preventivo y capacitar al personal vienen elaborados en diferentes tipos
plos: herpes, meningitis, tuberculosis, he- za y desinfección de equipos. Estas deben en el diligenciamiento del formato de materiales, como vinilo, nitrilo y lá-
patitis, SIDA. ser concebidas y desarrolladas con base en del reporte de exposición. tex entre otros. Constituyen el mínimo
las necesidades y orientaciones de la APH • Técnicas para la protección contra estándar de cuidado para la atención
Los profesionales de la salud deben evitar que el equipo realiza cotidianamente. substancias de precaución univer- de pacientes que ofrezcan la mínima
el contacto, tanto directo como indirecto, sal: Estas técnicas provienen de la exposición a fluidos corporales. Cuan-
con líquidos corporales de personas heri- Plan para el control de exposiciones: Es sigla inglesa BSI (Body Substance do se trata de hemorragias abundan-
das. El contacto con sangre puede permitir debe ser un sistema diseñado para proteger Isolation) y son un concepto de la tes se recomienda usar doble guante.
que un patógeno entre al organismo a tra- al personal de APH de ambientes donde esta práctica del control de infecciones Los guantes deben ser removidos y
vés de pequeños laceraciones o abrasiones presente el riesgo biológico de acuerdo a su que han sido diseñadas para permi- desechados cuando se termina la aten-
de la piel u otras entradas. Es por esto que actividad. Un plan para el control de expo- tir un acercamiento a las sustancias ción de un paciente, es decir, un par de
debemos siempre seguir las normas o pre- siciones contiene los siguientes elementos: de precaución universal. Los meca- guantes por paciente, incluso de debe
cauciones universales de bioseguridad para nismos más comunes en la APH por seguir este principio en incidentes con
así evitar cualquier tipo de contagio. • Determinación de la exposición: los que se puede tener un accidente multitud de lesionados. Estos guantes
Educación sobre factores de riesgo biológico son: no deben ser utilizados para limpiar
Esquema de vacunación para todo el per- biológico en forma constante. la ambulancia, equipos, herramientas,
sonal de la salud: DPT (difteria, pertrusis, • Esquemas de vacunación completos: –– Salpicadura de sangre u otros lí- accesorios o superficies. Para esta ac-
tetanus), polio, hepatitis B, MMR (paroti- En cada uno de los integrantes del quidos corporales. tividad se deben utilizar guantes para
ditis viral, rubéola, sarampión), iinfluenza. equipo de APH, debidamente regis- –– Superficies contaminadas. limpieza o aseo general. Además se re-
trados en un carnet de vacunación. –– Punzadas accidentales con agujas comienda que se deben cambiar cuan-
Formas de protección para el riesgo bioló- • Monitoreo de los procedimientos: y almas de catéter usadas. do hay sudor abundante en el interior
gico estos pueden identificar fallas y su- –– Contaminación oral, debida a un del guante o en caso de ruptura.
gerir el rentrenamiento del personal; lavado de manos inapropiados. • Protección ocular: La mejor alterna-
A continuación se describirán tres estra- determinar quien recibirá el entre- tiva es utilizar gafas de protección
tegias básicas para la reducción del ries- namiento, diseñar un procedimiento A continuación se describen, a manera de o de seguridad, sin embargo gafas
go biológico y el control de la exposición para evaluar y tratar cualquier acci- recomendación, las técnicas que OSHA re- prescritas son aceptables como pro-
a sustancia de precaución universal, desde dente biológico o exposición inade- comienda para el control de exposiciones y tección ocular si se tienen repuestos
un punto de vista ocupacional: cuada (reporte de cualquier accidente evitar el accidente biológico: durante la jornada de trabajo.
• Mascarillas o caretas: Ocasional- en la base o estación, para evitar así • Limpieza y desinfección de todos los gadas de la manipulación de este tipo de
mente se puede necesitar en casos la manipulación de objetos contami- equipos y superficies que estén sucios material deben cumplir ciertas guías como:
donde es inevitable estar expuestos nados fuera de esta. con sangre u otros fluidos corporales.
a salpicaduras de fluidos corporales • Lavado de manos con agua y jabón • Utilizar guantes desechables y otros
como en un parto, una herida vas- Higiene personal: Buenos hábitos de higie- después de cada asistencia o cada elementos de protección, tales como
cular arterial o traumas severos, sin ne personal, como es un buen lavado de utilización del baño. calzado, máscaras, protectores ocu-
embargo no es práctico usarlas en manos, ayudan a prevenir enfermedades • No comer o tomar ninguna clase de lares.
muchas situaciones. infectocontagiosas. Siempre se debe lavar, bebida, no fumar, no aplicación de • Lavar objetos y superficies con una
• Calzado: En la APH este debe ser ce- enjabonar, restregar y vigilar que su ropa maquillaje, no manipulación de len- mezcla de 38 cc de hipoclorito de so-
rrado e impermeable para evitar la no este contaminada con algún tipo de flui- tes de contacto, no tener contacto dio al 13% por 1 litro de agua.
penetración de fluidos corporales, y do corporal. El lavado de manos es el mé- con boca, nariz u ojos de ninguna • Para limpiar superficies se deben usar
se recomienda la utilización de pro- todo mas simple y efectivo para el control clase mientras se esta en asistencia o toallas de papel y desecharlas correc-
tección con punteras resistentes a de enfermedades transmisibles, siempre se en áreas donde hay material conta- tamente, después se cubre el área con
impactos para posibles lesiones en deben lavar antes, y después de la atención minado. la mezcla de agua e hipoclorito y se
terrenos hostiles o caída de objetos de un paciente incluso cuando se han utili- • También es importante saber acerca dejar actuar mínimo por 30 minutos.
pesados como camillas u otros equi- zado guantes de áreas, equipos o contenedores que Después volver a utilizar toallas de
pos propios de una ambulancia. En ocasiones no es posible en los escena- pueden estar contaminados. Deben papel para remover los restos de la
• Uniformes: Aunque poco se descri- rios de APH encontrar recursos de agua rotular como riesgo biológico to- mezcla y desecharlas correctamente.
be, los uniformes se contaminan con como lavamanos o duchas, y es importante dos los contenedores que alberguen • Las botas sucias, zapatos de cuero u
facilidad en la APH, por esta razón utilizar elementos substitutos como com- material contaminado, tales como otros artículos de cuero como cintu-
se debe desarrollar un procedimien- puestos de alcohol glicolado entre otros, guantes desechables usados, venda- rones deben ser lavados y cepillados
to que reglamente el cambio de uni- sin embargo una vez se haga la transferen- jes, vendas adhesivas, apósitos, gasas con jabón y agua caliente después de
forme cada vez que en la atención de cia del paciente en el hospital se debe reali- o compresas. También se deben ubi- sumergirlos durante 30 minutos en
un paciente se contamine o la utilizar allí un buen lavado de manos. car avisos en las entradas de aquellas la solución de hipoclorito a 5.000
zación de cobertores impermeables áreas de trabajo donde puede estar ppm. Si usted tiene un uniforme en
desechables. Los uniformes no deben Prácticas seguras en el trabajo: Estas ayu- presente material infeccioso o conta- su trabajo, lávelo de acuerdo a las
ser pijamas, debido a que el traba- dan a reducir el riesgo de exposición en los minado. instrucciones del diseñador.
jo en APH requiere exponerse a su- sitios de trabajo. Prácticas seguras incluyen:
perficies cortopunzantes, rugosas, Limpieza y desinfección de herramientas Ante un accidente biológico: Si usted esta
vidrios rotos, substancias peligrosas • Disposición adecuada de elementos equipos y accesorios (HEA): Después de expuesto a sangre u otro fluido corporal,
en el piso y, sobre todo, a atender a cortopunzantes (agujas, hojas de bis- cada uso siempre los HEA deben ser limpia- lave el área tan pronto como sea posible.
los pacientes en el piso, en posición turí) en contenedores resistentes se- dos y desinfectados, así como las superficies Avísele su supervisor y escriba un reporte
de rodillas donde se requiere de una guros y bien marcados. donde estos fueron usados. Coloque todos de lo que sucedió.
protección especial en esta parte. Se • Correcta disposición de ropa sucia los equipos usados en contenedores rotula-
deben proporcionar todos los ele- o contaminada tan pronto como sea dos como material contaminado y la ropa Su empleador debe tener un formato para
mentos y equipos para la desconta- posible en roperos marcados y desti- en bolsas plásticas de la misma manera. Es esto, bien sea de la misma empresa o ex-
minación y lavado de los uniformes nados solo para esto. importante anotar que las personas encar- pedido por la Administradora de Riesgos
Profesionales (ARP) que cubre la empresa. que al personal de atención prehospitala- y comienza a levantar y a transportar una en el piso, esto permitirá que su centro de
Usted debe llenar este reporte si piensa que ria le corresponde operara especialmente carga, esta se refleja hacia los hombros, la gravedad este completamente balanceado.
estuvo expuesto a cualquiera de las situa- cuando se transporta al paciente. columna vertebral lumbar, la pelvis y pos- Luego con la espalda recta lleve la parte
ciones antes mencionadas. Visite al médico teriormente las piernas. Si en el momento superior del cuerpo abajo, doblando las ro-
y siga el conducto o flujograma establecido En algunas de las fases de una operación de levantar algo o a alguien, los hombros dillas, alcance la camilla, ajuste la posición
por su ARP para que se le inicie el trata- de ambulancia en la atención prehospitala- se encuentran alineados con la pelvis y las a su tamaño y ubicación de su cuerpo a la
miento de inmediato. ria, se deben manipular las camillas con el manos sostenidas cerca de las piernas, la dimensión de la camilla y levante al pa-
fin de cumplir con los planes de cuidados fuerza que es aplicada contra la espalda es ciente elevando la parte superior del cuer-
prehospitalarios de los pacientes. Las fases canalizada en un solo vector hacia abajo. po y brazos y estirando las piernas hasta
Tabla 1 Elementos de protección personal contra expo- donde más precaución en este aspecto se que quede nuevamente de pie. Recuerde
siciones debe tener son: Esto indica que al levantar una carga con que los músculos de las piernas son natu-
la columna en posición correcta, los liga- ralmente muy fuertes; por eso debe entre-
ACTIVIDAD GUANTES CARETA MASCARILLA PROTECCIÓN
DESECHABLES OCULAR • Fase de transferencia del paciente a mentos y músculos que mantienen las vér- nar estos movimientos para tomar control
la ambulancia. tebras alineadas son realmente sometidos a de ellos. Este movimiento fuera de ser ex-
Control de Sí Si Si Sí
hemorragias • Fase de entrega del paciente en el poca tensión lo que permite que se pueda tremadamente cómodo, es un método muy
masivas Sí Si Si Sí hospital, donde se debe trasladar el levantar y transportar un peso considerable seguro para cada individuo y el paciente.
Control de Sí Si Si Sí paciente desde la camilla a la cama (mujeres 12.5 kg, hombres 25 kg) sin lesio-
hemorragias del servicio de urgencias. narse la espalda. Sin embargo, una perso- Levantamiento de un paciente en camilla
menores Sí No No Sí
na se puede lesionar si en el momento de
Parto de Estos procedimientos deben ser realizados con levantar la carga su espalda esta comple- Los brazos deben permanecer extendidos
emergencia Sí No No Sí
técnicas tendientes evitar lesiones en el pacien- mente desalineada, doblada hacia delante y lo más cercano posible al cuerpo, para
Aspiración Sí No No Sí te y en cada miembro del equipo de trabajo o incluso sobre extendida. Cualquiera de unificar el centro de masa de la carga y
manual nasal
u oral de y para ello se debe aprender como levantar y estas posiciones hará que la fuerza desde proyectar un vector deseado a lo largo del
emergencia trasladar un paciente apropiadamente utili- los hombros a la pelvis sea proyectada en cuerpo. Para evitar que se genere un des-
Manejo o Sí No No Si zando una buena mecánica corporal. forma horizontal y no en vector vertical, lo balance en el levantamiento de la carga se
limpieza de que potencia la utilización forzada de los debe tener en cuenta varias cosas:
equipos
contaminados CONSIDERACIONES ANATÓMICAS músculos de la espalda al tratar de mante-
ner en posición la columna y por lo tanto • Asegúrese que su espalda esta recta
Cuando una persona se encuentra parada la predisposición de presentar una lesión. y anatómicamente bloqueada en sus
Manipulación de camillas para el traslado en posición vertical, las vértebras se en- Como primera regla en el manejo de car- curvaturas normales.
del paciente cuentran alineadas una sobre otra desde el gas, durante el levantamiento se debe man- • Con las piernas separadas y la espal-
cráneo hasta el sacro. Este último se contener la espalda completamente recta sin da recta flexione las rodillas y agá-
Las ambulancias juegan un papel muy im- vierte en el eje de soporte del peso ya que retorcer el tronco. chese.
portante en la APH y parte de ellas como las vértebras trasportan la carga desde arri- • Extienda los brazos a cada lado del
las camillas, son indispensables para la ba hasta la articulación sacroilíaca, donde Cuando se levante algo las piernas deben cuerpo, agarre la tabla o camilla con
asistencia y transporte de los pacientes. Es- se distribuye el peso colectado y trasporta- estar separadas entre 34 a 40 cm una de sus manos y ubíquese de acuerdo a
tas son uno de los equipos más pesados y do. Cuando una persona en posición de pie la otra y los pies perfectamente asentados la posición anteriormente descrita.
Alístese para levantarse conservando Distribución del peso con la espalda recta. Una vez todo el equipo dirección. Esto permitirá balancear el peso
el trayecto de los vectores. se encuentre de pie la persona ubicada a los del paciente. Es importante recordar que
• Balancee el cuerpo de acuerdo a la Trate de utilizar equipos que permitan ro- pies debe rotar dándole la espalda al pacien- las personas ubicadas adelante son las en-
necesidad, ajustándose a una posi- dar la carga, en este caso camillas que dete. Luego las personas ubicadas lateralmen- cargadas de identificar y guiar el camino a
ción que le permita levantar la carga jen llevar al paciente rodando; sin embargo te deben soltar las manos cercanas a la re- seguir, y los dos de atrás se encargan de vigi-
conservando los principios. cuando estos recursos no están disponibles gión pélvica femoral y sostener con la mano lar al paciente con el fin evitar distracciones
• Reposicione los pies rotándolos lige- o simplemente no se pueden utilizar, se cercana a la cintura, también deben girar a de los que guían el camino, de esta manera
ramente hacia fuera, esto le permitirá debe asegurar el seguir ciertos lineamientos 90° hacia los pies del paciente. De esta ma- se comparten funciones y se evitan los acci-
balancear mejor el cuerpo al levan- para el transporte de pacientes en forma nera los cuatro integrantes que sostienen la dentes por descoordinación.
tarse; asegúrese que todo el peso este manual en una camilla rígida o plegable. camilla estarán mirando en la misma direc-
en un solo vector proyectado hacia ción. El paciente debe ser transportado ha-
el talón de los pies y que el tronco, Si el paciente se encuentra acostado en una cia donde los pies apuntan, de tal manera
suba primero que la cadera. férula espinal larga (FEL), o en posición seque este pueda identificar el movimiento y
misentado en otra camilla, hay que recor- la dirección del recorrido (Figura 4-5). Esto
Una consideración de seguridad importan- dar que el peso de esta persona no se distri- puede evitar una descoordinación visual y
te es la comunicación entre los miembros buye de igual forma en ambos extremos de de equilibrio en el paciente y a su vez el ma-
del equipo al realizar este procedimiento. la camilla. El 68% - 78% del peso del cuer- reo por movimiento.
Asegúrese de estar siempre atento, cerca de po de un paciente en posición supina se en-
la camilla y sujetándola de forma correc- cuentra en el tronco, es decir más de la mi- Para desplazamientos prolongados, se debe
ta, ya que si en algún momento cualquier tad esta hacia el lado de la cabeza y menos adoptar una posición mas cómoda que le
miembro del equipo pierde el equilibrio, de la mitad hacia el lado de las extremida- permita balancear el peso a los miembros
el paciente tenderá a caer al piso, lo que des inferiores. Por esta razón, un paciente del equipo y rotar entre si para descansar Figura 2 Ubicación mirando Figura 3 Ubicación de
obliga a los otros miembros del equipo a sobre una camilla rígida o plegable debe las extremidades que intervienen en este al paciente marcha
cambiar súbitamente el balance y contra- ser transportado en lo posible por el perso- movimiento. Cada integrante debe ubicar-
rrestar la distribución de cargas. Esta renal de atención prehospitalaria en posición se de cuclillas, con la espalda recta mirando
distribución puede involucrar movimientos de diamante, con uno de los miembros del al paciente. Dos de los integrantes se deben
bruscos o inapropiados lo que genera un equipo a la cabeza, uno a los pies y uno a ubicar a lado y lado, a nivel del cuello (una
mayor riesgo de una lesión en la espalda de cada lado del tronco del paciente. mano a nivel de la oreja y otra a nivel del
alguno de ellos. hombro) y los otros dos a lado y lado entre
Para levantar una camilla con una víctima, las rodillas y los tobillos del paciente. Como
Otro factor que puede potenciar el fenómeno cada integrante del equipo debe ubicarse de en la técnica anterior, los cuatro se deben
anterior es el hecho de ser más alto o más bajo tal forma que pueda mirar al paciente. Los levantar simultáneamente a una sola voz o
que el resto de miembros del equipo. Trate de miembros del equipo posicionados lateral- comando, una vez arriba, los dos integran-
equilibrar ese desnivel doblando las piernas o mente deben ubicar una mano adyacente a tes ubicados en la cabeza deben girar a no-
flexionando provisionalmente los brazos has- la cintura y la otra en la zona de inserción venta grados hacia donde apunta los parie-
ta restablecer el equilibrio y el nivel de la ca- del fémur en la pelvis. A una sola voz, cada tales de la cabeza y luego los dos miembros Figura 4 Ubicación mirando Figura 5 Ubicación de
milla. Recuerde no doblar la cintura. individuo se debe levantar simultáneamente restantes deben hacer lo igual en la misma al paciente marcha
RESUMEN DE ATENCIÓN EN SALUD FLUJOGRAMA DE SISTEMA
LECTURAS RECOMENDADAS
OCUPACIONAL DE VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA
OCUPACIONAL 1. The American National Red Cross. Life-
Flujograma de sistema de vigilancia epide- guard training. San Bruno, CA: Stay Web; 2002.
Objetivos
miológica ocupacional
ID. Factores de riesgo
2. American Academy of orthopedic Sur-
Se propone establecer un programa de vigi- geon, Emergency care and transportation
lancia epidemiológica ocupacional que per- Análisis de of the sick and injured, near drowning and
mita identificar en los empleados expues- Expuestos procedimientos No expuestos drowning. Sudbury, MA.
tos a los factores de riesgo ocupacionales Selección de
propios de la APH, signos de enfermedades pruebas diagnósticas 3. The American National Red Cross. CPR
en todas sus categorías, con el ánimo de fa- for the professional rescuer, San Bruno, CA:
cilitar el inicio de un tratamiento apropia- Aplicación de pruebas
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do y control con base en los resultados de Positivo Negativo
los análisis a lo largo de la vida laboral del Intervención
ambiental 4. Szpilman D. Near Drowning and drowning
profesional de la APH. Intervención classification. A proposal to stratify mor-
Programa
recreación
en salud tality based on the analysis of 1831 cases.
Atención
Programa
Chest 1997; 112:660.
a personas
deportivo
IDX
Actividades Prueba 5. Prehospital Trauma Life Support, Thermal
culturales confirmatoria Trauma: Injuries Produced by Heat and
Actividades Clasificación Cold, New Mexico, 2000.
integración del cuadro
Resultados 6. Patton C. Accidental 0020 hypothermia.

Pharmacology Therapy 1983; Cross Ref Me-
Sintomáticos Sintomáticos Asintomáticos dline.
con DX sin DX sin DX
Remisión
a especialista Programa Controles 7. Moreno. Diego A, Prevalencia de estrés
de prevención anuales postraumático por exposición ocupacio-
Remisión nal a emergencias en Bomberos Medellín
MD laboral
2005-2006, (Investigación, trabajo de gra-
do Maestría en Salud Ocupacional, U de A),
Flujograma 1 Sistema de vigilancia epidemiológica Medellín, 2006.
ocupacional
8. República de Colombia. Decreto 1295 de

1995 sobre salud ocupacional en Colombia
Ministerio de Salud.
Aseguramiento
de la Escena
Autor 2005 y 2012:

Aseguramiento
de la Escena
Jorge Iván López Jaramillo INTRODUCCIÓN Se puede optar por improvisar la señal- terreno y la presencia de posibles riesgos
Médico y Cirujano de la ización con elementos del medio en caso de asociados.
Universidad de Antioquia, Un principio fundamental al acceder a la zona de impacto en una no contar con los recursos anteriores.
Especialista en Gerencia de emergencia es evitar que los eventos adversos tengan efectos se- Al llegar a la zona de impacto
la Salud Pública CES, cundarios que puedan afectar al personal de seguridad, socorro DESCRIPCIÓN DEL PROCEDIMIENTO
Magíster Internacional en y atención prehospitalaria que acudan a prestar asistencia a las La atención de un evento deberá estar ba-
Protección Comunitaria y potenciales víctimas. Antes de llegar a la zona de impacto sada siempre en proteger, informar y so-
Promoción de la Seguridad correr, utilizando en primer lugar todas las
de las Universidades de El concepto de organización del entorno en el lugar del accidente Las acciones de prevención deben comen- medidas de protección a los afectados, con
Padua (Italia), Karolinska se entiende como el procedimiento, previamente establecido, que zar desde desplazamiento mismo de las el fin de evitar aumentar sus lesiones.
(Suecia) París XII (Francia) tiende a proteger la vida e integridad física de los auxiliadores. personas o grupos de atención de la emer-
y Porto (Portugal). Esto se hace mediante la adopción de medidas de precaución y gencia. Hay acciones previas de prepara- Valoración inicial: Al momento de llegar
técnicas de delimitación y señalización del área, así como con la ción que pueden conducir a una reducción a la zona de impacto, el responsable o co-
distribución adecuada de las funciones para cada uno de los inte- del riesgo, tales como: ordinador del equipo debe realizar una in-
grantes del equipo de respuesta a la emergencia. spección rápida del lugar, para evaluar la
Identificación: El porte de emblemas y naturaleza del evento, las condiciones de
El objetivo es evitar efectos derivados del evento, tanto para los prendas que identifiquen claramente las seguridad del entorno y la magnitud esti-
auxiliadores como para las víctimas y espectadores, así como pro- características del grupo de respuesta, el mada, y hacer de inmediato el respectivo
curar el control de la situación y reducir los riesgos asociados. uso del distintivo de Misión Médica para reporte al centro regulador o a la central de
los vehículos asistenciales, así como la comunicaciones. Ante la presencia de otras
El propósito de esta guía es el de establecer la secuencia de acciones uniformidad de la tripulación, su docu- entidades, se debe apoyar la coordinación
a realizar en el escenario de la emergencia para el control del riesgo mentación, el seguimiento de las normas interinstitucional y ponerse a órdenes de
en caso de emergencia, desde antes de llegar a la zona de impacto. establecidas para vehículos de emergen- quien coordina, de acuerdo con la capaci-
cia (color, señalización, luces de emergen- dad de respuesta y la competencia específi-
RECURSOS NECESARIOS cia) y el uso de la indumentaria adecuada ca. Si le corresponde liderar el manejo ini-
La disponibilidad y uso de los recursos necesarios para el asegu- según el terreno, son algunas medidas que cial de la atención de la emergencia, deberá
ramiento del área depende de la capacidad propia de respuesta pueden reducir el riesgo inherente al desar- procurar coordinar, delegar y supervisar
del equipo de trabajo, las condiciones del área y las posibilidades rollo de operaciones en el terreno. las acciones que sean prioritarias. Se debe
reales de uso en ambientes externos. Sin embargo, se sugiere dis- instalar un puesto de avanzada o primer
poner de algunos elementos básicos tales como: Autoprotección: La integridad del personal nivel de mando en la escena, con el fin de
• Luces giratorias o intermitentes. de atención prehospitalaria es una prio- integrar y coordinar todos los recursos y
• Linternas para control de tráfico. ridad en el manejo de las operaciones de esfuerzos de los equipos de avanzada pre-
• Traje completo manga larga con bandas reflectivas o chale- emergencia. Antes de llegar al lugar del sentes en la escena.
cos reflectivos. evento, se debe verificar la presencia o no
• Conos de señalización. de otras entidades de socorro, seguridad o Ubicación del vehículo de emergencia: Una
• Cintas de señalización. grupos comunitarios, así como hacer una vez la tripulación descienda del vehículo, si
• Torres de iluminación portátiles. estimación visual de las condiciones del las condiciones de seguridad lo permiten, el
51 Guías Técnicas
vehículo debe ser ubicado en el lugar más límite de la anterior), lugar donde se ubica En la tabla 1 se plantean las funciones que • Amenaza de colapso de estructuras: Cu-
seguro, tanto para el personal de atención en primer nivel de mando, y la zona de se- podría desempeñar el personal de una trip- ando se está ante le presencia de estruc-
prehospitalaria como para los lesionados guridad, que permita limitar el acceso de ulación en la zona de impacto, teniendo en turas que corren peligro de colapsar.
y para el propio vehículo. Deben manten- curiosos y personas no necesarias para el cuenta el desplazamiento de cuatro perso-
erse activadas todas las señales luminosas manejo de la emergencia. nas por tripulación. Estas funciones deben Control de riesgos asociados, factores de
hasta que se retiren del lugar del evento. Si ser flexibles y dependerán en todo caso de riesgo y amenazas conexas
el evento se presenta en una pendiente, el Funciones del personal un sinnúmero de condicionantes; sin em-
vehículo debe ubicarse en la parte superior. bargo, puede servir de guía preliminar para Dependiendo de los riesgos asociados, de
Si se trata de una curva en carretera, debe La intervención en la zona de impacto debe la organización de la atención en el sitio de los factores de riesgo y de las amenazas
interponerse el vehículo entre el escenario coordinarse con todas las entidades que la emergencia. (Ver Tabla 1) conexas, se debe determinar la competen-
y una posible fuente de riesgo, evitando hagan presencia en la misma para atender cia para controlarlos. Si se considera com-
bloquear innecesariamente la circulación el evento. En ocasiones suele haber más re- Casos especiales petente para controlar todos los riesgos ex-
de otros vehículos. cursos de los necesarios en comparación istentes y cuenta con el equipo necesario,
con la magnitud del evento. Evaluación de riesgos: Al evaluar los ries- siga los procedimientos de aseguramiento
En emergencias mayores, el personal de Deben aplicarse en todo momento las nor- gos existentes en el lugar de la emergencia, del área propios de cada evento y reubique
atención prehospitalaria, debe repor- mas de bioseguridad, tanto para la tripu- se debe tener en cuenta tanto el evento en el vehículo a la mayor distancia recomen-
tarse al puesto de avanzada respectivo lación como para los lesionados. El control sí mismo, como las condiciones de tráfico, dada para cada evento. Si no conoce o
en la zona de impacto o área crítica y el del tránsito y del orden público compete los espectadores y las vías de acceso. Así tiene dudas, permanezca dentro del vehí-
vehículo debe ubicarse en la central de a los organismos de seguridad del Estado, mismo, pueden darse otros riesgos asocia- culo y alerte a las entidades competentes.
transportes en el área táctica, a la espor lo que su función debe limitarse a pre- dos y amenazas conexas tales como:
pera de ser llamado para la evacuación star apoyo en caso necesario, sin pretender Control del público
de lesionados. Debe, por tanto, evitarse desplazar su función. • Riesgo eléctrico: Caracterizado por
una concentración de vehículos en la la caída de cables eléctricos dentro Uno de los factores que pueden dificultar
zona de impacto, pues esto entorpecerá Si se trata de la primera tripulación, de- del escenario de emergencia. el manejo adecuado de la emergencia lo
la labor de coordinación en el sitio de ben asignarse funciones precisas a los • Riesgo químico: Debido a la presen- constituye la presencia de espectadores en
la emergencia. tripulantes, de manera que puedan cu- cia de materiales peligrosos. la escena, para lo cual debe procurarse su
brirse las acciones prioritarias en espera • Riesgo biológico: Originado por ma- ubicación fuera de la zona de impacto o
Delimitación y señalización: La labor de del apoyo de otras unidades. Una vez terial biológico peligroso. área crítica.
delimitación del área de riesgo debe ser llegue el apoyo, se pueden mantener las • Amenaza de incendio o explosión:
realizada por el conductor usando señales funciones que se detallan a continuación, Cuando se ha iniciado un incendio o Iluminación
luminosas, conos, cintas o banderas reflec- distribuyendo el área para cada unidad, existe la posibilidad de explosión en
tivas, y procurando dejar acceso a otros dependiendo de la cantidad y calidad de la escena. En algunas ocasiones, especialmente en
vehículos de emergencia. La delimitación apoyo que llegue al sitio del evento. Se • Amenaza de origen antrópico: Cuan- horas de la noche, es importante que la
debe contemplar la zona de impacto o debe informar a la central de comunicado por causa del evento se producen zona de impacto se encuentre debidamente
área crítica (dentro de la cual sólo deben ciones la necesidad o no de apoyo adicio- peleas o riñas en el escenario de la iluminada, para lo cual deben emplearse
acceder los grupos de salvamento, búsque- nal, para evitar la congestión en el lugar emergencia, o en lugares con presen- torres portátiles de iluminación acondicio-
da y rescate), el puesto de avanzada (en el y la duplicación de esfuerzos. cia de actores armados. nadas a los vehículos de emergencia a fin
Aseguramiento de la Escena 5252 5353 Guías Técnicas
de garantizar suficiente luz para el adecua- guridad de los mismos y se tenga la seguri- Tabla 1 Distribución de funciones del personal de atención prehospitalaria
do desarrollo de las operaciones. dad mínima necesaria para las acciones de
socorro. MOMENTO CONDUCTOR COORDINADOR TRIPULANTE 1 TRIPULANTE 2
Aseguramiento específico del área 1 Ubica el vehículo de manera Verifica las condiciones de Verifica el equipo Verifica el equipo de seguridad
Accidente aéreo: Se deben poner las unidades segura mientras baja la tripulación seguridad del entorno antes de de seguridad personal
Accidente de tránsito: En estos casos, a disposición de las autoridades aeronáuticas bajar del vehículo personal
además de las normas generales antes de- o de bomberos aeronáuticos; estos aplicarán 2 Desplaza el vehículo al lugar de Realiza una valoración de la Localiza Prepara el material de atención
estacionamiento indicado escena y coordina con otras lesionados para de lesionados según demanda
scritas, se debe procurar el aseguramiento lo estipulado en el plan de emergencias de entidades presentes atender y específica
del (los) vehículo(s) accidentados, desco- cada aeropuerto con los grupos de apoyo y trasladar y reporta
las novedades
nectando el contacto o la batería de los ve- ayuda mutua. En el caso de accidentes aéreos
hículos implicados en el accidente e inmovi- en plataforma de aeropuertos, debe esperarse 3 Pasa el reporta a la central sobre
las características del evento
Instala el puesto de avanzada si
la magnitud del evento lo requiere
Clasifica y
categoriza los
Apoya la atención de los lesionados
lizando y asegurando el vehículo o vehículos la autorización expresa de ingreso por parte lesionados
accidentados. Se debe comprobar el posible del inspector de rampa respectivo. 4 Verifica las condiciones de Coordina las actividades de la Atiende según Apoya la atención según categoría
derrame de gasolina y aceite, señalizar su seguridad, señaliza y controla el
tránsito si es necesario
zona de impacto y reporta al
puesto de mando unificado
categoría
presencia y pedir la colaboración de los es- Incendio: En estos casos corresponde a las
pectadores para que los cubran con tierra unidades contraincendios la valoración y 5 Solicita disponibilidad de recursos
para remisión de pacientes
Ordena la evacuación de lesionados
según prioridad
Prepara los
lesionados para
Apoya el transporte de lesionados
o arena mientras llega apoyo de unidades control de los riesgos conexos. Ante la posi- el transporte
contraincendios. No se debe fumar ni per- bilidad de presencia de materiales peligrosos, 6 Transporta los lesionados al Permanece en la zona de impacto Permanece en la Acompaña al conductor en el
mitir que se haga en las proximidades del se debe extremar las medidas de seguridad y hospital de referencia primaria coordinando las actividades zona de impacto
atendiendo
traslado de lesionados
accidente. el porte de equipos de protección personal lesionados

y bioseguridad. Hay que observar especial 7 Retorna al sitio de la emergencia Verifica el estado de atención de Verifica que no Verifica que no quede material o
En la noche se deben utilizar las luces del cuidado en la ubicación de los vehículos de para nuevos traslados o recogida la emergencia antes del retorno a haya más equipos abandonados
del resto de la tripulación su estación lesionados por
vehículo e iluminar la zona de impacto, o emergencia y la presencia y dirección del atender
pedir que otros conductores la iluminen con viento, ya que esto puede conducir al aviva- 8 Conduce el vehículo de regreso a Reporta el desplazamiento de la Revisa el Revisa el material utilizado y el
sus vehículos. En caso de niebla hay que miento de las llamas y la dispersión de humo su estación tripulación a la estación registro de los consumo de insumos
extremar la protección, la señalización y la y gases tóxicos. La distancia de seguridad pacientes
atendidos
iluminación. Si existe fuego en los vehícu- para el estacionamiento de los vehículos se 9 Verifica las condiciones de Prepara el informe final Reporta novedades y repone los
bioseguridad del vehículo Reporta el insumos consumidos
los y no se encuentran los bomberos en el incrementa de forma proporcional a la mag- resultado final
lugar, debe tratar de apagar el mismo por nitud del evento. En estos casos las labores de la atención
de lesionados
medio del extintor de polvo químico seco de rescate se anteponen a la asistencia a los 10 Participa en la evaluación final Coordina la evaluación final Participa en la evaluación final
de nuestro vehículo. Si aún no están presen- lesionados. Participa en la
evaluación final
tes las autoridades de tránsito y se cuenta
con las suficientes unidades asistenciales, se Entorno hostil: Siempre que se sospeche una
debe regular el tráfico hasta su llegada o se situación anómala, se debe extremar las me-
les pedirá e indicará la forma de hacerlo a didas de seguridad para el personal, según se
los espectadores presentes. Sólo se ingresará detalla en la Guía sobre Atención de Situa-
a los vehículos una vez se determine la se- ciones Críticas.
1. Morra A, Odento L. Desastre Medicine: 10. Correa A, González LJ. Compendio para la
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Bioseguridad
y Asepsia
Autor 2005 y 2012:

Bioseguridad y Asepsia
Luz Adriana Escobar Mora INTRODUCCIÓN • Esterilización: eliminación o destruc- sar en detalle la compatibilidad con
Enfermera, Universidad de ción completa de todas las formas de los equipos y para esto es importante
Antioquia, En la atención prehospitalaria, el personal está expuesto a diferen- vida microbiana, incluyendo las es- conocer las recomendaciones de los
Especialista en Gerencia y tes factores de riesgo biológico por el contacto directo o indirecto, poras bacterianas. Se puede llevar a fabricantes. Para su elección, tam-
Administracion de Sistemas de permanente o temporal, con material orgánico proveniente de la cabo mediante procesos físicos o quí- bién se deben tener en cuenta la toxi-
Gestión de calidad – ICON- atención de pacientes (sangre, fluidos corporales, secreciones y te- micos como son: calor húmedo, va- cidad, el olor, la compatibilidad con
TEC jidos) y por la manipulación de instrumental contaminado. Estas por a presión, óxido de etileno, gas y otros compuestos y el posible efecto
Directora de servicios de salud situaciones conllevan a exposición a riesgos biológicos de diversas líquidos químicos. residual.
–ambulancias aéreas SARPA etiologías, entre las que merecen destacarse la Hepatitis y el VIH/ • Desinfección: es un proceso que eli- • Bioseguridad: son aquellos procedi-
Ltda Sida, no sólo por los efectos sobre los individuos, sino también en mina los microorganismos patóge- mientos seguros, que llevan a la dis-
el campo de la salud pública. nos, con la excepción de las endos- minución del riesgo de contaminación
poras bacterianas de los objetos con elementos biológicos, como san-
En el caso del ámbito prehospitalario, es este personal de salud inanimados. Se lleva a cabo con lí- gre, fluidos corporales y materiales
el que tiene el primer contacto con los pacientes, convirtiéndose quidos químicos. contaminados con éstos.
en los principales vectores de transmisión de microorganismos in- • Limpieza: es la remoción de todos • Riesgo: aquella posibilidad que se
fecciosos a huéspedes susceptibles. En ello radica la importancia los materiales extraños (detritus, pueda producir un hecho indeseable
de la educación del personal, proporcionándoles las herramientas sangre, proteínas, entre otros) que o adverso.
para brindar atención en salud de calidad y sin riesgos para todos se adhieren a los diferentes obje- • Riesgo biológico: es el riesgo de ad-
los usuarios. Por todo lo anterior, el equipo de salud prehospita- tos. Se realiza con agua, detergen- quirir la enfermedad por el contac-
lario está en primera línea en lo que se refiere a protegerse a sí tes y productos enzimáticos. Siem- to con agentes infecciosos en medios
mismo y a los pacientes de enfermedades infecciosas. pre debe preceder a los procesos donde se realizan procedimientos
de desinfección y esterilización. Es asistenciales o sanitarios.
Todo ello requiere que el personal sanitario tenga conocimientos altamente efectiva para remover • Normas de bioseguridad: conjunto de
sobre limpieza, desinfección sanitaria, manejo de desechos y nor- microorganismos, alcanzando una acciones a tener en cuenta durante la
mas de bioseguridad que conlleven a la práctica de técnicas correc- disminución hasta de 4 logaritmos. ejecución de ciertas actividades labo-
tas en los diferentes procedimientos y al fomento de una cultura de En Europa se reconoce con el nom- rales, para prevenir y proteger a las
la prevención, orientada hacia el auto cuidado, protegiendo de esta bre de la descontaminación. personas de la exposición a factores
manera a los miembros del equipo de salud, el paciente, su familia • Germicidas: son agentes con cade riesgo biológicos.
y la comunidad adyacente. Se requiere también la dotación de ele- pacidad de destruir diferentes mi- • Asepsia: técnicas que se utilizan para
mentos de trabajo en forma oportuna y permanente. croorganismos. Son utilizados tanto evitar la presencia de gérmenes pató-
sobre tejidos vivos, como sobre ob- genos en un área u objeto determina-
DEFINICIÓN DE CONCEPTOS jetos inanimados. dos. Ausencia de gérmenes.
• Desinfectantes: al igual que los ger- • Antisépticos: son compuestos antimi-
• Microorganismos: organismos que sólo se pueden ver a tra- micidas, destruyen otros gérmenes, crobianos que se usan sobre tejidos vi-
vés de un microscopio. Se encuentran en todas partes del am- pero a diferencia de aquellos, éstos vos piel y mucosas) sin causar daño o
biente: en personas, animales, plantas, suelo, aire, así como sólo se aplican a objetos inanimados. irritación. No están destinados para ob-
en el agua y otras soluciones. Además de su actividad, se debe revi- jetos inanimados como instrumental.
61 Guías Técnicas
Personas que están en riesgo de contraer El personal de salud: Todos ellos se ende su familia o a otros en la comu- 2. Reservorio: es el lugar donde el
infecciones por la prestación de servicios cuentran en un alto riesgo de infección nidad. Por ejemplo, el brote del vi- agente sobrevive, crece o se multi-
clínicos porque diariamente están expuestos a rus del Ébola en África, en 1995, se plica. Las personas, los animales,
sangre y otros fluidos corporales poten- propagó en la comunidad, en parte, las plantas, el suelo, el aire, el agua
Todas las personas que se desenvuelven cialmente infecciosos, especialmente en debido a las prácticas deficientes de y otras soluciones, así como los
en espacios de atención de pacientes se los siguientes casos: prevención de infecciones. instrumentos y otros elementos
encuentran en riesgo potencial de infec- • El personal de salud no se lava las utilizados en los procedimientos,
tarse. No sólo los médicos, las enferme- • En el manejo de objetos cortopun- manos antes de salir de su sitio de pueden servir de reservorios para
ras y el personal que trabaja en atención zantes. trabajo y luego entra en contacto microorganismos potencialmente
prehospitalaria que tienen el contacto • Por salpicaduras de secreciones o con la familia o artículos domésticos. infecciosos.
directo con los pacientes, sino también fluidos corporales en mucosas o he- • Usan en casa la ropa contaminada 3. Lugar de salida: es la vía por la
aquellas que apoyan esta labor como ridas. en el sitio de trabajo. cual los agentes salen del reser-
personal de aseo, conductores de vehícu- • En el personal que procesa los ins- • La familia a su vez propaga infecciones vorio. El agente infeccioso puede
los de emergencia, socorristas, familia y trumentos y otros elementos conta- a otros miembros de la comunidad. dejar el reservorio a través de la
comunidad en general. Las causas princi- minados, hace la limpieza después corriente sanguínea, la piel ex-
pales se enuncian a continuación: de los procedimientos y elimina los EL CICLO DE TRANSMISIÓN DE LAS puesta (heridas, orificios de pun-
desechos. ENFERMEDADES ción), membranas mucosas, y el
Pacientes: Las infecciones en los pacien- • Por la poca educación y capacita- tracto digestivo, urinario, genital,
tes se pueden ocasionar porque el perso- ción, lo que hace posible que co- Algunos microorganismos están presentes y pulmonar, entre otros.
nal de salud: nozcan menos su propio riesgo de en la piel, en el tracto respiratorio, intes- 4. Modo de transmisión: es la forma
• No se lava las manos antes y des- contraer infección. tinal y genitourinario; estos microorganis- como el agente infeccioso pasa del
pués de realizar un procedimiento. mos son llamados flora normal. Otros no reservorio a un huésped suscepti-
• No prepara adecuadamente a los La comunidad: Los miembros de la comu- se encuentran por lo regular en el cuerpo ble. La transmisión puede ocurrir
pacientes antes de los procedimien- nidad en general también se encuentran humano y usualmente están asociados con de cuatro formas:
tos (técnicas de asepsia). en riesgo de contraer infecciones, particu- enfermedades; estos microorganismos se 5. Contacto: es la transmisión directa
• No procesa correctamente los ins- larmente por la eliminación inapropiada conocen como patógenos. Todos los mi- a un huésped susceptible por con-
trumentos y otros elementos usa- de los desechos sanitarios contaminados. croorganismos, incluida la flora normal, tacto (estafilococo), por relaciones
dos en los procedimientos clínicos. Estas son algunas situaciones de riesgo: pueden causar infecciones o enfermedades sexuales (gonococica, VIH).
si existen ciertas condiciones. 6. Vehículo: transmisión indirecta del
La transmisión de infecciones del perso- • Los desechos médicos inadecuada- reservorio a un huésped susceptible
nal de salud a los pacientes es poco co- mente eliminados (como apósitos, Componentes del ciclo de transmisión de por medio de material que man-
mún, especialmente cuando se siguen tejidos, agujas, jeringas, entre otros) enfermedades tiene la vida del agente infeccioso.
prácticas apropiadas de prevención. Las pueden ser encontrados por niños u Estos vehículos incluyen alimentos
estadísticas reportan más cotidianamen- otras personas que escarban en los 1. Agente infeccioso: es el microor- (salmonella), sangre (hepatitis B,
te la transmisión de paciente a paciente basureros. ganismo que puede causar infecci- VIH), agua (cólera).
usando como modo de transmisión el • El equipo de trabajo puede propagar ón o enfermedad; pueden ser bacte- 7. Suspensión en el aire: el agente in-
personal de salud. algunas infecciones a los miembros rias, virus, hongos y parásitos. feccioso puede ser transportado
Bioseguridad y Asepsia 6262 6363 Guías Técnicas
por corrientes de aire; por ejemplo, exposición de pacientes y personal a ma- seguidas por el Pacífico occidental y Europa. • Calzado de seguridad: cuentan con
el sarampión y la tuberculosis. teriales infecciosos como sangre y otros En México, las infecciones hospitalarias ocu- cualidades antideslizantes, sue-
8. Vector: el agente infeccioso puede fluidos corporales. El término universal pan el tercer lugar en la lista de las principa- la gruesa que minimice el riesgo de
transmitirse a un huésped suscep- hace referencia a que deben ser puestas les causales de muerte, después de las infec- punciones accidentales y aislantes de
tible por medio de insectos y otros en práctica en todas las personas que sean ciones intestinales y la neumonía, pero antes conducción eléctrica. Se debe rem-
animales invertebrados como en el atendidas, independientemente de su pato- de las enfermedades cardíacas y la diabetes. plazar el sistema de cocido por la
caso de la malaria, fiebre amarilla logía. Esta serie de técnicas incluyen el uso vulcanización en la unión del cuero
y dengue hemorrágico, entre otros. de materiales de barrera que previenen el RECURSOS NECESARIOS con la suela.
9. Lugar de entrada: es la vía por la contacto directo con objetos y sustancias • Cascos de seguridad: deben cumplir
cual el agente infeccioso pasa al potencialmente infectadas y las técnicas Se debe quitar el estigma de que estos pro- las normas de calidad, encaminadas a
huésped susceptible. Puede entrar para evitar lesiones percutáneas con agujas cesos de prevención necesitan un equipo reducir el riesgo de lesiones por impac-
a través de la corriente sanguínea, y otros objetos cortopunzantes. Las prác- o suministros refinados y costosos. Es tan tos de objetos contra el personal, caí-
piel abierta, membranas mucosas, ticas apropiadas de bioseguridad y técnica fácil establecer tanto en entidades de bajo das en lugares resbaladizos y cualquier
tractos digestivos, urinario, genital, aséptica logran: como de altos recursos. Los métodos son otro riesgo de índole natural, mecáni-
pulmonar, placenta, entre otros. prácticos, sencillos y de bajo costo y en su co, térmico o eléctrico, entre otros.
10. Huésped susceptible: es toda perso- • Prevenir las infecciones posteriores al mayor parte utilizan recursos locales que • Guantes: su elaboración o uso depen-
na que puede infectarse, incluye pa- procedimiento, incluidas las infeccio- han demostrado por años su efectividad. derá de la función a realizar y el ries-
cientes, personal de salud y de apoyo nes en el área directamente afectada o go al cual se está expuesto. En la aten-
y miembros de la comunidad. en otras debido a inmunocompromiso. Equipo de protección personal: Este térmi- ción médica el material más usado es
• Tener como resultado entidades seno hace referencia a cualquier equipo desti- el látex, el cual protege al personal
Casi todos los casos de transmisión de he- guros y de alta calidad. nado a ser llevado o sujetado por un traba- ante la contaminación por compo-
patitis B o VIH de los pacientes al personal • Prevenir las infecciones en los trabajadores. jador, para que le proteja de uno o varios nentes biológicos como secreciones.
de la salud, han ocurrido por medio de acci- • Prevenir la propagación de microor- riesgos que pueden amenazar su seguridad Es el primer elemento de bioseguridad
dentes evitables, como heridas causadas por ganismos que son resistentes a los o su salud, así como cualquier implemento en la lista de cualquier equipo para la
agujas o instrumental. El modo de trans- antibióticos. o accesorio usado para tal fin. Este tipo de atención de los pacientes.
misión es el punto más fácil para romper • Disminuir los costos de los servicios elementos cubren una zona o área deter- • Gafas y mascarilla: son incontables
el ciclo. Esto es posible mediante prácticas de salud. minada del cuerpo, los cuales se emplean las actividades que exigen este tipo
apropiadas de prevención de infecciones, en el momento que el riesgo no haya pode protección en el área asistencial.
como el lavado de manos, técnica aséptica, La práctica de procedimientos apropiados dido atenuarse con medidas o equipos de En la atención de un paciente urgen-
procesamiento correcto de los instrumentos con cada paciente, independientemente de uso colectivo. A continuación se citan alte se presenta a menudo el riesgo de
y otros elementos para reutilizarlos, y elimi- su estado de infección conocido o supues- gunos de los elementos usados con mayor salpicaduras por fluidos o secrecio-
nación apropiada de los desechos. to, puede reducir el riesgo para los usuarios, frecuencia en el ámbito prehospitalario: nes corporales o de trabajo en pre-
personal de salud y la comunidad. Los estu- sencia de polvos, gases y vapores.
Se deben interiorizar las precauciones uni- dios de la Organización Mundial de la Salud • Ropa de señalización de alta visibili- • Protectores auditivos: en el medio
versales que son una serie de recomenda- (OMS) identificaron las máximas frecuencias dad: elaborada con material fluores- prehospitalario cobran gran impor-
ciones para la práctica clínica, diseñadas de infecciones hospitalarias en la región del cente (uso diurno) y reflectivo (uso tancia pues la zona de trabajo es a
para ayudar a minimizar los riesgos de Mediterráneo oriental y el sudeste asiático, nocturno). menudo bajo condiciones hostiles,
con exposición a diferentes ruidos das una vez terminados los procedi- 3. Retirar antes de iniciar el lavado, todas las superficies de las manos y
(aeronaves, equipo de trabajo pesado, mientos o actividades. anillos o joyas de las manos que im- los dedos, hasta que las manos estén
entre otros). 10. Colocar y transportar la ropa y ma- pidan un lavado adecuado. secas. Siga las recomendaciones del
terial contaminado en bolsas imper- 4. Las uñas deben estar preferiblemen- fabricante sobre el volumen de pro-
DESCRIPCIÓN DETALLADA meables para prevenir el derrame de te sin esmalte para evitar que en las ducto a utilizar.
líquidos y con la debida marcación grietas del mismo se acumulen agen- 9. Técnica del lavado de manos con
Precauciones universales y generales de material contaminado y según lo tes patógenos de difícil remoción. agua y jabón: las manos mojadas en
determine la norma. 5. Cuando las manos están visiblemen- primer lugar con agua, aplique una
1. Lavar las manos con las recomen- 11. Descartar en bolsa plástica del color te sucias o contaminadas, lavarse las cantidad de producto recomendada
daciones mencionadas en líneas respectivo el material que se desecha manos, ya sea con un jabón no an- por el fabricante para las manos y
siguientes al terminar un procedimiento, tratan- timicrobiano y agua o con un jabón frote las manos enérgicamente du-
2. Usar guantes cuando se vaya a tener do de respetar la clasificación de los antimicrobiano y agua. rante al menos 15 segundos, cubrien-
posible contacto con sangre u otros residuos sólidos sanitarios dispuestos 6. Si las manos no están visiblemente do todas las superficies de las manos
fluidos potencialmente infecciosos, en el decreto 2676/2000 o aquellos sucias, se podría usar un desinfectan- y los dedos. Lavar las manos con
membranas mucosas o piel no intacta. que lo modifiquen o sustituyan. te para manos a base de alcohol para agua y secar bien con una toalla des-
3. Evitar hablar, estornudar o toser cer- 12. Descontaminar, lavar y desinfectar la descontaminación rutinaria. echable. Utilice la toalla para cerrar
ca de los objetos o áreas considera- los elementos reutilizables y esterili- 7. De acuerdo a las recomendaciones el grifo.
das estériles. zar si así se requiere. del CDC, en su guía para Higiene 10. Técnica del lavado de manos quirúr-
4. Usar batas, delantales o ropa imper- de manos en centros sanitarios, HI- gico: Elimine los restos de debajo de
meable, cuando exista la posibilidad Recomendaciones para el lavado de manos CPAC / SHEA / APIC / IDSA las toa- las uñas usando un limpiador de uñas
de contaminar la ropa con salpicadu- llitas impregnadas con antimicrobia- con agua corriente; frote las manos
ras de líquidos de alto riesgo. 1. El uso de guantes no sustituye la limpie- nos pueden ser consideradas como y los antebrazos durante el tiempo
5. Usar máscara o lentes siempre que za de las manos por fricción o lavado. una alternativa para el lavado de recomendado por el fabricante, por
exista la posibilidad de salpicaduras. 2. Lavar las manos con abundante agua manos con jabón no antimicrobiano lo general 2 - 6 minutos. Los largos
6. Desechar las agujas y otros elemen- y jabón antes y después de cada pro- y agua. Debido a que no son tan efi- tiempos (por ejemplo, 10 minutos)
tos cortantes en recipientes rígidos, cedimiento y cuando se esté en con- caces como desinfectantes para mano son necesarios.
no perforables, que contengan algún tacto directo o indirecto son fluidos nos a base de alcohol o el lavado de
desinfectante adecuado o que poste- corporales y después de cada contac- manos con un jabón antimicrobiano; Mantenimiento de la técnica aséptica
riormente sean inactivados con algún to con el paciente. De no encontrar- no son un sustituto para el uso de un
desinfectante. se en un lugar que permita el uso de desinfectante para manos a base de 1. Seguir las recomendaciones de precau-
7. Nunca recolocar el capuchón de la antisépticos convencionales (requie- alcohol o jabón antimicrobiano ciones universales.
aguja con ambas manos. ren enjuague) usar el jabón de lava- 8. Técnica de la higiene de manos: 2. Lavar las manos con las recomendacio-
8. Después de limpiar minuciosamente el do en seco, el cual cumple la misma Cuando se hace la descontaminación nes ya mencionadas.
instrumental debe ser desinfectado y es- función pero no requiere enjuague. de las manos con un desinfectante 3. Retirar los guantes después de atender a
terilizado con los productos adecuados. No debe confundirse este último con para manos a base de alcohol, apli- un paciente.
9. Realizar las desinfecciones de su- desinfectante para manos a base de que el producto sobre la palma de una 4. No use el mismo par de guantes para el
perficies potencialmente contamina- alcohol (alcohol glicerinado). mano y frote las manos, cubriendo cuidado de más de un paciente.
5. No lavar los guantes entre usos con dife- LECTURAS RECOMENDADAS
rentes pacientes.
6. Los dispositivos o insumos que requie- 1. Sehulster L, Raimond Y.W. Center for 6. CASANOVA Cardiel L J, CASTAÑON
ran ser estériles, deben tener claramen- Disease Control and Prevention (CDC), Gonzalez J A. reflexiones acerca del La-
te identificado a través de un control su Healthcare Infection Control practices Ad- vado de Manos. Rev Med IMSS [revista
condición de tal, deben estar con fechas visory Commite (HICPAC). Guidelines for de internet] 2004. [acceso 20/06/2012].
de vencimiento vigentes, si la envoltura Environmental Infection Control in Health- Disponible en www.cepis.ops-oms.org/
no está integra o se encuentra húmeda, Care Facilities. MMWR 2003; 52. 1025-6 bvsacd/cd30/manos2.pdf
pierden su esterilidad. Si existe alguna
duda sobre la esterilización, estos dispo- 2. Siegel JD, Rhinehart E, Jackson M, 7. Grupo Océano, Manual De La Enfermera.
sitivos o insumos deben ser descartados. CHIARELLO L, and the Healthcare Barcelona: Océano; 2003.
7. Considerar contaminado un equipo o Infection Control practices Advisory
insumo cuando tiene contacto con ele- Committee, 2007 Guideline for Isola- 8. Kozier B, Erb G. Fundamentos de Enfer-
mentos no estériles. tion Precautions: preventing Transmis- mería Conceptos Procesos y Practica 5ed,
8. Los paquetes estériles se colocan sobre sion on infectious Agents in Healthcare México: McGraw Hill Interamericana; 2002.
superficies secas. Settings, Julio 2012 http//www.cdc.gov/
9. El material estéril se debe almacenar en ncidod/dhqp/pdf/isolation2007.pdf 9. Smith SF.; Duell DJ. Enfermería bási-
áreas limpias y secas; en muebles cerrados. ca y clínica, 2da ed. México: Manual Mo-
10. Para la asepsia o desinfección de superfi- 3. Center for Disease Control and Pre- derno; 1996.
cies y/o áreas corporales tener en cuenta vention (CDC). Guía para Higiene de ma-
que se debe hacer del centro a la periferia nos en centros sanitarios, HICPAC / SHEA 10. Witter B. DuGas. 4ta ed. México: Mc-
y de lo más limpio a lo mas contaminado. / APIC / IDSA. [Internet] 2002; 51(RR16): Graw Hill Interamericana; 2000.
11. Evitar pasar algo no estéril por encima 1-44. [Acceso 08/14/2012]. Disponible en
de un área que se considera estéril y se http://www.cdc.gov/handwashing/. 11. Fernández D, et al. Manual de enfer-
encuentra descubierta. mería en emergencia prehospitalaria y
4. Alianza mundial para la seguridad rescate. Autoprotección y previsión de
del paciente. Directrices de la OMS riesgos. Madrid: Aran editores; 2002.
sobre higiene de las manos en la aten-
ción sanitaria. Organización Mundial de
la Salud, 2005. Consultado el 08/14/2012.
Disponible en internet: http://www.who.int/
patientsafety/information_centre/Spanish_
HH_Guidelines.pdf
5. HOSPITAL Universitario San Vicente

de Paul. Hospital seguro. Hospital Uni-
versitario San Vicente de Paul. 1 ed. 2009.
Manejo de
Materiales
Peligrosos
Autores 2005: Autores 2012:
Marta Helena Herrera, MD Lina María Peña Acevedo
Juan Carlos Arcos Henao, MD Goldie Ofir Gómez Vanegas
Germán Darío Montoya, MD
Manejo de Materiales
Peligrosos
Lina María Peña Acevedo INTRODUCCIÓN RECONOCIMIENTO
Médica especialista en Toxi- Tabla 1 Diferencias entre un incidente con materiales
peligrosos y otros incidentes
cología Clínica Los materiales peligrosos (Mat-Pel o HAZardous MATerials, Es el procedimiento de observar ciertos ele-
Docente Posgrado Toxicología HAZMAT, en inglés) son de fundamental conocimiento para INCIDENTE CON MATE- OTROS INCIDENTES mentos presentes en la escena de manera
Clínica quienes están interesados en la seguridad de la vida y los bienes. RIALES PELIGROSOS
que se pueda concluir la posible existencia
Profesora Asociada El desarrollo industrial ha incrementado el uso de una gran varie- Aproximación Lenta, a favor del viento Generalmente rápida de un matpel, pero sin poder obtener su
Facultad de Medicina dad de sustancias y productos en cuya estructura o composición y con información que la
permita
nombre. Se puede reconocer por:
Universidad de Antioquia se encuentran elementos de alta peligrosidad. Así mismo, se cubre
el riesgo de escapes, incendios, explosiones, derrames y fugas, y Identificación
de la causa
Dificultosa Fácil
1. Naturaleza del lugar del incidente:
Goldie Ofir Gómez Vanegas de víctimas a causa de estos incidentes. Por ello se hace necesario Según el tipo de instalación se puede
Ingeniera Química que el personal de salud de atención prehospitalaria se capacite, Protección
personal
Depende de la
identidad del Mat-Pel
Protección contra gases
y agentes biológicos
anticipar que tipo de materiales pue-
Directora Nacional Línea entrene y desarrolle habilidades y destrezas para el manejo de este presente de contener. Plantas químicas, ex-
Seguridad Industrial tipo de pacientes. Extensión del Área de evacuación o Área de evacuación de
pendios de combustibles, tiendas de
Empaquetaduras y Em- área protección de acuerdo acuerdo al riesgo de agroquímicos, ferreterías, almacenes
paques S.A. CONCEPTOS al Mat-Pel explosión/incendio
de pinturas, farmacias, son lugares
Contamina- Riesgo de contamina- Riesgo de contamina- compatibles con la presencia de ma-
Material peligroso (matpel): Es una sustancia o material sólido, ción ción con Mat-Pel,
objetos o víctimas
ción bajo
teriales peligrosos.
líquido o gaseoso que tiene la propiedad de provocar daño a las
personas, los bienes o al medio ambiente. Características
de la escena
Vías de escape o
centros de derivación
El área se limita a la
zona del incidente
2. Aspecto del contenedor: Las formas
pueden estar afectados estructurales, colores, diseños ubi-
Incidente con materiales peligrosos: Es la liberación o potencial Servicios Comúnmente es Comúnmente puede ser
cación y uso de los contenedores, ya
liberación de materiales peligrosos, en la que personas expuestas involucrados atendido por varios atendido por un solo sean fijos o de transporte, sugieren la
pueden desarrollar efectos adversos o adquieren la posibilidad de en la
respuesta
servicios especializados servicio
presencia de matpel, suelen ajustarse
desarrollar sintomatología más adelante sean días, meses o años a normas, que no siempre son obli-
después. (Ver Tabla 1) Asistencia
médica
Demanda de servicio
muy específico
Demanda de servicio
habitualmente disponibl
e
gatorias o se adaptan a las necesida-
escasamente disponible des locales, por lo que la información
proporcionada de esta manera no es
del todo confiable.
RECONOCIMIENTO E IDENTIFICACIÓN 3. Placas, diamante (NFPA), etiquetas y

DE MATERIALES PELIGROSOS marcas corporativas: El sistema de las
Naciones Unidas (ONU), permite el reco-
El primer problema a resolver en un in- nocimiento de los materiales peligrosos y
cidente es verificar la presencia de mate- brinda datos sobre sus propiedades, este
rial peligroso. Hay dos formas de hacer- sistema de clasificación ha sido adaptado
lo, una es el reconocimiento y la otra la por el Departamento de Transporte de
identificación. los Estados Unidos de América (DOT).
73 Guías Técnicas
• Placas: Las placas están diseña- –– Blanco y amarillo: radioactivo –– AZUL: riesgo para la salud Número ONU. Con base en los riesgos, la
das como un cuadrado apoyado –– Blanco y rojo (vertical): sólido –– ROJO: riesgo de inflamabilidad ONU, elaboró una lista de nombres y nú-
en uno de sus vértices (también se inflamable por fricción –– AMARILLO: reactividad meros con los que deben ser transportados
le denomina rombo); todas tienen –– Blanco y rojo (horizontal): sóli- –– BLANCO: para indicaciones los materiales peligrosos. Los números van
un símbolo, uno o dos colores, un do espontáneamente inflamable especiales del 1001 al 9500 y desde el 9000 son para
número y, algunas, texto. Las pla- –– Blanco y negro: corrosivo usar exclusivamente en los Estados Unidos.
cas se reconocen por la clase de –– Rojo y amarillo: peróxidos Los cuadrantes azul, rojo y ama-
riesgo así: orgánicos rillo, tienen un número que indica Documentos de transporte o embarque:
el grado de riesgo: cero (0) para el El transporte de materiales peligrosos,
–– Clase 1: Explosivos. La placa lleva un número en riesgo menor y cuatro (4) para el por cualquier medio, debe llevar un docu-
–– Clase 2: Gases: (inflamables, el vértice inferior que indica riesgo mayor. El cuadrante de color mento, llámese factura, guía de despacho,
no inflamables, oxidantes y vela clase de riesgo, coincidien- blanco (inferior) contiene informa- guía de libre tránsito, manifiesto de carga
nenosos). do con el color (excepto en el ción o advertencias especiales. u otro. En este debe encontrase el nombre
–– Clase 3: Líquidos inflamables. azul que representa una adver- del material.
–– Clase 4: Sólidos inflamables: tencia para la respuesta). En 4. Reconocimiento por los sentidos: El
(sustancias de combustión es- las placas del Departamento de uso de los sentidos puede ayudar en NOCIONES BASICAS DE TOXICOLOGÍA
pontánea, sólidos inflamables Transporte de los Estados Uni- el reconocimiento de un incidente
por fricción y sustancias que dos (DOT), el número ONU se matpel; por ejemplo, visualizar un de- Tipos y vías de exposición a los materiales
reaccionan con el agua). ubica en el centro, haciendo po- rrame, humos o vapores de diversos peligrosos
–– Clase 5: Sustancias Oxidantes sible la identificación. colores. La percepción por los demás
y peróxidos orgánicos. sentidos (olfato, tacto) no se reco- Para que un material peligroso pueda oca-
–– Clase 6: Sustancias tóxicas y • Diamantes (norma NFPA 704): Es mienda, pues lleva implícita la posi- sionar daño debe ponerse en contacto con
sustancias infecciosas. un cuadro apoyado en uno de sus bilidad de una exposición directa con el cuerpo a través de los ojos, la piel, el
–– Clase 7: Materiales radiactivos vértices. Se le llama “diamante” posibles consecuencias para la salud y tracto respiratorio o el tracto digestivo. Los
–– Clase 8: Sustancias corrosivas para diferenciarlo de la placa. El la contaminación de otras personas. efectos producidos en el sitio de contacto
–– Clase 9: Materiales, sustancias y diamante NFPA es un rótulo es- se llaman locales; las sustancias pueden ab-
productos peligrosos misceláneos. tandarizado que utiliza números y IDENTIFICACIÓN sorberse desde el sitio de contacto y mo-
colores para advertir sobre la clase verse por el sistema circulatorio hasta di-
De acuerdo con los colores su re- y la intensidad de los riesgos de un Implica el conocimiento del nombre del versos sitios del cuerpo generando daño en
conocimiento se hace así: material peligroso en condiciones material peligroso (sustancia o produc- órganos o tejidos alejados del sitio inicial
–– Naranja: explosivo de incendio. Solo debe utilizarse to). Hay varias formas de identificar el de contacto, lo que se conoce como efec-
–– Verde: gas comprimido en instalaciones fijas como fábri- material: número ONU, nombre de la to sistémico. Los efectos tóxicos se pueden
–– Amarillo: oxidante cas, depósitos, bodegas y también sustancia o producto marcado en el con- clasificar con base en la magnitud de la ex-
–– Rojo: inflamable en embalajes no voluminosos. No tenedor, documento de transporte o em- posición: los efectos agudos se producen
–– Blanco: tóxico / infeccioso debe utilizarse en trasporte. Tiene barque, o en la hoja de datos de seguri- rápidamente (minutos a horas) luego del
–– Azul: Material que al contacto cuatro cuadrantes con un código dad (HDS) o Material Safety Data Sheet contacto único a una dosis tóxica. Por otro
con el agua desprende gases de colores que indican: (MSDS) en inglés. lado, la toxicidad crónica aparece después
Manejo de Materiales Peligrosos 7474 7575 Guías Técnicas
de exposiciones repetidas generalmente a Dérmica: la piel tiene una superficie de quemaduras térmicas y químicas, no o sistema, dependiendo de
dosis bajas en un largo periodo de tiempo 1.7 m2, y actúa como una barrera, por lo asfixia por los humos, trauma audi- las características particulares
(meses – años). Con un material peligroso que es mucho menos permeable a la ab- tivo y trauma sicológico. del producto o el microrganismo
puede darse por una exposición de corta sorción que las mucosas (digestiva, respi- implicado.
duración o a largo plazo. ratoria, ocular). La absorción de sustan- • Clase 2: Gases. Pueden produ-
cias por la piel se ve facilitada si la piel cir asfixia simple por desplaza- • Clase 7: Radiactivos. La exposi-
Las rutas (vías de exposición) para el ingreso está inflamada o con heridas (dermatitis, miento del oxígeno de las vías ción aguda produce un síndrome
de los agentes peligrosos al organismo son: excoriaciones), si está húmeda o si el pro- respiratorias (metano, propano), que inicia rápidamente con vó-
ducto es un detergente, un disolvente o o asfixia sistémica, por deterio- mito y diarrea y enrojecimiento
Inhalatoria: Es la principal ruta en el con- es liposoluble. En los incidentes matpel, rar el transporte y el uso de del cutáneo; luego viene una fase
texto industrial, laboral y en la atención de la piel puede sufrir quemaduras químicas oxígeno en los tejidos (monóxi- asintomática y después de algu-
incidentes con materiales peligrosos. Per- por productos corrosivos. do de carbono, cianuro). Los nos días reaparecen estos sínto-
mite el ingreso rápido de las sustancias al gases inflamables pueden produ- mas, acompañados de síntomas
torrente circulatorio. La exposición por allí No deben confundirse las vías de exposición cir arritmias, inconciencia, irri- neurológicos, fiebre y disminu-
puede generar lesiones directas en la muco- con los órganos susceptibles; si se aspira un tación o quemaduras oculares ción del recuento de leucocitos
sa nasal, tráquea, bronquios y pulmones, o plaguicida inhibidor de colinesterasas, la vía y cutáneas. y, en casos graves, la muerte.
genera asfixia simple por el desplazamien- de exposición es la inhalación pero la toxi- A largo plazo, las personas ex-
to del oxigeno de las vías respiratorias. La cidad afectara el sistema nervioso. • Clase 3 y 4: Líquidos y sólidos puestas a la radiación pueden
superficie de absorción es de unos 70m2. inflamables. Generan quemadu- desarrollar cáncer.
Los materiales peligrosos tienen meca- ras térmicas, irritación ocular
Ocular: Es una ruta frecuente de exposi- nismos de acción tóxicos que les son es- o cutánea. La inhalación de sus • Clase 8: Corrosivos. Producen
ción en el contexto industrial y de la aten- pecíficos, por lo que lo que las manifes- vapores puede producir asfixia, quemaduras químicas en los si-
ción de incidentes matpel. Es una superfi- taciones dependerán no solamente de la depresión neurológica y arrit- tios de contacto (piel, perforación
cie pequeña para la absorción, sin embargo interacción del matpel con los tejidos, mias y la broncoaspiración de ocular, conjuntivitis química, per-
pueden ocurrir efectos sistémicos por ab- sino también de otras circunstancias sus formas líquidas, edema pul- foración gastrointestinal). La ab-
sorción de las sustancias desde allí. Lo que como edad, estado nutricional, enferme- monar y traumatismo múltiple sorción puede causar toxicidad
generalmente ocurre son los efectos locales dades asociadas, tiempo de exposición, por explosión. sistémica.
como las quemaduras químicas y las infla- dosis, susceptibilidad individual y canti-
maciones conjuntivales. dad de sustancias involucradas. • Clase 5: Oxidantes y peróxidos b. Exposición crónica
orgánicos. Producen lesiones irri- Dependiendo de las características
Digestiva: es la ruta más común de ingreso Efectos nocivos de los materiales peligrosos tantes, corrosivas y quemaduras del producto, la exposición cróni-
al organismo. La superficie de absorción es químicas sobre la piel, ojos y mu- ca a los materiales peligrosos puede
de unos 120 a 200m2. No es la más im- a. Exposición aguda cosas del tracto gastrointestinal, producir sensibilización respiratoria
portante en los incidentes matpel; sin em- neumonitis química y asfixia. (asma) o cutánea (dermatitis), cán-
bargo, agua, alimentos, manos y objetos • Clase 1: Explosivos. Causan trau- cer, problemas reproductivos, enfer-
contaminados se pueden llevar descuidada- matismo múltiple: fracturas, heridas, • Clase 6: Tóxicos e infecciosos. medades renales, hepáticas o neuro-
mente a la boca y producir la exposición. impactación de cuerpos extraños, Pueden afectar cualquier órga- lógicas, entre otros.
RECURSOS NECESARIOS Idealmente, su formación académica cartuchos purificadores según el pro- cumentos de transporte o embarque o a la
debe ser relacionada con la Ingenie- ducto tóxico. hoja de datos de seguridad (MSDS).
Recurso humano ría Química. • Guantes (nitrilo, neopreno o butyl),
• Médico con capacitación en Primera • Comandante de incidentes: Es quien gafas (que generen buen sello) y bo- También debe describir la forma de los
Respuesta a Incidentes con Materia- asume el control del incidente en la tas que protegen contra salpicaduras contenedores e instalaciones, señales (pla-
les Peligrosos (PRIMAP). escena, más allá de quienes están en de productos químicos. cas, panel de seguridad, diamante NFPA,
• Tecnólogo en atención prehospita- el nivel de reconocimiento inicial. • Ambulancia con equipos desechables colores, nombres y marcas corporativas,
laria con capacitación en PRIMAP. Deben tener la capacitación y la ex- o lavables para descontaminación. advertencias, prohibiciones) y observar
Este curso es ofrecido por la USAID/ periencia suficiente para asumir la • Plásticos y materiales aislantes para cualquier circunstancia inusual que pueda
OFDA para Latinoamérica y el Ca- planificación de las acciones específi- cubrir el interior de la ambulancia, indicar la presencia de materiales peligro-
ribe, y lo prepara para que desde un cas de control de la escena. General- camilla y paciente. sos como contenedores dañados, conteni-
lugar seguro pueda observar señales mente son bomberos o jefes de segu- • Botiquín médico con antídotos do liberado, presencia de humos o incen-
para reconocer o identificar la pre- ridad de plantas industriales. específicos. dios, sonidos como silbidos o ronroneo
sencia de materiales peligrosos invo- u otro tipo de ruido, olores raros, condi-
lucrados en el incidente. Usando la Herramientas y equipos DESCRIPCIÓN DETALLADA ciones climatológicas en el lugar (viento,
Guía de respuesta, puede tomar me- temperatura, entre otras) y establecer la
didas de protección personal y para Los especialistas y técnicos en materiales 1. Acciones iniciales al llegar a la escena. presencia de otras personas en la escena
terceros, vigilar y asegurar el área, peligrosos deben intervenir con los siguien- Primera respuesta que tenga más información o conocimien-
solicitar asistencia calificada y trans- tes equipos: to de lo que está ocurriendo.
ferir el comando. • Trajes nivel A con máxima resisten- El primer respondiente debe estar capacita-
• Técnico en materiales peligrosos: per- cia a químicos, totalmente herméti- do para acciones solamente defensivas. No Advertencia: Si el primer respondiente está
sonal de servicios de respuesta con la cos o trajes no encapsulados nivel B. debe intervenir en la detención del escape, tan cerca que detecta el material peligroso
capacidad de intervenir en aspectos • Equipo de respiración autónoma derrame o fuga. Al dirigirse al lugar del inci- con el olfato o el tacto, es posible que ya
específicos del accidente, como es de- SCBA, a presión positiva. dente, establecerá comunicación con la cen- sea parte del problema y no de la solución.
tener la liberación de los materiales • Botas y guantes resistentes a quími- tral que recibió el llamado e indicó acudir
peligrosos. Su trabajo es totalmente cos. En el traje nivel A estos vienen y se pedirá el máximo de información dis- 2. Reconocimiento y/o identificación del
ofensivo y debe estar en capacidad incorporados. ponible. Al llegar al sitio hará contacto con peligro
de acercarse a la fuga, el derrame o el • Duchas, piscinas y elementos para personas del lugar que lo conozcan bien.
escape en un esfuerzo por eliminar el realizar una adecuada descontamina- Los materiales peligrosos se reconocen y
problema. Su capacitación incluye el ción del personal. Se debe alejar 100 a 150 metros del lugar, se identifican de manera preliminar y con
uso de trajes protectores especiales y con el viento a sus espaldas (para que el base en un análisis subjetivo, por medio de
de equipos de medición y detección. El personal médico y tecnólogos en aten- viento retire los vapores o humos del res- características generales del lugar o de los
• Especialista en materiales peligrosos: ción prehospitalaria deben intervenir con: pondedor). Si sospecha de un explosivo, se elementos involucrados. Algunos aspectos
Además de tener los mismos roles y ha- • Traje nivel C no encapsulado (Tychem, alejará 300 metros. Debe informar el nú- a considerar son los siguientes:
bilidades que el técnico, debe poseer un Tyveck o trajes de protección química.) mero ONU o el nombre de la sustancia o • Reconocimiento por la naturaleza,
conocimiento profundo de las sustancias • Respirador Full Face o media cara producto si figura en el contenedor o señal ubicación y uso del lugar del incidente.
involucradas en un incidente matpel. (presión negativa) con filtros y/o que el mismo lleve o por tener acceso a do- • Color de las llamas o del humo.
• Características del vehículo o del h. El manejo exitoso de los incidentes manejar y dirigir las operaciones de
contenedor. por materiales peligrosos depende de emergencia. El sistema de comando
• Reconocimiento por las placas (Na- un esfuerzo de equipo. Es un trabajo de incidentes garantiza la óptima uti-
ciones Unidas, DOT, Diamante coordinado entre los actores: el despa- lización de los recursos, salvaguar-
NFPA, etiquetas). chador de comunicaciones que recibe dando la seguridad del personal.
• Número de la ONU. la llamada, el comandante del inciden- b. Si hay vidas en peligro, se planifica
• Nombre de la sustancia o producto te y los primeros respondientes (bom- y ejecuta el rescate con personal téc-
marcado en el contenedor. beros, policía, salud y otros técnicos). nico o especialista, pero sólo si exis-
• Documentos de transporte o embarque. ten posibilidades de que las personas
• Hoja de datos de seguridad (MSDS). 4. Comunicaciones afectadas se encuentren con vida y si
las condiciones permiten no compro-
3. Aislamiento a. Establecer comunicación y notifi- meter otras vidas en el rescate.
car el incidente a los grupos espe- c. Usar obligatoriamente el equipo Figura 1 Zonas de trabajo
a. Ubicar personal y material a favor del cializados competentes. de protección específico para estos
viento y fuera de las áreas bajas. (Es b. Reportar el lugar del incidente, nú- incidentes. Zona caliente. También llamada zona de
sumamente importante identificar la mero de víctimas y condición, si hay d. No se permite comer, beber ni fumar peligro, zona roja o zona de exclusión, es
densidad del producto con respecto fuego o explosión, hora del inciden- en el área del incidente para prevenir el lugar en el que está ubicado el material
a la del aire, pues lo vapores pueden te, tipo de vehículo y contenedor, intoxicaciones por ingestión. peligroso. Es un área de máximo peligro a
permanecer a o bajos pueden ser más marcas o etiquetas, presencia de de- e. Evitar pisar lodazales, polvos, arro- la cual sólo puede entrar personal adecua-
pesados o más livianos que el aire y rrames, columnas de humo o vapor, dillarse o sentarse en el suelo del sitio damente capacitado, entrenado y protegi-
permanecer en lugares bajos o más li- velocidad y dirección del viento, del incidente. do. El acceso a esta área es estrictamente
vianos que el aire e ir a zonas altas. humedad atmosférica y temperatu- f. Establecer un perímetro de seguridad controlado y sólo se puede hacer a través
b. Aislar el área de riesgo con cintas e ra, tipo de contenedores, superficie para la operación, demarcar con cin- de una sola entrada. Además, como norma
impedir el ingreso al área de perso- involucrada, condición de los cilin- tas, conos, barreras. de seguridad se tiene que entrar en pare-
nal sin el equipo adecuado e instruc- dros o tambores afectados. g. Los técnicos en matpel, con equipos ja mientras un grupo de relevo queda listo
ciones específicas. c. Especificar el tipo de incidente de detección, establecerán las zo- para asistir a los que entran en caso de que
c. Eliminar fuentes de ignición. (fuga de gas, derrame de líquidos, nas de trabajo zona caliente, tibia y se presente alguna emergencia.
d. Mantener combustibles, oxidantes y entre otros). fría. Solo los técnicos y/o especialis-
corrosivos fuera del área de riesgo. d. Informar cualquier cambio en la si- tas podrán ingresar a las zonas ca- El tiempo de permanencia en la zona roja
e. Utilizar equipos de protección perso- tuación. lientes. En la zona tibia puede estar debe ser mínimo. El grupo que entra debe
nal adecuados a la sustancia involu- personal especialista, técnico o de tener comunicación con el exterior mediante
crada. 5. Organización básica en el lugar del incidente operaciones básicas ayudando en aparatos de radio y otro sistema alterno en
f. Evitar el contacto con los materiales los procesos de descontaminación caso de que los radios fallen. En los inci-
peligrosos. a. Establecer un sistema de comando masiva; el resto del personal per- dentes con líquidos o vapores inflamables
g. Evitar la propagación a través de alcan- del incidente que permita asignar manecerá en la zona fría. Curiosos, los equipos de comunicación deben ser a
tarillas y fuentes de agua con diques responsabilidades y procedimientos prensa y demás estarán por fuera de prueba de explosión. Debe de existir tam-
formados con absorbentes adecuados. de operación estandarizados para la zona fría. bién un plan de evacuación inmediato a
través de una salida alterna en caso de que b. La víctima no se considera pa- ¿Cómo prevenir la contaminación? seres vivos y al medio ambiente. La des-
algo ocurra. ciente hasta tanto no haya sido contaminación es necesaria en cualquier
descontaminada. Estableciendo los siguientes procedimien- incidente con productos peligrosos, incluso
Zona tibia: También llamada zona de transi- c. El comandante del incidente deter- tos de operación: la definición y delimita- si la contaminación no es aparente.
ción, zona amarilla o zona de contaminación mina las prioridades tácticas según el ción de las zonas, el cierre del ingreso y el
reducida, es el área de transición entre la zona estado del incidente. aislamiento de las respectivas áreas. De he- Como regla general, los técnicos o especia-
caliente y la zona fría. Esta área alejada del d. Evitar el contacto con líquidos y cho, todos los responsables deben quedar- listas no pueden ingresar a la zona calien-
peligro; ayuda a prevenir que los contaminan- contaminantes. se fuera de la zona caliente y tibia, a mete hasta que la zona de descontaminación
tes se propaguen hacia áreas no afectadas y en nos que estén adecuadamente entrenados y esté debidamente organizada y lista para
ella se realiza la descontaminación. El perso- CONTAMINACIÓN apropiadamente equipados. Implementar y descontaminar al personal o victimas.
nal debe utilizar la protección adecuada para respetar estas recomendaciones reduce en
esta zona. La línea que separa la zona caliente Riesgos de contaminación: Durante la gran magnitud la contaminación. Paciente ambulatorio (que camina) es aquel
de la tibia se llama línea caliente y se demarca etapa de respuesta inicial, el personal que en la zona roja entiende órdenes, habla
con cinta o barreras bien visibles. de servicios de emergencia algunas ve- Tipos de contaminación y camina sin asistencia o ayuda. Paciente
ces se aproxima al lugar desde la di- no ambulatorio es aquel que se encuentra
Zona fría: También llamada zona verde o rección equivocada (contra el viento o Contaminación directa: ocurre cuando la inconsciente, no responde o es incapaz de
zona limpia, es el área que está fuera del ran- desde abajo) o se aproxima demasiado, persona u objeto ingresa a la zona caliente moverse sin ayuda o asistencia.
go de contaminación potencial. Para el esta- sin darse cuenta de que el incidente in- (antes o después de haber sido establecida),
blecimiento de esta área siempre deben con- volucra materiales peligrosos. Como y tiene contacto directo con el contaminan- Procedimiento de descontaminación
siderarse los factores meteorológicos, tipo de resultado, el personal, los vehículos y te, su derrame o sus gases.
químico, ambiente y topografía (río arriba, equipos llegan a contaminarse. La con- Contaminación cruzada: se produce por el La descontaminación requiere personal en-
opuesta a la dirección del viento, cuesta arri- taminación puede ser el resultado de contacto con una persona u objeto conta- trenado y equipo específico. Si no existe, se
ba). Es una zona que debe de fácil acceso, conducir o caminar a través de las sus- minado. debe solicitar apoyo a unidades especiali-
ya que allí se ubican el puesto de comando tancias derramadas sobre la superficie, No debe subestimarse su riesgo sobre todo zadas de bomberos, al servicio de salud o a
unificado, la zona de tratamiento de las vícti- o de respirar el aire que está conta- con las víctimas del incidente que, si no son químicos especializados. Cuando se trasla-
mas, y todos los equipos, personal y recursos minando con polvos, gases o vapores. adecuadamente descontaminadas, pueden da a víctimas contaminadas, se debe adver-
necesarios para la atención del incidente. El Hay dos puntos esenciales que se deben trasladar el peligro hasta la unidad médica. tir de la situación al personal que las trans-
público y los curiosos deben estar fuera de la tener en consideración: porta y al hospital que las recibirá.
zona fría, de tal manera que puedan permi- DESCONTAMINACIÓN
tir trabajar adecuadamente al personal de las • Cualquier objeto o persona que haya Al momento de descontaminar se debe
instituciones involucradas en la respuesta. ingresado a la zona caliente, o esté Descontaminación es el proceso usado tener en la cuenta: toxicidad del pro-
ingresando a ella, debe considerarse para remover y prevenir la diseminación de ducto, estado, concentración, ruta de
6. Atención de víctimas como contaminado. contaminantes desde el lugar del incidente exposición, duración de la exposición,
hacia otras áreas, limitar el daño tisular, la visualización de restos del producto so-
a. Búsqueda y rescate únicamente por • La mejor forma de iniciar el proceso absorción y así prevenir la toxicidad sisté- bre la víctima y el potencial de conta-
técnicos y especialistas en materiales de descontaminación es su preven- mica y los daños al medio ambiente, lo que minación secundaria. Ejemplos de agen-
peligrosos equipados y entrenados. ción en el lugar de origen. impide la posibilidad de causar daño a los tes con alto riesgo de contaminación
secundaria son: ácidos y álcalis, cianu- La descontaminación primaria consta de pida, se deben tratar de hacer canales de ERRORES Y COMPLICACIONES EN
ro, nitritos, plaguicidas, fenoles, pol- dos fases. En la primera implica retirar la evacuación dirigidos hacia el área con- LA ATENCION DE UN INCIDENTE
vos, gránulos y humos, productos cre- ropa, joyas y zapatos de la victima, reti- taminada y no retardar la descontami- MATPEL
mosos o aceitosos. rar suavemente con un cepillo o espon- nación de las víctimas. Se debe advertir
ja los restos sólidos o aplicar un mate- inmediatamente a las autoridades sanita- En los procedimientos operacionales básicos:
La descontaminación es un procedimien- rial absorbente sobre los líquidos visibles rias del vertimiento de agua contaminada
to que se realiza en la zona tibia, antes en la víctima y a continuación hacer un al alcantarillado. 1. El primer respondiente asume ac-
del transporte, por personal de respues- primer enjuague con abundante agua ti- ciones ofensivas (interviene sin en-
ta adecuadamente protegido. La descon- bia (32 a 35 ºC). En la segunda fase, se Cuando se trata de víctimas no ambulato- trenamiento adecuado o equipos de
taminación de emergencia (primaria) es aplica suavemente una solución jabono- rias, se deben tener en el área de desconta- protección en la detención del esca-
el primer procedimiento para limitar la sa en cantidad abundante (prepararla minación máscaras de oxígeno, o equipos pe, derrame o fuga convirtiéndose en
exposición al químico, para luego tras- con champú de bebe o jabón de baño), para asegurar la vía aérea. La víctima solo víctima).
ladar al paciente de manera segura a sin restregar, y evitando las gotas y sal- ingresa al área de descontaminación una 2. La distancia y oportunidad para la
un centro hospitalario. Si el tiempo, las picaduras. Nunca se debe utilizar agua vez los equipos de soporte respiratorio evacuación son inadecuadas, con lo
condiciones y el paciente lo permiten, se caliente y debe evitarse el agua muy fría para la víctima estén listos. Al ingresar el cual se incrementa el número de víc-
debe realizar una segunda descontami- para evitar la hipotermia. Debe poner- paciente, y de manera rápida, se retiran la timas.
nación, bajo las condiciones adecuadas. se especial atención al descontaminar el ropa y los restos de químico como previa- 3. Hay errores o desconocimiento de
Los hospitales no son los sitios adecua- cabello, las uñas y las zonas de pliegues, mente se explicó, empezando por la cara; los elementos de reconocimiento e
dos para la descontaminación primaria allí puede utilizarse una esponja o un cese limpian la boca y la nariz y el resto de identificación de materiales peligro-
ya que los químicos continúan afectan- pillo de cerdas suaves. Se debe evitar lela cabeza, se aplica la solución jabonosa, sos.
do al paciente durante el transporte y se sionar la piel y tener extrema precaución se enjuaga y se estabiliza la vía aérea lo 4. Detectar los materiales peligrosos
da la contaminación secundaria del per- en sitios donde la piel esta erosionada, mas rápidamente posible. Logrado esto, con el olfato o el tacto, convierte al
sonal y la ambulancia. porque allí se puede incrementar la ab- se realiza rápidamente la descontamina- respondedor en una víctima.
sorción del químico. ción del resto del cuerpo, evitando la ex-
Por el riesgo de hipotermia, se deben dis- posición de las zonas de piel lesionadas al En el aislamiento:
poner de sábanas y mantas para cubrir La cara debe lavarse con mucho cuida- contaminante.
los pacientes no ambulatorios y ropa do, el agua debe caer desde la línea me- 1. Ubicar personal y material en la mis-
(pueden ser trajes tyveck), zapatos y sá- dia hacia las zonas laterales de la cara, Algunas autoridades sugieren utilizar una ma dirección del viento y dentro de
banas desechables para los pacientes evitando que la contaminación caiga solución diluida de hipoclorito para des- las áreas bajas.
ambulatorios, luego de su descontami- sobre los ojos. Siempre se deben retirar contaminar a las victimas de pesticidas, 2. No aislar el área de riesgo con cintas.
nación. Los pacientes descontaminados los lentes de contacto. Finalmente en- agentes biológicos y armas químicos. Para 3. Permitir el ingreso al área de perso-
deben trasladarse en una camilla o silla juague al paciente con abundante agua. prepararla se utiliza 1 parte de hipoclorito nal sin el equipo adecuado e instruc-
de ruedas limpia al área de triage en la Para recolectar los desechos de la des- al 5% en 10 partes de agua. Se debe usar ciones específicas.
zona fría. La descontaminación debe ha- contaminación de las víctimas se pueden una solución fresca (recién preparada) y 4. No eliminar fuentes de ignición y cau-
cerse por personal entrenado para ello y utilizar pequeñas piscinas u otro tipo de evitar el contacto con los ojos o heridas. sar nuevos incidentes por explosiones.
dotados con los equipos de protección y contenedores plásticos. Si no se puede Esta solución exacerba la toxicidad de 5. No utilizar equipos de protección per-
descontaminación adecuados. disponer de recolectores de manera rá- ciertos agentes, como la mostaza. sonal adecuados al tipo de incidente
con lo cual ocurre la contaminación 5. No establecer y demarcar zonas de detectar y corregir situaciones como
con los productos químicos. aislamiento y permitir ingreso de exceso de secreciones, inestabilidad
6. Permitir que los residuos o materiales personal no autorizado a las mismas. hemodinámica, hipoxemia o hipoter-
peligrosos lleguen a las alcantarillas mia, que ponen en riesgo inminente
y por ende a las fuentes de agua, au- En la atención prehospitalaria para las su vida.
mentando el área de contaminación. víctimas:
3. Transporte de víctimas
En las comunicaciones: 1. Acceso a. El traslado de la víctima sin ha-
b. Evaluar y estabilizar pacientes no ber realizado la descontaminación
1. No establecer comunicación y noti- descontaminados, lo que genera gruesa asegura la persistencia de la
ficación del incidente con los grupos contaminación cruzada a todo el exposición y la inevitable contami-
especializados, por lo cual la respues- personal de salud y extiende los nación cruzada sobre el personal.
ta y el control son tardíos. efectos del tóxico a otras áreas. b. La falta de notificación al hospi-
2. Reportar datos errados o incomple- c. Hacer contacto directo con los tal receptor sobre la condición
tos sobre el tipo de material peligro- contaminantes al no usar el equi- del paciente retrasa el manejo in-
so involucrado, lugar del incidente, po de protección personal ade- trahospitalario.
número de víctimas y condición, si cuado. c. Si durante el transporte el personal
hay fuego o explosión, hora del in- d. Realizar descontaminación grue- no utiliza los elementos de protec-
cidente, tipo de vehículo y demás sa al paciente con poco agua, por ción personal específicos sufre con-
datos del incidente. poco tiempo o sin retirar la ropa, taminación cruzada. Así mismo, si
con lo cual la exposición al tóxico la ambulancia no es cubierta en su
En la evaluación y selección de acciones continúa. interior, se propagará la contami-
que se deben realizar: e. El personal de salud puede ser le- nación a otros pacientes que sean
sionado y contaminado al no pre- transportados en la misma.
1. Iniciar la atención del incidente sin ver las reacciones de agresividad
poseer identificación del producto. del paciente víctima de un inci-
2. Comprometer la vida de los técni- dente HAZMAT.
cos o especialistas o nuevas víctimas f. No priorizar la evacuación de las
al intentar maniobras de rescate con víctimas hacia la zona tibia (zona
personal, procedimientos y equipos de descontaminación) disminuye
no autorizados. las probabilidades de vida de pa-
3. Utilizar equipos de protección personal cientes con posibilidad de super-
inadecuados para el tipo de incidente o vivencia.
para el producto tóxico específico.
4. No establecer un sistema de coman- 2. Evaluación y estabilización del paciente
do de incidentes, con lo que aumenta Transportar al paciente sin realizar
el caos y la confusión. evaluación primaria conlleva a no
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Clasificación
de Pacientes
Autor 2005 y 2012:

Clasificación de
Pacientes
Jorge Iván López Jaramillo INTRODUCCIÓN en el sitio de ocurrencia de la urgencia, du- una emergencia y toma la decisión de ac-
Médico y Cirujano de la Uni- rante el abordaje del paciente a la ambu- tuar. Esta persona llama a algún servicio de
versidad de Antioquia, Las características de nuestro país y su estado de desarrollo indus- lancia y durante su traslado a la institución apoyo institucional, este confirma la llama-
Especialista en Gerencia de la trial y social hacen que se encuentre sometido a amenazas de tipo asistencial, en coordinación con el CRU da y genera una respuesta, determinando el
Salud Pública CES, natural, tecnológico y antrópico. Estas ocasionan situaciones de ur- del área de influencia correspondiente. In- tipo de ayuda requerida de acuerdo con la
Magíster Internacional en gencia o emergencia y generan traumatismos de orden económico y cluye, por lo tanto, el servicio que se pres- información suministrada. El personal de
Protección Comunitaria y Pro- social, que afectan el estado y las condiciones de salud de la pobla- ta a través de los recursos de transporte de apoyo externo llega al sitio del evento, pres-
moción de la Seguridad de las ción expuesta, debido a los efectos que generan en las personas, los pacientes y las acciones que sus tripulantes ta la atención prehospitalaria y transporta
Universidades de Padua (Italia), recursos, los procesos y las alteraciones del medio ambiente. debidamente capacitados deben realizar. los lesionados a las entidades hospitalarias.
Karolinska (Suecia) París XII Aquí se presta la atención definitiva y se ini-
(Francia) y Porto (Portugal) La atención inicial de urgencias está conformada por todas las En los eventos adversos, entendidos como cia el proceso de rehabilitación, de acuerdo
acciones realizadas por un equipo de salud debidamente capaci- la alteración en las personas, la economía, con las características de cada caso.
tado y con los recursos materiales necesarios para satisfacer la los sistemas sociales y el medio ambiente
demanda de atención a una persona con patología de urgencia. (y causados ya sea por sucesos naturales, Eslabón 1: Respuesta Comunitaria. Una
Tiene como objetivo estabilizar a la persona en sus signos vitales, la actividad humana, o por la combinación situación de emergencia puede ocurrir en
realizar un diagnóstico de impresión y definir su destino inmedia- de ambos) y que demandan la respuesta in- cualquier lugar y en cualquier momento.
to, tomando como base el nivel de atención y el grado de comple- mediata de la comunidad afectada (OPS- Antes de prestar la atención a las personas
jidad de la entidad que realiza la atención inicial. OMS), se pretende atender en forma priori- lesionadas, cada auxiliador comunitario
taria a aquellos lesionados que tengan más debe estar en capacidad de reconocer las
En nuestro medio, el desarrollo de la atención prehospitalaria probabilidad de supervivencia. Se procura características de la emergencia. La actua-
–APH– ha sido identificado como una de las prioridades en el tratar el mayor número de ellos en el menor ción ante una emergencia debe contemplar
fortalecimiento del sistema de salud para el manejo de urgencias tiempo posible, obedeciendo a los paráme- una decisión de cuando y cómo se debe in-
y emergencias. El apoyo médico en este proceso es esencial, en tros de tratamiento y posibilidades reales tervenir, si se tienen los conocimientos y la
especial en aquellas emergencias de mayor complejidad en las que de atención que impone tal situación. Estos habilidad para hacerlo, reconociendo las
la sobrevida del paciente depende de una atención oportuna y ca- procedimientos implican una selección y propias limitaciones, de manera que no se
lificada. por lo tanto una opción para aquellos que genere un riesgo adicional de tipo perso-
tienen mejores posibilidades de sobrevivir. nal. La calidad de la respuesta comunitaria
La atención prehospitalaria de urgencias se inicia con el reporte al depende del grado de preparación de los
Centro Regulador (CRU) o a quien haga sus veces, en el área de CADENA DE SOBREVIVENCIA individuos que la conforman.
influencia de un accidente o de un enfermo en cualquier lugar. Este
reporte puede ser realizado por una autoridad o por un miembro La Cadena de la Sobrevivencia es un con- Eslabón 2: Notificación Oportuna. Al igual
de la comunidad, el cual origina una acción de coordinación con cepto que ha sido utilizado en relación con que en los planes de evacuación y atención
instituciones que prestan el servicio de atención prehospitalaria el manejo la urgencia prehospitalaria y que de emergencias, la notificación oportuna es
para el traslado del paciente y con instituciones asistenciales para puede asimilarse a la atención de las situa- la clave para el buen funcionamiento de los
su recepción, y termina con la entrega del paciente en un servicio ciones de emergencia de menor compleji- esquemas operativos. En esta cadena, la so-
de urgencias institucional. Involucra todas las acciones desarrolla- dad. Comienza cuando una persona de la licitud oportuna de ayuda externa permite
das para la atención de la víctima, desde su recepción, su atención comunidad reconoce que se ha presentado a las entidades de apoyo externo generar
93 Guías Técnicas
respuestas ágiles y mejorar la sobrevida de psicológico, económico u otros según cada tendrá que esperar por su turno. La prioriza- –– La disponibilidad, acceso y categoría de
las personas afectadas. A nivel individual caso y la severidad del daño sufrido. ción puede incluso conducir a que algunos le- los recursos hospitalarios en torno a la
la correcta notificación de una emergencia sionados no recibirán atención alguna, con el zona de desastre.
puede ser la única y más eficaz acción que ATENCIÓN DE MULTITUD DE LESIO- supuesto de que no podrán sobrevivir, a pesar –– Las posibilidades de evacuación, trans-
una persona de la comunidad pueda asumir NADOS de que en otras circunstancias y contando con porte y remisión de los lesionados.
en beneficio de las víctimas. Esta acción de- recursos suficientes podrían salvar su vida. –– El grado de control local sobre la emer-
pende del nivel de conocimiento que tenga La atención de lesionados en masa es un gencia.
de los recursos institucionales con que cuen- término que se aplica a aquellos eventos en Sin embargo, tanto analistas teóricos como –– El tipo, gravedad y localización de las
te la comunidad para la atención de emer- los que los recursos asistenciales se ven sola experiencia práctica, coinciden en seña- lesiones.
gencias, su localización y la forma de hacer brepasados y la situación se ve descompen- lar que una correcta priorización disminuye –– La recuperación inmediata y el
un buen llamado. sada. Cuando la disponibilidad de recursos la mortalidad dentro de los lesionados crí- pronóstico.
es adecuada, se habla de que el evento está ticos. Estas acciones son emprendidas tan-
Eslabón 3: Atención Inicial. Esta atención compensado. Se trata de hacer lo mejor to por la comunidad afectada, como por el La mayor demanda de atención en salud
es prestada por la misma comunidad en casi que esté a nuestro alcance para el mayor personal de socorro y salud desde el sitio se presenta en las primeras horas de la fase
todos los casos, mientras llega la ayuda so- número de víctimas posibles. mismo del impacto, así como por el perso- de emergencia, luego del impacto, pudien-
licitada. La calidad de la prestación de este nal de salud que los apoya en los demás es- do presentar incrementos elevadísimos en
servicio comunitario depende también de los La medicina tradicional se diferencia de la labones de la Cadena de Socorro, durante las primeras horas, para luego decrecer con
niveles de conocimiento ciudadano sobre las medicina de desastres en dos elementos bá- el período que dura la fase de emergencia, igual intensidad en horas o días siguientes,
técnicas básicas de primeros auxilios o de so- sicos: rendimiento y eficacia; se puede in- o máxima demanda en la atención en salud, aún en los eventos de mayor magnitud. Es
porte vital básico en la primera respuesta. cluso pasar de una medicina a la otra en posterior a la ocurrencia del evento. La par- durante estos primeros momentos en los
aquellas emergencias en las que, aun sin ticipación de personal de socorro y salud en que se debe asumir una filosofía y unos
Eslabón 4: Apoyo Externo. La intervención arrojar un número considerable de lesio- estas acciones implica gran responsabilidad, protocolos precisos para la atención en sa-
oportuna de las entidades de apoyo externo nados, los medios materiales y el personal experiencia y rapidez en la acción. La selec- lud de un gran número de lesionados.
dependerá en buena medida de una correcta resulten insuficientes para sobreponerse a ción se basa en un procedimiento asistencial
notificación, seguida de la capacidad opera- dicho acontecimiento. En estos casos, se de carácter diagnóstico, que luego debe ser ORIGEN Y DEFINICIÓN DEL TRIAGE
tiva de cada institución o del sistema en su pretende atender en forma prioritaria a complementado con cuidados iniciales de
conjunto. aquellos lesionados que tengan más proba- urgencia, estabilización del lesionado, su- El triage es un término de origen francés
bilidad de supervivencia, procurando tra- pervivencia y transporte hacia los demás es- (del verbo trier, cribar u ordenar). Origi-
Eslabón 5: Atención Hospitalaria. La ade- tar el mayor número de ellos en el menor labones de la Cadena de Socorro y niveles nariamente era un término militar que sig-
cuación de los planes hospitalarios para tiempo posible, obedeciendo a los paráme- de atención en salud. nificaba seleccionar, escoger o priorizar; se
emergencias externas, permitirán garantizar tros de tratamiento y posibilidades reales ha implementado en conflictos militares
a las víctimas una atención oportuna y una de atención que impone tal situación; estos La clasificación de heridos en masa debe tener que datan de las guerras de Napoleón, en
asignación de destino acorde con las caracte- procedimientos implican una selección y en cuenta: relación con la atención del gran número
rísticas de sus lesiones y el pronóstico. por lo tanto una opción para aquellos que de heridos en combate. Desde ese enton-
tienen mejores posibilidades de sobrevi- –– El tipo de desastre y sus efectos sobre ces a nuestros días, el concepto de triage
Eslabón 6: Rehabilitación. Esta rehabilitación vir. La palabra “priorizar” indica que se está la salud. se ha ido adaptando a nuevas condicio-
debe contemplar no sólo el aspecto físico, sino dando una preferencia, y por lo tanto alguien –– El número de heridos. nes de atención médica de emergencias, y
Clasificación de Pacientes 9494 9595 Guías Técnicas
actualmente se aplica tanto a los eventos –– Tener entrenamiento y experiencia práctica de las últimas décadas, se ha Todos estos criterios para la clasificación
naturales como a aquellos originados por el en atención de pacientes urgentes. adoptado la siguiente clasificación de los de los lesionados por colores, como ya lo
hombre. Se entiende por triage el “Proceso –– Capacidad de liderazgo para asumir lesionados, al igual que la asignación de hemos mencionado, implican una elección
de categorización de lesionados basado en su función en momentos críticos. un código de colores que identifica no solo complementada por un diagnóstico preli-
la urgencia de sus lesiones y la posibilidad –– Destreza en la valoración rápida de la gravedad de su lesión (categoría), sino minar, cuidados iniciales, estabilización,
de supervivencia”, diferente al criterio de los lesionados. también el orden en que debe ser atendido medidas de supervivencia y transporte, los
atención en condiciones normales, en las –– Conocimiento del sistema de aten- o evacuado (prioridad): cuales se realizan siguiendo una serie de
que el lesionado más grave tiene prioridad ción de emergencias de la zona y de etapas de triage, como son:
sin tener en cuenta el pronóstico inmediato la institución en donde se realiza el Prioridad tipo I o roja: Se aplica a los
o a largo plazo. triage. lesionados de cuidados inmediatos, –– Etapa diagnóstica: Que conduce a la
–– Claridad y recursividad en la toma quienes requieren una atención médica categorización por colores en cada
La aplicación de los diferentes conceptos de decisiones. urgente, ya que por la gravedad de sus nivel de triage, según el orden de
sobre el triage de los lesionados comprende –– Buenas condiciones físicas y mentales. lesiones pueden perder su vida y con los atención.
una serie de acciones que se complementan recursos disponibles tienen probabilidad –– Etapa terapéutica: Que permite
entre sí, como son: Aspectos éticos de sobrevivir. adoptar los primeros pasos en el ma-
nejo de las lesiones según su grave-
–– La evaluación de los lesionados según Un evento crítico se caracteriza por la pér- Prioridad tipo II o amarilla: Se aplica a los dad.
su gravedad. dida de balance entre las necesidades y los lesionados de cuidados intermedios o diferi- –– Etapa de preparación: En la que se
–– La asignación de prioridades según recursos disponibles, casos en los que se bles, quienes requieren una atención médica prepara y organiza la evacuación de
la posibilidad de sobrevivencia. hace difícil proveer cuidado inmediato a toque da lugar a espera. los lesionados hacia el siguiente esla-
–– La identificación. das las víctimas, por lo que la aplicación del bón de la Cadena de Socorro o nivel
–– La estabilización. concepto del triage está asociada a múltiples Prioridad tipo III o negra: Se aplica a los le- de triage.
–– La asignación de su destino inmediato aspectos éticos. Cuando el triage es reque- sionados de cuidados mínimos, es decir, a
y final. rido, es de obligatorio cumplimiento tanto aquellos cuyas lesiones son de tal gravedad, Una vez se tiene establecido el número de
los derechos humanos como las normas del que existen pocas o ninguna probabilidad de lesionados y la complejidad de sus lesiones,
Todas estas acciones deben estar enmarca- derecho internacional humanitario, según sobrevivir, pero que merecen algún grado de se puede establecer la magnitud del evento y
das dentro de esquemas estandarizados de se trate de un evento de origen natural o an- atención médica. con ello definir qué tipo de situación se debe
atención de emergencias, que en nuestro trópico. Se debe respetar el consentimiento adoptar a nivel hospitalario para su mane-
caso corresponden a los criterios operativos informado, aún en eventos masivos. Prioridad tipo IV o verde: Se reserva para jo en relación con los recursos disponibles
de la Cadena de Socorro. El procedimiento aquellos lesionados de cuidados meno- para su atención. Una valoración de la mag-
de triage debe ser aprendido y practicado El triage debe basarse exclusivamente en los res, o sea los que presentan lesiones leves nitud del evento se puede hacer de acuerdo
tanto por el personal de socorro, como por criterios de asistencia médica establecidos. o que su atención puede dejarse para el con el esquema “Magnitud del Evento”.
el personal de salud que en determinado final sin que por ello se vea comprometi-
momento llegue a desempeñar tal función Categorías y criterios de triage da su vida. En este esquema se puede observar que
en cualquiera de los eslabones de la Cade- para un evento adverso compensado
na de Socorro; para esto debe procurarse el En nuestro medio, con base en las amena- Prioridad tipo V o blanca: Este color se utiliza (situación 1), como es el caso común de
siguiente perfil: zas latentes y de acuerdo con la experiencia para las personas fallecidas. los accidentes de tránsito o emergencias
menores, todos los lesionados pueden y tratamiento), es posible procurar una so- ETIQUETAJE hospital en el cual se le brinde la atención
ser transportados y atendidos cualquie- brevida a la mayoría. definitiva, la tarjeta es complementada por
ra que sea su estado, utilizando los re- Uno de los ingredientes más importantes la historia clínica habitual. Las tarjetas se
cursos disponibles que normalmente En un desastre mayor (situación 3), sólo dentro del proceso de triage es la identifi- deben recolectar al finalizar de la fase de
superan la demanda y no se requiere los pacientes con lesiones de considera- cación de los lesionados mediante el uso de emergencia, con el fin de constatar el re-
desplegar todos los elementos de la Ca- ción deben ser transportados y atendidos etiquetas o tarjetas, las cuales se colocan a gistro colectivo de lesionados que debe lle-
dena de Socorro. de manera prioritaria, para concentrar los los lesionados durante la etapa de diagnós- var cada unidad de salud, según el formato
recursos disponibles en aquellos que re- tico, en las que se consigna sucesivamente que se describe más adelante. La tarjeta de
En un evento adverso descompensado (si- quieren de manera urgente una atención toda la información sobre la categoría o triage no remplaza la historia clínica hospi-
tuación 2), como es el caso de emergencias médica hospitalaria. Esto determina tam- prioridad del lesionado, diagnóstico inicial talaria. Un ejemplo de tarjeta de triage en
mayores, se debe dejar a un lado los menos bién la capacidad de los hospitales para la y consecutivo, medicamentos aplicados, nuestro medio sería la Figura 1.
lesionados y los más severamente lesiona- recepción de los heridos y el tipo de situa- hora de aplicación, entre otros datos.
dos, concentrando la atención en aquellos ción que deben activar dentro de sus pla- Las tarjetas deben tener un indicador para
cuyo estado de salud puede comprometer nes de emergencia. Los demás lesionados El principio de etiquetar y luego dar trata- contaminación, representado por una franja
su sobrevida, pero que mediante el desplie- deben ser atendidos a nivel prehospitala- miento debe ser aplicado en relación con de color violeta en forma diagonal, de mane-
gue de los elementos de la Cadena de So- rio, mientras se puede dar una desconges- el concepto del triage. Las tarjetas deben ra que permita su identificación inmediata.
corro y la activación de los Planes Hospi- tión en los recursos hospitalarios o se retener impreso el color o el letrero que in-
talarios de Emergencia (áreas de expansión cibe apoyo externo. dique el orden de agravamiento (categoría) NIVELES DE TRIAGE
de los lesionados de manera que permita
seguir la secuencia lógica que puede pre- Los distintos niveles en los que debe ser
sentar un lesionado en su recorrido hacia realizado el triage están directamente rela-
Esquema Magnitud del evento la atención hospitalaria definitiva, desde la cionados con la organización de la Cadena
zona de impacto. Sin embargo, es preciso de Socorro, obedeciendo cada nivel al esta-
SITUACIÓN 1: SITUACIÓN 2: SITUACIÓN 3: TIPO DE LESIONES CATEGORÍA hacer claridad sobre la diferencia que hay blecimiento de cada uno de sus eslabones:
EVENTO
COMPENSADO
EVENTO DESCOMPENSADO DESASTRE CON MULTITUD DE
LESIONADOS entre el orden de agravamiento y el orden
de prioridad, ya que en el primero iría de El triage primario es aquel que se realiza
X No lesionados Verde
verde a amarillo, rojo, negro y blanco, y directamente en la Zona de Impacto (Es-
X X Fracturas simples Verde en el segundo va de rojo a amarillo, negro, labón I); es una clasificación en función de
X X X Fracturas múltiples y severas Amarilla verde y blanco, que es finalmente el orden la necesidad de tratamiento médico inme-
X X X Dificultad respiratoria Roja de atención. diato, rápido y sencillo, en el que la prime-
ra actividad que se realiza es la de obtener
X X X Hemorragias en caja torácica Roja
El uso de cualquier tipo de tarjetas debe una visión general de la magnitud de la
X X Compromiso severo de órganos Negra iniciarse desde la zona de impacto y lle- emergencia y la necesidad de recursos ex-
X Trauma encefalocraneano Negra narse la información en forma sucesiva a tras.
Muerte Blanca
medida que el lesionado avanza hacia los
siguientes eslabones o niveles de triage, los Existen diversas escuelas que hablan de la
cuales se describen más adelante. Ya en el forma como debe ser abordado el triage
Figura 1 Modelo de Tarjeta de Triage
primario, las cuales en general coinciden cada lesionado procede a realizar el etique-
en determinar la valoración de la movili- taje (“tagging”). Sus demás compañeros
dad del lesionado, la valoración de la vía lo acompañan para llenar la información
aérea, la respiración y la circulación. Se debe inicial de la tarjeta e iniciar de inmediato
adoptar una metodología simple, rápida y la atención de los lesionados que requie-
Nº001 Nº001 replicable, que pueda ser aplicada por cual- ran maniobras básicas de reanimación,
Zona de Impacto C.A.C.H. quier voluntario con un mínimo de entrena- contención de hemorragias, manejo del
E-I E-II miento médico apropiado. La severidad del shock, inmovilizaciones, entre otros pro-
criterio de clasificación es directamente procedimientos y preparar la evacuación en
porcional a la magnitud del evento. orden de prioridades.
Durante el triage primario se persiguen los Un método útil y ágil para el triage in situ,
Nº001 REVERSO
siguientes objetivos: consiste en el llamado triage en barrido, en
el cual el responsable del triage primario,
E-III
• Hacer una evaluación diagnóstica seguido de sus equipos de colaboradores,
Fecha: ________________________________________ inicial de los lesionados. recorren la zona de impacto una y otra vez,
Hora: _________________________________________ • Prestar un auxilio inmediato en los tratando de identificar primero los lesiona-
Nombre: ______________________________________
Edad: _________________________________________ casos en los que haya compromiso dos de categorización roja, luego amarilla,
Sexo: _________________________________________
Lugar del evento: _______________________________
directo de la vida del lesionado. negra, verde y blanca, sucesivamente. En
Tipo de accidente: ______________________________ • Clasificar los lesionados de acuerdo sitios de difícil acceso y topografía quebra-
Lesiones: ______________________________________
Localización de las lesiones
con la evaluación inicial de sus lesio- da, el triage se debe realizar en el orden en
nes y asignarles una prioridad. que se van localizando los lesionados.
PRIORIDAD - CLASIFICACIÓN Control de Signos Vitales
• Trasladar los lesionados al centro de
Blanco Medicamentos aplicados atención y clasificación de heridos – El triage secundario es el que se realiza en
Negro CACH más cercano o módulo de esel Centro de Atención y Clasificación de
Rojo
PRIORIDAD - CLASIFICACIÓN
tabilización y clasificación – MEC. Heridos (CACH) o Módulo de Estabiliza-
Blanco ción y Clasificación (MEC) asignado en el
Amarillo
Negro El procedimiento de triage inicial es el pri- eslabón II de la cadena de socorros. Es una
Verde
Rojo
mer filtro en el flujo de los lesionados, lo clasificación basada en la urgencia de eva-
cual puede evitar mediante una adecuada cuación para el tratamiento definitivo.
Amarillo
clasificación, la “inundación” y proba-
Verde ble bloqueo de los siguientes eslabones de El responsable de este nivel de triage debe
la cadena. El personal de socorro que lle- ser un profesional de la salud con amplio
ga al sitio de la emergencia, define entre criterio, sentido común y experiencia en
las personas de mayor experiencia el res- el manejo de los diferentes tipos de trau-
ponsable del triage primario, quien luego matismos; debe procurarse información
de establecer el criterio de clasificación de sobre la evaluación inicial de la magnitud
Clasificación de Pacientes 100
100 101
101 Guías Técnicas
del evento desde la zona de impacto, con • Protección de elementos climáticos. La prioridad en la evacuación depende en –– Brindar tratamiento hospitalario a los
el fin de decidir la severidad en el criterio • Fácil visibilidad para las víctimas o gran medida, de los recursos de transpor- lesionados.
de triage. los organismos de apoyo. te disponibles en el C.A.C.H./MEC. Si el –– Planear la utilización racional de qui-
• Rutas de acceso para evacuación flu- número de lesionados iguala al número rófanos, servicios de rayos X, banco
Durante el triage secundario se persiguen vial, terrestre o aérea. de vehículos (situación compensada), el de sangre y laboratorio, así como del
los siguientes objetivos: procedimiento puede ser sencillo: aquellos recurso humano.
Una serie de actividades deben ser llevadas que son estabilizados primero se evacuan – – Trasladar los lesionados hacia
–– Revisar la prioridad de los lesionados a cabo en el CACH/MEC en forma crono- de inmediato. Sin embargo, si el número otras unidades hospitalarias de
provenientes de la zona de impacto y lógica, en la medida en que los lesionados de lesionados excede el número de vehícu- acuerdo con la racionalización de
evaluar su estado clínico. ingresan provenientes de la zona de im- los disponible (situación descompensada), recursos según la complejidad de
–– Estabilizar los lesionados de acuerdo pacto; con el fin de dar un orden lógico a la prioridad de evacuación debe ser dada cada institución.
con la valoración clínica. estas acciones, el coordinador del CACH/ a aquellos lesionados críticos, seleccionán- –– Hacer un registro colectivo adecua-
–– Brindar tratamiento prehospitalario MEC debe establecer un proceso de aten- dolos incluso dentro de un mismo grupo do de todos los casos atendidos.
a los lesionados que no requieren ción y evacuación de los lesionados, en las de prioridad.
atención institucional. siguientes fases: El cuarto nivel de triage se realiza también
–– Trasladar los lesionados hacia las El triage terciario es el que se realiza a nivel a nivel hospitalario (eslabón III) cuando
unidades hospitalarias de acuerdo Fase I Identificación y tratamiento de hospitalario (eslabón III), en aquellas uni- los lesionados con criterio quirúrgico de-
con la prioridad asignada y la com- los lesionados con prioridad roja. dades de salud a las que son remitidos los ben seleccionarse para su tratamiento defi-
plejidad de cada institución. Fase II Estabilización de los lesionados lesionados procedentes del CACH ó MEC nitivo. Esta decisión la debe tomar el ciru-
–– Llevar un registro colectivo adecua- con prioridad roja. (eslabón II). El responsable del triage en jano o el ortopedista que asuma el manejo
do de todos los casos atendidos. Iniciar tratamiento de los lesio- este nivel debe ser un médico debidamente de los pacientes.
nados con prioridad amarilla. entrenado, con una sólida experiencia en
El procedimiento de triage secundario es el Fase III Evacuación de los lesionados con urgencias, buen criterio y sentido común, En el triage hospitalario se debe tener
siguiente filtro en el flujo de los lesionados, prioridad roja. estar informado de la magnitud del evento en cuenta:
lo cual puede evitar el bloqueo de los hos- Estabilización de los lesionados y tener un conocimiento claro de los esque-
pitales, siendo este el objetivo más impor- con prioridad amarilla. mas habituales de atención de emergencias • Hacer una estricta reclasificación al in-
tante de todo el proceso de la Cadena de Iniciar tratamiento de los lesio- tanto extra como intrahospitalarios. greso al hospital y dentro del área roja.
Socorro. La ubicación del CACH o MEC nados con prioridad negra. • Revisar y disponer de inmediato del
para el triage secundario, debe tener en Fase IV Evacuación de los lesionados con Durante el triage terciario se persiguen los mayor recurso posible de quirófa-
consideración los siguientes aspectos: prioridad amarilla. siguientes objetivos: nos, sangre, instrumental y personal.
Evacuación de los lesionados con • Considerar inicialmente los procedi-
• Proximidad a la zona de impacto, prioridad negra. –– Revisar la prioridad de los lesiona- mientos quirúrgicos cortos.
pero fuera del área de riesgo. Iniciar el tratamiento de los lesio dos provenientes de la zona de im- • Dar prioridad a los lesionados con
• Ubicación en una zona segura (Área nados con prioridad verde pacto y del CACH/MEC y evaluar su diagnóstico claro, hemoclasifica-
Táctica), localizada en contra de la (Definir alta o evacuación). estado clínico. dos y con maniobras de estabiliza-
dirección del viento en casos de con- Realizar los procedimientos legales. –– Estabilizar los lesionados de acuerdo ción que les permita soportar el acto
taminación química o biológica. con la valoración clínica. anestésico.
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• Si es posible, utilizar cirujanos hábi- para su ubicación en las áreas de expan- objeto dar una nueva prioridad en la aten- curso humano y material, puede dar como
les y rápidos en los procedimientos sión hospitalaria, evitando así una mayor ción definitiva, sin que esto implique cam- resultado la disminución de la mortali-
iniciales y relevarlos luego con el res- congestión de las zonas internas ya ocupa- biar su color. dad. A continuación se plantea el tipo de
to del personal. das por otros pacientes previamente. Para lesionados que en teoría, deben ser clasifi-
• No olvidar, hasta donde sea posible, esto es importante ubicar adecuadamente De igual forma, dependiendo de la comple- cados dentro de cada color y sus normas
mantener los cuidados de asepsia y la zona de triage en la parte externa de la jidad de la entidad de salud que asume este de manejo, sin embargo la flexibilidad es
antisepsia, lo cual permite reducir las unidad hospitalaria, de forma que cuando triage terciario, se puede realizar una remisión la clave, puesto que es la magnitud del
complicaciones posteriores. los lesionados ingresen a la planta física, interhospitalaria de lesionados, con el fin desastre, la ubicación y disponibilidad de
• Utilizar los equipos de Rayos X y los lo hagan ya con una destinación especifica. de ubicar los lesionados en los hospitales recursos lo que determina la clasificación
exámenes de laboratorio solamente si el más adecuados para brindar tratamiento a definitiva de los lesionados.
criterio clínico, por si mismo, es insufi- La zona de triage hospitalario debe ubi- sus lesiones.
ciente para establecer el diagnóstico. carse en la vía de acceso al área de urgen- Los principios generales en la atención de
• Los exámenes de laboratorio esencia- cias, lugar donde debe realizarse el proce- ATENCIÓN A LOS LESIONADOS SEGÚN los lesionados son:
les para situaciones de desastre son: dimiento de triage terciario por el médico SU CLASIFICACIÓN
hemoglobina, hematocrito, recuento clasificador responsable, quien no adminis- • Salvar vidas es la prioridad.
de blancos, glicemia, hemoclasifica- tra tratamiento alguno; su misión es solo la Resulta a menudo difícil tratar de asig- • Aplazar actividades electivas o de
ción y pruebas cruzadas, citoquímico del triage, con el apoyo de una enfermera nar prioridades estando frente a un gran mayor complejidad (aplazar cierre
de orina, nitrógeno ureico, ionogra- calificada, quien le colaborará con la cla- número de lesionados, pues se corre el de heridas primarias, utilizar férulas
ma y gases arteriales. sificación y dos o tres auxiliares quienes riesgo de orientar los esfuerzos tratan- en vez de yesos).
• Manejar los lesionados admitidos harán el tarjeteo (tagging) respectivo. Ade- do de salvar un lesionado crítico sin po- • Simplificar al máximo los procedi-
para hospitalización con historia clí- más, debe haber un responsable del regis- sibilidades de supervivencia, mientras mientos.
nica completa; la tarjeta sólo es útil tro colectivo de los lesionados. otros menos críticos hubiesen podido • Asignar funciones a todo el personal
como medio de remisión. sobrevivir con intervenciones simples de salud y de socorro.
• La fase crítica de la emergencia se debe Luego de este primer paso, los lesionados tales como despejar vías respiratorias, • Llevar registros en forma adecuada.
manejar con los recursos propios; cual- pasan a cada una de las Áreas de expan- controlar una hemorragia o prevenir el • Informar oportunamente al Puesto
quier ayuda externa tarda en llegar y sión, previamente establecidas en el plan shock. El procedimiento del triage im- de Mando Unificado.
es de difícil adaptación al medio. de emergencia hospitalario y debidamente plica decisiones complejas, las cuales
señalizadas con franjas de colores que las deben ser tomadas por personal debida- A. Atención a lesionados críticos recu-
PREPARACIÓN DEL HOSPITAL PARA ubiquen claramente, con el fin de recibir mente entrenado. perables -prioridad roja-: Los lesio-
LA RECEPCIÓN DE LESIONADOS el tratamiento definitivo de acuerdo con nados considerados en este grupo
sus lesiones y el nivel de complejidad de la El personal de salud debe estar preparado son los que presentan:
Una serie de actividades deben ser lleva- entidad de salud que los recibe. Esta labor para afrontar los problemas de tipo sico- • Problemas respiratorios en general:
das a cabo en el hospital a la llegada de es ejecutada por los equipos de atención y lógico que se sabe ocurren tanto a los le- –– Heridas en tórax con dificul-
los lesionados; un procedimiento aplicable reclasificación identificados por los colo- sionados y afectados en general, como al tad respiratoria.
en estos casos es el llamado triage en em- res de triage y asignados a cada área; es- personal de salud y socorro que les presta –– Paro respiratorio o cardiorrespi-
budo, el cual permite una recepción, va- tos equipos pueden hacer una clasificación auxilio. La utilización de procedimientos ratorio, presenciado o reciente.
loración y clasificación de los lesionados, dentro de cada grupo de lesionados, con el sencillos y uniformes, económicos en re- –– Neumotórax a tensión.
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–– Asfixia traumática. nes puedan por esto desviar la • TEC grado II (Glasgow 9-13). –– Quemaduras de más del 60% en
–– Asfixia por gases inhalados. atención del resto de los com- • Trauma torácico sin disnea. extensión y de 2º o 3º grado en
–– Heridas deformantes en cara o pañeros del grupo. • Fracturas mayores sin signos de quienes la muerte es inminente.
maxilofaciales. shock: –– Quemaduras de más del 50% en ex-
–– Múltiples heridas. Se pueden plantear una serie de re- –– Pelvis. tensión corporal, asociadas a lesio-
–– Evisceración. comendaciones sobre el manejo de –– Fémur. nes mayores (TEC, trauma de tórax
–– Abdomen agudo. este tipo de lesionados, dependiendo • Otras lesiones sin shock. y abdomen, fracturas múltiples).
–– Lesión de columna con com- del nivel de triage. Recuerde que los • Quemaduras de 10-20% en exten- –– Lesiones cerebrales con salida de
promiso cervical incompleto. lesionados críticos recuperables se sión y 2º grado en profundidad. masa encefálica.
hacen irrecuperables a medida que • Quemaduras menores del 10% en –– TEC con estupor profundo o
• Shock o riesgo de shock por: transcurre el tiempo sin recibir aten- extensión y de 3º grado. coma (Glasgow menor de 4).
–– Hemorragias severas. ción. Las principales medidas tera- • Ingestión de tóxicos sin compro- –– Lesiones de columna cervical con
–– Síndrome de aplastamiento. péuticas en este grupo son mantener miso hemodinámico o dificultad signos de sección medular.
–– Quemaduras eléctricas. permeable la vía aérea y reemplazar respiratoria.
–– Quemaduras de 2º grado y ma- el volumen sanguíneo. A nivel del En este tipo de lesionados es nece-
yores de 20% en extensión. triage primario y secundario, se debe Las recomendaciones aplicables a este sario tener en cuenta factores como
–– Quemaduras de 3º grado en cara, revisar claramente el criterio de cla- segundo grupo son, en principio, las la edad, el tipo de lesión, estado de
manos, pies mayores del 10%. sificación, debido a la tendencia de mismas que para la prioridad roja. conciencia, posibilidad de reanima-
–– Taponamiento cardíaco. querer incluir a todos los lesionados El equipo de triage asignado al área ción, presencia de sangrado profuso,
–– Avulsiones extensas. críticos en esta prioridad, olvidando amarilla debe estar igualmente pre- anemia y calidad de la respiración.
–– Fracturas abiertas o múltiples la posibilidad real de sobrevivencia. parado para recibir lesionados pro-
heridas graves. venientes del área roja que se hayan Es obligatorio evitar o aliviar el do-
B. Atención a lesionados de cuidados estabilizado, o remitir al área roja a lor, además de mantener la hidrata-
• Otras: intermedios -Prioridad amarilla- aquellos amarillos que se compliquen. ción. Un médico clasificador debe
–– Exposición de vísceras. valorar regularmente los lesionados
–– Histéricos o en estado de exci- Los lesionados considerados en este C. Atención a lesionados de cuidados de este grupo, ya que cuadros clíni-
tación máxima. grupo son los que presentan: mínimos -Prioridad negra- cos que parecen desesperados en el
–– TEC grado III (Glasgow 4-8). • Dolor torácico y arritmias sin momento de la admisión pueden, en
–– Status convulsivo. compromiso hemodinámico: Los lesionados considerados en este una segunda valoración ser trans-
–– Angor pectoris. grupo son los que presentan: feridos al área roja, cuando la fase
• Gineco – Obstétricas: –– Infarto Agudo de Miocardio. –– Paro cardiorespiratorio no pre- de emergencia ha pasado. Un prin-
–– Trabajo de parto activo. –– Arritmias. senciado o prolongado (más de cipio ético fundamental es que nun-
–– Sangrado vaginal abundante. • Crisis convulsivas: 20 minutos). ca se debe abandonar un lesionado
–– Trauma encefalocraneano. –– Aquellos cuyas lesiones impiden en forma categórica y definitiva, no
• Personal de apoyo: –– Hipoxia. las medidas de reanimación. importa cual sea su estado crítico.
–– Auxiliadores con lesiones de • Pérdida de conciencia sin dificul- –– Paro cardiorespiratorio en desastres Si el lesionado está consciente, debe
alguna consideración, quie- tad respiratoria. con gran número de lesionados. enfrentarse al dolor o a la muerte
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inminente como consecuencia de su necesario contar con una dotación o pérdida de pulso distal. • Llevar un registro adecuado de
estado de salud. mínima en cuanto a: • Fracturas cerradas sin signos de todos los casos atendidos.
• Analgésicos de uso parenteral. hemorragia interna.
El dolor tiene un componente emo- • Sedantes. • Quemaduras de 1º grado en profun- E. Manejo de cadáveres -Prioridad
cional y uno físico, y está condi- • Tranquilizantes. didad, sin importar su extensión. blanca-
cionado por la situación misma del • Neurolépticos. • Quemaduras de 2º grado menores
evento, la pérdida de seres queridos • Analgésicos orales. del 15% en extensión. La última prioridad, por supuesto,
y bienes materiales, la desintegración Un lesionado moribundo debe ma- • Quemaduras de 3º grado menores se asigna a las personas que fallecen
del núcleo familiar y comunitario, y nejarse siempre en forma individual, del 2% en extensión. como consecuencia de la emergencia.
la cercanía de otros que sufren. brindársele bienestar y comodidad, • Lesión en columna a nivel dorso- Tanto las entidades de socorro, como
respetar su ideología y creencias re- lumbar. el sector salud, deben tener presente
El lesionado debe elaborar su duelo, ligiosas y dársele explicación adecua- • Glasgow 14 - 15 los aspectos de medicina legal aplica-
entendido como la reacción natural a da sobre sus lesiones e inquietudes. • Shock psíquico sin agitación. bles a situaciones de emergencia, ba-
la pérdida de algo querido. Las fases Por último, desde el punto de vista • Afectados. sados en las normas legales vigentes;
de este proceso se conocen como: médico, se recomienda: en esta reglamentación se incluyen
• “Shock emocional” o confusión • Mejorar la disnea a través del uso Es probable que en la mayoría de aspectos relacionados con:
por el impacto; dura unas horas o adecuado de cánulas, intubación, los eventos masivos este sea el gru- • Levantamiento de cadáveres.
pocas semanas. oxígeno y morfina. po más numeroso de lesionados; por • Necropsia médico-legal.
• Añoranza o búsqueda del objeto • Pasar sonda vesical en caso de re- lo tanto, su atención debe hacerse en • Certificado de defunción.
perdido; suele durar meses o años. tención urinaria. forma ágil, pero adecuada. Es pre- • Traslado de cadáveres.
• Desorganización y desesperanza; • Inmovilizar eficazmente todas las ferible aplazar un poco su atención • Identificación.
tiempo variable. fracturas. que hacerlo en forma precipitada. Se
• Reorganización o renovación. • Detener las hemorragias con ven- recomienda, por lo tanto: REGISTRO DE LA INFORMACIÓN
dajes compresivos.
Existen además factores que afectan • Aliviar la sed. • Realizar examen físico completo El registro adecuado de la información se
la elaboración del proceso de duelo, • Efectuar cambios frecuentes de y un manejo cuidadoso de sus le- logra mediante el establecimiento de una
haciendo que este se resuelva de una posición. siones. Cadena de Información, mecanismo cono-
manera patológica; el conocimiento • Controlar el vómito con el uso de • Lavar todas las heridas, cubrir- cido y aprobado por las entidades de salud,
de estos factores, ayudará al perso- antieméticos parenterales. las con material estéril y no sutu- socorro y seguridad, responsables del ma-
nal de salud a manejar de una for- rarlas si no hay condiciones para nejo y atención en situaciones de desastre,
ma adecuada a los lesionados de este D. Atención a lesionados de cuidados hacerlo, o hasta que se levante la y de amplio conocimiento por los medios
grupo, sin olvidar que también este menores -Prioridad verde- fase de alarma para el sector sa- de información masiva.
mismo personal puede ser afectado lud.
por estos mismos procesos. Los lesionados considerados en este • Inmovilizar todas las fracturas y Los objetivos de esta cadena son:
grupo son los que presentan: controlar siempre el dolor.
En lo referente a la farmacoterapia • Heridas de piel y tejidos blandos, • Prestar atención individual a los • Obtener en forma inmediata la infor-
recomendada para estos casos, es que no presenten signos de shock lesionados con shock síquico. mación necesaria para la evaluación
108 109
inicial y valoración de la magnitud del En todos los eslabones de la Cadena de In- y este no es reclasificado en el siguien- • Inadecuado manejo de la informa-
suceso, de forma que permita reforzar formación, además del manejo de la tarjeta te o puede ocasionarse cuando al pa- ción a los medios de comunicación.
el mecanismo de respuesta en caso de de triage, se cuenta con un registro colectivo sar el paciente a otro eslabón, este no
que este haya sido insuficiente. de lesionados con las siguientes variables: es valorado de nuevo y su condición • Se debe asignar la persona responsa-
ha empeorado durante el transporte. ble de transmitir los informes forma-
• Suministrar la información requerida • Identificación del formulario: Insti- les a la prensa.
a partir de la zona de impacto, a los tución, tipo de desastre, dirección y • La forma de corregir esta situación es
demás eslabones de la Cadena de So- fecha de ocurrido. asignando durante la emergencia a la • Ineficiente coordinación de la emer-
corro sobre remisión de lesionados, • Número de orden. persona mejor entrenada para realizar gencia, causada por una inadecuada
afectados o damnificados. • Nombre y apellidos del lesionado. el triage y recordar siempre que cada preparación, un plan deficiente o fal-
• Edad y sexo. vez que el paciente es movilizado a ta de entrenamiento.
• Establecer un mecanismo de coordi- • Diagnóstico: Lesiones y su localización. otro eslabón debe ser reclasificado.
nación interinstitucional y de acopio • Categorización: Rojo; Amarillo; Ne- • No aplazamiento de actividades elec- • Saturación de servicios de urgencias
y registro de la información, a través gro; Verde; Blanco. tivas o de gran complejidad durante de diferentes hospitales, teniendo
del establecimiento de una central • Procedencia: Del sitio o remitido por la etapa inicial de la emergencia, lo otros recursos disponibles. Esta es
única de información y comunica- otra entidad. cual conlleva a un mal uso del tiem- causada por un ineficaz sistema de
ciones del sector salud y entidades de • Destino: De alta, fallecido, hospitali- po y de los recursos disponibles. coordinación de transporte y trasla-
socorro. zación y lugar de referencia. do durante estas situaciones.
• Por lo anterior procedimientos aplaza-
Los eslabones de la Cadena de Informa- SOLUCIÓN DE COMPLICACIONES bles como la colocación de férulas de • Es importante tener en cuenta que
ción son: yeso y realización de suturas deben di- todas las fallas o complicaciones que
Las complicaciones que pueden presentarse ferirse hasta controlar la emergencia. pueden presentarse durante el triage,
Eslabón I: Ubicado siempre en la zona de durante los casos de múltiples víctimas, en pueden minimizarse con un entrena-
impacto, abarca todas las áreas sometidas los cuales se requiera la realización de tria- • Ineficaz registro colectivo de lesiona- miento previo, en el cual se detecten
a una amenaza o afectadas por un factor ge, son (entre otras): dos. Este puede deberse a una mala las fallas y se implementen los co-
de riesgo o la ocurrencia de una situación planeación de esta actividad previo a rrectivos necesarios.
de emergencia. • Inadecuada clasificación de los he- que se presente la emergencia, la no
Eslabón II: Comprende todos aquellos si- ridos tanto de acuerdo con su cate- asignación de las personas encarga-
tios hacia donde deben ser remitidos para gorización como a su priorización. das del registro de la información, la
su atención las personas lesionadas, afec- Generalmente se presenta cuando la pérdida de tarjetas de triage de lesio-
tadas o damnificadas a raíz de evento o si- persona que realiza el triage en cada nados o el extravío de los formatos
tuación de emergencia. uno de los eslabones no posee el perfil de registro.
Eslabón III: Comprende una Central de adecuado para hacerlo, pues no posee
Información y Comunicaciones o Centro los conocimientos ni experticia res- • Para evitar lo anterior, en los planes
Regulador en donde se dé el acopio de la pectiva. Igualmente puede presentarse de emergencia debe quedar muy cla-
información, para ser suministrada a los cuando se categoriza a un paciente en ro como y quien realizará el registro
familiares y medios de comunicación. el primer eslabón de forma incorrecta de la información.
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Vía Aérea

Arturo Arias, MD Andrés M. Rubiano, MD
Andrés M. Rubiano, MD Alexander Paz Velilla, MD
Alexander Paz Velilla, MD Oscar J. Echeverry - TAPH
Mauricio Vasco Ramírez Paula M. Arbeláez - TR.
Vía Aérea
Andrés M. Rubiano, MD INTRODUCCIÓN de Salud faringe y la laringe, especialmente en casos de inconsciencia por
Neurocirujano Docente - Tecnología en pérdida del tono muscular.
Jefe Urgencias – Hospital En el ámbito prehospitalario, mantener la vía aérea abierta y per- Atención Prehospitalaria
Universitario de Neiva meable a un flujo de aire es una de las primeras prioridades den- Universidad Santiago de Cali En los adultos, el aire del ambiente entra a través de la nariz y la
Facultad de Salud – tro de la secuencia de manejo del paciente, tanto en emergencia boca, con una concentración de oxígeno del 20,9 (aproximado
Universidad Surcolombiana médica como en trauma. En accidentes vehiculares mayores, más a 21%) a un volumen promedio de 500 cc por cada inspiración.
Vice-Presidente Asociación del 50% de los pacientes presentan trauma craneoencefálico y La frecuencia respiratoria depende de la edad y en los adultos se
Colombiana de Atención más del 90% de las personas expuestas a explosiones y conflictos considera normal en un rango entre 10 y 20 respiraciones por mi-
Prehospitalaria armados presentan lesiones encefálicas, en las que la lesión cere- nuto. Cuando este rango es inferior a 10 o superior a 20, existen
bral difusa es extremadamente frecuente. indicaciones claras de apoyar la ventilación aumentando la con-
Alexander Paz Velilla, MD centración inspirada de oxígeno (Fi02).
Profesional especializado En la contusión cerebral clásica, que hace parte de la lesión cere-
Consultor de Sistemas de bral difusa, la pérdida de la conciencia, que puede durar minutos En caso de inconsciencia con imposibilidad de mantener satura-
Emergencias Médicas a horas, podría comprometer la permeabilidad de la vía aérea, ciones mayores del 90% con un dispositivo de bolsa–válvula–
Coordinador de Programas de por obstrucción de la lengua al caer atrás sobre la laringe. máscara (BVM), o cuando se presenta compromiso de la vía aérea
Educación Médica por una causa específica traumática, se debe proceder a realizar
Profesor de Pregrado y Una vez se ha asegurado el área y se conocen las características de un manejo avanzado de la vía aérea.
Posgrado de Medicina la escena, se procede a realizar la valoración y manejo de la vía
Instructor de Instructores aérea teniendo siempre presente la posibilidad de lesión cervical Ningún paciente sobrevivirá de un traumatismo mayor o de una
Soporte Vital Básico y en los pacientes con antecedente de trauma. Durante las emergen- emergencia coronaria o cerebral, si no se realiza un manejo apro-
Avanzado en Trauma, cias médicas, las disfunciones ventilatorias en procesos pulmona- piado de la “A” de la secuencia. Sin oxígeno no hay función oxi-
Cardíaco, Neonatal res obstructivos, las crisis asmáticas o las emergencias cardiovas- dativa de los órganos vitales, y sin esta el cuerpo está condenado
Prehospitalario y Urgencias culares y cerebrovasculares pueden requerir un manejo avanzado a una muerte segura por la anaerobiosis resultante. El entrena-
de la vía aérea. miento con simuladores y la aparición de programas de entrena-
Oscar J. Echeverry - TAPH miento avanzado para personal técnico y tecnológico no médico,
Director de Programa – Para realizar un apropiado manejo de la vía aérea es fundamental acompañado de protocolos claros y supervisión médica estricta,
Tecnología en Atención tener un conocimiento claro de la anatomía de ésta y la fisiología son la mejor combinación para lograr un éxito apropiado en el
Prehospitalaria de la oxigenación. La vía aérea está conformada por la nariz, la control de la vía aérea, temporal o definitiva cuando se hace una
Universidad Santiago de Cali boca y su comunicación posterior a nivel de la faringe. atención de pacientes a nivel prehospitalario.
Presidente- Asociación
Colombiana de Atención La nasofaringe y la orofaringe están comunicadas y permiten ac- Las muertes tempranas por problemas de la vía aérea que son pre-
Prehospitalaria ceder a la vía aérea. A través de éstas los métodos mecánicos tanto venibles se dan por:
básicos como avanzados logran crear un sistema de suplencia de
Paula M. Arbeláez - TR. aire y oxígeno para pacientes con compromiso de la ventilación. a. Falla para reconocer una obstrucción parcial de la vía aérea
Especialista en Terapia o limitaciones del paciente para mantener volúmenes venti-
Respiratoria Pediátrica La lengua, cuyos principales componentes musculares están in- latorios adecuados.
Magister en Administración sertados en la mandíbula, puede obstruir la porción inicial de la b. Retardo en proporcionar una vía aérea cuando ésta es necesaria.
c. Retardo en proporcionar ventilación En los recién nacidos y lactantes, la la- Recuerde y tenga en cuenta que los dien- afección temporomandibular y la Esclero-
asistida cuando es necesaria. ringoscopia y la intubación pueden tes temporales (“de leche”) comienzan dermia. En el síndrome de Kippel – Feil po-
d. Dificultades técnicas en asegurar una eventualmente resultar difíciles por la su caída a partir de los seis años, y en dremos hallar incapacidad para extender el
vía aérea definitiva o en proporcio- boca pequeña, la lengua entonces rela- caso de que se encuentren muy inesta- cuello y no olvidar patologías que cursen
nar asistencia ventilatoria. tivamente grande, una epiglotis larga en bles deben ser extraídos antes de la lacon lesión de la columna cervical. Tenga en
e. Broncoaspiración del contenido gástrico. forma de “U” o “V” y una laringe en ringoscopia, siempre previa información mente alteraciones craneofaciales como en
posición más cefálica y anterior que en a los pacientes, padres y familiares. el Síndrome de Crouzon, de Anderson, de
Estos puntos deben ser identificados y ma- los adultos. Apert, de Goldenhar, y de Pyle. Por último,
nejados rápidamente por el personal pre- El consumo de O2 en los recién nacidos y asocie la presencia de micrognatia a otras
hospitalario. La medicina basada en evi- La tráquea en el neonato y del paciente menores de 2 años está incrementado, o condiciones que puedan ocasionar dificul-
dencia y los estudios multicéntricos han pediátrico es muy corta, mide aproxi- sea es mayor a 6 ml/kg/minuto en compa- tad en la intubación: como el Síndrome
permitido definir parámetros claros para el madamente 4 cm y esto los predispone a ración con los adultos; poseen una ventila- de Treachers Collins, Pierre Robin, Silver-
uso de cierto tipo de dispositivos. que realicemos una intubación selectiva ción minuto (RN y lactantes) más elevada Russell (enanismo).
pero también a la extubación accidental. y una menor capacidad residual funcional
Conceptos básicos fundamentales de ana- y por último en ellos (RN y menores de 2 Recuerde que en los adultos, las dos fosas
tomía y fisiología En los menores de 8 años, la parte más años), el diafragma (es el músculo prin- nasales se extienden entre 10 a 14 cm. des-
estrecha de la V.A. es el cartílago cricoi- cipal de la ventilación) y los intercostales de las narinas hasta las coanas, las cuales
Recuerde que la intubación endotraqueal des, por lo que el tubo orotraqueal pue- poseen solo la mitad del número de fibras se abren en la nasofaringe. En casos de pa-
en el paciente pediátrico puede even- de atravesar fácilmente las cuerdas vo- oxidativas de contracción lenta, lo que los tologías traumáticas de la base del cráneo
tualmente resultar difícil si no se tiene en cales y encontrar resistencia en la región predispone a la fatiga. pueden producir una comunicación de la
cuenta las características propias de la vía subglótica. Este tejido, bastante laxo, nariz con las estructuras cerebrales.
aérea. Las herramientas predictivas que admite la acumulación de soluciones o Desde el punto de vista prehospitalario con-
utilizamos en los adultos tienen baja sen- líquidos de edema en los casos poten- centre su atención en un buen examen físico De las estructuras de la nariz, es el cor-
sibilidad en el niño y no han sido valida- ciales de intubación traumática y la pre- de la vía aérea y de los sistemas respirato- nete inferior el que limita generalmente el
dos en este grupo etáreo; por lo tanto, la sencia de 1 mm de edema en ésta región rio y cardiovascular (presencia de respira- tamaño del tubo nasotraqueal que puede
evaluación de la V.A. en estos pacientes la (subglótica) del recién nacido y los lac- ción oral, frecuencia ventilatoria, condición pasar. Esta configuración es la que nos
realizaremos con base a la historia clínica y tantes puede potencialmente reducir la dental y de la mandíbula y la capacidad de obliga a dirigir los aditamentos hacia la
el examen físico. luz de la V.A. en un 75% y aumentar la abrir la boca y de entender el cuello, difi- cara medial, para evitar la limitación del
resistencia al paso del aire. cultad respiratoria, estridor) y por supuesto, paso dada por las irregularidades de los
Los orificios nasales (ventanas) en los re- una adecuada historia clínica. cornetes lateralmente. Por último, el piso
cién nacidos y de los menores de 8 años El comienzo del desarrollo del tejido lin- de la nariz no es completamente horizon-
son estrechos, se obstruyen con mucha fa- foide se da a partir del segundo año de Tenga en cuenta en los pacientes la presen- tal, tiene una inclinación caudal de mas o
cilidad por las secreciones y todo ello se vida, alcanzando los adenoides y las amíg- cia de macroglosia en patologías como el menos 15º, la cual debemos tener en cuen-
traduce en dificultad respiratoria y es debi- dalas su mayor tamaño entre los 4 y los 7 síndrome de Down, de Beckwith - Wiede- ta al dirigir los aditamentos a través de
do a la posición alta que ocupa la epiglotis años, y esto puede dificultar la ventilación mann y el hipotiroidismo entre otras. La ésta vía. La mucosa nasal es muy sensible
cerca del paladar blando que los convierte con BVM, la laringoscopia y afectar tam- capacidad para abrir la boca se puede en- a la aplicación de sustancias vasoconstric-
en respiradores nasales obligados. bién de esa manera la intubación. contrar disminuída en afecciones como la toras como la oximetazolina, epinefrina,
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fenilefrina e inclusive la cocaína, todas la cual utilizamos como punto de reparo lengua sobre la lengua de manera firme y la conscientes y se alojan siempre a nivel de
ellas muy útiles para aumentar el calibre de anatómico y radiológico para determinar introducción de la cánula con la concavidad la base de la lengua. Algunos ejemplos de
las narinas entre un 50 a 75% y disminuir la posición del tubo. sobre la lengua hasta su inserción completa, tamaños en diámetro interno (di) son:
así el sangrado de origen traumático secun- retirando entonces el abate lengua. Algunos
dario a intubaciones por esta vía nasotra- RECURSOS NECESARIOS ejemplos de medidas para adulto en cánulas • Adulto grande: 8,0 a 9,0 di.
queal. La aplicación de anestésico tópicos Guedel son: • Adulto medio: 7,0 a 8,0 di.
locales es muy eficiente teniendo en cuenta Los recursos necesarios para la atención de • Adulto pequeño: 6,0 a 7,0 di.
la rica inervación (I par, V par, VII par y la pacientes con problemas de la vía aérea son: • Adulto grande: 100 mm (Güedel
inervación simpática del plexo carotídeo). tamaño 5). Su colocación puede producir sangrado o
Cánulas orofaríngeas: Las cánulas orofarín- • Adulto medio: 90 mm (Güedel invasión errática o inadvertida en la fosa
La faringe es una estructura fibromus- geas establecen una comunicación libre en- tamaño 4). posterior del cráneo, es por ello que se debe
cular en forma de U, de 12 a 15 cm en tre la boca y la base de la lengua y están di- • Adulto pequeño: 80 mm (Güedel evitar su inserción en pacientes con coagu-
el adulto, con una parte cefálica amplia señadas para mejorar la ventilación a través tamaño 3). lopatías, en aquellos en donde se sospeche
y una caudal estrecha a nivel del esófa- de la boca en pacientes inconscientes, sin re- fractura de base de cráneo (equimosis pe-
go (donde se produce la obstrucción por flejo nauseoso presente. Es decir que su uso Cánulas nasofaríngeas: Son dispositivos riocular, rinorraquia u otorraquia, equimo-
cuerpos extraños-OVACE). Su inervación previene o hace que la lengua no ocluya la diseñados para pasar a través de la naso- sis de apófisis mastoides).
hace que los estímulos producto de las vía aérea, pero recuerde que su colocación faringe y manejar la obstrucción de la vía
maniobras de intubación con el laringos- incorrecta puede causar obstrucción de la aérea por tejidos blandos, una mandíbula Tornillos y bajalenguas: Son elementos me-
copio conduzcan la sensación de dolor y misma. Pueden utilizarse también para pro- rígida o apretada que impide colocar las cánicos básicos que apoyan el manejo de
respuestas simpáticas y/o parasimpáticas teger los tubos endotraqueales de la mordi- cánulas orofaríngeas. Son mejor toleradas la vía aérea, especialmente en la apertura y
que influyen en el estado hemodinámico da del paciente y tienen varios tipos de dien pacientes que se encuentren en estado protección. El tornillo está diseñado para
de nuestros pacientes (X par que corres- seños: un componente recto proximal con semiinconsciente y corresponden a peque- abrir la mandíbula con trismos (bloqueo
ponde al Nervio Vago y el Glosofaríngeo un borde plano que impide su penetración ños tubos delgados rígidos o blandos. El por contracción sostenida), se inserta entre
al IX par). Hemos considerado a la lengua a través de la boca y un conducto curvo que tamaño se determina rápidamente con la los dientes y se gira hasta la zona más an-
como la principal causa de obstrucción de puede ser único (Güedel) o bicanulado (Ber- medición externa del dispositivo en com- cha permitiendo el paso de otros dispositi-
vía aérea, pero estudios con RMN han de- man–Mayo). A través de estos conductos y paración con el dedo meñique del paciente vos de manejo. El bajalenguas plástico aca-
mostrado la importante participación del ranuras se pueden aspirar secreciones. Las o desde la fosa nasal hasta el lóbulo de la nalado es ideal para el área prehospitalaria
paladar blando y de la epiglotis. medidas para su colocación se toman ex- oreja del mismo lado. Su diámetro inter- y permite abrir paso para otros elementos
ternamente desde la comisura labial hasta no aumenta en número a medida que és- de control.
En cuanto a la tráquea, encontramos vein- el lóbulo de la oreja ipsilateral o del mismo tas aumentan en tamaño. Tienen un borde
te anillos de cartílago en forma de herra- lado. Se inserta introduciéndola por la boca redondeado que evita su desplazamiento Tubo Endotraqueal: El tubo endotraqueal
dura que a partir del 6º se convierte en con su concavidad hacia la arcada dentaria dentro de la narina en la porción proximal. hace parte de los elementos que se utilizan
una estructura intratorácica; en el borde superior, separado la lengua del paladar y a Se deben lubricar adecuadamente antes de en los métodos mecánicos avanzados. La
inferior del último anillo traqueal forma medida de su ingreso en la boca se realiza su inserción y se deben dirigir a su ingre- intubación endotraqueal puede realizarse
una curva inferior entre los dos bronquios simultáneamente un giro de 180º hasta su so en la fosa nasal, hacia el tabique o línea por dos rutas principalmente, a través de
a nivel de T5 (ángulo de Louis, segundo inserción completa; la otra técnica de inser- media hacia abajo y atrás hasta su coloca- la boca (orotraqueal) o a través de la nariz
espacio intercostal) denominada carina, ción corresponde a la utilización de un abate ción completa. Pueden utilizarse en pacientes (nasotraqueal). La intubación orotraqueal
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puede ser realizada con palpación de las es- ahora se están fabricando la mayoría con • Dispositivos bolsa-válvula-máscara,
tructuras de la laringe (intubación digital), neumotaponador considere su uso en estos con conexión a oxígeno permanente.
siendo este procedimiento específico para grupos etarios. • Succionador portátil con baterías.
pacientes inconscientes y personal con mu- • Estetoscopio / fonendoscopio
chísima experiencia. Para el manejo de la En caso de disponer solamente de tubos • Pinzas de Magill, para ayudar a diri-
V.A. difícil en pediatría encontramos va- endotraqueales con manguito para uso pe- gir la punta del tubo orotraqueal ha-
rias herramientas con el tamaño apropiado diátrico estos deben ser de un diámetro 0.5 cia las cuerdas vocales y retirar cuer-
que facilitan el acceso a ella, tenemos entre veces menor que el calculado por las fór- pos extraños de la boca.
otros el estilete luminoso, los dispositivos mulas dadas en la tabla 2, y debe inflarse • Dispositivos alternos de manejo (I-
de fibra óptica tipo Bonfils y de forma me- La realización de procedimiento en pedia- casi nunca, excepto siguiendo las indica- gel, combitubo, máscaras laríngeas,
nos frecuente el fibrobroncoscopio flexible; tría (laringoscopia e intubación) tiene re- ciones. El adulto promedio maneja tubos tubos laríngeos, dispositivos trans-
en lo que corresponde a video laringosco- lación con la hoja dl laringoscopia que se entre 7.0 y 8.0 de diámetro y la distancia a traqueales).
pios: el Glidescope, el Storz y el Airtraq. posea en ese momento, prefiriéndose en las cuerdas vocales se alcanza luego de 21 • Medicamentos de inducción rápida
los neonatos y lactantes el uso de la hoja cm desde los dientes. Una vez se adquiere (uso por personal médico o personal
Las medidas promedios para pacientes pe- recta. Tengamos en cuenta que difiere de la destreza en el procedimiento, sobrepasar avanzado bajo autorización médica).
diátricos pueden ser las de la Tabla 1. intubación del adulto en aspectos como la las cuerdas con el balón distal es la medida • Monitores electrónicos con pulsoxi-
posición de la cabeza, la selección de tubos apropiada. En ancianos son ideales tubos metría, electrocardiógrafo y presión
según la edad y el uso de algunos tubos sin de mayor diámetro. arterial no invasiva, capnografía y
Tabla 1 Cálculo del diámetro del tubo orotraqueal
en pacientes pediátricos
neumotaponador. capnometría, o en su defecto siste-
El balón se llena con una jeringa y aire, mas de bulbo autoinflable.
EDAD DIÁMETRO INTERNO (MM) Si se decide el uso de un tubo con neumo- dependiendo del tamaño. Un tubo 7.0, • Desfibrilador portátil.
Prematuro 2.5
taponador, este debe ser seleccionado de un por ejemplo, puede llenarse con 5 cc • Sistemas de fijación sintéticos o
tamaño menor al estimado que se utilizaría de aire. Un excesivo llenado del balón adhesivos.
Recién nacido 3.0
según fórmula, debido a que la mucosa de puede inducir isquemia traqueal. Se re-
6 meses – 1 año 3.5 – 4.0 la parte más estrecha de la vía aérea (a ni- comienda que el médico prehospitalario Se conoce como vía aérea definitiva el
1 año – 2 años 4.0 – 5.0
vel del cartílago cricoides) es más frágil y o el tecnólogo avanzado realicen un en- tubo endotraqueal, nasotraqueal o la cri-
fácil de traumatizar. Por esta razón se deja trenamiento rutinario durante su forma- cotirodotomía quirúrgica o traqueosto-
Mayores 2 años 4 + (edad en años/4)
un escape alrededor del tubo cuando se ción en simuladores y en salas de cirugía mía. Se debe recordar que una vía aérea
Tomado de Pediatric Prehospital Care. Ed español 2007. p65
aplica una presión de 20 cm de H2O. Los con supervisión de anestesiólogos exper- definitiva debe cumplir con los siguientes
tubos endotraqueales con manguito pue- tos en vía aérea. De esta forma dismi- tres componentes:
den comprimir la mucosa traqueal y causar nuirán el margen de error en el proce-
Antes de realizar un manejo avanzado o definiti- edema en la región subglótica, producien- dimiento. El equipo mínimo disponible • Presencia en la tráquea de un tubo
vo de la V.A. en el paciente pediátrico contemple do gran aumento en la resistencia al pasaje para realizar la intubación es: con balón inflado.
la posibilidad del establecimiento de una buena de aire durante la extubación, por lo que • Tubo conectado a alguna forma de
relación con el paciente, sus padres y familia, no es recomendable utilizar tubos endotra- • Tubos apropiados. ventilación asistida rica en oxígeno.
en la medida de lo posible. Explique el procedi- queales con manguito inflable en menores • Laringoscopio con baterías y todo el • Vía aérea asegurada en su sitio con
miento, riesgos y posibles complicaciones. de 8-10 años. Sin embargo, aun cuando set de hojas. cinta adhesiva o suturas.
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Las indicaciones absolutas de vía aérea de- Medicaciones de pre-tratamiento la falla respiratoria concomitante. En el co- Si la administración del medicamento es
finitiva son: razón, altera la conducción del impulso, el muy rápida, se puede presentar una de
Deben ser aplicadas sólo por personal mé- trabajo de bomba y se puede convertir en las complicaciones más temidas: tórax en
a. Trauma craneoencefálico o cualquier dico entrenado; generalmente son 3 y se un proarritmogenico La dosis de 1,5 mg/kg leño, y este se resuelve con la aplicación de
entidad que altere el estado de con- administran de 3 a 5 minutos antes de ini- de peso ha demostrado ser eficiente para su- relajación muscular; no produce liberación
ciencia con Escala de Coma de Glas- ciar el procedimiento de intubación: primir los reflejos de la V.A. superior, evitar de histamina, por lo que es más seguro en
gow < 9. el broncoespasmo y el aumento de la PIC. el paciente con una base atópica. Es un
b. La presencia de apnea. Lidocaína (1,0 - 1,5 mg/kg) intravenosa: La dosis máxima que se permite es de 3 a agente analgésico opioide de acción media
c. Protección de la aspiración pulmo- busca disminuir la posibilidad de arritmias, 5 mg/kg, y se contraindica su uso en bradi- (30 a 40 minutos). Inicia su acción a los
nar presencia de sangre o vómito. el reflejo de tos y la presión intracraneana cardias o bloqueos cardíacos sin marcapaso 90 segundos. Atenúa la hipertensión y la
d. Compromiso inminente o potencial (Evidencia II). Presentación al 1 o 2%. Ac- implantado y en pacientes que cursan con taquicardia, produciendo una hipotensión
de obstrucción de vía aérea: túa bloqueando los canales del sodio. Su choque hipovolémico y cardiogénico. leve y bradicardia. Los niños tienen mayor
• Quemados. utilidad se observa en la capacidad para sensibilidad y se debe usar en ellos en la
• Lesiones graves por inhalación. impedir la respuesta broncoconstrictora del Atropina (0,01 – 0,02 mg/kg) intravenosa: dosis mínima.
• Fracturas faciales severas. sistema respiratorio durante la laringosco- busca prevenir bradicardia, especialmente
• Hematoma creciente en cuello. pia y la intubación orotraqueal, esto se atri- en niños, la cual se puede presentar por el Otro tipo de medicamento utilizado en el
• Traumas en cuello asociados a buye al estímulo de los nervios Glosofarín- uso de algunos relajantes o con la intuba- pre-tratamiento es la dosis baja de relajan-
disfonía, estridor, enfisema sub- geo y Vago con la posterior estimulación del ción (Evidencia II). te conocida como dosis antifasciculaciones
cutáneo. tallo y la médula espinal lo que produce una o “Fas Pro”, del término inglés “Fascicu-
e. Capacidad de mantener oxigenación activación del Sistema Nervioso Autónomo. Fentanilo (2,0 -10 µg / kg) intravenoso: lation Prophylaxis”. Esta dosis busca evi-
y ventilación adecuadas con manio- disminuye el efecto simpático de la intu- tar el efecto de fasciculación que puede
bras iniciales (apertura bucal, trac- La activación parasimpática es la responsa- bación (taquicardia o hipertensión) (Evi- generar la succinilcolina (relajante despo-
ción mandibular, colocación de cá- ble de la activación de los reflejos protecto- dencia II). Con potencia analgésica supe- larizante) de corta acción usado en la in-
nulas oro/nasofaríngeas, ventilación res de la V.A. superior como el reflejo tusí- rior a la morfina. Ha demostrado tener un ducción de secuencia rápida. Generalmente
asistida por dispositivo bolsa-válvula- geno, y, adicionalmente broncoespasmo de efecto atenuante parcial en la respuesta es el 10% de la dosis convencional del re-
máscara). la V.A: inferior, resultando en un aumento simpática a la laringoscopia a dosis de 2 lajante no despolarizante; por tanto, si la
de la presión media de la vía aérea. Impide microgramos/kg, vía endovenosa. La re- dosis de Succinilcolina es de 1-2 mg/kg, en
MEDICAMENTOS la liberación de catecolaminas, además de comendación de dosis para intubación de una dosis total de 60 mg de Succinilcolina,
Se debe recordar que el uso de medica- evitar el aumento de la presión intracranea- emergencia es de 3 microgramos/kg. Tres la dosis “Fas Pro”, será de 6 mg, 1 minu-
mentos para mejorar las condiciones du- na, pues previene el aumento del flujo cere- minutos antes de la inducción anestésica y to antes de colocar la dosis total calcula-
rante las maniobras de laringoscopia e in- bral sanguíneo ocasionado por la elevación la relajación muscular. De manera clara, da. Actualmente no se recomienda el uso
tubación (inducción de secuencia rápida o de la PAM y por las maniobras de Valsalva en pacientes que dependen del tono vas- de dosis “Fas Pro” porque pueden llevar a
ágil) no está permitido para personal no reflejas de la intubación orotraqueal. cular simpático para mantener su estabili- disminución de los reflejos protectores de
médico en nuestra legislación. Además no dad hemodinámica no debe utilizarse este la vía aérea y facilitar broncoaspiración.
existe evidencia que la utilización de fár- Dependiendo de dosis puede producir con- medicamento. Sus efectos adversos depen-
macos en el área prehospitalaria disminu- vulsiones tónico clónicas; la excesiva exci- den de la dosis e incluyen depresión respi- Una vez realizado el pre-tratamiento se ini-
ya las complicaciones. tación es seguida de depresión y coma con ratoria e hipotensión arterial. cia la fase de sedación, en la cual se utilizan
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medicaciones que brinden analgesia y am- acidosis respiratoria. Su vida media de eli- Etomidato (0,1 - 0,3 mg/kg) intravenoso 30%) debido a vasodilatación y depresión
nesia al paciente. Se utilizan benzodiacepi- minación aumenta en la falla renal, pacien- en pacientes estables hemodinámicamente miocárdica, por lo cual su uso en trauma
nas y barbitúricos de corta acción, opioi- tes alcohólicos o con insuficiencia hepática. y euvolémicos, que se reduce a 0,2 mg/kg. y pacientes ancianos es muy limitado. Es
des y otros hipnóticos o sedantes. Los más Atraviesa la barrera feto placentaria por lo En pacientes inestables: agente hipnótico y bradicardizante. No produce analgesia. Se
comunes son: que puede producir efectos en el neonato, sedante no barbitúrico de corta acción (2 recomienda siempre usarlo a la dosis más
incluyendo hipotonía y ligera depresión a 4 minutos). Es muy seguro hemodinámi- baja. Se puede utilizar preferiblemente para
Inductores respiratoria. camente a pesar de ser inotrópico negati- sedación post intubación a 0,1 mg por Kg
vo. Se considera una opción terapéutica en por minuto. Su categorización para uso en
Disminuyen la actividad del SNC y por Tiopental Sódico (3,0 – 5,0 mg/kg) in- el status convulsivo. No libera histamina. embarazadas es tipo B según la FDA.
lo tanto se atenúa la excitación neuronal. travenoso en pacientes adultos y euvo- Tiene mínimo efecto hemodinámico y pue-
Su inicio de acción tarda poco cuando su lémicos, en pacientes con sospecha de de ser de elección en pacientes hipotensos. Ketamina (1,0 - 2,0 mg/kg) intravenosa:
vía de administración es endovenosa, lo hipovolemia, disfunción miocárdica o Se recomienda en pacientes con trauma agente neuroléptico y anestésico disocia-
que se traduce igualmente en que su efec- compromiso hemodinámico se debe re- craneoencefálico, falla cardíaca y edema tivo (el paciente puede estar despierto con
to dura poco; es importante anotar que su ducir a 1 mg/kg. De peso o preferible- agudo de pulmón. Su inyección endoveno- amnesia y analgesia) de corta acción (10
aclaramiento se reduce a medida que aumente utilizar otro agente inductor: es sa es dolorosa por el propilenglicol lo que a 15 minutos). Inicia su acción antes de
menta la edad, en los casos d insuficien- un barbitúrico de acción ultra corta (5 hace necesario la aplicación de líquidos IV 60 segundos. Aumenta la presión arterial
cia cardíaca congestiva, y en insuficiencias a 10 minutos), que causa depresión el posterior a su administración. Puede pro- y la presión intracraneana. Es broncodi-
del tipo renal y hepática. SNC e induce en los pacientes hipnosis ducir movimientos mioclonicos durante la latador y puede aumentar las secreciones.
y sedación sin propiedades analgésicas ni inducción, que no se pueden confundir con No se recomienda en trauma craneoence-
Midazolam (0,1 - 0,3 mg por Kg) intrave- amnésicas, inicia su acción a los 30 se- crisis convulsivas, ya que se resuelven rá- fálico. Se contraindica en pacientes con
noso: benzodiacepina de corta acción (30 gundos. Recomendado en pacientes con pidamente y el bloqueo neuromuscular se glaucoma o en riesgo de laringoespasmo y
minutos) con inicio a los 2 ó 4 minutos, trauma craneoencefálico sin hipotensión. lleva a cabo satisfactoriamente. Su efecto en estos casos puede ser fatal. Se describe
produce depresión respiratoria e hipoten- Puede causar hipotensión severa (venodi- adverso, poco frecuente y más importante, como una posibilidad de agente inductor
sión especialmente en pacientes ancianos latación) que pueden llevar a hipoperfu- se presenta por su uso en infusiones en UCI en pacientes sépticos. Puede usarse en pa-
aúna bajas dosis con aumento ligero e la sión tisular, oliguria y anuria, depresión y que llevan al paciente a u estado de insu- cientes hipotensos y es de elección en as-
frecuencia cardíaca. No tiene propiedades respiratoria, laringoespasmo y bronco- ficiencia suprarrenal por bloqueo enzimáti- máticos y anafilaxia. Produce un despertar
analgésicas. Recomendado en pacientes constricción con aumento de secreciones. co que disminuye las cantidades séricas de con agitación en más del 50% de los pa-
con trauma craneoencefálico sin hipoten- No se recomienda en pacientes con asma cortisol y aldosterona, aunque algunos es- cientes que presentan alucinaciones. Debe
sión, usando las dosis más bajas. Produce o reacción anafiláctica, se debe usar con tudios informan de la aparición del cuadro usarse con precaución en infarto agudo de
amnesia retrógrada, ansiolisis, relajación mucha precaución en pacientes hipovo- con dosis única. miocardio y en pacientes intoxicados con
muscular de origen central y sedación que lémicos disminuyendo la dosis a 0.5 a 1 psicoactivos (en especial cocaína). Su ca-
puede llevar a la hipnosis y efectos anti- mg/kg intravenoso. Se contraindica en Propofol (1,0 – 3,0 mg/kg) intravenoso tegorización para uso en embarazadas es
convulsivantes. Produce vasodilatación co- pacientes con Porfiria porque puede pre- en pacientes con tensiones arteriales con- tipo B según la FDA.
ronaria y en altas dosis por vía endovenosa cipitar un ataque que puede llegar a ser troladas y euvolémicos: agente anestésico
es capaz de generar bloqueo neuromuscu- fatal. La Food and Health Administra- e hipnótico de corta acción (10 a 20 mi- Diazepam (0,1mg-0,5 mg/kg) intravenoso:
lar y causar hipoventilación alveolar, o que tion lo clasifica como categoría C para su nutos), inicia su acción a los 20 segundos. benzodiacepina de acción intermedia (30 a
conlleva a retención de CO2 y producir uso en mujeres en estado de gestación. Produce hipotensión marcada (de un 15 al 90 minutos), con inicio menor de 5 minutos.
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Se recomienda principalmente para seda- Es el relajante por excelencia en los proto- rabdomiolisis y coagulación intravascular Bromuro de Pancuronio [relajante muscular
ción post intubación. Produce menor de- colos de inducción de secuencia rápida, ya diseminada; la mortalidad es casi del 100% no despolarizante – (0,1 mg/kg) intraveno-
presión respiratoria pero puede prolongar que si la intubación no es exitosa, se tendrá en estos casos en ausencia del Dantroleno, so: de acción larga (45 a 90 minutos). Por
el efecto del relajante. No es muy recomen- control voluntario de la respiración en 5 a que sería el medicamento de elección para lo tanto con mayor riesgo de parálisis resi-
dable, por la hipotensión en hipovolemia. 10 minutos. Su efecto clínico se inicia antes tratar esta entidad. Necesita refrigeración. dual Su efecto clínico se inicia a los 3 ó 6
de 35 a 60 segundos. La relajación muscu- minutos y presenta efectos hemodinámicos
Luego que el paciente ha sido sedado, lar se inicia en los músculos del tórax y el Bromuro de Rocuronio [relajante muscu- como taquicardia e hipertensión. Por su lar-
se inicia la ventilación asistida sólo si es abdomen y los músculos respiratorios son lar no despolarizante – bloqueo de la placa ga duración se recomienda en estos proto-
necesario para mantener la oxigenación generalmente los últimos en afectarse. neuromuscular al actuar como antagonis- colos, como relajante de mantenimiento en
adecuada (oximetría de pulso superior a tas competitivos de la acetilcolina, no son transportes prolongados. La dosis de man-
95%) con presión cricoidea continua para Entre los efectos adversos tenemos: bra- degradados por la acetilcolinesterasa, por tenimiento es de 0,1mg por kg (por dosis);
evitar broncoaspiración, posteriormente dicardia con la administración de dosis a esta razón, es posible revertir su efecto con necesita refrigeración. No atraviesa la ba-
se procede a la relajación o parálisis. En repetición, arritmias cardíacas, hiperca- la neostigmina y la piridostigmina], la do- rrera hematoencefálica como tampoco la
esta fase se pueden utilizar los siguientes lemia, bloqueo muscular prolongado, au- sis del relajante es de 0,6 a 1,0 mg por kg fetoplacentaria, por lo que es un medica-
medicamentos: mento de la presión intraocular, gástrica, intravenoso, es de acción corta (15 a 20 mento seguro en las pacientes embarazadas
espasmo del masetero y mioglobinuria. minutos). Su efecto clínico se inicia en 45- y no produce efectos sobre el feto.
Succinilcolina [relajante muscular despola- Puede producir aumento de la presión in- 60 segundos. Tiene efectos cardiovascula-
rizante. También denominados competiti- tracraneana, efectos hemodinámicos diver- res mínimos y es el relajante de elección Besilato de Atracurio [relajante muscular
vos, actúan como agonistas de los recepto- sos, pero principalmente la hiperkalemia cuando hay contraindicación para la suc- no despolarizante (0,6 mg/kg) intrave-
res nicotínicos postsinápticos, produciendo hace que su uso en quemados, síndromes cinilcolina. La dosis de mantenimiento es a noso: relajante no despolarizante de cor-
la apertura de los canales iónicos y desen- de aplastamiento, arritmias, hipotermia, razón de 0,5 mg por kg (por dosis). Puede ta acción (25 a 30 minutos) Su acción se
cadenando el potencial de acción. Al no enfermedad renal, sea controvertido. Está producir dolor a la inyección IV en el 70% inicia a los 5 minutos y posee efectos car-
ser metabolizados por la acetilcolinesterasa contraindicada también en los pacientes de los pacientes. Medicamento seguro en diovasculares mínimos, llegando a liberar
producen una despolarización prolongada, con antecedentes familiares de Hiperter- los pacientes con insuficiencia renal y alte- histamina; necesita refrigeración. Su do-
en la fase inicial producen fasciculaciones mia Maligna, distrofias musculares, hi- raciones cardiovasculares. sis de mantenimiento es de 0,4mg por kg
y originan estimulación muscular breve] su percalemias con cambios electrocardio- (por dosis).
dosis es de 1,0 a 2 mg por kg ; la dosis de gráficos, infecciones severas abdominales, Bromuro de Vecuronio [relajante muscular
1,5 mg/kg para secuencia de intubación rá- colinesterasas atípicas y por supuesto hi- no despolarizante] (0,1 mg/kg) intraveno- Besilato de Cisatracurio [relajante muscu-
pida, con la cual se logran condiciones ade- persensibilidad a la sustancia. so: de acción media (30 a 45 minutos), es lar no despolarizante (0,15 a 0,2 mg/kg)
cuadas para la intubación en el 80% de los seguro. Inicia su efecto clínico a los 3 ó 5 intravenoso: relajante no despolarizante
pacientes y se han observado menos fasci- La lidocaína y la atropina, junto con la do- minutos. Su acción puede prolongarse en de duración intermedia (30 minutos). Su
culaciones, en pacientes en los cuales no se sis despolarizante pueden minimizar sus pacientes hipotérmicos. Tiene efectos car- acción se inicia a los 5 minutos y posee
logra un acceso venoso la dosis es de 4 mg/ efectos secundarios. Existe un efecto ad- diovasculares mínimos. Es una buena al- efectos cardiovasculares mínimos, no li-
kg de peso vía intramuscular, logrando una verso que ocurre en uno de cada 15.000 ternativa para relajación luego de intubar bera histamina; necesita refrigeración. Su
acción de entre 5 y 6 minutos: es un rela- pacientes manejados con este medicamento con Succinilcolina. En caso de requerir una dosis de mantenimiento es de 0,05mg por
jante despolarizante de rápida (entre 1 y 1,5 y es la Hipertermia Maligna; ésta se mani- relajación prolongada puede mantenerse a Kg (por dosis). Útil en pacientes con insu-
minutos) y corta acción (5 a 10 minutos). fiesta con hipertermia, acidosis metabólica, dosis de 0,01 a 0,1 mg por kg (por dosis). ficiencia renal o hepática.
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EFECTOS ADVERSOS FARMACOLÓ- con una buena ventilación asistida antes intubados, por patologías de base o con- confirmación errónea de su ubicación eso-
GICOS de pensar en un manejo avanzado de vía diciones asociadas al trauma o urgencias fágica o traqueal y a trauma esofágico.
aérea. En tiempos prolongados o pacientes médicas como: hemotórax, neumotórax, Con respecto al tubo traqueal, es más fácil
Las secuencias de inducción con medica- atrapados, el manejo avanzado de la vía broncoaspiración, edema pulmonar y de usar.
mentos pueden presentar muchas compli- aérea es fundamental. tromboembolismo pulmonar.
caciones si no son bien manejadas. Es nece-
sario siempre usar medicamentos de acción VERIFICACIÓN DE LA POSICIÓN DEL En pacientes con paro cardiaco la medición
corta y preferiblemente tener medicaciones TUBO TRAQUEAL cuantitativa del CO2 exhalado es funda-
para revertir los efectos o para reanima- mental para valorar la calidad de la RCP y
ción en caso de presentarse un ritmo letal. La detección de CO2 exhalado es un mé- la respuesta a los esfuerzos de reanimación.
todo fundamental para detectar intubación
El equipo prehospitalario que realice se- esofágica; existen formas directas e indi- Combitubo: (Figura 1) Es un dispositivo de
cuencias de intubación debe estar entrena- rectas de medirla. Un método muy utiliza- doble luz que sólo está disponible en dos
do para el manejo de las complicaciones. do en atención prehospitalaria es la colo- tamaños, el 37F para pacientes entre 150 y
Revertir un medicamento, realizar una vía rimétrica, con un dispositivo de reacción 180 cm de altura y el 41F para pacientes de
transtraqueal percutánea o tratar arritmias química con los gases que al detectar el más de 180 cm. No está diseñado para uso
inducidas por procedimientos deben con- CO2 exhalado pasa de morado a amarillo; pediátrico. Se inserta a ciegas abriendo la
templarse durante el manejo de la vía aérea. el dispositivo se ubica entre el tubo y la co- boca y se introduce hasta la marca de líneas
nexión al sistema bolsa-válvula-máscara o negras (anillos) en la parte proximal. Estos
La reversión de una sedación con benzo- al ventilador, excepto en pacientes en esta- deben quedar en relación con los dientes.
diacepinas puede realizarse con Flumazenil dos de shock profundo o en paro cardíaco, Se recomienda curvarlo 90° antes de la in-
(0,5 mg) intravenoso. Debe tenerse mucho en los cuales no se detecta el CO2 exhalado serción. Es el elemento por excelencia para
cuidado en los pacientes con consumo cró- estando intubado; en estos casos es mejor uso prehospitalario en personal no entrena-
nico debido a que la reversión farmacológi- utilizar los sistemas de bulbo o jeringa au- do para intubación orotraqueal. Las tasas Figura 1 Combitubos 31 F- 41 F
ca brusca puede desencadenar hiperactivi- toinflable que se re-inflarán al estar ubica- de éxito en un primer uso están entre el 80
dad simpática. Los efectos de los derivados do correctamente el tubo en la tráquea. El y el 90%; por tanto, es el dispositivo más El I-Gel: aditamento supragótico para ma-
de la morfina y el fentanilo, pueden ser bulbo autoinflable o la jeringa descartarían recomendado especialmente en escenarios nejo de la vía aérea hecho de elastómero
revertidos con el uso de naloxona (0,4 mg la intubación esofágica sin depender del es- complejos de rescate. La verificación y el termoplástico de grado médico tipo gel,
a 2,0 mg) intravenosa, con dosis repetidas tado circulatorio del paciente. monitoreo del paciente debe realizarse exac- suave y transparente. Creado para tener
cada 5 a 10 minutos. tamente igual que en la intubación orotra- un sellado anatómico sin necesidad de in-
El oxímetro de pulso no es un buen in- queal. Debe hacerse esta maniobra sólo en flado. Funciona en armonía con la estructu-
Siempre se debe tener en cuenta que los dicador temprano para detectar correcta pacientes inconscientes sin reflejo nauseo- ra perilaringea con una almohadilla que no
tiempos en la atención prehospitalaria intubación esofágica ya que en pacientes so. Es una alternativa aceptable tanto para es inflable, su inserción con entrenamiento
son críticos y esto debe definir el proceso bien preoxigenados sin patología pulmo- la ventilación con BVM (clase IIa LOEC) se realiza en menos de 5 segundos. Permi-
a llevar a cabo. Si la unidad se encuentra nar se puede demorar hasta 7 minutos como el tubo traqueal (Clase IIa LOE A) te la colocación de tubos orotraqueales a
a menos de 15 minutos de una institución para empezar a disminuir la saturación de para el manejo de la vía aérea en PCR. Sus través de ella. Se consigue en tres tamaños
hospitalaria, puede manejarse el paciente oxígeno o esta puede no mejorar en pacientes complicaciones están relacionadas con la para adultos y cuatro para pediatría lo que
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permite su uso desde los 2 hasta más de 90 Tubo Laríngeo: Es un dispositivo supragló- La máscara laríngea Pro-seal, dispone de • Sistema de ventilación bolsa–válvula-
kg. Posee un canal ventilatorio con conec- tico para control de vía aérea que se coloca un puerto accesorio por el que se puede máscara (BVM).
tor estándar, con un canal gástrico excepto a ciegas; tiene las mismas indicaciones del pasar una sonda para descompresión y as- • Sistema de válvula a libre demanda.
en el tamaño 1,0 que mejora y aumenta la combitubo; también tiene puerto accesorio piración gástrica; tiene la ventaja adicional • Ventilador de transporte.
seguridad en el paciente. Posee igualmente para aspiración y descompresión gástri- que permite ventilar con presiones positi-
guía de posición y protección para la mor- ca pero presenta algunas ventajas sobre el vas más altas que la máscara laríngea con- Dispositivos de aspiración de secrecio-
dida con estabilizador de la cavidad oral combitubo: la misma jeringa infla los dos vencional; viene en tamaños # 3 y 4 para nes: Es muy posible encontrar secrecio-
y retentor de la epiglotis lo que reduce la balones (Figura 2) y tiene sólo un disposi- uso en adultos. nes o elementos extraños en la vía aérea
posibilidad de repliegue de la misma y de tivo de conexión, lo que simplifica el pro- los cuales pueden ser retirados por medio
obstrucción de la V.A. tocolo de verificación; viene disponible en La máscara laríngea Fast-track, permite de la aspiración o succión negativa. En
5 tamaños, inclusive tamaños pediátricos, permeabilizar la vía aérea y además sirve las ambulancias es posible encontrar as-
población en la cual no sirve el combitubo. de conducto para la intubación orotra- piradores eléctricos portables con batería
queal a ciegas; recibe tubos de mayor diá- o equipos de succión mecánicos de uso
metro que las máscaras laríngeas conven- manual o de uso tipo pedal. Siempre se
cionales de igual número; no se debe dejar debe contar con catéteres rígidos de pun-
colocada durante mucho tiempo debido ta roma especialmente para la vía aérea
a que el conductor metálico ejerce mucha superior y con catéteres blandos para la
presión sobre la mucosa faríngea y puede vía aérea inferior
llevar a isquemia o necrosis.
Tamaños de I-Gel - relación con el peso y colores De forma rutinaria un paciente que va a
Figura 2 Tubo laríngeo ser aspirado debe ser pre-oxigenado du-
Tamaño 1.0 Cánula supraglótica 2 - 5 gk Rosada rante al menos 30 segundos, en algunos
neonatal
Máscaras laríngeas. Existen tres tipos: con- casos la oxigenación previa puede tardar
Tamaño 1.5 Cánula supraglótica 5 - 12 gk Azul vencional, Pro-seal, Fast-track (Figura 3). hasta 3-5 minutos si la situación lo permi-
infantil
Está formada por un componente laríngeo te. En momentos de emergencia el primer
Tamaño 2.0 Cánula supraglótica 10 - 25gk Negra de silicona, rodeado de un borde o anillo paso es conectar el aspirador de secrecio-
pediátrica pequeña
inflable. Está unida a un tubo estándar de nes y aspirar una vez estamos al interior
Tamaño 2.5 Cánula supraglótica 25 - 35gk Blanca 15 mm con adaptador compatible a siste- de la vía aérea y continuar aspirando du-
pediátrica grande
mas de ventilación bolsa-válvula-máscara rante la extracción de la sonda o catéter.
Tamaño 3.0 Cánula supraglótica 30 - 60gk Amarilla o circuitos de ventilación mecánica. Se in- Figura 3 Máscaras laríngeas, de izquierda a derecha:
adultos tamaño
serta a ciegas con la superficie que tiene fast-track, convencional, proseal Los tiempos máximos de aspiración re-
pequeño
los orificios dirigida hacia la lengua. Una comendados en emergencias es de: 15 seg
Tamaño 4.0 Cánula supraglótica 50 - 90gk Verde
adultos tamaño línea negra que está marcada sobre el tubo, Dispositivos de Ventilación: Luego de reapara los adultos, 10 segundos para los pa-
mediano debe estar siempre en la línea media y en el lizar los abordajes básicos o avanzados a cientes pediátricos y 5 seg para los lactan-
Cánula supraglótica 90 y másgk Roja campo visual de quien la inserta. Viene en la vía aérea, es necesario tener un sistema tes, lo anterior para evitar una hipoxemia
Tamaño 5.0 adultos tamaño diferentes tamaños de acuerdo con la edad para ventilar el paciente. Estos sistemas ge- secundaria a la aspiración, seguido de ello
grande
desde 1 hasta 6. (Tabla 3). neralmente son los siguientes: se debe volver a oxigenar el paciente.
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Se debe tener disponible suero salino o el trauma que afecta la laringe o que esta intento de ventilar, también ante la exis- El procedimiento claramente debe seguir
agua destilada para realizar una limpieza produciendo hematomas cada vez más ex- tencia de enfermedades que requieran una secuencia preestablecida luego de la
rápida de la sonda de succión puesto que pansivos se convierte en una situación de presiones positivas demasiado altas para evaluación de la escena, donde se deter-
muchas de las secreciones pueden bloquear urgencia que requiere altísima experticia y la ventilación ya sea por factores restric- minan cuáles son los pacientes de riesgo
dicha sonda con facilidad. muy rápida acción, pues coloca la vida del tivos o obstructivos o procesos obstruc- (trauma facial, craneoencefálico, torácico,
paciente en peligro. Por último, tenga en tivos o inflamatorios pero de los tejidos politraumatismo o trauma térmico, pacien-
VENTILACIÓN TRANSTRAQUEAL PER- cuenta las coagulopatías que se comportan circundantes a la glotis (periglóticos) con tes con enfermedad pulmonar obstructiva,
CUTÁNEA como factores que dificultan esta tipología peligro de reducción o cierre de la luz, anafilaxia, crisis asmática, infarto agudo
de procedimiento invasivo. descartan el uso de estos aditamentos del miocardio) y el aseguramiento del área,
El método de rescate por excelencia ante la como medio de rescate y hacen de elec- preservando siempre las precauciones uni-
V.A. fallida es la cricotirotomía, la cual pue- En caso de requerir abordajes transtra- ción el medio quirúrgico. versales de bioseguridad y las precauciones
de ser llevada a cabo mediante técnica qui- queales por una imposibilidad con los de inmovilización cervical en el caso de pa-
rúrgica o temporalmente por punción. Es otros dispositivos o por una complicación, Esta se realiza a través de una punción de cientes politraumatizados.
por ello que desde todo punto de vista de- este procedimiento sólo puede ser realizado la membrana con una aguja grande (14
bemos considerar los aspectos que puedan por personal médico entrenado. El abor- ó 16) (cricotiroidotomía por punción) a Método mecánico avanzado
dificultarla o incluso contraindicarla. Tenga daje más recomendado a nivel prehospita- 45° con inclinación caudal; luego esta se
en cuenta cirugías anteriores del cuello, ya lario es la cricotiroidotomía por punción. conecta a una manguera y a una fuen- La intubación orotraqueal es un procedi-
que pueden alterar las relaciones anatómi- Sin embargo, recuerde que previamente a te de oxígeno abriendo un agujero en la miento critico en el ámbito prehospitala-
cas; el cuello corto y redundante de los pala instauración de una V.A. quirúrgica con- manguera para permitir una inspiración rio y se debe partir de la premisa: “todos
cientes obesos impide establecer de manera temple el intento de realizar la inserción forzada de 1 segundo seguido de una es- los pacientes tienen el estómago lleno, por
clara los puntos de reparo anatómico y esto de aditamentos supraglóticos que permi- piración pasiva con una relación de 1:4 tanto podría ocurrir una broncoaspira-
nos puede conducir a lesiones iatrogénicas e tan ventilar de una forma más eficiente al segundos, 1 de oclusión y 4 de liberación. ción de alimentos o de jugos gastro bi-
incapacidad para acceder a la V.A. paciente, lo que le da tiempo para intentar liares u otros fluidos”. Por tal motivo, si
asegurar la V.A. en forma no quirúrgica. DESCRIPCION DETALLADA DEL MA- la decisión es la intubación orotraqueal,
Tenga presente que aquellos pacientes que NEJO DE LA VÍA AÉREA la inducción de secuencia rápida, podría
han recibido radioterapia en cuello o que El esquema o diseño y la forma de funcio- minimizar este riesgo. Es importante ano-
han sufrido quemaduras en la zona tienen nar de los aditamentos supraglóticos re- Método manual elevación y tracción tar que no se ha establecido el momento
cambios en la piel, adherencias en los teji- quiere de condiciones para su uso que usted mandibular adecuado para la colocación de un dispo-
dos subdérmicos, alteraciones anatómicas debe tener en cuenta: la apertura limitada sitivo avanzado de manejo de la vía aérea
y vasculares propias en sus procesos tude la cavidad oral (boca) puede hacer casi La elevación de la mandíbula cierra la durante la RCP, es por ello que el perso-
morales o traumáticos que se traducen en imposible el ingreso o colocación adecuada boca y tracciona los elementos de la hi- nal de atención prehospitalaria debe tener
una probabilidad mayor de complicaciones de algunos de ellos; cuando se han perdi- pofaringe por acción directa de las in- el entrenamiento, habilidad y experiencia
y dificultades en el acceso. Los tumores en do las relaciones anatómicas por trauma, serciones de la lengua en la mandíbula, para la inserción de un dispositivo avan-
cuello, sobre todo, aquellas que desplazan lesiones tumorales o malformaciones, estas mejorando el paso de aire a través de zado de manejo de la vía aérea teniendo
la línea media o que cubren la membrana impiden la inserción de los aditamentos o las cuerdas vocales. La tracción mandi- en cuenta que debe minimizar o evitar las
cricotiroidea o los anillos traqueales su- su adecuado contacto anatómico, lo que bular realiza exactamente el mismo tipo interrupciones de las compresiones toráci-
periores impiden el acceso vía quirúrgica; se traduce en escapes que hacen inútil el de tracción. cas durante este procedimiento.
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La inducción de secuencia rápida es un 6. Si se presentan signos de ausencia El soporte inicial tanto para la oxigenación la edad produce (queramos o no) cambios
procedimiento con una duración menor de de la respiración (Apnea) o dificul- como para la ventilación están dados en en la estructura facial y sus relaciones ana-
un minuto, en el cual se induce inconscien- tad respiratoria, iniciar suplemento pacientes críticos con una máscara facial y tómicas lo que contrasta con la forma de
cia y bloqueo neuromuscular por medios de oxígeno. La suplencia de oxígeno presión positiva (BVM) En muchos casos, las mismas máscaras faciales. Por último,
farmacológicos, y se aísla definitivamente sin asistencia ventilatoria, sólo está este soporte es el más recomendado cuan- es natural la resistencia al flujo del aire y
el estómago de la vía aérea a través de una indicada en frecuencias respiratorias do no existen algunos aditamentos, el code los gases a través de la V.A. por proce-
intubación endotraqueal, realizada en el entre 20 y 30 respiraciones por mi- nocimiento o la habilidad para establecer sos como el asma, el EPOC, la restricción
primer intento, bajo laringoscopia directa. nuto, si la saturación se mantiene > otro manejo. mecánica externa como en las quemaduras
90% y el paciente está consciente. circulares en el tórax, la hipertensión ab-
La secuencia es la siguiente: Si el paciente tiene frecuencia respi- El sello de la máscara puede verse alterado dominal, el embarazo, elementos que limi-
ratoria < 10 o >30 por minuto o la por cambios en la anatomía facial o la pre- tan la ventilación con máscara facial.
1. Verificar la ventilación (simetría, bi- saturación cae por debajo de 90%, sencia de vellos abundantes (barba), y pro-
lateralidad, excursión torácica) iniciar asistencia ventilatoria con ducir escape, lo que conlleva a una inadecua- Prevenir una intubación difícil
2. Identificar signos de ausencia o difi- dispositivos básicos bolsa-válvula- da ventilación, con un volumen disminuido,
cultad de la respiración: máscara o ventilación mecánica no una presión escasa y en algunos casos la total Los parámetros de vía aérea difícil (Ma-
a. Apnea, FR < 10 respiraciones por invasiva. Si no hay mejoría es una incapacidad para la ventilación y la oxigena- llampati, distancia tiromentoniana) se han
minuto o >30 respiraciones por clara indicación de manejo avanza- ción. También la obesidad (índice de masa validado para pacientes que van a ser so-
minuto. do de la vía aérea sólo en presencia corporal mayor de 40) se puede convertir en metidos a cirugías electivas; necesitan del
b. Sa02 < 90% = Hipoxemia. o con autorización directa de perso- un factor que dificulte e inclusive impida el paciente sentado y con buena iluminación;
3. Determinar posibles causas de altera- nal médico con entrenamiento. La aseguramiento de la vía aérea; en pacientes el contexto de trauma lleva a que los pa-
ción de la vía aérea a través de los inserción del combitubo o la másca- con disminución o ausencia del tono muscu- rámetros de vía aérea difícil no sean eva-
métodos manuales: ra laríngea, no requieren secuencia lar, debido a orígenes farmacológicos, tóxi- luados de manera adecuada y en ocasiones
a. Elevación del mentón. de medicamentos. cos o secundarios a estados mórbidos, puede el sólo hecho de ser politraumatizado pue-
b. Tracción mandibular. presentarse el compromiso de la V.A. y la im- de poner al paciente en el subgrupo de vía
4. Evaluar y evacuar cuerpos extraños En caso de requerir intubación endotra- posibilidad de ventilación por medio de una aérea difícil por cambios anatómicos, estó-
protegiendo siempre una posible queal, se debe utilizar la siguiente secuencia: máscara facial. mago lleno, lesiones pulmonares asociadas
mordida del paciente. y alteración del estado de conciencia. Por
5. Si el paciente respira espontánea- • Prevenir una intubación difícil Por otra parte, no olvidemos que la denta- esto, siempre que se considere el abordaje
mente y no cumple con los criterios • Preparar el equipo dura hace parte de la estructura de la cara de la vía aérea en la escena prehospitalaria
de ausencia de la respiración o difi- • Preparar el paciente para la cual están diseñadas las máscaras se debe contar con el equipo adecuado y
cultad respiratoria, se debe instaurar • Pre oxigenar faciales y es por ello, que uno de los erro- dispositivos de respaldo extraglóticos (su-
una fuente de oxígeno para brindar • Pre tratar res que más observamos es el retiro de las pra e infraglóticos).
un suplemento de oxígeno (cánula • Privar (sedar) prótesis dentales al ventilar los pacientes,
nasal o máscara facial) con el fin de • Presionar (maniobra de Sellick) lo que conduce a una limitación en el sello Observe la apariencia externa, esto nos
mantener siempre oximetrías mayo- • Paralizar (relajar) con altísimo escape; en consecuencia, el re- ayudará a predecir la dificultad (la mi-
res de 90% y continuar la secuencia • Posicionar (intubar y verificar posición) tiro de las mismas solo se debe realizar an- crognatia, le prognatismo, la deformidad
de valoración: CABDE. • Postintubación tes de la intubación. Siempre considere que intrínseca producida por trauma, tumores
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o masas en la cara o el cuello. Evaluemos • Grado II. Sólo se observa la comisu- piloto del tubo; esto facilitará la ubicación que decidir para darle prioridad a la pro-
la V.A. en sus estructuras externas, cual es ra o mitad posterior del anillo glóti- del tubo en la tráquea y la jeringa llenara tección de la vía aérea (sangrado masivo de
la apertura oral de nuestro paciente, cual co (cierto grado de dificultad). de aire el balón piloto, sellando la vía aé- la V.A. superior).
es la distancia tiromentoniana, la distancia • Grado III. Sólo se observa la epiglo- rea. Iniciar el monitoreo del paciente. En
mento-esternal, todas ellas se integran a la tis sin visualizar orificio glótico (in- el paciente pediátrico se debe tener siempre Pre tratar
regla 3-3-2 y consideramos que la apertura tubación muy difícil pero posible). un tubo de tamaño más grande y más pe-
oral es normal si la distancia éter los incisi- • Grado IV. Imposibilidad para visua- queño. En este punto siempre hemos hecho Utilizar los medicamentos con una clara
vos superiores e inferiores es igual o mayor lizar incluso la epiglotis (intubación énfasis en la suficiencia y buen estado de indicación y conciencia del efecto deseado.
a tres traveses de dedos; la distancia entre sólo posible con técnicas especiales). los equipos, pero quizás el elemento más No se recomienda el uso de “pretratamiento”
el mentón y el hueso hiodes es de tres tra- representativo tenga que ver con la capa- con dosis antifasciculaciones de relajantes
veses de dedos y del hiodes al tiroides de Los procesos obstructivos por cuerpos ex- cidad del personal de ser recursivo para musculares. Para la población pediátri-
dos traveses. Todos los estudios muestran traños y los procesos inflamatorios o por establecer medidas alternativas de rescate ca tener en cuenta que los medicamentos
que la disminución de la apertura oral es masas o tumores de la V.A. superior pue- en caso de que se tenga dificultad para el usados tradicionalmente en este punto no
uno de los predictores más relacionados den llegar a imposibilitar la intubación y acceso a la V.A. se deben administrar, ya que son muy sen-
con la dificultad en la intubación. entonces se requiere en muchos casos, el sibles a los efectos secundarios de ellos,
uso de otros dispositivos (fibra óptica) e Siempre se debe estar preparado para el igualmente está descrito la utilización de la
incluso el acceso quirúrgico de la V.A. en peor escenario: no puedo ventilar y tampoco atropina como pretratamiento para evitar
Evalúe los 3-3-2 casos de emergencia. Por último, considere puedo intubar. la bradicardia refleja a la laringoscopia y
3 traveses Apertura oral
las situaciones espaciales de inmovilidad , el aumento de las secreciones, sin embar-
aquellas que se presentan en pacientes con Pre oxigenar go ésta práctica también ha caído en des-
3 traveses Mento – hiodes enfermedades reumatológicas o inmovili- uso. Los fármacos más utilizados hoy son
2 traveses Hiodes-Tiroides zaciones por sospecha de lesión raquime- Esto lleva a que los pulmones tengan oxí- el fentanilo y la lidocaína, a las dosis re-
dular, en ellos, la limitación de la movili- geno suficiente para mantener el corto pe- comendadas y ya establecidas con ante-
dad restringe la alineación de los ejes oral, ríodo de hipoxia del intento de intubación. rioridad; podemos incluir el midazolan a
Utilice la escala de McCormack – Lehane laríngeo y faríngeo lo que impide una visua- Puede durar de 1 a 5 minutos con suple- bajas dosis puede formar parte del pretra-
para la evaluación de la dificultad para el lización glótica adecuada. mento al 100% (FIO2 100%). Recuerde tamiento. A veces, en circunstancias espe-
procedimiento, al igual que se comporta que el paciente pediátrico se desatura mu- ciales como las mencionadas en el aparte
como una herramienta esencial en la elec- Preparar paciente y equipo chísimo más rápido que el adulto porque anterior, podremos no realizar la preme-
ción del aditamento a utilizar. tiene mayor consumo de O2. También dicación o pretratamiento y nos toca dar
Unas claras indicaciones para intubar de- puede ser alcanzada si el paciente realiza 8 prioridad a la protección inmediata de la
La escala de McCormack – Lehane evalúa ben definir el procedimiento. De igual ma- inspiraciones profundas con su mayor es- V.A. y entonces hablaríamos de secuencia
el grado de dificultad para la intubación nera, todo el “equipo necesario para in- fuerzo con FiO2 al 100%, en este caso se de intubación rápida acortada.
endotraqueal al realizar la laringoscopia tubar” debe estar listo; si algo falta, no se denominará secuencia de intubación rápi-
directa, según las estructuras anatómicas puede realizar el procedimiento. El tubo da acelerada. Aunque pretendamos llevar Privar (sedar)
que se visualicen. seleccionado debe ser el apropiado, con al paciente a una saturación del 100%, a
• Grado I. Se observa el anillo glótico una guía montada correctamente y con veces no lo lograremos ya sea por patolo- Realizar una sedación con el medicamento
en su totalidad (intubación muy fácil). una jeringa llena de aire colgada al balón gía de base u otra causa además tendremos más indicado de acuerdo con los listados
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en Inducción de secuencia rápida o ágil. do siempre un período corto de latencia de Verificar nuevamente los parámetros del textualizado en cualquier escenario de la
Debe tener los menores efectos adversos. ambos medicamentos. Eventualmente esta ventilador, la frecuencia de la asistencia atención prehospitalaria. Permite seguir una
No utilizar fármacos sin la adecuada auto- relación de aplicación puede verse alterada con el sistema bolsa-válvula-máscara y los secuencia según los hallazgos, actuar según
rización por su Central de Operaciones, del por la ausencia de relajantes tipo succinil- parámetros de monitoria, capnografía y esté indicado por nivel de entrenamiento y
Médico Regulador de Urgencias del Cen- colina o rocuronio, en cuyo caso tendremos saturación arterial. según los recursos disponibles.
tro Operativo de su CRUE o del Pediatra, que aplicar primero relajantes que requie-
Intensivista o especialista con experiencia ran hasta tres minutos para el inicio de la Postintubación Se resalta el abordaje al paciente desde los
quien este apoyando el procedimiento. acción (Vecuronio) y después el inductor. En procedimientos más básicos hasta el uso de
este caso expresamos la secuencia de intu- Considerar los medicamentos y medidas medicamentos, la intubación endotraqueal y
Presionar bación rápida invertida. Utilizar los relajan- usadas para mantener el paciente en el es- los dispositivos alternativos para el manejo de
tes de menor duración de acción. Si no hay tado anestésico correcto para permitir su la vía aérea, la ventilación y la oxigenación.
Realizar la maniobra de presión cricoi- contraindicación, la succinilcolina es el me- ventilación efectiva.
dea - Sellick (presión del cartílago cricoi- dicamento de elección. Sin importar el nivel de entrenamiento o
des, contra el cuerpo vertebral) para que el ALGORITMO PARA EL MANEJO DE la capacidad de intervención en soporte
aire suministrado entre exclusivamente a la Posicionar LA VÍA AÉREA básico o avanzado, todos los proveedores
glotis, evitando distensión gástrica y regur- prehospitalarios pueden hacer uso de este
gitación. Debe ser mantenida hasta cuando Estabilización cervical manual en caso de sos- El manejo de la vía aérea es un procedi- algoritmo hasta el nivel de competencia o
se llene el neumotaponador del tubo y se pecha de trauma cervical. Realizar la larin- miento crítico en la medicina de emergen- intervención para el cual está formado (So-
haya realizado la verificación clínica de la goscopia ingresando por la comisura labial cias y mucho más en la atención prehospi- porte básico o avanzado).
intubación. Siempre consideremos a todos derecha y desviar la lengua, hacer tracción de talaria, el completar adecuadamente dicha
los pacientes en el ámbito prehospitalario la mandíbula sin hiperextensión. Visualizar intervención requiere realizar una lista de El proceso de evaluar y manejar la vía aé-
con el estómago lleno. El uso rutinario de las cuerdas vocales, introducir el tubo selec- complejas actividades. El contar con un rea no es lineal, cada una de las acciones
la presión cricoidea en PCR no es recomen- cionado a la distancia apropiada, verificar la flujograma que organice la secuencia de la conlleva a diferentes caminos según los
dado (Clase III LOE C). Esta maniobra auscultación a nivel gástrico y de ápices y ba- forma más lógica posible lo hace una he- hallazgos y las necesidades. El realizar or-
puede impedir una adecuada ventilación o ses pulmonares, de forma simétrica. rramienta importante para los proveedores ganizadamente una secuencia de acciones
la colocación de una vía aérea avanzada. prehospitalarios. debe minimizar o eliminar los errores y sus
Fijar el tubo a nivel de la boca, inflar el ba- potenciales consecuencias, entre ellos la
lón distal con la cantidad de aire adecuada Varios esquemas han sido presentados por muerte del paciente.
Paralizar (relajar) para el tamaño seleccionado y conectar el los cursos internacionales de entrenamien-
tubo al sistema de ventilación definitivo. El to en trauma, emergencias médicas y reani- Entre los principales errores en el proceso
Constituye el eje central de la secuencia de tiempo del intento de intubación no debe mación cardiopulmonar. del manejo de la vía aérea se relacionan las
intubación rápida, el objetivo es llevar al ser mayor de 30 segundos. Se considera que siguientes:
paciente a un plano de inconsciencia ade- alguien con buen entrenamiento no debe Este esquema de abordaje para el manejo
cuado, con relajación suficiente para mejo- realizar más de 3 intentos; de ser así, defi- de la vía aérea fue publicado en el año 2004 • Falla en reconocer la necesidad de
rar la visualización de la V.A. En general, nir una vía alternativa o entregar el proce- en el Journal Prehospital Emergency Care. soportar la vía aérea.
administraremos los inductores seguidos in- dimiento a alguien con mayor experiencia El aspecto que más se resalta de dicho algo- • Falla en pre-oxigenar antes de los in-
mediatamente de los relajantes, consideran- luego de oxigenar al paciente. ritmo (ver Figura 4) es que puede ser con- tentos de intubación.
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• Fallas en preparar adecuadamente to- caminos alternativos frente a las dificulta- ALGORITMO PARA EL MANEJO La pre-oxigenación hace parte del soporte
dos los elementos para la intubación. des que se pueden encontrar no se ense- PREHOSPITALARIO DE LA VÍA AÉREA básico y debe ser realizada siempre antes
• Falla en reconocer una vía aérea difícil. ñan con frecuencia. de instaurar los dispositivos avanzados.
• Impropia selección de las técnicas o A) Evalúe la necesidad de manejo
de la vía aérea o soporte ventilatorio
El alistamiento de los equipos para el ma-
dispositivos de manejo. El propósito del algoritmo es principalmente nejo integral de la vía aérea toma tiempo,
• Repetidos y/o prolongados intentos conceptual, la efectividad del mismo debe eva- B) Asegure / realice maniobras razón por la cual es fundamental el sopor-
de intubación. luarse bajo situaciones clínicas reales y bajo en- básicas de vía aérea y brinde
soporte ventilatorio; prepare el
Imposible te básico previo a las técnicas avanzadas
• Fallas en confirmar la posición del trenamientos simulados. Solo estudios contro- equipo de vía aérea avanzada (Tabla 3).
tubo una vez colocado. lados podrán arrojar datos de la efectividad del Posible
• Fallas en reconocer el desplazamien- esquema. C) Identifique / re-evalue El uso de mascaras de O2 con reservorio
dificultades de la vía aérea o del
to del tubo o una incorrecta ubica- soporte ventilatorio (Nivel de y sellos de no re-inhalación son una exce-
ción del mismo. Elementos del algoritmo: conciencia, reflejos, anatomía, lente alternativa para aquel paciente con
medio ambiente)
• Fallas en instaurar los dispositivos una adecuada mecánica respiratoria.
alternativos de rescate. Sección A: Evalúe la necesidad de manejo de D) Seleccione la intervención de
la vía aérea o soporte ventilatorio. manejo:
Se considera un intento de intubación el Posicionamiento del paciente o
del rescatista
realizar una laringoscopia (insertar la hoja El primer paso en el manejo de la vía aérea Tubo enotraqueal (TET)
del laringoscopio en la cavidad oral para es reconocer la necesidad de intervenir sobre Apoyo farmatológico
Dispositivo alternativo / rescate
Bradipnea, apnea o respiraciones agonales
intentar visualizar la abertura glótica. No ella, ya sea para hacerla permeable o para TET Compromiso de los reflejos protectores de la VA (nausea / tos)
solo introducir el tubo en la boca del pa- evaluar y soportar la ventilación. Esto se lo- No E) ¿Intente intubar, posición Compromiso del esfuerzo / trabajo respiratorio:
ciente. Cada intento de intubación no debe gra con una evaluación global, observando al G) ¿Ha realizado adecuada y confirmada del TT? Edema pulmonar
superar los treinta (30) segundos. paciente y con el apoyo de la valoración de los tres (3) intentos
de intubación?
Sí
Dispositivo
Aumento de la frecuencia respiratoria >30
Retracciones musculares
signos vitales. (Tabla 2) Sí
alternativo Dificultad en el habla (palabras entrecortadas o frases cortas)
En el contexto académico-formativo es po- H) Técnicas de
I) Técnicas de Palidez o cianosis
Incremento del CO2 exhalado
rescate/alter-
sible que la integración de conocimientos Sección B: Asegure / realice maniobras básicas rescate 7 alter-
nativas para el Agitación
nativas para el
y habilidades en la evaluación y manejo de de vía aérea y brinde soporte ventilatorio; pre- manejo de la vía
manejo de la Respiraciones ruidosas o con esfuerzo
Saturación de O2 inadecuada
vía aérea
la vía aérea se puedan fortalecer y apunta- pare el equipo de vía aérea avanzada. aérea Disminución del estado de conciencia
lar con ésta herramienta. El uso de simula- F) Fije / asegure el dispositivo,
Lesión o condición médica que involucre directamente la VA
dores y la formulación de múltiples casos El manejo básico de la vía aérea y de la ven- brinde ventilación adecuada
clínicos y diversos escenarios favorecen la tilación es instaurado siempre antes de la vía J) Reconfirme la posición del
Potencial compromiso de la VA y la ventilación en el tratamiento de
lesiones o patologías médicas
apropiación de secuencias de intervención aérea avanzada o del soporte ventilatorio dispositivo (TT) frecuentemente
lo más apropiadas posibles en la vida real. avanzado. De igual forma se debe realizar si
ninguno de los dos elementos anteriores está La administración de ventilaciones básicas
Generalmente el entrenamiento al perso- aun indicado y el paciente requiere una aten- con el dispositivo BVM conectado a una
nal prehospitalario en el manejo de la vía ción inicial. La elevación del mentón o la trac- fuente de O2 en un paciente con hipoven-
aérea se centra en las diferentes destrezas ción mandibular se realizan según la patología Figura 4 Algoritmo para el manejo prehospitalario de la tilación o con apnea es la destreza de elec-
a realizar, pero la integración de rutas o del paciente. vía aérea
ción a ejecutar.
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Sección C: Identifique / re-evalúe dificul- Tabla 3 Tareas esenciales en la preparación del equipo
tubo dentro de la tráquea. Secuencias com- Tabla 4 Criterios generales de vía aérea difícil
tades de la vía aérea o del soporte venti- de vía aérea y ventilación pletas o incompletas de fármacos son utili- Continuación
latorio (Nivel de conciencia, reflejos, ana- zados para lograr en mejores condiciones
tomía, medio ambiente). Existen diversas PREPARE EL CILINDRO DE O2 Y EL REGULADOR
una vía aérea definitiva. Factores
anatómicos
Supra / Infra mordida
Cuerdas vocales anteriores
condiciones para hacer que una vía aérea Prepare el dispositivo BVM o la máscara de O2 (con reservorio) Epiglotis grande
sea considerada como difícil (Tabla 4). Los Prepare cánulas oro/nasofaríngea
La administración de cualquiera de estos Poca flexibilidad del cuello
Anormalidad anatómica
criterios generales de vía aérea difícil han agentes farmacológicos tiene potenciales Escala de Mallampati III – IV
sido establecidos históricamente en am- Aliste equipo de succión con catéteres blando y rígido
efectos nocivos o adversos sobre el pacien- Escala de Cormack-Lehane. II – III – IV
Distancia Tiro-mentoniana menor a 6 cm
bientes intra-hospitalarios y en especial en Prepare y revise el laringoscopio y las hojas te, en especial si no son administrados en
salas de emergencia o cirugía. El contexto Prepare y revise los tubos, el estilete y la jeringa
las dosis correctas o no se conoce la indica- Otros factores Trauma
Quemadura facial
de la atención prehospitalaria es en sí mis- ción/precaución/contraindicación de cada Inmovilización cervical
ma un ambiente poco amigable para el ma- Considere / prepare dispositivos de rescate
uno de ellos. Vómito, sangre o secreciones en la VA
Epistaxis
nejo de la vía aérea. Fije el monitor y evalúe los signos vitales Cuerpo / objeto extraño en la VA
Los accesorios alternativos o de rescate para
La alteración del estado de conciencia, la el manejo de la vía aérea se centran princi-
pérdida de los reflejos protectores (Ej.: la Prepare los dispositivos de confirmación palmente en dispositivos supra-glóticos o en Sección E: Intente intubar, posición ade-
tos, las nauseas), la anatomía y el espacio Prepare los elementos de fijación del dispositivo técnicas de punción en la membrana cricoti- cuada y confirmada del TT?
o lugar en el cual se encuentra el paciente y roidea. Se destacan el tubo laríngeo, el com-
se está realizando la atención son algunos bitubo y la máscara laríngea. Es importante Realice la laringoscopia en busca de la
de los principales elementos que propician El cambiar la posición del rescatista/pacien- conocer las ventajas y desventajas de cada abertura glótica e intente desplazar el tubo
en la intervención una vía aérea difícil. te o mover al paciente a otro espacio puede uno de los dispositivos de rescate, al igual traqueal. Una vez realizada la maniobra se
ayudar a facilitar el manejo de la vía aérea que poseer un muy buen entrenamiento en procede a evaluar y confirmar la posición
Sección D: Seleccione la intervención de difícil. La posición de olfateo, elevar la cala colocación del los mismos. del tubo.
manejo: Posicionamiento del paciente o beza del paciente son algunas de las alterna-
el rescatista, Tubo endotraqueal (TET), tivas frente a algunos escenarios difíciles. Tabla 4 Criterios generales de vía aérea difícil
Cada intento de intubación debe ser rea-
Apoyo farmacológico, Dispositivo alter- lizado con agilidad y con la mayor preci-
nativo / rescate. Las técnicas de intubación endotraqueal Alteración del Paciente despierto sión. El tiempo máximo que debe tardar
están bien definidas (Tabla 5), el apoyo a nivel de
conciencia y
Paciente combativo
Trismo / cerclaje
cada intento debe ser menor a 30 segun-
Los proveedores prehospitalarios deberán dichas técnicas es realizado presionando o reflejos Reflejo nauseoso indemne dos idealmente. La principal complicación
seleccionar la intervención de acuerdo a los moviendo la laringe para favorecer la vi- protectores Incremento del puntaje de la Escala de Coma
de Glasgow (GCS)
a evitar es la hipoxia, tiempos prolongados
hallazgos en la evaluación de las condicio- sualización anterior de la abertura glótica en los intentos de intubación llevan a favo-
nes del paciente o frente a la presencia de y de las cuerdas vocales. El uso de acceso- Factores
ambientales
Espacio confinado o restringido
Paciente atrapado
recer o aumentar la hipoxia.
algún o algunos criterios de vía aérea difí- rios para realizar o favorecer la intubación Intubación endotraqueal en ambulancia
cil. Es casi imposible definir una acción es- es cada día más accesible. Intubación endotraqueal en helicóptero
La confirmación de la posición adecuada
pecífica frente a la presencia de cualquiera Factores Obesidad del tubo endotraqueal es una tarea comple-
o cada una de las condiciones que generan Es posible también apoyarse en algunos anatómicos Cuello corto - Lengua grande
Boca pequeña / apertura limitada de la boca
ja y delicada. Las técnicas de confirmación
una vía aérea difícil. medicamentos para facilitar el acceso del por examen físico son de gran ayuda, sin
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embargo se hace necesario la utilización de Los detectores esofágicos (pera o jeringa), mejor establecido. Actualmente se reco- considerar los dispositivos de rescate, los
accesorios o dispositivos que confirmen la los medidores de CO2 exhalado (colorime- mienda que volúmenes administrados con cuales fueron descritos con anterioridad.
colocación correcta o errónea del tubo. tría y capnografía) y finalmente el oxímetro el BVM deban suficientes para ver una ex-
de pulso conforman las opciones genéricas pansión torácica evidente. El uso de la ventilación básica con la Bol-
en atención prehospitalaria de dispositi- sa-Válvula-Mascara (BVM) se recomien-
Tabla 5 Manejo de la vía aérea: Técnicas, accesorios vos de apoyo (técnicas secundarias) para Los ventiladores mecánicos se deben ajus- da con mayor efectividad si es realizado
e intervenciones
la confirmación de la ubicación del tubo tar a la condición fisiológica y según la por 2 o más rescatistas, ya que hace po-
Técnicas que Colocar al paciente en la posición de olfateo traqueal. Estos dispositivos pueden arrojar necesidad del paciente, diversos modos de sible una mejor fijación al rostro del pa-
involucran la (elevar la cabeza) falsos positivos. ventilación asistida por ventiladores me- ciente y facilita la compresión de la bol-
posición del Levantar / elevar la tabla rígida
paciente o del Colocar al paciente en supino cánicos están hoy disponibles. sa de aire. Siempre que esté disponible se
rescatista Levantar la cama / camilla De ser posible, siempre deben ser ejecuta- debe conectar a una fuente de oxígeno y a
Asumir posición en prono das todas las acciones de la evaluación fí- Sección G: Ha realizado tres (3) intentos una bolsa de reservorio.
Asumir posición de rodillas sica y utilizar por lo menos uno (1) de los de intubación?
Intubación Métodos y técnicas dispositivos de confirmación secundaria. Sección J: Reconfirme la posición del dis-
endotraqueal Técnica convencional – uso de hoja curva / recta Se sugiere que se realice un máximo de 3 positivo (TT) frecuentemente.
Intubación naso-traqueal
Sección F: Fije / asegure el dispositivo, intentos de intubación. Intentos repetidos
Cambio del tamaño del tubo brinde ventilación adecuada. y fallidos favorece la hipoxia en el pacien- Cualquier evento en el cual el paciente se
Cambio de la forma del tubo
Cambio del ángulo de laringoscopio te y aumenta el stress de los reanimado- deteriore hace indispensable la verifica-
Una vez se confirma la posición adecuada res. No hay datos científicos que limiten ción del dispositivo por el cual se está ga-
Intubación invertida o cara a cara
Uso de laringoscopio óptico del tubo, es prioritario el fijarlo e impedir el número de intentos en la intubación. rantizando la vía aérea y se está brindan-
Uso de estilete convencional
Uso de estilete luminoso
de que éste se desplace en cualquier direc- do soporte ventilatorio. La re-evaluación
Uso de estilete de goma ción. Las alternativas de fijación incluye Si el reanimador ha realizado uno o dos continua de la posición correcta del tubo
Uso de tubo traqueal con dispositivo de control de el uso de cinta de tela adhesiva, fijadores intentos y estos han sido fallidos, puede traqueal (o dispositivos de rescate) mini-
dirección (Endotrol®)
Intubación digital comerciales, protectores de mordida o cá- ser razonable retornar a la sección B, con miza los efectos por desplazamiento oculto
Intubación retrograda nulas orofaringeas. Si el paciente va a ser el fin de brindar soporte básico en la vía del dispositivo.
Medicamentos Sedación movilizado repetidamente el uso de colla- aérea, la ventilación y continuar con el
para facilitar Analgesia res o inmovilizadores cervicales previenen algoritmo. La nemotecnia DONE (Desplazamiento,
la intubación Relajación – parálisis muscular
Anestésico en spray el desplazamiento del tubo, especialmente Obstrucción, Neumotórax y Equipo-fallas
en pacientes pediátricos. El apoyo de los dispositivos de rescate en él.) es una secuencia corta y organizada
debe implementarse tras realizar el máxi- en la búsqueda de dificultades en el manejo
La visualización del tubo atravesando las Una vez asegurado el dispositivo debe recon- mo de los intentos sugeridos. de los dispositivos para controlar la vía aé-
cuerdas vocales, la expansión simétrica del firmarse la posición adecuada del mismo. rea, la asistencia ventilatoria y la evidencia
tórax, la ausencia de sonidos en la ausculta- Secciones H – I: Técnicas de rescate / al- de la desmejora súbita o progresiva del es-
ción del epigastrio, la evaluación compara- El soporte ventilatorio adecuado es fun- ternativas para el manejo de la vía aérea. tado del paciente durante este proceso.
tiva bilateral de los sonidos respiratorios en damental, el brindar respiraciones en
los apex y las bases pulmonares hacen parte frecuencia y volúmenes apropiados para Otro objetivo importante de éste algorit- Es prioritario garantizar una adecuada
de la exploración física (técnicas primarias). la edad o talla del paciente está cada día mo es proveer un tiempo o espacio para ventilación y oxigenación a los pacientes,
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esto es obtenible si se reevalúa continua- LECTURAS RECOMENDADAS
mente cada una de las intervenciones rea-
lizadas y se mantiene la expectativa frente 1. National Association of Emergency 8. Rubiano A. Transporte de Pacientes
a cualquier dificultad para intervenirla o Medical Technician. Prehospital Trau- Politraumatizados. Guías Para Mane-
controlarla con prontitud. ma Life Support, (PHTLS) 7th ed. Provi- jo de Urgencias, Tomo I. Ministerio de
der Manual. Elsevier; 2012. Protección Social de Colombia. Kimpres;
En conclusión, el ámbito prehospitalario 2003, pp 50-57.
posee elementos propios que dificultan el 2. American Academy of Orthopaedic
manejo de la V.A. Si Ud. toma la decisión Surgeons. Evaluación y tratamiento 9. National Association of Emergency
de realizar un abordaje definitivo, siempre avanzados de trauma (ATT). Jones & Bar- Medical Technician: Asistencia pediá-
hágalo bajo las condiciones óptimas y con lett; 2010. trica prehospitalaria. Elsevier; 2007.
toda la experticia; pero recuerde, se ha de-
mostrado que la morbimortalidad aumen- 3. Chapleau W. Primer Interviniente en 10. Maryland Protocols. The Maryland Me-
ta con la realización de la intubación en la emergencias. Elsevier - MosbyJems; 2007. dical Protocols for Emergency Medical
escena, por lo tanto es obligatorio para el Services Providers. Maryland EMS Institu-
personal que labora en este escenario rea- 4. Chapleau W, Pons P. Técnico en Emer- te; 2000.
lizar todas las acciones y aplicar todas las gencias Sanitarias. Elsevier – Mosb-
técnicas que garanticen una adecuada oxi- yJems; 2007. 11. Hagberg C. Special devices and tech-
genación y ventilación de nuestros pacien- niques. Anesthesiology Clin N Am 2002;
tes producto de las mejores competencias 5. Rubiano A, Paz A. Manejo de la vía aé- 20:907-932.
(conocimiento, habilidades y destrezas). rea prehospitalaria, en: Rubiano A, Paz
A. Fundamentos de Atención Prehospi- 12. Behringer E. Approaches to managing
talaria. 1ra ed. Bogotá: Distribuna; 2004. the upper airway. Anesthesiology Clin N
Am 2002; 20: 813– 832.
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cine. Basic Trauma Life Support for para- 13. Blanda M, Gallo U: Emergency Airway
medics and advanced EMS providers, 3rd Management. Emerg Med Clin N Am
ed. Provider Manual. Alabama; 1998. 2003; 21:1-26.
7. Baskett PJF, Bossaert L, Carli P, 14. Buttler K, Klyne B: Management of the

Chamberlain D, Dick W, et al. Guide- difficult airway: alternative airway tech-
lines for the Advanced Management of niques and adjuncts. Emerg Med Clin N
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ventilation Management Working Group 15. Dalton A, Limmer D, Mistovich J,
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Resuscitation 1996; 31: 201-30. port. National Association of Emergency
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gencias. Bogotá: Editorial Universidad del
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Vía Aérea 152

152 153
Reanimación
Cardiopulmonar
y DEA
Laureano R. Quintero, MD Juan Carlos Villa Velásquez, MD
Mauricio Vasco Ramírez Adriana Correa Arango, MD
Reanimación
Cardiopulmonar y DEA
Juan Carlos Villa INTRODUCCIÓN Dado que los escenarios de atención de
Tabla 1 Clasificación del nivel de evidencia
Velásquez, MD un paciente en paro cardiorrespiratorio
Médico y cirujano, Universidad Las enfermedades cardiovasculares continúan teniendo una alta (PCR) varían enormemente en cuanto Clase I Beneficio >>> Riesgo
Pontifica Bolivariana prevalencia en nuestra sociedad y la muerte atribuida a esta patolo- al ambiente, recurso y personal de aten- La evidencia señala que es correcto y se debe
practicar un procedimiento-tratamiento o prueba-
Especialista en Anestesiología y gía sigue ocupando primeros lugares. Se calcula que hasta un 60% ción, hacen que estas recomendaciones evaluación diagnóstica
Reanimación de la Universidad de los pacientes que presentan por primera vez manifestaciones de no sean de aplicación universal y por Clase IIa Beneficio >> Riesgo
de Antioquia enfermedad coronaria lo harán con un evento coronario agudo, tanto pueden presentarse modificaciones La evidencia señala que a la luz de los estudios
Subespecialista en Medicina y muchos de ellos debutarán con colapso súbito secundario a un o adaptaciones a cada uno de ellas. Así disponibles es razonable practicar un procedimiento-
tratamiento o prueba-evaluación diagnóstica
Crítica y Cuidados Intensivos paro cardiorrespiratorio. Por ello, los equipos en salud dedicados a se distinguen varios escenarios: el pre-
de la Universidad Pontificia la atención de paciente en el área prehospitalaria (APH) deben te- hospitalario, incluyendo el trasporte en Clase IIb Beneficio ≥ Riesgo
No existen los estudios lo suficientemente contunden-
Bolivariana ner las habilidades y destrezas para atender a los pacientes en paro ambulancia (objetos de este capítulo), el tes para señalar que la práctica de un procedimiento-
Profesor de la Facultad de cardiorrespiratorio y la capacidad de estabilizarlos mientras son servicio de urgencias, el quirófano, uni- tratamiento o prueba-evaluación diagnóstica sea útil,
pero se puede llegar a considerar pues los beneficios
Medicina de la Universidad de llevados a un nivel de atención hospitalario apropiado donde se les dades de cuidados intensivos, áreas de superan ligeramente los riesgos
Antioquia puedan ofrecer los cuidados postreanimación. hospitalización, servicios diagnósticos, Clase III Riesgo ≥ Beneficio
Coordinador del Grupo etc. Y en diferentes contextos: trauma, La evidencia demuestra que no es útil practicar un
Reanimar de la Facultad de Las asociaciones científicas que en el mundo tratan el tema de la enfermedad coronaria aguda, enferme- procedimiento-tratamiento o prueba-evaluación
diagnóstica, y que incluso podría ser nocivo
Medicina de la Universidad de reanimación cardiopulmonar y las emergencias cardiovasculares dad cerebrovascular, intoxicaciones, de-
Antioquia (como la Asociación Americana del Corazón y el Consejo Europeo portes, etc. Clase
indeterminada
Sus investigaciones apenas recién comienzan y por
tanto no hay la evidencia para recomendar o
Instructor Centro de de Reanimación – AHA y ERC por sus siglas en inglés, respectiva- desautorizar la práctica de un procedimiento-
Simulación de la Facultad de mente – entre otras) crearon en la década de los 90 el Comité de El presente capítulo tratará sobre las re- tratamiento o prueba-evaluación diagnóstica hasta
futuras investigaciones
Medicina de la Universidad de Enlace Internacional en Reanimación (ILCOR, por sus siglas en in- comendaciones del ILCOR CoSTR 2010,
Antioquia glés), con la intención de presentar a la comunidad internacional la cuyos alcances son simplemente de reco-
Coordinador de la UCI mejor evidencia científica que sobre el tema hay, dando recomenda- mendaciones y no generan obligación en
Adultos Clínica SOMA ciones sobre la reanimación cardiopulmonar y las emergencias car- su aplicación, tal como lo sugiere el mis- Las únicas tres maniobras de RCCP en
diovasculares, empleando para ello medicina basada en la evidencia. mo ILCOR. Aunque, como en otros te- todo el conjunto que se describirá en este
Adriana Correa Arango, MD mas de la salud, se espera se apliquen las capítulo, que tienen un nivel de recomen-
Médica y cirujana, Universidad La primera de estas recomendaciones fue publicada en el año 2000 y recomendaciones con los mejores niveles dación I, es decir, que se deben practicar en
Pontifica Bolivariana revisiones sucesivas se vienen realizando cada 5 años, de modo que a de evidencia. Se debe tener presente que todos los pacientes en paro cardiorrespira-
Coordinadora y Docente la fecha se han publicado dos versiones más: la del año 2005 y la del cada uno de los miembros de los equi- torio (PCR) pues de ello depende el éxito
del Área de Urgencias, 2010. Para esta última revisión se reunieron 356 expertos de 29 paí- pos de salud en APH se moverá dentro de de la RCCP son: el masaje cardíaco exter-
Emergencias y Desastres – ses y durante 36 meses hicieron 441 revisiones de evidencia científica los alcances de su profesión (técnicos en no rápido fuerte e ininterrumpido, la des-
Laboratorio de Simulación, sobre 277 temas y las publicaron con el nombre de “Consenso Inter- APH, tecnólogos en APH, auxiliares de fibrilación precoz (cuando está indicada),
Escuela de Ciencias de la Salud nacional sobre Reanimación Cardiopulmonar y Atención Cardio- enfermería, enfermeros profesionales, mé- la oxigenación y ventilación del paciente
de la Universidad Pontificia vascular de Emergencia con Recomendaciones sobre Tratamiento”, dicos, etc.) cuando lleva varios minutos de instaurado
Bolivariana conocidas con el acrónimo de “ILCOR CoSTR 2010” y que fueron el PCR (o antes si la causa del paro fue por
publicadas de forma simultánea en las revistas Circulation y Resuci- El ILCOR clasifica el nivel de evidencia de un problema respiratorio), todas ellas ma-
tation órganos de difusión de la AHA y la ERC respectivamente. acuerdo a los siguientes parámetros (Tabla 1): niobras de RCCP básicas.
CADENA DE SUPERVIVENCIA repentina de una fibrilación ventricular a un problema cardíaco primario (cardio- verificando que es segura para ellos y para
(FV) o una taquicardia ventricular (TV) sin patías congénitas usualmente) donde el co- el paciente. La causa del PCR puede ser con-
En 1991 se describió la cadena de superviven- pulso (monomórfica o polimórfica), cuyo lapso súbito es una característica, debido a secuencia de la inhalación de sustancias tóxi-
cia como “aquellas acciones representadas en tratamiento se basa en la rápida desfibrila aparición repentina de una FV o una TV cas, quemaduras eléctricas o como conse-
eslabones que de forma concatenada y eficien- lación eléctrica. Es por esto que el primer sin pulso, y por tanto la desfibrilación tem- cuencia de un trauma en diversas situaciones.
te, se deben dar para lograr que el paciente respondiente (primera persona que socorre prana si está indicada (tal como sucede en
restablezca su circulación espontánea y no se a la víctima) deberá procurar la consecu- la mayoría de los adultos). La víctima debe colocarse en posición su-
presenten secuelas neurológicas graves por en- ción de un desfibrilador eléctrico mediante pina sobre una superficie rígida, evitando
cefalopatía hipóxica isquémica”. la activación del sistema de emergencias. En la secuencia de los eslabones, los gru- posiciones de Trendelemburg o antitren-
pos de APH o servicios de emergencias mé- delemburg. Si el paciente se encuentra en
Hasta el ILCOR CoSTR 2005 se tenían cua- Contrario a la epidemiología del PCR en dicas (como se les denomina en varios paí- una cama de colchón blando, considerar el
tro eslabones en la cadena de supervivencia: los adultos, en la población pediátrica más ses) llegarán al sitio donde está la víctima colocar una tabla rígida detrás de él, que
“reconocimiento del PCR y activación tem- del 80% de los eventos que conducen al después de ser activados por la llamada del abarque toda la espalda del paciente para
prana del Sistema de Emergencias Médicas”, PCR no son por problemas cardíacos pri- primer respondiente (primer eslabón). evitar lesiones osteomusculares durante las
“maniobras de RCCP básica”, “desfibrila- marios. Usualmente el corazón se detiene maniobras de RCCP y de firmeza durante
ción precoz” (cuando está indicada) y “ma- como consecuencia de un problema res- las compresiones torácicas, en su defecto,
niobras de RCCP avanzadas”. En las nuevas piratorio, trauma, o intoxicación (entre considerar colocar al paciente en el piso.
guías 2010 se sumó un quinto eslabón: “los otros). El ritmo de paro que usualmente
cuidados postreanimación” (ver Figura 1). presentan es de actividad eléctrica sin pul- Recodar que antes de iniciar las maniobras
De toda la cadena de supervivencia los esla- so (AESP) o asistolia y por tanto la priori- de RCCP se deben tomar todas las medidas
bones más importantes y determinantes en la dad en la atención no es la desfibrilación de bioseguridad para evitar la transmisión
sobrevida de los pacientes a mediano y largo eléctrica (donde no estaría indicada) sino de enfermedades infecciosas a través del
plazo son los relacionados con la RCCP bá- el inicio inmediato de las maniobras de contacto con la sangre o secreciones corpo-
sica y el último, el de los cuidados post PCR. RCCP básica. La activación del sistema de rales del paciente. Estas medidas incluyen
emergencias se hará solo si la víctima no el empleo de una mascarilla (tapabocas),
El orden de los eslabones para la cadena responde a las maniobras de RCCP instau- gafas de bioseguridad, uniforme apropiado
de supervivencia del adulto (y adulto para radas después de 2 minutos. Figura 1 Cadena de supervivencia del adulto (arriba) y para la atención del paciente (que sea có-
las guías de RCCP es todo paciente mayor el niño (abajo) moda, antifluidos y de fácil lavado) y cal-
de 8 años de edad), parte de la epidemio- Habrá un 20% de adultos en quienes el
Tomado y modificado de: American Heart Association Guidelines for
Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care zado con antideslizante.
logía del PCR en este grupo poblacional. paro cardíaco se presenta de forma secun- Science. Circulation 2010; 122 (18 Suppl 3): S640-S946.
Aproximadamente el 80% de los PCR a ni- daria a un problema respiratorio, trauma
De libre acceso en http://circ.ahajournals.org/content/
vol122/18_suppl_3/ ALGORITMOS EN RCCP
vel extrahospitalario se deben a problemas o intoxicación (entre otros), en donde los En la Figura 2 se presenta el Algoritmo Uni-
cardíacos primarios (como infarto aguo de ritmos de AESP y asistolia predominan y ASEGURAR EL ÁREA versal de RCCP sugerido por el ILCOR CoS-
miocardio, miocarditis, miocardiopatías, por tanto la desfibrilación eléctrica no está TR 2010, aclarando que tanto la AHA como
predisposición genética a arritmias malig- indicada (tal como sucede en la mayoría En todos los casos, cuando los miembros el ERC elaboran sus propias guías de RCCP
nas, etc.) que se manifiesta por el colapso de los niños). Habrá igualmente un 20% del grupo de APH llegan al sitio donde está cada 5 años, sin diferir mucho la una de la
súbito de la víctima debido a la aparición de los niños, cuya causa del PCR se deba ubicada la víctima deben asegurar el área, otra, buscando defender las políticas locales
Reanimación Cardiopulmonar y DEA 158
158 159
en salud que cada una tiene en su territorio los estímulos y su respiración está ausente o ya que muy posiblemente la víctima pre- y el tipo de ayuda que se requiere, etc., que
o área de influencia. Estas diferencias se ven es una respiración agónica, jadeante o inefec- senta una FV o una TV sin pulso. Si se le permita al grupo de APH prepararse para
reflejas en los cursos de RCCP básica y avan- tiva (todo esta evaluación hecha en menos de sospecha que se trata de un paro cardía- actuar mejor. Obviamente sin que el primer
zada que cada una de estas organizaciones 10 segundos), el primer respondiente debe co secundario, por la edad del paciente o respondiente desatienda a la víctima o retra-
tiene para miembros de la comunidad y para sospechar que la víctima está sufriendo un circunstancias en que se dieron los hechos se el inicio de las maniobras de RCCP básica.
personal médico y paramédico. PCR y debe poner en práctica la cadena de (ahogamiento, trauma, intoxicación, as-
supervivencia expuesta arriba. En las nuevas fixia por cuerpo extraño, etc.) y el primer Cuando el SEM reciba una llamada por un
PRIMER ESLABÓN: SOSPECHA DE PARO Guías se ha eliminado del algoritmo la valo- respondiente se encuentra solo con la víc- posible PCR y activa el grupo de APH, éste
CARDIORRESPIRATORIO Y ACTIVACIÓN ración de la respiración a través de la manio- tima, deberá intentar maniobras de RCCP se desplazará en el menor tiempo posible al
DEL SISTEMA DE EMERGENCIAS bra de MES (mirar, escuchar y sentir). básica por al menos 2 minutos antes de ac- sitio donde se ubica la víctima, emplean-
tivar el sistema de emergencias. Es posible do el medio de trasporte más ágil para
Si una víctima presenta pérdida del estado de Se deberá activar el sistema de emergencia lo- que el paciente responda a estas maniobras ello. Una vez llegue el personal de APH a
conciencia, no responde a los llamados ni a cal con el ánimo de conseguir un desfibrilador de RCCP básicas. la escena del PCR y hallan asegurado el
área, deberán confirmar el estado de PCR
Los radioperadores, despachadores o tele- comprobando la ausencia de pulso (la pal-
ALGORITMO UNIVERSAL DE RCCP
SOPORTE VITAL AVANZADO fonistas de los sistemas de los Servicios de pación del pulso carotideo en los adultos,
Emergencias Médicas (SEM) deben estar en- braquial o femoral en los niños, no debe
¿No responde? Llame al equipo de resucitación trenados en identificar los signos de PCR y extenderse por más de 10 segundos). El
No respira o sólo bloqueadas ocasionalment
e orientar adecuadamente a quien llama soli- reanimador no debe dejarse confundir por
citando ayuda (nivel de evidencia IIA), para movimientos espontáneos del paciente tipo
RCP 30:2
Conecte el monitor/desfibrilador
que con sólo instrucciones telefónicas este convulsión, ya que con alguna frecuencia
Minimice las interrupciones pueda realizar maniobras de reanimación esta es la manifestación de la isquemia e hi-
convencionales (compresiones torácicas al- poxias cerebrales durante un PCR.
Evalúe el ritmo ternando con ventilaciones) o únicamente
Desfibrilable No desfibrilable con compresiones torácicas, mientras llega el Además de iniciar las maniobra de RCCP,
(FV/TV sin pulso) (AESP/Asistolia grupo de APH (Only-hands CPR®). Existen el grupo de APH informará a la central del
Recuperación de estudios donde se demostró que se aumentan SEM local de la situación, para que esta
la circulación espontánea
1 Descarga Reinicie inmediatamente: las posibilidades de que el reanimador lego inicie los trámites de remisión a una UCI y
RCP durante 2 min
Minimice las interrupciones
ejecute algunas maniobras de RCCP de for- continuar allí las medidas de soporte pos-
Reinicie inmediatamente:
RCP durante 2 min
Tratamiento inmediato post-parada cardiaca ma efectiva, aunque no se ha establecido si treanimación, en caso de lograr que el pa-
Use el abordaje ABCDE
Minimice las interrupciones Oxigenación y ventilación controladas esto se traduzca en una mayor sobrevida de ciente restablezca la circulación espontánea.
ECG de 12 derivaciones los pacientes. El despachador tratará de ob-
Trate la causa precipitant
e
Control de temperatura / hipotermia terapéutic
a
tener la mayor cantidad posible de informa- SEGUNDO ESLABÓN: RCCP BÁSICA
ción respecto a las condiciones y número de
Figura 2 Algoritmo universal de RCCP víctimas, el sitio donde se encuentra ubicada, La secuencia de RCCP básica cambió en las
Tomado y modificado de:2010 International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science With Treatment
el qué, cómo, cuándo y dónde sucedió, ante- nuevas recomendaciones del ILCOR CoS-
RecommendationsILCOR CoSTR 2010. Resuscitation 81S (2010) e1–e25. cedentes personales, posibles causas del PCR TR 2010. Ya no se sigue el ABC tradicional,
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sino CAB, de modo que se inicia con las el daño por isquemia e hipoxia y el corona- de UmbraI Impedancia (Impedance Tres- torácicas, otro alista el equipo para captu-
compresiones torácicas antes de adminis- rio mejorará las probabilidades de respon- hold Device®). Sin embargo algunos de ra de ritmo y desfibrilación eléctrica y una
trar las ventilaciones de rescate. der a la desfibrilación eléctrica, al mantener ellos se constituyen en alternativas intere- vez hecho esto se pueden alistar los equi-
un suministro energético básico. Por todo santes durante el trasporte de los pacien- pos para ventilación con presión positiva.
C1. Compresiones torácicas (nivel de evi- ello, en las guías de RCCP se hace constantes en ambulancia, pues al ser dispositivos
dencia I): Si el paciente tiene pulso caroti- te énfasis en que las compresiones torácicas mecánicos facilitan las compresiones del En cada inspiración se administra el vo-
deo presente pero no hay respiración, este deben ser de alta calidad. Aun así el gas- tórax dentro de un vehículo en constante lumen corriente a los pulmones suficiente
presenta un paro respiratorio y deben ini- to cardíaco alcanzado es de sólo el 20% al aceleración y desaceleración, además de li- para observar la excursión torácica en un
ciarse las maniobras básicas y avanzadas 30% de lo normal. berar las manos de uno de los miembros tiempo de un segundo, para que así el flu-
para soporte ventilatorio (ver más adelan- del grupo de APH quien podrá concentrar- jo de aire no sea turbulento, facilitando
te). Si no hay presencia de pulso carotideo Las compresiones torácicas se alternarán se en otras actividades de reanimación. su entrada a los pulmones y no al estóma-
se inicia el soporte circulatorio mediante con las ventilaciones en una relación de go (nivel de evidencia IIA). Para dar estas
compresiones torácicas rápidas, fuertes e 30:2 (nivel de evidencia IIA), sea uno o A1. Permeabilización básica de la vía aérea: ventilaciones a presión positiva, el grupo
ininterrumpidas, tanto con una buena com- dos reanimadores, a diferencia de los ni- Los pacientes en estado de inconsciencia y en APH debe contar con los dispositivos
presión como con una buena descompre- ños donde si se pude disminuir la relación en decúbito supino, por efectos de la gra- apropiados para ello. En general, no se re-
sión del tórax. Para ello se coloca el talón a 15:2 en presencia de dos reanimadores. vedad y la pérdida del tono muscular, pre- comienda utilizar presión cricoidea duran-
de la mano sobre el esternón en la mitad Luego de cinco ciclos de alternancia o de sentarán obstrucción de la vía aérea supe- te la ventilación.
inferior. La otra mano se coloca encima de dos minutos, se evaluará nuevamente el es- rior por el desplazamiento de la lengua, el
la primera para que, con los brazos rectos, tado circulatorio mediante la palpación del tejido periglótico y el paladar blando hacia • Dispositivo de respiración boca-más-
se deprima el tórax por lo menos 5 cms en pulso y reiniciará el proceso de RCCP bási- atrás. Por esto, siempre antes de ventilar al cara: Dispositivo con válvula unidi-
los adultos o al menos un tercio del diáme- ca si no se ha restablecido la circulación es- paciente es necesario permeabilizar la vía reccional que permite la entrada de
tro anteroposterior del tórax en los niños, pontánea. Idealmente se relevará a la per- aérea, teniendo las precauciones necesarias aire del reanimador al paciente pero
con una relación compresión-descompre- sona que está realizando las compresiones durante estas maniobras cuando el paciente no en el sentido contrario, evitando
sión de 1 a 1 y una frecuencia de al menos torácicas cada 2 minutos o cada 5 ciclos. tiene o se sospecha trauma cervical. que el reanimador esté en contacto
100/minuto, reduciendo al mínimo las in- con el aire exhalado de éste y se dis-
terrupciones en ellas. Para mejorar la efectividad de las compre- B1. Ventilación básica: Si el PCR es presen- minuya el riesgo de infección. Algu-
siones torácicas se han diseñado una serie ciado y el paciente no presentaba dificultad nos de estos dispositivos cuentan con
La correcta realización de las compresiones de dispositivos mecánicos, con un acepta- respiratoria o hipoxemia previas, la venti- un puerto para conectar una fuente
torácicas genera un flujo sanguíneo a través ble nivel de evidencia IIB (el mismo que lación y oxigenación mediante presión pode oxígeno que enriquezca la mezcla
de la aorta con presiones sistólicas que os- tiene la epinefrina en RCCP). Aunque han sitiva en la vía aérea pueden diferirse unos de aire inspirada por el paciente.
cilan entre los 60 y 90 mm Hg, lo que per- demostrado mejorar el gasto cardíaco du- breves minutos (menos de 4 a 5 minutos),
mite mantener un flujo sanguíneo de perfu- rante la RCCP, no se ha demostrado que dándosele prioridad a las maniobras de cir- • Dispositivo máscara-boca: La máscara
sión cerebral y coronaria que no se tendría mejore la sobrevida de los pacientes a cor- culación (masaje cardíaco) y eléctricas (des- facial cubre nariz y boca del pacien-
de no realizarse las maniobras de RCCP. to y largo plazo, no habiendo suficientes fibrilación eléctrica si está indicada). En el te, sujetándola con una o dos manos
La presión arterial diastólica permanecerá pruebas para avalar su uso rutinario. Es- ejercicio práctico quiere decir que cuando y creando un sello hermético. Se su-
muy baja hasta que se inicien vasopresores. tos son el Cardiopump® o res-Q-pump®, los grupos de APH inician maniobras de ministra un volumen de aire suficiente
Este flujo sanguíneo en el cerebro limitará el Autopulse®, el LUCAS® y el dispositivo RCCP, mientras uno da las compresiones para observar la adecuada excursión
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del tórax, evitando la sobreinsuflación extraños en la vía aérea u otro tipo eléctrica si el paciente llevaba más de 5 mi- tre un 7 a 10% la posibilidad de sobrevi-
de los pulmones, pues la presión pode obstrucción. Por todo esto, se re- nutos en PCR, pero si el paciente llevaba da. Así que a los 5 minutos de presentado
sitiva dentro del tórax disminuirá el quiere verificar continuamente la menos de 5 minutos en PCR o estaba sien- el PCR el paciente ya sólo cuenta con un
retorno venoso y hará menos efecti- adecuada aireación pulmonar mirando asistido con RCCP básica adecuada a la 50% de probabilidades de salir avante.
vas las maniobras de compresiones do la excursión torácica. llegada del grupo de APH, se podría cap-
torácica, además de favorecer la in- turar ritmo de forma inmediata y desfibri- Existen varios tipos de desfibriladores em-
suflación de aire al estómago con el Si durante la ventilación no se observa una lar en forma precoz si está indicado. Sin pleados en RCCP: los automáticos (DEA),
consecuente riesgo de regurgitación adecuada expansión del tórax o se aprecia embargo en el año 2011 después de la pu- los semiautomáticos y manuales o conven-
y aspiración. resistencia al paso del aire, es necesario re- blicación de las Guías, se demostró que en cionales. De estos los más empleados en el
posicionar la cabeza del paciente (triple ma- pacientes con paro no presenciado se obte- área prehospitalaria son los DEA ya que
• Dispositivo bolsa autoinflable con niobra) y se intenta una nueva ventilación. nían los mismos resultados capturando el son fáciles de portar, no se requiere de un
válvula de no reinhalación o bolsa Si persiste la dificultad para ventilar al pa- ritmo de forma temprana o después de dar entrenamiento sofisticado para su empleo y
de ventilación manual (BVM): Hay ciente, se inspecciona la cavidad orofarín- 2 minutos de RCCP básica de modo que por tanto, puede ser usado incluso por pri-
diferentes presentaciones con diver- gea en busca de cuerpos extraños (prótesis una vez el grupo de APH inicia las manio- meros respondientes de la comunidad, con
sos volúmenes, la más común es de dentales, dientes, fragmentos óseos libres, bras de RCCP, alistarán inmediatamente un entrenamiento mínimo en RCCP básica.
1.500 mL. Al ser autoinflable no ne- cuerpos extraños, secreciones, sangre) y se el desfibrilador para la captura de ritmo y
cesita un flujo constante de gases, procede a retirarlos mediante barrido digi- proceder a desfibrilar si está indicado. Desfibriladores Externos Automáticos
lo que la hace un dispositivo útil en tal de la cavidad o mediante el empleo de (DEA): Son equipos que cuentan con un
áreas prehospitalarias, donde el su- unas pinzas de Magill. Si se encuentra des- Los ritmos que se encuentran en el mayor microprocesador que le permite analizar el
ministro de oxígeno puede ser incier- pejada la vía aérea superior, sospechar obs- porcentaje de pacientes en PCR extrahos- ritmo del paciente y mediante un complejo
to o precario. Se pueden administrar trucción de la vía aérea más baja y realizar pitalario son justamente los susceptibles algoritmo en su programación, determinar
FIO2 cercanas al 100% usando una las maniobras de compresión abdominales de recibir terapia eléctrica: la FV, la TV sin al tipo de ritmo y si es susceptible de des-
bolsa reservorio que se adiciona, em- rápidas (tradicional maniobra de Heimlich) pulso y la TV de puntas torcidas (polimór- fibrilar (FV/TV) o no (AESP/Asistolia). Su
pleando flujos de oxígeno de 10 L/ o las compresiones torácicas de la RCCP, las fica). Estas arritmias a su vez se deben en uso sólo se indica en situaciones de PCR,
min. Consta además de una válvula cuales generan presiones positivas dentro la gran mayoría de veces a una enfermedad ya que hay pacientes con ritmo de TV con
de sobrepresión que al llegar a los 40 del tórax, igualmente efectivas para desalo- cardíaca primaria. Otras enfermedades no pulso que requieren otro tipo de tratamien-
cm H2O permite el escape de aire a jar un cuerpo extraño allí alojado. Durante cardíacas también presentar estos ritmos tos para normalizar su ritmo. Si un pacien-
través de ella, evitando sobrepresio- estas maniobras no se deben interrumpir las durante el PCR, como la intoxicación por te con TV con pulso es conectado al DEA,
nes en la vía área y barotrauma. Tie- compresiones torácicas y de tenerlo que ha- antidepresivos tricílicos o digitálicos y los el equipo determinará que hay que desfi-
ne como inconveniente el no poder cer, que sea por menos de 10 segundos. trastornos electrolíticos (hipo o hiperpo- brilar pues al encenderlo asume que se está
apreciar fugas de aire por inadecua- tasemia), entre otros. Por lo tanto, es pri- en una situación de PCR. La desfibrilación
do sellamiento de la máscara facial, TERCER ESLABÓN: DESFIBRILA- mordial contar con un desfibrilador en el eléctrica no sincrónica de un paciente con
hipoventilándolo. Además, cuan- CIÓN PRECOZ menor tiempo posible y es esa la razón del TV con pulso puede desencadenar en rit-
do tiene la válvula de sobrepresión orden de los eslabones en la “cadena de su- mos malignos de paro. La tecnología de
abierta no se tiene la percepción tác- En las Guías ILCOR CoSTR 2010 se suge- pervivencia” del adulto. Por cada minuto análisis del ritmo empleada por el DEA es
til de resistencia alta de la vía aérea, ría dar dos minutos de RCCP básica antes que pase sin que el paciente sea desfibri- similar a la empleada en los cardiodesfibri-
pudiendo pasar inadvertidos cuerpos de capturar ritmo e intentar una desfibrilación lado, estando indicado, se disminuye en- ladores implantables, siendo muy precisa.
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Al igual que con los desfibriladores con- como adecuadas 4 posiciones de co- y por tanto la presión de perfusión blación pediátrica. Si no se dispone de este
vencionales existen varias marcas en el locación de los parches: anterolate- alcanzada previamente con las com- sistema de atenuación se puede emplear un
mercado. Esto hace que su apariencia ex- ral, anteroposterior, anterior e in- presiones torácicas cae y es por eso DEA estándar, pues se sabe que es seguro
terna varíe de un fabricante a otro, aunque fraescapular izquierdo y anterior e la importancia de reiniciar lo antes aplicar dosis eléctricas para la desfibrila-
los principios generales de operación que infraescapular derecho. posible las compresiones torácicas. ción en la población pediátrica hasta de 9 a
los rige son muy similares. Por eso, es im- 10 Joules/kg.
portante conocer con anticipación la forma • Si el paciente tiene abundante vello • Hecho el análisis, el DEA determi-
de operar de los equipos DEA consultando en el sitio donde se va a fijar, se re- nará si se requiere desfibrilación o Desfibriladores Convencionales: El uso de
el manual de instrucciones, con el distri- comienda rasurar el área. Si el pano. Usualmente es el mismo equipo estos equipos exige un entrenamiento previo
buidor o con el fabricante. ciente está mojado deberá secarse el el que carga la energía requerida. en su operación y en la interpretación de los
área antes de aplicar los electrodos. Los equipos DEA en la actualidad ritmos registrados en el cardioscopio, aun-
Iniciadas las maniobras de RCCP básicas Si tiene un marcapasos o cardiodes- emplean onda bifásica y la dosis a que se comercializan también desfibriladores
hasta ahora descritas, se colocará el DEA fibrilador implantado o usa parches la que desfibrilan es de 200 Joules. semiautomáticos, los cuales pueden operar
a un lado de la cabeza del paciente para no de medicaciones de liberación lenta Algunos equipos, dependiendo del de forma automática o manual según lo de-
entorpecer las maniobras de ventilación y (opioides, nitroglicerina, etc.) se de- fabricante descargarán automática- see el reanimador. Existen dos tecnologías se-
compresiones torácicas. Por tratarse de te- ben ubicar a una distancia no menor mente, otros solicitarán al reanima- gún el tipo de onda eléctrica que descargue el
rapia eléctrica, el paciente no puede estar de 8 cms para evitar complicaciones dor que presione un botón para que equipo: los de onda monofásica, en los que
en contacto con ninguna superficie metá- con su uso. se dé la descarga eléctrica, por eso en se emplean dosis de 360 J y los de onda bifá-
lica ni en contacto con agua. Si el paciente Europa los llaman DESA (desfibrila- sica, en los que se emplean dosis de energía
estaba mojado se seca y si el área donde • Conectar los cables de los electrodos dores externos semiautomáticos). menores de hasta 200 J. En el mercado se co-
está el paciente está mojada, necesita tras- al equipo DEA. Algunos fabricantes mercializan dos tipos de desfibriladores bifá-
lado a un sitio seguro antes de proceder a colocan luces intermitentes para se- • Antes de hacer la descarga, el reani- sicos: los de onda lineal o exponencial trun-
la desfibrilación. ñalar el sitio de conexión, otros no. mador deberá advertir a los demás cada. La dosis de energía con la que se puede
miembros de grupo de APH de esta iniciar las descargas eléctricas en el desfibri-
Los pasos para el uso del DEA son: • No permita que nadie esté en contac- situación para evitar accidentes. Se lador bifásico de onda lineal es de 120 J y de
to con el paciente mientras el equipo calcula que el 85% de los pacientes 150 J para el de onda exponencial truncada.
• Encenderlo, y seguir sus instruccio- analiza el ritmo, este es muy sensi- con FV responden a la primera des- Si no hay respuesta con la primera dosis de
nes verbales, que usualmente son: ble a la interferencia de señales. Por carga eléctrica, si se está en los pri- energía con el desfibrilador bifásico, la dosis
esto, es conveniente que cuando el meros minutos de instaurado el PCR. de energía siguiente se aumenta a 200 J. Se
• Colocar los electrodos o parches au- equipo analice el ritmo del paciente, debe consultar en el manual de instrucciones
toadhesivos (de uso único, no reusa- se detenga la ambulancia donde se La terapia eléctrica puede usarse en cual- o con el fabricante, el tipo de onda bifásica
ble) en el tórax desnudo del paciente. está trasportando (si es que las ma- quier edad y tipo de paciente, siempre que el con la que opera el desfibrilador, ya que son
Cada uno de los parches está rotula- niobras de RCCP se están efectuan- ritmo de paro PCR que presente responda a indistinguibles en su aspecto externo, incluso
do en que sitio se debe adherir, uno do en ese sitio). Este proceso de aná- esta terapia. Existe DEA para uso pediátri- con los de onda monofásica. Si se desconoce
se coloca subclavicular derecho y el lisis puede tardar unos segundos en co con electrodos o parches especiales que con cual tipo de onda opera el desfibrilador,
otro un poco más lateral del área los que desafortunadamente no pue- atenúan la dosis con la que viene programa- administre la dosis máxima que le permita
submamaria izquierda. Se aceptan den darse las compresiones torácicas do el equipo, a dosis apropiadas para la po- cargar e equipo.
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Los equipos para desfibrilación semiauto- Ritmos desfibrilables Ritmos no desfibrilables cables del cardioscopio las derivacio-
máticos, en su estructura externa son in- nes: II y III. Si está empleando las pa-
distinguibles de los desfibriladores conven- Son la FV, la TV monomórfica sin pulso Asistolia: es la ausencia de actividad eléc- las del desfibrilador reoriente las pa-
cionales. En la perilla para la selección de o la TV de puntas torcidas sin pulso. Para trica del corazón. Puede manifestarse elec- las del desfibrilador colocando la de
energía se ubica usualmente la opción para la captura del ritmo y la desfibrilación se trocardiográficamente como una línea “ápex” en el área submamaria dere-
modo automático y su operación es similar debe impregnar las palas con gel hidroso- isoeléctrica continúa, como la presencia cha y la rotulada como “sternum” en
a la de los DEA arriba descrita. Este híbrido luble, mejorando así la conductibilidad de sólo de ondas P o la aparición de menos el área subclavicular derecha.
permite su uso por miembros del grupo de la señal y corriente eléctrica. Se coloca una de seis complejos ventriculares en una lí-
APH entrenados para interpretar los regis- en el área submamaria izquierda (rotula- nea isoeléctrica. Para descartar que la línea Si tiene dudas respecto a si se trata de una
tros electrocardiográficos del cardioscopio da como “ápex”) y la otra subclavicular isoeléctrica no sea una fibrilación ventri- asistolia verdadera o una fibrilación ventri-
y su uso por miembros del grupo que no derecha (rotulada como “sternum”). Evi- cular fina (es decir con muy bajo electro- cular fina, continúe el algoritmo de mane-
lo están. La diferencia práctica entre estos tar ubicar las palas en superficies de alta voltaje) o un error en la lectura del equipo jo de asistolia. En las guías ILCOR CoS-
dos modos es el tiempo empleado para el impedancia o resistencia a la conducción deben cumplirse los siguientes pasos: TR 2010 el uso de marcapasos durante el
análisis del ritmo. En el modo manual del eléctrica como son los huesos (esternón o • Verifique que el equipo esté encendi- PCR no se recomienda. Sólo se indica en
desfibrilador convencional, un reanimador escápula) y el tejido glandular mamario en do y que los cables estén conectados situaciones pre PCR, como son las bradi-
con el entrenamiento adecuado podrá delas mujeres, ya que al corazón llegará una de la máquina y del paciente. cardias sintomáticas refractarias al trata-
terminar rápidamente el tipo de ritmo de dosis eléctrica mucho menor a la requerida • Verifique que la derivación reportada miento médico.
paro que presenta el paciente al evaluar la para la desfibrilación. Si el paciente tiene en la pantalla corresponde con el dis-
pantalla del cardisocopio o tras obtener un un tórax muy velludo seguir las mismas positivo de monitoreo. Así, si usted Actividad eléctrica sin pulso (AESP): Si el
registro impreso, a diferencia de los equipos instrucciones que en DEA para la depila- está evaluando el ritmo empleando paciente se encuentra en PCR y el ritmo
automatizados cuyo análisis de ritmo toma ción de la superficie. Verificar que el palas palas del desfibrilador, verifique que presenta en el cardioscopio no es TV,
un tiempo un poco mayor, dado lo comple- ciente no esté en contacto con elementos que en el cardioscopio efectivamente ni FV, ni asistolia es entonces una AESP.
jo de los algoritmos de análisis que emplea metálicos (por el riesgo de quemaduras). la derivación corresponda a las pa-
el software (diferencias en tiempo de hasta las y si está empleando los cables del Hecha o no la desfibrilación (dependien-
30 ó 40 segundos en cada análisis, carga y El golpe precordial consiste en un golpe cardioscopio que en la pantalla apa- do del ritmo encontrado), se reinician de
descarga). seco con el puño cerrado sobre el área pre- rezca las derivaciones I, II o III. inmediato las maniobras básicas de RCCP
cordial, tomando impulso a una distancia • Aumente al máximo el tamaño de los comenzando con las compresiones torá-
Los posibles ritmos encontrados durante el entre 5 y 40 cm. En el 98% de los casos es complejos (o ganancia del equipo). Se- cicas (rápidas, fuertes e ininterrumpidas),
PCR se agrupan en dos tipos de algoritmos inefectivo para convertir las arritmias ven- gún el equipo el botón que lo activa se sin verificar el pulso (nivel de eviden-
de manejo: en FV, TV sin pulso o TV de triculares malignas a un ritmo más benig- puede llamar Ganancia, Gain, Size o cia IIA). Se continúan las maniobras de
puntas torcidas sin pulso, se requiere de la no. Sólo se recomienda su uso en PCR pre- una figura de barras que incrementan RCCP básica por un espacio de dos mi-
desfibrilación eléctrica y posiblemente la senciados en pacientes monitorizados y en progresivamente su tamaño, etc. En la nutos o cinco ciclos, lo que se cumpla pri-
administración de antiarrítmicos parente- quienes el desfibrilador no está listo para pantalla del cardioscopio se verá como mero y solo después de esto se verificará
rales; en AESP o asistolia, a diferencia del su uso inmediato. Debe considerarse ade- aumentan de tamaño los complejos. la presencia o ausencia de pulso, para así
grupo de ritmos anteriores, no se requiere más que es una maniobra que podría ser • Verifique la persistencia de la línea definir si se suspenden las maniobras de
de la desfibrilación eléctrica y mucho me- malinterpretada por la familia del paciente isoeléctrica en dos derivaciones per- RCCP y proceder al manejo post reanima-
nos del empleo de antiarrítmicos. como agresión física contra él. pendiculares. Si está empleando los ción, o si se continúa con ellas.
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CUARTO ESLABÓN: RCCP AVANZADA lo que permite una ventilación con presión el tubo laríngeo, se consideran dispositivos B2. Ventilación y dispositivos avanzados
positiva más efectiva y es una vía alterna tecnológicamente avanzados para el manejo para la ventilación: se debe evitar durante
A2. Permeabilización de la vía aérea con para la administración de medicaciones en de la vía aérea y por tanto, las ventilaciones la RCCP la hiperventilación del paciente,
dispositivos avanzados: las compresiones la luz traqueobronquial. Sin embargo, su se continúan de ocho a diez veces por minu- que se asocia con aumento en la presión
torácicas de calidad y la desfibrilación eléc- inserción exige habilidades y destrezas con to y las compresiones a una velocidad de al intratorácica y trae como consecuencia la
trica (nivel de evidencia I) son los pilares las que no siempre se cuenta, por lo que menos 100 compresiones/min de forma in- disminución en el retorno venoso y dis-
sobre los que se conseguirá restablecer la durante la RCCP se presentan con mucha dependiente, tal como se haría con el tubo minución en la presión de perfusión. Si el
circulación espontánea en la mayoría de los frecuencia intubaciones fallidas. Los inten- endotraqueal. (Nivel de evidencia IIA). reanimador continua las ventilaciones a
pacientes en PCR, por ello se debe evitar al tos obstinados por intubar al paciente con- través de la máscara facial, las ventilacio-
máximo su interrupción. Así pues, durante llevan a limitar el número de compresiones Una vez el paciente restablece su circu- nes y compresiones torácicas se seguirán
la inserción de los dispositivos avanzados torácicas y a traumatizar la vía aérea su- lación espontánea es posible que nueva- alternando 2 a 30. Si el paciente tiene un
en la vía aérea no se deben emplear más de perior durante cada laringoscopia fallida. mente reaccione a los estímulos faríngeos, dispositivo avanzado en la vía aérea, la fre-
10 segundos en cada intento. Se sugiere in- Además hasta en un 14% de los pacientes pudiéndose desacomodar el dispositivo cuencia respiratoria asistida será entre 8 a
cluso que el reanimador, si su experiencia se presenta intubación esofágica inadverti- supraglótico y se pierda así el sello, favo- 10 respiraciones por minuto cuando el pa-
y destrezas lo permiten, intente avanzar al- da, lo cual es inaceptablemente alto. reciendo el escape de aire alrededor del ciente no tiene enfermedad pulmonar pre-
guno de estos dispositivos mientras se están dispositivo. Si el paciente fue intubado es via y entre 6 a 8 respiraciones por minuto
realizando las compresiones torácicas. Si En la ventilación sólo con mascara facial, indispensable contar con varios métodos cuando el paciente padece EPOC o asma
definitivamente no es posible hacerlo en for- sin el avance de ningún dispositivo a la vía que garanticen el adecuado posicionamien- descompensadas (15).
ma simultánea, se suspenderán por no más aérea, la limitación se asocia con un mayor to del tubo endotraqueal. Se verifica clíni-
de 10 segundos las compresiones torácicas. fatiga del reanimador que está manipulando camente su adecuada posición mediante la C2. Vías de administración de las medica-
Por cada segundo que se dejen de dar estas la vía área, haciéndose inefectivas muchas auscultación, de la observación de vaho en ciones: se debe canalizar por lo menos una
compresiones, se requieren tres segundos de de las ventilaciones por escape de aire alre- el tubo durante la exhalación y de la excur- vena periférica, idealmente dos, pues es la
nuevas compresiones para alcanzar las pre- dedor de la máscara o por la insuflación de sión simétrica de los hemitórax y mediante vía más expedita y con menos complica-
siones de perfusión cerebral y coronarias aire al estómago, situaciones que no se pre- la medición o detección del CO2 espirado ciones para la administración de fármacos
que se traían antes de suspenderlas. sentan con igual frecuencia con los dispositi- (ETCO2), aunque tiene como limitante los durante la RCCP. El calibre del catéter no
vos avanzados. Se recomienda que cuando se bajos niveles de ETCO2 presentados du- es tan importante, pues durante la RCCP
La intubación endotraqueal ha sido consi- están realizando maniobras de RCCP en un rante el PCR como consecuencia de la dis- no se administrarán grandes volúmenes de
derada como el mejor dispositivo para per- escenario prehospitalario por personal con minución del flujo sanguíneo transpulmo- líquidos, sólo bolos de fármacos, a diferen-
meabilizar la vía aérea de los pacientes en poca práctica o destrezas en la intubación nar. Por eso el registro continuo del CO2 cia del pacientes hipovolémico donde si es
PCR, porque de todos los dispositivos es endotraqueal, diferir la intubación hasta que espirado (capnografía) graficado en la muy importante la selección apropiada del
el único que permite además de oxigenar el paciente restablezca la circulación espontá- pantalla de un capnografo portátil es útil catéter venoso periférico.
y ventilar al paciente, proteger la vía aé- nea, llegue al servicio de urgencias o usar un no solo para la verificación del adecuado
rea frente a una posible broncoaspiración dispositivo avanzado alternativo al tubo en- posicionamiento del tubo endotraqueal Durante la RCCP, luego de la administra-
por regurgitación de contenido gástrico o dotraqueal con el que esté familiarizado. To- sino también para orientar la efectividad ción de cualquier medicación se debe apli-
aspiración de secreciones u otros elemen- dos los dispositivos supraglóticos (máscara de las compresiones torácicas ya que a ma- car un bolo de 20-30 mL de líquidos y ele-
tos alojados en la vía aérea superior. Ade- laríngea clásica y sus sucedáneas –Proseal®, yor flujo sanguíneo generado con esta, ma- varse la extremidad del paciente por unos
más ofrece un mejor sello de la vía aérea, Fastrach®, Supreme®, etc.), el combitubo, yor el CO2 que se exhala. 30 segundos para que éste pueda llegar a
170 171
circulación. Con esta técnica y unas ade- ción instilada por esta vía, puede quedar TABLA 2 Resumen de los medicamentos de uso más común en RCCP
cuadas compresiones torácicas se logrará atrapada en el pulmón y no pasar a la
que circule el fármaco hasta llegar a su circulación sistémica, quedando allí de- MEDICACIÓN Y INDICACIÓN EN RCCP DOSIS EFECTOS DESEADO
PRESENTACIÓN
sitio efector en unos 60-120 segundos. positada, con el riesgo de una vez se res-
Procurar no aplicar por la misma vía ve- tablece la circulación espontánea y mejo- VASOPRESORES: INICIAR DESPUÉS DE LA SEGUNDA DESFIBRILACIÓN
nosa periférica bicarbonato de sodio con re la perfusión pulmonar, pasen grandes Adrenalina: Vasopresor en todos los ritmos 1 mg i.v. o IO: cada 3 a 5 minutos Agonismo alfa adrenérgico
amp 1 mg/1 Mejora la presión arterial diastólica Bolo rápido >vasoconstricción
calcio o con catecolaminas, pues se inac- cantidades de epinefrina a la circulación, mL (1:1000) y mejora la perfusión coronaria
tivan o precipitan al formarse cristales. lo que podría precipitar un nuevo PCR. y cerebral
Las medicaciones se deben diluir hasta Vasopresina: Vasopresor en todos los ritmos 40 UI i.v. o IO dosis única Agonismo receptores V1
Si definitivamente no se puede conseguir un volumen de 10 mL con agua destilada amp 20 UI/1 Mejora la presión arterial reemplazando la primera o la
mL diastólica y mejora la perfusión segunda dosis de adrenalina
un acceso venoso periférico, la segunda y no con solución salina 0,9%, pues se coronaria y cerebral Bolo rápido
ruta de elección durante las maniobras obtiene una mejor absorción de la medi-
ANTIARRÍTMICOS: INICIAR LUEGO DE TRES DESFIBRILACIONES NO EXITOSAS
de RCCP es la intraósea. Ésta, en la ti- cación y se altera menos la oxigenación
bia ha demostrado ser tan útil y de fácil y pasarlos directamente a través del tubo Amiodarona: Antiarrítmico para ritmos de 300 mg i.v. o IO y una segunda Antiarrítmico clase III de Vaghaun
amp 150mg TV-FV refractarias a la terapia dosis a los tres minutos de 150mg Williams
abordaje como en pediatría. Se requiere endotraqueal. /3mL eléctrica (más de 3 desfibrilacio- Bolo rápido
de un equipo para canalización intraósea nes no exitosas) Paciente con circulación espontá-
nea: IVC 1 mg/min por 6 h y luego
de adultos, el cual ya viene listo para su Medicaciones: Las medicaciones de uso 0,5 mg/min por 18 h
uso y se consigue comercialmente. Una más común se resumen en la tabla No
Lidocaína: Antiarrítmico para ritmos de TV-FV De 1 a 1,5 mg/kg i.v. o IO Antiarrítmico clase IB de Vaghaun
vez listo el acceso vascular, se deja un 2. La decisión de administrarlas depen- frasco-ampollas refractarias a la terapia eléctrica Bolo rápido con dosis adicionales Williams
programa de líquidos endovenosos cris- derá de las competencias profesionales 1% = 10 cuando no hay disponible amiodarona cada 5 a 10 minutos de 0,5 a
mg/mL 0,75 mg/kg, sin superar la dosis
taloides para sostenimiento de vena. No de cada uno de los miembros del grupo 2% = 20 máxima de tres mg/kg
emplear soluciones dextrosadas porque de APH. mg/mL
la hiperglucemia empeora el pronóstico Sulfato de Antiarrítmico para ritmos de TV 2 gm i.v. o IO pasar en un minuto, Corrección de hipomagnesemia
neurológico de los pacientes en PCR. D2. Diagnósticos diferenciales: Es impor- magnesio: de puntas torcidas o para puede repetirse a los 10-15 min asociada al QT prolongado
amp 2 mg/10 corregir hipomagnesemia
tante tratar de precisar la causa del PCR mL (20%)
La tercera ruta, de no contarse definitiva- ya que en muchas ocasiones su trata-
OTROS: INICIAR INMEDIATAMENTE ESTÉ INDICADO
mente con las dos anteriores, es la intra- miento específico permite mejorar la res-
traqueal la cual ha demostrado tener se- puesta a las maniobras de RCCP o evita Bicarbonato de PCR por acidemia metabólica 1 mEq/kg peso i.v. o IO Antagonizar los efectos de los
sodio: previa, intoxicación por antidepre- ácidos orgánicos, o alcalinizar el
rios inconvenientes durante la RCCP. No que el paciente vuelva a presentar PCR amp 10 sivos tricíclicos o hiperpotasemia medio para situaciones de
todas los fármacos pueden administrarse tras recuperar la circulación espontánea. mEq/10 mL intoxicación, disminuir potasio
por esta vía (p. ej., el bicarbonato de so- Existe una nemotécnia para recordar al-
dio y el cloruro de calcio se contraindi- gunas de las principales causas de PCR, Gluconato de PCR por hiperpotasemia, intoxica- 3 gm i.v. o IO Estabilización de la membrana del
calcio: ción por bloqueadores de los miocito en hiperpotasemia, y
can). Las dosis requeridas para obtener clasificadas como las H y las T, según la 1%/10 mL canales de calcio, o hipocalcemia suplementación del electrolito
el mismo efecto de haberse administra- inicial con que inicie el nombre de la en- (1 gm/10 mL)
do por vía i.v. es impredecible, pudién- fermedad. Para la AHA son seis de cada
i.v. intravenosa IO: intraósea Para las guías 2010, ya no se recomienda el uso de Atropina de manera habitual para el tratamiento de la AESP/asistolia
dose llegar a requerir entre 3 a 10 veces una, mientras que para la ERC son cua- y se ha eliminado del algoritmo.
la dosis i.v. Además parte de la medica- tro (Tabla 3).
172 173
Tabla 3 Causas de PCR y su manejo
curso de la enfermedad. Este ejercicio se vadas, sin contar que muchos de los que centro hospitalario, será mantener una PA
inicia en el mismo sitio donde se está aten- sobrevivan quedarán con algún grado de media mayor de 65 mm Hg o una PA sistó-
H diendo la víctima, interrogando a los acom- disfunción neurológica. Por tanto, el pri- lica mayor de 100 mm Hg.
Hipoxia Manejo avanzado de la vía aérea y de la ventilación pañantes, si ésta se encontraba sola, reali- mer paso dado por los miembros del grupo
zar un examen físico tratando de identificar en APH será continuado en el servicio de Si se sospecha que la causa del PCR es
Hipovolemia Bolo de líquidos endovenosos
Control del sitio del sangrado si lo hay aquellas enfermedades que expliquen el ori- urgencias y luego en una UCI en donde se cardíaca primaria (p.ej., infarto agudo de
gen del PCR (en las que es posible hacerlo dará manejo al síndrome posparo cardía- miocardio), el paciente será remitido a una
Hipoglucemia Bolo de DAD 10% 100 mL
Dextrometer de control en 30-60 minutos como neumotórax, taponamiento cardíaco, co, el cual consiste en una serie de disfun- unidad de cuidados coronaria que cuente
trauma, sitios de inyecciones, etc.). Verificar ciones orgánicas que presenta el paciente con un servicio de cardiología intervencio-
Hiperpotasemia Gluconato de calcio
Bicarbonato de sodio en los objetos personales del paciente indi- debido a la hipoxia e isquemia globales a nista, pues es muy posible que el paciente
Insulina i.v. + DAD 10% cios de sus enfermedades o hábitos que pula que estuvo sometido durante el PCR. requiera una angiografía coronaria. Para
Hidrogeniones Bicarbonato de sodio diesen explicar el PCR (carné de membre- Además se tratará la enfermedad de base ayudar a orientar el diagnóstico se puede
sía a un club de diabéticos o de portador de que llevó al paciente al PCR. Estos pacien- tomar un electrocardiograma de 12 deriva-
Hipotermia Recalentamiento
marcapasos implantado o de anticoagula- tes deben ser monitorizados con frecuencia ciones en búsqueda de signos de isquemia
ción o manillas médicas o tóxicos, etc.) o de forma continua. de miocardio.
T
Trombosis Terapia de reperfusión Aproximadamente el 70% de los PCR ex- Durante el traslado, los miembros del grupo Será preocupación además desde el momen-
coronaria (fibrinólisis o angioplastia primaria de rescate)
trahospitalarios se deben a una arritmia de APH deberán tener especial atención a la to mismo del restablecimiento de la circula-
TEP Terapia de reperfusión maligna (TV sin pulso o FV), secundaria hipotensión arterial que presentan los pa- ción espontánea, evitar la hiperglucemia en
(fibrinólisis o manejo percutáneo en hemodinamia
)
a una enfermedad cardíaca primaria: in- cientes en el período postreanimación inme- el paciente, lo mismo que tratar las convul-
Trombosis Terapia de reperfusión farto agudo de miocardio, tromboembolia diata, la cual es secundaria a la disfunción siones si se presentan, así como la hiperter-
SNC (fibrinólisis o manejo percutáneo en hemodinamia
)
pulmonar o cardiomiopatías. Por ello, si el ventricular, consecuencia del aturdimiento mia y garantizar unas presiones de perfusión
Taponamiento Pericardioscentesis, ventana pericárdica o ambos paciente RCE, el grupo de APH debe con- miocárdico sufrido por la isquemia a la que sistémicas adecuadas, ya que todas ellas em-
cardíaco
siderar llevarlo a una institución cardiovas- se vio sometido. En menor proporción, es pobrecen el pronóstico a corto y largo plazo
Tensión, Descompresión del neumotórax con aguj
a cular, para que se le realizase una angiogra- debida también al trauma cardíaco duran- del paciente. Es igualmente importante mo-
neumotórax a
fía coronaria temprana e intervencionismo te las compresiones torácicas y al trauma nitorizar la saturación de oxigeno arterial,
Tóxicos Manejo específico del tóxico percutáneo si está indicado, o fibrinólisis eléctrico por la desfibrilación, aunque esta para ajustar la administración de oxigeno
farmacológica en su defecto. última es menos frecuente con la tecnología que permita mantener un valor igual o su-
de desfibrilación de onda bifásica. Esta hi- perior al 94% pero inferior al 100%, con el
Los algoritmos de RCCP básicos y avan- QUINTO ESLABÓN: CUIDADOS POST potensión arterial se manejará con un bolo fin de evitar la hiperoxia, tan deletérea para
zados, en general se aplican a todas las si- RCCP pequeño inicial de líquidos endovenosos no el paciente como la misma hipoxia por el
tuaciones, escenarios y alteraciones en el superior a los 250 mL y si no hay la res- síndrome de reperfusión.
paciente con PCR. Sin embargo, se debe Restablecer la circulación espontánea del puesta deseada se iniciaran agentes inotró-
indagar exhaustivamente acerca de la enfer- paciente que presentó un PCR extrahospi- picos como la dopamina o la dobutamina Algunos pacientes que ingresan a la Unidad
medad que llevó al paciente al PCR, ya que talario no es suficiente, pues la mortalidad a dosis que van de 5 a 20 µg/kg/min admi- de Cuidados intensivos (UCI) pueden ser
su manejo específico, durante las maniobras en el ingreso al hospital, a las 24 horas y nistrados en bomba de infusión. La meta de candidatos a hipotermia terapéutica como
de RCCP y luego de RCE, determinará el al egreso del hospital sigue siendo muy ele- presión arterial (PA) durante el trasporte al medida de neuroprotección. Mientras los
174 175
especialistas de la UCI definen si el pacien- REFERENCIAS
te es candidato o no para esta terapia, se re-
comienda no colocar los medios físicos que 1. American Heart Association. 2010 6. International Liaison Committee on
usualmente se emplean para evitar la hipoter- American Heart Association Guideli- Resuscitation (ILCOR). International
mia (como mantas). No se recomienda por nes for Cardiopulmonary Resuscitation Consensus on Cardiopulmonary Res-
ahora el inició de la terapia de hipotermia de and Emergency Cardiovascular Care uscitation and Emergency Cardiovas-
forma activa en el área prehospitalaria. Science. Circulation 2010; 122(18 cular Care Science with Treatment Re-
S3):S640-S946. commendations (CoSTR): Part 7. CPR
CONCLUSIONES techniques and devices. Resuscitation
En el ámbito prehospitalario, la RCCP se 2. European Resuscitation Council. Eu- 2010; 81S:e86-e92.
da bajo circunstancias especiales, en las que ropean Resuscitation Council Guideli-
el tiempo de reacción es vital si se desea un nes for Resuscitation 2010. Resuscita- 7. American Heart Association. Guideli-
buen resultado neurológico, más allá de tion. 2010; 81:1219-1471. nes for Cardiopulmonary Resuscitation
simplemente restablecer la circulación es- and Emergency Cardiovascular Care,
pontánea. Por esto los SEM deben contar 3. Cummins RO, Ornato JP, Thies WH, Part 7: CPR Techniques and Devices.
con el recurso humano que capaz de orien- Pepe PE. Improving survival from Circulation. 2010; 122:S720-S728.
tar telefónicamente al primer respondedor sudden cardiac arrest: the “chain of sur-
o auxiliador acerca de maniobras de RCCP vival” concept. A statement for health 8. Stiel I, et al. Early versus Later Rhythm
básicas mientras llega el grupo de APH con professionals from the Advanced Car- Analysis in Patients with Out-of-Hospi-
el DEA. Es por esto que la estrategia de diac Life Support Subcommittee and the tal Cardiac Arrest. N Engl J Med 2011;
reanimación solo con compresiones toráci- Emergency Cardiac Care Committee, 365:787-797.
cas es atractiva por lo fácil de aplicar por American Heart Association. Circula-
reanimadores legos. tion. 1991; 83(5):1832-47 9. Larsen MP, Eisenberg MS, Cummins
RO, Hallstrom AP. Predicting survival
La desfibrilación precoz es un avance tecno- 4. Hallstrom A, Cobb L, Johnson E, Co- from out-of-hospital cardiac arrest: a
lógico que supone traerá una mejor sobrevi- pass M. Cardiopulmonary resuscita- graphic model. Ann Emerg Med 1993;
da de los pacientes. Sin embargo los tiempos tion by chest compression alone or with 22:1652-8.
de respuesta continúan estando por encima mouth-to-mouth ventilation. N Engl J
de los requeridos en RCCP, de modo que Med. 2000; 342:1546-53. 10. Arango G, Villa JC. Soporte no farma-
la política de ubicar DEA en sitios públi- cológico durante la reanimación car-
cos, al alcance de una comunidad entrena- 5. Bang A, Herlitz J, Holmberg S. Pos- diocerebropulmonar. En: Cardona EF,
da en RCCP básica, se convierte en una al- sibilities of implementing dispatcher- Pacheco M, Giraldo OL, editores. Paro
ternativa interesante para evaluar. Aunque assisted cardiopulmonary resuscita- cardíaco y reanimación. Medellín: Editorial
se ejecuten de manera apropiada todas las tion in the community: an evaluation Universidad de Antioquia; 2005. p. 68-73.
maniobras de RCCP, la mortalidad de esta of 99 consecutive out-of-hospital
entidad sigue siendo alta. cardiac arrests. Resuscitation. 2000; 11. American Heart Association. 2010
44:19-26. American Heart Association Guidelines
176 177
for Cardiopulmonary Resuscitation and
Emergency Cardiovascular Care. Part 8:
Adult Advanced Cardiovascular Life Sup-
port Circulation 2010; 122:S729-S767
12. Schuttler J, Bartsch A, Ebeling BJ,

et al. Endobronchial administration of
adrenaline in preclinical cardiopulmo-
nary resuscitation. Anasth Intensivther
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13. http://www.ilcor.org/ (verificada agosto 31

de 2012)
14. http://circ.ahajournals.org/content/
vol122/16_suppl_2/ (verificada agosto 31
de 2012)
15. http://www.cprguidelines.eu/2010/ (veri-

ficada agosto 31 de 2012)

178 179
Reanimación
Pediátrica
Autor 2012:
Carolina Tamayo Múnera, MD
Reanimación Pediátrica
Carolina Tamayo Múnera, MD INTRODUCCIÓN cuales tienen un mejor pronóstico si reci- alcance de la guía y pueden ser revisados
Pediatra Intensivista ben tratamiento precoz apropiado (tasas en textos pediátricos específicos.
Universidad de Antioquia La incidencia anual de paro cardiorrespiratorio pediátrico ex- de supervivencia del 34% con atención in- Las prioridades en la atención prehospita-
Universidad CES trahospitalario ha permanecido estable en los últimos 20 años: de mediata intrahospitalaria). laria del paciente pediátrico son:
8 a 9,8 casos por 100.000 personas. Es más común en sitios no
públicos como la residencia y es más común en las edades com- La supervivencia de los pacientes pediátri- • Valorar rápidamente la escena en la
prendidas entre los 2.9 y 6.2 año, siendo la mayoría en el sexo cos que sufren paro respiratorio extra hos- que se encuentra el paciente
masculino. La mayoría de los paros son no presenciados (66 – pitalario inmediatamente asistido es mayor • Realizar una evaluación rápida pri-
77%) y solo la tercera parte de los niños que sufren un paro reci- al 70% con mejor pronóstico neurológico. maria, identificar el paciente en
ben atención antes de llegar al servicio de urgencias. paro y proceder de acuerdo a la ca-
La supervivencia de los niños, cuando ya dena de supervivencia, o identificar
Los niños más pequeños sufren paros extrahospitalarios princi- hay paro cardiorrespiratorio extrahospi- el paciente inestable que requiere
palmente por problemas médicos, de los cuales las enfermedades talario, es baja; los lactantes tienen tasas atención inmediata.
respiratorias son las más frecuentes, seguidas del choque séptico, de supervivencia del 4%, los prescolares y • Realizar una valoración secundaria
choque hipovolémico y crisis convulsivas. En los niños mayores escolares, del 10%, y los adolescentes del una vez el paciente haya sido reanima-
de dos años la principal causa son los traumatismos, los más fre- 13%. La mayoría pueden sufrir serios dado que permita garantizar la estabili-
cuentes relacionados con accidentes de tránsito, ahogamiento u ños cerebrales permanentes secundarios. zación del paciente para el traslado.
obstrucción de las vías respiratorias, intoxicaciones y las heridas
penetrantes por armas de fuego. Sin atención prehospitalaria, la mortalidad Valoración de la escena
es cercana al 100% y la posibilidad de se-
El paro cardiorrespiratorio en Pediatría rara vez es un episodio cuelas es más alta. De allí la importancia Rápidamente, cuando se acude a socorrer
súbito, es sobre todo un episodio tardío y secundario debido a de tener servicios de atención prehospita- a un niño, lo primero es evaluar el entorno
una insuficiencia respiratoria, una alteración del sistema nervioso laria y servicios de urgencias en los que el para tomar decisiones en cuanto a la segu-
central o un colapso cardiovascular secundario a sepsis o enfer- personal este entrenado en la atención de ridad del niño y del personal que lo va a
medades cardiovasculares congénitas. Inicialmente los niños sue- los pacientes pediátricos, además de los atender. Si hay más de una víctima se de-
len presentar hipoxia de duración variable, hipercapnia y acidosis equipamientos destinados para la atención berá además realizar triage para priorizar
que progresa a la bradicardia, hipotensión y culmina en paro car- sean los apropiados para los niños. la atención. Tomar las medidas de biosegu-
diaco. ridad necesarias (uso de mascarillas, guan-
Los niños son diferentes de los adultos, y tes) pues existe un riesgo teórico para la
De esta manera, la mayoría de los paros cardiacos en pediatría como tal, el personal que vaya a tratarlos trasmisión de infecciones, que en el caso de
están asociados con bradicardia ó actividad eléctrica sin pulso, debe estar familiarizado con las diferencias una reanimación es bajo.
que sin tratamiento inmediato evolucionan a la asistolia en el 77 anatómicas, fisiológicas y comportamenta-
al 79% de los casos, con un pronostico predominantemente malo les de los niños, así como conocer los cam- Evaluación primaria
(si se atiende inmediatamente dentro del hospital, sobreviven solo bios básicos que ocurren con el desarrollo
el 24%). Sin embargo se han encontrado otros ritmos de paro para entender en la evaluación del niño si Consiste como primera medida en realizar
de manera más frecuente que lo que se presuponía antes, como su comportamiento corresponde al espera- una valoración rápida que permita identi-
la fibrilación ventricular y la taquicardia ventricular sin pulso las do para su edad. Estos temas se salen del ficar el paciente en paro y de ser así iniciar
la reanimación cardiopulmonar (RCP) muy ocasional sin una periodicidad rít- mueven sus extremidades; después de los
como se enunciará adelante. Una vez des- mica, evidenciada como si el paciente es- Ap 6 meses intentan sentarse y luego del año, el
cartada la situación de paro, se competa tuviera haciendo un último suspiro. Re niño debe ser capaz de permanecer de pie así
la valoración rápida que permite tener ari sp sea con algo de ayuda. La posición del pa-
una primera impresión del paciente. No tiene pulso: La toma del pulso solamente ciente también ayuda a evaluar su aspecto de
se recomienda que sea realizada por reani- en ira tal modo que el niño que se encuentra pos-
Para la valoración rápida inicial se han madores entrenados en reanimación pediá- cia trado sin ánimo de movimiento, o con adop-
utilizado múltiples escalas y sistemas de trica y con experiencia. No se recomienda ci ción de posturas como el opistótonos, deberá
puntajes para realizar una evaluación ob- a los reanimadores legos o sin experiencia y considerarse anormal.
jetiva; estas, sin embargo, la mayoría de para estos el reconocimiento del paciente en
ón
las veces son engorrosas y difíciles de reparo se hace con base en no responde y no La respiración se evalúa buscando signos de
cordar. El triángulo de aproximación pe- respira o jadea. Circulación aumento del esfuerzo respiratorio o posicio-
diátrica fue desarrollado como una herra- nes que ayuden a respirar como la posición
mienta para la evaluación rápida inicial Si el reanimador decide tomar el pulso, de- Figura 1 Triángulo de aproximación pediátrica de olfateo (en paciente con obstrucción de la
de lactantes y niños en todos los niveles berá gastar solamente 10 segundos, si en vía respiratoria superior), los signos claves de
de atención; no requiere equipamiento y este tiempo no lo encuentra o no esta segu- Aspecto: corresponde al estado mental del dificultad respiratoria son el aleteo nasal, las
debe tomar máximo 30 segundos. ro de haberlo sentido claramente, debe con- paciente, su tono muscular y la posición retracciones intercostales o supra esternales,
siderar ausencia de pulso e iniciar reanima- del cuerpo. el tiraje, la respiración asincrónica abdomi-
Lo primero en cualquier evaluación ex- ción. Para reanimadores expertos el pulso nal (el abdomen se expande durante la ins-
tra hospitalaria consiste en identificar el deberá ser tomado en arteria braquial para Respiración: Observar los movimientos piración), en este momento no es muy útil
paciente en paro. Extrahospitalariamente niños menores de 1 año, en femoral o caró- del tórax al respirar, el esfuerzo respira- evaluar la frecuencia respiratoria exacta (que
se asumirá que un paciente está en paro tida para niños mayores de un año. torio y los sonidos audibles. requiere tomarla en 1 minuto) pero se pue-
si presenta cualquiera de las siguientes de tomar una impresión rápida de la misma.
características: Triangulo de aproximación pediátrica Circulación: se evalúa solamente obser- También se deberán buscar sonidos audibles
vando la coloración de la piel. a distancia o con el fonendoscopio si se dis-
No responde: Usted llama con voz fuerte Como se ha enunciado previamente la supone de él, como la presencia de sibilancias,
al niño y lo estimula tocándolo y el niño pervivencia al paro cardiorrespiratorio en El aspecto del paciente se determina evaluan- estridor o quejido.
no manifiesta ninguna respuesta (movi- pediatría es muy baja, por lo tanto la dedo el estado mental del niño; se considera que
miento, sonido, gemido, apertura ocular). tección rápida de los pacientes en situa- está normal cuando se encuentra despierto o La circulación del paciente para el efecto de la
ciones críticas que pueden evolucionar fre- se despierta fácilmente y permanece despier- valoración rápida primaria, se evalúa obser-
No respira: Observe el tórax del pacien- cuentemente al paro es vital y por lo tanto to, interactúa con sus padres y responde ante vando el color de la piel del niño. En los niños
te no observa expansión torácica o el pase discute aquí. la presencia de los evaluadores. El tono mus- de piel oscura se prestará atención a la colora-
ciente presenta respiración jadeante, el cular del paciente hace parte de esta evalua- ción de los labios, la lengua, las palmas y plan-
paciente se considera que no respira. Es La primera impresión que se hace al evaluar ción, se determina como normal de acuerdo tas. En los niños de pieles claras se evalúa en
muy importante aprender a reconocer la a un niño consiste en la valoración de tres a la edad del niño: los neonatos permanecen conjunto estas partes con la coloración del res-
respiración jadeante. El jadeo (o gasping elementos fundamentales, que corresponden en ligera flexión de las cuatro extremida- to de la piel expuesta. Se consideran anorma-
en inglés) es una respiración superficial los tres lados de un triángulo (Figura 1). des, los lactantes sanos permanentemente les coloraciones azuladas, pálidas o moteadas.
Reanimación Pediátrica 184
184 185
Tabla 1 Resultado de la evaluación con el triángulo de
Cadena de supervivencia puede realizar incluso contando solamente • Máscaras faciales trasparentes, de
aproximación pediátrica con personas que tengan nociones de reani- diferentes tamaños apropiados para
mación. Sin embargo podrían utilizarse al- niños, con bordes acolchados.
Crítica Vía aérea no permeable,
respiración o circulación ausente gunos dispositivos si se tienen disponibles, • Oxígeno.
estos incluyen:
Inestable Aspecto comprometido,
respiración severamente Figura 2 Cadena de supervivencia pediátrica.
Descripción Detallada
comprometida o respiración y • Desfibrilador externo automático:
circulación comprometida
conjuntamente En vista del mal pronóstico general de los preferiblemente con atenuación pe- Reconocer el paciente en paro
niños que sufren paro cardiorrespiratorio y diátrica, sin embargo si solo se dis- • No responde
Potencialmente inestable Apariencia normal, respiración
anormal o circulación anormal con la intención de mejorar la superviven- pone de equipos para adultos se pue- • No respira o Jadea
cia con calidad de vida, la reanimación pe- den utilizar de manera segura. • No tiene pulso: solamente lo deben
Estable Todos los lados del triángulo
normales diátrica consta de 5 eslabones que incluyen • Dispositivos de barrera para protec- realizar reanimadores expertos en
la prevención, la reanimación cardiopul- ción del personal a la hora de reali- pediatría.
monar (RCP) temprana, el pronto acceso a zar respiración boca a boca: se co-
Con esta valoración el evaluador definirá si el los sistemas de emergencia prehospitalaria, noce bien que el riesgo de contraer 1. Iniciar compresiones cardiacas
paciente se encuentra en estado crítico, inestable, el inicio del soporte vital avanzado rápido infecciones por dar respiración boca
potencialmente inestable o estable (Tabla 1). y los cuidados pos paro. Los primeros tres a boca es bajo y el uso de la mayoría Las compresiones cardiacas son parte fun-
eslabones constituyen la reanimación bási- de los dispositivos usados no prote- damental de la reanimación, ya que son
• Si el paciente está en situación crítica ca pediátrica y los últimos dos el soporte gen ciento por ciento. Se pueden usar las que proporcionan flujo sanguíneo a los
inicie reanimación. vital avanzado (Figura 2). mascarillas de barrera, mascarillas órganos vitales y a las arterias coronarias
• Si se encuentra inestable, suministre faciales con o sin cánula de Guedel para la perfusión del miocardio. Se ha de-
oxígeno y si es posible obtenga una vía El primer eslabón de la cadena lo constitu- incorporada. El uso de estos disposi- mostrado que aumentan la posibilidad de
venosa para iniciar reanimación con lí- yen todas las medidas tendientes a la pre- tivos requiere mayor entrenamiento retorno a la circulación espontánea.
quidos, inotrópicos ó vasopresor si es vención del paro cardiorrespiratorio, que y en cualquier caso puede aumentar
del caso y traslade de inmediato a ur- incluyen la prevención del síndrome de la resistencia al ingreso de aire a la Las compresiones deben tener las siguien-
gencias. muerte súbita del lactante, la prevención vía aérea. tes características:
• Si se encuentra potencialmente inesta- de ahogamiento por objetos que obstruyan • Bolsa auto inflable: para lactantes se
ble, suministre oxígeno y traslade a ur- la vía aérea, ahogamiento por inmersión, necesita una bolsa de 500 ml y para • Rápidas: generar por lo menos 100
gencias. intoxicaciones y, de manera muy especial, niños y adolescentes se requerirá una compresiones por minuto.
• Si el paciente se encuentra estable, pro- las medidas de prevención para los niños bolsa de 1000 ml. Idealmente debe • Profundas: debe ser fuertes para lo-
ceda con la evaluación completa del pa- ocupantes de vehículos automotores y de ser una bolsa con reservorio de oxi- grar deprimir un tercio del diámetro
ciente de acuerdo a la causa que originó maltrato infantil. geno para poderle ofrecer O2 suple- anteroposterior del tórax.
la atención extrahospitalaria y defina si mentario a los pacientes (se requie- • Permitir recuperación del volumen de
es necesario llevarlo a urgencias. REANIMACIÓN BÁSICA ren 15 lt/min para ofrecer fracción la caja torácica luego de cada compre-
• Si el paciente se encuentra en paro se inspirada de oxígeno (FiO2) del 60 al sión: es indispensable para permitir que
procederá de acuerdo a la cadena de Recursos necesarios: La principal caracte- 90%), sin embargo puede utilizarse haya diástole cardiaca durante la cual
supervivencia. rística de la reanimación básica es que se con la FiO2 ambiental. se perfunden las arterias coronarias.
186 187
• Mínimas interrupciones a las com- contextura pequeña y sienta que con una estos ciclos hasta completar 2 minutos. reiniciar las compresiones hasta el próximo
presiones mano no realiza adecuadas compresiones. Luego de esto abandone el paciente para ciclo volver a intentar las ventilaciones.
• Realizarlas sobre una superficie dura. Se aplica la mano dominante encima del pedir ayuda o llame por teléfono.
tercio inferior del esternón (justo debajo de Los reanimadores no entrenados en venti-
Técnica la línea imaginaria que cruza las tetillas). 2. Abrir la vía aérea y dar ventilaciones lación, que no sepan realizarlas o prefieran
no hacerlo por consideración personal o te-
Dos dedos: Colocar dos dedos, el medio Ambos pulgares: Utilizar ambas manos ro- Para abrir la vía aérea utilice la maniobra mor a infecciones y ausencia de dispositivos
y el índice ó el anular, sobre el tercio infe- deando el tórax del niño y poniendo am- mano frente - mentón: ponga la mano no de protección, deberán proporcionar com-
rior del esternón, es decir, justo debajo de bos pulgares encima del tercio inferior del dominante en la frente del paciente presio- presiones durante los dos minutos iniciales,
una línea imaginaria entre ambas tetillas, esternón, evitando ponerlos encima del nando un poco y con la otra mano sujete el luego realizar la llamada y posteriormente
evitando comprimir el apéndice xifoides. apéndice xifoides. Esta técnica requiere que mentón y abra la boca (Figura 5). seguir las compresiones hasta que llegue la
Esta técnica se usa para lactantes menores haya más de un reanimador (Figura 4). ayuda, teniendo en cuenta que en pediatría
(en general, menores de 5 kg) mientras el es importante realizar las ventilaciones lo
reanimador no se fatigue con esta técnica y más pronto posible.
lo realice bien (Figura 3).
En el paro de origen cardiaco con FV o TV sin
pulso como causa, las compresiones solas han
demostrado ser suficientes. En el paro por hi-
poxia, como ocurre principalmente en pedia-
tría, las compresiones solas NO son efectivas
y deben ir acompañadas de ventilaciones para
mejorar el pronóstico del paciente. Sin embar-
go, compresiones solas es mejor a nada.
Se requieren mínimas ventilaciones durante

Figura 4 Compresiones cardiacas utilizando ambos
pulgares
las reanimaciones, 8 – 10 por minuto; con
Figura 5 Maniobra frente-mentón esto es suficiente en vista del bajo gasto car-
diaco pulmonar que se genera durante la
Tras reconocer el paciente en paro, ini- Dar dos ventilaciones verificando en cada reanimación.
Figura 3 Compresiones cardiacas con técnica de dos ciar compresiones cardiacas, posterior- una que haya expansión de la caja torácica.
dedos mente abrir la vía aérea y realizar dos Inmediatamente reasumir las compresiones Técnica:
ventilaciones como se describirá adelan- cardiacas.
Una mano o dos manos: Se utiliza una te; reasumir las compresiones realizando • Ventilación boca a boca: Tapar la
mano para los niños pequeños, depen- ciclos de 30 compresiones por 2 venti- Si el reanimador no logra dar las ventila- nariz, rodear con los labios la boca
diendo de la capacidad y contextura del laciones (30:2) si es un solo reanimador ciones efectivas (verificando que expanda el del paciente, abierta con la técnica
reanimador y dos manos para los niños o 15 compresiones por 2 ventilaciones tórax), debe reacomodar la cabeza del pa- descrita, insuflar aire y verificar la
más grandes o cuando el reanimador tenga si hay dos reanimadores (15:2). Realice ciente. Si continua sin conseguirlo deberá expansión de la caja torácica.
188 189
• Ventilación boca – boca nariz: para la misma relación ventilaciones – com- hasta que el paciente recupere la respiración Uso del DEA:
los lactantes pequeños en quienes presiones (30:2 ó 15:2) (Figura 6). espontánea o llegue la ayuda.
hay bastante proximidad entre la na- • Una vez obtenga el DEA, continuar
riz y la boca se puede rodear con los 5. Uso del desfibrilador externo automático las compresiones y ventilaciones
labios la boca y nariz del paciente. (DEA) mientras un segundo o tercer reani-
• Ventilación con bolsa – máscara: mador posiciona el equipo. Si hay un
es esencial para la reanimación su- La FV o la TV sin pulso pueden ser la causa del único reanimador este deberá suspen-
ministrada por personal de equi- paro o desarrollarse durante la reanimación. der la reanimación para acomodar el
po de emergencias, requiere entre- Estos ritmos se llaman ritmos de paro desfibri- equipo lo más rápido posible.
namiento específico para lograr lables porque responden a choques eléctricos. • Seleccionar paletas autoadhesivas pe-
adquirir las destrezas necesarias. diátricas si las hay, pegarlas una sobre
Seleccionar la máscara apropiada Hay disponibles varios tipos de desfibriladores el esternón del paciente y otra en el
que cubra desde el puente nasal has- externos. Con atenuación pediátrica que libe- ápice cardiaco. Si el niño es muy pe-
ta el mentón del paciente. ran menor energía para los pacientes menores queño pegar una en el esternón y la
• Realizar adecuado sello de la más- de 8 años, y estándares o sin atenuación que otra en la región inter escapular en la
cara sobre la cara del paciente utili- Figura 6 Maniobra de la C y E para ventilación con son los corrientemente usados en adultos que espalda (Figura 8).
bolsa-máscara • Conectar las paletas al DEA.
zando la maniobra de la C y la E. La liberan energía de manera estándar. Se debe
C con los dedos índice y pulgar para preferir el uso de un DEA con atenuación pe- • Oprimir el número 1.
sujetar la máscara y la E con los tres 4. Activar el sistema de emergencias diátrica, pero si solamente se dispone de uno • Los desfibriladores automáticos con-
dedos restantes para sujetar la man- estándar también puede ser usado, pues aun- tinuaran todo el proceso sin ayuda,
díbula del paciente. Si hay dos ó más reanimadores al descubrir a la que se dan dosis altas de energía suelen ser úti- comentando paso a paso lo que están
• Ventilar con la bolsa autoinflable víctima en paro, uno de ellos deberá activar el les y con mínimo daño miocárdico a los niños haciendo. El desfibrilador verifica el
aplicando sobre la bolsa solo la pre- sistema de emergencias, llamando al 123; ade- (Figura 7). ritmo del paciente y si es uno de los dos
sión necesaria para expandir el tó- más deberá tratar de obtener un desfibrilador ritmos desfibrilables, avisa y descarga
rax del paciente. Se debe evitar la externo automático si es posible, por ejemplo energía sobre el paciente. Los desfibri-
hiperinsuflación del tórax porque en centros comerciales, supermercados aero- ladores semiautomáticos identifican
disminuye el retorno venoso y así el puertos, etc. Mientras tanto, el otro reanima- el ritmo del paciente y posteriormente
flujo cerebral y coronario, y puede dor debe ir iniciando la secuencia. avisan si hay un ritmo desfibrilable, se
aumentar e riesgo de bronco aspira- enciende el número 3 y manualmente
ción por ingreso excesivo de aire al Si solamente hay un reanimador este debe- el reanimador deberá presionar el bo-
estomago. rá iniciar la reanimación inmediatamente, tón enunciado para la descarga.
• La ventilación con bolsa máscara es realizando dos minutos de reanimación, • Una vez completada la descarga o si
compleja consume tiempo en aco- posterior a esto y observando que la vícti- el desfibrilador anuncia que no se en-
modar el paciente a la máscara, por ma quede segura deberá activar el sistema contró un ritmo desfibrilable, se debe
lo tanto NO se recomienda cuando de emergencias, así esto implique dejar mo- reanudar las compresiones coordina-
solamente hay un reanimador. mentáneamente al paciente y lo más pronto das con las ventilaciones y repetir la
• Al ventilar con bolsa máscara se sigue posible regresar a reanudar la reanimación, Figura 7 DEA verificación de ritmo cada 2 minutos.
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las ventilaciones verificando constante- se observa el objeto al alcance para re- • Alterne con ventilaciones con bolsa
mente el pulso. Si este se pierde o apare- tirarlo, nunca realizarlo a ciegas. Si autoinflable conectada a la traqueos-
cen signos de inadecuada perfusión iniciar no se observa dar dos ventilaciones y tomía. Si no hay expansión torácica
compresiones. continuar las compresiones alternadas con la ventilación, verifique que no
con las ventilaciones por 2 minutos, si esté obstruida por secreciones. Si es
Paciente víctima de obstrucción aguda de no hay respuesta activar el sistema de imposible ventilar a través de ella retire
la vía aérea por cuerpo extraño (OVACE) emergencias y continuar la reanimación. la cánula y ventile directamente boca
estoma o ventile boca–boca o bolsa-
La mayoría de las OVACE ocurren en me- Maniobra de Heimlich: máscara-boca, mientras otra persona
nores de 5 años principalmente con comi- • Lactantes: alternar 5 golpes secos ocluye el estoma de la traqueostomía.
da, pequeños objetos y pedazos de globos. con la palma de la mano en la región
interescapular y 5 compresiones en el REANIMACIÓN AVANZADA
Figura 8 Posición de las paletas autoadhesivas El reconocimiento del paciente con posible tórax sobre el esternón. No realizar
OVACE incluye percibir: las compresiones sobre el abdomen La diferencia entre la reanimación básica
Situaciones Especiales porque pueden ocasionar serio trau- y avanzada puede ser meramente logísti-
• Inicio súbito de dificultad para respi- matismo hepático. ca. La reanimación básica requiere de uno
Paciente que no responde o no respira, rar, tos, estridor inspiratorio o sibi- • Niños mayores de 2 años: rodear el o dos reanimadores y ninguno o mínimos
o jadea pero se encuentra pulso mayor a lancias. cuerpo de la víctima con ambos bra- dispositivos de ayuda, además puede ser
60 latidos por minuto: En este paciente se • Tos inefectiva, rubicundez facial o zos, poniendo el puño de la mano administrada por personal lego o por per-
debe iniciar solamente las ventilaciones a cianosis. dominante sobre el epigastrio, y rea- sonal experto en reanimación, mientras
una frecuencia de 12 – 20 por minuto hasta • Paciente con dificultad respiratoria lizar compresiones secas y fuertes. que la reanimación avanzada requiere un
que respire espontáneamente, verificando quien se lleva la mano al cuello para equipo completo de personal que pueda
cada 2 minutos el pulso, sin gastar más de intentar respirar. Si el paciente es muy grande para el reanima- movilizarse rápidamente y realizar varias
10 segundos en esto. Si pierde pulso iniciar dor puede acostársele en el suelo para realizar acciones en simultánea; requiere disposi-
compresiones – ventilaciones coordinadas. Manejo de la OVACE: la maniobra utilizando el talón de la mano tivos avanzados y numerosos y es propor-
(región tenar), para comprimir seco y fuerte el cionada únicamente por personal experto
Paciente quien no responde, no respira o • Si el paciente tose activamente, no epigastrio, buscando expulsar el objeto. en reanimación.
jadea, tiene pulso pero es menor de 60 y interferir, animar a que siga tosiendo
tiene signos de inadecuada perfusión (esta y observar si hay deterioro. En el ambiente extra hospitalario puede dar-
con palidez, cianosis o piel moteada): • Si el paciente no puede toser ni hablar, Pacientes con traqueostomía se una reanimación avanzada, cuando se
En este paciente puede iniciarse con dos proceder con la maniobra de Hei- cuenta con la participación de equipos de
respiraciones efectivas seguidas de com- mlich hasta que objeto sea expulsado Requiere entrenamiento especial el manejo emergencia que cuenten con ambulancia,
presiones cardiacas coordinadas. Si no es o la víctima pierda el conocimiento. de la traqueostomía, como aspirar secre- personal entrenado en reanimación pediátri-
posible dar inmediatamente las ventilacio- • Si el paciente pierde el conocimiento ciones a través de ella, como cambiarla. Si ca y con los recursos necesarios. Obviamente
nes, iniciar inmediatamente las compre- (no responde) se debe iniciar compre- el paciente entra en paro y tiene una tra- no contemplará todas las acciones avanzadas
siones. Si el paciente tiene menos de 60 y siones sin buscar pulso. Luego de 30 queostomía realice lo siguiente: que pueden incluirse en la reanimación que
no tiene signos de mala perfusión iniciar compresiones abrir la boca, verificar si • Inicie compresiones. se realiza intrahospitalariamente, por lo que
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esta guía solamente incluye las acciones • Tubos endo-traqueales con ó sin neu- Descripción detallada • Utilizar cánulas orofaríngeas para
que se consideran seguras y asequibles en motaponador (preferiblemente con optimizar una vía aérea permeable
nuestro medio. neumotaponador) números 2.5, 3.0, 1. Reanimación básica mantenible: las cánulas orofaríngeas
3.5, 4.0, 4.5, 5.0, 5.5, 6.0, 6.5 y 7.0. se indican en el paciente sin reflejos
Recursos necesarios • Laringoscopio con buena fuente de Tal como se describió previamente los pa- protectores de la vía aérea. Estas fa-
luz y valvas 0, 1, 2, 3. sos a realizar son los mismos, con las mis- cilitan la ventilación y la succión de
• Personal entrenado en reanimación pe- • Equipo de aspiración: una fuente de mas características. Si el equipo de emer- secreciones. Seleccionar el tamaño
diátrica avanzada. Se requieren mínimo vacío portátil gencias esta presente en el momento del apropiado de la cánula, escogiendo
4 personas: el líder o persona encarga- • Sondas para aspiración de la vía aé- paro, se inicia corrientemente la secuencia aquella que abarque desde el ángu-
da de dirigir la reanimación, será la per- rea: sondas gástricas de polivinilo 14 de reanimación, pero todo sucederá más lo de la mandíbula a la comisura la-
sona de mayor entrenamiento en reani- – 18 Fr y sonda rígida de Yankaurer rápido y coordinadamente con la presen- bial. Tener precaución de no escoger
mación y experiencia, quien además se • Esparadrapo para fijaciones de tubo cia de mayor número de personas. En este una de mayor tamaño porque puede
encargará del manejo de la vía aérea. El orotraqueal y sondas caso, mientras uno de los miembros inicia obstruir la vía aérea, y una de menor
líder debe además estar entrenado en • Sondas orogástricas de polivinilo 4 a las compresiones, el otro buscará los dis- tamaño puede desplazar la base de la
todas las habilidades de la reanimación 12 Fr positivos para iniciar ventilación bolsa– lengua a la orofaringe obstruyendo
para servir de respaldo a los demás in- • Sondas vesicales Nelaton 8 – 12 Fr máscara; a su vez, otro miembro del equi- la ventilación.
tegrantes; otra persona encargada del • Máscaras laríngeas números 1, 1.5, po estará disponiendo el DEA para su uso • Aspirar las secreciones que se acu-
masaje cardiaco y desfibrilación, una 2, 2.5, 3 y 4 y otro miembro del equipo buscará un ac- mulen e impidan la ventilación; uti-
encargada de los accesos vasculares y • Catéteres para accesos vasculares pe- ceso venoso para inicio de medicamentos. lizar para ello sondas de polivinilo
administración de medicamentos y otra riféricos (Yelcos) pediátricos: 18, 20, De esta manera se funden la reanima- flexibles o sonda rígida de Yankauer
de apoyo, para conseguir recursos y re- 22, 24 G. ción básica y avanzada en un unísono de conectadas a succionador portátil.
levar el masaje cardiaco. • Ajugas para acceso intraóseo 18 G. acciones coordinadas. • Descomprimir el abdomen: durante
• Dispositivos de monitoreo: pulso- • Gasas la ventilación con presión positiva
oximetría, monitor de electrocardio- • Prepodine o clorhexidina Si personal diferente inició la reanimación puede acumularse aire en la cámara
grama continuo de 1 ó dos deriva- • Jeringas de 5 – 10 ml básica, una vez llegue el equipo de emergen- gástrica que impida la ventilación y
ciones, monitor de presión arterial • Cintas para calculo de peso y medi- cias se empalma con la reanimación avanza- reanimación adecuadas. Para evitar
automática, monitor de capnografía camentos (Broselow) da iniciando por complementar las acciones esto se puede:
(fuertemente recomendado en las úl- • Medicamentos: ya iniciadas, como ventilar con bolsa – más- • Evitar dar presiones altas al ventilar
timas guías), termómetro. –– Soluciones cristaloides: solución cara si no se ha hecho, utilizar el DEA, ob- • Realizar presión suave sobre el cri-
• Bolsa auto inflable con las caracterís- salina al 0.9%, lactato de ringer tener acceso venoso para medicamentos. coides para evitar que el estomago se
ticas ya descritas –– Soluciones dextrosadas: dextrosa llene de aire
• Máscaras faciales para ventilación al 5% y 10% Asegurar la vía aérea • Pasar una sonda orogástrica y déjela
bolsa-máscara –– Adrenalina ampollas • Brindar ventilación con bolsa másca- abierta a drenaje.
• Suministro de oxígeno –– Atropina ampollas ra y suplemento de oxígeno, si no se
• Cánulas para permeabilización de –– Fentanil ó morfina ha hecho. Máscaras laríngeas: Si la ventilación con
vía aérea oro faríngea (Cánulas de –– Midazolam • Utilizar O2 al 100% de FiO2 hasta bolsa máscara no es efectiva por dificulta-
Guedel) de tamaños 00 al 5. –– Ketamina recuperar circulación espontánea. des con la vía aérea del paciente y no se
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logra solucionar con la cánula orofaríngea, Tabla 2 Tamaños de máscara laríngea
• Si el paciente ya ha retornado a Laringoscopio: Utilizar buena fuente de luz.
será necesario asegurar la vía aérea del pa- Continuación circulación espontanea, se deberá –– Valvas rectas para menores de 2 años.
ciente mediante intubación ó máscara larín- seguir la secuencia rápida de in- –– Valvas curvas para el resto de los niños.
gea. Esta última se indica cuando la intu- TAMAÑO (Nº) PESO PACIENTE tubación (SRI) siempre y cuando –– Valva 0: neonatos
bación no ha sido exitosa o cuando no hay 3 30-50 Kg las personas que lo administren –– Valva 1: hasta 3 años
experiencia en intubación pediátrica, sin em- 4 50-70 Kg
sean médicos con entrenamiento –– Valva 2: 3 – 12 años
bargo el uso de la máscara también requiere en administración de este tipo de –– Valva 3: > 12 años
personal con entrenamiento específico. 5 70-100 medicamentos.
6 >100 Kg Durante la laringoscopia, actualmente no
• Elija la máscara laríngea apropiada La utilización prehospitalaria de SRI se recomienda la maniobra de presión so-
• Lubrique la superficie con agua o mí- requiere de un acceso venoso siempre bre el cricoides a ciegas; si se va a realizar
nima cantidad de lidocaína gel 1 ó 2% 2. Intubación orotraqueal y está contraindicada en pacientes con se recomienda que quien intuba posicione
• tome la máscara mirando de frente la presunta vía aérea difícil (malformacio- la mano de quien vaya a realizar la manio-
línea guía negra que trae En el ámbito prehospitalario, actualmen- nes anatómicas, traumas faciales que bra sin perder de vista la vía aérea.
• abra la boca del paciente introduzca te se recomienda manejar con ventilación puedan comprometer la vía aérea, inex-
la máscara guiándola contra el pala- bolsa máscara mientras sea posible, ya que periencia en el uso de medicamentos, Fijar el tubo con esparadrapo a la cara del
dar y avance la mascara hasta el tope. esta se considera efectiva y segura para imposibilidad de monitoreo continuo, paciente de modo que no se desplace.
• Infle el cojinete con los centímetros cortos periodos. Requiere menor experticia ventilación bolsa-máscara difícil o no
de aire indicados para cada máscara que la intubación y puede generar menos efectiva) (Tabla 3). 3. Acceso vascular
y verifique la ventilación del paciente. complicaciones en manos poco expertas,
• La máscara laríngea ha sido acepta- como la falla en la intubación que ocurre • Tamaño del tubo orotraqueal (diá- Se recomienda obtener tan pronto sea posi-
da como soporte a la ventilación del entre el 5 y 50% de los casos, trauma en la metro interno (DI)): ble un acceso vascular para administración
paciente pediátrico, es útil para cor- boca o vía aérea, vómito y aspiración ó hi- –– Menores de un año: 3.5 de medicamentos.
tos periodos de ventilación o traspor- poxia que pueden ocurrir hasta en el 25% –– Mayores de un año:
tes cortos. Debe verificarse continua- de los casos. La intubación orotraqueal –– Sin neumotaponador: edad/4 + 4 Vía venosa periférica: Realizar 3 intentos
mente que la ventilación esté siendo puede realizarse en cualquier momento du- –– Con neumotaponador: edad/4 + 3.5 de canalización venosa periférica.
efectiva y mantener monitorizado el rante la reanimación avanzada si la venti-
paciente durante su uso (Tabla 2). lación no es efectiva con bolsa máscara, o • Distancia de la introducción del TOT: Vía intraósea: Si luego de 3 intentos no se
la vía aérea no está protegida por presencia –– Menores de un año: DI del tubo + 6 obtiene un acceso venoso periférico, y se
Tabla 2 Tamaños de máscara laríngea de vómito o sangre en la vía aérea, o puede –– Mayores de un año: edad/2 + 12. cuenta con una ajuga para acceso intraó-
requerirse cuando el paciente recupere la seo, obtenerlo. Requiere entrenamiento
TAMAÑO (Nº) PESO PACIENTE
circulación espontanea si cumple criterios Verificar intubación: Auscultación en am- específico. Pueden infundirse por esta vía
1 <5 kg de intubación (ver más adelante). bos vértices pulmonares, que los ruidos cualquier medicamento, solución ó com-
1,5 5-10 kg pulmonares se ausculten simétricos en am- ponente sanguíneo. Puede usarse también
• Si el paciente se encuentra en paro bos campos pulmonares, verificar que haya para toma de muestras. Requiere presión
2 10-20 kg
no se utilizará ningún medicamento columna de aire en el tubo, conectar a un con infusores sobre los medicamentos que
2,5 20-30 Kg coadyuvante para la intubación. monitor de capnografía, si es posible. se vayan a suministrar.
196 197
Posterior a cada medicamento, administrar Vía central: no se recomienda para acceso
un bolo de solución salina para empujar el en el área extra hospitalaria.
medicamento a la circulación de una mane-
Tabla 3 Secuencia de intubación rápida (SIR) ra mas rápida. Se requiere una aguja para Vía endotraqueal: Para administración de
PASOS SIR PROCEDIMIENTO CONSIDERACIONES
acceso intraóseo N. 14 G. medicamentos debe reservarse como úl-
timo recurso ya que la efectividad de los
1 Preparación Elegir los elementos que van a
ser usados
Succión, Oxígeno, Vía Aérea (laringoscopio, tubos,
guías, sondas) medicamentos, monitoreo
Realizar asepsia de la zona escogida, pre- medicamentos administrados por esta vía
ferir el tercio superior de la tibia 1-2 cm puede ser errática. Solo se permiten admi-
2 Pre-oxigenación Suministre oxígeno al 100% Durante 1 minuto mínimo, con máscara de no
rehinalación, flujo libre o bolsa-máscara si el paciente
debajo y en la cara interna de la tuberosi- nistrar por esta vía medicamentos liposo-
no respira espontáneamente dad tibial. También puede accederse en la lubles: Lidocaína, epinefrina, atropina y
3 Pre-tratamiento Atropina: 0.02 mg/kg – mínimo Siempre en menores de 1 año, o mayores que estén
región distal de la tibia 1-2 cm encima del naloxona (LEAN). En general se recomien-
0.1 mg, máximo 0.5 mg. bradicárdicos, ó si se va a administrar succinilcolina ó maléolo interno ó en la región distal del fé- da usar la dosis más alta recomendada de
ketamina, no usar si hay taquicardia significativa mur cara interna 1-2 cm encima de los pla- cada medicamentos por esta vía.
Fentanil 2 mcg/kg Sedante, analgésico en pacientes sin hipotensión severa tillos femorales. (Figura 9).
Administrar lentamente 4. Medicamentos
4 Inducción Ketamina 1-2 mg/kg Sedante, analgésico, elección en pacientes con Aplicar la aguja con firmeza y movimiento
hipotensión severa ó hipovolemia semirrotatorio hasta que sienta cambio en Se debe usar el peso actual del paciente
Midazolam 0.1 mg/kg Sedante, no administrar en pacientes hipovolémicos o la resistencia por paso al canal medular, re- para cálculos de medicamentos. Si no se
severamente hipotensos tirar el alma de la ajuga, verificar retorno conoce, utilizar el peso calculado median-
5 Parálisis Succinilcolina 1 - 2 mg/kg Causa bradicardia, asociar con atropina, no en e infusión, fijar con apósitos. Vigilar conste cintas de medición (broselow); en niños
pacientes con riesgo de hipercalemia ó hipertermia
(pacientes quemados, con enfermedades neuromus-
tantemente que no haya extravasación de obesos usar como máximo las dosis usua-
culares, con enfermedad renal crónica ó con la vía ni desplazamiento de la aguja. les en adultos.
antecedente de estos efectos adversos). Inicio acción
30-60 segundos, duración acción 6 – 10 minutos
Adrenalina: Es un agonista alfa adrenérgi-
Pancuronio 0.1 mg/kg Tarda 2-3 minutos la acción, duración larga del efecto,
causa taquicardia
co, vasoconstrictor, que incrementa la pre-
sión arterial y la perfusión coronaria. Su
Vecuronio 0.1 mg/kg Tarda 2-3 minutos la acción, duración larga del efecto uso ha comprobado mejorar la posibilidad
5 Protección Alinear la vía aérea Colocando un rollo debajo de los hombros de los de retorno a circulación espontánea.
menores de 3 años • Preparación pediátrica: Diluya una
Iniciar ventilación con presión positiva Si no se ha iniciado, utilizando las maniobras que ampolla (1 cm3 = 1 mg) de adrena-
evitan distensión gástrica lina en 9 cm3 de solución salina, de
6 Intubación Verificar que la mandíbula esté flácida Proceder a intubar, verificar intubación y fijar el tubo esta manera queda constituida una
7 Postintubación Monitoreo Clínico continuo
solución 1:10.000, es decir: 1 ml =
Pulso-oximetría y capnografía 0.1 mg.
• Dosis: 0.01 mg/kg cada 3 minutos
ó (0.1 ml/kg de la solución diluida
Figura 9 Sitios anatómicos para acceso intraóseo 1:10.000).
198 199
• Dosis más altas o más frecuentes no • Seleccionar las paletas pediátricas y traslado oportuno del paciente para su • Diuresis por medio de sonda vesical,
se ha encontrado que sean más efec- para menores de 10 kg de peso, para manejo en el servicio de urgencias. si el trasporte será mayor a una hora
tivas, por el contrario pueden ocasio- el resto use las paletas de adulto ó el paciente presenta globo vesical.
nar mayores efectos adversos y no se • Posicionar las paletas impregnadas ESTABILIZACIÓN POST PARO Mantener diuresis por encima de 1
recomiendan. en gel conductor específico para des- cm3/kg/hora.
fibriladores (no usar otros geles o Una vez el paciente haya retornado a la cir- • Evaluar llenado capilar (normal me-
Atropina: Medicamento parasimpaticolíti- soluciones) en el borde derecho del culación espontánea, requiere de apropia- nor de 2 segundos), temperatura del
co. Solamente se recomienda dentro de la esternón y en el ápice cardiaco guarda estabilización para mejorar el pronós- paciente (mantener entre 35.5 – 37),
reanimación de pacientes intoxicados por dando una distancia entre las paletas tico, disminuir la mortalidad y morbilidad coloración de la piel.
organofosforados. mínima de 3 cm, si esto no es posi- derivada de la falla de órganos y del daño
• Preparación pediátrica igual a adrenalina. ble, posicionar una paleta adelante cerebral y evitar que el paciente entre nue-
Tabla 4 Frecuencia cardiaca normal
• Dosis: 0.02 mg/kg (0.2 ml/kg de la en el ápice cardiaco y la otra en la vamente en paro. En el ámbito extra hos-
solución 1:10.000), dosis mínima 0.1 región inter escapular. pitalario esta estabilización incluye los si- EDAD FC NORMAL
mg, porque dosis menores pueden • Verificar el ritmo del paciente, po- guientes objetivos: < 3 meses 100 - 180
producir bradicardia por sus efectos niendo en el desfibrilador monitoreo • Realizar un adecuado trasporte del
centrales. en modo paletas. paciente al hospital 3 meses – 2 años 90 - 160
• Determinar si hay ritmos desfibrilables: • Realizar un tratamiento adecuado 2-10 años 70 - 140
Glucosa: La hipoglicemia puede ocurrir fibrilación ventricular o TV sin pulso. por sistemas que incluya protección > 10 años 60 - 100
con frecuencia en el paciente en paro y re- • Seleccionar modo asincrónico para cardiaca y neurológica
quiere tratamiento al detectarla. desfibrilar. • Identificar y tratar las causas preci-
• Dosis: dextrosa al 10% 2-4 cm/kg • Seleccionar el nivel de energía: 2 J/kg pitantes del paro para prevenir su
en bolo. para la primera descarga, 4 J/kg para reaparición. Tabla 5 Presión arterial percentil 5 para la edad
las siguientes.
EDAD PRESIÓN ARTERIAL PERCENTIL 5
El resto de los medicamentos descritos • Pulsar el botón de cargar Monitoreo
tradicionalmente para reanimación (ade- • Avisar al personal para la descarga < 1 mes a término 60 mmHg
nosina, amiodarona, magnesio, lido- • Descargar al paciente Todo paciente pos paro, atendido por sis- 1 mes a 1 año 70 mmHg
caína) no se recomiendan en el ámbito • Inmediatamente y sin revisar el ritmo tema de emergencias debe ser monitoriza-
1-12 años 70 + (2 x edad en años) mmHg
extra hospitalario, salvo sean adminis- ni el pulso en el paciente, reiniciar las do con:
trados por médicos expertos en reanima- compresiones cardiacas y la reanima- • Pulso-oximetría continua: mantener > 12 años 90
ción, por lo cual no se recomiendan en ción completa. saturación mayor a 94%.

esta guía. • 2 minutos después verificar el ritmo • Frecuencia cardiaca continua y moni-
del paciente y el pulso. tor electrocardiográfico continuo de Estabilización hemodinámica
5. Desfibrilación por lo menos una derivación (Tabla 4).
El manejo de las demás potenciales arrit- • Presión arterial automática no invasi- Líquidos endovenosos: pueden utilizarse para
Si no se había sido utilizado un DEA en mias que puede presentar un paciente, no va medida cada 5 minutos mantenien- la estabilización del paciente líquidos cristaloi-
la reanimación básica, y se dispone de un se recomienda de rutina en el manejo predo la presión por encima del percentil des (solución salina, lactato de ringer), o co-
desfibrilador manual debe utilizarse. hospitalario, se debe realizar estabilización 5 para la edad del paciente (Tabla 5). loides (dextranos, gelatinas, polímeros.
200 201
No se ha demostrado que haya mayor efec- Se deben utilizar en infusión continua por La dosis de inicio usual es de 5 mcg/kg/min dilución quedará: Infundir 1 ml/hora de
tividad de los coloides sobre los cristaloi- medio de una bomba de infusión, ojalá in- y se realizan aumentos de 3 a 5 mcg/kg/min. la dilución = 0.1 mcg/kg/min (así infundir
des en reanimación, por lo tanto la primera fundidos a través de una vía venosa central, Si su administración es por vía periférica no a 0.5 ml/hora en bomba de infusión co-
elección serán los cristaloides. Se adminis- que en este caso será una vía intraósea. Si exceder dosis de 7.5 a 10 mcg/kg/min. rresponderá a infundir dosis de 0.05 mcg/
traran LEV cuando se evidencien signos de ésta no es posible debe tenerse especial pre- kg/min).
hipovolemia en el paciente: caución en que la duración de estas infu- Preparación de la dopamina:
siones sean por el menor tiempo posible, • Utilizar solución salina para su dilu- Estabilización respiratoria
–– signos de deshidratación utilizar diluciones de los medicamentos que ción. Utilizar la siguiente fórmula:
–– hipotensión queden a la menor concentración posible y • 0.3 mg x peso del paciente en kg = Evaluar al paciente posterior a la reanima-
–– taquicardia realizarla infusión a dosis bajas, pues la in- mg de dopamina que se usarán para ción, si el paciente no ha sido intubado du-
–– llenado capilar mayor de dos segundos fusión en venas periféricas tiene alto ries- diluir en 50 ml de solución salina. rante la reanimación definir si este paciente
–– diuresis menor de 1 ml/kg/hora go, pudiendo comprometer la perfusión de • Con esta dilución quedará: puede permanecer sin intubar o requiere
la extremidad donde se infunda y generar • Infundir 1 ml por hora (1 ml/hora) protección de la vía aérea.
El volumen a infundir esta entre 10 a 20 efectos adversos graves incluso la perdida de la dilución = 1 mcg/kg/min. Indicaciones para intubación:
ml/kg en 5 a 60 minutos dependiendo de o deformidad de la extremidad. • Inadecuado control de la respiración por
la inestabilidad del paciente y de la cau- Adrenalina: Es un vasoconstrictor potente el sistema nervioso central (Glasgow ≤ 8)
sa por la cual el paciente haya estado en Dopamina: Sus principales efectos son ino- que actúa principalmente incrementando • Obstrucción anatómica o funcional
paro, por ejemplo si la causa que llevo trópico positivo (aumento de la contractili- la presión arterial, también tiene efecto en de la vía aérea
al paciente a paro cardiorrespiratorio se dad cardiaca), y vasoconstrictor periférico el aumento de la frecuencia cardiaca (efec- • Pérdida de los reflejos protectores de
presume que es de origen cardiaco por (aumenta la presión arterial). Clásicamente to cronotrópico positivo) y en la contrac- vía aérea
miocarditis o cardiopatía congénita se se ha descrito que de acuerdo a la dosis se tilidad cardiaca (inotrópico). Se utilizará • Excesivo trabajo respiratorio que pue-
deberá utilizar volúmenes de 10 ml/kg dan los efectos fisiológicos, lo cual se resu- en los casos donde haya hipotensión grave de llevar a fatiga y a falla respiratoria.
para infusiones entre 30 a 60 minutos. me a continuación: que no mejore con el inicio de dopamina. • Necesidad de alta presión inspirato-
ria pico (PIP) para mantener efectivo
Medicamentos Dosificación: Dosificación: 0.05 a 0.5 mcg/kg/min, dosis intercambio de gas alveolar, es decir
por encima de 0.5 mcg/kg/min no han de- necesidad de mantener ventilación
Existen muchos medicamentos que se • Menor de 5 mcg/kg/min: efecto ino- mostrado aportar mejoría al paciente y por con bolsa máscara para que el pa-
pueden utilizar para lograr estabilización trópico leve, no produce efectos so- el contrario pueden ocasionar vasocons- ciente tenga adecuada saturación y
del gasto cardiaco y perfusión sistémica bre la presión arterial. tricciones severas con daño en los tejidos expansión pulmonar.
en un paciente. En el manejo inicial pre- • 5 – 10 mcg/kg/min: principalmente del paciente. • Necesidad de protección de la vía aé-
hospitalario, los más utilizados son la efecto inotrópico, produce mínimos rea y control de la ventilación duran-
dopamina y la adrenalina. Otros medica- incrementos en la presión arterial. Iniciar con dosis de 0.05 mcg/kg/min y rea- te sedación profunda.
mentos como noradrenalina, dobutami- • Mayor de 10 mcg/kg/min: produce lizar aumentos de 0.01 mcg/kg/min.
na, milrinone, nitroprusiato, serán más efecto inotrópico y vasoconstrictor Recordar que para trasportes cortos (me-
del uso dentro del hospital y requieren pleno con incrementos significativos Preparación: 0.3 mg x peso del paciente nores a una hora) la evidencia está más a
de conocimientos mas avanzados para su en la presión arterial. en Kg = mg de adrenalina a diluir en 50 favor de la ventilación con bolsa máscara
correcto uso. centímetros de solución salina. Con esta que la intubación extra hospitalaria.
202 203
Si el paciente ya esta intubado se requiere La ventilación del paciente puede ser ma- en la fase de estabilización, por alteracio- puede producir hipotensión, bolos
valorar la expansión torácica, la colora- nual (con bolsa autoinflable con reservo- nes del flujo sanguíneo cerebral (isquemia- cada 2 – 4 horas.
ción central, auscultar ambos hemitórax rio de oxigeno), manteniendo ventilaciones hiperemia) del aporte de oxígeno (hipoxia- • Fentanil en dosis de bolos de 2 – 4 mcg/
para evaluar la entrada simétrica de aire que garanticen una expansión suficiente hiperoxia), y del metabolismo cerebral kg: sedante y analgésico mas que la
a ambos pulmones y monitorizar de ma- del tórax con una frecuencia fisiológica (hipertermia, convulsiones, hiperglucemia). morfina, puede producir hipotensión
nera continua la saturación del paciente. para el paciente de acuerdo a su edad: • Ketamina : dosis en bolos de 1 -2 mg/
–– 25 – 30 respiraciones por minuto Luego de la reanimación es necesario reali- kg: es potente analgésico y sedante,
Las principales complicaciones que pue- para lactantes. zar una rápida evaluación neurológica valo- puede producir agitación después del
den explicar que un paciente se encuentre –– 20 – 25 respiraciones por minuto rando fundamentalmente el estado de cons- paso del efecto, elección en el pacien-
desaturado, cianótico o con inadecuada para niños mayores. ciencia, las pupilas, la reactividad (escala de te hipotenso
entrada de aire a los pulmones son: –– 15 a 20 para adolescentes. Glasgow), y la presencia de signos de focali- • Midazolam: dosis en bolos de 0.1 mg/
zación y de hipertensión intracraneal. kg: es hipnótico, sedante NO analgé-
• Acumulación de secreciones: pro- Debe evitarse hiperinsuflación del tórax sico, puede ocasionar hipotensión
duce hipoventilación en ambos he- del paciente porque esto conlleva a dismi- Manejo:
mitórax e hipoxemia. nución del retorno venoso cardiaco con la Tratar de forma rápida las crisis convulsi-
• Intubación selectiva en bronquio consecuente alteración hemodinámica, y • Evitar la hipotensión e hipertensión vas: Utilizar benzodiacepinas para el trata-
derecho: se manifiesta por hipo- puede ocasionar daños pulmonares como arterial. miento de la crisis (midazolam dosis de 0.1
ventilación del hemitórax izquier- síndromes de fuga aérea (neumotórax, en- • Mantener una normoventilación y mg/kg) e iniciar fenitoína inmediatamente
do y lóbulo superior derecho, hi- fisema). normooxigenación. (15 mg/kg dosis inicial para pasar en una
poxemia y riesgo de neumotórax • Evitar la hiper o hipoglicemia. hora, luego 8 mg/kg/día cada 8 a 12 horas)
derecho. Debe evitarse hiperventilación del paciente • Mantener adecuado flujo metabólico para prevenir la recurrencia de las crisis.
• Extubación: existe hipoventilación (frecuencias respiratorias muy altas) por- si la glicemia se encuentra normal o
en ambos hemitórax, hipoxemia y que ocasionan disminución del CO2 del baja. Si hay hiperglicemia no utilizar Mantener temperatura adecuada del pa-
distensión abdominal. paciente que ocasionan eventos adversos líquidos con dextrosa. ciente: La hipotermia ha demostrado ser
• Neumotórax: puede ser debido a como la isquemia cerebral. • Evitar la agitación del paciente. beneficiosa en adolescentes y adultos que
la patología causante del paro car- permanecen en coma posterior a la reani-
diaco, a intubación en bronquio La ventilación puede realizarse conectando La sedación no es necesaria si el paciente mación, su aplicación requiere dispositivos
derecho o a ventilación con presio- al paciente a un ventilador mecánico para permanece en coma profundo. Es necesa- y monitorización especial por lo cual no
nes elevadas. El niño presentará hilo cual se requiere entrenamiento especial rio administrar sedación a todo paciente debe realizarse extra hospitalariamente. Si
poventilación en un hemitórax, hi- fuera del alcance de esta guía. intubado que se encuentre incomodo o tras la reanimación un paciente pediátrico
poxemia, bradicardia e hipotensión. agitado con la intubación. Todos los pa- esta con temperaturas entre 35 y 37 grados
Estabilización neurológica cientes se consideran con posible dolor y no deberá calentarse más.
Manejo: Si el paciente requiere intuba- este debe tratarse de manera adecuada.
ción, deberá dejarse intubado hasta que El cerebro puede afectarse durante el even- Se debe controlar rápidamente la hiperter-
ingrese a la unidad de cuidados intensi- to de paro cardiorrespiratorio por la hi- Se recomienda utilizar en el paciente intubado: mia T por encima de 37.8 grados para evi-
vos, evitar realizar extubaciones antes poxia e isquemia que puede sufrir durante • morfina 0.1 mg/kg IV: sedante y tar el aumento de las demandas metabóli-
de realizar el trasporte del paciente. el. Pero el daño cerebral puede aumentar analgésico, tener precaución porque cas que esto conlleva, se debe ser agresivo
204 205
en este manejo con medicamentos (dipiro- REFERENCIAS
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Como premisa fundamental debe recordar- 7. Dieckmann R a, Brownstein D, Gaus-
se que todo paciente que haya presentado 3. Kleinman ME, Chameides L, Schex- che-Hill M. The pediatric assessment
un evento de paro cardiorrespiratorio re- nayder SM, Samson R a, Hazinski MF, triangle: a novel approach for the ra-
quiere remitirse a una unidad de cuidados Atkins DL, et al. Part 14: pediatric ad- pid evaluation of children. Pediatric
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208 209
Reanimación
Neonatal
Autores 2012:
Enrique Ma. Velásquez Velásquez
Martha L. Vallejo Bravo
María E. Tamayo Pérez
Reanimación Neonatal
Enrique Ma. Velásquez INTRODUCCIÓN ESCENARIOS debemos plantearnos el siguiente interro-

Velásquez gante: ¿me quedo, o salgo para el hospital
La mortalidad infantil en Colombia, en el decenio 1990-2000, fue Parto en casa arriesgando a que nazca en el vehículo?
Martha L. Vallejo Bravo de 28 por mil nacidos vivos, panorama que es aún más sombrío
en áreas rurales y en comunidades indígenas y afrodescendientes. No nos referiremos al parto en casa aten- Para tomar la decisión correcta, tenga en
María E. Tamayo Pérez Al discriminar por grupos de edad, observamos que el 40% de la dido por personal de salud especializado cuenta evaluar y definir si es más riesgoso
mortalidad en menores de 5 años corresponde a neonatos (metal como se está promoviendo en algunos transportar a un hospital y fallar en el in-
nores de 28 días). El 75% de las muertes ocurren en la primera países desarrollados, que es una opción intento (es decir, atender a la madre en el ve-
semana de vida y, de estas, del 25 al 45% ocurren en las primeras teresante pero no aplicable en nuestro ac- hículo) o atenderla en el lugar. Para tomar
24 horas de vida. tual contexto socioeconómico. Nos referi- esta decisión, valore los riesgos inherentes
remos al parto de emergencia o parto en a la paciente, el tiempo de traslado al hos-
La Organización Mundial de la Salud (OMS) reporta, como prin- casa que puede ocurrir por un sinnúmero pital, el medio de transporte en términos
cipales causas de muerte neonatal, el nacimiento prematuro y de razones, entre otras: no sabía que esta- de velocidad, si es confortable, si dispone
bajo peso al nacer, las infecciones, la asfixia (falta de oxígeno al ba en embarazo, no tiene seguridad social, de medios de comunicación como celular
nacer) y los traumatismos en el parto. Estas causas explican casi está en áreas aisladas geográficamente o si- cargado, radio o teléfono inteligente; si po-
el 80% de las muertes en este grupo de edad; la OMS afirma que tiada por alguna razón, no tiene acceso a see equipo de atención de partos, batería
2 de 3 de estas muertes pueden ser prevenidas si se aplican medi- transporte, no cree en los doctores, porque suficiente para conservar temperatura y
das de reconocida efectividad durante el parto y la primera sema- “todos hemos nacido aquí”, “mi partera dar luz artificial. Prevea cómo actuar si el
na de vida. La academia, como un acto de responsabilidad social, es lo mejor”, o simplemente el bebé “nació parto ocurre durante el transporte, la geo-
debe actuar activamente en prevención y promoción de la salud, en el inodoro”, pues la madre no sabía que grafía del área, si el tiempo está lluvioso,
generando acciones que aumenten el conocimiento en salud, con estaba en embarazo o simplemente pensó posibilidad de derrumbes, conflictos mili-
campañas educativas de promoción y prevención, reforzando la que iba a defecar y pujó. tares, temperatura exterior y conservación
atención primaria y en actividades educativas dirigidas al perso- de temperatura al interior del vehículo, luz
nal en salud, es decir, programas de alto impacto social. Antes de continuar adelante, queremos re- natural o artificial, acceso a ayuda de otras
saltar lo siguiente: las madres en embara- personas, acceso a agua limpia, posibilidad
Esta guía de atención pre-hospitalaria en el capítulo de reanima- zo, parto y posparto y período de lactan- de aseo, ropaje, materiales disponibles, es-
ción neonatal, se basan en las últimas guías del consenso interna- cia son muy importantes para el sistema de pacio físico de atención del parto, etc.
cional en reanimación neonatal de noviembre de 2010. Pretende salud. Una mujer embarazada sin ninguna
inicialmente recrear los escenarios potenciales y las acciones nece- afiliación al sistema de salud puede con- Recuerde que un trabajo de parto inicia con
sarias para aquellos pacientes que, por alguna razón, no pudieron sultar a la ESE (Empresa Social del Esta- contracciones lentas y espaciadas y luego el
ser atendidas en centros hospitalarios, y al final, para aquellos do) por consulta externa o por urgencias y trabajo de parto verdadero que se caracte-
que si pudieron serlo. pedir que la “sisbenicen”. Como funciona- riza por 3 contracciones en 10 minutos con
rios activos del sistema de salud, debemos 40-50 segundos de duración. El proceso en
divulgar la importancia del control prena- general es más rápido en multíparas que en
tal y afirmar que muchas enfermedades y primíparas; el 90% de las mujeres percibe
situaciones pueden prevenirse y tratarse si el dolor y que el 80% de las mujeres llega
se diagnostican a tiempo. Al llegar al sitio, al trabajo de parto sin romper membranas.
Se calcula que la dilatación puede durar 1 use agua limpia y jabón y luego, si es po- aire y pujar haciendo fuerza como para de- Luego de pasar ambos hombros, el bebé
cm por hora en primíparas y de 1.2 a 1.5 sible, sumérjalos en alcohol para que es- fecar, sin soltar el aire tomado. Que se re- saldrá con facilidad.
cm por hora en multíparas, y deben llegar tén listos cuando vaya a usarlos. Tenga a laje y respire profundo mientras no tenga
hasta 10 de dilatación para empezar a pula mano la pita o cordón grueso con que el dolor, para que el bebé reciba oxígeno Al salir el bebé, colóquelo encima del abdo-
jar, pues si inicia el pujo antes, puede ede- se va a ligar el cordón umbilical. No use mientras no haya contracción uterina. men de la madre; esto ayudará a conservar
matizar el cuello uterino y hacer más difícil hilo común pues puede cortar el cordón la temperatura del bebé y favorecerá el vín-
la salida del bebé. umbilical. Si puede precalentar las sábanas • Lidere el proceso; tranquilice el ambiente. culo afectivo entre madre e hijo. Con el bebé
y ropaje donde va a manipular al bebé, há- • Concéntrese en: sorbe el abdomen de la madre, tómese 30 se-
• Evalúe y defina si alcanza a llegar al galo. Tenga en cuenta que, en momentos –– La limpieza y temperatura cálida gundos para secarlo, limpiarlo, estimularlo
hospital. de estrés, puede omitir detalles importan- del lugar. (al secarlo frótelo suavemente en la espalda
• Es mejor atenderla en el sitio que en tes como tocar esas sábanas precalentadas, –– Instrumentos de atención y Manos y en la planta de los pies). No lo golpee, no
la carretera. que en ocasiones son causa de quemaduras limpias. le dé nalgadas ni bofetadas y no lo pellizque,
en los bebés –– Cordón grueso y limpio para ligar no lo sostenga colgando de los pies.
Si decidió que la atención va a ser mejor en el cordón.
el sitio o en casa, y si tiene forma de avi- Acompañe, tranquilice y comprenda la si- –– Sitio de atención cómodo y cálido. Cerciórese que no tenga obstrucciones en
sar al sistema de salud de la situación y es tuación de una madre angustiada y teme- la boca o nariz. Si tiene secreciones, retíre-
útil, hágalo. Esto salvará responsabilida- rosa. Mantenga e irradie calma en la situa- Lave bien el área. Comprenda que al ir salas con cuidado con una pera de aspiración
des legales y quizá tengan una opción en la ción. Si aún no está en expulsivo, haga que liendo la cabeza del bebé, se genera una o con el dedo envuelto en un trapo limpio,
logística de transporte que usted no haya la madre camine. Si no puede o no quiere presión en el recto de la madre que puede fíjese que el trapo no suelte tiras. Recuerde
considerado. Adecúe el área de atención caminar, haga que se acueste sobre el lado expulsar materia fecal. Evite comentarios aspirar o limpiar dentro de la boca solo si
del parto; que la paciente se sienta cómo- izquierdo para que la presión uterina no de esta situación, pues solo aumentará la es necesario, primero en boca y luego en
da; tenga en cuenta el pudor de la paciente. disminuya el retorno venoso por la vena angustia de la madre. Limítese a lavar el nariz. Si fuera necesario aspirar o limpiar
Acueste a la madre en superficie dura pero cava y por lo tanto no baje el gasto car- área y cambiar el ropaje donde va a llegar las secreciones no sea compulsivo, pues el
confortable; si es en la cama, sitúela de tal díaco a la placenta y al bebé. Enséñele a el bebé. Recuerde que un parto es un pro- estímulo de faringe posterior produce refle-
forma que su cadera quede al borde de la respirar profundo y despacio durante los ceso natural y en la inmensa mayoría de las jo nauseoso, espasmo laríngeo y reflejo va-
misma. Si es colchón, que sea duro. Use intervalos libres de dolor. No realice tactos veces va a ser normal. gal, manifestado con bradicardia sostenida
sábanas y ropaje limpio; aprovisiónese de vaginales, menos aún si ya rompió fuente, y cianosis por varios minutos. Al estar el
luz adecuada, recipientes con agua limpia pues favorece la infección materna y del No apriete el abdomen para ayudar a bebé seco, retire todo lo que humedezca al
(es ideal que halla sido hervida previamen- bebé. expulsar al bebé, no realice episiotomía, bebé, trapos, gasas, sábanas, etc. y proceda
te, que desde hace menos de 24 horas esa solo proteja el periné durante la salida del a ligar el cordón umbilical a 10 cm arriba
agua haya estado en una olla hirviendo o Si ya está en expulsivo, es decir, si la ma- bebé; no lo tire ni hale; al salir la cabe- de la piel del abdomen del bebé. Este debe
en ebullición por 20 minutos y luego en- dre tiene deseos de pujar o como ganas de za ésta tiende a girar; gentilmente podría ligarse idealmente luego de 30 segundos de
friada). No use agua caliente, solo “quítele defecar, o si se ve la cabeza del bebé, acues- ayudarla a girar un poco y bajarla para vida, hasta los 3 minutos.
el frío”. te a la madre boca arriba, con las rodillas que salga el hombro anterior por la parte
flexionadas y abiertas, tranquilice a la ma- superior de la vagina; al salir este hombro, Tome la cuerda o cordón grueso, pásela si
Lávese bien las manos y la cuchilla o tijera dre, enséñele a pujar y que lo haga solo puede subir suavemente al bebé para que es posible por alcohol o material iodado an-
con que se va a cortar el cordón umbilical; cuando sienta el dolor; enséñele a tomar salga el otro hombro en la parte inferior. tiséptico antes de usarlo. Realice 2 nudos
Reanimación Neonatal 214
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convencionales para que quede fino y cer- e inmunológicos de la leche materna y el la auto-regulación endocrina se logra a los pear; solo hacer cambios frecuentes en la
ciórese que esté bien ligado. Saque la tijera vínculo afectivo de ambos, también ayuda 20 días aproximadamente. Explíqueles que posición erecta para facilitar la expulsión
sumergida previamente en alcohol, séque- a la contracción uterina para el alumbra- no se debe mal acostumbrar en esos días, y de los gases, pues estos son menos pesa-
la y corte a 2 o 3 cm por encima del nudo. miento e involución uterina que protege a que si se le baja el azúcar en ese mes, puede dos que el líquido, lo cual hace que tien-
Supervise que no esté saliendo sangre por la madre del sangrado postparto. tener problemas escolares más adelante. dan a subir y ser expulsados.
el muñón del cordón y, con el bebé sobre
el abdomen de la madre, cúbralo con una No hale el cordón para extraer la pla- Explique que los primeros 15 días el bebé Con la certeza que los baños de sol no
manta de algodón para preservar su tempe- centa, pues puede ocasionar la retención no necesita jabón, pero que si lo llega a sirven como fototerapia (se necesitan
ratura. Si no tiene con que cortar el ombli- de restos placentarios que favorecen la requerir, debe ser jabón glicerinado, de muchas horas de exposición al sol para
go, simplemente ligue el cordón para evitar infección y la hemorragia. Al salir la pla- avena o con pH bajo, y no más de 3 veces que realice la fotoisomerización, lo cual
pérdida de sangre o crear un tercer espacio centa, envuélvala en una bolsa plástica y por semana. No se debe usar loción, tal- generaría muchas complicaciones der-
y envuelva la placenta en una bolsa y des- llévela al centro de atención junto con co ni champú. Explique que el ombligo matológicas), pero con la certeza de que
plácese con el bebé al centro de salud, en el bebé para que sean evaluados. Es de usualmente cae en los primeros 15 días afianzan la relación naciente entre padres
donde le cortarán el ombligo. sentido común que si el bebé nació en el de vida y que, para limpiarlo, la mamá e hijo, recomendar su uso solo por 15
inodoro, debe lavarse con agua hervida debe lavarse bien las manos, usar agua y minutos luego del baño, antes de 9:30
• Al nacer, seque al bebé. No le dé nal- y jabón (refregar en las manos, sacar es- secar con abanicado. No debe usar papel am, con el bebé desnudo y con ojos pro-
gadas, no lo cuelgue de los pies, ni lo puma y aplicar al bebé el menor tiempo higiénico (usualmente muy contaminado) tegidos.
pellizque. Retire todo lo húmedo que posible, para luego enjuagar con agua ni algodón, ni gasas (las estériles podrían
esté en contacto con el bebé. Si tiene hervida a temperatura tibia (quitarle el servir con adecuado entrenamiento y alto Signos de alarma: Se debe enseñar a la
secreciones, límpielo con el dedo en- frío, a temperatura de leche materna o costo). Hay que evitar uso de alcohol; si madre o al familiar significativo que debe
vuelto en tela. Ligue el cordón umbili- saliva) y llevar lo más pronto posible al lo usa, debe ser solamente en la base o llevar urgente al bebé al médico si:
cal entre 1 a 3 minutos después de na- hospital más cercano para evaluación y alrededor del ombligo, pues aplicar alco-
cer, con pita limpia a 10 cms. Ponga al manejo. Realice masaje uterino externo hol en todo el abdomen puede ocasionar • Presenta fiebre, pues en el menor de
bebé entre pecho y abdomen de la ma- para extraer coágulos y facilitar la invo- intoxicaciones e hipoglicemia. 3 meses esto se interpreta como sep-
dre y cúbralo para conservar el calor. lución uterina. sis, hasta demostrar lo contrario.
Mientras se cae el ombligo hay que evi- • Vomita todo, o el vómito es verde;
El gran éxito del momento radica en con- ¿Qué debe enseñársele a la madre respec- tar la humedad, mantener el ombligo se pone amarillo del ombligo para
servar la temperatura del recién nacido, to a signos de alarma del bebé, preven- seco, destapado lo más posible de la si- abajo, presenta movimientos repe-
mediante el control térmico del área, de la ción de muerte súbita y puericultura? guiente manera: al vestir al niño, dejar titivos (convulsiones).
habitación, la cama, las sábanas, las ven- el ombligo destapado y abanicarlo hasta • Tiene el ombligo rojo en la piel del
tanas, retirar compresas húmedas, apro- Se debe explicar a la madre y a la fami- que se seque. No necesita usar ombligue- abdomen.
vechar el calor de la madre y evitar las co- lia en su entorno que el neonato debe ro, botones ni monedas para que no se • Se nota raro (se comporta diferente
rrientes de aire. Coloque al bebé lo más dormir en el cuarto de la mamá, no en “quiebre”. No se debe besar en la boca a lo usual).
pronto posible a que se amamante y reciba la misma cama; que el bebé se alimenta a los bebés y debe alejarlo de personas • Tiene llanto inconsolable: explique
leche materna, idealmente en los prime- cada hora, cada 2 horas o cada 3 horas, agripadas. Hay que insistir en dar leche que se debe desnudar al bebé por
ros 30 minutos de vida. Esto, además de pero no se debe dejar sin comer más de materna exclusiva y sacar los gases luego posible molestia en el pañal, como
los inmejorables beneficios nutricionales 3 horas el primer mes. Recuérdeles que de comer; no balancear, no pasear, ni gol- suciedad, marquilla que lo lastima,
216 217
alguna hormiga, etc. Abrazarlo, Parto en medio de transporte ALGORITMO DE REANIMACIÓN NEONATAL BASADO EN ILCOR 2010
pues puede sentir miedo (recordar
que viene de estar en el útero, có- No es extraña la situación del nacimien- ¿A término?, ¿Respira o llora?, Sí Pasar al pecho de la madre,
modo, sin mucho ruido ni luz, sin to de un bebé en una ambulancia, taxi, ¿Buen tono? conservar calor, secar, estimular,
retirar lo húmedo, posición de
No
frío o calor) y cerciorarse que está buseta o carro particular o de la policía. Manipular bajo lámpara de calor
olfateo, supervisión
sin hambre o sed. Con esto la gran La mejor situación en este escenario es radiante, secar, estimular, retirar
mayoría de los bebés se calman. que nazca en una ambulancia, siempre y (30s)
lo húmedo, posición de olfateo,
aspirar solo si es necesario,
• Hay que consultar urgentemente si cuando la persona que hizo la remisión reposicionar
al mamar se cansa, se observa su- sea precavida y tenga elaborado un pro- FC > 100 y respira normal
doroso, o se pone morado alrede- tocolo de manejo para estos casos, inclu- Evaluar frecuencia cardíaca
y respiración
dor de la boca o cada vez se demora yendo un equipo de atención de parto y FC > 100, SDR o sigue cianótico
más en la mamada porque tiene que el acompañamiento de personal de salud FC < 100, bloqueando o apnea
hacer pausas para respirar (pensar entrenado para esta situación. Recuer- (30s) Considere CPAP
en cardiopatía). Consultar si tiene de: valore si alcanza a llegar o no al sitio *VPP y Saturador O2** Persiste cianótico
tos o dificultad para respirar, o no de atención ideal, pues es mejor estar en Si mejora
come bien, o la succión es débil, o sitio conocido que en un vehículo, y re- Sigue FC < 100
FC > 100 y respira Cuidados postreanimación
el ombligo permanece húmedo. cuerde, si fuera posible y útil, avisar al (30s)
Mr. SOPA***
sistema de salud sobre la situación. An- SAT. O2 MINUTOS EN
Prevención de la muerte súbita del lactante: Se tes de abordar el vehículo intente llevar FC < 60 P% 10 - 50 ALCANZARLA
debe enseñar a la madre que debe alimen- los implementos suficientes para la aten- 60 - 65% 1 minuto
tar al bebé, sacar gases y luego acostar ción del parto en condiciones favorables;
boca arriba sin obstáculos. Explicar que si la madre inicia el expulsivo estando en 65 - 70% 2 minutos
no se debe acostar de lado ni boca aba- el vehículo que sea, detenga el vehículo, 70 - 75% 3 minutos
jo, pues si se acuesta de lado, se voltea ubique un sitio lo mas cómodo y limpio Masaje cardíaco (MC)
75 - 80% 4 minutos
boca abajo y puede ahogarse tratando de posible y atienda el parto como se expli- Relación MC: VPP 3:1
FC > 60
chuparse la mano o el colchón (reflejo de có anteriormente. FC < 60
80 - 85% 5 minutos
succión, etapa oral). Se debe instruir a la 85 - 95% 10 minutos

madre para que no fume durante el em- ¿Qué hacer si el bebé nace fuera del hos- Adrenalina FC < 60
barazo ni luego de nacer su bebé, y que pital y tiene problemas? Considerar hipovolemia,
no permita que fumen en casa (La muer- neumotórax, extubado, otros
diagnósticos, etc.
te súbita del lactante está directamente Tomemos el siguiente algoritmo, que re-
relacionada con el número de cigarrillos sume las recomendaciones del Internatio-
que se fume la madre en el embarazo y nal Liaison Committe on Reanimation *Intubar si FC sigue < 100, apnea y ud. Tiene destreza en intubar
con el ambiente cargado de humo). Debe (ILCOR), American Heart Association **Preductal (mano derecha). Si RNT o no tiene mezclador, inicie con FiO2 al 21%
***Mask, Reposition, Suction, Open mouth, Pressure (>VPP), Alternative (TOT, Mascara laríngea)
evitarse sofocar al recién nacido con ropa (AHA) y la Academia Americana de Pe-
excesiva o almohadas, cojines u objetos diatría. (AAP) e intentemos ubicarnos en VPP (Ventilación a presión positiva); CPAP( Presión positiva continua de la vía aérea); FC (Frecuencia cardíaca); SDR (Síndrome
de dificultad respiratoria)
pequeños cerca al bebé. contexto para adaptarnos a la situación.
218 219
Realidades respecto al nacimiento de un bebé olfateo (ni extendida ni flexionada), a una secuencia; dos y tres y ventila….y uno y con inventario diario a cargo de un perso-
frecuencia de 40-60 veces por minuto, lo dos y ventila…y uno y dos y ventila… Esto nal responsable, que contenga (estos son
• El 100% de los bebés deben recibir que se logra haciendo un conteo así: dos… da cercano a los 120 eventos por minuto, inventarios ideales):
la atención del algoritmo en los pri- tres….ventila… dos…tres… ventila. Si lue- es decir, 90 masajes y 30 respiraciones. Si
meros 30 segundos de vida: conser- go de 30 segundos más el bebé aún no res- luego de 1 minuto de hacer la secuencia
var calor, secar, estimular, retirar lo pira, nos cercioramos de que el sello de la en forma adecuada persiste la frecuencia Inventarios ideales
húmedo, posición de olfateo, aspirar boca:bocanariz sea adecuado, la posición cardíaca menor a 60, se requiere canalizar
solo si es necesario (retirar secrecio- de olfateo esté adecuada y no haya secre- la vena umbilical, con el catéter umbili- Equipo de
succión y
Pera
Sondas succión 6,8,10,12, 14 F
nes con dedo envuelto en tela). ciones. Abrimos su boca, aumentamos un cal previamente purgado. Recuerde que la oxigenación Jeringa de 20 cm3
• El 90% de los bebés no requieren poco la fuerza de la respiración y evalua- vena es la grande y única, que en menos de Succión mecánica y manguera
Aspirador de meconio
ningún tipo de reanimación. mos que realmente esté ingresando aire a 4 centímetros ya debe haber retorno; al lo- Bolsa de anestesia neonatal (Ayre Rees), bolsa
• Menos del 1% de los bebés requeri- los pulmones del bebé. grarlo, fijar. No introducirla más de 4 cm y autoinflable
(ambú neonatal), válvula en T o neopuff)
rán reanimación avanzada. aplicar adrenalina (1 ampolla de 1mg/1cc); Máscara facial (prematuro y a término)
A los 30 a 40 segundos, revaluamos la llevarla a 10 cm3 (1:10.000), aplicar 0.1 a Fuente de oxígeno/flujómetro
Si por alguna razón el bebé no respira, bo- frecuencia cardíaca. Si el bebé se está re- 0.3 cm3/kg de esa mezcla y “barrer” con Equipo de Laringoscopio
intubación Hojas rectas No. 00, 0 y 1
quea, o la frecuencia cardiaca es menor a cuperando, seguimos dando respiración solución salina 1 cm3. Pilas y bombillo extra
100/min luego de 30 segundos de estimu- boca:bocanariz; si está por encima de 100 TOT No. 2.5, 3.0, 3.5 y 4.0
Tijeras
larlo y secarlo, debemos asegurar la venti- y el bebé ya respira solo, se suspende la Si persiste bradicárdico, se puede repetir cada Esparadrapo/microporo
lación, que es lo más importante en reani- ventilación, y si, por el contrario, la fre- 3 minutos hasta por 3 veces. Si no responde y
Medicamentos Adrenalina ( 1:10000)
mación del recién nacido, a diferencia de cuencia cardíaca está por debajo de 60, existe evidencia de pérdida de sangre, sea en y otros Cristaloides ( SSN o Lactato Ringer)
otras edades, donde la circulación (masaje iniciamos masaje cardíaco sin suspender la madre o el bebé, se puede pasar 10 cm3/kg Dextrosa al 10%
cardíaco) es lo más relevante. Si no tene- la respiración boca:bocanariz. Para este, la de solución salina por el catéter umbilical, en Equipo de Catéteres umbilicales 3 y 5 F
mos como asegurar la ventilación con al- forma más efectiva de darlo es el método 10 minutos. Recuerde que la ausencia de fre- cateterismo Jeringas de 1,3,5,10,20 ml
umbilical Llave de tres vías
gún aditamento (bolsa de anestesia neona- de los 2 pulgares, que se aplican uno so- cuencia cardíaca por 10 minutos es motivo Equipo de Bioseguridad
tal o Ayre Rees, bolsa autoinflable o ambú, bre otro, con las manos rodeando el tórax, de suspender las maniobras de reanimación, Fuente de calor o Mesa calor radiante
Compresas calientes
o válvula en T o Neopuff) podríamos uti- concentrando el vector del masaje en un y nos habilita a continuar realizando masaje Fonendoscopio
lizar la ventilación boca:boca-nariz, es de- área pequeña situada arriba del apéndice cardíaco y ventilación durante el transporte Reloj
Monitor cardiaco
cir, la boca del reanimador hace sello que Xifoides, en medio de una línea imaginaria al centro hospitalario. Electrodos y pulsoxímetro
incluya la boca y nariz del bebé (aunque no entre los pezones y el apéndice Xifoides. Cánulas oro faríngeas 0,00,000 Estilete, detector
de CO2 y
se recomienda por riesgo de transmisión de La idea del masaje es comprimir el corazón Se recomienda que el equipo de transporte Máscara laríngea opcionales
infecciones). (eyecta) y soltar (se llena). Ese corazón es o de atención pre-hospitalaria, esté debida-
muy pequeño. Es por ello que se debe con- mente entrenado en reanimación neonatal,
Si el reanimador tiene la boca pequeña o centrar el vector en el área del pulgar. La por medio de talleres que son frecuente- Es bueno recordar que usted puede tener
el bebé es muy grande, se puede dar res- profundidad del masaje es 1/3 del diáme- mente realizados en las diferentes univer- de todo, pero si no lo sabe manejar, de
piración boca a boca, cuidando de apretar tro AP del tórax y se logra la coordinación sidades del país o en las sociedades médi- nada sirve. Es por eso que se debe hacer
la nariz mientras se dé la respiración y co- masajes-ventilación, que debe ser de 3:1 (3 cas. A su vez, se recomienda que posean un grandes esfuerzos en educar y mantener al
locando la cabeza del bebé en posición de masajes por 1 ventilación), siguiendo esta paquete de atención, siempre actualizado, equipo encargado de responder a llamados
220 221
prehospitalarios y, en general, a todo el • No usar el pulsoxímetro; dar presión parto, eduque al personal en el algoritmo queando (“gaspiando”) o en apnea, inicie
personal con alguna responsabilidad en sa- positiva a alta presión con alta o baja de reanimación. Implemente una rutina ventilación a presión positiva, diciendo:
lud, capacitado para responder ante cual- frecuencia respiratoria. antes de cada parto que incluya, revisión ventila (oprime), dos, tres y ventila (opri-
quier eventualidad. • No posicionar bien la cabeza del de oxígeno, del equipo de succión, de las me), dos, tres y ventila… Con este método
bebé, no hacer sellado adecuado de máscaras, sondas, tubos oro-traqueales, se da una frecuencia aproximada de 40-60
Errores más frecuentes en reanimación mascarillas neonatales para la VPP, laringoscopio, bombillos, etc. Lea la his- por minuto, pero familiarícese con el ritmo
neonatal ventilación a presión positiva sin toria clínica y en lo posible interrogue a la en un ambiente controlado (centro de si-
ritmo ni presión adecuada, masaje madre antes del parto; pregunte que tipo mulación u otro).
• No revisar el equipo y su funciona- cardíaco inefectivo, sin ritmo ni pre- de anestesia están usando y si pregúntele
miento antes del parto sión adecuada; falta de un líder que al anestesiólogo si tiene algo más de que Coloque el sensor en la mano derecha y
• No precalentar las sábanas o la lámpa- coordine la secuencia de compresión, preocuparse. prenda el pulsoxímetro. Recuerde que, si
ra de calor radiante está apagada, o el ventilación. es a término o no tiene mezclador de oxíge-
aire acondicionado, ventilador, corrien- • No saber la presentación, prepara- Al nacer el bebé, manipúlelo bajo la lámpa- no y aire, inicie con FiO2 al 21%. Si tiene
te fría, etc., enfrían el sitio del bebé. ción, dilución y dosis de adrenalina, ra de calor radiante, acuéstelo en el colchón mezclador y es prematuro, inicie con FiO2
• El laringoscopio está sin pilas, el no marcar la jeringa donde está di- con sábanas precalentadas y séquelo con al 30-40% y actúe acorde al pulsoxíme-
bombillo está malo o la valva no luida la adrenalina. gasas precalentadas. Retire la ropa o gasas tro. Recuerde que la hiperoxia y la hipoxia
cabe en la base. • No tener catéter venoso umbilical, que estén húmedas para conservar y evitar juegan un papel primordial en la patología
• No hay oxígeno, el aspirador no fun- no saben cateterizar la vena umbi- pérdidas de calor del bebé. Evalúe la fre- neonatal. Intente mantener saturación en-
ciona o la sonda no le sirve, no hay lical, no purgar el catéter o hacerlo cuencia cardiaca y respiración (ya han pa- tre 88-94%, acorde a los tiempos descritos
tubos oro-traqueales o mascarillas con agua destilada; creer que el ca- sado 30 segundos). Si es mayor a 100 por en el algoritmo. No caiga en el error his-
para el recién nacido. téter en el cordón umbilical en reani- minuto y respira normal, páselo a la madre, tórico de ir al 100% de saturación a cual-
• No manejar el tiempo, aspirar secre- mación es catéter central. y si es posible sujételo al pecho; si no es po- quier costo.
ciones de rutina o la aspiración es • Falta de carácter para aclarar, solici- sible, tome las medidas para que conserve el
compulsiva. tar ayuda o exigir comportamiento, calor y recuerde que debe darle vía oral en Si luego de 30 segundos más sigue con
• No estimular adecuadamente, lue- falta de liderazgo; enojarse cuando la próxima media hora. Si es mayor a 100, FC<100, (ya va 1 minuto), revalúe la más-
go de secar y estimular al bebé; no algo anda mal, generando caos en la pero tiene dificultad respiratoria o cianosis, cara, la posición de la cabeza, ni flexiona-
retirar sábanas o gasas mojadas; no sala de partos, trasladar mal a salas, considere el uso de CPAP (presión positiva da, ni hiperextendida: que sea en posición
avanzar el algoritmo (estimular y sin incubadora de trasporte o con continua de la vía aérea). Si por el contra- de olfateo. Succione si hay secreciones, en-
persistir en ello y el bebé en apnea); ésta apagada y con sábanas frías. rio, no es de término, no respira, ni llora y tre abra la boca del bebé, detecte si requie-
no conocer ni manejan el algoritmo está sin tono, repita lo mismo, acuéstelo en re más presión positiva y busque métodos
de reanimación. ¿Qué hacer en reanimación neonatal al lle- el colchón con sábanas precalentadas y sé- alternativos de ventilación como intuba-
• No solicitar ayuda ni saber cuando gar al hospital? quelo con gasas precalentadas. ción, máscara laríngea (solo en mayor de 2
solicitarla. Implementos de ventila- kg o 34 semanas), y evalúe respuesta en 30
ción a presión positiva (VPP) gran- Mantener siempre presente la temperatu- Retire la ropa o gasas que estén húmedas segundos (ya van 90 segundos).
des, no neonatal; no saber usar el ra favorable al bebé, no a usted; plastifi- para conservar y evitar pérdidas de calor
ambú, el Ayre Rees o la válvula en T car y pegar el algoritmo de reanimación del bebé y evalúe la frecuencia cardíaca Si persiste la FC <60, inicie masaje cardia-
(Neopuff). en sala de partos; cada vez que vaya a un y respiración: si es menor a 100, está bo- co (MC), coordine relación 3:1(3 MC por
222 223
1 ventilación), diciendo: y uno (MC) y dos los bolos de solución salina en neonatos pre- LECTURAS RECOMENDADAS
(MC) y tres (MC) y ventila y uno (MC) y maturos son causa frecuente de hemorragia
dos (MC) y tres (MC) y ventila. Esto asegu- intraventricular. Úselo con precaución y, 1. Resumen ejecutivo de Nacidos Dema- recomendaciones de tratamiento. Pe-
ra unos 120 eventos por minuto (90 MC y siempre, páselo muy lentamente. Lo ante- siado Pronto: Informe de Acción Global diatrics 2010; 126:1319-1344.
30 ventilaciones por minuto), pero familia- rior está resumido en el algoritmo de reani- sobre Nacimientos Prematuros. March
rícese con el sonido y ritmo en un ambiente mación, modificado del ILCOR (Internatio- of Dimes, PMNCH, Save the Children, 9. Correa JA, Gómez JF, Posada R. Fun-
controlado (centro de simulación u otro). nal Liaison Committe on Reanimation). Organización Mundial de la Salud; 2012. damentos de pediatría. Generalidades y
Revalúe FC: si persiste menor a 60, man- Neonatología, Tomo I. 4ta. ed. CIB; 2012
de a preparar la adrenalina (ampollas de 2. DANE: Estimación del cambio en los ni-
1mg/1cc) y llévelo a 10cc de solución salina veles de la mortalidad infantil departa- 10. Behrman R, Kliegman R, Jenson HN.
(1:10.000). Solicite un catéter venoso umbi- mental y municipal a partir de estadísti- Tratado de Pediatría. 18 ed. Vol I y II. Es-
lical (5Fr) y lávelo con solución salina. cas vitales; 2011. paña: Elsevier. Sanders; 2009.
Detecte la vena umbilical, usualmente a las 3. DANE: Proyecciones Nacionales y De- 11. Cloherty JP, Eichenwald EC, Stara
12 del reloj en el ombligo, única, más gran- partamentales de Población 2005-2020. AR. Manual of Neonatal Care, 7th ed.
de que las 2 arterias que parecen gusanitos Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins;
de guayaba. Inserte el catéter y vaya aspi- 4. ONU. Resolución Asamblea general de 2011.
rando; lo usual es que en 3 o 4 cm ya hay Naciones Unidas, Cumbre del Milenio,
retorno. Si pasa de 4 centímetros significa Declaración del Milenio; 2000. 12. Gleason Ch, Devaskar Sh. Averys’s
que el catéter se fue por otro lado. En el Diseases of the Newborn. 9th ed. Phila-
momento que haya retorno, fije el catéter 5. CONPES: Metas y estrategias de Co- delphia: Elseiver Saunders; 2012.
e inicie la adrenalina. Dosis: 0.1 a 0.3 cm3 lombia para el logro de los objetivos de
por kg de la jeringa de 1:10.000. Luego de desarrollo del milenio 2015. 13. Volpe JJ. Neurology of the Newborn.
aplicar, “barra o purgue” el catéter apli- 5th ed. Philadelphia: W. B Saunders Com-
cando 1 cm de solución salina. Usualmente 6. http://www.nacer.udea.edu.co/pdf/li- pany. 2008.
la respuesta es inmediata. No suspenda la bros/guiamps/guias03.pdf.
ventilación ni el masaje cardiaco. Revalúe
cada 30 segundos la FC y suspenda el ma- 7. Prevención y detección tempra-
saje cardiaco si la FC es mayor a 100. na de las alteraciones del embarazo.
En http://www.alianzacinets.org/index.
La dosis de adrenalina puede repetirse cada php?option=com_content&view=article&id
3 minutos y hasta 3 veces. Si no ha respon- =212&Itemid=554.
dido, cuestiónese si hay problemas de vole-
mia (abruptio o placenta previa, etc.), si se 8. Reanimación neonatal: 2010 Consen-
extubó, si tiene neumotórax, etc. Si es así, so Internacional sobre Reanimación
corrija la situación. Si requiere volumen, use Cardiopulmonar y Atención Cardio-
solución salina a 10 cm3/kg y recuerde que vascular de Emergencia Ciencia, con
224 225
Canalización
de Venas
Autores 2005 y 2012:

Yury Forlán Bustos, MD
Alexander Paz Velilla, MD
Canalización de Venas
Luz Adriana Escobar Mora INTRODUCCIÓN Mediante la venopunción: • Administrar nutrientes específicos.
Enfermera, Universidad de • Mantener una vía intravenosa permeable.
Antioquia, El procedimiento invasivo más frecuente en el mundo es la cana- • Se obtiene acción rápida del medica- • Obtener muestras para laboratorio.
Especialista en Gerencia y lización de venas periféricas. Aunque la mayor parte de estos pro- mento (efecto inmediato).
Administración de Sistemas cedimientos es realizada por personal de enfermería, la habilidad • Se puede administrar cantidades con- CONTRAINDICACIONES
de Gestión de calidad – para su ejecución es esencial en la formación médica, tecnológica siderables de medicamento, líquidos
ICONTEC y técnica del personal de emergencias. El acceso al sistema vas- o soluciones específicas. Las principales contraindicaciones para la
Directora de servicios de salud – cular en el ámbito prehospitalario se puede hacer principalmente • Se administran sustancias que por instauración de accesos vasculares tienen
ambulancias aéreas SARPA Ltda. a través de accesos venosos. También la vía intraósea (Ver guía) otras vías producen irritación o daño que ver con el estado de los tejidos en el
constituye un abordaje útil y eficiente cuando está indicado. de los tejidos. punto de punción. Ante la presencia de in-
Alexander Paz Velilla, MD • Se puede aplicar cierto tipo de medi- fecciones, quemaduras, flebitis, infiltración
Médico Cirujano Universidad El procedimiento, como ya se mencionó, es una técnica invasiva camentos. previa o esclerosis, se aconseja cambiar el
de Cartagena que permite disponer de una vía permanente de acceso al árbol sitio de acceso. Otras condiciones en las
Profesional especializado vascular del paciente. La punción de las venas se lleva a cabo para que se recomienda no hacer venopunción
Consultor de Sistemas de administrar medicamentos o soluciones (fines terapéuticos) y para INDICACIONES en determinada extremidad son: presencia
Emergencias Médicas obtención de muestras de sangre para análisis de laboratorio (fi- de fístulas arteriovenosas, trauma proxi-
Coordinador de Programas de nes diagnósticos). La obtención de un acceso vascular perifé- mal, cirugía reciente y cirugía oncológica
Educación Médica rico tiene dos propósitos fundamentales: te- (por ejemplo, mastectomía del mismo lado
Profesor de Pregrado y La obtención del acceso vascular a través de vasos periféricos es un rapéutico y diagnóstico. En el escenario pre- del sitio de punción).
Posgrado procedimiento relativamente fácil y rápido (1 a 5 minutos). Sin em- hospitalario, su uso está orientado a fines
Instructor de Instructores bargo, expone al personal de salud a los fluidos del paciente, consti- terapéuticos entre los cuales los principales
Soporte Vital Básico y tuyéndose en una fuente de riesgo por transmisión de enfermedades son la administración de líquidos para res- TIPOS DE EQUIPOS
Avanzado Cardíaco y Trauma, infecciosas, ya sea por contacto con mucosas o por punción inadver- taurar la adecuada volemia y el uso de me-
Prehospitalario y Urgencias tida. Ante las condiciones poco adecuadas usuales en el ejercicio de dicamentos de efecto inmediato. Otro uso • Normogoteo: El factor goteo del
la atención prehospitalaria, se requiere de una aplicación constante importante es la terapia transfusional, que equipo es de 20 gotas y se utiliza en
Yury Forlán Bustos, MD de las normas de bioseguridad. También se debe tener clara la indi- al igual que la obtención de muestra para adultos.
Especialista en Medicina de cación del acceso y de su urgencia, de acuerdo con la evaluación del análisis diagnóstico, no suele ser frecuente • Microgoteo: El factor goteo del equi-
Emergencias, estado de salud del paciente y la causa de su traslado. en atención prehospitalaria inicial. po es de 60 gotas se usa en niños y
Jefe Dpto. de Medicina de algunos ancianos.
Emergencias y En pacientes politraumatizados adultos, considere como sitios de En resumen, las indicaciones mas impor- • Transfusión: El factor goteo del equipo
Coordinador de Simulación elección las venas de los antebrazos y antecubitales. En atención tantes en el acceso venoso son: es de 15 gotas.
Médica prehospitalaria no se realizan accesos venosos centrales o venodi-
Universidad del Rosario. secciones. Es importante anotar que ante situaciones de emergen- • Reponer fluídos. TIPO DE SOLUCIONES (EFECTO –
cia, los accesos venosos periféricos no se realizan bajo condiciones • Restaurar y/o mantener el volumen cir- CLASE)
totalmente controladas o estériles. Informe de ello a la institución culatorio y balance hidroelectrolítico.
receptora de su paciente para que se tomen las acciones corres- • Administrar sangre ó sus derivados. • Isotónicas: Poseen la misma osmola-
pondientes en el ambiente más controlado. • Administrar medicamentos. ridad del plasma (250 a 350mOsm/l)
y corrigen el déficit de liquido extra- al equipo de venoclisis y permite admi- PROCEDIMIENTO requiera reposición de líquidos o instaura-
celular. La Solución Salina Normal nistrar medicación diluida). ción inmediata de medicamentos se debe
y el Lactato de Ringer son ejemplos Un aspecto muy importante antes de pro- preferir venas de gran calibre y de ubica-
comunes. Por ser de uso continuo; se recomienda ceder a obtener un acceso venoso es consi- ción proximal.
• Hipertónicas: Poseen una osmolari- no canalizar venas a nivel de pliegues, derar la utilidad de su instauración, la cual
dad mayor a la del plasma; al tratar pues la flexión interfiere con la exacti- se debe determinar tomando en cuenta im- Como sugerencia técnica para el personal
de diluir ésta concentración las célu- tud del volumen respecto al tiempo. portantes parámetros como son: de atención prehospitalaria, los catéteres
las eliminan toda el agua que contie- de calibre pequeño, como los números 22
nen, por lo que se llaman diuréticos Infusión intermitente o catéter heparinizable: • Tipo de traslado (primario o secundario). y 24 Ga, son apropiados para la venopun-
celulares. Como ejemplo de ellas te- permite tener una vía venosa lista para ad- • Tiempo de traslado. ción en la mano. Catéteres de mayor cali-
nemos la Dextrosas al 5, 10 y 50% ministrar terapia farmacológica y reducir • Necesidad inmediata de instaurar lí- bre, 20 Ga, 18 Ga, 16 Ga y 14 Ga están
en agua destilada. el riesgo de sobre-hidratación en el pacien- quidos o medicamentos para correc- indicados en antebrazo y el brazo.
• Hipotónicas: Poseen una osmolaridad te. Se realiza por medio de un adaptador ción del estado de inestabilidad.
inferior al plasma sanguíneo. Al estar para el catéter intravenoso, al cual se le Otro factor de relevancia en la selección de
tan poco concentradas, la célula regu- agregan de 10 a 100 UI de heparina (de- Para aquellos casos en que el traslado sea la vena a puncionar es el tipo de solución
la la osmolaridad, absorbiendo agua pende de la altitud sobre el nivel del mar primario, el tiempo de traslado sea corto y a inyectar. Debe preferirse venas de mayor
al interior de la célula: Un ejemplo es y de las patologías asociadas del paciente), el paciente se encuentre inestable, el inten- calibre (basílicas y cefálicas) para adminis-
el 0.45% de cloruro sódico. para evitar que se bloquee con coágulos en to de canalización no debe retrasar el tras- trar sustancias irritantes, hipertónicas o de
los momentos en los que no se esté admi- lado a un centro adecuado. grandes volúmenes. Un ejemplo es el caso
MÉTODOS DE TERAPIA ENDOVENOSA nistrando ningún tipo de terapia. Hay que de pacientes politraumatizados.
anotar que este método no es muy común Selección del sitio de punción
Venoclisis: Sistema que permite la intro- en la práctica prehospitalaria. Las extremidades inferiores se seleccionan
ducción de líquidos al torrente sanguí- La identificación de la vena debe realizarse como último recurso, dados los riesgos de
neo con fines terapéuticos o diagnósti- La preparación incluye la educación del por palpación. Se debe determinar su tra- tromboflebitis y de infección.
cos, de forma continua, sin importar paciente, en términos comprensibles, so- yecto, movilidad, diámetro, fragilidad y re-
los volúmenes a infundir. Esto permite bre lo que se le va a realizar. La zona a sistencia a la punción. Selección del catéter
administrar líquidos, electrolitos y nu- puncionar debe ser sometida a estricta
trientes cuando el paciente lo requiera. asepsia y posteriormente se ubica el tor- En el caso de cateterización periférica de La cateterización periférica se realiza con
Se hace por medio de equipos de infu- niquete a una distancia no menor a 5 cm miembros superiores, debe valorarse ideal- cánulas cortas semirígidas de diferentes
sión que permiten un cálculo de goteos del sitio elegido para la punción. mente el dorso de la mano y continuar por diámetros. Suelen estar hechas en teflón, lo
constantes (equipos macrogoteros, mi- antebrazo y flexura del codo de la extre- que les permite ser muy bien toleradas por
crogoteros, transfusionales y otros es- Se puede canalizar ya sea directamente, midad no dominante. De esta forma, si se los tejidos (Figura 1 y 1A).
peciales para bombas de infusión). Los atravesando la piel por encima del vaso, o produce una obliteración de una vena ca-
equipos van conectados directamente a junto al trayecto venoso, para acceder a éste nalizada no se provoca la inutilización au- Para definir el calibre del catéter se ha de
la solución endovenosa o a un buretrol después. Elegir una u otra técnica dependerá tomática de otras más distales. Lo anterior tener en cuenta la edad del paciente y los
(recipiente plástico graduado hasta 150 de lo fija que esté la vena en las estructuras cobra importancia en las terapias endove- traumas asociados, entre otros factores.
cm3 que se conecta en su parte inferior adyacentes y de la resistencia a la punción. nosas a largo plazo. En casos en los que Los calibres pequeños como los número 24
Canalización de Venas 230
230 231
y 22, son adecuados para lactantes, niños y Siempre hay que revisar las agujas o caté- • Cinta para fijar. sugerido: 10 cm) por encima del sitio
adultos con venas extremadamente pequeñas. teres que se van a usar, para así detectar a • Solución endovenosa seleccionada. de punción.
tiempo cualquier imperfección. Ha habido • Equipo de goteo (macro o microgotero). 12. Tomar el catéter con la mano domi-
Los calibres grandes, como los número 16 y avances tecnológicos en los últimos años, • Tijeras. nante y retirar el protector del catéter.
18, son indicados para pacientes quirúrgicos, encaminados a disminuir la posibilidad de • Inmovilizadores (para niños o pa- 13. Con el bisel de la aguja hacia arriba
politraumatizados y urgentes en general, y punción inadvertida del personal de salud; cientes con excitación motora). atravesar la piel.
para pacientes que serán transfundidos. existen catéteres con mecanismo retráctil • Torniquete. 14. Introducir la cánula o catéter con
para que una vez introducido el catéter la • Bolsa roja. un ángulo aproximado de 15 grados
aguja quede aislada en una estructura plás- • Guardián. (entre 5 y 30 grados, dependiendo de
Figura No. 1 SELECCIÓN DEL CATÉTER tica, con lo que la punta de la aguja queda la profundidad del vaso selecciona-
fuera del alcance del personal de atención. DESCRIPCIÓN DETALLADA do), hasta que se observe devolución
CALIBRE COLOR DEL CONO de la sangre por el sistema de pun-
26G Beige Preparación 1. Explicar el procedimiento al paciente. ción (retorno venoso).
24G Amarillo
2. Lavarse las manos. 15. Retirar el alma e introducir el catéter
La preparación incluye la educación del 3. Colocarse los guantes. hasta dejarlo en el lugar adecuado.
22G Azul
paciente, en términos comprensibles, so- 4. Preparar el equipo. 16. Adaptar el sistema de terapia elegi-
20G Rosa bre lo que se le va a realizar. Aplique los 5. Verificar y rotular la solución, medido al catéter (venoclisis o tapón de
18G Verde
protocolos de asepsia y antisepsia en la camento o sustancia a administrar. catéter).
preparación de la piel y la manipulación 6. Preparar la sustancia endovenosa 17. Comprobar si el paciente presenta
14G Naranja
de equipos y soluciones. a administrar y purgar el equipo de alguna reacción local o general de
venoclisis, sin descubrir la parte dis- extravasación o hipersensibilidad a
Se puede canalizar ya sea directamente, tal que se conecta al catéter, para no la sustancia administrada.
atravesando la piel por encima del vaso, contaminarlo. 18. Fijar el catéter con tres cintas ad-
o junto al trayecto venoso, para acceder a 7. No dejar aire en el equipo o en las jerin- hesivas, escribiendo en la última de
éste después. Elegir una u otra técnica de- gas, para evitar un embolismo aéreo. ellas hora, fecha, calibre del catéter
penderá de lo fija que esté la vena en las 8. Colocar al paciente en una posición y nombre de quien realiza la veno-
estructuras adyacentes y de la resistencia a cómoda, preferiblemente con la ex- punción. La primera cinta se ubica
la punción. tremidad a un nivel más bajo que el por debajo del catéter; la segunda,
resto del cuerpo. en la piel por encima del catéter,
RECURSOS NECESARIOS 9. Palpar la vena seleccionada. abarcando el empate del catéter con
10. Una vez seleccionada la vena, realice el equipo de goteo, y la tercera, enci-
• Cubeta, preferiblemente con tapa. la desinfección del sitio, limpiando la ma de las anteriores.
• Solución antiséptica o desinfectante (al- zona del centro a la periferia, tenien- 19. Ubicar el paciente en una posición
cohol, yodopovidona o clorhexidina). do presente que en el momento de la cómoda, de manera que no exista in-
• Algodón estéril. venopunción este se encuentre seco. terferencia para el paso del fluido.
• Catéter intravenoso del calibre 11. Colocar el torniquete a no menos 20. Consignar el procedimiento en la his-
Figura 1A seleccionado. de 5 cm aproximadamente (máximo toria clínica, si aplica.
232 233
TENER EN CUENTA COMPLICACIONES periférico, están expuestos a padecer algún
tipo de infección relacionada con el catéter.
• No intente la punción de una vena Extravasación: el término extravasación Por lo anterior, es importante siempre con-
más de dos veces, ya sea por falta de se refiere al paso o escape de un líquido servar las medidas de asepsia en todo el pro-
experiencia o por el estado del enfer- (generalmente sangre, suero o medica- cedimiento.
mo o de la vena. Pida ayuda a otra mentos) hacia los tejidos, producido por
persona. la ruptura ocasional de las paredes del Riesgo de deterioro de la integridad cutá-
• Vigile frecuentemente el sitio de in- vaso sanguíneo con la aguja o la punta del nea: Los pacientes con accesos venosos pe-
serción, en busca de complicaciones. catéter intravenoso. Cuando esto sucede, riféricos están expuestos a que la piel se vea
• Detecte en forma temprana los sig- se debe retirar el catéter y buscar un nue- negativamente afectada como consecuencia
nos y síntomas de flebitis: dolor vo sitio de punción. Los signos locales de del catéter, de la sujeción o de la medica-
moderado, enrojecimiento de la extravasación son: ción. Para evitarlo, se debe retirar con cui-
zona o del trayecto venoso y calor dado los sistemas de fijación usados.
local. • Dolor tipo ardor, que se incrementa
• Siga las precauciones estándar de con el paso de la solución intravenosa.
protección personal y del manejo de • Presencia de habón dérmico.
desechos hospitalarios (elementos • Eritema.
cortopunzantes, equipos, soluciones
y medicamentos). Si la administración del líquido se hace
• Instale una nueva solución antes de muy rápida, puede causar en algunos pa-
que la anterior se termine, evitando cientes sobrecarga circulatoria y edema
así que el sistema se llene de aire. pulmonar.
• Cada 48 a 72 horas cambie el sitio de
venoclisis, y cada 24 horas, el equipo Efectos adversos por las medicaciones di-
de venoclisis. luidas en las soluciones aplicadas vía endo-
• Al retirar el catéter, haga hemostasia venosa: Pueden ser hipertermia, escalofrío,
en el sitio de punción con torundas cefalea, náuseas, vómito, o inestabilidad
de algodón secas. hemodinámica. Si esto se presenta, se debe
• Explicar al paciente los signos y sín- cerrar el goteo o infusión, monitorear al
tomas de extravasación, para que él/ paciente y avisar inmediatamente a su cen-
ella informe de manera oportuna si tral, al médico regulador de urgencias, al
ocurre. director médico y al personal que recibe al
• Consigne cualquier anormalidad, paciente en el servicio respectivo de la ins-
dificultad o accidente ocupacional titución sanitaria.
en la historia clínica y repórtelo a su
superior jerárquico o al Comité de Riesgo de infección: Los pacientes, por el he-
Infecciones. cho de ser portadores de un acceso venoso
234 235
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236 237
Acceso
Intraóseo
Autores 2012:
Jenny Imelda Torres Castillo
Yury Forlán Bustos, MD
Acceso Intraóseo
Jenny Imelda Torres Castillo INTRODUCCIÓN ños. La aparición de dispositivos que faci- Tabla 1 Indicaciones de acceso intraóseo en atención
Residente de Medicina de litan su inserción, sumada al desarrollo de prehospitalaria
Emergencias Uno de los principales problemas que debe enfrentar el perso- simuladores para su enseñanza, la han con- Paro cardiaco
Universidad del Rosario nal de salud durante la atención de pacientes es la dificultad vertido actualmente en una habilidad esen- Quemados
para la obtención de un acceso vascular oportuno, acorde a cial en la reanimación y la atencion del pa-
Yury Forlán Bustos, MD la condición del paciente y adecuado para el propósito desea- ciente crítico adulto, a nivel hospitalario y Choque de cualquier etiología
Especialista en Medicina de do. Aunque existen multiples opciones ante la dificultad en el prehospitalario. Trauma severo
Emergencias acesso vascular (catéteres centrales, venodisección, uso de guía Estatus epiléptico
Jefe Dpto. Medicina de por ultrasonido o el cambio de vía de administración), algunas ANATOMÍA
Emergencias de ellas requieren el concurso de un experto o la utilización de Obesidad mórbida o edema importante
Universidad del Rosario equipos que no son fáciles de incorporar a la práctica prehos- Los huesos largos son estructuras rica- Eventos médicos inesperados que lleven a la pérdida por infiltración u
pitalaria, en donde se necesitan soluciones rápidas y seguras. mente vascularizadas. Su irrigación está a oclusión de accesos venosos centrales o periféricos difíciles de
restablecer
cargo de la arteria nutricia que atraviesa
En situaciones de emergencia tales como el paro cardiorepi- la corteza y se subdivide, formando ar-
ratorio, el choque y el trauma severo, la obtención de una vía teriolas que llegan al extracto compacto Administración de medicamentos
para restitución de volumen y administración de medicamentos donde se forman capilares que drenan en
es fundamental. Sin embargo, es también más difícil: incluso en sinusoides venosos medulares. Estos a su A través de este tipo de vía pueden ser ad-
condiciones óptimas, la tasa exitosa de canalización endoveno- vez drenan en el canal venoso central y de ministrados líquidos, medicamentos, san-
sa varía entre un 34 y 75% en el primer intento. En este tipo allí salen del hueso a través de las venas gre y hemoderivados. Los medicamentos
de escenarios, el acceso intraóseo debe ser siempre considerado nutricias y emisarias. La gran ventaja del administrados no requieren modificación
como la primera alternativa, dada su rapidez de inserción, la hueso con respecto a otros accesos vascu- de la dosis, lo cual es una ventaja con res-
sencillez y facilidad de aprendizaje de la técnica, además del lares es que se comporta como un vaso ve- pecto a otras técnicas alternativas, como la
hecho de poderse usar en pacientes de cualquier edad. noso no colapsable, sin importar las con- vía traqueal. A pesar de no ser el método
diciones hemodinámicas del paciente. ideal la evidencia soporta la posibilidad de
Antecedentes Históricos su uso para obtener niveles de electrolitos,
Indicaciones hemoglobina, medicamentos, tipificación
Existen descripciones anatómicas de infusiones en médula ósea sanguínea y estado ácido-base. En la Tabla
desde el siglo XVII, pero fue hasta la primera mitad del siglo XX Debe considerarse en el manejo inicial de 2 se relacionan medicamentos de uso segu-
cuando se dieron los principales estudios que llevaron a la infusión pacientes críticos cuando es imprescindi- ro a través de esta vía.
intraósea en humanos a través del esternón y la tibia. Esta técnica ble lograr un acceso vascular precoz para
fue común durante la Segunda Guerra Mundial para el manejo del el manejo del cuadro clínico. No debe ol- Tabla 2 Medicamentos y líquidos de uso seguro por
choque hipovolémico; sin embargo, no fue adoptada para trauma vidarse que este tipo de acceso responde acceso intraóseo
civil debido a la ausencia de sistemas de emergencias que las imple- a necesidades de corto plazo; idealmente Adenosina Opioides
mentaran y al rápido avance en las técnicas e implementos de cana- no debe dejarse por más de 24 horas. En
lización endovenosa. Solo hasta finales de los ochentas se convirtió la Tabla 1 se resumen las principales con- Amiodarona y otros antiarrítmicos Anticonvulsivantes
en un estándar en la reanimación pediátrica, en reconocimeinto a diciones clínicas en las cuales el acceso Antibióticos Medio de contraste
sus buenos resultados en el manejo del choque hipovolémico en ni- interóseo debe ser considerado:
Tabla 2 Medicamentos y líquidos de uso seguro por
RECURSOS NECESARIOS
Tabla 4 Sitios de canulación intraósea
acceso intraóseo
Continuación • Elementos de bioseguridad (guan- HUESO REPARO ANATÓMICO VENTAJAS DESVENTAJAS
Antitoxinas Dexametasona tes, tapabocas, gafas de seguri- Esternón A 3 cm del manubrio esternal Cercanía a circulación venosa central Riesgo de lesión de grandes
dad, etc.) sobre línea media Paso a circulación a través de vasos y corazón
Anestésicos Cristaloides (Solución salina y
Lactato Ringer) • Aguja de infusión intraósea: va- vasos mamarios
Facilidad de inserción
Contraindicado en menores de 5
años
Relajantes musculares rían en tamaño, desde el 13 al 20 Infusiones pueden causar dolor
Dextrosa
Atropina (alternativas: aguja de biopsia de Dificulta compresiones torácicas
médula ósea, Yelco 12 o 14). Clavícula Escasos estudios Cercanía a circulación venosa Riesgo de lesión a estructuras
Cloruro y gluconato de calcio
Soluciones hipertónicas • Gasas y guantes estériles para recomendación central cercanas
Adrenalina y noradrenalina • Clorhexidina jabón y solución Húmero Porción medial de tuberosidad Cercanía a circulación venosa Dificultad para encontrar reparos
Hemoderivados
Inotrópicos (alternativas: yodopovidona o mayor de húmero proximal, con codo
a 90º y mano apoyada en ombligo
central
Menor dolor
en paciente obeso
Riesgo de infiltración en paciente
Trombolíticos alcohol) obeso
Heparina
• Jeringa de 10 cm3. Radio y cúbito A nivel distal de radio y proximal Escasa literatura para recomen- No retorno en algunos casos
Insulina • Equipo de venoclisis a espina cubital dación descritos
• Campos estériles Cresta iliaca A un cuarto de distancia entre Fácil localización anatómica Riesgo de extravasación
• Lidocaína (en caso de uso en pa- espina iliaca anterior y posterior, No posibilidad de inmovilización
CONTRAINDICACIONES cientes concientes) a 45º dirigida hacia pierna en paciente combativo.
Actualmente en desuso.
Existen contraindicaciones absolutas y relativas TÉCNICA Fémur distal A 3 cm proximal a cóndilo

externo, sobre línea media de eje
Fácil localización de puntos de
reparo
Riesgo de lesión de placa
epifisiaria
para canulación intraósea. En general, ésta de- longitudinal de fémur, 10 a 30º De mayor utilidad en niños
bería evitarse en las situaciones de la Tabla 3. Preparación alejándose de espacio articular
Tibia proximal A 2cm por debajo de espina tibial Fácil localización anatómica En adultos cortical más gruesa
Tabla 3 Contraindicaciones para Accesos Intraóseos • Siga las normas de asepsia y anti- anterior y 2cm hacia porción
medial de eje longitudinal de
Es el más frecuentemente
utilizado
con dificultad para adecuada
inserción manual (adecuada con
sepsia para evitar complicaciones tibia, 10 a 30º alejándose de nuevos dispositivos)
ABSOLUTAS RELATIVAS
infecciosas. espacio articular Riesgo de lesión de placa epifisiaria
Fracturas recientes o disrupción Bacteremia o Sepsis (puede • Selecione el sitio de inserción, de A 3 cm de porción más prominen- Cortical más delgada facilitando Riesgo de lesión de vasos
aumentar riesgo de osteomielitis
preferencia con el que usted se sien- Tibia distal te de maleólo medial, en línea
media del eje longitudinal de la
el acceso safenos
Esternotomía previa Osteogénesis imperfecta, ta más cómodo o con el que tenga tibia a 30º en dirección cefálica
osteroporosis u osteopetrosis
mayor experiencia (Tabla 4). Calcáneo En el aspecto anterior del proceso Escasa literatura para recomendación Escasa literatura para recomen-
Infección del sitio o quemadura local Fractura de huesos proximales a • Utilice medidas de bioseguridad medial de la tuberosidad del dación
sitio de inserción
apropiadas. calcáneo, a 2 cm de la misma en
línea imaginaria entre la
Intento previo de acceso en las Incapacidad para inmovilizar • Realice lavado de manos según indi- tuberosidad calcánea y
24 - 48 horas previas hueso seleccionado
can las normas de OMS prominencia de primer metatarsiano
Incapacidad para encontrar • Lleve a cabo el lavado del área elegi-
reparos anatómicos
da para la inserción.
Prótesis ósea o articular
Acceso Intraóseo 242

242 243
Inserción Verificación • Realice el manejo de líquidos y medi-
• Con el uso de una jeringa de 10 cm3 camentos de igual forma que lo reali-
Se describe la técnica con dispositivo sim- conectada a la aguja se aspira y ob- za con un acceso vascular usual.
ple (manual). En caso de utilizarse dispo- tiene material de médula ósea. • En caso de que el intento de punción
sitivos de presión-disparo o con taladro, se • Al inyectar líquido (SSN) a través sea fallido cambie de hueso para el
deben seguir las recomendaciones del fa- de la aguja no hay resistencia ni hay siguiente intento.
bricante. Si decide su uso en pacientes con- aumento de los tejidos blandos adya-
sientes, debe administrarse anestésico local centes al punto de inserción. COMPLICACIONES
previamente a la punción. • La aguja permanece fija en el punto
de inserción. La mayoría de complicaciones están rela-
• Fije distalmente la extremidad elegi- cionadas a la no adecuada verificación del
da para la inserción con la mano no sitio de inserción, por lo que es prioritario
dominante. Esta mano debe estar en asegurarse de estar en el canal medular an-
un nivel diferente al del punto de intes de iniciar cualquier infusión de medi-
serción del dispositivo para así evitar camentos. Se debe valorar al paciente en
punciones autoinfligidas accidental- búsqueda de las siguientes complicaciones
mente. (Tabla 5).
• Tome la aguja con la mano dominan-
te incidiendo la piel perpendicular a Figura 2 Verificación y uso: A. Prueba de aspiración.
la superficie ósea elegida. B. Conexión para paso de líquidos.
• Presione y realice movimientos rota-
cionales de la aguja contra el hueso Extravasación Osteomielitis
hasta sentir que se vence la resisten- Síndrome compartimental Celulitis

cia (ingreso a cavidad medular). Dolor Fracturas
• Retire el la parte posterior del dispo-
sitivo Tromboflebitis Lesión de estructuras torácicas
• Retire el estilete Infección y/o necrosis de tejidos Alteración del crecimiento óseo
blandos
Embolización de médula ósea Embolismo graso

Figura 3 Resumen del manejo de dispositivo manual:
A y B. Desenrosque la porción posterior,
C. Retire el estilete interno, D. Conecte una
jeringa para verificación.
Recomendaciones
• Después de verificar que la aguja
Figura 1 Inserción de catéter intraóseo: A. Punción y esta funcionando de forma apropia-
rotación, B. Posición final, C. Retiro de estilete da, fije y cubra.
244 245
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The Journal of Emergency Medicine.
2009.
246 247
Código
Rojo
Autores 2012:
Clara A. Múnera Betancur
Jorge E. Caicedo Lagos
Código Rojo
Jorge Caicedo Lagos INTRODUCCIÓN consecuencia el debilitamiento de la estructu- tución hospitalaria. Además, el recurso
Médico Cirujano ra social en general. humano y los equipos disponibles son li-
Universidad de Antioquia En el entorno prehospitalario nos encontramos escenarios muy diver- mitados en gran parte de los eventos en
sos. Uno de estos es una emergencia que involucre una mujer emba- RECURSOS NECESARIOS que estos son requeridos.
Clara A. Múnera Betancur razada. Por tal razón, debemos aprender a manejar no solo sus com-
Tecnóloga en Atención plicaciones traumáticas sino también las ginecobstétricas. Para tal a. Equipo para canalización y adminis- Debemos comenzar por saber clasifi-
Prehospitalaria objetivo es necesario que analicemos el Código Rojo desde el ámbito tración de líquidos endovenosos (ca- car el choque hipovolémico de acuerdo
Especialsta en Preparativos para prehospitalario, lo cual disminuirá a futuro las cifras de morbimortali- téteres de tamaño 14 y 16), equipo a los parámetros hemodinámicos que
Emergencias y Desastres dad materna en nuestro país. de macrogoteo podamos encontrar en un paciente (es-
Especialista en Telemedicina b. Lactato de Ringer, Solución salina 0.9% pecíficamente las pérdidas sanguíneas);
Docente Universidad de La hemorragia obstétrica es la primera causa de muerte materna en para reposición de líquidos de 3:1 para tal fin utilizaremos la clasificación
Antioquia el mundo. En Colombia es la segunda causa, y en el departamento de c. Apósitos estériles clásica de Baskett para el choque hipo-
APH Bomberos Medellín Antioquia, al igual que en el mundo, es la primera. d. Equipo de bioseguridad (guantes, ga- volémico (Tabla 1). Es importante re-
Bombero fas, tapabocas) calcar que el grado de choque lo estará
En Medellín se originó la propuesta de un nuevo sistema, llamado Có- e. Analgésicos dando el peor parámetro hemodinámi-
digo Rojo, impulsada en el 2009 por el Grupo Nacer, de la Facultad de f. Oxímetro de pulso co encontrado.
Medicina de la Universidad de Antioquia. Es una forma de responder g. Cardioscopio
de manera rápida a la prevención y control de las complicaciones pro- h. Tensiómetro Luego de realizar el diagnóstico de choque
ducidas por la hemorragia obstétrica. La base de toda esta informa- i. Microporo y espadrapo hemorrágico y una adecuada clasificación
ción es tomada de este grupo, con aprobación del uso del material. j. Jeringas del mismo, el equipo de trabajo deberá
k. Camilla para traslado. aplicar los principios fundamentales del
Los códigos de emergencia, o sistemas de respuesta rápida, son equi- l. Vehículo para transporte de la paciente. choque hipovolémico en la gestante. Algu-
pos humanos con funciones específicas que se anticipan o previenen nos de ellos no son realizables en la escena
una serie de complicaciones médicas que pueden a la muerte de los DESCRIPCIÓN DETALLADA prehospitalaria, pero tener el conocimiento
pacientes. La razón de crear estos equipos es que 80% de los paros de estos permitirá tomar una decisión acer-
cardíacos son precedidos por un período prolongado, de aproximada- La hemorragia obstétrica sigue siendo una tada a la hora de trasladar a la gestante ha-
mente 6 a 8 horas de inestabilidad fisiológica. causa importante de morbimortalidad ma- cia un centro hospitalario:
terna y perinatal. A pesar de los avances en
Actualmente, resurge el concepto de formar códigos de emergencia la atención obstétrica y anestésica su tra- a. Priorizar la condición materna sobre
como una estrategia encaminada a disminuir la mortalidad por efectos tamiento sigue siendo todo un reto para el la fetal.
adversos secundarios a la atención de los servicios de salud. equipo quirúrgico, anestésico, gineco-obs- b. Siempre trabajar en equipo: es in-
tetra y pediatra. dispensable la comunicación entre el
Recordemos que la muerte de una madre es una tragedia evitable, una líder y el equipo de trabajo y entre
drama que afecta una vida joven llena de grandes esperanzas; es una Esta situación es mucho más compleja en éstos y la familia.
de las experiencias más traumáticas que puede sufrir una familia y la escena prehospitalaria, debido a que c. Reconocer que el organismo tolera
afecta seriamente el bienestar, la supervivencia y el desarrollo de los no se puede contar con un equipo mé- mejor la hipoxia que la hipovolemia;
hijos, especialmente de los más pequeños. Todo lo anterior trae como dico-quirúrgico como en cualquier insti- por lo tanto, la estrategia de reani-
mación del choque hipovolémico en i. Se puede iniciar con glóbulos rojos Debe tenerse en cuenta la seguridad de Minuto cero
el momento inicial se basa en el rem- “O negativo” y/o sangre tipo especí- la escena, la bioseguridad antes poder
plazo adecuado del volumen perdi- fica sin pruebas cruzadas hasta que proceder a realizar una buena valora- Es el momento donde se hace la activa-
do, calculado por los signos y sínto- la sangre tipo específica con pruebas ción primaria que nos permita hacer un ción del código rojo por parte del equipo
mas de choque. cruzadas esté disponible. Si no hay diagnóstico pronto y acertado. También de trabajo que tenga el primer contacto
d. Hacer la reposición del volumen con glóbulos rojos “O negativo” dispo- debemos decir que los procedimientos a con la paciente o con familiares, se debe
solución de cristaloides bien sea so- nibles se pueden utilizar glóbulos realizar no deben retardar el traslado de entonces poner en alerta a los miembros
lución salina 0,9% o solución de rojos “O positivo”. la gestante, ya que esto iría en detrimen- de la tripulación del personal prehospi-
Hartman. Se recomienda el uso de to de las posibilidades de sobrevida y au- talario que prestará la atención.
cristaloides, porque las soluciones En la guía intrahospitalaria de código rojo mentaría la morbimortalidad materna.
coloidales como almidones, albúmi- (que fue originalmente diseñada por el Al llegar al lugar, el personal prehospita-
na o celulosa son más costosas y no grupo NACER de la Universidad de An- lario deberá emprender las acciones ini-
ofrecen ventajas en cuanto a la su- tioquia) se manejan cuatro tiempos o mo- Tabla 1 Clasificación del choque hipovolémico ciales de estabilización para garantizar
mentos que son de gran relevancia para el (Baskett, 1990) un traslado adecuado de la gestante ha-
pervivencia.
e. La reposición volumétrica debe ser de 3 futuro pronóstico materno-fetal, y más im- CLASE I CLASE II CLASE III CLASE IV
cia una institución hospitalaria que este
ml de solución de cristaloide por cada portante aún, que permitirán disminuir la en capacidad de responder ante este tipo
Pérdida de
ml de sangre calculado en la pérdida. morbimortalidad materna, estos son: sangre: <15 15 – 30 30 – 40 >40
evento. Es importante tener en cuenta
f. Las maniobras de monitoreo e inves- % Volemia 750 800 - 1500 1500 - 2000 >2000 que estas acciones deben realizarse de
Volumen
tigación de la causa de la hemorragia • Minuto cero: Activación del “Códi- manera simultánea, para optimizar el
se deben hacer de manera simultánea go Rojo” Presión Sin cambios Normal Disminuida Muy baja tiempo durante la atención lo cual au-
sanguínea:
con el tratamiento de la misma, en lo • Minutos 1 a 20: Reanimación y diag- Sistólica
Sin cambios Elevada Disminuida Muy baja –
indetectable
mentará las posibilidades de sobrevida
posible detener la fuente de sangrado nóstico Diastólica de la gestante involucrada.
en los primeros 20 minutos. • Minutos 20 a 60: Estabilización Pulso (lmp) Leve 100 - 120 >120 >120 (muy
g. Si al cabo de la primera hora no se ha • Minuto 60 en adelante: Manejo taquicardia (filiforme) filiforme) El personal prehospitalario previamen-
corregido el estado de choque hipo- avanzado Relleno Normal Lento Lento (>2 s) Indetectable
te al abordaje de la paciente, debe tener
volémico se debe considerar la posibi- capilar (>2 s) claras las funciones asignadas de forma
lidad de que la paciente ya tenga una Debido al enfoque prehospitalario de la Ritmo Normal Normal Taquipnea Taquipnea
que cada miembro del equipo no tenga
coagulación intravascular diseminada presente guía, y basándonos en el traba- respiratorio (>20/min) (> 20/min) dudas al momento de realizar la aten-
establecida, porque la disfunción de jo realizado por el grupo NACER de la Diuresis >30 20 - 30 10 - 20 0 -10
ción. Para esto se recomienda hacer no
la cascada de la coagulación comien- Universidad de Antioquia, nos enfoca- (ml/h) solo una lectura frecuente del tema, sino
za con la hemorragia y la terapia de remos en el minuto cero y minuto 1 al Extremi-i- Color Palidez Palidez Pálidas y
también entrenamiento a los diferentes
volumen para remplazo y es agravada 20 del código rojo. Esto debido a que dades normal frías miembros del equipo.
por la hipotermia y la acidosis. son los que tienen mayor impacto en las Color piel Normal Pálido Pálido Grisáceo
h. En caso de que la paciente presente pacientes y los que con mayor facilidad Debido a los distintos cambios fisiológicos y
Sensorio
un choque severo la primera unidad pueden ser manejados por un equipo de- Alerta Ansioso,
agresivo
Ansioso,
agresivo o
Aletargado,
confuso o
anatómicos que tiene la mujer embarazada,
de glóbulos rojos se debe iniciar en terminado en los diferentes escenarios aletargado inconsciente es importante ubicarla, en este primer mo-
un lapso de 15 minutos. prehospitalarios. mento, en un leve decúbito lateral izquierdo
Código Rojo 252
252 253
con el fin de evitar la compresión aorto-cava solución salina cuando la pacien- • Tono (atonía uterina): Sobredis- Al analizar la etiología del paro cardiaco
que ejerce el útero grávido sobre dichas este aun se encuentre embarazada. tención uterina, fatiga del musculo durante el embarazo (Tabla 2), encontra-
tructuras, mejorando así el flujo sanguíneo Cuando se trate de una hemorragia uterino, corioamnionitis u otras mos en los tres primeros lugares a los tras-
placentario y el retorno venoso en la madre posparto, se deberá manejar a la pa- infecciones intrauterinas, anor- tornos asociados a la preeclampsia-eclamp-
(Figura 1). ciente con reanimación hipotensiva malidades anatómicas en el útero sia, la hemorragia y las complicaciones
utilizando bolos de cristaloides de y el uso previo de medicamentos tromboembólicas, entidades que pueden
entre 250 y 500 cc, teniendo como tocolíticos. causar paro cardiaco. En este se observan
meta una presión arterial sistólica • Tejido: Retención de placenta, ritmos diferentes a la fibrilación ventricular
de 90 mmHg. placenta acreta, percreta o increta o taquicardia ventricular sin pulso, que son
d. Luego de que se realice la correcta y lóbulo accesorio en placenta. los encontrados con mayor frecuencia en la
clasificación del choque hipovolé- • Trauma: Desgarro vaginal, cervi- población adulta. Es por eso que debemos
mico, se deberá suplementar el vo- cal o perineal, ruptura uterina e preparar a las personas involucradas en el
lumen de acuerdo a lo calculado, inversión uterina. cuidado materno a disponer de los recursos
teniendo en cuenta que el comple- • Trombina: Trastorno prexisten- y conocer los algoritmos de reanimación
mento debe ser de 3cc de cristaloides te de la coagulación (hemofilia), cardiopulmonar en la asistolia o actividad
Figura 1 Posición de seguridad en embarazadas
por cada 1 cm3 de sangre perdido. síndrome HELLP, coagulopatia eléctrica sin pulso.
Cuando se hayan administrado los dilucional o de consumo y anti-
Minutos uno a veinte líquidos para la reposición inicial, se coagulación. Ante esta eventualidad, debemos saber que la
debe continuar con un sostenimiento mejor forma de reanimar al feto es realizando
En esta fase de la atención debe hacerse un de 150 a 300 cm3 por hora, siempre En la guía hospitalaria se propone el uso de una correcta reanimación materna. En caso
acercamiento diagnóstico y la fase inicial y cuando se halla logrado controlar hemoderivados en algunas situaciones es- de que el protocolo de reanimación y los es-
de la reanimación y estabilización de la pala hemorragia y se traslada al centro peciales. Esto no es posible ni permitido en fuerzos del equipo no sean exitosos, podría-
ciente. Se deberán realizar entonces las si- asistencial. la escena prehospitalaria, por lo que debe mos estarnos enfrentando a la posibilidad de
guientes acciones: e. Se debe administrar oxígeno a la pa- buscarse el traslado de la gestante hacia un una cesárea perimortem. En este momento
ciente garantizando altos flujos, para centro asistencial donde se pueda realizar la prioridad es garantizar un adecuado flujo
a. Ubicarse en los sitios previamente para conseguir esto, es necesario uti- dicho manejo. sanguíneo placentario hasta llegar a una ins-
establecidos para la atención de la lizar una mascara con reservorio o titución hospitalaria donde se pueda realizar
paciente de acuerdo a la labor que un ventury entre el 35 y 50%. MANEJO DE COMPLICACIONES tal procedimiento quirúrgico. Es importante
cada miembro del equipo requiera f. Finalmente en esta fase debemos rea- conocer entonces el pronóstico de los neona-
desempeñar. lizar una aproximación diagnóstica Al enfrentarnos a una paciente que este tos que nacen por este procedimiento. Nos
b. Canalizar dos venas periféricas uti- que explique el sangrado de la ges- siendo reanimada por un código rojo, exis- remitiremos entonces a la Tabla 2.
lizando idealmente catéter 14 o 16 tante, para tal razón deberá tenerse tirá siempre la posibilidad de que ésta en-
para garantizar un flujo rápido de en cuenta las cuatro “T’s”, ya que tre en un paro cardiorrespiratorio, lo cual
cristaloides a la circulación general. son estas las entidades que con ma- cambiaría por completo la forma de mane-
c. Para la reposición de líquidos se yor frecuencia nos llevan a una he- jar a la gestante en estos momentos. Pasa-
puede comenzar con un bolo de en- morragia obstétrica, son estas con ríamos entonces a reanimar de acuerdo al
tre 1000 y 2000 cm3 de Hartman o sus respectivas causas (5): protocolo de paro cardiorrespiratorio.
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254 255
Tabla 2 Estado neurológico de los neonatos nacidos de
cesárea perimortem. Correlación con el tiempo de instau-
ración de la cesárea (Whitty, 2002) 1. Navarro R, Castillo VP. Código rojo, un 9. Vasco M. Resucitación Cardiopulmonar
INTERVALO NEONATOS QUE % NEONATOS ejemplo de sistema de respuesta rápida. en la Embarazada. Revista Colombiana
DE TIEMPO SOBREVIVIERON NEUROLÓGICAMENTE
Revista Colombiana de Anestesiología, vol. de Anestesiología 2004; 32(4):243-251.
EN MINUTOS INTACTOS
38, núm. 1, febrero-abril, 2010, pp. 86-99
0-5 45 98
6 - 15 18 83 2. Gallego L, Vélez GA, Agudelo B. Pa-

16 - 25 9 33
norama de la mortalidad materna.
26 - 35 4 25
3. Rivera M. Hemorragia Obstétrica y Cho-
> 35 1 0 que Hemorrágico. IX Curso de Actualiza-
ción en Ginecología y Obstetrícia. Pp 1-12.
4. Vélez G, Agudelo B, Gómez J, Zuleta

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Código Rojo 256

256 257
Sonda
Nasogástrica
Autor 2005 y 2012:

Sonda Nasogástrica
Luz Adriana Escobar Mora INTRODUCCIÓN no contar con periodos de ayuno y no hay la sonda desde la nariz (comisura labial en
Enfermera, Universidad de una preparación previa para los procedi- caso de ser orogástrica) hasta el lóbulo de
Antioquia, La intubación gástrica es un procedimiento que consiste en introdu- mientos, entre otros factores. la oreja, y de allí hasta el apéndice xifoides.
Especialista en Gerencia y cir una sonda al paciente, por nariz o boca, hasta el estómago. Su Se debe señalar en la sonda esta distancia,
Administracion de Sistemas de uso en la atención prehospitalaria va a depender del tiempo y de la La inserción de una sonda gástrica no es para saber que hasta ahí es la introducción
Gestión de calidad – ICONTEC distancia que haya del lugar de la atención al hospital receptor. En un procedimiento estéril; sin embargo, se de la misma.
Directora de servicios de salud – términos generales, no debe retrasarse el traslado del paciente por la recomienda mantener la técnica aséptica
ambulancias aéreas SARPA Ltda colocación de la sonda, sobre todo si la condición de éste es crítica. para evitar las infecciones cruzadas. Debe Confirmación de la ubicación de la sonda
utilizarse la sonda del calibre adecuado
Un paciente traumatizado puede requerir un sondaje gástrico para la edad (calibres de 4 Fr hasta el 12 Antes de proceder a fijar la sonda, se debe
como parte de la valoración y evaluación de las lesiones gastroin- Fr utilizado para niños y de 14 Fr al 20 Fr verificar que ésta se encuentra en el sitio
testinales, o para descomprimir el estómago antes de su interven- para adultos) y para la función que cum- adecuado. Los métodos que a continua-
ción quirúrgica. Algunas de sus principales utilidades son: plirá en el paciente. ción se describen pueden tener un margen
de error amplio, por lo que se sugiere más
• Manejar los sangrados del tracto digestivo, principalmente Contraindicaciones de uno de ellos para comprobar que la son-
para diferenciar si el origen de la hemorragia es a nivel alto da se encuentra en estómago:
o bajo, pues, en situaciones de sangrados francos y profu- • Fractura o sospecha de la misma en
sos, esta especificidad se pierde y, por ende, el uso del son- base de cráneo o huesos de la cara, • Uno de los métodos más confiables
daje se reevalúa. cobrando mayor riesgo las produci- es la aspiración lenta del contenido
• Evitar acumulación de líquidos, fluidos o gases gastrointes- das a nivel de la lámina cribosa del gástrico; si esta maniobra es positiva,
tinales (aspiración o drenaje). etmoides, o taponamiento nasal. En indica que la sonda no se encuentra
• Prevenir broncoaspiración en pacientes intubados o con dis- estos casos, está contraindicada la en vía aérea.
minución del nivel de conciencia. inserción de la sonda por vía nasal, y • La auscultación a nivel de epigastrio
• Lavados gástricos (no son comunes en la práctica prehospitalaria). se utilizará la vía orogástrica. al mismo tiempo que se inyecta aire
• Establecer una vía artificial para la administración de fárma- • Pacientes con predisposición a las por la sonda, para confirmar la pre-
cos (no es una práctica común en la atención prehospitalaria). lesiones por la colocación de estos sencia de borborigmos, acción que
dispositivos (como pacientes con va- indica la posición de la sonda a nivel
Las sondas que se utilizan para este procedimiento son de mate- rices esofágicas). de estómago.
riales diversos, como látex, silicona y polipropileno. Sin embargo, • Antecedentes de estenosis esofágicas. • Se puede sumergir el extremo de la
en el medio prehospitalario, con mayor frecuencia se usa el poli- • Lesiones por ingesta de cáusticos sonda en un vaso con agua; si apare-
propileno, como en el caso de las sondas de Levin. Este material o ácidos. ce burbujeo, significa que la sonda se
tiene menor probabilidad que los demás de doblarse, pero tiende encuentra en las vías respiratorias.
más a acceder por falsas vías. Cuenta con una sola luz y múltiples Cálculo de la longitud de la sonda
orificios distales. Sistema para fijar la sonda
El método más común y sencillo es el cál-
En este tipo de pacientes (APH) se recomienda además la inserción culo de la distancia se hace con 3 puntos La fijación de la sonda se debe hacer con cin-
de sondas con un calibre grande (mayor de 16Fr). El paciente puede anatómicos como referentes. Se extiende ta adhesiva, de tal forma que ésta abarque
tanto la sonda como la nariz del paciente; • Jeringa de 50 cc, punta de catéter además, la mucosa nasal seleccionada 21. Si el paciente presenta algún signo de
con el objetivo principal de evitar el trauma, (con entrada para la sonda) (en caso de técnica nasal) y los primeros dificultad respiratoria por obstruc-
brindar comodidad y facilitar la limpieza de • Riñonera 5 cm distales de la sonda, para la fosa ción de la vía aérea, se debe retirar la
las fosas nasales sin movilizar la sonda. Es • Toalla o paño pequeño nasal. Lo anterior disminuye el reflejo sonda inmediatamente.
necesario limpiar el área con torundas de al- • Cinta adhesiva faríngeo facilitando el procedimiento. 22. Si se encuentra con algún obstáculo,
godón o gasa impregnada de alcohol antisép- • Equipo de drenaje si es necesario 10. Introducir la sonda por la fosa nasal a no se debe hacer presión ni forzar el
tico al 70% para retirar los excesos de grasa • Fonendoscopio lo largo del piso y no hacia el puente de paso de la sonda.
en la zona. Algunas de las técnicas son: • Bolsa roja para desperdicios la nariz, hasta alcanzar la hipofaringe. 23. En el paciente inconsciente, se inten-
• Lubricante hidrosoluble 11. Hacer una pausa para permitir que ta inicialmente la técnica que se plan-
• Vendaje mariposa: colocación de cin- • Pinza Magill (para pacientes incons- el paciente se recupere, garantizando teó en líneas previas. De no ser efec-
ta a cada lado de la nariz; luego se cientes) mayor colaboración. tivo, se debe apoyar su inserción con
enrolla alrededor de la sonda. 12. Si el paciente coopera, indicarle que la pinza Magill.
• Seda o hilo grueso: anudar la sonda DESCRIPCIÓN DEL PROCESO realice movimientos de deglución 24. Diligenciar los registros.
aproximadamente 1 cm por debajo para facilitar el paso de la sonda; la
del orificio nasal y llevar luego las Procedimiento general flexión del cuello también puede ser
dos puntas del hilo hacia arriba, por de ayuda, pues se direcciona la sonda COMPROBACIÓN
el dorso nasal. Estas puntas se fijan 1. Conocer la historia del paciente. hacia esófago y no a tráquea.
en la nariz con cinta adhesiva, asegu- 2. Lavarse las manos si se encuentra en 13. Introducir la sonda hasta que la mar- • Asegurarse que la sonda este bien fija
rando la sonda. un lugar que lo permita, de no se poca tomada como referencia quede al paciente y a un sistema que reduz-
• Sin importar la elección del método sible use el jabón de lavado en seco. ubicada sobre la nariz o la comisura ca la tensión.
de fijación, la sonda debe también 3. Preparar el equipo y demás elemen- labial (según la técnica utilizada). • Asegurarse que la bolsa colectora
quedar fija a la bata o camisa del patos de bioseguridad. 14. Inspeccionar la faringe para compro- permita el flujo de las secreciones.
ciente, con el fin de disminuir la ten- 4. Antes de su inserción, verificar el bar que la sonda está recta y no se ha • Comprobar que el paciente cono-
sión sobre el sistema y evitar la trac- buen estado de la sonda y de las ven- enrollado. ce las indicaciones para el manteni-
ción sobre la nariz y, por ende, trauma tanas nasales. 15. Verificar la ubicación de la sonda, por miento del sondaje.
posterior o retiros accidentales. 5. Pedir la colaboración del paciente. medio de las técnicas ya mencionadas. • Valorar cantidad y características del
Si no coopera, colocarle en decúbito 16. Limpiar y secar la piel de la nariz o drenaje, como presencia de sangre y
RECURSOS NECESARIOS lateral o simplemente flexionarle la comisura labial, según el caso, para color entre otras
cabeza. retirar excesos de grasa o fluidos y
El equipo necesario para el sondaje es el 6. Retirar prótesis dentarias y limpiar facilitar la fijación.
siguiente: boca y conductos nasales. 17. Fijar la sonda según opciones descritas. COMPLICACIONES
7. Medir la longitud de sonda a introducir. 18. Si está indicado conecte la sonda al
• Sonda de calibre indicado según el 8. Preferir la vía nasal que la oral, excep- sistema de recolección o drenaje. Es fácil colocar equivocadamente la sonda
paciente y el objetivo to en casos descritos anteriormente. 19. Descartar el material en las vías respiratorias, con mayor frecuen-
• Vaso con agua 9. Lubricar la sonda con agua o con 20. Lávese las manos si se encuentra en cia en los pacientes inconscientes. En el pa-
• Gasa un lubricante hidrosoluble. No usar un lugar que lo permita, de no ser po- ciente consciente, los signos más frecuentes
• Guantes ambidiestros sustancias oleosas. Se debe lubricar, sible use el jabón de lavado en seco. son la tos y la dificultad respiratoria; en el
Sonda Nasogástrica 262
262 263
inconsciente, se tiene mayor riesgo debido a LECTURAS RECOMENDADAS
la posible ausencia de los reflejos nauseosos
y tusígenos. Por este motivo, siempre se debe 1. Portero E, Pardo D, Ferre MA. Tema- Volumen I y II. México: McGraw Hill Inte-
verificar la ubicación de la sonda, indepen- rio del tratado de enfermería en cuida- ramericana; 2000.
diente de si el paciente presenta un cuadro de dos críticos, pediátricos y neonatales.
obstrucción de vía aérea definido. En caso de In: Sondaje nasogástrico y orogástrico. 9. Stinson Kidd, P. Urgencias en Enfermería.
presentarse esta complicación, se debe retirar Almería: Hospital Torrecardenas; 2006. México: McGraw Hill Interamericana; 1998.
de inmediato la sonda y volver a intentar el [Internet]. Disponible en: http://www.ec-
procedimiento cuando el paciente se com- cpn.aibarra.org/temario/sección6/capi- 10. Grupo Océano. Manual De La Enferme-
pense de la dificultad respiratoria. tulo101/capitulo101.htm. Consultado el ra. Barcelona: Océano; 2003.
07/30/2012.
La extracción prematura o accidental de la 11. Kozier B, Erb G. Fundamentos de En-
sonda, suele ser un evento común en los pa- 2. Brunner L, Suddarth D. Enfermería fermería: Conceptos Procesos y Práctica.
cientes, principalmente en niños, ancianos Médico Quirúrgica, Volumen II. México: México: McGraw Hill Interamericana, 2002.
o aquellos con alteración de la conciencia McGraw Hill Interamericana; 1998.
o excitación psicomotora. Para evitar que 12. Enfermería de urgencias. Sonda naso-
ellos tiren de la sonda y la extraigan, se de- 3. L. J. Cardenito. Manual de diagnósti- gástrica. Disponible en Internet: www.en-
ben tener los dos puntos de fijación que ya cos de enfermería. 5ta ed. Barcelona: Mc ferurg.com/tecnicas/sondanasogastrica.
se explicaron e inmovilizar el paciente en Graw Hill Interamericana; 1998. htm. Consultado el: 21/07/2012.
caso de requerirlo.
4. Catellote MJ. Sondaje vesical D.U.E. 13. Kolin-Keeth C. Cómo conseguir que las
Pacientes con traumas cervicales podrían Teruel: Hospital Obispo Polanco. Dispo- sondas de alimentación se mantengan
incrementar su daño con el movimiento nible en: www.opolanco.es/apat/boletin12/ permeables. Nursing. 2000; 18(8):22-25.
excesivo del cuello durante el paso de la sondas.htm.
sonda, como respuesta a la tos y el reflejo
nauseoso. 5. Luck Mann J. Cuidados de Enfermería,
Volúmenes I y II. México: McGraw Hill In-
Por consiguiente, el paso de la sonda sólo teramericana; 2008.
se debe hacer una vez se tenga inmoviliza-
da la columna cervical. Otras complicacio- 6. Smith, DL. Urología General. México: El
nes menos frecuentes son la migración de Manual Moderno; 1985.
la sonda a nivel intracraneal en pacientes
con fracturas múltiples de cráneo o a nivel 7. Riopellel, et al. Cuidados de Enferme-
de la lámina cribosa. ría. España Interamericana; 1993.
8. Roberts JR, Hedges J. Procedimien-

tos clínicos. Medicina de Urgencias
Sonda Nasogástrica 264
264 265
Sonda
Vesical
Autor 2005 y 2012:

Sonda Vesical
Luz Adriana Escobar Mora INTRODUCCIÓN CONTRAINDICACIONES de la atención prehospitalaria sólo en caso
Enfermera, Universidad de de absoluta necesidad, como en las siguien-
Antioquia, Desde la concepción del modelo del cuidado de Virginia Hender- • Conocimientos de impedimentos tes situaciones:
Especialista en Gerencia y son, la necesidad de eliminar es la tercera dentro de las 14 necesi- anatómicos sin previo estudio diag-
Administracion de Sistemas de dades del individuo y es definida como ‘la necesidad que tiene el nostico. • Vaciamiento de la vejiga.
Gestión de calidad – ICONTEC organismo de deshacerse de las sustancias perjudiciales e inútiles • Obtención de la misma información • Comprobación de que existe anuria.
Directora de servicios de salud – que resultan del metabolismo’. con otros métodos menos invasivos • Evitación del contacto de la orina
ambulancias aéreas SARPA Ltda • Trauma en vías urinarias o pélvico con heridas o piel no intacta.
El impulso de vaciar la vejiga ocurre generalmente cuando se encuen- •
tra con 250 – 300 ml de orina. No obstante, ésta puede retener por CLASES DE CATETERISMO VESICAL RECURSOS NECESARIOS
término medio casi dos veces esta cantidad. Existen diversos factores
que impiden su vaciamiento y pueden obligar a pensar en el cateteris- El sistema de drenaje evacuante: Este sis- a. Sondas
mo vesical como alternativa de solución. Entre estos se encuentran: tema encierra métodos como el auto cate- Las sondas vesicales más usadas en el
terismo (lo efectúa el mismo paciente), in- mercado varían de acuerdo con la téc-
• Traumatismos. termitente (evacuaciones cada 3 a 6 horas) nica que se utilice. En general, se pue-
• Nutricionales: cantidad y calidad de ingesta hídrica. y evacuante (extracción única de la vejiga de decir que su clasificación depende
• Edad. para luego ser retirada la sonda). Usado de la forma, el material y tamaño, así:
• Alteraciones en el tono muscular: diversos tipos de inconti- con mayor frecuencia en el ámbito prehos-
nencia urinaria, hipertrofias prostáticas y otras alteraciones pitalario en pacientes con urgencia urina- • Forma: Rígidas, semirrígidas,
degenerativas. ria y politraumatizados con compromiso blandas
• Neurológicos y sicológicos: alteración del estado de con- hemodinámico severo, entre otros. • Material: Látex, plástico, silicona,
ciencia que conlleva a incontinencia urinaria. cuerpos rígidos en el interior.
El sistema de drenaje continuo: Este siste- • Tamaño: Su presentación es en
El cateterismo vesical consiste en la inserción de una sonda hasta ma se deja instaurado de manera continua unidades francesas, las cuales es-
la vejiga a través de la uretra, con el fin de establecer una vía de en el paciente, con el objetivo de mantener pecifican la circunferencia exter-
drenaje ya sea temporal, permanente o intermitente. La técnica mayor control de la diuresis del paciente, na. Existen sondas desde el calibre
del sondaje urinario se debe realizar de forma aséptica rigurosa, como apoyo diagnóstico o por requeri- 8Fr al 30Fr para adultos, clasi-
ya que es un procedimiento invasivo. mientos de su patología clínica. ficados de manera directamente
proporcional a su numeración (es
Este procedimiento no se debe considerar para uso común du- Pese a que el sondaje vesical tiene varia- decir, a mayor número, mayor es
rante traslados primarios, debido a su poca utilidad pronóstica y das indicaciones, es una técnica básica en el diámetro de la sonda).
terapéutica en el área prehospitalaria. Hay que tener en cuenta la el proceso de recuperación y estabilización
alta probabilidad de infección además de estar contraindicado en de un paciente, pero constituye el principal La utilización de los distintos tipos
el manejo inicial de pacientes con trauma urogenital o pélvico. factor de riesgo en la infección urinaria, de sonda depende de la patología que
prolongando posteriormente la estancia presenta el paciente y de sus caracte-
hospitalaria entre 2-10 días. Por tanto, este rísticas físicas. Las más conocidas en
procedimiento debe utilizarse en el ámbito Colombia son:
• Nelatón y Robinson: son general- mujeres, calibre 14 ó 16, y en hom- Cateterismo uretral en mujeres c. Lávese las manos si se encuentra en
mente rígidas y se utilizan para bres, 16-18 ó 20. un lugar que lo permita. De no ser po-
sondajes intermitentes. También f. Suero fisiológico estéril, agua destilada. Seguir el procedimiento general, teniendo sible, use el jabón de lavado en seco.
pueden ser semirrígidas. En el ám- g. Jeringa de 10 c.c. en cuenta en la mujer: d. Preparar el equipo y demás elemen-
bito prehospitalario es la sonda h. Lubricante. tos de bioseguridad.
más usada, principalmente para i. Sistema de bolsa recolectora (en caso a. Ubicar la paciente en posición de li- e. Ubicar al paciente en posición.
casos de urgencias urinarias. de cateterismo permanente). totomía o ginecológica modificada. f. Antes de abrir debe colocarse guan-
• Foley: puede ser de 2 ó 3 luces. j. Riñonera. b. La asepsia se inicia en el tercio medio tes de consulta y hallar los puntos
Cuando tienen dos vías, una co- k. 5 unidades de gasas estériles. de los muslos (cara anterior e inter- anatómicos de referencia: el meato
rrespondería l. Cinta adhesiva. na), región suprapúbica y zonal peri- urinario, el clítoris y la vagina (en la
al balón que serviría para fijar- m. Bolsa roja para residuos. neal de manera descendente; es decir, mujer). Compruébese que se distin-
la y rellenarla con suero o agua siempre a región perianal (labios ma- gue bien el meato urinario.
destilada; la segunda vía se utili- DESCRIPCIÓN DETALLADA yores y menores, limpiando el meato g. Colocarse los guantes estériles y co-
za para irrigar la vejiga de forma urinario y el introito vaginal) mante- menzar la asepsia con el jabón qui-
continua. Esta no se recomienda Cateterismo uretral en hombres niendo siempre con la mano no domi- rúrgico, como se explica en líneas
en la atención del paciente pre- nante los labios menores separados; anteriores para cada caso.
hospitalario. La sonda de dos Seguir el procedimiento general, teniendo esta última área debe quedar luego h. Realizar un secado de la zona con
vías es la indicada para aquellos en cuenta en el hombre lo siguiente: protegida con una gasa estéril mien- gasas estériles.
pacientes con inestabilidad he- tras se da inicio al procedimiento. i. Colocar al paciente preferiblemente
modinámica, que requieren una a. Ubicar al paciente en posición decú- c. Si hay presencia de secreciones vagi- sobre un pato.
monitorización estricta del gasto bito dorsal, con las piernas ligera- nales, se debe proteger la vagina con j. Una vez terminada la asepsia, reti-
urinario. mente separadas. una torunda o gasa estéril, evitando rarse los guantes y colocarse unos
• Coude: sonda rígida con el extre- b. La asepsia se inicia en el tercio me- así la contaminación del área por nuevos estériles.
mo curvado, ideal para pacientes dio de los muslos (cara anterior e dispersión del fluido. k. Colocar el campo estéril.
con hipertrofia prostática, pues interna), región suprapúbica y pos- d. Para la inserción de la sonda y visua- l. Tomar la sonda seleccionada y cer-
contiene un cuerpo rígido en su teriormente el pene (el glande desde lización del meato urinario se debe ciorarse que el balón este bueno, des-
interior. el meato uretral, el surco balano- separar los labios menores entre sí, inflarlo nuevamente.
prepucial hasta la raíz del pene). Esta usando los dedos índice y pulgar de m. Lubricar la sonda y el meato.
Las sondas vesicales que cuentan con última área debe quedar luego prote- la mano no dominante. n. Doblar la sonda en forma de acor-
balón suelen aceptar desde 5 a 10 c.c. gida con una gasa estéril mientras se e. Introducir la sonda como se describe deón para mejor manipulación.
de agua. La mayoría se encuentran es- da inicio al procedimiento. en el procedimiento general. o. Introducir la sonda suave y conti-
tandarizadas con balones de 10 c.c. c. Sostener el pene firmemente, en án- nuamente. En algunos casos se puede
gulo de 60º - 90º respecto al abdo- PROCEDIMIENTO GENERAL percibir cierto grado de resistencia en
b. 2 pares de guantes estériles. men, sin comprimir el trayecto ure- el momento que la sonda atraviesa el
c. Campo de ojo estéril. tral (cuerpo esponjoso). a. Conocer la historia del paciente esfínter uretral interno; frente a ello
d. Solución antiséptica. d. Introducir la sonda como se describe b. Es esencial respetar la técnica estéril continué ejerciendo la misma pre-
e. Sonda estéril de calibre adecuado: en en el procedimiento general. para este procedimiento. sión y pedirle al paciente que respire
Sonda Vesical 270
270 271
profundamente, lo cual facilita la re- • Valorar cantidad y características de LECTURAS RECOMENDADAS
lajación muscular permitiendo avan- la orina como presencia de sangre,
zar la sonda. Nunca debe forzarse la color y olor, entre otras. 1. Vanegas S. Sondas y sistemas de dre- 10. Grupo Océano. Manual De La Enferme-
sonda, pues al hacerlo se puede lesio- naje. Manual de procedimientos, depar- ra. Barcelona: Océano; 2003.
nar la uretra. COMPLICACIONES tamento de enfermería. Bogotá: Funda-
p. Luego de introducirla, verificar que se ción Santa Fe de Bogotá; 2001 11. Kozier B, Erb G. Fundamentos de En-
encuentra en la vejiga, observando la 1. Trauma uretral. fermería: Conceptos Procesos y Práctica.
salida de orina a través de la sonda. 2. Infección urinaria. 2. Brunner L, Suddarth D. Enfermería México: McGraw Hill Interamericana, 2002.
q. Conectar la sonda a un equipo de 3. Retención urinaria por obstrucción medico quirúrgica, Volumen II. México:
drenaje cerrado o permitir la salida de la sonda. McGraw Hill Interamericana; 1998. 12. Jiménez Mayorga I, Soto Sánchez M,
de la orina a una riñonera, si se trata 4. Extracción accidental de la sonda: Vergara Carrasco L, Cordero Morales
de un sistema evacuante. puede ocasionar una lesión en el cue- 3. Cardenito LJ. Manual de diagnósticos J, Rubio Hidalgo L, Coll Carreño R.
r. La descompresión urgente de la veji- llo cervical y ocasionar traumas ure- de enfermería. Barcelona: McGraw Hill In- Protocolo de sondaje vesical. Biblioteca
ga debe hacerse paulatinamente, y la trales por sobredistensión. teramericana; 1998. Lascasas. 2010; 6(1). Disponible en inter-
cantidad máxima de orina extraída 5. Falsa vía: rotura de la uretra y la net en: http://www.index-f.com/lascasas/
debe ser de 300 c.c., a menos que el creación de una nueva vía, distinta 4. Catellote MJ. Sondaje vesical D.U.E. documentos/lc0509.php.
médico haya ordenado lo contrario. a la anatómica, que termina en el ex- Hospital Obispo Polanco de Teruel. Dis-
Dejar descansar por 15 minutos y re- tremo del ciego. ponible en: www.opolanco.es/apat/bole- 13. Leija HC, et al. Técnica de cateteriza-
petir el procedimiento cuantas veces 6. El balón de la sonda no se desinfla: tin12/sondas.htm. ción vesical. Revista Mexicana de Enfer-
sea necesario. sucede con frecuencia, por mal fun- mería Cardiológica [En línea]. 2004 [Con-
s. Dejar al paciente en una posición cómoda. cionamiento de la válvula o por co- 5. Luck Mann J. Cuidados de enfermería, sultado el 07/30/2012]; 12(3): 115-119.
t. Lávese las manos si se encuentra en lapsamiento u obstrucción de la mis- Volúmenes I y II. México: McGraw Hill In- Disponible en internet: http://www.medigra-
un lugar que lo permita. De no ser ma. No se debe intentar retirar por teramericana; 2008. phic.com/pdfs/enfe/en-2004/en043f.pdf
posible use el jabón de lavado en la fuerza la sonda con el balón sin
seco. desinflar, más bien intentar cortar la 6. Smith, DL. Urología general. México: El
u. Registrar el procedimiento. válvula de la sonda, para lo cual se manual moderno; 1985.
debe dejar un extremo del catéter de
COMPROBACIÓN 5 a 10 cm de salida del meato para 7. Riopellel et al. Cuidados de Enferme-
facilitar maniobras posteriores. ría. España Interamericana; 1993.
• Asegurarse que el prepucio esté cubierto.
• Asegurarse que la orina fluye a la Para disminuir la posibilidad de complica- 8. Roberts JR, Hedges J. Procedimien-
bolsa colectora. ciones, sólo se debe realizar este procedi- tos clínicos. Medicina de Urgencias Vo-
• Revisar la sujeción correcta de la son- miento cuando esté estrictamente indicado, lumen I y II. México: McGraw Hill Intera-
da y bolsa colectora en el paciente. y sólo por personal con amplia experiencia mericana; 2000.
• Comprobar que el paciente cono- y competencia para ello.
ce las indicaciones para el manteni- 9. Stinson Kidd, P. Urgencias en Enfermería.
miento del sondaje. México: McGraw Hill Interamericana; 1998.
Sonda Vesical 272
272 273
Analgesia
y Sedación
Autores 2005: Autor 2012:

Arturo Arias, MD Andrés M. Rubiano Escobar, MD
Oscar Puerto, MD Leonardo Rodríguez, MD
Andrés M. Rubiano Escobar, MD Diana Garavito, MD
Analgesia y Sedación
Leonardo Rodríguez, MD INTRODUCCIÓN erróneas. Esto sumado a la deficiente re- Por tanto la recomendación es evaluar:
Medico Anestesiólogo gulación médica en algunos sistemas de
Grupo de Dolor - Hospital En la atención prehospitalaria, es muy importante conocer no sólo transporte sanitario, además de la aparición 1. Vía aérea y control de la columna
Universitario de Neiva la definición de dolor, sino entenderla en toda su magnitud. En de tendencias cada vez más generalizadas cervical (A).
1994, la IASP (Internacional Association for the Study of Pain), como la valoración y traslado rápidos y la 2. Ventilación (B).
Diana Garavito, MD definió dolor como “Una experiencia desagradable de tipo emo- carencia de estudios controlados aleatorios 3. Circulación (C).
Medica Interna cional o sensorial asociada a daño tisular real o potencial y descri- sobre este tópico. 4. Evaluación del déficit neurológico (D).
Hospital Universitario de Neiva ta en términos de dicho daño” 5. Exposición y control de temperatura (E).
En 1996 la Asociación Nacional de Médicos 6. Fármacos para el dolor, previa eva-
Andrés Rubiano, MD En 1980, J.D. Loeser enumeró las cuatro dimensiones del entendi- de Emergencias (NAEMSP), consideró que luación de la intensidad (F).
Neurocirujano de Trauma y miento del dolor; estas son: la nocicepción, la percepción del do- el alivio del dolor y del sufrimiento de los
Cuidado Crítico lor, el sufrimiento y el comportamiento al dolor. El entendimiento pacientes debe ser una prioridad para cada RECURSOS NECESARIOS
Jefe de Urgencias, Hospital de estas dimensiones lleva a un manejo óptimo de este. sistema de emergencias médicas, incluyendo
Universitario de Neiva los sistemas prehospitalarios. De esta forma Para la atención se requiere contar con
Profesor de Neurociencias, Actualmente se considera el manejo del dolor, el quinto signo vi- se incluyeron los siguientes componentes herramientas o escalas que permitan
Hospital Universitario de Neiva tal, como un derecho fundamental del ser humano; por lo tanto para un manejo adecuado del dolor, siendo identificar apropiadamente el nivel de
Chairman Comite los servicios sanitarios estamos obligados a manejarlo y registrar- el trauma la principal causa del mismo: dolor de la víctima. Dentro de las más
Prehospitalario, Sociedad lo adecuadamente. En trauma pediátrico se ha calculado que el usadas se tiene: Ver Tabla 1.
Panamericana de Trauma 74% de los niños no reciben analgesia en el ámbito prehospitala- a. Valoración obligatoria tanto de la
rio, y en la población adulta se retrasa hasta 75 minutos el inicio presencia así como de la severidad Por la complejidad de algunas de las es-
de la analgesia en la sala de urgencias; cerca del 20-41% de los del dolor. calas, la naturaleza subjetiva del dolor
pacientes se quejan de dolor moderado a severo. b. Uso de herramientas confiables para y por tratarse de un medio prehospita-
valorar el dolor. lario, se aconseja primero la medición
La gravedad de la lesión por el trauma y su dolor acompañante, c. Indicaciones y contraindicaciones rutinaria con escalas validadas y, segun-
en una forma prolongada, contribuyen a un aumento de morbi- para manejo del dolor. do, sugerir la escala verbal de 10 puntos
lidad y mortalidad. Los estudios han demostrando que una te- d. Intervenciones no farmacológicas para adultos y niños mayores de 7 años,
rapia efectiva contra el dolor en el área prehospitalaria acorta para el manejo del dolor. y en menores las escalas de caritas (Ou-
la estancia hospitalaria y produce mayor satisfacción en el pa- e. Intervenciones farmacológicas para cher, Wong), para así mantener la mayor
ciente. El dolor constituye uno de los síntomas más frecuentes el manejo del dolor. simplicidad posible. Los valores de 0 a
en la práctica de la atención prehospitalaria, reportándose en la f. Evaluación y monitoreo antes, duran- 3 son considerados dolor leve, de 4 a 6
literatura médica una incidencia de hasta el 54% en los paciente y después del manejo analgésico. dolor moderado y mayor de 7, dolor se-
tes que ingresan a los servicios de urgencia trasladados por una g. Transferencia de información rele- vero. Los dos últimos son los que ame-
ambulancia. vante sobre el dolor al personal mé- ritan un manejo juicioso por parte del
dico que recibe al paciente. equipo de atención prehospitalaria.
Existe, sin embargo, un bajo empleo de medicamentos analgésicos h. Valoración de la calidad y seguimien-
(solo del 3 al 18%) durante la atención prehospitalaria, debido a to médico de la analgesia, para asegu- La morfina es la más utilizada a nivel
la falta de conocimiento sobre su uso, así como mitos y creencias rar un adecuado uso prehospitalario. prehospitalario para el dolor severo;
además tiene un efecto antinflamatorio. Se alergia reconocida a estos medicamentos. DESCRIPCIÓN DETALLADA En todo paciente que vaya a intervenirse con
debe iniciar con la menor dosis, titularla e No se debe usar AINES (antiinflamato- manejo analgésico se debe tener registro pe-
individualizarla. Se contraindica el manejo rios no esteroides: Ketorolaco, Diclo- Valoración del dolor riódico (5 min) de tensión arterial, frecuen-
del dolor con analgésicos opioides (Morfi- fenaco, Dipirona, Ketoprofeno, Pareco- cia cardiaca, respiratoria, pulso oximetría
na, Meperidina, Fentanyl, Nalbufina, Keta- xib), en cualquier caso que se sospeche El primer paso para un manejo adecuado (en la actualidad existen dispositivos eco-
mina, Tramadol) en pacientes con trauma hipovolemia, falla renal, asma bron- del dolor es reconocer su presencia. Una nómicos, portátiles y extra livianos) y medir
craneoencefálico severo, depresión del esta- quial, úlcera péptica o alergias recono- vez realizado un completo ABCDE en el el dolor con las escalas validadas, además,
do de conciencia, depresión respiratoria o cidas a estos. manejo del paciente, siempre se debe seguir los equipos de APH deben tener disponibles
con la F y preguntar para calificar el grado dispositivos de capnometría.
del dolor, entendiendo que no sólo depende
Tabla 1 Escalas de evaluación del dolor del tipo y magnitud de la lesión sino tam- Dolor leve: Se trata de dolor menor a 3
bién de experiencias previas, edad, género, puntos en la escala, en principio este tipo
ESCALA VERBAL NUMÉRICA ESCALA VISUAL ANÁLOGA ESCALA DE CARAS DE OUCHER ESCALA DE CARAS DE nivel social y condiciones concomitantes de dolor se puede tratar con AINES (te-
WONG-BAKER
durante su expresión (patologías previas, niendo en cuenta las precauciones cardio-
Sin dolor Sin dolor intoxicaciones agudas, entre otras). vasculares, renales y gastrointestinales) y
0 0 medidas no farmacológicas como la inmo-
Junto con la valoración del grado de do- vilización, vendajes, compresas frías, acu-
1 1
lor se debe consignar en la historia clíni- presión. No debemos olvidar que el dolor
2 2 ca otras características del dolor: el tipo tiene un componente emocional por lo
3 3 de dolor (punzante, ardor, cólico, conti- tanto dentro de las medidas no farmaco-
nuo, intermitente, superficial, profundo), lógicas hay que tener en cuenta proveer al
4 4
irradiado o no; qué factores lo alivian o lo paciente de un ambiente en lo posible mas
5 5 exacerban y qué tratamientos previos ha amigable.
6 6 recibido el paciente para el manejo de éste.
Dolor moderado y severo: Si la escala de do-
7 7
En general, en el área prehospitalaria se lor se encuentra por arriba de 4 puntos, ade-
8 8 emplean escalas unidimensionales que son más de las medidas no farmacológicas hay
9 9 de fácil acceso para el examinador y de que utilizar analgésicos de mayor potencia. En
fácil ejecución para el paciente. Se reco- la literatura reciente se recomienda la mono-
10 10
mienda controlar el dolor hasta obtener un terapia y los opioides, entre ellos la morfina;
Dolor insoportable Dolor insoportable valor de las escalas de 3-4/10, como obje- viene siendo la mas estudiada en atención pre-
¿Qué número describe mejor su Coloque una raya en el sitio que tivo principal clínico. Se debe incluir en el hospitalaria con buen margen de beneficio y
intensidad de dolor? localice su dolor manejo analgésico el uso de medicamentos seguridad, seguida del fentanil, que también
de más rápida acción, con menores efectos tiene estudios que demuestran beneficio y se-
secundarios, con dosis fácilmente titulables guridad, considerando que no existen diferen-
y menores posibilidades de interferir con la cias significativas en efectividad y seguridad
valoración posterior cuando se comparan estos dos opioides.
Analgesia y Sedación 278
278 279
INTERVENCIONES FARMACOLÓGICAS Meperidina: Medicamento derivado opiá- Ketamina: El uso de la ketamina se limi- Agentes antinflamatorios no esteroides —
ceo con una potencia diez veces menor ta a casos extraordinarios y por perso- AINES—
En atención prehospitalaria aun no está que la de la morfina, Se indica a nivel pre- nal médico con gran experiencia. A ni-
claro cuál es el mejor analgésico por lo cual hospitalario para el manejo del dolor co- vel prehospitalario se ha empleado con Los AINES reducen el dolor principalmen-
se sugiere en este medio utilizar un solo ronario isquémico asociado a bradicardia, buenos resultados durante la extracción te por la inhibición en la formación de
tipo de medicamento y no combinaciones, para el dolor del trabajo de parto en fase vehicular o de espacios confinados de prostaglandinas, los leucotrienos y los ra-
por lo tanto, los opioides quedan como latente y para los casos de trauma severo pacientes politraumatizados y en pro- dicales libres de oxígeno. Todos, excepto el
primera sugerencia de manejo, teniendo en en que no se dispone de morfina. Se em- cedimientos prehospitalarios masivos ácido acetilsalicílico, bloquean reversible-
cuenta que se debe dosificar la analgesia de plea en dosis de 0,5-1 mg/kg y se presenta como las urgencias militares. Su efecto mente la ciclooxigenasa, la cual convierte
acuerdo al peso estimado o real, y no esen ampolla de 100 mg/2cc. En la actua- inicia al minuto de ser aplicado endove- el ácido araquidónico aprostaglandinas. El
quemas de dosis fijas. Los analgésicos de- lidad ha caído en desuso por los efectos noso y a los 5 minutos de ser aplicado ketoprofeno y el diclofenaco también blo-
ben ser ampliamente conocidos y sólo pue- secundarios de su metabolito la normepe- intramuscular. La presentación de 10cc quean la vía de la lipooxigenasa en la cas-
den ser empleados por personal médico o ridina, y el riesgo de crisis serotonérgica con 50 mg/cc. Y la dosis iv: 0.2-0.5mg/ cada del ácido araquidónico e inhiben la
bajo autorización médica directa. Los más (disforia, irritabilidad, temblores, calam- kg, dosis im: 0.5-1 mg/kg. El principal formación de leucotrienos, los cuales son
utilizados son: bres musculares e incluso convulsiones) problema en el uso de la ketamina son mediadores del dolor.
por lo que no es recomendable su uso y sus reacciones psicomiméticas que pro-
Morfina: La morfina ha sido el medica- por tanto se contraindica en pacientes an- ducen un despertar con agitación y de- El uso de los agentes antiinflamatorios no
mento de elección de primera línea para el cianos, con enfermedad renal o hepática, lirio, alucinaciones y sueños vividos. esteroides está indicado cuando se presenta:
manejo del dolor. La dosis IV: bolo de 0.1 situaciones en las cuales se puede acumu- Cuando se ha usado para analgesia in- • Dolor producido por inflamación
a 0.15mg/kg, seguido de 0.05 mg/kg cada 5 lar este metabolito. tramuscular en niños, se han reportado aguda
min, se busca una disminución de la escala sueños vividos incluso hasta tres meses • Artritis
del dolor 30% - 50% (por ejemplo, pasar Fentanil: La dosis iv: 1 ucg/kg en bolo, se después de su aplicación. • Cefaleas
de VAS 10/10 a VAS 5/10), se recomienda presenta en frasco ampolla de 10cc con 50 • Mialgias
el uso de este fármaco en pacientes hemo- ucg/cc. La vía intraósea se ha considerado Tramadol: Es un medicamento derivado • Dolor oncológico, especialmen-
dinamicamente estables. Tiene una presen- segura; es uno de los opioides mas estudia- opiáceo que además inhibe la recapta- te asociado con dolor óseo debido
tación de ampolla de 10 mg / 1 cm3, (1 mg dos en atención prehospitalaria, existen es- ción de norepinefrina y serotonina a ni- a distensión perióstica (metástasis
= 1.000 cg), que debe ser diluida hasta 10 tudios utilizando la vía intranasal pero esta vel cerebral. Se emplea a una dosis iv: óseas), dolor de tejidos blandos debi-
cm3 en solución salina normal (si el pacien- presentación no esta disponible en Colom- 1 mg/kg dosis, se encuentra en presen- do a compresión o distensión tisular
te pesa 70 kg, debería recibir 2.100 ugr, o bia, se recomienda para pacientes politrau- tación de ampollas de 100mg/2cc y de y dolor visceral debido a irritación
sea unos 2.1 mg). Se revierte los efectos se- matizados en quienes existe mayor riesgo 50mg/1cc. Sus efectos secundarios más de la pleura o del peritoneo.
cundarios adversos (depresión respiratoria, de inestabilidad ya que el fentanil posee frecuentes son vértigo, náusea y eme- • Dolor leve ha moderado de origen
hipotensión arterial), mediante el uso de la una latencia corta y efecto pico (iv) de 3 sis, este último con frecuencia hasta en no inflamatorio.
naloxona (ampolla 0.4 mg/cc), un antago- minutos vs 15 min para morfina, con una el 30% de los pacientes, por lo cual se
nista opioide que se emplea en una dosis de duración de la acción de 30 a 40 minutos, recomienda su uso concomitante con un Los agentes antiinflamatorios no esteroides
10 ucg iv administrada lentamente, hasta vs 4 horas para morfina y además no esta antiemético. La depresión respiratoria están contraindicados cuando hay:
llegar a 40 mcg y obtener el efecto deseado. implicado en la liberación de histamina es muy rara. Se usa cuando el dolor es • Shock hipovolémico
No es recomendable el uso de morfina oral. (menor riesgo de hipotensión). de leve a moderado. • Úlcera péptica activa
280 281
• Esofagitis Los efectos secundarios informados por el excelente debido a un mecanismo central. vente es agua destilada. Se recomienda di-
• Alteraciones de la coagulación uso de ketorolaco incluyen irritación gas- Se han descrito reacciones anafilácticas, in- solver una ampolla de 100 mg en solución
• Embarazos a término (riesgo de cie- trointestinal, sangrado y ulceración. Las cluyendo edema laríngeo, broncoespasmo, salina o en dextrosa en solución salina para
rre prematuro del ductus AV) dosis de ketorolaco se dividen de acuerdo urticaria y colapso cardiovascular por la administración en 20 minutos. La dosis in-
• Insuficiencia renal con la vía de administración. Para la vía inyección parenteral de derivados pirazo- tramuscular es de 1 a 2 mg/kg. Viene en
intramuscular se recomienda una dosis ini- lónicos. Sin embargo, se demostró que el presentación de ampollas de 100 mg/2cc.
La más peligrosa complicación del uso cial de 30 a 60 mg intravenoso, con dosis riesgo con estos medicamentos es similar al
de AINES en la escena prehospitalaria subsecuentes de 10 a 30 mg cada 4-6 ho- de otros y que la hipersensibilidad es más Parecoxib: Es un medicamento de reciente
es la anafilaxia. Si esta situación se lle- ras, con una dosis máxima en 24 horas de común en pacientes con asma, rinitis y ur- aparición para uso parenteral. Pertenece
gara a presentar, el paciente debe entrar 120 mg por un máximo de cinco días. Para ticaria crónica. Se recomienda una dosis de a una serie de analgésicos no esteroideos
rápidamente a un protocolo urgente de su uso intravenoso se recomienda bolo len- 30 a 50 mg/kg intravenosa diluida para pa- que se caracterizan por inhibir la ciclooxi-
anafilaxia/hipersensibilidad y probable to de 30 mg, dosis que puede repetirse a los sar en 15 minutos por el riesgo de hipoten- genasa 2, reduciendo la inflamación y
resucitación con adrenalina intraveno- 30 minutos si no se ha logrado un alivio sión arterial, especialmente en la dipirona brindando analgesia, sin evitar el efecto
sa, corticoides intravenosos, con asegura- satisfactorio, seguido de 10 a 30 mg cada magnésica. Tiene presentación en ampollas protector de las prostaglandinas produ-
miento de la vía aérea. Las otras compli- 4-6 horas. de 1g/2cc y de 2.5 g/5cc la cual tiene 20 mg cidas por la ciclooxigenasa 1 y por ende
caciones de los AINES, como el sangrado de bromuro de hioscina (antiespasmódico). con menores efectos secundario que los
de vías digestivas o la insuficiencia renal En pacientes de edad con alteración de la AINES tradicionales.
aguda, entre otras, no se alcanzan a ob- función renal la dosis máxima no debe ex- Ketoprofeno: Inhibe la vía de la ciclooxige-
servar en la escena prehospitalaria. ceder de 60 mg por día. En Colombia no nasa y la lipooxigenasa, por lo cual es me- El parecoxib se emplea a una dosis de 20
está autorizado el uso de ketorolaco en ni- jor tolerado por los pacientes asmáticos. ó 40 mg intravenoso. Aún no hay estudios
Ketorolaco: Es un derivado del ácido pi- ños. Se encuentra en presentación de am- Tiene un mecanismo de acción central, por sobre este medicamento en la atención pre-
rroloacético. Posee una potencia analgé- pollas de 10 mg/cc y 30 mg/cc. efecto sobre los receptores NMDA (N-me- hospitalaria pero su uso resulta promisorio.
sica desproporcionada para su potencia til-D aspartato) impidiéndose su activación
antiinflamatoria (potencia analgésica 50 Diclofenaco: Inhibe la vía de la lipooxige- e inhibiendo la sensibilización central. Anestésicos Locales
veces la del naproxeno y seis veces la de nasa, por lo que es bien tolerado por los
la indometacina). Además la actividad an- pacientes asmáticos, siendo su concentra- Es bien tolerado y los efectos gastrointes- Se han empleado con éxito a nivel de ur-
tipirética del ketorolaco es veinte veces la ción mayor en el líquido sinovial. Su acla- tinales reportados por los pacientes son gencias, bloqueos de nervios periféricos y
de la aspirina. ramiento plasmático es dos veces superior menores que con otros AINES. Tiene una bloqueos locales. Los medicamentos más
en niños que en pacientes adultos, por lo vida media corta (1.5 horas) por lo cual el empleados han sido bupivacaína al 0.25%
Su capacidad de producir analgesia profun- cual se necesitan dosis mayores en el pri- riesgo de acumulación es menor y su elimi- dosis máxima 3 mg/kg, lidocaina al 1 ó 2
da se asocia a un mecanismo diferente al mer grupo de edad. Las dosis utilizadas nación es rápida. Esto hace que no sea ne- % dosis máxima 7 mg/kg sola y 10 mg/kg
del agonismo con los receptores opioides. son de 1-2 mg/kg cada 6-8 horas por vía cesario reajustar las dosis en los pacientes con epinefrina.
Numerosos estudios han demostrado en pa- intramuscular o intravenosa lenta. ancianos a no ser que tengan insuficiencia
cientes con dolor que una dosis de 30 a 90 renal o hepática. Se ha propuesto que la anestesia regional
mg de ketorolaco produce la misma calidad Dipirona: Tiene efecto antiinflamatorio disminuye los tiempos de recuperación y
y duración de analgesia que 12 mg de mor- débil debido a su pobre acción sobre la ci- La dosis parenteral tiene una presentación de hospitalización, mejora la función pul-
fina intramuscular o de 6 mg intravenosa. clooxigenasa, pero su acción analgésica es distinta para uso intravenoso cuyo disol- monar, disminuye la tasa de infección, y
282 283
disminuye la respuesta neuroendocrina; LECTURAS RECOMENDADAS
además puede disminuir el consumo de
opioides lo que se traducirá en menos efec- 1. Puerto O. Analgesia Prehospitalaria, to medication Prehospital Emergency
tos secundarios de estos últimos, dismi- en: Rubiano A, Paz A. Fundamentos de Care 2002 Oct Dec; 6(4): 411-416.
nuye la incidencia de dolor crónico y sín- Atención Prehospitalaria. 1ra Ed. Bogo-
drome de estrés postrauma. El personal de tá: Distribuna; 2004, pp 172-198. 9. De Vellis P, Thomas SH, Wedl SK.
atención prehospitalaria que opte por esta Prehospital fentanyl in air trasported pe-
opción analgésica deberá tener un entrena- 2. Maryland Protocols. The Maryland Me- diatric truma patients. Pediatric Emerg
miento adecuado con el fin de garantizar dical Protocols for Emergency Medical Care 1998; 14: 321-3.
la calidad, y seguridad del procedimiento, Services Providers. Maryland EMS Institu-
conocer las complicaciones y contraindica- te. III. O- 1. 2000. 10. De Vellis P, Thomas SH, Wedl SK. Pre-
ciones de las técnicas regionales. En APH hospital and emergency departement anal-
la experiencia aun es limitada y proviene 3. Chambers JA, Guly HR. The need for gesia for air trasported patients with frac-
en muchos casos de la práctica militar. better prehospital analgesia. Arch Emerg tures. Prehosp emerg care 1998; 2: 293-6.
Para miembro inferior y cadera puede rea- Med 1993; 10:87-92.
lizarse el bloqueo femoral en inyección 11. Charles V. Pollack, Jr., MA, MD The
única en la misma escena de atención. 4. Turturro Michael Md. Pain, priorities Effects of Prehospital Nalbuphine on
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cionales y efectivas como la inmovilización Emerg Med 1994, 34: 784-5 Emergency medicine j 2004; 21: 351-354
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midades, los paquetes de hielo y las in- 6. Dalton A, Limmer D, Mistovich J, 13. Ward ME, Radban J, Morant S. Eva-
movilizaciones espinales acolchadas, todo Werman H. Advanced Medical Life Sup- luation of intravenous tramadol for use
esto, aunado a una comunicación médica port. National Association of Emergency in the prehospital situation by ambulan-
terapéutica que resuelva las dudas y temo- Medical Technicians NAEMT. Provider ce paramedics. Prehospdisaster Med
res del paciente frente a su traslado, brin- and Instructor Manual. Brady; 1999. 1997; 12: 158-162.
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288 289
Inmovilización
y Transporte

Mayla Andrea Perdomo Amar, MD
Andrés M. Rubiano Escobar, MD
Inmovilización
y Transporte
Mayla Andrea Perdomo INTRODUCCIÓN • Volcamiento o rodamiento vehicular • Signos de trauma craneoencefálico
Amar, MD (movimientos múltiples del paciente (incluyendo signos de fractura de base
Especialista en Medicina de En Colombia, una de las primeras causas de muerte es el trau- en el vehículo). de cráneo aún con Glasgow de 15).
Urgencias Universidad CES ma intencional. Por esto se hace necesario contar con un eficiente • Evidencia de alto impacto: • Presencia de cualquiera de los si-
Urgentóloga Hospital Pablo sistema de atención prehospitalaria que se encargue de valorar a –– Personas muertas al interior del guientes signos:
Tobón Uribe, Medellín - las víctimas, tratar en forma prioritaria las causas que amenacen vehículo. • Dolor en el cuello o en la espalda o
Colombia la vida, inmovilizar al paciente para evitar lesiones adicionales y –– Impactos de alta velocidad (ma- presencia del mismo en la movilización.
Docente Universidad Pontificia transportarlo al centro de atención adecuado. Todo esto precisa yores a 32 km/ hora). • Deformidad de la columna cervical.
Bolivariana del apoyo de un centro regulador de urgencias que regule la aten- –– Deformidad del automóvil mayor • Defensa muscular o espasmo muscu-
Docente Universidad de ción al centro asistencial de la complejidad adecuada. de 50 cm. lar del cuello o la espalda.
Antioquia –– Desplazamiento posterior del eje • Déficit neurológico.
Docente Universidad CES Durante el transporte del paciente, debe limitarse el movimiento frontal del vehículo. • Disnea que aparece con la moviliza-
de la columna vertebral, con el fin de preservar la función neu- –– Intrusión del compartimiento de ción del cuello.
Andrés M. Rubiano rológica. La inmovilización espinal es parte integral del manejo pasajeros de 37.5 cm en el lado • Shock neurogénico.
Escobar, MD prehospitalario de todos los pacientes con lesiones potenciales es- del pasajero o de 50 cm en el lado • Priapismo en los hombres.
Neurocirujano de Trauma y pinales después de un evento traumático. Se calcula que del 3 al opuesto.
Cuidado Crítico 25% de las lesiones espinales ocurren después del suceso traumá- –– Colisión de peatón o bicicleta Factores asociados
Jefe de Urgencias Hospital tico inicial, produciéndose las lesiones durante el transporte o en contra automotor.
Universitario de Neiva el transcurso del manejo inicial. Por tanto, todos los pacientes con –– Colisión de conductor o pasajero La presencia de los siguientes factores indi
Profesor de Neurociencias, lesiones de columna cervical o con lesiones potenciales, deben ser en motocicletas. ca la realización de inmovilización espinal
Universidad Surcolombiana tratados con inmovilización total de la columna hasta que la le- completa:
Chairman Comité sión haya sido excluida o el manejo definitivo sea iniciado. Hallazgos físicos en el paciente
Prehospitalario, Sociedad • Incapacidad para comunicarse
Panamericana de Trauma Las indicaciones de inmovilización se basan en la evaluación de • Pacientes inconscientes o con Glasgow (alteracio nes en el lenguaje, niños
los siguientes aspectos: menor de 15 (estado mental alterado). menores, extranjeros).
• Heridas penetrantes de cabeza, cue- • Evidencia de uso de drogas o
Cinemática del trauma llo o tórax, con trayectoria del pro- intoxicaciones (alcohol, analgésicos,
yectil cercano a la columna. sedantes, estimulantes).
Ante la presencia de cualquiera de los siguientes mecanismos de • Fracturas de clavícula o costales al- • Presencia de lesiones distractoras. Lesio
lesión, debe realizarse una inmovilización espinal completa: tas (1° y 2°). nes que pueden disminuir la capacidad
• Caídas de altura, especialmente en ancianos. • Daño significativo de casco. del paciente para apreciar otras lesio-
• Eyección vehicular o caída desde un vehículo en movimiento. • Trauma pélvico o de miembros in- nes (fracturas de huesos largos, lesiones
• Explosiones (el individuo sale eyectado por la onda expansiva). feriores o lesiones localizadas en el viscerales, lesiones por aplastamiento,
• Clavados en agua poco profundas (trauma directo sobre la ca- área de la columna vertebral. quemaduras extensas o lesiones que al-
beza y la columna vertebral por mecanismo de carga axial). • Trauma facial severo. teren algunas funciones corporales).
• Mecanismos que producen de forma súbita aceleración, desacele- • Signos de trauma cerrado en el torso • Los pacientes con trauma penetrante
ración, rotación excesiva del cuello o torso (colisiones vehiculares). o en un nivel arriba de las clavículas. asociado a déficit neurológico.
La recomendación actual consiste en rea- siem
pre con una camilla rígida debajo, Chalecos de inmovilización Inmovilizadores de cabeza
lizar una inmovilización espinal total al para no correr el riesgo de que se abra y Son dispositivos empleados para inmovi- Son dispositivos diseñados para evitar la fle-
combinar los siguientes dispositivos: ca- ocasionar la caída del paciente al suelo. lizar al paciente en posición sentado para xión lateral de la cabeza; pueden encontrar
milla espinal rígida, collar cervical rígido, posteriormente ser colocado sobre la férula se de diferentes tipos: cintas, cartón, rollos,
inmovilizadores laterales de cabeza y cin- espinal rígida. espumas y bloques rápidos, entre otros.
tas de fijación que aseguren al paciente, el
collar y los inmovilizadores laterales a la Está formado por las siguientes partes: Las bolsas de arena o agua que fueron usa-
camilla (férula). das anteriormente, no deben ser empleadas
• Dos o tres cintas de fijación o correas como inmovilizadores laterales de cabeza
RECURSOS NECESARIOS de sujeción torácicas cada una de un ya que éstas, por ser pesadas, durante la
color específico. evacuación y el transporte pueden deslizar-
Los siguientes son los elementos necesarios • Dos cintas de fijación o asas inguina- se, ocasionando un desplazamiento lateral
para realizar la inmovilización del paciente: les para extremidades inferiores. de la cabeza y cuello del paciente con res-
• Dos cintas de fijación cefálica: una pecto al torso. De igual forma, éstas deben
Férula espinal rígida larga y corta Figura 1 Camilla ultraliviana frontal y otra para el mentón. ser removidas antes de realizar la toma de
Es una camilla de madera, polietileno, me- • Dos asas para el movimiento del pa- radiografías cervicales, ya que pueden os-
tal u otro material rígido para el transporte Camilla plegable o de lona ciente en bloque. curecer los hallazgos radiográficos.
de pacientes, con dimensiones de 43 cm x Es una camilla fuerte y fácil de doblar, • Una almohadilla que ocupa el espa-
186 cm y de 46 cm x 81 cm. guardar y usar. Se guardan y se transpor- cio entre la cabeza del paciente y el Cintas de fijación
tan cerradas; para esto los travesaños chaleco, evitando la flexo-extensión Son elementos que se emplean para fijar el
Camilla cuchara o scoop se doblan en sus puntos de unión. Mide cervical. paciente a la férula espinal y los dispositi-
Es una camilla elaborada en cartón de aproximadamente 60 cm de ancho y 2 m vos de inmovilización a la camilla.
plástico de alta resistencia (polímero pode largo. No se debe emplear en pacientes Collares cervicales blandos
lipropileno reciclable 100%), en láminas politraumatizados (Figura 2). Son collares fabricados en espuma, que La mayoría de dispositivos deben ser
de calibre de 3 mm. Permite la inmovili- no deben ser usados como dispositivos utilizados en conjunto para así sumar un
zación completa del paciente, incluso para para inmovilización espinal, ya que és- potencial de inmovilización de la columna
lesión de columna; son resistentes a pro- tos disminuyen el rango de movilización cervical y toraco-lumbo-sacra cercano al
ductos químicos, lavables y de fácil ma- del cuello en menos del 5% y no cumplen 90- 100%, reali zando así inmovilización
nejo y almacenamiento (Figura 1). Al ser con la función requerida en los pacientes adecuada de las 2 cinturas óseas tanto es-
blandas, no se deben usar en pacientes po- con trauma. capular como pélvica, las cuales al despla-
litraumatizados, se puede usar en compa- zarse, producen desalineación tanto de la
ñía de otra camilla. Collares cervicales rígidos unión cérvico-torácica, como de la unión
Los collares cervicales rígidos tienen como lumbo-sacra. Estos dispositivos deben ser
Es una camilla de gran utilidad en caso de función proteger a la columna cervical de usados para realizar de forma se gura el
atender personas politraumatizadas, pues la compresión. Estos limitan la flexión en rescate y transporte de los pacientes y de-
el paciente no tiene que ser molestado para cerca del 90% y la extensión, flexión late- ben ser removidos tan pronto se descarten
ubicar la camilla debajo de él. Debe usarse Figura 2 Camilla de lona o plegable ral y la rotación en el 50%. las lesiones.
Inmovilización y Transporte 294
294 295
Férulas para extremidades especialmente cervical, hasta que se sentado. En paciente en posición • Utilizar siempre la talla adecuada.
Son férulas empleadas para inmovilizar las demuestre lo contrario. Este sólo se supino, pulgares (1) en arco zigomá- • En pacientes con lesión torácica o
extremidades lesionadas disminuyendo así determina en un servicio de urgen- tico y dedo medio en línea occipital. con compromiso de vía aérea, uti-
el dolor, la hemorragia y la presentación cias a través de imágenes diagnósti- • Inmovilización lateral: pulgar (1) y lizar dispositivos con espacio para
de le
siones posteriores. Las férulas para cas. Por lo anterior, se indica al per- dedo medio (3) en arco zigomático, realizar en caso ne cesario procedi-
extremidades incluyen las siguientes: sonal prehospitalario la po sibilidad pulgar (1) y dedo índice (2) en línea mientos en región cricotiroidea.
de asistir la inmovilización del pa occipital cuando el paciente se en- • No deben obstruir la apertura de la
Férulas rígidas: Estas se caracterizan por ciente inclusive dentro del área de cuentra sentado. boca ni impedir la ventilación ade-
que su forma no puede cambiarse y la ex emergencias hasta que se realicen las cuada.
tremidad afectada debe ajustarse a su for imágenes diagnósticas. En caso de existir lesiones óseas en arco zigo- • Tener en cuenta las contraindicacio-
ma como las férulas de cartón, plástico, • Los dispositivos de inmovilización mático o en la línea occipital, se deben escoger nes para alinear columna cervical:
metal y las neumáticas. deben retirarse sólo cuando se logre prominencias óseas superiores para realizar la –– Deformidad ósea
definir la ausencia de lesión estruc- inmovilización (reborde orbitario, región pe- –– Déficit neurológico (manifesta-
Férulas moldeables: Estas pueden ser mol- tural en la columna o la médula, o trosa, región supra-auricular, entre otras). ción al realizar la maniobra)
deadas en diversas formas para ajustarlas a la por orden médica con la respectiva –– Disnea al inicio de la maniobra
extremidad como las férulas de vacío, almo- toma de responsabilidad por parte Sólo se debe realizar tracción en pacientes –– Dolor (manifestación al realizar
hadas, toallas, hilos de alambre y férulas de de quien emite la orden. sentados o de pie; en caso de lesión por carga la maniobra)
aluminio cubiertas con espuma, entre otras. axial, no realizarla en pacientes en decúbito. –– Espasmo muscular
TÉCNICAS DE INMOVILIZACIÓN Y • Los pacientes con contraindicación de
Férulas de tracción: Diseñadas para rea TRANSPORTE MANUALES Debe existir un espacio de aproximada- alineación de columna cervical deben ser
lizar tracción mecánica lineal con el fin mente 1.3 a 5.2 cm debajo de la cabeza del transportados con inmovilización ma-
ayudar a realinear fracturas. Son usadas Técnicas manuales adulto en decúbito supino y de los hom- nual y con rollos como inmoviliza-
comúnmente en fracturas de fémur. Se emplean las manos para inmovilizar la bros a la pelvis en el niño menor de 8 años, dores laterales hasta los servicios de
cabeza, asignando un número para cada que debe ser ocupado ya sea por una almo- urgencias.
DESCRIPCIÓN DETALLADA dedo así: (1) pulgar, (2) índice, (3) corazón hada de forma regular, mantas, espuma de
o medio, (4) anular, (5) meñique. consistencia dura o cualquier material que Collares rígidos de dos piezas:
La inmovilización espinal reduce el se ajuste a dicho requerimiento. Este espa- • Se debe verificar la talla apropiada.
movimiento de la columna cervical, lo cual • Inmovilización anterior: pulgares (1) cio puede incrementarse de acuerdo con las • Colocar inicialmente la porción del dor-
se refleja en la disminución de la presenta- en arco zigomático y dedo medio en características del tórax en el adulto (tórax so (Back, atrás) y verificar que la porción
ción de deterioro neurológico en pacientes línea occipital (escama o protuberan- en tonel) o de la cabeza en los niños (hi- cefálica esté hacia arriba.
con lesiones espinales cervicales inestables cia). Cuando el paciente se transpor- drocefalias o microcefalias). • Colocar posteriormente la porción
posterior a eventos traumáticos. ta en posición supino, se coloca pul- frontal (Front) sobre la posterior y
gares (1) en arco zigomático y dedo Técnica de inmovilización con elementos realizar el ajuste de los velcros late-
CONCEPTOS GENERALES medio (3) en línea occipital. rales, verificando la alineación de los
• Inmovilización posterior: dedo me- Aplicación de collares cervicales: La co- bordes del collar.
• Todo paciente politraumatizado debe ser dio en arco zigomático, pulgares rrecta aplicación de los collares debe reali- • Verificar la ubicación del mentón y
considerado con trauma raquimedular, (1) en línea occipital en el paciente zarse de la siguiente forma: reajustar hasta lograr un cierre adecuado
296 297
que no comprometa la respiración la espalda del paciente y el asiento del vilizarla durante toda la maniobra Debe iniciarse la fijación del paciente sobre
(no deben quedar espacios entre la vehículo, verificando que las cintas de sin abandonar su puesto; tan sólo la camilla de la siguiente forma:
piel y el collar). sujeción no se enreden en la silla, lo si alguien lo releva puede realizar
cual dificultaría el proceso. esto último. • Colocar el soporte de los inmovilizado-
Collares rígidos de una sola pieza: • Abrir las partes laterales del chale- • El segundo y tercer auxiliador de- res laterales de cabeza o una almohadilla
• Verificar la talla o graduar al tamaño co colocándolas bajo los brazos del ben alinear totalmente el cuerpo del de forma regular bajo la cabeza del
adecuado para el paciente. paciente y a los lados del torso del paciente. paciente si éste es adulto, o debajo de
• Introducir la porción posterior y luego mismo. La primera cinta que se ase- • El segundo auxiliador debe revisar el los hombros a la pelvis si el paciente
girar la porción mandibular cerciorán- gura es la del medio, luego la inferior cuello del paciente y aplicar el collar es pediátrico.
dose que el borde inferior que va sobre y después la superior, de una forma cervical verificando que quede bien • Fijar el tórax a la camilla con dos
los hombros quede bien posicionado. adecuada pero sin comprometer la asegurado. cintas que deben ir con una disposi-
• Ajustar el velcro lateral. respiración del paciente. • El segundo auxiliador debe arrodi- ción en “X”.
• Revisar y reajustar si es necesario, • Colocar y ajustar las cintas o asas de llarse a la altura del tórax y tomar al • Fijar la pelvis del paciente con una cin-
sin comprometer la respiración. sujeción inguinales, pasándolas por paciente por el hombro y la muñeca ta independiente de las extremidades.
• En caso que se requiera retirar el co- debajo de las rodillas y en movimien- del lado contrario de donde se en- • Fijar las extremidades inferiores con
llar por cualquier motivo, se debe to de vaivén llevándolas hasta el plie- cuentra ubicado. El tercer auxiliador una cinta proximal y una distal a
continuar con inmovilización ma- gue glúteo y al lado de los genitales se ubica al nivel de las rodillas, toma las rodillas. Debe colocarse un rollo
nual; ésta sólo puede re tirarse en asegurándose de no lesionarlos. al paciente por la cadera y por las que puede ser de espuma, tela grue-
caso de contar con collar cervical e • Evaluar y ajustar de nuevo las cintas piernas asegurando que permanez- sa u otro material entre las piernas
inmovilizadores de cabeza. del tórax si es necesario. can unidas y sujetándolas a nivel de del paciente, asegurando así una ali-
• Con el collar instalado la inmoviliza- • Colocar la almohadilla detrás de la los tobillos por el pantalón o a tra- neación correcta de las extremida-
ción manual lateral puede realizarse cabeza para lograr una posición neu- vés de una cinta. El segundo y tercer des inferiores.
sin “anclaje”, solo con soporte late- tral y posicionar las partes laterales auxiliador pueden adoptar la ante- • Los miembros superiores deben fi-
ral de la palma de la mano. del chaleco que soportan la cabeza. rior posición cruzando entre ellos sus jarse paralelos al torso del paciente
Asegurar las cintas cefálicas, prime- brazos si lo desean. con una cinta adicional, nunca con
Aplicación de chalecos de extracción ro la frontal a nivel del reborde or- • Para rotar al paciente los auxiliado- la misma cinta que fija la pelvis.
La secuencia de aplicación de los chale- bitario y luego la cinta mentoniana res deben hacerlo al mismo tiempo • Colocar los inmovilizadores latera-
cos de extracción varía de acuerdo con que debe ir en la parte superior del cuando el primer auxiliador lo indi- les de cabeza, que deben estar sujetos
los dispositivos empleados. Generalmente collar cervical a nivel del mentón sin que, llevando al paciente a una posi- previa mente a la camilla. Fijar los
estos chalecos se emplean en los procedi- impedir su abertura, finalizando así ción perpendicular del suelo. inmovilizadores laterales a la cabeza
mientos de extracción vehicular lenta. el proceso. • El cuarto auxiliador debe colocar la del paciente con las cintas de fijación
camilla a lo largo del paciente en el frontal y la mentoniana.
El procedimiento es el siguiente: Inmovilización y transporte de pacientes espacio que éste ocupaba en el suelo • Si el paciente se encuentra en posi-
• El paciente debe ser llevado a posi- en posición supina antes de rotarlo. ción prona debe realizarse el mismo
ción neutral alineando la cabeza y se • El primer auxiliador debe alinear la • Posteriormente los auxiliadores deben procedimiento rotándolo antes a una
debe colocar el collar cervical. Se in- cabeza (llevarla a posición neutral) colocar con mucho cuidado al pacien- posición supina, manteniendo la ali-
troduce el chaleco por el espacio entre si no hay contraindicación e inmo- te sobre la camilla centrándolo en ésta neación total de la columna.
298 299
Extracción del casco • El primer auxiliador debe recibirle la está cerca del sitio del impacto, palpación de columna cervical.
Para esta maniobra se necesitan dos auxilia cabeza del paciente al primero de una inmovilizar la extremidad en la po- • Realizar la valoración neurológica de
dores. El casco debe ser removido siempre por forma coordinada entre ellos; posterior- sición encontrada. las cuatro extremidades del paciente,
personas expertas para llevar la cabeza de una mente el segundo auxiliador debe colo- d. Se deben cubrir las heridas abier- en búsqueda de signos de alarma:
posición flexionada a una posición neutral. car el collar cervical. tas con apósitos estériles antes de alteración sensitiva, motora, evalua-
• El primer auxiliador debe arrodillarse o colocar la férula; ésta debe ubicar- ción de dermatomas y priapismo.
acostarse atrás de la cabeza del pacien- Técnicas para colocar férulas en las ex se lejos de las heridas abiertas para • Si hay alteración en la valoración
te, colocando sus palmas a los lados del tremidades prevenir necrosis por presión. neurológica, verificar la posibilidad
casco con sus dedos curvados en la parte El objetivo de la colocación de las féru- e. La férula debe inmovilizar la extre- de shock neurogénico.
inferior del mismo usando la mandíbula las es prevenir el movimiento en las pun- midad, una articulación por encima • En lesiones cervicales se debe tener
como soporte de la cabeza y mantenién- tas óseas fracturadas, disminuyendo así la y por debajo de la lesión. en cuenta que se puede presentar
dola alineada. incidencia de dolor, discapacidad y graves f. La férula debe acolcharse. deterioro respiratorio.
• El segundo auxiliador debe ubicarse complicaciones eliminando el daño mayor g. Las puntas óseas deben protegerse • Colocar al paciente en la férula espi-
al lado del paciente, quitar la careta si a los músculos, nervios y vasos sanguíneos. cuidadosamente antes de aplicar fé- nal según técnicas de inmovilización;
el casco la tiene, soltar el barbuquejo rulas neumáticas. luego colocar los inmovilizadores
y evaluar vía aérea y respiración. Este La aplicación de férulas debe emplearse laterales, asegurar y transportar rá-
debe colocar una mano sobre el maxi- para pacientes estables o inestables poli- Procedimiento de inmovilización total pidamente. (Figura 3).
lar inferior usando el pulgar y el se traumatizados. Es mejor realizar la inmo- Realizar la valoración de seguridad (tener • El levantamiento del paciente debe
gundo dedo sobre los ángulos del mis- vilización espinal completa para evitar la la bio-seguridad completa y asegurar el ser coordinado bajo una sola voz
mo; su otra mano debe ir sosteniendo pérdida de tiempo en la escena. área; no debe ingresarse al área antes de de mando, que será quien marche a
el occipucio. verificar que no existan riesgos para el per- la cabeza del lesionado.
• El primer auxiliador debe liberar la pre- Al tomar la decisión de inmovilizar una sonal prehospitalario). • Se recomienda que cuando se
sión del casco sobre la cabeza, traccio- extremidad debe tenerse en cuenta: realice el transporte en camilla,
nando hacia afuera los lados del mismo, Evaluar la existencia de indicaciones de la cabeza del lesionado indique
y bascular el casco hacia arriba y atrás, a. Se debe visualizar la parte lesionada. inmo vilización espinal. (Cinemática del el sentido de la marcha, excepto
elevándolo un poco para liberar la nariz Para esto se procede a cortar la ropa, trauma, hallazgos físicos del paciente, fac- cuando existan inclinaciones ma-
del paciente y continuar retirándolo has- no halarla. tores asociados). Ante la existencia de indi- yores a 30º (bajando escaleras);
ta que la curva trasera del casco eleve el b. Revisar la sensibilidad, circulación y cación de inmovilización espinal, proceder en estos casos la cabeza va en sen-
occipucio del paciente. El segundo auxi- movimiento de la extremidad antes y de la siguiente forma: tido cont rario.
liador debe sostener la cabeza evitando después de inmovilizar. • En áreas inseguras, realizar inmovi-
que esta caiga cuando se retire totalmen- c. Si la extremidad está severamente angu- • Alineación e inmovilización manual lizaciones manuales rápidas, evacuar
te el casco, también debe reubicar su otra lada, debe realizarse una ligera tracción que de columna cervical. el paciente y aplicar protocolo en
mano anclándose en arcos zigomáticos. no debe exceder 4.5 kilogramos de presión. • Realizar la valoración primaria: ve- área segura.
• El primer auxiliador debe continuar bas Si al realizar este procedimiento se encuent- rificar vía aérea, ventilación, circula- • Realizar exposición total dentro
culando el casco hasta retirarlo, quedan- ra resistencia, debe inmovilizarse la extremi- ción, realizando de forma inmediata del vehículo de transporte.
do así el segundo auxiliador sosteniendo dad en la posición encontrada. Si el centro las intervenciones necesarias. • Reevaluar el ABCD del paciente, ha-
la cabeza. asistencial al cual se llevará el paciente • Colocar el collar cervical y efectuar ciendo énfasis en la capacidad motora,
300 301
sensorial y en la presencia de pulsos VENDAJES E INMOVILIZACIONES venda de yeso. Una venda angosta se utilizaría Los apósitos son almohadillas usualmente
en las cuatro extremidades. para envolver una mano o una muñeca, me- llenas de gasa y algodón absorbente que
Los vendajes son procedimientos que se diana para un brazo o tobillo, la ancha para se colocan directamente sobre las heridas.
Los cambios deben ser reportados al cen realizan con el fin de envolver una extre- la pierna. (Figura 6).
tro regulador de urgencias local, para defi midad u otras partes del cuerpo humano
nir el destino del paciente. lesionadas ayudando adicionalmente a la
inmovilización. Se usan especialmente en
PRECAUCIONES ADICIONALES caso de heridas, hemorragias, fracturas, es-
guinces y luxaciones (Figura 4).
• Se debe tener en cuenta que los co- El vendaje se utiliza para:
llares cervicales deben ser retirados Sujetar apósitos
lo más pronto posible de los pa- Fijar inmovilizaciones (Figura 3)
cientes, al descartar lesiones cer- Fijar articulaciones
vicales con imágenes diagnósticas, Cubrir heridas
pues estos aumentan el riesgo de
Figura 6
presentar úlceras por decúbito en el
área occipital. Figura 4 Tipos de vendas
Recomendaciones para realizar vendajes e
• El paciente solo puede permanecer inmovilizaciones
encima de una camilla o férula rígida Venda triangular Al inmovilizar cualquier tipo de lesión,
por un período máximo de 120minu- Como su nombre lo indica su forma es de ben tener en cuenta las siguientes
se de
tos, pues un tiempo mayor aumenta triángulo, generalmente es de tela resisten- recomendaciones:
el riesgo de úlceras por decúbito. te y su tamaño debe ser al menos de 0,90
• En pacientes obesos, las camillas usa- cm en los lados. Tiene múltiples usos: se • Asegurar el área y la víctima.
das deben ser especiales, medir mí- pueden realizar vendajes en diferentes par- • Realizar una valoración primaria
nimo 45cm de ancho y resistir gran tes del cuerpo utilizándola como cabestri- de la víctima identificando si está
peso (por encima de 113 y 272kg o llo, doblado o extendido (Figura 5). consciente o inconsciente, si res-
mayor resistencia en pacientes de Figura 3 Inmovilización en bloque del paciente pira y tiene pulso o se en cuentra
mayor peso). Adicionalmente se debe sangrando abundantemente. Es-
verificar de no superar el peso sopor- Las vendas (Figura 4) están hechas de tela, tas lesiones generalmente ocasio-
tado por el dispositivo empleado. las cuales varían en tamaño y en calidad. nan shock, como consecuencia del
• En caso de transportar pacientes Las más utilizadas son las siguientes: venda dolor y de la he morragia que las
obesos, se debe utilizar personal pre- de gasa, venda de tela, venda de algodón y acompaña.
hospitalario adicional, para levantar venda elástica (sólo para casos específicos). • Realizar la valoración secundaria e
y transportar estos pacientes sin co- identificar el tipo de lesión para ha-
rrer el riesgo de lesionar al paciente o Venda en rollo cer la inmovilización.
los profesionales que transportan el Existen en diferentes materiales como algo • Retirar relojes, anillos, pulseras,
paciente. dón, elástico, semielástico y otros como la Figura 5 Vendas triangulares
cinturones, aretes.
302 303
• Verificar si hay sensibilidad en el como cuando se sospecha fractura • De esta forma se van efectuando • Colocar un vendaje por debajo del
miembro lesionado, temperatura y de codo; se debe inmovilizar hom- vueltas recurrentes con la 2º venda, mentón y amarrarlo en la parte
coloración de la piel. Si el calzado bro y muñeca (Figura 7). que son fijadas mediante vueltas cir- superior de la cabeza pasándolo por
impide revisar la temperatura y el culares. Se termina con dos vueltas delante de las orejas. (Figura 9)
color de la piel, se debe comprobar circulares (Figura 8).
la sensibilidad.
• Evitar retirar el calzado, al tratar
de hacerlo se producen movimien-
tos innecesarios que pueden ocasio-
nar más daño.
• Si hay fractura abierta controlar Figura 7 Inmovilización con férulas
la hemo rragia. Cubrir la herida
sin hacer presión sobre esta, luego Vendaje para el ojo
hacer la inmovilización y elevar el • Atar las vendas firmemente. No ama-
área lesionada. rrar sobre el sitio de la fractura.
• Atender las lesiones de mayor com- • Los vendajes deben ser estéticos, fá- Figura 8 Vendaje capelina Figura 9 Inmovilización de mandíbula
plejidad antes de realizar una in- ciles de hacer y de deshacer.
movilización. • Volver a verificar si hay sensibilidad, • Proteger el ojo con un apósito. Cabestrillo
• Acolchar el material rígido, utili- temperatura y la coloración de la piel. • Dar dos vueltas circulares a nivel de Se utiliza para sostener la mano, brazo o
zando toallas, algodón o espuma, • No se deben hacer masajes. frente sujetando el borde superior antebrazo. (Figura 10).
para evitar lesio n es en las arti- • Trasladar al centro asistencial más del apósito.
culaciones. Así mismo se de b en cercano. • Descender la venda hacia el ojo afec-
proteger las prominencias óseas tado, tapar éste y pasarla por la parte
de rod illas, tobillos, codos y las Vendaje para la cabeza o capelina de atrás del cuello y subirla de nuevo
áreas expuestas a presión como la • Para realizarlo se requieren dos vendas. por el otro ojo.
axila, el pliegue del codo y la re- • Se inicia efectuando una vuelta cir- • Repetir esta maniobra tantas veces como
gión genital. cular en sentido horizontal alrededor sea necesario para tapar completamente
• Al inmovilizar, sostener el área le- de la cabeza. los ojos sin hacer presión sobre ellos.
sionada por ambos lados. No tratar • Se coloca el cabo proximal de la otra • Hay que tener en cuenta que se de-
de colocar el hueso en la posición venda a nivel de la frente y se dirige la ben inmovilizar los dos ojos debido a
original, esto produce movimientos venda hacía atrás, siguiendo la línea que los movimientos que realiza uno
innecesarios que pueden ocasionar media de la bóveda craneana hasta en- también los hace el otro. Figura 10 Cabestrillo
más daño. contrarse a nivel de la otra venda. Se
• Colocar las férulas (tabla, carto- vuelve a efectuar una circular con esta Inmovilización de mandíbula Procedimiento:
nes), de tal manera que abarquen venda de modo que quede aprisionando • Pedirle a la víctima que cierre la • Colocar el antebrazo de la víctima
las articulaciones que están por el cabo inicial de la 2º venda, así como boca, para que los dientes superiores ligeramente oblicuo, es decir que la
encima y por debajo de la fractura la venda que se ha deslizado hacia atrás. e inferiores hagan contacto. mano quede más alta que el codo.
304 305
• Ubicarse detrás de la víctima y colo- • Si el brazo está en extensión, colocar un bajalenguas acolchado, desde la • Debe pasarse una sábana del ancho
car la venda triangular extendida. una férula y amarrar con vendas trian- punta del dedo hasta la mitad de la mencionado (espina ilíaca antero-
• Llevar el extremo inferior de la venda gulares o asegurarla contra el cuerpo. palma de la mano. Se debe fijar con superior al trocánter mayor del fé-
hacia el hombro del brazo lesionado. • Si el brazo está flejado, inmovilizar- esparadrapo (Figura 13). mur), la cual debe ser medida con
• Amarrar los dos extremos de la venda lo con férulas rígidas en forma de L. anterioridad, debajo del paciente,
con un nudo hacia un lado del cuello (Figura 12) el cual debe ser levantado de forma
(del lado del lesionado) nunca sobre simétrica y en bloque.
los huesos de la columna vertebral. • Cerrar ambos lados de la faja pél-
• Dejar los dedos descubiertos para vica, haciendo presión continua de
controlar el color y la temperatura. un lado de la sábana y del otro al
mismo tiempo, primero hacia arri-
Inmovilización del brazo ba y luego hacia el lado contrala-
• Colocar el antebrazo flejado sobre el teral. Se aconseja que se cierre pri-
pecho. mero el lado del cual se sospecha la
• Proteger la axila colocando un trozo lesión.
de algodón o tela doblada. • Ajustar los lados de la sábana con
• Colocar una férula; en la parte exter- Figura 13 Inmovilización de manos dos pinzas Rochester curvas o rec-
na del brazo. Figura 12 Inmovilización de codo tas o de tubo a tórax, para de esa
• Sostener el antebrazo con un cabes- Inmovilización de la pelvis forma quedar seguros que la pelvis
trillo. Este tipo de inmovilizador se puede utilizar Una lesión en los huesos de la pelvis pue- no vuelva a abrirse.
• Amarrar en la parte superior e infe- para el brazo, mano o pie. de ser mortal debido a que éstos sirven para • Para asegurarse que la pelvis ha
rior de la fractura. (Figura 11) Hacer una férula en forma de L o colocar proteger órganos internos importantes del sido bien cerrada, se debe medir la
• Trasladar la víctima a un centro asis- dos férulas, una en la parte externa, desde cuerpo y su sangrado en fracturas inestables distancia entre ambas espinas ilía-
tencial. el codo hasta los dedos y la otra en la parte puede ser masivo albergando toda la vole- cas anterosuperiores del paciente y
interna desde el pliegue del codo hasta los mia del paciente, ocasionado en el 80-90% esta debe coincidir con el tamaño
dedos y amarrarlas. de los casos por sangrado de origen venoso. de la planta del pie del paciente.
También se puede utilizar férula neumática. • No debe emplearse un nudo para
Colocar un cabestrillo, de tal manera que La inmovilización debe realizarse con una cerrar la faja pélvica, pues este se
la mano quede más alta que el codo. faja o fronda pélvica, que debe ir de la es- soltará y la pelvis quedará abierta
pina ilíaca anterosuperior de la pelvis al de nuevo.
Inmovilización de las manos y dedos trocánter mayor del fémur, para de esta
• Colocar una almohadilla en la palma manera cerrar el anillo pélvico de forma
Figura 11 Inmovilización de brazo de la mano y la muñeca. eficiente, deteniendo el sangrado venoso y
• Colocar una férula desde el codo has- controlando el shock hipovolémico.
Inmovilización de codo y antebrazo ta la punta de los dedos y amarrarla.
• Inmovilizar la fractura en la posición • En caso de fractura de una falange de los La técnica empleada es la siguiente
que se encuentre. dedos se puede usar como inmovilizador (Fig ura 14): Figura 14 Inmovilización de pelvis

306 307
Inmovilización del fémur movilizar utilizando una almohada o después se inclina hacia aba jo ponien-
• Acostar a la víctima sobre la espalda. abrigo (férula blanda). (Figura 16) do su cabeza debajo del brazo extendido
• Colocar dos férulas así: una desde la del enfermo y coloca su brazo dere cho
axila hasta el tobillo y otra en la par- alrededor o entre las piernas del pacien
te interna del muslo hasta el tobillo y te. Soportando el peso sobre su hombro
amarrarla. derecho, se levanta hasta quedar de pie
• Si no se dispone de férulas, amarrar y coloca al enfermo atravesado sobre sus
las dos piernas (férula anatómica) hombros, pasando la muñeca derecha del
colocando una almohadilla en medio paciente a su mano derecha, quedándole
de éstas, para proteger las prominen- la mano izquierda libre.
cias óseas (rodilla y tobillo).
• Anudar una venda en forma de ocho Caballito: Cuando el peso del auxiliador es
alrededor de los pies. Figura 16 Inmovilización de tobillo – pie igual al del lesionado. Puede usarse si el pa
Figura 15 Inmovilización de tibia y peroné ciente está consciente y si puede sostenerse
Inmovilización de rodilla TRANSPORTE MANUAL DE LESIO- sobre la espalda del socorrista. Al emplear
• Acostar o sentar a la víctima. Inmovilización de costillas NADOS este método, siempre se debe tratar de en
• Colocar la férula por debajo de la • Si se sospecha que la víctima tiene ganchar las manos del lesionado para dar
pierna, desde la parte inferior de la alguna costilla rota, hacer que des- Es el conjunto de procedimientos o técni- más seguridad en el traslado.
región glútea hasta el talón. canse en una posición que le sea cas manuales de desplazamiento del lesio-
• Aplicar un vendaje en forma de cómoda al respirar. La posición se- nado de un sitio a otro. Su uso es limitado Arrastre: Se utiliza cuando es necesario reti
ocho alrededor del tobillo, el pie y misentado es la más recomendada; en pacientes politraumatizados. rar una víctima del área del peligro, a una
la tablilla. puede apoyarla con cajas, almoha distancia no mayor de 10 metros y cuando
das o mantas. Si se sujeta el bra- Con un auxiliador el auxiliador se encuentra solo. No debe
Inmovilización de tibia y peroné zo del lesionado junto al pecho del utilizarse cuando el terreno sea desigual o
• Colocar dos férulas, una en la par- lado lesionado, éste le servirá para Es importante aclarar que para el empleo irregular (piedras, vidrios, escaleras).
te interna y otra en la parte externa, apoyarse y le permitirá respirar de estos métodos el paciente NO puede es-
desde la parte superior del muslo mejor. tar politraumatizado; el uso se limita a le- Procedimiento: Colocar los brazos cruza-
hasta el tobillo, protegiendo las pro- • Trasladar la víctima a un centro sionados sin trauma mayor. dos de la víctima sobre el tórax. Sentarse
minencias óseas (rodilla, tobillo) y asistencial. detrás de la cabeza y colocar los brazos por
amarrarlas (Figura 15). Bombero rápido: Se utiliza con pacientes debajo de los hombros sosteniéndole con
• Si se dispone de un cartón largo, ha- Inmovilización de tobillo y pie que pesen menos que el auxiliador. Tiene ellos el cuello y la cabeza.
cer una férula en L y amarrar. Esta • No retirar el zapato si es plano, por- la ventaja de que deja una mano libre al
tiene la ventaja de mantener el pie que este mismo sirve para inmovili- socorrista. • Arrastrar al paciente suavemente por
en posición funcional. zar la fractura. el piso.
• Las férulas neumáticas son de gran • Hacer una férula en L que cubra el pie y Procedimiento: El socorrista levanta al pa- • Si la víctima tiene un abrigo o cha-
utili
dad para inmovilizar este tipo la parte inferior de la pierna y amarrar. ciente en posición vertical y le agarra la queta, desabrocharla y halar de ella
de lesiones. • Si no se dispone de una férula, in- muñeca derecha con su mano izquierda; hacia atrás de forma que la cabeza
308 309
descanse sobre la prenda. Arrastrarla Más de tres auxiliadores ALGORITMO DE INMOVILIZACIÓN ESPINAL DEL PACIENTE
por las lesiones ocasionadas en el paciente
por el piso, agarrando los extremos CON TRAUMA debido al trauma. Estas son:
de la prenda de vestir (abrigo, cha- Bloque: se utiliza para lesiones de columna
queta o camisa). o pelvis. Lo indicado es movilizar entre 6 Evaluación de la escena Aparición de lesión neurológica en lesiones
Seguridad del área
a 8 socorristas para lograr mantener una óseas aisladas iniciales
Si en el recinto hay acumulación de gas o posición alineada neutral (Figura 18). Indicaciones de Inmovilización espinal: Más del 20% de las lesiones de columna
humo, se debe hacer lo siguiente: Cinemática del trauma involucran niveles vertebrales múltiples no
Hallazgos físicos del paciente
Factores asociados continuos. Por tanto, la columna vertebral
• Si la víctima está consciente y no pue- Alineación e inmovilización manual de columna cervical total está en riesgo de ser lesionada por in-
de movilizarse, arrodíllese y pídale que correctas movilizaciones posteriores a la
pase los brazos alrededor de su cuello, Realizar valoración primaria y tratar lesiones prioritarias
lesión inicial.
entrelazando las manos. Colocar collar cervical
• Si está inconsciente, sujétele las Palpar cuello del paciente La inmovilización espinal completa está
manos con una venda a la altura de indicada desde el área prehospitalaria para
Realizar valoración neurológica en búsqueda de:
las muñecas y realice el mismo pro- Alteraciones motoras
evitar que lesiones estructurales de colum-
cedimiento. Alteraciones sensitivas na ocasionen lesiones medulares que no se
Evaluar dermatomas (nivel de lesión)
• Si la víctima es muy grande puede Priapismo en hombres
produjeron desde el primer impacto, o que
usar el arrastre de los pies, asegurán- Figura 17 Silla humana Shock neurológico lesiones medulares incompletas se tornen
dose que la cabeza de la víctima no en lesiones medulares completas por mane-
Completar inmovilización espinal con:
se lesione con un terreno desigual o Férula espinal larga
jos inadecuados durante el transporte. Se
irregular. Inmovilizadores laterales de cabeza debe tener especial atención en el desarro-
Cintas de fijación
llo del shock neurogénico en pacientes con
Con dos auxiliadores Iniciar transporte hacia el centro asistencial apropiado
lesiones medulares completas, el cual es un
shock distributivo que se manifiesta por la
Silla humana: el lesionado debe estar cons Realizar exposición del paciente dentro del vehículo de transporte presencia de: bradicardia, hipotensión por
ciente para mantener su cuerpo lo más er vasodilatación, piel caliente y seca. Su ma-
Reevaluar A,B,C,D constantemente
guido posible. El paciente debe estar en Reportar cambios en el paciente al centro regulador de urgencias nejo prehospitalario inicial está basado en
posición sentado. Los socorristas se aga- la administración de lí quidos de manera
chan, uno frente al otro, a cada lado del Figura 13 Algoritmo de inmovilización espinal del paciente con traum
a
cuidadosa.
paciente. No se deben arrodillar ya que
Figura 18 Ulceras de presión
tendrían dificultades para pararse de nue- COMPLICACIONES
vo (Figura 17). La inmovilización espinal aumenta el riesgo
Inmovilización Espinal del paciente con Algunas de las complicaciones que pueden de aparición de úlceras de presión en pacien
Hamaca: este método es útil cuando el Trauma presentarse en el paciente politraumatizado tes que permanecen en la misma posición
espacio no permite el uso de la silla huma- al realizar una inmovilización espinal total por más de dos horas luego de la lesión ini-
na. Es sumamente valioso para trasladar a Ver Figura 13. Algoritmo de inmoviliza- son ocasionadas por dificultades durante el cial. Cuando el tiempo de permanencia en la
través de puertas o corredores estrechos. ción espinal del paciente con trauma. transporte, por el uso de los dispositivos y férula espinal rígida es prolongado se asocia
310 311
con la aparición de úlceras de presión en los último los dispositivos para inmovilización presión intracraneal. De igual forma, se de- de presión por presencia de hemorragia y
siguientes 8 días de la lesión, al igual que el espinal deben emplearse para el transporte ben realizar de forma prioritaria las imáge- edema en espacios cerrados, aumentando
uso prolongado del collar cervical rígido. del paciente y deben ser removidos de for- nes diagnósticas necesarias para descartar de tal forma que comprime vasos sanguí-
ma temprana al descartar las lesiones. lesiones cervicales y poder retirar estos dis- neos comprometiendo la circulación local,
Para evitar la aparición de las úlceras de positivos de forma segura. afectando de igual forma la función ner-
pre sión, la inmovilización espinal total Insuficiencia respiratoria viosa. Se identifica por la presencia de los
debe suspenderse tan pronto las lesiones La presencia de lesiones medulares altas Dolor e incomodidad siguientes signos y síntomas: dolor exage-
de columna han sido descartadas. Los cui- (C2-C5), raíces que inervan el músculo del La inmovilización espinal total puede rado, palidez, parestesias, parálisis y pul-
dados de la piel tienen gran importancia diafragma, hacen que el paciente pierda la ocasionar en los pacientes; cefaleas locali- sos disminuidos o ausentes.
para evitar la aparición de estas lesiones. capacidad de respirar espontáneamente, zadas en la región occipital, dolores lum- El manejo prehospitalario se basa en la
Por tanto la piel debe permanecer seca, requiriendo por tanto de un soporte ven- bares, sacros y mandibulares, cuando el temprana identificación de las extremida-
deben realizarse cambios de posición fre- tilatorio adecuado para evitar la presenta- tiempo de inmovilización es mayor a 30 des en las cuales las lesiones puedan llegar
cuentes si el paciente tiene una lesión me- ción de insuficiencia respiratoria, posterior minutos. La presentación de dolor occipi- a ocasionar este síndrome. En el caso de
dular completa y ya se han descartado falla respiratoria y muerte. Es necesario tal y lumbosacro es mucho más frecuente y desarrollarse debe realizarse el transpor-
lesiones adicionales y debe evitarse la pre- al encontrar pa cientes con déficit neuro- de mayor severidad en los pacientes inmo- te urgente al centro asistencial apropiado
sión tisular excesiva. Los collares cervica- lógico, determinar el nivel de lesión para vilizados con férulas espinales rígidas que para su manejo.
les empleados deben ser de la talla apro- proveer un soporte ventila-torio durante con las férulas de vacío. La férula de vacío
piada para el paciente. el transporte, ya que los pacientes con le- es ligeramente más confortable que las rí- Shock hipovolémico
siones cervicales tienen una alta incidencia gidas y proporciona una adecuada inmovi- La presencia desapercibida de una
Riesgo de aspiración y limitación de la fun de compromiso de la vía aérea y de disfun- lización del torso del paciente, pero no se hemorragia activa en una extremidad o la
ción respiratoria ción respiratoria. Si estos pacientes van a recomienda para rescate vehicular ya que presencia de hemorragia interna llevarán a
La inmovilización espinal cervical usando ser transportados por medio aéreo se debe no es lo suficientemente rígida y es mucho un shock hipovolémico. El paciente antes
collares cervicales rígidos y férulas espina- optimizar la oxigenación del mismo. más costosa que la férula rígida. Se reco de ser inmovilizado totalmente debe ser va-
les rígidas o de vacío puede incrementar el mienda emplear las férulas rígidas pero se lorado cuida dosamente para descartar la
riesgo de aspiración y puede limitar la fun- Aumento de la presión intracraneana y de debe vigilar estrechamente el tiempo de presencia de sangrado activo o de signos
ción respi ratoria, ocasionando un efecto la presión cráneo-facial permanencia del paciente en ella, al igual tempranos de shock. El tratamiento pre-
pulmonar restrictivo con el uso de estos dis- Los collares cervicales han sido asociados que el uso de soportes cefálicos en los adul- hospitalario está enfocado en controlar la
positivos. Para evitar efectos nocivos en los con la elevación de la presión intracranea- tos los cuales han disminuido la incidencia hemorragia, si ésta se origina en un sitio
pacientes con el desarrollo de estas compli- na en pacientes con trauma. Esta elevación de disconfort y dolor en los pacientes, re- compresible, realizando compresión direc-
caciones deben emplearse collares cervica- es significativa en los pacientes con trau- bajando así el movimiento voluntario por ta de la herida y posterior compresión de
les que permitan la apertura de la boca del ma cere bral que tienen valores elevados incomodidad. la arteria proximal a la lesión. La reposi-
paciente, para que en el caso de presentarse de presión intracraneal, en quienes varia- ción de líquidos debe realizarse de forma
vómito éste pueda ser eliminado sin dificul- ciones pequeñas son significativas y perju- Síndrome compartimental cuidadosa en volúmenes pequeños (500cc),
tad. De igual forma, al fijar el paciente a las diciales. En estos pacientes se debe vigilar Puede desarrollarse debido a lesiones de las con valoración de los signos circulatorios
férulas espinales a través de cintas, éstas de- que la colocación del collar cervical no se extremidades causadas por aplastamiento, (pulso, características de la piel, llena do
ben ser reevaluadas constantemente para acompañe de ajuste excesivo de los velcros fracturas abiertas o cerradas y compre- capilar, nivel de conciencia, tensión arterial
evitar el ajuste excesivo de las mismas. Por que incremente aún más la elevación de la sión sostenida. Se produce gran aumento entre otros) posterior a la infusión.
312 313
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Transporte de
Pacientes en
Ambulancia
Terrestre
Andrés M. Rubiano, MD
Transporte de Pacientes
en Ambulancia Terrestre
Jorge Iván López Jaramillo INTRODUCCIÓN sistema sonoro de alerta vial adicional al 2º Ley 769 agosto 06 de 2002, Ministerio
Médico y Cirujano de la pito o bocina. de Transportes).
Universidad de Antioquia, El desarrollo tecnológico permite contar con recursos cada vez más
Especialista en Gerencia de avanzados para el cuidado del paciente en estado crítico. A diferen- Ambulancia medicalizada: Unidad de in- AMBULANCIAS TERRESTRES
la Salud Pública CES, cia de épocas anteriores, la ambulancia moderna debe ser un vehí- tervención con equipo avanzado tripulada
Magíster Internacional en culo dotado con los elementos necesarios para proveer de manera por médico entrenado, enfermera, auxiliar Las ambulancias terrestres en cualquiera
Protección Comunitaria y eficiente la asistencia prehospitalaria que el paciente requiere para o tecnólogo en atención prehospitalaria. de sus niveles de complejidad de atención
Promoción de la Seguridad mantener su estado de salud mientras llega a un centro asistencial. Debe contener lo de la ambulancia bási- son consideradas vehículos de emergencia
de las Universidades de ca más laringoscopios adultos y pediátri- y se rigen por el Código Nacional de Trán-
Papua (Italia), Karolinska El objeto de esta guía es reducir en lo posible las condiciones ad- cos con hojas rectas y curvas, respirador sito; los artículos que los protegen les brin-
(Suecia) París XI versas que puedan empeorar la condición clínica del paciente, así o ventilador de transporte, volumen, pre- dan prioridad y cuidado especial por parte
(Francia) y Porto (Portugal) como procurar la seguridad del auxiliador y la reducción de los sión o mixtos con dos circuitos respirato- de la ciudadanía.
riesgos asociados en la operación. Igualmente, busca establecer la rios estériles, monitor de electrocardiogra-
secuencia de acciones a realizar en el vehículo ambulancia para el fía con desfibrilador portátil, oxímetro, Los vehículos de emergencia en el momen-
manejo prehospitalario del estado de salud del paciente, hasta ser sistema electrónico de control de infusión to de desplazamiento deben tener en cuenta
llevado al servicio de salud más cercano (trasporte primario). Este y glucómetro. no solo el chequeo del vehículo para man-
procedimiento competente a todas las personas que hacen parte tener unas condiciones óptimas, sino tam-
de la tripulación del vehículo. Ambulancia de traslado neonatal: Tendría bién la normatividad que rige en torno a
lo mismo de la medicalizada adicionando estos vehículos en nuestro medio (Artículo
Con el fin de precisar el ámbito de acción, se presentan las si- la cámara de Hood neonatal o incubadora 64, Ley 769 agosto 06 de 2002, Ministerio
guientes definiciones: portátil. de Transportes. Cesión de paso en la vía a
vehículos de emergencia).
Transporte primario: Es el traslado que se realiza desde el sitio de Ambulancia aérea: Aeronave de ala fija o
ocurrencia del evento hasta un centro de atención inicial. Este es rotatoria tripulada por médico entrenado El transporte de pacientes a bordo de am-
el que implica directamente a la atención prehospitalaria. en medicina de aviación y aerotransporte y bulancias es un acto médico, que implica
tecnólogo en atención preshopitalaria. todas las condiciones legales, humanas y
Transporte secundario: Es el traslado que se realiza desde un centro éticas correspondientes. En el caso de los
asistencial hasta otro centro o sitio, con el fin de completar el proce- Vehículo de emergencia: Vehículo auto- transportes realizados por personal no mé-
so de atención definitiva. Este aplica a la atención prehospitalaria. motor debidamente identificado e ilumi- dico, como auxiliares, tecnólogos o per-
nado, autorizado para transitar a veloci- sonal de enfermería, éstos siempre deben
Ambulancia básica: Unidad de intervención con equipo específico dades mayores que las reglamentadas con tener una supervisión directa a través de
de respuesta inicial tripulada por auxiliar de enfermería o técnico el objeto de movilizar personas afectadas un sistema de comunicaciones y en este
en atención prehospitalaria. Debe tener una camilla principal con en su salud, prevenir o atender desastres caso la responsabilidad del transporte y
sistema de anclaje, camilla secundaria, tabla espinal corta, tabla o calamidades, o actividades policiales, de los procedimientos realizados estará a
espinal larga, camilla tipo cuchara, millar o camilla de vacío, si- debidamente registrado como tal con las cargo del médico supervisor. Para realizar
lla de ruedas, sistema de oxígeno con capacidad total de almace- normas y características que exige la ac- un transporte adecuado es necesario tener
namiento de 6 metros cúbicos, equipo de radiocomunicaciones, tividad para la cual se matricule (Articulo el entrenamiento y el equipo apropiados.
El personal que tripula ambulancias terres- Módulo de Estabilización y Clasificación La dotación de equipos, insumos y medi- Desplazamiento del vehículo
tres y aéreas debe cumplir unos requisitos (MEC) y luego a los demás hospitales o camentos dependerá finalmente del tipo de
mínimos mencionados en la Ley y estable- centros de referencia. ambulancia: transporte asistencial básico o El manejo del vehículo ambulancia debe
cidos en la Resolución 1439 (Manuales de transporte asistencial medicalizado. hacerse siguiendo todas las normas de se-
estándares y procedimientos, condiciones RECURSOS NECESARIOS guridad en la conducción, según los pará-
técnico científicas de prestadores de servi- DESCRIPCIÓN DETALLADA metros establecidos en materia de trans-
cios en salud, Ministerio de la Protección a. Exploradora externa para búsqueda porte y tránsito en el país. Se deben tener
Social anexo 1-30). de direcciones. La aplicación de la guía se inicia desde el en cuenta los siguientes aspectos:
b. Conos de señalización. manejo preventivo del vehículo ambulan-
En el transporte primario los equipos de c. Cintas de señalización. cia, de manera que no se incurra en un • Observar las normas de manejo
trabajo tanto básicos como medicalizados d. Cintas de señalización. riesgo mayor al que ya se asume durante preventivo.
deben cumplir las mismas secuencias, éstas e. Historia clínica prehospitalaria. el desplazamiento desde la central de des- • Cumplir de manera estricta las regu-
incluyen: f. Registro colectivo de pacientes. pacho hasta el sitio del accidente o zona laciones legales vigentes.
g. Dotación mínima estándar de la am- de impacto. • Utilizar responsablemente las señales
• Evaluación de la escena (seguridad y bulancia: de emergencia: luces y sirena.
situación). h. Equipo de bioprotección para pa- Preparación del vehículo • Conducir a velocidad moderada y de
• Uso de dispositivos de bioseguridad ciente y auxiliadores. manera segura.
(guantes, mascarilla y lentes protec- i. Insumos para asegurar la comodidad Las medidas iniciales que deben ser siem- • Prevenir nuevos accidentes.
tores). del paciente. pre asumidas por la tripulación al comen- • Seleccionar la ruta más indicada.
• Valoración inicial del paciente (se- j. Equipos e insumos para examen físi- zar cada turno son: • Ubicar adecuadamente el vehículo
cuencia ABCDE). co del paciente. en la zona de impacto (área crítica)
• Embalaje (protección de hipotermia k. Equipos para la transferencia del pa- • Inspección del vehículo apagado. para eventos menores o en la central
e inmovilización para el transporte). ciente. • Inspección del vehículo con el motor de transportes del segundo eslabón
• Transporte. l. Equipos para el manejo de la vía encendido. (área táctica) para eventos masivos,
aérea, ventilación y reanimación. • Inspección del compartimiento del esto de acuerdo con el esquema plan-
El transporte de pacientes entre hospitales -Equipo de oxigenoterapia y aspira- paciente, insumos y equipos. teado en la Cadena de Socorros.
(transporte secundario) debe ceñirse ade- ción de secreciones.
más por las Guías para Manejo de Urgen- m. Equipo para asistencia circulatoria. Una vez se hayan cumplido con riguro- Traslado del paciente a la ambulancia
cias, toda vez que se trata de un servicio n. Insumos para inmovilización y em- sidad estos pasos, el vehículo y la tri-
perihospitalario, el cual debe contar siem- balaje del paciente (vendas). pulación estarán listos para recibir y Una adecuada disposición del vehículo am-
pre con un recurso médico calificado, se- o. Insumos para el manejo de lesiones y responder una llamada de auxilio. El bulancia debe permitir el abordaje del pa-
gún la complejidad del paciente. prevención del shock. despachador respectivo, según los paciente sin dificultad, recogerlo desde el lugar
p. Insumos para parto de emergencia. rámetros institucionales establecidos en donde se encuentra, transferirlo al vehículo
En situaciones de emergencia o desastre q. Insumos, equipos y medicamentos cada caso, suministrará la información y prestarle la asistencia requerida. La pre-
la prioridad de traslado debe asignarse de para el manejo médico de: intoxi- suficiente autorizando el desplazamien- sencia de riesgos asociados al evento que
acuerdo con lo estipulado por el grupo caciones, picaduras y mordeduras, to de la ambulancia y su tripulación al generó la lesión, así como la categorización
que realiza el triage primario, primero al quemaduras y urgencias médicas. sitio del evento. clínica del paciente, son parámetros que
Transporte de Pacientes en Ambulancia Terrestre 322
322 323
indican la necesidad de moverlo antes de Otros factores asociados al riesgo de lesión equipo, identificar las capacidades de los au- Decúbito supino: Paciente sin alteraciones
prestarle asistencia; en caso contrario, debe en el auxiliador son: xiliadores y sus limitaciones físicas, comuni- ventilatorias, circulatorias o neurológicas.
darse la atención inicial, antes de trasladar- cación clara y frecuente entre los integrantes Decúbito supino semisentado: paciente con
lo a la ambulancia, en donde Se dará con- Condición física: Es necesario permane- del equipo, coordinando verbalmente cada dificultad respiratoria de cualquier origen.
tinuación al procedimiento de valoración y cer relajado y en forma para evitar posi- movimiento de principio a fin. Sentado con piernas colgadas: pacientes
atención necesario, según la capacidad de bles lesiones. La tensión de los músculos y con insuficiencia cardiaca o edema agudo
respuesta de la tripulación. ligamentos es un factor importante para el Desplazamiento al hospital de referencia de pulmón.
levantamiento correcto de un paciente. Si
El traslado a la ambulancia debe contem- hay deficiencias en la condición física del Las siguientes actividades deben ser desarro- • Decúbito supino en trendelemburg:
plar los siguientes aspectos: auxiliador, el organismo no responderá en lladas una vez el paciente ha sido ingresado a paciente hipotenso o en estado de
forma eficiente a la tensión externa genera- la ambulancia, hasta que sea entregado al per- shock.
• Selección del medio indicado: tras- da por el levantamiento del cuerpo del pa- sonal del servicio hospitalario que lo recibe: • Decúbito supino en anti-trendelem-
lado manual del paciente o prefe- ciente. El control del peso en el auxiliador burg (fowler): sospecha de hiperten-
riblemente en camilla portátil para es también importante para mantener una Preparación del paciente para el transporte: sión intracraneal.
pasarlo a la camilla principal. columna saludable. La mecánica corporal Una serie de medidas iniciales deben ser • Decúbito lateral izquierdo: embara-
• Embalaje adecuado del paciente: incorrecta implica una adecuada alineación previstas por los auxiliadores al ingresar el zadas, sobre todo a partir del tercer
movilización y protección de las sa- de la columna vertebral por parte del auxi- paciente a la ambulancia: controlar la vía trimestre.
lientes óseas, lesiones y prevención liador. Mantener muñecas y rodillas en ali- aérea, asegurarlo a la camilla, fijar la cami- • Posición genupectoral: presencia de
de la hipotermia. neación normal, así como evitar extensiones lla a la ambulancia, utilizar la posición más prolapso de cordón umbilical.
• Desplazamiento del paciente hacia el sobre la cabeza, en especial con cargas pesa- adecuada según el tipo de lesión, preparar- • Posición lateral de seguridad: paciente
vehículo. das, puede reducir la posibilidad de lesiones. se para eventuales complicaciones respira- inconsciente.
• Ingreso del paciente al vehículo. torias o cardíacas, aflojar ropas apretadas,
Técnicas de levantamiento: Se debe utilizar revisar inmovilizaciones y vendajes, prestar Cuidado del paciente durante el despla-
Aspectos ergonómicos los músculos de las piernas, espalda y abdo- apoyo psicológico, asegurar el acompaña- zamiento: Al menos un auxiliador debe
men durante el levantamiento. Las piernas, miento de un familiar o conocido del pa- acompañar al paciente durante todo el
El procedimiento de recogida y traslado del los glúteos y el fémur trabajan en forma ac- ciente y proteger los artículos personales. tiempo del transporte, con el fin de que
paciente a la ambulancia requiere de esfuer- tiva para levantar y bajar el cuerpo y el peso. Cuando todo está en orden y se han segui- pueda asumir las acciones necesarias para
zos que implican levantar, desplazar, empu- Mientras más alejado esté el peso del cuerpo do estos pasos, se debe dar la señal de sali- prestarle una asistencia adecuada. Estas
jar, halar o extender, todos ellos causales co- del paciente del auxiliador, los músculos tienda al conductor de la ambulancia e iniciar pueden incluir: notificar al conductor el
munes de lesión en el auxiliador, daño que den a trabajar más duro; por tanto, se debe las maniobras de cuidado del paciente du- momento en que puede iniciar el recorri-
se puede generar si se presenta un desequi- mantener el cuerpo de éste lo más cerca posi- rante el transporte. do, continuar prestando la asistencia al
librio entre el peso del paciente a levantar y ble del auxiliador o los auxiliadores. paciente, recopilar información adicional
la fuerza generada por el auxiliador. La me- Colocación del paciente para el transporte: De para la historia clínica prehospitalaria,
jor medida de prevención de lesiones corpo- Reglas de levantamiento: Al levantar un pa- acuerdo con el tipo de lesión que presente el llevar un monitoreo de los signos vitales,
rales en el auxiliador debe estar enfocada en ciente se debe tener en cuenta algunas con- paciente hay diversas posiciones que pue- transmitir los datos sobre evolución del
una mecánica corporal correcta, una buena sideraciones mínimas tales como: conocer el den ser utilizadas para brindarle mayor co- paciente, revisar el estado de vendajes e
técnica y una espalda saludable. peso del paciente a levantar y sumarle el del modidad y protegerlo. inmovilizadores, controlar secreciones y
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sangrados, avisarle al conductor cualquier FINALIZACIÓN DEL SERVICIO salida con tracciones que se le realicen al • Ley 7/79 y Resolución 1995/99: La
cambio que se presente, iniciar maniobras paciente (Flujograma 3). elaboración de una correcta historia
de reanimación en caso necesario y en es- Una vez finalizado el servicio se debe revi- clínica está protegida y regulada por
pecial hablar con el paciente y brindarle el sar toda la documentación y el reporte de Preparación del paciente: Facilitar el mala ley 23/81 al igual que la ausencia
apoyo psicológico durante todo el recorrido. cada caso. Se debe preparar el vehículo, la nejo e inmovilización correcta del mismo del consentimiento informado al pa-
tripulación y su dotación para una nueva sin agravar o producir nuevas lesiones y ciente, el cual deberá ir firmado por
Transferencia del paciente a la sala de ur- llamada de auxilio. prestar atención constante al paciente y los el paciente o los testigos.
gencias: Una vez se ha tenido acceso al equipos de monitoreo. • Ley 10/90 Art. 2: Todas las institucio-
servicio de urgencias debidamente con- Manejo del paciente nes o entidades de salud están obligadas
firmado con anterioridad por la central El paciente debe ser controlado sistemáti- a prestar la atención inicial de urgen-
de despacho, de manera que no se genere En el manejo del paciente se deben seguir camente con una frecuencia aproximada cias, con independencia de la capacidad
retraso en la entrega del paciente al per- algunos parámetros con el fin de mantener de 10 minutos, registrando todas las nove- socio-económica de los demandantes
sonal médico de turno, se debe procurar sus funciones vitales estables; estos son: dades en la historia clínica prehospitalaria de estos servicios están obligadas a la
transferirlo a la camilla apropiada según que incluya los siguientes parámetros: mo- atención inicial de urgencias.
la disponibilidad del servicio. En ocasio- Valoración general: Conocer el estado del nitoreo cardíaco, tensión arterial y pulso, • Artículo 168 de la Ley 100/1993:
nes, se debe dejar con el paciente algunos paciente, la patología que presenta y el so- oximetría, diuresis, fluidos administrados Atención Inicial de Urgencias. La
insumos y equipos utilizados para su in- porte asistencial que necesita, con el ob- y oxigenoterapia. atención inicial de urgencias debe ser
movilización y embalaje, para evitar ma- jeto de planificar el traslado y prever las prestada en forma obligatoria por to-
nipulación innecesaria que pueda condu- necesidades de monitoreo e intervención ASPECTOS LEGALES das las entidades públicas y privadas
cir a un deterioro de su estado de salud. Es durante el trayecto. que presten servicios de salud a todas
preferible solicitar al servicio de urgencias En el caso específico del transporte de palas personas independientemente de
que guarden estos implementos o que los Control de la vía aérea y soporte venti- cientes, se deben tener presente algunos la capacidad de pago. Su prestación
repongan por otros que estén disponibles, latorio: Evaluar los parámetros de venti- aspectos de la legislación que regulan este no requiere contrato, ni orden previa,
como es el caso de collarines cervicales, lación; si el paciente necesita intubación procedimiento: el costo de estos servicios será pagado
traccionadores, inmovilizadores y disposi- comprobar fijación del tubo endotraqueal • Ley 599/2000: Si durante un traslado por el Fondo de Solidaridad y Garan-
tivos supraglóticos, entre otros. y necesidad del aspirador (Flujograma 1). se presenta un accidente o emergencia, tía cuando se trate de riesgos catas-
el vehículo debe informar a la central tróficos o accidentes de tránsito y por
Entrega del paciente: Nunca se debe dejar Soporte circulatorio: Llevar un control de comunicaciones para solicitar apo- la EPS a la cual se encuentre afiliado
abandonado un paciente en el servicio de de las hemorragias y prestar atención al yo externo, sin desviar la atención del el paciente en cualquier otro evento.
urgencias sin una entrega formal del mis- shock, revisar vías canalizadas y clases de paciente que lleva inicialmente. • Decreto 2423/96; Art. 7 Decreto 2174
mo; esto con el fin de asegurar la transfe- catéteres, así como tipo de fluidoterapia • Artículo 131 de la LEY 599/2000: /96: Hace referencia a la responsabili-
rencia de la responsabilidad civil que con- (Flujograma 2) OMISIÓN DE SOCORRO. El que dad de las EPS y las IPS en la ubicación
lleva este acto. Solicitar siempre que sea el omitiere, sin justa causa, auxiliar a y la remisión de los pacientes.
médico de turno quien reciba el paciente Control del estado neurológico: Precisar una persona cuya vida o salud se en- • Decreto 2759 de 1991; Art. 5: Las
y no el personal auxiliar, entregándose le necesidad de sedación, control de elimina- contrare en grave peligro, incurrir á entidades públicas o privadas del
la respectiva nota de remisión o de aten- ción, revisión de drenajes y de sonda vesi- en prisión de treinta y dos (32) años sector salud que hayan prestado la
ción prehospitalaria. cal y nasogástrica, fijándolas para evitar su setenta y dos (72) meses. atención inicial de urgencias, deben
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garantizar la remisión adecuada de límite de velocidad estipulado en el códi- pitalaria situada dentro de un área urbana tripulante permanecerá con el paciente, en el
estos usuarios a la institución del go nacional de tránsito. El uso de Clave densamente poblada se debe silenciar el sis- cubículo dedicado a la atención del mismo.
grado de complejidad requerida que Uno requiere la autorización de la central tema sonoro de alerta por lo menos 200 me-
se responsabilice de su atención. o base de despacho de las ambulancias. tros antes de la planta física. El tripulante mantendrá al paciente con los
• Decreto 2759 de 1991 Art. 6: La ins- cinturones de seguridad de la camilla (la
titución referente es responsable de Se denomina tránsito en Clave Dos o En casos de traslado primario, los sistemas norma exige tres) desde el abordaje y du-
la atención del usuario o del elemen- Clave B, el desplazamiento con el siste- de alerta sonora se silencian al menos 100 rante todo el tiempo del desplazamiento a
to objeto de remisión, hasta que in- ma visual de alerta. Esta clave debe uti- m antes de llegar a la entrada del servicio excepción de una orden médica escrita en
grese a la institución receptora. lizarse en el caso de pacientes politrau- de urgencias, con excepción de situaciones la historia clínica que sugiera un manejo
• Resolución 9279 de 1.993: Adopta matizados hemodinámicamente estables, de triage que requieran recepción inmediata diferente de seguridad.
el manual de normatización del com- sin dificultad respiratoria ni alteración y alistamiento de equipos de trauma o paro
ponente traslado para la red nacio- del Glasgow. Tiene por objeto proteger la cardiorrespiratorio. Durante el desplazamiento se podrá trans-
nal de urgencias. ambulancia en medio del flujo vehicular portar en calidad de acompañante, como
• Decreto 2309 de 2.002: Define el siste- circundante y realizar una movilización En todos los casos de desplazamiento de am- máximo a una persona. Se sugiere que
ma obligatorio de garantía de calidad lo más suave posible. bulancias terrestres, el conductor debe obser- vaya en el asiento delantero derecho para
de la atención en salud del Sistema Ge- var las normas del Código Nacional de Trán- facilitar la labor del tripulante y evitar la
neral de Seguridad Social en Salud. Se denomina tránsito normal o Sin Clave sito vigente y en especial las que se refieren a interferencia con los procesos de estabiliza-
• Resolución 1439 de 2.002: Adopta el desplazamiento sin utilización de siste- la seguridad para los ocupantes, vehículos cir- ción o mantenimiento del paciente.
los manuales de estándares y de pro- mas visuales ni sonoros de alerta y debe cundantes, vías especiales y peatones. En los
cedimientos para el sistema único de ser empleado cuando la móvil transite casos de utilización de Clave Uno la pruden- Las ambulancias terrestres están capacita-
habilitación, incluyendo los requisi- luego de terminar un servicio sin paciencia debe ser la característica de la conducción. das para transportar dos pacientes simul-
tos vigentes para las ambulancias. te a bordo. táneamente. En situaciones muy especiales,
Durante cualquier desplazamiento, el con- (desastres o situaciones de alteración del
NORMAS PARA SISTEMAS DE ALERTA Restricciones ductor de la ambulancia es el responsable orden público) con autorización de la cen-
de la utilización del cinturón de seguridad tral de despacho o de la Red de Urgencias,
Se denomina tránsito en Clave Uno o Clave El uso de Clave Uno está condicionado al para sí mismo y para la persona que se sitúe se podrán transportar tres o más pacientes
A, el desplazamiento utilizando simultánea criterio de la tripulación en los casos en en la silla delantera derecha. Se recomienda por viaje.
y permanentemente los sistemas visuales y que se considere riesgoso para el paciente la utilización de los cinturones de seguridad
sonoros de alerta. Esta clave debe ser uti- el uso de sistemas sonoros de alerta (situa- del cubículo del paciente para acompañante
lizada en el caso de pacientes críticos con ciones patológicas cardiovasculares, toxe- y tripulante.
inestabilidad hemodinámica, dificultad res- mia gravídica, síndromes convulsivos,
piratoria o alteración neurológica que no estados de alteración siquiátrica aguda, Todo desplazamiento de pacientes en am-
han mejorado con el manejo instaurado. entre otros). bulancia terrestre se realiza mínimo con
Tiene como objeto solicitar a los conduc- El uso de Clave Uno será el mínimo posible un tripulante que cumpla con las especifi-
tores circundantes la mayor prioridad dentro de las zonas residenciales urbanas, caciones anteriormente mencionadas. En
para circular por las vías y permite so- vías secundarias y zonas de circulación res- cualquier tipo de traslado en ambulancia te-
brepasar a otros vehículos, sin exceder el tringida. Al acercarse a una institución hos- rrestre, cuando se tenga paciente a bordo, el
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Traslado
Pediátrico
y Neonatal
Autores 2012:
Sandra Patricia Osorio Galeano
Paula Andrea Anduquia V.
Ángela María Pulgarín Torres
Traslado Pediátrico
y Neonatal
Sandra Patricia Osorio INTRODUCCIÓN PRINCIPALES CONSIDERACIONES ANA- derivadas de la atención del parto, se hace
Galeano TÓMICAS Y FISIOLÓGICAS DE LA necesario trasladar al paciente neonatal
Enfermera Universidad de El traslado primario del paciente pediátrico y neonatal es un pro- POBLACIÓN PEDIÁTRICA Y NEONA- fuera de las condiciones ideales del útero
Antioquia ceso crítico que implica la participación de un equipo interdisci- TAL PARA EL TRASLADO materno.
Especialista en Enfermería plinario, con amplios conocimientos científicos, técnicos, éticos y
Neonatal Universidad del Valle humanos, relacionados no solo con el proceso del traslado, sino En general, los niños tienen características Un grupo de especial interés y cuidado
Magister en Epidemiologia también con el abordaje del paciente pediátrico y neonatal desde anatómicas, fisiológicas y algunas relacio- dentro de los pacientes neonatales, lo cons-
Universidad CES las particulares anatómicas y fisiológicas propias de su edad. nadas con su desarrollo, que dificultan la tituyen los recién nacidos prematuros, es
Docente Facultad de En- detección temprana de alteraciones y que decir aquellos niños que nacen antes de la
fermería Universidad de La edad pediátrica y neonatal está condicionada por una alta limitan las respuestas compensatorias de semana 37 de gestación, ya que además de
Antioquia vulnerabilidad, que será mayor en tanto menor sea la edad del sus sistemas, llevándolos de una manera su inmadurez por peso y edad gestacional,
paciente. Por lo tanto, es necesario controlar una serie de varia- más rápida a condiciones críticas de salud. tienen algunas consideraciones especiales
Paula Andrea Anduquia V. bles antes y durante el traslado que, de no ser tenidas en cuenta, De hecho “la falla orgánica y los estados durante el traslado a niveles especializados
Enfermera Universidad de pueden aumentar los riesgos de descompensación e incrementar la de shock se presentan más rápidamente en de atención.
Antioquia morbilidad y mortalidad asociada al proceso del traslado. ellos, ya que presentan una menor reserva
Especialista en Enfermería fisiológica general ante agresiones y enfer- Dichas consideraciones tienen que ver con
Neonatal Universidad del Valle En todo traslado se deben garantizar el bienestar y la seguridad medad”. la termorregulación, trastornos metabóli-
Docente Facultad de En- del paciente, mediante acciones que permitan responder a las ne- cos, respiratorios, cardiovasculares y neu-
fermería Universidad de cesidades del paciente durante esta fase de la atención, dependien- La vulnerabilidad propia de la infancia, rológicos, por lo que durante el traslado
Antioquia do de su condición de salud y de su edad en el marco de la seguri- está determinada por la edad, así la etapa de cualquier paciente neonatal, en especial
dad y la calidad de la atención. neonatal representa un período especial- del prematuro, debe asegurarse siempre el
Ángela María Pulgarín mente crítico, en el que la atención en sa- mantenimiento de dichas necesidades. Se
Torres La presente guía reúne los principales elementos relacionados con lud, es determinante, no solo en términos debe siempre considerar que a menor edad,
Enfermera Universidad de el transporte pediátrico y neonatal. A través de su aplicación, pro- de supervivencia, sino también de morbili- mayor vulnerabilidad y mayores riesgos de
Antioquia mueve prácticas seguras y oportunas de acuerdo al nivel de for- dad asociada y secuelas posteriores. complicaciones y descompensación duran-
Especialista en Enfermería mación y competencia del personal de salud que participa en el te el traslado.
Cardiovascular Universidad traslado. Para ello inicialmente se describen de forma general, las El periodo neonatal incluye a los niños me-
Pontificia Bolivariana consideraciones anatómicas y fisiológicas de la edad pediátrica, nores de 28 días, y desde el punto de vista Así mismo, dentro de la edad pediátrica,
Magister en Epidemiologia que justifican en gran medida, muchos de las intervenciones y cui- fisiológico se caracterizan por la inmadu- los lactantes, (niños menores de un año)
Universidad CES dados durante el traslado. Posteriormente se plantean las fases del rez de sus sistemas corporales, situación son niños que merecen especial atención,
Docente Facultad de En- traslado, entendido como un proceso secuencial y organizado que que los hace especialmente vulnerables. ya que después de los neonatos, son el gru-
fermería Universidad de requiere la coordinación de un equipo con funciones. Dentro de po más vulnerable y con mayores riesgos
Antioquia cada fase se proponen una serie de intervenciones generales enca- Se debe considerar que el mejor medio de de descompensación durante el traslado.
minadas a garantizar la continuidad de la atención y el cuidado, transporte para el neonato siempre será
en el marco de un proceso seguro. el útero materno, sin embargo en muchas Las características especificas en de la
ocasiones por razones que tienen que ver edad pediátrica y neonatal tienen una ma-
con consultas tardías o complicaciones yor expresión en los sistemas respiratorio,
cardiovascular, neurológico, metabólico y en una tendencia al colapso. Aspecto que quejido, taquipnea, aleteo nasal y en la monares descienden con la consecuente
en la termorregulación, estos dos últimos cobra especial interés si se tiene en cuen- auscultación disminución del murmullo vasodilatación pulmonar producto del au-
cobran especial relevancia en los pacientes ta además que el pequeño tamaño alveolar vesicular. mento de la PaO2.
neonatales. también predispone al colapso a este nivel.
Además del déficit de surfactante en el neo- Hasta la tercera semana las resistencias
Los aspectos relacionados con la anatomía y Otro aspecto que debe ser considerado por nato prematuro, está la inmadurez de los vasculares pulmonares (RVP) son muy sen-
la fisiología de estos sistemas en de las etapas el personal de salud que tiene a su cargo mecanismos de control respiratorio, que sibles a fármacos o factores metabólicos
de la edad pediátricas son amplios y comple- el traslado del paciente pediátrico, es que aumentan la incidencia de apneas. como hipoxia y acidosis que ocasionan un
jos, a continuación se describen algunas ca- sus músculos intercostales están poco de- importante incremento de las RVP. El cie-
racterísticas generales que pueden expresarse sarrollados, lo que los hace fácilmente fa- Estas características, a nivel respiratorio, rre fisiológico del conducto arterioso tiene
durante el traslado y de cuya comprensión tigables5 y que las costillas son más hori- explican en gran medida la razón por la lugar ante el aumento de la PaO2 llevan-
depende en gran medida una adecuada valo- zontales que en el adulto y las inferiores cual las alteraciones en este ámbito, son las do en promedio 24 horas después del na-
ración, estabilización y traslado. no tienen movilidad, siendo la ventilación que más a menudo afectan a la población cimiento, sin embargo alteraciones como
diafragmática muy importante. Esto pue- infantil y las que representan la mayor cau- la hipoxia pueden llevar a re permeabiliza-
Sistema respiratorio de provocar una insuficiencia respiratoria sa de traslado. ción de este aún tras su cierre anatómico,
cuando se dificulte la movilización del mis- antes del cierre fisiológico (el cierre anató-
Los niños tienen la lengua un poco más mo, por ejemplo por presencia de aire en Sistema cardiovascular mico se da en promedio a las 3 semanas
grande, un mayor tejido adenoideo, una epi- el estómago tras ventilación con mascarilla del nacimiento.
glotis blanda, la laringe más cefálica y ante- facial o laríngea. Las particularidades del sistema cardiovas-
rior, la tráquea corta y el diámetro traqueal cular en el paciente pediátrico se enmarcan Entre los signos que sugieren la persisten-
estrecho, dicha estrechez en la vía aérea es En los neonatos prematuros además de desde antes del nacimiento con las diferencia del ductus, se encuentran la presencia de
responsable de su alta resistencia al flujo de las características mencionadas, se debe cias en la circulación fetal, en donde la oxi- soplo, pulsos hiperdinámicos y en los casos
aire. La presencia de edema o secreciones considerar que según la edad gestacional genación se centra en la placenta que es el de más graves, signos de insuficiencia car-
aumentará cuatro veces su resistencia. “El al nacer, puede existir producción o libe- órgano donde el feto realiza el intercambio diaca (taquicardia, galope, hepatomegalia,
sitio de mayor resistencia de la vía área es ración insuficiente del surfactante o agen- de gases e intercambio de los productos cardiomegalia, edema generalizado, palidez,
su porción periférica, esta resistencia cuatro te tensoactivo pulmonar, cuya síntesis se metabólicos. frialdad, ingurgitación yugular, signos de
veces mayor en el niño, en comparación con completa conforme se acerca al final de la edema pulmonar, cianosis entre otros).
el adulto, hace que presente gran incidencia gestación, por lo que la incidencia del sín- En el momento del nacimiento se instaura
de obstrucción en ella.” 1 EL calibre de las drome de dificultad respiratorio se eleva la ventilación pulmonar y se produce un Estos signos en la valoración del paciente
fosas nasales es estrecho, por lo que la respi- mientras menor es la edad gestacional. 5 aumento del debito pulmonar (aproxima- sugieren al personal encargado del trasla-
ración es casi exclusivamente nasal hasta los Esta condición se caracteriza por una dis- damente de 4-5 litros en el primer día) y do del paciente neonatal la necesidad de
3 meses de edad. minución del volumen pulmonar y por el cambia la circulación placentaria con la ajustar los líquidos endovenosos, valorar
progresivo colapso alveolar, ocasionando desaparición del cordón umbilical y a su los requerimientos de oxígeno durante el
Adicionalmente existe una laxitud relati- atelectasia progresivas que determinan al- vez el conducto venoso, de igual mane- traslado, disminuir el consumo de oxige-
va de la vía aérea, por el soporte cartila- teraciones en la relación ventilación – per- ra disminuye la presión arterial de CO2 no disminuyendo la frecuencia cardiaca y
ginoso que completa su desarrollo hasta fusión y que se evidencian por signos clíni- y aumenta la presión arterial de Oxigeno mejorando la contractilidad (digitálicos) y
los dos años de edad. Esto se manifiesta cos como retracción esternal e intercostal, (PaO2), con lo anterior las resistencia pul- disminuir las actividades que conlleven un
Traslado Pediátrico y Neonatal 336
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alto consumo de oxigeno, tales como hi- propios de las enfermedades infantiles, por Las limitaciones para la adecuada termo- el neonato prematuro, por lo tanto favo-
pertermia, hipotermia, llanto, la ansiedad la inmadurez en mecanismos que las inhibe rregulación son mucho más marcadas en recer una adecuada temperatura durante el
y agitación del paciente. las convulsiones neonatos, debido a que además de la ma- traslado es una de las principales medidas
yor superficie corporal, tienen un menor a tener en cuenta.
El gasto cardiaco es más elevado respecto al En relación a la etapa neonatal cabe anotar tejido adiposo subcutáneo. Adicionalmen-
adulto y las variaciones en este, reflejan una que la inmadurez es mucho mayor y que mu- te el neonato es incapaz de generar calor Sistema metabólico
mayor tasa metabólica con un consumo ma- chas de las intervenciones durante la estabili- por actividad motora y tiene una limitada
yor de oxígeno. Debido a que el miocardio zación y el traslado pueden repercutir de ma- termogénesis química ya que la grasa par- Desde el punto de vista metabólico son mu-
del niño tiene una menor cantidad de fibras nera negativa a este nivel, los mecanismos de da, se diferencia alrededor de la semana 26 chos los aspectos que deben ser considera-
contráctiles y e incluso el miocardio neona- autorregulación cerebral son inmaduros por y aumenta el porcentaje con el avance de la dos en la edad pediátrica y, de forma mucho
tal tiene 30% menos de tejido contráctil que lo tanto se deben limitar los estímulos inten- gestación. Por esta razón en el prematuro más significativa, en el periodo neonatal.
el de los niños mayores y es menos distensi- sos como la iluminación excesiva directa y menor de 33-34 semanas, debe manejarse Para efectos del traslado, la principal con-
ble, el gasto cardiaco de este se encuentra a continua y altos niveles de ruido. en incubadora para minimizar las pérdidas sideración tiene que ver con la utilización y
expensas de la frecuencia cardiaca más que de calor. síntesis de glucosa. Los niños pequeños, los
del volumen sistólico. La inmadurez orgánica y funcional del sis- recién nacidos y especialmente los prematu-
tema nervioso central depende de la edad Desde hace ya varias décadas, existe una ros, utilizan la mayor parte de su gasto me-
El reconocimiento de estas condiciones a gestacional. Cuando es inferior a 30 se- clara evidencia de que la una temperatu- tabólico para mantener la termorregulación
nivel cardiovascular permiten al personal manas, los neonatos tienen una actividad ra corporal mantenida por debajo de 35.5 y la respiración y lo hacen a expensas de la
de salud, realizar una valoración completa mínima, con llanto débil y apagado, mo- grados se asocia con una mortalidad eleva- glucosa que es almacenada en forma de glu-
e interpretar con mayor precisión los datos vimientos descoordinados y asimétricos, da, lo que explica el empleo casi obligado cógeno en el hígado, músculo cardíaco y es-
de la monitorización. De igual forma des- somnolencia e hipotonía. El reflejo nau- de las incubadoras en el tratamiento de la quelético. Si se consumen los depósitos de
de el conocimiento de estas condiciones es seoso, de deglución y succión son débi- prematuridad. glucógeno, se puede utilizar el tejido graso
posible advertir tempranamente riesgos de les, estos aspectos son de gran interés a la como combustible, sin embargo en el neo-
desestabilización y deterioro de la condición hora de valorar la estabilidad del sistema Ante el frío el neonato responde con vaso- nato prematuro este solo representa 7% del
clínica del paciente pediátrico o neonatal. neurológico e interpretar algunos signos constricción periférica y vasoconstricción peso corporal a las 32 semanas y 16% al
clínicos de interés durante el traslado. pulmonar para evitar pérdida calórica. término. 9. Este aspecto pone de manifies-
Sistema nervioso Esto causa hipoxemia, hipoxia tisular y to la importancia del control periódico de
Termorregulación metabolismo anaerobio que lleva a acido- la glicemia y el soporte metabólico especial-
El sistema nervioso central se encuentra sis metabólica. Adicionalmente aumenta su mente en traslados prolongados.
en desarrollo en la etapa pediátrica y neo- El niño tiene una mayor superficie cor- consumo de oxígeno y su tasa metabólica
natal. Existe un grado diferente de ma- poral relativa lo cual, entre otras cosas, lo que puede manifestarse como polipnea, Es importante entonces, asegurar los niveles
duración de las estructuras nerviosas de- favorece las pérdidas de calor. Como apnea, dificultad respiratoria, por consu- de glucosa en sangre en 40-120 mg/dL9 en
pendiendo de la edad siendo menor en el respuesta, se produce una vasoconstric- mo de surfactante, hipoglucemia, letargia. pacientes neonatales y en 50 y 120mg/dl10
periodo neonatal. ción, lo que a su vez lleva a un aumento en pacientes pediátricos y evitar los trastor-
de la resistencia vascular periférica, dis- Los efectos del frio son desfavorables para nos metabólicos como hipo e hiperglicemia,
Existe una alta sensibilidad del cerebro a las minución de la frecuencia cardiaca y dé- la condición clínica del paciente pediátrico en especial en prematuros y en situaciones
convulsiones como respuesta a estímulos bito minuto. y de manera mucho más significativa para que generan estrés como el mismo traslado.
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Si se mantiene el control metabólico del El niño ante el trauma consideraciones que deberán ser tenidas en o no requiere de ningún procedimiento asisten-
paciente pediátrico y del neonato antes, cuenta durante el proceso de traslado. cial durante el trayecto. El traslado asistencial
durante y después del traslado, los efectos Existen una serie de características comu- hace referencia a todo traslado sanitario y puede
secundarios en este proceso serán mínimos nes a los niños desde el punto de vista de GENERALIDADES DEL TRASLADO ser a su vez traslado asistencial básico, cuando se
y la sobrevida del paciente mucho mayor. un trauma. En primera instancia el tamaño PEDIÁTRICO Y NEONATAL traslada en vehículos que ofrecen la posibilidad
corporal es menor que el del adulto, lo cual de monitoreo básico, administración de líquidos
Líquidos y distribución de ellos en el cuerpo permite, entre otros aspectos, una disper- En términos de transporte, la atención pre- y fármacos y manejo básico de la vía aérea en
sión de la energía en el momento de un trau- hospitalaria comprende el transporte prima- pacientes cuyo estado es estable y no se advier-
Son muchas las diferencias que tiene el ma ocasionando mayores consecuencias en rio, que es aquel que se realiza desde el sitio ten complicaciones o riesgos de desestabiliza-
niño comparado con el adulto, en cuanto ellos en cuanto politraumatismo se refiere. de ocurrencia del evento hasta un centro de ción; y traslado asistencial medicalizado cuando
a la distribución de agua se refiere, so- atención inicial, y el transporte secundario, se cuenta con equipo humano y tecnológico de
bre todo mientras más inmaduro es el Por otra parte el niño posee una mayor sus- que se realiza desde un centro asistencial alto nivel para el traslado de pacientes en un es-
paciente pediátrico. Una de las mas mar- ceptibilidad a las lesiones o injurias de hí- hasta otro centro, con el fin de completar el tado real o potencial de descompensación, que
cadas es el porcentaje de agua corporal gado y bazo por tener una ubicación más proceso de atención definitiva. requieren entre otros aspectos, asistencia venti-
total (ACT) que tiene este grupo, que anterior, los riñones poseen una mayor mo- latoria y/o soporte inotrópico o en el caso de los
puede oscilar desde el 75% hasta casi un vilidad y tienen menor protección, los cartí- El traslado tiene un sentido mucho más am- neonatos incubadora portátil , para este último
90% (en el paciente prematuro extremo) lagos de crecimiento aún no están cerrados plio que el transporte; comprende la deci- caso se requiere una ambulancia neonatal.
esta diferencia se da aproximadamente predisponiéndolos a fracturas que ha futuro sión de trasladar el paciente, la valoración,
hasta el año de edad en donde se alcan- pueden generar repercusiones en el creci- la estabilización, la búsqueda de un hospital En la presente guía se abordará el traslado
za el porcentaje del adulto que es de un miento de la extremidad. La cabeza es pro- adecuado, el transporte propiamente dicho asistencial, como un proceso que implica
60% de ACT. porcionalmente mayor, el cerebro esta me- y la admisión en el centro receptor. una la organización y ejecución de una se-
nos mielinizado y los huesos craneales son rie de actividades organizadas y secuencia-
Otro aspecto de especial interés es que el más delgados, lo que favorece lesiones del El concepto de traslado, va más allá de los les de las cuales depende el éxito de esta
niño tiene un porcentaje mayor de liqui- encéfalo. Dada la flexibilidad de la estruc- equipos y vehículos para transportar a un fase de la atención en salud.
do a nivel extracelular, lo cual repercute tura ósea de los niños, se pueden generar paciente, independientemente de su estado
en una labilidad para la perdida de líqui- traumas en corazón, pulmones y mediastino de salud; es todo un sistema que requiere, INDICACIONES PARA EL TRASLADO
dos mayor que la del adulto, esto cobra aún sin evidenciarse fracturas costales. coordinación de un equipo, conocimiento PEDIÁTRICO Y NEONATAL
especial importancia si tenemos en cuen- especializado, gestión y acompañamiento
ta que la hipertermia (fiebre), el aumento Las consideraciones enunciadas en cuanto familiar. Es fundamental tener en cuenta a Un paciente grave o inestable debe recibir el
de la frecuencia respiratoria, , el trauma a las particularidades anatómicas y fisio- cual nivel de atención debe ser remitido el máximo nivel de intervención y estabiliza-
abierto en sí mismo con pérdida sanguí- lógicas de la edad pediátrica y neonatal, paciente de acuerdo a su condición de sa- ción posible, en el sitio en el cual se encuen-
nea, la diarrea y la descompensación de ponen de manifiesto la necesidad de que lud y para optimizar el tiempo de atención, tra hospitalizado o recibiendo atención.
la diabetes, aumentan las perdidas hídri- el personal que participa en este tipo de recursos físicos y humanos y posibilitar la
cas en el paciente pediátrico, ocasionan traslados, tenga un amplio conocimiento y sobrevida del niño. Las indicaciones de traslado son diversas
una deshidratación aún mayor que en el las competencias necesarias para actuar de y básicamente hacen referencia a la necesi-
adulto y de características mucho más manera segura y oportuna. Las condiciones El traslado es simple; se realiza cuando el pacien- dad de trasladar a un paciente, bien sea del
complejas. específicas de cada sistema, implican unas te no tiene ningún riesgo de descompensación lugar del evento a una institución de salud
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para su atención y manejo, de una institu- están relacionadas con la prematuridad y Dado que las causas son variadas es im- pitalario o en un nivel de complejidad
ción de menor complejidad a una de ma- sus problemas asociados, 20 mientras que portante reconocer en el paciente las ca- menor y el equipo que recibirá el pa-
yor complejidad para diagnóstico y manejo en la población pediátrica las principales racterísticas que advierten acerca de la ciente en la institución de salud con los
especializado, a una institución de menor causas de traslado son las patologías respi- posibilidad de complicaciones. Los sig- requerimientos necesarios para su aten-
complejidad para seguimiento o para un ratorias que requieren ventilación asistida, nos clínicos, sumados a los riesgos pro- ción y manejo.
procedimiento diagnóstico. el trauma con o sin compromiso craneano, pios de la edad, la patología y los re-
y el compromiso neurológico de origen no cursos humanos, físicos y tecnológicos Es una fase de gran importancia, porque
La decisión de trasladar a un paciente está traumático. disponibles en el nivel de atención ini- “las brechas en la comunicación pueden
basada en la evaluación de los riesgos y be- cial, son aspectos que deben considerar- causar interrupciones en la continuidad
neficios, para lo cual se debe tener en cuen- Localmente se encuentra que las principa- se a la hora de establecer la necesidad de de la atención, un tratamiento inadecua-
ta que “los pacientes gravemente enfermos les causas de traslado de paciente pediá- traslado y que a su vez indican el nivel do y daño potencial para el paciente”. y
tienen un mayor riesgo de morbilidad du- trico son las enfermedades respiratorias de atención al que debe ser trasladado el traducirse en eventos adversos durante el
rante el transporte.”15,16 Sin embargo es ya sea por infección viral o bacteriana y paciente. Siempre deberá considerarse la traslado.
importante trasladar de manera oportuna obstrucción de la vía aérea; en segundo capacidad de resolutiva de la institución
el paciente, teniendo en cuenta que al com- lugar se encuentran las alteraciones car- a la que se traslada el paciente, de acuer- Se debe comunicar al personal asistencial
pensarlo no se supera la condición patoló- diovasculares generalmente ocasionadas do con la condición del paciente y la ne- del servicio que recibe al paciente, la in-
gica que precisamente justifica el traslado, por shock, de igual manera las afeccio- cesidad de cuidado intensivo y de aten- formación esencial del paciente de forma
sino que se logra una estabilidad fisiológi- nes neurológicas cobrando importancia el ción por recurso humano especializado. concreta pero completa.
ca temporal al asegurar una vía aérea se- status epiléptico. Actualmente también se
gura, una buena ventilación y un aporte de ha incrementado la incidencia e por po- FASES OPERATIVAS DEL TRASLA- Entre los aspectos claves en la informa-
oxígeno constante. litraumatismo con o sin trauma encéfalo DO NEONATAL Y PEDIÁTRICO ción del paciente pediátrico está la edad,
craneano. en meses o edad gestacional al nacer en
Se debe considerar siempre el riesgo que El proceso de traslado implica una serie el caso de los neonatos, pues a partir de
para el paciente implica el traslado, para En el caso específico del neonato, tal como de pasos secuenciales, orientados a garan- esta información el equipo receptor pue-
ello es útil valorar el estado del paciente en se había mencionado anteriormente, la tizar la seguridad durante el proceso, mede adelantarse a los requerimientos y
función de la estabilidad del sistema res- prematuridad es una de las principales diante la organización y estructuración de preparar el equipo necesario. Adicional-
piratorio, cardiovascular y neurológico al causas de traslado, de hecho, debe tenerse las actividades y mediante la coordinación mente se debe informar acerca de estado
igual que la prematurez si se va a trasladar en cuenta que debe realizarse “un traslade un equipo, cuyos integrantes tienen actual del paciente, indicaciones del tras-
a un paciente neonatal, 18 y de acuerdo do urgente a tercer nivel de atención a los funciones claras y definidas. lado, cambios recientes en su estado, tra-
a estos datos establecer los beneficios y el recién nacidos muy inmaduros (peso infe- tamiento en curso y posibles cambios o
momento más oportuno para llevar a cabo rior a 1.500 g), recién nacido con hipoxia, Fase de comunicación o activación complicaciones que pudieran ocurrir23.
el traslado. distrés respiratorio, alteraciones neuroló- Además de la información relacionada
gicas, recién nacidos con alteraciones he- Es la primera fase e inicia inmediata- con dispositivos y necesidades especia-
En cuanto a las causas de las cuales se de- modinámicas secundarias a reanimación mente después de que se toma la deci- les y otros aspectos de relevancia para la
riva el traslado, es posible establecer que profunda, infección e hipoglucemia severa sión del traslado. En ella se establece co- continuidad del cuidado. En la tabla 1 se
varían de acuerdo con la edad, así en la no controlada y malformaciones cardía- municación entre el equipo de atención puede observar la información básica que
población neonatal las principales causas cas o/y otras viscerales. que atiende el paciente a nivel extrahos- debe comunicarse en la fase telefónica.
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Tabla 1 Información básica para comunicar en la
y suficiencia teórica y práctica en su manejo y sus fechas de vencimiento y los equipos y ambulancias asistenciales. Los equipos y
fase telefónica desde su nivel de formación. El entrenamiento su correcto funcionamiento ya que algunos recursos sugeridos y que deben prepararse
específico en el paciente pediátrico es una de de los eventos adversos relacionados con el antes del traslado se observan la tabla 2.
Información básica en la fase
telefónica
Edad del paciente, ubicación actual
los aspectos más relevantes para mejorar los transporte tienen que ver con fallas en los
Indicación o motivo del traslado resultados de este proceso. equipos biomédicos, como agotamiento de Además de contar con el equipo indicado,
Antecedentes de importancia si
la fuente de oxigeno, desconexiones o défi- es fundamental que el personal conozca y
se conocen El equipo humano debe estar organizado y cit de baterías de corta duración. verifique su correcto funcionamiento. De
Condición clínica del paciente:
las responsabilidades deben estar definidas de igual manera el personal encargado de la
Proporcionar datos objetivos acuerdo a las competencias de su disciplina. La incubadora de transporte es uno de los administración de medicamentos, debe es-
como signos vitales, saturación
de Oxígeno, puntuación en escala
equipos críticos para el traslado del neona- tar familiarizado con la correcta dilución
de coma de Glasgow De acuerdo al tipo de traslado y la criti- to, porque proporciona al neonato un me- para su administración, una vez sea pres-
Principales intervenciones
cidad del paciente, se definirá el personal dio que trata de simular las condiciones de crita por el médico del equipo.
y respuesta para participar en el proceso y el nivel de temperatura, seguridad y comodidad del
Dispositivos y requerimientos
atención al que se realizará el traslado. En útero materno. Además aísla el recién na- Fase de estabilización
especiales (accesos venosos, Colombia a la luz de la resolución 1043 cido del ruido y ofrece la posibilidad de te-
tubo orotraqueal, etc,)
de 2006, se establecen los requerimien- ner una visualización del paciente durante Aunque si bien, la estabilización definitiva
tos de personal para el traslado asistencial todo el recorrido, debe contar con oxigeno suele lograrse en el centro receptor, la regla
medicalizado,en el que se hace referencia suplementario, control de la temperatura general es no trasladar al paciente hasta
Fase preparatoria al personal médico, auxiliar de enfermería, del bebé como del mismo ambiente interno tanto no se haya logrado una estabilidad
técnico o tecnólogo en atención prehos- de la incubadora, entre otros. temporal en el paciente que le permita to-
En esta fase deben considerarse todos los pitalaria y conductor, todos con entrena- lerar el traslado con los mínimos efectos
requerimientos para el traslado seguro del miento certificado. De igual forma en la fase preparatoria debe desfavorables sobre su condición de salud
paciente. Para ello se deben definir los re- considerarse si es posible y conveniente y que minimice los riesgos para lo cual se
cursos necesarios de acuerdo al estado y En el caso del traslado pediátrico y neona- la presencia de los padres o responsables, debe asegurar la vía aérea la ventilación y
edad del paciente. El equipo humano debe tal, se recomienda un equipo multidiscipli- se diligenciar el consentimiento informa- la circulación.
contar con el adecuado entrenamiento nario con un alto nivel de formación y ex- do cuando corresponda las condiciones
y formación en el cuidado y atención de periencia, en este caso médico pediatra o permitan solicitarlo ya que en situaciones Durante esta fase se realiza la valoración,
pacientes pediátricos y neonatales. Se ha neonatólogo, enfermera especialista o con de extrema urgencia prima la vida del pa- iniciación de medidas terapéuticas, admi-
documentado que los riesgos pueden ser entrenamiento en neonatología y/o cuida- ciente.28 Adicionalmente deben verificarse nistración de medicamentos y la instala-
minimizados y los resultados del traslado do critico pediátrico, terapeuta respirato- documentación requerida como carné de ción de dispositivos como accesos vascula-
mejorados con una planeación cuidadosa y ria, en el caso que el paciente se encuentre afiliación al sistema de seguridad social en res, oxigeno, tubo orotraqueal, entre otras.
una selección adecuada del personal y de con soporte ventilatorio, auxiliar de enfer- salud del menor u otros dependiendo de la
los equipos. mería o técnico o tecnólogo en atención condición, esto puede facilitar la gestión La estabilización centra especial atención
prehospitalaria. administrativa del traslado. en la valoración e intervenciones a nivel
El personal que participa en el traslado del pade los sistemas respiratorio, cardiovas-
ciente pediátrico y neonatal debe tener expe- En cuanto a los recursos físicos y equipos, se Se recomienda aplicar lista de verificación cular y neurológico. Adicionalmente en
riencia en el manejo de este tipo de pacientes debe considerar verificar los medicamentos y revisión diaria de todos los equipos de las el paciente neonatal y pediátrico merece
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una especial atención las variables rela-
Tabla 2 Preparación de equipos y recursos para el
cionadas con la temperatura y con los as- traslado pediátrico y neonatal
Tabla 3 Signos de estabilidad por sistemas e intervenciones generales
pectos metabólicos. De acuerdo a la va- Continuación SISTEMA SIGNOS DE INESTABILIDAD INTERVENCIONES
loración, se realizarán las intervenciones Recursos Circulación Respiratorio Patrón respiratorio irregular y Permeabilizar vía área (las secreciones pueden aumentar la resistencia de la vía aérea)
médicas y planes de cuidado necesarios físicos y Catéteres de canalización venosa con sus signos de dificultad respiratoria: Elevar cabecera y ubicar la cabeza en posición neutra para favorecer el patrón respiratorio
para alcanzar la estabilidad de los dife- tecnológico conexiones, llaves de tres vías, Jeringas, agujas
Aguja intraósea
retracciones, quejido, aleteo nasal Administrar O2 humidificado, con el sistema adecuado para la edad y bajo monitoreo de la
Cianosis central saturación y ( la hipoxia y hiperoxia son negativas para el paciente) Se recomienda en el
rentes sistemas. Expansión pulmonar limitada neonato saturaciones máximas de 95%
Monitores Presencia de secreciones en la Si las condiciones del paciente lo exigen, se debe proteger vía aérea antes del traslado de acuerdo
Monitor de ECG, oximetro de pulso, electrodos vía aérea con los recursos y competencias del personal, siendo la intubación un procedimiento médico
Esta fase también permite elaborar un pediátricos, desfibrilador con paletas pediátricas, Presencia de apneas Si el paciente es intubado se deben extremar cuidados en la fijación del tubo para evitar
plan de cuidados durante el transporte. manguitos de presión arterial no invasiva en todos
los tamaños
Saturación de O2 inferior al 90% extubación accidental durante el traslado
Frecuencia respiratoria Pasar sonda nasográstrica para evacuar aire tras del cámara gástrica tras la ventilación
En la tabla 3 se describen algunos signos > 60 rpm en < 1 año de ser necesario
que sugieren inestabilidad en cada sistema Termorregulación
Incubadora de traslado (neonatos) mantas
> 50 rpm entre 1- 8 años En menores de 3 meses la sonda debe pasarse orogástrica porque son respiradores nasales
> 40 rpm en > 8 años No se pasará sonda nasogástrica en los casos en se sospeche fractura de base de
y algunas intervenciones sugeridas para térmicas y cobertores cráneo (equimosis periocular, rinorraquia u otorraquia, equimosis de apófisis mastoides)
lograr la estabilización. Otros Cardiovascular Necesidad de soporte inotrópico Canalizar vena periférica de buen calibre
Glucómetro y tiras reactivas fonendoscopios, o expansión de volumen Dos acceso preferiblemente
adhesivos para inmovilizar, baterías extras para FC mantenida En el caso de los neonatos se sugiere en lo posible no puncionar la zona del antebrazo, para
laringoscopio,, tijeras, inmovilizadores, guantes, < 90 ó > 160 Ipm en < 1 año facilitar la inserción de un catéter central de inserción periférica, en el tercer nivel de atención
Tabla 2 Preparación de equipos y recursos para el soluciones yodadas, algodón alcohol, jeringas, < 80 ó > 150 Ipm entre 1-8 años Bajo prescripción del médico del equipo de traslado, administrar líquidos endovenosos
traslado pediátrico y neonatal gasas, collares cervicales, camillas, inmovilizado- < 70 ó > 120 lpm en > 8 años calculados por superficie corporal o por peso en el caso de los neonatos o bien si es el
res, vendajes, sondas vesicales de diferentes Mala perfusión periférica caso, liquidos endovenosos para reponer pérdidas agudas, se debe recordar que el niño
Equipo humano Médico pediatra o neonatólogo tamaños, linterna Llenado capilar mayor a 2 segundos tiene poca capacidad de regular grandes cargas de volumen y que la administración no
Enfermera con formación en cuidado intensivo Sangrado activo debe hacerse de forma rápida
pediátrico o neonatal PAS Se recomienda el uso de bombas de infusión
Auxiliar de enfermería, técnico o tecnólogo en Medicamentos Líquidos venosos: Solución salina 0.9%, Lactato < 50 mmHg en < l año En paciente politraumatizado se debe tener especial cuidado en valorar y detener los sangrado
atención prehospitalaria de Ringer, Dextrosa al 5% y 10%, < 70 mmHg entre 1-5 años y en general el estado de Shock ( para ampliar información ver capítulo de trauma pediátrico)
Terapeuta respiratoria en casos de que el paciente agua destilada < 80 mmHg en > 5 años
tenga soporte ventilatorio Adrenalina, Atropina. bicarbonato de sodio
Dopamina, dobutamina, norepinefrina, furosemida, Neurológico Escala de coma de Glasgow < 15 Control de escala de coma de Glasgow modificada en menores de 1 año (anexo 1)
Recursos Vía área adenosina, Lidocaína Focalidad neurológica (alteración En el caso de los neonatos y valorar la reactividad y los reflejos, especialmente succión y deglución
físicos y Bolsas de O2 autoinflables con máscara de Fenobarbital , diazepan, pentotal aguda pupilas, tono muscular, Administrar medicamentos anticonvulsivantes por prescripción del médico del equipo de traslado
tecnológicos distintos tamaños., con reservorio y fuente de O2. Salbutamol, Bromuro de ipatropio pares craneales) (ver capitulo de crisis convulsivas para ampliar información acerca de las indicaciones y dosis)
Sondas de aspirar, aspirador portátil Morfina, fentanilo, naloxona Convulsiones En caso de politrauma se debe realizar en todos los casos inmovilización cervical con
Laringoscopio y valvas # 0-1-2-3-4, T.E.T # 2.0 a Pancuronio, vecuronio collar rígido de una sola pieza, excepto en heridas cervicales penetrantes porque evita la
8.0 Cánulas de guedell # 00,0, 1-2-3-4 Dexametaona, metilprednisolona, hidrocortisona valoración de lesión vascular (para ampliar información ver capítulo de trauma pediátrico)
Conexiones y tubos en T Antieméticos, antipiréticos
Dispositivos para administración de oxigeno: Temperatura Temperatura axilar inferior a 36.5 Evitar pérdidas por contacto con elementos fríos o húmedos o por corrientes de aire
cánula nasal, cámara de Hood, entre oros Gestión Documentos del paciente o superior a 37 ˚c Se debe mantener seco al paciente en todo momento
Equipos para nebulización administrativa Formato de remisión si aplica Para el paciente pediátrico se debe disponer de mantas térmicas y cobertores
Cilindros de oxígeno, llevar el doble del estimado Historia clínica y registros clínicos En el neonato lo ideal es disponer de una incubadora de transporte, en su defecto se
para el transporte Consentimiento informado, se siempre se sugiere el cubrir con mantas secas y ubicar al neonato en posición de flexión para ayudar
Ventilador mecánico de transporte. Se puede informará a los padres y cuidadores acerca del a conservar el calor y disminuir las pérdidas del mismo. De igual forma se debe cubrir la
calcular con la siguiente formula traslado y sus implicaciones cabeza con gorro o con mantas
Se deben precalentar la incubadora o las mantas si no se dispone de incubadora
Circulación Si no se cuenta con incubadora el contacto piel a piel, podría ser un buen medio para
Sistemas de macro y microgoteros, equipos de termorregular al paciente neonatal, sin embargo limita las intervenciones y el monitoreo
bomba de infusión Se puede cubrir al niño preferiblemente con sábanas de plástico limpio y seco, porque
Bomba y jeringa de infusión de alta precisión. limita las perdidas por evaporación y ayuda a conservar el calor

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Tabla 3 Signos de estabilidad por sistemas e intervenciones generales
importantes relacionados con la atención tuación del menor, el proceso de traslado
Continuación del paciente y su condición durante el y transporte, los beneficios y riesgos del
transporte, se dará cuenta de la variabili- hecho y siempre bajo la tutela del con-
SISTEMA SIGNOS DE INESTABILIDAD INTERVENCIONES
dad de los signos vitales y cambios en las sentimiento informado como documen-
Temperatura Temperatura axilar inferior a 36.5 Si se usa algodón laminado debe tenerse especial cuidado porque se humedecerse condiciones del paciente. to legal. Sin embargo, debe tenerse claro
o superior a 37 ˚c fácilmente y en consecuencia puede inducir a la hipotermia
Se debe valorar periódicamente la temperatura
que la única excepción para emprender
Si el neonato esta hipotérmico la normalización debe ser lenta En esta fase se hará entrega al equipo re- el tratamiento, o en este caso el trasla-
ceptor de los documentos del paciente, do- do, sin el consentimiento informado, es
Metabólico Glicemia por micrométodo menor Tomar glucometría antes del traslado cumento de remisión, historia clínica y de- cuando cualquier retraso incrementa los
de 40 mg/dl (50 mg/dl en
pacientes pediátricos y mayor de Administrar líquidos venosos con flujo metabólico de 4 a 8 mg/kg/min dependiendo de
más registros que den cuenta de la atención riesgos para el paciente, situación que
120 mg/dL las necesidades del paciente y siempre bajo prescripción del médico del equipo brindada y la evolución del paciente antes suele ser frecuente en el contexto de los
En caso de hipoglicemia se administrará bolo de dextrosa al 10% de 1-2 cc/kg de acuerdo
a la orden médica a razón de 1cc/ minuto
y durante el transporte. Se deberán entregar traslados y las urgencias.
Después de la administración del bolo el paciente debe continuar con el flujo metabólico ordenado los paraclínicos si se tienen, para agilizar el
proceso y facilitar la toma de decisiones du- Los actos y cuidados que se realicen
rante la atención en el centro receptor en el traslado y transporte neonatal,
deben estar enmarcados en el respeto,
Fase de transporte exterior, las vibraciones, la inmovilización Una vez se realiza la entrega del paciente, el protección y justicia con el paciente
del mismo paciente y otras. Estos facto- equipo debe evaluar el proceso, con el fin y su familia, buscando su bienestar y
Durante esta fase se debe garantizar la res pueden afectar o agravar el estado de de encontrar fortalezas y aspectos suscepti- minimizando los daños colaterales de
continuidad de la atención y para ello salud del niño y, en el caso de los neona- bles de mejorar. De igual forma, el equipo esta acción.
debe asegurarse de acuerdo la valoración tos prematuros, dependiendo de la inten- debe reorganizar su equipo, reponer el ma-
y monitoria continúa durante todo el tra- sidad de estos estímulos, generar secuelas terial utilizado y disponer los equipos de tal Tanto el personal encargado el transporte
yecto, así como una adecuada temperatu- a nivel del neurodesarrollo. forma que de ser requeridos para un nuevo como los de las instituciones de remisión
ra, oxigenación, circulación y la seguri- traslado, cuente con los recursos y la orga- y recepción, deben conocer la normati-
dad en la vía aérea. Las principales intervenciones durante nización necesaria. vidad nacional sobre los estándares de
el traslado pueden agruparse en la se- atención y los limites en responsabilidad
Debe tenerse en cuenta la seguridad del guridad y el confort, la inmovilización CONSIDERACIONES ÉTICO LEGA- legal de todos los actores del proceso.
paciente en todos los sentidos, para ello y fijación y el monitoreo continuo. No LES EN EL TRASLADO PEDIÁTRICO
debe realizarse una correcta fijación de se debe dejar de lado la importancia del Y NEONATAL La urgencia que en muchos casos rodea
los dispositivos y los equipos, igualmen- manejo del dolor, por lo que es impor- los sucesos del traslado pediátrico y neo-
te el paciente debe asegurarse para evitar tante la administración de analgésicos La comunicación y la organización, son natal no excluye, por parte del personal
caídas y lesiones. cuando se requiera. fundamentales para que el proceso de de salud, la aplicación de los principios
traslado y transporte del neonato sea hu- éticos fundamentales, la autonomía, la
Es importante además no olvidar que el Fase de entrega del paciente mano, efectivo y con calidad. beneficencia y no maleficiencia y la jus-
transporte de un paciente se realiza en ticia. Estos principios deben orientar las
un ambiente hostil por variables ambien- El traslado finaliza con la entrega, en la En todo momento se debe dar informa- decisiones que se toman en torno al tras-
tales como el ruido, la luz, la temperatura que se deben comunicar los aspectos más ción a los padres del paciente sobre su si- lado del paciente.
348 349
CONSIDERACIONES SOBRE LA SE- y de temperatura, en especial en pacientes cortopunzantes, falta de medidas de aisla- En el caso de los pacientes pediátricos y
GURIDAD EN EL PROCESO DE TRAS- neonatales; en la administración segura de miento y, por último, los riesgos sicológicos neonatales, es necesario conocer algunas
LADO DE PACIENTES medicamentos, la inmovilización del pa- derivados del impacto emocional que gene- diferencias anatómicas y fisiológicas rela-
ciente, las normas de bioseguridad y manera una emergencia y de la misma tensión de- cionadas con la edad, que determinan un
Tanto al paciente como la tripulación res- jo adecuado de aislamientos. rivada de la atención a población infantil. mayor riesgo de descompensación y direc-
ponsable del traslado deben contar con nor- cionan las intervenciones en cada una de
mas mínimas de seguridad que garanticen su Es fundamental recordar que la inmovili- Algunas de las recomendaciones re- las fases del traslado. Los sistemas donde
vida durante el recorrido de la unidad móvil. zación de los pacientes neonatales y pediá- lacionadas con la seguridad incluyen, se expresan dichas diferencias con mayor
tricos debe garantizar una buena sujeción, mantener una adecuada mecánica cor- contundencia, son el sistema respiratorio,
Algunos riesgos asociados al proceso de tras- pero sin que obstruya el acceso al paciente poral, conocer y adoptar las técnicas cardiovascular, neurológico y en aspectos
lado, que afectan la seguridad durante el en caso de requerir asistencia ventilatoria, de levantamiento de pacientes, utilizar relacionados con la termorregulación y
proceso, están relacionados con la ambulan- monitorización de signos vitales o manio- los elementos de protección personal con los procesos metabólicos.
cia de transporte, el paciente y la tripulación. bras de reanimación. La inmovilización de como guantes, gafas, mascarillas, cal-
los niños debe ser firme, se recomienda que zado, ropa adecuada e higienización de El traslado en un proceso de etapas secuen-
La ambulancia de transporte debe cumplir las correas de sujeción sean acolchadas, sin las manos, disponer adecuadamente el ciales en las que el personal debe actuar de
con las especificaciones de construcción bordes o puntas que laceren la piel del pa- material cortopunzante y contaminado, acuerdo a las competencias propias de su dis-
y diseño establecidas por las autoridades ciente y evitar vendas o correas para suje- cumplir de los estándares de aislamiento ciplina y de su organización, pues de la defi-
pertinentes y que debe ser tripulada por ción en la cabeza por el riesgo de desplaza- de acuerdo al caso, realizar una adecua- nición de funciones dentro del equipo depen-
personal entrenado. Las medidas iniciales miento hacia la vía aérea. De igual manera da limpieza y desinfección de los equi- de en gran medida el éxito del traslado.
van encaminadas a la inspección del sis- se debe garantizar una adecuada fijación pos de la ambulancia y aseo terminal de
tema mecánico, de los equipos e insumos de los dispositivos como tubos orotraquea- la unidad móvil luego de la prestación Por último, no se puede dejar de lado la
destinados para la atención del paciente, les y accesos vasculares. del servicio prehospitalario. importancia de la familia y de considerar
de los mecanismos de anclaje de la camilla los aspectos éticos y humanos que se con-
al vehículo y de los sistemas de sujeción del La seguridad de la tripulación encargada CONCLUSIONES jugan en el traslado del paciente pediátrico
paciente y la tripulación. del traslado del paciente pediátrico y neo- y neonatal.
natal radica en el entrenamiento que reci- El traslado del paciente pediátrico y neo-
Con respecto a la seguridad del paciente, be, en la capacidad de identificar los ries- natal debe contemplar lineamientos de
cabe resaltar que ésta debe iniciarse desde gos a los cuales están expuestos y en las oportunidad y calidad que garanticen
el arribo de la ambulancia a la zona crítica, actividades realizadas para la reducción de continuidad, coordinación y seguridad
donde es fundamental la valoración de la los mismos. Los factores de riesgo más co- durante el proceso. El traslado exige a los
escena para reducir los riesgos y el parqueo munes en la atención prehospitalaria son profesionales de la salud una serie de com-
de seguridad del vehículo que le permita aquellos relacionados con la mecánica pos- petencias para trabajar en equipo y actuar
tener eficiente control del tráfico alrededor. tural, secundario al acceso y recogida de de manera adecuada en medio de las cir-
los pacientes y la movilización de las cami- cunstancias complejas, que suelen rodear
Las medidas de seguridad también van en- llas, el riesgo biológico por manipulación de esta fase de la atención en salud, este es
caminadas a la protección ambiental y re- fluidos corporales sin protección, inadecua- un aspecto clave en el éxito del traslado
ducción de estímulos lumínicos, sonoros da disposición de insumos contaminados y pediátrico y neonatal.
350 351
PROCESO GENERAL DE TRASLADO PEDIÁTRICO Y NEONATAL
Anexo 1 Escala de coma de Glasgow modificada
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Espontánea 4 Espontánea 4
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Definir y coordinar equipo humano Respuesta a la voz 3 Respuesta a la voz 3 diatría, 2da ed. Santiago de Chile: Medite- 6. Guyton A, Hall J. Fisiología fetal y neo-
Estabilización del paciente Disponer recursos físicos
Respuesta al dolor 2 Respuesta al dolor 2 rráneo. pp 23-37. natal. En: fisiología médica. 11va ed. Es-
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Sistema Cardiovascular
Sistema Neurológico Orientada 5 Charla y balbucea 5 nes basadas en la evidencia. Segun- Transporte del neonato con patología
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Desorientada 4 Llanto irritable 4
Paciente compensado y vía aérea Disponible en: http://new.paho.org/hq/ gía pediátrica. El feto y el recién nacido.
segura, ventilación, oxigenación y
circulación garantizada No
Palabras inusuales 3 Gritos o llanto al dolor 3 index.php?option=com_docman&task=doc_ Disponible en: http://www.sccp.org.co/
Sí Intervenir y garantizar vía aérea, Sonidos incomprensibles 2 Se queja al dolor 2 view&gid=15992&Itemid plantilas/Libro%20SCCP/Lexias/feto_%20
Transporte del paciente ventilación, oxigenación y circulación recien_nacido/transporte/transporte.pdf
Sin respuesta 1 Sin respuesta 1
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Paciente compensado RESPUESTA VERBAL view of the current evidence. Early Hum 8. Silverman WA, Fertig JW, Berger AP:
Monitorización continúa No
Seguridad del paciente durante Trasladar si el beneficio es Obedece 6 Mov. Espontáneos normales 6 Dev 2011 Mar; 87(1:S77). [Consultado en The influence of the thermal environment
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Confort Localiza 5 Retirada al tocar 5
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emisor o en lugar del event o Flexiona 4 Retirada al dolor 4 S0378378211000284-main.pdf?_tid=efec2f21
Flexión normal (decorticación) 3 Flexión anormal 3 fd3cd91639c074f867ac64aa&acdnat=134585 9. Cannizzaro Claudia M, Paladino Mi-
Evaluación del proceso por parte 3564_3fcf22e57d2fd97e94cab04006f3d6ef guel A. Fisiología y fisiopatología de
Extensión anormal
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(descerebración) 2 Extensión anormal 2 la adaptación neonatal. Anest Analg
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356 357
Transporte
Aéreo
Autor 2005: Autores 2012:

Jaime Augusto Maya Cuartas, MD Ricardo Oliveros
Transporte Aéreo
Jaime Augusto Maya INTRODUCCIÓN o antrópicos, caso en el cual acude cual- más corto posible; sin embargo, esto
Cuartas, MD quier aeronave disponible, sin que neno es factor crítico cuando se prevén
Especialista en Salud Ocu- El transporte aéreo de pacientes se presenta debido la necesidad de cesariamente se perfeccione un contrato de manera adecuada los insumos
pacional brindar a estos una atención en salud de mejor o mayor compleji- de transporte. Tiene una connotación que habrán de requerirse (oxígeno,
Diplomado en Medicina de dad, en instituciones de salud más especializadas, convirtiéndose en humanitaria. baterías, medicamentos suficientes,
Aviación muchas ocasiones en el único medio de traslado para ellos etc.) durante el aerotransporte.
Piloto Comercial de Heli- Traslado de paciente: Se efectúa en aero- • El paciente requiere soporte vital
cópteros Por esta razón, es de vital importancia que las tripulaciones aeronaves ambulancias, especialmente equi- avanzado durante el traslado y no
Gerente Ambulancia Aérea médicas y aeronáuticas conozcan los factores diferenciales desde el padas y autorizadas para ese servicio, está disponible en el hospital o am-
Sarpa LTDA punto de vista fisiológico, operacional y ambiental a los que podrían contando con personal médico abordo y bulancia terrestre local.
estar expuestos ellos y su paciente. Así, se permitirá planificar el cui- tripulantes entrenados para movilizar per- • El potencial retraso asociado con el
Luz Adriana Escobar Mora dado integral de todo el personal a bordo de las aeronaves y reducir, sonas enfermas o lesionadas. El operador transporte terrestre (tráfico, obstácu-
Enfermera, Universidad de al máximo posible, las complicaciones inherentes al transporte. asume una obligación de medio, al poner los terrestres, etc.) puede deteriorar
Antioquia, a disposición los recursos mencionados el estado clínico del paciente.
Especialista en Gerencia y El transporte aeromédico no está exento de controversias; por tal mientras dure el vuelo, sin asumir com- • El paciente está localizado en un
Administración de Sistemas motivo se exponen cuestionamientos acerca de su seguridad, cos- promiso en cuanto al éxito de tal opera- área geográfica que es inaccesible
de Gestión de calidad – tos financieros y el uso apropiado, entre otros. El impacto de los ción, en lo que respecta al estado en que para el transporte terrestre. Rescate
ICONTEC programas actuales debe ser evaluado, no únicamente en términos debe llegar el paciente a su destino. prolongado.
Directora de servicios de económicos, sino también bajo criterios de beneficios sociales, es- • El paciente requiere tratamiento es-
salud –ambulancias aéreas tancia en la Unidad de Cuidados Intensivos, estancia total en el INDICACIONES pecífico o especializado y oportuno,
SARPA Ltda. hospital, tiempo de rehabilitación y el impacto en la satisfacción no disponible en el hospital de refe-
del paciente, su familia y la sociedad. La indicación de trasladar a un paciente rencia (cirugía cardiaca, neurociru-
por medios aéreos dependerá de la eva- gía, etc.) y cuyo equipo médico del
luación de las condiciones clínicas del hospital receptor tiene pleno cono-
TÉRMINOS mismo y sus necesidades de atención mé- cimiento previo de los antecedentes
dica, así como de las características geo- médicos.
Transporte de pacientes: Tiene lugar en medio de un vínculo con- gráficas del lugar donde se encuentre, de • Cualquier paciente críticamente en-
tractual dentro del cual, de acuerdo con la ley, el transportador la distancia al lugar de mejor atención fermo que requiera de traslado, en el
asume frente a las personas a transportar, una obligación de resul- médica y de la valoración del riesgo- cual el transporte terrestre supera en
tado, consistente en “conducirlas sanas y salvas al lugar de des- beneficio de su traslado. Todo ello de- exceso el tiempo empleado por el ae-
tino” (art.982 Código de Comercio). La situación jurídica para terminará la decisión de trasladar a los rotransporte médico.
aeronaves comerciales regulares está consignada en los artículos pacientes por vía aérea, para lo cual es • La decisión final de transportar a un
1.003, 1.005 y 1.880 del Código de Comercio. importante tener en cuenta: paciente por vía aérea debe ser hecha
por el equipo aeromédico, posterior
Evacuación de paciente: Tiene lugar cuando se trata de situaciones • Las condiciones clínicas del pacien- a la comunicación y discusión del
de emergencia en as que es urgente evacuar a las víctimas de dete requieren que el tiempo empleado caso con el médico del hospital o si-
terminado lugar, como ocurre en desastres naturales, tecnológicos fuera del medio hospitalario sea lo tio de referencia
CONTRAINDICACIONES siendo en su mayor parte relativas y depen- Riesgo ambiental: Está relacionado las con- LEYES FÍSICAS DE LOS GASES
dientes de la correcta evaluación del equipo diciones físicas y químicas de la atmósfera.
Contraindicaciones absolutas y relativas aeromédico: Muchos de estos efectos son explicados por Ley de Dalton: La presión total de una
las leyes físicas de los gases. mezcla de gases es igual a la suma de las
Para el transporte de pacientes en vuelos de ae- • Paciente en paro cardiorrespiratorio presiones parciales de los gases que la com-
rolíneas comerciales: Estos pacientes deben ser o con enfermedad terminal. Riesgo Operacional: Está relacionado con la ponen (PT= P1+P2+P3… Pn). A medida
trasladados en ambulancias aéreas con perso- • Paciente con agitación psicomotora aeronave, su tipo de cabina presurizada o no, que la aeronave incrementa su altitud, la
nal calificado, suministros y equipos biomédi- no controlada el tamaño de la misma, su rendimiento, con- presión atmosférica disminuye, decrecien-
cos apropiados. Entre ellas se encuentran: • Paciente que se rehúsa al transporte figuración, entre otras. do la presión parcial de oxígeno y, por tan-
médico aéreo. to, afectando la transferencia de oxígeno al
• Neonatos menores a 7 días • Paciente inestable que requiere un Riesgo Individual: Esta relacionado con la cuerpo, lo que produce hipoxia.
• Mujeres en las últimas 4 semanas de procedimiento (ejemplo: Laparoto- capacidad física y mental de la persona, su
gestación. (8 semanas para multiges- mía) que puede ser realizado en el capacidad de adaptación y las reservas orgá- Ley de Graham: La difusión de un gas es
tantes) y 7 días posparto. hospital de referencia. nicas para hacerlo, pero que afecta por igual directamente proporcional a la presión
• Pacientes contaminados con materia- • Pacientes contaminados con sustancias a tripulantes y pacientes siendo más sensibles que ejerce e inversamente proporcional
les peligrosos. peligrosas (radiación, tóxicos, etc). estos últimos por su patología. Entre algunos a su peso molecular. Si a medida que as-
• Pacientes con enfermedad infecciosa • Tiempo de transporte terrestre igual o factores individuales que pueden influir en al cendemos la presión parcial del oxígeno
aguda (meningitis neumonía, tuber- menor que el tiempo de transporte aéreo. traslado aéreo se encuentran: disminuye, el intercambio del oxígeno del
culosis, Sepsis). • Enfermedades activas no tratadas alveolo pulmonar al capilar pulmonar dis-
• Pacientes con obstrucción intestinal que podrían poner en riesgo a la Tabla 1 División física de la atmósfera y características minuirá, lo que provoca hipoxia.
más importantes
íleo-paralítica. tripulación.
• Enfermedad descompresiva. • Neumotórax no resuelto. ALTURA CAPA TEMPERATURA CARACTERÍSTICAS Ley de Boyle Mariotte: A temperatura
• Hipertensión endocraneana de cual- • Hemoglobina menor a 7.0 g/dL. 500 Km – Exosfera Espacio propiamen-
constante el volumen de un gas es inversa-
quier etiología. espacio te dicho mente proporcional a la presión a la cual
• Cirugías recientes que impliquen FACTORES DE RIESGO 80km – Ionosfera 1000ºC Ondas radiales
está sujeto: P1V1 = P2V2. En la medida en
atrapamiento de gases. 500 km que una aeronave asciende y la altitud se
• Enfermedad respiratoria crónica severa. Para entender los cambios físicos en la 50km – Mesosfera -95ºC
incrementa la presión barométrica decre-
• Enfermedad de células falciformes. cabina de vuelo y su efecto fisiológico 80 km ce y el volumen de los gases atrapados en
• Presión arterial no controlado mayor en las personas, es necesario conocer los 12km – Estratosfera -5ºC
el cuerpo se expanden, lo contrario sucede
o igual a 200 mmHg de sistólica. factores de riesgo inherente al vuelo, los 50 km cuando se desciende.
• Enfermedad siquiátrica reciente o cuales podemos resumir en tres grandes Nivel del Mar Troposfera 20º a –60ºC Se realizan los
cuadro agudo violento no controlado. bloques: ambiental, operacional e indivi- – vuelos comerciales, Ley de Henry: El peso de un gas disuelto en
• Paciente con cerclaje mandibular con dual. Para exponer la interacción de estos 12 km
(30.000 a
hay vapor de agua,
se presentan los
un líquido dado (con el cual no se combina
alambre. tres factores de riesgo sobre las tripula- fenómenos químicamente), es directamente proporcional
ciones y pacientes, pretendemos integrar- climáticos, el
gradiente de
a la presión ejercida por el gas sobre el líqui-
Para el traslado aéreo (ambulancias aéreas): los y desarrollarlos al tiempo y no como temperatura es de do. Esta ley explica la formación de burbujas
Existen pocas contraindicaciones absolutas, ítem separados -2ºC por cada 1000
de altitud
de nitrógeno en nuestro organismo, fenómeno
Transporte Aéreo 362
362 363
conocido como enfermedad descompresiva. la evacuación y transporte aeromédico. Los La Fuerza Aérea de los Estados Unidos y minución y aumento de la presión atmos-
Es una entidad clínica potencialmente mortal pacientes a evacuar por vía aérea de escena- el Instituto de Medicina de la Real Fuerza férica cuando ascendemos y descendemos
en tripulantes, pacientes y pasajeros ya sea por rios APH están generalmente traumatizados Aérea Británica recomiendan, en aeronaves respectivamente.
despresurización de la cabina durante el vue- (hemorragia, traumas costales, fracturas, con cabina presurizada, una altura de cabi-
lo o por volar (aun en cabinas presurizadas) etc.) y por consecuencia ya sufren hipoxia en na de 1.700 a 2.000 metros (5.500 a 6.500 Los barotraumatismos representan una de
inmediatamente después de haber buceado o tierra antes de ser sometidos a un ambiente pies) y suministro de oxígeno que eleve la las primeras causas de molestias en vuelo
recibido terapias en cámara hiperbárica. más pobre de oxígeno, como es el aéreo. FIO2 del 30 al 40%, que asegure una con- y la primera causa de incapacidad médi-
centración alveolar de oxígeno al paciente ca para tripulantes, es además importan-
EFECTOS RELACIONADOS CON LOS Manejo de la hipoxia: La hipoxia se pre- equivalente a la del nivel del mar. te por los efectos en pasajeros con inter-
FACTORES DE RIESGO viene, no se trata. Este es un principio fun- venciones quirúrgicas recientes o traumas
damental en el transporte de pacientes y el La cantidad de oxígeno mínima necesaria (gastrointestinales, oculares, pulmonares,
Hipoxia manejo de emergencias médicas abordo; el para un transporte se hace calculando el neurológicos, entre otras), por cuanto la
reconocimiento de los signos y síntomas es máximo flujo de oxígeno por minuto a uti- expansión de aire atrapado producto de la
La hipoxia es explicada por la ley de Dalton. secundario. Es imperativo en el transporte y lizar, multiplicado por el tiempo estimado intervención o del trauma no se ha reab-
Se puede clasificar de acuerdo con su causa evacuación de pacientes contar con oxíme- de vuelo más el tiempo de vuelo al aero- sorbido y puede ocasionar dehiscencia de
en cuatro grandes categorías (hipóxica, His- tro de pulso. El uso de oxígeno es la llave puerto o localidad alterna más 45 minutos suturas, compromiso respiratorios severos,
totóxica, Anémica y finalmente por Estanca- para el tratamiento de la hipoxia, sea esta de vuelo adicional. neumotórax a tensión, salida de líquido del
miento o Cardio-Circulatorias). La hipoxia, originada por la altura o a cualquier otra ojo, distensión abdominal, vómito, agravar
por su forma y velocidad de aparición, es el causa (neumonía, enfisema, infarto, ane- El último paso en el protocolo de trata- el cuadro de obstrucción intestinal, entre
factor de estrés fisiológico más peligroso en mia, medicamentos. miento de la hipoxia debe ser la relaciona- otras Ver cuadro Nº 3.
da con la operación de la aeronave. En ca-
Tabla 2 División fisiológica de la atmósfera y características más importantes binas no presurizadas la rata (velocidad) de Enfermedad descompresiva (EDC)
ZONAS ALTITUD EN PRESIÓN TIPO DE CABINA CARACTERÍSTICAS
ascenso no debe superar los 500 pies por
PIES ATMÓSFERICA minuto (facilitando la adaptación a la altu- Explicada por la ley de Henri. La enferme-
MMHG
ra) y volar a la altura más baja que permita dad descompresiva (EDC) consiste en la
Fisiológica Nivel del Mar – 760 – 483 No presurizada El cuerpo se adapta para volar en esta zona, se un vuelo seguro. Recuerde, la operación de formación de burbujas de Nitrógeno (N2)
12.000 (LET410, CASA212, TWIN OTTER,
CESSNA206 Y 203, PIPER
presentan problemas de atrapamiento de gases en
los oídos y senos paranasales, sequedad de mucosas
la aeronave prima sobre la situación clínica en nuestro organismo como consecuencia
SÉNECA Y NAVAJO) La fatiga y cefalea es más común cuando se vuela por del paciente. de la disminución de la presión atmosféri-
períodos largos en el límite superior de esta capa
ca. Casi nunca se presenta por debajo de
Deficiente 12.000-0- 483 – 87 Presurizada Dramática caída de la presión atmosférica y de la Barotraumatismos los 18.000 pies de altitud y casi siempre
fisiológica 50.000 (MD83, A320, EMB145,
DORNIER28, FOKER50,
temperatura, las funciones fisiológicas son afectadas,
siendo la hipoxia y la enfermedad descompresiva de
por encima de los 25.000 pies; a baja al-
JET-STREAM, CITATION Y LEAR JET) las más graves Los barotraumatismos, explicados por la titud se presenta en aquellos que practican
Se presenta distensión por gases de las asas
intestinales, hipotermia y congelamiento
ley de Boyle-Mariotte, son producto de la buceo antes del vuelo o terapia en cámara
expansión y compresión de los gases atra- hiperbárica.
Equivalente
espacial
50.000 pies
–1000 millas
87 – 0 Sellada
(transbordador espacial, cápsulas
Ambiente hostil para el ser humano
Línea de Armstrong: 63.000 pies fenómeno de ebulimia
pados en las cavidades corporales (oído
espaciales, trajes sellados) Línea de Von Karman 60 – 80km: no funcionan planos medio, senos paranasales, tracto gastroin- La enfermedad se puede presentar durante
aerodinámicos propulsión con cohetes
testinal, pulmones) ocasionados por la dis- o después del vuelo. Por su presentación y
364 365
Tabla 3 Barotraumatismos: órganos, tejidos, signos, síntomas, prevención y primeros auxilios a bordo
severidad la podemos clasificar en enfer- so en aeronaves presurizadas comerciales
medad descompresiva Tipo I o Tipo II. Sus (recuerde que la presión de cabina en un
SISTEMA CARACTERÍSTICA SIGNOS Y
SÍNTOMAS
PRIMEROS
AUXILIOS EN
PREVENCIÓN
signos y síntomas más comunes y su mane- vuelo comercial es de 5.500 a 8000 pies,
VUELO jo se describen en el cuadro Nº 4. suficiente para que se presente la EDC en
Pulmones Sobre presión pulmonar Dificultad Sonda a tórax La sonda a tórax permeable y con trampa de agua en personas con factores condicionantes.)
Desarrollo de neumotórax a
tensión en pasajeros con bulas o
respiratoria
severa y colapso
permeable.
Aguja: segundo
recipiente plástico
RX de tórax que descarte neumotórax
Prevención: En promedio un buzo si ha
neumotórax no tratados espacio efectuado una inmersión, debe permane- Transporte: Los pacientes con EDC que
intercostal con
línea medio
cer 24 horas en tierra antes de volar, inclu- obligatoriamente deben ser movilizados
clavicular
Barotitis Afección del oído medio producido Sensación de Realizar No volar con:
Tabla 4 Signos y Síntomas de la Enfermedad Descompresiva (EDC) de acuerdo con su presentación y
media por la presión diferencial entre el llenado maniobras de: Gripa, Catarro
tratamiento
(aerotitis oído y el medio ambiente. Se Sordera Valsalva* o de Otitis, Sinusitis
media) presenta durante el descenso, (hipoacusia) Tohymbe Amigdalitis. TIPO EDC CARACTERÍSTICA SIGNOS Y SÍNTOMAS TRATAMIENTO
también puede darse en el Dolor modificada Bebes y niños: Dele chupa, tetero. Seno, dedo.
ascenso en personas con otitis y Mareo repetidamente No duerma en el descenso. Tipo I Bends La manifestación más común de Descenso a tierra, reposo y
cuadros gripales Derrame en Bostezar Mastique chicle (Bends articulares) la EDC, se caracteriza por afectar analgésicos, si no mejora o
el oído Disminuir la las articulaciones grandes, reinciden los síntomas tratar como
Ruptura del velocidad de produciendo un dolor punzante un EDC TIPO II
tímpano ascenso o que se aumenta con el
descenso
movimiento de la articulación
Baro Afección de los senos paranasales Dolor intenso en Maniobra de No vuele con:
sinusistis ocasionadas por la diferencia de los senos Valsalva* Gripa, Catarro
Bends de la piel Se caracteriza por piel de naranja
(aerosinusistis) presión entre el seno y el paranasales Retomar la Sinusitis, rinitis sever
a o gallina
medio ambiente Epistaxis: altitud que se Parestesias (adormecimiento), la
Se presenta durante el descenso, hemorragia por tenía y reiniciar PIEL MARMOLADA se considera
también puede darse en el la nariz luego más un cuadro severo de EDC y
ascenso en personas con lentamente requiere cámara hiperbárica
sinusitis y cuadros gripales
Baro Afecta los dientes con caries, Dolor intenso Descienda Higiene dental Tipo II Shokes (pulmonar) Dolor en torácico (dolor de Cámara hipérbáric
a
doltalgia tratamientos de endodoncia Puede simular del avión Advertir al odontólogo del vuel
o pecho) acompañado de tos seca
(aerodontalgia) incompletos, abscesos aerosinusistis Quite el tapón Drenar los abscesos antes del vuel
o y que exacerba el dolor
peri-apicales y conjuntivales del tratamiento
Se presentan durante el ascenso de endodoncia
Neurológico La cefalea (dolor de cabeza) es
Analgésico:
el cuadro más común, también
acetaminofén
Advil se presenta dificultad para ver,
mareo, pérdida de concentración
Baropatía Distensión de las asas intestinales Distensión Pasajeros: Evitar: bebidas gaseosas, alimentos productores de como sensación de estar
abdominal por la expansión de los gases en abdominal Bebidas gases (comida china, repollo, lentejas, frijoles, coles, borracho, puede presentarse
su interior Flatulencia calientes tipo pan integral, manzana verde) sección transversal de la médula
Factores predisponentes: Dificultad aromática que Cargar más bolsas de colostomía espinal, labilidad emocional
Alimentos respiratoria mejore la
Cirugías abdominales Náuseas, vómito digestión Colapso cardiovascular Estado extremadamente crítico,
Obstrucción intestinal Hiperventilación, Pacientes: sonda prácticamente irrecuperable
Colostomias síncope, dolor nasogástrica del paciente
severo, aumento permeable
de secreciones
Necrosis aséptica del hueso Suele presentarse al año de
por la colostomía
ocurrida la EDC y afecta
* Maniobra de Valsalva: Bote (espirar) el aire de los pulmones con la nariz y la boca tapadas. Repita la maniobra varias veces en el descenso y se debe realizar suavement principalmente grandes huesos,
** Maniobra de Tohymbe modificada: Respirar y luego con la nariz y la boca tapa deglutir, tragar. Repita varias veces como el fémur

366 367
e
por vía aérea hacia una cámara hiperbári- Estrés térmico (temperatura) • Hipertermia (alta temperatura en el Ruido
ca se deben transportar bajo las siguientes Durante el transporte aéreo, tripulantes, cuerpo):
condiciones: pasajeros y pacientes pueden quedar ex- –– Suministre líquidos extras vía oral Factor estresante muy común en el medio
• Desnitrogenar: Poner a respirar al pa- puestos a variaciones significativas de o parenteral. aéreo, que gracias a las regulaciones aé-
ciente oxígeno con un sistema que ga- la temperatura, principalmente el frío, –– Use paños fríos. reas cada día es menor su impacto en la
rantice una FIO2 del 100% 30 minu- recuerde que la temperatura disminuye –– Incrementar la ventilación. aviación comercial, más no así en la avia-
tos antes del vuelo y durante el vuelo. 2º C por cada mil pies de altitud. En las ción privada y general.
Si no se hace antes o se interrumpe du- aeronaves pequeñas por el tamaño de su Humedad y deshidratación
rante el vuelo la protección se pierde. cabina y de sus ventanillas pueden pre- El ruido afecta el desempeño de los tri-
• Presurización de la cabina: Utilice una sentarse el efecto invernadero calor, ge- Con la altura, el vapor de agua disminu- pulantes y la comodidad de los pacientes.
aeronave de cabina presurizada a una nerador de estrés térmico en los tripulan- ye. A pesar que las cabinas presurizadas Sus efectos más importantes son: el dolor
atmósfera de presión. Esto no siem- tes y pasajeros. generan un espacio confortable y seguro, de cabeza, gastritis, sordera, fatiga, estrés,
pre es posible en todos los aviones tiene un nivel muy bajo de humedad, favo- disminución de la capacidad de concentra-
(cabinas viejas, sistemas de presuriza- Tanto la hipotermia (frío) como la hiper- reciendo la aparición de deshidratación en ción, deterioro en la capacidad de trabajo,
ción regulares), por otra parte el te- termia (calor) producen un incremento pacientes, pasajeros y tripulantes, especial- interferencia en la comunicación en cabi-
cho operacional se limita a los 22.000 de la rata metabólica del cuerpo, provo- mente en vuelos largos. na, entre otros.
pies lo que reduce la autonomía de la can un aumento en la demanda de oxíge-
aeronave para un vuelo de larga dis- no y facilitan la aparición de hipoxia. Signos y síntomas: Sequedad de mucosas En el transporte y evacuación aeromé-
tancia. Este nivel de presurización au- (boca, garganta labios y ojos), sed, las secre- dica el ruido es importante, por su in-
menta el riesgo de despresurización. La exposición prolongada a temperatu- ciones del aparato respiratorio se ponen más terferencia en el cuidado del paciente:
• En aeronaves no presurizados el trans- ras extremas produce irritabilidad, dis- secas, dificultando su expulsión, obstruyen- dificulta la auscultación de los ruidos
porte es de mayor riesgo para el pacien- comfort, escalofrío, dolor de cabeza, fa- do la vía aérea y ocasionando una perdida en corporales (corazón, pulmones, la per-
te, la altitud de vuelo no debe ser mayor tiga, desorientación y sensibilización a la eficiencia en el intercambio gaseoso, con- cusión, etc.) y enmascara el ruido de las
de 500 pies sobre el nivel del mar. sufrir otros factores estresantes como la tribuyendo a la hipoxia. alarmas de los equipos médicos y difi-
• Posición del paciente en la cabina: la ca- hipoxia, la enfermedad descompresiva culta la comunicación.
beza del paciente debe orientarse hacia y la deshidratación. Las vibraciones, el Existen factores que predisponen y exacer-
la nariz de la aeronave, los miembros alcohol y los medicamentos, pueden au- ban la deshidratación en vuelo como son: Prevención y manejo:
inferiores deben ser elevados. mentar los efectos de las temperaturas el consumo de alcohol y café, el vómito, la
extremas en las personas. diarrea y las quemaduras, entre otros. • Monitores que además de alarmas
sonoras tengan alarmas visuales
El buceo con tanques y el vuelo
Manejo: Manejo: Tanto los tripulantes como los pa-
Los buceadores respiran aire comprimido de sus tanques, cuando ellos sajeros deben utilizar protectores
hacen una inmersión de 30 pies, el cuerpo absorbe y duplica alrededor
de dos veces los niveles de nitrógeno (N2) que tenía en la superficie. Por
• Hipotermia (baja temperatura en el • Pasajeros y tripulantes: Beba agua auditivos, esto es especialmente
lo general el buzo no tiene problemas cuando regresa a la superficie, al cuerpo): y evitar el alcohol y el exceso en el importante en helicópteros y en
menos que decida abordar una aeronave al poco tiempo de la inmersión
desarrollara la EDC. Un buzo volando a una presión de cabina de 8.000
–– Comodidad en cabina. consumo de café. aviones no presurizados tipo CASA
pies se asemeja al de un no buceador volando a 40.000 pies en una –– Cubra con mantas • Pacientes: Humidifique el oxígeno y la 212, LET 410, TWIN OTTER, en-
cabina no presurizada
–– Remover ropas húmedas. adecuada hidratación oral o intravenosa. tre otros.
368 369
Vibración Turbulencia Prevención y manejo: tenemos: reduce el riego sanguíneo al ce-
rebro, el retorno de la sangre al corazón
Las fuentes más comunes de vibración en La turbulencia puede ser definida como un • Pacientes y pasajeros: cinturones con lo cual el gasto cardiaco se reduce (la
una aeronave son los motores y la turbu- súbito y abrupto cambio de posición. Tam- puestos. cantidad de sangre que expulsa el cora-
lencia; las aeronaves de ala rotatoria (he- bién podemos afirmar que es un factor de • Equipos: asegurados a los soportes zón en cada contracción), aumenta la fre-
licópteros) son las que producen mayor vida en el transporte aéreo que nos obliga de la estructura de la aeronave o la cuencia cardiaca, produce hipotensión,
vibración. La exposición a una vibración a estar sentados o acostados en la camilla camilla. altera la relación ventilación perfusión y
moderada resulta en un incremento de la con los cinturones puestos. • Las tripulaciones aeronáuticas y ae- produce pérdida de la conciencia, entre
rata metabólica aumentando la frecuen- romédicas deben mostrar calma y otras. Las fuerzas Gz- en este caso no son
cia cardiaca, la frecuencia respiratoria y En algunos pacientes, por su condición clí- tranquilizar a los pasajeros, afirman- apreciables.
la presión arterial, lo cual es crítico en nica o tipo de lesión, no es posible cruzar do que no existe ningún riesgo para
pacientes infartados, con shock e hipo- con el cinturón de seguridad su cuerpo, lo el vuelo. Las aceleraciones son más importantes du-
térmicos. También estimula aceleración que hace necesario la búsqueda de métodos rante el despegue y no tienen tanta impor-
del trabajo de parto y el desplazamiento alternativos, como cinturones extremada- Aceleración tancia durante el aterrizaje.
de estructuras óseas fracturadas y no de- mente anchos o utilizar ropas con sistemas
bidamente inmovilizadas. de amarre a los lados. Las fuerzas de aceleración y desaceleración Recordemos que en aviones pequeños, los
normalmente encontradas en la aviación pacientes deben siempre ubicarse parale-
Las vibraciones de baja frecuencia pueden La turbulencia puede afectar cualquier apa- comercial no son significativas para la sa- los al eje longitudinal del avión, lo cual
ocasionar: fatiga, dolor torácico y abdomi- rato de tracción que use pesas para aplicar lud de las personas más allá de la ansiedad expone el eje de la GZ del paciente (Gz+
nal, respiración entrecortada, visión borro- fuerzas de tracción, convirtiendo estas en que ellas puedan producir durante el des- cabeza-pies y Gz- pies cabeza), generando
sa, cinétosis (síndrome de mal adaptación misiles potencialmente letales. pegue, la frenada y la turbulencia en vuelo. cambios hemodinámicas (desplazamiento
al movimiento: mareo). Afecta el funcio- de la sangre) y respiratorios, entre otros
namiento de los equipos médicos, especial- “Ningún paciente puede ser transportado En personas sentadas, las fuerzas de acele- que pueden agravar la situación del pa-
mente de monitorización. por vía aérea utilizando para traccionar ración son bien toleradas, pero en pacien- ciente enfermo.
pesas con libre movimiento”. tes en posición acostada, las fuerzas GZ
Prevención y manejo: paralelas al eje axial del cuerpo sí pueden Es importante resaltar además que la ac-
La tracción debe ser mantenida con amarres ser fisiológicamente muy significativas. Un titud nariz arriba de la aeronave en el as-
• Pacientes: La inmovilización adecua- de cinta o vendas fijadas a la estructura de la paciente puede ser sometido a fuerzas Gz censo o nariz a bajo durante el descenso,
da de las lesiones músculo esqueléti- camilla o de la aeronave. Si el médico tratante positivas o negativas. puede producir de acuerdo con la posición
cas, la fijación a la camilla, la seda- no está de acuerdo con quitar las pesas, el pa- del paciente en la cabina un Trendlemburg
ción y la comodidad del paciente es ciente no debe ser movilizado por vía aérea. En un despegue con la cabeza del pacien- o un Fouler que de acuerdo con la pato-
fundamental. te dirigida hacia la nariz del avión, este logía del paciente puede ser beneficioso o
• Equipos: Estos deben estar diseñados Durante el vuelo y particularmente en el percibirá una fuerza de aceleración GZ+ dañino.
para el transporte y evacuación ae- descenso es frecuente experimentar turbu- que comprimirá tejidos y desplazará flui-
romédica, se deben asegurar con so- lencia leve o moderada generando rápida- dos en dirección de la cabeza a los pies. Prevención y Manejo: La posición de la ca-
portes a la estructura de la aeronave mente estados de ansiedad tanto en los pa- Entre sus efectos cardiovasculares, neu- beza del paciente en relación con la nariz y
o la camilla. sajeros como en los pacientes. rológicos y pulmonares más importantes la cola de la aeronave debe estar de acuerdo
370 371
con la patología del paciente y los efectos factores ambientales. Aunque es rara en tri- • Recibir aire fresco. • Evite los movimientos bruscos de la
benéficos esperados: pulaciones de vuelo, esta puede presentarse • Fijar la mirada en los instrumentos cabeza.
particularmente en condiciones de mal tiem- de la aeronave.
• Cabeza en dirección a la cola: Pa- po y alta turbulencia e incapacitar totalmen- • Evitar maniobras acrobáticas. Hiperventilación
cientes con enfermedad cardiaca, hi- te al tripulante poniendo en riesgo la misión. • Premedique al paciente o pasajero
potensos, shocados. susceptible La hiperventilación se define como un
• Cabeza en dirección a la nariz: Pa- La cinétosis es particularmente peligrosa aumento de la frecuencia respiratoria
cientes con lesiones cerebrales por en pacientes o pasajeros con cerclaje man- * Los medicamentos utilizados para el ma- por arriba de 22 respiraciones por minu-
trauma y con hemorragia activa. dibular (la mandíbula esta inmovilizada nejo de la cinétosis están contraindicados to. La hiperventilación se puede originar
con el maxilar a través de alambres que en tripulaciones de vuelo (aeronáutica y como mecanismo compensatorio de una
En algunas aeronaves que, por su tamaño impiden abrir la boca) generando el riesgo aeromédica) por su efecto depresor del sis- disminución del oxígeno por la altura de
y configuración, no se puedan seguir estas de broncoaspiración. tema nervioso central. cabina (hipoxia hipóxica) o como res-
recomendaciones como son los helicópte- puesta a un estado de ansiedad, miedo y
ros livianos (Bell 206L3, Ecureil) y aviones Signos y Síntomas: Manejo: De presentarse el cuadro de ciné- dolor, denominada hiperventilación no
pequeños (Cessna 206 y 303, Piper Séneca, tosis en vuelo el manejo consiste: compensatoria.
entre otros), no se debe, en lo posible, ele- • Letargia, apatía.
var la cabecera del paciente. • Malestar general • Abra las ventilaciones de aire, au- El centro de control de la respiración
• Palidez, sudoración mente la entrada de aire fresco a la del cuerpo obedece a la concentración
Cinétosis (Síndrome de mal adaptación al • Mareo, cefalea cabina. de bióxido de carbono en la sangre. En
movimiento) • Aumento de secreción salivar. • Use oxígeno. personas en un estado físico de relajación
• Eructo, flatulencia. • Fije su mirada en un punto por fuera la cantidad de CO2 estimula el centro res-
La cinétosis es un cortejo sintomático que • Postración. de la aeronave o en el panel de inspiratorio manteniendo una frecuencia entre
evoluciona de forma progresiva, desde le- • Náuseas y vómito trumentos. 12 y 16 respiraciones por minuto. Cuando
targia y apatía hasta franca sensación de
nausea y vómito, como respuesta del orga- Prevención:
Tabla 5 Tipos de hiperventilación, manejo y prevención de acuerdo con su causa
nismo a una información sensorial discor-
dante transmitida a través de los órganos • No vuele en ayunas TIPO CAUSA EFECTO MANEJO PREVENCIÓN
de los sentidos (visión, sistema vestibular • Alimentación suave una hora antes Compensada Hipoxia: El pasajero tiene una enfermedad Suministre La hipoxia se previene no se trata
o equilibrio y sistema propioceptivo) y las del vuelo. Un estómago lleno vomita Hipóxica de base o trata de compensar la oxígeno
sensaciones que el sistema nervioso espe- más fácil. Citotóxica

Circulatoria
disminución del oxígeno con la
altura de la aeronave aumentando
raba recibir, lo que ha venido a llamarse • Duerma bien. Anémica su frecuencia respiratoria
“conflicto sensorial”. • Masticar chicle La saturación de oxígeno

disminuye (hipoxia) y aumenta el
• Evitar el estrés bióxido de carbono (CO2)
La incidencia de la cinétosis depende de las • No automedicarse* No compensada Ansiedad El pasajero aumenta su frecuencia Respirar en una bolsa Detecte el pasajero ansioso,
características del estimulo (frecuencia, in- • Cerclaje con elásticos Miedo respiratoria, eliminado abundante tranquilícelo, muestre seguridad y
tensidad, duración y dirección), factores in- • Evitar movimientos bruscos de la Dolor CO2 del cuerpo y ocasionando
una alcalosis respiratoria
serenidad
Déle a beber agua, dialogue con él
dividuales, naturaleza de la tarea realizada y cabeza.
372 373
una actividad física ocurre, las células centro respiratorio regresa la respiración por el temor a volar, mal tiempo, emer- Tercer Espacio
del cuerpo requieren más oxígeno y más a su frecuencia normal. gencias, entre otras. La hiperventilación
CO2 es producido. El centro respiratorio en vuelo de acuerdo con su causa, puede El tercer espacio es la perdida de fluidos des-
responde al aumento de CO2 incremen- En vuelo, el pasajero o tripulante hiper- ser de tipo compensatorio o no como se de los espacios intravasculares a los tejidos
tando la profundidad y frecuencia de las ventila como mecanismo de compensación describe en el cuadro No 4. extravasculares, que puede desarrollarse o
respiraciones (hiperventilación compen- a la disminución de la presión parcial de exacerbarse durante el transporte aeromédi-
sada). Una vez la actividad física dismi- oxígeno con la altura o ante situaciones Manejo: co en vuelos de larga distancia o gran alti-
nuye y el exceso de CO2 es removido, el generadoras de estrés o miedo ocasionado tud. Son muchos los factores que trabajan
• Aplique oxígeno al 100% inmedia- juntos para mantener la integridad de pared
Tabla 4 Signos y Síntomas de la Enfermedad Descompresiva (EDC) de acuerdo con su presentación y
tratamiento
tamente. Si después de 3-4 respira- celular y cualquier alteración puede resultar
ciones de oxígeno los síntomas em- en una pérdida de fluidos. La presión alre-
TIPO EDC CARACTERÍSTICA SIGNOS Y SÍNTOMAS TRATAMIENTO piezan a desaparecer, probablemente dedor del vaso ayuda a preservar la perma-
Tipo I Bends La manifestación más común de Descenso a tierra, reposo y la causa de la hiperventilación es la nencia de los fluidos dentro del vaso, de tal
(Bends articulares) la EDC, se caracteriza por afectar analgésicos, si no mejora o hipoxia. manera que una disminución de la presión
las articulaciones grandes, reinciden los síntomas tratar como
produciendo un dolor punzante un EDC TIPO II • Si el pasajero no mejora con el oxí- ambiental (con la altura) puede causar una
que se aumenta con el geno o usted sospecha que la hiper- pérdida de fluidos del espacio intravascular
movimiento de la articulación
ventilación obedece a un cuadro de o de los tejidos. El incremento de la presión
Bends de la piel Se caracteriza por piel de naranja ansiedad y/o miedo, aplique una o intravascular o incremento de la permeabi-
o gallina
Parestesias (adormecimiento), la todas las siguientes acciones que tien- lidad de la pared celular puede igualmente
PIEL MARMOLADA se considera den aumentar los niveles de dióxido contribuir a la perdida de fluidos.
un cuadro severo de EDC y
requiere cámara hiperbárica de carbono ayudando a restablecer
la respiración normal: Los pacientes con enfermedades cardiacas
Tipo II Shokes (pulmonar) Dolor en torácico (dolor de Cámara hipérbáric
a –– Ponga a la persona a respirar den- o del riñón, quienes tienen predisposición
pecho) acompañado de tos seca tro de una bolsa (el paciente rein- a perder fluidos, pueden durante el trans-
y que exacerba el dolor
hala su propio aire cada vez más porte incrementar el tercer espacio debido
Neurológico La cefalea (dolor de cabeza) es rico en CO2). a incremento en la altitud y descenso de la
el cuadro más común, también
se presenta dificultad para ver, –– Ponga a hablar de manera pausa- presión atmosférica.
mareo, pérdida de concentración da y en tono alto (al hablar el pa-
como sensación de estar
borracho, puede presentarse ciente suspende la respiración). Los signos y síntomas son:
sección transversal de la médula –– Dé a beber agua (al beber el pa-
espinal, labilidad emocional
ciente suspende la respiración). • Edema
Colapso cardiovascular Estado extremadamente crítico, –– Hable con el paciente y pida que • Deshidratación
prácticamente irrecuperable
del paciente solo respire cuando usted se lo • Taquicardia
ordene. Cuente hasta 5 de mane- • Hipotensión
Necrosis aséptica del hueso Suele presentarse al año de
ocurrida la EDC y afecta ra pausada, de esta manera ob-
principalmente grandes huesos, tendrá frecuencias de 12 respira- Las potenciales complicaciones del tercer
como el fémur
ciones por minuto. espacio pueden igualmente ser agravadas
374 375
por otros estresares del vuelo como son: o discrepancia entre los sentidos visual, vesti- Descripción detallada Adicional a los componentes relacionados
Las temperaturas extremas, la vibración y bular y propioceptivo da como resultado un con insumos y dispositivos biomédicos, es
las fuerzas G o de aceleración. conflicto sensorial (discrepancia sensorial) Preparación de las tripulaciones: Por su importante hacer énfasis en los sistemas de
que puede producir una ilusión y conducir a patología, el paciente puede requerir via- oxígeno a bordo de aeronaves comerciales
DESORIENTACIÓN ESPACIAL una desorientación espacial. jar con más de un acompañante para su para atención de pasajeros permiten flujos
atención, además de necesitar equipos de 2 y 4 litros por minuto (posición del re-
La orientación espacial es la habilidad natu- Lo más difícil para un tripulante o pasa- para su monitorización e intervención gulador en low y high, respectivamente).
ral para mantener la orientación y postura de jero es entender que en vuelo los sistemas abordo. Las tripulaciones aeromédicas y En el transporte y evacuación de pacientes
nuestro cuerpo en relación con el medioam- sensoriales pueden engañar al cuerpo, que aeronáuticas deben contar con la forma- se deben utilizar manómetros que permitan
biente que nos rodea estando en reposo o en las sensaciones que percibe son erróneas, ción idónea y especifica en conceptos ae- flujos de oxígeno de hasta 15 litros por mi-
movimiento. Los seres humanos estamos di- mientras está absolutamente convencido ronáuticos y de salud, con el objetivo de nuto y sistemas de entrega de oxígeno (más-
señados para orientarnos espacialmente so- de que está pasando algo diferente a lo que minimizar los riesgos de complicaciones cara de no reinhalación con reservorio o
bre la tierra. El medio ambiente del vuelo es realmente está sucediendo. para el paciente. ventilación mecánica por ejemplo) que nos
hostil y poco familiar para el cuerpo huma- garanticen fracciones inspiradas de oxígeno
no, generando conflictos sensoriales e ilusio- Es muy importante prevenir la desorienta- Infraestructura: El transporte aéreo pue- (FIO2) del 100% cuando se les requiera.
nes que hacen difícil la orientación espacial y, ción espacial en vuelo, por esto los pilotos de realizarse a través de aviones de ala fija
en algunos casos, imposible. Las estadísticas deben: (presurizados o no) o de equipos de ala ro- Gestión del riesgo
muestran que entre un 5% y 10% de todos tatoria. Dentro de éstos, el transporte pue-
los accidentes de aviación general pueden • Entrénese y mantenga su preficiencia de hacerse dentro o fuera, en grúa, en el La seguridad del paciente, en este en-
ser atribuidos a desorientación espacial y un en vuelo por instrumentos. esquí ó en mallas. Igualmente hay reporte torno, podemos definirla en un sentido
90% de esos accidentes son fatales. • Volar por instrumentos de noche o en de evacuaciones aeromédicas en globo, en amplio como la ausencia de accidentes,
situaciones de visibilidad reducida. parapente, en ultraliviano y en ala delta. lesiones o complicaciones evitables, pro-
Para orientarnos espacialmente sobre la tie- • No vuele en condiciones visuales cuan- ducidas como consecuencia del traslado
rra, requerimos una efectiva percepción, in- do existen posibilidades de quedar En atención APH la aeronave más utili- aéreo. Estos sucesos pueden mitigarse si,
tegración e interpretación de la información atrapado en condiciones de mal tiem- zada por su versatilidad para evacuación para la prestación del servicio aéreo se
sensorial proveniente de nuestra visión, el po (humo, tormentas, lluvia intensa). aeromédica es el helicóptero, cuya cabi- reducen la variabilidad de la práctica clí-
sistema vestibular y el sistema propioceptivo. • Confíe en sus instrumentos e ignore na no es presurizada y en un país como el nica: medidas como la estandarización de
Los cambios en la aceleración lineal, acele- las señales conflictivas que su cuerpo le nuestro, muy montañoso o que por razo- procedimientos, la medidas de seguridad
ración angular y la gravedad son detectados proporciona. Muchos accidentes suce- nes de orden público debe volar siempre operacional, atención centrada en el pa-
por el sistema vestibular y los receptores pro- den como resultado de la indecisión del muy alto 9.000 a 10.000 pies de altitud ciente, trabajo en equipo, implementación
pioceptivos para ser comparados luego en el piloto de creerle a sus instrumentos. el riesgo de hipoxia para los pacientes es de listas de verificación, formación especí-
cerebro con la información visual. • Si la aeronave vuela con dos pilotos y alto. Las aeronaves de ala fija (aviones) fica enfocada en los factores diferenciales
usted experimenta una ilusión visual, presurizados permiten una cabina de vue- entre atención en salud y traslado aéreo
La orientación espacial en vuelo se dificulta transfiera el control de la aeronave al lo más confortable que evita la aparición medicalizado, entre otras.
por que los estímulos sensoriales (visual, ves- otro piloto, es raro que los dos pilo- de hipoxia en personas normales más no
tibular y propioceptivo) varían en magnitud, tos experimenten la ilusión visual al necesariamente así en personas enfermas Entre el panorama de riesgos clínicos al
dirección y frecuencia. Cualquier diferencia mismo tiempo. o traumatizadas críticas. que pueden estar expuestos los pacientes,
376 377
se enlistan las situaciones adicionales o es- mienda el pinzamiento de los tubos agujas por llaves de 3 vías, extensio- • Valorar la respuesta del paciente (sa-
pecificas asociadas a los traslados aéreos: al momento de realizar movilización nes de anestesias etc) turación o capnografía) al sistema de
del paciente. • Asegurar el paciente a la camilla, ve- oxigenación implementada. De ser
• Caída de paciente • Controlar las hemorragias externas. rificar que las conexiones relaciona- necesario modifique
• Extubaciones involuntarias • Canalizar dos vías venosas con cadas con las camillas, equipos y pa- • Se recomienda la administración de
• Decanulaciones involuntarias téteres de gran calibre y reponer lí- cientes se encuentren aseguradas. fármacos o líquidos endovenosos a
• Muerte durante el traslado aéreo quidos en bolsa o plástico; nunca en través de bombas de infusión para
• Secuelas post RCP recipiente de vidrio. 2. Cuidados durante el transporte: garantizar los flujos de administra-
• Reacciones medicamentosas • Inmovilizar fracturas y luxaciones, • Hacer contacto con el paciente y sus ción. En su ausencia puede usarse un
• Falta o agotamiento de insumos o teniendo especial cuidado con el acompañantes. Tranquilizarlo; presen- infusor a presión.
equipos trauma de columna y pelvis y con la tarse, dar orientación e instrucciones a • Abrir las sondas drenes y sistemas a
• Falla de equipos utilización de férulas inflables (dis- tener en cuenta durante el vuelo. Con- libre drenaje, asegurar y ubicar los
• Perdida de equipaje o pertenencias minuir el contenido de aire durante testar las inquietudes de éste. recipientes.
• Error en institución de salud (origen el ascenso y aumentar durante el des- • La comodidad del paciente es una prio- • Avisar a la tripulación que se va a
o destino) censo). En lo posible éstas no deben ridad, ya que reduce estrés, angustia, usar el desfibrilador, en caso de ser
• Error en ruta de vuelo (origen y destino) ser utilizadas en el transporte aéreo. dolor y malestar. necesario.
• Sedar y restringir los movimientos • Monitorización de signos vitales de ma- • Utilizar bolsas rojas para el desecho
Recomendaciones para el traslado del paciente combativo. nera continua, dejar activadas alarmas de materiales orgánicos, con el fin de
• Mantener la temperatura del pacien- principalmente visuales. Es importante evitar la contaminación de la cabina.
En el transcurso del documento se ha plan- te. verificar saturación de oxígeno, electro- • Aplicar las normas de aislamientos
teado las recomendaciones generales de • Colocar sondas, cuando sea reque- cardiograma, pulso, presión arterial y clínicos según patología (de contac-
acuerdo a los factores de riesgos ambien- rido según la situación del paciente frecuencia respiratoria. Si el paciente se to, respiratorio etc). El entorno aéreo
tales, operacionales e individuales. A con- (nasogástrica, vesical, a tórax). encuentra con soporte ventilatorio, es no exime de estas precauciones.
tinuación se describe algunas consideracio- • Vaciar todos los sistemas de drenaje ideal la monitorización de capnografía. • En la preparación para el descenso
nes adicionales. antes de iniciar el traslado, esto con • Evaluar la tendencia hemodinámica del debe tenerse especial precaución en
el fin de mejorar el control sobre las paciente durante todas las fases del vue- verificar que todos los sistemas de
1. Preparación del paciente para el transporte: cantidades de drenaje y prever com- lo e intervenirlas en caso de ser necesa- seguridad, de paciente dispositivos y
• Definir el hospital de destino. plicaciones en el paciente. rio, mientras las condiciones operacio- equipos se encuentren asegurados.
• Asegurar la vía aérea: colocar un • Asegurar y reforzar todas las fija- nales lo permitan.
tubo si es necesario e inmovilizar el ciones y sistemas de sondas, drenes • Volver a revisar la correcta posición del 3. Procedimientos de embarque y desem-
cuello con collar cervical. o catéteres, evitar que la tensión al tubo o dispositivos avanzados de vía barque del paciente
• Tratar el neumotórax. Si se colo- movimiento quede sobre el sistema, aérea, una vez el paciente ingrese a la • En lo posible, el paciente es el prime-
ca una trampa de agua el recipiente ocasionando retiros accidentales. aeronave o descienda de ella. Medir la ro en embarcarse y el último en des-
debe ser plástico de preferencia con • Cambiar al máximo posible todos presión del neumotaponador y retirar embarcarse, para no interferir con los
cámaras unidireccionales que evitan los sistema cortopunzantes por otras o adicionar aire según se requiera y de- pasajeros.
la regurgitación en el sistema. De alternativas con mayor nivel de bio- pendiendo de la fase del vuelo (ascenso • Las tripulaciones aéreas deben ser quienes
no contar con este equipo, se reco- seguridad (por ejemplo: reemplazar crucero o descenso) aseguren todas puertas de la aeronave.
378 379
• Las tripulaciones aeromédicos de- RECURSOS NECESAROS catéter o la colocación de una sonda a tó- atención. La dehiscencia de la herida ab-
ben ser quienes aseguren todos los rax, además de descender a altura inferior dominal, de las suturas y anastomosis in-
sistemas que van al paciente inclui- • Sistema de monitorización a 2.000 metros. ternas son riesgos a tener en cuenta. Por
do equipos biomédicos, una vez el • Sistemas de oxigenoterapia tanto, lo ideal es esperar unos días antes
paciente ingrese a la aeronave o des- • Sistemas para termorregulación Pacientes con previa otitis o sinusitis, puede realizar el transporte. Las hemorra-
cienda de ella. • Equipo protección personal: pro- den llegar a presentar barotitis o barosi- gias digestivas pueden reactivarse por la
• Las tripulaciones son quienes autori- tectores auditivos, mas lo adicional nusitis, produciéndose inclusive ruptura distensión de la pared del tracto astroin-
zan el embarque. para aislamientos clínicos y de biose- de la membrana timpánica. Una tasa de de testinal; los vómitos producidos pueden
• La aproximación debe ser por el fren- guridad. descenso que no exceda los 300 pies/minu- agravar el problema. Los pacientes con
te o por uno de sus lados, siempre a • Botiquín para atención medicalizada to, suele servir para prevenir la aparición colostomías e ileostomías podrán presen-
la vista del piloto o de alguno de los o avanzada. de molestias óticas o sinusales. En pacien- tar problemas digestivos por los cambios
tripulantes. tes conscientes se puede evitar realizando de presión. Dejar salir los gases con ma-
• No más de 4 personas en ala rota- COMPLICACIONES maniobras de valsalva. Los cuadros activos yor frecuencia y llevar mayor cantidad de
toria y 6 personas en ala fija, son de otitis media y sinusitis antes de iniciar bolsas de recambio hace parte del manejo.
requeridas para introducir un pa- En altitudes de 8.000 pies (2.440 metros), el vuelo lo contraindican, pues el agrava- La dilatación de los gases en el tubo di-
ciente, al menos que la tripulación la saturación de hemoglobina no ha bajado miento será la norma. gestivo, puede contribuir al aumento de la
requiera más. a más 90%. Esta modificación no tiene re- presión abdominal y moderada sensación
• En aeronaves pequeñas evitar más percusión en individuos sanos, pero puede La enfermedad descompresiva se desarro- de mareo, náuseas y vómito.
de una persona e sobre la escalerilla exacerbar determinados procesos patológi- lla en pacientes con antecedentes de buceo
del avión, pues el sobrepeso puede cos. Los pacientes con bronquitis crónica en las 24 horas previas o más. El manejo se Ciertos tipos de fracturas ocasionan la en-
dañarla. o enfisema, que tienen comprometida con basa en la oxigenación al 100% del pacien- trada de aire a la cavidad craneal y las bur-
• Cerrar y colocar los líquidos endo- anterioridad su oxigenación, pueden pre- te, antes de iniciar el vuelo y durante éste, bujas gaseosas pueden ocasionar, con su
venosos sobre el paciente cuando se sentar un cuadro de hipoxia grave. Estos además de realizar un descenso lento de la expansión por la altura, aumento de la pre-
vaya a embarcar. Cuando se trate de pacientes pueden ser transportados siem- aeronave. La enfermedad descompresiva se sión intracraneal. Se necesitan por lo menos
fármacos de soporte hemodinámi- pre y cuando se les suministre altas con- puede dar dependiendo de la cantidad de 7 días para que este aire se reabsorba.
co, estos o deben mantenerse en in- centraciones de oxígeno (100%), pero no aire atrapado, la presión de la cabina, la ca-
fusión continua, por lo que se debe se debe olvidar que en algunos casos esto pacidad de eliminar gases y la sensibilidad Tras la cirugía ocular o en casos de heri-
tener especial cuidado en evitar des- puede empeorar el cuadro ya que es la hi- al dolor. Por lo tanto, debe eliminarse todas das penetrantes del globo ocular, puede
conexiones. poxia relativa la que estimula la ventila- las fuentes que puedan originar el atrapa- quedar atrapado aire dentro del ojo y su
• Tener cuidado con la camilla y las va- ción adecuada. miento de gas en el tubo digestivo por de- expansión puede causar lesión del conteni-
rillas, ya que pueden dificultar el ac- glución o por ingestión de alimentos ricos do intraocular. La hipoxia puede ocasionar
ceso o dañar partes de la aeronave. Al aumentar el volumen de aire atrapa- en residuos, así como las bebidas gaseosas. dilatación de los vasos coroidales y reti-
• Nunca tirar objetos cerca de la ae- do en la cavidad pleural, un neumotórax nianos, aumentar la tensión intraocular y
ronave. sintomático puede originar dolor inten- Cuando existe una patología subyacente, disminuir el diámetro pupilar. Por tanto, la
• Nunca correr cerca de la aeronave. so e incluso, si existe mecanismo valvular, se recomienda la colocación de una sonda administración de oxígeno en estos casos
• Esperar que la aeronave apague sus convertirse en neumotórax a tensión. La nasogástrica o rectal. Las intervenciones es obligatoria o mantener una altitud de la
motores antes de acercarse o bajarse. actuación debe ser la descompresión con quirúrgicas recientes requieren especial cabina de menos de 4.000 pies.
380 381
En pacientes inmovilizados con yesos por con embarazos mayores a 35-36 semanas LECTURAS RECOMENDADAS
fracturas o esguinces, el aire que que- no son transportadas, por el riesgo de
da entre el miembro edematoso puede desencadenar el trabajo de parto durante 1. Maya JA. Guía médica prehospitalaria 9. Varon J, Wenker OC, From RE. Aero-
ser suficiente para que se produzca una el vuelo. para transporte aéreo de pacientes. 1998. medical transport: Facts and fiction. The
isquemia distal al aumentar el volumen internet journal of emergency and inten-
del gas atrapado. Es necesario realizar un 2. Rodenberg H, Blumen IJ. Air Medical sive. Care Medicine 1997; 1(1).
corte longitudinal a lo largo de todo el Physician Handbook. Salt Lake City: Air
yeso para evitar un anillo de compresión Medical Physician Association; 1994. 10. From R, Duvall J. Medical aspects of
en torno al miembro afectado. flight for civilian aeromedical transport.
3. Velasco C, et al. Medicina Aeronáutica: Probl Crit Care 1990; 4:495-507.
La ansiedad que el vuelo produce puede Actuaciones y Limitaciones Humanas.
asociarse a una gran variedad de estímu- 1ª ed. Madrid: Paraninfo; 1994. 11. Chang DM. Intensive care air transport:
los como el ruido, las vibraciones, las al- The sky is the limit; or is it? Crit Care
teraciones del ritmo sueño-vigilia; esto 4. Hart KR. The Passenger and the Patient Med 2001; 29:2227-2230.
puede ser suficiente para que determina- in Fligh. En: De Hart RL. Fundamentals
das alteraciones psiquiátricas se mani- of aerospace Medicine. 3ª ed. Baltimore: 12. Maya JA. Guía médica prehospitala-
fiesten. En ocasiones en que el traslado es Williams and Wolkins. 1996, pp 667-683. ria para transporte aéreo de pacientes.
inevitable, la sedación es la solución para 1998: 477-493.
transportar un paciente en forma segura, 5. Caudevilla P, Ortiz P. Conceptos Bá-
no olvidando los efectos adversos de los sicos de Medicina Aeronáutica y Psi- 13. Rayman RB. Aerospace Medicine.
medicamentos como anticolinérgicos que cología Aeronáutica para Pilotos. 1ª ed. JAMA 1998; 279:1777-1778.
ocasionan disminución del peristaltismo España: Editorial American Flyers España;
con aumento de la retención de gases. 1995, pp 13 –51. 14. Ogle J. Aerospace Medicine. Longmont
United Hospital and Stanford University
Los bebés deben transportarse en incuba- 6. Illescas FGJ. Sistema de atención Medical Center, United States; 2005:
doras que mantengan la temperatura y el coordinada en urgencias. In: Aldrete VJ,
nivel de oxígeno adecuados y que cuen- editor. Manual de transportación aero- 15. Norma Oficial Mexicana NOM-237-
ten con monitores electrocardiográficos, médica por helicóptero. 1a Ed. México: SSA1-2004. Regulación de los servicios
de saturación de oxígeno, bombas de in- Alfil; 2005, pp 1-9. de salud. Atención prehospitalaria de las
fusión, etc. Urgencias Médicas, Pub. Diario Oficial
7. Mark RN, Tracey BSN. Air transport: de la Federación: Primera Sección (Jun
El embarazo normal no contraindica el Preparing a patient for transfer. Ameri- 15, 2006).
transporte. En pacientes con insuficiencia can Journal of Nursing 2004; 104:49-53.
placentaria, la hipoxia puede empeorar 16. Defense Institute of Medical Opera-
la oxigenación fetal. Por tanto, estos pa- 8. Budassi SS. The evolution of air me- tions (US). Manual del curso de eva-
cientes requieren oxigenación suplemen- dical transport. J Emerg Nurs 1995; cuación aeromédica y transporte del
taria al 100%. Generalmente pacientes 21:146-148. paciente crítico. D.I.M.O; 2004.
382 383
17. Association of air medical services.
Medical air transport guidelines. 2005:1-5.
18. Emergency health services (US).

Adult patients indications for air medical
transport activation. United States. 2005.
19. Santa Barbara County emergency

medical services. Criteria for air medi-
cal transport and dispatch 2002; 402:1-5.
20. Stephen HT. Aeromedical transport.

Medicine [online]. 2004:1-9.
21. Warren J, From RE, Orr RA, Rotello

LC, Horst HM. Guidelines for the inter
and intrahospital transport of critically ill
patients. Crit Care Med 2004; 32:256-262.
22. Guidelines for the transfer of critically ill

patients. Crit Care Med 1993; 21:931-937.

384 385
Dotación de
Botiquines

Andrés Felipe Palacio, MD Clara Múnera Betancur
Jorge Iván López Jaramillo, MD Jorge Iván López Jaramillo, MD
Dotación de Botiquines
Jorge Iván López Jaramillo, DESCRIPCIÓN PER. Dotación personal. Para la prestación uso en unidades de salvamento y rescate,
MD de un primer auxilio básico o de autosoco- en la atención de pacientes politraumati-
Médico y Cirujano de la La dotación de equipos, medicamentos, materiales e insumos para rro. zados o aprisionados; su dotación permite
Universidad de Antioquia, la atención prehospitalaria puede variar de acuerdo con la forma- ser usada por personal de salvamento debi-
Especialista en Gerencia de ción personal, el tipo de vehículo de emergencia y el escenario en AM-B. Dotación para ambulancia asisten- damente entrenado.
la Salud Pública CES, el que se desarrolle la actividad asistencial. cial básica. Para dotación de vehículos tipo
Magíster Internacional en ambulancia asistencial básica, que permi- BO-ME. Botiquín Médico de Emergencias.
Protección Comunitaria y En Colombia existen algunas normas para la dotación de los ve- ta la atención de pacientes que requieran Para uso en situaciones de emergencia en
Promoción de la Seguridad hículos de emergencia (Resolución 1043 de 2006), así como para cuidados específicos y que se encuentren en las que sea necesario la atención médica
de las Universidades de las empresas y dotaciones personales (Resolución 0705 de 2007, estado no crítico o en estado crítico diferi- prehospitalaria de un número mayor de le-
Papua (Italia), Karolinska 2400 de 1979, OSHA, ANSI, Artículo 30 del Código Nacional ble (Resolución 1043). sionados y la implementación de Módulos
(Suecia) París XI de Tránsito) y otros que, desde el área de emergencias y desastres de Estabilización y Clasificación – MEC.
(Francia) y Porto (Portugal) hasta la parte de salud ocupacional, se han encargado de generar AM-M. Dotación ambulancia asistencial
una responsabilidad entre los diferentes actores. Estas dotaciones medicalizada. Corresponde a la dotación DME. Depósito de Productos Médicos de
Clara Múnera Betancur e insumos también han ido variando por su uso diario de acuerdo más completa para atención prehospitala- Emergencia. Permite la atención en el sitio
Tecnóloga en Atención con las actividades y las necesidades de cada entidad. ria y perihospitalaria de pacientes en esta- de la emergencia de una mayor cantidad de
Prehospitalaria do crítico recuperable, que requieran es- lesionados, puede mantenerse en una uni-
Especialista en Emergencias y Estas dotaciones pueden variar desde un nivel básico para un pri- tabilización y manejo médico durante su dad móvil de atención prehospitalaria o en
Preparativos para Desastres mer respondiente, hasta un nivel medicalizado para personal de traslado (Resolución 1043). un depósito para emergencias de reserva.
Docente Universidad de salud, pasando por dotaciones para grupos de emergencia. En
Antioquia nuestro medio encontramos diseños que de acuerdo con su ubica- AM-N. Dotación para ambulancia asisten-
APH Bomberos Medellín ción pueden ser fijos o portátiles, estos son de variadas formas y cial especializada (neonatal). Para traslado
Bombero colores, los cuales deben seguir un estándar mínimo en su conte- de menores de un mes de edad, quienes re-
nido, pudiendo variar de acuerdo con condiciones específicas. quieren condiciones especiales para su ma-
nejo (Resolución 1043).
Para cada dotación se sugieren los siguientes listados:
BO-B. Botiquín Portátil Básico. Utilizado
a. Medicamentos básicos. por un auxiliador en la prestación de los
b. Medicamentos de uso médico. primeros auxilios básicos.
c. Material e insumos.
d. Equipos. BO-M. Botiquín Portátil Médico. Para uso
individual por parte del personal de salud
Para una mejor comprensión de los cuadros que a continuación se en la atención prehospitalaria de lesiona-
presentan, el encabezado de las columnas corresponde a: ambulan- dos no críticos, o iniciar la estabilización
cias – AM, botiquines – BO y depósitos – DE. En la respectiva celda de lesionados críticos.
se indican los elementos que se recomienda tener en cada dotación,
teniendo en cuente la siguiente descripción y nomenclatura: BO-T. Botiquín Portátil de Trauma. Para
Dotación de botiquines Dotación de botiquines Continuación
LISTADO A: MEDICAMENTOS PER AM-B AM-M AM-N BO-B BO-M BO-T BO-ME DME LISTADO A: MEDICAMENTOS PER AM-B AM-M AM-N BO-B BO-M BO-T BO-ME DME
BÁSICOS BÁSICOS
Analgésicos:
Soluciones cristaloides:
Acido acetilsalicílico (Tabs. 500 mg
) -- 10 10 -- -- -- -- 50 500
Solución Salina 0.9% bolsa 500 cc -- 4 8 1 1 -- 8 20 200
Acetaminofén (Tabs 500 mg) -- -- 10 -- -- -- -- 50 500
Dextrosa 10% bolsa 500 cc -- 1 2 1 -- -- 2 5 50
Acetaminofén (Fco.150mg/5 cc) -- -- 10 10 -- -- -- 50 500
Butil bromuro de hioscina (Tabs.10mg) -- -- 10 -- -- -- -- 50 500 Antidotos
Carbón activado bolsas 30 g. 1 2 2 -- 2 2 -- 10 100

Dermatológicos:
Estuche de pruebas rápidas -- 1 1 -- -- 1 -- 2 200
Acetato de aluminio (Loción Fco) 1 -- -- -- 1 -- -- 5 50
Desinfectantes:
Yodopovidona jabón (Fco.) -- -- 1 1 -- -- -- 5 50
Yodopovidona solución (Fco.) 1 1 1 1 1 -- -- 5 50
Alcohol (Fco.) -- 1 1 1 -- 1 -- 5 50
Antiácidos:
Hidróxido de aluminio (Susp.) 1 -- -- -- 1 -- -- 5 50
Sales de rehidratación oral (Sobres) 1 -- -- -- 2 -- -- 10 100
Oftalmológicos:
Anestésico oftálmico (Gotas fco.) -- 1 1 -- 1 -- -- 5 50
Lágrimas artificiales (Fco.) -- 1 1 -- 1 -- -- 5 50
Oticos:
Benzocaína gotas (Fco.) -- 1 1 -- 1 -- -- 5 50
Soluciones cristaloides:
Solución Hartman bolsa 500 cc -- 2 4 1 -- -- 4 10 100
Dotación de Botiquines 390

390 391
LISTADO B: MEDICAMENTOS PER AM-B AM-M AM-N BO-B BO-M BO-T MEC DEP LISTADO B: MEDICAMENTOS PER AM-B AM-M AM-N BO-B BO-M BO-T MEC DEP
USO MÉDICO USO MÉDICO
Anestésicos locales: Antipsicóticos:
Lidocaina 1% s.e. (Fco. ) -- -- 1 1 -- 1 -- 5 50 Levomepromazina amp 25 m g -- -- 2 2 -- 2 --- 10 50
Lidocaína gel (Tubo) -- 1 1 1 -- 1 -- 5 50 Clorpromazina amp 25 m g -- -- 2 2 -- 2 -- 10 50
Anestésicos generales: Cardiovasculares:
Tiopental sódico amp 1gm . -- -- 2 1 -- -- -- 5 10 Nifedipina tabs.sl.10 mgr . -- -- 2 -- -- -- -- 10 50
Ketamina amp -- -- 2 1 -- -- -- 5 10 Adrenalina amp.1m g -- -- 10 10 -- 2 -- 20 100
Hidralazina amp.20 m g -- -- 2 -- -- -- -- 10 50
Analgésicos:
Propanolol tabs. 40 mgr -- -- 2 -- -- -- -- 10 50
Diclofenaco amp 75 mg . -- -- 5 -- -- 2 2 10 50
Propanolol tabs. 80 mgr . -- -- 2 -- -- -- -- 10 50
Piroxicam amp 20 mg . -- -- 5 -- -- 2 2 10 50
Atropina amp.1 mgr -- -- 2 2 -- -- -- 10 50
Dipirona Amp. 1gr -- -- 5 -- -- 2 2 10 50
Amiodarona amp.150 m g -- -- 2 2 -- -- -- 10 50
Butil brom. de hioscina simple -- -- 5 -- -- 2 2 10 50
amp. 20mg. Dopamina amp. 200 m g -- -- 2 -- -- -- -- 10 50
Meperidina amp 100 mg . -- -- 5 -- -- 2 2 10 50 Etilefrina amp.10 m g -- -- 2 -- -- -- -- 10 50
Morfina amp 10 mg . -- -- 2 2 -- 1 -- 10 10 Dinitrato de Isosorbide tabs.subl.5gm -- -- 10 -- -- 10 -- 20 100
Fentanyl amp 0.5 mg. -- -- 1 1 -- 1 -- 5 10 B Metil Digoxina amp 0.2 m g -- -- 10 -- -- 10 -- 50 100
Naloxona amp. 0.4 mg. -- -- 1 1 -- 1 -- 5 10 Nitroprusiato amp.50 m g -- -- 2 -- -- -- -- 10 50
Verapamilo amp.5 m g -- -- 2 -- -- -- -- 10 50
Antihistamínicos:
Nitroglicerina amp. -- -- 2 -- -- -- -- 10 50
Clemastina amp. 2mg . -- -- 5 -- -- 2 2 10 50
Diuréticos:
Anticonvulsivantes:
Furosemida amp.20 m g -- -- 5 -- -- -- -- 20 50
Fenobarbital amp. 200 mg -- -- 2 2 -- 2 -- 10 50
Manitol (Fco.) -- -- 5 -- -- -- -- 20 50
Diazepam amp.10 mg -- -- 2 2 -- 2 -- 10 50
Midazolam amp 5 m g -- -- 2 2 -- -- -- 10 50 Aparato digestivo:
Difenilhidantoina amp 250 mg -- -- 2 2 -- -- -- 10 50 Metoclopramida amp.10 m g -- -- 5 -- -- 5 -- 20 50

392 393
Dotación de botiquines Continuación Dotación de botiquines
LISTADO B: MEDICAMENTOS PER AM-B AM-M AM-N BO-B BO-M BO-T MEC DEP LISTADO C: MATERIALES E INSUMOS PER AM-B AM-M AM-N BO-B BO-M BO-T BO-ME DEP
USO MÉDICO
Jeringas desechables:
Aparato digestivo:
Jeringas 2 cc -- -- -- 5 -- -- -- 50 100
Ranitidina amp.50 mg -- -- 5 -- -- 5 -- 20 50
Jeringas 5 cc -- -- 5 -- -- 5 5 50 100
Electrolitos: Jeringas 10 cc -- -- 5 -- -- 5 5 50 100
Natrol amp -- -- -- 2 -- -- -- 20 50 Jeringas 30 cc -- -- 2 -- -- 1 -- 10 20
K-trol amp -- -- -- 2 -- -- -- 20 50
Cateter venoso:
Bicarbonato de Na . -- -- 14 -- -- -- -- 50 100
No. 16 -- -- 5 -- -- 2 2 50 100
Gluconato de Calcio -- -- 2 -- -- -- -- 10 20
No. 18 -- -- 5 -- -- 2 2 50 100
Sulfato de Magnesi o -- -- 2 -- -- -- -- 10 20
No. 20 -- -- 5 5 -- 2 2 50 100
Vias respiratorias: No. 22 -- -- 5 5 -- 2 -- 50 100
Terbutalina (sln, para nebulizar ) -- -- 1 1 -- -- -- 5 10 No. 24 -- -- 5 5 -- 2 -- 50 100
Salbutamol (inh) -- -- 1 1 -- 1 -- 5 10
Agujas de infusion intraósea -- -- -- 2 -- 1 1 -- --
Bromuro de ipratropio (inh) -- -- 1 1 -- 1 -- 5 10
Equipos de microgotero -- 2 5 5 -- 2 -- 50 100
Corticoides: Equipos de macrogotero -- 5 5 5 -- 2 5 50 100
Metilprednisolona am p -- -- 2 -- -- -- -- 10 50 Torundas algodón (Paquete x 50) -- 1 1 1 1 1 1 20 50
Dexametasona amp -- -- 2 -- -- -- -- 10 50 Apósitos de gasas (Paquete x 50) 1 1 1 1 1 1 1 20 50
Hidrocortisona amp. 100 mg . -- -- 2 -- -- 2 -- 10 50 Ganchos de cordón umbilical 2 2 2 -- 2 2 2 20 50
Antidotos: Sondas nasogástricas:
Suero antiofidic o -- -- -- -- -- 2 -- 10 20 No. 6 -- 2 2 2 -- -- -- 20 50
No. 8 -- 2 2 2 -- -- -- 20 50
Relajante muscular :
No.10 -- 2 2 2 -- -- -- 20 50
Bromuro de Pancuroni o -- -- 2 -- -- -- -- 5 20
No.12 -- 2 2 2 -- -- -- 20 50
Succinil Colina -- -- 2 -- -- -- -- 5 20
No.16 -- 2 2 -- -- -- -- 20 50

394 395
Dotación de botiquines Continuación Dotación de botiquines Continuación
LISTADO C: MATERIALES E INSUMOS PER AM-B AM-M AM-N BO-B BO-M BO-T BO-ME DEP LISTADO C: MATERIALES E INSUMOS PER AM-B AM-M AM-N BO-B BO-M BO-T BO-ME DEP
Sondas nasogástricas: Tarro guardián -- 1 1 1 -- 1 1 10 20
No.18 -- 2 2 -- -- -- -- 20 50 Delantales de plástico -- 2 2 2 -- -- -- 20 50
Microporo/Microporo 1 2 2 2 1 1 1 20 50
Guantes desechables (pares) 2 10 20 20 4 4 20 50 500
Sabanas para camill
a -- 2 2 2 -- -- -- 20 50
Gafas de protección 1 3 3 3 1 1 3 20 50
Manta térmica 1 2 2 2 1 1 2 10 50
Toallas sanitarias 1 5 5 -- 2 2 2 20 50
Campos estériles -- 2 2 -- -- -- -- 20 50
Venda de gasa: Pañuelos desechables (caja) -- 1 1 1 -- -- -- 20 50
25 mm 1 5 5 5 2 2 5 50 100 Pañuelos desechables (paquete) 1 -- -- -- 1 1 1 20 50
50 mm 1 5 5 -- 2 2 5 50 100 Tapabocas 1 4 4 4 2 2 4 50 100
75 mm 1 5 5 -- 2 2 5 50 100
Sonda vesical:
Vendas triangulares de tela -- 4 4 -- 4 4 8 50 100 Tipo Foley No. 8 -- 2 2 2 -- -- 1 10 20
Vendas de algodón -- 2 2 2 2 2 2 50 100 Tipo Foley No. 12 -- 2 2 2 -- -- 1 10 20
Toallas para manos -- 2 2 2 -- -- -- 20 50 Tipo Foley No. 16 -- 2 2 -- -- -- 1 10 20
Jabón de limpieza 1 1 1 1 -- -- -- 10 20 Tipo Foley No. 18 -- 2 2 -- -- -- 1 10 20
Cepillos de uñas -- 1 1 1 -- -- -- 10 20
Máscara laríngea:
Tarjetas de triage -- 10 10 10 10 10 10 100 500
No.1 -- 1 1 1 -- 1 1 10 20
Formatos de H.C. prehospitalaria -- 10 10 10 10 10 10 100 500
No.2 -- 1 1 1 -- 1 1 10 20
Formatos de registro colectivo -- 2 2 2 -- -- 10 100 500
No.3 -- 1 1 -- -- 1 1 10 20
Libreta de anotaciones 1 1 1 1 1 1 5 50 100
No.4 -- 1 1 -- -- 1 1 10 20
Bolígrafo 1 1 1 1 1 1 5 50 100
No.5 -- 1 1 -- -- -- 1 10 20
Bolsas de desechos:
Combitubo -- 1 1 -- -- 1 1 5 10
Verdes -- 5 5 5 2 2 2 50 100
Dispositivo ventilación -- -- 1 -- -- -- 1 5 10
Rojas -- 5 5 5 2 2 2 50 100 transtraqueal percut

396 397
Dotación de botiquines Continuación Dotación de botiquines Continuación
LISTADO C: MATERIALES E INSUMOS PER AM-B AM-M AM-N BO-B BO-M BO-T BO-ME DEP LISTADO C: MATERIALES E INSUMOS PER AM-B AM-M AM-N BO-B BO-M BO-T BO-ME DEP
Equipo de toracotomí
a -- -- 1 -- -- -- 1 -- -- Sondas nasogástricas:
No. 18 -- 2 2 -- -- -- -- 10 20
Tubos endotraqueales sin manguito
:
No. 2.5 mm -- -- 1 1 -- -- -- 5 10 Dispositivo de bolsa válvula -- 1 1 1 -- -- 1 2 5

máscara con reservorio de oxígeno
No. 3.0 mm -- -- 1 1 -- -- -- 5 10 pediátrica con mascarilla para
neonato, lactante y niño
No. 3.5 mm -- -- 1 1 -- -- -- 5 10
Dispositivo de bolsa válvula -- 1 1 1 -- -- 1 2 5
No. 4.0 mm -- -- 1 1 -- -- -- 5 10 máscara con reservorio de oxígeno
para adultos
No. 4.5 mm -- -- 1 1 -- -- -- 5 10
Agua destilada -- 5 5 5 5 5 5 20 50
No. 5.0 mm -- -- 1 1 -- -- -- 5 10
Torniquete -- 1 1 1 -- 1 1 5 10
No. 5.5 mm -- -- 1 1 -- -- -- 5 10
Cánulas de guedel (Juego x 6) -- 1 1 1 1 1 1 2 5
Tubos endotraqueales con manguito

:
Canulas nasofaríngeas
No. 7.5 -- -- 1 -- -- -- -- 5 10 Tamaños (di =diámetro interno)
:
No. 8.0 -- -- 1 -- -- -- -- 5 10 Adulto grande 8,0-9,0 (di) -- 1 1 -- -- -- 1 2 5
Adulto medio 7,0 - 8,0 (di) -- 1 1 -- -- -- 1 2 5

Guias para intubación -- -- 1 1 -- -- -- 2 5
Adulto pequeño 6,0 - 7,0 (di) -- 1 1 -- -- -- 1 2 5
Papel higiénico (rollo
) -- -- 1 1 -- -- -- 5 10
Guantes de bioseguridad 1 4 4 4 1 1 4 50 100

Pilas :
Grande 2 2 2 2 2 2 2 20 50
Mediana -- 2 2 2 -- -- 2 20 50
Pequeña -- 2 2 2 -- -- -- 20 50
Sondas nelatón:
No. 6 -- 2 2 2 -- -- -- 10 20
No. 10 -- 2 2 2 -- -- -- 10 20
No. 16 -- 2 2 -- -- -- -- 10 20

398 399
LISTADO D: EQUIPOS PER AM-B AM-M AM-N BO-B BO-M BO-T BO-ME DEP LISTADO D: EQUIPOS PER AM-B AM-M AM-N BO-B BO-M BO-T BO-ME DEP
Un monitor de electrocardiografía con -- -- 1 1 -- -- -- 2 5 Ventilador mecánico pediátrico -- -- -- 1 -- -- -- 2 5

desfibrilador y marcapasos
Ventilador mecánico adultos -- -- 1 -- -- -- -- 2 5
DEA con monitor -- 1 1 1 -- 1 -- 2 2
Bomba de infusión -- -- 1 1 -- -- -- 1 2
Pinzas de Magill -- 1 1 1 -- -- 1 2 5
Aspirador de secreciones -- 1 1 1 -- -- -- 2 5
Tijeras de material -- 1 1 1 1 1 1 5 10
Sistema de succión portátil con -- -- -- -- -- -- 1 2 5
Termómetros clinicos -- 1 1 1 -- -- -- 5 10 válvula reguladora de presión
Estetoscopio adulto -- 1 1 -- -- 1 1 5 10
Balas de oxigeno (con manómetro
Estetoscopio niños -- -- -- 1 -- -- -- 5 10 y vaso humidificador):
Tensiómetro adultos -- 1 1 -- -- 1 1 5 10 Pequeña -- 1 1 1 -- -- 1 1 5
Tensiómetro niños -- -- -- 1 -- -- -- 5 10 Mediana -- -- 1 1 -- -- -- 1 5
Equipo de órganos de los sentidos -- 1 1 -- -- -- -- 2 5 Grande -- 1 -- -- -- -- -- -- 5
Perilla de succión -- 1 1 1 -- -- -- 2 5
Equipo de inmovilización:
Riñonera -- 1 1 1 -- -- -- 2 5
Férula espinal larga con -- 1 1 -- -- -- 1 5 10
Patos mujeres -- 1 1 -- -- -- -- 2 5 inmovilizadores laterales de cabez
a
Patos hombres -- 1 1 -- -- -- -- 2 5 Férula espinal corta -- 1 1 -- -- -- -- 5 10
Chaleco de extricación -- 1 1 -- -- -- -- 5 10
Inmovilizadotes extremidades (juego)
:
Collarines cervicales -- 1 1 -- -- -- -- 5 10
Cartón o cartón de plástic
o -- 1 1 -- -- -- 1 2 10
Inflables -- -- 1 -- -- -- -- 2 10 Camillas:
Maleables -- -- 1 -- -- -- -- 2 10 Catrecamilla -- -- -- -- -- -- -- 10 50
Traccionadores -- -- 1 -- -- -- -- 2 10 Camilla central ambulancia -- 1 1 1 -- -- -- -- --
Camilla plegable lona -- 1 1 1 -- -- -- 5 20

Mascarilla RCP sin conexión -- 1 1 1 1 1 1 5 10
a Oxígeno Camilla dorsal -- 1 1 -- -- -- -- 2 10
Mascarilla RCP con conexión -- 1 1 1 -- -- 1 5 10 Camilla dorsal ultraliviana -- 1 1 1 -- -- -- 20 100

a Oxígeno
Incubadora -- -- -- 1 -- -- -- -- --

400 401
Dotación de botiquines Continuación
LISTADO D: EQUIPO S PER AM-B AM-M AM-N BO-B BO-M BO-T BO-ME DEP 1. González Bonilla G. Botiquín de pri-
Nebulizador -- 1 1 1 -- -- -- 5 10
meros auxilios Versión 1. 14 de Abril de
2011. Disponible en: http://www.diasoc.
Sistema de ventilación ventury
humidificado
-- 1 1 1 -- -- -- 5 10
com/archivos/BOTIQUIN_DE_PRIMEROS_
AUXILIOS.pdf
Laringoscopio adultos -- -- 1 -- -- -- -- 2 5
Laringoscopio niños -- -- 1 1 -- -- -- 2 5 2. República de Colombia. Resolución

Lámpara cielític a -- 1 1 1 -- -- -- -- -- 2400 de 1979, Ministerio de Trabajo y
Seguridad Social.
Lámpara de mano -- 1 1 1 1 1 2 5 10
Cortador de anillo s -- 1 1 -- -- -- 1 2 5 3. República de Colombia. Resolución

Dextrometer -- 1 1 1 -- 1 -- 2 5 0705 del 03 de Septiembre de 2007, Se-
Pulsoxímetro -- --
cretaría de Salud de Bogotá, D.C.
1 1 -- -- -- 2 5
Camilla Silla -- 1 1 1 -- -- 2 2 5
4. Administración de Salud y Seguri-
Dispositivo BV M -- 1 1 1 -- -- 1 5 10 dad Ocupacional (OSHA). Normas
CFR1910.151 y CFR1910.1030
Máscara no reinhalación con
reservorio:
5. Instituto Nacional Americano de Nor-
Pediátrica -- 1 1 1 1 1 2 5 10 malización (ANSI). Norma ANSI Z308.1
Adultos -- 1 1 1 1 1 2 5 15
6. Instituto Nacional Americano de Nor-
Atril porta suero de 2 ganchos -- 1 1 1 -- -- 2 5 10 malización (ANSI). Norma ANSI Z535.1
Tijeras corta todo -- 1 1 1 1 1 1 20 50
7. Artículo 30 del código nacional de tránsito.
8. Botiquines. Documento de internet. Dis-

ponible en: http://www.slideshare.net/osca-
reo79/anexo-1-resolucion-0705-botiquines

402 403
MEC
Autor 2005 y 2012:

MEC
Jorge Iván López Jaramillo, INTRODUCCIÓN inmediato, albergues de paso, unidades de sa- Al seleccionar el lugar de instalación se debe
MD lud, entre otros. tener en cuenta los siguientes aspectos:
Médico y Cirujano de la La ocurrencia de emergencias y desastres en casos específicos, tales
Universidad de Antioquia, como terremotos, atentados o eventos masivos, genera una mayor En los lugares en donde se utilice una insta- • Ubicar un área física donde se pue-
Especialista en Gerencia de demanda de atención en salud en la fase de emergencia luego del lación hospitalaria por su cercanía a la zona dan acomodar los elementos necesa-
la Salud Pública CES, impacto. Puede presentarse un incremento elevadísimo de demanda de impacto, se habla de Centro de Atención rios para la atención del número de
Magíster Internacional en en las primeras horas, para luego decrecer con igual intensidad en y Clasificación de Heridos (CACH). lesionados y víctimas afectados por
Protección Comunitaria y horas o días siguientes, aún en los desastres mayores. el evento.
Promoción de la Seguridad En los lugares en donde se instale un lu- • Seleccionar un área fuera de la Zona
de las Universidades de Todas estas acciones deben estar enmarcadas dentro de esquemas gar provisional de asistencia a lesionados, de Impacto (Área Crítica) que no esté
Papua (Italia), Karolinska estandarizados de atención de emergencias. En nuestro caso, estos ya sea en tiendas de campaña o locales co- comprometida con un riesgo adicional.
(Suecia) París XI corresponden a los criterios operativos de las Cadenas de Inter- munitarios, se habla de Módulo de Estabi- • Permitir la protección del sol y de
(Francia) y Porto (Portugal) vención y, para el caso del manejo de los lesionados, mediante el lización y Clasificación (MEC). El número la lluvia.
despliegue de la Cadena de Socorro. de ellos, así como su dotación y ubicación, • Facilitar el acceso para el trans-
depende de la magnitud y características de porte terrestre, fluvial o aéreo se-
La Cadena de Socorro es una estructura de tipo operativo, que se cada tipo de desastre, lo que debe ser esta- gún el caso.
establece de común acuerdo entre la comunidad y las entidades de blecido por el Puesto de Mando Unificado • Disponer de recursos de agua pota-
salud y de socorro, aprobada y reconocida por todas las institu- (PMU), que es el otro elemento del Área de ble y electricidad, así como la dispo-
ciones, con el fin de garantizar la atención en salud de las perso- Intervención Táctica. sición de desechos sólidos y aguas
nas afectadas por una situación de emergencia o de desastre. Pro- servidas.
cura una adecuada coordinación interinstitucional e intersectorial RECURSOS NECESARIOS • Buscar condiciones favorables para
y una utilización óptima de los recursos. las telecomunicaciones.
Instalación de un CACH • Disponer de señales aéreas y de otras
El elemento central de la Cadena de Socorro es el Centro de Atención que permitan demarcar claramente
y Clasificación de Heridos (CACH) o Módulo de Atención y Clasi- Cuando se utiliza una unidad hospitalaria los espacios de circulación, acceso y
ficación (MEC), lugar donde se inicia la asistencia médica prehospi- como Centro de Atención y Clasificación de vías de servicio.
talaria de los lesionados. Se ubica en el Área de Intervención Táctica. Heridos, se ponen en servicio los recursos
con que cuenta habitualmente dicha unidad, Eventos de gran magnitud
El Área de Intervención Táctica, como su nombre lo dice, es la respon- en especial los del servicio de urgencias.
sable de prestar apoyo específico a la zona de impacto ó área de inter- En estos casos la distribución locativa y or-
vención crítica. Esta compuesta por recursos y elementos temporales Instalación de un MEC ganización del MEC puede requerir de las
que se instalan para dar soporte a las unidades que operan en la zona siguientes unidades:
de impacto. Debe estar ubicada siempre fuera de la zona de impac- Cuando se opta por instalar un Módulo de
to y, en caso de grandes desastres, debe poder dar cobertura a varias Estabilización y Clasificación, su compleji- Área de Recepción de Heridos: Es el lu-
zonas de impacto de manera simultánea. Para esto debe apoyarse en dad varía de acuerdo con la magnitud del gar donde ingresan los heridos a través
el segundo eslabón de la Cadena de Información, con equipos de te- evento, tipo de emergencia y capacidad de de diferentes medios de transporte, por
lecomunicación que enlacen las zonas afectadas y los sitios de refugio los recursos asistenciales disponibles. lo que debe contar con el suficiente es-
pacio para el acceso de los vehículos se- Área de Telecomunicaciones: Es el lugar triage secundario, siguiendo los criterios de este nivel de triage debe ser un médico(a)
gún el número esperado de lesionados. Se donde se ubican los equipos necesarios clasificación por colores, así: o enfermero(a) con amplio criterio, senti-
subdivide en: para mantener un enlace con el Puesto de do común y experiencia en el manejo de
Mando Unificado. Rojo: Lesionados en estado crítico los diferentes tipos de traumatismos. Debe
• Unidad de Información y Control: recuperable procurarse información sobre la evalua-
Su objetivo es informar al usuario RECURSO HUMANO Amarillo: Lesionados de consideración ción inicial de la magnitud del evento des-
y al personal acerca de los servicios diferibles de la zona de impacto, con el fin de decidir
disponibles y controlar la entrada de Para atender las diversas necesidades del Negro: Lesionados moribundos no la severidad en el criterio de triage.
personal. MEC se debe disponer de: recuperables
Verde: Lesionados no críticos Durante el triage secundario se persiguen
• Unidad para el Triage: Es el sitio • Personal de Salud: médicos, enfer- Blanco: Fallecidos los siguientes objetivos:
donde se registra el número de le- meras, tecnólogos(as) en atención
sionados que demanda servicios y prehospitalaria, técnicos profesio- Las funciones del CACH (MEC) son: • Revisar la prioridad de los lesionados
donde el personal médico catego- nales en atención prehospitalaria y provenientes de la zona de impacto y
riza y prioriza la atención de los auxiliares, que asuman la clasifica- –– Proporcionar asistencia médica pre- evaluar su estado clínico.
pacientes. ción y atención de los lesionados. hospitalaria calificada, por orden • Estabilizar los lesionados de acuerdo
• Personal de Socorro: socorristas y de prioridad a los lesionados prove- con la valoración clínica.
Área de Atención Médica: Es el lugar auxiliadores pueden prestar un va- nientes del Área Crítica (Puestos de • Brindar tratamiento prehospitalario
donde se realizan los procedimientos ne- lioso apoyo a las actividades asis- Avanzada). a los lesionados que no requieren
cesarios para mantener o mejorar las tenciales y de movilización de los –– Estabilizar y remitir a los lesionados atención institucional.
condiciones de salud de los lesionados heridos. hacia los centros hospitalarios del • Trasladar los lesionados hacia las
provenientes del Área Crítica (Puestos de • Personal de Comunicaciones: res- tercer eslabón de la cadena (Área de unidades hospitalarias de acuerdo
Avanzada). Se subdivide en las áreas roja, ponsables del manejo de la infor- Intervención Estratégica). con la prioridad asignada y la com-
amarilla, negra, verde y blanca, según los mación y los reportes al Puesto de –– Coordinar con las entidades de Pro- plejidad de cada institución.
criterios de clasificación por colores vi- Mando Unificado, la instalación y tección Social, la atención y evacua- • Hacer un registro colectivo adecuado
gentes en el país. manejo de equipos y el registro de ción de las personas que no necesitan de todos los casos atendidos.
las actividades desarrolladas. asistencia medica, a los sitios de alo-
Área Logística: Es el sitio para reserva de • Personal administrativo: de acuerdo jamiento temporal. El procedimiento de triage secundario es el
materiales disponible para el funciona- con el lugar y magnitud del evento, –– Mantener comunicación constante siguiente filtro en el flujo de los lesionados,
miento del MEC: Equipos e insumos médi- se puede disponer de un grupo de con el Puesto de Mando Unificado. lo cual puede evitar el bloqueo de los hospi-
cos, alimentación y menaje. personas encargadas de labores de tales, siendo este el objetivo más importante
apoyo administrativo. Triage Secundario de todo el proceso de la cadena de socorro.
Área de Transporte: Es el lugar donde se
ubican los recursos disponibles para la mo- DESCRIPCIÓN DETALLADA Es el que se realiza en el Centro de Aten- La prioridad en la evacuación depende en
vilización de los lesionados hacia el tercer ción y Clasificación de Heridos ó Módulo gran medida, de los recursos disponibles en
eslabón de la Cadena de Socorro (Remi- En el CACH o MEC se realiza el segundo de Estabilización y Clasificación, asignado el centro de transporte. Si el número de le-
sión Hospitalaria). nivel de clasificación de los lesionados o en la Cadena de Socorro. El responsable de sionados es igual al número de vehículos, el
MEC 408
408 409
procedimiento puede ser sencillo: aquellos de evacuación hospitalaria que debe estar a REFERENCIAS
que son estabilizados primero se evacuan cargo del personal y las directivas del hos-
de inmediato. Sin embargo, si el número pital. Se exceptúa de esta medida las accio- 1. Butman AM. Responding to the Mass Ca- Desastres. Ministerio de Salud. Colom-
de lesionados excede el número de vehícu- nes contraincendios que deben desplegar sualty Incident. A Guide for EMS Person- bia. 1987 Abr; 1(4).
los disponible, la prioridad de evacuación las unidades de bomberos desplazadas a la nel. Akron, Ohio: Emergency Training; 1998.
debe ser dada a aquellos lesionados críti- zona de impacto. 9. López J, Jorge I. Planes Operativos de
cos, seleccionándolos incluso dentro de un 2. Comité Interinstitucional Metropolitano Emergencia. In: Cruz Roja Colombiana,
mismo grupo de prioridad. En este lugar se debe llevar a cabo el registro del Sector Salud (CIMSS). Plan Operati- Serie 3000. 1986.
de los pacientes evacuados y de su estado vo para la Atención en Salud con motivo
Otras aplicaciones de salud, y se realiza un triage de pacientes, de la visita de Juan Pablo II. Medellín; 1986. 10. López J, Trujillo G. Equipos de Avan-
como si se tratara de una emergencia exter- zada en Desastres. Cruz Roja Colombia-
El Plan Hospitalario de Evacuación es el na. En caso de ser posible, se debe organizar 3. Forero C, et al. Funciones del equipo na, Serie 3000. 1986.
procedimiento establecido para conservar el retorno de los pacientes en sentido inver- de salud en situaciones de desastre.
la vida y la integridad física del personal so al orden de evacuación inicial. Memorias. Atención de Urgencias en 11. L ópez J. Plan de Preparación para
asistencial y los pacientes, mediante su des- Situaciones de Desastre. Marzo, 1987. Emergencias. Serie 3000. Módulo
plazamiento hasta lugares más seguros, el Si no es posible el retorno, se organiza a Medellín, Colombia. de Salud. Bogotá: Cruz Roja Colom-
que además abarca la protección de algu- partir del MEC la referencia y contrarrefe- biana; 1990.
nos valores materiales si las circunstancias rencia de pacientes hacia los demás hospi- 4. Kast FE, Rosenzweig JE. Administra-
lo permiten. tales de la red municipal o departamental, ción de las Organizaciones. México: Mc- 12. López J. Plan de Preparación para
según los lineamientos de la Comisión de Graw Hill; 1981. Emergencias. Serie 3000. Módulo de
Una vez tomada la decisión de evacuar una Salud del Comité Local de Emergencias. Servicios de Emergencias. Bogotá: Cruz
instalación hospitalaria, se debe tener pre- 5. Glarumm J, Birou D, Cetaruk E. Hos- Roja Colombiana; 1990.
vista la instalación de un Módulo de Esta- pital Emergency Response Teams: Tria-
bilización y Clasificación ó MEC, ubicado ge for Optimal Disaster Response. Burl- 13. Noto R, Huguenard P, Larcan A. Res-
en un lugar cercano pero fuera de la zona ington, MA: Elsevier; 2010. ponse a la Catastrophe. L’organisation
de riesgo, de manera que pueda organizar- des Secours. Medicine de Catastrophe.
se la recepción de los pacientes evacuados, 6. Hafen BQ, Karren KJ, Petersen RA. Paris: Masson; 1997.
la asistencia a quienes hayan podido resul- Pre-Hospital Emergency Care and Crisis
tar afectados por la emergencia y el apoyo Intervention Workbook, Englewood, CO: 14. Organización Panamericana de la Sa-
a las entidades de socorro y brigadas inter- Morzon; 2002. lud. PEA Savage. Planeamiento Hospi-
nas responsables de la ejecución del plan. talario para Desastres. México; 1979.
7. Laverde LA, Vélez LM. Organización
La instalación de un MEC puede hacer par- del Sector Salud para la Atención de la 15. Drucker PF. Long Range Planning:
te de las funciones asignadas previamente a Tragedia de Villatina. Medellín. Challenge to Management Science. 1959.
los organismos de apoyo externo, de mane-
ra que puedan prestar un apoyo inmediato 8. Noticias DEU. Programa Nacional 16. Sandberg AA. Katastrof sjukvård. Stu-
y útil, sin congestionar el proceso interno de Preparativos para Emergencias y dentliteratur, Lund. 1993.
MEC 410
410 411
17. Seaman J. Epidemiology of Natural Di-
sasters. Basel: Karger; 1994.
18. Universidad Nacional de Colombia.

La Planificación: ¿Herramienta preventi-
va en desastres? Escritos Centro de Es-
tudios del Hábitat Popular; 1997.
19. Vieux N, Jolies P, Gentils R. Organisa-

tion des Secours Securit‚ Civile. Manual
de Secourisme. París: Collections Des
Manuels D’enseignement de la Croix
Rouge Francoise; 1984.
MEC 412
412 413
Seguridad
en la APH
Autor 2012:
Diego Moreno Bedoya
Seguridad en la APH
Diego Moreno Bedoya INTRODUCCIÓN 1. Preparación y alistamiento de las Ambulancia:

Enfermero Universidad de herramientas, equipos y accesorios • Cintas de perímetro en la escena.
Antioquia La Atención Prehospitalaria (APH) implica, por lo general,la (HEA) y el vehículo. • Radio de comunicaciones
Diplomado en gestión de utilización de ambulancias. Esto demanda una estricta organi- 2. Despacho. • Dotación del vehículo según resolu-
Riesgosde desastres zación operacional relacionada con parámetros en la conduc- 3. En ruta a la escena ción 1043 de 2006.
Magister en Salud Ocupa- ción y procedimientos para atender a los pacientes, que garan- 4. Arribo a la escena. • Elementos para aseo terminal en campo.
cional ticen su protección y seguridad, la delequipo de trabajo y la de 5. Transferencia del paciente a la
Docente Atención Prehos- la comunidad. ambulancia. Descripción detallada
pitalariauniversidad CES, 6. Transporte del paciente hacia al cen-
UNAC, FUCS Las ambulancias deben cumplir unos estándares de seguri- tro asistencial. Preparación y alistamiento de las herra-
Instructor Breathing Appa- dad; como vehículo diseñado para el cuidado de emergencia 7. Entrega del paciente al centro asistencial. mientas, equipos, accesoriosy el vehículo
ratus School, Devon, UK. de pacientes, deben tener las siguientesdos características 8. Retorno a la base o estación.
Instructor USAID- OFDA Y generales: 9. Reacondicionamiento. Al inicio de un turno, la primera acción
Sistema Nacional de Bom- que debe realizar es la revisión del vehí-
beros de Colombia • Tener una cabina para el conductor: Esta debe cumplir RECURSOS NECESARIOS culo asignado y de todas las herramien-
Jefe Nacional de Gestión de con las normas que exige la normatividad local (resolución • Lista de verificaciónde la mecánica tas, equipos, accesorios (HEA) y suminis-
Riesgos Grupo Éxito. 1043 de 2006)y se debe resaltar los cinturones de seguridad básica del vehículo. tros necesarios para cada procedimiento.
de tres puntos. • Lista de verificación de las HEA para Después cada miembro del equipo debe
APH del vehículo. identificar la función dentro de las
• Tener un compartimiento para alojar al paciente: Este debe • Equipo básico de protección perso- operaciones(briefing operativo) y según
permitir acomodar dos pacientes completamente empaque- nal trabajo pasado (casco de rescate, esto cada responsable debe iniciar con la
tados y asegurados, y garantizar la permanencia de dos pro- tapabocas, monogafas, protectores realización del inventario al interior del
fesionales de atención prehospitalaria, sentados con sus res- auditivos, guantes de carnaza, botas vehículo, identificando como primer ele-
pectivos cinturones de seguridad. con puntera). mento de seguridad los cinturones de la
cabina del conductor y del compartimien-
Existen dos conceptos que constituyen la base de la seguridad en Control de tráfico como: to posterior. Estos se deben revisar pro-
las operaciones: • Conos o postes de seguridad, con bando que las partes ajusten,ecualicen,
o sin lámparas. No se recomiendan bloqueen y liberen según la situación y
Condición insegura (subestándar): Situación relacionada con el bengalas ya que en múltiples ocasio- que estén al alcance en el momento de sa-
ambiente a la cual se enfrenta un individuo, y que implica una nes se puede enfrentar derrames de lir a una emergencia.
amenaza para su integridadfísica. combustibles u otro de tipo de mate-
rial o gas peligroso, que estas pueden También hace parte de esta revisión ase-
Acción insegura (subestándar): Acto o tarea ejecutada por un favorecer una ignición. gurarse de que los HEA y suministros en
individuo sin cumplir lasnormas establecidas para su protec- • Linternas. el compartimiento posterior estén bien
ción.Para Integrar el concepto de seguridad en las operacio- • Cables de ignición. ubicados, con las compuertas de los gabi-
nes de APH es importante tener en cuentalas fases de la res- • Herramienta reglamentaria. netes cerradas y en el mejor de los casos
puestaa emergencias. A continuación se describen las fases: • Una cizalla. asegurados con bandas al vehículo, esto
evitará que caigan por el movimiento de Los miembros de un grupo de APH deben galas, ya que en múltiples ocasiones
Tabla 1 Lista de verificación para revisión diaria de
la ambulancia en cualquiera de las fases tener un equipo de protección personal se puede enfrentar derrames de com- seguridad de la ambulancia
sobre un paciente o miembro del equipo. adicional que les permita trabajar en esce- bustibles u otro de tipo de material o
narios difíciles según procedimientos loca- gas peligroso, que pueden favorecer ÍTEM A REVISAR BUEN
ESTADO
MAL
ESTADO
OBSERVACIÓN
Se debe tenercontenedores (guardianes) les tales como rescates vehiculares, estruc- una ignición.
para objetos cortopunzantes, bolsas para turas colapsadas, incendios o explosiones. • Las lámparas para emergencias son Niveles de combustible
residuos biológicos, material contamina- Este quipo debe básicamente tener: necesarias en la atención prehospitala- Niveles de aceite
do y bolsas para desechos comunes, tenga ria, se debe tener dos linternas de alta Niveles de transmisión y
en cuenta verificar en la sede la presencia • Casco con visor (estandarizado para intensidad con luz halógena de 20.000 dirección
de los elementos necesarios para el lava- estas actividades). candelas, de batería recargable con ba- Sistemas de refrigeración
do de manos, descontaminación, desin- • Botas de seguridad. se-cargador para el vehículo. del motor
fección de HEA y ambulancia, ademásde • Pantalones y chaquetas de material • Considere que cada uniforme, cha- Baterías
llevar en la ambulancia los agentes suple- ignífugo queta o cobertor que los miembros
mentarios para lavado de manos provisio- • Guantes de protección resistente al del equipo llevan puesto, tengan cin- Líquido de frenos
nal en la escena. fuego. tas reflectivas o materiales fotolumi- Correas de la máquina

nicentes que permitan a lostranseún- Nivel de aire de las llantas
Verifique que cada miembro del equipo de El equipo de protección personal adicional tes visualizarlos con facilidad. y estado de las mismas
atención prehospitalaria tenga los elemen- se debe utilizar de acuerdo a la valoración • La barra de luces y las lámparas de Luces internas
tos básicos de protección personal. La am- del riesgo establecida por el líder de la ope- iluminación lateral y posterior de la de los
bulancia debe tener equipos de protección ración en la escena o por la información ambulancia deben estar en perfectas compartimentos
para el rescate respiratorio (RCP) y aspira- indicada por la central de comunicaciones condiciones. Luces externas estándar
dores portátiles que eviten el derramamien- y despachos. del vehículo
to de fluidos corporales. Se deben tener En la preparación se debe incluir unare- Luces de emergencias: barra
protectores auditivos ya que la permanen- Uno de los factores de riesgo existente en visión técnica preventiva de rutina de la de luces, luces laterales y
posteriores
te exposición al sonido de la sirena puede la APH es el tráfico en las vías, ya que en ambulancia ya que de un buen funciona-
afectar la normal audición del profesional ocasiones las emergencias están relaciona- miento mecánico de esta depende el equi- Líquido de los limpia vidrios
y funcionamiento de estos
de la atención prehospitalaria. das con accidentes de tránsito en vía pú- po que la tripula y la vida del paciente que
blica. Se debe considerarllevar dentro dela transporta. Cualquier falla técnica pue- Pito, sirena y sonidos
Asegúrese de tener dos extintoresen la am- dotación de la ambulancia elementos para de generar una condición insegura y lle- Aire acondicionado y
bulancia uno en la cabina del conductor el control de tráfico como: varnos a accidentes tanto biológicos (por calefacción
y el otro en el compartimiento posterior, ejemplo: luces internas del compartimien- Puertas, que abran y cierren
preferiblemente de agente limpio, ya que si • Elementos de alerta que emitan lu- to posterior dañadas pueden potenciar una libremente y que sus seguros
funcionen apropiadamente
existe alguna emergencia con fuego al inte- ces destellantes o tengan propiedades punción accidental con una aguja o caté-
rior de la cabina con un paciente empaque- fotoluminicentes o reflectivas y que ter contaminado) como de transito. En la Sistemas de comunicación
tado y asegurado en el interior, este evita- se autosostengan, tales como conos, tablase listan unos ítems que deben ser re- Ventanas y espejos limpios
ra irritaciones que otros tipo de extintores postes de seguridad con o sin lámpa- visados diariamente para evitar accidentes y en posición
pueden ocasionar. ras y otros. No se recomiendan ben- biológicos y de transito.

Seguridad en la APH 418
418 419
Si se tienen estos ítems en cuenta se pue- materia de seguridad confirma una real víctimas, o simplemente las condiciones por los equipos de APH en muchos países de
de reducir potenciales riesgos, ya que cual- necesidad de los recursos y evita someter locales no lo permiten. América están relacionados con la colisión ve-
quier falla fácilmente puede desencadenar a riesgos innecesarios al equipo y recursos hicular durante esta fase, por esa razón una
un accidente en el equipo de atención e in- técnicosen caso de ser una falsa alarma. En ruta a la escena de las formas de prevenir este tipo de situa-
cluso en el paciente. ciones es evitar la distracción del conductor.
La ubicación de la víctima: Siempre se debe En el momento que se inicia la moviliza- Este debe concentrarse exclusivamente en el
DESPACHO A EMERGENCIAS identificar cual es la ubicación para establecer ción hacia la escena, inician los riesgos pro- manejo de la ambulancia, y el líder de la tri-
estrategias, personal y recursos que cumplan pios de la APH. En ese instante la primera pulación, que por lo general está siempre al
Los sistemas de despacho deben usualmen- con la demanda de la emergencia. Por ejemplo norma de seguridad para evitar accidentes lado del conductor debe encargarse del reco-
te estar operados por personal entrenado si una víctimaestá ubicada en el fondo del cau- es asegurarse que el cinturón de seguridad nocimiento de las coordenadas en la nomen-
que estén familiarizados con los recursos ce de una quebrada a 5 metros, el equipo de esta puesto correctamente y solamente se clatura donde se encuentra el incidente, de la
que cada institución perteneciente al siste- APH debe ser notificado para bien sea llevar arranca el vehículo cuando esto ha sucedi- operación de los sistemas de perifoneo, de los
ma posea. La seguridad en esta fase depen- HEAapropiados o para enviarle otro grupo do. Esta fase es un buen momento para re- cambios en los tonos de la sirena y sistemas de
de directamente de la información reco- de emergencia que soporten esta operación. visar el plan de intervención de acuerdo con iluminación de emergencia y de la recepción y
lectada por los operadores y esta debe ser La presión de los ciudadanos en ocasiones tie- la información suministrada por el despa- respuesta de comunicados a través de los siste-
transmitida con precisión a equipo de aten- ne efectos negativos sobre el equipo de aten- chador, especialmente todo lo relacionado mas de comunicación.
ción prehospitalaria para lograr un acceso ción prehospitalaria y los impulsa a cometer con protección y seguridad en la escena, es
seguro, ágil y efectivo. Cada central de des- extremas faltas de seguridad que pueden oca- preciso confirmar el motivo de la llamada y Una de las normas de oro en la seguridad
pacho debe contar con unas guías claras de sionar serias lesiones e incluso la muerte de un solicitar refuerzos si es necesario. Ejemplo: de la conducción es: “la velocidad no salva
preguntas que orienten la solicitud del re- miembro del equipo o de la víctima. una persona que se encuentra con un paro- vidas”, algunos estudios han mostrado que
curso, sin embargo listaremos algunas pre- cardiorrespiratorio en un tercer piso sin as- la velocidad en una correcta APH no contri-
guntas que pueden contribuir a un acceso Numero de víctimas: Es un dato de suma censor, solo se ha despachado un equipo de buye al factor de supervivencia de la víctima
seguro y a una buena planeación de la ope- importancia ya que si se trata de multi- APH, por supuesto, una persona que pesa y por el contrario utilizar alta velocidad ha
ración una vez se llegue a la escena: tud de lesionados y solo se ha despacha- 80 kilos en promedio para un equipo con generado accidentes fatales para victimas y
do un equipo de atención,el equipo fuera tres miembros, se convierte en una situación miembros del equipo de APH, por lo tanto
La naturaleza de la llamada: Es importante de correr riesgos sociales, como no acep- riesgosa desde la salud ocupacional y segu- se debe siempre conducir bajo las normas
establecer cuál es la naturaleza de la emer- tación, intolerancia y violencia, también ridad de los miembros del equipo, ya que se de conducción establecidas en la ley.
gencia, ya que esto proporcionara una cla- pueden presentar fatiga extrema y por van a enfrentar a unos parámetros estable-
ra idea del tipo de escena a la que el equipo consiguiente una mayor probabilidad de cidos para el levantamiento de cargas, sin Otro elemento importante para la seguri-
de APH va a enfrentar y quedotación y es- sufrir un accidente. contar con la maniobra utilizada para bajar dad y evitar accidentes durante esta fase es
trategias de seguridad se deben considerar. al paciente al primer piso o la ambulancia. el conocimiento del sistema de frenos del
Ejemplo una intoxicación con pesticidas. Información adicional sobre peligros en En ese instante, el líder del equipo debe soli- vehículo, el comportamiento en superficies
la escena, condiciones geográficas de ac- citar mas apoyo debido a la situación que se mojadas y terrenos agresivos. Las personas
Número telefónico de quien llama: Una ceso o condiciones ambientales, ya que en acaba de plantear. que conducen las ambulancias deben reco-
vez se recoge toda la información y es des- algunos lugares de nuestras ciudades los nocer como se comporta el vehículo ante
pachado el equipo de emergencias, se debe vehículos de emergencia no logran acce- También se debe tener en cuenta que la mayo- estas situaciones para orientar su conduc-
llamar nuevamente al contacto. Esto en der a los lugares donde se encuentran las ría de accidentes de trabajo serios reportados ción durante la atención de la emergencia.
420 421
También se debe tener en cuenta que no to- Inadecuada habilidad para la conducción para el equipo de atención prehospitalaria, un lado de la escena,si hay otros vehículos
dos los peatones y demás conductores que de ambulancias: Este es uno de los facto- Si este grupo no cuenta con el equipo apro- de emergencia presentes se debe parquear
transitan por la vía pública van a reaccionar res mas importantes, ya que si el conductor piado paraesos peligros esa remoción debe unos metros adelante de la escena para fa-
de la forma correcta al enfrentarse a la sirena no entiende el riesgo que corre un equipo ser llevada a cabo por otro equipo de res- cilitar el acceso al interior de la ambulan-
o la presión de un vehículo de emergencia; de atención prehospitalaria en esta fase al puesta que si posea la protección necesaria. cia y tener una ruta de escape despejada al
por esta razón, se debe manejar a la defensi- transportarse a alta velocidady adicional- hospital.
va y conservando siempre las distancias. mente desconoce los principios básicos de Valoración de la escena: Es la primeraac-
una operaciones con ambulancias, enton- ción para detectar riesgos y para ello pode- Tenga en cuenta la presencia de derrames
Las situaciones que usualmente llevan a que ces va a poner la velocidad por encima de mos utilizar la siguiente guía: de combustible antes deparquear el vehí-
un conductor tome la decisión conducir a la seguridad en la operación. culo. Siempre mantenga la barra de luces
alta velocidad, y que causen accidentes, se • Verifique que los peligros estén superiores, luces laterales y posteriores en-
deben considerar los siguientes factores: Síndrome de la sirena: La sirena puede te- controlados cendidas, especialmente en la noche para
ner un efecto psicológico en el conductor • Evalúe la necesidad de otras unida- que la escena sea reconocida fácilmente
Poca experiencia en el despacho: Este quien en ocasiones no puedereconocer que des u otro tipo de asistencia técnica. por otras personas. De esta manera se dis-
factor juega un papel importante ya que esta manejando cada vez más rápido. Es • Determine el mecanismo de trau- minuyen los riesgos de ser atropellado en el
un despachador sin entrenamiento califi- por esto que el líder de la operación debe ma o la naturaleza de la llamada incidente por otros vehículos y se garantiza
ca a todas las emergencias como de alta estar cambiando los tonos de la sirena de de emergencia: se deben identificar un escenario sin peligro para estabilizar y
prioridad sin controlar adecuadamente la acuerdo al dinamismo del tráfico que se riesgos cercanos a las víctimas que reubicar al paciente en un lugar seguro o
llamada. encuentra en la vía. pueden lesionar el equipo de APH adentro de la ambulancia.
y establecer el número de miembros
Equipos y suministros inadecuados en la Otra de las formas de evitar accidentes es que se necesitan para correcto pro-
ambulancia: Si el grupo de atención pre- evitando el tráfico vehicular, usted puede cedimiento y evitar adquirir lesiones
hospitalaria no cuenta en la ambulancia hacerlo tomando rutas alternas o simple- relacionadas con excesivo levanta-
con los equipos e insumos necesario para mente solicitando a la central que envíe un miento de cargas.
la estabilización de un paciente, la única vehículo de primera respuesta al sitio de • Asegúrese de aplicar todas las nor-
alternativa que se tiene es llevarlo rápido al otra base o estación, mientras la ambulan- mas de precaución universalpara el
hospital. cia hace su llegada manejo de fluidos corporales antes
de entrar en contacto con el paciente.
Entrenamiento inadecuado del personal Arribo a la escena
de atención prehospitalaria: Sin un ade- Parqueo de seguridad: En el inicio de la va-
cuado entrenamiento o falta de confianza Una vez se llegaal incidente y se notificaa loración de la escena se debe decidir donde
en la habilidadpara la atención y estabi- la central de comunicaciones, es importan- parquear la ambulancia. Escoja una posi-
lización de pacientes a nivel pre hospi- te evaluar rápidamente la escena y solicitar ción que le permita efectuar un eficiente
talario, los miembros del equipo pueden recursos adicionales si son necesarios. No control de tráfico vehicular alrededor, es-
tomar decisiones afanadas como trans- se debe entrar a la escenasi usted identifi- pecíficamente antes de la escena en el senti-
portar al paciente lo más rápido posible ca cualquier tipo de peligro, si es así el pado de aproximación si es el único vehículo
un hospital. ciente debe ser removido a un lugar seguro de emergencia en el lugar. Nunca parquee a Figura 4 Protección con un vehículo
422 423
fotoluminicentes) indicando la ruta que de-
ben seguir los vehículos en forma ordenada.
Esto ayuda a prevenir nuevos accidentes y
mejora la obstrucción de tráfico vehicular
en el incidente. Recuerde que el objetivo
principal es prevenir a los otros conductores
para no ocasionar otro accidente y, de esa
manera,no interrumpir el cuidado del pa-
ciente que está siendo atendido.
También se debe reportar la magnitud y re- Figura 3 Demarcación de zonas de seguridad en Figura 6 Esquema de triangulación de la camilla para
querimientosde recursos adicionales. Si se emergencias ingresarla a la ambulancia
trata de una emergencia con materiales pe-
ligrosos se debe utilizar la guía de respues- Transferencia del paciente a la ambulancia Transporte del paciente al centro asistencial
tas a emergencias (GRE) esta puede indicar
con precisión detalles importantes sobre el Siempre se debe asegurar que el paciente ha En esta fase se corren los mismos ries-
Figura 5 Protección con dos vehículos
manejo inicial de la emergencia sin poner en sido estabilizado y bien empaquetado antes de gos que en la fase de ruta a la escena, sin
riesgo la salud de los miembros del equipo llevarlo a la ambulancia; sin embargo, se debe embargo depende del entrenamiento del
Control del Tráfico: La principal respon- ni la de la comunidad. Establecer un perí- tener en la cuenta dos elementos importantes equipo de APH, una buena estabilización
sabilidad de un equipo APH en la escena metro de seguridad: Cuando el equipopre- de seguridad para evitar lesiones en el equipo e impresión diagnostica inicial que el con-
es cuidar a las víctimas. Solamente cuan- sencia emergencias como incendios, explo- vde Atención Prehospitalaria y en el paciente. ductor no se someta al riesgo de la alta
do todos los pacientes en la escena hayan siones y similares, el procedimiento correcto velocidad. Cerciórese que todos los ob-
sido tratados y la emergencia controlada se es determinar las zonas de intervención: La primera precaución se basa en la elec- jetos del compartimiento posterior estén
debe pensar en el flujo de tráfico vehicular. ción de un camino corto y seguro, alejado asegurados, que los HEA estén fijos, que
• Zona caliente: Área donde se localiza de peligros y tráfico hacia la ambulancia, el paciente y la camilla estén bien ancla-
El propósito del control de tráfico vehicular puntualmente el fenómeno emergente. y la segunda precaución es triangular la dos al vehículo y que cada miembro del
es establecer un ordenado flujo y prevenir • Zona intermedia: Áreapara la ubica- camilla antes de montarla a la ambulancia equipo de APH tenga puesto el cinturón
otro accidente. Usualmente, en los escena- ción de los equipos de intervención para evitar que esta se caiga y lesione aun de seguridad. Los cinturones deben ser
rios de emergencias o desastres las personas directa más al paciente y por su puesto los pies del ecualizables para que permitan el alcance
tienden a pasar muy despacio, la mayoría • Zona fría. Área donde se ubica el resto personal. Reubicar las manos fuera de las a los HEA y pacientes, y se bloqueen en el
de las vecestratando de visualizar lo que de los recursos que se encuentran dis- palancas y sistemas de la camilla, ya que se momento que se necesite.
está ocurriendo,y algunos de ellos detie- ponibles para la intervención. Esta es la han reportado múltiples accidentes meno-
nen incluso el vehículo para poder visuali- zona donde se deben ubicar las ambu- res de esta naturaleza. Entrega del paciente al centro asistencial
zar mejor la escena.Esta situacióngenera un lancias. Esta zona se escoge en el lugar
riesgo adicional de colisión y es necesario que menor riesgo tenga, y se convierte Los círculos representan la ubicación de En esta fase se debe tener cuidado con el
tomar acciones en ello, ubicándose de for- en una zona de seguridad especialmente los miembros de Atención Prehospitalaria- descenso de la camilla y el paciente, ya
ma visible (linternas, reflectivo y elementos para la atención de las víctimas. alrededor de la camilla de la ambulancia. que es la parte donde mas accidentes se
424 425
presentan para el personal de APH. De camilla destino. Recuerde que usted pue- Reacondicionamiento RESUMEN DE ATENCIÓN
igual forma que la fase de transferencia a de estar sometido a este movimiento hasta
la ambulancia, un miembro del equipo de 10 veces o mas durante un turnolaboral, Esta fase se desarrolla por lo general en 1. Preparación y alistamiento de las
APH debe ubicarse en la parte posterior por eso debe cuidar sus movimientos y la base o estación. Allí aparece nueva- herramientas, equipos y accesorios
de la camilla, los otros dos miembros se valorar cada carga que se debe manejar, mente el riesgo biológico y se deben apli- (HEA) y el vehículo: revise según
deben ubicar a lado y lado de esta espe- para evitar la aparición de traumas por car las técnicas para la protección contra procedimiento y deje registros de la
rando que termine de salir en su totalidad. acumulación. substancias de precaución universal. Sin revisión.
Para entonces se espera que los soportes embargo a continuación se recomienda 2. Despacho: Identifique aspectos im-
(patas) de la camilla hayan descendido y Uno de los riesgos que aparece nuevamen- una lista de verificación que se puede uti- portantes de la emergencia a la se
se hayan bloqueado. te enesta fase es biológico. La mayoría de lizar para evitar accidentes de diferente dirige.
los casos los HEA, entre ellos la camilla, naturaleza: 3. En ruta a la escena: Exija todas las
En este momento los miembros del equi- férula espinal larga (FEL) y otros, deben normas de seguridad en la conducción.
po, ubicados lateralmente, deben sujetar ser llevados de regreso a la base o estación • Restregar la sangre, vomito u otras 4. Arribo a la escena: Valore la escena y
la camilla por ambos lados para asegu- para reacondicionarlos y usarlos nueva- sustancias presentes en el piso, pare- sus necesidades de seguridad inicial.
rarseque los soportes si se hayan bloquea- mente. En ese instante recuerde utilizar las des ytecho con agua, jabón. 5. Transferencia del paciente a la am-
do apropiadamente, solamente cuando es técnicas para la protección contra subs- • Limpiar y descontaminar el interior bulancia: Garantice seguridad al pa-
reconfirma este paso de la operación de tancias de precaución universal ya que la de la ambulancia según el estándar ciente yla del equipo de APH.
descenso, el conductor de la ambulancia ambulancia incluso puede estar contami- local. 6. Transporte del paciente hacia al
se queda y los dos miembros restantes del nada en partes que por las condiciones de • Depositar lasbasuras y desechosen centro asistencial: Asegúrese que se
equipo se dirigen a entregar el paciente iluminación no se visualiza con facilidad. el lugar establecido en la estación o cumplan las normas de seguridad de
ubicándose uno en la parte delantera de la base. la conducción y la aplicación de los
camilla y el otro en la parte posterior. Esta Retorno a la base o estación • Limpiar la parte externa de la ambu- procedimientos de la atención del
ubicación permite un mejor manejo en el lancia especialmente vidrios y espe- paciente.
recorrido y evita hacer fuerzas y adoptar Cuando la entrega del paciente haya con- jos y las chapas de las puertas. 7. Entrega del paciente al centro asis-
posturas innecesarias que pueden poten- cluido, se debe evaluar las condiciones • Remplace los HEA averiados y re- tencial: Garantice seguridad al pa-
ciar la aparición de dolores osteomuscula- de riesgo biológico que usted tiene en la ponga los suministros que han sido ciente yla del equipo de APH.
res de diferentes procedencias. ambulancia. Si existe el mínimo de con- utilizados. 8. Retorno a la base o estación: Repor-
taminación, usted debe informarque su • Si es necesario abastezca el tanque de te la ambulancia fuera de servicio y
En el momento de transferir el paciente ambulancia y tripulación se encuentran combustible nuevamente. asegure una conducción en tránsito
de la camilla a la cama, asegúrese que dos fuera de servicio hasta reacondicionar to- normal.
miembros más del personal de urgencias dos los HEA y el vehículo. Todos los HEA Los principales factores que influyen 9. Reacondicionamiento: inicie lavado
del hospital,se ubiquen a cada extremo, y recursos contaminados deben estar de- en la accidentalidad de las ambulancias terminal según normas de biosegu-
con el fin de distribuir el peso de paciente bidamente identificados y empacados de están relacionados con la mala prepa- ridad, restablezca los HEA para una
(carga) entre cuatro personas. Conserve la acuerdo al estándar local. Recuerde re- ración, deficiente dotación y deficien- nueva utilización.
espalda recta, y bajo una orden (coman- gresar a la base o estación en el modo de te entrenamiento. Con estas acciones se
do) indique la realización del movimiento transito normal, de esta manera usted evi- pretende intervenir el riesgo desde estos
de transferencia del paciente a la cama o tara correr riesgos adicionales en la vía. factores predisponentes.
426 427
FLUJOGRAMA DE SISTEMA DE VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA
OCUPACIONAL
1. The American National Red Cross. 9. Patton C. Accidental hypothermia.
Revisión vehículo y HEA Rehabilitación del vehículo o HEA Lifeguard training. San Bruno, CA, USA: Pharmacology Therapy 1983; Cross Ref
Stay Web; 2002. Medline.
¿Revisión completa? No Reporte / reposición
Sí
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dic Surgeon, Emergency care and traumático por exposición ocupacional
En ruta a la escena transportation of the sick and inju- a emergencias en Bomberos Medellín
red, near drowning and drowning. 2005-2006. (Investigación, trabajo de
Arribo a la escena
Sudbury, MA, USA. grado Maestría en Salud Ocupacional, U
Aplique técnicas de
¿La escena es segura? No aseguramiento de la escena de A). Medellín, 2006.
Sí 3. The American National Red Cross.
Estabilización y transferencia CPR for the professional rescuer, San
a la ambulancia
Bruno, CA, USA: Stay Well, 2002.
En ruta al hospital
4. American Heart Association. Guide-
Transferencia al hospital lines 2005 for cardiopulmonary resus-
citation and emergency cardiovascular
En ruta a la base y
realistamiento
care. Circulation 2005 102(S).
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Emergency Cardiovascular care.
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facts. Georgia, USA; 2002.
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cases. Chest 1997; 112:660.
8. Prehospital Trauma Life Support, Ther-

mal Trauma: Injuries Produced by Heat
and Cold, New Mexico, USA; 2000.
428 429
GUÍAS
TRAUMA
Guías Trauma
PACIENTE POLITRAUMATIZADO 23
TRAUMA CRANEOENCEFÁLICO 24
TRAUMA RAQUIMEDULAR 25
TRAUMA DE TÓRAX 26
TRAUMA ABDOMINAL 27
TRAUMA PEDIÁTRICO 28
TRAUMA GERIÁTRICO 29
PARTO DE EMERGENCIA 30
TRAUMA EN EMBARAZO 31
SHOCK HIPOVOLÉMICO 32
PICADURAS Y MORDEDURAS 33
LESIONES POR FRÍO 34
LESIONES POR INMERSIÓN 35
LESIONES POR DESCARGAS ELÉCTRICAS 36
LESIONES POR APLASTAMIENTO 37
PACIENTE SUICIDA 38
TRAUMA EN EXTREMIDADES Y PELVIS 39
QUEMADURAS 40
Paciente
Politraumatizado
Autor 2012:
Clara A. Múnera Betancur
Paciente Politraumatizado
Clara A. Múnera Betancur INTRODUCCIÓN tallo cerebral, médula espinal alta, lesiones garantizar seguir con los protocolos uni-
Tecnologa en Atención cardíacas, trauma craneoencefálico y otros versales de seguridad que garantice, una
Prehospitalaria En el ambiente prehospitalario encontramos múltiples escenarios. órganos vitales. En este punto, si se mane- atención adecuada con mínimos riesgos
Especialsta en Preparativos Uno de los más complejos a los que nos enfrentamos es el de la jara una buena prevención primaria mu- para el paciente y el personal asistencial.
para Emergencias y Desastres atención del paciente politraumatizado, una ventana a múltiples chas de estas muertes se podrían evitar (15
Especialista en Telemedicina lesiones donde se debe identificar cuál o cuáles de estas ponen en a un 40%). Algunas de estas medidas son:
Docente Universidad de riesgo la vida del paciente.
Antioquia En la segunda fase el 30% muere después • Acciones de prevención y prepara-
APH Bomberos Medellín Para lograr esto, es necesario que el personal que brinda la pri- de los primeros minutos hasta una hora, ción antes, durante y después de la
Bombero mera atención cuente con un conocimiento sólido, entrenamien- por obstrucciones en la vía aérea y pro- atención.
to adecuado, recursos disponibles y, sobre todo, que el personal blemas respiratorios y circulatorios que se • Bioseguridad.
prehospitalario tenga voz de liderazgo para brindar una adecuada pueden presentar por pérdidas masivas de • Entrenamiento permanente de personal.
y oportuna atención. El objetivo es estabilizar el paciente rápida- sangre, debido a traumas múltiples y trau- • Guías (protocolo) de manejo de
mente, ya que la mayoría de las víctimas de trauma tienen mejor ma severo en estructuras vitales de la ca- paciente.
pronóstico y expectativa de vida si se realiza una atención prehos- beza. Con un eficaz tratamiento inicial del
pitalaria optima. paciente politraumatizado, de un 25% a RECURSOS
un 35 % se podrían salvar.
La atención prehospitalaria de los pacientes con multiples lesio- Estos varían de acuerdo a nivel de forma-
nes tiene sus raíces históricas en la asistencia a los heridos durante En la tercera fase, el 20% de los pacien- ción y entrenamiento de personal prehos-
los conflictos armados. Con el paso del tiempo ha habido grandes tes mueren falla orgánica múltiple o sepsis, pitalario y los recursos con los que cuente.
avances tanto en el diagnostico como en los recursos disponibles que se puede dar en términos de días o se- En términos generales podemos indicar:
en los diversos escenarios y en el tratamiento, lo que ha demostra- manas. En esta fase influye mucho la rápi- • Bioseguridad (guantes, monogafas,
do mejores resultados finales los pacientes. dez y la calidad de manejo de las medidas tabocas).
de reanimación inicial. • Equipo de protección personal de
El trauma se caracteriza por producir una alteración anatómica y acuerdo al lugar de atención.
un desequilibrio fisiológico como consecuencia de una exposición Preparación para la Atención • Dispositivos básicos y avanzados
aguda a diferentes situaciones, como son los accidentes de trán- para manejo de vía aérea.
sito, las lesiones personales por agresión, accidentes deportivos, Teniendo presente que la atención del • Collar cervical rígido.
domésticos y lesiones autoinfligidas. trauma en términos prehospitalarios ofre- • Tabla espina larga con sus correas de
ce múltiples posibilidades y diferentes sujeción.
Fases de la mortalidad grados de severidad de las lesiones, es de • Inmovilizadores laterales de cabeza.
suma importancia que el personal asisten- • Juego de inmovilizadores de MI y MS.
En 1982 Trunkey expuso que la mortalidad en trauma presenta cial identifique aquellos elementos que le • Tijeras corta todo.
una distribución trimodal, de acuerdo a la severidad y las lesiones. ayuden a brindar una oportuna y adecua- • Apósitos estériles.
da atención. • Vendas en rollo y triangulares.
En la primera fase el 50% de los pacientes mueren en el sitio de • Líquidos (solución salina natura, lac-
forma inmediata por lesiones graves, lesiones en grandes vasos, Además de conocer los recursos se debe tacto de Ringer).
437 Guías Trauma
• Catéteres No 16 o 18. afirma que el paciente tiene mayor proba- “Tenga presente, al identificar un paciente Esta valoración se debe iniciar cuando nos
• Macrogoteros. bilidad de sobrevivir si recibe un cuidado crítico, no prolongar el tiempo en proce- vamos acercando al paciente y de una ma-
• Microporo o espadradapo. adecuado en la primera hora. Un estudio dimientos en el ámbito prehospitalario, ya nera general identificar si se mueve, como
• Máscara de no rehinalación. reciente, realizado por un selecto grupo que lo que puede necesitar es una interven- respira, deformidades, hermorragia, color
• Fuente de oxígeno. multidisciplinario europeo, mostró que se ción quirúrgica inmediata” de piel, si está fría, sudorosa y otros, sin
• Monitor de signos vitales o equipos para debe minimizar el tiempo en la escena del dejarnos llevar por elementos distractores
• Aspirador de secreciones. trauma y realizar oportuno transporte pa- En el ambiente prehospitalario el tiempo de en cuanto a lesiones o sangrado llamativo;
• Linterna ocular. cientes con necesidad de tratamiento qui- atención puede estar afectado por multiples por eso es importante hacer toda la revi-
• Manta térmica. rúrgico urgente (Spahn et al, 2007). factores, como son un paciente atrapado o sión de una forma ordenada que a medida
• Sábana. dificultad en el acceso al evento o la evacua- que se identifique se corrija y se continúe
• Analgesia. El tiempo es fundamental en el escenario ción del lugar, entre otros. Por eso se debe con el proceso de valoración.
• Historia clínica. prehospitalario; por eso amerita que se tener claro el manejo del paciente en estas
• Ambulancia. haga una revisión y describa los diferentes condiciones especiales, pero si no reune nin- Es importante tener en cuenta que las me-
momentos que se dan en una emergencia, guna de las anteriores se debe favorecer en didas básicas en trauma que describimos a
Visión general del lugar del evento. antes de llegar a un centro hospitalario. el tiempo al paciente; por ejemplo, una vía continuación, dan un beneficio importan-
Iniciemos en el evento: cuando una per- aérea debe ser controlada en la escena, pero te en el manejo del paciente, mientras que
Al llegar al sitio se debe evaluar de forma rá- sona sufre un accidente genera una res- un acceso venoso lo puede realizar durante algunas intervenciones avanzadas (como se
pida aspectos generales de la magnitud del puesta en la comunidad cercana al sitio el transporte o trasladar sin vena. Retrasar menciono anteriormente) continúan siendo
evento. Se deben hacer preguntas como: ¿Qué donde ocurre la emergencia y se genera un traslado puede aumentar las complica- motivo de controversia.
fue lo que sucedió? ¿Qué tipos de vehículos o el primer comunicado a la línea de emer- ciones de un sangrado y afectar la oxige-
estructuras están involucrados? ¿Qué victimas gencias (tiempo 1); luego esta es validada nación y como sabemos los cristaloides son • Disponer de un equipo de trabajo
hay? También se debe analizar rápidamen- por el sistema de emergencias de la ciu- útiles en conservar volumen intravascular, organizado, con el personal entre-
te aspectos como la severidad de los daños si dad (tiempo 2) y posteriormente a esto se pero no en transportar oxigeno. nado adecuadamente, con funciones
los hay, medidas de protección que usaban las hace el respectivo despacho del grupo de establecidas previamente y un líder
víctimas (cinturón de seguridad, casco u otro), emergencias para que se desplace al sitio A continuación se dan unas recomendacio- que coordine todas las maniobras
así como distancias entre los elementos y las (tiempo 3). La salida de la ambulancia de nes generales basadas en una revisión de de reanimación y con la capacidad
personas involucradas. Este análisis permitirá su base, estación o punto de acopio hasta diferenes bibliografías, con el fin de acer- de tomar decisiones en momentos
tener un contexto general de la emergencia y el sitio del evento (tiempo 4), la atención canos a un manejo adecuado, tomando críticos.
tener presente elementos de seguridad para el del paciente en el lugar del evento (tiempo decisiones acertadas ante el manejo de un • Establecer prioridades en el manejo
equipo de salud. Es importante tener en cuen- 5), el transporte del paciente en la ambu- paciente politraumatizado. y la reanimación, es decir, que la le-
ta la cinemática del trauma, con el propósito lancia hacia el centro hospitalario (tiem- sión que se diagnostique y que pon-
de relacionar con la severidad de las lesiones. po 6), y la atención inicial en urgencias Valoración inicial ga en riesgo la vida debe ser tratada
(tiempo 7). Esto quiere decir que cuando inmediatamente.
Los 7 tiempos estamos abordando un paciente mínimo Cuando hablamos de una valoración ini- • Asumir que la lesión siempre es impor-
han pasado 4 tiempos; por eso una bue- cial, nos referimos a que el paciente en me- tante hasta confirmarla o descartarla.
En diferentes documentos se describen la na administración de estos tiempos puede nos de 60 segundos se le deben identificar • Realizar un examen completo al pa-
importancia de la “hora dorada” donde se salvar muchas vidas. las lesiones comprometan su vida. ciente para descartar la presencia
Paciente Politraumatizado 438
438 439
439 Guías Trauma
de más lesiones graves que pueden En el manejo prehospitalario es importante manejo de trauma son los collares rígidos o En el año 2012 se realizó una revisión res-
comprometer el estado general del evaluar qué genero el trauma y de ahí de- semirrígidos, que tengan la apertura por la trospectiva por parte de un grupo de exper-
paciente. terminar posibles lesiones en la región del parte anterior del cuello, permitiendo eva- tos en el campo prehospitalario de la Brain
• Hacer reevaluaciones frecuentes ya que cuello. Con este diagnóstico en mente y sin luar traquea, tomar pulsos, visualizar otras Trauma Foundation, donde se econtraron
el estado general del paciente es dinámi- olividar las posibles estructuras involucra- lesiones u otros signos que pueden aparecer puntos a favor y en contra de la intubación
co y se encuentra en constante cambio. das, procedemos a permeabilizar la vía aé- a medida que se brinda la atención. en secuencia rápida (ISR) en diferentes in-
• Monitorizar todas las funciones vita- rea con el debido control cervical. vestigaciones realizadas. La conclusión de
les al menos cada 10 minutos duran- Manejo de la vía aérea la revisión destaco la importancia de una
te la primera hora. No debemos olvidar que el cuello esta con- infraestructura adecuada para proporcio-
• Estabilizar el paciente teniendo en formado no solo por estructuras óseas, que En el manejo de la vía aérea se ha gene- nar soporte a los programas de intubación
cuenta el mecanismo del trauma, el generalmente son las que se comprometen, rado mucha controversia en situaciones en secuencia rápida (ISR) prehospitalaria,
diagnóstico y las condiciones genera- sino que también encontramos parte de la de emergencia, ya que en ocasiones no se incluyendo dirección, supervisión médica,
les del paciente. vía aérea, tubo digestivo, vasos sanguíneos, cuenta con el equipo o la experiencia ne- desarrollo de protocolos, formación cong-
nervios, músculos y vasos linfáticos. cesaria para controlarla. Afortunadamente nitiva y técnica que incluya la ventilación
El orden de la atención inicial (ABCDE) se el mercado ha desarrollado diferentes dis- apropiada del paciente; entre estos, un
mantiene a no ser que el paciente presente Una lesión cervical puede ser dolorosa a la positivos para tener un control óptimo de mantenimiento de las capacidades y mejo-
una hemorragia visible profusa (C) y que palpación directa en pacientes concientes, la misma, ya que por la falta de un mane- ría en el rendimiento del personal prehos-
ponga en riesgo su vida. En ese caso esta pero el dolor puede ser enmascarado por jo adecuado es una de las causas mas im- pitalario, estos conceptos han encontrado
prevalece sobre la A y se controla primero; otras lesiones que pueden presentar dis- portantes de muerte evitable después de un eco en el informe sobre ISR prehospitalaria
en el 80% de los pacientes politraumati- tracción para el personal prehospitalario. traumatismo. publicado por la National Association of
zados se presenta un shock hipovolémico. EMS Physicians.
(Alfred Blalock en 1940, argumentó que la La mayoría de lesiones cervicales significa- La causa mas frecuente de obstrucción de
hipovolemia es una de las causas principa- tivas en adultos ocurre entre las vértebras la vía aérea en el paciente politraumatiza- B - Ventilación
les de shock en los pacientes lesionados). C5 – C6, y en niños menores de 8 años el do inconsciente es la lengua, ya que al per-
sitio más frecuente de lesión se encuentra der tono muscular se desplaza hacia atrás y Una buena ventilación tiene un impacto fa-
A – Vía aérea con control cervical entre el occipucio y el nivel cervical C3. hacia abajo. Por tal motivo, se debe revisar vorable en la evolución del paciente trau-
que no se tengan cuerpos extraños, secrec- matizado. Algunos estudios han encontrado
Inicialmente al acercarnos al paciente nos Cuando se han tratado las lesiones que ciones o sangre que se debera aspirar. que la hiperventilación en trauma craneoen-
permite de primer momento evaluar su es- comprometen la vida, se deben tomar ade- cefálico y shock hipovolémico conduce a
tado de conciencia, en caso que se encuen- más proyecciones de columna torácica En pacientes con trauma e inconscientes se la hipocapnia, lo cual a su vez genera va-
tre consciente inmediatamente evaluemos y lumbar si el paciente se queja de dolor, recomienda realizar la maniobra de tracción soconstricción cerebral y la hipovolemia in-
que tan permeable esta su vía aérea y si muestra algún déficit motor o sensitivo o de mandíbula para aliviar la obstrucción fa- tensa eleva la presión intratorácica dificul-
hay algunos elementos que puedan esque el mecanismo del trauma genere sospe- ríngea y posterior aseguramiento de la vía tando así el retorno venoso. Pero también
tar haciendo alguna obstrucción parcial, cha de lesión de columna en éstas regiones. aérea con los dispositivos que se cuente y de se dice que, en ocasiones, evitar la hiper-
impidiendo que ingrese el aire. Luego de ve- Para inmovilizar la columna cervical existen acuerdo con el perfil del profesional prehos- ventilación y llegar al punto de hipoventi-
rificar esto continuamos con las recomenda- en el mercado varios tipos de inmovilizado- pitalario. Todos estos procedimientos se rea- lación también puede ser perjudicial en los
ciones que a continuación se detallan. res cervicales. Los más recomendados en el lizan manteniendo siempre control cervical. pacientes con lesiones torácicas graves. Se
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441 Guías Trauma
debe sospechar hipoventilación en pacientes En la atención prehospitalaria iniciamos con FIGURA 1 Clasificación del estado de shock, según la pérdida sanguínea y condición clínica
con pobre intercambio aéreo por boca y na- una compresión manual en la zona afecta-
riz, disminución de los ruidos respiratorios da para detener las hemorragias externas. PESO 70KG VOLUMEN DE GRADO 1 GRADO 2 GRADO 3 GRADO 4
y disminución de la expansión torácica. Las En el ámbito comercial se han diseñado va- SANGRE 5000CC
causas más comunes de este trastorno son: rios apósitos con sustancias que ayudan a la
trauma encéfalo-craneano, sección de mé- contención de la hemorragia, pero aunque
dula espinal, hemoneumotórax, tórax ines- algunos son efectivos, otros no han resulta-
table y shock profundo. do superiores a la presión directa para con-
trolar la hemorragia (Figura 1).
Se debe revisar el cuello, el tórax y hacer una
inspección y palpación rápida buscando de- Se debe tratar de garantizar un acceso
formidades o estigmas de trauma, evaluar su venoso para corregir las pérdidas sanguí-
respiración si hay dificultad respiratoria o no, neas; se pueden canalizar venas periféri-
si la expansión del tórax es simetrica, ruidos cas de extremidades superiores o usar un
respiratorios, desviación de traquea, enfisema dispositivo intraóseo periférico o ester-
subcutáneo otros. La palpación debe orientar- nal, en caso que de que sea un paciente
se a detectar dolor, crépitos o heridas. crítico y que sea imposible estableer un
acceso intravenoso. Pérdida sanguínea 750cc 750-1500cc 1500-200cc >2000cc
Los pacientes deben estar conectados a una Las hemorragias internas que se identifiquen
fuente de oxígeno y deben recibir una alta o se sospechen se deben manejar de acuerdo a Frecuencia cardiaca <100 min >100 min >120min >140min
fracción de oxígeno inspirado (FiO2). su ubicación y hacer el transporte al hospital. Presión arterial Normal Normal Disminuida Disminuida
Diuresis >30mL/h 20-30mL/h 5-15 mL/h Insignificante

C - Circulación D- Déficit neurológico
Estado conciencia Ansioso Ansioso Confuso Confuso inconsciente
Es importante identificar las hemorragias Al evaluar el estado de conciencia del pacien- Resucitación líquidos Cristaloides Cristaloides Coloides + cristaloides Coloides + cristaloides
externas e internas y controlar las que sean te revisamos a la vez su parte neurológica y
posibles y darles un manejo adecuado, eva- qué tan comprometida puede estar en caso
luando los siguientes puntos: de que identifiquemos lesiones en cráneo. Figura 1 Clasificación del estado de shock, según la
pérdida sanguínea y condición clínica
• Estado de conciencia del paciente: Al iniciar la atención ya tenemos un ade-

consciente, inconsciente, somnoliento. lanto de su estado de conciencia, por eso es
• Localizar a qué altura encontramos importante que en este paso de la evalua-
los pulsos; al palparlos evaluemos si ción tengamos claro la escala de Glasgow,
es rápido o lento, fuerte o débil. porque nos puede brindar una información
• Color de piel si es pálido o normal. de que tan severo puede ser la lesión en-
• Temperatura corporal si esta fría. cefálica. También evaluamos la reactividad
• Llenado capilar. pupilar (Figura 2).
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443 Guías Trauma
Figura 2 Escala de Coma de Glasgow (Miranda, 2011)
respetar la intimidad del paciente en todo nos ayudara a tomar decisiónes asertivas asociada con frecuencias cardíacas > 120
momento de la exploración; en el espacio para mejorar el manejo del paciente. l/min son indicativos de shock.
PUNTAJE APERTURA RESPUESTA RESPUESTA prehospitalario se recomienda hacerla en
OCULAR VERBAL MOTORA
la ambulancia de forma total y en la escena Cuando se tiene un paciente politrauma- Al inicio del trauma el paciente puede te-
1 No los abre No emite sonidos No hay movimientos solo lo necesario. tizado, es importante realizar un diag- ner la presión estable, por lo que es impor-
2 Al estímulo Sonidos Movimientos nóstico presuntivo, el diagnóstico y las tante tener en cuenta que el incremento de
doloroso incomprensibles anormales de Empaquetamiento intervenciones generalmente se realizan la frecuencia cardiaca aún con presión ar-
extensión o
descerebración simultáneamente, pero se debe priorizar terial estable puede ser un indicador tem-
Siempre que se disponga de tiempo, se debe los pacientes en especial los que tienen prano de shock hipovolémico. Podemos
3 Al estímulo Respuesta Movimientos
verbal inapropiada anormales de flexión efectuar la estabilización cuidadosa de las shock severo y con un rápido deterioro. definir entonces las metas circulatorias en
o descerebración fracturas utilizando férulas específicas, La priorización también se puede reali- shock hipovolémico de la siguiente mane-
4 Espontáneo Confuso o Movimientos de pero cuando las condiciones del paciente zar según el mecanismo del trauma y la ra: presión arterial sistólica > 90 mmHg,
desorientado retirada al estímulo son críticas, todas las fracturas deben ser naturaleza de la lesión; si es abierta o Frecuencia cardiaca -120 l/min.
doloroso
estabilizadas en bloque inmovilizando al penetrante, o de acuerdo con las partes
5 ____ Alerta y orientado Localiza dolor paciente en una tabla larga. Si es necesario, las del cuerpo comprometidas. Manejo del paciente inestable que no responde
6 ____ ____ Obedece Órdenes heridas deben ser vendadas en forma apropia-
da y el paciente debe ser fijado a la tabla. Evaluación y reanimación continúa El shock hipovolémico que persiste a pesar
de medidas adecuadas de reanimación pue-
E- Exposición y control de la hipotermia Evaluación secundaria El reconocimiento del shock y la valora- de ser debido a varios tipos de causas; en-
ción de su severidad son puntos clave para tre ellas podemos mencionar aquellas deri-
La exposición tiene un rol importante en En el paciente con lesiones críticas, la la conducta temprana. Durante la evalua- vadas de la hipovolemia severa. Las causas
la atención de un paciente, porque nos evaluación secundaria se realiza durante ción inicial la palpación del pulso dá una pueden ser cardiogénicas y neurogénicas.
permite revisar de manera detallada lesio- el transporte al hospital, si su estado lo idea indirecta de la presión arterial sistó-
nes encontradas u otras que no se habían permite. En el camino se puede ir interro- lica. El pulso radial se palpa cuando esta Es importante diferenciar las causas de
identificado. Por eso, al quitarle la ropa al gando a la familia o al paciente en caso se encuentra por encima de 80 mmHg; el shock ya que los tres tipos de etiología po-
paciente, con previo consentimiento, se le que este consciente, para conocer antece- femoral se palpa con valores por encima drían tener una conducta distinta. El shock
corta la ropa y se inicia una exploración dentes y obtener datos personales. de 70 mmHg y el pulso carotídeo cuan- neurogénico es en general bien tolerado.
minuciosa pero rápida a nivel general, tando la presión excede los 60 mmHg. Es im- Por lo tanto es de vital importancia dis-
to anterior como posterior. Recuerde que Secuencialmente se revisa desde la cabeza portante considerar que la presión toma- tinguir el shock hipovolémico del cardio-
toda la movilización del paciente se debe hasta los pies buscando otras lesiones que da por métodos automáticos puede dar un génico, pues este último requiere de una
realizar en bloque como se recomienda en en el momento no se hayan indentificado, valor sobreestimado en casos de hipovole- intervención inmediata en los servicios de
estas guías. aplicando: inspección, percusión, palpa- mia, por eso se recomienda la toma de la urgencias para la adecuada reanimación
ción y auscultación en caso que lo consi- presión de forma manual. del paciente.
Igualmente debemos cuidar al paciente de deremos necesario (cabeza, cuello, tórax,
la hipotermia, ya sea porque tenga la ropa abdomen, pelvis, estremidades, exámen Una presión arterial por debajo de 90 El diagnóstico diferencial del shock cardio-
húmeda o porque se le haya cortado esta. neurológico). El tener una historia clínica mmHg o una disminución de la presión génico traumático depende del mecanismo
Es importante no olvidar que debemos completa y un examen general detallado ajustada para la edad de >30 mmHg, de la lesión y puede incluir: neumotórax a
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445 Guías Trauma
tensión, taponamiento cardiaco, contusión Transporte LECTURAS RECOMENDADAS
miocárdica y embolismo aéreo.
La reevaluación del paciente y la continua- 1. Bulger EM, Maier RV. Tratamiento pre- 9. Documento de internet: http://www.
El neumotórax a tensión es la causa más ción de las medidas de reanimación pue- hospitalario del paciente politraumatiza- slideshare.net/jennie_mayaute/
común de shock cardiogénico en ambos ti- den ser efectuadas en ruta al hospital; este do: Novedades. Surg clin N A 2007; 87: atencion-inicial-del-politraumatiza-
pos de trauma (cerrado y penetrante) y en debe ser elegido pensando siempre que sea 37-53. do-2011-7917343. Octubre 10 de 2012
ambos casos el diagnóstico es confirmado el más indicado donde reciba los cuidados
cuando se coloca el tubo en tórax en el ser- definitivos. 2. Rivera-Flores J. Evaluación primaria
vicio de urgencias. del paciente traumatizado. Opinión del
El traslado debe realizarse en vehículos Experto, Revista Mexicana de Aneste-
La triada de Beck (ruidos cardiacos de adecuados para ello. Trasladar pacientes siología 2012; 35(2):136-139. Disponible
tono bajo, hipotensión e ingurgitación yu- con trauma en vehículos sin dotación mí- en www.medigraphic.org.mx.
gular) que en adultos se puede encontrar nima ofrece riesgos importantes de morbi-
frecuentemente cuando hay taponamiento lidad y mortalidad aun si se trata de cortas 3. Buitrago J. Atención inicial del pacien-
cardiaco. En niños generalmente está au- distancias. El paciente crítico no debe ser te politraumatizado. Universidad Tecnoló-
sente y también es raro detectar el pulso trasladado al hospital más cercano: debe gica de Pereira.
paradójico. ser llevado al hospital apropiado más cer-
cano. Si el paciente es llevado a la institu- 4. Lllescas GF. Manejo prehospitalario de
La contusión miocárdica se debe sospe- ción más cercana y esta no cuenta con los urgencia del trauma en cuello. Trauma
char en cualquier paciente que presente recursos apropiados, la pérdida de tiempo 2006 sep/dec; 9(3):79-82.
trauma cerrado y que tenga shock car- puede significar la muerte del paciente.
diogénico inexplicado y/o arritmias per- 5. Ochoa JA. Evaluación inicial del pa-
sistentes. Generalmente, los cambios Comunicación ciente politraumatizado, Universidad de
electrocardiográficos son inespecíficos. Antioquia, 2006.
Las medidas que se deben aplicar en es- La comunicación debe iniciarse tan rápi-
tos pacientes se encaminan a corregir damente como sea posible y reportar al 6. Quintero L. Atención prehospitalaria
la acidosis, la hipoxia y las alteraciones hospital donde vayan a ser llevados los le- del paciente traumatizado. En: Trauma,
hidroelectrolíticas, además se deben co- sionados, la mayor cantidad de datos con Abordaje inicial en los Servicios de Ur-
locar líquidos de manera juiciosa y con- el fin que este se prepare adecuadamente gencias. 3a ed. Cali: Salamandra; 2005.
trolar las arritmias que comprometen la para su recepción. Igualmente importante Pp 405.
vida de manera farmacológica. son los registros escritos en formato físico
o digital que permitan verificar los proce- 7. Velásquez L. Atención del paciente po-
La única indicación de dar un soporte dimientos que se han hecho. litraumatizado. En: Urgencias en la aten-
avanzado en trauma en escena, es que el ción prehospitalaria. 1a ed. 2011.
paciente este atrapado y las dificultades de
extricación determinen demoras notorias 8. Lavante O, Vivas Rojas. Manejo Inte-
(Quintero, 2005). gral del Paciente Politraumatizado.
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447 Guías Trauma
Fase prehospitalaria:
• Acortar el tipo de atención en el sitio
del accidente.
• Notificar al centro de derivación an-
tes del traslado.
• Enfatizar: 1=mantenimiento VA.
• Control de las hemorragias externas
y shock.
• Inmovilización adecuada del paciente.
• Traslado al sitio MAS CERCANO Y
APROPIADO.
• TRIAGE: diagrama de flujo.
Revisión primaria
• Revisión primaria rápida (se identi-
fican situaciones que amenazan la
vida y simultáneamente se inicia tra-
tamiento.
• Reanimación.
• Restauración funciones vitales.
• Revisión 2 diaria (+detallada y completa).
• Tratamiento definitivo.
• Exposición y control ambiental: Des-
vestir completamente al paciente.

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449 Guías Trauma
Trauma
Craneoencefálico

Andrés M. Rubiano Escobar, MD Andrés M. Rubiano Escobar, MD
Alexander Paz Velilla, MD Alexander Paz Velilla, MD
Jorge Mejía, MD Oscar Echeverry
Jorge Mejía, MD
Trauma Craneoencefálico
Andrés M. Rubiano Es- INTRODUCCIÓN eventualidad. Los pacientes con traumatis- Las particularidades del Polígono de Willis,
cobar, MD mo craneal grave deben ser trasladados en con sus numerosas vías colaterales, permi-
Neurocirujano El trauma craneoencefálico (TCE) es una de las principales causas de las mejores condiciones a instituciones que ten que el flujo sanguíneo cerebral (FSC) se
Coordinador UCI Urgen- muerte en el mundo, y es una patología endémica en países con altos reúnan los requisitos de tercer nivel que dis- mantenga constante a pesar de las fluctua-
cias. Hospital Universitario índices de violencia y accidentalidad. En los servicios de urgencias pongan de servicios de neurocirugía presen- ciones de la presión arterial media (PAM),
de Neiva puede llegar a representar hasta el 18% de los casos. No podemos cial las 24 horas, unidades de cuidado inten- siempre y cuando se encuentre en el rango
Facultad de Salud. Universi- evitar la lesión primaria, que provoca lesión focal o difusa incluyen- sivo con técnicas de neuromonitorización y de 60 a 140 mmHg.
dad Surcolombiana do la lesión anoxal difusa por rotura axonal directa o axotomía pri- soporte imageneológico permanente (tomó-
maria o swelling (edema – hinchazón), donde la destrucción axonal grafos o resonadores). Estas estructuras ocupan un volumen de-
Alexander Paz Velilla, MD ocurre pasadas unas horas o días. Por tanto, nuestros esfuerzos como terminado (80%,10% y 10%) que ante
Medico Cirujano personal del ámbito prehospitalario y de urgencias deben estar diri- Por último, no olvidemos que encontrar un cualquier tipo de alteración asociada a un
Profesional especializado gidos a intervenir para minimizar el daño cerebral secundario que trauma craneoencefálico moderado o se- traumatismo (por ejemplo, sangrado intrace-
Consultor de Sistemas de conduce a la pérdida de la autorregulación, alteraciones de la barrera vero aislado es muy poco probable; de he- rebral, edema cerebral, fracturas deprimidas)
Emergencias Médicas hematoencefálica, al edema intra y extracelular y la isquemia. cho, más del 60% de los casos se asocian sufren cambios, aumentando rápidamente la
Coordinador de Programas con lesión grave de otro órgano; estudios presión intracraneal y llevando a la compre-
de Educación Médica Esto ha motivado hace más de 10 años investigaciones en el área de recientes multicéntricos identifican que la sión de estructuras cerebrales necesarias para
Profesor de Pregrado y primera intervención o primera respuesta, que han logrado determinar asociación de trauma craneoencefálico gra- el funcionamiento de sistemas vitales, como
Posgrado algunos puntos claves para mejorar el pronóstico a través de equipos ve con daño sistémico puede oscilar entre el cardiovascular y el respiratorio.
Instructor de Instructores con entrenamiento en el área prehospitalaria, los cuales deben realizar el 25 y un 88% de los casos. La potenciali-
Soporte Vital Básico y una adecuada valoración e iniciar manejos en escena para poder brin- dad de asociarse a trauma raquimedular es Las lesiones del cuero cabelludo que no
Avanzado Prehospitalario y dar alguna posibilidad de sobrevida a este tipo de pacientes. Como alta en estos pacientes politraumatizados comprometen la bóveda craneana no son
Urgencias regla general, la posibilidad de sufrir un traumatismo craneoencefálico y en consecuencia una inadecuada manio- consideradas como trauma craneoencefá-
en eventos tipo accidente de tránsito, con lesiones de alta velocidad bra de movilización puede desencadenar o lico; sin embargo, es importante tener el
Jorge Mejía MD (impacto), es superior al 50%. En otros tipos de eventos de alto im- agravar una lesión medular. conocimiento para evaluar esta lesión para
Anestesiólogo pacto como explosiones y accidentes aéreos está por encima del 90% determinar la potencialidad de una posible
Intensivista Fundación Valle y en combate en escenarios de guerra es de un 40%, siendo los dos úl- GENERALIDADES Y BASES ANATÓ- fractura. Por otra parte, posee una rica vas-
del Lili (Cali) timos grupos, los de mayor severidad y peor pronóstico; es igual para MICAS cularización proveniente de las ramas de
Director de Educación Mé- hombres y mujeres, pero algunas series muestran predominio en hom- la arteria carótida externa, lo cual puede
dica, FUNDCOMA bres, especialmente en escenarios como áreas de combate y accidentes Para realizar un adecuado manejo de esta agravar una lesión secundaria por choque
laborales. Igualmente, la población adulta y pediátrica se encuentra en entidad es importante tener claros algunos hipovolémico, sobre todo en niños y por lo
Oscar Echeverry riesgo similar, aumentando este en adultos en escenarios ya conocidos. conceptos de anatomía y fisiología cere- cual es importante controlar su sangrado.
Tecnólogo en Atención Es importante resaltar que una de las principales causas de mortalidad bral. El cráneo es una estructura rígida que Dentro de estas lesiones se pueden especi-
Prehospitalaria pediátrica es igualmente el TCE. contiene 3 elementos básicos: ficar algunas que son de importancia como
Universidad del Valle • Masa cerebral y sus capas de recu- fracturas craneales (lineales, deprimidas,
Los factores de riesgo van desde el simple hecho de conducir un vehí- brimiento. abiertas), sangrado intracraneal (epidural,
culo y subir escaleras hasta deportes extremos y conflictos armados; • Venas y arterias. subdural, intraparenquimatoso) y edema
esto confirma que todos estamos en algún momento expuestos a esta • Líquido cefalorraquídeo. (inflamación) cerebral.
453 Guías Trauma
Las fracturas pueden ser lineales, no evi- troauricular o mastoidea (signo de Batlle) presentarse otros tipos menos frecuentes. • Oxímetro de pulso.
denciables clínicamente en la valoración en la fractura de fosa media. Se debe evitar Esta desviación de estructuras puede dete- • Equipo de monitoreo de transporte
inicial en el área, deprimidas que pueden la colocación de sonda nasogástrica en pa- riorar el estado de conciencia y producir la (tensiómetro digital o manual).
ser palpables en la valoración secundaria cientes con sospecha de fractura de base de muerte en un tiempo no determinado que va • Sistemas de ventilación manuales y
o abiertas con exposición de contenido cráneo por el alto riesgo de perforación de de segundos a horas. Las manifestaciones clí- mecánicos.
intracraneal, muy evidentes en la valora- la fosa anterior con el aditamento y daño nicas y el grado de severidad de la lesión des- • Vendajes plásticos.
ción primaria. Debemos sospechar siem- de las estructuras. encadenan alteraciones en la respuesta ocu- • Linterna.
pre fracturas lineales debajo de las lesiones lar (palpebral), motora y verbal que permite • Tabla de Escala de Coma de Glasgow.
de cuero cabelludo; las fracturas lineales Los hematomas pueden ser epidurales (en- a través de la Escala de Coma Glasgow (ver
abiertas requieren de un lavado exhausti- tre la tabla ósea y la capa más externa, du- tabla 4), clasificar el trauma craneoencefálico DESCRIPCIÓN DETALLADA
vo de la herida con solución salina, retiro ramadre), subdurales (por debajo de la du- en leve (Glasgow 14 y 15), moderado (Glas-
meticuloso de todos los cuerpos extraños ramadre y por encima del tejido cerebral) gow 9 - 13) y severo (Glasgow 3 - 8). De acuerdo con las normas internaciona-
y sutura de la piel. La mayoría de los pa- o intraparenquimatosos (dentro del tejido les, se deben seguir todos los protocolos
cientes con fracturas lineales cerradas no cerebral). Estos hematomas, no son evi- RECURSOS NECESARIOS para aseguramiento de área y uso de biose-
tienen lesión intracraneal y muchos pacien- denciables pero sí se pueden sospechar de guridad. Una vez establecidas estas priori-
tes con lesión cerebral no presentan frac- acuerdo con la evaluación inicial y secun- Para realizar un adecuado manejo del pa- dades, se procederá a hacer contacto con el
turas. Si el paciente con fractura lineal no daria del paciente, pues el proceso de ex- ciente con trauma craneoencefálico a nivel paciente realizando rápidamente la valora-
tiene indicación de estudio topográfico, pansión de estas colecciones de sangre lle- prehospitalario es indispensable contar con ción primaria del estado de conciencia con
debe realizarse una radiografía simple y de va a los signos y síntomas de hipertensión un entrenamiento apropiado. Las unidades el método AVDI para personal de prime-
evidenciarse debe ser hospitalizado con ob- endocraneana (HEC) dentro de los cuales básicas idealmente deberían transportar para respuesta ó la aplicación de la escala de
servación neurológica durante doce horas se destacan la cefalea (en pacientes conscientes con TCE leve, ya que la posibilidad Coma de Glasgow para personal de salud
como mínimo. cientes), el vómito o la náusea inicialmente de complicación de un TCE moderado o se- o avanzado (Figura 1).
y posteriormente bradicardia (frecuencia vero durante el transporte es alta, especial-
Las fracturas deprimidas cerradas sin com- cardíaca menor a 60 lpm) e hipertensión mente en tiempos mayores de 15 minutos. Los estímulos aceptados como dolorosos o
promiso neurológico solo son quirúrgicas arterial (mayor a 120/80). nociceptivos son los siguientes: presión un-
cuando se requiere corregir un defecto El equipo necesario para transportar un pa- gueal (sobre la uña del tercer dedo con ob-
cosmético. Generalmente es necesario la Es importante determinar en este punto el ciente con TCE moderado a severo incluye: jeto romo), presión supraorbitaria (sobre el
realización de un estudio topográfico para proceso de herniación cerebral, que no es • Equipo de vía aérea completo (que reborde orbitario superior en el tercio in-
identificar una fractura de base de cráneo; otra cosa sino la protrusión de partes del permita el asegurar y proteger la vía terno o medial, teniendo siempre en cuen-
pero en el ámbito prehospitalario y servi- encéfalo por orificios internos desde un aérea- tubos orotraqueales, laringos- ta que la presión ocular directa es lesiva
cios de urgencias podemos sospecharla si compartimiento a otro del cráneo; esto lle- copio con hojas curvas y rectas, más- para el paciente), presión supraesternal no
encontramos equimosis palpebral bilateral va a la compresión de áreas vitales como el caras laríngeas, I-Gel o cualquier con los nudillos (sobre el esternón) y com-
(ojos de mapache) en fractura de fosa an- centro respiratorio o centros de motricidad otro aditamento extraglótico para la presión o pinzamiento axilar (comprimir
terior , este aparece dentro de las seis ho- corporal. Los principales sitios de hernia- vía aérea). entre los dedos índice y pulgar el músculo
ras de ocurrido el trauma, igualmente la ción son el foramen magno (hernia descen- • Medicamentos para reanimación dorsal ancho (posterior) o el pectoral ma-
anosmia y rinorrea hialina que correspon- dente o de amígdalas cerebelosas) y la hoz avanzada Incluyendo sedantes, rela- yor (anterior), justo debajo de la axila). Una
de a líquido cefalorraquídeo; equimosis re- cerebral (hernia subfacial), aunque pueden jantes y analgésicos). vez se determine el estado de conciencia se
Trauma Craneoencefálico 454
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455 Guías Trauma
realizará la inmovilización cervical manual DIAGRAMA DE FLUJO AVDI intubación orotraqueal; en caso de que exis- primaria o secundaria (asimetría pupi-
y alineación. Posteriormente se iniciarán las ta combatividad del paciente se recomien- lar mayor de 1mm, pupilas dilatadas no
prioridades de manejo: Apertura ocular esponta6nea A da una secuencia de intubación rápida de reactivas, postura de descerebración (ex-
Respuestas orientadas
Obedece órdenes acuerdo con el protocolo establecido para tensión de extremidades al estímulo)). De
A Y B. VÍA AÉREA Y VENTILACIÓN este procedimiento en la guía de vía aérea. presentarse esta situación, el adulto puede
Llame verbalmente la atención llevarse a una frecuencia de hasta 20 vpm,
El manejo de la vía aérea y la ventilación de su paciente
Ventilación: Los pacientes estables no de- el niño hasta 30 vpm y el neonato hasta
del paciente con trauma craneoencefálico Cualquier respuesta ocular, V
ben ser hiperventilados, ya que conlleva a 35 vpm.
es uno de los puntos críticos y claves para motora o verbal la hipocapnia y esta se traduce en isquemia
evitar complicaciones posteriores. La ma- y los rangos de normo ventilación reco- Está contraindicado el manejo profilácti-
yoría de estudios han demostrado mayor Aplique estímulo en brazo y cara mendados son los siguientes: co con diuréticos osmóticos. Es correcto
mortalidad en pacientes a quienes no se Cualquier respuesta ocular, D
su uso en el ámbito prehospitalario cuan-
les realizó ningún tipo de manejo de la vía motora o verbal • Adultos (10 veces por minuto - vpm). do el traslado demora el tiempo suficien-
aérea o soporte ventilatorio, siendo mu- • Niños 1- 8 años (20 vpm). te como para su aplicación y si aparecen
cho más notoria en los pacientes con pun- Complete 4 estímulos diferentes • Neonatos < 1 año (25 vpm). cambios pupilares, cambios en la respues-
tajes de escala de Coma de Glasgow por ta motora o deterioro de la ECG. El medi-
debajo de 9 (Tabla 1 y 2). No responde a ningún estímulo I
camento más utilizado ha sido el manitol
Tabla 1 Mortalidad prehospitalaria en TCE al 20%, que alcanza su efecto máximo a
Manejo agresivo de vía aérea
Es claro que para personal sin el entrena- De acuerdo con el nivel de entrenamiento y los 40 minutos en bolo a dosis efectiva de-
miento apropiado el manejo de la vía aérea la competencia se pueden utilizar dispositi- INTUBADOS NO INTUBADOS 1gramo/Kg. sin sobrepasar los 6 g/kg/día
debe limitarse a hacer un muy buen uso del vos alternos como el combitubo, el I-Gel, el TCE general 49.6%
(Inicialmente expande el volumen plas-
22.8%
dispositivo bolsa-válvula-máscara (BVM); dispositivo de ventilación a presión positi- mático y reduce la viscosidad sanguínea
si el paciente tiene un puntaje en la escala de va (PPVS), la máscara laríngea o cualquier Glasgow 3 41% 69% que produce aumento del flujo sanguíneo,
Coma de Glasgow menor a 9 y no tiene re- otro aditamento extraglótico, siempre bajo Glasgow 4 8.6% 22% posteriormente produce vasoconstricción
flejo nauseoso se debe adicionar una cánula la tutoría y autorización del Médico Regu- cerebral y descenso del FSC cerebral. En
orofaríngea; si aún existe reflejo nauseoso, lador de un Centro Operativo, de su Cen- esta tipología de traslados (tiempos pro-
se debe utilizar una cánula nasofaríngea ex- tral o de quien cumpla sus veces en el Sis- Los únicos criterios para hiperventilar un longados) para mantener una adecua-
cepto en pacientes con signos claros de frac- tema de Emergencias Médicas. Esta última paciente son: deterioro neurológico con da presión de perfusión cerebral 60-70
tura de la base del cráneo (equimosis perior- (máscara laríngea) no se recomienda si el caída en la evaluación de la Escala de mmHg), utilizaremos los cristaloides; ci-
bitaria, retroauricular o presencia de rino u paciente ha presentado vómito o se cono- Coma de Glasgow (ECG) en 2 puntos du- fras mayores de PPC se han asociado a
otoliquia, teniendo en cuenta el tiempo de ce el antecedente de estómago lleno (ver rante el transporte o en el área (será indi- Síndrome de Distrés Respiratorio Agudo
aparición de esos signos). Se debe conectar detalles en Guía de Manejo de Vía Aérea). cación de repetición de la TAC cerebral en (SDRA) e incremento de la mortalidad.
el dispositivo a una fuente de oxígeno a 15 Para el personal médico entrenado o per- el servicio de urgencias si sucede en dicho Los valores óptimos de la PAM deben ser
litros/minuto e inmediatamente realizar me- sonal entrenado bajo autorización médica, servicio, siempre y cuando no sea explica- mayores a 90 mmHg, si no los consegui-
dición de saturación con un pulsoxímetro, es recomendable que éste grupo de pacien- ble por causas extracraneales o cambio de mos con los líquidos endovenosos podre-
ya que si la saturación de pulso (SpO2) cae tes con puntuaciones de escala de Coma de respuesta motora o pupilar), o presencia mos utilizar noradrenalina que no tiene
por debajo de 90% es contraproducente. Glasgow menor a 9 sea sometido a una de signos de herniación en la evaluación efecto sobre el FSC.
456 457
457 Guías Trauma
Tabla 2 Mortalidad prehospitalaria y discapacidad pos-
esto el tensiómetro digital o manual debe 0.9%) o en su defecto el lactato de Ringer. encefálico (TCE) deben tener una expe-
terior en sobrevivientes de acuerdo con la satu- ser un elemento indispensable en el equipo El uso de coloides o de soluciones hiper- riencia importante en el proceso de evalua-
ración de pulso (SPO2) inicial en escena de valoración inicial; en caso de no contar tónicas se considera una segunda opción ción neurológica (ya se mencionó el AVDI
SPO2 MORTALIDAD DISCAPACIDAD con este, la palpación del pulso radial suen caso de que la hipotensión persista; se inicial que da una idea global de la mag-
giere una presión arterial sistólica (PAS) pueden utilizar bolos de 250 ó 500 cm3 de nitud del evento); el siguiente paso es rea-
>90% 14.3% 4.8%
de 80- 90 mm como mínimo lo cual no es Haemaccel® ó Gelafusin ® o preparar la lizar una adecuada revisión de la respuesta
60-90% 27.3% 27.3% aceptable pues indica presión arterial media SSN al 3% y pasar 500 cm3 de esta mezcla pupilar, ya que esto informará sobre el au-
<60% 50% 50% (PAM) por debajo de 60 mm, pero da una en la cual se extraen 100 cm3 de SSN al mento de la lesión. Toda pupila no reactiva
posibilidad de sobrevida a diferencia de no 0.9% a una bolsa de 500 cm3 y luego se o fija (reacción a la luz menor de 1 mm)
encontrarlo. Para los equipos prehospitala- añaden 100 cm3 de sodio (Natrol, 10 am- unilateral o bilateral debe ser considerada
Recordemos que en el trauma craneoen- rios, una presión arterial sistólica de 90 mm pollas de 20 mili equivalentes) o una nueva como un signo de hernia cerebral siendo
cefálico la perfusión cerebral disminuye garantiza un límite adecuado para el trans- alternativa es la solución que ya está dis- mejor la posibilidad de sobrevida en los
cerca de 2/3 y si se mantiene al paciente porte. Los valores de presiones sistólicas mí- ponible al 3% y al 7,5%. El fin de estas pacientes con dilatación unilateral (sobre-
hiperventilado, se sostendrá una vasocons- nimas aceptables se han podido determinar soluciones es el de llenar rápidamente el es- vida de 50%) que en los pacientes con fi-
tricción que, si no está indicada, podría lle- para cada rango de edad en la Tabla 3. pacio intravascular aumentando la presión jación bilateral (sobrevida menor a 20%).
varlo a isquemia. En pacientes que no pre- arterial media (PAM). Es importante registrar el tiempo de dura-
senten estas condiciones, se debe mantener ción de la fijación pupilar. La valoración
un rango de ventilación normal asistida Tabla 3 PAS mínima requerida por edad Se recomienda monitorizar la diuresis del secundaria, debe incluir la Escala de Coma
con una fuente de oxígeno. paciente con una sonda foley conectada a de Glasgow (ECG) (Tabla 4).
EDAD PRESIÓN SISTÓLICA MÍNIMA
ACEPTABLE
un cistofló, en transportes prolongados de
C - CIRCULACIÓN más de una hora de duración. Si la diure-
0-1 65mm
sis es normal y la PAM es menor de 90mm Tabla 4 Escala de Glasgow (Teasdale y Jennet 1974)
El cerebro trata de compensar las presiones 1 - 5 70-75mm se deben iniciar medicamentos inotrópicos
PUNTAJE MOTOR VERBAL OCULAR
intracraneales altas a través de mecanismos 5 - 12 75-80mm
como dopamina a dosis mayores de 5 ug/
de contracción vascular, lo cual aumenta el kg/min. Los procedimientos anteriores, des- 1 Ninguna Ninguna Ninguna
riesgo de isquemia cerebral. Si se permite 12 - 16 80-90mm

de el mismo acceso venoso, deben ser au- 2 Extención Gemidos Dolor
que el paciente con trauma craneoencefáli- > 16 90mm torizados por personal médico y realizados
3 Flexión Inapropiadas Llamado
co continúe hipotenso, simplemente se está por personal con entrenamiento apropiado;
empeorando el trauma inicial asociando le- en caso de no tener ningún tipo de experien- 4 Retirada Desorientado Espontanea
siones secundarias por mal manejo. En caso de presentar una presión inferior, cia, el primer respondiente debe realizar un 5 Localización Normal
se recomienda reanimación con líquidos transporte rápido y comprimir manualmen-
6 Obedece
Ya está demostrado que debe existir una hasta alcanzar los valores sugeridos. La te con apósito las heridas sangrantes.
presión arterial mínima para sostener una infusión del reemplazo debe calcularse de
adecuada perfusión cerebral; ésta es de 90 acuerdo con el volumen perdido y el grado D - DÉFICIT NEUROLÓGICO
mmHg. de presión arterial media (PAM), de shock determinado. No se debe restrin- Esta escala permite tener una idea más cla-
[PAM = (Presión arterial sistólica (PAS) + 2 gir la infusión; idealmente utilizar cristaloi- Los equipos prehospitalarios que brinden ra de la situación del paciente, y si cae más
presión arterial diastólica (PAD)) / 3]. Por des como la solución salina normal (SSN al atención al paciente con trauma cráneo de 2 puntos durante la atención inicial se
458 459
459 Guías Trauma
considera igualmente hernia cerebral en iniciados. Se debe proteger al paciente de la avanzado de la vía aérea, teniendo
progreso. El examen de la mejor evaluación hipotermia y realizar un reporte adecuado en cuenta que la prioridad es una
motora debe ser el más detallado, de acuer- al centro receptor, el cual, en caso de tra- adecuada ventilación.
do con los movimientos anormales realiza- tarse de un paciente con Escala de Coma de
dos por el paciente. Algunas veces pueden Glasgow menor ó igual a 13, debe dirigir- 3. Falla en la reanimación: una inapro-
existir respuestas diferentes de un lado con lo como ya lo mencionamos pero queremos piada reanimación con líquidos pue-
respecto al otro indicando una lesión unila- enfatizar a una institución de III nivel que de incluso alterar el puntaje de la es-
teral expansiva (focalización). Para la pun- debe contar con un escanógrafo, un neuro- cala de Coma de Glasgow. Se deben
tuación de la Escala de Coma de Glasgow, cirujano y una unidad de cuidados intensi- reconocer los estadios de hipotensión
siempre se toma en estos casos la respuesta vos disponible, pues esto agiliza la atención y corregirlos apropiadamente, espe-
de mayor valor. La valoración de la escala inmediata intrahospitalaria. cialmente en transportes mayores de
en un paciente reanimado (con buena ten- 15 minutos.
sión arterial y oxigenación) igualmente da MANEJO DE COMPLICACIONES
información acerca del pronóstico del pa- 4. Falla en la entrega: el paciente debe
ciente como se observa en la Tabla 5. Las complicaciones generalmente se preser dirigido a un centro apropiado
sentan por transportar pacientes sin el que tenga los recursos necesarios
equipo apropiado y por no contar con el para el manejo integral: unidad de
Tabla 5 Mortalidad de acuerdo con el puntaje en la
escala de coma de Glasgow
entrenamiento adecuado en la valoración. cuidado intensivo, neurocirugía y
Las complicaciones más frecuentes son: tomografía axial computarizada las
GLASGOW MORTALIDAD 24 horas.
3 65%
1. Falla en el examen neurológico: una
inadecuada valoración altera tanto el En conclusión, como ciudadanos, debemos
4 45%
puntaje como una posible secuencia de participar y propender por estilos de vida
5 35% manejo. Aquí es importante recordar saludables y por la promoción de la salud;
6 24%
que la evaluación de pupilas debe rea- como personal sanitario, debemos presen-
lizarse con buena luz (la reactividad se tar a las autoridades gubernamentales pro-
7 - 13 10 - 15%
define por encima de 1 m.m. al igual puestas de Sistemas de Prevención y Pro-
que la simetría). El puntaje motor debe moción, y como participantes activos en la
asignarse a la mejor respuesta, inde- respuesta prehospitalaria, nuestro deber es
E - EXPOSICIÓN TOTAL Y REEVA- pendiente de que existan diferencias mitigar el impacto de la lesión secundaria
LUACIÓN entre un hemicuerpo y el otro. con adecuado entrenamiento y actualiza-
ción en el tema.
Una vez finalizado este proceso de estabili- 2. Falla en el manejo de la vía aérea:
zación, el paciente debe ser revisado nueva- este es un punto crítico ya que la
mente y cuidadosamente se debe determinar hipoxia empeora el pronóstico neu-
la posibilidad o no de lesiones coexistentes rológico. Se deben reconocer pron-
que puedan alterar los procesos básicos ya tamente las indicaciones de manejo
460 461
461 Guías Trauma
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462 463
463 Guías Trauma
Trauma
Raquimedular

Andrés M. Rubiano Escobar, MD Andrés M. Rubiano Escobar, MD
Mayla Andrea Perdomo Amar, MD Mayla Andrea Perdomo Amar, MD
Alejandro Gómez Álvarez, TEC EM
Trauma Raquimedular
Andrés M. Rubiano Es- INTRODUCCIÓN que el personal prehospitalario conozca la así establecer el nivel de lesión sensorial (der-
cobar, MD clasificación de ASIA (American Spine Injury matoma más distal con función sensorial nor-
Neurocirujano de Trauma y En general, el trauma raquimedular se presenta entre un 15% a un Association) con la cual se puede dar un pun- mal). Este puede diferir a cada lado del cuerpo:
Cuidado Crítico 30% de todos los pacientes politraumatizados; de éstos, la distribu- taje objetivo a la hora de establecer la comu-
Jefe de Urgencias Hospital ción más frecuente es la siguiente: 30% cervical, 30% toracolum- nicación con el centro asistencial (Tabla 1). DERMATOMAS CLAVE
Universitario de Neiva bar, 15% lumbosacro y 25% otros. El trauma cervical se presenta
Profesor de Neurociencias, en menos del 5% de todos los pacientes politraumatizados y el 70% Tabla 1 Clasificación ASIA
DERMATOMA LOCALIZACIÓN
Universidad Surcolombiana son fracturas sin compromiso medular; una cifra muy importante (American Spine Injury Association) C2 Al menos un cm por fuera de la protuberancia occipital
Chairman Comité Prehospi- en cuanto al riesgo de lesión secundaria por un mal transporte. en la base del cráneo. Alternativamente, puede ser loca-
lizado al menos 3 cm por detrás de la oreja.
GRADO TIPO DE DEFINICIÓN
talario, Sociedad Panameri- LESIÓN
cana de Trauma Hasta el momento se calcula que de la totalidad de pacientes con C3 Línea media de la fosa supraclavicular
A Completa Ausencia de función motora
lesión, se agrava el 25% por mala inmovilización, tanto en la aten- y sensitiva C4 Sobre la articulación acromio clavicular
Mayla Andrea Perdomo ción prehospitalaria como intrahospitalaria. A esto se agrega un C5 En el lateral (radial) de la fosa antecubital justo
B Incompleta Ausencia de función motora con
Amar, MD costo económico elevado para mantener de por vida a una persona función sensitiva preservada proximal al codo
Especialista en Medicina de con lesión medular. Debido a esto es básico y esencial el manejo C6 En la superficie dorsal de la falange proximal del pulgar
C Incompleta Función motora con mayoría de
Urgencias Universidad CES adecuado de todos los pacientes con politrauma, para evitar lesio- músculos con fuerza < 3
Urgentóloga Hospital Pablo nes medulares sobreagregadas. C7 En la superficie dorsal de la falange proximal del dedo
medio
D Incompleta Función motora con mayoría de
Tobón Uribe, Medellín - músculos con fuerza >3
Colombia Se debe tener en cuenta que aproximadamente el 10% de los pa- C8 En la superficie dorsal de la falange proximal del dedo
meñique
E Ninguna Función sensitiva y motora norma
l
Docente Universidad Pon- cientes con una lesión de columna cervical tiene una segunda frac-
tificia Bolivariana tura no contigua de la columna vertebral. Para realizar un ade- T1 En la fosa antecubital, proximal al epicóndilo medial
del húmero
Docente Universidad de cuado manejo del paciente con lesión de la columna vertebral es Es importante recordar que las lesiones a ni-
Antioquia importante tener claros algunos conceptos: vel cervical, tanto completas como incomple- T2 En el vértice de la axila
Docente Universidad CES tas, son prioritarias ya que tienen alto riesgo T3 Tercer especio intercostal con línea medio clavicular
a. Los principales mecanismos de lesión raquimedular son la hipe- de compromiso respiratorio. Las lesiones que T4 Cuarto espacio intercostal en la línea media clavicular,
Alejandro Gómez Álvarez, rextensión, hiperflexión, compresión, rotación excesiva, hiper- se presentan entre C2 y C5 comprometen las ubicado al nivel de los pezones
TEC, EM flexión lateral, elongación o una combinación de todos estos. raíces que inervan el diafragma esta razón T5 Quinto espacio intercostal en la línea media clavicular,
Tecnólogo en Atención b. Las causas más comunes de lesión espinal en adultos son las justifica una adecuada valoración y estabili- ubicado entre el nivel de los pezones y el nivel de la
Prehospitalaria colisiones automovilísticas, los clavados en aguas poco profun- zación cervical ante una lesión o sospecha de apófisis xifoides
Profesor de Trauma y das, las colisiones en motocicleta, las caídas y otras lesiones. acuerdo al mecanismo de la lesión. T6 En la línea medio clavicular a la altura del apófisis
Cuidado Cardiovascular de c. Las lesiones más frecuentes en pacientes pediátricos son causa- xifoides
Urgencias, UNAC das por caídas de alturas (2 a 3 veces la estatura del paciente), Para la evaluación sensitiva del paciente es fun- T7 En la línea medio clavicular 2 cm por debajo de la
caídas de bicicletas y triciclos y accidentes automovilísticos. damental conocer los dermatomas (áreas de la apófisis xifoides
piel inervadas por axones sensoriales dentro de T8 En la línea medio clavicular, equidistante entre el
Las lesiones espinales pueden ser completas o incompletas. Estas úl- un segmento particular de una raíz nerviosa o apófisis xifoides y el ombligo
timas preservan algún tipo de funcionalidad, ya sea sensitiva o moto- zonas de sensibilidad táctil en la piel de acuerdo T9 En la línea medio clavicular, 2 cm por encima del
ra, por debajo del nivel de la lesión. Por esto, se considera importante a los nervios espinales correspondientes), para ombligo
467 Guías Trauma

DERMATOMAS CLAVE
Es fundamental diferenciar entre las lesio- cen las imágenes diagnósticas. Si el tiempo Actualmente existe poca evidencia con res-
Continuación nes que se presentan encima y debajo de lo permite se deben dar recomendaciones pecto a la inmovilización prehospitalaria,
T1. Las lesiones de los primeros ocho seg- adecuadas acerca del manejo de inmoviliza- pero las coincidencias entre las decisiones
DERMATOMA LOCALIZACIÓN
mentos cervicales de la médula espinal re- ción de este paciente a nivel intrahospitalario. prehospitalarias y las decisiones intrahos-
T10 En la línea media clavicular, ubicado en el nivel del sultan en cuadriplejia y las lesiones debajo pitalarias luego de imágenes diagnósticas
ombligo
del nivel T1 resultan en paraplejia. Igual- Para el personal de primera respuesta un han permitido establecer algunos criterios
T11 En la línea media clavicular, entre el nivel del ombligo mente es necesario hacer la diferencia entre concepto es claro: todo paciente víctima de de base para algunos pacientes seleccio-
y el ligamento inguinal
Shock neurogénico y shock medular: un evento traumático debe ser inmoviliza- nados. De esta forma se establece que los
T12 En la línea media clavicular, sobre el punto medio del do. Esta inmovilización debe realizarse con pacientes que cumplan con las siguientes
ligamento inguinal
• Shock neurogénico: resulta de la alte- los equipos básicos: collar rígido (ideal- características deben ser inmovilizados
L1 Equidistante entre T12 y L2 ración de las vías simpáticas descen- mente de rescate de una pieza), inmovili- completamente en la escena:
L2 En la cara anterior del muslo-medial, en el punto dentes en la médula espinal cervical zadores laterales, tabla rígida (de cualquier
medio dibujado en una línea imaginaria que conecta el o torácica alta, manifestándose por característica, preferiblemente radiolúcida) a. Pacientes con alteración de concien-
punto medio del ligamento inguinal y el cóndilo femoral
medial la pérdida del tono vasomotor y de y correas de sujeción. cia, signos y síntomas neurológicos
la inervación simpática del corazón, (parestesias, paresías, plejías, dolores
L3 En el cóndilo femoral medial por encima de la rodilla
causando vasodilatación visceral y Para personal con entrenamiento avanzado de radiculares) o intoxicación exógena.
L4 Sobre el maléolo medial de los miembros inferiores, acumula- nivel técnico, tecnológico o profesional, exis- b. Pacientes con lesiones distractoras
L5 En el dorso del pie en la tercera articulación metatar- ción de sangre intravascular e hipoten ciertos criterios que ya están validados: como fracturas de huesos largos,
sofalángica tensión secundaria, bradicardia. pacientes con alteración de la conciencia con traumas torácicos, quemaduras.
S1 En la cara lateral del calcáneo • Shock medular: se refiere a la flacidez una escala de coma de Glasgow menor de 15, c. Dolor en región vertebral específica
(pérdida del tono muscular) y a la pér- dolor espontáneo o a la palpación de la co- o en línea media.
dida de los reflejos luego de una lesión lumna, déficit neurológico, deformidad anató-
medular. Su duración es variable. mica de la columna. También cualquier factor En este tipo de casos, de acuerdo con estudios
que altere la percepción de dolor del paciente: de evidencia clase III (reportes de casos, series
RECURSOS NECESARIOS lesiones distractoras, incapacidad para comu- de casos u opiniones de expertos), se deben
nicarse, mecanismo de lesión preocupante; utilizar todos los elementos de inmoviliza-
Todo paciente politraumatizado debe ser caídas de más de 2 veces la altura de la vícti- ción anteriormente mencionados. Se sabe que
considerado con trauma raquimedular, ma, impactos vehiculares a más de 45Km/h, el mejor collar cervical (rígido de una pieza)
especialmente cervical, hasta que se de- lesiones por onda explosiva, traumas directos brinda un 70% de disminución del rango de
muestre lo contrario. Esto sólo se deter- o penetrantes en trayecto espinal y otro tipo movilización del cuello en flexo extensión y li-
mina en un servicio de urgencias a través de eventos de alta energía. Todos estos se con- mita levemente el movimiento rotacional. Es-
de imágenes diagnósticas. sideran de alto riesgo para producir lesión en tos collares cervicales rígidos logran, en pro-
la columna vertebral y la médula espinal. Una medio, una limitación de la flexoextensión en
Por lo anterior, se indica al personal pre- adecuada valoración especializada (personal un 90% y de la flexión lateral y rotación en
hospitalario la posibilidad de asistir la in- altamente entrenado) puede determinar desde un 50%. En general, un collar cervical rígido
movilización del paciente, incluso dentro la escena cuál paciente requiere o no una inde dos piezas en adecuada posición sin inmo-
Figura 1 Dermatomas del cuerpo humano del área de emergencias hasta que se reali- movilización completa. vilización lateral puede proveer un 30% de
Trauma Raquimedular 468
468 469
469 Guías Trauma
inmovilización, en total. Para lograr la inmo- de EAST Guidelines para la evaluación de Existen algunas variaciones y observacio- los inmovilizadores laterales tal y como se
vilización completa de la cabeza y la columna la columna cervical después de un trauma. nes; en los pacientes mayores de 65 años y profundiza en el capítulo de inmovilización
cervical es necesario utilizar los inmovilizado- menores de 5 años estas reglas pueden ser prehospitalaria.
res laterales (aproximándose al 95%). Es claro que estos protocolos fueron rea- insuficientes para definir si hay una lesión
lizados para determinar a que pacientes importante. Ante la duda es mejor realizar Criterios para inmovilizar un paciente en
Para complementar la inmovilización de se les debe realizar una radiografía cer- una adecuada inmovilización cervical. una tabla espinal:
la columna torácica y lumbar es necesario vical (Nexus y C Spine Canadian Rule) y
inmovilizar las cinturas pélvica y escapular una tomografía cervical (East Guidelines), EAST Guidelines para la evaluación del • Los mismos criterios para inmovili-
con las cintas de fijación. Los miembros pero son una buena herramienta para de- trauma cervical: el collar puede retirarse en zación cervical.
inferiores idealmente deben ser inmoviliza- finir cuales pacientes deberían tener una pacientes: • Politraumatismo definido como
dos en conjunto con las correas laterales y inmovilización cervical obligatoria desde el compromiso en 2 o más sistemas di-
rollos de espuma o toallas para rellenar los área prehospitalaria. Aclaramos adicional- • Alertas y despiertos ferentes con riego vital.
espacios entre ellos a nivel de las rodillas, mente que, desde el año 2009, la imagen • Sin lesiones distractoras • Evidencia de fractura pélvica.
las pantorrillas y los tobillos. diagnóstica inicial a realizar en el servicio • Sin déficit neurológico • Fractura de 2 o más huesos largos.
de urgencias a cualquier paciente que se le • Sin dolor en el cuello o sensibilidad
Igualmente, dentro de los estudios basados quiera descartar trauma cervical es una to- con total rango de movimiento. Las camillas tipo Miller no proveen una in-
en evidencia científica, las camillas de va- mografía, que debe incluir el área occipital movilización tan efectiva como las tablas de
cío han resultado ser un poco mejores que y T1, con cortes axiales y reconstrucciones Inmovilización en la tabla de espina larga espina larga, ya que separan los talones, pero
las tablas rígidas sintéticas o de madera, ya coronales y sagitales. son ideales en el manejo de pacientes en es-
que disminuyen la incidencia de áreas de Las tablas de espina larga son elementos pacios confinados. Estas no deben emplearse
presión por inmovilización prolongada y Criterios Nexus y C Spine Canadian Rules: que por mucho tiempo se han considerados solas, pues tienen el riesgo de fracturarse en
causan menos incomodidad a los pacien- Mecanismo de lesión significativo o desco- como camillas. Esto es un error muy grave el área en la cual se dividen las extremidades.
tes. El problema de la utilización de estos nocido acompañado de: y muy frecuente, ya que estos dispositivos La camillas tipo cuchara son muy útiles, por
equipos básicamente es de costos. son férulas y su labor es inmovilizar. Las que reducen el rango de movimiento, pero en
• Dolor En la línea media Cervical. nuevas tablas 100% radiolúcidas poseen muchos casos evitan la rotación lateral con
Inmovilización cervical • Perdida al menos de un punto en la un coeficiente de flexión de hasta del 30%. lo cual se evita la evaluación posterior con lo
escala de Glasgow. Por esta razón todos los pacientes que van que se pierden datos valiosos en la valoración
En general, la inmovilización cervical es un • La presencia de una lesión mayor a ser trasportados por un largo trayecto del tórax y la columna lumbar y torácica.
procedimiento de rutina, pero es necesa- distractora o que genere un ma- deberían soportar la tabla espinal en una
rio aclarar cuales pacientes son candidatos yor dolor que una eventual lesión camilla de lona, que realmente si cumple la DESCRIPCIÓN DETALLADA DEL
para recibir una adecuada inmovilización cervical. función de camilla de traslado. PROCEDIMIENTO
cervical. En muchos casos la lesión cervi- • Evidencia de intoxicación o consumo
cal se limita a un esguince por una hiper- de alguna sustancia que modifique la La tabla espinal larga es un dispositivo que 1. Arribar al área de trabajo y evaluar:
flexión, como en el caso del síndrome de conducta o el umbral del dolor. no solo debe usarse para facilitar la mo- a. Seguridad (bioseguridad y asegura-
latigazo, y ante la ausencia de un protocolo • Déficit neurológico (Presencia de pa- vilización del paciente desde el piso hasta miento del área).
claro se enunciara la lista de criterios NE- restesias, anestesia, disminución en la ambulancia. El uso debe realizarse con b. Situación.
XUS y C Spine Canada Rule y los criterios la fuerza). el arnés que inmovilice el paciente y con c. Escena.
470 471
471 Guías Trauma
2. Considerar inicialmente alto riesgo de 4. Evaluar presencia de cualquiera de los • Férula espinal (tabla rígida) larga cra cercano al 100%. La aplicación de es-
trauma cervical en: siguientes signos: (42cm x 186 cm). tos dispositivos se ilustra completamente
a. Eyecciones vehiculares o víctimas de a. Dolor en el cuello o en la espalda o pre- • Férula espinal (tabla rígida) corta. en la guía prehospitalaria de transporte de
explosiones. sencia del mismo en la movilización. • Chalecos de inmovilización y extracción. lesionados.
b. Caídas mayores a 2 y ½ veces la talla b. Deformidad de la columna cervical. a. Mantener volúmenes altos de
del paciente. c. Defensa muscular o ferulación del 9. Si hay alteración en D (Déficit neuroló- reanimación
c. Víctimas de volcamiento o roda- cuello o la espalda. gico). Verificar la posibilidad de shock me- b. Soluciones hipertónicas al 3 ó 7,5%.
miento vehicular. d. Déficit neurológico. dular o neurogénico en lesiones cervicales. c. Mantener presión arterial sistólica >
e. Disnea que aparece con la movili- 90 mmHg, utilizar inotrópicos y vaso-
3. Evaluar evidencia de alto impacto: zación del cuello. 10. En lesiones cervicales: tener en cuenta presores, si es necesario y bajo orden
a. Personas muertas en el mismo vehículo. f. Shock neurogénico. que se puede presentar deterioro respirato- médica. Mantener igualmente satura-
b. Impactos de alta velocidad (50 km/ g. Priapismo en los hombres. rio. ciones arteriales mayores de 90%.
hora). d. En paciente crítico verificar signos
c. Deformidad del automóvil mayor 5. Alineación e inmovilización manual de 11. Realizar E (Exposición) y efectuar pal- vitales cada 5 minutos y en pacien-
de 50 cm. columna cervical. pación de columna cervical. tes no críticos cada 15 minutos o de
d. Desplazamiento posterior del eje frontal. acuerdo con el tiempo de traslado.
e. Intrusión del compartimiento de pa- 6. Verificar el ABC. 12. Una vez finalizada la fase anterior: co- e. El uso de esteroides o gangliósido no
sajeros de 37.5 cm, en el lado del pa- locar férula espinal, inmovilizadores late- está respaldado por evidencia cientí-
sajero de 50 cm en el lado opuesto. 7. Instalar collar cervical rales, asegurar y transportar (según proto- fica y puede presentar efectos adver-
f. Accidente de peatón o bicicleta con- colo de inmovilización). sos en pacientes inmunodeprimidos
tra automotor. 8. Realizar D (signos de alarma): por enfermedad de base, por lo tanto
g. Accidente de motocicleta. a. Alteración sensitiva. 13. En áreas inseguras: realizar inmovili- en la actualidad NO se recomienda
h. Víctimas de clavados en aguas poco b. Alteraciones motoras. zaciones manuales rápidas, evacuar el pa- su uso en el área prehospitalaria ni
profundas. c. Evaluación de dermatomas, esta- ciente y aplicar protocolo en área segura. intrahospitalaria.
i. Pacientes inconscientes o con Glas- blecer nivel de la lesión. f. Realizar reporte de evolución.
gow menor de 14. d. Verificar tono rectal (en pacientes in- 14. Realizar las secuencias de manejo bási- g. Una vez se llega al centro asistencial,
j. Heridas penetrantes de cabeza, cuello conscientes bajo autorización médica). co y avanzado teniendo en cuenta: hay que asistir al paciente si es posible
o tórax. e. Priapismo. • Collares cervicales graduables. hasta la sala de imágenes diagnósticas.
k. Fracturas de clavícula o costales al- • Inmovilizadores de cabeza. h. Si se recibe orden intrahospitalaria de
tas (primera y segunda). Los dispositivos de inmovilización deben • Cintas, cartón, espumas (ver guía de retirar dispositivos de inmovilización,
l. Daño significativo de casco. retirarse sólo cuando se logre definir la au- inmovilización y transporte de pa- hacerlo constatar por escrito con fir-
m. Trauma pélvico o de miembros inferiores. sencia de lesión estructural en la columna cientes politraumatizados). ma del responsable de la orden.
n. Trauma facial severo. o la médula, o por orden médica; en este
o. Signos de trauma craneoencefálico caso, quien emite dicha orden debe asumir La mayoría de dispositivos se encuentran MANEJO DE COMPLICACIONES
(incluyendo signos de fractura de la responsabilidad. Para realizar la inmo- diseñados para ser utilizados en conjunto
base de cráneo aún con Glasgow vilización y transporte del paciente, se re- y así sumar un potencial de inmovilización Las complicaciones más frecuentes en las
de 15). quieren los siguientes elementos: de la columna cervical y toraco-lumbo-sa- lesiones de médula espinal son la dificultad
472 473
473 Guías Trauma
respiratoria por compromiso neurológico LECTURAS RECOMENDADAS
de los músculos respiratorios (diafragma y
accesorios), en lesiones cervicales por enci- 1. Domeier RM. et al: Prehospital cli- 7. Brown LH, et al. Can EMS providers
ma de C6, y el compromiso hemodinámico nical findings associated with spinal adequately asses trauma patients for
asociado al shock neurogénico en lesiones injury. Prehosp Emerg Care 1997; cervical spinal injury? Prehosp Emerg
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El shock se caracteriza por una vasodila- 2. Rubiano A. Transporte de Pacientes 8. Chan D. et al. The effect of spinal im-
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reflejándose en una hipotensión sostenida de Urgencias, Tomo I. Ministerio de Pro- 23:48-51.
de difícil tratamiento. El manejo debe em- tección Social de Colombia. Bogotá: Kim-
pezar por un reconocimiento temprano de pres; 2003, pp 50-57. 9. Cone DC, et al: Current practice in cli-
la complicación; se debe realizar un mane- nical cervical spinal clearance: Implica-
jo avanzado oportuno de la vía aérea, pues 3. Perdomo M. Inmovilizaciones. Guías tion for EMS. Prehosp Emerg Care 1999;
la hipoxia empeora el cuadro neurológi- Para Manejo de Urgencias, Tomo I. Mi- 3:42-46.
co. Igualmente, en caso de presentarse el nisterio de Protección Social de Colombia.
shock neurogénico, este debe tratarse con Bogotá: Kimpres; 2003. 10. De Lorenzo RA. A review of spinal im-
reposición de volumen y en áreas hospita- mobilization techniques. J Emerg Med
larias con vasopresores y atropina en caso 4. Rubiano A, Perdomo M: Manejo Pre- 1996; 14:603- 613.
de presentarse bradicardia extrema, tenien- hospitalario del TRM, en: Rubiano
do en cuenta que puede presentarse una A, Paz A, Fundamentos de Atención 11. De Lorenzo RA et al. Optimal positio-
sobrecarga de líquidos importante, por lo Prehospitalaria.1ra ed. Bogotá: Distribu- ning for cervical immobilization. Ann
cual se debe ser muy cuidadoso. Se debe na; 2004, pp 205-217. Emergency Med1996; 28:301-308.
tener comunicación directa con el personal
médico supervisor o en escena para el ma- 5. Perdomo M, Rubiano A: Inmovilizacio- 12. Johnson DR et al: Comparison of a
nejo de estas complicaciones especialmente nes y Movilizaciones en APH, en: Rubia- vaccum splintdevice to a rigid back-
en transportes mayores de 15 minutos. no A, Paz A, Fundamentos de Atención board for spinal immobilization: Am J
Prehospitalaria. 1ra Ed Bogotá: Distribu- Emerg Med. 1996; 14:369-372.
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476 477
477 Guías Trauma
Trauma
de Tórax

Liliana Sánchez Ordoñez, MD Luis A. Aristizábal Vásquez, MD
Trauma de Tórax
Luis A. Aristizábal “El destino de los heridos está en manos de la persona que coloca Se producirán con frecuencia situaciones Como las más mencionadas y a descartar
Vásquez, MD el primer vendaje”. Nicholas Senn, MD (1844–1908). Cirujano como hipoxia, hipercapnia o acidosis, pero en la escena prehospitalaria.
Servicio de Urgencias estadounidense (Chicago, Illinois). Fundador de la Asociación de la hipovolemia es la causa de la mayoría de Lesiones potenciales:
Clínica Cardiovascular, Cirujanos Militares de Estados Unidos las muertes.
Medellín. a. OVACE (Obstrucción de la vía aérea
Instructor AHA, NAEMT, Es importantísimo estar entrenado en el por cuerpo extraño; o hematoma)
PLA Export editores, INTRODUCCIÓN abordaje inicial de estos pacientes, definir b. Ruptura de aorta traumática
SCARE con prontitud que paciente tiene indica- c. Ruptura traqueal o lesión del árbol
Instructor de trauma y El trauma torácico es directamente responsable del 25% de las ción de ser trasladado al sitio más cercano bronquial
reanimación. Docente de muertes por trauma en el mundo, muchas de las cuales pudieron pero a la vez, el más adecuado (hospital/ d. Contusión miocárdica
cátedra ser evitadas. Cerca del 50% de las víctimas de trauma con lesio- clínica que maneje trauma 24 horas), bajo e. Contusión pulmonar
Universidad de Antioquia - nes múltiples tenían una lesión de tórax asociada. Dos tercios de los principios de la hora dorada. f. Desgarro diafragmático
Universidad Cooperativa de los pacientes con trauma torácico letal, arribarán vivos a la sala g. Lesión del esófago.
Colombia. de emergencias y solo un 15% de ellos, requerirá de una interven- Entre el 50 y 85% de las muertes ocurren
ción quirúrgica. Es por todo lo anterior, que debemos estar pre- en el lugar de la escena. Del resto, 25% Estas últimas son de diagnóstico intrahos-
parados y entrenados con el abordaje del paciente con trauma de mueren en las primeras horas y otro 25% pitalario, y por ende no son manejadas a
tórax, pues un número importante de ellos, puede salvarse. a la semana de haber ocurrido. Pacientes nivel prehospitalario, excepto un OVACE.
con trauma cerrado de tórax en quienes no Todas las anteriores podrían ser recorda-
Dentro de las causas, podríamos mencionar accidentes de trán- hay dolor, signos vitales normales, ruidos das como “la docena mortal”.
sito, caídas, agresiones y lesiones por aplastamiento, entre otras. respiratorios simétricos y no duele a la pal-
El mecanismo más común de lesión que provoque trauma de tó- pación, tienen una incidencia <1% de neu- RECURSOS NECESARIOS
rax con compromiso cardíaco son las lesiones por desaceleración, mo y hemotórax. La cavidad torácica pue-
como las ocasionadas por el choque de un vehículo a alta veloci- de albergar hasta cuatro litros de sangre, lo Para la atención de estos pacientes, será
dad. Sumado a esto, la compresión entre el esternón y las verte- que lleva fácilmente a un shock hemorrági- necesario tener a la mano:
bras, el incremento repentino de la presión intratorácica, al igual co. Pueden pasarse por alto hasta el 20%
que la compresión abdominal que comprime los órganos de esta de los neumotórax o hemotórax en placas • Líquidos venosos (Lactato de Ringer,
cavidad hacia el tórax. Un masaje cardíaco agotador o con mala simples de tórax. en su defecto, Solución salina al 0.9%).
técnica puede causar un trauma cardíaco. • Catéteres para venopunción de grueso
Las principales patologías que podrían po- calibre, así como equipos de venoclisis.
Se ha hecho una revisión de la literatura existente al respecto y mirando ner en riesgo la vida del paciente con un • Apósitos estériles, cinta adhesiva.
este tema desde los puntos de vista prehospitalario, por medio de las trauma de tórax son: • Equipos de bioseguridad: guantes, mo-
recomendaciones del Prehospitalary Trauma Life Support, (PHTLS), nogafas, bata antifluidos y mascarilla
del Basic Trauma Life Support (BTLS), y por supuesto, el manejo que a. Neumotórax abierto. • Equipo de vía aérea: cánulas oro y
se le daría en la sala de urgencias y en un quirófano si es del caso, se- b. Neumotórax cerrado o a tensión. nasofaríngeas, laringoscopio, tubos
gún las directrices del Advanced Trauma Life Support (ATLS). Es de c. Hemoneumotorax. traqueales, máscara laríngea #4 para
anotar que esta guía hace referencia al manejo netamente prehospita- d. Tórax inestable o batiente. pacientes menores de 50 kilos y #5
lario que les daremos a pacientes con esta patología. e. Taponamiento cardíaco. para los que superan este peso. Otras
481 Guías Trauma
opciones: máscara Fastrach o el tubo 3. Valoración secundaria. aérea con tubo traqueal. Problema detecta- nadas o distendidas, presencia de hemato-
laríngeo, que desplazó al combitubo. 4. Revaluación, valoración terciaria y do, es problema solucionado de inmediato. mas, enfisema subcutáneo, desviación de la
• Oxigenoterapia: cánulas nasal, másca- manejo definitivo (se escapa del ob- Ante la necesidad de una cricotiroidecto- tráquea.
ras y dispositivo bolsa válvula máscara jetivo de esta revisión). mía, esta puede ser percutánea o quirúrgi-
(BVM). Equipo para cricotiroidotomía ca. Para esta última usar un tubo traqueal A nivel de tórax también debemos pregun-
percutánea y quirúrgica, aspirador de VALORACIÓN PRIMARIA # 6, recortado o una cánula de traqueosto- tarnos por la presencia o no de deformidad,
secreciones, fuente de oxígeno y venti- mia # 4 o # 6. Procedimiento contraindica- contusión, abrasiones o penetración o res-
lador mecánico de transporte. Resulta fundamental la secuencia ABCDE do en menores de 12 años por daño del cri- piración paradojal (DCAPP). Así como po-
• Analgésicos (morfina). del trauma para poder llevar a cabo la eva- coides y posterior estenosis, o en pacientes sibles quemaduras, (burns) dolor al tacto,
• Pulsoxímetro, capnógrafo y electro- luación del paciente con trauma de tórax. con fractura de laringe. laceraciones o edema (swell), lo que se pue-
cardiógrafo. de recordar con la sigla (BTLS). No olvide
• Equipo de rayos X portátil, y FAST La valoración primaria puede estar acom- B: Buena respiración revisar sitios ocultos como son las axilas.
(Focused Assessment with Sonogra- pañada de tareas de reanimación o por la
phy in Trauma (Intrahospitalario). colocación de una sonda vesical, nasogás- Los movimientos respiratorios y la calidad Evalúe si hay presencia de heridas abiertas
trica y los electrodos del cardioscopio, an- de la respiración se deben evaluar obser- y si el murmullo vesicular está presente y
MECANISMOS DE LESIÓN tes de pasar a una revisión secundaria con vando, palpando, escuchando y percutien- es simétrico. Si hay asimetría en los ruidos
sus respectivos anexos, con una reevalua- do. Debe mirarse la apariencia general del ventilatorios, se debe comprobar presen-
En el trauma cerrado, visto en mayor por- ción y monitorización continua, para brin- paciente, la frecuencia respiratoria y cual- cia de líquido o aire en el espacio pleural
centaje por accidentes de tránsito, la fuerza dar los cuidados definitivos. quier molestia. Un paciente combativo y por medio de la percusión, para ver si hay
se distribuye sobre una gran superficie y las poco colaborador está hipóxico hasta que matidez (hemotórax) o hiperresonancia
lesiones viscerales ocurren por desacelera- A: Vía aérea permeable con control de co- se demuestre lo contrario. (neumotórax), respectivamente. La auscul-
ción, compresión o estallido. También pue- lumna cervical tación de los ruidos cardíacos es muy im-
de producirse por caídas o trauma contuso. El hecho de no encontrar dificultad respi- portante, para la detección de anormalida-
Evaluar la necesidad de colocar un collarín ratoria en un paciente con trauma de tórax des en la frecuencia, ritmo y calidad.
Las lesiones penetrantes, en las que se ve cervical e inmovilizadores laterales sobre puede hacernos pensar en la posibilidad de
involucrada la pleura parietal, usualmente una tabla rígida. Actualmente se recomien- daño en el sistema nervioso central o estar C: Circulación y control de hemorragias
por proyectiles de arma de fuego o armas da el uso del Xcollar plus, así como la per- bajo el influjo de drogas o alcohol.
corto punzantes, distribuyen la fuerza de meabilidad de la vía aérea y la ausencia de El pulso del paciente debe ser valorado
la lesión sobre un área menor. Hay que te- cuerpos extraños, incluyendo sangre o se- Cada día se recomienda más la pulsoxime- para determinar calidad, frecuencia y re-
ner en cuenta que la trayectoria de la bala creciones, que impidan un adecuado movi- tría en el abordaje inicial de este tipo de pa- gularidad. El último pulso que se pierde es
frecuentemente es impredecible y todas las miento de aire a través de la nariz y la boca ciente. Necesitarán oxígeno suplementario, el carotideo, ya que por hipovolemia, que
estructuras torácicas están en riesgo. del paciente. La presencia de estridor o im- especialmente si están con alteración de su lleva a una hipotensión arterial, puede no
posibilidad para emitir sonidos, debe sospe- estado de conciencia. Observar la presencia palparse los pulsos periféricos, incluyendo
EVALUACIÓN INICIAL Y TRATAMIENTO charse y solucionarse como obstrucción de o no de tiraje intercostal o supraclavicular. el radial y el mismo femoral.
la vía aérea. Permeabilice iniciando con la
1. Valoración primaria colocación de una cánula oro o nasofarín- Hay que detenerse en el cuello para ver si La ausencia de pulso radial nos informa
2. Resucitación. gea, hasta tener que llegar a asegurar la vía las venas del cuello están normales, apla- una muy posible presión arterial sistólica
Trauma de Tórax 482
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483 Guías Trauma
inferior a 90 mmHg, determinar la tempe- Neumotórax a tensión clínico y no debe demorarse el tratamiento Se debe proporcionar oxígeno suplementa-
ratura corporal, llenado capilar y color de por esperar la confirmación radiográfica. rio a la víctima y proceder a sellar la herida
la piel, para determinar la presencia o no, Se produce cuando ocurre una pérdida de Requiere una descompresión inmediata del con cualquier medio disponible; puede ser
de un estado de shock. Este, a su vez, puede aire con un mecanismo de válvula unidirec- tórax, insertando rápidamente una aguja con el electrodo de un cardioscopio, con
encontrarse en fase descompensada por la cional, ocasionado por un trauma cerrado gruesa, puede ser un angiocath 14 o 16, en un plástico, con una gasa vaselinada, un
presencia de hipotensión arterial, expresada o penetrante, ya sea desde el pulmón o a el segundo espacio intercostal, con la línea guante de hule, etc. Este apósito oclusivo
con una presión arterial sistólica inferior a través de la pared del tórax. Esto produ- medio clavicular del hemitorax afectado, se debe fijar en solo 3 de sus lados, para
90 mmHg. ce aumento en la presión intratorácica que escuchándose la salida del aire atrapado. permitir un mecanismo de válvula e impe-
origina el colapso del pulmón afectado, co- Posteriormente el paciente requerirá la in- dir que un neumotórax abierto se convierta
El sangrado desde la pared torácica será lapsará las venas cava superior e inferior serción de un tubo a tórax a nivel del quin- en uno a tensión, lo que empeoraría el es-
mejor controlado por presión directa. y provocará la pérdida del retorno venoso to espacio intercostal (a nivel de la tetilla), tado ventilatorio y hemodinámico del pa-
Cuando se detecta la presencia de un enfi- hacia el corazón. Posteriormente ocurre el con la línea axilar anterior, como medida ciente. En la actualidad se dispone del sello
sema subcutáneo, se debe sospechar en un desplazamiento de la tráquea y del medias- definitiva. torácico comercial (Asherman chest seal).
neumotórax de base, y si este paciente re- tino hacia el lado contario al sitio afectado, Finalmente, requerirá de la colocación de
quiere ser intubado, un tubo a tórax debe- lo que compromete la ventilación del pul- Neumotórax abierto una sonda a tórax, seguido por un cierre
ría ser insertado. món contrario, aunque esto es un hallazgo quirúrgico del defecto de la pared torácica.
más tardío. Este es ocasionado por lesiones o heridas
El estado de shock del paciente requeri- penetrantes y puede presentarse como una Taponamiento cardíaco
rá de una reposición de líquidos máxime La causa más común del neumotórax a ten- herida succionante de tórax. Los síntomas
si el paciente está inestable hemodiná- sión es la ventilación mecánica con presión y signos serán proporcionales al defecto en La causa más frecuente, la ocasionan las
micamente. Además del control local del positiva, en pacientes con lesión de la pleu- la pared torácica. Al existir una gran heri- lesiones penetrantes, pero el trauma ce-
sangrado, tome muestras de sangre para ra visceral. Un trauma de tórax cerrado o da abierta en el tórax (más grande que la rrado, aunque infrecuente, también puede
hemoglobina y hematocrito, hemoclasifi- penetrante, o el paso de un catéter venoso tráquea, que incluso puede ser del tamaño ocasionar que el saco pericárdico se llene
cacion y pruebas cruzadas y si es mujer en central, puede dar origen a un neumotórax del dedo meñique del paciente), el camino de sangre que proviene del corazón, de los
edad reproductiva, prueba de embarazo. a tensión. Las fracturas con gran desplaza- de menor resistencia de aire es a través del grandes vasos o de vasos del mismo peri-
Inicie la infusión de bolos de 250 cm3 de miento de la columna dorsal, también pue- defecto en la pared torácica. cardio.
líquidos venosos tibios, entre 39 y 41°C, den causar esta patología.
llevando 1000 cm3 de solución al horno Si la apertura en la pared torácica es Ese llenado, de acuerdo con la gravedad
microondas por 90 segundos; idealmen- El paciente se presentará con uno o más aproximadamente de dos tercios del diá- de la lesión, puede darse de manera lenta
te lactato de Ringer o solución salina, si- de los siguientes signos y síntomas, algu- metro de la tráquea, con cada movimiento o rápida; de ahí depende la prontitud con
guiendo recomendaciones de la reanima- nos de manera precoz otros de manera más respiratorio el aire pasará a través del dela cual debemos sospechar la lesión, diag-
ción hipotensiva. Se pueden repetir tantos tardía: dolor torácico, disnea, ansiedad, fecto. El aire que entra y sale por esta heri- nosticarla y darle el manejo adecuado. Es
bolos como sean necesarios mientras se taquipnea, disminución de los ruidos res- da produce un ruido de succión, de ahí el una lesión que debe considerarse siempre
recupera un pulso radial o mejore el sen- piratorios e hiperresonancia a la percusión término, herida succionante. Hay hipoxia, como emergencia y atenta contra la vida
sorio afectado del paciente. Considerar la del lado afectado. Además, puede haber pues si bien es cierto que entra aire, este no de la víctima. El paciente estará taquicárdi-
cirugía urgente de control de daños con la hipotensión arterial, distensión de las ve- llega hasta el pulmón sino que permanece co y puede tener alternancia eléctrica en el
aplicación de hemoderivados. nas del cuello y cianosis. Es un diagnóstico en el espacio pleural. registro cardioscópico.
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485 Guías Trauma
En el 40% de los pacientes puede hallarse El manejo será de acuerdo al sitio de atención 200 cm3 para que en la placa de tórax se
la triada de Beck: ruidos cardíacos aleja- y a la experiencia del personal a cargo de la borre el receso costofrénico.
dos, venas yugulares ingurgitadas e hipo- víctima, pasando por procedimientos como ESTADO HOSPITAL LOCAL CENTRO DE REFERENCIA
tensión arterial. Es importante anotar que pericardiocentesis con aguja, que puede ser Estable LEV LEV
El manejo incluye la colocación de un tubo
el estado de shock del paciente puede estar subxifoidea o paraesternal, a ciegas o bajo vi- a tórax. Traslade de emergencia. Este tubo
tan avanzado que las venas del cuello se sión fluoroscópica en una sala de hemodina- Inestable Pericardiocentesis Toracotomía
permitirá evacuar la sangre, reduce el ries-
muestren planas. mica, o bien realizar una ventana pericárdica. En paro Toracotomía o Toracotomía go de que se presente un hemotorax coa-
pericardiocentesis
gulado o empiema si llegase a infectarse, y
Se podría encontrar el signo de Kussmaul, • La pericardiotomía por toracotomía proporciona un método importante para
que no es otro distinto al aumento de la pre- debe ser realizada solamente por un Hemotórax poder monitorizar la pérdida de sangre de
sión venosa durante la inspiración cuando cirujano calificado. manera continua.
el paciente lo hace de manera espontanea, • Suministrar líquidos venosos para Es definido como la presencia de sangre
como dato verdadero de presión venosa pa- elevar la presión venosa central y el en el espacio pleural, como resultado de Indicaciones para ser llevado a toracotomía:
radójica anormal, asociada al taponamiento. gasto cardíaco. laceración pulmonar, ruptura de grandes
• En un paciente politraumatizado debe vasos, de un vaso intercostal o de la arte- • Drenaje inicial mayor o igual a 1500 cm3.
La presencia de pulso paradójico, o sea, el asumirse que una hipotensión sin cau- ria mamaria interna. Las luxofracturas de • Drenaje continuo de 200 cm3/hora
perder el pulso periférico durante la ins- sa aparente se debe a un shock hemo- la columna torácica, pueden asociarse a • Paciente que se descompensa después
piración, es otro signo característico del rrágico; sin embargo, si el paciente no hemotorax. El hemotorax masivo ocurre de la estabilización inicial.
taponamiento cardíaco. Hay que diferen- responde a la reanimación debe sos- cuando hay al menos 1500 cm3 de sangre • Hemotórax mayor al 50%.
ciarlo muy bien del neumotórax a tensión, pecharse un taponamiento cardíaco. dentro de la cavidad torácica, cavidad que
principalmente el del lado izquierdo. • Pacientes que sean encontrados sin puede alojar hasta 4 litros de sangre. Se da Tórax inestable
signos de vida, considerando esta pa- más frecuentemente con el trauma pene-
El diagnóstico puede ser hecho por la sos- tología, no son buenos candidatos a trante que con el cerrado. Es la presencia de dos o más costillas ad-
pecha clínica, por una placa de tórax que resucitación. yacentes fracturadas en dos o más partes,
revele mediastino ensanchado; sin embar- • El paciente que pierde los signos vi- Los signos y síntomas se producen tanto lo que resulta en un segmento de la pared
go, definitivamente, el método de elección tales en la ambulancia medicalizada, por hipovolemia como por compromiso del tórax que no tiene ya solución de con-
será por ultrasonografía, que confirme la al arribo a la sala de emergencias o respiratorio. El paciente puede estar hipo- tinuidad con el resto de la pared torácica.
presencia del derrame pericárdico con sig- ya estando en ella, requiere una tora- tenso por la pérdida sanguínea y, además, Se conocen 2 tipos de tórax inestable: el
nos de taponamiento. cotomía o una pericardiocentesis. por la compresión del corazón y los gran- anterior (separación esternal) y el lateral.
• Pacientes con herida penetrante a des vasos, que origina la sangre acumula- Cuando hay fracturas de las costillas pos-
El FAST se impone día a día en nuestro me- tórax, ocasionada por proyectil de da que va desplazando al pulmón hacia el teriores, la gran musculatura de la espalda
dio, como método diagnóstico del tapona- arma de fuego, con trauma craneano lado contrario. El paciente estará ansioso evita que ocurra un tórax batiente, nom-
miento, al poder visualizar el saco pericár- o abdominal asociado o con tiempo y confundido. Las venas del cuello pueden bre con el que también se conoce a esta
dico como parte del ultrasonido abdominal prolongado de paro, de poco o nada estar aplanadas, pero también distendidas patología. Puede provocar contusión pul-
por parte del equipo entrenado para ello. se beneficiarán de una toracotomía por la compresión del mediastino. Habrá monar, de acuerdo a la cantidad de ener-
Es rápido y eficaz, con una sensibilidad del en la sala de emergencias. Su única disminución del murmullo vesicular y la gía transmitida, lo cual aumentará el gra-
90% para detectar líquido en el pericardio. opción será un quirófano. matidez a la percusión. Debe haber más de do de hipoxia.
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Las causales más importantes de hipoxia RESUCITACIÓN en la sala de urgencias. Se pueden en- Contusión miocárdica
son la lesión del pulmón y el dolor oca- contrar lesiones potencialmente morta-
sionado al respirar. Se puede apreciar El adecuado suministro de oxígeno al 100%, les que conforman el resto de la docena Esta es una patología potencialmente letal,
un movimiento respiratorio anormal, se a través de una vía aérea permeable, la co- mortal. resultado de una lesión contusa del tórax. El
palpará crepitación y dolor por supues- rrección de patologías que se vayan encon- término con el que hoy en día se conoce la
to. Hay un gran compromiso respirato- trando, el control del sangrado con reposi- Los pacientes graves se revaluarán cada contusión y la concusión miocárdica es BMI
rio, que con cada inspiración aumenta ción de fluidos y contención de hemorragias y 5 minutos, pudiendo ser durante el tras- (Blunt myocardial injury). Su característica
el dolor ya existente. El manejo debe el traslado rápido a un quirófano de trauma, lado al hospital más adecuado y más cer- clínica más frecuentemente vista es la taqui-
incluir una adecuada oxigenación, que constituye la resucitación de estos pacientes. cano para el paciente, o en el sitio donde cardia desproporcionada a la pérdida de san-
puede llegar hasta tener que intubar al Recuerde que no se canaliza una vena en el se encuentre inicialmente, dadas situacio- gre, la presencia de arritmias cardíacas (es-
paciente si: sitio del suceso a menos que la víctima esté nes extraordinarias. Para pacientes no tan pecialmente las contracciones ventriculares
atrapada y no se pueda trasladar. En camino graves, esta revaluación se realizará cada prematuras o la fibrilación auricular) y de-
• Presencia de shock. al hospital o en la sala de urgencias es don- 15 minutos. fectos de conducción. Los biomarcadores y
• Tres o más lesiones asociadas. de se canalizan los pacientes. No se pueden la ecocardiografía resultan inespecíficas para
• Trauma encefalocraneano severo. perder minutos valiosos: La hora dorada del Contusión pulmonar esta patología. El manejo no se alejará de un
• Enfermedad pulmonar de base. trauma. Los 10 minutos de platino. adecuado suministro de oxigeno, líquidos
• Fractura de 8 o más costillas. Es el daño en el parénquima pulmonar sin venosos, inotrópicos y adecuada analgesia.
• Paciente mayor a 65 años. De hecho, se recomienda cambiar to- haber laceración. La desaceleración juega
dos los accesos venosos prehospitala- un papel determinante en la producción de Dentro de las lesiones encontradas, puede
Se requiere administración de líquidos ve- rios e incluso de la sala de urgencias, esta entidad. El paciente se presentará con aparecer la ruptura valvular, el taponamiento
nosos, adecuada analgesia, anestesia local, tan pronto como sea posible. Un catéter disnea, taquipnea y una equimosis local a cardíaco y la misma ruptura cardíaca. Pero
como el bloqueo intercostal, intrapleural y venoso central femoral, sitio preferido nivel del tórax. las lesiones que aparecen con mayor frecuen-
extrapleural, o la misma anestesia epidural. para un politraumatizado, excepto en cia son la contusión de la aurícula y del ven-
Algunos autores, como el BTLS, recomien- fracturas pélvicas o lesiones de la vena En los gases arteriales encontraremos hi- trículo derecho.
dan además de la analgesia, intubación, y cava, debería ser removido cuanto antes poxemia y un gradiente alveolo arterial
suministro de ventilación con presión po- por el riesgo de una trombosis venosa amplio. Puede ocurrir aun sin la pre- La ruptura cardíaca ocasiona la muerte en
sitiva. De no existir lesión asociada de co- profunda. Si durante la reanimación del sencia de fracturas costales o un tórax cerca del 80 al 90% de los pacientes que se
lumna, definir si se traslada en decúbito la- paciente con trauma penetrante de tórax inestable. La contusión pulmonar es la presentan al servicio de urgencias con este
teral sobre el lado lesionado para mejorar se requiere una línea venosa central, se lesión torácica potencialmente letal más diagnóstico y que usualmente tienen desga-
ventilación. recomienda al mismo lado de la lesión, frecuentemente. Se puede desarrollar una rro de la aurícula derecha.
y así evitar un neumotórax iatrogénico insuficiencia respiratoria y requerir intu-
Múltiples fracturas costales (más de 4 del lado sano. bación traqueal, y requiere de varios días El paciente también se presentará con un
costillas) en mayores de 45 años, incre- de observación cuidadosa. Es usualmente shock desproporcionado para la lesión que
menta la morbilidad. Por cada fractura VALORACIÓN SECUNDARIA vista como una opacificación del pulmón pueda estar mostrando y difícilmente recupe-
costal adicional en el anciano, la morta- de inmediato, pero con mayor seguridad rará en la resucitación con volumen. Reque-
lidad incrementa en 19% y el riesgo de Puede hacerse en la escena o durante el 6 horas después del trauma, en una ra- rirá una toracotomía anterior izquierda de
neumonía en 27%. traslado, pero generalmente se realiza diografía de tórax. emergencia.
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489 Guías Trauma
Ruptura de tráquea Ruptura de esófago al diafragma del lado izquierdo, debido al La víctima podrá presentarse con disnea,
efecto protector que ejerce el hígado sobre dolor torácico retroesternal y síndrome de
Puede ser ocasionada por trauma penetrante, Generalmente ocasionadas por trauma pe- el lado derecho del diafragma. Un aumento pseudocoartación, es decir, una presión ar-
que tendrá además lesiones vasculares aso- netrante y por ende, acompañada de otras súbito de la presión intraabdominal, oca- terial incrementada en las extremidades su-
ciadas, o por trauma cerrado de tórax. Acá lesiones que podrán ser mucho más graves, sionada por ejemplo por el cinturón de se- periores con ausencia o disminución de los
el riesgo radica en no pensar en este diagnós- pero que de todos modos, esta lesión del guridad, o por un golpe seco, puede desga- pulsos femorales. Puede haber un déficit de
tico, primero por lo poco frecuente y segun- esófago no debe ser pasada por alto y re- rrar este músculo y permitir la herniación pulso entre las extremidades superiores y
do porque es de instalación lenta. quiere manejo quirúrgico. hacia el tórax de órganos abdominales. las inferiores. Puede haber un soplo sistóli-
co fuerte en todo el precordio o en la zona
Se han descrito lesiones a 2 o 3 centímetros Aunque más raras, las lesiones del esófago Es de difícil diagnóstico y puede causar interescapular.
de la carina en el trauma cerrado. La gran por trauma cerrado, suelen ser letales si no compromiso respiratorio. Puede haber
mayoría de pacientes con lesiones de trá- se reconocen a tiempo. Ejemplos de casos disminución del murmullo vesicular en el Hasta un tercio de los pacientes con este
quea, mueren en la escena o llegan vivos al podrían ser la expulsión forzada del conte- hemitórax afectado e incluso, poder aus- diagnóstico pueden no tener signos exter-
hospital presentando posteriormente una nido gástrico hacia el abdomen, provocan- cultarse sonidos peristálticos a este nivel. nos de trauma. De ahí la gran necesidad de
gran morbimortalidad debido a las lesiones do desgarros en forma lineal, o por golpes En la placa de tórax podría verse la sonda sospechar esta lesión cuando el fenómeno
asociadas. El paciente puede tener hemop- en el abdomen superior. Esto podría llevar nasogástrica una vez ha sido colocada. Po- de desaceleración está presente en la cine-
tisis, enfisema subcutáneo en cara, cuello o a que se desarrollase una mediastinitis y la dría necesitarse de un estudio contrastado mática del trauma; pudo haber ocurrido
tórax, o bien presentarse con un neumotórax formación de un posible empiema. esofagogastroduodenal o, si el líquido de un corte en cizalla al interior del tórax, en
a tensión con desviación del mediastino. Pue- un lavado peritoneal aparece en el tubo a los puntos fijos de la aorta, y el paciente
de estar presente el signo de Hamman el cual Debemos sospecharla en aquellos pacientes tórax, se confirmaría este diagnóstico. El describe un dolor desgarrador.
consiste en un ruido similar a un crujido o que sin tener fracturas costales, presentan manejo es su reparación quirúrgica directa.
chasquido sincrónico con el latido cardiaco y un neumotórax o hemotorax izquierdo, en Acá es donde se puede apreciar el fenóme-
que aunque no es patognomónico, puede es- aquellos que han recibido golpe severo en Ruptura traumática de aorta no de tercer impacto o colisión, en el cual,
tar en el 50– 80 % de los casos. Para efectos epigastrio o en tercio inferior del esternón estructuras internas, chocan contra la cavi-
prácticos, debemos tener siempre en mente o que en el drenaje del tubo a tórax, en- Es la causa más común de muerte súbita vis- dad torácica. Los signos radiográficos que
que un neumotórax asociado a fuga aérea contremos contenido gástrico o intestinal ta por fenómenos de desaceleración súbitos se pueden ver en esta grave lesión son:
persistente a través del tubo a tórax, sugiere una vez ha cedido el drenaje de sangre del en automóviles a gran velocidad o caídas de
una lesión del árbol traqueobronquial, hasta espacio pleural. más de 25 pies. El sitio más frecuentemente • Mediastino ensanchado.
que se demuestre lo contrario. Para el diag- afectado es el ligamento arterioso. • Desaparición del botón aórtico.
nóstico, nos valdremos de la broncoscopia. Se diagnostica por esofagoscopia o por es- • Desviación de la tráquea hacia la
tudios con medio de contraste. El manejo Es una lesión con alta mortalidad. Casi un derecha.
El aseguramiento de la vía aérea puede con- es quirúrgico. 90% de los lesionados mueren en la escena. • Elevación del bronquio principal
vertirse en todo un reto aun para los más ex- Del resto, la mitad estará muerta dentro de derecho.
perimentados. Debe procurarse que el balón Ruptura diafragmática las 24 horas siguientes si no se diagnóstica • Desaparición del espacio entre la ar-
del tubo traqueal quede distal al sitio de la a tiempo, pues ese hematoma, contenido teria pulmonar y la aorta.
ruptura, y en ocasiones se necesita que quede La inmensa mayoría de estas lesiones ocu- para entonces, puede comenzar a sangrar • Desviación del esófago (SNG) hacia
selectivamente monobronquial. rren por trauma penetrante y afectan más de nuevo. la derecha.
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491 Guías Trauma
• Estrechamiento de la línea para Indispensable la intubación traqueal y la LECTURAS RECOMENDADAS
traqueal. ventilación mecánica, así como la adecua-
• Ensanchamiento de la interfase parada restitución del volumen perdido. Los 1. American Heart Association. Advanced 11. Cediel R. Semiología Médica. 4a ed.
vertebral. signos de vida a buscar son: pupilas reac- Cardiac Life Support (ACLS). Guías 2010. Celsus:1996.
• Presencia de una sombra apical pleu- tivas, movimientos espontáneos, o electro-
ral. (gorro apical) cardiograma normal. 2. Dalton A, Limmer D, Mistovich J, 12. Cogbill TH, Landercasper J. Injury to
• Hemotorax izquierdo. Werman H. Advanced Medical Life the chest wall. En: Mattox KL, Feliciano
• Fracturas de la primera o segunda Toracotomía: Incisión que se realiza con Support. NAEMT. BRADY; 1999. DV, Moore EE. Trauma. 4a ed. McGraw
costillas o de la escápula. bisturí en el quinto espacio intercostal del Hill; 2000.
lado afectado. El pericardio es abierto ver- 3. Advanced Trauma Life Support (ATLS).
La tomografía de tórax es eficaz. ticalmente con cuidado de no ir a lesionar 8a Edición. 2008. 13. Compbell NC, Thompson SR, Muc-
el nervio frénico. De esta forma queda ex- kast DJ, Meumann CM, VanMidde-
Si con las ayudas anteriores, los resultados puesto el corazón, el hilio pulmonar y la 4. Aristizábal L. Soporte vital básico y lkoop I, Botha JB. Review of 198 cases
son poco confiables, el paciente requeri- aorta para ser inspeccionados y poder re- avanzado. Universidad Cooperativa de of penetrating cardiac trauma. BR J off
rá de una aortografía. El ecocardiograma parar las lesiones que de manera primaria Colombia. 2012 surg 1997.
transesofágico, también puede ser de gran sea factible. Se puede lograr:
ayuda. El manejo es de inmediato y quirúr- 5. Aristizábal L. Cardiología. En: Funda- 14. Currea DF, Ferrada R. Trauma Tora-
gico, aunque las técnicas endovasculares • Evacuar sangre del pericardio mentos de Medicina, 7a Ed. Corporación coabdominal. Revista Colombiana de
cada día juegan un papel más importante • Control directo de la hemorragia. para investigaciones biológicas; 2010. Cirugía. 1996.
en el manejo de esta entidad. • Masaje cardíaco directo.
• Clampeo de la aorta descendente, 6. Asensio JA, Soto SN, Forno W, et al. 15. Davis JH. Historia del Trauma. 2a ed.
Toracotomía para reanimación para disminuir la pérdida de sangre Penetrating cardiac injuries: a complex Appleton; 1991.
por debajo del diafragma y aumentar challenge. Injury 2001; 32:533-543.
Debemos partir de la premisa de que el así, la perfusión a corazón y cerebro. 16. Dwyer K, Trask A. Traumatismo Torá-
masaje cardíaco, o mejor dicho, las com- 7. Basic and Advanced Prehospital Trauma cico. Manual de Cuidados Intensivos,
presiones torácicas para un paro car- Aunque se han reportado experiencias de Life Support. NAEMT, 7a ed. Mosby; 2011. Marban; 2002.
díaco o una actividad eléctrica sin pul- toracotomía de resucitación en ambien-
so (AESP), resultará inefectivo en un te prehospitalario como la realizada por 8. Basic Trauma Life Support para para- 17. Emergency Medicine. American College
paciente hipovolémico. Un paciente que SAMUR en España; para nuestro medio, la médicos y proveedores avanzados. 2a of Emergency Physicians. 2010.
arriba al servicio de urgencias con le- recomendación sigue siendo la misma: tras- ed. 2004.
siones penetrantes a tórax, que llega sin lade de inmediato a una unidad de trauma. 18. Ferrada R, García A. Penetrating Torso
pulso, pero en ritmo de AESP confirma- 9. Berne R, Levy M. Fisiología. Mosby: 1993. Trauma. Adv Trauma Critical Care 1993.
do por las palas del desfibrilador, pue-
de ser candidato a una toracotomía de 10. Bokhari F, Brakenridge S, Nagy K, et 19. Keel M, Meier C. Chest injuries.
reanimación de inmediato. Se debe con- al. Prospective evaluation of the sensivi- What is new? Curr opin crit care 2007;
tar con la presencia de un cirujano entre- ty of physical examination in chest trau- 13:674-679.
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495 Guías Trauma
Trauma
Abdominal

Eulalia Guerrero Jorge Eliécer Caicedo Lagos
Trauma Abdominal
Eulalia Guerrero INTRODUCCIÓN Esta área se extiende anteriormente entre el la 10 costilla) y otra que cursa a la altura
Fundación Salamandra 5º espacio intercostal y el reborde costal, y de las espinas iliacas anteriores superiores.
Instructora En el mundo, el trauma abdominal, tanto penetrante como ce- posteriormente entre la punta de la escápula Así, se divide el abdomen en hipocondrio
rrado, ha aumentado drásticamente durante las últimas décadas. (7º espacio intercostal) y el reborde costal. derecho, hipocondrio izquierdo, epigastrio;
Jorge Eliécer Caicedo Esto se debe en parte al incremento en el número de accidentes de Debido a la excursión diafragmática, cual- flanco derecho, flanco izquierdo y mesogas-
Lagos tránsito (en el caso de trauma abdominal cerrado), al igual que al quier lesión penetrante que ocurra en esta trio (área periumbilical), fosa iliaca derecha,
Médico y Cirujano aumento del número de lesiones por proyectil de arma de fuego. zona puede comprometer tanto estructuras fosa iliaca izquierda e hipogastrio. Esta di-
Universidad de Antioquia torácicas como intra-abdominales depen- visión permite fácilmente la identificación
En Colombia la situación no es muy distinta: anualmente se pre- diendo del punto en el cual se encuentre el de las estructuras subyacentes al examinar
sentan aproximadamente 30.000 muertes por trauma, de las cua- diafragma: durante máxima espiración este un paciente y anticipar el diagnóstico de
les el 32% presentaron compromiso abdominal. Igualmente, más asciende hasta los límites superiores del área, los posibles órganos comprometidos en un
del 50% de las laparotomías exploratorias se realizan a causa de mientras que en inspiración desciende hasta trauma penetrante.
traumatismos abdominales. los límites inferiores. Aproximadamente el
15% de las heridas por arma cortopunzante Abdomen posterior y flancos: El abdomen
Esto hace del trauma abdominal una causa relativamente común (HACP) y el 46% de las heridas por proyec- posterior está limitado superiormente por
de morbimortalidad tanto en el mundo como en Colombia. Por til de arma de fuego (HPAF) comprometen la punta de la escápula e inferiormente por
esto es indispensable que el personal de emergencias esté prepara- vísceras abdominales. En estos casos, el tra- las crestas iliacas y el borde superior del sa-
do en su manejo, tanto a nivel intra como extra hospitalario, dis- yecto de la lesión es fundamental en la toma cro. La región lateral (flancos) se extiende
minuyendo así el número de resultados adversos desencadenados de decisiones. hasta la línea axilar anterior. El abdomen
por un mal o inadecuado manejo inicial. posterior esta cubierto por una gruesa capa
Abdomen anterior: Esta área se encuen- de músculos (músculos dorsales y lumbares)
DESCRIPCIÓN DETALLADA tra limitada superiormente por el reborde lo cual dificulta el ingreso de objetos pene-
costal, inferiormente por los ligamentos in- trantes a la cavidad abdominal. Contiene
El abdomen es la parte del tronco ubicada entre el tórax y la pelvis. guinales y las crestas iliacas y lateralmente principalmente estructuras vasculares y re-
Está limitado en su parte superior por el diafragma y las costillas por las líneas axilares anteriores. Contiene tro-peritoneales, por lo cual, en caso de en-
inferiores; en su parte inferior es continuo con la cavidad pélvica. principalmente vísceras intra-peritoneales, contrarse signos de irritación peritoneal es
La pared anterolateral del abdomen está compuesta por varios gru- las cuales al ser lesionadas pueden manifes- un claro indicio de penetración (la lesión de
pos musculares, mientras que la pared posterior está conformada tarse con signos de irritación peritoneal. estas vísceras no debe dar manifestaciones
por la columna vertebral y los músculos paravertebrales. peritoneales). La presencia de grandes es-
Para efectos de exploración clínica, la re- tructuras vasculares (aorta abdominal, vena
En el abdomen se encuentran cuatro áreas topográficas: gión anterior del abdomen se puede dividir, cava inferior) en el abdomen posterior im-
a su vez, en diferentes regiones o en cua- plica un gran riesgo de hemorragias exan-
Área toracoabdominal: La estrecha unión entre la cavidad torá- drantes. La división por regiones está dada guinantes en casos de lesiones penetrantes.
cica y abdominal, separadas únicamente por una estructura repor cuatro líneas: 2 verticales trazadas a
lativamente delgada y altamente móvil (el diafragma) hace que partir del punto medio entre la espina iliaca Pelvis y región glútea: La región glútea se
la transición entre estas dos áreas, el área torocoabdominal, sea anterior superior y el pubis; y 2 horizonta- encuentra directamente relacionada con la
clínicamente muy importante. les, una a nivel de L3 (aproximadamente en cavidad pélvica y se divide en dos áreas por
499 Guías Trauma
medio de una línea trazada entre ambos una porción que no posee estructuras óseas hueca y debe ser manejada como tal. Las trauma cerrado del bazo. Igual ocurre en el
trocánteres mayores. Cualquier herida que que la protejan y cuya única protección son complicaciones de las heridas penetrantes, lado derecho, donde las fracturas costales
penetre por el área superior tiene riesgo de los músculos de la pared abdominal y de la especialmente la infección, se relacionan frecuentemente se asocian con lesiones del
penetrar a la cavidad pélvica y lesionar es- región lumbar. tanto con el tipo de arma causante como hígado. La incidencia de lesiones espléni-
tructuras internas. con el órgano afectado. cas y hepáticas en casos de fracturas costa-
FISIOPATOLOGÍA les oscila alrededor del 11%.
Internamente, la cavidad abdominal y al- En el trauma abdominal penetrante anterior
gunas de las vísceras que se encuentran en Los órganos intra-abdominales se pueden por HPAF, las vísceras más comúnmente com- Trauma abdominal cerrado: El trauma
su interior están recubiertas por una capa dividir en vísceras sólidas (bazo, hígado, ri- prometidas son (en orden de importancia): abdominal cerrado es más común que el
serosa: el peritoneo. La relación de las di- ñones), vísceras huecas (intestino, vesícula, trauma abdominal penetrante, y su tasa
ferentes estructuras intra-abdominales con vejiga) y estructuras vasculares (aorta abdo- 1. Intestino delgado de mortalidad es relativamente alta, prin-
el peritoneo permite dividir el abdomen en minal, vena cava inferior). En términos ge- 2. Colon cipalmente por la asociación con lesiones
dos espacios: el espacio intra-peritoneal y nerales, las vísceras sólidas (al igual que las 3. Hígado y vías biliares severas de otros órganos. La principal cau-
el espacio retro-periotoneal. En el espacio estructuras vasculares) tienden a producir 4. Estructuras vasculares sa de trauma abdominal cerrado son los
retroperitoneal se encuentran los riñones, sangrado, mientras que las vísceras huecas 5. Estómago accidentes de tránsito (aproximadamente
uréteres, vejiga, grandes vasos (aorta ab- tienden a producir derrame de su contenido. 6. Riñón 50% de los casos), seguido por las lesiones
dominal y vena cava inferior), y porciones 7. Diafragma a peatones (atropellamientos).
del colon, duodeno, páncreas y recto. El En cuanto a los mecanismos de trauma, el 8. Bazo
espacio intra-peritoneal contiene la mayor abdominal se divide en penetrante y cerrado. Existen dos mecanismos para la produc-
parte del intestino grueso y delgado, el es- Los órganos sólidos, como el hígado y el ción de un trauma abdominal cerrado:
tómago, hígado, bazo y vesícula biliar. Trauma abdominal penetrante: Es causa- bazo, dan lugar a serias hemorragias, en la presencia de una compresión directa
do generalmente por armas blancas, por tanto que las heridas de las vísceras huecas sobre el abdomen que transmite energía
Teniendo en cuenta la gran cantidad de es- armas de fuego o por esquirlas de grana- dan lugar a la extravasación de su conte- directamente sobre vísceras abdomina-
tructuras y órganos vitales que contiene, el das o bombas explosivas. Su diagnóstico es nido a la cavidad peritoneal y consecuen- les ubicadas en el área del impacto, o por
abdomen es un área relativamente despro- obvio o relativamente fácil. Se debe hacer te peritonitis. Las heridas penetrantes del desaceleración, que causa un desgarro de
tegida. Su porción superior se encuentra mención especial a las heridas por armas tórax por debajo del cuarto espacio inter- vísceras (principalmente sólidas) o de sus
protegida por las costillas; en esta área se de carga múltiple: estas, a distancias ma- costal, así como el trauma cerrado sobre la pedículos vasculares (ejemplo: riñón). En
ubica el hígado, la vesícula biliar, el estóma- yores (>6.3 metros) tienen la probabilidad porción inferior de la reja costal, deben ser este último mecanismo es de gran impor-
go y el bazo. Sin embargo, cualquier trau- de que la penetración de la carga sea míni- manejadas como trauma abdominal, por tancia las caídas de alturas (más de 3 me-
ma que produzca fracturas costales tiene el ma (excepto en estructuras blandas como cuanto se refieren al compartimiento su- tros), en las cuales siempre se debe sospe-
potencial de lesionar estas estructuras. Por los globos oculares). Sin embargo, a cortas perior del abdomen, donde se hallan ubi- char, además de lesión vertebral lumbar,
su parte, la porción inferior del abdomen se distancias (<2.7 metros) pueden ocasionar cados el hígado, el estómago, el diafragma desgarro de los pedículos renales, entre
encuentra protegida por los huesos pélvicos; graves daños tanto a la pared abdominal y el bazo, que son las estructuras más co- otros. De manera similar, la compresión
aquí se ubican el recto, gran parte de intesti- como a otras estructuras internas. múnmente afectadas. generada sobre las vísceras huecas ocasio-
no (cuando la persona se encuentra en bipe- na un brusco aumento de la presión intra-
destación), vejiga y órganos reproductores Toda herida penetrante del abdomen debe Las fracturas de la 9a, 10a y 11a costillas luminal que puede resultar en ruptura de
femeninos. Entre estas dos áreas se extiende hacer sospechar perforación de víscera izquierdas frecuentemente se asocian con la víscera.
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Los órganos más frecuentemente lesiona- entorno. Es por esto que la inspección y la Aunque estos órganos se suelen dañar en Auscultación: El abdomen debe ser auscul-
dos en el trauma abdominal cerrado son: el palpación del abdomen cobran muchísima situaciones con una lesión cinética impor- tado para la presencia o ausencia de ruidos
bazo, hígado y el riñón. importancia, los cuales sumados a la cine- tante, como las observadas durante una intestinales. La sangre libre intraperitoneal
mática del trauma pueden brindar infor- desaceleración rápida o compresión im- o los contenidos intestinales pueden produ-
EVALUACIÓN mación sobre las posibles lesiones que pue- portante, las lesiones abdominales pueden cir íleo, y con ello la pérdida de los ruidos
da tener un determinado paciente. producirse también tras mecanismos en intestinales. También puede producirse íleo
Como en todos los casos, la prioridad del apariencia inocuos, como una agresión, en heridas extraabdominales como fractu-
personal de rescate debe ser la seguridad Cinemática del trauma: Igual que sucede una caída por una escalera o en activida- ras costales, lesiones de columna vertebral,
propia, la del equipo y del paciente. Por en otros tipos de traumatismos, conocer el des deportivas (p. ej., recibir una entrada o fracturas de la pelvis.
ello, se deben seguir los mismos pasos de mecanismo de la lesión es importante para en fútbol). Un paciente puede sufrir impor-
seguridad (incluido el uso de bioseguri- que el profesional prehospitalario se haga tantes fuerzas de desaceleración o compre- Inspección: durante la inspección del ab-
dad), escena y situación. Una vez se han idea del nivel de sospecha de una posible sión si se ve implicado en un accidente con domen se deben buscar estigmas de trau-
evaluado las 3 Ss. (Seguridad, eScena y lesión traumática abdominal. Los trauma- vehículo de motor o de motocicleta, cuan- ma (abrasiones, contusiones, laceraciones,
Situación), se procederá al manejo del pa- tismos abdominales se pueden producir en do recibe un golpe o es atropellado por un equimosis, fracturas de las últimas costillas
ciente iniciando con el ABCDE del trauma. muchas situaciones, como tras una fuerza vehículo o cuando se cae desde una altura o de huesos pélvicos) que indiquen la posi-
No se debe olvidar que un paciente con penetrante o contusa. En general, sólo un importante. Se debe anotar cualquier ele- bilidad de heridas subyacentes. Además, se
una herida penetrante en abdomen puede 15% aproximadamente de los pacientes mento protector, como los cinturones de deben identificar defectos en la pared abdo-
tener compromiso de la vía aérea y que el con heridas por arma blanca abdominales seguridad o los protectores deportivos. minal, ya sea por heridas penetrantes (inclu-
no detectar esta situación puede llevarlo a necesitarán una intervención quirúrgica, yendo objetos empalados) o evisceraciones.
la muerte. lo que contrasta con un 85% de pacientes Anamnesis: Los detalles del incidente son En el caso de mujeres en embarazo se debe
con heridas por arma de fuego que necesi- de especial utilidad en la evaluación ini- estimar las semanas de gestación de acuer-
En la evaluación del paciente con trauma tan una cirugía para el tratamiento defini- cial del trauma cerrado multisistémico. Es do con la altura uterina (ver guía de trau-
abdominal (especialmente en casos de trau- tivo de sus lesiones abdominales. primordial tener información a cerca de la ma obstétrico). Por último, hay que evaluar
ma abdominal cerrado), es fundamental un hora del accidente, mecanismos de produc- muy bien la parte posterior, ya que la pre-
alto índice de sospecha clínica para poder Es menos probable que las heridas por ción y la velocidad estimada, el daño de los sencia del orificio de entrada de un proyec-
identificar aquellos con lesiones intraabdo- arma blanca entren en la cavidad perito- vehículos involucrados, si utilizaban o no til de arma de fuego en la región lumbar o
minales, ya que en muchas oportunidades neal comparadas con las causadas por pro- cinturones de seguridad, presentación ini- glútea puede indicar posible compromiso de
no existen signos o síntomas claros (aun yectiles disparados con una pistola, rifle u cial del paciente, respuesta al manejo ini- vísceras intraabdominales/pélvicas.
ante la presencia de lesiones importantes). otras armas de fuego. Además, aunque la cial, las condiciones de las otras víctimas
Para ello se debe tener en cuenta el meca- hoja de un cuchillo penetrara en la cavi- involucradas, etc. Palpación: la palpación del abdomen es
nismo del trauma (cinemática), ya que se dad abdominal, tendrá menor tendencia a fundamental en la evaluación del pacien-
podrán predecir muchas lesiones. Además, lesionar órganos internos que el proyectil La evaluación de las heridas penetrantes, te con trauma abdominal ya que permite
se deben emplear los principios semiológi- por ser menos su energía cinética. incluye la hora de la lesión, tipo de arma establecer la presencia de irritación peri-
cos ya conocidos, teniendo en cuanta que (longitud del arma blanca calibre del arma toneal. Además, se debe evaluar la estabi-
a nivel prehospitalario la auscultación y Numerosos mecanismos conducen a la apari- de fuego o distancia del disparo), número lidad de la pelvis, lo cual influye de mane-
la percusión presentan un mayor grado de ción de fuerzas de compresión y cizallamiento de puñaladas o impactos recibidos, y estira importante en la forma como se debe
dificultad al realizarlas debido al ruido del que pueden dañar los órganos abdominales. mación del volumen de sangre perdido. transportar el paciente. Es fundamental
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503 Guías Trauma
recordar que tanto la palpación del ab- bargo, a nivel prehospitalario se deben buscando corregir todas las patologías MANEJO DEL SHOCK HIPOVOLÉMI-
domen como de la pelvis puede desenca- hacer varias aclaraciones al respecto. que pongan en riesgo la vida del pacien- CO EN EL PACIENTE CON TRAUMA
denar sangrados que estaban autoconte- Primero, en muchas oportunidades el te de manera inmediata. Intervenciones ABDOMINAL
nidos, por lo cual debe ser realizado por paciente se presenta con estado mental básicas como la movilización en bloque,
personal entrenado y sólo una vez durante alterado, ya sea por consumo de sustan- la inmovilización de la columna (especial- Líquidos endovenosos
la evaluación del paciente. cias, hipoxia o trauma craneoencefálico mente en heridas penetrantes posteriores)
concomitante, por lo cual la evaluación y el uso de oxígeno complementario son En términos generales, el uso de líquidos a
Vale la pena resaltar que durante la eva- del abdomen pierde toda validez ya que indispensables. nivel prehospitalario en pacientes traumati-
luación del paciente en el ambiente pre- no se puede determinar de manera cla- zados ha pasado de ser la regla a ser la ex-
hospitalario, no se deben introducir los ra el dolor suscitado por la palpación de En cuanto al manejo específico del trau- cepción, llegando incluso a sugerirse que el
dedos u otros objetos a través de heridas un peritoneo irritado. Segundo, la sangre ma abdominal a nivel prehospitalario, el aumento en el tiempo en la escena generado
en la pared abdominal para determinar no es un buen irritante peritoneal, por diagnóstico exacto de las lesiones sufridas por esta práctica puede aumentar la morta-
si son o no penetrantes, ya que esto no lo cual pueden existir sangrados masi- por un paciente pasa a ocupar un segundo lidad del paciente. Por ello, actualmente se
brinda información adicional y por el vos sin signos de irritación. Tercero, los plano, siendo más importante la identifica- recomienda no demorar el transporte del
contrario aumenta los riesgos de infec- signos de irritación peritoneal pueden ción y corrección de situaciones que pue- paciente hacia un centro de trauma a fin de
ción y es extremadamente doloroso para tomar bastante tiempo en aparecer, sien- den poner en riesgo la vida de dicho pa- obtener un acceso venoso, aceptándose que
el paciente. do poco prácticos en los momentos pos- ciente. Por ello, es fundamental la rápida esto sea intentado en ruta al hospital (te-
teriores a un accidente. De encontrarse, detección del shock hipovolémico, ya que niendo en cuenta las probabilidades de fa-
Aunque existen múltiples signos clíni- indican muy seguramente la ruptura de esto permite un rápido empaquetamiento y llar y los riesgos propios del procedimiento
cos descritos que indican la presencia de una víscera hueca con salida abundante transporte del paciente hacia un centro de para el personal). En esta situación se acepta
sangrado intra-abdominal, la mayoría de de su contenido (que en la mayoría de los trauma adecuado. un máximo de dos intentos de canulación.
éstos no son constantes o se presentan casos es altamente irritativo). La excepción a esto se da en pacientes atra-
tardíamente. Por ejemplo, la cavidad ab- Los aspectos claves del tratamiento pre- pados o en situaciones en las cuales el trans-
dominal puede almacenar hasta 1.5 litros En conclusión, los más confiables indi- hospitalario de los traumatismos abdomi- porte inmediato no a ser posible; en estos
de sangre antes de mostrar signos de dis- cadores de lesión intra-abdominal son: el nales incluyen reconocer una posible lesión casos se recomienda la obtención de una vía
tensión, por lo cual esperar a encontrar mecanismo del trauma; la presencia de es- e iniciar el traslado rápido al centro más venosa y el inicio de líquidos mientras se lo-
un abdomen distendido para diagnosticar tigmas de trauma en abdomen; shock de próximo capaz de tratar al enfermo. Las gra evacuar al paciente.
sangrados intra-abdominales llevaría a un origen inexplicado y presencia de signos alteraciones de las funciones vitales iden-
retardo en la toma de decisiones que le de irritación peritoneal. tificadas durante la evaluación primaria se En el caso específico del paciente con trau-
pueden costar la vida a muchos pacientes. deben tratar durante el traslado. ma abdominal, se debe tener en cuenta que
Por ello, se debe considerar que todo pa- MANEJO esta conducta aumenta el riesgo de sangra-
ciente en shock sin causa aparente presen- El personal de asistencia prehospitalaria do y por consiguiente el de muerte si no se
ta sangrado intra-abdominal. El cuidado general del paciente con trau- sólo puede conseguir el tratamiento defi- realiza previamente hemostasia (lo cual, en
ma abdominal debe seguir los lineamien- nitivo de un paciente con un traumatismo este caso, sólo es posible quirúrgicamen-
A nivel intrahospitalario, la presencia de tos descritos para el manejo de todos los abdominal cuando lo traslade a un centro te). Este efecto deletéreo es explicado por
irritación peritoneal es un claro marca- pacientes traumatizados. Esto incluye rea- que pueda realizar una intervención qui- varios mecanismos. Primero, el aumento
dor de lesión intra-abdominal. Sin em- lización temprana de la evaluación primaria, rúrgica rápida. brusco en la presión arterial puede desalojar
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505 Guías Trauma
un coagulo que está taponando un sitio de En cuanto a la clase de líquidos administra- prehospitalario ya que esto podría desen- se debe recordar humedecer constantemente
sangrado. Segundo, la mayoría de los líqui- dos, al igual que en otros tipos de trauma, cadenar un sangrado masivo. las gasas ya que éstas al sacarse se adhieren
dos generan una vasodilatación refleja que los recomendados son cristaloides isotóni- a las vísceras y se convierten en un proble-
aumenta el flujo sanguíneo, con el consi- cos (solución salina normal 0.9%, lactato El manejo de objetos empalados involu- ma para el cirujano que debe retirarlas.
guiente aumento del sangrado. Tercero, la de Ringer), los cuales deben ser infundidos cra, en primera instancia la estabilización
hemodilución ocasionada al infundir gran- en bolo utilizando catéteres cortos y grue- del objeto, ya que de lo contrario cualquier Se debe tener en cuenta que la presencia
des volúmenes también diluye los factores sos, preferiblemente a través de 2 venas an- movimiento de este puede aumentar el ries- de evisceración es una indicación clara de
de la coagulación, por lo cual se altera la tecubitales. Vale la pena recordar que éstos go de lesiones intraabdominales o agravar laparotomía.
cascada de la coagulación. Por último, la líquidos deben ser precalentados a una tem- una lesión ya existente. Estos objetos de-
infusión de grandes volúmenes de líquidos peratura de 39ºC. El uso de coloides no es ben ser retirados únicamente en sala de ci- Embarazo
fríos puede ocasionar coagulopatía por hi- recomendado, ya que no presentan ninguna rugía, donde existen condiciones controla-
potermia. En estudios controlados en ani- ventaja en cuanto a los efectos hemodinámi- das para hacerlo. Se debe recordar que el aumento del volu-
males, el uso de grandes bolos de líquidos cos en el paciente traumatizado; por el con- men sanguíneo y la frecuencia cardíaca en
endovenosos produjo un aumento notable trario, su uso se ha asociado a un aumento Evisceración la mujer embarazada hacen que ésta pue-
en la mortalidad, la cual fue proporcional del 4% en la mortalidad. Esto, sumado a un da perder un mayor volumen de sangre
al volumen infundido. alto costo, los hace poco útiles en el manejo El término evisceración implica la salida de antes de mostrar signos clínicos de shock
del trauma a nivel prehospitalario. órganos intra-abdominales (generalmente hipovolémico; sin embargo, estas pérdidas
En situaciones extremas en las cuales es intestino) a través de un defecto en la pared de sangre afectan de manera negativa al
necesario iniciar líquidos endovenosos en En conclusión, en el manejo del paciente abdominal; la salida de epiplón se conoce feto. Se debe recordar que el pilar de la
pacientes con trauma abdominal (ejemplo, con trauma abdominal y shock hipovolé- como epiplocele. El intestino eviscerado co- reanimación de la mujer embarazada es
pacientes en shock profundo, atrapados o mico se debe tener como objetivo princi- rre el riesgo de presentar isquemia, pérdida reanimar a la madre y no al feto, por lo
con dificultades para la evacuación), se ha pal el rápido transporte hacia un centro de líquidos y calor, lo cual puede compro- cual todos los esfuerzos deben estar enca-
propuesto iniciar con bolos pequeños (250 de trauma apropiado, en donde se pueda meter la viabilidad del segmento compro- minados a buscar el bienestar de la madre
cm3) hasta lograr una presión arterial sis- ofrecer manejo quirúrgico para el control metido y por ende la del paciente. En estos (indirectamente mejorar á el pronóstico
tólica de alrededor de 90-100 mmHg (de- de posibles sangrados internos. casos, NUNCA se debe intentar introducir del feto). Ver guía Paciente Obstétrica
terminada por la presencia de pulso radial). nuevamente las vísceras a la cavidad abdo- con Trauma.
Esto es particularmente importante en pa- SITUACIONES ESPECIALES EN minal, ya que éstas muy seguramente se en-
cientes con trauma craneoencefálico y ab- TRAUMA ABDOMINAL cuentran contaminadas o pueden presentar TRANSPORTE
dominal, en quienes la subreanimación con- isquemia lo que favorece la diseminación de
lleva a un peor pronóstico neurológico y la Objetos empalados infecciones intra-abdominales. Una vez se ha logrado inmovilizar y reali-
sobrereanimación empeora la probabilidad zar el manejo inicial del paciente, éste debe
de sobrevida a partir de sangrados internos La presencia de objetos empalados en una El manejo de estas situaciones involucra ser transportado hacia un centro apropia-
incontrolados. No se debe olvidar que estos clara indicación para rápida estabilización mantener la víscera húmeda y protegida; do, lo cual es responsabilidad directa del
pacientes muy seguramente requerirán una y transporte del paciente. Aunque un pa- esto se logra cubriéndolas con viaflex (el personal prehospitalario. Se han definido
intervención quirúrgica para el control de ciente con un cuerpo extraño en el abdo- material con el cual están hechas las bolsas criterios específicos para determinar qué
las hemorragias y que los líquidos solamen- men puede ser una escena muy dramática, de solución salina) o con gasas húmedas. En pacientes requieren manejo especializado
te compran tiempo, si son bien utilizados. NUNCA se debe intentar retirar a nivel caso de utilizar esta segunda aproximación, en una unidad de trauma. Estos incluyen:
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• Edad menor de 5 años o mayor de de 30 cm en el compartimiento del LECTURAS RECOMENDADAS
55 años pasajero
• Enfermedades sistémicas asociadas • Tiempo de rescate mayor a 20 minutos 1. Prehospital Trauma Life Support Com- 7. Proctor J, Wright S. Penetrating Abdo-
• Escala de Glasgow menor de 14 • Volcamiento mittee of The National Association of minal Trauma. URL: http/thrombosiscon-
• Frecuencia respiratoria menor de 10 • Colisión de motocicleta mayor a 30 Km/h Emergency Medical Technicians in sult.com/articles/Textbook/136-penetratin-
o mayor de 29 por minuto Cooperation with Committee on Trau- gabdominal.htm
• RTS menor de 11 El transporte del paciente con trauma ab- ma of the American College of Sur-
• Tensión arterial sistólica menor de dominal debe realizarse siguiendo paráme- geons. Abdominal Trauma, en PHTLS Ba- 8. Solomonov E, Hirsch M, Yahiya A,
90 mmHg tros estrictos de inmovilización y control sic and Advanced Prehospital Trauma Life Krausz M. The effect of vigorous
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511 Guías Trauma
Trauma
Pediátrico

Claudia M. Neira Valencia, MD Claudia M. Neira Valencia, MD
Diana Marcela Oliver Ortiz Mayla Andrea Perdomo Amar, MD
Mayla Andrea Perdomo Amar, MD
Trauma Pediátrico
Claudia Mónica Neira OBJETIVOS Aunque las caídas son el mecanismo de le- por causa de las lesiones ocasionadas, la
Velásquez, MD sión más frecuente, son los accidentes de discapacidad originada como secuela es
Médica especialista en Me- • Conocer la incidencia del trauma como causa de consulta y tránsito los responsables de hasta el 60% un importante factor que permite evaluar
dicina de Urgencias Univer- de utilización de los servicios de atención prehospitalaria. de las muertes pediátricas atribuibles a la calidad de las intervenciones. Las secue-
sidad CES de Medellín • Comprender desde la fisiopatología del trauma en la pobla- trauma. El continuo cambio en los estilos las del trauma pueden ser asombrosas fí-
Urgentóloga Clínica Medellín ción infantil, la importancia de la intervención temprana y de vida de las poblaciones, ha hecho que sicamente, financieramente y psicológica-
oportuna en el pronóstico y recuperación de los pacientes el trauma tenga un comportamiento epidé- mente. Una década atrás Miller y colegas
Mayla Andrea Perdomo de trauma de este grupo etàreo. mico y que ponga prueba la respuesta de estimaron que las lesiones en la niñez resul-
Amar, MD • Identificar las situaciones que ponen en riesgo inminente la los sistemas de emergencia; es así como se taron en $1 billón de dólares en recursos,
Especialista en Medicina de vida del paciente pediátrico y que requieren atención inme- encontró que el 77% de los niños hospi- $14 billones en tiempo de personal asisten-
Urgencias Universidad CES diata en el campo. talizados por trauma habían sido trans- cial, y $66 billones en pérdidas presentes
Urgentóloga Hospital Pablo • Adquirir elementos que permitan a través del examen físico portados a instituciones sin los recursos de y futuras. En 1996, el trauma dejó más de
Tobón Uribe, Medellín - inicial evaluar los órganos lesionados. trauma adecuados para su atención aún en 150000 niños y adolescentes con una dis-
Colombia • Determinar los procedimientos iniciales para el manejo de ciudades que contaban con adecuada incapacidad permanente, la cual en muchos
Docente Universidad Ponti- la vía aérea en el paciente pediátrico politraumatizado. fraestructura para la atención de estos pa- casos requerirá asistencia de por vida. El
ficia Bolivariana • Reconocer las prioridades de tratamiento dentro de la atención cientes. Los factores que se asociaron a la trauma continua siendo una costosa y de-
Docente Universidad de prehospitalaria en el paciente pediátrico víctima de trauma. admisión de pacientes a cualquier institu- vastadora enfermedad entre los más jóve-
Antioquia • Aplicar los puntajes de trauma pediátrico como elementos ción fueron: trauma en niños menores de nes y vulnerables de nuestra población. El
Docente Universidad CES facilitadotes del triage y la atención en el campo. 3 años, falta de aseguramiento, lesiones en trauma y las lesiones accidentales se llevan
• Proporcionar guías para el manejo del trauma pediátrico cráneo, cara y región toracoabdominal. muchas vidas y dramáticamente impactan
basadas en la literatura corriente. en muchas otras. Es por esto que un ade-
Las muertes por trauma en adolescentes cuado sistema de triage en el campo podría
son mucho más altas que en otros grupos garantizar que los niños más severamente
INTRODUCCIÓN pasajeros de vehículos automotores, homi- lesionados vayan a los centros con mayo-
cidios con arma de fuego y suicidios son res y mejores recursos para su atención.
En niños, la muerte por trauma excede todas las demás causas de los principales responsables del trauma en
muerte combinadas. El trauma es la principal causa de muerte en ni- este grupo de edad. En cuanto al aspecto Vale la pena anotar que la prevención jue-
ños mayores de un año. El trauma resulta en más años de vida perdi- socioeconómico, se ha establecido una re- ga un importante papel ya que la mayoría
dos que el síndrome de muerte súbita del lactante, cáncer e infección lación entre el trauma y los niños que se de los traumas en la infancia son potencial-
combinados. La mayoría de las muertes en niños pequeños son por encuentran en condiciones de pobreza, ya mente evitables. Este punto solo es posi-
trauma no intencional, pero el homicidio y el suicidio llegan a ser más que éstos pueden encontrarse en ambientes ble desde la educación y la investigación.
prevalentes cuando la población pediátrica se acerca a la adultez. y desempeñar labores más favorables para Quienes trabajan en el campo saben que el
ser víctimas de accidentes. trauma no es un accidente.
Los centros para el control y prevención de enfermedades reportaron
que más de 50000 niños fallecieron en accidentes de tránsito entre La mortalidad no es el único punto a eva- El manejo de la dosificación se convier-
1999 y 2006, la más grande causa aislada de muerte en la población luar en los sistemas de trauma pediátrico. te en otra dificultad inherente al manejo de
pediátrica y adolescente. Si bien solo el 2-3 % de los niños fallecen este grupo de pacientes, la medicación debe
515 Guías Trauma
calcularse con base en el peso, incluidas las hemorrágico debe ser identificado tempra- el cartílago de apoyo esta menos desarro- en los adultos, lo cual proporciona me-
dosis de corriente utilizadas en el Carpio- namente y resucitar agresivamente. Cada llado que en el adulto. Esta posición per- nor protección a los órganos abdomina-
desfibrilador. Los algoritmos de manejo no vez es menos válida la medición del pulso mite que se obstruya más fácilmente con les permitiendo la trasmisión de mayor
pueden ser solo memorizados pues requieren como indicador de perfusiòn; el shock hi- moco, sangre, pus o por diferencias de pre- fuerza a éstos y a los órganos retroperi-
que la dosis sea ajustada para cada paciente. povolèmico puede ser precedido por ta- sión entre el esfuerzo espiratorio. toneales. Proporcionalmente los órganos
quicardia durante largos períodos antes de abdominales de un niño son más grandes
El desarrollo de habilidades para la atención que la hipotensión aparezca. La pared torácica es elástica y flexible de- y por tanto hay una mayor área de super-
del paciente se convierte a la luz de la actual bido a un incremento en la laxitud de los ficie para absorber la fuerza. Adicional-
evidencia en un requisito invaluable para El trauma craneoencefálico ocurre común- ligamentos, menos mineralización de las mente el mesenterio es menos adherente
mejorar la tasa de fatalidades atribuibles mente en la niñez y es la principal causa costillas y una incompleta osificación de en los niños permitiendo una mayor mo-
al trauma y solo a través de la práctica el de muerte por trauma en niños. El trauma las mismas. Además de romperse cuando vilidad de algunos órganos lo cual origi-
profesional de atención prehospitalaria lo- de tórax es menos frecuente en niños no son comprimidas las costillas de los niños na lesiones intestinales más severas en los
grará identificar las situaciones donde existe obstante es la segunda causa de muerte por transmiten mayor energía a los pulmones traumas cuyo mecanismo incluye la des-
un riesgo potencial, elegir las intervenciones trauma en la población infantil ya que el y contenidos torácicos. Adicionalmente el aceleración como los accidentes en ve-
más apropiadas y llevarlas a cabo. 50% de los pacientes tienen varios órganos mediastino del niño es más móvil. Como hículos o las caídas de alturas. Traumas
intratorácicos comprometidos y el 70% consecuencia grandes neumotórax o he- aparentemente menores como golpes con
tienen lesiones extra torácicas adicionales. motórax pueden originar grandes despla- manubrios de bicicletas o triciclos son un
DESCRIPCIÓN DETALLADA zamientos mediastinales resultando en un gran riesgo para lesiones intestinales o
El niño no es un adulto pequeño y esto es mayor compromiso respiratorio o vascular pancreáticas. La vejiga de los niños más
La historia de la vida o de la muerte fre- especialmente cierto cuando se trabaja bajo que en los adultos. pequeños se encuentra intraabdominal y
cuentemente se escribe en términos de los el contexto del trauma. El paciente pediá- desciende hacia la pelvis a medida que los
“dorados” o “críticos” primeros 30 mi- trico difiere en muchas formas del adulto, Los niños tienen menos tejido graso y tiene niños crecen por tanto debe sospecharse
nutos después del trauma. El triángulo de lo que hace que el enfoque inicial del trau- huesos más moldeables lo que hace que es- trauma vesical en cualquier niño pequeño
atención pediátrica tiene tres componen- ma sea más difícil. tén predispuestos a lesiones más graves de (lactante, preescolar que se presente con
tes: apariencia, esfuerzo y circulación a la órganos sólidos. trauma de abdomen).
piel. Este puede ser rápidamente realizado Las principales diferencias anatómicas pre-
y utilizado como una forma de generar una sentes en el paciente pediátrico son: Fisiológicamente, los niños tienen una tasa El trauma abdominal debe aumentar la
impresión general inicial (estable, dificul- metabólica más alta que los adultos y por sospecha de lesión medular ya que en los
tad respiratoria, falla respiratoria, shock, tanto tienen una demanda de oxigeno más niños los ligamentos vertebrales son más
disfunción primaria del sistema nervioso La lengua del lactante es proporcionalmen- alta por kilogramo de peso corporal. El laxos y tienen menos musculatura de so-
central y falla cardiopulmonar). te más grande en relación con el tamaño de consumo de oxígeno es 8 mL Kg-1 min-1 porte que los adultos.
la orofaringe, en consecuencia es más fácil en niños, comparado con 3-4 mL g-1 min-1
que se desplace hacia atrás y obstruya la para adultos, lo cual permite que aparezca Los signos vitales en los niños varían signi-
La valoración primaria debe ser realizada vía aérea. más rápidamente la hipoxemia. ficativamente con la edad y es importante
cuidadosa y rápidamente para identificar y darse cuenta que signos vitales normales en
tratar las lesiones que comprometen agu- En el lactante y en el niño la vía aérea La pared abdominal en el niño es más un grupo de edad pueden ser un signo omi-
damente la vida. En particular el shock subglòtica es más pequeña y deformable y delgada, con menos músculo y grasa que noso en otro grupo (Ver Tabla 1).
Trauma Pediátrico 516
516 517
517 Guías Trauma
Tabla 1 Signos vitales pediátricos, según el grupo
hombros para evitar la flexión del cuello y FISIOPATOLOGIA Este incremento del esfuerzo respiratorio
de edad la hipoventilación. provoca fatiga que conlleva a falla venti-
En términos de mortalidad y discapacidad latoria y de no corregirse la causa llevara
EDAD PULSO FRECUENCIA PRESIÓN ARTERIAL
(Lím.Sup.) RESPIRATORIA SISTÓLICA La vía aérea es mantenida en la línea media el resultado estará determinado por la ca- finalmente a paro cardíaco secundario al
(Lím.Sup.) (Lím.Sup.) y abierta por la maniobra frente-mentón y en lidad y oportunidad de la intervención ini- problema ventilatorio. Las altas demandas
0-1 mes 180 60 60 el caso de trauma, la maniobra de tracción cial que se realice en el periodo postrau- metabólicas requieren aportes de oxìgeno
mandibular, ambas ayudan a que la lengua mático inmediato. Las lesiones mayores altos que no pueden ser suministrados y
2-12 meses 160 50 70
no se vaya hacia la parte posterior de la cavi- pueden concurrir con mínimos o ningún obligan a la célula a utilizar vías metabó-
1-2 años 140 40 75 dad oral y obstruya la faringe posterior. signo clínico evidente. licas menos eficientes y cuyos productos fi-
2-6 años 120 30 80
nales empeoran la acidosis de los tejidos y
Las cánulas oro y nasofaríngeas están indica- A continuación analizaremos los compo- por ende el estado clínico del paciente.
6-12 años 110 20 90
das en niños con alteración del estatus mental nentes fisiopàtologicos más importantes
>12 años 100 20 90 con pérdida del reflejo nauseoso u obstruc- del trauma pediátrico: Hemorragia: Similar a como ocurre en los
ción de la vía aérea por secreciones, detritos adultos, el niño compensa la pérdida agu-
* Lím. Sup.: Límite Superio r
**Fuente: Considerations in pediatric thoracic and abdominal trauma. o la lengua. La cánula nasofarìngea es útil Hipoxia: La prioridad en la evaluación da de sangre con un aumento en la resis-
Trauma Reports. Sep/Oct2011 Supplement, p18-28. 11p. en pacientes semiinconscientes con un reflejo prehospitalaria es garantizar que la vía aé- tencia vascular sistémica a expensas de la
nauseoso intacto como durante o después de rea esté permeable. No obstante, se debe perfusión periférica. Por tanto, la presión
una convulsión. La cánula orofaringea es una confirmar que existe una vía aérea per- arterial y el pulso no son un indicador para
Un mínimo de presión arterial sistólica buena opción para el paciente inconsciente en meable no descarta la posibilidad de que determinar un estado de shock, siendo más
puede ser rápidamente calculada multipli- quien la lengua puede estar causando obstruc- el niño necesite suplemento de oxígeno o útil la evaluación de la perfusiòn de los
cando la edad del niño por 2 y adicionan- ción. Las mayores contraindicaciones para la ayuda de ventilación. Esto toma especial órganos lo cual se evidencia por disminu-
do 70 al resultado. Encontrar hipotensión utilizar estos dispositivos son las ingestiones importancia si existe trauma craneoencefá- ción de la perfusiòn de los órganos lo cual
en un niño es un signo ominoso ya que los de cáusticos, trastornos de la coagulación y lico o compromiso circulatorio. Cuando se se evidencia por disminución en el nivel de
niños tienen gran capacidad de compensar trauma facial, donde la colocación de una vìa desarrolla hipoxia, el organismo compensa conciencia, disminución de la perfusiòn
pérdidas de volumen y puede ocurrir más aérea nasofarìngea puede penetrar una lámina incrementando la frecuencia respiratoria y (temperatura baja, llenado capilar prolon-
tarde en los niños que en los adultos. cribiforme fracturada. Los niños menores de el esfuerzo respiratorio incluidos la excur- gado, frialdad y gasto urinario bajo. A di-
un año de edad tienen contraindicación relati- sión torácica y el uso de músculos acceso- ferencia del adulto, en el niño los signos de
La aproximación al paciente pediátrico de va porque esos dispositivos en si mismos pue- rios del cuello y el abdomen. La taquipnea shock pueden ser inicialmente sutiles y difí-
trauma comienza con la evaluación de la den ocluir una vía aérea comprometida por puede ser el primer signo de manifestación ciles de determinar; la taquicardia precede
vía aérea. Muchos niños con dificultad res- secreciones, edema, amígdalas o adenoides de dificultad respiratoria o manifestación a la hipotensión y puede ser agravada por
piratoria pueden colocarse en una posición aumentadas de tamaño. de dificultad respiratoria o shock. A me- el miedo la ansiedad y el dolor. (Tabla 2)
cómoda durante el transporte para recibir dida que la dificultad respiratoria progre-
oxígeno suplementario y otros manejos Las complicaciones potenciales de estas sa aparecen signos y síntomas adicionales, La pobre perfusión periférica puede re-
para la vía aérea. Los pacientes de trauma maniobras no invasivas incluyen vómito, movimientos de la cabeza con cada respira- sultar en hipotensión, hipotermia o am-
o aquellos en paro, son colocados enana estimulación vagal asociada a bradicardia ción, estridor, retracciones supraesternales, bos. Si en la evaluación inicial no se de-
superficie rígida con la cabeza posicionada o incremento de la presión intracraneana supraclaviculares e intercostales y uso de tectan signos sutiles, el niño puede perder
en la línea media y con una toalla bajo los en pacientes con trauma craneoencefálico. músculos accesorios de cuello y abdomen. mucha sangre hasta que los mecanismos
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519 Guías Trauma
de compensación sean capaces de man- intraósea. La meta para la inserción de un el efecto neto es que la masa de glóbulos volúmenes al niño lesionado para minimi-
tener la hemostasis. Por tanto, en todo acceso periférico debe ser 60-90 segundos. rojos se verá disminuida perdiendo efecti- zar la sobrecarga de líquidos hasta alcan-
niño víctima de trauma los signos vitales Si falla debe considerarse un acceso intraó- vidad en el trasporte de oxígeno. De acuer- zar el control de la hemorragia activa.
deben ser cuidadosamente monitoreados. seo como medio temporal de reanimación do con expertos bolos de cristaloides de
en tanto se establece un acceso definitivo. 20mL/kg en 2 dosis deben suministrarse en Debido al efecto deletéreo de la hipo-
El acceso intraóseo proporciona un flujo los niños hemodinámicamente inestables. tensión para el pronóstico neurológico
de hasta 40mL/hora si se utiliza un infusor. Si no hay mejoría debe tenerse en cuenta en trauma craneoencefálico, la reanima-
que se requieren hemoderivados a dosis de ción hipotensiva no se recomienda en
Debido a la epidemiología del patrón de le- 10 mL/kg. Los coloides deben suministrar- este grupo de pacientes.
GRUPO EDAD FRECUENCIA PRESIÓN siones en pediatría la reanimación urgente se solo como medida temporal mientras se
CARDÍACA ARTERIAL
SISTÓLICA
con líquidos endovenosos puede no ser el esperan los hemoderivados.
punto más importante, puede tener mayor CUADRO CLÍNICO
Neonato Nacimiento -
6 semanas
120 - 160 <70
impacto en el pronóstico el evaluar rápida-
mente y transportar, buscando un acceso Tabla 3 Respuesta sistémica del paciente pediátrico Trauma de tórax
a la pérdida de volumen
Lactante menor 7 semanas -
1 año
80 - 140 <70
venoso durante el traslado.
SISTEMA PÉRDIDA LEVE PÉRDIDA MODERADA
El trauma de tórax, aunque ocurre menos
Lactante mayor 1 - 2 años 80 - 130 <70
Ya que los niños tienen un menor volumen DEL VOLUMEN DEL VOLUMEN frecuentemente que en los adultos, es un
Preescolar 2 - 6 años 80 - 120 <70 sanguíneo no pueden sostener por tiempo SANGUÍNEO <30% SANGUÍNEO (30 - 45%)
significante componente de la morbilidad y
Escolar 6 - 13 años 80 - 100 <80 - 90
prolongado grandes pérdidas de volumen. Cardiovascular Aumento en la Marcado incremento en mortalidad resultante del trauma. Morta-
Heridas en el cuero cabelludo, trauma en frecuencia
cardiaca, Pulso
la frecuencia cardiaca,
presión arterial
lidad del 5% se ha reportado como resul-
Adolescente 13 - 16 años 80 - 100 <80 - 90
región cervical, heridas penetrantes en el tó- periférico débil normal-baja, pulsos tado del trauma de tórax y la presencia de
*Fuente: Mattox, Kenneth L, Feliciano David V. Trauma. rax y trauma en extremidades pueden llevar periféricos ausentes con
pulsos centrales débiles
trauma de tórax es considerada como un
Mc Graw Hill. 2004. Pág 1075 y ss a inestabilidad hemodinámica. Es por tanto marcador de severidad. Si se asocia trau-
que se debe priorizar el control del sangra- Sistema Nervioso
Central
Ansioso, irritable,
confundido
Letárgico, poca
respuesta al dolor
ma de cráneo o abdomen la mortalidad au-
do evidente, en la tabla 3 se describe la res- menta al 25%. La combinación de trauma
La reanimación con líquidos en pediatría puesta sintomática de los niños a la gradual Piel Fría, moteada,
llenado capilar lento
Cianótica, llenado capilar
muy prolongado
de tórax, abdomen y cráneo aumenta la se-
no ha cambiado mucho en la última déca- perdida de volumen (Ver Tabla 3). veridad a un 40%.
Gasto urinario Mínimo Mínimo
da, la meta de la reanimación en un niño
hipovolémico lesionado es restaurar la Una de las situaciones que con mayor fre- *Fuente: American College of Surgeons Committee on Trauma. En general muchas de las lesiones toráci-
normovolemia. cuencia lleva a descompensación es la Advanced Trauma Life Support for Doctors: Student course
Manual, 8th edition. Chicago, IL: American College of
cas resultan de trauma cerrado. Los niños
pérdida progresiva de glóbulos rojos. La Surgeons; 2008:234 en edad preescolar y los lactantes mayores
El acceso venoso en un niño y más si se restauración del volumen perdido con son quienes más frecuentemente presen-
encuentra en un estado de depleción de cristaloides proporcionará un transitorio tan trauma toráxico debido a accidente
volumen puede ser difícil debido a que se incremento en la presión arterial. Es ne- Aunque hay escasa investigación en reani- de tránsito o no relacionada con vehículos
produce vasoconstricción compensatoria. cesario tener en cuenta que las soluciones mación pediátrica con líquidos podemos automotores (maltrato). Mientras que los
Si la canulación venosa no es exitosa luego cristaloides se disipan rápidamente desde extrapolar la teoría de la reanimación hi- niños en edad escolar son lesionados fre-
de 2 intentos, debe establecerse una línea los capilares hacia el espacio intersticial, potensiva o resucitación con pequeños cuentemente por mecanismos que tienen
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521 Guías Trauma
que ver con el transporte tales como bici- Existen varias lesiones a tener en cuenta en solidación y edema, alteración de la ven- causar importante dificultad respiratoria a
cletas, patines y patinetas. Los adolescen- el trauma toráxico: tilación y la perfusiòn, disminución de la causa del movimiento paradójico produci-
tes son lesionados por lo general en cho- distensibilidad pulmonar, hipoxemia e hi- do por el segmento inestable.
ques de vehículos a altas velocidades. Neumotórax: El neumotórax no compli- poventilación. Están asociadas a trauma de
cado es por lo general asintomático, a di- alta energía en especial a accidentes de ve- Contusión cardiaca: Ocurre a causa de gol-
Las fracturas costales, lesiones mediastinales, ferencia del neumotórax a tensión que se hículos automotores. pes directos especialmente relacionados con
hemotórax y neumotórax, contusión pulmo- caracteriza entre otros por la desviación colisión vehicular. Clínicamente se manifies-
nar y otras lesiones pueden presentarse de de la tráquea, ruidos respiratorios abolidos Asfixia traumática: ocurre principalmente ta como dolor toráxico, arritmias o hipo-
forma aislada o asociadas a otras lesiones. unilateralmente, hiperresonancia del hemi- en niños pequeños con paredes torácicas tensión inexplicada. La presencia de fractu-
Es importante tener en cuenta que los niños tòrax ipsilateral, o distensión venosa yugu- más distensibles, cuando un severo y súbito ra de esternòn ha sido asociada a contusión
pueden estar hemodinàmicamente compen- lar. Existen otras condiciones que semejan el golpe en el tórax con la glotis cerrada: La miocárdica; sin embargo, la incidencia de
sados a pesar de significativas pérdidas de cuadro clínico de un neumotórax a tensión presión intratoràcica aumenta súbitamente contusión miocárdica en presencia de una
sangre, aunque están más predispuestos a la incluidas embolismo pulmonar, hemorragia y fuerza al retorno venoso hacia las gran- fractura esternal varía de 0% a 21.4%.
hipoxemia. Lesiones poco frecuentes como y taponamiento cardiaco especialmente en des venas de cabeza y brazos produciendo
la contusión cardíaca y el trauma de grandes el contexto de un trauma severo con proba- hemorragias petequiales. El mecanismo de Taponamiento cardiaco: La acumulación
vasos, pueden pasar desapercibidos debido a ble compromiso de varios órganos. Es im- trauma más frecuentemente implicado es de líquido dentro del saco pericárdico au-
los pocos signos clínicos que se pueden en- portante anotar que un tubo endotraqueal accidente de vehiculo automotor, seguido menta la presión intrapericardica e impi-
contrar en el examen físico. mal posicionado puede proporcionar altera- por las caídas y la compresión contra un de la adecuada contracción cardíaca. La
ción en la auscultación de los ruidos pulmo- objeto solido. triada de Beck (ruidos cardiacos alejados,
De acuerdo al estudio publicado por Col- nares en ausencia de lesión. distensión venosa yugular e hipotensión)
mes et al, los predictores de trauma de tó- Clínicamente se manifiesta como hemorragias puede no encontrarse en la población pe-
rax en los niños son: presión sistólica baja, Hemotórax: Los traumas penetrantes al tó- petequiales en la esclera y la piel de la cabeza diátrica. El taponamiento cardíaco puede
taquipnea, hallazgos anormales a la auscul- rax o el trauma de grandes vasos o al pa- y los miembros superiores, cianosis y edema estar acompañada por sincope y alteración
tación pulmonar, fractura de fémur y escala rénquima pulmonar pueden llevar a un he- pueden ser vistos en el área del impacto. del estado de conciencia.
de coma Glasgow < de 15. Los niños tienen motórax. En la población pediátrica cada
una mayor tendencia a hiperventilar después hemitòrax puede albergar un 40% del vo- Fracturas costales: ocurren raramente en
del trauma a causa del dolor y el miedo, re- lumen sanguíneo del niño. Luego a menos los niños y están asociadas con maltrato Trauma abdominal: Varios factores ana-
sultando en distensión gástrica a causa de las que el volumen sea grande, el hemotórax infantil, por compresión anterior-posterior tómicos hacen a los niños particularmente
cantidades de aire deglutido este evento a su es usualmente asintomático. Sin embargo del tórax típicamente debida a sacudimien- susceptibles a sufrir lesiones secundarias a
vez puede desplazar el hemidifragma izquier- el 14% de los traumas cerrados de tórax to, las fracturas costales posteriores se rela- un trauma abdominal. En particular, los
do lo suficiente como para comprometer la en pediatría resultan en hemotórax clínica- cionan de forma importante con maltrato niños están sometidos a más bajas fuer-
ventilación y la oxigenación. Otra implica- mente importantes. infantil y dentro del contexto del trauma zas de trauma que los adultos. Sin embar-
ción de estas variables anatómicas tiene que deben hacer sospechar lesiones de grandes go, debido a su pequeña talla, una fuerza
ver con la alta probabilidad de contusiones Contusión pulmonar: Son la lesión toraci- vasos intratorácicos y trauma craneoence- dada que es aplicada sobre un área relati-
pulmonares en ausencia de fracturas costales ca más frecuentemente encontrada en los fálico. Aunque de menos frecuencia, el tó- vamente grande de abdomen como ocurre
importantes debido a la gran flexibilidad de niños con trauma de tórax. Están asocia- rax inestable (fracturas costales contiguas en los niños predispone a un daño mul-
los tejidos óseos. das a hemorragia alveolar, áreas de concon más de dos puntos de fractura) puede tiorgánico. De otro lado los niños tienen
522 523
523 Guías Trauma
una menor proporción de grasa y de masa cluidas las lesiones en las cuales una fuer- Trauma craneoencefálico: Las causas de DIAGNOSTICO Y MANEJO PREHOS-
muscular en la pared abdominal que los za compresiva es aplicada de forma tran- trauma craneoencefálico varían con la PITALARIO
adultos y una caja torácica más distensi- sitoria sobre una estructura distendida, las edad. Los accidentes de tránsito son la
ble. Esos factores resultan en un hígado y fuerzas de cizallamiento generadas en mo- principal causa de lesiones craneales se- En la escena inicial puede ser de utilidad
un bazo menos protegidos, incrementan- vimientos de aceleración-desaceleración veras o mortales en todos los grupos de la utilización del store de trauma pediátri-
do el riesgo de daño significativo compa- sobre un punto fijo como es el ligamen- edad. Automóvil versus peatón o ciclista co: Se evalúan 6 parámetros, dándole uno
rado con los adultos. to de Treitz o el íleon Terminal, o lesio- es el mecanismo de trauma más frecuente- de tres posibles puntajes (+2,+1,-1) a cada
nes por aplastamiento donde el intestino mente asociado a lesión intracraneana. En uno. Estos se suman para obtener un va-
Trauma esplénico: En niños, el bazo es el es comprimido contra las vértebras. Esos niños, las caídas son la causa más común lor entre -6 y 12, siendo el -6 el más seve-
órgano más comúnmente lesionado des- mecanismos originan resultan en hema- de trauma de cráneo, pero el maltrato in- ro y 12 el de mejor pronóstico. Aquellos
pués de un trauma abdominal cerrado y tomas, desgarros mesentéricos, isquemia fantil es una significativa causa de lesión pacientes con un puntaje mayor de 8 casi
debe ser sospechado en cualquier niño mesentérica y perforación intestinal. Un intracerebral. nunca fallecen, mientras que los que tiene
con un mecanismo de trauma apropiado, mecanismo para tener en cuenta es el oca- un puntaje de 8 o menos tienen una mor-
dolor abdominal y cualquier hallazgo al sionado por el cinturón de seguridad de Cuando se evalúa un paciente con trau- talidad de casi un 100%. Por la alta mor-
que examen físico relacionable con trau- los automóviles en el cual una rápida des- ma craneoencefálico, la historia debe in- talidad de los pacientes con puntajes entre
ma esplénico (dolor en el cuadrante su- aceleración combinada con hiperflexión cluir el mecanismo de trauma y síntomas o y 8 se considera que deben ser maneja-
perior izquierdo o contusiones torácicas alrededor de un pobremente ajustado cin- como pérdida de la conciencia, vómito, dos en una institución de tercer o cuarto
inferiores, fracturas costales izquierdas o turón inferior pueden causar contusiones amnesia, convulsiones, somnolencia, nivel. (Tabla 4)
dolor a la palpación izquierda). de la pared abdominal, perforación intes- problemas visuales e irritabilidad. El exa-
tinal o lesiones mesentéricas, además frac- men físico debe comenzar con los signos
Trauma hepático: Luego del bazo, el hí- turas tipo chance de la columna lumbar vitales, examen cardiopulmonar, y una Tabla 4 Escala de trauma pediátrico
gado es el segundo órgano más lesiona- en las cuales la fractura ocurre a un solo evaluación buscando lesiones asociadas.
do dentro de la cavidad abdominal en los nivel y a través del hueso incluyendo la Debe hacerse una detallada revisión del +2 +1 -1
niños con trauma cerrado de abdomen, apófisis espinosa, la lámina, el pedículo y cráneo buscando hematomas del cuero Tamaño >20Kg 10-20 Kg <10Kg
debe sospecharse trauma hepático en los el cuerpo vertebral. cabelludo, abrasiones, laceraciones, de- Vía aérea Normal Mantenible No mantenible
niños con un mecanismo de trauma signi- presiones palpables del cráneo, y signos
ficativo, al examen físico con contusiones Lesión intestinal debe ser sospechada en de fractura de la base del cráneo (ojos de Presión arterial
sistólica
>90 mm Hg 50-90 mm Hg <50 mm Hg
en el cuadrante superior derecho, o contu- cualquier paciente con un mecanismo de mapache, signo de battle, hemotímpano,
siones torácicas inferiores derechas, frac- trauma abdominal importante y que pre- rinoliquia u otorrea). El examen neuro- Nivel de
conciencia
Consciente Estuporoso Comatoso
turas costales derechas, sensibilidad a la sente dolor abdominal, sensibilidad a la lógico debe buscar déficit motor o sensi-
palpación abdominal. palpación o contusiones al examen físico tivo respuesta pupilar a la luz y la escala Herida abierta Ninguna Menor Mayor o penetrante
y particularmente en cualquier niño invo- de coma Glasgow modificada para el pa- Fracturas Ninguna Cerrada Abierta o múltiple
Lesiones de intestino: Las lesiones de in- lucrado en un accidente de tránsito y que ciente pediátrico *Tomado de: Ordoñez Carlos, Ferrada Ricardo, Buitrago Ricardo.
testino delgado y colòn ocurren con poca tenga marcado el cinturón de seguridad. El Cuidado intensivo y Trauma. Distribuna 2002.
frecuencia pero pueden ser difíciles de examen físico revela signos de peritonitis El déficit neurológico transitorio de- Pág. 400-401
diagnosticar, las lesiones de intestino son o cuando hay inestabilidad hemodinámica ben alertar sobre una lesión neurológica
resultado de diferentes mecanismos, in- (secundaria a sangrado intraperitoneal). significativa.
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525 Guías Trauma
Otro elemento de fundamental importan- Tabla 5 Escala de coma Glasgow
Se deben efectuar las maniobras necesarias maño correcto de la mascarilla es
cia es la escala de coma Glasgow, es una para evitar la obstrucción de la vía aérea aquel en el que la mascarilla abarque
medición universal y permite el seguimien- Apertura Ocular teniendo especial cuidado con los movi- desde el puente de la nariz hasta la
to de los pacientes y permite incluso eva- mientos cervicales, partiendo de la premisa punta de la mandíbula. La máscara
MAYOR DE 1 AÑO MENOR DE 1 AÑO PUNTAJE
luar su pronóstico (Ver Tabla 5). que todo paciente tiene una lesión cervical debe luego conectarse a un dispositi-
Espontánea Espontánea 4 hasta que se demuestre lo contrario. Las vo bolsa-válvula y éste a su vez tiene
La aproximación y evaluación inicial del Con orden verbal Con grito 3 maniobras a realizar son las siguientes: que estar conectado a una fuente de
paciente pediátrico comienza con el AB- oxìgeno. Debe proporcionarse una
Con el dolor Con dolor 2
CDE del trauma, que permite identificar a. Aspirar la boca y retirar cuerpos ex- concentración de oxìgeno entre el 85
las condiciones que ponen en peligro la Sin respuesta Sin respuesta 1 traños en caso de ser visualizados, y el 100%.
vida del paciente. Existen otras aproxi- esta aspiración debe ser efectuada
Respuesta motora
maciones utilizadas por algunos servicios con una sonda de tamaño no menor La forma más rápida y segura de valorar
de trauma que consisten en la inspección MAYOR DE 1 AÑO MENOR DE 1 AÑO PUNTAJE a 10 Ga. la ventilación de un paciente es observar
visual inicial con el ya mencionado trian- b. Llevar la mandíbula hacia adelan- los movimientos del tórax, para lo cual se
Obedece Espontánea 6
gulo de atención pediátrica. Este instru- te. Esta maniobra aumenta la luz en debe quitar toda la ropa. La falta de movi-
mento permite definir si un niño requie- Localiza el dolor Localiza el dolor 5 la orofaringe y evita la aparición de mientos constituye diagnóstico de ventila-
re intervención inmediata al ser evaluado Flexión retirada Flexión retirada 4 apneas obstructivas frecuentes en el ción inadecuada, pero la existencia de los
con el ABCDE inicial. politraumatizado con trastornos del mismos no asegura buena ventilación. Se
Flexión anormal Flexión anormal/ 3
decorticación sensorio. Habitualmente estas ma- debe auscultar rápidamente la entrada de
Como en el adulto, se debe dar prioridad niobras son suficientes para permitir aire y observar la coloración de piel y mu-
Rigidez descerebración Rigidez de 2
inmediata a la vía aérea, teniendo en cuenta descerebración una adecuada ventilación espontánea cosas. La hipoxia agrava cualquier lesión
que entre más pequeño el niño mayor será la o por bolsa-mascara-reservorio. Si que haya sufrido el paciente, fundamental-
Sin respuesta Sin respuesta 1
desproporción entre el tamaño del cráneo y esto no es posible se debe asumir la mente las del sistema nervioso central y no
la cara y no debe olvidarse el occipucio pro- Respuesta verbal vía aérea como inestable y proceder existe contraindicación para la administra-
minente. Antes que nada debe solucionarse al control de la misma, sea por intu- ción de oxìgeno en altas concentraciones
esta dificultad colocando una toalla o saba- MAYOR DE 5 AÑOS 1-5 AÑOS PUNTAJE bación o, en casos extremos y muy por periodos cortos (6-12 horas). Por lo
na doblada desde la cabeza hasta la pelvis Orientado y conversa Frases y palabras 5 poco frecuentes, a la cricotirotomía. anterior, esta indicado administrar oxìgeno
para mantener la columna cervical alineada apropiadas c. Un examen físico normal no descar- con máscara a cualquier paciente politrau-
e impedir la ligera flexión que proporciona Desorientado y conversa Palabras inapropiadas 4 ta la fractura cervical. Por tanto, se matizado grave hasta que se pueda valorar
el occipucio. Dentro del contexto de trauma debe inmovilizar el cuello de todo de forma objetiva la oxigenación.
Palabras inapropiadas Llora o Gime 3
no debe colocarse al paciente en posición paciente con trauma múltiple hasta
de olfateo, pues debe mantenerse el cuello Sonidos incomprensibles Gruñe 2 que se descarte lesión cervical. La reanimación con líquidos debe ini-
alineado e inmovilizado para prevenir la hi- Sin respuesta Sin respuesta 1 d. El siguiente paso es definir como ciarse en aquellos pacientes con signos
perflexión de C5-C6 y la hiperextensiòn en proporcionar el mejor soporte ven- de shock hipovolémico. La terapéutica
C1-C2 que ocurren con la posición de olfa- *Tomado de: Tomado de Orliaguet, Gilles A.; Meyer, Philippe G.;
Baugnon, Thomas. Pediatric Anesthesia. Jun2008,
tilatorio y oxigenación. La técnica se inicia con una expansión a la máxima
teo, las cuales pueden incrementar el riesgo Vol. 18 Issue 6, p455-461 bolsa-máscara comprende medicio- velocidad a través de un acceso venoso
de lesiones cervicales. nes y evaluaciones clínicas. El ta- o intraóseo. De elegir un acceso vascular
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527 Guías Trauma
éste deberá canularse con un aguja gruesa ALGORITMO PARA EL MANEJO PREHOSPITALARIO DEL TRAUMA PEDIÁTRICO
que permite un mayor flujo, los intentos

Trauma
de canulaciòn no deben se màs de dos in-
tentos de canulaciòn de 90 segundos cada Revisión primaria
uno, de no lograrse debe buscarse un ac-
ceso alterno para la infusión de líquidos Suministrar oxígeno al 100%
Verificar continuamente oxigenación y
Medidas para ventilación
Estabilización de columna cervical
Asuma lesión cervical hasta no
demostrar lo contrario
de reanimación. Debe iniciarse con bolos signos de hipoxia El dispositivo bolsa-máscara-reservorio
de 20 cm3/kg, como estas soluciones no Conservar la posición de “olfateo” proporciona adecuada ventilación la
mayoría de las veces
permanecen por mucho tiempo en el es- Otros procedimientos para mantener la
vía aérea pueden retardar el traslado.
pacio intravascular la cantidad a reponer
debe ser 3 a 1 en relación con la canti- Inspeccionar, auscultar, percibir Respiración Descartar neumotórax a tensión o
dad de sangre que se estima ha perdido hemotórax masivo:
Apagamiento o desigualdad de ruidos
el paciente. Las soluciones cristaloides respiratorios
no resuelven el transporte de oxígeno, el Desigualdad del movimiento de la pared

torácica
transporte del paciente no debe verse re- Desviación traqueal
Enfisema subcutáneo
tardado por los intentos de canulaciòn ve- Circulación
nosa, el paciente puede verse favorecido Intentar acceso venoso Si después de dos intentos o del
por una transfusión de glóbulos rojos en Valorar llenado capilar, pulsos, mayor
presión arterial
transcurso de dos minutos no se ah
logrado un acceso intravenoso,intentar
el momento oportuno dentro del contexto Medir pulsos distales en todas las acceso intraóseo
extremidades con fracturas o deformes Si los pulsos periféricos son palpables
hospitalario. es probable que la PAS sea > de 80
mmHg
Circulación
Las metas dentro del manejo del pacien- Si solo se palpan los pulsos centrales la La presencia de letargia, taquicardia y
te deben ser corregir y/o evitar la hipoxia PAS está entre 50 y 60 mmHg
Administrar de forma rápida:
llenado capilar > de 3 seg. denota shock
PAS normal = 80 + edad en años La hipotensión es un signo tardío de
y la hipovolemia, lesiones que empeoran PAD 2/3 de PAS sólo en niños > de 2 Solución Lactato Ringer o shock en niños
el pronóstico de los pacientes en especial años Cloruro de Sodio 0.9% 20 ml/Kg
aquellos con traumatismo craneoencefá-

lico. No debe retrasarse el transporte ex- Valorar estado neurológico y para ello
Déficit neurológico
Tranquilizar al niño proporciona mejores
cepto en situaciones de paro cardiorres- utilizar escala de Coma Glasgow o AVDI evaluaciones del estado neurológico
piratorio en donde deberá iniciar soporte (A: alerta, V: respuesta al estímulo
verbal, D: respuesta al dolor, I:
cerebro-cardiopulmonar en la escena. inconsciente, sin respuesta
Exposición
Retirar toda la ropa La hipotermia puede agravar
Buscar excoriaciones, equimosis, zonas lesiones primarias
de sangrado no detectado Cubrir rápidamente
Movilizar en bloque previa inmovilización Prevenir el enfriamiento
cervical
Evaluar espalda
*PAS = Presion Arterial Sistólica

**Adaptado de: i.e.-Ali, Lin.-Mc George Bautista Asi. Manual de Pediatría.
Atención de trastornos agudos. Segunda edición Mc Graw Hill. 2003

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530 531
531 Guías Trauma
Trauma
Geriátrico

José Fernando Flores Arango, Adriana Correa Arango, MD
MD, MSC José Fernando Flores Arango,
MD, MS, PhD
Trauma Geriátrico
Adriana Correa Arango, INTRODUCCIÓN experimentados, reconocimiento tempra- lesiones intracraneales, abdominales y del
MD no de necesidad de cirugía, etc. Estos pa- tórax. Las lesiones cervicales son frecuen-
Médica y cirujana, Universi- En la actualidad se viene dando un cambio en la expectativa cientes son frecuentemente subvalorados tes dada la consistencia de los huesos y el
dad Pontifica Bolivariana demográfica que, como consecuencia, trae un aumento en las en su condición de gravedad y en ocasio- mecanismo del trauma.
Coordinadora y Docente personas mayores de 65 años; este fenómeno aumentará en los nes se pierde precioso tiempo necesario
del Área de Urgencias, próximos años, especialmente en países desarrollados, donde la para su atención y buen pronóstico. El objetivo de la guía es hacer énfasis en
Emergencias y Desastres – esperanza de vida ha aumentado casi 20 años durante las cinco las condiciones que el personal de atención
Laboratorio de Simulación últimas décadas. Colombia no es la excepción y actualmente se ha El paciente geriátrico tiene deficiencias prehospitalaria debe tener en cuenta desde
Escuela de Ciencias de la observado una transición de una población relativamente joven constitucionales y funcionales, que lo ha- el momento mismo del acceso y asegura-
Salud de la Universidad a otra que alcanza mayor edad. Es por esto que se debe tener un cen diferente al resto de la población. Nor- miento de la escena, para establecer medi-
Pontificia Bolivariana plan para la atención de este grupo de pacientes, donde el trauma malmente una persona se deteriora en sus das oportunas que repercutan en una mejor
es de gran importancia. capacidades orgánicas alrededor de 5-10% supervivencia de estos pacientes.
Jose Fernando Flores por cada década de vida después de los
Arango, MD, MS, PhD Por muchos motivos, es difícil encontrar un término que describa 30 años, lo que significa que un pacien- DESCRIPCIÓN DETALLADA
Médico y cirujano, Univer- de manera adecuada a los pacientes catalogados como viejos o te mayor de 70 años tiene un deterioro de
sidad de Antioquia seniles. Además, la literatura tiene múltiples puntos de corte para aproximadamente 40% en sus funciones Los principales cambios causados por la
Coordinador grupo de in- definir cuándo empieza esta etapa de la vida. Se considera en tér- orgánicas y en sus características anató- edad son:
vestigación en Informática minos generales a un paciente como “geriátrico”, todo aquel que micas. Esto condiciona al paciente anciano
Medica y Docente UdeA tiene una edad igual o mayor a 65 años, independiente de su ca- a sufrir importante deterioro en sus carac- a. Disminución de la masa encefálica
Docente Escuela de Cien- pacidad funcional, laboral o social. Debe tenerse en cuenta que terísticas anatomo-fisiológicas que modi- b. Disminución de la percepción profunda
cias de la Salud de la no es sólo el concepto cronológico de la edad sino del estado ge- fican su respuesta al trauma, sumado a la c. Disminución de la capacidad de dis-
Universidad Pontificia neral de salud y fisiológico del paciente lo que va a determinar coexistencia de enfermedades metabólicas criminación de colores
Bolivariana realmente el punto del envejecimiento, para evaluar este aspecto, (diabetes), cardiovasculares (trastornos del d. Disminución de la respuesta pupilar,
se requiere realizar una historia clínica integral. ritmo, hipertensión), respiratorias (enfer- agudeza visual (presbicia) y auditiva
medades obstructivas y restrictivas), cere- (presbiacusia)
En los últimos años se viene presentado un aumento en la fre- brales (isquemia cerebral) y su condición e. Disminución de la sensibilidad al
cuencia de trauma en pacientes mayores de 65 años, que además ósea, entre otras. gusto, tacto y olfato
constituye una de las principales causas de muerte en estos pa- f. Disminución de la producción de sa-
cientes. La mortalidad relacionada a trauma en pacientes geriátri- El mecanismo de trauma predominante en liva y lágrimas
cos es mayor que en cualquier otro grupo de edad y en pacientes los pacientes geriátricos es el de la caída, g. Disminución de la capacidad vital
por encima de 85 años tienen aproximadamente 4 veces más pro- la mayoría de éstas desde la propia altura. respiratoria
babilidades de muerte que los de 70-75 años. Siguen en importancia las colisiones au- h. Disminución del gasto cardíaco por
tomovilísticas, los accidentes de tránsito disminución del volumen latido y la
Hay que tener claros los factores que influyen en la respuesta como peatones y es menos común el trau- frecuencia cardíaca
al trauma en estos pacientes permite una mejor calidad en su ma penetrante. La lesión más frecuente es i. Disminución de la motilidad esofági-
atención, desde la instalación de medidas preventivas, establecer la fractura, seguida por heridas abiertas, ca y la producción de las secreciones
prioridades en el manejo inicial, traslado inmediato a centros excoriaciones superficiales y por último las gástricas
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j. Deterioro de la función renal Las condiciones propias de estos pacien- pre están presentes en los ancianos (taqui- los impulsos nerviosos. Adicionalmente,
k. Deterioro articular tes, dificultan su ventilación y oxigenación cardia inicial) y la respuesta fisiológica a por la presencia de enfermedades conco-
l. Disminución del porcentaje total del como son: osteoporosis, disminución de la hipovolemia la da por vasoconstricción mitantes como diabetes y enfermedades
agua corporal masa muscular, obesidad, aumento de la con cifras tensionales altas, por eso el pun- arteriales periféricas, estos pacientes tienen
m. Aumento del porcentaje de la grasa cifosis torácica, disminución de la resilien- to de corte de shock se ubica más alto que una disminuida percepción del dolor, au-
corporal cia torácica, disminución de los espacios los más jóvenes. mentando el riesgo de lesiones por calor o
n. Disminución del número total de cé- intervertebrales y en la altura de los cuer- frío. De igual forma, algunos tienen mayor
lulas corporales, disminución de 2 a pos vertebrales, así como la prexistencia de Debe tenerse en cuenta que el uso de me- tolerancia al dolor secundario con la pre-
3 centímetros de estatura enfermedades pulmonares que disminuyen dicamentos como betabloqueadores, dis- sencia de enfermedades crónicas dolorosas
o. Disminución de la elasticidad cutá- la reserva funcional respiratoria. Además minuyen la frecuencia cardíaca y también como la artritis.
nea y del grosor de la epidermis los pacientes geriátricos toleran menos la bloquean la presentación de taquicardia
hipoxia que los más jóvenes y son más sen- secundaria a la respuesta por liberación de Sistema Osteomuscular: Se observa pérdida
Sistema Pulmonar: El incremento de la sibles a los sedantes. catecolaminas por hipovolemia. Otros me- mineral ósea con el paso del tiempo, que se
rigidez torácica está relacionado con la dicamentos como sedantes y antidepresivos presenta en mayor porcentaje y velocidad
reducción en la capacidad de expansión Sistema Cardiovascular: Las enfermeda- pueden alterar el estado mental, causando en mujeres postmenopáusicas. Esto produ-
del tórax y la rigidez de las articulacio- des cardiovasculares son responsables de la mayor predisposición a caídas y colisiones ce osteoporosis, que es la causa principal
nes cartilaginosas costales, lo que conlle- mayoría de muertes en pacientes geriátri- automovilísticas. Los diuréticos pueden de fracturas en el cuello femoral y fractu-
va a la disminución de la distensibilidad cos. Con la edad, la elasticidad y contracti- conducir a disminución del volumen intra- ras costales. En la columna vertebral, con
pulmonar. Se calcula que la superficie lidad miocárdica disminuyen, produciendo vascular e hipokalemia y los anticoagulan- la presencia de osteofitos, adelgazamien-
alveolar se reduce en un 4% por cada una caída del gasto cardíaco en 50% desde tes aumentar el riesgo de sangrado. to de discos intervertebrales, acortamien-
década de vida después de los 30 años, los 20 a los 80 años de vida, además pre- to de los cuerpos vertebrales y desarrollo
por lo que cualquier alteración alveolar dispone al paciente a mayor desarrollo de Sistema Nervioso: Hay una disminución frecuentemente de xifosis, disminuye los
reduce significativamente la disponibi- sobrecarga por volumen, posterior a una del número de neuronas y células nervio- rangos de movimiento y ocasiona estrechez
lidad de oxígeno, sumado a la menor reanimación agresiva con líquidos. sas, lo cual se refleja en una reducción del del canal medular, aumentando el riesgo de
saturación de oxígeno presente en estos peso cerebral de aproximadamente 100 lesión medular posterior a la presentación
pacientes. El proceso de ateroesclerosis se hace más gramos con relación a la juventud. La atro- de traumas menores. La osteoartritis se-
evidente en estos pacientes, produciendo fia del tejido cerebral asociado al mayor cundaria a cambios degenerativos articula-
Hay una importante pérdida en el número un aumento en la resistencia vascular peri- estiramiento de las venas puentes aumenta res caracterizados por rigidez, deformidad
de cilias del árbol respiratorio que reduce férica de 1% anual y al disminuir la fuerza el riesgo de hematomas subdurales y la du- y edema articular asociado a dolor, invo-
la efectividad del reflejo tusígeno, predispo- en la fibra muscular cardiaca, se produce ramadre se adhiera al cráneo, disminuyen- lucra principalmente articulaciones interfa-
ne a patologías causadas por la inhalación una disminución en el índice cardiaco de do la incidencia de hematomas epidurales. lángicas de manos y pies, así como cadera
de partículas y aumenta la probabilidad de aproximadamente un 1% anual, lo que y columna vertebral.
retención de secreciones. El deterioro ade- contribuye a la presentación de hiperten- Se presenta una disminución en el flu-
más del reflejo nauseoso, asociado a la dis- sión, enfermedad coronaria, falla cardía- jo cerebral, en la cantidad y capacidad de Se presenta una retracción muscular gene-
minución del tono en el esfínter esofágico ca, arritmias y muerte súbita. Los cambios los neurotransmisores, con la consecuente ralizada, con pérdida de aproximadamente
inferior, predispone a una mayor inciden- indicadores de shock que normalmente se reducción en la velocidad de los procesos el 30% de la masa muscular de los pacien-
cia de broncoaspiración. presentan en los demás pacientes no siem- mentales, los reflejos y la conducción de tes en edad de 30 a 80 años, lo que hace a
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estos pacientes más propensos al trauma, minución en la producción de hormonas Los pacientes geriátricos víctimas de trau- Lesiones Craneales: Son causa común de
por existir menor masa muscular para ab- tiroideas y en la respuesta tisular a las misma vehicular tienen de 5 a 7 veces mas muerte en la edad geriátrica, siendo las caí-
sorber la energía producida por el evento mas, simulando un hipotiroidismo clínico. probabilidades de morir que los pacientes das el principal mecanismo de trauma. La
traumático. La presencia de alteraciones de jóvenes y los que son peatones represen- mortalidad a causa de hematomas subdu-
la flexión articular predispone a la mayor Todas las alteraciones mencionadas modi- tan más del 20% de los accidentes fatales. rales es 4 veces mayor que en los pacien-
presentación de caídas. fican la respuesta del paciente anciano ante tes jóvenes y cuando estos hematomas son
una agresión traumática y hacen que se Abuso Doméstico: La violencia doméstica agudos, tan sólo uno de cada 5 pacientes
Sistema Renal: El número total de nefronas deba tener en cuenta ciertas características ocasiona más del 10% de las admisiones sobrevive. Si el Glasgow de estos pacientes
disminuye con la edad y la masa renal dispara evaluar el trauma en un paciente an- por trauma. Generalmente el abusador es es menor de 5, sólo el 25% sobrevivirá al
minuye un 20% alrededor de los 70 años. ciano de acuerdo a la topografía. una persona conocida por la víctima y el egresar del hospital y el 11% podrá tener
Los cambios vasculares determinan una abusado es mayor de 65 años, frágil, con un buen pronóstico.
disminución en el porcentaje de flujo san- MECANISMO DE LAS LESIONES múltiples condiciones crónicas y depen-
guíneo renal. Se disminuye la tasa de filtra- diente de los demás. Lesiones Torácicas: Debido a la fragilidad
ción glomerular y la capacidad excretora Caídas: Las caídas se presentan en el 40% torácica estos pacientes tienen mayor in-
renal, lo cual debe tenerse en cuenta para de los pacientes mayores de 65 años y ocu- Quemaduras: La disminución de la percep- cidencia de fracturas costales, esternales
la administración de medicamentos, así rren como resultado de los cambios secun- ción del dolor predispone a una mayor pre- y tórax inestable, siendo más común la
mismo como las dificultades para el mane- darios a la edad, los cambios posturales, sentación de quemaduras, representando és- presencia de las primeras, que se asocian
jo en la sobrecarga de volumen. La depu- alteraciones de la agudeza visual, artritis, tas un importante porcentaje en las causas de al desarrollo de insuficiencia respiratoria,
ración de creatinina sufre una disminución enfermedades del sistema nervioso central admisión hospitalaria. Las principales causas neumonía, atelectasias, falla respiratoria
de casi 15% por década de vida (8 ml/min) y cardiovascular, asociados a la presencia de muerte secundaria a quemaduras son la y síndrome de distrés respiratorio agudo.
y la capacidad de absorción a nivel de tú- de barreras ambientales como escaleras y infección posterior y el colapso vascular. El En general, cualquier trauma torácico debe
bulo distal se afecta, por lo que la creati- áreas inseguras. Las fracturas son la princi- riesgo de muerte en estos pacientes es 7 veces considerarse de alta letalidad en un pacien-
nina sérica puede encontrarse disminuida pal consecuencia las caídas, siendo estas la mayor que en los pacientes jóvenes. te anciano independientemente del meca-
como resultado de la masa renal disminui- mayor causa de morbimortalidad en estos nismo productor del mismo, de igual ma-
da, dando la falsa apreciación de una bue- pacientes. Algunas de las causas de caídas Lesiones de columna: Un paciente de 70 nera es necesario considerar que es mayor
na función renal incluyen la enfermedad cerebrovascular, el años o mas, politraumatizado, tiene 3 veces la posibilidad de presentar lesiones cardia-
síncope, el uso de medicamentos y la hipo- más posibilidades de morir que un paciente cas o de grandes vasos en pacientes ancia-
Sistema Inmune: Hay una disminución en volemia secundaria al sangrado gastroin- de 20 años. La lesión cervical más común nos que en jóvenes
la respuesta de la inmunidad celular y hu- testinal, así mismo la ruptura de aneuris- ocurre a nivel de C1 - C3, principalmen-
moral, lo que asociado a las alteraciones mas aórticos o la deshidratación. te fractura de odontoides. Debe tenerse en Lesiones Abdominales: Cerca del 30% de
nutricionales, predispone al paciente geriá- cuenta que en muchos pacientes puede pre- los pacientes geriátricos con trauma sufren
trico a un mayor número de infecciones, Colisiones Vehiculares: Entre el 20 y el sentarse lesión medular sin la presencia de lesiones intraabdominales, con una morta-
evidenciándose la sepsis como una causa 60% de las colisiones vehiculares corres- fractura vertebral, generalmente posterior lidad 4 a 5 veces mayor que en los pacientes
de muerte tardía secundaria al trauma. ponde a pacientes geriátricos, contribu- a lesiones por hiperextensión, presentán- jóvenes, hecho atribuido a que los hallaz-
yendo a esta situación el deterioro cog- dose lesión medular central. Se observa que gos clínicos son menos aparentes, debido a
Sistema Endocrino: La función endocrina nitivo, la lentitud de las reacciones, la la mortalidad de los pacientes con lesiones que el paciente anciano generalmente tiene
se ve afectada por la edad. Hay una dis- disminución de la agudeza visual y auditiva. cervicales es cercana al 26%. menor sensibilidad al dolor. Puede existir
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enmascaramiento del cuadro abdominal ción del problema, por lo que es imperati- falla orgánica múltiple, que son consecuen- hasta llegar incluso a bloqueos locales o
por disminución en la respuesta sistémica vo brindarles toda la paciencia y atención cia de hipoxia no detectada, especialmente analgesia epidural para prevenir todas las
y/o enfermedades asociadas y el riesgo qui- a estos pacientes. Se debe realizar una his- en pacientes bajo condiciones que sugieren consecuencias secundarias al dolor. No es
rúrgico es mayor por la comorbilidad aso- toria clínica lo más completa posible, apro- un mayor compromiso, como lo son: acci- recomendable la aplicación de dispositi-
ciada, por lo tanto, se debe tener un alto vechando toda la información que pueda dente automovilístico, TA inicial menor de vos restrictivos para inmovilizar fractura,
índice de sospecha cuando se evalúa a un brindar el paciente, sus familiares, testigos 150 mmHg, fracturas múltiples, presencia como vendajes, cinturones u otros dispo-
paciente anciano traumatizado. Las lesio- y demás. de acidosis y traumatismo craneoencefálico. sitivos, ya que aumentan el riesgo de ate-
nes más comunes son las de trauma abdo- lectasias y/o neumonías.
minal cerrado: contusiones (28%), lesiones TRATAMIENTO En el paciente mayor puede existir un sig-
renales (27%), hepáticas (14%), esplénicas nificativo compromiso hemodinámico a En el manejo prehospitalario se debe:
(14%) e intestinales (9.6%). En el paciente geriátrico con trauma es im- pesar de mantener sus parámetros clínicos
prescindible establecer de inmediato una estables (FC, PA, diuresis, etc.). Teniendo en a. En la valoración inicial y manejo, im-
Lesiones de Extremidades: Del 30 al 70% terapia ventilatoria adecuada, ya que los cuenta que estos pacientes requieren cifras plementar el ABCDE del trauma, de
de los pacientes mayores de 75 años con pacientes ancianos son menos tolerantes a de PA medica mayores para perfundir órga- igual forma que el paciente joven, ob-
osteoporosis, presentan fracturas. Las más la hipoxemia. Se debe también manejar las nos vitales, ellos responden aumentando la viamente teniendo en cuenta los cam-
comunes en miembros superiores son las necesidades de volumen tomando todas las resistencia vascular sistémica compensato- bios fisiológicos dados por la edad.
radiales (50%) y las humerales (30%). Las precauciones del caso para no sobrecargarlo ria, lo que puede condicionar una falsa per- b. Tener precaución con la inmovili-
fracturas pélvicas son las más comunes en e individualizar el tipo de soluciones a ad- cepción de normalidad en la presión arteria zación cervical. Vía aérea definitiva
los miembros inferiores, presentándose en el ministrar. Inicialmente se recomiendan solu- a pesar de importante pérdida en volumen, desde el origen, cuando haya inmi-
25% de los pacientes. Cuando las fracturas ciones cristaloides en bolos discretos valo- por lo que presiones sistólicas menores de nencia de insuficiencia respiratoria.
pélvicas son abiertas o inestables la mortali- rando la respuesta. Si después de máximo 2 90 mmHg pueden representar severo daño c. Asegurar una oxigenación adecuada.
dad se presenta en un 80% de los casos. litros de soluciones cristaloides no se obtie- tisular en el paciente anciano hipertenso. La agitación que presenta el paciente
ne una respuesta adecuada, debe valorarse Algo semejante sucede con el pulso, fre- puede ser explicada por hipoxia. Mo-
Se debe tener en cuenta que más del 60% el administrar derivados de sangre cuentemente usado como parámetro para nitorizar la oximetría y mantenerla
de los pacientes geriátricos traumatizados Se recomienda un ingreso temprano a uni- evaluar hipovolemia, que bajo tratamientos por encima de 95% de ser posible.
que ingresan inconscientes a un servicio de dades de terapia intensiva para instalar mo- con medicamentos cardiacos o en portado- d. Asegurar las cifras de presión arterial
urgencias no sobreviven a pesar de una re- nitoreo con línea arterial y cateterizar la ar- res de marcapasos, puede no aumentar y no sistólica > 90 mmHg.
sucitación adecuada. La evaluación de un teria pulmonar, infundir volumen e iniciar corresponde la pérdida sanguínea con au- e. Preservar accesos arteriales durante
paciente anciano traumatizado puede ser administración de agentes inotrópicos, si mento en la frecuencia cardiaca. el traslado (en caso de ser necesario
difícil por la coexistencia de enfermedades el caso lo requiere. La combinación de lí- colocar dispositivos intraarteriales
crónicas en alrededor del 30% de los casos quidos, sangre, dobutamina para mejorar Es recomendable mantener un gasto car- en el nivel hospitalario). Utilizar bo-
y por su respuesta modificada al trauma el gasto cardiaco y presores para mantener diaco entre la superficie corporal por de- los de 250 cc de cristaloides esperan-
derivada de todos los cambios menciona- la presión sanguínea, tienen importante bajo de 4 l/min/m2, un nivel de hemog- do la respuesta y sin exceder inicial-
dos. Frecuentemente estos pacientes modi- papel para mejorar la mortalidad. El agre- lobina mayor de 9-12 y un hematócrito mente los 1.000 CC.
fican su respuesta por pérdida de autono- sivo manejo hemodinámico puede preve- por arriba de 30-35. Dentro de las prio- f. Hacer una evaluación adecuada de la
mía o por temores a hospitalizarse. Todo nir complicaciones serias, como infarto al ridades de manejo se incluye el control Escala de Coma de Glasgow y el Sco-
lo anterior puede llevar a una subestima- miocardio, accidentes cerebrovasculares y del dolor, desde la analgesia por vía oral, re de Trauma y registrar.
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g. Buscar exhaustivamente lesiones • Máscara laríngea la presión de perfusión, lo que puede lle- • Un puntaje de menos de 8 en la esca-
ocultas, pues éstas pueden compro- • Tubo en T var a la presentación de un infarto agudo la de coma de Glasgow se asocia con
meter la vida del paciente. • Ventilador mecánico de transporte de miocardio o a una insuficiencia renal pobre pronóstico.
h. Las recomendaciones de traslado del • Aspirador de secreciones aguda. La movilización del paciente sin • Un paciente con Score de Trauma me-
paciente geriátrico son las mismas • Equipo para ventilación trastra- una adecuada inmovilización puede lle- nor de 7 tiene el 100% de mortalidad.
que existen para los pacientes adul- queal percutánea var a un tromboembolismo, embolia gra- • Las complicaciones postraumáticas
tos, pero deben tenerse en cuenta to- sa pulmonar o sistémica, como también a llevan a una disminución de la super-
dos los cambios anatómicos y fisio- 3. Equipo para accesos venosos: ocasionar una fractura patológica. Inade- vivencia y al aumento de los tiempos
lógicos que se presentan con la edad, • Catéteres de diferentes tamaños cuadas medidas de asepsia pueden llevar a de estadía hospitalaria.
para lograr identificar las lesiones y • Equipo de macrogoteo una infección generalizada. • Se sugiere un manejo agresivo de los
tratarlas adecuadamente. • Cristaloides pacientes geriátricos, ya que hay es-
i. Luego de ocurrido el accidente el CONCLUSIONES tudios que demuestran que más de
paciente debe estar en menos de 15 4. Equipo para control de hemorragias: la mitad regresan a su hogar y cerca
minutos en un centro de atención de • Apósitos • Los pacientes mayores de 65 años del 85% se recuperan totalmente. Lo
tercer nivel, independiente de la con- • Vendas están creciendo en número de for- importante es conocer el estado ana-
dición clínica. • Gasas ma pronunciada y no hay duda que tomo-fisiológico de estos pacientes
en unos años van a constituir un para poder enfocar su manejo, tratar
RECURSOS NECESARIOS 5. Equipo de monitoreo: grupo relevante en la distribución de compensar estos cambios e insta-
• Desfibrilador etárea. lar el adecuado tratamiento de cada
Para la atención de pacientes geriátricos • Monitor de signos vitales • La frecuencia de trauma es signifi- una de sus lesiones.
hay que tener en cuenta lo siguiente: • Oxímetro cativamente mayor en este grupo de
pacientes comparada con grupos de
1. Equipos de inmovilización: 6. Historia clínica menor edad.
• Collar cervical • Registro de atención • Ser mayor de 65 años no represen-
• Camilla de espina larga • Tarjetas con el RTS (Revised ta un aumento en el riesgo de tener
• Inmovilizadores laterales de cabeza Trauma Score) y GCS (Glasgow un resultado deficiente a futuro. El
• Cintas de fijación Coma Score) riesgo está determinado por la edad
fisiológica, en la cual juegan un pa-
2. Equipo de vía aérea y ventilación: 7. Otros pel fundamental la presencia de en-
• Fuente de oxígeno • Sondas vesicales fermedades sobreagregadas.
• Dispositivo bolsa, válvula, máscara • Sonda nasogástricas • La presencia de condiciones médicas
• Cánulas oro y nasofaríngeas prexistentes, afectan la evolución de
• Máscara facial simple COMPLICACIONES los pacientes geriátricos traumatiza-
• Máscara de no reinhalación con do y empeoran su pronóstico.
reservorio Generalmente las complicaciones posterio- • Principalmente el estado de choque y
• Laringoscopio res al trauma se producen por un inadecua- la insuficiencia respiratoria, afectan
• Tubos endotraqueales do manejo de la vía aérea, la oxigenación y la evolución de estos pacientes.
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543 Guías Trauma
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545 Guías Trauma
Parto de
Emergencia

Laureano Quintero Luis Carlos Franco A.
Laureano Quintero
Parto de Emergencia
Luis Carlos Franco A. INTRODUCCIÓN • ¿Se ha presentado salida de líquido salida de coágulos a nivel vaginal. El equi-
Ginecología y Obstetricia por vagina? po debe verificar una historia rápida que
Fundación Santa Fe de La paciente embarazada implica una situación particular para • ¿Se ha tenido control prenatal? involucre preguntas como las anotadas an-
Bogotá los equipos de intervención prehospitalaria, ya que no sólo se • ¿Se están tomando algunas drogas? teriormente. Deben tomarse los signos vi-
trata de la presencia de dos pacientes, sino que además involu- • ¿Hay alguna enfermedad de base? tales y se procede al traslado a una institu-
Laureano Quintero cra cambios anatómicos y fisiológicos que deben ser tenidos en • ¿Hay alergia a algún medicamento o ción que debe ser de segundo nivel.
Cirujano de Urgencias cuenta en el momento de ofrecer una intervención integral. Una sustancia?
Subdirección Científica pauta general en la intervención de las emergencias es tener en • ¿Cuál fue la fecha de la última mens- Sangrado vaginal: Esta situación tiene di-
Hospital Universitario del cuenta que cualquier paciente mujer entre los 12 y los 50 años truación? ferentes implicaciones de acuerdo con la
Valle puede estar en embarazo. edad gestacional. En el primer trimestre es
Si la embarazada presenta un trauma, se compatible con amenaza de aborto, abor-
RECURSOS NECESARIOS aplicará el ABCDE del trauma y se proce- to, embarazo ectópico y embarazos mola-
derá al traslado al lugar adecuado, en el res. En el último trimestre se asocia con si-
1. Elementos de bioseguridad vehículo y con la tripulación adecuada. Si tuaciones como placenta previa y abruptio
• Guantes, lentes, tapaboca, blusa o delantal el caso no es de trauma, se determinará si (desprendimiento) placentario.
2. Kit obstétrico la paciente está consciente o inconsciente.
• Tijeras quirúrgicas Una hemorragia vaginal configura situa-
• Pinzas hemostáticas o clamps de cordón En una situación en donde el paciente está ciones que incluso pueden ser amenazantes
• Cinta, banda elástica o sutura estéril para ligar el cordón consciente se debe determinar si se trata de para la vida. Deben determinarse rápida-
• Compresas, gasas un cuadro crítico o de un cuadro estable. Se mente signos vitales, colocar una compresa
• Sábanas define como crítica aquella paciente que tiene o toalla vaginal de protección y proceder
• Toallas sanitarias alteraciones respiratorias serias, alteraciones al traslado con soporte (administración de
• Bolsas plásticas en ventilación, evidencia de hipoperfusión o líquidos, monitorizar signos vitales en la
3. Aspirador alteraciones neurológicas. Toda paciente crí- madre y frecuencia cardiaca fetal).
• Sondas para aspiración tica debe conducirse lo más pronto posible a
• Perilla para aspiración una institución hospitalaria. La paciente debe ubicarse en decúbito lateral
izquierdo todo el tiempo, suministrar oxige-
Las pacientes estables brindan más tiempo no mediante máscara con reservorio de O2,
DESCRIPCIÓN DETALLADA de evaluación, pero no es el personal prehos- En casos de abruptio placentario la pacien-
pitalario el que toma la decisión final de la te presenta hipertonía uterina con espasmos
Cualquier paciente en embarazo o con sospecha de embarazo conducta, a no ser que haya presencia médi- dolorosos abdominales (contracciones soste-
debe involucrar como norma general de abordaje un interrogato- ca. Algunas situaciones particulares son: nidas) y útero indurado a la palpación.
rio orientado a precisar varios puntos:
Aborto o amenaza de aborto: El equipo de Trauma: la prioridad al atender a la mu-
• ¿Existe algún dolor en el momento de la emergencia? intervención va a encontrar una paciente jer embarazada con trauma es siempre la
• ¿Calidad y características del dolor? cuya clínica puede ser muy variada: dolor madre, es decir, su adecuada reanimación
• ¿Ha existido sangrado vaginal? abdominal hipogástrico, sangrado vaginal, va a permitir la reanimación del feto. La
549 Guías Trauma
secuencia es el ABCDE del trauma tenien- • ¿Ha habido sangrado vaginal o sali- • Elevar los la cabecera de la paciente • El objetivo primordial en el momen-
do en cuenta varios puntos: la vía aérea de da de líquido amniótico? ya que una ligera flexión del tronco to de la salida de la cabeza fetal es
la mujer embarazada suele ser más difícil de • ¿Hay contracciones o dolor presente? facilita la expulsión del feto. evitar los desgarros del periné, esto
abordar que la de la mujer no embarazada. • ¿Cuál es la frecuencia y duración de • Colocar soporte para la paciente en se logra controlando la velocidad de
las contracciones? cabeza, cuello y hombros con sába- la salida de la cabeza fetal como se
Hay que tener precauciones pues suele ha- • ¿Siente la paciente necesidad de pujar? nas o toallas. describió en el punto anterior y pro-
ber edema y congestión en las mucosas que • ¿Se torna el abdomen duro a la • Crear un área estéril, hasta donde tegiendo el periné con la siguiente
facilitan el sangrado durante las maniobras palpación? sea posible, alrededor de la vagina maniobra: con una compresa esté-
de intubación o manipulación. La ventila- de la paciente con campos o toa- ril se realiza una presión leve con la
ción se ve más comprometida pues la pre- Si la situación es inminente, el equipo llas estériles, si se presenta salida de mano diestra sobre el periné materno
sión intrabdominal aumenta y el diafragma prehospitalario se debe disponer a aten- materia fecal durante el pujo, lavar- haciendo fuerza en sentido lateral a
es desplazado hacia arriba. En el compo- der el parto previa notificación al centro la cuantas veces sea necesario con medial inmediatamente por debajo
nente circulatorio hay que tener en cuenta hospitalario, procediendo de la siguiente agua e Isodine espuma. de la cabeza fetal.
que signos vitales normales no siempre in- manera: • Colocar una persona al lado de la ca- • Una vez que se recibe la cabeza del
dican que la paciente no ha perdido volu- beza de la madre por si hay vómito; recién nacido, determinar la ubica-
men significativo. Se insiste siempre en el • Utilizar todos los elementos de biosegu- si se presenta este, debe girarse con ción del cordón umbilical.
temprano traslado a institución hospitala- ridad (guantes, lentes, tapabocas, blusa). suavidad la cabeza hacia un lado. • Si el cordón esta alrededor del cuello,
ria en posición decúbito lateral izquierdo. • No tocar el área vaginal de la pa- • Si la bolsa amniótica protruye por retirarlo con una leve tracción sobre la
ciente, excepto si se desencadena el vagina y no hay posibilidad de lle- cabeza fetal. Si esto no es posible ex-
Parto: En términos generales, lo ideal es tras- parto, y siempre en presencia de un gar a un centro hospitalario, romper traiga el cuerpo del recién nacido y re-
ladar con prontitud a la paciente en trabajo familiar o mínimo de un compañero esta bolsa con los dedos o una pinza tire las vueltas de cordón con el recién
de parto para que sea atendida en una entidad de equipo. roma estéril, evitar el uso de objetos nacido ya afuera del canal vaginal.
hospitalaria. En ocasiones se hace inevitable • No permitir que la paciente vaya al cortantes o punzantes para realizar • En caso de que las vueltas de cordón
atender el parto en la escena por no tener dis- sanitario si lo solicita por sensación esta maniobra. en el cuello fetal no permitan en naci-
ponibilidad de medio de transporte, condicio- de pujo o deseos de hacer deposi- • Colocar la mano no dominante en- miento del bebe, debe cortarse el cor-
nes ambientales muy difíciles, situación de de- ción, ya que esto puede significar un guantada soportando la palma en la dón umbilical de la siguiente manera:
sastre e inminencia de parto (expulsivo) o éste parto inminente. parte ósea del cráneo del feto si éste coloque dos clamps separados 2 cm y
se precipita durante el traslado. • Disponer idealmente del kit obstétrico. ya empieza a salir, el objetivo de esta corte el cordón con tijeras estériles.
• Conservar la calma, calmar a la pa- maniobra no es detener el descenso • Indicar a la madre que suspenda el
Hay algunas preguntas que pueden sugerir in- ciente y brindar posición de confort. del feto sino hacer que su expulsión pujo una vez la cabeza del bebe haya
minencia de parto o posibilidad de traslado: no sea de forma rápida sino lenta y salido ya que esto podría provocar
Pasos a seguir en la atención del parto: controlada. salidas muy rápidas de los hombros
• ¿Es el primer embarazo? • Evitar ejercer presión sobre la cara del bebe lo que puede causar desga-
• ¿La paciente percibe los movimientos • Colocar la paciente en decúbito supi- del bebé y en las fontanelas, esto se rros del periné materno.
fetales? no, confortable, en superficie firme. logra haciendo la presión no con la • Extraiga el cuerpo del bebe con una
• ¿Cuánto tiempo lleva la paciente en • Permitir que la paciente doble las ro- punta de los dedos sino con la palma ligera tracción de la cabeza prime-
embarazo? dillas y separe las piernas. de la mano no dominante. ro hacia abajo hasta que se salga el
Parto de Emergencia 550
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551 Guías Trauma
hombro anterior y luego hacia arri- • Verificar signos de adaptación neonatal: centro hospitalario o hasta que pare PARTOS ANORMALES
ba para extraer el hombro posterior. color de la piel, frecuencia respiratoria, el sangrado.
Si tiene dificultad con la extracción frecuencia cardíaca, tono muscular. • Ayudar a la madre a estirar las piernas Prolapso del cordón umbilical: Después
de los hombros, flexionar los muslos • Mientras un miembro del equipo y acomodarla en posición confortable. que se rompe el saco del líquido amniótico,
de la madre sobre su propio cuerpo atiende al niño, otro compañero • Registrar el tiempo del parto, la hora lo primero que puede aparecer es el cordón
tratando de llevar las rodillas cerca debe continuar con la madre. Se pue- del nacimiento, la hora de salida de la umbilical y no la cabeza del feto. En esta
de los hombros y ejerza una fuerte de buscar ayuda de los familiares que placenta y transportar al hospital la circunstancia el cordón va a ser progresiva-
presión sobre el abdomen materno estén presentes en caso necesario. madre, el recién nacido y la placenta. mente presionado por la cabeza del mismo
mientras hace tracción sobre la cabe- • Verificar permanentemente que no haya y va a obstruir oxigenación y flujo sanguí-
za fetal para extraerla. sangrado desde el cordón ligado y si se Algunas pautas de manejo del recién neo de este. Esto es una emergencia vital.
• Recordar que es muy peligroso que hace necesario, corregir la ligadura. nacido son: Frente al prolapso del cordón no se debe
el bebe se quede atorado en el canal • Inmediatamente después de la ligadu- intentar retornar manualmente el cordón
vaginal después de sacar la cabeza ra del cordón umbilical y mientras se a. Mantenimiento de la temperatu- en la vagina.
por lo que es importante que estas da asistencia al recién nacido, se debe ra, estimulación suave y aspiración.
maniobras sean firmes y rápidas. retirar la placenta de la siguiente for- Aquellos que requieren apoyo adi- Introducir la mano enguantada en la vagi-
• Mantener al bebé a la altura de la vagina. ma: si dispone de oxitocina adminis- cional, usualmente sólo necesitan na de la paciente (en presencia de un fa-
• Con una compresa estéril secar vigo- trar 10 unidades en los líquidos de la oxígeno o soporte con dispositivo miliar o de un compañero del equipo de
rosamente el bebe, esto le servirá de paciente en goteo rápido, traccionar bolsa, válvula, máscara. trabajo) y empujar la parte que hace pre-
estimulo para iniciar el llanto. suavemente la placenta para extraer- b. Algunos datos críticos sugieren que sentación del feto hacia arriba evitando
• Remover las secreciones que estén en la mientras con la otra mano se hace un recién nacido está en mal estado que comprima el cordón. Esta es la única
la vía aérea del bebé. Succionar la vía una ligera presión suprapúbica para y justifican maniobras especiales: fre- circunstancia en la que se admite colocar
aérea del bebe solo si este presenta evitar que con esta tracción descienda cuencia respiratoria mayor de 60 por los dedos dentro de la vagina de la pacien-
abundantes secreciones que impiden el útero (inversión uterina). minuto, frecuencia cardíaca por enci- te; se debe solicitar permiso a la madre y
su respiración. Si el llanto es vigoro- • No retrase el transporte por esperar ma de 180 por minuto o por debajo a un familiar y reportarlo de inmediato al
so, evite la succión de la vía aérea. la placenta. de 100 por minuto, signos obvios de centro regulador.
• Evitar maltratar el paladar, la lengua • Una vez que sale toda la placenta, li- trauma post parto, pobre o ausente
y la parte posterior de la boca del re- gar el extremo del cordón que sale de tono muscular, paro respiratorio o Cubrir el cordón umbilical con toalla es-
cién nacido. ella, guardarla en bolsa plástica y lle- severa dificultad respiratoria, líquido téril y humedecerla con solución salina.
• No manipular al bebé por las axilas. varla al hospital para que el equipo amniótico meconiado, pulso débil, Transportar de inmediato manteniendo la
• Colocar dos clamps y cortar el cor- médico la evalúe. cuerpo cianótico y pobre respuesta a mano dentro de la vagina empujando la
dón umbilical. • Colocar una compresa pañal o saba- los estímulos. presentación lejos del cordón y evaluando
• Llevar al niño a una superficie lim- na entre las piernas de la madre ya c. Estos niños deben ser urgentemente pulsaciones del mismo.
pia, ojalá con una fuente de calor si que el sangrado después del parto trasladados al hospital, administrán-
la hay, colocarlo en decúbito supino, puede ser considerable. doles soporte respiratorio con dispo- Presentación de pelvis, presentación po-
secarlo suavemente y aspirar boca y • En caso de que el sangrado persista sitivo bolsa, válvula, máscara para dálica o salida de la mano del feto como
nariz si se requieres para mejorar la después del parto, realice un fuerte neonatos (no usar tamaño adulto) a hallazgo inicial: Cuando no es la cabeza
ventilación del recién nacido. masaje uterino hasta que llegue a un frecuencia de 40 a 60 por minuto. la que se presenta hay muchos riesgos de
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553 Guías Trauma
complicaciones y partos difíciles y trau- LECTURAS RECOMENDADAS
máticos. No halar nunca el paciente de la
mano o de la pierna. Mantener la madre en 1. Soporte Avanzado Prehospitalario en ies Unites Móviles Hospitalieres des
ligera elevación pélvica, trasladar lo más Trauma. 2004. SAMU. SFEM; 1993
pronto posible al hospital.
2. Advanced Cardiac Life Support. 2004. 13. Gómez, JM. Pujol, R. Sabater, R. Pau-
COMPLICACIONES tas de Actuación en Medicina de Urgen-
3. Neonatal Advanced Life Support. 2003. cias. Mosby; 1996.
Cuando se hace la atención de un parto, se
pueden presentar las siguientes complicaciones: 4. Prehospital Emergency Care, Brady, 2002. 14. Chapleau W. Emergency First Responder,
Making the Difference. Mosby Jems; 2004.
• Retención de la cabeza 5. Trauma, Abordaje Inicial Servicios de
• Asfixia perinatal Urgencias. 2005. 15. Hafen BQ, Karren KJ, Mistovich JJ.
• Hemorragia maternofetal Prehospital Emergency Care. Brady; 1996.
• Muerte materno fetal 6. Guyton AC, Hall JE. Tratado de Fisiología
Médica. McGraw-Hill Interamericana; 2001
7. Caroline NL. Emergency Care in the

Streets. 1995
8. Torres C. Farmacología Mogolla. Edito-

rial Catorse SCS; 2003.
9. Dalton AL, Limmer D, Mistovich JJ,

Werman HA. Advanced Medical Life
Support. Pearson Education; 1999.
10. Vélez H, Borrero J, Restrepo J. Fun-

damentos de Medicina. Corporación para
Investigaciones Biológicas; 1982
11. Cediel R. Semiología Médica. Celsus;

2002
12. Fontanella, JM. Carli, P. Lareng, L. Ne-

mitz, B. Petit, P. Les Materiels et les te-
chniques de reanimation pre-hospitaliere
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555 Guías Trauma
Trauma en
Embarazo

Mayla Andrea Perdomo Amar, MD Mayla Andrea Perdomo Amar, MD
Claudia M. Neira Velásquez
Trauma en Embarazo
Mayla Andrea Perdomo INTRODUCCIÓN El manejo de la gestante traumatizada es • Equipo de vía aérea (cánulas oro y
Amar, MD frecuente en los servicios de emergencias; nasofaríngeas, equipo para intuba-
Especialista en Medicina Si partimos de la afirmación de que toda mujer en edad re- afecta el 6-7% de todas las gestaciones y ción orotraqueal, tubos orotraquea-
de Urgencias – Universidad productiva puede estar potencialmente embarazada, es fun- las causas son diversas: traumas secunda- les de diferentes tamaño, laringosco-
CES damental reconocer los cambios fisiológicos y las alteraciones rios a violencia domiciliaria, accidentes de pio, combitubo y máscara laríngea
Urgentóloga Hospital Pablo anatómicas que la gestación genera en las mujeres, para poder tránsito, traumas penetrantes, traumatis- según los recursos disponibles, más-
Tobón Uribe ofrecer una atención óptima a este tipo de pacientes durante mos craneanos y quemaduras, entre otros. caras faciales simples y de no rein-
Docente Universidad Pon- un evento de tipo traumático. Según las estadísticas mundiales, el 54% halación con reservorio, dispositivo
tificia Bolivariana de estos traumas son ocasionados por ac- bolsa, válvula y máscara de adulto y
Docente Universidad de La respuesta frente al trauma en la mujer embarazada se cidentes de tránsito, el 22% por violencia neonato, fuente de oxígeno, bajalen-
Antioquia verá afectada por esa serie de cambios anatómicos y fisioló- doméstica, el 21% por caídas (traumatis- guas, equipo de cricotiroidectomía
Docente Universidad CES gicos que en un momento determinado podrán enmascarar mos cerrados) y el 1.3%, por quemaduras. por punción, aspirador de secrecio-
una serie de signos y de síntomas, llevando a diagnósticos o De estos traumas, en un 50% de los casos nes, sondas nasogástricas, ventilador
Claudia Mónica Neira manejos inapropiados. Es importante conocer cómo los sig- se puede observar algún grado de abruptio de transporte).
Velásquez nos vitales, los hallazgos del examen físico, los exámenes de de placenta. • Equipo para canalización y adminis-
Especialista en Medicina laboratorio y otras ayudas paraclínicas pueden tener valores tración de líquidos endovenosos y
de Urgencias – Universidad y parámetros diferentes en las mujeres gestantes con respec- RECURSOS NECESARIOS medicamentos (catéteres de diferen-
CES to a las no gestantes. tes tamaños 14,16, 18, 20, 22, 24,
Urgentóloga Clínica Me- Recurso humano equipos de macrogoteo, Lactato de
dellín La muerte fetal típicamente es debida a hipotensión materna, Para el manejo de la paciente gestante trau- Ringer, solución salina o.9% de 500
hipoxemia, abruptio de placenta, ruptura uterina, trauma ute- matizada, se requiere personal prehospita- c.c., DAD al 5% de 500 c.c.).
rino directo, coagulación intravascular diseminada y muerte lario entrenado en el reconocimiento de los • Dopler para la evaluación de la fre-
materna. Las pérdidas fetales complican hasta el 5% del trau- cambios fisiológicos y anatómicos que se cuencia cardíaca fetal.
ma menor, hallazgos físicos tales como contracciones uterinas, producen normalmente durante el emba- • Medicación para la reanimación
sangrado vaginal y dolor abdominal se han encontrado como razo, que conozca los protocolos de trata- avanzada (adrenalina, atropina, anti-
pobres predictores de parto pretérmino y muerte fetal. miento del trauma y esté capacitado para arrítmicos).
su utilización. Es importante que el perso- • Equipo para el control de hemo-
El personal que atiende a una paciente embarazada traumati- nal que labora en el área prehospitalaria se rragias (gasas y apósitos estériles,
zada debe recordar que está tratando a dos pacientes al mis- familiarice entonces con el manejo del bi- vendas).
mo tiempo: madre y feto. Sin embargo, las prioridades en el nomio madre- feto. • Equipo de bioseguridad (guantes, ga-
tratamiento inicial de una paciente embarazada traumatizada fas, tapabocas, bata).
siguen siendo las mismas que para la no embarazada. El mejor Recurso material • Equipo de parto de emergencia.
tratamiento para el feto es dar una óptima resucitación a la Ambulancia medicalizada que incluya: • Equipo de control de hipotermia
madre; la seguridad del feto entonces depende de la seguridad • Equipo de inmovilización (tabla rígi- (mantas, líquidos endovenosos
de la madre. En la evaluación de la mujer embarazada trauma- da, collares cervicales rígidos, inmo- calientes).
tizada debe entonces participar un equipo multidisciplinario vilizadores de cabeza, cintas de fija- • Idealmente, incubadora, en caso de
que asegure en lo posible el bienestar materno y fetal. ción, férulas para extremidades). producirse el parto prehospitalario.
559 Guías Trauma
DESCRIPCIÓN DETALLADA CAMBIOS Cambios cardiovasculares partir de la semana 20, la posición supina por el útero grávido. Además, pueden ob-
ANATÓMICOS DURANTE EL EMBA- hará que el útero grávido pueda compri- servarse ondas T aplanadas o invertidas en
RAZO El volumen sanguíneo comienza a incre- mir la vena cava, disminuyendo el retorno las derivaciones DIII, AVF y en las precor-
mentarse desde las primeras semanas de venoso de las extremidades inferiores y el diales; igualmente, es posible identificar
El útero cambia su tamaño debido al cre- gestación, lográndose el máximo alrededor gasto cardíaco, comprometiéndose la per- ocasionalmente en el electrocardiograma
cimiento fetal que se presenta de manera de las semanas 28-32, obteniendo hacia fusión del espacio intervelloso a nivel pla- contracciones ventriculares prematuras.
gradual, ubicándose en determinada área el final de la gestación una expansión del centario y por tanto la perfusión fetal. Este
abdominal de acuerdo con su crecimiento. volumen sanguíneo aproximadamente del fenómeno puede prevenirse elevando la ca- En la auscultación cardíaca es posible el
Es por esto que permanecerá intrapélvico 30 al 40%, lo que representa entre 1.000- milla rígida 15-20 grados del lado derecho hallazgo de soplos sistólicos de baja in-
hasta la semana 12 de gestación, siendo 1.200 centímetros cúbicos de sangre. para lograr desplazamiento uterino hacia tensidad de predominio en los focos de la
una estructura pequeña, de paredes grue- la izquierda. base, secundarios al estado hiperdinámico
sas, protegido por las paredes de la pelvis A pesar de que en el embarazo la acción que genera el embarazo.
ósea. Posteriormente, saldrá de la pelvis de la eritropoyetina aumenta y que a con- La frecuencia cardíaca aumenta de 10-15
para convertirse en un órgano intrabdomi- secuencia de esto, los glóbulos rojos tam- latidos/minuto, por lo cual la interpreta- Cambios respiratorios
nal, colocándose aproximadamente hacia bién lo hacen, es mayor el incremento del ción de la taquicardia como respuesta a la
la semana 20 de gestación, en el fondo ute- volumen plasmático con respecto al volu- hipovolemia se hace difícil. La presión ar- Los cambios respiratorios de la mujer en
rino a nivel del ombligo de la paciente. Ha- men de glóbulos rojos, presentándose un terial disminuye gradualmente en el primer embarazo comienzan en el tracto respi-
cia la semana 36, cuando alcanza su máxi- descenso de la concentración de hemoglo- trimestre, descendiendo su máximo valor ratorio superior, donde hay edema, hipe-
ma altura, se ubica cerca al reborde costal bina y hematocrito; esto genera la llama- durante el segundo trimestre aproxima- remia y congestión de la mucosa, efectos
un útero grande y de paredes delgadas, ex- da anemia fisiológica del embarazo. Estos damente de 5 a 15 mmHg, indicando una mediados por la progesterona, lo cual hace
plicando la mayor vulnerabilidad fetal du- cambios permitirán soportar a la paciente disminución de la resistencia vascular pe- frecuente la epistaxis en la paciente ges-
rante este período. materna las pérdidas sanguíneas del parto riférica como resultado de la acción de la tante. Se observa un aumento del volumen
normal o de la cesárea (300 – 1000 c.c.). progesterona y de la prostaciclina, la cual minuto en un 50%, como consecuencia del
En muchas de las pacientes primigestan- relaja el músculo liso vascular. aumento del volumen corriente, que se au-
tes en las últimas semanas de gestación, El gasto cardíaco se incrementa a partir de menta en un 20% en el primer trimestre y
antes de iniciar el trabajo de parto, se las primeras semanas de gestación, logran- La presión venosa aumenta desde la sema- un 40% para el final del embarazo. Dismi-
puede observar un descenso de la altura do el máximo aumento durante la semana na 13-16 a nivel de los miembros inferiores nución del volumen pulmonar residual (15
uterina debido al encajamiento de la ca- 30, correspondiendo al 30 - 50% del va- favoreciendo la aparición de varicosidades – 20%), por elevación de los diafragmas y
beza fetal en la pelvis materna. A medida lor basal. El gasto cardíaco aumenta por el a este nivel durante el embarazo. La pre- por aumento de la trama vascular y bronco
que se produce el crecimiento uterino se incremento del volumen plasmático y por sión venosa central disminuye lentamente pulmonar.
presenta una reducción del espacio intra- la disminución de la resistencia vascular. desde 9 mmHg hasta 4 mmHg durante el
peritoneal, desplazando de esta forma los Se estima que el gasto cardíaco vuelva a su tercer trimestre. La capacidad inspiratoria aumenta en
intestinos hacia el abdomen superior. Es valor normal aproximadamente en la se- aproximadamente un 15%, compensando
por esta razón que en el trauma cerrado gunda semana del post parto. A nivel electrocardiográfico puede obser- de esta manera la disminución del volumen
de abdomen, el útero y su contenido se varse una desviación del eje cardíaco hacia residual sin afectar la capacidad vital, pero
vuelven más vulnerables y el intestino se La posición de la paciente gestante puede la izquierda, aproximadamente 15 grados, incrementándose el espacio muerto en un
encuentra más protegido. disminuir el gasto cardíaco. Por tanto, a secundario a la elevación del diafragma 45% durante la gestación.
Trauma en Embarazo 560
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Se identifica un aumento discreto de la Se ha identificado de igual forma que el útero gestación, al igual que el espacio sacroilía- percoagulabilidad, incrementando el riesgo
frecuencia respiratoria, que lleva a una grávido desvía el eje del estómago cambiando co. Estos cambios permiten el desarrollo de trombosis venosa.
disminución de la presión parcial de gas el ángulo de la unión gastroesofágica, lo cual se del trabajo de parto y el parto; por tanto,
carbónico (27 – 32 mmHg), produciéndo- asocia con la disminución del tono del esfínter deben ser tenidos en cuenta en la interpre- INFLUENCIA DE LOS CAMBIOS FI-
se la alcalosis respiratoria del embarazo. esofágico inferior, favoreciendo el reflujo en la tación de los rayos X de pelvis tras la pre- SIOLÓGICOS SOBRE EL TRAUMA
El pH se mantiene compensado debido paciente gestante. sencia de trauma a este nivel.
a la disminución del bicarbonato (22-26 Debido al estado de hipervolemia del em-
miliequivalentes/litro), identificándose Cambios urinarios La paciente embarazada presenta lordosis barazo, los signos y síntomas de hipo-
además un aumento de la presión parcial lumbar progresiva para compensar la po- tensión no se manifestarán hasta que se
de oxígeno. El flujo plasmático renal y la filtración glo- sición anterior del útero aumentado, des- produzca una pérdida del 30 al 40% del
merular se aumentan en un 50% en la ges- plazándose así el centro de gravedad hacia volumen sanguíneo. Por tanto, la libera-
Durante el trabajo de parto, las contraccio- tación, llevando a un incremento en la de- atrás, sobre las extremidades inferiores. ción de catecolaminas como respuesta a la
nes uterinas producen aumento del trabajo puración de creatinina y a una disminución hipotensión causará vasoconstricción peri-
respiratorio ocasionando hipocapnia, alca- del nitrógeno uréico y de la creatinina. Cambios neurológicos férica al igual que vasoconstricción utero-
losis y disminución del flujo sanguíneo ute- placentaria, afectando directamente la cir-
rino por vasoconstricción. Estos cambios Durante el embarazo puede observarse dilata- La pre-eclampsia y la eclampsia pueden si- culación fetal.
revierten al finalizar la contracción uterina. ción de los cálices, de los uréteres y de la pelvis mular la clínica de un trauma craneoence-
renal por el efecto mecánico del útero grávido fálico, por lo cual siempre debe descartarse El incremento de la vascularidad en los ór-
Por todos estos cambios la paciente mater- sobre el árbol urinario; igualmente se ha evi- esta patología. ganos intrapélvicos, aumentará el riesgo de
na se hace menos tolerante a la hipoxia, denciado glucosuria durante la gestación. El formación de hematomas retroperitoneales
aumentando además el consumo de oxíge- útero grávido desplaza a la vejiga en un plano Cambios hepáticos y por ende, el riesgo de shock hipovolémi-
no en un 15% por su hipermetabolismo y anterior y superior, convirtiéndola en un órga- co en estas pacientes.
mayor trabajo respiratorio. Por lo anterior, no intrabdominal, aumentando así su suscep- En la gestación puede observarse un aumen-
es de vital importancia el suplemento ade- tibilidad al trauma. to en los niveles de las transaminasas, fosfa- La lesiones placentarias causarán la libera-
cuado de oxígeno durante la resucitación tasas y colesterol, además de una disminu- ción de tromboplastina y las lesiones ute-
de la paciente embarazada. Cambios endocrinos ción en la actividad de las colinesterasas. rinas producirán la liberación de factor
activador del plasminógeno, produciendo
Cambios gastrointestinales La hipófisis aumenta un 30 – 50% de su Se observa disminución en los niveles de fibrinólisis, los cuales pueden llevar a la
peso durante la gestación, por lo cual un proteínas plasmáticas. Este hallazgo es im- presentación de coagulación intravascular
Durante el embarazo se identifica un re- estado de hipovolemia puede causar necro- portante pues explica la disminución en la diseminada (CID).
tardo del vaciamiento gástrico, lo cual es sis de la hipófisis anterior ocasionando una presión coloide osmótica y la alteración en
influenciado por el efecto de la progeste- insuficiencia hipofisaria. la disponibilidad de medicamentos que van El aumento del consumo de oxígeno en la
rona y de la motilina a nivel del músculo unidos a proteínas. paciente gestante, significa que cualquier
liso del tracto gastrointestinal. Por lo an- Cambios músculo-esqueléticos alteración de la ventilación ocasione cam-
terior, la paciente gestante debe ser con- Se observa además un aumento de los fac- bios dramáticos en la saturación de oxíge-
siderada en todo momento que cursa con La sínfisis del pubis se ensancha de 4 a 8 tores de coagulación, por lo cual el emba- no. Por tanto, pacientes con respiraciones
estómago lleno. milímetros alrededor del séptimo mes de razo es considerado como un estado de hi- superficiales debido a fracturas costales,
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contusiones pulmonares u otras lesiones, movilísticas, las caídas y las lesiones por las fuerzas producidas por el trauma oca- Trauma penetrante
tendrán afectadas en alto grado la mecáni- agresión, observándose que la causa más sionan la separación de la placenta rígida
ca ventilatoria. común de muerte fetal es la muerte mater- del útero elástico, presentándose en un Varios factores deben tenerse en cuenta
na, la cual es incrementada en los casos de 30% en los causas de trauma mayor y un al considerar el manejo de una paciente
La disminución de la motilidad gástrica, aso- eyección vehicular. Por esto, se recomien- 2 a 4% en los de trauma menor. embarazada con trauma abdominal pene-
ciada con un esfínter esófago - gástrico meda el uso del cinturón de seguridad de tres trante. Este generalmente es secundario a
nos competente, predispone a la mujer emba- puntas; una de estas debe ser ubicada so- La ruptura uterina es una seria compli- heridas por arma de fuego y arma blanca,
razada a mayor riesgo de broncoaspiración. bre la pelvis materna, debajo del cuerpo y cación del trauma cerrado en el embara- ocasionando las primeras mayor mortali-
fondo uterino, y la otra entre los senos so- zo. Esta ocurre más frecuentemente en dad en este grupo de pacientes.
El crecimiento uterino ocasiona disten- bre el hombro, sin producir presión sobre las pacientes con antecedentes de cirugía
sión peritoneal, disminuyendo la presenta- el abdomen, combinado con el empleo de uterina, asociándose a una mortalidad El desplazamiento visceral hacia el ab-
ción de irritación peritoneal secundaria al bolsas de aire (airbags), produciéndose de fetal cercana al 100%, y una mortalidad domen superior ocasionado por el úte-
trauma, permitiendo que algunos traumas esta manera menor riesgo de lesión en és- materna del 10% cuando se presentan ro aumentado de tamaño, hace que estos
cerrados pasen desapercibidos durante el tas pacientes. (Figura 1) otras lesiones. órganos sean más vulnerables durante la
examen abdominal. presentación de trauma penetrante a dicho
Las lesiones esplénicas y retroperitonea- nivel, pero cuando las lesiones se presen-
El peso del útero grávido comprime los gran- les son comunes durante el trauma cerra- tan a nivel abdominal inferior, el útero y el
des vasos sanguíneos disminuyendo el retor- do, debido a la vascularidad aumentada feto presentan el mayor riesgo de lesión. A
no venoso, por lo cual alrededor de las 20 en el embarazo. Cerca del 25% de las pesar de lo anterior las lesiones viscerales
semanas, aproximadamente el 10% de las mujeres embarazadas con trauma cerra- por trauma penetrante durante el embara-
mujeres embarazadas desarrollarán hipoten- do severo presentan lesiones hepáticas y zo, tienen una baja incidencia, aproxima-
sión supina debido a la compresión aortoca- esplénicas hemodinámicamente significa- damente del 19%, ocasionando una mor-
va. Por tanto, la posición durante el transpor- tivas y generalmente las lesiones intesti- talidad materna del 3.9%; esto es debido
te de la paciente en embarazo es fundamental nales son menos frecuentes. al efecto protector del útero sobre los órga-
para disminuir el riesgo de hipotensión. nos abdominales.
Las lesiones y fracturas fetales directas se
La compresión aortocava, igualmente puede presentan en menos del 1% de los casos Las heridas por arma de fuego causan le-
ocasionar congestión venosa en las extremida- de trauma abdominal cerrado severo. La siones por efectos de la onda expansiva y
A B
des inferiores, conduciendo a gran pérdida san- mayoría de estos ocurren durante el em- por cavitación, por lo cual la energía ciné-
guínea a través de laceraciones a dicho nivel. Figura 1A Uso inapropiado del cinturón de seguridad en barazo tardío, asociados a fracturas pél- tica producida es mayor que en las heridas
el embarazo, mostrando su colocación sobre
toda la pared abdominal B. Uso apropiado del vicas maternas. por arma cortopunzante, considerándose
TIPOS DE TRAUMA cinturón de seguridad colocandose en la parte estas últimas como armas de baja veloci-
inferior del abdomen.
Las caídas de altura son más comunes dad, ocasionando menor índice de morta-
Trauma cerrado después de la semana 20 de gestación y lidad, según la localización de las lesiones.
En las pacientes víctimas de trauma cerra- se asocian a la presentación de trabajo de
Las principales causas de trauma cerrado do, el abruptio de placenta es la causa más parto prematuro en los casos de caídas Las lesiones fetales complican el 66% de
en el embarazo son las colisiones auto- frecuente de mortalidad fetal, debido a que repetitivas. las heridas uterinas por arma de fuego y
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la mortalidad fetal se presenta en el 40 al tervenir y prevenir la recurrencia de violencia la severidad de las quemaduras para realizar un fetales son posteriores a abruptio de placen-
70% de los casos, generalmente como con- doméstica, sin olvidar que estos casos deben apropiado remplazo de líquidos e identificando ta. Este ocurre en el 2 a 4% de los traumas
secuencia a lesiones fetales directas ocasio- ser reportados a los servicios sociales locales. la presencia de otras lesiones traumáticas, son menores, y en el 30 - 38% de los casos de
nadas por el proyectil o por presentación las medidas fundamentales para lograr supervi- trauma mayor, desarrollándose en edades
de parto prematuro. Quemaduras vencia tanto de la madre como del feto. gestacionales mayores a 12 semanas.
El manejo definitivo de las pacientes emba- Las quemaduras severas no son tan comu- Lesiones fetales El abruptio de placenta es ocasionado por
razadas con trauma abdominal penetrante nes durante el embarazo y su manejo no el desprendimiento de la placenta del úte-
se realiza a nivel hospitalario, a través de varía con respecto al de las pacientes no Las causas de mortalidad fetal incluyen el ro, secundario a fuerzas de desaceleración
un equipo multidisciplinario de especialis- embarazadas. El pronóstico materno esta- shock y la hipoxia materna, el abruptio que deforman el útero flexible y no la pla-
tas, por lo cual el transporte eficaz de estas rá relacionado directamente con el grado placenta y la lesión fetal directa. centa, ya que ésta no es elástica, llevando
pacientes es fundamental para disminuir su de severidad de la quemadura y sus com- a su disrupción de la superficie uterina,
riesgo de muerte. plicaciones, al igual que el pronóstico fe- Las colisiones automovilísticas pueden observándose incluso su presentación en
tal dependerán directamente de las lesiones ocasionar muertes fetales, en muchas oca- ausencia de evidencia externa de trauma
Violencia doméstica maternas. Por tanto, el manejo inmediato siones sin presentar lesiones maternas evi- de abdomen.
de las complicaciones y el remplazo de lí- dentes. Cuando se presentan muertes feta-
Los sitios comunes de abuso físico en las pa- quidos son la mejor opción para el feto. les in útero, generalmente son a causa de Debido a que todo el intercambio gaseoso
cientes embarazadas son la cara, la cabeza, el un trauma cerrado que llevan a la presen- materno-fetal ocurre a través de la placen-
tórax y el abdomen en su mayor proporción. La severidad de las quemaduras dependerá tación de hemorragias intracerebrales y ta, el abruptio inhibe el flujo de oxígeno
Generalmente el abusador es una persona de la profundidad y del tamaño de las mis- fracturas craneales. hacia el feto, produciendo la acumulación
que la paciente conoce, como el esposo o su mas, determinando la superficie total de de gas carbónico a nivel del útero, llevan-
compañero, y la mayoría ya eran víctimas de quemaduras según la “regla de los nueve”, Las lesiones por arma de fuego están rela- do al feto a hipoxia y acidosis provocando
los abusos desde antes del embarazo. para realizar de esta forma el remplazo de cionadas con la presentación de lesiones distrés fetal (evidenciado a través de cam-
líquidos según la fórmula de Parkland (4 fetales en un 59 – 89% de los casos, aso- bios en la frecuencia cardíaca fetal). De
Debe tenerse en cuenta que sólo el 3% c.c. /kg/% superficie corporal quemada ciándose con una alta mortalidad fetal, de igual manera, las contracciones uterinas
de las pacientes informarán la causa real para las primeras 24 horas, remplazando hasta un 70%. Las heridas uterinas por sostenidas inducen hemorragia intrauteri-
de sus lesiones, por lo cual, hay que tener la mitad en las primeras 8 horas). arma cortopunzante producen un 93% na contribuyendo a una mayor producción
una alta sospecha en la presencia de lesio- de morbilidad fetal, y una mortalidad del de hipoxia.
nes que no coincidan con la cinemática La depleción de volumen intravascular y la 50%. Por tanto, el pobre pronóstico fetal
del trauma relatada. Se ha observado que formación de un tercer espacio puede ocasio- ha sido correlacionado con lesiones mater- Los clásicos hallazgos del abruptio de pla-
el abuso doméstico está relacionado con nar hipoperfusión uteroplacentaria, llevando nas severas, que ponen en peligro la vida centa incluyen dolores abdominales, hiper-
fetos de bajo peso al nacer, con desenla- a hipoxia fetal, ocasionando trabajo de parto de la mujer gestante. sensibilidad uterina, amniorrea, hipovo-
ce de partos pretérmino y con ausencia de prematuro o muerte materno - fetal. lemia materna (más de 2 litros de sangre
control prenatal. Lesiones Placentarias pueden acumularse en el útero grávido) y
La estabilización inicial de la paciente, garan- sangrado vaginal, pero el marcador más
Por lo anterior, tener un nivel de alta sospecha, tizando una vía aérea permeable, proporcio- Abruptio de placenta: En trauma cerrado de sensible de la presentación de esta patolo-
será la única herramienta para identificar, in- nando oxigenación suplementaria, evaluando abdomen, el 50 a 70% de todas las pérdidas gía es el distrés fetal, presentándose en el
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60% de los casos. Debe tenerse en cuenta Ruptura uterina: La ruptura uterina ocurre La pérdida de sangre fetal puede causar la cual debe elevarse de 15 a 20 grados en
que el abruptio de placenta puede llevar a raramente, pero se asocia frecuentemente a arritmias, anemia o exsanguinación fetal. el lado derecho, para lograr el desvío del
la presentación de coagulación intravascu- colisiones vehiculares en las cuales se pre- El paro cardíaco ya sea por causa traumá- útero hacia la izquierda. De esta forma se
lar diseminada por la liberación de trom- sentan fracturas pélvicas que lesionan direc- tica o no, debe tratarse según los protoco- evita la compresión aorto-cava, con lo que
boplastina a la circulación materna, obser- tamente al útero grávido. También han sido los actuales de la Asociación Americana se logra un incremento del gasto cardíaco
vándose una incidencia de 54 veces más de reportados casos posteriores a heridas por del Corazón, incluyendo la desfibrilación y hasta en un 30%.
coagulopatías en las pacientes con abruptio. arma de fuego y armas cortopunzantes. cardioversión en caso de ser necesarias, re-
cordando que el útero debe desplazarse ha- La hipoxia maternofetal debe evitarse,
Embolismo de líquido amniótico: Esta es Los signos y síntomas de una ruptura ute- cia la izquierda para evitar la hipotensión por lo cual debe garantizarse en la pacien-
una rara complicación producida por el rina son similares a los presentados en el supina por la compresión aorto - cava. te embarazada una vía aérea permeable,
desgarro de las membranas placentarias, abruptio de placenta y la paciente puede retirando cuerpos extraños, realizando la
ocasionando que el líquido amniótico ac- observarse con signos vitales normales o MANEJO PREHOSPITALARIO succión de secreciones y controlando la
ceda a las venas uterinas Este puede embo- estar en shock. Los hallazgos al examen vía aérea con maniobras manuales como
lizar hacia los pulmones, causando disnea físico incluyen hipersensibilidad uterina, El manejo prehospitalario de la paciente la tracción mandibular con control de la
aguda, hipotensión, cianosis y shock segui- palpación de contornos uterinos irregula- embarazada con trauma inicia con la eva- columna cervical.
do de colapso cardiopulmonar. res y la fácil palpación de las partes feta- luación y manejo de las condiciones ame-
les; de igual forma puede presentarse san- nazantes de la vida y se realiza mediante Debe administrarse oxígeno suplementa-
Lesiones Uterinas grado vaginal. el ABCDE del trauma, teniendo en cuenta rio a la mayor concentración posible con
que la posibilidad de sobrevida del feto de- máscara de oxígeno no recirculante, con
Trabajo de parto prematuro: El problema La ruptura uterina es devastadora para el pende directamente de la sobrevivencia de reservorio en la paciente alerta, o realizar
obstétrico más común causado por trauma feto, presentándose una mortalidad fetal la madre. Por esto, el manejo debe enfocar- el apoyo ventilatorio con dispositivo bol-
en el embarazo es la presentación de con- del 100%, por lo cual la paciente requie- se en esta última. sa – válvula – máscara con reservorio, en
tracciones uterinas, producidas por la li- re cirugía de emergencia de inmediato. Por las pacientes con alteración en la mecáni-
beración de prostaglandinas de las células lo tanto, no debe demorarse el transporte En los casos de colisiones vehiculares, debe ca ventilatoria, realizando intubación oro-
miometriales y deciduales irritadas por la prehospitalario. realizarse la extracción vehicular de la pa- traqueal en los casos que sean necesarios.
contusión o desprendimiento placentario. ciente con todas las medidas de inmoviliza- Deben emplearse secuencias de intubación
La progresión del trabajo de parto depen- Hemorragia materno – fetal: La hemo- ción existentes, teniendo en cuenta la po- rápida, recordando que los medicamentos
derá de la extensión del daño uterino, de la rragia materno fetal puede producirse se- sible lesión de la columna cervical. Por lo usados pueden ocasionar depresión fetal.
cantidad de prostaglandinas liberadas y de cundaria a lesiones traumáticas. Esta se anterior, deben emplearse maniobras ma- Pueden emplearse dispositivos como com-
la edad gestacional. presenta cuando la sangre fetal se mezcla nuales de inmovilización cervical y colocar bitubo, máscaras laríngeas de acuerdo con
con la circulación materna, evento que collares rígidos, inmovilizadores laterales los recursos locales disponibles.
Las contracciones uterinas pueden detener- es importante en las pacientes con Rh de cabeza y realizar el transporte en cami-
se espontáneamente, o con el uso de medi- negativo y feto Rh positivo, ya que pue- llas rígidas con cintas de fijación. Al realizar ventilación con presión positi-
camentos tocolíticos, cuyo uso se limitará den sensibilizar a la madre, produciendo va, se debe tener en cuenta el riesgo eleva-
a una cuidadosa evaluación en el área hos- complicaciones en futuros embarazos, re- El transporte de la paciente embarazada con do de la paciente embarazada de broncoas-
pitalaria, para determinar si existe la indi- quiriendo la aplicación de inmunoglobu- trauma, con edad gestacional mayor de 20 piración, por lo cual se recomienda el uso
cación de su empleo. lina anti D. semanas, debe realizarse en camilla rígida, de presión cricoidea continua.
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La hipovolemia y el shock deben consi- compartimientos de los miembros infe-
derarse siempre en la paciente embara- riores, sin inflar el compartimiento ab- Tabla 1 Posibles hallazgos relacionados con patologías
asociadas al trauma
zada, aun cuando se tenga signos vitales dominal. La deflación de este dispositivo
estables debido al estado de hipervolemia es un procedimiento que debe realizar- HALLAZGOS FÍSICOS POSIBLE PATOLOGÍA
que presentan. Por tanto, la frecuencia se con precaución, preferiblemente en el Sangrado vaginal Abrupcio de placenta
cardíaca y la presión arterial materna no ambiente hospitalario, en donde se cuen- Fractura pélvica abierta
son indicadores confiables para la eva- ta con los recursos quirúrgicos para el Placenta previa
luación de la presencia de shock, pues se control definitivo del sangrado en caso Hipersensibilidad uterina Ruptura uterina
requiere una pérdida sanguínea del 30 - de ser necesario, ya que de lo contrario la Abrupcio de placenta
35% para presentar signos de hipovole- paciente puede presentar hipotensión de Partes fetales fácilmente Ruptura uterina
palpables
mia, ya que después de un sangrado agu- difícil manejo y empeorar su situación.
do, el flujo sanguíneo uterino puede ser Amniorrea Ruptura prematura de membranas
disminuido del 10 al 20%, conservando CONSIDERACIONES ESPECIALES Severa disnea, cianosis, shock Embolismo de líquido amniótico
así la presión arterial normal. Cuando
Convulsiones
los signos de shock son evidentes, el com- La evaluación primaria de la paciente em- Trauma cerebral
Eclampsia
promiso fetal es inminente y la mortali- barazada con trauma puede modificarse de Figura 2 Edad gestacional según el tamaño uterino
Hipertensión
dad puede presentarse en el 85% de los acuerdo a la edad gestacional y la presen- Pre-eclampsia
Eclampsia
casos. Los medicamentos vasoconstricto- cia de frecuencia cardíaca fetal. La evaluación secundaria implica una eva-
Contracciones
res deben evitarse debido a que producen luación detallada de cabeza a pies de la Parto pretérmino
distrés fetal por mayor disminución del El tamaño uterino se mide en centímetros, paciente y deben identificarse las posibles
flujo uterino. desde la sínfisis púbica hasta el fondo ute- patologías presentes. Debe realizarse una
rino, y de esta forma puede estimarse la evaluación abdominal, observando signos Las alteraciones en la perfusión fetal o
La medida principal es realizar el rem- edad gestacional, ya que ésta equivale a de trauma, palpando el abdomen para eva- su oxigenación pueden ocasionar altera-
plazo de líquidos con cristaloides, por lo los centímetros medidos. Generalmente se luar la presencia de hipersensibilidad, con- ciones en el monitoreo de la frecuencia
cual toda paciente embarazada con trau- considera un feto viable cuando el domo tracciones uterinas, movimientos fetales y cardíaca fetal, como bradicardia, taqui-
ma mayor debe ser canalizada, preferi- del útero se extiende mas allá del ombligo, partes fetales (Tabla 1). cardia, disminución de la variabilidad de
blemente con dos catéteres gruesos, en correspondiendo aproximadamente a 24 la fetocardia, ausencia de aceleraciones,
venas de gran calibre (antecubitales) para semanas (Figura 2). El examen debe completarse con una eva- desaceleraciones. Por esto, una paciente
realizar la reanimación correspondiente. luación pélvica para determinar la presencia embarazada con trauma menor debe ser
La frecuencia cardíaca fetal puede auscul-
Debe recordarse que los intentos de cade sangrado vaginal o la pérdida de líquido monitoreada por un tiempo mínimo de 4
tarse alrededor de las 20 semanas y puede
nalización no deben retrasar el transpor- amniótico que sugiera ruptura de membra- horas a nivel hospitalario y una pacien-
detectarse con doppler a las 10 – 14 sema-
te de la paciente hacia el sitio de aten- nas ovulares, al igual que determinar la pre- te con trauma mayor por un tiempo no
nas de gestación.Si el útero mide menos de
ción, en donde se realizarán los cuidados sencia de trauma genital y, en lo posible, el menor a 24 horas, con el fin de identifi-
definitivos. 24 semanas o la frecuencia cardíaca fetal grado de dilatación cervical en caso de estar car posibles problemas fetales desencade-
está ausente, el embarazo debe ser ignora- presente. Debe recordarse que este examen nados por el trauma, como abrupcio de
El uso de pantalones neumáticos anti- do inicialmente y el ratamiento debe enfo- NO debe retrasar el traslado de la paciente placenta, parto preter-mino, distrés fetal
shock puede realizarse empleando los carse directamente a la madre. para la realización del manejo definitivo. y ruptura uterina, entre otras.
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571 Guías Trauma
COMPLICACIONES debe conocer la forma adecuada de trans- LECTURAS RECOMENDADAS
portar estas pacientes con el fin de desviar
El desconocimiento de las variaciones el útero hacia la izquierda mediante la ele- 1. Rosen P. Trauma in Pregnancy. Emer- 10. Mirza FG. Trauma in pregnancy: a sys-
anatómicas y fisiológicas normales que se vación del lado derecho de la camilla, con gency Medicine: Concepts and Clini- tematic approach. Am J Perinatol 2010
presentan en la mujer embarazada puede el fin de evitar esta complicación. cal Practice, Chapter 31. St. Louis MO: Agu; 27(7):579-86
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La atención prioritaria del feto sobre la Paciente embarazada con traum
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Por este motivo, el entrenamiento debe Cinemática trauma / 3. Bridgeman P. Emergency Nurse. 2004; cies in the obstetric patient. Surg Clin
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acerca de la importancia de brindar prime- Evaluación primaria
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Breve evaluación tamaño uterino
Puede haber desconocimiento de los algo- 78,552 pregnancies. J Trauma 2011 Jul;
ritmos de manejo en trauma, que en el caso 5. Aboutanos SZ, Aboutanos MB, Dom- 71(1):90-3.
<24 semanas >24 semanas
de la mujer embarazada serían los mismos pkowski D, et al. Predictor’s offetal
que para la no embarazada, por las con- Evaluación y manejo primario
Desplazamiento lateral útero outcome in pregnant trauma patients: 14. Clark A, Bloch R, Gibbs M, Falcone
diciones fisiológicas de la paciente gestan- Evaluación secundaria
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Igual paciente no embarazada
te. Por ejemplo, presenta mayor riesgo de 2007; 73:824-827.
broncoaspiración con respecto a la no ges- Paciente estable Paciente inestable 15. Weintraub AY, Leron E, Mazor M.
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adecuado de la vía aérea. Evaluación secundaria Reanimación materna
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Estabilización gy 2009; 52(4): 611-629.
Por la hipervolemia relativa que mane- 16. Brown HL. Obstetrics & Gynecolo-
Inestable
ja la gestante, el estado de shock puede 7. Criddle ML. Trauma in pregnancy. American gy. Emergency Medicine Reports 2009;
no reconocerse oportunamente, llevando FCF Estable FCF Inestable
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a consecuencias fatales tanto a la madre
Monitoreo fetal Monitoreo
como al feto. por 24 horas
FCF ( + ) FCF (-) 8. Werman HA, Falcone RE, Hanlon D. 17. Anderson RN, Trauma and Pregnancy:
por 4 horas
(Intrahospitalario) Cesárea Trauma Reports 2008, 9(4):1-12. Prehospital Concerns, Emergency Medi-
El transporte inadecuado de la paciente Ultrasonido Cesárea Detenga la cal Services 2002; 31:71-79.
(Intrahospitalario) perimortem reanimación
puede contribuir a la hipotensión supina (Intrahospitalario) 9. Chames MC. Trauma during pregnancy:
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575 Guías Trauma
Shock
Hipovolémico

José Luis Castillo G., MD Carlos E. Vallejo Bocanumen
Shock Hipovolémico
Carlos Eduardo Vallejo INTRODUCCIÓN Estados Unidos, es de aproximadamente FISIOPATOLOGÍA

Bocanumen, MD 500 mil millones dólares. Y el incremento
Especialista en Medicina de Hay distintos tipos de choque de acuerdo a su origen: distributi- es abrumador. El cuerpo de un adulto promedio contie-
Urgencias vo, cardiogénico, obstructivo e hipovolémico. Este último tiene ne aproximadamente 4900 cm3 de sangre
Universidad de Antioquia dos causas específicas, la hemorragia y la deshidratación, siendo Para Colombia, no es muy diferente la (70 cm3/kg de peso). La pérdida conside-
la hemorrágica mucho más frecuente en el paciente adulto. Es un perspectiva. Según cifras del Departamen- rable tanto de agua total como de sangre,
factor ampliamente estudiado como causa primaria de muerte en to Nacional de Estadística (DANE), en el dispara mecanismos contrarreguladores:
el mundo, y se encuentra asociada de forma directa al trauma y a 2010 el trauma (como grupo) fue la segun- Miogénico, Sistemas Nerviosos Central y
otras patologías médicas. da causa de muerte en el país. Hasta ahora Autónomo, Cardiovascular, Endocrino y
no hay estudios locales que hayan medido otros. Estos mecanismos buscan mante-
El choque es un estado de desbalance entre las necesidades tisu- la morbilidad y el impacto de la misma. ner la homeostasis y evitar el colapso de-
lares y el aporte de los sustratos necesarios para el adecuado fun- nominado ‘estado de choque’, lo que ori-
cionamiento celular, con un grado variable de disfunción. El de- Los países en vía de desarrollo son los gina hipoperfusión tisular y, finalmente,
sarrollo y la perpetuación de esta malfunción se convierten en un que más sufren la problemática, ya que disfunción orgánica con una respuesta in-
espiral de inflamación ascendente, desencadenando finalmente la la financiación e infraestructura para res- eficaz o nula de los sistemas previamente
disfunción orgánica multisistémica que, de no corregirse, produci- ponder a la demanda se encuentran des- mencionados.
rá la muerte. equilibradas. Como resultado, hay mayor
cantidad de años de vida perdidos por dis- De acuerdo al sistema comprometido
Identificar la causa para su corrección no es más que uno de los capacidad leve, moderada y severa de la en la sintomatología presentada, el cho-
pilares del manejo del choque; es esencial estabilizar el paciente, población afectada, que es la más joven y que hipovolémico puede agruparse en
tratando de revertir los desarreglos causados por el impacto ini- productiva de la pirámide poblacional, lo dos grandes grupos: el hemorrágico y el
cial, para así disminuir la morbilidad y la mortalidad asociada. que convierte el caso en un lastre para el choque por deshidratación. El primero
sistema, haciéndolo insostenible. es mucho más frecuente en la población
Se requiere conocer aspectos de la fisiopatología que orientan las adulta y anciana, en el área extrahospi-
intervenciones que se mencionarán a continuación; así mismo, es El equilibrio entre la Promoción, Preven- talaria, como producto del trauma, tanto
indispensable establecer las necesidades y objetivos del equipo tra- ción, Asistencia y Rehabilitación permiti- abierto como cerrado. También puede ser
tante, para obtener un mejor desempeño en el campo de acción. rían impactar de forma eficiente las estadís- secundario a sangrado no traumático por
ticas actuales. De acuerdo a los estudios de otras vías (gastrointestinal, vascular, obs-
EPIDEMIOLOGÍA Trunkey, la mortalidad por trauma se expli- tétrico). El choque por deshidratación,
ca, en el 40% de los casos, por hemorragia, aunque no menos importante, es menos
Según la OMS, se producen más de 5 millones muertes al año que se da predominantemente durante las frecuente en esta población; se presenta
por trauma, una cifra similar a la que producirían en forma con- primeras horas del evento y en las primeras debido a perdidas importantes de agua
junta las muertes por VIH/SIDA, malaria y tuberculosis. Es una dos fases de la distribución trimodal. De allí por cualquier vía (gastrointestinales,
patología desatendida en los países en vía de desarrollo y que la definición de la hora de oro en trauma, urinaria, piel y dispositivos de drenaje),
viene en aumento de forma logarítmica. Se espera que para 2020 encaminada a que se realice una atención asociado a reposiciones inadecuadamen-
explique hasta el 20% de los problemas médicos en el mundo. temprana de las víctimas, así como diagnós- te bajas o nulas en relación con la canti-
El costo anual de los traumatismos es exorbitante: solo para los ticos y tratamientos precoces. dad de agua perdida.
579 Guías Trauma
En el choque hemorrágico, la perdida de Al perder sangre también se pierden calor Algunos hallazgos pueden ser palidez, frial- terio. Sin embargo, puede encontrarse con
solvente y solutos se realiza de forma equi- y sustancias esenciales en el mantenimien- dad, llenado capilar prolongado, mucosas signos clínicos de hipoperfusión ya men-
librada, pues proviene básicamente del to de la coagulación; la hipoperfusión y el secas con saliva filante, sudoración fría y cionados, que hablan igualmente de un es-
compartimento intravascular, mientras el estado de anaerobiosis generan acidemia pegajosa, taquicardia o, en otros casos, bra- tado de choque no hipotensivo, cuya po-
contenido de agua de los compartimentos y acidosis. Estos tres factores en conjunto dicardia; disminución del volumen urinario blación experimenta un riesgo equivalente
intracelular e intersticial se mantiene ini- son conocidos como la triada de la muerte. y alteración de la consciencia (que va desde al del choque hipotensivo.
cialmente intacto, con bajo movimiento de Su presencia aumenta de forma logarítmica la inquietud y agitación hasta el estupor y el
agua. En cambio, en el choque hipovolémi- el riesgo de presentar un desenlace adverso. coma) entre otros. Estos son definidos como Es por ello que deben instaurarse las mis-
co por deshidratación la perdida no es tan Por ello se han convertido en objeto de es- signos clínicos de hipoperfusión. mas medidas usadas en la población con
rápida, y dispara mecanismos compensato- tudios de intervención tanto básicos como choque hipotensivo. Ejemplos de lo men-
rios, con movimientos de agua de los com- clínicos, que buscan mitigar el riesgo. Desde la introducción del protocolo ATLS cionado son la población en extremos de la
partimientos intracelular e intersticial ha- para la atención del paciente víctima de vida, deportistas frecuentes o de alto rendi-
cia el espacio intravascular para mantener El sangrado y el trauma inician una cascada trauma, la Asociación Americana de Ciru- miento y las pacientes en estado de emba-
una adecuada volemia. En los pacientes de inflamatoria local que, por mediadores, es- janos de Trauma ha implementando una razo, quienes, incluso con pérdidas mayo-
edad avanzada, pérdidas pequeñas pueden timula el inicio del fenómeno procoagulante clasificación clínica y fisiológica utilizada res a la población normal, no presentan la
generar grandes alteraciones hemodinámi- para contener la pérdida masiva de volumen durante muchos años para el diagnóstico misma sintomatología mencionada hasta
cas y llevar al choque hipovolémico. intravascular. Este fenómeno no controlado del estado de choque. Sin embargo, estu- muy avanzado en cuadro clínico.
pasa a convertirse en un evento sistémico y dios recientes evidencian que no hay una
Se han estudiado múltiples formas de diag- amplificado, pasando de un estado procoa- clara correlación entre los variables su- TRATAMIENTO
nosticar el choque bajo los términos fisio- gulante a una coagulopatía por consumo. El geridas por esta clasificación (frecuencia
patológicos previamente empleados; al día fibrinógeno en este punto es esencial para cardiaca, frecuencia respiratoria y esca- Equipo:
de hoy, la variación de la presión arterial mantener el equilibrio, pues forma tramas la de coma de Glasgow) con el estado de
como reflejo del desarreglo orgánico y del de fibrina que estabilizan el coágulo; nive- choque definido por las cifras de presión –– Tensiómetro
potencial daño sigue siendo el parámetro les críticamente bajos de fibrinógeno se han arterial, lo que sugiere la pobre sensibili- –– Pulsioxímetro
de definición. En este contexto, cifras de correlacionado con aumento de sangrado dad que ésta tiene, lo que deja por fuera –– Cardioscopio
presión arterial bajas se encuentran rela- y muerte. La acidosis y la hipotermia son a persona que pudieran beneficiarse de –– Equipo de Venoclisis
cionadas con desenlaces adversos y hemo- un producto más de la pérdida sanguínea; medidas de tratamiento para prevenir un –– Catéteres entre No. 14 hasta 28.
rragias más severas. Por tanto, ha sido un por ello, ingentes esfuerzos deben realizarse desenlace adverso. –– Equipos de punción interósea.
parámetro diagnóstico y se ha propuesto para contener la hemorragia. –– Solución salina al 0.9%, Lactato de
durante muchos años como una de las va- Hemodinámicamente, el paciente puede o Ringer.
riables más importantes durante la reani- CLÍNICA Y DIAGNÓSTICO no encontrarse con cifras tensionales ba- –– Gasas estériles grandes y pequeñas
mación del paciente en estado de choque, jas. Es necesario aclarar desde aquí que, –– Torniquetes (compresor elástico,
por lo que se sugiere obtener normotensión La pérdida significativa de volumen en cor- aunque la hipotensión se define como ci- banda elástica, brazalete de presión)
como meta de tratamiento. Pero, como ve- to tiempo no permite establecer cambios fi- fras de presión arterial sistólica menor de –– Sabanas anchas y largas o equipos
remos más adelante, no en todos los pa- siológicos para que el cuerpo se adapte. De 90 milímetros de Mercurio (mmHg) o prepara estabilización de pelvis
cientes es una intervención adecuada, por acuerdo al compromiso de órgano o siste- sión arterial media menor de 65 mmHg, –– Mantas térmicas
lo menos en el momento inicial. ma, se presentarán los hallazgos clínicos. el paciente puede no cumplir con este cri- –– Ácido tranexámico en ampolla
Shock Hipovolémico 580
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Seguridad Contención de la hemorragia Distintos estudios mencionan su utilidad rápidas y temporales, contener el sangra-
y seguridad en casos de difícil control de do, muchas veces sin tener un diagnostico
En todos los casos deben establecerse me- Independientemente del tipo de trauma que la hemorragia. Este debe aplicarse con la preciso anatómico. Limita la corrección
didas de seguridad, tanto para el personal haya experimentado el paciente, sea abierto presión necesaria y lo mas distal posible en primaria para un segundo momento qui-
asistencial como para el paciente. Es por o cerrado, la contención de la hemorragia es la extremidad afectada. Periodos de hasta rúrgico (en la medida de lo posible) en el
ello que la atención debe realizarse, en la el pilar fundamental del manejo en este caso. dos horas sin liberar la presión del torni- que el paciente se encuentre hemodinámi-
medida de lo posible, en una zona segura, quete han sido evidenciados como seguros camente más estable y tras una adecuada
para evitar aumentar la lesión o el núme- Como se mencionó previamente, los pa- y no generan lesiones graves en los tejidos reanimación, lo que aumenta la probabili-
ro de lesionados. Evacúe al paciente de la cientes en estado de choque tienen mayor distales. Por tanto, debe utilizarse en caso dad de superviviencia.
zona caliente. Establezca medidas de pro- riesgo de morir o de presentar otros desde requerirlo.
tección de barrera para el personal asis- enlaces adversos asociados. Por esto debe Como se mencionó antes, desde el punto
tencial (gafas de protección y tapabocas o establecerse rápidamente el diagnóstico Se encuentran disponibles en el medio de vista fisiopatológico la contención de la
máscaras de cara con vidrio transparente, e iniciar las medidas para contener la he- agentes hemostáticos tópicos que, al ser hemorragia permite disminuir el desarrollo
guantes y camisas de manga larga) para morragia. Una vez identificado el pacien- aplicados al tejido dañado, promueven el de la triada de la muerte. Así, entre menor
evitar accidentes biológicos. te debe definirse si el control del sangrado inicio de la coagulación y además generan sea el tiempo quirúrgico con un “control
puede hacerse inmediatamente en el lugar una barrera mecánica que disminuye el daño” adecuado se minimizará la perpe-
Establezca un patrón de valoración primario de atención primario. Aquellos pacientes sangrado. Sin embargo, en sangrados ma- tuación del círculo que precipita la coagu-
y secundario ABCDE. En el primario, eje- en los cuales la hemorragia no sea conte- sivos y en pacientes que se encuentran con lopatía y la muerte.
cute la valoración de vía aérea, respiración, nible por su localización (tórax, abdomen, coagulopatía establecida, estas sustancias
circulación y déficit probable (neurológico); pelvis, cuello) deben ser trasladados de for- son barridas por la presión generada por El periodo de la reanimación previa al
exponga al paciente para descartar otras le- ma precoz para su estabilización quirúrgi- la corriente de sangre y son poco efectivas. control de la hemorragia ha sido, de algu-
siones que comprometan la vida. Secuencial- ca en un centro que cuente con el equipo na manera y durante muchos años, la “ce-
mente, y de acuerdo a los problemas encon- técnico y humano para este fin. En el paciente con trauma y fractura ines- nicienta” de la historia. Sin embargo, en
trados, se irán realizando las intervenciones table de pelvis, dentro de las medidas de la búsqueda de mejorar las estadísticas, se
necesarias para poder estabilizar el paciente. La contención anatómica de la hemorragia reanimación se encuentra la aplicación de han realizado estudios en este campo. Du-
es indispensable. Distintos tipos de medi- sabana o “pañal”, para disminuir el tama- rante muchos años la meta de reanimación
Se debe establecer prioridades en el manejo das pueden establecerse para este fin. La ño del anillo pélvico inestable y para au- ha sido llevar al paciente a normotesión, in-
del paciente en estado de choque. Por ello aplicación de compresión directa sobre la mentar el potencial de albergar grandes cluso en las primeras fases de reanimación;
es necesario realizar una división partiendo herida es la primera medida que debe im- volúmenes de sangre que puede generar o no obstante, estudios básicos develan que el
de la causalidad. plementarse. Mecánicamente, la presión está generando el choque. aumento precipitado de la presión, previo
ejercida por los tejidos adyacentes y los al control del sangrado, no permite que los
CHOQUE HIPOVOLÉMICO DE ORI- apósitos permitirá la hemostasia. Manejo de líquidos (Restablecimiento del mecanismos de hemostasia endógenos sean
GEN HEMORRÁGICO Volumen Intravascular) eficaces, ya que expulsa los trombos que se
El torniquete es una medida de rescate en encuentran en formación y aumenta el flu-
Hay dos objetivos fundamentales en el choque paciente en los que el sangrado es profuso En el ámbito de la reanimación, la ciru- jo en territorios vasculares sin control de la
hemorrágico: contener la hemorragia y resta- y no es contenido por las medidas previa- gía ha avanzado ampliamente. El “control lesión, lo que empeora la hemorragia y por
blecer el volumen intravascular circulante. mente mencionadas en las extremidades. daño” quirúrgico busca, mediante medidas ende la condición del paciente.
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Estudios clínicos han sido concordantes en paciente con TEC moderado o grave, se desde el punto de vista fisiopatológico, el este campo. Sin embargo, su disponibilidad
con estos hallazgos, incluso implementado mantengan cifras tensionales con presión paciente con TEC es quizá quien se benéfi- en el área extrahospitalaria es restringida.
intervenciones orientadas a minimizar las arterial sistólica por encima de 90 mmHg. ca más de la administración de soluciones
pérdidas hasta la contención hemorrágica. hipertónicas, No se ha evidenciado dismi- El estudio CRASH – 2 demostró la efecti-
La reanimación hipotensiva ha sido real- En pacientes moribundos o con colapso nución de la mortalidad por estas durante vidad en la administración de antifibrinolí-
mente efectiva, demostrando un descenso circulatorio profundo (con PAM menor de la fase inicial de reanimación. Los coloides ticos en los pacientes con trauma grave, ya
en desenlaces gruesos, específicamente de 40 mmHg) es razonable la administración tampoco han demostrado superioridad a sea abierto o cerrado. La administración
mortalidad global y por hemorragia, y de de líquidos de forma empírica. Dado que los cristaloides en estos contextos. de un bolo inicial de 1 gramo, seguido de
secundarios, tales como requerimientos estos pacientes tienen en su mayoría otras la administración de 1 gramo en infusión
de hemoderivados, estancia en UCI y es- lesiones que ponen en riesgo la vida, es ne- Reanimación hemostática continua para 8 horas, se ha convertido en
tancia hospitalaria. Los estudios iniciales cesario descartar y resolver etiologías adi- una intervención costoefectiva que dismi-
de Bickell sugieren que no se administre o cionales del colapso: obstrucción de la vía Se ha documentado que la gran mayoría de nuye en un 8% la mortalidad global de es-
que se administre la mínima cantidad de aérea, neumotórax a tensión, hemotórax y pacientes con trauma mayor o grave expe- tos pacientes. Obviamente, estas interven-
líquidos necesaria para una adecuada per- taponamiento cardiaco. rimentan coagulopatía en distinto grado a ciones no reemplazan el control anatómico
fusión de órganos como el cerebro y cora- su llegada a los servicios de urgencias. Por del sangrado, pero contribuyen a mejorar
zón. La meta es mantener un pulso radial Los pacientes con choque hemorrágico son ende, debe minimizarse un segundo impac- la condición del paciente.
palpable, o una presión arterial sistólica generalmente víctimas de trauma tanto to durante los periodos de reanimación,
no mayor a 110 mmHg. abierto como cerrado, y pueden tener otras para revertirla o no exacerbarla. Dado que el factor VII y los factores pro-
lesiones de órgano asociadas que pasan im- trombínicos recombinantes no se encuen-
En el contexto del paciente con Trauma En- perceptibles en la primera evaluación. Es Asociado a la Reanimación Hipotensiva, tran aún avalados para su administración
céfalo Craneano (TEC) moderado o severo difícil establecer hipoperfusión oculta en el concepto de Reanimación Hemostática en estos contextos, su utilización sigue
la discusión se encuentra abierta. Debe re- atención extrahospitalaria, no solo porque, viene tomando cada vez más fuerza. Como siendo fuera de rótulo (out of label). No se
cordarse que una Presión de Perfusión Ce- como vimos anteriormente, la reanimación se mencionó al principio, unos de los pun- harán recomendaciones al respecto.
rebral baja inducirá isquemia al tejido cere- del paciente en choque es un proceso que tos críticos es el desarrollo de coagulopa-
bral, lo cual es crítico en la reanimación del culmina en el hospital, sino también por- tía, causada básicamente por el consumo Circunstancias en las cuales la consecución
paciente con TEC. Por ello en este tipo de que no se dispone en nuestro medio de tec- del fibrinógeno como sustrato fundamen- de una vía venosa periférica es difícil, la
paciente no debe realizarse la reanimación nología que permita medir lactato o base tal para la formación de las tramas de fi- consecución de una vía Intraósea se encuen-
hipotensiva. Aun así, estudios en animales exceso en el área extrahospitalaria. Por brina en el coágulo. tra recomendado. Dispositivos punción in-
muestran un gran beneficio del control del ello es indispensable “exponer” el paciente traósea esternal o tibial (EX -IO, F.A.S.T.1)
sangrado al realizar una restricción hídri- y establecer qué posibles lesiones adiciona- La reanimación con hemoderivados, plas- pueden utilizarse de forma segura.
ca en la reanimación inicial, con modelos les puede tener, de acuerdo al tipo de trauma fresco congelado y plaquetas, asociada a
de infusiones lentas sin administración de ma y a la cinemática, y realizar entonces glóbulos rojos empaquetados, ha demostra- CHOQUE HEMORRÁGICO DE ORIGEN
grandes volúmenes iniciales. Hasta ahora estudios para descartar compromiso. do ser eficaz en minimizar y revertir la coa- NO TRAUMÁTICO
no hay datos contundentes en humanos gulopatía e impactar sobre la mortalidad.
que sugieran, además de la disminución del Estudios actuales no revelan ninguna dife- La administración de estos hemoderivados Dado que los pacientes con choque hemo-
sangrado, la no afectación cerebral a lar- rencia en el tipo de líquidos a utilizar en el en relación 1:1:1, o de sangre total, ha de- rrágico de origen no traumático general-
go plazo. Por esto las guías sugieren que, paciente con choque hemorrágico. Aunque, mostrado ser una intervención efectiva en mente se encuentran asociados a lesiones
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vasculares específicas, se debe seguir los presume como causa del choque un sangra- LECTURAS RECOMENDADAS
mismos lineamientos previamente mencio- do interno no controlable de forma externa
nados para la reanimación en el contexto (intracraneano, torácico, intrabdominal o 1. Byrne MW. Ultrasound in the Critically 9. Bickell WH, Bruttig SP, Millna-
de trauma. pélvico), el transporte a un centro asisten- Ill; Ultrasound Clin 2011; 6: 235–259 mow GA, et al. The detrimental
cial donde se le brinde al paciente la aten- effects of intravenous crystalloid af-
Choque hipovolémico por deshidratación ción necesaria para la estabilización es la 2. Debas HT. Urgery. In: Jamison D, Evans ter aortotomy in swine. Surgery 1991;
meta primaria. D, Alleyne G, Jha P, Breman J, Measham 110:529– 536.
Inicialmente debe de hacerse un diagnósti- A, et al. (Eds). Disease control priorities
co de la causa por la cual el paciente ha La reanimación hipotensiva y la reanima- in developing countries. 2nd Ed. New 10. J.G. Wigginton. Advances in Resusci-
desarrollado la deshidratación (aumento ción hemostática, de acuerdo a su indica- York, NY: Oxford University Press; 2006. tative Trauma Care. Minerva Anestesiol
de las pérdidas, disminución del aporte de ción, se convierten en una de las medidas 2011; 77:993-1002
agua, o ambas). Debe establecerse también de intervención que desde el punto de vista 3. DANE. Defunciones no fetales [Inter-
el tiempo en el cual el paciente ha desarro- estadístico mejoran más la supervivencia. net] 2010. [Citado 2012 Ago 14] Dispo- 11. Bijan Kheirabadi. Evaluation of Topical
llado la deshidratación, dado que trastor- Es por ello que su juiciosa implementación nible en: http://www.dane.gov.co/index. Hemostatic Agents for Combat Wound
nos subagudos y crónicos generan altera- debe ser realizada por las personas que php?option=com_content&view=article&id Treatment. US Army Med Dep J 2011
ciones hidroelectrolíticas que pueden poner brinden atención a los pacientes en este =1048&Itemid=119. Último ingreso Apr-Jun; 25-37.
en riesgo la vida del paciente. Adicional- contexto en el área extrahospitalaria.
mente debe conocerse la alteración de for- 4. Trunkey DD. Trauma. Sci Am 1983; 249: 28-35. 12. Stern SA, Wang X, Mertz M, et al. Un-
ma cuantitativa, con el fin de desarrollar der-resuscitation of near-lethal uncon-
un plan de líquidos estricto de acuerdo al 5. D’Amours SK, Sugrue M, Deane SA. trolled hemorrhage: effects on mortality
trastorno hidroelectrolítico desarrollado Initial management of the poly-trauma and end-organ function at 72 h. Shock
que no empeore la condición del paciente. patient: a practical approach in an Aus- 2001; 15:16-23.
tralian major trauma service. Scand J
Es esencial entonces el traslado a un centro Surg 2010; 91: 23-33. 13. Rafie AD, Rath PA, Michell MW, et al.
de atención que permita realizar el diag- Hypotensive resuscitation of multiplehe-
nóstico del tipo de deshidratación e iniciar 6. Guly RH. Testing the validity of the ATLS morrhages using crystalloid and colloi-
el tratamiento pertinente. classification of hypovolaemic shock. ds. Shock 2004; 22:262–269.
Resuscitation 2010; 81:1142-1147.
CONCLUSIONES 14. Bickell WH. Inmediate versus delayed
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Los ejes básicos del manejo del paciente con Their Effects on Limb Function in the tients with penetrating torso injuries. N
choque hipovolémico previo a la interven- Modern Combat Environment. Foot Engl J Med 1994; 331:1105-9
ción quirúrgica han sido: control externo Ankle Clin N Am. 15:23-40.
del sangrado evidente, inmovilización es- 15. Mapstone J, Roberts I, Evans P. Fluid
quelética adecuada y control de la vía aérea 8. Roppolo LP. Intravenous fluid resuscita- resuscitation strategies: a systematic
y administración de oxigenoterapia, cuan- tion for the trauma patient. Current Opi- review of animal trials. J Trauma 2003;
do se requiera. En los casos en los cuales se nion in Critical Care 2010; 16:283–288. 55:571–589.
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587 Guías Trauma
16. Stern SA, Kowalenko T, Younder J,
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lus vs slow infusion of 7.5% NaCl/6%
Dextran-70 in a model of near-lethal
uncontrolled hemorrhage. Shock 2000;
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of tranexamic acid on death, vascular
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S0140-6736(11)60278-X.

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Picaduras y
Mordeduras

Luís A. Camargo Luís A. Camargo
Julio César Bermúdez, MD Julio César Bermúdez, MD
Yury Bustos, MD Yury Bustos, MD
Andrés Felipe Palacio, MD Andrés Felipe Palacio, MD
Jorge E. Caicedo Lagos, MD
Picaduras y Mordeduras
Luís A Camargo A. SERPIENTES VENENOSAS (cascabel suramericana) y Lachesis (verru- Sin embargo, las serpientes del género mi-
Técnico en Emergencias goso o rieca). La familia Elapidae incluye crurus no tienen fosetas termoreceptoras y
Médicas Generalidades los géneros Micrurus (coral) y Pelamis (ser- son muy venenosas (Tabla 1).
Especialista en Medicina de piente de mar).
Áreas Silvestres Podemos comenzar diciendo que las serpientes son animales ver-
Fundación OPEPA- Bogotá tebrados, que poseen un cuerpo, cabeza y cola bien diferenciados. Diferenciación morfológica
La gran mayoría de las especies son terrestres, pero a pesar de
Julio César Bermúdez, MD esto son unas excelentes nadadoras. De preferencia son carnívo- Existen diversas características que, en el
Especialista en Medicina de ras y principalmente cazan al atardecer o al anochecer. aspecto morfológico, nos permiten hacer
Áreas Silvestres una diferenciación rápida entre una ser-
Fundación OPEPA- Bogotá Se han clasificado aproximadamente 2.700 especies de serpientes piente venenosa y una no venenosa.
en todo el mundo, pero solo 200 son de importancia médica debi- Figura 1 Foseta termoreceptor a
Yury Bustos, MD do a que son venenosas. En Colombia hay 230 especies en total, La cabeza de las serpientes no venenosas
Especialista en Medicina de aunque solo el 10% de estas son venenosas y se encuentran agru- ―a las que se les llama también cazadoras y En los colmillos también encontramos una gran
Emergencias padas en siete diferentes familias: Colubridae, boidae, viperidae, pertenecen al genero colubridae, por lo que diferencia, ya que las serpientes no venenosas
Jefe Dpto. Medicina de elapidae, anilidae, typhlopidae y leptotyphlopidae. el termino culebra se ha acuñado para refe- (culebras) no tienen la capacidad de inyectar
Emergencias rirse a las serpientes no venenosas― es de una veneno a la víctima. Por esta razón, según los
Universidad del Rosario Durante 2008 se notificaron, a través del Sivigila, 3.129 casos de forma ovalada, con escamas generalmente colmillos pueden ser clasificadas en aglifas (sin
accidentes ofídicos confirmados clínicamente. Dada la variedad grandes y brillantes; los ojos son grandes, colmillos) u opistolifas (pequeños dientes ace-
Andrés Felipe Palacio, MD topográfica y de flora colombiana es frecuente encontrar serpien- y se diría que son “saltones”, con una gran rrados), a diferencia de las serpientes venenosas
Residente Urgencias tes hasta los 2.500 metros sobre el nivel del mar. Las regiones pupila redonda. Además carecen de foseta que sí poseen la capacidad de inyectar veneno,
Universidad de Antioquia más afectadas por accidente ofídico son la Orinoquia, con 37,6 loreal o termo receptora (Figura 1), órgano en especial porque poseen un saco de veneno
casos por 100.000 habitantes, seguida por la Amazonia, con 23,7 que se encarga de darle al animal un pano- conectado a los colmillos. De acuerdo a eso, las
Jorge E. Caicedo Lagos, MD casos por 100.000 habitantes; la costa Atlántica, con 8,1 casos rama térmico de todo lo que la rodea y es especies venenosas pueden clasificarse en pro-
Universidad de Antioquia por 100.000 habitantes; Occidente con 5,8 casos y Centro Orien- especialmente útil a la hora de cazar. teroglifas (par de colmillos fijos) y solenoglifas
te con 3,6 casos por 100.000 habitantes. Los departamentos más (par de colmillos retráctiles); ambas pueden in-
afectados son Vaupés, Amazonas, Arauca, Guaviare, Casanare, Por otro lado, las serpientes venenosas po- yectar veneno (Figura 2).
Vichada, Guainía, Putumayo, Meta y Chocó. seen una cabeza triangular; sus escamas
son más pequeñas, duras y opacas. Los Al hablar de la cola de las distintas serpientes,
De los 3.129 casos de accidente ofídico referidos, durante el año ojos también se encuentran a los lados pero también encontramos algunas diferencias, ya
2008 se notificaron 24 muertos procedentes de Amazonas, Antio- un poco mas adentrados en el cráneo a dique las serpientes no venenosas poseen una
quia, Caldas, Chocó, Córdoba, Magdalena, Meta, Nariño, Norte ferencia de las no venenosas y tienen una cola bastante larga y delgada. Las serpientes
de Santander, Putumayo, Santander, Santa Marta y Sucre. pupila rasgada de manera horizontal como venenosas poseen una cola mucho más corta
la mayoría de los felinos. En pocas pala- y gruesa, que, en el caso de las serpientes del
En el país existen dos familias de serpientes venenosas. La fami- bras, poseen un aspecto más agresivo, ade- género crótalus, llevan al final de la cola un cas-
lia Viperidae incluye las víboras, que están representadas en tres más de que en ellas sí podemos encontrar cabel con distintos anillos, cada uno de los cua-
géneros: Bothrops (talla equis, mapaná, cuatronarices), Crotalus la foseta loreal detrás de las fosas nasales. les representa las veces en que la serpiente ha
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mudado su piel. Normalmente las serpientes El abordaje general en la atención del pa- 5. Lavar con abundante agua limpia
de este género usan su cascabel para marcar la ciente debe considerar los siguientes aspectos: y jabón el sitio de la herida y luego
actual posición y como advertencia a cualquier irrigar a presión con agua limpia.
intruso que se entre en su territorio (Figura 3). Serpiente venenosa RECURSOS NECESARIOS 6. Colocar una férula en la extremidad
y mantenerla en un nivel más bajo
Tabla 1 Diferencias morfológicas en la cabeza de las 1. Equipo para canalización y admi- que el del corazón.
serpientes venenosas y no venenosas nistración de líquidos endovenosos 7. Hidratar al paciente por vía oral o
(catéteres de diferentes tamaños intravenosa en una extremidad no
CARACTERÍSTICA SERPIENTE SERPIENTE
VENENOSA NO VENENOSA 14, 16, 18, 20, 22, 24, equipo de afectada por la mordedura.
Serpiente no venenosa macrogoteo. 8. Evitar los sedantes y el alcohol.
2. Lactato de Ringer, Solución salina 0.9% 9. Evacuar al paciente preferiblemente
Ojos 3. Apósitos estériles. en camilla.
4. Equipo de bioseguridad (guantes, gafas, 10. Inmovilizar.
tapabocas, bata). 11. Evitar el uso de cualquier medida ex-
Género Crotalus
5. Equipo de vía aérea. terna que pudiera predisponer a fu-
Figura 3 Diferenciación de las colas 6. Analgésicos. tura infección.
7. Oxímetro de pulso. 12. Se debe dar alta prioridad al trans-
El envenenamiento por serpientes produce 8. Cardioscopio porte rápido del paciente a un centro
Cabeza
síntomas y signos locales. entre los que están: 9. Suero antiofídico monovalente y capacitado para la atención de este
1. Marcas de uno o dos colmillos polivalente tipo de urgencia.
2. Edema que aparece durante la pri- 10. Camilla para traslado
mera hora Manejo durante el traslado:
3. Dolor local Primer soporte:
4. Flictenas y necrosis alrededor del sitio 1. Oxígeno con o sin soporte ventilatorio,
de la mordedura 1. Asegurar el área y alejar la persona según sea necesario.
5. Sangrado local de la serpiente. Tranquilizar a la víc- 2. Obtener 2 vías venosas camino al
tima y ponerla en reposo. Si es posi- hospital o antes si la distancia es muy
Los efectos de un envenenamiento sistémico son: ble, evitar que camine. prolongada.
1. Sangrados en encías, en mucosa nasal, 2. Quitar la ropa y las joyas que apri- 3. Limpieza y manejo adecuado del
en orina o en vómito. sionen la zona de la mordedura. área lesionada para evitar infecciones
Solenoglifas Opistoglifas 2. Hipotensión. 3. No cortar, ni succionar con la boca. secundarias.
3. Cambios en el nivel de conciencia. No aplicar hielo y evitar los reme- 4. Uso de suero apropiado (monova-
4. Oliguria o anuria. dios tradicionales. lente, polivalente). Si hay mucha
5. En los envenenamientos por ser- 4. Es útil colocar una venda elástica an- distancia a la institución hospitala-
pientes de los géneros Crotalus y cha de la parte proximal a la distal de ria, debe ser bajo orden y lineamien-
Proteroglifas Aglifas tos de la dirección médica y autori-
Lachesis aparecen diversos síntomas la extremidad afectada, en casos de
Figura 2 Clasificación de los colmillos neurológicos. envenenamientos por serpiente coral. zación vía radio.
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5. Manejo de posibles reacciones al suero. • Accidente moderado: Edema (2-3 Evitar el uso de AINES (por ser nefrotóxi- 40 de los pacientes (80%) presentaban un
6. Manejo del dolor. segmentos que no comprometen el cos). Se sugiere el uso de opioides para ma- envenenamiento grave, 6 de ellos (12%)
7. Traslado del paciente a un centro tronco), aumento de perímetro manejar el dolor. moderado y 4 leve (8%); 15 pacientes
asistencial adecuado. yor de 4 centímetros en la extremi- (30%) recibieron tratamiento con antive-
dad, flictenas moderadas, altera- El tratamiento del accidente consiste bá- neno de segunda generación de producción
DESCRIPCIÓN DETALLADA ción de la coagulación, presencia sicamente en la administración de suero nacional y 20 (40%) recibieron antiveneno
de hemorragia local activa, gingi- antiofídico. En la actualidad hay la posi- de tercera generación (faboterápico).
1. Accidente Bothrópico vorragia, hematuria u otro tipo de bilidad de utilizar antiveneno de tercera
sangrados (que no comprometan el generación (faboterápico). Este sólo con- De los 15 pacientes que recibieron anti-
Como se mencionó anteriormente, es el ac- Sistema Nervioso Central) pero sin tiene fragmentos fab específicos de las in- veneno de segunda generación, 11 (73%)
cidente ofídico más frecuente en Colombia, compromiso hemodinámico. munoglobulinas contra el veneno de las presentaron reacciones adversas de dife-
con una amplia distribución en todo el te- serpientes, lo cual evita que se presenten rente tipo: 40%, fiebre entre 2 a 6 horas
rritorio nacional y con un rango de altitud • Accidente severo: Edema de toda la las reacciones alérgicas generadas con la post aplicación; 20%, fiebre y brote pruri-
que alcanza los 2.500 metros. extremidad, con extensión al tron- administración de suero antiofídico de ginosos y 13%, choque con broncoespas-
co, cara o cuello, perímetro mayor segunda generación por tener éste frac- mo, rash y pico febril.
Mecanismo de acción: El veneno es una de 4 centímetros, múltiples flicte- ción fc de la inmunoglobulina. Algunos
mezcla de múltiples sustancias de las cuales nas, necrosis, sangrado espontá- de los antivenenos de segunda genera- De los 20 pacientes que recibieron anti-
las de mayor significado patológico son: neo, alteración de la coagulación, ción tienen un contenido importante de veneno faboterápico, sólo 3 presentaron
miotoxinas, hemorraginas, fosfolipasa A2, compromiso multisistémico e ines- albúmina como contaminante. reacciones adversas, consistentes exclusi-
proteasas, inhibidores de la enzima con- tabilidad hemodinámica. Pueden vamente en brote pruriginoso que en to-
vertidora de angiotensina (ECA). Estas se presentarse complicaciones como Este planteamiento se apoya en un traba- dos los casos se presentó 3 a 5 días post
manifiestan ya sea local o sistémicamente y coagulación intravascular disemi- jo realizado en el Hospital San Vicente de aplicación. Cabe anotar que los 3 pacien-
explican su capacidad miotóxica, hemorrá- nada, insuficiencia renal aguda Paúl de Medellín en el 2004. Este hospital tes habían recibido terapia incompleta en
gica, nefrotóxica y necrotizante. No pro- y sangrado del Sistema Nervioso recibe en promedio 50 pacientes al año con su unidad local de salud con antiveneno de
ducen efecto neurotóxico. Central. diagnóstico de accidente ofídico bothrópi- segunda generación.
co, debido a que es un centro de referencia
Manifestaciones Clínicas: Existen mani- Tratamiento con suero antiofídico de la región Antioquia – Chocó. Durante El uso de un antiveneno de tercera genera-
festaciones de tipo local y sistémico que ese año llegaron al hospital 52 pacientes ción, es decir, un antiveneno que sólo con-
han sido clasificadas según su intensidad y Antiveneno polivalente diluido en 250 cm3: con diagnóstico de accidente ofídico, de los tenga fragmentos Fab específicos de los an-
compromiso en manifestaciones leves, mo- Accidente leve: 2 - 3 ampollas. Accidente cuales 50 correspondían a envenenamien- ticuerpos, es más conveniente ya que:
deradas y severas. moderado: 4- 6 ampollas. Accidente grave: to bothrópico. Se realizaron observacio- a. Evita las reacciones alérgicas que
• Accidente leve: Edema (1-2 segmen- 6-10 ampollas. nes del comportamiento de los pacientes pueden retardar la atención de los
tos y que no comprometen el tron- que habían sido tratados con los dos tipos pacientes.
co), aumento de perímetro menor de Toxoide tetánico: se ordena intramuscu- de antivenenos (segunda y tercera genera- b. Evita confundir el cuadro clínico.
4 centímetros, flictenas ocasionales, lar cuando las pruebas de coagulación ción), especialmente en el punto relaciona- c. Evita aumentar los costos de aten-
sin evidencia de necrosis, ni sangrado estén normalizadas (esto se hace a nivel do con las reacciones adversas tanto tem- ción de los pacientes con envenena-
local ni compromiso hemodinámico. intrahospitalario). pranas como tardías. miento bothrópico.
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2. Accidente crotálico Accidente lachésico do al pequeño tamaño de su boca y de sus después de ocurrido el accidente, no im-
colmillos sólo pueden morder superficies porta cuál sea la clasificación de la grave-
Es producido por la Crotalus durissus te- Este género está representado por la L. pequeñas. dad del envenenamiento en ese momento.
rrificus (cascabel). Morfológicamente, esta Muta, que se encuentra en hábitats por Debido al compromiso muscular pulmonar
serpiente se caracteriza principalmente por debajo de los 1.200 metros; se caracteri- Se ha demostrado que el veneno de este debe remitirse a un centro con la capacidad
poseer dibujo romboidal café rodeado por za por presentar cabeza ovoide con cuello tipo de serpiente posee propiedades neuro- de brindar soporte ventilatorio, en caso de
franjas blancas, y cola terminada en cascabel. bien delimitado, escamas cónicas y cola tóxicas y miotóxicas. ser necesario.
con formación cornea aguda.
El envenenamiento se caracteriza por produ- De acuerdo con el cuadro clínico el enve- 1. Agregar de 10 ml de agua destilada
cir efectos locales y sistémicos entre los cuales El accidente Lachésico presenta caracterís- nenamiento se puede clasificar en: a cada ampolla de suero liofilizado,
están: dolor y edema en menos de 2 segmen- ticas comunes con el bothrópico, teniendo agitando hasta la disolución de las
tos, malestar, sudoración, náuseas, vómito y en cuenta además la presencia de estimula- • Leve: compromiso local, edema, partículas.
somnolencia. Además se tienen alteraciones ción vagal dada por la liberación de neu- dolor sin sangrado, ni equimosis, 2. Agregar las ampollas requeridas en
de la hemostasia (desfibrinación trombocito- rotoxinas. Se presenta bradicardia, vómito, ni flictenas, con sangrado leve en el SSN (en 100 ml en niños y 250 ml en
penia), neurotoxicidad, hemorragias, ptosis diarrea e incontinencia urinaria. sitio de los colmillos. adultos).
palpebral, oftalmoplejía, oliguria y anuria. • Moderado: manifestaciones paralíti- 3. Iniciar el goteo a 10 gotas por minu-
En la práctica clínica se recomienda clasifi- cas a las dos horas del evento (ptosis to, por 10 minutos, vigilando la apa-
El envenenamiento se considera leve cuan- car el accidente lachésico como grave, por palpebral, oftalmoplejía, visión bo- rición de posible reacción sistémica.
do hay compromiso local; moderado, el tamaño de la víbora lo que implica que rrosa, diplopía, debilidad en múscu- 4. En ausencia de reacción alérgica au-
cuando se presentan alteraciones hemos- se puede inocular una gran cantidad de ve- los respiratorios). mentar infusión para pasar entre 30
táticas con o sin ptosis palpebral y severo, neno la mayoría de las veces. • Severo: Alteración del equilibrio, dis- minutos y 1 hora.
cuando hay falla renal, insuficiencia respi- fagia, sialorrea, voz débil, incremen- 5. En caso de reacción alérgica se sus-
ratoria y mioglobinuria. Se recomienda, además del tratamiento ge- to del compromiso respiratorio hasta pende la infusión temporalmente.
neral, el uso de suero antiofídico, cuya do- el paro y la muerte. 6. Siempre iniciar corticoide cada 6 ho-
Tratamiento sis será de 10 ampollas de suero polivalen- ras por 24 horas. Metilprednisolo-
te. El verrugoso, por ejemplo, inyecta gran Tratamiento na 1mg/kg/dosis o Hidrocortisona 5
En caso de intoxicación se recomienda una cantidad de veneno. Por eso se espera que mg/kg/dosis.
dosis de 20 ampollas de suero polivalente o al aplicar una cifra mayor de dosis la res- Además de las medidas generales ya cita- 7. Se aplica 0.3 - 0.5 mg de adrenalina
anticrotálico, ya que la serpiente cascabel puesta sea mejor. das, se debe utilizar suero monovalente an- subcutánea (Niños: 0.01mg/k). Consi-
inyecta una gran cantidad de veneno y el ticoral en dosis de 5 amp. Se deben tratan derar el uso de adrenalina en infusión.
accidente se debe considerar como severo. 4. Accidente elapídico todos los casos como severos. 8. Aplicar antihistamínicos.
El personal de atención prehospitalaria que 9. Quince (15) minutos después de pre-
atienda un accidente ofídico por este géne- El grupo representativo lo constituye el Por los riesgos de insuficiencia respiratoria sentar mejoría clínica se reanuda la in-
ro tendría que ser muy experimentado para genero Micrurus (corales), que están pre- aguda, estos casos deben ser considerados fusión.
calificarlo en otra categoría y el paciente se sentes incluso hasta los 2000 metros de como potencialmente graves; aún si el pa-
beneficia más con la aplicación de las 20 altitud. Los accidentes por estas serpientes ciente está asintomático, se debe dar trata- La prevención general consiste en: Infor-
ampollas que con 10. son poco frecuentes (1 a 2%), pues debi- miento idealmente en las primeras 2 horas marse si se está viajando por una zona
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de serpientes y evitar desviarse de las tro- las especies latinoamericanas, en especial las 4. El tratamiento de los efectos sistémicos de sensibilidad de la persona. Se pueden
chas. Usar calzado adecuado, botas altas, colombianas. Por tal razón se hablará de las se realiza haciendo un soporte vital bá- presentar tres tipos de reacción:
en áreas rurales. Evitar colocar inadverti- toxinas en general. sico y avanzado, y de acuerdo con el
damente manos o pies en zonas sospecho- seguimiento de los signos vitales. 1. Una reacción local con dolor in-
sas como huecos de árboles, cuevas o ma- Mecanismo de acción del veneno 5. Evacuar a las personas que presen- tenso, edema y enrojecimiento en
drigueras y no levantar piedras o troncos. tan signos neurológicos sistémicos, el sitio de la picadura, general-
Evitar viajar de noche; si se hace, se debe La picadura de escorpión generalmente oca- o si existen indicios de que el siste- mente en zonas descubiertas del
contar con una buena iluminación. No siona una reacción consistente en dolor local ma respiratorio o cardiovascular está cuerpo.
molestar, ni manipular, ni tratar de captu- muy intenso acompañado de parestesias e hi- comprometido. Evacuar a todos los 2. Una reacción sistémica por una
rar una serpiente. perestesia, con escaso edema y enrojecimien- niños y observarlos por un mínimo sola picadura, o reacción anafi-
to. En ocasiones se presentan alteraciones de 6 horas. láctica, con eritema y prurito ge-
B. ESCORPIONES sistémicas por las especies más peligrosas, 6. La prevención de los accidentes con neralizado, edema en boca, cara y
consistentes en signos y síntomas neurológi- escorpiones se basa en usar calzado cuello, disnea con estridor o sibi-
En la actualidad se ha logrado identificar cer- cos. Entre éstos están: salivación, lagrimeo, para desplazarse durante la noche. lancias, debilidad, mareo y otros
ca de 1.500 especies de escorpiones, que se en- incontinencia esfinteriana, gastroenteritis y Hay que tener especial cuidado al signos de shock.
cuentran en una amplia distribución geográfi- emesis por aumentarse la secreción colinér- mover troncos, desechos y piedras, y 3. Una reacción por múltiples pica-
ca en todos los continentes, ya que tienen una gica en la unión neuromuscular, seguido por al hacerlo se debe utilizar guantes y duras, generalmente más de cin-
excelente tolerancia a las distintas temperatu- taquicardia, hipertensión arterial, depresión revisar y sacudir siempre los zapatos cuenta, con dolor generalizado,
ras. Por importancia clínica, encontramos solo miocárdica y edema pulmonar, todos estos y la ropa antes de colocárselos. prurito intenso, dolor de cabeza,
25 especies que pueden representar un riesgo signos mediados por la liberación de norepi- náuseas y vómito, convulsiones o
para la integridad de la especie humana. nefrina, lo cual puede llevar a la muerte. C. ABEJAS Y AVISPAS dificultad para respirar. El cua-
dro se agrava a mayor número de
No son amantes a la luz solar, razón por la Los niños menores de 7 años corren mayor Las abejas melíferas viven en colonias, pero picaduras.
cual tienden a estar ocultos durante el día riesgo de tener efectos graves, incluida la las recolectoras salen a trabajar individual-
(maleza, grietas, rocas, basura), para poste- muerte, en especial por escorpiones de los gé- mente durante el día; en la noche reducen La prevención se basa en evitar horas
riormente salir a cazar al atardecer y en la no- neros más venenosos. su actividad. Algunos estímulos agresores soleadas y cálidas para ingresar en zo-
che. Generalmente los vamos a hallar solita- las incitan a atacar, entre los cuales están nas de abejas. No utilizar estímulos
rios; es raro encontrar dos o más escorpiones Tratamiento los ruidos y olores fuertes, los colores os- agresores como perfumes o ruido. Ante
juntos. En la mayor parte de las ocasiones, la curos y la proximidad a la colmena. Al pi- la presencia de una colonia o un enjam-
picadura ocurre cuando las personas caminan 1. Mantener a la persona en reposo e car dejan el aguijón y mueren. Las avispas bre, no molestarlo, ni intentar retirarlo.
sin calzado o se visten sin tener la precaución inmovilizar la parte afectada. tienden a ser más agresivas, habitar zonas Si usted es atacado, corra, alejándose
de revisar las prendas que van a utilizar. 2. Limpiar con agua y jabón el sitio de bajas y producir picaduras dolorosas. rápidamente; las abejas no suelen per-
la lesión. seguir más de unos cuantos metros. Las
En Colombia, encontramos que la familia 3. Aplicar hielo local o sumergir el miem- Manifestaciones Clínicas personas con hipersensibilidad conocida
de mayor importancia clínica es la Buthi- bro afectado en agua fría. También se a la picadura de abeja deben llevar una
dae, géneros Centruroides y Tityus. Poco se puede inyectar lidocaína sin epinefrina Las manifestaciones en la victima depen- etiqueta de alerta médica por si pierden
ha estudiado sobre las toxinas específicas de al 1-2% para tratar el dolor local. den del número de picaduras y del grado la conciencia.
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Tratamiento y consisten en eritema y prurito generaliza- Las reacciones de rebote serán trata- esta situación favorece el contacto con
do, disnea con estridor o sibilancias, debidas de la misma manera que la reac- las vellosidades del gusano y por ende el
1. Retirar los aguijones con una aguja lidad, mareo y otros signos de shock (piel ción inicial, usando epinefrina a las envenenamiento.
o por raspado; nunca utilizar pinzas, pálida, fría y húmeda, frecuencia cardíaca mismas dosis.
ni presionar con los dedos. Se puede y respiratoria aumentada, nivel de concien- 6. Evacue la persona y vigílela de cerca. Manifestaciones clínicas
aplicar hielo local. cia alterado y, tardíamente, hipotensión), Ella debe permanecer fuera de cam-
2. Las reacciones locales pueden ser tra- y edema en boca, cara y cuello. Reaccio- po, bajo observación por 24 horas. Según la especie del gusano, vamos a en-
tadas con un antihistamínico, como nes de rebote o recurrentes pueden ocurrir contrar distintos tipos de toxinas que nos
difenhidramina 50 mg vía oral cada dentro de las primeras 24 horas después E. ACCIDENTE LONÓMICO (GUSA- van a ocasionar en el paciente un síndro-
6 horas. del episodio original. NOS, MARIPOSAS Y POLILLAS) me hemorrágico: toxinas procoagulantes
3. En caso de reacción anafiláctica se- y anticoagulantes en L. Acheus y toxinas
guir el protocolo de tratamiento es- Tratamiento El accidente lonómico viene en progresivo procoagulantes en L. Obliqua.
pecífico. En caso de reacción sisté- crecimiento en toda Latinoamérica, espe-
mica por múltiples picaduras, dar 1. Mantener la vía aérea, asistir las ven- cialmente en Brasil, Venezuela, Colombia En resumen, tenemos las toxinas procoagu-
soporte de vida básico y avanzado tilaciones si es necesario y poner a y Guyana Francesa. Se produce al tener lantes, anticoagulantes y otras misceláneas
dependiendo de la situación. la persona en una posición cómoda. contacto con Lonomia y en los últimos que nos darán las siguientes manifestaciones:
4. Siempre evacuar a la persona cuando Iniciar RCP si es necesario. años se ha comenzado a incluir como un
la reacción es sistémica, ya sea por 2. Inyectar 0.3 a 0,5 mg de epinefri- problema de salud pública. Se ha notado • Dermatitis local y urticaria.
una picadura única (reacción anafi- na en adultos, o 0.15mg en niños, que hay una relación directa entre el ciclo • Urticaria generalizada y otros síntomas
láctica) o por múltiples picaduras. 1/1000 por vía intramuscular (en la reproductivo del insecto y el incremento sistémicos.
cara lateral del músculo deltoides o en el número de envenenamientos. • Poliartritis inflamatoria y policondritis
D. ANAFILAXIA en la cara anterior del muslo) ó 0,1 y osteoartritis crónica.
mg en dilución de 1:10.000 por vía El orden lepidóptera incluye gusanos-ma- • Conjuntivitis y migración intraocular
La anafilaxia es una reacción alérgica sisté- intravenosa. riposas y polillas. Esta clase de insectos de urticaria.
mica severa que puede poner en peligro la 3. Repetir la inyección cada 15 minutos han sido estudiados ampliamente, ya que • Síndrome hemorrágico como resulta-
vida por sus efectos sobre los sistemas res- si el estado de la persona no mejora, en profesiones como la agricultura, gana- do de un disbalance entre los siste-
piratorio y circulatorio. La anafilaxia pue- hasta un total de tres dosis. dería y cultivos de seda, hay un número mas de coagulación y fibrinólisis.
de resultar de la exposición a una proteína 4. Administrar 50 mg de difenhidrami- elevado de incidentes con los seres huma-
extraña inyectada por insectos venenosos, na (Benadryl ®) vía oral cada 6 ho- nos que se viene elevando cada año. Manejo
serpientes y criaturas marinas, así como ras por 24 horas si la persona está
por la ingesta de alimentos, químicos y me- alerta y puede tragar. La administra- El accidente ocurre generalmente en las El manejo de este envenenamiento estará
dicamentos. La mayoría de personas que ción de clemastina 2mg IV o IM es áreas rurales (aunque en los últimos años enfocado en que el paciente reciba rápi-
experimentan la anafilaxia no tienen una otra opción a considerar. también ha habido reportes en las áreas damente unos cuidados intrahospitala-
historia previa de reacción sistémica. 5. Una reacción de rebote puede ocurrir; urbanas, esto debido a la extensión de las rios, ya que se requiere la aplicación de
por tanto, todas las víctimas de una mismas hacia zonas rurales), donde los medicamentos muy específicos y que re-
Los síntomas y signos sistémicos aparecen reacción anafiláctica deben ser eva- trabajadores tienen poca protección per- quieren bastante control a la hora de ser
rápidamente, al cabo de algunos minutos, cuadas y valoradas por un médico. sonal (guantes, botas u otros elementos), administrados, por tal razón se realizara
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un manejo básico enfocado en la estabi- LECTURAS RECOMENDADAS
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eso nos enfocaremos en: 1. Forgey W. Practice guidelines for wil- Hospital Universitario San Vicente de
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Lesiones
por Frío

Juan F. Valencia, MD Andrés M. Rubiano, MD
Andrés M. Rubiano, MD Alejandro Gómez Álvarez, EMT EM
Juan F. Valencia, MD
Lesiones por frío
Juan F. Valencia, MD INTRODUCCIÓN 3. Evaporación: Se produce como conde la boca, el pliegue axilar, el oído (con
Universidad de Caldas secuencia de reacciones químicas sistemas de infrarrojo) o por el recto, sien-
Profesor Asistente Tec- La hipotermia se define como una disminución no intencio- corporal les que inducen gasto caló- do ésta última la más fidedigna por consi-
nología en Atención Prehos- nal de la temperatura corporal, hasta llegar por debajo de los rico, especialmente al evaporarse lí- derarse temperatura interna. La temperatu-
pitalaria 35ºC (95ºF). En este umbral, los sistemas corporales encarga- quido de la piel. ra oral usualmente está 0,6 °C por debajo
Universidad Autónoma de dos de la termorregulación y la homeostasis fallan porque es- 4. Radiación: Los objetos fríos que ro- de la rectal y la axilar es más o menos 1,1
Manizales - Instructor de tán afectados los procesos fisiológicos normales. La hipoter- dean un cuerpo cálido inducen en °C menor. La hipotermia puede clasificarse
APH Cruz Roja Seccional mia puede ser primaria o accidental, generalmente asociada a éste radiación de energía en forma de de acuerdo con el tiempo de exposición en
Caldas exposición a bajas temperaturas, o secundaria, como compli- calor. Se diferencia de la conducción tres categorías:
cación de una patología de base que produzca una lesión en porque no requieren establecer un
Alejandro Gómez Álva- el hipotálamo, que es donde se sitúa el centro termorregula- contacto directo. 1. Aguda: La exposición al frío es tan
rez, EMT EM dor del organismo. grande y repentina que la resisten-
Tecnólogo en atención Pre- El frío es el agente etiológico indiscutible cia del cuerpo al frío es sobrepasa-
hospitalaria UNAC El cuerpo humano establece un rango de funcionalidad normal y fundamental en la hipotermia, pero su da aunque la producción del calor
Profesor de trauma y entre 36.4°C y 37.5°C. El balance es mantenido a través de me- acción patógena tiene factores condicio- esté casi al máximo. La hipotermia
cuidado cardiovascular de canismos de producción y pérdida de calor. La mayoría del calor nantes como son: ocurre antes de que se produzca el
urgencias UNAC endógeno es producto del metabolismo corporal, especialmente agotamiento.
en el ámbito cardíaco y hepático. La piel contribuye en un 90% a a. Intensidad del frío.
Andrés M. Rubiano, MD la pérdida de calor, en conjunto con los pulmones. b. Tiempo de exposición. 2. Subaguda: Un factor crítico es el
Neurocirujano de Trauma y c. Condiciones ambientales, tales como agotamiento y la disminución de las
Cuidado Crítico La hipotermia generalmente es más severa en pacientes ancianos, el viento (se considera que multiplica reservas energéticas del organismo.
Jefe de Urgencias Hospital ya que los mecanismos de compensación están disminuidos y las la acción del frío por 10) y la hume- Normalmente la exposición al frío se
Universitario de Neiva patologías de base disminuyen la capacidad de respuesta metabó- dad (multiplica la acción del frío por combate por medio de la vasocons-
Profesor de Neurociencias, lica. Una falsa creencia entre el personal de emergencias es que el 14); la pérdida de calor por contacto tricción periférica y del incremento
Universidad Surcolombiana uso de sustancias alcohólicas puede ayudar a combatir la hipoter- directo con agua fría es aproxima- de la producción de calor. Es el tipo
Chairman Comité Prehospi- mia. El alcohol induce una vasodilatación de la piel, produciendo damente 32 veces mayor que con el de hipotermia típica de senderistas y
talario, Sociedad Panameri- una falsa sensación de calor y aumentando la pérdida de éste por aire seco. Otro factor condicionante montañistas.
cana de Trauma evaporación y radiación. es la altitud (se considera que existe
un descenso térmico aproximado de 3. Crónica: Se produce cuando hay
Clásicamente se determinan que los mecanismos para la pérdida 0,5-0,6º C por cada 100 metros de una exposición prolongada a un
de calor son: elevación). grado ligero de agresión por frío
d. Agotamiento y deterioro psicofísico. y una respuesta termorreguladora
1. Convección: Remoción de calor en la piel a través de e. Errores humanos durante activida- insuficiente para contrarrestar el
corrientes de aire. des con exposición al frío. frío. La temperatura corporal cae-
2. Conducción: Intercambio directo de calor al contacto entre rá en días. Esta forma de hipoter-
dos cuerpos: el cuerpo más caliente cede calor al más frío. La medición de la temperatura corporal es mia puede verse con frecuencia en
El segundo cuerpo puede ser sólido, gaseoso o líquido. fundamental. Esta puede realizarse a nivel ancianos.
613 Guías Trauma
La hipotermia se clasifica de acuerdo con moderada a severa está presente en un pa- profundos, incluso extendiéndose al hue- RECURSOS NECESARIOS
el valor de la temperatura central en: ciente frío con cualquiera de las siguientes so. El daño en los tejidos congelados es
manifestaciones: causado por cristalización del agua dentro Para realizar un adecuado manejo de la hipoter-
a. Hipotermia leve (35°C a 32°C) de los tejidos, típicamente entre las célu- mia y el congelamiento en la escena prehospita-
b. Hipotermia moderada (32°C a 28 ºC) En este cuadro hay signos vitales depri- las, así como por los cambios en la con- laria es necesario tener el recurso mínimo para
c. Hipotermia severa (< 28 ºC) midos, nivel alterado de conciencia, la centración de electrolitos dentro de éstas. recalentamiento pasivo externo y tener el conoci-
temperatura central menor de 32°C y En la mayoría de las circunstancias el con- miento apropiado en la evaluación y manejo de
Hipotermia leve: Induce movimientos mus- ausencia de escalofrío (lo cual es menos gelamiento es superficial y puede ser tra- las posibles complicaciones cardíacas asociadas.
culares cortos y repetidos, aumenta la fre- confiable cuando hay ingesta de alcohol tado por el paciente en su casa. Algunas
cuencia respiratoria, la frecuencia cardíaca o ante la presencia de enfermedades gra- veces es bastante severo y requiere trans- 1. Mantas térmicas y aluminizadas.
y produce una diuresis fría. Con relación al ves o lesiones severas). Una hipotermia porte a una institución asistencial para 2. Equipos portátiles para calentar líqui-
metabolismo, se aumenta la respuesta in- leve debe ser considerada en ausencia de evaluación y tratamiento. La hipotermia dos (estufas, polvo químico reactivo).
duciendo hiperglicemia. En lo que refiere estas señales. y otras condiciones amenazantes para la 3. Soluciones de reanimación.
al Sistema Nervioso Central se puede pro- vida pueden estar presentes en el pacien- 4. Sondas nasogástricas.
ducir somnolencia, desorientación, lengua- te con congelamiento y deben evaluarse y 5. Sondas Foley.
je escaso y amnesia. Tabla 1 Hipotermia leve debe ser considerada en tratarse inmediatamente. 6. Solución salina y lactato de Ringer.
ausencia de estas señales
7. Apósitos y gasas.
Hipotermia moderada: Produce rigidez CLÍNICA Congelamiento Superficial: Afecta la 8. Lámparas de calor portátiles.
muscular, disminuye la frecuencia respira- Temblor, piloerección
dermis y las capas subcutáneas poco 9. Oxígeno portátil.
toria, el consumo de oxígeno baja en un profundas y se caracteriza por la forma- 10. Férulas blandas.
50% y se pierde el reflejo de la tos. La fre- Taquicardia luego bradicardia,
amnesia y disartria
ción de parches blancos o grises. La piel 11. Termómetro digital y de mercurio.
cuencia respiratoria disminuye y se inducen congelada es firme pero no indurada. 12. Toallas.
arritmias. En el Sistema Nervioso Central Casi ha desaparecido el temblor,
estupor
La piel se pone roja inicialmente y una
se produce estupor y pueden presentarse vez se congela no hay sensación de do- Equipo opcional para personal médico o
alucinaciones y pérdida del reflejo pupilar Arritmias auriculares; bajo gasto
cardiaco. Rigidez muscular
lor. No debe haber pérdida de tejido si tecnológico con entrenamiento avanzado:
a la luz. se trata apropiadamente.
Desvestirse paradójicamente;
pulso y respiración lenta, alto
13. Equipo portátil de monitoreo para
Hipotermia severa: Induce ausencia total riesgo de Fibrilación Ventricular Congelamiento profundo: Afecta toda la signos vitales.
de movimiento (rigor mortis), disminuye la Inconsciencia, sin movimientos
dermis y las capas subdérmicas e incluso 14. Oxímetro de pulso.
producción de orina por disminución del voluntarios puede involucrar un dedo entero o toda 15. Equipo de vía aérea.
flujo renal, desencadena edema pulmonar, un área del cuerpo. El tejido se siente 16. Medicamentos para reanimación.
disminuye el consumo de oxígeno en un duro y frío y su color es blanco o gris. El 17. Camillas de vacío.
75% e induce fibrilación ventricular e hi- CONGELAMIENTO pulso no puede sentirse en el tejido con-
potensión secundaria. A nivel del sistema gelado profundo y la piel no rebota al DESCRIPCIÓN DETALLADA
nervioso el paciente está en coma, sin refle- Es un fenómeno que puede estar asociado a hundirse. Las ampollas grandes en la piel
jos pupilares y con pérdida de los mecanis- la hipotermia. La congelación del tejido vi- congelada indican un descongelamiento Es necesario resaltar que, durante la atención
mos de regulación cerebral. La hipotermia tal puede involucrar tejidos superficiales o de las zonas profundas. prehospitalaria de pacientes con hipotermia,
Lesiones por Frío 614
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615 Guías Trauma
el personal deberá tener en cuenta que mu- ocurrido, el interrogatorio a los acom- 6. En pacientes con hipotermia mode- 8. El recalentamiento interno activo in-
chas de las condiciones ambientales que afec- pañantes y una adecuada exploración rada o severa se canaliza una vena volucra métodos invasivos tales como
taron al paciente podrán incidir también sobre física serán de gran utilidad para es- para pasar Lactato de Ringer y se da paso de líquidos endovenosos calien-
ellos y sobre sus equipos. Habrá que prestar tablecer el diagnóstico y las posibles un bolo de 10cc/kg, seguido por una tes, calentamiento del oxígeno sumi-
atención al estado de los vehículos, verifican- complicaciones. infusión de 5 cm3/kg/h. En pacientes nistrado entre 40° y 45 °C, lavado
do que puedan operar adecuadamente en si- con hipotermia leve, las indicaciones peritoneal y torácico con líquidos ca-
tuaciones de invierno. Los traslados hacia los 2. Se debe tomar la temperatura corpo- para canalización endovenosa y me- lientes e incluso la hemodiálisis con
centros hospitalarios frecuentemente toman ral de manera rápida para determinar dicaciones son las mismas que en pa- temperaturas entre 40 °C y 42 °C. Es-
más tiempo y las condiciones de seguridad de la severidad de la hipotermia y así de- cientes sin hipotermia. La intubación tos métodos más complejos inducen
la escena deben vigilarse continuamente. finir las maniobras para evitar la pér- puede ser más difícil de lo normal y ganancias entre 1°C y 3°C por hora.
dida adicional de calor. Se debe evitar debe realizarse suavemente para redu- En el área prehospitalaria se pueden
Cada uno de los miembros del equipo dela pérdida de calor en las áreas centra- cir el riesgo de fibrilación ventricular. realizar irrigaciones con líquidos ca-
berá tener la ropa y aditamentos especiales: cabeza, cuello, pecho y abdomen. lientes a nivel vesical y gástrico.
les, como guantes y calzado, que le permi- 7. El tratamiento de la hipotermia mo-
tan atender una situación de hipotermia, 3. En los pacientes con hipotermia moderada y severa involucra transmisión 9. En operaciones de alta montaña es
ya que con frecuencia se presenta en áreas derada o severa, se debe realizar el directa de calor externo o internamen- fundamental contar con equipos de
alejadas de centros urbanos. Siempre que proceso de recalentamiento antes de te a partir de medios externos. Cubrir oxígeno con capacidad de calenta-
las condiciones atmosféricas sean favora- utilizar las secuencias de reanimación con mantas calientes, exponer a lámpa- miento. Los líquidos pueden calentarse
bles, el objetivo del tratamiento sobre el te- para trauma o emergencia cardíaca. ras de calor radiante y ventiladores de en las bolsas de reacción térmica utili-
rreno irá encaminado a facilitar la evacua- aire caliente y sumergir en agua caliente zadas para calentar alimentos, ya que
ción tan pronto como sea posible, evitando 4. En la hipotermia leve se utilizan los (40°C) son los métodos más frecuentes. éstas alcanzan temperaturas alrededor
todo tratamiento prescindible que suponga métodos de recalentamiento exter- No obstante, el uso de calentamiento de los 39°C y 40°C; lo mismo puede
una demora en la evacuación. Lo más im- no pasivo como el cubrimiento con externo activo ha evidenciado bastantes hacerse con la solución salina para los
portante es prevenir la pérdida de calor. mantas, el retiro de ropas húmedas fallas en estos sistemas, pues la inmer- humidificadores de oxígeno, en caso
y alejar al paciente de áreas frías o sión puede inducir hipotensión y mayor de no disponerse de equipos especiales.
húmedas. A través de estos métodos compromiso por recirculación de san- La utilización de oxígeno caliente es un
PASOS PARA ATENDER LA HIPOTER- se logra una ganancia de 0,5°C a 2° gre fría periférica en áreas centrales. método eficaz que no tiene riesgos ma-
MIA C por hora. Esta recirculación puede originar yores sobre la vía aérea y es apto para
arritmias, especialmente fibrilación utilizar en el medio prehospitalario.
1. El diagnóstico de hipotermia puede 5. Las indicaciones de O2 para hipo- ventricular, debido a un nuevo enfria-
ser muy claro cuando existe la historia termia leve son las mismas que para miento cardíaco. Además, el uso de 10. Se debe mantener la ambulancia cerra-
de exposición al frío con sus factores pacientes sin hipotermia. Si la hi- sábanas y lámparas de calor radian- da mientras se realiza la operación de
condicionantes, o luego de inmersión. potermia es moderada o severa, ad- te puede inducir quemaduras, por lo rescate, para lograr la temperatura más
Pero en determinadas circunstancias, ministrar de 2 a 4 LPM por cánula cual deberán usarse con precaución alta posible en el vehículo. Además, hay
cuando el paciente es encontrado con nasal. Las indicaciones para manejo y solamente a nivel intrahospitalario. que vigilar frecuentemente las mantas
avanzado deterioro del estado de conde vía aérea e intubación son iguales Estos métodos permiten ganar entre calientes. El transporte debe realizarse
ciencia y sin antecedentes claros de lo que en pacientes sin hipotermia. 1°C y 2,5°C por hora. con aire a no menos de 37°C.
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11. No se debe reanimar si la temperatu- 15. Si hay congelamiento distal a una con un apósito y utilizar una férula l. Si el recalentamiento se lleva a cabo
ra es menor de 15°C, si la vía aérea fractura, intentar inmovilizar la frac- o almohadilla para evitar cualquier en el campo, las extremidades no
está congelada o con hielo o si todo tura de una manera que no se com- traumatismo. servirán para caminar. Es razonable
el cuerpo está totalmente congelado. prometa la circulación distal. f. No intentar deshelar la parte conge- considerar que el recalentamiento
Se debe evaluar cuidadosamente la lada con temperaturas altas como las del tejido helado debe hacerse de una
ausencia de pulso y las respiraciones 16. Determinar si el tejido congelado generadas por estufas o fogatas. manera controlada; por tanto, debe
por 45 segundos antes de empezar a que ha sido recalentado puede reci- g. No romper las ampollas formadas. considerarse durante evacuaciones
reanimar. Para los pacientes con una bir asistencia especializada. Si es así, h. Si se transporta a un paciente conge- o transportes prolongados. Si la de-
temperatura central > 30°C se debe transportar al paciente protegiendo lado, el personal prehospitalario debe cisión se toma, se debe preparar un
seguir las recomendaciones estándar el tejido de impactos o nueva exposi- proteger las partes congeladas de cual- baño de agua caliente (aproximada-
ACLS. Para los pacientes con una ción al frío. quier lesión adicional y de cambios mente 40°C) en un recipiente grande
temperatura central < 30°C y fibrila- de temperatura. Se debe construir un para acomodar los tejidos helados sin
ción ventricular, realizar una serie de COMPLICACIONES marco alrededor del área helada para tocar los lados o fondo del recipiente.
tres descargas, seguidas por medica- impedir que las vendas aprieten direc- Una fuente de agua caliente adicional
ción, si las descargas fueron exitosas. Las complicaciones generalmente se pre- tamente el área afectada. debe estar disponible. Solicitar autori-
Si no lo fueron, transportar con reani- sentan por desconocimiento o inexperien- i. No permitir que el paciente con con- zación médica para la administración
mación básica. La desfibrilación no cia en el manejo. Idealmente, el personal gelamiento en los pies camine, excep- de analgésicos orales, como Acetami-
suele ser efectiva hasta que no se al- que accede a este tipo de pacientes en esce- to cuando su vida o la del rescatador nofen, Ibuprofeno o Aspirina. Debe
canzan temperaturas superiores a los narios de montaña debe tener conocimien- estén en peligro. Una vez los pies he- mantenerse el agua a aproximada-
30ºC. Los pacientes con asistolia y los to de la fisiopatología de la altura y de los lados son recalentados, el paciente mente 40°C y suavemente debe hacer-
otros ritmos críticos deben ser trans- cambios inducidos a nivel cardíaco y cere- no puede caminar. se circular alrededor del tejido helado
portados con reanimación básica. bral por la baja temperatura. j. El shock asociado al congelamiento desde la parte más distal hasta lavar
es muy raro. Sin embargo, el perso- toda la parte congelada.
12. Los tejidos helados deben manejarse Una de las complicaciones que puede pre- nal prehospitalario siempre debe es- m. Normalmente después del recalen-
muy suavemente antes, durante y des- sentarse, especialmente con víctimas ex- tar alerta ante éste y debe empezar el tamiento debe presentarse dolor, lo
pués del recalentamiento. Se debe eva- puestas a la hipotermia en alturas elevadas, tratamiento lo antes posible. que indicará que el tejido se ha des-
luar el área congelada cuidadosamente, es el congelamiento, que tiene unas pautas k. El tejido que se descongela y se re- congelado exitosamente.
ya que la pérdida de sensibilidad puede de manejo básico prehospitalario: congela casi siempre muere. Por con-
causar lesiones de tejidos blandos y pa- siguiente, la decisión para descon- MEDIDAS DE CALENTAMIENTO
sar desapercibidos para el paciente. a. Evitar frotar la parte helada. gelar el tejido helado en el campo
b. No permitir al paciente consumir compromete el personal a una situa- 1. Recalentamiento pasivo: ambiente
13. Revalorar continuamente los signos alcohol o tabaco. ción que puede involucrar manejo de caliente, cobijas calientes.
vitales y la temperatura del paciente. c. No aplicar hielo o nieve. dolor. Es necesario entonces mante- 2. Recalentamiento externo activo: in-
d. No intentar deshelar la parte conge- ner vendas a una temperatura cons- mersión en agua caliente, cobijas
14. Hacer una historia completa del pa- lada con agua fría. tante y proteger el tejido de la lesión eléctricas, calentadores ambientales.
ciente, incluso la fecha de la última e. Mientras se realiza el transporte, cu- adicional durante el recalentamiento 3. Recalentamiento central activo: irriga-
inmunización contra el tétano. brir suavemente el área congelada y el transporte. ción gástrica o colónica con soluciones
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cristaloides calientes; calentamiento presentados por recalentamiento mal he- LECTURAS RECOMENDADAS
por inhalación mediante intubación y cho o por recongelamiento pesan más que
administración de oxígeno caliente y los riesgos de retardar el tratamiento para 1. De France V. Manejo prehospitalario de 8. Gentinello LM. Advances in the mana-
húmedo; infusión de soluciones intra- congelación profunda. la hipotermia, en: Rubiano A, Paz A. Fun- gement of hypothermia. Surg Clin North
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Tabla 2 Medidas de calentamiento jadas N Am 2004; 22:281-298. jury: a meta-analysis. Arch Neurol 2002;
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CARACTERÍSTICAS
térmica o aluminizada) 3. Feldhaus KM, Submersion. Rosen’s
Tratamiento de elección cuando • Ubicar el paciente en un área con Emergency Medicine 2002; 139:2050-2054. 10. Haskell, Robin M, Boruta, B, Frankel
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aire tibio o caliente H. Hypothermia. Anesthesiology 1997;
Todas las regiones corporales • Evitar movimientos bruscos o activi- 4. National Association of Emergency 8: 368-381.
Solo áreas del tronco
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Inicie técnicas invasivas
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da es sumamente doloroso y es mejor man J. Out of the cold: management of
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mayoría de las circunstancias, los riesgos 168:305-311.
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621 Guías Trauma
Lesiones por
Inmersión
Autor 2005 y 2012:

Diego Moreno Bedoya
Lesiones por Inmersión
Diego Moreno Bedoya INTRODUCCIÓN RECURSOS NECESARIOS 9. Historia clínica

Enfermero Universidad de • Registro de atención y Tarjetas
Antioquia En el contexto de la Atención Prehospitalaria, ahogamiento se define 1. Personal entrenado en rescate acuático con el RTS (Revised Trauma sco-
Diplomado en gestión de como el proceso de sufrir dificultades respiratorias por sumersión/ 2. Equipo de rescate acuático re) y GCS (Glasgow Coma Score)
Riesgos de desastres inmersión en un líquido, con resultados que se clasifican en muerte, 3. Equipo de inmovilización
Magister en Salud morbilidad y no morbilidad. • Collar cervical DESCRIPCIÓN DETALLADA
Ocupacional • Camilla de espina larga con Inmo-
Docente Atención En 2008, según las estimaciones, murieron por ahogamiento vilizadores laterales de cabeza Existe un amplio margen de incertidumbre
Prehospitalaria universidad 388.000 personas, lo que hace de ello un gran problema de salud • Cintas de fijación en torno a la estimación de la mortalidad
CES, UNAC, FUCS pública en todo el mundo. Mientras los traumatismos suponen cerca 4. Equipo de vía aérea y ventilación por ahogamiento en el mundo. Es impor-
Instructor Breathing de un 10% de la mortalidad mundial total, el ahogamiento, que es • Fuente de oxígeno tante señalar que, a escala mundial, el pro-
Apparatus School, Devon, UK. la tercera causa más importante de mortalidad por traumatismo no • Laringoscopio, Tubos endotraquea- blema es mucho mayor de lo que parecen
Instructor USAID - OFDA intencional, representa un 7% de todas las muertes relacionadas con les, Combitubo o Máscara laríngea. indicar las cifras expuestas más arriba.
Y Sistema Nacional de traumatismos. • Máscara de no reinhalación con Dada la forma en que se clasifican los da-
Bomberos de Colombia reservorio, pediátrica y de adulto. tos, las cifras mundiales excluyen los ca-
Jefe Nacional de Gestión de Todas las economías y regiones del mundo reportan cifras de morta- • Máscara facial simple sos de ahogamiento debido a inundaciones
Riesgos Grupo Éxito. lidad por ahogamiento y soportan la correspondiente carga, aunque • Dispositivo bolsa-válvula-máscara (cataclismos) o a percances en la navega-
en los países de ingresos bajos y medios se concentran el 96% de • Tubo en “T” ción de recreo o el transporte acuático. En
las muertes por ahogamiento no intencional. Más del 60% de los • Cánulas oro y nasofaríngeas muchos países las estadísticas sobre casos
ahogamientos del mundo se producen en las regiones del Pacífico • Bajalenguas no fatales de ahogamiento son difíciles de
Occidental y de Asia Sudoriental; los índices de muerte por ahoga- • Equipo para ventilación trastra- conseguir o si existen, son poco fiables.
miento alcanzan su máximo en África, donde se multiplican por más queal percutánea
de ocho los de Australia o los Estados Unidos. China y la India pre- • Ventilador mecánico de transporte La edad es uno de los principales factores
sentan índices especialmente altos de muerte por ahogamiento: entre • Aspirador de secreciones de riesgo, vinculado en general a lapsos de
ambos concentran el 43% de la mortalidad mundial por esta causa 5. Equipo para acceso venoso inatención en la supervisión de un niño.
y el 41% del total mundial de AVAD (años de vida ajustados en fun- • Cristaloides Los menores de 5 años suelen presentar los
ción de la discapacidad) perdidos a resultas de ahogamientos. • Catéteres de diferentes tamaños mayores índices de mortalidad por aho-
• Equipos de macrogoteo gamiento en todo el mundo, con la única
Aunque los datos son escasos, varios estudios contienen informa- • Agujas de infusión intraósea. excepción del Canadá y Nueva Zelandia,
ción sobre las consecuencias económicas de los ahogamientos. En 6. Apósitos, vendas, gasas donde la tasa más alta se da en los varones
los Estados Unidos, 45% de las personas muertas por ahogamien- 7. Equipos de monitoreo adultos. En Australia en los niños de 1 a 3
to forman parte del segmento económicamente más activo de la • Oxímetro, Monitor de signos vi- años, el ahogamiento es la primera causa
población. Sólo en este país, los ahogamientos en aguas litorales tales Manuales o automático) de muerte por traumatismo no intencional.
entrañan costos directos e indirectos por valor de US$ 273 millones • Desfibrilador. En Bangladesh el ahogamiento es la causa
al año. En Australia y el Canadá, el costo total de los traumatismos 8. Otros del 20% de todas las defunciones de niños
por ahogamiento es, respectivamente, de US$ 85,5 millones y US$ • Sonda Vesical de 1 a 4 años de edad. En China el ahoga-
173 millones al año. • Sonda nasogástrica miento es la primera causa de muerte por
625 Guías Trauma
traumatismo entre 1 y 14 años de edad. En en un medio rural; el dejar a un lactante acuáticas seguras para usos recreativos; cu- momento de la cosecha; educación
EE.UU el ahogamiento es la segunda causa desatendido o con otro niño en la bañera; brir pozos y cisternas abiertas; vaciar baldes de los niños para que no entren en
de muerte por traumatismo no intencional barcos poco seguros o sobrecargados de y bañeras y mantenerlos boca abajo. zonas peligrosas ni se bañen solos.
entre 1 y 14 años de edad. pasajeros, carentes de dispositivos flotan- • Demarcación y vigilancia estricta
tes; consumo de alcohol cerca o dentro del La legislación también puede formar parte de lugares abandonado que pueden
Con relación al género, los hombres apare- agua; ciertas enfermedades, como la epide las estrategias de prevención. Por ejem- convertirse en improvisados balnea-
cen con un índice global de mortalidad que lepsia; inundaciones y otros sucesos natu- plo, la obligatoriedad de cercar el perímetro rios de uso público informal, si con-
duplica al género femenino, con relación rales como los maremotos. de charcas o piscinas puede reducir el riesgo trol, vigilancia ni aparente responsa-
a la exposición al riesgo de ahogamiento. de ahogamiento. Sin embargo, en este terre- bilidad estatal o privada.
También tienen más probabilidades que las La prevención es una importante estrategia no las leyes y reglas no bastan. En general,
mujeres de ser hospitalizados por un episo- para intervenir la reducción de los ahoga- para lograr una reducción efectiva de los ín- FISIOPATOLOGÍA
dio de ahogamiento no mortal. Los estu- mientos, debe ser integral y comprender lo dices de ahogamiento también hay que ve-
dios indican que ello se debe a una mayor siguiente: métodos de ingeniería que ayuden lar por el debido cumplimiento de las reglas La sumersión hace parte de las lesiones por
exposición al agua y a prácticas más arries- a eliminar el peligro; legislación para hacer y verificar los sistemas de cercamiento. asfixia que implica “cualquier lesión que
gadas, como los baños en solitario, a veces cumplir las medidas preventivas y reducir la cause deprivación de la oxigenación tisu-
tras consumir alcohol, o la navegación. exposición; pedagogía dirigida a personas y La pedagogía individual y colectiva sobre el lar”, al igual que las lesiones por inhala-
comunidades para que sean más conscientes peligro de ahogamiento, los factores de ries- ción, estrangulación, sofocación, aspira-
Las personas con profesiones o tendencias del riesgo y sepan cómo reaccionar ante un go y las técnicas de supervivencia en el agua ción de cuerpo extraño, asfixia traumática
que permiten mayor acceso al agua hacen caso de ahogamiento; y priorización de las parece una estrategia de prevención prome- y apnea, entre otras.
que esta condición se convierta en otro investigaciones e iniciativas de salud pública tedora, al igual que la de garantizar la pre-
factor de riesgo. Las personas que se dedi- para determinar con más precisión la carga sencia de socorristas en las zonas de baño. Factores de riesgo
can a la pesca, ya sea industrial o de sub- mundial de ahogamientos y estudiar inter- • Incapacidad para nadar
sistencia, tanto más si utilizan botes peque- venciones preventivas. Garantizar una intervención inmediata con • Hiperventilación
ños, como ocurre en los países de ingresos técnicas de reanimación, y para ello capaci- • Alcohol
bajos, están más expuestas al ahogamien- Los métodos de ingeniería para eliminar la tar mejor a los socorristas para que puedan • Hipotermia
to. Los niños que viven cerca de puntos o exposición a peligros acuáticos son la estra- tener técnicas efectivas de rescate de víctimas • Uso de drogas ilícitas
cursos de agua al aire libre (acequias, es- tegia de prevención más eficaz. Se trata bá- en el agua y dispensar primeros auxilios en • Accidentes cerebrovasculares
tanques, canales de irrigación, piscinas) co- sicamente de drenar las acumulaciones in- caso de ahogamiento, puede hacer que las • Convulsiones
rren especial peligro. necesarias de agua o de modificar el medio consecuencias revistan menor gravedad. • Infarto agudo del miocardio
físico para crear barreras frente a las masas • Trauma
También existen otros factores de riesgo de agua al aire libre. Por ejemplo concebir • Programas de natación para aprender • Abuso o negligencia en pacientes
vinculados a una mayor probabilidad de y realizar sistemas seguros de gestión de las a nadar, para niños y adultos. pediátricos y ancianos.
ahogamiento, por ejemplo, en muchos paí- aguas, como desagües o canalización, ta- • Supervisión de los niños y adolecen-
ses el riesgo puede guardar relación con ludes de contención en zonas expuestas a tes en casa y fuera de ella y creación La alteración fisiopatológica más signi-
una mala situación socioeconómica, la inundaciones; cercar el perímetro de char- de grupos de padres (u otros siste- ficativa del accidente por sumersión es la
pertenencia a una minoría étnica, la falta cas o piscinas para impedir el paso a las mas de guarda de niños) en comu- hipoxia, con la consiguiente acidosis me-
de educación superior o el hecho de vivir aguas estancadas; crear y mantener zonas nidades rurales, sobre todo en el tabólica y respiratoria ocasionada por la
Lesiones por Inmersión 626
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627 Guías Trauma
hipercapnia. La muerte ocurre como causa los alvéolos pulmonares y bronquios, Víctima seca lógico. Debe equipararse a un síncope con
de la falla respiratoria y de la lesión isqué- dificultando el intercambio gaseoso, paro respiratorio; también se denomina
mica neurológica después de la sumersión. llegando a la muerte por asfixia, hi- Esta categoría se asocia al laringo-espasmo ahogamiento blanco, por el aspecto pálido
La hipoxia de la víctima puede ocurrir por poxia, acidosis, hipovolemia con he- y cierre glótico debido a un mecanismo de de la víctima. Este fenómeno ocurre en el
dos tipos de eventos: moconcentración y edema pulmonar. defensa de la vía aérea ante la presencia de 10% de los semi-ahogamientos que llegan
• Agua dulce, que es hipotónica e hi- líquidos, el cual impide el paso de aire ha- al hospital (Figura 1).
Víctima húmeda posmótica, y pasa rápidamente desde cia los pulmones. Del 10 al 15% de las víc-
el alvéolo al torrente circulatorio, pro- timas presentan este tipo de lesiones. SECUENCIA DE EVENTOS EN LA SUMERSIÓN
Es aquella en la que la membrana alveolo- voca hemodilución por hipervolemia,
capilar se altera por la presencia de líqui- con hiponatremia y posible hemólisis, La aspiración inicial de agua causa laringo- Algo anda mal
do, disminuyendo el intercambio gaseoso. responsable de hiperpotasemia, con el espasmo el cual produce hipoxia. Después (Inmersión inesperada)
Pánico, agitación y lucha
Esto se debe a que la presencia de agua en consiguiente riesgo de fibrilación ven- de un corto tiempo de haberse presentado (Pérdida de control)
el pulmón desnaturaliza el surfactante y tricular, hipoxia y edema pulmonar. la hipoxia la víctima se torna inconsciente, Respiración ineficiente
cambia las propiedades de tensión superfi- • Ahogamiento en piscinas, que es lo que permite resolver el laringo-espasmo, (CO2 Retención – Deprivación O2 )
Aspiración y laringoespasmo
cial de este vital fluido llevando a formas igual al del agua dulce, con el agra- pero si ésta no ha sido removida del agua o Hipoxia
de atelectasias, desequilibrio entre la ven- vante del cloro que produce acción del líquido en el que se encuentre inmersa, Convulsiones, inconsciencia
tilación y la perfusión y la ruptura final de tóxica en la pared alveolar. éste entrará a los pulmones en un 85- 90% Paro cardíaco y respiratorio
la membrana alveolo-capilar. La hipoxe- • Ahogamiento en aguas contaminadas, de los casos. La hipertensión pulmonar
mia (bajos niveles de oxígeno en la sangre) que presenta dos problemas añadidos; la secundaria agrava la alteración del inter- Figura 1 Secuencia de eventos en la sumersión
aparece cuando la aspiración del líquido contaminación bacteriana y la química. cambio de gases, y los efectos hemodiná-
alcanza 2.2 ml/kg. micos adversos de la exagerada respiración EFECTOS NEUROLÓGICOS
A continuación se citan otras situaciones a presión negativa (secundaria al laringo-
El edema pulmonar no cardiogénico se con diferente denominación que podemos espasmo) pueden promover la formación Existen algunos eventos que ocurren en el
debe directamente a la lesión pulmonar, encontrarnos: de edema pulmonar, el cual es acentuado agua por inmersión que se deben tener en
pérdida del surfactante, contaminantes por la depresión miocárdica (shock cardio- cuenta, ya que el tratamiento prehospitalario
pulmonares y la hipoxia cerebral. Fisiopa- • Preahogado húmedo: Existe el riesgo di- génico). Esto indica que las alteraciones es similar al de las víctimas de accidente por
tológicamente a un edema agudo de pul- ferido de infección respiratoria, por as- respiratorias dependen menos de la com- sumersión descritas anteriormente. Estos son:
món; se denomina ahogamiento azul y re- piración de microorganismos, responsa- posición y más de la cantidad del líquido
presenta el auténtico cuadro de asfixia por bles de neumonía o bronconeumonía. aspirado. • Embolismo aéreo del buceo
inmersión. Ocurre en el 90% de los casos • Síndrome de Inmersión: Es aquel que • Enfermedad por descompresión
que acuden al hospital. Por otro lado, se- provoca la muerte de una manera sú- La disminuida perfusión de oxígeno e hi- • Síncope de la hiperventilación.
gún el medio en que se produzca, la inmer- bita por parada cardíaca, tras la in- poxemia llevan al organismo a una acido-
sión puede ser por: mersión en agua fría, observada oca- sis metabólica. Es la duración del tiempo Embolismo aéreo
sionalmente en adultos jóvenes. Se de hipoxemiaisquemia como también la
• Agua de mar, que es hipertónica, cuya atribuye a un cuadro vaso-vagal des- tolerancia del organismo a la falta de oxí- Es la más peligrosa y común emergencia
osmolaridad cuadruplica la del sue- encadenado por el impacto del agua geno, las que determinan las posibilidades en buceo. Es una condición causada por la
ro humano y desplaza líquidos hacia en la nuca o en la faringe. de sobrevivir y el buen pronóstico neuro- presencia de burbujas de aire en los vasos
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sanguíneos. El problema comienza cuando • Dificultad en la visión. en aeronaves no presurizadas o cuando se permanecer más tiempo bajo el agua. Mien-
el buzo sostiene la respiración durante un • Parálisis o coma. escala en grandes alturas; sin embargo, el tras se aumenta el nivel de oxígeno, la hiper-
ascenso rápido. La presión del aire en el • Pulso irregular, incluso paro cardíaco. riesgo disminuye después de 24 - 48 horas. ventilación favorece la disminución del nivel
pulmón permanece aumentada mientras la El problema es exactamente el mismo del deCO2 que es el principal estimulante de la
presión externa en el pecho decrece, dan- Enfermedad por descompresión ascenso rápido: la aparición de burbujas de respiración; así el nadador no siente la necesi-
do como resultado que el aire que se en- nitrógeno en los vasos sanguíneos. dad de respirar incluso hasta después de haber
cuentra dentro del pulmón se expanda rá- Esta ocurre cuando burbujas de gas, espe- consumido todo el oxígeno de los pulmones.
pidamente, causando ruptura en el alvéolo cialmente nitrógeno, obstruyen los vasos Se puede encontrar cierta dificultad en di-
pulmonar. El aire liberado de esta ruptura sanguíneos. Esta condición también resulta ferenciar un embolismo aéreo de una en- Debido a que los depósitos de energía
puede causar las siguientes lesiones: de un rápido ascenso a la superficie, pero fermedad por descompresión. Como regla (Adenosina Trifosfato, ATP) en el cerebro
aún se desconoce el mecanismo exacto de general, el embolismo aéreo ocurre inmedia- son limitados, y la habilidad del Sistema
• El aire puede entrar en el espacio ocurrencia. Durante la inmersión con un tamente se regrese a superficie, en cambio la Nervioso Central para mantener un meta-
pleural y comprimir el pulmón equipo autónomo el nitrógeno, que está enfermedad por descompresión puede que bolismo anaerobio es mínima, la disminu-
(neumotórax). siendo respirado con oxígeno y otros ele- no ocurra hasta después de algunas horas. ción de la entrega de oxígeno no es bien
• El aire puede entrar en el mediastino mentos de aire, se disuelve en la sangre y tolerada. Dos a tres minutos de isquemia
causando un neumomediastino. tejidos ya que están bajo presión. Cuando El tratamiento de emergencia consiste en causan una depleción de ATP con la sufi-
• El aire puede entrar al torrente san- el buzo asciende la presión externa decrece los mismos procedimientos que se dan en ciente severidad para causar edema cito-
guíneo y crear burbujas de aire gene- y el nitrógeno disuelto en forma de peque- la atención prehospitalaria del paciente de tóxico debido a la disrupción de los gra-
rando aeroembolia. ñas burbujas se aloja en los tejidos. accidente por inmersión seguido por una dientes de membrana celular. También la
recompresión en una cámara hiperbárica producción de radicales de oxígeno y el in-
El neumotórax y el neumomediastino ge- Las burbujas pueden generar problemas si- (salón presurizado con unos valores más cremento del calcio intracelular son impor-
neran dolor intenso y disnea severa. Un milares a las del embolismo aéreo, pero en elevados que la presión atmosférica). Esta tantes en el daño celular.
embolismo aéreo actúa como obstáculo y este caso el problema más común es el dolor recompresión permite que las burbujas de
entorpece el normal flujo de sangre y oxí- intenso en algunos tejidos, espacios o cavi- gas se disuelvan en la sangre y se iguale la El tratamiento de emergencia es el mismo
geno a diferentes partes del cuerpo. El ce- dades del cuerpo. El síntoma más caracte- presión dentro y fuera del pulmón. Una vez que se le da a la víctima de accidente por
rebro y la médula espinal son los órganos rístico es el dolor intenso abdominal o arti- son igualadas las presiones, una gradual inmersión. Algunas lesiones pueden resul-
que más se afectan por aeroembolismo ya cular que en ocasiones hace que el paciente descompresión es aplicada bajo una condi- tar del contacto fuerte y directo con bor-
que necesitan aporte constante de oxígeno. adopte posición fetal ante la intolerancia. ción controlada para prevenir formación de des, rocas afiladas y algunos ejemplares de
Los siguientes son signos y síntomas poten- burbujas en este proceso. la vida marina.
ciales de un embolismo aéreo: El buceo posee tablas, monitores y com-
putadores que indican los tiempos de pau- Síncope de la hiperventilación
• Color rojizo o rosado de la nariz y boca. sas, profundidades y tiempo de inmersión. MANIFESTACIONES CLÍNICAS
• Dolor intenso en músculos, articula- Sin embargo, los buzos que cumplan estas Es una pérdida de la conciencia causada por
ciones o abdomen. normas pueden presentar la enfermedad una disminución en el estímulo de la respira- En los momentos posteriores al rescate, la
• Disnea y dolor precordial. de descompresión incluso después de una ción. Esto le ocurre a algunos nadadores que apariencia de la víctima de incidente por su-
• Mareos, náuseas y vómito. inmersión segura. La enfermedad de des- respiran rápida y profundamente repetidas mersión puede variar desde aparentemente
• Dificultad para hablar. compresión puede ocurrir cuando se vuela ocasiones antes de sumergirse con el afán de normal a muerto.
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a. Predomina la falla respiratoria y la cuyo episodio de sumersión fue un Adicionalmente, la obstrucción de la vía aé- • Grado 3: Crépitos generalizados,
lesión neurológica. evento secundario. rea superior (laringoespasmo) y la presión sin hipotensión arterial (PA sistólica
b. La temperatura generalmente es baja k. Los daños neurológico y pulmonar pleural negativa exagerada pueden reducir >90mmHg).
(aún en aguas climatizadas) y puede no necesariamente ocurren juntos. aún más el gasto cardíaco, incrementando • Grado 4: Crépitos generalizados,
existir severa hipotermia. Aunque el daño pulmonar extenso la poscarga ventricular izquierda. Otra concon hipotensión arterial (PA sistólica
c. El esfuerzo respiratorio puede es- y la hipoxemia resultante pueden sideración es la presentación de fibrilación <90mmHg).
tar ausente, irregular o laborioso, causar daño neurológico, todas las ventricular en las víctimas de ahogamiento • Grado 5: Paro respiratorio aislado.
con palidez o cianosis, retracciones, combinaciones de leve y severo son en agua fría. Las arritmias cardíacas ocu- • Grado 6: Paro cardiorrespiratorio.
quejido y tos productiva de material posibles. rren secundarias a la hipoxemia, a la cual
rosado espumoso. contribuyen la presencia de hipotermia, aci- Debido a que en los ahogados el grado de
d. Los pulmones pueden auscultar- Efectos en líquidos y electrolitos: La hiper- dosis y anormalidades electrolíticas. hipoxia cerebral es la variable más impor-
se limpios o tener estertores finos, volemia y la hemodilución que se presenta tante en el tratamiento y evolución del pa-
roncus o sibilancias. cuando el ahogamiento se da en agua dul- Efectos renales: La falla renal es poco fre- ciente, se ha sugerido una clasificación de
e. Puede desarrollarse infección pulmo- ce y la hipovolemia y hemoconcentración cuente. Es usualmente secundaria a necro- los pacientes según el nivel de conciencia.
nar por aspiración de aguas contami- cuando el ahogamiento es en agua salada, sis tubular aguda ocasionada por la hi-
nadas o la flora propia de la cavidad han sido demostrados en modelos de labo- poxia, aunque también puede precipitarse En esta clasificación se incluyen la escala
oral, pero este aspecto no es impor- ratorio, pero raramente son documentados por hemoglobinuria o mioglobinuria. de coma de Glasgow como una valoración
tante durante las primeras 24 horas. en modelos clínicos. Por tanto la diferen- más, junto con otros signos y síntomas.
f. La función respiratoria puede mejo- cia clínica entre la sumersión en agua dulce VALORACIÓN Y CLASIFICACIÓN DEL La clasificación neurológica postinmer-
rar espontáneamente o deteriorarse o salada no existe, pues el resultado final AHOGAMIENTO sión se realiza para la evaluación del aho-
rápidamente a edema pulmonar o es el mismo, hipoxia, ya que se requieren gado a su llegada a un centro sanitario.
disfunción de las pequeñas vías aé- por lo menos de la aspiración de 22cc/kg El sistema de clasificación del ahogamiento Se clasifican en tres categorías: A, B y C.
reas; alternativamente el deterioro de líquido para producir alteraciones elec- propuesto por Szpilman toma en conside- La categoría C, tiene tres subcategorías
se puede presentar lentamente en las trolíticas y de 11cc/kg para el desarrollo de ración el grado de insuficiencia respiratoria (C1 - C2 y C3).
próximas 12 a 24 horas. alteraciones vasculares. basado en la evaluación inicial en el sitio
g. La vasoconstricción periférica inten- del accidente y es una adaptación del siste- • Categoría A (del inglés “awake”,
sa y la depresión miocárdica pueden Efectos cardiovasculares: En las víctimas ma de clasificación de Menezes Costa. Este despierto) incluyen los pacientes que
producir pulso débil. de ahogamiento los cambios en la función sistema de clasificación es una guía impor- están plenamente conscientes a su
h. El seguimiento neurológico puede cardiovascular se deben principalmente tante en los procedimientos del personal llegada al hospital y tienen un Glas-
mostrar un paciente alerta y normal a la hipoxemia y a la acidosis de la falla prehospitalario, dado que tiene en cuenta gow de 15 puntos.
o con cualquier nivel de compromiso respiratoria. La depresión cardíaca debido los hallazgos clínicos en el período inicial • Categoría B (del inglés “blunted”,
del sistema nervioso central. a lesión miocárdica o infarto ocasionan la del accidente: aturdido), son pacientes que están
i. La persona víctima de incidente por disminución del gasto cardíaco y el aumen- obnubilados, pero pueden ser des-
sumersión puede encontrarse agita- to de la resistencia vascular sistémica. Las • Grado 1: Auscultación pulmonar pertados con relativa facilidad, loca-
da, confusa o en coma profundo. manifestaciones clínicas son hipotensión, normal con tos. lizan el dolor y presentan respiración
j. En ocasiones hay evidencia superfi- pobre perfusión periférica, presión venosa • Grado 2: Crépitos en cualquier parte espontánea normal. Presentan un
cial de trauma de cráneo en personas de oxígeno baja y acidosis láctica. de los campos pulmonares. Glasgow entre 10-13.
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• Categoría C (del inglés “comatose” debe ser iniciada tan rápido como sea po- • Si la víctima respira y está in- Grupo I: Pacientes conscientes y alerta que
en coma), son pacientes que están sible, incluso antes de sacar al paciente del consciente, se hará tracción han sufrido una hipoxia mínima, pero que
en coma a su llegada al hospital, no agua. Al mismo tiempo se debe estabilizar mandibular con protección de requieren ser ingresados en el hospital,
despiertan ante estímulos dolorosos, y proteger la columna del paciente, ya que la columna cervical, garantizan- al menos durante 24 horas. Los estudios
con respuesta anormal a los mismos se pueden suponer lesiones cervicales espe- do así la permeabilidad de la vía diagnósticos iniciales deben comprender:
y con alteraciones de la ventilación. cialmente cuando ha ocurrido una caída aérea, un adecuado intercambio • Determinación de la temperatura
Presentan un Glasgow inferior a 6 larga o clavado, o cuando no se sabe la na- gaseoso e inmovilidad en los ca- rectal
puntos. Dentro de esta categoría hay turaleza del trauma. En la mayoría de los sos necesarios. • Gases arteriales sanguíneos y pH
tres subcategorías: casos, se deberá aplicar respiración boca a • Una vez el paciente es llevado a tie- • Hemograma
–– C1: Respuesta de decorticación boca (se deben utilizar mecanismos de barra firme, se deben identificar los • Glucemia, úrea y electrolitos
–– C2: Respuesta de descerebración rrera) con la posición central de la cabe- mecanismos de trauma para descar- • Rx de tórax
–– C3: Sin respuesta za, abriendo la vía aérea con la técnica de tar lesión cervical. El personal que • Monitorización de p/a y FC.
tracción mandibular, preservando la inmo- ejecutó la extracción deberá notifi-
Esta clasificación tiene utilidad pronóstica y vilidad de la cabeza, o por medio del dis- car al personal de atención prehos- A pesar de su estado clínico aparentemente
permite protocolizar el tratamiento de los pa- positivo bolsa-válvula máscara (BVM) con pitalaria el estado del paciente. normal, frecuentemente presentan acidosis
cientes victimas de inmersión. Se deberá des- reservorio, con oxígeno al 100%. 3. Retirar ropas húmedas del cuerpo metabólica, que puede llegar a ser grave.
cartar siempre la posibilidad de un hematoma del paciente, secar la piel y cubrir Se administrará, siempre, oxígeno a altas
subdural secundario a un traumatismo cra- TRATAMIENTO BÁSICO con una manta térmica o cobija para concentraciones. Si el pH arterial es igual
neoencefálico o lesión medular traumática. proporcionarle calor. o inferior a 7,2 debe administrarse bicar-
El tratamiento y la atención prehospitala- 4. Proteger la columna cervical. bonato sódico, administrando la mitad de
La situación neurológica no suele conti- ria comienzan con el rescate y la remoción miliequivalentes calculados para recuperar
nuar empeorando después de que la víc- de la víctima del agua. Sin embargo, es es- Durante el traslado al paciente se le debe un pH normal.
tima ingresa en el hospital, a menos que trictamente necesario que el personal ten- monitorear con un electrocardiograma y
exista deterioro previo de la función pul- ga las habilidades y el entrenamiento para pulsoxímetro y se le debe vigilar la pre- El paciente debe de estar estrechamente vi-
monar. Algunos déficits neurológicos me- esta primera acción; de lo contrario se re- sión arterial, frecuencia cardíaca, frecuen- gilado, en un lugar a temperatura cálida,
jorarán gradualmente y se resolverán a lo comienda utilizar mecanismos de extensión cia respiratoria y la temperatura corporal. para detectar cualquier posible empeora-
largo de varios meses. Sin embargo entre para extraer a la víctima o simplemente no Debe ser entregado en el servicio de urgen- miento de la función pulmonar. Si no hay
un 5% y un 20% de los pacientes tendrán acceder a este rescate para evitar un nuevo cias con la información completa sobre su ninguna alteración, puede darse de alta,
secuelas permanentes, muchas de las cuales accidente o una víctima adicional. identidad, hora de hallazgo, hora e inter- previo control radiológico del tórax, tras
resultaran, en última instancia, mortales. vención y procedimientos realizados. 24 horas.
El manejo implica las siguientes prioridades:
Las técnicas de extracción de víctimas del 1. Valoración Primaria TRATAMIENTO AVANZADO Grupo II: En este se encuentran el mayor
agua son diferentes dependiendo del tipo 2. Tratamiento de la hipoxia: número de pacientes. Son pacientes cons-
de lugar; lo fundamental es que sólo las • Si la víctima respira y está consciente, Para el tratamiento médico prehospitalario cientes o semiconscientes que han presen-
personas entrenadas que cuenten con los se proporcionará flotabilidad hasta de estos pacientes, cuando los recursos lo tado una hipoxia más severa con aspira-
equipos necesarios deben intentarlo. Cuan- llegar a tierra firme para garantizarle permiten, Simckoc estableció una clasifica- ción de agua. Son pacientes que pueden ser
do sea necesario, la ventilación de rescate el adecuado intercambio gaseoso. ción en cuatro grupos: despertados con facilidad, las reacciones
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pupilares son normales y responden nor- 1-2 horas, con el fin de detectar un de- de glucosa al 5% si la inhalación • Reanimación: sería deseable que es-
malmente al dolor. Es obligatoria, la admi- terioro provocado por edema cerebral. ha sido de agua salada, o de suero tos pacientes llegaran al hospital con
sión en una Unidad de Cuidados Intensivos • Control de la hipotermia: debe con- fisiológico isotónico si ha sido de intubación traqueal y en ventilación
y la vigilancia estricta de la función pulmo- trolarse la temperatura, que suele es- agua dulce. Si la perfusión periféri- mecánica, siendo ventilados durante
nar y cardiocirculatoria. tar entre 32º-35ºC, aunque el pacien- ca es deficiente, están indicados los el transporte con oxígeno al 100%.
te esté consciente. La hipotermia leve expansores del plasma. Todos los • Ventilación: En raras ocasiones estos
• Análisis en sangre: como en el grupo (Tª central mayor de 32ºC) puede ser líquidos administrados deben calen- pacientes mantienen una ventilación
anterior, se determinarán: gases ar- tratada con calentamiento externo, tarse previamente. pulmonar aceptable, debido a la ocu-
teriales, pH, hematocrito, glucemia, activo o pasivo. En el calentamiento • Corticoides: la administración de pación pulmonar con agua, la dismi-
urea e iones. activo se añade una fuente donante corticoides intravenosos de forma nución de la distensibilidad pulmo-
• Oxigenoterapia: estos pacientes de calor, tal como un baño calien- rutinaria está muy discutida. Debe li- nar y el cortocircuito intrapulmonar.
pueden presentar insuficiencia res- te. El uso de mantas térmicas puede mitarse su uso cuando hay evidencia Además el estado de coma favore-
piratoria, cianosis y crepitantes a producir quemaduras. clínica y radiológica de afectación dice la broncoaspiración de material
la auscultación. Debe de aplicarse • El calentamiento externo activo recta del pulmón por la inhalación. gástrico. Casi en su totalidad, estos
siempre suplemento de oxígeno con produce una rápida vasodilatación • Antibióticos intravenosos: Debe ins- pacientes precisan intubación endo-
mascarilla con concentraciones que periférica; si la hipotermia fue pro- taurarse pronto la oportuna terapia traqueal y conexión a ventilación
no sobrepasen el 50%. Si se sigue longada o severa, la vasodilatación antimicrobiana en los pacientes con mecánica. Cuando tienen dificultad
observando tendencia a la hipoxe- puede disminuir la temperatura cen- signos clínicos de neumonía, teniendo para mantener una PaO2 por debajo
mia, la aplicación de presión positiva tral (efecto paradójico) y desviar la presente la posibilidad de infección de 100 mm de Hg con una fracción
continua, CPAP (continuous positive sangre acidótica hiperkalémica a los por microorganismos infrecuentes inspiratoria de O2 mayor del 50%
airway pressure), será el tratamiento órganos centrales, causando shock • Fisioterapia respiratoria: es conve- debe considerarse el uso de presión
más efectivo, cuando el paciente esté hipovolémico. Son técnicas de reca- niente instaurarla en cuanto el pa- positiva teleinspiratoria (PEEP). La
consciente y colaborador. Dado que lentamiento central activo el lavado ciente esté consciente. PEEP previene el edema pulmonar
la hipercapnia ligera no es bien to- gástrico o peritoneal caliente y la secundario, mejora la difusión de
lerada por el cerebro lesionado, hay administración de líquidos intrave- Si el agua inhalada no está contaminada y la oxígeno, disminuye el cortocircuito
mantener la PaCO2 a 25-35 torr. Se nosos u oxígeno humidificado calen- evolución es satisfactoria, la mayoría de los intrapulmonar y la formación de ate-
instaurará intubación endotraqueal y tado a 40ºC. Los pacientes con una pacientes incluidos en este grupo pueden ser lectasias. No obstante también tiene
conexión a ventilación mecánica si es temperatura central superior a 32ºC, dados de alta tras 48 horas, a criterio médico. efectos indeseables como la posibili-
necesario para conseguir estos fines. y que están hemodinámicamente es- dad de barotrauma, la disminución
En los niños muy pequeños, puede tables, se recalientan utilizando ca- Grupo III: Los pacientes que pertenecen a del gasto cardíaco y el aumento de la
ser necesario el tratamiento con tien- lentamiento externo activo con man- este grupo están en coma a su llegada al presión intracraneal, por lo que debe
da de oxígeno. tas o radiadores. El recalentamiento hospital, con respuestas anormales, apnea suprimirse en cuanto la función pul-
• Examen neurológico: el nivel de con- activo debe cesar cuando la tempe- o respiración irregular. Son pacientes que monar esté estabilizada.
ciencia puede variar rápidamente en ratura central llega a 34-35ºC, para han sufrido una hipoxia cerebral grave y el • Presión Venosa Central: La mayoría
estos pacientes, por lo que desde el pri- que no se desarrolle hipertermia. tratamiento debe ir dirigido a preservar las de estos pacientes presentan hipovo-
mer momento debe realizarse una valo- • Líquidos intravenosos: debe ins- neuronas todavía viables y a evitar el au- lemia y mala perfusión tisular y la
ración neurológica, repitiéndose cada taurarse una infusión intravenosa mento de la presión intracraneal. instalación de un catéter de presión
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venosa central (PVC) permitirá una hematócrito en pacientes semiaho- este tipo de pacientes el principal objetivo • Muerte secundaria a la presentación
reposición volémica adecuada. Ase- gados en agua salada. Estos trastor- será el de conseguir una temperatura central de arritmias letales, por la no identi-
gurar un volumen intravascular con- nos tienden a normalizarse en 6 a 8 entre 30º y 31ºC. Incluso si la RCP no parece ficación de las mismas a través de la
veniente es especialmente importante horas de tratamiento. En casos más satisfactoria, no se abandonará hasta que se monitorización.
en los pacientes que necesitan grandes graves, pude ser necesaria la diálisis. halla alcanzado temperaturas de 31ºC. • Muerte por bronco aspiración
volúmenes respiratorios y elevados • Las víctimas comatosas de un se-
niveles de PEEP, porque, como ya he- miahogamiento suelen tener elevada RESUMEN DE LA ATENCION PRE-
mos dicho, estas terapias reducen el la PIC. La hiperventilación ligera, la HOSPITALARIA BÁSICA
gasto cardíaco cuando son inadecua- sedación, el meticuloso equilibrio hí-
das las presiones de llenado. Se ad- drico, la elevación de la cabecera de la 1. Plan de emergencia interno en áreas
ministrarán soluciones de coloides y cama y la limitación de la tos y la aspi- de alto riesgo
cristaloides, recalentadas. En caso de ración son intervenciones, todas ellas, 2. Activación de la cadena de supervivencia
anemia por hemólisis tras absorción no invasoras que pueden usarse para 3. Extracción del paciente del agua con
de agua dulce, puede estar indicado minimizar la hipertensión intracraneal. los cuidados respectivos
transfundir sangre. 4. Inicio Valoración Primaria valora-
• Hipotermia: Estos paciente suelen Grupo IV: Aquí se clasifican los pacientes ción de Spillman y Glasgow.
presentar una temperatura central que han sido hallados en paro cardiorespi- 5. Implementación de medidas anti
entre 28-30ºC, pudiendo llegar in- ratorio. shock: Oxígeno, calor, posición lateral
cluso a 26ºC. Muchas de las arrit- • Reanimación: las maniobras en el lu- de seguridad.
mias que aparecen en el ECG inicial, gar del accidente deben comprender 6. Transporte rápido al hospital.
desaparecen con el recalentamiento. las maniobras de reanimación boca
Si el paciente está estable hemodi- a boca y compresiones torácicas. Los COMPLICACIONES
namicamente y presenta una venti- pacientes que presentan un ECG en
lación adecuada, no es necesario un asistolia, deberían ser trasladados a Las complicaciones que pueden llegar a
recalentamiento rápido. Si fuera nela Unidad de Cuidados Intensivos por presentarse en la atención de pacientes víc-
cesario, se recurrirá a métodos de re- un equipo experto en emergencias, timas de incidentes por sumersión son:
calentamiento de superficie. manteniendo durante el transporte • Presencia de víctimas adicionales por
• Medidas generales: La instalación RCP con O2 al 100%. La fibrilación intentos de rescate del agua de lesio-
de una sonda naso gástrica impe- ventricular debe ser tratada inmedia- nados por parte de personal de aten-
dirá que se siga absorbiendo agua tamente con desfibrilación. Se han ción prehospitalaria, no entrenado o
hacia la circulación. Se mantendrá descrito casos con éxito en desfibrila- sin el equipo adecuado.
un control riguroso del hematocri- ción en niños que presentaban tempe- • Hipoxia e hipotermia, debido a la
to, gases arteriales, glucemia, urea ratura central inferior a 26ºC. no aplicación de protocolos vigentes
y electrolitos. En algunas ocasiones para el manejo de estas víctimas.
puede presentarse una elevación rá- El manejo de estos pacientes en la Unidad de • Lesión de columna cervical por in-
pida del sodio y cloro, acompañado Cuidados Intensivos se realizará de forma si- adecuadas inmovilizaciones en am-
de aumento de la hemoglobina y el milar a los pacientes del grupo anterior. En bientes prehospitalarios.
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Eléctricas
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Descargas eléctricas
Adriana Correa Arango, MD INTRODUCCIÓN • Accidentes por rayos: Fenómeno at- Ente el 60 y 70% de las lesiones eléctricas
Médica y cirujana, Universi- mosférico natural que se estima en unos son causadas por corrientes de bajo voltaje
dad Pontifica Bolivariana El cuerpo humano es un buen conductor de electricidad; es decir, 8 millones al día en todo el mundo, en y provocan aproximadamente la mitad de
Coordinadora y Docente ésta pasa fácilmente a través del mismo. Es por eso que el contacto más de 50.000 tormentas diarias. las muertes por electrocución, constituyendo
del Área de Urgencias, directo con una corriente eléctrica puede ser mortal. Las comple- el 1% de las muertes de los accidentes en el
Emergencias y Desastres – jas lesiones que puede producir la electricidad sobre el organismo Probablemente las primeras quemaduras hogar. Más del 20% de las lesiones eléctricas
Laboratorio de Simulación son muy variables y diferentes de las patologías derivadas de que- eléctricas producidas fueron por fenóme- ocurren en niños y por su hábito de explorar
Escuela de Ciencias de la maduras por llamas o por calor intenso. Van desde una sensación nos atmosféricos, ya que solo hasta 1746 todo lo que les rodea con la boca, la lesión
Salud de la Universidad desagradable ante una exposición breve de baja intensidad, hasta en Holanda, se produce la primera des- más frecuente es la quemadura perioral.
Pontificia Bolivariana la muerte súbita por electrocución. Aunque algunas quemaduras carga eléctrica artificial recibida por un
parecen menores, pueden estar acompañadas de un daño interno humano, y es en 1879 que se obtiene la De acuerdo con las estadísticas de la Or-
Lida Janeth Gonzalez grave, principalmente a nivel cardiaco o cerebral. La gravedad de primera información del daño que podía ganización Internacional del Trabajo
Rojas, QF las lesiones depende del amperaje y voltaje de la fuente eléctrica, causar la electricidad. La primera muerte (OIT), cada año se presentan en prome-
Química Farmacéutica, Uni- la resistencia de los tejidos y la duración de la exposición. por electricidad se registró en Lyon, Fran- dio 914 accidentes relacionados con acti-
versidad de Antioquia cia, cuando un carpintero que instalaba vidades que involucran riesgos eléctricos,
Jefe de línea y Docente del Las quemaduras eléctricas son quemaduras no térmicas causadas luces en el escenario de un teatro recibió de los cuales el 30% son fatales. Este tipo
Área de Urgencias, Emer- por la electricidad. La fuente de energía eléctrica carece de ener- la descarga eléctrica de corriente alterna de accidentes involucra adicionalmente al
gencias y Desastres –Escue- gía térmica antes de su contacto con los tejidos, pero se trans- de 250 voltios. daño por corriente, accidentes conexos
la de Ciencias de la Salud forma en energía térmica al interactuar con la materia biológica. como caídas desde alturas considerables y
de la Universidad Pontificia Las quemaduras se deben a la generación de calor por la resisten- Aunque la electricidad no causa muchos su consecuente politraumatismo.
Bolivariana cia que ofrecen los diversos tejidos y órganos del cuerpo. Estas accidentes en comparación con otras acti-
quemaduras, aunque comparten características con las térmicas, vidades industriales, la posibilidad de cir- La manipulación indebida de la infraes-
tienen notorias diferencias. Generalmente causan efectos tardíos culación de una corriente eléctrica por el tructura eléctrica afecta en mayor grado a
y lesiones profundas graves que no corresponden a la apariencia cuerpo humano constituye un riesgo de ac- los usuarios de bajos ingresos y más a los
relativamente sana de la piel y los tejidos superficiales, los cuales cidente que debe tenerse en cuenta por ser hombres que a las mujeres, provocando
pueden verse mínimamente afectados. Además, puede lesionar ór- cada vez más común. En el registro anual amputaciones entre el 45 y el 71% de los
ganos vitales como el corazón o el cerebro, con o sin quemadura. de casos de quemadura en Estados Unidos, casos. De acuerdo con las estadísticas del
5% corresponde a quemaduras graves por Hospital Universitario de San Vicente Fun-
Las principales fuentes de electricidad que habitualmente causan accidentes con electricidad, lo que corres- dación, con su Sala de Quemados, entre el
lesiones son: ponde a unas 1.000 muertes al año por 10 y el 15 % de sus pacientes ingresa con
accidentes con energía eléctrica y 200 más quemaduras por electricidad, lesiones que
• Accidentes domésticos: Ocurren en el hogar por electrodo- por rayos. La mayoría de los accidentes en muchos casos los obligan a permanecer
mésticos de bajo voltaje (110-120 v) son laborales, en varones con edades com- internados durante varios meses.
• Accidentes industriales: Con voltajes promedio entre 500 y prendidas entre los 15 y los 40 años, mien-
5.000 voltios tras que en los domicilios son frecuentes La incidencia y mortalidad por fulguración
• Accidentes profesionales: En empresas que manejan tensio- los accidentes infantiles o en adultos cuan- son muy difíciles de determinar, ya que no
nes de 5.000 a 50.000 voltios do manipulan equipos eléctricos. existen agencias que registren estas lesiones
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y muchas víctimas no reciben tratamiento b. Debe existir una diferencia de poten- frecuencia, la magnitud de la corriente y mano, permitirá percibir una sensación
en el momento del accidente. Sólo en Esta- cial en el circuito eléctrico la forma de la onda de voltaje. de calor y dolor hasta un punto donde el
dos Unidos se calculan unas 200 muertes c. Se requiere que el circuito eléctrico adulto medio es incapaz de soltar el con-
por año y más de 1.500 víctimas menores. esté cerrado Los nervios (encargados de transmitir se- ductor por la contracción tetánica de los
Estos accidentes por rayos involucran ge- ñales eléctricas), los músculos y los va- músculos del brazo, lo que puede ocurrir
neralmente a más de una víctima, al saltar La corriente pasa a través del cuerpo hu- sos sanguíneos, con su alto contenido en a unos 10 mA. El paso de una corriente
la corriente de un individuo a otro, o a tra- mano si éste entra a formar parte de un electrolitos y agua, son buenos conduc- de 20 a 40 mA a través del pecho, causa
vés de la tierra, cuando alcanza a personas circuito en el cual haya una diferencia de tores. Los huesos, los tendones y la gra- tetania muscular o arritmias que pueden
que se refugian de la tormenta. Aunque potencial. En el cuerpo la resistencia a la sa tienen una gran resistencia y tienden a provocar un paro respiratorio primario o
muchos han sido los estudios e investiga- circulación de la corriente se encuentra calentarse y coagularse antes que trans- una fibrilación ventricular.
ciones en el mundo sobre los rayos y sus principalmente en la superficie de la piel, mitir la corriente. Toda corriente que
efectos, en Colombia, a pesar de ser uno que cuando está húmeda, reduce su resis- pase a través del tronco, corazón, pul- MECANISMO DE CONTACTO
de los países con mayor actividad de ra- tencia al paso de la corriente y, una vez mones y cerebro puede causar daños en
yos, no hay datos estadísticos disponibles, vencida, la corriente circula con facilidad estos órganos vitales; sin embargo, esto La gravedad de las lesiones producidas por
pero son invaluables las pérdidas en vidas por la sangre y los tejidos, considerando no implica que trayectorias que no pasen la electricidad y el rayo depende de las cir-
humanas y bienes, así como los costos en al cuerpo como un conductor. El trayecto cerca a estos órganos sean menos peli- cunstancias que envuelven al sujeto en el
equipos eléctricos y electrónicos domicilia- que toma la corriente determina el territo- grosas, pues una vez vencida la resisten- momento que se presenta el accidente y de
rios, comerciales e industriales dañados y rio tisular en riesgo, el tipo de lesión y el cia de la piel, la corriente seguirá el ca- cómo aquél entra en contacto con la fuente
los altos valores en pólizas que anualmente grado de conversión de la energía eléctri- mino de menor resistencia, que puede ser eléctrica. Los mecanismos de contacto por
pagan las aseguradoras por este fenómeno. ca en térmica, independientemente de que los vasos sanguíneos o los nervios. Es así electricidad son:
se trate de bajo, alto voltaje o de un rayo. como un contacto eléctrico con entrada y
Si bien la fisiopatología de la lesión eléc- Esta lesión de las estructuras internas suele salida en dos dedos de una misma mano, • El contacto directo: se presenta cuan-
trica no se conoce completamente, se sabe ser irregular, con áreas de apariencia nor- puede tener una trayectoria que alcance do el individuo está tocando un obje-
que existen una serie de factores relaciona- mal junto a tejidos quemados y lesiones en y dañe tejidos hasta el codo o el hombro. to por el que circula la corriente del
dos directamente con la gravedad de las le- estructuras aparentemente distantes de las rayo, como un árbol o el palo de una
siones provocadas por alto voltaje, donde zonas de contacto. En relación con el tipo de corriente, es tienda de campaña
gran parte del daño que se produce es debi- más peligrosa la corriente alterna que la
do a la energía térmica desprendida. Histo- La impedancia del cuerpo humano se corriente continua. 25 voltios de corrien- • El arco eléctrico: descarga eléctrica
lógicamente, los tejidos dañados muestran puede representar básicamente por una te alterna circulando a través de una piel que se genera entre dos electrodos.
generalmente necrosis de coagulación pro- resistencia, cuyos parámetros se ven húmeda (1.000 Ohmios de resistencia Cuando una persona forma par-
ducidos por el calor. afectados y varían tanto con la humedad aproximadamente) corresponden a una te de este arco se produce la lesión
como con el sexo, la raza, la edad, el corriente de 25 mA. Se estima que en co- indirecta más destructiva, ya que
Para que circule una corriente eléctrica de- tipo de vestuario, las condiciones de la rriente continua existe peligro a partir de la temperatura que se puede alcan-
ben cumplirse las siguientes condiciones: piel (suciedad, callosidades), las condi- 85 voltios de tensión. A partir del um- zar es de 2500° C. Son comunes las
ciones metabólicas, la trayectoria de la bral de percepción (aproximadamente 1 áreas de flexión tales como la muñe-
a. Debe existir un circuito eléctrico for- corriente, la tensión (voltaje), la super- mA), el incremento del paso de corriente ca, el pliegue antecubital, la axila o
mado por elementos conductores ficie, la presión de contacto e incluso la a través de un conductor sostenido con la la fosa poplítea
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• El flash: por cercanía o salpicadu- las células, dañando la integridad y Lesiones en la cabeza las ondas de shock, a quemadura directa
ra, ocurre cuando la corriente sal- alterando el potencial de las membra- o por fractura basilar, recuperándose ge-
ta de su trayecto a otra persona nas celulares, produciendo edema y Es un punto frecuente de contacto por co- neralmente sin serias secuelas. También se
cercana tomándola como trayecto. daño celular irreversible. Este proceso rriente eléctrica de alto voltaje, donde la puede encontrar disrupción de los hueseci-
Generalmente origina quemaduras es conocido como electroporación. víctima presenta quemaduras y daño neu- llos y mastoides, hemotímpano y sordera.
superficiales. rológico. La acción directa sobre la cabeza
LESIONES PRODUCIDAS POR DES- hace que la corriente fluya a través de orifi- Las lesiones del sistema nervioso se presen-
La corriente por tierra se presenta como CARGA ELÉCTRICA cios como ojos, oídos y boca al interior del tan en el 70% de los casos de lesiones eléc-
resultado de la propagación radial de la cuerpo, lo que explicaría los innumerables tricas o por rayo, generalmente en forma
corriente a través de la tierra. Una perso- Los efectos de la corriente al pasar por el síntomas oculares y de oído. leve. La corriente que pasa a través del ce-
na que tenga un pie más cerca que el otro cuerpo pueden dividirse en: rebro puede producir paro respiratorio, le-
del punto de impacto tiene una diferencia Un 6% de las víctimas desarrolla cataratas, sión directa cerebral y parálisis. La persona
de potencial entre los pies; así la corriente • Efectos fisiopatológicos directos: aque- que pueden aparecer en la fase inicial o más puede sufrir desde pérdida leve de la con-
puede ser inducida a las piernas y el cuer- llos que se presentan cuando se esta- frecuentemente meses después. El examen ciencia hasta coma profundo y las secuelas
po. Esto frecuentemente mata a reses y ca- blece el contacto y están determinados de la agudeza visual y fondo de ojo debe más frecuentes son las cerebrales, seguidas
ballos a causa de la distancia entre sus pa- por la corriente que atraviesa por el realizarse cuanto antes y al ser dado de alta de las medulares y finalmente las psíquicas
tas traseras y delanteras. cuerpo. del hospital el paciente debe ser remitido (desde neurosis hasta esquizofrenia).
a un oftalmólogo. Otras lesiones oculares
MECANISMO DE LA LESIÓN • Efectos fisiopatológicos indirectos: son uveítis, iridociclitis, hemorragia vítrea, Las lesiones por bajo voltaje rara vez de-
se presentan como consecuencia del atrofia óptica y corioretinitis. El glaucoma jan secuelas permanentes, pero cuando el
Los cuatro mecanismos implicados en las choque eléctrico, pero no atribuibles es más frecuente en los supervivientes de coma se prolonga por más de 10 minutos
lesiones por electricidad o rayo son: en sí al paso de la corriente. Entre electrocución que en la población general. o aparece un deterioro posterior del nivel
estos efectos se tienen quemaduras Aproximadamente la mitad de las víctimas de conciencia, se debe sospechar un daño
• La energía eléctrica: a su paso por el internas y externas, carbonización, de fulguración por rayo presentan algún intracraneal severo como edema cerebral
organismo causa tetania muscular o deshidratación, profundas cortadas, tipo de lesión ocular, siendo las lesiones o hemorragia intracraneal, estando indi-
arritmias, como puede suceder en la explosión de los tejidos, hemorra- de cornea y catarata las más frecuentes. cadas la tomografía axial computarizada
fulguración. gias, lesiones óseas, lesiones viscera- También presentan trastornos transitorios (TAC) o la resonancia magnética nuclear
les y lesiones cardiovasculares. o permanentes autonómicos con midriasis, (RMN). Al despertar, las víctimas pueden
• La energía térmica: conduce a una anisocoria o síndrome de Horner; por esto, presentar confusión, perdida de memoria
destrucción tisular masiva y necrosis En los puntos de entrada y de salida se en- no se debe considerar en estas víctimas la reciente, falta de concentración y cefalea.
de coagulación. cuentran por lo general las “marcas eléctri- dilatación pupilar como un criterio para Se ha descrito déficit neurológico como ce-
cas”, que usualmente reproducen la forma interrumpir las maniobras de resucitación. guera, sordera, afasia o parálisis que son
• Las lesiones traumáticas: son conse- del conductor. Estas quemaduras son dife- transitorias y raramente persisten como
cuencia de contracciones musculares rentes a las quemaduras superficiales oca- Las fracturas craneales y la ruptura de la secuela. La convulsión puede aparecer tras
violentas o de la proyección y caída de sionadas por arcos eléctricos (descarga eléc- membrana timpánica se encuentran con la agresión, causada por hipoxia o lesión
la víctima, que sufre un politrauma- trica que se genera entre dos electrodos) y frecuencia en las víctimas de fulguración. directa. Los síntomas neurológicos pueden
tismo asociado. La corriente destruye que pueden ir de primer a tercer grado. La ruptura timpánica puede ser debida a mejorar, pero los trastornos prolongados
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son comunes. Una complicación rara es la dañados, son los nervios cubital y mediano lesión directa miocárdica y está asociada a a la frecuente asociación de trauma en es-
trombosis del seno cerebral mayor. los que se afectan con más frecuencia. Se una mortalidad del 60%. En algunos casos, tos pacientes, no se aconseja el empleo de
han descrito casos de atrofias musculares entre la segunda y la cuarta semana después la fibrinolisis en la sospecha de IAM por
La lesión del tejido nervioso se produce por tardías por lesión de nervios, incluso sin de la lesión, el paciente puede presentar lesión eléctrica.
varios mecanismos y puede presentar tanto quemaduras cutáneas. paro respiratorio y arritmias cardíacas. El
una caída en la conductividad como pade- flujo eléctrico que pasa a través de la cabeza Más del 50% de las víctimas presentan al-
cer una necrosis por coagulación similar a En la fulguración, más de 2/3 de los seria- o el tórax puede causar fibrilación ventricu- teraciones no específicas en el electrocar-
la observada en el músculo. Además, sufrir mente lesionados muestran, en la presen- lar o paro cardiorrespiratorio con más faci- diograma que desaparecen en pocos días.
un daño indirecto en el suministro vascular tación inicial, extremidades inferiores y a lidad que cuando pasa a través de los miem- Sin embargo, pueden presentarse arritmias
o lesión neuronal, que pueden aparecer in- veces superiores, azuladas, moteadas, frías bros inferiores. Varios estudios sugieren que amenazantes para la vida, como taquicar-
mediatamente o retrasarse durante horas o y con pulso débil a consecuencia del vaso la muerte súbita por fibrilación ventricular dia ventricular, fibrilación ventricular o
días. Los estudios histológicos del cerebro espasmo y la inestabilidad del simpático. se produce más fácilmente en el trayecto ho- bloqueo AV completo, por lo que estos pa-
han revelado petequias focales, cromatoli- Generalmente se aclaran en horas, aunque rizontal que en la vertical mano-pie. cientes deben monitorearse las primeras 24
sis y edema cerebral. algunos pacientes pueden quedar con pare- horas. Otras lesiones menos severas como
sias o parestesias permanentes. También se Los pacientes con alto riesgo de daño mio- arritmias y alteraciones de la conducción
La lesión espinal puede ser consecuencia han descrito paraplejías, hemorragias in- cárdico pueden ser rápidamente identifica- incluyen taquicardia sinusal, elevación
de las fracturas de la columna cervical, to- tracraneales, elevaciones de CPK-MB, con- dos por presentar quemaduras extensas en transitoria del ST, prolongación del QT, in-
rácica y lumbar. Las lesiones neurológicas vulsiones y cambios en el electroencefalo- la superficie corporal y un trayecto verti- versión de la onda T, extrasístoles ventri-
en pacientes sin evidencia de lesión espinal grama. La gran mayoría de las víctimas por cal con heridas superior e inferior, de fuen- culares, fibrilación auricular y bloqueo de
parecen seguir dos patrones de presenta- rayo parecen comportarse como si hubieran te y tierra. El infarto agudo de miocardio ramas que están presentes entre el 10% al
ción: uno agudo y transitorio y otro cró- sido sometidos a terapia electroconvulsiva, (IAM) se ha descrito pero es muy raro. La 40% de los supervivientes.
nico y persistente. Las víctimas con signos se muestran confusos y con amnesia anteró- elevación plasmática de la CPK-MB pro-
inmediatos presentan debilidad y pareste- grada por varios días tras el accidente. cedente del músculo esquelético, que se El paro cardíaco tras la fibrilación ventri-
sias durante horas tras el suceso, aunque la produce en el 56% de los casos, no debe cular es la causa de muerte más común en
debilidad en las extremidades no es diag- Tras el accidente, muchos pacientes sufren conducir al diagnóstico falso de IAM. Los lesión eléctrica con corriente continua y
nosticada hasta que se inicia la deambu- de labilidad en el humor, reacciones de an- signos típicos de dolor precordial pueden bajo voltaje, mientras que en corrientes de
lación. Los hallazgos en las extremidades siedad, perdida del apetito y de la líbido, estar ausentes y los cambios electrocardio- alto voltaje y fulguración provocan asisto-
inferiores son mas frecuentes que en las su- trastornos del sueño y dificultades de con- gráficos pueden aparecer hasta 24 horas lia. Las alteraciones cardíacas por rayo son
periores y los pacientes presentan un buen centración. Una pequeña proporción pue- después. Una gammagrafía podría confir- generalmente menos severas que las pro-
pronóstico con parcial o total recupera- de presentar depresión profunda y en raras mar la lesión miocárdica. Si bien el espas- ducidas por electricidad, al tratarse de co-
ción. Las lesiones tardías aparecen de días ocasiones psicosis. mo coronario puede producirse por la le- rriente que produce una asistolia temporal
a años y los hallazgos entran dentro de tres sión eléctrica, no se ha demostrado en los al despolarizar el corazón una sola vez.
típicos cuadros: parálisis ascendente, escle- Lesiones cardiovasculares casos de IAM obstrucción por trombo de
rosis lateral amiotrófica o mielitis transver- las coronarias. Es probable que la lesión Se han establecido dos hechos importantes
sa. La neuropatía periférica es frecuente es- Las secuelas cardiovasculares cuando la co- directa o la hipoxia secundaria al paro en relación con las corrientes requeridas para
pecialmente en las extremidades por donde rriente pasa a través del corazón o el tórax, cardiorrespiratorio sea el mecanismo en la causar fibrilación: primero, el corazón fibri-
ha pasado la corriente y los nervios son se relacionan con trastornos del ritmo y/o mayoría de los casos y es por eso que junto lará sólo si la corriente pasa durante la fase
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de diástole y segundo, entre más pequeña sea culares. Este compromiso vascular progre- algunas víctimas mantienen la actividad car- incorporada al torrente sanguíneo llega a
la corriente deberá pasar durante un perío- sivo puede provocar que una quemadura díaca en ausencia de ventilación espontánea. los riñones ocasionando necrosis tubular e
do más largo para que cause fibrilación. En que previamente fue catalogada de parcial- Si el paro respiratorio no es corregido rápida- insuficiencia renal aguda, después de una
este caso es sumamente improbable que el superficial sea completa al comprometerse mente con ventilación artificial y oxigenación, destrucción grande de tejidos.
corazón restablezca espontáneamente su rit- el riego vascular de la zona. se producirá un paro cardíaco secundario a la
mo normal, por lo cual la situación se torna hipoxia. La principal disfunción respiratoria Lesiones Cutáneas
grave si no se trata con prontitud. El empleo Las hemorragias pueden causar complica- es de origen extrapulmonar y en muy raras
terapéutico de corriente continua duran- ciones serias si a causa de una quemadu- ocasiones se encuentra hemotórax, contusión Las quemaduras son, junto al paro cardía-
te la cardioversión o desfibrilación produce ra eléctrica resultan comprometidos vasos pulmonar y lesión pulmonar aguda, salvo que co, las lesiones más devastadoras. Las zonas
daño miocárdico, por lo que se debe aplicar sanguíneos múltiples o vasos de gran cali- sean producidas como consecuencia del trau- más frecuentes de contacto con la corrien-
en éstas la mínima cantidad de energía nece- bre, lo que obliga a realizar acciones rápi- matismo por proyección o caída de la víctima. te eléctrica son las manos y el cráneo y las
saria para revertir la arritmia. En pacientes das y efectivas para controlar la hemorra- áreas más comunes de tierra son los talones,
con lesiones cardíacas por electricidad se ha gia y buscar pronta atención médica. Lesiones viscerales aunque pueden presentarse múltiples con-
comprobado mediante ecocardiografía, la tactos y puntos de tierra. Un tipo peculiar de
disfunción ventricular izquierda, incluyendo Lesiones pulmonares La lesión de vísceras sólidas es rara, aun- quemadura asociada a lesiones por energía
hipocinesia global, disfunción biventricular que a veces se daña el páncreas o el hígado. eléctrica es «la quemadura del beso» la cual
y reducción de la fracción de eyección. El Generalmente, el parénquima pulmonar no Las lesiones de vísceras huecas incluyen ve- ocurre en los pliegues flexores. Una varie-
edema pulmonar cardiogénico es raro. Hay se afecta. El paro respiratorio puede pro- sícula, intestino delgado, intestino grueso y dad especial de lesión por bajo voltaje es la
inestabilidad autonómica, con inexplicable ducirse inmediatamente después de la des- vejiga, siendo las más frecuentes la necrosis observada en la boca, secundaria al chupar
hipertensión arterial y vaso espasmo periféri- carga eléctrica mediante una combinación hemorrágica del páncreas o vesícula biliar. los cables eléctricos, siendo la lesión más co-
co, secundario a la liberación de catecolami- de los siguientes mecanismos: mún en niños menores de 4 años. Estas que-
nas se resuelve en una o dos horas, no siendo a. La corriente eléctrica a su paso por el Puesto que la lesión mecánica está frecuen- maduras afectan a los músculos orbiculares
necesario el tratamiento. cerebro inhibe la función del centro temente implicada en la lesión por energía y son preocupantes cuando se compromete
respiratorio. eléctrica, se debe pensar en la posibilidad de la comisura por presentar deformidades es-
Las lesiones vasculares pueden aparecer b. La contracción tetánica del diafrag- una lesión intraabdominal, por lo que es ne- téticas. Existe riesgo de sangrado tardío de
temprano o tardíamente. Puesto que las arma y de la musculatura de la pared cesario descartarla ante cualquier dolor ab- la arteria labial cuando se separan las esca-
terias constituyen un sistema de alto flujo, torácica. dominal o situación inexplicable de shock. ras y la dentición se altera.
el calor puede disiparse bastante bien, resul- c. La parálisis prolongada de la muscu- Un 25% de las víctimas presenta náuseas,
tando en apariencia inicialmente un daño latura respiratoria que persiste tras vómitos y un 13% ulceras de estrés. En le- En la fulguración producida por un rayo la
pequeño pero que posteriormente puede la exposición. siones viscerales de órganos como pulmo- piel no muestra inicialmente lesiones. Las
presentar trombosis y ruptura. Las venas, d. El paro respiratorio que acompaña nes, corazón o cerebro, en los cuales puede quemaduras profundas se presentan en me-
que son el sistema de bajo flujo, permiten a al paro cardíaco en pacientes con fi- haber destrucción de tejidos, hemorragias nos del 5% de los casos. En todos los casos
la energía térmica calentar mas rápidamen- brilación ventricular o asistolia. y otros daños severos, es importante conse presentan quemaduras superficiales que
te la sangre dando como resultado la trom- siderar la función renal. Si ocurren quema- se clasifican como:
bosis. El pulso y el llenado capilar deben El paro respiratorio puede persistir duran- duras severas con la consiguiente pérdida
controlarse en todas las extremidades y se te minutos u horas después de la descarga o de líquidos y electrolitos, la persona puede a. Quemaduras lineales en áreas húme-
deben hacer frecuentes chequeos neurovas- mientras se restaura la circulación espontánea; sufrir una grave falla renal. La mioglobina das o de acumulación de agua (axilas)
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b. Quemaduras punteadas parecidas severas quemaduras. Así mismo, los espas- complicación severa, no debería retrasarse Cuando se trata de corriente de alto voltaje
a las producidas por cigarrillos a mos violentos musculares generados por la el tratamiento y comenzarse antes del diag- el personal de atención prehospitalaria no
menudo con una concentración corriente alterna pueden producir fractu- nóstico analítico o que el paciente presente debe acercarse por la posibilidad del arco
mayor en forma de rosetón. Se de- ras, luxaciones y heridas múltiples. oliguria u orina colúrica. La hipercalemia eléctrico. Una vez que la escena del acciden-
ben a lesiones mínimas de contac- se presenta frecuentemente y puede agravar te está controlada, se debe hacer una rápi-
to eléctrico. La lesión térmica en los huesos como conse- la tendencia preexistente a las arritmias. da valoración del paciente con la secuencia
c. Quemaduras en pluma, que no son cuencia de su alta resistencia provoca necro- CABD y en caso de alteración en alguna de
verdaderas quemaduras y parecen sis del periostio y formación de secuestros. Probablemente la diferencia más importan- estas se debe dar inicio a las maniobras de
ser un complejo causado por la lluvia El tejido muscular es particularmente sensi- te entre las lesiones por alto voltaje y la ful- reanimación durante el tiempo necesario se-
de electrones inducida por el rayo. ble a la lesión eléctrica por alto voltaje; al guración es la duración de la exposición a gún los protocolos establecidos.
Dan una imagen de helecho y se de- daño térmico directo se une la isquemia por la corriente. Esta exposición tan corta hace
ben al tatuaje producido por fulgu- lesión vascular y el edema causado por la que la predicción de las lesiones en la ful- El monitoreo electrocardiográfico debe rea-
ración limitada de la electricidad so- electroporación. El resultado es una necro- guración sea más complicada que la que se lizarse lo antes posible y la fibrilación ven-
bre la piel. Las quemaduras térmicas sis masiva de la extremidad que forma parte produce por alto voltaje, ya que no existen tricular, asistolia o arritmias graves deben
se producen al incendiarse las ropas del trayecto de la corriente, generalmente la datos en humanos suficientes para valo- ser tratadas con las técnicas estándar de so-
causadas al calentarse piezas de me- extremidad superior, quedando pálida, fría rar los efectos de descargas masivas en tan porte avanzado de vida. Si la desfibrilación
tal que la víctima porta cuando se e insensible. La necrosis muscular puede corto tiempo. La corriente del rayo puede o cardioversión son necesarias se aplicarán
produce el accidente. extenderse a sitios distantes de las lesiones fluir internamente por un periodo corto y los niveles de energía recomendados en los
observadas en la piel, pudiéndose producir causar cortocircuito en los sistemas eléctri- protocolos universales. La intubación oro-
Lesiones en las extremidades síndromes compartimentales secundarios a cos del cuerpo, pero rara vez causa quema- traqueal puede ser dificultosa cuando se pre-
la isquemia vascular y el edema. El músculo duras significativas o destrucción tisular. sentan quemaduras en cara, boca y cuello
Las lesiones óseas pueden ser ocasionadas necrótico y la isquemia constituyen un exce- Las quemaduras y la falla renal por mio- por el intenso edema, por lo cual el manejo
directamente por la electricidad (aunque lente caldo de cultivo para el crecimiento de globinuria juegan un papel mínimo en la agresivo de la vía aérea es fundamental.
no es común), por contracciones muscu- clostridium; la gangrena gaseosa y la sepsis fulguración, mientras que el paro cardíaco
lares convulsivas que acompañan al cho- pueden presentarse. o respiratorio, el espasmo vascular, el daño Cuando la víctima se encuentre en un lugar
que o debido a traumatismos derivados neurológico y la inestabilidad autonómica de difícil acceso como es el caso de un pos-
del lanzamiento o caída del accidentado a Los vasos sanguíneos y los nervios se da- constituyen las principales lesiones. te o torre de cableado, se debe iniciar pri-
causa de la pérdida del equilibrio. El trau- ñan severamente y pueden poner en peligro mero la ventilación y bajar a tierra lo antes
ma puede presentarse como consecuen- al resto de la extremidad, siendo necesaria TRATAMIENTO posible para instaurar el soporte básico de
cia de la proyección de la persona tras la la realización de amputaciones en el 60% vida. Debe presumirse la posible lesión de
contracción opistótona causada por la code los casos. Esta inmensa destrucción Para realizar la atención de una víctima la médula espinal y tomarse las medidas
rriente que pasa a través del cuerpo y por muscular provoca la liberación de sustan- por descarga eléctrica o por rayo en la es- apropiadas protectoras de estabilización
la explosión o implosión producida como cias intracelulares al torrente sanguíneo y cena, se debe tener en cuenta: hasta que pueda excluirse, basándose en la
consecuencia del calentamiento instantá- la rabdomiolisis puede deteriorar la fun- historia clínica o radiología.
neo del aire y su rápido enfriamiento. Este ción renal como consecuencia de las ele- En caso de choque eléctrico, si la víctima
calentamiento por sí mismo es lo suficien- vadas cantidades de mioglobina circulan- sigue en contacto con la corriente, se debe Deberá quitarse la ropa de la víctima y to-
temente prolongado como para ocasionar te. Puesto que la insuficiencia renal es una interrumpir ésta por personal autorizado. mar medidas para prevenir la hipotermia.
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Monitorear y realizar un electrocardiogra- posteriormente, es importante señalar que que como un quemado, debido a la gran hipoxia, inconsciencia o confusión. Reco-
ma de 12 derivaciones, en caso de trasla- la regla de triage en estos casos es atender cantidad de tejido dañado bajo la piel nor- ger la historia de los testigos o del perso-
do prolongado, de lo contrario se realiza en primer lugar a las víctimas que parecen mal. No se pueden aplicar fórmulas en renal de emergencia sobre el tipo de fuente
monitoreo cardíaco durante el transporte y clínicamente muertas antes que a aque- lación con la superficie quemada para el eléctrica, duración del contacto, factores
el ECG se tomará en el ámbito hospitala- llas que presentan algún signo de vida, aporte intravenoso, las necesidades pue- ambientales en la escena y medidas de re-
rio. En caso de existir cualquier anomalía, esto constituye la excepción de las normas den duplicar los cálculos obtenidos basán- sucitación, puede ser de ayuda. También
el monitoreo deberá continuarse al interior aceptadas de triage. dose en la regla sobre superficie corporal deben investigarse antecedentes médicos,
del hospital al menos durante 48 horas. quemada. Se recomiendan el empleo de 7 estado de la vacunación tetánica y alergia a
Si en las primeras horas no han aparecido Los pacientes con lesiones eléctricas re- ml/Kg/% de superficie quemada, (aproxi- medicamentos, entre otros.
arritmias, normalmente ya no se presen- quieren a menudo una combinación de madamente 1.7 veces la calculada por la
tan. Sin embargo, el monitoreo es obligado soporte cardíaco y cuidados traumáticos, superficie quemada) y en cualquier caso Todos los pacientes con lesión eléctrica por
cuando el paciente presenta alguna de estas ya que presentan frecuentemente lesiones administrar el volumen suficiente para alto voltaje deben ser trasladados a un hos-
características: paro cardíaco, pérdida de por trauma, quemaduras y daño miocár- mantener una diuresis horaria superior a pital y realizarles un electrocardiograma,
conciencia, arritmias, antecedentes de en- dico. Debe comenzarse al menos con una 70 ml/h y así prevenir la insuficiencia renal análisis de enzimas cardíacas, uroanálisis
fermedad cardíaca o factores importantes vía intravenosa gruesa y reponer fluidos inducida por la mioglobinuria. El empleo para mioglobina, hemograma y estudios
de riesgo, hipoxia, dolor torácico o sospe- dependiendo del grado de la lesión. El uso de fluidos en los niños debe ser más cau- radiológicos apropiados a sus lesiones. Los
cha de lesión por conducción. de camillas rígidas, como en otros trau- teloso pues su tolerancia a la hiperhidrata- esfuerzos de resucitación deben seguirse
matizados, es útil para la movilización y ción es menor y en ellos es más común el en urgencias con adecuada perfusión de
En caso de quemaduras leves, debe su- el transporte. Las fracturas deben ser esta- edema que la mioglobinuria. fluidos y puesto que la diuresis horaria es
mergirse inmediatamente la piel quemada bilizadas y las quemaduras cubiertas con un indicador de la hemodinámica y de la
en agua para contrarrestar el choque tér- vendas estériles secas. Las extremidades Al contrario de lo que se recomienda en la función renal del paciente, se debe proce-
mico. Esta medida debe mantenerse hasta que se queman deben estabilizarse en po- electrocución, si el paro cardiorrespirato- der a la colocación de una sonda vesical.
que desaparezca el dolor. De no ser posible sición funcional para minimizar el edema rio o las lesiones cerebrales se presentan en Si existe rabdomiolísis se deberá mantener
sumergir en agua la parte afectada, puede y la formación de contracturas. Duran- pacientes alcanzados por un rayo, se deben una diuresis de 1-1.5 ml/Kg/h si la orina es
envolverse o cubrirse con una tela o gasa te el transporte, es esencial el monitoreo restringir los líquidos para evitar el edema colúrica y de 0.5 a 1 ml /kg/h cuando no.
empapada en agua fría, cambiándola cons- frecuente del estado neurovascular de las pulmonar y el incremento de la presión
tantemente. En cuanto a las lesiones necró- extremidades. La fasciotomía o la esca- intracraneana. Algunos pacientes pueden Se deben hacer pruebas de laboratorio in-
ticas, basta con apartarlas de fuentes de ca- rotomía tempranas pueden constituir ele- presentar hipertensión arterial transito- cluyendo: cuadro hemático, electrolitos,
lor y protegerlas de la sobreinfección. Por mentos de protección definitiva en casos ria que en ocasiones puede alcanzar cifras nitrógeno uréico (BUN), creatinina, glice-
tanto, las quemaduras deben ser cubiertas de síndrome de compartimiento cerrado y superiores a 250 mmHg de sistólica. Esta mia, proteinemia y albuminemia, enzimas
con apósitos estériles. lograr el salvamento de tejidos al impedir situación debe controlarse para evitar em- hepáticas y cardíacas, pruebas para trans-
la necrosis isquémica. Por ello en presencia peorar posibles lesiones cerebrales. fusión, orina y gases sanguíneos. La profi-
Aunque la presencia de múltiples víctimas de destrucciones masivas la demora en la laxis antitetánica está indicada de acuerdo
suele presentarse sólo en caso de fulgura- desbridación adecuada resulta desastrosa. El paciente con lesión eléctrica es general- con el esquema de vacunación del paciente.
ción y dado que las víctimas que no pre- mente incapaz de relatar una buena histo-
senten paro cardiorrespiratorio tras el Las lesiones eléctricas deben tratarse más ria de los hechos, más aun cuando la seve- La principal causa de muerte es el paro
accidente, generalmente no lo presentan como un traumatizado por aplastamiento ridad de la lesión se acompaña de shock e cardiorrespiratorio y es poco probable que
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una persona sobreviva a un choque eléc- –– Máscara laríngea hospitalaria. El daño cerebral severo por muerte cerebral por acción directa es una de
trico con circulación de corriente por el –– Tubo en T hipoxia durante el paro puede ser una se- las causas más frecuente de muerte súbita.
centro respiratorio en el sistema nervioso –– Ventilador mecánico de transporte cuela grave tanto de las lesiones eléctricas
central. En ausencia de paro, los pacientes –– Aspirador de secreciones como por rayo. Arritmias como la taqui- Muchos de los síntomas que presentan las
tienen una baja probabilidad de morir por –– Equipo para ventilación trastra- cardia ventricular autolimitada responden víctimas de la fulguración, como parálisis
otras causas, siempre y cuando se haga un queal percutánea favorablemente a la lidocaína, la taquicar- de la extremidad inferior y los neurológi-
adecuado manejo desde el comienzo. dia supraventricular y fibrilación auricular cos de confusión y amnesia, se resuelven
• Equipo para accesos venosos a los antiarrítmicos habituales. con tiempo y observación una vez que se
RECURSOS NECESARIOS –– Catéteres de diferentes tamaños han descartado las lesiones intracraneales
–– Equipo de macrogoteo La mayoría de las complicaciones son de- y espinales.
Para la atención de pacientes víctimas de –– Cristaloides rivadas de las quemaduras y de las lesiones
una electrocución, independientemente de traumáticas, incluyendo infección, miositis El abdomen agudo por perforación de vísce-
cual sea su origen, hay que tener en cuenta • Equipo para control de hemorragias por clostridium y mioglobinuria. La inci- ra hueca y las úlceras de estrés son las com-
lo siguiente: –– Apósitos dencia de insuficiencia renal por mioglo- plicaciones gastrointestinales más frecuentes.
–– Vendas binuria parece haber descendido gracias a
A. Cortar el flujo de la corriente, si es –– Gasas la instauración de fluidoterapia adecuada. Además de las fracturas y lesiones produ-
asequible y seguro para el auxiliador Si la insuficiencia renal aguda está presen- cidas, ya sea por el trauma o por las con-
B. Utilizar protección personal aislante • Equipo de monitoreo te, deben tomarse las medidas necesarias tracturas musculares, se han descrito hasta
C. Utilizar objetos no conductores –– Desfibrilador para prevenir una sobrecarga excesiva de fracturas escapulares; los huesos también
D. Contar con equipo de bioseguridad –– Monitor de signos vitales líquidos. En este caso es obligatoria la co- pueden necrosarse. Los huesos del cráneo y
E. Contar con equipo médico de rescate: –– Oxímetro locación de un catéter de presión venosa de la mano son los más afectados por esta
central (PVC) y el paciente se someterá a complicación y posteriormente cuando la
• Equipos de inmovilización • Historia clínica hemodiálisis periódicas. necrosis ósea se ha reabsorbido, se pueden
–– Collar cervical –– Registro de atención ver imágenes radiológicas de secuestros,
–– Camilla de espina larga –– Tarjetas con el RTS (Revised Pueden presentarse complicaciones neuro- reacciones periósticas, osteocondritis, cam-
–– Inmovilizadores laterales de cabeza Trauma Score) y GCS (Glasgow lógicas como pérdida de conciencia, alte- bios articulares y en el niño alteraciones en
–– Cintas de fijación Coma Score) ración de memoria y concentración, daño los cartílagos de crecimiento.
de nervios periféricos y síndromes espina-
• Equipo de vía aérea y ventilación • Otros les tardíos; también se han descrito lesio- Las causas más comunes de mortali-
–– Fuente de oxígeno –– Sondas vesicales nes de motoneurona inferior con RMN dad hospitalaria son la neumonía y la
–– Dispositivo bolsa- válvula-máscara –– Sonda nasogástricas medulares normales. El daño cerebral sepsis. Los pacientes con lesiones seve-
–– Cánulas oro y nasofaríngeas puede dar lugar a un trastorno convulsivo ras precisan de múltiples intervenciones
–– Máscara facial simple COMPLICACIONES permanente. La TAC craneal y la RNM quirúrgicas, lo que prolonga su estancia
–– Máscara de no reinhalación con son de utilidad para descartar lesiones in- hospitalaria y aumenta la incidencia de
reservorio El paro cardiorrespiratorio ocurre gene- tracraneales y deben realizarse en aquellos neumonías nosocomiales o infecciones
–– Laringoscopio ralmente al inicio o como evento final des- pacientes con deterioro prolongado del sistémicas por gérmenes oportunistas
–– Tubos endotraqueales pués de una larga y complicada estancia nivel de conciencia. En la fulguración la como es el caso de micosis sistémicas.
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La sepsis es la complicación que con ma- fetal y supervisión por el resto del embara- de manejo de vía avanzada y definiti-
yor frecuencia causa la muerte y adminis- zo. Durante el primer trimestre deben ser va precozmente.
trar antibióticos profilácticos no ha de- informadas sobre la posibilidad de aborto
mostrado prevenirla. espontáneo. f. Tener cuidado con el uso de medica-
mentos como la Succinilcolina en el
Las secuelas psiquiátricas prolongadas in- El tratamiento de pacientes pediátricos con manejo avanzado de la vía aérea.
cluyen cambios en la imagen del cuerpo, quemaduras orales es más complejo. Hay
problemas maritales, incapacidad para se- evidencia de lesiones cardíacas, necesidad g. Recordar la probable aparición de fi-
guir trabajando en la misma profesión y de monitorización y mioglobinuria conco- brilación ventricular en los casos de
suicidio. Todos los pacientes con quema- mitantes con lesiones orales aisladas. En corriente alterna y de asistolia en le-
duras eléctricas importantes deberían ser general, estos pacientes necesitan de ciruja- sión por rayo.
ingresados en centros especializados con nos y estomatólogos para plantear desbri-
experiencia para el correcto tratamiento damientos y fijadores orales y en ocasiones h. Considerar igualmente la aparición
quirúrgico y plastia de las mismas. Además cirugía de reconstrucción. de arritmias cardíacas y la necesidad
del cuidado de las quemaduras, necesitan de monitoreo permanente.
rehabilitación física y muchos requieren En conclusión, el personal de atención pre-
apoyo psicológico, teniendo en cuenta los hospitalario debe tener en cuenta los si- i. No demorarse en la escena si tiene
profundos cambios que pueden originarse guientes lineamientos: dificultades para los accesos venosos,
en su vida, debido a las lesiones residuales. recordar que el shock hipovolémico
a. No ingresar al área si no está entre- tarda horas en presentarse.
Las quemaduras eléctricas deben ser trata- nado para ello y cuenta con los ele-
das como tales y debe hacerse un seguimien- mentos específicos en el manejo de j. Tener cuidado de producir hipoter-
to riguroso de las mismas. Los pacientes esta escena. No intentar ser héroe. mia.
asintomáticos con lesiones por bajo voltaje
en ausencia de quemaduras, cambios elec- b. Recordar que los trayectos horizon- k. Los pacientes víctimas de electrocu-
trocardiográficos o pigmentación de la ori- tales (hombro-hombro) son más de- ción por rayo deben ser agresivamen-
na pueden ser dados de alta y derivados letéreos que los verticales (brazo-pie) te reanimados durante largo tiempo
para seguimiento. Los pacientes deben ser en términos generales. si se encuentran en paro cardiorres-
informados sobre posibles lesiones tardías piratorio (PCR).
como cataratas, debilidad o parestesias. c. Considerar y manejar al paciente
como víctima de trauma. l. Considerar que el paciente puede te-
Se han descrito casos de aborto por lesio- ner asociado un trauma craneoence-
nes de bajo voltaje en embarazadas. To- d. Realizar el CABD siempre con con- fálico (TEC) u otro tipo de trauma al
das las embarazadas con lesiones eléctricas trol de columna cervical. ser lanzado por la descarga.
deben ser evaluadas por el obstetra y las
que se encuentren en el segundo o tercer e. Considerar siempre la aparición de
trimestre deberían recibir monitorización quemadura de vía aérea y necesidad
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665 Guías Trauma
Lesiones por
Aplastamiento

Jaime A. Pineda, MD Andrés M. Rubiano Escobar, MD
Andrés M. Rubiano Escobar, MD Alejandro Gómez Álvarez, TEC EM
Wilmer Botache Capera, MD
Lesiones por
Aplastamiento
Wilmer Botache Capera, MD INTRODUCCIÓN En Armenia, Quindío, en 1999 se presentó vera. Es el caso identificado en las víctimas
Cirujano General, un terremoto de 6,2 en la escala de Richter, del secuestro; otra situaciónclínica puede
Universidad Surcolombiana Las lesiones por aplastamiento no están descritas en la literatura en el que fallecieron 858 personas. Allí se ocurrir en una extremidad con fractura
Fellow en Cirugía de médica desde hace mucho tiempo. Fueron reconocidas por prime- presentaron 5.237 pacientes con lesiones menor,con trauma a repetición y con com-
Trauma, Universidad del ra vez en el terremoto de Messina Italia en 1908 de 7,5 grados en que no fueron agrupadas estadísticamente, promiso de masa muscular, porque tiene
Valle la escala de Richter,que dejó como resultado más de 58.000 muer- pero que, en su orden,fueron: politrauma- efecto acumulativo similar a la lesión por
tes A principios del siglo pasado, reportes presentados por Bossar, tismo, traumatismo craneoencefálico seve- aplastamiento.
Alejandro Gómez Álvarez, Von Colmers y Frankenthal reportaban casos de falla renal aguda ro, aplastamiento y sofocación mecánica.
TEC EM en víctimas de terremotos, colisiones ferroviarias y confrontacio- No obstante, predominaron traumatismos Es muy importante asociar el cuadro clíni-
Tecnólogo en Atención nes bélicas, pero no fue sino hasta que, en 1941, Bywaters y Beall superficiales, laceraciones, heridas, trau- co del síndrome por aplastamiento con el
Prehospitalaria UNAC describieron una serie de hallazgos en 16 civiles, luego del bom- matismos vasculares y fracturas simples. síndrome compartimental y la rabdomio-
Profesor de trauma y bardeo de Londres. Ellos hallaron en los pacientes parestesias, pa- lisis por trauma, pero se debe diferenciar
cuidado cardiovascular de resias y gran edema en los miembros que estuvieron atrapados Una estadística local demuestra que, tras la sobre la rabdomiolisis traumática sin com-
urgencias UNAC durante algunas horas, pero el hallazgo más importante era la in- ola invernal del 2008 en la ciudad de Me- presión. Aquí se cuentan las quemaduras
suficiencia renal aguda por el mecanismo definido como isquemia dellín, por causas de deslizamientos han extensas, quemaduras eléctricas, ejercicio
Andrés M. Rubiano de reperfusión. Con los años, se presentaron cada vez terremotos muerto más de 35 personas, y existe un re- intenso sostenido, mordeduras de serpien-
Escobar, MD y más pacientes atrapados y mejoró de manera sustancial el pro- gistro de atención prehospitalaria de una tes venenosas y otras causas de rabdomioli-
Neurocirujano de Trauma y nóstico de los pacientes, a la vez que el tratamiento fue más efi- persona con síndrome de aplastamiento. sis no traumáticas:por drogas (alcohol, he-
Cuidado Crítico ciente desde las instancias iníciales del rescate. roína, cocaína, fenilciclidina, anfetaminas)
Jefe de Urgencias, Hospital El SA corresponde principalmente al trau- y por medicamentos(clofibrato, estatinas,
Universitario de Neiva En la historia más reciente, en los terremotos de Armenia (ExU- ma de las extremidades, y está fuertemente estatinas y gemfibrozil). Están también las
Profesor de Neurociencias, nión Soviética), fueron admitidos en el Hospital de Yerevan un relacionado a factores como desastres na- inducidas por anestésicos (halotano, suc-
Universidad Surcolombiana total de 800 pacientes, de los cuales 480 presentaban síndrome de turales, accidentes laborales, accidentes de cinilcolina), neurolépticos (fenotiazinas,
Chairman Comité aplastamiento (un equivalente al 58%) y de estos, 185 presenta- tránsito,conflictos bélicos óde guerra y en butirofenona),hipertermia (ataque de calor,
Prehospitalario, Sociedad ron insuficiencia renal aguda. En Mármara, Turquía, en 1999,se el terrorismo. El SA traumático es general- hipertermia maligna), infecciosas (estrep-
Panamericana de Trauma presentó un terremoto de 7,4 en la escala de Richter, que dejó mente causado por una fuerza estática de tococo, salmonella, malaria), de causain-
17.000 personas muertas y 639 personas con síndrome de aplas- compresión sobre el músculo esquelético y flamatoria (polimiositis, dermatomiositis,
tamiento, de las cuales 477 debieron ser sometidos a hemodiáli- se caracteriza por el daño del tejido muscu- síndrome de fuga capilar) y otras como las-
sis. En el terremoto de Kobe, Japón, se reportaron 372 pacientes lar, la insuficiencia renal aguda y la muerte. metabólicas, endocrinológicas y por alte-
con síndrome de aplastamiento (SA). raciones electrolíticas(hiponatremia, hiper-
Existe un estado fisiopatológico muy simi- natremia, hipopotasemia, hipofosfatemia,
En Colombia se han presentado varios casos importantes en los lar, conocido como el síndrome de pseu- hipocalcemia).
que, desafortunadamente, no contamos con una estadística im- doaplastamiento, que se presenta especial-
portante. Los casos más destacados sonla avalancha de Armero mente en pacientes que sufren traumatismo El síndrome de aplastamiento se debe a
en 1985, donde se produjo un saldo aproximado de 25.000 muer- cerrado persistente con objetos de metal o un mecanismo delesión por presión sobre
tes, pero no existen reportes de lesiones específicas, y menos aun de madera, y con mayor compromiso si el tejido muscular esquelético; se presenta
de un tratamiento temprano para las lesiones por aplastamiento. cursa con un grado de deshidratación se- con manifestaciones locales y sistémicas.
669 Guías Trauma
En esta situaciónclínica, a mayor presión o puede resultar muy comprometido en la Cuando una extremidad queda aplasta- quimiotácticos, como leucotrienos y prosta-
aplastamiento y asociada a un mayor tiem- extremidad por amputaciones, fracturas y da la ausencia de irrigación y, por ende, la glandinas, que son en potencia generadores de
po de exposición, mayor es la injuria sobre amplias heridas. hipoxemiatisular se traduce en liberación síndrome de dificultad respiratoria (SDRA).
las células musculares y elresultado es un- de toxinas. En primera instancia la oxi- Esto suele suceder con un lapso de tiempo
peor daño del tejido. FISIOPATOLOGÍA dación de la glucosa se lleva a cabo por la grande, pero es un punto importante a con-
vía anaerobia y por esta razón se produce siderar en vista de que muchos pacientes con
El SA afecta más frecuentemente las extre- El síndrome de aplastamiento está defini- gran cantidad de lactato; este lactato es un síndrome de aplastamiento tienen lesiones de
midades inferiores, seguido por las extre- do como la manifestación sistémica de la importante productor de acidosis, sumado tórax y algunas de estas traen consigo contu-
midades superiores ymuy ocasionalmente lesión muscular que puede ser producto de a otros factores como la liberación de ra- siones pulmonares no menos importantes en
el dorso y la cabeza. De acuerdo a la se- un trauma directo o de la lesión producida dicales libres. En el proceso se libera gran el pronóstico de estos pacientes.
veridad de la lesiónpuede comprometer por el fenómeno de isquemia-reperfusión, cantidad de mioglobinas que contribuyen
la viabilidad de la extremidad y hasta ser y que se caracteriza por la presencia de de una manera fundamental con el desa- Con el paso de las horas y el desarrollo de
incompatible con la vida, especialmente shock, insuficiencia renal, y desequilibrio rrollo de rabdomiolisis. la insuficiencia renal, los pacientes atrapa-
cuando existeel compromiso de multiórga- ácido-básico y electrolítico. dos inician un proceso insidioso donde los
nos y multisistémicos. La rabdomiolisis genera una inhibición de niveles de potasio intravascular aumentan;
El síndrome de aplastamiento es asociado la actividad biológica del oxido nítrico, con- esto se refleja de manera inicial en cambios
Es importante conocer la historia clínica con la hipocalcemia que causa el transpor- tribuyendo a una vaso constricción renal. en el electrocardiograma. Los hallazgos
del trauma y el mecanismo de la lesióno- te de calcio extracelular hacia el interior del Es importante recordar que un paciente con electrocardiográficos están muy bien de-
del evento, para lograr establecer la pro- músculo lesionado. Sugiere que la activi- síndrome de aplastamiento es un pacien- finidos; los niveles normales de potasio es
babilidad ysospecha dela presencia del dad de la enzima sodio-potasio-adenosina- te que por la hipovolemia y por procesos de 50 mEq/k, de los cuales el 98% se en-
SA, teniendo en cuenta que el factor del trifosfatasa sarcolémica está alterada en el hipóxicos se encuentra con una irrigación cuentra en el espacio intracelular y un 2%
tiempo y la exposición del atrapamiento músculo dañado. La reducción de la activi- renal diezmada. Por esta razón, el pacien- en el espacio extracelular. Este equilibrio
de la extremidad. Se considera que una dad de esta bomba iónica puede disminuir te se encuentra en acidosis; dichodesorden se mantiene gracias a la bomba sodio po-
compresión mayor de 1 hora es de alto la salida de sodio del sarcoplasma e inter- ácido-base favorece la precipitación de la tasio ATPasa, pero a medida que trascurre
riesgo para estimar la presencia del SA, ferir indirectamente con el flujo de calcio mioglobina, de los fosfatos y uratos en los el tiempo y de acuerdo con la severidad de
incluso en alguno casos el SA se ha pre- desde la célula. El calcio citosólico libre se túbulos renales, causando una necrosis tu- la compresión, el metabolismo anaerobio
sentado en un periodo de tiempo con me- incrementaría y activaría proteasas neutras bular y generando retención y acumulación favorece la concentración extracelular de
nos de 20 minutos de exposición. que pudieran romper miofibrillas. La com- de desechos nitrogenados y aumentando las potasio y con un riñón en falla este evento
presión muscular de por sí incrementa el es- concentraciones de desechos tóxicos. Este se torna aun más catastrófico. De manera
En 1987, Stewart mencionó que las lesio- cape de iones de calcio por la membrana de se convierte en un círculo vicioso, en vista que los pacientes atrapados requieren una
nes graves por aplastamiento y que dañan las células musculares y nerviosas. de que la acidosis contribuye la falla renal estrecha vigilancia en busca de alguno de
más de un órgano del sistema son a me- y una vez iniciada la falla renal la acidosis los siguientes hallazgos:
nudo fatales, especialmente si el rescate se El síndrome de aplastamiento no es una tiende a empeorar con el consecuente des-
prolonga. Por esta razón, se debe tener en entidad que se presenta por sí sola; en la equilibrio hidroelectrolítico. • Ondas T picudas con intervalo QT
cuenta que una lesión en las extremidades- mayoría de los pacientes se encuentra con normal o un poco reducido.
se puede obtener una mayor tasa de super- otros traumas agregados que hacen de esta Con un tiempo más prolongado de aplasta- • Prolongación del intervalo PR con
vivenciasi el rescate es pronto; sin embargo una lesión potencialmente letal. miento se favorece la aparición de factores depresión del ST.
Lesiones por Aplastamiento 670
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• Desaparición progresiva de la onda P. clínico. Así, de acuerdo con esto, es necesa- El desarrollo del síndrome de aplastamiento f. Medicación de reanimación avanzada.
• Bloqueocardiacoprogresivo. rio evaluar en la extremidad comprometi- está ligado de manera importante con esta- g. Analgésicos (ver guía analgesia y
• Arritmias de origen ventricular (taqui- da los siguientes signos: do ácido-básico; los pacientes desarrollan sedación)
rritmias de complejos anchos) acidosis metabólica con alteración de la bre- h. Sedantes (ver guía de analgesia y
• Paro en sístole • Pain (Dolor) cha aniónica. La brecha iónica es la cuanti- sedación)
• Pulso Ausente. ficación de los iones orgánicos e inorgáni- i. Kayexalate.
El mecanismo de regulación de los niveles • Parálisis. cosy proteínas de carga negativa[Na+]([CI] j. Manitol.
séricos de potasio se basa en mecanismos • Palidez. + [HCO3]). La brecha aniónica varía entre k. Beta 2 inhalados.
renales y extrarrenales. En el síndrome de • Parestesias. 8-12 mEq/L. l. Dextrosa al 10%.
aplastamientos los más importantes son m. Insulina cristalina.
los extrarrenales, como la insulina, las ca- El tiempo de evolución es un factor primor- El Ph normal se encuentra entre 7,35 y 7,45; n. Coloides y cristaloides.
tecolaminas con efecto ß2, la aldosterona, dial. La literatura actual habla de tiempos de un Ph urinario <5 precipitará más de un 70% o. Bicarbonato de sodio ampollas
el equilibrio ácido-básico y la osmolalidad compresión entre 4 a 6 horas, pero es fun- de la mioglobina, mientras un Ph urinario > p. Gluconato de calcio.
plasmática. Los altos niveles también tie- damental determinar la severidad de la com- precipitara menos de un 5%. Los valores de
nen en efecto devastador sobre las estruc- presión debido a que, en una compresión se- Ph por encima de 7,5 evitan la precipitación EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO
turas musculares; en primera instancia se vera, con solo 1 hora basta para iniciar una de las mioglobinas y los fosfatos y se conside-
presentas parestesias, con la consecuente producción muy importante de mioglobinas. ra un importante factor de protección renal. Se debe establecer una evaluación inicial
aparición de debilidad en varios grupos La mioglobina no es detectable hasta que sus enfocada en el ABCD de trauma; evaluar si
musculares. Luego se presenta cuadriplejia niveles plasmáticos excedan 1,5 mg %, equi- El control del equilibrio ácido-básico tiene en la vía aérea se pueden encontrar con fa-
flácida y finalmente puede observarse pa- valentes a la destrucción de 100 g de múscu- una importancia que va mas allá de la fun- cilidad restos de polvo,poner un collar cer-
rálisis de la musculatura respiratoria, pero lo esquelético (6 g de mioglobina excretadas ción renal; está involucrada de la misma for- vical y administrar oxígeno de acuerdo con
no es común, ya que con niveles de potasio en la orina equivalen a la lisis total de 2 kg ma con la función cardiaca y neurológica. La la oximetría hallada. Es muy portante con-
tan altos no tarda mucho en presentarse la de músculo). La magnitud de la concentra- disminución del Ph disminuye la respuesta tar con un oxímetro portátil, ya que el pro-
muerte por cardiotoxicidad. ción urinaria de mioglobina, determinada cardiaca a las catecolaminas endógenas, in- ceso de liberación del paciente puede ser
por la mionecrosis, dependerá del desarrollo duciendo bradiarritmias. prolongado y una administración de oxíge-
En muchas ocasiones el paciente puede no muscular, del contenido de mioglobina en el no inadecuada puede ocasionar problemas
presentar los signos clásicos de aplasta- músculo, de su grado de fijación a las pro- Los recursos básicos que se requieren son: graves. Es sabido que, con un suministro
miento, pero horas después puede presen- teínas del plasma, de la concentración plas- constante de oxígeno a alto flujo, se puede
tar una importante triada que debe llamar mática de mioglobinas, de la magnitud del a. Equipo de monitoreo electrónico de sig- mantener una saturación de oxihemoglobi-
la atención de los equipos de emergencia. filtrado glomerular y del flujo urinario. Este nos vitales, que permita registro conti- na entre 98 y 100%. De la misma manera,
En estos pacientes se presenta gran ede- comportamiento no será igual en personas nua de la actividad eléctrica del corazón. la PO2 puede llegar a niveles superiores a
ma en la zona afectada, shock y oliguria a desnutridas, sedentarias o deportistas, de la b. Ventilador de transporte. 400 mmHg,lo que constituye un verdadero
mediano plazo. misma forma la producción de mioglobinas c. Equipo de manejo avanzado de vía aérea. estado hiperoxidativo que puede complicar
es simultanea con la producción decreatino- d. Equipo de pequeña cirugía (em- el cuadro clínico de un paciente atrapado.
La presentación clásica debe reconocerse quinasa, creatinofosfatasa, creatinina, aldo- pleado sólo por médicos con entre-
con la presentación de las 5Ps como norma lasa, los precursores de la purina, adenonu- namiento). Se deben descartar las 5 lesiones poten-
nemotécnica coadyuvante a un buen juicio cleótidos y las proteasas neutras. e. Equipo de asepsia y antisepsia. cialmente letales en tórax: taponamiento
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cardiaco, tórax inestable, hemotórax mala mezcla de estos dos antiarrítmicos tiene Para que esto pase debe pasar una canti- de líquidos; bajo una estrecha supervisión
sivo, neumotórax a tensión y neumotórax un importante efecto pro arrítmico. Por el dad de tiempo muy importante; de la mis- médica se debe iniciar el soporte avanza-
abierto.Recuerdeque no solo consiste en estado general estos pacientes son muy sus- ma forma una persona puede encontrarse do especifico.
evaluar la calidad de la respiración de un ceptibles a presentar arritmias mortales; re- atrapada durante varios días y luego de
paciente:se debe asegurar que el paciente cuerde, cuando reanime, buscar las causas esto podemos encontrar causas intrínsecas Ante la presencia de respiraciones rápidas
continuará respirando. reversibles del paro, ya que en un paciente diferentes al trauma de cráneo, que pueden y profundas (Respiración de Kussmaul)
con síndrome de aplastamiento las opciones alterar el sensorio. Entre estas están la hi- se debe sospechar acidosis metabólica y
Si se encuentran serios problemas en el ma- son limitadas: hipovolemia, hiperkalemia, poglucemia y la encefalopatía urémica por se debe administrar Bicarbonato de so-
nejo de la vía aérea y la oximetría se man- hipoglucemia, trauma, hidrogeniones. falla renal.Por eso es fundamental esta- dio 1-2 mEq/k, con una infusión máxima
tiene <90% debe establecerse ventilación blecer el tiempo que el paciente ha estado de 10mEq/l en 1 hora. Recuerde que por
con presión positiva con oxígeno suple- Luego de esto debe establecerse la función atrapado y la severidad y compromiso de la vía que se administra el bicarbonato no
mentario; si esta medida fuese insuficiente, circulatoria y, ante la presencia de shock, las extremidades atrapadas. se debe administrar el calcio ya que este se
debe considerarse el uso de secuencia rápi- es importante iniciar las mediadas antis- precipita en una mezcla insoluble de car-
da de intubación. Si seinicia una secuencia hock. Es importante canalizar dos venas Siendo consecuentes con lo anterior, se bonato de calcio. De la misma manera, si
de intubación con apoyo farmacológico, con catéteres cortos y de gran calibre y ad- debe realizar una glucometría. Como ya fuera necesario administrar una aminapre-
el uso de los medicamentos adecuados y el ministrar solución salina normal; el Lacta- fue mencionado,los pacientes pueden lle- sora, se debe evitar administrarla por la vía
apoyo médico disponible es determinante. to de Ringer podría empeorar el cuadro de var mucho tiempo atrapados, y la falta de por la cual se administra el bicarbonato, ya
hipercaliemia. El primer reto es establecer glucosa tiene grandes efectos deletéreos, que este, por su naturaleza básica, puede
El uso de bloqueadores no despolarizantes, el origen del shock: si este es por causa de como acidosis, falla en la bomba Sodio desnaturalizarla. Si fuere necesario utilizar
tipo Succinil Colina, aumentan la disponibi- sangrado es necesario realizar hemostasia Potasio ATPasa y otras más. Si la gluco- la vía por la cual se estaba administrando
lidad de potasio extracelular; el midazolam, y establecer si es un shock compensado o metría está por debajo de 50 mg/dl, ad- el bicarbonato, pase un bolo de 20ml de
eletomidato o el Propofol pueden ser una descompensado. Si el shock es compensa- ministre 200ml de dextrosa al 10% en 30 solución salina normal para lavar la vena.
buena opción. Sin embargo, el médico que do y encontramos cifras de presión arterial minutos y evalué de nuevo. Recuerde que
realice la secuencia establecerá según el esta- cercanas a las normales, se inicia con un los antecedentes médicos y quirúrgicos Luego se debe iniciar una descompresión
do clínico del paciente cual es el medicamen- bolo de 200 ml. Si fuese descompensado, se son muy importantes y el tratamiento de muy lenta. Evalué detalladamente la ex-
to disponible y la condición hemodinámica y debe pasar un bolo de 2.000ml. La reani- un paciente diabético puede eventualmen- tremidad: es posible hallar flictenas que
la función cardiovascular y de acuerdo a este mación hipotensiva no está recomendada te ser más complejo. simulan una quemadura de segundo gra-
realizara la selección del medicamento más en estos pacientes debido a la disminución do. Este hallazgo es muy importante y de-
apropiado para este propósito. de la filtración glomerular. La eventual aci- Confirmado el síndrome de aplastamien- muestra una severa compresión; por esta
dosisconvertiría el pronóstico del paciente to, es necesario establecer el tiempo y la razón el tratamiento debe ser continuado
Recuerde que si en la secuencia de intuba- en una situación más catastrófica. severidad. El paciente debe ser monitori- de una manera estricta: proceda a alinear
ción utilizó lidocaína (cada vez más en desu- zado antes de iniciar la descompresión. la extremidad y a llevarla a posición neutra
so como medicamento de premedicación) y Se continúa con una detallada evaluación Busque signos clínicos importantes en la y, si encuentra una herida, debe ser cubier-
el paciente entra en paro cardiaco con fibri- neurológica que incluya la escala de Glas- parte de la extremidad afectada que ten- ta con apósitos estériles. Es muy común
lación ventricular o taquicardia ventricular gow, respuesta pupilar, los altos niveles de ga contacto; el paciente puede presentar, que una extremidad atrapada se encuentre
sin pulso, debe evitarse el uso de amiodaro- potasio están relacionados con cuadriple- además de dolor, parestesias, paresias y fracturada; maneje la herida y evite el uso
na; debe continuarse con lidocalina, ya que jia o parálisis de varios grupos musculares. flictenas. Continúe con la administración de férulas neumáticas, pues no permiten
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evaluar el color, el llenado capilar y pul- and Run” el pronóstico del paciente será 4 formas de manejar la hiperkalemia y se así los niveles extra celulares de potasio,
so distal y generan un nivel de compresión muy desfavorable. deben contemplar de acuerdo con el estado pero esta medida es transitoria, con una
importante. En este caso es mucho más útil del paciente y de los hallazgos iníciales. duración que varía de una a dos horas.
utilizar férulas de PVC o de cartón y evitar Un paciente atrapado puede presentar
la presión excesiva. traumas asociados; manténgase muy aten- Con el calcio se obtiene un antagonismo La terapia que contempla el uso de diu-
to ante la aparición de signos de alarma. de los efectos de membrana, dado que el réticos para aumentar la eliminación de
En muchas ocasiones, durante el manejo Si bien es cierto que estos pacientes tie- calcio disminuya el potencial de umbral de potasio es controvertida en el ámbito pre-
del paciente en situaciones de colapso de nen una incidencia muy alta de entrar en la membrana, pero tiene un efecto transi- hospitalario por varias razones.Eluso de
grandes estructuras se considera la ampu- shock, evalúe y revalúe, ya que el shock torio y no reduce realmente los niveles de diuréticos osmóticos aumentan la presión
tación no solo por lo difícil que pueda ser puede tener otro origen. Estudios actua- potasio. Por esta razón, esta terapia debe hidrostática y por este mecanismo se fa-
movilizar y levantar la carga que genera les demuestran una buena respuesta a la ser combinada con otras terapias para ob- vorece sangrados ocultos; además, puede
el aplastamiento, sino por las condiciones reanimación temprana con coloides tipo tener un resultado óptimo. El gluconato de exacerbar los desordenes hidroelectrolíti-
de seguridad (dificultad para apuntalar las HES (Hidroxietilstarch) en bolos de 2 ml/ calcio de administra vía intravenosa en una cos ya prexistentes.
estructuras y condiciones inseguras en la kg, y simultáneamente iniciar la reanima- solución al 10% 1 a 3g o 10 a 30ml en 5
escena).En principio no se debe hacer am- ción con cristaloides. La solución salina o minutos, diluido en 20ml de dextrosa al Los diuréticos de asa, tipo Furosemida, son
putación de miembros en la escena, ya que la solución salina isotónica o hipertónica al 10% en agua destilada. recomendados ante una preservada fun-
esto puedetraer implicaciones legales para 3% o al 7% son alternativas útiles. Antes ción renal, pero establecer esto fuera del
los médicos, aunque parezca clínicamente de iniciar la liberación del paciente se reco- Se debe considerar que los problemas gene- hospital es una tarea compleja. La dosis
adecuado. Lasindicaciones de amputación mienda iniciar un bolo de solución salina rados por el potasio pueden ser más graves recomendada es de 40 a 160mg cada 6 ho-
básicamente están dadas por la imposibili- al 0,9% de 500 a 1000ml o un bolo de so- si se acompañan con hiponatremia; si es ras, teniendo presente la eliminación urina-
dad de remoción de estructuras y situacio- lución hipertónica al 3% o al 7% de 3ml necesario corregir los niveles de sodio debe ria. En el paciente en el contexto prehos-
nes de riesgo para elpersonal de rescate y por kilogramo. evitarse una sobrecarga de líquidos, por lo pitalario actualmente no se recomienda el
para evitar tiempos prolongados en la es- cual se recomienda la reposición através inicio de la terapia con furosemida.
cena. Sólo debe realizarsepor parte de per- El paciente debe ser inmovilizado de acuer- de la administración de bicarbonato de so-
sonal médico especializado y entrenado. do con las condiciones y el medio en el que dio en dextrosa. Así puede combinarse los Lo más importante es seguir estrechamen-
Debe tenerse en cuenta que laamputación se halle atrapado. El medio más común es el efectos benéficos del sodio, el bicarbona- te a estos pacientes con exámenes de labo-
puede presentar complicaciones, como uso de una tabla de espina larga; la camilla to y la dextrosa y evitar una complicación ratorio tipo ionogramas seriados, pero en
pérdidadefinitiva de la funcionalidad del tipo Miller no es una buena opción en vis- propia de una administración agresiva de caso de una catástrofe, como un sismo de
miembro, dolor severo por analgesia ina- ta de que la inmovilización espinal con este cloruro de sodio, que puede traer consigo grandes proporciones, el sistema hospita-
propiada, hemorragia incontrolable e in- dispositivo no es óptima. Si el espacio fuese una severa acidosis hiperclorémica. lario se encontrará colapsado. Por esto es
fección y sepsis tardía. un problema para el uso de la tabla podría importante continuar un manejo clínico
considerarse el uso de una camilla Sked. El trasporte intracelular de potasio es con un estrecho seguimiento de un equipo
En el área de trabajo es posible encontrar- una alternativa terapéutica muy útil. Con prehospitalario multidisciplinario, siem-
se con una situación de stress. Hay que El uso de agonistas ß tipo Salbutamol a una una disminución de 0.1 en el Ph se pre- pre acompañado de un médico con vasta
realizar cada paso de manera sistemática dosis de 20 a 40 mg están recomendados senta un aumento de 0.6mEq/l; el ion experiencia en el manejo de este tipo de
y evitar la tentación de realizar una libe- para disminuir la hiperkalemia, pero las bicarbonato aumenta el trasporte de po- situaciones.
ración rápida. Si el método es el “Scoop medidas utilizadas son temporales.Existen tasio al interior de la célula, reduciendo
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Paciente
Suicida

Carlos Mantilla Toloza Alexander Paz Velilla, MD
Marcela Rodríguez Carlos Mantilla Toloza
Alexander Paz Velilla, MD Marcela Rodríguez
Ludwig Pájaro
Paciente Suicida
Carlos Mantilla Toloza INTRODUCCIÓN que el paciente escucha órdenes recibidas por sutura). En estas circunstancias recomenda-
Psiquiatra voces que lo instan a matarse, o se genera mos proceder a trasladar al paciente hasta
Programa de APH – De acuerdo con la Encuesta Nacional de Salud Mental y el Insti- intensa angustia por actividad alucinatoria una institución hospitalaria donde pueda re-
Salud Mental de Centro tuto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses, se calcula auditiva. Finalmente, bajo estados de intoxi- cibir atención psicológica o psiquiátrica en
regulador de Urgencias y que hay entre adultos colombianos hay cerca de 5 suicidios dia- cación con sustancias pueden presentarse crisis, puesto que la letalidad del intento no
Emergencias Bogotá rios, y una prevalencia de vida de 5% en intentos suicidas. En los expresiones suicidas, sea por desinhibición se correlaciona con la probabilidad de recu-
adolescentes es más frecuente encontrar este tipo de urgencia. En propia de sustancias como el alcohol, o por rrencia del evento o con la presencia de un
Marcela Rodríguez 2010 el suicidio fue la tercera causa de muerte violenta entre los actividad alucinatoria por alucinógenos. trastorno de base que requiera atención.
Psiquiatra 15 y 25 años. Se trata de un motivo de consulta prehospitalaria
verdaderamente frecuente; además, el hecho de que la mayoría de Es frecuente el comentario automático
Alexander Paz Velilla, MD las personas con conductas suicidas hayan tenido intentos pre- en los observadores de este tipo de even- ATENCIÓN DEL PACIENTE CON CON-
Médico Cirujano vios, pone en evidencia la gran importancia de prestar una atentos de que se trata de “algo para llamar DUCTA SUICIDA
Universidad de Cartagena ción adecuada desde el primer momento del contacto del paciente la atención”. Al respecto, debe recordarse
Profesional especializado y su familia con los servicios de salud. Aunque podría parecer tri- que invariablemente la conducta suicida En nuestro medio las situaciones de con-
Consultor de Sistemas de vial, una actitud inadecuada (por ejemplo de hostilidad o de total es una salida a un problema o a una cri- ducta suicida más frecuentes son las intoxi-
Emergencias Médicas indiferencia ante la angustia que atraviesan el paciente y su fami- sis que está causando intenso sufrimiento, caciones auto inducidas, ya sea por ingesta
Coordinador de Programas lia durante un evento de este tipo, el limitarse solo al manejo toxi- y por ello constituye un verdadero llamado de tóxicos, especialmente inhibidores de
de Educación Médica cológico prehospitalario y al traslado sin ninguna comunicación) de atención, que nunca debe dejarse pasar colinesterasas, o sobredosificación de me-
Profesor de Pregrado y podría ser uno de los determinantes de que las personas afectadas desapercibido. Por esto insistimos en la ne- dicamentos. De ahí que una de las reco-
Posgrado rechacen posteriormente ayuda profesional. cesidad de que el abordaje prehospitalario mendaciones básicas para hacer a los fami-
Instructor de Instructores incluya una actitud empática y envolvente liares de los pacientes es evitar almacenar
Soporte Vital Básico y El intento de suicidio, si bien es un evento frecuente en atención hacia el paciente y su familia, haciéndoles medicamentos o tóxicos. En segundo lugar
Avanzado Prehospitalario y prehospitalaria no constituye una enfermedad per se; se asocia ver que del sistema de salud pueden espe- de frecuencia están las heridas cortantes
Urgencias con gran frecuencia a la depresión mayor y al abuso de etanol rar acompañamiento y asesoría para lograr autoinfligidas. Para las medidas básicas y
o de otras sustancias. Sin embargo, de acuerdo a la experiencia superar la situación estresante, cualquiera específicas de estabilización toxicológica o
del Centro Regulador de Urgencias y Emergencias de Bogotá, no que sea, aunque en el momento de la aten- prequirúrgica remitimos a las guías especí-
Ludwig Pájaro siempre hay enfermedades puntuales asociadas. La mayoría de los ción prehospitalaria no se hable explícita- ficas, y nos concentraremos en el compo-
Psiquiatra Universidad casos ocurren en personas expuestas a situaciones vitales estresan- mente de ella (esto se realizará más adelan- nente de salud mental dentro de la inter-
Nacional tes (ruptura de pareja, desempleo, problemas intrafamiliares) que te, ya en un entorno hospitalario, tras la vención prehospitalaria.
Programa de APH – desbordan sus habilidades de afrontamiento en forma transitoria estabilización inicial del paciente).
Salud Mental de Centro y las llevan a tomar decisiones desadaptativas. Dentro del espectro que llamamos conducta
Regulador de Urgencias y Es frecuente, en atención prehospitalaria, suicida pueden considerarse varias situaciones:
Emergencias Bogotá Cuando la conducta suicida se asocia a una enfermedad como la de- que en la evaluación inicial el paciente pre-
presión, el acto suicida puede ser el resultado final de largos procesos sente conducta suicida de baja letalidad (por Ideación de muerte: Es frecuente, en cual-
en los que la estructuración y la planeación conllevan a la comisión ejemplo, ingesta de cantidades muy pequeñas quier etapa de la vida, que las personas ante
de intentos suicidas de mayor riesgo letal y de recurrencia. Otro pode tóxicos, o pequeñas sobredosis de medica- situaciones difíciles expresen intenciones de
sible contexto de la expresión suicida es la actividad psicótica, en la mentos, o heridas cortantes que no ameritan querer morir (no de matarse). Este tipo de
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manifestaciones no ameritan atención de tación y entrenamiento continuo en apoyo desfibrilador bifásico o monofásico. Tam- significa esto que una tripulación básica o
urgencias, pero sí evaluación ambulatoria vital básico y cardíaco avanzado, manejo bién son aconsejables los desfibriladores medicalizada no pueda abordar estas situa-
por profesional de salud mental, con miras de vía aérea, medicamentos, farmacología externos automáticos, marcapasos trans- ciones: como hemos señalado previamente,
a evitar progresión hacia riesgo suicida. farmacodinamia y biodisponibilidad de los cutáneo; equipo para el manejo definitivo lo principal es acompañar a los procedi-
mismos, interacciones y contraindicaciones, de la V.A. (intubación endotraqueal) y adi- mientos prehospitalarios con una actitud
Ideación suicida: Demostración verbal, escri- electrocardiografía básica, identificación y tamentos extraglóticos, incluyendo dispo- humana y empática, no solo hacia el pacien-
ta o gestual de un deseo de autoeliminación, manejo de arritmias Debe tener experiencia sitivos de comprobación secundaria (cap- te, sino también hacia sus acompañantes.
que no necesariamente es llevada a cabo. en atención de urgencias en salud. nógrafo o dispositivo detector esofágico);
medicamentos de reanimación avanzada Es fundamental tener claro que cuando se
Gesto suicida: Un gesto suicida es un acto Paramédicos: Personal paramédico entre- (epinefrina, atropina, vasopresina, dopa- ha presentado el intento como tal, la res-
que puede entenderse como preparato- nado en protocolos de reanimación, so- mina, amiodarona, adenosina, verapami- puesta puede darla cualquier tipología de
rio para la comisión del acto suicida, tal porte vital básico, participe del avanzado, lo, metoprolol, lidocaína, etc. (Ver listado ambulancia con su recurso humano, ya
como comprar un tóxico o conseguir un conocimiento del continuum de la reani- de medicamentos); bombas de infusión de que lo que está comprometido en ese mo-
arma, independientemente de que el acto mación básica y avanzada, capacitado para medicamentos, elementos de bioseguridad mento es la vida del paciente y la respuesta
se cometa o no. apoyar el manejo de la vía aérea, accesos (guantes, gafas, careta) y radioteléfono o no incluye la esfera mental. En las circuns-
venosos periféricos o intraóseos, admi- teléfono móvil para comunicarse rápida y tancias especiales donde el paciente pre-
Intento suicida: Acción destinada, en cri- nistración de medicamentos por diferentes oportunamente con el Centro Operativo. sente agitación psicomotriz o agresividad,
terio del paciente, a causarle la muerte, vías (IV, IO, tubo endotraqueal), manejo debe remitirse a la guía correspondiente al
aunque esa acción no sea médicamente sig- de monitores desfibriladores, ventiladores Recursos logísticos: Un adecuado Sistema paciente agitado.
nificativa. Puede estar precedida o no por y equipos de succión. Es el encargado de de Atención de Urgencias estructurado por
ideas o gestos suicidas previos. registrar además la hora y dosis de admi- redes, con un Centro Operativo implemen- DESCRIPCIÓN DETALLADA
nistración de los medicamentos cuando se tador del Centro Regulador de Urgencias y
RECURSOS NECESARIOS requiera además del acompañamiento en el Emergencias o quien cumpla con sus fun- Paciente agitado con inminencia de autoa-
monitoreo electrocardiográfico. ciones y comunicación con hospitales de II, gresión
Recursos humanos: Se requiere de un equi- III y IV nivel, e idealmente con sus Unida-
po multidisciplinario con un adecuado nivel Conductor: el conductor de la ambulancia des de Salud Mental. Para este tipo de paciente, la solicitud de
de entrenamiento capacitación y permanente debe estar capacitado en conducción de ve- apoyo que se hace al equipo de asistencia
actualización en las mejores evidencias clíni- hículo de emergencia, soporte vital básico Dada la especificidad de la respuesta, el prehospitalaria usualmente la realiza un
cas y recomendaciones, el cual debe realizar y manejo adecuado de comunicaciones que equipo de atención prehospitalaria no ne- familiar, vecino o autoridad, refiriendo
un trabajo en equipo: el médico en el caso de permitan una relación adecuada de flujo de cesita, en principio, insumos diferentes a que el paciente está a punto de lanzarse
las ambulancias medicalizadas (TAM) y el información con los Centros Reguladores los de dotación básica para la atención de al vacío, de cortarse con algún elemento
paramédico (técnico, enfermero o tecnólo- de Urgencias y Emergencias y el personal este tipo de urgencias, pero sí debe contar- o de colgarse. En este caso es importante
go) para las ambulancias básicas (TAB). de los Centros Operativos. se, en condiciones ideales, con auxiliar de recolectar la mayor información posible
enfermería con experiencia y entrenamien- de las condiciones de la escena con el fin
Médicos (en el vehículo - TAM y Médicos Recursos físicos: Ambulancia acondiciona- to específico, y un especialista en psiquia- de solicitar el apoyo de organismos de so-
Reguladores de Urgencias): Personal profe- da según normas internacionales en perfec- tría con experiencia en manejo farmacoló- corro y rescate; estas situaciones pueden
sional de la salud en medicina con capaci- to estado mecánico; monitores cardíacos, gico y psicoterapéutico en urgencias. No llegar a alcanzar niveles de complejidad
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tales que hacen necesario montar un pues- Paciente con conducta suicida sin agitación Estado civil: Las personas que reciente- para episodio depresivo mayor, trastorno
to de mando unificado. mente han perdido su pareja sea por muer- afectivo bipolar, y consumo de sustancias
En este tipo de pacientes la solicitud de asis- te o por separación tienen mayor riesgo de psicoactivas (especialmente alcohol).
Ante la falta de colaboración de estos pa- tencia puede emanar de un familiar o alle- suicidio, lo mismo que las personas solte-
cientes, el objetivo principal en estos casos gado, o incluso del paciente mismo quien ras. Tener una pareja estable se considera CARACTERÍSTICAS DEL INTENTO
es lograr una cercanía física que permita da a conocer el tipo de expresión suicida y un factor protector. ACTUAL
inmovilización mecánica. El abordaje es solicita ayuda para superarlo. Estos casos se Situación laboral: El desempleo y los pro-
igual al del paciente en estado de agitación abordan con una entrevista cuyos objetivos blemas económicos son importantes facto- Letalidad del método utilizado: A mayor
psicomotriz (Ver guía) y debe ser traslada- principales son entablar relación empática res de riesgo. letalidad del método que se haya usado
do invariablemente a un Servicio de Urgen- (lograr que el paciente se sienta respaldado Salud física: La presencia de enfermedades en intentos suicidas previos o en el actual,
cias que cuente con profesionales en el área y confíe en el equipo de atención prehospi- crónicas o discapacitantes, o de dolor cró- mayor es el riesgo suicida.
de Salud Mental. talaria) y evaluar el riesgo suicida. De esto nico no manejado, eleva notoriamente el Estructuración del intento: Las personas
último depende la conducta a seguir. riesgo suicida. que manifiestan ideación suicida de varias
Se han adelantado discusiones sobre si Religión. Las personas con férreas creen- semanas previas al intento de suicidio, con
se puede trasladar un paciente en con- Evaluación del riesgo suicida cias religiosas, especialmente si pertenecen a planeación cuidadosa (por ejemplo, cuan-
tra de su voluntad, concluyéndose que el grupos religiosos fuertemente cohesionados, do han manifestado abiertamente sus in-
equipo de atención prehospitalaria siem- La evaluación del riesgo suicida se realiza tienen menos riesgo suicida que las demás. tenciones a la familia, cuando han dejado
pre está actuando en defensa del derecho teniendo en cuenta la información obte- Redes de apoyo: Pertenecer a un grupo fa- notas de despedida o han devuelto objetos
primordial a la vida del paciente, y en nida durante la entrevista con el pacien- miliar, deportivo, social, cultural o de otra prestados, cuando han comprado ex pro-
situaciones donde el paciente claramente, y permite definir la necesidad de hos- índole, cohesionado y estable, es tal vez el feso tóxicos o armas), obviamente tienen
te presenta conductas patológicas se ac- pitalización del paciente en el momento. principal factor protector. mayor riesgo.
túa presumiendo que no se encuentra en En general se toman en cuenta los facto- Desplazamiento: Las personas en situa-
condiciones de ejercer su autonomía. Sin res de riesgo epidemiológicos, caracterís- ción de desplazamiento son más vulnera- EXPECTATIVAS INMEDIATAS DEL PA-
embargo, en condiciones ideales esto de- ticas del intento, expectativas inmediatas bles a la conducta suicida, no solo por la CIENTE
bería ser respaldado por una evaluación del paciente, la presencia de un grupo de probabilidad de haber estado expuestos a
del especialista en psiquiatría. En algu- apoyo y evaluación de criterios diagnós- violencia, sino también por los cambios en Persistencia de la ideación suicida: Este
nos países debe trasladarse el paciente ticos de depresión. su situación económica, social y cultural, y elemento es crucial: Si en la entrevista el
hasta un juez que legalice la hospitaliza- alejamiento de redes de apoyo. paciente confiesa intenciones inmediatas
ción involuntaria1, pero esto no se ha de- FACTORES DE RIESGO EPIDEMIO- Antecedente de intentos previos: Alrededor de suicidarse, o persiste con esta intención
sarrollado en Colombia hasta el momen- LÓGICOS del 40% de los pacientes deprimidos que se después de un intento, se considera con
to. Debe darse siempre una explicación suicidan han realizado un intento previo. alto riesgo y debe trasladarse a un hospital.
sencilla pero completa de la situación y Género: Los hombres tienen mayor riesgo Antecedente de trastorno mental. Como
de la necesidad de cada procedimiento suicida que las mujeres, aunque estas últi- se ha anotado previamente, existe alta co- Presencia de un trastorno depresivo: Se
indicado, obteniendo el consentimiento mas hacen más intentos. rrelación entre los suicidios y los intentos consideran pacientes con alto riesgo suici-
informado del paciente, o de la familia Edad: Los adultos mayores y los adoles- de suicidio con patología mental de base. da aquellos en quienes confluyan varios in-
cuando se presuma que el paciente no se centes presentan mayor riesgo suicida que Cabe llamar la atención del alto riesgo dicadores que resulten positivos, o quienes
encuentre en condiciones de darlo. el resto de la población. suicida en pacientes que cumplen criterios manifiesten claras intenciones inmediatas
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de suicidio. Se debe tener en cuenta que mu- 6. Fatiga o pérdida de energía casi a diario. manejado en forma ambulatoria, siendo información de las causas determinantes y
chos pacientes firmemente decididos a suici- 7. Sentimientos de inutilidad o culpa remitido hacia el servicio de consulta ex- las causas desencadenantes de la expresión
darse pueden llegar a manipular la informa- excesivos o inapropiados (que pue- terna de psicología y de psiquiatría y, en el suicida de una manera fluida y tranquila.
ción para posteriormente lograr su objetivo. den ser delirantes) casi a diario. caso de ser necesario, instaurar manejo con
Por tanto, se hace necesario evaluar no sólo 8. Disminución de la capacidad para antidepresivos de baja toxicidad como po- Es importante mostrar comprensión de los
la información dada por el paciente sino pensar o para concentrarse, o indeci- dría ser la fluoxetina en dosis inicial de 20 sentimientos del paciente, respeto por es-
también la proporcionada por familiares y sión casi a diario. mg al día. El trazodone en dosis entre 50 tos y por las alternativas de solución que
allegados y la proveniente de la observación 9. Pensamientos recurrentes de muerte, y 100 mg en la noche puede utilizarse si el ha encontrado hasta el momento para las
directa realizada por el equipo asistencial. -ideación suicida recurrente sin un plan paciente presenta insomnio. situaciones difíciles que enfrenta. De igual
específico o una tentativa de suicidio o forma, se debe dar a conocer la intención
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DSM-IV un plan específico para suicidarse. CONSIDERACIONES PSICOTERA- de ayuda a través de la protección que de
PARA EPISODIO DEPRESIVO MAYOR PÉUTICAS EN EL PACIENTE SUICIDA momento el paciente no es capaz de pro-
Los síntomas provocan malestar clínica- porcionarse, dada la confusión en la que se
Presencia de cinco (o más) de los siguientes mente significativo o deterioro social, la- Dadas las implicaciones emocionales que encuentra. Es importante ofrecer espacios
síntomas durante un período de dos sema- boral o de otras áreas importantes de la ac- motivan y derivan de la expresión suici- terapéuticos en los que el paciente pueda
nas, que representan un cambio respecto a tividad del individuo. da es recomendable que para abordar al iniciar procesos reflexivos en búsqueda de
la actividad previa: paciente se cuente con herramientas psi- alternativas de solución, a la vez que se
Los síntomas no son debidos a los efectos coterapéuticas que favorezcan un ámbito hace un trabajo de quitar la culpa alrede-
1. Estado depresivo la mayor parte del fisiológicos directos de una sustancia (medi- físico y psíquico de comprensión y con- dor de sus sentimientos y actos.
día, según lo que indica el sujeto o la camentos o drogas ilícitas) o una enferme- tención. Para ello es necesario tener es-
observación realizada por otros. dad médica (por ejemplo, hipotiroidismo). pecial cuidado en no expresar juicios de COMPLICACIONES
2. Disminución acusada del interés o de valor, sea a través del lenguaje verbal o
la capacidad para el placer en todas Los síntomas no se explican mejor por la paraverbal, sobre los actos cometidos por Quizás la complicación más frecuente que
o casi todas las actividades la mayor presencia de un duelo. el paciente. Expresiones que desvirtúen su se puede llegar a derivar de la expresión
parte del día o casi a diario, según lo elección como “pero mire todas las co- suicida es el suicidio. Por ello todos los es-
que indica el sujeto o la observación Si el paciente reúne criterios para riesgo sas buenas que tiene usted…”, “la vida fuerzos deben estar encaminados a proteger
realizada por otros. suicida alto debe ser trasladado para ma- es muy bonita” deben evitarse, ya que és- al paciente. Es importante tener en cuenta
3. Pérdida o aumento importante de nejo intrahospitalario. De igual modo debe tas generan sensación de incomprensión y las complicaciones expuestas en las guías de
peso sin hacer dieta (un cambio de procederse en los casos con riesgo suicida pueden aumentar los sentimientos de cul- manejo de paciente agitado, ya que como se
más del 5% del peso corporal en un moderado quienes viven solos o no cuen- pa ya presentes en el paciente. ha mencionado antes, en muchas oportuni-
mes), o pérdida o aumento del apeti- tan con un grupo de apoyo adecuado. dades puede ser necesario aplicar estos pro-
to casi a diario. La entrevista debe centrarse no en el acto tocolos en la contención de pacientes con
4. Insomnio o hipersomnio casi a diario. Por otro lado, si el paciente tiene un ries- de expresión suicida mismo, sino en hacer expresión suicida. Finalmente, es muy im-
5. Agitación o enlentecimiento psico- go suicida bajo, o si tiene un riesgo mode- una historia clínica completa en donde la portante dejar claro que frente a cualquier
motriz casi a diario según lo que in- rado pero cuenta con un adecuado apoyo historia vital del paciente cobre importan- duda respecto al riesgo suicida que presente
dica el sujeto o la observación reali- familiar que le puede prestar supervisión cia crucial, ya que ésto no sólo favorece que el paciente, es preferible asumirlo como un
zada por otros. y acompañamiento en el hogar, puede ser se relaje, sino que permite la obtención de alto riesgo y proceder en consecuencia.
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689 Guías Trauma
Anexo 1 Medicamentos utilizados para manejo de paciente con agitación psicomotora
NOMBRE PRESENTACIÓN VÍA DOSIS ADVERTENCIAS Y 1. Ramos J. Contención Mecánica. Res- 8. Lewis D. Responding to a violent inci-
CONTRAINDICACIONES
tricción de Movimientos y Aislamiento. dent: physical restraint or anger mana-
Haloperidol Amp. 5mg/c.c IM 5-15 mgs Distonía aguda, espasmos Manual de Uso y Protocolos de Procedi- gement as therapeutic interventions. J
musculares, acatisia, sialorrea,
hipotensión postural miento. Barcelona: Masson, 1999. Psychiatr Ment Health Nurs 2002 Feb;
9(1):57-63.
Levomepromazina Gotas 1gota/mgs Oral 15-50gotas Somnolencia, hipotensión
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diabético
psychiatryhome.
Risperidona Tab. 0.5, 1, 2,3 mgs Oral Hasta 6 mgs Distonía aguda, temblor fino, 10. Masters KJ, Bellonci C, Bernet W, et
sialorrea, hipotensión postural
3. Citrome L. Current Treatments of Agi- al. Practice Parameter for the Preven-
Lorazepam Tab. 1, 2mg Oral Hasta 8 mgs Somnolencia, letargia, astenia, tation and Aggression CME. Medscape tion and Management of Aggressive Be-
fallas de memoria reciente
Pueden causar dependencia psychiatry clinical update. [Citado 2002 havior in Child and Adolescent Psychia-
may]. Disponible en www.medscape.com/ tric Institutions, with Special Reference
Midazolam Amp. 5 mgs./c.c IM Hasta 15 mgs Somnolencia, astenia, letargia,
Amp 15mg /3cc fallas de memoria. Riesgo de viewprogram/1866. to Seclusion and Restraint. J Am Acad
depresión respiratoria Child Adolesc Psychiatry 2002 Feb; 41(2
Alprazolam Tab. 0.5 mgs Oral Hasta 3 mgs Uso exclusivo en pacientes con 4. Moreno N, Hernández G, Ojeda E, Suppl):4S-25.
trastorno de Pánico Hernández L. Guía Nacional de Prácti-
Somnolencia, hipotensión
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memoria, hipotensión postural
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691 Guías Trauma
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692 693
693 Guías Trauma
Trauma en
Extremidades
y Pelvis
Autores 2012:
José Julián Escobar Matallana
Jorge E. Caicedo Lagos
Luisa Fernanda Zapata Pérez
Guillermo Rodríguez Restrepo, MD
Trauma de Extremidades
y Pelvis
José Julián Escobar INTRODUCCIÓN h. Férulas rígidas para inmovilización. lesiones vasculares asociadas. El más con-
Matallana i. Vendajes de tela. fiable de ellos es el pulso femoral porque
Cirujano. UdeA - ACC - En un país donde los accidentes de tránsito son cada vez mas fre- j. Microporo y espadrapo. nos da una idea clara de la condición he-
FELAC cuentes y la violencia se encuentra en todas las zonas del territorio k. Jeringas. modinámica del paciente. Su disminución
Profesor ocasional nacional, nos vemos enfrentados con una gran frecuencia a los trau- l. Tabla espinal larga. o ausencia son indicativas de hemorragia
departamento de cirugía matismos que involucran la pelvis y las extremidades. El trauma, en m. Camilla para traslado. importante y shock hipovolémico. Para
UdeA nuestro medio, es cada vez más complejo y de características simila- n. Vehículo para transporte del paciente. valorar el estado vascular de miembros
Cirujano general IPS res al trauma de guerra, lo que ha permitido extrapolar ciertas estra- inferiores se pueden utilizar los pulsos pe-
Universitaria Clínica León tegias de este escenario al ámbito cotidiano en los servicios de urgen- DESCRIPCIÓN DETALLADA dial y tibial posterior.
XIII cias. En el trauma, el desenlace de la mortalidad y las complicaciones
tardías está ligado a las intervenciones tempranas y eficaces. A la hora de enfrentarnos al manejo del A medida que se van detectando fracturas
Jorge E. Caicedo Lagos trauma osteomuscular, debemos tener muy o luxaciones se deben ir inmovilizando, ya
Médico y Cirujano En general, las extremidades y la pelvis son frecuentemente comen cuenta que el dramatismo visual de una que esto reducirá de manera considerable
Universidad de Antioquia prometidas en todo tipo de trauma, independiente del mecanismo, fractura (abierta o cerrada), luxación o lu- el dolor y evitara posible daño a los tejidos
estos tipos de trauma pueden ser simples, como fracturas estables xofractura, no deben apartarnos de lo que adyacentes a la lesión.
Luisa Fernanda Zapata y lesión de tejidos blandos o complejos como fracturas abiertas, es realmente primordial al momento de en-
Pérez lesión vascular y, en el peor de los casos, la combinación de las trar a la atención del paciente. Es por tal Lo que es realmente importante, es el reco-
TAPH Universidad CES lesiones de estas estructuras. motivo que debemos tener muy claro que nocimiento de las lesiones osteomusculares
Docente Facultad de la buena valoración inicial y la adecuada que por sus complicaciones puedan deses-
Medicina Universidad de En el soporte vital avanzado de trauma, la lesión de las extremida- revisión del paciente, siguiendo la secuen- tabilizar hemodinamicamente al pacien-
Antioquia des y de la pelvis comprometen la circulación (C) y el sistema ner- cia ABC en el trauma, van a tener un gran te, estamos hablando específicamente de
vioso (D), por lo que las prioridades, luego de tener la vía aérea y impacto futuro en la evolución del estado las fracturas de fémur y pelvis, que por su
Guillermo Rodríguez la ventilación aseguradas, son el control de la hemorragia (responde un paciente determinado. gran irrigación pueden generar sangrados
Restrepo, MD sable de la mayoría de las muertes) y la preservación funcional. El masivos así no sean aparentes a la hora de
Ortopedista y objetivo primordial es salvar la vida por sobre la extremidad. La inspección de las extremidades busca la valoración secundaria.
Traumatólogo valorar la presencia de trauma de tejidos
Universidad Militar Nueva RECURSOS NECESARIOS blandos así como deformidades asociadas Los objetivos del manejo pre hospitalario
Granada a fracturas o luxaciones. La palpación de de la lesión de las extremidades son:
Magister en Educación a. Equipo para canalización y administración de líquidos enlos huesos en busca de dolor, crepitación
Universidad de los Andes dovenosos (catéteres de diferentes tamaños 14, 16 y 18 y movilidad anormal, ayuda a identificar • Compresión de los sitios del sangrado
idealmente), equipo de macrogoteo. fracturas inaparentes u ocultas. La pre- externo
b. Lactato de Ringer, Solución salina 0.9%. sión antero posterior de manera suave con • Inmovilizar extremidades fracturadas
c. Apósitos estériles. las palmas de las manos ejercidas sobre la • Inmovilización adecuada de fracturas
d. Equipo de bioseguridad (guantes, gafas, tapabocas). pelvis permite detectar una posible lesión de acuerdo a su ubicación y recurso
e. Analgésicos. pélvica severa. Adicionalmente la bús- • Manejo del dolor
f. Oxímetro de pulso. queda de pulsos en las extremidades in- • Reducir o evitar la infección del hueso
g. Tensiómetro. feriores permite detectar la posibilidad de u otros
697 Guías Trauma
Podemos clasificar las lesiones de las extre- 2. Traumatismo osteomuscular sin ries- En las lesiones de las extremidades es recurrir a la historia clínica prehospi-
midades según la gravedad y el compromi- go para la vida pero con traumatis- preciso tener claro que la función pre- talaria y al control de los signos vitales
so que tenga el paciente, así: mo multisistémico con riesgo vital. valece sobre la anatomía, y debe inten- para intentar reconocer la cantidad de
tarse salvaguardar ante mantener intac- sangre perdida. En este grupo de lesio-
1. Traumatismo osteomuscular aislado En esta clasificación están las lesiones to la extremidad. Algunas de estas son: nes tendremos las siguientes:
sin riesgo para la vida. de las extremidades que por si solas
no van a comprometer la vida del pa- • Fractura-luxación de tobillo con • Fracturas masivas abiertas y sucias.
Son lesiones que por su naturale- ciente, pero que están acompañadas compromiso vascular. • Fracturas femorales bilaterales
za no pondrán en riesgo la vida del de otro tipo de lesiones traumáticas a • Fractura tibial con alteración abiertas o cerradas.
paciente o la preservación de la ex- nivel sistémico que si van a compro- vascular. • Lesiones vasculares con o sin frac-
tremidad en un tiempo futuro, pero meter el estado futuro del paciente, en • Luxación de rodilla o de cadera. turas asociadas, proximales a ro-
que si generan gran dolor, malestar este grupo podemos encontrar: • Fractura de antebrazo y muñeca dilla o a codo.
o incomodidad en el paciente. Entre con interrupción circulatoria. • Lesiones por aplastamiento del
estas tenemos: • Fracturas aisladas en extremida- • Fracturas o luxaciones cercanas abdomen y pelvis, con fracturas
des (superiores o inferiores) en al codo. pélvicas mayores.
• Contusiones de rodilla que pue- el contexto de un paciente con • Lesiones por aplastamiento de • Amputaciones traumáticas de
den ser un indicio de fracturas TEC grave. miembros. brazos o piernas.
patelares o supracondíleas de fé- • Fractura en miembros superio- • Fracturas abiertas. • Amputaciones parciales con lesión
mur, en pacientes con luxación res adyacente a fracturas costales vascular a nivel proximal.
posterior de rodilla por efecto múltiples que nos den como re- 4. Traumatismo osteomuscular que re-
de una desaceleración brusca. sultado un tórax paradojal o una presenta un riesgo para la vida LESIONES ESPECÍFICAS
• Lesiones en hiperextensión de contusión pulmonar o cardiaca.
la muñeca, que pueden producir • Fractura en miembros superiores Los traumas cerrados de las extremi- Tanto en las extremidades como en la pel-
fracturas de húmero proximales o inferiores con trauma grave en dades suelen producir una perdida de vis tenemos un grupo de estructuras ana-
o distales, luxaciones de codo, de abdomen. sangre que puede llevar al paciente a tómicas que son susceptibles de lesionarse
la clavícula y lesiones de (a mano, un estado de hipovolemia. Esta pérdida a la hora de sufrir un trauma: huesos, liga-
muñeca o antebrazo distal. 3. Traumatismo osteomuscular sin ries- sanguínea puede ser calculada de acuer- mentos, músculos, vasos sanguíneos y ner-
• Las caídas desde grandes altu- go para la vida pero que puede com- do al segmento corporal afectado, sin vios. Por tal razón, realizaremos una breve
ras pueden producir fracturas prometer la integridad de la extremi- embargo este cálculo puede ser erróneo descripción de cada una de las lesiones que
del calcáneo, fractura-luxación dad. a la hora de enfrentarnos al trauma de dichas estructuras pueden sufrir, con el ma-
posterior del tarso, fracturas de pelvis, ya que dicha cavidad puede con- nejo que se les debe.
platillos tibiales y fracturas ver- No representan un peligro para la tener toda la volemia al poder comu-
tebrales con aplastamiento. vida, pero el tipo de lesión puede traer nicarse con la cavidad abdominal, de Fracturas
• Lesiones bilaterales, pues una al- consigo una consecuencia irremedia- igual manera, también podemos tener
teración evidente de un miembro ble, bien la pérdida del miembro (ne- problemas al intentar calcular las perdi- Técnicamente podemos definirlas como
distrae la atención para determi- crosis) o la pérdida funcional, que das hemáticas en las fracturas abiertas. una “solución de continuidad originada en
nar otra del contralateral. en ocasiones es casi más importante. En estos dos últimos casos deberemos los huesos, debido a traumas directos o in-
Trauma de Extremidades y Pelvis 698
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699 Guías Trauma
directos, fuerzas de tracción o presión que contaminación. Son fracturas de me- En las fracturas abiertas hay un factor los vendajes compresivos controlarán casi
superan la resistencia ósea”. diana energía. agregado que es la contaminación así como todas las hemorragias externas identifica-
• Abiertas Grado III: Son fracturas con también la pérdida sanguínea por parte del das sobre el terreno. Las heridas abiertas y
Las fracturas tienen gran cantidad de cla- heridas mayores a 10 cm, alto gra- paciente (que resulta difícil de cuantificar). los extremos óseos expuestos deben cubrir-
sificaciones, sin embargo para la atención do de contaminación, extensa lesión Si los extremos del hueso que protruyen se con un vendaje estéril. La hemorragia
prehospitalaria es fundamental tener clari- de tejidos blandos. Aquí entran to- por la piel se introducen al alinear la extre- interna se controla principalmente median-
dad sobre división de las fracturas en ce- das aquellas fracturas abiertas que se midad mediante tracción, los restos conta- te inmovilización, que aporta el beneficio
rradas o abiertas porque ello tiene impli- producen en ambientes agrícolas, las minados con bacterias serán llevados hacia adicional de reducir el dolor.
caciones importantes en el manejo inicial y que se asocian a lesión vascular que el interior de la herida. La infección por ta-
en el pronóstico de la lesión. requiera reparación, las fracturas por les restos puede impedir que el hueso sane Si los extremos óseos se retraen en la herida
heridas por arma de fuego y aquellas e incluso pueden llegar a causar la muerte durante la inmovilización, se debe informar
Las fracturas cerradas son todas aquellas en las cuales la atención inicial tar- por complicaciones sépticas. esto al momento de entregar el paciente a la
en las cuales no hay solución de continui- dó más de 6-8 horas. A su vez, estas respectiva institución hospitalaria, debido a
dad o ruptura de la piel en el foco de frac- fracturas se subdividen en: Si bien es difícil hacer el cálculo de la vo- que es de suma importancia a la hora de defi-
tura. Las fracturas abiertas por el contrario –– Grado III A: La lesión de tejidos lemia que se pierde por una fractura, se nir la conducta quirúrgica y el posterior trata-
son aquellas en las cuales hay solución de blandos permite la cobertura pri- puede tener una visión global sobre dicha miento antibiótico.
continuidad de la piel o ruptura de la piel maria de la fractura cantidad al conocer la cantidad de sangre
directamente relacionado con el foco de –– Grado III B: La lesión de tejidos aproximada que cada hueso puede aportar Una extremidad lesionada se debería movili-
fractura. La clasificación más aceptada de blandos no permite la cobertura en una fractura (Tabla 1). zar lo menos posible. El principal objetivo de
fracturas abiertas es la de Gustilo y Ander- primaria de la fractura la inmovilización es evitar el movimiento de
son que la clasifica de la siguiente manera: –– Grado III C: Son aquellas en las una parte del cuerpo, lo que ayuda a reducir
cuales hay una lesión vascular que Tabla 1 Pérdida sanguínea por fracturas el dolor del paciente y prevenir más lesiones
• Abiertas Grado I: Son fracturas con requiera reparación. de tejidos blandas y hemorragias. Para inmo-
HUESO CANTIDAD DE SANGRE EN cm3
heridas menores a 1 cm, limpias. Es- vilizar cualquier hueso largo de una extremi-
tas fracturas son por mecanismo es de Es de anotar que en la atención prehospi- Costilla 250 dad de forma eficaz, se debería inmovilizar
“adentro hacia afuera” es decir que lo talaria es complicado subclasificar las frac- Radio o ulna 250 – 500 todo el miembro.
que rompe la piel son los bordes de turas abiertas Grado III porque esto de-
Húmero 500 – 800
la fractura. Usualmente son trazos de penderá de los hallazgos al momento de la Para ello se debe soportar manualmente el sitio
fractura simples de baja energía. atención quirúrgica del paciente. Tibia o fíbula 800 – 1000 lesionado mientras que se inmovilizan la articu-
• Abiertas Grado II: Son fracturas con Fémur 1000 – 2000 lación y el hueso situados por encima del lugar
heridas mayores a 1 cm, sin lesión Las fracturas cerradas pueden ser tan peli- (proximales) y por debajo del mismo (distales).
Pelvis 1500 o pérdida completa
extensa de tejidos blandos. El meca- grosas como las abiertas porque los tejidos Se dispone de numerosos sistemas de inmovili-
nismo de trauma es de “afuera hacia blandos con frecuencia sangran profusa- zación y la mayor parte se pueden emplear en
adentro” es decir que lo que produ- mente. Es importante recordar que cualquier fracturas abiertas y cerradas. En todas las técni-
ce la lesión es una fuerza o elemen- pérdida de la continuidad de la piel cerca de Lo primero que se debe hacer al encontrar- cas de inmovilización, la inspección posterior del
to externo que produce la herida, una fractura se considera una vía de entrada nos con una fractura es controlar la hemo- miembro queda limitada y la exploración ex-
por ende se asocian a algún grado de para una posible contaminación. rragia y tratar el shock. La presión directa y haustiva se debe realizar antes de inmovilizarlo.
700 701
701 Guías Trauma
Luxaciones de recuperar el flujo sanguíneo cuando los está dirigido a la inmovilización adecuada En complemento a todo lo dicho anterior-
pulsos sean débiles o falten por completo. de la parte lesionada mediante el uso de mente, indicaremos las reglas generales
Podemos definir una luxación como “La Cuando el traslado al hospital sea corto, la una férula apropiada. para la colocación de una férula:
pérdida del contacto entre dos superficies mejor decisión puede ser trasladar en vez
articulares opuestas, de manera parcial o de intentar una manipulación en el sitio, El principal objetivo es prevenir que los ex- 1. Se debe tener una visualización com-
total en una articulación, lo cual conlleva a esto puede hacerse camino al hospital. tremos rotos de los huesos choquen entre pleta del sitio de la lesión en la res-
una inestabilidad de la misma”. sí, causando cada vez, microtraumas en los pectiva extremidad.
La manipulación aumenta el dolor del pa- nervios que llegan al periostio. Estos extre- 2. Verificar que no exista déficit neuro-
La luxación de las grandes articulaciones ciente y se debe preparar al paciente antes mos rotos irritan esos nervios, ocasionan- vascular o motor distal antes y des-
produce una tracción neurovascular que de tratar de mover la extremidad. Se debe do un dolor muy profundo e intenso. La pués de colocar una férula.
puede resultar en una lesión que pone en utilizar una férula rígida preferiblemente o colocación de una férula no solo disminuye 3. Si existe una angulación severa y
peligro el miembro. Si el tiempo que se tar- inflable si se tiene disponible para inmovi- el dolor, sino también elimina mayor daño los pulsos están ausentes, es ne-
da en la reducción es prolongado puede lizar la lesión. Además, documentar cómo a los músculos, nervios y vasos sanguíneos, cesario realizar una leve tracción
producirse una tracción del nervio cerca- se encontró la lesión y si existían pulsos, al evitar un mayor movimiento de los ex- para alinear los extremos óseos
no o un daño irreversible del músculo por movimiento, sensibilidad y color antes y tremos óseos rotos. y descomprimir las estructuras
el compromiso vascular, además de que después de la inmovilización. vasculares.
la luxación evolucionara a ser inveterada En general, el paciente gravemente lesiona- 4. Las heridas abiertas deben lavarse y
y requerirá un procedimiento quirúrgico En términos generales, podemos afirmar do estará mejor si sólo se hace la restric- cubrirse con apósitos estériles antes
para su reducción. que las luxaciones no ponen en riesgo la ción de movimientos espinales (tabla larga) de colocar la férula.
vida del paciente, sin embargo algunas de antes del transporte. En el paciente catalo- 5. La férula debe colocarse de tal mane-
En la rodilla y codo, el paquete neurovas- ellas son tan graves como la luxación de ro- gado como de “cargar y llevar” se pueden ra que se inmovilice una articulación
cular es especialmente vulnerable. Es re- dilla donde se pueden ver comprometidas inmovilizar temporalmente las fracturas por encima y por debajo del lugar de
comendable no movilizar una fractura de estructuras vasculares que pueden poner en mediante un empaquetamiento cuidadoso la lesión.
codo (sobre todo si es supracondílea) si el riesgo la extremidad hasta llegar al punto sobre la tabla larga. Esto no significa que 6. La férula debe estar bien acolcho-
miembro tiene pulsos distales. En el hom- de requerir amputación si no se hace un mano se tiene la responsabilidad de identificar nada o acojinada, especialmente
bro o cadera, se pueden producir lesiones nejo temprano. La luxación traumática de y proteger las fracturas de las extremida- en las partes donde hay prominen-
nerviosas irreversibles. Estas alteraciones cadera al verse lesionada la vascularización des, más bien significa que es mejor hacer cias óseas.
pueden ser empeoradas con un movimien- de la cabeza femoral puede tener secuelas la colocación de férulas en el vehículo en 7. No se debe tratar de introducir los
to persistente o si se impide la reducción. importantes que trae como consecuencia camino al hospital. extremos óseos que protruyen por la
La asociación con fracturas pone en peores una gran discapacidad para la marcha. piel, puede generar mas daño al pa-
condiciones a las estructuras neurovascula- Nunca es apropiado utilizar tiempo inmo- ciente o un accidente al auxiliador.
res y a los tejidos blandos. Manejo de luxaciones y fracturas vilizando una extremidad para prevenir la 8. Cuando haya una situación que ame-
discapacidad, cuando ese tiempo puede ser nace la vida, las lesiones pueden ser
En general, las posibles luxaciones se de- El manejo adecuado de las fracturas y necesario para salvar la vida del paciente. De inmovilizadas mientras se transporta
ben inmovilizar en la posición en que se luxaciones disminuirá la incidencia de do- manera contraria, si el paciente parece estar al paciente.
encuentran. Se puede realizar una suave lor, discapacidad y complicaciones graves. estable, las fracturas de las extremidades de- 9. Si existe duda, se inmovilizará una
manipulación de la articulación para tratar El tratamiento en la escena prehospitalaria ben inmovilizarse antes de mover al paciente. posible lesión.
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Además del manejo anteriormente mencio- En general, el daño por estiramiento de los pulsos, sin descartarse una lesión vascular disminuir el dolor y contener de esta mane-
nado, debemos aclarar que al encontrar- nervios suele tener un pronóstico más ad- cuando están presentes. Cualquier anor- ra algo de la hemorragia. Al momento de
nos con una fractura abierta, se debe hacer verso que las alteraciones producidas por malidad del pulso debe investigarse pues es hacer esto debemos valorar los pulsos dista-
un correcto lavado de la herida. Se debe compresión nerviosa, sin embargo, las le- indicativa de lesión. les y calificarlos de acuerdo a su intensidad
cumplir con unos cuidados primarios que siones por sección del nervio dejan conse- de la siguiente manera: dos cruces (++) nor-
consisten en la limpieza de la herida, y la cuencias más dramáticas y difíciles de re- mal, una (+) disminuido, cero ausente y tres
posterior alineación de la fractura e inmo- habilitar en los pacientes que las sufran. Tabla 2 Signos de certeza de lesión vascular cruces (+++) aumentado.
vilización de la misma con férulas, previa
Sangrado pulsátil y/o masivo
colocación de un vendaje que sostenga el Debemos hacer siempre una adecuada pal- También es prudente realizar una revisión
apósito estéril sobre la herida, reforzando pación de los pulsos distales y verificación Hematoma masivo, pulsátil o en expansión de la sensibilidad que presente la extremi-
la reducción con vendaje si es preciso. de sensibilidad en las extremidades antes Thrill o soplo dad, además de determinar el nivel sensitivo
de manipularlas, inmovilizarlas o realizar que se encuentre en la misma o la alteración
Isquemia distal:
Lesiones neurovasculares otro procedimiento. Esto con el fin de co- Dolor del sensorio que pueda encontrarse. Por úl-
nocer en que momento se puede haber le- Palidez timo no debemos olvidarnos de dos pará-
Parálisis
En las extremidades, vamos a encontrarnos sionado o comprimido una estructura vas- Parestesias metros importante que son la temperatura
con que las estructuras vasculares y nervio- cular, hay además de esto unos signos de Disminución en la intensidad del pulso de la extremidad y llenado capilar, estos da-
Frialdad distal
sas generalmente discurren juntas entre los certeza de lesión vascular (Tabla 2) que de- tos van entregarnos mucha información so-
músculos y los huesos, por tal motivo vamos ben ser siempre tenido en cuenta. bre el estado vascular de la extremidad.
a hablar de ellos como los paquetes neuro-
vasculares. El conocer el trayecto anatómico La lesión vascular puede desencadenar una Manejo de las lesiones neurovasculares En caso de una hemorragia que no pueda
cobra gran importancia en el trauma, se debe pérdida de la integridad del vaso con he- ser contenida por presión directa, vendaje u
esto a que en las fracturas y luxaciones (es- morragia o trombosis, provocando una Al igual que en toda escena de trauma, de- otras medidas, podemos recurrir al uso de
pecialmente a nivel proximal) hay una gran isquemia o anulación de la circulación bemos comenzar por realizar una adecua- torniquete en pacientes con sangrado seve-
posibilidad de lesionar dichos paquetes y si distal. Es importante conocer que el des- da valoración primaria siguiendo y respe- ro no compresible. Debemos usar cinturón,
conocemos su ubicación sabremos que alte- garro total de una arteria produce menos tando la secuencia del ABC. Luego de tener vendaje no elástico o cinta alrededor de la
raciones neurovasculares podríamos esperar. hemorragia a veces que un desgarro parcial la vía aérea y la ventilación correctamente extremidad lo mas proximal posible a la le-
debido a que los dos extremos del vaso se valoradas y aseguradas podemos centrar- sión (4 a 6 cm), para el ajuste del torniquete
Las lesiones de los nervios se pueden pro- contraen. A la hora de la pérdida hemática nos en el aparato circulatorio. Para tal fin se inserta un objeto recto entre el torniquete
ducir por una lesión cerrada o por esquir- son similares las secciones arteriales y las vamos a realizar una valoración de las ex- y la extremidad y se rota sobre su eje has-
las óseas que seccionan el nervio, también venosas si se mantiene durante un período tremidades en busca de sangrados, si los ta el control del sangrado, revisar periódi-
por otros cuerpos como son los proyectiles de tiempo prolongado. encontramos vamos a realizar una compre- camente para ajustar el torniquete, esto de-
de arma de fuego o los objetos cortopun- sión directa y añadiremos un vendaje com- bido a los constantes cambios que tiene la
zantes. Las lesiones producidas por estira- La presencia de un gran hematoma o le- presivo en las hemorragias externas. presión arterial durante la reanimación.
mientos o compresión de las fibras nervio- siones de nervios anatómicamente relacio-
sas pueden desencadenar grados variables nados con los vasos, sugieren también una Debemos siempre realizar una tracción ma- El uso del torniquete no solo está indicado
de parálisis, que pueden ser parciales y afectación vascular importante. En la ex- nual suave a la hora de la inmovilización de en ciertos escenarios sino que ha demostra-
temporales o totales y permanentes. ploración lo primordial es el examen de los las extremidades deformadas para ayudar a do salvar vidas y extremidades en traumas
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complejos. Se debe utilizar en lesiones com- porque las medidas que se tomen pueden Bases anatómicas sacro ilíacos anteriores y posteriores, ilio-
plejas de las extremidades, donde no se lo- salvar la vida del paciente. lumbares, sacrotuberosos y sacroespino-
gra el control del sangrado con compresión El anillo pelviano está compuesto por tres sos. La sínfisis pubiana y sus cuatro ramas
debido a lesión vascular, o en amputacionesComo todo trauma osteomuscular, puede huesos. Dos son componentes laterales, el (complejo anterior) tienen menor impor-
traumáticas hasta que se logre su manejo ir desde lesiones simples, como fracturas hueso coxal (bilateral) con sus tres partes tancia en la estabilidad del anillo.
quirúrgico, se debe tener en cuenta que unaestables, heridas superficiales y lesión de conocidas, pubis, isquion e íleon (Figura
vez el paciente este reanimado y recupere tejidos blandos, hasta la fractura inestable 1). El tercer componente es el sacrocoxis, Esta estructura anatómica y su configu-
o en “libro abierto”, donde el sangrado
presión sistólica el torniquete se debe ajus- que cierra el anillo por su parte posterior. ración espacial, le permiten a la pelvis
tar hasta la hemostasia. pélvico retroperitoneal pierde la conten- Esta estructura le da una estabilidad intrín- una gran estabilidad, algo de elasticidad
ción del anillo óseo de la pelvis causando seca al anillo. Los potentes ligamentos que y le proporciona además una gran capa-
La reanimación hipotensiva o hipoten- hemorragia severa. Fuera de esto, el trau- unen este anillo le confieren estabilidad y cidad de absorber impactos. Se necesitara
sión permisiva es un factor determinan- ma de pelvis suele asociarse a otras pato- a su vez flexibilidad y capacidad de absor- una desaceleración de 25 km/hora por late-
te cuando existe una lesión vascular, o logías en un 36% de los casos (Tabla 3). ción de impactos. ral o 45 km/hora por anteroposterior para
sangrado importante, hasta obtener un provocar fracturas pelvianas.
control quirúrgico, mejorando la sobre- La mayoría se producen por accidentes Anatómicamente, la pelvis se relaciona con
vida y evitando complicaciones tardías de tránsito, accidentes autopedestres, vasos arteriales y venosos que se corren por Manejo del trauma de pelvis
asociadas a una reanimación vigorosa. motociclistas, pacientes proyectados fue- la superficie ósea. El plexo sacro está conte-
Esta debe ser utilizada solo en casos de ra del vehículo y accidentes de trabajo nido en la pelvis y varios troncos nerviosos Como en todo trauma mayor se le debe
sangrado severo o lesión vascular eviden- como caídas de altura, aplastamiento por se desplazan por fuera de la pelvis con una dar prioridad al ABC del trauma. Estudios
te. Procederemos entonces a poner al pa- derrumbe o maquinaria pesada. Este tipo intima relación muscular y ósea, contiene recientes hacen énfasis en algunos puntos
ciente una infusión de cristaloides en bo- de traumatismo destaca entre las causas además al recto, la vejiga, la uretra mem- que se consideran fundamentales a la hora
los de 300 a 500 cm3 para mantener una más comunes e importantes de complica- branosa y los genitales internos en la mujer. de abordar este tipo de trauma:
PAM entre 40-60 mmHg o una PAS entre ciones y muerte de un paciente politrau-
60-80 mmHg durante todo el proceso de matizado. Las fracturas de pelvis ocurren • Entender el mecanismo de trauma: De-
reanimación. en aproximadamente 1 a 3% de todas las terminar la situación en la cual se pre-
fracturas. sentó el trauma proporciona informa-
TRAUMA DE PELVIS ción valiosa para sospechar lesiones.
• Si el paciente está consciente y en
Tabla 3 Lesiones asociadas al trauma pelviano
El trauma pélvico es una de las lesiones capacidad de responder preguntas,
que con mayor frecuencia ponen en riesgo LESIÓN ASOCIADA PORCENTAJE valore la presencia de dolor en la re-
la vida del paciente politraumatizado. La Trauma encefalocraneano 10%
gión pélvica y en caso de respuesta
mortalidad de los pacientes con fracturas positiva inmovilice la pelvis.
de pelvis que alcanzan a llegar al hospital Otras fracturas 7%
Figura 1 Anillo pélvico y sus partes • La movilización de la pelvis es un
va desde el 7 al 19% y puede alcanzar has- Trauma urológico 7% método poco confiable para determi-
ta un 50% cuando es una fractura abierta Lesión de plexo lumbosacro 3%
La articulación sacro ilíaca (complejo poste- nar lesiones pélvicas, especialmente
de pelvis. Esto muestra la importancia de rior) es el principal soporte posterior y está en pacientes con trauma cráneo ence-
su sospecha en el sitio de atención inicial Politraumatismo en general 9%
firmemente reforzada por los ligamentos fálico o traumas asociados. Aunque
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tradicionalmente se ha considerado la importancia de esta población porque características del trauma en ancianos nos en cuenta que esta población tiene unas
este método, los estudios más recien- en la medida en que aumenta su expectati- permite tener un enfoque más adecuado en diferencias fisiológicas normales como
tes consideran que su poca confiabi- va viene acompañado de un aumento en el su atención. parte del envejecimiento, que los hace más
lidad y el riesgo de generar mayores trauma en esta población. predispuestos a sufrir traumas y a no te-
lesiones lo hace poco recomendable. CONCLUSIONES IMPORTANTES ner la misma reserva funcional y respuesta
• Si existe sospecha de lesión pélvica El paciente tiene condiciones como dismi- ante el trauma.
coloque una inmovilización ya sea nución de la agudeza y campo visual, dis- Siempre se debe abordar el paciente con el
con inmovilizadores comerciales de minución de la propiocepción, pérdida de ABC del trauma. Lo llamativo que puedan El trauma de pelvis es una de las causas
pelvis si los tiene disponibles o pue- la densidad ósea y alteración en sus reflejos ser las lesiones del sistema músculo esque- más frecuentes de muerte debida a poli-
de utilizar una sabana alrededor de y rigidez muscular. Todo lo anterior predis- lético no debe desviar el objetivo funda- traumatismo. Se debe tener alto índice de
la pelvis. pone a mayor riesgo de caídas y a una se- mental que es salvar la vida del paciente. sospecha en su diagnóstico. Siempre que se
• Movilice al paciente en bloque y veridad mayor de estas. sospeche, se debe tratar como tal. La com-
transporte en una tabla espinal. Aunque el trauma de extremidades no presión de la pelvis ha demostrado tener
• Mantenga una reanimación constante Los pacientes ancianos tienen una reserva pone en riesgo inmediata la vida del pa- poca confiabilidad y puede aumentar in-
funcional disminuida en todos los siste- ciente, si es de tener en cuenta que una cluso la severidad del trauma.
De igual manera vamos a realizar la reposi- mas, lo cual hace que su respuesta al trau- hemorragia no controlada puede llevar
ción de líquidos teniendo en cuenta lo que ma sea menos eficiente. De igual manera, rápidamente al paciente a un shock hi-
ya se ha mencionado acerca de la hipoten- la respuesta hemodinámica en presencia de povolémico. Los huesos largos de extre-
sión permisiva, utilizando bolos de crista- shock hipovolémico no muestra la respues- midades inferiores al fracturarse pueden
loides de 300 a 500 cm3 para mantener las ta esperada de taquicardia, por lo cual su producir grandes pérdidas sanguíneas.
metas de PAM. Sin embargo, debido a que diagnóstico se hace más difícil.
en las fracturas del anillo pélvico el sangra- Dentro de todas las lesiones de extremida-
do tiende a ser masivo, podemos ser más Traumas que en personas jóvenes pueden des hay que tener especial cuidado con las
agresivos a la hora de la reanimación con parecer de poca importancia, en los pa- lesiones en pelvis por su alta morbimorta-
líquidos, pudiendo comenzar de entrada cientes ancianos pueden generar traumas lidad y las luxaciones de cadera y rodilla
importantes. De hecho, el 60% de las
con un bolo de 500 a 1000 cm3 de cristaloi- porque si no se tratan muy rápidamen-
des para lograr recuperar rápidamente el fracturas en esta población son por caí- te pueden conllevar secuelas funcionales
estado hemodinámico del paciente. das de su propia altura, otro 20% son en muy graves.
accidentes de tránsito. Aunque el trauma
Consideraciones en el enfoque de trauma en esta población solo equivale al 12% El trauma de pelvis y extremidades es cada
del paciente anciano de los pacientes traumatizados, por ellos vez más frecuente, dado el aumento de los
responde el 28% de las muertes totales accidentes de tránsito y las altas velocida-
La expectativa de vida de nuestras pobla- por trauma. des de los vehículos. Aunque este tipo de
ciones ha venido aumentado de manera traumas son más frecuentes en personas
importante durante el último siglo pasan- Los pacientes ancianos tienen una alta inci- jóvenes, el aumento de la expectativa de
do de 47 años hacia el año 1900 hasta 76 dencia de fracturas de cadera, columna, ra- vida hace que la población anciana tome
años en el momento actual. Esto muestra dio distal, húmero y pelvis. Entender estas cada vez mayor importancia. Tengamos
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711 Guías Trauma
Quemaduras

Oscar Echeverri Oscar J. Echeverry, TAPH
Carolina Afanador, MD Norberto Navarrete, MD
Quemaduras
Oscar J. Echeverry, TAPH INTRODUCCIÓN se aumenta o disminuye la actividad física un cuerpo caliente al entorno frío. Sin em-
Director de Programa – y se busca un medio ambiente confortable bargo, este mecanismo adquiere gran im-
Tecnología en Atención La piel es el órgano más grande y más fino del cuerpo humano, y con relación a la temperatura ambiental. portancia cuando se produce una inmer-
Prehospitalaria uno de los más importantes. Forma una separación autorepara- Otro mecanismo muy desarrollado en los sión en agua fría, dado que la pérdida de
Universidad Santiago de dora y protectora entre el medio interno del cuerpo y el mundo animales, la erección pilosa, apenas tiene calor por conductividad en este medio es
Cali exterior, este último muchas veces hostil. La superficie cutánea es importancia en el humano como mecanis- 32 veces superior a la del aire, con lo cual
Presidente - Asociación tan grande como el propio cuerpo. La superficie aproximada en mo moderador del calor corporal. se produce un rápido descenso de la tem-
Colombiana de Atención un adulto de tamaño medio es de 1.6 a 1.9 m2, y su espesor varía peratura corporal.
Prehospitalaria de 0.05 a 0.3 cm. La transferencia de calor (pérdida o ganan-
cia) se realiza por los mecanismos físicos Evaporación: Es la pérdida de calor por
Norberto Navarrete, MD Las funciones de la piel son fundamentales para mantener la ho- llamados radiación, convección, conduc- evaporación de agua. En lo dicho ante-
Especialista en Medicina de meostasis (equilibrio interno) y la supervivencia. Entre estas fun- ción y evaporación. riormente sobre la radiación, convección y
Emergencias ciones se encuentran: conducción se observa que si la temperatu-
UCI Quemados Radiación: La pérdida de calor por radia- ra del cuerpo es mayor que la que tiene el
ESE. Hospital Simón • Protección ción se da en forma de rayos infrarrojos, medio vecino, se produce pérdida de calor.
Bolívar. • Regulación de la temperatura que son ondas electromagnéticas. Es decir
• Excreción de agua y sales que existe un intercambio de energía elec- Cada uno de estos mecanismos tiene mayor
• Absorción de vitaminas, hormonas y medicamentos tromagnética entre el cuerpo y el medio o menor efectividad. Por ejemplo, la radia-
• Recepción de estímulos (calor, frío, presión, tacto y dolor) ambiente u objetos más fríos y situados a ción suele ser la causa del 55 al 65% de
distancia. La cantidad de radiación emitida la pérdida de calor, en tanto que a la con-
HOMEOSTASIA DE LA TEMPERATURA CORPORAL varía en relación con el gradiente que se es- ducción y convección contribuyen con solo
tablece entre el cuerpo y el medio ambiente. un 15%. La humedad acelera la pérdida de
Para mantener la homeostasis de la temperatura corporal, la pro- calor; por ejemplo, las pérdidas conducti-
ducción de calor tiene que ser igual a la pérdida. La piel desempe- Convección: Es la transferencia de calor vas se incrementan 25 veces en agua fría.
ña un papel básico en este proceso. La producción de calor se rea- desde el cuerpo hasta las partículas de aire o La pérdida de calor al nivel basal habitual
liza por el metabolismo de los alimentos en el músculo esquelético agua que entran en contacto con éste. Estas de 20 a 30%, por respiración y evapora-
y en el hígado. La pérdida de calor ocurre en un 80% a través de partículas se calientan al entrar en contacto ción, es afectada por la humedad relativa y
la piel y el 20% restante se pierde por la mucosa de los aparatos con la superficie corporal y posteriormente, la temperatura ambiente.
respiratorio, digestivo y urinario. cuando la abandonan, su lugar es ocupado
por otras más frías que a su vez son calenta- Cuando la temperatura del medio es mayor
El mantenimiento de una temperatura corporal dentro de los lí- das y así sucesivamente. La pérdida de calor que la de la superficie corporal, en lugar de
mites, solo es posible por la capacidad que tiene el cuerpo para es proporcional a la superficie expuesta y es perder calor el cuerpo lo gana por radia-
poner en marcha una serie de mecanismos que favorecen el equili- mayor en condiciones ventosas. ción, convección y conducción procedente
brio entre los que facilitan la producción de calor y los que consi- del medio vecino. En tales circunstancias,
guen la pérdida del mismo. Los mecanismos moderadores de pro- Conducción: Es la transferencia de calor el único medio por el cual el cuerpo pue-
ducción y pérdida de calor están basados fundamentalmente en la por contacto directo, hacia abajo en un de perder calor es la evaporación, llegando
capacidad intelectual mediante la cual se modifica la vestimenta, gradiente de temperatura, por ejemplo de entonces a perderse más del 20% del calor
715 Guías Trauma
corporal por este mecanismo o por pérdida Fisiopatología es poco lo que se puede ofrecer excepto me- comprometen a todo el sistema de alarma y
de calor con la respiración. Cuando existe didas de prevención. defensa del organismo (Tabla 1).
una sudoración profusa puede llegar a per- Se han identificado en las quemaduras tres
derse más de un litro de agua cada hora. zonas principales gracias a los trabajos clá- Existe una lesión física indirecta producida
El grado de humedad del aire influye en la sicos de Jackson: por el calor transferido que la piel no logra
pérdida de calor por sudoración y cuanto disipar. Esta fase es importante pues en ella
mayor sea la humedad del medio ambien- 1. 1. El área más lesionada habitual- se basa la principal medida de primeros au- SISTEMA O COMPONENTE TIPO DE RESPUESTA
te, menor cantidad de calor podrá ser eli- mente en el centro de la lesión o zona xilios que cualquier persona debe ofrecer en Pulmonar Hiperventilación debido al
minada por este mecanismo. de coagulación es la que estuvo en forma inmediata: enfriar las heridas, lo cual incremento de las necesidades
metabólicas
contacto con la fuente de calor; ahí, no solo provee analgesia y limpieza de las he-
Una variedad de emergencias pueden ge- el tejido se destruye y los vasos san- ridas, sino además ayuda a disipar el calor Gastrointestinal Disminución de la perfusión
visceral que puede conducir a un
nerarse como resultado de la exposición guíneos se trombosan. transferido el cual puede producir lesión tisu- íleo adinámico pasajero
al calor o al frío; los seres humanos, par- lar hasta 4-6 horas luego del accidente. Vómito y aspiración
Úlceras de estrés
ticularmente los niños y los ancianos, tie- 2. Zona de estasis, en la que hay con-
nen menor capacidad de equilibrio entre gestión de sangre, pero sin forma- La severidad de las quemaduras depende del Musculoesquelético Disminución del rango de
movimiento por edema
los mecanismos de conservación de ca- ción de coágulos en la microcircu- agente que la produjo, su temperatura, la du-
lor y pérdida; además todas las personas lación. Cuando persiste la estasis en ración de la exposición, el grosor de la piel y Neuroendocrino Incremento de los niveles
circulares de epinefrina y
tienen menor capacidad de enfrentarse los tejidos de esta zona es posible la efectividad de los mecanismos de protección norepinefrina y una elevación
a condiciones frías que al calor. A conti- que aumenten la hipoxia y la isque- cutánea. A temperaturas mayores a 45 °C la transitoria de los niveles de
aldosterona
nuación se describirán diferentes formas mia hística, con la consecuente ne- piel no logra disipar el calor en forma efectiva
de traumatismo térmico relacionadas con crosis tisular lo que clínicamente se a través de los plexos vasculares dérmico y sub- Metabólica Se eleva la tasa metabólica,
particularmente si hay infección
la acción del calor su manejo en la escena observa como profundización o au- cutáneo y sobreviene el daño celular, debido a
prehospitalaria. mento de la extensión de la lesión la desnaturalización de las proteínas celulares. Inmune Inmunidad alterada, resultando
en un incremento de la suscepti-
inicialmente observada. bilidad a la infección
LESIONES CUTÁNEAS POR CALOR: Adicionalmente se produce una respuesta Emocional Dolor físico
QUEMADURAS 3. La zona de hiperemia o inflamación; bioquímica e inflamatoria la cual no solo Aislamiento de seres queridos y
es la zona más periférica de la lesión tiene efectos locales sino “sistémicos” princi- familiares cercanos
Temor a la desfiguración,
Las quemaduras son una de las causas en la que hay mayor flujo sanguíneo; palmente en quemaduras con extensión ma- deformidades y discapacidad
más frecuentes de lesión en todos los gru- el daño es mínimo y el tejido normal- yor 15-20% de área superficie corporal. La Alteración de la autoestima
Depresión
pos de edad. Pueden ser producidas por mente se recupera. respuesta inflamatoria sistémica y su severi-
variedad de agentes tales como físicos, dad es el principal determinante de las com- *Fuente: Tomado de Sanders. Paramedic text book. 2001
químicos, por electricidad y por radia- La transferencia de calor de un objeto de plicaciones tempranas, falla multiorgánica e
ción. Estos agentes tienen la capacidad de mayor temperatura a la piel de menor tem- inclusive la muerte del lesionado.
producir daño celular que, dependiendo peratura se produce por los mecanismos fí- Clasificación según la profundidad
del grado y tiempo de exposición, puede sicos anteriormente expuestos. La lesión Las alteraciones fisiopatológicas que se pro-
desencadenar falla orgánica, multisistémi- física directa es el daño producido por la ducen como consecuencia del trauma térmi- De acuerdo con la profundidad de la lesión
ca e incluso la muerte. fuente de calor, en el que lamentablemente co son intensas, variables e importantes, las quemaduras se clasifican en:
Quemaduras 716
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Primer grado o superficial: La quemadura (quemadura de 2°) y espesor total (quema- Severidad de las quemaduras El índice de gravedad o de mortalidad es-
solo afecta la epidermis. Este tipo de lesión dura de 3°). Este método es conocido como perada se obtiene calculando la extensión y
causa un mínimo daño en el tejido. La piel la regla de los nueves, donde se le asigna un La American Burn Association categoriza la profundidad de la quemadura y tenien-
quemada está dolorosa y enrojecida. El valor porcentual a cada una de las regiones las quemaduras tomando como referencia do en cuenta la edad del paciente.
ejemplo más común es la quemadura solar. corporales, como muestra la Tabla 2. la profundidad de la lesión, el agente que
la produjo, la región corporal afectada, Ejemplo: un paciente de 28 años con una
Segundo grado, espesor parcial o tipo A: la extensión y las lesiones asociadas para quemadura del 40 % de la superficie cor-
Esta quemadura afecta toda la epidermis y Tabla 2 Regla de los nueves agruparlas en tres categorías (Tabla 3). poral de segundo grado profunda o tipo
parcialmente la dermis. Hay formación de EN EL ADULTO
AB tiene una mortalidad esperada de más
ampollas o flictenas, bajo las cuales la piel del 50 % (Tabla 4).
se encuentra roja o moteada y húmeda. Cabeza
Tórax y abdomen anterior
9%
18%
Tabla 3 Severidad de las quemaduras
Hay edema considerable y la quemadura es Tórax y abdomen posterior 18%
Crítica o severa Quemadura > 20% SCQ en adultos
muy dolorosa. Estas se subdividen en su- Miembro superior derecho
Miembro superior izquierdo
9%
9%
Quemadura > 10% SCQ en niños Tabla 4 Puntaje resultante vs. mortalidad esperada
perficial o tipo A y en profunda o tipo AB. Miembro inferior derecho 18%
o ancianos
Quemadura > 5% de SCQ de
Miembro inferior izquierdo 18% PUNTOS MORTALIDAD ESPERADA
espesor total
Genitales 1%
Tercer grado, espesor total o tipo B: Hay Quemadura de alta tensión
Quemaduras asociadas con lesión
0 - 40 Sin riesgo vital
destrucción de toda la dermis, de las ter- EN EL NIÑO

del sistema respiratorio 41 - 70 Mortalidad mínima
minaciones nerviosas e incluso del tejido Cabeza 18%
(inhalación de humo o vapores
calientes) 70 - 100 Mortalidad menor del 50%
subcutáneo. Los signos y síntomas inclu- Tórax y abdomen anterior
Tórax y abdomen posterior
16%
16%
Cualquier quemadura significativa
yen apariencia pálida o roja y se encuentra Miembro superior derecho 10%
en cara, los ojos, las orejas, los
genitales o las articulaciones
101 - 150 Mortalidad mayor de 50%
acartonada, la superficie está seca y es casi Miembro superior izquierdo

Miembro inferior derecho
10%
14.5%
Otras lesiones significativas 151 o más Mortalidad superior del 90%
insensible (indolora). Miembro inferior izquierdo 14.5%
asociadas, por ejemplo: fractura o
un traumatismo grave de otro tipo)
Genitales 1%
Cuarto grado: Es un grado adicional que se EN EL LACTANTE

Moderada Quemadura 10 al 20% SCQ en 1. Para individuos menores de 20 años: (40 –
adultos
puede utilizar en los casos en que se afec- Cabeza 18%
Quemadura de 5 al 10 % SCQ en edad)+(QA x 1)+(QAB x 2)+(QB x 3)
ta toda la piel, tejido subcutáneo o graso, Tórax y abdomen anterior 18%
niños o ancianos
Quemadura 2 a 5% de grosor total
músculo y hasta el hueso. Se trata de lesio- Tórax y abdomen posterior
Miembro superior derecho
18%
9%
Lesión de alto voltaje 2. Para individuos mayores de 20 años:
nes devastadoras y normalmente resultan Miembro superior izquierdo 9%
Sospecha de lesión por inhalación Edad + (QA x 1)+(QAB x 2)+(QB x 3)
Quemadura circunferencial (Brazo,
de descargas eléctricas. Miembro inferior derecho
Miembro inferior izquierdo
13.5%
13.5%
pierna, tórax, abdomen o cuello)
Genitales 1%
Problemas médicos concomitan- Donde:
tes que predispone al paciente a
Cálculo del área corporal quemada la infección (como diabetes o
anemia de células falciformes) QA = Quemadura de 2° superficial o tipo A
Para calcular la extensión de una quema- La palma de la mano del paciente (no se Leve o menor Quemadura <10% SCQ en adultos
dura existe un método sencillo que permite incluyen los dedos) representa aproxima- Quemadura < 5% SCQ en niños o QAB = Quemadura de 2° profunda o tipo AB
ancianos
estimar el porcentaje de superficie corpo- damente el 1% de su superficie corporal. Quemadura <2% de espesor total
ral que se encuentra involucrada. Solamen- Esto es muy útil en las quemaduras de con- QB = Quemadura de 3° o tipo B
te se registran las áreas de espesor parcial torno o distribución irregular. *Fuente: Tomado de American Burn Association
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719 Guías Trauma
EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO INICIAL • Duración y localización de la exposi- Vía aérea y respiración último puede generar valores erróneos en la
ción: espacio cerrado, antecedente de lectura de la oximetría de pulso mientras el
Seguridad inhalación de humo. Es importante determinar la presencia de paciente permanece hipóxico. El monóxido
lesiones por inhalación; esto se relacio- de carbono tiene 200 a 300 veces mayor afi-
La seguridad para los rescatistas y el equipo • Tipo de material combustible: deri- na con la exposición al fuego en un espa- nidad con la hemoglobina que el oxígeno.
de emergencia debe ser la primera prioridad vados del petróleo, madera, plásticos cio cerrado, inconsciencia o presencia de Se debe proporcionar oxígeno humidificado
en el escenario. Determinar la presencia de tóxicos, cianuro. gas inflamable. Es posible que los signos al 100% con una mascarilla de no reinha-
condiciones peligrosas que puedan atentar de obstrucción de la vía aérea no sean evi- lación con reservorio al paciente quemado.
contra la integridad del equipo de emergen- • Mecanismo de lesión asociada: ex- dentes de inmediato, pero se deben buscar Los signos y síntomas en una víctima in-
cia es algo que no se puede pasar por alto. plosión, salto, caída, colisión de ve- signos que orienten al manejo temprano y toxicada por monóxido de carbono pueden
Será importante entonces realizar un ade- hículos de motor. oportuno de la vía aérea. incluir: cefalea, náusea, vómito, pérdida de
cuado aseguramiento del área, el cual debe habilidad, confusión, somnolencia, depre-
ser desarrollado por personal especializado. • Ingestión de drogas o alcohol. Los signos o las situaciones clínicas que su- sión del segmento ST en el electrocardiogra-
gieren lesión por inhalación incluyen: historia ma, estado de coma y muerte.
El uso de los elementos de protección perso- de confusión mental o encierro en un lugar
nal o equipo básico de bioseguridad (guan- MANEJO INICIAL en llamas, quemaduras faciales, quemaduras Circulación
tes, tapabocas, lentes, etc.) debe ser obliga- de las cejas y vibrisas nasales, depósitos car-
torio al realizar el contacto con el paciente. El abordaje del paciente quemado siem- bonáceos y cambios inflamatorios agudos en El objetivo en el componente circulatorio
Además, para los cuerpos de socorro (como pre se realiza bajo la misma metodolo- la cavidad oral y esputo carbonáceo. es mantener el correcto funcionamiento del
los bomberos), el uso de los trajes de pro- gía del paciente traumatizado. Siempre se sistema cardiovascular, pues los pacientes
tección especial contra el fuego con sus ele- deben descartar lesiones traumáticas que Los signos de lesión severa en la vía aérea quemados presentan un estado relativo y
mentos anexos y el equipo de protección puedan comprometer la vida del paciente con inminencia de pérdida de permeabi- absoluto de pérdida de volumen intravas-
respiratoria también debe ser obligatorio. en forma inmediata. lidad son la ronquera y el estridor, lo que cular, que puede ser tan severo como para
obliga al aseguramiento en forma inmedia- presentarse como un estado de choque hi-
El escenario El paciente debe ser retirado del lugar don- ta por el personal de mayor entrenamiento povolémico. La respuesta inflamatoria,
de ocurrió la emergencia. Se retiran los ob- (Médico o Tecnólogo en APH). Tenga en humoral y bioquímica, tanto local como
Los acontecimientos que rodearon el mo- jetos metálicos y las prendas de vestir, ex- cuenta que una vía aérea quemada es con- sistémica en quemaduras mayores del 15
mento de la quemadura se deben analizar cepto las que estén adheridas a la piel y se siderada una vía aérea difícil aun en ma- al 20% de la superficie corporal quemada
cuidadosamente, pues esta información realiza enfriamiento de las heridas durante nos experimentadas. Además los dispositi- (SCQ), se refleja en una extravasación del
ayudará en el diagnóstico temprano y en 15 a 20 minutos con agua a temperatura vos supraglóticos, como mascara laríngea volumen intravascular al espacio intersti-
la intervención terapéutica. Debe ponerse ambiente (nunca agua con hielo). El objeti- y combitubo, están contraindicados dado cial, que produce el característico edema
atención específica a: vo primario es detener el daño ya causado la alteración anatómica de las estructuras del paciente quemado.
y evitar la llamada lesión física indirecta, glóticas, que impiden el ingreso de aire
• Fuente de la quemadura: líquidos ca- que contribuye al aumento de la lesión. No desde estos dispositivos. En presencia de sangrado externo la prio-
lientes, químicos, flama, sobre calen- se preocupe por la posible hipotermia para ridad es controlar la hemorragia. Evalué
tamiento de vapor del aire, explosión la cual un recalentamiento pasivo posterior Hay que considerar la intoxicación por la presencia de sangrados no evidentes por
o descarga eléctrica. será suficiente. humo tóxico y monóxido de carbono. Este trauma asociado.
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721 Guías Trauma
Es importante tener en cuenta que la reani- nes, entre ellas al aumento de la frecuencia precauciones y contraindicaciones, debien- • Quemaduras GIII >5% de cualquier edad.
mación hídrica inicial del paciente quema- de falla renal, severidad de respuesta inflado resaltar los efectos producidos por este • Quemaduras eléctricas, incluyendo
do principalmente en el área prehospitala- matoria sistémica e incluso la muerte. medicamento tales como depresión respira- las causadas por rayos.
ria no requiere del cálculo de la extensión toria, hipotensión, náusea y vómito. Por tal • Quemaduras químicas.
de la quemadura ni de formulas para la Déficit neurológico motivo se debe tener cerca el equipo para • Lesión por inhalación.
reanimación hídrica. La reanimación hídri- el control de la vía aérea, la ventilación y la • Quemaduras en pacientes con desorde-
ca se inicia según el estado clínico del pa- Realizar una valoración neurológica están- circulación. nes médicos preexistentes que puedan
ciente y los protocolos para paciente con dar del paciente: nivel de conciencia, pupilas complicar el manejo, prolongar la recu-
hipovolemia y trauma. Se debe canalizar al y la escala de coma Glasgow, siempre y cuan- La administración de éste o cualquier otro peración o influir en la mortalidad.
paciente con uno o dos catéteres de gran do el paciente se encuentre estabilizado. medicamento deben ser ejecutados bajo su- • Cualquier paciente con quemadura
calibre 14 ó 16 con solución cristaloide pervisión y autorización médica, o como y trauma concomitante. En tal caso
isotónica (lactato de Ringer). Exposición y control de la hipotermia protocolo autorizado y respaldado por la que el trauma implique un mayor
dirección médica de la institución a la cual riesgo inmediato, la condición del
Para las quemaduras de 2° y 3° se calcula Debido a la condición del paciente quema- pertenece el equipo prehospitalario. paciente debe ser estabilizada inicial-
la cantidad de líquidos a reponer utilizando y con base en los mecanismos de pér- mente en un centro de trauma antes
do la conocida formula de Parkland: 4cc/ dida de calor (energía), al lesionado se le TRASLADO de remitir a un centro de quemados.
kg/%ASCQ . El resultado obtenido se divi- debe cubrir con sábanas limpias o estériles El juicio del médico será necesario
de en dos partes iguales: la mitad para in- con el fin de evitar una mayor pérdida de Luego de descartar lesiones potencialmente en tales situaciones y debe estar de
fundir en las primeras 8 horas (desde el ini- calor y complicaciones secundarias, tales fatales y de iniciar el manejo inicial, se debe acuerdo con el plan de protocolos
cio de la quemadura) y la parte restante en como las infecciones. definir si el paciente requiere ser traslada- médicos regionales de triage.
las siguientes 16 horas. Es importante recor- do en forma inmediata a un centro para • Quemados que se encuentren en hos-
dar que ninguna fórmula es exacta y que, Otro aspecto que se debe considerar es evitar atención en quemados. Lamentablemente, pitales sin personal calificado o equi-
para quemaduras que superan el 50% ASC, reventar las vesículas, que son consideradas en nuestro país existen muy pocos centros pado para el cuidado de los mismos.
el cálculo se queda corto, por lo cual lo más apósitos naturales, y mejor colocar apósitos habilitados según la normatividad vigente • Quemaduras en pacientes que requie-
importante es la reevaluación clínica perió- estériles humedecidos con solución salina para el manejo especializado de estos pa- ran rehabilitación o intervención es-
dica determinando la tensión arterial, la me- (solo en lesiones menores al 10% de SCQ). cientes. Si el paciente cumple alguno de los pecial en el campo social o emocional.
joría de la taquicardia, la adecuada perfu- Si la quemadura es de mayor extensión, debe siguientes criterios, debe ser trasladado a Casos en donde se sospeche abuso o
sión periférica y el estado de conciencia. cubrirse con apósitos grandes o sábanas se- una unidad de quemados, si es posible: negligencia.
cas, para evitar la pérdida de calor.
Este es el plan de líquidos que se maneja a • Quemaduras de espesor parcial o to- LESIONES SISTÉMICAS POR CALOR
nivel hospitalario. No obstante, si el trasla- Control del dolor tal >10% en pacientes <10 años o
do desde la escena va a ser prolongado, la >50 años de edad. Calambres por calor
pauta debe ser conocida por los equipos pre- Las lesiones más dolorosas son las de espe- • Quemaduras de espesor parcial o to-
hospitalarios para proceder, bajo orientación sor parcial o segundo grado. El medicamen- tal >20% entre los 10-50 años. Los calambres por calor ocurren cuando
médica, a iniciar la reposición. Retrasar la to de elección para controlar el dolor es sul- • Quemaduras de espesos parcial o es- los individuos que presentan sudoración
reanimación hídrica por pocas horas puede fato de morfina, a 0.1mg/kg o de 2 a 5 mg pesor total que involucren cara, ma- abundante bajo temperaturas altas reem-
condenar al paciente a graves complicacio- dosis en adultos. Es importante conocer las nos, pies, genitales, periné o pliegues. plazan los líquidos y electrolitos perdidos
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723 Guías Trauma
(como el sodio) con soluciones orales hi- vitales (prueba de inclinación del Tilt test) es con la edad, y es debido a la ingesta
potónicas inadecuadas. Generalmente hay positiva. de diversos medicamentos.
antecedente de ejercicio físico.
En la evaluación de la circulación puede • Golpe de calor por el ejercicio: los in-
Evaluación y tratamiento inicial: Los pacien- encontrarse la piel usualmente fría y pega- dividuos que realizan actividad física
tes se quejan de contracciones dolorosas, in- josa, con pulso rápido y filiforme a nivel de o ejercicio en un clima caliente y hú-
voluntarias y espasmódicas de los músculos la arteria radial. La temperatura puede ser medo están especialmente propensos a
de las pantorrillas, muslos y hombros prin- normal o estar ligeramente elevada. sufrir este trastorno. Si esta condición
cipalmente, y también de los músculos de es- no es tratada inmediatamente la tem-
palda, abdomen y brazos. Se encuentra a la El tratamiento va dirigido hacia el enfria- peratura puede subir por arriba de 41
palpación un músculo tenso y duro. miento primario, lo cual se puede lograr o 42ºC, siendo inminente la muerte.
solo con retirar al paciente de la fuente de
El tratamiento consiste en reposos en un en- calor para que se recupere en un área fres-
torno fresco y reemplazo de líquidos y elec- ca. También se requieren líquidos intrave- Evaluación y tratamiento inicial: Los pa-
trolitos por vía oral. Raramente el paciente nosos, iniciándose con solución de lactato cientes con golpe de calor muestran piel
requiere líquidos intravenosos. Se debe sua- Ringer o solución salina normal durante el coloreada y caliente; pueden o no presen-
vemente estirar los músculos afectados para traslado al hospital, además de la continua tar sudoración dependiendo del sitio donde
evitar el calambre. valoración de la temperatura y monitoriza- se encuentren. La presión sanguínea puede
ción de los signos vitales. estar elevada o disminuida y el pulso es
Agotamiento por calor habitualmente rápido y filiforme. Se debe
Golpe de calor evaluar la temperatura corporal la cual va
El agotamiento por calor es generado por la estar elevada.
pérdida excesiva de líquidos y electrolitos a El golpe de calor es una lesión mucho más
través de la sudoración, cuando hay estrés grave, caracterizada por disfunción termo- El tratamiento es de carácter urgente se
por calor. Esto en ausencia de reemplazo ade- reguladora completa con hiperpirexia (por orienta a las vías área, respiración, cir-
cuado de líquidos en un paciente que haya lo común, temperatura central mayor a culación y exposición. Se debe iniciar un
estado expuesto de forma continúa a tempe- 40,5 º C). La duración de la hiperpirexia, enfriamiento rápido colocando hielo en-
raturas ambientales elevadas. más que su magnitud, parece ser el factor tre las ingles, axilas y alrededor del cue-
determinante más crítico del pronóstico. El llo. Se debe retirar la ropa gruesa y colo-
Evaluación y tratamiento inicial: Se puede golpe de calor es una urgencia médica ver- car aire acondicionado para brindar un
encontrar un paciente con manifestaciones dadera que puede provocar extensa lesión ambiente fresco.
inespecíficos como: mareo, náuseas, debi- del sistema orgánico.
lidad, malestar, fatiga, vómito, ansiedad y Está indicado administrar oxígeno a flujo
también signos de deshidratación, con al- Existen dos formas de presentación: elevado. Instalar con rapidez un acceso in-
teración mínima del estado mental (como travenoso, pero la administración de líqui-
confusión), hipotensión ortostática y hasta • Golpe de calor clásico: frecuentemen- dos será con cautela. Se recomienda Solu-
colapso. La prueba ortostática de los signos te visto en los ancianos, se relaciona ción Salina Normal o Lactato de Ringer.
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725 Guías Trauma
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727 Guías Trauma
GUÍAS
CLÍNICAS
Guías Clínicas
CRISIS ASMÁTICA 41
INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO 42
ARRITMIAS 43
HEMORRAGIAS DE VÍAs DIGESTIVAs 44

ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR 45
ESTATUS CONVULSIVO 46
URGENCIA PSIQUIÁTRICA 47
ENFERMEDAD POR ALTURA 48
INTOXICACIONES 49
ANAFILAXIA 50
Crisis
Asmática

Gilberto Amed Castillo, MD Luis Eduardo Vargas, MD
Crisis Asmática
Luis Eduardo Vargas, MD INTRODUCCIÓN Y DEFINICIÓN inmunoglobulina E, linfocitos, mastocitos, alimentos y drogas (aspirina), situaciones
Especialista Medicina de células dendríticas y miofibroblastos. Esto emocionales fuertes, relacionadas con la
Emergencias El asma bronquial es un desorden inflamatorio crónico de la vía lleva a un aumento en la producción de menstruación, y las infecciones del trac-
Jefe Departamento de aérea, que se caracteriza por hiperreactividad bronquial, limita- moco y broncoconstricción secundaria. Así to respiratorio, especialmente las de tipo
Urgencias y Servicio de ción reversible del flujo de aire a través de la vía aérea y síntomas mismo, se presenta congestión vascular y viral. Una vez se produce la exposición al
Trauma respiratorios. Es la enfermedad pulmonar crónica más frecuente, edema de la pared bronquial con aumento evento desencadenante, se inicia una reac-
Fundación Santa Fe de tanto en los países desarrollados como en los países en vía de de- de secreciones. ción inflamatoria inmediata a los pocos
Bogotá sarrollo, y constituye la patología crónica de mayor prevalencia minutos, con predominio de la acción de
en la infancia. Los cuadros agudos de exacerbación de los sínto- La hiperreactividad bronquial y la obstruc- los mastocitos y mediada en gran parte por
mas se conocen como crisis asmáticas y representan una causa ción de las vías aéreas son consecuencia del IgE. En esta fase temprana ocurre el bron-
frecuente de consulta en los servicios de urgencias. proceso inflamatorio crónico. Las consecuen- coespasmo, el edema y la obstrucción al
cias fisiopatológicas de la obstrucción del flujo aéreo. Posteriormente ocurre la fase
La crisis asmática puede definirse como un episodio agudo o flujo de aire son: aumento de la resistencia de tardía (unas cuatro a seis horas después) en
subagudo de deterioro progresivo de la función pulmonar, mani- la vía aérea, disminución de los flujos espi- la que predomina la inflamación de la vía
festado por disnea, tos, sibilancias y sensación de opresión en el ratorios pico, atrapamiento de aire, aumen- aérea y la hiperreactividad.
pecho, como síntomas únicos o en cualquier combinación. Este to de la presión en la vía aérea, barotrauma,
deterioro se acompaña de disminución del flujo espiratorio medi- efectos hemodinámicos adversos, disbalance La dificultad respiratoria progresiva se
do por espirometría o por un dispositivo manual que mide el flujo entre ventilación y perfusión, hipoxemia, hi- debe a la obstrucción de la vía aérea, que
espiratorio pico (PEF). La mayoría de los ataques de asma son re- percapnia, aumento del trabajo respiratorio, a su vez es consecuencia del bronco-espas-
versibles y mejoran espontáneamente o en un periodo de minutos pulso paradójico y fatiga de músculos respi- mo, la hipersecreción de moco y el edema
a horas, con el tratamiento instaurado. ratorios con falla ventilatoria. de la mucosa del tracto respiratorio. La
mayoría de las veces este cuadro de exa-
EPIDEMIOLOGÍA Alrededor del 25% de los pacientes que tie- cerbación aguda se instaura en cuestión de
nen una crisis asmática requieren hospitali- varias horas, días o incluso semanas. Sin
El asma afecta 4 – 5% de la población en Estados Unidos. Es la pa- zación, y hasta un 20% de quienes se mane- embargo, un porcentaje bajo de pacientes
tología crónica más común en los niños, con una prevalencia del jan de forma ambulatoria vuelve a urgencias puede experimentar un deterioro severo en
5-10%. La prevalencia en ancianos es 7-10%. La mitad de los casos dentro de las dos semanas siguientes. cuestión de minutos.
se presentan antes de los 10 años, y otro tercio antes de los 40 años.
Tiene una relación 2:1 en niños, que se equilibra a los 30 años. Perso- FACTORES DE RIESGO Y/O DESEN- DIAGNÓSTICO
nas que migran de zonas de baja prevalencia de asma a zonas de alta CADENANTES
aumentan su prevalencia, lo que supone un componente ambiental Los síntomas más frecuentes en asma son
muy importante en la presentación de eta enfermedad. Los desencadenantes de las crisis asmáticas la triada de disnea, sibilancias y tos. Mu-
varían de persona a persona. Se ha logra- chos pacientes que tienen historia de asma
FISIOPATOLOGÍA do identificar algunas causas relacionadas previa manifiestan además una sensación
con las crisis, como por ejemplo la expo- de “pecho apretado”, producción de es-
El asma se caracteriza por la presencia de una inflamación cró- sición a alérgenos, la polución ambiental, puto y exacerbación nocturna de los sín-
nica y persistente de las vías aéreas, acumulación de eosinófilos, los cambios de clima, el ejercicio, algunos tomas. Cuando la exacerbación progresa,
735 Guías Clínicas
las sibilancias pueden ser más aparentes, disminución del volumen de aire espirado en palabras cortas, se ven ahogados, o en sinusal signo más frecuente) y pico flujo
e incluso audibles a distancia. Es clave en mediante el Pico Flujo (PEF) que explicare- casos severos pueden tener alteración del antes y después (respuesta al tratamiento).
el diagnóstico en urgencias cuantificar la mos más adelante. estado de conciencia, ortopnea, uso de
músculos accesorios, ansiedad “hambre Diagnósticos Diferenciales
de aire” y cianosis. Pueden preferir estar
Parámetros de evaluación de la crisis asmática en Urgencias y APH sentados y se niegan a acostarse, dado el Existen varias patologías que pueden simu-
empeoramiento de la dificultad respirato- lar una crisis asmática. La ausencia del an-
PARÁMETROS LEVE MODERADA GRAVE RIESGO VITAL ria. Están taquicárdicosy taquipnéicos, y tecedente de asma bronquial en un adulto
Disnea Al caminar Hablar En reposo Permanente pueden estar diaforéticos. En la ausculta- debe hacer pensar al personal de atención
ción pulmonar se encuentran sibilancias y prehospitalaria en otros diagnósticos dife-
Frec. Respiratoria < 25/min < 30/min > 30/min Esfuerzo respiratorio débil
hasta el silencio respiratorio, en los casos renciales, debido a que es infrecuente que
Frec. Cardíaca < 100/min 100 - 120/min > 120/min Bradicardia más graves, al igual que pulso paradójico. un paciente empiece a sufrir de asma des-
Estado conciencia Normal Normal Agitado Deteriorado, confuso La correlación inmediata más objetiva es pués de los 40 años.
la realización de una espirometría (no via-
Sibilancias Moderadas Audibles Audibles y sonoras Ausentes
ble en urgencias o APH) o un Pico Flujo Los diagnósticos diferenciales más impor-
PEF% de teórico > 80 60 - 80 < 60 Difícil de medir < 30 (fácil de usar en ambientes de urgencias y tantes a tener en cuenta son:
Saturación de O2 > 95% (Pa O2 :N) 91 - 95% (PaO2 > 60 < 90% (PaO2 < 60 < 85% cianosis APH). Si es mayor de 80%, el diagnóstico
(respirando aire) mmHg) mmHg) esperado es de crisis leve; entre 60 – 80%, a. Insuficiencia cardíaca congestiva, o
Pulso paradojal Ausente <10 mmHg Puede estar presente A menudo presente >25 Ausente sugiere fatiga moderado, y menos del 60%, severo. valvulopatía previa, especialmente
10 - 25 mmHg mmHg muscular cuando hay falla izquierda o este-
Ayudas Diagnósticas (Laboratorios e imá- nosis mitral.
*Fuente: Tomado de Tintinalli´s Emergency Medicine, A Comprehensive Study Guide, 7e, 2011.
genes) b. Enfermedad pulmonar obstructiva
crónica (EPOC), tal vez el más co-
En el ambiente prehospitalario, se dispone mún y difícil de diferenciar.
Historia Clínica También averiguar la voluntad anticipada, de toma de FC, FR y SaO2. Sin embargo c. Neumonía.
deseo de reanimación, deseo de intubación o se insiste en el uso del Pico Flujo en APH. d. Obstrucción de las vías respiratorias
Hay que indagar sobre consultas previas maniobras invasivas, cuánto lleva con el em- Otros paraclínicos: gases arteriales, elec- altas, con estridor y sibilancias.
del paciente a Urgencias, uso de esteroi- peoramiento de los síntomas, severidad de los trolitos (hipopotasemia secundaria al tra- e. Carcinoma broncogénico con obs-
des orales o inhalados, intubaciones pre- síntomas comparado con exacerbaciones pre- tamiento con β2), relación BUN/creatinina, trucción endobronquial.
vias o reanimaciones anteriores por asma, vias, uso de aspirina, IECA y beta bloqueado- hemograma (leucocitosis y eosinofilia) y f. Cáncer metastásico con metástasis
admisiones a cuidado intensivo por asma res que pueden desencadenar el cuadro. estudio de disnea de otras causas sospe- linfangítica.
(mayor riesgo de asma fatal), neumome- chadas (péptido natriurético B, dímero D). g. Pequeños embolismos pulmonares
diastino, enfermedad mental, bajo soporte Examen físico Radiografía de tórax (estudio de complica- recurrentes.
social, consumo de cigarrillo, adicciones, ciones del asma, patologías concomitantes, h. Sarcoidosis con obstrucción endo-
uso de psicotrópicos, enfermedad corona- Primero se debe evaluar la presentación infección, complicaciones como neumotó- bronquial.
ria, EPOC, LES, sarcoidosis, atopia, aler- general del paciente, como lo resume la rax, cuerpos extraños, edema pulmonar o i. Disfunción de cuerdas vocales.
gias, mascotas y ambiente de la vivienda. tabla anterior. Los pacientes suelen hablar enfisema), electrocardiograma (taquicardia j. Síndrome de hiperventilación
Crisis Asmática 736
736 737
TRATAMIENTO EN URGENCIAS Y determinar si es apropiado que el paciente asegurar una utilización correcta del medica- cantidad de droga hay. Si flota com-
PREHOSPITALARIO sea trasladado de inmediato a un servicio mento se deben seguir los siguientes pasos: pletamente, está vacío).
de urgencias mientras se inicia la terapia. • Retirar la tapa del inhalador y agi-
Recursos necesarios: Es importante realizar un interrogatorio • Mantener al paciente sentado o tarlo durante 30 segundos. Si el in-
rápido y dirigido, que oriente hacia la fre- de pie para favorecer la expansión halador es nuevo o se ha dejado de
• Personal médico y paramédico entre- cuencia y severidad de las exacerbaciones del tórax. utilizar más de un mes, realizar dos o
nado en atención pre hospitalaria. previas, determinación del inicio de la crisis, • Verificar que el inhalador no se en- tres disparos al aire antes de emplear
• Fuente de oxígeno, con sus man- medicamentos que el paciente recibe y tera- cuentre vacío (depositar el inhalador el inhalador.
gueras de conexión. pia instaurada hasta ese momento. en un recipiente lleno de agua; entre • Adaptar el inhalador al espacia-
• Máscaras de nebulizar para adulto y más hacia el fondo se vaya, mayor dor y la boquilla (o la máscara si
niño (Nebulizadores con espaciador, Se debe monitorear FC, TA y SaO2, adminis-
recomendados). trar oxígeno por máscara o Venturi, tomar el
• Cánula nasal de oxígeno para adulto Pico Flujo inicial, iniciar la aplicación de 2 a
y niño. 4 inhalaciones de un beta2 agonista (salbu-
• Bolsa-válvula-máscara para adulto tamol, albuterol) continuas (con cámara es- NOMBRE PRESENTACIÓN DOSIS SUGERIDA (ADULTOS) DOSIS SUGERIDA (NIÑOS)
y niño. paciadora) y luego espaciar cada 20 minutos Slbutamol IDM - 100µg/inhalación 2 a 4 inhalaciones cada 20 2 a 4 inhalaciones cada 20
• Monitor de signos vitales y pulso (vigilar TA y FC). En caso que el paciente no Solución para nebulizar 1mL/ minutos. Duración: ver texto minutos. Duración: ver texto
oxímetro. pueda usar el inhalador se puede administrar 5mg/20gotas* 1gota*=250µ g 2.5 a 5mg en 2-3 mL de solución
salina (0.5 a 1 mL) cada 20
50 a 150 µg/kg (min 1.25mg,
máx. 2.5mg) en 2-3 mL de
• Fonendoscopio y tensiómetro. micronebulizado, teniendo en cuenta el ries- minutos. Duración: ver texto solución salina cada 20 minutos.
• Dispositivo manual que mida el flujo go de diseminación de enfermedades, como Duración: ver texto
espiratorio pico (Pico Flujo, PEF). en el caso de Influenza AH1N1. Terbutalina Solución para nebulizar 2 - 5mg en 5mL de solución 2 - 5mg en 5mL de solución
• Inhaladores: salbutamol, beclo- 10mg/mL salina cada 20 minutos.
Duración: ver texto
salina cada 20 minutos.
Duración: ver texto
metasona, fenoterol + bromuro de En todas las crisis moderadas a severas
Ipratropium. debe iniciarse un esteroide por vía oral; se ANTICOLINÉRGICOS
recomienda administrar prednisolona en Ipratorium 2-3 inhalaciones cada 20 1 - 2 inhalaciones cada 20

Manejo en casa y Primer respondiente: Edu- dosis de 1 mg/kg o metilprednisolona de IDM - µg/inhalación
Solución para nebulizar 1mL/
minutos. Duración: ver texto
0.25 - 0.5mg (20 a 40 gotas)
minutos. Duración ver texto
100 a 250 µg (8 a 20 gotas)
cación a los pacientes para que reconozcan la 40 a 80 mg cada 6 horas. La vía oral es tan 0.25mg/20gotas/1gota=12.5µ g cada 20 minutos. cada 20 minutos. Duración: ver
exacerbación y para aumentar la frecuencia rápida y efectiva como la vía parenteral; Duración: ver texto texto
de los inhaladores de beta2 agonistas; admi- además es menos invasiva y menos costosa. CORCOSTEROIDES SISTÉMICOS
nistración temprana de corticoides (orales) Metilprednisolona Tabletas 4 y 16m g Curso corto: 40 - 60 mg/día Curso corto: 1-2 mg/kg/día,
y llamada rápida al número de emergencias Recomendaciones acerca del uso de inhala- (dosis única o en 2 dosis/día) máximo 60mg/día, durante 5 a
cuando se empeoren los síntomas. dores a nivel prehospitalario Prednisolona Tabletas 5mg Jarabe1mg/m L durante 5 - 10 días 10 días
Deflazacort Tabletas 6 y 30m g

Manejo por el personal de Emergencias: El Una de las principales causas por las cuales
personal debe primero protegerse con guan- el paciente no mejora al administrarle dosis *Gotas 1mg/gota
tes y tapabocas (mascarilla facial) y evaluar adicionales de broncodilatadores es el em-
rápidamente la severidad de la crisis para pleo inadecuado de los inhaladores. Para *Fuente: Tomado de Fundación Neumológica Colombiana, Guía para el Manejo del Asm
a

738 739
es el caso) y a la boca del pacien- Flujograma para el manejo de la Crisis MANEJO DE LA CRISIS ASMÁTICA
te. Hacer una respiración normal y asmática
aguantar la respiración al terminar
la espiración. 1. El paciente refiere franca mejoría. VEF1 o PEF < 40% (Severa) Falla ventilatoria o inminencia
• Realizar una inspiración lenta y pro- 2. La saturación arterial de oxígeno

Intubación y ventilación mecánica con
funda de mínimo dos segundos, al (SaO2) al ambiente debe ser mayor O2 1005
mismo tiempo que se presiona hacia a 90%. Beta 2 inhalado más ipatropio por TOT
abajo el inhalador. 3. El flujo espiratorio pico (FEP) es Corticoide IV más terapias adyuvantes
• Retener el aire durante 10 segundos. > 60% del predicho y se mantie-
Explicarle al paciente que no debe ne así después de 60 minutos de la
expulsarlo por la nariz ni por la boca última dosis del broncodilatador Repetir evaluación Admitir a UCI (ver cuadro abajo)
durante ese tiempo. inhalado. Sintomas, EF, Pico, flujo, SaO2, otros tests necesarios
• Terminar el procedimiento pasando 4. El paciente entiende claramente el

saliva y expulsando el aire por la nariz. plan a seguir, conoce el uso de los Exacerbación moderada Exacerbación severa
• Esperar por lo menos un minuto inhaladores y dispone de los medica-

para repetir la inhalación. mentos; tiene fácil acceso a un servi- VEF1 o Pico Flujo 40% - 69% del predicho/persona VEF1 o PEF < 40% predicho / personal,
cio de urgencias en caso de presentar Ex físico: síntomas moderados
Ex físico: síntomas graves en reposo, músculos accesorios,
retracción torácica
reagudización de los síntomas y pue- Beta 2 inhalador cada 1hr
Historia: paciente de alto riesgo.
No hay mejoría después del tratamiento inicial
Traslado del paciente hacia el servicio de de continuar con el manejo de forma - Oxígeno
urgencias adecuada en su casa. Corticoides Orales - Beta 2 Nebulizados + ipatropio, por hora o continua
- Corticoides sistemáticos orales
Continuar tto. 1 – 3 hr, si no mejora decida hospitalizar en 4hr - Considere terapias adjuntas
Una vez que el personal decide que el pacien- Es recomendable hospitalizar aquellos
te amerita ser trasladado a un servicio de ur- pacientes que, después de 3 ó 4 horas de Buena respuesta Respuesta incompleta Respuesta pobre
gencias, deben prepararse todas las condicio- tratamiento adecuado en urgencias, per- Respuesta incompleta
nes para el transporte. Esto incluye un aporte manezcan con dificultad respiratoria im- VEF1 o PEF 40 – 69%
Síntomas leves a moderados
suplementario de oxígeno que permita man- portante y sibilancias generalizadas. Tam-
tener la saturación de oxígeno por encima del bién si requieren oxígeno suplementario Decisión individualizada:
re-hospitalizar
92% y garantizar el manejo broncodilatador para mantener la saturación arterial de Salida a casa: Ingresar a UCI:
Hospitalizar:
con inhaladores o con nebulizaciones hasta oxígeno (SaO2) > 90% o si no hay garan- Continuar el tto. inhalado con beta2
Continuar curso de de corticoides VO
Oxígeno Oxígeno
Beta2 inhalado por horario o continuo
la llegada a urgencias. Si hasta ese momen- tía de poder continuar con un tratamiento Considere inicio de corticoide Inh
Beta2 inhalado
Corticoide sistémico (VO o IV) Corticoides por IV
to no se ha iniciado el corticoesteroide oral, adecuado en su casa. Además se debe hos- Educación al paciente
Revisar uso de mediación incluyendo técnica del
Considere terapias adjuntas Considere terapias adjuntas
Monitorizar signos vitales,
puede administrarse una dosis de 100 a 200 pitalizar a aquellos pacientes cuyo FEP sea inhalador
Revisar/iniciar plan de acción
VEF1 O PEF, SaO2
Mejora
mg endovenosos de hidrocortisona. < 40% a pesar del tratamiento. Si el FEP Recomendar seguimiento médico cercano
se encuentra entre 40 y 60%, deben eva- Mejora
Existen varios requisitos que debe cumplir luarse muy bien los otros parámetros, para Salida a casa: • Educación del paciente (Ejemplo, revisión de medicamentos, técnica
• Continuar el tratamiento con Beta2 inhalados de inhalación y medidas de control ambiental, seguimiento médico
el paciente que se va a manejar de forma decidir si el manejo continuará en la casa o • Continuar corticoides sistémicos VO cercano)
ambulatoria. intrahospitalariamente. • Continúe corticoides inhalados. Para aquellos que no tienen terapia
de control a largo plazo, considere inicio de corticoides inhalados
• Antes del alta, programar una cita de control con el médico general
y/o un especialista en asma en 1-4 semanas
740 741
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742 743
Infarto
Agudo de
Miocardio
Alexander Paz Velilla, MD Alexander Paz Velilla, MD
José Ricardo Navarro, MD
Miriam A. Paz Sierra
Infarto Agudo de
Miocardio
Alexander Paz Velilla, MD INTRODUCCIÓN La identificación rápida y oportuna, con per- Izquierda), donde la elevación del
Médico Cirujano tinencia en el ámbito prehospitalario y en los ST generalmente refleja oclusión co-
Profesional especializado La Enfermedad Coronaria es la principal causa de muerte en el Servicios de Urgencias, de aquellos pacientes ronaria aguda total. En ellos el obje-
Consultor de Sistemas de mundo. En Norteamérica, para el año 2007, la tasa de mortali- que pueden beneficiarse de la trombolisis far- tivo es la recanalización rápida, por
Emergencias Médicas dad por esta causa fue de 126 por 100.000 habitantes. La OMS, macológica, permite una administración más supuesto completa, y sostenida por
Coordinador de Programas así como muchos otros organismos internacionales en salud, reco- temprana de la sustancia y por consiguien- medio de tratamiento fibrinolítico o
de Educación Médica mienda la consulta inmediata frente a la sospecha clínica cuando te una disminución de la morbimortalidad. angioplastia primaria.
Profesor de Pregrado y la víctima refiera un dolor torácico intenso o su equivalente en el Es por ello que los Sistemas de Emergencias
Posgrado brazo izquierdo. En la etapa prehospitalaria, la demora en la con- Médicas con Programas de Atención Prehos- b. Pacientes con dolor torácico y anor-
Instructor de Instruc- sulta por parte del paciente y la falta de un adecuado sistema de pitalaria (incluyendo personal de los Centro malidades del electrocardiograma que
tores Soporte Vital Básico incentivo a la demanda han sido factores claves en las altas tasas Operativos de los Centro Reguladores de sugieren isquemia miocárdica aguda.
y Avanzado Cardíaco, de muerte súbita cardíaca. Urgencias y Emergencias) deben estar entre- Estos no tiene elevación persistente
Trauma, Neonatal Prehos- nados para generar las alertas y el reconoci- del segmento ST, pero pueden presen-
pitalario y Urgencias Es importante recordar que el término de Síndrome Coronario miento temprano de los pacientes que cursan tar depresión del mismo, persistente
Agudo se refiere a cualquier síntoma clínico compatible con is- con un Infarto del Miocardio Agudo con ele- o transitoria, inversión de la onda T,
José Ricardo Navarro, MD quemia miocárdica aguda. El tratamiento depende del tiempo de vación del ST (Clase I, nivel de evidencia C). aplanamientos de las ondas T o cam-
Anestesiólogo evolución y del manejo prehospitalario, y la evidencia está incli- bios electrocardiográficos inespecí-
Profesor Asociado de nada hacia la trombolisis precoz y la angioplastia coronaria. Hoy Las presentaciones clínicas del Síndrome ficos. En esta categoría encontramos
Anestesiología, Universidad por hoy, diferentes patologías, en las que interviene la obstruc- Coronario Agudo incluyen: incluso pacientes con electrocardio-
Nacional de Colombia ción aguda de una arteria (en este caso las coronarias) como fac- • Angina de pecho estable. grama normal o pacientes con anor-
Instructor de Instructores tor fisiopatológico principal, pueden beneficiarse del tratamiento • Isquemia Silenciosa. malidades electrocardiográficas pero
Soporte Vital Básico y trombolítico. • Angina Inestable. sin síntomas; en ellos debemos mejo-
Avanzado Prehospitalario y • Infarto Agudo del Miocardio. rar la isquemia y sus síntomas, tras-
Urgencias La administración de sustancias medicamentosas por vía endove- • Falla cardíaca. ladarlos a instituciones con Unidades
nosa, capaces de destruir o lisar coágulos de fibrina y de permitir • Muerte Súbita. Coronarias para observación, realiza-
Miriam A. Paz Sierra que se restaure el flujo a través del vaso sanguíneo ―trombolisis―, ción de trazados electrocardiográfi-
Médica Cirujano constituye con frecuencia la única alternativa para muchos pa- Se han desarrollado criterios clínicos con cos seriados, mediciones repetidas de
Universidad del Norte cientes. Esto teniendo en cuenta que en Colombia, en las ciudades el ánimo de que el personal de salud pue- marcadores enzimáticos de necrosis
intermedias y pequeñas (e incluso en la ciudad capital, Bogotá) da tomar decisiones tempranas y elegir la cardíaca (Troponina y CK-MB) e ini-
es imposible la realización inmediata de un procedimiento alta- mejor conducta y tratamiento basado en la ciar el manejo adecuado, si se confir-
mente calificado y especializado como es el intervencionista, para estratificación del riesgo y los objetivos de ma el diagnóstico.
eliminar el trombo que ocluye dicho vaso. Por ello, la trombolisis intervención. Por ello, en la práctica exis-
farmacológica continúa siendo una alternativa terapéutica que es ten dos tipos de pacientes: Para el desarrollo de esta guía de práctica
lamentablemente subutilizada, cosa que afecta de manera muy ne- clínica es importante tener en cuenta los
gativa el pronóstico de nuestros pacientes, perturbando además a a. Pacientes con dolor torácico y ele- niveles de evidencia y la aplicabilidad de
sus familias y al sistema de salud, sobre todo en los casos de Infar- vación del ST persistente (o blo- tratamiento basado en ella. Por ello a con-
to del Miocardio Agudo con elevación del ST (IMACEST). queo de nueva aparición de la Rama tinuación las recordamos.
Clasificación de la American College of B: Solo existe un estudio clínico aleatori- arteria coronaria precipita la angina. Estos Historia Clínica
Cardiology/American Heart Association zado, un meta-análisis o varios estudios no pacientes tienen estenosis coronarias li-
aleatorizados. mítrofes y generalmente presentan angina Anamnesis: Realice una completa y metó-
Clase I: Existe evidencia indiscutible C: Se refiere a la opinión de expertos ba- crónica estable. dica historia clínica, que además permita
y/o acuerdo general en que el procedi- sada en estudios pequeños o en la expe- establecer las características del dolor (ini-
miento o tratamiento es útil y efectivo. riencia clínica. La Angina Inestable (AI) se desencadena por: cio, tipo, duración, localización, propaga-
Clase II: La evidencia es más discu- ción, factores desencadenantes, síntomas
tible y/o existen divergencias en las Angina Inestable e Infarto Agudo de Mio- a. Fiebre, taquicardia y/o tirotoxicosis asociados), antecedentes patológicos (En-
opiniones sobre la utilidad/efica- cardio sin elevación del segmento ST (AI (que producen un aumento de los re- fermedad Coronaria, Diabetes Mellitus,
cia del procedimiento o tratamiento. – IAMSEST) querimientos de oxígeno) neoplasias), tóxicos (tabaquismo, consumo
Clase IIA: El peso de la evidencia/opi- b. Hipotensión Arterial (Se traduce en de estimulantes, fármacos) y quirúrgicos
nión está a favor de la utilidad/eficacia. Recordemos que la oclusión parcial de una disminución de flujo coronario). (cirugía en 3 meses previos). Presencia de
Clase IIB: La utilidad/eficacia está menos arteria genera síntomas de isquemia. Estas c. Anemia o Hipoxemias (Manifiestan fiebre en la revisión por sistemas o altera-
fundamentada por la evidencia/opinión. dos presentaciones del SCA, se caracterizan una disminución en la entrega de ciones neurológicas focales transitorias.
Clase III: Existe evidencia y/o acuerdo ge- por un desequilibrio entre la entrega y la oxígeno al miocardio).
neral en que el procedimiento o tratamien- demanda de oxígeno a nivel del miocardio. El Síndrome Coronario Agudo (SCA) es un
to no es útil y efectivo y en algunos casos En esta situación, el trombo formado tiene Cuadro Clínico término que abarca una variedad de sínto-
puede ser peligroso. abundante cantidad de plaquetas. También mas clínicos que resultan de una isquemia
se puede presentar una situación de perfu- Las principales manifestaciones de AI e miocárdica aguda. Cubre un amplio espec-
Recomendaciones: sión miocárdica reducida por el estrecha- IAMSEST son: tro de entidades clínicas, como ya había-
Clase I: Terapias o procedimientos diag- miento de una arteria coronaria, causada mos mencionado, que incluyen la Angina
nósticos o terapéuticos que deben realizar- por un trombo no oclusivo que se ha de- • La angina de reposo que se origina Inestable, el Infarto Agudo de Miocardio
se o administrarse. sarrollado sobre una placa arterioscleróti- en este estado y se prolonga más de sin elevación del ST, el Infarto Agudo de
Clase IIA: Procedimiento o tratamiento que ca erosionada o rota. Finalmente, lo me- 20 minutos. Miocardio con elevación del ST o el blo-
probablemente debería realizarse puesto que nos común es una obstrucción de alguna • Angina de reciente aparición o co- queo nuevo de Rama Izquierda. Estas enti-
los beneficios son mayores que los riesgos. manera dinámica, la cual es generada por mienzo: que es severa. Con clase dades representan un continuum que pro-
Clase IIB: Terapia o procedimiento cuyo un espasmo severo local de un segmento funcional III (angina de mínimos es- gresan en cuanto a severidad y riesgo de
beneficio no es tan contundente por lo que de la arteria coronaria. Puede haber estre- fuerzos o que limita las actividades muerte, con diferencias en su etiología, fi-
se deja como una alternativa que pudiera chamiento progresivo severo sin espasmo diarias normales). siopatología, presentación y manejo.
llegar a ser útil. o trombosis, lo que se presenta en pacien- • Angina in crescendo: ya había sido
Clase III: Terapias que no han demostrado tes con características de arterioesclerosis diagnosticada, pero que es más fre- El síndrome coronario agudo (SCA) se
utilidad y que incluso pueden llegar a ser progresiva o aquellos que desarrollan re cuente, de mayor duración o se desa- produce por la erosión o rotura de una
peligrosas para los pacientes. estenosis después de un procedimiento de rrolla con un umbral menor. placa aterosclerótica, que determina la
angioplastia o colocación de un stent co- • La angina postinfarto: se presen- formación de un trombo intracorona-
Niveles de Evidencia: ronario. Por último, se pueden presentar ta en las primeras seis semanas rio, provocando así la aparición de angi-
A: Un tratamiento ha sido evaluado por lo casos de las denominadas anginas secunda- después de ocurrido el infarto de na inestable (AI), Infarto Agudo de Mio-
menos en dos estudios clínicos aleatorios. rias, en la cual una causa extrínseca a la miocardio. cardio (IAM) o muerte súbita, entidades
Infarto Agudo de Miocardio 748
748 749
todas ellas englobadas en el SCA. Así La angina se podría categorizar como una Tabla 1 Escala de riesgo TIMI para pacientes con Angina Tabla 2 Puntaje de TIMI calculado
pues, la AI y el IAM tienen un nexo fi- condición crónica estable o como un sín- n
I estable e I AM sin elevación del segmento
siopatológico común, con unas mani- drome coronario agudo, basándose en ST predice mortalidad y eventos adversos SCORE DE RIESGO IGUAL O MAYOR DE UN RIESGO
RIESGO (1) EVENTO(S) PRIMARIO(S)
festaciones clínicas que pueden ser di- el patrón, tiempo y severidad de los sín- VARIABLE DE VALOR DE DEFINICIÓN CALCULADO EN 14 DÍAS O MENOS
fíciles de diferenciar en su inicio hasta tomas. Se dice que la angina es inestable PREDICCIÓN PUNTOS DE TIMI
la realización de un electrocardiogra- cuando el paciente experimenta síntomas VARIABLE

0-1 5% Bajo
ma (ECG). El ECG permite agrupar a prolongados en reposo, in crescendo (evo- Edad > o igual 1 2 8%
los pacientes en dos grandes bloques: lución progresiva en la intensidad y pre- a 65 años
con y sin elevación del segmento ST. sentación de los síntomas en relación con Tres o más 1 Antecedentes familiares de SCA
3 13% Intermedio
su capacidad de ejercicio), de reciente co- factores de Hipertensión Arterial

4 20%
Hipercolesteralemia
Examen físico: Realice un adecuado y mienzo (menos de 2 meses), postinfarto riesgo para
ECA Diabetes Mellitus
5 26% Alto
completo examen físico que incluya la (en los siguientes 15 días al infarto), y de Fumador
toma de signos vitales, auscultación cer- Prinzmetal (vasoespasmo coronario). Uso de *Fuente: Modificada de Braunwald S., Heart Disease Textbook
vical, cardíaca, pulmonar y abdominal, aspirina en of Cardiovascular Medicine. 7º Ed. Boston, Elsevier Saunders. 2005
**Eventos primarios:Muerte, nuevo IAM o IAM recurrente o necesidad
los últimos
palpación abdominal, palpación de pul- Algunos pacientes (especialmente mu- 7 días de revascularización de urgencias.
sos periféricos y diámetro de extremida- jeres, ancianos, renales y diabéticos) se
Dos o más eventos de angina en
des inferiores. pueden presentar con signos y síntomas Síntomas
recientes y
1
las últimas 24 horas
clínicos diferentes al dolor, que pueden graves
La angina de pecho es el síndrome clínico ser sugestivos de isquemia: Palpitaciones, de angina
Riesgo de complicaciones
caracterizado por dolor o molestia toráci- disnea, síntomas vagales o disautonómi- Marcadores 1 Niveles de CK-MB o de Troponina
Cardíaca específica
ca generalmente opresivo, ocasionalmen- cos, dolor referido a la mandíbula, espal- cardíacos
elevados
te tipo ardor o picada, con o sin irradia- da o epigastrio (simulando enfermedad 1. Riesgo bajo (3% de riesgo de muerte o IAM y 5-8% de riesgo de muer-
La depresión del ST igual o
ción, que se exacerba con el esfuerzo físico acidopéptica). Desviación del
ST igual o
1
mayor de 0,5 mm es significativa; te, IAM o necesidad de revascularización urgente) en los pacientes con
o el estrés y puede ceder con el reposo o mayor la elevación del segmento ST 0, 1 ó 2 puntos
transitoria igual o mayor de 0,5
la administración de nitratos. La duración DIAGNOSTICO DIFERENCIAL a 0,5 mm
mm durante < 20 minutos se 2. Riesgo intermedio (5-7% de riesgo de muerte o IAM y 13-20% de ries-
es variable, pero si excede los 20 minutos, trata como la depresión del ST y go de muerte, IAM o necesidad de revascularización urgente) en los pa-
cientes con 3 ó 4 puntos
es de altísimo riesgo; la
debe hacer sospechar un infarto de mio- La presentación clínica del Síndrome Co- elevación del ST > a 1 mm
cardio. Paterson y Morowitz determinaron ronario Agudo (SCA) es amplia y puede, durante más de 20 minutos 3. Riesgo alto (12-19% de riesgo de muerte o IAM y 26-41% de riesgo
de muerte, IAM o necesidad de revascularización urgente) en los
coloca a estos pacientes en la
que hay angina típica si cumple 3 o más de aunque no debe, de alguna manera con- categoría de tratamiento del pacientes con 5, 6 ó 7 puntos
los siguientes criterios: fundir al recurso humano que labora en IMEST
el ámbito prehospitalario. Es por ello que Estenosis 1 El predictor de riesgo se ha

• Aparición con el ejercicio se hace necesaria una sólida formación en previa de la identificado y sigue siendo válido A manera de ilustración, se presentan pa-
aunque la información se
• Duración breve e inicio gradual. soporte vital avanzado, la realización de Arteria
Coronaria igual desconozca tologías que hay que tener en cuenta para
• Localización retroesternal. una adecuada anamnesis y un completo y o mayor al 50% el diagnóstico diferencial, partiendo del he-
• Irradiación a mandíbula, cuello o concienzudo examen físico para identifi- cho de que es un SCA hasta cuando apli-
miembro superior izquierdo. car prontamente la posibilidad del evento *Fuente: Modificada de Braunwald S., Heart Disease Textbook
of Cardiovascular Medicine. 7º Ed. Boston, Elsevier
quemos las herramientas anteriormente
• Ausencia de otras causas de dolor. coronario agudo. Saunders. 2005 identificadas y aun así tengamos siempre la
750 751
duda de su presencia y se descarte de ma- Electrocardiograma de 12 derivaciones mayor de 1 m.m.) en otras (en dos o más) Es muy importante establecer objetivamen-
nera definitiva en el servicio de Urgencias o derivaciones que sean contiguas (de la mis- te el estado del paciente, ya que no nece-
Unidad de Dolor Torácico. Esta herramienta ha demostrado que es fá- ma pared o cara del corazón como las an- sariamente el dolor más intenso es el más
cil de usar y de gran ayuda desde su aplica- teriores V1-V6, inferiores como DII, DIII peligroso, o viceversa, y cada persona tiene
• De dolor torácico prolongado: Di- ción en el ámbito prehospitalario, ya que aVF o anterosuperiores o laterales altas una percepción diferente del dolor, contri-
sección de aorta, Pericarditis aguda, nos permite identificar muy rápidamente como DI y aVL) o un bloqueo de Rama buyendo a esta variabilidad las condicio-
dolor esofágico, biliar o pancreático, los potenciales candidatos de beneficio de Izquierda de Novo, se trata de un Infarto nes culturales, sociales, emocionales, pato-
TEP, neumotórax, muscular o neuro- terapia trombolítica, para que sean traslade Miocardio Agudo con elevación del ST lógicas (como en el caso de los pacientes
pático, síndrome de hiperventilación dados a nivel de atención adecuado. Ayu- y se debe contemplar la terapia respectiva con diabetes mellitus), la edad (menores de
y psicógeno. da a definir los dos tipos de infartos, con teniendo en cuenta los tiempos de trasla- 40 años), el sexo femenino, sea por com-
elevación o sin elevación del ST -se ha dedo; en caso de llevar menos de tres horas promiso de los vaso nervorum, las termi-
• De elevación de ST: variante nor- mostrado que reduce el tiempo de inicio con los síntomas y no hay disponibilidad naciones nerviosas o factores hormonales
mal, repolarización precoz, peri- de la reperfusión sea por trombolisis o por de traslado a un centro sanitario con servi- dependientes de estrógeno y progesterona.
carditis aguda, hipertrofia de VI, angioplastia- y es clave en establecer di- cio de Hemodinamia para un cateterismo Las presentaciones atípicas entre otras in-
bloqueo de rama izquierda, hiper- ferencias de cuadros que cursan con do- cardíaco en la próxima hora, la trombolísis cluyen dolor epigástrico, sensación de o
calemia, hipercalcemia, hiperten- lor torácico como la pericarditis o la em- es el manejo de elección (Clase I, nivel de indigestión, dolor torácico tipo punzada,
sión pulmonar aguda, ictus, Síndro- bolia pulmonar. Ante la sospecha clínica evidencia B). dolor torácico pleurítico o disnea en au-
me de Brugada, poscardioversión del SCA, se debe realizar un EKG de doce mento, cansancio, desmayo o síncope.
eléctrica e infiltración neoplásica derivaciones lo más pronto posible, ideal- Un infarto clínicamente establecido se pue-
cardiaca. mente en los primeros 10 minutos de haber de definir como cualquier onda Q en deri- La mejor atención prehospitalaria al pa-
entrado en contacto con el paciente (Cla- vaciones V1 hasta V3 o una onda Q mayor ciente con dolor torácico depende de va-
La Angina Inestable y el Infarto Agudo se IIA, nivel de evidencia B). En pacientes de 0,03 segundos en las derivaciones I, II, rios factores: en primer lugar, las políticas
de Miocardio sin elevación del segmen- con dolor torácico la elevación del ST tiene aVL, aVF, V4, V5 o V6. de salud aplicadas en cada región del te-
to ST son síndromes muy relacionados, una especificidad del 91% y sensibilidad rritorio nacional y, por ende, los recursos
ya que comparten hallazgos fisiopatoló- del 46% para el diagnóstico de IAM. Los físicos, humanos y logísticos. No se debe
gicos y clínicos, diferenciándose específi- cambios electrocardiográficos en el ST y la SÍNDROMES
CORONARIOS AGUDOS
olvidar la adecuada relación con el pacien-
camente por la presencia de marcadores onda T son los indicadores más confiables te y con los familiares, informándole en
bioquímicos séricos de necrosis miocár- de enfermedad coronaria inestable. Re- Sin elevación del Con elevación del términos claros las condiciones así como el
dica e infarto. Desde el punto de vista cuerde que un electrocardiograma normal Segmento ST Segmento ST pronóstico y las posibles complicaciones.
práctico, la presentación clínica y elec- en un paciente con síntomas sugestivos no
Infarto Agudo de Infarto Agudo de
trocardiográfica en ambos es similar, por descarta un SCA. Miocardio sin Miocardio sin RECURSOS HUMANOS
lo que se toman como una sola patología Elevación del Elevación del
para la evaluación y manejo inicial, dis- Si en el trazado observamos una elevación Segmento ST Segmento ST
Con el fin de brindar una conveniente aten-
tanciándose con la presencia de elevación del segmento ST desde el punto J, mayor Infarto Agudo de
Miocardio No–Q
Infarto Agudo
de Miocardio
ción prehospitalaria se debe trabajar en
de marcadores cardiacos, lo que confiere de 2 mm de V1 a V3, igual o mayor a 0,1 IAM No Q con onda equipo, estableciendo al inicio de cada tur-
aumento en riesgo de mortalidad, e inter- mV ( alteración transitoria nueva o presu- no el equipo de reanimación y asignando
Angina Inestable
vencionismo temprano. miblemente nueva del segmento ST igual o las funciones (Código Azul prehospitalario:
752 753
líder, vía aérea, circulación y medicamentos) sentación de los SCA y sospechar siempre comprobación secundaria (capnó- institución es mayor a un ahora (60 mi-
que cada cual va a desempeñar en el contex- la presencia de ello y manifestarlo al centro grafo o dispositivo detector esofági- nutos), si se cuenta con el SEM, el médico
to de la misma. regulador de Urgencias o su Central de Co- co); medicamentos de reanimación está entrenado adecuadamente y se tiene la
municaciones o Centro Operativo. avanzada (ver listado de medicamen- disponibilidad de un trombolitico fibrino-
Personal médico: Personal profesional de tos); bombas de infusión de medica- especifico de acción rápida (Clase IIB, nivel
la salud en medicina con capacitación y Conductor: el conductor de la ambulancia mentos, elementos de bioseguridad de evidencia C).
entrenamiento continuo en apoyo vital bá- debe estar capacitado en conducción de ve- (guantes, gafas, careta); radiotelé-
sico y cardíaco avanzado, manejo de vía hículos de emergencia, soporte vital básico fono o teléfono móvil para comuni- En la enfermedad coronaria, con sus múl-
aérea, medicamentos, farmacología farma- y manejo adecuado de comunicaciones que carse rápida y oportunamente con el tiples manifestaciones, es una de las prin-
codinamia y biodisponibilidad de los mis- permitan una relación adecuada de flujo de Centro Operativo. cipales causa de mortalidad de pacientes
mos, interacciones y contraindicaciones, información con los Centros Reguladores en edad productiva, generando muy serios
electrocardiografía básica, identificación y de Urgencias y Emergencias y el personal RECURSOS LOGÍSTICOS impactos además por la morbilidad asocia-
manejo de arritmias Debe tener experien- de los Centros Operativos, además de mada. Tanto en Colombia (se presume que en
cia en atención de urgencias en salud y rea- nejo de desfibrilador y conocimiento de Se requiere de un adecuado Sistema de el país se presentan cinco infartos agudos
lización de procedimientos (entre otros la protocolos de reanimación. Atención de Urgencias estructurado por de miocardio por hora) como en el ámbito
trombolisis cuando esté indicada). redes, con un Centro Operativo implemen- mundial, la enfermedad isquémica del co-
RECURSOS FÍSICOS tador del Centro Regulador de Urgencias razón figura dentro de las 10 primeras cau-
Personal no médico (técnicos, tecnólogos y Emergencias o quien cumpla con sus fun- sas de mortalidad. Se ha demostrado que
o enfermeros profesionales): Deben contar • Ambulancia equipada según normas ciones y comunicación con hospitales de II, entre más temprano se realicen medidas
con experiencia en urgencias, además de nacionales en perfecto estado mecá- III y IV nivel, públicos y privados e ideal- de asistencia y se lleven a cabo estrategias
un elevado nivel de preparación y capaci- nico y eléctrico. mente con sus Unidades Coronarias o de encaminadas hacia la reperfusión miocár-
tación personal; deben estar entrenados • Desfibrilador bifásico o monofásico Dolor Torácico. dica, en los casos en que se justifique, se lo-
en protocolos de reanimación, soporte vi- o desfibrilador externo automático o gra una marcada disminución en la morta-
tal básico, participe del avanzado, cono- semiautomático (DEA). En ambulan- En algunos países se hace tratamiento fibri- lidad, además de una mejoría en la calidad
cimiento del continuun de la reanimación cias intermedias o básicas. nolítico prehospitalario, que permite acorde vida de los pacientes.
básica y avanzada, capacitado para apoyar • Electrocardiógrafo de 12 derivaciones. tar el momento del inicio de la trombolisis
el manejo de la vía aérea, accesos venosos • Medicamentos de reanimación avan- en una hora en promedio. Sin embargo la Diversos estudios han estimado que los pa-
periféricos o intraóseos, administración de zada (epinefrina, atropina, Amioda- implementación de este procedimiento recientes tardan en promedio 9 horas desde
medicamentos por diferentes vías (IV, IO, rona, Adenosina, dopamina, nitro- quiere la presencia de un médico entran- el inicio de los síntomas hasta la consulta
tubo endotraqueal) y manejo de monitores glicerina, Verapamilo, Propanolol, do en la ambulancia (TAM) un Sistema de al sistema médico de emergencias, y su pri-
desfibriladores, ventiladores y equipos de estreptoquinasa, rTPA). Emergencias Médicas (SEM) bien estructu- mera manifestación puede ser el paro car-
succión. Es el encargado de registrar ade- • Sedantes, hipnóticos, miorrelajantes. rado y la participación de todo un equipo diaco cuya suerte depende de que tan en-
más la hora y dosis de administración de • Monitores cardíacos, marcapasos multidisciplinario de apoyo, por lo tanto trenados en reanimación estén los testigos
los medicamentos cuando se requiera ade- transcutáneo; equipo para el mane- no se aconseja de rutina (Clase II, nivel de de este evento cuasi-fatal.
más del acompañamiento en el monitoreo jo definitivo de la V.A. (intubación evidencia B). La trombolisis prehospitala-
electrocardiográfico. Deben tener claro las endotraqueal) y aditamentos extra- ria podría efectuarse en casos específicos, Los síndromes coronarios agudos se pre-
manifestaciones clínicas en su amplia pre- glóticos, incluyendo dispositivos de cuando el tiempo de traslado hacia una sentan por el disbalance entre la oferta y la
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demanda de oxígeno por el tejido miocár- Figuras No 1- 1B-1C-1D. Tenga en b. Lesión miocárdica: elevación del seg-
dico; esta condición puede ser transitoria cuenta que el hallazgo de infra desni- mento ST, por lo menos 1 mm a nivel
(angina) o lo suficientemente prolongada vel del ST en derivadas V1-3 requie- del punto J.
como para producir lesión y muerte celular re descartar IAM con elevación del
o cicatrización (zona de necrosis). ST de cara posterior. c. Aparición de bloqueo de rama iz-
quierda o inversión de la onda T en
Alrededor de la zona del infarto se encuen- varias derivaciones precordiales (Fi- Figura No 3B
tra un tejido miocárdico que está “aturdi- guras 2 y 2B).
do” o “hibernante”, debido al contenido
exagerado de calcio intracitoplasmático
que no ha podido entrar al retículo sarco- ANGINA INESTABLE E INFARTO AGU-
plásmico rugoso. Esto quiere decir que si DO DE MIOCARDIO SIN ELEVACIÓN
se realizan maniobras de reperfusión puede Figura No 1 DEL ST
ser posible la recuperación, minimizando
el área de necrosis; para ello se requiere de La oclusión parcial de la arteria coro-
Figura No 2B
un soporte y vigilancia intensivos. naria causada por un trombo, al po-
nerse en contacto la placa de colesterol
Como se mencionó anteriormente el elec- con los elementos formes de la circu-
trocardiograma es una herramienta de vi- lación produce síntomas de isquemia,
tal importancia en la atención prehospita- que son prolongados y pueden apare-
laria de los pacientes con dolor torácico, Figura No 1B cer en reposo, ya que el trombo for-
los cambios se deben visualizar en dos de- Figura No 2 mado es abundante en plaquetas. El
rivaciones adyacentes. tratamiento con fármacos antiplaque-
tarios como el ácido acetil salicílico,
En el caso de un evento coronario agudo se d. Necrosis miocárdica, con presencia antagonistas de difosfato de adenosi-
puede encontrar lo siguiente: de ondas Q (mayores de 40 mseg y na–ADP o tienopiridinas e inhibidores
del 25% de la amplitud de la onda de los receptores de la GP IIB/IIIA, es
a. Isquemia miocárdica, infradesnivel Figura No 1C (Figuras 3 y 3B). el tratamiento indicado en esta etapa.
del segmento ST (descenso de 0.5 Cuando el trombo provoca oclusión
mm), inversión de la onda T y ondas miocárdica intermitente, pero lo sufi-
T picudas. El infradesnivel es carac- cientemente prolongada, puede origi-
terístico de la isquemia subendocár- nar necrosis miocárdica e Infarto Agu-
dica, y a su vez inespecífico de la dedo de Miocardio sin elevación del ST.
rivación. La isquemia subepicárdica No se recomienda el tratamiento fibri-
se aprecia como una elevación del nolítico, ya que puede acelerar la oclu-
segmento ST y es bastante específi- sión al liberar trombina unida al coá-
Figura No 3
ca de la derivación donde aparece. Figura No 1D gulo y activar las plaquetas.
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INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO sea de forma primaria o secundario a com- letal más común, presentando mayor Prevención y manejo de arritmias: Se deben
CON ELEVACIÓN DEL SEGMENTO ST promiso del ventrículo izquierdo, se puede incidencia en la primera hora desde identificar y manejar las arritmias letales y
observar distensión venosa yugular, disten- el inicio de los síntomas. También se no letales.
Cuando se produce un trombo oclusivo en la sión abdominal, hepatomegalia, edema de pueden presentar bradicardia, extra-
arteria coronaria durante un periodo prolon- miembros inferiores o lumbar. sístoles ventriculares, bloqueos aurí- Limitación del tamaño del infarto: Al
gado, se genera comúnmente un infarto de culo ventriculares y bloqueo de rama realizar un abordaje terapéutico rápido
miocardio con elevación del ST. Este coágulo Características de la piel: Cuando se en- izquierda. y preciso se puede detener la progresión
es rico en fibrina y, al practicar la fibrinólisis cuentra el paciente con hipoperfusión y ac- del infarto, disminuyendo la morbilidad
o una intervención percutánea coronaria de tivación del sistema simpático se encontra- Falla de bomba mecánica: cuando se y mortalidad.
manera precoz, se limita el área de necrosis. rá la piel fría, sudorosa y pálida. produce un infarto extenso se compro-
mete la función de bomba ya que el Terapia fibrinolítica o Intervención Co-
Manifestaciones clínicas Otros signos y síntomas: Mareo, síncope, miocardio infartado no es funcional y ronaria Percutánea (CPI por sus siglas en
diaforesis, náusea, sensación general de an- no participa activamente en la contrac- inglés): la Fibrinólisis ha revolucionado el
Dolor torácico: El dolor coronario clási- gustia, ansiedad o muerte inminente. ción, lo que produce una disminución tratamiento del Infarto Agudo de Miocar-
co se ha descrito como un dolor opresivo, del gasto cardíaco. Además, se pueden dio limitando el área del infarto y mejoran-
precordial, intenso, continuo, de varios Localización del síndrome coronario formar aneurismas en las áreas de in- do la perfusión miocárdica, sin embargo es
minutos de duración, propagado a cuello, agudo según el electrocardiograma de 12 farto con el riesgo inherente de ruptura tiempo dependiente, y su efectividad dismi-
mandíbula o miembros superiores. Sin em- derivaciones: ventricular. nuye a medida que transcurren las horas
bargo, en ocasiones puede presentarse do- desde el inicio de los síntomas. Actualmen-
lor epigástrico no propagado o, en algunos • Cara lateral: alteraciones en DI, aVL, Consideraciones generales en los síndro- te se recomienda iniciar la fibrinólisis des-
pacientes como ancianos, mujeres y diabé- V5 y V6. mes coronarios agudos de el nivel prehospitalario.
ticos, ser de características atípicas (males- • Cara anterior: alteraciones en V3 y V4.
tar más que dolor intenso). • Cara Septal: alteraciones en V1 y V2. Aliviar el dolor y la aprehensión: Debi- Las medidas del equipo de reanimación
• Cara inferior: DII, DIII y aVF. do al dolor, se activa el sistema nervioso avanzada prehospitalario deben estar enca-
Respiración: Según el compromiso del in- • Cuando se sospecha infarto de ven- simpático, produciéndose un aumento minadas a preservar el máximo tejido cardia-
farto puede presentarse taquipnea, polip- trículo derecho por hipotensión o al- en el nivel de catecolaminas circulan- co vital, a través de medidas farmacológicas
nea o respiración normal. En el caso de teraciones en la cara inferior, se debe tes y, por consiguiente, un aumento en como la trombolisis precoz (cuando esté in-
compromiso de la función de bomba del realizar un electrocardiograma con la precarga, contractilidad, postcarga y dicada) y el manejo básico de aliviar el dolor.
ventrículo izquierdo se puede presentar precordiales derechas para poder frecuencia cardíaca. Por lo anterior, se Se debe permitir una adecuada oxigenación
congestión venosa pulmonar, aumento de confirmarlo o descartarlo. incrementa la demanda miocárdica de (saturación por encima del 94%), facilitar la
la presión capilar pulmonar y arterial pul- oxígeno, que no es compensada por el sedación, iniciar antiplaquetarios y nitratos y
monar, lo que se traduce en edema pulmo- Existen dos complicaciones básicas del In- compromiso del flujo sanguíneo coro- transportar rápidamente al paciente a insti-
nar cardiogénico con severas repercusiones farto Agudo de Miocardio: nario. Al aliviar el dolor se reduce el tuciones de salud que cuenten con unidades
sobre la oxigenación del paciente. nivel de catecolaminas circulantes, por coronarias y donde se pueda realizar un ma-
Conducción eléctrica anormal: Se pueden lo cual se disminuye el consumo mio- nejo intervencionista complejo como la oxi-
Edema: Cuando se compromete la fun- producir arritmias letales y no letales. cárdico de oxígeno y se reduce el daño genación con membrana extracorpórea o la
ción de bomba del ventrículo derecho, ya La fibrilación ventricular es la arritmia isquémico. revascularización coronaria.
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MANEJO DEL INFARTO AGUDO DEL a. Oxígeno: se debe administrar oxíge- tualmente hay controversia con la mor- • Seis o más extrasístoles ventriculares
MIOCARDIO NO COMPLICADO no con dispositivos tipo cánula nasal fina para el manejo del dolor de la an- por minuto.
para mantener una saturación mayor gina inestable por cuanto los resultados • Extrasístoles acopladas y frecuentes.
Se define como infarto agudo del miocar- del 94%. han sido peores cuando se utiliza. • Fenómeno de R en T (extrasístole so-
dio no complicado aquel que se presenta b. Ácido acetil salicílico: una vez des- bre la onda T).
sin arritmias o sin alteración hemodinámi- cartada la hipersensibilidad o la en- En casos de infarto de miocardio de cara in- • Tres o más extrasístoles seguidas.
ca. A continuación se describe el manejo fermedad acidopéptica activa, se ferior o de ventrículo derecho se aconseja el • Extrasístoles polimórficas.
basado en las recomendaciones de la Ame- debe administrar una dosis entre 160 uso de meperidina 50 mg IV, por cuanto es
rican Heart Association. y 320 mg sublingual (media tableta el único opioide que induce aumento de la Algunos consideran que se debe consultar
de 500mg en nuestro medio). frecuencia cardiaca. Hay que tener en cuen- con el experto, por cuanto los antiarrítmicos
Dolor torácico sugestivo de isquemia c. Nitroglicerina: se debe administrar ta que los nitratos pueden estar contraindi- pueden ser generadores de arritmias. Otros
cuando la presión arterial es mayor de cados porque disminuyen la precarga. defienden su uso en este tipo de eventos.
Valoración Inicial: Evaluar el estado de 90/60 de la siguiente forma: (Evítese
conciencia, medición de signos vitales, su uso en casos de bradicardia de < 50 COMPLICACIONES Infarto agudo del miocardio y arritmias ven-
acceso venoso, electrocardiograma de 12 o > 100 por minuto graves, en Infartos triculares: La fibrilación ventricular tiene su
derivaciones, examen físico e historia clí- de Ventrículo Derecho, y con precau- Manejo del infarto agudo del miocardio mayor incidencia en la primera hora desde
nica dirigida. Se debe establecer un acceso ción en Infartos de Cara Inferior). No complicado con arritmia: Inicialmen- el inicio de los síntomas, permaneciendo la-
venoso lo más pronto posible debido a la la mezcle con otros fármacos. te se debe realizar el tratamiento gene- tente hasta por 48 horas. Debido a lo an-
necesidad potencial de administración de • Tableta sublingual: 0.3-0.4 mg cada ral para los síndromes coronarios agu- terior se recalca la identificación del ritmo
medicamentos (por lo regular los líquidos 5 minutos, máximo 3 dosis. dos. Una vez hecho esto y si persisten y la desfibrilación precoz. En el caso de la
son de mantenimiento). Evitar los sitios • Atomizador sublingual: una atomi- las arritmias, se debe realizar su mane- taquicardia ventricular se debe establecer la
de difícil compresión o los traumatismos zación cada 5 minutos o Infusión jo específico. Es importante recordar la presencia de pulso y la inestabilidad del pa-
en las venas. Se deben tomar muestras endovenosa: dosis de 0.3 a 3 ug/kg/ premisa de TRATAR PACIENTES, NO ciente para el manejo específico según pro-
sanguíneas para posterior realización de minuto, incrementando 0.6 ug/kg/ MONITORES, y siempre disponer de un tocolo del manejo de arritmias. (Ver Guía
estudios enzimáticos, electrolíticos y de minuto cada 5-10 minutos. protocolo de manejo que sea conocido de Arritmias Cardíacas, del mismo autor).
pruebas de coagulación. Se debe descartar la ingesta en las 24 por todos los encargados de la atención
horas anteriores de sildenafil (Viagra) de estos pacientes. Infarto agudo del miocardio y bradicardia:
La monitorización electrocardiográfica se o vardenafil o tadalafilo en las últi- Se debe tratar solamente cuando el pacien-
debe realizar de manera continua, debido mas 48 horas) por cuanto se aumenta Infarto agudo del miocardio y extrasístoles te presenta síntomas secundarios a la bra-
al riesgo de arritmias letales y no letales; al el efecto vasodilatador de la nitrogli- ventriculares: Generalmente son secunda- dicardia y se evidencian signos de hipoper-
igual que el control de marcadores enzimá- cerina, produciéndose hipotensión re- rias a hipoxemia, hipotensión, alteraciones fusión (Ver Guía de Arritmias Cardíacas,
ticos de manera seriada fractaria e incluso la muerte. ácido-base e hiperestimulación adrenérgi- del mismo autor).
d. Sulfato de morfina: se deben admi- ca entre otras, y se resuelven al corregir la
Tratamiento general inmediato nistrar de 2 a 4 mg de morfina IV causa subyacente. Sin embargo, se deben Infarto agudo del miocardio y taquicar-
cada 5 minutos si el dolor no fue ali- tratar con lidocaína (1mg/kg IV en bolo dia: Es un signo de que algo más está ocu-
Se recomiendan de rutina 4 elementos para pa- viado por los nitratos. Si se produce y luego a 30-50 ug/kg/minuto) si cumplen rriendo. Siempre se debe tratar, valorando
cientes con dolor torácico de tipo isquémico: hipotensión se debe suspender. Ac- los siguientes criterios: inicialmente el suministro de oxígeno, el
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control del dolor, considerando el uso de • Bloqueo intraventricular: si el pa- 60/min), hipotensión (presión arterial sistó- • Taquicardia: si la frecuencia cardíaca
betabloqueadores y sulfato de morfina. Si ciente está hemodinámicamente ines- lica menor a 100 mmHg), signos de hipo- es tan alta como para impedir el ade-
el paciente presenta signos y síntomas de table requiere colocación urgente de perfusión periférica, bloqueos de segundo o cuado llenado ventricular se produce
inestabilidad secundarios a la taquicardia marcapasos. tercer grado e hiperreactividad bronquial. hipotensión.
se debe realizar cardioversión eléctrica se- • Falla de bomba del ventrículo iz-
gún protocolos (Ver Guía de Arritmias Infarto agudo del miocardio con alteración La administración endovenosa de los beta- quierdo: cuando la extensión del
Cardíacas, del mismo autor). hemodinámica (Infarto agudo del miocar- bloqueadores a los pacientes con IAM con infarto es lo suficientemente grande
dio e hipertensión): debido al aumento de elevación del segmento ST hipertensos o como para alterar la motilidad ven-
Infarto agudo del miocardio y bloqueos de la postcarga, la hipertensión puede ser una con taquiarritmias solo se hace si no pre- tricular necesaria para la contracción
la conducción: carga más para el miocardio infartado, sentan algunas de las contraindicaciones se produce disminución del gasto
aunque esta es generalmente transitoria. Si específicas mencionadas; aquellos que las cardíaco y congestión pulmonar. El
• Bloqueo AV de primer grado. Requie- no se ha corregido con las medidas gene- presentan en las primeras 24 horas son sus- manejo inicial consiste en control de
re observación porque puede progre- rales se debe emplear nitroglicerina o be- ceptibles de nueva evaluación tras el IAM, la vía aérea y adecuada ventilación;
sar a bloqueo AV de segundo grado. tabloqueadores (bloquean la estimulación con elevación del ST, para determinar si sin embargo, si el paciente continúa
• Bloqueo AV de segundo grado Mo- simpática de la frecuencia cardíaca y la va- son aptos para el manejo con estos medi- hipotenso sin que la frecuencia car-
bitz I: se presenta por una estimula- soconstricción, reducen por lo tanto el con- camentos como prevención secundaria. díaca sea la causa, se establece la
ción vagal, si es asintomático sólo sumo de oxígeno miocárdico, aumentan el Aquellos con insuficiencia moderada gra- necesidad de emplear medicamentos
requiere observación. En el caso de miocardio salvado en el área de infarto y ve del ventrículo izquierdo podrán recibir vasoconstrictores periféricos.
presentar sintomatología requiere pueden reducir la incidencia de fibrilación los betabloqueadores como prevención se-
manejo específico usando el algorit- ventricular y ectopia ventricular), con el cundaria mediante esquemas de ajustes de Choque cardiogénico: Cuando el gasto
mo de manejo de las bradicardias. objetivo de mantener una presión arterial dosis graduales. (El estudio COMMIT de- cardíaco se reduce a tal nivel que se dismi-
(Ver Guía de Arritmias Cardíacas, menor de 140/90. mostró aumento de la mortalidad del uso nuye la perfusión a los tejidos y al mismo
del mismo autor). de betabloqueadores en IAM con elevación corazón, se debe sospechar la presencia de
• Bloqueo AV de segundo grado Mo- En caso de bradicardia, la hipertensión del ST en las primeras horas). choque cardiogénico. Generalmente está
bitz II: en este caso existe isquemia y puede ser un mecanismo reflejo para man- comprometido más del 35 % del ventrículo
daño del sistema de conducción, con tener el gasto cardíaco y hay que tener pre- Infarto agudo del miocardio e hipotensión: izquierdo. La mortalidad es casi del 80%.
alto riesgo de transformación en blo- caución con un manejo agresivo. Recuerde Es un signo ominoso que refleja una mar- El tratamiento es similar al de la falla de
queo AV de tercer grado, por lo que y tenga en cuenta que el tratamiento agresi- cada disminución en el gasto cardíaco que bomba del ventrículo izquierdo; además se
se debe colocar marcapaso transveno- vo con ellos (betabloqueadores) representa a su vez puede disminuir la perfusión sis- debe considerar el balón de contrapulsa-
so o transcutáneo. (Ver Guía de Arrit- un riesgo para pacientes inestables, y debe témica y miocárdica con el riesgo de paro ción aórtica y los procedimientos corona-
mias Cardíacas, del mismo autor). evitarse. No se deben aplicar vía IV a pa- cardíaco. Existen diversas etiologías: rios percutáneos (intrahospitalario).
• Bloqueo AV de tercer grado: es indi- cientes con IMA con elevación del segmen-
cador de daño miocárdico extenso to ST o angina inestable/IM sin elevación • Bradicardia: cuando la bradicardia Falla de bomba del ventrículo derecho: Debi-
secundario al infarto, se debe mane- del segmento ST que presenten algunas de produce disminución del gasto car- do a la disfunción del ventrículo derecho no
jar con marcapasos transcutáneo o las siguientes condiciones: Insuficiencia díaco e hipotensión se debe manejar llega suficiente volumen sanguíneo al ventrí-
transvenoso. (Ver Guía de Arritmias moderada o grave del ventrículo izquierdo con fármacos simpaticomiméticos culo izquierdo por lo que se produce dismi-
Cardíacas, del mismo autor). y edema pulmonar, bradicardia (menor a o inotrópicos. nución en el gasto cardíaco. El tratamiento
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consiste en aumentar la precarga con la ad- C. Su mecanismo de acción es a través de la que es derivado del anterior (t-PA) original La aplicación de la trombólisis se pre-
ministración vigorosa de cristaloides (recor- activación indirecta del sistema fibrinolíti- con modificaciones moleculares en tres sitios fiere cuando se dan los siguientes crite-
dar que sólo un 25% de los cristaloides inco. Es el más utilizado en el mundo y, de he- de la estructura original de la proteína. Posee rios, recordando que desde el punto de
fundidos permanecen circulando al cabo de cho, el más antiguo. Es importante anotar una especificidad mayor con la fibrina y pre- vista prehospitalario hay que tener en
10 minutos) y evitar el empleo de nitratos que la preparación empleada cumpla con senta una mayor resistencia a su inactivación cuenta los elementos y herramientas ya
por su efecto de disminución de la precarga. los porcentajes adecuados de la actividad fi- por parte de su inhibidor endógeno (PA-I), en mencionados incluyendo el factor tiem-
brinolítica informada (entre el 90 y 110%). comparación con el t-PA inicial. Su unión con po de traslado:
Infarto agudo del miocardio y edema pul- La vida media es de aproximadamente 20 los receptores específicos en el hígado hace
monar: Debido a la disminución de la fun- minutos y su eliminación es vía renal. Se que sea retirado de la circulación sistémica y • El paciente lleva tres horas o menos
ción de bomba del ventrículo izquierdo se consigue en polvo liofilizado con concentra- ello conduce a su catabolismo. Se obtiene de con la sintomatología y no se dispone
produce un aumento retrógrado en el siste- ciones de 750.000 y 1.500.000 U.I. Se debe células de ovario de hámster chino mediante de posibilidad de realizar angioplas-
ma circulatorio, con la consiguiente extra- preparar adicionando 5 ml de solución sali- técnicas de DNA recombinante. Respecto a tia en los sesenta minutos siguientes
vasación de líquido desde los capilares hacia na normal al frasco vacío. alteplasa presenta mayor duración de acción, (o sea que la diferencia entre el tiem-
el espacio intersticial inicialmente y luego mayor especificidad a la fibrina y mayor resis- po puerta–balón y pureta–aguja es
hacia los alvéolos, produciendo una severa 2. Alteplasa (t-PA): Lo conocemos también tencia al inhibidor del activador del plasminó- mayor a una hora) (Clase I, nivel de
alteración en la oxigenación. Se presenta en- como activador tisular del plasminógeno y geno. Tiene una vida media de 24 más o me- evidencia B).
tonces disnea y en la auscultación se pueden es una glicoproteína que actúa sobre el plas- nos 5 minutos, lo cual nos dice que es mayor • No hay disponibilidad de tratamien-
escuchar en las fases iniciales, sibilancias y minógeno tisular humano convirtiéndolo que la del t-PA en cinco veces. Su eliminación to invasivo debido a la ausencia de
luego estertores basales o diseminados. directamente en plasmina. Cuando se ad- hepática hace que los trastornos renales no servicio de Hemodinamia con la ex-
ministra por vía IV permanece relativamen- afecten su farmacocinética. La presentación perticia y ella se define como que el
Para el tratamiento se debe colocar al paciente inactivo en el sistema circulatoria hasta corresponde a 10.000 unidades en ampollas profesional a cargo realiza más de 75
te con la cabecera elevada más de 30º, ad- cuando encuentra la fibrina y entonces en de 50 mg. La dosis de aplicación es peso de- procedimientos/año y todo el equi-
ministrar oxígeno a alto flujo, realizar intu- ella activa el plasminógeno tisular para for- pendiente y su única vía de administración es po más de 200/año y al menos 36 de
bación traqueal, previa sedación, analgesia y mar la mencionada plasmita quien se encar- endovenosos en bolo de cinco a diez segun- ellas primarias.
relajación neuromuscular; emplear la nitro- ga de la disolución del coágulo. Su vida medos. En función del peso corporal se indica: • El paciente ingresa a una institu-
glicerina como vasodilatadora y disminuir de dia es de cinco minutos, lo que se traduce ción de salud donde no se realiza
esta forma la precarga, al igual que el sulfato en que a los veinte minutos menos del 10% la angioplastia y no hay posibili-
de morfina. Debe considerarse el uso de bo- del valor inicial está presente. Su metabolis- Dosis de Tenecteplase en función del peso corporal dad de traslado a un centro de re-
los de furosemida 10-20 mg IV observando mo es da en el hígado. Su presentación es en PESO CORPORAL (KG) DOSIS
ferencia para su intervención en los
la diuresis. Se puede emplear igualmente do- frascos de 50 mg en polvo junto con su pro- siguientes noventa minutos de su
butamina a dosis de 2-20 ug/kg/min. pio diluyente (50 cm3); la presentación trae <60 30 mg (6000 U)
consulta médica inicial (Clase I, ni-
dos frascos de 50 mg. Al reconstituirse, la >=60 a <70 35 mg (7000 U) vel de evidencia B).
MEDICAMENTOS TROMBOLÍTICOS dilución queda de 1 mg por cada 1 cm3. >=70 a <80 40 mg (8000 U)
DISPONIBLES EN COLOMBIA No se administra tratamiento trombolítico
3. Tenecteplase (TNK): Corresponde a un ac- >=80 a <90 45 mg (9000 U)
en pacientes asintomáticos con más de 24
1. Estreptoquinasa: Polipéptido derivado tivador del plasminógeno, con una caracte- >90 50 mg (10000 U) horas de inicio de los síntomas (Clase III,
del streptococcus beta-hemolítico del grupo rística de ser fibrinoespecífico recombinante, nivel de evidencia A).
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Contraindicaciones absolutas: Contraindicaciones relativas: Administración: –– El tiempo total de la adminis-
• Estreptoquinasa tración del medicamento es
a. Sangrado activo (no menstruación). a. Hipertensión arterial severa mal con- a. Reconstituya la ampolla de de noventa minutos y la dosis
b. Sospecha de disección aórtica. trolada (mayor a 180/110). 1.500.000 con 5 cm3 de SSN. máxima es de 100 mg.
c. Sangrado intracerebral previo. b. Historia de ACV isquémico mayor a b. Diluya la ampolla en 100 o 250
d. ACV isquémico en los últimos tres tres meses, demencia o patología in- cm3 de SSN, Lactato de Ringer o • Tenecteplasa
meses. tracraneal conocida. Dextrosa en Agua Destilada al 5%. a. Calcule el volumen a administrar
e. Neoplasia intracerebral conocida. c. RCCP traumática o mayor a diez c. Realizar el acceso venosos ade- de acuerdo con las medidas abajo
f. Lesión vascular cerebral conocida. minutos. cuado y pasar un bolo de 250 a descritas.
g. Trauma facial o craneal en los últi- d. Cirugía Mayor en las tres últimas 500 cm3 de SNN: b. Reconstrúyala mezcla agregando
mos tres meses. semanas. d. Iniciar la infusión del medicamen- el volumen completo de agua es-
e. Hemorragias internas en las cuatro to (Estreptoquinasa) para pasar téril para inyección de la jeringa
últimas semanas. en treinta a sesenta minutos. prellenada al frasco que contiene
MEDICAMENTOS DISPONIBLES f. Punciones vasculares no compresi- e. Realizar control y monitoreo de la el polvo para la inyección.
bles. tensión arterial cada cinco minutos; c. Cuando haya diluido el medica-
TENECTE-E-
TROMBOLÍTICO ESTREPTO-
QUINASA
ALTEPLASA
PLASA g. Embarazo. si se presenta hipotensión, administre mento y sin retirar la jeringa, llé-
h. Úlcera péptica activa. bolos necesarios de 250 a 500 cm3 nela nuevamente extrayendo todo
30 a 50 mgs
Dosis 1.500.000 U. 100 mgs
i. Uso de anticoagulantes. de SNN, eleve miembros inferiores y el contenido del frasco y luego re-
Tiempo de 30 a 60 90 minutos 10 segundos j. Específicamente para la estreptoqui- disminuya velocidad de infusión del tírela del mismo.
administración minutos
nasa, uso de la misma entre cinco medicamento. Si continúa el paciente d. Administre el volumen calculado
Administración No No Sí días y seis meses atrás. hipotenso después de estas medidas, con las medidas por vía IV en 5 a 10
en bolo
suspenda temporalmente la infusión. segundos. No lo administre por una
Antigénico Sí No No Con el ánimo de optimizar la relación cos- f. Este muy pendiente de arritmias vía que contenga soluciones dextro-
Depleción del Marcada Leve Leve to-beneficio, al decidir emplear estos medi- de reperfusión. sadas (incompatible). No olvide que
fibrinógeno camentos se recomienda administrar un fi- la dosis máxima nunca será superior
Porcentaje de 55% 75% 83% brinoespecífico en pacientes de alto riesgo • Alteplasa a 10.000 unidades (50 mg).
permeabilidad (Clase I, nivel de evidencia B) como son los a. Reconstituya cada frasco de 50 mg
90 minutos
siguientes: con 50 cm3 del diluyente (agua estéril). Precauciones y efectos secundarios
Alergia Sí No No b. Inicie la infusión del medicamen-
Amerita Siempre Siempre Siempre a. IAM con elevación ST en la pared to en tres tiempos: Presentación de arritmias: Hasta un 5% de
terapia anti- anterior. –– Bolo de 15 mg. los pacientes pueden presentar arritmias
trombínica
b. Durante las primeras cuatro a seis –– Infunda de 50 mg (50 ml) en ventriculares. Se han descrito arritmias de
Flujo TIMI-III (%) 32% 54% 60% horas de iniciados los síntomas. treinta minutos (0,75 mg/Kg. en reperfusión que por lo general no ameritan
Mortalidad 7.3% 7.2% 7.11% c. Bajo riesgo de sangrado. menores de 65 kg. o requieren medicamentos antiarrítmicos.
d. Utilización previa de la estreptoqui- –– Infunda 35 mg. (35 ml) en se-
0.9%
Sangrado neuro-
lógico (cerebral
)
0.4% 0.4 a 0.7%
nasa (STK). senta minutos (0,5 mg/kg en De sangrado: El riesgo de presentar san-
menores de 65 kg) grado mayor que requiera transfusión de
766 767
hemoderivados puede llegar al 13%.Con reperfusión o hay inestabilidad hemodi-
ALGORITMO BASADO EN EVIDENCIA DEL MANEJO DE LOS
estas terapias son frecuentes la hematuria, námica, se debe remitir el paciente a una SÍNDROMES CORONARIOS AGUDOS
el sangrado por los sitios de acceso venoso institución que pueda realizar una angio-
y sangrados menores. plastia de rescate. Síntomas sugestivos de síndrome coronario
HC y examen físico focalizado Evaluación y manejo inicial
Otros efectos secundarios: Hipotensión, CONCLUSIÓN Síntomas y tiempo de evolución
Factores de riesgo
Electrocardiograma de 12 derivaciones Primeros 10 minutos Acceso endovenoso
Oxígeno, pulsioximetría
nauseas y vomito; se pueden presentar aler- Comorbilidades, historia familia
r ECG y monitoría electrocardiográfic
a
Signos de falla cardiaca Marcadores cardiacos
gias, reacciones urticariales y choque ana- Los síndromes coronarios agudos son cada
filáctico. No se recomienda la administra- vez más frecuentes, a pesar de las medidas
ECG normal o no diagnóstico Depresión del ST nuevo > 0,5mm Elevación del ST o bloqueo de
ción de esteroides de manera profiláctica. de salud pública que han venido tratando Posible SCA rama izquierda nuevo
de modificar los estilos de vida y controlar Altamente sugestivo o definitivo SCA Definitivo SCA
los factores de riesgo (sedentarismo, hábito Tratamiento médico IAMCST
MEDICAMENTOS DISPONIBLES de fumar, hipertensión arterial, diabetes). Tratamiento médico Aspirina
NTG, morfina/meperidina
PESO TENECTE- TENECTE-E- VOLUMEN A
Entre más temprana sea la intervención, Aspirina
Clopidogrel Considere betabloquador
PLASA PLASA EN MG ADMINISTRAR más tejido miocárdico se podrá preservar. HBPM – HNF
Tratamiento médico
(UNDS.) EN mL
De ahí que se hace imperativo propender Betabloquador
Estratificación del riesgo Aspirina
Menos (<) de 6.000 30 6 por establecer y poner en práctica unos Observación y reevaluación
ECG seriado y marcadores
Clopidogrel HBPM – HNF
Betabloquador
60 kg
protocolos de detección precoz, evalua- cardiacos
De 60 a 69 kg 7.000 35 7 ción, manejo, seguimiento y rehabilitación
De 70 a 79 kg 8.000 40 8
de estos pacientes. La atención prehospi- Hallazgos de alto riesgo
talaria puede y debe ser determinante en Dolor torácico persistente
Marcadores cardiacos positivos
De 80 a 89 kg 9.000 45 9
el pronóstico de los pacientes con síndro- Depresión del ST
90 o más kg 10.000 50 10 mes coronarios agudos, por ello es funda- Inestabilidad hemodinámica
Signos de falla cardiaca
mental que el recurso humano que labora TV sostenida
en este ámbito se forme adecuadamente y Previo procesamiento de
revascularización (PCI/Bypass)
Criterios de reperfusión: constituya, en su interior académico, una TIMI 5 – 7
1. Desaparición de dolor. necesidad permanente de reinducción y ac-
2. Resolución de la elevación del seg- tualización en este tema. Sin hallazgos o estable Estrategia invasiva temprana
Cateterismo cardiaco dentro de
Estrategia médica temprana
Aspirina, clopidogrel, heparina,
mento ST. Considere TEST no invasivo
las 48 horas betabloquador
3. Pico temprano de marcadores Aspirina, clopidogrel, heparina,
betabloqueador
Considere Eptifibatide o tirofiban
Considere cateterismo si hay
enzimáticos. Hallazgos bajo riesgo Hallazgos alto riesgo Inhibidor GP llb/llla (puede inestabilidad o hallazgos de alto
4. Arritmias de reperfusión (extrasisto- darse justo antes de PCI) riesgo en la detención de isquemia
lia, ritmo intraventricular acelerado). Hallazgos bajo riesgo Hallazgos alto riesgo
SalidaA ngioplastia temprana

Estos elementos son para ser evaluados
noventa minutos de terminado el proce-
dimiento; si no se presentan criterios de
768 769
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770 771
Anexo 1 Medicamentos
Anexo de de
1 Medicamentos usouso
frecuente en en
frecuente Síndrome Coronario
Síndrome Agudo
Coronario Agudo Anexo 1 Medicamentos
Anexo de de
1 Medicamentos usouso
frecuente en en
frecuente Síndrome Coronario
Síndrome Agudo
Coronario Continuación
Agudo Continuación
MEDICAMENTO
MEDICAMENTOMECANISMO DE ACCIÓN
MECANISMO Y EFECTOS
DE ACCIÓN PRESENTACIÓN DOSIS
Y EFECTOS PRESENTACIÓN DOSIS SITUACIONES ESPECIALES
SITUACIONES ESPECIALES EFECTOS ADVERSOS
EFECTOS ADVERSOS CONTRAINDICACIONES
CONTRAINDICACIONES OBSERVACIONES
OBSERVACIONES
Nitratos
Nitratos Reducen
Reducen la demanda
la demanda miocárdica Dinitrato
miocárdica de de
Dinitrato 5 mg c/5c/5
5 mg minmin
hasta 15 mg
hasta 15 mg Cefalea, mareo,
Cefalea, vasodilatación
mareo, vasodilatación Hipertensión endocraneana
Hipertensión endocraneana Glaucoma
Glaucoma La taquicardia
La taquicardiarefleja puede
refleja contrarrestar
puede la la
contrarrestar
de oxígeno
de oxígeno y simultáneamente
y simultáneamente Isosorbide
Isosorbide cutánea, hipotensión
cutánea, hipotensión Tensión arterial
Tensión sistólica
arterial menor
sistólica a 90a mm
menor 90 mm Hg oHgluego de de
o luego disminución
disminución del del
consumo
consumo de oxígeno, por por
de oxígeno, lo cual
lo cual
mejoran
mejoranel aporte por por
el aporte (tabletas de de
(tabletas arterial, rashrash
arterial, un descenso
un descensode más
de másde 30
de mm
30 mmHg deHg ladebasal o una
la basal o una es útil el uso
es útil simultáneo
el uso simultáneode beta-bloqueadores
de beta-bloqueadores
vasodilatación
vasodilatación coronaria
coronaria 5 mg)
5 mg) frecuencia cardíaca
frecuencia menor
cardíaca de 50
menor de latidos
50 latidospor por
minuto o o
minuto El paciente
El pacientedebe permanecer
debe permaneceren decúbito parapara
en decúbito
Disminuyen
Disminuyen la precarga ventricular
la precarga ventricular mayor de 100
mayor latidos
de 100 por por
latidos minuto
minutoo infarto del del
o infarto ventrículo
ventrículo evitar la hipotensión
evitar la hipotensiónpostural
postural
Adicionalmente
Adicionalmente vasodilatan
vasodilatanlas las Nitroglicerina
Nitroglicerina 0.25 a 5 aµg/Kg/min
0.25 5 µg/Kg/min derecho (Recomendación
derecho (Recomendación clase III, nivel
clase de evidencia
III, nivel C) C)
de evidencia
arterias epicárdicas
arterias y redistribu- Amp.
y redistribu-
epicárdicas de 50
Amp. de mg
50 mg Empleo en las
Empleo en últimas
las últimas24 horas de sildenafil
24 horas o 48o 48
de sildenafil
yenyen
el flujo coronario
el flujo a las
coronario zonas en 10
zonas
a las en ml
10 ml horas de tadalafil
horas de tadalafil
isquémicas
isquémicas Fco Fco
premezcla-
premezcla-
Alivia el dolor
Alivia el dolor do en
do DAD 5% 5%
en DAD
50 mg en 250
50 mg en 250
ml (200µg/ml)
ml (200µg/ml)
Β-bloqueadores
Β-bloqueadores Bloquean
Bloquean competitivamente
competitivamente Metoprolol, tab tab
Metoprolol, 5 mg IV hasta
5 mg 15 mg
IV hasta 15 mg Si elSipaciente recibe
el paciente Β bloqueadores
recibe Β bloqueadores Bradicardia
Bradicardia No se
No administran
se administran intravenosos
intravenosos LasLas
presentaciones
presentaciones orales se inician
orales lo más
se inician pronto
lo más pronto
el efecto de las
el efecto catecolaminas
de las catecolaminas de 50
de y50100
y 100 100100
a 200 mg VO
a 200 mg en
VO2ena 2 3 dosis/día en forma
3 adosis/día crónica,
en forma se debe
crónica, intentar
se debe intentar en pacientes
en pacientes concon
síndrome
síndromecoronario
coronario agudo
agudoconcon posible en todos
posible los los
en todos pacientes
pacientessin sin
contraindicación,
contraindicación,
sobre los los
sobre receptores
receptoresbetabetade la
de la mg mg
y amp
y amp mantener la indicación,
mantener disminuyendo
la indicación, disminuyendo Hipotensión
Hipotensión elevación
elevacióndel del
ST en
ST presencia
en presencia de de fallafalla
cardíaca,
cardíaca, mientras la vía
mientras intravenosa
la vía intravenosa se restringe
se restringeen aquellos
en aquellos
membrana
membrana celular, reduciendo
celular, reduciendo la la 5ml5ml = 5mg
= 5mg la dosis a laamitad
la dosis si lasisituación
la mitad la situación bajobajo
gasto cardíaco,
gasto riesgo
cardíaco, de choque
riesgo de choque cardiogénico
cardiogénico conconisquemia persistente,
isquemia persistente,sobre todotodo
sobre en presencia
en presencia
contractilidad
contractilidad miocárdica,
miocárdica, la la clínica lo permite
clínica lo permite Bloqueo AV AV
Bloqueo (dado por por
(dado edad mayor
edad a setenta
mayor a setentaaños, presión
años, presión de hipertensión
de hipertensiónarterial o taquicardia
arterial o taquicardia
frecuencia
frecuenciacardíaca, la velocidad
cardíaca, de de Propranolol,
la velocidad Propranolol, 120-140
120-140mg mg
en 2-4 dosis/día
en 2-4 dosis/día arterial sistólica
arterial menor
sistólica menora 120
a 120mmmm Hg, Hg,
taquicardia
taquicardia
conducción
conducción a través del del
a través nodo nodo tab tab
de 40, 80 80
de 40, Broncoespasmo
Broncoespasmo con con
B bloqueadores
B bloqueadores mayor a 110
mayor o bradicardia
a 110 o bradicardiamenormenora 60 a latidos por por
60 latidos
aurículo-ventricular
aurículo-ventricular y la ypresión
la presión y 160 mg mg
y 160 no selectivos en pacientes
no selectivos con con
en pacientes minuto, tiempo
minuto, prolongado
tiempo prolongado entre los los
entre síntomas
síntomas
arterial sistólica;
arterial estoesto
sistólica; a sua vez se se
su vez EPOC o Asma
EPOC o Asma y layconsulta)
la consulta)o contraindicaciones
o contraindicaciones parapara
su uso (PR(PR
su uso
refleja en la
refleja endisminución
la disminución del del Carvedilol, tab tab
Carvedilol, 12.5 a 50
12.5 a mg/día
50 mg/día mayor a 0,24
mayor segundos,
a 0,24 segundos, bloqueo
bloqueo de segundo
de segundo y y
consumo
consumo de oxígeno
de oxígeno de 6.25, 12.5
de 6.25, 12.5 tercer grado,
tercer asma
grado, activa
asma o reactividad
activa o reactividad de ladevía
la vía
La disminución
La disminución de la
defrecuencia
la frecuencia y 25y mg
25 mg aérea) (Recomendación
aérea) (Recomendación clase III nivel
clase de evidencia
III nivel A) A)
de evidencia
cardíaca incrementa
cardíaca incrementala duración
la duraciónde de
la diástole y mejora
la diástole el flujo
y mejora coronario
el flujo coronario
Aspirina
Aspirina Inhibición de la
Inhibición desíntesis del del
la síntesis TabTab
de 100 y y
de 100 160160
a 325 mg,mg,
a 325 Administrar 2 o 23 o 3
Administrar Alergia a laaAspirina
Alergia la Aspirina
tromboxano
tromboxano A2, A2,
queque es liberado 500500
es liberado mg mg tabletas de 100
tabletas mg,mg,
de 100 masticadas
masticadas Hemorragia gastrointestinal
Hemorragia activa
gastrointestinal activa
por por
la plaqueta
la plaquetaen respuesta
en respuesta a a
un número
un número de agonistas,
de agonistas,
amplificando
amplificando la respuesta
la respuesta queque
llevalleva
a laaagregación.
la agregación. La aspirina
La aspirina
acetila de manera
acetila de manera irreversible e e
irreversible
inactiva la ciclooxigenasa
inactiva la ciclooxigenasa
(prostaglandina
(prostaglandina G/HG/Hsintetasa), lo lo
sintetasa),
cualcual
cataliza el primer
cataliza paso
el primer de la
paso de la
conversión
conversiónde ácido araquidónico
de ácido araquidónico
a tromboxano
a tromboxano A2 A2
LasLas plaquetas
plaquetasno sintetizan
no sintetizanunauna
nueva enzima,
nueva por por
enzima, lo que el el
lo que
defecto funcional
defecto inducido
funcional inducidopor por
la la
aspirina persiste
aspirina durante
persiste durantela vida
la vida
mediamediade la
deplaqueta
la plaqueta

772 773
de uso
de uso
frecuente
frecuente
en Síndrome
en Síndrome
Coronario
Coronario
Agudo
Agudo
Continuación
Continuación Anexo 1 Medicamentos
de uso
de uso
frecuente
frecuente
en Síndrome
en Síndrome
Coronario
Coronario
Agudo
Agudo
Continuación
Continuación
MEDICAMENTO
MEDICAMENTOMECANISMO
MECANISMO
DE ACCIÓN
DE ACCIÓN
Y EFECTOS PRESENTACIÓNDOSIS
Y EFECTOSPRESENTACIÓN DOSIS SITUACIONES
SITUACIONES
ESPECIALES
ESPECIALES EFECTOS
EFECTOS
ADVERSOS
ADVERSOS CONTRAINDICACIONES
OBSERVACIONES
Tienopiridinas
Tienopiridinas Bloquean
Bloqueanla unión
la unión
del ADP a un a un Clopigogrel
del ADP Clopigogrel 300 mg 300demgcarga
de carga
y 75 ymg75de mg de No se
Norecomiendan
se recomiendan en elen el Rash,Rash,
diarrea,
diarrea,
levesleves
molestias
molestias Diátesis
Diátesis
hemorrágicas,
hemorrágicas,úlcera
úlcera
gastroduodenal
gastroduodenal Algunas
Algunas
limitaciones
limitaciones
del clopidogrel
del clopidogrel
son lasondemora
la demora
en elen el
receptor
receptor
plaquetario
plaquetario específico Tab 75
específico Tabmg
75 mg mantenimiento, si el paciente
mantenimiento, si el paciente
va a va a embarazo
embarazo
ni la ni
lactancia
la lactancia gastrointestinales
gastrointestinales
y hemorragias
y hemorragias activa,
activa,
enfermedad
enfermedad
cerebrovascular
cerebrovascular
hemorrágica en en inicioinicio
hemorrágica de acción,
de acción,
la irreversibilidad
la irreversibilidad
del efecto
del efecto
inhibitorio
inhibitorio
(P2Y12);
(P2Y12);
posteriormente
posteriormente
se se ser llevado
ser llevado
a intervención
a intervención Aumentan
Aumentan
niveles
niveles
de teofilina
de teofilina
y y periodo
periodo
agudo,
agudo,
trombocitopenia,
trombocitopenia,
antecedente
antecedente
de de sobresobre
las plaquetas
las plaquetas
y la variabilidad
y la variabilidad
de lade respuesta
la respuesta
inhibeinhibe
la activación
la activación
del complejo
del complejo coronaria
coronaria
percutánea
percutánea
administrar
administrar disminuyen
disminuyen
los deloslade
digital
la digital trombocitopenia
trombocitopenia
o leucopenia
o leucopenia antiplaquetaria
antiplaquetaria
que sequerelaciona
se relaciona
con diferentes
con diferentesfactores
factores
Glucoproteína
Glucoproteína 600 mg600demgcarga
de carga como: como:
polimorfismo
polimorfismo
del citocromo
del citocromo
P450P450principalmente
principalmente
IIb/IIIa
IIb/IIIa
y la agregación
y la agregación
plaquetaria
plaquetaria el CYP2C19,
el CYP2C19,polimorfismo
polimorfismodel receptor
del receptor
plaquetario
plaquetario
Prasugrel Tab Tab60 mg
Prasugrel 60de
mgcarga
de carga
y 10 ymg10de mg de P2Y12,P2Y12,
factores
factores
que alteran
que alteranla absorción,
la absorción,
situaciones
situaciones
10 mg
10 mg mantenimiento
mantenimiento especiales
especiales
de losdepacientes
los pacientes
(diabetes
(diabetes
mellitus,
mellitus,
resistencia
resistencia
a la insulina,
a la insulina,
obesidad,
obesidad,
síndrome
síndrome
coronario
coronario
agudo) agudo)
y y
Ticlopidina, 250 250
Ticlopidina, mg 2mg
veces
2 veces
al díaal día medicamentos
medicamentos que utilizan
que utilizan
en suenmetabolismo
su metabolismo el el
Tab 250
Tab 250
mg mg citocromo
citocromo
P450, P450,
comocomolas estatinas
las estatinas
y los yinhibidores
los inhibidores
de de
la bomba
la bomba
de protones,
de protones,
principalmente
principalmente
el omeprazol
el omeprazol
Es necesario
Es necesario
el ajuste
el ajuste
de lasdedosis
las dosis
en pacientes
en pacientesancianos
ancianos
InicieInicie
concomitantemente
concomitantemente con inhibidores
con inhibidores
de G de IIb/IIIa
G IIb/IIIa
Inhibidores
Inhibidores
de de Reducen
Reducen
la mortalidad
la mortalidad y mejoran Captopril,
y mejoran tab tab IniciarIniciar
Captopril, con dosis
con dosis
únicaúnica
de 6.25
de 6.25
mg, mg, DebeDebedisminuirse
disminuirse
la dosis
la dosis
si hay
si hay Taquicardia,
Taquicardia,
trastornos
trastornos
del gusto,
del gusto, En elEn embarazo
el embarazo Brindan
Brindan
el máximo
el máximo
beneficio
beneficio
cuando:
cuando:
la Enzima
la Enzima la disfunción
la disfunción
del Ventrículo
del Ventrículo de 25
dey 25
50 ymg50 mgavanzar
avanzar
a 25 amg25c/8
mg horas
c/8 horas
y luego
y luego insuficiencia
insuficiencia
renalrenal hierkalemia,
hierkalemia,
urticaria,
urticaria,
fiebre,
fiebre, Si existe
Si existe
angioedema
angioedema *Fracción
*Fracción
de eyección
de eyección
del VIdel
<40%
VI <40%
Convertidora
Convertidora izquierdo
izquierdo
post post
infarto.
infarto.
AyudanAyudan
a a a 50 amg 50c/8
mg horas
c/8 horas
segúnsegún toleranciaEvitarEvitar
tolerancia en laenestenosis
la estenosis
bilateral
bilateral
de de proteinuria,
proteinuria,
leucopenia,
leucopenia,
agranuloci-
agranuloci- *Signos
*Signos
de IAM
de con
IAM disfunción
con disfunción
del VIdel VI
de Angiotensina
de Angiotensina
prevenir
prevenir
el remodelamiento
el remodelamiento arterias
arterias
renales
renales tosis,tosis,
dolordolor
abdominal,
abdominal,
tos tos *Hipertensión
*Hipertensión
(IECA)
(IECA) ventricular
ventricular
izquierdo
izquierdo
adverso,
adverso, Enalapril,
Enalapril,
tab tab IniciarIniciar
con dosis
con dosis
únicaúnica
oral de
oral2.5
de 2.5 * Insuficiencia
* Insuficiencia
cardiaca
cardiaca
sin hipotensión
sin hipotensión
en en
retrasan
retrasan
la progresión
la progresión
de lade la de 5,de105,y 10 y mg, ajustar
mg, ajustar
hastahasta
20 mg 20c/12horas
mg c/12horas pacientes
pacientes
sin respuesta
sin respuesta
a digital
a digital
y diuréticos
y diuréticos
insuficiencia
insuficiencia
cardiaca
cardiaca y disminuyen20 mg
y disminuyen 20 mg
la muerte
la muerte
súbitasúbita
y el infarto
y el infarto
agudoagudo
de miocardio
de miocardio recurrente Lisinopril,
recurrente tab tab 5 mg5en
Lisinopril, mglasenprimeras
las primeras
24 horas,
24 horas,
de 5,de105,y 10 y luegoluego
5mg 5mgdespués
después
de las
de24 las 24
20 mg
20 mg horas,horas,
luegoluego
10 mg10después
mg después de de
las 48lashoras,
48 horas,
luegoluego
10 mg/dia
10 mg/dia
por 6por semanas
6 semanas
Ramipril, tab tab Iniciar

Ramipril, Iniciar
con dosis
con dosis
únicaúnica
de 2.5
de mg,
2.5 mg,
de 2.5
de y2.5 y 5 mg ajustar
5 mg ajustar
hastahasta
5 mg5c/12
mg c/12
horashoras
segúnsegún
tolerancia
tolerancia
Inhibidores
Inhibidores
de de Inhiben
Inhiben
el receptor
el receptor
de lade GP IIb Tirofibán,
GPlaIIb Fco Fco 0.4 µg/Kg/min
Tirofibán, 0.4 µg/Kg/min
IV por
IV30
pormin,
30 min, Usarlos
Usarlos
con extremo
con extremo
cuidado
cuidado
en los
en los Sangrado
Sangrado En pacientes
En pacientes
con alto
con riesgo
alto riesgo
de sangrado
de sangrado
o cono con Efectuar
Efectuar
Hemograma
Hemograma con Recuento
con Recuento
Plaquetario
Plaquetario
la Glucoproteína
la Glucoproteína
IIIa integrina,
IIIa integrina,
en laen
membrana
la membranade devial con con 0.25 luegoluego
vial 0.25 0.1 µg/Kg/min
0.1 µg/Kg/min pacientes
pacientes
con trombocitopenia,
con trombocitopenia, Trombocitopenia
Trombocitopenia riesgo
riesgo
aumentado
aumentado de sangrado
de sangrado
catastrófico, esto esto antesantes
catastrófico, de iniciar
de iniciar
el tratamiento,
el tratamiento,
a lasa4las
horas,
4 horas,
antesantes
IIb IIIa
IIb IIIa las plaquetas,
las plaquetas,
inhibiendo
inhibiendo
su su mg/ml,mg/ml,
vial de
vial de excepto
excepto
al abciximab,
al abciximab,
cuyo cuyo
uso está
uso está incluye
incluye
sangrado
sangrado
activoactivo
interno
interno
o mayor,
o mayor, procedi- de las
procedi- de24
lashoras
24 horas
y previamente
y previamente
al alta,
al alta,
para para
detectar
detectar
agregación.
agregación.
Indicadas
Indicadas
en IAM IAM sin50 mg
en sin 50 mg contraindicado
contraindicado
en estos
en estos
pacientes
pacientes mientos
mientos
quirúrgicos
quirúrgicos
mayores
mayores
recientes
recientes o traumatis- eventuales
o traumatis- eventuales
sangrados
sangrados
ocultos
ocultos
o trombocitopenia
o trombocitopenia
elevación
elevación
del segmento
del segmento
ST ST mos mos
mayores
mayores
recientes,
recientes,
diátesis
diátesis
hemorrágica,
hemorrágica,
Eptifibitida, Vial Vial180 180
Eptifibitida, µg/Kgµg/Kg
en bolo
en bolo
IV, luego
IV, luego
2 2 accidente
accidente
vascular
vascular
cerebral
cerebral
hemorrágico
hemorrágico
reciente
reciente
o o
por 10porml,
10 ml, µg/Kg/min
µg/Kg/min historia
historia
del mismo,
del mismo,neoplasia
neoplasia
cerebral,
cerebral,
malformacio-
malformacio-
2mg/ml2mg/ml
para para nes arteriovenosas
nes arteriovenosaso aneurismas,
o aneurismas,
sospecha
sospecha
de de
infusión
infusión
en en disección
disección
aórtica,
aórtica,
hipertensión
hipertensión
arterial
arterial
marcada
marcada
no no
bolo,bolo,
vial/100
vial/100 controlada
controlada
y trombocitopenia
y trombocitopenia
ml, 0.75
ml, 0.75
mg/ml mg/ml
para para
infusión
infusión
continua
continua
Abciximab, Vial Vial0.250.25

Abciximab, mg/Kg
mg/Kg
enbolo
enbolo
IV (10
IV a(10
60a 60
10 mg/5 ml ml min antes
10 mg/5 min antes
de ICP),
de ICP),
luegoluego
0.125 0.125
µg/Kg/min
µg/Kg/min

774 775
Anexo de uso
1 Medicamentos de frecuente en Síndrome
uso frecuente Coronario
en Síndrome Agudo
Agudo Continuación Anexo 1 Medicamentos
Anexo de uso
1 Medicamentos de frecuente en Síndrome
uso frecuente Coronario
en Síndrome Agudo
Agudo Continuación
MEDICAMENTO MECANISMO
MEDICAMENTO DE ACCIÓN
MECANISMO Y EFECTOS
DE ACCIÓN PRESENTACIÓN
Y EFECTOS DOSISDOSIS
PRESENTACIÓN SITUACIONES ESPECIALES
SITUACIONES ESPECIALES EFECTOS ADVERSOS
EFECTOS ADVERSOS CONTRAINDICACIONES
OBSERVACIONES
Heparina No No Es un Es
Heparina inhibidor indirecto
un inhibidor indirecto Fco amp
Fcode
amp5 de 5Bolo inicial de 60de
Bolo inicial U/Kg
60 U/Kg AlergiaAlergia Daño Daño
hepático, inadecuadas
hepático, facilidades
inadecuadas de de
facilidades Ajustar dosis dosis
Ajustar para mantener el PTTeldePTT
para mantener 1.5dea 1.5
2 a2
Fraccionada
Fraccionada de la trombina, que necesita cc concc25.000
ya queyanecesita
de la trombina, con 25.000(máximo4000 U), continuar
(máximo4000 12 12
U), continuar laboratorio, HTA maligna,
laboratorio, retinopatía,
HTA maligna, endocarditis
retinopatía, endocarditis vecesveces
los valores de control
los valores por 48por
de control horas o hasta
48 horas o hasta
formarformar
un complejo
un complejo U y 10Ucc porcc porU/Kg/h
y 10 (maximo
U/Kg/h 1000 1000
(maximo U/h) U/h) bacteriana subaguda,
bacteriana vasculitis,
subaguda, úlceraúlcera
vasculitis, péptica, ACV ACV
péptica, la angiografía.
la angiografía.
con lacon
antitrombina (llamado 50.000
(llamado
la antitrombina U
50.000 U (excepto embolísmo),
(excepto trauma
embolísmo), o cirugía
trauma reciente
o cirugía en en Controlar
reciente PTT aPTT
Controlar las 6, 12,6,18
a las y 24
12, 18 horas
y 24 horas
antitrombina III), para
antitrombina III), para Bolsa Bolsa SNC ySNCdiátesis hemorragica
y diátesis o si eloconteo
hemorragica plaqueta-
si el conteo plaqueta-
inactivar a la trombina
inactivar y al factorpremezclada
y al factor
a la trombina premezclada rio es rio
< 100.000
es < 100.000
Xa, extendiéndose
Xa, extendiéndosea a de 50deU/ml
50 U/ml
los factores XIIa, XIa
los factores XIIa,y IXa
XIa y IXa por 500
porml y ml y
500
de 100deU/ml
100 U/ml
por 250
porml
250 ml
Heparina de de Las heparinas

Heparina de bajo
Las heparinas depeso
bajo peso Enoxaparina,
Enoxaparina, Trombocitopenia, hemorragia
Trombocitopenia, hemorragia Alergia, endocarditis
Alergia, bacteriana
endocarditis aguda,aguda,
bacteriana anomalía en en
anomalía
bajo peso
bajo peso molecular inactivan
molecular el factor
inactivan Xa, Xa,jeringas
el factor jeringas la hemostasis o si eloconteo
la hemostasis plaquetario
si el conteo es es
plaquetario
molecular
molecular pero con
peromenos efectoefecto
con menos sobre sobre
la laprellenadas de de
prellenadas <100.000. tener tener
<100.000. en cuenta dosis dosis
en cuenta en pacientes
en pacientes
trombina (por ejemplo
trombina la relación
(por ejemplo 0.2 ml0.2
la relación porml
20por 20 ancianos( en mayores
ancianos( de 75de
en mayores años, elimine
75 años, bolo bolo
elimine
Xa/IIaXa/IIa
de la enoxaparina es es
de la enoxaparina mg, demg,0.4depor
0.4 por inicialinicial
y si elyaclaramiento de creatinina
si el aclaramiento es menor
de creatinina a
es menor a
de 3:1).
de 3:1). 40 mg40 mg 1 mg/Kg Subcutáneo,
1 mg/Kg 2 veces
Subcutáneo, al
2 veces al 30 ml/minuto , administre
30 ml/minuto 1 mg/kg
, administre por víapor
1 mg/kg s.c.vía s.c.
día, durante 2-8 días,
día, durante 2-8 administra-
días, administra- cada 24cadahoras. e Insuficiencia
24 horas. Renal Renal
e Insuficiencia CrónicaCrónica
Dalteparina, da condaAspirina
Dalteparina, con Aspirina
jeringajeringa
prellenada con con
prellenada
2500 2500
a 5000 a 5000
UI antiUIXaanti Xa
Morfina
Morfina Además de su de
Además efecto analgésico,
su efecto de de 2-4 mg2-4
analgésico, SufatoSufato IV mg
cada
IV 5cada a 30 minutos Precaución
a 305 minutos en pacientes
Precaución hipotensos
en pacientes hipotensos Náuseas, somnolencia,
Náuseas, estreñi-estreñi- InfartoInfarto
somnolencia, de pared inferior
de pared y ventrículo
inferior derecho,
y ventrículo en en
derecho,
la morfina es un agente
la morfina vasodilatador
es un agente morfina,
vasodilatador amp amp
morfina, miento, astenia,
miento, diaforesis,
astenia, diaforesis, paciente con bradiarritmias
paciente con bradiarritmias
y dilatador arteriolar
y dilatador (disminuye
arteriolar pre pre
(disminuye de 1 cc
decon
1 cc con hipotensión-Depresión respiratoria
hipotensión-Depresión respiratoria
y postcarga), disminuye
y postcarga), el trabajo10 mg10 mg
el trabajo
disminuye
respiratorio y es vagotónico
respiratorio y
y es vagotónico y
simpaticolítico
simpaticolítico
Oxígeno
Oxígeno Elemento indispensable
Elemento para el
indispensable Por tanques El suficiente
para el Por tanques para obtener
El suficiente para obtener Vasoconstricción, aparición
Vasoconstricción, de de
aparición
organismo, interviene
organismo, en el en el
interviene portátiles o
portátiles o Saturaciones de oxígeno
Saturaciones de 90%
de oxígeno de 90% radicales libres libres
radicales
metabolismo en el catabolismoaparatos
y en ely catabolismo
metabolismo de de en Bogotá
aparatos o 94%oa94%
en Bogotá niveladel mar
nivel del mar
celularcelular
y permite la producción
y permite de de
la producción suministro con con
suministro
energía en forma
energía de ATPde ATP
en forma fuentes
fuentes
instaladas
instaladas
en la pared
en la pared

776 777
de de
usouso
frecuente
frecuente
en en
Síndrome
Síndrome
Coronario
Coronario
Agudo
Agudo
Continuación
Continuación Anexo 1 Medicamentos
de de
usouso
frecuente
frecuente
en en
Síndrome
Síndrome
Coronario
Coronario
Agudo
Agudo
Continuación
Continuación
MEDICAMENTO
MEDICAMENTO MECANISMO
MECANISMO
DE ACCIÓN
DE ACCIÓN
Y EFECTOS PRESENTACIÓN DOSIS
Y EFECTOS PRESENTACIÓN DOSIS SITUACIONES
SITUACIONES
ESPECIALES
ESPECIALES EFECTOS
EFECTOS
ADVERSOS
ADVERSOS CONTRAINDICACIONES
OBSERVACIONES
Fibrinolíticos
Fibrinolíticos SonSon inhibidores
inhibidores del del
plasminóge-
plasminóge- Estreptoquina- 1´500.000
Estreptoquina- 1´500.000U en
U infusión
en infusión
en en En personas
En personas mayores
mayores de 75de 75 Sangrado
Sangrado Cualquier
Cualquier
manifestación
manifestación de hemorragia
de hemorragia cerebral
cerebral Precauciones/Contraindicaciones
Precauciones/Contraindicaciones relativas:
relativas:
no que
no que actúan
actúanlisando
lisandola unión
la unión sa, sa, amoamo unauna
FcoFco horahora años,
años,
el riesgo
el riesgo
del del
infarto
infarto
concon previa,
previa,
en cualquier
en cualquiermomento
momento Historia
Historia
de hipertensión
de hipertensión arterial
arterial
crónica,
crónica,
severa,
severa,
de arginina
de arginina concon valina
valina
parapara de 1´500.000
de 1´500.000
U U relación
relación
a laamortalidad
la mortalidad es alto
es alto Lesiones
Lesiones
vasculares
vasculares cerebrales
cerebrales estructurales
estructurales pobremente
pobremente controlada
controlada
producir
producir plasmina.
plasmina. EstaEsta
a sua vez
su vez concon
y sin
y sin
tratamiento,
tratamiento, peropero
el el conocidas
conocidas Hipertensión
Hipertensiónsevera
severa
no controlada
no controlada al ingreso,
al ingreso,
es una
es una enzima
enzima proteolítica
proteolíticaqueque Alteplasa,
Alteplasa,
FcoFco BoloBolo
IV de
IV 15
de 15
mg mg número
númeroabsoluto
absolutode vidas
de vidas Sospecha
Sospechade disección
de disección aórtica
aórtica presión
presión
sistólica
sistólica
mayor
mayora 180
a 180
mmmm Hg Hg
o diastólica
o diastólica
destruye
destruye la fibrina
la fibrinaprovocando
provocando la la ampampde 50
de 50
y y Luego
Luego
0.750.75
mg/Kg
mg/Kg
(máximo
(máximo
50 50 salvadas
salvadaspor por
1.0001.000 pacientes
pacientes Sangrado
Sangradoactivo
activo
o diátesis
o diátesishemorrágica
hemorrágica (Excluyendo
(Excluyendo mayor
mayor
a 110
a 110
mmmm Hg.Hg.
trombolisis
trombolisis y acumulando
y acumulando 100100mg mg mg)mg)
en 30
en 30
minutos
minutos tratados,
tratados,
es más
es más altoalto
en en menstruación)
menstruación) Demencia
Demencia o patología
o patología
intracraneana
intracraneana conocida
conocidano no
productos
productos de degradación
de degradación del del reconstituidos
reconstituidos Luego
Luego
0.500.50
mg/Kg
mg/Kg
(Máximo
(Máximo
35 35 pacientes
pacientesmayores
mayores de 75de 75
añosaños Neoplasia
Neoplasia
intracraneana
intracraneana conocida
conocida incluida
incluida
en las
en las
contraindicaciones
contraindicaciones absolutas
absolutas
fibrinógeno,
fibrinógeno, los los
cuales
cualesejercen
ejercen concon
agua
agua mg)mg)
en 60
en 60
minutos
minutos (34(34
vidas
vidas
salvadas
salvadas por por
1.0001.000 ACVACV
isquémico
isquémicoen los
en los
últimos
últimos
3 meses
3 meses Reanimación
Reanimación cardiopulmonar
cardiopulmonar traumática
traumática o o
efecto
efectoanticoagulante,
anticoagulante, anticoagu-
anticoagu- destilada
destilada
a a pacientes
pacientesversus
versus28 28 vidasvidas
por por Trauma
Trauma
facial
facial
o trauma
o traumade cráneo
de cráneocerrado
cerrado
significativo
significativo prolongada
prolongada(mayor
(mayor
a diez
a diez
minutos)
minutos)
lantelante
y antiplaquetario;
y antiplaquetario; además
además 1mg/ml
1mg/ml 1.000
1.000
pacientes
pacientesen menores
en menores de de en los
en los
últimos
últimos
3 meses
3 meses Cirugía
Cirugía
mayor
mayor
(mayor
(mayor
a tres
a tres
semanas)
semanas)
conllevan
conllevan proteolisis
proteolisisde los
de los 75 75
años);
años);
por por
lo tanto,
lo tanto,la edad
la edad Punciones
Puncionesno compresibles
no compresibles (ej: (ej:
Punción
Punción
lumbar)
lumbar) Embarazo
Embarazo o postparto
o postparto
reciente
reciente
(una(unasemana)
semana)
factores
factores de la
decoagulación
la coagulación I, V I,y V y Tenecteplasa,
Tenecteplasa, En <60
En <60
Kg: Kg:
30 30
mg mg no es
no una
es unacontraindicación
contraindicación parapara Sangrado
Sangradogastrointestinal
gastrointestinal en el
enúltimo
el último
mesmes UsoUsoactual
actual
de anticoagulantes;
de anticoagulantes; a mayor
a mayornivel
nivel
de de
VIII,VIII,
disminuyendo
disminuyendo su concentración
su concentración 1 frasco
1 frasco 60-69
60-69
Kg: Kg:
35 35
mg mg el tratamiento
el tratamiento trombolítico
trombolítico Traumatismo/Cirugía/Daño
Traumatismo/Cirugía/Daño encefálico
encefálico
reciente
reciente INRINR
mayor
mayor
riesgo
riesgo
de sangrado
de sangrado
Pueden
Pueden ser ser
No Noselectivos
selectivos paraparala la contiene
contiene 70-79
70-79
Kg: Kg:
40 40
mg mg importante
importante
en las
en las
últimas
últimas3 semanas
3 semanas En casos
En casos
de estreptoquinasa:
de estreptoquinasa:exposición
exposiciónprevia
previa
(más(más
de de
fibrina
fibrina
comocomola esrtreptoquinasa
la esrtreptoquinasa 10.000
10.000 80-89
80-89
Kg: Kg:
45 45
mg mg cinco
cinco
díasdías
a dos
a dos
años)
años)
o reacción
o reacción
alérgica
alérgica
previa
previa
y osy selectivos
os selectivos como comola alteplasa
la alteplasa unidades
unidadesde de 90 90
o más
o más
Kg: Kg:
50 50
mg mg
y laytenecteplasa
la tenecteplasa tenecteplasa
tenecteplasa
(50(50
mg)mg)
1 jeringa
1 jeringa
prellenada
prellenada
contiene
contiene
10 10
ml de
ml agua
de agua
parapara
inyección
inyección
*Fuente: Cuadro
*Fuente: Cuadroy sinopsis
y sinopsis
realizado
realizado
por por
Dr. Dr.
JuanJuan
Carlos
Carlos
Cortés
Cortés
Millán.
Millán.
Médico
Médico
Cirujano
Cirujano
Universidad
Universidad
El Bosque.
El Bosque.
Especialista
Especialista
en Medicina
en MedicinaFamiliar
Familiar
Universidad
Universidad
El Bosque.
El Bosque.
Residente
Residente
II año
II año
Medicina
Medicina
de Urgencias
de Urgencias
Pontificia
Pontificia
Universidad
Universidad
Javeriana
Javeriana
Instructor
Instructor
de los
de los
cursos
cursos
BLS-ACLS-PALS
BLS-ACLS-PALS de la
deAHA
la AHA
Revisado
Revisado
Dr. Dr.
Alexander
AlexanderPazPaz
Velilla
Velilla

778 779
Arritmias
Autor 2012:
Alexander Paz Velilla, MD
Arritmias
Alexander Paz Velilla, MD INTRODUCCIÓN desfibrilación precoz mejora dramática- Paramédicos: Personal paramédico entrena-
Médico Cirujano mente la sobrevida de los pacientes. Todo do en protocolos de reanimación y soporte
Profesional especializado Se presentan aquí las arritmias cardíacas más frecuentes, su lo anterior exige que el personal de salud vital básico, partícipe del avanzado, con co-
Consultor de Sistemas de identificación electrocardiográfica, fisiopatología y abordaje te- (técnicos auxiliares, tecnólogos, enferme- nocimiento del continuo de la reanimación
Emergencias Médicas rapéutico, dentro del ámbito de la atención prehospitalaria, con ros profesionales y médicos) que se des- básica y avanzada; debe estar capacitado
Coordinador de Programas el objetivo de brindar una eficiente atención a los pacientes y empeña en estos ámbitos tenga acceso para apoyar el manejo de la vía aérea, acce-
de Educación Médica propender por una adecuada calidad de vida de los mismos. a la información correspondiente, para sos venosos periféricos o intraóseos, admi-
Profesor de Pregrado y realizar un adecuado abordaje y manejo nistración de medicamentos por diferentes
Posgrado El desarrollo de la atención prehospitalaria ha avanzado con- inicial, derivado de un previo proceso de vías ( IV, IO, tubo endotraqueal), manejo
Instructor de Instruc- siderablemente desde la segunda mitad del siglo XX. Se ha actualización y entrenamiento en estos de monitores desfibriladores, ventiladores y
tores Soporte Vital Básico abordado de manera generalizada en el mundo, inicialmente tópicos. equipos de succión. Es el encargado de re-
y Avanzado Cardíaco, con diferentes modelos (norteamericano, alemán, francés) cu- gistrar además la hora y dosis de adminis-
Trauma, Neonatal Prehos- yos conceptos se han ido unificando y complementando con el RECURSOS NECESARIOS tración de los medicamentos cuando se re-
pitalario y Urgencias transcurrir del tiempo. quieran, además del acompañamiento en el
Recursos humanos: Se requiere de un monitoreo electrocardiográfico.
Jenny Castro Vivimos en una sociedad occidentalizada y tecnificada (aldea equipo multidisciplinario con un adecua-
Médico Cirujano global) que ha permitido un mayor desarrollo tecnológico, con do nivel de entrenamiento, capacitación y Conductor: El conductor de la ambulancia
Universidad Nacional de elementos que hace un siglo eran impensables, así como también permanente actualización en las mejores debe estar capacitado en conducción de ve-
Colombia la prolongación en la expectativa de vida y un agitado ritmo evidencias clínicas y recomendaciones. Se hículo de emergencia, soporte vital básico
Especialista en Medicina de de vida. Todo esto ha aumentado la incidencia de enfermeda- debe realizar un trabajo en equipo, coor- y manejo adecuado de comunicaciones que
Emergencias Universidad des cardiovasculares y la presencia aumentada de la enfermedad dinado por el líder de la reanimación: el permitan una relación adecuada de flujo de
del Rosario. cerebrovascular. Por ello, se ha hecho necesario propender por médico en el caso de las ambulancias medi- información con los Centros Reguladores
Emergencióloga Fundación la optimización de los recursos en salud y por el desarrollo de calizadas (TAM) y el paramédico (técnico, de Urgencias y Emergencias y con el perso-
Clínica Shaio. Docente Uni- guías y protocolos que, desde los ámbitos prehospitalario y de enfermero o tecnólogo) para las ambulan- nal de los Centros Operativos.
versidad del Rosario. servicios de urgencia, permitan la mejor atención a los pacientes cias básicas (TAB).
en el menor tiempo posible. Así se puede evitar desenlaces fata- Recursos físicos: Ambulancia acondicio-
Miriam A. Paz Sierra les y aumento de morbilidad, y se busca la pronta reincorpora- Médicos (en el vehículo - TAM y Médicos nada según normas internacionales y en
Médica Cirujano ción del paciente a la vida productiva personal y familiar. Reguladores de Urgencias): Personal profe- perfecto estado mecánico; monitores car-
Universidad del Norte sional de la salud en medicina con capaci- díacos; desfibrilador bifásico o monofásico
Las arritmias cardíacas son patologías que se ven favoreci- tación y entrenamiento continuo en apoyo (también son aconsejables los desfibrila-
das por enfermedades cardiovasculares previas, por la edad y vital básico y cardíaco avanzado, manejo dores externos automáticos); marcapasos
el consumo de sustancias psicoactivas, entre otras causas. Es de vía aérea, medicamentos, farmacología transcutáneo; equipo para el manejo defi-
prioritario realizar una adecuada identificación de éstas para farmacodinamia y biodisponibilidad de los nitivo de la V.A. (intubación endotraqueal)
poder hacer un buen manejo. Se tiene el ejemplo clásico de la mismos, interacciones y contraindicaciones, y aditamentos extraglóticos, que incluyen
fibrilación ventricular (principal causa de parada cardíaca en electrocardiografía básica, identificación y dispositivos de comprobación secundaria
adultos) para la cual, desde el trabajo clásico de Pantridge y manejo de arritmias. Debe tener experiencia (capnógrafo o dispositivo detector eso-
Geddes en 1967, se demostró que una rápida intervención con en atención de urgencias en salud. fágico). Medicamentos de reanimación
avanzada: epinefrina, atropina, vasopre- el sistema de conducción del corazón; recibe es el que conduce por las fibras aberrantes La estimulación cardíaca se inicia en el
sina, dopamina, amiodarona, adenosina, el nombre común de marcapasos del cora- de Mahaim. Finalmente, las fibras de Pur- nodo SA, situado en la aurícula derecha.
verapamilo, metoprolol, lidocaína y otros zón. Normalmente, es donde se origina el kinje o tejido de Purkinje (frecuencia menor Este impulso se propaga de forma radial
(ver listado de medicamentos); bombas de impulso eléctrico que da origen a un latido de 40 por minuto), se localizan en las pare- desde el nodo SA y estimula ambas aurícu-
infusión de medicamentos, elementos de cardíaco. Se sitúa en la pared posterolateral des internas ventriculares del corazón, por las, registrándose entonces la onda P en el
bioseguridad (guantes, gafas, careta) y ra- superior de la aurícula derecha, bajo la des- debajo de la cabeza del endocardio. Estas electrocardiograma, que es la primera de-
dioteléfono o teléfono móvil para comuni- embocadura de la vena cava superior (sul- fibras son fibras especializadas miocardiales flexión positiva. A continuación se produ-
carse rápida y oportunamente con el Cen- cus terminalis). Es una estructura fusiforme que conducen un estímulo o impulso eléc- ce una pausa de 0.1 seg y la estimulación
tro Operativo. desde el punto de vista morfológico, siendo trico que interviene en el impulso nervioso es captada por el nodo AV. Luego es pro-
su tamaño proporcional al tamaño del cora- del corazón, haciendo que éste se contraiga pagada mediante el sistema de conducción
Recursos logísticos: Se requiere un ade- zón (entre 5 mm y 30 mm) con una media de forma coordinada. Esta red se deriva de ventricular por el Haz de His, que cons-
cuado Sistema de Atención de Urgencias de 15 mm de extensión por 5 mm de grosor, ambas ramas del haz de His. ta de dos ramas: izquierda y derecha, que
estructurado por redes, con un Centro variando de 1,5 mm a 5 mm. Sus células se producen la contracción ventricular, regis-
Operativo operativizador del Centro Re- despolarizan a una frecuencia entre 60-100 El haz de His es una extensión neuronal trada en el electrocardiograma como com-
gulador de Urgencias y Emergencias o de por minuto. que regula el impulso cardíaco mediante plejo QRS. Estas ramas se continúan con
quien cumpla con sus funciones. Comuni- diferencia de potencial entre dos nodos. El las fibras de Purkinje subendocárdicas, que
cación con hospitales de II, III y IV nivel e, En caso de falla del nodo sinusal, el nódu- primero es el nodo sinusal (SA), ya defini- son las encargadas de la contracción del
idealmente, con sus unidades coronarias o lo auriculoventricular asume su función. do anatómicamente. El segundo ya defini- miocardio.
de dolor torácico. El nódulo auriculoventricular o nódulo do es el nódulo auriculoventricular (AV),
de Aschoff–Tawara (frecuencia entre 40 que se encuentra en la pared membrano- Células de conducción: Su función es
FISIOPATOLOGÍA – 60 por minuto) está formado por célu- sa del tabique inter auricular del corazón transmitir el impulso generado en las cé-
las cardíacas especializadas en la forma- y late a 50 mV. Esta energía neuronal se lulas tipo marcapaso, hacia las células de
El corazón, como órgano vital que permite ción y conducción de impulsos eléctricos transmite por tres fascículos atriales has- trabajo. Están localizadas en las vías inter-
la distribución de sangre oxigenada a to- cardíacos. Se sitúa en la porción inferior ta el nodo atrio-ventricular. Estos fascícu- nodales auriculares, en el Haz de His y sus
dos los tejidos corporales, presenta una ac- del surco interauricular próximo al septo los son: El anterior (Bachman); el medial ramas y en las fibras de Purkinje.
tividad mecánica que se evalúa mediante el membranoso interventricular, en el vértice (Wenkebac), que genera otra rama para el
pulso y la tensión arterial, y una actividad superior del triángulo de Koch (espacio en- atrio izquierdo y el posterior, el de Thorel. Células de trabajo: Funcionan como un sin-
eléctrica que se registra mediante el electro- tre el seno coronario, la valva septal tricus- El nodo atrio-ventricular redistribuye la citio funcional gracias a los discos interca-
cardiograma. A su vez el tejido muscular pídea y el tendón de Todaro). excitación eléctrica a los ventrículos, que lares; debido a su contracción se produce la
del corazón se subespecializa en tres tipos se contraen e impulsan la sangre por sus eyección del volumen sistólico y, consecuen-
diferentes de miocitos cardíacos: Cuando el impulso no entra en contacto respectivas válvulas (las válvulas sigmoi- temente, el gasto cardíaco. El electrocardio-
con este segundo nódulo y lo realiza por deas). Por lo tanto, el nodo AV y el sinusal grama es el registro gráfico de la actividad
Células marcapaso: se encargan de contro- otro sitio, aparecen los síndromes de preex- de la vena cava son los que marcan el la- eléctrica del corazón realizado mediante
lar el ritmo y la frecuencia cardíaca, loca- citación, como son el de Wolf–Parkinson– tido cardíaco dada esa pequeña diferencia electrodos colocados en la superficie cor-
lizadas en el nódulo sinusal. El nódulo si- White (el más frecuente y nombrado e ho- de potencial entre los 50 mV del segundo poral que amplifican y filtran la señal. La
nusal, sino auricular (SA) o nodo de Keith y nor a los cardiólogos que los describieron) y y los 70 mV del primero, lo que indica la principal derivación empleada en el reco-
Flack es una de las estructuras que compone Lown–Ganong–Levine. El menos frecuente fase de diástole y sístole. nocimiento del ritmo es DII. Se observará
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entonces, una vez colocados los electrodos Para un adecuado reconocimiento del rit- (No hay tripletas, pero sí dupletas). La bra- de las cuatro “D” (desorientación
y ajustada la derivación DII, un registro mo cardíaco es necesario realizar 10 pre- dicardia es la frecuencia cardíaca menor de mental, dolor torácico, disnea y diafo-
gráfico, ya sea en la pantalla del monitor o guntas básicas: 60 y taquicardia la frecuencia cardíaca ma- resis) se encuentra hemodinámicamen-
en papel impreso. Se distinguen la onda P, yor de 100. te inestable y es pertinente ofrecer un
que representa la despolarización auricular; 1. ¿Se visualiza la onda P? manejo expedito, según su cuadrante
el intervalo PR, que mide entre 120 y 200 2. ¿La onda P es positiva? Finalmente, tenga en cuenta que en el abor- clínico comprometido o el origen de su
mseg; el complejo QRS, que representa la 3. ¿Después de cada onda P, se produce daje inicial del paciente sintomático en el inestabilidad o compromiso.
despolarización ventricular (cuya duración un complejo QRS? ámbito prehospitalario que ha activado el
normal es menor de 120 mseg) y la onda T, 4. ¿Todo complejo QRS está precedido sistema, usted y su tripulación deben ser Existen múltiples clasificaciones de las arrit-
que representa la repolarización ventricular. por una onda P? metodológicamente ordenados y secuen- mias cardíacas: por la frecuencia en bradi o
5. ¿El complejo QRS es regular (seme- ciales y realizar los siguientes pasos: taquiarritmias; por su localización en supra-
Finalmente, recuerde que el nodo sinusal jantes entre sí) y estrecho (menor de ventriculares, de la unión o ventriculares;
es perfundido por ramas de la arteria coro- 120 mseg)? 1. No olvide establecer una adecuada vía por mecanismo de producción – bloqueos
naria derecha; el nodo auriculoventricular, 6. ¿El intervalo PP es regular? para la administración de oxígeno. y reentradas; por automatismo o gatillada.
por la arteria perforante posterior, rama 7. ¿El intervalo RR es regular? 2. No olvide el arte del ejercicio de la Sin embargo, a continuación se presenta
de la arteria coronaria derecha que tam- 8. ¿El intervalo PR es menor de 200 mseg? Medicina y aplique los fundamentos una clasificación útil dentro del ámbito de
bién irriga parte de la rama izquierda del 9. ¿Hay ritmo? semiológicos en la búsqueda de pulso la atención prehospitalaria, recordando que
haz de His; la rama derecha del haz de His 10. ¿Cuál es la frecuencia cardíaca? radial con los dedos índice y medio; no todas las arritmias cardíacas implican
y parte de la rama izquierda son irrigadas evalúe el ritmo, frecuencia e intensi- enfermedad o ameritan tratamiento médi-
por la arteria perforante anterior, rama Después de haber practicado, revisado y vidad, pero además la temperatura de co. Es así como algunas bradiarritmias se
de la arteria coronaria izquierda. Es decir sualizado muchas improntas en el papel y la piel, si está diaforético o no y, por pueden presentar durante el sueño o como
que la naturaleza, con sabiduría, hace que cardiovisoscopio y de ser responsable en el último, el llenado capilar. consecuencia de un tono parasimpático
el haz de His reciba irrigación compartida análisis de trazados electrocardiográficos, 3. Si encuentra pulso, determine y cuan- acentuado en algunas personas, otras ta-
por ambas arterias coronarias, lo que se considere utilizar la siguiente metodología: tifique la tensión arterial. quiarritmias ser mecanismos de respuesta
comporta como mecanismo de protección 4. Ausculte semiológicamente, de ma- ante la realización de ejercicio o esfuerzo fí-
ante una eventual y potencial isquemia de a. ¿Cuál es el origen de la onda P? Esto nera céfalocaudal, el cuello y el tórax sico, miedo, dolor o incluso fiebre.
una de las dos arterias. Por último, la iner- nos habla de la integridad del nodo del paciente.
vación del corazón está bajo la responsa- sinusal. 5. No olvide palpar y percutir, previa RITMOS ASOCIADOS A PARO CAR-
bilidad del Sistema Nervioso Simpático y b. ¿Cómo es el intervalo P-R? Nos ex- inspección del tórax. DÍACO (LETALES) REVERSIBLES
del nervio vago. El nervio vago derecho presa la salud del nodo A-V. 6. No olvide monitorizar para determi- CON DESCARGAS (TERAPIA ELÉC-
tiene influencia sobre el nodo sinusal y c. ¿Cuál es el origen del complejo QRS? nar la presencia y, por ende, el tipo de TRICA)
el izquierdo sobre el Nodo A-V. Por otra Nos informa sobre el pronóstico. arritmia.
parte, los ventrículos son inervados pre- d. ¿Cómo es la frecuencia? Es una guía 7. No olvide realizar un acceso Fibrilación ventricular. En la Fibrilación
dominantemente por el Sistema Nervioso auditiva. venoso periférico o intraóseo. Ventricular (no confundir con Fibrilación
Simpático; de allí concluimos que las aurí- 8. Por último, no olvide que un pacien- Auricular, FA) las células pierden su orga-
culas responden a las maniobras vagales y El ritmo se define como la presencia de tres te con TA sistólica por debajo de 90 nización como sincitio y funcionan en for-
los ventrículos no lo hacen. o más complejos QRS, seguidos y regulares mmHg, asociado a cualquiera de tres ma desordenada, y el músculo cardíaco no
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se contrae, por lo cual no se produce volu- mente demostrado que la sobrevida de Importante: no olvide que una fibrilación
men sistólico ni gasto cardíaco. Se encuen- los pacientes en Fibrilación Ventricular ventricular fina se puede observar en el
tra entonces que no hay pulso carotídeo y disminuye aproximadamente entre un 7 cardiovisoscopio como una línea isoeléc-
el paciente está en paro cardiorrespiratorio a 10% por cada minuto que pase desde trica. Por ello, ante la duda antes de des-
(Figura 1). el inicio de la misma. fibrilar un ritmo NO desfibrilable, cer- Figura No 2
ciórese de que los electrodos están bien
En el caso de que la fibrilación ventricu- conectados sobre el tórax del paciente y Taquicardia ventricular sin pulso. Se debe
lar no se resuelva tras la segunda descarga de manera correcta, aumente la amplitud valorar la presencia de pulso al inicio de la
se procede a la administración de medica- del trazado (esto se logra aumentando el reanimación y cada dos minutos desde ahí
mentos intercalados con descargas, mien- tamaño del QRS) y, finalmente, verifique (Figura 3). Cuando se observa una taqui-
tras se continúa con el manejo de la vía el ritmo en más de una derivación. cardia ventricular, contestando las 10 pre-
Figura No 1 aérea y compresiones torácicas externas. guntas básicas de reconocimiento de arrit-
Se emplea epinefrina, vasopresina (reem- Flutter ventricular. Así como en la fibri- mias se encuentra que:
Contestando las 10 preguntas básicas se plaza la primera o segunda dosis de epin- lación ventricular es un ritmo letal, en el
encuentra: efrina) y amiodarona (300 mg inicial, se- electrocardiograma se observa una ima- 1. No hay onda P; no proceden entonces
guidos de 150 mg) (Flujograma 1). gen que semeja una onda sinusoidal. La las preguntas 2, 3, 4, 6 y 8.
1. No hay onda P y por tanto no se contes- frecuencia cardíaca es muy rápida (mayor 5. El complejo QRS es regular y mayor de
tan las preguntas 2, 3, 4, 6 y 8. Mención aparte merece la desfibrilación de 200 latidos/minuto), causada proba- 120 mseg (origen ventricular).
5. No se visualizan complejos QRS por lo de acceso al público, especialmente con blemente por un movimiento circular del 7. El intervalo RR es regular.
que tampoco se contestan las preguntas 7, los desfibriladores externos automáticos impulso a través del ventrículo. Obser- 9. Hay ritmo.
9. 10. Lo que se observa en cambio son o semiautomáticos (DEA), con los cuales vamos en el trazado electrocardiográfico 10. La frecuencia cardíaca es mayor de
ondas de fibrilación, esto es una vibración se han reportado tasas tan altas de sobre- un patrón continuo regular, en zigzag, sin 100 latidos/minuto (oscila entre 120 a 150
continúa sobre la línea de base que puede vida como hasta de un 53%. Debe ins- una clara definición de los complejos QRS latidos por minuto) y además se verifica la
ser grande (fibrilación ventricular gruesa) taurarse dentro de las políticas de salud ni las ondas T. Es un estado de emergen- ausencia de pulso carotideo.
o pequeña (fibrilación ventricular fina). municipales, departamentales y naciona- cia eléctrica intermedia entre la taquicar-
les, la disponibilidad de estos equipos en dia ventricular y la fibrilación ventricular. Cuando se dan las condiciones anteriores
El tratamiento de fibrilación ventricular sitios de alta concentración de personas: Corresponde a un estado preagónico. El se presenta una taquicardia ventricular sin
es, una vez comprobada la ausencia de aeropuertos, terminales de transporte, tratamiento es similar a la fibrilación ven- pulso, para lo cual se debe también rea-
pulso carotídeo, la desfibrilación eléctri- estadios de fútbol, coliseos y centros co- tricular, de manera inmediata. lizar desfibrilación y proceder como si se
ca realizada con la máxima carga del des- merciales, entre otros. tratara de una fibrilación ventricular. La
fibrilador, ya sea monofásico (360 julios) Contestando las 10 preguntas básicas se explicación fisiopatológica más aceptada
o bifásico (200 julios), como se ve más No debe olvidarse la secuencia o los cua- encuentra que: para esta grave situación es la acumula-
adelante en los flujogramas. La desfibri- tro pasos universales de la desfibrilación: 1. No hay onda P y por tanto no se contes- ción de calcio intracelular, lo que a su vez
lación eléctrica precoz es quizá la medida encender el aparato, colocar parches, tan las preguntas 2, 3, 4, 6 y 8. se potencia por los efectos de los radicales
que más impacto tiene sobre la disminu- analizar (el equipo o usted), descargar (el 5. No se visualizan complejos QRS por lo libres y otras sustancias: El origen de ésta
ción de la mortalidad de los pacientes en equipo automáticamente o usted) y conti- que tampoco se contestan las preguntas 7, arritmia es una inestabilidad eléctrica; en
paro cardiorrespiratorio. Está amplia- nuar con RCP. 9 y 10. el trazado se observarán tripletas y salvas
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de complejos QRS anchos. Cuando su du- zado (diferente de Fibrilación Ventricular Reanimación publicadas en el año 2010, RITMOS NO ASOCIADOS A PARO CAR-
ración es mayor a 30 segundos se denomi- -FV- y Taquicardia Ventricular Sin Pulso se retiró la atropina del protocolo de ma- DÍORRESPIRATORIO (NO LETALES)
na ‘sostenida’. No responde a maniobras -TVSP-) con ausencia de pulso carotideo y nejo de esta condición.
vagales (Flujograma 1). que por lo tanto no es susceptible de ma- Bradiarritmias
nejo con descarga eléctrica. Se establece Asistolia: Se caracteriza por ausencia de
entonces la necesidad de buscar y tratar actividad eléctrica o complejos QRS (Figu- Las bradicardias usualmente cursan con
factores desencadenantes que se han clasi- ra 5), o sea, la ausencia de lo anterior o de una frecuencia cardiaca menor de 60 lati-
ficado, como las 5 H y las 5 T (según sus ondas de Flutter o de Fibrilación Ventricu- dos/min y se tratan cuando son sintomá-
iniciales en inglés), así: lar. Se observa una línea isoeléctrica a una ticas, es decir, producen signos y síntomas
Figura No 3 baja frecuencia; es de pésimo pronóstico, que sugieren inestabilidad hemodinámica.
5 H: por lo que se debe realizar una aproxima- Deben manejarse con una muy buena histo-
Se puede identificar a veces una variedad • Hipoxemia ción cuidadosa con un exhaustivo análisis ria clínica, como a todos los pacientes sin-
de Taquicardia Ventricular Polimorfa que • Hipovolemia de las causas desencadenantes, que al igual tomáticos. Además de la administración de
ocurre en presencia de un Q-T prolonga- • Hipotermia que en la actividad eléctrica sin pulso son suplencia de oxígeno, recordar monitorizar
do, denominada Torsión de Puntas (Torsa- • Hipo o Hipercalemia las 5 H (hipoxemia, hipovolemia, hidroge- y, si el complejo es estrecho, contemple ad-
des de Pointes). La denominación se debe a • Hidrogeniones - Acidosis niones, acidosis, hiper o hipocalemia e hi- ministrar atropina 0,5 mg hasta 3 mg y la
que la polaridad de los complejos QRS va potermia) y las 5 T (neumotórax a tensión, aplicación de un marcapasos transcutáneo.
cambiando, pareciendo que dobla alrede- 5 T: trombosis coronaria, trombosis pulmonar, De estos ritmos, en atención prehospitala-
dor de la línea isoeléctrica. En este caso lo • Neumotórax a tensión tabletas, taponamiento cardíaco), para ria y servicios de urgencias debemos estar
fundamental es la aplicación de magnesio • Trombosis Coronaria (Infarto Agudo realizar un manejo específico. Siempre se pendientes de los bloqueos auriculoventri-
(Figura 4). de Miocardio) debe confirmar la asistolia, como se men- culares. Las causas más frecuentes por en-
• Trombosis pulmonar (tromboembo- cionó más arriba, verificando la adecuada cima de la bifurcación del Haz de His son:
lismo pulmonar) colocación de los electrodos, cambiando la
• Tabletas (sobredosis medicamentos/ derivación e invirtiendo la posición de las • Aumento del tono vagal
sustancias psicoactivas) paletas del desfibrilador. Los medicamen- • Procesos infecciosos en el corazón
• Taponamiento Cardíaco. tos empleados mientras se realiza control (miocarditis)
(asegurar y proteger) de la vía aérea y las • Infarto de Cara diafragmática
Figura No 4 Además de identificar y tratar la causa compresiones torácicas externas son la epi- • Bloqueo A-V de tipo congénito
desencadenante, se debe continuar, previa nefrina (1mg IV en bolo cada 3 minutos) • Medicamentos como la digital, beta-
realización del CABD primario con con- y la vasopresina (40 U IV remplazando la bloqueadores, verapamilo, amiodarona
RITMOS ASOCIADOS A PARO CAR- trol de la vía aérea, masaje cardíaco exter- primera o la segunda dosis de la epinefri-
DIORRESPIRATORIO (LETALES) NO no y administración de medicamentos que na) (Flujograma 1). Signos: hipotensión, ortostatismo, diafo-
REVERSIBLES CON DESCARGAS en este caso son epinefrina (1mg IV en resis, congestión pulmonar, signos de falla
bolo cada 3 minutos) ó vasopresina (40 U cardíaca aguda.
Actividad eléctrica sin pulso. Como ac- en bolo remplazando la primera o la se-
tividad eléctrica sin pulso se define cual- gunda dosis de la epinefrina) (Flujograma Síntomas: dolor torácico, disnea, depre-
quier trazado electrocardiográfico visuali- 1). En las Recomendaciones y Guías de Figura No 5 sión del sensorio, debilidad, fatiga, into-
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lerancia al ejercicio, mareos y pérdida del kg/min hasta 10 mcg/kg/min) y marcapa- grado (complejos QRS anchos) o en aque- Una única espiga del marcapasos es segui-
conocimiento. so transcutáneo (Flujograma 2). llas bradiarritmias que no han respondido a da por una onda P, el intervalo PR es nor-
la atropina (epinefrina y dopamina). Es muy mal y el complejo QRS también. Si no hay
Bradirritmias del Nodo Sinusal. Bradicar- importante informar al paciente y su familia un adecuado funcionamiento del marcapa-
dia sinusal: Se define como una frecuencia sobre la realización del procedimiento y por sos puede deberse a que no captura o no
cardíaca menor de 60 latidos por minuto qué hay que aplicarlo; el mismo amerita la sensa, y ello lo podremos encontrar en el
en un ritmo sinusal (Figura 6). Según las utilización de analgesia (meperidina es una ámbito prehospitalario: la falta de captura
diez preguntas básicas de reconocimiento opción, en dosis de 20 a 40 mg) o sedación (Figura 7A), ya sea en auricular o ventri-
de arritmias, se tendría: (midazolam en dosis de 1 a 2 mg). No olvi- cular, puede detectarse en el ECG cuando
Figura No 6 dar tener a mano el carro de paro con equi- hay espigas de marcapaso que no van se-
1. Onda P pos para el manejo de la vía aérea y el talento guidas ya sea de ondas P o de complejos
2. Positiva El marcapasos transcutáneo es un dispositi- humano de apoyo. QRS. Esta falta de captura puede ser inter-
3. Onda P antes de cada QRS vo anexo a la mayoría de los desfibriladores. mitente o persistente, caso en el cual el pa-
4. Cada QRS precedido por onda P Para utilizarlo se pueden poner los parches de Se sabe que el marcapasos captura adecua- ciente muestra frecuencias más lentas que
5. QRS regular y menor de 120 mseg marcapaso en dos posiciones: un parche infra damente cuando cada espiga va seguida de las programadas como límite en el aparato.
6. Intervalo PP regular clavicular derecho y el otro a nivel del quinto un QRS ancho y no se ven latidos extra en En el último caso (no sensa, Figura 7B) el
7. Intervalo RR regular espacio intercostal, entre líneas axilares ante- el trazado (Figura 7). El marcapaso auricular, estímulo del marcapaso está disociado de
8. Intervalo PR menor de 200 mseg rior y media. La otra posición es la anteropos- o en el seno coronario, aparece en el trazado las ondas P o complejos QRS propios del
9. Ritmo sinusal terior, un parche encima del esternón y el otro como un estímulo simple (denominado espi- paciente.
10. Frecuencia menor de 60/minuto entre las escápulas. Una vez estén puestos, el ga) seguido por una onda P. La configuración
desfibrilador se pone en modo marcapaso y de la P depende de la localización de los elec-
Se puede encontrar en deportistas, pase ajustan sólo dos parámetros: la frecuencia trodos en la aurícula y puede ser pequeña,
cientes de hipertensión intracraneal, hi- cardíaca, la cual puede iniciarse en 80/min y disminuida, bifásica o negativa. El intervalo
potermia, como consecuencia de infar- luego se va aumentando la corriente, medida PR y la configuración del complejo QRS son
to agudo de miocardio especialmente de en miliamperios (20 a 30), hasta que se logre similares a los vistos en ritmo sinusal. En las Figura No 7A
cara inferior, ingesta de betabloqueado- una correcta captura del impulso eléctrico y características influye el sistema de conduc-
res o calcio antagonistas y por sobre esti- el estímulo suficiente para que se genere una ción del paciente. Si el ritmo y control está El mal funcionamiento del marcapaso, con
mulación parasimpática. Una vez estable- contracción adecuada del miocardio. dado completamente por el marcapasos, la falta de sensado auricular o ventricular,
cido que la bradicardia es sintomática, se detección es del 100%, pero puede ser inter- puede diagnosticarse en el ECG cuando
emplea atropina (0,5 mg. IV cada 3 a 5 Si hay captura en el trazado del electrocar- mitente si es un modo a demanda o si es ac- una onda P estimulada o un complejo QRS
minutos hasta máximo 3 mg). En caso tal diograma, pero el paciente continúa sintomá- tivado por la caída de la frecuencia cardiaca. estimulado ocurre antes de lo esperado,
que con esta intervención farmacológica tico, se debe aumentar la frecuencia cardíaca con base en el límite inferior de frecuencia
no genere mejoría, se puede utilizar una o los miliamperios hasta cuando se obtenga del marcapaso. El marcapaso ha fallado
de tres conductas que están al mismo ni- adecuada respuesta clínica del paciente. No en detectar la onda P nativa o el complejo
vel de evidencia y que son: epinefrina (en es un mecanismo altamente efectivo (trans- QRS y, en consecuencia, no es inhibido por
infusión endovenosa de 2-10 mcg/minu- cutáneo), pues sirve en menos del 40% de ellos. Así el marcapasos puede disparar y
to), dopamina (en infusión desde 2 mcg/ los casos. Es muy útil en bloqueos de alto Figura No 7 estimular a la auricular o el ventrículo a su
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predeterminado ritmo independientemente Bloqueo aurículo ventricular (AV) de pri- no, por lo cual siempre se van a observar Se trata únicamente cuando es sintomáti-
del ritmo intrínseco al azar. El intervalo entre mer grado: En este caso, la transmisión del más ondas P que complejos QRS. Se subdi- co, aunque la mayoría de las veces este rit-
el latido nativo y el estimulado es variable. impulso se retrasa en el nodo auriculoven- vide en dos: mo es un hallazgo incidental.
tricular, pero todos los impulsos lo atravie-
san. (Figura No 8). Nuevamente al contes- Bloqueo AV de segundo grado Mobitz I
tar las 10 preguntas se presentaría: (fenómeno de Wenckebach): Generalmen-
te no hay lesión anatómica. Se debe a una
Figura No 9
Figura No 7A 1. Hay onda P condición fisiológica o fisiopatológica en
2. La onda P es positiva la que se presenta una actividad vagal ex- Bloqueo AV de segundo grado Tipo II o Mo-
En el trazado se observa que los complejos 3. Después de cada onda P hay un cesiva o también puede presentarse con el bitz II: En este caso, generalmente hay una le-
QRS de los números 2 y 4 ocurren antes de complejo QRS empleo de bloqueadores de canales de cal- sión anatómica en el sistema de His–Purkinje.
lo esperado de acuerdo con el límite bajo de 4. Antes de cada complejo QRS hay cio (Figura 9). Se evidencia una prolonga- El intervalo PR puede estar o no prolongado
frecuencia del marcapaso. El marcapasos no una onda P ción progresiva y cíclica del intervalo PR, de forma constante, pero algunas ondas P no
ha detectado los complejos nativos del pa- 5. El complejo QRS es regular y menor hasta que hay una P que no conduce y se conducen. Se considera un bloqueo de alto
ciente precedentes y de esa manera no ha de 120 mseg inicia nuevamente el ciclo. Es casi siem- grado por lo que se recomienda como ma-
sido inhibido por ellos. Los intervalos de las 6. El intervalo PP es regular pre intranodal. El bloqueo intrahisiano es nejo definitivo el implante de un marcapaso.
espigas del marcapaso son constantes. 7. El intervalo RR es regular una presentación rara que requiere estudio Se trata inicialmente con atropina, como lo
8. El intervalo PR es mayor de 200 mseg electrofisiológico y electrocardiográfico del dice el protocolo (hay que estar pendiente de
Bloqueo sinuaricular: es una condición cuya 9. Hay ritmo Haz de His. si es supra o infra His; en el segundo caso,
fisiopatología no se conoce bien, en la cual se 10. La frecuencia cardíaca está entre 60 teniendo en cuenta la morfología del QRS,
observa que no todos los impulsos de nodo y 100 Según las 10 preguntas se tendría: la atropina no debe utilizarse). Sin embargo,
sinusal despolarizan las aurículas. Se diag- no se debe retrasar el inicio de intervenciones
nostican por la variación en los intervalos PP No olvidemos que una patología típica de 1. Hay onda P. avanzadas, entre las cuales se encuentran la
y/o la ausencia de las ondas P según sea el los países en desarrollo, la Fiebre Reumá- 2. La onda P es positiva epinefrina y la dopamina en las dosis ya des-
grado del bloqueo. Sin embargo el diagnós- tica, tiene este tipo de bloqueo como uno 3. No siempre después de cada onda P critas, así como el marcapasos transcutáneo.
tico de esta condición es difícil, sobretodo si de los Criterios de Jones; generalmente son hay un complejo QRS
no se cuenta con un electrocardiograma de asintomáticos y no requieren tratamiento 4. Antes de cada complejo QRS hay Cuando observamos que se presenta en forma
12 derivaciones e incluso con electrocardio- específico. una onda P paroxística de episodios asociados con periodos
grafía dinámica (Holter), por lo cual no es 5. El complejo QRS es regular y menor prolongados de asistolia ventricular, se convierte
una patología que se identifique usualmente de 120 mseg en una real urgencia y es necesaria la implanta-
en un medio prehospitalario. 6. El intervalo PP es regular ción de un marcapasos. Ya que debe asumirse
7. El intervalo RR es irregular que el bloqueo es distal al Haz de His (Figura 10).
BLOQUEOS AURÍCULO VENTRICU- Figura No 8 8. El intervalo PR es mayor de 200
LARES mseg y se prolonga progresivamente Aplicando las 10 preguntas se tendría:
Bloqueo aurículo ventricular de Segundo 9. Hay ritmo
Se produce un mayor retraso en la conduc- Grado: Algunos impulsos provenientes del 10. La frecuencia cardíaca está entre 60 1. Hay onda P
ción a través del nódulo aurículo ventricular. nodo sinusal llegan al ventrículo y otros y 100 2. La onda P es positiva
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3. No siempre después de cada onda P fatal que tiene alto riesgo de convertirse TAQUIARRITMIAS 4. Antes de cada complejo QRS hay
hay un complejo QRS en fibrilación ventricular (Figura 11). una onda P
4. Antes de cada complejo QRS hay Aplicando las 10 preguntas de reconoci- Una taquiarritmia o taquicardia se define 5. El complejo QRS es regular y menor
una onda P miento de arritmias se tendría: como un ritmo con una frecuencia cardia- de 120 mseg
5. El complejo QRS es regular y menor ca mayor de 100/min. En este ítem es pre- 6. El intervalo PP es regular
de 120 mseg 1. Hay onda P ciso definir si una taquiarritmia es estable 7. El intervalo RR es regular
6. El intervalo PP es regular 2. La onda P es positiva o inestable, para optar por cardioversión 8. El intervalo PR es menor de 200 mseg
7. El intervalo RR es regular 3. Después de cada onda P NO hay un eléctrica o farmacológica (Flujograma 3). 9. Hay ritmo
8. El intervalo PR puede ser normal o complejo QRS 10. La frecuencia cardíaca es mayor de
ser mayor de 200 mseg 4. Antes de cada complejo QRS no hay Los síntomas y signos de una taquicardia 100/minuto., pero usualmente menor
9. Hay ritmo una onda P inestable son: disnea, dolor torácico, alte- de 150/minuto
10. La frecuencia cardíaca está entre 60 5. El complejo QRS es regular y menor ración del sensorio, signos de falla cardíaca
y 100 o mayor de 120 mseg aguda (como edema pulmonar, estertores, Siempre hay que buscar la causa desencade-
6. El intervalo PP es regular roncus, ingurgitación yugular, edema peri- nante: ejercicio, estrés, fiebre, shock o con-
El bloqueo requiere tratamiento cuando es 7. El intervalo RR es regular férico, hipotensión, ortostatismo y, en ge- diciones que estimulen el sistema simpático.
sintomático. 8. El intervalo PR es caótico en ocasio- neral, signos clínicos que sugieran hipoper-
nes es mayor en otras menor y a ve- fusión. Esto siempre y cuando los síntomas
ces igual de 200 mseg en un mismo y signos sean debidos a la taquicardia.
trazado
Figura No 10 9. Hay ritmo Las taquicardias se pueden dividir según su
10. L a frecuencia cardíaca es menor lugar donde se generan, en supraventricu-
Bloqueo aurículo ventricular de tercer de 60 lares y ventriculares. Figura No 12
grado: En esta condición, el impulso
originado en el nodo sinusal no se trans- TAQUIARRITMIAS SUPRAVENTRICU- Taquicardia Auricular Multifocal (marca-
mite a los ventrículos, gracias a lo cual LARES pasos migratorio): Se da cuando el nodo
las ondas P van a una frecuencia y los sinusal falla en la descarga y una porción
complejos QRS a otra. Se traduce en- Figura No 11 Sinusal: Se presenta en el contexto de un rit- de la aurícula asume la función de marca-
tonces en la falla total de los impulsos mo sinusal normal, en donde la frecuencia pasos del corazón. En este caso puede ser
auriculares en conducirse a los ventrícu- Puede llegar a estar asintomático. Sin cardíaca es mayor de 100/minuto y general- un solo foco (monomórficas) o varios fo-
los, es decir, una disociación A-V don- embargo, si se encuentra se debe hospi- mente menor de 150/minuto (Figura 12). cos (polimórfica) (Figura 13). Podremos
de los ciclos auriculares (intervalos P-P) talizar al paciente para monitoreo y para observar ondas P de diferente tamaño, es
son independientes de los ventriculares tratamiento definitivo, que será implante Según las 10 preguntas se tendría: frecuente en atletas y en jóvenes. Al contes-
(intervalos R-R). La falla de la conduc- de marcapasos. La atropina se contrain- tar las 10 preguntas básicas se tendría:
ción puede ser intranodal, intrahisiana o dica en los bloqueos A-V completos con 1. Hay onda P
intra-auricular. Cuando se asocia a sín- QRS anchos. Si esta sintomático, debe 2. La onda P es positiva 1. Hay onda P
copes se trata del Síndrome de Stokes– tratarse siempre con las intervenciones 3. Después de cada onda P hay un com- 2. La onda P es positiva pero de morfolo-
Adams. Es una arritmia potencialmente ya descritas. plejo QRS gía irregular (picuda, aplanada, bifásica)
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3. Después de cada onda P hay un com- Taquicardia Supraventricular Paroxística Ritmo de la unión: Recordemos que una
plejo QRS (TSVP): Como su nombre lo indica se trata cosa es la vieja clasificación del ritmo no-
4. Antes de cada complejo QRS hay de una taquicardia que se caracteriza por una dal, basada en la creencia de que el nódulo
una onda P aparición y resolución súbita, generalmente AV origina los impulsos y otra muy dife-
5. El complejo QRS es regular y menor con frecuencia cardíaca mayor de 150/minuto rente es la que surge cuando los estudios
Figura No 14B
de 120 mseg y menor de 220/minuto, por lo cual no se hisiográficos ponen de manifiesto que di-
6. El intervalo PP es regular distingue claramente la onda P (Figuras 14A Para el tratamiento de la inestabilidad cho nódulo no dispara, no descarga. El rit-
7. El intervalo RR es regular y 14B). Es una de las arritmias más frecuentes de esta arritmia generalmente se requiere mo o ritmos de la unión son aquellos en los
8. El intervalo PR puede o no ser me- en los jóvenes y debemos sospecharla como cardiovertir eléctricamente con 50 julios, que la distancia que separa a la onda P de
nor de 200 mseg tal. En cuanto a su manejo, es importante si el desfibrilador es bifásico, o con 100 los complejos ventriculares, el sentido de la
9. Hay ritmo identificar que pueden ser terminadas julios, si es monofásico. El tratamiento onda P y nuestras posibilidades de identifi-
10. La frecuencia cardíaca es mayor de rápida y agudamente con maniobras vagales de la taquicardia supraventricular estable carla debidamente, están en función de la
100 /minuto (fenómeno del todo) o con medicamentos se inicia con maniobras vagales. La úni- altura o la región del territorio de la unión
como la adenosina y el verapamilo. Por su ca contemplada y aceptada actualmente donde se originen los impulsos. A modo de
El tratamiento es predominantemente frecuencia es difícil observar las ondas P; por es la realización del masaje carotídeo, generalización podemos afirmar que tiene
farmacológico y se realiza con cardio- ello, las maniobras vagales, además de servir que se realiza en el sitio donde se ubica la como características esenciales la normali-
versión eléctrica, si produce inestabili- como manejo, para este tipo de arritmia bifurcación de la carótida, que anatómi- dad morfológica del complejo ventricular
dad hemodinámica (no responde bien también son diagnósticas, pues durante las camente se encuentra debajo del ángulo QRS, la presencia de ondas P precediendo
a la terapia eléctrica). Si está estable, el maniobras podremos observar el ritmo de mandibular. Se debe tener la precaución al complejo ventricular (muy raras veces
tratamiento actual incluye el control de base. Aplicando las 10 preguntas se tendría: de auscultar en este sitio para descar- no es así) y los cambios en el sentido de la
la frecuencia y el ritmo. Sin embargo, tar la presencia de soplos y de realizarlo onda P y en la longitud de P-R.
esta arritmia generalmente se asocia a 1. No se visualiza la onda P en el sitio de la lateralidad del paciente,
patologías de base que se deben tratar, 5. El complejo QRS es regular y menor para no afectar el hemisferio dominante En ésta arritmia las descargas se originan
por lo que se debe buscar el tratamiento de 120 mseg en caso del embolismo de placas desde a nivel del nodo A-V y, por lo tanto, no
de ésta antes del inicio de un antiarrít- 7. El intervalo RR es regular este sitio al cerebro. se logra distinguir el segmento P-R. La fre-
mico (Flujograma 4). 9. Hay ritmo cuencia oscila entre 40 a 60 por minuto.
10. La frecuencia cardíaca es mayor de De no ser efectiva esta medida, podremos Los R-R son regulares. Como ya mencio-
150/minuto y menor de 220/minuto administrar adenosina, en dosis inicial de 6 namos, suele tener una frecuencia de 40 a
(oscila entre 160 y 220 latidos por mg IV, administrada rápidamente y segui- 60 por minuto, aunque podemos encontrar
minuto) da de 20 cm3 de solución salina normal. frecuencias de hasta 120 a 140 por minu-
Si la arritmia no cede, se puede considerar to (ritmo de la unión aurículoventricular
una segunda dosis de 12 mg IV. Si no res- acelerado). La característica del EKG es
ponde a este manejo, se debe considerar la una onda P negativa, ya que la despolari-
administración de metoprolol en dosis de zación auricular se hace en sentido contra-
5 mg IV cada 5 a 10 minutos, hasta una rio, o sea del nodo AV hacia arriba. Son
dosis máxima de 15 mg para disminuir la de origen automático, y una taquicardia de
Figura No 13 Figura No 14A frecuencia (Flujograma 4). la unión A-V puede deberse a intoxicación
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digitálica. Por lo tanto, se debe suspender 1. Puede o no haber onda P que se necesite un mayor gasto cardíaco y
el medicamento, determinar el valor del 2. la onda P es negativa la contracción auricular se torne más im-
potasio sérico y, si el cuadro está crítico, 3. No siempre después de cada onda P portante (Figura 16). No se observan on-
Figura No 17
utilizar anticuerpos para la digital. No se hay un complejo QRS das P y el RR es irregular. Aplicando las 10
recomienda la cardioversión eléctrica por- 4. No siempre antes de cada complejo preguntas se tendría: La fibrilación y el flutter auricular cuando
que la bomba sodio-potasio esta bloquea- QRS hay una onda P están estables generalmente reciben el mis-
da por la sustancia, por tanto, se corre el 5. El complejo QRS es regular y menor 1. No hay onda P mo manejo que es la disminución de la fre-
riesgo de que el corazón no pueda retornar de 120 mseg 5. El complejo QRS es regular y menor cuencia cardiaca, lo cual se puede realizar
a su ritmo y quede en asistolia (Figura 15). 6. El intervalo PP es regular de 120 mseg con la administración de betabloqueadores
7. El intervalo RR es regular 7. El intervalo RR es irregular o calcio antagonistas.
8. No siempre hay intervalo PR, cuan- 9. No hay ritmo
do lo hay es menor de 200 mseg 10. La frecuencia cardíaca ventricular es TAQUIARRITMIAS VENTRICULARES
9. Hay ritmo mayor o menor de 100 /minuto
10. La frecuencia cardíaca es mayor de Taquicardia ventricular monomórfica: En
Figura No 15 100 /minuto este caso se produce un fenómeno de ren-
trada a nivel ventricular. Lo más caracte-
Taquicardia de la Unión: En este caso el rístico de la taquicardia ventricular es la
Figura No 16
comando lo asume el nodo aurículo-ventri- morfología de los complejos QRS, que se
cular, encontrándose la presencia de onda Flutter Auricular: cuando la despolariza- presentan con más de 120 mseg de dura-
P: invertida antes del complejo QRS (rit- ción ocurre a una frecuencia de 250 a 350/ ción, con ausencia de ondas P. Sin embar-
mo de la unión alto); invertida después del Figura No 15 A minuto de forma regular se produce un go, aunque todas las taquicardias ventricu-
complejo QRS (ritmo de la unión bajo), o Flutter (aleteo), el circuito de reentrada cir- lares presentan QRS anchos, no todas las
no observarse onda P (ritmo de la unión Al igual que los anteriores, el tratamiento cula a través de la aurícula entera. Figura taquicardias con QRS anchos son ventricu-
medio). Cuando la frecuencia es menor de va de acuerdo a la estabilidad hemodinámi- No 17. Se observan ondas en dientes de lares ya que puede ser una supraventricular
100, pero mayor de 60, se denomina ritmo ca del paciente. Si el paciente se encuentra sierra o aleta de tiburón llamadas ondas F. con conducción aberrante. Se ha acuñado
de la unión acelerado. Si es mayor de 100 estable, se podrá tratar con un antiarrítmi- Al responder las 10 preguntas se tiene: entonces el término taquicardia de com-
se denomina taquicardia (Figura 15A). co tipo amiodarona, a dosis de 150 mg IV plejo ancho para establecer algoritmos de
dosis de carga, y continuar a una infusión 1. No se observan ondas P, se observan manejo. Al responder a las 10 preguntas
La causa de esta arritmia puede ser la irri- de 1 mg/min en las siguientes 6 horas. ondas F. básicas se tendría:
tación del nodo AV durante cirugía, anor- 5. El complejo QRS es regular y menor
malidades metabólicas o el uso de medi- Fibrilación Auricular: Cuando los miocitos de 120 mseg. 1. No hay onda P
camentos inotrópicos. Por lo general, se auriculares se despolarizan independiente- 7. El intervalo RR es regular. 5. El complejo QRS es regular (o irre-
considera benigna cuando se presenta en el mente no se produce contracción auricular; 9. Hay ritmo. gular) y mayor de 120 mseg
infarto agudo del miocardio, pero la isque- se generan frecuencias de despolarización 10. La frecuencia cardíaca es mayor de 7. El intervalo RR es regular
mia que induce puede causar taquicardia auricular tan altas como 400/min, pero 100 /minuto. Según el tiempo de du- 9. Hay ritmo
ventricular y fibrilación ventricular. Al res- como los ventrículos están trabajando nor- ración y la presencia de inestabilidad 10. La frecuencia cardíaca es mayor de
ponder las 10 preguntas se tendría: malmente no se producen síntomas hasta se definirá el manejo. 100/minuto. Puede ser monomórfica
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o polimórfica. En el último caso se Sístoles prematuras: Se pueden originar común, ya sea en individuos jóvenes, sa- Existen diferentes tipos de sístoles ventri-
usa el término de taquicardia ventri- en cualquier sitio del corazón. En ocasio- nos, o en pacientes con cardiopatía. En culares prematuras:
cular polimórfica o helicoidal, que nes son llamadas extrasístoles, lo cual no forma independiente, aumenta progre-
cuando presenta QT prolongado de siempre es adecuado ya que a veces rem- sivamente con los años de edad. Pueden 1. Monomórfica: los complejos QRS de
base se trata de Torsade de Pointes plazan los latidos normales y, como no ser asintomáticos o sintomáticos. La sin- los latidos ectópicos son similares.
(Figura 4). añaden latidos, no se puede usar el pre- tomatología más frecuentemente descrita (Figura 18).
fijo extra. También se denominan latidos corresponde a las “palpitaciones” en el 2. Polimórfica: los complejos QRS de
Es de suma importancia verificar la presencia ectópicos, por cuanto se originan en un tórax o en el cuello, como resultado del los latidos ectópicos son diferentes
de pulso, pues si no lo hay se procede a des- sitio diferente del nodo sinusal. Se debe aumento del inotropismo en el latido que entre sí. (Figura 18B).
fibrilar, y si lo hay se realizará cardioversión sospechar la presencia de sístoles prema- sigue a la pausa compensatoria, o que 3. Dupletas: se observan 2 latidos pre-
eléctrica o farmacológica, según la estabili- turas cuando los complejos QRS no se puede sentir “como si se le parara”, por maturos en serie. (Figura 18).
dad del paciente. El tratamiento para la ta- ven similares, o cuando hay algo de rela pausa compensatoria en sí. Con menos 4. Bigeminismo: un latido prematuro
quicardia estable es administrar infusión de gularidad en el ritmo pero no se ajusta a frecuencia se pueden presentar síntomas intercalado con un QRS normal. (Fi-
amiodarona a dosis de carga de 150 mg IV ningún tipo de bloqueo. de dolor precordial, hipotensión arterial gura 19).
en 10 minutos, y continuar una infusión de 1 cuando son muy frecuentes (bigeminis- 5. Trigeminismo: un latido prematuro
mg/minuto por 6 horas y 0,5 mg/minuto en Sístoles prematuras de la unión y auricu- mo) y/o repetitivas como dupletas y tri- cada 2 QRS normales.
las siguientes 18 horas (Flujograma 4). lares: Los latidos ectópicos auriculares pletas de diferentes tipos de extrasístoles 6. Fenómeno de R en T (aparición de
son originados en algún lugar localizado (Revisar Clasificación de Lown y Wolf, una extrasístole en la rama descen-
Taquicardia Ventricular Polimórfica: Este en las aurículas y los latidos ectópicos de Anexo 1). dente en la onda T). Figura 20.
tipo de taquiarritmia no es tan frecuente. la unión se originan en el nodo auriculo-
Generalmente no se encuentra estable y ventricular. La diferencia entre estas dos Las extrasístoles son fenómenos comunes
por eso su opción principal de manejo es la condiciones es mínima y, para efectos de aun en sujetos sanos. Sin embargo, son más
desfibrilación (Es la única arritmia en pa- una emergencia, se considera clínicamen- frecuentes y de mayor severidad cuando hay
ciente vivo que se desfibrila ya que no se te insignificante. Cuando son auricula- una cardiopatía subyacente. Las extrasísto-
puede sincronizar por la diferente morfo- res se acompañan de onda P de morfo- les ventriculares indican una situación de
logía de sus ondas). Si llegara a estar esta- logía diferente a las demás y cuando son peligro para la vida del paciente cuando:
ble, es necesario tener un EKG de 12 de- de la unión pueden o no tener onda P. El
rivaciones para realizar el cálculo del QT. complejo QRS generalmente es angosto. a. Son frecuentes más de 5 o 6 por Figura No 18, Tomado de Manual de Arritmias - SCARE
Si está normal, es decir, menor a 440 mseg Se produce una pausa no compensatoria minuto.
en hombres y menor a 460 mseg en muje- porque afecta al nodo sinusal. b. Son multifocales (provenientes de di-
res, su tratamiento farmacológico es igual ferentes focos ectópicos.
al de las taquicardias ventriculares mono- Sístoles ventriculares prematuras: En este c. Aparecen dos o más extrasístoles
mórficas. Sin embargo, si el QT está pro- caso, el foco ectópico se encuentra en los contiguas (dupletas, tripletas).
longado, podemos interpretar esta arritmia ventrículos; se produce un complejo QRS d. Son precoces y caen en la zona vulne-
como una Torsión de Puntas, en cuyo caso, ancho. Se presenta una pausa compen- rable de la zona T, pudiendo causar
debe ser suministrado Sulfato de Magnesio satoria en el ECG. Las extrasístoles ven- una taquicardia ventricular paroxís-
triculares son el trastorno del ritmo más Figura No 18B, Tomado de Manual de Arritmias - SCARE
en dosis de 2 gramos por vía intravenosa. tica o fibrilación ventricular.
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Fibrilación Ventricular. Precisamos ser hu- ABORDAJE INICIAL DE PACIENTE
mildes para revisar una y otra vez el trazado

electrocardiográfico, ser pacientes en el pro- Paciente no responde, apneico, sin pulso
Inicio de compresiones torácicas
ceso de aprendizaje y de actualizaciones y
Figura No 19, Tomado de Manual de Arritmias - SCARE comprender que es necesario saber lo básico Monitoreo rápido con el desfibrilador en modo paletas
que nos permita interpretar lo observado,
aun sin ser especialistas en Cardiología o Fibrilacion ventricular / TV sin pulso Asistolia/AESP
Hemodinamia, partiendo del hecho de que Desfibrilar con 360 J (monofásico) ó 200 J (bifásico)
e inmediatamente iniciar compresiones torácicas
Continúe compresiones torácicas Adrenalina
1mg IV cada 3-5 min Considere 5 H y 5 T
el mejor monitor somos nosotros. 2 min
Verifique pulso y ritmo No ¿Tiene pulso? No
Tomado de Manual de Arritmias - SCARE
Sí
No
¿Continúa en FV/TV? Verificar vía aérea, respiración circulación,
Sí cambios postreanimación
Clasificación de Lown y Wolff Desfibrilación – Iniciar compresiones
Epinefrina 1 mg IV c/ 3-5 min
Clase cero O Ausencia de ectopias ventriculares 2 min
No
Clase uno (I) Extrasístoles monomórficas, ¿Continúa en FV/TV?
menos de 30/hora Sí
Desfibrilación – Iniciar compresiones
Clase dos (II) Extrasístoles monomórficas, más Considere inicio aAmiodarona 300 mg IV bol
o
de 30/hora
2 min ABORDAJE DE PACIENTE CON BRADIARRITMIA
No
Clase tres (III) Extrasístoles pleomórficas, ¿Continúa en FV/TV?
polimórficas o multifocales Sí Bradicardia FC < 60/min
Desfibrilación – Iniciar compresiones
Clase cuatro (IV) A. Dupletas (pareadas) B. Amiodarona 150 mg IV bol o
Asegurar permeabilidad de la vía aérea
Tripletas o más consecutivas
Suministro de oxigeno para
Flujograma No 1 Abordaje inicial de paciente SatO2>90%
Clase cinco (V) Fenómeno de R sobre T Obtener acceso venoso e iniciar
hidratación
Monitoreo hemodinámico
EKG 12 derivaciones
Revisado el tema de las arritmias más fre- No

¿Bradicardia es sintomática?
cuentes, es fundamental que el personal que Sí
Continúe valoración y suministre
tratamiento de soporte
labora en el ámbito prehospitalario tenga Atropina 0,5 mg IV cada 3 a 5
clara la posibilidad de interpretación elec- minutos hasta máximo 3 mg
trocardiográfica de manera rápida y oportu-

Cualquiera de las siguientes:
na, además de conocimientos sólidos, desde Marcapaso transcutáneo (inicie con
el punto de vista eléctrico (terapias) y far- FC 80/min y aumente el miliampera-
je hasta que cada espiga este
macológico. Así podrá realizar un abordaje seguida por un complejo ancho)
Dopamina 2 – 10 mcg/kg/min
al paciente con calidad y calidez y recordar Epinefrina 2 – 10 mcg/min
que debemos ser detectives en la búsqueda
de ondas P o de la presencia de la temible Flujograma No 2 Abordaje de paciente con Bradiarritmia
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ABORDAJE DE PACIENTE CON TAQUIARRITMIA
Medicamentos de uso frecuente en Atención Prehospitalaria y Servicios de Urgencias para el manejo
de Arritmias Cardiacas
TAQUICARDIA FC >100/min
MEDICAMENTO MECANISMO DE ACCIÓN Y EFECTOS PRESENTACIÓN DOSIS

Asegurar permeabilidad de la vía aérea
Suministro de oxígeno para Sat O2 > 90%
Atropina Vagolítico, produciendo aumento Amp, 1mg en 1 ml 0.5 a 1 mg. cada 3 a 5 minutos
Obtener acceso venoso e iniciar hidratación
del automatismo, principalmente hasta una dosis máxima de 3 mg
Monitoreo hemodinámico
a nivel del nodo sinusal y mejora
EKG 12 derivaciones
la velocidad de conducción,
principalmente a nivel del nodo AV
¿Estable? ¿Inestable?
Adrenalina (Epinefrina) Estimula el sistema nervioso Amp, 1 mg en 1 ml Para paro cardiaco:

Tratamiento farmacológico* Cardioversión sincronizada simpático (receptores alfa y ß), 1mg c/3-5 minuto
aumentando de esa forma la Para bradicardias: 2-10 µg/minuto
frecuencia cardiaca, gasto
cardíaco y circulación coronaria
QRS estrecho Regulares QRS estrecho Irregulares QRS ancho Monomórfica QRS ancho Polimórfica
Dopamina Estimula receptores dopa y beta Amp, 5ml con 200 mg 2-10 µg/Kg./minuto
directamente y alfaadrenérgicos Bolsa premezclada en dextrosa
Cardioversión 50 J bifásico ó 100 Cardioversión 120 J bifásico ó 200 Cardioversión 100J bifásico ó Desfibrilación indirectament e al 5 % 400 mg/250 ml
J monofásico J monofásico 200J monofásico
Flujograma No º3 Abordaje de paciente con Taquiarritmia

Vasopresina Vasopresor por estímulo de los Amp de 1 ml con 20 unidades 0 Unidades, en dosis única
receptores V1 del músculo liso
Amiodarona Antiarrítmico clase III, retarda la Amp de 150 mg en 3 ml En Ritmos de colapso desfibrila -
repolarización por inhibición del bles bolo de 300 mg, con posterior
ABORDAJE DE PACIENTE CON TAQUICARDIA ESTABLE flujo de potasio en las fases 2 y 3 bolo de 150 mg. En taquicardias
del potencial de acción, aumentan - estables: Infusión de 150 mg en
do el periodo refractario efectivo. 10 minutos, puede repetirse
Taquicardia Estable Es también un débil bloqueante de según necesidad. Infusión: 1
las corrientes de sodio mg/minuto por 6 horas (360 mg),
seguido de 0.5 mg/minuto por las
QRS Angosto QRS Ancho
siguientes 18 horas (540 mg).
Taquicardia sinusal Supra-ventricular Flutter /Fibrilación Auricular multifocal TV monomórfica TV polimórfica Adenosina Nucleósido endógeno, que Amp 6mg/1ml Bolo inicial de 6 mg
auricular deprime la actividad del nodo AV Segundo bolo de 12 mg
Disminuir la recuencia Disminuir frecuencia y Disminuir la frecuencia Control del ritmoC ontrol del ritmo
control del ritmo Disminuir la frecuenci
a y control del ritmo
Inicio de anticoagulación
Tratar la causa Amiodarona 150 QT corto QT largo
Metoprolol Bloquea los receptores beta 1 Amp de 5 mg 5 mg IV, con intervalos de 5
Maniobras Vagales Tratar la causa mg IV en 10 min
Betabloqueador adrenérgicos minu’tos, hasta una dosis total
de 15 mg
Ca-antagonistas
Adenosina 6 mg IV Betabloqueador Amiodarona infusión Sulfato de Magnesio
Ca-antagonistas 1mg/min en 6 horas 2 g IV
Diltiazem Inhibe entrada de calcio extracelular Amp de 25 mg para reconstituir 15-20 mg IV
Adenosina 12 mg IV a la célula. en 4 ml Se puede repetir a los 15
minutos a 20-25 mg
Consulte a un experto
Flujograma No 4 Abordaje de paciente con Taquicardia estable

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Medicamentos de uso frecuente en Atención Prehospitalaria y Servicios de Urgencias para el manejo Medicamentos de uso frecuente en Atención Prehospitalaria y Servicios de Urgencias para el manejo
de Arritmias Cardiacas de Arritmias Cardiacas
Continuación Continuación
INDICACIONES EFECTOS CONTRAINDICACIONES OBSERVACIONES INDICACIONES EFECTOS CONTRAINDICACIONES OBSERVACIONES
Bradicardias sintomáticas Adversos Glaucoma Tener precaución si hay isquemia Control de frecuencia ventricular en Hipotensión WPW Uso de B bloqueadores
miocárdica, pues aumenta la Fibrilación y Flutter auricular. Puede
demanda de oxígeno.En bloqueos detener arritmias por rentrada que
Infra nodales como el de segundo grado requieren conducción nodal AV para
tipo II y el bloqueo de tercer grado continuar. Taquicardia supraventri-
puede no es útil y no debe usarse cular que no responde a adenosina.
Ritmos de colapso. Bradicardia Midriasis, sensación de calor, Hipersensibilidad En esta revisión solo se tiene en
sintomática que no responde a retención urinaria, visión borrosa Glaucoma de ángulo cerrado cuenta para manejo de bradiarrit-
atropina mias.
Bradicardia sintomática que no Ansiedad, cefalea pulsante, disnea, Se usa reemplazando la primera
responde a atropina sudoración, náuseas, vómitos, o segunda dosis de epinefrina
temblores y mareos; taquicardia,
palpitaciones, palidez, elevación
(discreta) de la presión arterial.
Ritmos de colapso Náuseas, vómito, taquicardia, Dosis acumuladas > a 2.2 g/24
hipertensión, vasoconstricción, horas se asocian con hipoten -
dolor anginoso sión significativa
Ritmos de paro desfibrilables (FV Prolongación del QT Bloqueos AV

y TV sin pulso) Empleada en una Hipotensión Hipotensión
amplia variedad de taquiarritmias Embarazo y lactancia
auriculares y ventriculares y para
controlar la frecuencia de
arritmias auriculares rápidas.
Taquicardia supraventricular Flush, disnea, dolor torácico Bloqueos AV

regular
Taquicardia estable regular
monomórficas de complejo ancho
no diferenciado
Para revertir a Ritmo Sinusal o Bradicardia Hipersensibilidad; bloqueo auricul o- Debe administrarse por lave de
enlentecer respuesta ventricular Hipotensión ventricular de 2º y 3 er grado; insuf. tres vías o la técnica de las dos
(o ambos) en taquiarritmias cardiaca descompensada (edema jeringas, pues tiene una vida
supraventriculares pulmonar, hipoperfusión o hipoten - media muy corta (5-10 segun -
sión); bradicardia sinusal; síndrome dos) y además es metabolizada
del seno enfermo, shock cardiogéni - por los eritrocitos
co, trastorno arterial periférico grave;
infarto de miocardio con ritmo
cardiaco < 45 Lat./minuto, presión
sistólica < 100 m.m. Hg. WPW .
Arritmias 808
808 809
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Arritmias 810
810 811
Hemorragias
de Vías
Digestivas
Laureano Quintero, MD Jenny Castro Canoa
Luis Eduardo Vargas
Hemorragias de Vías
Digestivas
Laureano Quintero MD, INTRODUCCIÓN te cefálico al caudal se podría mencionar el entre la boca y el estómago. Tiene una irriga-
Cirujano de Urgencias, orden de los órganos componentes así: ción que drena a través de su sistema venoso
Docente Trauma y Reani- El aparato gastrointestinal es uno de los sistemas que con frecuencia en la circulación portal. Dicha circulación in-
mación Hospital Universi- resulta comprometido en traumas, siendo objeto de intervención de • Boca volucra las arterias hepática, esplénica y me-
tario del Valle emergencias desde el domicilio hacia las instituciones hospitalarias. • Faringe sentérica superior y conduce a la constitución
Director General Clínica Uno de los escenarios patológicos más frecuentes es precisamente el • Esófago de la vena porta.
Amiga- Cali de las hemorragias digestivas, el cual amerita un conocimiento gene- • Estómago
ral por parte de las tripulaciones del área prehospitalaria que, sobre • Duodeno Cuando existen situaciones en las cuales se
Jenny Castro Canoa todo cuando asisten a atención domiciliaria, se verán expuestas al • Intestino delgado eleva la presión en la vena porta como con-
Especialista en Medicina de manejo de pacientes afectados por este problema. • Colon secuencia por ejemplo de cirrosis hepática,
Emergencias • Recto y ano tumores alrededor de la vena porta, obs-
Docente Universidad del Se estima un aproximado de 300.000 hospitalizaciones al año por esta trucciones biliares o daños en la pared de la
Rosario patología. La mayoría de los casos de hemorragia digestiva se encuentra Estas estructuras cuentan a su alrededor o en vena, la sangre no puede circular adecuada-
Emergencióloga Fundación en el tracto digestivo superior en un 70% de los casos. Con respecto a su vecindad, con órganos de trascendencia mente desde las venas esofágicas hacia el sis-
Clínica Shaio la mortalidad por hemorragia digestiva, se encuentra entre un 6 y un que fácilmente pueden convertirse en la fuen- tema porta; empieza a presentarse entonces
10%. Esta alta incidencia de morbimortalidad de esta condición sugiere te de una hemorragia digestiva. Estos son: un reflujo importante y un remanso o repre-
Luis Eduardo Vargas que se debe realizar un manejo oportuno, que desde el ámbito prehospi- samiento de la sangre en el sistema venoso y
Especialista en Medicina de talario incluye, tanto que se inicie una adecuada reanimación, como que • Hígado y vías biliares se dilatan las venas que normalmente discu-
Emergencias el paciente sea direccionado al sitio idóneo para su atención. • Páncreas rren en las paredes esofágicas originando las
Jefe de Urgencias Fundación • Sistema porta denominadas várices esofágicas.
Santafé de Bogotá RECURSOS NECESARIOS
Director Postgrado Medici- Dentro de la terminología médica suele di- Las várices esofágicas son causa frecuen-
na de Emergencias Univer- • Equipo personal de bioseguridad vidirse la hemorragia digestiva en hemo- te en nuestro medio de sangrado digestivo
sidad del Rosario • Oxígeno rragia de vías digestivas altas y hemorragia y deben estar siempre dentro de las posi-
• Máscaras de no reinhalación de vías digestivas bajas. bilidades diagnósticas a contemplar. Los
• Estetoscopio equipos de intervención prehospitalaria no
• Tensiómetro Se considera hemorragia del tracto gas- tienen que llegar al diagnóstico específico
• Monitor de signos vitales (hasta donde sea posible) trointestinal alto aquella que se origina en- pero pueden servir de apoyo al mejor en-
• Equipo para venopunción 14 y 16 tre el esófago y el ángulo de Treitz o unión foque intrahospitalario si al arribar al hos-
• Cristaloides (Ringer y Solución Salina) duodeno yeyunal. Entre tanto, la hemorra- pital, tienen claros algunos antecedentes
• Sonda nasogástrica gia digestiva baja es aquella que se origina que pueden facilitar el enfoque de quienes
• Equipo de comunicaciones entre el ángulo de Treitz y el ano. finalmente atenderán el caso.
ANATOMÍA, FISIOLOGÍA Y FISIOPATOLOGÍA Esófago Antecedentes de alcoholismo, cirrosis y de

sangrados similares; ictericia coexisten-
El aparato gastrointestinal está integrado por un conjunto de ór- El Esófago es un componente tubular que cate; distensión abdominal y líquido libre
ganos que se extienden desde la boca hasta el ano. Del componen- rece de cubierta serosa y que sirve de conexión en cavidad abdominal (ascitis), son todos
sugerentes de una probable hemorragia Otra de las probables causas de hemorragia • Gastritis: proceso inflamatorio deri- Pacientes hipotensos, sudorosos, pálidos y
secundaria a várices esofágicas. digestiva alta como consecuencia de trastor- vado de varias situaciones entre las obnubilados corresponden a extremos crí-
nos esofágicos o de la unión esofagogástri- que pueden contarse la ingesta de ticos que revelan sangrado profuso y que
Aparte de que el paciente va a encontrar- ca es el denominado Síndrome de Mallory antiinflamatorios o drogas irritantes justifican un traslado más rápido a insti-
se generalmente pálido cuando cursa con Weiss. En este caso, como consecuencia de o la ingesta de sustancia irritantes tuciones hospitalarias cuya complejidad
hemorragia digestiva, los técnicos o tec- vómitos intensos y repetitivos, se presentan para la mucosa del estómago. permita atender la situación. Todos los que
nólogos en urgencias médicas o los mé- desgarros esofágicos que pueden desencade- • Úlceras de stress: proceso erosivo su- intervienen deben recordar que a mayor
dicos que intervienen deben estar alerta, nar incluso sangrados masivos. perficial que puede aparecer como edad del paciente, mayores riesgos de com-
pues los pacientes que sangran por vári- consecuencia de stress sistémico se- plicaciones y desenlaces inadecuados.
ces esofágicas tienen de base trastornos Estómago cundario a quemaduras (úlceras de
sistémicos delicados que agravan el pro- curling), secundario a problemas del En casos de compromiso hemodinámico
nóstico en cada caso. Es una víscera hueca con paredes muscula- sistema nervioso central (úlceras de debe procederse a canalización de vena,
res cuyo papel dentro del proceso digesti- cushing) o a cualquier situación en la administración intravenosa de líquidos
El sangrado se traducirá en vómitos con vo involucra almacenamiento, conducción, que se ve comprometida la perfusión cristaloides, colocación de sonda nasogás-
contenido hemático o en cuncho de café, digestión parcial y preparación del bolo del estómago. Estas úlceras se carac- trica bajo indicación médica y rápido tras-
palidez, sudoración y malestar general. alimenticio para procesos adicionales en el terizan por varios distintivos: múl- lado a institución hospitalaria.
Mientras mayor sea el flujo de sangre ma- resto del tracto digestivo. Cuenta con las tiples más que únicas; gástricas más
yor será el compromiso, pudiendo incluso células parietales que producen factor in- que duodenales; superficiales más Duodeno
presentarse condiciones de shock hipo- trínseco y ácido clorhídrico y con las célu- que profundas; y sangran más que
volémico que justifican rápido traslado al las principales que producen pepsinógeno, perforarse. Está ubicado entre el estómago y el yeyu-
hospital y, eventualmente, canalización de precursor de la pepsina. • Procesos neoplásicos (cáncer gástrico). no. Anatómicamente tiene relaciones muy
vena con catéteres gruesos y cortos para importantes como fuente de interpretación
administración de cristaloides tipo Lactato El estómago puede ser fuente de hemorra- El papel de los equipos de atención prehos- de hemorragias digestivas. Recibe el colé-
de Ringer o solución salina. gia digestiva superior manifestada por he- pitalaria no es el de diagnosticar la fuente doco, conducto principal para la conduc-
matemesis (vómito con sangre rutilante) o del sangrado, pero dado que es una situa- ción de la bilis desde hígado y vesícula has-
El equipo prehospitalario que maneja un vómito en cuncho de café, o en casos de ción relevante y común en las urgencias ta el tracto digestivo. Recibe el conducto
paciente que cursa con distensión abdomi- sangrado masivo puede originar melenas o domiciliarias, es necesario que se conozcan pancreático y comunica el estómago con
nal y vómito con sangre podría colocar una deposiciones de color oscuro. Los orígenes las eventuales fuentes de sangrado digesti- el yeyuno. Como maneja jugo pancreático
sonda nasogástrica para aliviar la disten- del sangrado pueden involucrar: vo para manejar un enfoque integral y más y bilis, participa en la digestión de grasas,
sión y para favorecer un drenaje calculado completo de la emergencia como tal. proteínas y carbohidratos. Los orígenes del
del sangrado digestivo. Esto sólo será facti- • Úlcera péptica: patología relacio- sangrado pueden involucrar:
ble si el equipo ha tenido el entrenamiento nada con disminución de las barre- Frente al sangrado activo debe determinar-
en este procedimiento (sonda nasogástrica) ras defensivas de la mucosa gástrica. se la condición del paciente y practicar exa- • Úlcera duodenal sangrante: hemate-
y siempre deberá hacerse bajo autorización Suele originar el cuadro de sangrado men físico orientado a determinar el grado mesis o melenas.
de los protocolos oficialmente aceptados ya mencionado, que de acuerdo a la de compromiso hemodinámica con base en • Bilirragia: ictericia, dolor y hemate-
por la dirección médica de cada entidad o severidad de la situación originará frecuencia cardíaca, tensión arterial y esta- mesis como producto de sangrado
de cada región. diferentes grados de shock. do de conciencia. desde la vía biliar.
Hemorragias de Vías Digestivas 816
816 817
Intestino delgado (yeyuno e íleon) Recto y ano MANEJO GENERAL cial en posición supina y un minu-
to después de ponerlo en posición
Con una longitud de 3.5 a 5 mts conducen Pueden presentar hemorroides o ulceracio- En lo relacionado con el manejo general se sedente. Este es un signo temprano
el material alimenticio digerido y partici- nes como fuentes de sangrado. Las hemo- sugiere, además de lo ya anotado: de compromiso hemodinámico por
pan en procesos digestivos y de absorción rroides son estructuras son dilataciones va- sangrado. Además se debe evaluar
de nutrientes y minerales. ricosas de las venas perianales, propensas • Realizar de forma rápida un inte- si existe compromiso hemodinámi-
a sangrado cuando hay defecación, aunque rrogatorio que le permita determi- co con base en cifras tensionales,
Las probables fuentes de sangrado incluyen: generalmente es escaso e indoloro. nar cuántos episodios de emesis o color y temperatura de la piel, pul-
de deposición con sangrado ha te- so y llenado capilar.
• Pólipos DEFINICIONES nido, de que características son y • En lo posible controlar signos vitales con
• Ulceraciones que terapia farmacológica ha uti- monitor de transporte a cada paciente.
• Procesos neoplásicos En términos generales las manifestaciones lizado para sus síntomas. De igual • Iniciar líquidos cristaloides (solución
de hemorragia de vías digestivas pueden manera, se debe estar atento si en la salina o lactato de ringer) si la con-
Colon involucrar: escena prehospitalaria hay alguna dición implica taquicardia, palidez o
parte o hay alguna prenda de ropa hipotensión.
Participa en procesos de reabsorción de • Hematemesis: vómito con sangre, el donde se puedan ver las caracterís- • Trasladar lo más pronto posible al
agua y de algunos nutrientes. cual puede contener sangre rutilante ticas del sangrado que el paciente hospital que cuente con servicio de
o emesis en “cuncho de café”. Un pa- refiere. endoscopia, teniendo comunicación
Puede presentar como fuentes de sangrado: ciente con hematemesis generalmen- • Dependiendo del grado de compro- continua con el personal del servi-
te se encuentra sangrado por encima miso, verificar condiciones de la cio de urgencias sobre la evolución
• Divertículos: son pequeñas protu- del Ligamento de Treitz. Cuando el vía aérea. Suministrar oxígeno con hemodinámica.
berancias con forma de saco en la sangrado se mezcla con los ácido mascarilla con reservorio a unos 12 • Tomar los signos vitales cada quince
luz del intestino que se desarro- gástricos toma el color café, por lo litros por minuto. Si la situación minutos durante el traslado si el pa-
llan a partir de mayor presión den- que con base en ello se puede supo- del paciente llegara al punto de pre- ciente está estable.
tro de la luz del intestino y el debi- ner lo reciente del sangrado si el con- sentar compromiso del estado de • Tomar los signos vitales cada cinco
litamiento de las capas de la pared tenido es rutilante. conciencia o deterioro respiratorio minutos si el paciente está con hipo-
mucosa y submucosa. Estos sacos • Hematoquezia: materia fecal con severo será necesario proporcionar tensión o taquicardia.
sobresalen hacia el exterior de la sangre o color marrón oscuro. Sugie- ventilación a presión positiva. • No inicie terapia farmacológica du-
luz. Si se lesiona un divertículo, se re sangrado del tracto digestivo bajo. • Determinar si hay hipotensión rante el traslado. Medicamentos
puede producir hemorragia. Esta • Melenas: deposiciones de color ne- ortostática con sumo cuidado. Se antagonistas de los receptores H2,
es la causa de alrededor del 60% gro por presencia de sangre parcial- dice que la prueba de ortostatismo como la ranitidina, no están indica-
de las hemorragias de vías digesti- mente digerida. Sugiere en el 90% o hipotensión ortostática es positi- dos en el manejo agudo de las hemo-
vas bajas. de los casos hemorragia de vías di- va cuando se disminuye 10 mmHg rragias. De igual forma, la infusión
• Pólipos gestivas altas. o más la presión arterial sistólica o de inhibidores de la bomba de pro-
• Neoplasias • Sangrado oculto: trazas de sangre la frecuencia cardíaca se aumenta tones, así como de vasopresores o de
• Ulceraciones detectables solamente por test de como mínimo 20 latidos por minu- análogos de somatostatina, según se
• Malformaciones arteriovenosas. laboratorio. to, cuando se hace la medición ini- realizará de forma intrahospitalaria.
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COMPLICACIONES LECTURAS RECOMENDADAS
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822 823
Enfermedad
Cerebrovascular

Jorge Angarita Díaz, MD Andrés M. Rubiano Escobar, MD
Andrés M. Rubiano Escobar, MD Oscar J. Echeverry, TAPH
Enfermedad
Cerebrovascular
Oscar J. Echeverry, INTRODUCCIÓN La presencia de signos o síntomas tales como • Sedentarismo
TAPH la cefalea fuerte (sin causa aparente), mareo, • Raza afroamericana (negra)
Director de Programa – La enfermedad cerebro vascular es la tercera causa de muerte en alteraciones motoras (especialmente de un • Edad mayor de 60 años
Tecnología en Atención países industrializados,luego de las enfermedades cardiovascularesy solo lado del cuerpo), alteraciones sensitivas
Prehospitalaria el cáncer. Es también la segunda causa demuerte en el grupo etario (especialmente de un solo lado del cuerpo), la El riesgo estimado en cada pacientede-
Universidad Santiago de mayor de 85 añosy es la primera causa de invalidez en el mundo. parálisis facial (caída de un lado de la cara), pende de la presencia y sumatoria de va-
Cali dificultades visuales, auditivas o verbales y rios factores de riesgo ydel grado óptimo
Presidente Es importante tener en cuenta que se trata deuna patología pre- dificultad de entendimiento(en especial de code control de los factores modificables a lo
-AsociaciónColombiana de venible y previsible. El tratamiento agudo de la enfermedad cere- mienzo súbito) deben servir para establecer un largo del tiempo.
Atención Prehospitalaria bro vascular se inicia en el escenario prehospitalario.El beneficio alto índice de sospecha de estar frente un cua-
potencial de un procedimientodiagnóstico o terapéutico en el ser- dro de enfermedad cerebrovascular agudo. La ventana terapéutica se ubica teórica-
Andrés M. Rubiano vicio de urgencias depende del reconocimiento temprano de los mente dentro de las tres (3) primeras ho-
Escobar, MD signos y síntomas de la enfermedad. La activación de los servicios El personal prehospitalario debe buscar ras de aparición de los signos y síntomas.
Neurocirujano de Trauma y médicosde emergencia es vital en la estabilización delas víctimas y considerar los factores de riesgo para la Es por ello que la comunidad, el personal
Cuidado Crítico de la enfermedad cerebrovascular, además de un apropiado trans- ECV aguda (especialmente la isquémica) prehospitalario y el personal de urgencias
Jefe de Urgencias – Hospital porte a unhospital en forma rápida. entre los cuales encontramos como princi- deben ser ágiles y oportunos en el recono-
Universitario de Neiva pales los siguientes: cimiento, activación, despacho, traslado y
Profesor de Neurociencias – Con los datos de la publicación del NationalInstitute of Neurolo- atención hospitalaria definitiva. Las tres
Universidad Surcolombiana gical Disorders and Stroke(NINDS),que demuestran el beneficio • Hipertensión arterial horas empiezan a contar desde el inicio
Chairman Comité de la administración del activador del plasminógenotisular (t-PA) • Dislipidemia. de los síntomas; de allí la importancia de
Prehospitalario, Sociedad en un grupo selecto de pacientes con enfermedad cerebro vascu- • Diabetes. contactar al SEM una vez se sospeche de la
Panamericana de Trauma lar, se renueva el interés por optimizar la atención prehospitalaria • Enfermedad coronaria o infarto previo presencia de un cuadro de enfermedad ce-
de dicha entidad. Debido a que la ventana terapéutica para el tra- de miocardio. rebrovascular aguda, para que el paciente
tamiento detrombólisis con activador del plasminógenotisular (t- • Enfermedad cardiaca o valvular con tenga el mayor tiempo disponible del tra-
PA) es de 4,5 horas, los servicios de atención prehospitalaria de- riesgo de generación de émbolos. tamiento de urgencias dentro de esas tres
ben tener presente loscriterios de elegibilidad para estos pacientes. • Arritmias - Fibrilación auricular. cortas horas (son solo 180 minutos).
• Prótesis valvulares.
Según la Organización Mundial de la Salud,la enfermedad cere- • Presencia de ateromatosis carotídea CLASIFICACIÓN
bro vascular es el desarrollo rápido de signos clínicos de distur- o vertebrobasilar intra o extracra-
biosde la función cerebral o global, con síntomasque persisten 24 neal de moderada a severa, De forma general, la enfermedad cerebro-
horas o más o que llevan ala muerte sin existir ninguna otra causa • Ataque Isquémico Transitorio (AIT) vascular aguda se puede clasificar según
evidente que el origen vascular. Esto, si bienincluye la hemorragia o trombosis cerebral previos. la presentación fisiopatológica así: de tipo
subaracnoidea, excluye los accidentes isquémicos transitorios,los trombótico/embólico (isquémico) y de tipo
hematomas subdurales y los infartosisquémicos de otra etiología Otros factores asociados son: hemorrágico. En cualquiera de los casos la
(embolias sépticas o neoplásicas). Todo eso, sin duda, influirá en afectación de base es semejante puesto que
un subregistro de la patología enlos estudios epidemiológicos que • Tabaquismo una parte del tejido cerebral queda sin per-
consideren esta definición. • Obesidad fusión y éste puede morir en pocas horas o
quedar con daño neurológico irreversible. 3. Medicamentos para reanimación para los eventos cerebrovasculares agudos, Despacho (Dispatch): La comunidad debe
Tiempo es cerebro y mientras más tiempo avanzada con cuatro eslabones: conocer a dónde y cómo pedir ayuda en
pase mayor puede ser el daño cerebral. 4. Equipo de ventilación manual o me- caso de presentarse un evento de éste tipo.
cánica • Rápido reconocimiento de los signos Como parte de unacampaña educacional
Un poco más del 80% de los casos son de ori- 5. Oxímetro de pulso y capnógrafo y síntomas. para la comunidad,ésta debe conocer los
gen isquémico (trombótico o embólico) y el 6. Glucómetro • Rápida activación del sistema médi- teléfonos del sistema de emergencias médi-
resto de los eventos son de tipo hemorrágico. 7. Escala de Cincinnati co de emergencias cas. En forma similar, los servicios de am-
• Rápido traslado al hospital de refe- bulancias deben tener protocolos de despa-
Los eventos hemorrágicos se deben típicamen- rencia con previa notificación cho que reflejen lagravedad que representa
te al sangrado por la ruptura de un vaso al Tabla 1 Escala de Cincinnati (CPSS) • Rápido diagnostico y tratamiento en una enfermedadcerebrovascular.
interior del tejido cerebral (sangrado intrapa- el hospital
renquimatoso) causado por la hipertensión,o SIMETRÍA FACIAL NORMAL ANORMAL Entrega (Delivery): El personal de las pre-
a una hemorragia en la superficie del cerebro Haga que el paciente Ambos lados de la Un lado de la cara no Basado en el esquema de la cadena de su- hospitalario debe asumir un traslado rá-
(hemorragia subaracnoidea), causada por sonría o muestre los
dientes
cara se mueven de
forma simétrica
se mueve tan bien
como el otro al sonreír
pervivencia de enfermedad cerebrovascular pido, lo que incluye contacto previo y di-
aneurismas o marformaciones congénitas. De o al mostrar los aguda, el personal prehospitalario debe se- recto con los médicos del departamento de
dientes
forma típica, la cefalea es más fuerte e intensa DESCENSO guir el siguiente abordaje: urgencias del hospital que recibiráal pa-
en los cuadros de tipo hemorrágico. DEL BRAZO ciente. Los pacientes deben sertrasladados
El paciente cierra los Ambos brazos se Un brazo no se mueve MANEJO DE LA ENFERMEDAD CE- a hospitales con capacidad para atender y
RECURSOS NECESARIOS ojos, extiende los
brazos con las palmas
mueven hacia el
frente
o cae en comparación
con el otro cuando se
REBROVASCULAR AGUDA cuidar en forma integral avíctimas de en-
hacia arriba durante colocan los dos fermedad cerebrovascular agudo.El perso-
Para realizar un apropiado manejo de la 10 segundos brazos elevados
Los primeros tres pasos en la cadena dein- nal prehospitalario debe ser competente en
enfermedad cerebro vascular en el área tervención y recuperación involucran la la medición del daño y tratamiento inicial
LENGUAJE
prehospitalariaes fundamental que el per- ANORMAL participación y cooperación del área de de lasvíctimas potenciales con enfermedad
sonal médico y técnico/tecnológico cuente Haga que el paciente El paciente utiliza El paciente no
atenciónprehospitalaria: la comunidad, los cerebro vascular. La estabilización inicial
con el apropiado entrenamientoen la valo- diga: “El perro de San las palabras pronuncia bien las despachadores del Sistema de Emergencias delpaciente y la exclusión de otras etiolo-
ración neurológica de emergencias,escala Roque no tiene rabo” correctas y sin
arrastrarlas
palabras, o utiliza
palabras inapropiadas Médicas (SEM), el personal prehospitala- gías deben ser realizadas rápidamente.
de Glasgow (ver Guía de trauma cra- o bien no puede hablar rio y el equipo asistencial de urgencias de
neoencefálico) y escala de Cincinnati(ver *Fuente: Tomado del libro de bolsillo: Guía de Atención Cardiovascular
alta complejidad. Los pasos son: La pieza más importante en la historia del
Tabla 1). Idealmente, lasunidades de aten- de Urgencias. AHA 2006; p 18. paciente con enfermedad cerebro vascular
ción de estos pacientes deben ser medicali- Detección (Detection): La comunidad debe co- esel inicio de los síntomas, y quienes están
zadas, pues el riesgo de paro cardiorrespi- nocer tempranamentelos signos y síntomas de enmejor posición para determinarlo son
ratorio y el compromiso de vía aérea son EVALUACIÓN DEL PACIENTE CON un evento cerebrovascular agudo. El personal las personas del servicio de ambulancias.
complicaciones frecuentes. Estas unidades SOSPECHA DE ECV prehospitalario básico y avanzado debe enten- Los amigos, familiares o las personas que
deben contar con el siguiente equipo: der y reconocer enforma temprana los síntomas han observado al paciente con los síntomas
La American Heart Association (AHA) y la de la enfermedad. Además, debe tener un rol im- son losinformantes disponibles en forma
1. Monitor electrónico de signos vitales American Stroke Association (ASA) tienen portanteen la educación permanente a la comu- inmediatapara preguntarles. El personal de
2. Equipo avanzado de vía aérea establecido una cadena de supervivencia nidad para prevenir y reconocer ésta condición. atención prehospitalaria debe recordar que
Enfermedad Cerebrovascular 828
828 829
existe diferencia entre el tiempo de inicio Cincinnati Prehospital Stroke Scale (CPSS) ABC: La vía aérea, la ventilación y la cir- de inicio de los síntomasayuda a la
de los síntomas y el tiempo en que fueron (Tabla1),que incluye el examen de la debi- culación son el fundamento del cuidado interpretación de las neuroimágenes
notificados. Para identificar el tiempo de lidad facial,caída del brazo y trastorno del prehospitalario y deben ser la prioridad y a determinar el tratamiento óptimo
inicio de los síntomas, el personal de aten- leguaje. Si ladebilidad (asimetría) facial o la número unoen el paciente con enferme- para el paciente.
ción prehospitalariadebe seguir la siguiente caída del brazo están presentes, el personal dad cerebrovascular, al igual que en el tra-
guía: prehospitalario puede asumir que el pacien- tamiento deltrauma o de paro cardíaco e. En ruta: Establecer una vía intraveno-
te presenta una enfermedadcerebrovascular. (CAB). sa , administrar oxígeno si hay hipoxia
1. Determinar el origen de información Además, al paciente se leordena que repita (SpO2 < 90%) y hacermonitoreo car-
más confiable. una frase sencilla, lo quepermite determinar a. Toma de signos vitales: Presión san- díaco de arritmias.
muchos aspectos de lafunción mental del guínea, frecuencia cardíaca y frecuen-
2. Tiempo de referencia: Es raro que las paciente, incluyendo la presencia de afasia cia respiratoria pueden sugerir la ra- f. Notificar rápidamente al servicio de
personas indiquen un tiempo exacto sensitiva o motora. Si el paciente no es ca- zón de los síntomas del paciente. Su urgencias: La notificación temprana
de iniciode los síntomas. Si esto ocu- paz de repetir la frase, puedeasumirse que medición en formatemprana es vital. permitemovilizar los recursos y pre-
rre, se debesaber si el paciente se en- presenta una enfermedad cerebrovascular. pararse para lallegada del paciente
contraba normal cuandoel juego de b. Examen neurológico: Determinar la
baloncesto iniciaba o el noticiero de Una escala de medición más amplia ha Escala de Glasgow y aplicar CPSS. g. Transporte: Transportar en forma
televisión terminaba. sidorealizada por investigadores que tra- ágil y segura alpaciente.
bajan conpersonal prehospitalario en el c. Medir la glicemia: El nivel de glu-
3. Patrón de los síntomas: Se debe de- área de la ciudad de Los Ángeles, la Los cosa ensangre debe ser medido en
terminar si los síntomas se presenta- Ángeles PrehospitalStroke Screen (LAPSS). todo pacientecon alteración del es- LO QUE NO DEBE HACER EL PERSO-
ron en forma progresiva o abrupta. Esta mide si lospacientes son mayores de tado mental. La hipoglicemia puede NAL PREHOSPITALARIO
Adicionalmente esnecesario determi- 45 años, sin historia de crisis convulsivas asemejar los síntomas deenfermedad
nar la condición neurológica de base y con duración de lossíntomas menor a 12 cerebro vascular y puede serexcluida a. Retardar el transporte.
del paciente, pues algunos pueden horas. Otros parámetrosde medición que en forma objetiva con la medicióndel
tener historia previa de enfermedad- incluye son el nivel deglicemia, que puede nivel sanguíneo de glucosa. En caso b. No se debe dejar bajar bruscamente
cerebro vascular y su nivel usual de estar entre 60-400 mg/dl, debilidad facial de hipoglicemia administrar 20 a 25 la presión arterial. La caída abrupta
función neurológica puede incluir unilateral, debilidad al apretar la mano o gr de dextrosa (200 a 250 cm3 de de la presión arterialpuede precipitar
hemiparesiao disartria. debilidad en el brazo. Si todoslos criterios DAD 10%). En caso de hiperglice- aumento de la isquemia. Si de admi-
son llenados, se presume que elpaciente mia (> 185 mg/dL) administrar líqui- nistran antihipertensivos y se presen-
Se debe realizar en forma adecuada una presenta una enfermedad cerebrovascular. dos endovenosos e insulina cristalina ta hipotensión (PAS < 90 mmHg) se
evaluación del déficit neurológico. Después La LAPSS ha demostrado tener unasensibi- (0,1 U / Kg de peso del paciente) puede potenciar o exacerbar el daño
de sospechar la presencia de enfermedad lidad entre el 76%-98%y una especificidad cerebral.La presión arterial sistólica
cerebrovascular y sobre la base de que el entre el 93%-99%. d. Determinar el tiempo de inicio de los y diastólica sedeben medir utilizan-
personal prehospitalario no está familia- síntomas: debe conocerse si el pado el sistema disponiblemás adecua-
rizado contécnicas de examen neurológi- La atención apropiada para el paciente co- cientese encuentra dentro de la ven- do; lo ideal es realizarlo en unafor-
co, deben deaplicarse para este fin las es- nenfermedad cerebro vascular se resume tana terapéutica para trombolisis ma continua. Se debe procurar una
calas validadasde evaluación, como son la de la siguiente manera: intravenosa o intrarterial. El tiempo víavenosa permeable e iniciar una
830 831
infusión decristaloide isotónico en la de complicación. La determinación del definitivo y avanzado de la vía aérea
cantidad necesariapara soportar en tiempo es fundamental para definir prepa- por cambios neurológicos.
el rango normal la presiónarterial. ración del equipode urgencias para una po-
En caso de hipertensión es aceptable sible trombolisis. 7. Trasladar a segundo o tercer nivel de
una PAM de 130 mmHg. atención hospitalario dependiendo
CONCLUSIONES de los elementos anteriormente men-
c. Administrar dextrosa sin medir la cionados.
glucosa en sangre: la dextrosa única- 1. 1. Considerar los tiempos de respues-
mente debe ser administrada cuando ta ysolicitar al despachador la mayor 8. Manejar las patologías concomitan-
se presenta hipoglicemia. información posible. tes odesencadenantes de manera ade-
cuada.
d. No determinar el inicio de síntomas. 2. Realizar una adecuada anamnesis y
teneren cuenta los tiempos de apari- 9. Considerar la aplicación de algorit-
COMPLICACIONES ción de lossíntomas. mos de las guías de reanimación car-
diopulmonar y arritmias cardíacas
Las complicaciones durante el manejo de 3. Si el compromiso neurológico es de en caso de ser necesarias.
laenfermedad cerebrovascular son muchas. moderado a severo y se encuentra
Las principales tienen que ver con la vía aé- en una ambulancia básica, o si el
rea, ya que la mayoría de pacientes con en- paciente se encuentraen crisis hiper-
fermedad cerebro vascular hemorrágica ex- tensiva con compromiso de órgano
tensa pueden tener un Glasgow inferior a 9. blanco,pedir a la central apoyo me-
dicalizado. No se debe retardar el
La crisis hipertensiva asociada, especial- transporte.
mente cuando las cifras de presión arte-
rial mediase encuentran por encima de 4. Determinar por historia clínica la
130mmHg, debe ser manejada en los casos posibilidadde diferenciar entre ca-
en que se requiera un transporte prolon- racterísticas hemorrágicas versus em-
gado. Los antihipertensivos recomenda- bólicas ó trombóticaspara no perder
dos son el Labetalol (I.V.)en dosis de 10mg tiempo y cerrar la ventanade trata-
cada 10-20 minutos (máximo 300mg) y el miento.
Nitroprusiato 0.5 mg/kg/min que debe ser
titulado en bomba de infusión,ambos bajo 5. Recordar que puede encontrase con
orden médica. Nunca se debebajar la ten- unpaciente con síntomas leves y rápi-
sión súbitamente y se debe evitar hipoten- damente sufrir un deterioro neuroló-
sión con presiones sistólicas inferiores a90 gico progresivo y cambiante.
mmHg. Un apropiado examen neurológi-
copermite definir la baja o alta posibilidad 6. Considerar la posibilidad de manejo
832 833
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834 835
Estatus
Convulsivo

Jorge Angarita Díaz, MD Luis Eduardo Vargas, MD
Estatus Convulsivo
Luis Eduardo Vargas, MD DESCRIPCIÓN DEL TEMA FISIOPATOLOGÍA Las manifestaciones sistémicas de la activi-
Especialista Medicina de dad ictal convulsiva incluyen hipertensión,
Emergencias El Estatus Epiléptico es una emergencia neurológica que se pre- La fisiopatología del Estatus epiléptico es taquicardia, taquipnea y la hiperglucemia de
Jefe Departamento de senta en un porcentaje del 12 al 30% de los pacientes con epilep- compleja y multifactorial, y su compren- la estimulación simpática. Cuando son más
Urgencias y Servicio de sia, con una mortalidad de 8% en niños y 30% en adultos. De 5 a sión aún es incompleta. Los elementos cla- prolongadas las convulsiones, hay daño del
Trauma 10% de los pacientes sobrevivientes presentan secuelas. Según la ves en su desarrollo, los más estudiados músculo esquelético, acidosis láctica y, rara-
Fundación Santa Fe de Liga Internacional Contra la Epilepsia, se define como “la crisis hasta el momento, incluyen un desequi- mente, rabdomiólisis franca.
Bogotá que persiste durante un período de tiempo suficiente o se repite librio entre el tono excitatorio (mediado
con la frecuencia suficiente para producir una condición epilépti- principalmente por acetilcolina, glutamato FACTORES DE RIESGO Y/O DESEN-
ca fija y permanente”. y aspartato) y el inhibitorio (mediado por CADENANTES
GABA), con un predominio del prime-
Históricamente, se tenía 30 minutos como marco de referencia ro sobre el segundo, el cual predispone a Virtualmente cualquier lesión cerebral agu-
de duración de una crisis para ser considerada como estatus; sin un estado de hipersincronía entre las po- do a crónica, así como lesiones por meta-
embargo, esta definición está basada en datos experimentales blaciones neuronales. Cuando la descarga bolitos, tóxicos, pueden causar estatus epi-
de laboratorio en los cuales se documentó lesión neuronal de- ictal se extiende por debajo de la corteza léptico. Entre los factores predisponentes
finitiva e irreversible después de transcurrido este tiempo. Evi- hasta las estructuras más profundas, el sis- más comunes están:
dentemente, esta definición no era práctica en el ejercicio clí- tema de activación reticular en el tronco
nico diario y en años recientes el grupo encabezado por el Dr. cerebral puede alterar la conciencia. En las • Incumplimiento o interrupción fár-
Lowenstein estableció la siguiente definición de EE: “5 minutos crisis generalizadas, el enfoque a menudo maco antiepiléptico (25%).
de (a) crisis continuas o (b) dos o más crisis discretas, entre las es subcortical y la línea media, lo que ex- • Síndromes de abstinencia asociados
cuales no existe una recuperación completa de la conciencia”, plica la pérdida inmediata de la conciencia con el abandono del alcohol, los bar-
que es la definición de mayor aceptación hoy en día para toma y la participación bilateral. bitúricos, baclofeno o benzodiazepi-
de decisiones terapéuticas. nas (alprazolam en particular) (25%).
Investigaciones recientes afirman que este • Lesión aguda estructural, como tu-
El Estatus epiléptico puede ser convulsivo (con movimientos de “autosostenimiento” es explicado por fenó- mor cerebral o metástasis cerebral,
extremidades) o no Convulsivo (ENC). Este último se define como menos de endocitosis de los receptores inhi- ECV (20% – 36%), trauma cerebral,
actividad epileptiforme sostenida, evidenciada por electroencefa- bitorios GABA A y exocitosis a la membrana hemorragia subaracnoidea, anoxia
lograma, sin actividad convulsiva asociada. Series recientes han de los receptores excitatorios N-Metil D- cerebral o hipoxia) o infección (3% –
demostrado que esta entidad es más frecuente de lo que se cree y Aspartato y glutamato (teoría de la translo- 14%): encefalitis, meningitis, absceso.
que representa hasta el 20 – 30% de los casos de estatus. cación de receptores). Esto, terapéuticamen- • Daño estructural a distancia o anti-
te, se traduce en resistencia progresiva a los gua, como TCE previo (15%), pará-
EPIDEMIOLOGÍA fármacos anticonvulsivantes, y en especial a lisis cerebral, neurocirugía anterior,
las benzodiacepinas. En estadios avanzados isquemia cerebral perinatal, malfor-
Se estima que ocurren entre 100.000 y 200.000 episodios de esta- del EE se presentan otros fenómenos fisio- maciones arteriovenosas).
tus epilépticos en Estados Unidos por año, de los cuales 30 – 40% patológicos, como alteración de expresión • Anormalidades metabólicas (por ejem-
son refráctarios (no responden al manejo inicial), lo que se rela- genética, síntesis de proteínas de resistencia plo, hipoglucemia, encefalopatía hepá-
ciona con mayor tiempo de hospitalización y peores resultados. a anticonvulsivantes y falla homeostática. tica, uremia, deficiencia de piridoxina,
hiponatremia, hiperglucemia, hipocal- el manejo de estos pacientes durante la fase traslado si es necesario un acceso in- Diagnóstico
cemia, hipomagnesemia) 7%-26%. prehospitalaria. travenoso e inicio de antiepilépticos.
• Uso de, o sobredosis con fármacos que El diagnóstico se hace principalmente por
disminuyen umbral convulsivo (por Para realizar la atención del paciente, Va- Historia Clínica el examen neurológico (evaluación com-
ejemplo, teofilina, imipenem, altas do- rios de los pasos deben realizarse simultá- pleta, estado de conciencia, mioclonus, fo-
sis de penicilina G, antibióticos quino- neamente: Lo primero que hay que determinar cuan- calización) y el electroencefalograma. Este
lonas, metronidazol, isoniazida, anti- do se enfrenta a un paciente con epilepsia último, sobre todo en estatus no convulsi-
depresivos tricíclicos, bupropión, litio, 1. Cumplir con el protocolo establecido es si es verdaderamente un ataque de epi- vo. Otros exámenes diagnósticos como el
clozapina, flumazenil, ciclosporina, li- de atención de emergencias y abor- lepsia (diferenciar de seudocrisis, crisis de PET-Scan y RMN no se mencionan aquí
docaína, bupivacaína, metrizamida, y, daje de pacientes, en general: Evaluar ansiedad, histeria). El ataque real se ca- por no tener alcance dentro del ambiente
en menor medida, fenotiazinas). la escena y la bioseguridad, revisión racteriza por estar precedido de aura, co- prehospitalario. Un paciente que sea en-
• Epilepsia crónica. El estado epilép- primaria (A-B-C-D-E) y secundaria, mienzo gradual o abrupto, apnea e incluso contrado convulsionando con crisis de más
tico puede ser parte de un síndrome traslado y transporte del paciente, “grito”, progresión de la actividad moto- de 5 minutos de duración debe considerar-
epiléptico subyacente (Landau-Kle- comunicación con el centro regula- ra, relajación de esfínteres, mordedura de se en estatus epiléptico (EE), lo que amerita
ffner o encefalitis de Rasmussen), o dor o con el hospital de referencia. la lengua y otros signos. Posteriormente se acciones terapéuticas y diagnósticas inme-
puede estar asociada con cualquiera 2. Durante la fase convulsiva: debe indagar por factores predisponentes diatas. Es clave evaluar la semiología de la
de las epilepsias generalizadas (33%) • Situar al paciente en una zona se- (descritos previamente). crisis, Semiológicamente el EE se clasifica
• Estatus epiléptico refractario de re- gura, en decúbito dorsal. en (ILAE 2011):
ciente comienzo (EERRC): es un • Proteger al paciente de lesiones; Debe prestarse especial atención a la histo-
síndrome descrito en una serie de colocar almohadas blandas bajo ria de enfermedades previas, antecedentes 1. Generalizado Convulsivo
informes de pacientes que se presen- su cabeza y en las partes que familiares de convulsión, consumo de sus- 2. Generalizado no convulsivo
tan con convulsiones generalizadas se puedan lesionar. tancias de abuso, uso de medicamentos, etc. 3. Parcial Simple
graves de etiología poco clara en el • Retirar los objetos alrededor del pa- 4. Parcial Complejo
contexto de una enfermedad febril ciente con los cuales pueda golpearse. Examen físico 5. Estatus no Convulsivo
prodrómica. Generalmente, los pa- • No inmovilizar al paciente duran-
cientes no responden a los medica- te la convulsión. Revise que no haya lesiones asociadas. En Ayudas Diagnósticas (Laboratorios e imá-
mentos antiepilépticos y la mortali- • No colocar objeto en la boca del caso de presenciar el episodio convulsivo genes)
dad y la morbilidad son altas. paciente. no intente sujetar el paciente, pues pue-
3. Fase post-convulsión de lesionarlo; tampoco trate de introducir No se debe exagerar en la toma de imáge-
ATENCIÓN DEL PACIENTE • Colocar al paciente en posición objetos en la boca, mucho menos sus denes; los laboratorios importantes son:
lateral de seguridad para evitar dos; puede lesionarse. Solo trate de que e • Glucometría (al ingreso del pacien-
Normalmente quienes inician la atención bronco-aspiración. paciente no se golpee con objetos circun- te), hemograma, electrolitos (inclu-
del paciente son los familiares o transeún- • Observar que no tenga objetos o dantes mientras termina el episodio. Rea- yendo calcio y magnesio), función
tes ocasionales, sin muchos recursos ni co- prótesis sueltas en la cavidad oral. lice un examen neurológico completo bus- renal, prueba de embarazo.
nocimientos para realizar una buena aten- • Aspirar secreciones. cando déficit motor, focalización, reflejos • Niveles de antoconvulsivantes, ya
ción. Es así como el personal de atención • Administrar oxígeno suplementario. anormales, puede encontrar parálisis facial que el 23% de los pacientes suelen
prehospitalaria es un actor importante en • Evaluar de acuerdo al tiempo de transitoria (Parálisis de Todd). tener niveles bajos, en urgencias se
Estatus Convulsivo 840
840 841
toman niveles de fenitoína, ácido Es indispensable tener una ruta de manejo Tabla 1 Tratamiento en Urgencias y Prehospitalari o
valpróico y carbamazepina. basado en acciones a seguir así como me- Continuación
• Tóxicos: ante la sospecha guiada pro dicamentos de primera hasta cuarta línea.
TIEMPO (MINUTOS) CONDUCTA A SEGUIR
un toxíndrome específico.
Su principal ventajaes su perfil farmacoló-
• TAC de cráneo: se realiza en Urgen- Tabla 1 Tratamiento en Urgencias y Prehospitalari o
10 - 20
gico favorable con escasa interacciones
cias. Se usa en ocasiones en exceso medicamentosas, su principal desventaja
TIEMPO (MINUTOS) CONDUCTA A SEGUIR es su inutilidad en ENC.
y sus indicaciones son: 1. Primera -Fenobarbital: dosis inicial de 20mg/kg en
crisis, 2. EE focal, 3. Focalización al 0-5 Diagnosticar el EE, ABC inicial, oxígeno,
monitorización, acceso IV, laboratorios.
infusión de 30 a 50 mg/min, con
cuidadoso monitoreo respiratorio y EKG.
examen neurológico, 4.Sospecha cla- Tiene vida media de 80 -100 horas por
ra de hipertensión endocraneana, 5. 6-9 Glucometría; si es baja, DAD 10% 200 cc
bolo, seguir a 30 cc hora. Dar previamente
eso es frecuente la sedación prolongada.
EE postraumático. Tiamina 100 mg (alcohólicos, prevención

20 - 60 Si el EE persiste considerar:
• Punción lumbar está indicada si el encefalopatía de Wernicke) Tercera Línea:
-Soporte Ventilatorio Invasivo (IOT) y
paciente está febril o es inmnuno- 10 - 20 Primera Línea: Traslado del paciente a UCI.
comprometido, o ante la sospecha de Benzodiacepina
-Diazepam: (0,15 a 0,25 mg/kg IV o IM).
Sedación Continua con:
-Propofol: bolos de 1-2 mg/kg c/5min hasta
Hemorragia subaracnoidea. -Dosis: 0,15 a 0,25 mg/kg. Desventajas, 10 mg infusión 2 mg/kg/hora, teniendo en
• El EEG (electroencefalograma) no vida media corta, hipotensión, sedación,
riesgo de depresión respiratoria
.
cuenta que puede producir hipotensión,
hiperlipemia, taquifilaxia y en raros casos,
hace parte del entorno prehospitala- -Clonazepam: (0.5 a 3 mg IV o 0,01-0,09 una complicación letal conocida como
rio aunque es clave en el diagnóstico mg/kg IV; dosis máxima máx. 10mg), puede
producir hipotensión (50%) sedación (40%) y
síndrome de Infusión del Propofol.
-Midazolam: infusión inicial 0.1-0,2
instra hospitalario del tipo de crisis. agitación postictal (12%). Su principal mg/kg/h. mantenimiento 0.05-2 mg/kg/h
desventaja: sedación prolongada. a 2.9 mg/kg/h: Puede producir sedación,
-Es ideal el Lorazepam (Ativan ®) pero no se
Diagnósticos Diferenciales consigue IV en Colombia. 0,05-0,1 mg/kg.
depresión respiratoria, hipotensión. Su
principal ventaja es la efectividad >90% y
(4 mg IV o IM) el rápido control de las crisis < 1 min. Su
principal desventaja es la taquifilaxia.
Síncope, seudocrisis, síndrome de hiperven- Segunda Línea: -Tiopental: En EE refractario, pero produce
tilación, cefalea migrañosa, desórdenes del Simultánemente antoconvulsivante IV
-Fenitoína: dosis de 20 mg/kg, infusión < 50
hipotensión y depresión cardiaca. No se
recomienda en APH.
movimiento (corea, distonía, mioclonías, tre- mg/min.Monitorear TA y EKG durante
mor), narcolepsia, accidente isquémico tran- infusión ya que puede producir bloqueos e
hipotensión. La fenitoína es incompatible
sitorio, amnesia global transitoria y otros. con soluciones que contengan glucosa
–se precipita– y empeora las mioclonías.
-Ácido Valpróico: dosis de 20-30 mg/kg,
Tratamiento en Urgencias y Prehospitalario infusión < 3 mg/kg/min. Fármaco útil y
seguro en la mayoría de las crisis,
produce sedación mínima lo que favorece
Posteriormente al episodio, maneje la vía su uso en EE “de no intubar”.
aérea: eleve el mentón o ponga el pacien- Contraindicado en hepatopatías por
inducir encefalopatía por amonio, puede
te de medio lado para prevenir que bron- producir trombocitopenia y sedación leve.
coaspire, administre oxígeno y tome sig- -Levetiracetam: dosis de 1 a 2 gr IV bolo
(dosis máxima: 4 gr). Puede producir
nos vitales, si logra acceso venosos tome sedación, náuseas y trombocitopenia
laboratorios y admisnitre una benzodiace- transitoria asintomática.
pina (primera línea) ver cuadro siguiente.

842 843
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Urgencia
Psiquiátrica

Carlos Mantilla Toloza Alexander Paz Velilla, MD
Marcela Rodríguez Carlos Mantilla Toloza
Alexander Paz Velilla, MD Marcela Rodríguez
Ludwig Pájaro
Urgencia Psiquiátrica
Carlos Mantilla Toloza INTRODUCCIÓN • Entrenamiento en atención prehospi- más importante es acompañar los procedi-
Psiquiatra talaria, mientos prehospitalarios con una actitud
Programa de APH – Se estima que la agitación psicomotora corresponde aproximada- • Tecnólogo en atención prehospitalaria, humana y empática, no solo hacia el pacien-
Salud Mental de Centro mente al 10% de los motivos de consulta en un servicio de urgen- • Técnico profesional en atención pre- te, sino también hacia sus acompañantes.
Regulador de Urgencias y cias psiquiátricas. En la usanza del Centro Regulador de Urgencias hospitalaria.
Emergencias Bogotá de Bogotá, del año 2010 al 2011, del total de intervenciones en • Auxiliar de enfermería con entrena- Es fundamental tener claro que si la condi-
salud mental, cerca del 70% estuvo relacionado con este evento. miento en atención prehospitalaria. cion de agitación lo amerita, se debe bus-
Marcela Rodríguez Los diagnósticos relacionados con la probabilidad de presentar un • Conductor con entrenamiento definido car el apoyo de instituciones como la Poli-
Psiquiatra episodio de agitación motora incluyen: esquizofrenia y otros tras- normativamente. cía Nacional o el Cuerpo de Bomberos de
tornos psicóticos, trastorno afectivo bipolar en episodio maníaco la ciudad o municipio.
Alexander Paz Velilla, MD o mixto, demencias, trastornos mentales y del comportamiento re- El equipo de atención prehospitalaria, en prin-
Médico Cirujano lacionados con el consumo de sustancias psicoactivas y patologías cipio, no necesita insumos diferentes a los de Idealmente, el equipo debe contar con un
Universidad de Cartagena orgánicas que presentan un componente mental. Cerca del 75% de dotación establecida según el tipo de vehículo médico psiquiatra con experiencia en abor-
Profesional especializado los traslados primarios realizados por los móviles del centro corres- de emergencia, pero teniendo en cuenta que daje psicoterapéutico, farmacológico y me-
Consultor de Sistemas de ponden a casos relacionados con pacientes agitados o agresivos. aún no se ha estandarizado la especificidad de cánico de pacientes agitados; así mismo, se
Emergencias Médicas las ambulancias para salud mental. Se debe requiere que el profesional conozca las nor-
Coordinador de Programas Esta frecuencia, más el hecho de que el paciente agitado puede estar contar con medicamentos de uso específico mas, decretos y leyes tipificadas en el Códi-
de Educación Médica propenso a agredir a su familia, a terceros o al equipo de atención como Haloperidol y Midazolam en presenta- go Nacional de Policía en cuanto al tema de
Profesor de Pregrado y prehospitalaria, hace que sea imprescindible para este último estar ción parenteral, Lorazepam en presentación acceso a viviendas o sitios donde se encuen-
Posgrado preparado para enfrentar este tipo de urgencia en forma eficaz, brin- oral y Risperidona en tabletas o gotas. En tran estos pacientes, inimputabilidad, etc.
Instructor de Instructores dando de esta forma protección inmediata a la salud y funcionalidad caso de tratarse de pacientes ancianos o niños, Todo el personal asistencial del equipo de
Soporte Vital Básico y del paciente y su núcleo primario de apoyo. serán medicamentos en gotas. También debe salud debe estar entrenado en procedimien-
Avanzado, Cardíaco y Además, el equipo de atención prehospitalaria tiene la misión inva- contarse con medicación específica para tratar tos de inmovilización mecánica y aplicación
Trauma Prehospitalario y luable de informar al grupo primario de apoyo del paciente y a la reacciones adversas o secundarias producidas de medicación. Quienes conforman este
Urgencias comunidad sobre las posibilidades diagnósticas y terapéuticas y de por el uso de este tipo de medicación. equipo de asistencia prehospitalaria deben
organizarlos como red, lo cual es uno de los principales factores pro- actuar siempre con amplio sentido del res-
Ludwig Pájaro nósticos en la evolución a largo plazo de los trastornos psiquiátricos. Es necesario incluir en la dotación los me- peto humano y con profesionalismo, lo cual
Psiquiatra Universidad dicamentos correspondientes para la aten- garantiza una adecuada y sana contención,
Nacional RECURSOS NECESARIOS ción de este tipo de urgencias, al igual que sin que se someta al paciente y su familia a
Programa de APH – contar con personal entrenado y con expe- procedimientos innecesarios que pueden ser
Salud Mental de Centro Recursos humanos: Se requiere de un equipo multidisciplinario riencia en manejo farmacológico y psico- vivenciados como agresiones injustificadas.
Regulador de Urgencias y con un adecuado nivel de entrenamiento, capacitación y actuali- terapéutico en urgencias. Si es posible, se
Emergencias Bogotá zación en el tema, para realizar trabajo en equipo. Los miembros debe contar con un especialista en psiquia- La mayoría de pacientes que presentan epi-
del equipo pueden ser según el tipo de vehículo a tripular: tría experto en estas intervenciones. sodios de agitación psicomotriz requieren el
traslado a unidades de atención de urgen-
• Médico general o especialista, con entrenamiento en aten- Es de resaltar que, independiente del equi- cias tanto a hospitales con médicos genera-
ción prehospitalaria. po de salud que atienda esta emergencia, lo les como a unidades de salud mental. Por
tanto, el vehículo elegido para el transporte estado médico general o exacerbación de zado de alta frecuencia, insomnio, ansiedad anticolinérgicos como la amitriptilina o el
debe contar con toda dotación y el procedi- patología de orden psiquiátrico. Por esto, e irritabilidad. En casos severos el paciente biperideno), trastornos metabólicos, hi-
miento de transporte debe realizarse con el la intervención prehospitalaria no busca presenta desorientación, actividad alucina- poxémicos e hidroelectrolíticos, entre otros.
Protocolo definido para tal fin. realizar un diagnóstico profundo y espe- toria, ilusiones táctiles y crisis convulsivas,
cífico sino uno sindromático que permita configurándose así un delirium tremens. Enfermedad psiquiátrica: Uno de los sig-
DESCRIPCIÓN DETALLADA enfocar oportunamente el estudio e internos más frecuentes por los que se solicita
venciones subsecuentes, siempre teniendo Tanto la intoxicación como la abstinencia el apoyo de los equipos asistenciales pre-
La agitación psicomotora es un estado de en cuenta que la intervención terapéutica de sustancias psicoactivas, del tipo de la hospitalarios, por parte de familiares o de
gran tensión, con intensas manifestaciones temprana es un factor determinante del cocaína (bazuco, perica) y los inhalantes la comunidad de pacientes con trastorno
motoras (inquietud) y emocionales (ansie- pronóstico para trastornos psiquiátricos (pegante, thinner) generan reacciones de mental, es la agitación psicomotriz acom-
dad, irritabilidad, tristeza o euforia) que como la esquizofrenia. intensa agitación psicomotriz, motivo de pañada de comportamientos violentos.
perturban gravemente el comportamiento asistencia prehospitalaria. En menor medi-
del individuo. De una manera más amplia, Uso de sustancias: La agitación psicomo- da, también los relacionados con cannabi- La esquizofrenia y otros trastornos psicóti-
puede definirse como un síndrome cuyos triz puede presentarse dentro del contexto noides (marihuana) y opioides. cos se caracterizan por la presencia de ac-
signos y síntomas incluyen el comporta- del consumo activo (abuso o dependencia), tividad delirante persecutoria en la que el
miento verbal o motor excesivo. intoxicación secundaria o formando parte Condición médica general: La agitación paciente experimenta una permanentemen-
del síndrome de abstinencia por suspen- psicomotora secundaria a condición médi- te sensación de ser perseguido y amenaza-
Puede fácilmente progresar hacia agresivi- sión súbita y prolongada del consumo de ca general se presenta clínicamente como do. Esta situación puede conducirlo a iden-
dad verbal o física y violencia. Esta última la sustancia adictiva. un delirium (síndrome confusional agudo, tificar erróneamente a algunas personas
se define técnicamente como agresión física encefalopatía), es decir, un cuadro de ini- como sujetos peligrosos para la seguridad
heterodirigida, o sea hacia otras personas, La intoxicación con etanol lleva a la desin- cio abrupto, con alteraciones fluctuantes propia, lo cual le lleva a comportamientos
animales u objetos. La clave de la interven- hibición del comportamiento, incluyendo en el nivel de conciencia, desorientación y agresivos contra ellas.
ción oportuna del equipo de atención pre- conducta sexual inapropiada, agresividad, otras alteraciones cognoscitivas (en memo-
hospitalaria que enfrenta a un paciente con labilidad del humor, juicio alterado y fun- ria, atención, cálculo, lenguaje, entre otras) Otra situación en la cual los pacientes
agitación psicomotora está en prevenir la cionamiento social u ocupacional alterado, y comportamentales (agitación, conductas psicóticos se tornan agresivos es aquella
progresión de la agitación a la agresividad que sumado a las características de perso- erráticas, incoherencia). en la cual se presentan alucinaciones au-
y de ésta a la violencia. nalidad del sujeto podría confluir en agita- ditivas de comando, en las cuales se les
ción psicomotriz de intensidad variable. Las condiciones médicas generales explican ordenan golpear, asesinar o lesionar a
Posibles etiologías cerca del 30% de los episodios de agita- algún miembro de la familia u otra per-
La suspensión o reducción abrupta del con- ción psicomotriz atendidos por los equipos sona. La exaltación afectiva, la impulsi-
Es muy importante tener en cuenta que la sumo de alcohol en personas que han desa- de atención prehospitalaria. Entre las que vidad y la irritabilidad que se presentan
agitación psicomotriz no es una patolo- rrollado tolerancia puede llevarles en pocos generan con mayor frecuencia estados de durante los episodios maníacos del tras-
gía en sí, sino un signo asociado a diver- días a un Síndrome de Abstinencia Alcohóli- agitación psicomotora están las crisis con- torno afectivo bipolar, y más cuando se
sas patologías de diferente etiología, entre ca, caracterizado por hiperreactividad auto- vulsivas, lesiones traumáticas, infecciosas y asocian a ideas delirantes megalomanía-
las cuales se deben contemplar reacciones nómica (taquicardia, hipertermia, aumento neoplásicas del Sistema Nervioso Central, cas (de grandeza), pueden suscitar com-
fisiológicas al consumo o abstinencia de de la tensión arterial, diaforesis y otros sín- efectos colaterales o tóxicos de algunos fár- portamientos peligrosos para el paciente
sustancias psicoactivas, compromiso del tomas), temblor progresivamente generali- macos (sobre todo los que tienen efectos o para la comunidad cercana a él.
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Los estados de intensa ansiedad propios de MANEJO DE LA AGITACIÓN PSICO- apoyo de más personas (necesarias en caso espalda al paciente, mantener las manos a la
los flashbacks del trastorno por estrés pos- MOTORA de que llegue a utilizarse la inmovilización vista del paciente, usar un tono de voz tran-
traumático, en los que la persona afectada mecánica). quilo y evitar movimientos bruscos.
vuelve a experimentar situaciones traumá- Acercamiento al sitio de la urgencia: Es
ticas (participación en combates, episodios deseable que haya una solicitud por parte En lo posible, los integrantes del equipo te- Definir si hay inminencia de agresividad.
de violencia sexual, entre otros) pueden lle- de la familia o de las autoridades compe- rapéutico mantendrán contacto visual en- Para ello deben tenerse en cuenta los si-
var a agitación psicomotora. tentes, para acceder al lugar donde se entre sí; el enfermero permanecerá junto al guientes predictores de agresividad en el
cuentra un paciente en estado de agitación paciente durante toda la intervención y, si paciente:
También puede haber agitación psicomo- psicomotora. La ambulancia o vehículo de el médico sale de la habitación (por ejemplo • Acción violenta reciente (predictor
tora durante las crisis de pánico (trastorno desplazamiento deberá ubicarse cerca del para organizar un eventual procedimien- más confiable).
de pánico, también conocido como ansie- domicilio, más no bajo ventanas o balco- to de inmovilización con otras personas), • Alucinaciones que ordenan agredir o
dad paroxística recurrente o síndrome de nes por el riesgo de caída de objetos; debe asumirá el rol de entrevistador. Además alucinaciones visuales.
hiperventilación), en las que la ansiedad estacionarse en posición de salida y nunca su participación como co-terapeuta o en- • Lenguaje preverbal agresivo.
subjetiva y objetiva (taquicardia, hiperven- dentro de calles ciegas. trevistador principal (en casos especiales) • Aumento de la tensión muscular.
tilación, diaforesis, parestesias, sensación es invaluable. El conductor permanecer á • Postura tensa hacia delante, lenguaje
de opresión torácica, temblor) inicia de Si el paciente está armado debe solicitarse vigilando el vehículo pero colaborará con altisonante o soez.
manera súbita y sin ningún evento desen- apoyo a la Policía; el equipo terapéutico cualquier procedimiento necesario y será el • Deambular sin propósito.
cadenante evidente. ingresará al lugar sólo cuando el paciente encargado de las comunicaciones por radio • Puños cerrados.
se encuentre desarmado. que sean pertinentes. • Mirada directa fija.
Con frecuencia, los pacientes con demen- • Afecto irritable.
cia (vascular, de Alzheimer, asociada a Recolección de la información: Con miras Establecimiento de comunicación con el pa- • Porte de un arma o elemento con-
la enfermedad de Parkinson) o retardo a formular hipótesis diagnósticas antes del ciente: Establecer comunicación verbal en tundente.
mental, presentan episodios de agitación contacto con la situación urgente y de pre- forma clara, calmada y repetitiva, identi-
psicomotora o agresividad, como resulta- parar la intervención terapéutica pertinen- ficarse ante el paciente, explicarle la labor Contención terapéutica: En el caso de que
do de su impulsividad, desinhibición so- te, se obtendrán datos de los familiares del del equipo terapéutico y buscar de parte no haya inminencia de agresividad puede
cial y la incapacidad para prever conse- paciente. Esta información debe ser reco- de él cooperación. Preguntarle qué está su- intentarse la contención terapéutica, con-
cuencias de sus actos que les da su déficit lectada de manera rápida, precisa y opor- cediendo y orientar la situación de manera sistente en un diálogo enfocado a la tran-
cognoscitivo. tuna. Se sugiere tener en cuenta el listado que no se haga daño ni dañe a otros con su quilización y autocontrol en el paciente,
de preguntas descritas en los Anexos 1 y 2. comportamiento. Debe usarse lenguaje pre- realizado idealmente por personal capa-
Ante situaciones de estrés, personas en ex- verbal no agresivo, permitirle expresar sus citado o profesional en el área. Muchos
tremo impulsivas o agresivas (con proba- Preparación del lugar: Retirar objetos po- necesidades o deseos, hacerle sentir apoya- pacientes agitados, especialmente aque-
ble trastorno de personalidad), o los niños tencialmente lesivos (armas, sillas, atriles, do y no enfrentado, ofrecerle agua o algo de llos con enfermedad mental, dirigen sus
con trastornos disociales (trastorno oposi- pisapapeles). Retirar otros pacientes, fa- comer en envase plástico puede ayudar. agresiones de manera exclusiva contra sus
cionista-desafiante, trastorno de conducta, miliares o al público. Evitar sobreestimu- familiares, motivados por situaciones vi-
que les predisponen a hacer pataletas se- lación del paciente. Apagar la televisión, Algunas recomendaciones importantes para venciales; al abordar adecuadamente estas
veras) pueden reaccionar con episodios de radio u otros aparatos ruidosos, o luces facilitar un lenguaje preverbal tranquiliza- situaciones pueden lograrse una contención
agitación psicomotora. muy brillantes. Evitar curiosos. Solicitar el dor ante un paciente agitado son no dar la verbal evitando progresión a la violencia.
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La intervención psicoterapéutica en pa- Inmovilización mecánica: En caso de que • Abrupto: sospechar condición médica en los criterios empleados para su imple-
cientes agitados debe partir del auténtico el paciente presente hallazgos compatibles general. mentación en el pasado, más aún ante la
interés del terapeuta de conocer y com- con inminencia de agresividad, debe reali- • Gradual: sospechar trastorno carencia que se enfrentaba en tales épocas
prender las motivaciones de los compor- zarse la inmovilización mecánica, la cual es psiquiátrico. de otras intervenciones efectivas para tra-
tamientos agresivos. Para ello es impor- un procedimiento físico-mecánico que li- • Antecedentes de episodios similares tamiento de los trastornos que con mayor
tante expresar al paciente que el motivo mita los movimientos de una persona para previos, incluyendo diagnósticos y frecuencia llevan a los pacientes a agitarse
de la presencia del equipo corresponde a evitar daño a sí mismo, a otras personas tratamientos recibidos. o a tornarse agresivos.
la preocupación que generan los cambios o a objetos. No debe insistirse en razonar • Examen físico, mental y neurológico
comportamentales que está presentando, con al paciente si hay inminencia de agre- completos: si el estado del paciente Actualmente, se quiere unificar criterios de
la intención genuina del equipo es pres- sividad. Una vez se imparte la orden de no lo permite se diferirán durante el intervención que garanticen la protección
tarle ayuda y que para ello necesitan su inmovilización, esta deberá ejecutarse, y menor tiempo posible. de la salud y demás derechos del paciente.
colaboración. Se le garantizará que no se no dar lugar a dudas. Tampoco puede re- Para efectuar el procedimiento se necesita
van a adelantar acciones que le dañen o versarse la orden debido a que esto crearía Traslado: Definir si el paciente amerita mínimo de cuatro personas. Si con el perso-
le lesionen y que es importante que hable confusión en el equipo y en el paciente y traslado a un hospital (servicio de urgencias nal del equipo terapéutico no se completa
de los cambios y situaciones relacionadas los familiares. o unidad psiquiátrica de agudos) o si es el número mínimo de personas necesarias,
con éstos. apto para manejo en el domicilio (manejo se puede recurrir al personal de vigilancia,
Sedación: La sedación por vía enteral o posible de la sintomatología, respaldo policía o familiares del paciente, previa ins-
Si el paciente prefiere, se hace entrevista parenteral debe acompañar siempre a socio-familiar suficiente, colaboración de él trucción. Deben usarse guantes y las demás
a solas (el paciente con el psiquiatra y el la inmovilización mecánica. Los medi- mismo con el tratamiento) con seguimiento medidas de bioseguridad pertinentes.
auxiliar de enfermería); para ello se debe camentos recomendados para sedación ambulatorio. Todos los pacientes que han
asegurar la escena con las precauciones ya del paciente agitado son el Haloperi- presentado un episodio de agitación que Cada uno de los integrantes del equipo su-
descritas. Igualmente, la intervención debe dol, el Midazolam o una combinación amerita inmovilización mecánica o que jetar a una extremidad; de ser posible, una
confrontar al paciente con sus actitudes de ambos (Ver Tablas 1 y 2). Estos me- presenten condición médica general como quinta persona se encargará de la cabeza.
de agresividad y con la necesidad de re- dicamentos se aplican en dosis periódi- causa del cuadro deben ser trasladados Como puntos de apoyo deben usarse los co-
cibir ayuda, siendo referido a citas ambu- cas cada 20 minutos hasta lograr niveles a un servicio de urgencias que cuente dos y muñecas para miembros superiores,
latorias por psicología o psiquiatría, a la adecuados de sedación. idealmente con apoyo de psiquiatría. rodilla y cuello del pie para los inferiores.
comisaría de familia (en casos de violen- Cada integrante del equipo debe encargarse
cia intrafamiliar o maltrato) o trasladado Descartar etiología médica general: Este es Registro: Todos los procedimientos deben de sujetar la extremidad que le corresponda;
a una unidad de urgencias (generales o de un paso muy importante pues la etiología quedar debidamente registrados y justifica- el intento por sujetar varias extremidades al
salud mental según sea el caso). La actitud del cuadro clínico puede tratarse de una dos en la historia clínica con fecha y hora tiempo o de aplicar inyecciones mientras se
del terapeuta debe ser de comprensión y urgencia vital, y debe sospecharse sobre tanto en órdenes médicas y notas de evolu- sujeta una, conduce con frecuencia a agre-
contención, buscando generar alianza con todo si hay alteraciones en la esfera cogni- ción como en hojas de enfermería. siones por parte del paciente.
el paciente, pero a la vez debe ser firme tiva, como desorientación (tener en cuenta
en términos de mostrar al intervenido que que primero se afecta la orientación en el INMOVILIZACIÓN MECÁNICA Luego el paciente se colocará en el suelo,
quien tiene el control de la situación es el tiempo, luego en espacio y por último en en decúbito supino, con las extremidades
equipo de asistencia y que es posible ne- persona). Se deben indagar las característi- El tema de la inmovilización mecánica ha en extensión (durante todo el procedimien-
gociar algunas cosas. cas del inicio del cuadro: sido controvertido debido a la subjetividad to el paciente debe permanecer en posición
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anatómica) controlando la cabeza para evi- • Signos vitales tras aplicación de me- mación que hasta el momento se ha recolec- azoteas, balcones o lugares altos. Es
tar que se golpee. Los integrantes del equipo dicamentos. tado y los procedimientos que se han segui- necesario adelantar un trabajo conjun-
terapéutico no deben mostrarse agresivos ni • Perfusión, sensibilidad y movilidad do con especial énfasis en las dosis, vías y to con la Policía Nacional, los cuerpos
responder a los posibles insultos o provoca- distales. horas de administración de la sedación. de Bomberos (sean oficiales o volunta-
ciones del paciente. No se deben subir las rios) y demás Cuerpos de Socorro.
rodillas sobre las extremidades, el tórax u Una vez el paciente se encuentre sedado se En el servicio de urgencias los pacientes • Cuando los pacientes se encuentran
otra parte del organismo. Mientras se suje- traslada a la camilla para posterior movili- siempre deben ser ubicados en cama con armados, encerrados con elementos
ta al paciente, debe explicárseles claramente, zación al interior de la ambulancia, lugar barandas e inmovilizados. Nunca ubicar a explosivos o tóxicos, tienen rehenes o
a éste y a sus familiares, que se trata de un en el que se mantendrá y donde optimizará los pacientes en camilla con ruedas, pues están ejecutando una actividad delic-
procedimiento necesario para evitar que se la inmovilización haciendo los ajustes ne- el riesgo de accidentes por permanencia de tiva. En primera instancia debe darse
haga daño o que haga daño, pues se encuen- cesarios a los inmovilizadores. la agitación es muy elevado. De igual for- la intervención de la fuerza pública. El
tra fuera de control. Se debe informar que es ma se debe tener en cuenta que mantener equipo de asistencia prehospitalaria
transitorio y que se trasladará a un hospital Nunca de debe ingresar a la ambulancia a al paciente dignamente inmovilizado, hasta sólo debe entrar a apoyar una vez se
para ser evaluado (si es en un servicio clíni- un paciente atendido por agitación psico- que el efecto de la sedación sea superado haya controlado la situación. Nunca
co, que será trasladado a su cama mientras motriz que no se encuentre adecuadamente y el paciente sea nuevamente valorado por se deben asumir conductas heroicas,
se evalúa y recupera su autocontrol). sedado e inmovilizado, pues esto aumenta personal médico, no sólo garantiza la se- pues éstas ponen en riesgo al equipo y
el riesgo de lesiones al paciente o al equipo guridad del paciente y de los equipos asis- pueden complicar aún más una situa-
A continuación se aplica el medicamen- de asistencia. Durante el transporte, el pa- tenciales de los servicios de urgencias, sino ción de por sí compleja.
to escogido por el médico del equipo para ciente debe continuar inmovilizado y estar que favorecen mejores condiciones en el • Accidentes durante los procesos de
sedación y se colocan los inmovilizadores. bajo la supervisión permanente del médico manejo de los pacientes y evita someterlos inmovilización y sedación: agresio-
Empieza a colocarlos quien aplicó la seda- psiquiatra, al igual que el continuo monito- a procesos de por sí difíciles, tanto física nes contra los miembros del equipo
ción, mientras los demás integrantes del reo de los signos vitales. Es de gran impor- como afectivamente, para ellos y para sus de asistencia prehospitalaria por par-
equipo continúan sosteniendo la extremi- tancia tener en cuenta el riesgo de complica- familias. Idealmente, la inmovilización no te del paciente o lesiones provocadas
dad respectiva. Finalmente el paciente debe ciones secundarias a la sedación, entre ellas debe durar más del tiempo necesario para al paciente durante la inmoviliza-
quedar con sus extremidades en posición la depresión respiratoria, por lo que se debe permitir que el paciente se tranquilice. ción y sedación se presentan cuan-
anatómica y con la cabecera ligeramente garantizar la permeabilidad de la vía respi- do el procedimiento se lleva a cabo
levantada para prevenir broncoaspiración. ratoria. De igual forma, es importante vigi- COMPLICACIONES con poco rigor técnico, cuando no
lar la perfusión de las extremidades, ya que se cuentan con los elementos reque-
Debe retirarse cualquier elemento que pue- inmovilizaciones incorrectamente hechas Dentro de las situaciones frecuentes y las ridos (número de personas, inmovili-
da herir al paciente, como aretes, gafas, pueden generar hipoperfusión, necrosis o complicaciones que se pueden presentar zadores, medicación) o cuando no se
chapas, entre otros. Durante el tiempo que síndromes compartimentales entre otras. durante la asistencia prehospitalaria a un cumple con el protocolo de inmovili-
continúe inmovilizado el paciente, debe paciente que se encuentre en agitación psi- zación y sedación.
verificarse por lo menos cada 20 minutos Para la entrega del paciente en el servicio de comotriz se pueden mencionar: • El uso de benzodiacepinas puede pro-
ciertos elementos: urgencias al que sea transportado se debe ducir alteraciones clínicamente signi-
dejar muy clara la impresión diagnóstica • Inaccesibilidad del lugar en donde se ficativas de la respiración, especial-
• Colocación y estado de los inmovili- con la sospecha de posibles etiologías del encuentra el paciente, cuando éste se mente en pacientes con enfermedad
zadotes y áreas de contacto. episodio de agitación psicomotriz, la infor- encierra o se encuentra ubicado en pulmonar obstructiva crónica y apnea
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del sueño, ya que la reducción de la y la acatisia. Es importante tener en evaluar periódicamente el estado del Anexo 1
respuesta respiratoria central a los ni- cuenta que se pueden llegar a presen- paciente y de la inmovilización con
veles de CO2 elevados puede llegar a tar tras una sola dosis del antipsicó- miras a que la duración de la restric- Preguntas que permiten identificar al pa-
ser mortal. Otros efectos secundarios, tico, por lo que es necesario registrar ción sea la mínima necesaria. ciente, definir el abordaje y establecer el ni-
si bien poco frecuentes, son la hipo- la vía, dosis y hora de administración. vel de riesgo para el equipo asistencial:
tensión, las discrasias sanguíneas, la Menos frecuente, pero de mayor gra- Es importante anotar que los medicamen-
ictericia y las reacciones alérgicas. vedad, es el síndrome neuroléptico tos a ser utilizados en el manejo de estos pa- –– ¿Cuál es el nombre del paciente?
• En los raros casos de depresión res- maligno, el cual puede ser mortal en- cientes deben ser de uso estricto por parte
piratoria secundaria al uso de ben- tre el 20 a 30% de los casos. Sus sig- del personal médico; en caso de contar con –– ¿Cuántos años tiene?
zodiacepinas, se debe administrar el nos primarios son la hipertermia, el tripulaciones con personal especializado
soporte ventilatorio adecuado, pu- aumento del tono muscular y la ines- (psiquiatras) estos podrán asesorar el uso –– ¿Se encuentra agresivo?
diendo llegar a ser necesaria la intu- tabilidad autonómica (cambios en la y dosis de los medicamentos para ser uti-
bación orotraqueal del paciente, al presión arterial y en la frecuencia car- lizados por los médicos generales de otros –– ¿Es el primer episodio?
igual que la administración por vía díaca, disrritmias, diaforesis, palidez móviles o del personal tecnólogo en aten-
intravenosa de 0.1 mg de Flumaze- y sialorrea). En los paraclínicos se en- ción prehospitalaria. También los Médicos –– ¿Ha golpeado a alguna persona?
nil. Se repiten las dosis cada 6 mi- cuentra aumento desmesurado de la Reguladores de Urgencias podrán asesorar
nutos hasta llegar a 3 mg en 0.5 a 3 CPK total y el paciente puede llegar a al personal de las móviles en cuanto a los –– ¿Ha roto objetos?
horas. A menudo se necesitan dosis falla renal aguda por mioglobinuria. medicamentos y dosis a ser utilizados.
adicionales a medida que el Fluma- Se estima que un 0.1% de los pacien- –– ¿Ha recibido asistencia durante los
zenil desaparece y vuelve la sedación. tes expuestos a antipsicóticos desa- episodios previos de agitación? ¿Si es
• La aplicación parenteral de benzo- rrollan este síndrome. Es importante así qué actitud tomó frente al equipo
diacepinas conlleva riesgo de hipo- poner bajo conocimiento de la insti- de asistencia?
tensión en frecuencias que van entre tución receptora la administración de
el 2 y el 20%; este riesgo aumenta cualquier tipo de medicación. –– ¿Se encuentra armado? ¿Está bajo
con la dosis y velocidad de la apli- • La aplicación incorrecta de los inmo- efecto de alguna sustancia, incluido
cación; en pacientes con enfermedad vilizadores puede llevar a la isque- el alcohol?
respiratoria o intoxicados con depre- mia, necrosis distal o neuropraxia en
sores del sistema nervioso también las extremidades del paciente. Ante –– ¿Se encuentra encerrado o está en un
es significativo el riesgo de depresión este riesgo debe implementarse la re- lugar al que se pueda tener acceso?
respiratoria, por lo cual es preferible visión periódica y frecuente (por lo
usar haloperidol en ellos. menos cada 20 minutos) de los pul-
• Dentro de los efectos secundarios de sos distales, llenado capilar, movili-
los neurolépticos típicos de amplia uti- dad y sensibilidad distal.
lización durante los procedimientos de • Las inmovilizaciones mecánicas pro-
sedación (Haloperidol) están los extra- longadas o realizadas en forma no
piramidales, tales como las reacciones técnica generan riesgo de úlceras
distónicas, el parkinsonismo por presión; de allí la necesidad de
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Anexo 2 ATENCIÓN PREHOSPITALARIA AL PACIENTE EN ESTADO DE
Tabla 1 Medicamentos recomendados en manejo de pacientes con agitación psicomotora
AGITACIÓN PSICOMOTORA
Preguntas que ayudan a establecer la posi- Paciente agitado

MEDICAMENTO PRESENTACIÓN / DOSIFICACIÓN/ RECOMENDACIONES / PRECAUCIONES
ADMINISTRACIÓN
ble etiología del episodio de agitación psi-
comotriz: Recepción de información ANTIPSICOTICOS
Haloperidol Ampolla 5mg Se recomienda sobre todo cuando se trate de paciente con sospecha
–– ¿Desde cuándo se encuentra agitado? Aproximación al sitio de la urgencia Se aplican vía IM (se recomienda) o IV de condición médica general, intoxicación o pacientes añosos.
Dosis 5 a 30 mg en titulación Cerca del 10% de los pacientes puede presentar distonías agudas
manejables con la aplicación de biperideno (akinetón) una ampolla IM
Evaluación inicial
–– ¿Este es el primer episodio de agita- Hay riesgo infrecuente de arritmias en pacientes cardiópatas y de
síndrome neuroléptico maligno (menor del 1%)
ción o ya ha presentado episodios Inminencia de agresividad
previos? Sí No
Ziprasidona Ampollas 20 mg No presentan efectos sobre tono muscular (parkinsonismo, distonías), lo
Se aplican vía IM cual mejora el bienestar del paciente y su posterior adherencia al
Inmovilización mecánica y sedación Contención terapéutica
Dosis 20 a 40 mg tratamiento
–– ¿Los cambios de comportamiento
Benzodiacepinas Tabletas 2mg (no disponible en forma parental) Se recomienda disminuir al 50% en los pacientes ancianos
iniciaron en forma progresiva a lo Traslado a servisio de urgencias
Dosis habitual entre 4 y 12 mg
largo de varios días o fue abrupto? Ampliar anamnesis exámen físico No
Lorazepam Ampolla 5 y 15mg Se suministran cada 30 min hasta lograr niveles adecuados de
Vía IM o IV lenta sin diluir sedación
–– ¿Sufrió algún trauma o golpe en la ca- Condición médica general
beza, previo al inicio de la agitación? Midazolam Tabletas 2mg Se aplica vía IM preferiblemente cada 15 min
Tratamiento especifico para la Ampollas 1mg IM Riesgo de hipotensión y de depresión respiratoria cuando se combina
condición médica general con otros depresores del sistema nervioso central o se aplica en
–– ¿Identifican alguna causa o situación desen- Trastorno psiquiátrico pacientes con enfermedad respiratoria
cadenante del episodio de agitación? Sí No
Clonazepam Ampolla 5mg + ampolla 5mg IM Se recomienda para el caso de pacientes epilépticos
Remisión a psiquiatría Resolución del caso en domicilio Precauciones similares al anterior
–– ¿Sufre de enfermedades como diabe-
COMBINACIONES
tes, hipertensión arterial, lupus erite- Figura 1 Flujograma de atención prehospitalaria al
matoso sistémico, enfermedad de la paciente en estado de agitación psicomotora Haloperidol + Esta combinación muestra inicio más rápido del efecto con la ventaja
Midazolam adicional de generar menos efectos secundarios y por consiguiente
tiroides, enfermedades mentales? mejorando la posterior adherencia al tratamiento
–– ¿Actualmente está tomando alguna

medicación?
–– ¿Consume alguna sustancia como al-

cohol, cocaína, marihuana, pegante?

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Tabla 2 Recomendaciones farmacológicas en el manejo del paciente agitado, Anexo 1 Complementaria. Medicamentos utilizados para manejo de paciente con agitación psicomotora
según etiologías posibles
NOMBRE PRESENTACIÓN VÍA DOSIS ADVERTENCIAS Y CONTRAINDICACIONE S
DIAGNOSTICO PRESUNTIVO PRIMERA LÍNEA OTRAS OPCIONES
Haloperidol Amp 5mg/cm3 IM 5-15 mgs Distonía aguda, espasmos musculares, acatisia, sialorrea, hipotensión postural
INTOXICACIÓN EXÓGENA
Levomepromazina Gota 1gota/mgs Oral 15-50gotas Somnolencia, hipotensión postural, convulsiones, rigidez muscular, temblor
o fin
Alcohol etílico Haloperodiol Benzodiazepinas (Vigilar patrón
respiratorio) Olanzapina Amp. 10 mgs IM 10mg Sedación, ganancia de peso, contraindicado en paciente diabético
Estimulantes 7 cocaína Benzodiazepinas Haloperodiol Risperidona Tab 0.5,1,2, 3mgs Oral Hasta 6 mgs Distonía aguda, temblor fino, sialorrea, hipotensión postural
(Basuco, perica)
Lorazepam Tab. 1, 2mg Oral Hasta 8 mgs Somnolencia, letargia, astenia, fallas de memoria reciente Pueden causar
Alucinógenos cannabinoides Benzodiazepinas Haloperodiol dependencia
Anticolinérgicos (delirium) Haloperodiol Midazolam Amp 5 mgs/ cm3 IM Hasta 15 mgs Somnolencia, astenia, letargia, fallas de memoria
Amp 15mg /3cm3 Riesgo de depresión respiratoria
TRASTORNO PSIQUIÁTRICO
Alprazolam Tab 0.5 mgs Oral Hasta 3 mgs Uso exclusivo en pacientes con trastorno de Pánico. Somnolencia, hipotensión
Esquizofrenia Benzodiazepinas, Haloperodiol, Benzodiazepinas + Haloperodiol Atipsicóticos atípicos
Clonazepam Amp 1mg/cm3 IM Hasta Uso: agitación inicial del episodio maniaco. Somnolencia, fallas de
Trastorno bipolar (episodio Benzodiazepinas, Benzodiazepinas + Haloperodiol Atipsicóticos atípicos 3mg/día memoria, hipotensión postur al
maniaco o depresivo)
*Nota: Se utilizaron las presentaciones de los medicamentos disponibles en Colombia.
Trastorno de ansiedad Benzodiazepinas
Condición médica general Estabilización de la condición médica general Haloperodiol Antipsicóticos atípicos
Síndrome de abstinencia alcohólic

a Benzodiazepinas (idealmente lorazepam)
CONDICIÓN MÉDICA GENERAL PRIMERA LÍNEA OTRAS OPCIONES
EPOC Haloperodiol Antipsicóticos atípicos
Arritmia o defecto de conducción Benzodiazepinas
Demencia Antipsicóticos atípicos Haloperodiol
Retardo mental Antipsicóticos atípicos Haloperodiol
Síndrome convulsivo Benzodiazepinas
Diabetes mellitus Antipsicóticos atípicos (excepto olanzapina) Haloperodiol
Amenorrea (posible embarazo) Haloperodiol

862 863
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866 867
Enfermedad
por Altura

Andrés M. Rubiano Escobar, MD
Luis A. Camargo
Julio Bermúdez
Enfermedad por Altura
Luis A. Camargo INTRODUCCIÓN de oxígeno en la atmósfera varía al igual expuesto a elevaciones mayores de 6.000
Técnico en Emergencias que la presión parcial de oxígeno (Tabla 1). mts puede fallecer por hipoxia hipobárica.
Medicas La enfermedad por altura es una definición amplia que se utiliza
Especialista en Medicina de para agrupar alteraciones funcionales asociadas con la hipoxia hi- Es importante tener en cuenta que por en- Las definiciones de cada una de las patolo-
Áreas Silvestre pobárica (baja concentración de oxígeno que se presenta a medi- cima de los 3.500 mts los sistemas de baja gías que conforman la enfermedad por al-
Fundación OPEPA . Bogotá da que se asciende en un terreno inclinado). presión y las tormentas pueden desencade- tura son las siguientes:
nar cambios en la presión barométrica, si-
Andrés M. Rubiano La definición incluye patologías como la enfermedad aguda de mulando condiciones de elevaciones extre- Enfermedad aguda de montaña (EAM):
Escobar, MD montaña (EAM), el edema cerebral por altura (ECA) y el edema mas aun en elevaciones muy altas. también conocida como mal de montaña,
Neurocirujano pulmonar de altura (EPA). En algunas áreas andinas el término se presenta en las primeras 6 a 12 horas de
Coordinador UCI utilizado para describir éstos síntomas es “Soroche”. El grado final de hipoxemia celular y tisu- un ascenso por encima de los 2.500 mts.
Urgencias . Hospital lar depende de factores adicionales propios La incidencia puede estar entre 15 . 50%
Universitario de Neiva En términos médicos, la altura se define como una elevación mayor del individuo, como la función pulmonar, en los primeros 2 días, disminuyendo a un
Facultad de Salud . a 1.500 mts (4.920 pies) y se divide en 4 grupos específicos: la afinidad de la hemoglobina con sus va- 10 . 20% luego de 24 a 48 horas de aclima-
Universidad Surcolombiana riaciones y las enfermedades o condiciones tación. Esta sintomatología resuelve espon-
Presidente Asociación a. Elevación intermedia (1.500 . 2.500 mts) preexistentes. El individuo puede “adaptar- táneamente en las primeras 48 horas. Se
Colombiana de Atención b. Elevación alta (2.500 . 3.500 mts) se” a la altura dentro de un proceso deno- considera leve si la sintomatología mejora
Prehospitalaria c. Elevación muy alta (3.500 . 5.800 mts) minado “aclimatación”; esto se da en con- antes de 12 horas o moderada si persiste
d. Elevación extrema (> 5.800 mts) diciones cercanas a los 6.000 mts de altura por más de 12 horas. Para su diagnóstico
Julio Bermúdez, MD (elevación más alta poblada por humanos). deben cumplirse uno o más de los siguien-
Médico Cirujano La máxima altura en la superficie terrestre está registrada en el Por encima de esta altura, las posibilidades tes criterios:
Especialista en en Medicina monte Everest (8.850 mts / 29.030 pies). de compensación del cuerpo son mínimas y
de Áreas Silvestre la aclimatación sólo puede ser transitoria. a. Cefalea
Fundación OPEPA . Bogotá A nivel mundial, muchos habitantes de territorios con menos de Si un ser humano persiste mucho tiempo b. Anorexia, náusea o vómito
1.500 mts de elevación, realizan ascensos con propósitos depor-
tivos, comerciales, laborales, entre otros. Esto lleva a exponerse a
la altura y a presentar los síntomas de la enfermedad. La mayoría Tabla 1 Relación entre las diferentes presiones de acuerdo con la altura ganada
de pobladores autóctonos de las alturas conocen muy bien la sin-
tomatología y los peligros que puede representar la aparición de ALTITUD METROS ALTITUD PIES PRESIÓN BAROMÉ-
TRICA mm/Hg
PRESIÓN PARCIAL
DE O2 mm/Hg
FRACCIÓN INSPIRA-
DA DE O2 kPa (%)
SATURACIÓN
ARTERIAL DE
éstos durante un ascenso. OXÍGENO SaO2 (%)
0 0 760 159 21
100
En general, la hipoxia hipobárica es el resultado de la caída de la 1000 3280 674 142 18.9
presión barométrica al ascender desde el nivel del mar. En este ni- 3000 9840 526 111 14.7
90
vel, la presión normal es de 760 Torr. En la troposfera (capa más 80

baja de la atmósfera) que va de los 0 mts a los 12.000 mts (38.000 5000 16400 405 85 11.3
70
pies), la presión barométrica puede descender incluso hasta los 8000 26240 267 56 6.2
150 Torr a medida que se gana altura. La concentración <70

c. Fatiga o debilidad Edema pulmonar por altura (EPA) o síndro- de diagnóstico, que sólo se logra con entre- i. Medicamentos de reanimación avanzada
d. Vértigo o mareo me pulmonar de la enfermedad de altura: se namiento y con un recurso técnico mínimo j. Analgésicos comunes y antieméticos
e. Insomnio define de esta forma la alteración pulmonar que permita realizar un adecuado soporte k. Medicación específica para enferme-
progresiva de la enfermedad de alta monta- de vida en condiciones difíciles. En la mayo- dad por altura:
(Criterios del Consenso de Lake Louis). ña. Para su diagnóstico deben presentarse ría de zonas turísticas a gran altura, existen –– Acetazolamida (tab 250mg)
por lo menos dos síntomas acompañados de grupos entrenados que junto a equipos de –– Metoclopramida (tab y amp 10mg)
Estos síntomas deben presentarse en ausen- dos signos de la siguiente lista: rescate en montaña logran un adecuado des- –– Dimenhidrinato (tab 25mg)
cia de cualquier otra patología, especial- censo y manejo de los pacientes; este puede –– Dexametasona (amp 4mg)
mente ansiedad; se producen generalmente A. Síntomas ser realizado también por personal técnico –– Nifedipino (tab 10mg)
por cambios vasculares cerebrales reflejos –– Disnea de reposo entrenado para medicina en áreas silvestres. –– Albuterol (Solución para inhalación)
por la hipoxia. –– Tos
–– Debilidad o adinamia En áreas con amplios recursos se debe contar DESCRIPCIÓN DETALLADA
Edema cerebral por altura (ECA) o sín- –– Congestión u opresión torácica con un medio aéreo de transporte para reali-
drome cerebral de la enfermedad por al- zar evacuaciones urgentes con descensos rá- El factor fundamental para el tratamiento
tura: esta progresión de la enfermedad de B. Signos pidos de más de 1.000 mts. Si este recurso no de este tipo de patología es la aclimatación.
alta montaña se caracteriza por la pre- –– Estertores o roncus está disponible, la evacuación debe realizarse Este sencillo proceso busca minimizar la
sencia de un cuadro neurológico que se –– Cianosis central por medios terrestres, incluyendo camilla- hipoxia y mantener una adecuada función
manifiesta días después de los síntomas –– Taquipnea je manual o en áreas de rescate vertical con cerebro-cardiopulmonar a pesar de la caí-
anteriores. Los criterios para su diagnós- –– Taquicardia ángulos críticos cercanos a los 90 grados. Es da en las presiones parciales de oxígeno.
tico incluyen: importante que el personal que integra estos Los cortos ascensos, no mayores a 500m
Es muy importante reconocerlo a tiempo, ya grupos tenga una adecuada preparación físi- después de alcanzar los 2.500 mts son re-
Alteración de la esfera mental (desorien- que una presentación simple de adinamia con ca, incluyendo al personal médico. comendados. En éstas alturas 1 ó 2 noches
tación, confusión, alucinaciones) con pro- tos húmeda, puede pasarse por alto y mani- permiten aclimatarse antes de iniciar un
gresión a la alteración de conciencia (som- festarse horas o días después con una franca El equipo básico de manejo de enfermedad nuevo ascenso. De esta forma el organismo
nolencia, estupor y coma). Además, puede dificultad respiratoria y muerte por asfixia. de altura debe incluir: realiza los ajustes necesarios para adaptar
presentarse ataxia caracterizada por alte- Su incidencia es del 2 . 4% en los 3.500 mts la circulación pulmonar, sistémica y cere-
ración de la coordinación. La incidencia y puede llegar al 15% después de los 5.000 a. Camillas de rescate (tipo Skedco o bral. Este proceso varía de individuo a in-
es realmente baja, entre un 0,5 y un 2%, mts. Es la principal causa de mortalidad en Miller) dividuo, pero generalmente después de 48
en los días posteriores a ascensos mayo- escaladores aficionados con poca experiencia b. Mantas térmicas y aluminizadas horas se puede realizar un nuevo ascenso
res de 3.500 mts. Puede manifestarse tan y también en profesionales por encima de los c. Equipo de monitoreo de signos vitales de 500 mts. Es importante tener en cuenta
tardíamente como 5 a 7 días después de 3.000 mts. Se presenta generalmente en las (PA, FC, FR) que patologías preexistentes como angina,
iniciados los síntomas de la enfermedad primeras 72 horas posteriores al ascenso. d. Oxímetro de pulso enfermedad pulmonar obstructiva crónica
de alta montaña. Este cuadro debe ser re- e. Termómetro digital (EPOC), neumonía, fibrosis quística, entre
conocido rápidamente, ya que pasarlo por RECURSOS NECESARIOS f. Oxígeno portátil otras, pueden agravarse con la altura.
alto puede desencadenar progresión de los g. Equipo de vía aérea y ventilación
síntomas con focalización y muerte por Para un adecuado manejo de esta patolo- h. Equipo de acceso endovenoso y lí- En las edades extremas, los infantes acli-
hernia cerebral. gía, es necesaria una apropiada capacidad quidos endovenosos matados por debajo de 1.500 mts pueden
Enfermedad por Altura 872
872 873
desarrollar hipertensión pulmonar en gran- al uso de dexametasona 4 mg intravenosa Los equipos de oxígeno hiperbáricos por-
des alturas y los ancianos pueden presentar o intramuscular cada 6 horas y el uso de tátiles pueden servir para autoevacuación
una sintomatología más tardía y grave. La oxígeno suplementario a 1-2 litros/minuto si hay disponibilidad de éstos, especial-
aclimatación igualmente puede demorarse puede apoyar el manejo. La dosis pediá- mente en los casos moderados manejando
un poco más en pacientes ancianos. trica de la dexametasona es de 0,1mg/Kg niveles entre 2 y 15 PSI.
cada 4 horas.
Una vez se presentan los síntomas iniciales, COMPLICACIONES
el mejor tratamiento es el descenso. Este El tratamiento del edema cerebral por al-
proceso disminuye los factores desencade- tura (ECA) se inicia con el descenso mayor Las complicaciones se pueden presentar ge-
nantes: altura e hipoxia. Estos descensos de 1.000 mts o incluso la evacuación a una neralmente por no reconocer la patología a
generalmente deben ser de 500 mts (1.640 altura inferior a 1.500 mts. La saturación tiempo; si no hay posibilidad de descenso
pies) para síntomas leves (menores de 12 arterial de oxígeno (SaO2) debe mantener- oportuno anticiparse a la progresión de los
horas) o de 1.000 mts (3.281 pies) para se siempre por encima de 90% y la dexa- síntomas y vigilar de cerca al paciente. Cual-
síntomas moderados (> 12 horas). metasona debe darse en dosis de carga de 8 quier alteración debe ser tenida en cuen-
mg/intravenosa o intramuscular seguida de ta como manifestación de enfermedad por
TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD un mantenimiento de 4 mg/ intravenosa o altura antes que cualquier otra posibilidad
DE ALTA MONTAÑA intramuscular cada 6 horas. diagnóstica. En caso de presentarse edema
pulmonar por altura, siempre debe existir el
El tratamiento de la enfermedad de alta El uso de oxígeno es fundamental en los recurso de manejo avanzado de la vía aérea.
montaña debe realizarse por etapas, tenien- pacientes con edema pulmonar por altu-
do en cuenta el contexto general del even- ra (EPA), deben mantenerse flujos entre
to. Grupos con tareas definidas en altura, 4 a 6 litros/minuto y luego disminuir a 2
con dificultad para el descenso pueden rea- litros/minuto para no agotar las reservas,
lizar profilaxis previa con autorización y tratando de mantener la SaO2 > 90%. El
vigilancia médica (grupos de rescate, guar- descenso debe ser mayor de 1.000 mts o si
daparques o deportistas profesionales). no hay mejoría, se debe evacuar el pacien-
te a una altura inferior a los 1.500 mts. El
El tratamiento inicial de los síntomas se uso de dexametasona sólo está indicado si
realiza con el descenso; si éste no es posible hay presencia de edema cerebral por altu-
o los síntomas no desaparecen, el uso de ra concomitantemente. En esta patología
acetazolamida entre 125 y 250 mg vía oral específica, el tratamiento puede realizarse
cada 12 horas está recomendado. La profi- con nifedipina 10mg vía oral dosis única,
laxis se realiza con esta misma dosis 1 ó 2 seguido de 30mg vía oral 12-24 horas en la
días previos al ascenso. La dosis pediátrica presentación de liberación lenta. En ausen-
va de 2,5 a 5 mg/Kg vía oral cada 12 ho- cia de edema cerebral por altura, se puede
ras. Si el paciente no tolera la vía oral por realizar manejo coadyuvante con B2 inha-
emesis o no hay mejoría, se puede recurrir lados como el albuterol cada 12 horas.
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876 877
Intoxicaciones
Autores 2005 Autores 2012:

María Isabel Calle, MD Ubier Eduardo Gómez, MD
Ubier Eduardo Gómez, MD
Andrés Felipe Palacio
Intoxicaciones
María Isabel Calle, MD INTRODUCCIÓN neurosensorial, situación que debe ser identi- Seccional de Antioquia entre 1999 y 2001,
Residente Urgencias, ficada por el personal de atención prehospi- la incidencia de intoxicaciones fue así:
Instituto de Ciencias de la Anteriormente, los servicios de asistencia prehospitalaria (APH) talaria para apoyar rápidamente la vía aérea,
Salud CES atendían solamente emergencias tales como accidentes de tránsi- la oxigenación, la ventilación y la perfusión. • Intoxicación alimentaria (52,8%)
to, emergencias clínicas y partos. Con la evolución del sistema, • Intoxicación por mercurio (17,5%)
Ubier Eduardo Gómez, MD otras situaciones menos frecuentes pasaron a necesitar atención En toxicología, para realizar el manejo • Organofosforados (12,4%)
Especialista en Toxicología prehospitalaria más adecuada. Entre estas se incluye la atención del paciente, se debe hacer un acercamien- • Intoxicaciones por otros plaguicidas
Clínica del paciente intoxicado. to diagnóstico sindromático (toxidrome) incluyendo piretroides (8.7%)
y sospechar el posible agente causal que • Otros: medicamentos, animales pon-
Andrés Felipe Palacio Antes de ingresar al lugar donde se produjo el accidente, los pro- orientará a conocer la gravedad de la situa- zoñosos y alcohol.
Residente Urgencias, fesionales calificados deben saber evaluar los peligros y tomar las ción. Posteriormente, se encaminará hacia
Universidad de debidas precauciones para eliminarlos. De una forma sistemática, las medidas que impidan la absorción del Durante el 2003 se notificaron al SIVIGI-
Antioquia antes de atender a una víctima los equipos de socorro deben eva- tóxico y que favorezcan su eliminación y, LA 2.495 intoxicaciones por sustancias
luar la situación según tres etapas distintas y bien definidas: de estar indicado, la utilización del trata- químicas, 24% más con relación al 2002.
miento con el antídoto específico. El mayor número de casos se presentó en
a. Cuál es la situación: En esta etapa se identifica qué es lo que Nariño, con 398. La mayoría de intoxica-
exactamente está sucediendo y cuáles son los detalles que La mayoría de las intoxicaciones requerirá ciones fueron atribuidas a intoxicaciones
presenta el escenario. Es probable que un socorrista con un manejo sintomático, pero hay algunas por plaguicidas; por esta sustancia se pre-
poca experiencia centre su acción en las víctimas y descuide en las cuales, de no ser utilizado el antído- sentaron 2.124 casos para una incidencia
la evaluación adecuada del entorno como un todo. to, el éxito final en la recuperación del pade 61 por 100.000 habitantes.
ciente se verá afectado.
b. Cómo puede evolucionar la situación: En esta etapa se busca RECURSOS NECESARIOS
prever las posibilidades evolución de la situación. Un análisis En nuestro país es muy difícil conocer la
inadecuado en el punto anterior puede inducir a un error fatal. epidemiología de las intoxicaciones, ya que Con la presente guía se pretende proporcio-
los sistemas de información son deficien- nar los elementos necesarios para el manejo
c. Qué recursos se deben organizar o solicitar: Este análisis tes o inexistentes. De acuerdo con reportes del paciente intoxicado en el área prehos-
permite completar una primera etapa fundamental antes de realizados por SIVIGILA en 1998 y la Di- pitalaria, basados en la utilización de una
iniciar el tratamiento de las víctimas. rección de Salud de Antioquia, las edades historia clínica toxicológica, la que servirá
de mayor riesgo para intoxicación en Co- para realizar un diagnóstico sindromático.
Inicialmente, las víctimas se deben llevar a un lugar seguro. Los soco- lombia son los menores de 12 años y los
rristas deben estar preparados contra la contaminación; la seguridad adolescentes entre 15 y 20 años. Para el tratamiento de un solo paciente in-
siempre deberá ser la primera regla a seguir; las técnicas de desconta- toxicado se requiere:
minación de las víctimas y de los auxiliadores pueden ser necesarias. Entre diciembre de 1997 y enero de 1998
a los servicios de urgencias de la cuidad • Ambulancia medicalizada, la cual
El paciente intoxicado puede presentar una morbilidad potencial- de Medellín llegaron 65 pacientes con in- debe estar dotada de oxígeno, equi-
mente fatal, la cual podría manifestarse por depresión respirato- tento suicida, 51% de ellos con tóxicos, y po de intubación, desfibrilador, equi-
ria, convulsiones, hipotensión, arritmias cardíacas y depresión uno fue fatal. Según datos de la Dirección po de venopunción, dextrometer.
• Sonda nasogástrica: 32-40 french Siempre se deben realizar los pasos de comunes son: fluoracetato de sodio, hie- Una vez se ha realizado la estabilización he-
adultos, 24-32 niños (al menos 1 de evaluación de todo paciente críticamente rro en fase II, acetaminofén, paraquat, modinámica, se debe hacer un interrogato-
cada diámetro). enfermo, ABCDE: manejo de la vía aérea, anticoagulantes, accidente elapídico, rio adecuado y un examen físico completo y
• Embudo ventilación adecuada, control circulatorio, metanol, hipoglicemiantes orales, er- rápido basado en los siguientes puntos:
• Jarra volumétrica de 1 litro evaluación neurológica y exposición del gotamina, metotrexate y medicamentos
• Jeringa 50cc paciente, para realizar posteriormente un “retard”, entre otros. 1. Frecuencia cardíaca: > 100 lpm (taqui-
• Solución salina al 0.9%, bolsa por diagnóstico sindromático (Síndrome Tóxi- cardia), < 60 lpm (bradicardia)
500 cc # 10 co) y adoptar las medidas encaminadas a Una anamnesis correcta diagnostica 2. Tensión arterial: > 140/90 (hiperten-
• Carbón activado, bolsas 30 gr # 3 prevenir la absorción y favorecer la elimi- el 90% de las intoxicaciones. La sin- sión arterial), < 90/60 (hipotensión
• Botiquín de reanimación toxicológi- nación del tóxico, además de la utilización tomatología clínica puede servir para arterial)
ca y antídotos (Tabla 1). de antídotos (sólo si está indicado). ratificar el diagnóstico, pero es sobre 3. Frecuencia respiratoria: > 24 (taquip-
• Elementos de bioseguridad: guantes, todo útil para valorar la gravedad; sólo nea), < 16 ( bradipnea)
gafas de protección, bata. Siempre sospechar intoxicación si el pa- ocasionalmente se precisan exploracio- 4. Temperatura: > 38 (hipertermia), < 35
ciente presenta: nes complementarias para establecer el hipotermia
diagnóstico. 5. Pupilas: descripción de diámetro pu-
TABLA 1 Botiquín de reanimación toxicológica y antídotos • Historia clínica y examen físico no pilar en milímetros
concordantes. Es importante conocer y anotar en la his- 6. Peristaltismo: aumentado o disminuido
Adrenalina Atropina amp Acido folínico Aguardiente • Antecedente de contacto previo con toria la sustancia involucrada, su presen- 7. Piel: roja o pálida.
amp 1mg #10 1mg #30 tab 1mg (30%) 250cc
un tóxico. tación, la cantidad, el tiempo transcurri- 8. Sudoración: piel sudorosa o seca
Bicarbonato de DAD 10% bolsa Diazepam amp Flumazenil • Cuadro clínico de aparición súbita y do desde el momento de la exposición y la 9. Estado mental: agitado o deprimido
sodio amp 500cc #2 10mg #5 amp 0.5mg/
10 meq / 5ml #2 de causa no clara. consulta, la vía de intoxicación (oral, dér- (somnoliento)
10cc #10 • Alteración de la conciencia de causa mica, inhalatoria, parenteral, mucosa), los 10. Electrocardiograma (si tiene disponible)
-- Gluconato de Kit cianuro #1 N-acetil desconocida. tratamientos previos a la consulta hospita-
calcio amp cisteína sobres • Cuadro gastrointestinal súbito y masivo. laria (inducción del vómito, administración De acuerdo con los datos anteriores se puede
10% #7 600mg #20
• Falla orgánica multisistémica de ori- de aceite u otras sustancias), la causa de ubicar a los pacientes en alguno de los toxi-
Naloxona amp Suero Sulfato de Tiamína amp gen desconocido. la intoxicación (suicida, accidental, delin- dromes o síndromes tóxicos (Tablas 2 y 3).
0.4mg #10 antiofídico magnesio amp 100mg #2
fco #9 20% #2 • Síndrome convulsivo. cuencial, etc.), indagar antecedentes de in-
• Aliento sospechoso. tentos suicidas, farmacodependencia, aler- Idealmente el personal de atención pre-
• Miosis puntiforme o cambios en la visión. gias, patologías prexistentes y antecedentes hospitalaria debería contar con el Kit de
DESCRIPCIÓN DETALLADA • Quemaduras en boca o piel. familiares y laborales. Una vez que se ha pruebas rápidas, que permita hacer una
realizado la estabilización hemodinámica, confirmación de la sospecha clínica e ini-
Cuando se trata de un paciente intoxicado Aparte de las consideraciones clínicas un interrogatorio adecuado y se han con- ciar el tratamiento específico adecuado.
se debe hacer un acercamiento diagnóstico que acercan al diagnóstico toxicológico signado las características de las pupilas, Actualmente se consiguen pruebas rápidas
sobre la severidad del cuadro, sospechar el es importante resaltar que hay intoxica- piel, peristaltismo y estado de conciencia y para cocaína, marihuana, opioides, etanol,
posible agente causal y realizar un manejo ciones potencialmente muy graves que se ha interpretado el electrocardiograma, anfetaminas, salicilatos, fenotiazinas, anti-
adecuado inicial, ya que este es un punto pueden cursar al inicio con sintomato- se puede proceder al diagnóstico del toxi- depresivos tricíclicos, paraquat, organofos-
clave para la buena evolución del paciente. logía leve o ser asintomáticas. Las más drome del paciente. forados y cianuro entre, otras.
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TABLA 2 Toxidromes del botiquín de reanimación (adrenalina, o edema pulmonar tóxico. En cualquier
bicarbonato, atropina, etc.) ampliándolo caso este evento (alteración de la frecuencia
SÍNDROME PIEL EKG EST.MENTAL con los denominados antídotos reanima- respiratoria, volumen corriente disminuido)
Adrenérgico Rubor Taquicardia Agitación
dores cuya aplicación puede revertir algu- produce diversos grados de hipoxemia. Si
nas de las funciones vitales críticamente la hipoxemia por hipoventilación es severa
Sedante Pálida Arritmias Depresión
comprometidas (Tabla 1). precisará oxigenoterapia con soporte venti-
Opioides Pálida FWT Depresión latorio (intubación-ventilación o con dispo-
Arriy.vent.
Se procederá a evaluar: sitivo bolsa .válvula- máscara).
Colinérgico Pálida Bradicardia Depresión
QTc
Permeabilidad de la vía aérea, función ven- Algunos tóxicos, aunque no producen hi-
Anti-coliner Rubor Taquicardia Agitación tilatoria y oxigenación poxemia por hipoventilación, provocan hi-
Seronotonner Rubor Taquicardia Agitación
poxia tisular por bloqueo del transporte
Qtc Ver guía de atención prehospitalaria de la hemoglobínico de oxígeno (por ejemplo la
vía aérea y de reanimación cardiopulmo- intoxicación por monóxido de carbono y
nar. metahemoglobinemias) o por bloqueo de
la cadena respiratoria mitocondrial (in-
quieren de una valoración inicial rápida La protección de la vía aérea es de mucha toxicación por cianuro). En estos casos,
para dar el tratamiento adecuado. Frente a importancia ya que muchos tóxicos cau- aparte de las medidas de soporte al esta-
SÍNDROME AGENTES CAUSALES
una intoxicación aguda, el médico en me- san depresión del impulso respiratorio, hi- do de coma, la oxigenoterapia (en especial
Adrenérgico Cocaína, anfetaminas, alcaloides dio prehospitalario debe actuar de acuerdo poperfusión del Sistema Nervioso Central en la intoxicación por CO) actúa como un
del Ergot, adrenalina
con el siguiente orden de prioridad: o efectos tóxicos directos sobre el sistema verdadero antídoto reanimador compitien-
Sedantes Alcohol, benzodiacepinas, pulmonar. do y desplazando al CO de su unión con la
barbitúricos y Etanol
• Valoración de las funciones vitales y hemoglobina.
Opioides Morfina, heroína y similares aplicación de las medidas de soporte Dos casos especiales de obstrucción de la
Colinérgico Organofosforados carbamatos
y reanimación. vía aérea son la causticación faringo-larín-
• Disminuir la absorción. gea grave (hidróxido de sodio) y el aumen- Evaluación y soporte del estado Hemodi-
Anti-coliner Escopolamina, atropina,
antihistamínicos, ATD, FETZ
• Administración de antídoto (sólo si to de secreciones producido por organo- námico
está indicado). fosforados o carbamatos.
Serotonner ISRS, IMAO, ATD, litio, triptanes
Debe evaluarse la presión arterial, la fre-
Valoración de las funciones vitales y medi- La hipoventilación es provocada por cual- cuencia cardíaca y los trastornos del ritmo.
das de soporte quier tóxico, habitualmente un fármaco
Todo deberá ser consignado en el formato hipnosedante, capaz de deprimir el Siste- La hipertensión arterial como manifestación
de historia clínica toxicológica e iniciar el Las medidas de reanimación aplicables al ma Nervioso Central y consecuentemente de algunas intoxicaciones (inhibidores de
manejo respectivo (Anexo 13). intoxicado agudo grave son básicamente el centro respiratorio. Si el intoxicado lle- mono- amino-oxidasa, simpaticomiméticos)
las mismas que se aplican a cualquier en- va horas de evolución, esta hipoventilación no requiere tratamiento. Ante una crisis hiper-
Aunque la mayoría de intoxicaciones agu- fermo crítico. No obstante, hay algunas di- también puede obedecera una broncoaspira- tensiva con o sin encefalopatía debe actuarse
das son de carácter leve (80%), todas referencias especialmente en la composición ción, impactación de mucosidad bronquial según el protocolo habitual de esta emergencia.
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La hipotensión arterial es el signo guía de Recordar el riesgo de autointoxicación Vía gastrointestinal: Constituye la puer- La provocación del vómito durante la pri-
la inestabilidad hemodinámica en intoxi- por parte de la persona que retira al ta de entrada de la mayoría de las in- mera asistencia del intoxicado, hecha bajo
caciones graves; es multicausal: la pueden paciente de la atmósfera tóxica (cloro, toxicaciones. El personal prehospitala- unas indicaciones precisas, podría ser muy
producir los hipnosedantes, antidepresivos monóxido de carbono, gas grizú), por lo rio no debe administrar nada por boca útil acortando el intervalo entre ingesta
cíclicos, narcóticos, quinidínicos, digoxi- que son necesarios los implementos de al paciente intoxicado, a menos que lo del tóxico y el vómito, aumentando así la
na, betabloqueantes, calcioantagonistas, bioseguridad. recomiende el centro de control de in- cantidad de tóxico extraído.
cloroquina o paraquat y su fisiopatología toxicaciones o el centro médico; ésta
es multifactorial. La hipotensión modera- Vía dérmica: hay tóxicos que por su alta conducta disminuirá la probabilidad de Se puede realizar mediante las siguientes
da (sistólica igual o superior a 80 mm de liposolubilidad son absorbidos por la broncoaspiración si se deteriora el sen- medidas:
Hg), sin signos de hipoperfusión tisular, se vía transcutánea (insecticidas, disolven- sorio. La administración de líquidos por
resuelve con medidas simples como ligero tes). En estos casos se debe despojar al vía oral con fines de dilución no es be- Inducción del vómito: Poco utilizado hoy
Trendelemburg, corrección de la hipoxia y paciente de toda la ropa y de inmediato neficiosa en la mayoría de las intoxica- en día por ser un método molesto para el
reposición de la volemia con líquidos en- lavar exhaustivamente la piel con agua y ciones. No hay evidencia que la descon- paciente; la consulta generalmente es tar-
dovenosos. Esta reposición debe ser caute- jabón (protegiéndose con guantes la per- taminación gastrointestinal modifique el día; puede aumentar riesgo de broncoas-
losa en el ámbito prehospitalario, debiendo sona que ayuda a la descontaminación) pronóstico del paciente, definido como piración en pacientes con compromiso del
valorarse la función cardiaca (por el tóxico principalmente uñas, zona retroauricu- morbilidad, mortalidad, costo o dura- estado de conciencia y en la intoxicación
implicado o por patología previa). lar, cuero cabelludo, área periumbilical, ción de la hospitalización, (Krenzelok por hidrocarburos aumenta el riesgo de
etc. y posteriormente abrigar. Si el pro- E, 1997a). Hasta no contar con estudios neumonitis química.
El paro cardíaco de origen toxicológico ducto no es absorbible por vía cutánea bien diseñados que la contraindiquen, la
precisar á reanimación cardio-cerebro-pul- pero es cáustico, debe procederse de la descontaminación gastrointestinal sigue La estimulación mecánica de la faringe pre-
monar por un tiempo mayor al habitual, misma forma. siendo recomendable. senta dos inconvenientes: el primero es que
hasta 2 horas. no siempre provoca el vómito, y el segun-
Vía oftálmica: algunas toxinas pueden Hay varias opciones terapéuticas para dis- do que el retorno gástrico que se consigue
Disminución o cese de la absorción del producir efectos locales o absorberse y minuir su absorción: es poco productivo. Puede utilizarse ante
Tóxico producir efectos sistémicos. Las estructu- situaciones sin otro método alternativo.
ras más vulnerables al daño por exposi- Vaciamiento gástrico: efectividad depende
Se refiere a las medidas generales y utiliza- ción química son la conjuntiva y la cór- de varios factores como el tiempo de evo- La inducción del vómito está indicada cuando:
ción de sustancias encaminadas a retardar nea. Estos casos se deben manejar como lución entre la ingesta del tóxico y la con-
la absorción y eliminar el tóxico que aún no una urgencia oftalmológica y requieren sulta, liposolubilidad de la sustancia, pre- • El paciente está consciente y la sustan-
ha sido absorbido. Según la vía de adminis- inmediata descontaminación con agua, sencia de otras sustancias en el estómago y cia o la cantidad ingerida es tóxica.
tración se recomiendan algunas medidas: lactato de Ringer o solución salina isotó- características farmacológicas, entre otras.
nica. Si la sustancia es un ácido fuerte el Es el método clásico para intentar rescatar • El intervalo ingesta-asistencia es infe-
Vía inhalatoria: se debe retirar al paciente lavado debe durar treinta minutos y si es el tóxico que aún permanezca en la cavi- rior a 3 horas.
de la fuente de intoxicación (ya que cuan- una base fuerte (cal y cemento) por lo medad gástrica. En el ámbito prehospitalario
do se separa al paciente del ambiente tóxi- nos dos horas. A la mayor brevedad po- y de acuerdo con la literatura mundial, la • Hay un intervalo de 6 o más horas
co cesa la absorción), garantizar una vía sible debe ser evaluado en el servicio de inducción del vómito es la técnica más ase- en caso de ingesta de antidepresivos
aérea permeable y administrar oxígeno. urgencias por el oftalmólogo. quible para tal fin. tricíclicos u otros anticolinérgicos,
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narcóticos, salicilatos, fármacos de Lavado gástrico: Si bien el personal de ur- con solución salina o agua bicarbonatada, roso, formado por una verdadera red de
liberación retardada, fármacos que gencias le atribuye al lavado gástrico un evitando el agua sola pues induce a altera- caras o superficies internas cuya área de
acostumbran a formar bezoares o papel protagónico en el manejo del pacien- ciones hidroelectrolíticas. En intoxicacio- absorción equivale a casi 1.000 m2 por
conglomerados en la cavidad gástri- te intoxicado y, en consecuencia, su prác- nes por barbitúricos e inhibidores de coli- gramo de carbón; ni el carbón común, ni
ca, presencia de alimentos en estó- tica es generalizada, no hay evidencia con- nesterasas, tanto en adultos como en niños el pan quemado, ni las tabletas de carbón,
mago y finalmente ingesta simultá- vincente de que éste mejore el pronóstico se debe realizar lavado con agua bicarbo- tienen utilidad adsortiva.
nea de hidróxido de aluminio. clínico. Por el contrario, si no se realiza natada al 3% (30 gramos de bicarbonato
con la técnica adecuada, puede ocasionar de sodio en 1 litro de agua); no así en los Aparte del vaciado gástrico (emesis) la ad-
La inducción del vómito está absolutamente morbilidad significativa, incluida una ma- casos de intoxicaciones con salicilatos o ministración de carbón activado constitu-
contraindicada: yor incidencia de bradicardia, broncoaspi- hierro en los que se debe emplear exclusi- ye una alternativa para cesar o disminuir
ración (Vale, 1997), hipoxia (Thompson vamente solución salina. la adsorción del tóxico. Actúa no como
• En niños menores de 6 meses. et al, 1987) neumotórax a tensión, empie- neutralizante, sino como adsorbente de la
• Pacientes en coma, convulsivos u ma que contiene carbón (Justiniani, 1985) La dosis a utilizar en cada lavado es de 100 mayoría de sustancias tóxicas, pudiéndose
obnubilados, con reflejo faríngeo y perforación esofágica (Askenasi et al, a 150 ml en adultos y 10 a 15 ml/kg en considerar como un adsorbente eficaz, ino-
defensivo ausente. 1984) y gastrointestinal (Mariani, 1993). niños y se debe repetir hasta que el agua cuo y económico.
• Ingesta de cáusticos. salga clara, sin residuos y sin olor, con mí-
• Ingesta de disolventes o hidrocarbu- La técnica adecuada consiste entonces en co- nimo 10 litros en los adultos y 3 litros en Dosis de carbón: 1gr/kg disuelto en solu-
ros (gasolina, etc.) a excepción de in- locar al paciente en decúbito lateral izquier- los niños. ción salina o agua. Para calcular el volu-
gesta muy copiosas (2 mg/kg.) o si se do, en posición de Trendelemburg y con 15° men de la solución a emplear como sol-
trata de disolventes vehiculizantes de de inclinación cefálica. Esta posición dismi- Administración de adsorbente vente, se debe multiplicar por 4 los gramos
otras sustancias de alta toxicidad. nuye el paso del contenido gástrico al duo- totales de carbón así: volumen = peso del
• Coingesta de un objeto cortante. deno y reduce el riesgo de broncoaspiración. Administración de adsorbente
paciente x 4 (el resultado equivale a los
• Ingesta de tóxicos claramente con- Se debe utilizar una sonda gruesa (32 a 40 mililitros en los cuales se mezcla el carbón
vulsivantes (isoniacida, estricnina). French en adultos y 24 a 32 French en niños) Adsorbente Ejem. de Tóxico activado). De esta forma se obtiene una so-
• Shock. o idealmente una sonda de Foucher para ser Carbón activado Medicamentos
lución al 25% la cual se podrá pasar por
• Diátesis hemorrágica severa. colocada preferentemente por vía orogástri- sonda orogástrica o nasogástrica.
ca o en su defecto nasogástrica. Tierra de fuller Paraquat
Hay contraindicaciones relativas cuando: El intervalo entre la ingestión del tóxico y

Se debe confirmar su posición gástrica y Cualquier sustancia que sea capaz de cap- el tiempo de consulta es el factor más deter-
• La intoxicación se da por tóxicos po- fijarla adecuadamente para que no sea re- tar tóxicos en el tracto gastrointestinal es minante de la eficacia ya que la posibilidad
tencialmente convulsivantes (antide- tirada por el paciente o durante los proce- considerada como adsorbente. Varias han de absorción va decreciendo a partir de la
presivos triclíclicos, cocaína, teofili- dimientos. Si las sondas de lavado se in- sido propuestos en el manejo del paciente primera hora posterior a la ingesta tóxica.
na y otros simpaticomiméticos). troducen demasiado pueden distender el intoxicado, que actúan por medio de unio- Si se puede administrar inmediatamente
• Haber ingerido tóxicos de absorción estómago hasta límites con la pelvis (Scal- nes no covalentes con la sustancia: (dentro de los primeros treinta minutos)
rápida capaces de disminuir el nivel zo, 1992). En adultos el lavado se puede después de la exposición en ese contexto,
de conciencia precozmente. realizar con solución salina, agua bicarbo- Carbón activado: El carbón activado está se disminuirá eficazmente la cantidad de
• Se presenta gestación avanzada. natada o agua; en los niños se debe hacer constituido por un polvo finísimo muy po- sustancia absorbida.
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En 1997 especialistas en toxicología clínica tivado puede provocar complicaciones, trica o nasogástrica. No se debe suminis- • Determinar la sustancia ingerida.
revisaron 115 estudios controlados alea- como regurgitación y aspiración. trar una dosis adicional de carbón si no se • No neutralizar un ácido con un ál-
torios sobre el carbón activado llevados a ha presentado previamente la catarsis. Si en cali o viceversa, porque produce una
cabo en voluntarios, encontrándose que su Hay muy pocos tóxicos que no son absor- las siguientes 6 horas no se ha presentado la reacción exotérmica que lesiona más
administración en la primera media hora de bidos por el carbón activado como son: el exoneración, se debe repetir el catártico. los tejidos.
la intoxicación disminuye la biosiponibili- metanol, etanol, el ácido bórico, cianuro, • No intentar maniobras de vaciado
dad del tóxico en un 69.1% y si se suminis- hierro, etilenglicol, litio, metrotexate y de- Las contraindicaciones para su uso son po- gástrico.
tra en la primera hora de la intoxicación se rivados del petróleo. cas: pacientes con íleo paralítico o alteracio- • Si hay vómito, tratarlo sintomáticamente.
disminuye a 34.4% (Chyka, 1997). Después nes hidroelectrolíticas graves y se debe tener • Diluir el cáustico administrando agua
de una hora de transcurrida la intoxicación Simultáneamente al carbón, hay que admi- precaución en pacientes con inestabilidad o leche, 150 cc lo más precozmente po-
no hay datos suficientes que permitan reco- nistrar un catártico (manitol 20%) para evi- cardiovascular, falla renal e hipotensión. sible. Es probable que esta medida sea
mendar o desaconsejar su uso, aunque es tar la constipación que provoca el carbón. poco efectiva ya que la lesión corrosi-
probablemente útil en el caso de ingestión Además de la constipación, el vómito cons- Ingesta de cáusticos va se establece en menos de un minuto
de sustancias en presentación .retard. o con tituye otro efecto indeseable del carbón que tras la ingesta cáustica. Por otra parte,
circulación enterohepática, como los anti- ocasionalmente puede limitar su eficacia. Cuando se presenta una ingesta de cáusti- es conveniente no administrar mucha
convulsivantes, digitálicos, antidepresivos, cos (sustancia ácida o básica capaz de pro- agua ni ingerirla muy rápidamente
AINEs, teofilina, antiarrítmicos, dapsona, Dentro de los efectos adversos del car- ducir un efecto corrosivo más o menos in- para no estimular el vómito.
salicilatos, metotrexate, ciclosporina y pro- bón activado se encuentra la constipación tenso sobre el tubo digestivo), no se debe • Siempre hacer el traslado hospitalario,
poxifeno. En estos casos es recomendable (siempre se debe coadministrar catártico), tratar de adoptar medidas para disminuir aunque no existan lesiones bucales o
utilizar el carbón activado en dosis repeti- distensión gástrica y el bezoar intestinal una absorción (que no se produce) sino faríngeas ni otra clase de síntomas.
das, cada 4 a 6 horas, durante 24 horas, te- con obstrucción. que se debe paliar el efecto corrosivo. Por • Aplicar antídotos
niendo la precaución de garantizar una bue- tanto, hay que valorar (etapa prioritaria de
na catarsis para no propiciar un cuadro de Catárticos soporte-reanimación) los tres síntomas crí-
TABLA 4 Utilización de antídoto según intoxicación
obstrucción intestinal. ticos que pueden aparecer tras una inges-
Se deben administrar sólo en caso en que el ta de elevada causticidad: estado de la vía ANTÍDOTO INTOXICACIÓN
El uso del carbón está contraindicado transporte tarde más de 40 minutos (se ad- aérea con presencia de disfonía o estridor
cuando la vía aérea no está protegida en ministran treinta minutos después del carbón (edema y necrosis glótica), perforación eso- Atropina Organofosforados y carbamatos
pacientes inconscientes, cuando el tracto activado), buscando eliminar el complejo fágica o gástrica (mediastinitis o abdomen Ácido folínico Metanol y etilenglicol
gastrointestinal no se encuentra anatómi- carbón-toxico, acelerando el tránsito intes- agudo) y estado hemodinámico (hipoten- Etanol Metanol, etilenglicol y fluoracetato
camente indemne, en pacientes con íleo tinal para que de esta manera sea evacuado sión o shock). Esto condiciona un traslado de sodio
u obstrucción intestinal, intoxicados por rápidamente con las deposiciones. Se deben medicalizado urgente al hospital. Flumazenil Benzodiacepinas
hidrocarburos (por el riesgo de neumo- usar catárticos salinos u osmóticos y nunca
nitis química) y en pacientes intoxicados emplear catárticos oleosos, pues éstos au- La gran mayoría de ingestas cáusticas no Naxolona Opiáceos
por corrosivos, ya que dificulta la correcta mentan la absorción de muchas sustancias. necesitan medidas de soporte reanimación Nitrito de sodio y amilo Cianuro
evaluación del compromiso durante la en- o cirugía inmediata. Ante tales casos, la Piridoxina Isoniazida y etilenglicol
doscopia. Si la sustancia tóxica retarda la En el medio se utiliza el Manitol al 20% 1 asistencia urgente prehospitalaria se basará
motilidad gastrointestinal, el carbón ac- gr/Kg de peso (5 cc/Kg) por sonda orogás- en los siguientes puntos: Tiosulfato de sodio Cianuro
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ANTÍDOTOS ESPECÍFICOS sin hipotensión en el curso de sobredosis respuesta, se descarta la intoxicación por crisis generalizada (a excepción del cuadro
de organofosforados o carbamatos. Para- opioides. La única excepción a esta regla es convulsivo por una sobredosis de isoniaci-
Los antídotos poseen la acción más específi- simpaticolítico, antagonista competitivo que una anoxia prolongada haya provocada cuyo antídoto es específicamente la pi-
ca, más eficaz y, algunas veces, la más rápida, de la acetilcolina en los receptores musca- do lesiones cerebrales severas lógicamente ridoxina). La administración del diazepam
entre todas las sustancias o métodos con utili- rínicos. Mejora los síntomas muscarínicos no reversibles con naloxona. Se debe saber debe ser endovenosa muy lenta (10-20 mg)
dad terapéutica en toxicología clínica. Como de la intoxicación por organofosforados también que hay opiáceos resistentes a la y nunca intramuscular.
ya se ha mencionado una parte de ellos, los y carbamatos como miosis, visión borro- naloxona (propoxifeno, metadona) que
antídotos reanimadores, tienen un papel presa, sudoración, hipersecreción bronquial, pueden precisar dosis mayores. No se debe Etanol: Sustrato competitivo de la enzima al-
ponderante en la reanimación de algunas in- bradicardia (o taquicardia), aumento del administrar en caso de sospecha de cocaína cohol deshidrogenasa, que evita la formación
toxicaciones, formando parte del botiquín peristaltismo y la diarrea. Aumenta y me- y simpaticomiméticos en general. En caso de metabolitos tóxicos en las intoxicaciones
de reanimación toxicológica. (Tabla 1). No jora el automatismo cardíaco, la conduc- de no disponer de naloxona podrá usarse por metanol, etilenglicol e isopropranolol.
obstante, su uso no debe suplir las técnicas ción auriculoventricular en intoxicaciones aminofilina bolo de 4-6 mg/kg intravenosa. Además, es un donador de hidrogeniones
de soporte vital sino complementarlas. por calcio antagonistas, betabloqueadores, que ingresan a la cadena respiratoria impi-
digital, entre otros. La dosis es de 2 – 5 mg Sulfato de magnesio: Al 20% dosis de 4gr diendo la toxicidad por fluoracetato de so-
En conjunto, la indicación para el uso de an- intravenoso, directos y rápidos en adultos; intravenoso = 2 ampollas, en caso de ta- dio. Por vía oral la dosis de carga es de 3cc/
tídotos se hace de acuerdo con los siguientes en niños de 0.02 mg/kg administrados de quicardia ventricular polimorfa. kg de etanol al 29% (aguardiente) para pasar
principios: especificidad de acción frente a igual manera; se ajusta la dosis según res- en 1 hora, seguido por una dosis de manteni-
un tóxico, estado clínico o analítica toxico- puesta clínica cada 5 minutos. Flumazenil: Dosis de hasta cuatro bolos de miento de 1cc/ kg/h por 5 días o hasta que el
lógica y valoración del riesgo-beneficio ya 0,25 mg en intervalos de un minuto para metanol en sangre sea negativo.
que algunos poseen toxicidad intrínseca. Bicarbonato de sodio: Solo se debe usar si un adulto; revierte de manera específica el
hay ensanchamiento del QRS superior a coma causado por cualquier benzodiace- En la intoxicación por fluoracetato de
La precocidad en su utilización continúa 100 mseg en intoxicación por antidepresi- pina una vez confirmando el diagnóstico y sodio se da la misma dosis por un día en
siendo un factor condicionante de efica- vos tricíclicos, a dosis de 1 mEq/kg intra- excluido, mediante electrocardiograma, la pacientes asintomáticos y durante 36 ho-
cia. De ahí el interés del empleo de éstos en venoso, directo, rápido y sin diluir. A nivel intoxicación por antidepresivos tricíclicos ras en pacientes sintomáticos. Por vía in-
asistencia prehospitalaria. El botiquín toxi- prehospitalario indicarlo con rigor y con o cocaína. La ausencia de respuesta descar- travenosa se disuelven 50 cc de etanol al
cológico agrupa, aparte de los antídotos, a control debido a que la sobrecarga sodico- ta a la benzodiacepina como responsable 96% en 450cc de DAD al 10% y se pasa
todas aquellas sustancias de utilidad en el hídrica podría inducir un edema pulmonar principal del coma. una dosis de carga de 8 cc/kg en 1 hora y
tratamiento toxicológico. Se señalarán in- si el inotropismo cardíaco está disminuido luego un sostenimiento de 1 cc/kg/h por 5
dicaciones de cada uno de los componentes por el tóxico. Adrenalina: Indicada en el shock anafilác- días para intoxicación por fluoracetato de
del botiquín en toxicología prehospitalaria tico tras picadura de abeja, avispa o abe- sodio, metanol, etilenglicol, isopropanol o
y su dosificación exclusivamente en esta Naloxona: La recuperación del cuadro jorro. Excepcionalmente por picaduras de hasta que la determinación sérica de éstos
etapa asistencial. clínico provocado por una sobredosis de otros animales. La dosis es de 0,5 cc de alcoholes sea negativa. Indicado ante cual-
opiáceos (coma, paro respiratorio) tras la una solución al 1/1.000, subcutánea, que quier intoxicación por metanol o etilengli-
Atropina: 1 mg intravenoso, directo y rá- administración de naloxona a dosis ade- se repetirá según el efecto producido. col, antes del traslado hospitalario.
pido; se repetirá a los 5 – 10 minutos, in- cuadas (0.4-2.0 mg/dosis adulto) estable-
cluso varias veces según respuesta. Está in- ce el diagnóstico de intoxicación opiácea. Diazepam: Indicado como anticonvulsi- Soluciones glucosadas: Su aporte actuará
dicada en bradicardia severa (<60) con o Si se llega a dosis de 10 mg, sin obtener vante en intoxicaciones que cursen con reponiendo la concentración fisiológica de
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glucosa, disminuida por sustancias hipo- cianuro. Dosis de 12.5 gr para los adultos Tiamina: Se debe suministrar en dosis de edema agudo de pulmón, arritmias, perfo-
glicemiantes, básicamente insulina o anti- y 1.65 ml/kg para los niños intravenoso. 100 mg intravenosa cada 8 horas; debe ración esofágica y obstrucción intestinal.
diabéticos orales en sobredosis. Rara vez, Si el paciente no responde en 20 minutos, emplearse complementariamente después
la hipoglicemia es consecuencia de una se debe repetir la dosis inicial. En caso de de la administración de glucosa hipertóni- Además, cuando hay un uso inadecuado
intoxicación etílica aguda, excepto en ni- carecerse de Tisulfato de sodio considerar ca como prevención del síndrome de Wer- del antídoto se puede presentar:
ños. En asistencia primaria está indicada N-acetilcisteína parenteral 150 mg/kg para nicke, especialmente en pacientes desnu-
50-100 cc de una solución al 50% intra- pasar en media hora. tridos o alcohólicos crónicos. En atención • Adrenalina: isquemia coronaria
venosa, o en su defecto DAD 10% siempre toxicológica primaria, la tiamina tiene una • Alcohol etílico: acidosis metabólica,
que se sospeche una hipoglicemia de origen N-Acetilcisteína (Fluimucil® al 20%): es indicación adicional: administrada en la hipoglicemia y rabdomiolisis.
tóxico (dextrostix, sudor, confusión, Ba- el antídoto específico en la intoxicación intoxicación por etilenglicol promueve el • Atropina: convulsiones, agitación,
binsky). No tiene contraindicaciones. por acetaminofén. Su uso es generalmente metabolismo del ácido glioxílico (tóxico retención urinaria.
hospitalario. Anivel prehospitalario puede intermedio del etilenglicol) a un produc- • Bicarbonato de sodio: edema pulmo-
Nitrito de amilo y nitrito de sodio: Oxidan iniciarse su administración oral ante una to atóxico. Es una acción similar a la que nar, acidosis paradójica, hipenatremia.
la hemoglobina a metahemoglobina, au- sobredosis de acetaminofén superior a 6 g ejerce la piridoxina en la intoxicación por • Diazepam: Depresión respiratoria.
mentando la captación de cianuro libre para en un adulto ó 150 mg/Kg en un niño si isonizida. Se administra una única dosis • DAD 10%: edema cerebral.
formar cianometahemoglobina y su poste- el tiempo transcurrido desde la ingesta o ante la simple sospecha de ingesta de eti- • Flumazenil: convulsiones.
rior destoxificación a tiocianatos; se utilizan el tiempo calculado de llegada a un hospi- lenglicol, previa al traslado hospitalario. • Gluconato de calcio: hipercalcemia y
por ende en la intoxicación por cianuro. El tal es de 8 horas o superior. La dosis a su- arritmias.
nitrito de amilo es inhalado y produce un ministrar es de 140 mg/kg vía oral, como TRANSPORTE • Suero antiofídico: reacción anafiláctica.
3% de metahemoglobinemia por ampolla dosis de carga se continuará 20 mg/kg vía • Sulfato de magnesio: depresión res-
inhalada. El nitrito de sodio se suministra en oral c/4h hasta completar 17 dosis. Si los pacientes intoxicados presentan una piratoria, oliguria, hiporreflexia.
dosis de 300 mg intravenoso para adultos y respiración espontánea eficaz durante el • Naloxona: edema agudo de pulmón.
0,33 ml/kg (6 mg/kg) para niños; produce Gluconato de calcio: Su indicación en asis- traslado prehospitalario, quizás sea pruden-
un 7% de metahemoglobinemiapor dosis. tencia toxicológica prehospitalaria se da te colocarlos en decúbito lateral izquierdo, Teniendo en cuenta que las intoxicaciones
En caso de no contar con acceso venoso se cuando se presenta hipocalcemia clínica en posición de recuperación. Algunos auto- por ciertas sustancias requieren de un ma-
debe duplicar la dosis de nitrito de amilo in- (Trousseau, Chvostek, convulsiones, in- res recomiendan esta posición para dismi- nejo particular se adiciona a esta guía unos
halado y omitir el nitrito de sodio. tervalo QTc prolongado) provocada por nuir la absorción de las sustancias ingeri- anexos de tratamiento de las intoxicacio-
algunas intoxicaciones como bloqueado- das; además que puede reducir el riesgo de nes más frecuentes en el medio.
Para lograr el tratamiento ideal se debe al- res de canales de calcio y rara vez etilengli- aspiración. No debe retrasarse el transporte
canzar una metahemoglobinemia del 20%. col presente en los anticongelantes usados del paciente; la prioridad es realizar estabili-
Si el paciente no responde en 20 minutos, en los radiadores de coche y los oxalatos zación y transportar de inmediato.
se debe repetir la mitad de la dosis inicial. (son un componente de los quita-manchas
de óxido). La dosis a suministrar debe ser COMPLICACIONES
Tiosulfato de sodio: Donador de grupos sul- de 10-30 cc de gluconato cálcico al 10%;
fhídrilo que promueve la conversión de ciano es aconsejable repetirse la dosis en asis- Las complicaciones que se pueden presentar
nuro a tiocianatos; se utiliza después de la tencia primaria pues se requiere control de cuando se produce una intoxicación son: la
aplicación de nitritos en la intoxicación por calcio y electrocardiograma. encefalopatía hipóxica, broncoaspiración,
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894 895
ANEXO 1. INTOXICACIÓN POR FOSFO- la conducción auriculoventricular o in- Tratamiento atropinización ya que su aparición es
RADOS ORGÁNICOS Y CARBAMATOS traventricular, ritmo idioventricular, inconstante.
extrasístoles ventriculares polimorfas, 1. Aspirar secreciones mientras se logra 7. En caso de convulsiones utilizar diaze-
Los fosforados orgánicos son productos taquicardia ventricular, fibrilación ven- la atropinización. pam a dosis de 0.2 a 0.5 mg/kg, repi-
altamente tóxicos y de amplia utilización tricular, cambios en el segmento ST, pro- 2. Oxigenar. tiéndolo cada 5 minutos si es necesario.
en agricultura y ganadería. Debido a su li- longación del QRS y de los intervalos 3. Bañar con agua tibia y jabón y cam- En caso de convulsiones persistentes se
posolubilidad se absorben a través del con- PR y QT, que antecede a la aparición de biar las ropas, protegiendo con guan- debe considerar la utilización de dife-
tacto cutáneo, inhalación o ingestión. arritmias potencialmente fatales como la tes las manos de quien lo hace. nilhidantoina 15 a 20 miligramos por
taquicardia ventricular polimorfa (tor- 4. Canalizar vena con catéter y aplicar kilogramo, disueltos exclusivamente
Vías de absorción sades de pointes). líquidos venosos a necesidad. en solución salina, intravenoso sin ex-
5. Administrar carbón activado 1 gr/ ceder una rata de administración de
• Oral Kg de peso. Para calcular el volumen 0.5 a 1.5 mg/kg/minuto.
• Dérmica de agua a emplear como solvente, se 8. Se debe vigilar estrictamente la fre-
• Inhalatoria TABLA 5 SINTOMATOLOGÍA debe multiplicar por 4 los gramos to- cuencia respiratoria, la conservación
MUSCARÍNICA NICOTÍNICA SISTEMA NERVIOSO
tales de carbón. Este procedimiento de la fuerza en extremidades, muscu-
Mecanismo de acción CENTRAL permite obtener una suspensión al latura cervical y del reflejo tusígeno.
Mitosis Fasciculaciones Agitación
25% que se debe pasar por la son- La alteración de pares craneales, el
Inhibición irreversible de las colineste- da orogástrica. Producir catarsis con aumento de la frecuencia respiratoria
rasas sanguíneas que llevan al aumento Salivación Taquicardia Retardo en respuesta
a estímulos
manitol al 20%, 1 gr/Kg (5 cc/Kg. vía y la debilidad muscular asociada a di-
de la acetilcolina circulante y excesiva oral) en dosis única. Alternativamen- ficultad para toser, constituyen la sin-
estimulación de los receptores muscarí- Cianosis Hipertensión Confusión te puede emplearse leche de magne- tomatología inicial del denominado
nicos, nicotínicos y del sistema nervio- Diaforesis Hipotonía Delirio sia cuya presentación comercial con- Síndrome Intermedio o Falla Respira-
so central. La acetilcolina actúa a nivel Broncorrea Midriasis Ataxia
tiene 8.5 gr. de sulfato de magnesio toria Aguda inducida por organofos-
de las fibras preganglionares simpáticas por cada 100 cc de la suspensión. Si forados, que requiere manejo en ter-
y parasimpáticas y postganglionares Broncoespasmo Mialgias Convulsiones al cabo de 4 horas el paciente no ha cer nivel para ventilación mecánica.
parasimpáticas. Dificultad respiratoria Calambres Coma presentado la deposición, se debe sus- 9. En el caso de documentarse puntas
Bradicardia -- Depresión respiratoria
pender la administración del carbón y torcidas (torsade de pointes), admi-
Los niños pueden presentar signos y síntomas repetir el catártico. nistrar sulfato de magnesio, IV, direc-
diferentes a los del adulto como convulsio- Dolor abdominal -- -- 6. Suministrar atropina, iniciando con to, una a dos ampollas al 20%.
nes, depresión del Sistema Nervioso Central, Tenesmo -- -- un bolo intravenoso directo de 0.25
hipotonía y disnea. Los signos muscarínicos Vómito -- --
mg ó 0.05 miligramos / kilogramo
clásicos pueden no presentarse en ellos. evaluando la respuesta cada 5 minu-
Diarrea -- -- tos y ajustando la dosis hasta obtener
Paraclínicos Hipotensión -- -- los signos de atropinización (piel ca-
Incontinencia urinaria -- --
liente y rubicunda, ausencia de secre-
El electrocardiograma. Puede mostrar bra- ciones y taquicardia). La obtención de
dicardia o taquicardia sinusal, retraso en midriasis no debe ser el objetivo de la
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ANEXO 2. INTOXICACIÓN POR ACE- Tratamiento ANEXO 3. INTOXICACIÓN POR CO- Tratamiento
TAMINOFÉN RROSIVOS
1. Hacer lavado gástrico con SSN por 1. Administrar 15 ml/kg de agua o le-
Mecanismo de acción personal experto. Una gran variedad de sustancias pueden che por vía oral para diluir el ácido.
2. Suministrar N-Acetil cisteina (kv inducir lesiones cáusticas. Para efectos 2. Se contraindica la emesis, la realiza-
Es un derivado para-aminofenol que imucil al 20%) dosis de carga de 140 prácticos, los ácidos comprometen princi- ción de lavado gástrico, la administra-
por acción de la citocromo P450 E1 mg/Kg vía oral. palmente el estómago, donde inducen ne- ción de carbón activado y de catártico.
produce un metabolito tóxico celular crosis de coagulación, y las bases el esófa- 3. Lavar con abundante agua las superficies
llamado N-acetilbenzoquinoneina, que go, produciendo necrosis de licuefacción. comprometidas (piel, ojos, mucosas).
normalmente se conjuga con el gluta- 4. Si hay exposición ocular lavar con
tión en las células hepáticas para ser ÁCIDOS abundante agua o solución salina
eliminado por vía renal. Cuando se 5. Vigilar la aparición de tos o disfonía
agotan las reservas del glutatión dicho Lo más frecuente en el medio es la inges- (edema glótico).
metabolito queda libre y es capaz de tión de ácido clorhídrico (muriático), sul- 6. Suministrar oxígeno a necesidad.
producir toxicidad hepática. fúrico, nítrico y acético concentrados. 7. Si el paciente deglute, dar antiáci-
dos o sucralfate. Suministrar analge-
Dosis tóxica Mecanismo de acción sia con meperidina.
8. Hidratación parenteral.
140 mg/kg, y la dosis letal está en el rango Necrosis de coagulación. 9. En caso de intoxicación inhalatoria,
de 150-250 mg/kg. suministrar oxígeno humidificado has-
Manifestaciones clínicas ta que mejore la sintomatología. Si se
Manifestaciones clínicas requiere una FIO2 alta para mante-
Se presenta quemadura de mucosa, piel y ner la PO2 por encima de 60, se debe
En las primeras 12-24 horas se presen- cualquier tejido en contacto con el ácido. considerar la posibilidad de ventila-
tan síntomas gastrointestinales caracte- La ingestión produce sialorrea, odinofagia, ción mecánica. Si hay broncoespasmo
rizados por náusea, vómito y epigastral- disfagia, hematemesis, dolor abdominal, se debe realizar nebulización con B2
gia. Posteriormente el paciente puede sed y shock. La muerte puede sobrevenir agonistas.
transitoriamente sentirse mejor; no obs- por shock o broncoaspiración.
tante durante este periodo las pruebas ÁLCALIS
de función hepática ya se encuentran al- La mezcla de ácido muriático (clorhídrico) y
teradas. Transcurridos 3 a 5 días se pre- blanqueador (hipoclorito) con fines de limpie- La intoxicación más frecuente en el medio
senta necrosis hepática, frecuentemente za, genera reacción exotérmica con vapores es por hipoclorito de sodio (blanqueadores
fatal y que se manifiesta por dolor en el y toxicidad inhalatoria manifestada por tos, de ropa) y, menos frecuentemente, por hi-
hipocondrio derecho. Si el paciente so- disnea, dolor pleurítico, edema pulmonar, hi- dróxido de sodio (soda cáustica) o de pota-
brevive, a la semana post-intoxicación poxemia, brocoespasmo, pneumonitis o tra- sio (limpia hornos). Actualmente existen en
se inicia la recuperación de la función queobronquitis. El electrocardiograma puede el mercado productos limpiadores que con-
hepática sin secuelas. ser compatible con isquemia miocárdica. tienen amoníaco y soda cáustica utilizados
Intoxicaciones 898
898 899
para hornos, parrillas y pisos. Los corrosi- 4. Vigilar la aparición de tos o disfonía ANEXO 4. INTOXICACIÓN POR FE- tasica o hepatocelular, priapismo, re-
vos alcalinos pueden producir quemaduras (edema glótico) por la posibilidad de NOTIAZINAS tención urinaria, agranulocitosis, eo-
de la orofaringe, vía aérea superior, esófa- insuficiencia respiratoria aguda. sinofilia, fotosensibilidad y dermatitis
go y ocasionalmente estómago. La ausencia 5. Suministrar oxígeno a necesidad. La toxicidad en niños es debida al empleo de contacto.
de quemaduras visibles orales no excluye la 6. Si el paciente deglute, dar antiácidos de derivados fenotiazinicos como antiemé-
presencia de dichas lesiones. o sucralfate. ticos (metoclopramida, metopimazina y Tratamiento
7. Hidratación parenteral bromopridealizaprida).
Mecanismo de acción 1. Hacer lavado gástrico exhaustivo
Vías de absorción por sonda nasogástrica.
Necrosis de licuefacción y formación de 2. No inducir emesis (difícil lograr-
proteinatos y jabones. Tracto gastrointestinal y parenteral. la por el efecto antiemético y riesgo
alto de broncoaspiración).
Manifestaciones clínicas Mecanismos de acción 3. Controlar estrictamente los signos
vitales.
Sialorrea, odinofagia, disfagia, estridor la- Depresión del Sistema Nervioso Central, el 4. Suministrar carbón activado 1 gr/
ríngeo, vómito, hematemesis. El aspecto de efecto anticolinérgico produce taquicardia, Kg en solución al 25% por la sonda
las mucosas orales es inicialmente blanque- y el bloqueo alfa-adrenérgico causa hipo- nasogástrica, en dosis repetidas cada
cino, luego oscuro, edematoso y ulcerado. tensión ortostática. 6 horas.
La muerte puede sobrevenir por shock o 5. Suministrar líquidos parenterales
broncoaspiración. Toda quemadura por ál- Manifestaciones clínicas (Hartman o solución salina).
calis es grave y produce más secuelas que 6. En caso de extrapiramidalismo em-
la producida por ácidos (estenosis de esó- Hipo o hipertermia, miosis, piel seca, hi- plear difenhidramina (Benadryl®)
fago, fístulas traqueoesofágicas, aortoeso- potensión, arritmias (generalmente taqui- 2 mg/kg intramuscular o intrave-
fágicas y carcinoma de esófago). cardia ventricular que puede llevar a Tor- noso sin pasar de una ampolla (50
sades de pointes), depresión respiratoria, mg). Otra alternativa es el empleo
Tratamiento pérdida de los reflejos laríngeos con pode biperideno (Akineton®) 0.04
sible broncoaspiración, depresión del sis- mg/ kg/dosis intramuscular, cada
1. Diluir el ácido con agua o leche por vía oral. tema nervioso, agitación, signos extrapi- 30 minutos hasta obtener respuesta
2. Se contraindica la emesis, la realiza- ramidales, crisis oculógiras, tendencia al (máximo de 4 dosis).
ción de lavado gástrico, la administra- opistótonos, hiperreflexia osteotendinosa 7. En caso de prolongación del inter-
ción de carbón activado y de catártico. y convulsiones. valo QRS, administrar bicarbonato
3. Lavar las superficies compro- de sodio 1 a 2 mEq/ kg intraveno-
metidas (piel, ojos, mucosas con Dosis tóxica so lento en bolo. Repetir el bolo si
abundante agua). En caso de conta- continúan las manifestaciones car-
minación ocular, continuar el lavado a. Variable según la droga y la suscepti- diotóxicas, bajo estricta supervisión
ocular con un goteo de solución sali- bilidad individual. médica.
na, durante todo el transporte. b. Reacciones alérgicas, ictericia colés-
Intoxicaciones 900
900 901
SÍNDROME NEUROLÉPTICO MALIGNO ANEXO 5. INTOXICACIÓN POR OPIÁ- convulsiones son incontrolables o re-
CEOS Y SUS DERIVADOS curren, considerar el uso de fenitoína.
Sospechar síndrome neuroléptico maligno 5. Si hay hipotensión, administrar lí-
en caso de aparición de rigidez, hiperter- Los opiáceos son un grupo de compuestos quidos intravenosos; si no responde
mia, diaforesis, confusión, acidosis láctica naturales (heroína, morfina, codeína e hi- se debe suministrar dopamina (2 a 5
y rabdomiolisis. Es un síndrome muy raro drocodona) y sintéticos (fentanilo, butor- mcg/kg/min).
pero de mal pronóstico. fanol, meperidina, codeína, hidromorfona, 6. Si se presenta edema pulmonar
nalbufine y metadona) derivados del opio. se requiere de ventilación mecánica y
Manifestaciones clínicas El tramadol (Tramal ®) es un analgésico PEEP.
no relacionado químicamente con los opiá- 7. Suministrar líquidos parenterales.
Es producido por la ingestión de fenotiazi- ceos pero actúa en los receptores opiáceos. 8. Administrar Narcan (Naloxona®).
nas. Se presenta con compromiso de con- Está indicada en intoxicación opioide
ciencia progresivo que puede llegar hasta el Manifestaciones clínicas aguda, manifestada por coma, depre-
coma, signos extrapiramidales, rigidez, fie- sión respiratoria o hipotensión que
bre, sudoración, taquicardia, hipotensión o Los niños pueden mostrar una sensibilidad no responda al tratamiento. Adminis-
hipertensión (disautonomía). extrema a los opiáceos. La tríada clásica se trar 0,4-2 mg intravenoso directo; si
acompaña de miosis, depresión respiratoria existe mejoría, repetir cada 2 a 3 mi-
Fisiopatología y del nivel de conciencia. Puede presentarse nutos hasta lograr el estado deseado.
además, hipotonía, hipotensión, hipo o hi- En neonatos se recomienda una dosis
Efecto antidopaminérgico en el sistema pertermia, náuseas, vómito, disminución del inicial de 10 a 30 mcg/kg intravenoso.
nervioso central. peristaltismo, distensión abdominal, shock La naloxona no es efectiva oralmente
y edema pulmonar no cardiogénico. pero puede ser administrada subcu-
Diagnóstico diferencial tánea, intramuscular, intravenosa o
Vía de absorción endotraqueal. Luego de la adminis-
• Hipertermia maligna tración intravenosa, el antagonismo
• Encefalitis Tracto gastrointestinal opioide ocurre de 1-2 minutos y per-
• Tétanos siste aproximadamente de 1 hora.
• Intoxicación por estricnina Tratamiento

El tratamiento prehospitalario se realiza 1. No inducir el vómito por el ries-
con una benzodiacepina (midazolam) en go de producir broncoaspiración o
dosis única mientras el paciente recibe tra- convulsiones.
tamiento hospitalario. 2. Intubar y suministrar oxígeno.
3. Suministrar carbón activado 1 gr/Kg
en solución al 25% por sonda.
4. En caso de convulsiones administrar
diazepam (0.2 a 0.5 mg/kg). Si las
Intoxicaciones 902
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ANEXO 6. INTOXICACIÓN POR HIERRO melenas y en ocasiones perforación de vís- ANEXO 7. INTOXICACIÓN POR ME- Las secuelas más comunes son la neuropatía
cera hueca, shock circulatorio con taqui- TANOL (ALCOHOL METÍLICO) óptica, la ceguera, infartos de ganglios ba-
Dosis tóxicas cardia, taquipnea, hipotensión y cianosis, sales, parkinsonismo, encefalopatía tóxica y
disfunción pulmonar con síndrome de difi- El metanol o alcohol metílico se obtiene polineuropatía. En el examen del paciente es
• Menos de 20 mg/kg de hierro ele- cultad respiratoria o pulmón de shock, aci- como subproducto de la obtención indus- esencial la fundoscopia que puede mostrar
mental: toxicidad leve. dosis metabólica y coagulopatía. La muer- trial de polímeros. Es un contaminante de papiledema, hiperemia del disco óptico o de
• De 20 a 60 mg/kg de hierro elemen- te es común en esta fase. los licores de fabricación artesanal e ingre- la retina. La ausencia de estos hallazgos en
tal: toxicidad moderada. diente de cierto tipo de solventes indus- el fondo de ojo no excluye el diagnóstico.
• Más de 60 mg/kg de hierro elemen- Estadío IV: se presenta de 2 a 4 días poste- triales, principalmente los thinneres que
tal: toxicidad grave. riores a la ingesta y se manifiesta por hepa- pueden llegar a contener hasta un 30% En los niños es frecuente la hipoglicemia
totoxicidad. de metanol (300 mg/ml). El metanol es un por lo que se deben realizar dextrometer
Para calcular el contenido de hierro elemen- producto altamente tóxico capaz de produ- frecuentes.
tal de una determinada presentación Farma- Estadío V: en éste son evidentes las secuelas cir acidosis metabólica, ceguera y muerte.
céutica, se divide la cantidad total de hierro dadas por estenosis esofágica o síndrome Tratamiento
del producto por 5 si es sulfato; por ejem- pilórico. Vía de absorción
plo, en la presentación de sulfato ferroso 1. No administrar carbón activado ya
325 mg se divide por 5 y se obtiene como Tratamiento La intoxicación puede ocurrir por inges- que no impide de manera significa-
resultado 65 mg de hierro elemental. Esta tión, inhalación y por aplicación directa tiva la absorción de alcoholes; se ex-
intoxicación es una de las más frecuentes en 1. No usar carbón activado, ya que éste sobre la piel. ceptúa la ingestión de thinner para
el medio y cursa con 5 fases clínicas. no absorbe el hierro e impide la eva- impedir la absorción de sustancias
luación endoscópica. Mecanismo de acción coingestadas.
Estadío I: De 30 minutos a seis horas 2. Suministrar líquidos parenterales para 2. Administrar ácido folínico ya que fa-
después de la ingestión, manifestada por corregir la acidosis. El metanol se metaboliza en el hígado a vorece la conversión de ácido fórmico
síntomas gastrointestinales, náuseas, vó- formaldehído y luego a ácido fórmico, que a CO2 y agua, en dosis de 1 mg/Kg
mito, diarrea sanguinolenta, dolor ab- produce acidosis metabólica. vía oral.
dominal (dado por efectos corrosivos 3. Oclusión ocular bilateral.
locales). El vómito es el indicador más Manifestaciones clínicas 4. El tratamiento específico es el ETA-
sensible de ingestiones severas. NOL el cual está dirigido a evitar
El metanol puede tener un periodo de la- una degradación del metanol hacia
Estadío II: 6 a 24 horas post-ingesta, es lla- tencia de hasta 72 horas post-ingesta, si ha sus metabolitos tóxicos.
mada la fase latente o quiescente ya que el habido ingestión concomitante de alcohol.
paciente permanece asintomático. La intoxicación aguda causa: confusión, La enzima alcohol deshidrogenasa tiene
ataxia, cefalea, malestar general, náuseas, una afinidad veinte veces mayor por el eta-
Estadío III: 12 a 48 horas después de la in- vómito, dolor abdominal y cambios visua- nol que por el metanol, mecanismo que im-
gestión y se caracteriza por una falla mul- les con visión borrosa progresiva. La aci- pide la degradación del metanol hacia sus
tiorgánica manifestada por recurrencia de demia, las convulsiones, la bradicardia y el metabolitos tóxicos. El etanol puede apli-
hemorragia gastrointestinal, hematemesis, coma son signos de mal pronóstico. carse por vía intravenosa o se puede dar
Intoxicaciones 904
904 905
por vía oral. La concentración de etanol en ANEXO 8. INTOXICACIÓN POR AL- 7. Manejar las convulsiones con
sangre debe mantenerse en 100mg%. COHOL ETÍLICO diazepam 0,2-0,5 mg/kg y repetir
cada 5 minutos si es necesario.
El suministro por vía oral se inicia con 3 cc/ Mecanismo de acción
kg de etanol al 30% (aguardiente). Continuar
con 0.3cc/kg por hora de etanol al 30%. El etanol es depresor del sistema nervio-
so por acción en los canales de cloro del
GABA e hipoglicemiante, ya que es un po-
tente inhibidor de la glucogenólisis a nivel
hepático.

Vía de absorción

Presenta buena absorción por vía dérmica
(«fricciones de alcohol»), gastrointestinal e
inhalatoria.

Tratamiento

1. Si el paciente está inconsciente intubar.
2. Colocar al paciente en trendelem-
burg y decúbito lateral izquierdo.
3. Realizar lavado gástrico con solu-
ción salina, especialmente si no han
transcurrido 60 minutos luego de la
ingesta.
4. Suministrar oxígeno.
5. La administración de glucosa debe
estar precedida de la administración
de tiamina 100 mg intravenosa lenta
o intramuscular cada 6 horas, si no
se dispone de tiamina, colocar SSN o
lactato rieager.
6. Realizar dextrometer y si el ni-
vel de glicemia es inferior a 60 mg%,
administrar 5 ml /kg de DAD al
10% (0,5 gr/kg).
Intoxicaciones 906
906 907
ANEXO 9. INTOXICACIÓN POR FLUO- Manifestaciones clínicas ANEXO 10. INTOXICACIÓN POR HI- Dosis tóxica
RACETATO DE SODIO DROCARBUROS
Se presenta sialorrea, náuseas, vómito, diarrea, • Aspiración directa 2.5 cc pueden
A pesar de que es un rodenticida prohi- hipotensión, acidosis metabólica, falla renal, La ingestión de destilados del petróleo producir neumonitis química.
bido en el país debido a su alta toxici- agitación, confusión, convulsiones, coma, de- como el kerosene y la gasolina con baja • Ingestión: variable.
dad, aún continúa expendiéndose ilegal- presión respiratoria, edema pulmonar y arrit- viscosidad y alta volatilidad, presentan
mente en algunas tiendas y farmacias. El mias cardíacas. Ocasionalmente se pueden ob- mayor riesgo de producir neumonía quí- Manifestaciones clínicas
nombre que se le ha dado es “Matarra- servar contracciones musculares involuntarias mica, neumatocele, hipoxia y alteración
tas Guayaquil”, en las presentaciones lí- de predominio facial y espasmo carpopedal. pulmonar crónica, con pobre absorción Si existió aspiración pulmonar se presenta tos, sín-
quido o sólido (granulado). Sin embar- gastrointestinal y no causan importante drome de dificultad respiratoria, cianosis, vómito,
go, en algunas regiones del país se puede En el electrocardiograma se puede encontrar toxicidad sistémica. Mientras que los hi- taquipnea, roncus y crépitos diseminados, dismi-
conseguir una presentación en sobres prolongación del intervalo QTc, cambios en drocarburos aromáticos y halogenados, nución del murmullo vesicular y edema pulmonar.
con peletizado, que corresponde a un el segmento ST-T y anormalidades de la onda producen depresión del Sistema Nervio-
superanticoagulante debidamente regis- T, taquicardia ventricular y fibrilación. so Central, depresión respiratoria, arrit- En ingestiones causa náuseas y vómito, oca-
trado y que no debe confundirse con el mias, alteraciones gastrointestinales, sionalmente con gastroenteritis hemorrágica.
matarratas guayaquil a base de fluora- Tratamiento convulsiones y coma. Algunos compuestos pueden ser absorbidos y
cetato de sodio. producir toxicidad sistémica y manifestarse con
1. Suministrar oxígeno. La inhalación de algunos hidrocarburos confusión, ataxia, letargia, cefalea, que pueden
Vía de absorción 2. No se recomienda la inducción del puede causar muerte súbita, encefalopatía, evolucionar hasta coma, convulsiones, compro-
vómito por el riesgo de convulsiones. nefrotoxicidad, hepatotoxicidad, alteracio- miso hepático, renal y arritmias cardíacas por
Tracto gastrointestinal o inhalatoria. 3. Administrar carbón activado 1 gr/kg nes ácido-básicas y rabdomiolisis. sensibilización miocárdica como el alcanfor, fe-
de peso. Para calcular el volumen de nol, compuestos halogenados o aromáticos.
Mecanismo de acción agua a emplear como solvente, se debe Vías de absorción
multiplicar por 4 los gramos totales de El contacto ocular o dérmico produce irri-
El fluoracetato se combina con acetil carbón. Este procedimiento permite • Ingestión tación local, quemaduras o daño corneal.
CoA para formar fluoracetil CoA. Este obtener una suspensión al 25% que se • Inhalación
compuesto se une al oxalocetato forman- debe pasar por la sonda orogástrica. • Cutánea Tratamiento
do fluorocitrato el cual inhibe indirecta- 4. Suministrar etanol de la misma forma
mente el ciclo de Krebs causando deple- que para la intoxicación con metanol. Mecanismos de acción 1. Suministrar oxígeno y asistencia ven-
ción energética y muerte. El inicio de la Para la vía oral, iniciar con 3 cc/kg de tilatoria si es necesario.
sintomatología es abrupto pudiéndose etanol al 30% (aguardiente en jugo • Irritativo tracto gastrointestinal, dér- 2. No inducir el vómito.
presentar en un periodo variable entre 30 de naranja) y continuar con 0.3cc/kg mico y ocular. 3. No realizar lavado gástrico por el
minutos y 20 horas. por hora de etanol al 30%. • Químico: neumonitis intersticial, riesgo de neumonitis química.
5. Manejar las convulsiones con principalmente aquellos con baja vis- 4. No administrar carbón activado.
Dosis letal diazepam 0,2-0,5 mg/kg y repetir cosidad como gasolina, kerosene, pe- 5. Manejar convulsiones son diazepam
cada 5 minutos si es necesario. tróleo, entre otros. 0,2-0,5 mg/kg y repetir cada 5 minu-
La dosis letal es de 5 mg por kilo de peso. 6. Realizar electrocardiograma cada 4-6 horas. • Depresor del Sistema Nervioso Central. tos si es necesario.
Intoxicaciones 908
908 909
ANEXO 11. INTOXICACIÓN POR AN- QRS mayor de 100 milisegundos, relación 7. Si el QRS es mayor de 100 mi-
TIDEPRESIVOS TRICÍCLICOS R/S en avR > 0.7. También se puede encon- lisegundos o hay hipotensión refrac-
trar taquicardia sinusal, prolongación del taria a líquidos, se debe administrar
Los más conocidos son la amitriptilina intervalo PR, aplanamiento o inversión de bicarbonato de sodio 1 mEq/kg in-
(Tryptanol®), la butriptilina (Evadyne®) y la onda T, prolongación del segmento QTc. travenoso directo lento y repetir si
la imipramina (Tofranil®). La dosis tóxica Si en las primeras 6 horas no hay cambios es necesario hasta que mejoren las
afecta principalmente el Sistema Nervioso electrocardiográficos disminuye el riesgo. Si arritmias sin pasar de una dosis de 4
Central y cardiovascular. Tienen efecto an- hay cambios en el EKG inicial, vigilar estre- mEq/ kg (4 cc/kg).
ticolinérgico, inhiben la recaptación de ca- chamente al paciente con monitoreo cardía- 8. Si el QTc está prolongado por encima
tecolaminas, tienen efecto bloqueador alfa co continúo y repetir el EKG cada 4 horas. de 500 milisegundos, administrar sul-
1-adrenérgico periférico e inhibidor de ca- fato de magnesio 4 gramos (20 ml de
nales de sodio en el miocardio. Tratamiento solución al 20%) diluidos en 100cc
de solución salina al 0.9% para pasar
Dosis tóxica 1. Realizar ABC. en 30 minutos. Repetir cada 6 horas
2. Hacer monitoreo cardíaco si hay hasta que el QTc este normal.
De 10-20 mg/kg de peso. cambios electrocardiográficos. 9. No administrar fisostigmina ni flu-
Dosis letal 30-40 mg/Kg de peso. 3. No se recomienda inducción del vó- mazenil ya que pueden desencadenar
mito por riesgo de convulsiones y convulsiones.
Manifestaciones clínicas broncoaspiración. 10. No utilizar antiarrítmicos del grupo
4. En este caso en particular suministrar I, tales como lidocaína y fenitoína ya
Los síntomas usualmente inician 30 a 40 mi- el catártico antes del carbón activado que tienden a agravar la toxicidad.
nutos de la ingestión, pero pueden ser más debido a que la disminución del peris-
tardíos debido a que el efecto anticolinérgico taltismo puede propiciar una obstruc-
a nivel gastrointestinal retrasa la absorción. ción intestinal. Suministrar manitol
Se presenta estado de conciencia variable, vía oral, según las dosis indicadas; si
desde agitación, delirio y depresión, que pue- en las siguientes 4 horas el paciente
de llegar hasta el coma. Así mismo, hiperten- no ha exonerado, se debe repetir una
sión o hipotensión (siendo esta última más dosis adicional de catártico.
grave) taquicardia, hipertermia, midriasis, 5. Si el paciente está consciente:
mucosas secas, arritmias cardíacas de predo- realizar lavado gástrico con SSN por
minio ventricular, disminución del peristal- personal experto, preferiblemente
tismo, retención urinaria y convulsiones por con carbón activado.
disminución del umbral convulsivo. 6. En caso de agitación, sedar con
benzodiazepinas, no aplicar antip-
El electrocardiograma presenta onda sicóticos como el haloperidol por el
S>3mm en la derivación DI (desviando el riesgo de aumentar toxicidad cardía-
eje hacia la derecha), onda R>3mm en avR, ca y disminuir el umbral convulsivo.
Intoxicaciones 910
910 911
ANEXO 12. INTOXICACIÓN POR PA- • Pulmonar: ingesta de más de 20 ml LECTURAS RECOMENDADAS
RAQUAT al 20% o más 40 mg/Kg. La lesión
pulmonar que se caracteriza por dos 1. Piola JC. Rosario, tratamiento general 9. Foth H. Critical Rewiews in Toxicology.
Cáustico severo, herbicida no selectivo, de fases: la primera en la que hay pér- del paciente intoxicado. Servicio de Toxi- Role of the lung in accumulation and
contacto, actúa sobre las hojas de las plan- dida de células alveolares tipo I y II, cología del Sanatorio de Niños. metabolism of xenobiotic compounds -
tas verdes. Los nombres comerciales más pérdida del surfactante, infiltrado de Implications for chemically induced toxi-
utilizados en Colombia son: Gramoxo- células inflamatorias y hemorragia y 2. OPS, MINSAL, RITA 2001, protocolos city. Crit rev Toxicol 1995; 25(2):165-205.
neâ, Gramafinâ, Gramuronâ, Pillarxonâ y la segunda donde hay proliferación de atención para el paciente intoxicado.
Proxoneâ , entre otros. de fibroblastos y depósito de coláge- 10. Bismuth C. Drug Safety (4) Paraquat
no en intersticio y espacio alveolar. 3. Mejía Martínez J, Vega Rivera F. poisoning an overview of the current
Vía de absorción Atención prehospitalaria: un servicio status. 1990. 243-251.
• Ingesta masiva: cuando hay ingesta de atención al daño en población uni-
La absorción se da por vía oral y dérmica. de más de 55 mg/Kg donde ocurre versitaria adolescente. Servicio Médico 11. Suntres ZE. Role of antioxidants in para-
El pico plasmático se presenta a las 2 horas la muerte en menos de 24 horas por de Caminos y Puentes Federales de In- quat toxicity. Toxicology 2002; 180:65-77.
postingesta. La vida media es de 5 días. falla multisistémica, shock o destruc- gresos y Servicios Conexos. (CAPUFE) y
ción del tracto gastrointestinal. el Departamento de Cirugía y Cirugía del 12. Zoppellari R, Brunaldi V, Righini
Manifestaciones clínicas Trauma. Hospital Central Guillermo Barro- F, Mantovani, Avato FM, Zatelli R.
Tratamiento so Corichi, de la Cruz Roja Mexicana. Mé- Evaluation of the effectiveness of he-
Las manifestaciones clínicas son de tres ti- xico, Distrito Federal. moperfusion in Paraquat poisoning: a
pos y en forma aislada o simultánea: Se le ofrece al paciente que ingiera por vía Clinical case.
oral una dilución de solución salina de 200 4. Bus JS, Cagen SZ, Olgaar MD, Gib-
• Gastrointestinal: consumo de 10ml o ml más un frasco de Tierra de Fuller (60 g), son J. A mechanism of Paraquat toxici- 13. Cassaret L, Doull J. Toxicology: the
menos al 20%, 20 mg/kg, asintomáti- 1-2 g/Kg al 15 % cada 4 horas. Si no hay ty in mice rats. Toxicol. Appl. Pharmacol basic science of poisons. 4th ed. New
co o sólo efectos en el tracto gastroin- disponibilidad de tierra de fuller se puede 1976; 35:505-513. York: Macmillan Publishing Co.; 1991
testinal como diarrea, ulceraciones en utilizar carbón activado a 1-2 g/Kg al 25 %.
mucosa oral, vómito, dolor orofarín- 5. Córdoba D. Toxicología. 4a ed. Mede- 14. Córdoba D. Toxicología. 3a ed. Medellín:
geo, retroesternal, epigástrico, disfa- llín: Manual Moderno; 2001. Pp 156-173. Impresiones Vieco Hijas; 1998.
gia, sialorrea, hemorragia digestiva.
6. Gisbert Calabuig JA. Medicina legal y 15. Ellenhorn M. Medical Toxicology Diag-
• Fase hepatorrenal: 10- 20 ml al 20% toxicología. 4a ed. Barcelona: Salvat, 1991. nosis and Treatment of Human Poiso-
o 20-40 mg/kg. Usualmente el pa- ning. 2nd ed. Williams & Wilkins. Baltimore,
ciente muere a los 5 días o a la sema- 7. Gisbert Calabuig JA. Medicina Legal y Maryland; 1997.
na. Se caracteriza por ulceraciones Toxicología, 5a ed. Barcelona: Masson; 1998.
esofágicas o gástricas, necrosis tubu- 16. Goldfrank LR, Flomenbaum NE,
lar renal aguda, daño hepático, daño 8. Goldfrank LR, et al. Toxicologic Emer- Lewin NA et al: Goldfrank’s Toxicologic
en el miocardio y en el sistema mús- gencies. 7th ed. Stanford, Connecticut: Emergencies, 3rd ed. Appleton-Century-
culo esquelético. Appleton & Lange; 2002. Crofts, Norwalk, CT, 1986.
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912 913
17. Gómez U, et al. Guía de Toxicología
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18. Goodman & Gilman A. Las bases far-
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22. Peterson RG, Peterson LN. Clean-
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23. Repetto M. Toxicología avanzada. Edi-
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24. Viccellio P. Emergency Toxicology. 2nd
ed. Philadelphia. Lippincott-Raven; 1998.
Intoxicaciones 914
914 915
Anafilaxia
Autores 2012:
Yury Forlán Bustos Martínez
Sandy Marcela Pinzón Vargas
Anafilaxia
Yury Forlán Bustos INTRODUCCIÓN CRITERIOS DIAGNÓSTICOS d. Síntomas gastrointestinales per-

Martínez, MD sistentes (dolor abdominal tipo
Especialista en Medicina de La anafilaxia es una reacción sistémica de hipersensibilidad que Se considera que la anafilaxia es altamente cólico, emesis).
Emergencias se desarrolla rápidamente y que puede llegar a ser severa y hasta probable cuando se cumple uno de los si-
Jefe Dpto. Medicina de producir la muerte. Su aparición se asocia, en la mayoría de los guientes tres criterios: 3. Reducción de la tensión arterial des-
Emergencias casos, a cambios en las mucosas y la piel. Puede comprometer la pués (minutos a horas) de la exposi-
Universidad del Rosario vía aérea, la ventilación y la circulación. Ciertos grupos de perso- 1. Inicio agudo de una enfermedad (mi- ción a un alérgeno conocido para el
nas presentan mayor riesgo de desarrollar una reacción anafilácti- nutos a horas) con compromiso de paciente:
Sandy Marcela Pinzón ca, como es el caso de los pacientes asmáticos. piel, mucosas o ambas (urticaria ge- 4.
Vargas neralizada, picazón o enrojecimiento, e. Bebés y niños: presión arterial sis-
Residente de Medicina de El riesgo que una persona tiene de sufrir una reacción anafiláctica edema de labios – lengua – úvula) y al tólica baja (para la edad) o una
Emergencias a lo largo de su vida va del 1 al 3 %. La tasa de ocurrencia anual menos uno de los siguientes síntomas: disminución mayor al 30% de la
Universidad Javeriana está entre 21 y 30 por cada 100.000 personas al año, con una tasa presión arterial sistólica.
de fatalidad del 0,65%. Hasta en el 65% de los casos es posible a. Compromiso respiratorio: disnea, f. Adultos: presión arterial sistólica
identificar el agente alergénico. sibilancias, broncoespasmo, estri- menor de 90 mmHg o diminución
dor, flujo pico espiratorio (Peak del 30% de presión sistólica basal.
Este tipo de reacciones puede ser causada por cualquier tipo de Expiratory Flow, PEF) disminui-
sustancia, incluyendo los medicamentos. En los casos fatales, el do, hipoxemia). Aunque la mayor parte de los pacientes
tiempo entre la exposición al alérgeno y el paro cardiaco estuvo b. Disminución de la presión o sín- cursan con síntomas cutáneos, hasta un
entre 10 y 35 minutos. tomas asociados de disfunción or- 20% de las presentaciones son atípicas, sin
gánica, como hipotonía, colapso síntomas cutáneos o sólo con hipotensión.
El personal de atención prehospitalaria debe tener definido su o síncope.
protocolo de manejo para pacientes con reacciones anafilácticas, FACTORES DE RIESGO PARA ANAFI-
ya que estas pueden presentarse incluso como consecuencia de las 2. Dos o más de los siguientes síntomas, LAXIA SEVERA O FATAL
intervenciones que se realizan a pacientes atendidos por otras pa- que ocurren rápidamente (de minu-
tologías. tos a horas) después de la exposición Los factores que incrementan el riesgo de
a un alérgeno probable: anafilaxia severa o fatal son: asma, enfer-
El tratamiento de elección es la adrenalina intramuscular, que 3. medades respiratorias crónicas, enferme-
debe administrarse precozmente. Muchos de los pacientes que se a. Compromiso de piel y mucosas dades cardiovasculares, mastocitosis y en-
presentan a los servicios de urgencias con un episodio de reacción (urticaria generalizada, picazón, fermedades atópicas severas. También son
anafiláctica aguda no reciben el tratamiento adecuado, ni de ma- edema de labios – lengua – úvula). factores medicamentos como los betablo-
nera oportuna, por que no se sospecha de este cuadro o por que b. Compromiso respiratorio: disnea, queadores, inhibidores de la angiotensina
este no es diferenciado de otras patologías que poseen algunas sibilancias, broncoespasmo, estridor, (IECA), antiinflamatorios no esteroideos
características similares. disminución del PEF, hipoxemia. (AINE), agentes quimioterapéuticos y me-
c. Hipotensión o sintomatología dios de contraste. El ejercicio físico, la in-
asociada (hipotonía, colapso, sín- gesta de etanol, la fiebre, el estrés, algunas
cope o incontinencia). emociones y el estado premenstrual en las
mujeres también pueden desencadenar res- Tabla 1 Causas generales de reacciones anafilácticas Tabla 2 Signos y síntomas en reacciones anafilácticas
pida evaluación del estado circulatorio, res-
puestas anafilácticas. y anafilactoides piratorio y neurológico, para establecer me-
SISTEMAS SIGNOS Y SÍNTOMAS didas de soporte y reanimación inmediatas.
ANAFILÁCTICAS ANAFILACTOIDES
La prevalencia de cada uno de los factores Piel y mucosas Prurito, eritema, ronchas, bulas,
La aplicación de epinefrina por vía intra-
de riesgo varía en función de la edad; los Medicamentos (antibióticos) Transfusiones hormigueo, calor, edema muscular en la cara anterolateral del muslo
alimentos son la causa más importante en Picaduras de insectos AINE, aspirina
periorbitario, inyección conjuntivas,
inflamación conjuntivas, lagrimeo
es la medida farmacológica inicial a elegir.
infantes y los fármacos, la más frecuente
Alimentos Frio, calor
en adultos. Vía aérea y respiratoria Congestión nasal, rinorrea,
disnea, disfonía, estridor laríngeo,
En caso de paro cardiorespiratorio, el trata-
Látex Ejercicio sialorrea, edema (lengua, labios, miento está basado en el soporte vital bási-
FISIOPATOLOGÍA Corticosteroides Luz solar
supraglótico, glótico), tos,
sibilancias, cianosis, uso de
co y avanzado. Según la opinión de expertos
músculos accesorios se debe considerar el uso de volúmenes de
Anestésicos locales Opiáceos
La reacción anafiláctica se produce al li- Cardiovasculares Taquicardia, hipotensión,
cristaloides mas altos (hasta 8 litros) y dosis
berarse en el torrente sanguíneo el antíge- Vacunas, sueros heterólogos síncope, lipotimia, dolor torácico, crecientes de adrenalina (1 a 3 mg bolo, 3
no que reacciona con la IgE y produce una palpitaciones, arrítmicas,
cambios electrocardiográficos
a 5 mg bolo, 4 a 10 mcg/min en infusión) y
respuesta sobre los basófilos y mastocitos. asegurar rápidamente la vía aérea.
Éstos liberan sustancian inflamatorias ta- Entre el 1 y el 20% de los pacientes pue- Gastrointestinales Disfagia dolor abdominal, diarrea,
nauseas, emesis
les como histamina, leucotrienos y otros de presentar un segundo episodio de anafi- Tabla 3 Diagnósticos diferenciales
mediadores. laxia, más frecuente en las primeras 8 ho- Neurológico Agitación, ansiedad, depresión del
estado de conciencia, convulsiones,
ras de la reacción inicial, pero que puede cefalea, visión borrosa Urticaria/Angioedema Síndromes neurológicos
La histamina constituye uno de los princi- aparecer incluso hasta 72 después. Ningún Urticaria idiopática Epilepsia
pales mediadores liberados; actúa a través paciente con reacción anafiláctica, aunque Déficit de C1 inhibidor hereditario
o adquirido
Accidente cerebrovascular
de los receptores H1 y H2, produciendo responda bien al manejo prehospitalario, Diagnósticos diferenciales Angioedema por IECA Otras causas de shock
aumento de la permeabilidad vascular, va- debe dejar de ser transportado a observa- Enfermedades que estimulan Séptico, cardiogénico, hemorrágico
sodilatación y contracción de las muscula- ción hospitalaria. Algunas de las enfermedades o eventos que edema de la vía respiratoria alta
turas lisas bronquial, intestinal y uterina, pueden parecerse a un reacción anafilác- Reacciones distónicas por
Distrés respiratorio agudo
lo cual explica gran parte de las manifesta- tica son: crisis asmática, síncope, crisis de metoclopramida, proclorperazina Asma
ciones clínicas (como rash, sibilancias, ur- SINTOMATOLOGÍA ansiedad o pánico, urticaria aguda genera- o antihistamínicos
Reflujo esofágico agudo
Embolismo pulmonar agudo
Crisis de pánico
ticaria, diarrea, hipotensión). lizada, cuerpo extraño en vía aérea, infar- Globo histérico
Las manifestaciones clínicas de las reac- to agudo de miocardio, tromboembolismo Sindromes que cursan con
eritema o “flushing”
Laringoespasmo
Disfunción de cuerdas vocales
La fisiopatología de la reacciones anafilac- ciones anafilácticas presentan gran varia- pulmonar, convulsión y shock (Tabla 3)
toides por medios de contraste se producen bilidad y, en general, pueden ser poco es- Carcinoide
Post-menopáusico
Miscelánea
por una desgranulación mastocitaria direc- pecíficas. El compromiso de al menos dos TRATAMIENTO Inducido por alcohol Reacciones vasovagales
ta, aparentemente sin mediación inmune. sistemas aumenta la sospecha y da pautas Carcimona medular de tiroides
VIPomas
Escombroidosis
Síndrome del restaurante chino
Otras reacciones secundarias al uso de as- para iniciar el manejo. La anafilaxia es una emergencia médica que Sindrome del hombre rojo Sulfitos
pirina y AINE se encuentran mediadas por requiere una pronta evaluación y manejo. Enfermedad del suero
Feocromocitoma
anormalidades del metabolismo del ácido En la Tabla 2 se resumen los principales Se debe retirar inmediatamente al paciente Síndrome de hiperpermeabilidad
araquidónico. signos y síntomas. del factor desencadenante y realizar una rá- capilar generalizado
Anafilaxia 920
920 921
CHOQUE ANAFILÁCTICO un riesgo incrementado de obstrucción por un tubo en la tráquea (como bujías, estiletes La adrenalina o epinefrina debe ser admi-
edema. Incluso ante la presencia de signos luminosos, intubación retrograda, cricotiro- nistrada a todo tipo de paciente con com-
Es un choque predominantemente distribu- sutiles de obstrucción (disfonía, ronquera) tomía). La laringoscopia a paciente despier- promiso sistémico. La dosis intramuscu-
tivo en el que los dos eventos fisiopatológi- debe darse inicio a un manejo farmacológico to, con uso de sedantes a bajas dosis y anes- lar es de 0,01 mg/kg de una solución de
cos más importantes son la vasodilatación con adrenalina, mientras se preparan los dis- tésico local, pueden permitir la valoración de 1:1.000 (1 mg/ml), máximo 0,5 mg en
y el aumento marcado de la permeabilidad positivos necesarios para acceder de forma la vía aérea para determinar el tipo de abor- adultos (0,3 mg en niños). Dependiendo de
vascular, lo que puede llevar a una pérdida invasiva e inmediata a la vía aérea (cuando daje a realizar. la severidad del episodio y la respuesta a
de hasta la mitad del volumen intravascu- no hay respuesta a la adrenalina). Además la inyección inicial, la dosis puede repetirse
lar en los primeros 10 minutos. del compromiso directo de la vía aérea supe- En casos de broncoespasmo severo se acon- cada 5 – 15 minutos. La mayoría de los pa-
rior, el manejo avanzado de la vía aérea en seja el uso de beta adrenérgicos inhalados cientes responden a una o dos dosis.
Además de la disminución de la precarga, este tipo de pacientes debe tener en cuenta en dosis repetidas.
el choque puede asociarse a disfunción complicaciones tales como choque refracta- Si el choque es inminente, o ya se ha desa-
miocárdica, bradicárdica e incluso a au- rio, deterioro del estado de conciencia, ede- 2. Tratamiento de la inestabilidad hemodinámica rrollado, la epinefrina debe administrarse
mento de las resistencias pulmonares. Por ma pulmonar y bronco-obstrucción severa. por infusión intravenosa lenta, ajustando
esto, se considera que puede presentar pa- El medicamento inicial de elección es la adre- la dosis de acuerdo a la monitorización.
trones de choque hipovolémico, cardiogé- El paciente con compromiso de la vía aérea nalina, un vasoconstrictor adrenérgico alfa 1 Las dosis por vía intravenosa son de 0.1
nico y obstructivo que deben ser tenidos por anafilaxia debe ser considerado con potente. Sus propiedades en la anafilaxis in- mg en bolo lento y diluido; las soluciones
en cuenta ante la persistencia del cuadro. alto riesgo de dificultad para intubación. cluyen un efecto inotrópico y cronotrópico para la administración son 1:10,000 [0,1
Por lo tanto, debe prepararse dispositivos y mediado por los receptores beta-1 adrenérgi- mg/ml] o 1:100.000 [0,01 mg/ml]). En
Los ejes fundamentales para el manejo de medidas alternativas para el caso de que el co, que aumentan la fuerza y la velocidad de caso de persistencia se puede iniciar infu-
paciente en este tipo de reacción son: intento de intubación sea fallido. las contracciones cardíacas, lo que mejora el sión de adrenalina a un a dosis de 1 a 4
retorno venoso y la resistencia vascular pe- mcg/min. Pueden asociarse otros vasopre-
• Asegurar la permeabilidad de la vía aérea. Debe tenerse a la mano tubos de diámetro riférica. La disminución de la liberación de sores en infusión (noradrenalina, dopami-
• Tratar la inestabilidad hemodinámica. pequeño (6,5 – 6) ya que el edema puede mediadores inflamatorios, la broncodilata- na, vasopresina) en caso de que el choque
• Detener y revertir del proceso etiológico. comprometer el diámetro de la glotis y hacer ción y alivio de la urticaria se produce por el sea refractario.
imposible el paso de tubos de tamaño nor- efecto en los receptores beta – 2 (Tabla 4).
1. Asegurar la permeabilidad de la vía aérea: mal para la edad y talla del paciente. El uso En la actualidad se acepta el uso de dispo-
de relajantes y sedantes puede generar co- sitivos auto-inyectores precargados con do-
Tabla 4 Efectos de la adrenalin a
Todo paciente con reacción anafiláctica lapso de la vía aérea y llevar a una situación sis de 0,15 a 0,3 mg de adrenalina, conoci-
debe recibir aporte de oxígeno suplemen- en la que el paciente no puede ser intubado Aumenta vasoconstricción y dos como Epi-Pen®, por parte de personal
tario, idealmente con dispositivos que ad- ni ventilado. Por lo tanto, el personal debe resistencia vascular periférica de salud prehospitlario y por las personas
Disminuye el edema mucoso
ministren un alta fracción inspiratoria de estar en capacidad de hacer una cricotiroto- con antecedentes de anafilaxia.
oxígeno (máscara de no reinhalación con mía quirúrgica. El uso de dispositivos extra- Efecto inotropo y cronotropo positivo
reservorio de oxigeno). glóticos (mascara laríngea, combitubo, tubo No debe olvidarse la necesidad de reposi-
laríngeo) pueden ser ineficaces, ya que el ede- Incrementa la broncodilatación ción rápida de líquidos con bolos de cris-
Disminuye liberación de
Se debe hacer una evaluación continua de la ma puede comprometer el orificio glótico y medidores de inflamación de taloides de 20 a 40 ml/kg, dado el compro-
permeabilidad de la vía aérea, ya que existe se requerirán medidas que permitan insertar mastocitos y basófitos miso distributivo del paciente.
Anafilaxia 922
922 923
Se debe estar atento a posibles complica- debido a su lento inicio de acción. Hay Glucagón: Es un polipéptido con efectos
ciones de la adrenalina (que no son contra- posibles efectos nocivos sobre el sistema inotrópicos y cronotrópicos, que puede ser
indicaciones en el caso de choque) como nervioso central (somnolencia y altera- necesario en pacientes que toman betablo-
son la producción de arritmias (taquicardia ción cognitiva causada por antihistamíni- queadores, que tienen hipotensión y bradi-
sinusal, auricular y ventricular) isquemia, cos de primera generación). En la literatu- cardia y que no responden de forma ópti-
dolor torácico, cefalea intensa, sangrado ra internacional se aconseja el uso de 25 a ma a la epinefrina. Se administra a dosis de
intracerebral, hipertensión severa y otros. 50 mg de difenhidramina; sin embargo, en 1 – 2 mg IV o IM.
Colombia contamos con Clemastina 2 mg
El glucagón puede ser usado ante una res- IV o IM. MANEJO DE CHOQUE ANAFILÁCTICO
puesta pobre a la adrenalina, sobre todo

Shock anafiláctico
en pacientes que reciben previamente beta- Corticosteroides: desactivan la transcrip-
Monitorización, O2, Acceso
bloqueadores. ción de genes que codifican para proteínas venoso, bolo de Cristaloides 2-4lts
activadas proinflamatorias. Se han usado Adrenalina 0.3 – 0.5mg IM cada 10 a 20 min
3. Detención del proceso etiológico para aliviar los síntomas en anafilaxias Respuesta clínica Antihistamínicos,
prolongadas, pero su inicio de la acción es adecuada corticoides, B2 inhalados
Es fundamental alejar al paciente del alér- de varias horas. Se ha usado hidrocortiso- Si No
geno que desencadenó la respuesta, lo que na 100 a 300 mg IV, metilprednisolona 1 a Continuar vigilancia, Adrenalina 0.1mg IV (1:10.000)
implica acciones como suspender el medi- 2 mg/kg IV ó prednisolona a dosis de 0,5 hemodinámica y respiratoria + bolo de cristaloides
camento causante, la ingesta del alimento, mg/kg VO.
retirar el aguijón de la piel.
Beta-2 agonistas: se extrapolan a partir de Shock persistente
Considere glucagón si hay uso
previo de b-bloqueadores
MANEJO FARMACOLÓGICO DE SE- su uso en el asma aguda. Los beta-2 ago- Repita dosis de adrenalina IV
GUNDA LÍNEA nistas selectivos como el salbutamol (al- o inicie infusión 1–4 ug / min
buterol) se utilizan a veces para aliviar las
Shock persistente
La evidencia existente para el uso de me- sibilancias, tos y disnea que no mejora con
Considere noradrenalina,
dicamentos de segunda línea se extrapola la administración de epinefrina. vasopresina
principalmente de sus usos en otras patolo-
gías como la urticaria (antihistamínicos) o Antihistamínico H2: administrado en
el asma aguda (beta-2 agonistas adrenérgi- combinación con un antihistamínico H1,
cos y glucocorticoides). disminuye la cefalea y otros síntomas.
Sin embargo, los antihistamínicos H2 se
Antihistamínicos: en la anafilaxia, los an- recomiendan sólo en unas pocas guías.
tihistamínicos H1 alivian la picazón, en- Con la administración intravenosa rápi-
rojecimiento, urticaria, angioedema, sín- da de cimetidina se ha informado aumen-
tomas oculares y nasales. En una revisión to de la hipotensión. No hay evidencia de
sistemática Cochrane, no se encontró evi- ensayos controlados que apoyen su uso
dencia de alta calidad que apoye su uso, en anafilaxis.
Anafilaxia 924
924 925
1. Bustos Y, Reacciones Anafilácticas. 8. Triggiani M, Patella V, Staiano RI, 15. Soar J, Pumphrey R, Cant A, et al.
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Anafilaxia 926
926 927
GUÍAS
EN SITUACIONES
DE CONFLICTO
Guías en Situaciones
de Conflicto
MISIÓn mÉdica 51
ACTUACIÓN EN situaciones crÍticas 52

coNTaminaciÓn por armas 53
efectos traumÁticos de las explosiones 54
intervenciÓn psicosocial 55
Misión
Médica
Autor 2012:
Piedad Tatiana Flórez Aranda, MD
Misión Médica
Piedad Tatiana Flórez INTRODUCCIÓN intensidad de las manifestaciones del con- protegen a los combatientes heridos o en-
Aranda, MD flicto, además de la extensión cuantitativa fermos, personas privadas de la libertad,
Especialista en Epidemiología; Los conflictos armados internacionales e internos y otras situa- y geográfica de los actores armados. población civil y sus bienes, personal reli-
Experta en Salud y Conflicto ciones de violencia se han convertido en un problema de salud gioso y personal sanitario.
Armado; pública en el mundo, en términos de morbimortalidad, deterioro La violencia es una epidemia que actualmen-
Responsable del Programa de de la calidad de vida y dificultad para el acceso a los servicios te constituye el principal problema de salud La protección que confiere el DIH a la po-
Misión Médica para América sanitarios. Los heridos y enfermos víctimas de estos eventos de- pública en el país y en el mundo, en térmi- blación civil es un instrumento útil en el
Latina, Comité Internacional de ben recibir cuidados de salud; este es el principio básico de donde nos de mortalidad, morbilidad, deterioro de desarrollo del conflicto armado, pero no
la Cruz Roja. emerge la protección a la Misión Médica. la calidad de vida y enormes costos para la es un escudo que proteja contra los efec-
sociedad y el sector salud. Otros efectos del tos físicos del conflicto. Es necesario incre-
Si bien en cualquier escenario el personal, infraestructuras y los conflicto sobre el sector salud lo constituyen mentar los mecanismos de protección con
medios de trasporte sanitario deberían ser respetados, para poder las situaciones que generan riesgo para las acciones que permitan reducir la vulnera-
realizar la atención de los heridos y enfermos, esto no es tan fácil personas, instalaciones, bienes y servicios. bilidad de las personas, los recursos y los
en situaciones de conflicto o en otras situaciones de violencia. Por procesos frente a la amenaza de la con-
tanto, el personal sanitario debe conocer sus deberes, derechos y El Derecho Internacional Humanitario frontación armada.
medidas de autoprotección, para así disminuir su vulnerabilidad. (DIH) se define como las leyes de la guerra
que aplican cuando un Estado debe enfren- ¿QUE ES LA MISIÓN MÉDICA?
A lo largo de los años, en diferentes lugares, como en el caso tar situaciones de conflicto armado, ya sea
de Ruanda, Bosnia-Herzegovina, Kosovo, Sierra Leona, Timor internacional (entre dos o más Estados), o Para el contexto colombiano, la Misión
Oriental y Chechenia, hubo clara evidencia de ataques delibera- no internacional o interno (entre las fuerzas Médica está definida como “Conjunto de
dos contra personal e instalaciones sanitarias. Actualmente se vi- armadas del Estado y grupos disidentes o al bienes, instalaciones, instituciones, trans-
ven problemas similares en Colombia, Sudán y Afganistán, entre margen de la ley). Sus principales funciones porte terrestre, aéreo, fluvial y marítimo,
otros, lugares en donde la dinámica del conflicto ha llegado a dis- son proteger a las víctimas y bienes afecta- equipos y materiales necesarios para lle-
minuir el acceso a los servicios sanitarios. Se presentan asesinatos dos por el conflicto y, en segundo lugar, li- var a cabo las actividades propias de la
del personal sanitario y/o de los pacientes, retención del personal, mitar los medios y métodos de la guerra. prestación de servicios de salud, tales
robo de medicamentos y amenazas. como asistencia sanitaria, salud preventi-
Es importante aclarar que el DIH es un va, educación en salud, administración y
La situación se torna más complicada el aquellos lugares donde instrumento diferente al de los Derechos apoyo en la prestación de los servicios de
existen otras situaciones de violencia, no claramente tipificadas Humanos; estos buscan garantizar a cada salud, atención prehospitalaria, hospita-
y en las cuales no hay un conocimiento claro de los infractores y individuo, en todo tiempo, los derechos y laria y extramural, así como el personal
de la posición de los estados frente a estos hechos. Esta situación libertades necesarios para asegurar su ple- profesional de la salud y otras discipli-
se agrava por el desconocimiento del personal sanitario en torno no desarrollo social, mientras que el DIH nas, que ejercen funciones sanitarias, en
a sus deberes, derechos y medidas de autoprotección, con lo que estipula normas específicas que aplican el marco de la misión humanitaria en si-
aumenta su vulnerabilidad frente a un riesgo latente. solo en tiempos de conflicto armado. tuaciones o zonas de conflicto armado u
otras situaciones de violencia que afecten
La violencia, en todas sus modalidades, ha sido el común deno- Para el caso colombiano, en conflicto arla seguridad pública, desastres naturales y
minador de Colombia en las últimas décadas. Ha aumentado la mado interno, el DIH tiene normas que otras calamidades”.
935 Guías en Situaciones de Conflicto
¿Qué se busca con el concepto de Misión equipos y materiales y actividades; ya sean Actividades sanitarias: Son la búsqueda, • Facilitar a la fuerza pública la re-
Médica? transitorios o permanentes, civiles o militares, recogida, transporte, diagnóstico, trata- visión o registro de los medios de
fijos o móviles, cuya destinación es exclusiva miento (incluidos los primeros auxilios) y transporte y de los equipamientos,
Reforzar el principio básico de protección y necesaria para la administración, el fun- rehabilitación de los heridos y enfermos, en las vías públicas y puestos de
a los heridos y enfermos en el conflicto ar- cionamiento y la prestación de servicios me- así como la prevención de las enfermeda- control o retenes.
mado u otras situaciones de violencia. dico-asistenciales, en las áreas de promoción des y la administración de las unidades y
y prevención, atención y rehabilitación a las medios de transporte sanitario. Derechos del Personal Sanitario
¿Por qué proteger a la Misión Médica? personas afectadas, a causa o con ocasión de
un conflicto armado. El conjunto de actividades de la Misión • A ser respetado y protegido.
En situaciones de conflicto y otras situa- Médica incluye, además de las ya mencio- • A tener acceso a los heridos, enfermos
ciones de violencia o de calamidad, la Mi- Personal sanitario: Son todas las personas nadas, el control de vectores, el programa y náufragos.
sión Médica cobra un papel preponderante profesionales de la salud y otras discipli- de vacunación, el control de fuentes de • A no ser sancionado por realizar ac-
para la mitigación del sufrimiento de los nas, con vinculación laboral ó civil, que agua potable, el programa de zoonosis, tividades sanitarias conforme a la
enfermos y heridos. En donde estos deben ejercen funciones sanitarias en el marco de la atención extramural y, en general, todo deontología médica.
recibir los cuidados sanitarios, que su con- la misión humanitaria, en situaciones o zo- tipo de servicios humanitarios propios de • A no ser obligado a actuar contra-
dición de salud requiera. Por lo tanto, la nas de conflicto armado u otras situaciones la asistencia en salud, entendiendo así la riamente a los principios de la ética
protección a la Misión Médica se da no de violencia que afecten la seguridad públi- salud como un proceso integral. médica.
por la naturaleza misma del personal, in- ca, desastres naturales y otras calamidades. • A guardar el secreto profesional.
fraestructuras o medios de transporte sani- Deberes del Personal Sanitario
tarios, sino por la necesidad imperante de Medios de transporte sanitarios: Son todos los
poder brindar atención médica limitando y transportes terrestres, aéreos, fluviales y marí- • Atender humanamente a todas las víc- AMENAZA
previniendo el sufrimiento de la población. timos destinados exclusivamente al transporte timas sin distinción alguna, determi-
de heridos o enfermos, del personal sanitario nando la prioridad en la atención úni- La amenaza se puede definir como un pe-
Durante las diferentes situaciones de con- y del equipo o material sanitario. camente con base en criterios médicos. ligro latente asociado a un fenómeno físico
flicto o de otras situaciones de violencia es • Abstenerse de participar en las hostili- de origen natural, tecnológico o provocado
muy difícil abordar al infractor, por lo cual Unidades sanitarias: Son los estableci- dades y en otras situaciones de violen- por el hombre, que puede manifestarse en
se hace necesario que el personal sanitario mientos organizados para el desarrollo de cia que afecten la seguridad pública. un sitio específico y en un tiempo determi-
adopte medidas que disminuyan su vulne- actividades sanitarias. La expresión com- • Actuar siempre de acuerdo con los nado produciendo efectos adversos a las
rabilidad, basados única y exclusivamen- prende, entre otros, los centros y puestos principios éticos de su profesión. personas, los bienes y el medio ambiente. Si-
te en comportamientos enmarcados en el de salud, los hospitales (de cualquier nivel • Portar siempre sus documentos persona- tuaciones de conflicto armado, como la que
ejercicio de su profesión. de atención) y otras unidades similares, los les de identificación e identificarse ante se presenta en Colombia, puede catalogarse
centros de transfusión de sangre, los cen- las autoridades de la fuerza pública. como amenaza, así como el uso indiscrimi-
Elementos de la Misión Médica tros e institutos de medicina preventiva y • Evitar comentarios, acciones o actos nado de artefactos explosivos que producen
los depósitos de material sanitario y pro- hostiles que interfieran con el ejerci- un efecto lesivo en las comunidades.
Son considerados como parte integral de la ductos farmacéuticos de esas unidades. Las cio de la Misión Médica.
Misión Medica el conjunto de: personas, uni- unidades sanitarias pueden ser fijas o mó- • Abstenerse de dar uso indebido del Para analizar la amenaza se debe tener
dades (instalaciones), medios de transporte, viles, permanentes o temporales. emblema de la Misión Médica. en cuenta el objeto de análisis, que hace
Misión Médica 936
936 937
referencia al lugar que se encuentra bajo Las variables de la vulnerabilidad indivi- La calificación de la vulnerabilidad so- La mitigación de los efectos que pueden ser
una amenaza. dual incluyen el conocimiento de la amena- bre la acción individual se realiza te- producidos por el conflicto armado, se rea-
za, la afectividad y la capacidad de acción. niendo en cuenta los siguientes criterios: liza especialmente mediante la adopción de
Para calificar la amenaza se tiene en cuenta se determina como vulnerabilidad baja medidas preventivas, esta es una actividad
la potencialidad de ocurrencia del evento Conocimiento: El componente cognitivo se cuando se cuenta con acciones claras altamente rentable en zonas donde se ex-
con cierto grado de severidad. refiere a las creencias u opiniones sobre los para evacuar o responder, media cuan- perimentan eventos recurrentemente.
hechos u objetos sociales y culturales dispues- do medianamente cuenta con acciones
Evaluar la amenaza es pronosticar la ocu- tos en el entorno. La calificación de la vulne- para evacuar el lugar o reaccionar favo- Por cada peso que se gaste adecuadamente
rrencia de un fenómeno con base en el es- rabilidad sobre el conocimiento individual se rablemente y alta cuando no se cuenta en mitigación antes que ocurra un evento,
tudio de su mecanismo generador, el moni- realiza teniendo en cuenta ciertos criterios: se con ellas. se ahorrarán enormes costos representados
toreo del sistema perturbador y el registro determina vulnerabilidad baja cuando se co- en pérdidas que no se sucedieron. La miti-
de eventos en el tiempo. noce claramente la amenaza, media cuando RIESGO gación no es un gasto sino una inversión,
se tiene una idea vaga de la amenaza y alta a largo plazo se recupera en dinero real y
VULNERABILIDAD cuando no se conoce la amenaza. El riesgo es la posibilidad de exceder un en vidas salvadas. La reducción del riesgo
valor específico de consecuencias econó- frente a la amenaza latente del conflicto
La vulnerabilidad es entendida como el fac- Afectividad: El componente afectivo da micas, sociales o ambientales en un sitio armado, debe orientarse hacia la interven-
tor de riesgo interno de un sujeto o sistema cuenta del sentimiento o emoción, positi- particular y durante un tiempo de expo- ción de las variables de la vulnerabilidad
expuesto a una amenaza, correspondiente vo o negativo, que está ligado al objeto. sición determinado. Se obtiene de re- individual, es decir:
a su predisposición intrínseca a ser afecta- Se manifiesta por medio de sentimientos, lacionar la amenaza o probabilidad de
do o a ser susceptible de sufrir pérdida. Es preocupaciones y sensaciones. La califi- ocurrencia de un fenómeno con una inten- Conocimiento: Se debe reforzar las accio-
el grado estimado de daño o pérdida de un cación de la vulnerabilidad sobre la afec- sidad específica y la vulnerabilidad de los nes de formación y capacitación en zonas
elemento o grupo de elementos expuestos tividad individual se realiza teniendo en elementos expuestos. afectadas por la confrontación armada,
como resultado de la ocurrencia de un fe- cuenta los siguientes criterios: se determina haciendo especial énfasis en la población
nómeno de una magnitud o una intensidad como vulnerabilidad baja cuando se recha- Mitigación infantil y demás grupos expuestos.
dada. En este documento se analiza el en- za la situación, decide evacuar la zona o
foque de la vulnerabilidad individual. responder ante la amenaza, media cuando La mitigación se entiende como las accio- Afectividad:
presenta incertidumbre para evacuar el lu- nes que se adoptan previamente a la ocu-
En este enfoque es el individuo desde sus ima- gar o generar una respuesta y alta cuando rrencia de un desastre, con el fin de redu- • Generar en las comunidades expues-
ginarios reales, es decir, la concepción que se apega al sitio bajo amenaza o la respues- cir la vulnerabilidad. Estas medidas deben tas una reacción favorable frente a
el sujeto elabora sobre su entorno y que en ta es indiferente. contemplar la intervención de las varia- la amenaza, en términos de la acep-
esencia es la realidad que este vive y padece, bles de la vulnerabilidad global, social e tación del riesgo y la necesidad de
quien puede estar bajo riesgo. Esta realidad Acción: El componente de acción hace individual. De esta forma se está abor- reaccionar.
se diferencia del imaginario formal, que es el referencia a la predisposición a respon- dando la reducción del riesgo de manera • Diseñar intervenciones cortas, estra-
que se construye desde la lectura realizada der o actuar de determinada manera, de integral. Las personas pueden sufrir gra- tegias y actividades, que posibiliten
por agentes externos, como es el caso de la mediar la liberación de los mecanismos ves daños debido a la ocurrencia de fenó- procesos psicológicos para la recu-
valoración que se hace en la vulnerabilidad de inhibición que actúan sobre dicha pre- menos naturales, tecnológicos o causados peración emocional después de los
global sobre las personas bajo riesgo. disposición. por el hombre. incidentes.
Misión Médica 938
938 939
Acción: Garantizar una capacidad mínima LECTURAS RECOMENDADAS
de respuesta en los individuos y comunida-
des expuestos a esta amenaza, de manera 1. Nathanson v. Revista Internacional de
que pueda darse una reacción oportuna y la Cruz Roja. 2000
eficiente desde la atención prehospitalaria
hasta la rehabilitación integral de las per- 2. López JI. Análisis de vulnerabilidad so-
sonas afectadas. cial e individual. Documentos para ase-
soría de tesis. Maestría en Problemas
Sociales Contemporáneos con Énfasis
en Investigación y Gestión en Desastres.
Universidad de Antioquia. Medellín, 1998.
3. López JI. Manual de Seguridad. Institu-

to de Ciencias de la Salud. Manual del
Participante. Programa de Intervención de
la Vulnerabilidad Individual. Medellín, 2002.
4. Ministerio de Salud de Colombia. Ma-

nual de Misión Médica.
5. http://www.icrc.org
Misión Médica 940

940 941
Actuación en
Situaciones
Críticas
Edwin Alberto Echeverri Patiño Edwin Alberto Echeverri Patiño
John Jairo González Buitrago Jorge Iván López Jaramillo
Jorge Iván López Jaramillo Clara A. Múnera Betancur
Actuación en Situaciones
Críticas
Clara A. Múnera Betancur INTRODUCCIÓN vulnerabilidad ante la posibilidad de ser constituyen el principal factor de seguridad
Tecnóloga en Atención afectado por una infracción cuando ejerce para el ejercicio profesional en situación de
Prehospitalaria “En la actualidad poca gente recuerda que la palabra “crisis” fue actividades sanitarias en medio de un con- conflicto armado.
Especialista en Emergencias acuñada para designar el momento de tomar decisiones. Etimoló- flicto armado. Son miembros del personal
y Desastres gicamente el término se acerca más a “criterio” –el principio que de sanidad, según el DIH —o de la Misión Es conveniente identificar los límites de la
Especialista en Telemedicina aplicamos para tomar la decisión correcta-…” Zymunt Bauman. Médica, de acuerdo con establecido me- actividad a desarrollar, realizando sólo lo
Docente Universidad de En busca de la Política. diante la Resolución No 1020 de 2002—, que le corresponde y compete y teniendo
Antioquia aquellas personas naturales que, de mane- en cuenta los derechos y deberes que el
Diversas situaciones se enmarcan dentro del tipo de emergen- ra temporal o permanente, pero con des- personal del sector salud tiene en relación
Edwin A. Echeverri Patiño cias, que se podrían denominar genéricamente como situaciones tinación exclusiva, prestan o administran con la asistencia a las víctimas de las si-
Comunicador Social de la críticas. Algunas de éstas son: disturbios callejeros, manifesta- los servicios de salud en zonas de conflicto tuaciones críticas.
Universidad de Antioquia ciones públicas, paros cívicos, tomas de oficinas diplomáticas, armado. (Ver adicionalmente la Guía sobre
Especialista en Gerencia consulares, de gobierno, sedes de entidades de servicio, tomas Misión Médica en esta publicación). La labor asistencial debe realizarse con ca-
- Especialista en de iglesias, movilizaciones o desplazamientos masivos, huelgas lidad y un comportamiento muy ético del
Comunicación Política de trabajadores y huelgas de hambre, tomas de rehenes y en- Es importante resaltar que, en caso de que personal. Esta ha demostrado ser la mejor
Universidad frentamientos entre la fuerza pública y grupos armados ilegales, por cualquier motivo el personal de salud medida de protección individual que existe.
Magister en Estudios atentados terroristas, motines carcelarios y eventos públicos que no cumpla totalmente estas medidas de
Políticos generan situaciones violentas. precaución, esto no implica que el perso- Principios de acción
Docente Universidad de nal armado pueda ignorar su obligación de
Antioquia Estas situaciones críticas demandan del personal de salud compor- cumplir con todas las normas de protección Los siguientes son los conceptos funda-
tamientos específicos que permitan reducir su vulnerabilidad y el que establece el Derecho Internacional Hu- mentales que debe tener en cuenta el per-
Jorge Iván López Jaramillo riesgo al que se ve expuesto en el cumplimiento de sus funciones. manitario (DIH). Igualmente, el personal de sonal asistencial en el cumplimiento de su
Médico y Cirujano de la Ello requiere la toma de decisiones adecuadas a cada tipo de situa- salud debe recordar, en todo momento, que misión:
Universidad de Antioquia, ción, que tal como lo menciona la cita inicial, están asociadas al cri- el pleno cumplimiento de estas medidas de
Especialista en Gerencia de terio y a la observación y cumplimiento de medidas de seguridad. precaución no elimina el total de los riesgos Imparcialidad: Consiste en atender huma-
la Salud Pública CES, propios del desarrollo de actividades asis- namente a todas las víctimas sin distinción
Magíster Internacional en Las medidas de precaución deben ser entendidas como parte de la tenciales en un conflicto armado, sin em- alguna, determinando la prioridad en la
Protección Comunitaria y estrategia destinada a disminuir los riesgos propios del desarrollo bargo ellas proveen elementos para reducir atención únicamente con base en criterios
Promoción de la Seguridad de actividades asistenciales, en el contexto de las situaciones crí- la vulnerabilidad asociada y por ende las médicos, dando prioridad a las más urgen-
Docente Universidad de ticas. Por ello, la premisa inicial es aceptar la existencia de tales condiciones de riesgo y ayudan a proteger la tes. El personal sanitario, con base en sus
Antioquia riesgos y la necesidad de adoptar medidas para su disminución. El vida. No obstante en todo momento se debe principios éticos, debe en todo momento
manejo de este tema debe ser una responsabilidad tanto institu- actuar con prudencia. hacer caso omiso de las diferencias de cre-
cional como individual. dos políticos y religiosos, de nacionalidad,
El conocimiento de los principios éticos raza, rango social o tipo de vinculación
Algunas de estas situaciones están relacionadas con la aplicación y las garantías de protección a la Misión con el conflicto armado de sus pacientes,
del Derecho Internacional Humanitario, por lo cual el personal Médica, tanto como la aplicación de los evitando que éstas se interpongan en la
de salud debe adoptar estas medidas con el fin de disminuir su mismos por parte del personal de salud, adecuada prestación de sus servicios.
La imparcialidad es una obligación ética de • Objetivo militar: son aquellos bienes tener el secreto profesional es tanto un deber frente a una amenaza latente derivada del
todo el personal sanitario, que se debe aplique por su naturaleza, ubicación, fi- como un derecho del personal sanitario. Un conflicto social y político que vive el país.
car en todo tiempo y para todos los heridos nalidad o utilización contribuyan efi- aspecto importante de este tema es la historia Sin embargo, hay que recordar que siempre
y enfermos, hayan o no tomado parte en el cazmente a la acción militar y cuya clínica, desde el punto de vista de documento será necesario mantener una actitud preven-
conflicto armado. Su objetivo fundamental destrucción total o parcial, captura o con implicaciones legales. El personal médico tiva y generar el criterio suficiente para de-
es preservar la vida de cualquier ser humano. neutralización ofrezcan en la circuns- debe consignar con suma claridad y objetivi- cidir la acción más adecuada frente a cada
tancia del caso una ventaja militar de- dad toda la información clínica y fisiopatoló- hecho, el cual, a pesar de ser similar a otro,
Neutralidad: Aunque es común confundir finida. Las personas, de acuerdo con gica pertinente para la evolución del pacien- nunca será igual.
los términos imparcialidad y neutralidad, el DIH no son objetivo militar. Serán te. Se debe evitar el registro de información
son conceptos distintos y sus diferencias combatientes o no combatientes. de carácter estratégico-militar, así como la Cualquier tipo de actividad laboral o co-
deben estar absolutamente claras para el relacionada con la condición jurídico-penal munitaria que se realiza en áreas tanto
personal sanitario. Se define la neutrali- • Bienes civiles: son todos los bienes que del paciente, dado que no es relevante para urbanas como rurales, se ve sometida a
dad como el deber de abstenerse de todo no son objetivos militares. Todos los su adecuado manejo clínico. mayores riesgos, en especial en aquellas si-
acto que, en cualquier situación conflicti- bienes civiles gozan de la protección tuaciones en las que la violencia o los en-
va, pueda interpretarse a favor de los inte- general que brinda el DIH; algunos Respeto y protección: Estos dos principios frentamientos armados son los causales de
reses de una de las partes en conflicto o en bienes en particular gozan de una pro- se derivan directamente de la obligación de una mayor mortalidad sobre la población
detrimento de los intereses de la otra. Esto tección especial (como los sanitarios). los combatientes de aplicar las normas del civil no combatiente.
implica que el personal sanitario debe abs- Derecho Internacional Humanitario, parti-
tenerse de brindar cualquier tipo de apoyo Específicamente para la Misión Médica, la cularmente de los artículos del Título 3 del Factores personales
o ventaja estratégica a los combatientes (de distinción consiste en hacer visible la pro- Protocolo II Adicional a los Convenios de
cualquier bando), dado que estas acciones tección especial dada al personal, transpor- Ginebra, los cuales enuncian, entre otras, Además de la observancia de las medidas
pondrían en duda su calidad de «no com- tes y unidades sanitarios, lo cual incluye la las siguientes premisas: prácticas, es evidente que la seguridad indi-
batiente» (Ver principio de distinción). identificación y el uso del emblema protec- vidual depende también de la actitud que se
tor (Ver protocolo III adicional a los Con- Todos los heridos, enfermos y náufragos, asume frente a situaciones que entrañan al-
Distinción: En la aplicación del Derecho In- venios de Ginebra). hayan o no tomado parte en el conflicto gún peligro. Tal actitud es el resultado, ante
ternacional Humanitario (DIH), este princi- armado, serán respetados y protegidos. todo, de la personalidad, pero también pue-
pio consiste en la clara distinción entre com- Adicionalmente, el principio de distinción El personal sanitario y religioso será res- de depender de un eventual debilitamiento
batiente y no combatiente y entre objetivos implica hacer lo posible para evitar que los petado y protegido. Se le proporcionará de la resistencia en las circunstancias dadas.
militares y bienes civiles, definidos así: medios de transporte sanitarios y las instala- toda la ayuda disponible para el desem-
ciones de salud se puedan convertir en obje- peño de sus funciones y no se le obligará Personalidad: Madurez, autocontrol, ca-
• Combatiente: es quien participa di- tivo militar. Igualmente se debe prevenir que a realizar tareas que no sean compatibles pacidad para evaluar una situación en
rectamente en las hostilidades. el personal sanitario sea sujeto de ataque. con su misión humanitaria. los momentos críticos, experiencia, ha-
bilidad para evaluar el peligro y determi-
• No combatiente: es el que no participa Secreto profesional: Se entiende por secreto DESCRIPCIÓN DETALLADA nación son algunas de las cualidades que
directamente en las hostilidades (po- profesional la información reservada o con- debe reunir una persona que deba estar en
blación civil) o ha dejado de participar fidencial que se conoce por el ejercicio de Las siguientes recomendaciones pueden ayu- una zona de conflicto por razones de su
(heridos, enfermos o capturados). determinada profesión o actividad. El man- dar a reducir la vulnerabilidad individual trabajo o de vivir en ésta.
Actuación en Situaciones Críticas 946
946 947
No hay porqué sentirse avergonzado de descanse, realice pausas activas para rom- Otros factores • Comportamiento durante la actividad.
abandonar un proyecto; por el contrario, per la monotonía, lo que le ayudará a re- • Evaluación al finalizar.
siempre se ha valorado la sensatez de las cuperar fuerzas, y le ayudará mantener una Se deben evitar también sentimientos como
personas que lo han hecho, reconociendo actitud vigilante en sus actividades. el fatalismo, el presentimiento de la muerte En términos generales se deben tener presen-
que no tenían las cualidades requeridas o, en el otro extremo, sensaciones de eu- te las siguientes recomendaciones básicas:
para este tipo de actividad. Sin embargo, Miedo: Aparte de lo dicho anteriormente, el foria o sentimientos de invulnerabilidad.
por falta de experiencia, la misma persona miedo, reacción natural ante el peligro, es En tales casos es esencial expresar los sen- 1. Adquirir previamente la información
no sabe cómo va a reaccionar ante un peli- un sentimiento normal que debería aceptar- timientos, se debe confiar en los coordina- suficiente y necesaria acerca de la
gro, y puede suceder que, durante una mi- se tanto en uno mismo como en los demás. dores o colegas; no hay que avergonzarse. actividad que se realizará, duración,
sión se dé cuenta que no está en absoluto Puede, incluso, desempeñar la función de Así, la conversación franca y abierta debe la zona donde se efectuará y pobla-
preparada para ese trabajo. Una vez más, regulador o de mecanismo protector (que ser, en toda circunstancia, la norma de un ción que se intervendrá. Esto le per-
la verdadera valentía consiste en saber cua- señala el «peligro»). Sin embargo, hay que equipo de asistencia. mitirá responder con seguridad a las
les son los propios límites. evitar el exceso de miedo, que puede condu- preguntas que puedan hacer y actuar
cir tanto al pánico como a la temeridad. Información: El primer pilar de la seguri- con prontitud y certeza.
Debilitamiento de la resistencia: Diferen- dad es la información, todo depende de su 2. No debe emprenderse acción alguna
tes factores pueden menoscabar la más fir- El pánico es una reacción poco frecuente calidad, abundancia y veracidad, por tanto en un territorio, sin el consentimien-
me personalidad, entre otros: la tensión que resulta de un miedo no controlado, el es esencial que se recopile, se sintetice y se to de las autoridades de la zona. Se
nerviosa, el cansancio (es muy conocido el cual puede ser contagioso y causar desas- transmita rápidamente a todos los niveles debe informar con anticipación so-
síndrome psicológico y médico del «can- tres. Por tanto, es necesario que en toda por las personas directamente responsables bre la naturaleza de la actividad y
sancio de guerra», apatía, indiferencia al circunstancia, se trate de presentar al mede suministrarla. quiénes la realizarán.
peligro, automatismo en el comportamien- nos una apariencia de tranquilidad y de 3. No debe emprenderse acción alguna
to), el consumo excesivo de alcohol o de confianza, lo que, disminuyendo la ten- Principios de acción: Reducir los factores sin haber tomado las precauciones
medicamentos, la tensión en las relaciones sión, permite a menudo superar las situa- de riesgo depende de la integración de los necesarias para garantizar la seguri-
con el equipo de trabajo o el sentimiento ciones más peligrosas. datos proporcionados por la información y dad del personal.
de impotencia ante la magnitud de la labor. una serie de elementos tales como: 4. No debe solicitarse ni aceptarse es-
La mayoría de los accidentes nacen de • Actitudes de seguridad individual y colta armada.
Los miembros del equipo de trabajo deben la ausencia de miedo, es decir la temeri- de grupo. 5. Todos los vehículos desplazados
tener, en todo momento, conciencia de ello. dad. Por tanto el miedo en un equipo de • Claridad en el comportamiento sobre el terreno deben portar una
Es esencial que, a largo plazo, se manten- asistencia debe servir para controlar en individual. identificación clara, ninguna perso-
gan en buen estado físico, incluso a expen- todo momento sus impulsos, y no lanzar- • Conocimiento de los riesgos a los na armada, militar o civil, podrá ir
sas a veces, de tareas que parecen urgentes se irreflexivamente, por ejemplo, al de- que puede estar expuesto. en esos vehículos.
pues ello les permitirá no solo soportar el sarrollo de actividades improvisadas, sin • Conocimiento de las características del 6. En ningún caso, el personal que par-
rigor físico de la tarea sino tener un mayor planeación, en un lugar determinado sin lugar donde se desarrolla la actividad ticipa en la actividad irá armado.
nivel de resistencia sicológica. Es evidente evaluar previamente el riesgo con calma, • Preparación y entrenamiento antes 7. Al asignar personas para efectuar
que hay períodos en los que el trabajo es porque estar herido no es la mejor ma- de la actividad. una misión que genere un riesgo ma-
más agobiador, pero es de suma importan- nera para un miembro de un equipo de • Experiencia yor, se debe considerar que el peligro
cia que, de cuando en cuando, la persona prestar ayuda. • Dotación y equipamiento al que se expone a una persona no
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debe ser mayor al considerado acep- para garantizar la claridad acerca del donde se encuentra y proyectar segu- • Lleve consigo los medicamentos que
table para uno mismo. motivo de la actividad y la finalidad, ridad de sí mismo. usualmente consume y una receta
8. Nadie debe arriesgarse sin pleno co- respetar los procedimientos. • Tomar siempre en serio las amenazas médica para los mismos.
nocimiento de los hechos, ni se debe de muerte y no bromee o subestime • Conozca su grupo sanguíneo y man-
ejercer presión alguna para que al- Comportamiento individual: las consecuencias acerca de este tipo tenga el carné con los demás docu-
guien efectúe una misión peligrosa. de situaciones. mentos de identidad.
9. No deben hacerse promesas que no • Procurar mantener una buena con- • No responder con amenazas y aler- • Informe a los compañeros si requiere
se puedan cumplir —a los poblado- dición física y psicológica (reposo, tar a las autoridades si se piensa que de medicamentos especiales.
res ni tampoco a ningún tipo de gru- deportes). pueden intervenir en su favor. • Prepárese adecuadamente en temas
po armado— y se debe evitar gene- • Salir de preferencia en grupo y no • Sea discreto con los comentarios que de primeros auxilios y autosocorro.
rar falsas expectativas en zonas de asistir sino a lugares públicos fre- se hacen. Evite la risa o la burla, así • A menos que la naturaleza de la ac-
conflicto armado, ya que las repercu- cuentados. Evitar sostener reuniones como hacer comentarios referentes tividad lo exija, evite portar aparatos
siones pueden ser violentas. que despierten sospechas acerca de la a situaciones políticas o de orden fotográficos o de grabación.
naturaleza de la actividad. público, religiosas o culturales, que • Establezca parejas de trabajo que se
Normas de seguridad individual que se de- • No llevar nunca prendas de vestir puedan provocar reacciones violen- encarguen del cuidado del compañe-
ben respetar en todas circunstancias que puedan despertar duda en cuantas por parte de quienes los escuchan. ro y la verificación de las condiciones
to a las intenciones (indumentaria de de seguridad. Estas parejas son fun-
• Estar atento y ser suspicaz frente a carácter militar) o que puedan gene- Antes de partir a misiones prolongadas en damentales como soporte sicológico y
toda situación extraña que pueda rar confusión en personas que les ob- terreno: Al desplazarse a zonas alejadas y físico durante las jornadas de trabajo.
significar peligro. serven desde la distancia; no portar donde se presentan eventos de orden públi- • Verifique que todo el personal cuente
• Evitar la rutina: las actividades ru- armas de fuego o armas blancas. co, tenga presente que los recursos asisten- con la documentación de identifica-
tinarias en zonas de riesgos generan • Conservar la distancia frente a las ciales y la disponibilidad de recursos para ción, que el vehículo donde se des-
una falsa sensación de seguridad personas que se encuentre o que sola atención de urgencias se reducen signi- place la tenga y que la entidad que
ante el peligro, los accidentes y situa- corra, dominar los sentimientos en ficativamente. Por ello es necesario contar realiza la actividad haya expedido la
ciones de riesgo se presentan cuando situaciones de crisis. con un adecuado estado de salud que ga- certificación correspondiente.
se olvida o descuida la aplicación de • En caso de una situación crítica no rantice no solo su seguridad sino también
las normas de seguridad. prometer ayuda o asistencia que no el adecuado desarrollo de la actividad pro- Lleve siempre a la mano:
• Ser metódico y disciplinado en cuan- se pueda cumplir. gramada, por ello se hacen las siguientes
to al respeto de las normas y procedi- • En caso de situaciones de provoca- recomendaciones: • Documento de identificación o pasa-
mientos de seguridad. Nunca asumir ción, mantener la calma, tratar de • Efectúe una visita médica periódica porte, según el caso.
como un juego las recomendaciones ganar tiempo, negociar la interven- para evaluar su estado general de salud: • Bolígrafo y papel.
de seguridad, evite que miembros del ción de superiores, sugerir cambio electrocardiograma, presión arterial. • Acreditación o identificación de la en-
equipo las asuman como juego y lla- de lugar. • Efectúe una visita odontológica. tidad de salud donde labora y la tarjeta
me su atención acerca de la respon- • Conservar un contacto visual per- • Solicite a su médico el certificado de de identificación de la Misión Médica.
sabilidad que tienen de cumplirlas. manente con el elemento hostil, pero aptitud para desempeñar la actividad. • Mapa.
• Mantener un buen nivel de comuni- evitar mirarlo a los ojos. Dar siempre • Tenga las vacunas al día, según la • Documentos del vehículo en el que
cación permanente con el entorno, la impresión que se conoce el lugar zona a la que se desplace. se desplaza.
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• Documento o plan de trabajo de la • Reportarse regularmente a la base o • En la noche busque desplazarse con • Las indicaciones respectivas para co-
entidad en el cual conste el carácter a los compañeros, hacerlo siempre a ropa clara que lo haga visible. Ello rregir comportamientos inseguros
de la actividad que se cumplirá en las horas previstas. facilita el desplazamiento en grupo y • Identificar los coordinadores de pre-
el lugar, su duración y objetivos. En • No modificar el itinerario sin infor- su identificación desde lo lejos. vención y seguridad que verifiquen el
ella debe incluirse información de la mar previamente. • Use prendas apropiadas. No utilice cumplimiento de las normas.
persona o institución que pueda cer- • Evitar circular por la noche. prendas que puedan confundirlo con • Revisar con regularidad las indica-
tificar la validez de la información. • No aceptar llevar paquetes o so- un combatiente. ciones de seguridad.
bres que quieran ser remitidos por • Siga los trayectos establecidos. No • Efectuar evaluaciones frecuentes
Asegúrese de: extraños. efectúe desvíos. Deténgase frecuente- para verificar si el personal o usted
• Evitar transportar personas desco- mente, para observar y escuchar. mismo están al día con las normas de
• Preparar, verificar o hacer revisar el nocidas o que no hagan parte de la • Procure transitar en silencio para es- protección.
vehículo: estado general, repuestos, actividad. cuchar lo que ocurre alrededor. • Organizar simulacros que le permi-
herramientas de uso corriente y equi- • No transportar objetos que pueden • En equipo, fije puntos para el encuentro. tan al personal prepararse para una
po de carretera. prestarse a confusión, así como tam- • Observe las costumbres de los habi- situación de riesgo durante una acti-
• Preparar un equipo básico de prime- poco utilizar correas y botas de tipo tantes de la región. Indague acerca vidad en el terreno.
ros auxilios y supervivencia (vestidos militar, morrales militares, gorras de los puntos de reunión en caso de
abrigados, colchoneta, vestido de so- que no corresponden a las entidades emergencia y las vías de evacuación INDICACIONES PARA TRANSITAR
corro, agua, víveres). con las que labora. más utilizadas por los pobladores POR ZONAS MINADAS
• Revisar el recorrido y las rutas a seguir. • El equipo de trabajo debe portar el • Ante medios resplandecientes, acués-
• Establecer puntos de reabastecimien- uniforme de la entidad donde labora. tese contra el suelo y espere su extin- Es preciso recordar que las minas son ar-
to, reporte y alimentación. Evite confusiones al utilizar prendas ción o desaparición. tefactos que permanecen armados las 24
• Verificar condiciones de retenes de diferentes y que puedan causar con- • Ponga atención a las fuentes de luz, horas. Por eso son llamadas los “soldados
control y de toque de queda. fusión a los extraños. pueden ser útiles a la hora de buscar que nunca duermen” y buscan garantizar
• Preparar un morral pequeño con una • En todo momento portar los docu- una salida. que las personas no ingresen a determina-
muda de ropa, elementos de aseo, mentos de identificación. das zonas o cubrir la retirada de un grupo
linterna y alimentación básica que le • No portar armas. Después de terminar una actividad armado, evitando la persecución por parte
permitan resolver aspectos imprevis- de otras fuerzas.
tos durante sus desplazamientos. Desplazamientos a pie: Evaluación: Siempre que se finalice una ac-
• Coordinar los medios de comunicación tividad sobre el terreno, realice una evalua- En el país, las minas son instaladas en toda
que utilizara para estar en contacto • Evite desplazarse en la noche. Si ello ción con el personal del equipo de trabajo, clase de terreno y se han convertido en
es inevitable, hágalo con discreción, tenga en cuenta: elementos altamente peligrosos, por cuan-
Comportamiento durante la actividad en orden y en silencio. Tome las to no son fabricadas con insumos conven-
precauciones necesarias e indague • Las actitudes seguras y aquellas cionales de la industria militar, sino con
Durante los desplazamientos: previamente sobre la presencia de situaciones donde se observaron elementos que pueden conseguirse fácil-
campos minados y la ocurrencia de comportamientos inseguros, des- mente. Debido a esto pasan inadvertidas,
• Respetar el itinerario y los horarios incidentes relacionados con este tipo cuidos o que pusieron en riesgo la por lo cual se aumenta la posibilidad de
fijados. de artefactos. vida del personal. ser víctima de ellas.
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Las minas antipersonal tienen diferentes • Evitar durante caminatas o desplaza- • No hacer movimientos circulares con • Evitar que niños manipulen objetos
formas, colores y tamaños. Pueden en- mientos a pie resguardarse en casas aban- los pies para remover objetos y no tomados desde el suelo en estos luga-
contrarse en forma de pelota, de caja, de donadas, estas pueden estar minadas. apoyar bastones u otros elementos res, pues algunas clases de minas se
campana, de cono, de tetero, en cantinas • No tratar de forzar o abrir portones sobre el piso. elaboran en formas y colores llamati-
de leche, en costales, entre otros, for- y levantar cercas de púas. • Observar desde la distancia el terre- vos para que los niños las recojan y las
mas que hacen que sean llamativas para • No tomar atajos o efectuar desvíos no, verificando la presencia de obje- lleven a sus casas, para luego activarse
que las personas las recojan, manipulen que no sean usados con seguridad tos fuera de lo normal; no caminar por la manipulación de la misma.
o las activen más fácilmente. Pueden ser por la población. fijando la mirada únicamente al piso. • En caso de entrar a un campo minado,
fabricadas con madera, hierro, metal o • Alejarse si se encuentra un aviso de • No agitar con fuerza ramas de ár- detenerse inmediatamente y sin girar
plástico. Con el paso del tiempo y a la campo minado, porque las partes boles o arbustos. regresar sobre sus huellas, pues ello ya
intemperie las minas se oxidan y pueden en conflicto están obligadas a mar- • Al caminar en grupos se debe te- constituye un camino menos inseguro.
cambiar de color y de apariencia pero si- car las zonas minadas y nunca hacer ner un guía que esté pendiente de • En lo posible evitar transitar por ca-
guen siendo mortales. caso omiso de estos avisos. las anteriores indicaciones y el minos abandonados o desconocidos.
• Al transitar por un camino no se resto del grupo deberá escuchar • En caso de ir con animales, caminar
Los artefactos explosivos abandonados tie- debe golpear con el pie ningún tipo atentamente su voz (sólo debe a prudente distancia de éstos, pues no
nen diferentes formas, colores, tamaños; de elemento como tarros de gaseosa, escucharse una). Los caminantes puede controlarse su reacción en caso
son granadas, morteros, bombas, cartu- pelotas o elementos llamativos pues- deberán mantener una distancia de que activen un campo minado.
chos o balas, entre otros. to que ellos pueden ser el señuelo entre sí de al menos metro y me- • Si se encuentra una mina, señalizar
para activar una mina antipersonal. dio como mínimo y seguir cuida- el lugar con un círculo amplio, cons-
En un alto porcentaje, varios municipios • No se debe recoger ningún elemento dosamente las huellas de la pri- truido con piedras o pequeños tron-
de Colombia están afectados por minas del camino. mera persona. cos, alejados al menos un metro del
antipersonal, lo cual aumenta las probabi- • Al transitar debe hacerse en silencio • Es preciso recordar que el radio le- sitio en donde se sospecha que hay
lidades de encontrarnos en medio de una con el fin de escuchar señales del en- tal de una mina según su cantidad de una mina.
zona minada. Por eso es importante tener torno que podrían advertir de la pre- explosivo es de entre 5 y 20 metros. • Si encuentra señales no retirarlas por-
en cuenta las siguientes recomendaciones: sencia de minas, así como el crujir de • El guía debe señalar el lugar don- que puedan indicar que hay una mina,
maderos, ramas entre otros. de se sospecha que puede estar una así se considere que no ofrece peligro.
• Tratar de identificar la presencia de • En el terreno se debe estar atento a semina antipersonal. Por ningún moti- • No tratar de quemar los campos
cables de nylon o cualquier elemento ñales tales como montículos, tierra re- vo tratar de desactivarla, pues varias donde se presume que hay minas.
visible que indique que puede escon- movida, nudos hechos con hierba, palos de éstas, cuentan con doble disposi- • No tratar de acampar en casas
der una mina o activar un mecanis- que sobresalen de la tierra y que pueden tivo de activación (por presión y por abandonadas, ni de hacer las nece-
mo que genere una explosión. actuar como disparador, alambres o cable disparador). sidades fisiológicas en éstas, ya que
• Caminar en silencio, lentamente y cuerdas atravesados en el camino. • Se debe estar muy pendiente de las pueden estar minadas, en especial
prestando atención a todo el entor- • Al caminar se debe tener cuidado, evi- zonas donde la vegetación está muy en la tapa del inodoro o en los so-
no, evitar hacerlo en forma apresura- tar tener un área muy amplia de con- seca y en especial en aquellas áreas portes de las camas, igualmente las
da dado que es vital prestar atención tacto con la tierra, es decir, se debe caen las cuales hay muchas hojas en el puertas o ventanas pueden tener
a los elementos que podrían activar minar buscando dar pasos moderados, piso, pues ello facilita el camuflaje de trampas explosivas que se activa-
uno de estos artefactos. que permitan mantener el equilibrio. la mina antipersonal. rán al tratar de abrirlas.
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• Las puertas de potreros pueden estar personas analfabetas o por personas • Indique a la persona herida que no se El Estado y la sociedad colombiana deben
minadas. que no entiendan el idioma. mueva y que conserve la calma, para identificar las zonas de peligro, para tomar
• Nunca transportar en un helicóptero • No enseñar a los niños sobre el tema prestarle la ayuda requerida. las medidas necesarias, tan pronto como
ningún objeto encontrado en un área portando una mina o agitando una, • Trate que la persona herida se au- sea posible, para prevenir los accidentes,
donde se presume la existencia de pues puede dar un mensaje equivoca- toauxilie y orientela para que ella se hasta que todas las minas antipersonales y
grupos enfrentados. do; utilizar mejor un cartón, un dibu- acerque a usted artefactos explosivos abandonados hayan
jo para ilustrar o copias de estas den- • Establezca rápidamente un camino sido destruidos.
Las minas no están ubicadas solamente tro de un urna de forma que les de un para poder prestarle los primeros au-
en el piso, por tanto hay que permanecer mensaje que indique comportamientos xilios y luego proceder a evacuarlo. Las gobernaciones, la Fuerza Pública, Alcal-
atento a: seguros, tales como: no recoger obje- • Proceda a prestarle los primeros au- días, Personerías y Defensorías del Pueblo,
tos extraños, no golpear, ni patear ele- xilios sólo en un área segura. tienen a su disposición formularios de loca-
• Ramas, árboles y zonas elevadas que mentos encontrados en el camino y no lización en los cuales se debe registrar la pre-
pudieran tener cables disparadores tirar de cables enterrados. En vehículo sencia o sospecha de minas antipersonales
que activen las minas. o artefactos explosivos abandonados, para
• Evite, en zonas de conflicto, acercar- Con un herido La presencia de una zona minada a veces informar al Programa Presidencial para la
se a árboles frutales, pues en muchas se revela súbitamente debido a la explosión Acción Integral contra Minas Antipersonal
ocasiones son minadas las zonas ale- Al encontrar personas heridas o muertas de una mina al paso de un vehículo, por y poder tomar las medidas necesarias para
dañas a éstos debido a que las per- en el sendero se debe detener la marcha y eso se debe tener cuenta las siguientes reco- la protección de la población.
sonas —entre ellos los actores ar- no tratar de acercarse a ellas, pues el área mendciones:
mados— buscan tomar sus frutos o alrededor puede estar sembrada de minas Desplazamiento en vehículo
descansar a la sombra. o el cuerpo puede tener un dispositivo que • Luego de la explosión, las personas
se active y explote al moverlo, llamado ocupantes del vehículo que estén sa- Al pasar un retén de control
Por ningún motivo tratar de desactivar un trampa explosiva. nas y salvas no deben salir precipita-
artefacto explosivo, esto sólo debe hacerlo damente del vehículo, salvo en caso • Cuando se conduce, se debe hacer
personal especialmente entrenado para ello Cuando el herido se encuentre en la mitad de incendio. siempre con las ventanas abiertas y
debido a lo peligroso que puede resultar. del campo minado, su reflejo debe ser no • Si el vehículo fue afectado, se debe con el radio a bajo volumen.
Tener presente el lugar, con indicaciones moverse. Los compañeros no deben preci- salir hacia la parte trasera del mis- • Evite conducir a altas velocidades
precisas de donde se encuentra el campo pitarse en forma irreflexiva a prestarle ayu- mo, siguiendo las huellas. que le impidan maniobrar adecuada-
minado para informar a las autoridades, el da. Recuerde que alrededor de la víctima • Hay que abandonar la zona minada mente frente a un obstáculo o ante
personal especializado se encargará de ello. puede haber más minas antipersonal. siguiendo las huellas de las ruedas. señales de pare que hayan sido dis-
• Los heridos deben evacuarse por el mis- puestas en el camino.
En las actividades educativas En este tipo de casos se recomienda: mo camino. Utilice para retirarse las • Mantenga una actitud serena y respetuosa.
partes duras y no deterioradas de la vía. • Identifíquese apropiadamente.
• No mostrar una acción buena y otra • En primer lugar, observe con deteni- • Evite los bordes, los baches, las par- • Retírese los lentes protectores del sol.
incorrecta en los dibujos ni acom- miento el lugar y trate de determinar tes recientemente trabajadas, las zo- Tenerlos puestos dificulta el contacto
pañarlos con textos que puedan ser si hay presencia de otros artefactos nas cubiertas de arena, de tierra o de visual con la persona que realiza el
interpretados de distinta manera por explosivos. gravilla. retén y puede generar sospechas.
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• En zonas de clima frío evite el uso de cuidado de las expresiones que usa y de quienes disparan, puesto que ello • El conductor deberá tener pre-
pasamontañas o elementos que impi- los ademanes que hace. hará que se detenga el vehículo en for- sente la ruta por la cual transi-
dan su rápida identificación o que ma inmediata. Esto hace que también tará y conocer, si es posible, ru-
puedan generar confusión acerca de Desplazamiento de vehículos por carretera pierda el control y que los ocupantes tas de desvío así como los sitios
su actividad. no tengan la posibilidad de evitar una más riesgosos del camino, tales
• Evalúe quiénes custodian el retén. Si • Al conducir por carreteras y caminos colisión u otro tipo de accidente. como puntos ciegos de la carre-
están poco o muy armados, si tienen destapados, el desplazamiento debe • Por ello, quien está en el asiento al tera, puentes de madera o estre-
el arma en el hombro o en la mano, hacerse a menor velocidad lo cual re- lado del conductor deberá estar chos, lugares donde deben cruzar
si son jóvenes o no (es decir experi- presenta una ventaja para hacer que atento también a los elementos que quebradas o en aquellos en que se
mentados o novatos), vestimenta bien el vehículo detenga su marcha con se encuentran en la carretera u otro presenta derrumbe y curvas pro-
puesta o desordenada, estado de em- mayor facilidad. tipo de señales que puedan ser una nunciadas, al igual que lugares
briaguez, nerviosismo, agresividad. • Si el desplazamiento del vehículo se advertencia de un ataque a un vehí- oscuros del camino, pues ellos son
Esto con el fin de evaluar la gravedad hace por una carretera asfaltada, el culo. Esta persona debe ser cuidado- los puntos más apropiados para
de la situación y poder actuar apro- conducir a mayor velocidad repre- sa y experimentada para advertir al hacer que el vehículo se detenga.
piadamente. Nunca para tomar accio- senta un elemento de riesgo ante conductor acerca de este tipo de si- • Es importante viajar en carretera con
nes agresivas contra estas personas. eventuales actos de agresión o de tuaciones. Deberá estar, así mismo, las ventanillas abajo para poder es-
• No hacer gestos bruscos en el mo- control, dada la mayor dificultad de atento a operar el freno de emergen- cuchar los ruidos del exterior y al es-
mento de los controles. detener el vehículo o de evadir la si- cia en caso de que el conductor sea tar en zona de enfrentamientos, escu-
• Conservar las manos libres y visibles. tuación de riesgo. herido o asesinado. char detonaciones o explosiones que
• Omitir cualquier actitud arrogante, • En todo momento, el conductor de- • Esta persona debe, preferiblemente, pueden dar aviso de una situación
de pánico o de sumisión. berá estar atento a elementos extra- estar en capacidad de asumir la con- que se puede evitar.
• Tener cuidado con lo que se dice. ños en la carretera como cajas, cane- ducción del vehículo en caso de una • Igualmente es prudente en la noche
Evite comentarios irónicos, groseros cas, canecas de leche, cilindros que se situación de emergencia que afecte al viajar con las luces interiores encen-
o de carácter político. encuentren en el camino, ya que ellos conductor inicial. didas para que, quienes están afuera,
• No salga del vehículo hasta que se lo pueden ser elementos explosivos con • Otro tipo de obstáculos como árbo- puedan ver a sus ocupantes.
ordenen. los cuales se pretende detener el vehí- les, animales muertos en el camino, • Los ocupantes deberán transitar
• No apague el motor. culo abruptamente. grandes rocas, o, en casos extremos, con sus documentos, al igual que
• Al responder, lo debe hacer sólo una • Esté atento a elementos o árboles que personas muertas a borde de carre- los del vehículo, para que puedan
persona. obstruyen el camino. Evite moverlos tera deberán ser evaluados cuida- identificarse adecuadamente al ser
• De instrucciones a las personas que pues pueden ser trampas explosivas. dosamente puesto que pueden ser requeridos por cualquier autoridad
viajan en el vehículo, para seguir • En caso de bloqueo, utilice una vía distractores o señuelos para hacer o grupo armado.
las indicaciones de quienes efec- alterna; de no ser posible, regrese detener el vehículo. Por lo tanto es • En caso que esto se presente, sólo
túan el retén. hasta el poblado más cercano y soli- mejor poner marcha atrás; sólo uno uno de los ocupantes deberá tomar
• En caso que esto se requiera, sólo cite instrucciones. de los ocupantes del vehículo, con la vocería y dialogar con las perso-
uno de los ocupantes deberá tomar • Deberá tenerse presente que, bajo una extrema precaución, debe revisar el nas que realizan el retén, teniendo
la vocería y dialogar con las perso- situación de emboscada, el conduc- elemento sin moverlo o tocarlo para cuidado de las expresiones que usa y
nas que realizan el retén, teniendo tor será uno de los primeros objetivos evitar explosiones. los ademanes que hace.
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• Por ello es de vital importancia que nas ni otro elemento luminoso, pues • Verifique previamente las condicio- por condiciones climáticas, restric-
los ocupantes del vehículo tengan se convierte en blanco seguro. Es nes de navegabilidad de la embarcaciones de horario o por capacidad de
claros los nombres de sus compañe- primordial escuchar lo que ocurre ción, dotación de chalecos salvavi- la embarcación.
ros, la misión que van a cumplir y para determinar el momento opor- das, condición del casco (cuerpo de • Empaque todos los elementos que se
otros datos de importancia para evi- tuno para salir. En estas circunstan- la embarcación) que no tenga grietas llevan en morrales y maletas en bol-
tar que se confundan a la hora de ser cias, es evidente que quienes atacan ni fisuras, así como tampoco filtra- sas plásticas que los hagan imper-
interrogados y generar así una sen- a un vehículo, al igual que como lo ciones de agua. Estado del motor y meables. Ello permitirá que floten
sación de inseguridad y nerviosismo hacen con edificaciones durante to- sus controles. en caso de caer al agua y que sirvan
que puede resultar riesgosa. mas armadas, gritarán y darán voces • Cuando este servicio deba contratar- de soporte y salvavidas en caso de la
• En caso de presentarse una explo- agresivas con el fin de intimidar a las lo con lancheros que no pertenecen que embarcación naufrague.
sión o tiroteo, los ocupantes deberán personas que quedan atrapadas en a la entidad, verifique que no haya • Verifique que los miembros del equi-
abandonar inmediatamente el vehí- medio del ataque. consumido licor y tampoco sustan- po de trabajo sepan nadar. En caso
culo y desplazarse por la vía que ve- • Por tanto, deberán mantener la cal- cias alucinógenas. de no hacerlo, asigne a un buen na-
nían, puesto que este trayecto puede ma y no responder a los gritos o pro- • Verifique con el motorista el suficien- dador para que esté responsable de
considerarse como seguro. vocaciones de quienes atacan, para te aprovisionamiento de combusti- ella en caso de accidente.
• Sin embargo deberá tenerse cuida- evitar ser objeto de un disparo. ble, aceite y de repuestos básicos. • Revise siempre el material que se lle-
do de no arrojarse sin precaución a • Sólo se deben llevar aquellos docu- • Verifique que la embarcación cuente vará. Al igual que en los vehículos te-
las bermas o a las zanjas a borde de mentos de identidad necesarios. En con sistemas de comunicación radial rrestres, no acepte llevar paquetes o
camino puesto que éstas pueden es- lo posible, no cargar tarjetas de cré- y, de ser posible, con luces de benga- elementos cuyo contenido no conoz-
tar minadas. Comportamiento simi- dito o carné de afiliación a clubes sola. Asimismo, verifique que cuente ca o de personas desconocidas.
lar debe observarse al momento de ciales, que den la percepción de ser con botiquín de primeros auxilios. • Establezca itinerarios precisos y cumpla
cambiar la llanta de repuesto. Sólo una persona acaudalada. • Verifique que la embarcación cuente con los puntos de reporte concertados.
hacerlo en sitios seguros y evitando con todos los permisos exigidos por • Busque señalizar adecuadamente la
aproximarse demasiado a la berma Desplazamiento en embarcaciones y lanchas las autoridades para navegar y el re- embarcación para que sea fácilmente
del camino. gistro correspondiente ante las auto- identificable en sus desplazamientos
• Es importante tratar de identificar el En muchas regiones del país, el único me- ridades fluviales. • Evite navegar de noche, no sólo por
sitio desde donde se hacen los dispa- dio de desplazamiento y de asistencia a las • Verifique las condiciones de navega- las condiciones de navegabilidad
ros, puesto que ello permitirá buscar poblaciones con actividades de salud es bilidad (crecientes, mareas, tormen- sino por el riesgo para identificación
un lugar de protección más adecua- mediante embarcaciones y lanchas que de- tas o lluvias). Nunca navegue cuan- de la embarcación
do, evitando dirigirse directamente ben cumplir largo recorridos por ríos y cado las condiciones atmosféricas lo • Preste atención a elementos como
hacia quien dispara, como pueden ños navegables, así también como en zonas hagan riesgoso. Atienda siempre las cuerdas o troncos dispuestos en me-
ser árboles o rocas grandes, quebra- costeras a lo largo de los litorales. recomendaciones de las Capitanías dio de los cauces de los ríos y caños.
das o pequeños arroyos, pues es poco de Puerto o de los Puestos de Con- Estos pueden constituir trampas ex-
probable que en estos se encuentren En estos casos deben observarse medidas de trol de la Armada Nacional. plosivas u obstáculos que busquen
minas o se hagan disparos desde allí. prevención y seguridad similares a las que se • En caso de duda, consulte con el hacer detener su marcha.
• Si esta situación se presenta en la tienen cuando se cubren desplazamientos en personal de la Armada Nacional las • De indicaciones previas al personal
noche, no se deben encender linter- vehículos. Por ello es importante tener presente: restricciones de navegación, bien sea de qué hacer en caso de accidente,
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naufragio o ataque y cómo llegar Agresión hacia la embarcación • Evalúe las condiciones de seguridad En términos generales, la actitud más
a las orillas y tratar de reagruparse y en caso de que lo considere apro- prudente es obtener información de la
para proteger sus vidas. • Un ataque contra una embarcación piado y factible, active las luces de comunidad o de las autoridades acerca
• Provea a cada uno de los miembros representa mayor peligro para los bengala para dar aviso al personal de de las operaciones militares que se efec-
del equipo de luces químicas. Es- tripulantes debido a que es más fácil apoyo externo. túan en el lugar y evitar internarse en zo-
tas son impermeables, tienen una que el casco termine siendo impac- nas donde pueda producirse una acción
duración de 4 a 8 horas y aparte tado y con ello se parta o se llene de Situación de bombardeo desde helicóptero aérea. La única garantía de no ser vícti-
de proveer iluminación, son úti- agua, lo que causa en ambos casos ma de esta situación es no estar ahí.
les para ubicarles en caso de nau- su naufragio. Generalmente, luego de una situación de
fragio, accidente o ataque cuando • Además las personas son arrastradas orden público tal como la toma de un pue- Por ello, evitar siempre internarse en
esto ocurre al atardecer o en horas por las corrientes de agua y no tienen blo por parte de un grupo armado, enfren- zonas donde se presentan enfrenta-
de la noche. protección o buscar refugio como lo tamientos armados o en el desarrollo de mientos armados. Por ello se reco-
• Recuerde que la Infantería de Mari- harían en un vehículo terrestre. operaciones militares, las fuerzas armadas mienda tener presente las siguientes
na de la Armada Nacional establece • Por ello es fundamental que las cuentan con el apoyo de unidades aéreas, indicaciones, advirtiendo que ello no
puestos de control en los ríos nave- personas tengan habilidades bá- las cuales tienen armamento de gran poder, “elimina” en ningún momento el ries-
gables y en los caños. Al percatarse sicas de natación, utilicen los alcance y precisión. go que significa estar en una zona que
de su presencia recuerde que debe chalecos salvavidas y se apoyen está siendo bombardeada:
detenerse y que el motorista deberá en los elementos empacados en Toda esta capacidad de fuego es utiliza-
presentar los documentos exigidos bolsas plásticas para que tengan da para desarrollar misiones en las cua- • En primer lugar, hay que pensar
para las autoridades. Tenga a mano flotabilidad. les se requiere el desembarco de tropas que los pilotos están en persecución
también la documentación relaciona- • Es importante que los motoristas, y hacer frente directamente a un grupo de personas armadas y que tratan
da con la actividad de salud que está aunque conozcan muy bien la re- armado que se encuentra dispuesto al de esconderse. Por tanto, hay que
cumpliendo. Informe del propósito gión y el río, no naveguen a altas ve- combate. hacerse visible a la nave, especial-
de su desplazamiento y señale su iti- locidades, para que puedan detener- mente al piloto o artilleros. Esto es
nerario para estén atentos a su regrese oportunamente y en la medida de En términos militares se utilizan las ex- actuando en forma contraria a los
so en el tiempo oportuno. lo posible virar en U y tratar de huir presiones “ablandamiento” y “desembar- grupos armados que tratarán de
del lugar. co” para significar las acciones de ametra- esconderse y separarse para evitar
En caso de retén de ilegal • En caso de naufragio busquen in- llamiento y bombardeo, con el propósito bajas en sus hombres.
mediatamente llegar a las orillas de diezmar al oponente y dejar en el lugar • Agruparse formando una señal visi-
Los grupos al margen de la ley también del río, preferiblemente tratando de tropas a pie que se encarguen de recuperar ble y agitar las prendas de color más
actúan en los ríos y costas del país. En identificar de dónde procede el ata- una zona o desarrollar una acción ofensi- llamativo que se lleve.
caso de presentarse un retén o una situa- que y buscando elementos naturales va o defensiva según sea el caso. En esta • Siempre actuar evitando ser confun-
ción de riesgo, siga las recomendaciones que den refugio a los ocupantes de situación, la población civil que queda en dido con un combatiente.
que se han indicado anteriormente para la embarcación. medio del combate se puede ver enfrenta- • Tratar de colocar prendas sobre el
los retenes de control, pues los comporta- • Busque rápidamente refugio y trate da a una acción militar en la cual se utili- piso y hacer con estas una cruz o una
mientos deben ser similares, lo que cam- de llegar a un lugar seco para evitar za un gran poder de fuego, con una gran equis de gran tamaño para que sea
bia es el medio de transporte. la hipotermia. capacidad destructiva. ubicada por el helicóptero.
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• Recordar que ésta nave se desplaza a Emboscada y retención entregue radios de comunicación y teléfonos movilización de personal y vehículos
gran velocidad. celulares. No trate de ocultar estos elementos que la situación exija.
• Si se lleva morrales, equipos largos Al transitar por zonas donde existe presen- pues si en algún momento es requisado, pone –– Misiones sobre el terreno: Antes de
(portaplanos, palas, equipos de to- cia de grupos armados en combate o que en peligro su vida y la de los demás. cualquier desplazamiento se debe de-
pografía, equipos de medición), de- mantienen control de esas zonas, es preci- jar consignado en el centro de coor-
jarlos a un lado, pues podrían ser in- so recordar que “usted” está irrumpiendo Lleve siempre los documentos y cualquier dinación el itinerario previsto; en
terpretados como armas. en su terreno. Por tanto, si en un momento identificación que permita comprobar si caso de misiones repetidas, la repe-
• No se deben buscar árboles o rocas dado se ve enfrentado a una situación don- sufre de alguna enfermedad que requiera titividad del horario es un factor de
para ocultarse detrás de estos, pues de se hacen disparos desde las montañas un tratamiento médico cuidadoso. seguridad. Durante la misión se debe
puede ser tomado como objetivo por cercanas o desde senderos aledaños, trate respetar ese itinerario y se comunica-
parte del artillero. de actuar con coherencia buscando preser- Espere a que la situación baje en tensión y rá a la base respectiva el regreso.
• Buscar por el contrario, zonas abier- var la vida y la de los compañeros. busque el momento apropiado para hablar –– Equipo fotográfico y grabadoras: No
tas, despejadas, para hacerse visible. con estas personas, posterior a los momen- se recomienda el uso de este material,
• Tampoco tratar de ocultarse en vi- Si se escuchan disparos, cúbrase, recordan- tos iniciales donde existe gran confusión pues puede comprometer la seguridad
viendas, corrales, establos, entre do las indicaciones que se han dado an- por parte de ambos grupos. No es pruden- del individuo o del equipo de traba-
otros. teriormente y el problema del eco para el te sostener conversaciones o diálogos. jo. Esta consideración debe tenerse en
• Estas naves realizan operaciones caso de la emboscada a vehículo y en caso igual forma para los teléfonos celula-
en la noche. Los pilotos vuelan de minas antipersonal. Es decir, regresar Demuestre respeto por las personas del res que tienen sistemas de grabación
con equipos de visión nocturna, por el camino en que venía. Sin embargo, grupo armado. No intente agredirlos fí- de audio, video y fotografía.
por lo cual es necesario ubicar- es probable que el número de personas ar- sica o verbalmente por las consecuencias –– Actividades en la noche: No deberán
se en una zona abierta, agitar los madas sea significativo y usted se vea roque ello puede tener. Evite lanzar amena- desplegarse sobre el terreno activida-
brazos con prendas, soltar los mo- deado. En tal caso grite e identifíquese para zas contra cualquiera de los miembros del des en la noche, salvo decisión espe-
rrales y equipos y agruparse con que quien dispare detenga el fuego. grupo armado. cial de las personas encargadas; en
los compañeros. este caso, tanto el personal como los
• En la noche, utilizar la linterna haciendo Salga con las manos levantadas, sin hacer Consideraciones generales vehículos deben ir convenientemente
señales en círculos. No encender y apa- movimientos que puedan dar a pensar que señalizados e iluminados; los vehícu-
gar la linterna pues esto podría interpre- se va a utilizar un arma. Recuerde que, en –– Identificación y porte de emblemas: los deben llevar las luces interiores y
tarse como un fogonazo de un arma de este momento, tanto usted como ellos es- En general mientras se realiza una exteriores siempre encendidas.
fuego y el artillero podría disparar. tán nerviosos y abiertamente exaltados. misión en terreno se deben portar –– Evacuación: Como medida de emer-
• Tratar de llevar siempre elementos Siga las instrucciones que le den, sin reba- los documentos completos de iden- gencia, debe tenerse previsto un plan
llamativos que le permitan ser vistos tirlas o generar discusión. No permita que tificación. De igual forma, se debe de evacuación del personal, si la si-
desde la distancia y hacer señales algún miembro del equipo discuta o actúe llevar en forma visible, un distintivo tuación lo exige.
con estos. poniendo en riesgo a los demás. que lo acredite como miembro de su –– Uso de vehículos: Debe existir una
• En la medida de lo posible lleve ben- respectiva institución. buena señalización de todo el par-
galas o luces químicas que puedan Responda a las preguntas con la verdad, cal- –– Salvoconducto: En los casos que se que automotor, el cual debe estar re-
ayudar a identificarle y que hagan madamente, sin demostrar en ningún mo- requiera, se debe disponer del nú- gistrado en su totalidad en el centro
más fácil su reconocimiento. mento que los está retando. Si se lo piden, mero y tipo de salvoconductos para de coordinación. La visibilidad es el
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factor más importante de la señaliza- LECTURAS RECOMENDADAS
ción. En cualquier desplazamiento se
recomienda enviar por lo menos dos 1. Manual de Participante: Planes Hospi- 10. López JI. Atención en Salud en situa-
vehículos, restringiendo al máximo la talarios de Emergencia. Instituto de Cien- ciones de Desastre. Cruz Roja Colombia-
cantidad de personas en ellos. Al es- cias de la Salud – CES. Ministerio de Salud. na, Serie 3000.
tacionarlos deberán quedar siempre Subdirección Urgencias, Emergencias y
en dirección de salida. Si los vehícu- Desastres. Medellín, 2000. 11. Kalshoven F, Zegveld L. Restricciones
los llevan radio, deberán establecerse en la Conducción de la Guerra. Introduc-
contactos periódicos para comunicar 2. López-J JI. Análisis de Vulnerabilidad ción al Derecho Internacional Humanita-
todas las salidas y llegadas. Individua. Documentos de trabajo. Iné- rio. 3a ed. Ginebra: Comité Internacional
–– Puestos de control y barreras: Como dito. Medellín. de la Cruz Roja; 2001.
norma general hay que detenerse
en estos puestos. El personal no se 3. Molchanov MS. Clínica de Guerra. La 12. Salmón E. Introducción al Derecho In-
opondrá al control de identidad o del Habana: Científico Técnica; 1982. ternacional Humanitario. Pontificia Uni-
vehículo, incluido todo el material de versidad Católica del Perú. Comité Interna-
trabajo y equipaje. 4. Muneo O, Ukai T, Yamamoto Y. New cional de la Cruz Roja.
–– Toque de queda y alto al fuego: Se aspects of disaster Medicine. Herusu
respetarán escrupulosamente las ór- Publishing. 13. Alonso Ollacarizqueta L. Enemigos
denes y los horarios. invisibles, campos de la muerte: las
5. Cowan M. Medical care during heavy ur- minas antipersonal. Centro de Inves-
ban search and rescue operations. In: The tigación para la Paz; Seminario de In-
hidden disaster – USAR. EMS Today Con- vestigación para la Paz, Informe nº 13,
ference. San Diego, California. Marzo, 1989. 1995. Disponible en http://www.seipaz.
org/minas.htm
6. Ministerio de Sanidad y Consumo,
España. Manual de atención médica de 14. C entro Internacional para el Des-
emergencia. Madrid: Neografis; 1989. minado Humanitario de Ginebra.
Una Introducción a la Acción contra
7. Ministerio de la Protección Social. Minas. Un Manual de Recursos. Bo-
Manual de la Misión Médica, 2004. gotá; 2003
8. Cruz Roja Antioquia. Manual para Con- 15. C IRC. Resumen de la Convención
flictos Internos y Disturbios Interiores. de 1997 sobre la prohibición de las
minas antipersonal y sobre su des-
9. López JI, Trujillo G. Equipos de trucción (2003) Disponible en http://
Avanzada en Desastres. Cruz Roja Co- www.cicr.org/web/spa/sitespa0.nsf/
lombiana, Serie 3000. html/5V5M37
966 967
16. Waldmann P. Guerra civil, terrorismo y
anomia social. El caso colombiano en un
contexto globalizado. Traducción de Moni-
que Delacre. 1a ed. Bogotá: Norma; 2007.

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Contaminación
por Armas
Autores 2012:
Ana María Hernández Montoya
Matthieu Laruelle
Contaminación
por Armas
Matthieu Laruelle INTRODUCCIÓN Acreditada por Para el contexto colombiano, se hace necesario distinguir por un
Asesor Regional para International School for lado munición abandonada sin explotar y munición sin explotar,
América del Departamento La contaminación por armas es un fenómeno que se ha extendido Security and Explosive que, en sumatoria, son consideradas restos explosivos de guerra y
Contra la Contaminación geográficamente y en el tiempo, así como el conflicto armado en Education por otro lado están las minas antipersonal.
por Armas, Comité Colombia. En algunos lugares del país, la contaminación es de en el área de desactivación
Internacional de la Cruz carácter histórico; es decir, ha perdurado aun cuando disminuyó de artefactos explosivos y • Munición sin explotar: son artefactos que han sido lanzados o
Roja, Delegación en la intensidad del conflicto. En otros lugares se presenta una con- desminado Nivel I disparados pero que por alguna razón fallaron y no explotaron.
Colombia taminación actual y en ocasiones se puede prever que ciertas zo- • Munición abandonada sin explotar: pueden ser artefactos
Universidad Libre Marie nas serán contaminadas por armas a futuro, debido a la dinámica que han sido dejados/olvidados/perdidos durante los com-
Haps (Louvain-La-Neuve misma del conflicto. bates o abandonados por razones logísticas, tales como di-
- Bélgica) y Universidad ficultades para transportarlos, e incluso que fueron almace-
Roma III Para comenzar, es vital entender que las minas antipersonal de nados sin los respectos cuidados.
Acreditado por fabricación industrial no son la causa actual de la contamina- • En Colombia la mayoría de las minas antipersonal son de
International School for ción por armas, pero es un hecho que en el imaginario de la fabricación manual, es decir, son en realidad artefactos ex-
Security and Explosive población “todo lo que explota es una mina”. Las comunidades plosivos improvisados, universalmente conocidos como
Education en Colombia son afectadas por el uso, presencia y abandono de “minas”, ya que se activan de la misma manera que una
en el área de desactivación munición abandonada proveniente de otro tipo de armas. Los mina antipersonal, por la presencia, cercanía o proximidad
de artefactos explosivos y restos explosivos de guerra, así como los artefactos explosivos de un ser humano o de un animal, por lo que no discrimi-
desminado Nivel III improvisados y las armas pequeñas y armas ligeras, causan la nan quién es la víctima. Cabe hacer la aclaración de que
muerte y provocan heridas físicas y psicológicas en comunidades existen artefactos explosivos improvisados que pueden ser
Ana María Hernández rurales y urbanas. activados a control remoto, que no son lo mismo que una
Montoya mina antipersonal, ya que se activan de forma controlada,
Adjunta Departamento Este documento se enfoca en dar información concreta sobre el temporizada o cronometrada.
Contra la Contaminación tipo de contaminación por armas en Colombia y sobre la recolec- • Otro tipo de contaminación por armas la producen las ar-
por Armas, Comité ción de la información sobre víctimas. Además, indica comporta- mas pequeñas que, de manera general, son armas diseñadas
Internacional de la Cruz mientos seguros para mitigar los riesgos de la contaminación por para uso individual.
Roja, Delegación en armas, tanto en ámbito rural como urbano y finalmente los dere- • También se presenta la proliferación de armas ligeras, que
Colombia chos de las víctimas de la contaminación por armas. por lo general son armas diseñadas para ser usadas por dos
Profesional en Relaciones o tres personas, aunque pueden ser cargadas y usadas por
Internacionales de la MÁS ALLÁ DE LAS MINAS ANTIPERSONAL: DEFINICIÓN una sola persona.
Universidad Jorge Tadeo DE CONTAMINACIÓN POR ARMAS
Lozano RECOLECCIÓN Y GESTIÓN DE LA INFORMACIÓN DE
Especialista en Derechos El Comité Internacional de la Cruz Roja (CICR) adopta global- VÍCTIMAS DE CONTAMINACIÓN POR ARMAS
Humanos y Derecho mente la terminología de carácter técnico de Contaminación por
Internacional Humanitario Armas para agrupar ciertos tipos de artefactos explosivos que La mayoría de las veces se tiende a utilizar las cifras de víctimas
de la Universidad Externado causan daños indiscriminados y superfluos a las comunidades, fa- para definir el grado de afectación de un territorio por contami-
de Colombia milias y personas en todo el mundo. nación por armas. Sin embargo, la afectación de las comunidades
debe ser evaluada no solamente por el nú- muy apartados altamente afectados • Amenazas a las comunidades, el per- urbanas de Colombia gravemente afecta-
mero de víctimas que sobrevive el accidente, por las consecuencias del conflicto. sonal de salud, las autoridades locales das por la violencia. No solamente causa
sino también por las personas que fallecen a • No hay una recolección de informa- para que no reportaran los accidentes. muerte y heridas a las personas, sino que
causa de la contaminación por armas. Más ción sistemática sobre las víctimas que • Miedo de reportar el accidente por re- también implica restricciones para el acce-
aún, las estadísticas deben ser analizadas y fallecen producto de la contaminación presalias y/o desplazamiento forzado. so a los servicios de salud, realización de
puestas en el contexto de cada región. por armas (ejemplo: las comunidades • Mejoramiento de los mecanismos de au- actividades diarias, acceso a las escuelas,
realizan entierros que no reportan). tocuidado de las mismas comunidades. fuentes de agua, restricción de la movili-
Mientras la recolección de información de dad en las áreas de cultivo y otros. Tiene
las víctimas de contaminación por armas MÁS ALLÁ DE LAS VÍCTIMAS: OTROS La dinámica del conflicto es de por sí un implicaciones directas e indirectas sobre
ha mejorado notablemente en Colombia, INDICADORES DE LA CONTAMINA- indicador crucial de la contaminación por la población civil, evitando el retorno de
hay casos que aún no se han registrado o CIÓN POR ARMAS armas pasada, presente y futura. Los si- la población desplazada, el reasentamien-
no han sido reportados, en parte por las siguientes factores reflejan el incremento del to en otras zonas, así como el uso produc-
guientes razones: Normalmente, la afectación por contami- uso de artefactos explosivos improvisados, tivo de la tierra.
nación por armas se mide por la variable así como la presencia de restos explosivos
• Las estadísticas son dinámicas, en par- del número de víctimas, tanto de la Fuer- de guerra en ciertas áreas: DESCRIPCIÓN DE LOS COMPORTA-
te porque las víctimas no son registra- za Pública como de la población civil, pero MIENTOS SEGUROS EN ÁMBITO RURAL
das inmediatamente se presenta el ac- definitivamente no es el único indicador de • Intensificación de las operaciones
cidente, y pueden pasar meses, incluso la afectación por contaminación por ar- militares (combates, enfrentamien- (Ver: afiche de comportamientos seguros
años, para que sean registradas. mas. A menudo se presenta la carencia de tos, bombardeos). del CICR y CRC)
• En zonas remotas rurales, por la fal- información o reporte de accidentes de víc- • El incremento de caletas (almacena-
ta de orientación para registrar a la timas de contaminación por armas por las miento indebido de artefactos explo- Mensajes preventivos generales
víctima, se pierde la información so- razones siguientes: sivos y de insumos).
bre el accidente. • La presencia de cultivos ilícitos próxi- • Recolectar información acerca del
• Se desconoce que las víctimas de restos • Carencia de información por aislamien- mos a ser erradicados manualmente. área antes de trabajar en ella.
explosivos de guerra también deben to de las comunidades en zonas rurales. • Incremento de combates entre las • Identificar los caminos seguros en la
ser registradas, orientadas e incluidas • Falta de información por confina- partes en conflicto. comunidad cuando ya se sabe que
en la ruta de atención, al igual que las miento de las comunidades. • La presencia de corredores estratégi- hay enfrentamientos en el lugar.
víctimas de minas antipersonal (arte- • Falta de conocimiento sobre los de- cos para el tráfico de armas y droga. • Identificar los lugares en los cuales
factos explosivos improvisados). rechos de las víctimas (no reportan • La presencia de áreas con importan- están ubicados los puestos de salud
• En ocasiones, ni las víctimas, ni las los hechos). tes recursos naturales y minerales. en la comunidad y los lugares en los
autoridades locales conocen los dere- • Desconocimiento por parte de los cuales usted se siente seguro en cado
chos de las víctimas, el acceso gratis servicios de salud sobre el requeri- Finalmente, y no menos importante, la de tiroteo.
a los servicios de salud o la indemni- miento del reporte del accidente. contaminación por armas en un problema • Las personas que trabajan para las
zación a la cual tienen derecho. Este • Ausencia de registro sobre las perso- que genera serias consecuencias humani- diferentes instituciones deben utili-
desconocimiento puede obedecer, en- nas fallecidas. tarias para la población civil y el incre- zar sus distintivos o uniformes como
tre otras razones, a que la mayoría • Retención de la información en las mento de la vulnerabilidad para las co- medio de identificación cuando vaya
de los accidentes ocurren en lugares zonas de conflicto. munidades que habitan en zonas rurales y o retorne en las comunidades, para
Contaminación por Armas 974
974 975
que los portadores de armas lo pue- • Esto le da protección de los disparos
dan identificar. y no queda visible.
• Mantenga los datos de contacto de • La mejor forma de ocultarse es acos-
emergencia (colegas, servicios de sa- tarse totalmente en el piso.
¿Qué puede hacer si encuentra lud o relacionados) en todo momen- • Al haberse acostado en el piso en un
¿Cuáles serían las áreas un objeto extraño? to disponible.
de riesgo potencial y lugar seguro, evite la tentación de le-
los indicios de riesgo de
¡Deténgase!
Evite actuar si no está seguro de lo
• Evite entrar en zonas en donde haya vantar la cabeza para mirar qué está
contaminación por armas? que va a hacer combates activos y mantenga su dis- sucediendo.
Alerte a los demás sobre el peligro
porque donde hay un artefacto tancia de las instalaciones militares. • Evite ser curioso y mirar por las ventanas.
puede haber más
Evite intentar ayudar a alguien
• Manténgase acostado, e idealmente
herido por un artefacto Teniendo en cuenta que el riesgo 0 no exis- arrástrese hacia un lugar en donde
te, uno puede adoptar comportamientos haya al menos dos muros/paredes en-
Regrese por el mismo camino por seguros para mitigar los riesgos en situa- tre usted y la dirección de la cual pro-
donde venía
Zonas de combate Al ir en grupo, trate de caminar uno
ciones de violencia armada. A continua- vienen los sonidos de los disparos.
Casas abandonadas
Bordes de carreteras o caminos poco usados
detrás del otro ción encontrarán unas recomendaciones • Al llegar al lugar seguro, quédese allí y
Fuentes de agua o pozos
Donde se hayan presentado accidentes
frente a situaciones específicas: espere a que los disparos hayan cesa-
Zonas de desplazamiento o confinamiento Si viaja en vehículo, bájese por la do (incluso hasta que las cosas hayan
Fragmentos de metralla, artefactos explosivos, granadas parte de atrás y camine de regreso
siguiendo las huellas de las llantas Combates alrededor de puestos de salud retornado a su normalidad: las tiendas
Si está viajando sobre un animal
de carga, ante un peligro, intente
abran nuevamente, las personas vuel-
controlarlo y regrese por el mismo Antes del evento: El personal de salud, debe van a transitar por las calles, etc.)
camino
identificar las áreas seguras para agruparse • Si no puede salir con seguridad, per-
Ahora somos mientras la situación se estabiliza. El responsa- manezca protegido al máximo, por
más cuidadosos ble de la estructura/equipo, necesita informar ejemplo bajo unas escaleras o en algún
porque: a los demás colegas acerca de las normas de lugar que esté en la mitad de la infraes-
Sabemos que donde hay un seguridad e identificar los lugares en los cuales tructura en la cual se encuentra.
artefacto puede haber más
Evitamos acercarnos o entrar a
se deben agrupar en caso de enfrentamientos. • Evite ser curioso.
lugares sospechosos o peligrosos • Aprenda a reconocer las señales de
Evitamos tocar, mover, quemar o
golpear objetos sospechosos Durante el evento: Si se está en un puesto riesgo (disparos de advertencia) y no
Compartimos con la familia y la
comunidad, el conocimiento sobre
de salud, se debe dirigir a un lugar cubierto los subestime.
los comportamientos seguros seguro y agruparse en el lugar identificado
por la administración. No corra hacia su Durante enfrentamientos con rifles de asal-
casa, ni siquiera salga de las instalaciones. to, normalmente se dirigen los disparos ha-
cia el enemigo. Utilizando rifles automáti-
En caso de fuego cruzado o balas perdidas: cos, cientos de balas son lanzadas al mismo
tiempo, en la misma dirección. Algunas ba-
• Busque un lugar seguro en el cual ocul- las se desvían o rebotan contra edificacio-
Anexo Afiche de Comportamientos Seguros del CICR y CRC tarse, obviamente es la mejor protección. nes, árboles, rocas o el piso. Cuando una
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bala impacta algo, que no sea el blanco ini- En caso de presencia de restos explosi- En caso de que haya presencia de Armas inmediatamente. La infraestructura como
cial previsto, puede continuar una trayec- vos de guerra y munición abandonada: Pequeñas y Armas Ligeras: Si escucha o ve tal probablemente no sea el blanco de los
toria en cualquier dirección, provocando Generar conciencia sobre los peligros de armas pequeñas, armas ligeras o artillería disparos.
heridas severas y daños. las armas o municiones abandonadas, en su vecindad, recuerde que podría esto
presencia de granadas, balas (disparadas ser la primera advertencia de riesgo por los MEDIDAS PASIVAS DE SEGURIDAD
La protección por medio del grosor de las o no) dejados en el lugar del enfrenta- disparos. Sería inadecuado predecir que ya
estructuras, indica que se aplican las me- miento. Nadie debe recoger estos restos no vaya a haber más disparos: Tenga en cuenta que estas medidas de se-
didas de protección contra los efectos de explosivos. Las granadas de mano son guridad, ya sean pasivas o activas, se de-
armas pequeñas y fragmentos: se define muy inestables y letales. En caso de ba- • No espere a la siguiente ronda de ben aplicar en situaciones en las cuales no
por los centímetros de grosor como 1cm las, la pólvora es un explosivo menor que disparos para buscar un lugar seguro hay otra forma de garantizar la seguridad,
de metal, 20cms de concreto, 40cms de la- al quemarse se expone a la fricción o al en donde protegerse. Fíjese en lo que aunque se implemente los comportamien-
drillo, 70cms de arena, 90cms de madera, calor. No se deben recoger como “recuer- las demás personas estén haciendo, si tos seguros y los planes de contingencia.
100cms de tierra. dos”; por el contrario, se debe guardar están buscando en donde protegerse, Para minimizar estos riesgos, y si no está
ciertas precauciones: haga usted lo mismo. disponible este mecanismo de protección
En caso de una explosión de una grana- físico concreto, se puede sustituir por:
da de mano: La mejor medida que usted • Deténgase. Si usted está en un vehículo, hay dos opcio-
puede tomar es, en cuestión de segundos, • Aléjese. nes: • Cubrir los vidrios con cinta adhesiva.
acostarse en el piso o agacharse detrás de • Asegúrese de que los demás también • Instalar cortinas pesadas y largas.
algo en lo cual se pueda cubrir. No corra se alejen del peligro. • Si los disparos están muy cerca de • Cubrir las ventanas desde adentro
para cubrirse. Debe agacharse de inmedia- • Dígale a un adulto sobre la presencia usted, (50-100m) lo mejor será salir con mosquiteros para contener las
to. Grite “¡granada!” para prevenir a sus del artefacto explosivo. del vehículo y buscar un lugar seguro esquirlas.
colegas. Adicionalmente, es importante cu- • Pídale al adulto responsable que no en donde refugiarse que no sea en el
brirse los oídos. permita que los demás entren en con- camino/calle. Identificación de las áreas seguras: La iden-
tacto con el arma. • Si los disparos provienen de una tificación previa de las áreas seguras hace
Luego de la explosión, es necesario espe- cierta distancia y no del mismo ca- parte en los casos de seguridad en zonas
rar unos minutos para asegurarse de que En caso de disparos al aire: Mientras mino/lugar/calle por la cual usted donde se presentan eventos de violencia.
no van a explotar más granadas que ha- no haya información específica sobre el está transitando, lo mejor es con- Un área segura es un lugar para permane-
yan sido lanzadas. Si la granada falla en número exacto de accidentes y heridos ducir rápidamente para despejar el cer protegido en eventos esporádicos de
la detonación, manténgase alejado lo más como resultado del fuego indiscrimina- área. Si los disparos son más cer- amenazas, tiroteos, lanzamiento de arti-
que pueda de ella. Las rejas de las venta- do durante los encuentros comunitarios canos, bájese del vehículo y bus- llería (morteros, granadas). Sin embargo,
nas o las cercas de metal son muy útiles u otros eventos, es razonable asumir que que refugio en un lugar seguro, no es un lugar que permita protegerse de
para protegerse de las granadas. Simple- hay un riesgo potencial para el público preferiblemente en donde haya pa- forma permanente o sostenible de ataques
mente rebotará o explotará a una distan- de resultar herido o muerto, incluso por redes duras. directos o como blanco específico.
cia mayor de usted. Las granadas que ha- caídas. El mensaje clave es evitar estos
yan sido lanzadas y no hayan explotado eventos. Si se llegara a estar presente, Si usted está en un centro de salud o en Requerimientos de balística: Un área segu-
deben ser consideradas como contamina- busque cubrirse en lugares seguros cuan- una vivienda, y se presentan disparos en el ra debe ser localizada en lugares en donde
ción por armas. do se hagan disparos al aire. barrio, busque refugio en un lugar seguro no haya ventanas o puertas que se dirijan
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directamente a la calle, como corredores, LECTURAS RECOMENDADAS
baños, duchas. Es ideal que el área sea ubi-
cada al menos para estos parámetros: 1. Comité Internacional de la Cruz Roja,
La contaminación por Armas. Ginebra:
• Grosor del material (entre el área pe- CICR; 2010.
ligrosa y el área segura).
• Paredes de concreto: 20 cm. 2. International Committee of the Red
• Paredes de ladrillo: 40 cm (ejemplo: dos Cross. Weapon Contamination Manual,
paredes de ladrillo de 20 cm de grosor). Reducing the impact of explosive rem-
nants of war and landmines through
field activities, Geneva: ICRC; 2007.
3. Documentos internos de trabajo de au-

toría y construcción exclusiva del De-
partamento contra la Contaminación
por Armas, Comité Internacional de la
Cruz Roja, Delegación en Colombia.
4. Afiche y folleto de Comportamientos

Seguros, Sociedad Nacional de la Cruz
Roja Colombiana y Comité Internacional
de la Cruz Roja, Delegación en Colombia,
2012.
5. Guía de orientaciones básicas de aten-

ción prehospitalaria. 2011

980 981
Efectos
Traumáticos
de las
Explosiones
Jorge Iván López Jaramillo Jorge Iván López Jaramillo
Constanza Forero Pulido
Graciela Hurtado Villegas
Efectos Traumáticos
de las Explosiones
Jorge Iván López INTRODUCCIÓN gas y minas antipersonal. Estos artefac- Desde el punto de vista epidemiológico
Jaramillo tos han incorporado nuevos retos para las se ha estudiado más la mortalidad que la
Médico y Cirujano de la El incremento de los factores de riesgo originados por la acelerada entidades encargadas de la prestación de morbilidad ocasionada por la violencia; no
Universidad de Antioquia, urbanización de ciudades y pueblos guarda estrecha relación con servicios de salud y socorro a las personas obstante, sus formas han ido cambiando y
Especialista en Gerencia de los efectos que producen los desastres naturales y aquellos ocasio- afectadas, ya que el perfil epidemiológi- el uso de elementos explosivos se está con-
la Salud Pública CES, nados por el hombre mismo, que afectan a las personas, las comu- co derivado de las tomas armadas de las virtiendo cada vez más en una manera fre-
Magíster Internacional en nidades y los servicios. Nuevas modalidades de riesgo y situaciones poblaciones se ha modificado debido a la cuente de manifestación de actos violentos.
Protección Comunitaria y de emergencia plantean un reto para las entidades de salud y soco- utilización de estos artefactos.
Promoción de la Seguridad rro y sus grupos de salvamento y rescate, las cuales deben afrontar DESCRIPCIÓN DETALLADA
de las Universidades de este tipo de hechos con grandes limitaciones de recursos. El uso de explosivos como arma de guerra
Padua (Italia), Karolinska se ha incrementado en el mundo, buscando Desde el siglo XVIII, Pierre Jars, citado por
(Suecia) París XII (Francia) En varias ciudades del país, este incremento ha dado como resul- intimidar y someter a la población para lo- Fryberg, estudió las lesiones fisiopatológicas
y Porto (Portugal) tado un sinnúmero de situaciones de emergencia por deslizamien- grar los fines propuestos, bien sea políticos, causadas por las explosiones y delineó los
tos, desplome de estructuras, atentados, enfrentamientos, emer- religiosos o ideológicos. En Colombia, la mecanismos de muerte como “Una expan-
gencias industriales y accidentes de tránsito. La alta demanda situación política y social ha estado acom- sión de aire rápida”. A este concepto actual-
sobre los servicios de socorro, salud y seguridad existentes, plan- pañada de ataques con explosivos, dirigi- mente se le denomina efecto de la onda ex-
tea la urgente necesidad de adoptar mecanismos de intervención dos especialmente contra la infraestructura pansiva primaria. Teóricamente, las lesiones
eficaces, coordinados e inmediatos, que guarden relación con los eléctrica, los oleoductos, las instalaciones corporales en el ser humano son causadas
criterios modernos de intervención en crisis adoptados ya en otras públicas y la población civil, y que afectan por varios factores: el aumento súbito de la
partes del mundo, sumados a los mecanismos operativos proba- principalmente la integridad física de las presión, el impacto del aire comprimido, el
dos a nivel local y que son de conocimiento nacional. personas. Se pone en evidencia una situa- paso de la onda expansiva a través del cuer-
ción de desprotección de las comunidades po, la presión negativa y los fragmentos de
Desde la década de los años 80 se vienen presentado en Colombia frente a este tipo de eventos adversos. metralla y proyectiles secundarios. Juega
una serie de atentados dinamiteros de diversas modalidades, con también un papel en estas lesiones la acción
efectos desastrosos para las personas, familias, viviendas y la co- Lo anterior ha llevado al personal de salud tóxica de los gases y las altas temperaturas
munidad en general, lo que ha hecho necesario la movilización de a enfrentar situaciones complejas, debido generadas por la explosión.
los recursos locales y la adecuación de los esquemas locales para a la gravedad de las lesiones que produ-
la atención de emergencias o cadenas de intervención a esta nueva cen los atentados y al número de víctimas Para explicar los efectos de las explosiones
modalidad de emergencia. que en un momento dado hay que aten- se hace necesario describir los conceptos
der. Los comprometidos de alguna mane- físicos y biofísicos fundamentales, como
El aumento en la ocurrencia de este tipo de eventos en nuestro ra con la atención de emergencias sienten cantidad de movimiento, energía, ondas,
medio, ha servido para confrontar al personal de salud, de soco- la impotencia y la necesidad de mejorar la propagación y velocidad de las ondas,
rro y seguridad, frente a la implementación de mecanismos ágiles atención en el sitio del evento, de tal ma- principio de superposición, amortigua-
y eficaces de asistencia a las víctimas. nera que la revisión de los lesionados se miento, intensidad y sonido. Estos concep-
haga de acuerdo con la prioridad de atentos permiten entender lo que sucede antes
Más recientemente, la confrontación armada ha derivado en la ción, optimizando los recursos y evitando y durante la explosión de una bomba, las
utilización de nuevos artefactos explosivos como cilindros de complicaciones. perturbaciones causadas, los efectos del
proyectil, las ondas térmicas y expansivas La energía, cantidad física que el hombre cinética, dependen del impulso inicial No todos los medios facilitan la propagación
generadas, la intensidad de los niveles de ha aprendido a emplear en beneficio y per- transferido a ellas por la explosión de la del sonido. La resistencia que ofrece un medio
energía y potencia desarrollados, así cómo juicio de sí mismo, parte de la idea del tra- carga y de la masa. Estos dos factores de- a que se propague el sonido a través de este
y en qué grado son afectados los seres hu- bajo, que se define como la fuerza aplicada terminan el daño físico que ocasionan so- se denomina impedancia acústica. El valor de
manos y la infraestructura física. por distancia recorrida paralela a la fuerza: bre los organismos vivos con los que cho- la impedancia acústica es constante y carac-
Trabajo = Fuerza x Distancia. can en su trayectoria. terístico para cada medio y está íntimamente
Se entiende por explosión la liberación de ligado con la capacidad de absorción de la
energía, calor, gas o alta presión en forma El trabajo realizado en un proceso cual- En el caso de una explosión se produce una energía de la respectiva estructura. El valor de
de onda de choque. Por su parte, se entien- quiera produce o consume energía. En el onda única de gran energía, siendo deter- la impedancia acústica es directamente pro-
de por explosivo un compuesto o una mez- caso particular de las explosiones éstas se minante el medio a través del cual se proporcional al efecto que en un momento deter-
cla de compuestos que, por influencia de convierten en energía de movimiento (ci- pague. Las características de propagación minado pueda tener la onda sonora sobre el
un agente externo, sufre una descomposi- nética) y calor. Mediante este concepto se de un medio dependen de las propiedades tejido, teniendo en cuenta que a menor resis-
ción rápida que se propaga con formación puede explicar lo que sucede en la explo- físicas del mismo, especialmente de su elas- tencia mayor la energía absorbida.
de productos más estables, liberando calor, sión de una bomba, antes y después de ser ticidad y densidad, las cuales varían con la
presión y energía. El agente externo puede accionada, por el movimiento de sus partes presión y la temperatura. En una explosión Se puede afirmar que son tres los factores
ser un choque térmico o mecánico. y los efectos de movimientos circundantes. todos los elementos vibrados causan varia- que determinan el efecto de una explosión
Toda la energía potencial química de una ciones en el medio, modificando la presión sobre el organismo:
El efecto que pueda producir un proyectil bomba se transforma en calórica y cinética a su alrededor.
está relacionado con la cantidad de ener- y se propaga en forma de ondas expansi- –– La presión misma alcanzada en la
gía que le transmita al cuerpo humano; vas. A las partes componentes de la bom- Cuando el medio es el aire ocurre un au- fase positiva, la cual depende de la
esta energía está determinada en parte por ba, integradas a la carga explosiva, se les mento de presión que se propaga como una potencia de la explosión.
la masa y el tamaño del proyectil, pero transfiere energía y momentum (cantidad onda, oscilando paralelamente en la direc- –– La distancia a que se encuentra el pun-
sobre todo por su velocidad. Este efecto de movimiento lineal) que las convierte en ción de la propagación. Las ondas sonoras, to afectado del origen de la explosión.
puede observarse como consecuencia de proyectiles. Estos se propagan de manera frecuentemente llamadas de compresión, La presión va disminuyendo a medida
lesiones que se producen tanto por pro- radial en una primera aproximación, sin de presión o simplemente sonido, son on- que aumenta la distancia del epicentro.
yectiles primarios (armas de fuego o frag- tener en cuenta otras consideraciones; es das mecánicas longitudinales que pueden –– La duración del aumento de la pre-
mentos) como por proyectiles secundarios decir, la bomba se convierte en un lanzador ser propagadas en sólidos, líquidos y gases. sión local. Cuanto mayor sea la du-
(partículas o fragmentos que se producen de proyectiles de distinta naturaleza (vi- Estas ondas, al propagarse, pueden alcan- ración, tanto mayor será la lesión y
en las explosiones). drio, trozos de metal, balines, materiales de zar el oído y producir la sensación sonora. mayor será la energía transmitida
construcción, entre otros) que son los que por la onda absorbida por el orga-
Las lesiones producidas como consecuen- se incrustan en las diferentes partes del ser Es importante anotar que el sonido, al nismo. Este intervalo de tiempo varía
cia de una explosión (blast injury), son el humano, causando daños fatales y heridas comportarse como onda y pasar de un en función del lugar donde ocurre la
resultado de la energía producida por las de efectos reservados. También ocasionan medio a otro, mantiene su frecuencia explosión y será mayor si se produce
ondas de presión que se generan a partir daños en estructuras y el ambiente. constante. Este parámetro depende de las en un recinto cerrado debido a la re-
del foco de la explosión. Asimismo el po- propiedades de la fuente o el medio trans- flexión de la onda de choque en las
tencial de lesión es directamente propor- Tanto el momentum de estas partículas misor y está íntimamente relacionada con paredes, lo que provoca una multi-
cional a la magnitud de la fuerza explosiva. lanzadas por la bomba, como su energía la energía trasmitida. plicación de efecto.
Efectos Traumáticos de las Explosiones 986
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FISIOPATOLOGÍA MECANISMO DE LA LESIÓN paso de la onda positiva, cuya duración en En el medio sólido se produce la lesión de-
las explosiones dinamiteras suele ser de al- bido al desplazamiento de ondas de pre-
El efecto primario de la onda expansiva El mecanismo de lesión de la onda está re- gunos segundos. Esta onda tiene una dura- sión a través de objetos sólidos. Si existe
se define como el aumento de la presión lacionada con el medio de transmisión en ción de milésimas de segundo. contacto con estos objetos en el momento
del aire transmitida en forma de onda de el que se desplace: aéreo, acuático o sólido. de una explosión aérea, la onda se transmi-
choque, cuyo motor son las ondas expan- Las lesiones que puede producir dependen Estas dos ondas participan igualmente en tirá al organismo produciendo daños seve-
sivas, que se propagan radialmente desde de sus características físicas, intensidad y el mecanismo de la lesión, observándose ros, a una presión mucho menor que la que
el foco de la explosión a la velocidad del velocidad de propagación. un mayor daño en recintos cerrados que en sería necesaria para producir el mismo tipo
sonido o mayor. El grado de daño resul- explosiones a cielo abierto. de lesión a cielo abierto. Se pueden produ-
tante de la onda expansiva depende de la En el medio aéreo, los efectos varían con cir múltiples fracturas, destrucción de vasos
magnitud y duración del pico de sobre- la longitud de la onda; si la longitud de la El cuerpo humano se comporta como un mayores o daño a órganos internos, incluso
presión, el cual a su vez depende de la onda es menor (sonido de tono alto), va- transmisor del efecto de la onda sobre sin daño en la piel.
fuerza y del medio en el cual es coloca- rias ondas pasarán a través del organismo sus tejidos, pero al encontrar cavidades
da la carga explosiva. Las detonaciones produciendo un mayor daño; si la longitud con contenido aéreo, la energía estática se En nuestro medio, las explosiones pro-
en lugares cerrados están asociadas con de la onda es mayor (sonido de tono bajo), convierte en energía cinética, lo que producidas por atentados dinamiteros han
severas lesiones y elevada mortalidad, una sola onda pasará a través del organis- duce, por compresión de esos gases, seve- mostrado una serie de efectos de gran va-
debido al incremento geométrico de la mo en determinado tiempo, y la posibili- ros daños en el organismo, principalmen- riedad, en razón a los diversos factores,
onda de presión que se refleja en paredes, dad de daño a estructuras internas es conte en tórax y abdomen. lugares y el momento de colocación de la
pisos y techos. siderablemente menor. carga. En términos generales, podríamos
En el medio acuático se produce igualmen- plantear que los factores físicos responsa-
La fase impelente se presenta cuando el Como consecuencia de la detonación se te un desplazamiento de una masa de agua bles de las lesiones se inician con la expo-
detonador hace efecto en el explosivo, produce un desplazamiento de una masa generando una presión positiva y una onda sición directa de las personas a la onda de
cambiando la carga explosiva su esta- central de aire y gases originados en el foco de reflexión, con una distancia crítica de 24 choque, seguida de una sobrepresión de
do de presentación y generando la dila- de la explosión, con una onda de presión m a partir del foco, a una velocidad mayor aire, sumada luego al desplazamiento de
tación de los gases, lo que conforma la positiva y una de presión negativa subse- que en el medio aéreo (aproximadamente proyectiles junto con los efectos térmicos
onda explosiva. La onda expansiva co- cuente. Hay una distancia crítica de 6 m 1500 m/seg). Por su mayor radio de acción de la onda calórica que genera la explo-
mienza cuando termina la anterior, has- en la que se presentan las lesiones genera- tiene un efecto mayor que en el medio aé- sión, además del riesgo de inhalación de
ta llegar a su máximo alcance destruc- lizadas de carácter mortal, a una velocidad reo y su efecto disminuye más lentamente vapores tóxicos o polvo.
tor, recibiendo también el nombre de cercana a los 400-600 km/h (un huracán se en proporción a la distancia.
onda de presión positiva. desplaza a velocidades cercanas a los 180 Teóricamente, las lesiones sobre el orga-
a 600 km/h), disminuyendo rápidamente la Debido a que el cuerpo humano tiene nismo son causadas por el paso de la onda
El vacío creado por la onda de presión fuerza de su efecto lesivo en proporción al una densidad aproximadamente igual a la expansiva a través del cuerpo humano (a
positiva en su recorrido a partir de la cuadrado de la distancia. del agua, la onda expansiva se transmite menor longitud de onda mayor daño), el
onda explosiva, se invierte y se precipi- a través del tejido sólido sin desplazarlo. impacto que esta genera contra la parte del
ta hacia adentro, generando la onda de La onda negativa se produce como conse- Su efecto se produce solamente sobre las cuerpo que mira hacia el lugar de la explo-
presión negativa ó fase aspirante o de cuencia de la disminución de la densidad del partes del organismo que se encuentren sión (presión positiva), la presión negativa
regresión. aire por debajo de la presión atmosférica al inmersas. que genera la zona de enrarecimiento que
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se produce por la disminución de la den- • Efecto psicógeno, representado por • Efecto terciario, producido por la Las amputaciones, el trauma craneoence-
sidad del aire luego del paso de la onda los efectos sobre la salud mental de proyección del cuerpo contra un ob- fálico y el trauma de tórax son las lesiones
de choque, por los fragmentos de metra- las personas, generados por el im- jeto sólido, produciendo lesiones se- graves más comunes.
lla y proyectiles que son colocados usual- pacto psicológico al escuchar el rui- veras como laceraciones, contusio-
mente junto con la carga explosiva, por la do del proyectil, el sonido de la ex- nes, fracturas y avulsiones. Se puede presentar desprendimiento de
alta temperatura de los gases y su acción plosión o la presencia de ella en un partes del cuerpo y efectos vagales que se
tóxica. Se dan como resultado una serie de lugar cercano. • Efecto cuaternario o asociado, por manifiestan por disminución del ritmo car-
efectos, según el medio de desplazamiento inhalación de elementos tóxicos díaco y de la presión arterial. Se han descri-
sea sólido, acuático o aéreo. • Efecto primario, producido por (polvo y gases), y efecto térmico del to los siguientes tipos de lesiones, según la
el impacto directo de las ondas de material combustible que provoca parte del organismo que resulte afectada:
Las lesiones más importantes se producen presión (positiva y negativa), re- quemaduras importantes resultantes
en nuestro caso por la detonación de car- sulta del paso directo de la onda de las altas temperaturas de carácter 1. Generalizadas. Se producen cuando la víc-
gas explosivas en el medio aéreo, debido a explosiva a través del cuerpo, con instantáneo que genera la explosión. tima se encuentra muy cerca del epicentro y
los siguientes aspectos fisiopatológicos: efectos disruptivos sobre los tejidos Las quemaduras profundas, como la potencia es importante. La mayoría de las
a nivel de la interfase aerolíquida, consecuencia de la ropa atrapada veces es mortal por desintegración de la ma-
–– Fenómenos de pulverización a nivel de estallidos e implosiones celulares por el fuego, son otros de los posi- teria orgánica, roturas capilares masivas, ro-
la interfase líquido-gaseosa que se pro- y tisulares. Los órganos que con- bles daños causados por una explo- turas alveolares, hemorragias intracraneales,
duce en los pulmones a nivel alveolar. tienen aire, tales como los oídos, sión. También se observan lesiones síncope (efecto vagal brusco) o por inhala-
–– Fenómeno de explosión a nivel de los pulmones e intestino son los más causadas por inhalación de humo y ción de gases tóxicos, polvo y CO2. También
órganos huecos (intestino, pulmón), susceptibles. Es responsable de las gases tóxicos. se puede presentar desprendimiento de par-
debido a un aumento de presión de lesiones auditivas (ruptura de la tes del cuerpo (brazo o pierna).
los volúmenes gaseosos. membrana timpánica), pulmonares • Efecto quinario, producido por ma-
–– Fenómenos mecánicos transmitidos y del tracto gastrointestinal. terial biológico que acompaña la 2. Torácicas y pulmonares. Son práctica-
por la onda de choque a nivel de los onda expansiva, en el caso de los mente constantes en todos los lesionados.
órganos a través del abdomen y tó- • Efecto secundario, producido por la “animales bomba” o los suicidas. Las lesiones son el resultado de un impacto
rax, con predominio de lesiones en incrustación o proyección de mate- directo de las costillas en los pulmones. El
las vísceras de contenido gaseoso, res- riales diversos lanzados por la onda TIPOS DE LESIONES daño pulmonar se debe a la sobreexposi-
petándose las vísceras de tipo macizo expansiva (metralla, piedra, ladrillo, ción pulmonar que ocasiona estallido al-
(hígado, riñón, bazo) y los huesos. fragmentos metálicos, vidrios). Las Al llegar al lugar del impacto generalmen- veolar y capilar. El área que predomina son
lesiones debidas a la lluvia de prote se encuentra que la mayoría de los le- los lóbulos pulmonares inferiores, bordes
EFECTOS SOBRE ÓRGANOS Y SIS- yectiles, fragmentos de metal de la sionados son leves, con lesiones superfi- anteriores y superficies externas convexas.
TEMAS bomba, madera, concreto y vidrio, ciales y quemaduras. Se presentan daños
pueden ser de una gran variedad y severos, mortales en muchos casos, en las La fisiopatología se basa en un aumento
Los efectos sobre los órganos y sistemas están determinadas por el tamaño de personas que se encuentran muy cerca al brusco de la presión intrapulmonar con
constituyen un complejo mecanismo vul- los fragmentos y el lugar de la lesión. epicentro de la explosión, en las que hay un cierre reflejo o natural de la glotis, que
nerante del cual hacen parte una serie de Producen lesiones penetrantes, lace- desintegración de la materia y ruptura de provoca una rotura alveolar y una hemo-
elementos, tales como: raciones y fracturas. los capilares y los alvéolos pulmonares. rragia pulmonar seguida de la entrada de
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émbolos de aire en la circulación, lo que de las lesiones comunes son las quemadu- laberinto y el órgano de Corti (sordera sen- 9. Neurológicas. Las alteraciones funda-
conduce a un SDR (Síndrome de Dificultad ras que varían en profundidad y extensión sorial). En espacios cerrados la lesión pue- mentales corresponden al Sistema Ner-
Respiratoria) o a una hemorragia intral- de acuerdo con la zona de exposición. Las de ser bilateral. La pérdida auditiva inme- vioso Central, con pérdida del conoci-
veolar con las consiguientes atelectasias, heridas son dentro de este grupo las lesio- diata puede ser reversible. La perforación miento de duración variable, trastornos
bronconeumonía e infecciones. Usualmen- nes más predominantes y varían desde lade la membrana timpánica es frecuente, es- auditivos y del habla, alteraciones visua-
te es de tipo no penetrante, una contusión ceraciones hasta la destrucción extensa del pecialmente en aquellas personas que están les, olfatorias y otras. Con relativa fre-
pulmonar que puede registrar mayor gra- tejido y la posterior infección que puede cerca y con el oído de frente a la explosión. cuencia pueden presentarse trastornos
vedad que el trauma penetrante. El estalli- llegar a una sepsis. Las fracturas frecuente- Los síntomas más comunes después de una bulbares con alteraciones cardiorespi-
do del pulmón es la lesión más común y mente están asociadas a las lesiones de piel lesión de oído son: pérdida de la audición, ratorias, paresias faciales, crisis epilelp-
causa un alto número de muertes entre los y tejido celular subcutáneo. tinitus, dolor y vértigo. tiformes y excitación psicomotora. Con
sobrevivientes. Las muertes tardías gene- frecuencia se observan personas que,
ralmente son atribuidas a una insuficiencia 5. Cerebrales. Las lesiones en cabeza son 7. Oculares. Debidas al aumento súbito de posteriormente al evento, tienen crisis
pulmonar progresiva. producidas por el desplazamiento brusco la presión intraocular, lo que puede traer epilépticas y excitación psicomotora.
del líquido cefalorraquídeo y la alteración como resultado hemorragias subconjunti-
3. Abdominales. Suele acompañar el cua- de la corteza cerebral, originando un sín- vales e intraoculares, edema o rotura de la 10. Psicológicas. Las víctimas de una ex-
dro pulmonar. Equivalen a un trauma ab- drome contusional con trauma encéfalo córnea, hemorragia de la cámara anterior, plosión se ven afectadas por un shock
dominal sin lesión en la pared. Las lesiones craneal. También se presenta hemorragia rotura de la raíz del iris, desprendimiento emocional que causa severas alteracio-
abdominales con frecuencia están asocia- intracraneana con el consecuente aumento de la retina, entre otros e incluso rotura nes psicoafectivas y que algunos autores,
das a las pulmonares; en algunos casos su de la presión interna, cefalalgia progresiva, completa del globo ocular. entre ellos Molchanov, han denomina-
diagnóstico es tardío debido a la variedad estupor y coma con los signos propios de do “Síndrome de Guerra”. Se manifiesta
de signos y síntomas. La principal es la focalización neurológica. 8. Vasculares y vasomotoras. En forma con algunas enfermedades, entre las que
hemorragia de tracto digestivo superior y de hemorragias puntiformes por ruptura se encuentran la sordera, crisis asmáticas,
la peritonitis. Se presentan generalmente 6. Auditivas. Su efecto se produce por las de pequeños vasos, frecuentes en corte- procesos inflamatorios, coronariopatías,
como trauma cerrado acompañado de es- presiones positiva y negativa posteriores za cerebral, corazón, pulmones e intesti- hipertensión arterial y alteraciones diges-
tallido de asas o estómago. La más común a la onda expansiva en medio aéreo, prin- nos. Cianosis distal, palidez facial alterna tivas funcionales, principalmente la úlcera
es el estallido del colon por tener éste un cipalmente las de longitud de onda baja o con hiperemia, frialdad de manos y pies gástrica. Crocq describe los traumatismos
contenido mayor de gas. sonidos de tono alto. La membrana timpá- y sudoración profusa. Se puede presen- psíquicos generados por el shock emocio-
nica puede romperse a una presión de 5 a tar igualmente embolias de aire a nivel nal como reacciones emotivas exageradas
4. Osteomusculares y de piel. Las fracturas, 7 PSI (libras por pulgada cuadrada), por de las arterias coronarias, como una de que pueden ser efímeras y generalmente
dislocaciones y esguinces, principalmente encima de la presión atmosférica; los cris- las principales causas de muerte súbita. no dejan secuelas, y reacciones neuróti-
en las extremidades, son las más frecuentes tales comienzan a romperse a una presión La embolia cerebral por gas puede ser la cas duraderas con reacciones psicológicas
entre los sobrevivientes. Aunque las lesio- de 1 PSI. En comparación, el cuerpo huma- causa de síntomas generales y focales del consideradas como graves y que en algu-
nes en los tejidos blandos y en las extremi- no puede resistir una presión hasta de 30 sistema nervioso central. La disminución nos casos aparecen tardíamente.
dades también predominan entre estas per- PSI. Inicialmente se afecta el tímpano, pro- de la irrigación en extremidades por obs-
sonas no contribuyen a la mortalidad, con duciéndose un hemotímpano, ruptura de trucción, vasoespasmo o hemorragia, es En términos generales, la consecuencia
excepción de las amputaciones traumáticas la membrana, lesión de la cadena de hue- un hallazgo frecuente entre los lesionados esperada de una explosión sobre las per-
las cuales causan mayor mortalidad. Otras secillos (sordera de conducción) y luego el menos críticos. sonas, sería:
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• Un gran número de lesionados, la IMPORTANCIA DEL TRIAGE Eslabón I: Constituido por la Zona de Im- Eslabón III: Es el destino final de los lesio-
mayoría leves: lesiones superficiales pacto a la cual se desplazan los recursos nados en el que se determina el manejo de-
y quemaduras. Los principios básicos del manejo de de Salvamento, Rescate y Seguridad, te- finitivo de acuerdo con su estado de salud
• Las personas afectadas no pre- emergencias con multitud de lesionados niendo en cuenta el criterio de ubicar el y la categoría en que fueron clasificados.
sentarán a menudo evidencia de son de gran importancia en la determina- recurso disponible suficiente para afron-
lesión externa, pero estarán gene- ción de los criterios para la clasificación tar la situación inicial, cuidando de no sa- ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS
ralmente nerviosas, aprehensivas y o triage, debido a la confusión inicial que turar el sector con un número exagerado
temblorosas. se presenta desde el sitio mismo del im- de personal y vehículos. En este lugar se Los atentados dinamiteros se registran en
• La lesión grave más frecuente es la pacto; el objetivo fundamental de este debe orientar la clasificación de los lesio- el país desde hace décadas. El uso de minas
de tipo cerebral; la lesión pulmonar procedimiento del triage es identificar nados hacia tres grupos: antipersonal se reporta en los últimos vein-
es menos frecuente. rápidamente a aquellos lesionados que te años y la incorporación de los cilindros
• Le siguen en importancia las lesiones au- requieren tratamiento hospitalario inme- –– Lesionados de consideración que re- de gas a las tomas de poblaciones se ha ve-
ditivas, contusiones graves y fracturas. diato, que en todos los casos son el me- quieren atención hospitalaria (cate- nido incrementando en todo el país en los
• El resultado de un atentado depen- nor porcentaje, con el fin de orientar los gorías rojo, amarillo y negro). últimos diez años.
de más del lugar y entorno donde se mejores recursos asistenciales hacia su –– Lesionados leves (categoría verde)
produce que de la potencia particu- evacuación inicial, estabilización y trata- que requieren atención médica no Las primeras investigaciones llevadas a
lar de la carga. miento definitivo. urgente. cabo sobre los efectos traumáticos de las
–– Persona afectadas que no presentan explosiones registran que la mayoría de los
VALORACIÓN DEL PACIENTE En segundo lugar están los lesionados leves lesiones de importancia. atentados han sido dirigidos contra insta-
que requieren de algún tratamiento médico laciones de la policía. Sin embargo, el 91%
La valoración inicial de los pacientes no urgente, pero que superan en cantidad a Eslabón II: Su elemento principal es el Cen- de los afectados han sido civiles y el 9%
debe realizarse a través del ABCDE del los anteriores. tro de Atención y Clasificación de Heridos, agentes de la entidad. En promedio, han
trauma, identificando y manejando las el cual se ubica en la Unidad de Salud más muerto por esta causa 1 de cada 10 civiles
lesiones que ponen en peligro la vida de En tercer lugar se encuentran la mayoría cercana a la Zona de Impacto; allí se reciben y 1 de cada 3 policías. La distribución de
los pacientes politraumatizados. Debe de los afectados, no lesionados, quienes los lesionados con la categorización inicial, lesionados de acuerdo con la categoriza-
tenerse en cuenta la seguridad de la es- deben ser ubicados de inmediato fuera de se reclasifican, se inicia su estabilización y ción del triage, ha presentado un compor-
cena antes de ingresar a esta para reali- la zona de impacto, descartar sus lesiones se define su remisión final. A este segundo tamiento estándar en los diferentes even-
zar el manejo de los pacientes. Para esto, y evitar su desplazamiento innecesario y eslabón de la cadena confluyen los recursos tos, correspondiendo cerca de un 9% para
el personal de atención prehospitalaria desordenado hacia diferentes unidades disponibles del sector salud y los recursos pacientes clasificados como rojos –críticos
debe entrar en contacto con la perso- asistenciales, con la consecuente desorga- de apoyo de las entidades de socorro que no recuperables–, 12 % para pacientes amari-
na que está a cargo de la seguridad del nización y desorientación de los recursos son utilizados en el eslabón I. llos –críticos diferibles–, 6% de pacientes
área y solicitar permiso de ingresar si disponibles. negros –críticos no recuperables–, 63% de
ésta no representa peligro para ellos. De Se ubica en este segundo eslabón el Centro pacientes verdes –no críticos– y 10% de fa-
lo contrario, el personal prehospitalario Estos principios básicos del manejo de este de Transportes, con los vehículos de emer- llecidos –color blanco–.
NO debe intervenir, pues podrían resul- tipo de emergencias aplicados al concepto gencia de apoyo y relevo, con el fin de no
tar lesionados y aumentar así el número de la Cadena de Socorro se resumen en los saturar la zona de impacto y tener recurso Los efectos sobre la salud de las personas afec-
de víctimas. siguientes aspectos: disponible cercano. tadas por explosiones de minas antipersonal
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y cilindros de gas aún no han tenido en el Un cilindro de 100 libras puede lanzar hasta agreden a la población civil, obligándola a
país estudios que precisen su morbimorta- 10 cilindros de 40 libras, después de esta can- emigrar o desplazarse a otros sitios, para
lidad. Se han reportado casos de acciden- tidad las paredes del mortero se debilitan por convertirlos entonces en nuevas víctimas del
tes por minas en diversos sectores de la la fricción y rozamiento, causando el rompi- conflicto armado. Esto genera condiciones
geografía nacional y se tiene un recuento miento o explosión del mismo, razón por la de pobreza a las cuales se ve sometida la
pormenorizado de las poblaciones que han cual se debe estar cambiando continuamen- mayor parte de la población nacional. Ade-
sido atacadas mediante el uso de cilindros te. La forma artesanal como son preparados más, debido a los bajos recursos disponibles
de gas. estos artefactos y la falta de precisión en el que tiene el gobierno mismo para apoyar es-
mecanismo detonador, la carga impulsora y tructuras médicas y educativas que ayuden
USO DEL CILINDRO DE GAS EN LAS TO- el ángulo de tiro, hacen que el objetivo hacia y apoyen a las víctimas afectadas, es a pe-
MAS ARMADAS A LAS POBLACIONES el cual están dirigidos sea impreciso, ponien- nas lógico pensar que será la población civil
do en grave riesgo todas las estructuras ca- rural (campesinos) la más afectada por los
El uso de cilindros de gas en la confronta- talogadas dentro del Derecho Internacional campos de minas antipersonales o también
ción armada que vive el país es de recien- Humanitario como objetivos no militares. llamadas “quiebra patas”.
te aparición. En Colombia se han regis-
trado, desde hace ya más de una década, MINAS ANTIPERSONAL Sumado a esto, y teniendo siempre en
tomas armadas a poblaciones en las que cuenta la difícil situación de orden públi-
se hace uso de los cilindros. El artefacto Las minas antipersonal, en el campo mili- co de nuestro país, está el hecho de que las
incluye un mortero, que es la parte que tar, son definidas como artefactos bélicos personas y/o entidades dedicadas a resol-
sirve para el lanzamiento del artefacto. creados para mitigar la fuerza del oponen- ver problemas de infraestructura, asisten-
Se utiliza un cilindro de 100 libras que te. Es decir, su fin no es matar a quien la cia a las víctimas, información, entre otras,
en su extremo superior es cortado hori- detona, sino herirlo de gravedad y atacar no están (en su mayoría) capacitadas en el
zontalmente dando la forma de cañón, por consiguiente y de forma sicológica a proceso de observación y detección de po-
en la parte inferior se hace un orificio de todo el regimiento acompañante. Además sibles artefactos que puedan poner en peli-
aproximadamente un diámetro de 3/8 de obliga el ingreso del enemigo por zonas en gro su labor y vida.
pulgada por donde pasa el cable dúplex, las cuales éste está más expuesto (más vul-
que alimenta de corriente al estopín eléc- nerable) y en donde sus posibilidades de
trico, cuya función es la del lanzamiento ataque son las mínimas posibles.
del cilindro de 20 o 40 libras donde va
la carga explosiva; el recorrido de lanza- Son el arma preferida de muchos grupos
miento de este mortero es en promedio de armados, debido al bajo costo de produc-
110 m. La distancia es dada por el ángu- ción de cada una de ellas y a la alta efec-
lo de inclinación del cilindro. La adquisi- tividad que presentan, ya que muchas de
ción de estos cilindros no esta restringi- ellas pueden durar activas por años.
da, ya que se encuentran en el comercio
de cualquier parte del país, siendo el gas En nuestro país, los campos minados no solo
un producto de primera necesidad. causan bajas militares, sino que también
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998 999
Intervención
Psicosocial
Autores 2012:
Jorge Ospina Duque
Mauricio Barrera
Intervención Psicosocial
Jorge Ospina Duque INTRODUCCIÓN • Comportamental: limitación y alte- Según la Organización Mundial de la Salud
Médico Psiquiatra ración en la actividad global del in- y la literatura mundial, se encuentra afec-
Profesor Titular y El trauma, en el ser humano, es la experiencia psicofisiológica ex- dividuo. tación psicosocial crónica entre el 30% y
Coordinador del Programa trema al presenciar o sufrir una amenaza vital, un daño o injuria • Relacional: restricción de la partici- 50% de las víctimas de violencia en ámbi-
de Atención y Protección severos, infligidos contra sí mismo o contra un congénere. Produ- pación en la vida personal, familiar, tos de conflicto. La prevalencia del trastor-
Psicosocial para Victimas de ce, como impacto psicológico, sentimientos de terror, indefensión, laboral y comunitaria. no de estrés postraumático en poblaciones
Violencia. impotencia y desesperanza. Con frecuencia tiene consecuencias expuestas a múltiples eventos traumáticos
Miembro del Grupo de devastadoras a corto y largo plazo en la estabilidad y funcionali- Las consecuencias psicosociales del trauma en zonas de conflicto se encuentra entre un
Investigación en Psiquiatría dad de las personas. Es una herida que deja cicatriz en la mente, además hacen más vulnerable al individuo 50% a 90% en el curso de sus vidas.
(GIPSI). produce alienación de la vida del individuo, altera el funciona- a la revictimización, es decir, a volver a ser
Departamento de miento del cerebro, la estabilidad psicológica del individuo y el víctima o a convertirse por primera vez en En dos estudios del Programa de Aten-
Psiquiatría, Facultad de funcionamiento en todos los ámbitos. agente de violencia. Esta es una razón más, ción y Proyección para Víctimas de Vio-
Medicina, Universidad de aparte de la atención a las víctimas, que jus- lencia, realizado por la Universidad de
Antioquia. Como lo dicen Schauer, Neuner y Elbert “en el momento en el tifica el desarrollo de programas de atención Antioquia, se encontró afectación prin-
cual el dolor y el sufrimiento extremos son el propósito por el psicosocial estructurados dentro del sistema cipalmente depresión, trastornos de an-
cual infringe el acto un hombre sobre otro, una brecha en la de salud y soportados además por agentes siedad y de estrés postraumático en más
esencia humana ha ocurrido, destruye el núcleo que reside en estatales y no estatales, en pos de una so- del 70% de 250 víctimas de minas an-
el ser en los actos que suceden en un contexto social. El trauma lución a la espiral de violencia que países tipersonal en 5 municipios del Oriente
aísla al sobreviviente, aliena su vida y congela el flujo de su pro- como Colombia han sufrido durante años. Antioqueño. En el otro estudio realiza-
pia biografía”. do en población desplazada de la Unidad
de Atención y Orientación del Munici-
Evolutivamente, contamos con estrategias y respuestas de ansie- ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS pio de Medellín, con víctimas de minas
dad tipo “huida o lucha” para enfrentar situaciones amenazantes y de otras formas de violencia, se encon-
contra nuestra integridad, o para afrontar y adaptarnos a las di- Colombia es un país en conflicto desde hace tró una prevalencia de afectación de es-
ficultades y pérdidas que hacen parte de la vida. Sin embargo, no muchos años. Es el país con más victimas de trés postraumático, trastorno depresivo,
estamos preparados para soportar la violencia sistemática infligi- minas antipersonales en los últimos años. En trastornos de ansiedad y otras formas de
da por otro humano, derivada de conflictos políticos o sociales, el periodo 1990 – 2012, según el Programa afectación psicosocial, de entre el 60 y
o de actos brutales como la tortura, el abuso sexual o cualquier Presidencial de Acción Contra Minas, se re- 80% de las víctimas. La misma investiga-
otro tipo de violencia criminal. gistraron un total de 9.933 víctimas de minas ción arrojó la necesidad sentida de aten-
y municiones sin explotar. De éstas, el 38% ción, reclamada por las mismas víctimas.
El trauma deja afectación o daño, según la Clasificación Interna- (3.765) son civiles y el 62% (6.168) miembros
cional de Funcionalidad de la OMS, en las tres dimensiones de de la Fuerza Pública. La gran mayoría de las Los factores psicosociales que aumentan la
discapacidad: víctimas civiles son campesinos que viven bajo vulnerabilidad al trauma dependen de:
la línea de pobreza, más de la mitad son adul-
• Funcional: deficiencia en múltiples sistemas corporales, in- tos en edad productiva y una tercera parte son • Características del evento: las emer-
cluyendo áreas cerebrales relacionadas con funciones como mujeres y niños. La población desplazada es de gencias complejas como los conflic-
la memoria y el aprendizaje. 4.5 millones, el 10% de la población del país. tos armados y las catástrofes, los
eventos generados por el hombre, la CONSECUENCIAS PSICOSOCIALES DEL munidad genera desintegración de la trama intensidad desbordante y este objetivo fra-
exposición prolongada, los eventos TRAUMA social con graves consecuencias sociales. casa, se produce en un estado de emergen-
que generan un efecto colectivo que cia con un registro disociado, desordenado
rompe la trama social y los que se dan Respuesta general Trastornos psiquiátricos postraumáticos y descontextualizado de las memorias, las
en grupos de poblaciones vulnerables reacciones anímicas, las redes del miedo,
y en sociedades desestructuradas. La respuesta normal y adaptativa ante Reacción o Trastorno de Estrés Agudo: En la interpretación cognitiva de los eventos y
• Características de las víctimas: Los una amenaza o trauma extremo va desde un intento por diferenciar las respuestas de las relaciones con los demás seres hu-
niños, adolescentes y ancianos tie- el miedo y la tensión emocional hasta una de estrés tempranas y adaptativas de las manos. Esto se perpetúa en el tiempo, afec-
nen menos defensas contra la adver- reacción generalizada de ansiedad aguda patológicas (7), la clasificación psiquiátri- tando todas las esferas existenciales del
sidad y son dependientes de apoyo y pánico. Frente a una agresión directa y ca americana del manual DSM-IV-TR (9) individuo. Así, los recuerdos traumáticos
externo. Las mujeres generalmente manifiesta, generalmente respondemos con ha propuesto este apartado como reacción se convierten en gatillos mentales prepara-
están en condiciones sociales más temor, con algún grado de alteración de la normal, que comparte varias dimensiones dos para disparar la alarma al menor indi-
adversas y con mayores riesgos de conciencia entre la hiperalertización o la sintomáticas con el Trastorno de Estrés cio de estímulos que la mente relaciona de
salud, además tienen la responsabi- obnubilación; un miedo paralizante, terror Postraumático, pero que se resuelve antes manera descontextualizada con el evento
lidad de cuidado de los otros. Las o agitación desordenada, anestesia senso- de un mes y en cual predominan general- traumático. Este fenómeno del gatillo es el
personas con enfermedad, o trastor- rial o dolor extremo. mente síntomas disociativos como: sello de todo trauma emocional. Estas res-
no mental o físico, o que se encuen- puestas patológicas se agrupan bajo el tér-
tran bajo otras situaciones trau- Posteriormente se pueden mantener senti- • Sentimientos de embotamiento, des- mino de trastorno de estrés postraumático,
máticas, actuales o previas, tienen mientos de ansiedad, temor, terror, inde- apego y falta de respuesta emocional. cuando son constantes y duran más de 4
menos defensas psicológicas frente fensión, labilidad emocional, tristeza, ra- • Estrechamiento de la conciencia y semanas (1,10).
al trauma. bia, culpa, irritabilidad y violencia; además del contacto con el ambiente (“estar
• Respuesta individual: Todos estos de sentimientos de soledad y aislamiento. en las nubes”). Las dimensiones sintomáticas postraumáti-
factores psicológicos, biológicos, Luego pueden aparecer y perpetuarse tras- • Experiencias de desrealización o des- cas son (7, 9,10):
sociales y del desarrollo, sumados tornos de comportamiento y conductas personalización (“sentir extraño el am-
al tipo y la magnitud de violencia agresivas y violentas o autodestructivas, biente o sentirse extraño uno mismo”). • Re-experiencias del trauma con res-
sufrida, hacen a las personas más o con ideación o actos suicidas, o abuso de • Amnesia psicógena (focalizada en as- puesta emocional psicofisiológica
menos propensas a desarrollar una alcohol y drogas. pectos del evento traumático). aversiva: recuerdos o pensamientos
patología traumática. intrusivos, sueños, re-ocurrencias
Los trastornos psiquiátricos más comunes De todos modos, la presencia de esta reac- sensoperceptivas vívidas o flashbacks
Esta realidad nos muestra de manera asociados al trauma son el trastorno de es- ción es un factor predictor para el desarro- (imágenes, ilusiones, alucinaciones o
contundente que las consecuencias psi- trés agudo, el trastorno de estrés postrau- llo posterior del trastorno de estrés pos- disociaciones), reacciones de estrés
cosociales de las víctimas del conflicto mático, la depresión, los trastornos de an- traumático, lo cual amerita un seguimiento agudo ante estímulos claves asocia-
armado en Colombia son un problema siedad y los trastornos psicosomáticos en de esta población en riesgo. dos al trauma.
prioritario de salud pública, de mayor varios órganos y sistemas. Todo esto pro- • Evitación de estímulos relaciona-
magnitud que en otras poblaciones victi- duce un impacto psicosocial severo en los Trastorno de Estrés Postraumático: Cuan- dos con el trauma y embotamiento
mizadas, que amerita estrategias de aten- niveles individual, familiar, laboral y social. do una persona trata de responder de ma- emocional: evitación de pensamien-
ción en todos los niveles. Al afectar a miembros de una misma co- nera adaptativa frente a un estímulo de tos, recuerdos o conversaciones;
Intervención Psicosocial 1004
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embotamiento de los sentimientos, • Hiperactividad cortico-adrenal: al- taquipnea, sequedad de boca e insom- y vegetativos (mareos, sensación de
restricción emocional, con desape- teración neuroendocrina y sistémica nio, entre otros múltiples síntomas desvanecimiento, parestesias o entu-
go a la vida y a los demás. por aumento de CRH, ACTH y cor- somáticos. mecimiento, escalofríos u oleadas de
• Hiperalertización e hipervigilancia con tisol. Esto perpetua respuestas ansio- • Dificultades de concentración y ren- escalofríos).
activación simpático-adrenal, ansiedad sas, depresivas y favorece la atrofia dimiento cognitivo
psíquica y somática e insomnio. hipocampal. La repetición de estas crisis en los días subsi-
• Graves problemas o incapacidad Trastorno de Pánico: Se caracteriza por guientes, junto con la ansiedad flotante que
para el funcionamiento cotidiano, Trastornos de Ansiedad ataques súbitos, inesperados e inten- va dejando, producen con frecuencia fobias
ocupacional, familiar y social. sos de ansiedad psíquica, acompañada generalizadas a estar solo o en lugares pú-
Los dos trastornos de ansiedad más fre- de múltiples síntomas somáticos, usual- blicos o lejanos, lo cual puede llegar hasta
Los estudios neurobiológicos y neuroima- cuentemente asociados a las situaciones mente de breve duración, desde segundos una agorafobia severamente limitante.
genológicos más consistentes en estos pa- traumáticas son el trastorno de ansiedad hasta media hora. Los síntomas se pue-
cientes traducen de alguna manera estos generalizada y el trastorno de pánico. den agrupar en las tres dimensiones de la Trastorno Depresivo
hallazgos clínicos (7, 9,11): respuesta ansiosa, que en este caso se dis-
Trastorno de ansiedad generalizada: Se ca- para sin ningún estímulo: La depresión, a diferencia de la tristeza
• Hipoactividad y reducción de volu- racteriza por un estado de ansiedad persis- como sentimiento normal ante una pérdida,
men del Córtex Prefrontal Medial: tente y global; una ansiedad flotante que • La alarma psicológica, con sensacio- es un síndrome generado por una disfunción
estrechamiento de conciencia, sen- no está relacionada con eventos ambienta- nes de miedo, ansiedad extrema y te- cerebral compleja, cuyo núcleo es el apaga-
timientos de desapego y restricción les específicos, aunque se puede incremen- mor inminente de que algo ocurra en miento persistente de la energía anímica y
emocional, trastornos cognitivos. tar con las preocupaciones normales de la contra de la integridad; por ellas son un descenso en las propiedades emocionales
• Hipoactividad y reducción del Giro vida diaria. A veces estas preocupaciones frecuentes el miedo a morir, a perder cognitivas y psicomotoras. Además, produ-
Cingulado Anterior: aplanamiento hacen parte de lo que se llama ansiedad el control o el sentido. ce alteraciones psicofisiológicas, autonómi-
emocional y otros cambios anímicos. rasgo, es decir una característica nuclear de • La alerta fisiológica central, con sen- cas, inmunológicas y endocrinas.
• Hiperactividad de la Amígdala: acti- la personalidad, que puede ser generada o saciones de embotamiento en la ca-
vación de la red del miedo, ansiedad, agravada por eventos traumáticos. beza, extrañeza de sí mismo o del Todo esto conlleva a un evidente sufrimien-
hiperalertización e hipervigilancia. ambiente y otras experiencias senso- to y deterioro funcional con variable nivel
• Hipoactividad y reducción de volu- Los criterios diagnósticos según DSM-IV- riales inusuales. de afectación. El curso de este trastorno
men del Hipocampo: alteración de TR son (10): • La activación fisiológica simpática suele ser episódico y recurrente, aunque
la contextualización de la memoria y responsable de los múltiples sínto- con buen pronóstico si existe un diagnósti-
déficit en memoria y aprendizaje • Aprensión: preocupaciones catastró- mas somáticos de varios sistemas, co y tratamiento adecuados.
• Hiperactividad simpático-adrenal e ficas o calamitosas que en ese estado de alerta refuer-
hipoactividad de serotonina: perpe- • Irritabilidad o baja tolerancia zan en el paciente la convicción de Los síntomas nucleares de la depresión son:
tuación de respuesta ansiosa o depre- • Tensión: muscular, agitación e inquie- que algo grave le está sucediendo, de apagamiento del ánimo o desánimo, baja
siva y efectos deletéreos sistémicos de tud psicomotora, cefalea, temblor, fa- que va a morir o a perder la cordu- energía, desinterés o tristeza profunda, e
la persistencia aumentada de cateco- tiga e incapacidad para relajarse. ra; cardiorrespiratorios (palpitacio- incapacidad de experimentar placer y dis-
laminas (dopamina y norepinefrina) • Hiperactividad neurovegetativa: ma- nes o taquicardia, opresión torácica, frutar; inhibición del impulso psicomotor
y de la disminución de serotonina. reos, vértigo, sudoración, taquicardia, sensación de ahogo o falta de aire) con enlentecimiento y falta de impulso a la
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actividad; ansiedad a veces con agitación; emocional: pueden estar profundamente De estos trastornos destaca de manera es- Entre los síntomas más característicos se
ideación sobrevalorada negativa y catastró- tristes o temerosas, enojadas o congeladas pecial el síndrome de burnout y la fatiga encuentran:
fica, con desesperanza, minusvalía y culpa; en el evento, con sentimientos de deses- por compasión.
disminución de las capacidades y el rendi- peranza y pesimismo frente a sus vidas y • Somáticos: Fatiga, cansancio, tras-
miento cognitivo; trastornos del sueño, el frente al futuro, y pueden presentar llanto El Síndrome de “burnout” (“estar quemado”): tornos de apetito y sueño y síntomas
apetito y el deseo sexual, y múltiples sínto- y alteraciones en los hábitos. se debe al agotamiento psicobiológico por somáticos inespecíficos
mas somáticos como los que se presentan la combinación de factores personales con • Emocionales: irritabilidad, ansiedad,
en los trastornos de ansiedad anteriormente Gracias a la fuerte conexión emocional que condiciones a veces extremas y de estrés depresión, sentimientos de culpa,
mencionados. comparten los miembros de una familia, con poca capacidad de restauración, o por desprotección y desamparo.
los otros —sus seres queridos— sentirán la poca preparación y apoyo a los equipos • Comportamentales: agresividad, pe-
Trastornos en la familia y en las comuni- compasión, experimentarán las emociones en estos ámbitos: simismo, actitud defensiva, cínica y
dades como propias, porque lo son. En ausencia problemas de adicción.
de los recursos suficientes se constituirán • Agotamiento físico y/o psicológico. • Síntomas relacionados al trabajo: in-
Con respecto a la estructura familiar y co- como una red de apoyo debilitada o, en el • Actitud fría y despersonalizada hacia cumplimiento, bajo rendimiento, ab-
munitaria, cuando uno de sus miembros enmejor de los casos, en crisis, dado el proce- los demás compañeros y víctimas. sentismo, conflictividad laboral
frenta una situación difícil, es indispensable so de ajuste y adaptación al que los somete • Irritabilidad, intolerancia y conflicti- • Síntomas traumáticos similares a los
dar una mirada global al contexto familiar. el cambio inesperado. vidad con el resto del equipo. de la victima: sensación de que el mun-
Esa persona adulta o menor, hombre o mu- • Pérdida de motivación hacia su trabajo. do ya no es un lugar seguro, pesadillas,
jer, padre o hijo, ocupa un lugar en la fa- La familia y la comunidad pueden ser fuente • Sentimiento de inadecuación perso- re-experiencias de lo vivido o escucha-
milia y en la comunidad, desempeña unas de resiliencia o vulnerabilidad. En ellas es- nal y profesional con sensación de do, embotamiento e hipervigilancia.
tareas y establece junto a las personas con tán las redes que pueden sostener y atenuar demandas exageradas por parte de
las que convive una dinámica particular en las crisis no esperadas, las lesiones agudas y los demás. Son frecuentes, en ambos casos, los sín-
la que opera como parte de un todo. las pérdidas definitivas; o reforzar las valo- tomas depresivos, ansiosos, conversivos,
raciones de impotencia y fracaso haciendo La Fatiga por Compasión sucede debido a disociativos y conductuales asociados. El
La familia enfrenta los cambios intentando que se extienda como una onda invisible el las repercusiones de las intervenciones que trauma también actúa como disparador de
mantener el equilibrio y generalmente des- daño producido por la explosión. se desarrollan en el terreno psicosocial. recaídas de psicopatologías previas en los
plaza las funciones a otro, u otros miembros Sus síntomas son semejantes a los sínto- miembros de los equipos, que ameritan la
de la familia, quienes pueden resultar sobre mas fisiológicos, emocionales y cognitivos intervención dentro del concepto de crisis
exigida física y/o emocionalmente. Sea cual Trastornos traumáticos en los equipos de que aparecen en las víctimas a las que se postraumática.
fuere la lesión del individuo es seguro que trabajo está ayudando. Algunos aspectos que mo-
se altera el funcionamiento familiar y, en un tivarían la aparición de este tipo de reac- Es imprescindible el trabajo psicológico de
foco más amplio, el comunitario. En los equipos de trabajo pueden apare- ciones serían la necesidad de establecer prevención y protección en quienes traba-
cer trastornos psicopatológicos de carácter empatía con las víctimas como elemento jan con las víctimas en situaciones de con-
Además de las lesiones físicas y la incapa- traumático en los que las víctimas son los central de la intervención, la identifica- flicto, tanto para asegurar una atención
cidad para el cumplimiento de roles y fun- miembros del equipo expuesto a las viven- ción con las víctimas y su desesperanza o psicosocial adecuada, como para mantener
ciones, las personas, cuando enfrentan si- cias de las víctimas que están atendiendo, el conflicto y ambigüedad del rol por lími- la salud mental de los equipos, evitando en
tuaciones traumáticas, cambian su estado sin que exista evento o accidente directo. tes profesionales poco claros. lo posible la aparición de estos trastornos.
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MÓDELO DE ATENCIÓN Y RECUR- • Las acciones de promoción y pre- ción con las demás dimensiones de conjunto para la atención psicosocial, con
SOS NECESARIOS vención en comu nidades o grupos la rehabilitación integral, es decir apoyo y soporte de las administraciones de
poblacionales en riesgo, así como la la funcional y la sociolaboral. los hospitales locales. El objeto final, esen-
Dimensiones de la atención psicosocial prevención de la re victimización. cial en el modelo, es dejar y mantener una
• El acompañamiento y soporte de la Estructura general del modelo y personal capacidad instalada en cada hospital local
La atención psicosocial puede entenderse salud mental de la víctima y su fa- necesario para una Unidad de Atención Psicosocial,
como un proceso de acompañamiento in- milia en las primeras etapas del acci- integrada al Sistema General de Salud.
dividual, familiar o comunitario, orienta- dente: prehospitalaria y de urgencia El marco teórico del modelo se basa en la
do a hacer frente a las consecuencias de un (objetivo de esta guía). prevención, alivio y manejo del trauma y Equipo de Apoyo: Estos equipos son cons-
impacto traumático y a promover el bien- • La evaluación e intervención clínica las consecuencias psicológicas y psicopa- tituidos por psiquiatra, psicólogo, tera-
estar, el apoyo emocional y social de las focalizada en el impacto psicológico tológicas que este produce en la mente de peuta familiar y residentes de psiquiatría,
personas, estimulando su adaptación y el y las consecuencias psicopatológicas las víctimas, sus familias y las comunida- capacitados y entrenados por un Equipo
desarrollo de sus capacidades. en la víctima y su familia. des, desde una perspectiva clínica biopsi- Asesor especializado en atención de trau-
• El proceso continuo de rehabilitación cosocial básica, que comprende elementos ma psicológico. Por su carácter de enlace,
Uno de los principales objetivos es la re- para la recuperación y mitigación de de la psiquiatría, la psicología y la terapia su movilidad y dinámica esta en de todos
cuperación de la salud mental, concepto los daños producidos en la salud men- familiar. Está enmarcado en la atención los niveles de atención.
que abarca el bienestar subjetivo, la per- tal (rehabilitación biopsicosocial). psicosocial y la rehabilitación basada en la
cepción de la propia eficacia y autonomía, • Las acciones tendientes a la inte- comunidad, víctima de un conflicto violen- Estos equipos se desplazan a las comunida-
la competencia y la autorrealización de las gración con la dimensión de rein to en un país en desarrollo. La estructura des regularmente y, además de la labor de
propias capacidades y el carácter básico de tegración psicosocial y sociolaboral piramidal se cimienta en los diferentes ni- atención y entrenamiento, realizan progra-
las relaciones humanas. Igualmente, inclu- de la víctima. veles de atención, con tres equipos: mas de sensibilización con las autoridades
ye los aspectos económicos y de seguridad • Existen otras áreas dentro de la di- locales y la comunidad en general. Mantie-
básica. La atención en tal caso debe reco- mensión psicosocial y su atención y Equipo Local: conformado por técnicos, nen los vínculos con los hospitales; la in-
nocer el vínculo entre el impacto individual rehabilitación que se complemen- tecnólogos y profesionales de la salud y de terconsulta y eventual remisión y contrare-
y la perspectiva social. Por ello, su objeto tan y suplementan con la Atención las ciencias sociales disponibles y dispues- misión de casos de mayor complejidad con
no sólo es el individuo, sino su dimensión Básica Psicosocial. Desde la pers- tos para este trabajo de campo o en esce- el Equipo Asesor y la recolección de las ba-
familiar y sus redes sociales. pectiva centrada en los efectos psi- narios y hospitales de primer y segundo ni- ses de datos para el registro, evaluación e
cológicos y psicopatológicos del vel. Pueden participar agentes disponibles investigación e impacto de la atención.
La Atención Básica Biopsicosocial dirige trauma, la cual ante su magnitud de otras instituciones, educadores, autori-
sus esfuerzos a la asistencia integral de los debe ser prioritaria para que la per- dades y organizaciones humanitarias que Equipo Asesor: Es un equipo especializa-
procesos de salud general y en este caso a sona y la familia puedan acceder trabajan en atención psicosocial en las codo en la Atención y Protección Psicosocial
la salud mental. Son estos la promoción, con libertad y salud mental a otras munidades afectadas, incluyendo las aso- para Víctimas de Violencia. Este equipo
prevención, atención y rehabilitación. áreas psicosociales, como la educa- ciaciones comunitarias y de víctimas (Equi- está conformado por psiquiatras, psicó-
ción en derechos, los programas de po objetivo de esta guía). Estos equipos logos clínicos, terapeutas de familia y re-
En este orden de ideas la Atención Bási- reparación a las víctimas y la con- son entrenados y capacitados por los Equi- sidentes de psiquiatría; con vínculos con
ca Biopsicosocial cumple con la siguiente formación de asociaciones de víc- pos de Apoyo, de manera teórica y práctica otros programas psicosociales. Capacita
trayectoria: timas. Para una adecuada articula- mientras realizan o supervisan acciones en y apoya al Equipo Asesor, participa en el
1010 1011
entrenamiento y apoyo de técnicos, tec- con los otros equipos o entes comunitarios así como manejo psicofarmacológico mente entrenado. Estas escalas permi-
nólogos y profesionales a través de cursos pertinentes en la atención integral a las vícti- para el personal médico y paramédico. ten detectar patologías importantes para
presenciales o virtuales por telemedicina. mas y con las Rutas de Atención del Sistema • Lograr el conocimiento necesario identificación, registro y manejo inicial
de Salud (1, 12,13). para desarrollar programas comuni- por el personal, atención local comple-
tarios de promoción y prevención de ta por Psicología y Medicina, o remisión
MODELO Y ESTRUCTURA DE ATENCIÓN Los módulos de la capacitación recogen las la violencia y sus consecuencias. de casos graves o complejos. La utiliza-
principales competencias (1, 12,13): • Conocer los criterios y rutas de inter- ción de unas u otras depende del nivel de
Tercer y consulta, referencia y contra referen- atención.
cuarto nivel
Equipo asesor • Entender el comportamiento humano cia de casos de moderada y alta com-
Todos los
Equipo de apoyo
niveles en emergencias complejas como el con- plejidad, dentro del Sistema General Los instrumentos y escalas utilizadas son:
Organizaciones
estatales y
Primer y
segundo nivel
flicto armado, así como las respuestas de Salud.
humanitarias Equipo local
psicológicas al duelo y perdida. • Comprender los aspectos organi- • Entrevista Clínica Semi-estructura-
• Comprender el concepto de trauma y zacionales de la atención integral da con énfasis en Trauma (Ospina-
Población afectada sus consecuencias psicológicas y psi- a víctimas incluyendo los roles im- Duque J. y Cols. Universidad de An-
Sociedad civil
copatológicas en el individuo, la fa- portantes, responsabilidades y re- tioquia, 2012).
milia y la comunidad. cursos; los programas de las insti- • Tamizaje para Estrés Postraumáti-
• Aprender a intervenir adecuada- tuciones en los diferentes niveles de co en Atención Primaria. PC-PTSD
mente en poblaciones especiales y emergencia y los mecanismos para (Prins A, et al. 2003).
EQUIPO LOCAL DE ATENCIÓN PRE- vulnerables como los niños, jóvenes, acceder a la víctimas con los recur- • Checklist para valoración de estrés
HOSPITALARIA Y SU ENTRENAMIENTO mujeres y ancianos. sos y servicios apropiados. postraumático. PCL (diagnóstico)
• Conocer las consecuencias negativas (Weathers FW, et al. 1993).
El Equipo Local definido anteriormente se del estrés en los individuos y equipos INSTRUMENTOS CLÍNICOS DE DE- • Escala de 8 ítems para Trastorno
conforma con dicho recurso humano dis- de trabajo; y adquirir las estrategias TECCIÓN (ESCALAS) de Estrés Postraumático (evolu-
ponible en la comunidad, capacitado o con para su reconocimiento, prevención ción) TOP-8 (Davidson JR, Colket
posibilidad de hacerlo en la atención psico- y manejo. Con el objeto de facilitar la exploración JT. 1997).
social prehospitalaria. Dicha capacitación • Apropiarse de los conceptos de Aten- clínica, la detección de síntomas psicopa- • Escala de Depresión de Zung-D
o su consolidación se hace a través de pro- ción Psicosocial, Salud Mental, Aten- tológicos asociados a las patologías pos- (Zung WW. 1965).
gramas longitudinales, de aproximadamen- ción Prehospitalaria y Rehabilitación traumáticas en niños, adultos y familias, • Escala de Ansiedad de Zung-A (Zung
te 10 sesiones teórico-practicas de 2 horas basada en la Comunidad. y la sistematización de la información, el WW. 1971).
cada una, que son coordinadas de manera • Desarrollar estrategias elementales modelo diseñó una entrevista clínica se- • Inventario de Depresión en Niños,
presencial o virtual por el Equipo de Apoyo en Primeros Auxilios Psicosociales mi-estructurada y sistematizada, con én- CDI (Kovacs A. 1992).
y el Equipo Asesor. Estos equipos también • Adquirir los elementos básicos desde fasis en trauma. Además implementó el • MINI Internacional Neuropsy-
participan de manera longitudinal en la su- la psiquiatría, la psicología y la tera- uso de escalas clínicas, validadas o am- chiatric Interview (para niños y
pervisión, apoyo y evaluación del impacto. pia de familia para la evaluación, uso pliamente utilizadas en nuestra población adolescentes), MINI -Apartado
de instrumentos clínicos de detección y de reconocimiento internacional; son para Estrés Postraumático (Shee-
Es imprescindible que le Equipo Local tenga e intervención inicial de intervención escalas breves y sencillas de aplicar por han DV. et al.)
un coordinador y que a su vez este articulado en crisis individual, familiar y grupal; personal de atención psicosocial debida- • Apgar Familiar (Smilkstein G. 1978).
1012 1013
DESCRIPCION DETALLADA DE LA Primeros auxilios psicosociales siones emocionales extremas. Van • Asegurar y expresar el acompaña-
INTERVENCIÓN acompañados de los síntomas so- miento profesional constante, nece-
Son el conjunto de acciones y estrategias que máticos secundarios a la activación sario para todas las consecuencias
Aspectos de coordinación, promoción y buscan lograr la atención y estabilización simpática y adrenal, con mareos, funcionales y psicosociales del trau-
prevención psicológica y emocional durante la atención temblor, sudoración, palpitaciones, ma del que acaba de ser víctima.
inicial prehospitalaria del rescate y traslado sensación de falta de aire, nauseas • Dar información y orientación de
• Establecer mecanismos de coordi- al sitio primario de atención u hospital. Son o vomito, urgencia gastrointestinal manera constante y persistente.
nación intersectorial con los servi- realizados por el Equipo Local de Atención o urinaria, entre muchos otros. Esta • En lo posible no separar a la víctima
cios de salud y apoyo psicosocial, así Psicosocial, entrenado y capacitado dentro reacción hace parte del intento inde su familia, su red social y su co-
como con las autoridades locales y de un amplio rango, que como se indicó pue- fructuoso de la respuesta ansiosa de munidad.
agentes responsables de la atención de ir desde técnicos, tecnólogos o profesiona- huida o lucha por lo cual puede des- • Mantener a la víctima informada del
integral a víctimas. les o personal no especializado de la comu- encadenar respuestas más maladap- estado de los suyos y de su comuni-
• Realizar diagnóstico de la situación nidad, de las autoridades responsables y de tativas, como las siguientes: dad, con mensajes lo mas tranquili-
en materia de salud mental y apoyo organizaciones humanitarias, de acuerdo con • Agitación psicomotora con deseos zadores posibles.
psicosocial, evaluar los recursos exis- los recursos disponibles en la comunidad. de huir (salir corriendo) o de luchar
tentes en la comunidad y la situación (tornarse agresivo con los demás o Objetivos específicos de la intervención
poblaciones especiales y vulnerables. Reacciones postraumáticas inmediatas consigo mismo). psicosocial inmediata
• Identificar y movilizar a voluntarios • Bloqueo psicomotor con “congela-
y personal contratado que se adap- Es importante reconocer que las reacciones miento o parálisis” con los síntomas • Atenuación o resolución de la reacción
ten a la cultura local, así como hacer de las personas ante un evento traumático de la Reacción de Estrés Agudo, tales postraumática: Busca estabilizar psico-
participe activa a la comunidad en son respuestas normales ante situaciones que como embotamiento, inadecuación lógica y emocionalmente a la víctima
los procesos de atención. son anormales en sí mismas. Cada persona y falta de respuesta emocional (frial- con reacciones psicológicas, somáticas
• Proporcionar formación y capaci- reaccionará de una forma distinta frente a un dad, risas); alteraciones de concien- y conductuales generadas por el trau-
tación en salud mental y apoyo psi- evento traumático y su respuesta dependerá cia (obnubilación, desrealización o ma, a través de una ayuda emocional
cosocial a los trabajadores de ayuda de factores como la red de apoyo con que despersonalización, disociación con sólida, un aseguramiento ambiental
humanitaria y a la comunidad. cuente la persona, las experiencias positivas actitudes bizarras) y amnesia. y una adecuada psicoeducación. La
• Velar por el cumplimiento de los có- o negativas que haya tenido frente a otras si- • Reacción de agitación extrema, la psicoeducación es la explicación de
digos de conducta y de las guías de tuaciones traumáticas o estresantes, su cons- cual puede acompañarse de severa manera comprensiva y empática a la
ética para personal. titución psicobiológica, las características de disociación de la conciencia o de un víctima y a los demás miembros del
• Prevenir y atender los problemas de su personalidad y las estrategias de afronta- episodio psicótico reactivo. equipo, que las reacciones y sínto-
salud mental y bienestar psicosocial miento.De todos modos existen ciertas reac- mas emocionales y psicológicos que
en el personal y los voluntarios. ciones psicológicas comunes: Elementos básicos para la atención en fase presenta el individuo son respuestas
• Iniciar sistemas y procesos participa- de rescate y traslado normales ante situaciones que son
tivos de seguimiento y evaluación. • Reacción extrema de pánico con toda anormales en sí mismas, que son de-
• Preparar a los equipos para acceder con la constelación de síntomas de an- • Brindar seguridad y confianza a la víc- bidas a reacciones del organismo,
seguridad y recursos adecuados al res- siedad, temor, terror, desesperación, tima con respecto al riesgo de nuevos muchas de ellas necesarias para la
cate y aseguramiento de las víctimas. llanto incontrolable u otras expre- eventos, a su integridad y la de los suyos. supervivencia y que como tal tienen
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control y van a estabilizarse. Esta es situación que está viviendo, evitan- luego se analizan nuevas opciones riormente, para la atención en red y de re-
la puerta de entrada a una buena em- do expresar juicios o preconceptos. que pueda plantear la víctima duran- ferencia y contrarreferencia.
patía con la víctima, en la cual ésta Se pretende que la persona se sienta te el proceso, y finalmente las plan-
sienta que alguien entiende su situa- escuchada, comprendida y apoyada, teadas por el primer auxiliador y el La evaluación se realiza mediante una en-
ción, por crítica que sea, y que esta buscando reducir la intensidad emo- equipo psicosocial. trevista clínica semi-estructurada y siste-
en condición de ayudarle. El logro cional y reactivar la capacidad para • Ayudar a tomar una acción concreta: matizada y la aplicación de escalas de ta-
de este objetivo permite que la vícti- solucionar problemas. Entre los com- El propósito es animar a la persona mizaje diagnóstico:
ma colabore y se beneficie de manera portamientos que pueden ayudar a a tomar una acción concreta frente
adecuada con las demás acciones de realizar este contacto se puede invitar a la situación. Se pretende aquí que En la entrevista clínica se hace énfasis en
la atención integral. a la víctima a hablar sobre lo ocurri- la víctima actúe por si misma, la ac- las circunstancias del evento traumático
• Restablecimiento del enfrentamien- do; estar atento, resumir y reflejar los ción puede ser simple como ir a to- actual y en antecedentes traumáticos pre-
to o capacidad de afrontamiento: hechos y sentimientos, comunicar in- mar los alimentos, o compleja como vios; se exploran las áreas cognitivas (con-
Busca el fortalecimiento del indivi- terés y mantener una actitud serena. trasladarse a un nuevo lugar. Es im- ciencia, orientación y memoria), anímicas
duo en sus intentos de afrontamien- • Examinar las dimensiones del pro- portante que estas acciones estén en (depresión y ansiedad), psicomotoras, sen-
to e integración a través del apoyo y blema: Acorde con las necesidades consonancia con la los problemas soperceptivas, pensamiento, psicofisioló-
orientación iniciales. En los primeros de la persona se examinan problemas identificados y sus soluciones inme- gicas (sueño, apetito, deseo sexual y sín-
momentos luego de un evento trau- que deben tratarse inmediatamente y diatas, para evitar comportamientos tomas somáticos neurovegetativos) y, por
mático las personas se sienten, en su aquellos que se pueden postergar. Para evasivos frente a la situación. último, el área de funcionamiento global
mayoría, incapaces de hacer frente ello, se analizan las circunstancias de • Seguimiento: Se debe establecer un en los ámbitos personal, familiar, académi-
a la situación. Los esfuerzos se dila crisis, las fortalezas y las debilida- procedimiento que permita, tanto a co, laboral y social.
rigen a ayudar a la víctima a sentir des de la víctima antes del evento. Se la víctima como al primer auxiliador
que aun en una circunstancia devas- identifican las dimensiones reales del y al equipo, verificar los progresos y Las escalas de tamizaje diagnóstico, de rá-
tadora como la que está viviendo ella problema actual como las personas establecer la conveniencia de involu- pida y fácil utilización por el personal pro-
puede tomar cierto control de la si- involucradas, la magnitud real del crar otro tipo de ayudas cuando las pio del equipo local, buscan identificar o
tuación, para ser participe activo de riesgo y del daño, las consecuencias acciones propuestas necesitan otros confirmar psicopatologías específicas y, en
los beneficios que el equipo le esta sociolaborales y las oportunidades de niveles de atención. muchos casos, índices de severidad y de
brindando, minimizando los riesgos solución. Luego se proyecta la situa- mejoría. Algunos de los instrumentos para
en todos los sentidos. Esto se asocia ción en el futuro con el fin de estable- Evaluación y manejo en los primeros nive- atención prehospitalaria y primaria y sus
a menor probabilidad de desarrollar cer las posibles implicaciones a corto les de atención puntuaciones significativas son:
trastornos postraumáticos. y mediano plazo y las acciones orien-
tadas a minimizar los efectos. Esta evaluación es realizada por el Equipo • Tamizaje para Estrés Postraumático en
Componentes de la ayuda psicológica • Explorar las soluciones posibles: Se Local de profesionales, tecnólogos o técni- Atención Primaria: positivo en tres ítems.
exploran un rango de alternativas en cos de la salud y de las ciencias sociales, • Escala de 8 ítems para Trastorno de
• Hacer contacto psicológico: Actitud pos de soluciones para las necesida- entrenados en la identificación y manejo Estrés Postraumático: 8 a 11, suges-
sincera de ayuda a la víctima, mani- des inmediatas y futuras. Para lograr de alteraciones postraumáticas en víctimas tivo; más de 12, presente.
festada en el interés real por conocer esto se evalúan las soluciones que ha y familiares, el cual esta articulado con los • Escala de Ansiedad de Zung: 45 o
sus sentimientos y por comprender la intentado implementar la víctima, Equipo de Apoyo y Asesor, descritos ante- más, índice de ansiedad.
1016 1017
• Escala de Depresión de Zung: 50 o multáneas y que el equipo mantenga una han visto alterados, buscando que las redes Midazolam para la agitación ansio-
más, índice de depresión. comunicación abierta de carácter interdis- neuronales implicadas recuperen su funcio- sa, psicótica o disociativa.En cuan-
• Mini Internacional Neuropsychiatric ciplinario que identifique las dificultades y namiento normal y, por ende, las propieda- to a las benzodiacepinas orales, el
Interview (MINI) para niños y adoles- los avances del proceso. des mentales afectadas. Lorazepam, Alprazolam y Clona-
centes (Apartado para Estrés Postrau- zepam entre 1-6 mg/día pueden ser
mático): indicadores en la misma escala Una gran mayoría de estos trastornos, de Los antidepresivos actúan básicamente coadyuvantes en ansiedad grave,
• Apgar Familiar: 14 o menos, indican baja o moderada complejidad, se pueden y sobre la noradrenalina (energía y animo), síntomas psicóticos y en el insom-
algún grado de disfunción familiar. deben tratar con psicoterapias ágiles y pro- la serotonina (tolerancia a la adversidad nio. Se pueden utilizar por varios
badas como la intervención en crisis, las y animo), y la dopamina (impulso psico- días y disminuir gradualmente; uti-
Una vez realizado el diagnostico es impor- técnicas cognitivo-conductuales y terapia motor). Los antipsicóticos actúan sobre la lizados de esta manera, tienen poco
tante el proceso de psicoeducación, que familiar sistémica y narrativa para la fami- dopamina logrando atenuar la agitación o nulo potencial adictivo.
consiste en informar al paciente y a la fa- lia; y con intervenciones farmacológicas, psicomotora y fenómenos sensopercepti- • Trastorno de estrés postraumáti-
milia, de manera clara y sencilla, sobre la cuando es indicado, por el médico general vos disociativos o delirante-alucinatorios. co: Antidepresivos inhibidores de
naturaleza de los síntomas desde las bases local. En el caso de trastornos postraumá- Las benzodiacepinas actúan sobre el neu- la recaptación de serotonina (IRS)
biológicas y psicológicas, el beneficio que ticos, peritraumaticos u otras psicopatolo- rotransmisor GABA, responsable de la como la Fluoxetina, empezando
busca el tratamiento y sus tiempos y la per- gías ansioso-depresivas o de otro tipo que respuesta tranquilizante y ansiolítica. Los con 20 mg en la mañana, y eva-
tinencia de establecer una alianza terapéu- comporten moderada o severa complejidad betabloqueadores atenúan los síntomas luar, si persisten síntomas notorios
tica entre el equipo, el paciente y la familia. se indica el tratamiento psiquiátrico por se- somáticos generados por la hiperactividad o hay poca mejoría, su aumento
manas, meses o de mantenimiento según lo neurovegetativa. cada cuatro semanas hasta 60 mg.
Los mensajes deben ser claros y tener en amerite la patología. También se puede usar Sertralina
cuenta la idiosincrasia y cultura de la per- Las indicaciones, según la patología, son: en dosis equivalentes u otros IRS
sona y de la comunidad, así como sus in- FARMACOTERAPIA disponibles. Otros antidepresivos
quietudes acerca de todo el proceso. Es • Agitación psicomotora o episodios duales como la Venlafaxina y la
esencial desmitificar elementos como la La terapia psicofarmacológica es una im- disociativos o psicóticos: Los anti- Mirtazapina pueden utilizarse si no
terapia psicofarmacológica, haciendo én- portante herramienta cuando persisten psicóticos como el Haloperidol (5 hay repuesta. En nuestros medios
fasis en las bases biológicas de muchos de síntomas en los trastornos de baja comple- mg IM o 5 - 10 mg vía oral diario) rurales, sin ser los más indicados,
los síntomas y el beneficio del manejo con jidad, a pesar de las técnicas psicoterapéuti- o dosis equivalentes de otros anti- se pueden utilizar los antidepresi-
fármacos cuando es necesario, y desmentir cas empleadas. Está indicada en la mayoría psicóticos son indicadas en estos vos tricíclicos como la Imiprami-
las erróneas creencias acerca de efectos sede los casos de los trastornos moderados episodios gravemente disruptivos. na o la Amitriptilina, empezando
dantes, adictivos o tóxicos. o severos. Además, la terapia combinada Dosis bajas de betabloqueadores con 50 mg y aumentando cada tres
psicoterapéutica y psicofarmacológica po- como el propranolol (20 a 40 mg.) días hasta llegar a 75, y a 100 mg;
En caso de que la persona presente altera- tencia el efecto y asegura beneficios a más pueden ayudar en los síntomas la dosis máxima son 200 mg. El
ciones en su salud mental, el equipo elabora largo plazo. neurovegetativos manifiestos. Las tratamiento mínimo debe ser de seis
un plan de intervención con los elementos benzodiacepinas no deben utilizar- meses a un año y en casos complejos
de atención psiquiátrica, psicológica y de Los psicofármacos empleados en estas pase como monoterapia o a mediano puede ser indefinido. Existe evidencia
terapia de familia que amerite cada caso. tologías actúan básicamente modulando plazo. Esta indicado el uso paren- de la utilidad de antipsicóticos atípi-
Es deseable que las intervenciones sean si- los sistemas de neurotransmisión que se teral en urgencias de Diazepam o cos como la Olanzapina (5-10 mg),
1018 1019
la Quetiapina (50 a 200 mg) o la integral. Es decir: en lo funcional, en cuan- LECTURAS RECOMENDADAS
Risperidona (1-3 mg) cuando se to a la limitaciones físicas y fisiológicas;
presentan elementos comportamen- en lo psicosocial, en el amplio sentido del 1. Ospina Duque J, Barrera M, Ramírez 7. Vieweg VR, Julius DA, Fernan-
tales o disociativos importantes. término objeto de este capítulo; en la repa- A, Ceballos P. Manual de Intervención dez A, Beatty-Brooks JM, Hettema
• Trastornos de ansiedad y depresión: ración económica y sociolaboral y, sobre- Psicosocial para Víctimas de Minas An- MD, Pandurangi, AK. Posttrauma-
El manejo para los trastornos an- todo, en la recuperación de la dignidad de tipersonal y Municiones sin Explotar en tic Stress Disorder: Clinical Feature
sioso-depresivos aquí mencionados seres humanos en quienes se ha roto el lazo Colombia. Teoría y práctica a partir de la Pathophysiology, and Treatment. The
es muy similar. En la fase aguda, se que los unía con confianza a una vida en evidencia clínica. Medellín: Universidad de American Journal of Medicine. 2006
inicia con la Fluoxetina o la Sertra- sociedad. Esta integración es responsabili- Antioquia; 2010. May; 119(5).
lina (u otro ISR), como se indicó an- dad del Estado y de todos nosotros.
teriormente, y esta se debe adminis- 2. Schauer M, Neuner F, Elbert T. Narra- 8. Baranowsky A, Gentry J, Schultz F.
trar, mínimo, de seis meses a un año. tive Exposition Therapy. Cambridge/ Göt- Trauma Practice. Cambridge: Hogrefe Pu-
Si hay síntomas ansiosos extremos, tingen: Hogrefe & Huber Publishers; 2011. blishers; 2011.
como en las crisis de pánico, agi-
tación o insomnio, se complemen- 3. OMS. Clasificación internacional de 9. Nutt DJ, Stein MB, Zohar J. Posttrau-
ta con las dosis de benzodiazepinas funcionalidad de la incapacidad y la matic Stress Disorder. Diagnosis, Mana-
arriba mencionadas, por lo menos salud. 2001. gement and Treatment. Informa UK; 2009.
mientras se estabiliza el paciente, y
luego se empiezan a disminuir gra- 4. Programa Presidencial de Acción 10. American Psychiatric Association.
dualmente. La Trazodona (50-150 contra Minas: http://www.accioncontra- Diagnostic and Statistical Manual of
mg. en la noche) es efectiva para la minas.gov.co/Paginas/victimas.aspx Mental Disorders IV, Text Revision (DSM-
ansiedad y el insomnio. IV-TR); 2000.
5. Richards A, Ospina-Duque J, Barre-
INTEGRACIÓN CON LAS REDES DE ra-Valencia M, Escobar-Rincón J, 11. Sherin JE, Nemeroff, ChB. Post-trau-
ATENCIÓN PSICOSOCIAL Y CON LOS Ardila-Gutiérrez M, Metzler T, Mar- matic stress disorder: the neurobiological
DEMÁS NIVELES DE ANTENCION IN- mar C. Posttraumatic stress disorder, impact of psychological trauma. Dialo-
TEGRAL Anxiety and Depression symptoms, gues in Clinical Neuroscience. 2001; 3(3).
and Psychosocial treatment needs in
Las consecuencias psicosociales que la vio- Colombians internally displaced by ar- 12. Comité Permanente entre Organis-
lencia causa en sus víctimas, especialmente med conflict: A mixed-method evaluamos (IASC). Guía del IASC sobre Salud
cuando se trata de población civil vulne- tion. Psychological Trauma: Theory, Re- Mental y Apoyo Psicosocial en Situacio-
rable, traen efectos deletéreos en todos los search, Practice, and Policy 2011 Dec; nes de Emergencia. Inter-Agency Stan-
ámbitos de la existencia humana. Por ello 3(4): 384-393. ding Committee (IASC). Ginebra; 2007.
es imprescindible que la atención de estas
consecuencias sea integral, constante y esté 6. Jong J, Komproe IH, Ommeren MV. 13. Posada JA. Guía de Atención en Salud
soportada por redes y reglas en todas las Common mental disorders in post-con- Mental en Emergencias y Desastres. Mi-
dimensiones de la atención y rehabilitación flict settings. The Lancet 2003; 361. nisterio de Protección Social; 2010.
1020 1021

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Resultados 6. Patton C. Accidental 0020 hypothermia.

8. República de Colombia. Decreto 1295 de

Autor 2005 y 2012:

accidente. el porte de equipos de protección personal lesionados

2. Álvarez C, et al. Seguridad y control del

3. ASTM F-30 Committe. Standar guide for

4. Palomino P, et al. Organización del en-

5. Grant H. Vehicle Rescue: A system of

6. Torres Aguilera R. Aseguramiento de

8. Precauciones de Seguridad. Documento

9. Cruz Roja. Armonización Internacional de

Aseguramiento de la Escena 5656 5757 Guías Técnicas

Autor 2005 y 2012:

5. HOSPITAL Universitario San Vicente

RECONOCIMIENTO E IDENTIFICACIÓN 3. Placas, diamante (NFPA), etiquetas y

Autor 2005 y 2012:

33. Spirgi, R. “Manual de Atención Médica de

34. Valdés, E. “Atención a Pacientes Crí-

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Reanimación Cardiopulmonar y DEA 178

Se requieren mínimas ventilaciones durante

ción, por lo cual no se recomiendan en ción completa. saturación mayor a 94%.

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14. Voigt J, Waltzman M, Lottenberg L. In-

15. López-Herce Cid J, Carrillo Álvarez

Reanimación Pediátrica 208

Enrique Ma. Velásquez INTRODUCCIÓN ESCENARIOS debemos plantearnos el siguiente interro-

succión, etapa oral). Se debe instruir a la 85 - 95% 10 minutos

Autores 2005 y 2012: