Enfermeria Comunitaria FRIAS

PARTE I
Atención primaria
de salud
ZZZPHGLOLEURVFRP
1 Concepto de atención
primaria de salud
P. A. Palomino Moral, M. D. Rodríguez Cobo,
A. Frías Osuna y S. La Rosa Cano
ATENCIÓN PRIMARIA EN LA SALUD PÚBLICA Atención primaria en la salud

DEL SIGLO XX pública del siglo XX
Fundamentos de la atención
Para comprender el movimiento de atención primaria de salud primaria de salud
(APS) debe contextualizarse y analizarse su evolución en la salud Conjunto de actividades
pública de este siglo, para de esta manera conocer sus claves expli- Nivel asistencial
cativas. Se comenta a continuación sucintamente el discurrir de la
Estrategia de organización
salud pública a través de sus momentos y acontecimientos fun-
Filosofía
damentales. Según Ashton y Seymur (1) se identifican tres mo-
mentos en el desarrollo de la salud pública en los últimos 150 años. Principios y características
La primera, que se corresponde con el despegue industrial de la atención primaria
del norte y el centro de Europa es un movimiento de reacción
motivado por la situación catastrófica de morbimortalidad ocu-
rrida en los estratos de población obrera. El Informe Chadwick
es, posiblemente, un documento que recoge de forma paradig-
mática este momento al poner de manifiesto la relación exis-
tente entre la pobreza y la mortalidad en los barrios obreros de
Inglaterra y Gales, haciendo especial hincapié en los factores
medioambientales adversos y las penosas condiciones de vida:
viviendas sucias, mal ventiladas e iluminadas, aguas no contro-
ladas, hacinamiento, desnutrición, etc. Las recomendaciones del
Informe Chadwick pasan, lógicamente, por las mejoras en el
saneamiento del medio, la necesidad de funcionarios médicos
dedicados a la salud de la población, servicios de higiene, la
© MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorización es un delito.
importancia de la atención maternoinfantil, etc.

Este primer movimiento de salud pública centrado en las
condiciones de vida de las ciudades duró hasta el inicio de la
era microbiológica, y dio paso a las posibilidades que se eviden-
ciaban desde el descubrimiento de agentes específicos de las
enfermedades infectocontagiosas, la inmunización y la vacuna-
ción, y que tenían un matiz de intervención más individualista.
Entre las estrategias para la mejora de la salud colectiva de este
segundo momento se desarrollaron los servicios de medicina
preventiva individual, la planificación familiar, la enfermería
comunitaria, la mejora en la nutrición, etc. Desde un punto de
vista estratégico esta segunda fase en el desarrollo de la salud
pública supone la participación formal del Estado en las res-
ponsabilidades sobre la salud y el bienestar colectivos.
3
Parte I Atención primaria de salud
La era bacteriológica supuso un conocimiento específico de agentes de enfermedad y el

estudio y descubrimiento de medidas de prevención (vacunas) y curativas (antibióticos). Las
enfermedades infectocontagiosas seguían siendo la primera causa de morbimortalidad de la
época. Todo hacía pensar que la solución de los problemas de salud pasaba por el avance
científico-técnico propio de este siglo. En este período, Winslow introduce una visión de salud
pública moderna al definirla como el arte y la ciencia de impedir las enfermedades, prolon-
gar la vida, fomentar la salud y la eficiencia física y mental mediante el esfuerzo organizado
de la comunidad y con acciones como el saneamiento del medio, control de enfermedades
infecciosas, la educación sanitaria, etc. Las actividades de organización de servicios y protec-
ción social y aseguramiento se incluyeron como actividades de salud pública.
El tercer período de la moderna salud pública se sitúa en la década de los años setenta, y
en su inicio está una redefinición de las posibilidades y límites de la era terapéutica. Contex-
tualmente, este período está inmerso en la primera crisis energética de 1973 y la escalada de
costes de la asistencia sanitaria. También tienen importancia en este período factores como el
crecimiento de las demandas sanitarias, el envejecimiento de la población, las desigualdades
en la salud, etc. En este estado de cosas fueron interesantes las aportaciones de Illich, Dever,
Mckeon y Lalonde, entre otros, que pusieron de manifiesto la importancia relativa de la medi-
cina moderna en la explicación de la salud y bienestar colectivos otorgando creciente impor-
tancia a los factores del medio y las condiciones de vida de los individuos y las familias
(2, 3). Es conocido el argumento de Illich de que las actividades de la profesión médica
moderna son parte de los problemas de salud, en el sentido de que contribuyen a restar con-
trol a los ciudadanos y producen yatrogenia.
Es necesario considerar que existe un discurrir paralelo entre las concepciones acerca de
la salud y de los movimientos en salud pública; desde el clásico concepto de salud de la Orga-
nización Mundial de la Salud (OMS) de la década de los cincuenta por el que la salud era «un
estado de completo bienestar físico, mental y social y no simplemente la ausencia de enfer-
medad», se ha pasado a considerar la salud como un recurso para vivir, o también se rela-
ciona con la capacidad de adaptación del sujeto al medio, con lo que la salud se entiende
como una relación entre el sujeto y su entorno. En este sentido la salud es la forma de vivir en
equilibrio con el medio que nos rodea. Merece destacarse la definición dada en el X Con-
greso de Médicos y Biólogos Catalanes, donde se define la salud como una manera de vivir
autónoma, solidaria y feliz. En 1985, la OMS afirma que «la salud es la capacidad de desarro-
llar el propio potencial personal y responder de forma positiva a los retos del ambiente». Es
notable el proceso de transformación del significado de la salud y la influencia de este aspecto
en la salud pública del fin del milenio, aspecto de incidencia notable en la definición de movi-
mientos como el de atención primaria y promoción de salud.
Especialmente importante fue la aportación de Lalonde (4) en su informe Una nueva pers-
pectiva de la salud de los canadienses, que es un diagnóstico de salud de Canadá en aquel
momento, donde se ponía de manifiesto la magnitud e importancia de muertes prematuras
e incapacidades de tipo prevenible. Este informe se considera un punto de inflexión en la
moderna salud pública, puesto que orientó las acciones hacia cambios ambientales y medidas
preventivas y educativas como componentes destacados de las intervenciones en salud
pública. El aspecto central del análisis propuesto por Lalonde fue destacar la importancia
que las variables ambientales y personales (conductas y estilos de vida) desempeñan en la
morbimortalidad de la población. Los grandes problemas de la salud pública actuales: enfer-
medades cardiovasculares, cáncer, SIDA, trastornos alimentarios, trastornos de tipo psicoso-
cial, accidentes de carretera, etc., tienen entre sus variables explicativas a los factores
medioambientales y, sobre todo, los comportamientos humanos. Esto obliga a redefinir el pro-
pio concepto de salud y entenderlo hoy como un resultante o producto social, mediatizado en
definitiva por los ambientes y las conductas que se generan en los contextos sociales donde
los ciudadanos viven, trabajan, estudian, etc. Desde este novedoso planteamiento, la salud es
4
Capítulo 1 Concepto de atención primaria de salud
una cuestión social, por lo que en la actualidad se habla de «políticas de salud» como las
medidas encaminadas a promover acciones sobre aspectos conductuales, medio social, facto-
res psicológicos, o el propio medio físico, siendo en estos aspectos donde están las claves pre-
ventivas y de promoción de la salud actuales (5).
Dever (6) lleva a cabo una labor complementaria interesante a las aportaciones de Lalonde
al intentar cuantificar mediante análisis epidemiológico el peso o importancia relativa de cada
determinante. Desde estas aportaciones iniciales son incontables los trabajos epidemiológicos
que relacionan estilos de vida y factores medioambientales con el origen de los principales
problemas de salud de nuestro tiempo; sucintamente expuestos, estos argumentos hicieron
que el Informe Lalonde haya dejado una corriente de pensamiento en salud pública social
conocida como nueva salud pública, donde están insertas las corrientes de atención primaria
y el movimiento de promoción de salud, fuertemente apoyados y promovidos desde la OMS.
El movimiento de atención primaria ha tenido en su origen y desarrollo una marcada
orientación social y supone un intento para lograr un mundo con mejores cotas de desarro-
llo social y justicia a través de fuertes compromisos políticos para la lucha contra las desi-
gualdades y el bienestar colectivos. Como corriente de pensamiento en salud pública, la
atención primaria representa una estrategia para el abordaje de importantes problemas que
se mantenían en los sistemas sanitarios de principios de la década de los setenta: importan-
tes desigualdades en salud, con diferencias notables entre países e interregiones, insatisfac-
ción de los usuarios, escalada de costes, deshumanización de la asistencia, etc.
El concepto tradicional de atención primaria que se recoge en la Conferencia de Alma
Ata de 1978 señala: «es la asistencia sanitaria esencial basada en métodos y tecnologías prác-
ticas, científicamente fundados y socialmente aceptables, puesta al alcance de todos los
individuos y familias de la comunidad mediante su plena participación y a un coste que la
comunidad y el país puedan soportar. La atención primaria, a la vez que constituye el núcleo
del sistema nacional de salud, forma parte del conjunto del desarrollo económico y social de
la comunidad» (7).
En 1981, la OMS incluye oficialmente la estrategia de promoción de salud en su política,
explicitada a través del programa «Salud para todos en el año 2000», programa aceptado ofi-
cialmente por la 34.ª Asamblea Mundial de Salud en 1984. El objetivo estratégico es ambicioso
y muy vinculado a la APS: lograr para el año 2000 que todas las personas puedan tener al
menos el nivel de salud que les permita trabajar de forma productiva y participar de forma
activa en la vida social de la comunidad en la que viven. La atención primaria es, sin duda, uno
de los componentes estratégicos del movimiento de promoción de salud y del programa salud
para todos. En palabras de Nutbean, mediante el movimiento de promoción de salud «se pre-
tende aumentar el control que tienen los individuos y las comunidades sobre los determinan-
tes de su salud para, en virtud de esto, poder intervenir y mejorar las cotas de salud y
bienestar» (8); la promoción de salud supone una estrategia que vincula a la población con su
entorno contribuyendo a que el ciudadano adopte elecciones personales, con planteamien-
tos saludables y con sentido de la responsabilidad social. Globalmente se hace notar que la
evolución en la salud pública parte de transformaciones importantes respecto del concepto de
salud.
Atención primaria y promoción de salud son dos conceptos que discurren paralelos en el
tiempo y en el devenir de la nueva salud. Dentro del programa «Salud para todos en el año
2000», se definieron 38 objetivos para su cumplimiento en la Región Europea de la OMS.
Precisamente este programa hace una recomendación en el sentido de organización de los
servicios de salud. En el objetivo 26 se señala: «para 1990 todos los estados miembros debe-
rán tener establecido, gracias a una colaboración efectiva de la colectividad, sistemas basados
en la atención primaria, apoyados por otras atenciones secundaria y terciaria, de conformidad
con los principios establecidos en la conferencia de Alma Ata» (9).
5
FUNDAMENTOS DE LA ATENCIÓN PRIMARIA
Las directrices programáticas del programa de atención primaria tienen sus fundamentos
teóricos-filosóficos en la Conferencia Internacional sobre Atención Primaria de Salud (Alma
Ata, URSS; 1978), donde se instó a los gobiernos a una acción urgente en pro de la salud
mundial basada en los siguientes puntos (10, 11):
1. La salud es un derecho humano fundamental y cuya consecución es un objetivo de

tipo intersectorial.
2. La existencia de importantes desigualdades en salud.
3. El derecho y deber de la población de participar en la planificación de los servicios.
4. La formulación de la prioridad internacional para que los gobiernos trabajen en conse-
guir a nivel mundial, un nivel de salud que permita llevar una vida social y económi-
camente productiva.
5. La orientación de la APS hacia los problemas prevalentes de salud de la comunidad.
6. Desarrollada por equipos de salud interprofesionales.
La consideración de la salud como un derecho tiene en el caso español un referente des-

tacado en la propia Constitución Española de 1978; en los artículos 41 y 43 se reconoce el
deber de los poderes públicos de garantizar el derecho a la protección de la salud de la pobla-
ción, así como de mantener un régimen público de Seguridad Social para todos los ciudada-
nos. En la propia Constitución, por lo tanto, se sientan las bases para la creación del Sistema
Nacional de Salud que se materializó en la Ley General de Sanidad de 1986.
Vuori (12) establece cuatro interpretaciones de APS: como un conjunto de actividades,
como un nivel de asistencia, como una estrategia de organización de la atención de salud
y como una filosofía. A continuación se analiza brevemente cada acepción.
Conjunto de actividades
La APS debe contar, al menos, con un paquete de actividades y programas que aseguren
su carácter preventivo, educativo y asistencial. Para que la APS pueda ser considerada como
tal, debe reunir como mínimo las siguientes actividades:
1. Educación sanitaria sobre problemas de salud y su prevención.

2. Abastecimiento de alimentos y nutrición adecuada.
3. Control de aguas y saneamiento.
4. Atención de salud maternoinfantil.
5. Inmunización.
6. Prevención y control de enfermedades endémicas.
7. Tratamiento básico.
8. Suministro de medicamentos esenciales.
Posiblemente ésta sea la acepción más tangible de APS, puesto que se trata de un con-
junto de programas de atención. Una de las críticas que se ha hecho a la APS es que se trata
de un programa para países en vías de desarrollo; sin embargo, aunque pudiera parecer que
estos programas fundamentales desde un punto de vista de salud pública están superados en
países industrializados, no es así puesto que la estructura de morbimortalidad pone de mani-
fiesto importantes problemas de salud relacionados con nuevas epidemias: tuberculosis, SIDA,
contaminación, trastornos alimentarios, intoxicaciones alimentarias, siniestralidad laboral,
contaminación del medio, hiperalimentación infantil, etc.
6
Nivel asistencial
La atención primaria, como nivel, representa teóricamente, el primer punto de contacto

individual y comunitario para atender tanto al individuo enfermo como sano, haciendo hin-
capié en la prevención de la enfermedad y la promoción de la salud, a la vez que potencia el
autocuidado y la participación de la comunidad. Puede resolver de esta manera el 90 % de los
problemas de demanda normal de los usuarios.
Estrategia de organización
Como estrategia, la APS es un programa de política sanitaria basado en la equidad y justi-

cia social. La organización de los servicios sanitarios tiene un carácter universal, accesible, con
una relación adecuada de coste-beneficio. Además de esto, como estrategia de desarrollo social
debe estar basada en la colaboración intersectorial y en la participación de la comunidad.
Filosofía
El rasgo ideológico más sobresaliente de la atención primaria es su carácter social iguali-

tario, donde se asumen valores de justicia social y autorresponsabilidad en el cuidado de la
salud. Es interesante destacar que el concepto de salud asumido desde la APS tiene connota-
ciones positivas. La salud, desde el prisma de la APS es un recurso para la vida, es una condi-
ción de equilibrio funcional, psicofísico de los individuos que viven integrados en su medio
ambiente natural y social. Desde esta visión el concepto de salud es comprensivo con valores
de autonomía, solidaridad, etc.
PRINCIPIOS Y CARACTERÍSTICAS DE LA ATENCIÓN PRIMARIA
En España, durante la década de los ochenta, fundamentalmente, se produce un proceso

de transformación en la organización de servicios casi sin precedentes. Las reformas preten-
dían superar los problemas crónicos heredados de los años sesenta y setenta, entre otros la
multiplicidad de organismos responsables en la atención a la salud, la escasa coordinación
entre ellos, la carencia de política y planes explicitados de salud, ausencia de planificación
sanitaria, importantes desigualdades en la distribución de recursos, problemas de informa-
ción para la toma de decisiones, desigualdades en la accesibilidad, etc.
La organización del Sistema Nacional de Salud español se planteó en un contexto de

transformación motivado por la transición democrática y la construcción del estado de bie-
nestar. En este proceso de transformación pueden identificarse algunos elementos estratégi-
cos que condujeron las reformas: la racionalidad en las decisiones, la democratización
progresiva del sector, la integración de recursos públicos, la universalización progresiva, la
introducción de los elementos de eficacia y eficiencia en el sistema y la equidad (13).
Desde la perspectiva de la organización de servicios los nuevos centros de salud tienen
encomendadas las funciones de actuación sobre los problemas de salud existentes y los gru-
pos más vulnerables, el fomento de los estilos de vida saludables, la vigilancia del medio y el
control de factores de riesgo ambientales, el control alimentario, la vigilancia en salud laboral.
De forma adicional, las nuevas estructuras organizativas permiten las funciones docentes,
investigación e incluso todas aquellas intervenciones dirigidas a mejorar la calidad asistencial.
La evolución del programa de reformas centrado en la atención primaria tuvo una serie de
componentes o principios básicos que se exponen a continuación.
7
Orientación universal
Se trata de atención sanitaria para todos los ciudadanos (equidad en el acceso a las
prestaciones).
Participación
Vocacionalmente la APS debe ser aceptada en su implementación por el marco socioeco-
nómico donde se desarrolla, además de que debe contar con la participación activa de la
sociedad. Esto, desde una perspectiva teórica, se traduce en la participación en la planificación
y organización de los servicios.
Núcleo del sistema

La APS representa el primer contacto con el ciudadano y la puerta de entrada de un sistema
integrado de servicios de salud. Desde la APS debe garantizarse el seguimiento y control del
proceso asistencial en su conjunto, independientemente del nivel asistencial donde se preste.
Actividades
Las acciones sobre la salud y la enfermedad en la sociedad tienen un abordaje preven-
tivo, curativo, de fomento y rehabilitación.
Orientación a problemas
Las acciones planificadas desde los servicios de APS están dirigidas a los problemas
prevalentes de la sociedad, guiados en su implementación por una especial atención a colec-
tivos y grupos de edad especialmente vulnerables: la salud de la madre y el niño, inmuniza-
ciones, lucha contra las principales enfermedades infecciosas, etc.
Los costes
Desde sus principios, la APS debe emplear recursos (tecnologías, medios, etc.) eficaces, úti-
les y aceptados por la población. La pretensión es que los profesionales de atención primaria
deben tener capacidad para la resolución de la mayoría de las demandas y problemas de salud
que presenta la sociedad donde trabajan. Los costes de este nivel deben ser compatibles con
los equilibrios económicos de cada país.
Coordinación
El nivel primario, como puerta de entrada del sistema tiene que estar necesariamente
coordinado e integrado con los restantes niveles. Esto permite una optimización de los
recursos disponibles, así como un mejor abordaje de los problemas de salud.
Espíritu crítico
En el sentido de someter los dispositivos asistenciales en su conjunto, tecnología, méto-
dos, equipos, etc., a procedimientos de evaluación que permitan conocer su utilidad y coste.
Utilización de agentes de salud

La APS debe actuar con un conocimiento suficiente de la población a la que atiende. Se
trata de identificar agentes de salud tanto en las estructuras formales como informales. La
identificación de líderes de opinión, grupos de autoayuda, etc., son útiles como recursos que
pueden utilizarse en diferentes circunstancias.
Coordinación con otras estructuras sociales

La salud como resultado se está produciendo en el conjunto de la sociedad, es importante que
los equipos de atención primaria gocen del reconocimiento social suficiente, para poder interve-
nir en el contexto social al objeto de conseguir globalmente una política favorecedora de la salud.
8
Información
La puesta en marcha de la APS necesita de mecanismos importantes de información sobre as-
pectos demográficos, epidemiológicos, sociales, etc., que sirvan de base para la planificación sanitaria.
Atención integral
La atención sanitaria prestada desde esta perspectiva debe ser integral, ya que valora al
ser humano en todas sus dimensiones psicológicas, biológicas y sociales teniendo en cuenta
la familia y el medio social en el que está inmerso el individuo. En la salud influyen diversos
factores de diferente índole (culturales, sociales, biológicos, políticos, económicos, etc.), que no
deben ser considerados de forma aislada, sino en continua interacción.
Intersectorialidad
El cambio al concepto de salud, el aumento de las enfermedades crónicas degenerativas,
el envejecimiento de la población, los avances cientificotécnicos y la cuestión de los costes
hacen que la atención de salud sea cada vez más compleja. Es necesario que todas las insti-
tuciones implicadas en la salud estén perfectamente coordinadas y funcionen con objetivos
compartidos. Cada institución, aisladamente considerada, no puede dar respuesta a los com-
plejos problemas que el concepto de salud plantea; por lo tanto, es fundamental que los
recursos humanos, económicos y materiales de cada una de las instituciones se pongan en
común, se complementen para buscar objetivos estratégicos de eficacia y eficiencia en el sis-
tema de prestación de cuidados, incluyéndose, en la medida de lo posible, las actividades que
se realicen por otras estructuras externas al sistema sanitario, pero relevantes como ayunta-
mientos, diputación, servicios sociales, etc.
Atención continuada y permanente

Debe atender a la persona en el lugar donde ésta se encuentre (escuela, trabajo, domici-
lio), durante toda su vida, sin interrupción en el tiempo y en cualquier circunstancia. La
atención puede desarrollarse en el domicilio, en el propio centro de salud o en otras estruc-
turas de la sociedad como agrupaciones, empresas, etc.
Atención activa
Esto significa que el equipo de atención primaria debe indagar e investigar cuáles son las
necesidades de la población a la que están atendiendo, actuando en consecuencia, sin espe-
rar a que ésta demande la atención, en especial en las actividades de prevención y promo-
ción de la salud.
Accesible
La población debe tener un acceso rápido y fácil a los servicios de salud, no sólo en cuan-
to a comunicaciones, horarios, transportes etc., sino también desde el punto de vista orga-
nizativo, teniendo muy en cuenta a las capas sociales más desfavorecidas y diferentes as-
pectos socioculturales que pueden influir y condicionar la accesibilidad a los centros y
programas.
Ordenación territorial
Las zonas de influencia sanitaria se estructuran en unidades funcionales de ámbito geo-
gráfico y poblacional definidos, a fin de disponer de un instrumento poblacional de planifi-
cación sanitaria.
Programación de actuaciones
Los programas y actividades han de ser planificados conforme a las evidencias epidemio-
lógicas respecto a necesidades, problemas, etc.
9
Asignación de recursos materiales y personales, basada en las necesidades

de cada zona de influencia
La zona básica de salud es la demarcación territorial elemental de la APS, poblacional y
geográfica donde se llevan a cabo las actuaciones del centro de salud y del equipo de aten-
ción primaria. La organización de la APS cuenta con una demarcación geográfica para la
gestión sanitaria que en el caso de Andalucía se denominan distritos de atención primaria,
constituida por un conjunto de zonas básicas de salud vinculadas a una misma estructura de
dirección y gestión.
Equipos interdisciplinarios
Este aspecto supone toda una «revolución organizacional». El equipo debe conseguir tener
un abordaje más completo y rico de los problemas de salud.
Capacidad docente e investigadora

La docencia y la investigación, tanto en el pregrado como en el posgrado, forman parte de
las actividades que deben desarrollar los equipos de atención primaria.
PROBLEMAS PENDIENTES
La Ley General de Sanidad como soporte legal básico de las reformas desarrolladas en los
últimos años en España fue aprobada en 1986 después de 12 borradores finales. Este dato
da idea de las fuertes presiones e intereses que convergen en las políticas sanitarias y socia-
les. Presiones que provienen en los colectivos con intereses en el sector salud: profesionales,
sectores económicos y empresariales, usuarios, gestores y por supuesto políticos.
Los conceptos de sistema de salud y sistema sanitario se han utilizado con profusión en la
bibliografía sobre salud pública y políticas sanitarias, en ocasiones como sinónimos, cuando
realmente no lo son. Oleaga y De Manuel definen sistema de salud como el conjunto de
estructuras sociales sanitarias y no sanitarias cuya misión es la salvaguarda y la producción
de la salud (14). El sistema sanitario está formado por las estructuras formales de provisión de
atención a la salud.
La implementación del programa de atención primaria, como elemento nuclear del sis-
tema sanitario ha sido uno de los pilares del proceso de constitución del Sistema Nacional
de Salud español, definido en la Ley General de Sanidad de 1986. Utilizando el plantea-
miento analítico de Roemer, los cambios habidos en nuestro sistema sanitario han afectado
a todos los componentes del mismo: gestión, recursos, organización, prestación de servicios y
apoyo económico (15).
El tiempo transcurrido desde el inicio de la reforma de la atención primaria hace necesa-
rio un abordaje del tema desde dos perspectivas complementarias: la evaluación de lo hecho
y los problemas pendientes de resolver.
Recientemente, en la Escuela Andaluza de Salud Pública se ha llevado a cabo un trabajo
de asesoría relativo a la evaluación del modelo de equipos de atención primaria como
esquema organizativo para la atención primaria pública de Andalucía (16). Entre sus conclu-
siones se dice que la calidad de la asistencia clínica ha mejorado, y se destacan aspectos posi-
tivos como el empleo de registros, la descarga de burocracia en las consultas, el aumento del
tiempo medio de consulta de demanda, la consulta programada, los protocolos de actuación
o el abordaje psicosocial de los problemas o la atención comunitaria. Se destacan también
las mejoras en la satisfacción de los usuarios y el aumento de los costes de la atención. Aun-
que estos resultados someramente expuestos dejan entrever un balance positivo del modelo,
su generalización a otros contextos debe ser precavida, pues los procesos de reforma pre-
sentan notables diferencias entre comunidades autónomas.
10
Otra cuestión pertinente respecto del proceso de reforma de la atención primaria son las
cuestiones que aún están pendientes de resolver. Desde hace bastante tiempo se habla de
reformas en el sistema para atajar los problemas importantes que se mantienen en el tiempo,
que en general son problemas relacionados con la eficiencia y equidad como elementos
básicos del funcionamiento de la atención primaria y del conjunto del Sistema Nacional de
Salud. Debe destacarse que los principios generales de la Ley General de Sanidad, recogidos en
su articulado, orientan el sistema prioritariamente hacia la promoción de la salud y la pre-
vención de la enfermedad, el acceso universal y en condiciones de igualdad y la superación de
los desequilibrios territoriales y sociales.
A finales de la década de los ochenta, con el proceso de reforma en torno al 50 % de su
desarrollo en Andalucía, se identifican importantes obstáculos para continuar la reforma
(17, 18). Martín identifica la necesidad de mejoras cualitativas: mejoras en la satisfacción de
los usuarios, mejoras en la calidad y en la satisfacción de los profesionales y combatir la per-
cepción del gasto sanitario como «pozo sin fondo». Las soluciones propuestas pasan por cam-
bios internos y externos. Las mejoras propuestas son básicamente buscar los soportes
necesarios para continuar el proyecto y éstos dependen de la negociación con los actores con
intereses en el sector salud: políticos, trabajadores, gestores, empresas, etc. Un elemento clave
identificado por los autores es el márketing como dinamizador de la opinión sobre el sis-
tema, la atención personalizada y la distribución adecuada del producto (servicios sanita-
rios). Los cambios internos afectan la gestión de los servicios y suponen mejoras la superación
de las rigideces administrativas, la recuperación del presupuesto como elemento de gestión
(prospectivo), la incentivación del trabajo, etc. Por otro lado, se proponen medidas para rom-
per la inercia burocrática del sistema, introduciendo mecanismos de mercado que permitan al
usuario mejorar su capacidad de elección y orientar los servicios a las necesidades y deman-
das de los usuarios, en la búsqueda constante de la eficiencia.
En la línea de las necesarias reformas en el sistema, en 1990, el gobierno promovió la
creación de una comisión que analizara el Sistema Nacional de Salud y propusiera recomen-
daciones para su mejora, comisión que presidía Abril Martorell, y que emitió el llamado
Informe Abril, posiblemente uno de los documentos más polémicos y discutidos de política
sanitaria de los últimos años (19). En resumen, la evaluación efectuada por el Informe Abril
revela aspectos y déficit crónicos del sistema: crecimiento sostenido del gasto, insuficiencia
presupuestaria, rigideces y burocracias en la gestión, problemas en el marco laboral, sobre-
prescripción farmacéutica, etc. En relación a la atención sanitaria primaria el informe des-
taca el exceso de consumo de medios diagnósticos y terapéuticos, originando sobrecarga en
el segundo nivel. Las recomendaciones enfatizan dos aspectos: por un lado, modificar la regu-
lación del sistema (aumentando el gasto privado) y la privatización generalizada de la ges-
tión de servicios sanitarios públicos españoles. Con el discurrir del tiempo se ha puesto de
manifiesto que los cambios fundamentales en el futuro están relacionados con nuevas fór-
mulas de gestión e introducción de mecanismos de competencia que mejoren los problemas
de burocratización y la eficiencia en el sistema, fórmulas que no están exentas de riesgos y
problemas si se desea la salvaguarda de los principios fundamentales del Sistema Nacional de
Salud.
BIBLIOGRAFÍA
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19. Comisión de análisis y evaluación del Sistema Nacional de Salud. Informe y recomendaciones. Madrid:
Ministerio de Sanidad y Consumo, 1991.
12
2 Trabajo en equipo en los centros
de salud
P. A. Palomino Moral y A. Frías Osuna
JUSTIFICACIÓN Y CONCEPTO Justificación y concepto
Características
El trabajo en equipo constituye uno de los aspectos centra-
les y novedosos del desarrollo de la atención primaria. En este Problemas y soluciones
sentido, se trata de toda una revolución organizativa en la que
se ven afectados aspectos metodológicos y actitudinales que Centro de salud y composición
de los equipos
condicionan las formas de relación entre los profesionales y
también la forma de trabajar en su conjunto. Este nuevo marco Cuidados de enfermería
de atención primaria tiene, entre otras, las siguientes caracte- comunitaria y su posición
rísticas básicas que definen el nuevo marco de prestación de en el equipo de salud
cuidados de salud:
1. Atención preventiva, curativa y de promoción de la

salud.
2. Trabajo en equipos multiprofesionales.
3. Orientación integral hacia los problemas de salud.
4. Atención individual y comunitaria de los problemas.
5. Programación y protocolización del trabajo.
6. Uso de documentos longitudinales de apoyo a la aten-
ción: la historia clínica.
7. Posibilidades de incluir actividades de mejora de la cali-
dad, docentes y de investigación en los centros.
8. Trabajo en horario completo.
El trabajo en equipo es una respuesta organizativa a la

complejidad que se deriva de las actividades encomendadas al
nivel primario de atención. La argumentación básica es que
cualquier profesional por sí solo sería incapaz de prestar aten-
ción a la salud de acuerdo con las características anteriores.
Como ya se ha comentado, la fórmula organizativa del tra-
bajo en equipo es deseable en organizaciones sanitarias por las
ventajas que puede aportar. Clásicamente se argumentan como
ventajas la complementariedad en el trabajo, la atención inte-
gral, la racionalidad en las actuaciones, la satisfacción de los
profesionales, la participación, la eficiencia e incluso la dismi-
nución de la prevalencia de enfermedades en la comunidad. El
trabajo en equipo aporta ventajas tanto para los profesionales
como para los usuarios (1, 2).
13
El trabajo en equipo se define como las actividades de un grupo diverso de profesionales

que realiza distintas aportaciones complementarias hacia el logro de un fin planificado. Den-
tro de un centro de salud pueden constituirse diferentes tipos de equipos de forma diferen-
ciada. Siguiendo a Pritchard (3) puede diferenciarse:
Equipo intrínseco. Se incluye a la familia y/o usuario como integrante del equipo y se
forma en virtud de una acción o programa de la unidad básica de atención (médico de fami-
lia y enfermera) con el paciente o familia. De aquí puede desprenderse que son bastantes gru-
pos los que trabajan simultáneamente.
Equipo funcional. Está formado por la unidad operativa fundamental y básica de los cen-
tros de salud, las unidades de atención familiar, en los cuales pueden incluirse otros profe-
sionales para la implementación de programas o actividades concretas: trabajadores sociales,
fisioterapeutas, matronas, etc. Se trata de un equipo orientado hacia una población concreta
y hacia actividades definidas en programas o protocolos.
Equipo extenso o completo. Es la agrupación multiprofesional que trabaja en un centro.
Este equipo se recoge, en el Decreto 195/85 sobre ordenación de los servicios de atención pri-
maria de salud en Andalucía como: «conjunto de profesionales sanitarios y no sanitarios cuyo
ámbito territorial de actuación es la zona básica de salud y con localización física preferente
en los centros de atención primaria» (4).
De las múltiples definiciones posibles de trabajo en equipo se desprende la confluencia

de elementos cualitativos en el equipo; no se trata de sumar los esfuerzos parcelados de di-
ferentes profesionales, sino de integrar funciones en un clima de respeto mutuo, recono-
cimiento, colaboración e intercambio dirigidos a conseguir una atención sanitaria de ca-
lidad.
CARACTERÍSTICAS
El trabajo en equipo necesita un marco organizacional adecuado. Desde este punto de

vista es un aspecto metodológico para un fin determinado (producir servicios, cuidados o,
finalmente, salud). El marco organizativo en el que los equipos deben funcionar se recoge en
los principios básicos de la teoría organizacional (5):
1. Debido a que cada miembro del equipo posee diferentes habilidades, no debe haber
duplicidad de funciones.
2. Un miembro no debe reemplazar a otro, por lo que se espera que cada uno desempeñe
el papel que le corresponda.
3. La necesidad de coordinación requiere la existencia de canales adecuados de comuni-
cación que favorezcan el trabajo conjunto y eficiente.
4. Como cada miembro debe contribuir con sus conocimientos específicos, es de supo-
ner que asumirá también su responsabilidad y dirigirá los aspectos propios de su área.
5. Es esencial que todos los miembros del equipo se pongan de acuerdo sobre los objeti-
vos comunes y acepten como grupo la responsabilidad de alcanzar dichos objetivos.
6. La eficiencia total del equipo debe ser mayor que la de la suma de sus componentes.
7. Finalmente, el equipo de trabajo no es una meta en sí mismo, sino el medio para lograr
los objetivos propuestos.
A priori, éstas son las condiciones que deben cumplirse para que una agrupación de pro-
fesionales forme un equipo. En la práctica, el desarrollo del trabajo en equipo pasa por el
desarrollo de un marco de flexibilidad organizacional y la asunción de compromisos. Los
14
Capítulo 2 Trabajo en equipo en los centros de salud
aspectos fundamentales que posibilitan el trabajo en equipo son bastante conocidos (6) y
pueden resumirse en aspectos como compartir y consensuar objetivos, clarificación de roles,
colaboración, comunicación formal e informal fluida, ambiente democrático, participación,
respeto, disponibilidad, flexibilidad en la organización, asunción de compromisos y responsa-
bilidades, etc. De forma resumida el trabajo en equipo ha de basarse en: buena relación
interpersonal, clarificación de roles, existencia de objetivos comunes y buena comunicación.
Cabe comentar que las organizaciones humanas no siempre funcionan. Es necesario insistir
en que el desarrollo del trabajo en equipo es posible en un marco fuertemente cualitativo
mediado por las relaciones humanas donde el respeto, las actitudes democráticas y participa-
tivas son requisitos imprescindibles.
PROBLEMAS Y SOLUCIONES
De la Revilla (7) ha investigado los principales problemas de funcionamiento de las uni-

dades de atención familiar. De entrada, el autor detecta dos cuestiones importantes: por un
lado, se reconoce la necesidad del trabajo en equipo en los centros de salud y, por otro lado,
el desconocimiento de los principios básicos sobre los que se asienta. Los principales proble-
mas detectados son la falta de definición de roles, errores importantes en la comunicación
entre profesionales y los conflictos. En el mismo artículo se señala que es «evidente que los
médicos, en su gran mayoría no han comprendido el trabajo del profesional de enfermería, no
han valorado el importante papel que puede desempeñar a nivel individual y comunitario y,
sobre todo, no han asumido que gran parte de sus tareas deberían centrarse en actividades de
fomento, protección y promoción de salud».
En esta línea, parece evidente que el funcionamiento de un centro y los equipos pasa por
un profundo ajuste y transformación de los roles profesionales, en especial el de enfermería,
puesto que la enfermera es el profesional que tiene que hacer un mayor ajuste de su rol y esto
repercute en un esfuerzo de adaptación para sí mismo y por parte de los demás. En la biblio-
grafía se señalan dos problemas apriorísticos en la configuración de los equipos. Los equipos
de salud se conforman con profesionales de diferente procedencia que, en su mayoría, tie-
nen formación y actitudes diferentes. Otra dificultad adicional es que los equipos están
constituidos por personas con trayectorias personales, experiencias, intereses y formación
diferentes, sin que exista una formación de pregrado que incida en el trabajo en equipo.
Parece sobradamente justificada la necesidad de formación para conseguir querer, saber y
poder trabajar en equipo, lo cual implica aceptarlo y respetar a los diferentes miembros en
condiciones de igualdad. Desde la bibliografía gerencial se pone de manifiesto que el trabajo
en equipo no es algo espontáneo, sino que requiere formación y asesoramiento técnico (8). La
metodología de trabajo en equipo hace necesario un conocimiento de la dinámica de grupos

y de los principios por los que discurren las relaciones interpersonales en grupos reducidos
que pasan mucho tiempo en contacto estrecho. En la línea de lo que se viene comentando,
podría ser de utilidad la presencia de un experto en organizaciones en las fases iniciales de
funcionamiento (9), aunque no se tiene conocimiento de que se haya llevado a la práctica, así
como actividades de formación previas a la apertura de los centros de salud.
Un factor que envuelve todos los complejos elementos del equipo de trabajo es la parti-
cipación, conseguir la colaboración de todos en la línea de objetivos comunes. En nuestra
experiencia, los fallos en la comunicación y el hecho de no tener un referente claro de las uti-
lidades, posibilidades y formas de comunicación y colaboración entre profesionales son un
importante mecanismo productor de «artefactos» y problemas en el funcionamiento. De esta
manera, lo deseable no es sólo que el profesional desarrolle su labor, sino que participe en
todo el proceso de planificación del centro con una actitud colaboradora y facilitadora. La
participación de los profesionales es deseable para conseguir la motivación de los mismos.
15
Unido a todos estos elementos, el grupo se sentirá cohesionado si cada uno tiene una función
(rol) determinado, reconocido por todos y valorado por los compañeros. Estos elementos son
los decisivos para generar y mantener cohesión en un equipo de trabajo.
Otro elemento facilitador del trabajo en equipo son el empleo de acuerdos escritos de fun-
cionamiento que permitan desarrollar el trabajo de forma segura y coordinada. Los protoco-
los son acuerdos escritos de normas y procedimientos de la actuación ante determinadas
situaciones asistenciales, clínicas, de procedimiento, técnicas, etc.
La utilidad de los protocolos es múltiple, pero puede destacarse que sirve para afrontar los
problemas de forma segura (eliminando la incertidumbre). También es de utilidad para homo-
geneizar las actuaciones, mejorar la eficacia en la resolución de problemas, aumentar el nivel
cientificotécnico de las actuaciones o para evaluar la calidad de la intervención profesional. En
el trabajo en equipo, los protocolos y la programación son instrumentos que permiten la
cohesión y un marco de seguridad en el trabajo.
La Sociedad Andaluza de Medicina de Familia y Comunitaria y la Escuela Andaluza de
Salud Pública han llevado a cabo un trabajo de evaluación estratégica de la reforma de la
atención primaria (10). La evaluación sobre el modelo organizativo de los equipos de atención
primaria se centra en la identificación de los puntos débiles y fuertes. El trabajo identifica
como puntos fuertes, entre otros, el carácter de servicio público universal, equitativo, accesi-
ble y gratuito, la alta cualificación de los especialistas de medicina de familia y comunitaria, la
incorporación de trabajadores sociales, la mejora de las condiciones laborales e infraestruc-
tura, el énfasis en la prevención, promoción y educación con enfoque multiprofesional. Ade-
más de estos elementos el informe identifica mejoras en la calidad clínica, mejoras en la
relación profesionales-usuarios o la alta rentabilidad social de los servicios.
Entre los puntos débiles identificados más importantes se señala la ausencia de objetivos
explícitos y la insuficiente participación en los objetivos de la organización. Se identifica una
sensación de desencanto y frustración en muchos profesionales. Se informa que existe des-
motivación, desencanto, etc. También se informa sobre dificultades en los equipos en relación
al aislamiento profesional de los centros, rigidez organizativa, burocratización, etc.
CENTRO DE SALUD Y COMPOSICIÓN DE LOS EQUIPOS
Es la propia Ley General de Sanidad (11) la que determina que el equipo de atención pri-
maria está constituido por el dispositivo sanitario que tiene por función desarrollar las acti-
vidades encaminadas a la promoción, prevención, curación y rehabilitación de la salud, tanto
en la intervención individual como colectiva de la demarcación geográfica de su influencia: la
zona básica de salud. Anteriormente a esta ley, el Decreto 137/84 sobre estructuras básicas de
salud conforma al centro de salud como un nuevo modelo funcional que permite el ensayo
de diferentes fórmulas organizativas para la transición desde el anterior modelo de trabajo
individualizado al interdisciplinario.
En Andalucía los aspectos legislativos básicos están explicitados, tal y como se ha
expuesto anteriormente, en el Decreto 195/85 sobre ordenación de los servicios de atención
primaria de salud en Andalucía. En éste se definen como miembros del equipo de atención
primaria: médicos generales, pediatras, enfermeros, trabajadores sociales, auxiliares de enfer-
mería, matronas, veterinarios, farmacéuticos, administrativos, celadores; con la posibilidad,
reconocida en la propia ley, de que se incorporen otros profesionales, según criterios de nece-
sidad y de disponibilidad presupuestaria. La ley encomienda al equipo básico de atención
primaria las funciones dirigidas a garantizar y mejorar el nivel de salud individual y colectivo
del grupo de población asignada: funciones de promoción de la salud, prevención de la enfer-
medad, la asistencia y la rehabilitación. De estas funciones se traducen las siguientes activi-
dades:
16
1. Prestar asistencia sanitaria individual y colectiva, en régimen ambulatorio, domicilia-

rio y de urgencias a la población asignada, en coordinación con los dispositivos de
apoyo de atención primaria.
2. Realizar las acciones necesarias dirigidas a la promoción de la salud, y prevención de la
enfermedad y participar en las tareas de reinserción social.
3. La educación sanitaria de la población.
4. Realizar el diagnóstico continuado de salud y la ejecución de los programas de salud
que se determinen de acuerdo con aquél, en colaboración con las restantes instancias
implicadas.
5. Evaluación de las actividades realizadas y los resultados obtenidos.
6. Participación en los programas generales de evaluación y control de calidad de la aten-
ción primaria.
7. Desarrollar y participar en programas de docencia y formación continuada de los pro-
fesionales de atención primaria y realizar actividades de formación de pregrado y
posgrado, así como la participación en los estudios clínicos y epidemiológicos que se
determinen. Otras actividades que sean necesarias para la mejor atención de la pobla-
ción asignada.
En la conformación de los equipos ha de haber un principio rector fundamental: la ade-

cuación de instalaciones, plantillas (recursos en general) a las necesidades y características de
la población que se atiende. Para la planificación de recursos deben tenerse en cuenta por lo
tanto factores como la dispersión geográfica de la zona, la estructura etaria de la población,
la población total atendida, etc. Los criterios poblacionales son los habituales para el cálculo
de plantilla; puede considerarse adecuado unas 2.000 personas por médico y una enfermera
por facultativo de centro de salud.
Tradicionalmente el centro queda organizado en cinco áreas fundamentales de funciona-
miento: coordinación, atención al usuario, registro e información, atención directa y docencia
e investigación. Usualmente cada área debe tener un grupo o comisión de trabajo encargado
de coordinar esfuerzos y evaluar los progresos.
Área de coordinación. Es especialmente importante en centros de salud con un número

importante de profesionales, es conveniente que esta área funcione con la participación de
sus componentes natos: director y adjunto de enfermería y participen representantes de los
restantes grupos profesionales incluyendo los veterinarios y farmacéuticos.
Área de atención al usuario. Su objeto es todo lo relacionado con la atención y accesibi-
lidad de los ciudadanos al centro; por ello, es fundamental la participación de administrativos
y celadores. La tendencia es que los centros de salud hagan una oferta de servicios a la pobla-
ción mediante directorios, carteles, etc., de su cartera de servicios, horarios, etc.

Área de registro e información. Un aspecto cualitativo importante de la organización del
centro es el correcto uso y manejo de todo el dispositivo de información y registro. En esta
área deben diseñarse los circuitos de información referidos al archivo de historias clínicas,
movimiento y control de las mismas, registros de actividad diaria, partes mensuales, infor-
mación de enfermedades de declaración obligatoria, registro de vacunaciones, información
laboral, etc. La información es la clave para saber qué se está haciendo, comparar y tener
mediciones de calidad y poder introducir propuestas de mejora en los centros, de ahí que los
esfuerzos en este sentido se consideren prioritarios.
Área de atención directa. Globalmente debe asegurar la correcta coordinación asis-
tencial: espacios, tiempos, coordinación entre profesionales, circuitos de derivación, urgencias, etc.
Área de docencia e investigación. Las actividades docentes de pregrado y posgrado, la
formación continuada y la investigación son aspectos que denotan la madurez organizativa.
Estratégicamente constituyen un buen elemento para la mejora de la calidad en los centros.
17
Las actividades de formación continuada deben de ser algo cotidiano en los centros, su
orientación fundamental debe ser servir de soporte para la mejora, el apoyo y la superación
continua de las actividades del centro.
La investigación en los centros, al menos en sus etapas iniciales, debe estar orientada al
estudio de las características de la población y en la línea de investigación acción. En este sen-
tido, resultan útiles pequeñas investigaciones descriptivas iniciales sobre prevalencia, actitu-
des, satisfacción de los usuarios, etc., cuyos resultados son un impulso para la orientación de
los servicios y para la mejora de la calidad.
González Danigno (12) establece dos etapas en la organización de los centros. La primera
etapa es la de organización interna del centro y consiste básicamente en organizar la infra-
estructura administrativa adecuada. Esta fase inicial puede contar con lo que Danigno deno-
mina «problemas estratégicos», que básicamente consiste en la masificación de las consultas
y la no racionalización de la demanda. Consultas médicas con más de 12-14 enfermos por
hora pueden dificultar el desarrollo de un centro; por ello, las características cualitativas que
denotan un funcionamiento correcto del centro de salud (consulta programada, manejo de
historias clínicas, empleo de protocolos, derivaciones y seguimiento conjunto médico-enfer-
mera, etc.) no son posibles si no se resuelven estos problemas estratégicos relacionados con
el control de la demanda.
La segunda etapa de la estrategia de desarrollo de un centro de salud propuesta por
Danigno, está basada en el diagnóstico de la situación de la zona y la programación de las
intervenciones. Esta segunda etapa sólo es posible desarrollarla sobre la base del trabajo en
equipo y la colaboración y participación entre los profesionales, desde donde se procede al
diagnóstico de salud, la programación de la intervención, el trabajo con la comunidad o incluso
el inicio de la investigación.
Todo este proceso necesita órganos de coordinación que, en el caso de la normativa anda-
luza, son nombrados por la administración a propuesta del equipo de salud. Nuestra legisla-
ción contempla dos figuras en el centro: el director y el adjunto de enfermería.
El director puede ser cualquier miembro del equipo que se considere apropiado para este
fin, tradicionalmente una persona con valía personal reconocida por sus compañeros. A pesar
de que ocupa este cargo es habitual que desarrolle su actividad asistencial, bien normalmente
o reducida en alguna medida. A las funciones de portavoz del equipo deben de sumarse las
propias de dirección: gestión de recursos, coordinación, supervisión y control de actividades y
programas, gestión de personal, presupuestos, planificación del centro, representación insti-
tucional, etc.; junto a estas funciones tradicionales son deseables otros aspectos cualitativos
como los de estimular el trabajo en equipo, facilitar la comunicación entre los profesionales,
armonización de criterios, difundir información, asegurar la participación y velar por el man-
tenimiento de un clima laboral adecuado.
El adjunto de enfermería es nombrado a propuesta de la unidad de enfermería del centro
y depende del director. Sus funciones son similares a las del director del centro y en la prác-
tica, son compartidas, y se centra fundamentalmente en la organización, coordinación y eva-
luación de las actividades de enfermería, así como la asignación de funciones al personal de
enfermería del centro de salud. Además, debe propiciar y participar en la programación de la
formación continuada y el reciclaje del personal.
CUIDADOS DE ENFERMERÍA COMUNITARIA Y SU POSICIÓN

EN EL EQUIPO DE SALUD
Las enfermeras tienen, en términos generales, las mismas funciones que el equipo en
general. En la actualidad, dentro del equipo se identifica a las enfermeras con la función de
18
cuidar y prestar ayuda a los individuos y familia. Especialmente útil en el terreno de la orien-
tación comunitaria es la actitud preventiva y educativa en el trabajo cotidiano.
El trabajo de las enfermeras necesita la adopción de estrategias para lograr un marco
organizativo eficaz, flexible y, sobre todo, funcional para:
1. Identificar los grupos y segmentos de población que presentan características suscep-

tibles de inclusión en programas de actuación e intervención.
2. Priorización de la oferta de atención de enfermería según criterios de necesidad,
demanda, etc.
3. Desarrollar las actividades y los cuidados necesarios para actuar sobre los problemas
detectados de forma eficiente.
4. Organización de mecanismos de derivación eficaces con otros profesionales del cen-
tro como de otras instituciones implicadas en el trabajo comunitario: ayuntamientos,
departamentos de bienestar social, organizaciones no gubernamentales, etc.
Los protocolos de enfermería enfatizan los necesidades y dimensiones objeto de valora-

ción, los diagnósticos enfermeros usuales para el proceso y los cuidados fundamentales.
Los servicios básicos desarrollados por enfermería en los centros de salud:
1. Seguimiento y control de pacientes crónicos.

2. Prevención de enfermedades transmisibles.
3. Atención maternoinfantil.
4. Atención al anciano.
5. Controles periódicos de salud.
6. Realización de técnicas de enfermería.
7. Colaboración en exploración, diagnóstico y tratamiento de pacientes.
La educación para la salud es, sin duda, un elemento característico de la actividad enfer-
mera. Si se asume el autocuidado como estrategia central de la actividad enfermera, así como
el mantenimiento y elevación del nivel de salud de la población, la metodología que se desa-
rrolle debe ser la educativa, basada en el proceso enseñanza-aprendizaje. Una vez más hay
que considerar que la enfermera centra sus esfuerzos educativos primordialmente sobre su
núcleo de actividad, que se ha definido anteriormente: alimentación, higiene, ocupación
adecuada del tiempo libre, sexualidad, eliminación, consumo adecuado de fármacos, uso
racional de los servicios, etc.
BIBLIOGRAFÍA
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19
7. De la Revilla Ahumada L. Problemas detectados en el funcionamiento de las unidades de atención

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9. Carro J, Blanco P, Álvarez Herrero C. Organización de un equipo de atención primaria. En: Ministerio
de Sanidad y Consumo. Organización del equipo de atención primaria. Madrid: Insalud, 1990.
10. Sociedad Andaluza de Medicina Familiar y Comunitaria. Escuela Andaluza de Salud Pública. Conclu-
siones de la revisión documental y evaluación estratégica de la reforma de la atención primaria.
[Informe] Documento n.º 3, 1994.
11. Ley 18/86 de 25 de abril. BOE n.º 102 de 29 de abril de 1986. Ley General de Sanidad.
12. González Danigno A. Estrategia de desarrollo de un centro de salud. SEMER 1990; 122 (16): 15-20.
20
3 La familia como unidad
de atención
S. López Peña y A. M. Romero Aranda
INTRODUCCIÓN Introducción
Concepto
La familia representa el nexo de unión entre el individuo y la
comunidad en la que vive. Trabajar con un enfoque familiar en Características del sistema familiar
un contexto sociosanitario significa trabajar prestando atención
al conjunto de relaciones entre los componentes de la familia, e Estructura y dinámica familiar
implica actuar sobre la familia como un todo, teniendo en Ciclo vital de la familia
cuenta la existencia de diferentes tipos de relaciones entre sus
miembros. Funciones de la familia
Tampoco puede perderse de vista que los miembros de una
Tamaño y composición familiar
familia se desenvuelven en un entorno laboral, educativo, afec-
tivo, etc., con el que continuamente están intercambiando Familia y salud
información.
El marco teórico de este trabajo sobre la familia se sitúa Disfunción familiar
bajo una concepción sistémica amplia que incluye también la Atención de enfermería
ecológica. Ambas teorías han sido un recurso habitual de los
profesionales de la salud.
La teoría de los sistemas la desarrolla Von Bertalanffy (1),
para el que todos los organismos son sistemas compuestos a su
vez por subsistemas; cuando varios sistemas se unen pueden
formar macrosistemas. Esta teoría puede aplicarse tanto a sis-
temas biológicos como sociales (familias, grupos y sociedades).
Para este autor, un sistema es un conjunto de elementos
que interactúan entre sí, donde se presupone la existencia de
interdependencia entre las partes y la posibilidad de un cambio.

Los sistemas pueden ser abiertos o cerrados dependiendo de si
existe o no intercambio de información con el medio.
Como sistema abierto, la familia permite el desarrollo y bie-
nestar de sus miembros, por el constante intercambio que se
produce entre este sistema y el sistema social, permitiendo que
cada individuo adquiera nuevas pautas de conducta y funciones
que se corresponden con su etapa evolutiva. De esta forma, se
consigue que sus miembros tengan independencia y crezcan.
Como sistema cerrado, la familia se vuelve disfuncional, ya
que no se favorece el contacto con el exterior, y el sistema se
empobrece, así como sus miembros. En esta vertiente predo-
minan una serie de normas rígidas y estáticas, clasificadas
como costumbres y mitos familiares.
21
CONCEPTO
La familia, desde este prisma, es un conjunto de individuos que están relacionados entre
sí, que interactúan, tienen una historia común y han formado una unidad diferenciándose de
su entorno, creando su propio contexto. La familia se considera un sistema dinámico, com-
puesto por subsistemas en constante interacción, que a su vez pertenecen a un sistema
mayor que es el social, con el que se mantiene una relación con la entrada y salida de in-
formación.
Desde el modelo ecológico la familia se relaciona con el entorno, siendo un elemento de
apoyo a los miembros que la conforman. Bronfenbrenner (2) señala que el medio ecológico es
el marco que contiene al individuo de forma inmediata y el espacio (la escuela, la casa, la calle,
etc.), es donde pasan las cosas que le afectan indirectamente.
Este autor divide el entorno ecológico del individuo en cuatro partes: microsistema, meso-
sistema, exosistema y macrosistema. La familia queda incluida como microsistema definida
como un pequeño grupo caracterizado por la coexistencia de actividades, roles e interaccio-
nes personales entre sus miembros.
Desde la enfermería comunitaria, el trabajo con familias implica actuar por lo tanto en un
sistema natural que es la familia, en el que según Úbeda y Pujol (3), los miembros tienen en
común el entorno (hogar, barrio, etc.) y muchas formas de comportamiento, hábitos o estilos
de vida. Entre ellos existe una interdependencia que hace a la familia funcionar como unidad,
de forma que los problemas de salud de uno de sus miembros lo afectan individualmente, a
la vez que afectan a la familia como grupo.
Otra cuestión que debemos tener en cuenta son los cambios de la familia en la sociedad
actual. Cuando se piensa en una familia, se da por supuesto que está formada por padres e
hijos, pero muchas veces esto no es así. Hay parejas que se quedan sin hijos, en otras sólo
existe una figura parental, parejas de un mismo sexo, etc.
En la definición de la familia, no debe olvidarse que entran en juego aspectos que pue-
den considerarse subjetivos, ya que para ser parte de una familia hay que sentirse miembro de
la misma.
Por lo tanto, para la consecución de los objetivos de salud que establezcan los profesiona-
les de enfermería que trabajan con familias en el ámbito comunitario, se ha de tener una men-
talidad abierta que supere posibles concepciones sobre la familia más o menos normativas.
CARACTERÍSTICAS DEL SISTEMA FAMILIAR
Los sistemas familiares como sistemas abiertos, intercambian información con el ambiente
y se modifican. A continuación se exponen sus características principales (4-7):
1. El comportamiento del sistema familiar no puede reducirse a la suma de las conductas

de cada uno de sus miembros. El sistema familiar se comporta como algo inseparable,
siendo necesario obtener información sobre las diferentes interacciones que existen.
2. En las familias existe un circuito de la información que va de unos miembros a otros,
y que les afecta a todos. Una información que va desde un miembro de la familia A, a
otro B, implica un retorno (feed-back) de B a A pero, a su vez, también puede reper-
cutir en un tercero C, y así sucesivamente hasta crear un mapa familiar interactivo.
3. La familia intercambia continuamente información con su entorno y medio interno.
Toda nueva información puede afectar al equilibrio de la unidad familiar y, en caso
necesario, se ponen en marcha mecanismos para mantener la estabilidad. Un cambio
en un miembro de la familia provoca otro cambio en otros miembros de la misma que
restaura el equilibrio.
22
Capítulo 3 La familia como unidad de atención
4. Las familias tienden a cambiar y a crecer, desarrollando nuevas habilidades y ne-

gociando en cada momento los nuevos roles que puedan adquirir sus diferentes
miembros.
5. Una familia puede llegar a tener problemas semejantes a otra familia, a partir de con-
diciones iniciales distintas, lo cual dificulta buscar una única causa a los posibles pro-
blemas.
6. Una misma situación inicial en dos familias puede originar estados finales distintos. Por
lo tanto, no debemos centrarnos en hechos pasados sino en el presente. No se trata de
descubrir la etiología, sino los factores que contribuyen al mantenimiento de una
situación problema.
7. En el sistema familiar existe una ordenación jerárquica, donde unos miembros poseen
más poder y responsabilidad que otros.
ESTRUCTURA Y DINÁMICA FAMILIAR
La psicoterapia individual evidenció las repercusiones que tenía la dinámica familiar sobre
sus miembros, lo cual provocó la apertura de otros campos bajo la denominación de terapia
de familia.
Entre los años 1965 y 1970, Minuchin (8) desarrolla el enfoque terapéutico basado en la
estructura familiar. Por estructura familiar entiende la disposición que ocupan los miembros
de una familia, cómo funcionan, cómo se relacionan entre ellos y con el exterior, y qué tipo de
resistencias opone la familia a determinados cambios.
En la estructura es donde se mantiene un problema familiar, aun siendo un solo miem-
bro quien lo padezca. Desde esta perspectiva, una conducta conflictiva de un miembro puede
estar ocultando otros problemas en el seno familiar. De esta forma, esta conducta, aunque sea
negativa, mantiene la estabilidad de la familia.
Para Minuchin, la estructura familiar es un sistema formado por subsistemas en constante
interacción y separados por límites invisibles. Cuatro serían las partes de la estructura fa-
miliar:
Subsistema individual. Formado por cada uno de los miembros de la familia. Cada com-
ponente del sistema familiar establece relaciones particulares con cada uno de los miembros,
y con la familia como totalidad.
Subsistema conyugal. Dos individuos que provienen de familias diferentes se unen para
formar una pareja, aportando a la nueva familia que forman, las reglas, normas y valores
aprendidos. Cada miembro de la pareja, al entrar en el nuevo sistema, debe perder parte de las
costumbres e ideas que traía y elaborar una estructura nueva. Para Rodríguez (9) la mutua aco-
modación de los cónyuges debe estar libre de interferencias de la propia familia de origen. Una
de las tareas es la de fijar límites claros que definan esta estructura y defiendan el sistema del
exterior. Es necesario un sistema conyugal estable para un buen desarrollo de los hijos.
Subsistema parental. Tiene funciones primordiales en la crianza, socialización, alimenta-
ción, etc., de los hijos, aunque comparte sus funciones con otros familiares y educadores.
Tiene que ser un subsistema flexible a los cambios que los miembros demanden, y las fun-
ciones deben ir evolucionando a la par del desarrollo evolutivo de sus miembros. Dependiendo
de la claridad y estabilidad de la pareja, se obtiene una mayor o menor consecución de los
fines de este subsistema.
Subsistema fraterno. En éste, los hijos aprenden el sentido de pertenencia al grupo y
obtienen la posibilidad de pertenecer a otros sistemas externos a la familia. Los miembros
menores de este sistema empiezan a socializarse y aprenden patrones de conducta que llevan
a su grupo de iguales.
23
CICLO VITAL DE LA FAMILIA
El ciclo evolutivo familiar es un fenómeno con carácter universal, donde prácticamente

todas las familias transcurren por una serie de etapas que van groso modo desde la formación
de la pareja hasta la muerte de uno de sus miembros. Este tipo de ciclo vital se llama norma-
tivo. Sus etapas son:
1. El período de galanteo y la formación de la pareja.

2. La familia con hijos pequeños.
3. La familia con hijos adolescentes y dificultades matrimoniales.
4. Emancipación de los hijos.
5. La familia en las últimas etapas de la vida: retiro de la vida activa y vejez.
El inicio del ciclo vital es algo arbitrario, ya que mientras una pareja joven decide formar
una familia, sus respectivos padres se encuentran en otra etapa del ciclo. No todas las fami-
lias pasan por todas las etapas del ciclo, ni lo hacen en un orden riguroso. Es posible que una
familia tenga un hijo antes de contraer matrimonio, o que los hijos se mantengan en el hogar
paterno más tiempo del esperado.
Carter y McGoldrick (10), además del ciclo vital normativo, plantearon los ciclos vitales
alternativos, como en los casos de separación, divorcio, muerte prematura e incidencia de una
enfermedad crónica en el sistema familiar.
Algunos autores como De Miguel (11), Requena y De Revenga (12) y el V Informe de
Fomento de Estudios Sociales y de Sociología Aplicada (FOESSA) (13), en sus estudios sobre
la sociedad española, reflejan situaciones familiares nuevas que ponen de manifiesto la difi-
cultad para hablar, en la actualidad, de ciclos normativos. Algunas de estas realidades son:
1. Se observa una permanencia de los hijos en los hogares paternos hasta edades cada
vez más tardías.
2. Proceso de juvenilización por el que se extiende en el tiempo la fase del ciclo vital
durante la que se es adolescente y joven, prolongando la dependencia familiar de los
que esperan integrarse en la vida adulta, lo cual implica mayor dedicación a la forma-
ción educativa.
3. Se observan pautas nuevas en jóvenes con noviazgos de larga duración, pero que
siguen viviendo con los padres.
4. Se han prolongado las fases vitales donde los individuos viven en unidades familiares
constituidas por matrimonios sin hijos (nido vacío).
5. La integración femenina en la vida adulta ya no se produce sólo por el matrimonio y la
maternidad, debido a la integración plena de la mujer en el mundo laboral.
6. Aumento de la cohabitación entre los jóvenes como alternativa al «matrimonio oficial».
Las parejas sin estar casadas comparten una residencia común. Puede estar determi-
nado por el rechazo ideológico al matrimonio, por intentar reducir el riesgo de fra-
caso mediante experimentación, etc.
7. La ruptura matrimonial es un mecanismo que posibilita la disolución de la familia
nuclear típica y la aparición de nuevas formas. Esto ha dado lugar al aumento de hoga-
res unipersonales y monoparentales.
8. Entran en juego en el ciclo vital determinadas instituciones que sustituyen a la fami-
lia en situaciones críticas: familias sustitutas, acogimientos familiares, ayuda domici-
liaria, residencias, etc.
9. Las personas de edad siguen en su hogar todo lo que pueden. Este fenómeno es
opuesto a lo que ocurría en las sociedades tradicionales donde los hijos se emancipa-
ban pronto y los abuelos volvían al hogar de los hijos casados.
24
FUNCIONES DE LA FAMILIA
Kingsley (14) habla de cuatro grandes funciones sociales de la familia: reproducción, man-
tenimiento de los hijos menores, colocación (atribución de un lugar en el sistema ocupacional
o en la jerarquía social) y socialización.
De las cuatro funciones, la colocación no es una función universal y se manifiesta en
sociedades rígidamente estratificadas, pero no predomina en las sociedades industriales
modernas.
La función reproductora permite que la sociedad continúe. Pero esta función ha sido una
de las que más cambios ha sufrido, ya que hoy día el matrimonio no es una estrategia rela-
cional reproductora. Además, en los últimos 20 años se está asistiendo en las sociedades con-
temporáneas al auge de estrategias de convivencia situadas al margen de la reproducción.
Por mantenimiento de los hijos menores se entienden las acciones de la familia en cuanto
a protección física (alimentación, vestido, cuidados físicos, etc.) y psicológica (afecto,
apoyo, etc.). Aunque existen otras instancias que pueden realizar estas acciones, no cabe duda
de que la familia es el centro y la principal fuente del afecto humano.
González Echevarría (15) mantiene la tesis de que el término socialización se utilizó en pri-
mer lugar para designar los procesos de transmisión de la cultura de una generación a otra.
Pero más tarde se propuso el término de enculturación que sería el proceso a través del cual
un individuo adquiere la cultura de su grupo, clase, segmento o sociedad en el sentido de
aprender pautas para el comportamiento; y por socialización la asimilación del individuo al
grupo o grupos a los que va perteneciendo.
Para esta autora, la socialización no se limita sólo a los niños aunque sean sujetos prefe-
rentes de este ejercicio, y se trata de un proceso interactivo entre los agentes socializadores
(padres, hermanos, grupo de iguales, maestros) y el sujeto socializado.
Flaquer (16) distingue entre las funciones sociales que cumple la familia dentro y fuera del
hogar:
Las que se desempeñan en el interior del hogar. Consisten en la adquisición de los valo-
res básicos, hábitos de trabajo y aspiraciones culturales. Hay otras funciones como las asis-
tenciales y de socialización que ya no son exclusivas de la familia, por el papel que tienen las
instituciones educativas y sociosanitarias. La familia también desempeña funciones emocio-
nales y es una fuente primordial para la identidad cultural y religiosa de una sociedad.
Las que alcanzan a hogares en que viven otros familiares. Donde se ejerce la función de
solidaridad ante cualquier episodio crítico (enfermedad, crisis económica, etc.). De ahí que
muchas familias quieran residir en barrios próximos, lo que permite ejercer la solidaridad
intergeneracional.
TAMAÑO Y COMPOSICIÓN FAMILIAR
La forma de agruparse los miembros de una familia y en qué cantidad varía de unas socie-
dades a otras. En la Europa preindustrial predominó la familia extensa, que agrupaba varios
núcleos familiares donde convivían varias generaciones.
La familia extensa dio paso a un nuevo modelo de familia, la familia nuclear, entendida
teóricamente como un matrimonio legal, vitalicio, donde hay exclusividad de servicios sexua-
les entre el hombre y la mujer, con hijos, y donde el hombre ha venido ostentando parte de
la legitimidad del grupo.
Según un estudio de De Miguel (1995), en España la familia nuclear es el modelo predo-
minante, ya que el 77 % de las personas mayores de 10 años pertenecen a este tipo de fami-
lia. En cambio, sólo un 19 % se adscribe al modelo de familia extensa (que comprende a
25
personas que conviven con otros parientes o no familiares, desde familias patriarcales hasta
hogares compartidos por amigos).
Algunos cambios sociodemográficos han contribuido a diversificar las formas de asocia-
ción y de convivencia familiar: disminución de la natalidad, aumento de la esperanza de
vida, descenso de la nupcialidad, aumento de divorcios, altos niveles de formación educativa
e integración de las mujeres en el mundo laboral.
En la actualidad para analizar las diferentes formas de familia se introduce el concepto de
hogar. El hogar es un espacio donde vive un grupo humano o una familia. Para la Organiza-
ción Mundial de la Salud (OMS) (17) este concepto se fundamenta en arreglos hechos por
personas, individualmente o en grupo, para procurarse alimentos y otras cosas necesarias
para la vida. Las personas agrupadas pueden reunir sus ingresos o tener un presupuesto
común en mayor o menor proporción; pueden ser parientes o no.
El V Informe FOESSA cuantifica el aumento experimentado de los hogares unipersonales
en España. Del 1,9 % del total de la población en 1975 se ha pasado a un 4,5 % en 1991.
Requena y Revenga hablan del surgimiento de la familia posnuclear, en la que el matri-
monio ya no es una estrategia relacional reproductora. Este autor señala que la tercera parte
de los hogares alemanes o daneses son hogares no familiares, y la mitad de los parisinos están
integrados por una única persona.
Estos autores utilizan la clasificación de hogares de Laslett para analizar las formas de
familia en España:
Hogares de solitarios. Compuestos por una única persona.

Hogares pluripersonales. No constituyen núcleo familiar (matrimonial o filial).
Hogares monoparentales. Un solo progenitor con uno o varios hijos.
Hogares simples de un núcleo conyugal. Integrados exclusivamente por los miembros del
núcleo, la pareja con o sin hijos.
Hogares extensos. Con un núcleo y otras personas, emparentadas o no, que se extien-
den en orden ascendente, descendente o lateral en caso de que se trate de parientes.
Hogares múltiples. Formados por más de un núcleo, lo que supone la convivencia de
dos parejas que mantienen entre sí un vínculo de afiliación.
FAMILIA Y SALUD
Tanto la salud como la enfermedad son dos fenómenos que están íntimamente ligados a
la interacción que tienen los individuos con su entorno, de ahí que el sistema familiar ocupe
un papel esencial a la hora de influir en los comportamientos más o menos saludables.
Los hábitos en nutrición, higiene, consumo de alcohol y automedicación están relaciona-
das directamente con la familia, y es la familia el núcleo del que parten numerosas creencias
mágico-religiosas que tienen que ver con la salud y la enfermedad.
La familia es un elemento básico de apoyo social (red social primaria), de suma impor-
tancia en los cuidados informales de salud. De igual forma, posee su propia definición sobre
salud y enfermedad, lo cual condiciona la decisión del enfermo de buscar ayuda y el momento
de hacerlo; es decir, de contactar con los servicios sanitarios (red social terciaria) y pasar de
esta manera de cuidadora de la salud a demandante de cuidados de salud.
También la familia como sistema puede padecer directamente el impacto de la enferme-
dad en uno de sus miembros, por lo que podría convertirse en el núcleo de atención de los
cuidados de salud.
Para Gómez y Rodríguez (18), el hecho más importante en la aparición de una enferme-
dad y en la aparición e intensidad de síntomas es la interpretación que el individuo y la
familia den al evento. Uno de los momentos más difíciles en la experiencia de enfermar, tanto
26
para el paciente como para la familia, es la reacción ante el diagnóstico, fase en la que se
originan negaciones e incredulidad.
Las consecuencias psicológicas que determinadas enfermedades, sobre todo las crónicas,
tienen sobre los pacientes y sus familias son claras, lo cual puede llevar a alteraciones en el
modo de vida y en la capacidad funcional de la familia. De ahí la importancia de que los pro-
fesionales de la salud incluyan a la familia en sus planes de cuidados.
En cuanto a la familia como prestadora de cuidados de salud, las diversas funciones están
aún bien delimitadas entre sus miembros y los cuidados siguen recayendo en la mujer (ocu-
parse de la alimentación, higiene, atender enfermos, etc.).
El V Informe FOESSA estima que 39 de cada 1.000 amas de casa cuidan durante más de
6 meses al año a un pariente gravemente enfermo, además de atender a minusválidos o inca-
pacitados. De cada 1.000 amas de casa, 162 cuidan por lo menos a un minusválido o enfermo
grave durante alguna época del año. De aquí se desprende el enorme peso de la familia y de
la mujer en España en el sistema de atención a la salud.
Dicho informe añade que la gente sigue estando dispuesta como antes a prestar asisten-
cia a sus familiares, aunque se ha generado un desequilibrio entre los prestadores de cuidados
y los destinatarios, por el incremento de la esperanza de vida y el descenso de la fecundidad.
Este último dato debe servir a los profesionales de enfermería como elemento de análisis
y de reflexión sobre la importancia que tiene reforzar la acción de estos cuidadores para evi-
tar así la frustración y el cansancio que puede suponer la asistencia a enfermos o a personas
incapacitadas, ancianos, etc., sobre todo si ha de hacerse durante mucho tiempo.
DISFUNCIÓN FAMILIAR
Por disfunción familiar se entiende la incapacidad que tiene una familia para resolver los
problemas que se le presentan, debido sobre todo a alteraciones en la estructura familiar.
Sin una valoración profunda, no es fácil distinguir una familia disfuncional de otra que no
lo es, ya que la ausencia de problemas no marca la normalidad de una familia. Pueden existir
familias, y de hecho son la mayoría, que aun teniendo grandes dificultades las superan de
forma adecuada sin que exista disfunción.
Las familias disfuncionales presentan unas características más o menos comunes (19):
1. Fracaso en los papeles parentales y confusión de roles.

2. Conflictos continuos que pueden deberse a las presiones del medio en el que se desen-
vuelve la familia, o bien a las inadecuadas relaciones entre sus miembros.
3. Resistencia al cambio.
4. La presencia en su interior de un chivo expiatorio, es decir, que tienden a proyectar sus

problemas como grupo en un solo miembro.
5. Amenazas continuas de separación por parte de algún miembro de la familia.
6. Necesitan ayuda especializada.
Para Castañaga y cols. (20), una de las características de las familias multiproblemáticas es la
pérdida de funcionalidad ante aspectos como el cuidado de los hijos. Los profesionales de
la salud se encuentran a menudo ante familias de este tipo donde se hace muy compleja la inter-
vención. Pero también ocurre con el cuidado de otras personas dependientes o incapacitadas.
Stierlin y Rucker (21) señalan algunos tipos de familias problemáticas. Se trata de aquellas
familias:
1. En proceso de disolución.
2. Con jóvenes delincuentes.
27
3. Con padres que maltratan a sus hijos.

4. Con miembros drogadictos.
5. En las que ha existido algún suicidio o intento.
6. Con niños con discapacidad física-psíquica.
7. Con miembros con enfermedad psicosomática.
ATENCIÓN DE ENFERMERÍA
Por todo lo expuesto a lo largo de este capítulo, para los profesionales de enfermería que
trabajan en la comunidad es esencial tener siempre presente que el individuo pertenece a una
familia, y que incluir a ésta en el plan de cuidados es fundamental para la consecución de los
objetivos que se marquen con algún miembro individual. Esto es una constante en cualquier
etapa del ciclo vital (maternoinfantil, adultos, ancianos, etc.) y también en otras situaciones que
podrían considerarse de mayor riesgo (pacientes terminales, posthospitalizados, crónicos, etc.).
Pero ésta no es la única razón que justifica la atención a la familia. Si se quiere mejorar
el nivel de salud de la comunidad, y que los ciudadanos tengan unos estilos de vida saluda-
bles, no cabe duda que la familia es el lugar idóneo para la adquisición de hábitos.
Por ello, considerando como núcleo de atención a la familia, el lugar idóneo, en muchos
casos, para desarrollar el plan de cuidados, es el domicilio. Por lo tanto, la modalidad de
atención preferente cuando se trabaja con familias es la visita domiciliaria.
La metodología de trabajo de las visitas domiciliarias consiste al igual que en otras moda-
lidades de atención, en la aplicación del proceso de atención de enfermería, es decir, un pro-
ceso que contempla la valoración, el diagnóstico y la aplicación de cuidados.
Realizar una valoración completa de la familia exige tiempo y conviene realizarla en varias
visitas. A modo de orientación, se presentan algunos datos de interés que conviene recoger:
1. Datos sociodemográficos de la familia: sus componentes, edad, sexo, ocupación.

2. Hábitos en cuanto a la alimentación, higiene, ejercicio-reposo-sueño, ocio, etc.
3. Estado de salud de los diferentes miembros de la familia. También es importante con-
siderar no sólo la salud individual de los diferentes componentes de la familia, sino
también realizar una valoración de la salud de la familia en su conjunto, es decir, con-
templada ésta como un grupo en el que interaccionan sus miembros, y éstos con el
exterior. Valorar también el ciclo vital en que se encuentra la familia.
4. Datos socioeconómicos y culturales. Referentes a la escolaridad, religión, intereses cul-
turales, etc.
5. Datos referidos a la vivienda: en cuanto a su tamaño, higiene, ventilación, etc.
El plan de cuidados debe ser siempre consensuado con la familia, e incluye, una vez prio-
rizados los problemas y establecidos los diagnósticos de enfermería, la determinación de los
objetivos y de las actividades que debe realizar tanto la enfermera como la familia. La aten-
ción de enfermería a la familia se desarrolla ampliamente en el capítulo 17.
BIBLIOGRAFÍA
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21. Stierlin H. Terapia familiar. La primera entrevista. Barcelona: Gedisa, 1981.
29
4 Los grupos en atención primaria
de salud
P. Rogero Anaya
Concepto
El ser humano es un ser social por naturaleza, necesita del
grupo para un desarrollo pleno de sus potencialidades; por Tipos y características
ello, la persona, sin renunciar a su individualidad, se integra en
Estructura
diversos grupos sociales (familia, amigos, grupo religioso, polí-
tico, etc.). La adscripción a los diversos grupos puede ser invo- Dinámica grupal
luntaria, como su pertenencia al grupo familiar, mientras que
para otros es el propio individuo el que decide su pertenencia Fases de desarrollo
o no. La vinculación al grupo tiene el objetivo de conseguir algo Trabajo con grupos
concreto, bien para su satisfacción personal o como respuesta Papel del animador o conductor
ante situaciones sociales específicas que le condicionan, afron- Preparación de la reunión
tándolas mediante la unión con otros individuos, lo cual per-
mite resolver problemas comunes, que son de difícil o imposible Trabajo con grupos en atención
resolución individual. primaria de salud
A través de los grupos el individuo puede por lo tanto supe- Grupos de voluntarios sociales
rar obstáculos y satisfacer necesidades, favoreciéndose así la Grupos de apoyo
construcción de su propia identidad, pues el grupo potencia Grupos de autoayuda
la interacción con sus semejantes socializándole y haciéndole
compartir experiencias, vivencias, que influyen en gran medida
en su conducta, pensamiento y estilo de vida. El grupo permite
además que mediante la consecución de los objetivos grupales
se consigan los objetivos individuales.
CONCEPTO
Son múltiples las definiciones de grupo, y no todas coinci-

dentes. Fischer (1), tras la revisión de algunas de las definiciones
clásicas propuso: «un grupo es un conjunto social, identificable
y estructurado, caracterizado por un número restringido de
individuos y en el interior del cual éstos establecen unos lazos
recíprocos y desempeñan unos roles conforme a unas normas
de conducta y valores comunes en la persecución de sus obje-
tivos».
De las diferentes definiciones pueden extraerse una serie
de características definitorias del grupo (tabla 4-1).
31
TABLA 4-1 Características definitorias de grupo
El número de componentes del grupo debe ser determinado (adecuado

y restringido)
Se identifican entre ellos como miembros del grupo
Sus componentes interactúan entre sí
Está presente el sentimiento de pertenencia al mismo
Se perciben como un colectivo, con reconocimiento o identidad social propia
Desarrollan objetivos comunes
Comparten valores, normas y creencias
Se distribuyen tareas y asumen diferentes roles en el grupo
La característica esencial del grupo es que sus miembros tienen algo en común (objeti-
vos, normas, valores, intereses, etc.), con la creencia de que lo compartido es la seña de iden-
tidad que les diferencia de otros grupos. Coincidimos con Olmsted en que la base esencial de
la diferenciación de grupos es el establecimiento de diferencias intergrupales (2).
TIPOS Y CARACTERÍSTICAS
Los grupos se han clasificado según la composición numérica de sus integrantes, su fun-
ción o su estructura. Cooley sociólogo americano, estableció en 1909 unas diferencias entre
grupo primario y grupo secundario (2).
El grupo primario se caracteriza por ser un grupo pequeño (lo cual favorece los inter-
cambios individuales y la consecución de los mismos objetivos); por la adhesión íntima a unos
valores sociales que les son comunes, y por la unión, generalmente espontánea, a través de
lazos emocionales, cálidos, íntimos y personales.
Anzieu y Martín (3) compararon el grupo primario con grupos pequeños o microgrupos,
sin descubrir claras diferencias entre ambos. En esta línea, otros autores los incluyen en la
misma categoría (1) pero debe considerarse que si bien los grupos primarios son pequeños, no
todos los grupos pequeños presentan las características de los grupos primarios.
Los grupos secundarios o macrogrupos se conceptualizan por la noción de organización
formal, colocándose sus miembros en un determinado sistema social, regido por normas
específicas y con una estructura determinada de funcionamiento. Estos grupos que son más
numerosos que los primarios, asignan a cada miembro un rol específico y predeterminado y
en ellos las relaciones que se establecen intragrupo son formales, frías e impersonales, princi-
palmente contractuales o basadas en la razón. Sus contactos son discontinuos pudiendo no
ser cara a cara u orales, al utilizar diferentes medios de comunicación.
Ambos grupos, primario y secundario, interactúan recíprocamente por la simultánea per-
tenencia de sus miembros.
La tipología de los grupos varía en función de los criterios que se utilicen. Si se atiende al
número de miembros que lo integran, se denominan grupos pequeños los que están forma-
dos por menos de 20 personas, y los que superen este número se incluirán como grupos gran-
des, aunque hay autores que admiten hasta 30 personas (4).
Se ha constatado que el incremento del número de miembros favorece la disminución de
la motivación y satisfacción de sus componentes, en la conjunción de esfuerzos para lograr
los objetivos propuestos (5).
Basándose en el contenido de los grupos, éstos pueden ser centrados en la tarea que se les
atribuye, frente a los centrados en los valores y normas que rigen sus relaciones internas.
32
Capítulo 4 Los grupos en atención primaria de salud
Merton distingue entre grupo de pertenencia y grupo de referencia. El primero es aquél

al que el individuo pertenece de hecho, mientras que el grupo de referencia es con el que la
persona se identifica y en el que desea integrarse (6).
Ambos grupos pueden confluir si el individuo pertenece al grupo y además está de
acuerdo con las normas y valores que lo rigen.
ESTRUCTURA
La estructura de un grupo viene determinada por las interrelaciones que se establecen

entre los diferentes miembros del grupo y las directrices para el comportamiento. Cumple una
función reguladora de las relaciones y de los fines comunes (7). Se forma a partir de la posi-
ción, rol, status y situación de liderazgo de cada uno de sus miembros, junto al tipo de
tarea del propio grupo y de las normas que le rigen, delimitando todo ello el proceso del
grupo.
Posición
Hace referencia al lugar que ocupa cada miembro en el grupo, atendiendo a la evalua-
ción de los demás componentes, correspondiéndole a cada posición un rol determinado.
Rol
Es un conjunto de conductas esperadas, predecibles y definidas por las expectativas de los
individuos con los que la persona interactúa. Bales (8) agrupó los diferentes roles que se pro-
ducen en los grupos en dos categorías, por un lado los roles instrumentales que son los deriva-
dos de la actividad del grupo, y por otro los roles socioafectivos relacionados con el
mantenimiento del grupo, es decir, con las necesidades sociales y emocionales de sus miembros.
Rol instrumental. Es asumido por la persona más activa del grupo, la que desarrolla más
proporción de la tarea. Este individuo es el más respetado por los demás miembros del grupo,
por sus ideas y por considerarle guía en las discusiones; la persona que asume este rol no suele
ser atractiva para muchos de los miembros, al generar en ellos conductas socioemocionales
negativas hacia él, basadas en su exigencia del cumplimiento de la tarea a desarrollar (7).
Rol socioafectivo. Presta más atención a los sentimientos de los miembros del grupo,
incluyendo todas las actividades que le mantienen unido. Su papel es evitar tensiones inter-
nas, reduciendo al mismo tiempo las respuestas que genera el rol anterior.
Status
Es el grado de prestigio, posición o rango que tiene una persona en el grupo; incorpora
significado, reconocimiento y valor asociado a cada posición y derivado de cada rol (9).
Liderazgo
Tiene múltiples definiciones con un elemento común, que lo consideran como un pro-
ceso de influencia entre una persona reconocida como líder y sus seguidores. Basándonos en
este elemento puede identificarse al líder como la persona que tiene capacidad para influir en
los miembros del grupo de forma regular, infiriéndole autoridad, prestigio, estima; en defini-
tiva, haciéndole superior a los demás miembros del grupo (10).
Un rasgo fundamental del liderazgo es el poder, entendido como la capacidad de influir en
las personas y en las diferentes situaciones. Es la forma en que los líderes extienden su
influencia a los demás miembros del grupo.
A la clasificación clásica de los estilos de liderazgo (autocrático o autoritario, democrático
o participativo y laissez faire o dejar hacer, también llamado de rienda suelta) puede añadirse
33
el denominado liderazgo transformacional (11), donde el líder, a través de la motivación de los

integrantes del grupo, consigue mayores esfuerzos para alcanzar los objetivos, logrando así
que los miembros obtengan sus propias recompensas internas por el desarrollo de la tarea
asignada. El líder transformacional se caracteriza por su carisma, alto estímulo intelectual, ins-
piración y consideración individualizada.
Podemos concluir diciendo que el líder que asume el estilo de liderazgo autoritario inhibe
importantemente el proceso natural del grupo, mientras que el que asume el liderazgo
transformacional ayuda al grupo a desarrollarse por encima de sus propias capacidades indi-
viduales.
Tipo de tarea
Es otro de los elementos que configuran la estructura de los grupos pequeños. Los obje-
tivos del grupo serán los que definan y guíen las tareas que deben desarrollarse. Al mismo
tiempo, si los objetivos del grupo están bien definidos y son homogéneos aunarán los esfuer-
zos de todos los miembros en su consecución, incrementando así el rendimiento del grupo,
mientras que si los objetivos no son claros y además son heterogéneos, las fuerzas se verán
dispersadas y aumentará su ineficacia (5). Sin embargo, hay que destacar que las personas se
ven inclinadas a unirse a un grupo determinado en la medida en que éste responde a sus inte-
reses y cubre sus necesidades.
Normas
Las normas (2, 5, 12) que establece el grupo son pautas o expectativas de conducta com-
partidas, en mayor o menor medida, por los integrantes del grupo. Pueden ser de dos tipos:
explícitas o formales e implícitas o informales. Las primeras son las que el grupo expresa
verbalmente, les da forma en público, mientras que las normas implícitas son las conocidas
por todo el grupo y que no se han expresado verbalmente. Estas últimas pueden tener un
mayor impacto en el grupo que las primeras. No debe olvidarse que tanto unas normas
como otras son legitimadas a través de la aceptación de las mismas por la mayoría de los
miembros del grupo.
DINÁMICA GRUPAL
La dinámica de grupo (1) es el proceso social a través del cual los miembros del grupo
interactúan entre sí, mediante ellas estudian las fuerzas que se generan o que actúan en el
interior del grupo determinando las relaciones intragrupo, interacciones que están condicio-
nadas por la estructura que tenga el grupo. Las investigaciones realizadas sobre la dinámica
de grupo no sólo se han centrado en las conductas de los integrantes del grupo, sino que han
estudiado la interrelación de los diferentes fenómenos que se producen en su interior. Igual-
mente han considerado el entorno social y los grupos con los que se relaciona, y cómo
repercuten éstos tanto en la estructura como en la dinámica interna.
FASES DE DESARROLLO
Antes de exponer el trabajo en grupo, creemos importante mencionar alguno de los

modelos de desarrollo, para así poder comprender mejor qué tipo de relación se establece
entre sus integrantes y al mismo tiempo se consideran los diferentes factores que influyen en
su configuración y desarrollo.
Existen varios modelos que se agrupan principalmente en dos (7). Por un lado, los llama-
dos modelos progresivos y cíclicos, postulan que el desarrollo de los grupos no responde al
34
contexto en que se encuentran, sino que los grupos mantienen un carácter consustancial-
mente estático en su desarrollo. Los modelos secuenciales, por otro lado, consideran el grupo
como una unidad dinámica, inmersa en un contexto físico, temporal y social que interactúa
mutuamente.
En los modelos progresivos y cíclicos se han descrito diversas fases (7, 13) que pueden cla-
sificarse en:
Fase de formación u orientación. Los miembros experimentan cierta ansiedad inicial, gene-
rada por la incertidumbre que éstos tienen con respecto al objetivo del grupo, estructura, inte-
gración en el mismo, etc., lo que origina silencios y escasa participación. Esta fase finaliza
cuando los miembros comprenden el funcionamiento del grupo y se consideran parte del mismo.
Fase de exploración o conflicto. En ella los integrantes presentan cierta expectación y
resistencia al control del grupo, aunque reconocen y aceptan la existencia del mismo. Los
miembros comienzan a posicionarse en cuanto al status, poder y liderazgo que se vislumbra
en el interior del grupo, analizando en base a ello, las conductas existentes en el mismo.
Fase de organización o normalización. Se establecen las normas que regularán el com-
portamiento de los integrantes del grupo; los roles individuales se van consolidando, y existe
cierto grado de cohesión grupal.
Fase de realización. Los esfuerzos del grupo se centran en la tarea o logro de objetivos
al estar ya estructurado el mismo. Algunos autores desagregan esta última fase en dos (7),
una de producción en la que se consolida inicialmente la estructura mediante la modificación
de roles y el fortalecimiento de la cohesión grupal primero, centrándose posteriormente en
la tarea. Tras ella viene la fase denominada de terminación, en la que disminuyen las con-
ductas relacionadas con la tarea y se potencian las relaciones interpersonales, renovándose
el grupo si surgen nuevos objetivos.
En los modelos secuenciales la interacción es la fuente de cambios en el proceso del
grupo, así como en su estructura y composición. Por ello, los miembros del grupo se con-
templan como recursos de y para el grupo, y viceversa.
El desarrollo de conductas e interacciones que tiene lugar en el interior de los mismos
dependen de múltiples factores, de difícil comprensión contemplando un solo modelo. Por ello
se considera que ambos modelos deben tenerse en cuenta en el trabajo con grupos.
TRABAJO CON GRUPOS
Trabajar con grupos de la comunidad conlleva una serie de ventajas que no pueden olvi-
darse para valorar la puesta en marcha de alguno de ellos. Entre las ventajas destacables
están: la concienciación de la universalidad de los problemas comunes; el apoyo mutuo

entre los miembros del grupo; el poder compartir ideas y experiencias; la mayor compren-
sión y sensibilización hacia los demás miembros del grupo, el estímulo a la iniciativa, el
incremento de la capacidad para resolver problemas, la posibilidad de apreciar mejor los resul-
tados obtenidos por el grupo y, a través de otros miembros, la posibilidad de experimentar
nuevos comportamientos (14).
Papel del animador o conductor
Las características (15, 16) más importantes que debe considerar el animador son las
siguientes:
1. Habilidad en la conducción de reuniones, lo cual implica conciencia permanente de sus
actitudes personales (como autoconfianza ante el grupo). Debe al mismo tiempo cui-
35
dar sus actitudes, respuestas, así como el rol a asumir basándose en su adecuación al
momento específico (que está en función del tipo de reunión, del grupo y de los obje-
tivos del mismo). En definitiva, debe poseer gran capacidad de adaptación.
2. Capacidad para percibir la dinámica que se está generando en el grupo, para lo que
debe analizar las interacciones, actitudes y los diferentes roles que se están desarro-
llando; así mismo es importante que tenga una visión global de la situación y una per-
cepción de cómo es vivida por el grupo.
3. Capacidad para saber cuándo ha de hacer una intervención reparadora, intervenciones
que deben llevarse a cabo en el momento oportuno, haciendo reflexionar al grupo
sobre lo que el animador ha observado.
4. Habilidad para mantener o desarrollar un alto grado de participación en el grupo,
potenciando las interacciones en el mismo.
5. Capacidad para orientar al grupo hacia los objetivos.
Debe centrar el tema y hacer una síntesis del mismo con la máxima objetividad, para
potenciar así la capacidad creadora del mismo.
Con respecto a la intervención del animador en el grupo, en la actualidad existe una ten-
dencia a no dirigir, debiendo valorarse la frecuencia de sus intervenciones, ya que su repeti-
ción puede ocasionar una disminución de la participación de los miembros del grupo. Al
mismo tiempo debe considerar el contenido de sus intervenciones evitando opiniones perso-
nales con respecto al tema que se trata ya que el grupo se dirige a él, lo que ocasiona una dis-
minución de las interacciones intragrupo. Una intervención bien realizada técnicamente,
favorece las interacciones en el grupo. Estas actuaciones del animador potencian la madura-
ción del grupo y el progreso hacia sus objetivos.
Siguiendo con esta corriente, el animador debe centrarse sólo en suscitar, organizar y
regular la participación de los integrantes del grupo, y esto implica conocer y orientar las
potencialidades del mismo, utilizarlas y saber desarrollarlas al máximo. Para poder compartir
los sentimientos y actitudes básicas de los miembros del grupo, el coordinador debe estar lo
bastante dentro del grupo, al mismo tiempo que guarda cierta «distancia» que le permita
observarlo con eficacia (17). Mucchielli (16) plantea las siguientes funciones que debe cumplir
el animador o moderador:
1. Reformular las opiniones individuales, favoreciendo así las expresiones del grupo, al
mismo tiempo que centra la atención de los integrantes estimulando sus interacciones.
2. Sintetizar en el transcurso de la reunión, realizando una reformulación-síntesis en las
intervenciones largas, o resumiendo cuando existan varias opiniones. También es reco-
mendable que lleve a cabo una síntesis parcial de los diferentes puntos tratados así
como una síntesis final del tema.
3. Estimular y mantener la participación de todos los miembros del grupo atendiendo a
diversas técnicas de animación, así:
a) La pregunta-test o unificación del lenguaje, cuando se está utilizando una palabra
o concepto con diferentes significados.
b) Utilizar la invitación directa a participar, cuando se ha observado que un miembro
no ha intervenido en el transcurso de la reunión. Esto debe hacerse con suavidad y
delicadeza, sin demasiada insistencia, y también puede utilizarse cuando se observe
que un participante desea intervenir.
c) La pregunta eco, donde el animador devuelve la pregunta al participante que la ha
formulado, sin modificarla, solicitándole que responda a la misma.
d) La pregunta rebote es cuando el moderador devuelve una pregunta hecha por un
participante a otro.
36
e) La pregunta reflector, por la que el moderador devuelve una pregunta al grupo

formulada por uno de sus participantes.
f) El recuerdo, donde se refiere a una pregunta planteada anteriormente y no con-
testada.
g) El análisis de una intervención o de una respuesta grupal, induciendo al grupo a que
analice lo que está sucediendo en ese momento («aquí y ahora») desde un punto
de vista afectivo.
Preparación de la reunión
Para que las reuniones sean fructíferas es imprescindible previamente su preparación (16).
Inicialmente deben tenerse en cuenta las condiciones materiales propiamente dichas que
incluye la convocatoria a los integrantes del grupo, contemplando el tema o temas a tratar, a
través de la citación con un orden del día, así como objetivos e información requerida sobre
el tema que se afrontará en la misma. Así mismo, se elige el lugar de celebración, teniendo
en cuenta el número de participantes; que la sala esté libre de ruidos, con temperatura,
luminosidad y ventilación adecuadas; la disposición del espacio físico, ya que desempeña un
papel importante en cuanto a la comunicación e interacción de los miembros, para ello se
observará la colocación de la mesa y/o sillas. Es conveniente disponer de pizarras o algún
medio para realizar las anotaciones oportunas en el transcurso de la reunión (plan a seguir,
ideas o incidencias especiales y conclusiones).
A continuación el animador prepara el tema a tratar, con el objetivo de presentarlo al
comienzo de la reunión. En la elaboración de este punto identifica y agrupa los aspectos
problemáticos de la cuestión, y los hechos concretos que precisen una interpretación. Así
mismo debe delimitar previamente su actuación en el desarrollo de la reunión teniendo claro
el objetivo de éste y valorando si sólo se va a discutir un determinado tema o se tomarán
decisiones sobre el mismo.
Para mantener la participación y motivación del grupo así como la eficacia de las reunio-
nes es necesario hacer una evaluación de las mismas, que es de gran utilidad para planificar
reuniones posteriores.
La evaluación es un proceso continuo y necesario que debe analizar los siguientes facto-
res (14, 16): las metas, el liderazgo, el ambiente psicosocial, la adecuación del ambiente físico
y material, el desarrollo de la reunión, las implicaciones de los miembros del grupo en cuanto
a su participación. Por último, deben valorarse si hubo otros factores que favorecieron o
condicionaron el comportamiento y la productividad del grupo.
TRABAJO CON GRUPOS EN ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD
Dadas las ventajas del trabajo con grupos en atención primaria debe trabajarse con dife-
rentes grupos de la comunidad, principalmente con grupos de educación para la salud.
Grupos de voluntarios sociales
Una forma de trabajo de creciente desarrollo son los grupos de voluntarios sociales que,
como su nombre indica, son personas que de forma altruista y voluntaria ofrecen un tiempo
para desempeñar las tareas que se le encomienden desde el centro de salud. Estos grupos
pueden organizarse a través de instituciones u organismos, como por ejemplo Cruz Roja, Cári-
tas, etc., o de forma individual, y es recomendable que los voluntarios pertenezcan a la comu-
37
nidad en la que van a desarrollar el programa, ya que, según la bibliografía existente, mejora
la efectividad de las acciones, así como el compromiso de las personas y la continuidad (18).
En un estudio realizado en 12 países europeos por el Centro de Voluntarios del Reino
Unido (19) se puso de manifiesto la relevancia que está tomando este fenómeno, ya que el
27 % de la población son voluntarios, de los cuales un 21 % son personas mayores que man-
tienen sus capacidades y sienten la necesidad de ocuparlas en algo útil.
Tomás y cols. (18) han realizado una revisión bibliográfica de esta cuestión y señalan que
las actividades y tareas desarrolladas por el voluntariado son numerosas. Incluyen tanto
actividades curativas asistenciales, principalmente en los países en vías de desarrollo, como
preventivas y de promoción, en los países desarrollados, actuando de educadores y consejeros
de miembros o grupos comunitarios sobre aspectos como el consumo de drogas o la sexua-
lidad en adolescentes, a través del apoyo para disminuir los factores de riesgo en la preven-
ción de accidentes, enfermedades cardiovasculares, etc.
Entre las actividades que desarrollan, a modo orientativo, están el acompañamiento, la
ayuda y el cuidado a personas mayores y/o personas con alguna minusvalía; realizar gestio-
nes, consultas y encargos; salir a pasear con las personas que lo requieran; el cuidado de
niños; suplir en un momento determinado a un familiar, que cuida durante un período de
tiempo prolongado a una persona enferma; colaborar en actividades de prevención de la
enfermedad y promoción de la salud, etc.
Los profesionales de la salud son los que supervisan y adiestran en las tareas que se desa-
rrollan (20), así como en la comprensión de sus responsabilidades, limitaciones, derechos y
deberes que implica el ser voluntario; todo ello conlleva la planificación en el centro de sesio-
nes formativas con dichos grupos, con el objetivo no sólo de capacitarles sino de orientarles y
apoyarles en todo lo necesario; además es importante estimularles a participar activamente
en éstas, así como a mantener su espontaneidad e iniciativa. En dichas sesiones también se
programan y distribuyen las tareas, teniendo en cuenta la disponibilidad de tiempo y la
capacidad de los voluntarios.
Los voluntarios deben comprometerse a que su prestación tenga una continuidad durante
un período de tiempo determinado, permitiendo así hacer una planificación a medio plazo, y se
les debe recordar que han de ser respetuosos y discretos con las personas a las que atiendan.
Grupos de apoyo
Otro tipo de trabajo con grupos son los grupos de apoyo (21). Éstos pueden surgir como
iniciativa de los profesionales de la salud, poniendo en contacto a diferentes personas que
compartan un mismo problema y que voluntariamente accedan a formar parte del grupo.
También pueden surgir por iniciativa de las mismas personas con problemas comunes y que
incorporan al grupo profesionales; sin embargo, en ambos casos dichos profesionales lo ini-
cian, lo dirigen y controlan la situación como responsables, introduciendo así una jerarquiza-
ción de roles.
Los miembros del grupo, al comprobar que los demás tienen las mismas o similares
experiencias, miedos y temores, disminuyen las autoevaluaciones negativas, se potencia la
autoestima y autoidentidad, además se facilitan mutuamente diferentes formas de afrontar
determinadas situaciones, al haber sido experimentado previamente por algún miembro del
grupo ante situaciones similares.
Estos grupos han surgido ante enfermedades físicas y mentales; ante crisis vitales (divor-
cio, viudedad, jubilación, etc.), adicciones, etc. (22).
El profesional asume las funciones de supervisor o animador del grupo ya descritas ante-
riormente. Ha de potenciar la creación de los grupos de apoyo poniendo en contacto a dife-
rentes personas que tengan problemas comunes, y darlos a conocer entre los usuarios.
38
Como el objetivo final es que el grupo consiga su madurez e independencia como tal, el pro-
fesional contribuye a su desarrollo asesorándoles y apoyándoles en la organización y con-
ducción de las reuniones, así como en técnicas de discusión, toma de decisiones, resolución de
problemas; al mismo tiempo se ha de potenciar las habilidades personales y fomentar la auto-
confianza y el autocuidado del grupo.
Grupos de autoayuda
Se diferencian principalmente de los anteriores en que los profesionales de la salud no

forman parte de ellos como tal, no están jerarquizados y establecen entre sus miembros una
relación de iguales (21). Se definen como «grupos de personas que sienten que comparten
un problema de salud y que se unen para mejorar su situación» (23).
Se constituyen de forma voluntaria para ayudarse mutuamente. Al compartir sus expe-
riencias se autoproveen de diferentes tipos de apoyo (23, 24): emocional a través de conduc-
tas que fomentan los sentimientos de bienestar afectivo como demostraciones de cariño,
estima, y/o de pertenencia a grupos; apoyo social a través de actividades recreativas, activi-
dades reivindicativas asistenciales y sociales; apoyo material o instrumental como por ejem-
plo vacaciones, gestiones requeridas por algún miembro del grupo, etc.; y apoyo
informacional a través de información y asesoramiento. Todo ello conlleva así la confronta-
ción de un mismo problema.
Al ser al mismo tiempo «consumidor y proveedor» se establece una dinámica específica
(21) en cuanto a la relación y al tipo de roles, y diferente a la que surge (sobre todo en las pri-
meras fases) en los grupos de apoyo.
El papel de los profesionales en estos grupos es principalmente de apoyo y asesoramiento
cuando lo demanden, actuando como consultor del grupo y supervisor de éste en un
momento determinado. También debe conocer la existencia de los diferentes grupos para
difundirlos entre los usuarios y familiares. En definitiva, estar a disposición del grupo siem-
pre que sea requerido por el mismo.
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24. Barrón A. Perspectivas de estudio en el apoyo social. Jano 1990; 38: 1101-1109.
40
5 La comunidad como objetivo
de la atención primaria de salud
A. M. Romero Aranda y C. Germán Bes
CONCEPTO Concepto
Tipos de comunidad
Son numerosas las definiciones que se han hecho sobre el
concepto de comunidad. No existe, a juicio de Nogueiras (1), Organización comunitaria
una concepción clara y unívoca del mismo, pues el término
Participación comunitaria en salud
comunidad puede aplicarse para designar una amplia gama de
realidades, desde el grupo formado por los monjes de un con- Opinión de los españoles sobre
la participación: Informe
vento hasta colectivos más numerosos con una estructura Latinobarómetro 98
administrativa más compleja (un barrio, un pueblo, comunidad
europea, etc.). Consejos de salud y otras formas
No obstante, existen tres elementos o características defini- de participación ciudadana
torias de una comunidad (Rezsohazy) (2): Estrategias para la intervención
en la comunidad: redes sociales
1. La comunidad se inscribe en el espacio, es un territorio. Estrategias desde el tercer nivel
2. Todas las personas que viven en ese territorio mantienen no sanitario
múltiples interrelaciones y tienen intereses comunes; Servicios sanitarios como redes
sin que ello excluya la existencia de intereses divergen- terciarias
tes. Por lo tanto, en la comunidad también existen con-
Redes informales de cuidados
flictos y discrepancias, y no siempre es una realidad
Integración de los cuidadores
armónica y equilibrada. informales en el plan de cuidados
3. A los miembros de la comunidad les une un sentimiento
de pertenencia a la misma, se identifican con ella.
Comunidad es también un concepto filosófico que indica el

propósito de que el profesional, en este caso el de enfermería,

contemple al individuo en el contexto en el que vive; es decir,
con los componentes físicos, sociales y culturales que lo deter-
minan, y en el que se van a resolver sus problemas.
Para nosotros, el concepto de comunidad es útil en un doble
sentido: el equivalente a barrio si se trata del medio urbano o
pueblo si se está en el medio rural, en el que viven y compar-
ten intereses comunes familias, vecinos, comerciantes, etc., que
confieren una determinada personalidad y nombre al mismo.
El segundo concepto es el de colectivo libremente asociado para
defender unos intereses o resolver unas necesidades de cuidado
de salud. En este segundo grupo se sitúan las asociaciones de
autoayuda, autocuidado, etc.
41
TIPOS DE COMUNIDAD
Existen muchas clasificaciones de comunidad, dependiendo de que los diferentes autores

se centren más en unos elementos de la comunidad que en otros. Para Archer, citada por Pujol
y Úbeda (3), las comunidades pueden ser emocionales, estructurales o funcionales, sin que ello
signifique que en la realidad, los distintos tipos de comunidad aparezcan de una forma tan
pura y clara, ni que sean excluyentes entre sí.
Comunidades emocionales. Se caracterizan fundamentalmente por el sentido o sensa-

ción de comunidad que tienen sus miembros. Ejemplos de ello pueden ser la comunidad natal,
aquella en que uno ha nacido y tiene sus raíces. También aquellas otras en las que sus miem-
bros comparten un interés determinado, que es el nexo de unión y a la vez el elemento dife-
renciador con otras comunidades (grupos profesionales, clubes deportivos, etc.).
Comunidades estructurales. Son aquellas en las que existen relaciones de tiempo y espa-
cio entre los individuos, precisamente su nexo de unión es, sobre todo, físico: una ciudad, una
aldea, un hospital, etc. Un ejemplo de ello pueden ser las asociaciones de vecinos, las asocia-
ciones de padres de alumnos (APA), etc. Aunque su interés sea compartido por otras APA, la
educación de sus hijos, lo que las diferencia de otras similares es justo el tratarse de ese
colegio en concreto y no de otro.
Comunidades funcionales. Son aquellas que cambian en función de problemas o nece-
sidades puntuales. Por ejemplo, la comunidad formada por un grupo de vecinos organizados
para luchar contra la droga en su barrio.
ORGANIZACIÓN COMUNITARIA
Cuando se habla de organización de la comunidad a lo que se está refiriendo es al proceso

por el cual una comunidad identifica y prioriza sus necesidades, y utiliza los recursos necesa-
rios para satisfacerlas. Se trata en definitiva de una planificación del trabajo comunitario.
Para Marchioni (4) es fundamental tomar como punto de partida que la comunidad
organizada es el primero y principal de los recursos existentes. Desde esta perspectiva, la
organización de la comunidad y la participación comunitaria son dos expresiones estrecha-
mente unidas, del mismo modo que van unidos participación, cambio y toma de conciencia.
Participa sólo quien es consciente de la necesidad de su participación, quien sabe que si no
participa no podrá modificar las cosas. Por lo tanto, la gente participa para cambiar algo (5).
Para que un proceso comunitario sea participativo, deben reconocerse en él las siguien-
tes características de participación (Ruiz-Jiménez) (6):
Activa. La población interviene en todas las fases de diagnóstico, planificación, ejecución,

control y evaluación. Cuanto más capacidad tiene para influir en las decisiones, más eficaz,
real y democrática es su participación.
Consciente. La comunidad conoce y toma conciencia de los problemas existentes y los
transforma en necesidades que solucionar.
Responsable. Se compromete y decide de acuerdo con sus derechos y responsabilidades.
Deliberada y libre. Las intervenciones son voluntarias y se hacen de forma planificada,
manteniendo su autonomía y desarrollando tareas propias.
Organizada. La población tiene su propia organización, no dependiente de los servicios
sanitarios. Las actividades se integran con objetivos comunes hacia el desarrollo comunitario.
Sostenida. No se trata de acciones puntuales de movimientos asociativos, de respuesta
a tensiones coyunturales, sino que responde a problemas de salud y el proceso se mantiene
en el tiempo.
42
Capítulo 5 La comunidad como objetivo de la atención primaria de salud
Pons Díez y cols. (7) complementan este análisis, y añaden que para que la participación
de los ciudadanos sea eficaz y tenga sentido, en el ámbito de las relaciones entre la comuni-
dad y las instituciones, son necesarias entre otras condiciones, las siguientes:
1. Los ciudadanos deben tener una capacidad real de tomar decisiones ante los proble-
mas y de adoptar las soluciones que determinen.
2. El flujo de información entre administración y ciudadano debe funcionar de manera
eficaz, en caso de que no sea así, debe ser potenciado.
3. Las funciones, estructuras y expectativas de las distintas asociaciones deben definirse
de manera explícita y realista, para evitar falsas expectativas y sentimientos de frus-
tración, al haberse planteado objetivos muy ambiciosos y no llegar a cumplirlos.
4. Las posibles reactancias al cambio que puedan surgir deben manejarse adecuada-
mente.
PARTICIPACIÓN COMUNITARIA EN SALUD
Para la Organización Mundial de la Salud (OMS) el pueblo tiene el derecho y el deber de

participar individual y colectivamente en la planificación y aplicación de su atención de salud.
Así se expone en la Declaración de Alma Ata (8) y en otros documentos publicados por la OMS
en los años siguientes (Programa «Salud para todos en el año 2000», Carta de Otawa, entre
otros), en los que se define la participación de la comunidad como el proceso en virtud del
cual los individuos asumen responsabilidades en cuanto a su salud y bienestar propios y los
de la colectividad.
Este pronunciamiento de la OMS dio pie a numerosos estudios y publicaciones sobre
participación comunitaria en salud, que nos sitúan en la actualidad ante una extensa biblio-
grafía sobre el tema, tanto desde el ámbito de la salud, como de otras disciplinas como la
sociología, psicología, antropología, pedagogía, etc.
Para Sánchez Moreno y cols. (9, 10), existen cuatro dimensiones básicas de la participación
comunitaria en salud:
Dimensión política. Supone el reconocimiento de un derecho democrático, según el cual

los individuos comparten el poder con los profesionales de la salud y la administración sani-
taria, participando representativamente en los consejos de salud en sus distintos niveles.
Dimensión del ciudadano como agente activo de su propia salud. Es una dimensión indi-
vidual de la participación, que fomenta el autocuidado, y transforma el concepto de paciente
pasivo receptor de cuidados.
Dimensión del ciudadano como agente de salud hacia la comunidad. Participando en

organizaciones ciudadanas, de defensa del usuario y sindicales que tienen incidencia en el
sector salud, así como en grupos de autoayuda, autocuidado y voluntariado.
Dimensión que supone la mejora de la relación con los sanitarios y con los servicios de
salud. Cumpliendo las recomendaciones terapéuticas, colaborando en programas, utilizando
correctamente los servicios de salud, o haciendo reclamaciones contra ellos.
Este planteamiento conlleva, por un lado la definición de participación como la toma de deci-
siones, esto es, la participación en el poder (2) y, por otro lado, que la participación puede darse en
diferentes grados (10), desde la participación individual, informativa y pasiva, que sería el nivel
más bajo de participación, hasta el más alto que sería la toma de decisiones compartida.
Irigoyen (11) analiza los diferentes tipos de participación comunitaria señalando que «con-
densan todas las paradojas y ambivalencias de la reforma sanitaria española». Analiza varios
tipos de discursos estableciendo varios tipos de participación.
43
Participación-democratización. Consideran la participación como un valor fundamental,

independientemente de la sociedad en la que se realice. Es la participación del militante.
Participación-integración. La idea básica es la integración de las personas en la sociedad.
Pasan a ser clientes, animados por profesionales de la animación sociocultural.
Participación legitimizada desde la administración. Trata de crear un nuevo modelo de
relaciones con el exterior del sistema sanitario. No obstante, está cargada de riesgos ya que la
participación exige compartir poder y esto genera conflictos diversos.
Participación del poder de los profesionales. Son las nuevas profesiones que pretenden
ejercer el control de las necesidades humanas. Los expertos definen las necesidades y aportan
soluciones.
Como puede observarse la participación está llena de complejidad ya que entran en

juego diversos intereses, culturas y discursos que la hacen difícilmente factible. Probable-
mente en las experiencias profesionales hemos combinado varios de los tipos señalados ante-
riormente. Ahora bien toda persona que se situe en un nivel institucional dispuesto a
favorecer la participación ciudadana, debe tener claro que esto significa un trabajo lento, con-
tinuo y debe compartir poder.
Opinión de los españoles sobre la participación:

Informe Latinobarómetro 98 (12)
Un 20 % de los españoles trabaja con frecuencia en algún tema comunitario. Un 34 % casi

nunca y un 43 % nunca participan. Los temas en los que lo hacen son: los de las comunida-
des de vecinos, los deportivos y los religiosos. Cuando se les preguntó en qué tipo de organi-
zación creen que pueden influir, los entrevistados siguieron opinando que en la comunidad de
vecinos, pero añadieron en segundo lugar en las organizaciones ecológicas, pasando a tercer
lugar las profesionales y deportivas.
Los entrevistados consideran que las decisiones que más le afectan son la de los ayunta-
mientos y las comunidades autónomas, seguidas del Gobierno de la Nación y el Parlamento.
Opinan que son más exigentes que cumplidores de las leyes.
Finalmente, destaca el valor que atribuyen a los temas ambientales, hasta el punto que un
74 % de la población considera que debería darse prioridad a la protección del medio
ambiente, aunque signifique que el desarrollo de la economía sea más lento. Los encuesta-
dos expresan estar dispuestos a sacrificarse mucho por los temas ambientales en un 7,4 sobre
10. Los temas que más preocupan son: la contaminación atmosférica, el deterioro de la capa
de ozono y la contaminación de ríos y lagos.
CONSEJOS DE SALUD Y OTRAS FORMAS

DE PARTICIPACIÓN CIUDADANA
En España, la participación de los ciudadanos en todo lo que les afecte en su calidad de

vida y bienestar general, viene amparado en la Constitución (art. 129) como un derecho
de todos. Así, tanto en la Ley General de Sanidad de 1986, como en los distintos servicios
regionales de salud (en Andalucía, el Servicio Andaluz de Salud [13]) vienen regulados como
órganos de participación comunitaria, los consejos de salud.
El consejo de salud es un órgano de asesoramiento, consulta, seguimiento y supervisión
de la actividad sanitaria. Está constituido por representantes de la comunidad (asociaciones,
sindicatos, instituciones culturales, etc.), profesionales sanitarios y representantes de la Admi-
nistración.
44
En la práctica, la participación ciudadana por este cauce, resulta en muchas ocasiones

difícil, o en términos de Irigoyen (11), estrecha. Probablemente alguna de las causas de esta
dificultad podría ser la propia esencia del consejo de salud, es decir, el ser un órgano mera-
mente consultor, sin carácter decisorio.
Sánchez Moreno y cols. (9, 10) establecen que los principales obstáculos para el desarro-
llo de la participación ciudadana en salud son:
1. Dificultades con los profesionales de salud, por determinados conceptos sobre el ejer-
cicio de la medicina, o sobre la salud y la enfermedad, por la relación del centro de
salud con el resto del sistema sanitario, por mentalidad funcionarial, por roles y status,
por una inadecuada conceptualización del trabajo en equipo, sensación de pérdida de
poder o aumento de trabajo.
2. Dificultades institucionales de las diferentes administraciones sanitarias, por su estruc-
tura jerarquizada, por la primacía del hospital sobre el centro de salud, por la diná-
mica de la toma de decisiones, por falta de concreción de los proyectos que definan
quienes participan, para qué y de qué manera se articula, etc.
3. Dificultades sociales por ausencia de experiencia participativa, poco respaldo institu-
cional, contradicciones o politización de grupos, individualismo, complejidad de los
propios temas, falta de sentido comunitario de los ciudadanos, desvertebración social,
falta de estímulo del autocuidado, etc.
Aunque el consejo de salud es en la actualidad el instrumento reconocido y regulado para

la participación ciudadana, conviene tener en cuenta que pueden existir otras formas por las
que la comunidad puede participar en los temas que le afecten a su salud, y que no por ser
menos formales, carecen de importancia.
Nos referimos a las relaciones con las asociaciones, no estructuradas, pero más o menos
constantes; las relaciones con otros sectores sociales (ayuntamiento, medio escolar, laboral,
etc.); contactos con los líderes comunitarios y las redes sociales; las sugerencias y reclama-
ciones de los ciudadanos, consideradas como una forma individual de participación, más que
como un elemento sancionador.
Otra forma de participación ciudadana en salud puede propiciarse con la información a
la comunidad de manera sistemática y programada, a través de los medios y recursos dispo-
nibles: emisoras de radio, prensa local, materiales divulgativos, etc. Esta información conti-
nuada, al menos en nuestra experiencia de Alcalá la Real (Jaén), en el proyecto Alcalá Ciudad
Saludable promovido por el ayuntamiento (14) fue un elemento fundamental para la partici-
pación de los ciudadanos. Mantener a los ciudadanos permanentemente informados, supone
a su vez que los ciudadanos opinen, critiquen y expresen sus ideas acerca de la salud en su
comunidad. De esta manera, se crea un debate público sobre la salud en la ciudad, que con-
duce a algunas personas (no necesariamente a los representantes formales de la comunidad)
a la participación activa.
ESTRATEGIAS PARA LA INTERVENCIÓN EN LA COMUNIDAD:

REDES SOCIALES
Habitualmente pensamos en la atención a la comunidad desde el centro de salud; sin

embargo, existen otros ámbitos de actuación de los enfermeros comunitarios. Éstos pueden
dividirse tomando la referencia de la clasificación de redes en tres niveles.
En el nivel terciario o institucional están los servicios sanitarios, los servicios sociales, los
ayuntamientos y las diputaciones provinciales. Realizan prestaciones amplias. Reciben sus
presupuestos a través del dinero recaudado por el Estado y las comunidades autónomas.
45
En el nivel secundario las organizaciones no gubernamentales que se ocupan de temas de

salud. Prestan información sobre prestaciones, apoyo funcional y, en ocasiones, ayuda econó-
mica. Ayudan a crear estados de opinión, sobre los problemas de sus asociados, en la pobla-
ción general.
En el nivel primario están la familia y los vecinos que realizan el apoyo continuado (fun-
cional e instrumental), afectivo y gratuito.
Estrategias desde el tercer nivel no sanitario
La ley de política local concede a los ayuntamientos un papel importante sobre la atención
a la salud de los ciudadanos. Las diputaciones trabajan en poblaciones de número pequeño y
mediano. A partir de un tamaño de 20.000 habitantes muchas competencias de diputaciones
e INSERSO pasan a competencias municipales.
Los servicios autonómicos de salud donde existen transferencias o el INSALUD, donde no
las hay, definen claramente que la asistencia sanitaria corresponde a las instituciones sanita-
rias dejando a las instituciones locales la asistencia social y el medio ambiente.
1. En el medio ambiente:
a) La distribución de agua potable y recogida y tratamiento de aguas residuales.
b) En el mantenimiento de la ciudad limpia y en el de sus parques y jardines.
c) En el control de ruidos, malos olores y actividades molestas procedentes de la
industria, ganadería, etc.
d) En la recogida y tratamiento de los residuos sólidos urbanos (basuras).
e) En el control de la contaminación ambiental (en las grandes ciudades).
2. En la asistencia social:
a) Presta servicios de ayuda a domicilio para personas discapacitadas.
b) Comedores sociales.
c) Albergues para transeúntes.
d) Ayudas económicas para mejoras de viviendas, etc.
Los ayuntamientos realizan una política cercana a los ciudadanos (15). Organiza los ser-
vicios, los festejos, promueve empleo, ordena el tráfico, apoya la convivencia entre veci-
nos, arbitra o es interlocutor entre otras instituciones y sus vecinos. Por ejemplo, opina
dónde ha de abrirse un centro de salud, cede los locales, asume los gastos de manteni-
miento, etc. En definitiva tiene un importante papel en la salud y la calidad de vida de sus
vecinos. Por ello, los ayuntamientos que tienen una visión global de la salud realizan polí-
ticas integrales.
El programa Ciudades Saludables aporta el marco conceptual y algunos instrumentos
para la realización de las políticas integrales de salud. La Intersectorialidad es un medio para
desarrollarlas. La Interdisciplinariedad una obligación que conviene aprender y que no se suele
enseñar en las Universidades.
Servicios sanitarios como redes terciarias
En el sector sanitario el concepto de red social se inicia a finales de los años ochenta y por
la influencia de la carta de Otawa sobre promoción de salud, que recoge en una de sus líneas
el trabajar con las redes sociales. La red o tejido social es una organización de la sociedad para
resolver sus propias necesidades. Estas organizaciones formales e informales, oficializadas o
no, de permanencia en el tiempo diversa, constituyen un complejo entramado social.
46
Cuando el concepto de salud se amplía hasta el punto de considerarse una manera de

vivir gozosa y saludable, las áreas de la sociedad implicadas en lograrla son prácticamente
todas.
La red social en el apoyo a los cuidados de salud y enfermedad es extremadamente amplia
y compleja en el mundo occidental. A lo largo del siglo XX, se ha creado un complejo sistema
de asistencia sanitaria y social financiado en su mayoría por el Estado que recauda a través de
los impuestos que pagamos los ciudadanos y que abarca al 97 % de la población española.
Este potente sistema de atención se sitúa en el nivel terciario.
REDES INFORMALES DE CUIDADOS
En los últimos 15 años se han desarrollado un importante número de asociaciones que se

ocupan de atender problemas que o no son atendidos por el nivel terciario o no resultan
satisfactorios para los usuarios. Así surgen las asociaciones de autoayuda de todo tipo: dia-
béticos, síndrome de Down, niños fenilcetonúricos, enfermos de Alzheimer, espina bífida,
etc. Estas asociaciones conocidas hoy como organizaciones no gubernamentales (ONG) par-
ticipan en congresos, tienen acceso a la información científica, realizan sus propios estu-
dios, crean estados de opinión e incluso gestionan servicios mediante sus propios recursos y
con ayuda de subvenciones públicas. Gracias a ellas se ha visto cómo se han integrado per-
sonas con minusvalías al mundo escolar y laboral, o cómo se alivian las cargas de cuidados
de las familias. Son organizaciones legalizadas y estables que las situamos en el segundo
nivel de redes.
El sistema informal de cuidados corresponde al primer nivel y presenta unas característi-
cas totalmente diferentes a las anteriores, casi podríamos decir contrarias. Pertenece al ámbito
de lo doméstico, privado y cotidiano, no está oficializado, no cuenta con presupuestos (for-
malmente hablando) y el tiempo dedicado a los cuidados es ilimitado. Es llevado a cabo por
familiares convivientes, no convivientes, amigos y vecinos de las personas necesitadas.
La persona sana realiza su propio autocuidado «realización de actividades orientadas a
asegurar la reproducción biológica y social a partir de la unidad doméstico familiar. Dichas
actividades, integran la alimentación (incluyendo el amamantamiento), la limpieza e higiene
personal y de la vivienda, la curación y prevención de daños y problemas» (16).
El estudio y el término de sistema informal de cuidados corresponde a Durán, que publicó
sus primeros trabajos a finales de los setenta. Desde entonces se han realizado numerosos
trabajos por diversos grupos (17). Durán (18) ha realizado algunas estimaciones del coste de
este trabajo y ha calculado que supondría aumentar en dos puntos el producto interior
bruto (PIB). Para ello se acuñó el término DETRANRE (demanda de trabajo no remunerado).
Calculó las medias de horas de DETRANRE:
1. De un familiar con minusvalías crónicas en casa.

2. De los cuidados de salud de cada niño.
3. De los ancianos con edades elevadas convivientes.
4. De enfermos discapacitados temporalmente.
5. De los cuidados de mantenimiento de la salud del grupo familiar.
En la actualidad se tiene alguna información acerca del trabajo de los cuidados informa-
les que se estiman entre el 70 y el 80 % del total. Correspondiendo menos del 20 % al nivel
terciario. Esto nos lleva a plantearnos la relación entre los niveles.
Como enfermeros comunitarios que dedicamos una importante parte de nuestro trabajo
a la asistencia domiciliaria debemos integrar de la manera más eficaz a los cuidadores infor-
males en el plan de cuidados.
47
TABLA 5-1 Apartados de la valoración enfermera
Déficit de autocuidado
Nivel de autonomía/dependencia
Estado emocional
Capacitación del usuario
Déficit de seguridad
Inestabilidad física y/o emocional de su proceso patológico
Detección o indicios de nuevos problemas de salud
Red de apoyo
Identificación de la persona de apoyo principal
Identificación de personas de apoyo complementario
Valoración de la capacitación de la persona de apoyo principal para el cuidado
de la persona incapacitada
Valorar la disponibilidad de tiempo
Detectar problemas sociales
Integración de los cuidadores informales

en el plan de cuidados
La valoración enfermera se realiza en varios apartados que se exponen en la tabla 5-1.

Una vez realizada la valoración se identifican los diagnósticos enfermeros y se procede a
la realización del plan de cuidados (19). Como se observa en la figura 5-1, las actividades del
plan de cuidados se realizan tanto con el usuario como con la red de apoyo. Vamos a señalar
algunos criterios que se deben seguir en el plan de cuidados.
1. Si ha detectado problemas sociales debe derivarlos al trabajador social ya que es un

tema de su competencia. Igualmente que si ha detectado un problema de inestabilidad
física (agravamiento de los síntomas de su proceso patológico) lo ha derivado al
médico.
El usuario: Red de apoyo:

déficit de autocuidado, persona de apoyo principal
seguridad y bienestar y apoyo complementario
Diagnóstico de déficit y
recursos disponibles
Plan de cuidados
FIGURA 5-1 Plan de cuidados enfermeros.
48
2. Si ha identificado claramente una persona de apoyo principal pase a considerarla su

interlocutora principal y déjelo claro al resto de la familia.
3. Aun cuando cuente con persona de apoyo principal intente implicar al resto de la red
de apoyo en algunos cuidados. Distribuya cargas, procure el cuidado de ésta. Para
acompañamiento y distracción del enfermo pueden ocuparse los nietos, hermanos,
vecinos o bien quizá deba solicitar algún voluntario.
4. Una vez valorados los conocimientos, habilidades y actitudes de la persona de apoyo
principal, proceda a realizar un programa educativo en el que refuerce lo positivo,
aclare las dudas y enseñe algo que deba aprender para mejorar los cuidados. Registre
en la historia estas actividades y el tiempo dedicado.
5. Si no hay una persona de apoyo principal definida, deberá realizar una distribución de
tareas entre la red de apoyo y solicitar que ellos designen una persona como interlo-
cutora de la familia para hablar con el equipo de salud. Delimite con claridad y preci-
sión las actividades de cuidado que espera que ellos realicen.
Al principio de trabajar con la red de apoyo, el profesional siente que está delegando dema-
siados cuidados o lo contrario, que quizá podría delegar más. La práctica nos va dando las
pautas más adecuadas, no obstante, hay algunas indicadas. La red de apoyo es un número
variable de personas y cada una puede prestar apoyo en una o varias cosas, pero no en todas.
Se ha de partir de las necesidades del paciente una vez más y ver que puede hacer cada uno.
Suelen dividirse las necesidades en tres grupos:
Necesidades instrumentales. Arreglo de la casa, compra, comida, banco, servicios, entre-

tenimientos, etc.
Necesidades funcionales. Aseo, movilidad, eliminación, alimentación, manejo de su
enfermedad, etc.
Necesidades emocionales y afectivas. Información sobre su proceso, desahogo emocio-
nal, sentirse querido, etc.
La familia, parte principal y en la mayoría de los casos única de la red de apoyo, suele
cubrir la generalidad de estas necesidades. ¿Cuál es el papel de los enfermeros comunitarios?
Si bien el papel del enfermero del plan ayudante técnico sanitario era el de realizar las activi-
dades de curación de la enfermedad, éste se ha visto ampliado por la visión integral del cui-
dado de las personas.
Los enfermeros comunitarios deben procurar que: la organización de la red de apoyo faci-
lite el mayor nivel de autonomía y/o de calidad de vida posible de la persona incapacitada así
como de la persona de apoyo principal.
Para ello una de sus tareas es armonizar la organización de todos los recursos disponi-
bles para el cuidado de los incapacitados. Esto supone:
1. Facilitar los cuidados de la persona de apoyo principal. Con capacitación (educación

sobre autocuidados), distribución de tiempos, reconocer su trabajo bien hecho, buscar
apoyo externo en algunos casos.
2. Asegurar que se realizan las funciones instrumentales mínimas para la seguridad del
incapacitado. Por ejemplo, aseo de la casa, compra, comida. De no ser así pedir la
incorporación de la trabajadora social. En el tema de entretenimiento si no lo tiene
cubierto se puede estimular el apoyo de familiares, amigos o voluntarios.
3. En las funciones personales, aseo, movilidad, continencia y alimentación, asegurar
que se realizan dentro de los estándares mínimos adecuados. Si es un problema de
capacitación, realizar y mostrar a la familia su realización y las ventajas de hacerlo. Si
es un problema de disponibilidad se debe buscar ayuda externa de una auxiliar por
49
unas horas, o voluntariado previamente entrenado. La asunción de actividades en el

manejo de la enfermedad: toma de medicamentos, curas, cambios posturales, etc., está
en relación directa con la capacidad de la red de apoyo.
4. En las funciones emocionales y afectivas suele ser la familia la que asume la mayor
parte de ellas, incluida la información según su propia idea. El trabajo de la enfermera
es básicamente de clarificar las actividades de cuidado y el progreso de la autonomía
del enfermo. Cuando esto no sucede, se trata de compartir con el enfermo y la familia
el proceso terminal y facilitar en todo momento las medidas que ayuden a una mejor
calidad de vida. En los modelos enfermeros actuales (relación de ayuda, autocuidados,
etc.), las tareas de drenaje emocional se consideran responsabilidad enfermera y de
hecho en muchas escuelas de enfermería se enseñan estas habilidades.
Estamos en el comienzo de una nueva época en torno al trabajo con el sistema informal
de cuidados y las redes de apoyo en general. Es una importante línea de investigación que
comienza por analizar cuál es la realidad social, para después analizar su impacto en la recu-
peración de la salud, la cuantificación económica de estos recursos, su impacto en el mante-
nimiento de la salud. Todo un gran reto para los nuevos enfermeros y enfermeras.
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19. Mazarrasa G, Sánchez G, Merelles A. Salud pública y enfermería comunitaria. Madrid: McGraw-Hill-
Interamericana, 1996.
50
6 Planificación y programación
en salud
C. Heierle Valero
CONCEPTOS GENERALES Conceptos generales

Planificación dentro del proceso
Planificación dentro del proceso administrativo
administrativo Definiciones
Importancia y necesidad
Los determinantes de los problemas de salud más frecuen- de la planificación
tes en la actualidad están relacionados con los estilos de vida
tanto individuales como colectivos y requieren no sólo que ten- Niveles y tipos de planificación
gamos en cuenta los aspectos cualitativos del sistema de pres-
Etapas de la planificación
tación de cuidados, derivados de la prevención, la curación y la
rehabilitación de los individuos y las familias, sino también, Inicio
otros no menos importantes, dirigidos a conseguir un medio Análisis de la situación
ambiente saludable, la promoción de estilos de vida sanos, así Establecimiento de prioridades
como la integración de la población en la detección de sus Objetivos
necesidades de salud y en la búsqueda de soluciones que le per- Formulación de estrategias
mitan aumentar su competencia en dicha materia. Ejecución del plan
Forma parte también de las responsabilidades del sistema Evaluación
sanitario lograr cambios en la comunidad que representen
mejoras en la calidad de vida y, por lo tanto, en los recursos
para lograrlo. Todas estas actividades requieren no sólo el tra-
bajo de los profesionales de la salud, sino que necesitan de
forma obligatoria la ayuda de otras profesiones y disciplinas
que le permitan acceder a la comunidad de una forma íntegra y
abarcando los distintos aspectos que tiene la salud. Todas estas
necesidades de abordaje requieren la utilización de una ciencia

que permita adaptar el sistema sanitario a las demandas de una
sociedad en constante cambio y evolución. Esta ciencia es la
administración, que debe utilizarse en todos los niveles del sis-
tema sanitario, debiendo tener como finalidad la adaptación
continua de dicho sistema a la comunidad.
La administración tiene varias formas de entenderse. Aquí
se parte de la idea de que es una herramienta que da soluciones
a problemas sociales por medio de una acción conjunta y racio-
nal (Schaeffer). Dentro de la Administración, la planificación es
la principal etapa y todas las demás: organización, dirección y
evaluación dependen de ella.
Algunos autores consideran que la planificación más que
una etapa del proceso administrativo, es algo previo y necesa-
51
rio a dicho proceso, pero en todos los casos se está de acuerdo en que se trata de un método
de tipo prospectivo, es decir, que mira el porvenir, aunque parte del análisis del pasado y del
presente. Es un proceso dinámico y continuo que se debe adaptar a las situaciones particula-
res y a las disciplinas que intervengan en el proceso y que en el caso de la planificación en
salud son por definición diversas.
No es lo mismo planificar que programar. Programar forma parte de la planificación pero
no es todo el proceso, ya que la planificación en salud está íntimamente ligada al contexto
sociopolítico. Es decir, todas las etapas del plan están influidas por el entorno en el cual el
proceso se aplica. Por ello la persona que planifica debe reconocer los intereses de los colec-
tivos integrados en el proceso (1). En la planificación, la instancia o personas que planifican
no son normalmente responsables de todo el proceso administrativo. Esta responsabilidad es
de la administración que promueve el proceso.
Definiciones
Planificar es pensar de antemano lo que se va a realizar «es fundamentalmente elegir»

(2). Es la parte teórica del plan, la etapa más importante de todo el proceso y de cualquier
metodología que queramos poner en marcha o utilizar.
Responde a las preguntas ¿qué, cómo, cuándo, dónde y con quién? La planificación den-
tro del proceso administrativo es a su vez otro proceso. Junto con la etapa de organización
constituye la parte reflexiva o preparatoria de este proceso administrativo. En ella es necesa-
rio realizar un gran esfuerzo intelectual que permita fundamentar y determinar los caminos
que van a seguir las distintas actividades que se realicen. Es la creación del plan de actua-
ción, la definición de los caminos o estrategias que van a permitir pasar de una situación A a
otra situación B (fig. 6-1). Sin esta etapa improvisaremos y nuestras decisiones serán tomadas
de forma irreflexiva y sin fundamento.
Diversos autores definen la planificación de diferentes maneras, unos como un «Método
racional para escoger, organizar y evaluar las actividades de salud más eficaces, en razón de
las necesidades de salud existentes» (3). Para otros «Consiste básicamente en elaborar un
plan dirigido a resolver los problemas identificados, decidiendo el método a emplear y deli-
mitando los objetivos de cara a una posterior evaluación» (4). O también tiene que ver con
las acciones y la organización pero desde el punto de vista teórico «planear es en esencia deci-
dir qué objetivos quieren lograrse, qué acciones deben llevarse a cabo para alcanzarlos, qué
posiciones organizacionales se asignarán para ello y quién será el responsable. Es un proceso
intelectual, requiere la determinación de cursos de acción y la fundamentación de las deci-
siones en propósitos, conocimientos y estimaciones consideradas» (5).
Para otros, planificar está relacionado con la toma de decisiones o con la provisión de
recursos: «proceso a partir del cual pueden escogerse entre medios alternativos para la obten-
ción de los fines deseados» (6). «Un proceso continuo de previsión de recursos y servicios
necesarios para conseguir los objetivos determinados, según un orden de prioridad estable-
cido, permitiendo elegir las soluciones óptimas entre muchas alternativas. Esta elección
Modelo Estrategias Modelo
A B
FIGURA 6-1
Planificación.
52
Capítulo 6 Planificación y programación en salud
toma en consideración el contexto de dificultades, internas y externas, conocido actual-

mente o previsible en el futuro» (7).
Spiegel, más conciso, señala que planificar es un «proceso por el cual las decisiones son
trasformadas en acciones».
Con todo esto puede decirse que planificar es, básicamente, hacer una toma de decisiones
sobre problemas, prioridades, recursos y métodos, basándonos en el análisis y la valoración de
las necesidades que en materia de salud tiene la población.
La planificación es un proceso y como tal progresa en unas etapas que tienen una gran
relación entre sí y que están dispuestas de una manera lógica e interrelacionada, por lo que
en algunos casos una etapa puede ser infravalorada en favor de otra.
Tenemos que planificar porque existen diversas maneras o caminos para hacer las cosas.
Si sólo hubiera un camino, la planificación seria innecesaria, pero siempre hay más de una
manera de alcanzar los objetivos. Incluso tenemos diversas maneras de entender la planifi-
cación. Ésta puede iniciarse desde diversos modelos o perspectivas, según la amplitud de las
estrategias a seguir y del tipo de decisiones que se tomen a más o menos plazo. Y de la utili-
zación más o menos exhaustiva de modelos teóricos.
El momento de planificar es la ocasión para estudiar la situación, definir lo que se quiere
conseguir y a qué precio, es decir, a costa de qué recursos incluyendo en estos el tiempo, las
personas, el dinero, etc. De la planificación va a depender el éxito o el fracaso futuro; como
dice Knox «la planificación mira al futuro» ya que se trata de elegir medios para escoger una
decisión con repercusión en el tiempo, McCarthy indica que es negociar el futuro, haciendo
participar en él a todos los elementos de los cuales depende el éxito del plan.
Al planificar pretendemos modificar la realidad actual y transformarla en otra mejor.
En esta etapa del proceso administrativo es imprescindible: sentarse, hablar, discutir,
consensuar, llegar a acuerdos y hacer comprender al equipo cuáles son los propósitos y
objetivos del trabajo, y qué métodos se van a emplear para conseguir éstos. Por último plas-
mar el resultado en un documento que permita su transmisión, y así, poder comenzar a ins-
taurar y ordenar los recursos necesarios para la puesta en marcha del plan. Una vez terminado
este proceso ya pueden comenzarse a hacer evaluaciones parciales del plan.
IMPORTANCIA Y NECESIDAD DE LA PLANIFICACIÓN
No siempre se ha planificado. La planificación como actividad global es un hallazgo bas-

tante reciente, unido a la exigencia social cada vez mayor de evitar el fracaso y por lo tanto
de huir del aprendizaje tipo ensayo-error. Esto no quiere decir que la planificación o el acto de
pensar de antemano sea sinónimo de éxito, muchas veces este proceso se hace tan largo y
costoso que paraliza la acción y se hace inútil y frustrante. Debe planificarse para reducir los
riesgos al máximo, pero nunca podemos estar seguros en un cien por cien del éxito.
La planificación además debe darse en un contexto apto para que pueda ser llevada a
cabo. Sin una buena organización y una puesta en marcha adecuada nos podemos quedar
con las manos llenas de papeles, pero sin ningún problema resuelto.
Todo grupo que trabaja debe tener claro que su empresa, sistema o unidad tiene un
objetivo o meta común. Cada empresa tiene su tarea básica que en el caso de los servicios de
enfermería es cuidar y dar servicios de enfermería al individuo, a la familia y a la comunidad,
independientemente de su nivel de salud, y en el caso del sistema sanitario en general, y
simplificando, es promover la salud, aumentarla y defenderla de las agresiones a las que es
sometida, curar a la población en el caso de que ésta haya perdido su salud e intentar que se
reincorpore a la sociedad con la mejor calidad de vida.
Este propósito o meta común del sistema debe quedar claro desde el principio para todos
los integrantes del grupo, y a ella debe contribuir la planificación que se realice. Es importante
53
una buena y clara definición de la meta para poder realizar un buen plan y conseguir objeti-
vos claros y definidos. Por lo tanto, nuestra primera pregunta debe ser a qué nos dedicamos,
a qué nos deberíamos dedicar, quiénes son las personas a las cuales nos dirigimos, es decir,
quiénes son nuestros clientes y cuáles son sus actitudes sobre nosotros, que esperan que les
podamos dar. Aunque no tengamos una actividad de tipo lucrativo nosotros atendemos una
empresa de cuidados y tenemos una clientela a la que satisfacer, por lo tanto el primer paso
de la planificación es reconocer el objeto del sistema sanitario.
Todos deben planificar con antelación lo que se piensa hacer; desde una pequeña activi-
dad como ordenar las visitas domiciliarias hasta una gran plan estratégico como el abordaje
del SIDA en el Estado; muchas veces la diferencia entre el éxito y el fracaso está en la capa-
cidad para planificar de forma adecuada.
En conclusión, la planificación:
1. Está orientada hacia el futuro.

2. Es un proceso continuo de creación.
3. Es inherente a cualquier nivel de decisión.
4. Tiene un marco temporal en el cual las decisiones son útiles.
5. Debe implicar a todos los que tengan que ver en el proceso, incluidos los usuarios.
Debe cubrir el espacio que hay, desde donde estamos hasta donde queremos estar a tra-
vés de un proceso que, partiendo del análisis pasado y actual, evalúe fines y medios, defina
objetivos y ponga en marcha normas de ejecución y control, con un límite en el tiempo.
NIVELES Y TIPOS DE PLANIFICACIÓN
Si se considera que toda acción a desarrollar en el futuro requiere un plan, es fácil com-
prender que existan distintos niveles y tipos de planes. El problema aparece con los distintos
significados que se da a la palabra plan que en algunos casos se confunde con programación,
siendo el programa una prolongación operativa del plan.
Para estudiar con aprovechamiento una asignatura se requiere una planificación, para
lograr llegar a tiempo a una cita hace falta también un plan, para poder realizar con éxito una
cena para un compromiso es indispensable preparar todo de antemano. Para poder montar
una empresa nueva o distribuir un nuevo producto también es indispensable planificar y si
se quiere llevar a cabo un plan de salud tiene que pensarse de antemano en cómo lo vamos
a realizar. Todos estos planes se realizan para cubrir una necesidad, requieren un análisis y
un diagnóstico situacional, el establecimiento de unos objetivos bien definidos y la elección
del conjunto de actividades ordenadas en el tiempo, que posibilitarán que la necesidad
quede cubierta. Y, sin embargo, cuán diferentes son estos planes entre sí tanto en el tiempo
como en su extensión y ámbito de aplicación.
Los planes se pueden clasificar desde muy diversas perspectivas. Según la extensión del
proyecto en el tiempo, es decir, según el alcance de sus objetivos. Se habla entonces de planes
a corto, medio y largo plazo.
El tiempo va a estar de acuerdo con la dificultad del plan. En algunos casos planificar con
una semana de anticipación puede ser excesivo, en otros casos se debe prever algunos años
antes. El período de antelación de un plan a corto plazo puede ser de días, meses, hasta un
año.
Cuanto más eficaz se es y más experiencia se tiene, se trabaja más con planes a largo
plazo y más se alarga el período planificado, se suele admitir como norma el período de 10 o
15 años para los planes a largo plazo, aunque hay empresas que los tienen hasta para un
período de 25 años. Los planes a medio plazo en la actualidad tienen un período de consecu-
54
ción de 1 a 5 años. Los planes, a medio y corto plazo, son los que con más frecuencia se rea-
lizan en el nivel de zona básica de salud y distrito sanitario.
Otra forma de clasificar los planes es según la ciencia que se tome como modelo a seguir.
Según el método epidemiológico, primero se identifican los problemas de salud que tiene la
población y luego los determinantes que están asociados a dicho problema para iniciar la pla-
nificación según éstos. Por ejemplo: mortalidad por accidentes de carretera asociados a con-
ducta temeraria e ingesta abundante de alcohol, en población joven durante los fines de
semana.
Según el modelo de las ciencias sociales, no se plantea si los determinantes o problemas
sociales tienen o no influencia en la aparición de problemas de salud, sino que se interviene
directamente sobre ellos. Por ejemplo: intervención ante la conducta de ingesta de alcohol
en jóvenes, vaya o no acompañada de conducción; no se interviene para evitar accidentes,
sino para aumentar la calidad de vida de los jóvenes, aunque evidentemente, también se evi-
ten, aunque de forma indirecta.
Hay un tercer modelo que es el que se utiliza en salud comunitaria en el cual se identifi-
can los problemas a partir de las necesidades de la población, tengan o no repercusión en el
nivel de salud. Posteriormente se establece un orden de prioridades y se pone en marcha
planificación de tipo táctico, definiendo programas que cubran dichas necesidades.
En función de la perspectiva también pueden establecerse diferencias en cuanto al tipo de
planificación. La perspectiva de la institución, la tenemos en la planificación de tipo adminis-
trativo, en la cual las necesidades que se cubren son las que se originan desde la propia admi-
nistración, este tipo es propia de la gestión de empresas. Desde la perspectiva de la población,
es decir, según las necesidades de ésta, la cual es propia de la salud pública.
Otros tipos de planificación los hallamos atendiendo a las bases y la finalidad de ésta, así
como al nivel donde se realiza dicha planificación. Atendiendo a este criterio, la planificación
indicativa (8) se basa en las tendencias y en el cálculo de proyecciones, con el objeto de anti-
cipar acontecimientos. Se basa en un cálculo predictivo. Para realizar estas predicciones se
utilizan métodos tanto cuantitativos como cualitativos.
La planificación normativa, en este contexto, se basa en el área económica desarrollando
sobre todo lo que debería ser. Responde al control económico desde el poder. La planifica-
ción normativa se realiza en los niveles más altos de la administración y en ella se establecen
las grandes líneas, la misión, que indican hacia qué dirección se debe dirigir la acción, aun-
que ésta no sea necesariamente realizable. Este tipo de planificación puede incluso proponer
variar los valores o ideología, en el sentido de conseguir del sistema algún gran objetivo por
ejemplo la equidad o igualdad (9). Este tipo de planificación puede hallarse en ministerios,
delegaciones y organismos públicos, concierne más a el tipo de planificación a largo plazo.
La planificación estratégica está basada en definir lo que se va a hacer, integrando en ella
tanto las tendencias como lo que se debe hacer, es una visión más política y social de la pla-
nificación que las anteriores, los planificadores normalmente están integrados en el proceso
de planificación. La planificación estratégica trata de desarrollar los planes que posibilitan el
logro de las directrices generales, en esta planificación se encuentran los fines, las prioridades.
Es el plan de acción y está asociada normalmente al nivel de distritos o áreas sanitarias, aun-
que puede darse también en otros niveles. Normalmente los objetivos se consiguen a largo o
medio plazo.
La planificación táctica-operativa, en la cual se diseñan las actividades y recursos para
alcanzar los objetivos, una vez decidida la alternativa a seguir y en relación con las estrategias.
La planificación táctica enumera los objetivos generales y los traduce a objetivos específicos,
descompone los objetivos a largo plazo en otros a corto plazo y estructura y programa las
actividades y los recursos. Trata de responder al cómo se van a realizar los planes. El producto
de esta etapa es la planificación detallada o por programas. En esta planificación se pone a
prueba el diseño de la estrategia. En la planificación operativa se trata de ir adaptando el pro-
55
grama realizado a los procesos de cambio, de verificar lo planificado con lo alcanzado y

comprobar la consecución de los objetivos específicos. Se establecen los objetivos a muy corto
plazo y conciernen al logro de actividades, tiempo de ejecución, recursos, responsabilidades,
medios, etc. En el sistema de atención primaria, se suele desarrollar en el centro de salud,
son planes a lograr en un plazo corto de tiempo.
Indicativa. Define las tendencias.

Normativa. Define las políticas.
Estratégica. Define los planes.
Táctica. Define los programas.
Operativa. Define los protocolos.
En sentido estricto, cuando se habla de planificación como etapa administrativa se refiere

a la indicativa, normativa o a la estratégica, ya que a la táctica se refiere al hablar de progra-
mación y a la operativa al hablar de protocolización.
ETAPAS DE LA PLANIFICACIÓN
Son las siguientes: inicio, análisis de la situación, establecimiento de prioridades, objetivos,

formulación de estrategias, ejecución del plan y evaluación.
Inicio
En el proceso necesario para conseguir determinados objetivos. Hay una serie de pasos en
los que no todos los autores se muestran de acuerdo y que constituyen las etapas o fases
necesarias para el proceso de planificación. Habiendo una gran cantidad de términos diversos
que se prestan a confundir más que aclarar este proceso.
El inicio del proceso de planificación, se debe a la detección de un problema, un riesgo o
un proceso indeseable, de la percepción de que una situación puede mejorarse, de alguna des-
viación en los objetivos deseados, puede también justificar una acción ya prevista por la
Administración (promotor) o simplemente responder a la pregunta ¿qué pasará en el futuro?
Responde a las necesidades de la organización (planificación administrativa) o bien a las nece-
sidades de la población (planificación tradicional de la salud pública).
La planificación siempre es estimulada por el reconocimiento de que la situación actual es
indeseable o podría ser mejorada.
En el inicio se establece la política general y los fines perseguidos de acuerdo con los
promotores de la planificación. El contexto en el que se desarrolla la planificación la condi-
ciona. El medio, tanto el externo como el interno en el cual los sistemas se desarrollan, posee
fuerzas que interactúan debidas al propio dinamismo de los actores sociales, por ello los pla-
nificadores deben estar preparados para posibles limitaciones en la eficacia del plan. Por ejem-
plo, los valores sociopolíticos, el objeto de la planificación, la intervención de otros sectores o
grupos que escapan a nuestro control y con los que hay que contar, «la intersectorialidad», el
nivel de participación de la población y el grado de descentralización requerida en la toma
de decisiones, pueden determinar cambios que deben ser tenidos en cuenta a la hora de pla-
nificar, ya que determinan y condicionan el alcance del plan.
En cuanto a la viabilidad del plan, habrá que tener en cuenta: el marco legal permisible,
la estructura organizativa adecuada, la existencia de profesionales competentes y, lo más
importante, la actitud favorable de los profesionales y de los receptores últimos del plan: los
clientes.
56
Análisis de la situación
Una vez que se constata que una situación es mejorable, se inicia un proceso de análisis
que permita identificar y definir de forma clara el problema, estimando su extensión y grave-
dad, sus causas y el impacto que tiene sobre nuestros clientes. En este capítulo no nos
extendemos más, ya que el análisis de la situación se ampliará en el capítulo 7.
Establecimiento de prioridades
Una vez analizada la situación, ésta puede tener diversos aspectos para reformar, con lo
que es necesario hacer una escala de valoración para identificar cuál de estos aspectos es más
preciso e importante. Esta jerarquización de los diversos aspectos se hace sobre todo teniendo
en cuenta los recursos que siempre son limitados. En el capítulo siguiente se analizan más
ampliamente los diferentes mecanismos para el establecimiento de prioridades.
Objetivos
Los objetivos generales son los fines que se persiguen con el plan de actuación. Son los
elementos hacia los cuales se orientan las funciones y las actividades de las organizaciones,
y pueden definirse también como enunciados escritos que describen los resultados que se
esperan de forma global. Los objetivos nos permiten delimitar unas estrategias de acción,
seguir una directriz, tener parámetros para medir lo alcanzado y programar los recursos con
mayor eficiencia (10).
En algunos casos, la palabra objetivo y la palabra meta se utiliza indistintamente. Y en
ambos casos indica la dirección que se debe seguir.
Los requisitos para elaborar objetivos son que sean presentados por escrito, la redacción
debe ser clara y comprensible, deben ser medibles y alcanzables, deben difundirse de una
manera amplia y debe estar claramente orientado al trabajo y no a las personas como se
puede hacer en la programación de salud.
Tanto los objetivos como los programas de planificación suelen formar una red de resul-
tados y eventos deseados (11). Estos objetivos a su vez pueden encerrar en sí mismos otros
objetivos; por lo tanto, los objetivos de la planificación no pueden considerarse de forma
lineal. Es decir, cuando uno se cumple se comienza el siguiente, ya que normalmente se ponen
en marcha objetivos con diferentes grados de complejidad. Por ello, su consecución no será
homogénea y, por lo tanto, será indispensable planificar a la vez que los objetivos su tempo-
ralidad, ya que iniciar un nuevo objetivo puede depender de haber conseguido otro. Es lo
que se denomina como redes de objetivos.
Los objetivos pueden operacionalizarse a través del establecimiento de objetivos parcia-
les o intermedios, en los cuales se van definiendo los tiempos para lograr los objetivos de
una forma gradual, y éstos a su vez subdividirse en objetivos específicos. Es conveniente rea-
lizarlo sobre todos en objetivos complejos lo cual permite, además de su simplificación, su
evaluación en fechas determinadas (fig. 6-2).
Los objetivos pues, se pueden clasificar por su nivel de concreción, en función del tiempo
requerido para su ejecución, por su área de influencia y por el nivel directivo del que ema-
nan. Y demuestran su importancia, porque de la definición del tipo de objetivos emana la defi-
nición del tipo de planificación.
En función del tiempo necesario para alcanzarlos los objetivos se clasifican en: a largo
plazo, a medio plazo y a corto plazo.
57
Objetivo específico
Objetivo parcial
Objetivo general Objetivo parcial
Objetivo parcial
FIGURA 6-2 Jerarquía de objetivos según su nivel de concreción.
En función de su área de influencia se pueden clasificar en: objetivos generales, de toda la

organización, particulares, de un área determinada, departamentales, de servicios especiales, etc.
En función del nivel directivo del que emanan, en normativos, estratégicos y operaciona-
les (fig. 6-3).
Normativos. Establecen las normas generales a las que deben ajustarse los restantes
objetivos. Por ejemplo: mejorar la calidad, la accesibilidad del sistema sanitario, conseguir la
equidad, la universalidad, etc.
Estratégicos. Son un segundo nivel en los objetivos y permite a través de su consecu-
ción alcanzar los objetivos normativos. Por ejemplo, para el objetivo de mejora de la accesi-
bilidad sería que en todo el territorio español hubiera un centro de salud a menos de media
hora de cada vivienda, utilizando los medios habituales.
Tácticos u operacionales. Implica la toma de decisiones a corto plazo. Por ejemplo, que el
99 % de los ancianos de alto riesgo se integren en el plazo de un año en el programa de salud
de ancianos.
Formulación de estrategias
Por estrategia se entiende el sumatorio de todas las actividades que vamos a poner en
marcha para conseguir nuestros objetivos. Deben formularse varias estrategias posibles, ya
Objetivos normativos Nivel político
Objetivos estratégicos Nivel intermedio
Objetivos operativos Nivel básico
FIGURA 6-3 Objetivos según el nivel directivo desde donde se plantean.
58
que toda situación analizada de forma exhaustiva tiene más de una solución; siempre hay
más de una camino para alcanzar la meta, cada camino es una posible estrategia. Cada estra-
tegia es una vía de actuación, una alternativa y cada una tendrá una serie de ventajas e
inconvenientes. Algunas de estas alternativas serán cortas pero costosas en recursos; otras
serán económicas pero poco eficaces por su extensión en el tiempo.
Deben utilizarse algunos criterios preestablecidos para efectuar una buena selección de
estrategias. Éstos pueden ser la factibilidad, que se pueda llevar a cabo de una forma fácil, que
sea efectiva, o sea, que a través de ella se logren alcanzar los objetivos previstos, que sea
aceptable, tanto por las personas que la van a llevar a cabo como por la administración y los
usuarios. El tiempo y la economía son dos criterios importantes a la hora de hacer una
buena elección. También es útil hacer el análisis y la selección de las estrategias en función de
los recursos existentes.
Ejecución del plan
Una vez seleccionada la estrategia más adecuada para el cambio, se pasa a instrumenta-
lizar el plan de actuación, haciendo si es posible una simulación a pequeña escala (p. ej., sólo
en una unidad de atención) para probar la eficacia del plan, a la vez debe crearse un ambiente
social positivo en el cual todos los actores del cambio lo vean de forma favorable. E incluso
sería interesante formar a personas como agentes de cambio en cada sector implicado en el
plan. Es interesante tener en cuenta que debe confeccionarse un plan lo suficientemente fle-
xible que permita hacer cambios en el transcurso de éste.
La ejecución de los planes corresponde a la estructuración y programación de las activi-
dades y los recursos para alcanzar los fines previstos. El producto de esta etapa es el pro-
grama.
Evaluación
La evaluación debe centrarse en cada una de las etapas de la planificación, así como en los
resultados obtenidos. Esta etapa se desarrollará más ampliamente en capítulos siguientes.
En definitiva, pueden agruparse la planificación en seis fases:
Fase I. Formulación del problema.

Fase II. Formulación de objetivos.
Fase III. Formulación y desarrollo de estrategias.
Fase IV. Elección de la estrategia.

Fase V. Ejecución del plan.
Fase VI. Evaluación.
BIBLIOGRAFÍA
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2. Goetz E. Naturaleza y propósito de la planeación. En: Koontz H, O’Donell D, eds. Curso de administra-
ción moderna. México: McGraw-Hill, 1989.
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4. Milla F, Prieto MA, Amezcua M, Rodríguez J. Temas de enfermería comunitaria. El proceso de atención
de enfermería, 1.ª ed. Úbeda: Tecnika 1992.
5. Koontz H, O’Donell D, Weihrich H. Administración, 8.ª ed. México: McGraw-Hill, 1988.
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59
7. Pineault R, Daveluy C. La planificación sanitaria: conceptos, métodos, estrategias, 2.ª ed. Barcelona:
Masson, 1992.
8. Sabater Rodríguez G, Pastor Vicente S. Introducción a la planificación y programación sanitaria. En:
Mazzarrasa L, German C, Sánchez M, Sanches G, Merelles A, eds. Salud pública y enfermería comuni-
taria. Madrid: McGraw-Hill-Interamericana 1966; 563-587.
9. Pineault R, Daveluy C. La planificación sanitaria. Conceptos, métodos estrategias. Barcelona: Masson,
1990.
10. Balderas Pedrero ML. Administración de los servicios de enfermería. México: McGraw-Hill-Interame-
ricana, 1995.
11. Koontz H, O’Donell D. Curso de administracción moderna, 6.ª ed. México: McGraw-Hill, 1976.
60
7 Análisis de la situación:
diagnóstico de salud
J. Torío Durántez
INTRODUCCIÓN: PLANIFICACIÓN SANITARIA Introducción: planificación

Y ANÁLISIS DE LA SITUACIÓN sanitaria y análisis de la situación
Concepto
Los servicios de salud asumen a la comunidad –junto con el Aplicaciones
individuo– como sujetos de la atención, orientándose hacia los Niveles de realización
problemas prioritarios de esa comunidad, lo que condiciona la Requisitos básicos
necesidad de conocer su situación de salud. Este conocimiento ha Métodos de estudio de las
sido concretado por Kark en las cinco preguntas que debe plan- necesidades y problemas de salud
tearse cualquier equipo que practique medicina comunitaria:
Etapas del diagnóstico de salud:
descripción de la situación
1. ¿Cuál es el estado de salud de la comunidad? de salud
2. ¿Cuáles son los factores responsables de ese estado de
Nivel de salud
salud?
3. ¿Qué se está haciendo sobre ello por parte del sistema Factores condicionantes
sanitario y de la misma comunidad? Identificación de los problemas
4. ¿Qué más se puede hacer, qué se propone hacer y cuá- y necesidades de salud
les son los resultados esperados?
5. ¿Qué medidas se necesitan para continuar la vigilancia Explicación de la situación
de salud
de salud de la comunidad y evaluar los efectos de lo que
se está haciendo? Factores condicionantes del problema
Consecuencias del problema
Como afirma Pañella (1991), las respuestas a estas pregun- para la salud
tas se relacionan con áreas importantes de la medicina comuni- Consecuencias sociosanitarias
taria como planificación (diagnóstico de salud y programación), Actitudes observadas en la población
vigilancia de salud y evaluación.

Pronóstico de la situación de salud
Priorización de los problemas

Concepto detectados
Etapas del proceso de determinación
El estudio de la comunidad con el fin de detectar sus pro- de prioridades
blemas y necesidades se realiza mediante el diagnóstico de Métodos de determinación
salud (o según la terminología administrativa, análisis de la de prioridades
situación). En palabras de González Dagnino (1990), diagnóstico
de salud (DS) se define como un proceso de estudio sistemá-
tico de una comunidad del que se obtiene como resultado una
descripción valorada y proyectada de las necesidades de salud
de esa comunidad, así como de los factores que la determinan
o favorecen.
61
El DS constituye la primera fase del proceso de planificación, ya que proporciona la

información necesaria para elegir los objetivos de la acción y las estrategias; además, define
un nivel basal con el que confrontar la situación tras la intervención, de forma que se conozca
cómo evoluciona ésta.
A menudo el DS se ha identificado como la mera recogida exhaustiva de datos, muchas
veces inútiles o inaccesibles, más que como la identificación, valoración y priorización de los
problemas. De hecho, el DS no debe quedarse en una mera descripción del nivel de salud de
esa comunidad, sino que debe relacionar los problemas detectados con sus determinantes y
condiciones. Porque será precisamente hacia aquellos factores determinantes donde se diri-
jan, siempre que sea posible, nuestras actividades, ya que, como se sabe, para solucionar un
problema –sea sanitario o no– es imprescindible atacar su génesis. Por supuesto, el fin
último del DS es tomar las medidas necesarias para resolver los problemas detectados (o, al
menos, los más prioritarios), por lo que se realizará pensando en la acción.
Es interesante reflexionar cómo sin un análisis previo de la situación (primera fase de la
planificación) las actividades que se emprendan serán en ocasiones arbitrarias, pero es que,
además, no pueden evaluarse (último paso del proceso) al no disponer de los datos de partida
y, por lo tanto, no se sabe si se ha conseguido algo o si las actividades desarrolladas eran inú-
tiles e innecesarias.
En resumen, el DS es el punto de partida del proceso planificador, y consiste en la reco-
gida, valoración e interpretación de datos sobre el nivel de salud y los factores condicionan-
tes de ésta, en una comunidad –considerada como una unidad geosocial– para detectar los
problemas prioritarios y sus causas. Es el paso previo a la adopción de las medidas tendentes
para resolver los problemas detectados, y el punto de comparación necesario para evaluar
las actividades desarrolladas.
Aplicaciones
Al establecer la situación actual de la comunidad en estudio, el DS sirve para señalar las

necesidades y prioridades en materia de salud y, por lo tanto, sirve de base para la planifica-
ción y programación en salud; igualmente nos será útil en la evaluación de los recursos
sanitarios existentes y también nos servirá para valorar la eficacia y eficiencia de dichos pla-
nes y programas. Por último, puede proporcionar información general y particular en el
estudio de algún problema específico.
Niveles de realización
El DS como paso previo a cualquier programación sanitaria debe hacerse en todos los nive-
les de gestión y atención. Es por ello necesario realizar un DS nacional (cuya utilidad no es
sólo definir estrategias y prioridades de intervención [Plan Nacional de Salud] sino también
para tener datos sobre cómo distribuir los presupuestos por comunidades autónomas, mayor
presupuesto por habitante y año a quien tuviera menor nivel de salud y mayores necesidades).
Igualmente se hace preciso el disponer de una programación sanitaria en la comunidad
autónoma (ya que como se sabe, son las entidades encargadas de la gestión sanitaria), lo
cual implica la previa realización de un DS (un ejemplo de ello es el Plan Andaluz de Salud).
En los niveles nacional, autonómico y provincial la obtención de los datos es en muchas
ocasiones más fácil que a nivel local o de zona básica de salud, ya que la desagregación de los
datos oficiales es, en múltiples casos, insuficiente. Igualmente la variabilidad producida por
el azar va a ser pequeña en comparación con los datos referidos a entidades más pequeñas.
62
Capítulo 7 Análisis de la situación: diagnóstico de salud
Por supuesto, estas dificultades observadas en zona básica de salud no deben retraernos
en la tarea de realizar el DS, pues, como ya se ha comentado, si se desea realizar un trabajo
eficaz y eficiente, el programar nuestras actividades va a ser un paso ineludible; en todo caso,
estas dificultades que se presentarán a la hora de obtener los datos –y que se comentan a
continuación– harán que el primer DS no sea lo completo y exacto que se pretende, pero nos
servirá como base para irlo mejorando en el futuro mediante los datos de los programas
puestos en marcha.
Requisitos básicos
El primero es que se utilicen datos objetivos, y en la medida de lo posible cuantificables.

Por lo que es imprescindible la existencia de estadísticas sanitarias. El conocimiento del pro-
blema es una de las partes esenciales del método científico y, por lo tanto, de la programa-
ción; cuanto más precisos sean los términos cuantitativos y cualitativos de éste, más
adecuada será la proposición de soluciones específicas al problema y a las estrategias de
acción. No obstante, no sólo la inexistencia de datos objetivos apoya la utilización de técnicas
de consenso, pues éstas proporcionan nuevas ideas acerca de los problemas.
En segundo lugar, es necesario que abarque a toda la población de la comunidad en
estudio; por lo tanto, si se utiliza muestreo, éste ha de ser representativo de toda la comuni-
dad. No obstante, habrá que incluir en el estudio a los grupos marginales que pudieran no
estar representados en ese muestreo.
En tercer lugar, es necesario que el DS sea integral, o sea que contemple todos los facto-
res que se relacionan con los problemas de salud. Esto implica que, tanto el equipo encargado
de realizarlo como el enfoque, sea multidisciplinario.
Y, por último, que sea un instrumento de trabajo, no un trabajo más. Por otra parte, es
preciso señalar que la inexistencia de un diagnóstico perfecto no constituye un argumento
que justifique la falta de acción, como tampoco la necesidad e importancia del diagnóstico
justifican que se considere como un fin en sí mismo (OPS, 1984).
Métodos de estudio de las necesidades

y problemas de salud
Clásicamente, los instrumentos utilizados para conseguir acercarnos al conocimiento de la

situación de salud (y por lo tanto de sus necesidades) han sido los indicadores, estimadores
o índices, fundamentalmente los relativos a la mortalidad y morbilidad. Su expresión se ha
plasmado en forma de tasas brutas, específicas y proporcionales, relacionadas con variables

como edad, sexo, localidad demográfica, grupo social, etc.
En la actualidad, los métodos de estudio de las necesidades son relativamente numerosos,
permitiendo medirlas tanto de manera cuantitativa como cualitativa. Por regla general, los
métodos que utilizan un sistema de indicadores se definen como métodos cuantitativos; en
contraste, los métodos de grupo nominal, grupo Delphi, fórum comunitario o encuesta, se
describen como métodos cualitativos.
Otra posible clasificación es la propuesta por Pinault, que clasifica los datos obtenidos
como objetivos (conciernen a ítems o acontecimientos observables) o como subjetivos (per-
cepciones de los individuos sobre un tema determinado). Ambos métodos deben considerarse
como complementarios más que como contrarios.
Siguiendo a Pinault, se dispone de los siguientes métodos para obtener información de las
necesidades de salud: por indicadores, por encuesta y búsqueda de consenso.
63
Procedimiento por indicadores
El procedimiento por indicadores es el que se utiliza con más frecuencia, probablemente

porque consiste en emplear los datos existentes. Este procedimiento no produce información
nueva, analiza la que existe, la interpreta y se sirve de ello para deducir las necesidades.
En la planificación sanitaria, pueden utilizarse los siguientes cuatro tipos de indicadores:
sociodemográficos, sanitarios, de utilización de los servicios de salud y de recursos.
Procedimiento por encuesta
El sistema por encuesta trata de producir nuevas estadísticas sobre la población en estu-
dio. En el caso del estudio de las necesidades de salud, la encuesta es muy importante, porque
permite conocer las opiniones y preferencias de los que no utilizan los servicios de salud; ade-
más, es la mejor fuente de información sobre la morbilidad sentida. Las encuestas de salud no
se realizan normalmente a toda la población (algo casi imposible a nivel nacional), sino en una
muestra representativa de ella.
Métodos de búsqueda de consenso
Se basan en la idea de que un consenso, obtenido entre un grupo de personas que conoz-
can bien a la comunidad o los problemas en estudio, es suficiente para que se puedan utili-
zar los resultados como medida de las necesidades y problemas de salud.
Pinault clasifica estos métodos según que utilicen un tipo especial de encuesta, la refle-
xión individual, la interacción o la combinación de varias técnicas:
1. Técnicas que utilizan un tipo especial de encuesta: informadores clave y método

Delphi.
2. Técnicas que utilizan la reflexión individual: grupo nominal y lluvia de ideas escritas
(brainwriting).
3. Técnicas que utilizan la interacción: lluvia de ideas (brainstorming) y fórum comunitario.
4. Técnicas combinadas: impresiones de la comunidad.
Método de informadores clave. Consiste en una entrevista individual con cada una de las
personas que, viviendo y trabajando en la comunidad, se le reconoce un buen conocimiento
de ésta. Al contrario que en otros métodos, no intenta conseguir el consenso entre los parti-
cipantes puesto que no existe intercambio de opiniones entre ellos.
Técnica Delphi. También tiene por objeto conocer la opinión de algunos expertos sobre
los problemas prevalentes de la comunidad, pero a diferencia de la anterior, los miembros
del grupo Delphi influyen sobre la información emitida por los otros participantes, de tal
forma que llegan a un consenso sin que haya habido discusión entre ellos. El instrumento uti-
lizado para llegar al consenso es un cuestionario que se envía varias veces por correo y en el
que se van incluyendo las respuestas de los otros participantes, para que revisen sus pro-
puestas y se pronuncien sobre la importancia de cada ítem, a la luz del voto total y los
comentarios dados por los otros miembros del panel.
Lluvia de ideas (brainstorming). Parte de dos principios: las ideas expuestas no deben
valorarse y la cantidad no está reñida con la calidad. Para ello, se propone a los participantes
que enumeren ideas para resolver un problema, no permitiéndose el comentario de ellas
(se deja para una sesión posterior); si hay momentos vacíos, el animador puede emitir sus
propias sugerencias o aportar variaciones a un tema emitido con anterioridad.
64
Técnica de grupo nominal. Surge como un intento de integración de las ventajas del
método Delphi y de la lluvia de ideas. En su desarrollo se diferencian tres fases, una de gene-
ración de ideas (similar a la lluvia de ideas), otra de discusión estructurada de las mismas y
una última de votación individual de las propuestas.
Lluvia de ideas escrita (brainwriting). Las propuestas se escriben en un papel; cuando
un participante no tiene más ideas, cambia su propia lista por una de las que están en la
mesa, añade a ésta las nuevas ideas y así hasta agotarlas todas. A continuación se procede
como en la técnica del grupo nominal: se discute de forma ordenada y finalmente se ordenan
los ítems.
Fórum comunitario. Se entiende una asamblea abierta a todos los miembros de una
comunidad determinada, sin limitar de ninguna forma la participación. Como comenta
Pinault, cada miembro de la comunidad se considera un recurso importante y se le anima a
acudir y expresarse públicamente sobre un tema determinado, en este caso, sobre las necesi-
dades de salud de la población.
Impresiones de la comunidad. Es una combinación de diferentes métodos. Consta de tres
etapas: a) entrevista con informadores-clave; b) recogida de datos a partir de indicadores y
encuestas sobre la salud y sobre la utilización de los servicios, y c) fórum comunitario con los
subgrupos en los que se ha identificado mayor necesidad.
ETAPAS DEL DIAGNÓSTICO DE SALUD: DESCRIPCIÓN

DE LA SITUACIÓN DE SALUD
Si se parte de la premisa de que cada comunidad tiene un nivel de salud, y que éste es a
su vez la resultante de las características propias de los individuos (individuales y colectivas)
y de los factores que se relacionan, la descripción debe referirse a la identificación y medi-
ción de esa resultante. De ahí que se tengan que estudiar dos aspectos fundamentales: nivel
de salud y factores condicionantes.
Antes de enumerar los posibles métodos, indicadores y fuentes, es preciso aclarar que no
es tan importante la cantidad de información que pueda obtenerse como el hecho de elabo-
rar aquella que pueda representar algún problema para la comunidad que se esté estudiando.
De acuerdo con Pañella (1991), ante el estudio de cualquier dato, la pregunta previa es:
¿representa algún riesgo para la población?
Diferentes obras recogen indicadores concretos que se utilicen en la descripción de la
situación de salud. Entre ellas, la «Lista de indicadores para el seguimiento del progreso hacia
la salud para todos en el región Europea» (1987-1988), elaborada por el Comité Regional para
Europa de la OMS. Del mismo modo, la obra de San Martín y cols. Epidemiología: teoría, inves-
tigación, práctica recoge muchos de los principales indicadores e índices utilizados en el DS.
Por último, en la la tabla 7-1 se detallan las principales fuentes de datos para el análisis de la
situación de salud.
Nivel de salud
Los indicadores que se utilizan mayoritariamente para medir el nivel de salud se basan
en su pérdida, son medidas de enfermedad, incapacidad y muerte; aunque en la actualidad se
proponen indicadores positivos, así como índices y perfiles de salud como la esperanza de vida
libre de incapacidad o el estado nutritivo, pero su nivel de desarrollo no es todavía el ade-
cuado.
65
TABLA 7-1 Información y algunas fuentes de datos para el análisis de la situación

de salud
Información que hay que recoger Fuentes
Marco referencial
Geográfico
Localización Enciclopedias
Clima (temperatura, nubosidad, etc.) Libros de geografía
Comunicaciones Publicaciones locales (municipios, diputaciones,
Altitud, longitud y latitud comunidades autónomas)
Vegetación, cultivos, etc. Erudito local (entrevista)
Nomenclátor (INE)
Demográfico
Estructura por edad y sexo Registro civil
Natalidad, mortalidad, migraciones Censo de población (INE)
Índices de Sundbarg, Swaroop, etc. Movimiento natural de la población
Socioeconómico
Sectores de producción Anuario de BANESTO
Renta per cápita Renta Nacional de España (Banco de Bilbao)
Nivel educativo Indicadores estadísticos regionales (INE)
Partidos, sindicatos, asociaciones Censo de población (INE)
Tensiones sociales Anuario El País
Prácticas religiosas Encuesta de presupuestos familiares (INE)
Estructura de gobierno Directamente mediante entrevistas con líderes
comunitarios, sindicales, religiosos o políticos
Servicios de salud
Cuidados personales
Recursos Encuestas ad hoc
Forma de financiación Libros de reclamaciones, etc.
Satisfacción de la población Anuario del INE
Colegios profesionales
INSALUD
Boletín de Indicadores Sanitarios
Publicaciones médicas
Comunidades autónomas
Catálogo de hospitales
Higiene del medio
Abastecimiento de aguas Servicios provinciales de salud
Eliminación de residuales Ayuntamientos
Basuras Estudios específicos (MOPU, cuencas
Contaminación hidrográficas, etc.)
Estado de salud
Mortalidad
Por sexos y edades Movimiento natural de la población
Por causas Registro civil
Morbilidad
EDO Boletín Epidemiológico Semanal,
Morbilidad hospitalaria Boletín Epidemiológico Regional
Accidentes laborales Encuesta de morbilidad hospitalaria
y enfermedades profesionales Directamente de libros de alta hospitalaria
De atención primaria Gabinetes provinciales de seguridad e higiene
en el trabajo
INSALUD (ILT y definitivas)
Registros de determinadas enfermedades
(cáncer, etc.)
Consultorios (encuestas, etc.)
De L. Gómez y cols., 1991.
66
Mortalidad
Tiene la ventaja de que, a diferencia de la morbilidad, es perfectamente mensurable: la

diferencia entre la vida y la muerte está claramente definida y registrada. No obstante, en su
utilización para medir el nivel de salud nos da una visión parcial; en efecto, hay enfermeda-
des de muy baja letalidad que, sin embargo, son causa importante de molestias e incapacidad
y que requieren la dedicación de gran cantidad de recursos del sistema sanitario.
No obstante, en la planificación sanitaria la mortalidad es un dato de primera elección, ya
que permite establecer previsiones de necesidades de recursos, asignación de los mismos o
evaluar el impacto de los servicios de salud y las actividades preventivas o curativas instauradas.
En general, cualquier tipo de medida sobre la mortalidad debe incluir el grupo de pobla-
ción expuesta al riesgo de muerte, un período de tiempo determinado y el número de muer-
tes ocurridas en esa población durante el tiempo establecido.
Las tasas de mortalidad más utilizadas son: la tasa bruta de mortalidad, las tasas especí-
ficas por edad y sexo (entre las tasas específicas por edad son de destacar la mortalidad infan-
til, neonatal, posneonatal, perinatal, etc.) y las tasas específicas según las causas.
Es importante recordar que las tasas de mortalidad están muy influidas por la edad de la
población, por lo que si se quiere comparar tasas brutas será preciso proceder antes a
la estandarización por edad (usando el método directo o el indirecto).
Tasa bruta de mortalidad. Aunque se ha empleado como indicador del nivel de salud, el
cambio en el patrón epidemiológico, con aumento de la esperanza de vida; gran aumento de
las enfermedades crónicas (que aunque susceptibles de asistencia, no están reflejadas en
dicha tasa), envejecimiento de la población, y el gran peso de las muertes en edad avanzada
dentro de la tasa bruta, han provocado su paulatino abandono.
Tasas de mortalidad materna e infantil. Siguen teniendo plena vigencia, dado que no
sólo son reflejo del estado de salud de los niños, sino también de la población en general, así
como de las condiciones de vida de la misma. No obstante, como afirma Cabasés, la reducción
drástica que se ha producido en la mortalidad materna e infantil ha hecho que pierdan sensi-
bilidad como indicador, por lo que se proponen indicadores más precisos como la tasa de
mortalidad perinatal (incluye las muertes desde la semana 28 de gestación hasta los 7 pri-
meros días de vida).
Razón de mortalidad proporcional. También basado en la mortalidad mide la proporción
de la mortalidad total atribuible a una causa determinada. A diferencia de la tasa específica
por causa, no mide el riesgo de morir por ese motivo, sino la importancia relativa de esa causa
en el total de muertes.
Años potenciales de vida perdidos (APVP). Es otra forma de estimar la mortalidad pre-
matura, en este caso para todas las causas, lo que otorga una mayor relevancia a las que ocu-
rren en edades tempranas de la vida. Los APVP se basan en considerar que una persona que
fallece a una edad determinada, ha dejado de vivir la diferencia de años desde esa edad
hasta el límite fijado. Se utiliza sobre todo para determinar las causas de muerte que son
responsables de la mayor parte de la mortalidad prematura o evitable, entendiendo por ésta,
la que se produce por debajo de la esperanza de vida de esa población.
Mortalidad evitable. El término fue propuesto en 1976 por Rutsein, quien estableció
una lista de enfermedades para las que existen medidas preventivas o curativas lo bastante
eficaces como para considerar que las muertes por esas causas, en determinadas edades,
podrían evitarse. Este indicador, al que muchas veces se refiere como MIPSE (mortalidad inne-
cesariamente prematura y sanitariamente evitable) se ha mostrado como un buen medio para
evaluar la calidad de los servicios sanitarios y realizar comparaciones por zonas geográficas.
Mortalidad atribuible a determinados factores de riesgo. Así, se han elaborado trabajos
sobre la mortalidad atribuible al tabaco, a otros tóxicos o a determinados estilos de vida.
67
Esperanza de vida a una edad X. Nos dice el promedio del número de años que todavía
restan por vivir a una persona a esa edad X hasta su fallecimiento. Los valores, por lo tanto, se
refieren al conjunto de individuos que entran en el cálculo y no a un individuo en particular
que puede tener la suerte de vivir más de lo calculado o, por el contrario, fallecer antes de la
expectativa correspondiente.
Esperanza de vida al nacer. Ha sido la más utilizada para comparar regiones o países; la
ventaja de este indicador reside en el hecho de que constituye una medida de la mortalidad
estandarizada por edad. Tiene, sin embargo, dos limitaciones, ya que no informa sobre el com-
ponente calidad de la vida y además tampoco mide las probabilidades reales de supervivencia,
ya que para su construcción se utilizan las tasas actuales de mortalidad por edad que, lógi-
camente, están sujetas a cambios en el tiempo. Por otra parte, se ve muy influida por la mor-
talidad en edades tempranas de la vida.
Esperanza de vida libre de incapacidad. Combina la mortalidad e incapacidad en un solo
índice; su valor se obtiene por diferencia entre la esperanza de vida y el número de días de
incapacidad.
Entre los principales problemas encontrados al utilizar la mortalidad en la medición del

nivel de salud, destacan los siguientes:
1. Fiabilidad por la escasa especificación de la causa de muerte.

2. Dificultad al analizar la mortalidad en poblaciones pequeñas debido al escaso número
de defunciones, lo que hace que las tasas no sean estables.
3. Muchas veces la muerte se registra en localidad distinta a la que residía el fallecido, por
lo que no aparece recogida en el Registro Civil, sólo en el Instituto Nacional de Esta-
dística.
4. Y el ya mencionado de dar una visión parcial del nivel de salud.
Morbilidad
Valora la necesidad de salud según la recopilación de los procesos morbosos presentados

por la población, siendo un complemento de la mortalidad, pues permite conocer los proble-
mas de salud que no redundan en mortalidad directamente.
En el manejo de la información sobre morbilidad deberemos tener en cuenta dos hechos
importantes:
1. Al contrario que con la mortalidad, en la morbilidad no hay una fuente única de

información y ésta es mucho más difícil y cara de obtener. A pesar de ello, en la mayo-
ría de los países desarrollados existen una serie de estadísticas, ya sean procedentes de
los servicios asistenciales o de registros de enfermedades concretas o de morbilidad
general, que aportan datos sobre algunos factores de la morbilidad de la población de
una forma periódica o continuada.
2. Por otra parte, si decíamos que la muerte es objetiva, no ocurre lo mismo con la mor-
bilidad; la morbilidad puede, por una parte, ser percibida o no por la población que la
padece y por otra ser diagnosticada o no por los servicios sanitarios.
Se analizan a continuación los distintos métodos y fuentes para conocer la morbilidad de

una población:
Morbilidad no percibida y no diagnosticada. Exámenes de salud.

Morbilidad percibida y no expresada. Encuestas de salud.
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Morbilidad diagnosticada. Enfermedades de declaración obligatoria, registros hospitala-

rios, registros de atención primaria, enfermedades crónicas y cáncer, registros de accidentes,
registros de empresas, incapacidad laboral transitoria y servicios de urgencia.
A continuación se describen brevemente cuáles son las posibilidades y las limitaciones de
estas fuentes de información. Respecto a la morbilidad diagnosticada en España existen esen-
cialmente tres fuentes rutinarias: el registro de enfermedad de declaración obligatoria, la
encuesta de morbilidad hospitalaria y algunos registros de enfermedades crónicas.
Enfermedades de declaración obligatoria. Su nacimiento se debe a la necesidad de con-
trolar los graves brotes epidémicos que eran, hasta principios de siglo, las principales causas
de morbilidad y mortalidad. Las principales limitaciones son: falta de precisión en el diagnós-
tico; infradeclaración, y que sólo dan información sobre las enfermedades infecciosas que,
afortunadamente, representan en la actualidad una pequeña parte de la morbilidad.
Encuesta de morbilidad hospitalaria. Se viene realizando en España desde 1951, si bien
es a partir de 1977 cuando puede afirmarse que llega a la mayoría de edad, al recoger in-
formación de casi todos los hospitales (incluidos los hospitales privados) y considerar el
diagnóstico de salida y no el de entrada como anteriormente. La información que nos
proporcionan no es representativa de la morbilidad general de la población, excepto en las
enfermedades que casi de manera inevitable provocan hospitalización. Evidentemente, esto
no ocurre para la mayoría de las enfermedades, pues existen procesos que prácticamente
nunca necesitan hospitalización. A pesar de estas limitaciones, y siempre que se complemente
con otras fuentes de información, que pueden verse a continuación, las estadísticas de la
morbilidad hospitalaria pueden ser de gran utilidad, no sólo para la planificación sanitaria,
sino también en el campo de la investigación clínica y epidemiológica.
Registros de enfermedades con base poblacional. Su necesidad ha surgido con el cambio
del patrón de morbilidad de la población, que se ha operado en los últimos años, y la priori-
dad que supone el establecer medidas de control de una serie de enfermedades, que se han
considerado lo bastante importantes para la salud pública. Existen registros de enfermeda-
des cardiovasculares, de cáncer, de enfermedades mentales, etc. Los más desarrollados en
nuestro país son los de cáncer, con varios registros provinciales. Entre sus limitaciones, des-
taca la imposibilidad de lograr una cobertura total de los casos y el alto coste que supone su
implantación y mantenimiento.
Registros de actividades de la atención primaria. Gran parte de la información sobre mor-
bilidad puede ser recogida por los médicos de asistencia primaria en el ejercicio normal de su fun-
ción, además, estos datos reflejarían con más fidelidad el patrón de morbilidad de la población.
Por desgracia, en nuestro medio no existen sistemas homogéneos y rutinarios de recogida
de los datos en la asistencia primaria; sólo existen, de forma no sistematizada, en algunos.
También pueden ser de utilidad, al igual que en el Reino Unido o en EE.UU., las encuestas en
las que los médicos de atención primaria reflejan semanalmente los datos de la morbilidad
atendida.
Encuestas de salud. Las encuestas generales de base poblacional tienen su origen en la
percepción de que las fuentes de información existentes sobre la salud de la población no
cubren las diferentes necesidades actuales de información sobre la salud, la enfermedad y la
invalidez. A pesar de que varían en el contenido y en la forma, el objetivo principal de las
encuestas de salud es la obtención, a partir de una población, de información relacionada con
la salud.
El término encuesta de salud define una técnica de recogida de datos, sistemática y
estructurada, que se caracteriza por interrogar mediante una entrevista o cuestionario, a un
número relativamente elevado de personas. Pueden abarcar una gran variedad de temas,
como son la medición de la salud y la enfermedad, la naturaleza de la enfermedad, la deter-
minación de necesidades, la utilización de servicios sanitarios, la aceptación de dichos servi-
cios y la organización de la atención sanitaria.
69
Las encuestas de salud con base poblacional realizadas por entrevista se iniciaron en Gran
Bretaña a finales del siglo XIX; pero la primera encuesta de salud mediante entrevista, meto-
dológicamente definida y sobre una muestra de domicilios fue realizada en 1921-1924 en
Mariland, EE.UU. Desde entonces, en todos los países desarrollados se han llevado numero-
sos estudios sobre la morbilidad percibida y la utilización de servicios sanitarios, tanto nacio-
nales como locales; las encuestas desarrolladas en el Reino Unido y Estados Unidos pueden
considerarse entre las más clásicas y han constituido un punto de referencia para muchas
otras.
En el territorio español, el Ministerio de Sanidad y Consumo realizó la primera Encuesta
Nacional de Salud en 1987, habiendo sido precedido de diversas iniciativas locales (Barcelona)
y autonómicas (País Vasco).
Los principales aspectos incluidos en la encuestas de salud son (Prieto y cols., 1994):
1. Estado de salud (autopercepción, días de actividad limitada, etc.).

2. Características del entorno físico y social.
3. Características sociodemográficas y de estilo de vida de la población.
4. Características del sistema de atención sanitaria.
5. Utilización de servicios.
6. Gasto en atención sanitaria.
7. Satisfacción.
Los inconvenientes más importantes son, además de los costes económicos, sus dificul-
tades metodológicas así como el lapso importante entre la decisión de emprender la encuesta
y el momento de disponer de los resultados. De hecho, en estudios de zonas básicas de salud
el desarrollo o perfeccionamiento de otras fuentes de información más básicas suele resultar
más rentable. Como alternativa a la realización de encuestas de salud en el estudio inicial de
una comunidad, una posible solución para conocer las necesidades subjetivas de salud de la
población sería utilizar los resultados de la encuesta nacional o regional de salud como una
aproximación –más o menos aplicable– a los de nuestra zona.
Exámenes de salud. Con respecto a los exámenes de salud, igualmente, puede ser com-
plicado realizar exámenes ad hoc, pero siempre pueden utilizarse los datos provenientes de
registros de programas (p. ej., control de niño sano, salud escolar, exámenes de salud labo-
ral, etc.).
Como afirma De la Revilla (1990), todas las fuentes que ofrecen información sobre la mor-
bilidad diagnosticada deben ser utilizadas, ya que en todas se puede encontrar información
complementaria sobre la población en estudio.
También se pueden realizar encuestas a los profesionales sanitarios que atienden aque-
llas zonas donde no existen registros de morbilidad; su objetivo es obtener un listado de las
enfermedades más frecuentes que producen una mayor demanda, así como de enfermedades
endémicas y de brotes epidémicos.
Como ya hemos comentado, resulta claro que del estudio de la demanda satisfecha
obtenemos una información sesgada e infravalorada de cuáles son las necesidades de salud
de una comunidad, por lo cual –como comenta De la Revilla (1989)– tendremos que analizar
con cuidado otros factores condicionantes y de utilización de recursos que nos puedan orien-
tar hacia ciertos problemas no manifiestos, como pueden ser grupos de niños sin vacunar o
escolarizar, ancianos que viven solos, hipertensos no conocidos, embarazadas que no se con-
trolan, etc. Es decir, buscar en los factores condicionantes y en la distribución y utilización de
recursos las «pistas» sobre morbilidad no diagnosticada.
70
Factores condicionantes
El nivel de salud que hemos investigado en la etapa anterior, no es un fenómeno aislado

ni espontáneo, sino la resultante de factores que lo condicionan.
La epidemiología demuestra que una enfermedad se produce por el juego de tres factores:
el agente, la susceptibilidad del huésped y el medio ambiente (favorable o no al agente).
Al juego natural de los factores ambientales se agrega otro factor de importancia, la
política de salud, es decir: el conjunto de recursos y la forma de utilizarlos frente a los pro-
blemas de salud.
Por lo tanto, los factores condicionantes se refieren a: susceptibilidad del huésped, medio
ambiente (físico o social) y política de salud.
Susceptibilidad (de la propia comunidad)
Estructura y dinámica de la población. Los factores demográficos de una población guar-

dan estrecha relación con su nivel de salud y ayudan a explicar el mismo. Por otra parte, su
conocimiento es necesario para los denominadores de los indicadores del nivel de salud (p. ej.,
distribución por grupos etáreos para la mortalidad por edad) y para conocer las tendencias
demográficas para planificar servicios y cuidados de salud.
Algunos de los más utilizados son: total de habitantes, distribución de habitantes por edad
y sexo: pirámide de población, tasas natalidad y fecundidad, tasa de crecimiento vegetativo,
migraciones, índices de envejecimiento y distribución según lugar de residencia.
Factores nutricionales. La nutrición es a la vez condicionante y reflejo de la situación de
salud. En general, en los países desarrollados los problemas nutricionales se relacionan más
con la sobrealimentación que con la inanición; no obstante, debe tenerse presente la posibi-
lidad de encontrar área de marginados en que se detecte una nutrición insuficiente.
Factores inmunitarios. Conocer la cobertura vacunal, no sólo en niños, sino también en
adultos (sobre todo, en este último caso, de la antitetánica y la antirrubéola).
Del medio ambiente
Factores del medio ambiente físico

Medio geográfico. Se sabe que los factores geográficos y el clima influyen en la canti-
dad y tipo de morbimortalidad de una zona; aunque lógicamente, no suele ser preciso hacer
una minuciosa descripción del medio geográfico.
Saneamiento y contaminación. El saneamiento (o mejor dicho, su falta) va a ser un
importante factor en la génesis de los problemas de salud, sobre todo a nivel rural.
Se analizan, los siguientes factores: fuentes y pozos (no conectados al sistema de potabi-
lización), potabilización del agua y aguas residuales.
En cuanto a los contaminantes, se estudiarán los del aire, agua y suelo: industrias, verti-
dos y ruidos.
Factores del medio ambiente social

Está influido por el desarrollo económico y social, en el cual los factores más relacionados
con la salud son:
Comunicación y transporte. En áreas urbanas se analizan las comunicaciones del barrio

objeto de estudio, con el resto de la ciudad, teniendo en cuenta sobre todo los transportes
públicos, su trayectoria y periodicidad.
71
En el medio rural, se deben analizar: la distribución: crona; la posibilidad de recorrerla:

estado de la carretera, transporte público y medios privados de transporte; las posibles inco-
municaciones; servicios telefónicos y postales.
Vivienda, urbanismo y servicios. Investigaremos el tipo de viviendas, su tamaño y carac-
terísticas, la densidad de habitantes por vivienda, la existencia de corrales, urbanismo, zonas
verdes y de recreo, equipamiento social, etc.
Alimentación. La existencia y control de mataderos, mercados y comercios de alimenta-
ción, suministro adecuado de los productos básicos.
Más complejo, y normalmente más útil, es conseguir indicadores sobre consumo de calo-
rías, proteínas o la dieta habitual mediante encuestas ad hoc o aprovechando estudios ya rea-
lizados (p. ej., encuestas del INE).
Educación. Datos de escolarización a todos los niveles: infantil, primaria, secundaria,
bachiller, formación profesional, Universidad. Estudiar el índice de absentismo escolar y sus
causas, así como buscar posibles «bolsas» de población en las que existan niños sin escolari-
zar. Otro dato interesante es el número y las condiciones de los centros escolares.
También deben utilizarse como indicadores en este apartado, la tasa de analfabetismo y el
nivel de instrucción de la población.
Estructura económica y trabajo. Datos sobre los sectores laborales y desempleo. El Nivel
Socioeconómico no sólo tiene influencia determinante sobre la salud (p. ej., el paro está aso-
ciado a una menor salud, tanto percibida como diagnosticada), sino también sobre la utiliza-
ción de los servicios (p. ej., horarios laborales).
Cultura y organización comunitaria. El empleo del tiempo libre y las actividades recreati-
vas y culturales de la población, junto con las organizaciones de las que dispone la comunidad,
nos proporcionan datos imprescindibles para su comprensión y que serán fundamentales a la
hora de llevar a cabo actividades de educación sanitaria y promoción de salud.
En efecto, si se quiere convertir en un hecho real la participación de la comunidad, lo pri-
mero que tenemos que hacer es agudizar nuestros sentidos para captar, analizar y asumir la
forma de ser y comportarse, y los valores culturales de ésta. Además, las organizaciones comu-
nitarias son un recurso fundamental para nuestras actividades, y sólo a partir de ellas se hará
realidad la educación sanitaria y la participación de la comunidad. Algunos datos habituales son:
1. Lugares de recreo, bares, instalaciones deportivas, cines, teatros, bibliotecas, servicios

religiosos, etc., no una mera enumeración de recursos, sino también su repercusión real
en esa comunidad.
2. Asociaciones ciudadanas (culturales, padres de alumnos, vecinos, sindicales y políti-
cas) y nivel de asociacionismo.
Y por supuesto, estudiar las características culturales tradicionales referente a la salud y

sus cuidados. Para estudiar estas características, pueden ser muy útiles los métodos de con-
senso del tipo de Fórum Comunitario.
Políticas de salud. Se define la política de salud como la forma en la que se utilizan los
recursos que la comunidad ha asignado para las tareas de salud.
El estudio de la política de salud incluye no sólo el volumen y organización de los recur-
sos, sino también la forma en que esos recursos se asignan a los problemas de salud y cuál
es la eficiencia que se logra con estos recursos.
Volumen. En un sentido amplio son recursos para la salud varios de los componentes que
hemos citado al hablar de factores condicionantes: sector educativo y cultural, otras organi-
zaciones de la comunidad, medios de comunicación y las propias familias.
En un sentido específico, los recursos destinados por la sociedad específicamente para la
atención a la salud, se dividen en: sistema institucional, público y privado, y sistema informal
(familia) y tradicional (curanderos).
72
Centrándonos en el tema de los recursos humanos, se tienen que conocer los distintos
profesionales de que dispone nuestra comunidad, tanto a nivel primario como secundario;
por ejemplo, a nivel primario, médicos por 1.000 habitantes, enfermeros, odontólogos, pedia-
tras, etc.
También se analizan los recursos materiales y financieros.
Accesibilidad y cobertura. De los recursos: no sólo nos interesa conocer con cuántos
recursos se dispone, sino también cómo se utilizan y qué grado de accesibilidad tienen.
Existen distintos tipos de accesibilidad: geográfica (distancias y medios de transporte),
funcional (horarios), económica y cultural (actitudes de la población hacia esos servicios).
Por otro lado, nos interesa conocer qué cobertura real tienen los servicios disponibles,
sobre todo los preventivos; cobertura a nivel general y por grupos de riesgo (p. ej., cobertura
de control de embarazo a nivel global y por edad, nivel cultural, paridad, etc.).
Utilización. De los recursos para la salud: tanto del subsistema público como del privado.
Indicadores:
1. Tasa de consultas médicas o de enfermería por 1.000 habitantes (divididas en primeras

consultas y sucesivas, consultorio o domicilio, etc.).
2. Urgencias hospitalarias y de atención primaria.
3. Tasa de hospitalización.
4. Estancia media de hospitalización.
5. Presión de urgencias (porcentaje de ingresos que acceden por urgencias).
6. Tasa de intervenciones quirúrgicas.
7. Tasa de exploraciones diagnósticas (por habitantes y en relación al número de con-
sultas).
8. Tasa de interconsultas.
9. Prescripción farmacéutica (por habitantes y consultas).
Eficiencia. Relación entre los costes y los resultados obtenidos. Es interesante relacionar
los problemas de salud y los recursos que se asignan a cada uno de ellos.
IDENTIFICACIÓN DE LOS PROBLEMAS Y NECESIDADES DE SALUD
Si bien la fase anterior es la más larga, esta segunda fase es la más importante del DS y
cuando realmente cobra sentido todo el proceso anterior.
Como afirma Pinault (1987), la identificación de problemas y necesidades de salud de un
grupo o de una comunidad genera un gran número de datos, tanto más cuanto el proceso
preconizado utiliza muchos métodos e indicadores. El objetivo en esta fase será realizar el
análisis convergente de los datos. Se trata de analizar, combinar, preparar y presentar los
datos; no reduciendo su número, sino estructurando la información para que ésta sea fácil de
analizar y nos ayude en la identificación de problemas.
En planificación y programación se denomina problema de salud, a toda situación de
salud, real o potencial, que gravite en la comunidad, y sobre la cual tengamos teóricamente la
posibilidad de influir, sea sobre ella misma, o en su origen y consecuencias en la vida indivi-
dual y social. Esta definición, propuesta por González Dagnino (1990), más que ahondar en
el concepto teórico intenta aclarar algunos aspectos prácticos del asunto:
Planificación y programación. No se refiere a problemas individuales, sino a aquellos pro-

blemas comunitarios que requieren una acción concertada.
Situación de salud. No se refiere a enfermedad, rehuimos la identificación mecánica de pro-
blema de salud con enfermedad. Existen problemas de salud que no son enfermedad, como el
73
control de embarazo (al que hay que controlar), el desarrollo del niño sano (al que hay que
seguir), la vejez (a la que hay que dar cuidados especiales), los grupos de riesgo en general, etc.
Real o potencial. Puede que la situación se haya manifestado (sea real) o no se haya
manifestado (sea potencial) pero estén dadas las condiciones para que se produzca.
Que gravite en la comunidad. Es preciso que de alguna manera tenga importancia para
la comunidad, no para algún individuo aislado de ella.
Sobre la que tengamos posibilidad teórica de influir. Hay situaciones sobre las que puede
influir, aunque en un momento preciso no podamos hacerlo por carecer de recursos, estruc-
tura, etc. Lo importante es que teóricamente, es decir, de acuerdo con el desarrollo de la
ciencia y de la técnica, es posible hacerlo. En cambio, existen situaciones de salud sobre las
que poco o nada puede hacerse realmente; por lo tanto, no deben concentrarse los recursos
en este tipo de problemas.
Sobre ella, o en su origen y consecuencias en la vida individual y social. Un problema de
salud se configura por completo cuando se conoce su origen (no confundir con su etiología),
su repercusión real o potencial en la salud, y las consecuencias de esa repercusión.
A la hora de identificar los problemas, y tras estructurar la información disponible, es fun-

damental no buscarlos sólo en el apartado del nivel de salud; tanto los factores condicio-
nantes como los recursos nos proporcionan valiosas informaciones. En esta fase, al igual que
en las siguientes, vuelven a ser muy importantes los métodos de consenso del tipo de téc-
nica de grupo nominal, Delphi, Fórum Comunitario, etc.
El número de problemas incluidos en el listado será probablemente elevado, pudiendo
ser agrupados en tres grandes categorías no excluyentes ni exhaustivas (Gómez, 1991):
1. Problemas sentidos por la comunidad y expresados a través de encuestas, entrevistas

con líderes comunitarios u otros métodos. Constituyen una necesidad sentida, que se
origina por la percepción que tiene la gente sobre su salud.
2. Problemas reconocidos por el personal responsable del análisis de situación, también
llamados objetivos y que constituyen la denominada necesidad normativa.
3. Problemas conocidos previamente por instituciones y autoridades sanitarias.
Tras estudiar los problemas, puede darse una triple situación:
1. Amplia coincidencia entre los problemas identificados por los técnicos y los sentidos por la
comunidad. Situación que, como afirma Gómez, es la ideal para proceder a la priorización.
2. Escasa coincidencia entre los problemas sentidos y los identificados, situación bastante
frecuente y que exige un particular esfuerzo de comunicación y discusión con la comu-
nidad, a fin de valorar en realidad la situación y facilitar la selección de prioridades.
3. Nula coincidencia entre unos y otros problemas, situación que puede deberse, bien a
un análisis defectuoso o bien a un mal enfoque de los problemas por parte de la comu-
nidad. Esta situación exige un replanteamiento del trabajo y una reflexión autocrítica.
EXPLICACIÓN DE LA SITUACIÓN DE SALUD
En esta fase se relacionan los problemas de salud identificados con los factores condicio-
nantes descubiertos en nuestra comunidad.
El análisis nos permite asegurar una comprensión de los resultados del estudio de los pro-
blemas y necesidades, favoreciendo el conocimiento de los múltiples elementos relacionados
con cada uno de esos problemas o necesidades, tanto desde el punto de vista de los factores
que los producen como desde el de las consecuencias de todo orden que se desarrollan. En
74
otras palabras, el análisis intenta clarificar la estructura del problema y permite una definición
más clara (Abaneda, 1987).
Para realizar este ejercicio de adjudicación, debemos basarnos en los conocimientos científicos
existentes (estudio de la bibliografía). La explicación de la situación debemos hacerla a dos niveles:
1. Ante un problema de salud, se han de tener en cuenta los factores condicionantes.
2. A continuación, en la relación de factores condicionantes de muestra comunidad, bus-
caremos su importancia en referencia a los problemas detectados.
Para valorar un problema debemos tener en cuenta:
1. Factores condicionantes (signos de riesgo).
2. Consecuencias para la salud.
3. Consecuencias sociosanitarias.
4. Actitudes observadas en la población.
Este análisis de los problemas nos ayudará, a la hora de programar, en la preparación de:
1. Justificación del programa.
2. Objetivos y metas.
3. Determinación de actividades.
4. Contenidos de educación sanitaria.
Factores condicionantes del problema (signos de riesgo)
Ocasionan y mantienen la enfermedad. De aquí se obtienen gran parte de las acciones que
habrá que realizar y la población a la que va dirigido el programa.
Signos de riesgo es cualquier factor endógeno o exógeno ligado a la enfermedad de
manera significativa. Pueden ser factor de riesgo, marcador de riesgo y signos precursores.
Habrá que incluir las características de la zona que puedan ser condicionantes del pro-
blema: falta de recursos, mala accesibilidad e insuficiente conocimientos de los profesionales.
Consecuencias para la salud
De aquí se obtienen los objetivos y metas en salud: disminución o aumento la esperanza de

vida, aumento de la posibilidad de padecer otras enfermedades, complicaciones y calidad de vida.
Consecuencias sociosanitarias
Nos servirá para la justificación y para determinar los contenidos de educación sanitaria.
Incluye: pérdida socioeconómica para la propia familia y comunidad afectada, y repercusio-
nes y problemas en los distintos niveles del sistema sanitario.
Actitudes observadas en la población
Cómo actúa la población, para conocer si ello favorece o no la perpetuación del problema.
Nos servirá para programar las actividades de educación sanitaria.
En la tabla 7-2 se incluye, a modo de ejemplo, la valoración de un problema (hiperten-
sión arterial) en una hipotética zona de salud.
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TABLA 7-2 Valoración del problema prioritario hipertensión arterial en una hipotética zona básica de salud
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Factores condicionantes (signos de riesgo) Consecuencias sociosanitarias
Actitudes observadas
Factores condicionantes
(Actividades que realizar (signos de riesgo) (Parte de la justificación
Consecuencias para la salud en la población
población (Actividades
dian) que realizar del programa)
(Objetivos y metas en salud) (Contenidos de las actividades
población diana) (Algunos contenidos
de educación sanitaria)
a) de la educación sanitaria)
Alta incidencia de obesidad (20 %) Aparición de complicaciones: Disminución de la renta Hábitos enraizados en la
Alta incidencia de alcoholismo (10 %) Cardíacas: familiar por: población, difíciles de
La población toma una dieta rica en Insuficiencia cardíaca Muerte prematura cambiar, en relación con la
grasas y pobre en vegetales Hipertrofia ventricular Jubilación anticipada alimentación, consumo de
Alta incidencia de consumo de tabaco en Angina Bajas laborales repetidas tabaco y alcohol y ejercicio
varones (80 %) Infarto Gasto en alimentación y físico
Sedentarismo acusado (el 50 % de la Cerebrales medicamentos Desconocimiento de las
población laboral trabaja en oficinas) AVCA (isquémico Pérdidas económicas para la características de la
Cifras de PA poco fiable, ya que existe en y hemorrágico) comunidad por: enfermedad y sus
el centro un único esfingomanómetro Renales Menor productividad laboral complicaciones
aneroide que no es revisado. Además la Nefropatía hipertensiva Mayor gasto sanitario Médico-dependencia de
temperatura del local es desagradable y Vasculares periféricas Repercusiones en los distintos muchos pacientes
la luz inadecuada Aumento del número de niveles del sistema sanitario: Muchos individuos acuden, sin
La valoración del paciente está dificultada invalideces como Aumento considerable del precisarlo, a tomarse la
por la mala accesibilidad a los servicios consecuencia de las tiempo médico/enfermo tensión con excesiva
de radiología y laboratorio complicaciones Aumento del número de frecuencia
Accesibilidad dificultada a los pacientes Disminución de la calidad ingresos hospitalarios en Incumplimento del
que trabajan por la mañana, ya que el de vida: relación con las tratamiento farmacológico
centro no funciona por las tardes Por complicaciones complicaciones Los varones jóvenes ya
Ausencia de formación continuada para Por tratamiento Deterioro de la imagen diagnosticados no acuden a
enfermeros (¿cómo tomar la PA?) y para Por presión psíquica tras el sanitaria del país las citas para control
médicos (¿cómo tratar la HTA?) diagnóstico de la
enfermedad
Marcadores de riesgo Elevada incidencia de otras
La edad media de la población es alta, enfermedades asociadas
superior a 50 años como obesidad,
Sexo: proporción importante de mujeres tabaquismo, diabetes,
mayores de 50 años (20 %) hipercolesterolemia, etc.
Signos precursores de la enfermedad
En una muestra, la PA estaba elevada en
el 15 % de los casos
AVCA, accidente vascular cerebral agudo; HTA, hipertensión arterial; PA, presión arterial.
De Programas de Salud. C. Bienestar de Castilla-León.
PRONÓSTICO DE LA SITUACIÓN DE SALUD
Esta fase consiste en determinar la posible evolución que seguirán los diferentes proble-
mas de salud identificados, basándonos en las tendencias que vienen experimentando dichos
problemas y sobre todo en la frecuencia esperada de sus factores etiológicos.
Al conocer los factores condicionantes que determinan la existencia y magnitud de un
problema, puede valorarse la evolución de éste si se conocen los variaciones de aquéllos.
Como veremos a continuación, a la hora de priorizar los problemas, es necesario con-
templar la magnitud que tendrán, previsiblemente, en el futuro y no sólo la que presentan
en la actualidad.
PRIORIZACIÓN DE LOS PROBLEMAS DETECTADOS
Esta última etapa es necesaria dado que, normalmente, los recursos de los que se dispone,
no permiten afrontar a la vez todos los problemas detectados; será más rentable escoger un
número menor de problemas y necesidades e invertir más en la solución de los más impor-
tantes.
Como afirma Pinault (1987), la determinación de prioridades se dirige a seleccionar, por
una parte, los problemas que serán objeto de intervenciones de salud; es decir, las prioridades
de acción y, por otra parte, aquellos para los cuales es necesario primero conocer mejor las
causas y las soluciones; es decir, las prioridades de investigación.
El estudio de las necesidades ha permitido recoger una lista de elementos problemáticos;
en el análisis, algunos de estos elementos se consideran de manera definitiva más importan-
tes que otros. En este caso, la información es suficiente como para elegir los problemas que
parecen más importantes. Pero, la mayor parte de las veces, la distinción entre los problemas
más prioritarios y menos prioritarios es difícil de realizar.
Como se comenta anteriormente, la exploración de las alternativas de intervención no
forma parte del proceso de determinación de prioridades, sino más bien del de definición de
los problemas (no se deben considerar problemas de intervención aquellos en los que, teóri-
camente, no sea posible hacer nada).
La determinación de prioridades no se dirige, en primera instancia, a otorgar la impor-
tancia, sino más bien a la «precedencia» de un problema sobre otro; este procedimiento
identifica lo que debe ser considerado en primera instancia.
Se utilizan tres criterios principales para determinar prioridades de salud: importancia del
problema, capacidad del programa o de la intervención para solucionarlo y factibilidad
del programa o de la intervención.
Es importante aclarar que en todos los métodos, existe un alto grado de subjetividad, por
lo que será necesario utilizar una técnica de consenso, por ejemplo, la técnica de grupo a la
hora de priorizar.
Etapas del proceso de determinación de prioridades
Definición de los criterios de decisión. De manera general, suele haber acuerdo en los tres
criterios antes citados, pero pueden añadirse otros secundarios (nivel de prevención, capaci-
dad del organismo planificador para actuar directamente sobre el problema, etc.).
Preselección de problemas. Cuando la lista de problemas sea muy grande (más de 40) se
procede a un primer trillaje. Este procedimiento no se dirige a dar un orden definitivo a los
problemas, sino a eliminar los menos importantes; para ello, los problemas se dividen en tres
categorías: los más importantes, los menos y los residuales.
77
En una primera fase se eligen el más importante y el menos, en una segunda, los dos
más importantes y los dos menos importantes de los restantes, en una tercera, los cuatro más
importantes y los cuatro menos, y así sucesivamente (este procedimiento puede repetirse para
cada uno de los criterios de decisión o para aquel que se considere más discriminante).
Estimación y comparación de problemas. Seguidamente los problemas restantes se estu-
dian de uno en uno, a la luz de los criterios elegidos (ver más adelante).
Análisis de la importancia del problema y de la capacidad del programa. Las prioridades
de acción y de investigación se definen aplicando los criterios de importancia del problema
y de capacidad del programa a esta lista de problemas prioritarios.
De esta forma, aquellos problemas de gran importancia y gran capacidad de intervención

serán considerados como prioritarios en su intervención; en cambio, aquellos problemas de
gran importancia, pero escasa capacidad de intervención, serán considerados como priorita-
rios para la investigación.
Métodos de determinación de prioridades
Son muchos y variados los métodos que podemos utilizar a la hora de definir priorida-
des, nosotros nos centraremos en los siguientes (Pinault, 1987): parrilla de análisis, método de
Hanlon, método DARE y método CENDES-OPS.
Método de la parrilla de análisis
Los criterios utilizados son la importancia del problema, la relación entre éste y el o los
factores de riesgo, la capacidad técnica de resolución del problema y la factibilidad del pro-
grama o de la intervención (fig. 7-1).
Veamos un ejemplo extraído de Pinault (1987) y referido al cáncer de pulmón (tabla 7-3):
la problemática sanitaria revela que este problema es importante, frecuente, grave y que está
aumentando entre las mujeres. La relación entre factores de riesgo (fundamentalmente
tabaco) y cáncer de pulmón esta demostrada. Las estrategias de intervención no están lo bas-
tante desarrolladas. La evaluación debería dirigirse probablemente hacia la investigación y la
evaluación de las estrategias de prevención eficaces.
En la tabla 7-3 aparecen otros dos ejemplos, referidos al cáncer de cuello uterino y la
caries dental.
Método de Hanlon
Se basa en los cuatro componentes siguientes (Gómez, 1991):
1. Magnitud del problema (A).

2. Gravedad del problema (B).
3. Eficacia de la solución (C).
4. Factibilidad del programa o de la intervención (D).
La fórmula es la siguiente:
(A + B) C × D
78
Problemas Importancia Relación Capacidad Factibilidad Recomenda-

del problema demostrada técnica de ciones
citado entre el factor intervención
de riesgo y el
problema
+ 1
+
– 2
+
+ 3
–
– 4
+
+ 5
+
– 6
–
+ 7
–
– 8
P
+ 9
+
– 10
+
+ 11
–
– 12
–
+ 13
+
– 14
–
+ 15
–
– 16
FIGURA 7-1 Parrilla de análisis para la formación de recomendaciones sobre prioridades.

De R. Pinault, 1987.
Como en todo procedimiento de priorización, interviene en buena medida la subjetivi-

dad; por lo tanto, habrá que conseguir un consenso entre los componentes del grupo que está
priorizando.
Magnitud. Se define como el número de personas afectadas por el problema, en rela-

ción a la población total (se evalúa de 0 a 10 de acuerdo a la escala de la tabla 7-4) (Pinault,
1987).
Gravedad. Habrá que tener en cuenta las tasas de mortalidad, de morbilidad e de incapa-
cidad, así como los costes asociados al problema. Se evalúa de 0 a 10.
79
TABLA 7-3. Análisis de tres problemas de salud en función de cuatro criterios

de decisión
Capacidad
Relación técnica de Recomendación
Importancia demostrada intervención según
del problema entre el factor en el nivel Factibilidad la parrilla
de riesgo primario de análisis
y el problema o secundario
Cáncer de pulmón + + Más en el nivel – 2

primario
Cáncer de cuello uterino – + Menos en el nivel – 12
primario
Más en el nivel + 9
secundario
Caries dental – + Más en el nivel + 9
primario – 10
De R. Pinault, 1987.
Eficacia de la solución. ¿Los recursos y la tecnología actuales pueden alterar de alguna

manera concreta el problema? La escala sería de 0,5 (problema difícil de solucionar) a 1,5 (pro-
blema fácil de solucionar).
Factibilidad del programa. Hanlon describe este componente con las siglas PEARL: per-
tinencia, factibilidad económica, aceptabilidad, disponibilidad de recursos y legalidad.
Contrariamente a los otros factores, para los de este componente debe determinarse si
impide o no permite la realización del programa o de la intervención. Un «sí» corresponde a un
punto; un cero correspondería al «no».
En la medida en que el resultado de este componente es multiplicado por el resto de la
fórmula, es obvio que la obtención de un 0 elimina de entrada el problema cuya factibilidad
es así valorada. En este sentido, un valor positivo de factibilidad constituye una condición
necesaria, pero no suficiente para que el problema pueda clasificarse como prioritario.
Método DARE (Decision Alternative Rational Evaluation)
Este método acentúa el peso relativo de los criterios seleccionados en la evaluación de

las alternativas. Se basa en el hecho de que los factores raramente tienen igual importancia,
y permite juzgar alternativas y clasificar los criterios por orden de importancia.
El método DARE requiere los siguientes elementos:
TABLA 7-4 Estimación de la magnitud del problema a partir del número de personas
Unidades por 100.000 de población Puntuación
50.000 o más 10
5.000 a 49.999 8
500 a 4.999 6
50 a 49 4
5 a9 2
0,5 a 4,9 0
De J. J. Hanlon Public health administration and practice. St-Louis: Mosby, 1974; 243.
80
1. Criterios de evaluación de alternativas.

2. Valor otorgado por cada miembro del grupo a la importancia de cada uno de estos cri-
terios (ponderación).
3. Valor relativo de cada alternativa, en relación a cada uno de los criterios.
4. Valor total de cada alternativa (suma de la puntuación de cada criterio multiplicado
por su ponderación).
Para ponderar los criterios, en primer lugar se ordenan de mayor a menor importancia;
en segundo lugar se atribuye un peso (un valor relativo) a cada uno de los criterios, utilizando
el método de comparación por pares (cada problema se compara con cada uno de los otros
problemas, se pide entonces a quien tome la decisión que indique qué problema del par es
más importante).
El valor total de cada alternativa es igual a la suma de los productos del valor de cada
criterio por el peso relativo de este mismo criterio. Algunos criterios pueden tener valor nega-
tivo, como por ejemplo, el coste, ya que representa un problema, al contrario del resto de los
criterios que representan más bien beneficios.
Método CENDES-OPS
Elaborado por el Centro de Estudios para el Desarrollo de la Universidad Central de Vene-

zuela y adoptado por la Oficina Panamericana de Salud, es muy similar al método de Hanlon.
Prioriza los problemas en función de 4 variables:
(M × T × V)
P = }}
C
Donde M, es magnitud (número de personas afectadas); T, trascendencia socioeconómica;
V, vulnerabilidad, y C, coste.
En resumen, y para finalizar este capítulo dedicado al DS, se ha observado que el análisis
de la situación es de trascendental importancia en cualquier nivel de la organización sanita-
ria; que no consiste en la mera recogida de datos, sino que –más que gastar muchas ener-
gías en la búsqueda de indicadores de la salud y sus factores condicionantes en nuestra
comunidad– interesa definir y, sobre todo analizar, los problemas encontrados y priorizarlos
de acuerdo con su importancia y factibilidad.
Una vez priorizados los problemas, tienen que definirse los objetivos y metas de las inter-
venciones a emprender, así como sus actividades; estas cuestiones serán tratadas en el capí-
tulo 8.
LECTURAS RECOMENDADAS
Abaneda J. Programas de salud. Valladolid: Consejería de Bienestar Social de Castilla y León, 1987.
Abramson J. Survey methods. In community medicine. Edinburgh: Churchill Livingstone, 1984.
Anónimo. Las estadísticas de mortalidad, una herramienta útil en salud pública. Revista de Salud Pública
de Castilla y León 1991; 2: 83-84.
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Argimón J, Jiménez J. Métodos de investigación. Barcelona: Doyma, 1991.
Cabasés J. La elaboración de la información sobre la salud para la planificación sanitaria. Documento
mimeografiado. Granada: EASP, 1985.
Colimón K. Fundamentos de epidemiología. Madrid: Díaz de Santos, 1990.
81
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el seguimiento del progreso hacia la salud para todos en la región europea). Madrid: Subdirección
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82
8 Bases para la programación
en atención primaria de salud
C. Heierle Valero
CONCEPTO Concepto
Necesidad de la programación
Un programa es un instrumento o mecanismo para poner
en práctica un plan. Es una herramienta de trabajo, en la cual Enfoques
quedan reflejadas una serie organizada, coherente e integrada
de actuaciones, dirigidas a alcanzar unos objetivos concretos, Componentes del programa
en una población determinada, utilizando los recursos adecua- Etapas de la programación
dos y permitiendo valorar los resultados, con la finalidad de Justificación
mejorar el estado de salud.
Objetivos
Programar significa pues ofrecer «una propuesta adecuada
Organización y actividades
y concreta para alcanzar un objetivo y consiste fundamental-
mente en establecer el conjunto de acciones que se deberán Puesta en marcha y evaluación
realizar, calcular los recursos necesarios para poder efectuarlas
y normatizar» (1).
El programa suele encontrarse en un documento que res-
ponde a un problema determinado de salud, bien en relación a
un grupo de edad, bien en relación con una enfermedad o con un
ámbito de actuación.
NECESIDAD DE LA PROGRAMACIÓN
Para lograr abordar los problemas de salud de una comuni-

dad es necesario contar con estrategias adecuadas que permi-
tan coordinar todos los esfuerzos en una sola dirección. A raíz

de la conferencia sobre atención primaria de salud, organizada
por la Organización Mundial de la Salud (OMS) (Alma Ata, 1978)
se convino que la mejor estrategia se basaba en el desarrollo
de programas de salud dirigidos de manera prioritaria a los gru-
pos vulnerables y de alto riesgo.
Los programas de salud forman parte de la planificación de
salud, integrados en una zona o región determinada y deben
estar precedidos de un análisis del estado de salud de la pobla-
ción de dicha zona, de los factores ecológicos y sociales que in-
fluyan en la salud, de una identificación de las necesidades y
los problemas de la población y del establecimiento de prio-
ridades que determinen las metas y los objetivos de los pro-
gramas.
83
El tipo y número de los programas de salud que se pongan en marcha, viene dado por las
necesidades de la comunidad, y los recursos humanos y materiales de que se disponga.
La necesidad del trabajo por programas surge de la diversidad de formación de los profe-
sionales que trabajan en el sector salud, de la multicausalidad de las enfermedades actuales
más frecuentes y de las exigencias de incorporar actividades de promoción, prevención y
rehabilitación, además de las clásicas de curación a la atención primaria.
Con el uso generalizado de los programas de salud se ha desarrollado y perfeccionado una
metodología de atención que en la actualidad resulta imprescindible. Y con la cual se pretende
mejorar los indicadores de salud, reducir las desigualdades ante la salud y la enfermedad,
asignar de forma eficiente los recursos, garantizar la actuación intersectorial y fomentar la
participación social.
Los objetivos de la planificación y programación de salud son, además de mejorar el nivel de sa-
lud, elevar el nivel de calidad en la atención, favorecer la accesibilidad, la participación y la satis-
facción, favorecer el trabajo en equipo y facilitar la investigación científica en atención primaria (2).
ENFOQUES
El reconocimiento de la importancia que para la salud de los individuos tienen los estilos de
vida, los factores medioambientales y las actuaciones del propio sistema sanitario, exige reorien-
tar las políticas de salud hacia aquellas actuaciones tendentes a mejorar la salud de la población,
enfatizando el potencial de la atención primaria, como pieza clave para conseguir tales cambios.
En la Carta de Otawa (1986) se habla de reorientar los servicios de salud, de reforzar la
acción comunitaria, de realizar políticas saludables y de crear medios ambientes favorables a
la salud, todo ello sin olvidar el desarrollo de habilidades personales. Esto implica un cambio
en el perfil de los profesionales sanitarios que se convierten así en catalizadores de un cam-
bio social que trasciende los problemas individuales para priorizar los comunes.
Este nuevo abordaje más operativo exige preocuparse por las movilizaciones de los grupos
relacionados con la salud y ayudarles a conseguir sus objetivos.
Para ello se necesita de una metodología que organice e instrumentalice esas iniciativas
y las coordine con las del sistema sanitario. Esta herramienta se denomina programa de salud.
Los programas deben ser flexibles y capaces de adaptarse a las exigencias impuestas por
los cambios. La aparición de nuevos problemas de salud, la evolución y el mejor conocimiento
de los ya existentes, así como la aparición de nuevas tecnologías o formas de acercarse a
estos problemas, exigen que se adopten nuevas formas de abordaje.
Existen diversos tipos de programas en función del enfoque y la orientación que se quiera
dar: hay programas organizados según las etapas del ciclo vital, dirigidos a grupos de riesgo
en función de la edad. Los hay organizados según necesidades del desarrollo personal, orga-
nizados para actuar sobre poblaciones de riesgo y organizados como ayuda en situaciones
problemáticas. Por último, existen programas dirigidos hacia actuaciones concretas en el
medio ambiente: vigilancia de playas, contaminación medioambiental, etc.
En cuanto a los distintos enfoques, existen programas dirigidos a la prevención primaria o pro-
moción de salud, otros a la prevención secundaria o diagnóstico precoz de enfermedades y fac-
tores de riesgo y, por último, otros a la prevención terciaria o aplicación de medidas terapéuticas
o de cambios en los estilos de vida que atenúen o eviten la progresión de enfermedades ya diag-
nosticadas y, por lo general, de origen crónico. Existen también programas en los que se plantean
objetivos que cubren los tres tipos de prevención: educación, cribado, control y seguimiento.
La aplicación de los programas de salud, dentro del proyecto de atención primaria, presenta
dos aspectos innovadores. El primero es partir de una nueva concepción global de la salud y,
el segundo, la atención a la población a través de un conjunto de agentes de salud y de nuevas
prácticas sanitarias que vehiculan y posibilitan el concepto de salud desarrollado (3).
84
Capítulo 8 Bases para la programación en atención primaria de salud
Sin embargo, el tipo de profesionales mayoritarios en la puesta en marcha de estos pro-

gramas son sanitarios con una gran experiencia en actividades asistenciales y curativas y poca
en actividades de promoción y educativas. Por lo tanto, el enfoque que se da a menudo a los
programas de salud, es de tipo curativo, con mucho apoyo en las medidas terapéuticas indi-
viduales y poco en los problemas de salud comunes que necesitan cambios en los estilos de
vida de los grupos y medidas encaminadas a promover cambios en el medio ambiente tanto
físico como social. Con ello muchas veces se pierde la idea de programa, sustituida por la idea
de protocolo de actuación a nivel individual.
Debe pues ampliarse la perspectiva y pasar de una actitud sanitarista a una comunitaria
que permita realizar programas, no desde los sistemas sanitarios sino desde la comunidad, la
cual debe objetivar ella misma sus necesidades.
COMPONENTES DEL PROGRAMA
Los elementos de los que debe estar compuesto un programa de salud derivan tanto de la
finalidad del sistema como de sus estrategias, así como de las necesidades que se detectan en
la población.
Estos elementos son la mejora de la salud, el incremento de la autorresponsabilidad de los
ciudadanos y el incremento de la satisfacción del usuario, a través de estrategias que persigan
la equidad en la salud, reduciendo desigualdades. Añadir salud a la vida, aumentando el
numero de años de vida libres de enfermedades. Añadir años a la vida luchando contra las
causas de mortalidad prematura. Añadir vida a los años garantizando la oportunidad de desa-
rrollar el potencial de salud de cada uno («Salud para todos en el año 2000» OMS, 1986).
Los programas, como se han revisado en el apartado «Enfoques», deben estructurarse a
través del análisis e identificación de las necesidades concretas de la comunidad, elección de
problemas prioritarios, sistematizándolos de manera cuidadosa y relacionándolos con los fac-
tores que los condicionan y valorando su impacto en la calidad de vida de la población.
Esta etapa debe basarse en lo ya realizado en la planificación general, sin olvidar que en
ella se llevó a cabo una valoración del conjunto de comunidades para la elaboración del plan
estratégico de salud.
En esta fase un error común ha sido seguir un modelo clásico de diagnóstico de salud de la
población con la que se iba a trabajar (4). Esto ha presentado una serie de problemas derivados
de la utilización de este modelo, como son entre otros: la exigencia de establecer un diagnóstico
global y exhaustivo de la población sin informes parciales o por segmentos poblacionales
según niveles de utilización de los servicios, ha provocado un alargamiento y encarecimiento
innecesario en la fase de análisis; análisis de la salud poblacional basado sólo en la detección
de problemas de salud y no en los factores que determinan estos problemas, como los de tipo
social, ambiental, económico, etc.; sesgos en la información recogida, no se han tenido en
cuenta los datos que podría aportar la propia comunidad o el equipo de salud de la zona, por
lo tanto ha habido una falta importante de información sobre los valores, las creencias y las
prioridades de la comunidad en materia de salud y bienestar. Todo esto ha dado lugar a un tipo
de diagnóstico de salud medicalizado y poco respresentativo del nivel de salud global de la
población. En la actualidad, se prefiere utilizar un nuevo método basado más en los datos cua-
litativos que en los cuantitativos, y más en los problemas prioritarios que en la descripción
minuciosa de todos los problemas encontrados. Este marco teórico ha sido preconizado por
diversos autores. Con este método se pretende que el diagnóstico de problemas se convierta en
un instrumento de trabajo orientado a la acción y no sólo al conocimiento.
Otro componente importante de los programas aparte del diagnóstico de problemas es el
aspecto de la divulgación y sensibilización de la población y de los profesionales implicados
respecto al programa de salud.
85
La sensibilización y divulgación debe comenzarse una vez terminada la planificación y

antes del desarrollo del programa ya que, como en toda las actividades comunitarias, es nece-
sario contar con redes de apoyo al programa tanto entre los técnicos como entre el público al
que se dirige. El trabajo con la comunidad organizada garantiza la continuidad en las accio-
nes de salud. El desarrollo de un programa sin la existencia de redes sociales que apoyen las
acciones corre el riesgo de ser sólo una actividad puntual que dure sólo el tiempo que los téc-
nicos lo estén desarrollando.
Esta fase permite considerar los procesos culturales de la comunidad en relación con sus
prácticas de salud y no sólo los indicadores sanitarios manejados de forma tradicional. El
trabajo con núcleos comunitarios permite conocer sus creencias y recursos, así como pro-
mover la responsabilidad en las acciones de salud, y facilita la difusión de la información de
los programas de salud en la comunidad.
Las nuevas orientaciones proponen prioridad a la promoción de salud, la prevención de
la enfermedad y la implicación de los sectores no sanitarios en la preservación y la mejora
de la salud, destacando el papel que los propios individuos, familias y comunidades pueden
desarrollar en el logro de una mejor calidad de vida. Cuando la comunidad no esté lo bastante
desarrollada debe promoverse la creación de redes en los distintos sectores comunitarios.
El fracaso de muchos programas se debe en primer lugar a un diagnóstico basado más
en las necesidades del equipo que en las de la comunidad y, en segundo lugar, a no contar con
los recursos comunitarios en la puesta en marcha del programa. Éste debe ejecutarse con un
estilo de adaptación permanente a los cambios y a los resultados que se vayan obteniendo en
la evaluación, que debe ser permanente.
Todo programa de salud debe tener como componente principal la educación para la salud,
ya que se ha demostrado los beneficios que tienen los programas de promoción de salud en
la reducción de comportamientos de riesgo y en muchos indicadores sanitarios de morbilidad
y mortalidad evitables (5). Sin embargo, dentro de los servicios de salud se constata un cam-
bio muy lento en las actitudes y conductas de los sanitarios (6) respecto a la introducción de
la promoción de salud en todas las actividades de los programas en atención primaria. Es pre-
ciso planificar de forma estructurada objetivos de tipo educativo cuya meta sea la amplia-
ción de conocimientos, el cambio de actitudes y la mejora de las habilidades para la
promoción de la salud. La educación no debe pues dejarse al azar ni confiar en el volunta-
rismo de los profesionales, ya que en éstos influyen determinadas variables que cambian su
percepción del éxito o fracaso de este tipo de técnicas de educación (7).
ETAPAS DE LA PROGRAMACIÓN
Los diseños para elaborar programas de salud son muy variados, pero todos ellos deben
contener como mínimo (8): justificación, objetivos, organización (actividades, normas, requi-
sitos) y evaluación.
Justificación
En ella debe explicarse la situación concreta de salud que genera el programa, con todos los
aspectos considerables y las alternativas que se han estudiado, así como las ventajas para la
población y la propia administración que la puesta en marcha del programa trae consigo.
Deben anotarse las razones por las que el programa se debe implementar de una forma per-
suasiva. En numerosas ocasiones, de cómo se haga esta justificación dependerá que el proyecto
sea aprobado o no lo sea. Debe expresarse entusiasmo y fe en el proyecto, para que los res-
ponsables administrativos se contagien de optimismo y crean en el éxito del programa.
86
Esta parte es especialmente significativa si se trata de llevar a cabo un programa dirigido

a algún grupo o problema de salud no tenido en cuenta hasta el momento y que requiera
algún recurso añadido a los ya existentes. Un ejemplo sería un programa de promoción de
salud dirigido a una comunidad carcelaria o un programa de calidad de vida en residencias
geriátricas protegidas, para ancianos dependientes (9).
Una vez hecha la justificación, y haber priorizado los problemas concretos con los cuales
se va a trabajar (p. ej., en el caso de la promoción de salud en instituciones carcelarias: edu-
cación sobre administración de drogas por vía parenteral o, en el segundo caso, programa de
utilización del tiempo libre en las residencias) tienen que determinarse los objetivos persegui-
dos, actividades, tareas y operaciones que se realicen y recursos necesarios, tanto de material
como de personas, equipos y presupuestos.
Objetivos
Nos hemos referido ya en la planificación a la importancia que tienen los objetivos, en la

programación se pondrá hincapié en los objetivos de tipo operativo que son los propios de
esta etapa, ya que los generales y específicos se han diseñado en el plan de salud.
Estos objetivos sirven para dar a conocer la meta (10) que se desea conseguir y, por lo
tanto, serán indispensables para la evaluación.
Los objetivos operativos deben utilizarse como instrumento de medida y cubrir unos
requisitos. Deben ser pertinentes, lógicos, concretos, realizables, observables y medibles (11).
Pertinentes. Su definición está confeccionada con términos útiles y deben cubrirse todas
las metas propuestas.
Lógicos. No tendrán contradicciones internas, ni las habrá entre un objetivo y otro.
Concretos. Los términos que se empleen en la construcción de los objetivos no pueden
dar lugar a diferentes interpretaciones. Por ejemplo, si se utiliza la palabra «saber» al definir un
objetivo de conocimientos podrá ser interpretado de diversas maneras, ya que esta palabra
puede ir desde poder recitar hasta poder resolver o elaborar cosas más complicadas. Por lo
tanto, la palabra más adecuada es una por la cual se sepa el nivel de conocimientos que espe-
ramos que el cliente sea capaz de adquirir: hacer, demostrar, elaborar, hacer una lista, etc.
Realizables. Parece lógico que los que pongamos como meta puedan ser realizados
realmente, en el tiempo fijado y con los medios a nuestro alcance. Pretender que en el pri-
mer año de implementación de un programa se logre una amplia cobertura, no parece un
objetivo fácilmente realizable.
Observables. Si no puede observarse de una u otra forma el grado de consecución de los
objetivos, será imposible saber si se van alcanzando.

Mensurable. Los objetivos deben siempre incluir algún criterio que permita medir en
qué grado se consiguen. Algunas veces se tienen que utilizar indicadores indirectos para
poder observar el grado de avance hacia las metas. Por ejemplo, el grado de aceptación de
un programa se puede observar a través del número de personas que se mantienen dentro del
programa al finalizar el año.
La fijación de objetivos ha llevado a muchos problemas derivados de las diversas deno-

minaciones utilizadas por distintos autores, y también a causa de una obsesión por cuantifi-
car en todos los casos los objetivos de salud. Esta cuantificación es una tarea complicada, ya
que en muchos casos se desconocen los datos de partida, por lo que es difícil medir el
impacto de nuestra actuación. En estos casos lo que hay que medir es que las actividades se
efectúen en cantidad y calidad suficientes, sin que por ello tenga que renunciarse a intentar
conocer el punto de partida, pero tampoco sin obsesionarse por ello.
87
En cuanto a la redacción de objetivos. Las palabras que pueden utilizarse en la redacción

deben ser aquellas que menos sujetas están a interpretaciones. Verbos que indican acción, por
ejemplo: escribir, recitar, identificar, diferenciar, resolver, construir, enumerar, comparar, oponer,
utilizar. Las palabras que no deben emplearse al hacer objetivos operativos son aquellas que no
puedan observarse como por ejemplo: saber, discutir, comprender, darse cuenta, creer, tener
fe, estar motivado para, etc., ya que pueden ser interpretadas de diferente forma por las per-
sonas que lo lean y, por lo tanto, dar lugar a error.
La redacción de los objetivos puede realizarse:
1. En función del impacto que se persigue, es decir, del cambio en los indicadores sani-
tarios, estados de salud, síntomas, etc.
2. Expresarlos en términos del comportamiento o conducta que los pacientes deben con-
seguir, cambiar o aprender.
3. De las actividades que los profesionales deben llevar a cabo para lograr resolver los
problemas.
Un objetivo del impacto que se persigue en el caso de un programa para hipertensos
puede ser: al finalizar el primer año de puesta en marcha del programa, el 80 % de los pacien-
tes con hipertensión arterial (HTA) límite tendrá la presión arterial (PA) diastólica por debajo
de 9,5 mm Hg y se mantendrá con un sobrepeso inferior a 10 kg.
Si se pretende un objetivo conductual o de aprendizaje su redacción debe tener al menos
cuatro elementos: describir la actividad a realizar, el contenido, la condición y el criterio. La
actividad es aquello que se intenta que el individuo realice o consiga, el contenido es el área
sobre la cual se está poniendo la meta, la condición es la definición de cláusulas importantes
que rodean la actividad y el criterio es el nivel de calidad con el que queremos que se cumpla
el objetivo. Por ejemplo, en el programa hipertensión, en la actividad de aprendizaje de la dieta
adecuada, un objetivo operativo de conocimientos que puede redactarse es el siguiente: «el
paciente hipertenso al finalizar el primer mes de permanencia en el programa será capaz de
subrayar de un listado aquellos alimentos que deben ser eliminados de su dieta, en un tiempo
X y sin que se le permita ningún error». Subrayar sería la actividad a realizar; el contenido sería
alimentos perjudiciales, la condición en nuestro caso es darle un listado previo con lo cual le
facilitamos la actividad. El criterio es que lo debe hacer en un tiempo determinado y que no
se permite ningún error para considerar el objetivo alcanzado.
El objetivo para el grupo podría ser: «el 90 % de los pacientes hipertensos al finalizar el
primer mes de aprendizaje, confeccionan un menú semanal en el que no aparece ningún ali-
mento desaconsejado».
Si se desean realizar objetivos en términos de actividades de los profesionales, puede
redactarse: la enfermera, en la segunda visita, enseñará al paciente cómo confeccionar un lis-
tado de alimentos desaconsejados.
Todas estas formas de elaboración de los objetivos operativos son correctas, siempre que
esté identificada claramente la acción que se va a realizar y quién la debe realizar, en qué con-
diciones, en cuánto tiempo y cómo comprobar si se ha conseguido. También pueden e incluso
es conveniente planificar de forma simultánea en el tiempo, objetivos de los tres tipos para
lograr metas amplias y pluridisciplinares.
Los objetivos no deben darse por identificados, sino que se deben escribir para que todo el
equipo los conozca, y deben poder ser medidos en calidad, cantidad y tiempo a través de con-
diciones o criterios conocidos. El registro de los objetivos, y sus criterios de medición, per-
mite ver si se van logrando y, por lo tanto, sirven para comprobar si el plan ha sido eficaz.
Es evidente que algunas acciones deben realizarse primero (p. ej., antes de que el paciente
se autocontrole la PA debe conocer el manejo del tensiómetro), pero en otros casos el orden
adecuado para ir consiguiendo las metas no está tan claro. En esta situación puede priorizarse
en función de las necesidades y expectativas de los pacientes.
88
Anteriormente se ha comentado que para poder evaluar los objetivos deben poderse
medir, es decir, deben ser cuantitativos, pero existen muchas metas apreciables y muy impor-
tantes que no pueden ser expresadas en forma numérica y que sin embargo deben ser per-
seguidas. Estas metas deben redactarse en términos cualitativos aun cuando nos esforcemos
en hallar indicadores que nos ayuden a medir su consecución. Por ejemplo, la aceptación
que un programa tiene entre las personas hacia las que va dirigido, puede medirse a través del
cumplimiento de las citas o del tanto por ciento de pacientes que terminan el programa.
Los objetivos deben ser útiles, comprensibles y comprobables para quienes los persiguen y
servir para evaluar el plan de actuación.
Organización y actividades
En esta fase del programa se analizan las diversas posibilidades en cuanto a actividades y
estrategias, decidiendo de entre todas ellas cuáles van a ser más adecuadas en función de
los recursos disponibles.
Para efectuar este análisis debe determinarse si la tecnología disponible es apropiada
tanto para los técnicos como para los beneficiaros (OMS, 1978). Valorar la existencia de los
recursos necesarios, la viabilidad del plan y comprobar que se dan las condiciones de accesi-
bilidad de la población al programa, no sólo desde el punto de vista geográfico, sino también
cultural, económico y social.
Cuando se organiza, debe preverse qué hay que hacer para resolver el problema, cómo se
deben ejecutar las actividades, el plan de actividades es un componente importante de la pro-
gramación que contribuye a una buena gestión del programa.
Las actividades son la parte más extensa del programa. En ella se define con detalle lo que
se va a realizar para conseguir cada objetivo, qué normas y procedimientos se van a utilizar, a
quién se dirige la actividad, cuál es la cobertura que se quiere dar, que técnicas se emplearán,
quiénes lo van a hacer, con qué recursos, cuándo se iniciará, en qué plazo y dónde lo harán.
Suele olvidarse que todas las actividades deben estar sujetas a un protocolo que defina
quién hace la actividad, cómo se hace, dónde, a quién y con qué recursos.
El orden en que deben desarrollarse las actividades y el cronograma es un aspecto impor-
tante. Es decir, el tiempo que se considera oportuno, como límite máximo y mínimo, para llevar
al cabo el programa en cada uno de sus apartados, así como el tiempo total que se va a invertir.
El plan de actividades es útil para servir de guía para ejecutar el programa, servir de base
para evaluar la marcha del programa, responsabilizar a cada participante de una parte del
programa y que esta responsabilidad sea de todos conocida y, por último, hacer una buena
distribución de recursos incluido el tiempo (12).
Para elaborar el plan de actividades deben especificarse los objetivos operativos, de la

forma descrita con anterioridad, las actividades consisten en lo que hay que hacer para con-
seguir el resultado. Una vez determinadas las actuaciones reales, éstas deben especificarse
en términos de tipo de trabajo, calidad, cantidad, duración, comienzo y término de la activi-
dad, lugar en donde se debe realizar, etc.
Todas las actividades de un programa están lógicamente interrelacionadas. Es conveniente
por ello conocer su orden secuencial, saber cuál va primero y cuál después.
Existen técnicas que nos pueden ayudar a secuenciar las tareas, el tiempo de consecu-
ción y el control de las actividades programadas. Algunas de las más utilizadas y conocidas
son: las cartas descriptivas, el método del camino crítico, el Pert y el diagrama de Gantt.
Cartas descriptivas. Constituyen una técnica en la que se relaciona cada objetivo con las
actividades que conlleva, así como el tiempo de realización y la forma de evaluar. Se trata de
describir cada objetivo de forma minuciosa en sus distintas fases (tabla 8-1).
89
TABLA 8-1 Carta descriptiva de un objetivo educativo
Objetivo
El paciente diabético conocerá los aspectos básicos relacionados con la administración
de insulina
Carta descriptiva
Primer día: Recomendaciones a tener en cuenta en el uso cotidiano de la insulina:
conservación, caducidad, concentración, agitación
Evaluación: el usuario demostrará sus conocimientos en cuanto a la conservación de la
insulina
Segundo día: conocimientos básicos sobre la insulina, tipos y duración de la actividad
Evaluación: el paciente describirá tres tipos de insulina en función de la duración
del efecto
Tercer día: conocimientos básicos sobre la insulina. Cómo actúa, tipo concreto de la
insulina prescrita, cuándo comienza y cuándo termina su efecto
Evaluación: el paciente escogerá de entre varias insulinas aquella que le ha sido
prescrita
Cuarto día: precauciones en su utilización, efectos nocivos a corto y a largo plazo
Evaluación: el paciente enumerará tres efectos nocivos a corto plazo, uno de los cuales
deben ser las complicaciones cutáneas, y dos a largo plazo
Quinto día: demostración de las distintas técnicas de administración y rotación de la
insulina
Evaluación: el paciente nos hará una demostración con una jeringuilla tradicional de la
administración de insulina y traerá para el próximo día un mapa de rotaciones
TABLA 8-2 Listado de etapas para realizar las vacunaciones dentro

del programa de salud escolar
Número de etapa Descripción de las etapas Duración en días Etapa precedente
0 Inicio – –
1 Listado de escuelas 5 0
2 Visita a escuelas 30 1
3 Petición de vacunas 5 1
4 Redacción de cartas 15 2
5 Envío de cartas 2 4
6 Recogida de autorización 30 5
7 Recogida de cartillas 5 5
8 Administración de vacunas 15 6
9 Registro 15 8
10 Envío de cartas a los no vacunados 5 8
11 Análisis y evaluación 30 9
Método del camino crítico. Consiste en elaborar un listado de las etapas y del tiempo
estimado para realizarlas, y analizar de forma cuidadosa las actividades que de manera obli-
gatoria deben estar finalizadas para comenzar cada nueva etapa. Estos caminos se presentan
en forma de red que une las etapas finales con las iniciales a través de todas las acciones
necesarias (tabla 8-2). De forma que se visualiza la representación de aquellas actividades que
pueden realizarse de forma simultánea y de aquellas otras que es necesario realizar previa-
mente. De todos los caminos habrá uno en el cual es necesario más tiempo, al cual se le deno-
mina «camino crítico» y al que habrá que prestar mayor atención (13) para terminar lo
planificado en el tiempo previsto (fig. 8-1).
90
2 4 5 6
1
3
7 8
10
11
FIGURA 8-1 Método del camino crítico de actividades del programa de vacunas.
1) Listado de escuelas. 2) Visita a escuelas. 3) Petición de vacunas. 4) Redacción de cartas.
5) Envío de cartas. 6) Recogida de autorización. 7) Recogida de cartillas. 8) Administración
de vacunas. 9) Registro. 10) Envío de cartas a los no vacunados. 11) Análisis y evaluación.
Técnica de control y evaluación de programas (Pert) (14). Ayuda a tomar decisiones, ya que
está destinada a ordenar las actividades que deben realizarse para conseguir los fines fijados en
el tiempo prescrito. En esta técnica deben primero reconocerse aquellas etapas significativas con
las cuales puede trazarse el camino del programa, entendiendo por etapa un punto importante
del trabajo, que define el inicio o el final de una tarea y que por lo tanto no consume tiempo ni
recursos. Estas etapas deben colocarse en un orden lógico y se unen a través de flechas que indi-
can la secuencia de ejecución, el trabajo y el tiempo necesario para pasar de una etapa a otra,
este último se estima con tres cifras: el tiempo optimista (a), el más probable (m) y el pesimista
(b) y con ello se calcula el tiempo estimado de cada actividad o tarea (te) (fig. 8-2). A través de
esto se debe marcar también un camino crítico en el cual por ninguna razón podremos exten-
dernos si se desea finalizar el programa en su tiempo (fig. 8-3). Es por lo tanto parecido al
método del camino crítico pero en el Pert, el cálculo del tiempo se hace más preciso y real.
El diagrama o tabla de Gantt, creada por Henry L. Gantt, es un calendario de planificación.

Consiste en un esquema en forma de horario, con columnas definidas como tareas, responsa-
ble y tiempos. En ella se anotan las actividades a realizar en orden secuencial, uniéndolas a tra-
vés de flechas en las cuales se anota el tiempo previsto para su realización, que puede ser de
minutos, semanas o meses, dependiendo de la duración prevista del proyecto. El proceso se
señala a través de una línea de puntos terminándola con una X cuando la tarea debe estar fina-
lizada. Primordialmente sirve para marcar el adelanto y los tiempos libres, puede utilizarse en
la distribución del personal y en la programación y/o ubicación de las actividades. Todas estas
técnicas permiten planificar de forma esquematizada las actividades a realizar, son distintas
a + 4 (m) + b
Te = }}
6
a = tiempo optimista
m = tiempo probable
b = tiempo pesimista
FIGURA 8-2 Ecuación que permite estimar Te = tiempo medio
el tiempo en el Pert.
91
2 7
Te Te Te
Te Te Te
1 5 3 6
Te Te
FIGURA 8-3 Modelo de Pert. La etapa 1 debe estar resuelta antes de la 2, la 5 y la 4,

éstas antes de la 3 y ésta antes de la 6 y 7 que se pueden hacer simultáneamente.
Las flechas representan las actividades y el tiempo medio estimado para realizarlas (Te).
TABLA 8-3 Diagrama de Gantt: proceso de puesta en marcha de un protocolo de control

de hipertensión arterial
Tarea Responsable Enero Febrero Marzo Abril Mayo Junio
Recogida de Director del ..... ...X

información programa
Redacción Secretaría .....X
Discusión EBAP .. ....X
Impresión Secretaría ...X
Puesta en DE UAF .... X
marcha n.º 2 y 3
Evaluación UAF n.º 4 ..... .... .....
formas de visualizar todas las actividades, así como los recursos que son necesarios para su
realización. Por ejemplo, en enero se inicia la puesta en marcha de un protocolo de control de
pacientes hipertensos, el cual debe haberse generalizado en el centro de salud en el mes de
septiembre, previendo que durante julio y agosto no se podrá llevar ninguna actividad nueva
a cabo, se toma finales de junio como fecha tope para tener el protocolo probado (tabla 8-3).
Puesta en marcha y evaluación
A la hora de poner en marcha un programa, es prudente tener en cuenta que al fin y al

cabo se trata de un cambio y que todo cambio supone un cierto grado de resistencia, que se
puede traducir en comportamientos no deseados o incluso negativas a la implantación del
programa en cuestión. Estas resistencias a los cambios están influidas por la incertidumbre en
cuanto a la competencia y al resultado de la actividad profesional o también a la desmotiva-
ción por incorporar cosas nuevas que supongan un esfuerzo.
Por ello, el responsable del programa debe prever distintos grados de adhesión y hacer
frente a las resistencias que puedan aparecer. El éxito del programa depende de su habilidad
para prever estas circunstancias, y para saber adaptar el proceso de puesta en marcha al con-
texto en el que se desarrolla, para así utilizar estrategias adecuadas.
El objetivo de evaluar es mejorar los programas de salud y la infraestructura sanitaria
necesaria para su puesta en marcha, así como el aprovechamiento de los recursos necesarios
para llevar a cabo las actividades que se han comenzado o que se harán en el futuro (15). La
evaluación debe hacerse de forma continuada en todas las etapas de la programación y debe
92
servir para corregir y perfeccionar la planificación, aumentando el conocimiento acerca de la

pertinencia, la eficacia y la eficiencia de las actividades.
El proceso de evaluación debe aplicarse de manera flexible y adaptado a las circunstancias,
y contiene ciertos pasos a seguir como son:
1. Especificación del tema en evaluación, objetivos, actividades, recursos, etc.

2. Obtención de los datos necesarios.
3. Verificación de la pertinencia y suficiencia del programa de salud en función de las
necesidades y prioridades tanto de la comunidad como del sector salud.
4. Examen de los progresos, determinados por la comparación de los indicadores conse-
guidos y los planificados previamente, estudiando las posibles razones tanto del éxito
como del fracaso en alcanzar los resultados preestablecidos.
5. Evaluación de la eficiencia, midiendo la relación existente entre lo que se ha logrado y
los medios que se han aplicado en la consecución de las metas. Al hablar de medios no
sólo nos referimos a los recursos económicos, sino también a los humanos, de tiempo
y de esfuerzos.
6. Evaluación de la eficacia, que está determinada por la medida en que se han logrado
los objetivos establecidos, y por el grado de satisfacción o insatisfacción de la pobla-
ción con el programa. Siempre que sea posible se debe evaluar de forma cuantitativa y,
en el caso contrario, de forma cualitativa procurando evitar la subjetividad.
7. Evaluación del impacto, expresado éste por los efectos del programa en el nivel de
salud de la población.
8. Conclusiones y propuestas de acción futura.
Aunque la evaluación debe ser un proceso permanente, debe fijarse en qué momento y
con qué frecuencia se va a realizar. No todos los pasos deben darse cada vez que se evalúa.
Los progresos y la eficiencia pueden evaluarse una vez al año; sin embargo, la eficacia al
requerir medir modificaciones de importancia en la situación de salud nos va a ser más fácil
ponerlo en práctica en un período más largo. Los resultados sólo serán apreciables en el trans-
curso del tiempo, por ejemplo a los 5 años de iniciado el programa, pueden observarse mejo-
ras en la salud de la población.
Una de las ventajas de la evaluación, si se diseña con una estrategia basada en la partici-
pación voluntaria e incentivada, es que da protagonismo sobre su trabajo a los profesionales
de la salud, indispensable para que la evaluación sea efectiva (16).
Es importante determinar para qué se van a utilizar los resultados de la evaluación, es
decir, «quiénes van a ser los usuarios», y a qué nivel se va a plantear la evaluación: político,
estratégico, táctico u operacional (17).
Durante el proceso de evaluación se emplearán criterios e indicadores como medio de

ayuda. Un criterio es un elemento que permite juzgar y medir la calidad de un aspecto deter-
minado de un programa de salud o de cualquier unidad de atención. Los criterios pueden
expresarse de diversas formas. Como una medida de un elemento físico o biológico o su varia-
ción, por ejemplo, el peso en un niño. Como un elemento observable por ejemplo la evolu-
ción de la capacidad de autonomía en un grupo de ancianos; la calidad y la disponibilidad
del personal y del material necesarios para las actividades del programa; o la evaluación del
grado de satisfacción del paciente respecto a la evolución del programa; el grado de cobertura
del programa, etc.
Los criterios, para poder evaluar, deben reunir una serie de condiciones (18). Deben ser:
Válidos. Es decir, medir aquello que se supone deben medir. Un criterio válido es aquel
que está probado con bases científicas y que su realización influye positivamente en la mejora
o en el mantenimiento de la salud del individuo, familia o comunidad.
93
Medibles y fiables. Deben ser formulados de manera que el evaluador no puede hacer un
juicio subjetivo. El evaluador debe tener una unidad de medida que le permita cuantificar su
observación en cada caso.
Sensibles. En caso de variación, aun pequeña, debe poder recogerse una medida del cri-
terio significativamente diferente.
Discriminativos. El objetivo esencial de un criterio es diferenciar los resultados de buena
y mala calidad, un criterio que se realiza siempre en un cien por cien de los casos no permite
hacer distinciones; por ejemplo, si en todos los registros aparece el nombre del paciente, este
dato no puede considerarse para evaluar la calidad de los registros del programa.
Aplicables. En función del grupo de población, en el programa del anciano el criterio «no
aparición de úlceras por decúbito» es aplicable a un anciano inmovilizado, pero no está justi-
ficado en un paciente independiente. De la institución donde se encuentre, de la fuente de
información que se tenga, un criterio respecto al estado de salud del anciano puede variar
según sea la familia o el propio anciano quien nos responde, en función del momento en el
que se efectúe la valoración, etc.
Específicos. Hay que eliminar los criterios demasiado generales (p. ej., la enfermera
recogerá todos los datos referentes al programa X de una manera correcta); además, un cri-
terio debe explorar sólo un aspecto del programa y no varios.
Pragmáticos. Deben explorar situaciones frecuentes, fáciles de observar y que sean sen-
sibles a la calidad de los cuidados.
Económicos. La proporción entre los esfuerzos para recoger los datos de la evaluación y
la calidad de la información que produce debe ser ventajosa.
Generalizables. Deben poder adaptarse a diversas situaciones (p. ej., a diversos centros de
salud).
La responsabilidad de la evaluación debe ser asumida por las personas que apliquen y
pongan en marcha el programa. El programa debe ser pues evaluado en el centro de salud,
aun cuando ellos deben preguntar a la comunidad por la satisfacción que tienen ante las
atenciones que su salud recibe. Es importante que en determinados momentos de la evalua-
ción todo el equipo intervenga en ella.
La evaluación no debe ser un mero trámite sino que debe servir para variar y adaptar, bien
en parte o incluso totalmente, la aplicación de los programas de salud. Si los resultados de la
evaluación revelan que el programa no es adecuado o pertinente debe recomendarse su
modificación o su terminación» (19).
Todos los aspectos relacionados con la evaluación se desarrollan más ampliamente en el
capítulo 9.
BIBLIOGRAFÍA
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94
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Granada: Escuela Andaluza de Salud Pública, 1996.
18. Jacquerye A. Guide de l’évaluatión de la qualité des soins infirmiers. Paris: Centurion, 1983.
19. Organización Mundial de la Salud. Evaluación de los programas de salud. Normas fundamentales.
Serie salud para todos. Genève: OMS, 1981.
95
9 Evaluación de la intervención
en salud
A. Barquero González
Concepto de evaluación
En el campo de la intervención en salud la evaluación de
Objetos
programas, centros y/o actividades ocupa cada día un interés
más creciente debido en parte a la necesidad de valorar la efec- Funciones
tividad de la acción o gestión sanitaria y por la limitación de Tipos de evaluación
recursos cada día más acrecentada.
La evaluación exige una serie de respuestas a múltiples Diferentes enfoques en la
cuestiones. En aquellas, las opciones pueden tener diferentes evaluación: modelos conceptuales
caminos, de ahí la diversidad de modelos, enfoques y procedi- Diseños de evaluación
mientos de resolución.
Técnica de recogida
de la información
CONCEPTO DE EVALUACIÓN Análisis e interpretación
de la información
Como es de todos bien conocido no existe un único con-
cepto de evaluación de intervención en salud. En la actualidad Informe de evaluación
coexisten diversos conceptos sobre la evaluación que, por un
Necesidad de evaluar
lado, responden a posicionamientos ideológicos y, por otro, a un la intervención en salud
desarrollo histórico del concepto. A continuación se reseñan
algunas definiciones sobre el término evaluación que se consi-
deran más relevantes.
Evaluar significa conocer para comprender, con el fin de
valorar para optar, sobre una parcela dada de la realidad social.
«Un proceso sistemático de recogida de información rigurosa,

valiosa, válida y fiable, orientada a valorar la calidad y los logros
de un programa como base de las ulteriores decisiones de
mejora, tanto del programa como personal» (1). Desde una
perspectiva amplia, evaluación es el descubrimiento de la natu-
raleza y el valor de algo. Para Santos Guerra y Fernández Sierra
(1992): «En los programas de salud, la evaluación es una exce-
lente estrategia social para conseguir entender lo que sucede
con las actividades y las instituciones sanitarias, y una plata-
forma de discusión que permite profundizar y enriquecer el
control democrático de los servicios públicos» (2). Pero, a pesar
de la diversidad de planteamientos y posicionamientos, existen
aspectos claves que la describen y que conviene considerar en
cualquier modalidad de evaluación. Nos estamos refiriendo a las
97
características derivadas de las distintas conceptualizaciones sobre el término evaluación. Para

poder evaluar cualquier faceta de la intervención en salud hay que conocer, en primer lugar,
el fenómeno que se evalúa y determinar su valor. Esto supone:
Proceso sistemático. En donde los objetivos estén claros y explícitamente enunciados.

Además, dependiendo de la metodología elegida, y en coherencia con las características de la
intervención, se establecen criterios para comprobar si se han satisfecho o no los objetivos.
Contexto determinado. La evaluación se realiza en un contexto determinado, lo que le
confiere una indiosincrasia propia a cada proceso evaluativo.
Recogida de datos pertinentes. Lo cual nos lleva a la necesidad de realizar un diseño de
evaluación en el que se contemple quién va a realizar la recogida de los datos, cómo se va a
realizar, a través de qué instrumentos y procedimientos, qué tipo de información se va a reco-
ger, cómo va a ser analizada y qué medidas se van a adoptar para controlar la validez de los
resultados.
Metodología. La metodología seguida en el proceso evaluativo puede ser muy diversa.
Contenido. Aparecen diversos elementos en torno a los cuales puede girar la evaluación,
es decir, lo que se denomina contenido de la misma y que puede realizarse sobre:
1. La intervención en sí misma, entendida ésta como todo un conjunto sistemático de

actuaciones que se ponen en marcha para alcanzar unos determinados objetivos.
2. El contexto de aplicación.
3. El proceso de desarrollo de la intervención.
4. Considerar los resultados o logros de la intervención en salud.
Función. Tiene una función ideológica y política.

Valoración. Supone la valoración de algo, la emisión de un juicio, para la toma de deci-
siones.
Objetos
En las intervenciones sanitarias los objetos de evaluación pueden ser muy numerosos,
desde los programas puestos en marcha, las personas que los llevan a cabo, los propios recep-
tores de éstos, el coste, la efectividad, etc. Según Nevo (3) al programar las intervenciones en
salud es importante determinar el «objeto» que se evalúa, ya que esto ayuda a decidir sobre
el tipo de información que debe recogerse y cómo debe analizarse.
Funciones
La necesidad de evaluar la intervención en salud parte de la convicción de que facilita o pro-

mueve mejoras en muy distintos sentidos. Los resultados obtenidos a través de la evaluación
pueden ser útiles tanto desde una perspectiva externa y/o política como interna y/o científica.
Desde una perspectiva externa y/o política algunas funciones más relevantes pueden ser:
1. La evaluación proporciona información y comprensión sobre la intervención que se

está llevando a cabo, tanto a los solicitantes como a los responsables de ella.
2. Ayuda al desarrollo y expansión de dicha intervención. Sirve de base para defender,
apoyar iniciativas, actividades, etc., ya que proporciona información documentada
sobre los resultados de la misma.
3. Los resultados de la evaluación ayudan a configurar políticas sanitarias.
98
Capítulo 9 Evaluación de la intervención en salud
4. Ayuda a la comunidad sanitaria a estar mejor informada, lo cual repercute de manera

positiva en los profesionales sanitarios para apoyar y participar en dichas intervenciones.
5. Justifica la toma de decisiones acerca de distribución de recursos, ayudando a demos-
trar su rentabilidad cara al público externo.
Desde un punto de vista interno, es decir, en relación con la propia intervención, la eva-
luación posibilita:
1. Comprobar si está aportando respuestas y satisfaciendo aquellas necesidades para las

que se planificó.
2. Servir de base para un continuo mejoramiento, para desarrollar nuevos servicios o
adaptar los ya existentes.
3. Proporcionar información rigurosa sobre la marcha de la intervención para plantear
posibles readaptaciones. Facilitar una constante retroalimentación sobre la efectivi-
dad de la misma, a la vez que permite elegir y utilizar las técnicas más adecuadas en
función de su efectividad.
4. Comprender una intervención en salud supone identificar sus posibilidades y limita-
ciones, conocer qué dimensiones abarca y cuáles no.
5. La evaluación aporta datos que pueden ayudar a reflexionar de manera crítica sobre
una determinada situación.
TIPOS DE EVALUACIÓN
Según la función que pretenda la evaluación existen distintos tipos:
Evaluación inicial o análisis de necesidades. Se realiza durante la fase de planificación de

la intervención, antes de que se haya ofertado. La evaluación de necesidades constituye el
punto de partida para identificar situaciones deficitarias e insatisfactorias que reclamen solu-
ción. Es un proceso complejo donde deben sopesarse recursos y prioridades de actuación;
durante su desarrollo se toman decisiones y se comienza a actuar. La evaluación inicial es el
primer paso en la evaluación continua.
Evaluación formativa, iluminativa o continua. Término acuñado y desarrollado por Scri-
ven, responde a la función de perfeccionamiento de la intervención en salud en su desarro-
llo, a la toma de decisiones. Su propósito es mejorar la intervención que se está llevando a
cabo. La evaluación formativa devuelve información a los ejecutores de ésta y permite intro-
ducir cambios según las necesidades que se van planteando.
Evaluación sumativa, retroactiva o final. Tiene como función la certificación o el control

de la intervención. Es la modalidad o el momento de la evaluación que valora el grado de con-
secución de la intervención y de los objetivos propuestos. En definitiva, informa acerca de la
calidad y eficacia de un proyecto. Según quién realice la evaluación puede ser de orden
interno o externo.
En las instituciones sanitarias, la evaluación interna puede ser llevada a cabo por un pro-
fesional sanitario cualificado, por un grupo de profesionales sanitarios, por el director del cen-
tro, el gerente, el administrador o por otros miembros del personal no sanitario perteneciente
a la institución que informe directamente al director o a la persona responsable de la insti-
tución. La evaluación externa puede ser llevada a cabo por evaluadores profesionales inde-
pendientes, por agencias de evaluación contratadas por el propio centro o por instancias
superiores. (Existen otros tipos de evaluación como son la sociopolítica, encaminada a moti-
var y generar apoyo público y la administrativa, para ejercer autoridad.)
99
La distinción entre estos tipos de evaluación es importante porque el propósito de una

evaluación influye en la naturaleza de las cuestiones que se evalúan. Así, para decidir si se
extiende o no una determinada intervención en salud a otros lugares, la evaluación se cen-
trará en la eficacia, los costes y su beneficio. Para ayudar a mejorar la propia intervención, la
evaluación se centra tanto en los resultados como en cuestiones relativas a su funciona-
miento.
Desde nuestro punto de vista, el tipo de evaluación que se ejerza debe ser previsto en el
proceso de planificación del proyecto que se quiere llevar a cabo, tal como se ha visto en el ca-
pítulo 8. No debe olvidarse que la evaluación se hace porque las personas necesitan infor-
mación para tomar decisiones. La tarea del evaluador es identificar y delimitar las cuestiones
que se evalúan para desarrollar las distintas alternativas de respuestas (4).
DIFERENTES ENFOQUES EN LA EVALUACIÓN:

MODELOS CONCEPTUALES
Como ya se ha expuesto anteriormente, existen múltiples formas de entender la evalua-

ción. Para la mayoría de las personas, evaluar es conocer el resultado de una operación o
una actividad. Esta concepción, de la que participan en la práctica muchos científicos y polí-
ticos, lleva a plantear evaluaciones que, con mayor precisión, pueden denominarse «medición
de resultados» y suelen ser evaluaciones desde la perspectiva experimental. Dicha corriente se
encuentra encuadrada dentro de los llamados modelos objetivistas.
Junto a los modelos objetivistas existen otros modelos alternativos llamados subjetivistas,
encuadrados en el paradigma cualitativo. Desde esta perspectiva, la evaluación se concibe
como la comprensión y valoración de los procesos y resultados de los programas. Los conte-
nidos de la evaluación son los procesos de la puesta en marcha del programa. La finalidad es
proporcionar información con el fin de mejorar la práctica.
DISEÑOS DE EVALUACIÓN
Un diseño es un plan que fija qué medidas y cuándo son tomadas en el curso de la eva-
luación. En otras palabras, es la secuencia o proceso metodológico a seguir para resolver los
problemas evaluativos. La realización de un diseño supone haber realizado una serie de
reflexiones previas relativas a la conceptualización y contextualización de la evaluación, a las
diferentes opciones metodológicas posibles.
Los diseños de evaluación que existen en la actualidad son muy numerosos, ya que no
existe limitación a la hora de elegir uno de ellos, sólo las que los evaluadores consideren rela-
cionadas con el modelo y la metodología elegida, los contenidos de la evaluación y los objeti-
vos evaluativos. Diferentes tipos de diseños son estudiados en otros capítulos de esta obra.
En concordancia con los modelos anteriormente expuestos, se han dividido los diseños en
dos grandes grupos correspondientes a los modelos objetivistas o de corte cuantitativo y los
subjetivistas o de corte cualitativo (tabla 9-1).
TÉCNICA DE RECOGIDA DE LA INFORMACIÓN
La información que se precisa en cada tipo de estudio evaluativo es muy diversa, y como
ya se ha mencionado, el evaluador debe seleccionar y explicitar en la planificación qué, quién
y cómo se va a llevar a cabo la evaluación y qué técnicas e instrumentos va a utilizar para su
análisis de manera fiable. De ahí la importancia que tiene seleccionar técnicas de recogida de
100
TABLA 9-1 Tipos de diseños de evaluación
Diseños de corte cuantitativo Diseños de corte cualitativo

Diseños descriptivos Estudios de casos
Diseños longitudinales Estudios de grupos
Diseños correlacionales Estudios observacionales
Estudios comparativos causales Estudios de comunidades
Estudios correlacionales Análisis situacional
Análisis factorial Estudios microetnográficos
Análisis de conglomerado Estudios multicaso
Diseños experimentales
Preexperimentales
Cuasi experimentales
Experimentales
información en función de los objetivos planteados en la intervención en salud y las posibili-

dades reales de éstos, teniendo en cuenta que no existe ninguna técnica específica pero sí
existen algunas más idóneas o adecuadas que otras para recoger la información pertinente.
No debe olvidarse que aunque los instrumentos de medida sean los más apropiados pueden
dar resultados inapropiados si los aplican evaluadores inexpertos.
Las cualidades metodológicas esenciales que deben poseer todos los instrumentos de
recogida de datos son la validez y la fiabilidad. Entendiendo por validez la capacidad que tiene
el instrumento elegido para medir o recoger lo que afirma poder medir o recopilar y por fia-
bilidad la capacidad que tiene un instrumento para dar resultados iguales al ser aplicado una
o más veces en situaciones similares o en una misma situación.
En función de los aspectos que se evalúen, en la tabla 9-2 se exponen los instrumentos
que se consideran más adecuados.
ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE LA INFORMACIÓN
El análisis de los datos tiene dos aspectos importantes: el aspecto técnico y el aspecto
interpretativo. El aspecto técnico se refiere al procesamiento de los datos, al análisis estadís-
tico, de los datos cuantitativos y de la codificación de datos cualitativos.
El aspecto interpretativo que es más subjetivo por naturaleza, está relacionado con: la
elección de procedimiento de análisis, la interpretación de consistencias o inconsistencias
entre los resultados de diversos procedimientos de análisis y, con la percepción del significado
de los datos. También está estrechamente relacionado con el grado de familiarización con
los datos y con el contexto en el que fueron recopilados.
La evaluación requiere una sistematología en donde se vaya analizando continuamente la
información. De ahí la necesidad que tenemos de organizar esta información de la manera
más adecuada, para que el evaluar no sea una ardua e infructuosa tarea. Es por ello que
cuando nos referimos al análisis de datos lo que se intenta es sintetizar y reducir la informa-
ción con el objeto de que ésta tenga un sentido.
Con las técnicas de análisis de datos sucede un tanto como con las de la elección de ins-
trumentos. Como decíamos, relacionados con éstos no existen técnicas específicas, pero sí
conviene seleccionar las que mejor se ajusten a los presupuestos metodológicos implicados:
tipo de evaluación, diseño, instrumentos utilizados en la recogida de datos, tipo de informa-
ción esperada.
Una de las primeras cuestiones por las que debe optarse en el análisis de los datos es por
el tipo de enfoque, cualitativo o cuantitativo, para lo que el evaluador debe decidir sobre algu-
101
TABLA 9-2 Técnicas e instrumentos de recogida de datos según los aspectos evaluados
Aspecto evaluado Técnica de recogida de datos
Inteligencia-aptitudes Pruebas estandarizadas (test)

Pruebas no estandarizadas
Actitudes, valores, intereses, Escalas de actitudes, cuestionarios,
conocimientos entrevistas, encuestas, diarios
Dimensiones sociales del grupo Técnicas sociométricas cualitativas:
sociograma, psicodrama o rol playing
Técnicas sociométricas cuantitativas:
tests sociométricos
Medio socioeconómico y cultural Cuestionarios
Indicadores
Situaciones y procesos de intervención, Observación
comportamientos (sexuales, drogas, Cuestionarios y entrevistas
tabaquismo, hábitos de vida),
opiniones, satisfacción de usuarios
Sistemas organizativos, roles, liderazgos, Documentos personales y oficiales,
funcionamiento de instituciones entrevistas, técnica Delphi,
observación y entrevistas
Contexto económico y social Indicadores y cuestionarios
Conductas, acciones y percepciones de Entrevistas en profundidad
sujetos y grupos Historias de vida
Percepción de la salud por la población. Encuestas de salud por entrevistas
Morbilidad percibida por la población.
Condiciones de trabajo, salud laboral
De Colás y Rebollo, 1992.
nas cuestiones como: ¿qué vía de análisis es más adecuada para los objetivos de la evaluación
y para las técnicas e información recogida?
Una vez hecha esta elección, para la selección de técnicas y procedimientos específicos de
cada uno de los enfoques se deben barajar diferentes criterios propios de cada uno de éstos.
Las consideraciones que deben tenerse en cuenta en la selección del enfoque en el análisis
de datos están relacionadas con diferentes criterios como:
1. Adecuación de la técnica a los criterios que guían la evaluación.

2. Posibilidad de evaluar los objetivos formulados a partir de los datos procedentes de los
análisis sugeridos.
3. Adecuación al tipo de datos obtenidos, permitiendo poder utilizar distintas técnicas si
se tienen distintos tipos de datos. Esto además le dará diversidad y flexibilidad al aná-
lisis.
4. Valorar cuestiones de carácter práctico como tiempo, formación, recursos y disponibi-
lidad de infraestructura, para el tratamiento adecuado de la información como soporte
informático, número de observadores y análisis de entrevistas.
Todos estos criterios han de aplicarse con flexibilidad y nunca adoptando posturas cerra-
das, ya que es factible y conveniente, en según qué casos, combinar técnicas cualitativas con
las más puramente cuantitativas.
102
INFORME DE EVALUACIÓN
La evaluación de cualquier intervención en salud debe aportar información válida y fia-

ble, que permita valorar la mencionada intervención; es por lo que dicho informe supone la
síntesis de lo planificado y llevado a la práctica o ejecutado, con el fin de poder comunicar y
difundir los resultados obtenidos, que a su vez serán de gran ayuda en la toma de deci-
siones.
Las características más relevantes del informe de evaluación son: debe ser un documento
dinámico hasta que llegue a construirse el denominado informe final, y en cuanto a su con-
cepción, útil para la negociación y la recogida de datos, con connotaciones formativas incluso
en los informes de tipo sumativo, debe representar el pensamiento de las personas implica-
das, del que deben emanar recomendaciones viables para la mejora del programa.
El informe final debe ser un documento dirigido tanto a las audiencias interesadas como
a las audiencias naturales, de ahí que el lenguaje que se utilice debe ser ausente de tecnicis-
mos pero preciso y riguroso, que permita formarse una idea precisa y detallada de lo que es
y ha sido la intervención realizada. Pero tanto los informes sumamente detallados como los
puramente esquematizados ayudan a comprender la problemática de la intervención en salud,
de ahí la necesidad de que se cuente con una parte histórica que introduzca cómo se fraguó
la realización de la intervención y cuáles son los intereses que se van consolidando dentro
de ésta.
Es necesario también un estilo literario que consiga interesar al lector. La selección de los
datos incluidos es una ardua tarea, por lo que, sin incluir muchos, su presentación en forma
de anexos al informe es adecuada, haciendo referencia a ellos para que puedan ser consulta-
dos. De este modo queda patente cómo se han hecho las inferencias y en qué se funda-
mentan.
Y, por último, todos los informes finales deben incluir una parte relativa a la metodología
donde se expone cómo se ha trabajado y las particularidades de las distintas técnicas utili-
zadas.
De manera esquematizada y a modo de guía, en la tabla 9-3 se presentan algunos de los
aspectos más relevantes que deben tenerse en cuenta para realizar un informe.
NECESIDAD DE EVALUAR LA INTERVENCIÓN EN SALUD
Las intervenciones en salud afectan la vida de los individuos y grupos humanos y, en la

mayoría de los casos, incluso en aquellos que no tienen una relación o participación directa
en las mismas; es decir, influye en la sociedad en general. Es por lo que resulta imprescindi-
ble la existencia de alguna forma de evaluación, control, autocontrol y compromiso social que
garantice, legitime, optimice, facilite y posibilite el que la intervención desarrollada sirva, sea
útil a los usuarios hacia los que va dirigida.
Según Fernández Sierra y Santos Guerra (2), muchas son las razones que justifican y ava-
lan la necesidad de evaluar las intervenciones en salud:
Económicas. Ya que en las intervenciones en salud se invierten fondos, normalmente públi-

cos, y se emplean recursos humanos, técnicos y materiales que es preciso controlar y justificar.
Ideológicas. Referida a la ideología e intereses que subyacen en este tipo de interven-
ción en salud.
Políticas. Una de las funciones esenciales de la evaluación es la de ayudar de forma efi-
caz y eficiente a la toma de decisiones. Es por lo que los responsables políticos deben contar
con información veraz y fundamentada para poder decidir racionalmente.
103
TABLA 9-3 Dimensiones del informe de evaluación

Dimensión Tipo de información
Ficha técnica Tipo de intervención, destinatarios, institución,

(datos de identificación) demandante, evaluador
Audiencia Responsables políticos, sanitarios, científicos,
destinatarios, etc.
Propósito del informe Demostrar rentabilidad, investigar, implicar,
aportar información
Descripción del contexto Análisis de centros, zona, barrio, tipo de
problemática de la zona, demandante de la
evaluación, circunstancias en que llega la
demanda al evaluador, etc.
Fundamentos teóricos/filosóficos Concepto de evaluación del que se parte,
funciones de la intervención, modelos
adoptados, justificación, etc.
Proceso evaluativo Diseño aplicado, criterios de selección, recogida
de datos, tipo de análisis de datos, técnicas
utilizadas, justificación de las mismas
Conclusiones y recomendaciones Exposición detallada sobre los criterios sobre los
que se asientan las conclusiones, construcción
de conocimientos y aportaciones de la
evaluación para la mejora de la intervención
De Colás y Rebollo, 1992.
Sociales. Es importante analizar la relación entre los objetivos propuestos y las necesi-
dades, expectativas e intereses de los grupos sociales hacia los que van dirigidos, su inciden-
cia y distribución social.
Metodológicas. La forma de poner en práctica las actividades de la intervención puede
tener tanta importancia como las actividades en sí: cómo se organizan, cómo se usan los
medios, etc.
Profesionales. Los responsables de llevar a cabo la intervención necesitan saber el alcance
y valor de su trabajo, con el fin de conocer la bondad del mismo y como manera de reflexio-
nar sobre la práctica que les ayude a avanzar y superarse.
Éticas. En una sociedad democrática no parece muy razonable que se planteen inter-
venciones a gusto de ciertas personas o ciertos núcleos de poder.
Epistemológicas. La evaluación permite reflexionar aportando explicaciones teóricas que
posibilitan comprender la práctica. La elaboración de teorías a través de la evaluación permite
acrecentar el conocimiento.
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105
10 Protocolización
en atención primaria de salud
C. Heierle Valero
CONCEPTO Concepto
Tipos de protocolos
Un protocolo es una guía de actuación confeccionada para
la práctica asistencial, que sirve de estrategia para unificar cri- Ventajas e inconvenientes
terios y acordar de forma conjunta el abordaje de diferentes de la protocolización en atención
técnicas o terapias. Además, permite su utilización como proto- primaria
tipo de medida a la hora de evaluar la atención protocolizada Metodología en la elaboración
desde la misma guía (1). de protocolos
El protocolo es la rutina de un método o normativa de Fase de planificación
actuación, las características que debe reunir es que debe ser Fase de construcción
ordenado, preciso, detallado y estar escrito. Fase de consenso
Fase de difusión
Ordenado. Deben aparecer todos los pasos que van a darse
Fase de evaluación
evitando «espacios en blanco», de manera que el curso, tanto de
las ideas como de la acción, sea continuo. Ordenar es colocar un Estructura de los protocolos
paso en relación con otro con un criterio prefijado. Objetivos
Preciso. Evitando imprevistos, teniendo en cuenta las con- Recursos y actividades
ductas a seguir en situaciones especiales y procurando que Criterios de derivación
cada duda tenga su respuesta prevista de antemano. Registro
Detallado. Especificando el desarrollo de cada apartado,
de modo que se evite cualquier tipo de olvido y preferencias o
fobias personales que pudieran falsear la realidad con el resul-
tado de conductas incorrectas.
Escrito. Debe poder ser consultado de manera frecuente
por el personal, para así evitar falsas interpretaciones. Debe ser

una herramienta de uso habitual tanto para el personal nuevo
como para el experimentado.
Los protocolos describen actuaciones ordenadas en el

tiempo, con la finalidad de cubrir todo el proceso necesario para
una determinada actividad en la que intervenga en nuestro
caso, el personal de enfermería de atención primaria, pudiendo
esta actividad pertenecer a una función propia, interdepen-
diente o delegada.
Al confeccionar el protocolo, debe recogerse de forma resu-
mida y ordenada el conjunto de datos, tareas y actividades a
realizar y no sólo las de la técnica concreta.
107
Para algunos autores (2) los protocolos son «una exposición escrita que describe la res-
ponsabilidad y las acciones que han de llevarse a cabo en una serie de circunstancias deter-
minadas, proporciona directrices para la toma de decisiones, son normas que deben cumplirse,
redactados por la dirección de enfermería y otro personal de gestión. En ellos también espe-
cifica quién puede ejecutar ciertas acciones de enfermería; los detalles de lo que se debe hacer
en esas determinadas situaciones están definidos por las normas de calidad del proceso o
del contenido». Para nosotros, estas normas de calidad de proceso a las que se refiere Mason
son lo que denominamos protocolos.
Los protocolos deben utilizarse en todas las actividades de enfermería, para determinar las
acciones de una enfermera para servir de recurso al paciente, modificar su entorno, ayudarle
a autocuidarse y prevenir problemas de salud en un proceso continuo e integral a lo largo de
su vida. Debe incorporar a la familia en los procesos de promoción, prevención y asistencia, así
como coordinar con otros profesionales u otros niveles de cuidados las actividades necesarias
para el bienestar del usuario. Por ello en el protocolo deben incluirse todas las situaciones y
pasos posibles, como en un árbol de decisiones, y así incluir la intervención de la familia, o la
posible derivación a otros profesionales o niveles de asistencia. Su finalidad más importante
es unificar criterios de actuación ante un mismo proceso, evitando las actuaciones «según arte».
Las características principales de los protocolos son las siguientes:
1. Deben ser el resultado del trabajo en equipo, el cual debe consensuar su acabado y
aplicación.
2. Deben redactarse de manera esquemática, concreta y comprensible.
3. Quedar reflejados por escrito y al alcance de todo el personal.
4. Estar relacionados sólo con procesos delimitados a los cuales se les pueda asignar un
principio y un final.
5. Deben poder adaptarse a diferentes situaciones en el entorno para el cual han sido
creado (hogares, consultas, comunidades, etc.).
Pueden acompañarse de un diagrama o algoritmo en el cual se reflejen claramente las

actividades de forma consecutiva, así como las decisiones que se tomarán ante determina-
das situaciones. Para construir algoritmos hay que tener en cuenta todos los elementos y
unirlos a través de un proceso de entrada y salida. Se trata de un gráfico en el que aparecen
las posibles decisiones en una situación o actividad concreta y las actuaciones a las que debe
llevar cada decisión y sirve para tener presente las decisiones y las actuaciones que éstas
conllevan (fig. 10-1). Está concebido para evitar al máximo las improvisaciones, aun en caso
de tener que tomar decisiones individuales.
A través de los protocolos pueden definirse estándares de calidad, que permitan una
buena atención a los usuarios y sirvan de base para la elaboración de criterios de evaluación
en estructuras, procesos y resultados. En muchos casos es deseable que los protocolos se
acompañen de criterios para poder evaluar la calidad del cuidado de enfermería. No todas
las actividades se pueden protocolizar, en un principio habrá que comenzar por las que más
se repitan a lo largo de las situaciones.
TIPOS DE PROTOCOLOS
Existen tres tipos de protocolos, en función de la parte del sistema sobre la cual se quiera
trabajar: protocolos de estructura, de proceso y de resultado. Los protocolos de estructuras
definen los recursos esenciales que deben estar presentes para que la enfermera pueda llevar
a cabo sus actuaciones. Entre estas estructuras se encuentran aquellos recursos imprescindi-
bles para realizar la actividad de protocolizar.
108
Capítulo 10 Protocolización en atención primaria de salud
1
Valoración Decisiones
Sí / No
Actuaciones
2
Limpieza
3 Sí 6
¿Hay signos Desbridamiento
de infección? químico o quirúrgico
No
4 No 7
¿Continúan los
Úlcera no infectada
signos de infección?
Sí
8
5 Asegure una limpieza
Control de epitelización y desbridamiento
completos
Sí 9
¿Cura la úlcera?
No
10
Recoja una muestra
y realice cultivo y
antibiograma
FIGURA 10-1
Algoritmo de cura de
úlcera por decúbito.
Los protocolos de proceso, definen qué, cómo y cuándo deben realizarse las actividades
con los pacientes. Los protocolos de resultado definen el cambio esperado en el estado de
salud del paciente y su entorno mediante los cuidados de enfermería, así como el grado
de satisfacción del paciente. Estos protocolos pueden describir tanto la ausencia de resultados
negativos como la presencia de resultados positivos.
Existen también otras formas de clasificar los protocolos, sobre todo en la práctica médica,
como son los protocolos del proceso diagnóstico, los de tratamiento, control y los de investi-
gación (3).
109
3
Decisión
Alternativas
Sucesos Consecuencias
FIGURA 10-2 Árbol de decisión.
El protocolo de proceso diagnóstico, en el cual se establecen de forma escalonada las

exploraciones ante un determinado síntoma y los posibles caminos y toma de decisiones
hasta llegar a un diagnóstico o a una derivación del paciente. Puede estar representado a tra-
vés de un árbol de decisiones. Este protocolo ayuda a visualizar las alternativas disponibles, los
resultados, los riesgos y la información precisa. El proceso se inicia con una decisión que
tomar entre al menos dos alternativas, posteriormente se analizan los sucesos que pueden
ocurrir con cada alternativa y las consecuencias probables de cada decisión (fig. 10-2). En
enfermería puede utilizarse para llegar a un diagnóstico de enfermería o bien para tomar las
decisiones adecuadas en los cuidados. Por ejemplo, dónde realizar el control de la alimenta-
ción en el anciano, en el centro de salud o en el domicilio.
Protocolo de tratamiento y control, en el cual se establecen las pautas terapéuticas y de segui-
miento de las enfermedades diagnosticadas. En enfermería pueden utilizarse para el control y
seguimiento de los procesos de salud-enfermedad en pacientes con enfermedades de tipo crónico.
Protocolos de investigación, que consiste en el resumen por escrito de los objetivos, la
metodología, el tratamiento de los datos y los beneficios esperados de una investigación
determinada realizado con el propósito de informar a otros del alcance y la importancia de
la investigación que se realice.
VENTAJAS E INCONVENIENTES DE LA PROTOCOLIZACIÓN

EN ATENCIÓN PRIMARIA
La atención enfermera a los pacientes, es una interacción entre éstos y las enfermeras. Este
intercambio esta influido decisivamente por los conocimientos y la personalidad de éstas. Estos
conocimientos, muchas veces incompletos, rigen todas las tomas de decisiones en los cuidados.
Parece por lo tanto arriesgado dejar al libre albedrío de una sola persona estas decisio-
nes. Lo mismo ocurre con otros profesionales. Esto no quiere decir que unos u otros carez-
can de preparación, sino que el conocimiento de toda la ciencia existente en los diferentes
110
apartados parece demasiado extenso para que pueda ser dominado por una sola persona, a
pesar de su preparación.
Los primeros protocolos los utilizaron los profesionales médicos en EE.UU. Diversos estu-
dios realizados a partir de 1938 (4) demostraron la existencia de variaciones muy importantes
en cuanto a decisiones quirúrgicas, de tratamiento y de pruebas complementarias, entre un
estado y otro y entre distintos países. Respondiendo esta variabilidad, no al estado más o
menos desarrollado de los conocimientos científicos, sino más bien a la utilización de la rutina
en la toma de decisiones y en la utilización de los distintos procedimientos.
Los estudios referentes a la prescripción de medicamentos también han demostrado varia-
ciones importantes. Mientras en unos países se considera peligrosa e inadecuada la utilización
farmacológica de algunas asociaciones de principios activos, en otros países se utilizan estas
mismas asociaciones farmacológicas de forma habitual.
Todas estas evidencias han llevado a pensar que esta variabilidad se relaciona con una
toma de decisiones clínicas mal fundamentadas. En enfermería pasa exactamente lo mismo,
aún en el mismo distrito sanitario, los procedimientos se llevan de muy diversas maneras,
según sea quien los lleve a la práctica.
Los protocolos, utilizados de forma sistemática, tienen muchas ventajas, que inciden sobre
la calidad de los cuidados que se prestan a los pacientes. Por ejemplo, evitan fallos de la
memoria, sirven para homogeneizar y actualizar los criterios de actuación y evaluación. Sirven
también como base para la investigación, ya que favorecen el registro de los datos y permiten
su informatización. Sirven para detectar problemas, contrastando y facilitando la comunica-
ción y el debate sobre las diferentes experiencias con una base común a la que poder incor-
porar las obligadas revisiones posteriores.
Desde el punto de vista docente presentan también innumerables ventajas, ya que permite
a los estudiantes y a los profesionales con poca experiencia, aprender la conducta a seguir
de forma correcta y sin interpretaciones confusas.
Por último, los protocolos son indispensables para el trabajo en equipo. Diferentes profe-
sionales pueden dar su aportación para llegar a un protocolo de atención globalizador de
todas las actuaciones, y así dar una atención íntegra y multidisciplinaria.
Los inconvenientes que tiene son el tiempo necesario para su realización, así como la
necesidad de constante revisión y la opinión contraria de algunos profesionales según los
cuales los protocolos coartan su capacidad de análisis y decisión. Si bien esto es cierto, nadie
debe lamentarse por ello (5). Efectivamente, los protocolos reducen los juicios individuales a
favor de un juicio colectivo, que se supone contrastado y acordado según los últimos avances
y conocimientos de la ciencia en esa materia.
Otros profesionales opinan que el uso de los protocolos enlentece la actividad diaria ya
que a menudo es preciso recoger una serie de datos. Si bien es verdad, los protocolos no
deben analizarse de forma aislada en función del tiempo que necesitan sino también en
relación a los beneficios y a la repercusión en la calidad que tienen. Por otra parte, no se
pueden protocolizar todos los problemas de salud. En atención primaria, un número redu-
cido de protocolos podría dar respuesta a la mayoría de las situaciones con las que diaria-
mente se enfrenta el profesional (6).
Otros problemas pueden deberse a la rigidez con la que los protocolos han sido realizados, por
lo cual no se pueden adaptar a muchas de las situaciones que se dan en la práctica, ya que la rea-
lidad, es más compleja que la teoría. Para contrarrestar esto, basta con recordar que los protoco-
los no son una regla de obligado cumplimiento, sino una guía mínima de la calidad asistencial
que debe perseguirse, a partir de la cual podemos permitirnos desviaciones si el caso lo requiere.
La introducción de los protocolos para instaurar métodos de control de calidad es impor-
tantísima, puesto que permiten cuantificar los resultados, favoreciendo además el registro
de los datos, la utilización de protocolos en atención primaria, permite evaluar las estructuras,
los procesos y los resultados de la asistencia.
111
Los protocolos pueden servir como trazadores, la palabra trazador o marcador deriva de la
bioquímica, que utiliza un determinado elemento que puede ser seguido a través de su reco-
rrido por el cuerpo humano y se sirven de él para conocer el funcionamiento de los órganos
por los que pasa. Igualmente, haciendo un seguimiento de los protocolos a través del tiempo
y los servicios, puede ir conociéndose el grado de eficacia del sistema.
Los protocolos no sirven para ahorrarse la formación de los profesionales de nueva
incorporación, ni la formación continuada, aunque el hecho de que existan puede hacer
pensar así a algunas personas. No pueden ser considerados tampoco una guía infalible para
aplicarla de forma mecánica en todas las situaciones y con todas las personas. En este sentido
puede coartar la creatividad y de juicio crítico de los profesionales, el protocolo debe ser
considerado como una propuesta de trabajo para una situación y unos medios determina-
dos. Su aplicación correcta requiere un trabajo crítico de adaptación constante que promueva
una constante revisión, ya que no debe considerarse un trabajo acabado (7).
METODOLOGÍA EN LA ELABORACIÓN DE PROTOCOLOS
Las metodologías de elaboración es el conjunto de operaciones ordenadas con las que se pre-
tende obtener un resultado; por lo tanto, pueden ser muy variadas, pudiendo estructurarse en
cinco fases: planificación, construcción, consenso, difusión e implantación y evaluación.
Fase de planificación
1. El primer paso es contar con el apoyo de todas las instancias implicadas en el tema,
sobre todo con las que lo deben poner en marcha y con las que lo deben autorizar. Una
vez que se tenga el beneplácito para comenzar el trabajo no debe pensarse que el
protocolo una vez terminado contara con la aceptación de todo el mundo, por lo que
serán necesarias nuevas reuniones para conseguir su puesta en marcha.
2. Lo segundo será concretar la actividad a protocolizar, definiendo con claridad el pro-
pósito y el fundamento que tiene su realización, normalmente el objetivo será lograr
una mejor atención de enfermería por ejemplo: atención de enfermería a los pacien-
tes con dolor crónico. Apoyo a los familiares en las reacciones de duelo. Demostración
a la familia de la forma correcta de realizar la higiene personal de un paciente impo-
sibilitado para ello, etc.
3. Definición del grupo de trabajo encargado de diseñar el protocolo. Éste debe estar
constituido por profesionales expertos y que formen parte del grupo que tendrá que
llevar a cabo el protocolo, una persona experta en la confección de protocolos o en el
caso de no haber ninguna tener a mano una buena guía de realización de protocolos.
4. Definir el objetivo de la guía de forma concreta. Debe responderse al por qué se nece-
sita la guía. Por ejemplo: suprimir el dolor en los enfermos crónicos, hasta lograr una
calidad de vida aceptable para el enfermo, dotar a los familiares de recursos para adap-
tarse a la situación de duelo, aumentar la capacitación de la familia para realizar la
higiene a su familiar, etc.
5. Concretar lo mejor posible la duración del proceso de diseño, esta fase debe ser lo
menos prolongada que se pueda, aunque teniendo en cuenta la complejidad y el
volumen de datos a manejar.
6. Identificar la población a la que va dedicada el protocolo, responder a la pregunta de
para quién se elabora, ya que se puede poner en marcha para todo el equipo del cen-
tro de salud, para un determinado programa, para todos los enfermos vistos en domi-
cilio, etc.
112
Fase de construcción
1. Recoger toda la información posible existente en la bibliografía, adecuada y actuali-

zada respecto al protocolo que se realice, utilizar las experiencias de los miembros del
grupo, recurrir a la opinión de expertos en el tema.
2. Preparación de las estructuras necesarias, lugar de reunión, liberación de algunas horas
semanales o compensaciones horarias a los componentes del grupo, impresión del
documento resultante, etc.
3. Puesta en marcha de las reuniones del grupo, siendo éstas las suficientes pero las
menos posibles, para que el protocolo esté confeccionado en el tiempo que se ha
concretado y que éste sea conocido por todos los integrantes del grupo. Es importante
la distribución del tiempo y que los componentes prevean el tiempo que van a dedi-
car a su confección.
Fase de consenso
En esta fase debe someterse el protocolo realizado al análisis crítico de los profesionales que
van a trabajar con él, a fin de recoger sugerencias, que pueden ir desde consideraciones técni-
cas a problemas en su puesta en marcha, a limitaciones debidas a las características poblacio-
nales, porque sea poco operativo y aumente excesivamente el trabajo, etc. Aquí deben participar
todos los profesionales y deben aceptarse las indicaciones sugeridas, ya sea cambiando el pro-
tocolo o argumentando por qué se desestima la sugerencia. En todos los casos el grupo que
confecciona el protocolo debe evitar provocar una reacción de recelo por parte de los profe-
sionales, ya que esto conlleva una situación de poca colaboración e incluso de no implanta-
ción del protocolo, que precisamente tiene como fundamento la unificación en los criterios.
Fase de difusión
Una vez logrado el consenso, el protocolo debe difundirse a todo el personal implicado,
dejando claro que debe evaluarse de forma periódica su utilización aunque, en principio,
todos hayan aceptado su aplicación, así como la revisión de forma periódica de la adecuación
del protocolo a la realidad diaria y a los avances, ya que esto forma parte de la propia estruc-
tura del trabajo con protocolos.
Fase de evaluación
La revisión periódica debe establecerse a través de criterios que permitan evaluar el

grado de cumplimiento y las discrepancias de la práctica con el protocolo u obsolescencia de
los aspectos contenidos en el proceso protocolizado.
ESTRUCTURA DE LOS PROTOCOLOS
Los protocolos deben contener los siguientes apartados: a) título; b) objetivos con la inter-
pretación de problemas y riesgos que deben observarse en el receptor de cuidados que estamos
protocolizando; c) recursos; d) actividades, considerando los aspectos de información al paciente
y/o familiares, pueden ser exhaustivas incluyendo todos los procedimientos que los constituyen
o figurando éstos como anexos (anexo 10-1); e) criterios de derivación, y f) forma de registro.
113
Objetivos
Una vez determinado el título que se le va a dar al protocolo, el cual debe identificar el
área o la actividad, deben identificarse los objetivos, extraídos de la fase de planificación y
expresarlos de forma concisa y clara. Para hacer la identificación de los objetivos, debemos
preguntarnos ¿cuáles son los resultados deseados?, ¿para qué se hace?, ¿qué complicaciones
puede haber?
Después de tener en cuenta todos los objetivos se deben leer y preguntarnos, ¿qué debo
hacer para conseguir este objetivo?, ¿qué es esencial para lograrlo?, ¿qué acciones son esen-
ciales para prever resultados negativos?, ¿qué debo realizar para proporcionar el confort nece-
sario?, ¿están incluidas todas las garantías para evitar complicaciones al paciente en la acción
de enfermería?
Recursos y actividades
Se enumeraran los materiales, las personas y la organización necesaria para llevar a cabo
las actividades. Especificar las actividades necesarias para llevar a cabo los objetivos y cómo
deben efectuarse dichas actividades, si se precisa realizarlas en un tiempo determinado o no,
estructurándolas en un orden lógico y eliminando sugerencias o juicios.
Criterios de derivación
En los protocolos de atención primaria debe haber un apartado que sugiera en qué casos
los pacientes deben ser derivados a otro profesional o a otro nivel de atención, para así pro-
porcionar una guía completa de acción.
Registro
Debe existir un mecanismo de registro de los datos que permita una evaluación del segui-
miento del protocolo, debiendo el registro facilitar el cumplimiento, el formato debe ser espe-
cífico para que no se recojan datos repetidos o no importantes. Pueden expresarse de forma
gráfica a través de algoritmos, cuya peculiaridad es expresar la decisión adecuada ante una
situación. En él se especifican de forma encadenada los distintos pasos dependiendo de las
características que presente el problema.
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7. Saura Llamas J, Saturmo Hernández PJ. Evaluación y mejora del diseño de los protocolos clínicos. Aten
Primaria 1994; 13: 355-360.
8. Forés García MD, De la Figuera Von Wichmann M, Fernande Ferré ML, Lafuente Navarro C, Travería
Solas M. Atención de patologías de alta prevalencia. Hipertensión arterial. En: Martín Zurro A, Cano
Pérez JF, eds. Manual de atención primaria. Barcelona: Doyma, 1989; 287-303.
9. División de enfermería. Hospital Severo Ochoa. Manual de Técnicas y procedimientos de enfermería.
Madrid: McGraw-Hill-Interamericana, 1990.
115
ANEXO 10-1 Ejemplo de redacción de protocolo
Título
Determinación de la presión arterial (PA)
Objetivo
Determinar la resistencia que ofrecen las paredes de la arteria con relación a la intensi-
dad del flujo sanguíneo. Resultado deseado poder detectar la presión sistólica y diastó-
lica de forma cierta y sin posibles errores. ¿Para qué lo hace? para valorar las cifras de
PA y así poder diagnosticar y/o controlar la hipertensión arterial (HTA).
Incidencias o complicaciones
Las que puede haber son: con respecto al paciente, que tenga ansiedad, dolor, que haya
realizado ejercicio físico, que haya comido o fumado recientemente, que tenga disten-
sión vesical, frío, mal apoyo del brazo, presión de la ropa y arritmia. Con respecto al
aparato de medida, que no esté bien calibrado, que no esté bien colocado, que tenga
alguna obstrucción o fuga en la goma o en las conexiones, comprensión por el fonen-
doscopio. Respecto al técnico, incomodidad, desinterés, apresuramiento, desconoci-
miento de la técnica correcta, preferencia al redondeo en 0 o en 5, distancia y ángulo
de observación inadecuados, déficit audiovisuales, sesgos (8).
Recursos
Para detectar la presión sistólica y diastólica de forma cierta, la enfermera debe contar
con un lugar confortable, a una temperatura agradable, sin ruidos; un esfingomanó-
metro de presión bien calibrado (los aneroides deben calibrarse una vez cada 6 meses);
brazal de tamaño adecuado (debe cubrir las dos terceras partes del brazo y permitir ro-
dear el brazo completamente), la cámara neumática debe ser de 12,5 para población
normal y 14 para los adultos obesos. Las conexiones y gomas deben estar en buen esta-
do y no tener fugas.
Actividades
Después de explicar el procedimiento al paciente, se verificará que no existe ningún fac-
tor de los relacionados con el paciente que incida en la medición de la PA por lo que el
paciente debe estar relajado, no haber comido, fumado ni haber hecho ejercicio en la
media hora anterior, la vejiga debe encontrarse vacía.
Tras 10 minutos de reposo (en el caso de proceder al diagnóstico de HTA véase progra-
ma de hipertensión, apartado protocolo diagnóstico) en una postura cómoda enrollar el
manguito alrededor del brazo dejando libre la flexura del codo (el borde inferior del
brazal estará al menos a 2,5 cm de la flexión).
Localizar manualmente el pulso braquial, con los dedos índice y medio, y colocar en
esa localización el fonendoscopio, que no debe estar debajo del manguito ni presionar
la arteria. Cerrar la válvula e insuflar el manguito hasta que desaparezca el pulso. La de-
saparición del pulso corresponde más o menos con la PA sistólica. Una vez hecho esto se
puede desinflar rápidamente el manguito, esperar medio minuto y volver a insuflar,
hasta que la presión supere en 20 mm Hg la cifra en la que el pulso desapareció, dejar
salir el aire despacio (2 mm Hg por segundo). Observar el manómetro y anotar la lectu-
ra al escuchar el primer latido, resultante de la disminución de la presión sobre la arte-
ria y que se corresponde con la PA sistólica. Al desinflar el manguito pueden percibirse
una serie de ruidos suaves que aparecen y desaparecen y que carecen de significado; la
PA diastólica se corresponde con el momento en que el sonido arterial desaparece o
cambia.
En niños, mujeres embarazadas y en algunos casos puede no desaparecer el sonido por
lo que se tomará como cifra de PA diastólica el momento en que el cambio de tonalidad
del pulso se hace más evidente. En las personas con arritmia se deben realizar varias me-
diciones con un espacio entre ellas de un minuto, y posteriormente hacer una valora-
ción de la media. En caso de necesidad puede tomarse la PA en los miembros inferiores
(arteria poplítea). La PA sistólica se puede determinar por palpación manual en la arte-
ria radial.
Continúa
116
ANEXO 10-1 Ejemplo de redacción de protocolo (Continuación)
Derivación
En el caso de una PA sistólica superior a 18 mm Hg o una diastólica superior a
95 mm Hg o también si hubiera un cambio notable en las cifras de PA, tras unos minu-
tos de reposo se debe repetir la toma de PA. Si las cifras persisten, se derivará al médi-
co para posible cambio en el tratamiento.
Registro
Las cifras tensionales se deben anotar en la hoja de evolución del paciente o en su caso
en la hoja de seguimiento de crónicos, del programa de hipertensión. Se registrará la PA
sistólica con una cifra de tres números, separado por una barra de la PA diastólica que
se podrá anotar con dos o tres cifras según al caso (PA, 180/90 o 200/100). Se podrá ano-
tar el brazo en el cual se ha registrado la PA y si se ha observado alguna peculiaridad o
anomalía (9).
117
11 Sistemas de registro en atención
primaria de salud
M. J. Collado Jiménez
Modelos de historia clínica

El contenido que se presenta a continuación trata de apor-
Formas de registrar y errores
tar información sobre los sistemas de registro que en la ac- más frecuentes
tualidad se utilizan en atención primaria. Para este fin, la infor-
mación se estructura en dos bloques principales: características Proceso de registro
fundamentales de la historia clínica y el proceso de registro Datos básicos
de los datos que se obtienen tras el desarrollo de la actividad de Datos de seguimiento
los profesionales. También se ofrecen anexos de gran utilidad Problemas identificados
para el desarrollo diario del trabajo del profesional. Los docu-
mentos que se aportan al final sirven como referencia u orien- Otros documentos
tación, teniendo siempre presente que nos aportarán informa-
Confidencialidad
ción complementaria, siendo los documentos oficiales de la de la información
historia los que deberían soportar el peso específico de la in-
formación.
En este capítulo se pretende facilitar el manejo de la histo-
ria clínica o historia de salud en atención primaria. Como en
cualquier otro sistema de registro, la unificación de criterios es
una de las claves que garantizan la fiabilidad y calidad del
documento, la unidad en las normas de qué registrar, cómo
registrar y dónde hacerlo permite evitar distorsiones que, en
muchas ocasiones, dificultan los propios objetivos que se per-
siguen con el registro.
Se presenta una historia dinámica que tiene como prota-
gonista principal la familia y sus integrantes, que describe toda

una vida sanitaria, comunitaria y social, con participación de
todos los agentes de salud y sociales de un equipo: adminis-
trativos, trabajadores sociales, enfermeras, médicos de familia
y pediatras.
Aunque la práctica habitual en nuestros días dé por hecho
la importancia de los registros y de la historia clínica, no pode-
mos olvidar que durante muchos años el registro no se utilizó.
Fue a mediados de la década de los ochenta cuando se observó
un incremento notable dándole a la historia la importancia que
la caracteriza para garantizar la calidad de la asistencia.
La historia, como registro, desempeña un papel crucial en la
calidad asistencial, en la docencia, en la investigación, etc. Y
esto debido a que posee la capacidad de promover la reflexión
119
sobre los pacientes, permite aprender de la práctica asistencial y actúa de canal de informa-
ción entre los diferentes profesionales que atienden al paciente.
Existen multitud de ejemplos que aclaran en la práctica la importancia de la existencia del
registro «historia en atención primaria», de la necesidad de su normatización, de la impor-
tancia de cumplir unas mínimas normas que garanticen sus objetivos (identificación profe-
sional, fechas, numeración de páginas, legibilidad, precisión, estructuración, etc.). Del mismo
modo es importante dejar claro que este registro es dinámico y que necesita su actualiza-
ción permanente evitando, en lo posible, las tendencias o «modas» del momento (1).
No podemos olvidar que la historia es, principalmente, una base de datos y que los siste-
mas sanitarios tienden cada vez más a la gestión de los servicios sanitarios a través de la acti-
vidad prestada (2). Los datos a incluir en los sistemas de registros estarán condicionados
fundamentalmente por la creación o modificación de los CMBD (conjunto mínimo básico de
datos) (3). Con base a ellos se están desarrollando sistemas de clasificación de pacientes, como
por ejemplo los ACG (grupos de actividades ambulatorias), AEG (grupo de actividades de
enfermería) (4), AVG (grupo de visitas ambulatorias), etc. Éstos son instrumentos que nos ayu-
dan a definir el «producto» que se ofrece y el «coste» del mismo. Adquiere, pues, la historia una
nueva vertiente hasta ahora poco desarrollada en atención primaria.
La historia clínica es una parte de los sistemas de registro existentes en atención primaria,
y su misión principal es ordenar la información para facilitar y mejorar la atención al indivi-
duo y a la familia, aunque puede contribuir, aportando datos, a la asistencia de la comunidad
y a la investigación.
Es el registro escrito de los datos sociales, preventivos y médicos de un paciente, obteni-
dos directa o indirectamente, y constantemente puestos al día (1).
Para entender la funcionalidad de la historia en atención primaria cabría diferenciarla de
la historia de atención especializada, ya que las características de la atención prestada en la
primera introducen perspectivas diferentes a la segunda. Nos estamos refiriendo a (1, 5):
1. La atención del primer nivel es intermitente mientras que la del segundo nivel es con-
tinua, desde el ingreso hasta el alta.
2. En atención primaria es difícil definir cuándo empieza y termina un proceso.
3. Muchos pacientes son individuos sanos. Acuden al centro por problemas difícilmente
catalogables en los manuales de diagnósticos. Al hospital siempre se acude por una
«patología».
4. Es habitual la falta de uniformidad de los registros, varían en cuanto a su contenido,
diseño y utilización. En muchos hospitales, sin embargo, más de 1.000 personas (enfer-
meras y médicos) pueden utilizar el mismo registro unificado. Un estudio desarrollado
recientemente en tres centros de salud de nuestro entorno dio como resultado la iden-
tificación de 185 documentos diferentes, de los cuales 110 tenían implicación directa
con el paciente, 60 se referían a datos referentes al seguimiento de la actividad
demandada y 30 eran los de uso diario. Tan sólo 7 son los normatizados en la comu-
nidad autónoma en cuestión y ofrecían los datos suficientes para la práctica diaria y
los objetivos principales del registro.
5. En atención primaria, los usuarios conservan grandes parcelas de libertad. El cumpli-
miento de terapéuticas se deja en manos del usuario, en el hospital depende del pro-
fesional.
6. La pluralidad de ambientes en los que se desarrolla la atención primaria y la adaptación
a los mismos hace diferentes las formas de trabajo.
Todas estas características de trabajo en atención primaria nos hace pensar en un regis-
tro, que a diferencia de la atención hospitalaria, presenta una cualidad primordial: la longi-
tudinalidad.
120
Capítulo 11 Sistemas de registro en atención primaria de salud
La historia de atención primaria es un registro longitudinal, es el registro del individuo

desde que nace hasta que muere, su biografía no sólo sanitaria sino socioambiental.
Atendiendo a todas estas características del trabajo en el primer nivel, podremos definir
las funciones de la historia en atención primaria como (1):
1. Atención al individuo y a la familia. La función asistencial de la historia se obtiene de

la ordenación de la información en un formato organizado, facilitando la toma
de decisiones. Es, por lo tanto, un sistema de información sanitaria.
2. Garantizar la continuidad de la atención a lo largo de la biografía del individuo. Esto
requiere una premisa, la puesta al día de los datos que la componen.
3. Asegurar la calidad asistencial. Permite conocer la actuación profesional para su
mejora, así como, para valorar las actuaciones puestas en marcha ante demandas con-
cretas.
4. Apoyo ante actividades investigadoras. Una buena información clínica servirá como
fuente de datos para comparar la práctica real con la óptima. Esto llevará a efectuar
recomendaciones para corregir los déficit detectados, analizando las causas de dichos
déficit.
5. Aportar datos para las actividades preventivas y de promoción de salud de utilidad en
la planificación de los sistemas sanitarios.
6. Fuente de datos para la gestión y facturación con la incorporación de CMBD unificados.
7. De su evaluación se obtendrán conclusiones de aplicación en la docencia. El análisis de
la práctica asistencial sistematizada permite la mejora del proceso asistencial.
MODELOS DE HISTORIA CLÍNICA (1, 2, 6)
El diseño y la orientación de la historia clínica ha sufrido variaciones a lo largo del tiempo.

Esta variabilidad es consecuencia del avance en la atención a la salud que se ha producido
en los últimos tiempos. No obstante, toda historia clínica ha de cumplir unos mínimos mar-
cados por organismos internacionales como la OMS: identificar claramente al individuo, ser
legible, ser fiable, concisa y ordenada lógicamente, resistente al deterioro, identificar al pro-
fesional que utiliza el registro y ser accesible.
En los últimos tiempos se han desarrollado diferentes modelos de historias, entre otros:
1. Historia clínica única para cada paciente.

2. Historia cronológica tradicional, orientada al registro de datos.
3. La historia orientada a los problemas.
4. La historia orientada hacia las decisiones.
Parece lógico pensar que los diferentes tipos de historias mejorarían si existiese una
estructura que garantizase el acceso rápido a la misma, a su información y a partes concretas
de esa información. A la vez debería permitir un CMBD concreto, así como que el análisis de
toda la información a escala global fuese fácil y legible y que la elaboración del diagnóstico
de salud de la zona fuese menos dificultosa. Parece lógico pensar que ese sistema pudiera
ser la informatización de la historia clínica. Las experiencias en este sentido, a mediados de
la década de los setenta, no llegaron a tener éxito. En la actualidad varias comunidades
autónomas de nuestro país están desarrollando el sistema informatizado de toda la historia
clínica cuyos resultados están aún por ver. El futuro parece al menos ilusionante.
En España, desde la década de los ochenta, se han desarrollado diferentes tipos de histo-
rias, hasta once variantes en la actualidad, orientadas todas ellas hacia los problemas e
incluyendo a la familia como factor importante en la variación de salud.
121
Formas de registrar y errores más frecuentes
Como decíamos al principio, el desconocimiento de los documentos que componen la his-

toria clínica en atención primaria y los errores al registrar implican que los centros de salud
diseñen nuevos documentos que duplican, en la mayoría de los casos, los ya existentes. Pro-
vocando, por otro lado, errores frecuentes.
De manera esquemática enumeramos las normas básicas de la estructura de la historia, de
cómo registrar y de los errores más frecuentes.
El diseño debe cuidar varios aspectos (1, 6):
1. El formato debe ser sencillo, considerando la posibilidad de introducir hojas multiuso.

2. Se incluirán líneas y columnas suficientes para registrar con holgura.
3. Se utilizarán recuadros para los dígitos o índices.
4. Se utilizarán todos los espacios disponibles, incluido el reverso.
5. Cada uno de los documentos componentes de la historia deberán ser de igual tamaño
y claramente encabezados.
Las normas básicas que se deberían cumplir a la hora de registrar son las siguientes:
1. Identificación del profesional y su categoría, de la fecha y del número de la página.

2. Indexación de los datos. Se deberían utilizar índices (dígitos) que en todo momento
sitúen al lector en partes concretas del registro.
3. Legibilidad y claridad de exposición, evitando ambigüedades.
4. Se deberá dejar espacios en blanco entre proceso y proceso.
5. Aquellos documentos que requieran seguimiento (tales como ECG, gráficos de protei-
nogramas, series blancas, etc.) se podrán adherir a la hoja de registro en la fecha en la
que el paciente acude a consulta.
6. Se registrarán aquellos datos relevantes del proceso.
Los errores más frecuentes que se pueden encontrar en los registros de atención primaria,
entre otros, son los descritos a continuación (1, 2, 6):
1. Se recogen datos que no se procesan e información que no se utiliza.

2. Insuficiente elaboración de la información sin llegar a conclusiones concretas.
3. Algunos registros, por su complejidad o por la cantidad de datos que precisan para su
cumplimentación correcta, requieren demasiado tiempo y el resultado es poco útil.
4. Falta de priorización, con ausencia de algunos registros importantes.
5. Registros no relacionados y, muchas veces, repetidos.
6. Desmotivación por la utilización de los registros por la falta de sencillez.
7. Inadecuada normalización.
8. Iniciativas particulares no contrastadas.
PROCESO DE REGISTRO
La mayoría de las historias de salud de atención primaria de España optan por el tipo de
historia orientada a los problemas y gran parte de ellas desarrollan el proceso de registro
como se muestra en el modelo propuesto más adelante.
El proceso de registro, atendiendo al orden de utilización de los diferentes documentos y
resolución de la demanda de un usuario, viene a ser de la forma que sugiere la figura 11-1.
122
Registro de los
datos básicos
Lista de problemas
Registro de los
datos de seguimiento
(Notas de evolución)
Registro de los
problemas identificados
(lista de problemas)
FIGURA 11-1 Proceso de registro.
Parece que el método propuesto es el que ordena más todo el proceso y lo relaciona de
manera adecuada. Lo orienta hacia el análisis de la situación, la identificación del problema y
la posterior elaboración del plan de actuación.
1. Supongamos, a modo de ejemplo, que acude un paciente a la consulta de enferme-

ría. Tras la entrevista clínica y observar los documentos de la portada de la historia fa-
miliar y personal, observamos que se trata de una mujer de 60 años, tiene cuatro hijos
siendo la mayor de 30 años, vive con el marido y la relación es conflictiva (genogra-
ma). En los antecedentes personales no se observan problemas de interés y en los fa-
miliares existe obesidad por parte materna. Al revisar la lista de problemas aparece un
diagnóstico de obesidad desde hace 20 años, siendo éste el motivo de la consulta. Tras
una exploración apoyándonos en las hojas de constantes, detectamos IMC > 30. Ade-
más, observamos que desconoce totalmente la dieta equilibrada así como la impor-
tancia del ejercicio para perder peso. No observamos nada más de interés y diagnos-
ticamos falta de conocimientos sobre la dieta y el ejercicio. Planteamos una dieta y un
plan de ejercicio, con objetivos en un tiempo determinado. Incluimos el diagnóstico en
la lista de problemas y citamos para nueva consulta.
2. Tras varias consultas, observamos que ha perdido peso, IMC < 30, y que sigue el plan
establecido. Damos de alta por este proceso y pasamos el problema a la lista de pro-
blemas en «datos a recordar».
En la práctica, el proceso de registro es mucho más rápido y fácil, siempre que lo que se
intente sea detectar datos relevantes, significativos para la elaboración de diagnósticos, con el
fin de evitar hacer complejo el registro.
123
Datos básicos
Los datos básicos van siempre referidos a la situación en la que el individuo se encuentra
cuando toma contacto con el sistema sanitario. Sus características primordiales son que han
sido determinados previamente por los profesionales, atendiendo a varias razones (2):
1. Los objetivos asistenciales de los profesionales que atenderán al individuo.

2. La frecuencia de aparición de determinadas enfermedades en los individuos o en la
población.
3. El tiempo y los recursos para recoger la información limitan o amplían las posibili-
dades.
La recogida de datos básicos se ve dificultada por la rigidez con la que actualmente están
diseñados los diferentes modelos de historias del país que, por su formato, no permiten
fácilmente la modificación de estos datos en muchos de sus documentos. Hay que recordar
que estos datos básicos se refieren a un momento determinado y, como es lógico, pueden
variar. Lo que conlleva el utilizar nuevas hojas cada vez que se modifiquen los datos, dando
lugar al engrosamiento excesivo de la historia clínica.
La creación de CMBD aparece como uno de los problemas pendientes de solucionar en
nuestro país. Aunque han existido varias iniciativas al respecto, no se ha llegado a elaborar
uno definitivo. No obstante, en la tabla 11-1, se exponen los ítems que se recogen en los dife-
rentes modelos de historias del país. Lo que sí parece importante es que cada equipo defina,
con la participación de todos sus miembros, un conjunto mínimo de datos a recoger según los
objetivos profesionales, de la zona y de la administración.
Los documentos implicados en el registro de datos básicos no son exclusivos del «ini-
cio», aunque sí presentan mayoritariamente las características que definíamos al principio de
TABLA 11-1 Ítems que recogen los diferentes modelos de historias

Número de modelos
Ítem de historia que contienen el ítem
Número de historia 11
Número de la Seguridad Social 11
Fecha de apertura de la historia 7
Nombre y apellidos del paciente 11
Fecha de nacimiento 11
Dirección 11
Teléfono 8
Sexo 8
Estudios 7
Profesión 4
Actividad laboral 4
Situación laboral 8
Riesgos laborales actuales y pasados 9
Estado civil/situación familiar 7
Antecedentes personales 11
Factores de riesgo 1
Hábitos tóxicos 10
Antecedentes familiares 9
Presión arterial/peso/talla 7
Control ginecológico según protocolo 1
Medicamentos habituales 4
De A. Martín Zurro y J. F. Cano Pérez (2).
124
este apartado. Incluyen en su estructura gráficos o secciones que son modificados de con-
sulta en consulta y que corresponden a las notas de evolución del paciente o grupo fa-
miliar.
Estas hojas tienen la finalidad de vaciado para el análisis y síntesis de la información con
el objetivo de derivar los datos, bien a la lista de problemas, bien a las hojas de evolución. Ade-
más, cumplen la función de ofrecer información de visualización rápida. Los documentos
implicados son los que se exponen a continuación. Los datos a registrar, a modo de orienta-
ción, pueden servir de utilidad para el lector. Se definen, igualmente, algunas de sus caracte-
rísticas principales, siendo una de ellas la facilidad en la cumplimentación, que en la mayoría
de los casos consiste en dar respuesta al ítem sugerido o marcar con una cruz la casilla
correspondiente.
Historia familiar (1, 5, 6)
La historia familiar recoge los datos de las personas que conviven en una vivienda deter-
minada estén o no relacionados consanguíneamente, quedando así unidos en lo que al
entorno medioambiental se refiere. Los componentes de esta historia pueden ser, además de
las familias, convivientes temporales (piso de estudiantes), congregaciones institucionales
(conventos, etc.), etc.
Este documento suele ser una carpeta contenedora de otros documentos: la historia per-
sonal, hojas del grupo familiar, informes, etc. En él encontramos los siguientes datos:
Datos sociales. Nos permiten conocer, de forma global, todos los componentes de la
vivienda, identificándolos por sus nombres, sexo, fecha de nacimiento, etc. Algunos modelos
incluyen además datos laborales, económicos y de seguimiento.
Datos preventivos. Aportan información relacionada con las características de la vivienda
y medioambientales.
Historia individual o personal (1, 5, 6)
La variabilidad existente en el país hace difícil su síntesis. La más utilizada suele ser una
carpeta contenedora de los documentos del individuo, de diferente color según el sexo y con
espacio para «marcadores» (pegatinas de colores que sitúan al paciente en un programa del
centro o en un estudio puntual de todo el equipo), de fácil cumplimentación y de utilización
por todo el equipo (médicos, enfermeras, trabajadores sociales, administrativos). Aporta los
siguientes datos:
Datos sociales. Identificación del individuo y teléfono, nivel cultural, datos laborales
(situación, profesión, etc.), situación en la seguridad social, fecha de nacimiento, etc.
Datos médicos. La mayoría aportan datos vitales que deben estar a la vista antes del ini-
cio de la consulta y que es aconsejable visualizar como buena praxis médica. Suelen ser
datos referidos a las alergias, tratamientos contraindicados, antecedentes personales y ante-
cedentes familiares, Genograma (2, 6) que aporta a primera vista, información de los compo-
nentes familiares y convivientes, sus problemas de salud, de convivencia (relaciones) y
preventivos (antecedentes consanguíneos). En la figura 11-2 se exponen los símbolos más uti-
lizados.
Datos preventivos. Suelen incluir factores de riesgo derivados del desempeño laboral, de
los hábitos de vida (tabaquismo, nutrición, etc.), biografías vacunales, etc.
125
Varón
Gemelos dicigotos
Mujer
Gemelos
monocigotos
Sexo no especificado
Descendencia
A Varón adoptado desconocida
Dos varones
2
Aborto espontáneo normales
4 Cuatro nacidos, sexo

Nacido muerto no especificado
Siete mujeres
7 normales
Miembros del hogar
Relación dominante
Matrimonio Relación cerrada
Conflicto
Matrimonio
consanguíneo Distocias
matrimoniales
1979 1976
1985 Marido con dos
Divorcio y año
matrimonios previos
1998 Separación y año Distocias en el

matrimonio y amante
del marido
No casados
Individuos que
conviven en el
Unión muy fuerte
mismo domicilio
FIGURA 11-2 Símbolos estandarizados utilizados en los árboles genealógicos.

De A. Martín Zurro y J. F. Cano Pérez (2).
Algunas historias individuales incluyen hojas de anamnesis y exploración. Suelen ser

documentos que aportan gran cantidad de datos médicos sobre el estado del individuo
cuando llega por primera vez a consulta o después de un largo período de seguimiento del
paciente. Las más utilizadas suelen ser las del adulto y la pediátrica. En las hojas de anamne-
sis y exploración del adulto, el documento se segmenta en dos bloques de información, en pri-
mer lugar se realiza una visión global del individuo para posteriormente recoger información
sobre los diferentes aparatos y sistemas. Las hojas de anamnesis y exploración empleadas en
la atención del niño se centran en los avances adquiridos en su desarrollo.
126
Datos de seguimiento
Constituyen la fuente de información obtenida en cada uno de los contactos mantenidos

con el paciente tanto en la consulta como en su domicilio.
El documento de registro que se utiliza para este cometido es similar en las diferentes
comunidades autónomas, tan sólo varía la forma de denominarlo, «hoja de seguimiento» o
«notas de evolución». Es el documento más relevante, junto con la lista de problemas, puesto
que es en él donde se registran todos los datos referentes al proceso de atención.
Es importante, pues, recordar la necesidad de que en esta hoja sólo se registren datos sig-
nificativos, relevantes, totalmente necesarios para la definición de un diagnóstico. Posterior-
mente, una vez etiquetado el diagnóstico, se podrá elaborar el plan de cuidados más
sugerente. Aquellos datos no significativos se quedarán en los restantes documentos hasta
ahora expuestos, es decir, en las hojas de exploración.
De manera esquemática, las propiedades de este documento son las siguientes:
1. Lugar donde se lleva a cabo todo el proceso de atención al paciente.

2. Soporte físico de la información generada en cualquier actividad diaria.
3. Instrumento para el seguimiento de cualquier proceso, patológico o no patológico, que
afecte al individuo.
El registro se suele estructurar en cuatro fases que se pueden indexar utilizando diferen-
tes siglas:
SOAP (2). S (subjetive), datos aportados por el propio paciente; O (objetive), impresión del
profesional formada a través de la entrevista, exploración clínica o pruebas complementa-
rias; A (assessment), pronóstico y valoración actualizada del problema; P (plan), actualización
de los planes diagnósticos, terapéuticos o de educación sanitaria.
SOVP (1). S (subjetive); O (objetive); V (valoración) impresión del proveedor acerca del pro-
blema; P (plan).
MEDP (2, 5). M (motivo), motivo por el que el paciente acude a la consulta; E (explora-
ción), resultado de la anamnesis y exploración; D (diagnóstico), identificación del diagnóstico
o problema del paciente; P (plan), actuación, plan inicial, seguimiento del plan que se lleva a
cabo tras la valoración del diagnóstico o problema.
Este último, y de manera orientativa, es el que utilizaremos para aclarar la metodología

empleada en la cumplimentación del documento «notas de evolución».
El formato que aparece con más frecuencia suele ser un folio Din A4, con espacios reser-
vados para la numeración de página, número de historia y, dividido en tres columnas. Una
para la identificación de la fecha y del profesional que realiza el registro (médico, enfermera,
trabajador social). Otra para el indexado (sigla que identifica la parte del proceso de atención
que estamos registrando). Otra para transcribir el proceso de atención en sí mismo (fig. 11-3).
Se suele indexar cada vez que pasamos a una de las cuatro partes que estructuran el
proceso. Es recomendable dejar un espacio en blanco entre consulta y consulta, para dife-
renciar cada uno de los contactos.
Motivo de la consulta
Se identificará con el índice «M». Se suele registrar el motivo por el cual el usuario acude
a consulta, demanda un aviso o se practica una visita domiciliaria. El motivo de la consulta
puede ser desde la necesidad de ser visitado por la aparición de un síntoma, proceso, inclusión
127
H.ª
Pág.
Notas de evolución
Fecha M Motivo de consulta

e E Exploración
identificación D Diagnóstico
P Plan
25/6/97
DE M C. Enfermería: obesidad
IMC . 30, sin dieta, sin ejercicio, ingesta inadecuada
E
de grasa e hidratos de carbono
D Falta de conocimientos sobre dieta
Debe conocer dieta y hacerla de 1.500 calorías
P
en 15 días
Deberá bajar 4 kg en un mes
Deberá comenzar con paseos de una hora diaria
Valorar a los 15 días
FIGURA 11-3 Modelos de notas de evolución y ejemplo de su cumplimentación.
en algún programa de salud, una demanda administrativa, captación, derivación, control,

etc. (5). Una vez definido el motivo, se podrán especificar las características del mismo y un
ligero análisis de la situación hasta ese momento. Siempre que se utilice este documento sería
conveniente registrar el motivo de la consulta. No siempre que se inicie el proceso se ha de
completar con los tres componentes restantes. Tal es el caso cuando el motivo de la consulta
es una demanda administrativa, por ejemplo, la recogida de partes de baja, entrega de rece-
tas, etc. En esta situación el motivo de consulta es el inicio y término de todo el proceso de
atención, salvo que se detecten nuevos problemas o cambie la situación, se le entregue el alta,
comente el paciente algo referente al tratamiento, etc.
Anamnesis y exploración
Se identificará con el índice «E». Se registrará el resultado de la anamnesis (datos subjeti-

vos, datos que cuenta el paciente como resultado de la entrevista, síntomas), el resultado de
la exploración (datos objetivos que se obtienen del paciente tras la valoración directa en la
consulta o visita domiciliaria, signos). Se debería registrar sólo los datos significativos detec-
tados en todos los documentos utilizados hasta este momento y que nos van a llevar a la for-
128
mulación del diagnóstico identificado. Se registrarán los problemas de forma escueta pero lo
suficientemente clara para no inducir a error.
No tiene cabida registrar datos de interés irrelevante ya que la normalidad de una nece-
sidad humana básica no da validez a la formulación de un diagnóstico. Por lo tanto, sólo se
registrarán en este componente datos significativos que sirvan para la formulación del diag-
nóstico.
Diagnóstico
Se identifica con el índice «D». Tras una exploración y síntesis de los signos y síntomas,
deficiencias, necesidades, etc., se procederá a la elaboración del diagnóstico. En definitiva, se
trata de identificar el problema para establecer el posterior plan de actuación, etiquetándolo
de forma estandarizada.
Del resultado de la exploración pueden aparecer varios supuestos que en la práctica se
dan con alta frecuencia. Son los siguientes:
Varios diagnósticos diferentes. Se registrará marcando el índice «D» y registrando el pri-

mer diagnóstico que será aquel que necesite una intervención más inmediata. A continuación,
se indexa el plan de actuación y se desarrolla. Posteriormente, se indexa el siguiente diag-
nóstico y plan y así sucesivamente.
Mismo diagnóstico que en consultas anteriores. No se registrará diagnóstico alguno,
pasando de la exploración al plan de actuación. En la evaluación del plan establecido para el
diagnóstico se podrá hacer una referencia hacia el mantenimiento del mismo diagnóstico y, si
el diagnóstico perdurase en el tiempo, se registrará en la lista de problemas, no siendo nece-
sario registrarlo más en la hoja de seguimiento.
No hay diagnóstico. Dentro del proceso de atención no siempre tiene que aparecer un
diagnóstico, por ejemplo, cuando en la exploración no hay datos significativos de cambio del
proceso que se atiende o alteración de la normalidad, cuando los datos detectados en la
exploración no son sugerentes de elaboración diagnóstica pero sí de elaboración de un plan
de actuación mínimo.
Nuevo diagnóstico. Siempre que aparece un diagnóstico implicará la elaboración de un
plan de actuación, no pudiéndose dar ninguna otra alternativa.
Plan de actuación
Se identificará con el índice «P». Será el espacio reservado para elaborar planes de cuida-
dos. Distinguiremos tres partes: elaboración y registro de los objetivos a conseguir por el
paciente; determinación y registro de las actividades puestas en marcha por el paciente y
el profesional para la solución de los problemas; evaluación del plan de cuidados, identifi-
cándolo como «evaluación del plan».
Problemas identificados
Se trata de una de las partes más importante del proceso de registro. Pensemos que el
modelo de historia orientado hacia los problemas dirige la información hacia la identifica-
ción de éstos, definiéndonos la situación del individuo desde la perspectiva de los problemas
fundamentales sobre los que poner en marcha posteriores planes de actuación.
129
La lista de problemas es el documento donde se lleva a cabo el registro. Presenta las

siguientes características (1, 2, 5, 6):
1. Constituye un índice de los problemas de salud del individuo y/o familia.
2. Es una lista dinámica, ya que requiere una actualización continua, clasificando los pro-
blemas en activos e inactivos.
3. Facilita el desarrollo del reconocimiento de los problemas, la elaboraciones de planes
de actuación, la continuidad de los cuidados, etc.
Además, la lista de problemas nos ofrece otras utilidades prácticas al permitirnos garan-
tizar una atención global al paciente y/o familia, ya que facilita el conocimiento, de forma
rápida, de los problemas que presenta. También nos obliga a diferenciar lo normal de lo
anormal como paso previo a la identificación de los problemas. En la tabla 11-2 se especifica
algún ejemplo de los problemas que deben registrarse en este documento.
Cuando aparece un problema, se indexa con un número y se identifica el profesional y la
fecha. Si el problema necesita seguimiento en la actualidad, se registra en la columna de acti-
vos y, si no requiere seguimiento, en la columna de inactivos. Sería conveniente dejar libre la
fila siguiente por posibles activaciones o inactivaciones del problema. En la tabla 11-3 se
presenta un ejemplo de cómo registrar en una lista de problemas.
Existe una variante de este documento, la lista de problemas familiares, cuya finalidad y
normas de registro son similares. Nos muestra un índice de problemas en los que el implicado
no es un sólo individuo sino varios componentes del núcleo familiar. Suele estar ubicada fuera
de las historias personales y dentro de la carpeta familiar.
OTROS DOCUMENTOS
Son documentos que ayudan al registro principal y lo complementan. Existen multitud

de variantes. Se exponen algunos de ellos y se incluyen otros modelos en anexos finales.
Hoja de vaciado de analíticas. Suele estar diseñada como una tabla multiuso de doble
entrada, y son adaptables para el registro de los datos que nos interese seguir según la pato-
logía del paciente.
Hoja de actividades preventivas. Diferentes centros de salud han puesto en marcha el
programa de actividades para la prevención y promoción de salud (PAPPS). Suele ser una tabla
de doble entrada (actividades a realizar y fecha o edad para ello). Es un documento cuyo uso
va en aumento.
TABLA 11-2 Problemas que deben registrarse
Un diagnóstico médico, enfermero y/o social: ulcus gástrico, dificultad para ... r/c ...,
insuficientes recursos económicos, etc.
Un síndrome definido
Un síntoma: dolor hipogástrico, etc.
Un signo: hematuria, hipertensión, etc.
Un dato complementario anormal: hipertransaminasemia, alteración de la
repolarización en II, etc.
Una alergia o efecto adverso de un tratamiento: alergia a la penicilina, etc.
Una intervención quirúrgica: septoplastia, estapedectomía, etc.
Un factor de riesgo: antecedentes familiares de HTA, etc.
Un trastorno psiquiátrico o psicológico: estrés, etc.
Modificada de J. J. Gervás (1).
130
TABLA 11-3 Ejemplo de registro en una lista de problemas

Problemas activos Problemas inactivos
1 5/5/67 Tuberculosis
J. Martínez
Médico de familia
2 23/6/97 Falta de conocimientos 27/12/97 Falta de

M. Collado sobre dieta de M. Collado conocimientos
Enfermero 1.500 calorías Diplomado en sobre dieta de
enfermería 1.500 calorías
1/5/98 Falta de conocimientos

M. Collado sobre dieta de
Enfermero 1.500 calorías
17/8/97 Diabetes mellitus

3 J. Martínez insulinodependiente
Médico de familia
Hoja de valoración del programa del niño sano. El objetivo de este documento es facili-
tar la valoración y el seguimiento del niño. Incluye datos del nacimiento, entorno, alimenta-
ción, desarrollo psicomotor, peso, talla, perímetro cefálico, exploración física, vacunaciones,
etc. (7) (anexo 11-1).
Hoja de valoración de enfermos crónicos. Permite visualizar el seguimiento de un proceso
crónico durante un período amplio de tiempo. Fácil de usar, siendo un elemento de apoyo en
el que se valoran las necesidades básicas y promueve la metodología de trabajo en su totali-
dad. Los resultados significativos se vacían posteriormente en las notas de evolución, especi-
ficando más ampliamente lo detectado (anexo 11-2).
Hoja de control de medicación. Permiten valorar el tratamiento indicado así como su
cumplimentación por parte del paciente. Tiene utilidad en programas de desmedicalización.
CONFIDENCIALIDAD DE LA INFORMACIÓN
Toda la información que se maneja en las consultas de atención primaria está sujeta al
secreto profesional, por irrelevante que sea, ya que puede atentar gravemente a la intimidad
del individuo. Para ello, en las portadas de las historias, sólo deberían aparecer códigos
(número de historia, etc.), nombre del paciente y no datos administrativos importantes, per-
sonales o clínicos del paciente. Deben ser utilizadas por personal autorizado y segmentando
el acceso por niveles, con el fin de que cada profesional acceda sólo a la información nece-
saria en el desarrollo de su actividad.
En la actualidad existe normativa legal destinada a proteger la confidencialidad de la
información recogida en la historia clínica, tipificando como delito el uso indebido de ésta.
BIBLIOGRAFÍA
1. Gervás Camacho JJ. Los sistemas de registro en la atención primaria de Salud. Madrid: Díaz de Santos, 1987.
2. Gené Badía J, Jiménez Villa J, Martín Sánchez A. Historia clínica, sistemas de registro e información.
En: Martín Zurro A, Cano Pérez JF, eds. Atención primaria: conceptos, organización y práctica clínica,
3.ª ed. Barcelona: Doyma, 1994; 141-152.
131
3. Carrillo E, Juncosa S, Bolibar B, Parkin D, Hutchinson A, Fisher PJ. Conjunto mínimo básico de datos en
la atención ambulatoria. Gac Sanit 1991; 26: 225-230.
4. Carrasco MD, Collado MJ, García D, Martos FJ, Pegalajar A, Ramiro C. AEG: Los grupos de actividades
de enfermería. II Jornadas de Investigación en Salud. Libro resumen de las jornadas. El Ejido (Almería),
1996.
5. Rodríguez M, Sagristá M. Manual de normas para la utilización de la historia de atención primaria,
1.ª ed. Consejería de Salud, Junta de Andalucía, Sevilla, 1986.
6. Soler Torroja M. Los sistemas de información. Características generales. En: Gallo Vallejo FJ y cols., eds.
Manual del residente de medicina familiar y comunitaria. Madrid: IMC, 1993; 1655-1663.
7. Baudet Montilla I, Armijo Sánchez RM, Ales Salas D, Agudo Martínez P, Calvo Mesa M, Cantón Ponce
MD y cols. Programa niño sano. Hoja de valoración. Enfermería, Revista científica e informativa de
Jaén. Jaén: Ilustre Colegio Oficial de Enfermería de la provincia de Jaén, 1995; 4: 3-6.
132
ANEXO 11-1 Hoja de valoración del programa del niño sano (pág. 1)
De I. Baudet y cols. (7)
N.º HISTORIA
PROGRAMA NIÑO SANO
HOJA DE VALORACIÓN
Apellidos _____________________________________________________________________
Nombre _____________________________________________________________________
Fecha de nacimiento ___________________________________________________________
FACTORES DE RIESGO
RIESGOS FÍSICOS
1. Prematuridad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . _______________
2. Enfermedades congénitas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . _______________
3. Mal nutridos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . _______________
4. Retraso psicomotor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . _______________
5. Riesgo contagio de enfermedades . . . . . . . . . . . . . . . . . _______________
6. Bajo peso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . _______________
7. Sufrimiento fetal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . _______________
8. Síndrome de Down . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . _______________
9. Infecciones de repetición . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . _______________
10. Otros: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . _______________
_____________________________________________________ _______________
10. __________________________________________ Especificar
FACTORES DE RIESGO PSICOSOCIAL: DERIVACIÓN AL T. SOCIAL
I. Respecto al núcleo familiar:

1. Analfabetismo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . _______________
2. Conflictos de pareja . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . _______________
3. Situaciones psico-patológicas graves . . . . . . . . . . . . . . . . . _______________
4. Conductas disociales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . _______________
5. Falta de recursos económicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
II. Respecto a la vivienda:
1. Hacinamiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . _______________
2. Carencia de ésta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . _______________

3. Condiciones ínfimas de salubridad . . . . . . . . . . . . . . . . . .
III. Respecto al menor:
1. Malos tratos físicos y/o psíquicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . _______________
2. Abandono y/o semiabandono . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . _______________
3. Mendicidad-prostitución . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . _______________
4. Accidentes domésticos de repetición . . . . . . . . . . . . . . . . _______________
5. Descoloración . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
IV. Otros:
10. 1. ___________________________________________ Especificar _______________
10. 2. ___________________________________________ Especificar
133
ANEXO 11-1 Hoja de valoración del Programa del Niño Sano (pág. 2)
De I. Baudet y cols. (7)
15 días 1 mes 2 meses 4 meses
Fecha-edad
Riesgo
Actitud-colaboración
Somatometría Peso
Talla
PC
Alimentación M-A-MX M-A-MX M-A-MX M-A-MX
N.º tomas/cantidad N.º tomas/cantidad N.º tomas/cantidad N.º tomas/cantidad
Eliminación D O D O D O D O
Higiene
Descanso D N D N D N D N
Comportamiento
Desarrollo psicomotor N P N P N P N P
Pruebas complementarias Fenilcetonuria
Vacunaciones Vacuna
Reacción
Diagnóstico de enfermería
Grupo de educación para la salud
Piel y anexos Coloración
Ojos Permeabilidad Fijación Fijación
de la mirada de la mirada
Oídos-audición Reacción-ruido
Cráneo y cara Malformación
Fontanela: Fontanela: Fontanela: Fontanela:
Dentición Dentición:
Cuello
Tórax
Abdomen Caída cordón
Genitourinario
Locomotor Caderas Caderas
Reflejos
Vitaminas D3
Diagnóstico médico
Visita domiciliaria
134
6 meses 12 meses 15 meses 18 meses 24 meses 4 años
M-A-MX M-A-MX
Cereales _________ Huevo ___________ Variada Variada Variada Variada
Fruta ____________ Legumbres _______
Verdura _________ Lácteos __________
Carne ___________ Pescado __________
D O D O D O D O D O D O
D N D N D N D N D N D N
N P N P N P N P N P N P
Mutosis Mutosis Mutosis
Mantoux
Optotipo
Cierre
Fontanela: Fontanela: Fontanela: Fontanela:
Dentición: Dentición: Dentición: Dentición: Dentición: Caries
Mantiene la cabeza Adenopatías Adenopatías
Columna-pies
135
ANEXO 11-2 Hoja de valoración de procesos crónicos

De Zona Básica de Salud Peñamefecit, Jaén
HOJA DE VALORACIÓN DE CRÓNICOS

Nombre y apellidos: ___________________________________________________________________________
Diagnósticos: __________________________________________________________________________________
Fecha
Síntomas
Disnea, tos, cefalea,
hiperglucemia,
taquicardia,
hipoglucemia,
hemoptisis, etc.
Alimentación Sí No
¿Adecuada? u u
Ejercicio Sí No
¿Realiza? u u
Reposo-sueño Sí No
¿Problemas? u u
Estrés Sí No
¿Existe? u u
Eliminación Sí No
Orina/heces ¿correcta? u u
Relaciones familiares Sí No
¿Satisfactorias? u u
Higiene Sí No
¿Adecuada? u u
Medicación (fármaco y dosis)
Efectos secundarios Sí No
u u
136
Pág. 1
____________________________________________________________________ H.ª:
_____________________________________________________________________ Hoja N.º:

= Se le hace receta
137
ANEXO 11-2 Hoja de valoración de procesos crónicos

De Zona Básica de Salud Peñamefecit, Jaén
Fecha
Tabaco
Cigarrillos/día
Alcohol
ml/día
Presión arterial
Pulso
Peso
Talla =
Glucemia
Capilar
Peak-flow
Autodeterminaciones
Resultados
Diagnóstico Sí No
u u
Plan de cuidados Sí No
¿Lo realiza el paciente? u u
Evaluación Sí No
u u
Analíticas según Sí No
protocolo
u u
Otros (especificar)
Pulsos, oscilometría,
grupo de educación
para la salud, ECG,
especialista, etc.
Identificación profesional
138
Pág. 2
139
12 Mejora de la calidad en atención
primaria de salud y enfermería
comunitaria
A. Frías Osuna y A. Pulido Soto
Concepto de calidad asistencial

En los últimos años se produce un mayor desarrollo y preo-
cupación por la puesta en marcha de actividades dirigidas a Necesidad de la mejora
mejorar la calidad en atención primaria de salud y en enferme- de la calidad asistencial
ría comunitaria. Este desarrollo se da en el momento en el que Enfoques en la mejora
el nivel de implantación y experiencia de la atención primaria de de la calidad
salud y de la enfermería comunitaria alcanza los niveles míni-
mos, que permiten la puesta en marcha de actividades, encami- Organización de las actividades
de mejora de la calidad
nadas a la mejora de la calidad de la atención que se presta a
los individuos, familias y comunidad en general. Programas externos
Cada día es mayor el número de trabajos de investigación, Programas internos
publicaciones, congresos, etc., que se centran en la mejora de Programa de calidad asistencial
la calidad en atención primaria de salud (1). En las diferentes Ciclo de mejora de la calidad
comunidades autónomas se han diseñado y puesto en marcha
Monitorización de la calidad
sistemas de mejora de la calidad de los servicios de salud. En
Diseño de la calidad
1993 el INSALUD publica las Normas técnicas mínimas para
los servicios de atención primaria de salud que pretenden cons- Estrategias para la mejora
tituir un sistema de mejora de la calidad en este nivel asisten- de la calidad en enfermería
cial (2). Por otra parte, en la mayoría de los centros de salud y comunitaria
distritos sanitarios existen comisiones de calidad y programas
de mejora de ésta. El desarrollo de actividades en esta línea y
la consecución de indicadores concretos de mejora de la calidad

están siendo incluidos en el sistema de productividad variable
del modelo retributivo y que pretende incentivar a los profe-
sionales de atención primaria.
En este momento puede afirmarse que la calidad es un
objetivo clave de la prestación de cuidados en atención pri-
maria. Esta preocupación por la mejora de la calidad de los ser-
vicios sanitarios es una constante en los últimos años tanto en
instituciones internacionales, nacionales como autonómicas.
Este hecho se concreta en las diferentes recomendaciones,
reglamentos, etc., que emanan de los diferentes niveles con
responsabilidad en el desarrollo de la atención primaria de
salud.
141
La Organización Mundial de la Salud (OMS) en su Estrategia de salud para todos y concre-

tamente el Comité Regional para Europa definió, en 1984, dentro de los «38 Objetivos de salud
para todos», el objetivo 31 que dice (3): «De aquí al año 1990, todos los Estados Miembros
deberán haber creado los mecanismos necesarios para asegurar la calidad de la atención al
paciente dentro de sus sistemas de atención sanitaria».
Durante la trigésimo octava sesión del Comité Regional de la OMS para Europa celebrada
en Copenhague en 1988, se realiza una serie de recomendaciones a los estados miembros
para potenciar el desarrollo de actividades de mejora de la calidad (4). Estas recomendaciones
hacen referencia a que los países miembros deben:
1. Incluir la calidad asistencial en sus políticas nacionales de sanidad con el fin de mejo-
rar la calidad de atención sanitaria.
2. Publicar y distribuir regularmente informes que describan experiencias prácticas, que
incluyan tanto éxitos como fracasos.
3. Financiar y consolidar una investigación prioritaria relacionada con la calidad asis-
tencial.
4. Coordinar los proyectos multidisciplinarios para la calidad asistencial utilizando proto-
colos comunes en temas como muertes perioperatorias, maternas y perinatales y reac-
ciones a los medicamentos.
5. Utilizar una base de datos médicos uniforme, que incluya información económica para
identificar las variaciones en los resultados de la atención.
6. Animar a las asociaciones profesionales y a los responsables de la financiación de los
servicios de salud a llevar los principios a la práctica mediante el desarrollo de pro-
gramas de formación sobre la calidad asistencial.
7. Tener en cuenta todos los factores (médicos, técnicos u organizativos) que influyen en
la calidad de la atención, con el fin de desarrollar un mecanismo mundial para el con-
trol de la calidad asistencial.
En nuestro país, la propia Ley General de Sanidad de 25 de abril de 1986 hace referencia a
la necesidad de garantizar la calidad en los diferentes niveles del sistema de salud (5). Las
referencias a la calidad se encuentran en diferentes apartados de la ley. Ya en el capítulo pri-
mero, que se refiere a los principios generales, en su artículo 13 hace referencia a este aspecto
de la siguiente forma: «El gobierno aprobará las normas precisas para eliminar el intrusismo
y la mala práctica».
En cuanto a las actuaciones sanitarias del sistema de salud, el capítulo segundo en su ar-
tículo 18 señala: «Las administraciones públicas, a través de sus Servicios de Salud y los
órganos competentes en cada caso, desarrollarán las siguientes actuaciones: [...] 16. El control
y mejora de la calidad de la asistencia en todos los niveles».
En el capítulo tercero, que se refiere a las áreas de salud, el artículo 69 especifica que: «La
evaluación de la calidad de la asistencia prestada deberá ser un proceso continuo que infor-
mará de todas las actividades del personal de salud y de los servicios sanitarios del Sistema
Nacional de Salud. La administración sanitaria establecerá sistemas de evaluación de la cali-
dad asistencial oídas las sociedades científicas sanitarias. Los médicos y demás profesionales
titulados del centro deberán participar en los órganos encargados de la evaluación de la cali-
dad asistencial del mismo».
La normativa que regula tanto la atención especializada como la atención primaria esta-
blece actividades concretas, a realizar por los profesionales, encaminadas a la mejora de la
calidad asistencial (6-9).
142
Capítulo 12 Mejora de la calidad en atención primaria de salud y enfermería comunitaria
CONCEPTO DE CALIDAD ASISTENCIAL
Uno de los retos más importantes a la hora de mejorar la calidad en la atención primaria
de salud es el hecho de llegar a un acuerdo sobre el propio concepto de calidad de los servi-
cios de salud (10-14). Hay muchas aproximaciones al concepto de calidad: «manera de ser una
persona o cosa», «adecuación de un producto a lo esperado», «provisión de servicios accesibles
y equitativos, con un nivel profesional óptimo, teniendo en cuenta los recursos disponibles y
logrando la adhesión y satisfacción del usuario», «grado en que la asistencia prestada se ajusta
a los criterios y estándares del momento», etc.
Una de las principales dificultades surgen en la propia definición del producto final de
los servicios sanitarios: la salud, ya que ésta es difícil de medir y está influida por multitud
de circunstancias ajenas al propio sistema sanitario.
En esta situación, las definiciones pueden ser, como ha señalado Donabedian, «cualquier
cosa que uno quiera que sea»; sin embargo, normalmente reflejan los valores y objetivos del
actual sistema de salud y de la sociedad en general (15-17). Por lo tanto, es comprensible
que se haya pensado en descartar la definición de calidad por tratarse de un concepto que
está en función de valores sociales imperantes en cada momento y en cada contexto.
El concepto de calidad no sólo depende del momento y el contexto social donde se defina,
sino que además depende de quién la defina. El concepto de calidad es un concepto subje-
tivo y depende de cada uno (11). Existen diferentes estudios que muestran las diferencias exis-
tentes entre los usuarios, los profesionales y los administradores/gestores (18).
Los usuarios se pueden considerar como los definidores primarios de lo que significa
calidad de los servicios de salud. La satisfacción del usuario se ve a menudo como un com-
ponente importante de la calidad de la atención. Los atributos de la calidad según los pacien-
tes/usuarios hacen referencia principalmente a la competencia profesional, la tecnología, las
relaciones personales con los profesionales y al entorno y al grado de comodidad y bienestar.
Los profesionales reconocen como atributo de la calidad la disponibilidad y aplicación de
los conocimientos científicos y técnicos del momento. El grado de satisfacción de los profe-
sionales se relaciona con la definición de la calidad. La satisfacción profesional es en parte
un juicio acerca de la bondad del lugar y las condiciones donde los profesionales trabajan,
también está relacionada con la atención que proporcionan sus colegas y con la que ellos
mismos prestan.
Los atributos de la calidad desde la perspectiva de los administradores/gestores se refie-
ren, principalmente, a la consecución de los objetivos, el coste y por lo tanto la eficiencia de
los servicios.
Como puede comprobarse, es casi imposible desarrollar una definición que llegue a satis-
facer a todos sus usuarios. Consecuentemente, cada uno debe definir claramente qué signi-
fica para él calidad: calidad para quién, definida por quién, calidad para qué y qué aspecto de
la calidad. La forma más práctica de proceder es la división del concepto de calidad en sus
componentes.
La OMS y la Asociación Americana de Salud Pública elaboraron una lista de componentes de
la calidad que, posteriormente, fue integrada y sistematizada por H. Vuori de la siguiente forma:
Calidad científico-técnica o competencia profesional. Está relacionada con la capaci-

dad de los profesionales en la utilización de los conocimientos y tecnologías disponibles
actualmente, para atender la salud de la población. Con mucha frecuencia los programas de
mejora de la calidad se centran en este componente.
Efectividad. Se refiere al impacto de un determinado procedimiento o práctica asistencial,
en términos de mejoras del nivel de salud. Se estudia mediante la relación entre el resultado
que, en un momento dado, proporciona dicho procedimiento o servicio y el que produciría,
potencialmente, en condiciones óptimas.
143
Eficiencia. Se trata de alcanzar el máximo beneficio posible de un servicio o programa y

al menor coste. La necesidad de la eficiencia en todas las actividades surge del hecho de que
nunca habrá suficientes recursos para satisfacer completamente todas las necesidades huma-
nas. La utilización de recursos en una determinada actividad implica inevitablemente una
decisión y un sacrificio, ya que se pierde la oportunidad de usar estos mismos recursos en
otras actividades (coste de oportunidad). La adopción de este criterio implica que las eleccio-
nes en atención sanitaria deben ser realizadas de forma que se consiga el máximo beneficio
de los recursos a disposición de la comunidad.
Adecuación. Nivel de adaptación de los servicios de salud a las necesidades de la po-
blación.
Accesibilidad. Posibilidad de que el individuo, familia y comunidad obtengan los servicios
que necesitan en el momento y lugar que los necesite, en suficiente cantidad y a un coste
razonable. Debe incluirse la accesibilidad geográfica, económica, cultural y funcional.
Rapidez. Relacionada con la accesibilidad, está condicionada por las propias expectati-
vas de los usuarios: los productos deben producirse, los servicios prestarse y los profesionales
deben estar disponibles justo en el momento en que los necesitamos. La ausencia de rapidez
puede influir negativamente a la hora de valorar la calidad de un producto o servicio. En
ocasiones, en el campo de la salud, la rapidez es el elemento fundamental que marca la cali-
dad de la atención prestada.
Continuidad de la atención. Incluye la integración y coordinación de los servicios de
salud de manera que se realice un seguimiento ininterrumpido por parte de los profesionales
adecuados a las necesidades sanitarias del individuo y/o población. La continuidad implica
una coordinación intraequipo y entre los diferentes niveles asistenciales.
Atención integral. Se trata de cubrir todas las necesidades del individuo y/o población
atendida. En ella se incluye la prestación de cuidados, tanto en el plano biológico como psi-
cológico y social, llevada a cabo mediante acciones de promoción, prevención, tratamiento y
rehabilitación, haciendo especial énfasis en la educación para la salud como medio para
alcanzarla.
Satisfacción del usuario y del profesional. Satisfacción del usuario con los servicios
recibidos, con los profesionales y con los resultados de la asistencia. La satisfacción de los pro-
fesionales se refiere a las condiciones de trabajo y a los resultados alcanzados.
En esta misma línea, el profesor Saturno y cols. estudia las diferentes «dimensiones de la
calidad de la atención», definida en los últimos años por diversos autores y organizaciones.
Seleccionando posteriormente las que clasifica como dimensiones medibles (calidad cientí-
fico-técnica, efectividad, eficiencia, accesibilidad, satisfacción, adecuación y continuidad), para
en bien de la simplificación proponer sólo tres de ellas: calidad científico-técnica o compe-
tencia profesional, satisfacción y accesibilidad (19).
Como se ha podido comprobar, la definición de la calidad de la asistencia sanitaria no es
un concepto simple. Puede decirse que cuando se habla de calidad se está hablando de
muchos aspectos. Es, pues, un concepto multidimensional. Muchos conceptos diferentes han
de ser incluidos de forma que la definición cubra todos los aspectos importantes.
Frecuentemente, las actividades de mejora de la calidad se centran en un determinado
aspecto o componente con el fin de aumentar la calidad del mismo.
NECESIDAD DE LA MEJORA DE LA CALIDAD ASISTENCIAL
El desarrollo de actividades de evaluación y mejora de la calidad en atención primaria de

salud viene justificado por una serie de motivos que podemos clasificar en las siguientes cate-
gorías (11, 20):
144
Motivos éticos. La propia constitución de la OMS contiene el principio de que cada indi-
viduo tiene derecho al nivel de salud más alto que se pueda alcanzar. Esto implica que cada
cual también tiene derecho a la mejor asistencia sanitaria posible. El hecho de que la atención
a la salud sea considerado como un valor social implica automáticamente una obligación
ética de garantizar la calidad de los servicios destinados a este fin. En nuestro país el dere-
cho a la protección de la salud se recoge en la propia Constitución. Por otra parte, los profe-
sionales de la salud, dentro de sus códigos éticos, contemplan el interés y la obligación de
prestar la mejor atención posible.
Motivos legales. Como hemos podido comprobar existen una serie de normas, Ley Gene-
ral de Sanidad, decretos que regulan el trabajo en atención primaria, etc., que obligan al sis-
tema sanitario y a los profesionales que prestan sus servicios en el mismo, al desarrollo y
puesta en marcha de actividades dirigidas a garantizar la calidad de la atención prestada.
Exigencia social. Nuestra sociedad es cada vez más exigente en cuanto a la calidad de
vida, calidad del entorno, calidad del servicio recibido, etc. En estos momentos se está pro-
duciendo un proceso de toma de conciencia de los derechos por parte de la población. Los
usuarios exigen una mayor calidad en sus cuidados de salud. Este hecho manifiesta mediante
las reclamaciones individuales o colectivas de los usuarios del sistema sanitario, así como a
través del aumento progresivo de los distintos movimientos sociales, que se dedican a exigir
unos servicios de mayor calidad, como son las asociaciones de ayuda mutua, asociaciones de
usuarios y consumidores, etc.
Motivos de seguridad. En la asistencia sanitaria existe un riesgo elevado. En ocasiones, y
debido a la intervención sanitaria, se compromete la propia vida del paciente. Esto explica el
interés existente por garantizar la calidad de las instalaciones, equipamiento y personal, que per-
mitan una atención adecuada en las situaciones críticas y que produzca los mínimos daños posi-
bles. El establecimiento de mecanismos que garanticen la calidad de la atención, conlleva
proteger a los usuarios del sistema sanitario de los efectos adversos producidos por el mismo.
Motivos de eficiencia. La complejidad del proceso asistencial, caracterizada por la dispo-
nibilidad cada vez mayor de pruebas diagnósticas y de tratamiento junto con el incremento
de los costes y los recursos limitados, hacen imprescindible establecer mecanismos que garan-
ticen la óptima utilización de los servicios de salud.
Motivos profesionales. Existe la necesidad de analizar las acciones desarrolladas para
efectuar un examen crítico que permita identificar los cuidados que proporcionan un mayor
nivel de salud. Las actividades de evaluación y mejora de la calidad pueden constituir un
camino para el desarrollo profesional de la enfermería comunitaria, pues implica una reflexión
profunda sobre los recursos, procedimientos y resultados de los cuidados de enfermería. Por
otra parte, las actividades de mejora de la calidad constituyen por sí mismas un mecanismo
clave en la formación continuada de los profesionales y contribuyen directamente a elevar la
estima, motivación y satisfacción profesional.
El objetivo fundamental de la mejora de la calidad es garantizar al usuario que se le está

prestando una atención óptima. Es decir, sirve para mejorar la atención dispensada por el
sistema sanitario en todos los sectores.
ENFOQUES EN LA MEJORA DE LA CALIDAD
En la actualidad, se está generalizando el enfoque de mejora de la calidad mediante la

puesta en marcha de sistemas de calidad total. Éstos consisten en la intervención en todos los
componentes de la calidad con el objetivo de mejorarla desde los diferentes aspectos que la
componen (14, 21-24). Este enfoque se desarrolla de un forma amplia en centros donde existe
una cultura previa en actividades de mejora de la calidad.
145
Teniendo en cuenta las características actuales de la atención primaria de salud y especí-

ficamente de la enfermería comunitaria, el enfoque que parece más adecuado se centra en
dos líneas de actuación:
1. La calidad debe ser una preocupación constante en el desarrollo de cualquier actividad

en enfermería comunitaria:
a) La formación del futuro profesional, así como la formación continuada debe garan-
tizar la prestación de cuidados que contribuyan a un mayor nivel de salud, bienes-
tar, satisfacción y autonomía del usuario.
b) La organización del centro, teniendo en cuenta la limitación de recursos, deberá
ser aquella que permita la prestación de cuidados de la mayor calidad posible.
c) La utilización de los recursos disponibles debe hacerse pensando en la forma en que
permitan la prestación de unos cuidados lo más eficientes posibles.
d) Las instalaciones del centro deben reunir las mínimas condiciones de habitabilidad,
confort, luminosidad, ventilación, limpieza, espacio, que permitan una atención lo
más satisfactoria posible.
e) El trabajo en equipo va a condicionar de forma directa la coordinación de la aten-
ción, la accesibilidad a los diferentes profesionales, la atención integral, la rapidez
en la atención, la continuidad y por consiguiente la satisfacción del usuario y del
propio profesional de enfermería.
f) Los planes de cuidados a aplicar deben garantizar una atención lo más eficiente po-
sible.
g) La interrelación enfermera-usuario debe ser tal que permita un nivel de confianza y
empatía que garantice la implicación del usuario en su propio autocuidado.
h) La aplicación del proceso de atención de enfermería permitirá la resolución de los
problemas y, por lo tanto, la mejora de la calidad de los cuidados de una forma sis-
temática, unificada, coherente, científica y evaluable.
i) La protocolización de la atención de enfermería a los diferentes procesos y usuarios
es un elemento que contribuye a garantizar la unificación y continuidad de los
cuidados y a que éstos reúnan unos mínimos criterios de calidad.
j) El registro de las actividades desarrolladas permitirá la evaluación de los cuidados y
por consiguiente la posibilidad de mejora.
k) La evaluación periódica de los resultados obtenidos con la atención prestada pon-
drá de manifiesto las áreas o aspectos sobre los que intervenir para mejorar la cali-
dad de los cuidados.
2. La puesta en marcha de programas de mejora de la calidad que nos permitan la iden-
tificación sistemática de los problemas relacionados con la calidad y el establecimiento
de las intervenciones adecuadas para mejorarla.
ORGANIZACIÓN DE LAS ACTIVIDADES

DE MEJORA DE LA CALIDAD
Cuando un equipo de atención primaria o una institución sanitaria decide poner en mar-
cha actividades de mejora de la calidad, éstas no deben ser actividades aisladas que se reali-
cen una vez cada cierto tiempo. Se trata, por el contrario, de una serie de actividades
concatenadas en el tiempo que se desarrollan de una forma continua y con una finalidad
determinada. Por esto de denomina Programa de mejora de la calidad (25-31).
El objetivo de los programas de calidad no es demostrar los problemas existentes, ni
siquiera proponer soluciones; su finalidad es llegar a producir los cambios necesarios que
mejoren la calidad de la atención prestada.
146
Desde la perspectiva de los servicios y las organizaciones sanitarias se pueden distinguir

dos tipos de programas: programas internos y externos; complementarios en su objetivo final,
pero diferentes en su estructura, métodos y tipos de datos a utilizar.
Programas externos
Se dan cuando la calidad de una institución o servicio sanitario determinado es evaluada

por un organismo distinto a la propia institución o servicio. En este caso, los evaluadores no
pertenecen al centro o grupo que se va a evaluar. Generalmente son realizados por profesio-
nales del mismo tipo a los que se evalúa.
El organismo que realiza el programa tiene posibilidades de actuar sobre la institución,
según el resultado, mediante una intervención administrativa, como por ejemplo: restriccio-
nes o ampliaciones presupuestarias, reconocimiento oficial del grado de calidad alcanzado,
capacitación para la docencia, etc.
Entre los programas de calidad externos, destacan por su importancia en algunos países
los programas de acreditación (32, 33).
Programas internos
Son los realizados en cada institución por parte de los propios profesionales o por una
comisión ad hoc elegidos entre ellos. Tienen como finalidad la mejora de la calidad de la
asistencia que se presta al usuario, familia y/o comunidad. Se centran habitualmente en el
proceso de atención y su motor fundamental es la motivación y capacitación de los profe-
sionales de dicha institución.
Uno de los requisitos indispensables para que los programas de mejora de la calidad fun-
cionen es que los profesionales que trabajan en ellos se sientan implicados. Teniendo en
cuenta esta premisa, debemos buscar formas organizativas para el desarrollo de los progra-
mas de mejora de la calidad que se caractericen por la implicación de todos los profesionales
del equipo de atención primaria. La formula más desarrollada hasta el momento, en nuestro
contexto, es la Comisión de mejora de la calidad.
Esta comisión está encargada de implicar al personal del centro en la revisión y mejora
de la atención que se presta. Existen muchas variaciones de esta fórmula. Cuando se trata de
centros con un grupo reducido de profesionales, la comisión puede estar constituida por la
totalidad del personal. En centros con un grupo mayor de profesionales, ésta debe estar cons-
tituida por un número no superior a 10-12 personas. En este grupo deben estar representa-
dos todos los profesionales del equipo de atención primaria. La comisión elegirá entre sus
miembros un coordinador de la misma, el cual debe tener un reconocimiento profesional por
parte del resto del equipo y capacidad de liderazgo para generar una dinámica de participa-
ción entre sus compañeros.
Otra posible forma de organización para el desarrollo de programas internos de mejora de
la calidad en atención primaria son los «Círculos de calidad», de reciente implantación en el
sistema sanitario en nuestro país. La idea de los Círculos de calidad nació en Estados Unidos,
en los años 20, aunque donde ha alcanzado un alto nivel de implantación ha sido en la indus-
tria del Japón. Un Círculo de calidad es: «un grupo de trabajo formado por voluntarios de
una misma unidad que, ayudándose de una metodología determinada, dedican sus esfuerzos
a detectar y analizar sus problemas, buscar y mejorar sus propuestas y de esta forma mejo-
rar la calidad» (34).
147
TABLA 12-1 Principios de los círculos de calidad
La calidad se consigue entre todos

El individuo que es el responsable de un trabajo es el que está más capacitado para
mejorarlo
Las personas bien informadas pueden resolver solas o en grupo los problemas que están
a su alcance
Los Círculos de calidad se basan en unos principios determinados (tabla 12-1).

Se plantean como base y como objetivo conseguir un entorno claramente participativo,
basado en la mutua confianza entre estamentos y con objetivos iniciales de mejora de la cali-
dad a medio plazo.
La elección de la forma organizativa concreta a utilizar, para la puesta en marcha de pro-
gramas internos de mejora de la calidad en atención primaria, va a depender de una serie de
factores como son: el estilo de dirección del centro, la experiencia de sus miembros, la for-
mación en metodología de mejora de la calidad, la cohesión del equipo de atención primaria,
el interés de los diferentes componentes, el clima organizacional existente, el nivel de desa-
rrollo de la propia atención primaria, etc.
PROGRAMA DE CALIDAD ASISTENCIAL
Independientemente del modelo de organización elegido, el desarrollo del programa de

mejora de la calidad debe incluir, al menos, las siguientes actividades (35): ciclos de mejora
de la calidad, monitorización de la calidad y el diseño de la calidad.
Ciclo de mejora de la calidad
Según Palmer está constituido por las siguientes fases.
Identificación y priorización de problemas
La primera tarea es identificar que área se va a evaluar o, lo que es lo mismo, determinar

qué problema o aspecto de la asistencia se quiere mejorar su calidad.
Por problema o aspecto de la asistencia podemos entender: cualquier episodio que dis-
minuya la calidad de la asistencia o que afecte de forma negativa a la salud y a la satisfacción
de los usuarios. Por otra parte, podemos estar interesados en conocer si los diferentes com-
ponentes de la estructura, proceso o resultado reúnen los mínimos criterios de calidad, para
permitir una adecuada asistencia.
Existen múltiples métodos más o menos complejos para proceder a la identificación de
problemas (tabla 12-2). Ante la variedad, lo que debemos hacer es escoger el método que
mejor se adapte a las características y recursos del centro de salud.
Puesto que es imposible la intervención al mismo tiempo sobre todos los problemas
identificados, la priorización de los mismos es imprescindible. Hay que tener en cuenta aspec-
tos como el número de usuarios a los que afecta el problema, si están o no relacionados con
riesgo grave para el paciente, en qué medida depende su solución del propio equipo de
salud, su coste, etc.
148
TABLA 12-2 Métodos de identificación de problemas
Sistemas de monitorización
Identificación de problemas concretos
Reclamaciones de los usuarios
Encuestas
Informadores clave
Métodos de pequeños grupos»: brainstorming y técnica de grupo nominal
Determinación de criterios y estándares de calidad
Los criterios pueden definirse como las condiciones que ha de cumplir la práctica asis-
tencial o la estructura o los resultados para que pueda considerarse de calidad.
Toda evaluación consiste en la comparación de una situación determinada con un patrón
o modelo preestablecido. En la evaluación de la calidad es necesario establecer patrones
«criterios» de calidad con los que comparar el aspecto concreto de la atención que queremos
evaluar.
Los criterios se pueden clasificar atendiendo a diferentes características:
Según el tipo de enfoque. De estructura, proceso o resultado.

Según su origen. Normativos y empíricos.
Según el grado de especificación. Implícitos y explícitos.
En la elaboración de los criterios hay que tener en cuenta que deben reunir las siguientes
características: han de ser realistas, objetivos y explícitos, consensuados, flexibles, de elabo-
ración participativa, relevantes para la práctica y debe limitarse su número.
El Estándar es la especificación cuantitativa de un criterio, es el nivel de calidad consen-
suado dentro de ese criterio, desde cuyo valor hacia arriba, la práctica asistencial se considera
aceptable; indica el límite que separa la calidad aceptable de la no aceptable. También se
puede definir como el nivel de aplicación de un criterio.
Los estándares se pueden clasificar en ideales y empíricos.
Los estándares deben establecerse para cada criterio, para un lugar y un tiempo determi-
nado, para un centro y tipo de paciente/usuario concreto. No es adecuado utilizar estándares
establecidos para contextos distintos al que nos interesa.
Diseño y realización del estudio de evaluación

de la calidad
Es la parte más técnica del ciclo de mejora de la calidad y requiere una aplicación meto-
dológica rigurosa. El diseño del estudio pretende medir el nivel de calidad de un área de la
actividad del centro, comparando la realidad observada con los criterios previamente defini-
dos. La tabla 12-3 muestra las actividades que deben realizarse en esta fase.
Las causas más frecuentes de falta de cumplimiento de los criterios de calidad se pueden
clasificar en:
1. Formación y motivación profesional.

2. Organización del centro.
3. Falta de recursos.
149
TABLA 12-3 Actividades del estudio de evaluación de la calidad
Definir y localizar la población diana

Especificar la muestra
Determinar las fuentes de información
Diseñar los sistemas de recogida de datos
Detectar deficiencias
Identificar causas
Establecer las medidas correctoras
La aplicación de las medidas correctoras dependerá, en algunos casos, únicamente de la

voluntad personal de los profesionales que deben aplicarlas y, en otros, de estamentos supe-
riores. Debe establecerse quién es el responsable de implantar cada una de las medidas
correctoras, y también fijarse un período prudencial de tiempo para aplicarlas.
Reevaluación
El objetivo de esta última fase de la evaluación es determinar si se han producido los cam-
bios recomendados, si se ha alcanzado la mejora de la calidad y si ésta se mantiene en el tiempo.
Transcurrido un plazo de tiempo determinado y con un diseño similar al utilizado en la
etapa de evaluación de la calidad, se recogen y analizan los nuevos datos que permiten eva-
luar en qué grado se cumplen, ahora, los criterios inicialmente definidos.
Monitorización de la calidad
La monitorización consiste en la medida continuada, planificada y sistemática de una serie

de aspectos o indicadores relacionados con la calidad de la atención. El objetivo es comprobar
que nos encontramos en unos niveles aceptables, los cuales han sido establecidos previa-
mente. También tiene la utilidad de identificar posibles problemas u oportunidades de mejora
(35, 36).
El proceso de monitorización incluye una serie de fases entre las que podemos destacar
las siguientes (36):
1. Definir el espectro de la atención prestada en nuestro centro. Realizar un listado

exhaustivo de la atención o actividades que se desarrollan en el centro.
2. Seleccionar aquellos aspectos que tengan una mayor importancia en la atención reci-
bida por la población, según su frecuencia, los que supongan un cierto riesgo para el
paciente, los más problemáticos, etc.
3. Definir un grupo de indicadores clínicos para cada uno de los aspectos seleccionados
anteriormente. La Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations
define el indicador clínico como una medida cuantitativa que puede usarse como
guía para evaluar la calidad de importantes actividades asistenciales (37).
4. Establecer los umbrales de evaluación para cada uno de los indicadores clínicos defini-
dos. El umbral de evaluación es el nivel del indicador que, si se alcanza, nos indicará la
existencia de un problema o aspecto deficitario en la calidad y que justifica el inicio
de un proceso de evaluación o ciclo de mejora de la calidad (36).
150
5. La monitorización lleva consigo un proceso de recogida de los datos necesarios para la

construcción de los indicadores clínicos. Este proceso de recogida de información
precisa definir las fuentes de datos, los métodos de recogida de información, el tamaño
de muestra necesario, la frecuencia de recogida y las personas responsables de dicha
recogida.
6. Construcción de los indicadores clínicos de forma sistemática y con la periodicidad
determinada anteriormente, utilizando para ello los datos recogidos en la práctica en
nuestro centro.
7. Comparación del nivel alcanzado en cada indicador clínico con los umbrales de eva-
luación establecidos. De tal forma que si el umbral no ha sido alcanzado, se entiende
que la atención se encuentra dentro de los límites de calidad aceptable. En caso de
haber sido alcanzado el umbral de evaluación, será necesario iniciar un ciclo de mejora
para subsanar el problema detectado.
Diseño de la calidad
El objetivo central del diseño de la calidad es prevenir la aparición de problemas de cali-

dad, diseñando sistemas y procesos de manera que la calidad sea inevitable. Consiste, bási-
camente, en facilitar que las cosas tengan que hacerse bien, de tal manera que el resultado
será de alta calidad. El diseño de la calidad pasa por definir lo que queremos conseguir en
cuanto a satisfacción de necesidades y expectativas, resultados del servicio o actividad a dise-
ñar y a partir de aquí definir qué tenemos que hacer y cómo hacerlo para lograr el resultado
esperado. Las actividades fundamentales desarrolladas en la actualidad en el sistema sanita-
rio en cuanto al diseño de la calidad pasan por la construcción de protocolos o guías para la
práctica y la reingeniería de procesos (38, 39).
ESTRATEGIAS PARA LA MEJORA DE LA CALIDAD

EN ENFERMERÍA COMUNITARIA
Para favorecer el desarrollo de actividades de mejora de la calidad en enfermería comu-

nitaria habría que:
1. Establecer como idea central de actuación la satisfacción del usuario. Éste es la

razón última de la existencia del sistema sanitario, de la atención primaria de salud y
de la enfermería comunitaria.
2. Entender la calidad como un proceso continuo, que debe constituir una preocupación
constante en todas las actividades que desarrollemos.
3. Procurar la implicación de todos los trabajadores, ya que la calidad se mejora con la
implicación de todos y desde la base de la organización.
4. Asumir, por parte de los directivos, la mejora de la calidad de los servicios como
objetivo de su gestión.
5. Desarrollar actividades de formación de los profesionales en metodología de mejora
de la calidad.
6. Diseñar sistemas de mejora de la calidad adaptados a las características de cada
centro o de cada equipo.
7. Construir sistemas de mejora de la calidad de la atención primaria de salud de forma
global, garantizando las actividades de mejora de la calidad de la enfermería comuni-
taria.
151
8. Incentivar el desarrollo de actividades de mejora de la calidad y la consecución de

niveles de calidad concretos.
9. Introducir las actividades de mejora de la calidad de forma sistemática e integrada en
la vida de los centros de salud. Entendiendo estas actividades como a medio y largo
plazo.
10. Adaptar, mejorar y utilizar los sistemas de información para que nos permitan la eva-
luación de la calidad de los cuidados prestados.
11. Experimentar diferentes formas de organización para identificar aquellas que contri-
buyan de forma más directa a la mejora de la calidad.
12. Favorecer la puesta en común de las experiencias llevadas a cabo en este campo.
13. Posibilitar el desarrollo de estas actividades mediante la dotación de los recursos
necesarios.
14. Poner en marcha grupos de trabajo: comisiones y círculos de calidad, etc., que puedan
canalizar las actividades de mejora de la calidad.
15. Aplicar un modelo conceptual determinado de enfermería comunitaria y del proceso
de atención de enfermería, que nos permita determinar claramente la aportación
específica de la enfermería a la salud de la población y dar respuesta a las necesida-
des de cuidados de ésta.
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153
PARTE II
Enfermería en atención
primaria de salud
13 Oferta de servicios de enfermería
comunitaria
M. Salazar Agulló, E. A. Martínez Marco, C. Aliaga Sánchez
y M. L. Maciá Soler
Funciones de enfermería
En la Unión Europea se reconoce, al igual que por la Organi-
Función asistencial
zación Mundial de la Salud (OMS), que la profesión de enferme-
ría constituye la mayor fuerza de trabajo de los profesionales de Función docente
la salud, entendiendo como la misión de la enfermería (1) aque- Función investigadora
lla que consiste en «ayudar a los individuos, familias y grupos Función administradora
a determinar y conseguir su potencial físico, mental y social, y a
Medición del producto enfermero
realizarlo dentro del contexto desafiante del medio en que viven
y trabajan». Esto quiere decir que desarrollan, entre otras, fun-
ciones que se relacionan con el fomento y mantenimiento de la
salud, así como con la prevención de la enfermedad.
Las profesiones (y en particular las de índole sanitaria) tie-
nen su razón de ser en las necesidades de la sociedad; en este
sentido nos encontramos ante un cambio social, del que desta-
camos el que la tradicional prestadora de cuidados en el ámbito
familiar, la mujer, se ha incorporado de lleno al mercado labo-
ral, por lo que, si cabe, se da aún más importancia al fomento del
«autocuidado» como actividad independiente de todos los
miembros de las familias. Dorothea Orem lo entiende como «las
acciones personales que emprende y realiza cada individuo con
el fin de mantener su vida, su salud y su bienestar y responder
de manera constante a sus necesidades en materia de salud».
La función de la profesión de enfermería es cuidar y especí-
ficamente la de la enfermería comunitaria es la promoción de los

autocuidados en todos los ámbitos (familia, escuela, entorno
laboral...). La oferta de servicios de enfermería comunitaria debe
diferenciarse, ante todo, por su utilidad a la sociedad. Con ante-
rioridad a la reforma de la organización sanitaria en atención
primaria el colectivo ofrecía servicios básicamente de tipo téc-
nico (inyectables, curas, etc.) tanto dentro de la institución como
fuera (domicilios). En los últimos años, y unido al cambio que
en la formación de la profesión se ha vivido, el nuevo modelo ha
diversificado la oferta de servicios a la población (2).
En la actualidad (y como se expondrá más adelante) se tra-
baja en la línea de definir y catalogar la oferta de servicios,
entendidos como el conjunto de aquellos productos que se
pueden ofrecer a la población. El documento «Cartera de servi-
157
Parte II Enfermería en atención primaria de salud
cios» de los centros de atención primaria (3) iniciado en 1993 define las características de los
mismos, los estandariza y así permite comparar la actividad, calidad, accesibilidad, etc., entre
diferentes equipos de atención primaria. También se utiliza como instrumento para fijar la
productividad y su cuantificación económica.
Cuando se habla de la oferta de servicios de enfermería comunitaria deben considerarse
dos aspectos: los servicios percibidos por la población de manera inmediata, y aquellos que se
perciben a largo plazo en forma de resultados; dicho de otro modo, la población sólo percibe
lo que conoce, esto es, lo que ve (curas, vacunas, atención a pacientes crónicos, programa
del niño sano, etc.). Pero existe otra parte de trabajo no menos importante que no ve, porque
se dirige de forma indirecta a los usuarios, que forma parte del resto de funciones no asis-
tenciales y que son imprescindibles para el desarrollo de nuestra profesión y para la mejora de
la calidad de los servicios.
De manera clásica las funciones de la enfermera se han definido como el conjunto de acti-
vidades y tareas que las enfermeras/os realizan en el ejercicio de la profesión (4). Así, en fun-
ción del grado de independencia para tomar decisiones, se han considerado tres niveles:
dependientes, interdependientes e independientes.
Hablamos de función dependiente cuando las actividades que realiza el profesional de
enfermería no son consecuencia de su propia decisión, sino que han sido delegadas por otro
profesional; un ejemplo típico es la administración de medicación o la toma de muestras.
La función interdependiente se ve con más claridad en el contexto de la atención prima-
ria (quizá por las características del trabajo en equipo), entendiendo ésta como aquella fun-
ción que comprende la planificación de actividades que las enfermeras desarrollan, pero que
son insuficientes para resolver la situación de salud del usuario/colectivo/comunidad, y que,
por su naturaleza, requerirán la labor coordinada con otros miembros del equipo (trabajador
social, médico, psicólogo, servicios de apoyo, etc.), para resolver el problema de salud. Cons-
tituyen ejemplos de estas actividades la valoración de las respuestas al tratamiento médico o
las decisiones conjuntas de problemas a tratar por varios miembros del equipo.
La función independiente de enfermería se entiende como el proceso de atención que la
enfermera realiza con plena autonomía, ya que dispone de la competencia profesional para
realizarla. Se considera que es la principal función de la enfermería comunitaria y que engloba
cuatro áreas bien diferenciadas: asistencial, docente, administradora e investigadora.
FUNCIONES DE ENFERMERÍA (tabla 13-1)
Función asistencial
Por atención directa o asistencial de enfermería se acepta aquellas acciones que tienen su
base en la satisfacción de las necesidades básicas del paciente y que se realizan directa-
mente con los usuarios, ya sean éstos niños o adultos, individuos sanos, enfermos o colecti-
vos. Para facilitar su comprensión nos valemos del esquema clásico que Leavell y Clark (5)
formularon en 1965 sobre la historia natural de la enfermedad y niveles de prevención, y
que reproducimos para una mejor comprensión:
Nivel primario. Promoción de la salud y prevención de la enfermedad (incluye la educa-

ción para la salud). Un ejemplo serían las actividades que se derivan del Programa de Salud
del Niño Sano.
Nivel secundario. Diagnóstico temprano y tratamiento precoz. Un ejemplo en el pro-
grama del adulto lo constituye el control de factores de riesgo cardiovascular.
Nivel terciario. Reinserción y rehabilitación. Sería un ejemplo la rehabilitación tras la
amputación de un miembro a un paciente diabético.
158
Capítulo 13 Oferta de servicios de enfermería comunitaria
TABLA 13-1 Funciones de enfermería de atención primaria de salud

para fomentar el autocuidado
Consulta de enfermería
Atención domiciliaria
Asistencial Servicios comunes o polivalentes
Educación para la salud
Atención comunitaria
Formación continuada
Docente Pregrado
Docencia
Posgrado
Investigadora
Administradora
La atención directa de enfermería en los equipos de atención primaria constituye una

parte significativa de la oferta de servicios sanitarios de primer nivel a la población adscrita a
un área o zona básica de salud y así lo reconoce explícitamente el artículo 18.1. de la Ley
General de Sanidad (Ley 14/1986, de 25 de abril; BOE del 29 de abril).
Modalidades de atención de enfermería
Consulta de enfermería. Es la actividad de encuentro entre el usuario y/o familia con la

enfermera, que se realiza en el centro sanitario para ayudar al usuario al cumplimiento de
los objetivos establecidos para la resolución de sus problemas de salud (preventivos, asisten-
ciales, de reinserción, etc.). Para ello utiliza técnicas de comunicación, entrevista, asesora-
miento, demostración, etc. Esta modalidad ha constituido la principal novedad del modelo
de atención primaria y ya en 1986 fue ordenado su desarrollo en Andalucía (6).
Atención domiciliaria. Equivale a la consulta de enfermería pero se realiza en el domici-
lio del paciente, lo que a las ventajas de la consulta se suma el conocimiento de las condicio-
nes del medio físico y social del entorno del individuo. Esta modalidad está especialmente
dirigida a pacientes ancianos, terminales y/o con gran dependencia de cuidados (el denomi-
nado programa PALET de la Comunidad valenciana), aunque también está indicada para la
atención puerperal, recién nacidos y otros grupos.
Servicios comunes o polivalentes. Lo constituyen aquellas técnicas o procedimientos que,
por sus características, comparten un espacio físico común y que en general no es impres-
cindible que sean realizadas por el mismo profesional (inyectables, curas, determinaciones de
glucemia, vacunaciones de adultos, toma de muestras, electrocardiogramas, etc.).
Educación para la salud. Constituye un potente instrumento cuyo ámbito no está res-
tringido a las actividades de promoción, sino que es una constante en todas las modalidades
de atención.
Atención comunitaria. Consiste en la atención a grupos dentro de la zona de salud. Es
una característica importante del trabajo de la enfermería comunitaria (aunque su desarrollo
es aún escaso), y ejemplos de esta actividad son las vacunaciones de adultos, campañas de
cribado, programa de salud escolar, etc.
Hay que destacar que en gran parte de estas actividades la responsabilidad de enfer-
mería es total, ya que participa en todas las fases del proceso (planificación, ejecución y eva-
luación).
159
Función docente
Formación continuada
El Grupo de Consulta sobre los Programas de Educación Continua de la Organización

Panamericana de la Salud (OPS) la define como «el proceso de enseñanza-aprendizaje, activo
y permanente, que se inicia al terminar la formación básica; está destinada a actualizar y
mejorar la capacitación de una persona o grupo frente a la evolución científico-tecnológica
y las necesidades sociales; debe realizarse de forma sistematizada, permanente y en equipo»
(7). Se justifica su necesidad por factores como el avance del progreso, los profundos cambios
sociales y epidemiológicos, la tasa de olvido (tendencia a disminuir los conocimientos con el
paso del tiempo), deformación del conocimiento, etc.
El capital más importante de una empresa de servicios es su personal. La formación con-
tinuada de los profesionales, utilizada como instrumento de motivación y mejora de la cali-
dad, es una herramienta de indudable valor ya que contribuye a mejorar la producción. En su
momento constituyó un gran avance el que se realizara «de manera retribuida y en horario
laboral», hecho que aún no es norma para el personal de enfermería y otros colectivos de
atención especializada.
Docencia
Formación de pregrado. Se inicia de manera reglada coincidiendo con la integración de los

estudios de enfermería en la universidad (año 1977), aunque se consolida años más tarde.
Las enfermeras de los centros de salud contribuyen a la formación de los estudiantes de
enfermería, mediante programas que tratan de acercar los contenidos teóricos a la realidad
asistencial. También se contribuye a la formación de auxiliares de enfermería y, como cual-
quier otro miembro del equipo, participa, aunque en menor medida, de la función docente
de pregrado de otros profesionales (trabajadores sociales, fisioterapeutas, higienistas denta-
les, matronas, estudiantes de medicina, etc.).
Formación de posgrado. La Ley de Reforma Universitaria ofrece la posibilidad al colectivo
enfermero de desarrollar un segundo ciclo de licenciatura en enfermería que permita el
acceso al doctorado (tercer ciclo) y así completar el mapa académico de la titulación.
Desde el año 1984 se ha intentado en repetidas ocasiones dar forma a este proyecto, sin
éxito. Actualmente hay una iniciativa que parte de la Conferencia Nacional de Directores de
Escuelas Estatales, que es la puesta en marcha de un segundo ciclo como título propio con la
misma troncalidad en todas las universidades que lo implanten, sucesivamente, para lograr su
consolidación futura como título oficial. La Escuela de Enfermería de la Universidad de Ali-
cante ha sido la primera del país en impartirlo, después de cumplir todos los requisitos uni-
versitarios, y para el curso académico 1999-2000 se espera contar, al menos, con tres
universidades más que continúen esta iniciativa.
El título superior de enfermería de segundo ciclo incluye materias relacionadas con las
cuatro funciones en un nivel superior, investigación, metodología educativa, economía y
gestión, así como clínica avanzada centrada en pacientes geriátricos, terminales y crónicos.
El segundo ciclo de enfermería tiene 150 créditos y está planteado como todos los planes de
estudios en: materias troncales, obligatorias, optativas y de libre configuración. Permitirá a los
enfermeros dirigir centros sanitarios, impartir docencia con el máximo grado académico,
investigar dentro de su propia disciplina y responsabilizarse de programas de salud o aspec-
tos puntuales de la enfermedad antes aludidos. En definitiva, permitirá que las enfermeras
decidan sobre su destino profesional.
160
Función investigadora
Un técnico es una persona altamente entrenada cuyo trabajo consiste en aplicar técnicas
y principios que ya son conocidos; un científico, por el contrario, es aquél que busca conocer
la verdadera naturaleza de la realidad. El científico descubre, mientras el técnico aplica lo ya
inventado.
La función investigadora no constituye todavía una actividad prioritaria dentro de las
tareas de la enfermería comunitaria y, en general, adolece de los mismos problemas que la
investigación de atención primaria: predominio de trabajos descriptivos, históricos o docu-
mentales y bajo número de estudios experimentales (8). Pese a ello la producción científica de
enfermería ha ido aumentando, a lo cual ha contribuido la proliferación de actividades
de encuentro entre profesionales (congresos, jornadas, etc.), así como la aparición de nuevas
revistas de enfermería. Un hecho de especial trascendencia es la aparición de la revista Index
de Enfermería y la base de datos Cuiden1, de obligada consulta para la realización de investi-
gaciones enfermeras. Además hay que considerar las posibilidades que ofrece el uso de
Internet como espacio de ágil difusión y en el que las revistas de enfermería españolas ya
están inmersas.
Se propone que la investigación en enfermería comunitaria esté más centrada en el
núcleo esencial de la actividad enfermera: esto es, el cuidado y el fomento del autocuidado,
a los cuales se accede también a través de metodología cualitativa. Para ello se debería prio-
rizar la creación de equipos de investigación, que integren tanto la formación continuada
como la investigación y que asesoren en todos los aspectos de la misma (petición de sub-
venciones, metodología, comunicación de resultados, etc.), a fin de que la producción cientí-
fica sea de la máxima calidad. Escapa al objetivo de este capítulo la exposición de la
metodología de investigación, piedra angular del avance profesional, aunque se remite a los
lectores a la profundización en dichos campos.
Función administradora
El incremento de enfermeras en las instituciones públicas en los últimos años y el desem-

peño de un rol cada vez más amplio ha propiciado la aparición en los organigramas del res-
ponsable de los servicios de enfermería, para la gestión de recursos humanos, gestión del
tiempo, recursos materiales y servicios; en definitiva, para la administración de cuidados de
enfermería a la población.
En atención primaria la gestión de enfermería se realiza a varios niveles: por un lado hay
que considerar que la función administradora es inherente a la práctica asistencial de todos
los profesionales para optimizar los recursos en la aplicación del proceso de enfermería. La
responsabilidad en la gestión de los recursos enfermeros de un equipo de atención primaria
recae en el coordinador (adjunto) de enfermería. A un nivel superior se sitúa la gestión del
centro de salud; la responsabilidad de éste según algunos reglamentos de organización y fun-
cionamiento de los centros de salud debe recaer en el profesional más cualificado del equipo
(independientemente de su titulación profesional), cargo que ha sido y está siendo ocupado
por un número considerable de enfermeros en algunas comunidades autónomas. Por último,
en la cúspide, se sitúa el director de enfermería de área o coordinador de enfermería de dis-
trito, responsable de la gestión de los servicios enfermeros de su área (que suele agrupar a
varias zonas de salud). En Andalucía, recientemente, se han creado a nivel de área las deno-
minadas «gestorías de usuarios de atención primaria» que están siendo ocupadas por enfer-
meras con experiencia en gestión.
1
E-mail: [email protected].
161
Constituyen algunos ejemplos de la función administradora de enfermería comunitaria

la identificación de necesidades de salud, elaboración de censos, cumplimentación de regis-
tros, elaboración de indicadores de calidad, planificación de actuaciones específicas y eva-
luación de programas, etc.
Queremos destacar el papel de la enfermera como enlace entre el usuario y el sistema de
salud, y en este sentido debe responsabilizarse de la organización, coordinación y administra-
ción de la unidad de enfermería, elaborar planes y programas, organizar el sistema de infor-
mación y registros de enfermería, promover el desarrollo de su personal, participar en la
evaluación de los servicios de salud y programas de mejora continua de la calidad e innova-
ción de servicios para dar respuesta a las necesidades de los usuarios.
MEDICIÓN DEL PRODUCTO ENFERMERO
La medición de los productos sanitarios es bastante reciente y comenzó a desarrollarse en

Estados Unidos, en 1982, con el fin de abonar los servicios hospitalarios concertados. Fetter
y Thompson (9) y su equipo de la Universidad de Yale fueron los primeros en concretar los
grupos relacionados con el diagnóstico (GDR), también conocidos como «sistema de pago
prospectivo». Ya en 1973 se inició la confección de la International Clasification Disease (Cla-
sificación Internacional de Enfermedades-CIE), cuya novena clasificación ya agrupa
7.960 casos-tipo de diagnósticos más 2.490 categorías-tipo de procedimientos quirúrgicos, y
que constituye la base de todos los sistemas de medición de productos sanitarios.
A partir del concepto inicial de «la salud no tiene precio» en España hemos pasado a
tener cada día más en cuenta que «la salud cuesta dinero». Ello ha propiciado una gran preo-
cupación por medir el producto sanitario y tratar de ser más eficientes, es decir, conseguir
los mejores resultados al mínimo precio, lo que en nuestro caso se traduce en conseguir «cui-
dados de máxima calidad orientados a los resultados».
Para medir los productos sanitarios de enfermería se requiere, por un lado, un consenso
que defina con claridad cuáles son y sus posibles categorías (productos iniciales, intermedios
o finales) y por otro disponer de un mínimo de datos que identifique todos y cada uno de los
procedimientos de cada proceso (y como consecuencia, de sus costes). Una de las caracterís-
ticas más importantes de la empresa sanitaria (hospital o centro de salud) es que el producto
tiene un carácter intangible, esto no quiere decir que no está claro cuál es el servicio que pro-
duce, sino que hay ciertas dificultades para medirlo.
Tomemos un ejemplo que se usa a nivel hospitalario para la clasificación de pacientes. Se
utilizan dos tipos de escalas: de isogravedad (DS, Apache, Severity Index) y de isoconsumo
(Patient Management Categories-PMC). En este mismo sentido, podría considerarse como
grupo «isoconsumo» la atención de enfermería en el programa del niño sano, atendiendo al
protocolo del mismo; habría que realizar las correspondientes mediciones de todos los proce-
sos en todas las visitas, con su correspondiente estimación de costes medios (tiempo/profe-
sional, recursos materiales: vacunaciones, somatometría, consejos, etc.). De este modo,
podríamos realizar valoraciones de todos los procesos y sería más fácil estimar la eficiencia de
todas y cada una de las actividades o productos.
La medición del producto de enfermería debería realizarse en términos de cuidados de
enfermería, y expresarse en sus propios términos. El diagnóstico enfermero sigue siendo un
instrumento infrautilizado en la práctica, aunque su desarrollo avanza día tras día. Coincidi-
mos con Gordon (10) que el diagnóstico enfermero es un concepto descriptivo y la interven-
ción un concepto de acción. Así, las intervenciones de enfermería son las acciones realizadas
para ayudar al usuario a pasar de un estado actual al estado descrito en la proyección de
resultados. Estas acciones habitualmente incluyen pensar qué hacer, hacer para, hacer con, o
posibilitar que el usuario haga algo (autocuidado) para influir o resolver el problema de salud.
162
Por todo ello, sin un diagnóstico que describa el problema de salud es difícil intentar especi-
ficar los resultados, y mucho más, medirlos. Estas acciones incluyen una serie de actividades
que podrían clasificarse como: actividades autónomas; derivadas, como apoyo a otros profe-
sionales y de soporte (orientadas a dotar a la estructura organizativa, facilitando la asisten-
cia y la coordinación).
La dificultad de medición no procede de las actividades derivadas y de soporte (técnicas),
sino de las autónomas, ya que el servicio o producto es exclusivo e individualizado. El resul-
tado de la actividad autónoma (en el hospital) no finaliza con el alta, sino que se extiende más
allá, ya que debe estimular que el individuo realice los cuidados necesarios para que la vida
permanezca, se desarrolle, se afirme, etc., en coordinación con el primer nivel de cuidados
(atención primaria).
Cada intervención de enfermería tiene un precio. El cuidado incluye: la acción, la explica-
ción y la intención de mejorar la calidad de vida para fomentar la independencia y, cuando
esto no es posible, la autonomía. El coste puede ser económico, social, psicológico, etc. Los
beneficios son las ventajas que acompañan (o se espera que resulten de) a los resultados del
tratamiento en términos de salud óptima y/o bienestar. Por ello, entre dos alternativas de
intervención con el mismo efecto beneficioso, deberíamos escoger la menos cara. La valora-
ción económica de la función de producción de enfermería requiere un sistema de contabili-
dad. Y para ello se precisan herramientas ágiles (la informática es imprescindible). A nivel
europeo existen experiencias de autogestión de centros de salud en el National Health Service
británico. En España también existen proyectos de este tipo (Córdoba, Cataluña y más recien-
temente Galicia). Es recomendable mantener el interés por conocer los resultados de tales
experiencias y valorar los efectos que para los usuarios y los profesionales de enfermería
tengan tales medidas.
El proceso de reforma de la organización sanitaria de la atención primaria ha permitido
definir un nuevo perfil de atención: los cuidados de enfermería, cuyo principal objetivo es la
promoción de los autocuidados. A la vez se están desarrollando mediciones del producto de
enfermería que muestran que existe desigual dedicación y desarrollo de la actividad de enfer-
mería en los diferentes programas y modalidades (11). Sin caer en triunfalismos se puede afir-
mar que se han dado importantes pasos aunque aún son insuficientes, por lo que es tarea de
todos contribuir a profundizar en la definición de los mismos para lograr una mayor optimi-
zación de los recursos y mayor satisfacción de los usuarios y profesionales. El acceso al
segundo ciclo de enfermería posibilitará en un futuro la obtención de la licenciatura con lo
que la profesión podrá seguir creciendo académica, científica y socialmente.
BIBLIOGRAFÍA
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rio de Sanidad y Consumo, 1993.
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General del INSALUD, 1993.
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Insalud, Serie enfermería, publicación n.º 1586. Madrid: 1991.
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Educ Med Salud. México: OPS, 1987; 305-311.
163
8. Organización del Equipo de Atención Primaria. Publicación INSALUD n.º 1543. Serie: Atención Prima-
ria. Madrid: 1990; 433-482.
9. Fetter RB y cols. Case Mix Definition by Diagnosis-Related Groups. Med Care 1980; 18 (Supl): 1.
10. Gordon M. Diagnóstico enfermero: proceso y aplicación, 3.ª ed. Barcelona: Mosby/Doyma Libros, 1996.
11. Palomino Moral PA, Frías Osuna A, Del Pino Casado R. Descripción de los productos enfermeros en
Atención Primaria de Salud: aproximación desde el modelo de cuidados. Enfermería Clínica 1995; 5:
72-75.
164
14 Metodología de trabajo
en enfermería comunitaria
R. del Pino Casado
Proceso de atención
En su trabajo diario, la enfermera comunitaria se apoya en de enfermería: concepto, finalidad
diversas herramientas que están basadas en la aplicación del y etapas
método científico a distintas áreas del conocimiento (planifica-
ción sanitaria, método epidemiológico, proceso de investigación, Valoración
proceso de atención de enfermería, etc.). Estas herramientas Diagnóstico enfermero
permiten facilitar y maximizar los beneficios que los individuos,
familias y comunidad reciben de los servicios de enfermería. Planificación
En el pasado, la enfermería se describía en términos funcio-
Evaluación
nales como actividades realizadas por las enfermeras (1). La apli-
cación del método científico a los cuidados es un concepto rela-
tivamente nuevo. Así, hasta 1955 no aparece en la bibliografía el
término proceso de atención de enfermería (PAE) (2). La estruc-
turación del proceso en las fases que hoy conocemos es aún
posterior. En 1967, Yura y Walsh (3) escribieron el primer libro
que definía de forma integral cuatro componentes del PAE. En
1973, la American Nursing Association (ANA) publicó las normas
de la práctica de enfermería (4), que describían cinco pasos en el
PAE: valorar, diagnosticar, planificar, actuar y evaluar.
La finalidad del presente capítulo consiste en iniciar en el
uso del PAE a aquellas personas que decidan utilizarlo en
el ámbito de la enfermería comunitaria. Para ello, se realiza un
recorrido sobre las distintas etapas de este proceso incluyendo
aspectos genéricos y conceptuales, características de su aplica-

ción y operativización en atención primaria, y propuestas de
herramientas que utilizar (guías de valoración, diagnósticos
de enfermería, planes de cuidados estandarizados, etc.). Este tri-
ple enfoque se centrará sobre todo en la atención al individuo y
la familia, dejando la faceta comunitaria sólo como aspecto a
valorar dentro del proceso de atención. Antes de pasar a desa-
rrollar el capítulo, sería interesante comentar aquellas caracte-
rísticas del trabajo de la enfermera comunitaria que influyen en
la aplicación del PAE. Entre las más importantes se encuentran:
1. La estructura de atención por visitas: la atención de

enfermería se lleva a cabo, por lo general, mediante visi-
tas distanciadas en el tiempo.
165
2. El carácter longitudinal de la atención prestada, a lo largo de la vida de las per-

sonas.
3. La promoción del autocuidado como núcleo de la atención: entendiendo por autocui-
dado, siguiendo a Orem (5), la práctica de actividades que las personas inician y hacen
por sí mismas para el mantenimiento de la vida, la salud y el bienestar, y supone una
de las áreas fundamentales de actuación en atención primaria.
4. La importancia de la familia: desde una doble perspectiva: unidad de atención y
soporte del cuidado.
5. El empleo de sistemas de historia clínica orientados a problemas de carácter multidis-
ciplinario.
PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA:

CONCEPTO, FINALIDAD Y ETAPAS
De entre todos los métodos de resolución de problemas existentes, el método científico

constituye el procedimiento más refinado y eficaz. Dicho método se ha definido como una
forma ordenada de pensar o manejar datos, una búsqueda sistematizada de conocimientos y
una forma de descubrir el todo lógico a partir de sus partes (razonamiento inductivo).
Y consta de los siguientes pasos: comprensión del problema; recopilación de datos; formula-
ción, evaluación y comprobación de la hipótesis y formulación de conclusiones (6).
El resto de métodos de solución de problemas se caracterizan por ser superficiales (se con-
forman con lo aparente), asistemáticos (organizan las experiencias según el estado de ánimo
o vivencias del sujeto) y acríticos (se plantean qué pasa, pero no por qué pasa) (7).
Desde este marco, el PAE se ha definido como la aplicación de la resolución científica de
problemas a los cuidados de enfermería (8) o como un método sistematizado y racional
de planificar cuidados de enfermería (9).
Ello implica dar cuidados de forma racional y lógica (razonamiento inductivo), planificada,
y a través de un proceso sistemático y ordenado. De esta forma, la actuación de enfermería se
lleva a cabo mediante una serie de etapas que representan una versión simplificada y prag-
mática del método científico de resolución de problemas, que pueden denominarse
hechos-suposición-acción (6). Dichas etapas comienzan con la investigación de un hecho
(recogida y organización de información), continúan con el establecimiento de hipótesis de
trabajo (diagnóstico enfermero) y llegan hasta la elaboración, ejecución y evaluación de un
plan de trabajo (plan de cuidados).
Desde un punto de vista más global, el PAE se ha definido de diversas formas, todas ellas
coincidentes en ampliar el sentido instrumental de las anteriores definiciones.
Así, Griffit lo define como un instrumento para evaluar la eficacia de la intervención y
demostrar el interés de la enfermera (1).
Alfaro conceptualiza el PAE como un método sistemático y organizado para administrar
cuidados de enfermería eficaces y eficientes orientados al logro de los objetivos, en el que
los intereses e ideales del cliente reciban la mayor consideración (10).
Iyer y cols. (11) afirman que el PAE proporciona el marco en el que satisfacer las necesi-
dades individualizadas del cliente, familia y comunidad, e implica la existencia de una inter-
acción cliente-enfermera, donde el cliente es el centro y ambos utilizan el proceso. Ello
ayuda al cliente a enfrentarse con los cambios de salud reales o potenciales, resultando de ello
una atención de enfermería personalizada.
Prácticamente todos los autores coinciden en las ventajas que aporta la utilización del
PAE. Éstas pueden resumirse en las siguientes:
166
Capítulo 14 Metodología de trabajo en enfermería comunitaria
Diagnóstico
Planificación
Valoración
Ejecución
Evaluación
FIGURA 14-1 Fases del proceso de atención de enfermería.
Para el usuario. Mayor eficacia y calidad en los cuidados, al permitir evitar omisiones, dar
continuidad a la atención, evaluar, personalizar e individualizar los cuidados y conseguir la
participación del usuario en su plan de cuidados.
Para el enfermero(a). Ahorro de tiempo y recursos, al implicar su utilización la organiza-
ción de las actividades en el tiempo, evitar duplicidades y el establecimiento de los puntos de
evaluación.
El PAE, como todo proceso, está dividido en fases. Clásicamente se han considerado
cinco fases: valoración, diagnóstico, planificación, ejecución y evaluación. Dichas etapas cons-
tituyen un todo dinámico, cíclico e inseparable, de forma que siguen una secuencia lógica.
Cada etapa depende de la precisión de la anterior, puede haber solapamientos entre las mis-
mas. La evaluación supone revisar todas las fases anteriores y la evaluación y la valoración
son tanto procesos continuos como etapas distintas (10) (fig. 14-1).
De este modo, podría plantearse por dónde debe iniciarse el adiestramiento del PAE. En
este sentido, Frisch afirma que si el PAE es más circular que lineal, no habría problema por
dónde empezar a enseñarlo, y que las actividades o intervenciones de enfermería pueden per-
fectamente ser el punto de comienzo para el adiestramiento (12).
A continuación, pueden verse algunos aspectos de la valoración, el diagnóstico, la plani-

ficación y la evaluación desde el triple enfoque comentado (conceptos, aplicación en atención
primaria y herramientas de la enfermera comunitaria). En lo que concierne a la ejecución, de
todos los puntos posibles a revisar en esta etapa, sólo me centraré en el registro, por consi-
derar que otros aspectos tienen que ver más con la gestión (organización de recursos huma-
nos, formación, etc.) que con la atención directa. Además, comentar que dicho registro lo
veremos por separado en aquellas etapas donde más interesa este aspecto (la valoración y la
planificación).
VALORACIÓN
La valoración constituye la primera etapa del PAE, y como tal, la base para construir todo
el proceso posterior. Su finalidad es la recogida, confirmación y organización de aquellos
167
datos sobre el estado de salud del usuario, familia o comunidad, que permitan identificar
situaciones que debe atender la enfermera. Implica el primer contacto con el individuo o
familia. No obstante, representa una acción de carácter continuo, ya que tiene lugar en otras
etapas del PAE (evaluación) y en todos los contactos con el usuario, tanto para la detección de
problemas como para el seguimiento de los ya detectados.
El resultado de esta fase depende de factores como la preparación teórica del profesio-
nal, sus valores y creencias relativos a la enfermería y la salud, las habilidades técnicas y la
capacidad de relación (7).
La recogida de información conlleva para el profesional desarrollar habilidades en detec-
ción y manejo de fuentes de información, determinación de los datos de recogida y manejo de
instrumentos de recogida de datos. Dicha recogida de información debe ser: planificada, sis-
temática (según un orden preestablecido), exhaustiva (tiene en cuenta todos los aspectos de
interés) y objetiva (recoge hechos y no apreciaciones).
Desde el punto de vista de la exhaustividad, siguiendo a Alfaro (10) pueden identificarse
básicamente dos tipos de valoraciones:
Valoración general. Aquella que recoge todos los aspectos del estado de salud del usua-
rio y se realiza inicialmente (aunque también después con periodicidad variable, para detectar
cambios en las necesidades del usuario).
Valoración focalizada. Aquella que se realiza para recoger datos sobre un problema espe-
cífico para ver su evolución.
En lo que respecta al registro objetivo de los datos es necesario tener en cuenta las
siguientes recomendaciones: recoger hechos y no juicios de valor; cuando sea posible, ano-
tar las apreciaciones subjetivas del usuario literalmente; si es necesario, realizar una conclu-
sión o inferencia, aportar evidencias que la justifiquen.
En relación con las fuentes de datos, pueden resumirse en las siguientes (10): usuario,
familia, otras personas significativas, registros de enfermería y/o médicos, consultas a profe-
sionales y bibliografía relevante.
La experiencia ha demostrado la importancia de la capacitación en el manejo de los ins-
trumentos de recogida de datos, sobre todo la entrevista. No obstante, desde este capítulo me
remito en general a la abundante bibliografía existente sobre el tema y en particular a la
obra de Borrell (13), ya que no es finalidad del presente capítulo el desarrollo de estos as-
pectos.
Por otro lado, a la hora de recoger los datos, se hace necesario un marco de referencia que
oriente esta recogida y determine qué datos deben obtenerse. La elección del marco de refe-
rencia determina la selección de unos datos y no otros, es decir, los problemas que se van a
detectar. Por todo ello, puede decirse que dicha elección define, aunque de forma indirecta,
el campo de actuación profesional. De ahí su importancia. Además, el marco utilizado servirá
para la posterior organización o clasificación de los datos.
Son muchos los marcos de referencia utilizados en la bibliografía actual. En general se
basan, bien en teorías sobre las necesidades humanas, desarrolladas en el campo de la psico-
logía fundamentalmente, bien en teorías y modelos de enfermería que desarrollan y operati-
vizan el concepto de necesidad humana desde la perspectiva enfermera.
En el primer grupo se incluyen los trabajos de Maslow (14) y Kalish (15). En el segundo, y
sin ánimo de ser exhaustivo, tenemos: las necesidades fundamentales de Henderson (16), los
requisitos de autocuidado de Orem (5), los modos adaptativos de Roy (17), las actividades de
la vida diaria de Roper y cols. (18), los patrones funcionales de salud de Gordon (19), los
patrones de respuesta humana desarrollados por la North American Nursing Diagnosis Asso-
ciation (NANDA) (20) o las necesidades humanas básicas propuestas por el modelo de auto-
cuidados cotidianos (21, 22).
168
Conocimientos
– Percepción del
autocuidado:
Importancia
Usuario Aceptación
Afrontamiendo
Actitudes Familia – Capacidades
actuales
– Barreras
– Recursos
Habilidades
FIGURA 14-2 Valoración del nivel de autocuidado.
Además de disponer de habilidades en técnicas de recogida de datos y de una guía ade-

cuada, la enfermera comunitaria debe conocer aquellos aspectos de la valoración específicos
de su aplicación en atención primaria. Dichos aspectos pueden resumirse en los siguientes
apartados:
Valoración del nivel de autocuidado. Una adecuada valoración de este aspecto debe de
contener datos sobre conocimientos, actitudes y habilidades de la persona y/o familia, relati-
vos a (fig. 14-2): la percepción del autocuidado, las capacidades actuales, las barreras para el
autocuidado y los recursos para el autocuidado. La percepción del autocuidado implica valo-
rar: importancia concedida, nivel de aceptación (óptimo, miedo-inseguridad, indiferencia,
negación, rechazo) y forma de afrontamiento. Las barreras para el autocuidado son situacio-
nes que interfieren o dificultan el autocuidado, como pueden ser (tabla 14-1): desconoci-
miento, desmotivación, creencias erróneas, hábitos y costumbres arraigadas, falta de apoyo
familiar, falta de recursos y estado de salud. Los recursos pueden clasificarse en individuales
(capacidad de aprendizaje, que dependerá de los conocimientos y habilidades previas, el
TABLA 14-1 Barreras para el autocuidado
Conocimiento Actividad laboral

• Desconocimiento
Familia
Motivación • Falta de apoyo familiar
• Desmotivación • Cargas familiares
• Baja autoestima • Problemas familiares
Recursos Hábitos y costumbres

• Falta de recursos económicos, tiempo • Hábitos y costumbres arraigadas
e infraestructuras necesarias
Creencias
Enfermedad • Creencias erróneas
• Consecuencias de la enfermedad
• Signos y síntomas
• Limitaciones de la enfermedad
• Sin percepción de la enfermedad
169
estado de salud, la etapa del crecimiento y desarrollo, el nivel de conciencia y el nivel cultural,
y motivación); familiares (recursos económicos, vivienda, existencia de familiares de apoyo,
tiempo y motivación de estos, y relaciones familiares), y comunitarios (infraestructuras, ins-
tituciones, asociaciones, grupos de autoayuda y demás grupos organizados).
Valoración de la familia. La familia debe valorarse desde una múltiple perspectiva: como
recurso para el autocuidado, como fuente de barreras para el autocuidado (ambos comenta-
dos en el punto anterior), como entorno donde pueden aparecer problemas del hábitat físico
y como unidad de atención sujeta a alteraciones de su dinámica interna (situaciones de crisis
o precrisis familiares).
Familiar o persona de apoyo. En aquellos casos en los que el usuario sea incapaz de auto-
cuidarse y se requiera de un familiar o persona de apoyo, deben conocerse los conocimientos,
actitudes y habilidades de éste.
Valoración fraccionada. Debido a la estructura de atención por visitas, la valoración, al no
poder realizarse en una sola visita, se lleva a cabo de forma fraccionada. Conviene tener cla-
ras algunas cuestiones: a) la primera visita debe aprovecharse para explicar el servicio que se
va a prestar y para entablar una relación efectiva con el usuario, aunque no se recojan datos
de sus necesidades; b) si bien no existe una recomendación concreta sobre el orden de valo-
ración, se hace necesario comenzar descartando problemas que amenacen la vida de los
usuarios, priorizándose el orden del resto de aspectos en función de las características de cada
caso concreto, y c) salvo en estos problemas que amenazan la vida, es conveniente no comen-
zar a diagnosticar hasta no tener la valoración completada.
Operativizar el registro de los datos de valoración. Debido al carácter longitudinal de la
atención es necesario racionalizar el registro de datos. Algunas ideas pueden ser útiles para
esta finalidad: a) registrar sólo los datos que lleven a nuevos problemas, que sirvan para eva-
luar los ya existentes o que documenten situaciones que convenga recordar; b) realizar valo-
raciones exhaustivas inicialmente, y después con cierta periodicidad, pero no por norma
coincidiendo con cada visita; c) efectuar las valoraciones encaminadas a ver la evolución de
un problema (focalizadas) en el momento marcado por los objetivos, y no coincidiendo con
todas las visitas o contactos con el usuario.
En el anexo 14-1 aparece, como propuesta concreta de herramientas, una guía de valo-
ración basada en el modelo de autocuidados cotidianos.
DIAGNÓSTICO ENFERMERO
A partir de los datos de valoración, una vez validados y organizados, se llega a la identifi-
cación de los problemas que se van a solucionar, a través de un proceso de razonamiento
inductivo y la elaboración de un juicio diagnóstico.
La historia del diagnóstico enfermero es relativamente reciente. Diversos autores (23, 24)
han utilizado el término diagnóstico de enfermería desde mediados de siglo. Pero no fue hasta
1973 cuando la ANA incluye el diagnóstico como parte del PAE (4), y tiene lugar la Primera
Conferencia Nacional para la Clasificación de los Diagnósticos Enfermeros (25), auspiciada por
Gebbie y Lavin, y a partir de la cual se crea el Grupo Nacional para la Clasificación de los Diag-
nósticos Enfermeros. En la V Conferencia, en 1982, se crea la NANDA, que dará el soporte
organizativo necesario para el desarrollo del diagnóstico de enfermería.
La incorporación del diagnóstico ha supuesto un salto cualitativo en el desarrollo profe-
sional. Las ventajas que aporta su utilización pueden resumirse en los siguientes apartados:
1. Mejorar la comunicación profesional, a través de la utilización de un lenguaje común.

2. Contribuir a la identificación del cuerpo de conocimientos y del campo de actuación propio.
170
3. Servir de marco conceptual para la investigación.

4. Permitir la articulación de los contenidos curriculares en la docencia, siendo la base
donde se estructuran todos los conocimientos necesarios (26, 27).
5. Usar el proceso de enfermería de forma lógica y organizada.
6. Incrementar la calidad de los cuidados a través de la personalización de éstos, la aten-
ción orientada a problemas, la utilización del diagnóstico como piedra angular de los
programas de calidad y la estructuración de protocolos en función de los diagnósticos.
7. Permitir la descripción de las características de la población atendida y la planifica-
ción sanitaria, desde la perspectiva de las necesidades de cuidado.
8. Posibilitar la introducción de innovaciones en la gestión, sobre todo relacionadas con
la gestión por proceso y la definición de puestos de trabajo. En relación con este último
apartado, una de las líneas potenciales de desarrollo más importantes en la actuali-
dad consiste en la creación y perfeccionamiento de sistemas de medición del producto
basados en el diagnóstico enfermero (28-31).
Desde que en 1976 la ANA afirmó que «el diagnóstico de enfermería describe problemas
de salud reales o potenciales que las enfermeras están capacitadas y autorizadas para tratar»
(32), se han sucedido las definiciones de diversos autores sobre el diagnóstico enfermero, en
un intento de completar y perfilar el concepto.
No obstante, y como afirma Gordon (19), existe cierta dificultad para encontrar una defi-
nición uniformemente aceptada, debido al pluralismo teórico o coexistencia de múltiples pers-
pectivas y teorías de enfermería. Al igual que los marcos teóricos o conceptuales orientan
sobre qué información es relevante, también definen qué áreas son competencia de enferme-
ría (cliente, finalidad y medios o intervenciones) y cuál es la orientación del diagnóstico (agen-
cia de autocuidado, adaptación, etc.), quedando patente la complementariedad entre marco
teórico y diagnóstico enfermero. Aun así, pueden proponerse las dos definiciones siguientes:
1. Carpenito (33) define el diagnóstico de enfermería como un enunciado que describe

la respuesta humana (estado de salud o alteración real o potencial de un patrón de
interacción) de un individuo o grupo que la enfermera puede legalmente identificar y
para el cual puede disponer de intervenciones definitivas para mantener el estado de
salud o para reducir, eliminar o prevenir alteraciones.
2. Según la definición de trabajo aceptada por la NANDA en la IX Conferencia, celebrada
en marzo de 1990, diagnóstico de enfermería es un juicio clínico sobre las respuestas
del individuo, la familia o la comunidad a procesos vitales-problemas de salud reales
o potenciales. Los diagnósticos de enfermería proporcionan la base para la selección de
intervenciones enfermeras para alcanzar los resultados de los que la enfermera es
responsable (34).
De ellas, pueden deducirse conclusiones interesantes para explicar el concepto de diag-

nóstico enfermero: a) el diagnóstico supone un juicio clínico basado en procesos de razona-
miento inductivo; b) describe respuestas humanas a situaciones de enfermedad-procesos
vitales, y c) enmarca el área de responsabilidad de la enfermera.
Otros aspectos de interés para enmarcar el concepto, están representados por la diferen-
cia entre diagnóstico de enfermería y el resto de problemas de salud, y la clasificación de los
distintos problemas que atienden las enfermeras.
A este respecto, Campbell (35) afirma que la diferencia entre el diagnóstico médico y el de
enfermería consiste en que la enfermera se centra en problemas de salud relacionados con
la adaptación y las limitaciones impuestas por la enfermedad y con el mantenimiento del bie-
nestar. El médico, reconoce el proceso patológico y se centra principalmente en la etiología, la
fisiopatología y el trastorno orgánico.
171
En relación a los tipos de problemas que atienden las enfermeras, Carpenito (33) propone
el modelo bifocal para la práctica clínica, que comprende los dos focos de atención de enfer-
mería: los diagnósticos enfermeros y los problemas interdisciplinarios. Los diagnósticos enfer-
meros están dentro del ámbito independiente de enfermería, es decir, son situaciones en las
que la enfermera prescribe el tratamiento definitivo para lograr el resultado deseado. Puede
validar la presencia del problema e iniciar las acciones para su resolución sin necesidad de
acudir a otro profesional. Los problemas interdisciplinarios son ciertas complicaciones fisioló-
gicas que han resultado o pueden resultar de situaciones fisiopatológicas o relacionadas con
el tratamiento. Los profesionales de enfermería monitorizan al enfermo/usuario para detectar
su inicio o controlar su evolución y cooperan con la medicina para un tratamiento conjunto
definitivo. Los problemas interdisciplinarios están dentro del ámbito interdependiente o de
colaboración de la enfermería, es decir, la prescripción de tratamiento definitivo parte de la
enfermera y de otro profesional, que por lo general es el médico.
Si bien la situación ideal estaría representada por la existencia de un lenguaje común para
denominar los diagnósticos enfermeros, la realidad es que coexisten distintas clasificaciones
o taxonomías diagnósticas, y que el mencionado lenguaje común es más una declaración
de intenciones que un objetivo a corto plazo. Encima de la mesa está el problema de las pe-
culiaridades sociosanitarias y culturales de cada país y su influencia en el desarrollo y cla-
sificación de los diagnósticos (aspectos del sistema de valores, diferencias de hábitos,
características del sistema sanitario, funciones asumidas u otorgadas a la enfermera) (19, 36).
De entre todas las clasificaciones diagnósticas mundiales, la de la NANDA puede consi-
derarse como la más utilizada. Desde 1973, primero el Grupo Nacional para la Clasificación de
los Diagnósticos Enfermeros, y posteriormente la NANDA, vienen desarrollando su taxonomía,
contando en la actualidad con 150 etiquetas diagnósticas agrupadas en nueve patrones de
respuesta humana (37).
Además de la taxonomía NANDA, interesa destacar el sistema de clasificación de OMAHA,
desarrollado para su aplicación por la enfermera comunitaria, y que engloba varias etiquetas
agrupadas en cuatro áreas (de entorno, psicosocial, fisiológica y de comportamientos de
salud) (19, 38).
Dentro del panorama mundial, debe recordarse por último los trabajos del Consejo Inter-
nacional de Enfermería en su labor de recopilación de las distintas taxonomías diagnósticas,
recogidas en la Clasificación Internacional para la Práctica Enfermera (39).
En el estado español, y más en concreto en atención primaria, la situación no dista mucho
de la anteriormente comentada, y existen distintas clasificaciones. Cabe destacar, no obstante,
por el grado de elaboración, magnitud y trayectoria de utilización, las siguientes propuestas:
taxonomía NANDA (37), experiencias de adaptación de dicha taxonomía al contexto español
(20, 36) y la taxonomía diagnóstica de los autocuidados cotidianos (21, 22, 40).
En un plano más operativo, la taxonomía diagnóstica empleada en atención primaria debe
responder al reto de clasificar y sistematizar de manera adecuada los déficit de autocuidado
(5), por ser este tipo de problemas el elemento diferencial del trabajo de la enfermera comu-
nitaria.
En este sentido, es interesante la propuesta planteada por la taxonomía diagnóstica de los
autocuidados cotidianos. Dicha propuesta se desarrolla en Andalucía, coincidiendo con el
inicio de la reforma de la atención primaria, en un intento de definir el campo de actuación de
la nueva enfermera comunitaria a través de la clasificación y sistematización de los problemas
que diagnostica y trata. Surge de diversos grupos de trabajo realizados en varias provincias
andaluzas, caracterizados por la participación de enfermeras asistenciales, la utilización de
metodología inductiva, el empleo del marco conceptual de Orem y la adaptación de los tra-
bajos de Campbell (35) y Carpenito (41).
La taxonomía diagnóstica de los autocuidados cotidianos tiene su principal utilidad en la
aplicabilidad, conformando una estructura fácil de enseñar, implantar y aplicar, sin descuidar
172
la representación del mayor número de problemas posibles y la adaptación a las característi-

cas culturales y profesionales del entorno donde surge. Está sustentada por diversos estu-
dios descriptivos que han permitido identificar y caracterizar los problemas que atiende la
enfermera comunitaria (42), y desarrollada a través de estudios de validación en crónicos (43)
y población infantil (en fase de desarrollo) (44). En el anexo 14-2 se expone esta taxonomía
como propuesta de herramienta de trabajo.
PLANIFICACIÓN
Siguiendo la secuencia de pasos lógicos, una vez identificadas y denominadas las situa-
ciones-problema mediante el diagnóstico enfermero, el siguiente escalón lo constituye la ela-
boración del plan de cuidados. Dicho plan de cuidados contiene las decisiones y estrategias
necesarias para promover la solución o minimización de los problemas del usuario, permite
servir de guía para la acción y de instrumento de comunicación, y está formado por los
siguientes componentes: establecimiento de prioridades, identificación de objetivos y elabo-
ración de las intervenciones y actividades.
El establecimiento de prioridades, responde a la existencia de situaciones en las que es
imposible actuar sobre todos los problemas que presenta un usuario concreto, y define la
importancia relativa de cada problema, y por lo tanto, qué problemas se solucionarán antes
y cuáles después. Hay que tener en cuenta que la priorización clasifica los problemas según su
importancia, pero no marca un orden secuencial de actuación. Por lo tanto, no es necesario
solucionar por completo un problema para pasar al siguiente.
Para priorizar, es necesario decidir la importancia de los problemas en función de una serie
de criterios. Como orientación general, desde un enfoque de promoción del autocuidado,
deben tenerse en cuenta los siguientes aspectos (40):
1. La trascendencia o grado en que se ve amenazada la vida de la persona. Marcará la

urgencia de la actuación.
2. Las preferencias del usuario o cliente. Se ha de tener en cuenta que la solución de
muchos diagnósticos enfermeros necesitan de la colaboración del usuario y/o la fami-
lia, por lo que sus preferencias y grado de motivación influyen en la factibilidad o posi-
bilidad de solución del problema. En cualquier caso, el beneficiario de los cuidados
tendrá algo que decir al respecto.
3. La probabilidad de resolución del problema. Viene dada fundamentalmente por la per-
cepción de la situación problema y los recursos para el autocuidado.
Como norma orientativa, puede aceptarse la siguiente: siempre que no existan proble-
mas que amenacen la vida (los cuales son prioritarios), la actuación debe comenzar por aque-
llos problemas en los que tengamos más garantías de éxito (mayor preferencia y/o mayor
probabilidad de resolución). De esta manera, nos motivamos y motivamos a nuestros usuarios.
El objetivo es el resultado que se espera de la atención de enfermería, lo que se desea
lograr con el paciente, familia o comunidad (la resolución de un problema o el progreso
hacia ella). Enunciar un objetivo es necesario para conocer específicamente lo que desea
lograrse. Sin un enunciado claro y conciso del objetivo, no puede saberse si la meta de enfer-
mería se ha alcanzado (45).
El objetivo cumple una doble finalidad: orientar la acción y permitir la evaluación al ser-
vir de patrón de comparación.
Los objetivos pueden clasificarse atendiendo a varios criterios. Si nos atenemos al tiempo
de ejecución, existen objetivos a corto plazo (pueden conseguirse en horas o días) y a largo
plazo (semanas o meses). Según el tipo de actividad que generan, pueden clasificarse en
173
asistenciales (definen resultados en términos de recuperación de salud) y educativos (expre-

san cambios de conocimientos, actitudes y/o habilidades).
En atención primaria, debido a la estructura de atención por visitas ya comentada, puede
ser más útil clasificar los objetivos según el tiempo de ejecución en objetivos intermedios (de
solución en la próxima visita) y objetivos a largo plazo (al cabo de varias visitas). La alterna-
tiva está en utilizar objetivos a largo plazo o fraccionarlos en varios intermedios. Como
sugerencia, debe tenerse en cuenta que los objetivos intermedios son necesarios para usua-
rios o profesionales desmotivados que necesitan la satisfacción del logro del objetivo y para
profesionales que se inician en el PAE y deben ir poco a poco. No obstante, siempre que no
se den estas situaciones, debe tenderse a objetivos a largo plazo, para así agilizar el proceso.
A nivel operativo, los objetivos se componen de las siguientes partes: sujeto (el usuario),
verbo (acción del usuario), criterio de realización (grado de ejecución de la acción: cantidad,
calidad y tiempo) y condición (circunstancias bajo las cuales se ejecutará la acción). Por ejem-
plo: el paciente (sujeto) andará (verbo) 15 minutos diarios dentro de 2 meses (criterio) con
ayuda de muletas (condición).
A la hora de formular objetivos, pueden ser interesantes las siguientes recomendaciones
(10, 45):
1. Deben enfocarse hacia el comportamiento del usuario, describiéndose en forma de

resultados del usuario (y no como acciones de enfermería), en términos que sean
observables y medibles.
2. Deben de ser importantes para el usuario, y por lo tanto, asumidos por éste y la fami-
lia u otras personas de apoyo, siempre que sea posible. En el caso de objetivos educa-
tivos dirigidos a la esfera del comportamiento, este aspecto representa la base para la
implicación del usuario a la hora de consensuarse el plan de cuidados.
3. Deben ser realistas en cuanto a la capacidad del usuario y al grado de habilidad y expe-
riencia de la enfermera.
4. Cada objetivo se deriva de un solo diagnóstico de enfermería y está relacionado con
la primera parte del diagnóstico.
Una vez que se han establecido los objetivos en relación con los diagnósticos de enfer-
mería, la siguiente fase es la determinación de las intervenciones de enfermería que ayuden al
usuario a lograr los objetivos marcados.
A nivel operativo, pueden distinguirse dos grupos de intervenciones: las que guardan rela-
ción con la etiqueta diagnóstica y las que guardan relación con la etiología (46). La causa
constituye el eje principal para explorar las alternativas de intervención. No obstante, existen
problemas cuya etiología no puede ser modificada ni eliminada, pero sí pueden ser paliados
o controlados mediante determinadas actividades independientes. En este caso, tanto los
objetivos como las intervenciones derivan únicamente de la etiqueta diagnóstica, y dichas
intervenciones están encaminadas a la reducción, control o eliminación de las manifestacio-
nes del problema.
En atención primaria, las intervenciones pueden clasificarse según su carácter en: valo-
ración de necesidades, controles periódicos de signos y síntomas para detección y/o se-
guimiento de problemas medicosociales, captación, derivación a otros profesionales,
procedimientos clínicos derivados del diagnóstico y tratamiento médico, cuidados realizados
en régimen de suplencia total o parcial, apoyo emocional y educación para la salud. Estas
intervenciones pueden englobarse en la esfera independiente, interdependiente o colabora-
tiva, o dependiente (tabla 14-2). La esfera dependiente consiste en acciones derivadas del
diagnóstico y tratamiento médico (actividades delegadas) y está formada por procedimien-
tos clínicos tales como: administración de medicación, administración de vacunas, curas,
suturas, vendajes e inmovilizaciones, sondajes, aerosolterapia, oxigenoterapia y técnicas diag-
174
TABLA 14-2 Clasificación de intervenciones de enfermería en atención primaria

Esfera independiente Esfera interdependiente Esfera dependiente
Valoración Controles periódicos Actividades derivadas

Captación Derivación del diagnóstico
y tratamiento
Educación para la salud Actividades delegadas médico
Apoyo emocional realizadas de forma
autónoma
Cuidados de suplencia
nósticas (ECG, espirometría, Mantoux, etc.). La esfera interdependiente supone la parte de

colaboración con el médico, o con cualquier otro profesional, en el marco de los distintos pro-
gramas de salud, y la conforman los controles periódicos, determinadas actividades delegadas
que se realizan según protocolos clínicos conjuntos o con un determinado grado de autono-
mía de decisión (curas, vacunas, sondajes, Mantoux, etc.) y las derivaciones. La esfera inde-
pendiente está formada por intervenciones tendentes a la atención a las necesidades:
valoración, captación, educación para la salud orientada fundamentalmente al autocuidado,
apoyo emocional y en menor medida, cuidados de suplencia. La educación para la salud cons-
tituye el grueso de la actividad de la enfermera comunitaria, y es una de las actividades que
más se identifica con el autocuidado. Ahora bien, no todas las actividades de educación para
la salud promueven el autocuidado, como puede ser el caso de los programas educativos
estandarizados, que se emplean con carácter eminentemente informativo, sin tener en cuenta
variables personales, familiares y sociales, que permitan personalizar los mensajes y utilizar
elementos motivadores (47).
Una de las principales líneas de trabajo en la actualidad consiste en el desarrollo de un
lenguaje común de intervenciones enfermeras (39, 48). Según Gordon (19), un lenguaje uni-
forme para las intervenciones enfermeras permite el acceso a la bibliografía y a la mejora en
la comunicación entre clínicos e investigadores.
En el estado español, se observan diversas experiencias tendentes a la elaboración de un
catálogo de intervenciones, fundamentalmente como respuesta al problema de la medición del
producto enfermero y desarrolladas sobre todo en el ámbito hospitalario, de las que el máximo
exponente lo constituye el Proyecto Signo del INSALUD (49). En atención primaria existen ya
interesantes experiencias que se enmarcan dentro de proyectos en consolidación (50, 51).
Otro de los aspectos a tener en cuenta lo constituyen los planes de cuidados estandari-
zados, que son protocolos específicos de cuidados destinados a solucionar problemas/diag-
nósticos enfermeros predecibles en usuarios que poseen una característica común (grupo de
edad o proceso patológico). Dichas herramientas aparecen para dar respuesta a una doble
misión: unificar criterios de atención y dar soporte orientativo-formativo. Si bien son muy úti-
les para orientar la acción, es necesaria su individualización en cada caso concreto para
garantizar la personalización de los cuidados.
Para realizar planes de cuidados estandarizados en atención primaria desde la perspectiva
del autocuidado, de una forma ágil y sencilla, pueden ser interesantes las siguientes reco-
mendaciones:
1. Los planes de cuidados estandarizados deben de ser parte integrante de un protocolo, en

el que además aparezcan, como mínimo, los siguientes apartados: justificación, criterios de
atención (inclusión, seguimiento y derivación a otros profesionales) y guía de valoración.
2. Los protocolos, y por lo tanto los planes de cuidados estandarizados deben elaborarse
por programa de salud, grupo de edad y/o proceso patológico (p. ej., diabetes, segui-
miento de la salud infantil, pacientes terminales, etc.).
175
3. Cada plan de cuidados se organiza en torno a autocuidados concretos (alimentación,

ejercicio físico, etc.). Cada apartado de autocuidado consta de (52): diagnósticos enfer-
meros más frecuentes; objetivos a conseguir en esa área de autocuidado, sin especifi-
car en cantidad y tiempo; e intervenciones, de acuerdo con la siguiente estructura:
a) Adiestramiento básico: paquete mínimo de contenidos de educación para la salud
que hay que impartir en cada necesidad, en caso de falta de conocimientos.
b) Solución de problemas: enumeración de las principales barreras para el autocuidado
y de las actividades necesarias para su solución (desmotivación, creencias erró-
neas, falta de apoyo familiar, etc.).
c) Seguimiento: actividades necesarias para el mantenimiento de los logros conse-
guidos.
Por último, puede ser útil hacer algunos comentarios sobre cómo agilizar el registro del
plan de cuidados:
1. Anotar el plan de cuidados en la hoja de seguimiento (53), o similar (hoja donde se

registra cada visita a los usuarios, mediante un formato de motivo de consulta, explo-
ración/valoración, problemas y actuación) fraccionándolo en las distintas visitas, de
forma que se registren en cada visita sólo los objetivos e intervenciones en los que se
va a actuar para la próxima visita. Esta recomendación sirve también de alternativa a
la estructura clásica de los sistemas de registro orientados a problemas, consistente en
emplear una hoja para redactar el plan (problema, objetivo e intervenciones) y otra
para las notas de evolución mediante el formato SOAP (subjetivo, objetivo, valoración
y plan) (11), unificando las dos hojas en una sola.
2. Utilizar objetivos a largo plazo, siempre que sea posible.
3. Anotar las intervenciones que estén protocolizadas sin realizar descripción alguna,
remitiendo al protocolo correspondiente.
EVALUACIÓN
La evaluación del plan de cuidados consiste en la emisión de un juicio de valor sobre si

se han conseguido los resultados esperados expresados en los objetivos, e implica decidir si se
modifica, continúa o finaliza el plan.
Dado que existe consenso entre autores de que lo que se evalúa es el cumplimiento de los
objetivos, es de gran importancia que dichos objetivos, tal y como se decía en el apartado
anterior, sean mensurables y, por lo tanto, que el criterio de realización esté adecuadamente
expresado en cantidad, calidad y tiempo de consecución.
La evaluación consta de las siguientes partes (10): evaluación del logro de los resultados
esperados, identificación de las variables que afectan al logro de los resultados esperados y
decisión de continuar, modificar o finalizar el plan de cuidados.
La evaluación del logro de los objetivos implica la realización de una valoración para
determinar el estado actual, compararlo con los resultados esperados y ver si se han cumplido
o no los objetivos. Para ello, se utilizan los mismos elementos que en la etapa de valoración
(fuentes, instrumentos de recogida, etc.). De ahí que se haya comentado anteriormente que
valoración y evaluación eran tanto etapas distintas como procesos continuos.
La identificación de las variables que afectan al logro de los objetivos se realiza cuando no
se han conseguido totalmente los objetivos, sirve para establecer factores que dificultan y
facilitan este logro, y permite la comprensión de todo el proceso.
Con los pasos anteriores, se está en disposición de decidir si se finaliza el plan (si se han
conseguido los objetivos), se continúa (si no se han conseguido los objetivos y no se han iden-
176
tificado factores que faciliten o dificulten los cuidados) o se modifica (si no se han conseguido
los objetivos y se han identificado factores), realizando cambios en la valoración, diagnósticos
identificados, planificación y/o ejecución, completando así la circularidad del PAE.
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tas de atención primaria. Enfermería Clínica 1998; 8 (5): 203-209.
51. Campo MA, Oriach MR, Viladot A y cols. Servicio de cuidados enfermeros según modelo conceptual
de Virginia Henderson. Implantación, resultados y costes. Metas. Marzo 1999; 13: 8-14.
52. Cantón Ponce D, Del Pino Casado R. Recomendaciones sobre la elaboración de protocolos. Linares
(Jaén), 1997. (Sin publicar).
53. Rodríguez M, Sagristá M. Manual de normas para la utilización de la historia en atención primaria.
Serie Manuales, n.º 2. Sevilla: Consejería de Salud y Consumo de la Junta de Andalucía, 1986.
178
ANEXO 14-1 Guía de valoración
Esta guía está pensada para servir de orientación en la recogida de datos, desde una
perspectiva de autocuidado y para la atención individual. Puede completarse con aspec-
tos específicos de cada grupo de edad, programa de salud o proceso patológico. Para su
utilización en atención domiciliaria, debe de completarse como mínimo con datos sobre
la vivienda y sobre las relaciones familiares.
Los datos de carácter individual se recogerán del usuario o en su caso, del familiar o per-
sona de apoyo.
Los distintos ítems se estructuran en dos partes: una específica, que hace referencia a
necesidades concretas (alimentación, eliminación, higiene, actividad, reposo, sueño,
tiempo libre, medicación, seguridad, bienestar y uso de los servicios sanitarios), y otra
genérica, que no se centra en una necesidad concreta y que valora los conocimientos
generales y la actitud ante la etapa vital o enfermedad.
Alimentación
1. Dieta habitual: ingesta calórica, proporción de los distintos principios inmediatos, co-
nocimientos dietéticos, ingesta y tipo de líquidos, disposición previsible a seguir re-
comendaciones dietéticas.
2. Importancia concedida a la alimentación diaria.
3. Hábitos alimentarios: horario de comidas, dónde y con quién come, grado de satis-
facción que produce el acto de comer, influencia del estado de ánimo en el apetito.
4. Recomendaciones dietéticas (si fueran necesarias): tipo, seguimiento de estas reco-
mendaciones, recursos y barreras para dicho seguimiento.
Eliminación
1. Eliminación intestinal: patrón habitual (frecuencia), características (consistencia, co-
lor), problemas (diarrea, incontinencia, estreñimiento), utilización de hierbas o la-
xantes.
2. Eliminación urinaria: patrón habitual (frecuencia, diuresis), características (olor, color),
problemas (incontinencia, retención, molestias: picor, tenesmo, etc.).
3. Medidas que favorecen la eliminación (si fueran necesarias): importancia concedida,
seguimiento de éstas, recursos y barreras para dicho seguimiento.
Higiene
1. Higiene corporal: importancia concedida, aspecto general (anejos, vestidos, olor), es-
tado de la piel, sudación, hidratación) y alteraciones (irritación, maceración, infec-
ciones), tipo de aseo y frecuencia, recursos y barreras para la higiene diaria.
2. Aspectos específicos de la higiene corporal (utilizar el mismo esquema de valoración
que en apartado 1): higiene bucodental e higiene de los pies.
3. Higiene postural y medioambiental: importancia concedida, seguimiento de consejos,
recursos y barreras.
Actividad reposo-sueño
1. Actividad física:
a) Actividad laboral y/o actividades de la vida diaria: características y tiempo dedi-
cado.
b) Ejercicio físico terapéutico: opinión sobre los efectos beneficiosos del ejercicio físi-
co, características, tiempo dedicado, recursos y barreras para llevar a cabo un pro-
grama de ejercicio físico terapéutico.
2. Reposo: tiempo y características del mismo.
3. Sueño: número de horas y distribución, problemas (somnolencia, insomnio), uso de
sedantes y consumo de excitantes. Medidas que favorecen el descanso nocturno (si
fueran necesarias): importancia concedida, seguimiento de éstas, recursos y barreras
para dicho seguimiento.
4. Estrés: situación actual. Medidas que favorecen el control del estrés (si fueran nece-
sarias): importancia concedida, seguimiento de éstas, recursos y barreras para dicho
seguimiento.
Continúa
179
ANEXO 14-1 Guía de valoración (Continuación)
Ocupación del tiempo libre

Importancia concedida o actitud ante el tiempo libre, cuantía y distribución, tipo de ac-
tividad(es) (tanto individuales como grupales), aficiones y gustos, recursos y barreras
para llevar a cabo estas aficiones.
Uso de la medicación prescrita

Tipo de medicación prescrita y pauta, conocimiento sobre la toma de medicación (do-
sis, horario y vía de administración), importancia concedida, automedicación, recursos y
barreras para seguir la pauta prescrita.
Uso de los servicios sanitarios

Conocimiento sobre prestaciones de los diferentes servicios sanitarios.
Número de veces y motivo de asistencia a: médico general, especialista, servicio de ur-
gencias, trabajador social.
Utilización de la consulta de enfermería: falta de citas sin una justificación, demanda
más citas de las programadas, demanda de servicios que la consulta de enfermería no
puede cubrir.
Seguridad y bienestar
1. Valoración de signos y síntomas por sistemas corporales (biomédico):
a) General: presión arterial, frecuencia cardíaca, peso, talla.
b) Específica: dependerá de la situación o enfermedad, y estará constituida por sig-
nos y síntomas definitorios de malestar, complicaciones, signos y síntomas de alar-
ma, y efectos secundarios de la medicación.
2. Valoración de la capacidad del usuario de identificar y actuar ante signos y síntomas
de alarma (si fuera necesario): importancia concedida, situación actual, barreras y
recursos.
Conocimientos generales y actitud del usuario y familia ante su etapa vital/enfermedad

1. Conocimientos del usuario y familia: aspectos generales (conocimiento de su eta-
pa de crecimiento y desarrollo o de su enfermedad, en caso de que exista ésta), fac-
tores de riesgo y comportamientos perjudiciales, comportamientos saludables y com-
plicaciones.
2. Actitud del usuario y familia: nivel de aceptación (óptimo, miedo-inseguridad, indi-
ferencia, negación, rechazo), forma de afrontamiento y colaboración previsible.
180
ANEXO 14-2 Taxonomía diagnóstica de los autocuidados cotidianos
Para comprender adecuadamente la taxonomía diagnóstica, es necesario repasar algunas

premisas: las bases conceptuales, los tipos de déficit, la triple perspectiva de las situacio-
nes susceptibles de atención de enfermería y la definición operativa del diagnóstico.
La taxonomía se basa en dos conceptos fundamentales: el autocuidado y la adaptación.
El término autocuidado se toma del modelo de Orem, que lo define como la práctica de
actividades que las personas inician y hacen por sí mismas para el mantenimiento de la
vida, la salud y el bienestar. Supone la finalidad última de la actuación de la enfermera.
La adaptación tiene que ver con la esencia del diagnóstico de enfermería, como repre-
sentación de un problema de salud originado por una respuesta adaptativa inadecua-
da a una nueva situación motivada por la enfermedad o etapa vital.
Desde esta perspectiva, el diagnóstico de enfermería puede definirse como una conclu-
sión sobre el estado de salud de la persona, familia o comunidad, que representa una
respuesta desadaptativa a una necesidad alterada por la enfermedad o etapa vital, y
que se manifiesta en la ausencia de autocuidado, bienestar y/o salud. En este sentido,
los diagnósticos de enfermería pueden referirse a tres tipos de déficit: de autocuidado,
de seguridad y de bienestar.
Hablamos de déficit de autocuidado cuando la persona o familia no es capaz de realizar
los cuidados necesarios para su salud por sí mismos. Se habla de déficit de bienestar
cuando hay sensaciones de incomodidad. El déficit de seguridad aparece cuando está
comprometida la salud.
Así, utilizando la terminología de la clasificación de intervenciones anteriormente ex-
puestas, el campo de actuación de la enfermera queda configurado según se muestra
en el siguiente esquema:
Déficit de autocuidado Déficit de seguridad

Déficit de bienestar
Autocuidado Derivación
Suplencia
Esfera independiente Esfera interdependiente
La triple perspectiva se basa en el concepto de respuesta adaptativa: una misma situa-

ción puede desencadenar una desadaptación a nivel del autocuidado, a nivel del bie-
nestar y/o a nivel de la seguridad.
Como por ejemplo, la aparición de estreñimiento puede suponer la existencia de un dé-
ficit de autocuidado (no seguir una dieta rica en fibra), un déficit de bienestar (inco-
modidad) y/o un déficit de seguridad (enfermedad intestinal).
Desde el punto de vista de la enfermera, el diagnóstico representa aquellos problemas
de salud que trata de forma independiente. Desde la perspectiva del usuario, represen-
ta la existencia de una necesidad alterada no satisfecha. Desde la perspectiva metodo-
lógica, el diagnóstico es una construcción que consta de dos partes: problema de salud
más causa, estando definidos y clasificados los problemas mediante las etiquetas diag-
nósticas. En esta taxonomía, el problema está compuesto por la etiqueta y la dimen-
sión de cuidado alterada, como puede observarse en el siguiente ejemplo:
Problema Causa
Etiqueta Dimensión alterada
Dificultad para El ejercicio físico Falta de motivación
Continúa
181
ANEXO 14-2 Taxonomía diagnóstica de los autocuidados cotidianos (Continuación)
Pasemos a describir seguidamente las etiquetas diagnósticas las cuales se agrupan de la

siguiente forma:
1. Etiquetas que indican déficit de autocuidado:
a) Falta de conocimientos sobre
b) Dificultad para
c) Incapacidad para
d) Rechazo a
2. Etiquetas que indican déficit de seguridad:
a) Inestabilidad de
b) Indicios de detección de
c) Lesión de
3. Etiquetas que indican déficit de bienestar:
a) Molestias por
Etiquetas que indican déficit de autocuidado

Responden a la pregunta: ¿es capaz el paciente de realizar los cuidados por sí mismo?
Falta de conocimientos sobre
Definición: la persona no es eficaz en la realización de la tarea específica por falta de in-
formación y/o adiestramiento básico ante una situación nueva.
Valoración: a) datos subjetivos: preguntas del individuo acerca de información concreta
o la falta de éstas, y respuestas equivocadas, y b) datos objetivos: presencia de compor-
tamientos inapropiados por información y/o adiestramiento básico inadecuados.
Ejemplo: falta de conocimientos sobre dieta hipocalórica.
Dificultad para
Definición: la persona (o la familia) no realiza o realiza parcialmente el autocuidado y
necesita supervisión y/o suplencia parcial
Valoración: a) datos subjetivos: la persona (o familia) dice que le es difícil o es incapaz
de conseguir una solución/objetivo, describe métodos de solución sin éxito, aunque pue-
de no haber intentado ninguno, y b) datos objetivos: posee capacidad funcional para
realizar el autocuidado, puede presentar un comportamiento o signos que indiquen
que los métodos intentados proporcionan efectividad parcial pero no completa, así
como repetidos esfuerzos por conseguir un determinado objetivo o solución.
Ejemplo: dificultad para el cuidado de los pies relacionado con falta de motivación.
Incapacidad para
Definición: la persona (o la familia) no realiza el autocuidado y necesita suplencia total.
Valoración: a) datos subjetivos: la persona dice que es incapaz de cuidar de sí misma,
cuenta intentos de autocuidado y/o solicita ayuda para realizar el autocuidado, y b) da-
tos objetivos: no posee capacidad funcional para realizar el autocuidado, presenta com-
portamientos o signos que indican que los métodos intentados proporcionan efectivi-
dad nula para realizar los autocuidados, o no puede llevar a cabo ningún método.
Ejemplo: incapacidad para la autoinyección de insulina relacionado con ceguera.
Rechazo a
Definición: la persona y/o familia se desvía de los consejos y recomendaciones dados por
los profesionales de la salud (plan de cuidados), no queriendo hacer intentos de realizar
el autocuidado (negación expresa total o parcial), una vez iniciado el proceso de rela-
ción. Existe fracaso terapéutico y/o deterioro del proceso de relación y se hace necesario
un cambio de estrategia.
Valoración: a) datos subjetivos: el paciente o familia manifiestan que no ven las venta-
jas de seguir el plan de cuidados, las experiencias anteriores o experiencias similares fue-
ron ineficaces, y b) datos objetivos: la persona o familia no realiza el plan de cuidados.
Ejemplo: rechazo a la dieta hipocalórica relacionado con escasa autoestima.
Continúa
182
ANEXO 14-2 Taxonomía diagnóstica de los autocuidados cotidianos (Continuación)
Etiquetas que indican déficit de seguridad

Engloban aquellos problemas que suponen un riesgo para la salud de la persona.
Inestabilidad de
Definición: la persona, ante un proceso ya diagnosticado, presenta signos inestables que
indican un desequilibrio fisiológico y/o psicoemocional que amenazan la integridad del
sistema corporal. Cuando dichos signos se refieran a aspectos psicoemocionales se diag-
nosticarán como inestabilidad emocional.
Valoración: a) datos subjetivos: la persona puede expresar los síntomas, y b) datos ob-
jetivos: la persona presenta signos inestables que pueden indicar un desequilibrio que
amenace la salud.
Ejemplo: inestabilidad de las cifras de presión arterial (en un paciente ya diagnosticado
de hipertensión arterial).
Indicios de detección de
Definición: la persona presenta, por primera vez, signos anormales significativos de
una alteración de la salud.
Valoración: a) datos subjetivos: la persona puede contar signos significativos, y b) datos
objetivos: durante el reconocimiento presenta hallazgos que no entran dentro de los
límites normales estándar.
Ejemplo: indicios de detección de hipertensión arterial (en un usuario no diagnosticado
de hipertensión)
Lesión de
Definición: heridas de pequeño tamaño que precisan atención sanitaria.
Valoración: a) datos subjetivos: el paciente se queja de dolor en una zona determinada
e informa de la causa que provocó la lesión, y b) datos objetivos: se observan signos ta-
les como hematoma, eritema, infección local, herida abierta, etc.
Ejemplo: lesión del pie izquierdo (úlcera vascular) relacionada con diabetes mellitus.
Etiquetas que indican déficit de bienestar

Responden a la pregunta de ¿está incómoda la persona?
Molestias por
Definición: experiencia desagradable de sensaciones físicas (calor, frío, sequedad de
boca, intensidad del sonido) o psíquicas (ansiedad, frustración).
Valoración: a) datos subjetivos: la persona describe la experiencia como una sensación
desagradable, y b) datos objetivos: puede presentar comportamientos como quitarse o
aflojar un vendaje apretado, buscar una manta si tiene frío, pedir ayuda para paliar el
dolor, etc.
Ejemplo: molestias por dolor en rodilla relacionado con artrosis.
183
15 Organización funcional
y modalidades de atención
en enfermería comunitaria
R. del Pino Casado, A. Frías Osuna y P. A. Palomino Moral
Modalidades de atención
La enfermería comunitaria tiene una trayectoria reciente
en nuestro país. Si se analizan los acontecimientos ocurridos en
Visita domiciliaria
los últimos años, podemos observar que dos hechos marcan el
inicio de la orientación hacia la comunidad: la incorporación Trabajo con la comunidad
de los estudios de enfermería a la universidad y la reforma de la Servicios comunes
atención primaria de salud. Colaboración con otros profesionales
Con la incorporación de los estudios de enfermería en la Organización de servicios
universidad en el año 1977, se posibilitaron las modificaciones de enfermería comunitaria
del plan de estudios y su reorientación hacia los cuidados, supe- Entorno organizativo
rando así una marcada orientación biomédica. Unidad de enfermería
La reforma de la atención primaria se ha llevado a cabo de Modelos organizativos de cuidados
modo desigual en las distintas comunidades autónomas, pero
en general todas las experiencias han tenido en común una
serie de características que pueden resumirse en las siguientes
(1): a) descentralización y desconcentración administrativa
hacia las nuevas unidades de gestión; b) reordenamiento geo-
gráfico de la atención, con redistribución y mayor dotación de
recursos humanos y materiales; c) organización de los centros a
través del trabajo en equipo y los programas de salud, dentro de
una estructura matricial con objetivos compartidos, y d) orien-
tación de la atención sanitaria hacia la promoción y prevención,

la atención integral, la participación de la comunidad y la plani-
ficación de actividades.
En términos generales, la aparición de los centros de salud
ha supuesto el inicio de una época de transición del modelo
vigente, de carácter biomédico, al nuevo modelo de cuidados.
Así, se ha pasado de una situación en la que las actividades
estaban constituidas por tareas delegadas del diagnóstico y tra-
tamiento médico, centradas en la asistencia y curación del indi-
viduo, a otra en la que, además de las anteriores actividades,
aparecen funciones relacionadas con los cuidados y la promo-
ción de salud, en un ámbito individual, familiar y comunitario
(tabla 15-1).
185
TABLA 15-1 Modelo biomédico frente a modelo de cuidados

Criterio Biomédico Cuidados
Orientación de la atención Curación Curación, prevención y promoción

Actividades Delegadas del médico Cuidados
Educación sanitaria
Actividades delegadas
Objeto de la atención Individuo Individuo, familia y comunidad
TABLA 15-2 Orientación según el tipo de actividad y receptor de algunas

de las modalidades de atención
Receptor de las actividades
Tipo de actividad
Individuo Familia Comunidad
Cuidados/promoción Consulta de enfermería Visita domiciliaria Trabajo con la

comunidad
Tareas delegadas Servicios comunes
(sala de curas y avisos
a domicilio)
Desde esta perspectiva, la aparición de la enfermería comunitaria ha puesto sobre la mesa

importantes retos ya que, para satisfacer las nuevas funciones ha sido necesario definir el
campo de actuación profesional (necesidades a atender, diagnósticos de enfermería, etc.),
desarrollar nuevas formas de atención directa (nuevas modalidades de atención), incorporar
nuevos instrumentos y técnicas de trabajo (proceso de atención de enfermería, educación
para la salud, etc.) e introducir elementos organizativos en el marco del equipo de atención
primaria.
El presente capítulo pretende realizar un breve recorrido sobre los aspectos organizativos
del trabajo de la enfermera comunitaria, con la finalidad de elaborar un marco que permita
la discusión de distintas fórmulas y aproximaciones organizativas. La anterior finalidad nos
obliga a realizar previamente, para facilitar la comprensión y encuadre del tema, una revisión
de las distintas modalidades de atención, dónde introducir los aspectos más interesantes, ya
que dichas modalidades se verán con más detenimiento en capítulos posteriores.
MODALIDADES DE ATENCIÓN
Por modalidades de atención se entienden las diferentes formas de atención directa de

enfermería que permiten ofertar cuidados de una forma amplia, funcional, atractiva y útil para
los ciudadanos y los servicios de salud (2). Las modalidades básicas son: la consulta de enfer-
mería, la atención domiciliaria, el trabajo con la comunidad, los servicios comunes y la colabo-
ración con otros profesionales (3) (tabla 15-2).
Esta modalidad de atención, que ha sido emblemática del nuevo rol de enfermería comu-
nitaria, permite la atención individualizada en el marco del centro de salud, con una doble
186
Capítulo 15 Organización funcional y modalidades de atención en enfermería comunitaria
finalidad: la atención a las necesidades de cuidado de la población susceptible (faceta inde-

pendiente) y/o el control de la situación clínica de los distintos usuarios para la detección pre-
coz de descompensaciones, complicaciones, nuevos procesos, etc. (faceta de colaboración).
De forma orientativa, se consideran grupos susceptibles de inclusión en consulta de enfer-
mería a los siguientes (2): a) usuarios con largos tratamientos; b) usuarios diagnosticados de
procesos crónicos; c) enfermos agudos que requieran supervisión, aprendizaje de autocuida-
dos, tratamientos complejos, etc.; d) pacientes posthospitalizados; e) usuarios incluidos en
programas específicos como planificación familiar, control de embarazo, control del niño
sano, ancianos y, finalmente, f) aquellos procesos que el equipo acuerde su inclusión, así como
todos los usuarios que requieran asesoramiento en materia de autocuidados.
El acceso de estos grupos a la consulta de enfermería puede establecerse de tres formas:
1. Derivación desde la consulta médica o de otros profesionales (como el trabajador

social) o derivación hospitalaria (informe de cuidados al alta).
2. Captación directa por parte de enfermería, a través de una actitud activa de bús-
queda.
3. Demanda directa por parte de la población.
El análisis de la situación actual, así como de la revisión de estudios realizados sobre las
distintas modalidades de atención (4, 5) permiten sacar conclusiones de interesante aplicación
práctica sobre estrategias de mejora: a) si bien todas las vías de acceso son importantes,
debe destacarse la necesidad de potenciar la captación propia, ya que por diversos motivos,
suele estar poco desarrollada; b) es necesario desarrollar mecanismos adecuados de comuni-
cación con el resto del equipo (inclusión en consulta de enfermería, derivaciones, etc.), para
garantizar una atención fluida y evitar masificaciones; c) es imprescindible la formación de la
enfermera en entrevista y formas de motivación y cambio de conducta, y d) la utilización de
protocolos y de metodología de cuidados basada en el método científico (proceso de atención
de enfermería) permite una atención eficiente y de calidad.
Visita domiciliaria
La atención domiciliaria de enfermería puede definirse como el conjunto de actividades

desarrolladas por la enfermera, que están dirigidas a brindar cuidados integrales al individuo
y/o familia en su domicilio.
La finalidad última de la atención domiciliaria, como la del resto de los servicios de salud,
es elevar el nivel de salud de la comunidad, a través de la consecución de los siguientes
objetivos (6, 7):
1. Aumentar la satisfacción de los usuarios al ser atendidos en su propio domicilio.

2. Acercar los servicios de salud a la comunidad.
3. Procurar un mayor nivel de independencia de los individuos y familias con respecto a
su salud.
4. Fomentar actitudes positivas en el individuo y/o familia ante las diferentes necesidades
de salud.
5. Conocer la realidad de la familia en los aspectos relacionados con la salud.
Las situaciones en las que está indicada la atención familiar son muy diversas. Existen una
gran cantidad de momentos en la vida familiar en la que se hace necesaria la atención por
parte de la enfermera comunitaria. Algunas situaciones concretas que hacen necesario la
atención de enfermería en el domicilio son (7):
187
1. Individuos con imposibilidad de desplazarse al centro, que requieran prestación de

cuidados (pacientes encamados, inmovilizados, posthospitalizados, enfermos termi-
nales, agudizaciones de procesos crónicos, determinados procesos agudos, etc.).
2. Pacientes agudos o crónicos cuyo estado de salud permita que sean atendidos en el
domicilio, y que sin esta atención deberían ser hospitalizados (preeclampsia, pacien-
tes oncológicos, pacientes terminales, alta precoz, etc.).
3. Situaciones en que el cuidado del individuo requieran actividades educativas dirigidas
a que la familia asuma el cuidado de alguno de sus miembros, así como en aquellos
casos en los que sea necesario valorar el nivel de autocuidados asumido por la fami-
lia (pacientes con algún tipo de ostomía, con oxigenoterapia, cuidados del recién
nacido, cuidados del anciano, crónicos, pacientes infectocontagiosos, etc.).
4. Falta de participación de los usuarios en los servicios y programas de salud por falta
de información, dificultad en la accesibilidad y/o abandono del programa (vacunacio-
nes, planificación familiar, control de embarazo, crónicos, etc.).
5. Minusvalías físicas y sensoriales con el objeto de: identificar barreras arquitectóni-
cas, proponer la modificación de los factores medioambientales de la vivienda y su
entorno, favorecer la adaptación del individuo a su situación de minusvalía, apoyar al
individuo y familia, identificar miembros de la familia que puedan asumir el cuidado
del minusválido, etc.
6. Problemas de desarrollo psicomotor en el niño, con el fin de identificar falta de esti-
mulación, situaciones desfavorables para el desarrollo del niño, recursos familiares
para la estimulación, etc.
7. Atención puerperal, para prestar cuidados a la puérpera y al recién nacido, así como
educación sanitaria sobre el puerperio, cuidados del recién nacido e integración de
éste en el medio familiar.
8. Problemas de salud mental, en algún miembro de la familia, para proporcionar apoyo
y seguimiento en situaciones de crisis personal o familiar.
9. Problemas de toxicomanías, con el objetivo de atención específica al toxicómano y
apoyo a la familia.
10. Situaciones de deterioro de la vivienda, por insalubridad, hacinamiento, presencia de
parásitos o roedores, etc.
11. Problemas psicosociales y/o crisis familiares que puedan provocar problemas nutri-
cionales, de higiene, de estimulación, soledad, malos tratos, carencia afectiva, aban-
dono, etc.
Trabajo con la comunidad
El trabajo con la comunidad es la modalidad fundamental desde la perspectiva de la pro-

moción de salud. Básicamente consiste en actividades preventivas y de promoción de salud
dirigidas a grupos de población o al conjunto de ésta, es decir, dirigidas a estructuras que se
sitúan fuera de los servicios de salud, como son: asociaciones de autoayuda, vecinos, padres
de alumnos, instituciones docentes, empresas, etc.
La consideración de la comunidad como objeto de atención en la atención primaria es, sin
duda, un elemento novedoso y probablemente el reto de más envergadura para el equipo de
salud (8).
Las actividades que debe desarrollar fundamentalmente la enfermería son las de interve-
nir, junto con el resto del equipo y desde una perspectiva de promoción y educación en las
estructuras de la comunidad que lo requieran. Desde la comunidad se producen demandas de
participación a través de asociaciones de padres de alumnos (APA), centros de educación
de adultos, ayuntamientos, asociaciones de colectivos diversos de naturaleza lúdica, de ayuda
188
mutua, etc. Otras actividades que tienen a la comunidad como objetivo son las actividades
de inspección sanitaria, desarrollo de cribado y exámenes de salud, apoyar el surgimiento de
grupos de autocuidados, desarrollar campañas informativas y educativas de interés comuni-
tario, etc. (2).
Servicios comunes
En servicios comunes se incluyen todos los servicios técnicos, diagnósticos y terapéuticos

derivados del diagnóstico y tratamiento médico, que por lo general desarrolla enfermería de
forma directa al usuario. Tradicionalmente, a la consulta donde se desarrolla esta actividad
se la llama sala de curas. Las actividades que se realizan en este espacio físico son: toma de
muestras para determinaciones analíticas, administración de medicación parenteral, realiza-
ción de curas, inmunizaciones, extracción de otolitos, realización de pruebas complementarias:
ECG, espirometrías, etc.
Cuando, por imposibilidad de desplazamiento al centro un usuario necesita de estas pres-
taciones, una enfermera del equipo acude a su domicilio en un servicio que se denomina aviso
domiciliario. La diferencia fundamental entre aviso y visita domiciliaria es que éste primero se
hace para aspectos técnicos y a demanda; mientras que la visita domiciliaria se hace de forma
programada y con una finalidad predeterminada (2).
Colaboración con otros profesionales
La modalidad de colaboración con otros profesionales está dirigida al trabajo conjunto y

colaboración interprofesional. Se incluyen actividades de captación, de control medioambien-
tal, de colaboración en vigilancia epidemiológica, definición de programas y planificación
sanitaria en general, oferta de atención conjunta en consulta o a domicilio, etc. (2).
ORGANIZACIÓN DE SERVICIOS DE ENFERMERÍA COMUNITARIA
Mintzberg (9) define el concepto de estructura de una organización como «las maneras en
que su trabajo se divide en diferentes áreas y luego se logra la coordinación entre las mismas».
Enfermería trabaja en el centro de salud inmersa en una estructura organizativa que es
común al resto del equipo de atención primaria. Es lo que va a denominarse entorno organi-
zativo. Además, posee aspectos organizativos específicos. Para analizar de forma adecuada la
organización de los servicios de enfermería comunitaria habrá que ver tanto uno como
otros, aunque por razones obvias de enfoque de este capítulo, nos detengamos más en los
aspectos específicos.
Para seleccionar los aspectos a describir del entorno organizativo, podemos basarnos en lo
afirmado por López Fernández (10), que define tres facetas de la estructura organizativa de los
centros de salud de interés para el análisis de éstos: la configuración o forma de la estruc-
tura organizacional, la división del trabajo y la coordinación de las tareas. En concreto, en este
capítulo interesa analizar aspectos que están relacionados con la división y coordinación de
las tareas, como son: el trabajo en equipo, la organización de las actividades por programas
de salud y la estructura organizativa matricial.
Los aspectos organizativos específicos de enfermería más relevantes se refieren a dos
cuestiones: la división del trabajo, es decir, el tipo de criterio utilizado para la asignación de
usuarios a cada una de las enfermeras, el cual configurará lo que puede denominarse moda-
lidad organizativa de cuidados; y la estandarización de los cuidados enfermeros.
189
Estos aspectos organizativos específicos hacen que sea necesaria una estructura funcional
que se encargue de desarrollarlos y que se llamará unidad de enfermería. Dicha estructura fun-
cional está formada por el personal de enfermería y al frente de ésta se sitúa el responsable
de enfermería (coordinador de enfermería, adjunto de enfermería, etc.), actuando bajo depen-
dencia jerárquica del responsable del equipo y relacionándose de forma horizontal con el
resto de estructuras funcionales del centro (responsables de programas, comisiones, adminis-
tración, investigación y docencia, etc.). Su labor está encuadrada en lo que Pritchard (11) deno-
mina equipos funcionales, o grupos de trabajo para temas concretos que se forman dentro de
un equipo completo (el de atención primaria), enriqueciéndolo y haciéndolo viable. Los tipos
de equipos, según este autor, quedan completados con lo que denomina equipos intrínsecos,
que están formados por el paciente y dos o más profesionales (por lo general médico y enfer-
mera) encargados de su atención. Por otro lado, la unidad de enfermería coincidiría con lo
que Gallo Vallejo y cols. (12) describen como grupos profesionales planteados como equipos
funcionales, donde «cada colectivo se reúne aisladamente y de forma periódica para discutir
acerca de aspectos concretos relacionados muy directamente con su actividad profesional».
Entorno organizativo
El trabajo en equipo aparece como el elemento rector organizacional del centro de salud
y supone una forma organizativa donde un grupo de profesionales trabajan de forma coor-
dinada para la consecución de unos objetivos comunes, a través de una serie de funciones
específicas de acuerdo a su categoría profesional. Es una de las exigencias de la complejidad
científica y tecnológica del mundo contemporáneo, acentuándose dicha exigencia con las
características propias de la atención primaria (13), e implica el trabajo coordinado y no jerar-
quizado de los distintos profesionales (14).
El trabajo en equipo tiene claras ventajas, en especial cuando se consideran aspectos de
resultados y calidad sobre el usuario, ya que los aspectos de intercambio que conlleva y la
atención desde diversos enfoques permiten una atención complementaria, ordenada y efi-
caz; un trabajo racional y eficiente, un estímulo para la educación para la salud y un elemento
importante para conseguir satisfacción profesional (2).
No obstante, si se considera lo revolucionario de esta forma organizacional además de la
poca tradición de trabajo en equipo en nuestro país, es fácilmente comprensible que los equi-
pos de atención primaria pasen, necesariamente, por un período de ajuste-conflicto en la evo-
lución natural de los mismos (2).
Además de la falta de experiencia, existen otros problemas para realizar el trabajo en
equipo (15): la falta de objetivos globales, el conflicto de roles y la falta de comunicación.
Desde el punto de vista de la comunicación, diversos autores (16-18) manifiestan el obs-
táculo que supone la existencia de equipos grandes (como los existentes en la actualidad en
los centros de salud de nuestro Estado) para la comunicación y la eficiencia. Según nuestra
opinión, este problema puede paliarse con la existencia de equipos funcionales y/o intrínsecos
dentro del equipo de atención primaria.
Mención especial merece como dificultad la existencia de grupos profesionales que actúan
de forma independiente (sobre todo médicos y enfermeras). En este sentido, Otero y cols.
(19) encuentran fronteras grupales entre médicos y personal de enfermería en una muestra
de equipo de atención primaria estudiada, y Gallo Vallejo y cols. (12) afirman que si bien los
grupos profesionales tienden a surgir de forma espontánea, si actúan como equipos funcio-
nales pueden resultar positivos.
Aranda Regules (20) desde un punto de vista más general, va más lejos al afirmar que el
equipo ha sido sustituido en los centros de salud por pequeños grupos con objetivos muy
específicos.
190
Por todo ello, los aspectos facilitadores del trabajo en equipo deben pasar por la clarifi-
cación y comprensión de los distintos roles, la explicitación y el consenso de los objetivos, la
buena comunicación y relación interpersonal, la formación específica, la incentivación del tra-
bajo y el apoyo por parte de los equipos directivos (2). En definitiva, todos aquellos factores
que condicionan la percepción colectiva de unidad y la capacidad de actuar de modo unita-
rio para el logro de objetivos comunes (21). Pero además, tal y como afirma Pritchard (11), es
necesario complementar y enriquecer el equipo de atención primaria con una infraestruc-
tura eficaz de equipos funcionales e intrínsecos (ya comentados).
La consolidación efectiva del trabajo en equipo requiere la matricialidad organizacional de
la atención primaria, que se consigue cuando se consensuan objetivos y éstos son asumidos
por todos los integrantes de la organización en función de una relación funcional horizontal,
colaborativa y no jerárquica.
Todo este marco organizativo se completa con el trabajo por programas. Así, el equipo de
atención primaria desarrolla sus funciones de forma coordinada, horizontal, en el marco
de unos programas de salud dirigidos a un segmento concreto de población, integrando
actividades de promoción y prevención de la salud, donde colaboran todos los miembros del
equipo en la consecución de unos objetivos fruto de un proceso de planificación previa.
Tal y como afirma López Fernández (22) «el trabajar por programas está considerado como
la forma correcta de trabajar en atención primaria de salud». No obstante, la organización del
trabajo por programas en los equipo de atención primaria ha tenido también en ocasiones sus
efectos perversos (23): la «divinización de las técnicas», al considerar que los nuevos métodos
derivados del método epidemiológico y de la salud comunitaria son buenos por sí mismos, elu-
diéndose la necesaria adaptación al contexto y generando burocracia y obstáculos organizati-
vos innecesarios; el enfoque rígido y lineal de la programación, que ha impedido la adaptación
a nuevas situaciones; y la supremacía de los procedimientos administrativos sobre las prácticas
clínicas. Es necesario por lo tanto que la programación sea circular y no lineal y rígida, que los
programas estén orientados a la acción y que estén adaptados a cada situación (23).
Unidad de enfermería
La unidad de enfermería tiene la función de organizar, sistematizar y racionalizar la pres-

tación de cuidados a la población, mediante una serie de acciones realizadas en el marco de
los programas de salud, dentro de cada modalidad de atención y como contribución especí-
fica a la organización del equipo de atención primaria. Dichas acciones son las siguientes:
1. Definición de un modelo de cuidados concreto, que explicite la contribución especí-

fica de enfermería al equipo de atención primaria.

2. Identificación de los grupos y segmentos de población que sean susceptibles de inter-
vención de enfermería.
3. Definición de la oferta de cuidados a los grupos susceptibles, priorización según cri-
terios de necesidad y demanda, y plasmación de todo ello en la contribución enfer-
mera a la cartera de servicios.
4. Determinación del modelo organizativo de cuidados y, por lo tanto, del criterio a uti-
lizar para asignar población a cada enfermera.
5. Asignación de actividades, horario y espacio físico.
6. Elaboración de normas administrativas que orienten, ordenen y regulen la atención.
7. Desarrollo de mecanismos de comunicación, coordinación y derivación eficaces (cri-
terios de inclusión en programas, criterios de derivación interconsulta, criterios de
seguimiento, etc.) con el resto del equipo, el hospital e instituciones implicadas en el
trabajo comunitario.
191
8. Establecimiento de procedimientos estandarizados de trabajo.

9. Establecimiento de mecanismos de mejora de la accesibilidad y de captación de la
población susceptible.
10. Establecimiento de mecanismos de racionalización de la demanda, si fuese necesario.
11. Planificación, coordinación y desarrollo de actividades de formación continuada, pre-
grado y posgrado.
12. Establecimiento de estrategias de mejora de la calidad de los cuidados.
13. Definición de líneas de investigación.
14. Otras acciones determinadas por las características del entorno.
Las anteriores acciones conforman los escalones por los que debe pasar la unidad de
enfermería en su desarrollo organizativo ideal. Dichas acciones se enmarcan en las siguien-
tes etapas de desarrollo organizativo:
Etapa inicial. Coincidente con la apertura del centro de salud y formada por las accio-
nes 2, 4 y 5.
Etapa de consolidación. Cuando la organización alcanza un nivel de desarrollo que per-
mite un funcionamiento adecuado. En ella se incluyen las acciones 3, 6, 7, 8 y 11.
Etapa de desarrollo óptimo. La introducción de los elementos de mejora representados
por las acciones 1, 9, 10, 12, 13 y 14, permiten importantes avances en la calidad de los cui-
dados.
La duración de estas etapas varía en función de cada centro de salud, y no todos los cen-
tros logran completarlas todas.
El nivel organizativo alcanzado influye de forma importante en la calidad de los servicios.
Según Vuori, probablemente menos de la mitad de las deficiencias de calidad son educativas
y de actitudes, el resto son organizativas (24). También influye en determinados componentes
del clima organizacional y, por lo tanto, sobre procesos psicológicos como la motivación, el
estrés y la satisfacción en el trabajo (25-27).
Así, un óptimo nivel organizativo, junto con la elección del modelo organizativo más
adecuado para cada caso y un estilo de liderazgo acertado, permitirán garantizar componen-
tes tan importantes de la calidad asistencial como la utilización eficiente de los recursos
humanos, la accesibilidad de los servicios, la satisfacción del usuario, la continuidad de los
cuidados y la satisfacción profesional.
En el caso de enfermería, el nivel organizativo existente en un centro de salud determi-
nado dependerá sobre todo del sistema profesional enfermero dominante: biomédico o de
cuidados. Si predomina el de cuidados, no habrá más remedio que desarrollar un nivel orga-
nizativo óptimo para poner dicho sistema profesional en la práctica. Si predomina el biomé-
dico debe crearse primero la necesidad de trabajar con cuidados, antes de intentar implantar
el nivel organizativo óptimo. Para crear esta necesidad es necesario, entre otras cosas, que
los gestores de enfermería, entre otros, lideren la cultura organizacional dominante en sentido
positivo: identificando y promoviendo valores relacionados con la enfermería como profesión
de cuidados ya existentes, incorporando los valores de los nuevos miembros e identificando
y promoviendo «activos intangibles» (colaboración, entusiasmo, creatividad) (28). Por cultura
organizacional se entienden una serie de supuestos básicos, inventados, descubiertos o
desarrollados por un grupo determinado a medida que va aprendiendo a solventar sus pro-
blemas de adaptación externa y de integración interna, que ha funcionado lo bastante bien
para considerarla válida y, por lo tanto, puede enseñarse a nuevos miembros cuál es la manera
correcta de percibir, pensar y sentir con relación a estos problemas (29).
Para completar las etapas anteriormente mencionadas, por las que tiene que pasar la uni-
dad de enfermería en su labor organizadora, ésta puede contar con el apoyo de diversos ins-
192
trumentos. De todos ellos, interesa destacar los protocolos, el manual de normas y procedi-
mientos, la cartera de servicios y el horario de atención al usuario.
Los protocolos son acuerdos detallados y escritos de normas de actuación para el abordaje
de un problema de salud o situación asistencial. Los protocolos de enfermería abordan las
necesidades y dimensiones objeto de valoración, los diagnósticos enfermeros usuales para el
proceso y los cuidados fundamentales para su abordaje y resolución. Suelen hacerse tras la
actualización de conocimientos sobre el problema abordado.
Tienen la finalidad inmediata de unificar criterios de atención y dar soporte orientativo-
formativo, y la consecuencia de permitir la incorporación de elementos de planificación, opti-
mización de recursos (al evitar acciones ineficientes), calidad y definición del producto
enfermero, estableciendo un marco de consenso, colaboración y seguridad en las decisiones.
En este sentido, puede ser interesante comentar que en un estudio llevado a cabo sobre varios
equipos de atención primaria (30), uno de los aspectos que se ha puesto de manifiesto ha
sido la relación positiva entre la estandarización y la satisfacción laboral, por lo que puede
afirmarse que existen bastantes indicios de que la utilización de protocolos de atención con-
lleva mayor satisfacción profesional. Para que los protocolos influyan de la forma adecuada
en las prácticas profesionales, deben tenerse en cuenta los componentes y reglas del sistema
profesional (influencia por iguales: sociedades científicas, líderes profesionales, libros de texto,
revistas de prestigio, etc.) (22).
El manual de normas y procedimientos puede ser útil para el ordenamiento eficaz de la
ingente cantidad de decisiones que a diario se toman en un centro. El manual es el «con-
junto de toda aquella información escrita que tiene como fin la sistematización del trabajo de
manera racional, sencilla y ordenada, de forma que de su lectura se desprenda la comprensión
de cómo debe desarrollarse el trabajo» (31).
Las normas determinan las decisiones y formas de actuar, por ejemplo, los servicios que se
ordenan a través de la cita previa, el número de electrocardiogramas diarios a realizar, la orde-
nación del acceso a la consulta de planificación familiar, etc. Los procedimientos son útiles
también en tanto que detallan, de forma aproximada cómo debe desarrollarse una determi-
nada actividad, por ejemplo, la realización de una espirometría o una pauta de corrección
vacunal.
La cartera de servicios es una herramienta de gestión y evaluación que define la oferta
de atención de los centros de salud según cantidad, calidad y pertinencia, en el ámbito de
cada programa de salud. Dicha herramienta describe los problemas de salud ya definidos y
priorizados de forma centralizada por la administración, determina la población diana y define
la evaluación, centrándose en la evaluación de la cobertura del servicio y de criterios mínimos
de calidad del proceso. Así, el enfoque por servicios supone una simplificación del proceso de
programación, de forma que la cartera de servicios va trascendiendo su papel gestor para
constituirse en la práctica en un método de programación simplificado (32).

Con este método simplificado se gana en aspectos prácticos. Puede perderse en análisis y
estrategias (a medias, porque quedan implícitos en la aplicación de la cartera de servicios a
cada centro de salud), en medir eficiencia (aunque sería dudoso si los programas sirven para
valorar lo que se ha conseguido respecto al consumo de recursos, y está claro por otra parte
que la eficiencia se mide cuando se sea capaz de aplicar mecanismos de medición del pro-
ducto sanitario basados en sistemas de clasificación de pacientes por isoconsumo) y quizá lo
único relevante es que podría perderse en participación, ya que su diseño centralizado es
interpretado en ocasiones por los profesionales como «inhibidor» de la participación.
Por otro lado, como ya se ha comentado, la cartera de servicios necesita ser completada
con la definición de la aportación enfermera, bajo el enfoque de un modelo de cuidados
concreto (grupos susceptibles priorizados y oferta de cuidados).
El horario de atención al usuario permite una doble finalidad: asignar tareas a los profe-
sionales y determinar a su vez la oferta de servicios a los usuarios. Debe ser el resultado de la
193
oferta de cuidados, la cartera de servicios y la modalidad organizativa elegida y está condi-

cionado además por la disponibilidad de espacio físico. Se clasifica, en función del reparto de
tareas, en dos tipos:
Equitativo. Las distintas modalidades de atención están repartidas de igual forma en

tiempo para todos los profesionales.
No equitativo. Cuando están repartidas de forma desigual.
Supone un aspecto organizativo básico que está poco estudiado, a pesar de ser una herra-
mienta de trabajo básica. No obstante, de nuestra experiencia extraemos algunas indicaciones
que pueden tenerse en cuenta:
1. Hasta que todas las modalidades de atención no estén implantadas de forma ade-
cuada, es conveniente organizar aquellas insuficientemente desarrolladas (por lo gene-
ral trabajo con la comunidad y, en menor medida, visita domiciliaria programada) de
forma funcional (no todos los enfermeros las realizan, sólo aquellos con suficiente
competencia; véase más adelante en modelos organizativos de cuidados), de forma
que el horario resultante sería no equitativo. Así se evitan crear espacios muertos que
luego, o no se llenan, reforzando el tópico de «el médico con mucha demanda y la
enfermera holgada» o se llenan con la consulta de enfermería, masificándola a ima-
gen y semejanza del médico, sin que ello suponga mayor valor añadido para el servicio
de cuidados enfermeros.
2. La idea anterior se complementa con la posibilidad de reforzar las modalidades de
atención «clásicas» (servicios comunes y avisos a domicilio) mejorando la calidad y la
accesibilidad. En ocasiones, un intento de desarrollo de las nuevas modalidades, con-
centrando el tiempo profesional en ellas, ha desembocado en la creación de espacios
muertos, oferta excesiva de consulta de enfermería, promoción de salud insuficiente y
detrimento de la calidad en las modalidades clásicas. Así, si se tiene en cuenta que la
población que pasa por consulta de enfermería es reducida (aunque hiperconsumidora)
y que la población nos identifica con las modalidades clásicas, en el supuesto anterior
lo que se ha conseguido es empeorar la imagen de los servicios enfermeros.
3. También puede completarse este planteamiento con la idea de que a más flexibilidad
y posibilidad de crear espacios nuevos, mayor posibilidad de incorporar innovaciones
en promoción de salud (20). La especialización inicial y el horario no equitativo permi-
ten la suficiente flexibilidad para ir incorporando de manera progresiva profesionales a
las modalidades de atención menos desarrolladas, cuando la competencia profesional
y el contagio del éxito de las actividades de promoción de salud lo permitan.
Por último, y a modo de análisis de futuros escenarios, debe comentarse que las nuevas
fórmulas de gestión basadas en la descentralización de la toma de decisiones, la gestión clí-
nica por procesos, la incentivación ligada a la elección del usuario, la financiación prospectiva,
la competencia interna, etc., y traducidas en la definición de centros de responsabilidad y
todos aquellos aspectos que definen su funcionamiento (responsable, cartera de servicios, car-
tera de clientes, productos, objetivos, financiación, incentivos y evaluación), introducen cam-
bios en la estructura organizativa presentada, sin que todavía sepamos muy bien el verdadero
alcance de estos cambios.
Como ejemplo de lo expuesto, el plan estratégico del Servicio Andaluz de Salud (33) pro-
pone la transformación del equipo de atención primaria en diversos centros de responsabili-
dad: las unidades clínicas (médicos y enfermeros; una o varias por cada equipo), unidades de
atención al usuario (personal de información-recepción) y dispositivos de apoyo (trabajadores
sociales, fisioterapeutas, odontólogos, etc.).
194
De cualquier forma, y aunque cambie el entorno organizativo, los enfermeros deben

seguir desarrollando las funciones atribuidas en este capítulo a la unidad de enfermería, bien
mediante esta estructura funcional o mediante otro tipo de estructura.
Modelos organizativos de cuidados
De todas las etapas que debe cubrir la unidad de enfermería, nos detendremos en la deter-
minación del modelo organizativo de cuidados, y más en concreto en la descripción de los dis-
tintos modelos, por razones de utilidad y aplicabilidad. Si bien las distintas tipologías de
asignación de usuarios se conocen por diversos nombres en la bibliografía consultada (siste-
mas de atención de enfermería, modelos prácticos de enfermería, sistemas de decisión de cui-
dados), parece más adecuado el término modelos organizativos de cuidados.
Las formas de organizar la prestación de cuidados en atención primaria en función de los
criterios de asignación de usuarios han variado entre centros y a lo largo del tiempo. La revi-
sión bibliográfica nos lleva a la conclusión de que no existen en nuestro medio unos criterios
claros que orienten este aspecto. En líneas generales, los distintos modelos organizativos de
cuidados descritos en la literatura (34-40) (enfermería funcional, enfermería de equipo, enfer-
mería primaria, gestión de casos, cuidado enfocado al paciente, equipo de trabajo autodiri-
gido, etc.), hacen referencia, bien a experiencias hospitalarias, bien a sistemas empleados en
países cuyo primer nivel de atención difiere del nuestro, por lo que los resultados son difícil-
mente extrapolables.
No obstante, puede ser interesante valorar la posibilidad de incorporar a nuestro medio
el modelo de gestión de casos. Dicho modelo se basa en la existencia de una enfermera que
asume la responsabilidad y la planificación de los cuidados de un usuario determinado de
forma coordinada con el resto del equipo de salud, encargándose de asignar actividades a
otros miembros del equipo en función de su cualificación, supervisar las acciones y garantizar
que el plan de cuidados se lleve a cabo según los resultados y plazos de atención establecidos
de antemano en un plan de control (34).
Esta forma de organización podría utilizarse en atención primaria para la atención domi-
ciliaria de ancianos y discapacitados, ya que la enfermera comunitaria puede actuar como
gestor de casos, aglutinando y coordinando a todos los profesionales que intervienen en la
atención del caso (médico, auxiliares de enfermería, servicios sociales, servicio de ayuda a
domicilio, trabajador social, etc.).
En líneas generales, la gestión de casos ofrece ventajas importantes: responsabilizar a la
enfermera del cuidados de un determinado usuario, garantizar que el cuidado de ese usuario
se lleva a cabo según unos criterios de atención predefinidos en función de calidad y eficien-
cia, y conseguir la adecuada coordinación de todos los profesionales que intervienen en el

proceso de atención.
Volviendo a nuestro entorno, si bien se señalaba anteriormente que no existen criterios
claros en el estado español que orienten sobre cómo organizar las unidades de enfermería, sí
que de las distintas experiencias puestas en práctica pueden identificarse diversos modelos
organizativos de cuidados, en función de los métodos utilizados para la asignación de usua-
rios a cada enfermera (métodos de asignación de casos).
Los distintos modelos organizativos pueden clasificarse en dos grandes grupos: la organi-
zación por población y la organización funcional. En el primer grupo, los métodos de asigna-
ción se basan en adjudicar una población de referencia a cada profesional, de forma que
éste debe prestar una atención integral a dicha población, con independencia del tipo de
servicio o actividad que realice. Dentro de este grupo tenemos la organización por unidades
de atención familiar y la organización por zonas geográficas o sectorización. En la organiza-
ción funcional, el criterio de reparto lo constituye la asignación por servicios o actividades y
195
abarca los siguientes modelos: organización por programas de salud o dispensarización, orga-
nización por actividades y rotaciones.
En la práctica, no existe un modelo organizativo puro, y lo habitual son modelos mixtos,
de forma que en un mismo centro nos encontramos distintas formulas organizativas para
cada modalidad de atención o grupo de modalidades, existiendo en ocasiones incluso dife-
rencias entre programas dentro de la misma modalidad de atención.
Por otro lado, tampoco existe una indicación clara para cada modelo. Esto se debe fun-
damentalmente a dos razones:
1. La elección del modelo depende en parte de factores como el perfil formativo de los
profesionales y el entorno organizativo.
2. Si bien el dilema de decidir por uno u otro modelo no es nuevo, apenas existen en nues-
tro medio trabajos de investigación serios que aporten conclusiones fundadas sobre
los efectos del modelo organizativo sobre la eficiencia de los cuidados, la satisfacción
profesional o la satisfacción del usuario, y todo ello a pesar de la presencia de estos
temas en la bibliografía de administración de enfermería de los últimos años (35, 41, 42).
A pesar de ello y en cuanto al estudio de la viabilidad y efectos de cada modelo organi-
zativo, merece la pena destacar dos estudios, como ejemplo a seguir en el desarrollo de
líneas de investigación. El primero, desarrollado por Van Der Hofstardt y cols. (43), donde se
comparan dos modelos organizativos de cuidados (sectorización y dispensarización) en fun-
ción del grado de satisfacción profesional y el estrés laboral, sin que se encuentren diferencias
significativas entre ambos. Los autores aconsejan en sus conclusiones, la necesidad de seguir
investigando para poder confirmar este resultado, dado que pueden existir errores derivados
del número limitado de profesionales encuestados. El segundo estudio, de Martínez Riera y
Martínez Cánovas (44) compara los costes de dos modelos organizativos (asignación por cupo
médico y sectorización) en un área de salud, y encuentran costes menores en la sectoriza-
ción y por lo que los autores concluyen que esta modalidad organizativa puede aumentar el
rendimiento de los servicios de enfermería.
A continuación se describen brevemente en qué consiste cada uno de los modelos orga-
nizativos de cuidados (tabla 15-3).
Unidad de atención familiar
Es un modelo concreto de equipo de salud y el elemento básico en la organización del

centro. Coincide con los equipos intrínsecos de Pritchard que ya se han comentado. Está
TABLA 15-3 Modelos organizativos de cuidados

Organización por población Organización funcional
UAF Sectorización Dispensarización Por actividad Rotaciones
Criterio de asignación Cupo Zonas Programas Tipo de Turnos

geográficas actividad
Libre elección
Ámbito más frecuente Consulta de Visita Consulta de Servicios Servicios
enfermería domiciliaria enfermería comunes comunes
Visita Trabajo con la
domiciliaria comunidad
UAF: unidad de atención familiar.
196
constituida por un médico y una enfermera, encargados de la atención integral de un grupo

de población que tienen adscrita (15). La asignación de usuarios a cada unidad de atención
familiar puede realizarse bien mediante el sistema de cupos médicos (grupo de población
asignado por la administración), bien mediante la libre elección de profesional por parte del
usuario. Hasta la fecha, la libre elección se limita al médico, y la libre elección de enfermera
queda en el terreno de la reflexión profesional.
Esta forma de organización mejora la comunicación interprofesional y el trabajo en
equipo, permitiendo la continuidad de los cuidados a lo largo de las distintas etapas vitales de
los usuarios. Sin embargo, requiere una formación adecuada por parte de los profesionales, ya
que deben asumir todo tipo de situaciones susceptibles de atención de enfermería en el pri-
mer nivel.
Sectorización
En este modelo organizativo la asignación de usuarios se hace en función de criterios geo-

gráficos, de forma que la zona de atención se divide en sectores (en función de número de
habitantes, mayores de 65 años, población marginal, isocronas, etc.) y a la población de cada
sector se le asigna una o varias enfermeras (45, 46).
A los beneficios de la unidad de atención familiar, la sectorización suma una mayor
racionalización de los desplazamientos en atención domiciliaria, así como la posibilidad de
identificación por parte de la población de la «enfermera de barrio». Como diferencia,
plantea el hecho de que cada enfermera debe trabajar en conjunto con varios médicos a
la vez.
Dispensarización
En este caso, no existe una población de referencia, sino que el criterio de asignación de
usuarios lo constituyen los programas de salud. De esta forma, cada enfermera atiende deter-
minados programas de salud, y no todos.
La consecuente «especialización» que supone esta forma de organización plantea la posi-
bilidad de cuidados más efectivos, así como mayor facilidad para instaurar nuevos servicios
e incorporar innovaciones, como se ha comentado anteriormente. En este sentido, y en con-
traposición a los métodos de asignación por población, existen autores que opinan que sería
preferible diseñar un programa dispensarizado que pueda ponerse en marcha, a uno inte-
grado (por unidad de atención familiar) que por diversas razones (formativas, ideológicas, etc.)
sea inviable (47). No obstante, hay que tener en cuenta que rompe la continuidad de cuidados
entre distintos programas (p. ej., visita puerperal y seguimiento de salud infantil), además de
los problemas que plantean las ausencias de profesionales «especialistas» y la pérdida del
enfoque integral de la atención.
Actividades
La asignación de cargas de trabajo mediante adjudicación de usuarios en función del

tipo de actividad es poco frecuente en atención primaria, y se reduce a aquellas situaciones
en las que hay enfermeras que sólo realizan actividades delegadas (consulta de servicios
comunes y avisos a domicilio), debido a su perfil profesional.
197
Rotaciones
En la actualidad se ofrecen una serie de servicios que por sus características son susceptibles
de ser ejecutados por un sistema de turnos, donde toda la unidad o parte de la misma participa
en su realización. Tal es el caso de las actividades delegadas y, dentro de éstas, de la consulta de
servicios comunes, donde los problemas organizativos y de recursos que plantearía el que cada
enfermera atendiese a su población, hacen viable sólo esta forma de organización.
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47. De la Revilla L, Sevilla García E. Programas integrados en atención primaria de salud: un análisis
crítico. Aten Primaria 1989; 6 (8): 9-10.
199
16 Consulta de enfermería
J. A. Guirao i Goris
Concepto
La consulta de enfermería, en la que se presta atención
directa a los usuarios, consiste en una actividad de antiguo Objetivos y fines
arraigo en otros países. En EE.UU., las primeras consultas de
enfermería comenzaron a funcionar con pacientes cardíacos y Sistemas de acceso
diabéticos, utilizando la teoría del autocuidado de Orem (1). Su Acceso directo de la población
introducción en España se hizo de la mano de la reforma de la Derivación por parte de otro
atención primaria, y se ven amparadas por la legislación desde profesional para su atención
en consulta de enfermería
que la Orden Ministerial del 14 de junio de 1984 establece un
marco legal que modifica el estatuto del personal auxiliar, Preconsulta a la consulta
con el médico
creando la modalidad de la enfermera de atención primaria (2).
Su introducción generó un gran debate profesional, pero en la Usuarios susceptibles de ser
actualidad nadie duda, como así lo demuestran algunos estu- atendidos en la consulta
dios, que la implantación de la consulta de enfermería ha de enfermería
supuesto un aumento de la calidad asistencial del sistema de
Organización de la consulta
salud (3, 4). de enfermería
En 1998, las enfermeras comunitarias (5) debatieron la
Modelos organizativos
situación de la consulta enfermera. En sus conclusiones se
Tipos de consultas
apuntaban los diferentes ritmos de desarrollo en el estado
español, la existencia de problemas como la masificación de la Relación asistencial en la consulta
misma y se plantearon estrategias para su desarrollo como de enfermería
la asunción plena que capacita a los ciudadanos para el auto- Tipos de relación asistencial
cuidado o la interconexión con otros servicios enfermeros de Cualidades del buen entrevistador
atención grupal y comunitaria. Entrevista clínica como instrumento

en la consulta de enfermería
CONCEPTO Metodología de trabajo

en la consulta de enfermería
El término consulta ha sido utilizado de diversas formas en Fase de recepción
función de su aplicación a diferentes actividades profesionales. Fase de desarrolo de la consulta
Son varios los autores que han definido la consulta de enfer- Fase resolutiva
mería, aunque sin embargo no se llega a un acuerdo sobre el
significado de los términos. Así, en algunos casos se sobren-
tiende que la consulta de enfermería es aquella en la que el
profesional enfermero atiende a los pacientes, desarrollando
tareas propias; y en otros la consulta de enfermería es una
preconsulta, o incluso posconsulta, médica (6).
201
A pesar de que numerosos autores realizan distintas definiciones de consulta, pueden des-
tacarse dos (7):
1. «Un proceso que engloba una serie de actividades para ayudar al cliente a percibir,
comprender y actuar ante los eventos que ocurren en el medio ambiente del cliente»
(Egan, 1975).
2. «Una vía de interacción en el proceso de buscar, facilitar y recibir ayuda» (Lippit/Lippit, 1978).
Según una encuesta realizada por la Red Española de Atención Primaria (4) la consulta
de enfermería presenta cuatro características:
1. Se realiza por un profesional enfermero.

2. Atiende a población sana o enferma.
3. Existe consulta directa (entrevista cara a cara).
4. Utiliza algún sistema de registro en su actividad.
La consulta de enfermería es, por lo tanto, una interacción profesional entre el usuario y
la enfermera. La labor de la enfermera se centra en la ayuda al individuo, al grupo familiar
y a la comunidad a realizar autocuidados de salud, del nacimiento a la muerte y mediante un
proceso de interacción específico y terapéutico (8).
El denominador común de todas las definiciones es que se da un proceso de relación entre
el usuario y el profesional con el fin de resolver el problema actual del cliente. Este hecho se
produce mediante una entrevista cara a cara entre el usuario y el profesional. En esta defini-
ción se considera al usuario tanto al individuo como a la familia.
Algunos autores (7) piensan que esta entrevista se puede realizar en un despacho o en el
domicilio del paciente y que debe utilizarse siempre la palabra despacho para describir
el espacio físico donde se produce la entrevista, mientras que la palabra «consulta» debe reser-
varse para el proceso de entrevista y relación con el usuario. En este capítulo se entiende por
consulta de enfermería aquella consulta que se produce en el despacho del profesional.
OBJETIVOS Y FINES
En atención primaria los problemas que se atienden cubren todas las situaciones de
salud que se dan en el ser humano, desde las situaciones de salud óptima hasta situaciones
como enfermedades agudas, crónicas, degenerativas o terminales. Muchos de los problemas
de salud que se atienden en atención primaria se curan solos; otros, como las enfermedades
crónicas, nunca se curan. El objetivo fundamental de la consulta de enfermería es el cuidado
de la población. Cuidados que se ofrecen en sus facetas de fomento, prevención, recuperación
y rehabilitación de la salud. Los cuidados se prestan en la mayoría de los casos en un sistema
de apoyo-educativo, donde como dice Orem «el usuario es capaz de realizar o puede o debe-
ría aprender a realizar las medidas requeridas de autocuidado» (1).
Los objetivos de la consulta de enfermería varían en función del usuario que recibe la
atención, pero en todos los casos la finalidad última es hacer al individuo el primer respon-
sable de su salud y para ello proveerle de la información necesaria mediante la educación
sanitaria para capacitarlo en su propio autocuidado (9) (tabla 16-1).
SISTEMAS DE ACCESO
Los sistemas de acceso a la consulta pueden ser de diversos tipos:
202
Capítulo 16 Consulta de enfermería
TABLA 16-1 Objetivos de la consulta de enfermería
Detectar las respuestas humanas positivas, problemas y riesgos para la salud de los
usuarios
Ofrecer cuidados de enfermería en relación a la prevención, fomento, recuperación y
rehabilitación de salud para mejorar la salud de los usuarios atendidos en la consulta
Promocionar el autocuidado y la autorresponsabilidad en el conocimiento y control de
la salud
Fomentar la adaptación de la persona a su situación actual de salud para conseguir el
mayor bienestar posible y prevenir complicaciones
Aumentar el conocimiento sobre la utilización de los servicios a través de la educación
sanitaria del usuario y su familia
Favorecer un uso responsable de los medicamentos, detectando conocimientos
erróneos, dificultades de uso o práctica de automedicación
Acceso directo de la población
Mediante este sistema los usuarios obtienen de forma directa los servicios requeridos de
la consulta de enfermería. Cuando el usuario necesita los servicios de una enfermera concierta
cita con ella o a través del servicio de cita previa y accede de forma directa. Sin duda, este sis-
tema de acceso a la consulta parece el ideal para conseguir cubrir todo el espectro de la
población susceptible de ser atendida en la consulta de enfermería, pero requiere la promo-
ción e información social de los servicios que una enfermera puede ofrecer. La limitación ini-
cial de este sistema es que la población desconoce toda la gama de servicios que puede
ofrecerle una enfermera y normalmente identifica como servicios de enfermería la adminis-
tración de tratamientos, las curas o la entrega de las recetas de tratamientos médicos de larga
duración. En una encuesta realizada por el Servicio Navarro de Salud el 60 % de la población
navarra desconocía los servicios reales que les ofrecían las enfermeras. Campañas de promo-
ción como las emprendidas por el Servicio Navarro de Salud a través de anuncios en prensa
y en los centros de salud pueden aumentar el acceso de la población a la consulta enfer-
mera.
La Asociación de Enfermería Comunitaria recoge en las conclusiones de una reunión
monográfica dedicada a la consulta de enfermería (5) «la necesidad de que se implante un
acceso directo de la población a la consulta, como mecanismo para llegar a toda la po-
blación».
Esta vía de acceso es de gran utilidad si existe un consenso entre los distintos profe-
sionales del equipo para determinar qué servicios ofrece cada colectivo profesional. En al-
gunos casos, este consenso se ha alcanzado, como ha ocurrido en Euskadi desde las ins-
tancias superiores del sistema de salud, acordándose qué servicios son atendidos
directamente por la enfermera (10). Ejemplos claros del acceso directo de la población a la
consulta de enfermería son el de la mujer gestante, donde la mujer accede directamente a
la consulta de la enfermera/matrona, o también el caso de la población infantil para el con-
trol del niño sano.
En 1999 el Servicio Navarro de Salud evidenció (11, 12) «que el trabajo como enfermeras
comunitarias estaba centrado mayoritariamente en las consultas en personas con patologías
crónicas». Ante dicha situación, el equipo de gestión de enfermería de atención primaria de
dicho servicio, «decidió que una de sus prioridades era el ampliar la oferta del servicio de con-
sulta a toda la población con citación directa a la enfermera, a través de cita previa y abrir la
consulta a todos los usuarios respondiendo a sus demandas de salud, desde un abordaje con
un importante componente educativo y/o de autocuidado y desde la información y atención
en situación de prehospitalización a posthospitalizados con necesidad de seguimiento de cui-
203
dados; personas que están incluidas en los distintos programas (control del niño sano, cli-
materio, tabaco, control riesgo cardiovascular, orientación sexual y prevención de prácticas de
riesgo, etc.) y que necesitan de atención individualizada y de información sobre estilos de vida
saludable, tipo de recursos a su alcance y su correcta utilización. Es decir, creando la con-
sulta de enfermería a demanda para atender problemas de salud, pero también para hacer
prevención.»
Derivación por parte de otro profesional para su atención

en consulta de enfermería
Este sistema de acceso a la consulta de enfermería está determinado por el hecho de tra-
bajar en equipo. Cuando el usuario es atendido por otros profesionales, pueden darse situa-
ciones en las que es necesaria la intervención de la enfermera. En estas ocasiones, el usuario
es derivado por el trabajador social, el médico u otro profesional para que sea atendido en la
consulta de enfermería.
Preconsulta a la consulta con el médico
En este sistema, la situación que se da es una preconsulta a la consulta del médico, es

decir, el usuario, al entrar en el sistema, es recibido por la enfermera, que analiza la demanda
del usuario y determina si necesita cuidados de enfermería, control o educación en el proce-
so del usuario, o necesidad de atención médica. Con este sistema de acceso, el primer con-
tacto que tiene el usuario con el sistema de salud es con la enfermera. Este sistema ha sido
experimentado en algunos casos (10) aunque no existen informes de su práctica generalizada
en el acceso al Sistema Nacional de Salud. Uno de los grandes beneficios que se han descrito
con este método de acceso es el fomento de la educación sanitaria y de prácticas de promo-
ción de la salud. Las personas que entran en el sistema sanitario mediante esta vía tienen
como primer profesional de contacto a la enfermera, dos de cuyas funciones primordiales son
el fomento de la salud y la prevención de la enfermedad.
Como beneficios se han descrito el aumento del tiempo de atención al usuario, aunque
esto también ha repercutido en un aumento del tiempo de espera para entrar en el despa-
cho. Otro de los beneficios descritos es el aumento de la cobertura de los servicios enferme-
ros a mayor número de personas, aunque por el contrario, la atención se centra en población
enferma.
USUARIOS SUSCEPTIBLES DE SER ATENDIDOS EN LA CONSULTA

DE ENFERMERÍA
Si se toma como base la definición de consulta de enfermería, la población susceptible

de ser atendida en la consulta de enfermería abarca todo el ámbito demográfico. Uno de los
fines de la consulta es el fomento y la promoción de la salud, los segmentos de población que
deben ser atendidos son desde el niño al anciano pasando por todas las etapas de desarrollo
del ser humano (tabla 16-2). Tiene que prestarse atención tanto a la población que en estos
momentos se encuentra enferma como a la población que está en riesgo de enfermar; es
decir, la población joven y la población adulta que en próximos años se convertirá en pobla-
ción anciana.
Un hecho que sin duda condiciona el segmento de población al que llegan los servicios de
enfermería es la forma de acceso a la consulta. Los sistemas de acceso directo de la población
204
TABLA 16-2 Población atendida en la consulta de enfermería
Niño sano
Valoración de las necesidades básicas, controles de salud, prevención de accidentes,
malos tratos, etc.
Población adolescente
Valoración de necesidades básicas y detección de riesgos. Prevención de
drogodependencias, alteraciones de la autoimagen y promoción de estilos de vida
saludables
Adulto joven
Valoración de necesidades básicas y detección de riesgos. Promoción de estilos de vida
saludables
Mujer
Valoración de necesidades básicas y detección de riesgos a lo largo de todo el ciclo vital
con atención especial a la gestación, climaterio y menopausia
Población adulta
saludables. Prevención y control de enfermedades prevalentes como las enfermedades
cardiovasculares, endocrinas, osteoarticulares y respiratorias
Ancianos
saludables, prevención de accidentes y control de enfermedades degenerativas
Personas con enfermedades terminales

Valoración de necesidades básicas, detección de riesgos y necesidades de cuidados
Personas con problemas de salud mental

Valoración de necesidades básicas, detección de riesgos y necesidades de cuidados
Otras
Cualquier persona con necesidades y/o problemas de salud en cuyo abordaje exista un
componente educativo y/o de autocuidado
a los servicios de enfermería son un factor importante que puede facilitar el aumento de la
cobertura de la población atendida en la consulta de enfermería.

Diferentes estudios indican (8, 13, 14) que, por características demográficas, existe un pre-
dominio de uso de la consulta de enfermería por parte de las mujeres frente a los varones. Por
segmentos de edad, quienes más acuden a la consulta son los menores de 4 años y los mayo-
res de 60. Por ello, deben plantearse estrategias para conseguir extender a toda la población
susceptible los servicios de enfermería.
ORGANIZACIÓN DE LA CONSULTA DE ENFERMERÍA
En la organización de la consulta de enfermería interviene como factor primordial el sis-

tema organizativo de los servicios de enfermería.
La organización por sectores de población, por unidades de atención familiar o por pro-
gramas de salud condiciona el modelo organizativo de la consulta.
205
Modelos organizativos
A modo de clasificación, los modelos organizativos de la consulta pueden clasificarse en

cuatro tipos:
Consulta previa a la consulta médica. Este modelo organizativo se caracteriza por el paso
previo de los usuarios por la consulta de enfermería antes de pasar a la médica. Todos los
usuarios son vistos por la enfermera que inicia/continúa realizando la historia de salud del
usuario. Tras la consulta de la enfermera, los usuarios pasan a la consulta del médico, si lo
solicitan o si la enfermera lo considera conveniente (10). La citación de los usuarios en este
modelo suele realizarse en el servicio de recepción/admisión.
Consulta simultánea. Este modelo organizativo se caracteriza por realizar de forma
simultánea las consultas de la enfermera y del médico. Habitualmente se realiza en despachos
contiguos e intercomunicados, que facilitan la derivación de usuarios entre ambos profesio-
nales. Este modelo suele ser el más utilizado cuando la organización de los servicios es reali-
zada por unidades de atención familiar.
En algunos casos, como en el programa del niño sano, esta consulta simultánea permite
que la enfermera realice el seguimiento del usuario y que cuando se requiere la actuación
del médico éste pase a la consulta de la enfermera y realice su intervención (p. ej., la explo-
ración física que realiza el pediatra en el caso del programa del niño sano). En este modelo,
la citación de los usuarios puede realizarla la propia enfermera o el servicio de recepción.
Consulta conjunta. Este modelo se caracteriza porque el médico y la enfermera realizan
la consulta en el mismo despacho. Esta situación requiere una clara protocolización y deter-
minación de qué facetas son abordadas por cada profesional, un trabajo eficaz en equipo en
las que ambos trabajen en condiciones de igualdad y la existencia de relaciones empáticas
entre los dos profesionales. Este modelo suele ser utilizado cuando la infraestructura del cen-
tro sanitario no permite la existencia de despachos suficientes para el trabajo en consultas
simultáneas.
Consulta de acceso directo. En este modelo organizativo, la enfermera recibe de forma
directa al usuario que demanda su atención y a los usuarios derivados por otros profesiona-
les. Suele tratarse del modelo empleado en el caso de la organización del servicio de enfer-
mería por sectores. La citación se realiza en el servicio de recepción.
En la práctica, todos estos modelos organizativos no se suelen dar de forma pura, sino que
se suelen combinar.
Tipos de consultas
Las consultas pueden ser consideradas de varios tipos:
Primera consulta o caso nuevo. La enfermera entrevista por primera vez al usuario. Esta
consulta podrá ser: espontánea a petición del propio usuario, derivada por otro profesional.
El tiempo estimado para esta consulta se encuentra entre 10 y 20 minutos (15, 16).
Consulta sucesiva. Es aquella visita en la que la enfermera ya ha valorado previamente el
estado de salud del usuario y ha planificado cuidados. Se caracteriza por evaluar el cumpli-
miento y la consecución de objetivos pactados, así como por la detección de signos y sínto-
mas de alarma y/o necesidades de cuidado y autocuidado. Este tipo de consultas puede ser
programada o a demanda y pueden tener carácter educativo como de atención de un nuevo
problema. El tiempo estimado para esta consulta es de entre 7 y 10 minutos (17).
206
Consulta posclínica. Es la visita en las que el médico, después de atender a un enfermo,

considera que es necesario remitirlo a la consulta de enfermería para completar la atención:
aplicar un inyectable o una cura (3).
Consulta de control. Este tipo de consulta se observa cuando un usuario incluido en un
protocolo se encuentra diagnosticado de «rechazo al tratamiento». Este diagnóstico supone
que el usuario conoce cómo ha de controlar su salud y los riesgos que conlleva mantener
hábitos de vida insanos, pero rechaza observar el cumplimiento de los cuidados o tratamiento
recomendados. En esta consulta el usuario ya conoce cómo realizar el autocuidado, pero
existe un rechazo manifiesto a colaborar y asumirlo. La enfermera realiza de forma exclusiva
pruebas de control de la enfermedad crónica y ofrece de nuevo incluirlo en una consulta nor-
mal de enfermería, de apoyo educativo para asumir el autocuidado. Esta consulta tiene una
duración en torno a los 5 minutos. Quizás este caso es el más indicado para utilizar como
estrategia la entrevista motivacional.
Los tiempos estimados para la consulta de enfermería se corresponden con el papel que
en el proceso de atención desempeñan las actividades preventivas y no son en ninguna
manera comparables ni equiparables a consultas cuyo objetivo es resolver un problema pun-
tual de salud, para las que se estima menor tiempo (15).
RELACIÓN ASISTENCIAL EN LA CONSULTA DE ENFERMERÍA
Al definir la consulta de enfermería como un proceso de interacción entre el usuario y el

profesional es importante hacer reflexionar sobre los diversos tipos de relaciones que se
pueden dar entre el cliente y el profesional.
La relación de ayuda no está exenta de una idealización altruista, pero fundamentalmente
está impregnada del modelo conceptual del profesional.
Tipos de relación asistencial
Se podrían establecer cuatro tipos de relación asistencial (18):
Relación asistencial como técnico. Este tipo de relación está guiado por el concepto del
profesional como un técnico puro que obtiene datos del usuario y aplica sus conocimientos
científicos. Se olvida la integralidad del ser humano y en ella carecen de importancia las opi-
niones del usuario.
Relación asistencial como sacerdote. En este tipo de relación se confunde la visión holís-
tica de la persona con el sacerdocio, de manera que se establece una relación paternal entre
el profesional y el usuario, donde el profesional es quien tiene el conocimiento y dicta sus
consejos y cuidados al usuario. El resultado es la infantilización y desposesión de la capacidad
de autocuidado de la persona, fomentando la dependencia del profesional, la medicalización de
la vida cotidiana y una falta de asunción por parte del usuario de su responsabilidad en el cui-
dado de la salud. El usuario tiende a endiosar al profesional para reverenciarlo.
Relación asistencial de camaradería. Este tipo de relación asistencial supone una pérdida
de la distancia terapéutica entre el profesional y el usuario. El profesional entabla una rela-
ción de camaradería con el usuario que consigue un clima de confianza y cordialidad, pero
con el grave error de establecer un espíritu de compañerismo que hace perder la objetividad
en la relación asistencial, de manera que el usuario adquiere un nuevo «amigo» cuando lo que
planteaba era una demanda a un profesional. Cualquier consejo que el profesional realice no
será valorado y aceptado por el usuario en el plano profesional, sino en un plano personal.
207
Relación asistencial centrada en el usuario. Este modelo de relación considera al usuario

de forma holística con su sistema de valores y creencias. La intervención sanitaria se realiza
con gran respeto hacia la persona, considerándola un todo. Los cuidados en esta relación no
se dictan, sino que se pactan. Se fomenta el autocuidado y la autorresponsabilidad de la per-
sona en el cuidado de su salud, de manera que en el plano asistencial se establece una dis-
tancia terapéutica donde el fomento del autocuidado y la salud están por encima de la
relación de amistad.
Cualidades del buen entrevistador
En todo el proceso de relación asistencial existen unas cualidades que permiten obtener mayor
rendimiento en la entrevista. Estas cualidades (18) son: empatía, calidez, concreción y respeto.
Empatía
La empatía es la capacidad que tiene el entrevistador para comprender los pensamientos

y emociones del usuario. A esta capacidad se suma la que tiene de transmitir esa comprensión
al usuario.
La empatía presenta una doble vertiente: verbal y no verbal. Una actitud comprensiva
por nuestra parte se comunica de forma no verbal con una sonrisa en un momento adecuado
y tiene tanta importancia esta comunicación no verbal como todo aquello que digamos.
Calidez
Se entiende por calidez la proximidad afectiva que existe entre el usuario y la enfermera.
La calidez se muestra de forma no verbal y muchos factores influyen en ello:
1. Una mirada franca y directa, con una sonrisa realizada en el momento adecuado.
2. Una cierta proximidad física al usuario, al recibirlo o al despedirlo, sin por ello perder la
distancia terapéutica.
3. Una postura del entrevistador que invite al diálogo, extendiendo los brazos o girando
levemente la cabeza en posición de escucha.
4. Modular el tono de voz de forma acorde a la expresión facial, de manera que se mues-
tre interés y se invite a la comunicación.
5. Realizar una escucha activa, modulando las expresiones faciales dependiendo del men-
saje que nos comunica el usuario. En todo momento debe evitarse la monotonía en la
expresión facial y las expresiones corporales de aburrimiento.
6. Recurrir al tacto, cogiendo la mano del usuario cuando la situación que vive es de gran
tensión emocional. Éste es un recurso que utilizaremos cuando realicemos entrevistas
de descarga emocional y de carácter terapéutico.
Entablar un ambiente cálido no supone necesariamente disminuir la distancia terapéu-
tica ni convertirse en un profesional halagador o cortejante.
Concreción
Es la capacidad que tiene el entrevistador para delimitar los objetivos mutuos y comparti-
dos de la entrevista, de manera que se entabla una comunicación eficaz. El usuario percibe
208
que el entrevistador es concreto cuando tiene la impresión de que habla con una persona en
el mismo lenguaje, de forma clara y comprensible, y le responde de forma sucinta a las pre-
guntas que le formula.
El entrevistador será concreto si consigue delimitar con el usuario la información que
desea conseguir, obteniendo aclaraciones precisas sobre aquella información que no le quedó
clara.
Respeto
Es la justa apreciación de las consideraciones que realiza el usuario y el acatamiento por

parte del profesional de los principios ideológicos, éticos y morales que motivan su con-
ducta. El respeto no supone el sometimiento a los valores del usuario, sino el miramiento,
comprensión y aceptación de los mismos aun cuando se esté en desacuerdo.
Entrevista clínica como instrumento en la consulta de enfermería
La consulta se ha definido como un proceso de interrelación. Este proceso se lleva a cabo

mediante el proceso de entrevista.
La entrevista clínica es un compendio de dos facetas: la relación humana y las habilidades
técnicas. Hemos visto el proceso de relación asistencial y las cualidades de un buen entrevis-
tador como vertientes de la relación humana, pero todavía es necesario abordar las habilida-
des técnicas.
Habilidades en el proceso de comunicación
Cómo escuchar
En el proceso de interrelación, la escucha es de suma importancia porque determina la
calidez de la entrevista, la confianza en el profesional, así como la calidad de la información
que se recoge.
El usuario se forma una idea del profesional dependiendo de su habilidad de escucha. El
establecimiento de una relación con mayor grado de confianza y colaboración con el profe-
sional depende de si éste envía mensajes no verbales que apoyan la recepción de información.
Si cuando el usuario relata los hechos el profesional asiente, y modula la expresividad de la
cara, el usuario se verá reforzado a aportar más datos porque ve que el profesional se mues-
tra interesado en su relato. Así, si observa gestos inexpresivos y «helados» difícilmente se

verá motivado a comunicarse y a confiar en el profesional.
Cómo hablar
Esta habilidad, del mismo modo que la de escucha, influye en la relación de confianza con
el profesional. La manera de hablar es considerada por el usuario como un indicador de la
competencia profesional. Si la forma de hablar es insegura, dubitativa, con carraspeos y esto
se acentúa con miradas esquivas, manos ocultas (debajo de la mesa, si estamos sentados; o en
los bolsillos, si estamos de pie)... la imagen que percibirá el usuario es la de un profesional
inseguro. La forma de hablar de la enfermera tendrá que ser asertiva.
A nivel profesional, se entiende por asertividad el desempeño pleno y con seguridad de los
deberes y derechos concernientes a un determinado rol profesional. Una enfermera asertiva
es aquella que no pierde la calma ante un problema grave y establece las condiciones idóneas
para solventarlo.
209
La forma de hablar tendría que caracterizarse de la siguiente manera:
1. Los mensajes deben ser pronunciados con seguridad, remarcando lo más importante.
2. Las pausas son utilizadas como mensajes y equivalen a decir «espere, estoy pensando»
o «dígame usted ahora».
3. Se deben utilizar mensajes que centren la atención cuando se va decir algo que se con-
sidera importante. Por ejemplo: «vamos a ver, voy a explicarle qué problema es el que
pienso que tiene».
4. Los mensajes han de ser concisos, precisos y claros. Hay que evitar las redundancias y
los giros continuos alrededor de un mensaje.
Técnicas de apoyo narrativo
La técnicas de apoyo narrativo persiguen ayudar al usuario a verbalizar quejas, sensacio-

nes e ideas.
Técnicas favorecedoras de la verbalización

Silencios funcionales. Los silencios funcionales son la ausencia de comunicación verbal
con el fin de proporcionar al usuario un tiempo para que medite y le ayude a reflexionar y ela-
borar ideas. Estos silencios son utilizados de forma consciente por el profesional y nunca
deben ser interpretados por el usuario como una duda por parte del profesional sobre cómo
continuar la entrevista.
Facilitación. Son aquellos mensajes verbales o no verbales que persiguen ayudar al usua-
rio a proseguir el relato. Un ejemplo de mensaje verbal podría ser: «siga, por favor». Como
mensajes no verbales son considerados los cabeceos o los asentimientos que motivan a con-
tinuar el relato. En ningún caso estos mensajes indican por dónde ha de seguir el relato; ni
deben ser realizados de manera que indiquen prisa por acabar el proceso comunicativo.
Técnicas favorecedoras de la elaboración de percepciones, emociones o ideas

Frases de repetición. Consiste en repetir una palabra o frase enunciada por el usuario con
el fin de hacer meditar u orientar su atención hacia ese hecho. Si, por ejemplo, el usuario
dice «todo esto comenzó hace un año» y nosotros repetimos ¿un año?, provocamos que el
usuario medite si fue hace un año y las circunstancias que rodearon la aparición del problema.
Clarificación. Consiste en la emisión de un mensaje que pide la clarificación de una
determinada información transmitida por el usuario. Por ejemplo, preguntar «qué entiende
usted por...».
Señalamiento. Esta técnica pretende poner de manifiesto una determinada conducta o
un determinado sentimiento del usuario. Por ejemplo, si decimos «¿cómo se siente por la
enfermedad de su madre?», estamos orientando la atención del usuario hacia un hecho de
forma directa, forzando a señalar y verbalizar los sentimientos.
Interpretación. Esta técnica pretende iniciar una interpretación del profesional para con-
frontarla con la del usuario. Los mensajes se inician con frases que relativizan nuestra valoración.
Un ejemplo podría ser «corríjame si me equivoco, pero pienso que le pasa... ¿Qué cree usted?»
Técnicas para dar información
La labor de los profesionales se ha centrado tradicionalmente en proporcionar informa-

ción más o menos personalizada al consultante, con la firme idea de que un paciente bien
210
informado desarrollará un estilo de vida más saludable. En cambio la realidad cotidiana

demuestra que la información por sí sola a menudo no es capaz de provocar cambios en las
personas. Esto es especialmente claro incluso en aquellos pacientes que tienen más informa-
ción (p. ej., los profesionales de la salud).
Hay varios modelos para abordar este problema, uno de ellos es el modelo motivacional.
La entrevista motivacional se basa en el modelo biopsicosocial de atención y permite al pro-
fesional de enfermería la aplicación de una serie de habilidades comunicacionales centradas
en la experiencia del paciente, bajo un clima de empatía, tolerancia y cooperación mutua, res-
petando siempre las últimas decisiones del paciente, ya que es él quien en última instancia
decidirá sobre el cambio o no cambio y cómo lo realizará. Implica el establecimiento del nivel
de motivación en el que se encuentra el paciente y qué es lo que le motiva, para poder ayu-
darlo a tomar decisiones para el cambio. También implica escuchar a los pacientes, ayudarles
a hablar de sus problemas y preocupaciones, sobre sus patrones de conducta, obteniendo
información sobre ellos y negociando objetivos.
Como técnicas más comunes para dar información se encuentran:
Utilizar frases cortas. Las frases deben ser cortas y con pausas. Debe evitarse la voz
monótona e inaudible. Se evitarán los términos excesivamente cultos y la jerga sanitaria.
Utilizar un vocabulario neutro. Se evitarán las frases de alto contenido emocional y se
sustituirán por otras de contenido más neutro (por ejemplo «tumor», mejor que «cáncer»).
Emplear una dicción clara. Es recomendable utilizar una dicción que refuerce las palabras
clave y con una dicción que permita comprenderlas sin esfuerzo.
Utilizar vías complementarias de comunicación. Si se añade información visual a la
verbal, el refuerzo es mayor porque llega la información por varias vías. Por ejemplo, para
indicar la mejoría de peso de un niño, utilizar el apoyo de la gráfica de evolución ponderal
para reforzar el mensaje.
METODOLOGÍA DE TRABAJO EN LA CONSULTA DE ENFERMERÍA
La metodología que se utiliza en una consulta enfermera profesional es el método cientí-

fico aplicado a la práctica diaria, es decir, el proceso de atención de enfermería. Sin embargo,
en este capítulo abordaremos las fases de que consta el proceso de relación entre usuario y
enfermera. Dentro del proceso de relación entre el usuario y la enfermera se pueden distinguir
las siguientes fases: recepción, desarrollo y fase resolutiva.
Fase de recepción
Esta etapa constituye la primera del proceso de consulta: el profesional recibe al usuario
(tabla 16-3).
Si es la primera vez que atiende al usuario, la enfermera debe presentarse y aprovechar
la ocasión para explicar quién es y qué servicio le ofrece en dicha consulta. Es importante rea-
lizar una buena presentación de los servicios que ofrece la enfermera, dado que en muchas
TABLA 16-3 Consideraciones que deben tenerse en cuenta en la fase de recepción
• Presentarse como profesional

• Difundir los servicios que se ofrecen en la consulta de enfermería
• Entablar una relación de confianza y colaboración con el usuario
211
TABLA 16-4 Actividades en la fase de desarrollo de la consulta de enfermería
Valoración
Detección de los recursos personales del usuario para el afrontamiento y el manejo
de su salud
Detección de riesgos y respuestas adaptativas de salud
Determinación del motivo de consulta
Realización de exploraciones y pruebas de valoración
Diagnóstico
Elaboración de diagnósticos enfermeros
Detección de la aparición o agravamiento de problemas fisiopatológicos
ocasiones los usuarios tienen una idea limitada y errónea de los mismos (cumplimentación de
recetas o administración de tratamientos médicos) (19).
Uno de nuestros primeros objetivos en el contacto con el usuario será entablar una rela-
ción empática de colaboración y de confianza. Para lograr esto deben comprenderse los pen-
samientos y las emociones del paciente, pero además saber transmitírselo. Para conseguir una
relación de colaboración es fundamental dejar clara la disponibilidad que existe para poder
consultar con la enfermera cualquier problema con el que se encuentre el usuario. Esto
supone dejar clara cuál será la forma de contacto, por teléfono o en la consulta, y en qué
horarios se está disponible para establecer el contacto. Es necesario ofrecer esta información
por escrito al usuario, indicando el nombre, forma de contacto y horario en el que se puede
consultar.
Fase de desarrollo de la consulta
En esta segunda fase se persigue conseguir los objetivos de la consulta de enfermería

(tabla 16-4).
Valoración
En esta etapa hay que determinar cuáles son las necesidades del usuario, sus respuestas
adaptativas, tanto positivas como negativas, y los recursos con que cuenta para movilizarlos
en la promoción y adquisición de mayores niveles de salud. Para ello, la enfermera utilizará
diferentes técnicas, entre las que se encuentran la comunicación verbal y no verbal, la entre-
vista técnica o terapéutica, la observación sistematizada y la exploración física con las técni-
cas clásicas de inspección, palpación, percusión y auscultación (16).
En esta fase de valoración la utilización de métodos estandarizados de recogida de infor-
mación (escalas, entrevistas diagnósticas o la entrevista semiestructurada) puede aumentar el
rendimiento de la consulta.
El concepto entrevista de ayuda diagnóstica permite, partiendo de un modelo de entrevista
semiestructurada (fácil de consensuar a partir de cualquier sistema de valoración), aumentar
la fiabilidad diagnóstica, ayudar a implantar un lenguaje común en diagnóstico enfermero y
focalizar la consulta de enfermería hacia el proceso de resolución de problemas.
Detección de riesgos y adaptación a la situación de salud

En las primeras visitas la enfermera abre o cumplimenta la historia de salud del usuario y
realiza la valoración de enfermería. Según el perfil del usuario, la recogida de datos irá orien-
212
tada a valorar la adaptación del usuario a su enfermedad y la detección de riesgos en el caso

de un enfermo crónico; o a recoger los hábitos de vida y riesgos para la salud en el caso de
que sea un sujeto sano.
En la segunda visita o sucesivas se valorarán tanto los aspectos que no se pudieron valo-
rar en visitas anteriores como los resultados conseguidos. Se evaluará el aprendizaje y se ana-
lizará la idoneidad del plan y las intervenciones pactadas.
Existen diferentes sistemas de valoración, pero entre los más habituales se encuentran los
patrones funcionales de salud de Gordon (20), las necesidades básicas de Henderson (21), o la
valoración de autocuidados cotidianos (22). El objetivo que se perseguirá con esta valoración
es detectar los hábitos de alimentación, higiénicos, de actividad, de afrontamiento del estrés,
del manejo de su situación de salud, de los recursos que el usuario tiene para conseguir
mayores niveles de salud. Todos ellos son aspectos contemplados en los sistemas de valora-
ción antes mencionados.
Determinación del motivo de consulta

Durante esta fase averiguaremos cuál es el motivo formal de consulta y el denominado
motivo oculto (23). Entenderemos por motivo formal aquel que alega para acudir a la con-
sulta de enfermería. Por ejemplo, en una primera visita un motivo formal sería la inclusión
en un programa de hipertensión.
El motivo oculto es aquél por el que realmente acude pero, o bien no se atreve a exponer
o bien no está recogido en el catálogo de servicios de la consulta. En ocasiones, las enferme-
ras por su formación holística ofrecen servicios que no están catalogados como tales en la
cartera de servicios que ofrecen los centros de salud. Por ejemplo, si entre los servicios ofer-
tados no se encuentra el apoyo a personas con enfermedad terminal, una persona podría acu-
dir por un motivo formal que fuese ser incluido en el programa de hipertensión, y presentar
como motivo oculto el acudir al profesional para recibir apoyo emocional ante la muerte de
un familiar.
Realización de pruebas y exploración

Se realizará valoración del estado de salud y desarrollo físico. En esta fase de valoración
también se realizarán todas las exploraciones que sean necesarias para poder determinar la
naturaleza y extensión de los problemas del usuario. En esta fase es donde se inscriben la rea-
lización de escalas de valoración o la toma de constantes vitales (peso, talla, presión arterial,
pulso, etc.) como elementos necesarios para valorar el estado de salud de la persona.
Diagnóstico
A partir del resultado de la valoración, la enfermera realizará un análisis y síntesis de las

respuestas humanas que ha detectado en el individuo/familia: es el diagnóstico de enferme-
ría. Así mismo, en esta fase la enfermera podrá detectar la aparición o el agravamiento de
problemas de carácter fisiopatológico; estos problemas, según el autor a quien se haga refe-
rencia, son definidos como diagnósticos duales (24), o problemas interdependientes (25).
Fase resolutiva
Elaboración y ejecución del plan de cuidados. El plan de cuidado se elabora según los
diagnósticos de enfermería y problemas interdependientes identificados. El objeto del plan
de cuidados será lograr el máximo nivel de adaptación y a su vez de autocuidado (26). En esta
fase, la enfermera utilizará técnicas de planificación y consenso para planificar de forma con-
213
TABLA 16-5 Consideraciones que deben tenerse en cuenta en la fase resolutiva
Elaboración del plan de cuidados

En los procesos educativos usar ejemplos sencillos
Dar por escrito el plan de cuidados
Dejar de forma clara y patente el objetivo pactado y el compromiso
Asignar actividades: quién hace qué
Proporcionar una hoja de autocuidados
Implicar a la familia en el plan
Fijar un nueva cita
junta con el usuario los objetivos de salud que se desean conseguir y las intervenciones enfer-
meras y de autocuidado que se deberán ejecutar para conseguir los resultados. En esta fase,
la enfermera podrá utilizar técnicas de enseñanza-aprendizaje, técnicas de entrevista de des-
carga emocional o acompañamiento y técnicas clínicas.
Cuando se utilicen técnicas educativas en las intervenciones enfermeras, conviene recor-
dar que se utilizarán ejemplos sencillos y un lenguaje accesible. Al realizar el plan con el usua-
rio se pactarán dos o tres objetivos de forma sencilla y clara, detallando los cambios que se
desean conseguir. Para ello, se entregará al usuario el plan de cuidados por escrito, con los
objetivos pactados y la información necesaria para poder conseguirlos. Es importante también
suministrar una hoja de autocuidado, donde el usuario anota los logros que se consideran
importantes. Esta hoja es considerada un buen instrumento para autorresponsabilizar al
usuario de su salud. Finalmente, se fijará una nueva cita con el usuario en función de los inte-
reses propios y del usuario. Es importante, de nuevo, recordar que la enfermera debe mos-
trarse accesible; para ello, se proporcionará información escrita indicando el nombre, forma
de contacto y horario en el que se puede consultar (tabla 16-5).
Derivación a otro profesional (si procede). En esta fase, cuando aparecen nuevos proble-
mas fisiopatológicos, se complican los mismos o se detectan problemas que requieren la inter-
vención de otro profesional, la enfermera deriva al usuario a la consulta de dicho profesional.
Registro del proceso enfermero. El registro de todo el proceso suele realizarse durante el
proceso de atención. Se registrarán dentro de la historia de salud todas las fases del proceso,
desde la valoración y diagnóstico hasta la planificación y ejecución del plan de cuidados. Así
mismo, es muy recomendable incluir en la historia de salud una copia del plan suministrado
al usuario (puede utilizarse papel autocopiable al registrar el plan) en la que figure la firma del
usuario. La incorporación de la firma al plan está siendo utilizada por algunas enfermeras
como mecanismo para reforzar la idea del compromiso y autorresponsabilidad en el auto-
cuidado por parte del usuario.
Algunos educadores comienzan a hablar del «contrato educativo» en el que tanto el cliente
como el educador pactan y firman los objetivos a alcanzar.
AGRADECIMIENTOS
A Gonzalo Duarte por la revisión y aportaciones realizadas al presente capítulo.

A la Fundación Index por facilitar la búsqueda bibliográfica realizada para este capítulo.
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actas I Jornadas de la Asociación de Enfermería Andaluza «Enfermería y sociedad». Sevilla: ADEA,
1986; 73-77.
215
17 Atención domiciliaria
P. Rogero Anaya
Concepto
Previamente a la reforma recogida en la Ley General de
Sanidad (abril, 1986), la atención domiciliaria a la población se Visita domiciliaria
caracterizaba por ser puramente asistencial-curativa, iba diri-
gida a los usuarios que no podían desplazarse al centro sani- Mecanismos o vías de captación
de la unidad familiar
tario. Con la aplicación paulatina de la reforma sanitaria se
pone en marcha la atención domiciliaria como soporte y re- Objetivos de la visita domiciliaria
curso para el autocuidado familiar teniendo en cuenta la in- Generales
fluencia que ésta ejerce en la salud de sus miembros y como Específicos
núcleo generador de hábitos; siendo responsabilidad del equi-
po de atención primaria el identificar necesidades y problemas Familias susceptibles de atención
de salud, con el objetivo de acercar la atención a la pobla- domiciliaria
ción, y que ésta sea más accesible, evitar hospitalizaciones in- Metodología
necesarias y ayudar a las familias a que se responsabilicen de
Planificación de la visita
su propia salud, así como a crear redes de autoayuda, entre
otros. Introducción en la familia
En otros países europeos, como Suecia, Gran Bretaña, Di- Desarrollo de la visita
namarca y Holanda, dado el incremento de la población ancia- El proceso de cuidados
na, de personas con incapacidades y el incremento de costes, Registro
plantean nuevos modelos de cuidados basados en la comuni-
dad y en el hogar, útiles para el desarrollo y consolidación de
la atención domiciliaria. Estos países han desarrollado un sis-
tema de cuidados a largo plazo que mejora la calidad de los
mismos, asegura la eficiencia de los servicios, disminuye costes

e incrementa la satisfacción de los usuarios. Este modelo re-
coge (1):
1. Apoyo al desarrollo y expansión de cuidados en el

hogar.
2. Dar mayor responsabilidad a los gobiernos locales con
el objetivo de coordinar la atención domiciliaria en el
ámbito sanitario y social.
3. Desarrollar técnicas para el manejo de los cuidados,
adaptando los servicios a las necesidades del usua-
rio.
4. Incentivar a los proveedores de cuidados para que coor-
dinen sus acciones.
217
CONCEPTO
Torra i Bou la define como la actividad programada, implica a todo el equipo de atención
primaria con una visión integral del individuo, considera a la familia como unidad, con
carácter de continuidad de cuidados, potencia la autorresponsabilidad en salud del usuario y
familia, así como el autocuidado e incluye elementos de promoción, prevención, recuperación,
rehabilitación y reinserción social (2).
Para potenciar el desarrollo de la atención domiciliaria es necesario establecer las siguien-
tes premisas básicas:
1. La enfermera debe conocer y tener registradas a todas las familias que tiene asignadas.
2. Debe establecerse una coordinación real entre los distintos niveles asistenciales impli-
cados en la atención domiciliaria (3).
3. Para potenciar el desarrollo de esta actividad es necesario la conexión funcional entre
los servicios sociales, recursos comunitarios y el equipo de salud (3, 4).
4. La enfermera comunitaria tiene como unidad básica de atención a la familia (5), inserta
en su medio natural.
5. La enfermera es la máxima responsable de los cuidados a domicilio.
6. La visita domiciliaria será el instrumento para el desarrollo de la atención domiciliaria.
7. La enfermera comunitaria debe transformar todas las derivaciones del médico para
aplicación de tratamientos en visitas domiciliarias, proporcionando así cuidados inte-
grales a la unidad familiar.
VISITA DOMICILIARIA
Es el conjunto de actividades que surgen en el contexto de una planificación previa (2).

Mediante esta modalidad de atención la enfermera proporciona cuidados de enfermería a las
familias adscritas a su cargo en el propio domicilio familiar.
Está enfocada a prestar cuidados integrales a aquellas familias que forman parte de un
grupo de riesgo derivado de la etapa del ciclo vital en que se encuentren, o por sus caracte-
rísticas sociales o derivado de un problema de salud, incluyendo a aquellas personas que por
determinados motivos no pueden acudir al centro de salud; haciendo extensible así las activi-
dades del mismo a la familia y su entorno, favoreciendo la captación e integración de la uni-
dad familiar en el centro.
La visita domiciliaria permite a la familia y a sus miembros:
1. Recibir atención personalizada en su propio domicilio, y adiestramiento en su propio

autocuidado, contribuyendo a la mejora del bienestar personal y familiar.
2. Una comunicación más libre y una relación más estrecha con la enfermera, al esta-
blecerse un contacto directo y personal.
3. Tener un punto de unión con el sistema sanitario a través de la enfermera.
A la enfermera le sirve como instrumento para:
1. Valorar adecuadamente las necesidades de cuidados de la unidad familiar (no sólo las
expresadas sino también las no expresadas y/o no sentidas).
2. Conocer el entorno donde se desenvuelve la vida familiar, observando las interacciones
familiares, los patrones de adaptación y los estilos de vida (6).
3. Adecuar los cuidados a los recursos familiares disponibles.
4. Evaluar la eficacia de su intervención en la mejora del autocuidado de la familia.
218
Capítulo 17 Atención domiciliaria
5. Ser nexo de unión entre la familia y el equipo de atención primaria.

6. Ser identificada por la comunidad como miembro activo en la mejora de la salud fa-
miliar.
MECANISMOS O VÍAS DE CAPTACIÓN DE LA UNIDAD FAMILIAR
Los mecanismos de captación pueden ser diversos, entre ellos:
1. Solicitada por el usuario y/o familia para su propia atención.

2. Derivada de algún miembro del equipo de atención primaria.
3. Derivada del especialista o de la unidad de urgencias del centro.
4. Derivada del hospital.
5. A través de los diferentes programas de salud del centro (familias de riesgo).
6. Las diferentes actividades que la enfermera realiza a la población adscrita a su cargo.
7. Para continuidad y seguimiento de los cuidados.
8. Comunicación de algún miembro de la propia comunidad, de líderes o autoridades de
la misma.
OBJETIVOS DE LA VISITA DOMICILIARIA
Generales
1. Ayudar al individuo y a la familia a alcanzar un mayor nivel de independencia, poten-

ciando al máximo sus capacidades de autocuidado.
2. Ayudar al individuo y a la familia a alcanzar el potencial máximo, en el medio en el que
viven o a «aceptar su realidad presente, mediante mayores habilidades de adaptación,
autoconfianza y mejores niveles de salud» (6).
3. Otros autores señalan que el objetivo es proveer un servicio en diversos períodos críti-
cos por los que pasa una familia como las fases pre y posnatales, la ancianidad y la
depresión/aflicción (7).
Específicos
Estos objetivos los definirán las características propias de las diferentes familias a las que
va dirigida la visita, siendo los más habituales:
1. Registrar y captar a las familias que fijen su residencia en la zona básica de salud, ofer-
tando los servicios y programas que desarrolla el centro, e identificar familias de riesgo.
2. Recoger datos sobre vivienda, entorno, relaciones familiares y sociales.
3. Detectar problemas de difícil identificación desde el centro.
4. Ayudar a la familia y a sus miembros, en la toma de decisiones sobre su propia salud,
adiestrándolos sobre cuidados básicos para mantener su autonomía, tanto en la salud
como en la enfermedad.
5. Dar continuidad a los cuidados, implicando a la familia y al propio enfermo, favore-
ciendo así el autocuidado.
6. Identificar y coordinar los recursos disponibles de la familia y de su entorno social.
7. Favorecer la reinserción en la vida cotidiana del enfermo y su familia a través de los
cuidados necesarios, ante la enfermedad, la discapacidad o la muerte.
219
FAMILIAS SUSCEPTIBLES DE ATENCIÓN DOMICILIARIA
Para poder priorizar qué familias son susceptibles de visita domiciliaria es fundamental
conocer las características y necesidades de las mismas, ya que la primera cuestión que la
enfermera debe plantearse es ¿a quién debo dar prioridad? (8).
Para poder dar respuesta debe partirse de los siguientes grupos familiares de riesgo:
1. Unidades familiares de ancianos que viven solos, tengan o no problemas de salud.

2. Familias con alguno de sus miembros incapacitados, ancianos, enfermos crónicos,
moribundos, etc.
3. Familias en las que la persistencia y la magnitud de los problemas crean situaciones
críticas que parecen impedirles resolver dichos conflictos (escasos recursos económi-
cos, paro, marginación social, toxicomanías, elevado número de miembros, etc.) (3).
4. Familias incluidas en programas de salud que contemplen actividades en el domicilio
(como, por ejemplo, la visita puerperal).
5. Familias de riesgo materno-infantil (parejas jóvenes, familias con escasos medios para
el debido cuidado de los niños, etc.).
6. Familias uniparentales, bien por separación o viudedad, sobre todo en las primeras eta-
pas del proceso.
7. Familias sin asentamiento fijo, que deben acostumbrarse frecuentemente a nuevas
localidades, nuevos problemas de salud, de servicios y de hábitos de empleo (3).
8. Familias con alguno de sus miembros hospitalizados, para darles ayuda y apoyo.
9. Y a todas aquellas familias que, por sus características específicas, alguno de los miem-
bros del equipo de atención primaria determine que son susceptibles de visita domici-
liaria (como, por ejemplo, altas hospitalarias precoces).
Otros factores a considerar son los factores socioeconómicos de la zona, los problemas
prevalentes en cada comunidad, las características del centro de salud, los conocimientos de
otras experiencias, la propia experiencia práctica, la bibliografía al respecto y el trabajo con
otros grupos de soporte comunitario (8).
METODOLOGÍA
La visita debe ser planificada y programada, conviene aplicar una metodología para el
desarrollo de la misma, haciendo así más eficaces los cuidados de enfermería. Toda la biblio-
grafía existente al respecto nos sugiere tener en cuenta cuatro etapas en la realización de la
visita: planificación, introducción en la familia, desarrollo y registro.
Planificación de la visita
En esta primera etapa, se recogerá la información previa a la visita, recopilando todos los
datos disponibles del núcleo familiar, no sólo a través de la historia del mismo sino también
a través de otros profesionales del equipo que hayan tenido relación con algún miembro de la
misma, toda la información posible de interés, disminuyendo así la posibilidad de duplicar
acciones, descoordinación, aportando además el beneficio de la perspectiva de otro profesio-
nal sobre las necesidades familiares.
Para realizar esta primera recogida de información se considerarán las siguientes situa-
ciones:
220
Familia y/o algún miembro de la misma registrada en el centro. La fuente de datos para
poder hacer una aproximación a la valoración de la unidad familiar será la historia familiar y
personal de cada uno de sus miembros, permitiendo así tener una visión aproximada de la
situación en cuanto a salud del grupo familiar, ayudando a determinar líneas generales de
actuación, las cuales se valorarán de nuevo en el propio hogar.
Familia no registrada en el centro. Ante esta situación las fuentes de datos serán el diag-
nóstico de salud de la zona básica, a través del cual se recogerán los datos pertenecientes a la
zona donde está ubicado el domicilio familiar y recursos sociales de la misma. Igualmente se
solicitará información al trabajador social del centro y al médico correspondiente. Con toda la
información recopilada se puede realizar una mínima aproximación a la valoración de la uni-
dad familiar.
En ambas situaciones no debe olvidarse llevar la historia familiar en el caso de que la

familia estuviera registrada en el centro y una carpeta familiar y alguna personal, si no estu-
vieran registrados en el centro; ya que uno de los objetivos de la visita, en este caso, sería
recoger los datos familiares necesarios para identificar situaciones, problemas, factores de
riesgo y grado de vulnerabilidad del núcleo familiar.
Al mismo tiempo, se contactará con la familia para concertar hora y día de la visita. Si es
posible, confirmar telefónicamente la misma con 24 horas de antelación.
De igual forma, si por causa justificada no se pudiera acudir a una cita, es imprescindible
anularla previamente, ya que si no ésta perderá su valor y la familia también incumplirá sus
acuerdos (9).
Introducción en la familia
La relación que se establezca entre la enfermera y la familia tienen sus pilares básicos en los
elementos de comunicación y empatía que se desarrollan entre ambas partes. La calidad de
los primeros encuentros puede determinar en gran medida el tipo de relación que se establezca
entre los mismos, marcando el desarrollo de las visitas sucesivas; por lo que todos los esfuer-
zos han de ir dirigidos a crear un clima de confianza entre los diferentes miembros de la misma
y la enfermera, valorando su opinión y respetando sus decisiones. Esto se verá favorecido con
el establecimiento de una buena relación de cordialidad y flexibilidad por parte de la enfermera
(10), así como la implicación del núcleo familiar, la cual se ha de potenciar y favorecer desde
el primer contacto con la misma, incrementando así la calidad de los cuidados.
Para establecer una buena comunicación deben tenerse en cuenta los canales de la
misma, cuidar y observar las acciones de ambas partes.
A través del lenguaje hablado o comunicación verbal, la familia transmite sentimientos

racionales y no racionales de deseos, necesidades y anhelos (11).
La enfermera debe tener en cuenta los rasgos siguientes (12):
1. Las frases y palabras deben pronunciarse con seguridad, enfatizando lo más impor-
tante, acompañando todo ello con cabeceos y mirada directa.
2. Se sugiere utilizar frases puente que potencien el «clima» en el que se desea hablar, por
ejemplo: «escuche con atención, le voy a explicar lo que pienso de su problema».
3. Las pausas además de proporcionar un ritmo adecuado para el desarrollo de la entre-
vista, tienen su propio significado, equivalen a decir: «ahora le toca hablar a usted».
4. Los mensajes deben ser breves y claros, evitando explicaciones excesivamente detalladas.
En cuanto a la comunicación no verbal debemos observar en la familia: la gesticulación
corporal, apariencia general, movimiento, contacto visual, postura, expresión facial, gestos,
decoración de la vivienda, etc. (13).
221
La enfermera cuidará los gestos y expresiones de carácter reflexivo o reproduciendo las

emociones de la persona que está hablando (como si fuéramos su espejo) (12); el contacto
visual y físico, que no deben incomodar sino evidenciar interés y la distancia con los miem-
bros de la familia, respetando el espacio de privacidad, sin invadir su espacio «burbuja» o espa-
cio personal.
Igualmente, en la comunicación paraverbal se observará: la calidad de la voz, como tono,
inflexiones, espaciamiento entre palabras, énfasis sobre ciertos puntos y las pausas de la con-
versación, los silencios, el llanto, la risa, los sollozos, etc. (13).
Un análisis multidimensional permite descubrir las emociones que sienten al emitir los
mensajes. Se respetarán los silencios que surgen ante determinadas situaciones, así como el
resto de las expresiones emocionales (12).
Este primer contacto con la familia permite recoger las impresiones y la información
básica necesaria, pudiéndose ampliar y completar los mismos en visitas posteriores. Esta
información básica dependerá del motivo o demanda específica por la que se ha iniciado el
primer contacto con la unidad familiar (14).
Como señalábamos anteriormente, este primer encuentro con la familia es de suma
importancia para establecer las bases de una buena relación, para lo cual la enfermera deberá
seguir las siguientes pautas (11, 12):
1. Presentarse con nombre y apellido «soy... enfermera del centro de salud», al mismo
tiempo que se muestra la credencial que avale su pertenencia al equipo de la zona
básica correspondiente, todo ello acompañado de una sonrisa y una mirada abierta,
extendiendo la mano en actitud de saludo.
2. Dirigirse a los diferentes miembros de la familia por sus respectivos nombres, evi-
tando el tuteo.
3. Explicar el motivo de su visita, si no ha sido demandada por ellos, incluyendo el punto
o los puntos que queremos abordar, por qué o con qué fin. Si la visita ha sido deman-
dada por algún miembro de la familia se hará referencia a la misma.
4. Previamente a la recogida de información se explicará a los miembros de la familia el
por qué de la entrevista, asegurando la confidencialidad de toda la información y la
utilidad que se le dará. Probablemente todo será más fácil si conocen que el objetivo de
la misma es proporcionarles unos mejores cuidados de enfermería, lo cual no es posi-
ble sin su implicación en todo el proceso.
5. No crear falsas expectativas que luego no se puedan cubrir, para lo cual es necesario
ser conscientes de las limitaciones existentes para resolver los problemas. Conviene
aclarar, desde el primer contacto con la familia, que es necesario trabajar juntos hacia
una meta común, participando y responsabilizándose ambas partes.
6. Mostrar interés y preocupación sinceros, manteniendo buen contacto visual y observar
adoptando una actitud de escucha activa, demostrándolo con un simple gesto de
cabeza, una exclamación o una mirada.
7. Recoger la información necesaria a través de la observación, la entrevista con la fami-
lia, y la exploración física de cada miembro de la misma, introduciéndonos así en la ter-
cera fase de la visita.
Desarrollo de la visita
En esta etapa, como acabamos de señalar, se recogerá la información familiar necesaria

para identificar situaciones, problemas, factores de riesgo y grado de vulnerabilidad del núcleo
familiar. Se deben considerar los siguientes aspectos en el desarrollo de la visita (11, 12).
222
La duración de la visita debe estar prefijada, no sobrepasará los 25 o 30 minutos, teniendo

siempre en cuenta la situación y necesidades del momento de la familia.
Es necesario percibir y observar a las personas y las cosas sin prejuicios, teniendo en
cuenta su individualidad, respetando sus decisiones, esto favorecerá la objetividad y una
buena relación. Preguntar, en primer lugar, acerca del principal problema que les impulsó a
buscar cuidados de salud o por el motivo de la visita.
Cuando se inicia la entrevista o a lo largo de ella, facilitará la tarea advertir a la familia
sobre el tipo de preguntas que se le formulará o el tipo de información que se desea obtener
en ese momento, por ejemplo: «ahora voy a hacerles algunas preguntas sobre las personas
que viven con ustedes: ¿cómo se llaman?, ¿cuántos años tienen?...». Debe utilizarse una ter-
minología comprensible, hablando claro y despacio, averiguando si se entiende el significado
cuando se deba emplear cierta terminología técnica y aclarando dudas atendiendo a las pre-
guntas que se puedan plantear. Se recomienda utilizar el propio vocabulario familiar para
ampliar información sobre el tema tratado.
Pueden efectuarse preguntas abiertas, si la familia tiene disposición para hablar fluida-
mente; pasar de éstas a preguntas dirigidas cuando sea necesario centrarse en algún punto
confuso, volviendo de nuevo a un estilo abierto, para averiguar sentimientos u obtener alguna
información adicional. Las cuestiones delicadas se postergan hasta que se establezca una rela-
ción más estrecha con la familia, buscando el momento más adecuado para recoger dicha
información. Responder a una sonrisa o mostrar solidaridad con sus expresiones de tristeza,
es lo que se denomina «efecto de sintonía».
Mantener una actitud de escucha implica serenidad y permite a la persona que está
hablando terminar las frases, sin prisas, con paciencia si se bloquea, replanteando la pregunta
si es necesario o retomando lo que estaba diciendo en ese momento, haciendo de espejo a la
persona que está hablando: «decía Ud. que...», emitiendo frases facilitadoras: «por favor conti-
núe», o afirmar con la cabeza.
Los llamados «silencios funcionales» tienen su propio significado, proporcionan un ritmo
adecuado para la reflexión y dan tranquilidad a la entrevista. Dejar dos o tres segundos de dis-
tancia entre la respuesta de la familia y la siguiente, es decir, presentar «baja reactividad».
Tener en cuenta la opinión de los diferentes miembros del grupo familiar, favoreciendo así
la implicación de los mismos en la toma de decisiones y en su autocuidado. Utilizar el con-
tacto visual con sutileza, delicadeza, no mirar fijamente, y evitar interrupciones innecesarias.
Una vez finalizada la recogida de información hacer un resumen de la misma, junto con la
familia, con el objetivo de que sirva de base para la identificación de problemas o para acla-
rar cuestiones oscuras, incompletas o inconsistentes, así mismo se les preguntará si quieren o
desean añadir alguna cosa más.
La información completa de la salud familiar no se puede recopilar en una primera visita.
Para discriminar los datos necesarios que deben recogerse en la misma deben considerarse
varios aspectos (6, 15).
Valoración ambiental
En cuanto al exterior de la vivienda, higiene ambiental (contaminación) y en la entrada
principal: imposibilidad o dificultad para acceder al hogar con seguridad.
Las características del interior son tamaño, número de habitaciones, distribución, etc.;
condiciones, limpieza, orden, ruidos, luz natural, contenedor de basura; localización de conta-
dores de electricidad, luz adecuada, conexiones eléctricas sueltas o deterioradas, toma de
tierra; calefacción adecuada, tipo y recursos de combustible para el fuego, aire acondicionado;
ventilación, control temperatura y corrientes de aire; sistema de puertas, facilidad para pasar
por ellas, adaptadas a las necesidades de la familia; suelo liso, seco y no resbaladizo, disponi-
bilidad de muebles, alfombras, barras de seguridad, escaleras; agua corriente caliente/fría,
cuarto de baño; presencia de alergenos, polvo, animales, plantas, aerosoles, olores. Deben
223
tomarse ciertos factores de seguridad, percepción de los miembros de la familia de la seguri-

dad en su casa: esterilla no deslizante en bañera o ducha, distribución del mobiliario, etc.
Características sociodemográficas
Composición de la familia por edades y sexo, parentesco de los mismos (especificando
sin relación parental si no existiera), nivel socioeconómico, nivel de instrucción y actividad
laboral de cada uno de sus miembros.
Estado de salud y hábitos de vida

Antecedentes de enfermedades previas, ingresos hospitalarios, etc., problemas actuales
que afectan a la salud y a la función de la familia como unidad (enfermedad/discapacidades
funcionales, factores relacionados con enfermedades comunes/trastornos discapacitantes); al
mismo tiempo se recogerán los recursos de atención de salud de la misma y profesionales
requeridos. Percepciones sobre salud/enfermedad. Medicación que toman los miembros de la
familia. Hábitos higienicodietéticos.
Aspectos psicosociales
Estado emocional. Cambios en la vida familiar y en los roles producidos por las necesi-
dades de algún miembro de la familia. Valorar la capacidad de la familia para dar respuesta a
las necesidades emocionales de sus miembros, expresar sus sentimientos, desenvolverse en las
tareas cotidianas, teniendo en cuenta la etapa del ciclo vital familiar en el que se encuentre.
Capacidad de comunicación entre sus miembros, para resolver problemas y tomar decisio-
nes. Actitud de la familia ante la enfermedad o discapacidad y relación entre el enfermo y
sus familiares. Patrones que utiliza la familia, mecanismos de afrontamiento (negación, racio-
nalización, proyecciones, actitud defensiva) y capacidad de adaptación. Predisposición de los
miembros de la unidad familiar para realizar cuidados al enfermo, apoyo y soporte al mismo
por el miembro que tenga más disponibilidad, en cuanto a tiempo, capacidad y proximidad
al paciente para convertirse en cuidador.
Recursos extrafamiliares. Relación con instituciones y utilización de recursos comunita-
rios (culturales, educativos, sanitarios, religiosos, de tiempo libre), grupos sociales de la comu-
nidad más próximos a la familia. Intereses educacionales y culturales de los diferentes
miembros. Igualmente se recogerá la interacción extrafamiliar (vecinos, maestros, amigos,
etc.), con los diferentes miembros de la familia.
Relaciones familiares. Mediante el mapa de relaciones familiares se recogerá información
sobre las relaciones entre sus miembros, dentro y fuera del hogar, funciones y responsabili-
dades que asumen y desarrollan en el seno familiar, así como la ayuda de otros familiares.
Salud mental familiar

Tendencias psicosomáticas. Ansiedad crónica en los miembros de la familia. Depresiones.
Estrés. Trastornos en la conducta. Presencia de alcholismo, drogas, violencia familiar, etc.
Influencias culturales
Valores e identidad étnica de la familia. Creencias espirituales, afiliación religiosa. Barreras
culturales. Creencias sobre cuidados de salud y sobre los profesionales de la salud.
Valoración física y psicológica individualizada

Respiración y coloración, nutrición e hidratación, eliminación, movilidad (actividad y ocio),
reposo y sueño, grado de dependencia/autonomía, higiene corporal, hábitos higienicodietéti-
cos, riesgos laborales, constantes vitales, estado anímico, fuentes de estrés, autoestima, acti-
224
tud ante el enfermo (si lo hubiere) y actitud de éste ante los demás miembros y ante su pro-
pia enfermedad, tratamiento farmacológico, etc.
El proceso de cuidados
Valoración
Toda la información recopilada, según estos datos, junto con la información previa a la
visita, ayudará a iniciar la valoración e identificación de las necesidades de salud de la uni-
dad familiar, que se han podido ver modificadas, global o parcialmente por la información de
la propia familia obtenida en la visita; por ejemplo, sus deseos particulares, opiniones, ante-
cedentes culturales o situación, proporcionando un conocimiento detallado de las circuns-
tancias familiares y sus requerimientos, identificando y valorando con la participación de la
familia las necesidades y los problemas existentes, así como los recursos disponibles, ante lo
cual, la enfermera ha de tener una actitud flexible y una gran receptividad para poder adap-
tarse a las necesidades y problemas concretos del grupo familiar.
Identificación de problemas
La identificación y priorización de problemas/diagnósticos de enfermería se hará conjun-

tamente con los miembros de la familia, según (14) los problemas reales y/o potenciales que
amenazan la vida o la salud de la unidad familiar y/o de los diferentes miembros de la misma,
la percepción de la propia familia de sus problemas o necesidades y los problemas cuya
resolución incidirá en una mejora de las condiciones de vida y de salud familiar.
Plan de cuidados
En la elaboración del plan de cuidados, y según los diagnósticos, se consensuarán los obje-
tivos y actividades del plan con la familia y el individuo, contemplando los que van a ser
asumidos/as por la propia familia, por el individuo y por la enfermera. Además, se tendrán en
cuenta:
1. La realización de técnicas específicas de enfermería.

2. Demostración de cuidados y educación para la salud.
3. Actividades de reafirmación y motivación que resalten los aspectos positivos conse-

guidos por la familia.
4. Informar sobre los recursos y servicios disponibles.
Es de suma importancia que la familia participe a lo largo de todo el proceso; que se esta-
blezca un contrato o compromiso de forma que se sientan implicadas ambas partes, es decir,
la familia y la enfermera.
La enfermera comunitaria, en la realización de la visita domiciliaria, principalmente ha de
orientar todas sus acciones a tres aspectos de la salud comunitaria: promoción de la salud,
prevención de la enfermedad y cuidados de soporte en la prevención del deterioro de una
condición establecida y favorecer la reinserción social. En la tabla 17-1 se detalla cada uno de
los aspectos mencionados.
En estas familias se ha de prestar una atención especial al «cuidador» familiar, o cuidador
informal, entendiendo como tal a la persona o personas que proporcionan cuidados de apoyo
225
TABLA 17-1 Descripción del trabajo: orientación del modelo de cuidados

Orientación de cuidados Realizado mediante Ejemplos de actividades
Promover estilos de Enseñanza • Sobre: hábitos higienicodietéticos,

vida sanos conducta de niños o adultos
Asesoramiento • Reparto de roles y carga de trabajo
intrafamiliar
Prevenir el inicio o el Vigilancia y enseñanza • Seguridad: riesgos en el hogar

desarrollo de la • Prevenir discapacidades
enfermedad • Identificación precoz de factores de
riesgo o signos de enfermedad
• De niños: desarrollo psicomotriz,
entorno, audición y visión, etc.
• De adultos: circunstancias sociales y
de salud
Prevenir el deterioro Soporte y ayuda • Dar información sobre servicios

de una condición • Ayudar a clarificar y decidir
establecida y • Favorecer autoayuda
favorecer la • Apoyo emocional al cuidador,
reinserción social enfermo y familia
• Orientar sobre el acondicionamiento
del hogar
Educación • Adiestrar a la familia y al enfermo
en el control de la enfermedad y en
su autocuidado
al individuo enfermo, bien sea miembro de la misma o persona de su entorno, el cual debe
encontrar en el equipo de salud –principalmente en enfermería– el apoyo y asesoramiento
necesario que le ayude a superar la situación de angustia, inseguridad y de sobrecarga, que
supone en ocasiones la presencia permanente de la enfermedad (3, 16).
Estos cuidados de soporte se intensificarán cuando se produzca la muerte de algún miem-
bro de la familia, especialmente al cuidador. La finalidad de la primera visita, después del falle-
cimiento es valorar el proceso de adaptación de la familia a la nueva situación y, si fuera
necesario, derivar al centro de referencia correspondiente ante comportamientos que pudie-
ran indicar un duelo patológico.
La enfermera que realice la visita domiciliaria puede derivar a la familia o a alguno de
sus miembros al profesional del equipo de atención primaria que por su situación lo re-
quiera. De igual forma, los casos de visita domiciliaria difíciles de asumir o de interpretar
por las condiciones de la vivienda, la actitud de la familia u otras connotaciones que esca-
pan a la afrontación exclusivamente de la enfermera, deberán tratarse con el médico co-
rrespondiente y el trabajador social del equipo, con el objetivo de plantear estrategias de ac-
tuación conjuntas.
Se finalizará la visita haciendo una breve revisión o resumen de los puntos más impor-
tantes que se han tratado. Debe hacerse hincapié en los aspectos positivos, subrayando las
cualidades de la familia y reiterar los planes que la familia y el individuo deberán seguir
hasta la siguiente visita y, si procede, dejarlos por escrito, así como el compromiso por parte
de la enfermera. Se recordará de nuevo la fecha y la hora de la siguiente visita, previamente
concertada. Hacer un resumen de la visita puede ser una experiencia de aprendizaje para la
familia y el individuo, dando a la enfermera una oportunidad de estructurar sus pensamien-
tos (6).
226
Se procurará rentabilizar al máximo la visita, dado el esfuerzo, el tiempo y la dedicación

que requiere.
Evaluación
La última fase del proceso de cuidados es la evaluación global del mismo. Se realiza una
valoración de la eficacia del plan de cuidados, indica en qué medida se están realizando de
una forma correcta los cuidados, y en qué medida se está respondiendo a las necesidades
de salud de la familia. También nos ayuda a tomar decisiones sobre la línea a seguir en la
prestación de cuidados.
Se realizará según los objetivos inicialmente marcados, si se cubrieron y en qué grado,
recursos utilizados, y en la medida posible se evaluarán los efectos en la unidad familiar de los
cuidados de salud dados.
Al hablar de evaluación hay que tener en cuenta (14): qué, cuándo, cómo, quién evalúa y
para qué.
1. ¿Qué evaluar? La situación inicial que presenta la familia al realizar una valoración
correspondería a la evaluación inicial; el proceso de cambio posibilita conocer el grado
de adecuación del plan con los recursos disponibles, el tiempo y los conocimientos, así
como los recursos necesarios; y los resultados alcanzados nos informa sobre qué se
ha conseguido y cuál es el cambio producido, tanto en el individuo como en la familia.
También es conveniente evaluar la relación coste-beneficio (o efectividad) en función
de los recursos utilizados, el tiempo, y los objetivos alcanzados.
2. ¿Cuándo evaluar? Debe ser continua y permanente a lo largo de todo el proceso y al
finalizar el mismo.
3. ¿Cómo evaluar? Según los objetivos y actividades realizadas; teniendo en cuenta
posibles normas o estándares establecidos por el propio centro.
4. ¿Quién evalúa? Al considerar todo el proceso como un trabajo conjunto entre la fami-
lia y la enfermera, es obvio que la familia es imprescindible en la evaluación.
5. ¿Para qué evaluar? Esta evaluación proveerá parte de las bases del plan de cuidados
para los siguientes encuentros, ya que con el conocimiento detallado de las circuns-
tancias familiares y sus necesidades, ayudará a la enfermera a marcar objetivos a corto
y largo plazo y a detectar desviaciones y corregirlas.
Es, en esencia, un ciclo continuo de unir información, valoración, planificación, acción y

evaluación. El plan de trabajo está basado en el proceso de enfermería, como se puede
observar en el esquema de la figura 17-1.
Registro
La última etapa de la visita es el registro de la misma. Se hará de forma precisa, completa

y objetiva (17).
No existe una unificación de criterios sobre si el registro debe hacerse simultáneamente
a lo largo de la visita, a través de anotaciones que aparentemente dificultan el curso natural
y espontáneo de la misma o el registro posterior a la misma, que puede significar una fuerte
reducción y distorsión de la información.
García Marcos (18) plantea una estrategia mixta en la que se recogen datos importantes
o determinadas frases textuales a lo largo de la visita, completándose los registros inmedia-
tamente después de finalizada la visita.
227
Información previa a la visita

Situación clínica y social,
nivel de soporte familiar Valoración
Relación con otros necesidades
profesionales: de la familia
enfermeros, médicos,
trabajador social
Priorización de
problemas y
Información en la visita diagnósticos
Opiniones familiares,
participación, compromisos
Observación de la
enfermera:
impresiones y
evidencias Plan
Puesta en
Información de la visita marcha
Para objetivos a corto plazo:
negociación, perspectivas
familia
Para objetivos a largo plazo:
modelo preventivo Evaluación
como guía
FIGURA 17-1 Desarrollo de la visita domiciliaria y el proceso de cuidados.
Silva propone (19) utilizar registros y esquemas sistemáticos que faciliten el registro y
ordene la información, permitiendo un trabajo simultáneo. Así mismo tenemos que recordar
que debe pedirse autorización a la familia para tomar notas, al mismo tiempo que se expli-
can las razones que lo justifican.
En una valoración de registro posterior frente a una grabación magnetofónica, Froehlich
(20) comprobó que el registro recoge menos de un tercio de la temática total de la entre-
vista, las distorsiones abarcan desde nueve décimas hasta tres cuartas partes del material
recogido y, por último, señala que no existe relación entre la relevancia de la información y
la precisión del registro.
De todas maneras hay autores (19) que no aconsejan la utilización de las grabaciones,
dado que disminuye la espontaneidad porque se está pendiente de lo que se dice al quedar
registrado; además no sustituye el registrar determinadas reacciones, que no quedan recogi-
das en la grabación.
Una vez que se hayan realizado varias visitas cada profesional irá adquiriendo su propia
sistemática de registro, sin olvidar que debe revisarla periódicamente para evitar caer en la
rutina.
En el registro de la visita se tendrá en cuenta si es la primera o si es una visita subsi-
guiente o sucesiva. En la primera visita se registrará:
228
1. Toda la información recopilada en la entrevista realizada a la familia.

2. La valoración del núcleo familiar.
3. Los problemas identificados y priorizados, con los diagnósticos enfermeros.
4. Objetivos que se han marcado.
5. Plan de cuidados y distribución de las actividades, es decir, quién los va a llevar a
cabo: miembro de la familia, individuo y enfermera.
6. Actividades realizadas en el desarrollo de la misma.
7. La respuesta de la unidad familiar, concretando los acuerdos alcanzados.
8. Fecha y hora de la próxima visita.
En las visitas subsiguientes se registrará la siguiente información:
1. Datos focalizados según los objetivos marcados y problemas detectados en la visita

anterior, así como de nuevas situaciones problema que se detecten.
2. Las modificaciones producidas desde la última visita. Aquí es importante recoger los
datos subjetivos proporcionados por la familia, haciendo en la medida de lo posible
una transcripción textual de las aportaciones hechas por la misma, así como los regis-
tros que el cuidador informal haya cumplimentado.
3. Los nuevos problemas y necesidades encontrados y su priorización.
4. Los objetivos que se han determinado, hasta la siguiente visita.
5. Actividades realizadas en el desarrollo de la misma y planificadas hasta la visita
siguiente.
6. La evaluación de la familia: la respuesta de la unidad familiar, concretando los acuer-
dos alcanzados.
7. Fecha y hora de la próxima visita.
Al finalizar el registro quedará reflejado el día en que se ha realizado la visita, así como el
nombre y los dos apellidos de la enfermera que la ha practicado.
El empleo correcto de los registros permite la organización sistemática de los cuidados,
dar continuidad a los mismos; son fuente de datos para evaluar posteriormente los proce-
dimientos (21) y los resultados alcanzados, permitiéndonos conocer la calidad de los mismos
y el impacto de las acciones en la familia; planificar y organizar el trabajo enfermero, a ni-
vel de equipo y a niveles superiores de la administración sanitaria; conocer el perfil familiar
de una zona básica de salud o de una determinada zona de la misma; facilita la investiga-
ción como fuente de datos y la docencia (17) para identificar un déficit de conocimientos,
y como base o fuente para realizar las sesiones de enfermería y del equipo, favoreciendo la
colaboración entre sus miembros. Si, además de todo lo expuesto, se tiene en cuenta que los
registros son también una fuente de pruebas judiciales se cumplimentarán minuciosa-

mente.
Para finalizar, se apuntan unas consideraciones generales en la programación y desarro-
llo de visitas sucesivas. Desde las primeras visitas se tendrá en cuenta:
1. No crear falsas expectativas, a las que la enfermera no pueda dar respuesta, ni crear
expectativas erróneas que no se puedan cumplir, para lo cual es necesario indagar
sobre las de la unidad familiar, en relación con la enfermera y con el sistema sanitario,
para en caso de necesidad clarificar posibles malos entendidos.
2. Si uno de los objetivos del profesional de enfermería es potenciar el autocuidado, todas
las acciones irán dirigidas a cubrir dicho objetivo, con el fin de que la unidad familiar
se autorresponsabilice de su propio cuidado; para lo cual la enfermera irá distanciando
las visitas y asegurando la autonomía familiar, vigilando que esto se cumpla, además
estará expectante para que su figura no cree dependencia en el núcleo familiar.
229
3. Una vez que la familia es autónoma y ha asumido sus cuidados, la enfermera pasará
a ser el referente de la unidad familiar en el centro, realizando visitas de control y
seguimiento semestral o anual, según las características de la propia familia. Éstas se
llevarán a cabo cuando la familia y/o el individuo son capaces de asumir su autocui-
dado y cuando se han solucionado los problemas de salud de la familia.
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230
18 Trabajo comunitario
C. Germán Bes y A. M. Romero Aranda
Necesidades de salud
La declaración de Otawa más conocida como Carta de Pro- de la población
moción de la Salud de Otawa 86 proponía cinco líneas de re-
flexión, análisis e intervención en salud: las políticas saludables, La comunidad como unidad
el medio ambiente, las redes sociales, la capacitación personal y de atención de enfermería
la reorientación de los servicios de salud. La comunidad como grupo
Al hablar del trabajo de la enfermería comunitaria nos de referencia
podemos situar en varios ámbitos: La comunidad como objeto
de atención de promoción de salud
1. En los servicios sanitarios de atención primaria, lo cual Metodología del trabajo
implica una reorientación conceptual, organizativa y comunitario
metodológica. Esto significa un cambio profundo en el Puntos clave
quehacer cotidiano del equipo de atención primaria, no Técnicas para el trabajo comunitario
exento de dificultades.
2. En las instituciones locales (diputaciones y ayuntamien- Marco normativo de la enfermería
tos) promoviendo políticas saludables lo que significa comunitaria
reforzar los programas adecuados, reformar otros e
impulsar nuevos programas. El marco adecuado es el
programa de Ciudades Saludables propuesto por la OMS,
en la década de los ochenta.
3. Con las organizaciones no gubernamentales o redes
sociales organizadas para resolver problemas de colecti-
vos concretos y/o para crear estados de opinión. Una de
las acciones enfermeras es la de la capacitación de sus

asociados en temas de salud.
En este capítulo se abordará el trabajo con la comunidad

teniendo en cuenta estos ámbitos de trabajo y la experiencia de
las autoras en ellos. Quedarían otros ámbitos de trabajo comu-
nitario como es el laboral, las cárceles, casas de acogida de
mujeres, etc., que merecen un tratamiento específico.
NECESIDADES DE SALUD DE LA POBLACIÓN (1)
Veamos algunos datos que nos sitúen sobre cuáles son las
necesidades de salud de la comunidad. Al descender la morta-
231
lidad general aumenta la expectativa de vida situándose la media en cerca de los 80 años
(76 para varones y 81 para mujeres). En el Estado español, el porcentaje de mayores es de
5,7 en mayores de 75 y más años (1991); Castilla y León con un 7,7 % y Aragón con un 7,5 %
son las Comunidades Autónomas con las cifras más elevadas.
Las cinco primeras causas de mortalidad son: aparato circulatorio, tumores malignos, apa-
rato respiratorio, aparato digestivo, y causas externas (accidentes de tráfico y laborales).
El año 1998 es esperanzador ya que las cifras del SIDA no crecen, esto puede ser un
cambio de tendencia frente a los años anteriores en los se duplicaban cada cuatro años.
Aumenta el número de ancianos, de mujeres con hijos sin padre y de emigrantes. Igualmente
aumentan las desigualdades (2) territoriales que se manifiestan en la salud, tanto en España
como en el mundo.
En la encuesta (3) de discapacidades, deficiencias y minusvalías, se observa que a menor
nivel de estudios aumenta la proporción con alguna limitación permanente. Un 6,7 % para
caminar, un 6,5 % para el cuidado personal y un 9,09 % para actividades de la vida cotidiana.
En el estudio eurobarómetro (4) se observó que una media del 2,9 % de los mayores
afirmó que las cosas son económicamente muy difíciles. En el grupo intermedio se sitúa
España junto con Bélgica, Francia, Irlanda, Italia y el Reino Unido. Similar distribución se
puede hacer en cuanto a la incapacidad funcional. A partir de los 80 años un porcentaje
importante se encuentra en condiciones precarias de salud, viven solos y tienen pocos recur-
sos económicos. Por otro lado, las personas con enfermedades crónicas consumen muchos
servicios sanitarios los cuales son poco eficaces en términos de curación y de calidad de
vida. Persisten unos modelos de atención muy conservadores y poco ajustados a las necesi-
dades de las personas. Recientemente, Wagner (5) proponía que las matronas recuperen su
papel de atención al parto normal y señalaba los efectos yatrogénicos de los tocólogos y las
innecesarias cesáreas. Igualmente, manifiesta los efectos indeseables de las episiotomías,
prácticas que la OMS viene declarando como recomendaciones prioritarias desde la década de
los ochenta.
Los problemas medioambientales son cada día más acuciantes. Los problemas de cantidad,
calidad y distribución de agua en el planeta y en España son reales. Ya no podemos esconder
más la basura y conviene discutir seriamente qué debe hacerse. Reducir su producción
requiere un gran debate sobre los envases desechables y poner en marcha la legislación
europea. Sólo en la basura doméstica se llega a un kilo y cien gramos de media nacional por
habitante y día. ¿Qué debe hacerse con los residuos radiactivos? Surgen nuevas incógnitas
con los alimentos transgénicos. El uso de pesticidas, fertilizantes y productos químicos que
producen dioxinas, y otros tóxicos afectan el sistema inmunológico y reproductor (6). ¿Se
puede vivir saludablemente en un ambiente insano?
Este breve bosquejo de la situación de salud de la población sugiere una vez más la re-
ferencia a la actualidad como «la época de los cuidados». Ésta se caracteriza porque las per-
sonas y sobre todo los mayores, necesitan atención, información, afecto, compañía, apoyo
doméstico y mejorar su autonomía funcional e instrumental. Los cuidados enfermeros cen-
tran su atención en las necesidades humanas básicas funcionales e instrumentales1, favore-
cen el autocuidado y la autonomía de las personas, son poco yatrogénicos y menos costosos.
Por tanto los cuidados enfermeros se adaptan a las necesidades de la población del mundo
occidental y de un equipo de salud que comparta un concepto integral de la atención sani-
taria.
1
Necesidades humanas básicas (NHB) funcionales están relacionadas con la alimentación, la hidra-
tación, aseo, movilidad, continencia de esfínteres, etc. NHB instrumentales incluyen: tareas domésticas,
uso del servicio y ocupación del ocio y tiempo libre. Se incluye también el manejo de la enfermedad por
el enfermo y la persona de apoyo principal.
232
Capítulo 18 Trabajo comunitario
LA COMUNIDAD COMO UNIDAD DE ATENCIÓN

DE ENFERMERÍA
Se toman como punto de partida el concepto de comunidad de Jarvis (7): «Comunidad es

un grupo de personas que tienen intereses y necesidades comunes en salud, que pueden ser
identificados». O bien, un grupo de habitantes localizados en un área, que tienen normas, cul-
tura y formas de organización comunes. Son muy numerosas las definiciones que aparecen
ampliadas en el capítulo sobre la comunidad de esta misma obra.
Se utiliza operativamente el concepto de comunidad en un doble sentido: por un lado, el
equivalente a barrio, en el que viven y comparten intereses comunes familias y vecinos;
barrios que dan una determinada personalidad y nombre al mismo. El segundo concepto es el
de colectivo libremente asociado para defender unos intereses o resolver unas necesidades de
cuidado de salud.
Comunidad es también un concepto filosófico que nos indica el propósito de que el pro-
fesional enfermero sitúe al individuo en el contexto que vive. Supone valorar los componen-
tes: físicos, sociales y culturales con los que interactúa como fuente de salud y enfermedad y
como resolución de los mismos problemas. Este punto de vista es básico para cambiar el con-
cepto del enfermo visto con sus síntomas, síndromes y padecimientos. Estaría en la línea del
modelo de competencia (8) inspirado en dos objetivos: «promover la competencia individual,
y desarrollar comunidades y organizaciones». Es un concepto con el que trabaja la enferme-
ría comunitaria situada en el paradigma emergente de la salud holístico e integral del ser
humano2.
Para los enfermeros comunitarios es importante estudiar la comunidad desde dos pers-
pectivas: una, como grupo de referencia de la interacción social en la que la persona cubre sus
necesidades humanas básicas; la otra visión, es la de la comunidad como colectivo objeto de
atención en los programas de promoción de salud.
La comunidad como grupo de referencia
El ser humano cubre sus necesidades humanas básicas dentro del grupo familiar o grupo
de pertenencia. Este grupo familiar forma parte de una comunidad en la que además de ser-
vir de referencia en lo cultural y geográfico es un referente para la satisfacción de necesida-
des humanas básicas. En Cabrales (9) se han estudiado algunas formas de organización
comunitaria en la que se satisfacían necesidades colectivas. Algunas de éstas, como la lim-
pieza de calles, se han transferido a los ayuntamientos, aunque sigue siendo una práctica
habitual de las mujeres en los pueblos de menos de 5.000 habitantes de nuestro país. Algunas
comunidades todavía conservan la práctica del apoyo social en forma de ayuda funcional o
económica a las personas desfavorecidas, especialmente en las personas mayores. Este tema
constituye una línea de investigación muy interesante el sistema informal de cuidados,
aspecto tratado en el capítulo 5.
La comunidad como objeto de atención de promoción de salud
La promoción de la salud en todas las etapas de la vida es una necesidad social que pro-
mueve estilos de vida saludables y tiene efectos preventivos. La educación para la salud es una
herramienta que capacita a las personas para que puedan tomar decisiones saludables.
2
Veáse capítulo de Paradigmas de la obra Salud Pública y Educación para la Salud.
233
Numerosos autores coinciden en que una comunidad suele compartir una cultura.
Muchos aspectos culturales se asocian a la salud, como ejemplo sirve la cultura culinaria, o
forma de concebir la elaboración, condimento y consumo de los alimentos. En la cultura
culinaria se contemplan criterios de salud que se han manifestado en la última década en lo
que se ha llamado dieta mediterránea. Esta cultura comunitaria va perdiendo su carácter local
y tiende a la homogeneización por el impacto de los medios de comunicación de masas y el
acceso a productos más o menos elaborados procedentes de lugares lejanos.
No obstante, actualmente se observa un creciente número de organizaciones que atien-
den diversos tipos de necesidades son las organizaciones no gubernamentales (ONG). Unas, se
ocupan de actividades de autoayuda (personas afectadas de diabetes, síndrome de Down,
fenilcetonuria, etc.); otras, son de tipo ecologista (Greenpeace, Ecologistas en acción, etc.) o
recreativas (jubilados, deportivas, etc.). De las muchas asociaciones que se crean unas veces
con carácter reivindicativo, se configuran dos modelos: las que constituyen un grupo de opi-
nión y realizan estudios alternativos a los órganos oficiales, y las que gestionan servicios espe-
ciales para el colectivo afectado: campamentos, estimulación precoz, integración social
(escolar y laboral), ayudas económicas, etc.
En estas asociaciones los enfermeros comunitarios pueden brindar ayuda técnica tanto en
el análisis de los problemas y en los autocuidados. Para realizar un diagnóstico de la situación
del colectivo utilizan técnicas epidemiológicas y sociales. Y, sobre todo, en la elaboración de
programas de educación y promoción de salud que les aumentan la capacitación para el
autocuidado.
METODOLOGÍA DEL TRABAJO COMUNITARIO
Un profesional enfermero que comienza su trabajo comunitario (en un centro de salud, ayun-
tamiento, INSERSO, ONG) lo primero que deberá hacer es enterarse de los temas comunitarios que
estén en marcha. Si no hay ninguno, deberá hacerse su propia composición de lugar o acomo-
darse a la rutina del centro. En este último caso habrá perdido la oportunidad de experimentar y
aprender el importante bagaje que los vecinos tienen sobre la salud y sus maneras de conservarla.
Las próximas líneas van dirigidas a quienes se propongan realizar trabajo comunitario.
Para ello se destacan a continuación las fases de una programación participativa que ten-
drá en cuenta:
1. Valoración de los problemas de salud de la comunidad. Lo ideal es recurrir al diagnós-

tico de salud de su zona y preguntar al equipo cuáles son estos problemas. Revisar la
documentación relevante (10): pirámide de población, morbimortalidad de la pobla-
ción, infraestructura de servicios sociales, asociaciones con actividades de salud, per-
sonas clave en temas de salud y apoyo social y actividades sociales relevantes.
2. Preguntar a los ciudadanos relevantes de la comunidad cuáles son los principales
problemas de salud que ellos creen que tiene su comunidad (barrio, pueblo).
3. Sumarse a los miembros del equipo de salud interesados en estos temas. Si no exis-
ten, promover la creación de un grupo para abordar el trabajo comunitario. Interesar
a los compañeros de trabajo es una tarea imprescindible que requiere imaginación y
entusiasmo por su parte3.
Una buena estrategia es presentar el problema y su solución en términos de resultados

esperados después de la actuación del equipo en la población afectada. Por ejemplo, si se ha
3
Si no lo logra, no se desanime, acérquese a las ONG e intente alguna tarea con ellos; ahora bien,
no como profesional sino como un(a) ciudadano(a).
234
observado que existe un problema de aislamiento de las mujeres mayores, la práctica de un

programa de promoción de salud evitaría consultas y visitas innecesarias y aumentaría el
grado de satisfacción de los servicios sanitarios. Debe informarse periódicamente al equipo de
los pasos que se den, así puede ganarse adeptos y evitar susceptibilidades.
La consulta a la comunidad puede presentarse en una sesión monográfica del consejo de
salud en la que se exponga el listado de problemas, se aclaren las dudas, y se proceda a
ordenar la lista de problemas y la resolución de alguno de ellos en un plazo de tiempo. En esta
misma reunión se puede formar un pequeño equipo de trabajo para el seguimiento de estos
problemas y colaboración activa si lo desean.
Las actividades comunitarias se realizan en horario de tarde, lo cual debe tenerse en
cuenta al organizar el trabajo por parte de la dirección. Por ejemplo, dedicar media jornada de
tarde a estas actividades.
Según los recursos de los que se disponga (personas, tiempo y presupuesto), se elabora un
plan de trabajo para un tiempo establecido. Si existe la posibilidad de trabajar varios proble-
mas a la vez, pueden elaborarse varios programas que delimiten tareas y responsabilidades.
Debe existir un coordinador del plan y, en principio, puede ser la persona que tuvo la inicia-
tiva. La coordinación debe renovarse periódicamente (cada año, por ejemplo).
Puntos clave
A continuación, se sugiere catorce puntos que pueden consultarse al preparar el trabajo

comunitario:
1. Enumerar con claridad los problemas, el orden de prioridad elegido y sus resultados
esperados en un tiempo dado. Conviene ser concreto, breve, riguroso y preciso.
2. Intentar que todas las personas puedan enterarse de las iniciativas que se tomen en
algún momento. Para ello deben utilizarse canales formales (reuniones de equipo,
consejo de salud) e informales (cafés).
3. Crear un equipo promotor y entusiasta del plan o programa y elaborar un calendario
de trabajo. En el equipo deben estar presentes los miembros de la comunidad: aso-
ciaciones, personas clave, profesores, promotores, etc.
4. Asegurarse de que se ha informado a las autoridades por vía oficial. Presentar un
informe breve y por escrito al director, y sugerir que busque apoyo político, promueva
reuniones y dé la información verbal y escrita.
5. Buscar apoyos financieros externos a la empresa, no olvidar citarlos en la información
ciudadana.
6. Preparar un anagrama y un lema para el programa. Proponer actividades ciudadanas

(jornadas, semanas, ferias, etc.), introducir los temas de salud en las actividades de las
asociaciones (asociaciones de padres, grupos de autoayuda, consumidores, jóvenes,
jubilados).
7. Vincular la salud a los valores locales más sentidos por los ciudadanos: patrimonio
cultural, personajes, tradiciones culinarias, etc.
8. Aceptar la coordinación temporal, delegar, escuchar y disfrutar de los logros conse-
guidos. Realizar breves actas de las reuniones y distribuirlas entre el equipo (son la
memoria del grupo).
9. Utilizar los medios de comunicación de masas: periódicos, radio y televisión local.
Comentar periódicamente el avance del programa al resto de los miembros del grupo.
Evitar el sensacionalismo e intentar que participe el mayor número posible de perso-
nas que tengan cosas que contar. Controlar que se utilicen el anagrama y el lema del
programa en los folletos informativos y ayudar en su preparación.
235
10. Procurar el bien general sobre las propuestas minoritarias inoperantes. Utilizar téc-
nicas grupales que favorezcan la participación equitativa de todos los miembros del
grupo.
11. Realizar evaluaciones periódicas y presentar resultados intermedios.
12. Trabajar con poblaciones diana, de ahí la importancia de la elaboración de progra-
mas ad hoc.
13. Crear estados de opinión e intentar que se hable de los temas en la calle.
14. Proporcionar medidas asequibles a las poblaciones a las que va dirigido el programa.
Facilitar el autocuidado en todo momento.
Técnicas para el trabajo comunitario
Desde una orientación participativa las técnicas que deben utilizarse provienen de varios
tipos de disciplinas: de la salud pública (epidemiología y programación), de las ciencias
sociales (psicología de grupos, antropología cultural, encuestas) y de las ciencias humanísti-
cas (relación de ayuda, pedagogía, cuidados formales e informales), entre otras.
Por ello no se descubre nada nuevo, únicamente se propone una organización de las
mismas para que sean útiles en la práctica cotidiana.
Siguiendo una tipología clásica se dividirán en cuantitativas y cualitativas. Ambas son úti-
les en cualquier etapa del trabajo comunitario; en la medida en que sean más sugeridas para
una u otra, las recomendaremos en su momento.
Cuantitativas
1. Para medir morbimortalidad, riesgos por medio de tasas, indicadores, riesgo relativo. Se
usan en la etapa del análisis de la situación y la evaluación (de medio y largo plazo)
de los programas.
2. Para análisis demográficos, a través de pirámides, tasas de crecimiento, índices de
dependencia, envejecimiento, etc. Sirven para conocer la magnitud de los grupos
de población y preparar actuaciones preferentes.
3. Para medir actuaciones, a través del test x2, test de comparación de hipótesis, etc.
Son útiles para conocer la relación de factores causales y para medir intervenciones.
Cualitativas (11)
1. Para conocer las necesidades sentidas por la población: entrevista abierta y semies-
tructurada, entrevista colectiva, lluvia de ideas, técnica de grupo nominal, análisis de
contenido (textos documentales).
2. Para establecer prioridades con la comunidad: selección por criterios implícitos, por cri-
terios explícitos, método Hanlon.
3. Para favorecer el trabajo en equipo y animar a grupos sociales: técnicas de animación
sociocultural y trabajo cooperativo.
4. Para fomentar el aprendizaje: técnicas didácticas, de medios audiovisuales, persuasi-
vas, etc.
En la tabla 18-1 se describen los criterios que deben reunir las técnicas de intervención en
enfermería comunitaria. Conviene que, al menos, se contemplen dos de las seis caracterís-
ticas (12).
236
TABLA 18-1 Criterios que deben reunir las técnicas en enfermería comunitaria
Comunicación
Frases cortas, mensajes clave, escucha activa, lo no verbal, el momento, el ánimo
Persuasión
Convencer, comprender, comprometer y comprometerse, el «nos» (la primera persona
del plural)
Consenso
Acuerdo, búsqueda de objetivos comunes, compromiso
Enseñanza/aprendizaje
Cambio de actitudes, conocer cosas nuevas, adquisición de habilidades, hay otras
experiencias tan válidas como las nuestras
Creatividad
Probar lo nuevo, disfrutar con las cosas, aceptar retos
Animación sociocultural
Lúdicas, dinámicas, creativas, divertidas
De C.Germán, A. Romero y cols. (12).
Facilidades y dificultades de estas técnicas
Todas requieren un aprendizaje específico para llegar a dominar su uso correcto. Sin
embargo, algunas presentan dificultades que deben señalarse para su uso en el trabajo con
la comunidad.
Las técnicas de tipo cuantitativo son fundamentales para tener una medida de los proble-
mas de la comunidad. Pueden ser elaboradas a partir de las fuentes de datos existentes:
padrón, censo, datos sanitarios o a partir de encuestas propias. Requieren una importante
inversión de tiempo en la recogida de información (de bibliotecas, de autoridades o a través
de encuestadores) y un manejo avanzado en el análisis de los datos. Gozan de buen prestigio
y se pueden trabajar en solitario y con ayudas puntuales de técnicos especialistas (documen-
talistas, informáticos, estadísticos).
Las técnicas de tipo cualitativo son útiles para conocer cuáles, en qué orden y de qué
manera, expresan los ciudadanos los problemas sentidos. Enseñan modismos, relativizan la
información cuantitativa, implican a los ciudadanos en la resolución de sus problemas y com-
prometen a la acción de forma más directa. Requieren tiempo de identificación de las perso-
nas clave, de convocatoria, de reunión, de elaboración de la información. Son complejas en
la presentación de resultados y en esta fase puede requerirse la ayuda de expertos.
MARCO NORMATIVO DE LA ENFERMERÍA COMUNITARIA
Ya se ha comentado anteriormente que es importante que la enfermería comunitaria

pueda desarrollarse desde varios ámbitos: sanitario, instituciones locales, sociales y organi-
zaciones no gubernamentales. Dentro del ámbito sanitario la legislación va muy ligada al
desarrollo de la atención primaria de salud.
Con el Real Decreto 13/1984, 11 de enero (13), sobre estructuras básicas de salud,
comienza la estructuración de la atención primaria en España. Ésta da preponderancia al
equipo y los enfermeros son un miembro más del mismo. En el artículo 5.º de este decreto se
237
establecen las funciones del equipo de atención primaria y por tanto de los enfermeros den-
tro del mismo:
1. Realizar las actividades encaminadas a la promoción de salud, a la prevención de la

enfermedad y a la reinserción social; contribuir a la educación sanitaria de la población
y realizar el diagnóstico de salud de la zona.
2. La realización de aquellos programas sanitarios que específicamente se determinen de
acuerdo con el diagnóstico de salud de la zona.
3. El trabajo en equipo obliga a que cada uno de sus miembros participe en el estudio,
ejecución y evaluación de las actividades comunes.
El 14 de junio de 1984 se realiza una modificación del estatuto jurídico de la seguridad

social. Es la Orden Ministerial en la que mediante el artículo 58 bis se crea la modalidad de
enfermería de atención primaria:
«Los diplomados en Enfermería de Atención Primaria prestarán, con carácter regular, sus
servicios a la población con derecho a la asistencia de la Seguridad Social en régimen
ambulatorio o domiciliario –o ambos–, así como a toda la población, en colaboración
con los programas que se establezcan por otros organismos y servicios que cumplen
funciones afines de sanidad pública, educación nacional y beneficiencia o asistencia
social.
Según su nivel de titulación, centrarán sus actividades en el fomento de la salud, la pre-
vención de enfermedades y accidentes de la población a su cargo, y actuarán fundamen-
talmente en la comunidad, sin descuidar las necesidades existentes en cuanto a la
rehabilitación y recuperación de la salud.»
En la Ley General de Sanidad (14) de 25 de abril de 1986 se establece un marco general y

amplio para el desarrollo completo de la enfermería comunitaria. En el artículo 6.º de la ley se
especifica que:
«Las actuaciones de las administraciones públicas sanitarias estarán orientadas:

1. A la promoción de la salud.
2. A promover el interés individual, familiar y social por la salud mediante la adecuada
educación sanitaria de la población.
3. A garantizar que cuantas acciones sanitarias se desarrollen estén dirigidas a la preven-
ción de las enfermedades y no sólo a la curación de la salud.»
En el capítulo segundo del título I de la ley referente a las actuaciones sanitarias del sis-
tema de salud, se establece en su artículo 18 el desarrollo, entre otras, de las siguientes actua-
ciones.
«1. Adopción sistemática de acciones para la educación sanitaria como elemento primor-
dial para la mejora de la salud individual y colectiva.
2. La atención primaria integral de la salud, incluyendo, además de las acciones curati-
vas y rehabilitadoras, las que tiendan a la promoción de la salud y a la prevención de la
enfermedad del individuo y la comunidad.
5. Los programas de atención a grupos de población de mayor riesgo y programas espe-
cíficos de protección frente a factores de riesgo, así como los programas de prevención
de los déficit, tanto congénitos como adquiridos.
8. La promoción y mejora de la salud mental.
9. La protección, promoción y mejora de la salud laboral.»
238
En años sucesivos las diferentes comunidades autónomas han legislado sobre las actua-
ciones de los enfermeros comunitarios. Una de las más breves y bien organizadas a nuestro
juicio es la circular 18/86 de la Consejería de Salud de la Junta de Andalucía que establece
cinco modalidades de atención: visita domiciliaria, consulta de enfermería, servicios comunes,
colaboración en la consulta médica y
«Trabajo con la comunidad. Se incluyen en este apartado todas aquellas acciones que no
tienen como objetivo al individuo sino a grupos de población o el conjunto de población
adscrita al centro, así como al medio donde se desenvuelve (familia, escuelas, centros
laborales, etc.).»
Puede decirse que se dispone de un amplio marco legal para desarrollar el trabajo comu-
nitario. Sin embargo, la realidad de los centros de salud demuestra que es la modalidad de
atención a la que se dedica menos tiempo y surge la pregunta: ¿A qué es debido esto?
BIBLIOGRAFÍA
1. Ministerio de Sanidad y Consumo. Sistema Nacional de Salud. Servicios de Salud. Datos y cifras, 2.ª ed.
Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo, 1985.
2. Catalá Villanueva FJ, De Manuel Keenoy E. Informe SESPAS 1998. La salud y el sistema sanitario en
España. Granada: SESPAS-SG, 1998.
3. INSERSO. Encuesta sobre discapacidades, deficiencias y minusvalías. Madrid: Ministerio de Asuntos
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Germán C, Sánchez A y cols., eds. Salud Pública y Enfermería Comunitaria. Madrid: McGraw-Hill-Inte-
ramericana, 1996; 1405-1429.
5. Annibale DJ, Hulsey TC, Wagner CL, Southgate WM. Comparative neonatal morbidity of abdominal
and vaginal deliveries after uncomplicated pregnancies. Arch Pediatr Adolescec Med 1995; Aug. 149:
862-867.
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8. Costa M, López E. Salud comunitaria. Barcelona: Martínez Roca, 1986.
9. Del Barrio Menéndez JR. El concejo a campo abierto como elemento de participación social. Cabrales
1992. Trabajo de campo del I Curso de Enfermería Comunitaria. Escuela Nacional de Sanidad de
Madrid. N.P., 1992.
10. Germán C. Alcalá la Real Ciudad Saludable. El diagnóstico de Salud. Alcalá la Real: Ayuntamiento de
Alcalá, 1993.
11. Fritzen SJ. Ejercicios prácticos de dinámica de grupos. Santander: Sal Terrae, 1984.
12. Germán C, Romero AM, Nieto MJ, Bujaldon MA. Metodología del trabajo de enfermería en la comu-
nidad. En: Mazarrasa L, Germán C, Sánchez A y cols., eds. Salud Pública y Enfermería Comunitaria.
Madrid: McGraw-Hill-Interamericana, 1996; 941-955.
13. Real decreto 137/1984, de 11 de enero, sobre estructuras básicas de salud. Ministerio de Sanidad y
Consumo. BOE, n.º 27, de 1 de febrero de 1984; 2627-2629.
14. Ley General de Sanidad. Ley 14/1986, de 25 de abril. BOE, de 29 de abril de 1986.
239
PARTE III
Atención de enfermería
en programas de salud
19 Salud del lactante y preescolar
A. Frías Osuna, A. Pulido Soto y M. D. Cantón Ponce
Objetivos
Una de las actividades a desarrollar en atención primaria
que dará lugar a un mayor impacto sobre la salud de la pobla- Actividades
ción es la atención a la salud infantil. Las actividades de pro- Captación
moción y prevención desarrolladas con este grupo de población Controles de salud infantil
son actividades de un gran potencial, no sólo sobre la salud del Educación para la salud infantil
niño, sino también, sobre la salud del futuro adulto. Existen Educación para la salud individual
diferentes factores que manifiestan la necesidad del desarrollo Educación para la salud en grupo
de actividades de atención a la salud infantil en atención pri- Educación para la salud
maria de salud, entre otras podemos destacar el peso que la en la comunidad
población infantil representa sobre el total de la población, Evaluación
aproximadamente el 20 % de nuestra población tiene menos de
15 años (1); los problemas de salud que aparecen con mayor
frecuencia en este grupo de población, que en muchos casos
pueden ser evitados o al menos disminuidas sus consecuencias;
los factores de riesgo de dichos problemas, están íntimamente
ligados al cuidado personal del niño y de su entorno medio-
ambiental (2). La finalidad de la atención a la salud infantil en
atención primaria de salud debe ser (2-4):
1. Aumentar el nivel de salud de la población infantil.
2. Disminuir la morbimortalidad en este grupo de población.
3. Favorecer el desarrollo normal del lactante y preescolar.
OBJETIVOS
Los objetivos específicos dependen del contexto concreto

donde se desarrollen estas actividades, en líneas generales
harán referencia a:
1. Lograr un adecuado seguimiento de la salud del niño en
los primeros años de vida.
2. Fomentar la lactancia materna.
3. Diagnosticar y tratar precozmente posibles alteraciones.
4. Disminuir la incidencia de enfermedades vacunables.
5. Mejorar la alimentación infantil y fomentar hábitos y
comportamientos saludables.
243
Parte III Atención de enfermería en programas de salud
6. Disminuir los accidentes infantiles y sus posibles secuelas.

7. Prevenir los malos tratos y la marginación infantil.
8. Fomentar la autonomía por parte de los padres en el cuidado de sus hijos.
ACTIVIDADES
Captación
El programa de atención a la salud del lactante y preescolar va dirigido a la población

infantil en general. Especial atención deben recibir los grupos de población que presentan
mayor riesgo de problemas de salud; generalmente más frecuentes en población marginal y
que habitualmente no acceden a los servicios de salud (3, 5, 6).
Las actividades y metodología de captación van a tener que adaptarse a los diferentes
tipos de población que existen en nuestra área de referencia. La metodología a utilizar para
la captación de población marginal pasa fundamentalmente por salir de los servicios de salud
e intervenir en espacios comunitarios, favoreciendo la participación de la población en las
diferentes actividades de salud. La intervención comunitaria ha de centrarse en el trabajo
con grupos, colectividades y la comunidad en general, así como en la colaboración intersec-
torial con el resto de instituciones implicadas directa o indirectamente con la infancia. El éxito
de las estrategias de captación está basado, entre otros, en adaptar las características de los
programas de salud a las necesidades y características socioculturales de la población (7, 8).
Cualquier estrategia de captación debería contemplar, al menos, las siguientes actividades:
1. Sensibilizar a la población general sobre la necesidad de su participación en el pro-
grama. Dicha actividad será desarrollada mediante:
a) Educación sanitaria dirigida a la población general sobre la importancia del segui-
miento de la salud infantil.
b) Educación sanitaria en el control de embarazo y educación maternal sobre las nece-
sidades y cuidados del niño, así como de la necesidad del seguimiento de la salud
infantil.
c) Información y derivación desde el hospital donde se produce el parto y durante los
días de ingreso de la madre.
2. Identificación de la población susceptible de ser atendida en el programa.
3. Citación para los controles de salud durante la visita puerperal, en la que se le indi-
cará el día y hora del primer control en el centro de salud.
4. Comunicación, mediante una carta, a las familias de todos los recién nacidos de la
necesidad de participar en el programa, destacando la ventajas y beneficios para
la salud del niño.
5. Comunicación telefónica, por carta e incluso mediante visita domiciliaria en aquellos
casos en que no existe un seguimiento del programa.
6. En las actividades de seguimiento de la salud infantil y en las actividades de educación
para la salud en grupo y comunitaria debe incluirse información sobre la importancia
de completar los controles de salud infantil.
7. Aprovechar cualquier contacto con los servicios de salud, consulta a demanda, urgen-
cias, vacunas, etc., para recordar la necesidad del seguimiento de la salud infantil.
Controles de salud infantil (2-4, 9-12)

El seguimiento de la salud infantil, mediante controles periódicos, es una de las activida-
des más importantes de la atención al niño en atención primaria de salud. A través de ellos se
244
Capítulo 19 Salud del lactante y preescolar
promueve un estado de salud que permite el crecimiento y desarrollo óptimo del niño en el
área biológica, psíquica y social; realizando actividades preventivas, de detección precoz de
problemas y anomalías y educación sanitaria.
Las actividades de atención están centradas en los controles de salud propiamente dichos.
Los objetivos se consiguen a través de contactos periódicos, que se hacen coincidir con acti-
vidades como vacunas, momentos importantes del desarrollo psicomotor, cambios en la ali-
mentación, etc.
Teniendo en cuenta lo anteriormente mencionado, los controles deberían tener la periodi-
cidad siguiente: antes de los 10 días de vida durante la visita puerperal, a los 15 días, al mes,
a los 2, 4, 6, 9, 12, y 15 meses, a los 2, 3 y 4 años.
Las actividades de prevención se centran en vacunaciones, prevención de accidentes,
normas de nutrición, medidas profilácticas en los controles, prevención y detección precoz
de malos tratos o negligencias (2, 7).
En los anexos 19-1 a 19-12 se describen las actividades a desarrollar en cada uno de los
controles de salud infantil. De ellas la enfermera puede desarrollar todas las actividades de
valoración de necesidades básicas, crecimiento y desarrollo, familia, entorno, comportamiento,
existencia de posibles malos tratos, anamnesis prevacunal, detección de problemas en estas
áreas, establecimiento de planes de cuidados dirigidos a la solución de los problemas identi-
ficados, inmunización y educación sanitaria (2, 7, 12, 13).
Educación para la salud infantil (3)
Como ha podido comprobarse a lo largo de este capítulo, las principales actividades a

desarrollar en la atención a la salud infantil en atención primaria son actividades de preven-
ción y promoción de salud. Una de las herramientas más eficaces a la hora de la realización
de este tipo de actividades es la educación para la salud.
Gran parte de las intervenciones en este programa van dirigidas a la adquisición de una
serie de hábitos saludables en los niños y a la capacitación de los padres en el cuidado de
sus hijos en aspectos como alimentación, estimulación, prevención de accidentes y enferme-
dades, higiene, etc.
Podríamos afirmar que la primera etapa de la vida es uno de los momentos más idóneos
para la realización de educación para la salud. Por un lado, debido a la gran receptividad por
parte de los padres; y por otro, es en los primeros años de la vida cuando se adquieren los
hábitos básicos relacionados con la salud, como son la higiene, la alimentación, el sueño, el
lenguaje, el comportamiento social, etc. Todas estas actuaciones van a tener un efecto directo
sobre la salud del niño y del futuro adulto.
La educación para la salud infantil puede llevarse a cabo en diferentes contextos como
son la consulta, el domicilio, los grupos de padres y la comunidad en general.
Educación para la salud individual
La educación para la salud infantil individual en consulta o en el domicilio va a desarro-

llarse, fundamentalmente, en los diferentes controles de salud infantil. Este tipo de educación
para la salud tiene, entre otras, las ventajas de poder adaptarse perfectamente a las caracte-
rísticas y necesidades educativas de cada caso, poder abarcar cualquier tema de interés para
los padres, elaborar estrategias educativas adecuadas a cada situación concreta, etc.
Para garantizar el adecuado desarrollo de la educación para la salud individual, es nece-
sario tener en cuenta una serie de requisitos previos, como son: el hecho de preparar previa-
mente la consulta mediante la revisión de la historia clínica para conocer la situación de salud
245
del niño, aspectos socioculturales de la familia, así como datos concretos sobre los que
intervenir educativamente. Es importante que el profesional realice un esquema de la distri-
bución del tiempo para garantizar que se traten todos los temas, prever la posible utilización
de material educativo y determinar los objetivos específicos a cumplir en cada consulta.
Los contenidos educativos generales a desarrollar están especificados en cada uno de los
controles de salud y éstos, como se puede comprobar, vienen determinados por el momento
de desarrollo y las necesidades del niño. Los contenidos específicos dependerán de cada caso
y de las necesidades expresadas por los padres.
Educación para la salud en grupo
En estos momentos no resulta discutible la necesidad de la educación para la salud en

grupo, como metodología que facilita de forma significativa el cambio y adquisición de com-
portamientos. Uno de los mecanismos que más favorece el aprendizaje es la experimenta-
ción llevada a cabo en un grupo de iguales. El intercambio de opiniones y experiencias dentro
del grupo va a favorecer la implicación y participación activa de los padres; obliga a la refle-
xión de los individuos sobre sus propias ideas, al tener que argumentarlas ante los demás;
contribuye al cambio de actitudes y comportamiento en materia de salud, encontrando en el
grupo un elemento de apoyo constante.
En la educación para la salud en grupo, el profesional asume la figura de moderador,
cuyas funciones deben ser:
1. Planificar las actividades educativas mediante:

a) La creación de los grupos de padres, procurando que éstos sean lo más homogé-
neos posible, al menos en lo referente a las necesidades educativas.
b) La determinación de los objetivos y contenidos a desarrollar.
c) La planificación de la metodología (técnicas o actividades a desarrollar en cada
sesión) más adecuada teniendo en cuenta los objetivos, contenidos y las caracterís-
ticas del grupo.
d) Garantizando la disponibilidad de los recursos necesarios, ya sean materiales de
cualquier tipo (pizarra, proyectores, transparencias, vídeo, etc.), como de infraes-
tructura por lo que respecta a que el lugar donde se van a realizar las sesiones
reúna las condiciones necesarias.
e) El diseño de los sistemas de evaluación que se van a utilizar, tanto en lo referente al
proceso educativo como a los resultados obtenidos.
2. Durante la sesión de educación para la salud en grupo el profesional deberá:
a) Presentarse a sí mismo y favorecer la presentación del resto de los miembros del
grupo.
b) Proponer al grupo los objetivos a conseguir con la sesión de trabajo.
c) Presentar el tema y/o actividad a desarrollar, estimulando el interés y la participación.
d) Explicar la metodología o técnica y los pasos a seguir asegurando que todos los
miembros del grupo han entendido lo que se va a hacer.
e) Iniciar la actividad de acuerdo con la metodología elegida.
f) Procurar dar respuesta a todas las inquietudes planteadas por el grupo.
g) Retomar y centrar el tema cuando el grupo se desvíe del mismo.
h) Matizar, fomentar e incentivar la participación de los diferentes miembros del
grupo.
i) Realizar un resumen de los aspectos más importantes a resaltar al final de la sesión,
fomentando la implicación de los padres.
j) Evaluar el cumplimiento de los objetivos.
246
La creación de los grupos de padres puede responder a diferentes criterios, pero de una
forma o de otra, estarán condicionados por la edad del niño o bien por la presencia de pro-
blemas comunes. En líneas generales, y como respuesta al criterio de edad de los niños se
pueden crear grupos de:
1. Padres de recién nacidos (de 0 a 1 mes), los contenidos versarán, entre otros, sobre:
respuesta a la demanda de los padres, adaptación a la nueva situación del niño y de
la familia, lactancia materna, estimulación, cuidados generales y medio ambiente, sig-
nos y síntomas más frecuentes en el recién nacido, vacunaciones, prevención de acci-
dentes, importancia y necesidad de los controles de salud, etc.
2. Padres con hijos entre 4 y 5 meses de edad, los contenidos se referirán a: respuesta a
la demanda de los padres, alimentación complementaria, sueño, habitación del niño,
estimulación, prevención de accidentes, vacunaciones, etc.
3. Padres con hijos de 9 a 12 meses, los contenidos a introducir serán: respuesta a la
demanda de los padres, alimentación adecuada, estimulación, prevención de acciden-
tes, zapato adecuado, hábitos saludables, etc.
4. Padres con niños de 1 a 3 años, los contenidos a desarrollar serán: respuesta a la
demanda de los padres, hábitos y conductas saludables en el niño, incorporación del
niño al colegio, control de esfínteres, autonomía e independencia del niño, pautas de
conducta, prevención de accidentes, alimentación en el niño preescolar, etc.
Educación para la salud en la comunidad
La educación para la salud infantil dirigida a la comunidad en general dependerá de las

características y necesidades identificadas en cada población, debido a que las necesidades de
salud no son uniformes en todas las comunidades. Este hecho señala la necesidad de la
puesta en marcha por parte de cada equipo de atención primaria de salud, de los mecanismos
necesarios que permitan una identificación sistemática de los problemas y necesidades de
salud infantil de nuestra población de referencia, así como de aspectos relacionados con la
cultura, mitos, costumbres, creencias, existencia de líderes, etc.
La intervención educativa en la comunidad se puede plantear desde distintos enfoques:
1. Respuesta a una demanda puntual y concreta de un grupo determinado (guardería,

colegio, asociación de amas de casa, asociaciones de padres, etc.).
2. Intervenciones educativas en relación con un problema de salud concreto (brote de
una enfermedad infecciosa, fomento de la vacunación, prevención de accidentes,
fomento de hábitos alimenticios saludables, higiene bucodental, etc.).

3. Colaboración con otras instituciones en el abordaje intersectorial de los problemas de
salud (asuntos sociales, sistema educativo, administración local, etc.).
4. Abordaje educativo, dentro de la estrategia de riesgo que se desarrolla desde el centro
de salud. Esto supone la búsqueda activa de las situaciones y/o población de riesgo y la
intervención en el marco del trabajo intersectorial.
EVALUACIÓN
La evaluación de las actividades del programa de atención a la salud infantil van dirigidas,
fundamentalmente, a la mejora de dichas actividades y del impacto que éstas tienen sobre la
salud infantil.
247
TABLA 19-1 Ejemplos de indicadores de evaluación

Criterio de calidad Indicador
Inclusión en el programa antes de N.º de niños incluidos en programa antes de cumplir

cumplir el primer mes de vida 1 mes/n.º total de niños nacidos en ese período de tiempo
Asistencia a los controles de salud N.º de niños de 1 año con 6 o más controles de salud/n.º total
infantil en el primer año de vida de niños que cumplen 1 año en el período evaluado
Asistencia a los controles de salud N.º de niños de 4 años de edad con 8 o más controles de
infantil en los 4 años de vida salud/n.º total de niños que cumplen 4 años en el período
evaluado
Lactancia materna exclusiva hasta N.º de niños que mantienen lactancia materna exclusiva al
los 3 meses cumplir los 3 meses/n.º total de niños que cumplen
3 meses en el período evaluado
Lactancia materna exclusiva hasta N.º de niños que mantienen lactancia materna exclusiva al
los 5 meses cumplir los 5 meses/n.º total de niños que cumplen
5 meses en el período evaluado
Mantenimiento de lactancia N.º de niños de 3 meses que mantienen lactancia materna/n.º
materna a los 3 meses total de niños incluidos en el programa con lactancia
materna que cumplen 3 meses en el período evaluado
Mantenimiento de lactancia N.º de niños de 5 meses que mantienen lactancia materna/n.º
materna a los 5 meses total de niños incluidos en el programa con lactancia
materna que cumplen 5 meses en el período evaluado
Introducción correcta de N.º de niños de 1 año en los que la introducción de la
alimentación complementaria alimentación complementaria se ha realizado de forma
correcta/n.º total de niños, incluidos en el programa, que
cumplen 1 año en el período evaluado
Especificación: entendemos por introducción correcta de
alimentación complementaria cumplir las siguientes
pautas:
Introducir la alimentación complementaria después
de los 4 meses
No introducir el gluten antes de los 6 meses
No introducir carne o verdura antes de los 5 meses
Introducir la yema de huevo después de los 8 meses
y el huevo entero después del año
No introducir el pescado antes de los 9 meses
No introducir leche de vaca ni legumbres antes del año
Cobertura vacunal de los niños N.º de niños de 1 año incluidos en el programa a los que se
incluidos en el programa con les ha administrado 3 dosis de DTP-Hib + 3 de polio + 3 de
3 dosis de DTP-Hib, 3 de polio y hepatitis B/n.º total de niños incluidos en el programa que
3 de hepatitis B en niños de 1 año cumplen 1 año en el período evaluado
Cobertura vacunal de los niños N.º de niños de 2 años incluidos en el programa a los que se
incluidos en el programa con les ha administrado 4 dosis de DTP-Hib + 4 de polio + 3 de
4 dosis de DTP-Hib, 4 de polio, hepatitis B + 1 de SARUPA/n.º total de niños incluidos en el
3 de hepatitis B y 1 de SARUPA en programa que cumplen 2 años en el período evaluado
niños de 2 años
Nota. Los indicadores de cobertura vacunal hacen referencia
sólo a los niños incluidos en el programa para evaluar las
actividades de vacunación dentro del mismo. En ningún
caso se pretende evaluar las coberturas vacunales en la
población de referencia.
248
Los aspectos que se evalúan pueden ser diversos atendiendo a diferentes enfoques. La
evaluación de la estructura puede permitir identificar si los recursos de los que se dispone son
los adecuados para la puesta en marcha de las actividades necesarias. El enfoque de proceso
permitirá determinar la adecuación de las actividades desarrolladas. El objetivo último de
cualquier evaluación se centra en los resultados, lo que facilita determinar el impacto del pro-
grama sobre la salud infantil de la población atendida.
Teniendo en cuenta lo anteriormente expuesto, los indicadores de evaluación pueden ser
diversos. A continuación, en la tabla 19-1 se proponen algunos de ellos como ejemplo.
BIBLIOGRAFÍA
1. Instituto Nacional de Estadística. Censo de 1991 de España. Madrid: INE, 1991.

2. Frías A, Pulido A, Canton MD. Atención integral al niño sano. En: Mazarrasa L, Germán C, Sánchez A,
Merelles T, Aparicio V, eds. Salud pública y enfermería comunitaria. Madrid: McGraw-Hill-Interame-
ricana, 1996; 1075-1091.
3. Consejería de Salud, Junta de Andalucía. Guía para la Salud Infantil en Atención Primaria. Sevilla: Ser-
vicio Andaluz de Salud, 1990.
4. Consejería de Salud. Junta de Andalucía. Programa de atención a la salud del niño lactante y prees-
colar. Sevilla: Servicio Andaluz de Salud, 1989.
5. PADIN. La aplicación de la estrategia de riesgo a la transformación de los servicios de Salud Mater-
noinfantil en Andalucía. Granada: Escuela Andaluza de Salud Pública, 1989.
6. Consejería de Salud. Plan Andaluz de Salud. Sevilla: Junta de Andalucía, 1993 y 1998.
7. Costés J, Torres A. Las vacunaciones: infantil, de adultos y de la población de riesgo social. En: Maza-
rrasa L, Germán C, Sánchez A, Merelles T, Aparicio V, eds. Salud pública y enfermería comunitaria.
Madrid: McGraw-Hill-Interamericana, 1996; 1093-1118.
8. Pérez MA, Cámara C, Quesada P. Salud Materno-Infantil. Intervención sobre vacunaciones con
agentes comunitarios en población martinal gitana. Granada: Escuela Andaluza de Salud Pública,
1995.
9. Boyton RW, Dunn ES, Stephens GR. Manual de pediatría ambulatoria. Barcelona: Salvat, 1986.
10. Bras i Marquillas J y cols. Esquemas de pediatría preventiva. Barcelona: II Reunión de la Sección de
Pediatría Extrahospitalaría de la AEP, 1987.
11. Pulido A, García C, Frías A, Quiles A. Diagnóstico enfermero en el niño sano. En: Asociación de Enfer-
mería Andaluza. Diagnóstico en enfermería. III Jornadas de la Asociación de Enfermería Andaluza
1989. Jaén: Asociación de Enfermería Andaluza, 1992; 151-164.
12. Pulido A, Cantón MD, Frías A. Atención integral al niño lactante y preescolar. En: Mazarrasa L, Germán
C, Sánchez A, Merelles T, Aparicio V, eds. Salud pública y enfermería comunitaria. Madrid:
McGraw-Hill-Interamericana, 1996; 1049-1073.
13. Comité Asesor de Vacunas de la Asociación Española de Pediatría. Manual de vacunaciones en
pediatría edición Andalucía 1998. Sevilla: Dirección General de Salud Pública y Participación de la
Consejería de Salud, Junta de Andalucía, 1998.
249
ANEXO 19-1 Primer control de salud infantil. Actividades en visita puerperal
VISITA PUERPERAL
1. Valoración del niño
• Aspecto general
• Coloración de piel y mucosas
• Estado del cordón umbilical
• Vitalidad y psicomotricidad: movilidad, llanto, tono, reflejos, etc.
• Alimentación: lactancia materna, mixta o artificial
• Higiene: corporal y de la ropa
• Sueño: características
• Eliminación:
Orina: color y chorro (en varones)
Heces: número de deposiciones/día, color, consistencia
2. Valoración de la madre
• Alimentación
• Higiene: cuidado de la episiotomía y mamas
• Uso de medicación
• Aspecto de los loquios
• Involución uterina
• Estado físico y emocional
3. Valoración del entorno
• Habitación
• Cuna
• Aspecto general de la casa
• Presencia de animales
• Ruido
• Humedad
• Temperatura
4. Valoración de autocuidados en desviación de la salud
• En caso de enfermedad: uso de tratamiento farmacológico (si está prescrito) y
dispositivos terapéuticos, actuación ante signos/síntomas de complicaciones
5. Valoración del riesgo social
6. Valoración de posibles malos tratos
7. Detección de posibles problemas
8. Establecimiento de planes de cuidados
9. Educación sanitaria relacionada con el niño
• Alimentación: promoción de lactancia materna, técnicas de lactancia materna
mixta o artificial
• Higiene: cuidados generales del recién nacido, ropa y entorno
• Sueño: características, postura
• Cuidados del cordón umbilical
• Estimulación neurosensorial
• Prevención de accidentes: hermanos, animales domésticos, caídas
10. Educación sanitaria relacionada con la madre
• Alimentación de la madre lactante
• Higiene y cuidados de la episiotomía y mamas
• Medicamentos, menstruación, métodos anticonceptivos
• Depresión puerperal
• Programas de salud
11. Toma de muestra para detección de fenilcetonuria
12. Captación para el programa de salud infantil
13. Atención a la demanda de padres y/o cuidadores
14. Derivación a otros profesionales si procede
250
ANEXO 19-2 Segundo control de salud infantil. Actividades en control de 15 días
CONTROL DE 15 DÍAS
1. Valoración de la evolución del niño
2. Exploración física
• Aspecto general
• Piel: color, dermatitis, angiomas, eccemas
• Ojos-visión: reflejo fotomotor, fijación de la mirada, transparencia pupilar
• Oídos-audición: malformaciones y reacción al ruido
• Cráneo y buconasal: suturas, fontanelas, cefalohematoma, frenillo,
permeabilidad nasal
• Cuello: movilidad, masas, adenopatías
• Tórax: auscultación, FC, FR, soplos, hipertrofia mamaria
• Abdomen: hígado, bazo, hernias, ombligo, pulsos femorales
• Genitourinario: alteraciones testiculares y vulva
• Locomotor: clavícula, caderas, asimetría de pliegues, pies
• Sistema nervioso central y periférico: reflejos, tono
3. Valoración de la alimentación
• Tipo de lactancia: lactancia materna (técnica, alimentación de la madre, higiene
y cuidados de las mamas), mixta o artificial (tipo de leche, cantidad, técnica de
preparación del biberón)
• Horario y duración de las tomas
• Regurgitaciones, aerofagia
4. Valoración de la higiene
• Aspecto general: uñas, piel, pelo, ropa, olor, etc.
• Hábitos higiénicos: tipo y frecuencia del aseo
5. Valoración de la eliminación
• Urinaria: color y olor, chorro en varones
• Intestinal: número de deposiciones al día, aspecto de las heces
6. Valoración del sueño
• Características y distribución
• Características del llanto
7. Valoración del crecimiento y desarrollo
• Somatometría: peso, talla, perímetro craneal
• Desarrollo psicomotor: reflejos
• Estimulación
8. Valoración de la familia
• Actitud y nivel de colaboración de padres y cuidadores
• Conductas de los hermanos
• En caso de enfermedad: uso de tratamiento farmacológico (si está prescrito) y de
dispositivos terapéuticos; actuación ante signos/síntomas de complicaciones

13. Educación sanitaria
• Alimentación: refuerzo de lactancia materna o técnica de lactancia artificial
• Cuidados generales: baño, higiene de genitales y pliegues, ropa, postura en la cuna
• Eliminación: número de deposiciones y aspecto, cólico del lactante
• Estimulación neurosensorial: caricias, masajes, hablarle, cantarle, pasearle
• Llanto: características y actuación
• Prevención de accidentes
14. Profilaxis del raquitismo
• Exposición al sol o vitamina D3
15. Atención a la demanda de los padres y/o cuidadores
16. Derivación si procede
251
ANEXO 19-3 Tercer control de salud infantil. Actividades en control de 1 mes
CONTROL DE 1 MES
• Aspecto general
• Piel: color, dermatitis, angiomas, eccemas
• Ojos-visión: reflejo fotomotor, fijación de la mirada, transparencia pupilar
• Oídos-audición: malformaciones y reacción al ruido
• Cráneo y buconasal: suturas, fontanelas, cefalohematoma, frenillo,
permeabilidad nasal
• Cuello: movilidad, masas, adenopatías
• Tórax: auscultación, FC, FR, soplos, hipertrofia mamaria
• Abdomen: hígado, bazo, hernias, ombligo, pulsos femorales
• Genitourinario: alteraciones testiculares y vulva
• Locomotor: clavícula, caderas, asimetría de pliegues, pies
• Sistema nervioso central y periférico: reflejos, tono
• Desarrollo psicomotor: reflejos, estimulación
• Desarrollo afectivo
• Conductas de los hermanos
• Si procede
• Alimentación: refuerzo de lactancia materna o técnica de lactancia artificial
• Cuidados generales: baño, higiene de genitales y pliegues, ropa, postura en la cuna
• Eliminación: número de deposiciones y aspecto, cólico del lactante
• Estimulación neurosensorial: caricias, masajes, hablarle, cantarle, cogerlo, pasearlo
• Llanto: características y actuación
• Prevención de accidentes
252
ANEXO 19-4 Cuarto control de salud infantil. Actividades en control de 2-3 meses
CONTROL DE 2-3 MESES

• Persecución ocular y auditiva
• Fijación de la mirada
• Caderas, pliegues, pies, genitales
• Auscultación cardíaca
• Desarrollo psicomotor: sonrisa afectiva, control de la cabeza, balbuceo no
imitativo, presión involuntaria
• Desarrollo afectivo
• Actitud y nivel de colaboración de padres y cuidadores, retorno de la madre al
trabajo, persona encargada del cuidado del niño
• Si procede
11. Anamnesis prevacunal
14. Vacunación
• 1.ª dosis DTP (difteria, tétanos, tos ferina), Hib (Haemophilus influenzae b),
poliomielitis y VHB (virus de la hepatitis B). Otras, según calendario
• Reacciones posvacunales y actuación ante ellas
• Alimentación: refuerzo de lactancia materna o técnica de lactancia artificial,
no introducción de alimentación complementaria
• Estimulación neurosensorial: jugar, hablarle, acariciarle, tocarle, cantarle
• Prevención de accidentes: barrotes de la cuna, objetos pequeños, lugar en el
automóvil, caídas
253
ANEXO 19-5 Quinto control de salud infantil. Actividades en control de 4-5 meses

• Auscultación cardiopulmonar
• Orificios naturales
• Cuello, abdomen, caderas, pies y genitales
• Tipo de lactancia: lactancia materna, mixta, artificial o complementaria
• Número de tomas/día y cantidad
• Utilización de cuchara o tetina
• Características
• Reparto horario: diurno y nocturno
• Lugar donde duerme (habitación)
• Dentición
• Desarrollo psicomotor: desaparición de reflejos arcaicos, persecución auditiva
y ocular, presión voluntaria, balbuceo imitativo
• Actitud y nivel de colaboración de padres y cuidadores, retorno de la madre al
trabajo, persona encargada del cuidado del niño
• Si procede
14. Vacunación
• 2.ª dosis DTP, Hib y polio. Otras, según calendario
• Alimentación: introducción de alimentación complementaria
• Estimulación neurosensorial: sedestación, juego, lenguaje
• Prevención de accidentes: objetos pequeños, lugar en automóvil, caídas
• Características del entorno
• Actuación ante las molestias de la erupción dental
254
ANEXO 19-6 Sexto control de salud infantil. Actividades en control de 6-7 meses

• Persecución auditiva
• Visión: estrabismo
• Caderas, genitales
• Tipo de alimentación: cereales, verdura, carne, pescado, fruta, tipo de leche
• Reparto diario
• Urinaria: color y olor
• Dentición
• Desarrollo psicomotor: reflejo paracaídas, sedestación, manipulación, balbuceo
imitativo, volteo, reacción «no»
• Si procede
14. Vacunación
• 3.ª dosis DTP, Hib, polio y VHB
• Otras, según calendario

• Alimentación: complementaria
• Estimulación neurosensorial, movilidad, comunicación, afectividad, autoimagen:
juego, lenguaje, espejo, no usar andador
• Prevención de accidentes: enchufes, líquidos tóxicos, medicamentos, piezas
pequeñas, frutos secos, bolsas de plástico, silla portabebés en el automóvil, no
dejar solo en la bañera
• Habitación distinta de los padres
• Cuidados en desviación de la salud, si procede
255
ANEXO 19-7 Séptimo control de salud infantil. Actividades en control de 9 meses
CONTROL DE 9 MESES
• Columna
• Tipo de alimentación: cereales, verdura, carne, pescado, fruta, yema de huevo,
tipo de leche
• Reparto diario
• Dentición
• Desarrollo psicomotor: bipedestación, gateo, reacción de extrañeza,
reconocimiento en el espejo
• Si procede
• Alimentación: complementaria, estimulando la manipulación y la masticación
• Estimulación neurosensorial: deambulación, gateo, lenguaje, juegos y juguetes
• Prevención de accidentes: seguridad en la casa, piscinas, asfixias, automóvil, etc.
256
ANEXO 19-8 Octavo control de salud infantil. Actividades en control de 12 meses
CONTROL DE 12 MESES
• Genitales: testículos, fimosis
• Visión
• Columna
3. Valoración de alimentación
• Tipo de alimentación: cereales, verdura, carne, pescado, yema de huevo, fruta,
tipo de leche
• Reparto diario
• Utilización de cuchara, tetina o ambas
• Dentición
• Desarrollo psicomotor: bipedestación, gateo o marcha, toma y da, introduce y saca
objetos, presión índice pulgar, gestos imitativos (adiós, palmas), palabras aisladas
con significado
9. Valoración de la integración familiar y social
• Comportamiento adaptativo o desadaptativo (rabietas, celos, etc.); actuación de
los padres. Posibilidad de asistencia a guardería
• Si procede

• Alimentación: retirada de tetinas, estimulación de la masticación y manipulación
de alimentos y uso de cubiertos, introducción de nuevos alimentos en la cena,
anorexia fisiológica
• Estimulación neurosensorial: deambulación y lenguaje
• Integración familiar y social: facilitar la aceptación y adaptación, actuación en
problemas desadaptativos
• Prevención de accidentes: enchufes, líquidos tóxicos, braseros, medicamentos,
ventanas, escaleras, cocina, automóvil
• Características de los zapatos
15. Profilaxis
• Aporte de flúor, si es necesario
257
ANEXO 19-9 Noveno control de salud infantil. Actividades en control de 15 meses
CONTROL DE 15 MESES
• Genitales: testículos, fimosis
• Visión
• Columna
• Tipo de alimentación: variedad, cantidad, preparación, consistencia
de los alimentos
• Hábitos: come solo, manipula o utiliza cubiertos, bebe en vaso, tiempo que tarda
en comer, horario, consumo de golosinas, ambiente
• Dentición
• Desarrollo psicomotor: deambulación, hace torres de 3 a 4 cubos, juega
en paralelo, pronuncia 5 o 6 palabras, da patadas
• Comportamiento, actuación de los padres y cuidadores
• Si procede
15. Vacunación
• Triple vírica (sarampión, rubéola y parotiditis), DTP, Hib y polio
• Otras, según calendario
• Alimentación: dieta equilibrada, crear hábitos como utilizar cubiertos, beber en
vaso, etc., evitar golosinas y azúcares refinados; no forzarle a comer, no ofrecerle
tentempiés, ofrecer alimentos de diferentes texturas, aromas y presentaciones;
crear un ambiente agradable
• Estimulación neurosensorial: subir y bajar escaleras, volteretas, garabatear, leerle
cuentos, nombrarle objetos
• Pautas de actuación para control de esfínteres
• Integración familiar y social: variabilidad de conductas, actuación
• Higiene: personal y bucodental
• Prevención de accidentes: vigilancia constante, no sensación de peligro
258
ANEXO 19-10 Décimo control de salud infantil. Actividades en control de 2 años
CONTROL DE 2 AÑOS
• Visión: estrabismo «cover-test»
• Audición
• Boca: caries, oclusión
• Locomotor: columna, pies
de los alimentos, tipo de bebidas
• Hábitos higiénicos: frecuencia del aseo general e higiene bucodental
• Dentición
• Desarrollo psicomotor: corre, se levanta solo, salta, da patadas a un balón, dice
frases con dos palabras, garabatea, control de esfínteres diurno
• Si procede
• Asistencia a guardería: adaptación
• Comportamiento: autonomía, rabietas, desobediencia

• Alimentación: dieta equilibrada, anorexia fisiológica, alimentos no
recomendables, no comer entre comidas, evitar golosinas, formar parte del grupo
familiar, fomentar la autonomía
• Higiene: dental, manos, fomentar su autonomía
• Sueño: pasar a la cama, regular la hora de ir a dormir
• Estimulación neurosensorial: control de esfínteres, juegos, contacto con otros
niños, canciones, cuentos, escucharle, instrucción
• Prevención de accidentes: entorno seguro, piscinas, tóxicos, medicamentos, evitar
frutos secos con cáscara, automóvil
• Integración familiar y social: fijar límites, corrección de comportamientos, mutuo
acuerdo de los padres en pautas educativas
259
ANEXO 19-11 Undécimo control de salud infantil. Actividades en control de 3 años
CONTROL DE 3 AÑOS
• Visión: estrabismo «cover-test»
• Audición
• Horas/día: tarde, noche
• Somatometría: peso y talla
• Dentición
• Desarrollo psicomotor: sube y baja escaleras, conoce su nombre, edad, sexo,
esquema corporal, frases complejas, tartamudez fisiológica, juegos participativos,
control de esfínteres diurno y nocturno, nivel de autonomía
• Si procede
• Asistencia a guardería o colegio
• Comportamiento: autonomía, rabietas, desobediencia
• Sueño: trastornos del sueño (pesadillas, temores nocturnos)
• Estimulación neurosensorial: juegos, rompecabezas, construcciones plastilina,
contacto con otros niños, fomentar su autonomía
• Prevención de accidentes: entorno seguro, piscinas, accidentes en la calle y
parques, extremar la seguridad en los automóviles, electricidad
• Integración familiar y social: reforzar comportamientos adecuados, no recompensa
cuando está enfermo, fomentar la autonomía
260
ANEXO 19-12 Duodécimo control de salud infantil. Actividades en control de 4 años
CONTROL DE 4 AÑOS
• Visión: optotipo
• Horas/día: tarde, noche
• Somatometría: peso y talla
• Dentición
• Desarrollo psicomotor y afectivo: saltos sobre un pie, vestirse y desvestirse con
ayuda, establecimiento de preferencia lateral, dibuja círculos, imita a adultos,
construye frases sobre sus deseos y sentimientos, manifiesta sus emociones
• Si procede
• Asistencia a colegio: adaptación
• Comportamiento: autonomía, rabietas, desobediencia, actuación de los padres
10. Valoración de la autopercepción
• Autoimagen y autoconcepto

• Sueño: trastornos del sueño (pesadillas, temores nocturnos)
• Estimulación neurosensorial: lateralización, juegos, lenguaje, vestirse y desvestirse
• Prevención de accidentes: pegamentos, plastilina, objetos punzantes y cortantes,
cinturón de seguridad, electricidad, medicamentos, tóxicos
• Integración familiar y social: reforzar comportamientos adecuados, definición
de límites, fomento de la independencia
• Autopercepción: fomento de la autoestima, adaptación a los cambios
261
20 Programa de vacunaciones
A. Pulido Soto, M. D. Rodríguez Cobo y A. Frías Osuna
Objetivos
La vacunación constituye uno de los avances más impor-
tantes en la historia de la salud pública. La disminución de la Actividades
incidencia y mortalidad de las enfermedades infecciosas ha sido Captación
uno de los hechos que más ha influido en la mejora del nivel de Inmunización
salud de la población a nivel mundial. Normas de conservación
Recientemente, se ha cumplido el segundo centenario del y manipulación de las vacunas
experimento realizado por Edward Jenner, por el que se com- Contraindicaciones generales
probó que un joven no había contraído la enfermedad de la Situaciones no contraindicadas
Normas de administración
viruela tras haber sido inoculado con virus de la viruela de vaca Calendario vacunal
(1, 2). Durante estos dos siglos se han producido grandes pro- Características de las vacunas
gresos en la prevención de las enfermedades infecciosas. La de aplicación sistemática
vacunación se ha convertido en una de las medidas de salud Vacunas no ajustadas al calendario
pública con una mejor relación beneficio/coste (3). vacunal
A pesar de los avances producidos en el tratamiento de las di- Efectos secundarios o reacciones
adversas a la vacunación
ferentes enfermedades infecciosas, para muchas de ellas como el Características de las vacunas
sarampión, rubéola congénita, hepatitis, o poliomielitis no se dis- de aplicación no sistemática
pone en la actualidad de un tratamiento específico para su cura- Indicaciones de vacunación
ción (4). En algunas enfermedades infecciosas el único mecanismo en el adulto
eficaz para su control e incluso erradicación es la inmunización del Educación para la salud
sujeto sano susceptible. La erradicación de la viruela en todo el
mundo, el control de la difteria y de la poliomielitis en los países Evaluación
desarrollados y la disminución de la incidencia de tétanos y tos fe-
rina son ejemplos de la efectividad de la inmunización (3).

El objetivo de la vacunación es, precisamente, desarrollar
en el huésped una inmunidad adquirida activa similar a la con-
ferida por la infección natural, pero sin presentar el cuadro clí-
nico (5). Las vacunaciones se pueden clasificar en sistemáticas y
no sistemáticas. Las vacunaciones sistemáticas se aplican de
forma habitual a toda la población, de acuerdo con unas pautas
preestablecidas o «calendario vacunal» (4). La vacunación siste-
mática, en la mayoría de los casos, no sólo proporciona protec-
ción al individuo inmunizado, sino que también es una
protección colectiva denominada inmunidad de grupo, que
ayuda a romper la cadena de transmisión con lo que se obtie-
nen resultados superiores a la suma de la inmunidades indivi-
duales; protegiendo a la comunidad del riesgo de una epidemia
263
e incluso protegiendo, de forma indirecta, a los individuos que no hayan sido vacunados (6).
Las vacunaciones no sistemáticas, en cambio, sólo son de interés individual, ya que única-
mente están indicadas en las personas con riesgo de contraer la enfermedad (4).
En la estrategia de «salud para todos en el año 2000» de la OMS, el objetivo n.º 5, en la
región europea, hace referencia a la erradicación de la poliomielitis, el sarampión, el tétanos
del recién nacido, la rubéola congénita y la difteria antes de finales del siglo XX (7).
En los últimos años aumentan progresivamente las coberturas vacunales en nuestro país.
En 1997 se alcanzó, a nivel nacional, una cobertura del 94 % de poliomielitis; un 94 % de
cobertura de difteria, tétanos y tos ferina (DTP); y un 93 % de triple vírica (8).
La disminución paulatina de la incidencia de las enfermedades vacunables en los últimos
años es un indicador indiscutible de la mejora de los programas de vacunación en España.
Siendo esta disminución más significativa en aquellas Comunidades Autónomas en las que
el programa de vacunaciones ha adquirido un mayor nivel de implantación (9). Desde 1986 no
se ha notificado ningún caso de difteria en nuestro país. Las diferentes medidas preventivas
han conseguido la práctica eliminación de esta enfermedad en los países industrializados, no
siendo así en los subdesarrollados, donde continúa siendo un importante problema sanitario.
En 1989 se declararon los dos últimos casos de poliomielitis en España (9, 10).
A pesar de la disminución de la incidencia de las enfermedades vacunables, algunas de
ellas siguen siendo un problema de salud pública en nuestro país. Según el sistema EDO en
1998 se han notificado un total de 446 casos de sarampión, 884 de rubéola, 2.857 de paroti-
ditis, 315 de tos ferina, 32 casos de tétanos, 2.041 de hepatitis A y 1.134 de hepatitis B, lle-
gando a superar la cifra de 2,5 millones los casos de gripe.
OBJETIVOS
La finalidad de cualquier programa de vacunaciones es la erradicación de las enfermeda-

des vacunables o al menos la disminución de la incidencia de las mismas, para de esta forma
contribuir a mejorar el nivel de salud de la población.
Los objetivos específicos se centrarán en la mejora de las coberturas vacunales de cada
una de la vacunas existentes. Los objetivos operativos deberán ser definidos para cada con-
texto concreto, teniendo en cuenta las características y necesidades de cada comunidad (11).
Éstos harán referencia, entre otros, a:
1. Garantizar la accesibilidad del programa de vacunaciones a toda la población y a los

grupos de riesgo.
2. Controlar la calidad de las vacunas durante su almacenamiento, transporte y manipulación.
3. Mejorar la formación de los profesionales de la salud en lo referente a las vacunaciones.
4. Establecer un sistema de información y registro que permita una evaluación continua
y actualizada de la situación del programa de vacunaciones.
5. Desarrollar actividades de educación para la salud dirigidas a fomentar la participación
de la población en el programa de vacunaciones.
ACTIVIDADES
Captación
El objetivo ideal de un programa de vacunas es conseguir tasas de coberturas vacunales

del 100 %. Para alcanzar esto es necesario que el equipo básico de atención primaria de un
centro de salud establezca las estrategias de captación necesarias a las características de la
264
Capítulo 20 Programa de vacunaciones
zona y de la población a la que atiende, teniendo en cuenta principalmente a los grupos más
desfavorecidos y menos motivados. La experiencia en el desarrollo de los programas de salud
nos demuestra que existe en el contexto actual un grupo mayoritario de población que par-
ticipa activamente en los mismos. De esta forma podemos afirmar que esta población se
beneficia de la oferta que se realiza desde los servicios de salud. Junto a esta población que
accede a los servicios públicos existen ciertos grupos que pueden considerarse de riesgo,
que habitualmente no utilizan los servicios sanitarios, al menos en sus actividades de pre-
vención y promoción de salud. Estas poblaciones de riesgo se caracterizan por variables de
marginación social, problemas socioeconómicos graves, alto índice de desempleo, pertenen-
cia a ciertas etnias, analfabetismo, emigraciones frecuentes, consumo de drogas, condiciones
medioambientales con riesgo para la salud, etc. Todas estas variables parece que condicio-
nan de forma decisiva el acceso a los programas de salud y especialmente al programa de
vacunaciones.
Según este hecho y teniendo en cuenta la experiencia acumulada en Andalucía, el Plan
Andaluz de Salud establece unos grupos de riesgo que pueden ser similares a los existentes en
otras comunidades: asentamientos chabolistas, barriadas periféricas, bolsas de pobreza en el
casco antiguo de las ciudades, bolsas de pobreza en el medio rural, vagabundos y grupos
nómadas, inmigrantes en situación de marginación, población reclusa, adictos a drogas por
vía parenteral y prostitutas (12).
Las actividades de captación para iniciar cada zona dependen de las características de la
población que la integra. En líneas generales puede establecerse una estrategia general de
captación y en caso necesario una estrategia de captación específica para población perte-
neciente a grupos de riesgo.
Estrategia general de captación
Pasa, fundamentalmente, por el desarrollo de actividades que garanticen que toda la

población conoce la existencia, importancia, necesidad e indicación de las vacunaciones. Esto
se lleva a cabo mediante las actividades de educación para la salud que se describen más ade-
lante. Asimismo, debe establecerse un sistema de identificación de todos los usuarios sus-
ceptibles de ser inmunizados.
El proceso específico para la captación de niños para primovacunación consiste en:
1. Motivar a los futuros padres, desde el programa de educación maternal, de la impor-

tancia de la vacunación de sus hijos.
2. El hospital u hospitales de referencia deben comunicar al centro de salud correspon-
diente el nacimiento de los niños pertenecientes a su zona de influencia.

3. Durante la visita puerperal (domiciliaria) debe citarse para el programa de atención a la
salud del niño/vacunaciones.
4. En los diferentes contactos del niño y de los padres con el centro de salud (programa
de atención a la salud del niño sano, educación para la salud en grupos de padres, con-
sulta de enfermería o pediatría a demanda, etc.) debería valorarse la situación inmu-
nitaria del niño e insistir sobre la necesidad de completar su calendario vacunal. Debe
actuarse de la misma forma en cualquier contacto con el personal de salud, tanto en el
domicilio como en caso de ingreso hospitalario o en cualquier otra situación.
La identificación de niños en edad preescolar y escolar (2-16 años) pasa fundamental-

mente por determinar la historia vacunal de todos los niños, bien en el ingreso en las guar-
derías o bien en el desarrollo del programa de salud escolar. Del mismo modo, se valorará la
situación inmunitaria de esta población en cada contacto con el sistema de salud.
265
Revisión ficheros
No teléfono Sí teléfono
Captación No se consigue Captación

postal información telefónica
Sin respuesta Se consigue Cambio domicilio

1 mes información Mal vacunado
Bien vacunado
etc.
Familia Familia No acude a Acude a

riesgo social sin riesgo social vacunación vacunación
Visita Visita
domiciliaria domiciliaria
enfermera- enfermera
trabajador social
FIGURA 20-1 Sistema de captación activa.
Para la identificación de los adultos susceptibles de ser vacunados debe, por una parte,
valorarse periódicamente la situación inmunitaria del adulto en los diferentes contactos de
éste con los servicios de salud; por otra parte, identificar la población según factores de riesgo
(edad, sexo, profesión, enfermedades que padecen, estilos de vida, situación medioambiental,
etc.) en la que está indicada algún tipo de vacunación.
Asímismo se desarrollarán actividades de captación activa dirigida a los usuarios que no
acuden a vacunarse o que no han completado su calendario vacunal. En la figura 20-1 se pro-
pone un sistema de captación activa que es de utilidad en algunas zonas de salud (13).
Captación de población de riesgo
La estrategia de captación de la población de riesgo requiere, entre otras, las siguientes

actividades (14, 15):
1. Cuantificar la población de riesgo de nuestra zona de salud.
266
2. Elaborar mapas de población de riesgo identificando su localización.

3. Identificar los factores que condicionan la no participación en el programa de vacu-
naciones.
4. Diseñar estrategias específicas de intervención teniendo en cuenta los recursos dispo-
nibles (tanto los del centro de salud como los del resto de instituciones u organiza-
ción de implantación en nuestra comunidad), las características y necesidades de la
población, los factores que condicionan la no participación en el programa y los obje-
tivos a alcanzar.
5. Poner en marcha un conjunto de intervenciones operativas para contactar y aproximar
las actividades de vacunación a la población de riesgo (envío de cartas, llamadas tele-
fónicas, visitas domiciliarias, contacto con líderes de la comunidad, educación para la
salud, llevar las actividades de inmunización lo más próximas posible de donde vive
la gente, etc.).
6. La intervención debe llevarse a cabo garantizando la participación de los diferentes
profesionales y sectores implicados (educación, servicios sociales, medios de comuni-
cación, asociaciones ciudadanas, etc.).
7. Establecer un sistema específico de evaluación del programa en poblaciones de riesgo,
con el objeto de conocer en cualquier momento la situación inmunitaria de estos
colectivos.
Inmunización
Normas de conservación y manipulación de las vacunas (10, 16-18)
La temperatura afecta de forma decisiva a la conservación de las vacunas. Algunas de ellas

son muy sensibles al calor y otras, sin embargo, se inactivan con la congelación. Para garan-
tizar la calidad de las vacunas se respetarán las siguientes normas:
1. Las vacunas se conservarán a temperatura de 2 a 8 °C. Las de microorganismos vivos

se situarán en la balda superior del frigorífico, las bacterianas y virus inactivados en la
balda intermedia. En la balda inferior y/o repisas de la puerta se colocarán botellas de
agua o suero fisiológico, con el objeto de mantener entre 6 y 12 horas la temperatura
interior del frigorífico en caso de avería o corte de electricidad, y ayudar a mantener
la temperatura cada vez que se abra la puerta.
2. Se situarán alejadas de las paredes y separadas entre sí de 2,5 a 5 cm, para permitir que
el aire circule.
3. El termómetro de máxima y mínima se colocará en la balda central del frigorífico y se

comprobará la temperatura a diario.
4. No deben colocarse alimentos dentro del frigorífico en el que se conserven las vacunas.
5. En el traslado de las vacunas que se inactiven por congelación, éstas no se pondrán
en contacto directo con los acumuladores de frío.
6. Las vacunas serán aplicadas por orden de caducidad. La fecha límite de caducidad
será siempre el último día del mes indicado en el envase.
7. Las vacunas liofilizadas, una vez reconstituidas, tienen una validez limitada, general-
mente de 8 horas. Es imprescindible seguir las recomendaciones del fabricante res-
pecto al modo y tiempo de utilización.
8. Los viales multidosis que contienen agentes bacteriostáticos pueden conservarse hasta
30 días, siempre que se puncione a través del tapón de goma; en caso contrario (tapón
abierto o ausencia de bacteriostáticos) deben desecharse a las 24 horas.
267
Contraindicaciones generales (10, 19-21)
La administración de las vacunas está contraindicada en los siguientes casos:

1. Enfermedad infecciosa aguda, excepto en procesos infecciosos banales, como cata-
rros de vías altas sin fiebre.
2. Proceso febril.
3. Inmunodeficiencia congénita o adquirida en caso de vacunas de microorganismos
vivos atenuados.
4. Procesos malignos.
5. Hipersensibilidad a algún componente de la vacuna.
6. Reacción grave a dosis previas de la vacuna.
7. Embarazo, en caso de vacunas de microorganismos vivos atenuados.
8. Cardiopatías descompensadas o nefropatías agudas.
9. En tratamientos recientes con inmunoglobulina, plasma o transfusiones sanguíneas
no se debe vacunar con vacunas de microorganismos vivos hasta transcurrido un
tiempo determinado, excepto las vacunas de polio oral, de la fiebre amarilla y de la
fiebre tifoidea preparadas con la cepa Ty21a que pueden administrarse antes, después
o simultáneamente con productos que contengan inmunoglobulinas.
10. Entre la administración de una vacuna de microorganismos vivos y la administración
de inmunoglobulina debe transcurrir un período de 2 semanas.
Situaciones no contraindicadas (10, 14, 19-23)
Existen una serie de situaciones que no suponen contraindicación para la vacunación,

entre ellas:
1. Reacciones locales como dolor, eritema o inflamación en el lugar de la inyección.
2. Fiebre menor de 40 °C en dosis anteriores.
3. Enfermedad aguda benigna.
4. Toma de antibiótico en el momento de la vacunación.
5. Prematuridad.
6. Síndrome de Down o cualquier otra anormalidad cromosómica.
7. Tratamiento con corticosteroides tópicos o inhalados sin efecto inmunosupresor sig-
nificativo.
8. Procesos crónicos cardiopulmonares, renales o hepáticos.
9. Antecedentes familiares de alergia.
10. Antecedentes familiares de muerte súbita del lactante.
11. Enfermedad neurológica conocida, resuelta o estabilizada.
12. Administración concomitante de tratamientos de desensibilización.
Normas de administración (10, 16, 17, 22, 24)
Antes de proceder a la vacunación se valorará (anamnesis prevacunal) la posible existen-

cia de contraindicaciones. La mayoría de las vacunas se pueden administrar simultáneamente
sin disminuir su eficacia y seguridad. Las vacunas inactivadas no suelen interferir con la res-
puesta inmunitaria a otras vacunas inactivadas o de microorganismos vivos, por lo que se
pueden administrar antes, después o simultáneamente unas de otras, excepto las vacunas
contra el cólera y la fiebre amarilla que deben separarse tres semanas como mínimo. Las
vacunas de microorganismos vivos pueden administrarse simultáneamente o separadas al
268
menos 4 semanas, salvo la vacuna oral contra la poliomielitis y la triple vírica que pueden
administrarse antes, simultáneamente o después.
Entre las normas de administración hay que destacar:
1. Es necesario agitar enérgicamente los envases hasta su completa homogeneización,
antes de vacunar.
2. Se utilizará jeringa, aguja y lugar diferentes de inyección para cada vacuna, en ningún
caso se mezclarán diferentes vacunas en la misma jeringa.
3. Se utilizará Armil al 1/1.000 (cloruro de benzalconio) como desinfectante.
4. La dosis en las vacunas sistemáticas será: 0,5 ml para DTP, DT, T, Td, triple vírica, hepa-
titis B pediátrica, anti-Hib, y de 1 ml para hepatitis B adultos y polio inactivada; en el
caso de la polio oral, la dosis dependerá del preparado farmacológico que se utilice.
5. La vía de administración para las vacunas sistemáticas será intramuscular para DTP, DT,
T, Td, hepatitis B, anti-Hib y polio inactivada; subcutánea para triple vírica, sarampión,
rubéola y parotiditis, y oral para la polio. En el caso de la vía intramuscular el lugar de
la inyección en niños menores de 2 años será: la cara anterolateral del muslo (vasto
externo) y en niños mayores de 2 años y adultos deltoides o glúteo.
6. La aguja de inyección a utilizar será de 2,5 cm de longitud (0,6 × 25) en vasto externo
y deltoides y en glúteo en niños de más de 6 años se utilizará una aguja de 3 cm de
longitud (0,7 × 30) y en adultos una aguja de 4 cm de longitud (0,8 × 40).
Para la inyección subcutánea, en todas las edades, se utilizará una aguja de 1,6 cm de
longitud (0,5 × 16).
7. En el punto de vacunación se contará con el material necesario para la reanimación en
caso de reacción anafiláctica.
8. Se explicará a los padres, en el caso de que los pacientes sean niños, los posibles efec-
tos secundarios de las vacunas y la actuación ante ellos.
9. Se registrará la vacuna administrada en el documento de vacunación y en el sistema
de registro del centro de salud.
Calendario vacunal (10, 25-28)
El Ministerio de Sanidad español propuso el primer calendario vacunal en 1964, sufriendo

modificaciones en 1981. A raíz de la descentralización sanitaria y de las transferencias a las
Comunidades Autónomas, cada comunidad tiene potestad para diseñar y aplicar su propio calen-
dario vacunal, por lo que en la actualidad existen diferentes calendarios con pequeñas diferencias.
La Asociación Española de Pediatría (AEP) elaboró un calendario vacunal unificado que
publicó en diciembre de 1994 (tabla 20-1). Así mismo el Consejo Interterritorial del Sistema
TABLA 20-1 Calendario de vacunación infantil (Asociación Española de Pediatría, 1995)

0 meses 2 meses 4 meses 6 meses 12-15 meses 15-18 meses 6 años 11-12 años 14-16 años
VHBa VHBb VHB VHBf

DTP DTP DTP DTP DT Tde
Polio oral Polio oral Polio oral Polio oral Polio oral
Hibc Hibc Hibc Hibc
SRPd SRP
a Dosis al nacer; b puede ponerse entre 1-2 meses; c recomendación universal según la situación epidemiológica y/o
introducción de vacunas combinadas; d si la situación epidemiológica aconseja la vacunación antes de los 12 meses, es
necesario revacunar a los 15 meses; e revacunar cada 10 años; f para niños no vacunados previamente, 3 dosis con pauta
0-1-6 meses.
De J. J. Picazo y cols. (28).
269
TABLA 20-2 Calendario de vacunación infantil (Ministerio de Sanidad y Consumo, julio 1995)
2-3 meses 4-5 meses 6-7 meses 12-15 meses 15-18 meses 6-7 años 10-14 años 11-13 años 14 años
DTP DTP DTP TVa DTP DT VHBb (0,1,6) TV Td

Polio oral Polio oral Polio oral Polio oral Polio oral
a En situación de especial riesgo, una dosis a los 9 meses o antes; b también se vacunarán recién nacidos cuando las
autoridades sanitarias lo estimen oportuno.
De J. de Aristegui y cols. (10).
Nacional de Salud (Ministerio de Sanidad y Consumo) propuso en julio de 1995 otro calen-
dario vacunal unificado a las diferentes Comunidades Autónomas que entró en vigor en enero
de 1996 (tabla 20-2). Éste se diferencia del que preparó el Ministerio en que las edades de
administración de las vacunas se muestran en bandas etarias y la no inclusión de la vacuna
contra Haemophilus influenzae tipo b (Hib).
Características de las vacunas de aplicación sistemática (10, 14, 28-31)
Difteria-tétanos-tos ferina (DTP)

La vacuna contra la difteria, tétanos y tos ferina se administra de forma combinada. Está
constituida por toxoide diftérico, tetánico y una suspensión inactivada de Bordetella pertussis
absorbidas generalmente en hidróxido de aluminio.
Difteria-tétanos (DT)
Está constituida por toxoide de difteria y tétanos absorbidos generalmente en hidróxido
de aluminio. Indicada en la vacunación sistemática infantil a los 6 años de edad y sustitutiva
de la DTP, cuando ésta tiene contraindicaciones por su componente antipertussis.
Antitetánica (T)
Constituida por toxoide tetánico, absorbido generalmente en hidróxido de aluminio. Indi-
cada en el embarazo para la prevención del tétanos neonatal.
Tétanos-difteria de adultos (Td)

Está constituida por toxoide tetánico y diftérico absorbido, generalmente en hidróxido de
aluminio. La vacuna Td presenta una dosis de anatoxina diftérica equivalente a la quinta parte
de la dosis utilizada para niños. Está indicada en niños de 7 años o más, en adultos y en caso
de heridas o lesiones potencialmente tetanígenas.
Polio oral: antipoliomielítica oral trivalente

Constituida por suspensión acuosa de cepas vivas atenuadas, de poliovirus I-II-III. Con-
tiene antibióticos para evitar la contaminación bacteriana.
Antipoliomielítica inactivada
Es una suspensión acuosa preparada a partir de cepas inactivadas del virus de la polio-
mielitis, tipo I-II-III. Está indicada en personas con deficiencias inmunitarias que no estén
vacunadas correctamente, contactos domiciliarios de personas con alteraciones inmunológi-
cas, adultos que no estén vacunados previamente y necesiten la vacunación de polio.
Triple vírica (TV): sarampión, rubéola y parotiditis

Vacuna liofilizada, obtenida a partir de cultivos celulares de cepas atenuadas de los virus
de sarampión, rubéola y paperas. Se comercializan dos tipos, vacuna «MSD triple» que se pre-
270
para en embrión de pollo, por lo que no debe administrarse en niños con alergia al huevo de
tipo anafiláctica; mientras que la «Triviraten» se desarrolla en células diploides humanas.
Antihepatitis B (VHB)
Son vacunas obtenidas mediante técnicas de recombinación genética. Se comercializan
dos tipos de vacunas, ambas contienen HBsAg obtenido y purificado por tecnología de ADN
recombinante en levaduras Saccharomyces cerevisae en las que se insertan el gen responsa-
ble de la síntesis del HBsAg. Contiene como adyuvante hidróxido de aluminio y como con-
servante tiomersal.
Haemophilus influenzae tipo B (Hib)

Está constituida por polisacáridos capsulares Hib conjugados a otros antígenos (toxoide
tetánico o diftérico). En España se comercializan varios tipos de vacunas, una de ellas se com-
bina para su administración con la vacuna DTP.
Vacunas no ajustadas a calendario vacunal (10, 28, 29, 31, 32)
En niños incompletamente vacunados, no es necesario reiniciar la vacunación, sino conti-

nuar administrando el número de dosis que falten, como si el intervalo desde la última no se hu-
biese alterado; excepto en la vacunación antihepatitis B en recién nacidos, en este caso, si entre
la primera y segunda dosis transcurren más de 4 meses se reiniciará la vacunación. En aquellos
casos en los que el niño no ha recibido ninguna dosis, la pauta depende del tipo de vacuna:
Antihepatitis B
Para cualquier edad, se administrarán tres dosis, la segunda al mes de la primera y la ter-
cera a los seis meses de la primera (0-1-6 meses).
Triple vírica
En niños menores de 7 años se administrarán dos dosis, la primera en el momento que
es captado y la segunda entre los 11 y 13 años. En niños mayores de 7 años se administrará
sólo una dosis y no será necesaria la revacunación.
Polio
En niños menores de 1 año se administrarán tres dosis separadas por un intervalo de 4 a
8 semanas, una cuarta dosis entre los 15 y 18 meses de edad y una quinta dosis a los 6 años
de edad. En niños mayores de 1 año se administrarán dos dosis separadas por un intervalo de
4 a 8 semanas, una tercera dosis de 6 a 12 meses después de la segunda y una cuarta dosis
a los 6 años de edad si la tercera se dio antes de los 4 años.
Difteria-tétanos-tos ferina
En niños menores de 2 años se administrarán tres dosis con un intervalo de 4 a 8 sema-
nas y una cuarta dosis entre los 6 y 12 meses después de la tercera.
Difteria-tétanos
En niños de 2 a 6 años se administrarán tres dosis con un intervalo de 4 a 6 semanas y
una dosis de recuerdo con Td cada 10 años a partir de la tercera dosis.
Tétanos-difteria en adultos
En niños mayores de 7 años y adultos se administrarán dos dosis separadas por un inter-
valo de 4 a 6 semanas, una tercera dosis entre los 6 y 12 meses de la segunda y dosis de
recuerdo cada 10 años a partir de la tercera.
271
Haemophilus influenzae tipo B

En caso de vacunación con Hib HbOC, en niños menores de 6 meses, se administrarán tres
dosis con un intervalo de 6 a 8 semanas entre cada una de ellas, y una dosis de recuerdo a los
15/18 meses; en niños entre 7 y 11 meses se administrarán tres dosis con un intervalo de 4 a
8 semanas; en niños de 12 a 14 meses, dos dosis con un intervalo de 4 a 8 semanas; en
niños de 15 meses a 5 años sólo 1 dosis. En caso de vacunación con Hib PRP-T, en niños
menores de 5 meses, tres dosis con intervalos de 4 a 8 semanas y un dosis de recuerdo a los
15/18 meses; en niños de 6 a 12 meses, dos dosis con intervalo de 4 a 8 semanas y una dosis
de recuerdo a los 15/18 meses; en niños de 1 a 5 años sólo 1 dosis.
Efectos secundarios o reacciones adversas a la vacunación (10, 14, 28, 33-35)
Se define como la reacción que produce morbilidad o incluso la muerte, relacionada con
la administración de la vacuna.
Las reacciones más frecuentes son leves o moderadas. Se clasifican en reacciones locales,
sistémicas, neurológicas, de hipersensibilidad a alguno de los componentes de las vacunas o
debidas a una mala técnica de utilización de las vacunas.
Reacciones locales. Tras la vacunación puede aparecer dolor enrojecimiento, induración

e inflamación en el lugar de la inyección; apareciendo con mayor frecuencia con la vacuna de
DTP y tétanos. En algunas ocasiones, se producen abscesos estériles en el lugar de la inyec-
ción, sobre todo después de la utilización de vacunas de virus inactivados.
Reacciones sistémicas. Tras la vacunación y en un corto período de tiempo pueden pre-
sentarse adenopatías próximas al lugar de la inyección, erupción cutánea, hipotonía o hipo-
actividad, somnolencia excesiva, anafilaxia, artritis o artralgias, vómitos o diarreas importantes
y trombocitopenia.
Reacciones neurológicas. Como son llanto inconsolable de al menos tres horas de dura-
ción, convulsiones, encefalopatía, meningitis o meningoencefalitis, anestesias o parestesias,
parálisis, síndrome de Guillain-Barré, panencefalitis esclerosante subaguda.
Características de las vacunas de aplicación

no sistemática (4, 5, 10, 28, 29, 36-42)
Las vacunas no sistemáticas son aquellas que no están incluidas en el calendario sistemático
de vacunación, y que sólo están indicadas en personas con riesgo de contraer la enfermedad.
Gripe
Está indicada en mayores de 65 años; en adultos y niños mayores de 6 meses con enfer-
medades crónicas cardiovasculares, metabólicas, pulmonares, renales, inmunodeficientes
incluyendo la infección por VIH y cáncer; en niños y adolescentes que reciben tratamiento
prolongado con ácido acetilsalicílico; en ciertos colectivos como policías, bomberos, maestros,
etc.; en personal sanitario que atiende a pacientes de alto riesgo; y en caso de existir personas
de alto riesgo que no puedan ser vacunadas o no responder adecuadamente a la vacuna-
ción, se aconseja vacunar a los contactos familiares (incluidos niños).
Tuberculosis (BCG)
Las indicaciones son controvertidas, en España las recomendaciones del Grupo de Tra-
bajo sobre Tuberculosis (Consenso Nacional para el control de la Tuberculosis en España) reco-
mienda lo siguiente: «La vacunación con BCG no está justificada de forma sistemática en
España y debería ser abandonada. No obstante, puede ser ofertada de forma individualizada
272
en las siguientes circunstancias: niños y jóvenes en contacto íntimo y prolongado con pacien-
tes bacilíferos irreductibles, y empleados en contacto frecuente con enfermos tuberculosos o
con sus muestras biológicas».
Hepatitis A
La vacuna de la hepatitis A no ha formado parte de ningún calendario de vacunaciones,
aunque su utilización universal conduciría a la erradicación de la enfermedad. La inmuniza-
ción de adolescentes de países con endemicidad media y baja está empezando a valorarse.
En España, el Ministerio de Sanidad y Consumo recomienda la vacunación en personas que
viajan a países de alta endemia; en pacientes hemofílicos y en situaciones excepcionales
que determine la autoridad sanitaria. Otros autores también la recomiendan a personal de
guarderías, niños de hasta 2 años que residan en comunidades con altas tasas de hepatitis A,
homosexuales, personas con enfermedades hepáticas crónicas, trabajadores de alcantarillado,
personal sanitario, enfermos mentales institucionalizados y en manipuladores de alimentos.
Neumococo
El Comité de Expertos del Ministerio de Sanidad y Consumo en 1994 recomendó la vacu-
nación en personas mayores de 65 años inmunocompetentes que convivan en instituciones
cerradas, asilos, residencias de ancianos, etc. Sin embargo, algunos autores recomiendan la
aplicación sistemática de esta vacuna en mayores de 65 años. Además, está indicada en niños
mayores de 2 años inmunocompetentes con especial riesgo de contraer infecciones neumo-
cócicas debido a enfermedades crónicas (cardiovasculares, respiratorias, diabetes mellitus,
alcoholismo, cirrosis, fístulas de LCR, insuficiencia renal crónica o síndrome nefrótico y en
pacientes esplenectomizados). Así mismo, está indicada en niños mayores de 2 años inmu-
nocomprometidos (trasplantados, con mieloma, con cáncer diseminado, con infección por
VIH, con neoplasias hematológicas en tratamiento quimioterápico o con corticoides).
Rabia
Está indicada en profesionales que tengan posibilidades de ser mordidos por animales o
que investiguen utilizando el virus de la rabia (veterinarios, personal de laboratorio, zoólogos,
espeleólogos, etc.); en niños y adultos que vayan a viajar y permanecer más de 30 días en paí-
ses con rabia enzoótica canina; en personas mordidas o que sus heridas hayan sido lamidas
por animales domésticos o salvajes bajo sospecha de estar contagiados.
Meningococo tipo A y C
Está indicada en pacientes con déficit de properdina y fracciones terminales del comple-
mento (C6-C9); en pacientes con asplenia anatómica y funcional; en inmunodeficiencias pri-
marias de tipo humoral o combinadas; en caso de enfermedad de Hodgkin y otras neoplasias

hematológicas; en viajeros a zonas de epidemias o alta endemicidad: «cinturón meningítico» de
África. La OMS aconseja la vacunación a los viajeros que se desplacen a Burundi, Tanzania y
Zambia. También se recomienda la inmunización a los viajeros a La Meca y Arabia Saudí. Ade-
más, está indicada en los contactos familiares de pacientes con enfermedad meningocócica
causada por los serogrupos A y C; en personas pertenecientes a comunidades cerradas o semi-
cerradas que presenten un brote causado por el serogrupo A o C y en situaciones epidémicas.
Recientemente se han desarrollado vacunas conjugadas frente a Neisseria meningitidis
serogrupo C, que están siendo incluidas en los calendarios de vacunación sistemática de las
diferentes comunidades autónomas, con la siguiente pauta: 2, 4 y 6 meses de edad.
Fiebre amarilla
Está indicada en niños mayores de 6-9 meses y adultos que viajen o vayan a vivir en zonas
endémicas.
273
Cólera
Está indicada en viajeros a países y regiones endémicos con posibilidad de consumir ali-
mentos y agua sin garantías sanitarias de higienización y potabilidad.
Varicela
En nuestro país la vacuna contra la varicela está indicada sólo en pacientes de alto riesgo
y con contactos seronegativos; sin embargo, muchos autores recomiendan su inclusión den-
tro del calendario sistemático, al igual que ya lo han hecho otros países como EE.UU., Japón
y Corea. Así mismo en varios países Europeos (Alemania, Austria y Suecia, entre otros) la
vacuna ha sido autorizada para niños, adolescentes y adultos sanos.
Fiebre tifoidea
España dispone actualmente de tres vacunas registradas: dos por vía parenteral con gér-
menes inactivados y una constituida por una mutante avirulenta, su vía de administración
es oral. Ésta es la más utilizada actualmente debido a la comodidad de su administración, a su
efectividad y a la escasez de efectos secundarios. En España está indicada en viajeros a
zonas endémicas; familiares de portadores crónicos con contactos íntimos. Las autoridades
sanitarias considerarán la necesidad de vacunación masiva en casos de catástrofes, especial-
mente inundaciones o terremotos. También está indicada en los trabajadores de laboratorios
microbiológicos.
Indicaciones de vacunación en el adulto
De la misma manera que existe un calendario sistemático de vacunación infantil debería

realizarse un calendario de vacunación rutinaria en adultos (43). Es necesario que desde aten-
ción primaria se establezcan estrategias de captación para aumentar las coberturas vacunales
en el adulto, así como mejorar los registros que nos permitan un seguimiento adecuado, tal
y como se especifica en el apartado de captación.
Antes de determinar qué vacunas están indicadas en un adulto es de gran importancia
realizar una valoración exhaustiva e individual en cada caso, teniendo en cuenta diversos fac-
tores. Entre éstos destacan principalmente los siguientes: profesión, edad, sexo, enfermedades
existentes, tratamientos actuales, estilos de vida, situaciones ambientales y viajes internacio-
nales (tabla 20-3) (28, 31, 37, 41, 42, 44, 45).
Educación para la salud (11, 14)
Uno de los factores que más van a condicionar el éxito de cualquier programa de vacu-
nación es la implicación de los usuarios en el mismo. El conocimiento de la necesidad de
inmunización, la toma de conciencia de su importancia y, fundamentalmente, la aceptación
y participación de la población en las actividades de inmunización, son elementos que van a
favorecer unas coberturas vacunales suficientes que garanticen la disminución de la inci-
dencia de las enfermedades vacunables. Por lo tanto, se podría afirmar que una de las activi-
dades claves en el programa de vacunaciones es la educación para la salud.
Se hace necesario el desarrollo de actividades de educación para la salud desde diferen-
tes niveles:
Individual. Puede desarrollarse en el punto de vacunaciones, en la consulta de en-

fermería, pediatría, medicina general, trabajo social, durante la atención domiciliaria por
parte de cualquier miembro del equipo de atención primaria, en otros programas de salud
274
TABLA 20-3 Vacunaciones recomendadas en adultos

Datos a valorar Vacunas indicadas
Edad Teniendo en cuenta que la vacunación

sistemática en España se inició en
1963-1964 podría estar indicada:
< 30 años Td cada 10 años
> 30 años Iniciarse o completarse la
vacunación con Td
> 65 años Td
Antineumocócica
Antigripal
Sexo Mujeres en edad fértil Antirrubeólica

Servicio militar A tener en cuenta antes de la
vacunación
Mujeres embarazadas Antitetánica
Profesión Personas con frecuente contacto con Antihepatitis B

sangre y material contaminado
Veterinarios y personas expuestas a Antirrábica
mordeduras de animales potencialmente
infectados
Manipuladores de alimentos. Trabajadores Antihepatitis A
de guarderías y centros de atención
diurna
Personal sanitario, policías, bomberos, Antigripal
maestros, etc.
Cuidadores de enfermos mentales Hepatitis B
Estilos de vida Usuarios de drogas por vía parenteral y Antihepatitis B

homosexuales o heterosexuales promiscuos Antihepatitis A
Situaciones ambientales Niños y adultos en instituciones cerradas Antihepatitis A

> 65 años que conviven en instituciones Antineumocócica
cerradas
Viajeros Dependerá de diversos factores como: Pueden estar indicadas las vacunas
país a visitar, duración del viaje, contra la: fiebre amarilla, fiebre
condiciones higienicosanitarias de la tifoidea, hepatitis A, hepatitis B,
zona, edad, condiciones médicas del poliomielitis, rabia,
viajero, etc. meningococo A y C y cólera
Pacientes con patologías Enfermedades crónicas: metabólicas, Antigripal

renales, cardiovasculares, respiratorias Antineumocócica
En tratamiento prolongado con ácido Antigripal
acetilsalicílico
Hemofilia Antihepatitis A
Antihepatitis B
Asplenia Antimeningocócica A y C
Antineumocócica
Antigripal
Hib
Antihepatitis B
Inmunodeficiencias Véase tabla 20-4
Síndrome de Down Antihepatitis B
Pacientes en hemodiálisis
275
como atención al embarazo y puerperio, crónicos, salud escolar, etc. Resumiendo, debería
aprovecharse cualquier contacto con los usuarios susceptibles de participar en el programa
de vacunación para valorar su estado vacunal e intervenir educativamente en caso nece-
sario.
Grupal. Constituye una de las actividades más eficientes, fundamentalmente por la
influencia del apoyo grupal en la adquisición de hábitos. Estas actividades pueden realizarse
en los diferentes grupos de intervención que se desarrollen desde cualquier programa de
salud, como puede ser el programa de educación maternal, grupos de padres, grupos
de enfermos crónicos, escolares, adolescentes, etc. Así como la organización de grupos de
educación para la salud específicos en el programa de vacunaciones, teniendo en cuenta cri-
terios poblacionales, exposición a factores de riesgo concretos, pertenencia a ciertos grupos
socioculturales, etc. Estas actividades grupales pueden realizarse en el propio centro de salud
o en cualquier institución u organización de la comunidad.
Comunitaria. Debe ser una constante en todos los equipos de atención primaria para
crear una sensibilidad favorable hacia la inmunización como mecanismo de prevención de
enfermedades evitables. De forma especial, la intervención comunitaria se desarrollará siem-
pre que se ponga en marcha un nuevo punto de vacunaciones, se modifique el horario y orga-
nización de las actividades del programa, cuando se produzca cualquier cambio en el
calendario vacunal, ante la aparición de un brote, ante actuaciones en zonas de baja cober-
tura, etc. Para estas actividades utilizaremos los medios locales de comunicación social (emi-
soras locales de radio, televisión local, vídeo comunitario, prensa local, carteles, folletos, etc.),
así como la intervención educativa en todas las asociaciones u organizaciones que existan
en la comunidad.
Los contenidos educativos que se desarrollarán, estarán condicionados por los objetivos
que se planteen y por las características del grupo al que vaya dirigida la educación para la
salud. En líneas generales harán referencia a: importancia y necesidad de la vacunación, gru-
pos susceptibles de ser vacunados, calendario vacunal y la importancia de su seguimiento,
tipos de vacunas e indicaciones de cada una de ellas, organización del programa en cuanto a
forma de acceso al mismo, horarios y lugar de vacunación, posibles contraindicaciones, actua-
ción ante posibles efectos secundarios, etc.
EVALUACIÓN
Clásicamente, la evaluación de los programas de vacunación se ha centrado en la deter-

minación de las coberturas vacunales para las diferentes vacunas. Recientemente se realizan
estudios con el objetivo de ampliar los aspectos que se evalúan en este programa. El marco de
la mejora de la calidad constituye uno de los enfoques más integrales al plantear la evalua-
ción y mejora de cualquier programa de salud. Desde esta perspectiva y para mejorar la cali-
dad del programa, pueden establecerse estándares de calidad que hagan referencia a la
estructura, proceso y resultado. En cuanto a estructura será necesario evaluar aspectos
como la ubicación de los puntos de vacunaciones, su señalización, las características del espa-
cio físico de que se dispone para el desarrollo del programa, la dotación del punto de vacu-
naciones, los conocimientos y actitudes de los profesionales y la disponibilidad de tiempo por
parte de éstos para el desarrollo de las diferentes actividades del programa. Con respecto al
proceso los aspectos a evaluar serán la identificación de la población susceptible de participar
en el programa, la información a los individuos susceptibles, las actividades de inmunización,
la conservación y manipulación de las vacunas, la atención a los efectos secundarios, las
actividades de educación para la salud y las actividades de evaluación. En cuanto a los resul-
tados del programa de vacunaciones deberían evaluarse la cobertura vacunal en primovacu-
276
TABLA 20-4 Vacunaciones sistemáticas en adultos inmunocomprometidos

Vacuna VIH/SIDA Inmunocompromiso (no VIH)
Td Recomendada Recomendada
RSP (RS/R/S) Ver situacióna Contraindicada
Hib Ver situaciónb Recomendada
VHB Recomendada Recomendada
Neumococo Recomendada Recomendada
Meningococo Usar si indicada Usar si indicada
Gripe Recomendada Recomendada
a Considerar la vacunación en personas con infección sintomática por VIH que son susceptibles al
sarampión.
b Puede administrarse si el riesgo de enfermedad es alto.
De P. Arrazola (46).
nación (dos primeros años de vida), la cobertura vacunal en edad escolar, la cobertura vacu-
nal en mujeres en edad fértil, la cobertura vacunal de otras enfermedades vacunables no
incluidas en calendario, la cobertura vacunal en grupos de riesgo, la situación inmunitaria, la
incidencia de enfermedades vacunables en población general, la incidencia de casos indígenas
de enfermedades vacunables en grupos de riesgo, la incidencia de reacciones posvacunales y
la eficacia vacunal en brotes epidémicos (47).
A continuación, se presentan algunos de los indicadores de cobertura vacunal que podrían
ser utilizados en la evaluación del programa. Además de estos indicadores, que deben consi-
derarse como un ejemplo, pueden calcularse las coberturas vacunales para cada una de las
vacunas tanto de carácter sistemático como no sistemático. La tasa de cobertura vacunal se
calculará considerando como numerador el número de individuos correctamente vacunados
y en el denominador el número total de individuos susceptibles de ser vacunados.
Indicadores de cobertura vacunal en menores de 2 años (11, 14)
1. Tasa de primovacunación de DTP-Hib: n.º de niños con 3 dosis de DTP-Hib al cumplir

1 año/n.º total de niños que cumplen 1 año en el período evaluado.
2. Tasa de primovacunación de polio: n.º de niños con 3 dosis de polio al cumplir 1 año/n.º
total de niños que cumplen 1 año en el período evaluado.
3. Tasa de vacunación de hepatitis B (HB): n.º de niños con 3 dosis de HB al cumplir
1 año/n.º total de niños que cumplen 1 año en el período evaluado.
4. Tasa de vacunación de triple vírica (TV): n.º de niños con 1 dosis de TV al cumplir
2 años/n.º total de niños que cumplen 2 años en el período evaluado.
5. Tasa de vacunación completa: n.º de niños con 4 dosis de DTP-Hib + 4 de polio + 3 de
HB + 1 de TV al cumplir 2 años/n.º total de niños que cumplen 2 años en el período eva-
luado.
Indicadores de cobertura vacunal en escolares
1. Tasa de cobertura vacunal completa en niños de 6 años. N.º de niños de 6 años con
5 dosis de polio + 4 de DTP o DT + 4 de Hib + 3 de HB + 1 de TV + 1 de DT/n.º total de
niños que cumplen 6 años en el período evaluado.
2. Tasa de cobertura vacunal de triple vírica (TV) a los 11 años. N.º de niños de 11 años
vacunados con 2 dosis de TV/n.º total de niños que cumplen 11 años en el período
evaluado.
277
3. Tasa de cobertura vacunal completa en niños de 14 años. N.º de niños de 14 años con
5 dosis de polio + 4 de DTP o DT + 3 de HB + 2 de TV + 1 de DT + 1 de Td/n.º total de
niños que cumplen 14 años en el período evaluado.
Indicadores de cobertura vacunal en mujeres en edad fértil
1. Tasa de cobertura vacunal de rubéola en mujeres en edad fértil. N.º de mujeres en

edad fértil (15-49 años) inmunizadas de rubéola (1 dosis)/n.º total de mujeres en edad
fértil.
2. Tasa de cobertura vacunal de tétanos. N.º de puérperas con 2 dosis de tétanos en los
últimos 10 años/n.º total de partos en el período evaluado.
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279
21 Programa de salud escolar
M. L. Gómez Mata y P. A. Palomino Moral
Examen de salud escolar

La escuela es el lugar idóneo para que los niños adquieran
Agudeza visual
conocimientos y hábitos que en un futuro les permitan el de-
Exploración de la desviación
sarrollo de una vida sana y saludable. La medicina de hoy, ya de la columna
no trata sólo de diagnosticar y curar, sino que siguiendo los
Exploración somatométrica
criterios de la Organización Mundial de la Salud (OMS) propor-
Otras exploraciones
ciona una especial atención a la prevención y promoción de la
salud (1). Educación para la salud
Los programas tienen como punto de partida el estado de en la escuela
salud de la población, y su objetivo es la consecución de un
Control del medio ambiente
objetivo en salud (2). El programa de salud escolar pretende escolar
despertar la conciencia de responsabilidad y participación de la
comunidad escolar en su propia salud y en la de los demás, y Vacunaciones escolares
fomentar una mentalidad que permita a los escolares condu-
Evaluación
cirse como seres autónomos y capaces de examinar y eliminar
los riesgos para la salud (1).
En la comunidad autónoma andaluza, las actividades del
programa de salud escolar se recogieron en el Decreto
74/1985 de 3 de abril de 1985, BOJA del 19 de abril de 1985. Las
actividades de salud escolar se integraron en cuatro puntos
(3): educación para la salud, exploraciones de salud, control del
medio ambiente escolar y apoyo a otros programas.
El Plan de Salud Andaluz (4) se propone una continuidad
en el seguimiento de los escolares para lograr «añadir más años

a la vida y más vida a los años».
En el resto de comunidades autónomas, dentro de las acti-
vidades de salud pública se encuentran integrados las explora-
ciones de salud en la población escolar.
EXAMEN DE SALUD ESCOLAR
La disminución de la mortalidad infantil en los países desa-

rrollados, así como la incorporación de actividades preventivas
en las consultas médicas y pediátricas ha determinado que la
edad escolar se considere una época «sana» (5).
281
Algunos de los procesos crónicos de salud pueden detectarse durante el período escolar.
Esta detección precoz evita muchas de las enfermedades que disminuyen la calidad de vida de
los futuros adultos. Muchos de estos procesos requieren más que una intervención sanitaria,
una intervención educativa (problemas de espalda que pueden solucionarse mediante la
adopción de hábitos posturales correctos).
El objetivo del programa de salud escolar debe ser conseguir que los niños se conviertan
en adultos sanos.
La exploración de salud escolar pretende (1): a) disminuir la morbilidad de procesos cróni-
cos en escolares, y b) dar respuesta a las enfermedades prevalentes.
La población diana para los exámenes (aunque varíe entre unas comunidades autónomas
y otras) son los niños(as) de 6, 11 y 14 años.
En el examen de salud escolar se recomienda explorar: la agudeza visual, la columna, la
somatometría y otros (detección de escroto vacío, problemas de sordera, etc.).
Agudeza visual
El sistema ocular del niño se desarrolla tanto anatómica como funcionalmente durante los
primeros 5 años de vida, y aproximadamente a los 5 o 6 años es cuando el niño puede ejercer con
eficacia la visión. El colegio supone el lugar donde las enfermedades oculares se manifiestan de
una forma más evidente, la mayoría de las ocasiones como un bajo rendimiento escolar (6).
La población infantil de entre los 6 y 12 años es fundamentalmente hipermétrope, lo
cual se manifiesta clínicamente por cansancio al leer o ver la televisión, picor o escozor de
los ojos, cefaleas, etc., hecho que dificulta las tareas escolares (6).
Mediante el examen de salud escolar se pretende detectar fundamentalmente alteracio-
nes de la refracción del ojo (hipermetropía, miopía), así como alteraciones en la visión bino-
cular (estrabismos), que detectados y tratados a edades tempranas se solucionan en la
mayoría de los casos.
Es fundamental explorar cada ojo por separado y realizar una exploración ocular en pro-
fundidad. Para ello se requieren principalmente optotipos de Snellen. Existen de diferentes
formas: letras, cuadrados abiertos a los lados, dibujos, etc. Nosotros recomendamos los de
cuadros abiertos hacia los lados, debido a qué los niños pequeños que no saben leer bien pue-
dan indicarnos hacia qué lado se abre el cuadro. Es importante que el niño no diga «abierto a
la derecha» o «abierto arriba», ya que puede confundir estos términos. Debe insistirse en que
señale con la mano hacia dónde está abierto el cuadro.
El optotipo debe situarse a 5 metros del niño y en un plano horizontal respecto a la
visión (1).
Debe procurarse que el niño se encuentre solo en la sala de exploración (condición muy
difícil en los colegios) para evitar posibles distracciones con los compañeros.
Debe explorarse minuciosamente cada ojo, por separado, y utilizar un pequeño oclusor
opaco, que puede ser un cartón o cartulina. Debemos evitar que el niño se tape el ojo con la
mano ya que podría ver entre los dedos o apretar el globo ocular distorsionando la visión y
haciéndonos establecer un posible diagnóstico incorrecto.
La prueba se comienza en la segunda línea del optotipo. El niño no debe fallar dos signos
de la misma línea, si lo hace se vuelve hacia la línea anterior de mayor tamaño. La valoración
normal es una visión del 80 %.
Mediante esta sencilla prueba se detecta la miopía, defecto visual en el que la mayor refrac-
ción del ojo hace que la imagen de los objetos distantes se forme antes de llegar a la retina (7).
En el examen de salud escolar se detectan también otro tipo de enfermedades (conjunti-
vitis, etc.) que no se describen en este capítulo, y que deben tenerse siempre presentes para
proceder a su tratamiento.
282
Capítulo 21 Programa de salud escolar
Los grupos de expertos, asociaciones o instituciones tienen diferentes recomendaciones,

entre las que destacamos las siguientes:
U.S. Preventive Service Task Force (USPTSTF). Hay insuficiente evidencia para recomendar
o no el cribado habitual de agudeza visual a los niños escolarizados.
Programa de actividades preventivas y de promoción de salud (PAPPS). Recomienda rea-
lizar a los niños mayores cribado de agudeza visual cada 1-2 años.
Exploración de la desviación de la columna
Vamos a detectar escoliosis funcionales o actitudes escolióticas, que suelen presentar pre-
cozmente (muchas veces por malos hábitos posturales durante las clases y los estudios), y que
afectan de forma fundamental a niñas alrededor de la menarquia.
Las escoliosis funcionales (8) se definen como las desviaciones de la columna en el plano
frontal en las que la anatomía de las vértebras y de los discos está conservada y solamente
está alterada la alineación. Suelen ser fácilmente detectadas en las revisiones escolares, y apa-
recen la lógica inquietud de los padres. Es importante su correcta valoración para evitar una
instauración permanente en forma de escoliosis auténtica con alteración de la estructuración
ósea y articular. La mayoría de las escoliosis comienzan entre el sexto y el décimo año de la
vida. La importancia de las revisiones escolares radica en descubrir desviaciones funcionales
que deben ser tratadas para que no se conviertan en orgánicas y para tratar las propiamente
orgánicas desde un principio en sus fases iniciales (8). La forma de sentarse, escribir, el mobi-
liario escolar, influyen en la postura de la columna, así como las grandes carteras en bando-
lera repletas de libros que inclinan el tronco al lado contrario para equilibrar el peso.
Para realizar la exploración el niño debe estar desprovisto de ropa y situado de espaldas al
explorador. La exploración se realiza en dos posiciones (1):
Erecta. Se comprueba el nivel de hombros, nivel de escápulas, nivel de crestas ilíacas, los
ángulos costobraquiales deben ser simétricos, igualmente se comprobará la existencia de cur-
vas laterales.
También se propone por parte de algunos autores utilizar una plomada para ver el alinea-
miento de la columna. El niño se coloca de espaldas al explorador, en condiciones normales
si se coloca la plomada desde el centro del occipucio hasta la pelvis, el hilo de la plomada debe
coincidir con las apófisis espinosas y el surco interglúteo. Si existe alguna desviación de la
columna respecto al hilo de la plomada indica deformidad escoliótica.
Flexión anterior. Los brazos deben estar extendidos hacia abajo, y las manos juntas. Se
observa si existen jibas costales y/o lumbares.
Exploración somatométrica
A medida que los niños crecen, su estilo personal de comida tiende a reflejar su estadio de
desarrollo, es decir, existen ciertas formas de comer características de cada edad (5). La edad
escolar es un período de crecimiento lento, y debe cuidarse la nutrición, el ejercicio físico y
psíquico del niño. Hay que tener en cuenta que el gasto metabólico basal es más elevado
que en el adulto. Durante la época escolar los niños en ocasiones comen en comedores
escolares y el desayuno (¡tan importante!) no suele tomarse o se hace muy rápidamente y se
ve influido por productos (no muy deseables) anunciados en los medios de comunicación. Esta
época de crecimiento y desarrollo debe ser controlada y hacer que el niño se sienta responsa-
ble de su salud. Nosotros, en el programa de salud escolar mediante el examen somatométrico
intentamos detectar posibles enfermedades en el desarrollo del peso y talla del niño.
283
Se mide el peso y la talla del niño y se comprueba si se adecua a su edad. Para ello se
utilizan las tablas de talla y peso existentes para cada sexo y edad.
Considerando a España como un país desarrollado, sabemos que la causa más frecuente
de malnutrición en la infancia en estos países es la obesidad (6). Debe diferenciarse entre obe-
sidad y sobrepeso. En el niño, se entiende por sobrepeso el niño exceso en un 8-10 % el peso
para su edad, talla y sexo. Hablaremos de obesidad cuando el peso exceda en un 20 % aten-
diendo a los mismos criterios de edad, talla y sexo. Si estos problemas de peso no son detec-
tados y corregidos provocarán obesidades en la edad adulta. Igualmente problemas de
obesidad pueden provocar alteraciones psicosociales en el niño en edad escolar, inadaptacio-
nes, falta de rendimiento escolar, etc.
Para realizarlo se necesita simplemente una báscula y un tallímetro.
El niño debe estar en ropa interior, permanecer inmóvil durante la exploración, firme y
derecho, con los talones juntos, de forma que los talones, las nalgas y el occipucio toquen el
plano posterior (1). Así se obtiene la talla, cuyos resultados compararemos con las tablas
antropométricas.
El peso del niño se compara también con tablas. Antes de pesar al niño es importante ase-
gurarnos de que la báscula esté bien equilibrada.
Consideraremos resultados anormales (1) un peso y/o una talla por debajo del percen-
til 3, o bien un peso y/o talla por encima del percentil 97.
Mediante la exploración somatométrica se detectan fundamentalmente:
1. Talla baja no familiar (cuidado con la talla baja familiar, padres bajitos pueden tener
niños bajitos).
2. Obesidad.
3. Bajo peso.
4. Otros posibles problemas endocrinológicos.
Debe destacarse también el importante papel de la educación para la salud en la preven-

ción de estos procesos ya que «una correcta alimentación y el ejercicio físico previenen pro-
blemas de peso y talla» (1).
Otras exploraciones
Detección del escroto vacío
La población diana son los escolares de 6 años, edad óptima para que una falta de des-
censo testicular pueda tener corrección quirúrgica o médica sin secuelas. En España, el 25 %
de las criptorquidias son tratadas a partir de los 10 años de edad, y casi el 75 % lo son por
encima de los 6 años (5).
La técnica consiste en la palpación testicular. Muchas veces por el miedo, y la vergüenza
del niño puede haber una retracción testicular que simule una falta de descenso. Es conve-
niente en estos casos derivarlo a su pediatra de zona básica de salud que es el que conoce el
historial del niño y puede realizar una exploración menos «traumática» para el niño.
Exploración bucodental
En Andalucía, en el año 1995, el 75 % de los niños(as) menores de 7 años tenía caries,

con un número medio de dientes afectados por ella el 4,1. El 34,2 % de los niños(as) tenía
caries en el molar definitivo de los 6 años. A los 12 años, la prevalencia de caries es del 75 %
284
de los escolares y un número medio de dientes afectados de 3,4 %. Los datos de la Encuesta
Nacional de Salud demuestran que el 66 % de la población de la comunidad autónoma
andaluza de entre 1 y 15 años no ha visitado nunca al dentista y sus hábitos alimentarios tie-
nen una tendencia creciente al consumo de azúcar (9). Todo ello nos justificaría la puesta en
marcha de estas revisiones en las zonas básicas de salud que tengan asignado un odontólogo
de atención primaria.
Las exploraciones que se recomiendan son (9):
Estado periodontal. Sangrado de encías y placa bacteriana.

Estado dental. Erupción de los molares definitivos a los 6 años, presencia de caries.
Los datos se recogen en la hoja de exploración individual para cada niño.

Una vez revisados los escolares, los niños en los que sea necesario realizar algún trata-
miento odontológico serán citados en consulta en el centro de salud.
La edad ideal para realizar las exploraciones y aplicar los selladores sería en primero del
ciclo inicial, explorando al año siguiente y sellando los molares que en el primer año no
había erupcionado. Habría una segunda opción que consiste en explorar a los niños con
7 años, ya tienen erupcionados todos los molares, y los niños se muestran más colaboradores.
No obstante, es probable que algunos molares definitivos no puedan ya ser sellados al haberse
producido caries durante el período transcurrido entre la erupción y la intervención odonto-
lógica.
Tan importante como el examen bucodental es el refuerzo en la educación sobre la salud
bucodental. Hay que incidir en la práctica del cepillado de dientes en el medio escolar, y en los
hábitos alimentarios. Hay que educar y pedir a los padres que refuercen el hábito de la ali-
mentación saludable y el cepillado diario (9).
EDUCACIÓN PARA LA SALUD EN LA ESCUELA
Como se ha comentado antes la escuela se convierte en el lugar ideal para la adquisición

de conocimientos y hábitos para una vida más saludable. La educación para la salud es un
pilar para la promoción de la salud (1).
Educar para la salud (10) es ayudar a la adaptación voluntaria de los comportamientos
de las personas, a través de la combinación de experiencias de aprendizaje que mejoren su
salud. Se basa en el fomento de estilos de vida saludables.
No debemos olvidar también que la educación para la salud (salud y educación) es ante
todo un derecho básico, y por lo tanto ha de ser accesible, continuado y equitativo (2).
Sus objetivos deben ser:
1. Motivar y sensibilizar a los profesionales sanitarios y a la comunidad escolar sobre la

importancia de la educación para la salud.
2. Favorecer el desarrollo de la educación para la salud en las actividades programadas en
cada centro docente.
3. Potenciar la creación de estructuras participativas estables de educación para la salud
en cada centro docente.
4. Identificar actuaciones de educación para la salud a partir de las necesidades e intere-
ses de la comunidad escolar y del análisis de los resultados de los otros subprogramas.
5. Apoyar la investigación.
La población diana son los niños, por lo que puede intervenirse en las distintas etapas
educativas en temas relacionados con estilos de vida y la cultura de la comunidad escolar,
285
fomentando el desarrollo de actitudes y actividades que aumenten su grado de salud. El obje-

tivo final de la escuela, no debemos olvidar que es la educación integral del niño.
La Consejería de Educación y Ciencia en los nuevos diseños curriculares introduce la
educación para la salud en todas las áreas de conocimiento.
Actualmente se pretende la creación de una estructura participativa en cada colegio que
se denomina consejo de salud (1) y que está constituido por gente motivada de cada centro
escolar (padres, profesores, alumnos, sanitarios). Este consejo de salud trataría:
Detectar las necesidades del centro. Problemas de salud detectados en la zona, estilos de
vida (hábitos alimentarios, higiene, alcohol, etc.). No es igual las necesidades que tiene un
colegio, por ejemplo urbano, situado en uno de los mejores barrios de la ciudad, que un cole-
gio situado en una zona de actuación preferente con su problemática no sólo socioeconó-
mica, sino todos los problemas que ello conlleva: alcoholismo, marginación, suciedad,
hacinamiento, drogas, etc.
Identificar los recursos disponibles. Tanto humanos como materiales. Dentro de los
humanos es importante detectar aquellas personas que por su motivación o por su capacidad
de liderazgo puedan influir de forma positiva en las actividades.
Priorizar. El consejo de salud establece unos criterios bien definidos (demanda social, gra-
vedad del problema, etc.) y se establecerá un orden de prioridades en las actividades según
estos criterios.
Cronograma de las actividades previstas. Cómo y cuándo a lo largo de un curso escolar
se realizaran las actividades.
Es importante contar con asociaciones de vecinos, movimientos vecinales, ayuntamiento

y otras instituciones para organización de actividades y jornadas.
La realización de actividades de educación para la salud en la escuela no son una obliga-
ción de los profesionales sanitarios, son los educadores quienes saben cómo abordar y tratar
mejor los temas dependiendo la edad de los niños. Ahora bien, los profesionales sanitarios
somos los que tenemos los conocimientos necesarios sobre salud, y seremos los transmiso-
res de la información a profesores o padres, para que ellos a través de estrategias o activida-
des educativas difundan la información a la población escolar.
El campo de actuación es muy amplio, se pueden incluir en él hechos, conceptos, princi-
pios, procedimientos, valores, normas y actitudes, relacionados con los estilos de vida y la cul-
tura de la comunidad escolar. Los contenidos deben tener siempre un carácter positivo,
desarrollar las ventajas de los comportamientos saludables (1).
Los temas de educación para la salud en la escuela son muy variados: higiene, preven-
ción de accidentes, deporte-salud, alimentación, etc., como temas generales. En otras ocasio-
nes y dependiendo de necesidades detectadas en las diferentes comunidades se abordarán
otros temas, por ejemplo, en una zona rural donde haya gran número de casos de brucelosis
es factible realizar actividades de educación para la salud encaminadas a prevenir el conta-
gio de esta enfermedad.
CONTROL DEL MEDIO AMBIENTE ESCOLAR
En el colegio los niños pasan la mayor parte de su jornada. En él no sólo adquieren cono-
cimientos culturales, sino también los necesarios para su completo desarrollo biopsicosocial.
Nosotros como profesionales sanitarios debemos procurar que todo su entorno escolar se
halle en las mejores condiciones posibles para evitar accidentes y para que sea favorable
para su desarrollo. El colegio es donde los niños aprenderán, para la edad adulta, una mejor
relación con el medio ambiente.
286
Dentro de las actividades de control del medio ambiente escolar, y con objeto de conocer
y valorar su situación, identificar riesgos ambientales y proponer la adopción de mediadas
correctoras (3) debe realizarse:
1. Inspección del estado del colegio: limpieza, seguridad y conservación.

2. Vigilancia de cocinas y comedores escolares.
Los objetivos del control del medio ambiente escolar son fundamentalmente los siguientes:
1. La escuela promotora de salud:

a) Con un buen ambiente físico y social que permita el desarrollo íntegro del niño.
b) Una buena calidad del entorno.
c) Evitar posibles accidentes infantiles.
2. Actividades de educación para la salud en personal no docente: limpiadoras y cocineras.
Actualmente se realiza una revisión del centro mediante un protocolo previamente esta-
blecido que nos orienta en la revisión (forma ordenada y organizada), clasifica las deficiencias
y se hace una propuesta para la corrección de las posibles deficiencias, que den prioridad en
resolución a aquellas que influyan de forma más negativa en la salud de la comunidad esco-
lar. La revisión la realizan personas no ajenas al centro (sanitarios, director del centro, alumnos,
miembros de la asociación de padres) que pueden asistir y colaborar en dicha revisión. El Real
Decreto 1004/1991 de 14 de junio establece los requisitos mínimos en relación al entorno esco-
lar, haciendo referencia a infraestructura, superficie y servicios higienicosanitarios.
Los resultados de la revisión del medio ambiente se recogen y evalúan en el distrito sani-
tario, el cual elevará un informe a la delegación de salud (que lo tramitará a la delegación de
educación) y al ayuntamiento responsable para que subsane las deficiencias.
No deben olvidarse las actividades de educación para la salud relacionadas con el medio
ambiente, que no sólo deben ir dirigidas a alumnos y profesores, sino a personal no docente
que trabaje en los colegios (limpiadoras, cocineras, jardineros, etc.). Las actividades se dirigi-
rán a mejorar la calidad del entorno, hábitos alimentarios, conductas higiénicas, prevención
y actuación ante accidentes infantiles.
Igualmente ocurre con la inspección de las cocinas y comedores escolares. En cuanto al
personal que trabaja en estas dependencias se realizan con ellos actividades de educación
para la salud destinadas fundamentalmente a la higiene de los alimentos (manipuladores de
alimentos) con el fin de evitar posibles toxiinfecciones alimentarias y otros problemas rela-
cionados con la higiene y salud colectiva. Cada vez hay mayor número de alumnos que comen
en comedores escolares, por lo tanto la comida debe ser variada, adecuada desde el punto de
vista nutritivo, y debe ser manipulada, cocinada y servida en condiciones óptimas de higiene.
VACUNACIONES ESCOLARES
Este tema se ha tratado en el capítulo 20, por lo que sólo cabe comentar que el programa
de salud escolar constituye una magnífica oportunidad para revisar y actualizar la situación
vacunal de la práctica totalidad de la población comprendida entre los 4 y los 16 años de edad.
EVALUACIÓN
El programa de salud escolar consta, como todo programa, de un sistema de registro que
permita evaluar el programa. El objetivo final de la evaluación es medir el impacto de la aten-
287
ción prestada a través del programa (2). Se mide con indicadores, entendiendo como tal aque-
llas variables que permiten determinar las modificaciones producidas al ejecutar un programa
(11). Debe evaluarse la estructura, el proceso asistencial y los resultados obtenidos.
Con la evaluación se obtienen unas conclusiones que sirven de base para planificar las
acciones correctoras, así como para establecer nuevos objetivos y actividades para próximas
evaluaciones (2). Evaluar un programa supone emitir juicios de valor acerca de él, no para dic-
tar sentencia sino para elaborar propuestas de acción (12).
Nosotros proponemos una serie de indicadores que pueden utilizarse en la evaluación
del programa de salud escolar.
Indicadores de estructura
Cobertura por profesionales sanitarios:
1. N.º total de profesionales sanitarios (médicos, odontólogos, enfermeros, auxiliares, vete-

rinarios) que participan en el programa de salud escolar.
2. Proporción de los profesionales sanitarios que participan en el programa:
a) Porcentaje de médicos = n.º médicos/total profesionales sanitarios × 100.
b) Porcentaje de enfermeros = n.º enfermeros/total profesionales sanitarios × 100.
c) Porcentaje de veterinarios = n.º veterinarios/total profesionales sanitarios × 100.
d) Porcentaje de odontólogos = n.º odontólogos/total profesionales sanitarios × 100.
e) Porcentaje de auxiliares = n.º auxiliares/total profesionales sanitarios × 100.
Cobertura de participación de otros organismos o administraciones:
1. N.º total de ayuntamientos que participan o colaboran en el programa de salud esco-

lar/n.º total de ayuntamientos × 100.
Cobertura de participación de educadores:
1. N.º colegios participantes/n.º total de colegios × 100.

2. N.º profesores colaboradores/n.º total de profesores × 100.
Indicadores del proceso
1. Cobertura global del programa: n.º total de escolares incluidos en cualquiera de las
actividades del programa/total de escolares matriculados en los mismos cursos × 100.
2. Cobertura de exploración: n.º total de niños explorados/n.º total de escolares matricula-
dos × 100.
Este indicador podría establecerse para cada uno de los diferentes cursos explorados.
3. Porcentaje de derivaciones (se realizaran para cada una de las enfermedades), nosotros
las referimos a derivaciones a oftalmología como ejemplo de indicador:
a) N.º total de escolares a los que se deriva a oftalmología/total de escolares explora-
dos × 100.
b) N.º total de anomalías oculares desconocidas derivadas/total de anomalías deriva-
das × 100.
Indicadores de resultados
1. N.º total de anomalías confirmadas por el especialista/n.º total de anomalías deriva-

das × 100.
2. N.º de anomalías que necesitan tratamiento/n.º total de anomalías confirmadas × 100.
288
3. N.º total de escolares explorados con sangrado de encías y/o sarro/total de escolares
explorados × 100.
4. N.º total de escolares con caries/n.º total de escolares explorados en el curso × 100 =
prevalencia de caries activa por curso.
Éstos son algunos ejemplos de indicadores que pueden utilizarse en el programa, indu-
dablemente son muchos los indicadores, pero no debe olvidarse que deben ajustarse a lo que
interese medir.
BIBLIOGRAFÍA
1. Programa de salud escolar. Consejería de Salud. Dirección General de Salud Pública. Sevilla: Junta de
Andalucía, 1994.
2. Gallo Vallejo FJ. Manual del residente de medicina familiar y comunitaria, 2.ª ed. Madrid: IMC, 1997.
3. Propuesta de educación para la salud en los centros docentes. Consejería de Salud. Dirección General
de Salud Pública. Sevilla: Junta de Andalucía, 1990.
4. Plan Andaluz de Salud. Consejería de Salud. Dirección General de Salud Pública. Sevilla: Junta de
Andalucía, 1994.
5. Manual de puericultura para médicos de atención primaria. Madrid: Sociedad Española de Puericul-
tura, 1996.
6. Cruz M. Tratado de Pediatría. Vol. II. Barcelona: Espaxs, 1983.
7. Diccionario Médico. Barcelona: Salvat, 1979.
8. Fernández Sabaté A. Escoliosis funcionales. Jano 1991; XLI: n.º 967.
9. Chacón Mateos MD, Gómez Mata ML, López Chaves J y cols. Guía metodológica para la realización del
Programa de Salud Bucodental en la Escuela. Consejería de Salud. Jaén: Junta de Andalucía, 1995.
10. Antó JM, Méndez E. La educación sanitaria en el panorama sanitario actual. Gac Sanit 1985; 3: 4-7.
11. Abanados Herranz JC, Lleras Muñoz S. La evaluación de los programas de salud. Organización del
equipo de atención primaria. Madrid: Instituto Nacional de la Salud, 1990.
12. Carmona López G, Cruz Piqueras MT, Fernández Ruiz I, García Calvente MM y cols. Evaluación de
Programas. Escuela Andaluza de Salud Pública, 1996.
Consejería de Salud. Juega limpio con tu salud. Dirección General de Salud Pública. Sevilla: Junta de Anda-
lucía, 1993.
Ibáñez Campos T. Cuidados de la espalda para escolares. Consejería de Salud. Sevilla: Junta de Andalucía,
1993.
289
22 Salud del adolescente
R. Fernández Amores
CONCEPTO DE ADOLESCENCIA Concepto de adolescencia
Aspectos psicosociales
La adolescencia es una etapa del ciclo vital humano entre la de la adolescencia
niñez y la edad adulta. El comienzo coincide con la aparición
de la pubertad, el final presenta unos límites menos precisos Salud en la adolescencia
que vienen señalados por la capacidad del individuo para incor- y la juventud: un tema prioritario
porarse a la condición de adulto. Principales problemas de salud
La Organización Mundial de la Salud (OMS) sitúa los límites en la adolescencia
de la adolescencia entre los 10 y los 19 años, considera una pri- Accidentabilidad
mera etapa de los 10-14 años y una segunda de los 15-19 años. Salud mental
Y emplea el concepto más amplio de juventud para el período
Área de hábitos no saludables
comprendido entre los 15 y los 24 años (1).
En la actualidad, se observa que muchas de las intervencio- Sexualidad
nes en materia social y de salud se dirigen de forma conjunta al Estrategias de intervención
grupo de 10-24 años debido a la adolescencia prolongada, Adecuación de los servicios de salud
retardada o forzosa que se vive en las sociedades occidentales, a las necesidades del adolescente
determinada por la prolongación del período de estudios y la Priorización de las actividades
dificultad de incorporación al mundo laboral (2, 3). de promoción de salud
Experiencia intersectorial
ASPECTOS PSICOSOCIALES en el trabajo con jóvenes:
el plan de atención y educación
DE LA ADOLESCENCIA sexual para jóvenes
Para abordar los problemas de salud en la adolescencia es ne-

cesario, en primer lugar, el conocimiento de este colectivo. No

sólo en cuanto a sus necesidades en salud, como se comprobará
a lo largo del capítulo, sino de un modo más amplio: ¿cómo son
los chicos y chicas adolescentes?, ¿qué les preocupa?, ¿son real-
mente como los adultos creen que son? Se mantienen una serie
de mitos en relación con este tema. La adolescencia se considera
un período de crisis, de conflictos, de tensiones y contradicciones.
Este período vital suele contemplarse como un problema. Con-
ductas que típicamente suelen comenzar en la adolescencia (re-
laciones sexuales, consumo de alcohol y otras drogas, violencia)
despiertan en la sociedad actitudes y prejuicios frente a los más
jóvenes: son irresponsables, no saben lo que quieren. Sin embar-
go nada parece indicar que presenten más crisis personales o
perturbaciones que los individuos de otras edades (4).
291
Sí es cierto que se enfrentan a profundos cambios, puesto que se trata de una etapa de
reajuste y adaptación a la que la mayoría responden con éxito. Los importantes cambios bio-
lógicos, psicológicos y sociales que se producen en estas edades determinan una serie de
características en la adolescencia que deben tenerse en cuenta en la planificación de inter-
venciones dirigidas a este colectivo. Entre ellas destacan las siguientes:
1. La actitud crítica, el idealismo, la tendencia a ser exhibicionistas y contestatarios y a

sentirse incomprendidos e incomunicados.
2. La búsqueda de experiencias y sensaciones, la atracción por el riesgo, el sentimiento de
invulnerabilidad y un pensamiento mágico («a mí no me pasará»).
3. La preocupación por la imagen corporal.
4. La gran susceptibilidad ante las críticas que se les hacen.
5. El ser una etapa de adopción de valores.
6. La necesidad de independencia respecto a la familia y la gran dependencia del grupo
de iguales.
7. El inicio de relaciones sexuales con otras personas.
SALUD EN LA ADOLESCENCIA Y LA JUVENTUD:

UN TEMA PRIORITARIO
Suele considerarse a la población joven como el grupo más sano de la sociedad, y es algo
que responde a la realidad: la morbilidad y mortalidad en este período de la vida son bajas
en comparación con otras edades como la infancia y la vejez. A pesar de ello, según propuesta
de la OMS, requieren una atención prioritaria en materia de salud (1, 5). Algunos factores
que lo justifican son (tabla 22-1):
1. La magnitud de este grupo de población en términos cuantitativos. Aunque las previ-

siones de la OMS para el año 2025 confirman una tendencia descendente en la pobla-
ción menor de 20 años, los 2.600 millones que se estiman para esas fechas suponen
una cifra nada insignificante (6). Igualmente, a pesar de que la población española está
experimentando un proceso de envejecimiento determinado por la disminución de la
natalidad y el aumento de la esperanza de vida, el peso específico de la población joven
continúa siendo importante: se encuentra 1 joven por cada 4 españoles. En el último
censo de población se contabilizaron más de 9,5 millones de jóvenes entre 10-24 años,
que representan el 24,7 % de la población total. La proporción de jóvenes en las comu-
nidades autónomas oscila entre el 28,6 % de Canarias y el 21,7 % de Aragón; Murcia y
Andalucía son, junto a Canarias, las comunidades significativamente más jóvenes,
TABLA 22-1 Factores que justifican la atención prioritaria de los jóvenes

en materia de salud
La magnitud de este grupo de población en términos cuantitativos

La mortalidad en la adolescencia se debe en gran medida a causas potencialmente
evitables
La importancia social del colectivo joven
Los problemas de salud de los jóvenes son principalmente consecuencia de estilos de
vida que aumentan los riesgos para la salud
Trascendencia que tiene la morbilidad en un grupo sano y potencialmente productivo
La adolescencia es una etapa de la vida en la que se adoptan los valores
292
Capítulo 22 Salud del adolescente
mientras que las de la mitad norte peninsular (La Rioja, Asturias, Castilla-León, Galicia
y Cantabria) son las que presentan menos población joven (7).
2. El hecho de que la mortalidad en la adolescencia se deba principalmente a causas
potencialmente evitables. La población joven de todo el mundo muere principalmente
por causas que se clasifican como «externas» y que incluyen las debidas a los acciden-
tes, envenenamientos y violencias.
En España, igualmente que las causas externas son responsables del mayor número
de muertes en la adolescencia. Los accidentes de tráfico, y en particular por motocicle-
tas, constituyen la principal causa de muerte en la población joven española. En 1993,
nos encontramos con que el 53,80 % de las muertes ocurridas entre 15 y 29 años, se
producen por «accidentes, envenenamientos y violencias» (8). En los últimos años des-
taca el SIDA como causa de mortalidad entre el colectivo joven. Así, en la Comunidad
de Madrid, el SIDA se presentaba desde inicios de la década de los noventa como una de
las primeras causas de muerte prematura (9) y también en Andalucía, los datos corres-
pondientes al año 1996 presentan a los accidentes de tráfico y al SIDA como las pri-
meras causas de mortalidad en las edades juveniles (10).
3. La importancia social del colectivo joven que utiliza un lenguaje propio, dispone de
lugares de reunión y diversión específicos. Existe todo un mercado dirigido a estas eda-
des (música, ropa, comidas, bebidas, accesorios para el deporte, vehículos, etc.).
4. Los problemas de salud de los chicos y chicas jóvenes son principalmente consecuen-
cia de estilos de vida que aumentan los riesgos para la salud. De ahí la necesidad
urgente de la promoción de hábitos saludables.
5. La trascendencia que tiene la morbilidad en un grupo sano y potencialmente productivo.
6. La adolescencia es una etapa de la vida en la que se adoptan los valores, como se ha
comentado con anterioridad; esto determina que se trate de un momento clave para
intervenir promoviendo estilos de vida saludables en el presente y que se mantendrán
en el futuro.
La gente joven representa un potencial de salud, atender a sus necesidades en salud

supone mejorar la salud de los hombres y mujeres del mañana.
PRINCIPALES PROBLEMAS DE SALUD EN LA ADOLESCENCIA
Los problemas de salud identificados en estas edades (1, 5, 10-16) pueden clasificarse
atendiendo a la intervención futura, en:
1. Los relacionados con estilos de vida que implican comportamientos de riesgo y por
los que no acuden a los servicios de salud o lo hacen tardíamente (en éstos nos vamos
a centrar a lo largo del capítulo).
2. Los relacionados con la enfermedad prevalente en estas edades que genera demanda
en los servicios sanitarios.
Puede contemplarse con más detalle en la tabla 22-2.
Accidentabilidad
Los accidentes, en particular los de tráfico, constituyen una de las primeras causas de
defunción y discapacidad en la población joven. Los accidentes de tráfico suponen un impor-
tante problema sanitario, económico y social. Los jóvenes son especialmente vulnerables a los
293
TABLA 22-2 Principales problemas de salud en la adolescencia
Problemas relacionados con estilos de vida

Accidentabilidad
Accidentes de tráfico
Accidentes laborales
Lesiones deportivas
Salud mental
Suicidio
Depresión
Anorexia nerviosa
Ansiedad
Violencia
Trastornos escolares
Tabaco, alcohol y otras drogas
Malos hábitos alimentarios
Sedentarismo
Área sexual
Embarazos no deseados (embarazo en la adolescencia)
Enfermedades de transmisión sexual
SIDA
Sexualidad insatisfactoria
Problemas prevalentes que demandan atención sanitaria

Infecciones respiratorias agudas
Enfermedades mentales
Problemas dermatológicos (acné, verrugas, etc.)
Enfermedades genitourinarias (cistitis, infecciones genitales, dismenorrea)
Alergias (rinitis)
Trastornos del crecimiento y de la maduración sexual (mastitis puberal, epifisitis)
problemas ortopédicos (escoliosis)
accidentes de tráfico: presentan entre tres y cuatro veces más riesgo que la población de
más edad (15). Entre los factores que más contribuyen a este aumento de los riesgos se
encuentran el uso habitual de vehículos de dos ruedas, ciclomotores y motocicletas, su utili-
zación en las circunstancias de tiempo y espacio más favorecedoras para los siniestros (fines
de semana y por la noche), la inexperiencia en la conducción, la ingesta de alcohol, la fatiga,
la conducción temeraria, etc.
Salud mental
Entre los distintos problemas de salud mental que inciden en la población joven destacan
los trastornos depresivos, el suicidio y la anorexia nerviosa. Hay autores que estiman que entre
el 10-20 % de los chicos y chicas adolescentes presentan trastornos emocionales graves, en-
tre los más frecuentes la depresión (17). Otros autores, en el análisis de las derivaciones de la
población adolescente desde un centro de atención primaria (CAP) a salud mental, encuentran
como motivo de consulta más frecuente el trastorno del comportamiento seguido por tras-
torno de la conducta alimentaria (18) e igualmente en el análisis de los adolescentes que
habían sido atendidos en una unidad de salud mental infanto-juvenil (USMIJ) se encuentran
como motivos de consulta más frecuente la conducta disruptiva (36,6 %) y los síntomas
depresivos (24 %) (19).
294
Depresión en la adolescencia
Representa un problema de salud importante: hay un aumento brusco de las tasas de

depresión y suicidio a partir de la pubertad y los trastornos depresivos pueden influir de forma
negativa en el desarrollo tendiendo a cronificarse y repetirse las crisis en la edad adulta.
El diagnóstico de la depresión en la adolescencia es complejo, suele manifestarse con
diversas conductas problemas que pueden encubrir la depresión subyacente: aislamiento
social, fracaso escolar, trastornos de conducta (violencia, delincuencia), trastornos alimenta-
rios, abuso de drogas, actividad sexual impulsiva y suicidio.
Para la prevención de los trastornos depresivos en la adolescencia es necesario no trivia-
lizar los motivos de consulta de la población adolescente y estar alerta ante trastornos con-
ductuales y ante manifestaciones somáticas imprecisas que pueden encubrir el verdadero
problema, en especial cuando se identifican factores de riesgo (problemas de relación entre
los padres y entre padres y adolescentes, situaciones de paro, pobreza y de pertenencia a
minorías étnicas; acontecimientos vitales potencialmente estresantes como muerte de fami-
liares o amistades, separación de los padres, fracaso escolar, etc.).
Suicidio en la adolescencia
Aunque se disponen de pocos datos respecto a su prevalencia se constata que es cada vez
más frecuente entre la población joven y es una causa importante de muerte en esta pobla-
ción (1, 5). Algunos estudios presentan una tasa de intentos de suicidio del 7,1 % y de idea-
ción de éste del 21,1 %. Los principales factores de riesgo son la edad (aumentan con la edad
dentro de la adolescencia: el porcentaje correspondiente al grupo de 15-19 años es de cinco
a seis veces mayor que en el de 10-14 años); el género (el número de intentos es doble en
las chicas respecto a los varones, mientras que en los suicidios consumados se invierte la rela-
ción); antecedentes depresivos y factores familiares, sociales y posibles acontecimientos
vitales, que coinciden con los comentados con anterioridad para la depresión (17, 20).
Anorexia nerviosa
La anorexia nerviosa es un trastorno de la conducta alimentaria de origen psicológico y

aunque no es un fenómeno nuevo, en la actualidad se ha aumentado la sensibilización ante
este problema tanto por los profesionales de la salud como por el resto de la sociedad debido:
al incremento de la incidencia en los últimos años (su prevalencia gira alrededor de una per-
sona cada 100 o 250) (21) y a la toma de conciencia de la gravedad del trastorno (es uno de
los trastornos psicopatológicos que mayor mortalidad tiene asociada, que oscila entre un
6-10 %) (22). Suele presentarse en la adolescencia, sobre todo entre los 15-19 años y es
mucho más frecuente entre las mujeres (el 95 % de los casos) (23).
Nuestro papel es fundamental para la detección precoz de trastornos del comportamiento
alimentario tipo anorexia o bulimia nerviosa, valorando signos de alarma como dieta restric-
tiva, vómitos, adelgazamiento, amenorrea, disforia, etc., e identificando los factores que deter-
minan una mayor vulnerabilidad de padecer este trastorno (14, 16, 21-23); entre los que están
el ser mujer, ya que la mayoría de los casos se presentan en mujeres; el ser de clase social
media y alta; la existencia de problemas afectivos en las relaciones familiares y presentar
algunas características personales (son descritas por sus padres y madres como «buenas
hijas», tienen éxitos en los estudios, son muy dependientes de la familia, dóciles, disciplinadas,
perfeccionistas, adaptables, muy vulnerables al discurso externo; suelen tener tendencia al
sobrepeso).
295
Tabaco, alcohol y otras drogas
El consumo de tabaco, alcohol y otras drogas origina una importante morbimortalidad

en esta población. Sus consecuencias sobre la salud suelen aparecer tardíamente predispo-
niendo a ciertas enfermedades como úlceras, cardiopatías, cáncer y cirrosis hepática. Pero los
efectos del consumo de alcohol y otras drogas se aprecian mejor en estas edades por sus efec-
tos indirectos favoreciendo comportamientos arriesgados (accidentes, agresiones, suicidios).
Entre los jóvenes de 15-24 años, el 69 % de los suicidas y el 71 % de las víctimas de acciden-
tes de tráfico tenían alcohol en la sangre (5).
Estos comportamientos suelen asociarse: los fumadores tienen más tendencia que los no
fumadores a consumir alcohol de forma regular y el consumo de tabaco y alcohol favorece
el consumo de otras drogas (24).
El estudio Los escolares y la salud (ECERS) –que desde 1986 se viene desarrollando en
nuestro país en el marco de un estudio de la OMS a nivel europeo– proporciona informa-
ción, entre otros aspectos, sobre el consumo de tabaco, alcohol y drogas no institucionaliza-
das entre la población escolar española de 11-17 años. Los datos sobre prevalencia y
tendencia en el consumo correspondientes a la encuesta de 1994 (24) coincidentes con
otros estudios similares (25-28) se comentan a continuación:
Edad y prevalencia. Al aumentar la edad aumenta el consumo de tabaco, alcohol y otras

drogas. El consumo de tabaco se inicia muy precozmente: la amplia mayoría de la población
ha fumado alguna vez a partir de los 15 años y el 21 % del alumnado español de 11-17 años
fuma tabaco de manera esporádica o regular. Respecto al alcohol, el 83 % manifiesta haber
consumido alguna vez una o varios tipos de bebidas alcohólicas y el 19 % realiza un consumo
regular de alcohol siendo la edad media de inicio de este consumo los 13,5 años. El consu-
mo tiene lugar sobre todo los fines de semana, siendo la bebida más consumida la cerveza
(la litrona) y los licores (los chupitos). El 28 % afirma haberse embriagado una o más veces. En
relación a otras drogas, el Cannabis (hachís, porros) es la más extendida. El 15 % lo ha pro-
bado alguna vez y el 7 % la ha consumido en el último mes. En otras drogas (cocaína, heroína,
disolventes volátiles, anfetaminas, LSD, «medicamentos para drogarse» y otras) alcanzan al
2 % los que las han probado y al 1 % los que las han consumido el último mes.
Género. En los últimos años se ha observado una tendencia al aumento del tabaquismo
entre las chicas (fuma de forma cotidiana el 24 % de las chicas frente al 18 % de los chicos).
En relación con el alcohol, los varones beben con más frecuencia y en mayor cantidad, aun-
que al aumentar la edad las diferencias son menores respecto a las chicas y en los últimos
años está aumentando el porcentaje de chicas que se han embriagado alguna vez. En el con-
sumo de otras drogas destacan los varones: suponen el 8 % de los consumidores habituales
de hachís frente al 5 % de las chicas; aunque también está aumentado el consumo experi-
mental de Cannabis entre éstas.
Factores socioculturales. El consumo de alcohol y tabaco se distribuye de forma homo-
génea en los distintos niveles socioeconómicos. Se ha encontrado que un factor clave en el
inicio y el mantenimiento del consumo de tabaco es la disponibilidad de dinero de bolsillo:
cuanto mayor es la cantidad de dinero disponible para gastos propios mayor es la proporción
de fumadores. El consumo de otras drogas se asocia a niveles sociales bajos y el paro apa-
rece como factor predisponente. Los medios de comunicación incitan al consumo: el alco-
hol tiene una imagen positiva entre la población joven. La publicidad lo presenta como sím-
bolo de madurez y como hábito moderno y sofisticado. En las revistas se encuentra
publicidad de bebidas alcohólicas y tabaco dirigidas a jóvenes y específicamente a mujeres
jóvenes.
296
Factores familiares. La familia es un factor clave como campo de aprendizaje observa-

cional; los adolescentes cuyos familiares cercanos fuman presentan mayor tendencia a fumar
y el 50 % de los jóvenes alcohólicos tienen un progenitor alcohólico. Los usuarios de drogas
por vía parenteral (UDVP) suelen proceder de ambientes familiares problemáticos.
Características de personalidad adolescente. La búsqueda de experiencias, la necesidad
de autoafirmarse y sentirse adultos, la influencia del grupo de iguales y la identificación con
los estereotipos sociales promovidos por los mass media favorecen que la población joven se
adhiera a estos hábitos no saludables.
Malos hábitos alimentarios y sedentarismo
La alimentación en estas edades, con relativa frecuencia, es poco equilibrada: suelen

consumir dietas hipercalóricas e hiperproteicas con escasez de algunos elementos básicos
como el hierro y algunas vitaminas.
Siguiendo con los datos del estudio español Los escolares y la salud (29) destaca el con-
sumo de carne (dos tercios de los alumnos consumen algún producto cárnico a diario y la
mitad de ellos lo hacen más de una vez al día) y de dulces (es el tercer producto más consu-
mido después de la leche y la fruta). Este tipo de ingesta favorece a corto plazo problemas
de caries, acné y anemia y a largo plazo obesidad y predisposición a enfermedades cardio-
vasculares, diabetes, artritis, etc.
Se estima que el 5-7 % de los chicos y chicas adolescentes padecen anemia, favorecida
por el aumento de las necesidades de hierro (en los chicos por el incremento acelerado de la
masa muscular y en las chicas por el inicio de las menstruaciones). Se estima que en la ado-
lescencia se necesita el doble de hierro respecto a adultos de peso comparable.
La publicidad desempeña un papel importante en el desarrollo de estos hábitos promo-
cionando productos refinados, ricos en grasas y azúcares, que atraen al mercado joven.
Tradicionalmente se ha asociado la juventud con la energía, el dinamismo y la actividad
física. En los últimos años está aumentando la preocupación por el sedentarismo en estas
edades propiciado por los estilos de vida de las sociedades modernas: el «deporte informático»
y la televisión están desplazando a las actividades deportivas y al aire libre. Los chicos dedican
más tiempo que las chicas a la realización de ejercicio físico.
Sexualidad
Es tan frecuente asociar sexualidad y adolescencia con enfermedades y embarazos que no

se desean que pareciera que la sexualidad en estas edades es intrínsecamente algo nocivo y
dañino; hay quien considera con la misma entidad de hábitos no saludables el alcohol, el
tabaco y las relaciones sexuales precoces. Los sentimientos sexuales pueden expresarse en
estas edades de muchas maneras que lejos de afectar de manera negativa suponen la adqui-
sición de nuevas formas de interrelación personal.
Los riesgos de la sexualidad en la adolescencia están determinados en gran medida por
la falta de reconocimiento, por parte de los adultos, de la sexualidad de los chicos y chicas
jóvenes.
A los profesionales de la salud les corresponde favorecer las relaciones afectivo-sexuales
de los chicos y chicas jóvenes como fuente de comunicación, afectividad y placer y no sólo
la prevención de los riesgos sexuales.
España ha experimentado una acusada disminución de la fecundidad pasando de un
promedio de hijos por mujer de 2,78 a 1,16 desde 1975 a 1997. Esta disminución del número
de nacimientos ha incidido también en las adolescentes (30). La tasa de fecundidad para el
297
grupo de 15 a 24 años ha pasado de un 45,0 ‰ a un 36,0 ‰ desde 1993 a 1995 (30). En la

actualidad la incidencia de embarazos en adolescentes en nuestro país es muy similar a la que
presentan otros países de la Comunidad Europea como Francia o Inglaterra, es mucho menor
que en otros países como EE.UU. y algo mayor que en países como Suecia y Holanda que pre-
sentan las cifras más bajas del mundo. De todos modos, el número de nacimientos como refe-
rencia para conocer los embarazos en adolescentes es una aproximación que subestima el
problema. Deben considerarse también las cifras de aborto tanto espontáneos como provoca-
dos. Las interrupciones voluntarias del embarazo notificadas en nuestro país, en el período
1990-1995 ha seguido la tendencia ascendente que presentaba en los años anteriores siendo
Andalucía una de las Comunidades con mayor aumento en las tasas de interrupciones volun-
tarias del embarazo (31) y se ha observado un incremento del 101 % en las correspondientes
al grupo de 15-19 años durante el período referido. Se encuentra que el 16,17 % de las noti-
ficadas en Andalucía en 1995 corresponden a mujeres menores de 20 años y si se considera
el grupo hasta 24 años suponen el 44,52 % del total (32). Todos estos datos ponen de mani-
fiesto el grave problema de salud que para las adolescentes constituyen los embarazos no
deseados.
Y continuando con los riesgos asociados a la vida sexual de los más jóvenes hay que seña-
lar las enfermedades de transmisión sexual. Los datos sobre éstas, en nuestro país, son esca-
sos y muestran prevalencias que oscilan según los estudios del 1-2 al 5,6 % (33, 34).
Epidemiológicamente se ha producido una evolución semejante a la del resto de los países
europeos: el descenso de las ETS clásicas o «enfermedades venéreas» (sífilis y gonococia) y el
aumento de las infecciones por Chlamydias y las ETS de origen viral (papilomatosis, herpes,
hepatitis B y VIH) (35).
En relación al SIDA, aunque no es importante el número de casos en los menores de
20 años si se consideran los intervalos de edad superiores en los que se aglutinan la mayor
parte de los casos de SIDA (el 69,9 % de los casos notificados corresponden a edades com-
prendidas entre los 15-29 años) y teniendo en cuenta el largo período de incubación de la
enfermedad (entre 8 a 10 años de media) la mayoría se infectaron en la adolescencia. Se
estima que en el ámbito mundial entre el 20-25 % de las infecciones post-VIH se producen
entre jóvenes (5). En España se está produciendo un cambio en los patrones de transmisión
del SIDA, sigue aumentando el número de casos de SIDA en los que el mecanismo de trans-
misión es el uso de drogas por vía parenteral (ADVP) (primera vía en importancia), se ha
estabilizado la transmisión homosexual y está aumentando la transmisión heterosexual (de un
1,3 % en 1985 a un 14,6 % en 1995) (36). En especial son los jóvenes los que contribuyen a
la transmisión del VIH por relaciones sexuales no protegidas. El aumento de los riesgos en
relación a la sexualidad en la adolescencia está determinado por:
Inicio más temprano de las relaciones afectivo-sexuales. La edad media de inicio de rela-
ciones sexuales coitales se sitúa entre los 15-18 años (33, 34, 37-42).
Escaso uso de métodos de protección seguros. Según el estudio Sexualidad y Contracep-
ción en Jóvenes Andaluces (34) el 64 % de los jóvenes no usaron un método de protección
seguro en su primer coito (un 33,4 % no usaron ninguno y un 31 % utilizó la marcha atrás);
sólo un 29,4 % señala haber utilizado el preservativo. Los jóvenes que dicen usar siempre el
preservativo en sus relaciones sexuales con penetración sólo supone el 32,7 % (otras investi-
gaciones aportan datos similares) (33, 37-42).
Los factores que determinan la realización de estas prácticas de riesgo (34, 42-48) son
múltiples y complejas como puede apreciarse en la tabla 22-3.
Algunos autores proponen modelos explicativos causales que interrelacionan estas varia-
bles para una mejor comprensión de la conducta anticonceptiva de los chicos y chicas ado-
lescentes (34).
298
TABLA 22-3 Factores relacionados con prácticas sexuales de riesgo en la población joven
Factores sociales e históricos Factores evolutivos Factores personales
• Descenso de la edad de la menarquia • Inexperiencia, inquietud • Edad

• Inicio más temprano de la actividad sexual • Época de búsqueda de cariño y a la vez de • Vivencia/actitudes sexuales
• Liberalización de las costumbres inseguridad, labilidad emocional y timidez
lo que propicia dificultades en la • Nivel educativo y expectativas de
• Escasa información sexual: mitos («la primera comunicación futuro
vez no pasa nada», «si tienes relaciones con • Grado de responsabilidad
tu pareja o con personas de buen aspecto no • Idealización de la sexualidad
te vas a contagiar» (las ETS/SIDA se asocian • Relación de pareja
con drogadicción, homosexualidad y • Falta de percepción de los riesgos e incluso
prostitución y no asumen que la monogamia atracción por éstos • Probabilidad percibida de
seriada supone múltiples parejas). embarazo y de ETS/SIDA y
• Poca proyección de futuro valoración de ello
Contribuye a esto la falta de educación
sexual y la influencia de los medios de • Pensamiento mágico («a mí no me pasará»)
comunicación («los métodos no aparecen en • Valoración de los métodos y de
el guión») • Actitud ambivalente frente al embarazo sus costes/beneficios
(especialmente en las chicas hay un deseo • Asertividad o habilidad para
• Falta de accesibilidad de los centros de
de probar su fertilidad) negociar con la pareja
planificación familiar
• Educación sexista que propicia: • Actitud negativa ante los métodos
anticonceptivos:
El modelo sexual dominante: genital y coital
La doble moral que responsabiliza a la mujer Miedo a los efectos secundarios
de la anticoncepción a la vez que dificulta Desconfianza de su eficacia
la aceptación de su sexualidad y la Pérdida de la espontaneidad
posibilidad de ser asertiva y el romanticismo
Respecto al preservativo:
• Uso de alcohol/drogas
Capítulo 22
La idea de que disminuyen o quitan

el placer
Las dificultades para su adquisición
(son caros)
La falta de habilidades en su uso
299
Salud del adolescente
ESTRATEGIAS DE INTERVENCIÓN
El análisis de los principales problemas de salud que afectan la población joven, que se
ha ido planteando a lo largo de este capítulo, pone de relieve la necesidad de prestar una
mayor y mejor atención a la salud de los chicos y chicas adolescentes. Pero cabe plantearse
desde dónde y de qué manera sería conveniente hacerlo. Los programas de salud en el marco
de la atención primaria han centrado su atención, dentro del programa de salud
materno-infantil, en la mujer y en los niños y niñas. Se recogen actuaciones dirigidas a niños
y niñas más mayores en el marco del programa de salud escolar. Pero una vez rebasada la
edad pediátrica el colectivo de adolescentes y jóvenes carece de una atención específica. Exis-
ten algunas actividades aisladas, sobre todo de orientación y educación sexual, desde los cen-
tros de atención primaria pero es necesario ofrecer una atención integral en el marco del
programa de atención a la salud en la adolescencia y en la juventud en los servicios de aten-
ción primaria, ya que como se ha visto es un colectivo con necesidades de atención y pro-
moción específicas.
Los tres aspectos claves del programa, en los que se enmarca el trabajo de enfermería
comunitaria, son:
1. La adecuación de los servicios de salud a las necesidades de la población joven.

2. La priorización de las actividades de promoción de salud.
3. La participación activa del propio colectivo joven.
Adecuación de los servicios de salud a las necesidades

del adolescente
Los servicios sanitarios disponen de servicios pediátricos y servicios para adultos, el chico
y la chica adolescente son encasillados con los niños y las niñas o con los adultos en un mo-
mento en el que la compañía de sus iguales reviste especial importancia. La OMS, en la
Asamblea Mundial de la Salud de 1989, tomó la decisión de establecer un programa de salud
de los adolescentes dentro de los programas nacionales de salud materno-infantil (49). En
nuestro país se advierte, en los últimos años, una preocupación por los problemas de salud
de los chicos y chicas adolescentes, comenzando a desarrollarse unidades especiales en los
hospitales pediátricos y diferentes actuaciones dirigidas a los chicos y chicas jóvenes desde
los centros de atención primaria. Los requisitos básicos que deben cumplir los servicios de sa-
lud para favorecer el acceso de la población adolescente se pueden observar en la ta-
bla 22-4 (34, 50).
Dentro del equipo de atención primaria los profesionales de enfermería comunitaria son
uno de los profesionales que están más presentes y cercanos al usuario, permanece con él
más tiempo y tiene mayor acceso a su mundo emocional. De ahí que pueda atribuírsele
el carácter de agente de influencia, en especial con adolescentes, que viven una etapa de gran
plasticidad de su desarrollo. Pero para que esto sea así deben caracterizarse por los aspectos
que se describen en la tabla 22-5.
Priorización de las actividades de promoción de salud
El trabajo de enfermería en este programa incluye actividades de promoción, prevención

y atención de la salud de los chicos y chicas adolescentes. Se priorizan las actividades de
promoción de salud y en segundo término las actividades de prevención de los problemas
de salud característicos de la adolescencia.
300
TABLA 22-4 Requisitos de los servicios de salud para favorecer el acceso

de la población joven
• Minimizar los requisitos de acceso:

Que no tengan que pedir cita previa
Que no necesiten presentar la cartilla de la seguridad social
Que no se les exija permiso de los padres y madres
• Disponer de un horario especial para los jóvenes:
Compatible con su horario escolar o laboral
En el que no coincidan con adultos
• Posibilitar distintos tipos de atención:
Atención telefónica
Atención directa (individual, con un amigo o amiga, en pareja, en grupo)
• Realizar actividades de difusión del servicio (a veces los jóvenes no acuden porque
ignoran la oferta de servicios): distribución de folletos, debates, vídeo-forum,
concurso de carteles, etc.)
En los centros educativos
En los lugares de encuentro de los jóvenes
• Realizar actividades de captación activa (dirigidas sobre todo a los grupos socialmente
desfavorecidos: población no escolarizada, jóvenes inmigrantes, jóvenes
desempleados, etc., los jóvenes no suelen demandar atención sanitaria a no ser que
estén enfermos o presenten un problema –a modo de ejemplo: respecto a la esfera
sexual es más frecuente la consulta de urgencia demandando anticoncepción
poscoital que la demanda de información sexual ante el inicio de relaciones.
• Prestar atención multidisciplinaria
TABLA 22-5 Perfil de enfermería comunitaria en el trabajo con jóvenes
• Estar motivados en el trabajo con los jóvenes y respetar y conocer sus necesidades
• Tener una formación específica en temas relacionados con la adolescencia y la juventud
• Estar adiestrados en técnicas de comunicación (el rechazo de lo institucional y del
mundo de los adultos dificulta al adolescente verbalizar su mundo interno por lo que
dista mucho entre el motivo aparente de consulta y la verdadera demanda)
• Asegurar la confidencialidad (es muy importante en estas edades no sentirse
traicionados)
• No adoptar actitudes paternalistas, moralistas o autoritarias (los adolescentes no se
deciden a veces a acudir a los centros porque temen ser rechazados o cuestionados)
• Inspirarles confianza. La entrevista clínica supone una situación nueva e incómoda para
ellos, no controlan la situación y se sienten inseguros, adoptando actitudes de
desinterés y, en otras ocasiones de autosuficiencia o dependencia. Es necesaria: una
actitud de escucha activa, el tomar en serio cualquier preocupación y el desarrollar

empatía (hacerle ver al joven que somos capaces de ponernos en su lugar con frases del
estilo «entiendo que te resulte difícil dejar de fumar» o «comprendo cómo te sientes»)
• Usar un lenguaje claro y conciso evitando los tecnicismos y no dar por supuesto que se
conocen determinados aspectos, lo cual puede provocar sobrentendidos y
ambigüedades y dificultar el que planteen dudas
• No olvidar que la enfermera se convierte en «un modelo» o referente para los
adolescentes con los que trabaja; de ahí la necesidad de ser congruente con lo que
transmite y de no crearles dependencia, asumiendo el rol de facilitar los procesos que
lleven a los jóvenes a asumir la responsabilidad de su propia salud
• Cuidar la distribución del espacio (el atenderlos tras una amplia mesa de despacho
aumenta «las distancias»; evitar un ambiente muy medicalizado, en lo posible
prescindir de bata y que el material necesario para las posibles exploraciones de salud
de los adolescentes no aparezcan a primera vista)
301
Se plantea como objetivo optimizar el potencial propio de los chicos y chicas jóvenes para
un desarrollo y crecimiento físico, psíquico y social sanos. Se parte de una perspectiva posi-
tiva dejando atrás los estereotipos que presentan a la juventud como conflictiva e incluso vio-
lenta y peligrosa. Con este enfoque la mayoría de las intervenciones en salud dirigidas a este
colectivo se han centrado en los problemas y en los riesgos (51). Las actividades de prevención
(identificación y actuación sobre los factores de riesgo) hay que contemplarlas en el marco de
una actuación más global e integral. Los comportamientos problemáticos tienden a interre-
lacionarse de manera que el enfoque orientado a un sólo problema resulta insuficiente y ade-
más se trata de capacitar a los jóvenes para dirigir su propio destino en materia de salud
desarrollando habilidades para enfrentarse a situaciones de distinta índole.
Respecto a las actividades de educación para la salud hay que definir los contenidos que
se van a abordar y la metodología que se emplee.
Contenidos de educación para la salud a abordar con la población joven
Fomentar estilos de vida saludables no significa sólo no fumar, no beber, comer bien y
hacer ejercicio; la salud psíquica y social se relaciona con ser menos consumista e individua-
lista y más solidario con el medio y con los demás; por eso además de los contenidos más clá-
sicos de educación para la salud se proponen otros más orientados a ofrecer instrumentos a
los jóvenes para decir no a la droga, para decir sí al preservativo, para contribuir a que sean
más libres en sus decisiones y favorecer el desarrollo sano y feliz del adolescente (52)
(tabla 22-6).
Aspectos metodológicos
La enfermera comunitaria desarrolla sus funciones a través de:
Planificación y evaluación de los programas. El programa de atención a la salud en la

adolescencia y la juventud es multidisciplinario (coordinación entre los distintos profesiona-
TABLA 22-6 Contenidos de educación para la salud a abordar con la población joven
La adolescencia: aspectos físicos y psicológicos

La salud y los factores que la determinan
Las relaciones y la autoestima
Las habilidades sociales: la comunicación y la asertividad
Ocio y tiempo libre
El cuidado del cuerpo
Alimentación saludable
Actividad física y descanso
Educación sexual (se incluye educación sobre el SIDA)
Educación para el riesgo (prevención de accidentes)
Educación sobre las drogas
Educación para el consumo
Educación ambiental
Educación para la paz
302
les del equipo de atención primaria) e intersectorial (coordinación de las actuaciones dirigidas
a jóvenes desde los distintos recursos comunitarios):
1. Servicios escolares: con la Ley de Ordenación General del Sistema Educativo (LOGSE) de
1990, que aún está implantándose en nuestro país, la educación para la salud aparece
recogida en el currículum como un tema transversal (53). En los objetivos generales
por etapas, infantil, primaria y secundaria, aparecen objetivos relacionados con la salud
pero no aparece como un área o bloque de contenidos sino que debe impregnar todas
las áreas curriculares. Corresponde a cada centro educativo, a través del proyecto edu-
cativo de centro aprobado por el consejo escolar, concretar las líneas propuestas en el
diseño curricular base. En este punto es clave la coordinación de los servicios sanita-
rios, los servicios escolares y la familia para ofrecer al joven y la joven adolescentes
un mensaje coherente en el cuidado de su salud.
2. Servicios sociales y áreas de juventud tanto autonómicos como locales (ayunta-
miento, diputación, etc.).
3. Asociaciones juveniles, organizaciones no gubernamentales (ONG).
4. Medios de comunicación: resulta útil disponer de los medios de comunicación locales
para la difusión de los servicios y actividades que se ofertan a los jóvenes y como
soporte de algunas intervenciones dado su gran poder de influencia sobre este colectivo.
Dentro de las estrategias de promoción de salud, aunque corresponda a decisiones polí-
ticas, hay que alertar sobre la necesidad del control de la publicidad en temas como la
mujer y el hombre como objetos de consumo, actitudes y comportamientos sexistas,
publicidad sobre alcohol y tabaco dirigida al mercado joven, promoción para este colec-
tivo de automóviles que cumplen escasamente las normativas de seguridad, etc.
Intervención en el desarrollo de los programas. En actividades de educación para la salud

tanto en grupo (en el propio centro de salud como en colegios, institutos, asociaciones, luga-
res de recreo, etc.) como individual (con los jóvenes que acudan al centro de atención prima-
ria, por la razón que sea, hay que aprovechar para valorar posibles factores de riesgo y hacer
captación para las consultas específicas para jóvenes). Algunos aspectos que pueden facilitar
el trabajo de enfermería en estas intervenciones, dentro de las muchas aportaciones teóricas
en el campo de la educación para la salud, son (54):
1. El uso de métodos pedagógicos interactivos y su combinación en función de los obje-

tivos de aprendizaje (p. ej., en la promoción del uso del preservativo: la clase magistral
ofrece utilidad para proporcionar información y transmitir conocimientos; la demos-
tración y la simulación favorecen la adquisición de habilidades motoras (se demuestra
cómo usarlo con una maqueta o con los dedos y a continuación el chico y la chica
simulan su uso tal y como se les ha mostrado); el juego de roles y el psicodrama inci-
den sobre los aspectos afectivos (se dramatizan situaciones difíciles o temidas, qué
hacer si en el momento de la relación no se dispone de él, cómo negociar cuando uno
de los dos no quiere usarlo, etc.).
2. Tener en cuenta que la mayoría de los comportamientos de riesgo implican un refuerzo
positivo por el componente placentero que llevan asociado a corto plazo. La informa-
ción sobre las consecuencias negativas de estas conductas no es efectiva, hay que
ofrecer sustitutivos que desempeñen el mismo papel reforzador. En el caso de la pre-
vención del tabaquismo entre los jóvenes, más que insistir sobre sus consecuencias
sobre la salud, que es algo que les resulta lejano, puede argumentarse sobre la inci-
dencia de su cultivo sobre el medio ambiente y promocionar el no uso como una
elección ecológica y solidaria con el medio; en esta línea una intervención neozelan-
desa presentaba la idea «el no fumar es divertido» (atraían a los jóvenes hacia un
303
espectáculo de una hora información antitabáquica con bailarines, karatecas y música

a todo volumen) (55).
En definitiva, para promover cambios conductuales que generen conductas saludables y

reduzcan las prácticas de riesgo parecen demostrar su eficacia las intervenciones que usan
modelos teóricos de cambio conductual reconocidos (como la teoría del aprendizaje social, la
teoría de la acción razonada, la teoría cognitivosocial y la teoría de la influencia social), que
usan métodos pedagógicos interactivos y que incluyen la clarificación de valores, la resisten-
cia a la presión social y el entrenamiento en habilidades de comunicación (56).
Participación activa de los jóvenes
La participación comunitaria es algo a tener en cuenta en todos los programas de salud

pero con la población joven es un elemento clave para asegurar la eficacia de las interven-
ciones (1, 5, 34, 45, 48, 57).
Es necesario que los chicos y chicas jóvenes participen en la planificación, desarrollo y eva-
luación de las intervenciones en salud dirigidas a ellos. Varios factores apuntan en este sentido:
aparecen como modelos creíbles, usan el mismo lenguaje, la influencia del grupo de iguales es
muy fuerte en estas edades. La necesidad de autoafirmación pasa por la identificación con el
grupo y la asunción de las normas de éste. Se adopta una forma de vestir, unas preferencias
musicales, un argot, impuestas desde el grupo. El chico y la chica joven adoptarán conductas,
a las que se resiste cuando se les propone desde otros ámbitos (la familia, la escuela, los servi-
cios de salud), y acabará incorporándolas como propias cuando vienen del grupo.
Algunas estrategias para aumentar el protagonismo de esta población en el cuidado de su
salud son:
1. Desarrollar líneas de investigación sobre las actitudes y creencias de la población joven

relacionadas con la salud y las conductas de riesgo que realizan.
2. Identificar a los líderes de opinión y a los chicos y chicas jóvenes en especial receptivos
a las cuestiones de salud y capacitarlos como agentes de salud (formarlos atendiendo
tanto a la adquisición de conocimientos como al entrenamiento de habilidades).
3. Incorporarlos desde el inicio de la intervención y compartir con ellos y ellas los resul-
tados de la evaluación.
4. Favorecer que las actividades se desarrollen en los propios espacios en los que se
desenvuelven los jóvenes (lugares de ocio, asociaciones, etc.).
EXPERIENCIA INTERSECTORIAL EN EL TRABAJO CON JÓVENES:

EL PLAN DE ATENCIÓN Y EDUCACIÓN SEXUAL PARA JÓVENES
Este plan se puso en marcha en 1991 dentro del Plan Andalucía Joven (58), con el objetivo
de potenciar conocimientos, actitudes y comportamientos saludables ante la sexualidad, en la
población joven andaluza, se elaboraron tres programas:
Programa de educación sexual en el sistema educativo. Su objetivo es promover la inte-

gración de la educación sexual en la práctica educativa de los centros docentes andaluces.
Para ello, la consejería de educación y ciencia ha venido realizando las siguientes activida-
des: estudio de la situación actual de la educación sexual en los centros docentes, elaboración
de orientaciones educativas y materiales didácticos, formación del profesorado en educación
sexual, apartado específico de educación sexual en la convocatoria de Proyectos de Innova-
304
TABLA 22-7 Actividades de enfermería en la consulta de orientación sexual

para jóvenes
• Información y orientación sobre sexualidad (primeras relaciones, eliminación de

mitos: virginidad, tamaño del pene, orgasmo simultáneo, masturbación, etc.)
• Detectar posibles problemas sexuales que requieran derivación para abordaje
psicológico
• Orientar en la elección del método anticonceptivo más adecuado a las características y
circunstancias de la población joven
• Captación para asesoramiento de las usuarias que demandan anticoncepción poscoital
• Información sobre enfermedades de transmisión sexual/SIDA y realización de
counselling ante solicitud de la prueba de virus de la inmunodefiencia humana
• Entrenar estrategias para la promoción del uso correcto del preservativo
• Medición y adiestramiento en el uso de diafragmas
• Asesoramiento y diagnóstico ante solicitud de prueba de embarazo
• Asesoramiento y apoyo ante las demandas de interrupción voluntaria del embarazo y
actividades de captación y seguimiento tras la interrupción del embarazo
ción Educativa y seminarios permanentes, información a la comunidad educativa de los recur-

sos en educación sexual.
Programa de información sexual para jóvenes. La Dirección General de la Juventud, el
Instituto Andaluz de la Mujer y el Instituto de Servicios Sociales han asumido la información
sexual desde los centros de información juvenil y desde los centros de la mujer a través de la
formación de los profesionales que trabajan en estos servicios, diseño y elaboración de
materiales como folletos, cómics, etc.; teléfono de información sexual para jóvenes.
Programa de atención sexual para jóvenes en los servicios de salud. La consejería de
salud para facilitar el acceso de los jóvenes a la atención e información en materia de sexua-
lidad, anticoncepción, embarazo y enfermedades de transmisión sexual ha realizado un estu-
dio sobre Sexualidad y contracepción en jóvenes andaluces que se publicó en 1993 y se
distribuyó por los centros de atención primaria; la adecuación de los recursos formando a
los profesionales de planificación familiar y adaptando las consultas y actividades de planifi-
cación familiar a las necesidades de la población juvenil. Se ha desarrollado una red de con-
sultas específicas para jóvenes en materia de sexualidad (consultas o tardes jóvenes) en toda
Andalucía pasándose de un total de 33 centros de estas características en 1992 a 101 en
1994 (59) y se registraron en 1996 un total de 21.886 consultas en estos centros destacando
como principales motivos de consulta la demanda de métodos anticonceptivos, de la píldora
poscoital y de información sexual (10).
El papel de enfermería, tanto de la enfermera comunitaria como de la matrona, en las

consultas de orientación sexual es indiscutible. Las actividades a realizar son participación en
la programación, desarrollo y evaluación de actividades de educación sexual, educación sexual
grupal (en centros escolares, asociaciones, etc.), y actividades en consulta de enfermería
(tabla 22-7).
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307
23 Programa de embarazo,
parto y puerperio
M. Linares Abad
Objetivos
El programa de la mujer constituye juntos a otros progra-
mas de salud uno de los pilares básicos de la asistencia en aten- Actividades de control
ción primaria, teniendo en cuenta que la población femenina de embarazo
desempeña un papel muy importante como cliente y distribui- Primera visita
dora de cuidados de salud (1). Segunda visita
Por otro lado, diversos organismos mundiales recomiendan Tercera visita
el desarrollo de programas que aborden problemas específicos Cuarta visita
de la salud de la mujer. Quinta visita
Los cambios socioculturales y económicos producidos con Sexta visita
el paso del tiempo en todos los países incluido el nuestro han Séptima visita
provocado un cambio en la orientación de la asistencia, no sólo Octava visita
en el aspecto cuantitativo, sino también en el cualitativo. Así,
las nuevas necesidades sentidas por la mujer junto con una Actividades de educación
maternal en grupo
mayor información, han hecho que las miradas no sólo se di-
Contenidos teóricos
rijan a la prevención de problemas relacionados con el embara-
Contenidos prácticos
zo, parto y crianza de los hijos, sino que han cobrado gran im-
portancia las demandas de asistencia en el diagnóstico precoz Atención al parto
del cáncer ginecológico y en los problemas relacionados con
Actividades de visita puerperal
el período climatérico de la mujer. Por ello, en los próximos
capítulos se presentan programas que sirvan para dar res- Desarrollo de la visita
puesta a las nuevas necesidades de salud de la mujer, sin olvi- Sistemas de registro
dar la íntima conexión que existe entre éstos y los programas

dirigidos a la población infantil objeto de estudio en otro ca- Evaluación
pítulo de esta obra.
Dentro de los programas de salud maternoinfantil resultan
fundamentales las actividades encargadas de prestar atención
durante el embarazo, parto y puerperio, no sólo para prevenir
la enfermedad en la gestante y puérpera sino por la repercu-
sión que tienen estas actividades en la población infantil y
adulta.
Por todas las instituciones sanitarias es aceptado el hecho
de que las tasas de morbimortalidad materna e infantil son
indicadores válidos para evaluar el nivel de salud de una pobla-
ción y la calidad de sus servicios sanitarios.
309
OBJETIVOS
El programa de embarazo parto y puerperio tiene como objetivo prioritario elevar el nivel
de salud de las mujeres gestantes, así como el de sus hijos. En consecuencia pretende dismi-
nuir las tasas de morbimortalidad perinatal y materna. Los objetivos específicos de este sub-
programa son:
1. Disminuir el número de embarazos en mujeres de riesgo.

2. Realizar controles de forma periódica y continuada a las embarazadas y puérperas de
bajo riesgo.
3. Poner el parto en las condiciones que fomenten su naturalidad reduciendo los partos
instrumentados.
4. Reducir los nacimientos pretérmino.
5. Promoción de la lactancia materna.
6. Promover la participación activa de la pareja en el proceso de embarazo, parto y
crianza, haciendo que éste sea más humanizado.
Las actividades del programa de embarazo, parto y puerperio se clasifican en tres grupos:
control de embarazo, educación maternal y visita puerperal.
La adaptación de estas actividades a cada zona depende de los recursos materiales y huma-
nos disponibles, así como de las características de la población en la que van a implantarse.
ACTIVIDADES DE CONTROL DE EMBARAZO
Para garantizar el mejor desarrollo del embarazo, parto y puerperio, el control del emba-
razo se inicia en el momento de su diagnóstico, en algunas enfermedades de la mujer como
diabetes e hipertensión deben realizarse controles previos a la concepción.
El control clínico del embarazo normal se realiza con un mínimo de seis visitas, divididas
en tres grupos coincidentes con los tres trimestres naturales del embarazo. Cuando el emba-
razo se cataloga como de riesgo el número de controles será más frecuente (los necesarios
para garantizar una adecuada asistencia). No obstante, cuando los recursos así lo permiten
la Organización Mundial de la Salud (OMS) recomienda 10 controles a lo largo del embarazo;
uno por mes hasta el séptimo mes, después un control cada 15 días durante el séptimo y
octavo mes, al llegar a los 9 meses un control semanal hasta el momento del parto.
Las visitas habituales básicamente consisten en historia de seguimiento, exploración física
y educación a la embarazada (2).
A continuación, se expone a modo orientativo la cronología de las visitas para el control
del embarazo (tabla 23-1) (3-5).
Primera visita
Se realiza antes de la semana 8 de gestación. En esta visita el profesional de enfermería

explica a la embarazada en qué va a consistir el control prenatal, informándola de la periodi-
cidad de los controles, exploraciones que se realizan, determinaciones analíticas y de los
contenidos de educación sanitaria que se aborden a lo largo del seguimiento del embarazo.
Este primer contacto informativo sirve para establecer una relación de confianza entre la
pareja y el equipo sanitario. Resulta muy importante, en este primer contacto, valorar el grado
de aceptación del embarazo y así poder trazar un plan de cuidados acorde con los senti-
mientos que genera la nueva situación.
310
Capítulo 23 Programa de embarazo, parto y puerperio
TABLA 23-1 Cronología de las visitas en el control de embarazo

Número de visita Semanas de gestación
1 8
2 12
3 16
4 22
5 26
6 32
7 36
8 38
9 39
10 40
De J. Ortiz Espinosa y cols. (3).
Apertura de la documentación del programa. Historia clínica del embarazo, documento

de salud de la embarazada.
Anamnesis. Recogida de todos los datos anamnésicos.
Exploración general. Peso y talla, presión arterial, auscultación cardiorrespiratoria, estado
nutricional, coloración de mucosas, edemas (+ extremidades inferiores; + + extremidades
superiores; + + + cara), varices y características de los pezones.
Exploración obstétrica. Inspección de genitales externos, estado del cuello uterino y
permeabilidad, tamaño uterino (concordancia con edad gestacional y situación).
Determinaciones analíticas. Incluirá las siguientes:
1. Bioquímica: glucemia, colesterol (HDL), ácido úrico, creatinina, transaminasas, triglicé-
ridos, sodio, potasio y calcio.
2. Hemograma, grupo y factor Rh materno, y prueba de Coombs si es el Rh negativo.
3. Serología de lúes (VDRL, FTA), toxoplasmosis, rubéola. VIH si hay riesgo.
4. Sobrecarga de glucosa sólo en caso de que exista un factor de riesgo para intoleran-
cia a los hidratos de carbono (obesidad, hijos anteriores macrosómicos o malformados,
antecedentes familiares directos diabéticos).
5. Orina, sedimento y urocultivo.
Inicio de la educación sanitaria. Ejercicio y trabajo, sueño y descanso, viajes, higiene cor-
poral, ropa y calzado, tabaco, alcohol y drogas, importancia de un adecuado control prenatal,
relaciones sexuales y nutrición.
Valoración del riesgo obstétrico (6). En las tablas 23-2 y 23-3, se exponen los factores
anamnésicos y evolutivos de riesgo.
Segunda visita
Debe realizarse antes de la 12 semana de gestación:
Anamnesis. Sobre la evolución del embarazo.

Exploración general. Control de peso, presión arterial y valoración de edemas.
Exploración obstétrica. Altura uterina, perímetro abdominal, tonos fetales (método elec-
trónico, sobre el borde superior de la sínfisis del pubis).
Determinaciones analíticas. Orina y si procede hemograma y bioquímica.
Educación sanitaria. Reforzamiento sobre contenidos de educación sanitaria.
Valoración del riesgo obstétrico.
311
TABLA 23-2 Factores anamnésicos de riesgo
Antecedentes familiares
Antecedentes de enfermedades hereditarias
Antecedentes de cromosomopatías
Antecedentes de síndromes malformativos
Consanguinidad
Historia de mortalidad perinatal familiar
Otros
Factores sociales
Edad (menor de 16 años y mayor de 35)
Bajo nivel socioeconómico y cultural
Trabajo materno
Creencias, hábitos, sectas
Grupos étnicos marginados
Otros
Antecedentes gestacionales
Multiparidad (más de tres partos)
Infertilidad (más de dos abortos precoces o tardíos)
Una o más muertes fetales
Uno o más prematuros
Antecedentes de crecimiento intrauterino retardado (CIR)
Hijo anterior malformado
Hijo anterior con lesión neurológica
Hijo anterior macrosoma
Útero malformado y/o insuficiencia cervical
Antecedentes de intervención en aparato genital
Antecedentes de partos anteriores distócicos
Antecedentes personales
Enfermedades crónicas Enfermedades infecciosas
Cardiovasculares Tuberculosis
Renales Lúes
Endocrinopatías Toxoplasmosis
Tumorales Citomegalovirus
Mentales/epilepsia Rubéola
Pulmonares Listeriosis
Digestivas Herpes, virus
Neuromusculares Virus de las hepatits B y C
Anemia/trombosis SIDA
Gonococia, infecciones genitales
Otras
De C. García Mirón y cols. (6).
Tercera visita
Preferentemente debe realizarse sobre la semana 16 de gestación. Debe realizarse en el

nivel especializado, incluye un control ecográfico:

Exploración general. Peso, presión arterial y valoración de edemas.
Exploración obstétrica. Altura uterina, perímetro abdominal y tonos fetales.
Ecografía. Se realiza primera ecografía.
312
TABLA 23-3 Factores de riesgo evolutivos
Enfermedad materna en el embarazo actual

Anemia/enfermedades de la coagulación
Nefropatía
Cardiopatía (grado II en adelante)
Hipertensión esencial
Afección psiquiátrica
Infección activa durante el embarazo
Endocrinopatías
Riesgos específicos durante el embarazo

Isoinmunización
Embarazo múltiple
Amenaza de aborto
Hidramnios/oligoamnios
Metrorragia del tercer trimestre
Amenaza de parto prematuro
Crecimiento intrauterino retardado
Presentación fetal patológica (> 38 semanas)
Embarazo prolongado
Sospecha de malformación congénita
Embarazo conseguido tras tratamiento de esterilidad
Embarazo sometido a diagnóstico prenatal
Hábitos nocivos (alcohol, tabaco, drogas)
Nutrición y somatometría
Incremento de peso deficiente (< 5 kg)
Incremento de peso excesivo (> 15 kg)
Obesidad (relación peso/talla)
Malnutrición
Talla inferior a 1,45 m
De C. García Mirón y cols. (6).
Determinaciones analíticas. Hemograma, bioquímica hemática y orina.

Educación sanitaria. Insistir sobre los contenidos dando respuesta a las dudas que se
planteen sobre los mismos.
Cuarta visita
Recomendable que tenga lugar en la semana 22 de gestación.
Anamnesis. Sobre evolución del embarazo.

Exploración general. Medición de peso, presión arterial y valoración de edemas.
Exploración obstétrica. Altura uterina, perímetro abdominal y tonos fetales.
Determinaciones analíticas. Orina, hemograma y bioquímica según los resultados ante-
riores.
Educación sanitaria. Adecuando los contenidos al momento de la gestación.
Valoración de la administración. De preparados de hierro y aporte vitamínico total.
313
Quinta visita
Recomendable sobre la semana 26 de gestación.
Anamnesis. Sobre evolución del embarazo.

Exploración general. Peso, presión arterial y edemas.
Exploración obstétrica. Altura uterina, perímetro abdominal, tonos fetales y valoración de
los movimientos fetales.
Determinaciones analíticas.
1. Hemograma.
2. Prueba de tolerancia oral a la glucosa, test de O’Sullivan (sobrecarga con 50 g de glu-
cosa) con determinación de la glucemia basal y 60 minutos después. Si la glucemia es
superior a 140 mg/dl. La prueba es positiva y se realizará una curva de glucosa con
determinación basal y a los 60, 120 y 180 minutos de la sobrecarga. Se considera dia-
betes gestacional cuando se igualan o superan dos o más de los siguientes valores: basal,
105 mg/dl, 60 minutos, 190 mg/dl, 120 minutos, 165 mg/dl, 180 minutos, 145 mg/dl.
3. Toxoplasmosis si no existe inmunidad.
4. Orina.
Educación sanitaria. Derivación para actividades de educación maternal grupal y conte-

nidos de educación sanitaria individual según necesidades.
Vacunación. Iniciar protocolo de vacunación antitetánica.
Sexta visita
Recomendable sobre la semana 32 de gestación. Este control se realizará en el nivel

especializado de atención y lleva incluida la realización de una segunda ecografía:

Exploración. Vigilancia de la ganancia de peso, control de presión arterial y valoración de
edemas.
Exploración obstétrica. Altura uterina, perímetro abdominal, tonos fetales, valoración de
la estática fetal (maniobras de Leopold).
Ecografía.
Determinaciones analíticas. Orina, hemograma, bioquímica, serología de hepatitis B.
Cribado. Streptococcus agalactiae (exudado vaginal).
Educación sanitaria.
Séptima visita
Recomendada en la semana 36 de gestación.

Exploración general. Valoración del peso, presión arterial y aparición de edemas.
Exploración obstétrica. Altura uterina, perímetro abdominal, tonos fetales y maniobras de
Leopold.
314
Determinaciones analíticas. Orina, hemograma, bioquímica si procede.

Educación sanitaria. Reforzar la preparación para la lactancia e información sobre pró-
dromos de parto.
Octava visita
Se realiza sobre la semana 38 de gestación. Preferentemente por el nivel especializado de

atención.

Exploración general. Peso, presión arterial y edemas.
Exploración obstétrica. Altura uterina, perímetro abdominal, maniobras de Leopold para
verificar la situación, presentación y posición fetal, tacto bimanual para conocer las caracte-
rísticas del cuello uterino y el encajamiento del feto en la pelvis menor.
Determinaciones analíticas. Orina, hemograma y bioquímica si procede.
Educación sanitaria. Sobre lactancia, recordar pródromos de parto y los síntomas de
ingreso hospitalario.
Información sobre la visita puerperal.
Información sobre signos y síntomas de alarma. Cefaleas, metrorragias, fiebre, ausencia
de movimientos fetales, contracción uterina permanente.
Las visitas subsiguientes tienen una frecuencia semanal hasta el momento del parto.
El embarazo es un estado fisiológico que comporta cambios en la esfera psicológica de la
embarazada y de su pareja. Por ello el equipo sanitario que presta atención a la embarazada
debe realizar una valoración psicológica en cada visita y ayudar a la pareja para que exprese
sus sensaciones subjetivas.
ACTIVIDADES DE EDUCACIÓN MATERNAL EN GRUPO
La educación maternal nace a partir de las observaciones a principios del siglo XX del
médico inglés Read. Éste observó que las mujeres que daban a luz con miedo tenían partos
más dolorosos, por la creación de un mecanismo de defensa que originaba tensión muscular
(miedo-tensión-dolor).
Al mismo tiempo que se hacían estas observaciones nacía en Rusia la escuela de psico-
profilaxis obstétrica de Paulov, basada en la creación de reflejos condicionados.
El método fue introducido en Europa por el tocólogo francés Lamaze. El método de «parto
sin dolor» trata de sustituir reflejos condicionados negativos por condicionamientos positi-
vos dirigidos al sistema nervioso de las embarazadas (contracción-respiración-mejor salud
para el hijo) (7).
El Dr. Aguirre de Cárcer introdujo en España el concepto de educación maternal, adaptado
de la escuela rusa, cuya preparación se basaba en aspectos psicológicos y de las escuelas del
norte de Europa con un matiz de preparación puramente físico.
Hoy día en nuestro entorno la educación maternal se estructura como un conjunto de
actividades que profesionales sanitarios, individuos y comunidad realizan para contribuir a
que el embarazo se vivencie de forma positiva y faciliten un parto y un puerperio normal en
el aspecto físico y emocional (8).
315
El concepto de educación maternal no sólo se refiere a la preparación de la mujer en el

momento del parto, sino que se amplía al concepto integral de maternidad/paternidad y
cobran importancia aspectos como el cuidado prenatal y la crianza de los hijos.
Estas actividades se inician en el tercer trimestre de embarazo, alrededor de la semana
28-30 de gestación. La captación de las embarazadas para este programa se realiza sobre todo
a través de la consulta prenatal.
Los objetivos de la educación maternal en grupo irán ligados de forma individual a cada
una de las sesiones, y además tendrán objetivos comunes que comparte con la individuali-
zada, realizada en consulta prenatal, que sirven de refuerzo a esta última.
La estructuración de estas actividades se lleva a cabo según el área de salud de que se
trate y teniendo en cuenta la disponibilidad de recursos materiales y humanos. Como orien-
tación se estructuran los contenidos en distintas fases. Cada fase consta de una serie de
sesiones teórico-prácticas que se describen a continuación.
Contenidos teóricos
Primera fase
Consta de seis sesiones referentes al embarazo y parto.
Primera sesión
1. La primera toma de contacto con las parejas tiene como objetivo establecer una rela-
ción de confianza con los profesionales.
2. Creación de una buena dinámica de grupo hace que las parejas participen de forma
activa en estas sesiones.
3. Generalizar sobre los contenidos que van aprender.
4. La pareja debe ser copartícipe de la responsabilidad de la preparación.
Segunda sesión
1. Recuerdo de los conocimientos anatómicos del aparato reproductor femenino y mas-
culino, así como de la fisiología de la reproducción (ciclo menstrual, nidación, desa-
rrollo y nutrición fetal).
2. Desmitificación del parto como único momento difícil.
3. Descripción del desarrollo normal del parto.
Tercera sesión
1. Fomentar y facilitar la comprensión y aceptación de los cambios fisiológicos y psico-
lógicos que se producen en el embarazo.
2. Promoción de hábitos saludables.
3. Fomento de la lactancia materna y cuidado de las mamas.
4. Información sobre la sexualidad en el embarazo.
Cuarta sesión
1. Conocer el mecanismo de la contracción uterina como motor del parto.
2. Diferencias entre contracción uterina y movimientos fetales.
3. Conocer las fases del parto y los cuidados que requieren cada una de ellas.
4. Información sobre la actitud del acompañante en el momento del parto (9).
316
Quinta sesión
1. Descripción de las vías de transmisión nerviosa del dolor.

2. Desmitificación del dolor en el momento del parto.
3. Umbral de sensibilidad dolorosa.
Sexta sesión
1. Pródromos de parto.
2. Información sobre el momento de ingreso en la maternidad.
3. Descripción del entorno hospitalario (admisión, sala de dilatación, paritorio, recupera-
ción).
Segunda fase
Esta segunda fase está enfocada al período puerperal, a los cuidados del recién nacido y
a la conexión con otros subprogramas que componen el programa de salud materno-infantil.
Primera sesión
Cuidados del recién nacido (baño, cuidados del cordón, alimentación, etc.).
Segunda sesión
Descripción y uso de métodos anticonceptivos.
Tercera sesión
Información sobre otros subprogramas: control del niño sano, metabolopatías y vacuna-
ciones.
Cuarta sesión
Fomentar el conocimiento sobre los cambios fisiológicos del puerperio. Cuidados e
higiene.
Contenidos prácticos
Primera fase
La parte práctica de las sesiones de educación maternal tiene la finalidad de enseñar a la

embarazada una serie de ejercicios y técnicas que le van a servir de gran ayuda en el
momento del parto.
Ejercicios gimnásticos
Con la realización de estos ejercicios la mujer consigue el fortalecimiento de algunos gru-
pos musculares que intervienen de forma directa o indirecta durante el parto. La puesta a
punto de las articulaciones de la pelvis y dotar de mayor flexibilidad a la columna vertebral
son también objetivos de los ejercicios de gimnasia. Todo esto redunda en un mejor estado
general de la mujer embarazada y en el alivio de molestias que se intensifican en el emba-
razo.
Se trabajan por lo tanto grupos musculares del cuello, espalda, abdominales, región glú-
tea, periné, piernas (para reactivar la circulación sanguínea de retorno).
317
La duración de las sesiones de gimnasia va aumentando de manera progresiva a medida

que avanza el curso de educación maternal. Su duración máxima no debe ser superior a
30 minutos, dejando claro a la embarazada que como el resto de ejercicios que se van apren-
diendo, la constancia y el entrenamiento diario son la base de los buenos resultados.
Ejercicios de respiración
Los ejercicios respiratorios son otra de las «armas» con que cuenta la embarazada du-
rante las fases del trabajo de parto. Las «respiraciones» son utilizadas por las embarazadas en
distintos tiempos del parto en función del umbral de sensibilidad dolorosa que tenga cada
mujer.
La respiración aporta a la embarazada una fuente de distracción durante el parto, también
aporta al músculo uterino y al feto el oxígeno necesario sobre todo en el momento de la
contracción. Cuando existe tensión muscular y una mala combustión del oxígeno, esto se tra-
duce en contracciones más dolorosas y menos eficaces alargando los tiempos del parto.
Los tipos de respiraciones varían en función de las escuelas y de las áreas de salud donde
se practique la educación maternal. Es por ello que no se entra a describir en detalle cada uno
de ellos. No obstante, todos persiguen el mismo objetivo: adecuar la forma y el ritmo de res-
piración a las necesidades individuales de cada embarazada y específicas de cada momento
del parto, permitiendo que la mujer afronte este esfuerzo físico sin agotarse (10).
Las respiraciones rítmicas profundas tienen un efecto analgésico y oxigenan al feto
durante la contracción. Existen unas respiraciones soplantes lentas para cuando la embara-
zada siente necesidad de empujar y la dilatación no ha terminado y por lo tanto, no se debe
empujar. También hay unas respiraciones específicas del período expulsivo como es la respi-
ración jadeante.
Ejercicios de relajación
Con la relajación se persigue que la embarazada evite la tensión muscular y se encuen-
tre en un estado de tranquilidad emocional que le permita vivir el parto de una manera po-
sitiva.
Cuando en general los músculos del cuerpo están en tensión la energía del organismo
escasea antes y esto se traduce en contracciones más dolorosas, menos eficaces y un trabajo
de parto más prolongado.
Cuando la embarazada se encuentra en tensión la dilatación cervical es más lenta y cos-
tosa.
Los ejercicios de relajación deben practicarse en las sesiones y entrenarse en la casa para
que los resultados sean mejores. La posición a adoptar debe ser cómoda (decúbito supino o
lateral izquierdo).
Puede ser el momento de la relajación muy creativo, la embarazada aprovecha esta
situación para visualizar y comunicarse con su hijo transmitiéndole sensaciones positivas.
Las técnicas de relajación aplicables a las sesiones de educación maternal son: la de Jacob-
son (relajación-contracción), la de Schultz (entrenamiento autógeno), el yoga, sofrológica y
training autógeno respiratorio de Piscicelli.
Segunda fase
El desarrollo de estas sesiones se realiza en la etapa puerperal, destinada a la recuperación

de las alteraciones musculoesqueléticas y a la consecución de la involución normal de los
órganos que han intervenido en el embarazo.
El intercambio de vivencias y conclusiones sirven de sostén psicológico a la madre. Esto
significa una auténtica terapia de grupo.
318
ATENCIÓN AL PARTO
El parto es el momento en que culmina el embarazo, la etapa en la que madre e hijo tie-
nen su encuentro. Se trata del acontecimiento que centra todo lo que rodea a la maternidad.
No es objeto de este capítulo entrar en detalles sobre la atención que se presta en esta
etapa, puesto que la gran mayoría de los partos se atienden en el nivel especializado. Pero no
debe olvidarse que hasta el momento del ingreso la embarazada ha sido seguida y cuidada
por profesionales de atención primaria, y que una vez producido el parto la mujer volverá con
su hijo a este nivel donde se le prestarán los cuidados puerperales y los propios del recién
nacido.
Es imprescindible que se mantenga una buena coordinación entre niveles para garantizar
una asistencia continuada y de calidad apoyándose para esto en los instrumentos básicos dis-
ponibles en los servicios (documento de salud de la embarazada, documento de salud infan-
til, libro de registro de partos, etc.).
ACTIVIDADES DE VISITA PUERPERAL
El puerperio, también denominado período posparto, es una etapa que sigue al parto y
en el que la madre experimenta una serie de cambios fisiológicos o vuelta a la normalidad de
sus órganos.
Es una etapa especialmente vulnerable en la que la madre necesita adaptarse a la nueva
situación desde el punto de vista físico y emocional.
Se producen cambios en la relación familiar (interacción madre-hijo, padre-hijo,
madre-padre) a la vez que debe producirse la integración en el entorno social. Todo ello
resalta la importancia de la visita puerperal y de la labor del equipo de atención primaria
para poner a disposición de la familia todos los recursos disponibles en esta etapa del ciclo
vital.
La visita puerperal domiciliaria sirve de conexión con la educación sanitaria iniciada en el
embarazo. Se realiza una valoración de la puérpera y del recién nacido en su entorno explo-
rando áreas físicas y psicológicas, conectando a la madre y su hijo con otros programas de
atención y valorando las condiciones del hábitat en el que se desarrollará el recién nacido. Es
igualmente importante conocer los sistemas de apoyo con que cuentan los padres. La dimen-
sión social del acontecimiento justifica la incorporación del trabajador social como parte del
equipo que atiende las necesidades de la familia. Primordialmente, la visita puerperal se rea-
liza para:
1. Detectar en la familia factores de riesgo.

2. Proporcionar a la familia orientación y apoyo en la búsqueda de recursos.
3. Conocer el ambiente en el que se cría el niño.
4. Ayudar a los padres en la crianza de su hijo.
La visita se prepara a través del contacto directo con la madre en los servicios hospitala-
rios o por contacto telefónico. El momento de su realización es entre los días sexto y décimo
después del parto, normalmente la realizan profesionales de enfermería (enfermera o
matrona). Los contenidos básicos de la visita son:
1. Valorar el ambiente social y económico de la familia.

2. Exploración física de la madre y de su hijo.
3. Educación sanitaria.
4. Orientación sobre los servicios sanitarios disponibles ante cualquier duda o problema.
319
Desarrollo de la visita
Los datos anamnésicos recogidos en la visita puerperal se refieren a la evolución del

embarazo y el parto, así como a la estancia hospitalaria y sus experiencias en el centro.
Valoración y exploración de la puérpera
1. Estado general.
2. Presión arterial, pulso, respiraciones y temperatura.
3. Involución uterina.
4. Características de los loquios (color, cantidad, olor y consistencia).
5. Valoración de las mamas (grietas en el pezón, protrusión de los pezones, ingurgitación,
signos de mastitis).
6. Valoración del periné (edema, hemorroides, episiotomía) o herida quirúrgica de cesárea.
7. Varices, edemas, flebitis y signos de alarma.
Valoración del recién nacido
1. Aspecto general, coloración de piel y mucosas, hidratación y estado del cordón.

2. Toma de muestras para detección de errores metabólicos (fenilcetonuria).
3. Valoración neurológica (reflejo de succión y búsqueda).
4. Existencia de muguet.
Las dos últimas valoraciones se hacen para descartar problemas en la lactancia.
Entrevista con la puérpera

La entrevista sirve para conocer cómo se encuentra la puérpera y cuáles son los motivos
de preocupación en lo referente a su cuidado y el de su hijo. Detectadas y priorizadas las
necesidades se podrá elaborar un plan de cuidados que tenga continuidad en los subprogra-
mas en los que se integren la madre y al recién nacido.

Los contenidos educativos dirigidos a la puérpera básicamente son los referentes a:
1. Higiene general y del periné con o sin episiotomía.

2. Fomento de la lactancia materna: técnica de amamantamiento, higiene y problemas
que pueden surgir.
3. Alimentación artificial: técnica de preparación, administración e higiene de biberones
en su caso.
4. Consejo sobre ropas interiores: fajas, sujetadores y uso de pezoneras.
5. Ejercicio físico.
6. Alimentación de la madre.
7. Reanudación de relaciones sexuales y anticoncepción durante el puerperio.
8. Baño, paseo, ropa, cambio de pañales, sueño y llanto del recién nacido.
Valoración psicológica de la puérpera y vinculación con el recién nacido

Los trastornos psicológicos del puerperio tienen una frecuencia variable. Son más fre-
cuentes los trastornos menos graves (depresión posparto) siendo el trastorno esquizofrénico
en el puerperio menos frecuente.
320
Las características que deben orientar la aparición de problemas psicológicos son:

1. Cambio brusco de humor con oscilaciones diurnas e insomnio.
2. Agitación nocturna y estado de confusión mental.
3. Molestias somáticas con carácter hipocondríaco.
4. Ideas delirantes sobre el niño.
5. Tristeza, indiferencia, apatía, ansiedad y sentimiento de culpa por lo que se siente con
respecto al hijo.
Entre los factores que pueden alterar una vinculación afectiva positiva se encuentran los
embarazos no deseados, partos largos o difíciles, pérdida familiar durante el embarazo e hijo
que no corresponde a las características deseadas.
Derivaciones
En el puerperio normal la derivación de la mujer y el niño se hará hacia otros subprogra-
mas como el de control del niño sano, vacunaciones, planificación familiar y diagnóstico
precoz del cáncer genital.
Cuando existen alteraciones dependiendo del tipo que sean, la derivación se realiza al hos-
pital, médico de familia, trabajador social o salud mental.
SISTEMAS DE REGISTRO
Los sistemas de registro son instrumentos básicos que vehiculizan la información recogida
asegurando continuidad y coordinación entre los diferentes niveles asistenciales. Al mismo
tiempo son utilizados para realizar la evaluación de los programas de salud.
En la tabla 23-4 se describen algunos de los más utilizados en el programa de atención
al embarazo, parto y puerperio.
EVALUACIÓN
A continuación se describen algunos de los indicadores utilizados para la evaluación de las

actividades.
Consulta de embarazo
1. Cobertura: n.º de embarazadas controladas en el centro/n.º de nacidos en la zona.
2. Captación: n.º de embarazos captados antes de la semana 12/total de embarazos con-

trolados en el centro.
Educación maternal
1. Cobertura: n.º de embarazadas que inician la educación maternal/total de embarazos
controlados en el centro.
2. Cobertura eficaz: n.º de embarazadas con más de 3 sesiones en educación maternal/
total de embarazadas controladas en el centro.
Visita puerperal domiciliaria

1. Cobertura: n.º de visitas domiciliarias en el puerperio/n.º de nacidos en la zona.
2. Cobertura eficaz: n.º de visitas puerperales domiciliarias antes del décimo día pos-
parto/n.º de nacidos en la zona.
321
TABLA 23-4 Sistemas de registro del programa de atención al embarazo,

parto y puerperio
Consulta prenatal
– Datos de la historia clínica
• Apellidos, nombre
• Edad, domicilio y profesión
• Fecha de la última regla, fecha probable de parto, vacuna previas
• Edad gestacional, grupo sanguíneo y factor Rh, test de Coombs
• Antecedentes familiares
• Antecedentes personales: generales y ginecológicos (menarquia, fórmula menstrual,
alteraciones menstruales, dismenorrea)
• Gestaciones: número, año, duración, sexo, peso, parto, observaciones
• Situación actual: hábitos, enfermedades, sintomatología
• Embarazo actual: anamnesis
– Datos de la hoja de evolución de embarazo
• Fecha, semana de gestación, número de visita
• Evolución desde la anterior visita
• Peso, presión arterial, edemas, perímetro abdominal, altura uterina, estática fetal,
tonos fetales
• Análisis, exploraciones complementarias
• Juicio clínico, indicaciones y tratamiento
• Riesgo y motivo
– Documento de salud de la embarazada (11)
• Pertenece a la mujer y en él se describen datos anamnésicos y todo lo que a sucedido
en relación con el embarazo. Los profesionales que atienden el parto disponen de
la información contenida en este documento y a la vez de anotar los datos
concernientes al parto para su utilización en atención primaria
– Datos de la ficha de control de embarazo
• Centro
• Nombre y apellidos
• Dirección, teléfono, número de la seguridad social, número de historia, médico
• Fecha, número de visita, semanas de gestación, derivación, riesgo, educación
maternal, otras exploraciones
• Edad, paridad, vacuna de tétanos, vacunas anteriores
• Parto, visita puerperal, semanas de gestación, peso del recién nacido
En la visita puerperal domiciliaria

– Hoja de valoración específica de la visita puerperal
– Hoja de seguimiento infantil
– Hoja de seguimiento en consulta de recién nacido
– Cartilla de salud infantil (12)
– Documento de notificación de datos del puerperio
En educación maternal
– Libro de registro
– Ficha de educación maternal
– Cuestionario psicológico
– Libro de afiliación a grupos
– Libro de plan de cuidados
322
BIBLIOGRAFÍA
1. Seguranies Guillot G. Enfermería maternal. Barcelona: Masson, 1995.

2. Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia. Protocolos asistenciales en ginecología y obstetricia.
Madrid: Ediciones Comunicación y Servicio, 1994.
3. Ortiz Espinosa J, Fernández Cano EM, Martínez Chacón B. Control de embarazo. Normas y procedi-
mientos. Sistemas de registro de esta actividad. En: Gallego Vallejo FJ y cols., eds. Manual del Resi-
dente de Medicina Familiar y Comunitaria. Madrid: IMC, 1993; 1088-1099.
4. Rufo Romero A, Lacalle Marcos M, Andérica Frías G, Mon Carol A, Rojas Fuentes C, Solana Arzumen-
di A y cols. Manual de atención al embarazo, parto y puerperio. Sevilla: Consejería de Salud, Junta de
Andalucía, 1994.
5. Ministerio de Sanidad y Consumo. Dirección General de Planificación Sanitaria. Guía para la Elabora-
ción del Programa de la Mujer en Atención Primaria de Salud, 3.ª ed. Colección Atención Primaria de
Salud 4. Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo, 1988; 46-50.
6. García Mirón C, Carrasco Perera MA, López de Hierro Ruiz JA. Factores de riesgo obstétrico. Motivos
de derivación al segundo nivel de atención. Evaluación. En: Gallego Vallejo FJ y cols. Manual del
Residente de Medicina Familiar y Comunitaria. Madrid: IMC, 1993; 1101-1103.
7. Reeder S, Martin L, Koniak D. Enfermería maternoinfantil, 17.ª ed. Madrid: McGraw-Hill-Interamerica-
na, 1995.
8. Rufo Romero A, Fernández Merino JC. Guía para la educación maternal en atención primaria. Sevilla:
Ediciones Junta de Andalucía, Consejería de Salud, 1987.
9. Linares Abad M, Palomino Moral PA, Molina Galindo S. Guía para acompañar a la embarazada durante
el parto. En: Asociación Española de Matronas. Los consejos de tu matrona. Madrid: Present Service
SAE, 1995.
10. De la Cal Álvarez C. La embarazada en consulta de atención primaria. Madrid: Jarpyo, 1995.
11. Servicio Andaluz de Salud. Documento de salud de la embarazada. Consejería de Salud y Servicios
Sociales. Sevilla: Junta de Andalucía, 1986.
12. Consejería de Salud. Plan Andaluz. Cartilla de salud infantil. Sevilla: Junta de Andalucía, 1987.
323
24 Programa de planificación familiar,
menopausia y diagnóstico precoz
de cáncer ginecológico
M. I. Ballesta Rodríguez
Subprograma de planificación
SUBPROGRAMA DE PLANIFICACIÓN FAMILIAR familiar
Introducción
Introducción
Objetivos
Hoy día, la planificación familiar se ha convertido en uno de Actividades
los pilares de los programas de promoción de salud y de medi- Sistema de registro
cina preventiva. Una de sus características definitorias es su Evaluación
carácter preventivo y sus contenidos educativos son tan impor-
Subprograma de atención
tantes como su parte asistencial (1). en la menopausia
En 1978, la Conferencia Internacional de la Organización
Introducción
Mundial de la Salud (OMS), celebrada en Alma Ata, define la
planificación familiar como una de las ocho actividades básicas Justificación
en los cuidados primarios de salud o atención primaria (2). Objetivos
La proclamación universal de los derechos humanos reali- Actividades
zada en 1948 expresa que la planificación familiar «consiste en Evaluación
la adopción voluntaria de prácticas que, por medio del espa- Sistema de registro
ciamiento de los embarazos y el término de la procreación a
una edad relativamente temprana, consiguen mejorar la salud Subprograma de diagnóstico
precoz de cáncer ginecológico
maternoinfantil, adecuando el tamaño de la familia y la elec-
ción del momento oportuno del embarazo» (3). Introducción
Diversos estudios y encuestas nacionales (4) e internaciona- Cáncer de mama
les muestran cómo la mitad de la población en edad fértil rea- Cáncer de cuello uterino
lizaba control de la natalidad, por medios más o menos eficaces, Carcinoma de endometrio
sin control sanitario. A medida que aumenta el nivel cultural Carcinoma de ovario
mayor es la toma de conciencia sobre la planificación familiar, y Carcinoma de vulva
la accesibilidad a los medios anticonceptivos es mayor según
aumentan los recursos económicos. De dichas encuestas se
deduce la existencia de una gran demanda potencial de los
servicios de planificación familiar, sean o no cubiertos por los ser-
vicios sanitarios institucionales, así como la discriminación cul-
tural y económica en el acceso a estos medios.
Numerosos grupos de población comparten unas circuns-
tancias sociosanitarias que les hacen especialmente vulnerables
en lo relacionado con la salud maternoinfantil, por lo que hay
que contemplarlos como grupos de atención especial o de
riesgo.
325
La identificación de dichos grupos de riesgo (5) debe ser tarea prioritaria para los profe-
sionales de atención primaria relacionados con la salud maternoinfantil, junto con el desa-
rrollo de programas especiales dirigidos a estos grupos, que en general no demandan este tipo
de atención. Su enumeración puede ser diferente y variar según las zonas básicas de salud.
Entre ellos, destacan los grupos de riesgo social que incluyen grupos deprimidos socioeconó-
micamente, grupos con bajo nivel cultural, grupos con drogadicción (alcohol, adictos a drogas
por vía parenteral), prostitución, grupos étnicos no integrados socialmente (gitanos, inmi-
grantes), jóvenes y adolescentes, etc. (6).
Además es necesario destacar la existencia de factores de riesgo personal (7, 8), conside-
rando como tales aquellas características individuales que convierten a la persona en más vul-
nerable para un determinado problema de salud. La mortalidad materna, estadísticamente,
se eleva en situaciones que por ese motivo se denominan de riesgo como la edad inferior a
20 años y superior a 35, más de cuatro partos, intervalos entre embarazos inferiores
a 20-24 meses, una amplia relación de enfermedades graves de la madre, riesgo de enferme-
dades hereditarias diversas, etc. El aborto, en especial el inducido, también aumenta el riesgo
de la mortalidad materna. La mortalidad infantil aumenta en estas mismas circunstancias.
Los centros de planificación familiar realizan las actividades estructuradas en dos niveles
de atención (1, 2):
Nivel de atención primaria. Atendidos por el equipo de atención primaria: médicos de

familia y enfermeros, más el resto del equipo. Garantiza la cobertura en planificación fami-
liar y sexualidad, y adecua estos programas al estilo de vida de sus pacientes, potenciando la
sexualidad responsable y la salud reproductiva. Entre sus funciones está el prestar todos los
servicios de planificación familiar que no requieran técnicas especializadas. Principalmente
captación, educación sanitaria, enseñanza del autocuidado, prevención de embarazos no
deseados (enseñanza de métodos naturales, métodos de barrera y contraconcepción hormo-
nal), atención a embarazadas sin deseo de descendencia, sexualidad en relación con la con-
traconcepción y salud reproductiva, deseo y goce sexual. Prevención de enfermedades de
transmisión sexual (ETS). Deben ubicarse en todos los centros de salud, en consultorios loca-
les y ambulatorios y en centros específicos: jóvenes, ETS, etc. En los últimos años ha aumen-
tado el número de centros de atención primaria en los que los profesionales del mismo,
debidamente formados y con los medios técnicos precisos (que pueden incluir ecógrafo) rea-
lizan la implantación y control del dispositivo intrauterino (DIU).
Nivel de atención especializada. Atendida por ginecólogos y enfermeros y matronas.
Entre sus funciones se encuentran el asesoramiento y coordinación con el primer nivel,
desarrollo de técnicas que necesitan medios especializados (inserción, revisión y retirada del
DIU), operaciones bloqueantes de la fertilidad (bloqueo tubárico y vasectomía), completar
estudios de esterilidad e infertilidad, unidades de infertilidad (inseminación artificial, banco de
semen, fertilización in vitro y transferencia de embriones).
Dispositivos de apoyo. Equipos de salud mental, unidades de asistencia social, unidades
de diagnóstico prenatal y centros de planificación familiar y orientación sexual para jóvenes.
Objetivos
Generales
1. Disminuir la morbimortalidad maternoinfantil y elevar el nivel de salud.

2. Ofrecer servicios y favorecer la accesibilidad de la planificación familiar a toda la pobla-
ción en edad fértil.
3. Priorizar la captación de los grupos de población de mayor riesgo.
326
Capítulo 24 Programa de planificación familiar, menopausia y diagnóstico precoz de cáncer ginecológico
Específicos
1. Posibilitar que las parejas e individuos puedan decidir libre y responsablemente el

número de hijos y el intervalo que deseen entre sus nacimientos y dispongan de la
información y medios necesarios para ello.
2. Contribuir a fomentar el disfrute de una sexualidad plena y placentera, sin el temor a
un embarazo no deseado, separando así sexualidad de reproducción.
3. Contribuir a disminuir el número de embarazos que supongan un elevado riesgo para
la salud de la madre y/o del hijo.
4. Contribuir a elevar el número de embarazos deseados y disminuir los no deseados.
5. Facilitar el estudio y solución de los problemas de infertilidad y/o esterilidad en aque-
llas parejas que deseen tener hijos.
6. Contribuir a mejorar la salud de individuos y parejas en lo relativo a la sexualidad y
prevención de ETS.
7. Contribuir a la detección precoz de cáncer de cuello uterino y mamario.
8. Estimular la participación de la comunidad, en especial de la pareja, favoreciendo la
corresponsabilidad en la toma de decisiones y actuaciones relacionadas con la repro-
ducción, anticoncepción y sexualidad.
9. Contribuir a mejorar el conocimiento del nivel de salud maternoinfantil de cada zona
básica, a través de los sistemas de registro e indicadores de evaluación.
Actividades
En los dos niveles asistenciales y dispositivos de apoyo, pero de modo muy especial en
atención primaria se contempla la realización de las siguientes actividades: difusión del pro-
grama, detección y captación de los grupos en los que el embarazo suponga un riesgo, e
incorporación preferente de ellos al programa, educación sanitaria, y consulta de planificación
familiar.
Difusión del programa
Pretende dar a conocer, entre la población susceptible de ser usuaria, la existencia del pro-
grama, sus objetivos, vías de acceso, etc. Esto se hará en diferentes niveles:
Nivel institucional general. Desde los servicios centrales del Ministerio de Sanidad, de la
Consejería de Salud, las delegaciones provinciales y distritos de atención primaria.

Nivel local. Destinada a difundir en cada zona básica o área de influencia de cada centro
de planificación familiar la existencia del programa.
Detección y captación de grupos de riesgo
Se realizará por el equipo de atención primaria a partir de las fuentes de información

disponibles sobre la población de la zona de salud (diagnóstico de salud de la zona, pirámide
de población, otros registros).
A partir de esas informaciones, y dependiendo de los recursos disponibles en cada equipo,
se establecen estrategias de captación específicas para esos grupos de riesgo, que por sus
características socioculturales no suelen demandar atención en planificación (9, 10).
327
Educación sanitaria
Esta actividad, que debe desarrollar el equipo de profesionales de los centros de salud
tiene para todos una prioridad máxima (equiparándola al resto de actividades de carácter
asistencial). Esto, debido al propio objetivo de los programas de planificación familiar, que
contempla la asunción por parte de los usuarios de su propia situación real, sus problemas y
sus responsabilidades ante la reproducción, y que sean estos propios usuarios quienes tomen
las decisiones necesarias con el asesoramiento técnico de los profesionales.
La educación sanitaria puede desarrollarse en tres vertientes: individualizada durante la pri-
mera visita en consulta de planificación; en grupos mediante charlas-coloquio periódicas progra-
madas en el centro de salud, y en la comunidad mediante la participación en actividades de di-
vulgación organizadas por organismos y centros ciudadanos, en torno a la planificación familiar.
Los contenidos y orientación de la educación sanitaria son diferentes según se desarrollen
en una u otra de las vertientes señaladas:
Primera visita al centro. La enfermera, adaptándose a las características de la

usuaria/pareja, informará principalmente sobre los diferentes métodos anticonceptivos, sus
riesgos, mecanismo de acción y utilización correcta (11), facilitando así la elección por parte
de la usuaria. Se atienden las dudas y preguntas que puedan surgir y se interroga sobre la uti-
lización previa de anticonceptivos y sobre la posible existencia de conceptos, conocimientos o
prácticas erróneas.
Charlas-coloquio en el centro de salud. Las dirige el personal de enfermería, con una
duración aproximada de 30 o 40 minutos, y apoyadas con material didáctico audiovisual.
Sus contenidos abordan los siguientes aspectos (12):
1. El concepto global de planificación familiar.

2. Anatomía y fisiología del aparato reproductor masculino y femenino.
3. Proceso de producción de un embarazo.
4. Métodos anticonceptivos, mecanismos de acción, formas de utilización, recomenda-
ciones generales, seguridad y porcentaje de fallos de cada uno, etc.
Se utilizan técnicas participativas, planteando cuestiones y resolviendo dudas concretas

que permitan profundizar sobre los distintos métodos.
Esta actividad se programa con periodicidad suficiente para formar grupos reducidos (entre
15 y 20 personas). Se las invita a asistir en el momento de pedir cita para la primera visita y durante
el transcurso de dicha visita, informando de la fecha y hora de la próxima charla programada.
Actividades en centros públicos. En ellas participan los miembros del equipo de aten-
ción primaria. Pueden organizarse como actividades aisladas, o formando parte de un pro-
grama de educación sanitaria que abarque otros aspectos de la salud, o como programas de
formación sobre sexualidad y planificación familiar. Pueden desarrollar mesas redondas, char-
las-coloquio, conferencias, programas en los medios de comunicación locales (televisión,
radio, prensa, etc.), con los siguientes contenidos:
1. Concepto de planificación familiar.

2. Anatomía y fisiología de la reproducción.
3. Conceptos generales sobre esterilidad e infertilidad.
4. Métodos anticonceptivos.
5. Conceptos generales sobre sexualidad y respuesta sexual del varón y de la mujer.
En este apartado hay que destacar todas aquellas actividades orientadas a lograr los obje-
tivos del programa de planificación familiar en relación con los grupos de riesgo identificados
328
en la comunidad. En especial, las actividades de educación sanitaria con los grupos de jóve-
nes y adolescentes, tanto en el medio escolar como en asociaciones juveniles y medios de
comunicación (13).
Consulta de planificación familiar en el primer nivel
Realizada por el equipo de atención primaria, esta consulta se tenderá siempre a que sea
una consulta programada, con unos espacios y tiempos específicos, a la que acudirán los
usuarios mediante una cita concertada, acordando el día y hora de la misma. Para ello se
utiliza el sistema de cita previa del centro de salud o en su defecto, cualquier otro que se esta-
blezca por el equipo de profesionales.
Los contenidos de estas visitas (2, 14) son diferentes según sean la primera o sucesivas
visitas.
Primera visita
Esta visita, si el modelo organizativo del equipo lo permite, puede realizarla el personal
de enfermería, cubriendo las siguientes responsabilidades:
1. Apertura de historia clínica (si no la tuviese) y del registro específico del programa
de planificación familiar.
2. Anamnesis que incluya datos de filiación, motivo de consulta, antecedentes familia-
res, personales generales, ginecoobstétricos, de mama, métodos anticonceptivos uti-
lizados y su tolerancia, así como motivos de abandonos.
3. Situación actual, método anticonceptivo actual y actividad sexual.
4. Informar sobre los diferentes métodos anticonceptivos.
5. Responderá a dudas y preguntas de la pareja.
6. Informará e invitará a las charlas periódicas de educación sanitaria que se desarrollen
en el centro sobre planificación familiar.
7. Valoración de constantes: talla, peso, presión arterial, frecuencia cardíaca.
8. Si la usuaria/pareja manifiesta su elección por un método natural o de barrera, debe
instruirse detalladamente sobre su utilización y manejo.
9. Enseñar y fomentar la técnica de autoexploración mamaria como medida de detec-
ción precoz de posibles alteraciones.
10. Cumplimentar los sistemas de registro destinados a recoger la información de las
actividades de planificación familiar.
La primera visita del médico en la que se desarrollarán los siguientes contenidos:
1. Revisar y completar la anamnesis y la historia clínica.

2. Recoger las preferencias de los usuarios.
3. Exploración física, que incluya examen físico de mama, exploración abdominal, explo-
ración cardiocirculatoria, examen de extremidades y sistema venoso.
4. Cualquier otra exploración necesaria derivada de la anamnesis.
5. Solicitar pruebas complementarias, las necesarias según los hallazgos anamnésicos,
exploratorios y el método anticonceptivo elegido.
6. Determinar el método anticonceptivo conjugando las preferencias de los usuarios y la
indicación médica (15).
7. Derivación si procede a otros niveles asistenciales.
8. Estudio y orientación sobre esterilidad e infertilidad y posterior derivación, si procede.
9. Registro de actividades.
329
Visitas sucesivas
Las siguientes visitas podrán ser por diferentes motivos: recoger resultados de pruebas,
consulta de revisión programada del método, consultas sobre dudas y problemas y consultas
urgentes.
Recoger resultados de pruebas complementarias y/o informes. Tras la valoración de

dichos resultados se toman las decisiones pertinentes: prescripción de un método anticon-
ceptivo, ampliar las pruebas complementarias, derivación a otros niveles, etc.
Consulta de revisión programada del método utilizado. Se desarrollan las siguientes acti-
vidades:
1. Evaluar si la utilización es adecuada y resolver las posibles dudas al respecto, o los pro-
blemas que pudieran haber surgido durante su uso.
2. Valorar la presión arterial y demás constantes.
3. Valorar las incidencias o efectos secundarios que hayan podido surgir durante la utili-
zación del método.
4. Realizar la exploración física y, si precisa, solicitar las pruebas complementarias perti-
nentes.
Consultas sobre dudas y problemas surgidos en la utilización del método. Son consultas
no programadas, que surgen ante la aparición de cualquier eventualidad sobre algún aspecto
específico del método anticonceptivo utilizado.
Consultas urgentes. Pueden presentarse con cierta frecuencia y deben ser atendidas a
demanda. Los problemas más frecuentes consultados son: anticoncepción poscoital no pro-
tegida, medidas tras «accidente» del método de barrera en días fértiles, amenorrea tras posi-
ble «fallo» del método, aparición de efectos secundarios graves o contraindicaciones absolutas
urgentes para el método anticonceptivo habitual, etc.
Es importante considerar estas posibles consultas urgentes como punto de captación para
el programa de planificación familiar y la atención a la demanda urgente, debe encontrar con-
tinuidad en una cita programada para planificación familiar, en caso de no estar ya incluida
y atendida en el mismo.
El creciente y progresivo aumento de la incidencia de consultas urgentes en demanda de
anticoncepción poscoital plantea en muchos casos una situación, cuando menos controver-
tida, entre los profesionales sanitarios y así mismo las respuestas que se ofrecen son variadas.
Este punto exige una reflexión en torno a unos aspectos básicos:
1. Considerar la demanda como una demanda asistencial más, que como profesionales
debemos atender, valorar y orientar según los criterios y conocimientos científicos ade-
cuados. Evitar con ello que los afectados busquen atención o soluciones en lugares
inadecuados y que supongan riesgo para su salud.
2. Llamar la atención sobre la posible relación inversamente proporcional entre el
aumento de esa demanda urgente de anticoncepción poscoital y la eficacia y cobertura
de los programas de planificación familiar e información sexual orientados a jóvenes
existentes en cada zona básica de salud.
3. El aumento del número de consultas por ese motivo hacen pensar en la necesidad de
mejorar la captación de los grupos de población más demandantes (jóvenes) al pro-
grama de planificación familiar, mejorando su información sobre métodos anticoncep-
tivos y prácticas sexuales.
330
Consulta de planificación familiar de segundo nivel:

nivel especializado y dispositivos de apoyo
Equipo de ginecólogo y enfermera o matrona

En este nivel las actividades se centran principalmente en:
1. Anticoncepción que requiera técnicas especializadas (DIU, esterilización quirúrgica).
2. Diagnóstico precoz de cáncer ginecológico.
3. Estudio y tratamiento de la esterilidad y/o infertilidad.
4. Diagnóstico prenatal de afecciones embrionarias y fetales.
5. Participación, junto con el primer nivel, en la coordinación científica y evaluación de las
actividades del programa.
Equipo de salud mental

Se atenderá en él, aquella persona o pareja derivada desde el centro de salud, según el
esquema general de relación entre servicios de atención primaria y equipos de salud mental.
El desarrollo del programa de planificación familiar, según las experiencias comunicadas por
los equipos, revelan varias necesidades relacionadas con la salud mental:
1. Problemas psicosociales que aún en algunas personas o sectores rodean la decisión
de realizar una planificación de la familia y que ocasiona situaciones de ansiedad, cul-
pabilidad, inseguridad, etc., en especial en la mujer.
2. Conflictos de pareja que afloran durante la entrevista en la consulta de planificación
familiar y que pueden relacionarse con enfermedad de manifestación individual.
3. Problemas sexuales específicos, de variada etiología e importancia.
Equipo de servicios sociales (5)

El objetivo de ofrecer una atención integral de la planificación familiar exige a los diversos
profesionales sanitarios actitudes abiertas a los problemas psicosociales que se planteen en el
desarrollo de las consultas.
En estas actividades, como en otras relacionadas con la salud maternoinfantil, se presen-
tan con frecuencia problemas de naturaleza psicosocial, quizá por la gran repercusión que tie-
nen las situaciones sociales en la actividad reproductora y viceversa.
Se consideran servicios de asistencia social todos aquellos existentes en la localidad: tra-
bajador social del equipo de atención primaria, equipos municipales, etc.
Las situaciones de especial atención son aquellas en las que estén presentes algunas de las
siguientes circunstancias: mendicidad, prostitución, delincuencia, alcoholismo y toxicodependen-
cias, marginación social, escasez o falta de recursos económicos, ausencia de cobertura asisten-
cial, inmigración, etc., y todas aquellas situaciones en las que se detecte la necesidad de atención.
Sistema de registro
El sistema de registro lo componen los documentos básicos orientados a facilitar la

organización y desarrollo del programa, así como su posterior evaluación. En este sentido,
como en el resto de los programas, los grupos de profesionales pueden diseñar aquel o
aquellos documentos que respondan a sus necesidades. Básicamente, se propone la utiliza-
ción de la historia clínica familiar y personal común al resto de actividades. En ella se recoge
toda la información personal, familiar, social y clínica necesaria para la atención. En el
anexo 24-1 se reproduce el modelo de sistema de registro específico de planificación fami-
liar utilizado en Andalucía. Complementa este modelo el documento «Hoja de evolución», en
la que se recogen las incidencias de los usuarios en las visitas sucesivas a lo largo del tiempo
331
que dure su inclusión y seguimiento en el programa (anexo 24-2). Actualmente estos mode-
los de registro están siendo sustituidos por los correspondientes registros informáticos espe-
cíficos del programa dentro del proceso generalizado de informatización de registros y la
historia clínica en atención primaria en Andalucía (programa TASS).
Evaluación
A través de los sistemas de registro se obtiene la información necesaria para evaluar el

programa. Se utilizarán diferentes indicadores (2) según lo que se desee evaluar:
Cumplimiento de los objetivos

1. Índice de cobertura general: este indicador, como su nombre indica, mide la cobertura
del programa en la población. N.º de mujeres incluidas en el programa/n.º de mujeres en
edad fértil.
2. Índice de cobertura de riesgo: n.º de mujeres de riesgo captadas/total de mujeres inclui-
das en programa.
3. Índice de cobertura eficaz: n.º de mujeres que utilizaban método hormonal o DIU/n.º
de mujeres incluidas en programa (primera visita).
Eficiencia de los recursos

1. A través de la demora en la atención: media días de demora/por mes.
2. Demanda a segundo nivel hospitalario: n.º derivaciones al segundo nivel/n.º de prime-
ras visitas en el primer nivel.
Cumplimiento de las actividades

A través de los siguientes indicadores:
1. N.º fracasos/método/n.º fracasos estándar × 100.
2. N.º de visitas o consultas/mes.
3. N.º de usuarias invitadas a charlas de educación para la salud en grupo/n.º de charlas
realizadas.
SUBPROGRAMA DE ATENCIÓN EN LA MENOPAUSIA
Introducción
Etimológicamente, la palabra «menopausia» procede del griego (men, mes, y pausis, cesa-
ción) y se refiere a este hecho, la última menstruación que marca el final del período fértil bio-
lógico natural en la mujer, si bien esto es un hecho que sólo se puede definir a posteriori,
una vez transcurridos 12 meses de ausencia menstrual en el caso de las mujeres menores de
50 años o 6 meses en las mayores de 50 años (16).
Pero la menopausia no es más que un hecho concreto en un largo y continuado proceso
de envejecimiento llamado climaterio que según la OMS se define como «el período, en el
proceso de envejecimiento, que marca la transición desde la época fértil a la no fértil». Este
hecho biológico y endocrinológico definido se ve influido por el entorno ambiental psicoe-
mocional y social en el que se halla inmersa cada mujer en concreto y que no siempre es fácil
de objetivar y cuantificar, con repercusiones psicológicas con frecuencia negativas. La actitud
y la consideración de la menopausia desde el punto de vista sanitario se engloba en la acti-
tud «liberalizadora» de la salud de la mujer, en la que no se sostiene considerarla como eta-
332
pas de sufrimiento y padecer propios de la condición femenina a sufrir en silencio y en soli-

tario, sino como etapas vitales susceptibles de atención sanitaria y tratamiento orientados a
evitar el dolor, el sufrimiento y el deterioro de la salud de la mujer, con los medios y conoci-
mientos científicos disponibles, al igual que en su momento ocurriera con la planificación
familiar, la anticoncepción, los cuidados durante el embarazo, la atención en el parto y
puerperio, el tratamiento de la dismenorrea y enfermedades ginecológicas, tratamiento de
la infertilidad, etc.
Desde el punto de vista endocrinológico y de los patrones menstruales pueden consi-
derarse tres fases dentro del período amplio llamado climaterio: premenopausia o transición
menopáusica inicial, perimenopausia o transición menopáusica tardía y posmenopau-
sia (17).
Justificación
El control médico de la menopausia se ha convertido en un objetivo fundamental de salud

incluido en el catálogo de prestaciones sanitarias del Sistema Nacional de Salud. El aumento
en la esperanza de vida al nacer, que en España se situaba para la mujer en 1900 en los
35 años, ha aumentado hasta los 78 años en 1980 (tablas de mortalidad del INE). Esto indica
que más de un tercio de la vida de la mujer transcurre en la posmenopausia.
En España, en 1986 había 5 millones de habitantes de más de 65 años, tres de ellos
mujeres. Un cálculo teórico obtiene en el año 2000 unos 5 millones de mujeres de más de
65 años y unos 10 millones posmenopáusicas (17). Estos datos justifican la necesidad de rea-
lizar en el equipo básico de atención primaria programas de atención a la mujer climatérica
que aseguren una cobertura eficaz en la población con las medidas preventivas y terapéuticas
específicas; las razones para que precisamente sean los profesionales de atención primaria un
eslabón imprescindible son diversas (18):
1. La atención a la mujer climatérica forma parte del cuidado integral de la mujer.

2. La realización de exámenes de salud alrededor de los 50 años es una demanda social
creciente.
3. Es imprescindible que el equipo de atención primaria asuma la respuesta a esta
demanda y los cuidados del climaterio para poder generalizar el tratamiento y aumen-
tar la cobertura real a todas las mujeres que lo precisen.
Objetivos
1. Mejorar el nivel de salud y calidad de vida de la mujer perimenopáusica.

2. Proporcionar unos cuidados de salud y una asistencia médica integral a la mujer pos-
menopáusica.
3. Realizar una prevención primaria de las posibles complicaciones de la menopausia a
corto, medio y largo plazo.
4. Diagnóstico precoz y tratamiento de las enfermedades crónicas más comunes en la
mujer posmenopáusica.
5. Ofrecer un tratamiento del síndrome menopáusico y profilaxis de las complicaciones
climatéricas.
6. Realizar una vigilancia y detección precoz del cáncer genital.
7. Aumentar los conocimientos de las mujeres sobre las medidas higiénicas y terapéuti-
cas durante el climaterio mediante la educación sanitaria.
8. Proporcionar el apoyo psicológico adecuado a la perimenopausia.
333
Actividades
Difusión y captación
Se hará en el centro de salud, cuando se inicie el programa, dándolo a conocer entre la

población diana mediante los medios de difusión que se consideren más pertinentes y efica-
ces en cada zona básica, atendiendo a sus características y recursos. También desde la propia
consulta a demanda de los diferentes profesionales de atención primaria y desde las citas de
otros programas de salud (mujeres perimenopáusicas en programas de diabetes, hiperten-
sión arterial, obesidad, u osteoarticular, etc.).
La técnica más adecuada, a la vez que asequible a la mayoría de los equipos básicos de
atención primaria y de alta eficacia demostrada en otros programas de salud, sería la educa-
ción para la salud en grupo. Se organiza periódicamente en el centro de salud con grupos
pequeños (no más de 15-20 mujeres), con metodología participativa y apoyo audiovisual y
gráfico si se precisa.
Está dirigida a la población femenina entre 40 y 55 años que constituyen los grupos de
riesgo.
Sus objetivos son que las mujeres susceptibles conozcan lo que les va a ocurrir desde el
punto de vista biológico, explicando los cambios endocrinos y sus síntomas. Que estén preve-
nidas y sepan qué hacer y dónde acudir si necesitan atención o información. La educación
para la salud en grupo actúa como psicoterapia, ya que ésta persigue la información y edu-
cación, ayudando a disipar temores, desechar mitos e inducir un estado de serenidad y tran-
quilidad importantes para contrarrestar las turbulencias de la crisis menopáusica. Entre sus
contenidos:
1. El climaterio como etapa biológica en la vida de la mujer.

2. Anatomía y fundamentos de los cambios biológicos.
3. Consecuencias de ambos cambios: síntomas climatéricos.
4. Influencia del entorno personal y ambiental en la vivencia de los cambios.
5. Recomendaciones de la dieta durante el climaterio.
6. Régimen de vida, actividad física.
7. Síntomas de alerta de enfermedad. Aspectos de especial vigilancia.
8. Autoexploración mamaria y vigilancia de mamas (16).
9. Servicios sanitarios existentes para su atención: posibilidades diagnósticas y terapéuticas.
Existe material educativo (folletos, diapositivas, etc.) editado por el Ministerio de Sanidad
y las distintas consejerías de salud de las comunidades autónomas para la educación sanita-
ria en estos grupos de población que pueden ser de utilidad tanto para las sesiones en grupo
como para educación para la salud individual (19).
Atención en consulta
Consulta a demanda. Donde habitualmente acude la mujer sintomática o en demanda de

información. Tras una primera evaluación puede remitirse a una cita programada y/o a las
actividades de educación para la salud en grupo. En la evaluación inicial se anotarán en la his-
toria clínica los siguientes parámetros: edad, fórmula menstrual (si aún hay regla), sintoma-
334
tología neurovegetativa, exploración clínica, peso, talla, presión arterial, valoración de la

existencia de factores de riesgo cardiovascular (tabaco, diabetes, hiperlipemias, dieta, ejerci-
cio), valoración de alteraciones psicoafectivas y valoración de la posible indicación de terapia
hormonal sustitutiva (THS).
Consulta programada. Esta consulta se realiza según el protocolo de derivación existente
en cada área sanitaria, bien en el centro de salud, bien derivando a la unidad de menopausia
de referencia en el nivel especializado. En ella se realizará la historia clínica completa: antece-
dentes familiares, antecedentes personales, historia ginecológica y obstétrica. Valoración sin-
tomática actual de los posibles síntomas que se presentan a lo largo del tiempo en la
perimenopausia y posmenopausia (tabla 24-1). Para ello distinguiremos, según la clasificación
(20) existente, entre:
Síntomas a corto plazo o agudos. Vasomotores (sofocos, sudores nocturnos, palpitacio-

nes) y psicológicos (ansiedad, irritabilidad, pérdida de memoria, pérdida de autoestima, ten-
dencia a la tristeza y/o depresión).
Síntomas intermedios. Consecuencia del hipoestronismo: atrofia vaginal, sequedad vagi-
nal, tendencia a las infecciones, dispareunia, disuria y necesidad de micción imperiosa, vagi-
nitis, cistitis y uretritis abacterianas.
Síntomas a largo plazo. Relacionados con: pérdida de masa ósea, enfermedad coronaria
y otras complicaciones vasculares.
Existe otra clasificación de los síntomas climatéricos que los denomina:
Síntomas neurovegetativos. Sudores, sofocos, parestesias, vértigos, opresión, palpitacio-

nes, cefaleas, hipertensión, etc.
TABLA 24-1 Síntomas y signos de deficiencia estrogénica en la menopausia
Vulva Cuerdas vocales

Atrofia Cambios de la voz
Distrofias
Prurito Sistema cardiovascular
Dispareunia Aterosclerosis, enfermedad
coronaria
Vagina
Flujo hemático Esqueleto
Vaginitis Dolor lumbar
Fracturas
Vejiga Osteoporosis
Incontinencia de esfuerzo
Micción imperiosa Mamas
Polaquiuria Cambios en su volumen
Cistitis Consistencia y situación
Útero Neuroendocrinos
Prolapso Sofocaciones
Parestesias
Piel y mucosas Alteraciones de la libido
Atrofia, sequedad, prurito
Poca resistencia al traumatismo
Sequedad y pérdida de pelo
Hirsutismo ligero
De J. Balasch, 1991 (17).
335
TABLA 24-2 Índice de Kupperman y Blatt

Sintomatología Intensidad Factor Puntuación
Vasomotora – ×4 –
Parestesias – ×2 –
Insomnio – ×2 –
Nerviosismo – ×2 –
Melancolía – ×1 –
Vértigo – ×1 –
Debilidad/fatiga – ×1 –
Artralgias – ×1 –
Cefaleas – ×1 –
Palpitaciones – ×1 –
Hormigueos – ×1 –
Sequedad vaginal – ×1 –
Incontinencia de orina – ×1 –
Intensidad se puntúa: 0, ausente; 1, ligero; 2, moderado; 3, intenso. Debe valorarse no sólo la intensidad
sino la frecuencia.
Síntomas metabólicos. Astenia, atrofia cutánea, atrofia genital, obesidad y virilización.

Síntomas psíquicos. Depresión, nerviosismo, labilidad emotiva, irritabilidad, insomnio,
fatiga mental, disminución de la libido.
Pueden utilizarse índices de valoración objetiva de la intensidad del climaterio y su evo-

lución o respuesta a los tratamientos. Uno de los más utilizados es el Índice de Kupperman y
Blatt (tabla 24-2) que considerando 11 alteraciones obtiene puntuaciones entre 0 y 51
y valora los resultados en tres categorías: elevado cuando es de más de 35; moderado cuando
es entre 20 y 35, y ligero si se encuentra entre 15 y 20.
Igualmente, en esta exploración de síntomas son útiles también las escalas de medida de
morbilidad psíquica para cribado (21) (tabla 24-3) y las escalas para evaluar la ansiedad y la
depresión como la de Hamilton.
Exploración clínica
1. Peso, talla, índice de masa corporal (IMC) en metros: peso/talla2.

2. Encuesta del estado vacunal y completar recomendando la vacunación de tétanos.
3. Presión arterial con triple toma.
4. Exploración general por órganos y sistemas.
5. Exploración genital valorando la atrofia vulvovaginal mediante el índice de Leiblum
(tabla 24-4), presencia de prolapso vesical, uterino o rectal; aspecto del cérvix, posición,
tamaño y movilidad uterina y presencia o ausencia de masas pélvicas mediante el tacto
combinado abdominovaginal que realizará el médico de familia o el ginecólogo
mediante una derivación específica.
6. Citología cervicovaginal con triple toma.
7. Exploración mamaria: morfología, presencia o ausencia de tumores, telorrea y adeno-
patías regionales. Incluirá mamografía. Investigar cualquier anormalidad y remitir a la
unidad de mama cualquier enfermedad que no sea de manejo habitual en atención
primaria.
336
TABLA 24-3 Escala EADG

Sí No
Subescala de ansiedad
¿Se ha sentido muy excitado, nervioso o en tensión? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . u u
¿Ha estado muy preocupado por algo? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . u u
¿Se ha sentido muy irritable? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . u u
¿Ha tenido dificultad para relajarse? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . u u
(Si hay dos o más respuestas afirmativas, continúe preguntando)
¿Ha dormido mal? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . u u

¿Ha tenido dolores de cabeza o nunca? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . u u
¿Ha tenido temblores, hormigueos, mareos, sudores o diarrea? . . . . . . . . . . . u u
¿Ha estado preocupado por su salud? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . u u
¿Ha tenido dificultad para conciliar el sueño? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . u u
Total ansiedad
Subescala de depresión
¿Se ha sentido con poca energía? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . u u
¿Ha perdido usted su interés por las cosas? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . u u
¿Ha perdido la confianza en sí mismo? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . u u
¿Se ha sentido usted desesperanzado? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . u u
(Si hay respuestas afirmativas a cualquiera de las preguntas, continúe)
¿Ha tenido dificultad para concentrarse? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . u u

¿Ha perdido peso? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . u u
¿Se ha estado despertando demasiado temprano? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . u u
¿Se ha sentido usted enlentecido? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . u u
¿Cree que ha tenido tendencia a encontrarse peor por las mañanas? . . . . . . . u u
Total depresión
Es una escala heteroadministrada.

Fórmula de introducción: «A continuación, si no le importa, me gustaría hacerle unas
preguntas para saber si ha tenido en las ÚLTIMAS 2 SEMANAS algunos de estos
síntomas».
Puntuación:
1. No se puntuarán los síntomas que duren menos de 2 semanas o que sean de leve
intensidad.
2. Las 4 primeras preguntas de cada subescala son obligatorias. El resto de preguntas se

harán sólo cuando hayan sido puntuadas como positivas 2 o más de las primeras en
la primera subescala, y 1 o más en la subescala de depresión.
Puntos de corte o umbrales (para la versión española): sí, 1; no, 0.
A Se considera que un paciente tiene probable ansiedad cuando puntúa 4 o más alto
en la primera subescala. Se considera que tiene probable depresión cuando puntúa
4 o más en la segunda subescala.
B Se considera que un paciente es probable caso de malestar psíquico cuando puntúa
por encima del umbral/punto de corte en cualquiera de las dos subescalas o en
ambas simultáneamente.
Validez de la prueba: sensibilidad, 83,1 %; especificidad, 81,8 %; valor predictivo,

95,3 %.
337
TABLA 24-4 Índice de Leiblum

Puntuación
Signo
1 2 3
Elasticidad y turgencia de la piel Escasa Mediana Excelente

Vello púbico Ralo Normal –
Labios mayores Atróficos, secos Llenos –
Introito Menos de un dedo Un dedo Dos dedos
Mucosa vaginal Delgada y friable Lisa Rugosa
Longitud vaginal Acortada Normal –
De S. Leiblum y cols. Vaginal atrophy in the postmenopausal women: the importance of sexual activity and
hormones. JAMA 1983; 249: 2195-2198.
TABLA 24-5 Factores de riesgo de osteoporosis

Grupo A Grupo B
Tratamiento con corticoides Delgadez

Menopausia precoz Encamamiento
Vida sedentaria
Hipotiroidismo
Elevada ingesta de cafeína
Dieta hiperproteica rica en fosfatos (salvados)
Abuso de alcohol o tabaco
Poco aporte de calcio en la dieta
Nulíparas
Raza blanca o amarilla
Diuréticos
Nota. Se considera factor de riesgo positivo la presencia de al menos 1 del grupo A, o 2 del grupo B.
De A. Marín Ibañez y cols. (21).
8. La mayoría de las mujeres no precisan investigaciones adicionales; es frecuente reali-

zar con criterio selectivo alguna de las siguientes:
a) Mamografía, indicada además en todas las mujeres alrededor de los 50 años con
diferente periodicidad según los distintos protocolos de cribado de cáncer de mama.
Es imprescindible realizarla si existe alto riesgo de padecerlo (antecedentes fami-
liares, enfermedad benigna de mama, etc.).
b) Estudio de lípidos, indicado si existen otros factores de riesgo cardiovascular (histo-
ria familiar, tabaquismo, diabetes, dislipemias, etc.).
c) Perfil analítico hepatorrenal, estudio de coagulación (si hay riesgo tromboembólico).
d) Densitometría: técnica escasamente disponible en la actualidad; sin embargo, la
correcta evaluación clínica de los factores de riesgo para la osteoporosis puede sus-
tituirla (tabla 24-5).
Tratamiento
Medidas higienicodietéticas. Las necesidades de calcio aumentan con la edad. En la

mujer posmenopáusica se eleva a 1.500 mg/día [sabiendo que un vaso de leche (200 ml)
contiene unos 250 mgCa, un yogur (50 ml) unos 150 mgCa y 40 g de queso unos 250 mgCa]
por lo que debe seguir una dieta rica en calcio, pobre en grasas y equilibrada: productos lác-
teos, hortalizas de hojas verdes, sardinas, mariscos y frutos secos (22).
338
Debe practicarse ejercicio moderado y continuo (marcha o trote). El ejercicio tiene su

mejor efecto osteogénico entre la edad en que se alcanza la talla de adulto hasta la edad en
que se adquiere la máxima masa ósea (aproximadamente 35 años).
Debe evitarse el consumo de alcohol y tabaco, y la obesidad.
Terapia hormonal sustitutiva. El médico y el profesional de enfermería de atención pri-
maria deben saber que los síntomas relacionados con el déficit estrogénico (sofocos, irritabi-
lidad, dispareunia, etc.) tienen un tratamiento altamente efectivo en corto espacio de tiempo
en la mayoría de los casos (1 a 6 meses).
No existe unanimidad de criterios sobre la pertinencia de generalizar o no la aplicación

de THS de modo habitual a todas las mujeres (23), y en este sentido, aceptando que no es una
panacea ni «el elixir de la eterna juventud», que no está exenta de riesgos y que algunas muje-
res no la toleran, sí existen cada vez más pruebas de que los beneficios superan los posibles
riesgos.
En cuanto a las indicaciones, de modo profiláctico o preventivo de cara a las complica-
ciones a largo plazo de la menopausia está indicado en todas las mujeres menopáusicas (16),
salvo en aquellas con contraindicaciones específicas. De modo terapéutico se aplica en todas
las mujeres con sintomatología secundaria a insuficiencia estrogénica (ya descrita en el apar-
tado de anamnesis y síntomas). Se aceptan como indicaciones absolutas de la THS las si-
guientes:
1. Mujeres con riesgo de osteoporosis.

2. Mujeres castradas antes de cumplir los 50 años.
3. Menopausia precoz aparecida antes de los 45 años.
4. Histerectomía antes de la menopausia fisiológica, aunque conserven los ovarios (24).
Un criterio objetivo de déficit estrogénico en los órganos diana, en mujeres asintomáticas,

es la presencia en frotis vaginal de células basales y es un criterio para iniciar tratamiento
estrogénico.
Hay que considerar las infrecuentes pero posibles contraindicaciones absolutas para la
THS (16):
1. Tumores dependientes de estrógenos: cáncer de mama y cáncer de endometrio.

2. Enfermedad hepática grave activa.
3. Enfermedad tromboembólica activa.
4. Porfiria aguda intermitente.
5. Antecedentes de enfermedad tromboembólica en relación con ingesta de estrógenos.
6. Sangrado genital no diagnosticado.
Como pautas de tratamiento se utilizan estrógenos naturales administrados por vía oral o
vía transdérmica con claras ventajas para esta última, asociados con progestágenos (según las
pautas) para reducir la hiperplasia endometrial inducida por el estrógeno (25).
La pauta concreta se decidirá para cada mujer según las características clínicas y perso-
nales que presente: premenopáusica o posmenopáusica, con o sin útero, etc.
Se realizan controles periódicos a los 3, 6 y 12 meses y anuales durante el tiempo que se
mantenga el tratamiento que será de unos 2 o 3 años si el objetivo es tratamiento sintomá-
tico y un mínimo de 10 años si el objetivo es tratamiento preventivo de complicaciones a
largo plazo.
Otros tratamientos. La THS es el tratamiento de elección en toda mujer perimenopáusica.

En los casos con contraindicaciones clínicas para el mismo o en aquellas mujeres que lo
339
rechacen pueden ofrecerse otras sustancias. Entre ellas destacan (26, 27): a) velarapride
(Agreal) y progestágenos (Progevera) como tratamiento sintomático a corto plazo; b) tra-
tamiento local con preparados con estrógenos tópicos en cremas u óvulos (Colpotrofín,
Ovestinón) o con sustancias humectantes (Replens) para el alivio de la vulvovaginitis
atrófica y la sequedad local; c) sedantes y antidepresivos, y d) profilaxis de la osteoporosis
principalmente con medidas higienicodietéticas. Bifosfonatos y calcitonina con efectos a largo
plazo aún muy controvertidos.
Actualmente continúan las investigaciones para avanzar en el tratamiento y prevención
de las complicaciones de la menopausia tratando de disminuir los riesgos, principalmente el
riesgo de cáncer dependiente de estrógenos, por lo que asistimos y continuamos asistiendo
a la aparición en el mercado de nuevas sustancias. Destaca entre ellas el raloxifeno (aprobado
para su comercialización en España en 1999), perteneciente a un grupo farmacológico deno-
minado modulador selectivo de los receptores estrogénicos (SERM) que se comporta como
agonista estrogénico en el hueso y metabolismo lipídico y como antagonista estrogénico en
mamas y útero.
Se ha aprobado su uso como fármaco para prevenir la osteoporosis posmenopáusica. No
trata los síntomas climatéricos (28).
Evaluación
En el programa de atención a la menopausia, como en otros programas de salud, la eva-

luación de resultados y del grado de consecución de los objetivos a través de la medida de
mejora en la calidad de vida de la mujer posmenopáusica sólo puede realizarse a muy largo
plazo. Sí se puede realizar a corto plazo una evaluación operativa de algunos objetivos del
programa y de la realización de las actividades del mismo. Para ello se utilizarán los siguien-
tes indicadores:
1. Número de mujeres captadas al año (menopausia precoz y menopausia normal).

2. Número de actividades de educación para la salud en grupo.
3. Cobertura de educación para la salud en grupo en las mujeres captadas al programa.
4. Cobertura de terapia estrogénica sustitutoria inicial.
5. Índice de abandonos de THS.
6. Porcentaje de mejoría sintomática a los tres meses (índice de Kupperman).
A largo plazo habrá que medir la posible disminución de las complicaciones de la meno-
pausia: disminución de la incidencia de osteoporosis y sus consecuencias (fracturas de
cadera), y disminución de las enfermedades cardiovasculares (cardiopatía isquémica, acciden-
tes vasculares cerebrales, etc.).
Sistema de registro
Se recomienda utilizar la historia familiar y la historia clínica personal según el modelo

de historia de atención primaria utilizado en cada equipo básico, incluyendo la progresiva
implantación de la historia clínica informatizada. Se diseña una «ficha piloto» propia del pro-
grama cuya utilidad será principalmente facilitar la recogida de información para elaborar
los indicadores de evaluación del programa, con los siguientes datos: edad, situación mens-
trual, factores de riesgo de osteoporosis, síntomas iniciales, indicación terapéutica, segui-
miento terapéutico, asistencia a educación para la salud en grupo.
340
SUBPROGRAMA DE DIAGNÓSTICO PRECOZ

DE CÁNCER GINECOLÓGICO
Introducción
El papel del equipo de atención primaria en la detección del cáncer en general y en el gine-
cológico en particular es fundamental. La confianza y el contacto continuo (alrededor del 70 %
de la población visita el centro de atención primaria al cabo de un año y el 100 % lo hacen a lo
largo de 5 años) hace que los pacientes retrasen menos la consulta por síntomas de cáncer.
El pronóstico del cáncer depende en gran medida, pese a los avances técnicos diagnósti-
cos y terapéuticos de la medicina, de la prevención primaria mediante la educación sanitaria
a la población y de la prevención secundaria mediante el diagnóstico precoz en una actitud
alerta y activa del equipo (29).
El riesgo de padecer un cáncer se incrementa con la edad. Un 50 % de todas las neopla-
sias se observan en población mayor de 65 años. Se estima que una de cada tres mujeres pre-
sentará un cáncer a lo largo de su vida. Según el órgano afectado el riesgo varía siguiendo el
siguiente orden de frecuencia: mama, colorrectal, pulmón, endometrio, ovario y cuello uterino.
Basándose en esto la Sociedad Americana del Cáncer recomienda a toda mujer mayor de
40 años una revisión médica anual que incluya exploración física de tiroides, ganglios linfá-
ticos, cavidad oral, piel, pelvis y mamas y exploraciones especiales para detectar las neoplasias
de mayor morbimortalidad como mama, colon y genital (17).
El equipo de atención primaria debe incluir en la actividad clínica habitual la detección
precoz y el cribado de cáncer mediante dos procedimientos:
Detección activa de casos (case finding). Consiste en realizar los interrogatorios y explora-
ciones aprovechando cualquier visita de la mujer por cualquier otro motivo. Este procedimiento
sólo aporta un beneficio individual y no resulta suficiente para reducir la mortalidad poblacional.
Procedimiento poblacional (programa). En este caso, las pruebas de cribado se hacen a
nivel poblacional y estructurado en forma de programa.
La participación de los equipos en los programas de detección precoz de cáncer de diseño
poblacional es importantísima proporcionando información y consejo y tranquilizando a las
mujeres en los sucesivos estadios del proceso: acudir a la cita inicial, a las investigaciones adi-
cionales, biopsias y opciones de tratamiento si fueran necesarios. Además, pueden influir en
mejorar la cobertura y la eficiencia del programa animando a las mujeres reticentes, aumen-
tando la aceptación y mejorando la calidad de los datos sobre las mujeres incluidas.
Es necesario que los equipos de atención primaria colaboren desde el principio en la orga-
nización de los programas en los que participen las mujeres de su zona de influencia y man-
tengan una comunicación continuada (30).
Cáncer de mama
El cáncer de mama es la enfermedad neoplásica maligna más frecuente en la mujer y la

de mayor mortalidad (18-25 %). Una mujer tiene un 7 % de riesgo de desarrollar un cáncer de
mama durante su vida, y se incrementa con la presencia de los factores de riesgo: edad, his-
toria familiar, nuliparidad, primípara mayor de 30 años, enfermedad benigna de mama previa.
No se conocen medidas preventivas específicas salvo evitar los factores de riesgo no
congénitos. El objetivo debe ser la detección precoz para aumentar la supervivencia. Los
métodos de detección precoz de cáncer de mama son: autoexploración mamaria, explora-
ción clínica anual y mamografía periódica. Estos métodos han contribuido conjuntamente a
disminuir la mortalidad del cáncer de mama.
341
Autoexploración mamaria
Este método tiene una sensibilidad baja comparado con otros y existe controversia puesto
que no se dispone de datos que demuestren que haya contribuido a la disminución de la
mortalidad (31). Sin embargo, los beneficios sí se obtienen en cuanto a la educación sanitaria,
el estímulo a ser responsable de su propio cuerpo, en mejorar la asistencia a citas y controles
programados y en la detección de tumores en estadios más precoces y de menor tamaño (32).
Se recomienda iniciarla cuando se establece la actividad cíclica menstrual y en cualquier
caso a partir de los 30 años. Se aconseja realizarla en la fase inmediatamente posmenstrual
por ser el momento de menor ingurgitación mamaria. Consta de dos fases: inspección y auto-
palpación.
Inspección. La mujer, desnuda ante el espejo, observa cuidadosamente cualquier cambio

o alteración en la simetría, tamaño, altura, coloración y aspecto de la piel, edemas, retraccio-
nes, abultamientos, el surco inframamario, las aréolas y pezones.
Autoexploración. La mujer recostada sobre un plano duro, con una almohada bajo el
hombro y elevando sobre la cabeza el brazo correspondiente a la mama que se explora, con la
mano contralateral, apoyando la yema de los dedos, recorrerá de modo sistemático en círcu-
los concéntricos los cuatro cuadrantes mamarios: superointerno, superoexterno, inferoexterno
e inferointerno, la aréola, el pezón y las axilas.
Cualquier cambio, alteración, anomalía o bulto que descubra debe ser consultado. Las
mujeres se autodetectan entre el 80 y el 90 % de los cánceres primarios de mama y el primer
signo en ellos es el «bulto».
Examen clínico anual
Realizado por el profesional sanitario debidamente entrenado para aumentar la sensibili-

dad del método (enfermera, médico de familia o ginecólogo). Se aconseja a cualquier edad, en
especial en mayores de 50 años. Si la exploración física revela alteraciones que aconsejen
biopsia, debe hacerse aún cuando la mamografía fuese normal.
Anamnesis. En ella se interrogará por la presencia de factores de riesgo heredados o pro-

pios ya mencionados.
Inspección. Al igual que en la autoexploración mamaria se observan el pezón, la aréola, el
surco submamario y la mama intentando detectar asimetrías, desviaciones, retracciones, ulce-
raciones, forma, color, secreciones, etc.
Palpación de la mama. Por cuadrantes, el pezón con expresión y extensión del mismo, las
axilas y la región supraclavicular.
Mamografía
El cribado del cáncer de mama mediante mamografía es una de las pocas pruebas de cri-
bado, si no la única, que ha demostrado su eficacia mediante ensayos clínicos controlados
(33). En la actualidad se trata del único método de diagnóstico por imagen (17) capaz de
detectar cánceres de mama en estadios iniciales y clínicamente ocultos. Con las técnicas
modernas la irradiación supone menos de 0,4 rad para la mamografía bilateral y todos los
estudios de riesgo/beneficio de esta prueba demuestran que, para mayores de 35 años, los be-
neficios superan en mucho a los riesgos potenciales (34, 35).
342
TABLA 24-6 Recomendaciones de la Sociedad Americana del Cáncer para cribado

del cáncer de mama
Edad Autoexploración Exploración médica Mamografía
20-35 Mensual Cada 3 años

35-39 Mensual Cada 3 años Inicial
40-49 Mensual Anual Cada 1-2 años
50 + Mensual Anual Anual
La Sociedad Americana del Cáncer recomienda que en la mujer asintomática se practique:

mamografía basal de referencia entre los 35 y 40 años; entre los 40 y 50 mamografía cada
2 años (anual si existen factores de riesgo familiar o personal) y a partir de los 50 años mamo-
grafía anual (tabla 24-6).
Cáncer de cuello uterino
El cáncer de cuello uterino ocupa en frecuencia el tercer lugar de los cánceres del apa-
rato genital femenino, incluido el de mama. Su frecuencia está aumentando en mujeres
jóvenes, aunque la incidencia de carcinoma invasivo de cuello de útero en nuestro país se
encuentra entre las más bajas del mundo (5,7-6,1/100.000) (36).
Probablemente se trate de uno de los cánceres con factores de riesgo mejor conocidos y
de los pocos frente a los que se han llevado campañas de cribado a largo plazo. La realiza-
ción de la citología cervicovaginal y la colposcopia han reducido la incidencia del cáncer inva-
sor de cérvix a alrededor de 5 casos/100.000 mujeres (37).
Los programas de cribado existentes en los países del norte de Europa han conseguido
una reducción significativa de la incidencia y mortalidad de carcinoma de cérvix (38). Esta
reducción de mortalidad está directamente relacionada con la cobertura, frecuencia y edad de
inicio y de finalización de las citologías (39).
Factores de riesgo. Está ampliamente determinada la relación entre los siguientes facto-
res de riesgo y la aparición de carcinoma de cérvix: edad, premenopáusicas (entre 40 y
50 años), inicio precoz de relaciones sexuales, promiscuidad sexual, infecciones por papilo-
mavirus y otras ETS virales, tabaco, inmunodepresión (SIDA), nivel socioeconómico bajo, com-
pañero sexual de alto riesgo (cáncer y/o condiloma de pene), varón promiscuo (prostitución),
higiene deficiente del pene, tumores de otras localizaciones (vulva y vagina), factores mater-
nos (la administración de dietilestilbestrol a embarazadas puede provocar la aparición de

carcinoma de cérvix precoz en las hijas) (37), antecedentes de neoplasia cervical intraepitelial.
Epidemiología. Se sabe que en el carcinoma cervical existe un largo período latente entre
el estado preinvasivo o lesión precursora (40) y el invasivo. Los estadios preinvasores se deno-
minan neoplasias cervicales intraepiteliales (CIN) y engloban a las displasias y al carcinoma
in situ.
Diagnóstico. Está orientado a detectar las posibles lesiones existentes en el estadio prein-
vasivo (CIN). Para ello el método indicado es la realización de citología cervicovaginal exfo-
liativa.
Citología. La citología vaginal exfoliativa presenta una sensibilidad alta (75-99 %) con
pocos falsos negativos y alta especificidad (70-85 %) con pocos falsos positivos (41). Se trata
de una técnica sencilla, barata, fácil de aprender y sin riesgo para la paciente, que requiere
poco material: torunda o cepillo para toma intracervical, espátula de Ayre para la toma ecto-
cervical y fondo de saco, espéculo portaobjetos y fijador de la muestra. La toma de la muestra
343
ha de ser descentralizada, incluyendo los centros de atención primaria, con programas de

entrenamiento que mantengan la calidad de la toma y que permitan mejorar la accesibilidad
al programa. La lectura en cambio ha de ser centralizada lo más posible para mejorar la vali-
dez y la eficacia del programa (42).
Las condiciones para una toma correcta son, por parte de la paciente, la abstinencia coital
24 horas antes, así como no someterse a exploraciones o terapéuticas vaginales ni duchas o
lavados vaginales, al menos una semana previa a la toma. El profesional debe utilizar un
espéculo SIN lubricante y evitar los traumatismos y maniobras que provoquen sangrado. Expo-
ner y visualizar claramente el cuello. Debe realizar la toma en dos tiempos. En primer lugar una
toma vaginal mediante el raspado del fondo de saco vaginal y paredes laterales con una cara
de la espátula. Con la otra cara se realiza el raspado del ectocérvix. A continuación se extienden
por separado y en capa fina y uniforme en el porta y se fija de modo inmediato para evitar la
destrucción celular. En segundo lugar se hace la toma de endocérvix mediante un giro de
360° del escobillón, se extiende con movimientos circulares en el porta y se fija (43).
No existen criterios uniformes en cuanto a la periodicidad necesaria de la citología como
cribado, si bien la OMS y la Sociedad Americana del Cáncer recomiendan el siguiente protocolo:
1. Una toma a toda mujer entre los 18 y 65 años con actividad sexual, durante 2 años
consecutivos.
2. Si ambas tomas son normales se continúa: cada 3 años hasta los 35 años y cada
5 años de los 35 a los 65 años.
3. En el caso de las mujeres con factores de riesgo se realizarán frotis anuales.
Carcinoma de endometrio
Está aumentando la frecuencia tanto absoluta (aumento de la vida media de la mujer,

mayor exactitud diagnóstica, mejora de nivel socioeconómico general, tratamientos estrogé-
nicos prolongados más frecuente), como relativa al ir disminuyendo los estadios invasivos del
cáncer de cérvix, gracias al cribado sistemático. Pero para el carcinoma de endometrio no se
aconseja la práctica de cribado general mediante citología endometrial dado que en este caso
de incidencia baja, el coste supera los beneficios y las complicaciones de una prueba difícil y
dolorosa no la justifican. En el 85 % de los casos, en estadios muy iniciales se desencadena
una metrorragia, casi siempre en mujeres perimenopáusicas o posmenopáusicas. Así, la inves-
tigación precoz e inmediata mediante biopsia y legrado uterino total bajo anestesia, ante
cualquier metrorragia en la perimenopausia o posmenopausia es el mejor método de detec-
ción de esta neoplasia para mejorar su pronóstico y la supervivencia.
Las recomendaciones apuntan a que el equipo de atención primaria realice una vez al año
en las mujeres posmenopáusicas o mayores de 50 años, una investigación mediante entre-
vista para conocer la presencia o no de metrorragias y derivar sin demora al segundo nivel si
se presenta dicho síntoma (PAPPS) (44).
Carcinoma de ovario
Se carece de una técnica de cribado diagnóstica de aplicación masiva para este cáncer.
Esto contribuye a que sea la neoplasia genital femenina con mayor índice de mortalidad glo-
bal, dado que su diagnóstico en un 65 % de los casos se realiza en estadios muy avanzados.
Se reconocen como factores de riesgo: la nuliparidad, historia familiar de presencia de
cáncer ovárico y ciclos anovulatorios ininterrumpidos, y como factor protector el trata-
344
miento prolongado con anticonceptivos hormonales. Este efecto protector se mantiene

hasta 12 años después de cesar el tratamiento.
El equipo de atención primaria debe recomendar la revisión ginecológica cuidadosa
anual que el especialista completa con la ecografía, si existen ovarios anormales o fácil-
mente palpables tras la menopausia, y se completa el estudio.
Carcinoma de vulva
Es el menos frecuente. No por ello debe olvidarse y en la revisión anual de la mujer hay
que incluir la cuidadosa inspección vulvar en busca de lesiones. Siempre que se presenten sín-
tomas vulvares debe realizarse una inspección y diagnóstico exacto previos, evitando el trata-
miento tópico con pomadas o similares sin haber identificado previamente las posibles
lesiones (30).
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346
ANEXO 24-1 Programa de planificación familiar
N.º historia: ____________________________________________________________________

N.º protocolo: _________________________________________________________________
Historiador: ___________________________________________________________________
Fecha: ________________________________________________________________________
___________________
___________________
___________________
___________________
¿Por qué no desea más hijos?
Fecha
1. Salud personal 2. Antecedentes hereditarios
3. Razones socioeconómicas 4. No desear embarazos
5. No desear más hijos 6. No desear más hijos durante
7. Otros un tiempo
__ __ __ __
¿Número de hijos deseados? ____________________________________ __ __ __ __
Números de embarazos habidos _________________________________ __ __ __ __
Número de hijos vivos ___________________________________________ __ __ __ __
CONTROL DE NATALIDAD PREVISTO
Tiempo uso Fallo Control

Método (en meses) Marca método médico
1. Continencia total
2. Coito interrumpido
3. Ogino
4. Temperatura basal
5. Ogino-temperatura basal
6. Ducha vaginal
7. Productos químicos
8. Preservativo
9. Diafragma
10. Anovulatorios orales
11. Anovulatorios inyectables
12. DIU
13. Esterilidad
14. Otros
De Programa maternal. Planificación familiar. Consejería de Salud, Junta de Andalucía.

Continúa
347
ANEXO 24-1 Programa de planificación familiar (Continuación)
___________________
___________________
___________________
___________________
Fecha
EXPLORACIÓN GENERAL
Constitución: 1. Leptosómica 2. Atlética 3. Pícnica __ __ __ __

Talla: ____________ Peso: ____________ Presión arterial: _______________
Circulación periférica: 1. Sí 2. No __ __ __ __
Localización: _____________________________________
Características: ___________________________________
__________________________________________________
Hepatomegalia: 1. Sí 2. No __ __ __ __
Auscultación cardíaca: 1. Normal 2. Anormal __ __ __ __
Método propuesto: ________________________________________________
Tiempo propuesto: _____________________
Fecha de revisión: ______________________
Envío a: ________________________________ Motivo: ___________________
DETERMINACIONES ANALÍTICAS
Velocidad
Glucemia Colesterol Triglicéridos Lípidos GOT GTP Fosfatasa Hemograma de Otros
alcalina sedimentación
1.ª
visita
2.ª
visita
3.ª
visita
4.ª
visita
5.ª
visita
6.ª
visita
7.ª
visita
8.ª
visita
348
ANEXO 24-2 Hoja de evolución
Modificaciones Resultados
Uso Utilización analíticas Citología Tolerancia 1. Satisfactorio
Fecha Método anticonceptivo (meses) 1. Regular Peso PA 1. Sí 1. Sí (ver código) 2. Regular Profesional
2. Irregular 2. No 2. No 3. Cambio método
1.ª visita
2.ª visita
3.ª visita
4.ª visita
5.ª visita
6.ª visita
7.ª visita
8.ª visita
Aumento de apetito 1 Náuseas 5 Aumento de sangrado 9

CÓDIGO PARA INTOLERANCIAS Cefaleas 2 Aumento de peso 6 Disminución de sangrado 10
(efectos secundarios) Gastralgias 3 Pesadez de extremidad 7 Sangrado intermenstrual 11
Disminución de la libido 4 Trastornos de nervios 8 Otros 12
349
25 Atención al paciente
con hipertensión arterial
M. C. Martínez López y L. Sánchez Jurado
Criterios de definición
El control de la hipertensión arterial (HTA) constituye hoy Determinación correcta
día uno de los problemas de salud prioritarios en nuestra socie- de la presión arterial
dad (1, 2). Junto con la hipercolesterolemia y el hábito tabá- Clasificación
quico es uno de los principales factores de riesgo de las
Objetivos
enfermedades cardiovasculares (3-5) y el primero en los acci-
dentes vasculares cerebrales. Su curso es asintomático y pre- Actividades
senta graves repercusiones (6). Captación
Presenta una elevada prevalencia. En España, el 20 % de la Valoración inicial
población entre 20 y 65 años es hipertensa, si se toman como
Tratamiento
valores de referencia cifras de PA iguales o superiores a
140/90 (7, 8), porcentaje similar al de otros países (9, 10). Seguimiento
Sólo un 50 % de los pacientes están diagnosticados y, de éstos, Educación para la salud
menos de la mitad reúne las tres condiciones deseables: saberse Actuación sobre el medio
hipertenso, hacer el tratamiento y estar bien controlado (11).
Evaluación
Por ser una enfermedad de fácil tratamiento y diagnóstico
sencillo y poco costoso, y que a menudo causa complicaciones Sistemas de registro
mortales si no se trata (12), la atención primaria debe dar res-
puesta a este problema prevalente y es clave en el control de la
HTA (13).
Criterios de definición
Los límites que definen la HTA se establecen por convenio y

se basan en un criterio de riesgo poblacional. El VI Joint Natio-
nal Committee Norteamericano (14) define la HTA en una per-
sona adulta por el hallazgo de cifras de presión arterial iguales
o superiores a 140/90 mm Hg (presión sistólica y diastólica) de
forma crónica y mantenida. Estos criterios son también válidos
para personas mayores de 65 años.
En el embarazo, la hipertensión viene definida por cual-
quiera de estas dos formas:
1. Aumento de presión arterial sistólica (PAS) mayor o igual
a 30 mm Hg y/o de la diastólica (PAD) mayor o igual a
15 mm Hg respecto a las cifras de presión arterial al
comienzo del embarazo.
351
2. Presión arterial superior a 140/185 durante el embarazo o en las 24 horas siguientes al

parto (15).
Determinación correcta de la presión arterial
La determinación correcta de la presión arterial debe realizarse del siguiente modo: se

debe medir la presión arterial por lo menos en tres ocasiones repartidas durante un período
de tiempo de 2 semanas a 3 meses, calculándose el promedio de las mismas (15). En cada
visita debe determinarse la presión como mínimo dos veces con un intervalo mayor de un
minuto. Si se obtiene una diferencia superior a 5 mm Hg se realiza una tercera medición y se
asume la media de las dos últimas.
La postura más adecuada para realizar la medición es la de sentado o decúbito supino,
permaneciendo en esta posición al menos 5 minutos, situando el brazo a la altura del corazón.
Para descartar hipotensión postural en enfermos diabéticos, pacientes mayores de 65 años o
sometidos a tratamiento antihipertensivo, debe medirse al minuto y a los 5 minutos tras
incorporarse. En embarazadas a partir de la 20 semana se recomienda la determinación en
decúbito lateral izquierdo y sentadas.
El enfermo debe abstenerse de realizar ejercicios bruscos, fumar o ingerir cafeína, alcohol
u otros estimulantes 30 minutos antes de la medición. Se debe evitar medir la presión arte-
rial si el paciente refiere distensión vesical o intestinal, ansiedad, dolor o frío.
En cuanto a las características del aparato de medición, el manguito cubrirá las dos terceras
partes del brazo y el borde del brazal deberá estar como mínimo a 2-2,5 cm de la flexura cubital.
La primera medición de la presión arterial se realiza en ambos brazos, tomando como
brazo control aquel que presente los valores más elevados. Se deberá insuflar el manguito por
encima de la PAS, siendo la velocidad de desinflado de 3 mm Hg por segundo. La PAS será
aquel valor del esfigmomanómetro que coincida con el primer ruido del pulso audible en el
fonendoscopio (fase I de Korotkoff) y la PAD cuando los ruidos del pulso no son audibles
(fase V). Se utiliza como referencia la IV fase para la PAD en niños y embarazadas. Si existe
arritmia en el pulso se recomienda medir la presión cinco veces y promediar.
Los pacientes ancianos suelen tener unas arterias muy rígidas, lo cual puede provocar una
seudohipertensión, debido a la dificultad de ocluir la misma con el manguito. Para descartar
esta circunstancia, debe realizarse la maniobra de Osler que consiste en insuflar el manguito
por encima de la PAS determinada por auscultación y se palpará de manera simultánea la
arteria radial. Si la arteria es palpable por encima de las cifras de PAS se considera una seu-
dohipertensión (15).
Clasificación
Esta clasificación puede hacerse de acuerdo con varios criterios según la finalidad des-
criptiva.
Según las cifras de presión arterial el Comité Nacional para la Detección y Tratamiento
de la HTA Americano, en su sexta reunión en 1997, establece la siguiente clasificación:
Presión arterial normal. PAS < 130 mm Hg; PAD < 85 mm Hg.
Presión arterial normal alta. PAS 130-139; PAD < 85-89.
HTA ligera (estadio I). PAS 140-159; PAD 90-99.
HTA moderada (estadio II). PAS 160-179; PAD 100-109.
HTA grave (estadio III). PAS 180-209; PAD 110-119.
HTA muy grave (estadio IV). PAS > 210; PAD > 120.
352
Capítulo 25 Atención al paciente con hipertensión arterial
Cuando la PAS o PAD no coinciden en una misma categoría debe tenerse en cuenta la
categoría más alta para clasificar la presión arterial de un individuo.
Según la afectación de órganos diana que son principalmente corazón, cerebro, riñón y
retina. Según el grado de afectación se definen tres estadios (11):
Estadio I. No existen signos de afectación orgánica.
Estadio II. Aparece al menos uno de los siguientes signos: hipertrofia de ventrículo
izquierdo, retinopatía hipertensiva grado I-II, proteinuria o elevación de creatinina en el plasma.
Estadio III. Aparecen síntomas de lesiones en distintos órganos: insuficiencia de ven-
trículo izquierdo, hemorragia cerebral intraparenquimatosa, hemorragias y exudados retinia-
nos con o sin edema de papila, aneurisma disecante de aorta, enfermedad oclusiva arterial o
insuficiencia renal.
Según la etiología la HTA puede clasificarse como hipertensión primaria (también lla-
mada esencial) o secundaria (16). La HTA primaria es aquella cuya causa se desconoce y repre-
senta el 90-95 % de todos los casos. En la HTA secundaria existe un factor etiológico que la
justifica. Entre las causas más frecuentes se encuentran: renal, endocrina, neurológica, coar-
tación de aorta, exógena (intoxicación por plomo y talio, administración de medicamentos),
toxemia del embarazo y miscelánea (policitemia, quemaduras, síndrome carcinoide) (11).
OBJETIVOS
Objetivo general. Contribuir a la disminución de la morbimortalidad por HTA.

Entre los objetivos específicos se encuentran los siguientes:
Objetivo específicos:
1. Disminuir el número de personas con factores de riesgo de HTA.
2. Aumentar el número de hipertensos conocidos.
3. Aumentar el número de hipertensos controlados.
4. Contribuir a disminuir el número de complicaciones.
5. Elevar el número de hipertensos con conductas y actitudes correctas.
ACTIVIDADES
Captación
Para la detección se aconseja la medición de la presión arterial una vez cada 5 años en los
mayores de 18 años y anualmente en los grupos de riesgo: adultos mayores de 50 años, fami-
liares en primer grado de hipertensos, individuos con exposición prolongada a un medio psi-
cosocial adverso, mujeres en tratamiento con anticonceptivos hormonales, pacientes en
tratamiento con drogas que elevan la presión arterial; diabéticos, pacientes con hipercoleste-
rolemia, fumadores y bebedores de alcohol.
Metodología
El objetivo es detectar el mayor número posible de hipertensos a través de la derivación de

otros profesionales o del nivel secundario, realización de pruebas de detección masiva, que
consisten en medir de forma sistemática la presión arterial al mayor número posible de per-
sonas en colegios, supermercados, servicios urgencia, etc. (13). También se debe trabajar en
coordinación con los servicios de empresa, se establecerán contactos con el personal sanita-
rio en los centros sociales de la tercera edad. Se captarán pacientes a través de la revisión de
353
historias clínicas, revisiones periódicas de salud, visitas domiciliarias y contactos con otros
programas de salud.
Confirmación de la hipertensión arterial (11, 17)
Se realiza la medición de la presión arterial a todo adulto mayor de 18 años (1). Se consi-
deran tres grupos:
Primer grupo. PAS entre 140-180 mm Hg y PAD entre 90-105 mm Hg. En estos casos se
citará de nuevo al paciente a la consulta de enfermería para realizar dos nuevas determina-
ciones en 2 semanas consecutivas y se calcula el promedio.
Segundo grupo. PAS entre 180-200 mm Hg y PAD entre 105-115 mm Hg. Se realizan
dos nuevas mediciones de la presión arterial en la consulta de enfermería en el mismo día con
un intervalo de entre 30 minutos y 1 hora calculando la media.
Tercer grupo. Hipertensión grave con PAD > 115 mm Hg. Estos pacientes deben ser deri-
vados a consulta médica con carácter urgente.
Valoración inicial
Está orientada a detectar posibles causas de HTA secundaria, valorar la repercusión en el

organismo y el riesgo cardiovascular tanto por la hipertensión como por los factores asociados.
Datos básicos
Evolución. Duración conocida y grado de HTA.

Resultados del tratamiento. Efectos secundarios de los tratamientos antihipertensivos
precedentes.
Antecedentes familiares. Causas de defunción, enfermedades cardiovasculares, HTA, enfer-
medades renales, obesidad, diabetes e hiperlipemia, en especial en familiares de primer grado.
Antecedentes personales:
— Enfermedades previas, relacionadas con la posible naturaleza secundaria de la HTA:
cardiovasculares, renales, vasculares cerebrales, enfermedades endocrinas (diabetes,
síndrome de Cushing, hiperaldosteronismo, obesidad), síndrome de apnea del sueño,
dolor crónico, etc. Se incluyen en este apartado las crisis de ansiedad o de angustia que
producen hiperventilación (15).
— Antecedentes durante el embarazo, que incluyen cifras elevadas de presión arterial,
proteinuria, edemas, signos de eclampsia.
— Medicación crónica como simpaticomiméticos (vasoconstrictores nasales, salbuta-
mol), bicarbonato (contenido en sodio), corticoides sintéticos (acción hipertensiva no
muy potente), anovulatorios (efecto no esclarecido por completo), fármacos que dis-
minuyen el apetito, antiinflamatorios no esteroideos, antidepresivos, etc. Hay que pre-
guntar siempre por el hábito de consumir regaliz que puede ocasionar un síndrome
de seudohiperaldosteronismo (18).
Hábitos de vida. Antecedentes de aumento de peso, consumo de tabaco (número de ciga-
rrillos, desde cuándo), consumo de alcohol (cantidad), consumo de café (número de tazas/día),
historia de abuso de drogas (cocaína, anfetaminas), ejercicio físico que realiza, dieta (consumo
de grasas, sal), estrés emocional y trabajo (tipo y horas).
Estructura familiar. Situación de crisis o de ruptura.
354
Exploración física
Ésta incluye:
— Determinación de la presión arterial.
— Examen del pulso, frecuencia cardíaca, ritmo y características.
— Medición de talla y peso. El índice de masa corporal (IMC) relaciona el peso en kilo-
gramos (kg) con la talla en metros cuadrados (m2).
— El cálculo del cociente cintura-cadera mediante cinta métrica permite conocer la dis-
tribución de la grasa corporal.
— Examen de fondo de ojo, cuello, cardiopulmonar, abdominal, neurológico y de extremidades.
Pruebas complementarias
Determinaciones en sangre:
— Hemoglobina y hematócrito, glucosa, urea, creatinina, ácido úrico, colesterol y triglicé-
ridos. La investigación de los valores de colesterol HDL y LDL pueden aportar una infor-
mación útil en determinados casos.
Determinaciones en orina:
— Proteinuria y hematuria, anormales y sedimento. La investigación de microalbuminuria
cuando la proteinuria es negativa es obligatoria en pacientes hipertensos diabéticos y reco-
mendable cuando se planteen dudas sobre la necesidad de iniciar tratamiento farmacológico.
— Ionograma en pacientes tratados con diuréticos y transaminasas en los tratados con
metildopa.
— Electrocardiograma.
— Monitorización ambulatoria de la presión arterial (MAPA) se realiza en los siguientes su-
puestos: confirmación de la sospecha de HTA de «bata blanca», evaluación de la HTA re-
fractaria al tratamiento, hipotensión arterial sintomática en pacientes tratados y discor-
dancia entre las cifras de presión arterial casual y la presencia de daño orgánico (15).
Tratamiento
Instauración del tratamiento farmacológico
La OMS y la Sociedad Internacional de Hipertensión han modificado recientemente (direc-
trices del año 1999) la anterior estrategia farmacológica en el tratamiento de la HTA (19). Los
pacientes son estratificados en cuatro categorías en función del grado absoluto de riesgo car-
diovascular. Los factores que influyen en el pronóstico y que asignan a los pacientes a una u
otra categoría son los factores de riesgo para enfermedades cardiovasculares, lesión de
órganos diana (antiguo estadio 2 de la OMS) y trastornos clínicos asociados (antiguo esta-
dio 3 de la OMS) (tabla 25-1). El tratamiento farmacológico según el riesgo absoluto se pres-
cribe según la categoría a la que ha sido asignado el enfermo.
TABLA 25-1 Estratificación del riesgo para cuantificar el pronóstico

Otros factores de riesgo Grado 1 Grado 2 Grado 3
y antecedentes patológicos (HTA ligera) (HTA moderada) (HTA grave)
Ausencia de factores riesgo Riesgo bajo Riesgo medio Riesgo alto

Uno o 2 factores de riesgo Riesgo medio Riesgo medio Riesgo muy alto
Tres o más factores de riesgo, Riesgo alto Riesgo alto Riesgo muy alto
diabetes o lesión de
órgano diana
Trastornos clínicos asociados Riesgo muy alto Riesgo muy alto Riesgo muy alto
Modificada de Guidelines for the Management of Hypertension (19).
355
Riesgo muy alto. Se inicia el tratamiento farmacológico.

Riesgo alto. Se inicia el tratamiento farmacológico.
Riesgo medio. Se vigila la presión arterial y otros factores de riesgo durante 3-6 meses. Si
transcurrido este tiempo la PAS > 140 o PAD > 90 se inicia el tratamiento con fármacos.
Si ambas cifras son menores se continúa con la vigilancia.
Riesgo bajo. Se observa la presión arterial y otros factores de riesgo durante 6-12 meses.
Si pasado este tiempo la PAS > 150 o PAD > 95 se inicia el tratamiento. Si las cifras son meno-
res (se denomina limítrofe) se continuará con la vigilancia.
Medidas higienicodietéticas
Reducción de peso
Por cada kilogramo de peso perdido la PAD desciende unos 2 mm Hg (13). El exceso de
peso corporal con un IMC mayor de 27 se correlaciona estrechamente con la elevación de la
presión arterial. El depósito excesivo de grasa en la parte superior del cuerpo se ha asociado
también con el incremento de la mortalidad por HTA (14).
Dieta hipocalórica
Debe disminuirse el consumo de grasas. Se considera conveniente la reducción de la
ingesta media de grasa total del 30-35 % de la energía total, con una contribución de grasas
saturadas inferior al 10 % (15).
Asimismo, disminuir el consumo de azúcar. Se debe aumentar el consumo de fibra; que se
encuentra en los alimentos cultivados; dan sensación de saciedad y previenen el estreñi-
miento aportando muy pocas calorías.
Restricción de sodio
Una ingesta elevada desempeña un papel crucial en el mantenimiento de una presión
arterial elevada en algunos pacientes hipertensos (20) y en la disminución de la eficacia de
ciertos fármacos antihipertensivos (16). Por ello, se aconseja moderar el consumo de cloruro
sódico, no superando los 4-6 g/día. Esto puede conseguirse no añadiendo sal a los alimentos
en la mesa, reduciendo moderadamente ésta como condimento de cocina, no consumiendo
alimentos ricos en sal (embutidos, conservas, etc.) y explicando cuáles son los condimentos
alternativos que sí puede consumir el paciente.
Consumo de alcohol
La ingesta de cantidades superiores a 30 g/día es perjudicial pues aumenta las cifras de
presión arterial (sobre todo diastólica) y pueden provocar resistencia al tratamiento antihi-
pertensivo (7, 13, 15, 19).
Ejercicio físico
Un programa regular de ejercicios aeróbicos (andar, correr, nadar, montar en bicicleta, etc.)
practicado de forma moderada ayuda a reducir el peso y disminuir la presión arterial
(1, 13, 17). La mayoría de los pacientes pueden aumentar de forma segura su nivel de activi-
dad física sin precisar una extensa evaluación médica. Si el enfermo tiene antecedentes de
alteraciones cardíacas u otros problemas graves de salud sí precisa una evaluación más
completa (14). Los hipertensos que están en tratamiento con diuréticos deben extremar las
precauciones, ya que el ejercicio aumenta la depleción de potasio, lo cual agravaría la hipo-
potasemia causada por los diuréticos (21). Las características que ha de cumplir el ejercicio
físico varían según los grupos de edad, pero en general se recomienda que la duración sea
de 15-60 minutos y con una frecuencia de 3-5 días por semana. La intensidad de la activi-
356
dad debe alcanzar entre un 55-90 % de la frecuencia cardíaca máxima (220 – edad del
paciente en años).
Control del estrés

En la hipertensión esencial existe evidencia experimental que la relaciona con aspectos
psicológicos y de estrés (22, 23). Sin embargo, no hay aportaciones científicas que demuestren
que las técnicas cognitivas de relajación tengan un efecto favorable en la prevención de la
HTA (14).
Sueño-descanso
Mantener un sueño reparador favorece la salud del hipertenso tanto física como psíquica.
Hábito tabáquico
El tabaco disminuye la eficacia de algunos fármacos antihipertensivos (24, 25); además, el
hipertenso fumador tiene más probabilidad de desarrollar HTA maligna y padecer complica-
ciones cardiovasculares. La nicotina que se aporta en los tratamientos para dejar de fumar no
produce elevación de la presión arterial (14).
Potasio
Una ingesta de potasio elevada (> 80 mEq) tiene un discreto efecto reductor de la pre-
sión arterial. Los alimentos ricos en potasio son las hortalizas, la fruta fresca y los zumos. Debe
recomendarse un aumento en pacientes con función renal normal y que no ingieran fárma-
cos que aumenten las concentraciones de potasio en suero como los diuréticos ahorradores
de potasio y/o inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina (ECA) (16).
Consumo de café
El café tiene poca influencia en la aparición de HTA (25). Puede producir un ascenso ten-
sional pero transitorio. Puede tomarse con moderación (1-2 tazas al día).
Calcio
El aumento de la ingesta de calcio no está justificado, aunque sí debe asegurarse una
ingesta adecuada en la dieta (14).
Tratamiento farmacológico
Es recomendable conseguir un control de la presión arterial de forma gradual con el

mínimo número de fármacos, en la dosis más baja posible, sin producir efectos secundarios y
con una administración única al día (15). El tratamiento se realiza de forma escalonada
siguiendo el siguiente esquema (1, 11):
Escalón 1. Medidas higiénico-dietéticas.

Escalón 2. Medidas higiénico-dietéticas más diurético o b-bloqueante o antagonista del
calcio, inhibidores de la ECA o antagonistas de los receptores de la angiotensina II.
Escalón 3. Si tras 1 a 3 meses no se controla, medidas higiénico-dietéticas y añadir un
segundo fármaco de diferente clase o aumentar las dosis o sustituir por otro fármaco.
Escalón 4. Si tras un período de 1 a 3 meses no se controla se recomienda añadir un
tercer fármaco distinto de los anteriores, preferentemente un vasodilatador.
Escalón 5. Si no se controla se asocia un fármaco distinto de los utilizados hasta en-
tonces.
357
Situaciones especiales
Crisis hipertensivas. Las emergencias son aquellas situaciones que precisan la reducción in-
mediata de la presión arterial para evitar o limitar la lesión de los órganos diana, como por ejem-
plo la encefalopatía hipertensiva, angor pectoris, etc. Requieren tratamiento urgente hospitalario
(26). La urgencias son aquellas situaciones en las que es conveniente reducir la hipertensión en
pocas horas, como por ejemplo cuando la presión arterial se encuentra en un estadio 3 (14). El
descenso ha de ser gradual. Es recomendable iniciar el tratamiento con captopril sublingual o ni-
fedipino oral que pueden repetirse cada 15 minutos, en dos o tres ocasiones. Si no hay respuesta
a los 30-45 minutos puede administrarse furosemida por vía intravenosa o intramuscular.
Hipertensión asociada al embarazo. El tratamiento de elección son los b-bloqueantes
cardioselectivos y los a y b-bloqueantes (1). Los inhibidores de la ECA y los antagonistas de
los receptores de la angiotensina II deben evitarse ya que se han descrito graves problemas
neonatales con su utilización (14).
Hipertensión y diabetes. Los inhibidores de la ECA son los más utilizados por su efecto
protector renal y porque no alteran las cifras de glucemia ni de lípidos en sangre.
Hipertensión en el anciano. Hoy día se valora mucho la denominada hipertensión sistó-
lica aislada, frecuente en el anciano, por sus posibles complicaciones asociadas (15). Los fár-
macos más utilizados son los inhibidores de la ECA, antagonistas del calcio y diuréticos.
Seguimiento
Debe realizarse una revisión periódica del paciente hipertenso en sucesivas visitas y en
ellas deben llevarse a cabo las siguientes actividades (11).
Primera visita
Será realizada por la enfermera que:
— Recogerá información básica especificada en el apartado de valoración inicial.
— Valorará: peso, IMC, talla, presión arterial y pulso, problemas en el autocuidado cen-
trándose en la detección de los principales factores de riesgo.
— Iniciará la educación sanitaria.
— Solicitará determinaciones analíticas y pruebas complementarias.
— Citará para consulta médica.
Segunda visita
Realizada por el médico tras la llegada de resultados y llevará a cabo:
— Estudio de la analítica y pruebas complementarias.
— Completar la historia y realizar exploraciones complementarias.
— Evaluación del grado de repercusión visceral.
— Descartar una etiología secundaria.
— Instaurar un correcto tratamiento «individualizado».
— Educación sanitaria según las necesidades del paciente.
Tercera visita
La realiza el médico a la semana y en ella valora el grado de control de la presión arterial,
realiza educación sanitaria según las necesidades del paciente y verifica el correcto segui-
miento del tratamiento y lo ajustará.
Visitas posteriores
En los hipertensos controlados y no complicados las revisiones las realizará la enfermera
con una periodicidad de una vez cada mes durante los primeros 6 meses en que la presión
358
arterial permanezca controlada, y después cada 3 meses. Dadas las características de enfer-
medad crónica que presenta la HTA son imprescindibles actividades dirigidas a mejorar la cali-
dad de vida, enseñar al paciente a cuidarse de sí mismo y motivar a la familia para su
implicación en el cuidado (27). Para ello, se desarrollan las siguientes actividades:
Valoración (anexo 25-1) (28):
— Peso (especialmente si sobrepeso), IMC, pulso y presión arterial.
— Autocuidados y hábitos de vida, según las siguientes necesidades/dimensiones de cui-
dado: alimentación, ejercicio físico, sueño, estrés, conocimiento y actitud ante la
enfermedad, signos y síntomas de alarma, complicaciones, medicación (valorar el
cumplimiento terapéutico) y tabaquismo.
Registro y jerarquización de los problemas identificados. Deben tenerse en cuenta en pri-
mer lugar aquellos que amenazan la vida del hipertenso y en segundo lugar las necesidades
del paciente.
Diagnósticos enfermeros. Se establecerán los correspondientes diagnósticos enfermeros.
Plan de cuidados. Se marcarán los objetivos pertinentes y se realizarán las actividades
necesarias para alcanzarlos. Dichas actividades se centran fundamentalmente en actividades
de educación para la salud. En los hipertensos descompensados o con sospecha de compli-
caciones la enfermera realizará derivación al médico.
Solicitud de determinaciones analíticas y pruebas complementarias según protocolo
establecido. Las revisiones por el médico serán cada 6 o 12 meses en las que valora el grado
de control de la presión arterial, así como de la sintomatología si existe. Se realiza una explo-
ración física y revisión de las pruebas analíticas y complementarias y se analiza cuando pro-
ceda la falta de respuesta al tratamiento. Por último, lleva a cabo la educación sanitaria.
En los hipertensos no controlados o con otros procesos patológicos, la frecuencia de las

revisiones se valora de forma individualizada.
Determinaciones analíticas y pruebas complementarias periódicas
En pacientes sin complicaciones ni factores de riesgo asociados se solicitarán las siguien-

tes determinaciones periódicas (11, 15):
1. Analítica completa de sangre y orina cada año.
2. GOT y GPT (si tratamiento con metildopa) cada 2-3 meses.
3. Electrocardiograma (ECG) si el ECG inicial es normal cada 2 años.
4. Fondo de ojo cada 6 meses.
5. Potasio sérico: al tercer mes del inicio del tratamiento con diuréticos y después anualmente.
Criterios de derivación al nivel secundario (1, 11)
Se derivará al especialista cuando se sospeche HTA secundaria, en situaciones prequirúr-

gicas en hipertensiones complicadas o potencialmente complicables, asimismo, en pacientes
con HTA grave refractaria incontrolable, o si se observa aumento progresivo de las cifras de
presión arterial a pesar de seguir un tratamiento correcto. Debe derivarse los pacientes
hipertensos menores de 30 años, los casos de HTA en la infancia, en el embarazo o de hiper-
tensión grave de aparición súbita y en toda HTA con complicaciones orgánicas que requieran
tratamiento hospitalario. Se realizan pruebas complementarias especiales.
Se derivará al hospital urgente cuando exista emergencia hipertensiva o complicaciones
graves de la HTA (hemorragia cerebral, insuficiencia ventricular izquierda), en pacientes con
insuficiencia renal grave y HTA intensa en el embarazo.
359
El objetivo de la educación para la salud es contribuir a aumentar el número de hiperten-

sos que sigan correctamente el tratamiento, que acudan a controles programados y que
adopten hábitos y actitudes correctas. Debe incluir los siguientes contenidos.
Hipertensión
¿Qué es la HTA? Valores normales de la presión arterial, autocontrol de la presión arterial
(25, 29). Factores de riesgo y cronicidad de su proceso.
Signos y síntomas de alarma y cómo actuar
Por ejemplo, si se observa epistaxis debe consultarse con el médico y si hay calambres se
aumenta la ingesta de alimentos ricos en potasio.
Medicación
Importancia de seguir el tratamiento correctamente. Nombre de los medicamentos. Dosis
y frecuencia de las tomas. Efectos secundarios (tabla 25-2) y actitud que debe adoptarse ante
su aparición (30). Función principal del medicamento. Riesgo de la automedicación.
Alimentación adecuada
Razones por las que debe disminuirse el consumo de sal y alcohol y aumentar el consumo
de fibra. Si el paciente tiene sobrepeso, aclarar las razones por las que debe perder peso. Ali-
mentos, bebidas y condimentos aconsejados y prohibidos. Formas de preparación adecuada.
Platos adecuados para el hipertenso cuando come fuera de casa.
Ejercicio físico
Ventajas del ejercicio físico. Ejercicios adecuados. Pautas de ejercicio (lugar de realiza-
ción, tiempo, progresión e intensidad). Contraindicaciones. Necesidad del apoyo familiar (31).
Sueño
Medidas para conciliar el sueño. Técnicas básicas de relajación (32). Hora adecuada de
tomar la medicación en caso de diuréticos.
Estrés
Estrés e HTA. Importancia de la relajación. Métodos para el manejo del estrés. Técnicas de relajación.
Hábito tabáquico
Efectos perjudiciales. Interacción del tabaco con algunos fármacos antihipertensivos. Ven-
tajas que obtendría si dejara de fumar. Técnicas para dejar de fumar. Síntomas que suelen
estar asociados con la supresión del tabaco. Técnicas de relajación para disminuir el estrés.
Actuación sobre el medio

Debe motivarse a los organismos públicos para que establezcan las condiciones necesarias
para poder realizar ejercicio físico.
A través del contacto con comerciantes y autoridades sanitarias, hay que promover una
mejora de la calidad y variedad de los alimentos, mediante un etiquetado correcto de los
productos alimenticios que guíe al consumidor en su elección, y establecer mecanismos de
inspección y control eficaces que aseguren la calidad de los alimentos.
Fomentar la disminución del consumo de alcohol y tabaco.
EVALUACIÓN
En la evaluación de la atención al paciente con hipertensión arterial se pueden utilizar
los siguientes indicadores.
360
TABLA 25-2 Efectos secundarios de los fármacos antihipertensivos

Fármaco Efectos secundarios Precauciones
Diuréticos: tiacidas y de asa Calambres Hiperlipemia

Hipotensión ortostática Diabetes
Hiperuricemia
Intolerancia a la glucosa
Aumento de lípidos
Deshidratación
Diuréticos: ahorradores Hiperpotasemia Insuficiencia renal

de potasio Ginecomastia Hipertensos tratados con
inhibidores de la ECA o AINE
(por aumento de potasio)
b-bloqueantes Bradicardia Asma, EPOC

Insomnio, fatiga Bradicardia
Impotencia, disminución Bloqueo auriculoventricular
de la libido Depresión
Broncospasmo Diabetes
Aumento de lípidos Hiperlipemias
Insuficiencia cardíaca
a-bloqueantes Cefaleas
Debilidad, fatiga
Sequedad de boca
Hipotensión ortostática
Síncope
Bloqueantes a-b Igual que b-bloqueantes Hepatopatías

Mareos, cefaleas
Hipotensión ortostática
Antagonistas del calcio Edemas Embarazo

Rubefacción
Cefaleas
Hipotensión
Taquicardia
Inhibidores de la ECA Tos seca Embarazo

Exantema cutáneo Estenosis renal
Hiperpotasemia Hipertensos tratados con
diuréticos ahorradores de K
Antagonistas de Mareos Embarazo

los receptores Cefaleas Enfermedad renovascular
de la angiotensina II Hiperpotasemia
AINE: antiinflamatorios no esteroideos; ECA: enzima conversora de la angiotensina; EPOC: enfermedad

pulmonar obstructiva crónica.
Indicadores de cobertura
1. N.º de hipertensos diagnosticados/n.º total de hipertensos estimados × 100.
2. N.º hipertensos incluidos en el programa/n.º total de hipertensos conocidos × 100.
Indicadores de seguimiento
1. N.º de consultas totales a los hipertensos/n.º total de hipertensos en programa × 100.
361
2. N.º hipertensos que han asistido a charlas de educación para la salud en grupo/n.º total
de hipertensos en el programa × 100.
1. N.º de pacientes con crisis hipertensivas/n.º de pacientes controlados en el pro-
grama × 100.
2. N.º de pacientes con buen control de cifras tensionales/n.º de pacientes incluidos en
programa × 100.
SISTEMAS DE REGISTRO
Los principales sistemas de registro se encuentran en la historia clínica y en los registros

informáticos (en el Servicio Andaluz de Salud se emplea en atención primaria la aplicación
sanitaria Proyecto Tass). Dentro de la historia se dispone de diferentes documentos para el
registro como la lista de problemas, «las hojas de evaluación o seguimiento», «hoja familiar»,
«hoja de exploraciones», etc. Debe disponerse de un sistema de archivo por edad y sexo a tra-
vés del registro de los diferentes grupos de riesgo, que nos permita acceder rápidamente a los
pacientes hipertensos y conocer sus características fundamentales (edad, sexo, otros facto-
res de riesgo). En el anexo 25-1 se muestra el sistema de registro utilizado en la investiga-
ción de Del Pino Casado y cols. (28). Este modelo puede tener gran utilidad como guía de
valoración de enfermería en la atención a los pacientes hipertensos (33).
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primaria. Enfermería Clínica 1995; 3 (3): 24-30.
363
ANEXO 25-1 Sistema de Registro del Proyecto de Investigación DENAC (1992-1993)*
Centro: __________________________________________________________________________________
Enfermero: ______________________________________________________________________________
Paciente: ________________________________________________________________________________
Edad: ____________________________________________________________________________________
Sexo: ____________________________________________________________________________________
Ocupación
u Clase I (titulados superiores: abogado, médico, ingeniero, banquero)
u Clase II (titulados medios: maestros, peritos, enfermeras)
u Clase III-N (cualificado no manual: secretario, comerciante)
u Classe III-M (cualificado manual: carpintero, camionero, cocinero)
u Clase IV (semicualificado: agrícola, dependiente, albañil)
u Clase V (no cualificado: peón agrícola, limpieza)
Nivel de instrucción
u No sabe leer y escribir
u Sin estudios
u Estudios primer ciclo (EGB, Primaria)
u Estudios segundo ciclo (BUP, FP)
u Estudios universitarios
Situación familiar
u Vive solo
u Con familia
u Con apoyo familiar

u Sin apoyo familiar
Evolución de la HTA
u Nuevo
u Ya diagnosticado
u Tiempo: _____________________________________________________________________________
u Atendido en: u Consulta médica

u Consulta enfermería
u Nadie
*Autores: R. del Pino Casado, F. Alguacil González, A. Calleja Herrera, D. Cantón Ponce, A. Frías Osuna, C. Germán Bes,
A. Pulido Soto, A. Rodríguez Cobo, A. M. Romero Aranda y L. Sánchez Jurado.
Continúa
364
ANEXO 25-1 Sistema de Registro del Proyecto de Investigación DENAC (1992-1993) (Continuación)
Encuesta alimentaria para pacientes con HTA

1. ¿Con qué frecuencia toma usted los siguientes alimentos?
Alimentos Diario Semanal A veces Nunca Observaciones

*Café solo
*Café con leche
*Leche (E/D)
*Té
*Cuajada
*Postres lácteos
*Mantequilla (con/sin sal)
*Queso fresco (con/sin sal)
*Queso curado
*Galletas (desayuno)
*Pan (con/sin sal)
*Pastelería
*Pastas
*Sopas de sobre
*Concentrados de carne o pescado
*Alimentos precocinados
*Pollo
*Ternera
*Cordero
*Cerdo
*Carne de caza
*Jamón serrano
*Beicon
*Embutidos
*Paté
*Vísceras
*Bacalao y/o salazones
*Conservas
*Pescado congelado
*Pescado fresco
*Mariscos
*Moluscos
*Aceitunas
*Espinacas
*Verduras
*Legumbres
*Fruta
*Frutos secos salados
*Mayonesa
*Huevos
*Bicarbonato
*Sal de frutas
*Bebidas carbonadas c/s cafeína
*Cerveza
*Vino
*Licor
Continúa
365
2. Condimentos habituales que utiliza para cocinar:

u Perejil u Vinagre u Concentrados de carne o pescado
u Ajo u Cominos u Sal
u Cebolla u Pimienta u Aceite
u Limón u Hierbas aromáticas u Otros: _______________________
3. ¿Quién cocina habitualmente en casa? _________________________________________________
4. Preparación de alimentos:
Nunca A veces Semanal Diario
Fritos
Asados
Cocidos
5. ¿Qué alimentos son los que más le gustan? _____________________________________________

_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
6. ¿Con qué frecuencia come usted fuera de casa?

u Nunca
u A veces
u Semanal
u Diario
7. ¿Con qué frecuencia tapea usted?

u Nunca
u A veces
u Semanal
u Diario
8. Cuando come fuera de casa, ¿toma su dieta habitual? ___________________________________

_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
9. Alimentos ricos en sodio que conoce:

_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Continúa
366
10. Alimentos grasos que conoce:

_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
11. Alimentos ricos en fibra que conoce:

_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
12. Alimentos ricos en hidratos de carbono que conoce:

_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
13. Bebidas no recomendadas que conoce:

_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
14. Condimentos sustitutivos de la sal que conoce:

_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
15. En caso de no seguir la dieta adecuada, señalar el porqué:

_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Continúa
367
Hojas de recogida de datos Proyecto DENAC
1 Alimentación
1.1. ¿Consume excitantes? (café, té, etc.) 1.1.1 u Diario u
1u2u3u4u5u6
1.1.2 u Semanal u
1u2u3u4u5u6
1.1.3 u A veces u
1u2u3u4u5u6
1.1.4 u Nunca uuuuuu

1 2 3 4 5 6
1.2. ¿Consume alimentos ricos en sodio? 1.2.1 u Diario u

1u2u
3u4u
5u6
1.2.2 u Semanal u
1u2u
3u4u
5u6
1.2.3 u A veces u
1u2u
3u4u
5u6
1.2.4 u Nunca u
1u2u
3u4u
5u6
1.3. ¿Consume alimentos ricos en grasas? 1.3.1 u Diario u

1u2u3u4u5u6
1.3.2 u Semanal u
1u2u3u4u5u6
1.3.3 u A veces u
1u2u3u4u5u6

1 2 3 4 5 6
1.4. ¿Consume alimentos ricos en fibra? 1.4.1 u Diario u

1u2u
3u4u
5u6
1.4.2 u Semanal u
1u2u
3u4u
5u6
1.4.3 u A veces u
1u2u
3u4u
5u6
1.4.4 u Nunca u
1u2u
3u4u
5u6
1.5. ¿Consume alimentos ricos en hidratos 1.5.1 u Diario u

1u2u3u4u5u6
de carbono? 1.5.2 u Semanal u

1u2u3u4u5u6
1.5.3 u A veces u
1u2u3u4u5u6

1 2 3 4 5 6
1.6. ¿Prepara la comida con sal y/o 1.6.1 u Sí u

1u2u
3u4u
5u6
concentrados de carne o pescado? 1.6.2 u No u

1u2u
3u4u
5u6
1.7. ¿Utiliza los condimentos alternativos 1.7.1 u Sí u

1u2u
3u4u
5u6
como sustitutivos de la sal? 1.7.2 u No u

1u2u
3u4u
5u6
1.7.3 u A veces u
1u2u
3u4u
5u6
1.8. ¿Ingiere bebidas no recomendadas 1.8.1 u Diario u

1u2u3u4u5u6
para su HTA? 1.8.2 u Semanal uuuuuu

1 2 3 4 5 6
1.8.3 u A veces u
1u2u3u4u5u6
1.8.4 u Nunca u
1u2u3u4u5u6
1.9. ¿Conoce los alimentos ricos en sodio? 1.9.1 u Todos u

1u2u
3u4u
5u6
1.9.2 u Algunos u
1u2u
3u4u
5u6
1.9.3 u Ninguno u
1u2u
3u4u
5u6
Continúa
368
1.10. ¿Conoce los alimentos ricos 1.10.1 u Todos u

1u2u
3u4u
5u6
en grasas? 1.10.2 u Algunos u
1u2u
3u4u
5u6
1.10.3 u Ninguno u
1u2u
3u4u
5u6
1.11. ¿Conoce los alimentos ricos en fibra? 1.11.1 u Todos u

1u2u
3u4u
5u6
1.11.2 u Algunos u
1u2u
3u4u
5u6
1.11.3 u Ninguno u
1u2u
3u4u
5u6
1.12. ¿Conoce los alimentos ricos en 1.12.1 u Todos u

1u2u
3u4u
5u6
hidratos de carbono? 1.12.2 u Algunos u
1u2u
3u4u
5u6
1.12.3 u Ninguno u
1u2u
3u4u
5u6
1.13. ¿Conoce condimentos sustitutivos 1.13.1 u Todos u

1u2u
3u4u
5u6
a la sal o concentrados de carne 1.13.2 u Algunos u
1u2u
3u4u
5u6
o pescado? 1.13.3 u Ninguno u
1u2u
3u4u
5u6
1.14. ¿Conoce las bebidas no 1.14.1 u Todas u

1u2u
3u4u
5u6
recomendadas para su HTA? 1.14.2 u Algunas u
1u2u
3u4u
5u6
1.14.3 u Ninguna u
1u2u
3u4u
5u6
1.15. ¿Problemas para seguir la dieta 1.15.1 u No la conoce u

1u2u3u4u5u6
adecuada? 1.15.2 u No le gusta u
1u2u3u4u5u6
1.15.3 u Falta de recursos u
1u2u3u4u5u6
1.15.4 u Falta de apoyo familiar u
1u2u3u4u5u6
1.15.5 u Hábitos u
1u2u3u4u5u6
1.15.6 u Comidas fuera de casa uuuuuu
1 2 3 4 5 6
1.15.7 u Otros (especificar):
_______________________________________________________________________ u
1u2u
3u4u
5u6
1.16. ¿Estaría dispuesto a realizar una 1.16.1 u Sí u

1u2u
3u4u
5u6
dieta adecuada a su HTA? 1.16.2 u No u
1u2u
3u4u
5u6
Otra información
1.12. _______________________________________________________________________ u
1u2u
3u4u
5u6
1.13. _______________________________________________________________________ u
1u2u
3u4u
5u6
1.14. _______________________________________________________________________ u
1u2u
3u4u
5u6
1.15. _______________________________________________________________________ u
1u2u
3u4u
5u6
Diagnósticos
1. ____________________________________________________________________________________
2. ____________________________________________________________________________________
3. ____________________________________________________________________________________
4. ____________________________________________________________________________________
5. ____________________________________________________________________________________
6. ____________________________________________________________________________________
Continúa
369
2 Ejercicio físico
2.1. ¿Cuántas horas al día pasa 2.1.1 u Actividad física ligera
usted realizando... 2.1.1 u (sentado, trabajo de
oficina, trabajos manuales)? u
1u2u
3u4u
5u6
2.1.1 u N.º de horas: ______________
2.1.2 u Actividad moderada

(trabajo de casa, paseos
a pie o en bicicleta)? u
1u2u
3u4u
5u6
2.1.1 u N.º de horas: ______________
2.1.3 u Actividad vigorosa

(trabajo y/o deporte
que requiera un esfuerzo
importante)? u
1u2u
3u4u
5u6
2.1.1 u N.º de horas: ______________
2.2. ¿Utiliza habitualmente el coche 2.2.1 u Nunca u

1u2u3u4u5u6
en sus desplazamientos? 2.2.2 u A veces uuuuuu
1 2 3 4 5 6
2.2.3 u Habitualmente u
1u2u3u4u5u6
2.3. La opinión del paciente sobre 2.3.1 u Beneficioso u

1u2u
3u4u
5u6
el efecto que tiene el ejercicio físico 2.3.2 u Perjudicial u
1u2u
3u4u
5u6
sobre su HTA es: 2.3.3 u No tiene ningún efecto u
1u2u
3u4u
5u6
2.4. ¿Conoce el tipo de actividad física 2.4.1 u Sí u

1u2u
3u4u
5u6
adecuada para su HTA? 2.4.2 u No u
1u2u
3u4u
5u6
¿Realiza actividad física 2.5. Tipo de 2.5.1 u Sí u

1u2u
3u4u
5u6
adecuada a su proceso 2.5. actividad? 2.5.2 u No u
1u2u
3u4u
5u6
en cuanto a:
2.6. Frecuencia/ 2.6.1 u Sí u

1u2u3u4u5u6
2.5. semana? 2.6.2 u No uuuuuu

1 2 3 4 5 6
2.7. Tiempo/día? 2.6.1 u Sí u

1u2u
3u4u
5u6
2.6.2 u No u
1u2u
3u4u
5u6
En caso de que algún apartado de la pregunta anterior sea negativo: (2.5.2; 2.6.2; 2.7.2).
Continúa
370
2.8. Señale el/los problema/s para 2.8.1 u Cargas familiares u

1u2u
3u4u
5u6
realizar el ejercicio físico adecuado2.8.2 u Falta de apoyo familiar u
1u2u
3u4u
5u6
2.8.2 u y/o social u
1u2u
3u4u
5u6
2.8.3 u Horario de trabajo u
1u2u
3u4u
5u6
2.8.4 u Molestias físicas u
1u2u
3u4u
5u6
2.8.5 u Falta de motivación u
1u2u
3u4u
5u6
2.8.6 u Otra causa (especificar):
_______________________________________________________________________ u
1u2u
3u4u
5u6
2.9. ¿Estaría dispuesto a iniciar un plan 2.9.1 u Sí u

1u2u
3u4u
5u6
de ejercicio físico en beneficio 2.9.2 u No u
1u2u
3u4u
5u6
de su HTA?
Otra información
2.10. _______________________________________________________________________ u
1u2u
3u4u
5u6
2.11. _______________________________________________________________________ u
1u2u
3u4u
5u6
2.12. _______________________________________________________________________ u
1u2u
3u4u
5u6
2.13. _______________________________________________________________________ u
1u2u
3u4u
5u6
Diagnósticos
1. ____________________________________________________________________________________
2. ____________________________________________________________________________________
3. ____________________________________________________________________________________
4. ____________________________________________________________________________________
5. ____________________________________________________________________________________
6. ____________________________________________________________________________________
Continúa
371
3 Sueño
3.1. ¿Cuántas horas duerme? 3.1.1 Diurnas. N.º de horas: ________ u
1u2u
3u4u
5u6
3.1.2 Nocturnas. N.º de horas: ______ u
1u2u
3u4u
5u6
3.2. Señale si presenta con frecuencia 3.2.1 Ojeras

u u
1u2u
3u4u
5u6
alguno/s de estos signos 3.2.2 Palidez facial
u u
1u2u
3u4u
5u6
y/o comportamientos: 3.2.3 Dificultad concentración
u u
1u2u
3u4u
5u6
3.2.4 Bostezos
u u
1u2u
3u4u
5u6
3.2.5 Lentitud en sus
u u
1u2u
3u4u
5u6
movimientos o tareas
3.2.6 u Molestias físicas u
1u2u
3u4u
5u6
¿Tiene problemas para... 3.3. Conciliar 3.3.1 u Sí u

1u2u
3u4u
5u6
el sueño? 3.3.2 u No u
1u2u
3u4u
5u6
3.4. Mantener 3.4.1 u Sí u

1u2u
3u4u
5u6
un sueño 3.4.2 u No u
1u2u
3u4u
5u6
reparador?
En caso afirmativo de las dos últimas preguntas (3.3.1; 3.4.1).
3.5. Su problema es de tipo: 3.5.1 u Personal u
1u2u
3u4u
5u6
3.5.2 u Ambiental u
1u2u
3u4u
5u6
3.5.3 u Familiar u
1u2u
3u4u
5u6
3.6. ¿Utiliza, por iniciativa propia, 3.6.1 u Sí u

1u2u
3u4u
5u6
medicación para dormir? 3.6.2 u No u
1u2u
3u4u
5u6
3.7. ¿Conoce algún método no

farmacológico para inducir
y/o mantener el sueño?
3.7.1 u Sí ¿Lo realiza? 3.7.1.1 u Sí u
1u2u
3u4u
5u6
3.7.1.2 u No u
1u2u
3u4u
5u6
3.7.2 u No ¿Le gustaría iniciar 3.7.2.1 u Sí u

1u2u
3u4u
5u6
algún método que le 3.7.2.2 u No u1u2u
3u4u
5u6
facilite el sueño?
Otra información
3.8. _______________________________________________________________________ u
1u2u
3u4u
5u6
3.9. _______________________________________________________________________ u
1u2u
3u4u
5u6
3.10. _______________________________________________________________________ u
1u2u
3u4u
5u6
3.11. _______________________________________________________________________ u
1u2u
3u4u
5u6
Diagnósticos
1. ____________________________________________________________________________________
2. ____________________________________________________________________________________
3. ____________________________________________________________________________________
4. ____________________________________________________________________________________
5. ____________________________________________________________________________________
6. ____________________________________________________________________________________
Continúa
372
4 Estrés
4.1. Señale si presenta alguno de estos signos y/o comportamientos:
4.1.1 u Humor ansioso (inquietud e irritabilidad) u
1u2u
3u4u
5u6
4.1.2 u Tensión (sensación de tensión, fatigabilidad, llanto fácil, temblor) u

1u2u
3u4u
5u6
4.1.3 u Miedos (a la oscuridad, a quedarse solo, a la multitud) u

1u2u
3u4u
5u6
4.1.4 u Insomnio (dificultad para conciliar el sueño, cansancio u

1u2u
3u4u
5u6
al despertarse, sueño interrumpido, pesadillas)
4.1.5 u Dificultad de concentración, mala memoria u
1u2u
3u4u
5u6
4.1.6 u Humor depresivo (falta de interés, no disfruta ya con sus u

1u2u
3u4u
5u6
pasatiempos). Variaciones de humor durante el día
4.1.7 u Síntomas físicos (taquicardia, rigidez muscular, peso en el pecho, u
1u2u
3u4u
5u6
sensación de ahogo, temblor, dilatación pupilar, cólicos, diarrea
o estreñimiento, sequedad de boca)
En caso afirmativo (presente algún signo o comportamiento anteriormente citado) (4.1):
4.2. ¿Conoce algún método, no 4.2.1 u Sí u
1u2u
3u4u
5u6
farmacológico, para el manejo del estrés? 4.2.2 u No u
1u2u
3u4u
5u6
En caso afirmativo en la pregunta anterior (4.2):

4.3. ¿Utiliza algún método, no farmacológico, 4.3.1 u Sí u
1u2u
3u4u
5u6
para el control del estrés? 4.3.2 u No u
1u2u
3u4u
5u6
En caso negativo en la pregunta anterior (4.3):

4.4. Indique por qué 4.4.1 u Falta de hábito u
1u2u
3u4u
5u6
4.4.2 u Falta de motivación u
1u2u
3u4u
5u6
4.4.3 u Falta de tiempo u
1u2u
3u4u
5u6
4.4.4 u Ineficacia del método u
1u2u
3u4u
5u6
1u2u
3u4u
5u6
4.4.6 u Otros: ________________ u
1u2u
3u4u
5u6
4.5. ¿Le gustaría iniciar algún método 4.5.1 u Sí u

1u2u
3u4u
5u6
para controlar su estrés? 4.5.2 u No u
1u2u
3u4u
5u6
4.6. ¿Utiliza, por iniciativa propia, algún 4.6.1 u Sí u

1u2u
3u4u
5u6
fármaco para el control de algunos 4.6.2 u No u
1u2u
3u4u
5u6
de los signos anteriores?
Otra información
4.7. _______________________________________________________________________ u
1u2u
3u4u
5u6
4.8. _______________________________________________________________________ u
1u2u
3u4u
5u6
4.9. _______________________________________________________________________ u
1u2u
3u4u
5u6
4.10._______________________________________________________________________ u
1u2u
3u4u
5u6
Diagnósticos
1. _____________________________________________________________________________________
2. _____________________________________________________________________________________
3. _____________________________________________________________________________________
4. _____________________________________________________________________________________
5. _____________________________________________________________________________________
6. _____________________________________________________________________________________
Continúa
373
5 Signos y síntomas
5.1. ¿Conoce los signos y síntomas 5.1.1 u Todos u
1u2u
3u4u
5u6
de alarma en HTA? 5.1.2 u Algunos u
1u2u
3u4u
5u6
5.1.3 u Ninguno u
1u2u
3u4u
5u6
5.2. ¿Ha presentado comportamientos 5.2.1 u Sí u

1u2u
3u4u
5u6
que reflejen dichos conocimientos? 5.2.2 u No u
1u2u
3u4u
5u6
5.3. Cifras de presión arterial 5.3.1 u Sí u

1u2u
3u4u
5u6
(PAS > 160-PAD > 90) 5.3.2 u No u
1u2u
3u4u
5u6
5.4. ¿Ha presentado mareos, vértigos, 5.4.1 u Sí u

1u2u
3u4u
5u6
palpitaciones, cefaleas, hormigueos? 5.4.2 u No u
1u2u
3u4u
5u6
5.5. ¿Ha presentado visión borrosa 5.5.1 u Sí u

1u2u
3u4u
5u6
o epistaxis? 5.5.2 u No u
1u2u
3u4u
5u6
5.6. ¿Conoce las complicaciones cardíacas 5.6.1 u Sí u

1u2u3u4u5u6
que puede presentar a largo plazo? 5.6.2 u No uuuuuu
1 2 3 4 5 6
5.7. ¿Conoce las complicaciones renales? 5.7.1 u Sí u

1u2u
3u4u
5u6
5.7.2 u No u
1u2u
3u4u
5u6
5.8. ¿Conoce la posibilidad de sufrir 5.8.1 u Sí u

1u2u
3u4u
5u6
accidente vascular cerebral agudo? 5.8.2 u No u
1u2u
3u4u
5u6
Otra información
5.9. _______________________________________________________________________ u
1u2u3u4u5u6
5.10. _______________________________________________________________________ u
1u2u3u4u5u6
5.11. _______________________________________________________________________ uuuuuu
1 2 3 4 5 6
5.12. _______________________________________________________________________ uuuuuu
1 2 3 4 5 6
Diagnósticos
1. ____________________________________________________________________________________
2. ____________________________________________________________________________________
3. ____________________________________________________________________________________
4. ____________________________________________________________________________________
5. ____________________________________________________________________________________
6. ____________________________________________________________________________________
Continúa
374
6 Medicación
6.1. ¿Tiene tratamiento farmacológico 6.1.1 u Sí u
1u2u
3u4u
5u6
prescrito? 6.1.2 u No u
1u2u
3u4u
5u6
6.2. ¿Se automedica? 6.2.1 u Sí u

1u2u
3u4u
5u6
6.2.2 u No u
1u2u
3u4u
5u6
6.3. ¿Conoce e identifica los 6.3.1 u Todos u

1u2u
3u4u
5u6
medicamentos que toma? 6.3.2 u Algunos u
1u2u
3u4u
5u6
6.3.3 u Ninguno u
1u2u
3u4u
5u6
6.4. ¿Toma la medicación prescrita 6.4.1 u Sí u

1u2u
3u4u
5u6
a la dosis y frecuencia adecuada? 6.4.2 u No u
1u2u
3u4u
5u6
6.5. En caso negativo a la pregunta 6.5.1 u Según autopercepción u

1u2u
3u4u
5u6
de la enfermedad
6.5.2 u Por no sensación de u
1u2u
3u4u
5u6
enfermedad
6.5.3 u Por efectos secundarios u
1u2u
3u4u
5u6
6.5.4 u Por olvido u
1u2u
3u4u
5u6
6.5.5 u Otros (especificar): ____
_______________________________________________________________________ u
1u2u
3u4u
5u6
6.6. ¿Conoce el tipo de medicamento 6.6.1 u Sí u

1u2u
3u4u
5u6
que toma y su función principal? 6.6.2 u No u
1u2u
3u4u
5u6
6.7. ¿Conoce los posibles efectos secundarios 6.7.1 u Sí u

1u2u
3u4u
5u6
de la medicación que toma? 6.7.2 u No u
1u2u
3u4u
5u6
6.8. ¿Ha presentado alguno de los efectos 6.8.1 u Sí u

1u2u
3u4u
5u6
secundarios? 6.8.2 u No u
1u2u
3u4u
5u6
6.9. ¿Ha dejado el tratamiento prescrito 6.9.1 u Sí u

1u2u
3u4u
5u6
por la presencia de efectos secundarios? 6.9.2 u No u
1u2u
3u4u
5u6
6.10. En caso negativo en la pregunta 6.10.1 u Por no sensación u

1u2u
3u4u
5u6
anterior (6.10), ¿por qué? 6.10.1 u de enfermedad
6.10.2 u Por efectos secundarios u 1u2u
3u4u
5u6
6.10.3 u Otros (especificar): ____
_______________________________________________________________________ u 1u2u
3u4u
5u6
6.11. ¿Ha pedido que se le cambie o suprima 6.11.1 u Sí u

1u2u
3u4u
5u6
el tratamiento? 6.11.2 u No u
1u2u
3u4u
5u6
Otra información
6.12. _______________________________________________________________________ u
1u2u
3u4u
5u6
6.13. _______________________________________________________________________ u
1u2u
3u4u
5u6
6.14. _______________________________________________________________________ u
1u2u
3u4u
5u6
6.15. _______________________________________________________________________ u
1u2u
3u4u
5u6
Diagnósticos
1. ____________________________________________________________________________________
2. ____________________________________________________________________________________
3. ____________________________________________________________________________________
4. ____________________________________________________________________________________
5. ____________________________________________________________________________________
6. ____________________________________________________________________________________
Continúa
375
7 Tabaquismo
7.1. ¿Es fumador? 7.1.1 u Sí. N.º de cigarrillos: ______ u
1u2u
3u4u
5u6
7.1.2 u No u
1u2u
3u4u
5u6
7.2. ¿Le preocupa ser fumador? 7.2.1 u Sí u

1u2u
3u4u
5u6
7.2.2 u No u
1u2u
3u4u
5u6
7.3. ¿Conoce los efectos perjudiciales 7.3.1 u Sí u

1u2u
3u4u
5u6
del tabaco? 7.3.2 u No u
1u2u
3u4u
5u6
7.4. ¿Sabe que el tabaco potencia el 7.4.1 u Sí u

1u2u
3u4u
5u6
riesgo de accidente vascular cerebral? 7.4.2 u No u
1u2u
3u4u
5u6
7.5. ¿Sabe que el tabaco anula el efecto 7.5.1 u Sí u

1u2u
3u4u
5u6
de la medicación antihipertensiva? 7.5.2 u No u
1u2u
3u4u
5u6
7.6. ¿Conoce que el tabaco tiene un 7.6.1 u Sí u

1u2u
3u4u
5u6
efecto estimulante que puede 7.6.2 u No u
1u2u
3u4u
5u6
alterar el ritmo y la frecuencia
cardíaca agravando su HTA?
7.7. ¿Ha intentado alguna vez dejar 7.7.1 u Sí u
1u2u
3u4u
5u6
de fumar? 7.7.2 u No u
1u2u
3u4u
5u6
7.8. ¿Por qué no lo consiguió? 7.8.1 u Porque le gusta fumar u

1u2u
3u4u
5u6
7.8.2 u Fuma sin darse cuenta u
1u2u
3u4u
5u6
7.8.3 u Fuman a su alrededor u
1u2u
3u4u
5u6
7.8.4 u Se siente nervioso, irritable u
1u2u
3u4u
5u6
7.8.5 u Falta de ayuda u
1u2u
3u4u
5u6
1u2u
3u4u
5u6
7.8.7 u Otros (especificar): _______
_______________________________________________________________________ u
1u2u
3u4u
5u6
7.9. ¿Conoce algún método para dejar 7.9.1 u Sí u

1u2u
3u4u
5u6
de fumar? 7.9.2 u No u
1u2u
3u4u
5u6
7.10. ¿Ha pensado en las ventajas que 7.10.1 u Sí u

1u2u
3u4u
5u6
obtendría, sobre todo siendo 7.10.2 u No u
1u2u
3u4u
5u6
hipertenso, si deja de fumar?
7.11. ¿Quiere dejar de fumar? 7.11.1 u Sí u
1u2u
3u4u
5u6
7.11.2 u No u
1u2u
3u4u
5u6
7.12. ¿Podría, al menos, reducir 7.12.1 u Sí u

1u2u
3u4u
5u6
el número diario de cigarrillos? 7.12.2 u No u
1u2u
3u4u
5u6
Otra información
7.13. _______________________________________________________________________ u
1u2u
3u4u
5u6
7.14. _______________________________________________________________________ u
1u2u
3u4u
5u6
7.15. _______________________________________________________________________ u
1u2u
3u4u
5u6
7.16. _______________________________________________________________________ u
1u2u
3u4u
5u6
Diagnósticos
1. ____________________________________________________________________________________
2. ____________________________________________________________________________________
3. ____________________________________________________________________________________
4. ____________________________________________________________________________________
5. ____________________________________________________________________________________
6. ____________________________________________________________________________________
376
con diabetes mellitus
R. Anguiano Rodríguez, A. Quiles Espinosa y A. Frías Osuna
Objetivos
La diabetes mellitus es una enfermedad crónica de elevada
prevalencia. Se estima que en España existen entre 800.000 y Actividades
1.000.000 de diabéticos. La esperanza de vida del diabético se Captación y diagnóstico precoz
ve disminuida y dado que el 50 % del total de diabéticos exis- Tratamiento y cuidados
tentes están sin diagnosticar y por lo tanto sin tratar, las com- Atención y seguimiento
plicaciones son frecuentes y graves, dando lugar a un gran nú-
mero de ingresos hospitalarios. La diabetes es una enfermedad
con un gran coste familiar (medicación, autocontroles, etc.), sa- Registro y evaluación
nitario (complicaciones vasculares, nefropatías, ingresos hos-
pitalarios, etc.) y social (pérdida de horas de trabajo, jubilacio-
nes anticipadas, etc.). Además constituye un factor de riesgo
con respecto a otras enfermedades vasculares, nefropatías,
neuropatía, etc. (1).
Entre los factores de riesgo cabe destacar los siguientes (2):
Edad. La diabetes tipo II o diabetes mellitus no insulinode-

pendiente (DMNID) presenta cifras máximas en la vejez. En el
caso de las personas obesas la mayor incidencia se sitúa entre
los 40 y 60 años. En el caso de la diabetes tipo I o diabetes
mellitus insulinodependiente (DMID) presenta una mayor fre-
cuencia entre los 10 y 13 años de edad.
Genética. La existencia de antecedentes familiares de dia-
betes se recoge en el 12,7 % de los casos, mientras que sólo

ocurre en el 2 % de la población no afectada. Esta fuerte agre-
gación familiar es más importante para la DMNID.
Nutrición. Los países en los que se ha producido una «occi-
dentalización» de los hábitos dietéticos (alto consumo de hidra-
tos de carbono simples y disminución de la ingesta de fibra) y
un mayor sedentarismo, muestran un aumento ostensible de la
prevalencia de obesidad y diabetes.
Ciertos virus. El posible origen viral de la DMID se basa en
la observación epidemiológica de su mayor incidencia en deter-
minados meses. Los virus implicados con mayor frecuencia han
sido Coxsackie B4, el de la rubéola y el de la parotiditis.
Obesidad. Es el factor más estrechamente relacionado con
la aparición posterior de DMNID. El riesgo global en población
377
obesa es de 2,9 veces mayor que en población no obesa, llegando a ser de 3,8 veces mayor
en el grupo de edad de 20 a 45 años.
La intolerancia a la glucosa y la diabetes tipo II se asocian con frecuencia a la obesidad,

hipertensión arterial, dislipemias y cardiopatía isquémica. La agrupación de varias de estas
entidades constituye el denominado síndrome de la resistencia a la insulina o síndrome meta-
bólico. Esta resistencia a la acción de la insulina se considera uno de los factores etiopatogé-
nicos fundamentales de dicho síndrome ya que puede preceder en décadas a su aparición y es
un predictor de su desarrollo (3).
Por otro lado, puede afirmarse que la diabetes mellitus en general conlleva a una serie de
limitaciones funcionales y la necesidad de adquirir habilidades dirigidas a facilitar la adapta-
ción del paciente a su proceso. Por lo tanto, la atención debe dirigirse a la observación del
paciente, la prestación de cuidados, la educación sanitaria, la promoción del autocuidado y
la implicación del paciente y su familia.
La Organización Mundial de la Salud (OMS), adoptó en 1989 por unanimidad la resolu-
ción 42.36 llamando a todos los estados miembros a colaborar en la lucha contra esta enfer-
medad y a la solidaridad con los países menos desarrollados. La resolución invitaba a los
estados miembros a (2):
1. Reconocer la importancia de la diabetes como problema de salud.

2. Implementar medidas apropiadas para prevenir y controlar la enfermedad.
3. Compartir con otras naciones los medios para adiestrar y educar en los aspectos clíni-
cos y de salud pública relacionados con la diabetes.
4. Establecer un modelo de abordaje integral, en el ámbito comunitario, para la preven-
ción y tratamiento de la diabetes.
Con el fin de analizar la situación de la diabetes en Europa, la Federación Internacional

de Diabetes y la Oficina Regional para Europa de la OMS, haciéndose eco de esta resolución,
reunieron en octubre de 1989 en San Vicenzo (Italia) a expertos de 29 países. Se elabora así
la Declaración de Saint Vincent, con los siguientes objetivos específicos que deben ser eva-
luados en el plazo de 5 años (2):
1. Elaborar e implantar programas globales para la detección y el control de la diabetes

y de sus complicaciones, basados en el autocuidado del diabético y en el soporte
comunitario.
2. Concienciar a la población y a los profesionales de la salud sobre las posibilidades de
prevenir la diabetes y sus complicaciones.
3. Organizar la enseñanza en el cuidado y manejo de la diabetes tanto para los individuos
con diabetes como para el personal sanitario.
4. Reforzar los centros existentes para el cuidado y la investigación de la diabetes y
crear nuevos centros donde sean necesarios.
5. Promover la independencia física, psicológica y social y la autosuficiencia de las perso-
nas diabéticas.
6. Eliminar las restricciones que impiden la integración plena del ciudadano diabético en
la sociedad.
7. Implantar medidas efectivas para la prevención de las complicaciones crónicas de la
diabetes que posibiliten:
a) Reducir los casos de ceguera debidos a diabetes en un tercio o más.
b) Reducir al menos en un tercio el número de personas abocadas a la insuficiencia
renal terminal.
c) Reducir a la mitad el número de amputaciones por gangrena diabética.
378
Capítulo 26 Atención al paciente con diabetes mellitus
d) Detener la morbimortalidad por enfermedad coronaria del diabético mediante pro-

gramas drásticos de reducción de los factores de riesgo.
e) Equiparar los resultados del embarazo en mujeres diabéticas a los de las mujeres no
diabéticas.
8. Establecer sistemas de monitorización y control utilizando tecnología avanzada para
asegurar el adecuado control del diabético.
OBJETIVOS
Los objetivos que se plantean en la atención al paciente diabético son:

— Aumentar el grado de conocimientos y autonomía del diabético.
— Conseguir la aceptación del proceso por parte del paciente y familia.
— Lograr la integración del diabético en el medio familiar y social.
— Mejorar la calidad de vida del diabético y familia.
— Mantener valores normales de glucemia.
— Disminuir complicaciones y descompensaciones metabólicas.
ACTIVIDADES
Captación y diagnóstico precoz
Los casos de diabetes oculta (no diagnosticada) se estiman clásicamente en una propor-
ción igual a la de los diagnosticados. Por lo tanto, las actividades de captación y diagnóstico
precoz son de suma importancia, ya que su identificación temprana disminuye las complica-
ciones agudas (cetoacidosis, coma hiperosmolar, etc.). Del mismo modo, la instauración tem-
prana del tratamiento y control metabólico ayudan a conservar la secreción insulínica residual
e influir en la evolución y gravedad de las complicaciones tardías (2).
La determinación sistemática de glucosa en sangre, como método de diagnóstico precoz,
está indicada en (2):
1. Todas las personas de más de 45 años. Si la glucemia basal es normal se repetirá cada 3 años.
2. Individuos de alto riesgo como: personas con antecedentes familiares en primer grado
de diabetes, obesos, mujeres con diabetes gestacional y/o antecedentes obstétricos mór-
bidos o macrosomas, personas con diagnóstico previo de intolerancia a la glucosa o con
glucemias basales alteradas, dislipemias, hipertensión arterial, y miembros de etnias de
alto riesgo. En estos casos, si la glucemia basal es normal, se repetirá cada año.
3. Embarazadas de 24-28 semanas de gestación con edad superior de 25 años y emba-
razadas menores de 25 años de edad que presenten obesidad, antecedentes familiares
de diabetes y pertenezcan a etnias de alto riesgo.
Los programas de detección selectiva se orientan principalmente a la detección de la

DMNID debido a su mayor prevalencia y a la falta de eficacia de estos programas en la iden-
tificación de la DMID.
Los criterios utilizados para el diagnóstico de la diabetes se establecen por la elevación
de la glucemia, en condiciones basales o después de la sobrecarga con glucosa (4). En los últi-
mos años, siguiendo las recomendaciones de la OMS (1980-1985), se han unificado interna-
cionalmente dichos criterios, los cuales se especifican en la tabla 26-1 (5).
Recientemente (julio 1998), se ha publicado en la revista Diabetic Medicine un informe
provisional de la OMS en el cual se apoyan los cambios propuestos por la American Diabetes
379
TABLA 26-1 Criterios diagnósticos de la diabetes según la prueba utilizada

Tipo de diabetes
Prueba Valores normales Intolerancia Diabetes Diabetes
a la glucosa mellitus gestacional
Glucemia basal < 110a 110-140 > 140

Prueba de tolerancia Basal < 140 > 200 Cualquiera de
oral a la glucosa 30 y 60 min < 200 140-200 ellos > 200
120 min < 140
Prueba de tolerancia Basal < 105 Dos o más de estos
oral a la glucosa 60 min < 190 puntos alterados
en gestantes 120 min < 165
180 min < 145
Glucemia al azar > 200
Glucemia a las 2 horas < 140 140-200 > 200
a Lascifras de glucemia se expresan en mg/dl.
De F. J. Gallo Vallejo y cols. (5).
Association (ADA) en 1997, referentes a los nuevos criterios diagnósticos de la diabetes melli-
tus. Uno de los cambios más significativos (6) es el punto de corte para la glucemia basal en
plasma venoso que se reduce de 140 a 126 mg/dl. Asimismo, la sobrecarga oral de glucosa no
se considera una prueba sistemática, sino que es obligatoria en pacientes con glucemia basal
de 110-139 mg/dl.
Se crea una nueva categoría, la glucemia basal alterada definida por cifras de glucemia basal
de 110-125 mg/dl que entraña mayor riesgo de desarrollar microangiopatías y diabetes clínica.
Como criterio de detección precoz se recomienda el cribado de toda la población a partir
de los 45 años y cada 3 años y, con más frecuencia, y a cualquier edad a las personas con
algún factor de riesgo para la diabetes.
Tratamiento y cuidados
Tratamiento farmacológico
El tratamiento farmacológico de la diabetes mellitus pasa por la utilización de insulina y

fármacos orales.
Insulina
Está indicada en todos los casos de DMID, en los comas diabéticos y en determinadas
situaciones de la diabetes del adulto, como cirugía, embarazo, infecciones agudas y en el
infarto agudo de miocardio. El tratamiento insulínico puede indicarse además en pacientes
con DMNID en el caso de que el paciente no sea obeso, y si el tratamiento dietético más el
ejercicio físico es insuficiente desde los estadios iniciales. Es obligatorio cuando el control glu-
cémico es pobre en pacientes con fallo primario o secundario a la administración de hipo-
glucemiantes orales (4, 7).
Las pautas de administración de insulina están condicionadas por la situación de cada
paciente, lo cual hace imprescindible un ajuste de las mismas en cada situación concreta. En
líneas generales puede recomendarse que en pacientes ambulatorios no complicados se inicie
el tratamiento con insulina con dosis única de 0,2-0,5 U/kg de peso. Posteriormente, cada 2 o
380
TABLA 26-2 Características de las insulinas comercializadas
Tipo de insulina Curva de acción en horas

Nombre comercial Inicio Pico Duración
Insulinas rápidas
Actrapid HM 1/2 2-4 6-8
Humulina regular 1/2 2-4 6-8
Actrapid Penfill 1,5 1/2 2-4 6-8
Insulinas de acción intermedia

Isófana
Insulatard HM 1-2 4-8 14-24
Humulina NPH 1-2 4-8 14-24
Insulatard NPH Penfill 1,5 1-2 4-8 14-24
Rápida 1 isófana
Mixtard 10, 20, 30, 40, 50 1/2 3-8 14-24
Humulina 10/90, 20/80, 30/70 1/2 3-8 14-24
Humulina 50/50, 40/60 1/2 3-8 14-24
Mixtard Penfill 1,5
10, 20, 30, 40, 50 1/2 3-8 14-24
Compuestas
Monotard HM 2-1/2 07-10 18-24
Lente MC 2-1/2 07-10 24-30
Humulina lenta 2-1/2 07-10 24-30
Insulinas de acción prolongada
Ultratard HM 4 10-16 28
Humulina ultralenta 3 10-16 28
Análogos de la insulina
Lispro 1/2 1/2-1 4-5
De J. F. Cano Pérez y cols. (2).
3 días, puede ir aumentándose la dosis en 3 o 4 U. En el caso de dosis superiores a 40 U, resulta

necesario fraccionarla en dos dosis de insulina según la pauta: dos tercios antes del desayuno
y un tercio antes de la cena. Las insulinas utilizadas son las de acción intermedia (NPH, lenta).
En pacientes de difícil control, en embarazadas y en situaciones de descompensación se reco-
miendan tres dosis repartidas a lo largo del día antes de las principales comidas (8).
Las características de los diferentes tipos de insulinas, en cuanto al momento en que se

inicia su acción, pico y duración, que actualmente se encuentran comercializadas se relacio-
nan en la tabla 26-2 (2).
Fármacos orales
Para emplear estos fármacos es necesario mantener cierto grado de secreción de insulina
endógena. Estos fármacos pueden actuar de diversas formas: estimulan directamente la
secreción de insulina, limitan los efectos de la insulina sobre los tejidos diana, inhiben la glu-
coneogénesis y la secreción de hormonas de contrarregulación, enlentecen la elevación pos-
prandial de glucosa o inhiben la formación de sorbitol a partir de la glucosa (4). Entre los
fármacos orales se encuentran (2):
Sulfonilureas. Su uso está limitado a los pacientes con DMNID con normopeso y a los
diabéticos con sobrepeso que presentan mal control con la dieta y las biguanidas. El efecto
381
clínico de las sulfonilureas es claramente superior si se toman 30 minutos antes de las comi-
das, en especial las de acción corta y la glibenclamida.
Biguanidas. Su indicación principal es la DMNID en pacientes diabéticos obesos por su
acción anorexígena y también en presencia de dislipemia, ya que disminuyen las concentra-
ciones de lipoproteínas de muy baja densidad (VLDL) y aumentan ligeramente las de coleste-
rol (HDL).
Alimentación
La dieta constituye el pilar fundamental en el tratamiento del paciente diabético, en algu-

nos casos es la única intervención necesaria para su control metabólico.
Los objetivos del seguimiento de una dieta determinada en el paciente diabético son (9-11):
1. Cubrir los requerimientos nutricionales.

2. Lograr y mantener el peso ideal.
3. Contribuir a mantener las concentraciones de glucosa y lípidos plasmáticos dentro de
la normalidad.
4. Distribuir las calorías y nutrientes de forma equilibrada a lo largo del día.
5. Limitar al máximo la hiperglucemia posprandial excesiva y las hipoglucemias.
6. Reducir los factores alimentarios que favorecen el ateroma.
Los requerimientos nutricionales de los pacientes diabéticos son, en líneas generales, los
mismos que los de cualquier individuo sano. Deben incluir una cantidad y calidad adecuada
de todos los nutrientes, con el fin de asegurar un óptimo rendimiento metabólico en su utili-
zación.
En diabéticos tipo II con obesidad, se ha observado que con dietas muy bajas en calorías
(400-800 kcal/día) y equilibradas en el reparto de macronutrientes y micronutrientes, se
consigue una reducción del peso, un mejor tratamiento de la glucemia y un aumento en la
secreción de insulina, incrementando su acción hepática y en tejidos periféricos (11).
Como característica propia de la alimentación del diabético destaca la necesidad de dis-
minuir el consumo de hidratos de carbono de absorción rápida y la necesidad de distribuirlos
a lo largo del día en cantidades y horarios constantes (5 o 6 tomas). La dieta se adaptará, en
lo posible, a los hábitos alimentarios, horario habitual, preferencias, posibilidades económicas,
tipo de alimentos disponibles en cada momento, etc. (2, 12).
Los hidratos de carbono deben aportar entre el 50 y el 60 % de las calorías totales. Deben
evitarse los de absorción rápida (azúcar, miel, bebidas azucaradas, confituras, pastelerías, cho-
colates, etc.) y recomendar el consumo de hidratos de carbono complejos (legumbres, cerea-
les, etc.). Aquellos que presentan un elevado índice glucémico (fruta, arroz y patata) deben
consumirse de forma moderada y siempre acompañados de otros alimentos (2).
Las proteínas deben aportar no más del 15 % de las calorías totales diarias. Las necesida-
des del adulto son de 0,8-1 g/kg/día, en la gestante se incrementará hasta 1,5-2,5 g/kg/día. En
caso de nefropatía se reducirá a 0,6 g/kg/día. En todo caso, se limita el consumo de proteínas
de origen animal por su elevado contenido en grasas saturadas y se debe fomentar el con-
sumo de proteínas de origen vegetal.
Las grasas aportarán del 30 al 35 % del total de calorías diarias. Limitándose el consumo
de grasas saturadas (de origen animal), en favor de las poliinsaturadas (de origen vegetal).
El aporte de fibra será de 25 a 30 g/día con preferencia soluble y de origen natural. Debe
recomendarse la ingesta de fruta con piel, legumbres, verduras, cereales integrales, etc.
Debe evitarse el consumo de alcohol debido a su alto contenido calórico (7 kcal/g) y por
su efecto hipoglucemiante al disminuir la glucogénesis hepática (11).
382
Autocuidados
Un buen control metabólico, aplicado pronto y de forma sistemática constituye para los
diabéticos la mejor garantía de prevenir o por lo menos retrasar durante años las complica-
ciones vasculares tardías, de conservar su capacidad de trabajo y de una mayor expectativa de
vida. En esta misma línea concluyen los resultados del reciente estudio Diabetes Control and
Complications Trial (DCCT). Estos resultados han demostrado de forma concluyente que el tra-
tamiento intensivo de la diabetes tipo I, es decir, el tratamiento dirigido a mantener unas con-
centraciones de glucosa sanguínea lo más cercanas posible a los valores normales, retrasó el
comienzo y progresión de la retinopatía, nefropatía y neuropatía diabética y tuvo un poder
preventivo sobre los acontecimientos macrovasculares (13, 14).
El área de autocontrol abarca la técnica de autoanálisis, técnica de inyección, el ajuste de
dosis de insulina, el control sobre la dieta y el ejercicio, la utilización de la libreta de anota-
ciones, etc. En general, implica capacidad de toma de decisiones sobre su tratamiento en vir-
tud de la información analítica o clínica.
Sociedades científicas y comités de expertos avalan las recomendaciones de realizar medi-
ciones por el propio paciente en su domicilio y la posibilidad de modificar los planes de tra-
tamiento sobre la base de los resultados obtenidos, para contribuir a un mejor control
metabólico y a una menor morbimortalidad de estos pacientes (15).
En los pacientes tratados con insulina y en situación estable, está indicada la realización
de un perfil completo semanal (glucemia antes de las tres comidas y 2 horas después de
éstas). Además, otro día de la semana se realizará una determinación de glucosa antes de las
tres comidas. El control será diario en embarazadas y en caso de enfermedad intercurrente
(fiebre, vómitos, etc.). En la DMNID es suficiente con determinaciones en ayunas tres veces a
la semana. A pesar de esto, los autocontroles deben ser individuales de acuerdo con la moti-
vación, características, medios y capacidades de cada paciente (12).
La inyección de insulina puede hacerse con jeringas desechables o con plumas donde los
viales de insulina vienen incorporados. Con el fin de asegurar una absorción óptima, la insu-
lina se debe inyectar en sitios diferentes siguiendo un orden rotatorio. Los lugares de inyec-
ción más frecuentes son brazos, piernas, nalgas y abdomen.
En el diario del diabético se deben anotar los resultados del autoanálisis, fecha, horario,
dosis y cualquier incidencia relacionada con el control de su enfermedad. Este registro será
supervisado por enfermería/medicina en las visitas de seguimiento del paciente.
Ejercicio físico
El ejercicio físico constituye un elemento fundamental en el tratamiento del paciente

diabético sobre todo en la diabetes tipo II, y no es recomendable en situaciones de descom-
pensación metabólica, y en caso de cardiopatía isquémica activa, retinopatía proliferativa o
neuropatía se debe realizar un estudio previo de la situación del paciente. Favorece la utiliza-
ción de la glucosa por parte del músculo esquelético con lo que contribuye a disminuir los
valores de glucemia y las necesidades de insulina. Se debe realizar en condiciones aeróbicas,
de forma moderada y regular. El riesgo más frecuente son las hipoglucemias que deberán evi-
tarse mediante el suplemento de la dieta antes del ejercicio, aumentando el aporte de hidra-
tos de carbono antes del mismo en unos 20 g/h de actividad física, evitando la realización
del ejercicio en los momentos de mayor efecto insulínico, inyectando la insulina en zona
abdominal e incluso reduciendo en 2-4 unidades de insulina antes de ejercicios intensos
(2, 4, 12, 16).
383
Cuidado de los pies
En la actualidad las lesiones de los pies constituyen una de las principales causas de
morbimortalidad en los pacientes diabéticos. En nuestro país el riesgo de amputación en dia-
béticos es 20 veces mayor que en población no diabética (17).
El pie diabético, como bien define Cano «es el resultado de la existencia de neuropatía
somática y/o vasculopatía que favorecen la aparición de lesiones tisulares e infección, y la
rápida progresión hasta ocasionar gangrena y amputación».
Entre las complicaciones a largo plazo, la ulceración y la amputación del pie son las más
prevenibles, estimándose que un 50 % de éstas podrían evitarse mediante la educación sani-
taria orientada al autocuidado de los pacientes (18).
La prevención del pie diabético se basa en (19):
Detección precoz del paciente con pie de riesgo. Revisión anual en todos los pacientes
diabéticos de la higiene, el autocuidado y el calzado. Además de valorar la posible existencia
de factores de riesgo (más de 10 años de evolución, fumar, síntomas de neuropatía o vascu-
lopatía, mala estática del pie, nivel socioeconómico bajo, aislamiento, negación de la enfer-
medad, etc.).
Educación sanitaria. En cuanto a la higiene de los pies, éstos deben inspeccionarse dia-
riamente en busca de posibles lesiones; lavarse cada día con agua tibia; secarlos cuidadosa-
mente; utilizar crema hidratante si existe sequedad excepto entre los dedos, acudir con
periodicidad al podólogo, utilizar calcetines de algodón, de lana o de hilo y cambiarlos diaria-
mente, evitar las medias y calcetines con gomas que hagan presión o que tengan costuras,
revisar el interior del zapato con la mano y llevar un calzado cómodo, de piel, amplio pero
adaptado al pie. Debe consultarse ante cualquier anomalía o lesión. Deben evitarse las siguien-
tes situaciones: no andar descalzo, no utilizar desinfectantes que tiñan la piel y que puedan
enmascarar una lesión, no cortarse las uñas, limarlas con una lima de cartón, no mantener los
pies en remojo durante un largo período de tiempo (3-5 minutos como máximo), no utilizar
sustancias corrosivas como los callicidas y no aproximar los pies a una fuente de calor.
Diagnóstico precoz y asistencia rápida y correcta de cualquier lesión.
Urgencias metabólicas
Hipoglucemia
Se define como la concentración de glucosa menor de 45 mg/dl. Los síntomas que siguen
a un descenso brusco de la glucosa son: ansiedad, taquicardia, sensación de hambre, visión
borrosa, sudoración, temblor, cansancio, palidez. Si por el contrario la hipoglucemia es de ins-
tauración lenta, predominan los síntomas neuroglucopénicos: cefalea, diplopía, falta de con-
centración, pérdida de memoria, hipotermia, parestesias y finalmente convulsiones y pérdida
de conciencia (5).
La mayor parte de las hipoglucemias se dan antes de la comida de mediodía, lo cual pone
de manifiesto, sobre todo en diabéticos tratados con insulina, la importancia de hacer una
toma significativa de alimentos a media mañana, principalmente de absorción lenta (20).
La hipoglucemia en pacientes con DMID (2) puede ser el resultado de un exceso de insu-
lina, pero con frecuencia puede estar asociado con disminución o retraso de una ingesta, omi-
sión de algún suplemento, práctica de ejercicio físico no habitual, error en la técnica de
inyección, ingesta excesiva de alcohol, fármacos asociados y existencia de otra enfermedad
que disminuya las necesidades insulínicas.
El tratamiento, si el paciente está consciente, consiste en la toma de hidratos de carbono
de absorción rápida (una ración de 10 g = 1 vaso de leche o zumo, 2 terrones o cucharaditas
384
de azúcar, 110 ml de cola). En caso de que el paciente esté inconsciente, se administrará glu-
cagón 1 mg por vía intramuscular, que se puede repetir cada 10 minutos hasta su recupera-
ción. A continuación, se le da un suplemento de 20 g de hidratos de carbono. En caso de
pacientes con cardiopatía isquémica clínicamente activa es preferible la administración
de glucosa hipertónica (Glucosmon R50).
En los pacientes tratados con sulfonilureas, el riesgo de hipoglucemia es mayor con las
sulfonilureas potentes y de acción prolongada (glibenclamida y glipicida) y en personas de
más de 65 años.
El tratamiento de la hipoglucemia leve se realiza con la ingesta de hidratos de carbono.
Durante las primeras 24 horas se realizan cuatro determinaciones de glucemia capilar, una
antes de cada una de las tres comidas principales y la cuarta por la noche, suspendiéndose el
tratamiento con sulfonilureas. La hipoglucemia grave requiere siempre tratamiento prolon-
gado y es criterio de ingreso hospitalario durante 24-72 horas.
Hay que tener presente que se han descrito diversos factores que disminuyen la sinto-
matología de la hipoglucemia, entre ellos la existencia de una neuropatía vegetativa. En algu-
nos casos de pacientes de larga evolución, experimentan una disminución de dicha
sintomatología con lo que se corre el riesgo de llegar fácilmente al coma (21).
Cetoacidosis
Se trata de una descompensación metabólica que ocurre por ausencia absoluta o relativa
de insulina, o por situaciones de estrés, y trae como consecuencia la hiperglucemia y el
aumento de producción de cuerpos cetónicos y conlleva una acidosis metabólica. La poliuria,
polidipsia, aliento a manzana, disnea, náuseas y vómitos con dolor abdominal difuso, son los
síntomas que pueden aparecer. Bioquímicamente se encuentran: 400-800 mg/dl de glucemia
y cetonuria (5).
Coma hiperosmolar no cetónico

Más frecuente en los DMNID. Se caracteriza por hiperglucemia superior a 600 mg/dl en
ausencia de cetoacidosis, con deshidratación y alteraciones de la conciencia.
Tanto en la cetoacidosis como en el coma hiperosmolar no cetónico se requiere atención
hospitalaria.
Atención y seguimiento
La atención al diabético puede llevarse a cabo tanto en consulta como en visita domicilia-
ria. Esta última puede realizarse en los siguientes casos: pacientes diabéticos que presentan
problemas para su autocontrol y autocuidado, diabéticos que tienen dificultades para despla-
zarse al centro de salud, ante una demanda explícita del paciente o familia, tras el alta hos-
pitalaria, etc. (1).
Como en la mayoría de las enfermedades crónicas, una vez que al paciente se le diag-
nostica la diabetes mellitus se inicia un proceso de atención y seguimiento a lo largo de la
vida. Éste en los primeros momentos de evolución, se realiza con mayor frecuencia para ir dis-
minuyendo de manera paulatina una vez que se instaura la compensación metabólica y el
paciente adquiere un óptimo nivel de autocuidados.
La actuación debe encaminarse a valorar la situación del diabético mediante la determi-

nación de cifras de glucemia, presión arterial, ecocardiograma, cálculo del peso ideal, petición
de pruebas analíticas de sangre (glucemia basal, hemoglobina glucosilada, urea, ácido úrico,
hematócrito, hemoglobina, velocidad de sedimentación globular y creatinina) y orina (micro-
albuminuria). Conviene realizar además determinaciones de triglicéridos, colesterol HDL y LDL,
385
debido a que la prevalencia de dislipemias en la diabetes mellitus es al menos el doble que

en la población adulta no diabética (22, 23).
También debe iniciarse el programa educativo. Éste puede hacer mención a la composición
de los alimentos, reparto de nutrientes/día, ajuste de horarios de comida, alimentos con fibra
no hipercalóricos, actividad física adecuada a la edad, condición física y estado de salud de
cada paciente, adiestramiento del familiar o familiares que sean los cuidadores del paciente
diabético y al propio paciente, cuidados de los pies, ejercicios básicos de relajación, métodos
para inducir el sueño, recursos comunitarios de que dispone, etc. (9, 24, 25).
A continuación se describen otros aspectos que deben valorarse, sin que el modo de
enumerarlos suponga un orden estricto (26).
Alimentación
1. Alimentación habitual que realiza: reparto calórico, ingesta de azúcares refinados y de
hidratos de carbono de absorción lenta, ingesta de grasas, alimentos favoritos, alimen-
tos no deseados, etc.
2. Hábitos alimentarios, horarios habitual de comidas, dónde come, con quién come,
quién es el responsable de preparar la comida, tipo de bebidas que toma, etc.
Eliminación
1. Urinaria: diuresis, frecuencia, problemas, uso de diuréticos.
2. Intestinal: frecuencia, características, problemas, uso de laxantes.
Higiene
1. Higiene corporal que incluya: aspecto general, de la ropa, hidratación, lesiones cutá-
neas, productos de aseo habituales.
2. Bucodental como: estado de la boca, prótesis, frecuencia de visitas al dentista.
3. De los pies: utilización de prendas adecuadas como calzado, calcetines, medias, aspecto
de la piel, uñas, visitas al podólogo, etc.
1. Reparto horario entre actividad-trabajo-ocio.
2. Actividad que realiza: tipo de trabajo, horarios, ejercicio físico, etc.
3. Sueño: horas que duerme, problemas para conciliar el sueño, uso de fármacos para
inducir el sueño, etc.

Actividades que realiza, pertenencia o no a algún grupo de su comunidad, aficiones, etc.
Conocimiento y actitud del paciente y familia ante su salud/enfermedad

1. Conocimiento sobre su enfermedad, tratamiento, síntomas de alarma y actuación, etc.
2. Actitudes en cuanto al nivel de aceptación (óptima, miedo, inseguridad, indiferencia,
rechazo, negación, etc.) y el nivel de colaboración (intenta aprender, intenta modificar
hábitos incorrectos, etc.).
Signos y síntomas
1. Cardiocirculatorios: pulsos periféricos (femorales, tibios, pedios), cianosis, edemas, alte-
raciones cutáneas, calambres, pérdida de vello en las extremidades, onicogriposis,
microalbuminuria, etc. (27).
386
2. Neurológico y locomotor: fuerza muscular, capacidad para deambular, dolor, sensibili-

dad en miembros inferiores, nivel de conciencia y orientación, coordinación de movi-
mientos, etc. (28).
3. Visión: datos subjetivos de pérdida de visión, alteraciones oculares, controles oftalmo-
lógicos, etc.
4. Metabólico: signos de alarma de descompensación metabólica.
Uso de la medicación
Medicación prescrita, horario, dosis, automedicación, técnica de inyección, etc.
Dependiendo de los problemas identificados y en función de la valoración realizada, se esta-

blecen los planes de actuación correspondientes para dar respuesta a cada uno de ellos. Las
actuaciones se dirigen fundamentalmente a estudiar en profundidad algún parámetro en con-
creto de la exploración clínica y valoración del paciente, aumentar la frecuencia de los controles,
profundizar en algún tema específico de educación para la salud, favorecer la implicación de
algún miembro de la familia en el cuidado del diabético, seguimiento domiciliario, propiciar la
incorporación del paciente en grupos de autoayuda, derivar a otros profesionales y/o servicios.
En visitas sucesivas debe continuarse con la educación del diabético y con revaloraciones
periódicas de los diferentes apartados antes mencionados, así como la determinación del
peso, presión arterial y glucemia. Estas visitas se pueden realizar con una secuencia prefijada
o dependiendo de las necesidades del paciente (7).
Durante las revisiones anuales se realizará un examen físico completo, ECG y de fondo
de ojo, así como petición de pruebas analíticas completas de bioquímica y orina, igual que
en las primeras visitas. Puede incluirse una exploración neurológica en extremidades y una
oscilometría (8).
La actuación debe ser coordinada entre los miembros del equipo de atención primaria y
entre éstos y los de atención especializada, plasmada en un protocolo de actuación conjunta
(criterios de derivación, vías de comunicación, etc.).
La diabetes mellitus, al igual que el resto de las enfermedades crónicas requiere, por
parte del paciente, la modificación y adquisición de una serie de hábitos y comportamientos
para garantizar una mayor calidad de vida. Ésta es la principal intervención en la atención a
los pacientes diabéticos, debido a que el correcto control metabólico depende del equilibrio
entre una serie de comportamientos como son la dieta, el ejercicio, el uso correcto de la medi-
cación, etc. En la diabetes mellitus el éxito del tratamiento depende, fundamentalmente, de

la adherencia del paciente al mismo (29).
En los últimos años se ha puesto de manifiesto, mediante la publicación de diferentes
estudios, la influencia de la educación para la salud sobre la incidencia de las complicaciones
de la diabetes. Recientemente, en 1993, se presentaron en Las Vegas los resultados del estu-
dio DCCT, los cuales demuestran, de forma indiscutible, que el buen control de la diabetes
retrasa la aparición y enlentece la evolución de las complicaciones de la enfermedad (30, 31).
Utilizando datos aportados por Cano (2) puede afirmarse que la educación para la salud
en pacientes diabéticos constituye la intervención que da lugar a un mayor impacto en la dis-
minución de la incidencia del coma diabético, entre un 70 y un 80 %; en la disminución de las
amputaciones, entre un 50 y un 75 % y en la disminución de los días/año de hospitalización
de los pacientes diabéticos pasando de una media de 5,6 en diabéticos no educados a 1,4 en
pacientes instruidos. Además, la educación diabetológica influye de manera positiva en la
aceptación de la enfermedad y disminución del temor a la misma y a sus complicaciones; así
387
mimo favorece un mayor grado de participación, colaboración y autonomía del paciente. Del
mismo modo, influye en la disminución del aislamiento de los diabéticos y de la pérdida de
jornadas laborales (32).
Los objetivos de la educación diabetológica son favorecer el autocuidado y autocontrol
por parte del paciente diabético, proporcionándole el adiestramiento y motivación necesarios,
que le permita alcanzar la mayor calidad de vida posible y prevenir las diferentes complica-
ciones de la enfermedad. La educación para la salud debe dirigirse no sólo al paciente diabé-
tico, sino también a la familia para que le preste el apoyo necesario, y a la comunidad en
general, con el fin de mejorar la aceptación de los pacientes diabéticos y fomentar la puesta
en marcha de medidas preventivas (1).
Los contenidos educativos que se desarrollen dependen de las características y necesida-
des concretas de los pacientes diabéticos. En líneas generales se viene proporcionando un
esquema de contenidos estructurados en diferentes fases. Éstas deben ser adaptadas en
todo momento a la situación de cada diabético (1, 2, 29, 33).
Fase inicial o de supervivencia. En esta fase se imparten los contenidos imprescindibles

para el control de la diabetes. Está indicada en pacientes que por su nivel psicosocial, educa-
tivo o cultural no pueden asimilar conocimientos más amplios. En ésta se realiza:
— Breve descripción de lo que es la diabetes.
— Medición de glucosa en sangre y orina.
— Necesidad y técnica de administración de insulina o hipoglucemiantes orales.
— Aspectos fundamentales de la dieta y reconocimiento y actuación ante una hiperglu-
cemia o hipoglucemia.
Fase de ampliación. Se imparten los conocimientos básicos necesarios para cualquier
paciente diabético:
— Conocimientos generales sobre la diabetes mellitus.
— Tipos y efecto de las insulinas.
— Conceptos nutricionales: confección de menús, adaptación de la dieta a situaciones
especiales, control de peso, bebidas, etc.
— Ejercicio físico.
— Autocontrol: glucemia, glucosuria y cetonuria.
— Complicaciones agudas como la hiperglucemia y la hipoglucemia: prevención, reco-
nocimiento y tratamiento.
— Higiene y cuidados corporales: cuidado de los pies, uso de calzado adecuado, higiene
de la boca y genitales, autoexploración de la piel, etc.
— Normas de actuación ante deportes, viajes, enfermedades intercurrentes, aparición de
cetosis y anticoncepción.
Fase de profundización. Esta fase se dirige a garantizar un adiestramiento óptimo del
paciente diabético. Los contenidos deben responder a las demandas concretas y específicas de
los pacientes:
— Manejo de tablas de equivalencias de alimentos.
— Autorregulación de la dosis de insulina.
— Complicaciones tardías y su prevención.
— Situaciones especiales: viajes, deporte, vacaciones, etc.
Una vez superadas estas tres fases y de forma indefinida e incluida en el proceso de aten-
ción del paciente diabético, es imprescindible la educación para la salud de forma continuada.
Ésta debe aclarar las dudas y nuevas situaciones o problemas que surjan.
La educación diabetológica se viene realizando tanto de forma individual, en consulta,
como grupal. Ambos métodos deben ser complementarios y no excluyentes.
388
La educación para la salud individual está especialmente indicada en un primer momento,

una vez diagnosticada la diabetes mellitus. Se debe procurar, a ser posible, la asistencia con
el paciente de algún familiar de apoyo. La educación para la salud individual está justificada
debido a la situación emocional del paciente en la fase posdiagnóstica, así como por las fre-
cuentes descompensaciones que pueden producirse en los primeros momentos, hasta ajus-
tar el tratamiento. Se realiza durante las visitas programadas de control y seguimiento.
Durante ellas se valoran las características del paciente y la familia, se aportan los conoci-
mientos y habilidades imprescindibles y se da respuesta a los problemas identificados en cual-
quier área del cuidado, así como a las dudas e inquietudes que se detecten.
Una vez que el paciente ha asimilado los conocimientos básicos mediante la educación para
la salud individual, puede ser el momento de iniciar la educación para la salud en grupo. Debido
a su papel reforzador, también está especialmente indicada en situaciones de rechazo o no acep-
tación de la enfermedad. Debe procurarse la asistencia de familiares cercanos al paciente.
Las técnicas de educación para la salud en grupo a utilizar pueden ser muy diversas
dependiendo de las características del grupo, del tema a tratar, de los recursos disponibles, etc.
En cuanto a los materiales utilizados, existen una gran variedad de medios educativos dis-
ponibles, elaborados sobre todo por laboratorios farmacéuticos (folletos, diapositivas, vídeos,
carteles, etc.). Antes de su utilización es necesario proceder al análisis de los mismos y con-
firmar su adecuación. En todo momento debe tenerse en cuenta que el material educativo
debe ser una ayuda en la educación para la salud, pero nunca ser sustituto de la misma.
La educación diabetológica requiere, como cualquier otra actividad, ser evaluada. Existen
bastantes sistemas de evaluación estandarizados y se dispone de diferentes instrumentos úti-
les y validados para llevarla a cabo (34, 35).
REGISTRO Y EVALUACIÓN
El registro de la información generada en el proceso de atención del paciente diabético

constituye una actividad fundamental y básica en el desarrollo del programa. Por otra parte,
se considera la base sobre la que sustentar la evaluación y mejora de la calidad en la atención
del paciente y familia.
Existen multitud de experiencias, tanto nacionales como internacionales, dirigidas a la
definición y unificación de sistemas de registro que dan soporte a la atención de estos pacien-
tes. En los últimos años se han desarrollado proyectos como EURODIABETA y DIABCARE, basa-
dos en los principios de la Declaración de Saint Vicent 1989, dirigidos a desarrollar sistemas
de información y mejora de la calidad de la atención a la diabetes. En esta misma línea, el
Grupo de Estudio de la Diabetes en Atención Primaria de Salud (GEDAPS) de la Sociedad Cata-
lana de Medicina de Familia y Comunitaria ha puesto en marcha el programa de «Mejora con-

tinua de la calidad en la atención al diabético» (36-38).
La unificación y sistematización en la recogida de la información es una necesidad inelu-
dible para facilitar el registro y la posterior evaluación. Por lo tanto, es imprescindible, por
parte del equipo de atención primaria, la utilización de sistemas de registro y monitorización
de datos previamente consensuados.
Las variables de registrar y evaluación están íntimamente condicionadas por los propios
objetivos que se hayan marcado. La evaluación de cualquier programa de salud pasa funda-
mentalmente por la medición de los objetivos propuestos. López Morales (33) propone la
utilización de las siguientes variables para la evaluación de la atención del paciente dia-
bético:
Ámbito cognoscitivo. Conocimientos sobre la enfermedad, habilidades en el manejo diag-

nóstico y terapéutico.
389
TABLA 26-3 Indicadores para la evaluación del proceso y de resultados de la atención a

la diabetes (GEDAPS)
Indicadores de proceso
Relacionados con la organización
Ninguna visita relacionada con la diabetes
Menos de 3 visitas de enfermería
Menos de 3 intervenciones educativas con contenidos diferentes
Práctica de autoanálisis en sangre capilar
Determinaciones de laboratorio
Determinación del colesterol HDL
Determinación de colesterol total
Determinación de hemoglobina glucosilada
Determinación de microalbuminuria
Exploraciones
Control del peso 3 veces
Fondo de ojo realizado
Revisión de los pies realizada
Resultados intermedios
HbA1C < 8
HbA1C > 10
Colesterol HDL > 40 mg/dl (> 35 mg/dl en mayores de 65 años)
Colesterol total < 250 mg/dl
IMC < 30
PA < 140/90 (160/90 si edad de mayores de 65 años)
Tabaquismo activo
Resultados finales
Retinopatía
Lesiones de pie diabético (úlceras y amputaciones)
Microalbuminuria o proteinuria
Antecedentes de complicación cardiovascular (AVC/IAM)
Ingresos hospitalarios por amputación, cetosis, hipoglucemia o por cualquier otro
motivo, pero con glucemia $ 500 mg/dl
AVC: accidente vascular cerebral; IAM: infarto agudo de miocardio; IMC: índice de masa corporal;
PA: presión arterial.
Ámbito actitudinal. Autodeterminación de glucemias/glucosurias, autoinyección de insu-

lina, respeto de pautas dietéticas y actividad física, asistencia a cursos, consultas demanda
de información, participación en objetivos.
Ámbito adaptación social. Desempeño de roles y grupos de pertenencia, actividades de
ocio, aficiones, relaciones de pareja y familiares, relaciones laborales/productiva, uso de ser-
vicios sanitarios, autocontrol.
Ámbito metabólico. Glucosa en sangre y orina, lípidos en sangre, hemoglobina glucosi-
lada/fructosamina, cuerpos cetónicos en sangre y orina.
Ámbito clínico. Aparición de complicaciones, mantenimiento de capacidades físicas y psí-
quicas, aparición de hiperglucemias e hipoglucemias graves, ingresos hospitalarios/ur-
gencias.
En la tabla 26-3 se reproducen los indicadores que el proyecto GEDAPS propone para la
evaluación del proceso y de los resultados de la atención a la diabetes.
390
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392
con problemas osteoarticulares
crónicos
R. Anguiano Rodríguez, M. L. Grande Gascón y J. Gutiérrez Gascón
Osteoartrosis
Las alteraciones osteoarticulares crónicas engloban un Osteoporosis
amplio espectro de procesos que afectan a un número impor-
tante de personas. La prevalencia se sitúa entre el 8 y el 10 % de Objetivos
la población en general y en un 30 % en mayores de 65 años Actividades
(1). Este número ha ido creciendo en los últimos años debido al Captación
aumento de la esperanza de vida.
Valoración inicial
Es importante que desde el inicio de la enfermedad el
paciente adquiera conocimientos sobre ella, modifique los hábi-
tos para impedir invalideces y aumente su calidad de vida (2). Educación para la salud
De esta manera, las repercusiones asistenciales, laborales, eco- Cuidados físicos
nómicas y sociales disminuyen de manera considerable. Seguimiento
Los procesos osteoarticulares crónicos que se presentan con
Evaluación
mayor frecuencia son la osteoartrosis y la osteoporosis.
Osteoartrosis
La osteoartrosis, que también se denomina enfermedad arti-

cular degenerativa, es un proceso que se caracteriza por la
degeneración del cartílago articular afectándose de forma
secundaria otros tejidos articulares (3-5).
Es la más frecuente de las enfermedades osteoarticulares.
Aunque las cifras en cuanto a prevalencia no son unánimes y

presentan grandes variaciones, en la población general afecta
entre un 4 y un 5 %. Estas cifras se elevan de forma considera-
ble al aumentar la edad de la población de referencia. Así, en la
población mayor de 70 años afecta un 85 % de personas (1).
Los factores determinantes de esta enfermedad (expuestos
ampliamente en la obra Salud pública y educación para la salud)
son: edad, sexo, obesidad, factores genéticos y factores mecáni-
cos (4).
En cuanto a las manifestaciones clínicas no existe una
correlación entre el grado de degeneración de las articulaciones
y la intensidad de los síntomas que presenta el paciente.
Pacientes con un grado escaso de degeneración articular pue-
den presentar una sintomatología intensa y a la inversa.
393
Los signos y síntomas locales que caracterizan esta enfermedad son dolor, deformidad,
impotencia funcional progresiva, rigidez articular y crujidos articulares (5, 6).
No existe un tratamiento curativo específico de la enfermedad. El tratamiento es sinto-
mático y está dirigido a aliviar los síntomas y disminuir la incapacidad (3, 7). El tratamiento se
basa en:
Tratamiento farmacológico. Antiinflamatorios, analgésicos y administración intraarticu-

lar de corticoides.
Tratamiento quirúrgico. Artrodesis, artroplastia y osteotomía.
Cuidados y autocuidados. Reposo, disminución del peso, calor, masajes y ejercicio.
Osteoporosis
La osteoporosis es un trastorno óseo metabólico y sistémico en el que se produce una

reducción global del tejido óseo. Esto conlleva una mayor fragilidad ósea y un aumento del
riesgo de fracturas (8).
Dependiendo de los criterios diagnósticos utilizados las cifras de prevalencia varían de
forma considerable. En población mayor de 45 años afecta a un 25 % de mujeres y a entre
un 10 y un 13 % en varones (1).
Los factores de riesgo son edad, menopausia, dieta baja en calcio, inmovilización prolon-
gada, hábitos de vida (alcohol, café y tabaco), sedentarismo, sexo, ciertos fármacos (corticoi-
des, heparina, metotrexato, fenitoína, etc.) y algunas enfermedades (alteraciones endocrinas,
síndromes de malabsorción, hepatopatía crónica, etc.) (9).
En la mayoría de los casos la osteoporosis evoluciona lentamente y se va perdiendo masa
ósea durante años sin aparecer manifestaciones clínicas (10). Cuando aparece la osteoporo-
sis se caracteriza por dolor de tipo sordo y crónico, localizado con mayor frecuencia en la
espalda, deformidades (pérdida de altura que puede llegar hasta los 15 cm de talla, cifosis
dorsal que hace que en ocasiones el borde inferior de las últimas costillas contacte con las
crestas ilíacas, por lo que puede disminuir la capacidad torácica) y piel fina y transparente. El
tratamiento consiste en:
Tratamiento farmacológico. Suplementos de calcio y vitamina D, estrógenos, calcitonina,

fluoruro sódico y difosfonatos.
Cuidados y autocuidados. Dieta abundante en calcio, ejercicio moderado y prevención de
las fracturas (11, 12).
OBJETIVOS
Los objetivos que se persiguen son:
1. Identificar a las personas con un elevado riesgo de desarrollar un proceso osteoarti-

cular crónico.
2. Mejorar la calidad de vida de los enfermos con procesos osteoarticulares crónicos.
3. Aumentar el nivel de autocuidados asumidos por el paciente y la familia.
4. Retrasar la invalidez que acompaña a muchos de estos procesos consiguiendo la
máxima autonomía posible.
5. Conseguir una buena integración del enfermo en su entorno social.
6. Favorecer la adquisición de hábitos saludables.
394
Capítulo 27 Atención al paciente con problemas osteoarticulares crónicos
ACTIVIDADES
Captación
La captación de estos pacientes se realiza a través de las consultas a demanda en las que
éstos manifiesten sintomatología osteoarticular específica (13). La coordinación entre los dife-
rentes niveles de atención es esencial para la derivación de pacientes desde otras consultas.
En este sentido, desde las consultas de menopausia se derivan mujeres que presenten osteo-
porosis o con un alto riesgo de padecerla. Asimismo, las unidades de salud laboral deben deri-
var aquellas personas con problemas artrósicos dada la influencia que tienen los factores
laborales en su aparición.
Posteriormente, se cita al paciente a una consulta programada donde se realiza una
recogida de datos y se elabora un plan de cuidados que contemple los siguientes apartados:
valoración inicial, identificación de problemas, priorización de los mismos, objetivos persegui-
dos, actividades y evaluación.
La edad es un factor de riesgo importante en la aparición de este tipo de problemas cró-
nicos, por lo que se debe prestar especial atención a las personas a partir de los 50 años y que
además presenten algunos factores de riesgo añadidos. Algunas de estas enfermedades se
descubren en exploraciones realizadas para otro fin, ya que la sintomatología que presentan
al inicio de la enfermedad puede ser bastante leve y se justifica como consecuencia de la edad
avanzada.
Valoración inicial
Los pacientes con alteraciones osteoarticulares crónicos presentan una limitación en la

movilidad que en ocasiones llega a ser grave. Esto, junto con otras alteraciones, hace que
la enfermedad repercuta en todos los aspectos. En este sentido, la valoración debe ser inte-
gral, y contemplar no sólo el aspecto físico, sino también el psicológico y el social (1, 6, 7).
Para la valoración inicial del paciente se utilizan diferentes modelos o guías. En este caso,
teniendo en cuenta el enfoque enfermero, se ha optado por el modelo de autocuidados coti-
dianos (14-16), que propone la siguiente estructura en la recogida de datos.
Alimentación
En estos pacientes la alimentación es importante, ya que en el caso de la osteoporosis el
déficit de calcio es un factor de riesgo y en el caso de la osteoartrosis lo es la obesidad.
Entre otros aspectos hay que valorar: estado nutricional (peso, talla, ingesta calórica,
proporción de los principales principios inmediatos), grado de conocimientos sobre alimen-

tación adecuada a su proceso, obstáculos para realizar una dieta adecuada (dificultad para
alimentarse, dificultad para comprar y preparar los alimentos), seguimiento de la dieta
prescrita, etc.
Eliminación
Tanto la eliminación urinaria como la intestinal pueden estar afectadas de forma secun-
daria a los largos períodos de inmovilidad que a veces presentan estos pacientes como con-
secuencia de la enfermedad.
Algunos de los aspectos que se valoran son: patrón de eliminación urinaria (diuresis, fre-
cuencia, características de la orina, etc.), patrón de eliminación intestinal (frecuencia, ca-
racterísticas), uso de laxantes, existencia de problemas (incontinencia, estreñimiento,
retención), etc.
395
La movilidad se encuentra afectada en todos estos pacientes, ya que la afectación de las
articulaciones está presente en distinto grado. Asimismo el dolor, las fracturas patológicas que
son frecuentes en estos pacientes, etc., son factores que influyen en la movilidad.
El descanso y el sueño se alteran como consecuencia del dolor, que en ocasiones no cede
con el reposo.
Hay que valorar: grado de movilidad en las articulaciones afectadas, fuerza muscular,
capacidad de autocuidado (aseo personal y vestido, uso del baño, alimentación), uso de dis-
positivo de ayuda (muletas, bastón, andaderas), nivel de movilidad (grado de dependencia o
independencia del paciente), factores que interfieren en la movilidad (dolor, deformidades,
fracturas), patrón habitual de sueño del paciente, reposo del paciente (tipo y horario), obs-
táculos para el sueño, sensación de descanso, uso de fármacos hipnóticos, signos de insom-
nio (ojeras, bostezos, irritabilidad), etc.
Higiene
Estos pacientes pueden presentar serios problemas para realizar su aseo personal deriva-
dos de los problemas de movilidad.
En este caso interesa valorar: higiene corporal (olor, piel, pelo, uñas, ropa, etc.), costumbres
higiénicas (tipo y frecuencia), higiene bucodental (estado de la boca), etc.

Los problemas de movilidad, el dolor, las deformidades y las fracturas patológicas dificul-
tan la realización de actividades recreativas.
Es importante valorar cuantía y distribución del tiempo libre, tipo de actividad realizada,
aficiones y gustos, etc.
Conocimientos y actitud del paciente y la familia ante la enfermedad

Este tipo de procesos implican gran cantidad de autocuidados por parte del paciente y
familia, por lo que es necesario que tengan un alto grado de conocimientos sobre la enfer-
medad y una actitud colaboradora.
Se valorarán los conocimientos sobre la enfermedad (complicaciones, factores nocivos,
síntomas de alarma, comportamientos saludables), actitud (grado de aceptación, grado de
colaboración).
Signos y síntomas
La valoración se centra en el sistema musculoesquelético que es el que principalmente
está afectado.
Por lo tanto, será necesario valorar fuerza muscular, dificultad de movimientos, presencia
de deformidad, marcha y postura, dolor (tipo, intensidad, localización, duración, característi-
cas), inflamación, etc.
Uso de la medicación y el tratamiento

El seguimiento del tratamiento puede presentar dificultades al tratarse de tratamientos
largos en el tiempo, complicados y con importantes efectos secundarios.
Es importante valorar la medicación (prescrita y automedicación), uso de la medicación,
efectos secundarios, conocimientos sobre la medicación, adherencia al tratamiento, etc.

El uso de los servicios sanitarios en los distintos niveles en estos pacientes es frecuente y
continuado.
396
Hay que valorar el conocimiento sobre prestaciones sanitarias, la frecuencia de las con-
sultas, el motivo de las mismas, los ingresos hospitalarios, asistencia a las citas programa-
das, etc.
Los diagnósticos enfermeros que pueden presentar estos pacientes son numerosos y
varían de un paciente a otro en función de las características individuales de cada uno,
grado de evolución de la enfermedad, repercusión de la enfermedad en su estilo de vida,
grado de aceptación, etc. (1, 7, 17-20).
Sin ser exhaustivos, los diagnósticos enfermeros que con mayor frecuencia presentan
estos pacientes se refieren a:
1. Falta de conocimientos sobre:

— Su proceso.
— Dieta adecuada.
— Actividades que favorezcan la eliminación.
— Actividad física adecuada.
— Tratamiento farmacológico.
— Actuación ante signos y síntomas.
2. Dificultad para realizar:
— Dieta adecuada.
— Higiene corporal.
— Actividad física.
— Tratamiento.
3. Incapacidad para:
— Higiene.
— Actividad reposo-sueño.
Los contenidos que deben incluirse en la educación sanitaria dependerán de las necesi-
dades y diagnósticos enfermeros identificados en cada paciente o en cada grupo de pacien-
tes. En líneas generales harán referencia a los siguientes.
Movilidad
Uno de los objetivos que deben conseguirse es mejorar la movilidad del paciente. Para ello,
entre otras, se le informa de los siguientes aspectos:
1. Programa de ejercicios para mejorar la movilidad.

2. Uso de férulas o dispositivos de ayuda a la deambulación.
3. Cambios en el domicilio adecuados a sus limitaciones.
4. Adecuada alineación corporal para prevenir complicaciones.
5. Prevención de las complicaciones derivadas de la inmovilidad prolongada (problemas
respiratorios, cardiovasculares, úlceras por decúbito, etc.).
397
Autocuidados
Hay que conseguir que el paciente tenga un grado óptimo de independencia con el obje-
tivo de que puedan realizarse unos autocuidados aceptables teniendo en cuenta las limita-
ciones físicas derivadas de la enfermedad. Debe informarse al paciente de:
1. Utensilios modificados para facilitar los autocuidados.
2. Uso de analgésicos previa realización de las actividades de autocuidados.
3. Programación de las actividades teniendo en cuenta los patrones de energía del
paciente y proporcionando períodos de reposo adecuados.
4. Recursos sociales de la comunidad a los que puede recurrir.
Dolor
El alivio del dolor es fundamental para aumentar el bienestar del paciente y para que no
limite la movilidad del paciente ni la realización de autocuidados. Se debe informar de:
1. Analgesia necesaria para aliviar el dolor.
2. Aplicación de calor o frío local en las articulaciones afectadas según indicaciones.
3. Posiciones que sean cómodas con una buena alineación corporal, si es necesario usar
dispositivos de ayuda para la postura (almohadas, férulas, etc.).
4. Períodos de descanso frecuentes que disminuyan el peso sobre las articulaciones y
aliviar de esta manera el dolor.
5. Técnicas no farmacológicas de control del dolor (masajes, relajación).
Información sobre la enfermedad y tratamiento
El paciente debe conocer cuáles son los factores de riesgo, identificar y prevenir las com-
plicaciones más frecuentes y seguir una dieta adecuada. Para ello debe informarse de los
siguientes apartados:
1. Proceso que padece el paciente, evolución, complicaciones, etc.
2. Medicación prescrita.
3. Dieta que debe ser hipocalórica en pacientes obesos con osteoartrosis y rica en calcio
y vitamina D (esta vitamina desempeña un papel importante en el metabolismo del
calcio) en pacientes con osteoporosis.
4. Signos y síntomas de fracturas: dolor, espasmos musculares, impotencia funcional,
tumefacción, deformidad, etc.
5. Factores de riesgo en la osteoporosis (sedentarismo, dieta pobre en calcio, medica-
ción, ingesta de alcohol, café y tabaco).
6. Ejercicios adecuados a su estado físico.
7. Dispositivos de ayuda.
8. Medidas de seguridad para evitar caídas y lesiones (tabla 27-1).
Cuidados físicos
La utilización de terapias físicas en pacientes con enfermedades osteoarticulares está muy

extendida, son muchas las terapias que se pueden utilizar, aunque en este apartado sólo se
traten algunas de ellas como son: ejercicio físico, masaje, termoterapia e hidroterapia.
398
TABLA 27-1 Medidas de seguridad
Quitar alfombras y moquetas con las que el paciente pueda tropezar

Iluminar adecuadamente las habitaciones
Uso de asideros en pasillos, habitaciones, cuarto de baño, etc.
Quitar cables largos que estorben la marcha
Zapatos con suela antideslizante
Uso de dispositivos de ayuda para la movilidad
Suelos antideslizantes
Quitar obstáculos a la deambulación
Ejercicio físico
Los seres humanos poseen una constitución morfológica estructurada para el movi-
miento, la actividad física es un aspecto importante para mantener la masa ósea (22). La
realización de actividades de la vida diaria por el paciente le ayuda a mantener la movilidad
de la articulaciones y a fortalecer los músculos, pero en ocasiones es necesaria también la rea-
lización de algunos ejercicios de las diferentes articulaciones o de contracciones musculares
(ejercicios isométricos).
Por lo tanto, la realización de actividad física es beneficiosa para los pacientes con enfer-
medades osteoarticulares (mantiene activas las articulaciones y el tono muscular) siempre que
no esté contraindicado con el estado general del paciente o produzca dolor intenso. En caso
de que el paciente manifieste dolor durante la realización de actividades físicas, ésta debe sus-
penderse inmediatamente. Es importante que el paciente incorpore estos ejercicios a sus acti-
vidades diarias, para conseguir que no las abandone.
Nunca debe forzarse una articulación o un músculo. Los ejercicios se realizan de forma
suave y progresiva, procurando que las articulaciones utilizadas estén alineadas (2). Los ejer-
cicios deben efectuarse varias veces al día y consisten en:
1. Ejercicios de amplitud de movimientos articulares en todas las articulaciones (2, 23).

2. Ejercicios isométricos principalmente en brazos, piernas y abdomen.
Masaje
El masaje es una da las terapias más antiguas que se conoce. Sus efectos son muy diver-
sos, pueden ser mecánicos, que son aquellos que se producen por el contacto de la mano
con el organismo, y psicológicos (24).
Los efectos mecánicos actúan mejorando el retorno venoso y linfático, disminuyendo la
inflamación, produce también una hiperemia que favorece el trabajo muscular y tiene un
acción sedativa por lo que disminuye el dolor. En los pacientes con artrosis el masaje puede
evitar la rigidez articular y la atrofia progresiva de los músculos. Las manipulaciones utiliza-
das dependen del paciente y de su enfermedad, aunque en los pacientes con enfermedades
osteoarticulares está recomendado el uso de las fricciones. La profundidad del masaje tam-
bién está supeditada al paciente y a su enfermedad, teniendo en cuenta que el masaje no
debe producir dolor, cuando éste aparece debe dejarse de masajear. Para favorecer el desliza-
miento de las manos es conveniente la utilización de algún medio deslizante (aceite de almen-
dras dulces es el más utilizado). El masaje está contraindicado en las fases agudas de las
enfermedades reumáticas.
399
Termoterapia
Es la aplicación de frío o calor con fines terapéuticos. El calor produce en la zona donde se
aplica un aumento de la temperatura de los tejidos, con lo que se consigue efectos sedante,
antiinflamatorio, analgésico, descontracturante de la musculatura y sedante general del orga-
nismo (22). Por lo tanto, su utilización está recomendada en los pacientes osteoarticulares
favoreciendo el trabajo muscular y el movimiento de las articulaciones. Su uso está con-
traindicado en las fases de inflamación aguda de las articulaciones.
El frío se utiliza para reducir la inflamación y el dolor. Cuando se utiliza hielo no debe apli-
carse directamente sobre la piel, ya que la puede quemar. Combinando el frío (hielo) con
movimientos del masaje (fricción) se consigue sumar a los beneficios del frío los del masaje (25).
Hidroterapia
La hidroterapia es el empleo del agua con fines terapéuticos (26). El agua produce sobre el
organismo efectos térmicos (frío/calor), mecánicos (según la presión del agua) y químicos
(productos farmacológicos añadidos). Los baños totales o parciales mejoran la movilidad del
paciente al pesar menos el cuerpo sumergido (presión hidrostática), y aumenta el trabajo
muscular al oponer resistencia al agua (resistencia hidrodinámica). La utilización de baños
alternativos de frío y calor (efecto térmico) tiene efectos antiálgicos y miorrelajantes. Todo lo
anterior hace de la hidroterapia un recurso útil en reumatología, sobre todo en las enferme-
dades degenerativas.
El uso de la hidroterapia está contraindicado en los pacientes con insuficiencia cardíaca
descompensada, insuficiencia respiratoria o en aquellos que tengan fobia al agua. Pueden
combinarse los baños con ejercicios dentro del agua con lo cual se consigue sumar los efec-
tos de la hidroterapia y de la actividad física.
Seguimiento
El control y seguimiento de los pacientes con alteraciones osteoarticulares debe realizarse

desde los servicios de atención primaria. Deben alternarse las consultas de enfermería con
las médicas, tanto médicos de familia como especialistas. El trabajo en equipo y las derivacio-
nes oportunas en todos los sentidos deben ser fluidas y coordinadas.
La frecuencia de unas y otras dependen de la situación clínica del paciente, existencia de
complicaciones, seguimiento del tratamiento, grado de discapacidad que presente, grado de
dependencia, nivel de conocimientos, necesidades alteradas, capacidad de autocuidados o
cuidados por parte de la familia. Las consultas de enfermería pueden establecerse cada
2-3 meses y 1-2 controles médicos anuales. A esto hay que sumar la educación sanitaria que
además de realizarse en las consultas programadas pueden desarrollarse mediante sesiones
grupales.
En las consultas programadas deben realizarse las siguientes actividades de seguimiento (21):
1. Valoración del estado clínico del paciente que incluya una exploración física de las arti-
culaciones afectadas.
2. Evolución de las necesidades alteradas e identificación de nuevas alteraciones.
3. Cumplimiento del tratamiento farmacológico que valore la eficacia y la presencia de
efectos secundarios.
4. Aparición de complicaciones derivadas no sólo de la propia enfermedad, sino de los
problemas de movilidad.
400
5. Grado de cumplimiento de los objetivos y establecimiento de nuevos.

6. Modificación de hábitos (sedentarismo, alcohol, café, tabaco).
7. Cumplimiento de la dieta recomendada (hipocalórica y/o rica en calcio y vitamina D).
8. Valoración del apoyo familiar y utilización de recursos comunitarios.
9. Educación sanitaria.
EVALUACIÓN
La evaluación debe realizarse con una periodicidad específica que puede variar en función
de las características del programa que se ponga en marcha. Como referencia podría hacerse
anualmente. Entre otros, pueden utilizarse los indicadores que se enumeran a continuación.
1. N.º de casos detectados/n.º de casos estimados dadas las características de la comuni-

dad (edad, proporción de mujeres, ocupación laboral, etc.).
2. N.º de pacientes incluidos en el programa/n.º de pacientes detectados.
1. N.º de pacientes que asisten al menos al 70 % de las consultas programadas/n.º de

pacientes incluidos en el programa.
2. N.º de pacientes que participan al menos en el 70 % de las sesiones de educación sani-
taria/n.º de pacientes incluidos en el programa.
1. N.º de pacientes que presentan un control de la sintomatología/n.º de pacientes que

participan en el programa.
2. N.º de pacientes ingresados por complicaciones del proceso/n.º de pacientes que parti-
cipan en el programa.
3. N.º de pacientes-familias que asumen un nivel de autocuidados óptimo/n.º de pacien-
tes-familias que participan en el programa.
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402
28 Atención al paciente con
problemas respiratorios crónicos
R. Anguiano Rodríguez, M. L. Grande Gascón, J. Gutiérrez Gascón
y F. Sánchez Quiles
Enfermedad pulmonar obstructiva
Las enfermedades respiratorias crónicas son uno de los pro- crónica
blemas que con mayor frecuencia nos encontramos en nuestra Asma bronquial
práctica cotidiana. De todos los procesos crónicos representan
Objetivos
el segundo motivo de consulta en atención primaria. Las más
frecuentes son aquellas que se caracterizan por una limitación Actividades
crónica del flujo aéreo, destacando por su mayor incidencia el Captación
asma bronquial y la enfermedad pulmonar obstructiva crónica Valoración inicial
(EPOC). Las dos enfermedades conjuntamente presentan una Identificación de problemas
prevalencia de un 7 % para los varones y entre un 4 y 5 % para
las mujeres (1, 2).
Cuidados respiratorios
Seguimiento
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica Evaluación
La EPOC engloba las siguientes patologías: bronquitis cró-

nica, enfisema y enfermedad de las pequeñas vías. Estos tres
procesos con frecuencia se presentan asociados (3).
Afecta al 6 % de la población adulta. Esta cifra aumenta con
la edad y por encima de los 35 años el 20 % de los varones y el
10 % de las mujeres presentan esta enfermedad (2).
Existen numerosos factores que influyen en su aparición:
tabaco, polución ambiental, exposición laboral, factores familia-
res y hereditarios e infecciones bronquiales (3).

Las principales manifestaciones clínicas son: tos y expecto-
ración (matutina al principio, después llega a ser durante las
24 horas), disnea progresiva, cianosis, alteraciones morfológicas
del tórax (diámetro anteroposterior del tórax aumentado y cos-
tillas elevadas y horizontalizadas) roncus y sibilancias espirato-
rias y utilización de los músculos accesorios de la respiración.
El mejor tratamiento es la prevención. En este sentido son
fundamentales las campañas de prevención, sobre todo campa-
ñas antitabaco y programas para dejar de fumar.
El tratamiento consta de los siguientes apartados (4-6):
1. Tratamiento farmacológico: broncodilatadores y corti-

coides.
403
2. Rehabilitación respiratoria: drenaje postural, vibración y percusión y ejercicios respi-

ratorios.
3. Oxigenoterapia a domicilio.
4. Antibióticos: en caso de infecciones bronquiales.
5. Vacunación antigripal anualmente.
Asma bronquial
El asma es un síndrome de hipersecreción bronquial caracterizado por un estrecha-

miento de la vía aérea y desencadenado por múltiples estímulos o factores. Este estrecha-
miento suele ser reversible y durar entre minutos y horas (1).
La prevalencia se sitúa entre el 2 y el 6 %. Es más frecuente en niños y afecta entre un
5 y un 10 % de los mismos (7).
La enfermedad evoluciona con exacerbaciones y remisiones, excepto en aquellos casos
de asma crónica en las que la sintomatología es casi continua (1).
Los factores desencadenantes del asma son: ejercicio físico, reacciones alérgicas, exposi-
ción laboral, infecciones respiratorias, factores emocionales, cambios climáticos e irritantes
inhalados (8).
El asma se caracteriza por episodios intermitentes de broncospasmo reversibles acompa-
ñados de los siguientes síntomas: tos, disnea, sibilancias y opresión torácica (9).
Estos síntomas ceden de forma espontánea o tras tratamiento farmacológico, sucedién-
dose períodos asintomáticos entre crisis. La frecuencia de las crisis es variable de un paciente
a otro y pueden variar también en un mismo paciente.
En el asma crónico esta sintomatología es continua y, a veces, estos pacientes son diag-
nosticados de EPOC, sobre todo si son fumadores.
El tratamiento del asma debe ser individualizado ya que hay una gran variedad de facto-
res etiológicos que condicionan la enfermedad (10, 11). Debe incluir:
Tratamiento farmacológico. Broncodilatadores, antiinflamatorios y otros fármacos

(inmunoterapia, ketotifeno y citostáticos) (12).
Control de factores desencadenantes (13, 14). Hay que evitar la exposición a dichos
factores, ya que además de producir broncospasmo aumentan la reactividad bronquial y
hacen al paciente más vulnerable en sucesivas exposiciones. Hay que aconsejar una serie de
medidas en función de cuáles sean los estímulos desencadenantes.
OBJETIVOS
Los objetivos que se pretende conseguir son:
1. Identificar y tratar a las personas con elevado riesgo de presentar enfermedades res-
piratorias crónicas.
2. Disminuir las complicaciones y reagudizaciones de estos procesos crónicos que impli-
can con frecuencia hospitalizaciones.
3. Aumentar la calidad de vida del paciente y de la familia.
4. Aumentar el nivel de conocimientos del paciente y de la familia sobre el proceso.
5. Conseguir una menor incidencia de estas enfermedades en la comunidad modifi-
cando hábitos nocivos.
6. Optimizar la autonomía del paciente aumentando el conocimiento sobre autocuidados.
7. Disminuir el número de hospitalizaciones de estos pacientes.
404
Capítulo 28 Atención al paciente con problemas respiratorios crónicos
ACTIVIDADES
Captación
La mayoría de los pacientes son captados en las consultas a demanda que realizan cuando
presentan sintomatología respiratoria. Sin embargo, es importante la captación precoz de los
mismos que se realizará sobre (15):
1. Fumadores con una larga historia de tabaquismo mayores de 45 años de edad.

2. Fumadores con una menor edad pero con un consumo de cigarrillos habitual de
1 paquete o más diario durante 10 años.
3. Pacientes entre los 40 y 75 años que manifiesten sintomatología indicativa de EPOC
durante un tiempo determinado: tos y expectoración durante tres meses al año en
dos años seguidos o disnea de esfuerzo de varios meses de evolución.
4. Trabajadores expuestos durante largos períodos de tiempo a diferentes sustancias rela-
cionadas con la EPOC como son: polvos orgánicos (algodón, lino, cáñamo, harinas),
polvos inorgánicos (carbón, asbesto, estaño, cobre, talco, cemento) y gases y humos
(óxidos de nitrógeno, humos de cadmio, isocianato de tolueno).
Valoración inicial
En la valoración debe prestarse especial atención (16-19) a los antecedentes familiares.

En el caso del asma hay que valorar la presencia de asma, rinitis, dermatitis y conjuntivi-
tis en parientes consanguíneos. Entre los antecedentes personales se valoran los siguientes.
Antecedentes personales
Tabaquismo
En los pacientes fumadores hay que registrar: número de cigarrillos al día, cuánto tiempo
lleva fumando, tipo de tabaco, actitud y problemas para dejar de fumar. En el caso de que se
trate de un exfumador se anota la edad de iniciación, cuándo dejó de fumar, tipo de tabaco y
número de cigarrillos al día.
Historia ocupacional
Hay que valorar: trabajos desempeñados, tiempo de permanencia en cada uno de ellos
y uso de equipos de protección individual. Tienen especial relevancia aquellos trabajos don-
de el paciente ha estado expuesto a sustancias relacionadas con la EPOC o que producen
asma.
Historia clínica
Tiempo de evolución de la enfermedad, número de crisis al año y periodicidad de las mis-
mas, ingresos hospitalarios, situaciones en las que se producen las crisis o que las empeoran,
gravedad de las crisis, etc.
Valoración de necesidades
Las necesidades que con mayor frecuencia se van a alterar en estos pacientes y que es
importante valorar se mencionan a continuación.
405
Alimentación
Peso y talla, ingesta calórica, proporción de principios inmediatos en la dieta, factores que
interfieren la alimentación (disnea, fatiga, intolerancia a la actividad, tos, etc.), líquidos inge-
ridos, etc.
Eliminación
Patrón de eliminación urinaria (diuresis, frecuencia, características de la orina, etc.), patrón
de eliminación intestinal (frecuencia, características, etc.), uso de laxantes, existencia de pro-
blemas (incontinencia, estreñimiento, retención, etc.), etc.
Capacidad de autocuidado (nivel de independencia), factores que interfieren la actividad y
el ejercicio (disnea, fatiga, intolerancia a la actividad, etc.), alteraciones fisiológicas a la acti-
vidad (taquicardia, taquipnea, aumento de la tensión arterial, disnea, palidez, etc.).
Patrón habitual de sueño, patrón habitual de reposo, problemas que interfieren el sueño
(disnea, tos, expectoración, etc.), postura para dormir, sensación de descanso del paciente, uso
de hipnóticos, problemas de sueño (dificultades para dormir o para mantener el sueño), etc.
Higiene
Higiene corporal (olor, piel, pelo, uñas, ropa, etc.), costumbres higiénicas (tipo y frecuen-
cia), higiene bucal (estado de la boca), etc.

Cuantía y distribución del tiempo libre, tipo de actividad realizada, aficiones y gustos, etc.
Conocimientos y actitud del paciente y la familia ante la enfermedad

Conocimientos sobre la enfermedad (complicaciones, factores nocivos, síntomas de
alarma, comportamientos saludables, etc.), actitud (grado de aceptación, grado de colabora-
ción, etc.).
Uso de la medicación y el tratamiento

Medicación (prescrita y automedicación), uso de la medicación, efectos secundarios, cono-
cimientos sobre la medicación, adherencia al tratamiento, etc.

Conocimiento sobre prestaciones sanitarias, frecuencia de las consultas, motivo de las
mismas, ingresos hospitalarios, asistencia a las citas programadas, etc.
Valoración física
Incluye frecuencia y ritmo respiratorio (patrones respiratorios: eupnea, taquipnea, bradip-
nea, hipercapnea, respiración de Cheyne-Stokes, respiración de Kussmaul, respiración de Biot)
y disnea (de reposo o desencadenada por esfuerzos ligeros, moderados o intensos).
Debe realizarse una exploración de piel y mucosas que evalúe coloración e hidratación.
Asimismo, se valora la presencia de tos y expectoración (tos seca o productiva) y los
sonidos respiratorios (estertores crepitantes, sibilancias o roncus y roce pleural).
Debe llevarse a cabo una inspección del tórax (tórax en tonel, tórax en quilla, tórax en embudo).
Movimientos torácicos (simetría en ambos campos pulmonares, uso de músculos acceso-
rios de la respiración, abombamiento producido durante la espiración y retracción de los
espacios intercostales durante la inspiración).
Percusión del tórax (sonido resonante, hiperresonante y mate).
406
Pruebas complementarias
La gasometría arterial mide el valor de la pO 2, la pCO2 y el pH de la sangre. Indica el

grado de afectación del intercambio gaseoso y la necesidad de prescribir oxígeno.
Mediante el hemograma se detecta la existencia de poliglobulia. El electrocardiograma
descarta posibles complicaciones cardíacas. Una radiografía de tórax refleja anomalías pul-
monares.
Entre las pruebas funcionales respiratorias, la espirometría forzada confirma el diagnós-
tico y la respuesta al tratamiento. Con esta prueba se valora la capacidad vital forzada y el
volumen espiratorio máximo. El flujo espiratorio máximo refleja a su vez el grado de obs-
trucción y la efectividad del tratamiento (20).
Los diagnósticos de enfermería que con mayor frecuencia pueden presentar estos pacien-
tes hacen referencia a:
1. Falta de conocimientos sobre:

— Su proceso.
— Higiene bronquial.
— Higiene medioambiental.
— Manejo de dispositivos (oxigenoterapia, aerosoles, etc.).
— Actuación ante las crisis.
2. Dificultad para realizar:
— Higiene corporal.
— Actividad física.
— Reposo-sueño.
3. Incapacidad para:

La educación sanitaria es un pilar fundamental en el cuidado de estos enfermos. Debe

contemplar los siguientes aspectos (21-23).
Oxigenación
Uno de los objetivos principales a conseguir es mejorar la respiración y oxigenación del

paciente, mejorando la permeabilidad de las vías aéreas y aumentando la eliminación de
secreciones. Para ello el paciente debe conocer y realizar las siguientes actividades:
1. Aumentar la ingesta de líquidos para fluidificar las secreciones. Mínimo de 2 a 3 litros

de agua diarios.
407
2. Uso de oxígeno domiciliario.

3. Técnicas de respiración eficaz, mediante la realización de ejercicios respiratorios.
4. Método para toser de forma efectiva, técnicas de drenaje postural y métodos de
percusión y vibración para eliminar secreciones.
5. Toma de la medicación prescrita y, si está indicado, usar aerosoles.
6. Aspirar secreciones.
7. Mantener una humedad ambiental adecuada usando, si es necesario, humidifica-
dores.
8. Evitar la exposición a estímulos desencadenantes de las crisis. Eliminar los irritantes y
alergenos ambientales.
9. Uso de un espirómetro de incentivo para expandir en mayor medida los pulmones.
10. Prevenir infecciones respiratorias que pueden producir una agudización infecciosa de
la EPOC.
11. Realizar rehabilitación respiratoria.
12. Evitar las actividades de la vida diaria que lo expongan a alergenos.
Actividad
Es importante disminuir la intolerancia a la actividad que presentan estos pacientes. La

educación sanitaria en este apartado consiste en:
1. Enseñar técnicas de ahorro de energía como son: sentarse para realizar las activida-
des cuando sea posible, evitar las prisas, planificando previamente las actividades, dis-
tribuir las actividades a lo largo del día, alternar las actividades más pesadas con las
ligeras y no trabajar con los brazos elevados, manejando los objetos a nivel de la cin-
tura.
2. Aumentar gradualmente las actividades si va aumentando la tolerancia del paciente.
3. Informar sobre recursos sociales y comunitarios que puedan ayudar al paciente en
sus actividades diarias (grupos de voluntarios, asociaciones, servicio de ayuda a domi-
cilio, etc.).
4. Aconsejar un sueño y reposo adecuados.
5. Eliminar las barreras físicas que existan en el domicilio.
6. Valorar la respuesta fisiológica del paciente a la actividad (taquicardia, taquipnea, dis-
nea, etc.).
Tratamiento
Un uso adecuado del tratamiento va a conseguir una prevención adecuada de las compli-
caciones y disminuir el número de hospitalizaciones. Debe centrarse en los siguientes apartados:
1. Uso del tratamiento tanto en los períodos entre crisis como durante las mismas.
Enseñar el uso de los inhaladores haciendo hincapié en las consecuencias de un abuso
de los mismos (24-27).
2. Oxigenoterapia a domicilio.
3. Uso de los medidores de flujo máximo para valorar el grado de obstrucción de las vías
aéreas y la eficacia del tratamiento (28, 29).
4. Signos y síntomas que debe vigilar: cambio en el esputo, fiebre, aumento de la tos o
disnea, aumento de la confusión, somnolencia, aumento de peso o hinchazón de
tobillos y pies y aumento de secreciones.
408
Cuidados respiratorios
Entre los diferentes cuidados que requieren los pacientes respiratorios crónicos sería nece-
sario destacar la oxigenoterapia y la fisioterapia respiratoria.
Oxigenoterapia a domicilio
Los pacientes con alteraciones respiratorias crónicas en muchas ocasiones van a necesitar
oxígeno en su domicilio. El paciente debe disponer en su domicilio de una fuente de oxígeno
y de un sistema de administración (16, 17, 23, 30).
La fuente de oxígeno más usual en el domicilio es una bombona de oxígeno. Ésta lleva
incorporado un medidor de presión de oxígeno que indica la cantidad que queda. A la bom-
bona se ajusta un caudalímetro que regula el flujo de oxígeno en litros por minuto.
El oxígeno debe humidificarse y por este motivo al caudalímetro se le conecta un humi-
dificador que consiste en un recipiente con agua destilada.
La oxigenoterapia a domicilio necesita una educación sanitaria al paciente y/o familia que
consiste en (31, 32):
1. Informar sobre los trámites necesarios para conseguir el equipo necesario.

2. Enseñar el uso correcto del sistema dispensador de oxígeno (mascarilla de oxígeno,
catéter nasofaríngeo o cánula nasal) que tenga prescrito el paciente y de la fuente de
oxígeno.
3. Explicar la importancia de seguir estrictamente las indicaciones del médico respecto
a la concentración de oxígeno, cantidad de tiempo que debe usarse, etc.
4. Comprobar periódicamente la presión de oxígeno y asegurarse de tener siempre una
reserva para tres días como mínimo.
5. Mantener la fuente de oxígeno separada como mínimo 1,5 m de cualquier fuente de
calor y de todos los aparatos eléctricos.
6. No fumar en la habitación donde esté la fuente de oxígeno. Asegurarse de que las
visitas tampoco lo hagan.
7. No encender velas ni fuegos en la habitación.
8. Revisar periódicamente el equipo y avisar ante la más mínima sospecha de fuga o de
cualquier otro problema.
9. Cerrar todas las válvulas cuando no se utilice la fuente de oxígeno.
10. Explicar la importancia de la limpieza de todo el equipo de oxígeno incluido el humi-
dificador, cuya agua debe ser cambiada todos los días para prevenir infecciones bron-
copulmonares.
Fisioterapia respiratoria
La fisioterapia respiratoria la constituye un conjunto de técnicas cuyo objetivo es conse-

guir una mejora de la respiración del individuo, disminuyendo la resistencia de las vías
aéreas y mejorando el intercambio gaseoso (33). La rehabilitación respiratoria consigue sus
efectos a largo plazo, por lo que será necesario explicar al paciente la finalidad de los ejerci-
cios y apoyarlo para que no se desmotive (16).
Ejercicios respiratorios. Los ejercicios respiratorios consiguen poner en movimiento la

caja torácica favoreciendo la expansión de los pulmones.
409
1. Respiración diafragmática. El diafragma es el principal músculo de la respiración. En

la inspiración el diafragma desciende aumentando los diámetros de la caja torácica,
permitiendo la expansión de los pulmones. Si se aprende a utilizar de forma eficaz este
músculo, la respiración será más efectiva y requerirá menos esfuerzo por parte del
paciente. Los ejercicios de respiración diafragmática se utilizan para disminuir el tra-
bajo respiratorio, aumentar la capacidad respiratoria y ayudar a controlar la respiración
durante el esfuerzo o durante las crisis de disnea (16).
El paciente se colocará en una posición cómoda (sentado en la cama, en una silla o en
decúbito supino) la musculatura abdominal debe de estar relajada y las manos se colo-
can debajo del reborde costal (parte superior del abdomen). La inspiración debe reali-
zarse a través de la nariz, percibiendo el paciente cómo se eleva la pared abdominal y
evitando expandir el tórax. En la espiración el aire es expulsado suavemente por la
boca. Estos ejercicios se practicarán hasta que el paciente consiga respirar con el
mínimo esfuerzo posible. Una vez dominada la técnica, el paciente deberá realizarla
varias veces al día.
2. Tos efectiva. La tos ayuda a expulsar las secreciones pulmonares. El paciente deberá
practicar los ejercicios de una forma regular, para lo cual adoptará una posición
cómoda, sentado o incorporado en la cama con el cuerpo ligeramente inclinado hacia
adelante. Realizará respiraciones completas (inspiración/espiración) y cada 2-3 respira-
ciones toserá vigorosamente
3. Ejercicios expansión torácica. Con ella se consigue mejorar los movimientos de la caja
torácica, ayudando a movilizar las secreciones. La técnica es similar a la de la respira-
ción diafragmática, realizándose en este caso la respiración con la pared torácica que
es la que debe de distenderse.
Drenaje postural. El drenaje postural consiste en utilizar la gravedad para favorecer el dre-
naje de las secreciones pulmonares hacia la tráquea. Para conseguir este drenaje deberá colo-
carse al paciente en posiciones que dependerán del segmento pulmonar a drenar, debiendo
quedar la tráquea más baja que el bronquio principal que se va a drenar. Debe evitarse el dre-
naje postural tras las comidas. Debe controlarse el estado cardíaco y respiratorio del paciente.
Técnicas de percusión y vibración. La percusión consiste en efectuar un palmoteo rítmico
con las manos ahuecadas en el tórax con el fin de favorecer la eliminación de las secreciones
bronquiales. Esta técnica no deberá utilizarse en pacientes con traumatismos costales, con
neumotórax, etc. El paciente debe colocarse en la posición que favorezca el drenaje según el
segmento pulmonar afectado. A lo largo de la sesión se le pedirá que tosa y que expectore.
La vibración consiste en ejercer pequeñas presiones rítmicas en la caja torácica durante

la espiración del paciente, esto permite aumentar la velocidad y turbulencia del aire espirado,
facilitando la eliminación de las secreciones. Las contraindicaciones son las mismas que en
la percusión (16).
Seguimiento
En estos pacientes no existen unas pautas consensuadas en cuanto al control y segui-

miento. La periodicidad dependerá de la gravedad de la enfermedad, del seguimiento del tra-
tamiento y del nivel de conocimientos que vaya adquiriendo en la educación sanitaria.
En las visitas de seguimiento deben realizarse las siguientes actividades (20):
1. Valorar sintomatología diurna y nocturna.

2. Auscultación respiratoria.
410
3. Medir el flujo espiratorio máximo.

4. Comprobar el correcto uso del tratamiento.
5. Valorar los efectos secundarios del tratamiento.
6. Valorar las diferentes necesidades del paciente.
7. Verificar si el paciente realiza una vida social o laboral normalizada.
8. Educación para la salud.
9. Vacunación antigripal anual.
10. Resolver problemas y dudas con respecto al oxígeno domiciliario.
11. Valorar el grado de comprensión de la educación sanitaria realizada previamente.
EVALUACIÓN
La evaluación de la atención prestada a este tipo de pacientes se realizará periódicamente.

La frecuencia dependerá de cada uno de los indicadores a utilizar. En líneas generales la eva-
luación se podría realizar anualmente. Entre los indicadores a utilizar destacan los siguientes.
1. N.º de casos detectados/n.º de casos estimados dadas las características de la comunidad.
2. N.º de pacientes incluidos en el programa/n.º de pacientes detectados.
1. N.º de pacientes que asisten al menos al 70 % de las consultas programadas/n.º de
pacientes incluidos en el programa.
2. N.º de pacientes que participan al menos en el 70 % de las sesiones de educación sani-
taria/n.º de pacientes incluidos en el programa.
1. N.º de pacientes que presentan un control de la sintomatología/n.º de pacientes que
participan en el programa.
2. N.º de pacientes ingresados por complicaciones del proceso/n.º de pacientes que parti-
cipan en el programa.
3. N.º de pacientes-familias que asumen un nivel de autocuidados óptimo/n.º de pacien-
tes-familias que participan en el programa.
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412
29 Programa de enfermedades
infecciosas
M. L. Gómez Mata, P. Palomino Moral, J. A. Gata Díaz y C. Gómez López
Prevención de la hepatitis B
En este capítulo se tratarán diferentes programas de salud
Medidas preventivas
que irían enfocados a la prevención de enfermedades infeccio- Actuaciones en recién nacidos
sas, es imposible abarcarlas todas. Por lo tanto, vamos a desa- Actuaciones en adolescentes
rrollar las más importantes y quizá las más prevalentes en Actuaciones en grupos de riesgo
nuestro entorno.
Pero no deben olvidarse aquellas otras enfermedades infec- Prevención y control
de la tuberculosis
ciosas, que aunque no se nombren en este capítulo, también
son susceptibles de puesta en marcha de programas para su Control de la fuente de infección
control (enfermedades de transmisión sexual, lepra, enfermeda- Control de los infectados
des de transmisión hídrica, etc.). Actividades frente al VIH (+)/SIDA
Actividades frente a brucelosis

PREVENCIÓN DE LA HEPATITIS B Medidas de prevención
En la actualidad la hepatitis B constituye un gran problema

de salud pública en todo el mundo. Una de las características epi-
demiológicas más importantes es la edad de adquisición de la in-
fección (1), la cual está estrechamente relacionada tanto con
el modo de transmisión como con la permanencia del virus en el
huésped (2, 3). En los primeros años de vida la infección se ad-
quiere fundamentalmente en el medio familiar; durante la edad
escolar la transmisión se produce por contacto con compañeros
infectados; y, a partir de la adolescencia, destaca la vía sexual

(2, 4). La relación entre la edad de la infección y la probabilidad
de cronicidad es inversa, de tal modo que la adquisición de la in-
fección durante la infancia con frecuencia da como resultado el
desarrollo de antigenemia con tendencia a persistir, siendo asin-
tomática en la mayoría de los casos, lo que no impide la progre-
sión de la lesión histopatológica que conduce con el paso del
tiempo a la aparición de cirrosis y/o hepatocarcinoma (1).
En España, las cifras aproximadas de morbilidad para la
hepatitis B son de 60.000 casos por año (5).
En Andalucía, a través de la declaración EDO se declararon
307 casos de hepatitis B en 1993, y 366 en el año 1994; el pre-
dominio por sexo es mayor en varones. El principal mecanismo
de transmisión es el parenteral (ADVP) (6).
413
En Cataluña se estima que cada año se producen unas 9.000 infecciones, aunque sola-
mente unas 2.400 cursan con sintomatología clínica (7). Igualmente, en Cataluña, y como
consecuencia de la infección por el virus de la hepatitis B se estiman unos 700 nuevos casos
de hepatitis crónica, unos 180 de cirrosis hepática y unos 30 de carcinoma hepatocelular. Esti-
mándose en unas 60.000 personas las portadoras crónicas del virus, siendo la prevalencia
especialmente elevada en los adultos jóvenes (7).
El número de portadores crónicos del virus de la hepatitis B en todo el mundo se estima en
unos 300 millones de personas, y en aproximadamente medio millón de personas en España (5).
La infección por el virus de la hepatitis B constituye un gran problema con coste personal,
económico y social, que pueden reducirse instaurando las medidas preventivas adecuadas.
Medidas preventivas
La introducción de programas de vacunación, dentro de las actividades realizadas por

atención primaria, han demostrado ser eficaces en la protección frente a la infección por el
virus de la hepatitis B.
Actuaciones en recién nacidos
Según los datos epidemiológicos se sabe que aproximadamente el 30-40 % de los porta-
dores crónicos de hepatitis B se debe a una transmisión vertical. El 70-80 % de los hijos de
madres HBsAg (+), HBeAg (+) se convierten en portadores crónicos de la enfermedad en los
tres primeros meses de vida, y aproximadamente el 25 % de ellos morirá de cáncer primario
de hígado en la edad adulta (8). Las vacunaciones frente a la hepatitis B en los recién naci-
dos previenen la infección y, por lo tanto, las consecuencias derivadas de la misma. En los lac-
tantes que han recibido 3 dosis de vacuna, el riesgo de convertirse en portador crónico se
redujo entre el 65 y el 90 % (9).
En el año 1991, la Organización Mundial de la Salud recomendó la vacunación universal
de todos los recién nacidos como la medida más eficaz frente a la infección por el virus de la
hepatitis B.
Muchos estudios demuestran que uno de los mecanismos más importantes para la trans-
misión del virus es desde la gestante infectada a su hijo, en el parto o en su entorno, sobre
todo en el caso de recién nacidos de madres HBsAg (+). Por ello es tan importante que se haga
una prevención en el momento del nacimiento, siendo muchos los trabajos que demuestran
la eficacia de la inmunoprofilaxis pasiva-activa (10-15).
Durante el último trimestre de embarazo se recomienda que se realice en todas las ges-
tantes una determinación de HBsAg para detectar a las madres portadoras. Esta actividad
estaría incluida dentro del programa de embarazo que se realiza en las zonas básicas de salud.
Los resultados serán anotados en la cartilla de embarazo de la mujer. Cuando llegue el
momento del parto, y según los resultados serológicos anotados por atención primaria en la
cartilla de embarazo, el personal sanitario hospitalario puede encontrarse dos situaciones:
recién nacidos de madres HBAg (–) y de madres HBsAg (+).
Recién nacidos de madres HBAg (–)

Se administrará la primera dosis de vacuna en el mismo paritorio, o antes que el niño
abandone el hospital, anotando la dosis en la cartilla de salud infantil.
Las siguientes dosis serán administradas por el personal de enfermería de las zonas bási-
cas de salud. La segunda dosis se recomienda que se administre antes de los 2 meses de edad.
El intervalo mínimo entre la primera y segunda dosis debe ser de 1 mes. La tercera dosis se
414
Capítulo 29 Programa de enfermedades infecciosas
administrará en atención primaria a los 6 meses de edad. Es importante hacer coincidir las dos
últimas dosis con las dosis del calendario habitual del niño, para evitar mayor número de con-
sultas. Es importante recordar que si no se dio la primera dosis al nacer, deben recibirse las
tres dosis antes de los 18 meses de edad (16).
Recién nacidos de madres HBsAg (1)

En este caso es importante administrar una dosis (0,5 ml) de inmunoglobulina frente a la he-
patitis B (HBIG) en el momento del parto o antes de las primeras 12 horas después del nacimien-
to. Igualmente, se administra la primera dosis de vacuna contra la hepatitis B. La segunda dosis se
administrará en atención primaria al mes del nacimiento y la tercera dosis a los seis meses.
Es importante determinar a los 9 meses-1 año del nacimiento el HBsAg y el anti-HBs para
comprobar si el niño se ha inmunizado; si no fuera así, puede administrarse una cuarta dosis.
Para conseguir un alto nivel de detección y vacunación de los hijos de madres portadoras
es muy importante la coordinación entre los responsables de la vacunación en atención pri-
maria y los que realizan el seguimiento del embarazo y parto (8).
Actuaciones en adolescentes
El programa de vacunación en adolescentes se justifica en la protección de los adoles-

centes antes de que inicien las relaciones sexuales o puedan adquirir conductas de riesgo.
Se recomienda la vacunación que se realice en la escuela, ya que nos garantiza una mayor
cobertura vacunal, pues durante esta época de la vida los jóvenes acuden poco a los servicios
sanitarios. La edad óptima para vacunar contra la hepatitis B sería los 11-14 años, que pro-
tegería de manera inmediata a este grupo de edad que pronto adquiere conductas de riesgo.
La vacunación se realiza con tres dosis a los 0, 1 y 6 meses. No se piden con anterioridad
marcadores prevacunales ni posvacunales, es decir no se realiza un cribado previo.
Actuaciones en grupos de riesgo
Debido a que los costes económicos hacen imposible una vacunación universal de la
población adulta, es necesario ajustar los grupos de riesgo, definirlos y poner en marcha
programas de vacunación. Estos grupos podrían incluir:
1. ADVP. Se podrían captar a través de los programas de mantenimiento con metadona, y en

cualquier otro programa de salud que se realice por los equipos de atención primaria.
2. Personal sanitario expuesto a riesgo ocupacional/laboral.
3. Homosexuales activos y bisexuales.

4. Personas con enfermedades de transmisión sexual.
5. Personas que viven en instituciones cerradas: prisiones, asilos, instituciones para defi-
cientes mentales, etc.
6. Familiares de portadores del virus de la hepatitis B.
7. Pacientes dializados o trasplantados.
8. Personas receptoras de sangre y hemoderivados.
9. Personas que viajen a zonas endémicas de la enfermedad.
10. Personas pertenecientes a determinados grupos étnicos: gitanos, personas del sudeste
asiático, etc.
En la Conferencia de Consenso se asume por unanimidad la estrategia que contiene las

acciones recomendadas a continuación (8): la vacunación selectiva de grupos de riesgo y la
vacunación universal de los adolescentes y de los recién nacidos.
415
PREVENCIÓN Y CONTROL DE LA TUBERCULOSIS
La tuberculosis constituye, aún en nuestros días, un auténtico problema de salud pública

en España. A pesar de poner en marcha programas de control en las diferentes Comunidades
Autónomas, tenemos altas tasas de incidencia de esta enfermedad que no son comparables
con la de los diferentes países europeos.
Actualmente la tuberculosis se asocia frecuentemente a la seropositividad VIH/SIDA.
Se recomienda que todos los programas de control de la tuberculosis se enfoquen hacia
dos vertientes fundamentalmente (17): control de la fuente de infección y de los infectados.
La transmisión del bacilo se produce a través de las gotitas de saliva que se expulsan al
toser, estornudar, cantar, etc. La exposición de un individuo sano a estas gotitas puede deter-
minar su infección, en función de la contagiosidad del foco, la intimidad del contacto, y su
duración en el tiempo. El 40 % de las infecciones se producen en los cuatro primeros años de
vida, y el 80 % antes de los 15. Entre los 25 y 50 se producirían tan sólo un 5 % más (17).
Actualmente, el único método para diagnosticar la infección tuberculosa es la prueba de
la tuberculina.
Control de la fuente de infección
Las fuentes de infección son los sujetos bacilíferos. Atención primaria tiene un papel esen-
cial en identificar los posibles «sospechosos» en las consultas a demanda o programada de
medicina o enfermería.
La búsqueda activa de casos se realiza entre los convivientes de enfermos tuberculosos, en
las personas VIH (+), enfermos de SIDA, adictos a drogas vía parenteral, inmigrantes, residentes
en instituciones cerradas, etc. (18). Se realizan diferentes pruebas para el diagnóstico: historia
clínica y exploración, prueba de la tuberculina y radiografía de tórax.
Si las pruebas son negativas pero persiste la sintomatología debe derivarse al especialista
correspondiente para un estudio más detallado. Si alguna de ellas es positiva, o ambas, se
piden tres baciloscopias seriadas de esputo.
Los resultados de la baciloscopia clasifican al individuo en: enfermo de tuberculosis (si
las baciloscopias son positivas, aunque la confirmación nos la da el cultivo), infectado (si las
baciloscopias son negativas y la tuberculina resulta positiva).
Los enfermos se incluyen en programa y se realizan los controles de la enfermedad y del
tratamiento en las consultas a demanda y programada de medicina y enfermería de aten-
ción primaria, derivándose a un segundo nivel según se protocolice con los especialistas. Es
importante la labor de enfermería en educación sanitaria con el paciente enfermo en cuanto
a la forma de transmisión de la enfermedad, hábito tabáquico, adherencia al tratamiento «la
tuberculosis se cura con la toma regular del tratamiento». La identificación precoz del caso, su
diagnóstico y tratamiento correcto son por lo tanto el eje básico para el control de la tuber-
culosis. Las recomendaciones del Grupo de Trabajo sobre Tuberculosis (18) han manifestado
que la atención primaria es el nivel fundamental para el desarrollo de cualquier plan de con-
trol y también por su necesaria coordinación con el nivel secundario (19). Las acciones enco-
mendadas al nivel primario están en la búsqueda de los casos y en su diagnóstico correcto.
El cumplimiento terapéutico en el caso de la tuberculosis es uno de los objetivos funda-
mentales por parte del equipo de atención primaria de salud. Para la consecución de este
objetivo se hace imprescindible la educación para la salud, integrando las prescripciones y
demás cuidados en el marco personal y familiar del enfermo. El equipo de salud debe aportar
al enfermo y su familia los conocimientos y desarrollar las actitudes necesarias para obtener
un comportamiento positivo, estar atento al cumplimiento terapéutico y ayudar al paciente
a identificar y superar los problemas que la enfermedad conlleva.
416
Control de los infectados
En este apartado es necesario realizar dos actividades (17): estudiar los convivientes del caso
índice de tuberculosis y el estudio de infectados descubiertos en exámenes rutinarios de salud.
En la consulta con el enfermo tuberculoso se realiza una detallada historia clínica, reco-
giendo la composición del núcleo familiar que nos facilitará el diseño del estudio de convi-
vientes.
El estudio se realiza con la prueba de la tuberculina y siguiendo el denominado método de
los anillos de Sjögren, o principio del anillo o círculo.
En este capítulo no se tratan los tratamientos, quimioprofilaxis primarias y secundarias de
las personas enfermas o infectadas ya que son objeto de otro capítulo de la obra Salud
pública y educación para la salud. Sí se puede concluir diciendo que la labor de atención pri-
maria, a través de sus equipos básicos de salud, es fundamental en el control y tratamiento de
la enfermedad tuberculosa, destacando el control de la infección (estudio de convivientes)
como una labor exclusiva de la atención primaria.
ACTIVIDADES FRENTE AL VIH (1)/SIDA
El síndrome de inmunodeficiencia humana y la infección por VIH han sido objeto de otro
capítulo de la obra Salud pública y educación para la salud. Por ello simplemente se realiza un
pequeño comentario de hacia dónde debe dirigir sus esfuerzos la atención primaria para el
control de la infección y la enfermedad.
España es el país europeo con mayor tasa de SIDA por millón de habitantes.
Un programa de salud desde el punto de vista de atención primaria debe dirigir sus
esfuerzos hacia (20):
1. Promoción de la salud, detectando y modificando posibles conductas de riesgo. Actual-

mente la educación para la salud es una herramienta fundamental para el control de
la transmisión de la enfermedad. Es importante que las personas tengan conciencia del
problema de salud, que sean capaces de tomar decisiones para evitar conductas de
riesgo, adoptar una actitud social responsable, y evitar conductas de marginación
social (20). Todos estos mensajes deben incorporarse a la consulta programada, a
demanda y en los diferentes programas de salud (planificación familiar, niño sano,
embarazo, etc.).
2. Diagnóstico precoz mediante la búsqueda activa de casos.
3. Estudio de contactos que contribuye al diagnóstico precoz.
4. Seguimiento y tratamiento del paciente infectado o enfermo.
La información es fundamental en un problema de salud pública tan importante como el

SIDA. Desde la consulta o en actividades con la comunidad deben transmitirse una serie de
mensajes básicos y cuyos contenidos deben ir dirigidos a:
1. Utilización sistemática del preservativo para evitar la transmisión del VIH y enferme-
dades de transmisión sexual, así como embarazos no deseados. Enseñar cómo se uti-
liza el preservativo (talleres, charlas, etc.).
2. Informar sobre conductas de riesgo.
3. Asegurar la confidencialidad de la información.
4. Apoyar psicológicamente a infectados, enfermos y cuidadores.
5. Utilización de jeringuillas, formas de esterilización, no compartirlas, informar sobre
programas de intercambio de jeringuillas.
417
6. Recomendaciones sobre alimentación, estilos de vida, higiene personal y doméstica, etc.

7. Apoyar e informar a la familia o cuidadores.
Un aspecto importante a cuidar en la puesta en marcha de programas de actuación frente

al VIH/SIDA es la coordinación con diferentes niveles asistenciales.
Nivel hospitalario. Es preciso establecer protocolos de actuación y derivación conjuntos

que expongan claramente las funciones de cada nivel, los criterios de derivación, circuito de
derivación y, por supuesto, el mantenimiento de la confidencialidad.
Centros provinciales de drogodependencias. Es importante la coordinación para la cap-
tación y seguimiento de los ADVP, inclusión en programas de mantenimiento con metadona,
intercambio de jeringuillas, etc.
Instituciones penitenciarias. La coordinación es precisa no sólo para el apoyo en activi-
dades preventivas en determinados colectivos, sino para asegurar la incorporación del recluso
a las actividades del centro de salud correspondiente en el momento de su libertad, asegu-
rándole una cita en consulta programada, donde se abre historia y se continúa con el trata-
miento que seguía antes, asegurándole la continuidad no sólo en el aspecto terapéutico, sino
en actividades de educación para la salud, ayudándole a su reinserción social.
Nos parecen de especial significación las palabras del Dr. Nájera que se recogen a continua-
ción: «La única forma de luchar con eficacia frente a esta gran epidemia de finales del siglo XX, que
se extenderá en el XXI, será mediante la adopción de una estrategia nueva, como corresponde a
un nuevo problema, consistente en la combinación de todas las acciones posibles, tanto científi-
co-médicas como psicosociales en un gran esfuerzo solidario de concienciación social» (21).
ACTIVIDADES FRENTE A BRUCELOSIS
Es una antropozoonosis considerada como enfermedad profesional por la legislación labo-

ral con una mayor incidencia en las ocupaciones relacionadas con el sector agroganadero
(pastores, ganaderos, veterinarios, agricultores, matarifes, etc.) (22-25) y con personal que tra-
baje en laboratorios de microbiología (26-28).
En España, el comportamiento de la brucelosis humana durante los últimos años ha sido
variable presentando tasas de incidencia por 100.000 habitantes oscilantes, con 4 picos mani-
fiestos, y valores de 7 en 1943 a 8 en 1991; Andalucía en 1996 tenía tasas de 9,2 (29, 30).
Algunos autores (Ariza, 1985), establecían para nuestro país unas pérdidas económicas
por la brucelosis animal en torno a 14.000 millones de pesetas, frente a los 2.000 millones que
podría costar el desarrollo de una campaña de saneamiento eficaz.
La brucelosis humana se caracteriza por un conjunto de síntomas característicos, tales
como: sudoración, fiebre elevada de curso oscilante, cansancio, anorexia, cefaleas, dolores
musculares, artralgias, orquitis y síntomas neuromusculares (neuralgias, mialgias y pareste-
sias), abortos e infertilidades; con una tendencia a la cronificación y recidiva.
Las especies animales que producen más casos de infección en el hombre son la oveja y la
cabra; sin embargo, también puede afectar al vacuno, cerdo, perro, rata y animales silvestres
que sirven como portadores. Las vías de contagio conocidas son (31). La vía cutaneomucosa,
la vía digestiva-aérea, y la inoculación directa (por inoculación accidental en inmunizaciones
colectivas de animales, por vectores como roedores e insectos).
Las dos primeras vías son las más frecuentes, en el ámbito rural es la vía de contagio
directo y/o ambiental la de mayor importancia, frente a la mayor frecuencia de casos por vía
digestiva debidos al consumo de lácteos no higienizados en las áreas urbanas (32).
El período de incubación es variable (entre 5 y 60 días).
418
Medidas de prevención
El comité mixto FAO/OMS de expertos en brucelosis afirmó que «El problema de la bruce-
losis humana sólo se resolverá de una vez para siempre cuando se elimine la enfermedad del
reservorio animal» (33).
Intervención sobre el reservorio animal

1. A través de la ejecución de campañas de saneamiento y erradicación en las especies
ganaderas sensibles (vacuno, ovino y caprino), que detecten precozmente a través del
análisis serológico a los animales positivos y determinen su posterior sacrificio, así
como la vacunación de los animales entre 3-6 meses de edad.
2. Identificación individual selectiva de los animales saneados y vacunados.
3. Usar medidas protectoras (guantes y botas) en el manejo de los animales y limpieza de
las cabañas y rediles (educación sanitaria).
4. Control en los movimientos pecuarios.
5. Control sanitario de los animales empleados en la reposición de los rebaños.
Intervención sobre el entorno medioambiental

1. Destrucción selectiva de tejidos, anejos fetales y abortos susceptibles de vehicular
gérmenes.
2. Depuración sanitaria de las aguas de riego y fecales para evitar la contaminación a tra-
vés de alimentos vegetales y/o pastos.
3. Mantener la limpieza y la ventilación en las cabañas, rediles y establos procediendo a
su desinfección periódica.
4. Tratamiento selectivo del estiércol y purines (residuos líquidos de heces y orina) gene-
rados en las explotaciones ganaderas.
5. Evitar el tránsito de ganado por las calles de los núcleos rurales, así como alejando los
rediles y cabañas de los núcleos habitados.
Intervención en higiene alimentaria

1. Vigilancia y control higienicosanitario de la leche y productos lácteos prohibiendo la
comercialización clandestina de aquellos que no hayan sido higienizados en indus-
trias lácteas autorizadas.

2. Control y erradicación de la venta ambulante ilegal de leche y derivados.
3. Control y vigilancia higienicosanitaria del procesado tecnológico y tratamiento térmico
en las industrias lácteas.
Intervención en educación para la salud

Debe implicarse a todos los colectivos sanitarios integrados en el equipo básico de aten-
ción primaria a fin de que colaboren en la educación para la salud dirigida a los distintos
colectivos sociales y profesionales.
1. Actuaciones selectivas en los grupos de profesionales sometidas a mayor riesgo (gana-
deros, agricultores, matarifes, etc.), informando sobre las características propias de la
419
patología y fomentando los hábitos higiénicos, la correcta manipulación de los anima-

les y la creación de actitudes colaborativas en el saneamiento y vacunación completa
de los rebaños.
2. Actuaciones educativas específicas en personal sanitario, personal docente y autorida-
des sanitarias municipales.
3. Actuaciones divulgativas-educativas en la población adulta en general y/o grupos
específicos (amas de casa, jubilados, etc.).
4. Actuaciones educativas en escolares.
Vigilancia epidemiológica
Se establecerá un sistema de registro e información que facilite la investigación epide-

miológica sobre la vía de contagio y el agente de transmisión.
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33. Alton GG, Plommet M. Comité Mixto FAO/OMS de expertos en brucelosis. Genève, 1985.
421
30 Salud mental
A. Porras Cabrera y C. Bilbao Guerrero
Concepto de salud mental

La salud es un estado de equilibrio inestable, nunca es per-
manente ni definitiva, se modifica de forma continua debido a Salud mental en el modelo
que las circunstancias internas y/o externas de las personas de Henderson
cambian. Como componentes de la salud mental se identifican
Atención a los problemas de salud
los siguientes: estar en contacto con la realidad, que significa no mental
sólo orientación, sino también la habilidad para afrontar los pro-
blemas de la vida con criterio realista y aceptar lo que no puede Criterios para determinar
modificarse; reconocer y aceptar las limitaciones personales; ob- el dispositivo de atención
tener satisfacciones razonables de la actividad diaria; conocerse
Actuación de enfermería
a sí mismo en forma adecuada; ser uno mismo y con actitudes en salud mental
positivas hacia sí mismo; tener una vida emocional equilibrada;
adaptarse a la vida en sociedad; tener sentimientos de seguridad Visita domiciliaria
apropiados; poseer una filosofía de la vida; convicciones acerca Demanda
del valor personal y del sentido de la vida; desarrollar actitudes Tipo de visita
críticas; poner en juego el espíritu creador en la vida personal y Información que aporta
tener capacidad de enfrentarse con problemas orgánicos. Preparación y planificación
Observación y comunicación
Evaluación
CONCEPTO DE SALUD MENTAL
Consideraciones generales
Asumiendo el riesgo que conlleva cualquier definición de Programas de salud mental
salud mental, se entiende que la que plantea una visión más Programas de intervención sobre
amplia del concepto de salud es la de Cook y Fontaine (1): «La el individuo

salud no es un estado puntual ni un objetivo concreto. Es un Programas sobre el entorno
proceso dinámico a lo largo de la vida, un avance hacia la
Otros programas
potencialidad, una sensación interna de vida, sensación de
armonía que proyecta un sentimiento general de vitalidad y que
incluye la capacidad de limitar presiones innecesarias, de man-
tener relaciones personales satisfactorias, de aceptarse uno
mismo y de enfrentarse con problemas orgánicos».
SALUD MENTAL EN EL MODELO DE HENDERSON
Los distintos autores abordan en sus modelos la atención a

la salud mental. Sin ser excluyentes vamos a conceptuar el
423
abordaje a la salud mental desde el modelo de Virginia Henderson, por ser el más universal y
generalizado en la práctica asistencial en nuestro país, por su representatividad, utilidad
y validez.
Según Henderson (2) «La función propia de la enfermera consiste en atender al individuo,
sano o enfermo, en la realización de aquellas actividades que contribuyen a su salud o a su
recuperación (o a evitarle padecimientos en la hora de su muerte), actividades que él realiza-
ría por sí mismo si tuviera la fuerza, la voluntad o el conocimiento necesarios. Igualmente
corresponde a la enfermera cumplir esta misión de forma que ayude al enfermo a indepen-
dizarse lo más rápidamente posible [...] La salud consiste en la posibilidad de cubrir de manera
independiente, sin ayuda, las 14 necesidades fundamentales» (2).
Asimismo destaca la autora cuáles son los factores que influyen en la satisfacción de las
necesidades: capacidad intelectual, etapas del ciclo vital, estado físico, medio familiar y medio
sociocultural.
La viabilidad en la satisfacción de cada necesidad, para cada persona, está en función del
grado de dependencia e independencia para su consecución.
La enfermera debe siempre tender a la búsqueda de la independencia del paciente con la
mayor brevedad, evitando la posible sensación en este de no ser cuidado.
Las causas de no satisfacción de las necesidades son la falta de: fuerza (no puede), volun-
tad (no quiere), conocimientos (no sabe).
La concepción holística del hombre y del cuidado que propugna Henderson, queda
patente cuando dice: «Los cuidados básicos prodigados por las enfermeras son los mismos,
se trate de pacientes física o mentalmente enfermos. En realidad, ambos aspectos son inse-
parables; las emociones tienen un efecto físico y los cambios físicos afectan al estado mental»
(2). No obstante, a continuación, se resaltan las necesidades que de forma más significativa
afectan a los componentes de salud mental: respiración, alimentación, eliminación, moviliza-
ción, reposo y sueño, vestirse, temperatura corporal, higiene, seguridad, comunicación, ser
consecuente con sus creencias, trabajar y realizarse, actividades lúdicas y aprender.
ATENCIÓN A LOS PROBLEMAS DE SALUD MENTAL
Diferentes estudios coinciden al afirmar que alrededor del 25 % de las intervenciones

que se realizan en el nivel primario corresponden a demandas asistenciales relacionadas con
salud mental.
Teniendo en cuenta que el núcleo de los problemas generales, en la pérdida de calidad de
vida y deterioro de la salud, son los problemas emocionales y los desajustes psicosociales,
debe entenderse que:
1. La concepción holística del individuo y de la salud implica reconocer el bienestar

biopsicosocial como un objetivo prioritario.
2. Los conocimientos actuales sobre salud mental proporcionan herramientas específi-
cas de intervención para el abordaje de los problemas de salud desde una perspectiva
integral.
3. Los problemas de salud mental, al igual que el resto de los trastornos que sufren los
individuos son susceptibles de prevenir y atender, al igual que sus recidivas y secuelas.
4. Tradicionalmente los aspectos emocionales y psicosociales han sido objeto de atención
en el nivel primario siguiendo el modelo biomédico, lo que ha producido que los pro-
fesionales busquen causas biológicas a las demandas de los usuarios, un encareci-
miento del coste de la atención, por incremento de la realización de pruebas
diagnósticas y el peregrinar por distintos especialistas, y la cronificación de la demanda
sin resolución del problema.
424
Capítulo 30 Salud mental
Además de todo lo anterior el profesional debe considerar que el trastorno psíquico

alcanza su principal significación no en el orden biológico, sino en el relacional, tanto intra-
personal como interpersonal; no se cuenta con la ayuda de un modelo de referencia tan pre-
ciso como el biológico, ni con una teoría del enfermar universalmente aceptada, los criterios
de identificación de caso psiquiátrico se construyen más sobre patrones socioculturales; y el
individuo afectado de un trastorno somático cuenta con recursos para distanciarse psicológi-
camente del problema, mientras que una afectación emocional atenta directamente a la
propia identidad, impidiendo o dificultando el reconocimiento del trastorno.
La complejidad de los factores que intervienen en los problemas de salud mental requiere
un modelo conceptual operativo que estructure la intervención en el nivel de atención pri-
maria, partiendo de una valoración que englobe:
Aspectos biológicos. Tanto congénitos como adquiridos: etapa del ciclo vital.
Aspectos personales y subjetivos. Recursos socioeconómicos, descripción del individuo
sobre el problema, recursos personales de afrontamiento (experiencias anteriores de resolu-
ción de problemas), disposición del individuo a implicarse en el autocuidado y creencias, valo-
res y compromisos.
Estilo de vida. Relaciones familiares, otras relaciones interpersonales, conductas de
salud/enfermedad, estresores [Inventario de Experiencias Recientes (3) de Thomas Holmes].
Contexto. Aspectos epidemiológicos, aspectos demográficos, recursos comunitarios,
aspectos socioeconómicos, aspectos culturales.
Demanda. Quién la realiza, por qué ahora y qué espera.
Función del síntoma. Todo síntoma significa comunicación inter-intrapersonal, por lo
que lleva implícito aspectos relacionales (mensajes) que de alguna manera conforman la in-
teracción entre los individuos. Por ejemplo, ganancias secundarias, hijo de padres en pro-
ceso de separación, que inicia una serie de síntomas, cuya función es mantener la unidad
familiar.
En cuanto a las conductas terapéuticas que favorecen la relación, se ha de considerar la

propia actitud en relación con la confidencialidad, dando siempre la garantía de reserva sobre
los datos que se manifiestan y el tiempo de dedicación.
No culpabilizar, identificar los problemas, analizar las causas, dejar que exprese senti-
mientos culposos, para así determinar estrategias de resolución de problemas a partir del
desarrollo de sus capacidades de afrontamiento.
No realizar interpretaciones-señalamientos, dejando que las inferencias las realicen los
propios afectados. No debe trivializarse, dando en cada caso la importancia y el valor que jus-
tamente tiene.
La escucha terapéutica manteniendo una actitud activa y receptiva que permita un buen
contacto.
Empatía, consideración positiva de la persona. Coherencia. Todo ello permite establecer
una buena comunicación, viendo el mundo como el paciente, sin experimentar las mismas
reacciones. Por ejemplo, la enfermera no debe violentarse ante un paciente violento. Debe,
en cambio, ser capaz de explorar sus propios sentimientos, generados a partir de la conducta
violenta del paciente.
Respecto al grado de compromiso-oferta se ha de ser consecuentes con la propia capa-
cidad de respuesta, y no establecer compromisos que creen expectativas que no puedan cum-
plirse. Deben identificarse y concretarse los problemas, fomentando en el paciente su
implicación en el proceso. Hay que ser flexibles en el proceso de cuidados incorporando las
modificaciones oportunas y valorar la posible derivación hacia otro nivel asistencial según el
caso. Inmediatez-disponibilidad, relacionadas con la demanda.
425
CRITERIOS PARA DETERMINAR EL DISPOSITIVO DE ATENCIÓN
La elección, en gran parte, depende de variables externas al propio caso, como capacita-
ción en salud mental del equipo básico de atención primaria, plantilla del equipo de salud
mental del distrito, características generales de la población del distrito sanitario, etc., por lo
que los criterios que se utilicen deben, en último término, ser acordados por ambos niveles en
cada distrito sanitario. No obstante, algunos indicadores pueden servirnos para una primera
delimitación general al seleccionar el dispositivo de atención más adecuado para cada caso.
Equipo básico de atención primaria. Puede dar cobertura a los trastornos mentales
secundarios a un proceso orgánico, crisis de desarrollo y/o situacionales, tratamientos psico-
farmacológicos estables, riesgo de marginación social, casos psicosomáticos y atención a los
cuidadores informales.
Equipo de salud mental del distrito sanitario. Actuará en los casos en que el equipo
básico de atención primaria no se sienta capacitado para una intervención adecuada, la evo-
lución del paciente tienda a la cronificación, se produzca un deterioro importante de las
relaciones inter-intrapersonales, se requiera un tratamiento con técnicas especializadas y a
solicitud expresa de demanda especializada.
Equipo básico de atención primaria con apoyo de salud mental. Los casos que se deben
ubicar en este nivel, más que por su grado de complejidad, deben ser elegidos con la finalidad
de incrementar el grado de conocimientos y capacidad de intervención de los profesionales
del equipo.
El cuestionario de detección Self Reporting Questionnaire (SRQ) (anexo 30-1) es una
herramienta importante para la valoración y la orientación del caso.
ACTUACIÓN DE ENFERMERÍA EN SALUD MENTAL
Las aportaciones desde enfermería al equipo asistencial se concretan en actividades preven-

tivas, asistenciales, psicoeducativas y rehabilitadoras desde el planteamiento que nos es propio:
Proceso diagnóstico. Desde la valoración se establecen los problemas de salud del usua-
rio, familia y comunidad.
Proceso terapéutico. Desde el desarrollo del plan de actividades específico para resolver
el problema identificado.
Dentro de las actividades con especial interés para enfermería está la visita domiciliaria, ya
que representa una de las principales herramientas de nuestra labor, no sólo desde el punto
de vista de la valoración in situ del paciente, familia y comunidad, sino también para el cum-
plimiento del proceso terapéutico.
VISITA DOMICILIARIA
La visita domiciliaria, en sí misma, conlleva el acercamiento al núcleo familiar, al entorno

o contexto del paciente, a conocer aspectos que difícilmente pueden conocerse en la consul-
ta. El trabajar en el propio terreno donde, presumiblemente se da el «conflicto», nos propor-
ciona una visión mucho más completa del problema en tanto nos permite valorar variables
contextuales y de interrelación no observables en otro ambiente, así como un mejor segui-
miento en determinados casos y una valoración del nivel de cumplimiento de los compromi-
sos adquiridos en programas o procesos de atención planificados.
426
Por lo tanto, nos hemos de referir forzosamente a determinados aspectos que nos per-
miten identificar variables significativas de la visita domiciliaria. Dichos aspectos se refieren al
tipo y procedencia de la demanda, tipos de visitas en función de los objetivos que nos plan-
teemos e información que nos puede aportar sobre el contexto de la vivienda, la dinámica
familiar y la propia historia del proceso.
Demanda
Las demandas de visita domiciliaria pueden ser muy variadas, por lo que nosotros nos
vamos a referir a las más habituales, pero que aglutinan el amplio abanico de las posibles.
Demanda familiar. Solicitados por algún miembro de la familia con autoridad y criterio
para ello. En el centro de salud se valora, mediante una amplia recogida de datos sobre el
paciente, los problemas planteados, evolución histórica, etc.; en caso de paciente en trata-
miento o suficientemente conocido se obvia determinada información, seleccionando aque-
lla más interesante.
Demanda judicial. Responde a la solicitud del juez. Por lo general se trata de situaciones
de especial conflictividad, que requieren actuaciones de valoración con alta probabilidad de
ingreso. Este tipo de actuaciones suelen hacerse desde el equipo de salud mental.
Propio paciente. Suele responder a situaciones donde el sujeto pretende mostrar algo
referido a su dominio, o bien para mediar en situaciones de conflicto relacional con su
entorno; o sea, tendentes a la reafirmación del sujeto, o como juez de conflictos.
Agentes de salud. Son los miembros de la comunidad que puedan ejercer como actores
en el proceso de atención de forma directa o indirecta, quedando excluidos los profesionales
sanitarios de atención primaria. La visita se justifica en función de actuaciones tutoriales de
los referidos agentes y basadas en compromisos de respuesta, por nuestra parte, ante la situa-
ción que genera la demanda.
Iniciativa del equipo. Se plantea en función de consideraciones que éste estima, concluyendo
la necesidad de la visita con la intención de lograr algunos objetivos que deben enunciarse.
Demanda de los vecinos y/o amigos. Se da en casos en los que el paciente vive solo, o con
familias muy desestructuradas, o donde el vecindario no es tolerante con la problemática
resultante de la conducta del paciente y su familia.
Tipo de visita
El tipo de visita domiciliaria se aplica en función de los objetivos que se persigan con la
misma, puesto que éstos definen las actuaciones que se requieren para desarrollarla con
garantía de éxito y conforman o estructuran su procedimiento y contenido.
Visitas de seguimiento
Se realizarán según un programa de seguimiento de la evolución del paciente y su fami-
lia. Pretenden consolidar situaciones que se hayan previsto como objetivos del programa,
apoyo a la familia, evaluación y control del caso, educación o adiestramiento de su entorno
socio/familiar, entre otros.
Intervención en crisis
Son, por lo general, las de mayor complejidad y requieren un adiestramiento especial en el
manejo de transferencias y transacciones en relación a las distintas situaciones, donde la capa-
citación y el saber-estar se conjugan para manejar todas las variables imprevistas y controlar la
427
situación, reconduciéndola hacia planteamientos que permitan ejecutar las actividades reque-
ridas para resolver el conflicto. Estos casos suelen ser asumidos por el equipo de salud mental.
Hospitalización a domicilio
Requiere una valoración especial por parte del equipo junto al de salud mental. Pretende
cubrir distintos objetivos, entre los que se incluyen: prestar cuidados similares a los del hos-
pital en condiciones de contacto con su entorno, mantener al enfermo dentro del marco
familiar, implicar a la familia en el tratamiento y seguimiento del paciente y evitar el desa-
rraigo. Es necesario un análisis del núcleo familiar, su dinámica y los posibles agentes que
pueden garantizar un seguimiento coherente con los planteamientos del programa.
Visitas exploratorias
Tienen como objetivo básico la búsqueda de información sobre los distintos aspectos que
puedan interesar en relación con el caso, la captación de miembros de la familia y su impli-
cación, la valoración de las condiciones medioambientales y de habitabilidad de la vivienda, la
dinámica de relaciones familiares, su historia, etc.
Visitas para el ingreso
Este tipo de visita tiene un objetivo preestablecido claro en función de los conocimientos
y evaluaciones del caso que ya se tienen por valoraciones previas o bien por haberse recibido
orden judicial al respecto, siendo éste, por lo general, el ingreso en una unidad de agudos de
hospitalización. Pueden aparecer variables de agresividad, de abandono, de deterioro intelec-
tual o mental, con sintomatología florida y/o en especial llamativa por la importancia de la
alteración. Nuestra actuación debe estar en consonancia con el caso y responder a la situa-
ción según lo requiera. Es conveniente contar con la participación y/o asesoramiento de
miembros del equipo de salud mental.
Preparación del alta
Se realizan cuando estando el paciente ingresado se inicia el proceso de reintegración a su
medio natural, para ello es necesario valorar la situación de la familia, su disponibilidad, la
evolución de la relación durante el ingreso e informarles de la situación evolutiva del pro-
ceso y de las medidas, conductas o necesidades que puedan ser de interés para la familia. Este
tipo de visitas suele ser asumido por los miembros del equipo de salud mental.
Realización de programas específicos
Se enmarcan dentro de las actividades programadas en un proceso debidamente objeti-
vado y temporizado, en el cual se pretenden logros encaminados a la integración, prevención,
curación o educación del núcleo familiar. Cada programa debe considerarse una planifica-
ción de todo el proceso, incluyendo la evaluación continua en sentido operacional y evolutiva
del caso, además de la final, que nos lleva a determinar su logro o nos orienta en otros posi-
bles programas de diseño complementario o de nueva orientación.
Visitas institucionales
Se incluyen como visitas domiciliarias cuando el paciente se encuentra ingresado en una
residencia o institución que realiza la función de su domicilio habitual. Suele tenerse una rela-
ción más amplia con la institución dando cobertura al resto de los ingresados, considerando
a los cuidadores como agentes de salud, coordinándose y compartiendo responsabilidades
en el seguimiento de los cuidados, intercambio de información, etc.
Uso del teléfono

Si consideramos que uno de nuestros grandes problemas es el tiempo y, por consiguiente, la
eficiencia sabiendo administrarlo, debe usarse el teléfono como un instrumento de contacto que
428
nos evitará muchos viajes y visitas innecesarias, puesto que nos puede facilitar puntual informa-
ción, siempre que se cuente con colaboradores de confianza en el entorno familiar y/o social.
Información que aporta
La información que nos aporta la visita, básicamente, está referida a la historia del pro-
ceso, el contexto de la vivienda y la dinámica familiar.
Historia del proceso. En cada visita pueden aparecer nuevos datos, nuevas «pistas» explo-
ratorias que nos orienten en aspectos ocultos o poco valorados por nosotros, por ello se
debe estar siempre receptivos a la información para captar nuevas vías de exploración y
extraer nuevos datos que completen la historia.
Contexto de la vivienda. El análisis, básicamente visual, de la vivienda aporta gran canti-
dad de información sobre aspectos de relación, cultura, creencias, afectos, e incluso roles den-
tro del núcleo familiar. Una fotografía y su lugar de colocación puede informar del puesto y
consideración que el miembro de la familia tiene en el grupo o para el líder (casi siempre la
madre). La pintura, la decoración, el mobiliario, la limpieza, la distribución, las zonas comu-
nes y privadas, la calidad y el tamaño de la vivienda, su ubicación, etc., orienta sobre hipoté-
ticos aspectos de la familia que debe confirmarse, además de usarlos como motivo de
conversación exploratoria.
Dinámica familiar. Uno de nuestros principales objetivos se centra en este apartado. El es-
tudio de la dinámica familiar permite situar el problema en su justo término, dándonos claves de
su estructura, los roles, límites y mecanismos de interacción interpersonal. Siendo un sistema
abierto, se valora el nivel de apertura para con el medio en el que se desenvuelve el núcleo fa-
miliar desde una perspectiva intergrupal; el trato con los vecinos, las relaciones de amistad, res-
peto y tolerancia o rechazo de éstos para con el problema, el nivel de inserción o aislamiento
del «paciente identificado» y cuantos datos creamos convenientes según el caso que nos ocupe.
En todo conflicto existen posiciones divergentes respecto al tratamiento y solución de

éste. Esto genera que se formen grupos o unidades de opinión que pueden entrar en con-
frontación de forma directa o indirecta para imponer sus tesis o bien para eludir o aceptar
responsabilidades. Estos grupos, que muchas veces defienden intereses no manifiestos, se
muestran en la interacción. Los más fuertes suelen arrastrar a los más débiles hacia sus posi-
ciones, que en determinados casos pasan por utilizar mecanismos, incluso, coercitivos,
creando o mostrando dependencia en un planteamiento mercantilista de las relaciones (yo
te apoyo, tú me apoyas). Por otro lado, existe el elemento de la culpa. El conflicto que se está
viviendo en el núcleo familiar, donde el paciente identificado puede ser el sujeto más débil, por
donde se rompió la cuerda con los conflictos familiares, provoca la necesidad de identificar
culpables, por lo que todos rehuyen esta imputación en un intento de implicar a los demás en
ésta. En todo caso, la dinámica relacional, aprendida e instaurada con el tiempo, podrá man-
tener una tendencia morbosa donde se sustentan posiciones que perpetúan el conflicto. Si
se considera que en toda situación existen ganancias secundarias para diferentes miembros
del grupo y que la homeostasis o el equilibrio del sistema puede pasar por no cuestionar
determinados papeles o roles de algunos componentes, se observa que la modificación de
las interrelaciones hacia una dinámica de crecimiento de todos los miembros de la familia
reviste especial dificultad y que cuando se inicia una acción terapéutica no puede predecirse
con exactitud su final, puesto que en la negociación del proceso homeostático se reconduce
la situación hacia lugares o acuerdos que no se han considerado previamente. En todo caso,
deberemos prestar atención a estos procesos para poder controlar las desviaciones que nos
alejen del objetivo planteado.
429
Por otra parte, deben detectarse las necesidades que el paciente y su familia presentan, en
cuanto a los cuidados de enfermería. De esta forma, se planifica un proceso de atención cohe-
rente, dando satisfacción a las mismas y procurando la implicación del colectivo familiar.
Preparación y planificación
La preparación de la visita es primordial. Ante todo, debe emplearse una cierta metodo-
logía que permita dar sentido a la misma. Para ello, consideraremos:
1. Concertar la cita con la familia, salvo situaciones excepcionales, permite garantizar su rea-
lización, si bien puede ser alterado el medio en función de la imagen que pretendan darnos.
2. Revisar el historial con objeto de ponernos al día y recordar cuantos datos nos puedan orientar.
3. Determinar los objetivos a cubrir de tal forma que permita una correcta evaluación de
los mismos.
4. Establecer las estrategias precisas para la consecución de los objetivos.
5. Implementación en función de la planificación, si bien pueden encontrarse situaciones que
obliguen a modificar nuestros planes, total o parcialmente, para lo cual es necesario nues-
tro buen criterio y la capacidad de improvisación como respuesta a demandas no previstas.
Observación y comunicación
Nuestra principal arma para cumplir los objetivos con la familia y el paciente es la inter-
acción. Mediante ella, en un proceso de comunicación pluridireccional puede modelarse la
situación, dar forma a las relaciones en el núcleo familiar, recabar información, formar agen-
tes de salud, crear actitudes de colaboración, obtener datos precisos que enriquezcan el his-
torial, utilizando un lenguaje adaptado al nivel sociocultural de los receptores. Sin embargo,
se ha de considerar que no todos empleamos los mismos códigos y símbolos, que existen
matices de valoración, que la propia familia puede haber creado códigos especiales comparti-
dos por dos o más miembros, que existen paradojas y contradicciones difícilmente compren-
sibles. En todo caso, el lenguaje que utilicemos debe adaptarse al nivel sociocultural de los
receptores para garantizar su comprensión.
Pero no sólo debe valorarse la comunicación verbal, sino que se analiza la no verbal: los
tonos, gestos, movimientos, miradas, posturas, las imitaciones, la disposición de los asientos, las
proximidades y lejanías espaciales, la presencia del mobiliario, la presentación de la vivienda.
Evaluación
Debe considerarse en una doble vertiente. Por un lado, se procede a evaluar la propia visita
entendida como instrumento, su forma y desarrollo, la metodología y, en general, los aspectos
técnicos de la misma. Por otro, debe evaluarse el sistema familiar, en especial el proceso del pa-
ciente, su estado, necesidades, los objetivos planteados, los cambios producidos en el entorno, etc.
Consideraciones generales
Por último, la visita domiciliaria de enfermería presenta claras ventajas:

1. Para el paciente, al que se facilita el acceso al sistema, se le realiza un seguimiento con
carácter evolutivo y preventivo, se siente más protegido ante la posible adversidad, se
430
le ayuda en el proceso de inserción o reinserción en su entorno, recibe apoyo con

carácter de autoridad.
2. Para la familia, dándole un apoyo técnico y psicoeducativo, se le orienta en el trata-
miento y evolución del proceso, se le implica y educa en su caso en concreto, se le
garantiza cobertura y sobre todo se le atiende sin necesidad de desplazarse al centro.
3. Para el sistema, evitando ingresos y reduciendo gastos, permitiendo una mejor calidad
de vida del ciudadano, controlando el proceso morboso y reinsertando al paciente, etc.
No obstante, existen otros aspectos y consideraciones que deben tenerse en cuenta, como
son:
1. Evitar las excesivas implicaciones por nuestra parte, puesto que podemos crear una
proyección sobre nosotros de responsabilidades que deben ser asumidas por la fami-
lia y el propio paciente.
2. Cumplir las expectativas y pactos que se realicen con el grupo o los miembros del
mismo.
3. Mantener la neutralidad propia del terapeuta, rehuyendo de las manipulaciones de los
diferentes componentes de la familia.
4. No asumir responsabilidades ajenas situándolas en el sujeto que les corresponda.
PROGRAMAS DE SALUD MENTAL
Se entiende por programa el conjunto organizado de acciones y operaciones que deben

realizarse para alcanzar un objetivo determinado, con indicación precisa de su cronología.
Esto implica que para cada situación específica debe establecerse un programa concreto. En
nuestro caso, están destinados a fomentar la salud mental de los individuos y/o grupos,
mediante objetivos claros y bien definidos. En este sentido, los anexos nos presentan ejemplos
de programas especiales, como son: atención a pacientes con alto riesgo de hospitalización
(anexo 30-2), atención a pacientes crónicos (anexo 30-3), atención en salud mental infantil
(anexo 30-4) y ordenación de la demanda de atención en salud mental (anexo 30-5).
Siguiendo a Lluch en Rigol (4) pueden establecerse dos grandes campos de actuación; por
un lado, los de intervención directa sobre el individuo y, por otro, los centrados en el entorno.
Programas de intervención sobre el individuo

Sus objetivos son el desarrollo e incremento de habilidades y recursos personales para que
sea lo más positiva posible la interacción consigo mismo y con el entorno. Éstos pueden ser:
Programas por grupos de edad. Infantil, adolescentes, adultos y tercera edad. Ello nos
permite establecer grupos homogéneos donde aplicar con mayor éxito técnicas grupales o
individuales en base a la problemática de cada etapa de desarrollo.
Programas por grupos potenciales de riesgo o «población de riesgo». Referidos a hijos
de padres esquizofrénicos, poblaciones reclusas, separados, amas de casa, etc. En todo caso
debemos considerar que éste es un segmento de la población que requiere en mayor medida
de nuestra atención, siendo objetivo básico la prevención de problemas o trastornos especí-
ficos de cada grupo potencial.
Programas por situaciones potenciales de riesgo relacionados con el ciclo evolutivo. En
relación con la escuela, cambio de curso y/o colegio, primeras relaciones íntimas, emancipa-
ción, nacimiento de hijos, embarazo, crianza, jubilación, etc. Los cambios que se producen a lo
431
largo del ciclo vital implican de manera sistemática el acople a nuevas situaciones, llevando
a un proceso de maduración según la capacitación del individuo para su afrontamiento y el
resultado final del ajuste. En este sentido, la enfermera participa en programas específicos que
facilitan el referido ajuste mediante trabajo con grupos o de forma individual.
Programas de modificación de estilos de vida. En ellos se incluyen la alimentación, acti-
vidad física, hábitos tóxicos, estrés, habilidades sociales, actividades lúdicas, relaciones inter-
personales y familiares, creatividad, adaptabilidad interactiva con el medio, etc. Este tipo de
programas es de aplicación más general, en tanto no son específicos de salud mental, sino
que se refieren a conductas saludables encaminadas a la mejora de la calidad de vida del
ciudadano.
Programas sobre el entorno
Su objetivo es crear un contexto que facilite los recursos y el acceso a los mismos. En
este sentido actuaremos sobre la identificación y cambio de contextos que impliquen alto
riesgo; creación de grupos de ayuda que permitan la optimización de las redes de apoyo
social; grupos psicoeducativos y de encuentro para familiares de pacientes y optimización de
los sistemas de servicios de salud.
Otros programas
Por otro lado, desde el equipo de salud mental pueden acometerse programas más espe-
cíficos y de mayor especialización, siguiendo los criterios de los grupos psicoeducativos, diri-
gidos a atender a los individuos en relación con los problemas que, de forma particular, se
manifiestan en cada uno como consecuencia de padecer algún gran síndrome y que presen-
ten problemática común. Entre otros mencionar los de automedicación, ansiedad, prerrequi-
sitos, ejercicios motóricos, habilidades sociales, hipertensos, estrés del ejecutivo, amas de casa
y apoyo a cuidadores informales.
BIBLIOGRAFÍA
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433
ANEXO 30-1 Cuestionario de detección Self Reporting Questionnaire (SRQ)
Estudio colaborador de la OMS sobre estrategias para

extender los servicios de salud mental
Fecha: _________ / _________ / _________

Nombre del paciente: ________________________________________________________________
Edad: _________ años
Sexo: M F
Motivo de la consulta:
1. ___________________________________________________________________________________
2. ___________________________________________________________________________________
3. ___________________________________________________________________________________
4. ___________________________________________________________________________________
5. ___________________________________________________________________________________
Sí No
1. ¿Tiene frecuentes dolores de cabeza? u u

2. ¿Tiene mal apetito? u u
3. ¿Duerme mal? u u
4. ¿Se asusta con facilidad? u u
5. ¿Sufre de temblor de manos? u u
6. ¿Se siente nervioso, tenso o aburrido? u u
7. ¿Sufre de mala digestión? u u
8. ¿No puede pensar con claridad? u u
9. ¿Se siente triste? u u
10. ¿Llora usted con mucha frecuencia? u u
11. ¿Tiene dificultad en disfrutar de sus actividades diarias? u u
12. ¿Tiene dificultad para tomar decisiones? u u
13. ¿Tiene dificultad en hacer su trabajo? (¿Sufre usted con su trabajo?) u u
14. ¿Es incapaz de desempeñar un papel útil en su vida? u u
15. ¿Ha perdido interés en las cosas? u u
16. ¿Siente que usted es una persona inútil? u u
17. ¿Ha tenido idea de acabar con su vida? u u
18. ¿Se siente cansado todo el tiempo? u u
19. ¿Tiene sensaciones desagradables en su estómago? u u
20. ¿Se cansa con facilidad? u u
Puntuación de las preguntas 1-20

Se suman las respuestas afirmativas. Si la puntuación es 11 o más, se debe hacer una cita
para una visita de seguimiento
21. ¿Siente usted que alguien ha tratado de herirlo en alguna forma? u u

22. ¿Es usted una persona mucho más importante que los que piensan los demás? u u
23. ¿Ha notado interferencias o algo raro en su pensamiento? u u
24. ¿Oye voces sin saber de donde vienen o que otras personas no pueden oír? u u
25. ¿Ha tenido convulsiones, ataques o caídas al suelo, con movimientos de
brazos y piernas; con mordeduras de la lengua o pérdida de conocimiento? u u
Continúa
434
ANEXO 30-1 Cuestionario de detección Self Reporting Questionnaire (SRQ) (Continuación)
Si algunas de las preguntas 21-25 se responden afirmativamente (Sí), deben hacerse ges-
tiones para iniciar el seguimiento de este caso
Si el comportamiento de un paciente parece ser evidentemente raro o extraño (p. ej.,
suspicaz, habla demasiado, triste o llora), debe también hacerse un nuevo control de se-
guimiento, independientemente de las respuestas que se hayan dado en este cuestio-
nario hasta el momento
Si el paciente no respondió al cuestionario, indique la razón por la que no lo hizo
El paciente no quiso cooperar u

El paciente no entiende las preguntas* u
El paciente no puede hablar claramente* u
Otra razón (especifíquela)* u
Si se ha marcado alguna de las casillas marcadas con el asterisco, deben hacerse arreglos
para tener una entrevista de seguimiento
Mediante la aplicación de este cuestionario, puede saberse si la persona tiene una alta
posibilidad de sufrir una enfermedad mental: es decir, cuando entre las primeras 20 pre-
guntas haya 11 o más respuestas afirmativas, o cuando entre las preguntas del número
21 al 25 haya una o más respuestas positivas. En este caso, derive al equipo de salud
mental
De I. Mateo (1990).
435
ANEXO 30-2 Características generales del programa especial de atención a pacientes

con alto riesgo de hospitalización
Justificación
La existencia de un colectivo de pacientes con sintomatología compleja y elevado nivel
de conflictividad social (causa y resulta de su patología y de sus inadecuaciones al medio
concreto) con elevado riesgo de recurrir a servicios hospitalarios y judiciales (y por tanto
de cronificación institucional)
Al igual que el colectivo de pacientes crónicos (con el que se entremezclan en bastan-
tes zonas), sus necesidades de atención continuada corren el riesgo de ser marginadas
entre la demanda global que llega a los equipos
Objetivos
Garantizar la permanencia en la comunidad de los pacientes con un adecuado nivel de
integración social y disminuir el tiempo total de hospitalización mediante:
• El seguimiento continuado
• La adecuada programación de los dispositivos que deben intervenir
• El apoyo del entorno social
Ámbito de aplicación
Área funcional
Dispositivos más directamente implicados

Equipo de salud mental de distrito
Unidad de salud mental de hospital general
Hospital de día
Comunidad terapéutica
Principales actividades
Identificación de factores de riesgo
Coordinación de intervenciones
Intervención en crisis
Hospitalización domiciliaria
436
ANEXO 30-3 Características centrales del programa especial de atención

a pacientes crónicos
Justificación
La existencia de un bloque de pacientes con elevada tendencia a la cronicidad, basada
en una multiplicidad de factores clínicos y sociales, con un papel importante de las in-
tervenciones recibidas a lo largo de su proceso patológico
Pacientes que exigen un seguimiento continuo, de inicio precoz, coordinando distintas
actuaciones sanitarias y sociales y con frecuencia de larga duración. Por lo que corren
el riesgo de perderse entre el volumen global de demanda de atención, reforzando la
tendencia a segregarlos de la vida social activa
Objetivos
Garantizar los máximos niveles posibles de funcionalidad personal y social de los pa-
cientes con riesgo de cronificación mediante:
• El control precoz de factores de riesgo
• La atención continuada y global
• La coordinación de los distintos servicios (sanitarios y sociales) implicados
Inicialmente provincial (mientras exista el hospital psiquiátrico)
Área funcional

Equipo de salud mental de distrito
Unidad de rehabilitación
Otras unidades específicas
Servicios sociales
Identificación de factores de riesgo de cronicidad
Coordinación de intervenciones
Consulta de enfermería, visita domiciliaria
Programas específicos de rehabilitación
Apoyo a servicios sociales
437
ANEXO 30-4 Características básicas del programa especial de atención

en salud mental infantil
Justificación
La importancia clínica, epidemiológica y social de la patología psíquica en la infancia y
la adolescencia, su complejidad y especificidad, así como la relativa escasez y descoordi-
nación de los dispositivos de atención. Unido a la deficiente formación en este área de
los profesionales no estrictamente especializados en salud mental infantil
Objetivos
Aumentar la cobertura de las necesidades de atención en salud mental de la población
infantil y adolescente mediante:
• Ordenación de su atención en el conjunto de la red
• Compromiso activo de cada uno de los escalones asistenciales
• Coordinación intersectorial
Área funcional

Equipo de salud mental del distrito
Unidad de salud mental infantil
Servicios sanitarios generales
Dispositivos no sanitarios de atención al menor
Entrevistas de evaluación especializada
Apoyo al primer contacto
Coordinación intersectorial
Sistematización del acceso a la unidad de salud mental infantil
Sistematización de las intervenciones
438
ANEXO 30-5 Características básicas del programa especial de ordenación

de la demanda de atención en salud mental
Justificación
El desarrollo de una única red de servicios comunitarios supone la unificación de los dos
grandes bloques de demanda de atención psiquiátrica, históricamente configurados por
los servicios tradicionales: el relacionado con el Hospital Psiquiátrico y el procedente de
las consultas ambulatorias de neuropsiquiatría de la seguridad social
La magnitud de esas demandas, su frecuentemente inadecuada formulación y la nove-
dad de planteamientos de los servicios de salud mental exigen una actuación sistemáti-
ca que impida el bloqueo de los dispositivos. Y, con él, la pervivencia de mecanismos
inadecuados de atención
Objetivos
Ordenar el flujo de entrada en los servicios especializados para permitir una atención
correcta a los problemas de salud mental, mediante:
• La canalización de la demanda de atención sanitaria a través de servicios de atención
primaria
• La sistematización del primer contacto de la población con los servicios
• El fomento de la responsabilidad de los equipos sobre los problemas de su ámbito
de actuación
• La programación de intervenciones de los equipos
Distrito sanitario

Equipo básico de atención primaria
Equipo de salud mental del distrito
Unidades específicas de salud mental de referencia
Apoyo al «primer contacto» en los equipos básicos
Entrevista de evaluación especializada
Sistematización de las actividades del equipo
439
31 Salud del anciano
J. Pérez Villar, M. C. Jiménez Díaz y A. Moreno Corredor
Objetivos
El envejecimiento de las poblaciones es una nueva situación
no conocida antes por la humanidad, y este fenómeno es más Actividades
notorio en los países industrializados. Las causas deben relacio- Identificación de las necesidades
narse con el descenso de la natalidad, la disminución de la mor- y de los problemas de salud
bimortalidad tras los progresos sanitarios y sociales, sin olvidar Valoración física
tampoco los efectos de las corrientes migratorias. Valoración funcional
Valoración mental
Los índices de envejecimiento en los países desarrollados han Valoración social
crecido de manera vertiginosa, situándose las tasas actuales para
Cuidado de los ancianos
los mayores de 65 años en un 15 % para el centro y norte de Actividades de prevención
Europa y en un 13 % en España. Si se mantienen las tendencias y de promoción de la salud
actuales de fecundidad y no se producen migraciones exteriores Atención procesos crónicos
masivas, las personas mayores de 60 años supondrán en el año e invalidantes
2010 más del 20 % de la población total española (1). Atención domiciliaria
Los problemas de salud en los ancianos presentan una serie Coordinación sociosanitaria
de peculiaridades, y es que son varios los que interactúan entre Evaluación
sí (pluripatología). Igualmente presentan problemas de salud
específicos de su edad y otros con mayor incidencia que en
edades previas. Además del mayor número de padecimientos
debe tenerse en cuenta la presencia de problemas sociales, psi-
cológicos y de comportamiento (soledad, pérdidas afectivas,
perdidas económicas, necesidad de cuidadores, etc.).
Especial mención requieren los conocidos como grandes sín-
dromes geriátricos, tales como las caídas, incontinencia urina-

ria, síndrome de la inmovilidad, yatrogenia medicamentosa, etc.
Las personas mayores de 65 años son quienes generan una
mayor demanda medicosanitaria, con una utilización del 50 %
del tiempo profesional en atención primaria y un 62 % del
gasto farmacéutico (2). Las enfermedades osteoarticulares y la
hipertensión son los motivos más frecuentes de consulta en
atención primaria en este grupo de edad, seguidos de las enfer-
medades del corazón y los problemas respiratorios.
Representan el 15 % del total de los ingresos hospitalarios.
La frecuentación hospitalaria está muy por encima del resto de
grupos de edad. Las causas más frecuentes de ingreso son
enfermedades de aparato circulatorio, las del aparato diges-
tivo, tumores y las enfermedades del aparato respiratorio.
441
El 81 % de los varones y el 87 % de las mujeres mayores refieren en la Encuesta Nacional

de Salud padecer alguna enfermedad crónica (3). Las más frecuentes en ambos sexos son las
osteoarticulares y la hipertensión. La bronquitis y dolencias de estómago son también fre-
cuentes en los varones; las varices, los problemas de los pies, problemas psíquicos y dolores de
cabeza en las mujeres.
Los déficit sensoriales constituyen un importante problema de salud, el 75 % de los mayo-
res de 64 años tienen problemas de visión y el el 30 % de audición.
La presencia de demencias oscila, según las fuentes, entre un 6 y un 12 % en los mayores
de 64 años, de los cuales entre un 40 y un 75 % son enfermedad de Alzheimer. Según las esti-
maciones para el año 2000 puede haber unas 500.000 personas afectadas de demencia y más
de la mitad serán casos de Alzheimer.
El 7,5 % de las personas de este grupo de población sufren síntomas de depresión y el
6,6 % de ansiedad.
El sentimiento de incapacidad para tomar decisiones, reflejo de la disminución de la auto-
estima y por lo tanto de malestar psicológico está presente en el 20 % de las que pertenecen
a la capa social baja y en el 8 % de las personas mayores pertenecientes a las demás clases
sociales.
La capacidad de desarrollar las actividades de la vida diaria (AVD) se encuentra disminuida
en el 57 % de los ancianos, y necesitan ayuda el 22 % de las personas mayores, ayuda que
fundamentalmente procede de la familia (3).
Las consideraciones sobre el estado y necesidades de salud de las personas mayores lleva
necesariamente la evaluación de la calidad de vida, incluyendo salud general, capacidad fun-
cional, bienestar psicológico, integración social y satisfacción por la vida.
Los aspectos más valorados por los ancianos, en relación a la calidad de vida, son: buena
salud (89 %), poder valerse por sí mismo (67 %), una buena pensión (33 %), buenas relacio-
nes con la familia y amigos (28 %), mantenerse activo (27 %), tener buenos servicios sociales
y sanitarios (22 %) y poseer una buena vivienda (15 %) (3). Junto a estas consideraciones con-
viene destacar que la autopercepción del estado de salud, importante en todas las edades
pero muy de destacar en estas últimas etapas vitales, viene condicionada por las enfermeda-
des reales padecidas y por las características demográficas, sociales, económicas o residencia-
les, matizándose de acuerdo con el nivel de instrucción de los ancianos, pues si un 39 %
manifiesta estar en buena o muy buena salud, el porcentaje cae hasta el 28 % en el caso de
analfabetos y sube al 63 % si tienen estudios superiores (4).
Dentro del programa del anciano puede considerarse que la población diana son todos los
mayores de 65 años, dado que es éste el límite de edad internacionalmente aceptado para
definir la población mayor. Sin embargo, esta población presenta múltiples diferencias, tanto
en sus necesidades, como en sus problemas y/o demandas. Por lo tanto, se hace imprescindi-
ble tipificar a este colectivo según las diferentes necesidades que presentan, definiendo los
grupos de intervención prioritaria.
Anciano sano. Carnevali define la salud como el logro de un equilibrio entre los requeri-
mientos de la vida diaria en relación con la salud y los recursos para satisfacer dichos reque-
rimientos, de forma que se alcance un bienestar y grado de satisfacción con la calidad de vida
(5). Teniendo en cuenta esta definición y una interpretación positiva del término salud y del
proceso de envejecimiento, anciano sano será aquel que no presente gran deficiencia fun-
cional, mental o social y que se encuentre entre estos parámetros de equilibrio.
Anciano enfermo. El que presenta problemas de salud que le impiden desarrollar las acti-
vidades de la vida diaria de forma autónoma.
Anciano frágil. Diferentes autores definen anciano frágil o de alto riesgo como aquel
anciano, por lo general mayor de 80 años, con enfermedad crónica e invalidante, que por su
situación funcional, mental o social se encuentra en equilibrio bastante inestable. Además,
442
Capítulo 31 Salud del anciano
puede presentar las siguientes características: vivir solo, hospitalización reciente, riesgo de
institucionalización prematura, etc.
Cuidadores. El bienestar del anciano depende, una gran mayoría de las veces, de la ade-
cuada atención al resto de individuos involucrados en la vida diaria del mismo. La familia
desempeña una función esencial en el cuidado y apoyo de los ancianos, ya que es la encar-
gada de ofrecerle la mayoría de la asistencia.
La complejidad en la atención al anciano hace que sea necesaria una red asistencial que la
garantice en todos sus aspectos: preventivo, progresivo, integral y continuado. Preventivo, a
través del equipo de atención primaria, realizando exploraciones periódicas, inmunizaciones
y educación para la salud. Progresivo, según el estado de salud del paciente, se cubre en
diferentes niveles. Integral, atendiendo no sólo a los aspectos clínicos sino también los fun-
cionales, psíquicos y sociales. Continuado, a través del centro de salud, hospital, asistencia
domiciliaria, etc. (6). Para ello, debe contarse con tres pilares fundamentales: la atención
hospitalaria, la atención primaria de salud y los servicios sociales que actúen conjuntamente
en este sector, para conseguir que el anciano se mantenga en su domicilio, en condiciones
funcionales independientes y con una calidad de vida digna.
Desde este punto de vista y teniendo en cuenta las características anteriormente citadas,
puede afirmarse que la finalidad de la atención al anciano debe ir más allá de la asistencia
sanitaria, poniendo especial énfasis no sólo en el aumento de la cantidad, sino en la mejora de
la calidad de vida.
OBJETIVOS
Los objetivos de la atención al anciano deben ir orientados a reducir la incapacidad y la

dependencia, prevenir la ruptura familiar, mantener al anciano en su hogar mientras sea posi-
ble, etc., y pueden concretarse en:
1. Ayudar a las personas mayores a evitar una pérdida innecesaria de habilidad funcional.
2. Contribuir a la prevención y tratamiento de los problemas de salud que afectan adver-
samente la calidad de vida de los mayores.
3. Complementar la atención que les brindan parientes y amigos y alentar al fortaleci-
miento de sistemas informales de cuidados.
4. Contribuir a que las personas mayores disfruten de una mejor calidad de vida, evitando
la institucionalización y alcanzando una muerte digna.
ACTIVIDADES
Identificación de las necesidades y de los problemas de salud
La identificación de las necesidades se facilita con la realización de una valoración siste-

mática realizada inicialmente y revisada una vez al año, siempre y cuando el anciano no acuda
antes a la consulta por cualquier problema. Los datos se recogen no sólo del anciano, sino
también de la familia y/u otros cuidadores. Además, otras fuentes de información son los
demás miembros del equipo de atención primaria.
Siguiendo a Carnevali, la vida diaria genera unos requerimientos que se han de satisfacer
mediante la integración de las capacidades funcionales del anciano y los recursos externos,
fomentando un nivel adecuado de equilibrio que genere satisfacción e incremente su calidad
de vida (5).
443
Hay que tener en cuenta que el estado senil puede transcurrir en un anciano sano o
acompañarse de enfermedades. La presencia de dichas enfermedades está modificada, bien
porque no presenta síntomas, o porque cuando se manifiestan lo hacen de forma incompleta.
Como consecuencia, la atención al anciano tiene unas características propias y diferenciadas
de las del resto de la población.
De ahí que la valoración deba ser integral y dinámica, capaz de valorar necesidades,
capacidades y recursos externos.
Además de la valoración general que se realiza en cualquier tipo de paciente, siguiendo los
modelos propios de enfermería, en la población anciana y debido a las características especí-
ficas de este grupo de población, es importante que se realice una valoración sistemática e
interdisciplinaria. Esta evaluación recibe el nombre de «valoración geriátrica exhaustiva o valo-
ración geriátrica integral». Surge como respuesta a la alta prevalencia en el anciano de nece-
sidades y problemas no diagnosticados, de disfunciones y dependencias reversibles no
reconocidas, que escapan a la valoración tradicional (historia clínica y exploración física). Los
múltiples, complejos e interrelacionados problemas del anciano demandan una aproxima-
ción «biopsicológica» que combine la evaluación clínica clásica con la valoración de la res-
tantes esferas que integran al individuo.
Siguiendo a Rubenstein, se considera que esta valoración debe ser comprensiva, multidi-
mensional y cuádruple, y queda definida como la «cuantificación de los atributos y déficits
importantes médicos (valoración clínica), funcionales (valoración funcional) y psicosociales
(valoración mental y social) con el fin de conseguir un plan racional de tratamiento y re-
cursos».
Para realizar la valoración geriátrica, cada vez es más frecuente el uso de escalas. No es
que sean imprescindibles en el proceso de valoración; sin embargo, se asume por muchos
autores que la utilización de escalas sencillas, fáciles de aplicar y bien validadas facilita enor-
memente el proceso de valoración y lo hace más objetivo. La Organización Mundial de la
Salud (OMS) aconseja el desarrollo de instrumentos estándar de valoración para la población
anciana que midan el nivel de función física y mental y el grado de dependencia económica
y social en los diferentes ambientes, culturas y situaciones socioeconómicas (7, 8).
Valoración física
La principal característica de la vejez es que en esta etapa de la vida concurren un mayor

número de enfermedades que en otras. Por lo tanto, la salud es uno de los primeros aspectos
que deben tenerse en cuenta para valorar a una persona anciana, sobre todo en edades muy
avanzadas, ya que un análisis preciso del estado de salud de la persona mayor facilita la
integración de los datos recogidos en otras esferas de la evaluación y, en consecuencia, la toma
de decisiones sobre las acciones a llevar a cabo.
En la valoración física del paciente geriátrico han de tenerse en cuenta las siguientes con-
sideraciones:
1. La enfermedad suele presentarse de forma atípica, ya que los problemas que se mani-
fiestan suelen superponerse a un conjunto de signos y síntomas debidos a enfermeda-
des que ya existían anteriormente.
2. Es imprescindible distinguir entre el proceso normal de envejecimiento y los cambios
debidos a la aparición de alguna enfermedad y no confundirla con cambios asociados
al proceso natural del envejecimiento.
3. Hay que evitar tratar como si fueran enfermedades, los procesos que se corresponden
con modos fisiológicos de envejecer.
444
TABLA 31-1 Principales síndromes geriátricos
Aislamiento
Déficit sensorial
Visión insuficiente
Audición insuficiente
Depresión y ansiedad
Deterioro cognitivo (confusión mental)
Disfunción sexual
Dolor
Estreñimiento
Incontinencia urinaria y fecal
Inestabilidad y caídas
Malnutrición
Problemas de comunicación
Trastornos del sueño
Yatrogenia. Polifarmacia
TABLA 31-2 Indicadores de salud física
Número de enfermedades diagnosticadas

Número de días en cama
Número de hospitalizaciones
Dolor físico
Síntomas, signos de exploración física
Tratamientos médicos recibidos
Indicadores fisiológicos
Medidas de laboratorio
Apreciaciones: médico o propio sujeto
Expectativas de vida
Consumo de medicamentos
De I. Montario. La persona mayor. Guía aplicada de evaluación psicológica. Madrid: INSERSO, 1994.
Todo esto implica la búsqueda sistemática, la detección y valoración adecuada de deter-

minados problemas que en el anciano constituyen las causas más frecuentes de incapacidad
y que en geriatría se conocen como «síndromes geriátricos» (tabla 31-1).
La valoración física debe incluir una actualización de los tratamientos que está tomando
el sujeto, especificándose los de alto potencial yatrogénico según la situación del mismo.
Así mismo, puede ser de utilidad recurrir a la medición de los principales indicadores de
salud física que se utilizan para describir el estado de salud de una persona mayor
(tabla 31-2).
Valoración funcional
La valoración funcional (9) es el procedimiento por el cual se realiza una recogida y una
interpretación de datos que se refieren al nivel de capacidad funcional de una persona. Esta
445
información sobre la capacidad funcional de un individuo es esencial para establecer un diag-

nóstico, un pronóstico y un juicio clínico, en los que se basaran las decisiones sobe el trata-
miento y los cuidados geriátricos.
Como función se evalúa la ejecución o capacidad de ejecución de las actividades de la vida
diaria (AVD). Estas actividades se han dividido en:
Básicas de la vida diaria (ABVD). Se refieren a las tareas propias del autocuidado, como
por ejemplo alimentarse, asearse, vestirse, continencia de esfínteres, bañarse y deambula-
ción. Se pueden valorar mediante el índice de Katz (anexo 31-1).
Actividades instrumentales de la vida diaria (AIVD). Indican la capacidad que tiene un
sujeto para llevar una vida independiente en la comunidad, como, por ejemplo, tareas del
hogar, realizar compras y manejo de dinero, y responsabilidad sobre la medicación. Se pueden
valorar mediante en Índice de Lawton (anexo 31-2).
Actividades avanzadas de la vida diaria (AAVD). Son marcadores de actos más comple-
jos, como, por ejemplo, empleo, tareas en el tiempo libre, contactos sociales, ejercicio, etc.
Cuando se evalúa la función de un anciano, se analiza por una parte, la acción (si es capaz
de ejecutar o no las actividades examinadas, el grado de esfuerzo que la persona evaluada
debe realizar para llevar a cabo la acción) y, por otra, la posible necesidad de ayuda para rea-
lizarla (dependiendo del tipo de ayuda necesaria, se clasifica al individuo como dependiente
o independiente para la ejecución de la tarea en cuestión).
Valoración mental
La valoración mental (10) constituye una parte fundamental de la valoración geriátrica,

junto con la valoración clínica, funcional y social. La presencia de una alteración mental es
siempre signo de enfermedad, ya que el envejecimiento normal sólo puede justificar modifi-
caciones mínimas que no producen incapacidad. Debe incluir la valoración cognitiva y la valo-
ración afectiva.
Para evaluar de forma correcta el estado mental es necesario en primer lugar conocer los
límites entre lo normal y lo patológico; en segundo lugar, determinar cuáles son las áreas
afectadas y su grado de alteración y, finalmente, evaluar el efecto del tratamiento.
Puede realizarse de forma no estructurada a través de la observación directa y la entre-
vista con el paciente y la familia, o de forma estructurada mediante tests y cuestionarios
cumplimentados por el entrevistador, el cuidador o el propio paciente.
No estructurada. Debe incluir al menos los siguientes aspectos: apariencia, sentidos,

comportamiento, lenguaje, ánimo, pensamiento, percepción, nivel de conciencia, atención,
orientación, memoria, capital informativo, abstracción y juicio, cálculo, praxias y gnosias y,
síntomas somáticos de enfermedad mental.
Estructurada. La valoración estructurada puede ser más rápida que la no estructurada,
sencilla, reproducible en distintos momentos de la evolución y por distintos entrevistadores,
sensible a la presencia y gravedad de la enfermedad y específica del trastorno que estudiamos.
Valoración cognitiva (11). Llamaremos función cognitiva a la capacidad de realizar fun-
ciones intelectuales tales como pensar, recordar, percibir, comunicar, orientarse, calcular,
entender y resolver problemas. La prevalencia de deterioro cognoscitivo en el anciano varía
según la población estudiada y la metodología empleada en el estudio. Muchas veces el dete-
rioro leve pasa desapercibido si no se hace una investigación sistemática a todos los pacien-
tes con riesgo mediante escalas. Existen tests que distinguen entre función normal y alterada
(comparan la puntuación del paciente en el momento de su administración con la conside-
446
rada normal para esa población). Otros detectan la aparición en el tiempo de deterioro desde
un nivel previo normal (permiten detectar la aparición de deterioro a través de la evolución
temporal de los síntomas mentales y su repercusión en los aspectos funcionales). Final-
mente, existen tests que sirven para detectar qué áreas se encuentran alteradas y en qué
grado lo están (permiten conocer el grado de afectación de los distintos componentes del
estado mental y algunos sirven como ayuda para establecer el diagnóstico). La valoración
cognitiva puede realizarse mediante la escala de Pfeiffer (anexo 31-3) y el miniexamen cog-
noscitivo de Lobo (anexo 31-4).
Valoración afectiva (11). La depresión es el principal problema emocional entre las per-
sonas mayores. Así, tenemos que, desde un punto de vista biológico, algunos cambios fisio-
lógicos y/o neurológicos contribuyen a la depresión en la vejez. También, desde la perspectiva
psicológica, la manera en que una persona se adapta al proceso de envejecimiento, en espe-
cial al incremento de las perdidas (sociales, sensoriales), puede contribuir a un aumento de la
vulnerabilidad a la depresión. Por último, desde un enfoque social, pueden existir un conjunto
de estresores que favorezcan o intervengan en la aparición de la depresión en los ancianos,
como son la disminución de ingresos, el decremento de contactos sociales, la jubilación, cam-
bios en los roles, etc. Además, pueden existir factores ambientales que influyen en la depre-
sión, por ejemplo, determinados comportamientos de personas próximas al anciano que
fomentan sentimientos de dependencia e inutilidad, por ejemplo, con actitudes de sobrepro-
tección.
Como puede observarse es necesario tener en cuenta estos aspectos, ya que un mejor
conocimiento de los factores implicados en la depresión ayuda a explicar este fenómeno en
los ancianos, al mismo tiempo que facilita la evaluación y la planificación de programas pre-
ventivos y tratamientos. Una de las escalas más utilizadas para realizar la valoración afectiva
del anciano es la denominada Escala de Depresión Geriátrica (anexo 31-5).
Otro aspecto fundamental de la valoración afectiva es que las alteraciones del comporta-
miento suelen ser el aspecto de la enfermedad psíquica que ocasiona más problemas al cui-
dador.
Valoración social
Los ancianos que están potencialmente bien integrados en su comunidad mejoran su

supervivencia a largo plazo y pueden recuperarse mejor de la enfermedad. El aislamiento
social es un factor de riesgo definitivo de mortalidad y morbilidad. Los ancianos frágiles con
enfermedades serias o incapacidad suelen necesitar soporte para permanecer en la comuni-
dad (8).
La valoración social se ocupa de la relación que existe entre el anciano y el medio social
en que se desenvuelve, estableciendo la vía para que los recursos sociales se utilicen de forma
adecuada. De ahí surge la necesidad de realizar una valoración social completa que nos per-
mita estimar cuáles son las necesidades y/o problemas del anciano y su familia; valorando
entre otras las habilidades de éste, los recursos de que dispone, tanto materiales como per-
sonales y/o emocionales, el apoyo social que recibe y el que percibe, los recursos sociosani-
tarios existentes en el medio ambiente en que se desenvuelve el anciano, etc.
Conseguir este tipo de información requiere no sólo entrevistar al anciano o la persona
encargada de su cuidado, sino la percepción en directo de la situación, mediante la visita
domiciliaria.
Uno de los instrumentos de valoración mejor conocidos es la escala OARS (área social)
(anexo 31-6), que proporciona información sobre la estructura familiar, los patrones de
amistad y de visitas sociales, la disponibilidad de un confidente y de una persona que pueda
447
prestar ayuda en caso de necesidad. Basándose en las respuestas se evalúan los recursos
sociales del individuo según una escala de seis puntos que van desde «excelentes recursos
sociales» hasta «relaciones sociales totalmente deterioradas».
Cuidado de los ancianos
El cuidado de los ancianos está realizado por un lado por el propio anciano, que es el gran
encargado de mantenerse en óptimas condiciones de independencia (autocuidado). Además,
éste es el deseo que manifiesta con bastante frecuencia en sus conversaciones con los pro-
fesionales del equipo de salud, con la familia y amigos. Por otro lado, estos dos últimos, fami-
lia y amigos, junto con los vecinos y organizaciones de voluntarios, prestan una asistencia
no profesionalizada (cuidado informal), que junto al autocuidado constituyen la base de los
cuidados en cuanto a número y a importancia. Y por último, como apoyo al cuidado informal,
la atención profesionalizada (cuidado formal) que incluye la atención comunitaria y la insti-
tucional (12).
La fuente principal de cuidados formales es la atención primaria de salud, ya que contra-
riamente a lo que se piensa, la mayoría de ancianos viven en sus domicilios o en el de sus
familiares (97 %) (12).
La planificación de actividades se hará de forma conjunta con el anciano, de tal forma que
se involucre en ellas para la resolución de los problemas, no olvidándonos que éste tiene su
propia experiencia y ello nos permitirá, en gran medida, satisfacer de forma prioritaria las
necesidades sentidas por ellos.
Se proponen las siguientes actividades: actividades preventivas y de promoción de la
salud, atención a procesos crónicos e invalidantes de gran repercusión sociosanitaria, aten-
ción domiciliaria, coordinación sociosanitaria y evaluación.
Actividades de prevención y de promoción de la salud
Debe actuarse prioritariamente sobre: hábitos poco sanos como el tabaco, el alcohol,
automedicación, etc., dieta inadecuada, vida sedentaria, factores ambientales, riesgo de acci-
dentes, ocio y tiempo libre y formación de cuidadores y de la comunidad.
Para ello se programaran actividades educativas que incidan en los aspectos anterior-
mente citados, con las que se consigue aumentar el nivel de conocimientos sanitarios tanto
del anciano como de los cuidadores y de la comunidad en general. Así, se recomienda:
1. El abandono del tabaco como medida preventiva de los problemas cardiovasculares,

pulmonares, de boca, laringe y esófago. La abstinencia del tabaco puede prolongar la
vida de las personas mayores (13).
2. Modificaciones en la dieta y el ejercicio físico periódico ayudan no sólo a controlar la
obesidad sino además la diabetes mellitus, influyendo en el riesgo cardiovascular. Debe
recordarse que en geriatría movilidad es igual a vida.
3. Reformas del entorno y limitación del alcohol como prevención de accidentes domés-
ticos y fomento de independencia.
4. Inmunizaciones, teniendo en cuenta la senescencia del sistema inmunitario. Se realizan
campañas anuales de vacunación antigripal, cada 10 años vacuna contra el tétanos,
vacuna antineumocócica cada 5 años y, en grupos de riesgo, vacuna contra la hepa-
titis B.
5. Emplear estrategias preventivas del cáncer de mama, autoexploración, exploración
física y mamografía anual.
448
6. La educación y estimulación para aprovechar el tiempo libre y de ocio, pues los ancia-
nos actuales pertenecen al grupo de ancianos no preparado para la jubilación y por lo
tanto necesitan esa preparación a posteriori, participando en programas que promo-
cionen el empleo del tiempo libre y ocio.
7. Formación de los ancianos sobre el proceso fisiológico del envejecimiento, envejeci-
miento no es igual a enfermedad, con lo que evita o retrasa la aparición de ciertas
patologías, no banalizará otras y, aceptará las lógicas limitaciones.
8. Integración de los familiares, cuidadores y comunidad en general en la educación sani-
taria sobre los cambios propios del envejecimiento y problemas más comunes.
Atención a los procesos crónicos e invalidantes
Muchos de los procesos de enfermedad (accidente vascular cerebral, demencia, enferme-

dad pulmonar obstructiva crónica, etc.) que pueden sufrir los ancianos tienden a la cronicidad
e invalidez.
Esto provoca modificaciones en el estilo de vida que pueden causar dependencia parcial o
total, y generar repercusiones sanitarias, sociales y económicas, de ahí que la atención de
enfermería irá encaminada a mejorar la calidad de vida, mediante actividades de:
1. Valoración de la situación del paciente.

2. Intervención en los problemas detectados como consecuencia de la alteración en las
necesidades humanas.
3. Control de síntomas.
4. Prevenir reagudizaciones y secuelas.
5. Control de la automedicación.
6. Fomentar las capacidades para realizar las actividades de la vida diaria.
7. Educación sanitaria individual y familiar.
Atención domiciliaria
El objetivo de la atención domiciliaria es ofrecer cuidados de enfermería, en el domicilio, a

los ancianos de alto riesgo, a los ancianos que han sido dados de alta hospitalaria reciente-
mente y necesitan continuar los cuidados en el domicilio, ancianos enfermos que no pueden
acudir al centro de salud y a los pacientes ancianos terminales (14).
La atención domiciliaria favorece mantener a los ancianos en su domicilio, dentro del
entorno familiar mientras sea posible, reduciendo la institucionalización y apoyando el alta

hospitalaria temprana. Se realiza cuidados de enfermería encaminados a:
1. La satisfacción de las necesidades básicas alteradas (alimentación, higiene, eliminación,

sueño, etc.).
2. Administración de fármacos y seguimiento del tratamiento.
3. Promoción de la salud, mediante actividades educativas, dirigidas tanto al propio
anciano como a la familia con el objetivo de dar continuidad a los cuidados.
Asimismo, los cuidados irán dirigidos al restablecimiento de la función perdida como con-
secuencia de la enfermedad, con actividades que estimulen la movilidad, destacando la
importancia de ésta y las consecuencias de su déficit; fomenten la capacidad de autocuidado,
y adapten la vivienda y utensilios utilizados, a los déficit funcionales, facilitando al anciano y
449
a la familia la realización de los cuidados, de tal forma que se evite la dependencia del per-
sonal de enfermería.
Coordinación sociosanitaria
En la actualidad, la atención integral a los mayores se sustenta en tres pilares fundamen-

tales: servicios de salud, servicios sociales de atención al anciano y cuidados informales.
Respecto a éstos, es fundamental reflexionar y tomar conciencia de la importancia que
tienen en nuestra sociedad, ya que el 88 % de la atención que precisan los mayores está
siendo asumida en la actualidad por la red informal de cuidados (15), y el 59 % de las perso-
nas desean ser atendidas por la familia en su vejez (16). Esto requiere que tanto el sistema
de salud como el de servicios sociales orienten sus intervenciones tanto a la atención de los
ancianos como a sus cuidadores.
Otro requisito esencial para una correcta atención a los ancianos es que los servicios
sociales y de salud estén perfectamente coordinados, tanto interna como externamente, y con
funciones claramente delimitadas, con la finalidad de conseguir, desde la prevención y la asis-
tencia, la mejor calidad de vida posible para la población anciana, aprovechando mejor los
recursos, y articulando, entre otras medidas, las condiciones necesarias para mantener a
los ancianos en su entorno.
En este momento, en líneas generales puede decirse que disponemos básicamente de
una serie de recursos para atender este grupo de población.
Sistema sanitario
Red de atención primaria. Es el primer punto de contacto y la principal fuente de provi-

sión de cuidados sanitarios.
Red de atención especializada. Presta atención especializada y en régimen de hospitali-
zación.
Sistema de servicios sociales
Cuidados en la comunidad. Cuyo objetivo es favorecer la integración y participación de

las personas de edad avanzada en la vida comunitaria. Para conseguir este objetivo es nece-
sario apoyarse en una serie de medidas que favorezcan el acceso de la población a los bienes
culturales y sociales: supresión de barreras arquitectónicas, facilidad para el uso de transpor-
tes públicos, facilidades para el disfrute de los períodos vacacionales, facilidades de partici-
pación y desarrollo culturales, desarrollo de centros de convivencia (como son los clubes de
ancianos, los hogares del pensionista y los centros de día).
Cuidados en el domicilio. Con el objetivo de proporcionar apoyos suficientes a las perso-
nas ancianas que tienen dificultades para permanecer en el hogar propio. Deben adoptarse una
serie de medidas que nos ayuden a conseguir el objetivo fijado: adaptación del hogar, supervi-
sión sanitaria y social (programas de atención domiciliaria de los equipos de atención prima-
ria), ayuda a domicilio (ayudas para las tareas domésticas, distribución de comidas a domicilio),
voluntariado, nuevas tecnologías (sistemas de alarma, como teleasistencia).
Cuidados residenciales. Cuyo objetivo es proporcionar un nuevo hogar a las personas
ancianas que no pueden permanecer en el propio.
Servicios sociosanitarios
Sin embargo, dada la compleja realidad con la que nos encontramos actualmente, estos
recursos son insuficientes, o no se ajustan totalmente a la realidad de las situaciones pre-
450
sentadas, por lo que ya se están generando una serie de servicios intermedios entre los ser-
vicios sociales y los de salud, son los denominados servicios sociosanitarios. Así, nos encon-
tramos con:
Unidades de convalecencia. Concebidas para completar la rehabilitación de pacientes con

posibilidades reales de recuperación, que precisan para ello estancias superiores a las acep-
tadas tradicionalmente en el medio hospitalario.
Unidades de larga estancia. Destinadas a la atención de pacientes ancianos con escasas
o nulas posibilidades de recuperación que precisan cuidados continuos de enfermería, pero no
necesitan la sofisticación de un hospital de agudos.
Unidades psicogeriátricas. Acogen a personas que tengan o precisen establecer un
diagnóstico médico de demencia senil.
Unidad de emergencias sociales. Acoge a persona que precisan soporte y atención
social temporal, prestándosele una atención básicamente de hostelería.
Unidad de estancias temporales. Acoge a personas con diferente grado de dependencia
en aquellos períodos en los que la familia no puede atender a la persona, o que los profesio-
nales responsables consideran que debe facilitársele un descanso.
Hospital de día. Destinado a completar la recuperación de pacientes geriátricos conju-
gando las ventajas del hospital y de la permanencia en el hogar.
Otras unidades. Unidad de paliativos, unidad polivalente de derivación, unidad de centro
de día, unidad de reeducación, hospitalización a domicilio, atención a domicilio sociosanitaria,
atención a domicilio dietética, etc.
EVALUACIÓN
La evaluación de la atención requiere el diseño de indicadores que permitan evaluar los

objetivos trazados, la evolución en el grado dependencia-independencia, los cambios en la
demanda, la reducción de la institucionalización inadecuada, la calidad de los servicios ofer-
tados, etc.
Sin la pretensión de ser exhaustivos, a continuación se exponen a modo de ejemplo, algu-
nos de los indicadores que pueden ser usados en la evaluación de la atención a la salud del
anciano.
1. N.º de ancianos identificados o registrados en el centro/n.º de ancianos existentes en la
zona básica de salud.
2. N.º de ancianos incluidos en el programa/n.º de ancianos identificados.

3. N.º de ancianos frágiles atendidos en el programa/n.º de ancianos frágiles estimados en
la zona básica de salud.
4. N.º de ancianos en los que se cumplen al menos el 80 % de las actividades previstas/n.º
de ancianos incluidos en el programa.
Indicadores de proceso
1. N.º de ancianos en los que se ha realizado una valoración geriátrica integral (física,
funcional, mental y social)/n.º de ancianos susceptibles de valoración integral.
2. N.º de ancianos en los que se ha puesto en marcha un plan de cuidados/n.º de ancia-
nos con valoración geriátrica integral.
3. N.º de ancianos atendidos en su domicilio/n.º de ancianos susceptibles de atención
domiciliaria.
451
4. N.º de ancianos atendidos bajo un protocolo de coordinación intersectorial/n.º de

ancianos que precisan atención de varias instituciones.
5. N.º de actividades comunitarias de promoción de la salud del anciano desarrolladas
en la zona básica de salud.
1. N.º de ancianos que mantienen autonomía para las actividades de la vida diaria/n.º de
ancianos incluidos en el programa.
2. N.º de ancianos dependientes que permanecen en su domicilio habitual/n.º de ancianos
dependientes.
3. N.º de ancianos que mantienen hábitos saludables/n.º de ancianos incluidos en el pro-
grama.
4. Cobertura de vacunación antigripal: n.º de ancianos vacunados gripe/n.º de ancianos de
la zona básica de salud.
5. N.º de ancianos que participan en actividades socioculturales/n.º de ancianos inclui-
dos en el programa.
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Instituto de Servicios Sociales. Plan Gerontológico. Madrid: Ministerio de Asuntos Sociales, 1993.
Mazarrasa Alvear L, Germán Bes C, Sánchez García AM, Sánchez Moreno A, Merelles Tormo T, Aparicio
Ramón V. Enfermería profesional. Salud pública y enfermería comunitaria. Madrid: McGraw-Hill-
Salgado Alba A, González Montalvo JI, Alarcón Alarcón MT. Fundamentos prácticos de la asistencia al
anciano. Barcelona: Masson, 1995.
Servicio Andaluz de Salud. Guía de atención a la salud del anciano. Consejería de Salud-Junta de Anda-
lucía, 1992.
453
ANEXO 31-1 Índice de Katz
Fecha: _________ / _________ / _________

Nombre y apellidos: __________________________________________________________________
N.º de historia: ________________________________________________________________________
Índice de independencia en las actividades de la vida diaria. Se basa en la evaluación

de la independencia o dependencia funcional de los pacientes para bañarse, vestirse, ir
al servicio, levantarse, contener esfínteres y comer. Las definiciones específicas de inde-
pendencia y dependencia funcional se ofrecen debajo del índice.
A Independiente para comer, contener esfínteres, levantarse, ir al servicio, vestirse y
bañarse.
B Independiente para todas estas funciones, excepto una.
C Independiente para todas, excepto bañarse y una función adicional.
D Independiente para todas, excepto bañarse, vestirse y una función adicional.
E Independiente para todas, excepto bañarse, vestirse, ir al servicio y una función
adicional.
F Independiente para todas, excepto bañarse, vestirse, ir al servicio, levantarse y
una función adicional.
G Dependiente en las seis funciones.
Otros Dependiente en al menos dos funciones, pero no clasificable como C, D, E o F.
Independiente significa sin supervisión, dirección o asistencia personal activa, excepto
cuando se especifica lo contrario. Se basa en el estado actual y no en la capacidad. Se
considera que un paciente que se niega a realizar una función no la realiza, aunque
pueda ser capaz de hacerla.
Bañarse (esponja, ducha o bañera)
Independiente: precisa ayuda sólo para lavar una parte del cuerpo (como la espalda o
una extremidad incapacitada) o se baña completamente sin ayuda.
Dependiente: precisa ayuda para lavar más de una parte del cuerpo, para entrar o salir
de la bañera o no se baña.
Vestirse
Independiente: coge la ropa de armarios y cajones, se pone la ropa, los complementos
o adornos, se abrocha los botones, se excluye el acto de atarse los zapatos.
Dependiente: no se viste solo o permanece en parte sin vestir.
Ir al servicio
Independiente: va al servicio, se sienta y se levanta del retrete, se arregla la ropa, se lim-
pia los órganos excretores (puede utilizar por sí mismo la cuña o el orinal por la noche
solamente, y puede usar o no ayuda mecánica).
Dependiente: usa cuña u orinal o recibe ayuda para ir al servicio y utilizarlo.
Levantarse
Independiente: entra y sale de la cama y se sienta y levanta de una silla independiente-
mente (puede usar o no ayudas mecánicas).
Dependiente: necesita ayuda para sentarse, tumbarse o levantarse de la silla y/o la
cama, o no lo hace.
Continencia de esfínteres
Independiente: micción y defecación controladas por completo.
Dependiente: incontinencia parcial o total urinaria o fecal; control parcial o total con
enemas, sondas o con el uso reglado de orinales o cuñas.
Comer
Independiente: lleva la comida del plato o su equivalente a la boca (se excluye de la
evaluación cortar la carne y preparar la comida, y untar el pan).
Dependiente: precisa ayuda en el acto de comer, no come o usa nutrición parenteral.
454
ANEXO 31-2 Índice para las actividades instrumentales de la vida diaria

(Lawton y Brody, 1969)
Fecha: _________ / _________ / _________

N.º de historia: ________________________________________________________________________
A. Capacidad para usar el teléfono

1. Utiliza el teléfono a iniciativa propia, busca y marca los números, etc. . . . . . . . . 1
2. Marca unos cuantos números bien conocidos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
3. Contesta el teléfono, pero no marca . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
4. No uso el teléfono en absoluto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0
B. Ir de compras
1. Realiza todas las compras necesarias con independencia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
2. Compra con independencia pequeñas cosas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0
3. Necesita compañía para realizar cualquier compra . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0
4. Completamente incapaz de ir de compras . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0
C. Preparación de la comida
1. Planea, prepara y sirve las comidas adecuadas con independencia . . . . . . . . . . . 1
2. Prepara las comidas adecuadas si se le dan los ingredientes . . . . . . . . . . . . . . . . . 0
3. Calienta, sirve y prepara las comidas o las prepara pero no mantiene una dieta
adecuada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0
4. Necesita que se le prepare y sirva la comida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0
D. Cuida la casa
1. Cuida la casa sola o con ayuda ocasional (p. ej., trabajos duros, ayuda doméstica) 1
2. Realiza tareas domésticas ligeras como fregar los platos o hacer las camas . . . . . 1
3. Realiza tareas domésticas ligeras pero no puede mantener un nivel
de limpieza aceptable . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
4. Necesita ayuda con todas las tareas de la casa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0
5. No participa en ninguna tarea doméstica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0
E. Lavado de ropa
1. Realiza completamente el lavado de ropa personal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
2. Lava ropas pequeñas, aclara medias, etc. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
3. Necesita que otro se ocupe de todo el lavado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0
F. Medio de transporte
1. Viaja con independencia en transportes públicos o conduce su propio coche . . . 1
2. Capaz de organizar su transporte utilizando taxis, pero no usa
otros transportes públicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
3. Viaja en transportes públicos si le acompaña otra persona . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
4. Sólo viaja en taxi o automóvil con ayuda de otros . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0
5. No viaja en absoluto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0
G. Responsabilidad sobre la medicación
1. Es responsable en el uso de la medicación en las dosis correctas y a las horas
correctas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
2. Toma responsablemente la medicación si se le prepara con anticipación
en dosis separadas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0
3. No es capaz de responsabilizarse de su propia medicación . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0
H. Capacidad de utilizar el dinero
1. Maneja los asuntos financieros con independencia (presupuesta, rellena
cheques, paga recibos y facturas, va al banco), recoge y conoce sus ingresos . . . 1
2. Maneja los gastos cotidianos pero necesita ayuda para ir al banco,
grandes gastos, etc. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
3. Incapaz de manejar dinero . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0
Puntuación (máximo de 8)
455
ANEXO 31-3 Short Portable Mental Status (SPMSG) (Pfeiffer)
Fecha: _________ / _________ / _________

N.º de historia: ________________________________________________________________________
1. ¿A qué día estamos? ¿Mes, día, año? _______________________________________________

2. ¿A qué día de la semana estamos? _________________________________________________
3. ¿En qué sitio nos encontramos? ____________________________________________________
4. ¿Cuál es su número de teléfono? ___________________________________________________
¿Cuál es su dirección? (si el paciente no tiene teléfono) _____________________________
__________________________________________________________________________________
5. ¿Qué edad tiene? _________________________________________________________________
6. ¿Cuál es la fecha de su nacimiento? ________________________________________________
7. ¿Cómo se llama el rey que tenemos ahora en España? ______________________________
8. ¿Quién mandaba en España antes que el rey actual? ________________________________
9. ¿Cómo se llama su madre? ________________________________________________________
10. Si a 20 le quitamos 3 quedan ______________________________________________________
y si le quitamos 3 quedan __________________________________________________________
y si le quitamos 3 quedan __________________________________________________________
Interpretación
0-2 errores: funcionamiento intelectual normal
3-7 errores: funcionamiento intelectual deficitario, sospecha de deterioro
8-10 errores: déficit intelectual grave
En los individuos con nivel de estudios primarios se permite un error más
En los individuos con nivel de estudios superior, un error menos
456
ANEXO 31-4 Miniexamen cognoscitivo (Lobo y cols., 1979)
Fecha: _____ / ______ / _____

Paciente: __________________________________________________ Edad: ____________________
N.º de historia: ________________________________________________________________________
Ocupación: _______________________________ Escolaridad: _______________________________
Examinado por: ______________________________________________________________________
Puntos
Orientación
Dígame el día _______ Fecha _______ Mes _______ Estación _______ Año _______ _____ (5)
Dígame el hospital (o el lugar) _______________________________ Planta _______
Ciudad __________________ Prov. __________________ Nación __________________ _____ (5)
Fijación
Repita estas 3 palabras: peseta-caballo-manzana
(repetirlas hasta que las aprenda) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . _____ (3)
Concentración y cálculo
Si tiene 30 ptas. y me va dando de 3 en 3. ¿Cuántas le van quedando? . . . . . . _____ (5)
Repita estos números: 5-9-2 (hasta que los aprenda)
Ahora hacia atrás . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . _____ (3)
Memoria
¿Recuerda las 3 palabras que le he dicho antes? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . _____ (3)
Lenguaje y construcción
Mostrar un bolígrafo. ¿Qué es esto? (repítalo con el reloj) . . . . . . . . . . . . . . . . _____ (2)
Repita esta frase: En un trigal había cinco perros . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . _____ (1)
Una manzana y una pera son frutas, ¿verdad? ¿Qué son el rojo y el verde?
¿Qué son un perro y un gato? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . _____ (2)
Coja este papel con la mano derecha, dóblelo por la mitad y póngalo encima
de la mesa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . _____ (3)
Lea esto y haga lo que dice: CIERRE LOS OJOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . _____ (1)
Escriba una frase . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . _____ (1)
Copie este dibujo
_____ (1)
Puntuación. Un punto cada respuesta correcta
Puntuación total ____ (35)
Nivel de conciencia (marcar):

___________________________________
Alerta, obnubilación, estupor, coma
Continúa
457
ANEXO 31-4 Miniexamen cognoscitivo (Lobo y cols., 1979) (Continuación)
APLICACIÓN DEL TEST

Orientación
Seguir las indicaciones del test (un punto cada respuesta correcta).
Fijación
Repetir claramente cada palabra en un segundo. Se le dan tantos puntos como palabras
repite correctamente al primer intento. Hacer hincapié en que lo recuerde ya que más
tarde se le preguntará.
Concentración
Si no entiende o se resiste, se le puede animar un poco, como máximo reformular la
pregunta como sigue: «Si tiene 30 pesetas y me da 3 ¿cuántas le quedan?; y a conti-
nuación siga dándome de 3 en 3 (sin repetir la cifra que él dé). Un punto por cada sus-
tracción correcta, exclusivamente. Por ejemplo: 30 menos 3 = 28 (0 puntos); si la si-
guiente sustracción es de 25, ésta es correcta (1 punto). Repetir los dígitos lentamente:
1 segundo cada uno hasta que los aprenda. Después pedirle que los repita en orden in-
verso y se le da un punto por cada dígito que coloque en oposición inversa correcta. Por
ejemplo, 592 (lo correcto es 295); si dice «925» le corresponde un punto.
Memoria
Según instrucciones del test, dando amplio margen de tiempo para que pueda recordar,
pero sin ayudarle (un punto por cada palabra recordada).
Lenguaje y construcción
Seguir las instrucciones, puntualizando que:
1. Leerle la frase despacio y correctamente articulada. Para concederle 1 punto tiene

que ser repetida a la primera y correctamente articulada; un fallo en una letra es
0 puntos en el ítem.
2. Semejanzas para darle un punto en verde-rojo tiene que responder inexcusable-
mente «colores». Para la semejanza perro-gato la contestación correcta exclusiva es
animales o animales de «x» características, o bichos.
3. En las ordenes verbales, si coge el papel con la mano izquierda es un fallo en ese
apartado. Si lo dobla más de dos veces es otro fallo. Dependiendo de la posición
del paciente se podrá modificar la orden de poner el papel en la mesa o en el sue-
lo, etc. Cada una de las partes de la orden ejecutada correctamente es un punto,
hasta un máximo de 3.
4. Para los test de la lectura y escritura, pedir al paciente que se coloque sus gafas, si
las usa, y si es preciso escribir la orden y los pentágonos en trazos grandes en la
parte posterior del papel, para que los vea perfectamente. Se le concede un punto
si, independientemente de que lo lea en voz alta, cierra los ojos sin que se le insista
verbalmente. Recalcar antes, dos veces como máximo en que lea y haga lo que pone
en el papel.
5. Para escribir una frase instruirle que no sea su nombre. Si es necesario puede usarse
un ejemplo, pero insistiendo que tiene que escribir algo distinto. Se requiere suje-
to, verbo y complemento para darle un punto (las frases impersonales sin sujeto).
6. Figuras: la ejecución correcta (1 punto) requiere que cada pentágono tenga exacta-
mente 5 lados y 5 ángulos y tienen que estar entrelazados entre sí con dos puntos
de contacto.
Mini-Examen Cognoscitivo. (Versión española del Mini-Mental Status Examination de Folstein y cols., 1975).
Validado por Lobo y cols. (1979-94).
Publicación más representativa: El Mini-Examen Cognoscitivo: Un test sencillo, práctico, para detectar
alteraciones intelectuales en pacientes médicos. Actas Luso-Esp Neurol Psiquiatr Cienc Afin 1979; VII, 3: 189-202.
458
ANEXO 31-5 Escala de Depresión Geriátrica (Yesavage, 1983)
Fecha: _____ / ______ / _____

Nombre y apellidos: ___________________________________________________________________
N.º de historia: ________________________________________________________________________
1. ¿Está básicamente satisfecho con su vida? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Sí No

2. ¿Ha dejado abandonadas muchas actividades e intereses? . . . . . . . . . . . Sí No
3. ¿Siente que su vida está vacía? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Sí No
4. ¿Se siente a menudo aburrido? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Sí No
5. ¿Está de buen talante la mayor parte del tiempo? . . . . . . . . . . . . . . . . . Sí No
6. ¿Tiene miedo de que le suceda algo malo? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Sí No
7. ¿Se siente feliz la mayor parte del tiempo? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Sí No
8. ¿Se siente a menudo sin esperanza? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Sí No
9. ¿Prefiere quedarse en casa más que salir a hacer cosas nuevas? . . . . . . . Sí No
10. ¿Piensa que tiene más problemas de memoria que la mayoría? . . . . . . . Sí No
11. ¿Cree que es maravilloso estar vivo? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Sí No
12. ¿Piensa que no vale para nada tal como está ahora? . . . . . . . . . . . . . . . Sí No
13. ¿Piensa que su situación es desesperada? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Sí No
14. ¿Se siente lleno de energía? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Sí No
15. ¿Cree que la mayoría de la gente está mejor que usted? . . . . . . . . . . . . Sí No
Puntuacuión. Si las respuestas coinciden con alternativa en negrita anotar 1 punto.
Valoración
0-5: normal
5-10: depresión moderada
+ 10: depresión grave
De Yesavage. J Psychiatry Res 1983; 17: 37-49.

459
ANEXO 31-6 Escala de Recursos Sociales (OARS) Duke University Center (1978)
Fecha: _____ / ______ / _____

Nombre y apellidos: ___________________________________________________________________
N.º de historia: ________________________________________________________________________
Me gustaría que respondiese algunas preguntas acerca de su familia y amigos.
¿Cuál es su estado civil?

1. Soltero
2. Casado
3. Viudo
4. Separado
__ No responde
(Sólo para ancianos en residencias)

a. ¿Vive su cónyuge en la residencia?
1. Sí
2. No
__ No responde
(Sólo para ancianos que viven en la comunidad)

¿Quién vive con usted? (anotar sí/no para cada cuestión)
____ Nadie
____ Marido o esposa
____ Hijos
____ Nietos
____ Padres
____ Abuelos
____ Hermanos/as
____ Otros familiares (no incluir parientes políticos)
____ Amigos
____ Personas pagadas sin otro vínculo
____ Otros (especificar) ___________________________________
(Sólo para ancianos en residencias)

Durante el último año, ¿con qué frecuencia salió de la residencia para visitar a la familia
o amigos en fines de semana o vacaciones, de compras o de excursión?
1. Una vez a la semana o más
2. Una a tres veces al mes
3. Menos de una vez al mes o sólo en vacaciones
0. Nunca
__ No responde
¿Con cuántas personas tiene la suficiente confianza para visitarlos en su casa?

3. Cinco o más
2. Tres o cuatro
1. Una o dos
0. Ninguna
__ No responde
Continúa
460
ANEXO 31-6 Escala de Recursos Sociales (OARS) Duke University Center (1978) (Continuación)
¿Con cuántas personas habló (amigos, familiares u otros) por teléfono durante la última
semana? (Si la persona no tiene teléfono la pregunta es también válida)
3. Una vez al día o más
2. De dos a seis veces
1. Una vez
0. Ninguna
__ No responde
¿Cuántas veces durante la semana pasada le visitó alguien que no vive con usted, fue
usted de visita o realizó alguna actividad con otro persona?
3. Una vez al día o más
2. De dos a seis veces a la semana
1. Una vez a la semana
0. Ninguna
__ No responde
¿Hay alguna persona en la que tenga confianza?

2. Sí
1. No
__ NS/NC
¿Con qué frecuencia se siente solo?

0. Bastante a menudo
1. Algunas veces
2. Casi nunca
3. NS/NC
¿Ve a sus familiares y amigos tan a menudo como quisiera o está algunas veces triste por
lo poco que vienen a verle?
1. Tan a menudo como deseo
2. Algunas veces me siento triste por lo poco que vienen
__ No responde
¿Hay alguien que le ayudaría en cualquier cosa si se pusiera enfermo o quedara inca-
pacitado (por ejemplo, marido/mujer, otro familiar, amigo)?
(Ancianos en residencias: la persona debe ser ajena al centro)
1. Sí
0. Nadie dispuesto y capaz de ayudarme
__ No responde
Si es «Sí», preguntar a y b
a. ¿Hay alguien (ancianos en residencias: ajeno a la residencia) que cuidaría de usted
tanto tiempo como lo necesitase o sólo por un corto espacio de tiempo u ocasional-
mente (por ejemplo, acompañarle al médico)?
1. Alguien que cuidaría de mí indefinidamente
2. Alguien que me cuidaría durante un breve espacio de tiempo
3. Alguien que me ayudaría de vez en cuando
__ No responde
b. ¿Quién es esa persona?

Nombre __________________________________________________________________________
Relación __________________________________________________________________________
Continúa
461
ANEXO 31-6 Escala de Recursos Sociales (OARS) Duke University Center (1978) (Continuación)
Escala de valoración
Evaluar los recursos sociales del anciano que está siendo valorado en una de las seis ca-
tegorías siguientes. Rodear aquella que mejor describa las circunstancias presentes del
anciano.
Excelentes recursos sociales

Las relaciones sociales son muy satisfactorias y amplias. Al menos una persona cuidaría
de él/ella indefinidamente.
Buenos recursos sociales

Las relaciones sociales son en su mayor parte satisfactorias y adecuadas y al menos una
persona cuidaría de él/ella indefinidamente o las relaciones sociales son muy satisfacto-
rias y amplias y una persona cuidaría de él/ella durante un corto espacio de tiempo.
Recursos sociales ligeramente deteriorados

Las relaciones sociales son insatisfactorias o de mala calidad, pobres; pero, al menos, una
persona cuidaría de él/ella indefinidamente o las relaciones sociales son en su mayor
parte satisfactorias y adecuadas, aunque la ayuda que podría obtener sería solo por un
corto espacio de tiempo.
Recursos sociales moderadamente deteriorados

Las relaciones sociales son insatisfactorias o de baja calidad y pocas, y solamente podría
obtener una ayuda un espacio de tiempo corto o las relaciones sociales son más satis-
factorias o adecuadas aunque sólo obtendría ayuda de vez en cuando.
Recursos sociales bastante deteriorados

Las relaciones sociales son insatisfactorias, o de baja calidad y pocas; y la ayuda que
obtendría sería momentánea o las relaciones sociales son más satisfactorias aunque ni
siquiera obtendría ayuda momentánea.
Recursos sociales totalmente deteriorados

Las relaciones sociales son insatisfactorias, o de baja calidad y no obtendría ningún tipo
de ayuda.
462
32 Atención al paciente terminal
M. L. Grande Gascón, M. Hernández Padilla y R. Anguiano Rodríguez
Concepto
Cuando se aborda el tema de los cuidados y el acompaña-
miento del paciente terminal en atención primaria, surgen de Manifestaciones clínicas
inmediato varias cuestiones que como enfermeras pueden con-
siderarse insoslayables. Si la atención primaria es el nivel asis- Requisitos de la atención
domiciliaria al paciente terminal
tencial cuyo objetivo fundamental es la promoción de la salud,
entonces, podemos preguntar qué significa promocionar la Valoración
salud cuando se habla del paciente terminal. Esta acción com- Patrones funcionales de salud
porta matices especiales que se analizan en este capítulo más Valoración física
detenidamente.
Como todas las enfermeras sabemos, la atención de enfer- Planificación de cuidados
mería se dirige a personas tanto sanas como enfermas a lo
Principales problemas del paciente
largo de todo el ciclo vital; es decir, desde el mismo momento terminal
del nacimiento hasta la muerte, la cual puede coincidir o no con
Dolor
la vejez. Aunque esto es así, es un hecho que en nuestra cultura
(la occidental) el hecho de la muerte y todo lo que la rodea es Duelo
tabú (1-11). Ayuda y soporte emocional
Nuestra profesión, por su propia naturaleza, nos pone en al paciente y a su familia
contacto con el dolor y el sufrimiento de las personas y, sin pre-
tender instalarnos exclusivamente en él, tampoco puede
negarse. Este difícil equilibrio no puede ser más que el resultado
de nuestros conocimientos y nuestra experiencia, es decir, de
reconocer el sufrimiento y aprender a vivir de manera adecuada
con él, lo cual significa que también debe aprenderse a desco-

nectar de las situaciones difíciles y disfrutar de las cosas que
más nos satisfacen (12).
Cuidar a pacientes terminales no tiene por qué ser algo
necesariamente triste y frustrante, pero esto es algo que las
enfermeras también aprendemos. Aprender que el cuidado de
pacientes terminales puede ser también una experiencia posi-
tiva y entender como dice Sanz Ortiz que «en la asistencia al
paciente con enfermedad terminal se produce una infrautiliza-
ción de los recursos del cuidar por falta de información y adies-
tramiento en las técnicas y metodología científicas disponibles
en la actualidad: control de síntomas, apoyo psicológico, pro-
blemas emocionales, religiosos, económicos, de relación y
otros» (13).
463
CONCEPTO
La Sociedad Española de Cuidados Paliativos ha establecido una serie de criterios para

definir al paciente terminal y son los siguientes (14):
1. Presencia de una enfermedad avanzada, progresiva e incurable.

2. Falta de posibilidades razonables de respuesta al tratamiento específico.
3. Presencia de numerosos problemas o síntomas intensos, múltiples, multifactoriales y
cambiantes.
4. Gran impacto emocional en paciente, familia y equipo terapéutico, muy relacionada
con la presencia, explícita o no, de la muerte.
5. Pronóstico de vida inferior a seis meses.
En definitiva, al hablar de paciente terminal nos referimos a aquella persona que padece
una enfermedad incurable y cuya muerte se ve cercana, en el plazo máximo de seis meses,
siendo este criterio temporal totalmente arbitrario, aunque aceptado profesionalmente. Es
preciso hacer también una distinción entre los conceptos de «paciente terminal» y «paciente
moribundo o agónico». El paciente moribundo o agónico es aquel cuya muerte es inminente,
siendo ésta (la agonía) la última fase de la etapa terminal.
Las causas por las que un paciente llega a situación terminal son muy variadas, siendo el
cáncer la enfermedad paradigmática en este sentido. En la actualidad las principales causas
de muerte en los países desarrollados siguen siendo las enfermedades cardíacas, el cáncer y
las enfermedades vasculares cerebrales, a lo que habría que añadir en los últimos años la
infección por VIH/SIDA, responsable de una elevada mortalidad y del creciente aumento del
número de pacientes terminales con una problemática bastante compleja y específica (15-17).
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Una de las características de los pacientes terminales es la presencia de múltiples sínto-

mas, multifactoriales y cambiantes, lo cual conlleva una gran cantidad de problemas de
salud no sólo físicos, sino también psicoafectivos, sociales y espirituales con los que la enfer-
mera tendrá que manejarse. Diversos estudios han puesto de manifiesto los principales sínto-
mas a los que se aludía anteriormente (18-22) (tabla 32-1) derivados de los problemas
principales.
Estos síntomas son consecuencia de la enfermedad, de los efectos secundarios del trata-
miento, de alteraciones psicológicas relacionadas con su situación y de problemas familiares
y sociales.
Muchos de estos síntomas pueden mejorarse y controlarse con una atención adecuada. En
otros, sin embargo, es difícil incidir de forma directa y en esos casos es más importante el
TABLA 32-1 Principales síntomas en el paciente terminal
Anorexia Dolor
Ansiedad Estreñimiento
Boca seca Insomnio
Confusión Pérdida de peso
Debilidad Trastornos de la micción
Depresión
464
Capítulo 32 Atención al paciente terminal
TABLA 32-2 Características de la fase agónica
Disminución del tono muscular

Incontinencia urinaria e intestinal
Gran debilidad
Acumulación de secreciones en la garganta, ocasionando una respiración ruidosa y que
resulta bastante impactante para la familia (estertores de la muerte)
Disminución del peristaltismo gastrointestinal

Estreñimiento
Anorexia
Alteraciones cardiovasculares
Enlentecimiento de la circulación
Frialdad de la piel
Pulso lento y débil
Disminución de la presión arterial
Alteración progresiva de los sentidos

Visión borrosa
Disminución del gusto y el olfato
El tacto y la audición, en este orden, son los últimos sentidos que se pierden
Alteración progresiva del nivel de conciencia

Adormecimiento inicial
Estado estuporoso a continuación
Y finalmente, coma
Alteraciones respiratorias
Respiración rápida y superficial o bien
Respiración lenta con fases de apnea
Acumulación de secreciones
TABLA 32-3 Síntomas de muerte inminente
Pupilas dilatadas y fijas Respiración ruidosa

Desaparición de los reflejos Pulso rápido y débil
Incapacidad para moverse Hipotensión
Fases de apnea cada vez más prolongadas Distrés respiratorio
apoyo emocional a través de la comunicación terapéutica, que permita conseguir una adap-
tación adecuada del paciente a su situación.
Por lo que respecta a la fase agónica, se producen una serie de alteraciones físicas en un
corto período de tiempo, las cuales presentan las características que se exponen en la
tabla 32-2 (18, 23, 24).
Cuando la muerte es inminente el paciente presenta otras alteraciones (tabla 32-3) ade-
más de las descritas en la tabla 32-2.
REQUISITOS DE LA ATENCIÓN DOMICILIARIA AL PACIENTE TERMINAL
Los hospitales modernos, con su sofisticada tecnología, están enfocados fundamental-

mente al diagnóstico y la curación de enfermedades, y son cada vez más las personas que
465
coinciden en que llegado el momento, no son los lugares más adecuados para la atención
del paciente terminal.
En ocasiones, cuando a un paciente se le diagnostica una enfermedad incurable se le
«abandona», se le relega a la habitación más alejada, se entra cada vez menos tiempo en la
habitación, etc. (25), lo cual no hace más que reflejar nuevamente el tabú de la muerte.
Los pacientes terminales no necesitan tanto una gran cantidad de sofisticados aparatos
como una serie de cuidados escasamente tecnificados que los hospitales (tal como los cono-
cemos en la actualidad) tienen dificultades en ofertar. Es por eso que se crearon las unidades
de cuidados paliativos y posteriormente se pusieron en marcha los cuidados paliativos domi-
ciliarios. Su objetivo principal no es la curación, sino obtener el mayor grado de bienestar
posible tanto para el paciente como para la familia y esto sólo se consigue con unos cuidados
adecuados, ya que cuando no es posible curar, siempre se puede cuidar (26-28).
Siempre que sea posible, el lugar ideal para cuidar al paciente terminal es el domicilio
familiar, de hecho, son muchas las personas que consideran que es su propio domicilio el
lugar donde quisieran morir (29). No obstante, para ello es necesario garantizar una atención
adecuada. El paciente en su domicilio se encuentra en un ambiente conocido, rodeado de su
familia, sin limitaciones en las visitas, lo cual disminuye la sensación de soledad que sienten
en el hospital y aumenta su sentimiento de independencia. A esto hay que añadir el ahorro
económico que supone al sistema sanitario esta fórmula de cuidados. En el domicilio se
cubren de forma más satisfactoria las necesidades afectivas, sociales y espirituales que, en el
paciente terminal, cobran especial relevancia.
En España, cien mil enfermos terminales reciben cada año el alta hospitalaria para morir
en su domicilio. Algunas son altas voluntarias y muchas otras son altas forzadas, sin que la
familia y a veces el propio paciente lo deseen, ya que en el domicilio no siempre se aseguran
los cuidados y la atención que requieren estos pacientes (30, 31).
El paciente terminal, independientemente del sitio donde muera, pasa la mayor parte del
tiempo en su domicilio y es la propia familia quien normalmente se encarga de prestar los
cuidados necesarios. Asegurar que esta atención es la adecuada requiere al menos lo
siguiente:
1. La existencia de cuidadores suficientes.

2. Las condiciones adecuadas del domicilio familiar.
3. El tratamiento y los cuidados asumibles por la familia, siempre que queden excluidos la
realización de procedimientos complejos únicamente posibles en el hospital.
4. La existencia de programas de atención domiciliaria al paciente terminal en el centro
de salud de referencia o bien programas dependientes de las unidades de cuidados
paliativos o de los propios hospitales (20).
También constituyen una gran ayuda la existencia de servicios sociales y comunitarios

como son:
1. Voluntariado (32).
2. Asociaciones con programas de ayuda al paciente o a la familia.
3. Servicios de ayuda a domicilio.
En este sentido, un requisito básico es que exista una buena coordinación entre todos los
niveles de atención (fig. 32-1).
El paciente terminal necesita una atención multidisciplinar y todos los programas dirigi-
dos al mismo deben contar con un equipo del que formen parte médicos, enfermeras, psicó-
logos, trabajadores sociales, dietistas, asistentes espirituales, voluntariado y representantes de
asociaciones si es que existen (33). Pero es más exacto hablar de la unidad paciente-familia
466
Hospital
Servicios
Centro Asociaciones
sociales
de salud y voluntariado
comunitarios
Unidades
de cuidados
paliativos
FIGURA 32-1 Coordinación entre los diferentes niveles de atención.
como unidad a cuidar y para ello también deben contemplarse en los diferentes programas
medidas de apoyo y soporte a la familia (34, 35).
VALORACIÓN
La valoración del paciente terminal ha de ser exhaustiva y detallada. En estos pacientes

se produce una afectación importante a todos los niveles y por lo tanto, la valoración debe
incluir no sólo los aspectos físicos, sino también psicológicos, sociales y espirituales (19).
La valoración puede realizarse siguiendo los patrones funcionales de salud de Gordon
(tabla 32-4), a lo cual hay que añadir una exploración física por órganos y sistemas
(tabla 32-5) que la completará.
Patrones funcionales de salud

Percepción-mantenimiento de la salud
En ocasiones hay cierta resistencia a comunicar la verdad al paciente sobre el diagnós-
tico y el pronóstico de la enfermedad, aunque éste haya manifestado su deseo expreso de
saberlo. Unas veces es el médico quien toma la decisión de no decirlo y otras es la propia
familia. En cualquier caso, esta manera de proceder actúa como un mecanismo de defensa
frente al dolor que supone comunicar una noticia dolorosa. Sin embargo, en la mayoría de las
ocasiones el paciente sabe o intuye lo que le ocurre.
Nutrición
El estado nutricional del paciente se encuentra alterado llegando en situaciones extre-
mas a presentar un estado caquéctico. Esta alteración es consecuencia tanto de la enferme-
dad como del tratamiento, tan agresivo en ocasiones, a los que se ven sometidos.
467
TABLA 32-4 Valoración paciente terminal

Percepción-mantenimiento de la salud
Conocimiento de la enfermedad y el pronóstico por parte del paciente
Quién decidió no decírselo al paciente
Motivos que alegaron para no decírselo
Sentimientos que despiertan en el paciente la enfermedad y el pronóstico
Nutrición
Estado nutricional
Estado de hidratación
Factores que repercuten en la alimentación
Eliminación
Patrón de eliminación intestinal
Patrón de eliminación urinaria
Características de las heces y de la orina
Factores que inciden en la eliminación
Existencia de ostomías
Laxantes
Sistemas colectores de orina
Actividad-ejercicio
Capacidad de autocuidado
Grado de movilidad
Uso de dispositivos de ayuda
Factores que interfieren la actividad (depresión, ansiedad, dolor, debilidad, disnea, etc.)
Reposo-sueño
Hábitos de sueño y descanso del paciente
Rutinas antes de dormir
Factores que interfieren el sueño
Sensación de descanso del paciente
Medicación para dormir
Signos de insomnio
Cognición-percepción
Sentidos (audición, visión y tacto)
Dolor
Factores que aumentan la percepción del dolor
Factores que disminuyen la percepción del dolor
Alteraciones fisiológicas que provoca el dolor
Autoimagen-autoconcepto
Principales pérdidas en el último año
Cambios en la imagen corporal
Sentimientos que manifiesta sobre su autoimagen y autoconcepto
Mecanismos de defensa utilizados
Rol-relaciones
Personas significativas para el paciente
Problemas de relación
Situación laboral previa del paciente
Apoyo familiar y social
Existencia de cuidadores y relación entre ellos y con el paciente
Adaptación-tolerancia estrés
Nivel de ansiedad
Signos y síntomas de estrés
Principales preocupaciones del paciente
Valores-creencias
Orientación espiritual del paciente.
Capacidad para celebrar ritos
Creencias sobre la muerte
Creencias que interfieren con la atención del paciente
468
TABLA 32-5 Valoración física
Respiratoria Neurológica
Patrón respiratorio Nivel de conciencia
Frecuencia respiratoria Cognición
Color de la piel Lenguaje
Secreciones Estado emocional
Tos (productiva o no) Reflejos
Disnea Sistema motor
Factores que afectan la respiración Sistema sensitivo
Cardiovascular Piel y mucosas

Presión arterial Estado de la piel
Frecuencia cardíaca Factores que favorecen la aparición
Arritmias de úlceras por decúbito
Oxigenación Estado de la boca
Color y temperatura de la piel Ostomías
Eliminación
El paciente puede presentar alteración de la eliminación urinaria e intestinal. Es fre-
cuente que presente estreñimiento como consecuencia de la inmovilidad o de la medicación
administrada. En este sentido, hay que recordar que un efecto secundario de la morfina es el
estreñimiento pertinaz.
También es frecuente que presenten incontinencia urinaria e intestinal, consecuencia de
alteraciones en el nivel de conciencia o de enfermedad gastrointestinal o de vías urinarias.
Por otra parte, los procesos tumorales intestinales o de vías urinarias pueden requerir
como parte del tratamiento la realización de ostomías.
Actividad-ejercicio
En estos pacientes se produce un deterioro físico progresivo con disminución de la acti-
vidad, hasta que llega el momento en que no pueden levantarse de la cama. La debilidad, la
fatiga, el dolor, el estado de ánimo depresivo o la desnutrición (aspectos todos ellos tan dife-
rentes) inciden de forma importante en la movilidad del paciente.
Reposo-sueño
El paciente por lo general presenta insomnio como consecuencia tanto de alteraciones
físicas (dolor, sudoración nocturna, disnea, etc.) como psicológicas (ansiedad, temor, depre-
sión), sintomatología ésta que se agudiza por la noche, lo que agrava las alteraciones del
sueño, impidiéndole un descanso adecuado.
Cognición-percepción
El dolor es uno de los síntomas que con más frecuencia presentan estos pacientes, en
concreto entre el 60-80 %.
Se produce también un deterioro progresivo de los sentidos y una pérdida de los mismos
en la fase agónica.
Autoimagen-autoconcepto
En estos pacientes se presenta una alteración de la imagen física (alopecia, caquexia,
amputaciones, etc.) y una incapacidad para desempeñar los roles más significativos (profesio-
nal, familiar, social).
A esto hay que añadir la posible alteración de la identidad como consecuencia, entre otros
factores, de la reducción del contacto físico con otros, de la pérdida del sentido de control, del
469
deterioro físico, de la pérdida de funciones. Todo ello puede originar una disminución impor-
tante de la autoestima.
Rol-relaciones
La situación en la que se encuentra el paciente interfiere con el desempeño de los roles
que suele desarrollar.
Las relaciones sociales alteradas se manifiestan por una disminución progresiva del
número de visitas. Esto es consecuencia, por una parte, del miedo a la muerte o a la enfer-
medad que la mayoría sentimos y por otra parte del deterioro psicofísico que dificulta la rela-
ción social. Sin embargo, es el momento en que el paciente aprovecha para solucionar
problemas de relación con amigos y familiares, es el momento en que el paciente puede
querer perdonar y hacerse perdonar.
Adaptación-tolerancia al estrés
Ante una situación de crisis o cambio se produce estrés y se ponen en marcha los consi-
guientes mecanismos de adaptación. Todo esto se acompaña de un nivel de ansiedad que en
ocasiones puede ser, incluso, disfuncional. El estrés y la ansiedad, en estos casos, son conse-
cuencia de la proximidad de la muerte, enfermedad grave, síntomas intensos, preocupación
por el futuro de la familia, etc.
A su vez el estrés produce una serie de alteraciones físicas y conductuales que repercu-
ten de forma negativa sobre el resto de la sintomatología agravando el sufrimiento del
paciente.
Valores-creencias
Para estos pacientes adquieren especial importancia las necesidades espirituales, especial-
mente las creencias religiosas, por eso es conveniente que dentro del equipo multidisciplinar
que atiende al paciente exista un asistente religioso.
Personas con fuertes creencias religiosas durante toda su vida o personas que en estos
momentos la adquieren volviéndose hacia la religión como un soporte, sobrellevan mejor esta
última etapa de su vida, repercutiendo en una mejor aceptación de la muerte y disminuyendo
la angustia, el miedo y en general, el sufrimiento.
Valoración física
Respiratoria
El paciente va a presentar alteraciones de la respiración como son disnea, acúmulo de
secreciones, hipoxia, etc. Esto le causa al paciente y la familia una sensación de alarma y
angustia y a su vez impiden al paciente un descanso adecuado.
Cardiovascular
La afectación cardiovascular se pone de manifiesto por una alteración de las constantes
vitales, principalmente la tensión arterial y la frecuencia cardíaca.
Las hemorragias, la anemia, los efectos secundarios de la medicación, etc. producen una
disminución de la tensión arterial, disminución de la diuresis, pulso lento y débil, arritmias,
alteraciones respiratorias y enlentecimiento de la circulación entre otras.
Neurológica
El paciente presenta una alteración del nivel de conciencia, ya que los efectos de la
medicación o la deprivación sensorial agravan o conducen a un estado de desorientación y
confusión, pasando progresivamente al estado de coma.
470
Piel y mucosas
Factores tales como las alteraciones en la movilidad, la nutrición, presencia de inconti-
nencias, medicación, etc., producen o agravan alteraciones en la piel y las mucosas, siendo
frecuentes la presencia de úlceras por decúbito y estomatitis (efecto secundario de los citos-
táticos y la radioterapia).
PLANIFICACIÓN DE CUIDADOS
Como se ha comprobado, los problemas de salud que se presentan son múltiples y cam-
biantes, por lo cual se hace precisa una atención continuada y adecuada en el domicilio que
garantice la integración de la familia en la prestación de cuidados.
Por otra parte, hay distintos aspectos de la educación sanitaria que inciden de forma
directa en la consecución de la comodidad del paciente. Pero no debe olvidarse que el
paciente en estadio terminal vive sus problemas y complicaciones físicas a través del tamiz
psicológico en el que está instalado en ese momento y dominado por una situación de duelo
innegable. Por ello, los aspectos de educación sanitaria cobran especial relevancia. Se ha
optado por tratar este último en el apartado referente a «Soporte emocional al paciente y la
familia» que se trata más adelante.
Como distintos autores ponen de manifiesto (36-39), los problemas de salud más comu-
nes en estos pacientes son los siguientes:
Alteración del bienestar

Dolor relacionado con la propia enfermedad, tratamiento (síndromes dolorosos posqui-
rúrgicos, citostáticos, radioterapia, etc.) y complicaciones derivadas del estado del paciente
(úlceras por decúbito, estreñimiento y espasmos musculares) (40-43).
Alteración de la nutrición
Por defecto relacionado con náuseas, vómitos, anorexia, estomatitis, depresión, alteracio-
nes metabólicas, dificultades en la masticación y la deglución.
Duelo
Relacionado con la enfermedad terminal y la muerte inminente, pérdidas funcionales,
efectos sobre su estilo de vida, cambios en el autoconcepto y el aislamiento social
(8, 10, 26, 43, 44).
Aislamiento social
Relacionado con limitaciones físicas y mentales que dificultan la relación social (alteracio-
nes de la movilidad, disminución del nivel de conciencia, alteraciones de la comunicación ver-
bal, etc.), rechazo por parte de familiares y amigos (miedo a la muerte y la enfermedad) (7).
Angustia espiritual
Relacionado con separación del sistema de apoyo religioso, incapacidad o falta de inti-
midad para realizar los ritos religiosos, miedo a la muerte y conflicto con el sistema de
creencias (45).
Trastornos del autoconcepto

Relacionado con cambios en la imagen física (alopecia, caquexia, amputación, etc.), cam-
bios en el estilo de vida, incapacidad para el desempeño de roles y aumento de la dependen-
cia de los demás.
471
Ansiedad
Relacionada con la proximidad de la muerte, control inadecuado de síntomas (dolor, disnea, náu-
seas), conocimiento insuficiente sobre la enfermedad y los efectos del tratamiento, incertidumbre
hacia el futuro personal y familiar y sentimientos de aislamiento, desamparo y desesperanza.
Alteración de los procesos familiares

Relacionado con la proximidad de la muerte del paciente, las necesidades de cuidados
del mismo, conflictos de relaciones entre los miembros de la familia, cambio en los roles fami-
liares, escasez de recursos socioeconómicos para afrontar la enfermedad y la muerte (44).
Alteración del patrón de sueño

Relacionado con los síntomas no controlados (dolor, sudoración nocturna, disnea, incon-
tinencia, etc.), los efectos secundarios de la medicación y el cambio del ritmo del sueño (dor-
mir por el día).
Estreñimiento
Relacionado con inmovilidad, efectos secundarios del tratamiento (analgésicos opiáceos
principalmente), disminución de la motilidad intestinal, disminución en la ingesta de alimen-
tos y líquidos y debilidad.
Potencial incumplimiento del tratamiento

Relacionado con la complejidad del mismo, efectos secundarios, creencias erróneas sobre
la medicación, escasos recursos económicos y déficit de conocimientos (46, 47).
PRINCIPALES PROBLEMAS DEL PACIENTE TERMINAL
Dolor
Una de las alteraciones más frecuentes en estos pacientes es el dolor, un dolor crónico e
intenso con importantes repercusiones psicológicas y que impone limitaciones importantes
a todos los niveles. Por eso es importante controlarlo, sobre todo teniendo en cuenta que en
la actualidad existen recursos terapéuticos suficientes para ello (17,41).
El dolor puede estar provocado por la propia enfermedad, por el tratamiento farmacoló-
gico y quirúrgico o por algunas complicaciones derivadas del estado del paciente.
En el control del dolor (22) es conveniente seguir las recomendaciones de la OMS, usando
la «escalera analgésica» (tabla 32-6). De esta manera, se facilita el tratamiento del dolor al usar
un número no muy elevado de analgésicos. A éstos se les puede asociar fármacos coadyu-
vantes que sin ser analgésicos se comportan como tales (40-42).
Otro aspecto que debe tenerse en cuenta son aquellos factores que aumentan o dismi-
nuyen el dolor en el paciente. Deben eliminarse aquellos que aumentan el dolor y favorecer
aquellos que lo disminuyan (40, 41) (tabla 32-7).
Por lo tanto, es preciso aliviar el dolor siempre que aparezca y hacerlo con el fármaco y
la dosis prescrita, pues en definitiva se trata de eliminar el dolor conservando el nivel de
conciencia, lo que proporciona tanto al paciente como a la familia una sensación de control
sobre el mismo que es muy beneficiosa.
En algunos casos existe dolor asociado a la presencia de úlceras por decúbito. Éste es un
problema importante porque la situación puede agravarse si el estado nutricional es defici-
tario o si existen dificultades para que el paciente se mueva. En este caso, el objetivo que debe
perseguir la familia es facilitar la máxima sensación de bienestar y comodidad y esto, lim-
piando de modo adecuado la zona ulcerada y manteniendo la ropa limpia en todo momento.
472
TABLA 32-6 Escalera analgésica de la Organización Mundial de la Salud

Primer escalón Segundo escalón Tercer escalón
No opiáceo Opiáceo débil Opiáceo potente

+ / – coadyuvante + / – no opiáceo + / – no opiáceo
+ / – coadyuvante + / – coadyuvante
No opiáceo Opiáceo débil Opiáceo potente

Ácido acetilsalicílico Codeína Morfina
Paracetamol Dihidrocodeína
Otros antiinflamatorios no esteroideos
Fármacos coadyuvantes
Antidepresivos
Glucocorticoides
Anticonvulsionantes
TABLA 32-7 Factores que influyen sobre el dolor

Factores que aumentan el dolor Factores que disminuyen el dolor
Falta de sueño Descanso

Ansiedad Distracción
Tristeza Compañía
Aburrimiento Sueño
Soledad Expresión de sentimientos
Fatiga Disminución de la ansiedad
Aislamiento social
Las técnicas no farmacológicas de alivio del dolor como distracción, masaje, relajación,
respiración consciente, imaginación guiada, etc., pueden ser de gran utilidad para el paciente
y muchas veces no se valoran en su justa medida y junto con los analgésicos pueden aumen-
tar el grado de comodidad del paciente.
Duelo
Otro de los problemas que cobra especial relevancia en el paciente terminal es el duelo,
puesto que ha de ir elaborando las pérdidas que de forma indudable le suceden en todos los
ámbitos, culminando en la pérdida de la propia vida. El duelo también se presenta como pro-
blema en la familia que atiende al paciente, pues tendrá que hacer frente a la pérdida de su
ser querido.
El duelo se ha conceptualizado de distintas formas como «reacción», «respuesta» o «pro-
ceso». En cualquier caso, puede definirse como la respuesta (en el sentido más amplio del tér-
mino) de un ser humano ante una pérdida de distinta naturaleza (personal, funcional,
material) y que puede ser real (si la pérdida ya ha sucedido) o potencial (si la pérdida está
por venir, es decir, constituye una amenaza).
Esta respuesta que incluye cambios tanto cognitivos como fisiológicos, está en estrecha
relación con los importantes cambios emocionales.
El proceso de duelo, denominado inicialmente por Kübler-Ross (1) «etapas de la agonía»,
pasa por una serie de fases (tabla 32-8) que se analizan a continuación:
473
TABLA 32-8 Fases de elaboración del duelo
Primera fase Negación y aislamiento

Segunda fase Ira
Tercera fase Pacto
Cuarta fase Depresión
Quinta fase Aceptación
De E. Kübler-Ross.
Primera fase: negación y aislamiento
La «negación» es un mecanismo psicológico que sirve para afrontar o manejar el dolor o

sufrimiento que supone inicialmente la pérdida (en este caso, la pérdida de la propia vida).
La persona no reconoce que la pérdida le esté ocurriendo a ella y pueden escuchar expre-
siones como las siguientes: «no puede ser verdad, esto no me puede ocurrir a mí», «el diag-
nóstico debe estar equivocado», «se han debido confundir de persona», etc.
La necesidad de negación es más urgente al principio de conocer la enfermedad grave, y
evoluciona de forma progresiva en un ir y venir. Al final mismo de esta fase, aparece más la
reacción de aislamiento que la propia negación.
Esta fase constituye por lo tanto una defensa provisional que acabará en una «acepta-
ción parcial» de la verdad.
Es necesario que cada persona retire por sí misma su negación de la pérdida, es impor-
tante no forzar este proceso que supone dejar a la persona instalarse en la desesperación
con el consiguiente riesgo de tomar decisiones que pudieran atentar contra su propia vida. Es
importante pues, respetar la negación del paciente.
Segunda fase: ira
Cuando ya no se puede mantener por más tiempo la negación, surge la ira o rabia, que
se manifiesta por frases o comentarios como: «¿por qué yo?», «¿por qué no le ha tocado a otra
persona?»...
Se trata de una fase especialmente difícil para la familia y para el profesional que atiende
al paciente, ya que la ira es una emoción con la que resulta difícil manejarse pues se proyecta
o dirige en muchos sentidos. El paciente en esta fase está disgustado con todo y con todos,
todo le parece mal y se siente constantemente enojado, no existe una sola cosa que no sea
motivo de queja, está haciendo peticiones de forma constante y, en este sentido, podría ser
tachado de «paciente difícil». Pero no es extraño que la reacción del paciente sea ésta si se
piensa –como hace él– en todas aquellas cosas que va a perder, por las que ha trabajado
tanto y con las que tanto ha disfrutado o ha pensado disfrutar. Ver a su lado a personas
sanas, tanto familiares como personal sanitario, que sí tienen opción de disfrutar de las cosas
que desean, hace que la ira sea todavía mayor y dirigida con mucha frecuencia hacia esas
personas.
Es importante para las personas que cuidan del paciente terminal (enfermeras, médicos,
familiares) comprendan que la ira no es una cuestión personal del paciente contra los demás.
Es por lo tanto inadecuado que estas expresiones de ira sean respondidas por otras reaccio-
nes de ira. El paciente en estos momentos pide no ser olvidado «todavía», de ahí su compor-
tamiento. Dar u ofrecer nuestra presencia sin que ello signifique tener que «soportar» sus
ataques, ayuda mucho a atravesar esta etapa.
474
Tercera fase: pacto
Constituye un período de intelectualización y tregua. Intelectualización como reacción a

tanto dolor y tregua en el sentido de que se busca como una especie de acuerdo (normal-
mente con Dios) con objeto de distanciar lo inevitable. La búsqueda de esos acuerdos pue-
den manifestarse por ejemplo como las promesas que hace una persona para ayudar a otra
gente que lo necesite si vive más tiempo, o bien simplemente la persona puede pedirle a
Dios que la deje vivir aunque sea un poco tiempo más o hasta que ocurra determinado
acontecimiento significativo.
Cuarta fase: depresión
Es la fase de tristeza por excelencia que surge cuando ya no se puede seguir negando la
enfermedad o la muerte y cuando la ira o la rabia van desapareciendo. En estos momentos,
el paciente tiene una gran sensación de pérdida y es que, en realidad, lo pierde todo.
Ayudar al paciente a superar esta fase presenta matices muy diferentes a como sería en
otra persona que no fuera a morir. No debe intentarse que el paciente vea la parte más ale-
gre de las cosas, es decir, no debe intentarse animarlo a toda costa, no se debe intentar que
vea las cosas de forma más optimista. Puesto que ha de enfrentarse irremisiblemente a la ine-
vitabilidad de su muerte, ayudaremos mejor al paciente si se comparte con él su dolor y
desesperación. Por lo tanto, seremos más útiles si permitimos que expresen sus emociones y
sentimientos, su ansiedad y su angustia, sin ningún tipo de limitación. De esta forma, el
paciente puede ser consolado y pasar a la etapa final de aceptación con mucha más facili-
dad para poder, finalmente, morir en paz.
Quinta fase: aceptación
Ésta es una fase en la que los sentimientos y emociones están casi ausentes: no existe el
dolor inicial, ni la rabia, ni la tristeza. Es una etapa en la que el paciente goza de cierta paz y
aceptación y su interés por las cosas está muy disminuido y pasa buena parte del tiempo dur-
miendo. En esta etapa, cuando el paciente no duerme, cambia casi de forma radical la natura-
leza de la comunicación, que se vuelve cada vez más de tipo no verbal. Sentarnos a su lado
como gesto de acompañamiento pero sin necesidad de decir nada puede resultarle de gran
ayuda, así como también la presión de su mano o una mirada que exprese que estamos con él.
AYUDA Y SOPORTE EMOCIONAL AL PACIENTE Y A SU FAMILIA
Con frecuencia oímos hablar y leemos sobre la necesidad de dar apoyo emocional al
paciente y a su familia, en especial cuando se trata de pacientes en fase terminal. Pero antes
de esto, nos gusta hacer unas consideraciones previas respecto a la familia del paciente ter-
minal.
La forma en que una familia aborda el problema del cuidado de un miembro de la familia
que se encuentra en fase terminal es diferente, considerando que existen distintos tipos de
familia y distintos niveles de salud familiar. Cuidar a un paciente en fase terminal requiere
buena preparación atendiendo fundamentalmente a dos aspectos:
1. El conocimiento de procedimientos tendentes a conservar lo más adecuadamente las

funciones fisiológicas con el fin de conseguir la mayor confortabilidad para el paciente.
475
2. El conocimiento de las relaciones interpersonales y, en concreto, las reacciones emo-

cionales en situaciones difíciles.
En condiciones normales, la familia está dispuesta a prestar ayuda a su familiar enfermo
y lo que es un hecho es que existen distintos tipos de familia con formas de funcionar dife-
rentes que las hacen más o menos aptas para manejar situaciones que generan tanto estrés
como estamos considerando en el caso de los pacientes terminales.
Tras esta consideración y tomando como referencia los distintos tipos de familia consi-
derados desde el modelo sistémico de Beavers (48), puede decirse que existen dos grandes
grupos de familias caracterizadas por mecanismos de adaptación funcionales (en grado varia-
ble) y disfuncionales (o altamente disfuncionales), respectivamente. Cada una de ellas utiliza
mecanismos de afrontamiento a las situaciones problemáticas que son más o menos adecua-
dos, lo cual da lugar a dinámicas familiares diversas con diversos grados de salud. Tal es así
que en ocasiones se requiere la participación de expertos en terapia de intervención familiar.
En principio, la atención de enfermería debe dirigirse a todas las familias; sin embargo, algu-
nos tipos son altamente disfuncionales y requieren además la intervención de expertos en terapia
familiar.
Como bien apunta Sanz Ortiz, «el control de síntomas, aunque es necesario, con frecuen-
cia es insuficiente para conseguir el objetivo de confort [...] Uno de los mayores problemas
de los pacientes es que los que les rodean no les escuchan ni comparten con ellos sus preo-
cupaciones» (9).
En una primera aproximación puede señalarse que el apoyo o soporte emocional debe
entenderse como un tipo especial de interacción establecido entre la enfermera u otros profe-
sionales de ayuda y el paciente o su familia y que es resultado de la propia naturaleza de la
relación establecida. Quizá sea obvio señalar que esta relación es positiva o percibida como
buena por ambas partes, de tal forma que se posibilita el soporte emocional propiamente dicho.
Entonces, ¿cómo se concreta u operativiza este soporte emocional? El apoyo o soporte
emocional cobra su verdadera dimensión cuando la enfermera desarrolla una serie de cuali-
dades como son saber escuchar, saber preguntar y tener una actitud empática, coincidiendo
en este sentido con la conceptualización de Marqués Andrés (7) y de Sanz Ortiz (9,13).
A continuación se expone en qué consisten estas cualidades, tomando como referencia
la conceptualización que de ellas hace Rojí Menchaca (49).
Saber escuchar
Saber escuchar es un requisito importante si queremos que la intervención resulte tera-

péutica, ya que permite comprender de forma adecuada las dificultades del paciente, ade-
más de que mantiene en un nivel adecuado nuestra motivación por la persona y las
circunstancias por las que está pasando.
Los movimientos de cabeza ligeros que indican asentimiento, así como expresiones del
tipo «le comprendo [...]», «debe ser muy duro», cumplen dos funciones importantes y son:
1. Actúan como poderosos refuerzos para el paciente, ya que influyen en el deseo del
mismo de seguir hablando sobre sus problemas.
2. Favorecen la adecuada formulación de los mismos al dar tiempo para ser expresados.
Saber preguntar
Estamos de acuerdo con Sanz Ortiz (9) en que las preguntas dirigidas al paciente deben
ser abiertas con objeto de no limitar las respuestas del paciente a simples «sí» o «no» equiva-
476
lentes, sino para obtener información detallada y más extensa de la experiencia vivida por el
paciente y de la cual estamos hablando. Así, por ejemplo, es más adecuado plantear «¿cómo
son ahora las relaciones con sus hijos?» en vez de «¿son buenas ahora las relaciones con sus
hijos?».
También debemos dirigir las preguntas personalmente (tú, usted, nombre propio), ya que
de esta forma se generan respuestas más fiables.
Debe valorarse previamente hasta qué punto una pregunta provocará una especial ten-
sión en el paciente que lo haga o bien ponerse a la defensiva o bien distenderse hasta el
punto de la divagación.
Es importante pensar en distintos enunciados alternativos, ante la posibilidad de que el
paciente dé muestras de no captar de manera adecuada el sentido de nuestra pregunta.
Actitud empática
La actitud empática o empatía puede definirse como la capacidad que tienen las personas
para comprender a otras personas o identificarse con ellas. Esto supone adoptar en la medida
de lo posible el marco de referencia «del otro» para que esta comprensión sea sustancialmente
mayor.
Aunque resulta difícil operativizar la empatía, se han establecido cinco niveles de la misma
que van en progresión creciente.
Así, dada una situación de interacción con el paciente, los niveles de empatía vienen
representados por los comentarios que realiza el profesional (en la línea del discurso del
paciente) destacando la parte cognoscitiva o la parte emocional del mensaje del cliente, de tal
forma que estos comentarios actúan como un refuerzo para que el paciente siga hablando de
aquello que desea, ya desde un punto de vista puramente intelectual, o bien emocional.
Este soporte emocional, cuando se realiza de forma adecuada, permite que tanto los
pacientes como sus familiares atraviesen esta etapa o estos acontecimientos con unas capa-
cidades de adaptación que se ven reforzadas al haber tenido y seguir teniendo la posibilidad
de expresar todas aquellas dudas y preocupaciones que de manera inevitable se plantean
todas las personas en la última etapa de su vida.
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479
33 Medio ambiente
M. Soler Márquez
El medio ambiente y su impacto

Se denomina programa al conjunto de acciones dirigidas a sobre la salud
un objetivo concreto. Para realizarlo se cuenta con unos recur-
sos que no son sólo económicos, también son recursos huma- Objetivos generales
nos y tecnológicos.
Actividades
Para preparar un programa se suele seguir el siguiente
esquema: análisis de la situación sobre la que se quiere actuar, Estudio medioambiental
de la comunidad
determinación de objetivos pretendidos, recursos necesarios
Control sanitario del medio ambiente
para alcanzar los objetivos, seguimiento de las actuaciones que
se realizan y evaluación continuada y/o final de las actuacio- Educación para la salud
nes realizadas. Actividades de enfermería
El programa del medio ambiente es en realidad un pro-
grama marco dentro del cual se agrupan una serie de progra- Registro y evaluación
mas que se dirigen al conocimiento, vigilancia permanente y del programa
corrección de los factores que inciden en la calidad del medio
ambiente humano (1).
EL MEDIO AMBIENTE Y SU IMPACTO SOBRE

LA SALUD
Hoy día está claramente reconocida la influencia dominante

de los factores ambientales en el nuevo patrón de enfermedades
que caracteriza la morbimortalidad actual. Por lo tanto, hay que

prestar atención al medio, para la identificación técnica de los fac-
tores de riesgo y el estudio de sus interacciones como posibles de-
terminantes de enfermedad, entendiendo como factores de ries-
go del medio todas aquellas variables sobre las que se puede
actuar para mejorar la calidad de los elementos constituyentes del
ámbito tanto físico como social y, con ello, disminuir los proble-
mas de salud y del propio ambiente. No sólo hay que buscar los
factores de riesgo en función de sus conocidas repercusiones en
la salud, sino también según sus repercusiones potenciales en ella.
La influencia del medio ambiente se realiza en todas las eta-
pas de la vida. Por ello, su estudio ha de ser multidisciplinario
y, ya dentro del terreno de la salud, afectará a muy distintas
ramas o profesiones sanitarias por no decir a todas (2).
481
Todo problema ambiental es, potencialmente, un problema de salud. De acuerdo con

esto, en el diagnóstico de cualquier problema de salud deben buscarse las posibles raíces
ambientales. Así, cualquier problema de salud se considerará un fracaso de la atención no sólo
a la persona, sino también al medio como marco en que se desenvuelve la persona.
Los desequilibrios en el medio ambiente constituyen la base de innumerables problemas
de salud, para los cuales la asistencia es una solución individual que no resuelve el problema
poblacional. Cuando una causa ambiental genera enfermos y desadaptaciones en los indivi-
duos, aunque éstos sean tratados por los servicios sanitarios, seguirá produciendo nuevos
enfermos y desadaptaciones mientras no se corrija el desequilibrio ambiental (3).
Por lo tanto, la responsabilidad de la atención al medio está compartida por todos los
miembros del equipo de salud, integrando cada uno su parcela de actividad (4).
En España, así como en los restantes países europeos, los problemas ambientales se con-
sideran inmediatos y de urgente solución (5). Existe un gran interés por la calidad ambiental y
su influencia sobre la salud humana. La consecución de un medio ambiente saludable hace
necesaria la participación activa de individuos y colectividades, y precisa de la colaboración y
coordinación intersectorial. Se ha de trabajar en la mejora del sistema de vigilancia de las
variables medioambientales con el fin de reducir los riesgos relacionados con la contamina-
ción del aire, de las aguas, del suelo y de los alimentos (6).
OBJETIVOS GENERALES
Uno de los principales objetivos de la salud pública consiste en propiciar la construcción

de un medio ambiente que sea soporte y conduzca a la salud. Este ambiente se entiende tanto
como un medio físico (natural o construido) exento de riesgos importantes de naturaleza
física, química y biológica, como un medio social, en el que se minimizan los riesgos proce-
dentes de los ambientes económicos, culturales y psicosociales.
El objetivo fundamental de este programa es el de aumentar el nivel de salud de la pobla-
ción mediante la mejora, control y corrección de las condiciones del medio físico y social de
nuestra zona de actuación (3). A continuación se especifican algunos de los objetivos según
los diferentes sectores de actuación (7).
Agua
1. Disminuir la incidencia de la morbimortalidad de enfermedades de transmisión hídrica.
2. Evitar los riesgos procedentes de una mala gestión de las aguas residuales.
Aire
Disminuir la incidencia de morbilidad y trastornos asociados a los contaminantes quími-
cos y físicos del aire.
Suelo
1. Minimizar los riesgos sanitarios derivados del tratamiento de los residuos sólidos urba-
nos para disminuir la incidencia de enfermedades asociadas.
2. Evitar la contaminación de las aguas subterráneas o superficiales.
3. Impedir el cierre de ciclos zoonósicos.
Flora
1. Medir el impacto de los plaguicidas en el medio y en la población.
2. Conocer el consumo real de plaguicidas.
482
Capítulo 33 Medio ambiente
3. Controlar los establecimientos distribuidores de plaguicidas y la venta de productos

tóxicos y muy tóxicos.
Fauna
1. Disminuir las tasas de zoonosis (hidatidosis, brucelosis, tuberculosis y rabia).
2. Controlar las condiciones higienicosanitarias de las instalaciones ganaderas, y de los
corrales domésticos.
3. Prevención de rabia e hidatidosis.
Higiene alimentaria
1. Reducir las tasas de zoonosis y toxiinfecciones.
2. Controlar las condiciones higienicosanitarias de las industrias alimentarias de elabo-
ración y manipulación, transformación, comercialización y restauración, así como los
productos perecederos de los mercadillos y las matanzas caseras.
Medio social
1. Conocer las características de la población.
2. Prevenir los riesgos derivados de la problemática social.
Medio construido
1. Disminuir la morbimortalidad asociada a las condiciones de vivienda y de campamen-
tos de verano.
2. Identificar las deficiencias existentes en las viviendas, locales públicos e infraestructura
de la zona para disminuir los riesgos sanitarios.
Salud laboral
1. Disminuir la morbimortalidad asociada al trabajo.
Epidemiología
1. Obtención de datos de la morbimortalidad de la población fiables, a través de un sis-
tema de información sanitaria, preciso y rápido que permita una valoración objetiva y
un abordaje de los brotes epidémicos eficaz.
Expedientes de actividades
1. Prevenir el daño a la salud humana y al medio, debido a todas las actividades del
Anexo III, de la Ley 7/1994 de Protección Ambiental de la Junta de Andalucía.
ACTIVIDADES
Las actividades tienen que adecuarse al medio en que se van a desarrollar. Es decir, la
forma concreta de incluirlas en el funcionamiento normal de los servicios debe tener en
consideración criterios de efectividad, calidad del servicio y eficacia de aplicación (6).
Estudio medioambiental de la comunidad

Puesto que según la comunidad en la que se efectúen estas actividades se ha de adaptar
nuestro trabajo, es necesario previamente un correcto conocimiento del medio, ya que en
numerosas ocasiones es necesario priorizar actuaciones, y existen otras que siendo de gran
importancia en una comunidad carecen en otra de interés su realización.
483
Las actividades necesarias para el estudio medioambiental por sectores se exponen a con-
tinuación.
Agua
1. Censo y localización cartográfica de las fuentes de abastecimiento, depósitos, redes y
estaciones de tratamiento. Tiempo de tratamiento a que es sometida el agua destinada
a consumo humano.
2. Porcentaje de población que cuenta con agua corriente en casa, procedente de la red
de abastecimiento.
3. Estudio de las necesidades reales de agua. Dentro de este estudio es necesario cono-
cer las necesidades para consumo humano, para la industria, para la agricultura, para
actividades lúdicas, etc., así como el posible incremento de cada una de estas necesi-
dades en el futuro.
4. Análisis de la cantidad y calidad de las aguas de la red de abastecimiento.
5. Conocimiento de los sistemas de abastecimiento, haciendo hincapié en el tipo de cap-
tación, sistema de potabilización, materiales empleados en la construcción de los depó-
sitos y redes del sistema. Localización de la red de abastecimiento con respecto a la red
de saneamiento, posibles cruces y deficiente diseño de estas redes.
6. Si existe sistema de saneamiento, diseño de la red de alcantarillado, sistema de depu-
ración de las aguas residuales, destino del agua depurada, o en su caso sin depurar, etc.
7. Censo y localización cartográfica de los focos de contaminación de las aguas superficiales,
subterráneas y marinas; arrastre, vertidos de cualquier tipo, vertederos incontrolados, etc.
8. Censo de piscinas y localización de las zonas de baño.
Residuos sólidos
1. Conocimiento del sistema de recogida de estos residuos, frecuencia, horario, tipo de
transporte utilizado.
2. Si existe clasificación de los distintos tipos de residuos, si existe una recogida selectiva
y un tratamiento diferenciado.
3. Posible reciclaje de gran cantidad de estos residuos.
Aire
1. Elaboración del un mapa de localización y evaluación de emisiones.
2. Análisis de la vegetación de la zona. Se pueden emplear las plantas como bioindica-
dores de la contaminación atmosférica.
3. Censo de intoxicaciones animales por metales pesados.
4. Impacto sobre los materiales.
5. Estudio microclimático de la zona.
6. Estudio de la morbilidad y mortalidad de las enfermedades asociadas a niveles eleva-
dos de contaminación.
Flora
1. Identificación y censo de: especies naturales autóctonas, tóxicas y bosques naturales;
tipos de cultivos y especies cultivadas; calendario de polinización, siembra y recolección,
y tecnología agrícola aplicada.
2. Censo de plaguicidas empleados, de los cuales interesa conocer la composición, tipo y
categoría.
3. Censo y localización de los almacenes de plaguicidas.
4. Censo y localización de las zonas verdes.
484
Fauna
1. Estudio de vectores. Localización de sus focos.
2. Censo de centros escolares donde han aparecido vectores.
3. Mapas de quejas de vecinos referentes a insectos y roedores.
4. Censo de animales domésticos.
5. Identificación de los mataderos e industrias derivadas.
6. Censo de viviendas compartidas por personas y animales.
7. Estudios de las zoonosis más importantes: brucelosis, hidatidosis y tuberculosis.
8. Estudio de enfermedades transmisibles.
Locales públicos
1. Censo y caracterización de locales públicos (colegios, lugares de recreo, etc.): condicio-
nes en el interior de los centros y seguridad activa y pasiva.
Alimentos
1. Censo de industrias alimentarias de la zona.
2. Censo de actividades de restauración.
Otras actividades
1. Estudio de seguridad vial.
2. Determinación del mapa de ruido (4).
3. Censo de centros de radiología, su control de emisión de radiaciones.
Todas estas actividades de conocimiento del medio debe realizarse conjuntamente con
otras instituciones, ya que el sistema sanitario no tiene capacidad para abordarlas de forma
efectiva todas.
Una vez conocido el estado del medio y establecidos los objetivos que nos proponemos, hay
que diseñar las actividades necesarias que se han de poner en marcha para poder lograrlos.
Dicha actuación puede estar encaminada bien a prevenir futuros deterioros o bien a
corregir los existentes. En cualquier caso, deben priorizarse dichas acciones en función de los
problemas concretos de la zona (4).
Control sanitario del medio ambiente
Las actividades que se desarrollan para el control sanitario del medio ambiente pueden
ponerse en marcha en el marco de varios programas. A continuación se desarrollan las

acciones de salud, dentro de cada uno de los programas.
Programa de aguas de consumo (8)

1. Vigilancia de las instalaciones y de los tratamientos a través de inspecciones perió-
dicas.
2. Vigilancia de la calidad de las aguas.
3. Vigilancia de las actuaciones de las Empresas Abastecedoras.
4. Registro y transmisión de datos a la Red de Vigilancia.
5. Información a la población de normas sanitarias para el correcto mantenimiento de los
sistemas domiciliarios de almacenamiento y distribución de agua potable.
6. Rotulación e información sobre la calidad sanitaria de fuentes y pozos públicos.
7. Impartir cursos para la obtención del Carnet de Manipulador de Aguas.
485
Programa de zonas de baño de carácter marítimo

1. Revisión y actualización del censo de zonas de baño de carácter marítimo.
2. Localización cartográfica de zonas de baño y puntos de muestreo.
3. Realización de controles analíticos periódicos.
4. Inspección y control de las condiciones sanitarias de las zonas de baño, con especial
incidencia en la detección y caracterización de vertidos.
5. Análisis y valoración de las condiciones que afectan a las aguas de baño.
6. Seguimiento y comprobación de las medidas adoptadas en zonas donde se ha prohi-
bido el baño.
Zonas de baño de carácter continental

1. Revisión y actualización del censo de zonas de baño continentales.
2. Vigilancia analítica periódica en temporada de baño.
3. Inspección de las condiciones sanitarias de las zonas de baño.
Programa de establecimientos públicos no alimentarios

1. Selección de establecimientos cuya vigilancia es prioritaria, y la actualización de su
censo.
2. Caracterización de riesgos. Tipificación y valoración para la priorización de actuaciones.
Estudios ambientales.
3. Realizar informes sobre incidencias producidas o ante demandas particulares y de enti-
dades públicas o privadas.
Programa de saneamiento ambiental

1. Realización periódica de la encuesta de saneamiento ambiental en todos los munici-
pios de Andalucía.
2. Análisis de datos y caracterización de riesgos con relación al saneamiento y a la con-
taminación atmosférica.
3. Realizar informes sobre incidencias sanitarias de la superación puntual de contami-
nantes atmosféricos.
4. Hacer informes sobre riesgos sanitarios producidos por deficiencias del saneamiento.
5. Informar los proyectos de reutilización de aguas residuales (9).
Programa de fauna y salud

1. Registro de incidencias sanitarias producidas por la fauna.
2. Incrementar el control de las actividades de desinfección, desinsectación y desratiza-
ción en el ámbito sanitario y de las empresas.
3. Informar sobre incidencias producidas por la fauna o ante demandas particulares y de
entidades públicas o privadas con relación a aquéllas.
Programa de seguridad química

1. Participación en la Red Nacional de Inspección, Vigilancia y Control de Productos Quí-
micos.
2. Recopilación de información para la base de datos sobre empresas y productos.
3. Sensibilización de la comunidad y promoción de medidas preventivas.
4. Realizar informes sobre incidencias producidas por sustancias químicas o ante deman-
das de entidades y organismos en relación a las mismas.
486
5. Inspección y control sobre:

a) El sector de fabricantes y/o importadores de sustancias químicas existentes.
b) Sustancias y preparados peligrosos.
c) Sustancias notificadas.
Programa sobre plaguicidas

1. Actualización del censo de Establecimientos y Servicios Plaguicidas y Libro Oficial de
Movimientos.
2. Inspecciones a Establecimientos y Servicios Plaguicidas.
3. Registro de datos e incidencias.
4. Promoción de la formación de manipuladores de plaguicidas en los ámbitos ambien-
tal y alimentario (10).
Programa de actividades y actuaciones generadores de riesgos ambientales

con impacto en la salud
1. Realizar informes puntuales ante demandas de entidades y organismos.
2. Validación, tratamiento y análisis de los datos que son notificados.
La educación para la salud es un proceso en que se promueve cambios de conceptos,

comportamientos y actitudes frente a la salud, a la enfermedad y al uso de los servicios
sanitarios y refuerza estilos de vida saludables (11). Tiene cuatro objetivos fundamentales:
1. Conseguir que la gente esté bien informada sobre los problemas de salud y enfermedad.
2. Hacer que adopte la salud como un valor fundamental.
3. Modificar los hábitos o conductas insanas.
4. Promover las adecuadas conductas positivas de salud.
Los agentes de educación sanitaria debe elaborar mensajes informativos y persuasivos y

hacerlos llegar a la población (2).
La educación para la salud se entiende como un proceso de comunicación interpersonal
dirigido a suministrar las informaciones necesarias para un examen crítico de los problemas
de salud y responsabilizar a los individuos y a los grupos sociales en las elecciones de com-
portamientos que tienen efectos sobre la salud física y psíquica. Sirve tanto para posibilitar
la corrección y control de los factores que suponen un riesgo para la salud (prevención) como
para que surjan iniciativas de mejora de las condiciones del medio en que nos desenvolvemos
(promoción). Por lo tanto, la educación para la salud es un instrumento útil para el desarro-
llo de este programa. Programa en el que desde el punto de vista de la educación para la salud
se plantea como fundamental la participación comunitaria, por dos razones:
1. Las soluciones a los problemas del medio exigen frecuentemente comportamientos

colectivos y no basta con las elecciones individuales.
2. A veces las soluciones a los problemas exigen otro tipo de medidas también colectivas
derivadas del trabajo educativo (3).
La educación para la salud se ha desarrollado desde la vertiente de la promoción de la

salud como de la prevención de la enfermedad.
487
En el marco del programa del medio ambiente se desarrollan varias de estas actividades
de gran importancia para evitar factores de riesgo. Estas actividades se dirigen a profesiona-
les y actualmente se desarrollan:
Cursos para manipuladores de alimentos. Con el objetivo de mejorar la higiene alimen-

taria. El manipulador de alimentos necesita conocer el proceso de preparación y conservación
de alimentos y respetar las exigencias culinarias, gastronómicas, sanitarias y nutritivas de los
mismos. La adecuada manipulación de los alimentos incide de forma directa sobre la salud de
las poblaciones y el profesional de la alimentación, en cualquiera de sus modalidades, tiene
ante sí la grave responsabilidad de proteger la salud de los consumidores por medio de una
manipulación cuidadosa (12).
Curso de manipuladores de alimentos-agua. Destinado a fomentar conductas de actua-
ción correctas con respecto al agua y a difundir los conocimientos tecnicosanitarios mínimos
para que su manipulación se realice de forma que se proteja la salud de los consumidores (13).
Curso de manipuladores de plaguicidas. Con el objetivo último de promover un correc-
to uso de los plaguicidas, para evitar intoxicaciones de los manipuladores e intentar que se
viertan menos productos tóxicos al medio de forma innecesaria (10).
La educación para la salud es el primer eslabón de todo entramado sanitario, y se trata de
un instrumento para conseguir que los individuos y, sobre todo, que las comunidades se sitúen
en condiciones de ejercer un mejor control sobre los factores condicionantes de la salud (6).
ACTIVIDADES DE ENFERMERÍA
Las actividades de prevención y promoción de la salud se integran en las funciones nor-

males de los centros de salud y su impulso y dirección corresponde a las direcciones del distrito.
El programa de atención al medio ambiente debe ser implementado por distintos profe-
sionales, puesto que es un programa interdisciplinario e intersectorial. En muchas de las
actividades confluyen varios tipos de profesionales. En la tabla 33-1 se describen por sectores
TABLA 33-1 Actividades de enfermería en el programa de medio ambiente

Agua
1. Control de instalaciones del abastecimiento del agua de consumo (+)
2. Vigilancia del cloro residual libre en la red de agua de consumo (+ +)
3. Control de la calidad del agua (+ + +)
4. Población no abastecida por agua de la red (+)
5. Estudio de los gráficos de cloración del agua (+)
6. Análisis en las fuentes públicas (+)
7. Localización de fuentes no conectadas a la red (+)
8. Estado de la red de saneamiento (+)
9. Identificación y ubicación de los pozos negros (+)
10. Localización de cultivos regados con aguas residuales (+)
11. Censo de piscinas, información, libro de registro (+ +)
12. Informe de reapertura de piscinas (+)
13. Control semanal de las piscinas (+ +)
14. Informe final sobre las condiciones-higienicosanitarias de las piscinas (+)
15. Informe sobre las condiciones de las zonas de baño (+)
Residuos sólidos
1. Protección y vacunación del personal encargado de los residuos sólidos (+ + +)
2. Estudio, control, vigilancia y protección de los puntos de vertido, sistemas
de destrucción de residuos sólidos (+ +)
Continúa
488
TABLA 33-1 Actividades de enfermería en el programa de medio ambiente (Continuación)

Flora
1. Inspección Entidades distribuidoras de plaguicidas (+)
2. Realizar las fichas de intoxicaciones por plaguicidas (+ +)
3. Control del consumo de plaguicidas y realizar una ficha anualmente por entidad (+ +)
4. Examen de salud a los aplicadores de plaguicidas (+ + +)
5. Dar información Sanitaria a los aplicadores de plaguicidas (+ + +)
Fauna
1. Realizar un inventario de corrales domésticos (+)
2. Detectar si se realiza abonado con estiércol de zonas protegidas (+)
3. Control de brotes epidémicos de zoonosis y realizar encuesta (+ + +)
4. Recogida de datos de epizootiológicos (+)
5. Estudio y control de vectores (+)
Higiene alimentaria
1. Realizar censo de industrias alimentarias (+)
2. Educación sanitaria sobre conservas caseras (+ + +)
3. Educación sanitaria sobre matanzas y caza (+ + +)
4. Control de manipuladores de alimentos (+)
5. Realizar encuesta de las condiciones de los comercios (+)
Medio social
1. Recogida de datos demográficos (+)
2. Recogida de datos de actividad laboral (+)
3. Detección de grupos de especial riesgo (+ + +)
4. Datos de nivel cultural (+)
5. Datos sobre ocio (+)
Medio construido
1. Valoración de las condiciones de las viviendas (+ + +)
2. Identificación de locales públicos (+)
3. Condiciones de los locales públicos (+)
4. Identificación de dotaciones (+)
5. Condiciones de las dotaciones (+)
6. Condiciones higienicosanitarias de los campamentos de verano (+ + +)
Salud laboral
1. Hacer una historia sociolaboral (+ + +)
2. Censo de empresas (+ + +)
3. Ficha de riesgos en empresas (+ + +)
4. Coordinación con servicios médicos empresas (+ + +)
5. Prevención de hidatidosis, brucelosis, tétanos (+ + +)
Epidemiología
1. Seguimiento y control de brotes (+)
2. Recepción y estudio de morbimortalidad (+)
Los signos + que acompañan estas actividades que indican la mayor o menor responsabilidades del perso-
nal de enfermería en cada una de ellas.
las actividades de enfermería en el programa de medio ambiente. Las cruces que acompañan
a cada actividad indican el nivel de responsabilidad del personal de enfermería.
Es fundamental la actuación del personal de enfermería en todos los sectores de la sani-
dad pública, ya que es una pieza fundamental dentro del sistema sanitario, su participación
y coordinación de sus actividades es imprescindible para poder realizar adecuadamente el
programa de atención al medio. Como ya se ha descrito participa en gran número de activi-
489
dades, aunque en muchas ocasiones sólo se trata de obtener información, que a otros profe-
sionales que no están en contacto tan íntimo con la población le es muy difícil obtener,
incluso a veces imposible de llevar a cabo.
REGISTRO Y EVALUACIÓN DEL PROGRAMA
Puesto que la atención al medio ambiente tiene que realizarse de forma integral, resulta
necesario realiza una evaluación igualmente integral y conjunta de todos los elementos cons-
tituyentes del medio.
La evaluación de los distintos elementos debe hacerse a partir de indicadores sintéticos y,
siempre que sea posible, comprensibles para todos. De esta manera, se intenta implicar en
la toma de decisiones y hacer copartícipe en la gestión de su propio medio ambiente a la
población.
La evaluación no es la calidad y cantidad de actuaciones realizadas, sino que se dirige a
valorar los objetivos alcanzados con esas actuaciones.
La definición de indicadores de salud para evaluar las actuaciones en el programa de
medio ambiente es ciertamente difícil, porque en la mayoría de los casos no es cuantificable,
puesto que son problemas de salud evitados. A continuación se muestra la evaluación del
programa por los diferentes sectores de actuación.
Agua
1. Control de agua de consumo en diferentes puntos de forma periódica: grado de cum-

plimiento en las condiciones de captación, conducción, tratamiento y distribución del
agua de consumo.
a) Realización de una ficha de control donde constara el número de controles reali-
zados y balance anual (trimestral).
b) Registro de las determinaciones de desinfectante residual (cloro), donde se especí-
fica el porcentaje de días con resultados conformes o no conformes (mensual).
2. Control de agua residual en diferentes puntos, de forma periódica. Grado de cumpli-
miento en las condiciones de conducción, tratamiento y vertido de aguas residuales.
3. Registro del tiempo de abastecimiento suficiente o ininterrumpido:
a) Número de cortes del suministro del agua, o disminución evidente del caudal.
b) Número promedio de horas que ha durado la situación.
c) Fechas en que se produce con más frecuencia.
d) Origen de estos cortes como corte de luz, agotamiento del caudal, aumento del
consumo, contaminación del agua de consumo, etc.
4. Porcentaje de población que utiliza el agua de la red de consumo.
5. Porcentaje de población que utiliza la red de saneamiento. Existencia de fugas, etc.
6. Porcentaje de días de desinfección correcta del agua de consumo.
7. Seguimiento de la evolución de la incidencia de las enfermedades transmitidas por el agua.
8. Análisis y evaluación de las posibles quejas de la población.
Residuos sólidos urbanos
1. Desaparición de vertidos incontrolados.

2. Establecimiento de recogida, transporte y tratamiento.
3. Disminución de vectores.
490
Aire
1. Elaboración de un mapa en el que se constate lo siguiente:
a) Porcentaje de disminución de vertidos industriales.
b) Relación de productos que ya no se emiten.
c) Número de calderas de calefacción reparadas.
d) Número de cambios de combustible.
e) Mejor gestión del tráfico rodado.
f) Número de vertidos ocasionales.
g) Disminución de actividades contaminadoras.
2. Número de días en que se han superado los límites de concentración permitidos.
3. Descenso del nivel medio registrado de cada uno de los contaminantes.
4. Incidencia de episodios de contaminación.
5. Disminución de la morbilidad y mortalidad de enfermedades asociadas.
6. Reducción de alteraciones en los vegetales y disminución de intoxicaciones de anima-
les por metales pesados y flúor.
7. Menor deterioro en los materiales expuestos al ambiente exterior.
Flora
1. Censo de disminución del uso de plaguicidas tóxicos.
2. Censo de correcciones realizadas en los almacenes de plaguicidas.
3. Censo de incendios forestales.
4. Censo de nuevas zona verdes.
Fauna
1. Registro de incidencia y prevalencia de zoonosis.
2. Registro de vacunación realizada a animales de producción y compañía.
3. Control periódico y sistemático de instalaciones y locales de abasto.
4. Control de la disminución de la existencia de piojos y parásitos en la población escolar.
5. Mejora de las instalaciones pecuarias.
Medio construido
1. Estudio del porcentaje de viviendas con equipamiento deficiente o que carecen del
mismo.
2. Aumento en la calidad de vida.
a) Disminución de los niveles de ruido ambiental.
b) Mejora en las condiciones de trabajo.

3. Locales públicos con mejores condiciones de salubridad.
4. Mejora de la seguridad vial.
Medio social
1. Reducción del porcentaje de marginados.
2. Reducción en el número de toxicómanos (alcohol, drogas ilegales, fármacos, etc.).
3. Reducción de los niveles de analfabetismo.
4. Mejora en la dieta.
5. Mejora en las condiciones sanitarias de los mercados y otros establecimientos.
6. Reducción en el número de quejas y denuncias.
7. Nivel de participación de población en actividades educativas.
8. Registro de incidencia y prevalencia de toxiinfecciones alimentarias (4).
491
BIBLIOGRAFÍA
1. Guía de Programas para la Salud de Andalucía. Consejería de Salud y Consumo. Junta de Andalucía.
Sevilla, 1986.
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Masson, 1994.
3. Elorrieta Pérez de Diego JI, Azagra Rey MJ, Navarro Caballero S, Sainz Ruiz MC, Eguino Sesiani E,
Alfaro Danso MT y cols. Programa Marco de Atención al Medio para los Equipos de Atención Prima-
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4. Pleite J, Tortajada R, Elorrieta JI, García Herrera R, Vizuete E, Gurucelay JL y cols. Guía para la Elabo-
ración del Programa de Atención al Medio en Atención Primaria de Salud. Ministerio de Sanidad y
Consumo. Madrid, 1989.
5. Plan Andaluz de Salud. Áreas de Análisis Preferente. Fichas de Caracterización y perfil de los Compo-
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6. Plan de Salud. Ministerio de Sanidad y Consumo. Madrid, 1995.
7. II Plan Andaluz de Salud. Junta de Andalucía. Consejería de Salud. Sevilla, 1999.
8. Programas de Salud Ambiental (1999-2000). Dirección General de Salud Pública y Participación. Con-
sejería de Salud. Junta de Andalucía. Sevilla, 1999.
9. Castillo Martín A y cols. Criterios para la evaluación sanitaria de proyectos de reutilización directa de
aguas residuales urbanas depuradas. Consejería de Salud. Junta de Andalucía. Granada, 1996.
10. Bautista Rodríguez J, Manuel E y cols. Manual para la correcta aplicación de plaguicidas. Consejería
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11. Guía de recursos de educación para la salud. Servicio Andaluz de Salud. Consejería de Salud y Servi-
cios Sociales. Junta de Andalucía. Sevilla, 1990.
12. Nájera Morrondo P, López Nomdedeu C. Manual para manipuladores de alimentos. Ministerio de
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13. Gallego Quevedo MT, Montes Gómez JE, Martínez Martínez A, Mayan Buhigas C. Agua y Salud. Con-
sejería de Salud. Junta de Andalucía. Sevilla, 1996.
492

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PARTE I

ATENCIÓN PRIMARIA EN LA SALUD PÚBLICA Atención primaria en la salud

importancia de la atención maternoinfantil, etc.

La era bacteriológica supuso un conocimiento específico de agentes de enfermedad y el

FUNDAMENTOS DE LA ATENCIÓN PRIMARIA

1. La salud es un derecho humano fundamental y cuya consecución es un objetivo de

La consideración de la salud como un derecho tiene en el caso español un referente des-

1. Educación sanitaria sobre problemas de salud y su prevención.

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Como estrategia, la APS es un programa de política sanitaria basado en la equidad y justi-

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Utilización de agentes de salud

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Asignación de recursos materiales y personales, basada en las necesidades

Capacidad docente e investigadora

1. Ashton J, Seymur H. La nueva salud pública. Barcelona: Masson, 1990.

JUSTIFICACIÓN Y CONCEPTO Justificación y concepto

1. Atención preventiva, curativa y de promoción de la

El trabajo en equipo es una respuesta organizativa a la

El trabajo en equipo se define como las actividades de un grupo diverso de profesionales

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De la Revilla (7) ha investigado los principales problemas de funcionamiento de las uni-

metodología de trabajo en equipo hace necesario un conocimiento de la dinámica de grupos

CENTRO DE SALUD Y COMPOSICIÓN DE LOS EQUIPOS

1. Prestar asistencia sanitaria individual y colectiva, en régimen ambulatorio, domicilia-

En la conformación de los equipos ha de haber un principio rector fundamental: la ade-

Área de coordinación. Es especialmente importante en centros de salud con un número

ción mediante directorios, carteles, etc., de su cartera de servicios, horarios, etc.

CUIDADOS DE ENFERMERÍA COMUNITARIA Y SU POSICIÓN

1. Identificar los grupos y segmentos de población que presentan características suscep-

Los protocolos de enfermería enfatizan los necesidades y dimensiones objeto de valora-

1. Seguimiento y control de pacientes crónicos.

7. De la Revilla Ahumada L. Problemas detectados en el funcionamiento de las unidades de atención

interdependencia entre las partes y la posibilidad de un cambio.

CARACTERÍSTICAS DEL SISTEMA FAMILIAR

1. El comportamiento del sistema familiar no puede reducirse a la suma de las conductas

4. Las familias tienden a cambiar y a crecer, desarrollando nuevas habilidades y ne-

ESTRUCTURA Y DINÁMICA FAMILIAR

CICLO VITAL DE LA FAMILIA

El ciclo evolutivo familiar es un fenómeno con carácter universal, donde prácticamente

1. El período de galanteo y la formación de la pareja.

TAMAÑO Y COMPOSICIÓN FAMILIAR

Hogares de solitarios. Compuestos por una única persona.

1. Fracaso en los papeles parentales y confusión de roles.

4. La presencia en su interior de un chivo expiatorio, es decir, que tienden a proyectar sus

3. Con padres que maltratan a sus hijos.

1. Datos sociodemográficos de la familia: sus componentes, edad, sexo, ocupación.

1. Bertalanffy LV. Teoría general de los sistemas. Madrid: FCE, 1976.

4. Ochoa de Alda I. Enfoques en terapia familiar sistémica. Barcelona: Herder, 1995.

Son múltiples las definiciones de grupo, y no todas coinci-

TABLA 4-1 Características definitorias de grupo

El número de componentes del grupo debe ser determinado (adecuado

Merton distingue entre grupo de pertenencia y grupo de referencia. El primero es aquél