HISTORIA CLINICA

Apellidos: mora Rangel Nombres: María isabel

Edad: 22 Fecha y Lugar de Nacimiento: Barinas 31/07/1995

Sexo: Femenino Estado Civil: Soltera

Procedencia por Estado: Coro Estado Falcón Nacionalidad: Cédula de Identidad: 24.555.793
Venezolana
Dirección completa actual: Av Rafael Gallardo Profesión: Ocupación: Estudiante
Avisar en caso de emergencia: Rosa Rangel Parentesco: mamá Teléfono: 04246466410
Dirección y Teléfono: Av Rafael Gallardo Religión: católica

Dolor de garganta, y dificulta para tragar.

MOTIVO DE CONSULTA: _________________________________________________________________________
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ENFERMEDAD ACTUAL: ___ se trata de paciente quien refiere inicio de enfermedad actual el día (01-10-
17) en horas de la mañana caracterizado por dolor en las amígdalas de la parte posterior de la
garganta persistente de intensidad aguda, el cual agrava al deglutir agua y alimentos. no calma
durante el día. muy poca respuesta a la automedicación de tantum bucal de (30ml) motivo por el
cual asiste a este centro de salud donde se valora y recibe su ingreso
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Epistaxis.
DIAGNOSTICO DE ADMISION: ________________________________________________________________________________
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FIRMA DEL MEDICO DE ADMISION FIRMA DEL MEDICO DEL DEPARTEMENTO

MAYOR CURACION: _____ MEJORIA: _____ MUERTE: _____ (AUTOPSIA PEDIDA____) OTRAS CAUSAS: _________________

Mastoiditis izquierda con otitis media crónica.

DIAGNOSTICO CLINICO FINAL: _______________________________________________________________________________
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Epistaxis.
INTERVENCION Y TRATAMIENTO: ____________________________________________________________________________
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FECHA DE SALIDA: _______________________ HORA: ______________

FIRMA DEL JEFE DEL DEPARTAMENTO

HISTORIA CLINICA
PARTE II
1. ANTECEDENTES PERSONALES
1.1. Adenitis 1.20. Otitis Niega adenitis, alergia, amigdalitis, artritis, asma varicela, parotiditis,
1.2. Alergia 1.21. Paludismo parasitos, bronquitis, parotiditis, otitis, rubeola, sarampión, sífilis chagas,
1.3. Amigdalitis 1.22. Parásitos chancro, tuberculosis, diabetes, intervenciones quirúrgicas y otras.
1.4 Artritis 1.23. Parotiditis
1.5. Asma 1.24. Pleuresía
1.6. Bilharziosis 1.25. Quirúrgico
1.7. Blenorragia 1.26. Rinofaringitis
1.8. Bronquitis 1.27. Rubeola
1.9. Buba 1.28. Sarampión
1.10. Catarros 1.29. Sífilis
1.11. Chagas 1.30. Síndrome
1.12. Chancro disentéricos
1.13. Difleria 1.31. T.B.C
1.14. Diarrea 1.32. Tifoidea
1.15 Hansen 1.33. Tos ferina
1.16. Influencia 1.34. Traumatismo
1.17. Lechina 1.35. Vacunaciones
1.18. Necatoriasis 1.36. Otros
1.19. Neumonía

2. ANTECEDENTES FAMILIARES
(Estado de salud o causa de la muerte de los
padres, hijos y otros familiares)
2.1. Alergias 2.7. Enf. Digestivas Padre vivo, 50 años de edad aparentemente Sano.
2.2. Artritis 2.8. Enf. Renales Madre fallecio - Homicidio
2.3. Asma 2.9. Intoxicaciones Hermana viva, 20 años de edad aparentemente sano
2.4. Cáncer 2.10. Neuromentales
2.5. 2.11. Sífilis
Cardiovasculares 2.12. T.B.C
2.6. Diabetes 2.13. Otros

3. HABITOS PSICOBIOLOGICOS
3.1. Alcohol 3.7. Rasgos
Niega hábitos cafeicos, deporte, refiere hábitos de sueño regulares, niega vida
3.2. Chimo Personales
sexual activa, heterosexual, niega hábitos etílicos, chimo, drogas, problemas
3.3. Deportes 3.8. Sexuales
3.4. Drogas 3.9. Siesta personales, tabaco y otros.
3.5. Ocupación 3.10. Sueño
3.6. Problemas 3.11. Tabaco
Personales 3.12. Otros

EXAMEN FUNCIONAL
4. GENERAL
4.1. Aumento de 4.5. Sudores Nutrición con buen apetito. Niega aumento o disminución de peso, fiebre,sudores
Peso nocturnos nocturnos, insomnios, anorexia, bulimia, temblores, fatiga y otros.
4.2. Fiebre 4.6. Temblores
4.3. Nutrición 4.7. Otros
4.4. Pérdida de peso

5. PIEL Niega prurito, cianosis, ictericia, descamación, alopecia, onixis, alocromatriquia, calvicie,
5.1. Cianosis 5.4. Pigmentación anhidrosis, tricosis, atriquia, anoniquia, onicorrexis, seborrea, paquioniquia,
5.2. Edemas 5.5. Prurito escleroniquia.
5.3 Erupciones 5.6. Otros

6. CABEZA Niega cefalea, vértigos, mareos, lipotimia, sincope, traumas, otros.

6.1. Caída del 6.4. Sincope
cabello 6.5. Traumas
6.2. Cefalea 6.6. Otras
6.3. Mareos
7. OJOS
7.1. Amaurosis 7.5. Dolor Niega anteojos, amaurosis, cansancio, miopía, ambliopía, dolor, fotofobia, lagrimeo,
7.2. Anteojos 7.6. Fotofobia diplopía, xeroftalmia, fosfeno, escotoma, micropsia, astigmatismo, nictalopía y otros.
7.3. Cansancio 7.7. Lagrimeo
7.4. Diplopía 7.8. Otros

(Sigue a la vuelta)

8. OIDO
8.1. Dolor 8.4. Tinnitus Niega otalgia, secreciones, acucia, hipoacusia, otorgaría, otorrea, acufeno y Tinnitus.
8.2. Secreciones 8.5. Vértigo
8.3. Sordera 8.6. Otros

9. NARIZ
9.1. Catarros 9.4. Excreción nasal Refiere epistaxis. Niega,catarro, obstrucciones, anosmia, cacosmia, hiperosmia, rinorrea,
9.2. Epistaxis 9.5. Sinusitis sinusitis, y dolor.
9.3. Obstrucciones 9.6. Otros

10. BOCA
Niega caries dentrales, agusia, hiperagusia, paragusia, halitosis, ptialismo, sialorrea,
10.1. Dientes 10.3. Mucosas
edentula, odontalgia, odinofagia, disfagia, disfonía.
10.2 Dolor 10.4. Otros

11. GARGANTA
Niega disnea, dolor, ronquera y otros.
11.1. Disnea 11.3. Ronquera
11.2. Dolor 11.4. Otros

12. RESPIRATORIO
12.1. Disnea 12.4. Hemoptisis Niega disnea, dolor en el pecho, esputo, hemoptisis, tos y otros.
12.2 Dolor en el pecho 12.5. Tos
12.3. Esputo 12.6. Otros

13. OSTEOMUSCULAR
13.1. Artralgias 13.4. Deformidades Niega mialgia, artralgia, mioartralgia, impotencia funcional, dolores óseos, deformidades,
13.2. Debilidad 13.5. Otros parálisis, anquilosis, atrofia, aumento de volumen y otros.
13.3 Dolores óseos

14. CARDIOVASCULAR
14.1. Angustias 14.7. Claudicación Niega disnea, dolor precordial, palpitaciones, taquicardia, claudicación intermitente,
14.2. Disnea 14.8. Trastornos parestesia, varices ortopnea y otros.
14.3. Dolor parestésicos
14.4. Palpitaciones 14.9. Varicosidades
14.5. Taquicardia 14.10. Otros
14.6. Vértigo

15. GASTROINTESTINAL
15.1. Apetito 15.7. Flatulencia
15.2. Constipación 15.8. Hemorroides Refiere buen apetito y hábitos alimenticios, evacuaciónes en numero de 2 por día heces
15.3. Diarrea 15.9. Hemias pastosas olor marrón sin mucosidad ni sangre, niega dolor abdominal, vómitos, parasitos,
15.4. Dolor 15.10. Malestar regurgitaciones, hipo, náuseas, pirosis, hematemesis, enterorragia, rectorragia,
15.5. Heces de tipo: 15.11. Nauseas constipación, distensión abdominal, meteorismo, flatulencia, eructos, plenitud post-
- Color 15.12. Parásitos pradial, pujo, tenesmo rectal, acolia.
- Mucosidad 15.13. Pirosis
- Sangre 15.14. Vómitos
15.6. Eructos 15.16. Otros

16. GENITOURINARIO
16.1. Dolor 16.6. Nícturia Niega dolor, anuria, poliuria, oliguria, polaquiuria, disuria, piuria, eneuresis, pujo y
16.2. Enuresis 16.7. Píuria tenesmo vesical, alteraciones de la fuerza y calibre del chorro, nicturia, coluria,
16.3. Hematuria 16.8. Secreciones hematuria, estranguria, secreciones, ulceras, incontinencia y otros.
16.4. Incontinencia 16.9. Ulceras
16.5. Micciones 16.10. Otros

17. GINECOLOGICOS Menarquia a los 12 años de edad, reglas regularmente cada 22 días en cantidad abundante
17.1. Menarquía 17.7. Reglas tipo: sin dolor refiere ultima regla regular, niega abortos, partos, dispareunia, frigidez,
17.2. Abortos - Cantidad menopausia, flujo y otros.
17.3. Partos - Dolor
17.4. Dispareunia - Ultima regla
17.5. Frigidez 17.8. Flujo
17.6. Menopausia 17.9. Otros

18. NERVISOS Y MENTAL

18.1. Convulsiones 18.6. Temblor Refiere marcha normal y personalidad tranquila. Niega convulsiones, tic, temblores,
mioclonias, afasia, anartria, disartria, amnesia, anafasia, analgesia, acriestesia, anestesia,
paresia, parestesia, paralisis, ataxia, apraxia, hemiplejia, monoplejia, cuadriplejia,
paraplejia, bradilalia.
18.2. Estática 18.7. Tics
18.3. Estadio mental 18.8. Tipo de
18.4. Marcha personalidad
18.5. Parálisis 18.9. Otros

HISTORIA CLINICA
PARTE III
38
TEMPERATURA ______ ªC 80
PULSO ______ P.P.M. 17 R.P.M
RESPIRACION ______

TENSION ARTERIAL MS ______ MN1 _____ MN2 120/ 80 mmHg

_____ 50 Kg.
PESO ______ IMC _____ ICC_____

EXAMEN FISICO
1.PIEL
1.1. Color 1.9. Erupción Color moreno, hidratada húmeda, lubricada, vascularizada, panículo adiposo regular,
1.2. Humedad 1.10. Uñas normo térmica, sensible, lisa, elástica, turgente, móvil, consistencia conservada sin
1.3. Contextura 1.11. Nódulos presencia de lesiones. Uñas rosadas, lisas convexas, limpias con buen llenado capilar
1.4. Temperatura 1.12. Vascularización menor de 2 segundos y sin presencia de lesiones.
1.5. Pigmentación 1.13. Cicatrices
1.6. Equimosis 1.14. Fistulas
1.7. Cianosis 1.15. Ulceras
1.8. Petequias 1.16. Otros

2. CABEZA
Posición centrada, normo cefálica, simétrica, no dolorosa a la palpación, normo térmica, sin
2.1. Configuración 2.5. Dolor
presencia de masas ni depresiones, consistencia conservada, cuero cabelludo blanco
2.2. Fontanelas 2.6. Cabellos
nacarado sin descamaciones, móvil, no doloroso a la palpación, sin presencia de lesiones.
2.3. Reblandecimiento 2.7. Otros
2.4. Circunferencia

3. OJOS
3.1. Conjuntiva 3.7. Nistagmo Ojos alineados, cejas simétricas, negras, arqueadas, con extensión normal sin descamación,
3.2. Esclerótica 3.8. Ptosis parpados simétricos isocromicos, no dolorosos a la palpación, sin presencia de lesiones,
3.3. Cornea 3.9. Exoftalmos pestañas simétricas, negras, distribuidas uniformemente en una hilera, sin presencia de
3.4. Pupilas 3.10. Agudeza visual lesiones, escleróticas blancas nacaradas, húmedas , lisas vascularizadas sin presencia de
3.5. Movimientos 3.11. Oftalmoscopio lesiones, aparato lagrimal sonrosado, brillante, sin presencia de lesiones, corneas
3.6. Desviación 3.12. Otros transparentes, brillantes, lisas, convexas, sin presencia de lesiones, iris marrón, simétricos,
son presencia de lesiones, pupilas simétricas, isocoricas, sin presencia de lesiones.
4. OIDOS
4.1. Pabellón 4.5. Secreciones pabellones auriculares izquierdo y derecho en forma de C, normoimplanados, simétricos,
4.2. Conducto externo 4.6. Mastoides no doloroso a palpación y sin presencia de lesiones, conductos auditivos permeables,
4.3. Tímpano 4.7. Dolor cerumen escaso, vello abundante, sin presencia de cuerpos extraños ni lesiones,
4.4. Audición 4.8. Otros membranas timpánicas nacaradas, lisas, brillantes, cóncavas, redondeadas, cono luminoso
presente entre hora 5 y 7 sin lesiones, mastoides simétricas, no dolorosas a la palpación y
5. NARIZ sin presencia de lesiones.
5.1. Fosas nasales 5.6. Sensibilidad de
5.2. Mucosa los senos
Forma mesorrino, tamaño normal , isocromico con el resto de la cara,simetrica sensible
5.3. Tabique 5.7. Secreción nasal
al tacto sin puntos dolorosos ni lesiones aparente, fosas nasales ; ventanas permeables,
5.4 Meatos 5.8. Otros
mucosa sangrada brillante delgada con presencia de secreciones y hemorragia,tabique
5.5 Rinoscopia
nasal sonrosado brillante centrado sin desviación ni perforaciones.
6. BOCA
6.1. Aliento 6.6. Lengua Labios acorazonados, finos, simétricos, húmedos, delgados, consistencia blanda, no
6.2. Labios 6.7. Conductos dolorosos a la palpación sin presencia de lesiones, mucosa yugal sonrosada, fina, lisa,
6.3. Dientes salivales húmeda, vascularizada, sin presencia de lesiones, encías sonrosadas, húmedas sin presencia
6.4. Encías 6.8. Parálisis y trismo de lesiones, dientes blancos, higiénicos, con piezas dentales completas, lengua roja subida,
6.5. Mucosas 6.9. Otros húmeda, simétrica, superficie poliforme, movimientos pasivos, activos y de contra
resistencia conservados, sin presencia de lesiones ni tumoraciones, piso de la lengua
7. FARINGE sonrosado, húmedo, vascularizado, frenillo presente, sin lesiones, paladar duro sonrosado,
7.1. Amígdala 7.4. Disfagia húmedo, paladar blando rosado, húmedo, móvil, simétrico, sin lesiones, orofaringe,
7.2. Adenoides 7.5. Dolor amígdalas palatinas sonrosadas, simétricas, sin lesiones, pilares rosados simétricos, sin
7.3. Rinofaringe 7.6. Otros lesiones, úvula simétrica, rosada, húmeda, centrada y móvil.

8. CUELLO Isocromico con respecto al cuerpo, de 20cm de longitud, cilíndrico, centrado, simétrico,
8.1. Movilidad 8.4. Vasos con movimientos activos, pasivos y de contra resistencia conservados, sin lesiones, pulso
8.2. Ganglios 8.5. Tráquea arterial visible y palpable, pulso venoso visible, no palpable, huso hioides centrado,
8.3. Tiroides 8.6. Otros inmóvil, tráquea móvil y centrada si presencia de lesiones, cartílagos cricoides centrados,
cartílago tiroides móvil y centrado, glándulas tiroideas no visibles ni palpables, ganglios
9. GANGLIOS LINFATICOS linfáticos: Retroauriculares, Preauriculares, submentornianos, submandibulares, cadenas
cervicales superiores y profundas, subclaviculares y occipitales n visibles ni palpables.
9.1. Cervicales 9.5. Epirocleares
9.2. Occipitales 9.6. Inguinales
9.3. Supraclaviculares 9.7. Otros
9.4. Axilares

(Sigue a la vuelta)

10. TORAX
10.1. Forma 10.4. Palpitación
10.2. Simetría 10.5. Respiración
10.3. Expansión 10.6. Otros
11. SENOS Simetricos,isocromicos con respecto al cuerpo,pezones centrados simétricos sin
11.1. Nódulos 11.3. Pezones secreciones.
11.2. Secreciones 11.4. Otros
12. PULMONES
12.1. Frémito 12.5. Pectoriloquia Vibraciones vocales normales, sonoridad normal, la auscultación murmullo vesicular
12.2. Percusión áfona normal. Sin ruidos adventicios,bronofonia, otros.
12.3. Auscultación 12.6. Broncofonía
12.4. Ruidos adventicios 12.7. Otros
13. CORAZON
Apex no visible ni palpable en el 5to espacio intercostal izquierdo en línea medio clavicular
13.1. Latidos de la punta 13.5. Ruidos
00

izquierda, movilidad de 2 cm en posición de pachón, frecuencia de 80 lpm en forma

13.2. Thrills 13.6. Galope
ondulante intenso, sincrónico con el pulso arterial, ruidos cardiacos normofonéticos, no se
13.3. Pulsación 13.7. Frotes
auscultan ruidos accesorios ni soplos cardiacos.
13.4. Ritmo 13.8. Otros
14. VASOS SANGUINEOS
14.1. Pulso 14.3. Caracteres Frecuencia de 80 lpm en forma ondulante intenso, sincrónico con el pulso arterial
14.2. Paredes Vasculares 14.4. Otros
15. ABDOMEN
15.1. Aspecto 15.8. Tumoraciones Plano, simétrico, con buen desarrollo de la musculatura, movimientos respiratorios
15.2. Circunferencia 15.9. Ascitis abdominales presentes y conservados, pulsaciones aorticas en epigástrico presentes,
15.3. Peristálsis 15.10. Hígado contorno de abdomen liso, simétrico, con buen retorno venoso, sin presencia de hernia,
15.4. Cicatrices 15.11. Riñones no se evidencia peristaltismo, ruidos hidroaereos presentes en números de 28 por
15.5. Defensa 15.12. Bazo minuto, audibles en todos los cuadrantes, sonido timpánico excepto en hipocondrio
15.6. Sensibilidad 15.13. Hernias derecho que es mate, a la palpación abdomen no doloroso a la palpación superficial ni
15.7. Contractura 15.14. Otros profunda, punto doloroso negativo, hígado hipocondrio derecho no palpable,
16. GENITALES MASCULINOS hepatometria: línea paraesternal derecha 6cm, línea medioclavicular derecha 10cm, línea
16.1. Cicatrices 16.6. Deferente axilar anterior derecha 9cm, bazo no palpable, riñones, no se observa abombamientos en
16.2. Lesiones 16.7. Testículos ambos flancos, riñon derecho e izquierdo no palpable, signo de peloteo reñal negativo,
16.3. Secreciones 16.8. Próstata método de Israel negativo, técnica de Montenegro negativa.
16.4. Escroto 16.9. Seminales
16.5. Epidídimo 16.10. Otros
17. GENITALES FEMENINOS
17.1. Labios 17.6. Útero
17.2. Bartolino 17.7. Anexos
17.3. Periné 17.8. Parimetros
17.4. Vagina 17.9. Douglas
17.5. Cuello 17.10. Otros
18. RECTO
18.1. Fisura 18.5. Tumoraciones
18.2. Fistulas 18.6. Prolapso
18.3. Hemorroides 18.7. Heces
18.4. Esfínter 18.8. Otros
19. HUESOS ARTICULACIONES
MUSCULOS Movimientos articulares conservados, movimientos de flexión, hiperextensión, flexión
19.1. Deformidades 19.5. Movimientos lateral y rotación, presente y conservados. sin deformaciones ni masas. Normo sensibles.
19.2. Inflamaciones 19.6. Masas
19.3. Rubicundez musculares
19.4. Sensibilidad 19.7. Otros
20. EXTREMIDADES
20.1. Color 20.5. Ulceras Extremidades superiores e inferiores completas isocromicas con respecto al cuerpo,
20.2. Edema 20.6. Varices normotermicas sin deformaciones, ulceras, varices, temblor,edema u otros.
20.3. Temblor 20.7. Otros
20.4. Deformaciones
21. NEUROLOGICO PSIQUICO
Paciente conciente, vigil, alerta, atento, orientado, en tiempo, espacio y persona, con capacidad
21.1. Sensibilidad al 21.6. Marcha
Objetivar 21.7. Romberg intelectual y de cálculo conservado, memoria inmediata, reciente y remota adecuada, paciente con
21.2. Movilidad 21.8. Orientación buen juicio, capacidad de lenguaje fluido y bien articulado, reconoce órganos a través de los sentidos,
21.3. Reflexibilidad 21.9. Lenguaje masas musculares normotroficas, normotérmica, movilidad voluntaria presente y conservada, no se
21.4. Escritura 21.10. Coordinación evidencian movimientos involuntarios, maniobra de Barre negativa, maniobra de mingazzini
negativa, prueba de rebote negativa, prueba de nariz-indice-dedo positivo, prueba talon-rodilla
positivo, romberg estático negativo, romberg sensibilizado negativo, marcha adecuada simétrica,
coordinada sin alteraciones, reflejos bicipital presente y conservado tricipital, radial, cutáneo
abdominal, plantar presentes y conservados, sensibilidad superficial: tacto fino, temperatura y dolor
presentes y conservados, sensibilidad profunda: estereognosia, grafestesia, topognosia, barognosia,
21.5. Gráficos 21.11. Otros