Revisión

Lucía Rodríguez-Blanco1 Eficacia de la rehabilitación cognitiva

de la atención, funciones ejecutivas y
Genny Lubrini2
Carmen Vidal-Mariño1
Marcos Ríos-Lago3,4
memoria operativa en los trastornos
psicóticos. Revisión sistemática
1
Servicio de Psiquiatría. Hospital Universitario Fundación Jiménez Díaz. Madrid
2
Servicio de Neurología. Hospital Universitario La Paz. Madrid
3
Unidad de Daño Cerebral, Red Menni de Atención al Daño Cerebral. Hospital Beata María Ana. Madrid
4
Departamento Psicología Básica II. Facultad de Psicología. UNED. Madrid

Los déficits cognitivos se consideran una parte prima- Efficacy of cognitive rehabilitation of attention,
ria de la esquizofrenia y se postula que puedan estar en la executive functions, and working memory in
base de la enfermedad dado su carácter independiente, per- psychotic disorders: A systematic review
sistente y determinante en el pronóstico. Paralelamente al
desarrollo de los estudios de investigación sobre los déficits Cognitive impairment is a core aspect of schizophrenia.
cognitivos en los trastornos psicóticos, se han ido desarro- Studies have postulated that it is the basis of the disease
llando estrategias de intervención para la rehabilitación as evidenced by its independent and persistent quality and
cognitiva de estos pacientes. La atención, la memoria opera- its relation to prognosis. Research on cognitive deficits
tiva y las funciones ejecutivas están entre las funciones más in psychotic disorders has led to the development of
afectadas, y se encuentran íntimamente relacionadas con la intervention strategies for the cognitive rehabilitation of
funcionalidad de estos pacientes. El objetivo de este trabajo these patients. Attention, working memory, and executive
fue estudiar la eficacia de la rehabilitación cognitiva de la functions are among the most widely affected functions
atención, funciones ejecutivas y memoria operativa en per- and are closely related to the functionality of these patients.
sonas diagnosticadas de trastorno psicótico (principalmente This work aims to study the effectiveness of cognitive
la esquizofrenia). rehabilitation targeting attention, executive functions,
and working memory in people diagnosed with a psychotic
Para ello se realizó una búsqueda electrónica exhaus- disorder (mostly schizophrenia).
tiva en las bases de datos PubMed y PsycINFO hasta enero
de 2016 y se seleccionaron los artículos que estudiaban una An exhaustive search in PubMed and PsycINFO was
técnica terapéutica orientada a la mejoría de una o varias conducted up to January 2016. All research papers that were
de las funciones mencionadas, en pacientes mayores de 16 included studied a therapeutic technique to improve one or
años diagnosticados de trastorno psicótico. Se seleccionaron more of the aforementioned functions in patients over age
estudios con diversidad metodológica que posteriormente 16 years diagnosed with psychotic disorder. Studies with
se organizaron según su nivel de evidencia. Finalmente se methodological diversity were included, which were
estudiaron 34 artículos de los que se puede extraer que la afterwards organized by levels of evidence. Thirty-four
rehabilitación de las funciones mencionadas produce mejo- papers were studied, from which we can conclude that
rías a nivel cognitivo. En cuanto a su influencia sobre otras cognitive rehabilitation of the aforementioned cognitive
variables como el funcionamiento social y la sintomatología, functions brings about improvements in cognition. As a
los resultados son promisorios. result of the influence of cognitive rehabilitation on other
variables such as social functioning and symptoms of the
Palabras clave: Rehabilitación cognitiva, Atención, Funciones ejecutivas, Memoria
operativa, Psicosis, Revisión sistemática
disease, the results are promising.
Keywords: Cognitive rehabilitation, Attention, Executive functions, Working memory,
Psychosis, Systematic review
Actas Esp Psiquiatr 2017;45(2):167-78

Correspondencia:
Lucía Rodríguez-Blanco
Correo electrónico: [email protected]

Actas Esp Psiquiatr 2017;45(2):167-78 167

Lucía Rodríguez-Blanco, et al. Eficacia de la rehabilitación cognitiva de la atención, funciones ejecutivas y memoria
operativa en los trastornos psicóticos. Revisión sistemática

INTRODUCCIÓN tado de alerta para poder procesar información, la dirección

de ese procesamiento hacia estímulos concretos, mantener
En la actualidad la disfunción cognitiva se asocia a más respuestas de forma constante, seleccionar entre alternati-
del 80% de los pacientes diagnosticados de esquizofrenia1. vas, alternar entre distintas tareas o seleccionar más de una
El rendimiento de estos pacientes se sitúa entre 1 y 2 des- información a la vez13 y las funciones ejecutivas, entendidas
viaciones típicas por debajo de los sujetos sanos en dife- como una serie de procesos cognitivos entre los que des-
rentes dominios cognitivos, como la memoria, el lenguaje, tacan la anticipación, elección de objetivos, planificación,
la atención, la motricidad y la capacidad visuoespacial, en- selección de la conducta, autorregulación, autocontrol y uso
tre otras1-3. Tal es así, que estudios previos a la nueva cla- de retroalimentación14 están asociados con varios de los sín-
sificación diagnóstica DSM-5 consideraron la inclusión de tomas de la esquizofrenia, como los síntomas negativos y
criterios de déficit cognitivo para el diagnóstico de esqui- déficits sociales y afectivos12 o el trastorno formal del pensa-
zofrenia, aunque la falta de acuerdo en el establecimien- miento, relacionado con un déficit en las funciones ejecuti-
to de estos criterios aún no lo ha hecho posible1. Aunque
vas de edición del discurso y de la planificación del mismo15.
no existe un perfil cognitivo concreto de la esquizofrenia,
Por otra parte, la memoria operativa está estrechamente li-
distintos estudios coinciden en la intensidad de la afecta-
gada a las funciones ejecutivas y algunas clasificaciones la
ción de diferentes dominios cognitivos. La percepción, la
consideran una función ejecutiva en sí misma. Se define ha-
memoria (reconocimiento), la denominación y la capaci-
bitualmente como la capacidad para mantener y manipular
dad visuoespacial se encuentran entre leve y moderada-
información durante cortos periodos de tiempo, por lo que
mente afectadas, mientras que las funciones ejecutivas, la
atención y la velocidad de procesamiento, se encuentran no es un simple almacén a corto plazo, sino que requiere
gravemente afectadas (más de dos desviaciones típicas por de otros procesos16,17. Existe un déficit claro en la memoria
debajo del rendimiento de un grupo de referencia sano)4,5. operativa en todas sus modalidades el cual parece estar más
Clásicamente, la atención, la memoria y las funciones eje- relacionado con una disfunción de tipo ejecutivo que con la
cutivas han sido las funciones que han despertado un ma- propia capacidad de almacenamiento4, con afectación prin-
yor interés y preocupación en la esquizofrenia y las que se cipal en los procesos de codificación, recuperación, y control
han considerado más afectadas6. La presencia de alteracio- ejecutivo6,18.
nes se ha descrito tanto en muestras de primeros episodios
El claro déficit cognitivo de la esquizofrenia y su reper-
psicóticos7 como en pacientes crónicos8. Por tanto, están
presentes en las fases tempranas de la enfermedad y sin cusión en la funcionalidad y calidad de vida de los pacientes
duda persisten a pesar del tratamiento. justifica y explica la aplicación de programas de rehabili-
tación cognitiva dentro del tratamiento de los trastornos
De toda la sintomatología presente en la esquizofrenia, psicóticos. Los tratamientos farmacológicos han mostrado
las alteraciones cognitivas han sido una de las característi- efectividad en el tratamiento de los síntomas psicóticos,
cas menos valoradas para su estudio y diagnóstico. Su im- principalmente los positivos, sin embargo, su influencia en
portancia está siendo apreciada en la actualidad como una los síntomas cognitivos es muy pobre19. El tratamiento de
causa que contribuye al fracaso en la rehabilitación de al- la psicosis ha evolucionado desde un modelo que se preo-
gunos pacientes a pesar de la ausencia de síntomas psicóti- cupaba principalmente por la reducción de síntomas, hacia
cos y su estudio es hoy un objetivo necesario para abordar un modelo de “recuperación” donde los objetivos son la me-
su tratamiento. Green9 demostró el impacto definitivo del joría de la calidad de vida y funcionalidad de los pacientes.
déficit cognitivo en el funcionamiento de la vida cotidiana Bajo este prisma, la rehabilitación cognitiva juega un papel
de los pacientes con esquizofrenia, lo que sentó las bases esencial como herramienta terapéutica. El objetivo general
del cambio conceptual de la esquizofrenia. De los traba- de este trabajo es evaluar la eficacia de la rehabilitación
jos de Green9-11 se concluye que las alteraciones cognitivas
cognitiva de la atención, funciones ejecutivas y memoria
predicen mejor que los síntomas positivos y negativos de la
operativa en personas diagnosticadas de trastorno psicótico
enfermedad el funcionamiento social de los pacientes, pu-
(principalmente esquizofrenia).
diendo explicar entre un 20% y un 60% de la varianza del
pronóstico funcional.

En la actualidad, se postula que los síntomas neuropsi-

MÉTODO
cológicos pueden estar en la base de la enfermedad dado su
carácter primario, independiente, persistente y determinan-
te en el pronóstico12. Criterios de selección de estudios

Los problemas en la atención, entendida esta como una Los criterios de selección de los estudios se describen en
función cognitiva que permite el mantenimiento de un es- la Tabla 1.

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Lucía Rodríguez-Blanco, et al. Eficacia de la rehabilitación cognitiva de la atención, funciones ejecutivas y memoria
operativa en los trastornos psicóticos. Revisión sistemática

Tabla 1 Criterios de selección de artículos

Criterio Definición operativa del criterio de búsqueda de artículos

Objeto de estudio Una acción o técnica terapéutica orientada a la mejoría de la atención y/o funciones ejecutivas y/o
memoria operativa en pacientes psicóticos

Población diana Pacientes mayores de 16 años diagnosticados de trastorno psicótico sin condición neurológica co-
mórbida

Tipo de estudio y año de búsqueda Artículo científico original, indexado en la base de datos PubMed o PsycInfo hasta enero de 2016

Tipo de diseño Ensayos clínicos (aleatorizados o no), otros diseños experimentales con medidas test-retest y al me-
nos dos grupos (experimental y control; o dos o más grupos experimentales), diseños cuasi-experi-
mentales de un solo grupo con medidas test-retest, y diseños de un solo sujeto o estudios de caso

Método de identificación de estudios Recolección y análisis de los datos

Como fuentes principales de información se eligieron Se eliminaron las referencias duplicadas por solapamien-
las bases de datos electrónicas PubMed y PsycINFO. Cuando to en la búsqueda entre ambas bases de datos y se revisaron
los textos completos no estaban accesibles desde las bases todos los resúmenes de la búsqueda para comprobar si los
mencionadas, se buscaban a partir de ProQuest y ScienceDi- artículos cumplían los criterios de elegibilidad. La evaluación
rect, Google Scholar, o ResearchGate, además del contacto de la calidad metodológica de los textos completos finalmen-
directo con los investigadores principales de los artículos. La te seleccionados se llevó a cabo a partir de los criterios de la
estrategia de búsqueda se presenta en la Tabla 2 escala PEDro. Esta escala fue creada para valorar la validez
interna y la calidad de la información estadística de ensayos
A partir de la primera búsqueda se realizó una búsque- clínicos, y su fiabilidad ha sido estudiada24 (Tabla 3).
da de segundo nivel, tras la revisión de las referencias de
algunos estudios clave de revisión actuales20-22 y de meta- Los artículos se categorizaron según su nivel de evidencia
análisis23, cuyo título correspondía con nuestro objeto de teniendo en cuenta la puntuación obtenida en la escala PEDro
estudio. Los mismos criterios de elección/inclusión fueron además de otra información que se muestra en la Tabla 4,
aplicados durante la realización de la búsqueda secundaria. siguiendo el modelo propuesto en la reciente guía clínica de

Tabla 2 Estrategia de búsqueda de los artículos

PsycInfo PubMed

Búsqueda ("schizophrenia" OR "psychosis" OR "psychotic") ((("schizophrenia" OR "psychosis" OR

AND (“cognitive remediation" or "cognitive "psychotic"[Title/Abstract])) AND ("cognitive
training" OR "cognitive rehabilitation" remediation" OR "cognitive training" OR
OR "neuropsychological rehabilitation" "cognitive rehabilitation" OR "neuropsychological
OR "neuropsychological intervention" or rehabilitation" OR "neuropsychological
"neuropsychological training" OR "neurocognitive intervention" OR "neuropsychological training" OR
enhancement”) AND ("attention" OR "executive "neurocognitive enhancement"[Title/Abstract])) AND
function" OR "working memory") ("attention" OR "executive function" OR "working
memory" [Title/Abstract])

Filtros de búsqueda -Abstract - Title/Abstract- Humans

Última entrada 27/01/2016 27/01/2016

Referencias recuperadas 186 213

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Lucía Rodríguez-Blanco, et al. Eficacia de la rehabilitación cognitiva de la atención, funciones ejecutivas y memoria
operativa en los trastornos psicóticos. Revisión sistemática

Tabla 3 Traducción adaptada al castellano de los criterios PEDro

Criterio Descripción del criterio

Criterio de Selección Se especifican criterios de selección (inclusión/exclusión) de la muestra

Distribución Aleatoria La distribución de los sujetos a los grupos de tratamiento es aleatorizada (en estudios de
diseño cruzado, se aleatoriza el orden de inicio de los tratamientos/condiciones experimen-
tales)

Enmascaramiento de la distribución de los Quien aplica los criterios de inclusión/exclusión y toma la decisión de si un sujeto los cumple
grupos o no, no sabe a qué grupo será asignado

Semejanza en la línea base Los grupos experimentales muestran valores similares a nivel basal en las variables de resul-
tado y pronósticas

Ceguera de los sujetos Todos los sujetos del estudio fueron ciegos al grupo experimental / tipo de tratamiento
recibido

Ceguera de quien aplica el tratamiento Todos los terapeutas del estudio fueron ciegos al grupo experimental / tipo de tratamiento
recibido

Ceguera de los evaluadores Todos los investigadores del estudio (al menos aquellos que evaluaron por lo menos una
medida de resultado) fueron ciegos al grupo experimental / tipo de tratamiento recibido

Evaluación del 85% de las medidas de Se evaluó al menos una de las medidas de resultado, en al menos el 85% del total de la
resultado muestra que se aleatorizó

Análisis mediante “intention to treat” Todos los sujetos de los que se dispone medidas de resultado recibieron el tratamiento /
control de acuerdo a la distribución inicial; o en caso contrario, hay datos para al menos una
medida de resultado, analizado mediante el método "intention to treat"

Comparación entre-grupos Se informa de los resultados de las comparaciones estadísticas entre‐ grupos, en al menos
una medida

Medidas de variabilidad Se facilita información sobre el tamaño del efecto y medidas de variabilidad, para al menos
una medida de resultado

neuro-rehabilitación en daño cerebral adquirido25. Al igual Descripción de los estudios seleccionados

que en la guía de referencia, a cada nivel de evidencia tam-
bién le fue asignado un grado de recomendación, que siguió
el sistema internacional del National Health and Medical Re- Atención
search Council el cual adjudica los Grados de Recomendación
en base a la fiabilidad metodológica de la fuente de la eviden- Se encontraron 10 estudios cuyo objetivo fue el entre-
cia empírica (Tabla 4). namiento cognitivo específico y “único” de la atención en
pacientes diagnosticados de trastorno psicótico.

RESULTADOS - Nivel de evidencia IIa / Grado de recomendación B

Sólo se encontraron resultados superiores a los del gru-
po de comparación, en 2 de los 6 estudios. Silverstein et
al.26 encontraron mejoría en la capacidad atencional en
De las 399 referencias recuperadas, se seleccionaron 34
un grupo de pacientes crónicos refractarios a la adqui-
artículos, 30 en la primera búsqueda y 4 en la segunda. A
sición de habilidades sociales. Estos pacientes recibieron
continuación se presenta el proceso de selección detallado
una intervención conductual basada en el moldeamien-
(Figura 1) y la descripción de los artículos seleccionados.
to de la atención a partir de refuerzos inmediatos du-

170 Actas Esp Psiquiatr 2017;45(2):167-78

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operativa en los trastornos psicóticos. Revisión sistemática

Tabla 4 Valoración del nivel de evidencia

Nivel de evidencia Grado Recomendación Características del estudio

Nivel I A - Ensayos Clínicos Aleatorizados (ECA / RCT) con PEDro ≥ 6

- Ensayos Clínicos quasi-aleatorizados con PEDro ≥ 6

Nivel IIa B - Ensayos Clínicos Aleatorizados (ECA / RCT) con PEDro < 6
- Ensayos Clínicos quasi‐aleatorizados con PEDro < 6
- Diseños que incluyen medidas test-retest, con grupo control no aleatorizado, y
cuyo grupo experimental más pequeño es N>29
- Diseño cruzado aleatorizado con múltiples línea base, cuyo grupo experimental
más pequeño es N>29

Nivel IIb C - Diseños que incluyen medidas test-retest, con grupo control no aleatorizado, y
cuyo grupo experimental más pequeño es N<30
- Diseño cruzado aleatorizado con múltiples línea base, cuyo grupo experimental
más pequeño es N<30

Nivel III D - Diseño cruzado NO aleatorizado con múltiples línea base

- Estudios de caso único
Adaptado de Fundación Reintegra. Guía Clínica de Neuro-Rehabilitación en Daño Cerebral Adquirido. Oviedo: IMSERSO; 2013.

186 registros identificados en 213 registros identificados en

PsycINFO PubMed

399 registros totales recuperados

102 registros eliminados por

duplicación

297 registros potencialmente adecuados

266 registros eliminados por no cumplir

criterios de selección

1 registro no encontrado a texto

completo

30 registros seleccionados

4 referencias elegibles añadidas

a posteriori

34 registros seleccionados a texto completo

Figura 1 Diagrama de flujo del proceso de identificación y selección de artículos

Actas Esp Psiquiatr 2017;45(2):167-78 171

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operativa en los trastornos psicóticos. Revisión sistemática

rante su participación en un programa de habilidades - Nivel de evidencia IIb / Grado de recomendación C

sociales. El grupo consiguió mejorar su nivel atencional En el estudio de Field et al.33 las mejorías en atención
(focalización, mantenimiento, participación activa y tampoco se diferenciaron de las conseguidas a partir de
adecuada) durante una intervención en habilidades so- un programa análogo de juegos de ordenador en pa-
ciales y, en consecuencia, los participantes consiguieron cientes ambulatorios. En este estudio no se especifica el
mayor número y mayor nivel de habilidades sociales ad- tipo de intervención sobre la atención, pero sí se men-
quiridas con respecto al grupo control (entrenamiento ciona la corta duración del tratamiento (seis sesiones de
en habilidades sociales sin moldeamiento atencional). una hora durante tres semanas).
Sin embargo, cabe precisar que en este estudio la eva-
luación de la atención se realizó durante la propia in- - Nivel de evidencia III / Grado de recomendación D
tervención y no a posteriori. En el trabajo de Medalia et Los estudios de caso único han demostrado eficacia in-
al.27 se llevó a cabo un entrenamiento atencional basado dividual en las intervenciones.
en el Orientation Remediation Module (ORM)28 en pa-
Hatashita-Wong y Silverstein34 describieron los efectos
cientes en régimen de ingreso. Tras el entrenamiento de
de una intervención atencional basada en el paradig-
6 semanas de duración, el grupo experimental mostró
ma clásico de escucha dicótica en un paciente de 36
mejorías estadísticamente significativas en la ejecución
años diagnosticado de esquizofrenia paranoide, con
de la tarea atencional CPT con respecto al grupo control.
múltiples alucinaciones auditivas que interferían en su
En dos estudios, aunque se encontraron mejorías, estas funcionamiento. El entrenamiento en atención selectiva
no fueron superiores a las del grupo de comparación. auditiva durante 25 sesiones en un periodo de 8 sema-
En concreto, Brown et al. hallaron que las mejorías en nas consiguió la mejoría progresiva en la tarea entre-
el funcionamiento atencional encontradas en el grupo nada, así como en distintas tareas de la vida cotidiana.
sometido a un entrenamiento basado en el Attention Sin embargo, el tratamiento no consiguió disminuir ni
Process Training (APT) no eran superiores a las experi- la frecuencia ni la intensidad de las alucinaciones del
mentadas por los participantes sometidos a terapia ocu- paciente.
pacional individualizada. Además, ninguna de las dos
El entrenamiento en moldeamiento de la atención eva-
intervenciones resultó ser efectiva para el tratamiento
luado de forma individual en cuatro pacientes ingre-
de las dificultades relacionadas con la resolución de
sados en una unidad de rehabilitación también mostró
problemas29. A resultados similares llegaron Hermanutz
resultados satisfactorios en cuanto al mantenimiento de
y Gestrich30 al comparar la eficacia de un programa cog-
la atención durante las tareas, pero no tuvo efectos so-
nitivo basado en la adquisición de habilidades como la
bre la reducción de la sintomatología35.
comunicación y entrenamiento social con un entrena-
miento específico en atención mediante ordenador en Por otro lado, Bell et al.36 estudiaron las curvas de
un grupo de pacientes agudos. Los pacientes de ambos aprendizaje de un entrenamiento en atención visual de
grupos de tratamiento consiguieron una mejoría en el 40 horas, en un grupo de pacientes crónicos que pre-
control de las distracciones en la realización de tareas viamente habían recibido terapia cognitiva, reportando
de tiempos de reacción, llegando a obtener un rendi- una mejoría en las curvas de aprendizaje a nivel aten-
miento similar al del grupo de controles sanos. cional.
Dos de los estudios revisados no encontraron ninguna
mejoría. En el estudio de López-Luengo y Vázquez31 so- Funciones ejecutivas / memoria operativa
bre la percepción subjetiva de mejoría de los pacientes
tras realizar entrenamiento cognitivo mediante el pro- Se encontraron 5 estudios en los que se intervino sobre
grama APT, no se encontraron mejorías subjetivas ni ob- memoria operativa o funciones ejecutivas.
jetivas en la atención. Tampoco se encontraron mejorías
tras la práctica de un entrenamiento cognitivo breve - Nivel de evidencia I / Grado de recomendación A
informatizado sobre la atención, aplicada en pacientes Medalia, Revheim y Casey37 estudiaron la eficacia de un
asistentes a un centro de día32. entrenamiento en solución de problemas que se llevó a
Algunos de los estudios previamente descritos han con- cabo a partir de un programa informático, dos veces por
siderado otras variables además de las cognitivas. Se ha semana (25 minutos) durante cinco semanas. Los pa-
estudiado el efecto del entrenamiento atencional sobre cientes estaban diagnosticados de esquizofrenia o tras-
la autoestima y la calidad de vida29 presentando mejo- torno esquizoafectivo y padecían déficits en memoria y
rías, aunque no diferenciales, con respecto a grupo de solución de problemas. Los pacientes fueron asignados
terapia ocupacional. La sintomatología de la esquizofre- aleatoriamente a un entrenamiento en resolución de
nia fue valorada en el estudio de Medalia et al.27 arro- problemas (planificación, organización y razonamiento
jando resultados positivos. deductivo), a un entrenamiento en memoria o a un gru-

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operativa en los trastornos psicóticos. Revisión sistemática

po de control. Los pacientes que recibieron 10 sesiones Varias funciones

de entrenamiento en resolución de problemas mostra-
ron una mejoría significativamente mayor en sus habi- Se encontraron 19 estudios en los que se intervino so-
lidades de resolución de problemas con respecto a los bre las funciones estudiadas (atención, memoria operativa y
pacientes incluidos en los otros grupos. Estas mejorías funciones ejecutivas) de forma conjunta.
se concretaron en medidas directas de solución de pro-
blemas para la vida independiente, así como en la escala - Nivel de evidencia I / Grado de recomendación A
de comprensión del WAIS-III. Se encontraron 9 estudios que cumplieron criterios para
este grupo. En 7 de ellos se estudió la eficacia del mis-
- Nivel de evidencia III / Grado de recomendación D mo programa, Cognitive Remediation Therapy (CRT),
Inicialmente en una sola paciente y posteriormente en desarrollado inicialmente por Delahunty y Morice42.
un pequeño grupo de pacientes ambulatorios, Davalos Este programa es un tratamiento que está orientado a
et al.38,39 pusieron a prueba un entrenamiento específico la rehabilitación de la atención, funciones ejecutivas y
de funciones ejecutivas focalizado en la planificación, atención y prevé 40 sesiones individuales, con una fre-
autorregulación y solución de problemas en 20 sesiones. cuencia de al menos 3 veces por semana.
En el estudio de caso, la paciente mejoró sus puntua- Drake et al.43 aplicaron una versión informatizada basa-
ciones en todas las medidas neuropsicológicas aplicadas da en este programa, durante 12 semanas, a pacientes
y, además, se objetivó un cambio en el funcionamiento diagnosticados de primer episodio psicótico, sin obser-
cotidiano adquiriendo además habilidades para mante- var diferencias estadísticamente significativas en cog-
ner vida semiindependiente. En los resultados grupales, nición, sintomatología psicótica, depresión, autoestima,
el 60% de los participantes logró puntuaciones dentro tiempo hasta la recaída o ingreso al comparar con otro
de la normalidad en la evaluación de las funciones eje- tratamiento (“contacto social”). Aunque sí se encontra-
cutivas, frente al 20% inicial. Además, se produjeron ron diferencias estadísticamente significativas en fun-
cambios clínicos significativos en el 40% de las medidas ciones ejecutivas, estas mejorías no se mantuvieron en
utilizadas: dos subtests de la Behavioural Assessment of el seguimiento (42 semanas). En los demás estudios se
Disexectutive Syndrome Scale (BADS), el Trail Making han encontrado mejorías en diversas funciones cogniti-
Test (parte B) y el Dysexecutive Questionnaire (DEX). vas, como en función ejecutiva y memoria evaluada in-
En cuanto a la memoria operativa, uno de los 2 tra- mediatamente después del tratamiento44 o a los 6 meses
bajos específicos encontrados fue un estudio de caso tras el tratamiento45, en memoria de trabajo y flexibili-
en el que el objetivo principal fue rehabilitar 3 de las dad cognitiva46, en flexibilidad cognitiva y memoria vi-
funciones de la memoria operativa: el almacenamiento sual47 o en memoria de trabajo verbal y vigilancia, pero
y la manipulación de la información, la actualización no en razonamiento o solución de problemas48.
y la supervisión implicada en la realización de tareas También se han estudiado los costes y posibles benefi-
duales40. Se enseñaron tres estrategias de reorganiza- cios económicos de este tipo de intervención. Wykes et
ción diferentes: codificación dual (verbal y visual), pro- al.49 encontraron efectos duraderos en la mejoría de la
cesamiento serial y disminución de la velocidad, con el memoria operativa, que además predijeron la mejoría en
propósito de consolidar la codificación antes del proce- el funcionamiento social. Estos beneficios en memoria
samiento de información y reducir la carga mental del operativa supusieron un aumento mínimo en los costes
ejecutivo central. Tras el entrenamiento, se encontraron frente al tratamiento usual. En un trabajo posterior de
mejorías en las funciones de actualización y planifica- Patel et al.46 no se encontraron evidencias de cambios
ción. También se encontraron mejorías en carga de pro- en el funcionamiento social ni beneficios económicos
cesamiento y flexibilidad (que no estaban afectadas en a largo plazo en pacientes con dificultades cognitivas y
la línea base) pero no en memoria verbal episódica. Los sociales. Wykes et al.47 encontraron mejorías en el fun-
síntomas negativos y quejas subjetivas sobre cognición cionamiento social pero sólo si la mejoría en flexibilidad
se redujeron, pero no se produjeron cambios en autoes- cognitiva superaba un umbral determinado. Por otro
tima ni sintomatología positiva. lado, no encontraron mejoría en sintomatología, aun-
En el otro estudio específico sobre memoria operativa41 que sí en autoestima. También Penadés et al.45 encon-
se encontró que tras ocho semanas (aproximadamen- traron cambios en el funcionamiento social en un grupo
te 20 horas) de entrenamiento en memoria operati- de pacientes ambulatorios menores de 55 años al final
va a través de un programa de internet y con apoyo del tratamiento y a los 6 meses de seguimiento.
psicoeducativo telefónico a pacientes diagnosticados Los cambios a nivel cerebral que se producen con la te-
de psicosis, se encontraron mejorías en el rendimiento rapia son otra de las variables actualmente estudiadas.
cognitivo en memoria de trabajo, sin generalizarse estas Penadés al.44 encontraron un aumento de la activación
mejorías al funcionamiento cognitivo general. de la red ejecutiva y de la integridad de la sustancia

Actas Esp Psiquiatr 2017;45(2):167-78 173

Lucía Rodríguez-Blanco, et al. Eficacia de la rehabilitación cognitiva de la atención, funciones ejecutivas y memoria
operativa en los trastornos psicóticos. Revisión sistemática

blanca en el cuerpo calloso en un grupo de 30 pacientes variables. Tras un entrenamiento en CRT, Reeder et al.55
con esquizofrenia. Además, se encontraron correlacio- encontraron mejoría en el rendimiento en memoria
nes significativas entre estos cambios estructurales y operativa verbal pero no en otros factores (velocidad
funcionales y las mejorías a nivel cognitivo. de inhibición de respuesta, respuestas guiadas por es-
Garrido et al.50 evaluaron la efectividad de otro pro- tímulos externos). Aunque la memoria operativa esta-
grama de rehabilitación cognitiva realizado mediante ba significativamente asociada con el funcionamiento
ordenador (Computer-Assisted Cognitive Remediation, social y la gravedad de los síntomas, los cambios en
CACR) cuya intervención estuvo dirigida al entrena- este factor no predijeron los cambios a nivel funcional.
miento de la atención, memoria de trabajo y funciones Igualmente, en un trabajo posterior56 encontraron que
ejecutivas (razonamiento y solución de problemas). El la capacidad de generación de esquemas fue la única
tratamiento consistió en 48 sesiones de una hora (en 6 variable cognitiva estudiada que predijo la mejoría en
meses). Se observaron mejorías significativas en el gru- el funcionamiento social, independientemente de ha-
po experimental frente al control en memoria de traba- ber recibido o no CRT. Por otro lado, 50 horas de un
jo, razonamiento y solución de problemas y velocidad de entrenamiento cognitivo produjo mejorías en memoria
procesamiento, no así en atención y aprendizaje verbal verbal y control cognitivo que se mantuvieron a los 6
a los 6 meses post-tratamiento. También se encontraron meses tras intervención57. Un tratamiento más intensivo
mejorías significativas con respecto a la calidad de vida que preveía 30 horas adicionales de entrenamiento en
y la autoestima. procesamiento visual y 20 de entrenamiento en con-
trol cognitivo fue necesario para conseguir ganancias
En un reciente estudio multicéntrico con 130 pacientes en velocidad de procesamiento y cognición general. Las
esquizofrénicos crónicos dirigido a estudiar los efectos mejorías cognitivas producidas por el entrenamiento es-
de un entrenamiento en atención, memoria operati- tuvieron relacionadas con la mejoría a nivel funcional a
va y funciones ejecutivas (FesKits Program) mediante los 6 meses. Una intervención más breve (13 sesiones) a
ordenador se encontró una mejoría significativa en el partir de un programa de intervención computarizado
rendimiento de los participantes en las tareas entrena- de tareas simples y repetitivas para entrenar la atención,
das. Sin embargo, desafortunadamente estas mejorías la memoria de trabajo visual y verbal en una muestra
no se reflejaron en cambios significativos en el rendi- de pacientes chinos diagnosticados trastorno psicótico
miento neuropsicológico evaluado antes y después de produjo mejorías en el índice de Impresión Clínica Glo-
la intervención y tampoco en el funcionamiento de la bal, en la puntuación en funcionamiento social y en los
vida diaria51. síntomas de la enfermedad58.
Los estudios que consideran la influencia de la inter-
- Nivel de evidencia IIa / Grado de recomendación B
vención cognitiva sobre los síntomas también han pro-
Se encontraron 7 estudios en este grupo. Wykes et ducido resultados variables. Mientras que Byrne et al.58
al.52 estudiaron los cambios a nivel cerebral tras la in- encontraron mejoría tanto en los síntomas positivos
tervención CRT, encontrando, de manera similar al es- como negativos de la enfermedad, Fisher et al.57 y Vianin
tudio de Panadés et al.44 un aumento significativo en et al.54 no hallaron cambios en la sintomatología como
la activación cerebral en las regiones asociadas con la consecuencia de la intervención.
memoria de trabajo, principalmente en áreas frontales,
acompañada de un mejor rendimiento en ese proceso. - Se encontró un estudio en este grupo. La Paglia et al.59
Haut el al.53 encontraron igualmente una relación entre aplicaron un programa de realidad virtual estructurado
el aumento de la activación en áreas como el córtex en secuencias jerárquicas de tareas que se desarrollan
dorsolateral, el cíngulo anterior y el córtex frontopolar en cuatro ambientes virtuales diferentes y en las que
y las mejorías a nivel cognitivo tras un entrenamiento se entrenan atención sostenida, atención dividida, aten-
cognitivo dirigido a mejorar la atención y memoria ope- ción selectiva y función ejecutiva. Tras 10 sesiones de
rativa. Vianin et al.54 encontraron que, tras un entre- 90 minutos, tanto el grupo experimental como el grupo
namiento con el programa RECOS que interviene sobre control sometido a entrenamiento de la atención (APT)
atención selectiva, memoria verbal, atención visuoes- mejoraron su rendimiento en atención dividida, pero
pacial, memoria de trabajo, razonamiento y velocidad sólo los pacientes entrenados con realidad virtual mejo-
de procesamiento se había verificado un aumento de raron su capacidad de planificación.
la activación funcional en el área de Broca, además de
una mejoría en el rendimiento en tareas que evalúan - Nivel de evidencia III / Grado de recomendación D
funciones ejecutivas. Los dos estudios con menor nivel de evidencia también
De nuevo, los efectos de los tratamientos sobre el fun- estudiaron la eficacia de la terapia CRT. Ghirasim et
cionamiento social y calidad de vida arrojan resultados al.60 encontraron mejorías cognitivas y en sintomato-

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operativa en los trastornos psicóticos. Revisión sistemática

logía positiva y negativa en una muestra de pacientes los cambios más relevantes a nivel cognitivo. Donde los re-
rumanos después de 6 meses de intervención. Wykes et sultados han mostrado mayor homogeneidad ha sido en los
al.61 estudiaron la influencia de la CRT en el rendimiento estudios que han valorado los cambios a nivel cerebral tras
laboral. Se objetivaron mejorías en memoria de trabajo la intervención cognitiva, encontrando un aumento signifi-
y flexibilidad cognitiva tras 13 semanas de tratamiento, cativo en la activación cerebral en las regiones asociadas con
aunque en el seguimiento realizado a las 25 semanas la red ejecutiva.
sólo se mantuvieron mejorías estadísticamente signifi-
cativas en flexibilidad cognitiva. Por el contrario, en ese Se ha demostrado que los enfoques que tienen mejores
seguimiento aparecieron mejorías en planificación, que resultados son aquellos de tipo integral62. En esta revisión,
a su vez fue la única variable asociada con una mejor sin embargo, se han descartado ya que se quería dilucidar
calidad de trabajo. el papel específico del tratamiento cognitivo sobre las áreas
descritas. Pese a ello, los datos estudiados también apuntan
a que las intervenciones más complejas son las que mejores
CONCLUSIONES resultados aportan.

De los resultados obtenidos en los distintos estudios se Los formatos de intervención son muy variados, lo que
también hace complicado integrar los resultados de los dis-
puede extraer que las conclusiones aún no son uniformes,
tintos estudios. No se pueden sacar conclusiones acerca de la
pero, en general, el entrenamiento en las funciones cogni-
duración o la intensidad óptima de la intervención para que
tivas estudiadas produce mejorías cognitivas en pacientes
esta sea efectiva. Por otro lado, se ha encontrado mayor uni-
diagnosticados de trastorno psicótico. A pesar de esta aseve-
formidad en el tipo de estrategias empleadas, utilizando la
ración general, las áreas cognitivas sobre las que se produce
mayoría de las intervenciones tareas de dificultad creciente,
mejoría son ligeramente variables según el estudio y el man-
aprendizaje sin errores, escalonamiento y práctica masiva.
tenimiento de las mejorías a largo plazo apenas es conocido.
La mayoría de estudios evalúan la mejoría post-tratamiento En general, en las intervenciones se aprecian problemas
o a los 6 meses tras la intervención, sin encontrar ningún para promover la generalización de los resultados, ya que no
estudio longitudinal más allá de los 6 meses. se utilizan tareas encaminadas a favorecer la generalización,
como poder identificar los reforzadores del aprendizaje en
En concreto, los estudios de intervención única sobre la
el ambiente natural o utilizar situaciones similares a las em-
atención son los que han mostrado peores resultados. Estos
pleadas en el contexto real6.
resultados cobran sentido si se tiene en cuenta que las de-
más intervenciones también tienen un efecto sobre la aten- Por otro lado, la mayoría de estudios se centra en la
ción de forma transversal, en general en entrenamientos de esquizofrenia frente a otros trastornos psicóticos, aunque
mayor duración. también hay estudios que incluyen muestras compuestas por
pacientes muy heterogéneos (esquizofrenia, trastorno bipo-
Las áreas secundarias sobre las que se han encontrado
lar, trastorno psicótico no especificado, etc.), lo cual supone
beneficios tras la intervención son múltiples, pero en este
una limitación metodológica muy importante. La mayoría
ámbito los resultados también son variables. Las más es-
de los participantes incluidos en las investigaciones son pa-
tudiadas han sido la sintomatología positiva y negativa y
cientes con una enfermedad de larga evolución. Sería útil
el funcionamiento social. Son más numerosos los estudios
conocer cuáles son los pacientes que más se pueden bene-
que no han encontrado resultados de cambio significativo
ficiar del tratamiento neurocognitivo e identificar posibles
al evaluar la influencia de la rehabilitación cognitiva sobre predictores de la respuesta individual63, algo sobre lo que
los síntomas de la enfermedad. En cuanto al funcionamiento existen algunos estudios23,64-66 y sobre lo que es importante
social, aunque es sabido que el déficit cognitivo es el mejor encaminar la futura investigación. La identificación de posi-
predictor del funcionamiento en pacientes psicóticos11, la bles predictores de la efectividad de las intervenciones es de
mejoría en el rendimiento cognitivo no siempre se ha tra- primordial interés tanto para los investigadores como para
ducido en una mejoría en el funcionamiento social, lo cual los clínicos ya que la eficacia de los tratamientos depende en
debería constituir el objetivo último de toda intervención. gran medida de la selección apropiada de los participantes.
Algunos estudios plantean que hace falta superar un umbral
determinado de mejoría para que los cambios sean apre- En cuanto a las limitaciones de este estudio, cabe men-
ciables en el ámbito funcional47. Teniendo en cuenta esta cionar el amplio criterio de selección empleado en relación
idea, lo ideal sería que el clínico realizara una evaluación del a la calidad metodológica de los estudios. Por un lado, esto
paciente previa a la incorporación del programa, con el fin puede resultar en un mayor riesgo de sesgo, pero, por otra
de garantizar un rendimiento mínimo que pueda traducirse parte, permite acceder a mayor número de estudios. La cali-
en mejorías funcionales. Además, sería conveniente identi- dad metodológica de los estudios encontrados es media. La
ficar aquellos aspectos del entrenamiento que se asocian a mayoría de las investigaciones con nivel de evidencia supe-

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Lucía Rodríguez-Blanco, et al. Eficacia de la rehabilitación cognitiva de la atención, funciones ejecutivas y memoria
operativa en los trastornos psicóticos. Revisión sistemática

rior (I) son las que evalúan el programa CRT. Generalmente cumplido los criterios de elección para esta revisión. A pesar
los estudios más antiguos son los estudios de función única de que se está avanzando en el estudio de la rehabilitación
y menor calidad metodológica. Sin embargo, cabe destacar cognitiva en la psicosis mediante la puesta en marcha de
la importancia de los estudios de caso. En este trabajo se modelos consensuados de evaluación y tratamiento para la
han situado en el nivel de evidencia III siguiendo los criterios esquizofrenia, todavía queda trabajo por hacer para conocer
del National Health and Medical Research Council que los las características y posibilidades de los tratamientos más
sitúa dentro de los niveles de evidencia más bajos, en un eficaces, y la relevancia clínica y social de los mismos.
nivel D de recomendación. Estos estudios de caso único han
sido siempre una fuente fundamental de conocimiento en el
Conflicto de intereses.
ámbito de la neuropsicología67-69 y, pese a que han sido rele-
gados a los últimos lugares en cuanto su capacidad para ge- Los autores de este manuscrito declaran no tener con-
nerar evidencias robustas, en los últimos años estos estudios flicto de intereses.
están cobrando gran relevancia70. Otra de las limitaciones
del presente trabajo es la “artificialidad” en la separación de
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las funciones cognitivas, pero estudiar la aportación dife-
rencial de distintos entrenamientos cognitivos era uno de los 1. Bora E, Yücel M, Pantelis C. Cognitive impairment in
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operativa y funciones ejecutivas son promisorios. Es posible
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de manera aislada. 7. Good KP, Rabinowitz J, Whitehorn D, Harvey PD, DeSmedt
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Es importante recalcar el problema actual para poder performance with the PANSS in antipsychotic naive, first-
promover la generalización de los resultados en este campo, episode psychosis patients. Schizophr Res. 2004;68:11-9.
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específicos de rehabilitación cognitiva para la esquizofre- 14. Sholberg MM, Mateer CA. Remediation of executive functions
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te no está teniendo un aumento significativo. En concreto, cognitive rehabilitation. New York: The Guilford Press; 1989. p.
de las referencias publicadas en el último año, sólo dos han 232-63.
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