Cuestionario Maestras

Nombre del alumno:

Genero:
Edad:
Fecha de nacimiento:
Día de hoy:
Escuela: / Colegio:
Su nombre:
Su rol en la escuela:
I. ¿Hace cuánto conoce al alumno?_________________________________________
II. ¿Qué también lo conoce?_______________________________________________
III. ¿Cuánto tiempo transcurre en su clase o servicio?___________________________
IV. ¿Qué tipo de servicio es?________________________________________________
V. ¿Ha sido referido a clases especiales, servicios, tutorías? ______________________
¿Cuáles?_____________________________________________________________
VI. ¿Ha repetido grados?___________________________________________________
VII. Rendimiento académico actual

Materia 1.Muy por 2. Debajo del 3. Promedio 4. Sobre el 5. Muy sobre el

debajo del promedio promedio promedio
promedio
1
2
3
4
5
6

VIII. En relación a sus compañeros de clase:

1.Mucho 2.Algo 3.Ligeramente 4. Sobre la 5. Ligeramente 6. Algo 7. Mucho
menos menos menos media más más más
1 ¿Qué tan fuerte está
trabajando?
2 ¿Qué tan apropiado
se está
comportando?
3 ¿Cuánto está
aprendiendo?
4 ¿Qué tan feliz es?

IX. Resultados de las pruebas de rendimiento reciente (opcional)

Nombre de la prueba Materia Fecha Percentil o nivel de
grado obtenido
1
2
3
4
5
X. Pruebas IQ, lectura, aptitud (opcional)
Nombre de la prueba Fecha IQ o puntaje equivalente

1
2
3
Presenta el alumno alguna enfermedad o discapacidad (física o metal) ( ) No ( ) Sí
Describa:

¿Qué le preocupa más del alumno?

Por favor describa las mejores cualidades del alumno

Siéntase libre de escribir o comentar sobre el trabajo, comportamiento o potencial del alumno

Favor utilizar letra legible y completar todos los ítems

Abajo se muestra una lista de ítems que describen al alumno. Para cada ítem que describe el alumno ahora o en los último
dos meses, por favor encierre con un círculo 2 si es cierto o frecuentemente es cierto. 1 si algunas veces es cierto o un
poco. Y si el ítem es no es cierto encierre el 0. Por favor responda a todos los ítems lo mejor que pueda, incluso si siente
que no aplica.

0= No es cierto (hasta dónde se sabe) 1= Algunas veces es cierto 2= Muy cierto o frecuentemente

0 1 2 1. Presenta actos infantiles

0 1 2 2. Zumbidos y hace otros ruidos extraños en la clase
0 1 2 3. Argumenta mucho
0 1 2 4. Falla en terminar lo que empieza
0 1 2 5. Disfruta de muy pocas cosas
0 1 2 6. Desafiante
0 1 2 7. Fanfarronea
0 1 2 8. No logra concentrarse o poner atención por un largo período
0 1 2 9. No puede sacar de su cabeza ciertos pensamiento; obsesiones
(describa)___________________________________________________
0 1 2 10. No logra sentarse quieta, descansar, se muestra hiperactiva
0 1 2 11. Dependiente de los adultos
0 1 2 12. Se queja de soledad
0 1 2 13. Confundida, como en la niebla
0 1 2 14. Llora mucho
0 1 2 15. Agitación nerviosa
0 1 2 16. Cruel, intimida o es maliciosa
0 1 2 17. Sueña despierta, o se pierde en sus pensamientos
0 1 2 18. Deliberadamente se perjudica a sí misma o intentos de suicidio
0 1 2 19. Demanda mucha atención
0 1 2 20. Destruye sus propias pertenencias
0 1 2 21. Destruye las pertenencias de los demás
0 1 2 22. Se le dificulta seguir instrucciones
0 1 2 23. Desobediente en la escuela
0 1 2 24. Perturba a otros alumnos
0 1 2 25. No se lleva bien con otros alumnos
0 1 2 26. No parece sentirse culpable después de portarse mal
0 1 2 27. Fácilmente celosa
0 1 2 28. Rompe las reglas de la escuela
0 1 2 29. Presenta miedo a ciertos animales, situaciones, o lugares que no son la escuela.
(Describa)_____________________________________________________________
0 1 2 30. Miedo de ir a la escuela
0 1 2 31. Miedo de pensar o hacer algo mal
0 1 2 32. Siente que debe ser perfecta
0 1 2 33. Siente o se queja de que nadie la quiere
0 1 2 34. Siente que los demás están en contra de ella
0 1 2 35. Se siente desvalorizada o inferior
0 1 2 36. Se golpea mucho accidentalmente- Propensa a accidentes
0 1 2 37. Participa en muchas peleas
0 1 2 38. Se burlan de ella
0 1 2 39. Frecuenta con otros que se involucran en problemas
0 1 2 40. Escucha sonidos o voces que no están ahí (describa)
______________________________________________________________________
0 1 2 41. Actos impulsivas o no piensa antes de actuar
0 1 2 42. Prefiere estar sola que con otros
0 1 2 43. Miente o engaña
0 1 2 44. Se muerde las uñas
0 1 2 45. Nerviosa o tensa
0 1 2 46. Movimientos nerviosos o se retuerce (describa)
_______________________________________________________________________
0 1 2 47. No se conforma con las reglas
0 1 2 48. No es bien aceptada por los demás alumnos
0 1 2 49. Presenta dificultades a la hora de aprender
0 1 2 50. Muy miedosa o ansiosa
0 1 2 51. Se siente mareada o aturdida
0 1 2 52. Se siente muy culpable
0 1 2 53. Habla fuera de turno
0 1 2 54. Muy cansada sin razón alguna
0 1 2 55. Sobrepeso
56. Problemas físicos sin causa médica :
0 1 2 a. Molestias y dolores (no de estómago ni de cabeza)
0 1 2 b. Dolor de cabeza
0 1 2 c. Nauseas
0 1 2 d. Problemas en los ojos (que no se corrige con lentes) describa: _____________________
0 1 2 e. Problemas en la piel, erupciones
0 1 2 f. Dolor de estómago
0 1 2 g. Vómito
0 1 2 h. Otros (describa): _________________________________________________________
0 1 2 57. Ataca físicamente a personas
0 1 2 58. Se hurga la nariz, se pica la piel u otras partes
0 1 2 59. Se duerme en clase
0 1 2 60. Desmotivada, apática
0 1 2 61. Trabajo escolar pobre
0 1 2 62. Mal coordinada o torpe
0 1 2 63. Prefiere estar con alumnos mayores que con los de su edad
0 1 2 64. Prefiere estar con alumnos menores que con los de su edad
0 1 2 65. Se rehúsa a hablar
0 1 2 66. Repite ciertos actos una y otra vez; compulsiones (describa):
_______________________________________________________________________
0 1 2 67. Interrumpe la disciplina de la clase
0 1 2 68. Grita mucho
0 1 2 69. Reservada, se guarda cosas para ella misma
0 1 2 70. Vé cosas que realmente no están.
(describa):_______________________________________________________________
0 1 2 71. Se avergüenza fácilmente
0 1 2 72. Trabajo descuidado
0 1 2 73. Se comporta irresponsablemente (describa): __________________________________
0 1 2 74. Le gusta llamar la atención (hacerse la “payasa”)
0 1 2 75. Muy tímida
0 1 2 76. Explosiva, con un comportamiento impredecible
0 1 2 77. Las exigencias se deben cumplir inmediatamente, se frustra fácilmente
0 1 2 78. Intentan se distrae fácilmente
0 1 2 79. Dificultades en el habla
0 1 2 80. Se queda con la mirada en blanco
0 1 2 81. Se siente herida cuando la critican
0 1 2 82. Roba
0 1 2 83. Acumula muchas cosas, incluso cuando ya no las necesita
0 1 2 84. Comportamientos extraños (describa):________________________________________
0 1 2 85. Ideas extrañas (describa):
0 1 2 86. Obstinada, malhumorada o irritable
0 1 2 87. Cambios repentinos de humor o sentimientos
0 1 2 88. Refunfuña
0 1 2 89. Suspicaz
0 1 2 90. Maldice o utiliza lenguaje obsceno
0 1 2 91. Habla de quitarse la vida
0 1 2 92. Bajo rendimiento, no trabaja acorde a su potencial
0 1 2 93. Habla mucho
0 1 2 94. Se burla mucho
0 1 2 95. Rabietas o mal genio
0 1 2 96. Presenta preocupaciones sexuales
0 1 2 97. Amenaza a la gente
0 1 2 98. Llega tarde a la escuela o las clases
0 1 2 99. Fuma, mastica o huele cigarro
0 1 2 100. No lleva a cabo tareas asignadas
0 1 2 101. Ausentismo o ausencias injustificadas
0 1 2 102. Hipoactiva, movimientos lentos o baja de energía
0 1 2 103. Triste, infeliz deprimida
0 1 2 104. Inusualmente ruidosa
0 1 2 105. Utiliza alcohol, drogas sin propósitos médicos (Describa)

0 1 2 106. Excesivamente ansiosa

0 1 2 107. No le gusta la escuela / colegio
0 1 2 108. Tiene miedo de cometer errores
0 1 2 109. Quejidos
0 1 2 110. Apariencia personal descuidada
0 1 2 111. Retirada, no se involucra con otros
0 1 2 112. Preocupaciones
0 1 2 113. Por favor describa cualquier problema que presente el estudiante y que no se
encuentra en la lista anterior
0 1 2 114.
0 1 2 115.
0 1 2 116.

Favor asegurarse de haber completados todos los ítems

Gracias por su tiempo