Revista del Instituto Nacional de

Enfermedades Respiratorias
Volumen Número Julio-Septiembre
Volume 17 Number 3 July-September 2004

Artículo:

Tromboendarterectomía pulmonar
bilateral en un caso de hipertensión
arterial pulmonar tromboembólica
crónica

Derechos reservados, Copyright © 2004:

Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias

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VOLUMEN 17 - NÚMERO 3
CASO CLÍNICO JULIO-SEPTIEMBRE 2004
PÁGINAS: 192-197

Tromboendarterectomía pulmonar bilateral en un caso de

hipertensión arterial pulmonar tromboembólica crónica
MARIO ENRIQUE BALTAZARES LIPP*
PABLO RUEDA VILLALPANDO ‡
ELIZABETH REYES LEYVA §
HÉCTOR ISMAEL SERNA SECUNDINO II
LILLIAN REVELES ZAVALA¶
HILDA RODRÍGUEZ CRESPO**
* Jefe del Servicio de Hemodinamia y Ecocardiografía, INER.
‡ Médico adscrito a la Subdirección de Cirugía, INER.
§ Médico adscrito al Departamento de Anestesiología, INER.
II Jefe del Departamento de Unidad de Cuidados Intensivos, INER.
¶ Jefe del Departamento de Inhaloterapia, INER.
** Enfermera Jefe del Servicio de Hemodinamia, INER.
Trabajo recibido: 31-VIII-2004; Aceptado: 27-IX-2004

RESUMEN ABSTRACT
El embolismo pulmonar, problema de salud pública Pulmonary embolism is a global public health prob-
mundial, presenta una incidencia anual estimada en lem with estimated annual incidence of 100,000 cas-
192
100,000 casos en Francia, 65,000 en Inglaterra y Ga- es ion France, 65,000 in England and Wales, 630,000
les, 630,000 en Estados Unidos y 60,000 nuevos casos in the United States and 60,000 new cases per year
por año en Italia. La mortalidad en casos no tratados as- in Italy. Mortality of untreated cases can be up to
ciende a 30% y con tratamiento adecuado es 30% and with adequate treatment of 2-8%. Chron-
Palabras clave: Hi- del 2-8%. La hipertensión arterial pulmonar ic thromboembolic pulmonary arterial hypertension
pertensión arterial tromboembólica crónica acontece en el 0.1 al occurs in 0.1 to 0.5% of patients who survive to the
pulmonar trombo- 0.5% de los pacientes que sobreviven al embolic event, and is the result of main pulmonary
embólica crónica, evento embólico y es el resultado de la obs- artery obstruction due to the presence of pulmonary
embolismo pulmo- trucción de las arterias pulmonares principa- embolia. Obstruction of the pulmonary vascular bed
nar, tromboendarte- les por la presencia de émbolos pulmonares. contributes to the development of pulmonary arteri-
rectomía, circulación La obstrucción del lecho vascular pulmonar al hypertension, which determines diverse degrees of
extracorpórea. contribuye al desarrollo de la hipertensión ar- right ventricular dysfunction and modifies patient
Key words: Chro- terial pulmonar, la cual determina diversos survival expectancy.
nic thromboembolic grados de disfunción ventricular derecha y Chronic thromboembolic pulmonary arterial hyper-
pulmonary arterial modifica la sobrevida en estos pacientes. tension is potentially corrigible by pulmonary throm-
hypertension, pul- La hipertensión arterial pulmonar tromboem- boendaterectomy with extracorporeal circulation,
monary embolia, bólica crónica es potencialmente corregible deep hypothermia at 16°C and retrograde cerebral
thromboendarte- mediante cirugía: tromboendarterectomía perfusion.
rectomy, extracor- pulmonar con circulación extracorpórea, hi- The present article reports a case of chronic pulmo-
poreal circulation. potermia profunda a 16°C, y perfusión cere- nary thromboembolia with 70% obstruction of the
bral retrógrada. pulmonary vascular bed and right ventricle dysfunc-
En el presente artículo se reporta un caso de tion, subjected to bilateral pulmonary thromboendar-
tromboembolia pulmonar crónica con obstrucción de
70% del lecho vascular pulmonar y disfunción ventricu-
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terectomy. Visible improvements in hemodynamic,
respiratory and functional state parameters were ob-
lar derecha, sometido a cirugía de tromboendarterecto- served. These variables increase life quality and sur-
mía pulmonar bilateral, observándose cambios ostensi- vival expectancy.
bles hacia la mejoría en los parámetros hemodinámicos,
respiratorios y estado funcional. Estas variables mejoran
la calidad de vida y sobrevida.

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 Tromboendarterectomía pulmonar bilateral en un caso de HAPTC

INTRODUCCIÓN involucradas como no involucradas del lecho vas-

cular pulmonar, d) evidencia histopatológica de
El embolismo pulmonar (EP) es un problema se- vasculopatía con hipertrofia media, engrosamien-
rio a nivel mundial. En la actualidad, presenta to de la íntima y lesiones plexiformes, e) persis-
una incidencia anual estimada en 100,000 casos tencia de la HAP, a pesar de tromboendarterec-
en Francia; 65,000 en Inglaterra y Gales; 60,000 tomía pulmonar en el 10% de los pacientes y f)
casos en Italia y 630,000 en los Estados Unidos; evidencia de redistribución de flujo pulmonar
además, se reporta que está directamente rela- posterior a la tromboendarterectomía de áreas no
cionado con la causa o es factor contribuyente ocluidas a áreas endarterectomizadas como resul-
de muerte en 50,000 a 100,00 casos anuales. La tado de una mayor resistencia vascular del lecho
mortalidad de EP en pacientes no tratados es vascular no obstruido.
aproximadamente de 30%, y en pacientes tra- La obstrucción del lecho vascular pulmonar y
tados oscila entre 2-8%; sin olvidar que, aproxi- factores neurohumorales precipitan un incre-
madamente, fallecen el 10% del total en la pri- mento en la impedencia del ventrículo derecho
mera hora del episodio embólico agudo1-3. (VD) lo que determina una sobrecarga de pre-
La obstrucción crónica de las arterias pulmo- sión sobre él. Esta sobrecarga produce un efec-
nares principales por EP no resuelto y, secunda- to deletéreo sobre la presión de perfusión coro-
riamente, la organización de los trombos, con- naria provocando, consecuentemente, isquemia
tribuye al desarrollo de hipertensión arterial del VD, asimismo incremento en la demanda de
pulmonar (HAP). Se estima que desarrollan hi- O2 que, a su vez, observa descompensación del
pertensión arterial pulmonar tromboembólica VD con disminución de volumen sistólico; por
crónica (HAPTC) cada año, entre 0-1 a 0.5% de otro lado, hay un incremento del volumen resi-
los pacientes que sobreviven a él, lo que se tra- dual del VD, lo cual incrementa la isquemia, la
193
duce en 500 a 2,500 nuevos casos, únicamente demanda de O2 e incremento de la tensión en la
en Estados Unidos4,5. pared del VD. El incremento del volumen del VD
Los pacientes con enfermedad tromboembó- determina desviación septal y restricción pericár-
lica pueden permanecer asintomáticos por meses dica con la consecuente disminución de la dis-
y años. Los eventos patofisiológicos en la progre- tensibilidad del ventrículo izquierdo (VI) y de la
sión de la hipertensión pulmonar durante este precarga del VI, determinada por la caída del
periodo no han sido totalmente definidos. La ex- volumen de eyección del VD. La disminución de
tensión de la obstrucción es uno de los mayores la precarga disminuye el gasto cardiaco y la pre-
determinantes de la hipertensión pulmonar y, en sión sistémica, que a su vez disminuye la presión
la mayoría de los pacientes, más del 40% del le- de perfusión coronaria del VD con la consecuen-
cho vascular pulmonar está obstruido. En la pro- te isquemia y nuevamente se observa este círcu-
gresión del padecimiento puede estar involucra- lo vicioso de falla del VD6,7.
do el tromboembolismo recurrente o trombosis in La tromboendarterectomía pulmonar en pa-
situ. En muchos pacientes, sin embargo, parece cientes seleccionados ofrece una opción quirúr-
estar involucrado en el desarrollo de la HAP, la gica prácticamente curativa para pacientes con
remodelación vascular pulmonar y la arteriopatía HAPTC. Las indicaciones para este tipo de ciru-
pulmonar hipertensiva; similar proceso se encuen- gía son: clase funcional 111-1V de la Asociación
tra en pacientes con HAP debido a otras causas. de Corazón de Nueva York (NYHA, por sus siglas
Estas suposiciones están basadas en varias líneas en inglés) sin evidencia de mejoría después de 6
de evidencia: a) baja correlación entre la exten- meses de tratamiento anticoagulante; resisten-
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sión de la obstrucción y el grado de HAP, b) la
progresión hemodinámica documentada en au-
cias vasculares pulmonares (RVP) >320
_
dinas.s.cm 5; presión media de la arteria pulmo-
sencia de eventos embólicos recurrentes o evi- nar (PMAP) >30mmHg; obstrucción >50% del
dencia de trombosis arterial pulmonar in situ, c) lecho vascular pulmonar, quirúrgicamente acce-
evidencia histopatológica de arteriopatía con sible y en clase funcional 111 ó 1V de acuerdo
cambios en la resistencia vascular, tanto de áreas con los criterios de la NYHA.

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Sin la intervención, la tasa de sobrevida es lóbulo superior y segmentos :rop

7-8odarobale
del inferior,FDP
(Fi-
sustraídode-m.e.d.i.g.r.a.p.h.i.c
baja y es proporcional al grado de HAP en el gura 1). El perfil hemodinámico demuestra un
momento del diagnóstico. En estudios, la tasa
cihpargidemedodabor índice cardiacoVC ed AS,decidemihparG
(IC) 2.6L/min/m2, área de
de sobrevivencia a cinco años fue de 30% en- superficie corporal (ASC) de 1.87m2, presión sis-
tre los pacientes con presión media de la arte- tólica de arteria pulmonar (PSAP) arap
de 81mmHg,
ria pulmonar >40mmHg, en el momento del PMAP de 63mmHg, presión diastólica de la ar-
diagnóstico y sólo 10% entre aquéllos con teriaacidémoiB
pulmonar arutaretiL
(PDAP) de:cihpargi-
39mmHg, índice sis-
PMAP >50mmHg8,9. tólico (IS) de 35mL/lat/m2, índice deM
de trabajo sis-
tólico de ventrículo izquierdo (ITSVI) de 38g.m/
sustraídode-m.e.d.i.g.r.a.p.h.i.c
PRESENTACIÓN DEL CASO m2, índice de trabajo sistólico de ventrículo de-
recho (ITSVD) de 18g.m/m2, índice de resisten-
Paciente masculino de 41 años de edad, con cias vasculares sistémicas (IRVS) de 2,401
dinas.s.cm 5, índice de resistencias vasculares
_
ocupación de árbitro de fútbol. Sin anteceden-
pulmonares (IRVP) 1,141dinas.s.cm 5, saturación
_
tes de importancia para el padecimiento. Inicia
con sintomatología en diciembre de 2003, carac- arterial de oxígeno (SatO2) 97%, saturación ve-
terizándose por disnea a esfuerzo físico, ataque nosa de O2 (SvO2) de 71 con FlO2 de 28%. Cor-
al estado general, dolor precordial atípico, ciano- to circuito arteriovenoso Qp/Qs 10%. Se colo-
sis de lechos subunguales y peribucal. Sintoma- có filtro de vena cava inferior, tipo Günther Tulip
tología que lo motiva a asistir al Hospital Regio- (Figura 2).
nal de Zona del Instituto de Seguridad Social al Se decide que es candidato a cirugía de trom-
Servicio de los Trabajadores del Estado, donde boendarterectomía pulmonar bilateral, por tan-
sospechan la presencia de tromboembolia pul- to, se solicita la valoración de los Servicios de
monar (TEP) y es internado por espacio de cin- Nutrición, Psicología, Hematología, Cardiología,
194
co semanas. El tratamiento consistió en heparina, Perfusión, Anestesiología, Reumatología, y Te-
y posteriormente a su egreso, con anticoagula- rapia Intensiva, además de erradicación de focos
ción oral. Persistió con disnea, la cual se presentó sépticos por los Servicios de Otorrinolaringolo-
a mínimos esfuerzos, cianosis marcada, dolor gía y Estomatología. Una vez que todos los Ser-
torácico, taquicardia, ataque al estado general, vicios anotaron sus respectivas notas clínicas se
pérdida de peso de aproximadamente 10kg, decidió fecha quirúrgica.
motivo por el cual acude al Instituto Nacional de El día de la intervención se colocó catéter
Enfermedades Respiratorias (INER), donde se Mahurkar en subclavia derecha, catéter de
decide su internamiento y se inicia con protocolo Swan-Ganz en vena yugular izquierda, introduc-
de estudio para HAPTC. La gammagrafía V/Q tor arterial 5 Fr en arteria femoral izquierda con
reporta estudio de alta probabilidad para TEP el objetivo de monitorizar presión sistémica y
bilateral, trombosis venosa profunda de predo- pulmonar.
minio derecho, tomografía helicoidal, observán- Se procedió a la realización de tromboendar-
dose trombo en rama principal derecha práctica- terectomía pulmonar mediante esternotomía
mente con oclusión total. El ecocardiograma media longitudinal, heparinización sistémica,
reportó dilatación de cavidad derecha con pre- canulación de aorta y bicava para, posteriormen-
sión sistólica de arteria pulmonar de 60mmHg. te, iniciar circulación extracorpórea e hipotermia
No se visualizó trombo en cavidades derechas ni profunda a 16°C con pinzamiento aórtico, admi-
tronco de la arteria pulmonar. En los exámenes nistración de solución cardiopléjica anterógrada y
de laboratorio, los anticuerpos anticardiolipinas posterior paro circulatorio. Se administró perfu-
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y anticuerpos antinucleares se reportaron nega-
tivos. Se practicó cateterismo cardiaco con an-
sión retrógrada cerebral por vena cava superior,
inmediatamente se procedió a disección y aper-
giografía pulmonar y perfil hemodinámico don- tura de arteria pulmonar derecha con endarterec-
de se observó trombo en arteria a lóbulo tomía (trombo organizado y endotelizado) (Figura
superior, medio e inferior y en la circulación iz- 3) y cierre de la arteria pulmonar (AP); se reini-
quierda con oclusión parcial de arteria lobar a ció perfusión cerebral por 10 minutos y se inició

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Figura 3. Pieza quirúrgica de trombo endotelizado en

Figura 1. Angiografía pulmonar con sustracción digi- arteria pulmonar, extraído mediante cirugía de trom-
tálica. Se observa oclusión de prácticamente el 100% boendarterectomía pulmonar.
de la circulación pulmonar derecha. En la circulación
izquierda hay obstrucción vascular de lóbulo superior
derecho y segmentos vasculares 7-8.
de 106min con perfusión retrógrada cerebral cada
20min por espacio de 10min.
En la evolución de las primeras 12 horas se
observó sangrado del tubo mediastinal y pleural
195
derecho, drenaje de hasta 150mL/h, por lo que
a las 8h de la etapa posquirúrgica se decidió re-
intervenir y explorar el lecho quirúrgico en don-
de se observó mínimo sangrado de la vena cava
del sitio de las cánulas, realizando entonces he-
mostasia y cierre por planos. El drenaje poste-
rior por las sondas disminuyó ostensiblemente;
en las siguientes 24h fue de tipo serohemático,
retirándose inicialmente la sonda pleural dere-
cha y posteriormente las sondas pleural derecha
y mediastinal.
Desde el punto de vista hemodinámico se
manejó con inotrópicos del tipo de la norepin-
efrina, dopamina y dobutamina, retirándose
Figura 2. Filtro de vena cava inferior tipo Günther paulatinamente y manteniendo signos vitales
Tulip. estables. En los registros de los perfiles de termo-
dilución se observó importante disminución de
segundo paro circulatorio para disección y aper- los parámetros hemodinámicos relativos al ITS-
tura de la rama izquierda. Posterior al cierre y de VD, IRVP, PSAP, PMAP, PDAP y mejoría en el
observar detenidamente la homeostasia de la su- IC. En posquirúrgico inmediato, presentó even-
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tura de ambas ramas, se inició recalentamiento
del paciente a 37°C, retiro de la circulación extra-
to cerebral trombótico en hemisferio izquierdo
de cerebelo. Se sometió a programa de rehabi-
corpórea (CEC), decanulación y reversión de la litación física, con recuperación total.
heparina con protamina, hemostasia previa y cie- La ventilación mecánica se retiró a las 72h con
rre por planos para el fin de la cirugía. El tiempo adecuada tolerancia a extubación y se mantuvo
de CEC fue de 4h, 30min, y de paro circulatorio con nebulización continua con FIO2 al 40%.

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a 1000 dinas . segundo. cm 5 (rango de 300 a

_
Desde el punto de vista infeccioso presentó
picos febriles y leucocitosis hasta de 18,400. Se 2000). La tromboendarterectomía también está
decide cambiar esquema de antimicrobianos y re- indicada en pacientes con parámetros hemodi-
tirar los catéteres de Swan Ganz, Marhurkar y námicos normales en reposo, pero con marcada
línea central. Se envió a cultivo la punta, y los hipertensión en el ejercicio, y en aquellos que se
catéteres al departamento de Microbiología encuentran en clase funcional 111 ó IV.
quien reportó Staphylococcus aureus. A las 48h La localización y extensión de la obstrucción
del retiro de catéteres y reesquematización se tromboembólica proximal son determinantes crí-
observó desaparición de la fiebre, y disminución ticos para la operabilidad (trombos oclusivos ha-
de la leucocitosis a cifras normales. bitualmente localizados en ramas principales, lo-
La evolución posterior fue satisfactoria y se bares o arterias segmentarias). Aquellos con
egresó de la Unidad de Cuidados Intensivos siete trombos distales no son quirúrgicamente aborda-
días después. bles por la técnica habitual. Con base en los ha-
El tratamiento extrahospitalario consistió en llazgos de la extensión del trombo, localización
anticoagulación oral del tipo de los warfarínicos anatómica y los hallazgos hemodinámicos deben
asociado a aspirina, 100mg/día. establecerse las posibilidades quirúrgicas y valo-
Actualmente, a ocho meses de la intervención rar el posible comportamiento posquirúrgico.
quirúrgica, se encuentra en clase funcional 1 de La contraindicación absoluta para tromboen-
acuerdo a la NYHA. darterectomía es la presencia de enfermedad
pulmonar severa subyacente, ya sea restrictiva u
DISCUSIÓN obstructiva. La presencia de la edad avanzada y
la disfunción ventricular severa son contraindica-
A pesar de los avances en la profilaxis, en las ciones relativas.
196
modalidades diagnósticas, y en las opciones te- En cuanto a la etapa posquirúrgica, el mane-
rapéuticas del EP, aún permanece como una jo es esencial. Todos los pacientes son someti-
entidad nosológica subdiagnosticada y letal. En dos a ventilación mecánica al menos 24h. El
grandes series de autopsia se describe que el EP edema de reperfusión es una de las complica-
está relacionado directamente, contribuye o ciones más frecuentes, pero un cuidadoso ma-
acompaña a la muerte en pacientes hospitaliza- nejo de la ventilación y balance hidroelectrolíti-
dos en aproximadamente 15%, cifra que no se cos es, en la mayoría de los casos, suficiente; sin
ha modificado en los últimos 40 años. Similar- embargo, la utilización de óxido nítrico y prosta-
mente, el diagnóstico fatal pre morten en EP no glandinas disminuye el riesgo del edema de re-
ha cambiado significativamente en el mismo in- perfusión. Las complicaciones neurológicas se-
tervalo de tiempo y permanece fijo en aproxima- cundarias a la CEC y al paro circulatorio son poco
damente 30%. comunes, pero con tiempos reducidos de CEC y
En la gran mayoría de los pacientes que sobre- paro circulatorio se presentan con mucha menor
viven al EP se observa fibrinólisis endógena del frecuencia.
coágulo; sin embargo, existe un subgrupo de pa- El Grupo Multidisciplinario para el Diagnósti-
cientes con EP que por susceptibilidad genética, co y Manejo de la HAPT del INER cuenta con un
lesión endotelial y factores neurohumorales desa- protocolo de estudio y valoración para todos los
rrollan HAP, y se estima que acontece en el 0.1 pacientes portadores de HAPT candidatos a
a 0.5% de los casos, lo que se traduce en 500 a tromboendarterectomía pulmonar. El grupo se
2,500 con HAPTC de nuevos casos por año. responsabiliza de cada etapa de desarrollo del
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En los casos de HAPTC, la tromboendarterec-
tomía está indicada en pacientes sintomáticos
estudio, periodo trans y posquirúrgico.
En el caso del paciente que se presentó, so-
con daño o alteración en los parámetros venti- metido a cirugía de tromboendarterectomía pul-
latorios o hemodinámicos en reposo o ejercicio. monar, los parámetros hemodinámicos se modi-
Habitualmente, las resistencias vasculares pul- ficaron ostensiblemente hacía la mejoría.
monares en pacientes quirúrgicos varían de 800 Disminuyendo la PMAP de 39 a 23mmHg, el

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IRVP de 1141 a 220 dinas.segundo.cm 5 al igual

_
3. Dartevelle P, Fadel E, Mussot S, Chapelier A, Hervé
que los otros parámetros hemodinámicos. La P, Perrot M, et al. Chronic thromboembolic pulmonary
hypertension. Eur Respir J 2004;23:637-648.
evaluación posterior respecto a la clase funcio- 4. Kroegel C, Reissig A. Principles mechanisms underlying
nal de acuerdo a la NYHA fue de clase 1. venous thromboembolism: Epidemioloy, risk factors,
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5. Fedullo PF, Auger WR, Kerr KM, Rubin LJ. Chronic
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La HAPTC es consecuencia de la obstrucción de 2001;345:1465-1472.
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La opción terapéutica en estos casos es la trom- ment of acute pulmonary Embolism. Eur Heart J
boendarterectomía pulmonar, cirugía compleja 2000;21:1301-1335.
que requiere de gran experiencia del equipo 8. Archibald CJ, Auger WR, Fedullo PF, Channick RN,
Kerr KM, Jamieson SW, et al. Long-term outcome af-
quirúrgico, ya que los resultados dependen de ter pulmonary thromboendarterectomy . Am J Respir
ello. Cabe mencionar que esta cirugía se realiza Crit Care Med 1999;160:523-528.
bajo CEC, hipotermia profunda a 16°C y perfu- 9. Thistlethwaite PA, Auger WR, Madani MM, Pradhan
sión retrógrada cerebral con paros circulatorios S, Kapelanski DP, Jamieson SW. Pulmonary throm-
boendarterectomy combined with other cardiac opera-
de 20-30 minutos. tions: Indications, surgical approach, and outcome. Ann
El grupo multidisciplinario de este Instituto Thorac Surg 2001;72:13-19.
cuenta con el protocolo de estudio para paciente
de HAPTC y con la experiencia para el diagnós-
tico y manejo de los pacientes que se someten
197
a tromboendarterectomía pulmonar.

Correspondencia:
REFERENCIAS Dr. Mario Enrique Baltazares Lipp,
Jefe del Servicio de Hemodinamia y
1. Sadosty AT, Boie ET, Stead LG. Pulmonary embolism. Ecocardiografía. Instituto Nacional de
Emerg Med Clin N Am 2003;21:363-384. Enfermedades Respiratorias. Calzada
2. Douketis JD, Kearon C, Bates S, Duku EK, Ginsberg de Tlalpan 4502, colonia Sección XVl.
JS. Risk of fatal pulmonary embolism in patient with México, DF., 14080.
treated venous thromboembolism. JAMA 1998;27:458- Teléfono/fax 56 65 30 83
462. E-mail: [email protected]

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