Encyclopédie Médico-Chirurgicale – E – 26-529-A-10

E – 26-529-A-10

Rehabilitación de las transferencias

tendinosas del miembro superior
C. Leclercq
P. Terrade
M. A. Lemouel Resumen. – La rehabilitación forma parte del tratamiento quirúrgico paliativo de las parálisis
F. Chevet del miembro superior, ya sean de origen periférico, medular o central. Este trabajo se inicia en
J. L. Sauvageot la fase prequirúrgica (mantenimiento de las amplitudes articulares y «atletización» de determi-
L. Floris nados músculos). Durante la fase de inmovilización estricta se hacen controles, se trabaja con
A. Gajewski las articulaciones libres y se efectúan movimientos imaginarios con las demás. Tan pronto como
C. Turquet termina el período de inmovilización se emprende la rehabilitación activa, con fortalecimiento
O. Villanova progresivo del movimiento voluntario. Una vez conseguido éste se vuelve a poner el miembro
P. Vincenti superior en situación funcional para que el paciente recupere la mayor autonomía posible.
B. Chapin-Bouscarat
© 2000, Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, París. Todos los derechos reservados.

trófica y modificaciones ambientales), A medida que avanzaba su experiencia

Introducción tras la cual se inicia otra, más larga, los cirujanos se interrogaron acerca de
dedicada al fortalecimiento muscular y la sutura, el trayecto, la longitud, la
Como lo demuestran numerosas publi- la integración funcional. inserción, la elección del tendón y la
caciones, durante los últimos treinta Estos grandes principios de rehabilita- prevención de las adherencias, pero no
años se han realizado grandes progre- ción se ilustrarán con ejemplos de dife- manifestaron preocupación alguna por
sos en la cirugía de las transferencias rentes patologías neurológicas, como la la rehabilitación postoperatoria.
tendinosas de los miembros superiores. tetraplejía, la parálisis del plexo bra- A partir del siglo XX, los progresos de la
La rehabilitación, que antes se limitaba quial y las lesiones tronculares, cada fisiología anatómica y biomecánica
a la fase postoperatoria, actualmente una de las cuales plantea problemas es- aportaron algunas respuestas.
comprende distintas etapas, que se dis- pecíficos. Las intervenciones más frecuentes
cuten, junto con las indicaciones opera-
durante la primera mitad del siglo XX
torias, en el seno de un equipo pluridis-
fueron las practicadas en pacientes con
ciplinario (cirujano, médico, kinesitera-
secuelas de poliomielitis en los miem-
peuta y ergoterapeuta). Reseña histórica bros inferiores. Los trabajos pioneros en
De la calidad de la intervención depen-
La cirugía tendinosa nació en el siglo transferencias tendinosas de los miem-
de el resultado analítico, pero la rehabi-
XI, pero pronto tuvo que hacer frente a bros superiores, de cirujanos como los
litación determina el resultado funcio-
diversos problemas derivados del des- estadounidenses Mayer, Jones, Bunnell y
nal, ya que constituye un elemento
conocimiento de la anatomía (por en- Steindler, el italiano Dunn y el francés
imprescindible del tratamiento de los
tonces no se diferenciaban los nervios Iselin, aparecieron después de la Se-
pacientes que deben someterse a una
transferencia tendinosa. de los tendones) [63]. Desde el siglo XI gunda Guerra Mundial. La rehabilita-
hasta el siglo XVIII se refirieron algunas ción hizo su aparición en la fase postope-
Este artículo propone un breve repaso
intervenciones tendinosas realizadas ratoria, pero fue objeto de escasas publi-
de la historia y los principios de la ciru-
gía. Luego se presentarán detallada- por Ambrosio Paré, Daniel Turner y caciones hasta la década de los 60 [8], y no
mente los principios de la rehabilita- otros, pero las primeras transferencias cobró real importancia hasta hace unos
ción, que comienzan en la fase preope- tendinosas no se practicaron hasta el quince años [70].
ratoria con las evaluaciones analíticas y siglo XIX, gracias al progreso de las téc-
funcionales, y la preparación física y nicas operatorias (asepsia, anestesia,
psicológica del paciente. material adecuado). Principios quirúrgicos
En la fase postoperatoria, se distinguen En el siglo XIX aparecieron algunas
dos partes: la fase del postoperatorio publicaciones de diferentes cirujanos, Para que una transferencia tendinosa
inmediato (inmovilización, protección como el polaco Drobnik, el francés resulte eficaz deben respetarse ciertas
Rochet, el italiano Codavilla [12] y el esta- reglas al tomar la decisión de operar y
Caroline Leclercq : Chirurgien de la main. dounidense Franke, que trataban fun- durante la intervención [3, 32, 64].
Philippe Terrade : Kinésithérapeute. damentalmente las lesiones neurológi-
Institut de la main, clinique Jouvenet, 6, square Jouvenet, 75016
Paris, France. cas periféricas y las secuelas de la polio-
Marie-Annie Lemouel : Médecin de rééducation.
mielitis. ELECCIÓN DE LA TRANSFERENCIA
François Chevet : Kinésithérapeute.
Jean-Luc Sauvageot : Kinésithérapeute. En 1893, Drobnik hizo el primer intento El músculo elegido debe tener una fuer-
Laurence Floris : Ergothérapeute.
Annick Gajewski : Kinésithérapeute. de restauración de la oposición del pul- za adecuada (se considera necesario un
Caroline Turquet : Kinésithérapeute. gar, transfiriendo el extensor carpi ra- mínimo de 4 en la escala BMC [British
Olivier Villanova : Professeur de sport.
P Vincenti : Ergothérapeute. dialis longus (ECRL [1er radial]) al exten- Medical Council]). La fuerza de transfe-
Centre de rééducation-réadaptation neurologique et fonction-
nelle pour adultes, route de Liverdy, 77170 Coubert, France. sor común de los dedos, y la mitad del rencia también ha de ser suficiente para
Béatrice Chapin-Bouscarat : Médecin. extensor carpi radialis brevis (ECRB [2º cumplir la función prevista. Por ejem-
Service de médecine physique, hôpital Bichat 46 rue Henri-Hu-
chard, 75018 Paris, France. radial]) al extensor largo del pulgar. plo, para recuperar la flexión de los
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dedos se precisa un músculo más poten- hilos. Se debe humedecer permanente- Cuadro I. – Cuantificación según la es-
te que para recuperar su extensión. mente el campo operatorio.
cala de Vancouver.
La longitud de la transferencia debe ser El trayecto de la transferencia ha de ser
suficiente para llegar hasta el tendón lo más rectilíneo posible, evitando los Adherencia 0 Normal
terminal del músculo que se desea recu- codos o ángulos que debilitan la transfe- 1 Pliegue fácil
perar. La interposición de un injerto rencia. Para ello es necesario practicar
aumenta los riesgos de adherencia. una extensa disección proximal del 2 Pliegue difícil
Dentro de lo posible, la transferencia músculo transferido así como una disec- 3 Sin pliegue
también debe ser sinérgica del movi- ción amplia de su trayecto subcutáneo.
Retracción 0 Normal
miento, lo que facilitará su integración La tensión que se aplica a la transferen-
en la nueva función. Por ejemplo, para cia en el momento de la sutura puede 1 Aparece en el movimiento
variar según el efecto que se desee obte- extremo
recuperar los extensores de los dedos
conviene utilizar un flexor, y no un ner, pero por lo general se supera leve- 2 Poco deformante
extensor de la muñeca, que es antago- mente la tensión prevista, ya que las
3 Consolida la deformación
nista de la extensión de los dedos. suturas ceden un poco durante los pri-
Si la transferencia conserva una función meros meses postoperatorios [3]. En la
primaria y debe efectuar una función mano conviene hacer un primer punto
de sutura de prueba, y luego probar la — una evaluación funcional del miem-
secundaria, ésta requiere un antagonista bro superior y de su integración en las
eficaz de la primera. Por ejemplo, si se tensión de la transferencia mediante la
movilización pasiva de la muñeca y de posibilidades funcionales globales del
utiliza el braquiorradial para recuperar paciente (otras eventuales deficiencias);
una función distal, se necesita un tríceps los dedos a fin de ajustar con mayor
precisión la tensión deseada. — por último, una reunión entre los
eficaz para oponerse a su acción de fle- miembros del equipo pluridisciplinario y
xor del codo. De no ser así, el braquio- Las suturas de la unión transferencia-
el paciente, en la que se le explica el apor-
rradial transferido resultará poco eficaz. receptor deben ser lo bastante sólidas
te de la cirugía, tratando de crear una
para posibilitar una movilización pre-
El recorrido del músculo transferido ha relación de confianza que habrá de man-
coz. Sin embargo, no se recomienda uti-
de ser comparable al del receptor. El tenerse durante todo el tratamiento. Esta
lizar hilos de sutura gruesos, ya que
braquiorradial, por ejemplo, tiene un reunión también sirve para evaluar la
cada punto crea una reacción cicatrizal
recorrido muy breve, de modo que no repercusión de los antecedentes patológi-
que favorece las adherencias. Más que cos, las necesidades individuales (profe-
resulta muy adecuado para recuperar la
las suturas cabo a cabo, siempre que se sión, actividades en tiempo de ocio,
flexión de los dedos. Si aun así éste ha
pueda conviene efectuar un hilván tipo deportes, vida cotidiana), la comprensión
de ser utilizado, conviene disecarlo Pulvertaft, que ofrece una zona de con-
todo lo posible en sentido proximal a del propio paciente acerca de su enferme-
tacto mucho más amplia entre los dos dad y sus deficiencias, y la pertinencia de
fin de aumentar su recorrido. tendones, con mayor firmeza. Se consi- su demanda y su motivación.
dera que una sutura terminoterminal Se ha de hacer lo necesario para que el
CONDICIONES LOCALES alcanza su solidez completa al cabo de 6 paciente entienda en qué consiste el tra-
Las articulaciones cruzadas por la trans- semanas, pero es posible movilizarla a tamiento, los plazos y las obligaciones
ferencia deben ser móviles. Si su ampli- las 4 semanas. que éste impone, y también sus límites,
tud funcional está reducida, la transfe- a fin de no crear falsas esperanzas y
rencia sólo podrá ejercerse dentro de los facilitar la aceptación de las eventuales
límites impuestos por la articulación. En Principios secuelas.
algunos casos puede ser necesario prac- de la rehabilitación
ticar una rehabilitación pasiva preope- EVALUACIÓN
ratoria. Esto resulta particularmente DE LAS DEFICIENCIAS
cierto en el caso de la muñeca, cuyo INTRODUCCIÓN
efecto de tenodesis potencia mucho las La cirugía paliativa, a cuyo ámbito per- ■ Evaluación cutaneotrófica
transferencias a nivel de los dedos. tenecen las transferencias tendinosas, La calidad de las partes blandas puede
La piel de la zona operatoria debe estar casi nunca se realiza en condiciones de condicionar el trazado de las incisiones
sana. No se puede transferir un múscu- urgencia. Generalmente se decide prati- y el trayecto de las transferencias. Es
lo bajo una piel cicatrizal o injertada, car una vez que se ha estabilizado la preciso observar la localización y la
porque los riesgos de adherencia lesión neurológica, con el único fin de superficie de eventuales cicatrices de
aumentan considerablemente. Si la mejorar la función. heridas, quemaduras, escaras o injertos,
transferencia debe atravesar una zona Las indicaciones operatorias se plantean así como las cicatrices patológicas y las
de ese tipo, hay que prever un tiempo después de varios pasos: placas cicatrizales, que se cuantifican
de recubrimiento cutáneo. — un examen general, en el que se ave- según la escala de Vancouver (cuadro I).
También han de estar sanas las partes rigua la edad, las particularidades de la También se han de evaluar los trastor-
blandas en contacto con la transferen- lesión, la lateralidad y la profesión del nos circulatorios, como el edema (medi-
cia. Si el lecho es cicatrizal o fibroso (por paciente; das centimétricas o volumétricas), los
ejemplo, en las secuelas de Volkmann), — un examen local y regional destina- trastornos de la regulación térmica y los
la transferencia será un fracaso. do a evaluar las deficiencias del miem- trastornos tróficos, como la amiotrofia,
bro superior así como las posibilidades la hipersudación y la hipotrofia pulpar.
de mejorarlas quirúrgicamente. Dicho
TÉCNICA OPERATORIA examen comprende un estudio del esta-
La intervención debe ser lo menos trau- do cutáneo, un estudio del estado arti- ■ Evaluación articular
mática posible para no lesionar ni el cular y tendinoso (retracciones), y un Se realiza una evaluación goniométri-
músculo transferido ni su tendón, lo examen neurológico (sensitivo y motor) ca activa y pasiva de cada articulación
que limitará la reacción cicatrizal y sus lo más completo posible, que abarque (fig. 1) (cuadro II) [19].
consiguientes adherencias. El tendón ha no sólo los músculos deficientes, sino Gracias a algunas medidas se pueden
de manipularse con pinzas sin dientes y también los músculos eventualmente evaluar de manera más global las posi-
su tracción se llevará a cabo mediante transferibles; bilidades analíticas:

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Kinesiterapia Rehabilitación de las transferencias tendinosas del miembro superior E – 26-529-A-10

— desconfiar de las compensaciones;

— realización en iguales condiciones
(misma hora, mismo examinador).
Sin embargo, la evaluación cuantitativa
puede resultar muy difícil cuando un
movimiento se debe a la acción de va-
rios músculos (por ejemplo: ECRB y
ECRL). En tales casos es posible reali-
zarla mediante un testing específico con
1 Evaluación goniométrica de las articulaciones anestesia local, según la descripción de
digitales con ayuda de un goniómetro ad hoc. 3 Medida de la distancia uña-mesa. Curtis [14].
Aunque se utilice la posición específica,
la evaluación del braquiorradial también
Cuadro II. – Evaluación articular. puede volverse difícil por la presencia de
los otros dos flexores del codo, y es pre-
Hombro Anterretropulsión; abducción-aduc-
ción + aducción horizontal; RE1- ciso utilizar la palpación o incluso un
RI1; RE2-RI2; RE3-RI3 bloqueo del musculocutáneo, que deje la
flexión del codo únicamente a cargo del
Codo Flexión-extensión (0° en el tetraplé- braquiorradial. Sin embargo, a partir del
jico, pero flessum de 30° en lesiona-
dos del plexo braquial) grado 4, la medida dinamométrica,
Pronosupinación (desrotación en cuando es posible realizarla, resulta más
caso de supinación irreducible) 4 El testing del deltoides posterior se realiza en fiable y precisa que el testing manual [62].
decúbito ventral. En los casos difíciles puede resultar útil
Muñeca Flexión palmar y flexión dorsal;
inclinación radial y cubital recurrir al electromiograma (estático, y
más aún dinámico).
Mano Dedos: flexión-extensión; abduc- Dado que entre los grados 3 y 5 el tes-
ción-aducción — adherencias: efecto de tenodesis al ting manual se vuelve menos preciso y
Pulgar: flexión-extensión; abduc- poner la muñeca en flexión-extensión,
ción-aducción; fiable, pueden emplearse varios útiles
antepulsión-retropulsión; rotación diferencia entre TAM (total active mo- cuantitativos:
espacial tion) y TPM (total passive motion) [67]; — el dinamómetro estático para las re-
— deformaciones reducibles o no redu- tracciones musculares fijas;
cibles (garra cubital, Volkmann, cuello — el dinamómetro isocinético con cuer-
de cisne, etc.). das para medir las retracciones muscu-
lares dinámicas unidireccionales;
■ Evaluación de las deficiencias — las máquinas isocinéticas computa-
musculares dorizadas, que se utilizan para las fuer-
zas concéntricas, excéntricas y estáticas.
Es imprescindible realizar una evalua- Éstas pueden dar otras informaciones:
ción precisa, con dos propósitos: eva- par máximo, ángulo de punta, potencia,
luar los músculos paralizados o parési- resistencia, endurance (capacidad de
cos y determinar cuáles son potencial- proseguir un esfuerzo de manera pro-
mente transferibles. longada), trabajo, duración, etc.
2 Evaluación articular global del pulgar según Sólo puede utilizarse un músculo que
la escala de Kapandji.
tenga, como mínimo, un grado 4, por-
Actividades motoras involuntarias
que es frecuente que con la transferen-
— la medida centimétrica de las dis- cia pierda uno o dos puntos. En algunos contextos (parálisis cere-
tancias pulpejo-pliegue palmar distal y También se ha de investigar si existe bral, secuelas de traumatismo craneal)
pulpejo-palma de los dedos largos; una actividad motora involuntaria existen movimientos involuntarios aso-
— la escala de Kapandji para el pul- (hipertonía, espasticidad, sincinesis), ciados. Deben ser objeto de una evalua-
gar [33] (fig. 2). información que luego podrá compa- ción precisa, porque pueden condicio-
También deben evaluarse las movilida- rarse con la obtenida en las ulteriores nar la indicación operatoria:
des articulares anormales, como la ines- evaluaciones postoperatorias. — la espasticidad se evalúa mediante la
tabilidad articular pasiva (ejemplo: su- observación, el reflejo de estiramiento y
bluxación glenohumeral) o la amplitud Actividad motora voluntaria la búsqueda de clonus. Puesto que varía
anormal (ejemplo: hiperextensión meta- La evaluación BMC ofrece una grada- en el tiempo, hay que proceder a su
carpofalángica del pulgar). ción de 0 a 5, que puede matizarse agre- evaluación varias veces;
gándole signos + (más de un 50 % del — las sincinesis se aprecian mediante la
■ Evaluación tendinosa punto) o – (menos del 50 % del punto) [38]. observación y la palpación.
Mediante la puesta en tensión del siste- Deben observarse los principios del tes-
ma musculotendinoso se pueden detec- ting [15]: ■ Evaluación de las deficiencias
tar las retracciones y las adherencias — respetar las posiciones del testing
musculotendinosas, especialmente en sensitivas
(por ejemplo: decúbito ventral para
la muñeca y en la mano: probar el deltoides posterior) (fig. 4); Deben evaluarse los diferentes tipos de
— capacidad flexores-extensores (eva- — hay que tener en cuenta la biomecá- sensibilidad [26]:
luación de Romain); nica específica de cada músculo (por — de protección (pincha-toca);
— retracciones de los interóseos (prue- ejemplo: en el caso de un músculo biar- — táctil (con el monofilamento de
ba de Finochietto); ticular, considerar la cadena muscular Semmes y Weinstein);
— retracción de los flexores (medida proximal, ya que si la articulación — discriminativa estática y dinámica
uña-mesa [fig. 3] y prueba de tenodesis); suprayacente no se halla estabilizada, el (compás de Weber);
— retracción de los extensores (prueba músculo puede perder buena parte de — termoalgésica;
de tenodesis); su eficacia); — profunda.

3
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Para evaluar el miembro superior en su

5 Prensión termi- conjunto se debe investigar qué zonas 6 Articulaciones
nolateral entre el metacarpofalángicas
pulpejo del pulgar y
son accesibles y cuáles no. Existen algu- puestas en flexión
el borde lateral del nos instrumentos de medida cuantifica- por medio de dediles
índice. dos, como el simulador de espacio ges- japoneses.
tual (GSS: gesture space simulator) [43, 44].
Evaluación de la independencia
Existen numerosas evaluaciones que
consideran distintos aspectos:
— capacidades gestuales básicas: higie-
ne corporal, alimentación, eliminación
Los resultados se trasladan a una carto- urinaria e intestinal;
grafía que indica las zonas de anestesia, — actividades de desplazamiento (pa-
de hipoestesia y de hiperestesia. so de la cama a la silla, uso del automó-
Se ha de prestar particular atención a vil, etc.);
los hemipulpejos radiales de los dedos — actividades de comunicación (teléfo-
radiales y del pulgar, y a los hemipul- no, informática, escritura, etc.).
pejos cubitales de los dedos cubitales También existen evaluaciones topográ- centes, que se han vuelto fibrosos y
(zonas funcionales). ficas, específicas para la mano [2]. adherentes. Sin empeñarse en «romper»
Al hacer la valoración resulta importan- las adherencias, se procura que los teji-
En el paciente portador de ortesis se
te tener en cuenta factores como el tiem- dos, mediante un trabajo progresivo,
han de controlar especialmente las
po, el uso de ayuda técnica y la necesi- vayan recuperando una estructura fun-
zonas hipoestésicas y anestésicas [20, 21, 42]. cional que posibilite el juego mecánico
dad de ayuda humana, que servirán
para establecer comparaciones entre el de la articulación cutánea [55] y los inter-
■ Evaluación de la integración estado preoperatorio y el postoperato- cambios nutricionales. El masaje minu-
global del miembro superior rio, y entre los distintos pacientes. Los cioso con ayuda de cuerpos grasos con-
más conocidos son: MIF [49], QIF, Lamb, tribuye a reconstituir las zonas de desli-
Evaluación funcional zamiento y a liberar los puntos de
Considerando los tres tiempos de la Stanford, Barthel, etc.
anclaje. Las maniobras se realizan per-
prensión (aproximación, elección de la Pero la evaluación más importante es la
pendicularmente a los planos profun-
prensión y acción de soltar) se determi- que contempla las situaciones de minus-
dos, mediante movimientos de frota-
nan de manera más global los desórde- valía en las condiciones de vida del miento, fricción y movilización cutánea
nes causados en la movilidad, la funcio- paciente [68]. Cuando la patología deja con la mano de plano, asociados a
nalidad y la gestualidad de los miem- secuelas graves sólo pueden medirse las movilizaciones suaves, y por último
bros superiores. capacidades funcionales restantes y los posturas destinadas a lograr una ampli-
La evaluación analítica estima la exis- actos elementales de la vida diaria que tud máxima (fig. 6).
tencia y la fuerza (medida en gramos ayudan a apreciar el nivel de dependen- Si los tejidos son lo suficientemente sóli-
con ayuda de pesas sucesivas) de cier- cia respecto a una tercera persona. dos se pueden emplear técnicas instru-
tos tipos de prensión: Sin embargo, resulta aleatorio y hasta mentales [57]: vacuoterapia en las superfi-
— prensiones policidigitales: imposible valorar la calidad de vida de cies poco accesibles o demasiado doloro-
— prensión lateral; estos pacientes, porque sus vidas han sas (pero no inflamatorias), duchas filifor-
sufrido tales cambios que su nivel de mes, aire comprimido y fisioterapia fibri-
— prensión terminolateral (fig. 5);
participación y de satisfacción es extre- nolítica (ultrasonidos, ionización, etc.).
— prensión terminal o terminopul-
madamente variable [34].
par;
El concepto de calidad de vida depende
— prensión tridigital o trípode; ■ Tratamiento
de los valores del individuo, de sus
— prensión interdigital; de las deficiencias articulares
aspiraciones profundas y de su manera
— prensiones palmares; Consiste en mantener o aumentar las
de entender la satisfacción y el placer, lo
— prensión digitopalmar (tipo gan- que lleva a tomar en consideración as- amplitudes articulares. Gracias a las eva-
cho sin intervención del pulgar); pectos subjetivos. luaciones articulares se pueden fijar los
— prensión palmar cilíndrica. Al efectuar esta evaluación punto por objetivos y, según el tipo de intervención,
Según los diferentes tipos de minusva- punto es posible estimar no sólo las centrar el tratamiento en determinadas
lía se emplean los instrumentos de condiciones preoperatorias, sino tam- funciones. Un flessum del codo resulta
medida adecuados: Artem, Jamar, Pris- bién las postoperatorias, y seguir la tolerable para recuperar la flexión, pero
ton, pesas, vigorímetro. evolución de cada paciente. Se ha de está desaconsejado más allá de los 30°,
La evaluación funcional estima la capa- repetir hacia el sexto mes, al final del para una recuperación de la extensión.
cidad de adaptación de la mano al me- tratamiento, cuando ya casi se ha obte- Lo mismo puede decirse de la mano,
dio estudiando determinados gestos nido el resultado buscado [13, 39, 61]. pero sin olvidar que el tratamiento siem-
elementales de la vida diaria (abrir una Por último, la evaluación de indepen- pre tiene por objetivo conseguir una uti-
puerta, abrir un grifo, abrochar un bo- dencia sirve para comparar los resulta- lización máxima en un espacio funcional
tón, coger un vaso) así como valora la dos de la cirugía en el seno de un grupo de prensión lo más completo posible,
habilidad, la precisión y la rapidez de homogéneo de pacientes. que depende de los diferentes grados de
ejecución del gesto [6]. libertad del miembro superior.
Existen numerosos instrumentos de REHABILITACIÓN EN LA FASE
evaluación, pero todos ellos presentan PREOPERATORIA Hombro
imperfecciones. En realidad, no existe Deben controlarse estrictamente las
ninguna prueba universal. La elección ■ Preparación de la piel amplitudes de elevación (antepulsión,
de la prueba depende fundamental- y las partes blandas abducción y rotación externa). El cono
mente de la patología causal (por ejem- Esta preparación tiene como propósito de circunducción del hombro orienta el
plo: la prueba de Jebsen [17] o la de So- la restitución de la elasticidad y la miembro superior en el espacio y con-
llerman [40]). movilidad de la piel y los tejidos subya- diciona la prensión, porque el resto del

4
Kinesiterapia Rehabilitación de las transferencias tendinosas del miembro superior E – 26-529-A-10

cuerpo sólo puede aportar unas com-

pensaciones muy limitadas.
El tratamiento del complejo del hombro
concierne a las cinco articulaciones: por
un lado, la escapulohumeral y la sub-
deltoidea, y por otro, la acromioclavicu-
lar, la esternocostoclavicular y la esca-
pulotorácica. Se empieza por esta últi-
ma, que es imprescindible para orientar
correctamente el hombro (movimientos 8 Ortesis de mano plana destinada a corregir
de deslizamiento del omóplato: tras- una retracción en flexión de los dedos.
plante lateral y vertical, báscula) [33].
El tratamiento continúa con la articula-
ción escapulohumeral y las moviliza-
ciones específicas inspiradas en Men- Al igual que en el codo, para restituir
nell [47] (tracciones leves, decoaptaciones funciones globales como la extensión o
cercanas a la articulación, deslizamien- la flexión de los dedos es preciso trabajar
tos). Estos movimientos menores se según determinadas orientaciones (para
asocian a los movimientos mayores de una recuperación de los flexores no se
la escapulohumeral [7]: movimientos debe utilizar la hiperextensión metatar-
pasivos; movimientos activos con y sin 7 Cabestrillo de sostén destinado a prevenir la sofalángica).
ayuda, analíticos y globales, uni o bila- subluxación inferior de la cabeza humeral.
Dadas las posibilidades actuales de la
terales; si la flexión de los dedos está cirugía, en ningún caso se justifica dejar
paralizada la toma del bastón se sostie- que las articulaciones interfalángicas se
ne con una venda a fin de posibilitar los vuelvan rígidas espontáneamente, como
Trabajo de pronosupinación
movimientos de elevación. se recomendaba antes en las grandes
Se utilizan pelotas, bastones, conos así Se basa en:
— las movilizaciones pasivas analíticas parálisis (tetraplejía). Por el contrario, se
como la poleoterapia (para el trabajo en han de obtener unas amplitudes articu-
supinación). (radiocubitales superior e inferior);
lares tan completas como sea posible.
Cuando existe un factor que limita el — las movilizaciones globales de tipo
Para el pulgar, la primera comisura
recorrido muscular (hipoextensibili- gestual;
debe contar con una abertura suficiente.
dad) los autores utilizan: — las técnicas de estiramento muscu-
La articulación trapezometacarpiana
— la técnica de sostener y relajar [69]: lar [69]. Es necesario luchar contra el com-
debe conservar su movilidad, y en es-
— músculo que se desea estirar en ponente supinador del bíceps que, si los
pecial sus posibilidades de rotación, a
contracción máxima isométrica en su pronadores no actúan, provoca una
fin de que la pulpa del pulgar pueda
recorrido más externo; actitud de supinación permanente;
orientarse frente a los demás dedos. Sin
— tiempo de relajación bastante — las posturas con retorno a la prona-
embargo, desde el punto de vista de la
breve, seguido de un alargamiento ción.
articulación metatarsofalángica se ha de
muscular progresivo; evitar la hipermovilidad, especialmente
— la técnica derivada de la inhibición Muñeca
en extensión, porque podría causar una
recíproca de Sherrington (véase arriba): El trabajo se basa en los mismos princi- inestabilidad de la pinza policidigital.
— contracción en recorrido interno pios: Los medios que se utilizan para la ma-
de los antagonistas; — movilización analítica de las articu- no son:
— inhibición de los agonistas que se laciones radio y mediocarpiana (de- — los estiramientos analíticos digitales
desea estirar. coaptación y deslizamiento); pasivos;
Por último, cuando se corre el riesgo de — movilización clásica en flexión-ex- — los estiramientos globales pasivos y
una subluxación inferior de la cabeza tensión y en inclinación; activos;
humeral, se recomienda el uso de un — tratamiento de las hipoextensibili- — las posturas fijas y móviles, de día
cabestrillo (fig. 7). dades de los extensores o los flexores de y/o de noche, controlando el estado
la muñeca debidas a los músculos cutáneo cuando existen trastornos de la
Codo extrínsecos de la mano [69]. En caso de sensibilidad: plateau canadiense, vendas
Es la articulación del alejamiento y el espasticidad de los músculos flexores enrolladas, ortesis preventivas de las rigi-
acercamiento de la mano. de la muñeca o de los dedos, al practi- deces (primera comisura, garra, etc.) [41, 71].
Existen varios medios para aumentar car la técnicas de estiramiento se procu- El factor «tiempo» siempre es más
su extensibilidad: ra inhibir los músculos espásticos retraí- importante que el factor «fuerza».
— movilizaciones pasivas en el sentido dos. En realidad la preparación articu-
del estiramiento; lar de la mano operatoria no puede
— extensión progresiva con artromotor; disociarse de la de la muñeca; ■ Tratamiento de las deficiencias
— ayuda a la relajación mediante un — confección de ortesis preventivas o musculares
trabajo de sensibilización con ayuda del correctoras de las deformaciones y las Cualquiera que sea el tipo de interven-
myofeedback eléctrico; rigideces (fig. 8), o de ortesis supletorias ción, para practicar una transferencia
— sostener y relajar (contra las hipoex- (por ejemplo, en la parálisis radial). tendinosa es imprescindible que el
tensibilidades); músculo que se desea trasplantar posea
— uso diurno y/o nocturno de elemen- Mano una calidad de contracción adaptada a
tos de contención: La preparación articular de la mano de- su futura función, y que desarrolle una
— dúctiles (manguito de codo elabo- pende: fuerza máxima.
rado con una almohada); — de las evaluaciones articulares; Pero antes de abordar el tema de la atle-
— fijos (yesos sucesivos, ortesis ter- — de los factores limitantes; tización de dicho músculo, conviene
moplásticos con o sin gradación); — de la calidad de las tenodesis; insistir en la preparación muscular glo-
— activos (sistemas con muelles, — de la transferencia tendinosa que se bal, que condiciona las posibilidades
poleoterapia). desee practicar. ortopédicas del miembro superior.

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E – 26-529-A-10 Rehabilitación de las transferencias tendinosas del miembro superior Kinesiterapia

— según el tipo de función que se de-

see recuperar, centrar el trabajo en la
fuerza (anaerobia aláctica), la potencia,
la velocidad, la resistencia (anaerobia
lactácida) o la endurance (aerobia).
Por ejemplo, en la tetraplejía, el trabajo
del neotríceps es principalmente de
fuerza cuando se trata de mantener el
equilibrio sentado, realizar una transfe-
rencia (por ejemplo, de la cama a la
silla) o pasar de la posición acostada a
la sentada, pero se trata principalmente
de endurance cuando se trata de propul-
sar la silla de ruedas o tomar objetos en
el espacio de manera reiterada;
— variar el tipo de trabajo:
— modo concéntrico (acortamiento
del músculo) (Delorme y Watkins Zi-
novieff [22, 48, 53]);
9 Trabajo en suspensión de los miembros supe-
— modo excéntrico (trabajo de freno); 10 Atletización del braquiorradial con ayuda
riores. — modo isométrico (trabajo estático); del myofeedback.
— modo isocinético (trabajo dinámico
con velocidad constante, en el que el
Preparación muscular global aparato adapta su resistencia a la fuer-
Este trabajo de fortalecimiento clásico za desarrollada [fuerza «explosiva»]);
se basa en los siguientes principios: — seguir los protocolos precisos para
— conseguir la fuerza máxima en to- respetar la progresión, repitiendo los
dos los músculos preservados; ejercicios y efectuando evaluaciones
— comenzar lo antes posible, según la periódicas [48, 53];
patología y su evolución; — respetar el concepto de fatiga mus-
— minimizar la instalación de desequi- cular y de tiempo de reposo;
librios musculares, armonizando los — estiramientos musculares;
trabajos en los diferentes recorridos del — espiración durante el esfuerzo.
músculo (el trabajo en recorrido interno Los medios que se utilizan son:
retrae los músculos [véase más arriba]); — las técnicas manuales: analíticas e ins-
— incluir tal fortalecimiento en una piradas en las posiciones del testing;
— las técnicas instrumentales: la presen-
11 Anillos digitales para sostener el lápiz.
búsqueda de independencia.
Se emplean los siguientes medios: cia de interfaz y los sistemas de resis-
— las técnicas de fortalecimiento deri- tencia no siempre permiten el trabajo
vadas de Kabat [35]: los movimientos selectivo. Por ejemplo, el fortalecimien- 12 Sostén del tene-
contra resistencia se efectúan en las dia- to bilateral de los deltoides posteriores dor con ayuda de un
mediante la poleoterapia (movimiento anillo en el pulgar.
gonales y hacen participar cadenas
musculares enteras que varían según la de retropulsión horizontal a 90° de
«diagonal espiral» reclutada. Las resis- abducción) también pone en juego los
tencias tienen lugar en los tres planos aductores del omóplato. Los instrumen-
del espacio; tos más utilizados son: las pesas (con o
— el fortalecimiento mediante la prácti- sin ayudas técnicas para la prensión), la
ca de deportes, en particular la natación poleoterapia y los aparatos de muscula-
(fortalecimiento adecuado al potencial ción dinámica (concéntrica-excéntrica);
muscular disponible), pero también el — la electroterapia (estimulación eléctri-
tiro al arco y el tenis de mesa; ca), que ha representado, sin duda algu-
— las técnicas instrumentales (movi- na, un aporte significativo para el forta-
miento de flexión y extensión con los lecimiento específico de un músculo [18, 28].
brazos y las piernas manteniendo pe- El uso de esta técnica se justifica para la
sas, una barra, etc., uso de tensores o de atletización de músculos difíciles de la vida diaria (asearse, vestirse, comer,
pesas, etc.); reclutar aisladamente, como por ejem- etc.). Eventualmente se utilizan elemen-
— el fortalecimiento de tipo endurance plo el braquiorradial. tos adecuados para cada tipo de ejerci-
en ergoterapia, mediante la repetición — el miofeedback ayuda a tomar con- cio (mango más grueso, adaptación del
de ejercicios de prensión con objetos de ciencia de la existencia y la acción de un lápiz, etc.) (fig. 11), ortesis de sustitución
volumen y peso variables, exploración músculo preciso (por ejemplo, el bra- (fig. 12) o compensaciones.
de todas las zonas al alcance y uso de la quiorradial), y también a fortalecerlo Tras esta fase, el paciente alcanza sus
suspensión (fig. 9). (fig. 10) [31]. límites funcionales. Entonces es posible
evaluar sus incapacidades y sus necesi-
Atletización específica Autonomía dades, adaptando las posibilidades de
Esta musculación particular debe obe- En ergoterapia, todas las funciones se reparación quirúrgica. A modo de
decer a las siguientes reglas fundamen- solicitan y desarrollan al máximo ayuda, en algunos casos conviene con-
tales: mediante la realización de actos funcio- feccionar un aparato de sustitución que
— desconfiar de las compensaciones, nales [23]. simula la función recuperable quirúrgi-
manteniéndose en un trabajo lo más Así el paciente se vuelve cada vez más camente (por ejemplo: una férula para
selectivo posible; independiente en los diferentes actos de parálisis radial de tipo Oppenheimer).

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Kinesiterapia Rehabilitación de las transferencias tendinosas del miembro superior E – 26-529-A-10

REHABILITACIÓN EN LA FASE Consiste en movilizaciones pasivas, — La piel seca y descamativa se masa-

POSTOPERATORIA INMEDIATA activas, y activas contra resistencia, jea con cremas grasas y neutras (vaseli-
Comienza inmediatamente después de para el mantenimiento muscular del na, cold-cream) una o dos veces al día.
la intervención y dura alrededor de 4 resto del cuerpo. — Las cicatrices, sobre todo si adhieren
semanas. a los tejidos subyacentes, se tratan con
El paciente puede ser hospitalizado o ■ Estimulación eléctrica un ungüento de Centella asiática o una
volver a su domicilio, según el tipo de del músculo trasplantado crema de oxaceprol.
transferencia que se haya practicado. Este masaje, destinado a movilizar los
Existen controversias sobre la aplicación planos subcutáneos y el trasplante, se
Una recuperación de la mano puede aso-
de la estimulación eléctrica en este esta- practica evitando las maniobras enérgi-
ciarse a una contención con yeso duran-
dio [18]. Sus objetivos son los siguientes: cas, y empezando por la zona pericicatri-
te el tiempo de permanencia en el domi-
— evitar las adherencias (efecto mecá- zal mediante presiones puntiformes, fric-
cilio; sin embargo, si se trata de una recu-
nico de deslizamiento) y preservar un ciones y movimientos de frotamiento [24].
peración del codo en un tetrapléjico, a
buen trofismo (las contracciones estáti- Cuando la cicatriz se vuelve más firme
menudo resulta imprescindible que éste
permanezca hospitalizado, dada la com- cas aumentan los intercambios vascu- (al cabo de unos 21 días) se agregan ma-
plejidad de los cuidados necesarios. lares); niobras destinadas a movilizar los dife-
— combatir una amiotrofia de inmovili- rentes planos cutáneos: amasamientos
zación, problema que predomina en las transversales, estiramientos ortodérmi-
■ Control de la contención fibras lentas [30]. El tratamiento se basa cos de Morice, pellizcamiento de Jac-
y combatir el edema en un programa preestablecido en fun- quet-Leroy, técnica de Wetterwald, ma-
La contención no debe comprimir el ción del tipo operatorio según las saje dermoepidérmico cicatrizal (Saint-
miembro. corrientes de Berthelin. Gervais) [29], amasamiento, despega-
Se debe investigar sistemáticamente la Es imprescindible evitar la solicitación miento-pellizco, presión y estiramiento.
existencia de dolores bajo el yeso, y si de la sutura, por lo que se utiliza una
los dedos se hinchan o el paciente refie- estimulación de baja intensidad (apenas Trabajo centrado en la articulación
re sensaciones de hormigueo. la necesaria para la puesta en tensión) y Sólo se autoriza el trabajo pasivo reali-
Tiene particular importancia el control de baja frecuencia (de 6 a 8 Hz). zado en el sentido de la distensión.
de los puntos de apoyo y la correcta ins- Sin embargo, en las transferencias practi-
talación de las ortesis de inmoviliza- ■ Adaptación ergoterapéutica: cadas a nivel de la mano, las articulacio-
ción. Observar, y eventualmente tratar, modificación del medio nes interfalángicas, si no son precozmen-
cualquier zona enrojecida. te movilizadas, tienden a volverse rígi-
En algunas patologías existen recursos das. Se puede hacer colocando las demás
Para combatir el edema puede bastar técnicos para ayudar a compensar la
con un simple cabestrillo, pero en algu- articulaciones en distensión de la trans-
pérdida de autonomía del paciente ferencia (por ejemplo: la metatarsofalán-
nos casos es preciso mantener el brazo durante la inmovilización (por ejemplo:
sobreelevado, o incluso todo el miem- gica y la muñeca en posición de flexión
teléfono especial, modificación de la para distender los neoflexores y permitir
bro superior en posición declive (cama instalación en la cama o en la silla de
de tipo Egerthon). También pueden una extensión de las interfalángicas).
ruedas eléctrica, cuchillo-tenedor, etc.).
practicarse drenajes linfáticos manua- Trabajo centrado en los músculos
les, lejos de la herida operatoria si la
REHABILITACIÓN EN LA FASE Comienzan realmente en esta fase las
zona no es accesible.
SECUNDARIA solicitaciones voluntarias. En este esta-
Esta fase se divide en tres etapas, con- dio, el trabajo muscular debe ser activo
■ Movimientos prohibidos forme a las consignas dadas por el ciru- puro, o incluso activo con ayuda y sin
y control durante los cuidados jano. resistencia. Los movimientos todavía
Cada tipo de intervención lleva a restrin- no son muy amplios. Para conseguir el
gir o evitar por completo algunos movi- control voluntario es preferible que el
■ Fase de fin de la inmovilización paciente olvide la antigua imagen mo-
mentos, en particular los que pueden estricta: del 30º al 45º día
provocar un estiramiento de la transfe- tora del músculo transferido y que se
Corresponde al verdadero comienzo de concentre en el nuevo movimiento que
rencia. Por ejemplo, el paciente sometido
la rehabilitación. desea obtener.
a una transferencia del braquiorradial no
El mejor instrumento para aprender el
ha de ayudarse con un elemento de Después de la inmovilización nuevo control voluntario es el myofeed-
apoyo para salir de la cama, a fin de evi-
En los casos más simples basta con qui- back, que en esta fase se asocia a la esti-
tar que el codo, que no está fijado por el
tar el yeso, pero en otros puede necesi- mulación eléctrica progresiva, según un
yeso, se flexione contra resistencia.
tarse incluso una ortesis con gradua- protocolo muy preciso (véase más abajo).
Durante esta fase aguda, la atención del
paciente (drenajes de Redon, ablación ción del estiramiento.
En algunas intervenciones es preciso uti- Ergoterapia
de hilos, control de los puntos de En este estadio, la ergoterapia sólo com-
apoyo, higiene corporal del paciente, lizar, durante un período de tiempo
variable, una ortesis destinada a prote- prende el trabajo activo sin resistencia,
etc.) supone un trabajo de equipo, ya destinado a favorecer la recuperación.
que hasta un simple cambio de vendas ger, por ejemplo, una recuperación de
los extensores de la muñeca hasta que la Se solicita el trasplante con control
bajo la ortesis requiere la presencia de visual y uso de algunos soportes (por
varias personas a fin de solicitar lo transferencia resulte eficaz, o un lazo
pasivo de Zancolli durante varios meses. ejemplo: después de la recuperación de
menos posible la transferencia. la flexión de los dedos, ejercicios con
Trabajo centrado en la cicatriz cilindros ligeros de diámetros diferen-
■ Tratamiento kinesiterapéutico tes, según la amplitud alcanzada).
Una vez que se hayan retirado las ven-
de mantenimiento das y los hilos (aproximadamente al 15º
Se practica en las articulaciones libres día) se empieza a aplicar un masaje ■ Fase activa de rehabilitación:
del miembro superior operado, en el manual asociado a otros métodos, para del 45º a 75º día
miembro superior opuesto y en los prevenir las adherencias y las fibrosis En esta fase las suturas tendinosas ya
miembros inferiores. debidas a las cicatrices y los edemas. son resistentes.

7
E – 26-529-A-10 Rehabilitación de las transferencias tendinosas del miembro superior Kinesiterapia

Trabajo centrado en la función

La adquisición progresiva de la endu-
rance, la fuerza, la destreza y la rapidez
de ejecución de los gestos permite que
el paciente se vuelva más independien-
te. La puesta en situación funcional
(escribir, cortar, vestirse, propulsar una
silla de ruedas, etc.) es el mejor trabajo
activo que pueda indicarse para inte-
grar la o las funciones recuperadas y
alcanzar los propósitos fijados con el
13 Fortalecimiento de la pinza lateral con 14 Fortalecimiento del neotríceps con ayuda de paciente antes de la operación.
ayuda de bandas elásticas de tensión creciente. pesas y poleas. Se pueden cuantificar los resultados
con los instrumentos de medida citados
más arriba.
Trabajo centrado en las articulaciones Durante esta fase se pueden suprimir o La evaluación de la calidad de vida
Se autoriza el trabajo pasivo en el senti- simplificar las ayudas técnicas que sigue siendo muy subjetiva. El único
do del estiramiento. hasta entonces resultaban necesarias [9]. criterio de satisfacción es la experiencia
Según las intervenciones asociadas (por del paciente en su vida diaria.
ejemplo: artrodesis, lazo), se sigue pro-
tegiendo algunas articulaciones me-
■ Fase de integración del músculo
diante una ortesis, y se prohíbe trabajar transferido: después del 75º día Transferencias
en determinados sectores articulares Se trata de alcanzar los objetivos opera- tendinosas específicas
(no tratar de restablecer la extensión torios fijados de acuerdo con el paciente.
completa en la recuperación de la fle- MIEMBRO SUPERIOR
xión del codo; evitar la hiperextensión Trabajo centrado en las articulaciones TETRAPLÉJICO
de las articulaciones metatarsofalángi- En esta fase se han de conseguir los últi- Según Moberg la cirugía funcional de
cas después de la intervención de lazo). mos progresos en amplitud articular, los miembros superiores puede resultar
con o sin ayuda de posturas, y respe- benéfica en un 60 a un 75 % de los casos
Trabajo centrado en los músculos de tetraplejía [50].
tando una progresión constante.
Es el comienzo del trabajo activo contra El sector articular debe concordar con la La primera intervención de transferen-
resistencia. función recuperada (si no hay hiperex- cia tendinosa en un tetrapléjico fue rea-
Se impiden las compensaciones muscu- tensión de las articulaciones metatarso- lizada por Sterling Bunnell en 1948 [8].
lares, que en este estadio, al haber un falángicas después de la intervención Tras un largo período de fracasos, en la
sector articular de movimiento más de lazo no se podrá obtener un buen década de los setenta aparecieron traba-
vasto, son más visibles. Esto resulta uso de los flexores de los dedos). jos como los de Zancolli [72] en Ar-
especialmente cierto en las transferen- gentina, Moberg [51] en Suecia y Lamb en
cias realizadas de manera tardía, porque Trabajo centrado en los músculos Escocia, que sentaron las bases de esta
las compensaciones instaladas desde cirugía altamente especializada.
Se trabaja sobre dos ejes principales: El objetivo de la cirugía de transferen-
hace mucho tiempo son difíciles de ca-
— fortalecimiento máximo del músculo cias tendinosas en el tetrapléjico es la
nalizar.
transferido: si es posible se evaluará su restitución de la función prensil de la
Las resistencias musculares permitidas
fuerza mediante el testing (codo), pero mano, lo que supone una reequilibra-
se ejercen por:
también con ayuda de un dinamómetro, ción previa del codo mediante la recu-
— una oposición manual más fina y
y teniendo en cuenta su nueva biomecá- peración activa de su extensión [4, 25].
precisa en la calidad de contracción del
nica. La transferencia de un músculo en Las indicaciones quirúrgicas se deciden
neomúsculo que se desea obtener;
el codo lo vuelve biarticular, y esto hace en el seno de un equipo pluridisciplina-
— resistencias instrumentales que van
que su fuerza varíe según la posición rio (cirujano y rehabilitadores) y son
desde pequeñas bandas elásticas con
del hombro [37, 56] (puesta en tensión objeto de largas discusiones con el
diferentes tensiones para una pinza late-
variable). El fortalecimiento se realiza paciente.
ral (fig. 13) hasta las pesas progresivas, e
de manera manual o instrumental Estas intervenciones sólo pueden prac-
incluso las resistencias con dinamóme-
(véase más arriba) (fig. 14); ticarse si desde el accidente ha transcu-
tro estático (primeras evaluaciones). rrido al menos un año, de manera que
— fortalecimiento del miembro superior
Paralelamente se prosigue el trabajo ya se haya conseguido la estabilización
operado: el músculo transferido se adapta
selectivo del músculo transferido con neurológica así como la máxima recu-
ayuda del myofeedback. mediante su integración en el miembro
superior y el gesto. Las resistencias se peración neurológica y funcional.
Rehabilitación funcional (capacidades) inspiran en Kabat, y también se integran A continuación se explicará detallada-
en la práctica de deportes (la natación mente la labor de la rehabilitación en
En esta fase, el principal propósito de la dos grandes intervenciones: la transfe-
rehabilitación ergoterapéutica consiste fortalece el neotríceps, mientras que el
tenis de mesa y el tiro al arco refuerzan, rencia tendinosa del deltoides posterior
en hacer trabajar activamente las fun- sobre el tríceps y la restauración de la
ciones restauradas, fortalecerlas e intro- además, los neoflexores de los dedos).
pinza lateral pulgar-índice (key-grip).
ducir la noción de endurance. La resis- Los criterios para suspender la rehabili-
tencia aumenta progresivamente. tación son los siguientes:
— se han alcanzado las amplitudes ar- ■ Rehabilitación
Se explora el campo funcional en sus
ticulares necesarias para la función res- de la recuperación
máximas posibilidades.
Se utilizan soportes de peso y tamaño taurada; de la extensión del codo
variable. Algunos objetos de uso co- — la fuerza del músculo transferido ha en el tetrapléjico C6
rriente también constituyen excelentes dejado de aumentar; Aunque el potencial muscular de los
soportes para iniciar la integración fun- — el miembro superior operado está tetrapléjicos de este nivel les permite
cional (por ejemplo: lápiz, tijeras, joy- integrado en las capacidades de funcio- adquirir cierta autonomía en gestos
stick, actividades manuales, etc.). namiento. tales como el de llevarse los alimentos a

8
Kinesiterapia Rehabilitación de las transferencias tendinosas del miembro superior E – 26-529-A-10

15 Ortesis «dinámica» de codo con articulación

activa.
19 Paciente tetrapléjico aprendiendo a jugar al
tenis de mesa.

17 Prevención del flessum de codo con una sim-

ple almohada.

16 Artromotor de codo.

la boca o acceder a un modo de escritu-

ra, la deficiencia de los extensores del 20 Ortesis toracobraquial postoperatoria que el
codo hace que persistan numerosas paciente utiliza hasta que vuelve al centro de
incapacidades: rehabilitación.
— la propulsión de una silla de ruedas
manual resulta difícil;
— el alcance de objetos en el espacio pacientes es el estilo espalda (o «espal-
está reducido en altura y amplitud; da-mariposa»), con ayuda de un collar
— el precario equilibrio del tronco en cervical. El aprendizaje difiere según las
posición sentada obliga a pasar el brazo posibilidades musculares y articulares
detrás del respaldo; del paciente. Una buena amplitud arti-
— para efectuar el paso de la cama a la cular del codo brinda una extensión
silla algunos pacientes necesitan utili- pasiva eficaz, pero el movimiento pre-
zar un elemento de apoyo que engan- paratorio en antepulsión-abducción
chan con el antebrazo, valiéndose de los tiene el inconveniente de dejar el brazo
flexores del codo. parcialmente sumergido, lo que produ-
18 Fortalecimiento del neotríceps con ayuda de
Desde hace unos veinte años se aconseja la poleoterapia. ce un deslizamiento irregular. Cuando
la recuperación de la extensión del codo existe un flessum del codo no es posible
con el bíceps braquial o con el deltoides nadar sin mantener la extensión con
posterior [1]. Puesto que en la actualidad túa un movimiento muy lento, sirve ayuda de una férula.
se prefiere transferir el deltoides poste- para evitar las reacciones de defensa del La principal actividad deportiva de los
rior, se describirá la rehabilitación co- paciente, y aporta un aumento de la tetrapléjicos es el tenis de mesa. Sin trí-
rrespondiente a tal técnica quirúrgica. amplitud, a veces considerable (fig. 16). ceps, la extensión se efectúa mediante la
Además de las sesiones de rehabilita- relajación del bíceps y la inmediata
Fase preoperatoria ción se pueden emplear medios preven- acción de los deltoides anterior y medio.
Desde el momento en que el tetrapléjico tivos simples, como la instalación postu- Al principio los gestos son difíciles de
C6 ingresa en el hospital, todos los ral en la cama con bloques de gomaes-
controlar y resultan torpes, con intercam-
puma o con simples almohadas a fin de
miembros del equipo deben prestar bios lentos y problemas de sincroniza-
evitar la posición en hiperflexión del
atención a la articulación del codo, por- codo (fig. 17). Siempre se ha de controlar ción. Se utiliza una superficie de juego
que de ella depende el porvenir funcio- y proteger la piel a nivel de los puntos muy pequeña. Gracias a una buena
nal del paciente. de apoyo, porque una lesión cutánea adaptación y una buena frecuencia de
La movilización pasiva, asociada al esti- puede dificultar la futura intervención entrenamiento, el juego se vuelve progre-
ramiento muscular de los flexores del quirúrgica. sivamente más regular y preciso (fig. 19).
codo, impide que aparezca un flessum La preparación muscular propiamente Durante esta primera fase se prepara el
por la acción nociva del desequilibrio dicha se centra en el futuro neotríceps. sistema de contención que habrá de in-
muscular. Después de un fortalecimiento manual movilizar al paciente en el período pos-
En los casos más difíciles es necesario se efectúa una atletización con ayuda toperatorio inmediato. Consiste en un
confeccionar ortesis de articulación de poleas (fig. 18), evitando la acción corsé de yeso (fig. 20) con una hemival-
activa que se utilizan en posturas compensatoria de los deltoides medios. va anterior a nivel del tronco y del
«dinámicas», preferibles a las posturas Este trabajo analítico debe asociarse a miembro superior, que coloca a éste en
fijas contra las que el paciente debe actividades funcionales y deportivas abducción de hombro a 45°, rotación
luchar (fig. 15). específicas [5]. neutra de la articulación glenohumeral,
Como complemento de la terapia En lo que concierne a la natación, la extensión del codo, pronación del ante-
manual, el uso del artromotor, que efec- única técnica adecuada para estos brazo, la muñeca y los dedos en posi-

9
E – 26-529-A-10 Rehabilitación de las transferencias tendinosas del miembro superior Kinesiterapia

21 Ortesis braquioantebraquial termomoldeada

con articulación regulable a nivel del codo, man-
tenida en extensión hasta el 30º día.

25 Trabajo de equilibrio sentado.

23 Ejercicio de prensión asociado a un despla-

zamiento en el espacio: el paciente coloca un tubo
de cartón alrededor de una varilla fijada en posi-
ción alta.

22 Ergoterapia: mediante un contacto situado a

nivel de la articulación el paciente puede visuali-
zar la amplitud de extensión de su codo en una
pantalla.

ción de función, mantenidos por una

férula termoconfigurada. Esta conten-
ción se mantiene hasta que el paciente
vuelve al centro de rehabilitación.
Fase postoperatoria
• Fase de inmovilización estricta
en extensión del codo 26 Trabajo preparatorio del traslado cama-silla.
Durante los 30 días de inmovilización
estricta se han de hacer modificaciones
en el entorno, en primer lugar para 24 Trabajo contra resistencia del neotríceps.
instalando un contacto en la articula-
combatir el edema así como para paliar ción de la ortesis y variando los ejerci-
la situación de fuerte dependencia e cios en cuanto a su duración, su fre-
incomodidad. con los principios establecidos por cuencia y su amplitud (fig. 22).
Tan pronto como lo permite el trofismo Moberg [50, 51], este trabajo se realiza Se realizan diversos ejercicios de pren-
del miembro operado se sustituye la según una progresión angular muy sión asociados a un desplazamiento en
férula de yeso por un aparato más lige- lenta a fin de no estirar las zonas de el espacio (coger objetos situados en alti-
ro de termoplástico que inmoviliza sólo
suturas tendinosas ni los injertos. tud, desplazar objetos, etc.) (fig. 23) [36].
el codo y lleva una articulación regula-
Desde la quinta hasta la octava semana Por otra parte, antes de optimizar el
ble a ese nivel (fig. 21). Ello mejora el
confort del paciente y simplifica los cui- se aumenta la amplitud de flexión del gesto funcional se ha de recuperar la
dados. Sin embargo, se ha de seguir codo autorizada, a razón de 15° por fuerza de los músculos de la cintura
prestando mucha atención, evitando semana. Fuera de las sesiones de reha- escapular, globalmente disminuida por
cualquier movimiento que ponga el bilitación, la férula debe quedar ajusta- la larga inmovilización.
hombro en antepulsión, en aducción o da en extensión. Cuando el grado de flexión autorizado
en abducción de más de 45°. Durante De la novena a la undécima semana se es suficiente, se indican ciertas activida-
todo este período se ha de mantener el avanza en razón de sólo 10° por sema- des manuales. Por ejemplo, el tejido en
codo en extensión estricta. na, prosiguiendo el trabajo activo de telar vertical, además de necesitar un
Se puede empezar a poner al paciente extensión en el sector autorizado, y trabajo global del miembro superior,
en una silla de ruedas eléctrica, prote- empezando el trabajo contra gravedad. exige un movimiento activo de flexión
giendo el lado operado con un elemento En ese estadio se ha de prestar atención y extensión del codo en los planos hori-
especial que se fija en el brazo de la silla. al aumento activo de los últimos grados zontal y vertical.
Del lado opuesto cabe proseguir la de extensión, siempre difíciles de obte- A la 12ª semana, cuando se ha alcanza-
rehabilitación global. ner. El myofeedback puede resultar útil. do una flexión de 90°, el cirujano puede
Los medios ergoterapéuticos son varia- indicar la ablación total de la ortesis,
bles. Con cada ejercicio se procura esti- pero el paciente debe seguir usándola
• Fase de progresión angular mular el trabajo activo de extensión del durante la noche para evitar cualquier
El día 30º se inicia el trabajo activo de codo dentro de la amplitud autorizada. movimiento forzado, especialmente al
extensión del codo. En conformidad Es posible ayudarse con un ordenador, efectuar rotaciones.

10
Kinesiterapia Rehabilitación de las transferencias tendinosas del miembro superior E – 26-529-A-10

La intervención mejora considerablemen-

te la manipulación de la silla de ruedas
manual, más aún cuando es bilateral. La
mayor capacidad de empuje aumenta la
velocidad, facilita las curvas y la marcha
atrás, y brinda la posibilidad de vencer
pequeños obstáculos (aceras). Por otra
parte, gracias a la operación, el paciente
puede aliviar los apoyos glúteos.
28 Ergoterapia en fase activa con resistencia:
utilización de pequeños objetos pesados que
■ Rehabilitación aumentan el recorrido y la tonicidad del múscu-
de la recuperación de la pinza lo transferido.
lateral («key-grip»)
Generalmente esta recuperación se efec-
túa por transferencia del braquiorradial Después de haber transferido el bra-
en el flexor largo del pulgar asociada a quiorradial por lo general no se inmovi-
una estabilización de la articulación liza el codo. Todo el equipo, y el propio
27 Natación al estilo «espalda-mariposa»: la interfalángica del pulgar, y eventualmen- paciente, deben saber que es preciso
extensión activa del codo posibilita una antepulsión te unas tenodesis de los dedos largos. evitar la puesta en tensión de la transfe-
eficaz de los brazos, lo que mejora la propulsión. rencia. Así pues, al pasar de la cama a la
Rehabilitación en la fase preoperatoria silla, el paciente no debe ejercer tracción
Como en los demás tipos de transferen- alguna con el antebrazo (ni agarrándo-
cia, las deficiencias articulares deben se a un mango, ni al cuello de la perso-
La ortesis se retira definitivamente tratarse antes de la intervención. Es na que le ayuda).
cuando la amplitud de flexión del codo esencial impedir que las articulaciones Varios autores [54, 58, 59] han descrito un
vuelve a ser normal. metatarsofalángicas (índice) en exten- método para mantener una imagen
El trabajo contra resistencia que se per- sión se vuelvan rígidas, para que el índi- motora con ayuda de estimuladores
mite a partir de este período prepara al ce pueda situarse frente al pulgar en el vibratorios en el tendón del antagonista.
paciente para otros ejercicios más fun- gesto de la «pinza». Se emplean princi- En este caso en particular, la vibración
cionales (fig. 24). palmente las técnicas de movilización aplicada en los tendones de los palmares
pasiva, los estiramientos y las posturas. mantiene la imagen motora de la exten-
• Fase de autonomía gestual Las deficiencias musculares son bastan- sión de la muñeca, facilitando el trabajo
te similares en todos los tetrapléjicos del activo después de haber retirado el yeso.
En esta fase, el objeto primordial de la Los autores, junto con Francis Ber-
rehabilitación consiste en integrar la mismo nivel, que conservan la exten-
sión activa de la muñeca, pero no tienen thelin, han elaborado un protocolo de
extensión activa del codo en los movi- estimulación eléctrica que se empieza
mientos que aumenten la autonomía y ningún músculo eficaz más allá de ella.
La activación de los extensores provoca el 5º día, con una corriente de 5 a 8 Hz,
el confort. Al encontrarse nuevamente para obtener una leve vibración del ten-
en situación funcional, el paciente un efecto de tenodesis caracterizado
dón. En la primera sesión se aplica el tra-
podrá apreciar sus nuevas capacidades por la puesta en flexión automática de
tamiento durante 4 minutos (es decir, 10
motoras. Algunas veces ya se ha conse- los flexores de los dedos y del pulgar,
contracciones), y luego se aumenta la
guido una franca mejoría del equilibrio que se coloca frente al borde lateral del
duración progresivamente hasta los 21
sentado (fig. 25), y se puede considerar índice. Ello permite realizar una pinza
minutos (50 contracciones). A partir del
la posibilidad de emprender el paso de automática, que aunque es débil y pasi- día 21º se aplica una corriente de 8 a 30
la cama a la silla (fig. 26). va, resulta de gran utilidad. Se debe Hz, tratando de obtener una puesta en
Será útil seguir realizando todos los enseñar tal efecto de tenodesis a los tensión del cuerpo muscular y ejercer
ejercicios y las actividades de la fase «de pacientes, fortaleciéndolo después me- una leve tracción en la sutura a fin de
rehabilitación específica». diante ejercicios de ergoterapia: pren- estimular el aporte circulatorio y enzimá-
La extensión activa del codo aporta sión y acción de soltar objetos de dife- tico a nivel del músculo.
nuevas posibilidades funcionales en las rentes tamaños y pesos. Durante esta fase, a menudo resulta
actividades deportivas: El trabajo selectivo de la futura transfe- necesario modificar el medio en el que
— la natación suele ser la primera acti- rencia es especialmente importante en vive el paciente: instalar una silla de
vidad indicada después de la opera- el caso del braquiorradial, músculo ruedas eléctrica con comando del lado
ción, porque el agua ayuda y da seguri- poco presente en el esquema corporal opuesto, ensanchar e inclinar el brazo
dad en el uso del músculo transferido. de los pacientes y difícil de activar de de la silla que corresponde al lado ope-
Nadando al estilo espalda-mariposa, manera selectiva. Resulta más fácil si rado y reforzar el equipo de ayuda para
los extensores permiten una buena existe una extensión activa del codo, por las AVD (actividades de la vida diaria).
antepulsión de los brazos (fig. 27), lo lo que siempre se recupera primero la
que aumenta el trayecto de propulsión. extensión del codo y luego la pinza. Se • Final de la fase de inmovilización
En cambio, estos pacientes tienen difi- intenta que el paciente aprenda a con- estricta: días 30º al 45º día
cultades para nadar al estilo braza; traer el músculo en condiciones estáti- El yeso se quita al 30º día, y en su lugar
— en el tenis de mesa, los extensores del cas, a fin de que luego pueda solicitar el se coloca una ortesis para proteger la
codo cumplen una función de primer trasplante con eficacia. El myofeedback articulación interfalángica del pulgar
orden. Es una de las pocas disciplinas resulta particularmente útil. durante 1 mes, y para proteger la articu-
deportivas en las que el tetrapléjico lación tarsometatarsiana si se ha reali-
(equipado con una extensión activa del Rehabilitación postoperatoria zado una artrodesis. Esta ortesis termo-
codo) puede competir con un jugador • Fase postoperatoria inmediata: moldeada sólo se retira para que el pa-
válido. De esta manera, el paciente días 0 a 30º ciente pueda asearse así como durante
mejora los parámetros de evaluación del El control del yeso y la lucha contra el las sesiones de rehabilitación.
neotríceps y también la imagen positiva edema se llevan a cabo según las moda- El trabajo articular se realiza en el senti-
con respecto a sí mismo y a su entorno. lidades expuestas más arriba. do de la relajación del trasplante, respe-

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E – 26-529-A-10 Rehabilitación de las transferencias tendinosas del miembro superior Kinesiterapia

— el paciente vuelve a la silla de rue-

das manual y aprende nuevas maneras
de colocar la mano sobre el aro de pro-
pulsión;
— actividades deportivas (tenis de me-
sa, natación);
— integración del nuevo esquema
motor en las AVD: higiene, alimenta-
ción, escritura, etc.; supresión de algu-
nas ayudas técnicas (pulseras metacar-
pianas) y de algunas prensiones bima-
nuales (botella).

29 Inmovilización del codo a 120° de flexión RECUPERACIÓN DE LA FLEXIÓN

después de la transferencia al bíceps. DEL CODO EN LAS PARÁLISIS
TRAUMÁTICAS DEL PLEXO
BRAQUIAL
tando las estabilizaciones articulares y A pesar de que la cirugía nerviosa de las 30 Retropulsión parásita del hombro al flexionar
las artrodesis (flexión del pulgar, fle- lesiones del plexo braquial haya hecho el codo por efecto de la contracción del tríceps.
xión de la muñeca). considerables progresos, las transferen-
Se prosigue la electroterapia con una cias tendinosas destinadas a recuperar
corriente de 8 a 65 Hz, tratando de obte- una función perdida siguen constituyen- ■ Rehabilitación preoperatoria
ner una puesta en tensión global del do un recurso perfectamente válido
músculo asociada a un movimiento de cuando dicha cirugía resulta imposible o En la evaluación preoperatoria se ha de
escasa amplitud. La duración de la fracasa. comprobar si el codo tiene una buena
sesión va aumentando progresivamen- La restitución de la flexión del codo es movilidad, y si el tríceps tiene una
te de 12 a 20 minutos. una etapa importante del programa de potencia suficiente (grado 4 como míni-
En esta fase se empieza a usar el myo- rehabilitación de la función del miem- mo). El mantenimiento articular de la
feedback disponiendo los electrodos de bro superior, sobre todo cuando se trata extensión del codo y la atletización del
superficie a nivel del cuerpo muscular. de parálisis altas del plexo braquial en músculo que se va a transferir se reali-
Esta técnica resulta especialmente útil si pacientes que han conservado una zan según los principios normales.
el paciente tiene dificultad para disociar buena mano. Periódicamente se ha de tomar nota del
los extensores del carpo radiales con res- Se han recomendado diversas técnicas, estado del plexo braquial, de su evolu-
pecto al braquiorradial. En la prensión, según el tipo de las lesiones radiculares. ción y de las posibilidades funcionales
para crear un efecto de tenodesis, tiende Un estudio realizado en 1984 sobre 44 del miembro superior.
a activar automáticamente los radiales. casos de parálisis traumática del plexo
El trabajo muscular propiamente dicho braquial que llevaron a practicar 52 in- ■ Fase de inmovilización estricta:
puede empezar tan pronto como la con- tervenciones de recuperación de la fle- del día 0 al día 30º
tracción muscular del braquiorradial xión del codo mostró que la transferen-
resulte lo suficientemente eficaz. Con- cia del tríceps era una de las técnicas Durante este período de inmoviliza-
siderando su nueva biomecánica, el tra- más satisfactorias en cuanto al resultado ción, necesario para obtener una buena
bajo activo se practica inicialmente con funcional, aunque implicara la pérdida consolidación de las suturas, la rehabili-
el codo flexionado a 90°, y se proscribe de la extensión activa del codo (PT1) [60]. tación tiene las siguientes metas: con-
cualquier flexión contrariada del codo Constituye el tratamiento de preferencia servar la imagen motora de la flexión
que pueda reclutar el braquiorradial. cuando los flexores del codo están en del codo, mantener el trofismo de las
En esta fase de reprogramación motora grado 0, y una indicación formal cuando articulaciones supra y subyacentes, y
el paciente debe corticalizar su nuevo existe una cocontracción bíceps-tríceps controlar la contención.
movimiento sin tratar de reproducir la (recuperación espontánea en la parálisis El paciente sale del hospital al cabo de
antigua función de la transferencia. del plexo braquial no operado). unos días y vuelve al 8º día para la re-
La técnica operatoria consiste en rein- construcción del yeso bivalvo, y al 15º
• Fase activa de rehabilitación: sertar sólidamente el tendón terminal día, para la ablación de los hilos.
del 45º al 75º día del tríceps en el del bíceps. El tríceps Se empieza una rehabilitación basada en
El trabajo articular empieza en el senti- transferido cruza la cara externa del movimientos imaginarios dos o tres días
do del estiramiento de la muñeca. A los brazo y, tan sólo por su tensión, debe después de la operación, cuando ya ha
60 días se retira la protección del pulgar. dejar que el codo conserve un flessum disminuido el dolor y se han retirado los
Comienza el trabajo muscular contra de aproximadamente 30°. Al terminar drenes. Por ejemplo, se solicita al pa-
resistencia. la intervención se inmoviliza el codo ciente que se imagine que se lleva la
En cuanto el trasplante permite un con una férula a 120° de flexión (fig. 29) mano a la boca. Estos ejercicios se repi-
movimiento activo se empiezan a hacer durante 4 semanas. ten regularmente a lo largo del día para
ejercicios ergoterapéuticos con ayuda La rehabilitación tiene por función el estimular los circuitos neurológicos que
de objetos ligeros de tamaño mediano. restituir la disposición de la mano en el intervienen en la flexión del codo.
Se ha de tomar en consideración la fati- espacio, teniendo en cuenta la extensión Según la lesión del plexo, puede ser
gabilidad del músculo trasplantado, del compromiso del plexo, las parálisis necesario mantener la movilidad de las
con un trabajo progresivo en resistencia y las posibilidades gestuales a nivel del articulaciones del hombro, la muñeca y
y en endurance. Cada vez se utilizan hombro y la mano (PT2). la mano, sin mover el codo ni poner en
objetos más pesados y más pequeños Además del tiempo preparatorio para tensión las transferencias.
(fig. 28). Además, se amplía el campo de la operación, comprende dos fases: una Se ha de evitar que el tríceps, músculo
exploración. de inmovilización estricta (desde el día biarticular, sea solicitado por movi-
0 hasta el día 30º) y otra de rehabilita- mientos demasiado amplios del hom-
• Después del 75º día ción propiamente dicha (después del bro (máximos admitidos: 60° en ante-
Se reanudan las actividades funcionales: día 30º). pulsión y 60° en abducción).

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Kinesiterapia Rehabilitación de las transferencias tendinosas del miembro superior E – 26-529-A-10

Por último, hay que cuidar que el PARÁLISIS TRONCULARES

paciente siempre esté cómodamente
instalado en su valva posterior (contro- ■ A nivel de la muñeca
lar la eventual aparición de un edema Por lo general, se trata de secuelas de
de la mano y de los puntos de apoyo). una parálisis radial o de una parálisis
C6-C7.
Esto supone una minusvalía funcional
■ Fase de rehabilitación activa:
grave. Pese a la conservación de los
después del 30º día músculos intrínsecos, el paciente no
Se retira la contención y empieza la puede abrir la mano y sólo es capaz de 31 Ortesis de protección del «lazo» que deja
rehabilitación de la flexión del codo. libres las articulaciones interfalángicas.
realizar prensiones pulpopulpares con
La rehabilitación se inicia en el sector de la muñeca flexionada.
flexión, limitando la extensión median- El triple trasplante (técnica de Zachary-
te el uso de férulas sucesivas, y progre- Jones-Merle d’Aubigné) o sus variantes Para recuperar la movilidad pasiva a
sando hacia el sector de extensión. Se ha [66]
, que son las operaciones realizadas veces es preciso confeccionar una orte-
de conservar un flessum de 20 a 30°, más a menudo, consisten en transferir sis de enrollamiento de las me-
con lo que se mejora el brazo de palan- el pronador redondo al segundo radial, tatarsofalángicas, si se cuenta con una
recuperar el extensor común y el exten- extensión activa suficiente.
ca y, por lo tanto, la eficacia de la trans-
sor largo del pulgar mediante el cubital Desde el punto de vista funcional, los
ferencia.
anterior, y transferir el palmar menor al resultados son satisfactorios, pero el
Para obtener una contracción eficaz del
abductor largo y al extensor corto del paciente no tendrá independencia de
tríceps se utilizan todas las técnicas de extensión del pulgar con respecto a los
estimulación muscular: facilitación, pulgar.
Con una férula de yeso braquio-ante- demás dedos, ni de los cuatro cubitales
difusión, myofeedback, etc. entre sí (motor único), ni extensión
Durante la ejecución de todos estos ejer- braquiopalmar en posición neutra de
combinada de la muñeca y los dedos.
cicios es necesario cuidar que no apa- prosupinación se inmoviliza el codo a
rezca ningún movimiento parásito de 90° y la muñeca y las metatarsofalángi-
compensación o, si es inevitable, inhi- cas en extensión, dejando libres las ■ A nivel de la mano
birlo todo lo posible. interfalángicas. El pulgar es inmoviliza- Las transferencias paliativas se indican
En la rehabilitación de este tipo de do en abducción, con la interfalángica principalmente para el tratamiento de
transferencia pueden surgir ciertas difi- en extensión. las secuelas de parálisis baja del media-
cultades como la retropulsión del hom- Se empieza la rehabilitación a las 4 no con pérdida de oposición del pulgar,
bro, que induce la contracción del trí- semanas, tomando la precaución de que o en las secuelas de parálisis cubital con
ceps, generando un problema funcional ningún movimiento se inicie en una pérdida de la flexión en «volet».
posición de flexión máxima de la muñe-
y estético (fig. 30). Según estén o no pre-
ca y los dedos. Restitución de la oposición del pulgar
sentes los antepulsores o estabilizado-
El trabajo articular flexibiliza la muñeca En la parálisis de los tenares externos, el
res del hombro, se ha de educar al
y las metatarsofalángicas ya que utiliza pulgar ya no puede oponerse a los
paciente para que controle este efecto
el efecto de distensión que ejerce la mo- demás dedos. Los principales compo-
de sincinesis o, de acuerdo con el ciruja-
vilización de la muñeca. Por ejemplo, se nentes de la oposición que deben recu-
no, prever una solución de otro tipo.
pide al paciente que, con la muñeca y perarse son la antepulsión y la rotación.
Las contracciones estáticas se vuelven las interfalángicas en extensión, flexio-
dinámicas concéntricas, y luego excén- El motor que se utiliza más a menudo
ne las metatarsofalángicas y luego la es el extensor propio del índice.
tricas, en un sector que progresa hacia muñeca, manteniendo los dedos exten-
la extensión. Mediante la rehabilitación preoperato-
didos. ria se ha de lograr una buena movilidad
El trabajo contra resistencia no comien- Aplicando estos principios [11] se buscan de la articulación trapezometacarpiana
za antes del segundo mes. Siempre sucesivamente los movimientos activos en anteposición y pronación, porque la
debe ser progresivo, y evitar todo lo de extensión de la muñeca, extensión de rotación axial es uno de los factores
posible la aparición de movimientos las metatarsofalángicas con las interfa- mecánicos esenciales de la oposición
parásitos. lángicas libres, extensión de las metatar- que posibilita el contacto pulpar [10].
Se van integrando ejercicios de flexión sofalángicas con las interfalángicas en Después de la intervención, se inmovi-
del codo en esquemas cada vez más extensión, y retropulsión y abducción liza la muñeca en rectitud y el pulgar en
complejos, teniendo en cuenta las posi- del pulgar. antepulsión y ligera oposición con una
bilidades funcionales del paciente y la Luego, progresivamente, se intenta la férula antebraquiopalmar de yeso
aparición de sincinesias. extensión combinada de la muñeca y durante 3 semanas.
los dedos, haciendo que trabajen de Empieza entonces el trabajo activo de la
■ Conclusión modo sinérgico las transferencias del transferencia, buscando los movimien-
cubital anterior y del pronador redon- tos de abducción y de rotación axial, e
La rehabilitación de la transferencia del do. Es un movimiento difícil de realizar insistiendo en el contacto pulpar (y no
tríceps debe llevar a recuperar una debido a la diferencia de recorrido entre pulpolateral). El paciente debe compren-
buena fuerza de flexión (grado 4 en un el extensor común y el cubital anterior, der el movimiento que ha de efectuar y
sector de movilidad de 25 a 120°). que induce a flexionar la muñeca cuan- pensar en el gesto que está realizando.
El resultado final depende de una ade- do se extienden los dedos. La hidroterapia, que puede practicarse
cuada utilización de la transferencia Más adelante, se emprenden los ejerci- fácilmente en la rehabilitación de la
(ausencia de efectos parásitos, presen- cios funcionales, solicitando al paciente, mano, se basa en las técnicas de trabajo
cia de abducción y estabilidad dinámica por ejemplo, que mueva los dedos man- activo dirigido o de «colocar-mantener».
del hombro). teniendo la muñeca estática. Al cabo de Progresivamente se agrega la prensión
En muchos casos, tan sólo una rehabi- la sexta semana, el estado de las suturas por oposición subterminal y pulpoun-
litación larga y adecuada para cada ca- ya autoriza la práctica de posturas gueal entre el pulgar y el índice (o el
so permite alcanzar los objetivos pro- manuales suaves y progresivas con el mayor, cuando la abducción activa es
puestos. fin de aumentar la amplitud en flexión. satisfactoria). Luego se realizan los mis-

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mos ejercicios, pero fuera del agua, al trata de coger objetos voluminosos, los palmares de fuerza, con cierre máximo
principio en trabajo activo con ayuda, y flexores sólo actúan sobre la articula- de los dedos e inclinación de la muñeca.
después en trabajo activo libre. Al cabo ción metatarsofalángica una vez que las En caso de rigidez en flexión de las arti-
de un período de tiempo más o menos falanges tercera y segunda están com- culaciones interfalángicas proximales
prolongado se produce una integración pletamente flexionadas. se puede confeccionar un aparato en
cortical, y el paciente consigue ejercer el Al rodear la polea proximal de la vaina posición intrínseca-plus alrededor de la
movimiento voluntario deseado sin difi- de los flexores (polea A1) como si se tra- sexta semana (período de consolida-
cultad de control. tase de un lazo, la intervención del lazo ción). Salvo la extensión de las metatar-
Paralelamente a este trabajo analítico se de Zancolli transforma el flexor superfi- sofalángicas, se recuperan todas las
inicia la integración gestual de la trans- cial común en flexor de la articulación amplitudes, lo que brinda una amplia
ferencia. El paciente ha de modificar metatarsofalángica. Ésta se flexiona gama de prensiones posibles.
sus prensiones digitales, que a menudo vigorosamente por efecto de la tracción Para rehabilitar la mano después de una
eran pulpodigitales entre el pulgar y el del flexor superficial común transferido intervención paliativa se ha de buscar
índice, y deben ser terminales o pulpa- a la polea [2]. continuamente un equilibrio entre la
res entre el pulgar y los demás dedos. Una férula antebraquiopalmar inmovi- tensión de las transferencias y la movili-
Para ello, existen ejercicios de prensión liza al paciente en posición «intrínseca- dad articular. Desde el punto de vista
fina (recoger un alfiler, una cerilla, sos- plus» durante 1 mes, con la muñeca fle- funcional, el resultado es satisfactorio
tener una hoja de papel) y ejercicios de xionada a 30°, las metatarsofalángicas para el paciente que no tiene mayores
ergoterapia. La dificultad se sitúa en la flexionadas a 70° y las interfalángicas problemas de integración cortical.
recuperación de la oposición pulpar a la libres, para evitar las adherencias ten-
altura de los dedos cuarto y quinto. El dinosas. Más adelante, una férula ter-
paciente recupera la prensión por opo- moplástica digitopalmar mantiene las Conclusión
sición pulpo-ungueal con todos los articulaciones metatarsofalángicas de
dedos largos, compensando a menudo, los dedos largos en flexión, de manera La rehabilitación que acompaña a las
por una flexión máxima de las articula- que el paciente pueda utilizar la mano transferencias tendinosas del miembro
ciones metacarpofalángica e interfalán- para las tareas simples sin estirar exce- superior es un tratamiento multidiscipli-
gica, la deficiencia de abducción activa. sivamente el lazo (fig. 31). El trabajo nario en el que el especialista en medici-
activo concierne principalmente la fle- na física, el rehabilitador y el ergotera-
xión de las metatarsofalángicas y de las peuta colaboran estrechamente con el
■ Restitución de la flexión interfalángicas, evitando la extensión cirujano. Esta labor comienza antes de la
de las articulaciones de las metatarsofalángicas, que disten- operación y evoluciona con el tiempo. A
metacarpofalángicas dería la transferencia, destruyendo el todos los gestos bien codificados propios
En las parálisis cubitales bajas o medio- efecto de tenodesis y la estabilización de cada fase se les pueden sumar otros
cubitales, el paciente invierte el ritmo de las metatarsofalángicas. Su objetivo elementos particulares de cada patología
de flexión de las falanges. Cuando se es la recuperación de las tomas digito- causal.

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Leclercq C, Terrade P, Lemouel MA, Chevet F, Sauvageot JL, Floris L, Gajewski A, Turquet C, Villanova O, Vincenti P et
Chapin-Bouscarat B. Rééducation des transferts tendineux au membre supérieur. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés), Kinésithérapie-Médecine
physique-Réadaptation, 26-529-A-10, 2000, 14 p.

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Bibliografía

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