Expediente Asimilación 2017

Escuela Militar de Chorrillos “Coronel Francisco Bolognesi”

“AÑO DEL BUEN SERVICIO AL CIUDADANO”
INSTRUCCIONES PARA LOS POSTULANTES

1. La etapa de recepción y verificación de los documentos estará a cargo del DADMI de la EMCH
“CFB”.
2. Ingresar a las instalaciones debidamente vestido los varones con terno y corbata; las damas
con traje sastre y moño.
3. Al ingresar a las instalaciones de la ECMH “CFB”, cumplir con las indicaciones del personal a
cargo del proceso.
4. Prohibido el uso de aparatos electrónicos y celulares, durante todo el proceso de Asimilación.
5. Para la inscripción al Proceso de Asimilación es imprescindible que el Expediente del
Postulante se encuentre completo y en orden de acuerdo a las especificaciones establecidas,
si faltará algún documento no será aceptada su inscripción.
6. Para ser inscrito como postulante, seguirá los siguientes pasos:
 Recepción y revisión de documentos
 Llenado de Hoja de Datos personales
 Recibo de pago por Examen Médico
 Registro y entrega de carné.
7. No te dejes sorprender con promesas de ingreso o ayudas en el presente concurso; y se
requiere de tu colaboración para atenderte como te mereces.
8. De detectarse alguna irregularidad o falsedad en la documentación que ha presentado, será
causal de eliminación y se procederá a la separación inmediata del postulante en cualquier
etapa o fase del presente proceso, sin perjuicio de las acciones legales que correspondan,
según sea el caso, se procederá de acuerdo a ley.
9. Legalizar las Declaraciones Juradas en Notario.
10. Los expedientes observados serán devueltos al postulante para su subsanación en un plazo
establecido.
11. Es importante la puntualidad para todas las evaluaciones, las tardanzas serán motivo de
eliminación y sin lugar a reclamo.
12. El postulante que sea eliminado en algún examen, deberá de recabar su expediente en el
departamento de admisión de la EMCH “CFB”. Noventa días después de haber concluido el
concurso, serán incinerados aquellos expedientes que no fueron recogidos.
Proceso de Asimilación del Personal Civil, Militar o Policial con Título Profesional Universitario AF-2017. Página 1
DOCUMENTACIÓN REQUERIDA PARA LA INSCRIPCIÓN

APELLIDOS Y NOMBRES DEL POSTULANTE: CÓDIGO:
N° DOCUMENTACIÓN REQUERIDA CHEQUEO OBS.

1 Solicitud dirigida al Comandante General del Ejército, según modelo.
2 Ficha de inscripción, según modelo.
3 Hoja de Datos personales, según modelo.
4 Declaración Jurada simple de la veracidad de los documentos, según modelo.
Copia del Título Profesional Universitario autenticado por el Secretario General de la
5 Universidad. Para el caso de Títulos obtenidos en el extranjero, ser reconocido por la SUNEDU
y apostillado ante el MINREX.
Copia simple de los Certificados de Estudios de todos los años cursados en el Programa
6
Académico o Facultad de la Universidad de la que egreso.
7 Constancia de Autenticación de Firma registrada ante la SUNEDU (emitida por la SUNEDU).
Constancia de Inscripción en el Registro Nacional de Grados y Títulos del Perú (emitida por la
8
SUNEDU).
Copia legalizada ante Notario del Diploma o Certificado de la colegiatura y constancia de
9
habilitación profesional vigente.
Constancia de un (01) año de experiencia como profesional y posterior a la fecha de su
10
Colegiatura (debidamente documentada).
Constancia de haber culminado con el Servicio Rural Urbano Marginal de Salud (SERUMS),
11
para el caso de profesional de la salud.
Certificado de Antecedentes Policiales, Judiciales, Penales (todos) y del Fuero Militar (personal
12 militar o policial); todos expedidos con no más de treinta (30) días anteriores a la fecha de
postulación / inscripción.
Autorización para postular, expedida por el Comando o Dirección General de Personal de la
13
Institución a la cual pertenece (personal militar o policial).
Constancia de no tener impedimento para pasar a la situación militar de retiro “A su solicitud“
14 emitida por el Comando o Dirección General de Personal de la Institución a la que pertenece
(personal militar o policial).
Constancia o certificado de antecedentes disciplinarios expedido por el Comando o Dirección
15
General de Personal e Inspectoría General de la respectiva Institución (personal militar o policial).
16 Declaración jurada de residencia domiciliaria, según modelo.
17 Croquis con ubicación de su vivienda, según modelo.
Declaración Jurada de no encontrarse casado con personal militar en situación de actividad con
18
status diferente al del Oficial, según modelo.
Declaración Jurada de compromiso para pasar a la situación militar o policial de retiro por la causal
19
“A su solicitud” (sólo personal militar o policial), según modelo.
20 Declaración Jurada de no pertenecer a organizaciones políticas o sindicales, según modelo.
Partida de Nacimiento original otorgada por el Registro Civil de la Municipalidad respectiva,
21
expedida con no más de noventa (90) días anteriores a la fecha de postulación /inscripción.
22 Fotocopia legalizada ante Notario del Documento Nacional de Identidad vigente (DNI).
23 Fotocopia legalizada ante Notario del CIP vigente (personal militar o policial).
Seis (06) fotografías a color, tamaño pasaporte con fondo blanco, tres (03) de frente y tres (03)
24
de perfil; varones con terno y damas en sastre con peinado moño.
Declaración Jurada de no haber sido separado de ninguna institución o Centro de Formación
25 Militar o Policial por medida disciplinaria, insuficiencia profesional o no apto para la vida militar,
según modelo.
26 Constancia de pago por derecho de Examen médico.
27 Otros documentos que disponga la Junta de Selección durante el Concurso de Asimilación.
28 Declaración Jurada de toma de conocimiento de requisitos, según modelo.
FIRMA: ____________________________________________________________ FIRMA: ______________________________________________________________________

POST FIRMA: _______________________________________________________________________ POST FIRMA: ______________________________________________________________________________________ HUELLA DIGITAL
(ÍNDICE DERECHO)
SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN
SEÑOR GENERAL DE EJÉRCITO

COMANDANTE GENERAL DEL EJÉRCITO
Yo,____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ de
nacionalidad peruana, natural de _________________________________________________________________________________________________________________, con ( ______ )
________________________________________ años de edad, identificado con D.N.I Nº_________________________________________________________ con estado
civil ________________________________________________________ y domiciliado en __________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________; Ante Ud. respetuosamente me presento y expongo:
Que deseando ingresar como Oficial, en la especialidad de ________________________________________________________________

al Ejército del Perú y reuniendo los requisitos exigidos en el Proceso de Asimilación vigente;
solicito a Ud. autorizar mi inscripción como postulante al Proceso de Asimilación del Personal
Civil, Militar o Policial con Título Profesional Universitario AF-2017.
Para tal efecto, acompaño los documentos requeridos.
Chorrillos, ____________ de _____________________________ del 2017.
Firma : _______________________________________________________________________________________
Post Firma : _______________________________________________________________________________________
Teléfono : _______________________________________________________________________________________
HUELLA DIGITAL
(ÍNDICE DERECHO)
FICHA DE INSCRIPCIÓN
Apellidos: _________________________________________________________________________________________________________________________________
Nombres: _________________________________________________________________________________________________________________________________
DNI N°: ___________________________________________________________, CIP N°: ________________________________________________________
Teléfono: _________________________________________________________, Fecha de Nac.: _____________/_____________/_____________
Departamento: _______________________________________ Provincia: _____________________________________________, Distrito.: _______________________________________________

Profesión:______________________________________________________________________________________________________________________ Código:
Universidad: _______________________________________________________________________________________________________________ Género: F M
Adjunto los siguientes documentos en el respectivo orden:
1. Solicitud dirigida al Comandante General del Ejército, según modelo.
2. Ficha de inscripción, según modelo.
3. Hoja de Datos personales, según modelo.
4. Declaración Jurada simple de la veracidad de los documentos, según modelo.
5. Copia del Título Profesional Universitario autenticado por el Secretario General de la Universidad.
Para el caso de Títulos obtenidos en el extranjero, ser reconocido por la SUNEDU y apostillado ante
el MINREX.
6. Copia simple de los Certificados de Estudios de todos los años cursados en el Programa Académico
o Facultad de la Universidad en que egreso.
7. Constancia de Autenticación de Firma registrada ante la SUNEDU (emitida por la SUNEDU).
8. Constancia de Inscripción en el Registro Nacional de Grados y Títulos del Perú (emitida por la
SUNEDU).
9. Copia legalizada ante Notario público de la colegiatura y constancia de habilitación profesional
vigente.
10. Constancia de un (01) año de experiencia como profesional y posterior a la fecha de su Colegiatura
(debidamente documentada).
11. Constancia de haber culminado con el Servicio Rural Urbano Marginal de Salud (SERUMS), para el
caso de profesional de la salud.
12. Certificado de Antecedentes Policiales, Judiciales, Penales y del Fuero Militar (solo para el personal
militar o policial), expedido con no más de treinta (30) días anteriores a la fecha de
postulación/inscripción.
01
13. Autorización para postular, expedida por el Comando o Dirección General de Personal de la
Institución a la cual pertenece (solo personal militar o policial).
14. Constancia de no tener impedimento para pasar a la situación militar de retiro “A su solicitud“
emitida por el Comando o Dirección General de Personal de la Institución a la que pertenece (solo
personal militar o policial).
15. Constancia o certificado de antecedentes disciplinarios expedido por el Comando o Dirección
General de Personal e Inspectoría General de la respectiva Institución (personal militar o policial).
16. Declaración jurada de residencia domiciliaria, según modelo.
17. Croquis con ubicación de su vivienda, según modelo.
18. Declaración Jurada de no encontrarse casado con personal militar en situación de actividad con
status diferente al del Oficial, según modelo.
19. Declaración Jurada de compromiso para pasar a la situación militar o policial de retiro por la causal
“A su solicitud” (sólo personal militar o policial), según modelo.
20. Declaración Jurada de no pertenecer a organizaciones políticas o sindicales, según modelo.
21. Partida de Nacimiento original otorgada por el Registro Civil de la Municipalidad respectiva,
expedida con no más de noventa (90) días anteriores a la fecha de postulación /inscripción.
22. Fotocopia legalizada ante Notario del Documento Nacional de Identidad vigente (DNI).
23. Fotocopia legalizada ante Notario del Carnet de Identidad Personal (CIP – solo para el personal
militar o policial) vigente.
24. Seis (06) fotografías a color, tamaño pasaporte con fondo blanco, tres (03) de frente y tres (03) de
perfil; varones con terno y damas en sastre con peinado moño.
25. Declaración Jurada de no haber sido separado de ninguna institución o Centro de Formación Militar
o Policial por medida disciplinaria, insuficiencia profesional o apto no para la vida militar, según
modelo.
26. Constancia de pago.
27. Otros documentos que disponga la Junta de Selección durante el Concurso de Asimilación.
28. Declaración Jurada de toma de conocimiento de requisitos, según modelo.
______________________________________________________ ______________________________________________________
Firma del receptor Firma del postulante
DNI : ______________________ HUELLA DIGITAL
(ÍNDICE DERECHO)
02
HOJA DE DATOS PERSONALES

Pegar Pegar
FOTO FOTO
de de
Nº INSCRIPCIÓN: PERFIL FRENTE
PROFESIÓN:
EDAD: AÑOS.
GÉNERO: M F
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES COMPLETOS
D.N.I ESTADO CIVIL TELÉFONO CELULAR TELÉFONO FIJO
E-MAIL N° DE C.I.P.
LUGAR DE NACIMIENTO FECHA DE NACIMIENTO

DEPARTAMENTO PROVINCIA DISTRITO DÍA MES AÑO
DOMICILIO ACTUAL
DIRECCIÓN (Calle/Av./Jr./Psje./Mz./AAHH./Urb.)
DEPARTAMENTO PROVINCIA DISTRITO UNIVERSIDAD (RAZÓN SOCIAL)
CARRERA PROFESIONAL INSTITUCIÓN NACIONAL O PRIVADA
DEPARTAMENTO PROVINCIA DISTRITO AÑO DE INGRESO AÑO DE EGRESO
CENTRO DE TRABAJO ACTUAL

DIRECCIÓN
(RAZÓN SOCIAL)
DEPARTAMENTO PROVINCIA DISTRITO PUESTO ACTUAL
AÑOS EN EL PUESTO TELÉFONO N° DE COLEGIATURA
PNP O FUERZAS ARMADAS A LA QUE PRESTA(Ó) SERVICIOS UNIDAD GRADO
Firma : _____________________________________________________________________________________
Post Firma : ______________________________________________________________________________________

HUELLA DIGITAL
(ÍNDICE DERECHO)
DECLARACIÓN JURADA DE VERACIDAD DE DOCUMENTOS

Yo,____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ de
_______________________________________________________________________________________; a través de la presente DECLARO BAJO JURAMENTO
que la documentación presentada para el Proceso de Asimilación del Personal Civil, Militar o
Policial con Título Profesional Universitario AF-2017 es verás. ,
Dejo expresa constancia que el presente documento lo suscribo en forma voluntaria y sin haber sido
coaccionado o presionado de alguna manera, ratifico la veracidad de lo declarado sometiéndome de no
ser así a las acciones administrativas y/o judiciales y de ley correspondientes.
Firma : _______________________________________________________________________________
Post Firma : ________________________________________________________________________________
Teléfono : ________________________________________________________________________________
HUELLA DIGITAL
(ÍNDICE DERECHO)
DECLARACIÓN JURADA DE RESIDENCIA DOMICILIARIA

Yo, ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ de
civil ________________________________________________________________________________; a través de la presente DECLARO BAJO JURAMENTO
QUE MI DOMICILIO ACTUAL es el __________________________________________________________________________________________________________________________________
en el distrito de ____________________________________________________________, en la provincia de ______________________________________________________________________
del Departamento de______________________________________________________________________________________, el cuál declaro es veraz;
adicionalmente, adjunto el croquis correspondiente para poder participar en el Proceso de Asimilación
del Personal Civil, Militar o Policial con Título Profesional Universitario AF-2017.
El suscrito(a) firma la presente declaración al amparo de la Ley N° 28882 de Simplificación de la

Certificación Domiciliaria.
coaccionado o presionado de alguna manera, ratifico la veracidad de lo declarado sometiéndome de
no ser así a las acciones administrativas y/o judiciales y de ley correspondientes.
Firma : _____________________________________________________________________________________
Post Firma : _________________________________________________________________________

HUELLA DIGITAL
(ÍNDICE DERECHO)
CROQUIS DOMICILIARIO
N° DE INSCRIPCIÓN
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES COM PLETOS
NOTA: Encerrar en un círculo rojo la ubicación de su domicilio.

DIRECCIÓN ACTUAL (Calle /Av./ Jr../ Psje./ Mz. /AAHH. /Urb.) TELÉFONO
DISTRITO PROVINCIA DEPARTAMENTO
Firma : _____________________________________________________________________________________
Post Firma : _________________________________________________________________________

HUELLA DIGITAL
(ÍNDICE DERECHO)
DECLARACIÓN JURADA DE NO ENCONTRARSE CASADO CON PERSONAL MILITAR EN SITUACIÓN
DE ACTIVIDAD CON STATUS DIFERENTE AL DEL OFICIAL

Yo, ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ de
civil ________________________________________________________ y domiciliado en _____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________; a través de la presente DECLARO BAJO JURAMENTO
NO ENCONTRARME CASADO CON PERSONAL MILITAR EN SITUACIÓN DE ACTIVIDAD CON
STATUS DIFERENTE AL DEL OFICIAL lo cuál declaro es veraz; para poder participar en el Proceso de
Asimilación del Personal Civil, Militar o Policial con Título Profesional Universitario AF-2017.
Firma : _____________________________________________________________________________________
Post Firma : _________________________________________________________________________

HUELLA DIGITAL
(ÍNDICE DERECHO)
DECLARACIÓN JURADA DE COMPROMISO PARA PASAR A LA SITUACIÓN MILITAR O POLICIAL DE
RETIRO POR LA CAUSAL “A SU SOLICITUD”

Yo, _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ de
QUE ME COMPROMETO A PASAR A LA SITUACIÓN MILITAR O POLICIAL DE RETIRO POR LA
CAUSAL “A SU SOLICITUD” la cuál declaro es veraz; para poder participar en el Proceso de Asimilación
del Personal Civil, Militar o Policial con Título Profesional Universitario AF-2017.
Firma : _____________________________________________________________________________________
Post Firma : _________________________________________________________________________

HUELLA DIGITAL
(ÍNDICE DERECHO)
DECLARACIÓN JURADA DE NO PERTENECER A ORGANIZACIONES POLÍTICAS O SINDICALES

Yo,________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ de
EL NO PERTENECER A ORGANIZACIONES POLÍTICAS O SINDICALES lo cual declaro es veraz; para
poder participar en el Proceso de Asimilación del Personal Civil, Militar o Policial con Título Profesional
Universitario AF-2017.
Firma : _____________________________________________________________________________________
Post Firma : _________________________________________________________________________

HUELLA DIGITAL
(ÍNDICE DERECHO)
DECLARACIÓN JURADA DE NO HABER SIDO SEPARADA(O) DE NINGUNA INSTITUCIÓN O CENTRO

DE FORMACIÓN MILITAR O POLICIAL POR MEDIDA DISCIPLINARIA, INSUFICIENCIA PROFESIONAL
O NO APTO PARA LA VIDA MILITAR
Yo,____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ de nacionalidad
peruana, natural de _____________________________________________________________________________________________________________________________________________, con ( ______ )
________________________________________ años de edad, identificado con D.N.I Nº_________________________________________________________ con estado civil
________________________________________________________ y domiciliado en _____________________________________________________________________________________________________
NO HABER SIDO SEPARADA(O) DE NINGUNA INSTITUCIÓN O CENTRO DE FORMACIÓN MILITAR O
POLICIAL POR MEDIDA DISCIPLINARIA, INSUFICIENCIA PROFESIONAL O NO APTO PARA LA VIDA
MILITAR lo cual declaro es veraz; para poder participar en el Proceso de Asimilación del Personal Civil,
Militar o Policial con Título Profesional Universitario AF-2017.
Firma : _____________________________________________________________________________________
Post Firma : _________________________________________________________________________

HUELLA DIGITAL
(ÍNDICE DERECHO)
(Anexo 07)
DECLARACIÓN JURADA DE NO PERCIBIR REMUNERACIÓN DEL SECTOR PÚBLICO
Yo,____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ de nacionalidad
peruana, natural de _____________________________________________________________________________________________________________________________________________, con ( ______ )
________________________________________ años de edad, identificado con D.N.I Nº_________________________________________________________ con estado civil
________________________________________________________ y domiciliado en _____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________; a través de la presente, en uso pleno de mis facultades y
en conocimiento de lo dispuesto en la Ley de Simplificación Administrativa y demás normas legales
vigentes, DECLARO BAJO JURAMENTO NO PERCIBIR REMUNERACIÓN ALGUNA POR PARTE DEL
SECTOR PÚBLICO, lo cual declaro es veraz; para poder participar en el Proceso de Asimilación del
Personal Civil, Militar o Policial con Título Profesional Universitario AF-2017.
Firma : _____________________________________________________________________________________
Post Firma : _________________________________________________________________________

HUELLA DIGITAL
(ÍNDICE DERECHO)
DECLARACIÓN JURADA DE TOMA DE CONOCIMIENTO DE REQUISITOS

Yo,____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ de
_______________________________________________________________________________________; a través de la presente DECLARO BAJO JURAMENTO
que tengo conocimiento de los requisitos que el presente Proceso de Asimilación del Personal Civil,
Militar o Policial con Título Profesional Universitario AF-2017 exige y declaro cumplir con ellos.
Firma : _______________________________________________________________________________
Post Firma : ________________________________________________________________________________
Teléfono : ________________________________________________________________________________
HUELLA DIGITAL
(ÍNDICE DERECHO)

Expediente Asimilación 2017

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Escuela Militar de Chorrillos “Coronel Francisco Bolognesi”

Escuela Militar de Chorrillos “Coronel Francisco Bolognesi”

INSTRUCCIONES PARA LOS POSTULANTES

DOCUMENTACIÓN REQUERIDA PARA LA INSCRIPCIÓN

N° DOCUMENTACIÓN REQUERIDA CHEQUEO OBS.

FIRMA: ____________________________________________________________ FIRMA: ______________________________________________________________________

SEÑOR GENERAL DE EJÉRCITO

nacionalidad peruana, natural de _________________________________________________________________________________________________________________, con ( ______ )

________________________________________ años de edad, identificado con D.N.I Nº_________________________________________________________ con estado

civil ________________________________________________________ y domiciliado en __________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________; Ante Ud. respetuosamente me presento y expongo:

Que deseando ingresar como Oficial, en la especialidad de ________________________________________________________________

Post Firma : _______________________________________________________________________________________

Teléfono: _________________________________________________________, Fecha de Nac.: _____________/_____________/_____________

Departamento: _______________________________________ Provincia: _____________________________________________, Distrito.: _______________________________________________

Chorrillos, ____________ de _____________________________ del 2017.

HOJA DE DATOS PERSONALES

D.N.I ESTADO CIVIL TELÉFONO CELULAR TELÉFONO FIJO

LUGAR DE NACIMIENTO FECHA DE NACIMIENTO

DEPARTAMENTO PROVINCIA DISTRITO UNIVERSIDAD (RAZÓN SOCIAL)

CARRERA PROFESIONAL INSTITUCIÓN NACIONAL O PRIVADA

DEPARTAMENTO PROVINCIA DISTRITO AÑO DE INGRESO AÑO DE EGRESO

CENTRO DE TRABAJO ACTUAL

DEPARTAMENTO PROVINCIA DISTRITO PUESTO ACTUAL

AÑOS EN EL PUESTO TELÉFONO N° DE COLEGIATURA

PNP O FUERZAS ARMADAS A LA QUE PRESTA(Ó) SERVICIOS UNIDAD GRADO

Chorrillos, ____________ de _____________________________ del 2017.

Post Firma : ______________________________________________________________________________________

DECLARACIÓN JURADA DE VERACIDAD DE DOCUMENTOS

SEÑOR GENERAL DE EJÉRCITO

Chorrillos, ____________ de _____________________________ del 2017.

Post Firma : ________________________________________________________________________________

DECLARACIÓN JURADA DE RESIDENCIA DOMICILIARIA

SEÑOR GENERAL DE EJÉRCITO

El suscrito(a) firma la presente declaración al amparo de la Ley N° 28882 de Simplificación de la

Chorrillos, ____________ de _____________________________ del 2017.

Post Firma : _________________________________________________________________________

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES COM PLETOS

NOTA: Encerrar en un círculo rojo la ubicación de su domicilio.

DISTRITO PROVINCIA DEPARTAMENTO

Chorrillos, ____________ de _____________________________ del 2017.

Post Firma : _________________________________________________________________________

DECLARACIÓN JURADA DE NO ENCONTRARSE CASADO CON PERSONAL MILITAR EN SITUACIÓN

DE ACTIVIDAD CON STATUS DIFERENTE AL DEL OFICIAL

SEÑOR GENERAL DE EJÉRCITO

Chorrillos, ____________ de _____________________________ del 2017.

Post Firma : _________________________________________________________________________

DECLARACIÓN JURADA DE COMPROMISO PARA PASAR A LA SITUACIÓN MILITAR O POLICIAL DE

RETIRO POR LA CAUSAL “A SU SOLICITUD”

SEÑOR GENERAL DE EJÉRCITO

Chorrillos, ____________ de _____________________________ del 2017.

Post Firma : _________________________________________________________________________

DECLARACIÓN JURADA DE NO PERTENECER A ORGANIZACIONES POLÍTICAS O SINDICALES

SEÑOR GENERAL DE EJÉRCITO

Chorrillos, ____________ de _____________________________ del 2017.

Post Firma : _________________________________________________________________________

DECLARACIÓN JURADA DE NO HABER SIDO SEPARADA(O) DE NINGUNA INSTITUCIÓN O CENTRO

Post Firma : _________________________________________________________________________

FIRMA: FIRMA: __________

nacionalidad peruana, natural de ___________________________________________________________________________________________________________, con ( )

años de edad, identificado con D.N.I Nº_________________ con estado

civil y domiciliado en __________________________

Teléfono: ___________________________________________________, Fecha de Nac.: _/_/_______

Departamento: _________________ Provincia: _, Distrito.: _________________________

Chorrillos, de _________________ del 2017.

Chorrillos, de _________________ del 2017.

Chorrillos, de _________________ del 2017.

Chorrillos, de _________________ del 2017.

Chorrillos, de _________________ del 2017.

Chorrillos, de _________________ del 2017.

Chorrillos, de _________________ del 2017.

Chorrillos, de _________________ del 2017.

Chorrillos, de _________________ del 2017.

Chorrillos, de _________________ del 2017.