02 Gastroenterologia PDF

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D olor abdomina l a gu do
Miguel A. Montoro Huguet

Andrea Cabana Navia
Jorge Montoro Garca
Departamento de Medicina y Psiquiatra. Universidad de Zaragoza. Unidad de Gastroenterologa y Hepatologa. Hospital san Jorge. Huesca.
Servicio de Obstetricia y Ginecologa. Hospital Universitario de Guadalajara.
Servicio de Anestesiologa y Reanimacin. Hospital Universitario de Guadalajara..
2.1. Introduccin
Garca Cabezudo J. Montoro Huguet M. et al. Aproximacin al
paciente con dolor abdominal agudo (I y II). En: Montoro M, Bru-
guera M, Gomolln F, Santolaria S, Vilardell F. Principios bsicos
El dolor se define como una experiencia localizada y desagra-
de Gastroenterologa para mdicos de familia. 2 edicin. Madrid,
dable que refleja la existencia de un dao tisular presente o in- Jarpyo editores, 2002: 751-782.
mediato. El trmino dolor abdominal agudo (DAA) se aplica a
aqullos pacientes que presentan dolor abdominal de comienzo Kendall, JL, Moreira M. Evaluation of the adult with abdominal pain in
the emergency department. UpToDate, 2011 (www.uptodate.com).
gradual o sbito, sin una causa conocida en el momento de su
evaluacin. La mayora de los expertos coinciden en sealar las Montoro M. Dolor abdominal agudo. En: Montoro M. Garca
dificultades que comporta establecer un diagnstico etiolgico Pagn JC (eds.). Manual de Emergencias en Gastroenterologa y
correcto en una situacin de este tipo. No en vano, slo el 60% Hepatologa. 2 edicin. Madrid, Jarpyo editores, 2013: 115-122.
de los casos subsidiarios de ingreso son diagnosticados correc-
tamente. El dolor abdominal agudo debe ser considerado, por
tanto, como un autntico desafo clnico. Su evaluacin requie-
re de un conocimiento bsico de los posibles mecanismos res-
ponsables del dolor, as como del amplio espectro de entidades 2.2. Bases anatomofisiolgicas
clnicas implicadas en su etiopatogenia, de los patrones tpicos
de presentacin y tambin de las causas inusuales y/o de aqu-
llos factores que con frecuencia conducen a error. Tres ejemplos Receptores del dolor
representativos son el paciente anciano, el sexo femenino y la
inmunosupresin. En el abdomen existen terminaciones libres o receptores del do-
lor situados especficamente tanto en el msculo liso de las vs-
ceras huecas (vescula y vas biliares, intestino, vejiga y urteres),
LECTURA RECOMENDADA
como en la cpsula de algunas vsceras slidas (hgado, bazo y
American College of Emergency Physicians. Clinical Policy: critical riones), el peritoneo parietal y el mesenterio. Estos receptores
issues for the initial evaluation and management of patients pre- responden tanto a estmulos mecnicos como qumicos. Sin em-
senting with a chief complaint of non-traumatic acute abdomi- bargo, los receptores existentes en la mucosa de las vsceras hue-
nal pain. Ann Emerg Med 2000; 36: 406-415.
cas nicamente responden a estmulos qumicos. Otras estructu-
ras como el peritoneo visceral o el epipln carecen de receptores,
lo que explica la insensibilidad de las mismas.
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Manual de Prctica Clnica en Gastroenterologa y Hepatologa
Seccin I - Sndromes relevantes en hepato-gastroenterologa
Tipos de estmulos dolorosos

Tlamo
Distensin o estiramiento Crtex
somatosensorial
Lbulo frontal
Representa el principal mecanismo implicado en la nocicepcin
visceral. Puede tratarse de la distensin de una vscera hueca
(como ocurre en el clico heptico o renal) o de la contraccin
vigorosa del msculo liso (como sucede en la obstruccin intes-
tinal). En otros casos se trata del estiramiento o la traccin del
peritoneo, o de la distensin de las cpsulas que envuelven las
vsceras slidas. As ocurre en el hgado turgente y congestivo Sustancia reticular
de la trombosis de las venas suprahepticas que acompaa al Asta posterior
medular
sndrome de Budd-Chiari.
Haz espinotalmico
Inflamacin o isquemia. Ganglio de raz
dorsal
Tanto la inflamacin como la isquemia pueden producir dolor
Nervio espinal
abdominal por diversos mecanismos. stos incluyen la libera- Mdula espinal
cin de mediadores como serotonina, bradiquinina, histamina,
sustancia P y prostaglandinas (que actan directamente sobre
el sistema nociceptivo), as como cambios en la temperatura y
el pH (asociados al metabolismo anaerobio en el caso de la is-
quemia). A su vez, ambos fenmenos (isquemia e inflamacin) Vscera
son capaces de disminuir el umbral del dolor, lo que aumenta la Ganglio abdominal
intensidad de percepcin. Otros factores que pueden modular la esplcnico
Comunicante
intensidad del dolor se recogen en la Tabla 2.1. blanca
Simptico
Disminuyen el umbral del dolor Aumentan el umbral del dolor

(el enfermo es ms sensible al (el enfermo manifiesta menos
dolor) sensibilidad al dolor).
Demencia Figura 2.1. Vas transmisoras del dolor abdominal
Ansiedad
Somnolencia
Depresin
Concentracin

Dolor recidivante
Inflamacin
Estimulacin simptica Tipos de dolor abdominal
Hipnotismo
Isquemia
Placebo-analgsicos Bsicamente se describen tres tipos de dolor abdominal: dolor
Tabla 2.1. Factores que modifican el umbral del dolor. visceral, dolor referido y dolor parietal.
Dolor visceral. Su origen se relaciona con la distensin
Bases neurolgicas del dolor abdominal o contraccin violenta de la musculatura de una vscera
hueca. El estmulo se transmite a travs de las fibras C que
En presencia de un estmulo adecuado se produce la activacin forman parte de los nervios esplcnicos. stos transmiten
de las terminaciones libres especficas (receptores del dolor), que impulsos de conduccin lenta que dan lugar a un dolor
forman parte de lo que se denomina primera neurona. Su cuerpo mal delimitado, de comienzo gradual e intensidad crecien-
celular se sita en los ganglios de las races dorsales existentes en los te, denominado protoptico. Es as el dolor referido por
agujeros vertebrales. La seal generada se transmite hasta la segun- el paciente en el epigastrio, durante las fases iniciales de
da neurona, situada en el asta posterior medular, cuyo axn cruza al un cuadro apendicular. La cualidad del dolor es variable y
lado opuesto de la mdula para constituir el haz espinotalmico. Este oscila entre un dolor sordo y urente hasta un dolor mani-
ltimo establece conexin con la tercera neurona a nivel del tlamo. fiestamente clico. Es un tipo de dolor que frecuentemen-
Desde all los axones se proyectan hacia la corteza somatosensorial, te se asocia a sntomas vegetativos: inquietud, sudoracin,
lo que permite la percepcin del estmulo y sus caractersticas: loca- palidez, nuseas y vmitos. No existen reas de hiperalgesia
lizacin, intensidad y carcter. El aspecto emocional del dolor ocurre ni de contractura muscular y, debido a que la inervacin
como consecuencia de las conexiones establecidas entre las neuro- visceral alcanza ambos lados de la mdula, su localizacin
nas talmicas, el crtex frontal y el sistema lmbico (Figura 2.1). se sita en la lnea media (Figura 2.2).
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Dolor abdominal agudo 2
Cerebro
Estmago
Duodeno
Intestino delgado Hgado
Colon ascendente vescula
Coldoco
Pncreas
Clon Figura 2.3. Fisiopatologa del dolor referido. El haz espinotalmico

rganos
proyecta los estmulos de las estructuras somticas y viscerales que
plvicos convergen en la misma neurona medular. El cerebro interpreta
errneamente el origen del estmulo localizado en las estructuras
somticas, debido a que las seales aferentes de estas estructuras (p.
ej: la piel) son recibidas por el cerebro con mayor frecuencia que las
procedentes de las mismas vsceras
Figura 2.2. Localizacin del dolor visceral verdadero en funcin
del origen embriolgico del rgano afectado
La apendicitis aguda representa, probablemente, el ejem-
Dolor referido. En ocasiones, el dolor originado en una vscera plo ms representativo para ilustrar los tres tipos de dolor
es percibido como si procediese de una zona localizada a dis- descrito segn la fase evolutiva de la enfermedad. En una
tancia del rgano afectado. Aparece cuando el estmulo visce- etapa inicial, la distensin brusca del apndice provocada
ral es ms intenso o bien el umbral del dolor est disminuido. por la oclusin del segmento proximal conduce a la apa-
Su origen puede explicarse por la teora de la convergencia- ricin de un dolor visceral verdadero, localizado en la lnea
proyeccin. As, las fibras que conducen los estmulos visce- media superior del abdomen. En una fase ulterior, la infla-
rales convergen en el asta posterior de la mdula junto con macin de la mucosa disminuye el umbral de percepcin
las fibras que conducen los estmulos somticos (por ejemplo justificando la aparicin de un dolor referido a la fosa ilaca
procedentes de la piel). Debido a que la densidad de estos l- derecha. Finalmente la extensin del proceso inflamatorio
timos es muy superior y a que los impulsos procedentes de la al peritoneo determina la aparicin de un dolor epicrtico,
piel son mucho ms frecuentes, cuando un impulso de origen de mayor intensidad, localizado exactamente en la zona es-
visceral es ms intenso o el umbral del dolor est disminuido timulada, junto con un rea de hiperestesia cutnea y de
las neuronas del asta posterior medular localizan errneamen- defensa abdominal.
te la procedencia del estmulo, situndolo en el rea cutnea
inervada por el mismo segmento medular. Por ejemplo, los
impulsos nociceptivos procedentes de la vescula entran en
la mdula entre las dorsales D5-D10 (Figura 2.3). Cuando la 2.3. Causas de dolor abdominal
vescula se ve afectada por un proceso inflamatorio (colecisti-
tis), la inflamacin hace descender el umbral del dolor, lo que
agudo
justifica la aparicin de un dolor referido a la escpula.
Dolor parietal. Aparece en casos de peritonitis. En este caso
el impulso lgido se transmite a travs de fibras A delta Dolor abdominal que pone en riesgo
mielnicas, que se hallan integradas en los nervios somti- la vida del paciente
cos o cerebroespinales. Son de conduccin rpida, poseen
pequeos campos de recepcin y producen un impulso Existe un amplio espectro de causas tanto intraabdominales
lgido y bien localizado. En definitiva, son responsables del como extraabdominales de DAA (Tablas 2.2 y 2.3). Se incluyen
denominado dolor epicrtico, como el que se describe en el en esta categora aqullas entidades que entraan un riesgo vital
punto de McBurney en un caso de apendicitis aguda avan- inminente para el paciente, para distinguirlas de otras que, aun
zada. Este tipo de dolor se localiza exactamente en la zona pudiendo tener un curso desfavorable (por ejemplo pancreatitis
estimulada, agravndose con la tos, la deambulacin y la aguda necrotizante), ste no depende tanto de las consecuen-
palpacin de la zona afectada. En todos estos casos es ca- cias de un retraso en el diagnstico como de la propia naturaleza
racterstica la presencia de hiperalgesia y defensa muscular. de su enfermedad y sus complicaciones.
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Ulcera pptica con penetracin o perforacin. Infarto agudo de miocardio

Estmago y
Vlvulo gstrico Pericarditis
duodeno
Miocarditis
Endocarditis
Gastroenteritis
Apendicitis Torcicas Neumona basal
Neumotrax
Enfermedad inflamatoria intestinal
Intestino Infarto pulmonar
Obstruccin
delgado Rotura del esfago
Perforacin
Isquemia intestinal
Diverticulitis de Meckel Insuficiencia suprarrenal
Hiperparatiroidismo
Colitis infecciosa Uremia
Enfermedad inflamatoria intestinal Metablicas Cetoacidosis diabtica
Megacolon Porfiria aguda intermitente
Diverticulitis Hiperlipoproteinemia
Intestino grueso
Perforacin
Oclusin Intoxicacin por plomo
Colitis isqumica Picaduras
Toxicas
Deprivacin de opiceos
Hepatitis aguda
Sndrome de Budd-Chiari Crisis hemolticas.
Trombosis portal Leucemia aguda
Hgado Infarto heptico Hematolgicas
Hemocromatosis
Absceso heptico
Rotura o necrosis de tumor heptico
Herpes zoster
Tabes dorsal
Colangitis
Neurolgicas Causalgia
Vias biliares y Colecistitis
Epilepsia abdominal
pncreas Pancreatitis
Dolor radicular
Rotura de bazo
Bazo Vertebrales Ileo secundario a fractura vertebral.
Infarto esplnico
Rotura o torsin de quiste ovrico

Salpingitis aguda Tabla 2.3. Causas extraabdominales de dolor abdominal agudo
Embarazo ectpico
Aparato genital Rotura uterina Aneurisma de aorta abdominal
femenino Endometritis
Piosalpinx
Amenaza de aborto El aneurisma de aorta abdominal (AAA) es una dilatacin perma-
nente y focal de la aorta que implica a las tres capas de la pared
Clico nefrtico arterial, y que supera en un 50% su dimetro normal medido a la
Pielonefritis altura de la aorta renal (1,4-3 cm). Su incidencia oscila entre 30-40
Perinefritis
casos por 100.000 habitantes y ao y su prevalencia se estima en
Problemas Absceso perirrenal
urolgicos Torsin de testculo un 5%-9% por encima de los 65 aos y del 15%-18% por encima
Retencin urinaria de los 75 aos. Factores de riesgo claramente asociados al AAA
Prostatitis son la edad avanzada, la existencia de factores de riesgo vascular
y la presencia de antecedentes familiares. La mayora de los AAA
Rotura o diseccin de aneurisma abdominal permanecen quiescentes hasta su rotura, momento en el que
Retroperitoneo Hemorragia retroperitoneal
aparecen las manifestaciones de una hemorragia exanguinante
con profunda inestabilidad hemodinmica e hipotensin (Figu-
Hematomas de los msculos rectos.
Pared abdominal ra 2.4). Otros pacientes refieren dolor abdominal o de espalda
desde semanas o meses antes. Casi un 30% de los pacientes con
Fiebre mediterrnea familiar
Peritoneo Peritonitis bacteriana primaria o espontnea. rotura de AAA muestran una presentacin atpica, que explica la
elevada tasa de error diagnstico. As ocurre cuando la rotura del
Linfadenitis mesentrica AAA es inicialmente contenida (taponada) en el retroperitoneo,
Mesenterio
lo que contribuye al mantenimiento inicial de la presin arterial,
o cuando aparece hematuria, conduciendo a un diagnstico
Tabla 2.2. Causas intraabdominales de dolor abdominal agudo errneo de nefrolitiasis.
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Figura 2.5. La aparicin de un dolor abdominal de intensidad

extrema que contrasta con la escasa relevancia de los signos
encontrados en la exploracin del abdomen, debera suscitar
rpidamente la sospecha clnica de isquemia mesentrica aguda,
especialmente en un paciente con factores de riesgo. La imagen
corresponde a la laparotoma de un paciente con una trombosis de
la arteria mesentrica superior. Cortesa del Dr. Placer. Hospital de
Donostia
Figura 2.4. La rotura del aneurisma de la aorta abdominal es
una causa de DAA que entraa un riesgo vital inminente para
el paciente. La imagen corresponde a la rotura de un aneurisma
de la aorta ilaca interna. Cortesa de la Dra. Casamayor. Hospital LECTURA RECOMENDADA
Universitario Miguel Servet. Zaragoza
Brandt L.J. Boley SJ. AGA review on intestinal ischemia. Gastroen-
terology 2000, 118: 954-968.
LECTURA RECOMENDADA Menke J. Diagnostic accuracy of multidetector CT in acute mesen-
teric ischemia: systematic review and meta-analysis. Radiology
Wanhainen A. How to define an abdominal aortic aneurysm--in-
2010; 256: 93-101.
fluence on epidemiology and clinical practice. Scand J Surg 2008;
97: 105-109.
Montoro M, Garca Egea J, Fabregat G. Isquemia intestinal. En:
Montoro M, Garca Pagn JC, Castells A, Gomolln F, Mearin F,
Pans J, Gisbert JP; Santolaria S (eds.). Gastroenterologa y He-
patologa: problemas comunes en la prctica clnica. 2 edicin.
Isquemia mesentrica aguda Barcelona, Jarpyo Editores, 2012: 383-410. Disponible en www.
aegastro.es (Docencia/Residentes).
El trmino isquemia mesentrica aguda (IMA) se aplica a aqullos

pacientes que presentan las manifestaciones clnicas que siguen
a la interrupcin del flujo vascular dependiente del territorio de Perforacin de vscera hueca
la arteria mesentrica superior (AMS) e incluye formas arteriales
(embolia, trombosis e isquemia no oclusiva) y venosas (trombosis La causa ms frecuente de perforacin es la lcera pptica
venosa aguda). La supervivencia de estos pacientes depende pri- gastroduodenal. La anamnesis retrospectiva suele revelar en la
mordialmente del reconocimiento precoz del sndrome, basado mayora de estos casos sntomas previos compatibles con una
en un elevado ndice de sospecha clnica (vase el Captulo 30). enfermedad ulcerosa pptica, salvo en los casos de pacientes
A pesar de los avances en la fisiopatologa, el diagnstico y el ancianos que toman antiinflamatorios no esteroideos (AINE), en
tratamiento de esta enfermedad, su elevada mortalidad apenas cuyo caso la perforacin puede ser la primera manifestacin de la
se ha modificado en las ltimas dcadas debido fundamental- enfermedad (vase el Captulo 15). La presentacin tpica es la de
mente al retraso en el diagnstico, cuando el infarto intestinal un dolor abdominal de comienzo sbito e intensidad extrema,
ya es una realidad irreversible (Figura 2.5). La aparicin de un que se acompaa de un rpido deterioro del estado general con
dolor abdominal de intensidad extrema que contrasta con la es- colapso perifrico y signos de peritonismo. La desaparicin de la
casa relevancia de los signos encontrados en la exploracin del matidez heptica no es un hecho constante en todas las perfora-
abdomen debera suscitar rpidamente la sospecha clnica en un ciones viscerales. Un retraso en el diagnstico superior a 24 horas
paciente con factores de riesgo. se asocia a un incremento de la mortalidad.
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LECTURA RECOMENDADA
Silen W. Copes Early Diagnosis of the Acute Abdomen. New York,
Oxford University Press, 1996.
Obstruccin intestinal
La obstruccin intestinal con estrangulacin (compromiso vas-

cular) pone en riesgo la vida del paciente y, de hecho, la mor-
talidad de la oclusin intestinal se relaciona claramente con
el tiempo transcurrido entre el comienzo de los sntomas y el
momento de la ciruga (es del 8% cuando la ciruga se lleva a
cabo antes de las 36 horas y del 25% cuando la ciruga se re-
trasa ms de 36 horas). Sntomas habituales de oclusin son
la aparicin de dolor abdominal de carcter clico, nuseas,
vmitos y cierre abdominal con dificultad para la emisin de
heces y gases. Las obstrucciones del intestino delgado suelen
provocar vmitos paroxsticos, episodios de dolor a intervalos
de pocos minutos y escasa distensin abdominal. Cuando el
dolor se hace persistente debe sospecharse compromiso vas-
cular. Sus causas ms frecuentes son las bridas peritoneales
(50%-70%) y las hernias incarceradas (15%). El leo biliar es
una etiologa a considerar en el anciano (20%). En la obstruc-
cin del colon predomina la distensin abdominal, el vmito
aparece ms tardamente y el intervalo entre los episodios de
dolor abdominal suele ser ms prolongado. En sus fases ini-
ciales, el cierre abdominal puede estar enmascarado por la
evacuacin de heces que permanecan retenidas en un punto
distal a la oclusin. El vlvulo (vase a continuacin) y el cncer
de colon constituyen las causas ms frecuentes. En la Figura
2.6 se muestran diferentes patologas clnicas que conducen a
fenmenos de obstruccin intestinal.
Vlvulo
La torsin del colon, bien sea en el nivel del ciego o del sig-
ma, constituye una causa no infrecuente de dolor abdominal
que pone en riesgo la vida del paciente. El vlvulo del ciego
suele asociarse a la presencia de adherencias congnitas o ad-
quiridas (posciruga) y su mortalidad alcanza el 12%-17% (y es
superior al 65% en ancianos). El vlvulo de sigma es ms fre-
cuente y aparece con mayor frecuencia en pacientes con un
uso abusivo de laxantes, medicaciones ansiolticas y frmacos Figura 2.6. La oclusin intestinal con estrangulacin constituye
con propiedades anticolinrgicas, incluyendo los antiparkinso- una emergencia quirrgica frecuente. La imagen (a) corresponde
a una isquemia focal segmentaria de intestino delgado secundaria
nianos. Tpicamente cursan con una gran distensin asimtrica
a una brida postquirrgica. Ntese la transicin brusca entre el
del abdomen asociada al dolor abdominal. Cuando ste se hace tejido isqumico y el tejido viable, consecuencia de la compresin
constante y se acompaa de fiebre, peritonismo o hipotensin, extrnseca del intestino por la brida. La imagen (b) corresponde a
debe sospecharse estrangulacin (Figura 2.7). Los casos de otro caso de isquemia focal segmentaria debida a estrangulacin
del asa por una brida peritoneal. La imagen (c) corresponde a un
ms difcil diagnstico corresponden a personas jvenes. En
vlvulo de intestino delgado. Obsrvese la coloracin rojo-violcea
ellos la presentacin es ms insidiosa, con ataques frecuentes y el aspecto congestivo del intestino afectado por el compromiso
de dolor que se resuelven coincidiendo con la desvolvulacin vascular. Cortesa de la Dra Casamayor. Hospital Universitario Miguel
espontnea del colon. Servet. Zaragoza
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tores de riesgo son el abuso de cocana o de alcohol, el hbito de
fumar, los traumatismos y la edad avanzada de la mujer gestante.
LECTURA RECOMENDADA
Aliyu MH, Salihu HM, Lynch O, et al. Placental abruption, offspring
sex, and birth outcomes in a large cohort of mothers. J Matern
Fetal Neonatal Med 2012; 25: 248-252.
Figura 2.7. El vlvulo del colon es la causa ms frecuente de Infarto agudo de miocardio
obstruccin del colon. La imagen corresponde a un vlvulo del
colon transverso. (a) Gran distensin del colon derecho visible en
la Rx simple de abdomen. (b) Imagen obtenida en el curso de la El infarto agudo de miocardio (IAM) puede presentarse a menudo
laparotoma que muestra una perforacin diastsica del ciego de forma atpica. Ello ocurre con ms frecuencia en mujeres con
edades por encima de los 65 aos. Aproximadamente en un tercio
de estas formas atpicas el IAM puede manifestarse como dolor ab-
LECTURA RECOMENDADA
dominal, especialmente en su localizacin diafragmtica.
Halabi WJ, Jafari MD, Kang CY, et al. Colonic volvulus in the United
States: trends, outcomes, and predictors of mortality. Ann Surg
2014; 259: 293-301. LECTURA RECOMENDADA
Canto JG, Shlipak MG, Rogers WJ, et al. Prevalence, clinical charac-
teristics, and mortality among patients with myocardial infarc-
Embarazo ectpico tion presenting without chest pain. JAMA 2000; 283: 3.223-3.229.
El embarazo ectpico se define como la implantacin del vulo

fertilizado fuera del tero y es una de las causas ms frecuentes de Causas comunes de dolor abdominal agudo
morbimortalidad materna en el primer trimestre del embarazo.
Algunos antecedentes como la enfermedad inflamatoria plvica, En esta categora se incluyen las causas frecuentes de DAA que
el embarazo tubrico previo o la ciruga plvica, as como el no entraan un riesgo vital inminente para el paciente, con inde-
dispositivo intrauterino (DIU), constituyen claros factores de pendencia de que en su curso evolutivo puedan aparecer o no
riesgo, pero realmente stos slo aparecen en el 50% de los casos. complicaciones de pronstico incierto.
La trada tpica (dolor abdominoplvico unilateral de comienzo
brusco y de gran intensidad, sangrado vaginal y amenorrea) Gastrointestinales
aparece nicamente en la mitad de los casos. Un 30% de los
casos, por ejemplo, cursan sin sangrado vaginal. El diagnstico se Apendicitis
basa en la determinacin de los niveles de -HCG (generalmente
por debajo de lo que corresponde a su edad gestacional) y los La apendicitis aguda (AA) constituye la urgencia quirrgica ms co-
datos que proporciona la ecografa endovaginal. mn (1 de cada 10 personas la padecer a lo largo de su vida), afec-
ta por igual a ambos sexos y es ms frecuente en la adolescencia
y ms rara en lactantes y ancianos. Se trata de una inflamacin del
LECTURA RECOMENDADA
apndice cecal condicionada por la obstruccin de su luz por feca-
Alkatout I, Honemeyer U, Strauss A, et al. Clinical diagnosis and litos, parsitos o hiperplasia folicular linfoide. A la congestin inicial
treatment of ectopic pregnancy. Obstet Gynecol Surv 2013; 68: 571-581. le sigue la apendicitis flemonosa, que puede regresar o progresar
a la supuracin, la gangrena y la perforacin. Tpicamente se inicia
con dolor en el epigastrio o periumbilical de tipo visceral que aca-
Desprendimiento de placenta ba desplazndose 3-6 horas despus a la fosa ilaca derecha (FID),
donde aparece contractura muscular e irritacin peritoneal. Sn-
El desprendimiento de placenta es una urgencia obsttrico-gine- tomas comunes son nuseas, vmitos, inapetencia y fiebre. Estos
colgica que cursa con dolor abdominal o de espalda, acompa- sntomas tpicos a menudo se ven modificados por localizaciones
ado de hemorragia vaginal y contracciones uterinas. Cuando el atpicas del apndice. Tal es el caso de la apendicitis retrocecal (que
desprendimiento afecta al menos al 50% de la placenta, la vida puede cursar sin signos peritoneales) o el de la apendicitis pelviana
de la madre y del feto estn amenazadas. Tpicamente aparece en (que puede cursar con sntomas urinarios o diarrea). En la mujer
mujeres hipertensas (al menos en un 40% de ocasiones). Otros fac- gestante, la FID sigue siendo la localizacin ms frecuente del do-
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lor apendicular pese a que, en algunos casos, el desplazamiento 48-72 horas. En los casos de mayor gravedad, el dolor es difuso y
del apndice por el tero grvido pueda ser causa de dolor en el se acompaa de distensin abdominal, leo y signos peritoneales.
hipocondrio derecho. La mortalidad de la AA es del 0,1%, pero se Excepcionalmente, la pancreatitis puede debutar con un cuadro
eleva al 0,6-5% en las formas complicadas. Un caso especial es el de shock y coma, sin dolor abdominal (vase el Captulo 57).
de la apendicitis del anciano, con tasas de mortalidad que pueden
llegar a alcanzar hasta el 70%. En esta poblacin no es infrecuente
LECTURA RECOMENDADA
que el dolor periumbilical o difuso y de intensidad grave plantee el
diagnstico diferencial con la isquemia mesentrica. Banks PA, Bollen TL, Dervenis C, et al. Classification of acute pancrea-
titis--2012: revision of the Atlanta classification and definitions by
international consensus. Gut 2013; 62: 102-111.
LECTURA RECOMENDADA
Temple CL, Huchcroft SA, Temple WJ. The natural history of appen-
dicitis in adults. A prospective study. Ann Surg 1995; 221: 278-281. Enfermedad diverticular
La enfermedad diverticular del colon es una entidad frecuente cuya

Vescula y vas biliares prevalencia aumenta con la edad. Consiste en protrusiones de la mu-
cosa clica (seudodivertculos) en las zonas de mayor debilidad de la
Los clculos biliares y sus complicaciones constituyen una de las pared intestinal. El sigma es la regin ms afectada debido a las may-
causas ms frecuentes de dolor abdominal en el cuadrante supe- ores presiones endoluminales en este segmento. Aproximadamente
rior derecho del abdomen. Tpicamente los pacientes describen un 15%-25% de los pacientes desarrollarn una diverticulitis aguda
un dolor en la lnea media superior del abdomen, con irradiacin (DA), que consiste en una inflamacin necrotizante de un divertculo
al hipocondrio derecho y a la regin subescapular, acompaado que conduce a la microperforacin o la macroperforacin del mismo
de nuseas, vmitos y anorexia. A menudo, el paciente refiere (Figura 2.8). La expresin clnica de la DA depende de la gravedad
una ingesta rica en grasas 1-2 horas antes y no es infrecuente el de la perforacin y de la respuesta del organismo. La mayora se lim-
comienzo nocturno de los sntomas. Cuando el dolor se prolon- itan a una inflamacin de la pared, quedando la perforacin cubi-
ga ms de 5 horas debe sospecharse una colecistitis aguda. En tal erta por la grasa epiploica (diverticulitis aguda no complicada). Un
caso, el dolor se hace ms relevante (salvo en los ancianos) y pue- 25% presentarn complicaciones, incluyendo abscesos periclicos
de aparecer fiebre. La impactacin de un clculo en el coldoco o a distancia, fstulas en rganos vecinos, estenosis, obstruccin y
distal es un motivo muy frecuente de consulta en los servicios perforacin a peritoneo libre. La pileflebitis (trombosis sptica del
de urgencias. En tales casos es comn la asociacin de ictericia, rbol venoso portal) es una complicacin infrecuente pero grave.
fiebre y elevacin de las enzimas hepticas (AST, ALT, FA y GGT) La presentacin ms comn es el dolor en el cuadrante inferior
como expresin de colangitis (vase el Captulo 43). izquierdo del abdomen (en casos de sigma redundante, el dolor
puede estar centrado en hipogastrio e incluso en FID), acompaado
de signos de peritonitis focal (no difusa), nuseas, anorexia y fiebre en
LECTURA RECOMENDADA
grado variable. Algunos pacientes refieren disuria y polaquiuria como
Friedman GD. Natural history of asymptomatic and symptomatic expresin de irritacin vesical por vecindad. El diagnstico de DA es
gallstones. Am J Surg 1993; 165: 399-404. ms probable cuando el paciente lleva varios das con disconfort
abdominal hasta que acude al hospital (aunque la presentacin
brusca con peritonitis difusa no es excepcional). No es infrecuente
Pancreatitis que el paciente haya presentado 1-2 episodios previos de DA.
La pancreatitis aguda es una patologa inflamatoria del pncreas

que se caracteriza clnicamente por dolor abdominal y elevacin
de los niveles plasmticos de las enzimas pancreticas. En Espaa
se registra una incidencia de 350 casos por milln de habitantes
y ao, siendo la litiasis biliar y el abuso de alcohol las causas ms
frecuentes (80%). Su mortalidad global es del 5%-10%, elevndose
al 25%-30% en las formas graves. En su forma ms tpica, el pacien-
te describe un dolor inicialmente centrado sobre la lnea media
superior del abdomen o el mesogastrio, con irradiacin (en banda
o en cinturn) hacia ambos hipocondrios y/o la regin dorsal. El Figura 2.8. Pieza de laparotoma que muestra la imagen de una
perforacin de un divertculo del intestino delgado. Cortesa de la
dolor suele adquirir una intensidad mxima en el curso de los pri-
Dra Casamayor. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza
meros 20-30 minutos desde su comienzo y permanece al menos
8
urgencias. A diferencia de otras causas de DAA, en el SII la palpa-
LECTURA RECOMENDADA
cin del abdomen puede causar alivio del dolor.
Jacobs DO. Clinical practice. Diverticulitis. N Engl J Med 2007; 357:
2.057-2.066. Gastroenteritis infecciosa
Etzioni DA, Mack TM, Beart RW Jr, Kaiser AM. Diverticulitis in the Uni-
ted States: 1998-2005: changing patterns of disease and treatment. Los pacientes con una gastroenteritis infecciosa pueden pre-
Ann Surg 2009; 249: 210-217. sentar dolor abdominal de carcter clico y relevante. Especial
inters tienen aqullos casos de gastroenteritis producidos
por grmenes enteroinvasivos (Shigella, Salmonella, Cam-
Enfermedad ulcerosa pptica pylobacter, Yersinia, E. coli enterohemorrgico, Entamoeba
histolytica). Estos agentes son causa de ulceracin en la mu-
La lcera pptica puede ser una causa de dolor abdominal agu- cosa con exudacin de moco, sangre y protenas que justifi-
do, especialmente cuando se trata de lceras de gran tamao can la aparicin de una diarrea inflamatoria. Una complica-
con penetracin visceral en el epipln gastroheptico o el cin infrecuente, pero grave, en estos casos es la perforacin
pncreas. En tales casos, el dolor pierde su ritmo habitual y se de una lcera transmural con peritonitis o el megacolon txi-
vuelve intenso y continuo, con frecuente irradiacin a la regin co (vase el Captulo 29).
dorsal. La perforacin de la lcera ha sido tratada en el apartado
sobre patologas que ponen en riesgo la vida del paciente (vase
LECTURA RECOMENDADA
ms atrs).
DuPont HL. Guidelines on acute infectious diarrhea in adults. The
Hernia incarcerada Practice Parameters Committee of the American College of Gas-
troenterology. Am J Gastroenterol 1997; 92: 1.962-1.975.
La incarceracin de una hernia inguinal es una causa de DAA de Thielman NM, Guerrant RL. Clinical practice. Acute infectious diarr-
intensidad relevante que requiere de una intervencin quirr- hea. N Engl J Med 2004; 350: 38-47.
gica precoz para evitar las consecuencias de la estrangulacin.
Con frecuencia el paciente refiere desde varias semanas o meses
antes un dolor en el hipogastrio que se exacerba con la tos y el Hepatitis
esfuerzo de la defecacin.
La hepatitis aguda, cualquiera que sea su etiologa, puede pro-
Enfermedad inflamatoria intestinal ducir dolor abdominal, centrado en el hipocondrio derecho, aso-
ciado a diversas manifestaciones disppticas gastrointestinales
La historia natural de la enfermedad inflamatoria intestinal (EII) (anorexia, nuseas, vmitos, diarrea) junto con fiebre, general-
implica el desarrollo de numerosas complicaciones que se acom- mente de bajo grado. Se trata en general de un dolor de inten-
paan de DAA. En la enfermedad de Crohn se incluyen la pene- sidad leve-moderada, con la excepcin de la hepatitis alcohlica
tracin transmural de una fisura, la oclusin intestinal secundaria aguda, que puede ser una causa de dolor relevante. La asocia-
al estrechamiento de la luz del intestino por el edema y los fen- cin de ictericia franca y fiebre puede crear confusin y conducir
menos de reparacin cicatricial, la formacin de un absceso y la a un diagnstico errneo de colangitis aguda.
perforacin a peritoneo libre (vase el Captulo 24). Los clculos
biliares y ureterales, ms frecuentes entre los pacientes con en- Sndrome de budd-chiari
fermedad de Crohn, tambin son causas de dolor abdominal en
este grupo de pacientes. El megacolon txico representa la causa La interrupcin brusca del flujo venoso heptico por oclusin
ms frecuente de dolor DAA en la colitis ulcerosa (vanse los Ca- de las venas suprahepticas o de la cava inferior es una causa de
ptulos 25 y 33). DAA relacionada con la distensin de la cpsula de Glisson por
un hgado congestivo y turgente. La etiologa ms frecuente es
Sndrome de intestino irritable la trombosis de las venas suprahepticas. En ms del 90% de
estos pacientes existe un factor tromboflico, constituyendo los
El sndrome de intestino irritable (SII) es un cuadro caracteriza- sndromes mieloproliferativos crnicos la causa ms comn. El
do por dolor abdominal que alivia con la defecacin y que se cuadro debe sospecharse ante la aparicin de un DAA asociado
acompaa de un trastorno concomitante en la consistencia y/o a las manifestaciones de un sndrome de hipertensin portal
frecuencia de las deposiciones. Aproximadamente un 10% de la con ascitis, peritonitis bacteriana espontnea, sndrome hepa-
poblacin se ve afectada por este sndrome. En pacientes con un torrenal o hemorragia por varices. Algunos pacientes desarro-
umbral bajo para el dolor, no es excepcional que la intensidad llan un fallo heptico fulminante con encefalopata (vanse los
de los episodios de dolor conduzcan al paciente a un servicio de Captulos 42 y 49).
9
incluyen la torsin del conducto espermtico, la orquitis u or-

LECTURA RECOMENDADA
quioepididimitis, traumatismos y, en menor medida, varicocele,
Plessier A, Valla DC. Budd-Chiari syndrome. Semin Liver Dis 2008; tumores e hidrocele. La torsin testicular tiene una incidencia
28: 259-269. anual de uno de cada 4.000 varones menores de 25 aos. Es
caracterstico encontrar un testculo elevado en posicin ho-
DeLeve LD, Valla DC, Garcia-Tsao G, American Association for the
Study Liver Diseases. Vascular disorders of the liver. Hepatology rizontal (signo de Gouverneur), con dolor que aumenta al ele-
2009; 49: 1.729-1.764. varlo (signo de Prehn), reflejo cremastrico abolido, edema pe-
riescrotal y dolor intenso que no disminuye con la elevacin
del testculo. La viabilidad del testculo depende del tiempo
Peritonitis bacteriana espontnea de evolucin, siendo del 100% cuando el tiempo de evolucin
es inferior a 3 horas y del 0% cuando supera las 24 horas. En
La peritonitis bacteriana espontnea (PBE) es una complicacin pacientes ancianos, diabticos, alcohlicos o inmunocompro-
de la cirrosis heptica con hipertensin portal y ascitis. Aproxi- metidos se ha descrito (rara vez) una fascitis necrotizante del
madamente un 20% de los pacientes cirrticos que ingresan en testculo y tejidos perirrectales de etiologa polimicrobiana que
un hospital por presentar ascitis presentan signos de infeccin conducen a la esfacelacin y a la gangrena (sndrome de Four-
espontnea del lquido asctico, por lo general asintomtica. nier; Figura 2.9).
Otros casos presentan sin embargo un cuadro de dolor abdomi-
nal agudo con signos peritoneales, fiebre y rpido deterioro de
la condicin general asociado a insuficiencia renal, encefalopata
heptica y hemorragia digestiva (vase el Captulo 47).
Genitourinarias
Urolgicas
Una miscelnea de causas urolgicas de DAA conducen a me-

nudo a los pacientes a los servicios de urgencias hospitalarios.
Entre ellas se incluyen el clico renal, las infecciones del tracto
urinario, el dolor testicular agudo (escroto agudo) y la retencin
vesical.
El clico renal es un cuadro clnico caracterizado por un dolor

intenso, lancinante, paroxstico y agitante que no alivia con el
cambio postural ni posicin antilgica determinada, y que es
debido a la obstruccin del tracto urinario superior. El clico
sptico es una urgencia urolgica debida a la sobreinfeccin
de la orina retenida. Cursa con fiebre y las alteraciones hemo-
dinmicas propias de un proceso sptico con repercusin sis-
tmica.
Las infecciones del tracto urinario (ITU) comprenden una am-

plia variedad de patologas que tienen en comn la coloni-
zacin bacteriana progresiva de los tejidos y las vas que se
Figura 2.9. Escroto agudo con fenmenos de fascitis necrotizante
extienden desde el meato uretral hasta la corteza renal. Se ca- perirrectal. Cortesa de la Dra Casamayor. Hospital Universitario
racterizan por disuria, polaquiuria, miccin urgente y, a menu- Miguel Servet. Zaragoza
do, van acompaadas de dolor suprapbico, orina maloliente
y, en ocasiones, hematuria. Finalmente, la retencin y la obstruccin urinaria aguda son tr-
minos que se utilizan para definir la dificultad o el impedimento
El sndrome de escroto agudo define una situacin clnica de al flujo de la orina en cualquier nivel del tracto urinario. En algu-
urgencia que se caracteriza por dolor testicular agudo de ins- nos casos, la retencin vesical provoca un cuadro pseudoperito-
tauracin brusca, acompaada habitualmente de signos loca- ntico que puede conducir al paciente al quirfano errneamen-
les y sistmicos. Su etiologa es variable y precisa de una actua- te, cuando el clnico ha pasado por alto los signos clnicos de un
cin quirrgica urgente. Engloba una serie de patologas que globo vesical.
10
anexial unilateral. Slo un 3% muestran signos de irritacin pe-
LECTURA RECOMENDADA
ritoneal.
Fwu CW, Eggers PW, Kimmel PL, et al. Emergency department visits,
use of imaging, and drugs for urolithiasis have increased in the Uni- La rotura de un quiste de ovario puede ser asintomtica o aso-
ted States. Kidney Int 2013; 83: 479-486. ciada con un dolor de comienzo sbito en cualquiera de los
Teichman JM. Clinical practice. Acute renal colic from ureteral calcu- cuadrantes abdominales inferiores. A menudo, el dolor se inicia
lus. N Engl J Med 2004; 350: 684-693. coincidiendo con una intensa actividad fsica o durante las re-
laciones sexuales y se acompaa de discreto sangrado vaginal.
Nicolle LE. A practical guide to the management of complicated uri- La preeclamsia ocurre habitualmente en el ltimo trimestre del
nary tract infection. Drugs 1997; 53: 583-592.
embarazo y se define por la trada hipertensin, proteinuria y
Cummings JM, Boullier JA, Sekhon D, Bose K. Adult testicular torsion. edema. Algunas de estas pacientes pueden presentar dao he-
J Urol 2002; 167: 2.109-2.110. ptico concomitante con dolor en el hipocondrio derecho (vase
el Captulo 51).
Choong S, Emberton M. Acute urinary retention. BJU Int 2000; 85:
186-201.
Finalmente la endometriosis, entidad caracterizada por la apari-
Lipsky BA. Urinary tract infections in men. Epidemiology, patho- cin de tejido similar al endometrio fuera de la cavidad uterina,
physiology, diagnosis, and treatment. Ann Intern Med 1989; 110: puede ser causa de inflamacin y de dolor en distintas localiza-
138-150.
ciones de la regin pelviana. El dolor suele tener un curso crni-
co, con frecuentes exacerbaciones durante el periodo menstrual
Obsttrico-ginecolgicas o la ovulacin. Son tpicas la dismenorrea, la infertilidad y la dis-
pareunia.
Adems de la apendicitis aguda, existen 5 entidades que cursan
con dolor abdominoplvico en la mujer y que pueden ser causa
LECTURA RECOMENDADA
de morbilidad relevante e incluso de mortalidad. stas son la ro-
tura de un embarazo ectpico (ya mencionada), la enfermedad Kilpatrick CC, Monga M. Approach to the acute abdomen in preg-
plvica inflamatoria (EPI), el absceso tuboovrico, la torsin de la nancy. Obstet Gynecol Clin North Am 2007; 34: 389-382.
trompa de Falopio y la rotura de un quiste de ovario, adems de
Kilpatrick CC, Orejuela FJ. Management of the acute abdomen in
la endometriosis. pregnancy: a review. Curr Opin Obstet Gynecol 2008; 20: 534-539.
La EPI es el resultado de la migracin atraumtica de microorga-

nismos desde la vagina o el crvix hacia estructuras superiores
del aparato reproductor femenino y, potencialmente a la cavidad Causas menos frecuentes (a menudo
peritoneal. Tpicamente cursa con dolor abdominoplvico, coital- insospechadas) de dolor abdominal
gia, secrecin o sangrado vaginal anmalo y peritonitis. El dolor agudo
al movilizar el cuello uterino es un signo prcticamente constan-
te. Debe sospecharse en mujeres jvenes con mltiples parejas A menudo, el abdomen se comporta como una caja de resonan-
sexuales, especialmente si no utilizan mtodos contraceptivos de cia de diversas afecciones sistmicas que pueden manifestarse
barrera. con dolor abdominal como sntoma principal o secundario. Se
trata de causas inusuales de DAA que deben ser conocidas por el
Aunque poco frecuente, la EPI puede complicarse con un abs- clnico, dado que su mera consideracin evitar en algunos casos
ceso tuboovrico. Aproximadamente un 10% de las pacientes una laparotoma innecesaria.
con EPI desarrollan una perihepatitis encapsulante (sndrome
de Fitz-Hugh Curtis). Dado que estas pacientes presentan dolor Torcicas
e hiperalgesia en el hipocondrio derecho, el sndrome puede si-
mular las caractersticas de una colecistitis, una neumona o una Cardiovasculares
embolia pulmonar.
Ya se ha mencionado el IAM como causa de dolor abdominal
La torsin del ovario se define como el giro del ovario alrededor que puede poner en riesgo la vida del paciente. Alrededor del
de su pedculo vascular, que ocasiona obstruccin del drenaje 50% de los pacientes diagnosticados de un sndrome coronario
venoso y linftico con necrosis progresiva del tejido. Tpicamen- agudo (SCA) debutan con sntomas distintos al dolor torcico. De
te debuta con un dolor abdominal de inicio brusco localizado ellos, entre un 2%-15% presentan dolor abdominal comnmen-
en el hemiabdomen inferior, acompaado de nuseas y vmi- te localizado en el epigastrio y asociado a nuseas y vmitos. La
tos. Adems del dolor, la palpacin puede mostrar una masa presencia de tabaquismo, diabetes mellitus, hipertensin arterial,
11
dislipemia y antecedentes familiares de coronariopata obliga a o de forma difusa debera hacer sospechar una posible rotura del
considerar un posible origen miocrdico del dolor (especialmen- bazo. La ingesta de cidos o metales pesados (hierro, mercurio),
te en ancianos). as como la ingesta de opiceos o anticolinrgicos, puede ser la
causa de un leo. Por su parte, el abuso de cocana o de anfetami-
Neumona nas puede provocar isquemia intestinal por vasoconstriccin y la
ingesta de paracetamol o de alcohol, dao heptico y pancrea-
La neumona puede asociarse a sntomas abdominales como titis respectivamente. En este mismo contexto debe valorarse el
nuseas, vmitos, diarrea, prdida de peso, anorexia y dolor ab- envenenamiento por setas y los efectos de la picadura de la ara-
dominal. El dolor abdominal se explica por la irritacin pleural a de la especie Lactodrectus mactans. El veneno de este arcni-
y, de forma tpica, se agrava con la tos y la inspiracin profunda. do estimula la liberacin de acetilcolina a nivel perifrico y cen-
tral, apareciendo a las 6-8 horas de la picadura dolor abdominal
Embolia pulmonar y vientre en tabla, aunque con ruidos intestinales preservados.
El sndrome de dolor abdominal e hiperemesis asociado a can-
La embolia pulmonar (EP) puede ser una causa de dolor abdo- nabinoides cursa con episodios de dolor abdominal recurrente
minal cuyo origen cabe relacionar con diversos mecanismos que que tpicamente alivian con el bao o la ducha de agua caliente.
incluyen la irritacin pleural, el leo secundario a la afectacin
pleurodiafragmtica y la congestin heptica (hgado de estasis)
LECTURA RECOMENDADA
secundaria al fallo ventricular derecho.
Medical Management Guidelines (MMGs) for Acute Chemical Expo-
Herpes zster sures (www.atsdr.cdc.gov/MMG/index.asp).
El herpes zster es una reactivacin de una infeccin latente por

el virus de la varicela zster en un ganglio de la raz dorsal que Enfermedades endocrinometablicas y sistmicas
puede cursar con dolor abdominal, segn el nivel (dermatoma)
afectado por la infeccin. Debe conocerse que el dolor puede El DAA puede formar parte del espectro de presentacin clnica
preceder en das o semanas a la aparicin del rush cutneo. La de la acidosis metablica que complica la evolucin de la diabe-
neuralgia postherptica es una causa de dolor torcico que pue- tes mellitus, la insuficiencia renal o el propio alcoholismo. De he-
de irradiar a la parte superior del abdomen. cho, entre el 40%-75% de los pacientes con cetoacidosis diabti-
ca presentan DAA. La presencia de una infeccin concomitante
Disfuncin de la raz del nervio torcico (factor que con mayor frecuencia precipita esta complicacin),
asociada a otros sntomas clsicos de la cetoacidosis, debera
La disfuncin de la raz del nervio torcico puede cursar con do- alertar al clnico sobre esta complicacin. La persistencia del do-
lor abdominal constante que empeora por la noche. Tpicamente lor abdominal, a pesar de las medidas teraputicas adecuadas,
pueden desarrollar una hipoalgesia con prdida de la sensibilidad obliga a considerar un diagnstico alternativo y plantea la posi-
al pinchazo (loss of pinprick sensation) sobre la pared abdominal. bilidad de que el DAA haya sido la causa y no la consecuencia de
la descompensacin hiperglucmica. La enfermedad de Addison
Infecciones y agentes txicos puede ser la causa de un DAA asociado a la presencia de sig-
nos peritonticos e inestabilidad hemodinmica. Siempre debe
Ante un DAA de origen incierto debe tenerse en consideracin la considerarse la supresin brusca del tratamiento con corticoides
posible implicacin de agentes infecciosos, txicos o farmacol- como factor causal. La tirotoxicosis puede originar DAA acompa-
gicos capaces de provocar efectos deletreos sobre el abdomen, ado de prdida de peso y diarrea. El estreimiento, sin embargo,
incluyendo la aparicin de ulceracin, perforacin y peritonitis. forma parte del espectro sintomtico de la hipercalcemia debi-
da a hiperparatiroidismo, que tambin es causa de episodios de
Algunas infecciones extraabdominales como la faringitis estrep- DAA asociados a nuseas y vmitos. Finalmente, el feocromocito-
toccica o la enfermedad de Lyme (adems de la neumona y la ma es un raro tumor secretor de catecolaminas que puede cursar
infeccin por el virus de la varicela zster) pueden ser una causa con episodios repetidos de DAA, asociados a nuseas y vmitos.
de DAA. En este mismo apartado debe incluirse la linfadenitis La cefalea y las crisis hipertensivas concomitantes deben sugerir
mesentrica que reactiva a una infeccin vrica o bacteriana (una el diagnstico. El sndrome de hiperestimulacin ovrica es una
causa no infrecuente de dolor en FID que puede imitar al de una emergencia ginecolgica que puede ocurrir en mujeres que re-
apendicitis), la infeccin por Yersinia enterocolitica y por Yersinia ciben tratamientos inductores de la ovulacin en el manejo de la
paratuberculosis y la mononucleosis infecciosa. Un 50% de estos infertilidad. En tales casos pueden aparecer mltiples y grandes
ltimos presentan esplenomegalia. En este escenario, un dolor quistes de ovario que conducen a situaciones de deplecin de
abdominal sbito localizado en el cuadrante superior izquierdo volumen y a un estado de shock asociado a dolor abdominal.
12
La fiebre mediterrnea familiar (FMF) es un trastorno here- pia provocan episodios de obstruccin intestinal en relacin
ditario (autosmico recesivo) caracterizado por episodios con el engrosamiento de la pared muscular y pueden ser di-
recidivantes de fiebre, asociada a peritonitis (95%), con o sin fciles de diagnosticar. Los casos con afectacin de la serosa
otras serositis concomitantes (pleuritis, pericarditis, sinovitis cursan con episodios recidivantes de serositis con ascitis rica
e incluso meningitis asptica). Los brotes suelen empezar en en eosinfilos (vanse los Captulos 23 y 61).
edad temprana, duran 48-72 horas y ceden espontneamen-
te, permaneciendo asintomticos durante las intercrisis. La Vasculitis y conectivopatas
colchicina previene de nuevas crisis y evita el desarrollo de
amiloidosis. Otros sndromes autoinflamatorios son la fiebre El lupus eritematoso sistmico (LES) puede ser la causa de un
peridica familiar (sndrome TRAPS), la hiperinmunoglobu- DAA debido al padecimiento de diversas afecciones gastrointes-
linemia IgD (HIDS) y el sndrome PFAPA (estomatitis aftosa, tinales relacionadas, incluyendo peritonitis, lcera pptica, vas-
faringitis y adenitis). culitis mesentrica con infarto intestinal y pancreatitis aguda. La
El angioedema hereditario, un trastorno originado por el prpura de Shnlein-Henoch (PSH) es una vasculitis mediada por
dficit del C-1 inhibidor esterasa, es causa de ataques peri- mecanismos de hipersensibilidad ms comn en nios, aunque
dicos de dolor abdominal provocados por el edema de la tambin puede afectar a adultos, y se caracteriza por prpura,
pared intestinal, asociados a vmitos, diarrea y, en ocasiones, artralgias, hematuria secundaria a glomerulonefritis, dolor abdo-
signos de colapso perifrico. La asociacin de edema facial minal clico, nuseas, vmitos y diarrea. La poliarteritis nodosa
(sin prurito) y larngeo (riesgo de asfixia) puede ser determi- cursa con sntomas gastrointestinales en ms del 50% de los ca-
nante para la sospecha clnica. El cuadro suele iniciarse en sos y hasta un tercio de los pacientes desarrollar complicaciones
la adolescencia y es tpica la aparicin de prdromos (fatiga, que pueden requerir una actuacin quirrgica (infarto intestinal,
exantema cutneo). Las crisis pueden venir precipitadas por hemorragia y perforacin).
leves traumatismos o extracciones dentarias. Existen formas
adquiridas de debut tardo, casi siempre asociadas a trastor- Neoplasias
nos linfoproliferativos o autoinmunes.
La drepanocitosis (anemia de clulas falciformes) y la por- Diversas afecciones neoplsicas pueden expresarse por dolor
firia aguda intermitente (PAI) son causas reconocidas de abdominal, especialmente el cncer de ovario y el cncer colo-
DAA de origen hematolgico. En el primer caso, una forma rrectal, este ltimo asociado generalmente a cambios en el ritmo
defectuosa de hemoglobina (HbS) aumenta su adhesin a intestinal y rectorragia. Los pacientes con leucemia pueden pre-
los capilares, lo que provoca la oclusin de pequeos vasos sentarse con los sntomas de un abdomen agudo, debido a obs-
y dolor abdominal que, a menudo, simula un abdomen qui- truccin funcional (seudoobstruccin) secundaria a disfuncin
rrgico. La afectacin simultnea del trax y de las extremi- autosmica, trastornos vasculares localizados o irritacin perito-
dades puede ser til para aumentar la sospecha. Las crisis neal. La propia quimioterapia y la radioterapia pueden ser causa
pueden precipitarse por infecciones respiratorias, estresores de dolor abdominal. La vincristina, por ejemplo, puede originar
metablicos y psicolgicos. La PAI es un trastorno autos- dolor abdominal clico y relevante hasta 10 das despus de su
mico dominante que tiene su origen en una deficiencia de administracin. Algunos pacientes con leucemia que reciben
las enzimas responsables de la sntesis del grupo hemo y es quimioterapia pueden presentar tiflitis o colitis necrotizante con
causa de dolor abdominal difuso, irradiado a la espalda, los afectacin del ciego y apndice.
glteos o los muslos. El dolor es refractario a los analgsicos
habituales. Con frecuencia asocia sntomas neuropsiquitri- Causas parietales
cos, vmitos e hiponatremia secundaria a sndrome de se-
crecin inadecuada de ADH. Los brotes pueden venir preci- Entre las causas de DAA no pueden olvidarse aqullas cuyo origen
pitados por mltiples circunstancias (incluidos los frmacos) se sita en la propia pared abdominal (dolor abdominal de origen
que interfieren con la sntesis del grupo hemo (estrgenos, parietal). Aunque son pocos los escenarios donde la patologa de
barbitricos, fenitona, etanol, sulfonamidas, infecciones, ayu- la pared comporta un riesgo vital (hemorragia incoercible por he-
no y menstruacin). matoma de la vaina de los rectos abdominales, isquemia focal por
La gastroenteritis eosinoflica es una entidad poco fre- incarceracin y estrangulacin herniaria), su identificacin tempra-
cuente caracterizada por una densa infiltracin eosinoflica na es de crucial importancia para evitar un desenlace no deseado.
de la pared intestinal (la eosinofilia perifrica no es una cons- Entre las causas de dolor abdominal de origen parietal deben des-
tante). Sus manifestaciones clnicas dependen de la capa in- tacarse el hematoma de la vaina de los rectos secundario a la rotu-
testinal afectada de forma predominante (mucosa, muscular ra sbita de los vasos epigstricos, favorecido por el aumento de la
propia o serosa). Los casos con afectacin de la mucosa con- presin intraabdominal (tos, embarazo) y la anticoagulacin oral;
ducen a una diarrea crnica con malabsorcin y enteropata la incarceracin del omento de hernias abdominales (sin oclusin
pierdeprotenas. Los casos con afectacin de la muscular pro- intestinal); el atrapamiento del nervio cutneo anterior por edema
13
(e isquemia), favorecido por los anticonceptivos orales; la radicu- La evaluacin del paciente que consulta por presentar un DAA
lopata sensorial compresiva (neuralgia abdominal parietal, vase reviste, a menudo, una gran complejidad y constituye un reto,
la importancia del test de Carnett ms adelante); y la neuralgia incluso para los ms expertos. Aproximadamente un 25% de los
postherptica, entre otras (Tabla XX). pacientes que son dados de alta tras haber sido evaluados por
presentar un DAA en los servicios de urgencia hospitalarios son
diagnosticados finalmente de un dolor abdominal inespecfico,
LECTURA RECOMENDADA
proporcin que aumenta hasta un 35%-40% cuando los pacien-
Tolcher MC, Nitsche JF, Arendt KW, Rose CH. Spontaneous rectus tes son ingresados por este mismo motivo. Debe recordarse
sheath hematoma pregnancy: case report and review of the litera- que existen causas intraabdominales y extraabdominales y que
ture. Obstet Gynecol Surv 2010; 65: 517-522. el listado de aqullas es amplio (Tablas 2.2 y 2.3). Los puntos
esenciales sobre los que debe sustentarse el juicio diagnstico
son siempre una historia clnica concienzuda y un examen fsico
Sndrome de vmitos cclicos (epilepsia o migraa minucioso, as como la interpretacin juiciosa de los exmenes
abdominal) de laboratorio y algunas pruebas complementarias bsicas o
avanzadas. Otras claves que resultan de gran ayuda son el valor
El sndrome de vmitos cclicos (asocia dolor abdominal con de la observacin, la experiencia acumulada y el conocimiento
frecuencia) cursa con episodios recidivantes de vmitos paroxs- de las etiologas ms frecuentes.
ticos de comienzo abrupto y duracin inferior a 1 semana que
pueden venir acompaados de cefalea, astenia y febrcula. De
LECTURA RECOMENDADA
acuerdo con los criterios de Roma, se requieren al menos tres
episodios en el ao previo al diagnstico y ausencia de nuseas Montoro M. Dolor abdominal agudo. Claves proporcionadas por
y vmitos durante las intercrisis (vase el Captulo 14). Apoya el la historia y el examen fsico. En: Montoro M. Garca Pagn JC (eds.).
diagnstico una historia familiar de migraa. Manual de Emergencias en Gastroenterologa y Hepatologa.
Madrid, Jarpyo editores, 2013, 115-122.
Montoro M. Dolor abdominal agudo. Claves proporciona-

LECTURA RECOMENDADA das por el laboratorio y las pruebas de imagen. En: Montoro
M. Garca Pagn JC (eds.). Manual de Emergencias en Gas-
Li BU, Lefevre F, Chelimsky GG, et al. North American Society for
troenterologa y Hepatologa. Madrid, Jarpyo editores, 2013:
Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition consensus
123-130.
statement on the diagnosis and management of cyclic vomiting
syndrome. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2008; 47: 379-393.
Montoro M. Actitud del mdico ante el dolor abdominal agu-
do. En: Montoro M. Garca Pagn JC (eds.). Manual de Emergen-
cias en Gastroenterologa y Hepatologa. Madrid, Jarpyo edito-
res, 2013: 131-138.
2.4 DIAGNSTICO DE DOLOR

Historia clnica
ABDOMINAL AGUDO
La historia clnica debera centrarse en tres puntos esenciales: los
antecedentes clnicos del paciente, la semiologa del dolor y los
LECTURA RECOMENDADA sntomas asociados.
American College of Emergency Physicians. Clinical Policy: critical Antecedentes mdico-quirrgicos

issues for the initial evaluation and management of patients pre-
senting with a chief complaint of non-traumatic acute abdominal
pain. Ann Emerg Med 2000; 36: 406-415. El conocimiento de los antecedentes clnicos del paciente apor-
ta una valiosa informacin para orientar el diagnstico. Especial
Garca Cabezudo J. Montoro Huguet M. et al. Aproximacin al relevancia tiene la edad del paciente. As, la probabilidad de
paciente con dolor abdominal agudo (I y II). En: Montoro M,
que el DAA obedezca a una causa grave (rotura de aneurisma
Bruguera M, Gomolln F, Santolaria S, Vilardell F (eds.). Principios
bsicos de Gastroenterologa para mdicos de familia. 2 edi- de aorta abdominal, isquemia mesentrica, infarto agudo de
cin. Madrid, Jarpyo editores, 2002: 751-782. miocardio) es netamente superior en el anciano. Por otro lado,
la expresividad clnica de determinadas enfermedades (como
Kendall, JL, Moreira M. Evaluation of the adult with abdominal pain
la colecistitis aguda) puede ser diferente en edades avanzadas,
in the emergency department. UpToDate, 2014 (www.uptodate.
com). donde el dolor abdominal a menudo es un sntoma menor o
incluso inexistente. La mujer en edad frtil merece una espe-
14
cial consideracin a la hora de interpretar el origen de un DAA, Semiologa del dolor
dado que existe una amplia miscelnea de causas relacionadas
con una posible gestacin (embarazo ectpico, preeclampsia) Localizacin
o un origen ginecolgico (salpingitis, torsin de un quiste ov-
rico). El antecedente de inmunosupresin (por ejemplo SIDA) La localizacin del dolor constituye una valiosa ayuda para redu-
debe ser firmemente considerado en el paciente con DAA, cir el espectro de posibilidades diagnsticas (Tabla 2.4). El dolor
dado que puede haber una infeccin oportunista o una com- de origen visceral tiende a localizarse de acuerdo con el origen
plicacin derivada del empleo de frmacos antirretrovirales embriolgico del rgano afectado. As, la afectacin de rganos
(por ejemplo pancreatitis aguda) como causa del dolor. Igual- situados desde la boca hasta la porcin proximal del intestino
mente importante es consignar el consumo crnico de alcohol causa dolor en el abdomen superior, los rganos localizados des-
o de antiinflamatorios no esteroideos (AINE). En el primer caso de el duodeno proximal hasta el colon transverso medio causan
porque el alcoholismo conduce al desarrollo de enfermedades dolor en la regin periumbilical y los localizados entre el colon
que pueden cursar o debutar con DAA, incluyendo la pancrea- transverso distal y el recto producen dolor en el hemiabdomen
titis aguda o la peritonitis bacteriana espontnea, que complica inferior. Desde un punto de vista prctico, el clnico debe consi-
la evolucin de una cirrosis heptica. En el segundo caso, por- derar las siguientes posibilidades:
que los AINE incrementan el riesgo de perforacin de una l- Abdomen superior. El dolor localizado en el cuadrante su-
cera pptica o del propio intestino. La presencia de factores de perior derecho suele tener su origen en procesos hepatobi-
riesgo cardiovascular (por ejemplo arterioesclerosis), arritmias liares (hepatitis, colangitis, colecistitis) y otros como el infarto
cardacas o un estado de hipercoagulabilidad debe siempre agudo de miocardio, la neumona del lbulo inferior dere-
despertar la sospecha de un cuadro de isquemia intestinal en cho del pulmn y la embolia del lado derecho del pulmn.
cualquiera de sus modalidades clnicas (vase el Captulo 30). Es El dolor centrado en el epigastrio debera sugerir una enfer-
crucial pensar en esta entidad antes de que el infarto intestinal medad relacionada con el cido (duodenitis, lcera pptica
sea una realidad insoslayable y de pronstico infausto (vase la gastroduodenal) o pancretica (pancreatitis aguda, crnica o
Figura 2.5). cncer de pncreas), en tanto que el dolor localizado en el
hipocondrio izquierdo debera sugerir enfermedad pancre-
Cualquier detalle de la historia clnica, por insignificante que pue- tica o infarto esplnico, as como embolia del lado izquierdo
da parecer, puede resultar de gran utilidad. Por ejemplo, los co- del pulmn, neumona o herpes zster.
rredores de largas distancias o los consumidores de cocana (un Abdomen inferior. Los procesos que con mayor frecuencia
potente vasoconstrictor) tienen una probabilidad mayor de de- causan dolor en esta localizacin son la apendicitis aguda, la
sarrollar episodios de isquemia clica, lo mismo que las personas enfermedad diverticular del colon, los clculos renouretera-
que han sufrido una ciruga reciente de reemplazamiento artico les y la enfermedad plvica inflamatoria, entre otras causas
o sesiones frecuentes de hemodilisis. El antecedente de una la- ginecolgicas como el embarazo ectpico, la rotura de un
parotoma previa es importante, dado que la presencia de bridas quiste ovrico, la torsin de las trompas de Falopio y la en-
intraperitoneales constituye la causa ms frecuente de oclusin dometriosis.
del intestino delgado, particularmente cuando la intervencin Dolor abdominal difuso. A diferencia de los anteriores (casi
se realiz sobre el apndice, el tero o el colon plvico (vase la siempre expresin de un sndrome de inflamacin visceral), la
Figura 2.6). Algunas enfermedades metablicas como el hiper- localizacin difusa del dolor debe hacer considerar la posibili-
paratiroidismo o la hiperlipoproteinemia tipo I, IV o V se hallan dad de entidades que pueden comprometer gravemente la
implicadas en la etiopatogenia de algunos cuadros de pancrea- vida del paciente, entre ellas, la isquemia mesentrica aguda,
titis. Otras como el hipotiroidismo, la diabetes o la enfermedad la oclusin intestinal y la peritonitis difusa aguda. Otras en-
de Prkinson pueden provocar episodios de pseudoobstruccin tidades menos graves pueden originar un dolor abdominal
intestinal. La historia debe proporcionar detalles en relacin con difuso, incluyendo la propia gastroenteritis (la intensidad del
el uso de drogas ilegales, alergias, viajes recientes, medicacin in- dolor es menor), la migraa abdominal y una miscelnea de
munosupresora y datos psicosociales, incluidos los antecedentes causas endocrino-metablicas o sistmicas de dolor abdo-
de violencia domstica. minal: fiebre mediterrnea familiar, enfermedad de Addison,
hiperparatiroidismo, edema angioneurtico e intoxicacin
!! RECUERDA. Los antecedentes clnicos de un paciente a menudo por plomo. En todo caso, basar el diagnstico de presuncin
proporcionan claves importantes para interpretar el origen de un en la localizacin del dolor abdominal puede conducir a
dolor abdominal agudo. error. Un ejemplo tpico es el caso de un paciente con apen-
dicitis retrocecal, que puede referir el dolor en el cuadrante
La edad avanzada, el sexo femenino y la inmunosupresin deben ser
firmemente considerados en este contexto. superior derecho del abdomen. Un estudio inform de una
tasa de errores de hasta el 30%-40% cuando el diagnstico se
centr en el patrn del dolor.
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Hepatitis
Colecistitis LECTURA RECOMENDADA
Colangitis
Hipocondrio Pancreatitis Kelso LA, Kugelmas M. Nontraumatic abdominal pain. AACN Clin
derecho Sndrome de Budd-Chiari Issues 1997; 8: 437-448.
Neumona empiema pleural
Abscesos subdiafragmticos. Staniland JR, Ditchburn J, De Dombal FT. Clinical presentation of
Embolia pulmonar acute abdomen: study of 600 patients. Br Med J 1972; 3: 393-398.
Absceso esplnico
Infarto esplnico
Gastritis aguda Irradiacin
lcera gastroduodenal con penetracin.
Hipocondrio
Pancreatitis
izquierdo La irradiacin del dolor a menudo proporciona informacin til
Rotura de bazo
Infarto esplnico para el diagnstico. En la Figura 2.10 se muestran las irradiacio-
Neumona-empiema pleural
Embolia pulmonar
nes tpicas de algunos procesos abdominales frecuentes. Entre
ellas deben mencionarse:
Apendicitis
Salpingitis El dolor irradiado al hipocondrio derecho y la zona subesca-
Endometriosis pular, que es tpico del clico biliar y la colecistitis.
Embarazo ectpico El dolor en cinturn, que suele aparecer en individuos con
Torsin de ovario
Fosa ilaca bajo umbral frente al dolor, marcada distensin gstrica o in-
Rotura de quiste ovrico.
derecha testinal o pancreatitis.
Hernia inguinal
Nefrolitiasis El dolor irradiado a la espalda, que es caracterstico de proce-
Enfermedad inflamatoria intestinal
Linfadenitis mesentrica sos biliopancreticos, lcera pptica con signos de penetra-
Ileocecitis por Yersinia. cin o perforacin, patologa renoureteral o vertebral y pro-
Diverticulitis aguda cesos ginecolgicos. Nunca debe olvidarse el aneurisma de
Colitis isqumica. aorta abdominal entre las causas de dolor abdominal agudo
Salpingitis con irradiacin a la espalda.
Endometriosis
Embarazo ectpico La irradiacin a la ingle, que es propia del clico nefrtico
Fosa ilaca
Torsin de ovario pero tambin del aneurisma disecante de aorta. Algunos
izquierda
Rotura de quiste ovrico. pacientes han presentado muerte sbita despus de haber
Hernia inguinal
Nefrolitiasis sido diagnosticados de un clico renoureteral, debido a que
Enfermedad inflamatoria intestinal ambas entidades comparten, a menudo, caractersticas se-
Sndrome de intestino irritable. mejantes en la irradiacin del dolor.
lcera gastroduodenal
Enfermedad por reflujo gastroesofgico Forma de comienzo
Gastritis aguda
Epigstrico Pancreatitis aguda
Infarto agudo de miocardio El modo de comienzo puede aportar datos interesantes para un
Pericarditis diagnstico precoz. Un dolor de comienzo sbito sugiere la per-
Rotura de aneurisma de aorta.
foracin de una vscera hueca, una oclusin vascular mesentrica
Apendicitis aguda (fase inicial) o la torsin de un quiste ovrico. El clico nefrtico y la pancrea-
Gastroenteritis
Periumbilical Obstruccin intestinal titis aguda tambin pueden originar un cuadro de dolor de co-
Rotura de aneurisma de aorta abdominal. mienzo brusco o que adquiere una intensidad extrema en pocos
minutos. Ambas entidades, sin embargo, pueden manifestarse
Isquemia mesentrica aguda de un modo ms insidioso, como ocurre en general en el sndro-
Obstruccin intestinal
Peritonitis difusa aguda
me de inflamacin visceral.
Gastroenteritis aguda
Sndrome de intestino irritable Calidad o carcter del dolor
Enfermedades sistmicas y
Difuso endocrinometablicas
Cetoacidosis diabtica El matiz, carcter o calidad del dolor es con frecuencia difcil de
Enfermedad de Addison precisar, particularmente cuando el paciente es poco colabora-
Fiebre Mediterrnea Familiar
Edema angioneurtico
dor, presenta deterioro cognitivo, hipoacusia o, simplemente, se
Porfiria aguda intermitente. muestra poco receptivo (entre otros factores por la sensacin
Etc (ver texto). de disconfort que experimenta o por la necesidad de contestar
Tabla 2.4. Causas comunes de DAA ordenadas en funcin de la una y otra vez a las mismas preguntas formuladas por distintos
localizacin predominante del dolor mdicos). Sin embargo, el carcter o calidad del dolor puede ser
16
describir el dolor tpicamente trans-
Irritacin diafragmtica
fixivo de la pancreatitis aguda o de la
Clico biliar
lcera penetrante, el dolor en pua-
lada de la lcera pptica perforada o
el dolor gravativo propio del malestar
experimentado por los pacientes por-
tadores de una masa qustica o tumo-
ral. Sin embargo, la validez orientativa
Clico biliar de estos trminos no ha sido validada
Pncreas por estudios prospectivos. Resulta ca-
racterstico, sin embargo, el cambio de
carcter del dolor tpicamente descri-
Clico renal tero to por el paciente ulceroso cuando el
Aneurisma de aorta
abdominal
ulcus evoluciona hacia la penetracin
en el epipln gastroheptico o el pn-
creas. En este caso, el dolor tpicamen-
te posprandial que aliviaba con la in-
gesta se vuelve continuo y adquiere
Figura 2.10. Escroto agudo con fenmenos de fascitis necrotizante perirrectal. Cortesa de la una mayor intensidad, lo que justifica
Dra Casamayor. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza su irradiacin a cualquiera de los hipo-
condrios o a la regin dorsal (vase la
de valiosa ayuda para discernir el origen del cuadro. Ello es ms fisiopatologa del dolor referido).
probable cuando el paciente describe un dolor manifiestamente
clico (intensidad creciente hasta alcanzar una meseta y desapa- Intensidad del dolor
ricin gradual hasta remitir totalmente, para repetir nuevamente
despus de un intervalo libre de algunos segundos o minutos). La intensidad del dolor suele relacionarse con la gravedad del
Este tipo de dolor refleja el peristaltismo de lucha propio de la cuadro, particularmente cuando el comienzo de aqul es agu-
obstruccin intestinal (Figura 2.11), el espasmo intestinal que do. Las causas ms frecuentes de dolor abdominal de intensidad
acompaa a la gastroenteritis, la distensin del sistema uroexcre- extrema son el clico biliar o renal, la peritonitis, la pancreatitis
tor por un clculo renoureteral y, en ocasiones, el modo de co- aguda y el aneurisma de aorta abdominal. Tiene inters conocer
mienzo de una oclusin emblica de la arteria mesentrica supe- algunas patologas que pueden cursar con un dolor de intensi-
rior. El mal llamado clico heptico no se comporta realmente dad desproporcionada en relacin a los hallazgos encontrados
como un dolor clico, sino que se expresa de un modo continuo en el examen fsico. stas incluyen la isquemia mesentrica agu-
y con exacerbaciones, como tambin ocurre con la pancreatitis da, el aneurisma de aorta abdominal, el clico renal y la porfiria.
secundaria a la impactacin de un clculo en el esfnter de Oddi.
Circunstancias que agravan o alivian el dolor
Es importante interrogar al paciente acerca de circunstancias

que alivian o agravan el dolor, particularmente aqullas que
se relacionan con la ingesta o la defecacin. La lcera gstrica
y pilrica, as como las enfermedades pancreticas y la angi-
na intestinal, son situaciones en las que el dolor abdominal
tpicamente se inicia o se agrava con la ingesta hasta el punto
de que algunos pacientes refieren una prdida ponderal pro-
gresiva secundaria al temor que suscita la ingesta del alimento
(sitofobia). De igual modo, el dolor abdominal dependiente
Figura 2.11. La presencia de una estenosis en el intestino justifica de una oclusin intestinal de etiologa inflamatoria o neopl-
la aparicin de un dolor abdominal manifiestamente clico. La
sica se agrava con la ingesta de alimento como consecuen-
imagen revela la presencia de una onda peristltica por delante
de un segmento estentico en un paciente con una yeyunoiletis cia del peristaltismo gastrointestinal. En estos casos resulta
ulcerativa no granulomatosa orientativo el tiempo que media entre la toma del alimento y
la aparicin del dolor. As, las obstrucciones del leon produ-
Se han definido otros trminos como lancinante para expresar cidas por una enfermedad de Crohn, por ejemplo, provocan
el dolor de la diseccin de un aneurisma artico, terebrante para un dolor que aparece entre 1-2 horas despus de la ingesta.
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En otras ocasiones, el dolor alivia tpicamente con la ingesta. El estreimiento es un sntoma que acompaa a la mayora de
Ello es caracterstico de la lcera duodenal no complicada. En los episodios de dolor abdominal agudo secundario a oclusin
lo que concierne al hbito intestinal, el dolor abdominal que intestinal, isquemia mesentrica o inflamacin visceral (con ex-
alivia con la emisin de heces o gases es propio de pacientes cepcin de la gastroenteritis infecciosa, la enfermedad inflama-
con meteorismo, intestino irritable, obstruccin intestinal y toria intestinal y la colitis isqumica). Por el contrario, la presencia
enterocolitis. de diarrea acuosa asociada al dolor sugiere gastroenteritis por
mecanismo enterotxico. La presencia de sangre y pus en la de-
Otras circunstancias que influyen en la aparicin y/o percep- posicin sugiere colitis infecciosa, enfermedad inflamatoria intes-
cin del dolor son los cambios posturales, el ejercicio fsico y tinal o colitis isqumica (vase la Figura 2.9). Una hemorragia
la palpacin del abdomen. As, la flexin del tronco alivia en de mayor relevancia es ms propia de otras entidades como la
algunos casos el dolor pancretico. El dolor propio de la peri- enfermedad diverticular, la angiodisplasia o la fstula aortoentri-
tonitis se agrava con cualquier maniobra que implique movi- ca. La presencia de un cuadro sincopal concomitante debe hacer
miento del abdomen (tos, estornudo o deambulacin) y alivia pensar en un infarto de miocardio, un aneurisma de aorta abdo-
al mantener las piernas flexionadas sobre el abdomen. El ejerci- minal, un embarazo ectpico, una hemorragia gastrointestinal o
cio fsico puede desencadenar o agravar el dolor de la isquemia una rotura de bazo.
miocrdica o intestinal o precipitar un clico biliar o nefrtico en
relacin con la impactacin sbita de un clculo en el conducto La fiebre es un sntoma de alarma que acompaa con frecuen-
cstico o el urter. Finalmente, la palpacin del abdomen suele cia al dolor abdominal agudo. En la Tabla 2.5 se muestran los
agravar el dolor de la mayora de los procesos abdominales ex- cuadros de dolor abdominal asociados con mayor frecuencia
cepto el del sndrome de intestino irritable, que puede aliviar a fiebre. Cuando aparece pocas horas despus del comienzo
con la propia maniobra de palpacin. Respecto a la posibilidad del cuadro debe pensarse en un proceso neumnico, infec-
de enmascarar el origen del dolor por el hecho de administrar cin renal, biliar o enterocolitis. Por el contrario, la aparicin de
un analgsico, en la ltima dcada se han realizado algunos es- fiebre como sntoma tardo es ms propia de entidades como
tudios controlados, aleatorizados y doble ciego que inducen a la apendicitis, la diverticulitis o la colecistitis. Debe conside-
pensar que la administracin de analgesia en los pacientes con rarse que algunas de estas entidades pueden cursar sin fiebre
dolor abdominal de origen incierto no enmascara los signos cuando se trata de pacientes ancianos o inmunodeprimidos.
bsicos del examen fsico ni repercute negativamente sobre La presencia de ictericia y dolor abdominal debe sugerir un
el diagnstico final, por lo que su administracin es segura y problema en la encrucijada hepatobiliopancretica, sin olvidar
humana y debe ser firmemente considerada en este tipo de el hgado de sepsis o las crisis hemolticas. El paciente tambin
pacientes. ha de ser interrogado acerca de la presencia de sntomas
miccionales, respiratorios (disnea, tos), cardiovasculares y
Sntomas asociados oculares (dolor ocular, visin borrosa). En el caso de la mujer
en edad frtil, es importante obtener informacin en relacin
La anorexia es un sntoma frecuentemente observado en el con su historial obsttrico-ginecolgico. En la Tabla 2.6 se
dolor abdominal agudo. Aunque se trata de un sntoma ines- muestra un listado de datos proporcionados por la historia y
pecfico, su ausencia es prcticamente incompatible con el el examen fsico que sitan al paciente en un contexto de alto
diagnstico de apendicitis. Este hecho es importante, dado riesgo.
que algunos procesos urolgicos o ginecolgicos que, a me-
nudo, pueden confundirse con un cuadro apendicular pue-
den cursar sin anorexia. Es habitual, igualmente, la presencia Apendicitis
de nuseas y vmitos. El vmito es un sntoma inespecfico, Colecistitis
pero su relacin cronolgica con el dolor puede ser de utili- Diverticulitis
dad en determinados contextos. As, el vmito que aparece Gastroenteritis
Hepatitis
despus del inicio del dolor abdominal responde, a menudo, a Enfermedad inflamatoria intestinal
un proceso que requiere resolucin quirrgica. El vmito que Absceso tuboovrico
acompaa al sndrome de inflamacin visceral suele ser el Absceso intraabdominal
resultado de una estimulacin refleja del centro medular del Enfermedad plvica inflamatoria
Faringitis
vmito. Este tipo de vmitos no suele aliviar el malestar del Neumona
paciente. Distinta es la situacin del vmito que acompaa a Pielonefritis o sepsis urinaria
la oclusin mecnica del intestino, que puede aliviar tempo- Peritonitis bacteriana espontnea
ralmente los sntomas. El carcter fecaloideo del vmito sugie- Fiebre mediterrnea familiar
re un cuadro de oclusin, pero tambin puede aparecer en el
Tabla 2.5. Cuadros de dolor abdominal agudo asociados a la
leo secundario a un cuadro peritontico. presencia de fiebre
18
Historia raleza inflamatoria o genuinamente infecciosa, particularmente
Edad > 65 aos en el paciente anciano, inmunodeprimido o debilitado.
Alcoholismo (riesgo de pancreatitis, hepatitis y PBE) La inspeccin del abdomen resulta esencial para identificar
Inmunosupresin (VIH, cancer, corticoides, quimioterapia). la presencia de hernias y cicatrices quirrgicas, a menudo
Enfermedad cardiovascular (coronariopata, hipertensin,
fibrilacin auricular). implicadas en la patognesis de la oclusin mecnica del
Estados de hipercoagulabilidad. intestino.
Comorbilidades revelevantes (diabetes, insuficiencia renal, cirrosis La auscultacin debera preceder a la palpacin del abdomen.
heptica) El fonendoscopio debe aplicarse al menos durante 2 minutos,
Episodios previos de dolor abdominal asociados a clculos biliares,
enfermedad pancretica o diverticular o isquemia intestinal). antes de informar la presencia de una parlisis intestinal. La
Ciruga previa o procedimientos instrumentales en fecha reciente frecuencia de ruidos intestinales que reflejan el peristaltismo
(riesgo de obstruccin o perforacin respectvamente). normal oscila entre 2-12 por cada minuto. La presencia de si-
Embarazo lencio abdominal durante ms de 2 minutos debe sugerir un
Caractersticas del dolor abdominal. cuadro de peritonitis difusa aguda. Por el contrario, la existen-
Comienzo sbito cia de ruidos hiperactivos de elevada tonalidad (peristaltismo
Intensidad extrema desde el comienzo. de lucha) permite sospechar la presencia de una obstruccin
El dolor abdominal precede a los vmitos. intestinal en su fase ms precoz. La identificacin de soplos
Dolor constante y persistente de menos de 2 das de duracin.
vasculares o de ruidos de friccin debe sugerir la presencia de
Examen fsico un aneurisma de aorta o de un infarto esplnico, respectiva-
Rigidez o contractura abdominal mente, pero no siempre estn presentes.
Defensa involuntaria La palpacin del abdomen debe realizarse con especial cui-
Signos de shock o inestabilidad hemodinmica.
dado, comenzando por el punto ms alejado de la zona pro-
(1) PBE: Peritonitis bacteriana espontnea.
blema con el fin de no provocar una contractura abdominal
Tabla 2.6. Factores proporcionados por la historia y examen fsico que dificulte la palpacin de otras reas. La mayora de los
que aumentan la probabilidad de una causa potencialmente grave mdicos han sido instruidos para identificar algunos signos
de DAA
como seales evidentes de irritacin peritoneal (dolor inten-
so tras la descompresin brusca del abdomen, hipersensibili-
!! RECUERDA. La ausencia de fiebre es comn en pacientes ancia- dad desencadenada por la tos o los movimientos bruscos del
nos con dolor abdominal agudo debido a apendicitis o colecistitis
aguda.
mismo, contractura abdominal y dolor significativo al percu-
tir el rea comprometida). La sensibilidad y especificidad de
estos signos es variable en los diferentes estudios. Algunos
autores abogan por suprimir la maniobra de descompresin
Examen fsico abdominal, cuando el contexto clnico es claramente suges-
tivo de peritonitis, por considerar que aqulla no hace sino
El examen fsico proporciona una informacin primordial para el incrementar el disconfort del paciente, lo que suscita recelo
diagnstico del dolor abdominal agudo. El clnico no debe olvi- y desconfianza para ulteriores exploraciones. La aparicin de
dar algunos principios esenciales, que se exponen brevemente a dolor tras una percusin suave sobre el rea problema o tras
continuacin. algunas maniobras simples como la tos o la cada de los talo-
nes sobre el suelo a menudo proporcionan una informacin
El examen fsico debe comenzar con una evaluacin del estado suficiente y menos traumtica.
general. La actitud del paciente (agitado en el clico heptico o
renal, inmvil en el abdomen con peritonitis), el registro de las
LECTURA RECOMENDADA
constantes (pulso, presin arterial, frecuencia respiratoria y tem-
peratura), as como la coloracin de la piel y el estado de hidra- Moore SW. The physiological basis for diagnostic signs of an acute
tacin, proporcionan valiosa informacin para evaluar el impacto abdomen. Surg Clin North Am 1958; 38: 371-383.
de la enfermedad sobre la condicin general. Puede ser til com-
Liddington MI, Thomson WH. Rebound tenderness test. Br J Surg
probar la presencia de cambios significativos en la frecuencia 1991; 78: 795-796.
cardaca y la presin arterial con el ortostatismo (como indica-
dores de hipovolemia). Algunas condiciones como la oclusin Bennett DH, Tambeur LJ, Campbell WB. Use of coughing test to
intestinal, el infarto mesentrico y el leo asociado a la peritonitis diagnose peritonitis. BMJ 1994; 308: 1.336.
suelen asociarse a un secuestro importante de lquidos en el ter-
cer espacio que pueden influir en la condicin hemodinmica. La
presencia de fiebre es un hecho relevante en el abdomen agudo. La palpacin de una masa pulstil siempre debe sugerir la
Su ausencia, sin embargo, no descarta una enfermedad de natu- presencia de un aneurisma de aorta (AAA). En personas de
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ms de 50 aos debe realizarse siempre una bsqueda inten- portante considerar la posibilidad de un lquido asctico in-
cionada de este signo. La maniobra de flexionar las piernas fectado, circunstancia que se observa con frecuencia en el
sobre el abdomen con el paciente en decbito supino pue- paciente cirrtico con hipertensin portal.
de facilitar esta maniobra al relajar la pared del abdomen. No El examen del recto puede revelar una impactacin fecal
obstante, la presencia de un AAA no siempre se expresa por como causa responsable de los sntomas abdominales en un
una masa pulstil. paciente anciano. Aunque tradicionalmente se ha dado un gran
Aunque poco sensibles, las maniobras del psoas, del obtura- valor al tacto rectal para identificar un apndice inflamado, su
dor y de Rosving presentan una buena especificidad para el sensibilidad es ciertamente baja, encontrndose en menos de
diagnstico de apendicitis. La maniobra del psoas resulta la mitad de los casos de apendicitis. La apendicitis retrocecal
positiva si, al extender pasivamente la cadera derecha del puede ser una excepcin a esta regla. A su vez, el tacto rectal
paciente (tumbado sobre su lado izquierdo), se produce exa- proporciona la posibilidad de extraer una muestra de heces
cerbacin del dolor. Esta maniobra a menudo es positiva en para la deteccin de sangre oculta, un dato que puede ser
la apendicitis retrocecal. El signo del obturador puede ser importante en el abdomen agudo.
positivo en la apendicitis pelviana. En tales casos, la rotacin Resulta imperativa una exploracin ginecolgica en toda
interna del muslo flexionado despierta o exacerba el dolor. mujer en edad frtil que presenta un cuadro abdominal agu-
Finalmente, el signo de Rovsing consiste en provocar dolor do. La ayuda del espculo puede ser valiosa para recoger
en la fosa ilaca derecha del paciente cuando se ejerce pre- muestras de la secrecin vaginal para tincin de gram y cul-
sin sobre el lado opuesto (fosa ilaca izquierda). tivo. En cualquier caso, tanto el examen de la pelvis como de
La maniobra de Murpy resulta positiva cuando el paciente los testculos en los casos de dolor abdominal en el hipogas-
interrumpe bruscamente una inspiracin profunda mientras trio conduce con frecuencia a errores de apreciacin cuando
el explorador est palpando el hipocondrio derecho. Aunque la exploracin no es efectuada por expertos. El lector puede
esta maniobra debera sugerir el diagnstico de colecistitis encontrar ms adelante algunas consideraciones acerca del
aguda, su sensibilidad puede estar muy disminuida en el an- examen fsico del abdomen en el anciano, la mujer o el pa-
ciano. ciente inmunodeprimido.
En ocasiones es difcil diferenciar un dolor visceral de un Finalmente, en un paciente con DAA no puede obviarse una
dolor parietal. Un ejemplo es el originado por una radiculo- exploracin general, incluido el trax. La auscultacin del
pata sensorial compresiva o neuralgia abdominal parietal, corazn puede descubrir soplos o signos de fibrilacin au-
frecuente en mujeres afectadas por patologa vertebral. En el ricular que obligan a valorar la posibilidad de un accidente
ltimo caso puede ser til la maniobra de Carnett, que con- vascular intraabdominal (embolia o trombosis mesentrica).
siste en palpar la regin abdominal afectada por el dolor (con El examen del pulmn puede revelar la semiologa tpica de
frecuencia el hipocondrio o la fosa ilaca derecha) a la vez que una condensacin neumnica (una causa no infrecuente de
se invita al paciente a contraer la prensa abdominal (incorpo- dolor abdominal) o de una embolia pulmonar. La explora-
rndose sobre la cama sin apoyarse con las manos). Cuando cin del raquis y de la pelvis pueden descubrir anomalas es-
el dolor tiene un origen parietal se incrementa notablemente quelticas implicadas en la patognesis de un dolor radicular
de intensidad, con una exactitud diagnstica del 95%. o procesos de naturaleza inflamatoria o sptica que afectan
a la articulacin de la cadera y explican la aparicin de un
dolor referido a la regin inguinal. El dolor provocado por la
LECTURA RECOMENDADA
percusin en los ngulos costovertebrales sugiere patologa
Kamin RA, Nowicki TA, Courtney DS, Powers RD. Pearls and pitfalls in renoureteral, incluyendo la pielonefritis. Tampoco puede pa-
the emergency department evaluation of abdominal pain. Emerg sarse por alto la exploracin de la piel, que a menudo des-
Med Clin North Am 2003; 21: 61-72. cubre la presencia de equimosis en la regin periumbilical o
Thomson H, Francis DM. Abdominal-wall tenderness: A useful sign en el flanco (signos de Turner y Grey-Turner), propios de una
in the acute abdomen. Lancet 1977; 2: 1.053-1.054. pancreatitis necrotizante, o la existencia de un herpes zster,
entidad que debe ser investigada siempre en el paciente an-
ciano (en quien es ms frecuente).
La percusin sobre el rea heptica proporciona valiosa

informacin cuando sugiere la presencia de un neumoperi-
toneo (ausencia de matidez). Sin embargo, este hallazgo no 2.5. Pruebas diagnsticasa
es usual en las perforaciones de un divertculo o del propio
apndice. Su ausencia no permite excluir, por consiguien-
te, esta complicacin. A su vez, la percusin puede sugerir unque la historia clnica y el examen fsico proporcionan una
la presencia de lquido libre en el peritoneo (ascitis). Es im- informacin esencial para una correcta orientacin diagnsti-
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ca, es indiscutible el peso especfico de algunas pruebas com- evaluar el impacto de la enfermedad causante de DAA sobre el
plementarias en el estudio del dolor abdominal agudo. stas estado general del paciente y su situacin hemodinmica. Una
pueden clasificarse en pruebas bsicas o elementales, de uso marcada elevacin de los niveles de glucosa obliga a considerar
rutinario y exploraciones avanzadas, que resultan de utilidad en la cetoacidosis diabtica como causa de DAA. La acidosis meta-
casos muy concretos. La complejidad de las pruebas diagns- blica siempre es un marcador de gravedad en el DAA. Algunos
ticas suele aumentar de modo proporcional a la edad de los parmetros como la elevacin simultnea de LDH, fosfatasa alca-
pacientes. En un 30% de estos casos el mdico encuentra difi- lina, CPK y amilasa suelen reflejar la presencia de necrosis gangre-
cultades para elaborar una historia clnica concienzuda debido nosa del intestino (vase el Captulo 28).
a las taras biolgicas inherentes a la edad (hipoacusia, deterioro
cognitivo). A su vez, el paciente anciano suele tener una menor La elevacin del dmero-D constituye un marcador de trombosis
sensibilidad visceral, hecho que contribuye a enmascarar los que puede ser de utilidad en fases ms precoces de isquemia
signos y sntomas. mesentrica aguda. Un anlisis elemental de orina puede aportar
informacin de valor, pero tambin puede confundir al mdico.
Datos de laboratorio Por ejemplo, el hallazgo de hematuria, piuria y proteinuria es co-
mn en la infeccin del tracto urinario (ITU), pero a menudo se
La peticin de cualquier prueba de laboratorio en el DAA en observan en la apendicitis aguda. De hecho, entre el 20%-40%
una persona, por otra parte sana, debera ir orientada para con- de los pacientes con apendicitis aguda muestran alteraciones
firmar o descartar una sospecha diagnstica inicial o simple- en el sedimento urinario y la piuria es un hallazgo comn en el
mente para obtener informacin que resulte de utilidad para anciano. Todas estas circunstancias pueden inducir a error en la
discernir el origen de un dolor abdominal sin una etiologa cla- valoracin diagnstica.
ra. El umbral para solicitar un amplio panel de pruebas analti-
cas debe reducirse en pacientes con comorbilidades relevantes
LECTURA RECOMENDADA
como ocurre en aqullos con cirrosis, diabetes, inmunodepre-
sin o cncer. De Dombal, FT. Acute abdominal pain in the elderly. J Clin Gas-
troenterol 1994; 19: 331-335.
Una determinacin de -HCG en sangre o en orina resulta obli-
gada en toda mujer en edad frtil con DAA. Es prctica comn
solicitar un hemograma en todo paciente con DAA, aunque cier- Pruebas de imagen
tamente sus resultados no suelen alterar el manejo de los pa-
cientes. El recuento leucocitario, por ejemplo, suele estar alterado Radiografa simple de abdomen
en el 70%-80% de los casos de apendicitis aguda, pero tambin
en el 70% de los pacientes con otras causas de dolor en la fosa Hoy en da se desaconseja la realizacin de radiografa (Rx)
ilaca derecha. Es bien conocido, por otra parte, que el recuento simple de abdomen de forma indiscriminada, dado que su
de leucocitos es frecuentemente normal en el paciente anciano rendimiento diagnstico es bajo en el DAA. Su mayor utilidad
con DAA, en tanto que la leucocitosis es un hecho comn en la sigue siendo la deteccin de signos de perforacin o de oclu-
mujer sana en estado de gestacin. sin intestinal, si bien su ausencia no permite excluir en modo
alguno este diagnstico. La demostracin de aire libre intra-
La determinacin de las enzimas hepticas (AST, ALT, FA y GGT) es peritoneal (neumoperitoneo) es diagnstico de perforacin
obligada ante todo paciente con DAA centrado en el cuadrante de vscera hueca (salvo que el paciente haya sido sometido
superior derecho del abdomen, epigastrio o regin periumbilical, recientemente a una laparoscopia). La sensibilidad de este
as como ante la sospecha de pileflebitis como complicacin se- signo radiolgico depende de la localizacin de la perfora-
cundaria a un foco sptico-inflamatorio en otra regin del abdo- cin, hallndose presente en dos tercios de los casos de per-
men (por ejemplo apendicitis, diverticulitis). La determinacin de foracin gastroduodenal y slo en un tercio de los casos de
amilasa para confirmar la sospecha de pancreatitis aguda se topa perforacin de intestino delgado o colon. La sensibilidad del
con la dificultad de su escasa especificidad, dado que este parme- procedimiento es menor cuando el paciente ha sufrido una
tro puede elevarse en otros procesos abdominales graves como la intervencin quirrgica previa y aumenta cuando la Rx se ob-
oclusin intestinal con estrangulacin, la perforacin de una lcera tiene en decbito lateral (proyeccin que se aconseja, por otra
gastroduodenal o la isquemia mesentrica aguda, adems de al- parte, cuando la condicin clnica del paciente no permite la
gunas causas ginecolgicas de dolor abdominal. La determinacin bipedestacin). Esta proyeccin permite detectar hasta 1-2 cc
de lipasa es ms especfica en este contexto (vase el Captulo 57). de aire libre. Otro recurso para incrementar la sensibilidad de
la tcnica es la inyeccin de aire (50 ml) o de contraste hi-
Otras determinaciones analticas como la glucemia, los parme- drosoluble a travs de una sonda nasogstrica. Globalmente,
tros de la funcin renal y los electrlitos resultan de utilidad para la sensibilidad y especificidad de la Rx simple de abdomen
21
para el diagnstico de obstruccin in-

testinal es del 69% y del 57% respec-
tivamente. Signos caractersticos de
oclusin son la distensin de las asas
(ms de 2,5 cm), la presencia de nive-
les hidroareos y el signo de la cuenta
de rosarios (string of beads), que re-
sulta del atrapamiento de burbujas de
gas que flotan en el lquido retenido
sobre las vlvulas conniventes (Figura
2.12). Este es el nico signo patogno-
mnico de obstruccin. La presencia
de leo, impresiones dactilares (thum-
bprinting) o gas intramural (neuma-
tosis) o en el territorio venoso portal
constituye un hallazgo inequvoco de
gangrena. Un estudio demostr que
la presencia de estos hallazgos radio- Figura 2.12. Rx simple de abdomen que muestra distensin de asas de intestino delgado en
lgicos en un paciente con isquemia un caso de oclusin intestinal por adherencias post-apendicectoma
mesentrica aguda comporta una tasa
de mortalidad superior al 75%, frente a un 29% cuando la Rx
LECTURA RECOMENDADA
simple de abdomen es normal (vase el Captulo 30).
Hustey FM, Meldon SW, Banet GA, Gerson LW, Blanda M, Lewis LM,
!! RECUERDA. Una Rx simple de abdomen normal no excluye la et al. The use of abdominal computed tomography in older ED
existencia de una perforacin o de una oclusin intestinal. patients with acute abdominal pain. Am J Emerg Med 2005; 23:
259-265.
Tomografa computarizada del abdomen

LECTURA RECOMENDADA
Ritz JP, Runkel N, Berger G, Buhr HJ. [Prognostic factors in mesenteric A pesar de una considerable dosis de radiacin (aspecto a con-
infarct]. Zentralbl Chir 1997; 122: 332-338. siderar siempre), la tomografa computarizada (TC) del abdomen
proporciona una informacin de gran valor y a menudo definitiva
en el diagnstico del DAA. De especial utilidad es en el anciano,
Ecografa abdominal donde este procedimiento es capaz de establecer el diagnstico
de la causa en el 75% de los casos totales y en el 85% de aqu-
El examen con ultrasonidos (US) puede ser llevado a cabo llos que precisan una resolucin quirrgica. Aunque la US es de
a la cabecera del paciente (lo que constituye un valor aa- eleccin en el paciente inestable con sospecha de rotura de AAA,
dido en el paciente en estado crtico) y constituye la tcni- en el paciente que permanece estable la TC es excelente para
ca de eleccin en tres situaciones: 1) ante la sospecha de delimitar el dimetro de la aorta y la extensin del aneurisma, as
aneurisma de aorta abdominal (AAA); 2) cuando la clnica como para evidenciar signos de hemorragia retroperitoneal, sin
orienta hacia una enfermedad de la vescula biliar; y 3) en necesidad de administrar contraste intravenoso. Ni la presencia
el embarazo. Tambin proporciona informacin de utilidad de gas ni la obesidad constituyen un inconveniente para la TC en
en el clico renal (permite evaluar la hidronefrosis), la pan- estos escenarios. En manos experimentadas, la TC ofrece una sen-
creatitis (informa sobre la presencia de clculos biliares) y el sibilidad y especificidad para el diagnstico de apendicitis aguda
hemoperitoneo. El registro con Doppler puede aportar, a su del 90%-100% y del 83%-97% respectivamente, y ha contribuido
vez, datos a favor de una trombosis venosa en el territorio de forma notable a disminuir la tasa de apendicectomas, de tal
mesentrico-portal o supraheptico. Un estudio efectuado modo que son negativas desde un 20 hasta un 40%. De hecho,
sobre una larga serie de pacientes en el que se utiliz como hoy en da se considera el procedimiento diagnstico de elec-
estrategia la realizacin de una ecografa abdominal y pos- cin ante la sospecha de apendicitis y signos clnicos equvocos.
teriormente una tomografa computarizada del abdomen, Debe considerarse que los hallazgos ms frecuentemente obser-
cuando el examen con US fue negativo o no concluyente, vados en la apendicitis son los cambios inflamatorios en la regin
permiti reducir la exposicin a la radiacin en una elevada pericecal y en la grasa periapendicular. Estos signos pueden pa-
proporcin de pacientes. sar inadvertidos en pacientes jvenes con poca grasa retroperito-
22
neal y mesentrica. La TC abdominal es superior a la ecografa ab- Angiografa
dominal en la valoracin de los pacientes con pancreatitis aguda
(Figura 2.13). Su indicacin, sin embargo, queda restringida a los Aunque la TC con multidetector es un procedimiento sensible
casos que exhiben signos biolgicos predictivos de un curso gra- y fiable para el diagnstico de la oclusin vascular mesentrica,
ve o complicado. En estos casos es importante la angio-TC con la angiografa aporta como valor aadido importante la posibili-
el fin de confirmar la sospecha de pancreatitis necrotizante, un dad de perfundir papaverina intraarterial para neutralizar el va-
diagnstico que modifica de forma sustancial el manejo de estos soespasmo asociado a todas las formas de isquemia mesentrica
pacientes. La TC resulta igualmente de eleccin en el diagnsti- aguda, as como la perfusin de agentes trombolticos en casos
co de la diverticulitis aguda y alguna de sus complicaciones (por seleccionados (vase el Captulo 30). La angiografa, sin embargo,
ejemplo el absceso peridiverticular), as como ante la sospecha no puede llevarse a cabo en los pacientes en estado crtico. En ta-
de absceso heptico o intraabdominal de cualquier etiologa. En les casos slo puede contribuir a retrasar peligrosamente el diag-
tales casos, la TC aade la posibilidad de llevar a cabo un drenaje nstico y nicamente puede plantearse de forma perioperatoria.
percutneo y evitar con ello la ciruga.
LECTURA RECOMENDADA
Brandt L.J. Boley SJ. AGA review on intestinal ischemia. Gastroente-
rology 2000, 118: 954-968.
Oldenburg W.A. Lau L, Rodenberg TJ, Edmons HJ, Burher CD. Acute
Mesenteric Ischemia. Arch Intern Med 2004; 164: 1.054-1.062.
Otras exploraciones complementarias
la resonancia magntica (RM), los estudios digestivos con con-

traste (especialmente el enema opaco), la gammagrafa con
leucocitos o con HIDA, la urografa de eliminacin, la ecografa
transvaginal y la laparoscopia constituyen procedimientos al-
ternativos o complementarios que, en determinados contextos,
resultan de utilidad en la evaluacin de un paciente con DAA. Su
indicacin debe apoyarse siempre en un juicio clnico bien pon-
derado. Los estudios con contraste poseen limitadas indicacio-
Figura 2.13. Imagen de una pancreatitis aguda obtenida por
TC abdominal. Obsrvese el aumento difuso de la glndula nes en el estudio del DAA. Un estudio gastroduodenal con con-
pancretica con infiltracin y desdibujamiento del plano graso traste hidrosoluble puede demostrar signos de extravasacin en
peripancretico un caso de perforacin sin neumoperitoneo visible o una fstula
gastroyeyunoclica. El enema opaco puede ser til para discernir
LECTURA RECOMENDADA el origen mecnico o funcional de una obstruccin de colon. En
algunos casos puede ser utilizado con fines teraputicos, como
Lamris W, van Randen A, van Es HW, van Heesewijk JP, van Ram- ocurre con las invaginaciones clicas o ileoclicas de los nios. El
shorst B, Bouma WH, et al. Imaging strategies for detection of ur- papel del enema opaco en el vlvulo de sigma y en la diverticu-
gent conditions in patients with acute abdominal pain: diagnostic
accuracy study. BMJ 2009; 338: b2.431.
litis aguda (enema con baja presin) ha quedado relegado por la
desvolvulacin endoscpica y la TC abdominal, respectivamente.
Siewert B, Raptopoulos V, Mueller, Rosen MP, Steer M. Impact of CT
on diagnosis and management of acute abdomen in patients ini- Otras exploraciones avanzadas en el estudio del DAA son la cito-
tially treated without surgery. AJR Am Roentgenol 1997; 168: 173-
178.
loga peritoneal (dirigida primordialmente al recuento de PMN),
el lavado peritoneal (til para investigar la rotura de una vscera
Hustey FM, Meldon SW, Banet GA, Gerson LW, Blanda M, Lewis LM, maciza), la ecografa transvaginal (cuyo valor en la deteccin de
et al. The use of abdominal computed tomography in older ED embarazo ectpico est supeditado a los niveles de -HCG [>
patients with acute abdominal pain. Am J Emerg Med 2005; 23:
259-265.
1.000-2.000 mUI/ml]) y la laparoscopia. Esta ltima ofrece un ren-
dimiento diagnstico elevado en el estudio del dolor abdominal
Balthazar EJ, Rofsky NM, Zucker R. Appendicitis: the impact of com- en FID o en la pelvis menor. Algunos autores preconizan su em-
puted tomography imaging on negative appendectomy and perfo- pleo en todas las mujeres jvenes con dolor abdominoplvico
ration rates. Am J Gastroenterol 1998; 93: 768-771.
agudo, dado el elevado porcentaje de error diagnstico obser-
vado en este grupo.
23
plio. Sin embargo, en la prctica clnica, slo un nmero reducido

LECTURA RECOMENDADA
de ellas es responsable del 90% de los casos (Tabla 2.7).
Caruso C, La Torre M, Benini B, Catani M, Crafa F, De Leo A, et al. Is
laparoscopy safe and effective in nontraumatic acute abdomen? J
Laparoendosc Adv Surg Tech A 2011; 21: 589-593. Dolor abdominal inespecfico.
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Kirshtein B, Roy-Shapira A, Lantsberg L, Mandel S, Avinoach E, Mi- Colecistitis aguda
zrahi S. The use of laparoscopy in abdominal emergencies. Surg Obstruccin intestinal
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proach in abdominal emergencies: has the attitude changed?: A Diverticulitis
single-center review of a 15-year experience. Surg Endosc 2008; 22:
1.255-1.262. Tabla 2.7. Causas ms frecuentes de dolor abdominal agudo
Memon MA, Fitztgibbons RJ Jr. The role of minimal access surgery

in the acute abdomen. Surg Clin North Am 1997; 77: 1.333-1.353. Factores que aumentan la incidencia de
error diagnstico
Algunos factores aumentan la incidencia de error diagnstico: el
sexo femenino, la edad avanzada y el tratamiento inmunosupresor.
2.6. Otras claves para el El sexo femenino viene gravado por una elevada incidencia
diagnstico de errores diagnsticos. Algunas patologas como la salpingitis

aguda, el embarazo ectpico y la torsin o rotura de un quiste
de ovario pueden simular los sntomas de una apendicitis agu-
da. De hecho, este es un diagnstico que se formula de forma
El valor de la observacin errnea en una tasa significativa de casos. Algunos datos como
la fecha de la ltima menstruacin, los antecedentes obsttri-
Una proporcin considerable de casos de dolor abdominal agu- cos y la historia sexual de la paciente tienen indudable inters
do se muestran de un modo confuso en sus etapas iniciales. A para el diagnstico. La exploracin fsica tiene un peso espe-
pesar del esfuerzo y el inters del clnico, su interpretacin es cfico importante en estos casos. Tal es el caso de la presencia
difcil. En una situacin de este tipo y en ausencia de signos de de leucorrea, la deteccin de una masa anexial hipersensible
alarma, resulta aconsejable mantener al paciente en un rea de (sugiere embarazo ectpico) o de dolor plvico bilateral con el
observacin y repetir el examen clnico algunas horas despus. desplazamiento del cuello uterino (sugiere enfermedad plvica
Con gran frecuencia, este tiempo de espera permite una mejor inflamatoria). En algunos casos puede ser necesaria una prueba
definicin de los sntomas y hace posible un diagnstico. de embarazo o el cultivo de las secreciones vaginales, as como
el anlisis bacteriolgico del lquido obtenido por puncin del
fondo de saco de Douglas. Una ecografa endovaginal y/o una
LECTURA RECOMENDADA
laparoscopia pueden ser necesarias para completar el estudio.
Silen, W. Copes Early Diagnosis of the Acute Abdomen. Oxford, En todo caso, no debe olvidarse que la apendicitis aguda sigue
Oxford University Press, 1990. siendo la causa ms frecuente de dolor abdominal agudo en
la mujer embarazada. Dos hechos deben ser tenidos en cuenta
para reducir la posibilidad de error: 1) el fondo uterino desplaza
La experiencia acumulada progresivamente el apndice desde su posicin habitual hasta
el vaco derecho (6 mes) y regin subcostal derecha (8 mes), lo
El inters por conocer el diagnstico final, tras la evaluacin perso- que debe ser tenido en cuenta a la hora de explorar a la mujer
nal del caso, ofrece la oportunidad de obtener una informacin que gestante con dolor abdominal; 2) el desplazamiento del apndi-
puede ser de gran utilidad en el futuro. Este aspecto contribuye, sin ce por el tero grvido evita, a menudo, una irritacin evidente
duda, a mejorar sensiblemente la capacidad diagnstica del mdico. del peritoneo parietal, lo que explica que los signos de peritoni-
tis focal puedan estar ausentes en algunos casos.
Conocer las causas ms frecuentes de El dolor abdominal puede ser difcil de interpretar en nios y
dolor abdominal agudo ancianos. La historia es difcil de obtener en ambas situacio-
nes debido a los problemas de comunicacin que representa
Un aspecto importante en la evaluacin diagnstica del DAA es el contacto con nios muy pequeos o ancianos con demen-
el conocimiento de las causas ms frecuentes de este sndrome. cia o marcada hipoacusia. La pared abdominal de los nios
Es cierto que el espectro de posibilidades etiogicas es muy am- est poco desarrollada y los signos de peritonitis (defensa y
24
contractura abdominal) pueden ser poco relevantes. Algunos Una categora especial est constituida por el paciente inmu-
signos biolgicos como la fiebre o la leucocitosis resultan poco nodeprimido. Es el caso de pacientes con SIDA, enfermos de
especficos por su elevada prevalencia en otras entidades. En cncer sometidos a tratamiento con citostticos o pacientes
el paciente anciano deben realizarse algunas consideraciones: que toman regularmente corticosteroides. En algunos pacien-
Tanto la mortalidad como la probabilidad de error diag- tes, la neutropenia determina reacciones oligosintomticas en
nstico se incrementan de modo exponencial a partir de respuesta a un proceso inflamatorio. De este modo, las primeras
los 50 aos. manifestaciones clnicas de una inflamacin visceral pueden ser
Algunos estudios demuestran que un dolor abdominal las de una sepsis evolucionada y de difcil control. En el paciente
generalizado (y no localizado) puede aparecer en un 14% con VIH deben considerarse algunos diagnsticos, adems de
de los pacientes de ms de 50 aos con apendicitis, com- las causas habituales de dolor abdominal: 1) la enterocolitis agu-
parado con slo un 2% entre los pacientes ms jvenes. da con diarrea y deshidratacin; 2) la perforacin del intestino
La maniobra de descompresin puede ser negativa con grueso por citomegalovirus (CMV); 3) una obstruccin del intes-
mayor probabilidad entre los pacientes de mayor edad. tino delgado por linfoma, sarcoma de Kaposi o micobacterias
Entre los ancianos es ms probable el diagnstico de una atpicas y 4) enfermedad del tracto biliar por CMV o Cryptospori-
enfermedad de evolucin fatal, incluyendo la isquemia dium. Finalmente, se han descrito algunos casos de pancreatitis
mesentrica aguda, la rotura de un aneurisma de aorta, grave asociadas al consumo de frmacos retrovirales.
el propio infarto agudo de miocardio y la colecistitis gan-
grenosa (Figura 2.14).
LECTURA RECOMENDADA
Barone JE, Gingold BS, Arvanitis ML, Nealon TF Jr. Abdominal pain
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Yoshida D, Caruso JM. Abdominal pain in the HIV infected patient. J

Emerg Med 2002; 23: 111-116.
Analgesia como factor que induce a error. Durante mucho

tiempo se pens que la administracin de analgsicos constitua
una grave interferencia en la evaluacin del DAA. Numerosos
estudios han cuestionado recientemente este concepto. Hoy
Figura 2.14. La colecistitis gangrenosa es una entidad que incide en da, el proceso de diagnstico del DAA ha avanzado consi-
con mayor frecuencia en el paciente anciano. A menudo existe una derablemente gracias al advenimiento de tcnicas avanzadas de
desproporcin entre la escasa relevancia de la semiologa abdominal imagen, disponibles en todos los hospitales. Una vez registrada la
y el deterioro de la condicin general, con evolucin a shock sptico.
informacin proporcionada por la historia y el examen fsico, y te-
El caso que se muestra corresponde a una colecistitis grave (a):
Obsrvese la presencia de un nivel hidroareo en el cuadrante superior niendo en cuenta que en muchos casos el cirujano participa des-
derecho del abdomen indicativo de la presencia de gas intraluminal de el principio en la evaluacin del paciente, carece de sentido
(sobreinfeccin por anaerobios); (b) Pieza de colecistectoma mantener al paciente con dolor abdominal para no enmascarar
los sntomas El uso juicioso de analgsicos en este contexto no
!! RECUERDA. En pacientes mayores de 50 aos, la apendicitis agu- debera suponer un hndicap en la valoracin del caso.
da puede manifestarse por un dolor abdominal generalizado.
LECTURA RECOMENDADA
LECTURA RECOMENDADA Thomas SH, Silen W, Cheema F, Reisner A, Aman S, Goldstein JN, et
al. Effects of morphine analgesia on diagnostic accuracy in Emer-
gency Department patients with abdominal pain: a prospective,
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25
2.7. Actitud en el paciente con 3. Si el paciente no presenta sntomas, signos o factores de ries-
dolor abdominal agudo go de AAA, la siguiente cuestin a considerar es si la historia

o el examen fsico proporcionan evidencias en favor de una
isquemia mesentrica aguda (IMA, como por ejemplo un
El dolor abdominal agudo representa un autntico desafo para dolor de intensidad desproporcionada a los hallazgos del
el mdico prctico. Incluso los ms expertos interpretan con examen fsico en un paciente con factores de riesgo). En caso
frecuencia la condicin clnica del paciente de un modo equ- positivo y, en ausencia de peritonitis, debe consultarse con
voco. Ya se ha mencionado que el sexo femenino, el anciano ciruga, a la vez que se inician las medidas de reanimacin y
y el paciente inmunodeprimido comportan mayores probabi- se planifican las pruebas de imagen que puedan certificar la
lidades de error. Como siempre, en medicina, la probabilidad naturaleza del accidente vascular.
de orientar correctamente el cuadro aumenta con una historia 4. El siguiente paso en los pacientes sin signos de inestabilidad
clnica y un examen fsico minuciosos. El uso juicioso de algu- hemodinmica y sin evidencia alguna de IAM, AAA o IMA
nas pruebas complementarias bsicas o avanzadas, segn los es preguntarse si la historia o el examen fsico sugieren la
casos, permite confirmar o descartar la hiptesis inicial. El pro- presencia de una posible obstruccin intestinal (vmitos
tocolo a seguir ha de ir orientado siempre a descartar en primer persistentes, distensin y cierre abdominal) o perforacin
lugar cualquier patologa que comporte riesgo vital inminente (rigidez en la pared abdominal y ausencia de ruidos intesti-
para el paciente. Dado que estas patologas inciden con mayor nales). En ambos casos, una Rx simple de abdomen puede
frecuencia en los pacientes de mayor edad, algunos autores demostrar la presencia de signos de obstruccin o aire libre
abogan por establecer un algoritmo de actuacin distinto, en en la cavidad peritoneal. La ausencia de estos signos no per-
funcin de la edad del paciente (por encima o por debajo de mite sin embargo excluir estos diagnsticos, de modo que
los 50 aos). si la sospecha clnica es razonable debe indicarse una TC ab-
dominal.
5. Una vez que se han descartado la mayora de las entidades
LECTURA RECOMENDADA
que comportan riesgo vital para el paciente (IAM, AAA, IMA,
Kendall JL, Moreira M. Evaluation of the adult with abdominal pain oclusin con estrangulacin y perforacin), el diagnstico
in the emergency department. UpToDate, 2014. puede orientarse en funcin de la localizacin predominan-
te del dolor abdominal (Tabla IV) y del sexo del paciente.
1) Si el dolor est centrado en el epigastrio o el hipoco-
Protocolo de actuacin en el paciente con ndrio derecho, debe obtenerse una Rx de trax, ECG y
edad superior a 50 aos US de la encrucijada hepatobiliopancretica, as como
pruebas analticas que puedan certificar la existencia
Brevemente, y considerando las entidades que comportan ries- de cualquier complicacin asociada a la presencia de
go vital para el paciente, el protocolo propuesto es el siguiente: clculos biliares (lipasa y perfil heptico).
1. En primer lugar el mdico debera centrar su atencin en 2) Si el dolor est centrado en la fosa ilaca derecha, el
la presencia de cualquier signo de inestabilidad hemodi- protocolo depende en gran medida del sexo del pacien-
nmica, peritonitis o toxicidad sistmica. En tales casos te. Si el paciente es una mujer, adems de considerar el
debe establecerse consulta quirrgica de inmediato, a la vez diagnstico de apendicitis aguda, el clnico debe valorar
que se inician las medidas de reanimacin hemodinmica. la posibilidad de una enfermedad ginecolgica y pro-
Un examen con ultrasonidos (US) a la cabecera del paciente ceder en consecuencia (examen plvico y US o TC de la
permite evaluar la aorta y la presencia de hemoperitoneo. regin abdominoplvica, segn los casos). Si el paciente
Algunas pruebas analticas elementales (lactato, lipasa y per- es un varn, el mdico puede considerar cualquiera de
fil heptico), un electrocardiograma (ECG) y una Rx simple las entidades que pueden conducir a un escroto agudo.
de abdomen pueden aportar informacin complementaria Por tanto, si el paciente presenta una masa escrotal sen-
esencial. sible, dolor a la palpacin o elevacin del testculo debe
2. En ausencia de signos de compromiso hemodinmico o de establecerse consulta urolgica y, en su caso, explorar el
peritonitis, la siguiente cuestin a plantear es si el paciente testculo con US. Cuando la historia y el examen fsico no
presenta sntomas, signos o factores de riesgo de AAA o de orientan hacia una patologa urogenital, el diagnstico
sndrome coronario agudo (SCA). Ante la sospecha de de apendicitis aguda debe ser firmemente considerado.
AAA es obligado solicitar una US a la cabecera del paciente, Si la sospecha es elevada, el paciente debe ser conduci-
a la vez que se establece consulta quirrgica. Una TC abdo- do al quirfano. Si los datos clnicos son equvocos, alter-
minal puede proporcionar informacin ms precisa sobre el nativamente puede recurrirse a la observacin clnica ac-
tamao y las caractersticas del aneurisma cuando el pacien- tiva o a la realizacin de una TC (se debe valorar siempre
te est estable. el riesgo-beneficio de la radiacin).
26
3) Las consideraciones relativas a la posibilidad de una enfermedad quirrgica encontrada con ms frecuencia en el
patologa urogenital son igualmente aplicables cuan- embarazo. La US puede ser til en este escenario, dado que
do el dolor est centrado en la fosa ilaca izquierda. la TC abdominal est formalmente contraindicada durante la
En estos casos, sin embargo, se valora la diverticulitis gestacin.
aguda entre los diagnsticos posibles. En este caso la 3. Si el embarazo no es posible o probable y la determinacin
exploracin de eleccin es la TC abdominal, especial- cualitativa de -HCG es negativa, el siguiente punto a consi-
mente cuando se trata de un primer episodio o existe derar es la existencia de dolor y sensibilidad a la palpacin en
sospecha de una complicacin supurativa (vase el cualquiera de las regiones anexiales. Si la respuesta es afirma-
Captulo 32). tiva, debe realizarse una US para descartar torsin o rotura
4) Una cuestin a plantear cuando el dolor est centrado de quiste ovrico.
en el hipocondrio izquierdo es si el paciente presenta 4. Si la exploracin del abdomen no revela dolor a la palpacin
sntomas o signos de mononucleosis infecciosa, ya que en una regin anexial (unilateral), el clnico debe plantearse la
en estos pacientes existe riesgo de rotura de bazo. La posibilidad de una enfermedad plvica inflamatoria (EPI).
mejor opcin en estos casos es un examen con US. Si El diagnstico diferencial puede ser difcil con la apendicitis
ste es positivo (hemoperitoneo), se indica ciruga. Si es aguda cuando el dolor se ha centrado ms en la FID. Dos sig-
negativo y persiste la sospecha, se aconseja completar el nos que pueden ser de ayuda son el dolor a la movilizacin
estudio con una TC. Si la mononucleosis infecciosa no es del cuello uterino (caracterstico de la EPI) y el hecho de que
considerada en el diagnstico diferencial, cabe pensar en en la apendicitis suele haber anorexia (un sntoma que no es
una enfermedad pancretica, un infarto esplnico o una constante ni obligado en la EPI). La conducta a seguir si se
enfermedad del trax (neumona, embolia pulmonar) confirma la presencia de una EPI depende de la condicin
con repercusin abdominal, y las exploraciones deben ir clnica de la paciente. En ausencia de vmitos y/o signos de
dirigidas con esta orientacin (ECG, Rx de trax, lipasa, toxicidad, el manejo puede realizarse con antibiticos por va
US-TC abdominal). ambulatoria. En caso contrario, la paciente debe de ser hos-
pitalizada y recurrir a la va intravenosa.
Protocolo de actuacin en el paciente con 5. Las pacientes que presentan como sntoma predominante
edad inferior a 50 aos dolor en la FID y no existen datos en la historia a favor de
EPI, deben ser evaluadas para descartar apendicitis aguda
El protocolo de actuacin en el paciente con edad menor de en primer lugar, sin olvidar otras entidades responsables de
50 aos es similar al descrito para el paciente con edad mayor a una clnica similar (nefrolitiasis, ITU, neoplasia intraabdominal
esa edad, pero teniendo en cuenta que algunas entidades que y violencia domstica, entre otras). Nuevamente la US y la TC
ponen en riesgo la vida del paciente como el AAA y la IMA son pueden ser de utilidad en este contexto.
infrecuentes en este grupo de edad y que el DAA en la mujer jo-
ven comporta una pauta de actuacin especfica, para disminuir
LECTURA RECOMENDADA
la posibilidad de error (vase ms atrs). El protocolo aconsejado
para la mujer en edad frtil es el siguiente: Rothrock SG, Green SM, Dobson M, Colucciello SA, Simmons CM.
1. En presencia de signos de shock o peritonitis debe esta- Misdiagnosis of appendicitis in nonpregnant women of childbea-
blecerse consulta quirrgica de inmediato, a la vez que se ring age. J Emerg Med 1995; 13: 1-8..
inician las medidas de reanimacin hemodinmica, se soli-
cita un test de embarazo y se indica una US a la cabecera
de la paciente para excluir la presencia de lquido libre en el
peritoneo o signos de gestacin.
2. En las pacientes estables, resulta prioritario esclarecer cual- 2.8. Evaluacin preoperatoria
quier posibilidad de embarazo, mediante una determina-
cin cualitativa de -HCG, para orientar la pauta a seguir.
Si sta es positiva, debe ordenarse una determinacin cuan- El mdico que ha coordinado el estudio de un paciente con DAA
titativa, as como indicar un examen plvico con medidas debe proporcionar al equipo quirrgico y de anestesia informa-
apropiadas de esterilidad (este ltimo est contraindicado cin meticulosa acerca de todas aqullas condiciones clnicas
en presencia de sangrado vaginal en el primer trimestre del que, por s solas, gravan el pronstico y la morbimortalidad pe-
embarazo) y un examen con US transabdominal o transvagi- rioperatoria y posoperatoria. Este hecho adquiere una singular
nal. El hallazgo de un embarazo ectpico obliga a establecer importancia en un momento en el que la tasa de mortalidad
consulta ginecolgica urgente. En las pacientes en quienes directamente atribuible a la anestesia general (antiguamente
se demuestra un embarazo intrauterino no complicado, relacionada con problemas asociados a la ventilacin mecnica)
debe recordarse que la apendicitis aguda sigue siendo la ha disminuido de forma espectacular desde el advenimiento de
27
modernos sistemas de monitorizacin (capnometra y pulsioxi- !! RECUERDA. La evaluacin preanestsica de un paciente con dolor
metra; Figura 2.15). abdominal agudo debe incluir una valoracin minuciosa de cual-
El infarto de miocardio reciente, la angina inestable y la in- quier comorbilidad que pueda influir desfavorablemente sobre el
curso posoperatorio.
suficiencia cardaca congestiva constituyen las causas ms
frecuentes de mortalidad posoperatoria.
La probabilidad de reinfarto en el paciente con antece-
dentes previos es mayor dentro de las 48 horas siguientes
al acto operatorio, con una mortalidad que oscila entre el
20%-50%. 2.9. Complicaciones
A su vez, el riesgo de hipotensin ortosttica y de infarto es
superior entre los pacientes con hipertensin arterial mal
posoperatorias
controlada. Idealmente estos pacientes deberan ser trata-
dos farmacolgicamente para restituir los niveles de pre- Los pacientes intervenidos como consecuencia de un abdomen agu-
sin arterial a sus valores normales antes de la intervencin do pueden desarrollar un conjunto de complicaciones que agravan
y mantener la medicacin antihipertensiva en el posope- su pronstico. Entre ellas cabe destacar las pulmonares, que repre-
ratorio. sentan la causa ms frecuente de morbimortalidad posoperatoria.
Igualmente, es importante conocer el padecimiento de una Las atelectasias son una de las complicaciones pulmonares
enfermedad pulmonar crnica (EPOC) para prever posibles ms frecuentes; pueden ser asintomticas o manifestarse por
complicaciones perioperatorias relacionadas con un defecto un aumento del trabajo respiratorio e hipoxemia. Su mane-
de oxigenacin. jo posoperatorio depende en gran medida del volumen de
La hiperreactividad bronquial asociada a los estados as- las secreciones respiratorias. Para los casos que cursan sin
mticos, por ejemplo, viene gravada por una mayor inci- secreciones abundantes pero con hipoxia y/o trabajo respi-
dencia de broncoespasmo relacionada con la propia in- ratorio significativo, se recomienda presin positiva conti-
tubacin. nua en la va respiratoria (CPAP; grado de recomendacin
La extubacin de los pacientes con EPOC conlleva riesgos 2C). Para aqullos que cursan con abundantes secreciones
importantes de hipoxemia que obligan a monitorizar es- respiratorias y atelectasias clnicamente significativas la
trechamente la funcin respiratoria. Los pacientes con una recomendacin es aspiracin de secreciones y fisioterapia
funcin pulmonar muy comprometida pueden beneficiarse respiratoria (por ejemplo drenaje postural y percusin). No
de una analgesia epidural para el control del dolor, lo que se recomienda en este escenario la realizacin de bronco-
permite una extubacin ms precoz. scopia como tratamiento de primera lnea de forma previa
Finalmente, la obesidad implica riesgos sobreaadidos en a la succin de secreciones (grado de recomendacin 2B).
el paciente sometido a una ciruga abdominal de urgencia, Este procedimiento debera reservarse para aqullos que no
bien sea por las consecuencias de la insuficiencia respiratoria responden al aspirado de secreciones ni a la fisioterapia.
restrictiva, por las comorbilidades asociadas (diabetes, hiper-
tensin, insuficiencia respiratoria) o por la mayor incidencia
LECTURA RECOMENDADA
de broncoaspiracin inducida por un reflujo gastroesofgico.
Ireland CJ, Chapman TM, Mathew SF, et al. Continuous positive
Todos estos detalles deben ser conocidos por el anestesista airway pressure (CPAP) during the postoperative period for preven-
tion of postoperative morbidity and mortality following major ab-
como parte primordial en la evaluacin preoperatoria de estos dominal surgery. Cochrane Database Syst Rev 2014; 8: CD008930.
pacientes.
Platell C, Hall JC. Atelectasis after abdominal surgery. J Am Coll
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Squadrone V, Coha M, Cerutti E, et al. Continuous positive airway

pressure for treatment of postoperative hypoxemia: a randomized
controlled trial. JAMA 2005; 293: 589.
El broncoespasmo es frecuente durante el periodo posop-

eratorio y requiere un abordaje multifactorial: 1) correccin
de cualquier factor precipitante (por ejemplo medicaciones);
2) inhalacin de beta-2 agonistas de accin corta (albuterol,
metaproterenol; grado de recomendacin 1A); 3) en casos
Figura 2.15. Sistemas de monitorizacin (capnometra, ECG
y pulsioximetra). Cortesa del Servicio de Anestesiologa y graves, pueden asociarse anticolinrgicos inhalados de ac-
Reanimacin del hospital Universitario de Guadalajara cin prolongada (por ejemplo ipatropio).
28
La neumona posoperatoria suele aparecer dentro de los 5 des de reposicin de volumen o tras una ciruga abdominal
das siguientes del posoperatorio. Con frecuencia est causada mayor.
por grmenes resistentes (como bacterias gramnegativas y
Staphylococcus aureus) o por mltiples microorganismos
LECTURA RECOMENDADA
(incluidos Pseudomona y Acinetobacter). Una vez obtenidas
las muestras de las secreciones respiratorias para el Ertel W, Oberholzer A, Platz A, et al. Incidence and clinical pattern
correspondiente anlisis microbiolgico, puede iniciarse el of the abdominal compartment syndrome after damage-control
tratamiento antibitico emprico apropiado para este tipo de laparotomy in 311 patients with severe abdominal and/or pelvic
trauma. Crit Care Med 2000; 28: 1.747-1.753.
microorganismos.
LECTURA RECOMENDADA
Warner MA, Warner ME, Weber JG. Clinical significance of pulmo-
nary aspiration during the perioperative period. Anesthesiology 2.11. Puede seguir
1993; 78: 56-62.
el paciente su evaluacin
Beck-Schimmer B, Bonvini JM. Bronchoaspiration: incidence, con-
sequences and management. Eur J Anaesthesiol 2011; 28: 78-84. por va ambulatoria?
Kozlow JH, Berenholtz SM, Garrett E, et al. Epidemiology and im-
pact of aspiration pneumonia in patients undergoing surgery in
Maryland, 1999-2000. Crit Care Med 2003; 31: 1.930-1.937. Un paciente puede ser derivado para efectuar un estudio ambula-
torio cuando rene las caractersticas de un proceso banal (dolor
Montravers P, Veber B, Auboyer C, et al. Diagnostic and therapeutic de intensidad leve o moderada, mal delimitado, no asociado a sn-
management of nosocomial pneumonia in surgical patients: re- tomas o signos relevantes con un examen fsico normal), al igual
sults of the Eole study. Crit Care Med 2002; 30: 368-375.
que el resto de exploraciones complementarias bsicas. Algunos
American Thoracic Society, Infectious Diseases Society of America. pacientes son dados de alta hospitalaria con un diagnstico de
Guidelines for the management of adults with hospital-acquired, dolor abdominal inespecfico. Generalmente se trata de pacien-
ventilator-associated, and healthcare-associated pneumonia. Am tes mujeres jvenes, con un dolor abdominal localizado o difuso,
J Respir Crit Care Med 2005; 171: 388-416
sin signos de irritacin peritoneal y con un tacto rectal normal.
Su curso clnico suele ser autolimitado y su evolucin, incierta y
heterognea. Muchos pacientes acaban cumpliendo criterios de
La obstruccin de la va respiratoria ocurre tpicamente en dolor abdominal funcional o de intestino irritable. En otros llega a
el posoperatorio inmediato y suele manifestarse por estridor descubrirse finalmente una patologa orgnica. En cualquier caso,
si la obstruccin es incompleta o afona si es completa. Se el alta de un paciente que ha sido evaluado en un servicio de ur-
trata de una urgencia mdica que a menudo requiere de in- gencias por DAA debera ir acompaado de un documento con
tubacin endotraqueal. instrucciones concretas acerca del peligro potencial que comporta
El sndrome de apnea-sueo (SAO) puede agravarse du- la aparicin de cualquier sntoma o signo de alto riesgo que pueda
rante el periodo posoperatorio, manifestndose por episo- aparecer en el intervalo de las siguientes 12-24 horas.
dios ms intensos y/o prolongados de desaturacin de oxi-
hemoglobina. Su manejo escapa del propsito de esta obra.
LECTURA RECOMENDADA
Tras la ciruga abdominal es frecuente la aparicin de de-
rrames pleurales, la mayora de los cuales se resuelven de Graff L, Russell J, Seashore J, Tate J, Elwell A, Prete M, et al. False-
forma espontnea en pocos das. La aparicin de fiebre, tos negative and false-positive errors in abdominal pain evaluation: fai-
productiva e infiltrados pulmonares sugiere la aparicin de lure to diagnose acute appendicitis and unnecessary surgery. Acad
Emerg Med 2000; 7: 1.244-1.255.
empiema pleural o pleuroneumona.
Otras complicaciones pulmonares tpicas del periodo poso-
peratorio son la neumonitis qumica debida a la aspiracin
de cido clorhdrico durante la extubacin, el edema pulmo-
nar y la laceracin o rotura traqueal.
Una especial consideracin merece el sndrome comparti- 2.11. Resumen
mental, trmino que se aplica al fallo orgnico que aparece
como consecuencia de un incremento de la presin intraab-
dominal (vase el Captulo 57). Esta complicacin es relativa- El dolor abdominal representa el 5%-10% de los pacientes eva-
mente frecuente tras un traumatismo con grandes necesida- luados en los servicios de urgencia hospitalarios y puede obe-
29
decer a una amplia miscelnea de causas intraabdominales o 99 Billittier AJ, Abrams BJ, Brunetto A. Radiographic imaging mo-
extraabdominales. El abordaje diagnstico de estos pacientes dalities for the patient in the emergency department with
es complejo y puede orientarse segn el rgano afectado por abdominal complaints. Emerg Med Clin North Am 1996; 14:
la enfermedad causal, segn la localizacin del dolor o el riesgo 789-850.
vital que comporta. Sin embargo, ninguna aproximacin acaba 99 Brandt L.J. Boley SJ. AGA review on intestinal ischemia. Gas-
siendo tan eficiente como la que est basada en los datos pro- troenterology 2000, 118: 954-968.
porcionados por una historia y un examen fsico efectuados con 99 Bugliosi TF, Meloy TD, Vukov LF. Acute abdominal pain in the
rigor. El valor de la observacin, la experiencia acumulada y el elderly. Ann Emerg Med 1990; 19: 1.383-1.386.
conocimiento de las patologas que con mayor frecuencia son 99 Calder JD, Gajraj H. Recent advances in the diagnosis and
causa de DAA son determinantes a la hora de escoger aqullas treatment of acute appendicitis. Br J Hosp Med 1995; 54: 129-
exploraciones que con mayor probabilidad permiten confirmar o 133.
descartar una hiptesis diagnstica. El sexo femenino, el anciano 99 Caruso C, La Torre M, Benini B, Catani M, Crafa F, De Leo A,
y el paciente inmunodeprimido son factores que incrementan la et al. Is laparoscopy safe and effective in nontraumatic acute
probabilidad de error, lo que debe ser tenido muy en considera- abdomen? J Laparoendosc Adv Surg Tech A 2011; 21: 589-593.
cin para no pasar por alto enfermedades cuyo pronstico pue- 99 Chervu A, Clagett GP, Valentine RJ, et al. Role of physical exa-
de verse ensombrecido por un diagnstico equvoco o tardo. mination in detection of abdominal aortic aneurysms. Sur-
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