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    CNA de Seguros La Previsora

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    Wuileisy Daniel Herrera Peña
    Este documento es una declaración de siniestro de una compañía de seguros. Contiene instrucciones para que los asegurados presenten la información necesaria para que la compañía pague una indemnización, como facturas médicas originales y detalles sobre la atención recibida. También incluye formularios para que sean completados por el asegurado, administrador del hospital, y médico tratante con detalles sobre el paciente, diagnóstico, tratamiento recibido, y costos incurridos.

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    CNA de Seguros La Previsora

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    C.N.A.DESEGUROS
    LA PREVISORA DECLARACION DESINIESTROS
    Inscrita
    enlaSupenntendenoa bajoelN'2
    deSeguros
    Fechade Recepcin: D/ M / N
    'hPsriila Fechade Siniestro: Dl M/ N

    IMFORTANTE
    A objeto de que la C.N.A. DE SEGUROS LA PREVISORA, pueda proceder al pago de la indemnizacio que corresporda es indispensable que la preseote plaailla
    sea presentadaa la misma debidamente llenada y tlmada por el Asegurado Titula, Adminisracin de la C!ica u Hospital y rc el Mdico Tmtote. Igualmcntc cl
    Asegurado Titular debe presentar todas las facturas originales canceladas; n caso de siniestros fcturados en el erteriq, se requierc quc dichas fctrrs sc!
    utenticadas por el Consulado Venezolano respectivo y validadas por el Minisrerio de RelacionesExteiaes. Si dese la devolucin de las facarrs criginalcs, debcrl
    acompaarlascon fdocopias de las mismas.
    y Partictlaff de la Pliz contratda
    La presentereclamacin se efectua dc cnnformidad con las Condicione.sCrener?,ies

    Pla: Colctivo f| PRISMAPrcmia I


    PRISMA n Otro

    la Apellidc:

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    Tiene el Benefici.io oua(s) Pliz(c) dc.

    indique Compaiias.r \F dc la Pliza Caum de la atcncin mdic:

    Enf.mdad

    trtsiomnt" tlcibi uistcnqa rdica por cl misnn motivo, de detallce e indiquc el nombre dcl mdim y la fedr dc l arcnci6o:

    [ C.N.A. DE SEGUROS I-A PF,EVISORA agradee la vaacidad y cuctitud de las informciona suminietrds, dcbido qrc ls mieme fcilitrln lc tlmircl dc ntrc*tro Arwdc.

    En mi mndicin dc Adrninitdor

    dcl Ccno Hcpilsio:

    Dalm quc el pacientc: Scxo:FDlrlfl

    Estuvo hospializdo a cste Insdruto duante: hst cl: qucdando notdo cn el

    lb(o dc rcgislro prcvisto en el An N'8 dcl Reglamnto dc Clnicas, con feha inmicndo ca los gmtos apcificdcs

    en l() facrrua{) ne(e) N"(e) por un tnoto rotal do balfvra:

    Fir dcl Admiiads: ,...-.---.---.-.- Scllo dc la Clfnie:


    Dta del Mdtco
    Tclfono dc hbircin:

    Nodry Direlto rb IrClbicr

    Informcln sobre cl Pclente

    o cmiwo dd ttmioto: D

    El mrsriao o ircwrci fuc Pruticdo cdr finc dc;


    Cun ndicd D Cr prliriv E Ccrcccin dfcctocognito ! Ccrcain dcfcto rdquirido Cing. Plstic rcostrucliv n
    Dimtico f-l Otro l-'! Espcciqr:
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    En cso de Falleclmlento

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