ANATOMA DE LAS VENAS SUPERFICIALES 2

Resumen del captulo

Surgen las venas de los capilares y transportan la sangre desde los tejidos hacia
el corazn. En contraste a las arterias que se dividen en partes ms pequeas, las
venas forman una red que se combina varias veces para formar las venas ms
grandes. Ellos se denominan segn su calibre y su posicin como capilares
venosos, vnulas afluentes y troncos safenas.

2.1 Aspecto general y nomenclatura conexiones entre la superficial y las venas

profundas.
El sistema venoso tiene dos partes
funcionalmente distintas. El primero es la En el sistema venoso superficial, la
superficial o el sistema epifascial qu sangre es transportada desde los
cursos bajo la piel y se encarga de llevar capilares y vnulas que drenan en las
la sangre desde el tejido subcutneo. El venas afluentes, el arco o, segn la
segundo es el sistema profundo o terminologa internacional, venas safenas
subfascial que es responsable para el accesorias. Estos entregan sangre a las
drenaje de los msculos y los huesos. grandes y pequeas venas safena o
Estos dos sistemas estn separados directamente en las venas profundas a
anatmicamente por la fascia muscular. travs de las venas perforantes. Las
grandes y pequeas venas safena
tambin drenan en las venas profundas a
Las venas entre el msculo y la piel se travs de varias venas perforantes a lo
asignan al sistema superficial y todos largo de su longitud o por medio de sus
aquellos dentro de los msculos para el uniones. Estos se llaman la unin safeno-
sistema profundo. femoral en la ingle y la unin
safenopopltea en la fosa popltea. El
sistema venoso profundo drena la pierna.
Mientras que el sistema arterial se
asemeja a un rbol con un tronco
(arterias) que se divide en ramas Vnulas y tributarios ms pequeos
(arteriolas) hasta la rama ms pequea forman una red bajo la piel. Las
(capilares arteriales), las venas se conexiones entre estos afluentes ms
parecen a una red de drenaje de pequeos son muy variables en su lugar.
interconexin. Todos los segmentos En consecuencia, no tienen nombres
estn interconectados con varias anatmicos. En salud, que son invisibles a
comunicaciones entre vnulas y venas simple vista, pero en la ecografa, que se
safenas afluentes que forman numerosas pueden demostrar usando una sonda de
alta resolucin. Slo pueden verse a
travs de la piel cuando estn llenos
patolgicamente. El documento de
consenso basada en la anatoma les ha
dividido en afluentes (ms de 3 mm de
dimetro) y las venas reticulares (menos
de 3 mm de dimetro) (Caggiati et al.
2002). Las venas reticulares tienen un
perfil y son palpables, mientras que las
venas de hilo o telangiectasias son
accesibles solamente. Por lo general, las
venas epifascial de la parte medial del
muslo y la pierna y la parte dorsal de la
fuga de la pantorrilla en las grandes y
pequeas venas safena, respectivamente,
y estn por lo tanto se llama afluentes de
estas venas. Las venas epifascial de la
cara lateral de la pierna no tienen vena
importante para drenar y estn llamados Fig. 2.1 Las vlvulas venosas en la pierna.
plexo lateral de la pierna (Caggiati et al. (A) con flujo ascendente, se abre la
2002). vlvula. (B) Cuando hay flujo de retorno,
la sangre fluye de nuevo en el "nido de
Las venas de las piernas, en comparacin golondrina" (flechas pequeas) y se cierra
con otras venas, deben llevar la sangre la vlvula de autor.
contra la gravedad y superar una altura de
hasta 1,5 m. Para ayudar a este proceso,
las venas tienen vlvulas ms grandes. La nomenclatura utilizada sigue la
Estas son las alas de tejido que conecta convencin internacional. Los troncos
intraluminal que estn ancladas a la pared safena son el "gran vena safena" (GSV)
de la vena y se ven como un nido de (latn: V. safena magna) y la "vena safena
golondrina (Fig. 2.1). externa" (SSV) (latn: V. safena parva). En
uso internacional, las venas accesorias se
llaman anterior (anteriormente lateral),
superficial y posterior (antes medial)
adhesin venas safena sory (Caggiati et
al., 2002).
En este captulo se describe la anatoma
de las venas ficiales supermercados
(Askar 1963; Dodd y Cockett 1976;
Bergan 1999; Caggiati y Mendoza 2004;
Cavezzi et al 2006;. Kubik 1985 en el
Apndice 2). Para evitar la duplicacin,
variantes anatmicas importantes para el
diagnstico sern discutidos en los
captulos correspondientes. El sistema membranosa surge del ectodermo (Tillaux
venoso profundo se describe en el Cap. 1897 en el Apndice 2).
14.
2.2 EL FASCIAL COMPARTIMIENTO DE
LA SAFENA VENAS
Adems de las venas subfasciales y
epifascial, las venas perforantes se
describen como transfasciales. La fascia
del msculo o fascia profunda es
considerado como la frontera. De acuerdo
con esta descripcin, todas las venas que
se encuentran entre la fascia muscular y
la dermis se llaman superficiales sin ms
diferenciacin. Sin embargo, la gran vena
safena interna, vena safena externa y la
seccin proximal de las venas safenas
accesorias ejecutan en su propio
compartimento fascial intermedio con los
afluentes de ser verdaderamente
epifascial.
2.2.1 CAPA MEMBRANOSA
El tejido subcutneo se construye
alrededor de un esqueleto de tejido Fig. 2.2 (a) Seccin a travs del muslo en
conjuntivo, que se llena con grasa (Fig. una preparacin anatmica que
2.2). En la ecografa, este tejido conectivo demuestra capas de tejido conectivo que
es visible como blanco capas ecognicas, separa cojines de grasa alrededor de la
que se mezclan de manera irregular en el vena safena mayor. (B) del bosquejo que
tejido gris de grasa en los patrones representa la seccin anatmica con la
difieren ampliamente (Fig. 2.3a). En la fascia del msculo e inmediatamente por
zona ms profunda del tejido subcutneo, encima de ella la vena safena mayor en el
las fibras de tejido conectivo se espesan compartimiento fascial. Un tributario de
para formar una membrana que por lo conexin se ve en el tejido graso
general se encuentra directamente en la subcutneo (Prof. A. Caggiati, Roma, con
fascia muscular. Esto se llama la capa el permiso) Derechos de Autor: A.
membranosa o pseudofascia. Esta capa Caggiati, Roma.
membranosa no es una duplicacin de la
fascia muscular como se describe en el
libro de anatoma por Tillaux en 1897,
debido a su origen embriolgico es
diferente. fascia del msculo surge a partir
del mesodermo, mientras que la capa
 La flecha muestra el ligamento safena
Copyright: [Autor]

La fascia muscular y la capa membranosa

forman una unidad estructural del tejido
conjuntivo que separa el msculo del
tejido graso subcutneo. En algunas
partes de la pierna, los dos fascias
separan para formar un tnel para las
venas y las arterias que se acompaan,
los nervios y los vasos linfticos. Este
tnel se llama el compartimiento de las
Higo. 2.3 (a) transversal vista a travs del grandes y pequeas venas safena. En la
muslo que muestra la vena safena mayor. parte superior de la pierna, sino que
(B) Superposicin destacando el "ojo tambin contiene las venas safenas
safena", donde la tapa superior es la accesorias. Dentro del compartimento
fascia safena, el prpado inferior es la fascial, hay diferentes cantidades de
fascia muscular y el iris es la vena safena grasa que amortiguan la vena (Fig. 2.3 y
mayor. En la mitad superior de ambas 2.4). compartimentos fasciales se
imgenes, la estructura del tejido encuentran rodea el seguimiento ing
conectivo subcutneo laxo puede ser visto estructuras dentro de la pierna:
como un patrn de blanco en el gris tejido
graso Copyright: [Autor] venas grandes y pequeas safena.
Vena bucles en el dorso del pie que
conecta las grandes y pequeas venas
safena.
La seccin proximal de la parte anterior
de la vena safena accesoria.
La seccin proximal de la vena safena
accesoria posterior y de vez en cuando a
lo largo de toda su trayectoria hasta la
confluencia con la vena safena externa.
En la regin del trocnter mayor,
mencionado por la totalidad. El contenido
principal de este compartimento es la
grasa y es slo con ciruga importante en
el contexto de la liposuccin.
Fig. 2.4 Transversal vista a travs del
muslo en un paciente obeso que muestra La capa membranosa a lo largo de las
la vena safena interna dentro de su venas safenas se ve como una capa
compartimiento fascial rodeado de grasa. blanca en la ecografa y se puede
distinguir fcilmente de la eco-pobre grasa Las venas safena
y msculo fascia circundante. La fascia
que envuelve los troncos safena es
importante como un punto de referencia En vista transversal, dos rayas tejido
para el diagnstico y tratamiento, y slo conectivo ecognicas son visibles que
recientemente ha sido descubierto por aparecen para anclar ambos lados de los
ultra sonido dplex. La imagen por troncos safena. Se conectan la adventicia
ultrasonido caracterstica de las venas de la vena safena, ejecute relativamente
safenas entre los dos fascias condujo a la paralela a la capa membranosa y la fascia
descripcin de la ojo safena (Bailly [1995]) muscular y finalmente fundirse en ellos
(Fig. 2.3b). (flechas blancas en la Fig. 2.4). Esto fue
confirmado por la diseccin anatmica
donde se identificaron dos capas de tejido
2.2.2 safena Compartimiento conectivo que conecta la adventicia
safena a la capa membranosa y la fascia
muscular (flechas verdes en la Fig. 2.2).
Las venas safena se encuentran El uso de ultrasonidos, que son ms
directamente en la fascia muscular. En fciles de ver en el muslo de la vena
algn punto a lo largo de su curso, la capa safena y en el superior de la pantorrilla de
membranosa se separa de la fascia la vena safena externa. Caggiati los llam
muscular para formar una cubierta sobre el "ligamento safena" (Caggiati y Ricci
la vena. Estas fascias forman un volumen 1999).
cerrado llamado el "compartimento
safena" (Caggiati y Ricci 1999; Caggiati
2001). En las piernas magras, este El envolvimiento de las venas safenas por
compartimiento safena es limitado y el compartimiento safena entre la capa
contiene muy poca grasa (Fig. 2.3). Las membranosa y la fascia muscular y su
venas safena estn encerradas anclaje por el ligamento safena parece ser
hermticamente. Sin embargo, en las responsable de la falta de tortuosidad
piernas hinchadas por lipoedema, el observado cuando se convierten en
compartimiento safena aparece ampliada refluxive y dilatada. Esto est en contraste
y se estir en la ecografa (Fig. 2.4). Aqu, directo con el comportamiento de sus
una capa de grasa generalmente se afluentes de reflujo.
observa la separacin de la vena de su
fascia envolvente.
2.3 Las venas del pie
La capa membranosa a lo largo del
trayecto de la vena safena se le dio el
nombre de la fascia safena y desde
entonces ha sido adoptado en la Para cada dedo del pie, hay cuatro venas,
nomenclatura anatmica. dos dorsal y ventral dos, que drenan en
las venas de los metatarsianos. Estos a
2.2.3 Anclaje de la su vez desembocan en el bucle de vena
dorsal. La extensin medial de este bucle
venoso dorsal forma el origen de la gran
vena safena (Fig. 2.5), mientras que la
extensin lateral forma la vena safena
externa (Fig. 2.6). Las dos venas son, por
tanto, hemo dinmicamente conectados
por este bucle. El bucle de vena dorsal en
el pie tambin
recibe las venas marginales que
conectan las venas del pie ventral y dorsal
en el empeine y el lado lateral del pie.

Higo. 2.6 La parte lateral del bucle de

vena dorsal del pie derecho (flecha azul) y
su unin con la vena safena externa. Es
visible detrs del malolo lateral (flecha
blanca) Derechos de autor: [Autor]
2.4 La vena safena

2.4.1 Curso de la vena safena interna,

La vena safena es la vena ms largo del

Fig. 2.5 La parte medial del bucle de vena cuerpo. Se origina en la confluencia de las
dorsal del pie derecho (flecha azul) y su venas del pie dorsal en el lado medial de
unin con la vena safena mayor. Es la vena dorsal del bucle y se ejecuta
visible en la parte frontal del malolo constantemente a lo largo de la parte
medial (flecha blanca) Derechos de autor: delantera del malolo medial donde
[Autor] puede ser visto o sentido al estar de pie
(Fig. 2.5).
Contina medial hasta el borde de la tibia
hasta la rodilla. En un primer momento, se
ejecuta en una posicin ligeramente
posterior, pero en aproximadamente un
palmo por debajo de la rodilla, se curva
posterior ms atrs del cndilo femoral
medial (Fig. 2.7).
 La unin safeno-femoral es la confluencia
de la vena safena mayor con la vena
femoral comn. Como se muestra en las
Figs. 2.10 y 2.11, la "Crosse" se refiere a
la regin de la unin safeno-femoral en
lugar del punto de entrada en la vena
femoral comn.

Higo. 2.7 Curso de la vena safena en la

derecha inferior de la pierna y la rodilla de
autor: [Autor]
En su curso a lo largo del muslo, vuelve a
una posicin ms ventral de llegar a la
tercera interior de la ingle donde se drena
en la vena femoral (Figs. 2,8 y 2,9). A lo
largo de su curso, se apoya en el msculo
o fascia profunda. Se encuentra por
debajo del arco de la fascia safena (. Higo. 2.8 Curso de la vena safena mayor
Seccin 2.4.2). en el muslo derecho de autor: [Autor]

En su extremo superior, la vena safena La vena femoral comn es una vena

interna, drena en la vena femoral comn profunda que se extiende por debajo de la
en la unin safeno-femoral. A fascia profunda, mientras que la gran
continuacin, se curva hacia abajo en vena safena se ejecuta por encima de la
direccin de la vena femoral profunda, fascia. Por tanto, existe una abertura en la
donde su trayectoria ha sido descrito fascia profunda, llamado el hiato u ovales
como el "Crosse", que en francs significa foramen safena, a travs de la cual pasa
un cayado de obispo. La unin se la gran vena safena inmediatamente
encuentra en la ingle y es siempre distal antes de que se une a la vena profunda.
del ligamento inguinal (Fig. 2.10). Este hiato safeno permite la confluencia
de la vena safena mayor con la vena
profunda de la pierna que se distingue de
otros afluentes de confluencias con la terminal de vlvulas desde la unin
vena safena mayor cuando la zona de la safeno-femoral vara entre 0,0 y 1,4 cm.
unin safeno-femoral se expuso Una vlvula pre terminal est presente en
quirrgicamente (Figs. 2.10 y 2.11). 89.2% de los casos, 1.4-8.2 cm de la
unin safeno-femoral (en Mhlberger et
Un nmero variable de afluentes drene en
al., 2009).
la gran vena safena en la ingle, la
formacin de la confluencia de venas En la zona de la unin safeno-femoral, la
inguinales superficiales. A partir medial de arteria pudenda externa superficial
la vena safena a la izquierda y va hacia la generalmente cruza la vena safena mayor
derecha, estos son los pudendo de lateral a medial (Fig. 2.11).
superficial externa, epigstrica superficial,
Compartimento de la vena safena interna,
ilaca Circunfleja superficial, safena
accesorio anterior y venas safenas La capa membranosa cubre la vena
accesorias posterior (Figs. 2.10 y 2.11). safena a travs de todo su curso, la
La presencia y la forma de la confluencia creacin de un tnel desde el tobillo hasta
de las venas individuales son muy la ingle conocido como el compartimiento
variables y se describen en ms detalle en safena (Caggiati y Ricci 1999). En la parte
la Seccin. 7.1. distal de la pierna, la gran vena safena
est estrechamente unido a ambas
En 88,5% de los casos, la gran vena
fascias que forman un compartimiento con
safena tiene una vlvula terminal en la
un tnel estrecho.
zona de su confluencia. La distancia de la
Higo. 2.10 Diagrama de la unin safeno-femoral en la ingle y su relacin con el ligamento
inguinal. (*) Anterior vena safena accessoric. (**) Arteria femoral comn y la vena. (Con el
permiso de tipo Paulsen, Waschke, Sobotta Atlas der Anatomie des Menschen, 23. Auflage 2010
Elsevier GmbH, Urban & Fischer, Mnchen)

Esto ampla en la rodilla, y la distancia sobre cantidad normal de grasa, la gran vena
la que la capa membranosa est separada safena se mantiene en contacto permanente
de la fascia muscular contina ampliando en con las dos membranas. En esta situacin,
el muslo (Figs. 2.12, 7.32 y 7.40). Con una el tnel se vuelve ms amplia con las
esquinas de los ojos ms separados, pero el De las descripciones y de la histologa de las
ojo es no "ms amplia abierta". La venas en el compartimiento safena en
ampliacin contina aumentando hasta el comparacin con afluentes (Sec. 2.6), se
ligamento inguinal, donde las dos puede concluir que slo las venas que por
membranas (capa membranosa y la fascia supuesto a travs del compartimiento safena
muscular) terminar, que cierra el extremo realmente corresponden a la vena safena
superior del compartimiento. mayor. por lo tanto, la duplicacin de la gran
vena safena slo est presente cuando
ambos vasos curso a travs del
compartimiento (Fig. 2.14). Con este criterio,
la duplicacin de la vena safena slo se
encuentra en el 1% de los pacientes (Tabla
2.1) (Ricci y Caggiati 1999). Esto est en
contraste con las cifras considerablemente
ms altos publicados anteriormente para la
duplicacin (27%, Kubik 1985 en el Apndice
2).

Higo. 2.11 imagen intraoperatoria de la unin safeno-

femoral con la unin safeno-femoral expuesta de la
pierna izquierda (derecha = distal). La vena safena
interna (1) pasa hacia abajo a travs del hiato safeno
(flecha negro), un agujero en la fascia, para unirse a
la vena femoral comn. La regin de la unin safeno-
femoral CONTIENE la confluencia de la vena safena
accesorio anterior (curso marcado en la piel de negro
2), as como los de la ilaca circunfleja superficial (3) y
las venas superficiales epigstricos (4). Tambin en la
zona de la unin safeno-femoral, la arteria pudenda
externa (*) cruza la gran vena safena Copyright:
[Autor]

En la regin de la rodilla, la capa

membranosa est mal definida. El uso de
ultrasonidos, que parece estar compuesto de
varias capas que son suelta y abierta en
algunos lugares. Esta alteracin puede ser el Higo. 2.12 El compartimiento fascial de la
resultado de las fuerzas puestas en la gran vena safena. El curso de la vena safena
articulacin de la rodilla. se dibuja en el lado interior de la pierna. La
eclosin verde muestra la anchura del
Los fascia safena en una preparacin compartimento de safena de partida en el pie
anatmica se pueden ver en la Fig. 2.13. dorsal. Es muy estrecho a lo largo de la
2.4.3 La duplicacin de la vena safena pierna inferior, crece ms amplio en el muslo
interna, y termina en el medio inguinal ligamento
donde las dos fascias (fascia del msculo y Higo. 2.14 Ultrasonido vista a travs del
fascia muslo mostrando una gran vena safena
duplicado. Las dos venas safena estn
safena) se unen Copyright: [Autor]
unidos por el ligamento safena (flechas).
Cabe sealar que el "ojo" aqu es muy
amplia; las esquinas no son visibles en la
imagen transversal, ya que se toma muy en
lo alto del muslo derecho de autor: [Autor]

Tabla 2.1 Clasificacin de los cursos de la

vena safena y sus principales afluentes
en el muslo como se ve en la ecografa en
676 piernas (Ricci y Caggiati 1999)
Tipo descripcion %
A Una vena longitudinal correr 52
visible a travs del
compartimiento de safena
B Dos venas longitudinales 1
visible tanto en el
compartimiento safena
(verdadera duplicacin)
Higo. 2.13 La cara interna del muslo de una C Dos venas longitudinales 26
visible, la vena safena en el
preparacin anatmica. (A) En el interior del
compartimiento y una
muslo izquierdo, donde las capas de la piel y
Paralelamente a esto que
la grasa se han incisin longitudinal, y ms o se une a la vena safena
menos separada de la fascia safena. La mayor proximalmente
fascia safena se ha abierto en este momento D Dos venas longitudinales, 10
y la gran vena safena levantado con un uno en el compartimiento
gancho. (B) La fascia safena se ha eliminado safena clsico y el otro
en la regin media revelando la gran vena ms ventral en el muslo,
safena. A la izquierda de la imagen, la gran tambin en su propio ojo
vena safena desaparece bajo el tnel sin fascial. Proximal, estos dos
abrir de la fascia safena (Prof. A. Caggiati, ojos safena se unen juntos.
Roma, con el permiso) Derechos de Autor: E segmento hipoplsico / 11
A. Caggiati, Roma. aplstica de la vena safena
mayor. Una vena grande en
el tejido graso subcutneo
perfora la fascia safena en
algn lugar en el muslo y
luego contina como la gran
vena safena proximal.

La duplicacin cierto?
Epifascial, afluentes longitudinales puede Sin embargo, entre la mitad del muslo y la
distinguirse claramente de las venas safena rodilla, la vena safena est ausente del ojo
por ultrasonido. Ricci y Caggiati encontraron safena en el 15% de las piernas: el 12% de
estas venas superficiales (venas accesorias) los pacientes con venas sanas y el 24% de
en el 26% de las piernas. Se ejecutan en los pacientes con reflujo (Caggiati y
paralelo a la vena safena, pero en el tejido Mendoza 2004). Esta condicin se describe
graso subcutneo (Fig. 2.15). Esto no es la como una aplasia segmentaria de la vena
duplicacin de la vena safena. Esta safena mayor, ya histolgicamente este
configuracin se evalu previamente como la orden de ideas es siempre presente en el ojo
duplicacin antes del descubrimiento usando safena en forma rudimentaria (Caggiati
ultrasonido dplex de la diferencia entre la 2000; Caggiati y Ricci 2000). En las piernas
vena safena y otras venas paralelas sobre la con aplasia segmentaria de la gran vena
base de la fascia safena. Si se aade el 1% safena, un gran afluente venosa recta es
de la verdadera duplicacin en el siempre visible en el tejido graso
compartimiento fascial al 26% de las subcutneo, paralelo al ojo safena vaco.
grandes venas safenas y venas safenas Este se une a las secciones distal y proximal
accesorias superficiales con cursos de la vena safena interna y mantiene el flujo
paralelos, el resultado es la tasa de entre ellos. Dado que este bucle de vena
duplicacin 27% dado en la literatura. sustituye a la vena safena mayor
funcionalmente, que puede denominarse una
gran vena safena funcional.
Gran hipoplasia de la vena safena se defini
por Caggiati cuando se encontr un
segmento de menos de 3 mm de dimetro
luminal (Caggiati 2000).
Aplasia e hipoplasia de la Gran
Vena safena en la literatura
Ricci y Caggiati (1999) encontraron que en el
Higo. 2.15 vista de ultrasonido a travs de la 11% de los 676 examinados piernas, no
cara interna del muslo que muestra la vena existe una gran vena safena en tramos del
safena mayor y un afluente epifascial compartimento fascial. En lugar de ello,
paralelo. El cursor volumen de la muestra se haba una vena que atraviesa el tejido
ve en la epifascial reflujo afluente Copyright: subcutneo graso paralela al curso esperado
[Autor] de la vena safena mayor. En estos
cadveres, Caggiati mostr que una gran
vena safena histolgicamente rudimentaria
2.4.4 La hipoplasia y aplasia con las mismas propiedades de la pared
estaba presente en el compartimiento de la
de la vena safena interna,
fascia (Seccin 2.6;. Caggiati et al.1998). En
un estudio adicional (Caggiati y Ricci 2000),
encontraron una reduccin de> 30% del
En la regin de la ingle y el muslo proximal,
calibre de la vena safena mayor en algunos
la gran vena safena es bastante visto
segmentos en el 20% de las piernas. Se
constantemente en el compartimiento fascial.
conjetura que las variantes / hipoplasia,
aplasia estaban asociados con la formacin
de venas varicosas, ya que se encuentran
con frecuencia en las piernas con una gran
vena safena refluxive en comparacin con
las piernas con venas sanas. exmenes
posteriores de Mendoza y Mahdy (en
Caggiati y Mendoza [2004]) mostr que la
hipoplasia, que se define como una
reduccin en el calibre luminal de la vena
safena por debajo de 3 mm, no tiene
correlacin estadstica con la aparicin de
varices. Esto est en contraste con
segmentaria aplasia donde hay una relacin
dbil. Por otra parte, en el 15% de los
pacientes y voluntarios, la gran vena safena
entre la rodilla y la mitad del muslo no se
encuentra en el compartimiento de la fascia
bajo ultrasonidos. En lugar de ello, la
continuidad entre los extremos proximal y
partes distales del segmento aplsica es
mantenido por una gran vena safena fascial
extra que ha perforado la fascia a ser Higo. 2.16 (a) Imagen longitudinal de la cara
subcutnea (. Figs 2,16 y 2,17 interna del muslo que demuestra la unin de
la vena safena mayor con un afluente en la
Segmentaria aplasia de la gran vena safena aplasia segmentaria de la vena safena. (B)
una se encuentra en slo el 12% de las transversal vista distal de este cruce donde
piernas sanas. Sin embargo, en las piernas el afluente se ejecuta en el tejido graso
con una gran vena safena refluxive, un subcutneo y el ojo safena est vaca
segmento aplsica ocurre en el 24%. La
diferencia es estadsticamente significativa.
Esto indicara que segmental aplasia de la
gran vena safena se relaciona con la
insuficiencia venosa, mientras que no es
hipoplasia (Caggiati y Mendoza 2004).
La clasificacin de los cursos de la vena en
la pierna inferior es difcil debido a que son
ms variables con muchas ms afluentes.
Curiosamente, la gran vena safena en s a
veces desaparece por completo.
duplicaciones verdaderos no se encontraron
en esta regin (Caggiati y Ricci 1999).
(flecha) Copyright.

Higo. 2.17 La gran vena safena y la variacin

de la conexin de sus afluentes. (A) La vena
tiene un curso recto dentro de la fascia
safena que se confirma en el bot puntos h de
ultrasonido en el muslo. (B) Un tributario
extrafascial paralelo se ve en el punto de
ultrasonidos distal. (C) Un segmento
aplsica se ve en el punto de ultrasonidos
distal con la ausencia de un lumen en la
fascia, "ojo safena vaco" y un reemplazo
epifascial lumen Copyright: [Autor]

2.4.5 Los tributarios de la Gran

Vena safena

La vena safena interna no tiene muchos

afluentes descritos visibles en la ecografa.
Sin embargo, en una vena patolgica, ms
afluentes se pueden ver en la ecografa o el
contraste flebografa. Tambin se conoce a
partir de la recoleccin de la vena safena
que una vena sana tiene pocos afluentes
(Caggiati 2000).
Los afluentes son conocidos como anterior y lateral que une la vena safena mayor con la
posterior del arco venas en la regin inferior parte anterior de la vena safena accesoria.
de la pierna y como el anterior y venas
safenas accesorias posterior en el muslo.
Estas venas nombradas son bastante
constantes en su posicin.
La vena arco anterior en la pierna inferior se
extiende desde la regin lateral del pie a
travs del malolo lateral, proximal a lo largo
del borde lateral de la tibia, y cruza la tibia a
una altura variable entre la mitad y un tercio
de la parte superior. Se une a la vena safena
mayor en el tercio superior de la pantorrilla.
Dos venas arco anterior se encuentran
ocasionalmente en la pantorrilla (Fig. 2.18).
La vena arco posterior se origina posterior al
malolo medial y funciona bastante recta
proximal a lo largo de lnea de Linton en el
interior de la pierna. Que desemboca en la
vena safena por debajo del cndilo femoral
Higo. 2.18 venas de arcos con una vista de
medial. La mayora de las venas perforantes
la parte interna de la pantorrilla derecha. El
importantes patolgicos en la mentira de
curso de la vena safena se marca verde. La
ternera a lo largo de la lnea de Linton (Fig.
2.19 y cap. 2.4.7). vena arco anterior, marcada en naranja,
entra justo despus de su paso por la tibia.
Una vena safena entre derivada de la vena La lnea de puntos es una alternativa
safena externa cumple con la vena safena frecuente y / o curso adicional de la vena
en la regin de la terminacin de la vena arco. La vena arco posterior est marcado
arco posterior (Fig. 2.19). Su unin con la en sentido medial, tambin de color naranja,
vena safena es muy variable que puede segn la lnea de Derechos de Autor de
ocurrir por debajo de la vena arco posterior Linton: [Autor]
donde entra en la seccin superior de la
vena arco posterior. Alternativamente, se
puede descargar directamente encima de la Una descripcin ms detallada anatmica de
rodilla en la gran vena safena. estos afluentes variables es superfluo. Si son
Dos o tres afluentes ms se adhieran en la pequeos, son generalmente competente.
regin media del muslo, en lugares muy Se convierten fcilmente identificable si
variables. En la parte inferior del muslo, un estn dilatados y patolgicamente refluxive
(Sec. 7.4).
afluente anterior y posterior puede ser visto
de unirse a la vena safena mayor. Estos 2.4.6 anterior y posterior
aparecen dilatadas y tortuosas en la
patologa de reflujo venoso. En el tercio Las venas safena accesoria
medio, puede unirse a una vena de la parte
El venas safenas accesorias anterior y ubicaciones de las venas perforantes. Los
posterior se unen a la parte superior de la nmeros de las venas perforantes muestran
vena safena en una posicin casi constante su distancia en cm desde el suelo en un
(Fig. 2.20). paciente de pie (4 medial del tobillo vena
perforante, anteriormente Kuster vena
La vena safena accesorio anterior es una
perforante; 7 tibial posterior inferior vena
vena axial que se origina en la parte lateral
perforante, anteriormente Cockett 1, C1;
de la pantorrilla. A continuacin, se asciende
a la ejecucin posterior de la rodilla medial lo 14 tibial posterior media vena perforante,
largo del muslo para drenar en la vena anteriormente Cockett 2, C2; 18 tibial
safena en la ingle. La vena safena accesorio posterior superior vena perforante,
anterior casi siempre se conecta anteriormente Cockett 3, C3; 24 perforante
directamente con la gran vena safena en la medial paratibial a mediados inferior de la
confluencia de venas inguinales superficiales pierna, anteriormente Sherman vena
como un afluente safeno-femoral. En raras perforante) Derechos de autor: [Autor].
ocasiones, que desemboca en la vena
La parte proximal se extiende en el interior
safena en la parte superior del muslo o
del compartimento de la vena safena interna
directamente en una vena profunda en la
donde a menudo separadas por una capa de
ingle.
tejido conectivo (Secc.
10.2). En las venas sanas, su curso a lo
largo del muslo slo es visible en la
ecografa desde la ingle hasta donde sale la
fascia (Fig. 2.21) o ligeramente distal de ese
punto. Si la vena es refluxive se puede ver
varicosed directamente debajo de la piel en
varios lugares a lo largo de su longitud. Al
igual que con los tributarios del muslo, el
curso anatmica exacta de esta vena es
superflua, ya que forma parte de una red
venosa. Si la vena safena accesorio anterior
es refluxive, se identifica fcilmente debido a
su ubicacin superficial.

Higo. Ver 2.19 posterior-medio de la

pantorrilla que demuestra la vena safena
entre entre los pequeos y grandes venas
safena en la pantorrilla (flecha). La vena arco
posterior surge por detrs del malolo medial
y viaja directamente a la vena safena mayor.
Los puntos negros representan las
Fig. 2.20 anterior y venas safenas Higo. 2.21 anterior y venas safenas
accesorias posteriores. La configuracin accesorias posteriores (naranja) que
usual es que la vena safena accesorio demuestran variaciones en su terminacin
anterior se une a la vena safena mayor con la vena safena mayor (verde). La lnea
directamente dentro de la confluencia de las de puntos marca el curso alternativo de la
venas inguinales superficiales. La vena vena safena accesoria posterior en la
safena accesoria posterior se une ms abajo confluencia de las venas inguinales
en el muslo derecho de autor: [Autor] superficiales. El punto negro indica que la
vena safena accesoria anterior sale del
compartimiento de la fascia de la vena
En la tercera mitad del muslo, una vena de safena interna y se convierte en epifascial.
conexin se encuentra a menudo entre la Distal de este punto, no es muy a menudo
vena safena accesorio anterior y la vena una vena de conexin entre la vena safena
safena mayor. Si una de estas venas se accesoria anterior y la gran vena safena
vuelve incompetente, el otro puede Copyright: [Autor]
sobrecargarse con el reflujo de esta vena.
La vena safena accesorio posterior surge de
Al igual que el anterior vena safena
la parte posterior de la pierna, generalmente
accesoria, la vena safena accesoria posterior
a partir de la extensin craneal de la vena
en su seccin proximal tambin se ejecuta
safena externa. A continuacin, corre
entre el msculo y la fascia safena dentro del
alrededor de la parte interior del muslo
compartimento safena. En algunos casos,
donde se une a la vena safena mayor de
todo el curso del muslo de la vena safena
aproximadamente 5-10 cm distal a la ingle.
accesoria posterior es inter-fascial.
Este tipo de confluencia tambin se llama el
tipo femoral (Figs. 2.20 y 2.21). Con frecuencia, la vena safena accesorio
posterior forma una conexin entre la vena
safena y la vena safena (Fig. 2.22) en las
que puede adquirir importancia
hemodinmica. Esta conexin recibe
diferentes nombres en los libros de texto
diferentes. Las siguientes tres variantes se
pueden describir:
1. La vena safena accesorio posterior puede
ser seguido de la gran vena safena en la
pierna inferior hasta que se convierte
posteriormente en el muslo de salir de la
fascia a supuesto libremente en el tejido
graso subcutneo. Aqu, se separa en un par
de vasos ms pequeos que no pueden ser
seguidos ms.
2. La vena safena accesorio posterior
conecta la vena safena mayor con la
pequea vena safena como una estructura
totalmente subfascial. En la ecografa, que vena grande en la parte trasera del muslo.
puede ser fcilmente visto corriendo craneal Se puede cumplir con la vena safena en la
de la vena safena por debajo de la fascia regin popltea o perforar la fascia muscular
muscular hasta la tercera mitad del muslo. posterior en la parte inferior de la parte
Aqu, se ejecuta bastante exactamente en el posterior del muslo para unirse a una
medio de la parte posterior del muslo. A extensin craneal de la vena safena externa.
continuacin, perfora la fascia muscular y
Una conexin directa entre la vena safena
cursos medial debajo de la capa
externa y la vena safena mayor se llama la
membranosa en torno a la cara interna del
vena femoropopltea. En la ecografa o el
muslo para unirse a la vena safena interna
contraste flebografa, se ejecuta subfascial o
por lo general por debajo de la ingle.
epifascially como en las variantes 2 y 3. Su
flujo fisiolgico es hacia arriba y, por tanto,
se debera llamar la vena popliteofemoral.
Esta vena conecta a menudo tambin se
llama la vena de Giacomini o Giacomini
anastomosis. Sin embargo, otros autores se
reservan para la conexin Giacomini
extrafascial entre la extensin craneal de la
vena safena externa y los medios / tercio
inferior de la vena safena mayor.
Cualquiera que sea la nomenclatura se
utiliza, esta conexin entre la vena safena
interna y la vena safena es de gran
importancia en la patologa de la vena.
2.4.7 venas perforantes de la Gran Vena
safena
Venas perforantes son venas que conectan
las venas superficiales de las venas
Higo. Ver 2,22 dorsal de la Giacomini profundas. La gran vena safena conecta con
anastomosis en la parte posterior de la la vena profunda a travs de la unin
pierna que demuestra la conexin entre la safenofemoral as a travs de una serie de
vena safena (verde, que surge de la venas perforantes a lo largo de su curso.
pantorrilla) y la parte proximal de las
anastomosis lderes ing en la gran vena Estos se dividen en las venas perforantes
safena (Fig. 2.21) Derechos de autor : directos e indirectos:
[Autor] venas perforantes directos son aquellos
3. Como una estructura extrafascial, la vena que conectan el sistema venoso superficial,
safena accesorio posterior conecta la vena principalmente los troncos safena o sus
safena mayor con la pequea vena safena. afluentes importantes, directamente con las
Su curso superior es similar a la de la venas profundas.
primera variante descrita excepto que una de
las ramas subcutneos es visible como una
 venas perforantes indirectos son ocasionalmente un poco ms bajo (Fig.
aquellos que por primera vez se conectan 2.23). La perforacin de la vena mitad del
las venas safena tronco con las venas muslo juega un papel ms importante en la
musculares que slo ms tarde en su curso patologa venosa de las inferiores. Ambos
unirse a los venas profundas. Las venas fueron descritos por Dodd y fueron
musculares ms comnmente encontrados antiguamente llamado Dodd venas
son la vena gastrocnemio y sleo de la vena. perforantes. Sin embargo recientemente,
han sido renombradas como las venas
perforantes de la canal de los aductores de
La mayora de las venas perforantes no se acuerdo con la nueva nomenclatura
unen a los troncos safena directamente internacional (Caggiati et al., 2002).
despus de que perforan la fascia. En su
Otros venas perforantes de la canal de
lugar, se conectan primero en afluentes
los aductores
safena. Sin embargo, las venas perforantes
de la canal de los aductores en el muslo En el tercio distal del muslo, una vena
(anteriormente Dodd) y el paratibial venas perforante, anteriormente conocido como el
perforantes en la pierna proximal Cazador vena perforante, se encuentra. Esto
(anteriormente Boyd) generalmente se unen rara vez dentro del propio conducto de
al debajo de la rodilla vena safena Hunter, pero por debajo.
directamente. Sorprendentemente, en la actualidad, esto
se denomina tambin correctamente como
Las venas perforantes no unin de la vena
una vena perforante de la canal de los
safena de la ingle a pie son los siguientes:
aductores. En este punto, la gran vena
. La conexin con la vena femoral safena es a menudo dilatada y palpable y
profunda por lo tanto puede ser fcilmente confundido
con un defecto fascial de una vena
En casos raros, una conexin se ve en la perforante incompetente (. Seccin 7.4).
ingle entre la vena safena interna y la vena
femoral profunda. Slo se dio cuenta de si es
refluxive que se produce en
aproximadamente 2 piernas por 1.000. Se
une a la vena safena en sentido posterior
aproximadamente 5 cm por debajo de la
unin safeno-femoral.
. Las venas perforantes del aductor del
canal [femoral]

En la regin de muslo, hay venas

perforantes directos que conectan la vena
safena mayor con la vena femoral. De vez
en cuando, hay una vena perforante en el
tercio superior del muslo, pero la mayora se
encuentran en el tercio medio y
 Paratibial venas perforantes y tibial de la
pierna proximal
La vena perforante paratibial (anteriormente
Boyd perforante) se encuentra bastante
constante en la pierna proximal
inmediatamente por debajo de la rodilla. Es
una perforacin directa de la vena de
conectar la vena safena mayor con las venas
tibial posterior. La vena perforante paratibial
en la pierna proximal normalmente conecta
la pared profunda de la vena safena mayor a
la vena tibial posterior (Figs. 2.23 y 2.24).

Higo. 2.23 Localizacin de las venas

perforantes de la canal de los aductores
(anteriormente Dodd y Hunter) en el encima
de la rodilla ven
a safena mayor. Localizacin de las venas
paratibial perforat- ING (antiguamente Boyd)
en el debajo de la rodilla vena safena mayor
de autor: [Autor].
Otros venas perforantes en el muslo son:
cara anterior del muslo venas perforantes,
que perforan los msculos cudriceps
femoral
citico venas perforantes, que se Higo. 2.24 Localizacin de las venas
encuentran a lo largo de la lnea media en el perforantes en los laterales delanteras e
lado posterior del muslo interior de la pantorrilla (azul, las venas
perforantes de la vena arco anterior; azul
posterolateral venas perforantes, que se claro, flujo de salida en el lateral del arco de
rompen a travs del bceps femoral y los la vena del borde de la tibia y el drenaje en
msculos semitendinoso (anteriormente las venas tibiales anteriores; oscura azul,
Hach venas perforantes) flujo de salida en el medial del arco de la
lateral del muslo venas perforantes, que vena del borde de la tibia y el drenaje en la
perforan los msculos de los muslos parte posterior venas tibiales; verde, venas
laterales. perforantes de la vena safena, de color
verde oscuro, Boyd vena perforante; verde
claro, paratibial venas perforantes con el dependiendo de la talla del sujeto (Figs. 2.19
drenaje en la parte posterior venas tibiales; y 2.24).
negros, venas perforantes de la vena arco
Venas perforantes anterior de la pierna
terior posesin; ver figura 2.19) Derechos de
autor. Las venas de la pierna anterior perforacin
conectan los afluentes anterior de la vena
Las venas tibiales posteriores superiores
safena mayor con las venas tibiales
perforacin (anteriormente llamado Sherman
anteriores por la perforacin de la fascia del
venas perforantes) conectar la vena arco
compartimento tibial anterior (Fig. 2.24).
posterior con las venas tibiales posteriores o
las venas msculo de la pantorrilla. Por lo Tobillo venas perforantes (malolo venas
general, se unen a una altura de perforantes)
aproximadamente 24 cm del suelo.
El tobillo venas perforantes anterior y medial
Las conexiones con las venas tibiales (anteriormente Kuster venas perforantes)
posteriores pertenecen a la gran vena safena. El tobillo
medial venas perforantes (anteriormente
Venas perforantes de la pantorrilla distal
Kuster) se encuentran bastante
vena safena se describen raramente en las
constantemente a los 4 cm desde el suelo
publicaciones anatmicas y flebolgicos. Sin
inmediatamente detrs del malolo medial
embargo, se observan con frecuencia en los
en el extremo distal de la vena arco
pacientes y sujetos sanos. Un nmero
posterior.
inconstante de conexiones de la vena safena
mayor con el posterior se producen las Venas Del Pie Perforante
venas tibiales. Se originan en la gran vena
safena, por supuesto lateralmente hasta el Las venas plantares y dorsales del pie
borde de la tibia en la que son ms perforantes mediales pertenecen a la gran
territorio de la vena safena.
profundos y conoce el grupo de las venas
tibiales posteriores. El curso de estas venas 2.4.8 Estructuras de acompaamiento
perforantes es en forma de S (Figs. 2.24 y
9.1). de la vena safena interna,

Tibial posterior venas perforantes (venas Las estructuras de acompaamiento de la

perforantes de la vena arco posterior) gran vena safena curso juntos en el
compartimiento safena. Las ramas cutneas
Conectan la vena arco posterior con las anteriores del nervio femoral acompaan a la
venas tibiales posteriores y se clasifican en vena safena a lo largo del muslo. El
la parte inferior posterior medial de la tibia compartimiento fascial es amplia en esta
vena perforante (anteriormente Cockett I), la regin dejando un espacio entre ella y la
vena perforante media posterior medial de la vena.
tibia (anteriormente Cockett II) y la vena tibial
posterior medial superior de la perforacin En la regin de la rodilla, la vena safena se
(anteriormente Cockett III). Son de gran acompaa de una rama de la arteria
importancia en la patologa venosa. Estas genicular descendente. Esta arteria puede
venas perforantes estn situados en general suponer una importante funcin en la
a los 7, 14 y 18 cm desde el suelo; Sin garanta del fmur distal y oclusiones
embargo, estas cifras pueden variar arteriales popltea.
En la extremidad inferior, el nervio safeno se
ejecuta inmediatamente al lado de la vena.
El compartimiento de la fascia es muy
estrecha, especialmente en los tercios medio
y distal de la pierna. De vez en cuando, el
nervio se incorpora en la pared de la vena
donde se convierte en inseparable. Por lo
tanto, existe el peligro de daos a este
nervio durante la ciruga gran vena safena.
El nervio safeno es responsable de la Higo. 2,25 vista transversal a travs del
sensibilidad de la pantorrilla interior distal y muslo de distal medial a lateral proximal,
el interior del pie. paralela al ligamento inguinal (F fmur, una
A lo largo de su longitud, la vena safena vena femoral comn y la arteria, B unin
mayor est rodeado de vasos linfticos que safenofemoral, msculos 1 glteos, 2
drenan el dorsal del pie y la parte anterior y msculo sartorio, 3 msculo iliopsoas con 4
medial de la pierna y el muslo. Terminan en nervio femoral, 5 msculos aductores:
el grupo superficial de los ganglios linfticos magnus, brevis, longus y menor, 6 msculo
de la ingle que tambin se encuentran en la cuadrado femoral, msculos obturadores
gran compartimento safena en la regin del internos y externos y superior y Gemelli
hiato safeno (Fig. 2.10). msculos inferiores, 7 nervio citico, 8
semimembranoso, semitendinoso y bceps
2.4.9 anatoma topogrfica de la vena femoral msculos, violeta fascia profunda)
safena interna, Derechos de autor.
En la ingle, la mentira arteria y la vena En su curso posterior del muslo, la gran vena
femoral comn en un rebaje formado por el safena se encuentra cerca de los msculos
msculo iliopsoas los msculos aductores aductores y ms tarde el msculo sartorio
antero-lateral y (brevis, longus, minimus y (Fig. 2.26). En la mitad del muslo, sartorio
magnus) que son postero-medial (Fig. 2.25). separa la vena safena de la arteria femoral y
La fascia profunda rodea estrechamente los la vena. La gran vena safena acompaa el
msculos de todo el muslo. Hay una msculo por debajo de la rodilla donde se
apertura en la ingle, el hiato safena, a travs inserta en el lado medial de la tibia.
del cual la gran vena safena pasa profunda
para unirse a la vena femoral comn. Est Por debajo de la rodilla, la vena safena se
cubierta por la fascia cribiforme, que se extiende entre el msculo poplteo y la
fusiona con la fascia safena. cabeza gastrocnemio medial (Fig. 2.27). A
continuacin, desciende entre el borde de la
tibia y el CLE sleo mus- (Fig. 2.28) para el
tobillo en el que se encuentra antero medial
de la tibia (Fig. 2.29).
Higo. 2.26 vista transversal a travs de la
mitad del muslo (F fmur, una gran vena
safena, B de la arteria femoral comn y la
vena con el nervio safeno, 1 msculo
cudriceps femoral, msculo 2 sartorio, 3
msculos longus y el aductor mayor y el
msculo gracilis, 4 msculo
semimembranoso, 5 msculo semitendinoso,
6 msculo bceps femoral (larga y corta
cabezas), 7 nervio citico) Derechos de
autor.

Higo. 2.28 vista transversal a travs del

Higo. 2.27 vista transversal a travs del
tercio proximal de la pierna derecha (T tibia,
tercio proximal del muslo derecho (T tibia, M
el peron F, conectados por la membrana
peron, conectados por la membrana
intersea, Una vena safena interna y el
intersea, Una vena safena interna y el
nervio safeno, B vena safena externa y el
nervio safeno, B vena safena externa, venas
nervio sural, vena arco posterior *, **
azules musculares ligeros (arreglo muy
paratibial perforante , C anterior arteria y
variable), C tibial anterior arteria y venas,
venas tibial, D posterior de la arteria tibial y
tronco tibiofibula D con el nervio tibial,
las venas, e arteria fibular y venas, 1 anterior
peroneo comn e nervio, msculo tibial
msculo tibial, 2 msculo extensor digital
anterior 1, 2 extensor digital largo ms- culo,
largo, 3 msculos peroneos largas y cortas,
3 del msculo peroneo largo, 4 poplteo
4 msculo largo flexor digital, msculo tibial
msculo, el msculo gemelo interno 5, 6
5 posterior, 6 hal largo del msculo flexor de
soleo, msculo plantar delgado 7 , 8 lateral
Lucis, 7 msculo sleo) Derechos de autor:
del msculo sgastrocnemius) Derechos de
[Autor]
autor.
Figuras 2.25, 2.26, 2.27, 2.28, y 2.29 peron, conectados por la membrana
muestran secciones a travs de la pierna intersea, Una vena safena interna y el
derecha (visto desde arriba). Aquellas nervio safeno, B vena safena externa y el
estructuras que son visibles en la ecografa nervio sural, * Arco posterior de la vena, C
se resaltan en gris, huesos y tendones; arteria tibial anterior y D venas, arterias tibial
azules, venas; rojos, las arterias; verdes, los posterior y las venas, arterias y venas del
nervios; y naranja, el tejido muscular. peron e, grupo 1 tendn de los msculos
extensores que comprende msculo tibial
2.5 La vena safena Pequeo
anterior y del pie, el grupo 2 del tendn del
2.5.1 Curso de la Pequea msculo que comprende msculos peroneos
y los flexores del pie, 3 tendn de Aquiles)
Vena safena Derecho de Autor.
La pequea vena safena se origina en el La conexin entre la vena safena y el
lazo del pie vena lateral y se hace visible sistema de venas profundas, o unin
como un posterior recipiente independiente safenopopltea, es muy variable. Hay siete
para el malolo lateral. Aqu, a menudo configuraciones diferentes que se pueden
puede ser visto y sentido en sujetos sanos ver en la ecografa en la fosa popltea (Fig.
cuando est parado. En su curso hacia 2.31).
arriba, pasa a lateral del tendn de Aquiles,
por el borde lateral del msculo sleo a la En 1926, Kosinski public una clasificacin
lnea media de la parte posterior de la de las variedades de la terminacin de la
pantorrilla. A continuacin, ejecuta entre los vena safena menor (Tabla 2.2). En 2001,
dos vientres del msculo gastrocnemio para Caggiati investig asimismo la terminacin
entrar en la fosa popltea en el que de la vena safena externa en 300 piernas
tpicamente se une a la vena popltea (Fig. con ecografa dplex y las clasific en tres
2.30). grupos (Tabla 2.3). Los resultados fueron
similares como se ve desde las frecuencias
en las columnas de la derecha de la tabla.
La primera variante descrita por Kosinski, de
una terminacin definitiva en la gran vena
safena a travs de una vena safena inter-, se
muestra en las Figs. 2.19, la flecha y 2,31 g.

Higo. 2.29 vista transversal a travs del

tercio distal de la pierna derecha (T tibia, M
 vena popltea y la vlvula de preterminal
encuentra generalmente por debajo del
punto de la vena de Giacomini o la extensin
craneal de la salida. gastrocnemio venas
pueden drenar en la vena popltea, la
pequea vena safena o la unin
safenopopltea directamente.
El meta-anlisis mostr que la altura de la
terminacin de la vena safena externa
puede variar y depende de la patologa
venosa. Un alto confluencia (> 7 cm por
encima del pliegue cutneo poplteo) es
ms frecuente en pacientes con venas
sanas. En contraste, la mayora de los
pacientes con insuficiencia (57- 93%)
tienen una confluencia dentro de la fosa
Higo. 2.30 Vista de la parte posterior de la verde azulado popli- (0-7 cm por encima
del pliegue de la piel popltea) (Creton
pantorrilla. El curso de la vena safena menor
2005).
se dibuja en la piel de autor: [Autor]
Caggiati clasifica las diferentes alturas de
En el 10-30% de los casos, se encontr
confluencia de la siguiente manera:
una confluencia de las venas
1% por debajo de la fosa popltea (Fig. 8.6) gastrocnemio con la vena safena por
debajo de la unin safenopopltea
7% en la fosa popltea, por debajo del (Cavezzi et al 2002 en el Apndice 2)
pliegue de la rodilla (Fig. 2.31a, c)
54% en la fosa popltea, por encima del 2.5.2 fascial Compartimiento de la
pliegue de la rodilla (Fig. 2.31a, c) pequea vena safena, duplicacin,
aplasia
14% por encima del vrtice superior de la
fosa popltea en las venas profundas de la
parte posterior del muslo (Fig. 2.31d)
La vena safena externa se extiende desde
24% en la parte proximal del muslo por detrs del malolo externo a la regin
encima de la vena femoro-popltea (Fig. popltea. Al igual que la gran vena safena,
2.31e, f) esto se produce en un compartimento fascial
que envuelve la vena (Fig. 2.32). Hacia el
Una extensin hacia arriba de la pequea
tobillo, en seccin transversal, donde la vena
vena safena a una vena femoro-popltea,
safena externa discurre por el culo sleo
independiente de una conexin a la vena
mus-, se ve como una media luna (Figs. 2.28
popltea, fue encontrado por Caggiati en
y 2.33).
65% de las piernas (Fig. 2.31c, e, f).
Ms hacia arriba, la vena safena externa
La seccin terminal de la vena safena
entra en el rebaje entre las dos cabezas
externa contiene dos vlvulas: la vlvula de
gastrocnemio. La fascia safena en esta
terminal en la proximidad inmediata de la
regin es ms grueso, y en vista transversal, muscular de los isquiotibiales hace lo mismo
forma un tringulo con una esquina con los msculos de la pata de ganso en la
apuntando hacia adentro (Figs. 2.27 y regin medial y del msculo bceps femoral
en la regin lateral.
2,34). En la regin popltea, las dos cabezas
del gastrocnemio y la fascia muscular que
acompaa a su vez hacia abajo lejos de la
grasa subcutnea. La fascia safena extiende
a travs de la fosa popltea, con el
compartimento de safena, como si fuera de
los lmites del compartimento profundo. La
fascia muscular de la pantorrilla se vuelve
ms profundo y hacia el interior de las
cabezas del gastrocnemio y la fascia
Higo. 2.31 Las variaciones de la terminacin de la vena safena externa: (a) Terminacin de la
vena safena externa (SSV) en la fosa popltea. (B) Terminacin de la SSV en la fosa popltea
con una conexin adicional a la vena profunda a travs de las venas del gastrocnemio. La parte
terminal de la SSV es a menudo muy delgada en estos casos. (C) La terminacin del SSV en la
fosa popltea con una conexin adicional a la vena femoropopltea o vena de Giacomini. (D)
Terminacin de la SSV encima de la fosa popltea sin perforar el msculo

fascia. (E) la terminacin de la SSV encima de la fosa popltea donde tambin perfora la fascia
del msculo y los msculos de la parte posterior del muslo. (F) Terminacin del SSV con la vena
de Giacomini o vena femoropopltea con drenaje en la gran vena safena o las venas de los
glteos. (G) Terminacin de la SSV a travs de una vena safena internacional en la gran vena
safena por debajo de la rodilla. El verdadero segmento terminal del SSV est ausente y no hay
unin safenopopltea presente en la fosa popltea Copyrigh.
Esto deja una regin desprovista de fascia variantes Vena safena externa 13.7
profunda y explica por qu no hay fascia pasa por encima de
presente entre la terminacin de la vena la fosa popltea y se
safena externa y la vena popltea (Fig. 2.35) une a las venas
profundas en el tercio
distal del muslo

Vena safena externa

12.9
pasa por encima de
la fosa popltea y se
Tabla 2.2 Clasificacin de las pequeas une a la vena safena
terminaciones de vena safena de acuerdo mayor en el tercio
con Kosinski (1926) proximal del muslo
sin ms afluentes
Kosinski
tipo descripcin % Vena safena externa 6.4
confluencia Confluencia en la 57.3
tiene su confluencia
normales fosa popltea, unos en el tercio distal del
centmetros por muslo. Un tributario
encima del pliegue deja de antemano
cutneo poplteo que sigue a la gran
42.0 vena safena como la
variantes confluencia directa
vena femoro-popltea
sin ms afluentes
Un tributario sale de confluencia Vena safena externa 9.7
15.3
la pequea vena baja tiene su confluencia
safena antes de la debajo de la fosa
terminacin en la popltea
fosa popltea variantes Vena safena externa 8.1
formando una se une a la vena
extensin craneal de safena mayor a la
la vena safena (vena altura del pliegue de
femoropopltea) la piel popltea
alta Confluencia de la 33.0 Vena safena externa
1.6
confluencia vena safena por termina por venas
encima de la fosa musculares en el
popltea tercio medio de la
pantorrilla
Tabla 2.3 (comprese con la Tabla 2.2)
Clasificacin de las pequeas
terminaciones de vena safena de acuerdo
con Caggiati (2001)

Esto est en directa (Fig. 2.31e), el tipo descripcin %

A De confluencia en la 62.0
compartimiento de la fascia contina hacia
arriba desde la fosa popltea. fosa popltea en la
vena popltea o por
 medio de una vena anastomosis
gastrocnemio en la Giacomini (variante
vena popltea (fig. ventral) (Fig. 2.31f)
2.31a-c) Confluencia con la 5.0
variantes De confluencia en la 54.0 vena femoral
fosa popltea por profunda a travs de
encima del pliegue una vena perforante.
posterior de la rodilla En 2 pacientes,
Caggiati encontr una
De confluencia en la 7.0 extensin hacia arriba
fosa popltea por hasta el pliegue
debajo del pliegue glteo (0,6% de todas
posterior de la rodilla las materias) (Fig.
2.31e)
Principal drenaje a 10
travs de una vena
perforante muscular. En la regin popltea y los dos tercios
A apenas visible superiores de la pantorrilla, la fascia safena
pequea vena es tan espesa que podra confundirse con la
delgada, safena fascia muscular. Por lo tanto, se describe a
contina hasta la menudo incorrectamente que la vena safena
confluencia en la fosa externa perfora la fascia del msculo en el
popltea (Fig. 2.31b) tercio distal de la pierna para ejecutar
B Vena safena externa 14.0 extrafascially hasta el tobillo. preparaciones
se une a una vena anatmicas e histolgicas (Fig. 2.36), as
profunda por encima como el examen sistemtico del curso de la
de la fosa popltea pequea vena safena en numerosos temas
(vena femoral
han confirmado que este no es el caso. La
profunda, la vena
geniculares superior o vena safena menor se extiende desde el
de una vena citica tobillo hasta la regin popltea en la parte
persistente). Se superior de la fascia muscular y debajo de la
ejecuta por encima de fascia safena.
la fosa popltea
debajo de la fascia
muscular (Fig. 2.31d)
c Pequeo vena safena 24.0
tiene ninguna
confluencia en la fosa
popltea, pero se une
a la vena
femoropopltea (Fig.
2.31e, f)
variantes Confluencia con la 19.0
vena safena interna a
travs de la
Higo. 2.32 Vista trasera de la pierna que Higo. 2.34 (a) Imagen de ultrasonido a travs del
demuestra el compartimento de la vena safena tercio superior de la pantorrilla de la pierna en un
externa como zona verde. La lnea punteada obeso. La grasa ayuda a delinear las estructuras
muestra la posicin de la extensin prxima, si en el compartimento fascial. imagen (b) El
est presente Copyright: [Autor] ultrasonido a travs del tercio superior de la
pantorrilla en una pierna normal. Los safena y
musculares fascias estn tocando la vena safena
externa con un aspecto vago del ligamento safena
(1 msculo gemelo interno, 2 msculo
gastrocnemio lateral, 3 fascia entre las dos
protuberancias de los gemelos, msculo 4 sleo,
flecha blanca pequea vena safena, flechas
amarillas estrechas fascia safena, grandes flechas
amarillas del ligamento safena, fascia muscular
flechas rojas).
Higo. 2.33 Imagen de ultrasonido a travs del
La duplicacin se produce principalmente en el
tercio medio de la pantorrilla. El compartimiento
tercio medio. Al igual que con la gran vena
de la fascia de la vena safena externa se visualiza
safena, la verdadera duplicacin slo se produce
con safena ligamento de autor: [Autor]
cuando ambas venas estn conectados por una
La duplicacin de la vena safena externa se banda de tejido conectivo en toda la longitud de
produce en el 4% de los sujetos que es ms la duplicacin (Fig. 2.37).
frecuente que con la gran vena safena (Caggiati
Hipoplasia de la vena safena externa se produce
2001).
en slo el 1% de las piernas. Esta reduccin en el
calibre, si est presente, aparece en su segmento
terminal. En estos casos, la vena safena drena la
dad de Divisin de la sangre en una vena del
msculo (gastrocnemio o vena sleo) a travs de
una vena perforante en el tercio superior de su
curso. Por lo tanto, su calibre se reduce para la
parte final en la regin verde azulado
saphenopopli- (Fig. 2.31b).
 Higo. 2.36 preparacin anatmica de la parte
posterior de la pierna. (A) La piel se abre y la
grasa subcutnea se separ. La pequea vena
safena puede verse debajo de la fascia safena
(flechas). (B) se abre la fascia safena para revelar
la vena safena externa (Prof. A. Caggiati, Roma,
con el permiso) Derechos de Autor: A. Caggiati,
Roma

Higo. 2.35 Imagen longitudinal a travs de la fosa

popltea ligeramente lateral de la confluencia de
la vena safena externa con la vena popltea. El
abultamiento del gastrocnemio lateral en la regin
distal (derecha) y del msculo bceps femoral en
la regin proximal (izquierda) se encuentran en lo
profundo de la fosa popltea creacin de un valle
profundo porque su fascias se ejecutan
directamente en el msculo. El compartimiento Higo. 2.37 Imagen de ultrasonido a travs de la
de la vena safena externa se vuelve muy amplia y parte posterior de la pantorrilla con una verdadera
su fascia superficial se puede ver muy claramente duplicacin de la vena safena externa
en la imagen (flechas). Se separa la fosa popltea (explicacin Fig. 2.34a). Copyright: [Autor]
del tejido graso subcutneo. Los msculos y
fascias superficiales no estn indicados Copyrig. Aplasia no se ha descrito en la pequea vena
safena. Los raros casos en los pequeos drenajes
de vena safena a travs de una vena safena entre
en la vena safena pueden haber sido causadas por
aplasia del segmento terminal de la vena safena
externa. Este hallazgo extremadamente raro an
no ha sido investigado histolgicamente por lo
que no se sabe si existe un rudimento de la vena
safena en estos casos.
2.5.3 Extensin craneal de los Pequeos vena
safena y Giacomini anastomosis

En 65% de los casos, hay una extensin craneal

de la vena safena externa. Se pasa por debajo de
la fascia muscular hasta la parte posterior del
muslo hasta el punto de que el bulto del msculo
semitendinoso cumple con la porcin larga del Por otra parte, un afluente puede verse que corre
msculo bceps femoral. Este punto es el vrtice desde la vena arco posterior justo debajo del
de la fosa popltea y est en la lnea media. Aqu, malolo medial para unirse a la vena safena
puede permanecer subfascial o salir de la fascia y externa. Es bien cruza sobre el tendn de Aquiles
ejecutar epifascial. Esta vena puede drenar para unirse a la vena safena externa justo
posteriormente en una vena profunda (a) o a posterior al malolo lateral o se encuentra con la
travs de una conexin en la gran vena safena (b). vena safena externa directamente sobre el propio
tendn de Aquiles. Si la vena safena externa es
(A) La extensin craneal une a la vena profunda
refluxive, entonces estos afluentes pueden
de la pierna a travs de una vena perforante
vuelven varicosas y fciles de identificar.
posterior-lateral (anteriormente Hach) (Fig.
2.31e), o surge de la fascia muscular para 2.5.5 venas perforantes de la Pequea
continuar su curso hacia arriba debajo de la capa
Vena safena
membranosa o libremente en el subcutnea tejido
graso (Fig. 2.31c). En casos raros, puede unirse a La vena safena menor tiene cuatro conexiones
una vena citico que persiste en el pliegue glteo. bastante constantes con las venas profundas
(Figura 2.38.):
(B) La extensin craneal se une a un afluente o
sub epifascial de la vena safena mayor en la mitad 1. perforante Soleal (antes de mayo). Esto conecta
del muslo o de la vena safena accesoria posterior la pequea vena safena con las venas musculares
ms craneal, drenando su sangre en la vena del gastrocnemio y sleo en el medio de la
safena. Tambin puede surgir de la fascia pantorrilla en el llamado punto gastrocnemio.
muscular y girar en sentido medial y anterior Podr apartarse directamente de la vena safena
alrededor de la parte interna del muslo para unirse externa o desde un tributario cuando se ejecuta en
a la vena safena mayor (. Seccin 2.4.6). Esta una direccin medial. Se trata de alrededor de 15
anastomosis se denomina anastomosis Giacomini. cm del suelo en un paciente de pie.
2.5.4 tributarios del Pequeo
Vena safena
Los afluentes de la vena safena externa son muy
variable de clasificacin toma sentido. Como los
grandes afluentes de vena safena, es slo cuando
son patolgicamente alterados se hacen visibles.
Los tributarios que tienen una importante funcin
hemodinmica son aquellos que conectan la vena
safena con la gran vena safena, a saber, las venas
intersaphenous. En la mitad de la pantorrilla, este
orden de ideas a menudo surge de la vena safena
externa que corre hacia arriba para unirse a la
vena safena mayor (Fig. 2.19, flecha). Sin
embargo, esta conexin puede ser horizontal o
incluso hacia abajo.
Higo. 2.38 Localizacin de la vena perforante del Las venas perforantes
sleo (antes de mayo) Derechos de autor: [Autor]
Hay numerosas clasificadas, las posibles
2. Una vena perforante a una altura de 12 cm de conexiones de la vena safena externa y / o sus
conectar la pequea vena safena con las venas de afluentes con las venas musculares,. En la regin
peron. popltea, la vena safena puede conectar con las
venas musculares del gastrocnemio. Aqu, esto se
3. Un venas perforantes para-Achillean Bassi
puede confundirse fcilmente con la unin
(anteriormente). Al igual que la vena perforante a
safenopopltea (Fig. 2.39 y. Seccin 8.5).
los 12 cm, esto se conecta la vena safena con el
peron (peroneo) venas a una altura de 8 cm. Las venas perforantes general
4. A continuacin el malolo lateral, hay una El ternero lateral venas perforantes conectan
conexin directa entre las venas pequeas de la las venas del plexo lateral con las venas de
vena safena y el peron (peroneo) a una altura de peron (peron).
3 cm. Las venas perforantes de la pantorrilla
posterior tambin incluyen los gastrocnemio
Tambin en la fosa popltea es la confluencia de
medial radores perforaciones en el lado medial
la fosa popltea venas perforantes que se de la pantorrilla y los perforadores
describieron por primera vez por Dodd (1958, gastrocnemio lateral en el lado lateral de la
1964). Una de estas venas pueden correr por va pantorrilla.
subcutnea a lo largo de la parte posterior de la venas perforantes en la regin de la rodilla o
pantorrilla a menudo paralela a la vena safena. Se la fosa popltea. Hay venas perforantes de la
une a la vena popltea por separado y rodilla medial y lateral, as como venas
generalmente lateral a la SSV. perforantes supraor infra-patelar.

2.5.6 Estructuras de acompaamiento de la

vena safena Pequeo
Por encima de la fosa popltea, el nervio citico
se divide en el nervio peroneo comn y el nervio
tibial. El nervio peroneo comn se extiende
lateralmente a lo largo de los msculos bceps
femoral y distal inmediatamente detrs de la
cabeza del peron. En los casos de una alta
terminacin lateral de la vena safena con la vena
femoral comn, la vena safena se encuentra muy
Higo. 2,39 imagen longitudinal a travs de la cerca de este nervio. El dao a este durante la
parte inferior de la fosa popltea que demuestra ciruga puede conducir a una complicacin
una conexin entre la vena safena externa (1) y neurolgica llamada pie cado frecuente y grave
una vena muscular (2). A la izquierda, la vena con parlisis de los msculos extensores del pie.
safena externa se une a la vena popltea (3)
El nervio tibial est profundamente incrustada en
Derechos de autor: [Autor]
la fosa popltea que acompaa a la arteria y la
Numerosos posteriores laterales inferiores de vena. Todos ellos salen de la fosa popltea debajo
la pierna de las cabezas del gastrocnemio (Sec. 17.6).
El nervio cutneo sural medial es una rama del Los troncos safena consisten en clulas de
nervio tibial que acompaa a la vena safena msculo liso en las tres capas de la pared de la
externa distal. En el tercio inferior, se une a la vena. Ellos estn orientados longitudinalmente en
rama peronea comunicar para formar el nervio la ntima y adventicia con una orientacin circular
sural. Esto es responsable de la sensibilidad de la en los medios (Fig. 2.40). El espesor de la pared
parte posterior de la pantorrilla distal y el lado se reduce desde el pie hacia arriba. Hay un mayor
exterior del pie. lesin inadvertida puede ocurrir contenido de colgeno y un mayor nmero de
durante la ciruga abierta o procedimientos clulas musculares en las tres capas en el pie.
endovenosos trmicas. Por lo tanto, es
El espesor de la pared safena aumenta con la
aconsejable para identificar este nervio antes de la
edad. En los ancianos, hay ms clulas de
ciruga por ultrasonidos (. Seccin 17.6).
msculo liso y fibras de colgeno presente, pero
Como la gran vena safena, la vena safena se menos fibras elsticas. La musculatura
acompaa de los vasos linfticos. Sin embargo, longitudinal de la adventicia tambin aumenta
no hay ganglios linfticos en el pequeo (Fig. 2.41).
compartimiento safena.
La adventicia de la vena safena contiene muy
2.5.7 anatoma topogrfica de la vena safena pequeos buques de suministro llamados vasa
Pequeo vasorum, as como fibras de terminales del
sistema simptico.
En su segmento superior, la vena safena externa
se ejecuta en el hueco entre el gastrocnemio 2.6.2 Las venas extrafascial
medial y lateral (fig. 2.27) y ms abajo
Caggiati separado las venas extrafascial en
directamente en el msculo sleo (Fig. 2.28). En
aquellos con un dimetro de 2-3 mm y las de
la regin del tobillo, se ejecuta lateral del tendn
menos de 1 mm debido a que tienen diferentes
de Aquiles y posterior al malolo lateral (Fig.
caractersticas histolgicas.
2.29).
2.6 Histologa de los safena troncales Las venas
y las ramas epifascial
Al igual que las arterias, las venas ms grandes
constan de tres capas (Caggiati et al. 1998). Del
interior al exterior, son la ntima, media y
adventicia. La ntima est recubierto con un
endotelio donde se orientan las clulas
longitudinalmente y en contacto directo con la
sangre. Las cspides de la vlvula se desarrollan a
partir de clulas endoteliales orientadas
horizontalmente que surgen de la ntima tanto en Higo. 2.40 Histologa del menor vena safena
las venas profundas y los troncos safena. mayor. (A) Microscopa de luz de una
seccin transversal (hematoxilina y eosina,
Histolgicamente, los troncos safena pueden ser 10). La microscopa (b) electrnica de una
diferenciados de los afluentes (ramas epifascial). seccin longitudinal. En la parte superior de
2.6.1 troncos safenos cada imagen, la capa ntima (I) es recubierto
con una capa de endotelio en la superficie
luminal. En el centro, los medios de 2.6.2.2 Las venas con un dimetro de 1
comunicacin (M) se ve con sus fibras mm o menos
musculares circulares. La adventicia (A) est
La ntima y adventicia no tienen clulas de
en la parte inferior (Prof. A. Caggiati, Roma,
msculo liso. Slo hay una delgada capa de
con el permiso) Derechos de Autor: A.
msculo liso en los medios de comunicacin.
Caggiati, Roma.

.
Higo. 2.41 La microscopa ptica de una
seccin transversal a travs de una vena
safena mayor senil (Masson-Frbung, 10). Higo. 2,42 Histologa (hematoxilina y eosina
Hay marcada hipertrofia de la ntima que se 10) de la vena safena mayor (a) y un
ha desarrollado una superficie ondulada. afluente (b) a la misma altura desde el suelo.
Hay muscular significativamente ms suave La preparacin de la vena se muestra en el
en la adventicia, en comparacin con la vena centro. La pared de la vena safena mayor es
juvenil (comprese con la figura 2.40.) (Prof. sin lugar a dudas y significativa- mente ms
A. Caggiati, Roma, con el permiso) Derechos gruesa que la del afluente (Prof. A. Caggiati,
de Autor: A. Caggiati, Roma Roma, con el permiso) Derechos de Autor:
A. Caggiati, Roma
2.6.3 La aplasia de la Gran
2.6.2.1 Las venas con un dimetro de 2-3
mm Vena safena

La ntima y adventicia de los afluentes ms

grandes epifascial apenas tienen clulas En un ojo safena vaco en la ecografa (Fig.
musculares lisas longitudinales. En el 2.16b), un rudimento histolgico de una vena
endotelio, slo hay una fina capa de safena se encuentra siempre. Hay clulas
colgeno, y en los medios de comunicacin, del msculo liso en las tres capas de la
una delgada capa de msculo. El espesor de pared, pero el lumen est ausente (Fig.
estas paredes no vara de su distancia hasta 2.44). Se necesitan ms estudios para
la pierna. Ellos son significativamente ms determinar si este orden de ideas
delgadas que las de las venas safenas del originalmente era funcional y ms tarde
mismo dimetro, con independencia de su atrofiado o si era aplsica desde el principio.
altura (. Figs 2,42 y 2,43).
 Higo. 2.44 Histologa de un remanente de la
vena safena mayor en un ojo safena vaca
(hematoxilina y eosina, 10) (Prof. A.
Caggiati, Roma, con el permiso) Derechos
de Autor: A. Caggiati, Roma

Higo. 2,43 Histologa de una gran vena safena reflujo (a) en comparacin con una gran vena
safena saludable en la misma pierna (b) (cf Fig. 2.41) y un afluente refluxive (c) (Masson-
Frbung, 10) (Prof. A . Caggiati, Roma, con el permiso) Derechos de Autor: A. Caggiati, Roma

venas safena tronco difieren de sus afluentes en su curso y la histologa (Caggiati 2000;.
Caggiati et al 1998).
Fisiopatologa de la Superficial Sistema venoso 3

Resumen del captulo

En el captulo anterior se describe la Cuando el sujeto se pone de pie, las venas
anatoma venosa. La ecografa dplex del msculo de la pantorrilla se llenan de una
demuestra tanto el flujo de sangre dentro de reserva de alrededor de 350 ml de sangre
las venas y de sus estructuras. Para analizar (Dodd y Cockett, 1976), lo que significa que
este flujo, una comprensin del flujo normal y en un principio no hay sangre fluye fuera de
la significacin de flujo patolgico es la pierna. Si el sujeto sigue en pie todava, el
esencial. retorno venoso se reanuda debido a vis a
tergo. Esto se mejora sustancialmente por la
3.1 anatmico y
actividad de la bomba muscular de la
Fundamentos fisiolgicos pantorrilla. La accin combinada de la
bomba muscular de la pantorrilla y las
vlvulas impulsa la sangre hacia el corazn
puntos de referencia anatmicos como la durante la contraccin muscular. La sangre
fascia muscular no son la nica distincin es forzada en una direccin a travs de las
entre las venas superficiales y profundas. aberturas de las vlvulas venosas que
Las venas superficiales a diferencia de las impiden el flujo retrgrado hacia los pies o
venas profundas tienen clulas musculares hacia el exterior en las venas superficiales.
en su pared. Esto les permite adaptarse en Cuando los msculos se relajan, la sangre
tamao como reaccin al fro, el calor, los no puede fluir de vuelta porque las vlvulas
estmulos externos como se pellizquen con venosas cierran. Esta accin produce una
pinzas, el miedo y la medicacin. provocan cada de presin en las venas profundas que
la contraccin y venospasmo fro y lleva sangre desde las venas superficiales y
ergotamina. El calor y frmacos hipotensores musculares.
causan su relajacin.
venosa comportamiento vara en funcin de Esta accin de bombeo se puede comparar
si el sujeto est de pie o acostado. En el con el corazn utilizando los trminos sstole
paciente en decbito, la sangre fluye hacia el muscular para la contraccin muscular y la
corazn impulsado lenta y continuamente distole muscular, para la relajacin
por el flujo arterial desde atrs, llamada vis a muscular. Sstole muscular bombea sangre
tergo. Despus de fluir a travs de los de las venas profundas, mientras que la
capilares, la sangre ha perdido la mayor distole muscular de los llena mediante el
parte o la totalidad de su pulsatilidad. drenaje de las venas superficiales.
Adems, la respiracin tiene el efecto de
aumentar el retorno venoso. Durante la 3.1.1 Comportamiento de flujo de lquidos
inhalacin, la presin intratorcica negativa en tubos rgidos
estimula el flujo venoso hacia arriba en el
pecho (vase tambin. Seccin 6.2.1).
Los principios de flujo de sangre se derivan
experimentalmente a partir de la conducta de
los lquidos en tubos rgidos. Sin embargo,
los vasos sanguneos no son tubos ideales,
ya que son plegables y el flujo dentro de
ellos no est expuesto a una presin
constante (Kamm y Pedley 1989).

Higo. 3.1 Esquema de un tubo que contiene

El flujo a travs de un tubo rgido recta dos fluidos de diferente color para demostrar
depende de dos factores: flujo laminar: (a) no hay flujo en reposo; (B)
un perfil de velocidad se crea como el lquido
1. La diferencia de presin entre los rojo empieza a fluir. El flujo es ms rpido y
extremos del tubo. se produce ms en el centro en comparacin
2. La resistencia del tubo fluya. Esto se ve con la periferia Copyright: [Autor]
influido por la viscosidad del lquido, las
propiedades de la pared y el dimetro del
tubo. 3.1.2 Las presiones relativas en las venas

Si el tubo es llano, el interior lquido fluir de

una manera ordenada, dentro de un cierto Las venas son ampliables adaptando su
rango de velocidades. La capa en contacto dimetro y longitud al volumen y presin.
inmediato con la pared fluye muy lentamente Esta capacidad de adaptacin se llama
debido a la friccin. fluye La siguiente capa compliance. Si las paredes de las venas
ms rpido sobre el primero y as eran rgidas, la presin intravenosa
progresivamente hacia el centro de la tubera aumentara en proporcin directa a un
donde el flujo es el ms rpido (Fig. 3.1). aumento de volumen. Sin embargo, las
Esto se conoce como flujo laminar que es venas son capaces de contener diferentes
una propiedad de un fluido newtoniano. cantidades de sangre sin estos aumentos de
Si las curvas se introducen en el tubo, los presin. El compliance de las venas es
impedimentos como vlvulas venosas se mucho mayor que la de las arterias lo que
encuentran en la pared, el dimetro de la los hace un depsito de sangre ideal para el
tubera es muy pequeo o la velocidad es cuerpo. De hecho, desde 70 hasta 85% del
muy alta, entonces se produce la volumen de sangre circulante es en las
turbulencia. Esto hace que la sangre se venas postcapilares, incluyendo las venas
desve de su camino paralelo y el flujo en profundas de la pierna y superficiales (Dodd
todas las direcciones, incluso hacia la pared. y Cockett 1976).
Esto se traduce en un aumento de la friccin Las diferencias de presin hidrosttica
y resistencia. En consecuencia, la velocidad dentro de las venas son generalmente
de avance se reduce y la presin sobre los predeterminados por la gravedad. La presin
aumentos de la pared. en la aurcula derecha de una persona sana
es igual a 0 mmHg. Despus de 30 s todava
que se coloca, la presin en ambas las
venas profundas y superficiales de la regin continuacin, comienzan a aparecer con el
del pie, independientemente de si el sistema estiramiento de las paredes de las venas
venoso est sano o patolgico, es 90 a 100 antes de cualquier aumento apreciable de la
mmHg. Esto se determina por la presin presin. Cuando el paciente est de pie
hidrosttica de la columna de sangre desde todava, la presin en las venas profundas y
la aurcula derecha al pie. De este modo, superficiales se aproxima a la presin
una diferencia de presin hidrosttica est hidrosttica. Si las venas perforantes son
creado con la fuerza de la gravedad. Esto incompetentes, que reflujo durante la sstole
tiene que ser superado antes de que el flujo muscular, haciendo que la sangre fluya hacia
antergrado puede reanudar. el exterior en las venas superficiales.
Cuando la contraccion de msculos de la El patrn de flujo influye en la presin
pantorrilla durante la sstole muscular, la transmitida a la pared de la vena. El flujo
presin en las venas profundas se eleva a turbulento es ms probable que cause
un mximo de 235 mmHg. Esta es ms alta presiones ms altas que el flujo laminar. Las
que la presin arterial sistlica. Las propiedades de la pared tambin son
presiones de hasta 115 mmHg se importantes en la resistencia a la dilatacin.
encuentran en el muslo. Este aumento de la Curiosamente, a diferencia afluentes
presin es superior a la de la columna superficiales, la gran vena safena casi nunca
hidrosttica, conduciendo de ese modo la se hace varicosa, independientemente de si
sangre hacia arriba hacia el corazn. se utiliza como un bypass arterial o se
Despus de la contraccin del msculo, somete a las presiones venosas
vlvulas venosas impiden el volumen considerablemente ms alto que arterial.
expulsado fluya hacia atrs. Las vlvulas se
cierran durante la distole y se dividen de la
columna hidrosttica en secciones. Este 3.2 recirculacin
proceso se llama fraccionamiento. Durante
la distole pantorrilla, muy bajas presiones
de aproximadamente 25 mmHg se generan En las venas sanas, la sangre fluye de
en las venas profundas. Esto conduce a una superficial a las venas profundas, de los
nueva diferencia de presin entre las venas tributarios en las venas safena o profundas
profundas y superficiales que causan el directamente y del tronco safena en las
drenaje de las venas superficiales hacia venas profundas (Fig. 3.2). flujos de sangre
dentro de las venas profundas. venosa hacia arriba por lo general dejando la
La condicin descrita con frecuencia de la pierna a travs del sistema profundo. Como
hipertensin venosa se produce en las venas se muestra en la Fig. 3.2, la sangre safena
superficiales cuando el sistema se en el paciente de pie durante la distole
descompensa. En esta situacin, la sstole msculo tiene una breve duracin de flujo
msculo de la pantorrilla no es ya capaz de retrgrado entre una vena perforante y la
hacer frente al volumen de recirculacin siguiente vlvula superior. En las venas
exceso. Este exceso de volumen es causado sanas, la cantidad de sangre que fluye en las
por el reflujo hacia abajo las venas venas superficiales es muy pequea. El
superficiales. Las venas varicosas a reservorio venoso en la salud consiste casi
en su totalidad de las venas profundas y modo, la columna de sangre sera
musculares. trombosar. El reingreso se produce a travs
de las venas perforantes o vena safena
La recirculacin puede provocar venas
sana. Pueden llegar a ser secundariamente
varicosas que depende de dos condiciones:
dilatado debido a que llevan el mismo
1. La direccin del flujo debe ser invertida de volumen extra como las venas superficiales
modo que la sangre fluye desde las dilatadas que se llenan patolgicamente.
profundidades para las venas superficiales o Esto puede conducir a la incompetencia
de una vena safena en afluentes. El punto secundaria.
de partida de flujo inverso se llama la fuente
En la incompetencia de la vena safena
de reflujo. El recipiente de recepcin no est
aislada, sin la participacin de los afluentes,
adaptado para recibir este flujo y por lo tanto
la recirculacin se produce entre las venas
se dilata.
profundas y las venas safena (Fig. 3.3a). Por
2. Este volumen de reflujo debe volver a consiguiente, la vena safena se convierte en
entrar en las venas profundas en algn volumen sobrecargado (Fig. 3.3b).
momento ms abajo en la pierna; de otro

Higo. 3.2 (a) Diagrama de flujo de la sangre en las venas sanas, de pie; (B) diagrama del
volumen total de sangre en las venas de un sujeto sano. Las flechas indican que la sangre en la
pierna fluye desde lo superficial a las venas profundas de donde parte la pierna (De Mendoza
(2002); con el permiso de Arrien GmbH) Derechos de autor: Arrien, Wunstorf
 Higo. 3.3 (a) El flujo de
sangre con el reflujo una limita a la vena safena mayor. La recirculacin se inicia desde las
venas profundas y entra en la vena safena en el que refluye hacia abajo hasta que vuelve a
entrar de nuevo en las venas profundas; (B) diagrama del volumen total de sangre en las venas
de las piernas en el circuito de recirculacin se muestra en (a). Las venas sanas se muestran en
verde (De Mendoza (2002); con el permiso de Arrien GmbH) Derechos de autor (vase la figura
3.2b.): Arrien, Wunstorf
A pesar de esto, todava contina drenando volumen causada por la recirculacin puede
los afluentes normales con la sangre que resultar en insuficiencia venosa profunda
fluye de los afluentes a travs de la vena secundaria. Esto es debido a que el volumen
safena refluxive y en las venas profundas. de sangre que fluye refluxively en las venas
Con el tiempo, el flujo de sangre neta est superficiales debe ser transportado hacia el
fuera de la pierna a travs de las venas interior, adems de la sangre normalmente
profundas, pero esto est constantemente presente en las venas profundas (Fig 3.4b;.
obstaculizada por la recirculacin. En cuenta el perfil ms ancho de la caja azul
oscuro)
Con la incompetencia de la vena safena y
afluentes refluxive adicionales, la situacin Slo aquellos que tienen venas perforantes
es ms compleja. Los afluentes tambin ciente de dilatacin secundaria Fered de
pueden llegar a ser excesiva cargado al flujo hacia el exterior refluxive servirn como
participar en el bucle de recirculacin (Fig. puntos de reentrada para una recirculacin.
3.4). Suponiendo venas profundas sanas, no dilatadas venas perforantes estn
esto resulta en una carga de volumen presentes, pero no participan en
adicional a travs de una vena perforante, recirculacin. Esto se puede demostrar
as como las venas profundas. La carga de mediante la medicin del flujo en una vena
varicosa, sin comprimir la vena perforante, y A diferencia de un examen arterial, anlisis
luego medir el flujo en la vena perforante de la curva de flujo es solamente una
reentrada bajo compresin. En el primer evaluacin semi-cuantitativa. Los flujos
caso, hay una curva de reflujo tpico. En el pueden ser diferentes en la misma lnea
segundo caso, hay no es flujo retrgrado durante el mismo examen, por lo que las
durante la distole muscular. Esto se velocidades de flujo y volmenes de sangre
denomina la prueba de eliminacin de reflujo no deben ser considerados como valores
(Zamboni et al., 2010) (ver. Seccin 4.2.9). absolutos. Ellos dependen de cunto tiempo
el paciente ha estado parado, el tiempo que
es desde la ltima maniobra de estimulacin,
3.2.1 Anlisis de la curva de flujo en el cmo se utiliz mucha fuerza o incluso el
modo PW tamao de la mano del examinador.

En la exploracin B con ultrasonido dplex a El modo Doppler mide los lazos veloci- de
color, es fcil ver la direccin del flujo. Sin los eritrocitos por unidad de tiempo en la
embargo, esta informacin a menudo no es ventana de medicin. La curva PW registra
suficiente (Fig. 1.20), y la informacin estas velocidades como puntos blancos a lo
importante se puede perder. Por lo tanto, largo del eje de tiempo. Si las velocidades de
cuando se investiga la insuficiencia venosa, los eritrocitos individuales son similares,
se recomienda analizar la curva PW a un como en el flujo laminar, una curva se forma
mnimo de un punto al menos, ya que esta con un contorno en blanco y negro de un
es la manera ms fcil de confirmar un espacio bajo la curva. Si se registran
diagnstico de reflujo. velocidades diferentes (flujo turbulento), toda
la curva se rellenar con puntos blancos.

Higo. 3.4 (a) Diagrama de recirculacin en la vena safena y sus afluentes con re-entrada a
travs de las venas perforantes en el tobillo; (B) Diagrama de los volmenes de sangre en los
tres sistemas de vetas. Los sistemas epifascial y safena estn completamente sobrecargados.
Sin embargo, la sangre slo se saldr de la pierna a travs de las venas profundas (De Mendoza
(2002); con el permiso de Arrien GmbH) Derechos de autor: Arrien, Wunstorf
 en de gran calibre de re-entrada venas
perforantes que permiten un drenaje rpido
Los siguientes datos son importantes (Figura
del volumen de recirculacin.
3.5.):
Hay cuatro posibles causas del reflujo lento
Velocidad de flujo retrgrado (altura de la
que suele ser de larga duracin (figura 3.5d,
curva).
fy Seccin 3.2.3..):
Duracin del flujo retrgrado (longitud de la
1. depsito de sangre pequea como una
curva).
fuente de reflujo (por ejemplo de reflujo de
La evolucin o cambio de velocidad - perfil una vena safena sano en un afluente
de velocidad (curva de contorno). refluxive)

rea bajo la curva de flujo con el reflujo en 2.-enlace de pequeo calibre entre la fuente
comparacin con el rea bajo la curva de de reflujo y un recipiente refluxive (por
flujo con flujo antergrado. Esta estima el ejemplo, el reflujo de la pelvis a travs de la
volumen de sangre expulsado hacia arriba pudenda o venas epigstricas)
durante la maniobra de la estimulacin en
3. La falta de compliance en la vena
comparacin con el volumen de sangre que
refluxive de modo que no puede recibir
finalmente fluye hacia el pie.
grandes volmenes de sangre (por ejemplo,
Relleno del rea bajo la curva de flujo - debido a la esclerosis o irradiacin)
negro o blanco con laminar con un flujo
4. calibre pequeo drenaje (por ejemplo a
turbulento. anlisis de la curva de flujo en el
travs de las venas perforantes de
siguiente venas es particularmente
reentrada)
importante:
afluentes unin safenofemoral (Sec. 7.3.6)
3.2.2 Definiciones de reflujo
Los flujos hacia la vena safena mayor de
los afluentes saludables oa travs de las
venas perforantes (Sec. 7.5.2)
Recirculacin
El examen de las venas perforantes (Sec.
La situacin patolgica en la enfermedad de
9.3) Como regla general, una alta velocidad
las venas varicosas es recirculacin. La
de reflujo se asocia con un fuerte aumento y
sangre que debera fluir hacia las fugas del
una duracin de reflujo corto (Fig. 3.5a, b).
corazn de las venas profundas en algn
Esto es tpico en la insuficiencia venosa de
momento para entrar en las venas
gran calibre a partir de fuentes de reflujo con
superficiales, donde se sobrecarga un
gran lumina. Estos son generalmente vena
segmento. Entonces por lo general ms
safena uniones que permiten un llenado
abajo en la pierna, este vuelve a entrar en el
rpido de la vena incompetente de un gran
sistema profundo donde fluye hacia arriba
depsito de sangre de las venas profundas y
una vez ms hacia el corazn.
Higo. 3.5 Anlisis de la curva de flujo. Todas fases: una curva corta, no muy rpido
las mediciones excepto (c) se tomaron de la durante el perodo de la contraccin
vena safena mayor en la mitad del muslo. La muscular (explicacin figura 6.15.) Y una
flecha amarilla indica el comienzo de la mayor duracin, la curva ms rpida. El flujo
sstole muscular, se, y la flecha roja hacia el es turbulento como el rea bajo la curva es
comienzo de la distole. (A) Fuerte aumento, casi completamente lleno de blanco. Esto
alta velocidad de reflujo. El rea bajo la indica la amplia gama de diferentes
curva no se llena lo que indica que el flujo no velocidades que se est midiendo, que son
es muy turbulento. Duracin del reflujo es de tpicos de la turbulencia. (C) El flujo en la
aproximadamente 4 s que es claramente vena popltea justo por encima de una unin
ms fuerte que el flujo antergrado. (B) safenopopltea incompetente. Casi flujo
antergrada corto fluir con reflujo en dos laminar como el contorno curva es delgada.
El volumen de sangre que fluye en una Hay un aumento agudo que durar <0,5 s
direccin antergrada durante la sstole que confirman la vena es competente. (F),
musculoesquelticos lar es mucho mayor reflujo empinada corto al cierre de la primera
que el volumen que fluye de nuevo durante vlvula hasta que, como en (e), pero seguido
la distole. Esta sangre fluye en una de un lento reflujo de larga duracin. La
direccin retrgrada de la vena popltea en la unin safeno-femoral es competente. El flujo
pequea vena safena refluxive. La misma retrgrado a corto indica el cierre de la
vena popltea no es incompetente primera vlvula de subterminal. El reflujo de
(explicacin Fig. 6.12c). (D) lenta, reflujo de larga duracin que sigue es de la vena
larga duracin. (E) el flujo antergrado epigstrica que drena en un gran reflujo
durante la contraccin muscular con un veinCopyright safena: [Autor]
breve reflujo hasta que la vlvula se cierra.

Esta recirculacin es la patofisiologa detrs hacia el corazn durante la sstole

de las enfermedades de las venas varicosas. musculoesquelticos lar entonces fluye en
En l se describe el circuito de sangre de una direccin retrgrada hacia el pie para
ms en una vena varicosa que se ha convertirse en reflujo. El reflujo es la parte
denominado una repeticin o circuito privado del bucle de recirculacin que se produce en
(Trendelenburg 1891). Estos trminos las venas incompetentes durante la distole.
tambin se aplican cuando la sangre de una Incluye la sangre ya dentro de la vena del
vena safena competente llena un afluente flujo antergrado, as como la sangre que
incompetente. entr originalmente otro orden de cosas
como las venas profundas y despus se
pasa a travs de una vlvula insuficiente en
La sobrecarga de volumen del venosa la vena superficial refluxive. El reflujo se
superficial llena la vena incompetente con un volumen
adicional de sangre.
Sistema
Drenaje
Las venas afectadas en el sistema venoso
superficial se llenan con ms sangre por la Esto se define como la sangre en retroceso
recirculacin de las venas se supona de flujo, que pertenece fisiolgicamente al
originalmente para contener. En respuesta a recipiente. No es sangre adicional y por lo
esta sobrecarga de volumen, las paredes de tanto no sobrecargar la vena. Un ejemplo de
las venas se dilatan. drenaje se produce en los afluentes venosos
que drenan en la vena de Giacomini
despus del cierre de la fuente de reflujo
Reflujo proximal. Otro ejemplo se encuentra en la
gran vena safena despus de la ligadura de
Esto se define como el flujo de sangre la unin safeno-femoral o crosectoma. Los
patolgica siguiente normales, el flujo afluentes safeno-femoral normalmente
antergrado. Sangre que fluye normalmente drenan en la vena safena proximal. Tras el
cierre de una unin incompetente, esta cumplimiento. El calibre de las venas
sangre se desva retrgrado por la gran vena perforantes de reingreso a continuacin,
safena durante tole diastlica muscular para tiene una influencia considerable en la curva
la siguiente vena perforante ms abajo a de flujo. Durante la distole muscular, slo
travs de la que entra en las venas en la medida en la sangre fluir hacia el pie
profundas. La vena safena mayor es el como puede pasar de nuevo en las venas
drenaje correcto para esta sangre, que no es profundas a travs de la vena perforante.
ni un volumen patolgica ni parte de un Por lo tanto, la vena perforante acta como
bucle de recirculacin. un gatekeeper estrangular la velocidad de
recirculacin.
3.2.3 drenados y mal drenaje
Estas dos variables determinan qu tan bien
sistemas
drenan las venas varicosas. En general, un
La tasa de recirculacin depende de dos buen cumplimiento se asocia con grandes
variables principales: venas perforantes (sistema de drenaje),
mientras que el mal cumplimiento se asocia
El compliance de la vena con reflujo con puntos de reentrada estrechas (sistema
El calibre de la re-entrada en la vena de mal drenaje).
perforante 3.2.3.1 Sistema de escurrido
El compliance es la capacidad de la pared Debido a su capacidad para estirarse, venas
de la vena para estirar (. Seccin 3.1.2). varicosas reciben ms sangre que su
Puede recibir diferentes volmenes de dimetro en reposo permite. Este exceso de
sangre variando su dimetro. Mediciones sangre fluye entonces hacia abajo para
indirectas de cumplimiento venosa se drenar a travs de las venas perforantes de
pueden lograr mediante la medicin de pie gran calibre, lo que permite que la vena se
de dimetro venoso y luego se extiende. Si colapse. La curva de flujo en el modo PW
hay poca variacin en el dimetro, la subir abruptamente y luego caer de nuevo
elasticidad de la pared es ligero y su en pocos segundos durante una maniobra
cumplimiento es pobre. Mal venas de la estimulacin. Estos pacientes
compatibles llenan cuando el paciente se generalmente tienen calibre a gran, muy
para y es ms probable que se mantenga sinuoso afluentes varicosas, pero poca
completa si han reducido el retroceso dificultad.
elstico venosa. Los pacientes con
enfermedad venosa tienen un volumen 3.2.3.2 Sistema de mal drenaje
venoso aumentado, aumento de la velocidad
Sin embargo, si la pared de la vena es rgido
de llenado y la reduccin de la retraccin
y rgido, sin capacidad de estiramiento, slo
elstica venosa. Estos se pueden medir
una pequea cantidad de sangre ser
usando pletismografa de aire.
recibido proximalmente al comienzo de la
distole muscular. venas perforantes de
calibre pequeo tambin obstaculizan el
Si el paciente ha estado parado durante drenaje. Slo tanta sangre ser capaz de
algn tiempo, las venas se vuelven bastante entrar en la vena como puede ser drenado
completo, independientemente de su distal. Una causa adicional de un sistema de
mal drenaje es una bomba muscular enfermedad y ha sido descrito como el
alterada. Si las venas profundas no se tiempo necesario para que los mecanismos
vacan adecuadamente durante la sstole, anti-gravitacionales de la pierna para fallar
sin cada de presin se puede generar (Lattimer et al. 2013, 2014).
durante la distole para permitir que las
3.3 Fuentes de reflujo
venas superficiales para vaciar.
La sangre fluir muy lentamente en la vena
varicosa demostrado por la curva en PW Como se describe en la Seccin. 3.2, la
duplex, que es largo y plano. En muchos causa bsica de las venas varicosas es un
casos, el flujo puede ser demasiado lenta circuito con dos puntos principales: la fuente
para medir incluso despus de ajustar los de reflujo, donde comienza la recirculacin, y
parmetros de la mquina (arts. 1.6 y el punto de reentrada, donde termina el
segmento refluxive. El segmento entre estos
6.9). resultados flujo lento en mayor presin
puntos tiene flujo retrgrada.
transparietal que conduce a la formacin de
un edema. Este grupo incluye a menudo los Identificacin precisa de la fuente (s) de
pacientes con varices apenas visibles, pero reflujo de una recirculacin es el requisito
sufre la angustia asociada con la ms importante para las buenas decisiones
insuficiencia venosa crnica (Lattimer et al. de tratamiento. El punto en el que la sangre
comienza a fluir retrgrada, unphysiologi-
2012a).
camente, "el camino equivocado", es la
3.2.4 Duracin de reflujo fuente de reflujo. Este es el punto en el que
la sangre sale de la red fisiolgica a fluir de
Diversas investigaciones se han llevado a
una ms profunda a una red venosa ms
cabo para establecer la duracin de la
superficial (Figs. 3,2, 3,3 y
posicin de reflujo que se correlaciona con la
enfermedad venosa (Evans et al. 3.4; Secta. 4.2.1). Red en francs es
"rseau", abreviado a R. El nivel de la red,
1998; Labropoulos et al. 2003; Lurie et al.
desde el fondo a superficial, es designado
2012). En general, no se encontraron
por R1, R2 y R3. Varios otros recirculaciones
diferencias entre las duraciones de 0,5 y 1 s.
pueden coexistir aguas abajo de esta
En otras palabras, el nmero de patas
recirculacin principal, que finalmente
determinados a sufrir de reflujo no alter
regresa la sangre a las venas profundas a
significativamente dependiendo de si la
travs de otros afluentes (Fig. 3.6). Si un
duracin de reflujo se ajust a 0,5 o 1 s.
vaso colateral se llena de una vena ya
Aunque el valor de corte se fij en 0,5 s, una
incompetente (como en la Fig. 3.6 del
definicin de reflujo ajustado a 1 s puede
afluente se llena desde el tronco safena),
evitar el diagnstico de patologa en los
esto no representa una nueva fuente de
valores lmite cuando no hay signos clnicos.
reflujo. La fuente de reflujo es
duracin reflujo tambin puede ser medido exclusivamente el punto en que la sangre
durante una maniobra de elevacin- que fluye en una vena fisiolgicamente
dependencia (ver. Seccin 6.8). duracin de saludable comienza primero a fluir en una
reflujo disminuye con la gravedad de la direccin patolgicas.
 Higo. 3.6 Esquema de una recirculacin
director del sistema profundamente en la
gran vena safena y a travs de una vena
perforante paratibial (anteriormente Boyd
vena perforante) de nuevo en el sistema de
venas profundas (R1-R2-R1) con
recirculacin de aguas abajo a travs de un
afluente (R3) .

Higo. 3.7 (a) Diagrama de la coexistencia de las fuentes de reflujo en recirculacin (principal fuente de reflujo *), con
una recirculacin adicional (fuente de reflujo marcada **). Ambos recirculaciones fluyen a travs de una vena
perforante comn. Los segmentos refluxive se muestran en gris, y la nica vena perforante de reingreso se marcan
con un punto. (B) reflujo leve de la pelvis (**) con la recirculacin director de una vena perforante en el canal de los
aductores (anteriormente Dodd) (*). (C) reflujo en la gran vena safena con el drenaje a travs de un afluente en la
pequea vena safena. La seccin proximal de la vena safena es dilatada, pero no refluxive significativamente en
primera (**). En su lugar hay un patrn de flujo oscilante reflujo hacia arriba en la distole msculo de la pantorrilla.
Ms tarde, afluentes tambin pueden llevar algo de la de reflujo y ofrecer una va de drenaje de las grandes y
pequeas venas safena. Por lo tanto, ambas venas son refluxive, a pesar de la pequea vena safena no se refluxive
en la salida. Sin embargo, la fuente principal es el reflujo de la vena safena mayor (*) Copyright: [Autor]

Ms de una fuente de reflujo puede de vez o dos tributarios independientes estn llenos
en cuando se encuentra en una pierna refluxively de una vena safena con el flujo
cuando hay flujo retrgrado de las venas antergrado. En estos casos, la fuente de
profundas en varios puntos independientes, reflujo superior es generalmente ms
importante, por ejemplo, una unin El flujo de sangre se puede observar que
safenofemoral refluxive y una vena surge directamente de una vena profunda en
perforante refluxive en la parte trasera del una vena safena:
muslo (Fig. 3.7a). Sin embargo, puede
A partir de la vena femoral en la gran vena
ocurrir a la inversa, por ejemplo, si hay
safena travs de la unin safeno-femoral
reflujo de menor importancia de la pelvis a
(Fig. 4.1 y Sec. 7.3)
travs de la vena pudenda que llena la vena
safena mayor en el flujo retrgrado, pero A partir de la vena popltea en la vena
este ltimo slo es realmente dilatado y safena externa a travs de la unin
refluxive de una vena perforante en el canal safenopopltea (Fig. 4.19 y la Sec. 8.3)
de los aductores ( Dodd anteriormente) (Fig.
3.7b). La evaluacin de las curvas de flujo en A partir de las venas profundas en la vena
el modo de PW es particularmente safena interna a travs de las venas
perforantes (Fig. 4.9 y cap. 9)
importante en la priorizacin de la
importancia relativa y la contribucin de una A partir de las venas profundas en la vena
fuente de reflujo. safena externa a travs de las venas
Tambin es posible que dos circuitos de musculares o venas perforantes (Fig. 4.15 a,
recirculacin desconectado independientes c, cap. 9)
que se produzca. Una fuente prin- cipal El ms abajo en la pierna de una vena
puede ser de reflujo a travs de una vlvula perforante se encuentra, menos probable es
de terminal de incompetente en la gran vena la de actuar como una fuente de reflujo, y lo
safena con el drenaje a travs de una vena ms probable es la de actuar como un punto
perforante dilatada en el canal de los de reentrada.
aductores (anteriormente Dodd) sin afluente
refluxive. La principal fuente adicional puede 3.3.2 Fuentes de reflujo de venas
ser reflujo hacia la vena safena externa con profundas en afluentes varicosas
el drenaje a travs de una vena perforante Esto se refiere al flujo de sangre de las
ms abajo. venas profundas, a travs de una vena
surgen problemas de diagnstico cuando perforante y de all directamente a un
ambas uniones safena son refluxive y las afluente, sin un tronco safena estar
venas safenas tronco estn conectados por involucrado como fuente reflujo. En su
un afluente (communicans de rama). En este evolucin posterior hacia abajo, la vena
caso, puede no siempre ser claramente safena de lata forma parte del curso de la
establecido si la vena safena menor sufri la recirculacin. Tal fuente de reflujo primario
incompetencia primario o si se ha iniciado ya se observa con frecuencia en la parte
la ruta de drenaje de la vena safena interna y posterior del muslo, donde las dorsal muslo
en algn momento fue tan volumen perforantes se origina de la vena (Fig. 4.9b).
sobrecargado que posteriormente se En los atletas, especialmente los futbolistas,
convirti en incompetente (Fig. 3.7c ). no es raro encontrar varias venas
3.3.1 Fuentes de reflujo de venas musculares refluxive que llenan los afluentes
profundas en los troncos safena inferiores de la pierna a travs de las venas
perforantes (Fig. 4.8c). Por lo tanto, estos
pacientes pueden tener varias fuentes de 3.3.4 flujo retrgrado con n
reflujo. Puede ser que la presin sobre las
Aguas arriba del reflujo Fuente
venas musculares o venas perforantes es
tan alta de trauma a daar las vlvulas En muchos pacientes con reflujo safeno, el
dejando estas venas permanentemente examinador no puede encontrar una fuente
incompetente. de reflujo de la vena profunda en la
ecografa dplex (Labropoulos et al., 1997).
3.3.3 Fuentes de reflujo safeno Trunks en
Las uniones y afluentes son competentes
Afluentes
como son las venas perforantes y la vena
Esto ocurre cuando la sangre fluye de una safena proximal. Ms abajo, un reflujo
vena safena tronco competente en un discreta se puede obtener como sucesivas
afluente varicosa. En estos casos, el reflujo afluentes sanos se unen. El volumen de este
se limita a las venas varicosas. La vena reflujo hacia el pie aumenta con cada
safena lleva la sangre hacia arriba desde sus tributario de unin. Este reflujo se inicia en
afluentes saludables que luego el reflujo de un afluente, y por definicin, la fuente de
los troncos safena en patolgicamente reflujo, por tanto, est en la confluencia de
dilatados queridos. Los troncos safena en los afluentes. Estos luego drenan en la vena
este caso no se llenan de las venas safena. Ocasionalmente, hay un flujo
profundas o de las venas plvicas o retrgrado en la vena safena por encima de
inguinales superficiales patolgicamente este afluente, pero en trminos fisiolgicos,
refluxive (Fig. 4.24). la sangre pertenece a los afluentes, y la
vena safena refluxive encima del afluente es
Las venas varicosas sin reflujo safena son
un fenmeno secundario.
generalmente un problema cosmtico. Ellos
no causan ningn insuficiencia venosa El caudal de retorno sin una fuente de reflujo
crnica, ya que no aumentan el volumen antes se encuentra muy a menudo por
total que fluye a travs de la pierna. Muchos casualidad en la pierna contralateral que
fleblogos abogan por el tratamiento de tiene mnimos o ningn signo de enfermedad
estos, ya que podran ser precursores de venosa clnica.
reflujo safena (Sec. 3.3.4).

Ascendente y descendente Las teoras de la progresin de venas varicosas

Ya sea de reflujo se origina cerca del pie y progresa hacia arriba o hacia surge de una unin
incompetente y progresa hacia abajo es importante. Si el sentido de la progresin se puede
predecir, a continuacin, los tratamientos pueden ser ms centrado. Si se interrumpe una
patologa ascendente, esto puede evitar que la incompetencia posterior del extremo superior de
la vena safena interna y la unin safenofemoral (Bernardini et al. 2002). En un paciente de pie,
una vena refluxive se rellena constantemente con la sangre por la fuerza de la gravedad.
Succin en las venas profundas causadas por la distole ternero se chupan la sangre de la
vena varicosa. Esto a su vez dar lugar a una fuerza de succin hacia abajo en el afluente,
adems del efecto de la gravedad. Si estas fuerzas siguen, a continuacin, las vlvulas en la
vena safena superior pueden comenzar a fallar que lleva al desarrollo lento

de un flujo retrgrado. Cuando la succin llega a la unin safeno-femoral, esto puede crear una
fuente de reflujo y la formacin de un bucle de recirculacin que actualmente participan las
venas profundas (Fig. 3.8). Curiosamente, las venas safena de muchos pacientes pueden
recuperar la competencia despus de la interrupcin del afluente refluxive. Esto se puede
observar despus de la conservacin safena se acerca como CHIVA (Zamboni et al., 2010)
(Sec. 12.2) y ASVAL (Pittaluga et al., 2010).

Higo. 3.8 Ascendente teora progresin. (A) afluente varicosas con una gran vena safena
competente; (B) afluente varicosa con una succin (sifn) efecto en la vena safena proximal
haciendo que el inicio de una retrgrada.

fluir hacia fuera de la parte de la vena safena y en el afluente varicosa; (C) la progresin
ascendente para completar la incompetencia de la vena safena interna y la unin safeno-
femoral Copyright: [Autor]

3.3.5 Fuentes de reflujo Por encima del de las piernas se llenan a travs de una
ligamento inguinal vena incompetente de ms arriba. Se han
observado las siguientes variantes.
Afluentes safeno-femoral Refluxive,
De vez en cuando, la fuente de reflujo est
especialmente la vena pudenda de medial y
por encima del ligamento inguinal. Las venas
el epigastrio o circunfleja vena desde arriba, obligatorio en todas las mujeres con
pueden ser llenados por una: sospecha de esta condicin. congestin
grave de las venas es una mejor signo de
Red de Refluxive sobre los labios mayores
patologa de flujo inverso que es
en la cara interna del muslo.
omnipresente. Curiosamente, los afluentes
red Refluxive en la pared abdominal con el de la vena ilaca interna son a menudo una
flujo en la red venosa subcutnea en la parte fuente de reflujo de la pelvis, as como el
delantera del muslo. reflujo de la vena ovrica. sndrome del
cascanueces es otra posibilidad detectable
Conexin de un varicocele travs de una en un paciente fina utilizando transab-
red venosa escrotal en el muslo. ecografa dplex dominal. La contribucin
Una vena refluxive que llega a la superficie del reflujo venoso a las hemorroides es ms
de la piel por debajo de la mama. Esto es comn de lo propuesto originalmente.
visible en los que corre por el abdomen reflujo supra-inguinal se observa con
lateral hacia los pies de llenar la gran vena frecuencia despus del embarazo, la
safena con flujo retrgrado por debajo de la intervencin ginecolgica, operaciones de
ingle. hernia y prostatectomas y tambin despus
Un elemento comn en todas estas variantes del uso de catteres endovenosos en los
es que la sangre refluxive no viene de la nios pequeos y bebs prematuros en
pierna pero a partir de la piel del abdomen, cuidados intensivos.
desde el escroto / labios o de los rganos de 3.3.6 punto P y el punto I Segn
la pelvis. Las diversas formas de las venas Franceschi
varicosas que resultan de este reflujo se
describen en Sects. 4.1.3, 7.3.4, 7.3.5 y Segn Rouviere (1975 en el Apndice 2), no
7.3.6. hay vlvulas en cualquier venas viscerales o
genitales en la pelvis femenina, excepto para
En la prctica clnica, la recirculacin de los presentes en 50% de las venas de
fuentes de reflujo por encima del ligamento ovario. Las venas de la pelvis tienen
inguinal es una fuente frecuente de mltiples interconexiones. Hay anastomosis
recurrencia despus del tratamiento de las ipsilateral y contralateral a travs de muchos
venas de las piernas. Esto es porque el diferentes plexos venosos (recto, tero,
punto de reflujo real no es eliminado por las vagina vesical y periuretral). Pueden ser
intervenciones normales para las venas considerados como una red venosa grande
varicosas. Se les trata por lo general de ms que es incompetente porque no tiene
arriba utilizando las intervenciones vlvulas. Estas no son las venas
radiolgicas. Despus crosectoma, estos superficiales o venas profundas en el sentido
pacientes a menudo sufren recidiva en la de la recogida de los vasos como las venas
ingle en los sitios no relacionados con la femorales o ilacas. Son vasos capilares
vena femoral comn (. Seccin 13.4). posteriores que forman una red libre de la
reflujo venoso plvico puede demostrarse vlvula cerrado por la pared de la pelvis. En
mediante ecografa transvaginal y una contraste, las venas perineales y labiales
maniobra de Valsalva que debera ser son vlvulas que poseen superficiales que
impiden que la sangre de reflujo en la red 2. El punto inguinal (sealo), que est lleno
venosa superficial de la pierna. de la vena del ligamento redondo. Esta
vena se puede ver en la ecografa donde
El embarazo causa alteraciones
sale el canal inguinal que lleva sangre
hemodinmicas en la pelvis y las piernas en
refluxive a la confluencia de las venas
tres puntos. En primer lugar, hay un ligero
inguinales superficiales o de la parte
aumento en la presin de la red venosa
delantera de la pierna.
plvica porque las venas actan como
fstulas arteriovenosas y pueden llegar a ser Estas fuentes de reflujo funcionan
excesivamente dilatada. En segundo lugar, exactamente igual que las venas perforantes
hay un aumento en la resistencia de salida incompetentes que llenan las venas ciales
con el aumento de la presin intra-abdominal superficialmente con reflujo.
seguro desde el feto en desarrollo. En tercer
La red intrapelvic dilatacin de las venas que
lugar, los niveles altos de la hormona tienen
normalmente persiste despus del
un efecto relajante sobre la pared de la vena
nacimiento. Ellos rara vez producen
que aumenta la capacitancia venosa y la
sntomas. El tratamiento por embolizacin o
incompetencia precipita cuando las cspides
de pelado es innecesaria, ya que son parte
de la vlvula ya no se encuentran. Esto da
de una red venosa complejo que es
lugar a varices vulvares y de la pierna.
incompetente en su conjunto. Sin embargo,
Estos por lo general reducen despus del
de vez en cuando hay reflujo venas como la
parto.
vena ovrica y afluentes de la vena ilaca
Un plexo venoso plvico hinchado puede interna que se alimentan las venas
comunicarse con la red venosa superficial intraplvicos que causan el sndrome de
del perin, la vulva o las piernas. Hay por lo congestin plvica.
que esto puede ocurrir dos puntos (Fig 3.9.):
En ausencia de una fuente de reflujo
1. El punto de perineal (punto P), que est definitiva alimentar la red intrapelvic, reflujo
lleno de la vena pudenda interna. Se que sale de la pelvis en la pierna puede
encuentra ubicado en la regin posterior de estar interrumpida en el P o puntos I
los labios mayores en la unin entre el (Franceschi y Bahnini 2005).
trimestre anterior y posterior de tres cuartos.
varices vaginales se encuentran en este
momento en que su reflujo pasa a la pierna
interior. Acta como la parte estrecha de un
reloj de arena.
A = Anastomosis 5 pudenda externa v
1 v pudenda interna 6 v del ligamento redondo
2 v perineal superficial 7 Gran v safena
3 v hemorroidal interno 8 v isquitica
10 vena femoral comn 9 v obturador
4 vulva y cltoris v dorsal
Higo. 3.9 Esquema de las alteraciones en el sistema (A) Corte axial a travs de la pelvis y el muslo
venoso debido al embarazo descritos por Franceschi. derecho; (B) seccin transversal a travs del suelo de
la pelvis (Dr. Claudio Franceschi, Pars, con permiso) el medio de su recorrido (Fig. 3.10) o un
Derechos de autor: Dr. Claudio Franceschi, Pars terminal de perforacin de la vena por
debajo del cual el flujo en la vena safena es
antergrada (ver Fig. 3.10, doble flecha ). La
3.4 Puntos de reentrada vena terminal de perforacin es tambin el
La reentrada puntos se producen cuando la drenaje de la parte distal de la vena safena
sangre se reanude el flujo antergrado mayor, a travs del cual el flujo de sangre es
fisiolgica. Los ejemplos incluyen desde antergrada. Adems de esto drenaje vena
tributaria de la vena safena, de safena a perforante, por lo general hay afluentes
venosa profunda o de afluente venosa refluxive que llevan los volmenes de
profunda. puntos de re-entrada completa el recirculacin de la gran vena safena a las
circuito de recirculacin (Sec. 3.2). Mientras venas profundas a travs de otras venas
que normalmente hay slo una fuente de perforantes.
reflujo para cada bucle de recirculacin, el Terminal de las venas perforantes en el
nmero de puntos de reentrada es tobillo y las que lleven el reflujo en la vena
generalmente mayor que uno. Los diferentes arco posterior del pie en las venas profundas
tipos de puntos de reentrada pueden ocurrir son difciles de visualizar en la ecografa.
en la misma pierna.
El punto de re-entrada distal ms alejado en
el circuito es la vena perforante terminal
(Zamboni et al. 1998). Cuando las venas
varicosas son clnicamente visible y
dilatacin de las pupilas, siempre hay un
terminal vena perforante que marca el punto
en el que termina reflujo.
3.4.1 La reentrada de safena
Baador
Perforantes venas que drenan el reflujo de
una gran vena safena incompetente deben
ser lo suficientemente amplia para el
volumen de sangre que participan. Por lo
tanto, las venas perforantes que no son
visibles en la exploracin B no son capaces Higo. 3.10 Re-entrada de la vena safena en
de adaptarse a este drenaje y no son las venas profundas. Venas perforantes se
significativas. Tambin se conoce a partir de ven drenaje de la vena safena mayor. Hay
estudios flebografa que no todas las venas toda la incompetencia encima de la rodilla de
perforantes incompetentes puede ser la vena safena mayor con las venas
visualizada de este modo porque la perforantes 2 de reentrada: El inferior (dos
recirculacin de sangre diluye el contraste y flechas) es un terminal vena perforante a
el flujo es hacia el interior en una direccin travs del cual la parte debajo de la rodilla
competente. de las competentes grandes drenajes de
El punto de re-entrada de la vena safena vena safena en el flujo antergrado
refluxive puede ser una vena perforante en Derechos de Autor : [Autor]
3.4.2 La reentrada de Refluxive
afluentes
La sangre de los tributarios refluxive puede
encontrar varias vas de drenaje. Se puede
drenar en la vena safena competente (Sec
3.4.3.); sin embargo, las siguientes variantes
son las rutas de drenaje ms comunes en Higo. 3,11 afluente varicosas que muestra
las venas profundas. las diferentes posibilidades de drenaje a
travs de las venas perforantes (que se
El afluente:
muestran como un punto): (a) a travs de un
Los vientos de un largo tramo hasta que nico terminal vena perforante, (b) a travs
finalmente se une a una vena terminal de de varias venas perforantes, y (c) a travs de
perforacin (Fig. 3.11a) varios tributariesCopyright:
Los vientos sin dividir y drena a travs de
varias venas perforantes (Fig. 3.11b)
un afluente desemboca en la otra vena
Divide la imagen en otros afluentes safena (normalmente la vena safena
refluxive drenados por las posibilidades externa) que no es la fuente original del
descritas anteriormente (Fig. 3.11c) reflujo. En este caso, la vena safena drenaje
puede convertirse en s incompetente (Fig.
Estas tres variantes son comunes en la
4.16a, b), pero tambin puede llevar a la
regin de la vena accesoria posterior de la
antergrada volumen de reflujo en las venas
pantorrilla (anteriormente posterior vena
profundas a travs de su unin. Este puede
arco) y el tibial posterior venas perforantes
ser el precursor de la situacin descrita
(anteriormente Cockett venas perforantes).
anteriormente con el reflujo a travs de
3.4.3 La reentrada de un afluente en una ambas uniones safena (. Sect 3,3). Refluxive
vena safena conexiones entre los troncos safena son
confusas cuando se trata de evaluar la
Hay varias variantes posibles: hemodinmica. Se debe prestar especial
un afluente desemboca en la misma vena atencin a estos communicans de rama
safena de la que ha recibido el reflujo ms durante el examen.
arriba. El segmento que interviene de vena 3.4.4 La reentrada de un afluente A travs
safena es generalmente refluxive (no de una red venosa de mal drenaje
siempre), as como su parte distal (Fig.
4.11a). Otra posibilidad es que la vena
safena lleva la sangre antergrado refluxive
De vez en cuando, una vena perforante
a un mayor vena perforante o unin.
dilatado no puede ser identificado en el
extremo de un afluente varicosa. Esto es
comn con varices reticulares que se
encuentran alejados de la distribucin
anatmica de los troncos safena, por
ejemplo, los lados laterales y posterior del
muslo y la parte lateral de la pantorrilla.
varices reticulares son parcialmente parmetros arteriales deben incluirse en la
intradrmica y minuto y forman una red evaluacin cuantitativa ya que influyen en la
venosa antiesttico. Que drenan en las hemodinmica venosa. Por esta razn, una
venas perforantes que no son visibles relacin se puede calcular para el flujo
clnicamente o en la ecografa. Flujo / reflujo venoso y arterial de volumen en la vena
en las venas reticulares es muy lento y femoral comn y la arteria femoral comn,
apenas medible en la ecografa (Sec. 3.2.3). respectivamente. Esta relacin se llama el
ndice de flujo arterial venosa (VAFI).
3.5 ndice de flujo arterial venosa
caudal volumtrico (VF) se mide en el
(VAFI)
paciente relajado, tumbado, con la pierna
La determinacin del grado de severidad de girada hacia poco para calles y la cabeza
la enfermedad hemodinmica venosa puede apoyada en una almohada. Mientras se
ser til para la planificacin del tratamiento y toman las mediciones, es importante que el
la documentacin. La primera opcin no paciente debe respirar con calma y que la
invasiva para la medicin cuantitativa de los vena no debe ser comprimido por una
parmetros hemodinmicos es el ultrasonido presin excesiva de la sonda sobre la piel.
dplex. Esto puede medir la velocidad de
Los dimetros de la arteria femoral comn y
flujo de sangre en una vena. Este parmetro
la vena femoral comn se miden entonces
puede ser empleados para el clculo del
en vista transversal. El caudal se mide en
caudal (l / min) multiplicando la velocidad
vista longitudinal.
promedio del flujo sanguneo (cm / s) por el
rea de seccin transversal de la vena. rea Artera
transversal = r2 o d2 / 4. Una vez
Se recomienda medir el flujo a travs de
que el dimetro (d = 2r) se mide mediante la
pulsos de va- rias para calcular la velocidad
colocacin de los cursores en la mquina, la
media promediada en el tiempo (TV). Esta
velocidad promediada en el tiempo medio
funcin se suele con- figuraba en la mquina
(TAMV) y caudal (VF) se calculan y se
(Fig. 3.12a).
muestran en la pantalla de forma automtica.
La vena femoral comn puede ser tomado
como un recipiente de representante de la
que el flujo de volumen se puede medir. flujo
de volumen tambin se puede medir en la
vena safena (Lattimer et al. 2012a). .
Conclusiones continuacin, se pueden hacer
en la hemodinmica venosa que sale de la
pierna afectada.
 Higo. 3.12 vista longitudinal de la ingle
con la medicin de la velocidad media
promediada en el tiempo en el
paciente acostado con el fin de calcular
el VAFI. El dimetro se mide
longitudinalmente por el bien de la
claridad. Normalmente, esto se debe
medir en vista transversal. (A) la vena
femoral comn, (b) de la arteria
femoral comn (ndice de flujo arterial
venosa VAFI) Derecho de Autor.

Vena / min o cm / s, en el sitio del dimetro del

vaso de medida (d). El flujo de volumen (VF)
El patrn de flujo tpico es lento y
en cada recipiente se calcula a partir de los
relativamente constante, modulada por la
dimetros y velocidades de flujo utilizando la
respiracin. Se debe medirse durante varios
siguiente frmula:
segundos y luego la media calculada como
con la arteria (TAMV, Fig. 3.12b).
Dado que la arteria y la vena de flujo en
direcciones opuestas, el flujo en la vena
aparece como un valor negativo. Debe ser
tratado como positivo para el clculo de la Si el flujo de volumen en la vena femoral
VAFI. La velocidad de flujo se da en m / s, m comn y la arteria femoral comn se
designan AGV y VFL, respectivamente, a la intervencin. La influencia de la
continuacin: intervencin sobre la hemodinmica es visto
despus de slo unos pocos das en que los
altos valores preoperatorios vuelvan a la
normalidad.
La naturaleza no invasiva de ultrasonido en
la medicin de VF es una clara ventaja en
comparacin con las tcnicas de medicin
invasivos.
Validacin de la VAFI
Para aclarar la forma adecuada VAFI es
para medir la severidad hemodinmica de
una enfermedad venosa, el ndice se midi
en pacientes con diferentes enfermedades
venosas en diferentes condiciones. Se
demostr que con venas varicosas
primarias, se midieron valores
significativamente ms altos que los
encontrados en sujetos sanos (Kahle et al.
2003). Un patrn similar se encontr en los
pacientes con el sndrome de postrombtica
comparacin con sujetos sanos (Kahle et al.
2003) y que el nivel de la VAFI valores
correlaciona con la gravedad clnica de la
enfermedad. En los estudios anteriores, se
encontr que los sujetos con venas sanas
para tener un promedio 1.0 VAFI. Esto
puede interpretarse en el sentido de que
hay un punto de equivalencia entre el flujo
arterial por unidad de tiempo y el flujo
venoso correspondiente por unidad de
tiempo.
Los altos valores VAFI encontradas en
pacientes varicosas pueden ser un ndice
En sujetos con venas sanas, la VAFI es de recirculacin que normaliza despus de
1.0. En pacientes con insuficiencia la intervencin.
Con respecto a la fiabilidad de los
hemodinmicamente significativa, la VAFI
resultados de la medicin, se demostr que
aumenta> 1.2. Se puede incluso aumentar
el VAFI mantuvo estable tanto durante el
hasta 2,0 (Kahle et al., 2003). examen ininterrumpido durante 1 h y
Esto significa que el flujo en la vena femoral durante 3 das consecutivos (Kahle et al.
es mucho mayor que el flujo arterial en la 2003). El VAFI es un parmetro repetible,
pierna. Esto se produce cuando hay un bucle sensible para la hemodinmica venosa que
ha sido confirmado con tcnicas de RM
de recirculacin.
moderna contraste de fase (Rudolphi 2012
El VAFI tambin es muy til para medir la en el Apndice 2)
situacin hemodinmica antes y despus de
Clasificaciones basados en la ecografa de las venas
varicosas 4
germanfona. Si se utiliza en combinacin
con la clasificacin de CVI de Widmer, ha
Resumen del captulo
mejorado significacin clnica y ayuda a
enfermedad varicosas presenta una notable guiar el pronstico. Esto se debe a la
variedad de formas y expresiones clnicas. aparicin clnica de la cantidad y distribucin
La expresin morfolgica de la enfermedad, de las venas varicosas tiene poca relacin
especialmente en pacientes con afluentes con la expresin de la enfermedad en los
muy grandes y visibles rara vez se troncos safena (Lattimer et al.
correlaciona con su importancia clnica. Del
2012). La clasificacin tiene muchas
mismo modo, la ulceracin puede ocurrir sin
ventajas y es tan bueno como muchas otras
ningn tipo de venas varicosas visibles y
clasificaciones existentes.
slo un tronco safena reflujo.
Hach originalmente bas su propuesta sobre
Muchos de los sistemas de clasificacin de
la evaluacin de un phlebogram. Esta
las venas varicosas han sido publicados
clasificacin se refiere slo a la
(Eklf et al.
incompetencia principal de las venas
2004; Hach y Hach-Wunderle de 1994 en el safenas. No es una clasificacin que se debe
Apndice 2; Nicolaides 2000). Algunos utilizar para las venas varicosas que ocurren
considrese el resultado, otros la morfologa como resultado de una trombosis venosa
clnica y un poco de ambos. La clasificacin profunda y el sndrome post-trombtico.
es aconsejable para la evaluacin clnica y Desde flebografa ha sido sustituido por
los estudios epidemiolgicos sobre la ecografa dplex, el sistema de clasificacin
severidad y la progresin de la enfermedad. se actualiza para acomodar el avance en el
Tambin se requiere para las comparaciones diagnstico (Mendoza 2013). Esto se
entre las diferentes modalidades de presenta a continuacin.
tratamiento y prcticas flebologa.
4.1.1 circuito de recirculacin
Este captulo examina las caractersticas
Hach define cuatro secciones para el circuito
morfolgicas, anatmicas y fisiolgicas en
de recirculacin (Hach y Hach-Wunderle
las clasificaciones es necesaria la ecografa
1994). Se explican a modo de ejemplo en la
dplex en el proceso de evaluacin.
gran vena safena (Fig. 4.1).

4.1 Clasificacin de Hach

safena de Primaria
Incompetencia
El sistema de clasificacin de la
incompetencia de la vena safena propuesto
por Hach y Hach- Wunderle (1994 en el
Apndice 2) se ha establecido en el mundo
 segunda Seccin
En estudios flebologa mayores, se crea que
la sangre siempre entr en un afluente
varicosas en el punto de reflujo distal. Esta
es la segunda seccin del circuito de
recirculacin. Estos afluentes se encuentran
ms frecuentemente en el extremo de la
parte refluxive de la vena safena. Se les
llama afluentes varicosas incompetentes. Sin
embargo, en los estudios dplex, esto no
siempre es el caso, ya que 1 de reflujo
puede drenar a travs de las venas
perforantes profundas sin un afluente
refluxive intervenir.
tercera Seccin
Higo. 4.1 El circuito de recirculacin. Las
venas con flujo antergrado se muestran en La sangre de los afluentes varicosas
las venas superficiales azules, refluxive en incompetentes fluye a travs de las
las venas perforantes rojo y afectados por la diferentes venas perforantes en las venas
recirculacin en violeta. La direccin del flujo profundas.
de recirculacin est marcado con flechas cuarta Seccin
(punto PI proximal de reflujo, DI punto de
reflujo distal, GSV vena safena mayor, SSV Aqu es donde las venas profundas
pequea vena safena). Las secciones de completar el circuito. flujo antergrado se
recirculacin son incompetentes 1 vena produce de nuevo al principio del bucle de
safena interna, 2 afluentes incompetentes, 3 recirculacin.
drenaje a travs de la vena perforante (s) y 4 Hach distingue diferentes formas de la
venas profundas de autor: [Autor] incompetencia de la fuente de reflujo
proximal:

Primera seccin La incompetencia completa

Se extiende desde el extremo proximal hasta Si el reflujo pasa directamente a travs de la

el punto de reflujo distal y por lo tanto unin safeno-femoral, de la vena femoral
consiste en la seccin refluxive de la vena comn en la gran vena safena o la vena
safena mayor. La fuente de reflujo proximal popltea en la vena safena, la situacin es
es el punto donde la vena safena empieza a una de incompetencia completa (Fig. 4.2).
llenar refluxively. Es el punto ms alto de Aqu las venas safenas se llenan por el flujo
reflujo en la vena safena (Fig. 4.1). El punto retrgrado a travs de una vlvula de
de reflujo distal es donde el flujo de sangre terminal y preterminal incompetente.
sale refluxive la vena safena. Distal a este La incompetencia incompleta
punto, la gran vena safena es competente
(Fig. 4.1). Si la vlvula terminal es competente y la
vena safena se llena de otra fuente refluxive,
la incompetencia se describe como
incompleto (Fig. 4.3).
Hach divide recirculacin en compensado y
no compensado. La distincin depende de la
condicin de las venas profundas:
compensada recirculacin
Si las venas profundas de la pierna,
especialmente la femoral y poplteo, son
competentes y no dilatado, entonces no se
compensa de recirculacin.
La recirculacin no compensada
Si las venas profundas de la pierna,
especialmente la femoral y poplteo, se
dilatan e incompetente, entonces no hay
recirculacin no compensada. En esta
situacin, hay popltea secundaria y la
incompetencia de la vena femoral.
incompetencia secundaria de las venas
profundas requiere una definicin precisa.
Una distincin debe ser hecha entre los
flujos de retorno de las venas profundas a
travs de un terminal de vlvulas
incompetentes en las venas superficiales
(ver Fig. 4.2) y una vena profunda realmente
incompetente, con vlvulas que se han
convertido en segundo lugar incompetente
debido a la sobrecarga de volumen.
Higo. 4.2 reflujo de las venas profundas en un incompetencia
completa de la vena safena mayor. (A) vista longitudinal a
travs de la ingle izquierda de un paciente de pie. La vena
femoral comn est a la izquierda con la unin safeno-
femoral en el centro. Durante la sstole muscular, hay un
flujo antergrado en la gran vena safena, la unin del fmur
sapheno- y la vena femoral comn. (B) vista idntica 2 s
despus, durante la distole muscular. La unin safeno-
femoral es refluxive con un terminal de vlvulas
incompetentes. La fuente del reflujo llenado de la vena
safena mayor es la vena femoral. En el paciente de pie, la
sangre fluye desde la vena femoral encima de la unin
safeno-femoral en la gran vena safena. Estos resultados son
similares con una maniobra de Valsalva. (C) transversal vista
a travs de la ingle en la distole muscular. Hay reflujo de la
vena femoral a travs de la unin safeno-femoral y en la gran
vena safena. Una vez ms, esto es similar a las apariciones
despus de una maniobra de Valsalva Copyright: [Autor]
 (28%) cuando la fuente de la de reflujo es de
venas perforantes refluxive y posterior
(dorsal) de tipo (17%) con una fuente de
reflujo de la vena femoropopltea o la vena
safena accesorio posterior.
Sobre la base de criterios de ultrasonido
dplex, la fuente de reflujo en la
incompetencia incompleta puede
diferenciarse en funcin de:
Fuente de Reflujo
Curso del reflujo en la vena safena sin
pasar por el terminal de vlvulas competente
Las siguientes son las posibles fuentes de
reflujo en los casos de incompetencia
incompleta:
venas de la pelvis tipo plvica (ver. Fig. 4.4)
Higo. 4.3 incompetencia incompleta de la Perforacin venas perforantes tipo (ver Fig.
4.5) Pequeo vena safena Pequeo tipo
vena safena. (A) transversal vista a travs de
safena ver vena Fig. 4.6)
la ingle izquierda. Durante la sstole
afluentes saludables de tipo reticular (vase
muscular, hay un flujo antergrado en la Fig. 4.7)
gran vena safena. (B) Durante la distole
muscular, no hay reflujo de la vena femoral
porque la vlvula de terminal es competente. El reflujo de estas fuentes puede llegar a la
En este caso, la vena pudenda es la fuente vena safena interna a travs de las
del reflujo con relleno retrgrado de la gran siguientes conexiones:
vena safena Copyright: [Autor]
Directo Vena perforante en
4.1.2 vena safena el conducto de
Hunter
4.1.2.1 Primera Seccin, proximal (anteriormente
Dodd, Hunter) o una
Fuente de reflujo
vena perforante
Hach distingue entre incompetencia paratibial (tipo Boyd
completa e incompleta basado en la fuente plvica (Fig. 4.4)
de reflujo. Con el reflujo de las venas A travs de un tipo plvica
profundas a travs de la unin safeno- afluente de la unin Perforacin de tipo
safeno-femoral (perforadores dorsal
femoral y la terminal de vlvulas
posterior a travs de del muslo,
incompetentes, la incompetencia es
la vena safena anteriormente Hach
completa. Con una vlvula terminal de reflujo accesoria posterior vena perforante)
competente y al final de la vena safena Tipo de pequea
mayor, la incompetencia es incompleta. vena safena a travs
Dependiendo de la fuente de la sangre de la extensin
refluxive, stos se clasifican en tipo de craneal de la vena
afluente (55%), la perforacin de tipo vena safena externa de
Giacomini
 anastomosis competente en la pierna
Anterior a travs del Tipo de pequea iii El punto de reflujo distal est por
tipo anterior de la vena safena debajo de la rodilla. El reflujo sale de la
pelvis vena safena tipo de perforacin vena safena mayor en algn momento
accesorio distal a tipo reticular de la pierna
travs de un afluente iv Toda la vena safena mayor es reflexiva
en la pantorrilla A hasta el tobillo
travs de muchos La frecuencia de las diversas clases ha sido
afluentes sanos en investigado por Hach usando flebografa
el curso de la vena (Tabla 4.1, izquierda) y por el uso de la
4.1.2.2 Primera Seccin: Curso de la ecografa dplex Mendoza (Tabla 4.1,
La vena safena derecha). El ltimo fue de una evaluacin en
547 piernas con la incompetencia safena
En 16,6% de los casos, el anlisis de reflujo completa de un terminal de vlvulas
grandes venas safenas ha revelado que incompetentes. El reconocimiento de la vena
puede existir al menos un segmento safena mayor refluxive de un afluente
competente entre dos segmentos de reflujo. refluxive puede ser difcil.
El segmento competente est situado entre
el punto de reflujo proximal y distal
(Mendoza 2002 en el Apndice 2). En estos
casos, el reflujo sale de la vena safena por
un afluente y vuelve a entrar en la gran vena
safena ms abajo (Fig. 4.8). Esta variante se
llama incompetencia segmentaria. Puede
ocurrir dos o tres veces a lo largo del curso
de la vena safena mayor.
4.1.2.3 Primera Seccin:
Distal reflujo Punto El punto de reflujo distal
determina la clase de Hach (I-IV). Este es el
punto en el que el reflujo sale de la vena
safena mayor interfascial y llena un afluente
varicosa. Alternativamente, se puede entrar
en las venas profundas a travs de una vena
perforante. La gran vena safena distal a este
punto es competente en su extensin hasta
el tobillo (Fig 4.9.):
I El reflujo se llena la vena safena y
luego inmediatamente fluye hacia
abajo uno de los afluentes de la unin
safeno-femoral. Por tanto, la gran vena
safena se refluxive solamente en la
regin de unin. El reflujo luego sale la
vena safena en la ingle donde
permanece competente ms abajo.
II El punto de reflujo distal est en el
muslo. La vena safena mayor es
Higo. 4.4 incompetencia incompleta del tipo plvica. (A) tipo Junction afluente demuestra el
reflujo de la vena epigstrica superficial con una unin safenofemoral competente, (b) la
incompetencia incompleta de la posterior .Tipo plvica, (c) la incompetencia incompleta del tipo
anterior de la pelvis (AASV anterior vena safena accesoria, GSV vena safena mayor, SSV
pequea vena safena) Derechos de autor: [Autor]

Higo. 4.5 incompetencia incompleta del tipo de perforacin. (A) el tipo de perforacin directa que
demuestra una conexin directa con la vena perforante en el conducto de Hunter (anteriormente
Dodd), (b) posterior de tipo perforante, (c) el tipo de perforacin distal de autor: [Autor]
Por lo tanto, los siguientes criterios pueden El tributario no est protegido por una
ayudar a definir el punto de reflujo distal: fascia. Queda epifascial lo largo de su curso
hacia abajo.
La vena safena mayor refluxive sigue un
curso clsico recta en el compartimiento de El punto de reflujo distal establecido
la fascia donde el "ojo safena" es visible en mediante los criterios de ultrasonido dplex
la vista transversal (Fig. 7.32). dadas anteriormente es suficiente para
determinar la clase de Hach para un informe
El afluente refluxive es a menudo tortuoso
al mdico de cabecera y para una
hasta que perfora la fascia y se conecta con
evaluacin general. Informacin adicional
la vena safena.
sobre el curso de la vena safena slo es
relevante para la planificacin del
tratamiento.
distal de este punto, la gran vena safena no
es refluxive y puede tener una repentina
reduccin en el calibre de la imagen de
ultrasonidos (Fig. 7.34) en.

Higo. 4.4 incompetencia incompleta del tipo plvica. (A) tipo Junction afluente demuestra el
reflujo de la vena epigstrica superficial con una unin safenofemoral competente, (b) la
incompetencia incompleta de la posterior Tipo plvica, (c) la incompetencia incompleta del tipo
anterior de la pelvis (anterior AASV accesorio de la vena safena, GSV vena safena mayor, SSV
vena safena externa)
Higo. 4.5 incompetencia incompleta del tipo de perforacin. (A) el tipo de perforacin directa que
demuestra una conexin directa con la vena perforante en el conducto de Hunter (Anteriormente
Dodd), (b) posterior de tipo perforante, (c) el tipo de perforacin distal de autor.

Higo. 4.6 incompetencia incompleto de la letra pequea vena safena. (A) posterior,
(B) distal.
Higo. 4.7 unin safeno-femoral competente. antergrada
la sangre de los tributarios sanos (azul) y la vena safena accesoria posterior (*) drena en la vena
safena, que luego refluye hacia abajo. No hay ninguna conexin patolgicamente refluxive con el
sistema venoso profundo.
4.1.2.4 Seccin Segunda
La segunda seccin de recirculacin se refiere a los afluentes varicosas incompetentes. Se
describe por Hach pero todava no dividida en clases. La morfologa y la presencia de afluentes
pueden tener influencia en el tratamiento de la incompetencia de la vena safena. Su eliminacin
se ha demostrado por algunos autores para hacer que la competencia en los troncos de safena
(Pittaluga y otros, 2009;. Zamboni et al., 2010).
El segundo componente de la recirculacin no es siempre evidente. El reflujo puede fluir
directamente de la primera seccin (vena safena) a la tercera (vena perforante). Si existen
afluentes varicosas incompetentes, que a menudo estn en el punto de reflujo distal. Si hay
incompetencia completa de la vena safena mayor con el reflujo por debajo de la rodilla de
drenaje a travs de la vena perforante paratibial (anteriormente Boyd), a continuacin, un
afluente varicosa se puede encontrar en el muslo (Fig. 4.10). A veces, la incompetencia de la
vena safena interna no termina con el paso de la sangre de la vena safena para el afluente en el
muslo. Se puede seguir por la gran vena safena ms all del afluente incompetente visible. En
este caso, el drenaje a travs del perforador define la clase de Hach.
4.1.2.5 Seccin Tercera
Las venas perforantes de reingreso comprenden la tercera seccin. Hach asigna particular
importancia a la vena perforante tibial posterior (antes Cockett), sin ms definicin.

Higo. 4.8 (a) segmentaria incompetencia de la vena safena mayor con el reflujo que surge
inicialmente a travs de la unin safeno-femoral. Desde all, el reflujo entra en un afluente en el
muslo dejando un segmento competente de la vena safena mayor entre la rodilla y la mitad del
muslo. A continuacin, se vuelve a llenar refluxively del afluente por debajo de la rodilla y luego
reenva este reflujo para un grupo de venas varicosas ms abajo. (B) Esta situacin puede
deducirse clnicamente cuando hay dos grupos varicosas a lo largo del curso de la vena safena
como se ve en la ilustracin. La vena safena mayor es refluxive por encima de la flecha 1,
competente entre las flechas 1 y 2, refluxive entre las flechas 2 y 3 y competente, una vez ms
por debajo de la flecha 3 de autor: [Autor]
Higo. 4.9 Esquema de las cuatro clases de reflujo de la vena safena de acuerdo con la ubicacin
del punto de reflujo distal (fuente). (A) fuente de reflujo distal dentro de una terminacin anormal
dilatacin de la vena safena mayor. En este ejemplo, el punto de reflujo distal es la terminacin
de la vena safena accesorio anterior (Hach I). (B) fuente de reflujo distal en la regin del muslo
(Hach II). (C) En el tramo inferior (Hach III). (D) En el pie (Hach IV) (De Hach y Hach-Wunderle
de 1994 en el Apndice 2) Derechos de autor: Springer.

Tabla 4.1 Frecuencias de las clases establecidos por Hach flebografa y ultrasonido
Higo. 4.10 incompetencia completa de la vena safena en la clase III Hach. El reflujo llena un
afluente incompetente en el muslo. La vena safena mayor es el ive reflux- a la vena perforante
paratibial (anteriormente Boyd), donde el reflujo fluye en el sistema profundo de autor: [Autor]
El proceso de re-entrada se define como las Si slo hay un flujo hacia el exterior a travs
venas que drenan ING perforat- sangre de de una vena perforante, entonces este es o
las venas superficiales refluxive en las venas bien la fuente de reflujo proximal o
profundas durante la distole secundaria a una obstruccin venosa
musculoesquelticos lar (cap. 9). profunda causada por el sndrome post-
trombtico (PTS). En cualquier caso, la vena
En las primeras etapas de la insuficiencia
perforante no se forma el tercer componente
venosa, la vena perforante en la pantorrilla
del circuito de recirculacin. varices
sirve como punto de re-entrada para la
secundarias causadas por el sndrome post-
sangre de recirculacin. A medida que
trombtico rara vez son parte de una
aumenta el volumen de reflujo, tambin lo
recirculacin.
hace el calibre de la vena perforante.
4.1.2.6 Seccin Cuarta
Con un volumen de recirculacin grande, la
vena perforante se vuelve muy dilatada y ya Las venas profundas de la pierna
no puede ser cerrado por la contraccin comprenden la cuarta seccin del circuito de
muscular. Esto provoca un flujo hacia el recirculacin. La recirculacin de sangre a
exterior durante la sstole muscular, que travs de las venas superficiales
drena hacia el interior de nuevo durante la incompetentes debe ser transportado por las
distole musculares (arts. 3.4 y 9.3.2). Esta venas profundas, adems de su flujo
situacin puede causar dilatacin con reflujo sanguneo nativo. Si hay un gran volumen de
secundario en las venas profundas recirculacin, las venas se dilatan para
denominan una recirculacin no formar insuficiencia venosa profunda
compensada. secundaria (ver. Cap 14).
4.1.3 Pequeo vena safena
Los mismos principios se aplican para la proximal. formas completas de recirculacin
gran vena safena. Hay cuatro secciones, con son aquellos en los que el reflujo de la vena
fuentes de reflujo proximal y distal de la popltea entra en la vena safena externa a
primera seccin. travs de un terminal de vlvulas
incompetentes (vase tambin la seccin.
2.5.1 y la Fig. 2.31a-d).
4.1.3.1 Primera Seccin: proximal
incompetencia incompleta se produce
Fuente de reflujo cuando la fuente de reflujo no pasa por el
terminal de vlvulas competente de la vena
Como se describi anteriormente, la safena externa y entra ms abajo. Las
incompetencia completo e incompleto se posibles fuentes de reflujo corresponden a
puede definir el tipo de la fuente de reflujo los descritos para la gran vena safena.

Higo. 4,11 incompetencia incompleta de la vena safena del tipo plvico. (A) En el tipo posterior
de la pelvis, el reflujo de la pelvis fluye hacia abajo a travs de las venas en el lado interno del
muslo y los labios para satisfacer la vena safena accesorio posterior. (B) En el tipo lateral de la
pelvis, el reflujo de la pelvis fluye hacia abajo a travs de las venas en la parte anterior del muslo
para satisfacer la anterior vena safena accesorio. Este se enrolla alrededor de la cara lateral de
la pierna (lnea interrumpida a la derecha y volver a entrar en la ilustracin de la izquierda) para
llenar la pequea vena safena Copyright: [Autor]
Higo. 4.12 incompetencia incompleto de la vena safena externa del tipo de perforacin. (A) El
tipo de perforacin es directa de la vena perforante sleo (antes de mayo). (B) La posterior
perforacin de tipo de la parte posterior del muslo (Hach). (C) El tipo de perforacin distal, donde
la vena perforante llena la pequea vena safena en la pantorrilla a travs de afluentes
intermedios de autor: [Autor]
Bajo el supuesto de que la unin
safenopopltea es competente y que la vena
Las siguientes son posibles fuentes
safena es refluxive en su curso, la siguiente
originales de reflujo con la incompetencia
clasificacin de incompetencia incompleta de
incompleta:
la vena safena se sugiere que se basa en la:
venas de la pelvis de tipo plvico (ver
Fuente de Reflujo
Fig. 4.11)
Curso de reflujo en la vena safena externa Perforante venas perforantes tipo (ver
sin pasar por el terminal de vlvulas Fig. 4.12)
competente Gran vena safena Great tipo vena
safena (ver Fig. 4.13)
Higo. 4.13 incompetencia incompleto de la vena safena externa de la gran vena safena tipo. (A)
En el posterior (dorsal) gran tipo vena safena, la vena safena mayor llena la vena safena a
travs de la vena safena accesorio posterior y la extensin craneal de la vena safena (Giacomini
anastomosis). (B) En la gran vena safena distal tipo, la gran vena safena llena la vena safena
externa a travs de un afluente en la pantorrilla. (C) En la gran vena safena lateral tipo, la gran
vena safena llena la vena safena externa a travs de la parte anterior de la vena safena
accesoria lateralmente Copyright: [Autor].

El reflujo de estas fuentes puede llegar a la Si el reflujo de las venas de la pelvis llega a
vena safena externa a travs de las la vena safena a travs de una recirculacin
siguientes conexiones: de la gran vena safena, entonces la pierna
tendr incompetencia en ambos troncos
Directo Sleo venas
safena. Esto se llama la "incompetencia
perforantes (antes de
incompleta de la vena safena interna, el tipo
mayo)
Dorsal a travs de la tipo plvica tributario con la incompetencia incompleta de
extensin craneal de Tipo de perforacin la vena safena externa, distal gran tipo vena
la vena safena (perforante Hack) safena" (Fig. 4.14).
externa (vena de Gran tipo de vena
Giacomini) safena
Lateral a travs de la tipo plvica
vena safena Gran tipo de vena
accesorio anterior safena
Distal a travs de un Gran tipo de vena
afluente en la safena (afluente de
pantorrilla medial) de tipo
perforante
 raros es la seccin hipoplsico o aplsica
proximal. En esta situacin, cualquier
incompetencia de la seccin distal sera una
incompetencia incompletos.

4.1.3.3 Primera Seccin: Distal reflujo Point

Hach clasificado incompetencia de la vena
safena en tres clases, de acuerdo con la
posicin de la fuente de reflujo distal (Fig
4.15.).
I El reflujo sale de la vena safena
externa en el rea inmediata de la
unin safenopopltea
II El reflujo sale de la vena safena
externa en su curso abajo de la
pantorrilla

III Toda la vena safena externa es

refluxive
Higo. 4.14 incompetencia incompleto de la En ocasiones, la ecografa dplex puede
vena safena interna, el tipo tributario con la revelar afluentes refluxive que se rompen a
incompetencia incompleta de la vena safena travs de la fascia en la fosa popltea. Este
externa, distal gran tipo vena safena es un afluente directo de reflujo de la parte
Copyright: [Autor] superior refluxive de la pequea vena
safena. Este patrn de afluentes varicosas
incompetentes extrafascial es tambin una
4.1.3.2 Primera Seccin: Curso clase de Hach I (Fig. 4.16).

Pequeo de la vena safena Normalmente,

no hay segmentos extrafascial o aplstica en
el curso de la vena safena externa. Es
totalmente intrafascial. Slo en casos muy
Higo. 4.15 rutas de recirculacin en la vena safena externa. (A) El reflujo que sale de la vena
safena externa en la regin safenopopltea (Hach I). (B) El reflujo de salir de la pequea vena
safena ms abajo en la pantorrilla (Hach II). (C) Toda la vena safena externa es refluxive (Hach
III) (Desde Hach y Hach-Wunderle de 1994 en el Apndice 2) Derechos de autor: Springer
 Higo. 4.16 (a) de clase I Hack
con el tributario extrafascial;
(B) stos se ven clnicamente
como un pequeo grupo de
venas varicosas en la fosa
popltea Copyright: [Autor]

4.2 Derivacin Franceschi Franceschi divide las venas de las piernas

Clasificaciones superficiales en dos sistemas distinguibles
morfolgica y funcionalmente, las venas
En 1988, public Franceschi el mtodo safenas y los afluentes. Los diferentes
CHIVA para el tratamiento de venas de las sistemas se denominan con la palabra
piernas. Se basa en un anlisis de la circuito francesa "rseaux", es decir, redes: R1, R2 y
de recirculacin utilizando criterios R3 (Figura 4.17.). La fascia safena es el
hemodinmicos-fisiolgica. Esto difiere de lmite entre R2 (venas safenas) y R3
Hach que describe principalmente una (tributarios).
clasificacin morfolgica (Franceschi 1993
para la versin en Ingls). La red R1 consiste en el sistema de venas
profundas y las venas perforantes que son
Para aplicar el mtodo CHIVA de todas las venas corriendo debajo de la fascia
tratamiento, es esencial para entender la muscular.
clasificacin de rutas de recirculacin en los
llamados tipos de derivacin (Mendoza 2002 La red R2 consiste en las venas
en el Apndice 2). Estos fueron revisados superficiales, corriendo entre la fascia del
por ltima vez en la Conferencia Anual de msculo y la fascia safena. Son interfascial.
2002 en Teupitz. Las grandes y pequeas venas safena
pertenecen a la red R2. Dado que los
4.2.1 Las redes venosas segmentos proximales de la parte anterior y
venas safenas accesorias posteriores
siempre se ejecutan interfascially, tambin
pertenecen, en parte, a la red R2. En
muchos pacientes, la extensin distal de la con las declaraciones de consenso. Sin
vena safena accesorio posterior, la vena embargo, hay que tener en cuenta que esta
femoropopltea y la extensin craneal de la es una de recirculacin y no una derivacin
vena safena, con o sin la anastomosis clsica.
Giacomini, ejecute en el compartimiento
Los tipos de derivacin distinguir qu redes
fascial hasta la fosa popltea. En ese caso,
de I estn involucrados en la recirculacin y
tambin pertenecen a la red R2.
en qu orden. En otras palabras, es
necesario definir el origen de la sangre, a
travs del cual venosa red se ejecuta el
La red R3 consiste en todos los afluentes
reflujo y en especial a las conexiones de la
que corren epifascially, en el tejido graso
re-entrada venas perforantes. Slo dilatada
subcutneo, independientemente de su
reingreso venas perforantes se tienen en
dimetro.
cuenta en la definicin de los tipos de
En una pierna sana, la sangre fluye siempre derivacin. Por ejemplo, se sabe que hay
a partir de una mayor R a uno inferior, por una serie de venas perforantes lo largo de la
ejemplo, de un afluente a una vena safena vena safena mayor. Sin embargo, si no se
(R3 R2) o directamente a una vena dilatan, que no estn involucrados para dar
perforante (R3 R1) o de una vena safena cabida al volumen adicional de sangre de la
en una vena profunda (R2 R1). A partir de vena refluxive. Por lo tanto, son irrelevantes
entonces, la sangre permanece en la red R1 para la recirculacin y la clasificacin de
fluye hasta el corazn. derivacin.
En las formas complejas de recirculacin con
anidada, la repeticin de los circuitos, la
4.2.2 Principios de derivacin clasificacin de derivacin se basa en la
recirculacin director. Este es el punto en el
que la mayor proporcin de la sangre de
Una vena varicosa indica la presencia de recirculacin pasa de un menor a un mayor
recirculacin. Esto fue descrito originalmente R. Esta suele ser la fuente de reflujo ms
por Trendelenburg en 1891. Franceschi alto y por lo tanto probable que sea la unin
divide estas recirculaciones en tipos de safeno-femoral o una vena perforante.
derivacin de acuerdo con los segmentos de
vena implicados (Franceschi 1993). Las derivaciones se pueden dividir en las
derivaciones cerradas y abiertas. Una
La seleccin de la palabra "shunt" como un derivacin cerrado representa la clsica
trmino que describe un circuito de situacin de recirculacin: una fuente de
recirculacin venosa es algo engaoso en reflujo, un camino reflujo superficial, un
Ingls, ya que no es una verdadera punto de re-entrada y una circulacin hacia
derivacin definido como un corto circuito arriba en la vena profunda para volver al
entre arteriales y venosos o sistemas comienzo de la recirculacin, a la fuente de
vasculares. En Francia, Italia y Espaa, el reflujo. Uno de los eritrocitos podra repetir
cortocircuito se llama una "desviacin" por lo esta recirculacin ms de una vez sin salir
que pareca apropiado en el momento de de la pierna.
reservar la palabra para describir la
derivacin de recirculacin en las venas Una derivacin abierta se produce cuando el
varicosas. Este trmino fue adoptado ms camino con la circulacin hacia arriba no
adelante a nivel internacional para cumplir est trayendo la parte posterior de la sangre
al origen de la recirculacin. Este se puede directamente de la
encontrar en caso de afluentes refluxive de vena safena. afluentes
una vena safena con el drenaje a travs de Refluxive tambin
la otra vena safena (ver Fig. 4.24C). En caso pueden estar
de obstruccin venosa profunda, presentes, pero su
encontramos shunts abiertas como el bypass ligadura no impedir la
recirculacin.
para las venas profundas (ver Fig. 15.1b). La R2R3R2
II Varicosas afluente
sangre de la vena profunda (R1) cambia el or R1
llenado por reflejo de
nivel en R2 (fuente de reflujo) a travs de un la vena safena.
perforador y fluye hacia arriba en la R2 slo drenaje Tributaria
para entrar en la vena profunda hacia arriba. puede ser en la misma
De acuerdo con los niveles de R, tenemos vena safena, la otra
una derivacin (R1-R2-R1) -, pero sin vena safena o
recirculacin, slo una derivacin para el directamente en un
sistema venoso profundo. Franceschi llam profundo.
a esta derivacin "shunt vicaria abierta", III R1R2 La recirculacin
R3(R2)R1
derivado de la palabra latina que significa principal de los
vicarius sustituto. drenajes de vena
safena en una vena
Una revisin de los diferentes tipos de profunda slo a travs
derivacin se muestra en la Tabla 4.2, con de uno o ms afluente
su frecuencia en la Tabla 4.3. En la versin (es). No hay drenaje
revisada (Mendoza 2002), "0", se introdujo el safena directamente a
tipo de derivacin para el tipo reticular (Fig. travs de una vena
4.7) de la incompetencia incompleta de la perforante. La ligacin
vena safena se ha descrito anteriormente. del afluente (s)
interrumpe la
Aunque no existe flujo refluxive hacia abajo
recirculacin.
en la parte inferior de la vena safena mayor, R1R3R2R1
VI El reflujo entra en la
esto no representa una recirculacin clsico vena safena de una
ya que el circuito es incompleta. Aparte de vena plvica o
esto, la revisin slo afecta a los tipos de perforacin. El drenaje
derivacin IV-VI. A, descripcin completa principal es en una
detallada de los tipos de derivacin se puede profunda vena a
encontrar en lnea y en la Fig. 4.24. travs de una vena
perforante
Tabla 4.2 Descripcin de los distintos directamente de la
tipos de derivacin (vase tambin la Fig. vena safena. La
4.24) reentrada es anloga
con la derivacin I
Deriv Director de Descripcion R1R3
V El reflujo entra en la
acin escuela R2R3R1
vena safena de una
tipo recirculaci
vena plvica o
n
R1R2R1
perforacin. El drenaje
I La recirculacin
es en una profunda
director se produce en
vena a travs de un
las venas safenas con
afluente. La reentrada
re-entrada a travs de
es anloga con la
una vena perforante
 derivacin III N. D. ningn dato
VI R1R3R1 Las formas raras de
recirculacin sin la Este estudio incluy slo a pacientes con
participacin de las reflujo a travs de la unin safeno-femoral.
venas safena tipos de derivacin II y IV-VI no se produjo
Caractersticas de las patas 989 antes de la
4.2.3 Shunt tipo I intervencin entre 1999 y 2000. La pequea
vena safena se incluy en el anlisis.
Esta recirculacin siempre afecta a las venas
safena (R2). Su fuente es el sistema Por lo general, afluentes R3 tambin se
profundo (R1-R2). La vena safena se llena llenan de la vena refluxive R2, que pueden a
directamente de la unin safeno-femoral o su vez convertirse refluxive y varicosa (Fig.
safenopopltea (Fig. 4.18a) o a travs de una 4.19b). Un punto importante definir el tipo de
vena perforante (Fig. 4.19b). Los principales derivacin I es que el drenaje de la vena
sangre drena de recirculacin en el sistema safena se produce con independencia de
profundo directamente de la vena safena a drenaje tributario adicional (vase tambin.
travs de una vena perforante sin ser Seccin 4.2.9). tipo shunt I con afluentes
desviados a travs de un afluente. La red de refluxive se llama tipo shunt I + II por
R3 no est involucrado en la recirculacin algunos autores. Un tipo shunt I puro sin
director. Por consiguiente, el circuito afluentes refluxive es raro.
principal es de vena profunda (R1), la vena El criterio ms importante es que la sangre
safena (R2) y la vena profunda (R1). se transporta directamente de la vena safena
Tabla 4.3 Frecuencia de los diferentes dilatada por una dilatada vena perforante de
tipos de derivacin en la literatura nuevo en el sistema profundo. venosa
profunda (R1) -junction / perforador de vena
safena (R2) de la vena -perforating a las
venas profundas (R1).
En resumen:
1. Fuente de reflujo de las venas profundas
directamente en la vena safena
2. El reflujo por la vena safena
3. La reentrada a travs de una vena
perforante directamente de la vena safena
Higo. 4.18 En las siguientes figuras, la mente haemodynami- relevante reingreso venas
perforantes se muestran como un punto rojo en un crculo negro en la vena que drenan. La red
R1 es azul oscuro, la red R2 es azul medio y la red R3 es de color azul claro. Los segmentos
refluxive se muestran en rojo. Tipo de derivacin I. (a) R1-R2-R1. (B) la unin safeno-femoral
Competente originario de reflujo de la vena perforante en el canal de los aductores. La red de R3
est involucrado en la forma de un afluente refluxive, pero este no es el drenaje director.
Tambin se le llama tipo shunt I + II por algunos autores Copyright: [Autor]

Higo. 4.19 Derivacin

de tipo II. (A) R2-R3-
R2. (B) Drenaje a
travs de una vena
perforante. Se trata
de una "derivacin
abierta" porque no
hay recirculacin. R2-
R3-R1 Copyright:
[Autor]

4.2.4 Shunt Tipo II slo en las venas superficiales. En

consecuencia, un menor volumen de sangre
Las venas profundas no estn involucrados est involucrado en la recirculacin. El
en shunt tipo II. La recirculacin se produce aspecto clnico general es de afluentes
ligeramente dilatados que slo son 4.2.5 Shunt Tipo III
estticamente indeseable. La fuente de
Como con el tipo de shunt I, la fuente de
reflujo es de una vena safena R2 con flujo
reflujo primario en derivacin de tipo III es
antergrado normal. Esto viene a llenar un
una conexin entre las venas profundas y la
afluente R3 que luego drena de nuevo en la
red R2 (R1-R2). La vena safena se llena
vena safena (Fig. 4.19a) o directamente en
directamente de la vena profunda, ya sea a
una vena perforante
travs de una unin safena o una vena
(Fig. 4.19b). Este ltimo se denomina un perforante. En contraste con la derivacin de
"shunt abierto" porque no hay recirculacin. tipo I, todo el volumen refluxive continuacin,
La sangre no fluye de nuevo a su fuente. pasa a una o ms afluentes (R3). Es los
afluentes R3 que devuelven la sangre a las
En el tipo II derivaciones abiertas, el sistema
venas profundas. Esto puede ocurrir de
no est sobrecargado en volumen debido a
diferentes maneras, ya sea directamente a
la ausencia de un circuito de recirculacin.
travs de una vena perforante (Fig. 4.20a)
Sin embargo, el afluente puede ser
en cuyo caso el afluente puede dividir y
cosmticamente indeseable. Esto es porque
dirigir la sangre a varias venas perforantes o,
se dilata para acomodar la sangre de la vena
alternativamente, de nuevo en una vena
safena relativamente de mayor dimetro.
safena (Fig. 4.20b). La vena safena externa
Independientemente de si hay una tambin puede actuar como una va de
derivacin abierta o cerrada de tipo II, una drenaje (Fig. 4.24h) y convertirse en
inversin del flujo safena se puede producir incompetentes como resultado (Fig. 4.16b)
por encima del punto del afluente
Es importante tener en cuenta que slo las
incompetente flujo de salida. Esto se puede
venas perforantes que se dilatan en la
detectar con el ultrasonido dplex como una
ecografa pueden ser considerados en la
seal dbil en una distancia variable hacia
clasificacin de derivacin. Una estrategia
arriba (Fig. 4.24e, f). La fuente de este reflujo
para diferenciar entre tipos de derivacin I y
no se identifica fcilmente. No es de una
III se describe ms adelante (cap. 4.2.9).
fuente de reflujo proximal resultante de un
cruce con las venas profundas. En cambio, En la derivacin de tipo III, el reflujo se inicia
el goteo de sangre en la vena safena es de en la vena safena haber originado a partir de
afluentes saludables ms arriba. La direccin las venas profundas. A partir de entonces,
del flujo en la vena safena entre los afluentes no fluye de la vena safena en el sistema
saludables y el afluente refluxive es profundo directamente, sino a travs de un
retrgrada de un tramo hasta que afluente intermedio. Este afluente varicosa
desemboca en el afluente refluxive. Uno o es un jugador clave en el circuito de
dos vlvulas incompetentes en la vena recirculacin. Sin ella, no habra ninguna
safena facilitar este proceso (vase tambin recirculacin.
la Fig. 7.49) (Fig. 4.24e, material de f y
En resumen:
adicional en lnea).
1. Fuente de reflujo de una vena profunda
En resumen: directamente en la vena safena
1. Fuente de reflujo de una vena safena en 2. reflujo a travs de la vena safena y un
un afluente afluente
2. reflujo en afluente 3. Re-entrada a travs de un afluente en
3. La reentrada a travs de una vena una vena perforante o vena safena
perforante o vena safena competente
 Higo. 4.20 Derivacin
de tipo III. (A) R1-R2-
R3-R1, (b) R1-R2-R3-
R2-R1 Copyright:
[Autor]

1. Fuente de reflujo de una vena ING

plvica o perforat- en la vena safena
4.2.6 Derivacin tipo IV 2. El reflujo por la vena safena
En el tipo shunt IV, la recirculacin implica la 3. La reentrada a travs de una vena
vena safena. Sin embargo, la fuente de perforante directamente de la vena safena
reflujo no es R1-R2. No hay reflujo travs de
4.2.7 Derivacin Tipo V
la unin o una vena perforante directa. En
lugar de la fuente de reflujo es de las venas La fuente de reflujo en la vena safena es el
de la pelvis (pelvis tipo shunt IV, el ms mismo que el tipo shunt IV. Tambin existe
comn, Fig. 4.21a) o de una vena perforante, la pelvis tipo shunt V (el ms comn, Fig.
que llena la vena safena a travs de un 4.22a) o una perforacin de tipo shunt V
afluente (perforacin tipo shunt IV, menos (menos comn, la Fig. 4.22b). Sin embargo,
comn, la Fig. 4.21 segundo). El punto la reentrada es diferente. El volumen de re-
principal de la reintroduccin de la entrada desemboca en un afluente en el
recirculacin es a travs de una vena extremo inferior del segmento refluxive de
perforante, directamente de la vena safena, vena safena. En contraste con la derivacin
con independencia de si hay ms puntos de de tipo IV, no hay drenaje venas perforantes
reentrada de un afluente varicosa distal. La en la vena safena.
reentrada tipo shunt IV corresponde a la re-
entrada en el tipo de derivacin I.
En resumen:
 Higo. 4.21 Tipo de
derivacin IV. (un)

tipo plvico R1-R3-R2-R1,

(b)

Tipo de perforacin R1-R3-

R2-R1

Copyright: [Autor]

Higo. 4.22 Tipo de

derivacin V. (a)

Tipo plvica R1-R3-R2-R3-

R1, (b) el tipo de

perforacin

R1-R3-R2-R3-R1 de autor:

[Autor]

Hay muchas fuentes de reflujo posibles en

los tipos de derivacin plvicos IV y V (Fig
En resumen: 4.7.):
1. Fuente de reflujo de una vena plvica o
perforacin en la vena safena El reflujo entra en la vena safena interna a
2. El reflujo por la vena safena y un afluente travs de los afluentes de unin. El reflujo se
3. La reentrada a travs de una vena inicia justo por debajo de la confluencia
tributaria perforante safeno-femoral (fig. 4.7a).
recirculacin a travs de los labios en una
red reticular en el muslo interior que conduce
al accesorio posterior de la vena safena y
luego la gran vena safena. Esto puede
resultar en una red reticular varicosas en la
cara interna del muslo y posterior (Fig. 4.7b).
El reflujo de un afluente de unin llena la
anterior o venas safenas accesorias
posteriores que conducen a uno de los dos
troncos safena. La vena safena mayor es el
tronco que ms se asocian (Fig. 4.7c).
4.2.8 Derivacin tipo VI de la insuficiencia venosa y facilita los
tratamientos basados en los diferentes tipos
de derivacin. Este es el principio detrs del
Todas las dems posibilidades de un circuito mtodo CHIVA del tratamiento que corrige el
de recirculacin se puede definir como un trastorno hemodinmico subyacente. Un
tipo shunt VI. Tipo de derivacin VI es, pues, resumen de los tipos de derivacin se ilustra
un conglomerado de reflujos de las venas de en la Fig. 4.24 y con material adicional en
la pelvis o perforantes. Las venas safena lnea.
(R2) no estn involucrados (Fig. 4.24l).
4.3 La clasificacin CEAP
En resumen:
En 1994, una comisin se cre bajo la
1. Fuente de reflujo de una vena plvica o
direccin de A. Nicolaides a buscar una
perforacin
2. El reflujo a travs de afluentes forma de estratificacin de la enfermedad
3. El reingreso en una vena perforante o venosa para los estudios comparativos.
saludable kmxt vena safena

4.2.9 Diferenciar entre tipos de derivacin

I y III y IV y V

La diferenciacin entre los dos tipos ms

comunes de derivacin (I y III) y los tipos
menos comunes de derivacin (IV y V) tiene
claras implicaciones teraputicas. Esto es
debido a la importancia del afluente (tipos de
derivacin III y V) como un punto de re-
entrada. La diferenciacin se realiza
mediante ecografa dplex (Figura 4.23.)
(Mendoza 2002 en el Apndice 2; Zamboni
et al., 2010).
Shunt tipo III se puede reconocer si no hay
ms de reflujo en la vena safena cuando se
ocluye el afluente. Esto se debe a todo el
volumen de recirculacin se drena a travs
del afluente. En la prctica, esto se logra
mediante la compresin digital directa sobre
el afluente refluxive (es). Si hay una vena
perforante, que drena directamente de la
vena safena, el reflujo contina porque hay
una va de drenaje a su vez en el sistema
profundo. La recirculacin no afectado por la
oclusin afluente define el tipo de derivacin
I (Zamboni et al., 2010). El estudio de los
detalles de las redes venosas de R1-R3 y
tipos de derivacin aclara los mecanismos
Higo. 4.23 La diferenciacin entre los tipos I y III de derivacin utilizando ecografa dplex (vase
tambin la Fig. 7.52). (A) Flujo perfil en el segmento de refluxive proximal de la vena safena en
ambos tipos de derivacin que demuestran el flujo antergrado (debajo de la lnea) y el reflujo
(por encima de la lnea). * La compresin manual de la calfor levantar los dedos de los pies por
el paciente en la maniobra Wunstorf (Sec 6.7.); ** Descompresin de la calfor la relajacin de los
dedos de los pies. (B) de flujo perfil en el mismo punto que en (a) con la compresin digital del
afluente en el tipo de shunt I. El perfil de reflujo se mantiene sin cambios se producen en el
punto de distole pantorrilla. (C) de flujo perfil en el mismo punto que en (a) con la compresin
digital del afluente en shunt tipo III. El reflujo se elimina por compresin digital hasta el punto de
lanzamiento digital. *** La compresin digital relajado (De Mendoza (2002); por cortesa de
Arrien GmbH) Derechos de autor: [Autor]
Ellos desarrollaron una clasificacin internacionalmente y rpidamente se hizo
descriptiva de la enfermedad llamada la ampliamente conocida (Nicolaides 2000).
clasificacin CEAP (cuadro clnico C, E
La parte clnica de CEAP es la extensa
etiologa, una anatoma y P pathophys-
validacin ms ampliamente utilizado,
iologa). La clasificacin fue publicada
despus de haber sufrido, y es un
componente de casi todos los ensayos todava la clasificacin CEAP definitivo (Eklf
clnicos de la enfermedad venosa. Se et al. 2004).
pretende que sea una clasificacin de
gravedad, pero no es estrictamente
progresiva de C0 a C6. Se sigue a la revisin
a la luz de las recomendaciones anteriores
(Antignani et al., 2004; 4.3.1 Seccin Descriptiva

Lattimer et al. 2013). La clasificacin CEAP Se presenta este enfoque muy complejo
se puede separar en una seccin de base para la clasificacin de las enfermedades
para el trabajo prctico y una seccin ms venosas crnicas aqu en su versin ms
compleja para los estudios clnicos. A pesar reciente (2004).
de estas iniciativas, no se ha alcanzado

Higo. 4.24 (a) el tipo de derivacin I: El reflujo se origina en las venas profundas y llena una vena
safena directamente a travs de la unin safeno-femoral o safenopopltea, como se muestra, oa
travs de las venas perforantes (R1-R2). Al menos una vena perforante dilatada se encuentra
drenaje de la seccin refluxive de la vena safena (R2-R1) (Sec. 4.2.3). (B) de derivacin cerrada
tipo II: Reflujo origina a partir de la vena safena y entra de nuevo en la misma vena safena (R2-
R3-R2). (C) Abrir shunt tipo II: Reflujo origina a partir de la vena safena y entra de nuevo en las
otras venas safenas (R2-R3-R2) o a travs de una vena perforante (R2-R3-R1). (D) el tipo de
derivacin II A: La vena safena sigue siendo competente. (E) el tipo de derivacin II B: La vena
safena es incompetente justo por encima del afluente refluxive. Es importante tener en cuenta
que no hay fuentes de reflujo de las venas profundas y la unin safeno-femoral sigue siendo
competente. Los resultados de reflujo de la sangre que entra en la gran vena safena retrgrada
de los tributarios proximales sanas. (F) el tipo de derivacin II C: La vena safena mayor es
incompetente justo por encima del afluente refluxive, pero la reentrada es de la vena safena
mayor a la vena profunda a travs de un perforador (Seccin 4.2.4.). (G) Tipo de derivacin I + II:
No hay recirculacin en la vena safena de la vena profunda (R1-R2) con drenaje directamente
de nuevo en la vena profunda (R2-R1) y a travs de un afluente (R3-R1). (H) tipo Shunt III: La
vena safena se llena desde la vena profunda (R1-R2), y se drena el reflujo a travs de un
afluente (R3). La vena safena est desprovista de una vena perforante dilatada para drenar el
reflujo antes de entrar en este afluente (. Seccin 4.2.5). (I) el tipo de derivacin IV: Reflujo llena
la vena safena a travs de un afluente (R3) y fluye directamente de la vena safena a travs de
una vena perforante. Esto es anlogo a la va de drenaje de derivacin I, pero la fuente de reflujo
es de una vena plvica o perforacin (R1- R3-R2-R1) (* R1 se refiere a las venas plvicas
profundas y * R3 al conducto hacia abajo a la pierna ). Reentrada es directamente de R2 a R1 (.
Seccin 4.2.6). (J) Tipo de derivacin IV con afluentes refluxive: Igual que el anterior, pero el
drenaje director sigue siendo directamente de la vena safena (R2-R1) independientemente de
otros puntos de drenaje afluente refluxive. (K) tipo Shunt V: Reflujo llena la vena safena a travs
de un afluente (R3) y sale de la vena safena a travs de un afluente. No hay safena Vening
internacionales venas perforantes para drenar el reflujo. Este drenaje es el mismo que shunt tipo
III (R1-R3-R2-R3-R1) (. Seccin 4.2.7). (L) Tipo de derivacin VI: El reflujo se origina a partir de
un afluente para drenar en las venas profundas a travs de un afluente (R1-R3-R1) o en una
vena safena competente (R1-R3-R2-R1) (Sec 4.2.8.) Derechos de autor : [Autor]
CE congnita

EP primaria

AS secundaria (post-trombtico) Es Ausencia de causa venosa identificado

La fecha y el tipo de examen deben incluirse Un paciente con una gran vena safena
en la evaluacin. Tres niveles de evaluacin patolgica y vena perforante reflexiva sera
se definieron para el diagnstico: clasificado como sigue: As, p.
Paso 1 Historia, los hallazgos clnicos, Grupo P: Clasificacin por Fisiopatologa
Doppler de bolsillo
Paso 2 La ecografa dplex, adems La clasificacin original en refluxive y
pletismografa opcional obstructiva (r, O) se retuvo y se extendi por
Paso 3: Los procedimientos invasivos la adicin de "n" para no fisiopatologa
flebografa, MRV, la venografa por TC en venosa comprobable identificado. Para su
espiral, medicin de la presin venosa uso en los estudios, las venas patolgicas
La clasificacin actual es la siguiente: pueden ser ordenados numricamente:
Grupo C: Clasificacin por aspecto clnico, Barato Y Bsico
ms de un nmero se puede asignar:
Pr Reflujo
C0 No hay varices visibles ni patologa Po Obstruccin
venosa Pro El reflujo y obstruccin
C1 telangiectasias (<1 mm) y las venas Pn No patologa venosa comprobable
reticulares AVANZADA CEAP
(1-3 mm)
C2 varices visibles> 3 mm de dimetro El nmero de segmentos de vena:
C3 edema por insuficiencia venosa
C 4 Cambios en la piel debido a la
insuficiencia venosa sistema venoso superficial
C4a C4a eccema, hiperpigmentacin 1 Las telangiectasias
C4b C4b Lipodermatoesclerosis, blanca 2 Gran vena safena - muslo
atrophie 3 vena safena mayor - la pantorrilla
C5 lcera venosa curado 4 pequea vena safena
C6 lcera venosa activa (s) 5 varicosas tributaria no es parte de la
vena safena
sistema venoso profundo
Grupo E: Clasificacin segn la causa y 6 Vena cava inferior
etiologa 7 vena ilaca comn
8 vena ilaca interna
CE congnita 9 vena ilaca externa
EP primaria 10 venas plvicas o gonadales, etc.
AS secundaria (post-trombtico) 11 vena femoral comn
Es Ausencia de causa venosa identificado 12 de la vena femoral profunda
Grupo A: La clasificacin anatmica 13 (superficial) vena femoral
La nueva clasificacin se limita a una 14 vena popltea
15 venas profundas de la pantorrilla
designacin general de los segmentos
(anterior y posterior venas tibiales,
afectados:
venas peroneos)
As Las venas superficiales 16 venas gastrocnemio, sleo y otros venas
Ad Las venas profundas de las piernas venas musculares
Ap las venas perforantes las venas perforantes
An No se identific ubicacin venosa 17 muslo
18 becerro
Con este sistema, la patologa de uno o ms afluentes varicosas y una trombosis venosa
segmentos puede ser definido por la superficial en la pequea vena safena se
numeracin de los segmentos implicados describe como sigue:
junto. El cuadro clnico con una vena
perforante incompetente en el canal de los
aductores (anteriormente Dodd) y refluxive Pr2,3,5,17, O4
vena safena mayor de la pantorrilla,
Duplex examen de ultrasonido de super fi cial de la pierna Venas 5

Resumen del captulo mientras el mdico est hablando con el

paciente en la sala anterior discusin. Esto
Ciertas condiciones son indispensables
ahorra tiempo perdido en vestirse y
para la realizacin de la ecografa dplex
desvestirse. Esto puede tener el
tions: la estacin de trabajo, el curso
inconveniente, sin embargo, que los
general del examen, la documentacin y el
pacientes con dificultades para caminar,
conocimiento del sistema de ultrasonido.
tardan ms en llegar a la sala de debate,
Estos se tratan en este captulo.
incluso si es a mano.
No hay requisitos especiales para la
5.1 La estacin de trabajo habitacin en la que se realice la inspeccin.
La nica consideracin es que debe ser
posible para oscurecer la habitacin de
Los colegas que llevan a cabo regularmente manera efectiva cuando se utiliza mquinas
dplex ultra sonido examen de las venas de ultrasonido mayores. Esto no es
superficiales de las piernas deben adaptar necesario con las nuevas mquinas, que
sus salas de consulta a las necesidades ofrecen buena calidad de imagen incluso en
particulares del examen. Esto ahorrar una luz brillante. Es ms cmodo si la
tiempo, as como la tensin msculo- habitacin est bien ventilada, ya que los
esqueltico. exmenes son a veces muy prolongada y la
mayora de las mquinas de ultrasonido
5.1.1 Aspectos organizativos emiten calor. Un regulador de intensidad de
la luz de la habitacin, que se encuentra
cerca de la mquina de ultrasonido, facilita la
La sala de ultrasonido puede ser la misma tarea del examinador, ya que l no tiene que
habitacin para discutir los resultados con el llegar a un interruptor de pared cada vez que
paciente. La ventaja de esto es que el necesita para ajustar la luz. Una lmpara de
mdico puede introducir los resultados en el escritorio colocado por debajo de la mquina
ordenador o en la tarjeta de ndice mientras de ultrasonido para iluminar las piernas del
el paciente est vistiendo y tambin puede paciente generalmente no obstaculizar la
hablar con el paciente al mismo tiempo. vista de los B-scan y permite a las piernas
Adems, el paciente no tiene que ir para ser inspeccionados incluso en una
acompaada de una habitacin a otra. Si no habitacin a oscuras.
existe la posibilidad de imprimir los
resultados durante la investigacin del
ultrasonido, los medios deben estar
disponibles para cualquier mediciones
tomadas de notar, sin la necesidad de
ponerse de pie, interrumpiendo el examen.
La ventaja de separar la sala de ultrasonido
de la sala de discusin es que el nuevo
paciente puede estar acompaado en la sala
de examen por adelantado por un asistente
 Higo. 5.2 Una estacin de trabajo para los
Higo. 5.1 Aparato para pacientes con pie en
exmenes de la pierna vena superficial
durante el examen (Dr. Faiez Baghdadi,
(Copyright: [Autor])
Neustadt an der Orla, con permiso)
(Derechos de Autor: Dr. Faiez Baghdadi,
Neustadt an der Orla)
Hay una serie de opciones para elevar el
5.1.2 Aspectos ergonmicos paciente, desde la mesa de inclinacin
flebologa clsico de peldaos y barandas
El paciente debe estar de pie para el
que permiten al paciente a subir y de pie con
examen. Esto produce la dificultad de que el
seguridad (Fig. 5.1).
paciente debe estar a una cierta altura para
el examinador para sondear los terneros En opinin del autor, la tabla de inclinacin
cmodamente. Los pacientes tienden a sufrir es inadecuada como la parte posterior de las
problemas de equilibrio si se requieren en piernas no se pueden examinar fcilmente
reposo durante un largo perodo en una porque se requiere el paciente para dar la
superficie relativamente pequea (un paso vuelta varias veces en el pequeo paso al
es la plataforma de costumbre). Tambin final de la tabla. Sera mucho ms fcil si
deben ser capaces de dar la vuelta con estaban de pie libremente.
seguridad.
Un aparato de elevada con una barandilla
que rodea es mucho ms cmoda y estable
para el paciente (Fig. 5.1). Sin embargo, los
soportes verticales pueden dificultar el
trabajo del mdico. Una desventaja adicional
es que cuando los pacientes fatigan y caen
hacia atrs, no hay sof detrs de las
rescate.
Por ello, el autor prefiere una combinacin venas de las piernas (Coleridge-Smith et al.,
de una plataforma situada en frente de la 2006).
camilla mientras est sentado en un taburete
Los pacientes que no pueden permanecer
o ejercicio pelota baja (Fig. 5.2).
de pie o en repetidas ocasiones se sienten
La mquina de ultrasonido debe ser mal durante el examen puede ser examinado
colocado a la izquierda del examinador. Sin sentado, pero el valor pronstico de las
embargo, ya que el monitor se monta en la maniobras de provocacin (cap. 6) est
parte superior de la mquina y el paciente limitado en estas condiciones.
est de pie delante, el examinador debe girar
Algunos colegas examinan las venas en el
la cabeza hacia la izquierda y hacia arriba
paciente reclinado, ya que esta es la
para ver el monitor.
posicin habitual para insonating arterias y
Esta posicin con frecuencia conduce a para detectar la trombosis venosa profunda.
problemas en la columna vertebral cervical y En un paciente acostado, la vena femoral
torcica. Tal puede ser evitado mediante la comn en la ingle es mucho menor que la
instalacin de una pantalla de cierre arteria femoral comn, mientras que en un
adicional para las piernas del paciente para paciente de pie, se expande a al menos dos
evitar cabeza repetitivo gira. veces el dimetro (Fig. 5.3a, b). Es posible
provocar el flujo antergrado en un paciente
5.2 Modos de examen
tumbado en la compresin manual o la
5.2.1 El examen del paciente activacin manual de los msculos de la
pantorrilla por los movimientos del pie. Sin
De pie, sentado o acostado embargo, el reflujo a veces no se detecta
La posicin ideal para el paciente est de pie despus de estas maniobras porque no hay
para una variedad de razones, el ser que la suficiente efecto gravitacional. En un
posicin ms importante es la posicin en la paciente en decbito supino, el reflujo mejor
que los pacientes son ms sintomtico y es puede ser provocado por la maniobra de
la posicin en la que la identificacin de Valsalva o mediante la aplicacin de presin
reflujo es ms fiable (Demuth et al. 2012). en el abdomen, incluso si la compresin
Tambin porque las venas se vuelven distal puede provocar un reflujo en la porcin
totalmente distendido, incluso las pequeas proximal de las venas safenas en esta
venas de conexin y forating per- pueden ser posicin. El examinador se perder muchos
identificados con facilidad (Fig. 5.3). Por otra hallazgos mediante el examen de las venas
parte, el reflujo debido a la gravedad se bajo nivel de llenado. El examen por parte de
acenta por las maniobras de provocacin las varices en pacientes mienten debe
como la compresin manual y el Paran, evitarse en la medida de lo posible.
Wunstorf y maniobras ortosttica, que slo
son posibles cuando est parado (cap. 6).
Permanente se recomienda como la mejor
posicin en el documento de consenso
internacional sobre la ecografa dplex de
 acostado (a la derecha). Tenga en cuenta la
reduccin de calibre en la mentira
(Copyright: [Autor])

5.2.2 Examen en especial

situaciones

Los pacientes con discapacidades

permanentes pueden ser examinados
sentado. En esta situacin, la maniobra
Wunstorf no se puede utilizar de manera
terneros del paciente deben ser comprimidas
manualmente. En pacientes con
espasticidad muscular, las maniobras de
compresin deben aplicarse con precaucin
para evitar desencadenar calambre muscular
que es desagradable para el paciente.
En los pacientes con dolor en las piernas y la
ternura, el examen debe ser lo ms corto
posible y limitarse al problema central. El
paciente puede volver a examinar una vez
que la pierna se asienta. compresin de la
pantorrilla Manual debe evitarse en la
medida de lo posible si causa dolor o lleva a
cabo en un momento posterior.
Alternativamente, la compresin de pie se
puede utilizar si el examinador no desea
aplicar la maniobra Wunstorf o el paciente es
incapaz de mover sus pies o dedos de los
Higo. 5.3 (a) de la vena femoral comn en un pies.
paciente de pie en un dimetro de 16,5 mm.
En los pacientes con edema pronunciado,
vista transversal a travs de la ingle derecha.
las venas pueden ser apenas
(B) de la vena femoral comn en el mismo
ecogrficamente visible, especialmente en la
paciente acostado en un dimetro reducido
regin inferior de la pierna. A lo sumo, el
de 10 mm. La sonda se aplic suavemente a
curso de los troncos safena puede ser
fin de no comprimir la vena safena mayor.
estimado. Incluso entonces, el flujo no puede
(C) transversal vista a travs del muslo
demostrarse porque el edema comprime los
derecho vena safena interna con una vena
vasos que los hace menos visible en la
perforante en el conducto de Hunter
ecografa. La secuencia correcta sera el
(anteriormente perforantes de Dodd) en el
tratamiento del edema con el recuerdo del
mismo paciente de pie (izquierda) y
paciente con el fin de llevar a cabo una
examiation fresco en condiciones mejoradas. Los pacientes con lceras venosas deben
Las combinaciones de elevacin de las tratarse como una prioridad. venas
piernas, drenaje linftico manual y vendajes perforantes pueden estar debajo y, a
o medias de compresin en especial suelen menudo contribuir a la ulceracin. El examen
tener xito. Si existe una fuerte sospecha de general de las venas de las piernas se
TVP, no se puede descartar con seguridad puede llevar a cabo como se describe. El
en este tipo de pacientes. Por lo tanto, en autor procede en pacientes con lceras
estos pacientes, consideracin debe darse a inflamatorias o supurantes por tratamiento
tratamiento con anticoagulantes hasta que el primero la herida y la aplicacin de
examen definitivo. compresin. Tan pronto como la base de la
herida est limpia, la zona subyacente puede
Los pacientes obesos son ms difciles de
ser examinado por ultrasonido utilizando gel
examinar. Las venas son ms profundas, y
de ultrasonido. El cabezal del transductor
la resolucin de la imagen se vuelve ms
debe limpiarse antes y despus de la
pobre a medida que aumenta la distancia
exploracin con desinfectantes
desde la sonda. A menudo es necesario
recomendadas por el proveedor.
para cambiar a una sonda de baja frecuencia
(Fig. 5.4). El lumen de la vena puede ser 5.3 curso del examen
comprimido de forma inadvertida con el fin
5.3.1 Entrevista del paciente
de obtener una imagen ms clara. Si el
examinador intenta acercarse demasiado al
presionar demasiado duro, la vena puede
desaparecer por completo. Es esencial para establecer la historia
flebolgico caso del paciente antes de
comenzar el examen de ultrasonido, en
particular:
Tipo y gravedad de la dolencia y cuando
comenz
exmenes previos y resultados
Las intervenciones anteriores, como la
ciruga, la ablacin endotrmico o
escleroterapia
Antecedentes familiares y personales de la
trombosis
Higo. 5.4 Ecografa de un paciente obeso.
Las respuestas a estas preguntas pueden
vista transversal a travs de la ingle
indicar la causa de la afeccin que puede no
izquierda con 3,5 MHz sonda de matriz
ser venosa. El paciente tambin debe
curvada durante la sstole muscular. La vena
preguntar acerca de las condiciones
femoral comn se encuentra a una
subyacentes y la medicacin actual.
profundidad de 5 cm (azul); la vena safena
accesoria anterior es refluxive (rojo); la vena 5.3.2 Examen
safena no se muestra (Copyright: [Autor])

El proceso de examen es una cuestin de

preferencia individual. La decisin tiene que
ser hecho si todo el sistema de la vena
superficial, as como las venas profundas de
El examen de la regin popltea:
la regin popltea y la ingle, debern
examinarse como una cuestin de rutina o - Las venas profundas de la pierna
slo la regin (s) afectada segn los compresible?
sntomas. Sin embargo, la informacin
importante puede ser pasado por alto si slo - Fluir?
se examinan las partes del sistema venoso. - Safenopopltea refluxive unin?
En opinin del autor de que hay ciertas
regiones bsicas que siempre deben ser - Vena de Giacomini presente?
examinados antes de llegar a un diagnstico - Refluxive?
de "sistema venoso superficial sin hallazgos
patolgicos". El examen de la ingle:

Con el fin de evitar pasar por alto u olvidar - Las venas profundas de la pierna
cualquier segmento, se recomienda una compresible?
rutina de exploracin debe ser desarrollado y - Fluir?
el mismo curso seguido siempre. A
continuacin se muestra un orden sugerido - Safenofemoral refluxive unin?
de examen (requisitos mnimos se muestran - Afluentes unin safenofemoral refluxive?
en cursiva):
Curso de la vena safena interna en la
El examen de la ingle: rodilla en el B-scan, con las ramas y las
- Las venas profundas de la pierna venas perforantes, conecte el color y / o PW-
compresible? modo cuando se encontr con los cambios
bruscos de calibre
- Fluir?
Dimetro de la vena safena mayor en el
- Safenofemoral refluxive unin? muslo si se produce el reflujo
- Afluentes unin safenofemoral refluxive? Curso de la vena safena interna de la
Curso de la vena safena interna en la rodilla al tobillo en el B-scan, con las ramas y
rodilla en el B-scan, con las ramas y las las venas perforantes, conecte el color y / o
venas perforantes, conecte el color y / o PW- PW-modo cuando se encontraron con los
modo cuando se encontr con los cambios cambios bruscos de calibre
bruscos de calibre El examen de las venas perforantes tibial
Dimetro de la vena safena mayor en el posterior (perforantes de Cockett)
muslo si se produce el reflujo El examen de la regin popltea:
Curso de la vena safena interna de la - Las venas profundas de la pierna
rodilla al tobillo en el B-scan, con las ramas y compresible?
las venas perforantes, conecte el color y / o
PW-modo cuando se encontraron con los - Fluir?
cambios bruscos de calibre - Safenopopltea refluxive unin?
El examen de las venas perforantes tibial - Vena de Giacomini presente?
posterior (perforantes de Cockett)
- Refluxive?
 Curso de vena safena externa hasta el Cuando insonating venas, la velocidad de
tobillo en el B-scan, con las ramas y las flujo absoluta juega un papel menos
venas perforantes, conecte el color y / o PW- importante. Ms preguntas son pertinentes,
modo cuando se encontr con los cambios si existe algn flujo en absoluto, y la
bruscos de calibre morfologa de las curvas de flujo medidos en
PW-mode. A medida que el flujo de sangre
El examen de parte posterior del muslo
no es muy rpido y las venas principalmente
para excluir refluxive vena perforante Hach
paralela a la piel, el flujo puede no siempre
El examen de las ramas laterales visibles ser medido con precisin con la sonda
para establecer el origen del reflujo colocada longitudinalmente. La presin de
inclinar la sonda puede cerrar la vena bajo
5.3.3 Posicionamiento del transductor examen nacin. Es ms eficaz para medir el
flujo en varices con una sonda a travs del
curso de la vena y ligeramente inclinada. El
Existe un consenso sobre la manipulacin de flujo a continuacin, ejecuta hacia o lejos de
la sonda, posicionamiento y uso. En las la sonda, lo que da los mejores resultados
vistas longitudinales, la izquierda de la (Figs. 5.5 y 5.6).
pantalla siempre muestra la regin craneal
del cuerpo, mientras que en vistas
transversales que muestra la regin que est
a la izquierda como se ve por el examinador.
Para las piernas, esto significa que cuando
se examina la gran vena safena en la pierna
derecha, la izquierda de la pantalla muestra
la regin ventrolateral, mientras que en la
pierna izquierda que muestra la regin
dorsomedial. En examen de la parte
posterior de la pierna, el lado izquierdo de la
pantalla mostrar la zona lateral de la pierna
izquierda y en la zona medial de la pierna
derecha. Para los propsitos de orientacin,
es til para marcar la sonda. La marca debe
apuntar hacia arriba o hacia la izquierda
desde el punto de vista del examinador.
Cuando insonating arterias, la sonda se
coloca longitudinalmente a lo largo del vaso
revelando una vista longitudinal.
Posicionamiento longitudinal de la sonda es
recomendada debido a que estos buques
funcionan generalmente recta de manera
particularidades morfolgicas son IER fcil-
de diagnosticar. Por otra parte, el flujo de Higo. 5.5 Representacin esquemtica de
sangre arterial tiene que ser medido de las posibles formas de la celebracin de la
acuerdo con criterios estrictos de ajuste sonda mientras que el examen
angular, que slo es posible con una vista longitudinalmente a lo largo del eje de un
longitudinal.
recipiente: (a) La seal es difcil de ver,
debido a que el flujo de sangre es paralelo a
la sonda. (B) Si se inclina la sonda, esto
puede comprimir la vena, y el flujo puede ser
detenido por completo o perdido de la
imagen. (C) una visin ptima con la sonda
en ngulo recto con el eje del recipiente y
ligeramente inclinada (De Mendoza (2002);
con el permiso de Arrien GmbH) (Copyright:
Arrien, Wunstorf)
Ya sea un B-scan congelada o una imagen
en movimiento se pueden grabar en PW-
mode. La ventaja de la grabacin de un B-
scan congelada es la resolucin de tiempo
mejorada del espectro de frecuencia. Un
equipo ms nuevo tiene la ventaja de ver
simultneamente el B-scan y la curva PW.
La ventaja de la B-scan en movimiento es
Higo. 5.6 posicin de la sonda en el examen
que la posicin del volumen de muestra se
de la vena safena mayor en el muslo en
puede comprobar continuamente.
modo dplex (en B-escanear la cabeza no
En trminos morfolgicos, las venas y las debe estar inclinada) (Derechos de autor:
venas varicosas cialmente cialmente, [Autor])
mostrar notable variabilidad en sus
conexiones de red y del curso. Con el fin de
obtener la mayor cantidad posible de datos
en la regin que rodea la vena y no pasar
por alto ningn ramas laterales o venas
perforantes, se deben crear las condiciones
ptimas de examen. Sera ideal para crear
una imagen tridimensional (Figs. 5,7 y 5,8).
Si el examinador sigue la vena con la sonda
en paralelo a su longitud, la representacin
sigue siendo bidimensional, y la ventaja de la
ecografa dplex sobre flebografa no se
explota.

Higo. 5.7 vista transversal de la vena safena

mayor en el muslo (crculo azul en la imagen
inferior). Una vena perforante se ve la
conexin a la vena safena mayor (marcados
con *). Esto podra ser fcilmente pasados
por alto en una vista longitudinal de la vena
safena interna (lnea blanca) (Derechos de regiones vecinas no se pueden ver. (B)
autor: [Autor]) puntos de vista transversal a travs de la
pierna. Una serie de secciones a construir
Si la vena se ve transversalmente, se puede
una imagen tridimensional en la cabeza del
construir una imagen tridimensional mental
examinador (Copyright: [Autor])
de la regin que rodea la vena. Tambin es
menos probable que se pierda afluentes. Una imagen longitudinal proporciona
informacin adicional en algunas regiones.
Estos incluyen las uniones safeno-femoral y
safenopopltea y tambin para evaluar las
venas profundas y las fuentes de reflujo.
Tambin ayuda en la documentacin de la
extensin de una trombosis venosa
superficial (flebitis) en venas del tronco.
5.4 Indicaciones para el
Examen

Hay muchas ms indicaciones para

examinar el sistema venoso superficial
mediante ecografa dplex que no estn
Higo. 5.8 Representacin esquemtica de la
utilizando contraste flebografa.
pierna como un cilindro de color naranja, con
los planos de grises que representan Tabla 5.1 enumera las indicaciones para el
imgenes de ultrasonido. (A) Imagen examen con informacin adicional sobre la
longitudinal a travs de la pierna. Las urgencia y la necesidad de chequeos.

Tabla 5.1 Indicaciones de ecografa dplex de venas de las piernas

Indicacin Urgencia
telangiectasias Ninguno Como hallazgos Antes de la
progreso escleroterapia, la
exclusin de ultrasonido
de la insuficiencia venosa
tronco
varices reticulares Ninguno Como hallazgos Antes de la
progreso escleroterapia, la
exclusin de ultrasonido
de la insuficiencia venosa
tronco
vrices visibles Ninguno Cada 6-12 meses La exclusin de la
insuficiencia venosa
profunda secundaria
incipiente u obstruccin
edema reciente Alto Dependiendo de la El examen para excluir la
 clusula trombosis es importante
El edema de larga data Medio Cada 6-12 meses Controlar el xito de la
terapia
Cambios en la piel Medio Cada 6-12 meses indicacin de la terapia
causadas por la
insuficiencia venosa
crnica
ulceracin venosa Medio Cada 6-12 meses Comprobar el progreso, la
indicacin de tratamiento
Aparicin de nuevos Medio a alto Cada 6-12 meses Exclusin de la
sntomas trombosis, la indicacin
de la terapia
El dolor agudo e Alto De acuerdo con los La exclusin de la
inflamacin en el muslo hallazgos trombosis venosa
o en la pantorrilla profunda o safena.
anticoagulacin
teraputica o profilctica
dolores en las piernas Medio De acuerdo con los La exclusin de una
crnicas hallazgos causa venosa
Pantalla para la TVP, la
auditora y la
retroalimentacin,
comprobar el progreso
anual
Despus del Medio Despus de 6-8 Pantalla para la TVP, la
tratamiento semanas, y despus auditora y la
intervencionista cada 1-2 aos retroalimentacin,
comprobar el progreso
anual
La trombosis venosa Alto De acuerdo con los Exclusin de progresin
superficial hallazgos en las venas profundas a
(flebitis) travs de las venas
perforantes o en la unin
safeno-femoral o
trombosis venosa
profunda sncrono,
incluso en la extremidad
contralateral (ver. Chap
11). anticoagulacin
profilctica

5.5 La relevancia clnica de los resultados tedioso y se puede realizar en cualquier

momento. Est siendo utilizado cada vez
ms como un proceso de seleccin para los
Desde la introduccin de la ecografa dplex, edemas o dolores en las piernas. reflujo leve
se ha hecho posible grabar podra definirse como un hallazgo
significativamente ms hallazgos patolgicos patolgico. Sin embargo, no todos los
que antes. El examen no es ni dolorosa ni hallazgo tiene una correlacin clnica, y no
todos los hallazgo debe ser tratado con la debajo de la rodilla pierde una gran cantidad
intervencin teraputica ms all de la de informacin.
compresin.
5.6.1 Documentacin en el
Al final del examen, los resultados se
Registros del examinador
presentan al paciente por el mdico. Se
debe informar si el dolor, calambres en las
pantorrillas o hinchazn es probable de
origen venoso. Tambin debe dar una El registro de los parmetros hemodinmicos
opinin sobre si el dolor persistente o de la pierna afectada es el requisito mnimo
recurrente despus de una operacin resulta de la documentacin despus de un examen
de una recidiva o una vena varicosa sin de ultrasonido dplex (Fig. 5.9). Las venas
tratar. El cuadro clnico es a menudo explica profundas de las piernas se dibujan como
por s mismo. dolores punzantes de carcter lneas rectas, mientras que las grandes y
punzante que irradian a menudo indican una pequeas venas safena se muestran como
patologa de la columna, y disnea sugiere lneas curvas que se cortan las venas
insuficiencia cardaca, para dar wo ejemplos. profundas. La direccin del flujo en estos
Por esta razn, el conocimiento de la historia tres sistemas venosos se documenta con
del paciente y el examen fsico en paralelo flechas. Las flechas muestran tambin la
son esenciales para el diagnstico y para direccin del flujo de reflujo en ramas
explicar la importancia de los resultados para laterales y venas perforantes.
el paciente. Si se descubren patologas, tales como
En presencia de la insuficiencia venosa y las aneurisma en la regin de la confluencia de
condiciones concurrentes, puede ser difcil unin safeno-femoral, un segmento
decidir si los sntomas son principalmente de hipoplasia de la vena safena interna, los
origen venoso. En tales casos, se cambios post-trombticas, etc., estos
recomienda una prueba teraputica con resultados se pueden observar en la
medias de compresin. El paciente debe escritura en el dibujo. De esta manera, los
usar medias de compresin durante un mes hallazgos en la pierna, la longitud del reflujo
y luego llegar a una cita ms. Si el dolor se en la vena safena y las particularidades del
ha reducido, entonces el alivio de los paciente se pueden ver a simple vista.
sntomas tambin se puede esperar de la
intervencin venosa.
5.6 Documentacin

No hay nada ms individual que la

progresin de venas varicosas. Por lo tanto,
la documentacin de todos los resultados
despus del examen es particularmente
importante. Para llevar a cabo un examen
completo del sistema venoso y grabar nada
ms que el hecho de que la gran vena
safena puede ser refluxive por encima o por
Higo. 5.9 El grfico a pulso de los mostrar el flujo en un momento dado y no
hallazgos para documentar la proporciona informacin suficiente en cuanto
hemodinmica (Copyright: [Autor]) a si una vena es competente o refluxive .
Los diferentes pases requieren diferentes
niveles de documentacin para fines de
Si se mantienen los registros electrnicos,
reembolso. Estos pueden variar de un
existen programas de ordenador para la
informe preceptivo escrito a una copia
creacin de estos diagramas con los
impresa de varias imgenes. Esto est ms
comentarios. Sin embargo, este es
all del alcance de este libro y sujeta a
significativamente ms laborioso que un
cambios. El reembolso por el mdico o
dibujo a mano alzada en el papel. Por otra
dplex tcnico tambin se puede determinar
parte, los resultados se pueden introducir
para una sesin completa,
como texto; sin embargo, stos tienen que
independientemente del nmero de anlisis
ser ledo cada vez, que es
que se realizan.
considerablemente ms tiempo que mira un
dibujo. Al escanear el dibujo en el registro La documentacin para el hallazgo o la
mdico electrnico es muy til y aceptable. exclusin de una trombosis debe ser
meticulosa. Esto es muy importante para los
Con los ordenadores modernos, es posible
futuros chequeos y la evolucin del trombo, y
archivar imgenes en la mquina o en un
en ocasiones se puede solicitar una copia en
dispositivo de almacenamiento de datos
limpio por razones forenses.
externo. Slo aquellas imgenes que sean
de inters inmediato para los chequeos, y La forma ms segura de documentar la
que no se pueden grabar sin ambigedad presencia o ausencia de un cogulo
como dibujos, adems, deben registrarse de intravascular es la ecografa de compresin
forma y se mantienen en el historial del (Fig. 5.10 y Cap.
paciente.
14). En el B-scan, es posible excluir (Fig.
Tambin es recomendable para documentar 5.10a) o probar (Fig. 5.10b) la presencia de
lo siguiente con imgenes B-scan si es un trombo.
aplicable o disponible: las uniones safeno-
Una posibilidad adicional es ofrecido por la
femoral y safenopopltea, en vistas
compresin en el modo M (Fig. 5.11). El
transversal y longitudinal; el curso de estos
volumen de muestra se coloca en contra de
dos venas, con dimetros; la perforat- ing
la vena, que se comprime a continuacin. La
venas; y cualquier particularidades tales
parte de la derecha de los documentos de
como cambios postrombtica o edema.
imagen que la vena se puede comprimir
La morfologa de la curva de flujo en PW- porque las paredes anterior y posterior se
mode para el reflujo en las venas del tronco encuentran en el centro del lumen. En la
proporciona informacin sobre la fosa popltea, donde se superponen vena y
hemodinmica, por lo que la documentacin arteria, se puede demostrar claramente que
de esta tambin es til para posteriores la compresin se produjo sin la sonda de
revisiones. La curva de flujo es un mtodo deslizamiento cuando la arteria mantiene un
documentacin ms adecuado que la calibre constante y permanece en el centro
presentacin de color, ya que muestra el de la imagen. Por tanto, el modo M es
flujo como una funcin del tiempo, mientras particularmente bueno para la
que la presentacin de color slo puede
documentacin de la exclusin de la cualquier insuficiencias de las venas
trombosis en este punto. perforantes, el estado de las venas
profundas y hallazgos incidentales como un
En B-scan y dplex de un cdigo de colores,
quiste poplteo o atrofia muscular.
por otro lado, un trombo que permite el flujo
parcial puede ser muy claramente
documentado (Fig. 5.12).
5.6.3 Comunicacin de los resultados a la
5.6.2 Comunicacin de los resultados a la
El doctor operativo
mdico de atencin primaria
mdico de familia del paciente debe reunir
Comunicacin de los resultados al mdico
todos los resultados y debe ser informado de
que opera constituye un caso especial. Si l
la confirmacin o exclusin de dolencias
no lleva a cabo el ultrasonido mismo
cin.
examen, debe ser capaz de determinar la
En la experiencia del autor, colegas que no informacin de los resultados, tales como la
estn capacitados en flebologa pueden ubicacin de las venas perforantes
aprender poco a partir de una curva de flujo patolgicamente alterado, el proximal y
(Fig. 5.9). Los resultados deben por lo tanto puntos distales de la insuficiencia y en su
ser aclaradas con palabras en un informe al caso la longitud de los segmentos hipoplasia
mdico de familia. A medida que este [considerar la adicin de "estado del sistema
hallazgo tambin informa sobre la condicin venoso profundo"]. En el caso de una ciruga
de la pierna del paciente, que el mdico de en el corto ["pequeo"] vena safena, los
familia debe a su vez transmitir a otros detalles de la altura y la posicin (lateral o
colegas, todos los datos pertinentes deben medial) de su terminacin en el PV son
ser incluidos, en particular, el principio y el importantes.
final de reflujo en el tronco de la vena,
Higo. 5.10 Documentacin de la confirmacin o exclusin de trombosis. (A) La exclusin de la
trombosis de la vena popltea (VP) por compresin en B-scan (izquierda): B-scan normal con
vena safena externa, la vena msculo, vena popltea y la arteria popltea (de arriba a abajo). La
fascia popltea (arriba) y la cara posterior del fmur (abajo) se muestran como lneas de color
amarillo plido. La distancia entre ellos (flecha) se reduce a la compresin (a la derecha): la
compresin. La arteria (rojo) es todava visible bajo compresin, y las venas no lo son. Por lo
tanto, trombo no est presente en estas venas (ver DVD). ultrasonido (b) La compresin de la
regin popltea, en presencia de un trombo (izquierda): vista transversal de la regin popltea. El
trombo (T) se puede ver en la vena popltea (PV). El lumen parece ser claro, tanto en las venas
musculares (MV) (derecha): Con la compresin, se puede ver que estas venas son no
compresible y por lo tanto completamente obstruida por un trombo (Copyright: [Autor])

Higo. 5.11 modo M durante la compresin de la regin popltea. vista transversal a travs de la
fosa popltea con la vena popltea (azul claro) y la arteria (rojo) (Derechos de autor: [Autor])
Higo. 5.12 Documentacin de la trombosis. (A) Imagen longitudinal de la cara medial del muslo.
El trombo se puede ver en el lumen de la vena femoral; (B) la ecografa dplex de un cdigo de
colores (vista longitudinal) del mismo paciente en el borde proximal de la fosa popltea. Hay flujo
parcial alrededor del trombo (seal azul) (Derechos de autor: [Autor])

Idealmente, el cirujano debe examinar el datos relevantes. El informe escrito no slo

propio paciente inmediatamente antes de la es para asegurar que el cirujano tiene la
operacin y marcar todos los resultados informacin requerida si las marcas son
pertinentes sobre la piel con un marcador de borradas, pero tambin es esencial por
punta de fieltro permanente. Si esto no es razones legales en caso de surgir
posible, entonces uno de los colegas del complicaciones.
cirujano podra llevar a cabo el examen
5.6.4 Comunicacin de los resultados
inmediatamente antes de la operacin, el da
para el paciente
antes si es necesario, y marcar los puntos
relevantes en la piel (Mendoza 2002 en el
Apndice 2). Alternativamente, el auxiliar de
ecografa de diagnstico tambin puede Algunas prcticas han adoptado la
estar presente y ayudar durante la costumbre de dar a los pacientes un
intervencin teraputica. documento informndoles de las
intervenciones llevadas a cabo en varias
Estos hallazgos deben ser completadas etapas. Esto es til para los examinadores
mediante una curva de flujo con todos los posteriores. Sin embargo, esta
documentacin slo sirve como gua para los exmenes regulares de las arterias de las
exmenes de ultrasonido sobre las venas piernas o las venas profundas. Las venas del
varicosas primarias. tronco pueden ser seguidos en la vista
transversal de arriba abajo, y las maniobras
5.7 Conocimiento del Sistema de
de provocacin se pueden practicar al
Ultrasonido en Flebologa
mismo tiempo.
Otra buena idea es a la sombra de los
La exploracin ecogrfica de la pierna venas examinadores competentes en las prcticas
llamadas de gran experiencia e idealmente que efectan habitualmente los exmenes
debe basarse en un conocimiento bien de ultrasonido vena de la pierna
fundamentado de la anatoma venosa y la superficiales. Tambin es til para
patologa. Hay muchos cursos de dplex documentar los hallazgos en los pacientes
venoso propios de uno de ellos con un diagrama de
hemodinmica y luego pedir a los colegas
examen organizado por muchas sociedades experimentados para comprobar los
y colegios. Los que estudian de forma resultados. Esto proporcionar al alumno
independiente puede practicar una ecografa con una retroalimentacin fiable sobre sus
de las venas superficiales en los pacientes. hallazgos y tambin es una buena manera
Las oportunidades surgen durante los de acumular experiencia.
Las maniobras de provocacin de flujo para el diagnstico de la enfermedad venosa El
uso de ultrasonido dplex 6
Resumen del captulo El resultado del examen debe tener una
alta especificidad y sensibilidad como
La presencia de flujo sanguneo es un
consecuencia de la maniobra.
requisito previo para todos los exmenes de
ultrasonido dplex. A diferencia del examen La maniobra debe ser fcil de llevar a cabo.
arterial, el flujo de sangre venosa
artefactos de movimiento y desplazamiento
espontnea no es suficiente para la
de la ventana de medicin pueden ocurrir
evaluacin de las venas superficiales y
fcilmente si el examinador cambia de
profundas. Adems de fenmenos tales
posicin respecto a la mquina.
como la modulacin fisiolgica de flujo en las
venas profundas debido a la respiracin, Si la maniobra requiere la participacin
compresin de la vena y la libre circulacin activa del paciente, no debe ser demasiado
de las vlvulas venosas, es necesario aplicar ing la demanda en cuanto a la comprensin
maniobras de provocacin para aumentar el y la coordinacin.
flujo. Estos aumentan la informacin de
diagnstico mediante la evaluacin de la La participacin del paciente no debe ser
direccin del flujo, la permeabilidad de la muy molesto y agotador o dolorosa.
vena y el comportamiento de las vlvulas. El flujo de sangre estimulacin debe
corresponder a un proceso fisiolgico como
imitando a pie.
6.1 Requisitos
6.2 flujo espontneo en las venas
Las maniobras de provocacin
6.2.1 Asunto de mentira
El factor ms importante en el examen es la
gravedad. Por tanto, es esencial examinar al
paciente en una posicin de pie o sentado Mientras que en posicin supina, la
cuando la pierna est dependiente gravedad no impide el retorno venoso. El
(Coleridge-Smith et al., 2006). flujo de sangre es continua con 1 o 2
maniobras de provocacin deben satisfacer superpuestas curvas sinusoidales en funcin
los siguientes criterios: del punto de examen. El flujo de volumen
refleja la longitud de tiempo que el sujeto ha
El flujo de sangre debe ser aumentada en sido mintiendo. Inicialmente, hay un alto
el segmento de la vena que se examinar. volumen de retorno venoso, pero despus
de algn tiempo, el flujo espontneo
La maniobra debe ser repetible y su efecto
disminuye.
reproducible por diferentes examinadores.
El flujo de sangre debe ser estimulado
repetidamente, de manera comparable, en el
mismo paciente durante la duracin de la
exploracin.