PLANES VOLUNTARIOS DE SALUD

Rgimen jurdico desde la constitucin

En desarrollo de lo dispuesto en los artculos 48 y 49 de la Constitucin Poltica de

Colombia, el Estado garantiza el acceso a los servicios de salud y regula el
conjunto de beneficios a que tienen derecho los afiliados como servicio pblico
esencial, con el propsito de mantener o recuperar su salud y evitar el menoscabo
de su capacidad econmica derivada de incapacidad temporal por enfermedad
general y maternidad.

Ubicacin dentro del sistema de seguridad social

ARTCULO 169. PLANES COMPLEMENTARIOS. <Artculo modificado por el

artculo 37 de la Ley 1438 de 2011. El nuevo texto es el siguiente:> Los Planes
Voluntarios de Salud podrn incluir coberturas asistenciales relacionadas con los
servicios de salud, sern contratados voluntariamente y financiados en su totalidad
por el afiliado o las empresas que lo establezcan con recursos distintos a las
cotizaciones obligatorias o el subsidio a la cotizacin.

Los planes de medicina prepagada, son definidos en el artculo 1 del Decreto

1486 de 1994: El sistema organizado y establecido por entidades autorizadas
conforme el presente Decreto, para la gestin de la atencin mdica y de la
prestacin de los servicios de salud y/o para atender directa o indirectamente
estos servicios incluidos en un plan de salud preestablecido, mediante el cobro de
un precio regular previamente acordado.

Los Planes de Atencin Complementaria son definidos por el artculo 23 del

Decreto 806 de 1998: Son aquel conjunto de beneficios que comprende
actividades, intervenciones y procedimientos no indispensables ni necesarios para
el tratamiento de la enfermedad y el mantenimiento o la recuperacin de la salud o
condiciones de atencin inherentes a las actividades, intervenciones y
procedimientos incluidas dentro del Plan Obligatorio de Salud
RGIMEN DE BENEFICIOS

Plan Obligatorio de Salud del Rgimen Contributivo P.O.S.

El Plan Obligatorio de Salud - POS es el conjunto de servicios de atencin en

salud a que tiene derecho todo afiliado al Rgimen Contributivo, cuya prestacin
debe ser garantizada por las Entidades Promotoras de Salud.

La vinculacin al POS en el Rgimen Contributivo se hace mediante el pago de

una cotizacin o aporte econmico. La cotizacin es la suma del descuento que se
hace al trabajador y del aporte que corresponde al empleador, calculado sobre el
salario pagado al trabajador durante el mes anterior, es decir, la cotizacin de
febrero se calcula con base en el salario pagado al trabajador durante enero, y as
sucesivamente.

QUE SON LOS PLANES VOLUNTARIOS DE SALUD?

Es un plan que incluye coberturas asistenciales relacionadas con los servicios de

salud para complementar las del POS, mejorando el servicio y la calidad de las
instituciones. Est es financiado en su totalidad por el asegurado con recursos
propios diferentes a los de las cotizaciones obligatorias.

Dentro de las modalidades de planes voluntarios estn las siguientes:

Plizas de seguros de salud emitidas por compaas de seguros

Planes de Medicina Prepagada emitidos por entidades de Medicina
Prepagada.
Planes de atencin complementaria emitidas por las Entidades Promotoras
de Salud.

Qu es una Pliza de Seguros de Salud

Es un contrato que se hace entre un cliente, llamado tomador del seguro y una
Compaa de Seguros, en donde la compaa se compromete a cubrir los gastos
mdicos en los que se incurran y que estn contratados para lograr el
restablecimiento de la salud de los asegurados en la pliza.

Por ser un contrato de seguros, solo las Compaas de Seguros legalmente

autorizadas por la Superintendencia Financiera pueden comercializarlos.
Las compaas de seguros ofrecen a sus clientes asegurados, la opcin de
acceder a los servicios mdicos a travs de redes especializadas conformadas por
clnicas, mdicos, laboratorios, entre otros, en general se da la opcin de escoger
libremente el profesional o la institucin m- dica de su preferencia, an si estos
no pertenecen a la red.

Cuando se opta por esta opcin de servicio, se reintegran los valores pagados por
el asegurado o se autorizan mediante carta de servicio, a precios razonables del
mercado y de acuerdo con los lmites que el contrato tenga establecidos.

Por qu es importante adquirir un Seguro de Salud?

Cuando se adquiere una pliza de seguros de salud, se obtienen beneficios

adicionales y diferenciales al sistema obligatorio, sin que esto genere gastos
extraordinarios que puedan afectar el patrimonio familiar.

Qu eventos estn cubiertos bajo una pliza de Salud?

Las plizas de salud cuentan con una cobertura bsica que est relacionada con
todos los gastos en los que se incurren durante la hospitalizacin. Tambin tienen
coberturas adicionales que cubren los procedimientos ambulatorios como las
consultas mdicas, laboratorios, terapias, exmenes de diagnstico, entre otros.

Gastos Hospitalarios

Dentro de los rubros que se cubren en gastos por hospitalizacin se incluyen por
lo general los siguientes:

Habitacin diaria
Unidad de Cuidados Intensivos
Atencin del parto
Atencin del recin nacido
Visitas mdicas por tratamiento mdico hospitalario

Otros servicios hospitalarios: Alimentacin, servicios de enfermera, derechos

de sala de ciruga, elementos de anestesia, exmenes de laboratorio y
radiolgicos y otros.

Se reconocen tambin las consultas pre y post hospitalarias relacionadas con la

hospitalizacin.

Honorarios Mdicos
Cuando una hospitalizacin requiere procedimientos quirrgicos, en esta cobertura
se reconocen los honorarios de los profesionales de la salud que deben intervenir.

Usualmente, estos honorarios se remuneran de acuerdo con el nivel de

complejidad del procedimiento quirrgico, y en lnea con precios razonables en el
mercado. Por lo general se incluyen los siguientes:

Honorarios quirrgicos
Honorarios de anestesilogo
Honorarios de ayudanta quirrgica

Amparo adicional de coberturas ambulatorias

Este beneficio cubre procedimientos que no requieren hospitalizacin dentro de

los que se pueden encontrar los siguientes:

Consulta con mdico general y especialistas

Exmenes de laboratorio, rayos X y ecografas
Exmenes especializados de diagnstico
Terapias ambulatorias de todo tipo
Tratamiento ambulatorio del Cncer y/o Sida
Atencin para la mujer embarazada despus de 10 meses

En el mercado hay una gran variedad de plizas de salud diseadas para que se
ajusten a diferentes necesidades y presupuestos familiares, las cuales pueden
contar con coberturas ms amplias o ms restringidas a las mencionadas
anteriormente, de forma que se pueda acceder a un mejor servicio de salud segn
la capacidad de pago.

En las plizas con mejores beneficios se pueden encontrar productos que otorgan
cobertura internacional durante periodos cortos de estancia fuera del pas, o con la
opcin de tratamientos en el exterior.

Qu eventos NO estn cubiertos bajo una pliza de Salud?

En los planes voluntarios de salud usualmente no se cubren las preexistencias,

que corresponden a padecimientos que hayan iniciado con anterioridad a la fecha
de inicio del contrato y que hayan quedado as definidas en el mismo.
Dependiendo de la compaa y el tipo de pliza de salud contratada, se pueden
encontrar algunas exclusiones como las que se mencionan a continuacin:
Cirugas estticas o con fines de embellecimiento

Exmenes, cirugas, o extracciones dentales

 Tratamientos de infertilidad Chequeos ejecutivos
Tratamientos por obesidad y cirugas baritricas
Tratamientos de carcter experimental

Quines pueden asegurarse bajo una pliza de Salud?

Puede asegurarse toda persona domiciliada en el territorio colombiano y que sea

afiliado al Sistema General de Seguridad Social en Salud cuyo estado de salud
est dentro de los parmetros de asegurabilidad de la compaa.

De acuerdo con el nmero de asegurados se encuentran en el mercado tres

clases de plizas:

Plizas Individuales:

Un solo asegurado.

Plizas Familiares:

El asegurado principal y su grupo familiar, normalmente cnyuge, hijos o padres.

No obstante, se pueden incluir otras personas, ya que por cada persona se cobra
de acuerdo con su edad y gnero.

Plizas Colectivas:

Son contratos en los que el tomador es una empresa, cooperativa o fondo de

empleados, entre otros, en los cuales, por el mayor volumen de asegurados, se
obtienen mejores precios que en los contratos familiares o individuales.

En estos contratos colectivos tambin es comn incluir los grupos familiares

Para poder ser contratante del seguro se debe ser mayor de 18 aos. No
obstante, se pueden asegurar los hijos desde su nacimiento o personas adultas
mayores con una edad mxima de ingreso que oscila entre 60 y 65 aos. La edad
de permanencia tambin vara por pliza y por compaa, por lo tanto es
importante leer con detenimiento las condiciones del contrato de seguros.

Qu es la continuidad?
Es un beneficio que ofrecen las compaas que comercializan Planes Voluntarios
de Salud para permitir el traslado entre empresas y tipos de contratos. Es comn
que se acepte el traslado entre Empresas de Medicina Prepagada y Compaas
de Seguros.

El beneficio de continuidad garantiza que la persona ser aceptada por la nueva

empresa en el mismo estado de salud con el cual fue aceptado por la empresa
inicial. Sin embargo, estas condiciones estarn sujetas a las nuevas coberturas
contratadas, y se aplican las preexistencias y limitaciones que vienen del contrato
anterior.

Por tanto, todo procedimiento o padecimiento que haya sido tratado inicialmente
ser aceptado por la empresa receptora en el nuevo contrato y por lo general no
se aplican los periodos de carencia. Para que la continuidad opere, se requiere
comunicacin escrita de la entidad original que contenga informacin relevante del
contrato anterior.

Qu son las limitaciones de cobertura?

Existen dos clases de limitaciones de cobertura:

Una en tiempos y otra en servicios. Las limitaciones de cobertura de tiempo, son

llamados periodos de carencia y son tiempos de espera que deben pasar en el
contrato para activar el beneficio.

Por ejemplo, el parto est cubierto si han transcurrido 10 meses del contrato, para
garantizar que el embarazo no inici con anterioridad al inicio del contrato. De
acuerdo con el tipo de pliza y los amparos contratados en el plan, se pueden
tener limitaciones en algunos servicios como por ejemplo, topes diarios por el
costo de habitacin hospitalaria, o un nmero mximo de terapias por ao.
Tambin se pueden tener lmites de valores asegurados.

Cunto cuesta un Seguro de Salud?

El precio que se paga por el seguro, o valor de la prima de una pliza de seguros
de salud est determinado principalmente por las siguientes variables:

Los beneficios contratados: Una pliza de salud puede tener diferentes

niveles de cobertura ya sea en servicios o en la red de proveedores.
Caractersticas de riesgo demogrfico al cual pertenezca el asegurado,
principalmente se tienen en cuenta la edad y el sexo del individuo. Por lo
general, las personas mayores tienen una prima ms alta ya que sus
utilizaciones son mayores, al igual que las mujeres, principalmente en su
edad reproductiva.
 Tipo de contrato: En contratos colectivos influye el tamao del grupo, a
mayor nmero de asegurados menor costo. En estos contratos tambin se
tiene en cuenta el costo total de las utilizaciones del contrato durante el
periodo de vigencia anterior.

Se pueden contratar varias plizas de Salud?

Las personas pueden contratar varias plizas de salud emitidas por una o varias
aseguradoras, sin embargo, esto debe ser informado a cada Compaa de
Seguros con la que se desee tener la pliza, inclusive si se tienen otros planes
voluntarios de salud como Medicina Prepagada o Plan Complementario.

El asegurado puede acceder al servicio por el plan o pliza que desee y de

agotarse la cobertura de un contrato, optar por complementarlo con otros
contratos que tenga. En ningn caso se reconocer un valor mayor a lo que en
realidad cuesta el servicio mdico.

Cmo se formaliza la reclamacin?

Las plizas de salud permiten que la persona asegurada acuda directamente a la

entidad prestadora de servicios y sea atendida con el carn expedido por la
Compaa de Seguros. Cuando no se acude a la entidad contratada en el plan, se
puede efectuar el pago de los servicios mdico y posteriormente solicitar el
reembolso de tales gastos, que usualmente se reembolsan a precios razonabl es y
hasta el valor lmite de cobertura contratada.

Como ilustracin, se relacionan algunos documentos que pueden ser requeridos

por algunas compaas, y dependiendo de la pliza, para reembolsar los gastos
mdicos:

Comunicacin de reclamo con la indicacin de lo ocurrido y el nmero de la

pliza.
Copia del documento de identidad del paciente asegurado.
Adjuntar las facturas originales de los servicios pagados.
Adjuntar copia de la historia clnica del padecimiento objeto de reembolso
(si hay lugar a ello).
Adjuntar copia del informe del mdico tratante (cuando no haya
hospitalizacin).

Cules son los derechos que tienen el tomador y/o asegurado frente a una
Compaa de Seguros?
La ley ha otorgado algunos derechos a los consumidores financieros, entre los
cuales se encuentran los clientes de una entidad aseguradora, al tiempo que ha
establecido mecanismos para su proteccin. Algunos de esos derechos son:

1. Preguntar y Conocer: Obtener respuesta a sus preguntas sobre la pliza

de seguros, el proceso de reclamacin y dems aspectos relacionados con
el vnculo entre el cliente y la Compaa de Seguros.
2. Informacin de precios: Conocer el valor o prima del seguro.
3. Claridad: Recibir informacin clara, veraz y oportuna de parte del personal
de la Compaa de Seguros y/o el intermediario de seguros.
4. Peticiones, Quejas y Reclamos: Presentar sus quejas y reclamos para que
sean resueltos de manera oportuna.
5. Libre Eleccin: Escoger libremente la Compaa de Seguros con la cual
desea asegurarse.
6. Calidad: Recibir productos y servicios con calidad y seguridad.
7. Pliza: Recibir la pliza de seguros o el certificado de la pliza segn
corresponda.
8. Reclamar: Presentar la reclamacin del seguro en caso de que ocurra el
siniestro y recibir respuesta sobre la reclamacin luego de un mes de
haber radicado la documentacin completa.
9. Revocar: Dar por terminado el contrato de manera unilateral en cualquier
momento.
10. Educacin: Recibir educacin sobre los derechos y las obligaciones de los
consumidores financieros, as como sobre los productos o servicios
ofrecidos por la entidad.

Cmo debe actuar el tomador, asegurado y/o beneficiario cuando considera

que su Compaa de Seguros no est protegiendo sus derechos?

Los asegurados que sientan vulnerados sus derechos pueden presentar una queja
directamente en la Compaa de Seguros, ante la oficina del Defensor del
Consumidor Financiero de la compaa o en la Direccin de Proteccin al
Consumidor de la Superintendencia Financiera de Colombia. La queja puede ser
presentada simultneamente en las tres instancias o slo en una o dos de ellas y
en el orden que desee.

Que son los Planes de Medicina Prepagada

Es un sistema organizado y establecido por entidades autorizadas conforme al

presente Decreto, para la gestin de la atencin mdica, y la prestacin de los
servicios de salud y/o atender directa o indirectamente estos servicios, incluidos
en un plan de salud preestablecido, mediante el cobro de un precio regular
previamente acordado.

Por qu nos afiliamos a Medicina Prepaga?

Libre escogencia de clnicas y hospitales

Libre escogencia de laboratorios
Servicio de mdico en su casa
Servicio de ambulancia en su casa
Es medicina promocional y preventiva
Asistencia internacional ( no todas)
Mejoramos nuestra calidad de vida
Protegemos nuestro patrimonio
Acceso directo a cualquier especialista, sin tener que acudir a mdico
general
En caso de urgencia escogemos la clnica, para la atencin (segn plan)
Las citas mdicas son ms rpidas en tiempo y los mdicos son de alta
trayectoria.

Usuario, beneficiario o afiliado: Persona con derecho a los servicios

contratados.

PLANES DE ATENCIN COMPLEMENTARIAS (PACS)

Son planes alternativos al Plan Obligatorio de Salud del Rgimen Contributivo
(POS), ofrecido de forma prepago, y que requiere vinculacin previa a este Plan.
Brindan actividades, procedimientos e intervenciones no contempladas en el Plan
Obligatorio de Salud (POS), as como, mejoras en la atencin de servicios de
salud del POS, principalmente en hotelera y tecnologa y, tambin, en
accesibilidad y oportunidad. Estos planes pueden ser prestados por las EPS o por
las entidades de medicina prepagada mediante plizas de salud y son financiadas
exclusivamente por el usuario; son de carcter voluntario, pero el usuario tiene
que estar previamente afiliados al Plan Obligatorio de Salud y, en ninguna
circunstancia, lo reemplazan. Estn diseados para complementar los servicios
que ofrece el Plan Obligatorio de Salud, pues si lo sustituyeran o duplicaran sus
servicios estaran creando una doble tributacin a los adquirientes.

Estos planes deben ser aprobados por la superintendencia de salud; los

medicamentos y servicios debern estar explcitos al momento de la contratacin
entre el usuario y el prestatario, pues al contrario del contrato en el Rgimen
Contributivo, este es individual y no estandarizado como en aquel. Se financian
exclusivamente con recursos de los afiliados, distintos a los contemplados en la
UPC.

Estos planes se caracterizan por tener un acuerdo previo entre las partes,
individuo y aseguradora, del tipo y las condiciones para la prestacin de los
servicios de salud, con diferentes modalidades de financiacin.

En ningn momento estos planes reemplazan al POS, y al contrario, nadie puede

adquirirlos sin antes estar afiliado a alguno de los regmenes del SGSSS. Estos
PACS fueron creados con el nimo de involucrar al sector privado en el sistema de
seguridad, pues es este ente quien presta los servicios de estos planes.

Las modalidades contempladas son las de Medicina Prepagada y Plizas de

Salud; los PACS fueron creados con el nimo de que un futuro estos, reemplacen
la medicina prepagada y que a su vez estos PACS sean reemplazados por el
POS, el cual se esperaba para el 2001 mejorara su cobertura y calidad y que
adems se igualara en derechos y beneficios con el POS para el rgimen
subsidiado.

Cobertura poblacional: En Colombia, apenas 250.000 personas estn afiliadas a

un plan complementario de salud.
Usuarios: Personas que residen en Colombia o temporalmente fuera del pas, que
se encuentren con afiliacin vigente al Plan Obligatorio de Salud POS, y estn
afiliados al Rgimen Contributivo del Sistema General de Seguridad Social en
Salud, y que voluntariamente adquieran el servicio del plan complementario.

Afiliados: pueden ser afiliados los que pertenezcan al rgimen contributivo del
Sistema General de Seguridad Social en Salud.

Beneficiarios

El grupo familiar del afiliado cotizante, estar constituido por:

El cnyuge. A falta de cnyuge la compaera o compaero permanente

incluyendo las parejas del mismo sexo.

Los hijos menores de veinticinco (25) aos, que dependan econmicamente

del afiliado.

Los hijos de cualquier edad, si tienen incapacidad permanente y dependan

econmicamente del afiliado.

Los hijos entre los dieciocho (18) y los veinticinco (25) aos, cuando sean
estudiantes de tiempo completo, tal como lo establece el Decreto 1889 de
1994 y dependan econmicamente del afiliado.

Los hijos del cnyuge o compaera o compaero permanente del cotizante

que cumplan con las condiciones antes descritas.

Los hijos de los beneficiarios descritos anteriormente hasta que dichos

beneficiarios conserven su condicin.

Los hijos menores de veinticinco aos y los hijos con incapacidad

permanente, hasta tercer grado de consanguinidad con el cotizante cuando
por fallecimiento de los padres, perdida de la patria potestad o la ausencia
de stos dependan econmicamente de l.

A falta de cnyuge, de compaera o compaero permanente y de hijos, los

padres del afiliado que no estn pensionados y dependan econmicamente
de ste.

Menores de dieciocho (18) aos entregados en custodia legal.

Hijos adoptivos. Los hijos adoptivos tendrn derecho a ser incluidos en la

cobertura familiar desde el momento mismo de su entrega a los padres
adoptantes por parte del Instituto Colombiano de Bienestar Familiar o de
 alguna de las Casas de Adopcin debidamente reconocidas por dicho
Instituto.

Cuando existan dos cotizantes en el grupo familiar se podrn incluir a los

padres que dependan econmicamente de uno de ellos y no tengan calidad
de cotizantes. Si uno de los cotizantes pierde la capacidad de pago se
deber realizar el pago de la UPC adicional.

Otros miembros dependientes. Cuando un afiliado cotizante tenga otras

personas diferentes a las establecidas anteriormente, que dependan
econmicamente de l y que sean menores de 12 aos o que se
encuentren hasta el cuarto grado de consanguinidad o segundo de afinidad
(abuelos, sobrinos, nietos, hermanos, tos, to abuelo, bisabuelos, bisnietos,
suegros, yernos, nueras, cuados) podrn incluirse en el grupo familiar,
siempre y cuando se pague un aporte adicional equivalente al valor de la
Unidad de Pago por Capitacin (UPC) correspondiente segn la edad y el
gnero de la persona adicional inscrita en el grupo familiar, establecidas por
el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud. En ste caso el afiliado
cotizante deber garantizar como mnimo dos aos de afiliacin del
miembro dependiente y en consecuencia la cancelacin de la UPC
correspondiente. Este afiliado se denominar cotizante dependiente y tiene
derecho a los mismos servicios que los dems beneficiarios.

BIBLIOGRAFA

https://normativa.colpensiones.gov.co/colpens/docs/ley_0100_1993.htm
https://www.superfinanciera.gov.co/SFCant/Normativa/doctrinas1999/planesadicio
nalesalud0138.htm

http://www.opinionysalud.com/download/Grupos/COBERTURA
%20FAMILIAR/Decreto-1485-de-1994-Art%C3%ADculo-14.pdf

http://www.pac-sos.com.co/preguntas.html

https://www.libertycolombia.com.co/EduyCap/Documents/Guias-
FASECOLDA/Cartilla-Salud.pdf