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NOMBRE DE LA EMPRESA
DOCUMENTACIN DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO PARA INICIO DE TR

(OBRA/SERVICIO/ACTIVIDADES/ETC)
Empresa: Obra/Servicio/Activid
Supervisor de la Obra: Supervisor por Asign
Supervisor de Seguridad de la Contratista asignado a la Obra/Servicio/Actividad : Fecha de inicio de Ob
REQUISITOS CUMPLE (SI/NO)
1 PLAN DE TRABAJO (Art. 37(c) R.M 111-2013 MEM/DM)

1.1 Descripcin de la Obra/Servicio/Actividad
a. Ubicacin de la Obra/Servicio/Actividad (archivo PDF)
b. Tiempo de ejecucin de obra/Servicio/Actividad (archivo PDF)

c. Actividades a desarrollar (archivo PDF)
d. Procedimientos escrito de Trabajo seguro (PETS) (archivo xls)
e. Anlisis de trabajo seguro (ATS) (archivo PDF)
1.2 Responsables de Obra/Servicio/Actividad

a. Responsables de la obra/Servicio/Actividad (archivo PDF)
b. Relacin de personal con datos personales y su respectivos cargos (archivo xls)

C. Conformacin de los grupos de trabajo. (archivo xls)
1.3 Equipamiento de Personal
a. Relacin de implementos de proteccin personal.(archivo PDF)
b. Relacin de equipos de proteccin colectivo. (archivo PDF)
c. Relacin de equipos y medios de seguridad. (archivo PDF)
d Relacin de unidades mviles y/o gras (incluye equipamiento). (archivo PDF)
2 PLIZAS DE SEGUROS (Art. 25(p) R.M 111-2013 MEM/DM, Art. 140 R.M 111-2013 MEM/DM Art.68(c) de la Ley 29783)
2.1 Plizas SCTR (Salud y Pensin) (archivo PDF)
2.2 Plizas de Accidentes Personales. (archivo PDF)

3 PROGRAMA DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO (Segn Art.11 , 21 y 22 de la R.M 111-2013 MEM/DM)
3.1 Estructura del Plan de Seguridad (archivo PDF)

a. Responsables del Plan.
b. Alcance y Aplicacin del Plan
c. Poltica de seguridad y Salud en el trabajo.

d. Objetivos del plan de seguridad.
e. Organigrama del Plan de seguridad y salud en el trabajo

f. Comit de seguridad.
g Planificacin de la actividad preventiva.
h Programa de seguridad y salud en el trabajo.
3.2 Reglamento Interno de Seguridad y Salud en el trabajo. ( Segn Art.11 y 23 R.M 111-2013 MEM/DM, Art.34 de la
a. Derechos y Obligaciones de la empresa y trabajadores
b. Disposiciones de medidas de seguridad
c. Sanciones por incumplimiento a las normas de seguridad

3.3 Estudio de Riesgos (Segn Art. 11 y 20 R.M 111-2013 MEM/DM, Art.57 de la Ley 29783) (archivo PDF)
a. Matriz IPER (Metodologa para la identificacin, evaluacin y control)
3.4 Certificados Mdicos Ocupacionales Aptos para la labor que desempea (archivo PDF)
3.5 Otros Registros
a. Cumplimiento de la Cinco Reglas de oro (archivo PDF)
b. Formatos de Seguridad (archivo PDF)
4 PLAN DE CONTINGENCIAS (Segn Art.15(j) y 24 R.M 111-2013 MEM/DM, Art.39(b) de la Ley 29783) (archivo PDF)
4.1 Estructura del Plan de Contingencia (archivo PDF)

a. Responsables del Plan.
b. Alcance y Aplicacin del Plan
c. Perfil del puesto y composicin de los grupos de Emergencia.
d. Organigrama del Plan.
e. Organizacin de la Brigadas.
f. Funciones de los brigadistas
g. Plan de Evacuacin
h. Programa del plan de contingencia
i. Registro de entrega de medicamentos vehculos y oficinas
j. Registro de entrega de extintores vehculos y oficinas
4.2 Otros Registros (archivo PDF)
Relacin de Clnicas afiliadas a la Pliza de Seguros SCTR (incluye direcciones y

a. nmeros telefnicos).
b. Secuencia de avisos en caso de accidentes/incidentes (Diagrama de flujo).

5 PLANOS DE UBICACIN (archivo PDF)
TODO EL DOCUMENTO DEBERA DE SER FOLIADO, SELLADO Y FIRMADO POR LOS INGENIEROS RESPONSABLES DE OBRA/SERVICIO/ACTIVIDAD (R
DECLARACIN JURADA (ARCHIVOS ESCANEADOS ENTREGADOS EN DIGITAL, INCLUYEN FOTOGRAFIAS) Y PODRAN SOLICTAR LA CHARLA DE INDU
En seal de conformidad de la informacin entregada en el CD/DVD adjunto firman con su respectivo sello:
Supervisor de la Obra/Servicio/Actividad Planilla Electroandina Supervisor por Electroandina Asignado al consorc
Supervisor de Seguridad Consorcio

Fecha:
CODIGO PR01-R08
REVISION 02
FECHA
TRABAJO PARA INICIO DE TRABAJOS DE CONTRATISTAS

CIO/ACTIVIDADES/ETC)
Obra/Servicio/Actividad:
Supervisor por Asignado a la Obra:
Fecha de inicio de Obra: Fecha Fin de Obra:
OBSERVACIONES
Indicar Ubicacin de obra, almacenes y oficinas administrativas.
Cronograma de ejecucin de obra.
Actividades que se desarrollaran durante la ejecucin de la obra.
Que Hacer? como Hacerlo? Segn Art. 25(b) y37(c) R.M 111-2013 MEM/DM
Etapas de la actividad (antes, durante y despus), EEPs, riesgos potenciales,

procedimiento de trabajo seguro y controles de seguridad.
Que Hacer? como Hacerlo? Segn Art. 25(b) y37(c) R.M 111-2013 MEM/DM
Segn Art. 25(r) R.M 111-2013 MEM/DM
Responsables por Grupo de trabajo y personal operativo
Segn Art. 25(j),54 y 100-110 R.M 111-2013 MEM/DM, Art.60 y 61 de la Ley 29783
Segn Art. 25(j),54 y 100-110 R.M 111-2013 MEM/DM, Art.60 y 61 de la Ley 29783
Segn Art. 45 R.M 111-2013 MEM/DM, Art.60 y 61 de la ley 29783
Segn Art. 121 y 131 R.M 111-2013 MEM/DM
EM/DM Art.68(c) de la Ley 29783)

Art. 25(p) R.M 111-2013 MEM/DM, Art.68(c) de la Ley 29783
Art. 25(p) R.M 111-2013 MEM/DM, Art.68(c) de la Ley 29783
M 111-2013 MEM/DM)
Responsables de hacer cumplir plan de seguridad
Involucra la totalidad de los trabajadores que desarrollara los trabajos en sus

respectivas reas.
Segn Art.11 y 21 R.M 111-2013 MEM/DM

Segn Art.11 y 21 R.M 111-2013 MEM/DM
Todos los responsables de obra y reas o Zonas de trabajo
Art. 13 y 14 R.M 111-2013, Art.29 de la Ley 29783
Segn Art.11 , 21 y 22 de la R.M 111-2013 MEM/DM
Cronograma de actividades de talleres, capacitacin y entrenamiento en los

procedimientos escritos de trabajo.
M 111-2013 MEM/DM, Art.34 de la Ley 29783.) (archivo PDF)

Art.11 y 23 R.M 111-2013 MEM/DM, Art.34 de la Ley 29783.
ey 29783) (archivo PDF)

Identificacin del peligro, evaluacin y control de los riesgos (Evaluar criterios de
severidad, probabilidad y frecuencia.)
De acuerdo a los riesgos de su labor de cada trabajador segn la RM 312-

2011/MINSA , Art. 25(o) R.M 111-2013 MEM/DM , Art.49(d) de la Ley 29783
Segn Art.35(35.3) R.M 111-2013 MEM/DM
Art. 25(m) R.M 111-2013 MEM/DM (orden de trabajo, charla de cinco minutos y
evaluacin de riesgos, capacitaciones, inspecciones de seguridad (unidades mviles,
IPPs EPPs, observaciones de seguridad, registro de incidentes, Boleta de seguridad-
para caso de maniobras)
e la Ley 29783) (archivo PDF)
Responsable de Hacer cumplir plan de seguridad en Obra.
Involucra la totalidad de los trabajadores que desarrollara los trabajos en sus

respectivas reas.
Personal entrenado en tcnicas de control de emergencias
Sup. De Seguridad - Brigada Primeros Auxilios, contra incendios, rescate y evacuacin
Acciones de control de emergencia en paralelo de Brigadas
Describir las funciones que realizara cada persona o grupo de personas
Sistemas de alarma, rutas y accesos de ubicacin en campo y oficinas, cantidad de

personal a evacuar.
Cronograma de Simulacros, registro de capacitacin de personal.
Registros de entrega
Registros de entrega
En zonas de influencia del Servicio o de la Obra.
Diagrama de Flujo con participacin de las brigadas de emergencia y aviso a la

entidad (ENSA)
Donde se desarrolla la Obra y Rutas de acceso.
SABLES DE OBRA/SERVICIO/ACTIVIDAD (RESIDENTE Y SUP. SEGURIDAD), ENTREGADOS EN CD/DVD BAJO

Y PODRAN SOLICTAR LA CHARLA DE INDUCIN E INICIAR LOS TRABAJOS.
r Electroandina Asignado al consorcio SA Residente de la Obra Consorcio SA

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NOMBRE DE LA EMPRESA

DOCUMENTACIN DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO PARA INICIO DE TR

Supervisor de la Obra: Supervisor por Asign

Supervisor de Seguridad de la Contratista asignado a la Obra/Servicio/Actividad : Fecha de inicio de Ob

REQUISITOS CUMPLE (SI/NO)

1 PLAN DE TRABAJO (Art. 37(c) R.M 111-2013 MEM/DM)

b. Tiempo de ejecucin de obra/Servicio/Actividad (archivo PDF)

d. Procedimientos escrito de Trabajo seguro (PETS) (archivo xls)

e. Anlisis de trabajo seguro (ATS) (archivo PDF)

1.2 Responsables de Obra/Servicio/Actividad

b. Relacin de personal con datos personales y su respectivos cargos (archivo xls)

1.3 Equipamiento de Personal

a. Relacin de implementos de proteccin personal.(archivo PDF)

b. Relacin de equipos de proteccin colectivo. (archivo PDF)

c. Relacin de equipos y medios de seguridad. (archivo PDF)

d Relacin de unidades mviles y/o gras (incluye equipamiento). (archivo PDF)

2.2 Plizas de Accidentes Personales. (archivo PDF)

3.1 Estructura del Plan de Seguridad (archivo PDF)

b. Alcance y Aplicacin del Plan

c. Poltica de seguridad y Salud en el trabajo.

e. Organigrama del Plan de seguridad y salud en el trabajo

h Programa de seguridad y salud en el trabajo.

c. Sanciones por incumplimiento a las normas de seguridad

a. Matriz IPER (Metodologa para la identificacin, evaluacin y control)

3.5 Otros Registros

a. Cumplimiento de la Cinco Reglas de oro (archivo PDF)

b. Formatos de Seguridad (archivo PDF)

4.1 Estructura del Plan de Contingencia (archivo PDF)

b. Alcance y Aplicacin del Plan

c. Perfil del puesto y composicin de los grupos de Emergencia.

d. Organigrama del Plan.

h. Programa del plan de contingencia

i. Registro de entrega de medicamentos vehculos y oficinas

j. Registro de entrega de extintores vehculos y oficinas

4.2 Otros Registros (archivo PDF)

Relacin de Clnicas afiliadas a la Pliza de Seguros SCTR (incluye direcciones y

b. Secuencia de avisos en caso de accidentes/incidentes (Diagrama de flujo).

Supervisor de la Obra/Servicio/Actividad Planilla Electroandina Supervisor por Electroandina Asignado al consorc

Supervisor de Seguridad Consorcio

TRABAJO PARA INICIO DE TRABAJOS DE CONTRATISTAS

Supervisor por Asignado a la Obra:

Fecha de inicio de Obra: Fecha Fin de Obra:

Indicar Ubicacin de obra, almacenes y oficinas administrativas.

Cronograma de ejecucin de obra.

Actividades que se desarrollaran durante la ejecucin de la obra.

Etapas de la actividad (antes, durante y despus), EEPs, riesgos potenciales,

Segn Art. 25(r) R.M 111-2013 MEM/DM

Responsables por Grupo de trabajo y personal operativo

Segn Art. 45 R.M 111-2013 MEM/DM, Art.60 y 61 de la ley 29783

Segn Art. 121 y 131 R.M 111-2013 MEM/DM

EM/DM Art.68(c) de la Ley 29783)

Art. 25(p) R.M 111-2013 MEM/DM, Art.68(c) de la Ley 29783

Responsables de hacer cumplir plan de seguridad

Involucra la totalidad de los trabajadores que desarrollara los trabajos en sus

Segn Art.11 y 21 R.M 111-2013 MEM/DM

Todos los responsables de obra y reas o Zonas de trabajo

Art. 13 y 14 R.M 111-2013, Art.29 de la Ley 29783

Segn Art.11 , 21 y 22 de la R.M 111-2013 MEM/DM

Cronograma de actividades de talleres, capacitacin y entrenamiento en los