MUCOLTICOS

Se denominan mucolticos aquellas sustancias que tienen la capacidad de destruir las

distintas estructuras quimicofsicas de la secrecin bronquial anormal, consiguiendo una
disminucin de la viscosidad y, de esta forma, una ms fcil y pronta eliminacin. La
fluidificacin del moco reduce la retencin de las secreciones y aumenta el aclarado
mucociliar, disminuyendo con ello la frecuencia e intensidad de la tos.

Mecanismo de accin y clasificacin

Los mucolticos actan por:

- Disminucin de la tensin superficial.
- Alteracin de las fuerzas de asociacin intermolecular.
- Ruptura de las fuerzas de cohesin intramolecular.

Los agentes mucolticos se pueden clasificar en los siguientes grupos:

- Enzimas: tripsina, dornasa.
- Productos azufrados: N-acetilcistena, S-carboximetilcistena, MESNA, letostena,
citiolona.
- Compuestos sintticos derivados de la vasicina: bromhexina y ambroxol.
- Agentes tensioactivos: propilenglicol, tiloxapol.

Con algunos de estos medicamentos se ha puesto de manifiesto una actividad in vitro que
no se ha podido demostrar in vivo. Junto a estudios que han mostrado mejoras clnicas y de
los parmetros de la viscoelasticidad, existen otros que no han demostrado beneficio
alguno.

Bromhexina, ambroxol y N-acetilcistena son los mucolticos que presentan mayor eficacia,
as como el mercaptoetan-sulfonato sdico (MESNA) cuando es aplicado in situ (Tabla 1).
Enzimas
La tripsina hidroliza los enlaces peptdicos de las mucoprotenas. Por sus propiedades
fibrinolticas tambin se utiliza para fluidificar la secrecin fibrinosa. Se administra en
aerosol, 1-3 sesiones de 25.000-125.000 U/sesin, en 5 ml de suero fisiolgico.

La dornasa alfa es la desoxirribonucleasa I humana de carcter recombinante obtenida por

ingeniera gentica, y se emplea exclusivamente en el tratamiento de la fibrosis qustica, en
la que el moco es muy rico en ADN por la masiva infiltracin de neutrfilos en las vas
respiratorias afectadas. Esta enzima rompe el ADN producido por los neutrfilos,
reduciendo as en forma dosisdependiente la elasticidad y adhesividad del esputo. Para ello
es imprescindible administrarla en aerosol. Las modificaciones reolgicas que provoca
originan una mayor facilidad para aclarar el esputo. Puesto que los antibiticos
aminoglucsidos que normalmente se emplean para tratar las infecciones de la fibrosis
qustica (mucoviscidosis) se fijan a los glucopptidos de la mucina y a las fracciones del
esputo que contienen ADN, la existencia de la dornasa puede facilitar la accin bactericida
de estos antibiticos. La dornasa mejora la funcin pulmonar de los pacientes con una
enfermedad ligera o moderada y con una capacidad vital forzada (CVF) >= 40%, pero su
efecto es escaso o nulo cuando la CVF es < 40%. En general es bien tolerada, aunque puede
ocasionar ronquera, laringitis y erupciones. La dosis actualmente recomendada es de 2,5
mg en una inhalacin diaria (con nebulizador y compresor), si bien algunos pacientes se
benefician con dos inhalaciones por da.

La utilizacin de las enzimas en forma de aerosol debe reservarse para casos muy
particulares y slo durante pocos das. Pueden producir broncospasmo y reacciones de
hipersensibilidad de gravedad diversa; su eficacia es muy variable y el rendimiento, escaso.

Productos azufrados
Son derivados de la cistena que actan cediendo grupos tilicos para romper as los
puentes disulfuro de las mucoprotenas de la secrecin bronquial. El grupo tiol puede estar
libre como en la N-acetilcistena, o bloqueado como en la S-carboximetilcistena.

N-acetilcistena
La N-acetilcistena (NAC) es el agente mucocintico registrado ms popular, que disuelve
las secreciones del tracto respiratorio. Fue introducido en los comienzos de la dcada de los
sesenta, tras comprobarse algunas propiedades mucolticas de la L-cistena.

Su mecanismo mucocintico se basa en la reduccin de los puentes disulfuro de las

mucoprotenas de la secrecin bronquial (responsables del mantenimiento de la estructura
terciaria de las glucoprotenas constituyentes del moco), produciendo as la fragmentacin
de las cadenas de mucinas, inmunoglobulinas A y seroalbmina de dicha secrecin.
La aplicacin mediante aerosol in vivo produce mucolisis de las secreciones mucosas
espesas y adherentes, siendo mayor su eficacia mucoltica en medio alcalino (pH 7,5-9,0).
Sin embargo, los estudios clnicos demuestran que su eficacia no es generalizada: es ms
til en los estados de hiperviscosidad, con atelectasia o sin ella, en los que se pueden llegar
a taponar por completo los pequeos bronquios. Su utilidad es bastante dudosa en casos de
bronquiectasias, mucoviscidosis o cuando existe una sobreinfeccin manifiesta.

En aerosol, la solucin se utiliza al 20%, 2-5 ml diluidos en 2 ml de suero bicarbonatado

por sesin de 15-20 min, que se repite cada 2-6 horas segn la necesidad. Entre los
inconvenientes del aerosol destacan el mal olor que se desprende como consecuencia de su
aplicacin, la broncoconstriccin (controlable con betaadrenrgicos) y la broncorrea aguda
que puede ocasionar y que exige aspiracin inmediata. Por va oral, se administra en dosis
de 200 mg, 3 veces al da. La administracin de la NAC por va oral puede producir
molestias gastrointestinales, urticaria, acufenos y cefalea.

Este frmaco es activo por todas las vas y entre sus efectos txicos, que son ms frecuentes
a concentraciones elevadas, destacan: estomatosis, rinorrea, nuseas y broncospasmo. Este
ltimo se manifiesta sobre todo cuando se utiliza en aerosol o in situ.

Numerosos estudios han demostrado mejora en pacientes con bronquitis crnica despus
del tratamiento con NAC. En una primera impresin, los resultados positivos de NAC en
esta enfermedad fueron atribuidos a sus propiedades mucolticas. Ahora hay evidencias de
que tales resultados positivos podran ser la consecuencia de una actividad antioxidante del
mismo frmaco, consistente en potenciar el sistema del glutatin, con lo que se
neutralizaran varios mecanismos oxidantes. Sin embargo, la diferente metodologa de los
estudios no permite establecer resultados concluyentes al respecto.

Estudios in vitro han permitido verificar que NAC aumenta el glutatin tisular y la
resistencia al perxido de hidrgeno, reduce la lesin celular epitelial mediada por
neutrfilos e inhibe la produccin por los neutrfilos de radicales libres en la bronquitis
crnica.

En algunos estudios se ha comprobado que los pacientes con bronquitis crnica tienen un
menor nmero de reagudizaciones si son tratados con NAC.

As pues, la NAC posee capacidad de mantener el equilibrio entre oxidantes y antioxidantes

a favor de estos ltimos y de esta forma mejorar aspectos fisiopatognicos de la bronquitis
crnica. De todas formas, son necesarios ms estudios y mejores conocimientos del
frmaco para poder indicar la NAC con fines preventivos en la EPOC.
Sus indicaciones incluyen el alivio sintomtico de las afecciones del tracto respiratorio que
cursan con produccin excesiva de moco como otitis catarrales, catarros tubricos, sinusitis,
rinofaringitis o laringotraquetis; profilaxis de complicaciones obstructivas e infecciosas
por traqueotoma; preparacin para broncoscopias, broncografas y broncoaspiraciones.
S-carboximetilcistena

La S-carboximetilcistena provoca tambin la ruptura de puentes disulfuro y sustituye las

fucomucinas (neutras, ricas en grupos metilo) por sialomucinas (cidas, ricas en grupos
carboxilo).

Su accin es mayor en las fases iniciales de las bronquitis crnicas que en las tardas.
Mediante diversos estudios, se ha comprobado que no aumenta el aclaramiento mucociliar
o el transporte del moco traqueal. Se administra por va oral, 2-3 g/da repartidos en 3-4
tomas. Puede producir molestias gastrointestinales.

Sus indicaciones incluyen el sndrome bronqutico, as como procesos que necesitan de una
fluidificacin y expectoracin (bronquitis agudas y crnicas; bronquiectasias). Tambin se
utiliza para favorecer la expectoracin en todos aquellos procesos en que la discrinia es la
causa de la irritacin bronquial: asma alrgica, bronquitis del fumador, enfisema pulmonar,
neumona, traqueobronquitis, tuberculosis, fibrosis qustica o atelectasia por obstruccin
mucosa.

Mercaptoetansulfonato sdico

El mercaptoetansulfonato sdico (MESNA) es un mucomodificador que se puede

emplear in situ, a nivel hospitalario, mediante instilacin endotraqueal.

Se ha demostrado su utilidad en casos de grandes atelectasias por tapones de moco,

mediante la instilacin in situ previa fibrobroncoscopia. En aerosol puede producir
broncospasmo. Existe incompatibilidad va tpica con diversos antibiticos: estreptomicina,
neomicina, kanamicina, etc. Su uso es muy limitado y prcticamente se reduce a las
unidades de hospitalizacin con patologa de vas respiratorias.

Sus indicaciones incluyen sndromes respiratorios, principalmente de tipo obstructivo, que

conllevan acumulacin de mucosidades bronquiales: broncopatas exudativas, bronquitis
asmtica, bronquitis capilar difusa, bronquitis enfisematosa, bronquiectasia, atelectasia
postoperatoria y mucoviscidosis. En anestesia se utiliza para facilitar la aspiracin y el
drenaje de mucosidades y exudados retenidos en el tracto respiratorio, as como en el seno
maxilar y el odo.

No se recomienda el uso de asociaciones de mucoexpectorantes con antibiticos

Compuestos derivados de la vasicina

En este grupo se incluyen bromhexina y ambroxol.

Bromhexina
La bromhexina es un derivado de la vasicina, alcaloide de la nuez de Malabar (Adhatoda
vasica), empleado en la medicina popular india como antiasmtico.

Con respecto a su mecanismo de accin, cabe sealar que tiene propiedades mucocinticas
(alteracin de la trama fibrilar de los mucopolisacridos cidos) y tambin se le han
atribuido propiedades como antitusgeno y estimulante del centro respiratorio. Sin embargo,
la demostracin de estos efectos presenta grandes dificultades.

Est indicada como mucoltico-expectorante en bronquitis y traqueobronquitis agudas,

crnicas y asmatiformes; bronquitis enfisematosa y bronquiectasias. Tambin en
neumoconiosis y neuropatas crnicas inflamatorias, asma bronquial y complicaciones
broncopulmonares (profilaxis pre y postoperatoria).

Ambroxol

Uno de los metabolitos activos de la bromhexina, el ambroxol, posee mayor potencia que la
propia bromhexina. Este frmaco es activo por todas las vas. Su actividad es de tipo
mucocintico, ya que acta sobre la secrecin y su transporte por las vas respiratorias. Esta
actividad est representada por un efecto del frmaco en la produccin del surfactante
pulmonar, la calidad del moco y la motilidad ciliar, lo que conlleva una mejora de los
mecanismos de autolimpieza y defensa pulmonares.

La tolerabilidad del preparado es buena y solamente se han descrito efectos secundarios

consistentes en nuseas, vmitos, diarreas y algunas cefaleas, en raras ocasiones. En cuanto
a estudios clnicos, cabe indicar que existe un gran nmero de publicaciones en las que se
pone de manifiesto que la administracin de ambroxol en pacientes afectados de EPOC
produce un beneficio indudable en comparacin con los grupos placebo.

El ambroxol est indicado en afecciones respiratorias agudas y crnicas que requieran

tratamiento secretoltico, especialmente bronquitis agudas y crnicas, asma bronquial,
bronquiectasias, traqueobronquitis, laringitis, sinusitis y rinitis seca.

Estos mucolticos pueden ejercer cierta accin estimulante de la secrecin de las glndulas
mucosas bronquiales a dosis altas. En animales y a dosis altas se ha observado una cierta
accin regeneradora de las clulas epiteliales ciliadas. Los efectos in vivo son muy
variables, lo que origina incertidumbre sobre su aplicacin y utilidad. En las bronquitis
crnicas, algunos autores han observado un descenso de la viscosidad y un aumento de la
depuracin mucociliar, mientras que otros no lo han comprobado. La repercusin de estos
posibles efectos sobre la situacin ventiladora en trminos subjetivos y objetivos (gases en
sangre, facilidad de expectoracin y ventilacin) es tambin muy variable.

No poseen utilidad en las broncopatas y neuropatas agudas. Es rechazable su asociacin

con antibiticos o con frmulas abigarradas de productos mltiples. La accin mucoltica y
expectorante puede ser til en casos moderados de bronquitis crnicas y asma bronquial,
pero debe ser claramente comprobada en cada individuo.

Se requieren dosis altas para que acten, hecho difcil de cumplir con las dosificaciones de
algunos preparados: en el caso de la bromhexina, 10-15 mg, 3 veces al da, y para el
ambroxol, 15-30 mg, 3 veces al da. Pueden emplearse tambin en forma de aerosol.

EXPECTORANTES

Son aquellas sustancias que potencian los mecanismos de eliminacin del moco de las vas
bronquiales, como por ejemplo, el movimiento ciliar que impulsa la secrecin hacia la
faringe para ser eliminado por expectoracin o deglucin.

Pese a que para algunos autores no existan bases cientficas que apoyen la prescripcin de
hidratacin para tratar sndromes clnicos que cursen con esputo anormal, probablemente el
agua sea de gran eficacia como fluidificante, especialmente en el paciente deshidratado.

El mantenimiento o restablecimiento de una hidratacin adecuada (2-3 l/da en adultos)

ayuda a impedir la desecacin de moco bronquial y retrasa as la formacin de tapones de
moco. En los pacientes con secreciones muy espesas podra administrarse mediante
aerosoles, aunque este sistema puede resultar irritante e inducir tos y broncospasmo. El
tratamiento puede administrarse como una terapia individual para el paciente, o puede
humidificarse el ambiente de la habitacin de forma continuada.

La eficacia de los expectorantes va a estar condicionada por la ingesta de lquido.

Mecanismo de accin y clasificacin

Los expectorantes pueden actuar de distintas maneras:

- Mecanismo reflejo.
- Estimulacin vagal a nivel bulbar.
- Estimulacin a nivel bronquial con parasimpaticomimticos.
- Actuacin directa a nivel bronquial y sobre las clulas caliciformes.
Teniendo en cuenta su mecanismo de accin (tabla I), los frmacos expectorantes se han
clasificado en tres grupos:
- Expectorantes de accin directa: aceites esenciales, blsamos, sulfonamidas, anhdrido
carbnico, vapor de agua, vapores de etanol. Actan de modo directo en las clulas
caliciformes bronquiales. Los aceites esenciales y blsamos, al eliminarse por va
respiratoria, irritan la mucosa del aparato respiratorio, incrementando la secrecin
bronquial.
- Expectorantes de accin refleja: saponinas, compuestos de amonio, citratos de sodio y
potasio, acetato potsico. Se trata de un mecanismo reflejo, por irritacin de la mucosa
gstrica y duodenal
- Expectorantes de accin mixta: creosota y derivados yodados.
A pesar de que no existen pruebas convincentes acerca de la capacidad de la mayora de
estos frmacos para inducir o mejorar la expectoracin, la produccin de tos forzada por
parte del paciente facilitar la expectoracin y har as que el tratamiento sea eficaz.

Yoduros

Los que se ms se utilizan son el yoduro potsico y el yoduro sdico. Estos expectorantes
aumentan la secrecin acuosa de las glndulas submucosas, al igual que la de las glndulas
salivales y de la mucosa nasal. Su accin puede ser directa o por estimulacin de un reflejo
vagal gastropulmonar. Se eliminan en parte por la mucosa de las vas respiratorias, donde
tambin pueden ejercer cierta accin mucoltica.

Su eficacia en la clnica humana tampoco es constante. El mayor beneficio se ha observado

en el asma bronquial, sobre todo infantil, con secrecin hiperviscosa; la fluidificacin del
tapn bronquial puede hacer que el enfermo mejore, al menos subjetivamente. La dosis de
yoduro potsico por va oral es de 1-1,5 g, 3 veces al da, que debe administrarse con zumos
o jugos. Su eficacia, cuando la hay, suele hacerse evidente al cabo de una semana.

Puede producir molestias gastrointestinales, rinorrea y alteraciones tiroideas en la

administracin crnica. Los yoduros estn contraindicados en individuos hipotiroideos y
durante el embarazo.

Guayacolato de glicerilo

Es el ter glicerilo del guayacol. Aparece en la secrecin bronquial a las pocas horas de su
administracin oral, reduciendo la mucosidad del esputo. Su accin en la bronquitis crnica
es muy inconstante y dudosa, con efectos variables sobre el aclaramiento mucociliar. En las
broncopatas agudas, su administracin es innecesaria aunque frecuente.
Otros productos
El suero hipertnico (al 7%, e incluso a concentraciones ms elevadas) en aplicacin tpica
provoca tos e hidrata las secreciones, produciendo en conjunto un incremento de la
depuracin o aclaramiento mucociliar. Puede producir broncospasmo por irritacin y
broncorrea, lo que exige su rpida aspiracin.

La fitoterapia contribuye a aliviar los sntomas de procesos leves del sistema respiratorio en
monoterapia y combinada. Se pueden destacar, por una parte, las plantas que contienen
muclagos --suavizan e hidratan las mucosas respiratorias eliminando la irritacin de vas
areas--, como las flores y hojas de malva y la raz de altea o malvavisco. Los demulcentes
son de eleccin en embarazadas y en pacientes que no puedan utilizar otros preparados por
contraindicaciones o interacciones. Sus nicas limitaciones son su contenido de azcar, en
el caso de los diabticos, y su efecto cariognico, en el caso de los nios. Tambin son
eficaces plantas con aceites esenciales (eucalipto, pino) y otros expectorantes (regaliz,
polgala) que pueden eliminar la obstruccin de vas reas mejorando la respiracin. El
mentol por va inhalatoria en muy til en laringitis, faringitis y traqueobronquitis.

BRONCODILATADORES

Un broncodilatador es un medicamento usado para tratar diversas enfermedades

respiratorias, especialmente el asma y la enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC).
Los broncodilatadores se inhalan y hacen que se dilaten los bronquios y los bronquiolos,
disminuyendo la resistencia en las vas respiratorias y aumentando el flujo de aire a los
pulmones.

Estos medicamentos se dividen en los de accin corta y los de accin prolongada:

Broncodilatadores de accin corta. Se utilizan para el alivio de la
broncoconstriccin trabajando rpidamente para calmar los sntomas, pero slo por
un corto perodo de tiempo.
Broncodilatadores de accin prolongada. Se utilizan principalmente para prevenir
los ataques.

Hay varios tipos de broncodilatadores: los agonistas -2 (de accin corta y accin
prolongada), anticolinrgicos (de accin corta) y teofilina (de accin prolongada).

Agonistas -2

Agonistas -2 de accin corta

Los agonistas -2 (beta-2) de corta duracin proporcionan un alivio rpido y temporal de

los sntomas y los brotes del asma.
Los enfermos de asma a menudo llevan un inhalador que se pueden emplear por
prescripcin mdica cada 2 o 6 horas y tambin cuando ocurre una reaccin asmtica.
Para los ataques graves de asma, los broncodilatadores accin corta pueden ser utilizados
en forma nebulizada, en vez de en la forma de un inhalador, y pueden ser ligeramente ms
eficientes.

Agonistas -2 de accin prolongada

Los agonistas -2 (beta-2) de accin prolongada se toman de forma regular para controlar
y prevenir la broncoconstriccin. Es muy importante entender que los broncodilatadores de
accin prolongada no siempre actan de forma rpida. Algunos de estos medicamentos se
han asociado con la muerte en los pacientes con asma cuando no se emplean con uno de
accin corta o con esteroides que reduzcan la inflamacin de las vas respiratorias.

Anticolinrgicos

Los anticolinrgicos son otra clase de broncodilatadores utilizados en el tratamiento

del enfisema y la EPOC. Se pueden utilizar de forma regular, pero las personas que padecen
sibilancias peridicas asimismo pueden usar un agonista beta-2 de accin corta, que tiende
a ser ms eficiente en la aparicin repentina de dificultades respiratorias.

Teofilina

La teofilina, una sustancia que como la cafena pertenece a la clase de las metilxantinas, es
un broncodilatador de accin prolongada que previene los brotes de asma. Se prescribe en
los casos graves de asma o que son difciles de controlar.

El caf, el t, las bebidas de cola, el tabaco y las enfermedades virales pueden afectar la
accin de la teofilina y cambiar su eficacia. Su mdico debe controlar la dosis para cumplir
con el perfil y las necesidades de cada paciente.

Otros

Algunos medicamentos psicoestimulantes como la anfetamina, la metanfetamina y la

cocana, tienen efectos broncodilatadores y en el pasado se han utilizado a menudo para el
asma.