Linfoma de clulas

del manto
Autores
Dra. Alfonso, Graciela
Dra. Flores, Gabriela
Dr. Palmer, Luis
Dr. Stemmelin, Germn
Dra. Vijnovich, Anah

1. GENERALIDADES

DEFINICIN
Se origina en los linfocitos B de la zona interna del manto. Frecuentemente son
linfocitos naive pre-germinales. La patognesis involucra una disrupcin simul-
tnea de los mecanismos implicados en la regulacin del ciclo celular (sobre-
expresin de ciclina D1), disminucin de p14, p16 ) y de las vas que intervienen
en la respuesta al dao del DNA, la apoptosis (mutacin del gen ATM, p53) y la
sobrevida (sobreexpresin de Bcl2, AKT, mTOR, entre otros).

EPIDEMIOLOGA
Incidencia: 0.51 a 0.55/100.000 habitantes por ao. Representa 2 a 10% de todos
los linfomas no Hodgkin.

CARACTERSTICAS CLNICAS
La edad media al diagnstico es de 60-68 aos, con predominio masculino (2.5:1).
El 70% se presenta en estadios IV con adenopatas generalizadas. El compromiso
extranodal es muy frecuente.siendo los sitios mas involucrados: mdula sea, bazo,

233
hgado, tracto gastrointestinal y anillo de Waldeyer. La afectacin gastrointestinal
suele manifestarse como una poliposis mltiple cuya incidencia es ms elevada
si existe localizacin en anillo de Waldeyer. El compromiso de sangre perifrica
es frecuente, y por citometra de flujo se detecta en la mayora de los pacientes.
El pronstico es malo, siendo generalmente una enfermedad incurable con los
tratamientos habituales. Sin embargo, hoy se reconoce, una mayor heterogenei-
dad tanto biolgica como clnica, con casos de evolucin muy agresiva y corta
sobrevida y otros de comportamiento indolente y curso crnico.

2. DIAGNSTICO

HISTOLOPATOLOGA
Es una neoplasia de clulas B que se origina en el rea del manto del folculo
linfoide, cuyo patrn de crecimiento puede adoptar tres tipos: rea del manto,
nodular o difuso. Las clulas son pequeas a medianas, monomorfas, de ncleos
con leve a marcada irregularidad, cromatina dispersa y nucleolo poco conspi-
cuo. Entre estas se aprecian histiocitos epitelioides dispersos dando imagen en
cielo estrellado. Un 20% de los casos puede mostrar una citologa que remeda
linfoblastos, con clulas de tamao mediano: variante blastoide. Con menor
frecuencia se pueden ver variantes pleomrficas o de clulas pequeas que
remedan linfoma linfoctico o linfoma de la zona marginal.
La mdula sea muestra una infiltracin que puede ser paratrabecular o central,
intersticial o difusa.
El bazo puede estar infiltrado y aun ser el primer sitio de compromiso de la
enfermedad. Este hecho debe ser recordado para diferenciarlo del Linfoma
Esplnico de la Zona Marginal. Se han descripto linfomas de clulas del manto
con comportamiento indolente. (Ver punto 9)
Diagnstico diferencial: debe realizarse segn el patrn de crecimiento con
procesos reactivos (hiperplasia del rea del manto), linfoma folicular, linfoma
de la zona marginal nodal, Linfoma de Hodgkin predominio linfoctico nodular
y linfomas difusos de clulas pequeas. En las variantes blastoides con leuce-
mia/ linfoma linfoblstico y en variantes pleomrficas con linfomas difusos de
clulas grandes.

Caractersticas inmunofenotpicas
Con tcnicas inmunohistoqumicas, expresan CD20 +, CD5 +, CD43 + y
marcacin nuclear con CCD-1 (Ciclina D1), siendo negativos CD23, CD10,

234
bcl-6 y MUM-1. El ndice de proliferacin mayor de 40% demostrado con
MIB-1 (Ki67) se asocia a peor pronstico. Existen raros casos negativos para
la expresin de CCD-1 y t (11; 14) que expresan CCD-2 o CCD-3 y casos con
inmunofenotipo aberrante como ausencia de CD5.
En citometra de flujo se observa restriccin de cadena liviana de Ig de su-
perficie, generalmente Lambda. IgsM/IgD+, CD20+, CD19+, CD5+, CD23-,
CD10-, CD11c-, CD79a+. CD23 puede ser + dbil hasta en un 20% de los casos,
y debe hacerse diagnstico diferencial con LLC; en sta ltima el CD20 y las
Igs son ms dbiles.

3. DIAGNSTICOS DIFERENCIALES

LHPLN: linfoma Hofgkin Predominio Linfocitario Nodular

Figura 1. Diagnsticos diferenciales del patrn nodular

235
Figura 2. Diagnstico diferenciales del patrn difuso

Se emplea un panel de anticuerpos para clulas pequeas B que comprende b-

sicamente CD20, CD5, CD23, CD43, CD10, bcl-6, y CCD-1. Adems se utilizan
otros marcadores como el bcl-2 que tiene expresin variable y no define un tipo
de linfoma y el MIB-1 (Ki 67) que corresponde al ndice de proliferacin.

GENTICA
En la mayora de los casos se observa la translocacin t (11;14) (q13;q32), esta
resulta en sobre-expresin de un gen conocido como PRAD-1, que codifica para
una protena llamada Ciclina D1. Esta es una protena del ciclo celular que no
se expresa normalmente en clulas linfoides.
Se ha descripto una muy rara variante con Ciclina D1 negativa, que expresa
niveles aumentados de Ciclina D2 o D3. El SOX11 es un factor de transcripcin
expresado en mas del 90% de los LCM, -no en la variante Indolente- y es rara
su expresin en otros linfomas por lo que sera de utilidad en el diagnstico
diferencial de esta entidad. Las alteraciones cromosmicas secundarias son muy
frecuentes y pueden afectar a los cromosomas 3q, 8p, 1p, 6p, 9p, 11q, 12, 13q,
y 17p entre otros.

236
 TABLA 1. Sensibilidad de diferentes mtodos para detectar
la alteracin gentica caracterstica
Mtodo Sensibilidad

Citogentico convencional 50-75%

Ciclina D1 por inmunohistoqumica en parafina 90%
FISH para t(11;14) 80-100%
PCR para t(11;14) 30-40%

4. ESTADIFICACIN

INTERROGATORIO Y EXAMEN FSICO

Examen fsico y clnico completo incluyendo examen de la regin de Waldeyer
Laboratorio completo y serologa para hepatitis B, hepatitis C y HIV

ESTUDIOS
PAMO y BMO con inmunohistoqumica y/o citometra de flujo. Deteccin de
Ciclina D1 en parafina, por FISH o Citogentica
TAC de cuello, trax, abdomen y pelvis .
Ecocardiograma o cmara gama
VEDA y VCC con biopsia: esencial para confirmar estadios I y II, cuando existe
compromiso del anillo de Waldeyer o sntomas gastrointestinales (2a). No hay
consenso acerca de la realizacin en todos los casos (2b)
Profilaxis intratecal puncin Lumbar: en la variante blstica (2a)
PET-TC: no hay consenso sobre su uso

5. PRONSTICO

El ndice Pronostico Internacional (IPI) y el ndice Pronstico Internacional

para Linfoma Folicular (FLIPI) han sido utilizados en LCM, pero no permiten
una buena separacin de las curvas de sobrevida. Hoster y col., han descripto
un nuevo score pronstico, llamado ndice Pronstico Internacional para LCM
(MIPI)

237
Las variables incluidas son edad, performance status, LDH, y recuento de
leucocitos. El ndice proliferativo medido por el ndice mittico y el Ki67, es
uno de los factores con mayor impacto pronstico en LCM, encontrndose
frecuentemente elevado en las variantes blsticas y pleomrficas. El MIPIb
incorpora el Ki67, como variable biolgica asociada, pero formando parte de
una frmula compleja. Los autores ha propuesto una versin simplificada
del MIPI

TABLA 2. MIPI . Frmula del Score original

[0.0335 x edad (aos)] x edad (aos)
+ 0.6978 (si PS > 1)
+ 1.367 x log10 (LDH/LSN LDH)
+ 0.9393 x log10 ( leucocitos por 106 L)

TABLA 3. MIPI. Score simplificado

Puntos Edad (aos) ECOG LDH/LSN Leucocitos/mm3

0 <50 0-1 <0.67 <6.700

1 50-59 - 0.67-0.99 6.700-9.900
2 60-69 2-4 1-1.49 10.000-14.999
3 70 R - >1.5 15.000

TABLA 4. MIPI. Grupos pronstico

Grupo de Riesgo Puntos % de pacientes Mediana de SG

Bajo 0-3 44 No alcanzada

(60% vivos a 5 aos)
Intermedio 4-5 35 51 meses
Alto >5 21 29 meses

Tambin han sido reconocido como factores pronstico adversos la morfologa

blstica, los cariotipos complejos, y la mutacin de P53 entre otros.

238
6. RECOMENDACIONES TERAPUTICAS

TRATAMIENTO DE 1 LNEA (VER ANEXO ESQUEMAS DE TRATAMIENTO)

a. En pacientes jovenes
Al momento actual no existe un tratamiento estndar del LCM.
La calidad de la remisin es un factor pronstico importante en trminos
de sobrevida global. Por esta razn, el objetivo del tratamiento de primera
lnea debe ser alcanzar la remisin completa a nivel clnico y si es posible
a nivel molecular.

R-CHOP
El R-CHOP convencional no es recomendado como nico tratamiento (2A).
El R-CHOP-21 x 6-8 ciclos logra un 50% de RC y una mediana de SLP de 16
meses cuando es utilizado como nico tratamiento. No tiene potencial de cu-
racin. De acuerdo a los resultados no satisfactorios alcanzados con R-CHOP
se han desarrollado esquemas de induccin a dosis intensificadas.

Induccion a dosis intensicadas ms TAMO

HyperCVAD-MTX/AraC ms Rituximab
Mejor porcentaje de RC que R-CHOP (87% vs 50%). Con un seguimiento de 10
aos la mediana de sobrevida global no es alcanzada.
La toxicidad hematolgica es el efecto adverso ms significativo con alta in-
cidencia de neutropenia y trombocitopenias grado III/IV. El 30% no pueden
completar el tratamiento por toxicidad hematolgica. Por esta razn, al ser
comparado contra otros esquemas la proporcin de fracasos para recolectar
un nmero adecuado de precursores hematopoyticos, como paso previo a un
eventual trasplante autlogo de mdula sea, es sustancialmente mayor.
El R-HyperCVAD MTX/AraC puede ser utilizado como tratamiento de pri-
mera lnea en pacientes jvenes. Se recomienda reducir el nmero de ciclos
a dos fases A y dos B si se planea consolidar con un trasplante autlogo de
mdula sea (2A).

Esquema nrdico (mcl-2)

Brevemente el esquema nrdico MCL-2 consiste en 3 ciclos de maxi-CHOP
ms Rituximab alternados con 3 ciclos de altas dosis de Ara-C, seguidos por
TAMO con BEAM o BEAC e incluyendo purga in vivo con Rituximab.
A 6 aos la sobrevida global y la SLP son de 70% y 66%, respectivamente.
No hay evidencia de la superioridad de algn esquema condicionante sobre el
resto.

239
 El esquema Nrdico MCL-2 es una buena opcin teraputica para pacientes
menores de 65 aos con buen estado general (2A).

Esquema 3 R-CHOP ms 3 R-DHAP (alternados) + TAMO

SLP del 68% a 2 aos.
La inclusin de Ara-C en latas dosis mejora el porcentaje de RC.
La necesidad de administrar los ciclos de R-CHOP estn en discusin y bajo
evaluacin en el protocolo LyMa
El esquema R-CHOP ms 3 R-DHAP + TAMO es una alternativa teraputica
vlida para pacientes jvenes con LCM (2A)

Los esquemas de induccin deberan incluir altas dosis de Ara-C (2A)

Mantenimiento
El mantenimiento con Rituximab u otra droga (talidomida) en pacientes jve-
nes post-trasplante autlogo de mdula sea debe an ser considerado en fase
experimental (2A).

Tratamiento anticipado (Pre-emptive Treatment)

El tratamiento con Rituximab luego de un trasplante autlogo de mdula sea
segn los resultados del monitoreo a nivel molecular de MRD debe ser consi-
derado en fase experimental (2A)

Trasplante alogeneico de mdula sea

Hay evidencia de un efecto injerto vs linfoma de manto. Esta afirmacin se
basa en menor incidencia de recada cuando se lo compara contra el trasplan-
te autlogo y casos reportados de respuesta de la recada post-trasplante a la
infusin de linfocitos del donante.
De acuerdo a los datos disponibles el trasplante alogeneico en primera lnea
para pacientes jvenes con LCM de alto riesgo y donante relacionado histoi-
dntico debe ser an considerado en fase experimental (2A)

7. LINFOMA DEL MANTO EN ANCIANOS

La edad de aparicin de LCM se incrementa progresivamente, correspondiendo

actualmente a una media de 68 aos, con el consecuente riesgo de comorbilidades
y mielosupresin por el tratamiento

240
 Rituximab, como nico agente no recomendado (tasas de respuesta de 27%).
S en combinacin (2 A)
R CHOP ha demostrado ser efectivo en trabajos realizados por varios grupos,
al compararlo con CHOP, tanto en respuestas totales, completas , y tiempo de
falla al tratamiento con respuestas mayores al 90%, aunque corta mediana de
SVLP. Tambin se han comprobado ventajas al compararlo con R-FC (1)
Podra considerarse mantenimiento en pacientes que responden a R CHOP
Estudios preliminares con R Bendamustine han evidenciado mejor PFS sin
diferencias en la sobrevida, comparado con R CHOP en primera lnea en un
grupo de pacientes con una media de 70 aos (1)
R Hyper C VAD, no es en general tolerado en aosos. En un estudio piloto
se evalu dicho esquema omitiendo Ara C y MTX , acotando Dexametasona,
y agregando mantenimiento con Rituximab. La tasa de respuesta total fue de
77%, con RC de 64%
TAMO: no es claro su beneficio ya que la mayora de los grupos enrolan pa-
cientes por debajo de los 65 aos
Actualmente el registro Europeo de TMO compara pacientes mayores y meno-
res a 65 aos transplantados con MCL en los que no encuentran diferencias en
OS, PFS, o recadas, por lo que no debera descartarse como opcin en casos
particulares.Pacientes con mal performance status deberan considerarse Clo-
rambucilo Rituximab, o alguno de los esquemas utilizados en segunda lnea.
En pacientes recaidos: se podra optar por tratamientos. Intermitentes : con
anlogos de purinas, agentes alquilantes, o antraciclinas, Continuos: bajas dosis
va oral de Prednisona, Etopsido, Procarbazina, Ciclofosfamida (PEPC). Otros
agentes como Bortezomib, Tensirolimus o Talidomida (con o sin Rituximab)
han demostrado ser de utilidad.

8. RECOMENDACIONES TERAPUTICAS EN PACIENTES RECAIDOS

RECAIDA POST PRIMERA LINEA DE TRATAMIENTO

No existe un tratamiento de eleccin.
Bortezomib, ha mostrando tasas de respuesta globales del 33% con RC del
8% empleado como nica droga. Se lo ha combinado con agentes citotxicos
como Bendamustina, Gemcitabina y Dexametasona con resultados promiso-
rios. En una pequea serie de pacientes previamente tratados, la combinacin
de Bortezomib, Rituximab y Dexametasona obtuvo una respuesta global del
81.3% con un RC del 43.8% y una PFS de 12.1 meses.

241
 Lenalidomida ha evidenciado tasas de respuesta como monoterapia del 53%
con una PFS cercana los 6 meses, la que se incrementa a 14 meses cuando se
la combina con Rituximab en pacientes recados o refractarios. Tambien puede
asociarse a Dexametasona. .
Bendamustina ms Rituximab, ha demostrado, al compararse a R CHOP en un
nmero importante de pacientes con linfomas indolentes y Linfoma del Manto,
mayoras tasas de respuesta completa y sobrevida libre de progresin, que no
se reflejan an en modificaciones en sobrevida total. Si bien los resultados son
muy promisorios, seran preliminares an para indicarlo en primera lnea.(2 A)
Combinaciones con Fludarabina (R-FC, R FCM, FMR) o Gemcitabine, Dexameta-
sona, obtienen altas tasas de respuesta , pero con corta duracion de la remisin
Deben considerarse los tratamientos de segunda lnea de LDCGB
Trasplante autlogo: resultados desfavorables
Trasplante alognico: las series son pequeas. Sin embargo un estudio reciente,
sugiere que el alotransplante con condicionamiento de intensidad reducida,
puede ser efectivo en este linfoma, siempre que exista quimiosensibilidad, en
pacientes jvenes con un nmero medio de 2 terapias previas
Pacientes no elegibles para trasplante, recados a un primer tratamiento de alta
agresividad, el objetivo es mejorar la sintomatologa empleando esquemas poco
txicos, debindose considerar el uso de Rituximab.
Nuevos agentes teraputicos:
- Inhibidores del mTOR: algunos estudios pre-clnicos han sugerido que
alteraciones en la va del AKT-MTOR tendran un importante papel en la
proliferacin celular del LCM. Sin embargo, la utilizacin de agentes como el
Temsirolimus han mostrado limitada eficacia con tasas de respuesta cercana
al 20% y PFS de 5 meses.
- En etapa de investigacin: Vorinostat inhibidor no especfico de histonas
deacetilasas con actividad limitada en pacientes recados o refractarios. Se
han desarrollado esquemas combinndolo con Bortezomib con datos preli-
minares que muestran una respuesta global del 47%.
Recados a tratamientos citotxicos o refractarios: debe considerarse el estado
clnico, la edad, las comorbilidades, la extensin de la enfermedad y la conducta
teraputica estar orientada a disminuir la toxicidad.

9. MANTO INDOLENTE

Una variante de MCL de pequeas clulas, similar a LLC ha sido incorporada a

la clasificacin de la WHO.

242
Histolgicamente poseen patrn difuso o patrn zona del manto
La Cy D1 es igualmente positiva, con menor expresin de Ki 67 . Poseen mutacin
de IGVH y no expresan el SOX11
Clnicamente se comportan en forma indolente con presencia de esplenomegalia
y compromiso de MO.
Puede adoptarse la modalidad de watch and wait o intentar tratamientos de
baja agresividad como R Clorambucilo. (2A)

10. BIBLIOGRAFA

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243
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treatment in patients with mantle cell lymphoma :highly effective regimen Leuk-Lymph
2011 mar 52 (3) 387-93

244
ANEXO ESQUEMAS DE TRATAMIENTO

R-CVP
Rituximab 375 mg/m2 IV D0
Ciclofosfamida 750 mg/m2 IV D1
Vincristina 1.4 mg/m2 IV D1
Prednisona 40 mg/m2 VO D 1-5
R CHOP
Rituximab 375 mg/m2 IV
Ciclofosfamida 750 mg/m2 IV D0
Vincristina 1,4 mg/m2 IV D0
Doxorrubicina 50 mg/m2 IV D0
Prednisona 100 mg VO D 1-5
Cada 21 das
R-FND
Rituximab 375 mg/m2 IV D0
Fludarabina 25 mg/m2 /da IV D 1-3
Mitoxantrona 10 mg/m2 /da IV D1
Dexametasona 20 mg/da VO D 1-5
ESHAP
Etopsido 50 mg/m2 IV D 1-4
Solumedrol 500 mg IV D 1-4
Cisplatino 25mg/m2 IV D 1-4
Ara C 2000 mg/m2 IV D5
MINE
Ifosfamida 1330 mg/m2 IV continuo da 1 al 3
Mesna 1330 mg/m2 IV continuo da 1 al 3
Mitoxantrona 12 mg/m2 IV D1
Etopsido 100 mg/m2 IV D1-3
DA EPOCH R
Rituximab 375 Mg/kg/da IV D1
Etoposido 50 mg/m2 IV D 1-2-3-4 (IC)
Vincristina 0,4 mg/m2 IV D 1-2-3-4 (IC)
Doxorubicina 10 mg/m2 IV D 1-2-3-4 (IC)
Ciclofosfamida 750 mg/m2 IV D5
Prednisona 60 mg/m2 oral, cada 12 Hs das 1 al 5
Filgastrim 5 ug/kg/da comenzar da 6 hasta
recuperacin neutrfilos

La dosis de Etopsido, Adriblastina y Ciclofosfamida se incrementan en 20% el

siguiente ciclo si no existi neutropenia <500 PMN /mm3, y se reducen en 20% si
existi neutropenia <500 y/o plaquetopenia <20000

245
ESQUEMA HyperCVAD

Ocho ciclos alternando HyperCVAD con altas dosis de de MTX y Ara-C.

Ciclos 1, 3, 5 y 7:
Ciclofosfamida (CTX) 300 mg/m2 IV En 2 hs cada 12 hs por
6 dosis en los das 1-3.
Mesna 600 mg/m2 /da IV infusin Das 1-3, comenzando
continua 1 hora antes de la CTX
y terminando 12 hs
despus de finalizada
la CTX.
Vincristina 2 mg IV D 4 y 11
Adriablastina 50 mg/m2 IV D4
(doxorrubicina)
Dexametasona 40 mg/da IV/VO D 1-4 y 11-14

Ciclos 2, 4, 6 y 8:
MTX 1000 mg/m2 IV 200 mg/m2 en 2 hs,
luego 800 mg /m2 en 22 hs
Leucovorina 50 mg IV Comenzando 12 hs
despus de completado
el MTX y continuando
con 15 mg cada 6 hs por
8 dosis para alcanzar
niveles de MTX srico
de menos de 0.1M. Si
no se alcanza un nivel
menor de 0.1M al
finalizar, leucovorina
50 mg e.v cada 6 hs.
Ara-C 3gr/m2 En 2 hs cada 12 hs por 4
( 1 gr/m2 dosis, das 2 y 3.
en > 60 aos)

El momento del inicio de siguiente ciclo es cuando el recuento de neutrfilos es

mayor a 1 x 109/L (luego de haber discontinuado el G-CSF al menos por 24 hs) y el
recuento de plaquetas mayor a 60 x 109/L.

ESQUEMA NORDICO MCL2

Induccin:
3 ciclos de Maxi-CHOP alternados con 3 ciclos de altas dosis de Ara-C.

246
Maxi-CHOP
Ciclofosfamida 1200 mg/m2 IV D1
Doxorrubicina 75 mg/m2 IV D1
Vincristina 2mg/m2 IV D1
Prednisona 100 mg IV D 1-5

Altas dosis de Ara-C

Infusin endovenosa en 3 hs
60 aos 3 gr/m2 IV
> 60 aos 2 gr/m2 IV
Rituximab 375 mg/m2 IV Con los ciclos 4, 5 y 6

Purga in vivo y cosecha de precursores hematopoyticos de sangre perifrica:

Luego del sexto ciclo de induccin (tercero de Ara-C) se administra una dosis extra
de Rituximab 375 mg/m2 como purga in vivo.
Se colecta precursores hematopoyticos de sangre perifrica.
Trasplante Autlogo de Mdula Osea:

RGIMEN CONDICIONANTE BEAM

BCNU 300 mg/m2 IV D1
Ara-C 400mg/m2 IV D2
Etopsido 200 mg/m2 IV D2-5
Melfaln 140 mg/m2 IV D6
Ciclofosfamida 1500 mg/m2 IV D2-5

R-DHAP
Cisplatino 100 mg/m2 Infusin ev continua D2
en 24 hs.
Ara-C 2 mg/m2 Infusin ev en Infusin D3
de 3 hs cada 12 hs
Dexametasona 40 mg/da v.o. o e.v. Por 4 das
consecutivos
Rituximab 375 mg/m2 D1

ICE
Ifosfamida 5000 mg/m2 IV continua D2
Mesna 5000 mg/m2 IV continua D2
Mesna Se recomiendan 12 a
24 hs adicionales de
MESNA en infusin
continua

247
Carboplatino 800 mg/m2 IV D2
(mxima)
Etoposido 100 mg/m2 IV en 2 h D 1-3
Filgrastim 5 mcg/kg/da SC D 5 al 12

GEDOX
Gencitabine 1000 mg/m2 IV D1y8
Oxaliplatino 100 mg/m2 IV D1y8
Dexametasona 40 mg VO iV D 1 al 4

BENDAMUSTINE
Bendamustine 120 mg/m2 IV D1y2

R-BENDAMUSTINE
Rituximab 375 mg/m2 D1
Bendamustine 90 mg/m2 D1y2

TABLA 1. Categoras de evidencia y consenso

Categora 1: La recomendacin se basa en niveles altos de evidencia (estudios
randomizados y controlados) y hay consenso uniforme de la subcomisin.
Categora 2A Bajo nivel de evidencia y hay consenso uniforme de la subcomisin.
Categora 2B Bajo nivel de evidencia y el consenso de la subcomisin no es uniforme..
Categora 3 Bajo nivel de evidencia y no hay consenso de la subcomisin

TABLA 2. Clasificacion en estadios clinicos de Ann Arbor

y modificacion de Cotswolds
ESTADIO I: Compromiso de un solo grupo ganglionar (I) o de un solo sitio
extraganglionar (IE)
ESTADIO II: Compromiso de dos o ms grupos ganglionares (II) o de dos sitios
extraganglionares
(IIE) en uno de los lados del diafragma
ESTADIO III: Compromiso de grupos ganglionares a ambos lados del diafragma
ESTADIO IV: Compromiso visceral difuso
X: enfermedad abultada mayor de 10 cm
E: extensin extraganglionar o nico sitio de compromiso extraganglionar
A: asintomtico.
B: fiebre > de 38 grados, sudoracin nocturna o prdida inexplicable de ms del
10% del peso corporal en los seis meses previos al diagnstico.

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 Tabla 3. Criterios de respuesta

TABLA 4. Seguimiento
Control clnico y de laboratorio
Cada 3 meses los primeros 2 aos
Cada 6 meses hasta los 5 aos
Anual por 5 aos
No hay consenso en la realizacin de estudios de imgenes, deben ser individualizados
de acuerdo al paciente

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