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    Ficha Informacion Medica

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    Este documento contiene una ficha de información médica para estudiantes que incluye secciones para proporcionar detalles sobre enfermedades médicas previas, dolencias, alergias, medicamentos que toma y un contacto de emergencia. También incluye un aviso sobre el uso y protección de datos personales de acuerdo con la ley peruana de protección de datos.

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    FICHA DE INFORMACIN MDICA

    Alumno (a): _________________________________________________________________

    Padre/Madre/Tutor(a): ________________________________________________________

    DNI N: _____________________________________________________________________

    Programa: __________________________________________________________________

    Marque con una X donde corresponda:

    1. Sufre o ha sufrido de algunas de las siguientes enfermedades?

    Ninguna enfermedad Diabetes


    Epilepsia Tiroides
    Asma bronquial Anemia
    Enfisema Desorden de coagulacin
    Apnea del sueo Otros
    Vrtigo/ Mareos

    2. Sufre de alguna de las siguientes dolencias?

    Ningn dolor Taquicardia


    Infarto cardiaco Migraa
    Angina Dolor de cabeza frecuente
    Dolor de pecho Desmayos
    Presin arterial alta Parlisis
    Tos crnica Otros
    Ciruga mayor reciente
    (hernia, apndice, etc.)

    3. Presenta algn tipo de alergias? Si la respuesta es afirmativa, sealar cul (es):

    ________________________________________________________________________

    4. Toma algn medicamento de forma continua o por tratamiento? Si la respuesta es afirmativa,


    indicar cul (es):

    ________________________________________________________________________

    5. En caso de emergencia, a qu persona debemos contactar?

    Nombre: __________________________________________________________________

    Parentesco: _______________________________________________________________

    Nmero de Telfono: ________________________________________________________


    SENATI Informa:
    De conformidad con lo establecido en la Ley N 29733, Ley de Proteccin de Datos Personales, y su
    Reglamento, aprobado por Decreto Supremo N 003-2013-JUS, mediante el presente documento, otorgo mi
    consentimiento libre, previo, informado, expreso e inequvoco para que mis datos personales y datos
    sensibles o no, puedan ser tratados por el Servicio Nacional de Adiestramiento en Trabajo Industrial (en
    adelante el SENATI), esto es, para la recopilacin, registro, almacenamiento, conservacin, utilizacin,
    transferencia nacional e internacional y/o para que reciban cualquier otra forma de procesamiento por parte
    del SENATI. Dichos datos sern incluidos en el Banco de Datos Personales Alumnos y Banco de Datos
    Personales Egresados, ambos de titularidad del SENATI, con la finalidad de brindar informacin, ofrecer
    sus productos y servicios para fines comerciales que puedan ser de su inters, para la gestin acadmica y
    financiera del producto o servicio contratado, a efectos de dar cumplimiento a las obligaciones contradas; as
    como el envo de informacin de los resultados del rendimiento acadmico a solicitud de sus tutores,
    apoderado y/o patrocinadores; para la participacin en pasantas, becas y concursos u otras actividades
    educativas relacionadas con el producto o servicio contratado; as mismo para la elaboracin de materiales
    de publicidad, materiales didcticos e instructivos.

    El SENATI garantiza que los datos personales sern tratados de forma estrictamente confidencial y
    respetando las medidas de seguridad dispuestas en la Ley N 29733, Ley de Proteccin de Datos Personales
    y su Reglamento, aprobado por Decreto Supremo No. 003-2013-JUS.

    Se informa al titular de los datos personales que puede revocar la presente autorizacin, para el tratamiento
    de sus datos personales, en cualquier momento, de conformidad con lo previsto en la Ley. Para ejercer este
    derecho, o cualquier otro previsto en la norma, el titular de datos personales podr presentar su solicitud en la
    Direccin Zonal correspondiente. Para mayor informacin consultar el siguiente enlace:
    http://www.senati.edu.pe/web/cobertura-nacional/sedes

    Firma: ______________________________________
    Lima, __ de ____ de 2016

    Esta Ficha de Informacin Mdica es vlida para los postulantes y matriculados en todos los
    Programas acadmicos del SENATI.

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