6/10/2016 Traxinestable.Fisiopatologa.

Tratamiento

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RevCubanaCir199635(2)

HospitalClinicoquirrgicoDocente"GeneralCalixtoGarca",CiudaddeLaHabana

Traxinestable.Fisiopatologa.Tratamiento
Prof.GerardodelaLleraDomnguez,1Prof.SergioRabellHernndez,2Prof.ArnaldoVallsMartn3yProf.
AurelioMenndezGuerrero4

1.ProfesorTitularenCirugaGeneral.
2.ProfesorTitularenMedicinaInterna.ServiciodeTerapiaIntensiva.
3.AsistentedeCirugaGeneral.
4.AsistentedeAnestesiologa.ServiciodeTerapiaIntensiva.

RESUMEN

Sereportaqueeltraumatismodetraxtieneunaaltamortalidadyeltraxinestablequeesunamodalidad,
mostrenCuba,enunaseriede1985a1988,el25%.Seindicaqueeltratamientodeltraxbatientehaido
cambiandodeacuerdoconlafisiopatologaquehasidoaceptadaencadamomento.Serefierequecuandose
pensqueelproblemaprincipaleralainestabilidadtorcica,losmtodosusadosfueronparainmovilizar.
Posteriormenteseutilizlaestabilizacinneumticainterna,peroalargoplazoproducamortalidadpor
infeccinrespiratoriayestenosistraqueales.Sedestacaqueconelconceptoactualdequeloprincipalesla
contusinpulmonarsubyacenteseseleccionanlospacientesyseventilanslolosquetienenfuncinrespiratoria
comprometida,ylosotrossetratanconfisioterapiaybloqueosoanestesiaperiduralparacombatireldolor.Se
concluyeenquealospacientesqueseventilanesimportantedesacoplarlostempranamentedelrespirador
mecnico,paraloquesontileslosfijadoresexternoscomoeldeValls.Enlospacientesquetienenqueser
sometidosaunatoracotomasepuedeaprovecharparahacerunaosteosntesis.

Palabrasclave:TRAUMATISMOSTORACICOS/fisiopatologaTRAUMATISMOSTORACICOS/terapia
FIJACIONINTERNADEFRACTURASTRACCIONRESPIRACIONARTIFICIAL.

INTRODUCCION

Eltraumatismodetrax,segnWilsonetal.1contribuyeenel25%delas50000a60000muertesqueocurren
anualmenteporaccidentesautomovilsticosycoadyuvadeformaimportanteenotro25%.

EnCubaGarcaGutirrezencontrunamortalidadde12,7%en79politraumatizadosconlesionestorcicasy
Carrerasreflejunamortalidadde12,2%delospolitraumatizadosquetuvieronlesionesdeltraxenunaserie
de201.2MsrecientementeautorescomoArajarvideFinlandia,refierenquelamortalidadensupasha
descendidoal5%debidoalusodecinturonesdeseguridad.3

Unamodalidadmuygravedeestostraumatismostorcicoseslaqueseconoceconelnombredetraxinestable,
traxbatienteovoletcostal,queresultadelafracturademsde34costillasen2lugaresdesulongitud4.,5y
provocaunsignomuyllamativoqueeslarespiracinparadjica.Estetipodetraumatismoseveenmuchas
ocasionesasociadoconotraslesiones,encuyocasosugravedadaumentaconsiderablemente,ascomola
mortalidad.2,6

Sufrecuencianoesmuyaltasisecomparaconotraslesionesdelaparedtorcica,comolafracturasimpledelas
costillas.EnlasestadsticasanualesdelServiciodeCirugadelHospitalClinicoquirrgicoDocente"General
CalixtoGarca"deCiudaddeLaHabanadichaafeccinoscilaentreel3,8yel8,7%delospolitraumatizados

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conlesionestorcicas.2Otrosestudiossealanel10,17de236traumatismostorcicosyShorrhallenunaserie
de515traumascerradosdetraxunafrecuenciade1,5%.8

Aunasesdegranimportanciaconocertodoslosaspectosrelacionadosconestaafeccin,quenospermitanun
tratamientoadecuado,apesar,noobstante,dequelamortalidadanpermanecealtaentrminosgenerales,
aunqueseaprecieunadisminucindesta.

Enunestudiorealizadoa8serieslascualesabarcaron10aosapartirde1965,lamortalidadascendia31%,9
perodespusdeadoptarciertasconductasteraputicasbasadasennuevosconceptosfisiopatolgicosla
mortalidaddescendi.Enunarevisinde5seriesenelperodode1976a1988,lamortalidadglobaldescendia
16,3%(tabla1).Sinembargo,estamortalidadanpermanecealta.

TABLA1.Mortalidadentraxinestable.Revisinde5seriesde1976a1988
Autor Ao No.de Fallecidos Mortalidad(%)
pacientes
Shackford 1976 42 5 14
Hankins 1979 99 8 8
Shackford 1981 36 3 8
Guerrero 1984 48 7 14
Clark 1988 75 25 33*
Total 300 49 16
*Segnelautorstaesalta,puessehanincluidocasosconlesionesmuyseverasqueporlarecogidaytraslado
rpidollegananconvidaalhospital,peroenformaterminal.

EnunaseriedelHospitalClinicoquirrgicoDocente"GeneralCalixtoGarca",de23pacientesde1973a1976
lamortalidadglobalfuede73,9%10yenotramsrecientede1985a1988,lamortalidadglobalfuedel25%.

Estoscambiosenlascifrasdemortalidadatravsdeltiempo,yqueporsupuestohansidograduales,sedebena
cambioseneltratamiento.

Eltratamientodeestaafeccinhageneradograndescontroversiasquesemantienenhoyenda,quizsconotros
matices,porloquesepuedenobservarconductasdiferentesdeunautoraotro.11

Noobstanteydeformageneral,enunperodorelativamentecorto,lasbasesyobjetivosdeltratamientosehan
modificadoenunaformasustancialysedebenalosnuevosconceptosfisiopatolgicosquehanvariado
totalmente.12

Sepensabaquelalesinprincipaleralafracturadevariascostillasenmsdeunpunto,quehacaperderla
arquitecturanormaldelajaulatorcicaycreabaportanto,unagrandificultadrespiratoriaconlapresenciadeun
airedentrodelosbronquiosdelladoafecto,totalmenteintilparaeltransportedeO2yquesemovacomoun
pndulo,pueseracapazdeirhaciaelladosanodurantelainspiracinycomprometaportantolahematosispor
malaventilacinydistribucindeO2.1,9,13,14

Hoysehademostradoqueelairepndulonoexiste.15MaloneyySarnoff14hanmostradounaventilacin
normalenelpulmnsano,aunenpresenciaderespiracinparadjicayactualmenteseinvocanotroselementos
quepuedendesencadenarlainsuficienciarespiratoria,comosonlacontusinpulmonarsubyacentealreadela
parrillacostaltraumatizada1,14,15yeldolorporlasfracturas.

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LacontusinpulmonaravecesnoesvisiblealosrayosXyenocasionesapesardeservisible,suextensines
muchomayor1.Conlatomografaaxialcomputadorizada(TAC)sepuedeteneraunmssensibilidadenmostrar
lacontusin.16Nosiempresepuededecirquelacontusinestpresenteypuedefaltarentraxbatientes
pequeos,sobretodoenpersonasdeedadavanzada,dondeporrazonesdelafaltadeextensibilidaddelas
costillaslafracturaseproduceaunconunpequeotrauma.

Apartirdelconceptodequelapresenciadeunacontusinpulmonarsubyacenteesfundamental5la
significacindelafisiopatologarealesotra.Seproducelesindeloscapilaresquellevaaunahemorragiano
slointralveolar,sinotambinintersticial.Semovilizalquidosobreesareayseproducetambinedema
intersticial.Estodeterminaaumentodelshuntintrapulmonar,disminucindelacapacidadresidualfuncionaly
delacompliancetoracopulmonar,porloqueserequiereenestemomentodemspresinparadistenderel
pulmn,aumentareltrabajorespiratorioycrearunadiferenciadepresionesentrelaintratorcicayla
atmosfrica,quesobrepaselaresistenciadelosmsculosunidosalascostillasfracturadas,quehastaentonces
tratabandemantenerlaarquitecturanormal,ysevencen.1,15Conestafatigamuscularenelsegmentoefectose
ponedemanifiestoanmslarespiracinparadjica,yporesosepuedeobservarenpacientesquealprincipio
nopresentabanestesignoyquesehaceostensiblede6a12horasdespusdelalesin.5Tambinporestosi
aumentalafrecuenciarespiratoriaporalgunacausacomolafiebre,elmovimientoparadjicoapareceosehace
msmanifiesto.

Conestosconceptossepuedeapreciarquelarespiracinparadjicanoeslacausaprincipaldelainsuficiencia
respiratoria.Laeficienciarespiratoriacadavezesmenorylafatigageneraldelpaciente,mayor,porloquese
creauncrculoviciosoqueconducealainsuficienciarespiratoriaconlahipoxemiacorrespondiente1,15(figuras
1y2).

Figs.1y2

Ademseldolorlimitalarespiracinylatosyaumentalaacumulacindesecrecionesintralveolaresy
bronquiales,loquebloquealasvasareasyoriginaatelectasias.Enestascondicionessepiensaquenosepuede
producirconeficaciaelaclaramientodebacterias,ylainfeccinrespiratoriaesfrecuente.17

Todoestocontribuyealaumentodelostrastornosdelcocienteventilacinperfusin(V/Q),aumentodelshunt
intrapulmonarydisminucindelacompliancequeconducenalahipoxemia15(figura3).

Fig.3

Atravsdeltiempoeltratamientodeltraxbatientehaestadocondicionadoalafisiopatologaaceptadaencada
etapa.Cuandoseconsiderqueelproblemaprincipalenlagravedaddeestospacientes,sedebaala
inestabilidaddelaparedtorcicalostratamientosindicadosseorientaronenesesentido.Inicialmentese
preconizaronlacompresindelsegmentoafectoylatraccindedichosegmento.Ambosprocedimientosse
encaminabanalograrunamejorymseficazrespiracinparaayudaralaarquitecturatorcicayevitarelaire
pndulo.Lacompresinsobreelsegmentoafectocomomtododetratamiento,sedejpautadousarla,sobre
todoparaeltrasladodelpacientedesdeelsitiodelaccidente1,2yancreemosqueesvlidasuutilizacinafalta
deuntrasladoespecializado.Enunaseriede23pacientesdelHospitalClinicoquirrgicoDocente"General
CalixtoGarca"en1973,seinformsobre2pacientestratadosconcompresinyevolucinsatisfactoria,aunque
comoeradeesperarsetratabadepacientesconsegmentostorcicosbatientespequeosysinlesiones
asociadas.10

Latraccinseharealizadodediversosmodos:pormediodepinzasdepaosdecampofijadosalosplanos
muscularesoalascostillas,aplicndolesunpesoporunsistemadepoleasoconalambresdeKischner
pericostalesyconigualsistema,olosmismosalambrespasadospordebajodelosplanosmuscularesy
apoyadosensusextremos.Otravariantedelatraccinhasidolautilizacindeaparatosespecialmente
diseadosalefecto,comoeldeContantinescu13yfijadoresexternoscomoeldeValls.

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Nohaydudasdequeestosmtodosmejoranlamecnicarespiratoriaalrestablecerlaarquitecturaypormedio
deestainmovilizacinalivianeldolordelasfracturas.

Enciertoscasosdetraxinestablesnomuyextensosunilateralesyconescasocomponentedecontusin
pulmonarsubyacente,puedensercapacesderesolverelproblemayaslohemosobservadoenlaprctica.En
unaseriede23casosen1973deestehospitalseinformaquede3pacientestratadoscontraccinfallecieron2y
aotros2,alosquetambinselescomenzcontraccinexterna,hubonecesidaddecontinuareltratamientocon
estabilizacinneumticainternaydestosfalleciuno.10Sinembargo,enotraseriede20casosdelpropio
hospitalenelao1985,seuselfijadorexternodeVallsen7pacientesseleccionadosconbuenosresultados.

Sesealaenlaactualidadquesiexistetraxbatienteconparticipacindelesternn,stedebeserfijadoconun
fijadorexternooconosteosntesiscomopartedeltratamientoinicial.2,4

Otrotipodetratamientoenqueseactadirectamentesobrelazonalesionadayqueseusadesdehacetiempo,es
laosteosntesis.ActualmentehaytendenciaporalgunosautorescomoMoore,Thomas,4Clark6Borrelly11y
Torriente18ausarestetipodetratamiento.

LaosteosntesissepuederealizarcondiversosinstrumentosomaterialescomoclavosdeRush,19agrafesde
Judet,agrafesdecorredera,aditamentosintramedulares,placasoequiposdesuturamecnica,comoelsovitico
SGR20queesmuytilparaelesternn.Mooresealabuenosresultadosconfijacinintramedularsin
embargo,en50pacientesastratadospresent11fallecimientos.4BorrellydeFranciarealizosteosntesiscon
grapasdecorrederaen79pacientesconel16%demortalidad.11F.delaTorrientedeEspaaaplicgrapasde
Judeta8pacientesde10coninsuficienciarespiratoriaseverasinmortalidad18yGuerreroArjonatambinde
Espaa,realizosteosntesisen10pacientes.15

Laindicacingeneraldeestemtodoescuandoexistengrandesdefectosdelapared,puesdenohacersela
consolidacinquedadeprimidaenformadetoracoplastiatraumtica.15Laotraindicacinconlacualestde
acuerdolamayoradelosautores,escuandoserequiererealizartoracotomaporalgunacausa.2,4

Sediscutesilaosteosntesisdisminuyeeltiempodeventilacinmecnicayporejemplo,BorrellydeFrancia,la
sealacomounaventaja,mientrasGuerreroArjonadeEspaaplanteaquenosehapodidocomprobarqueesto
seaas.1115

Tantolatraccinofijacindelsegmentoafectocomolaosteosntesissecombinanavecesconlaventilacin
mecnica.19

En1956Avery20preconizyseallaestabilizacinneumticainterna(ENI)paraeltratamientodeltrax
inestable,aunconlaconcepcindecorregireldefectodelaparedperoaplicandoaireapresinpositivaenlas
vasareas.Conestemtododondeseprovocaunaapneaalcaltica,semantenaalpacienteconventilacin
mecnicaatravsdeunatraqueostomaaveceshastasemanas,hastalograrlaconsolidacindelsegmento
batiente.Selograronbuenosresultadosdesdeelpuntodevistarespiratorio,alresolverlainsuficiencia
respiratoria,perocomenzaronaaparecercomplicaciones,21comoinfecccionesrespiratoriasporlaventilacin
prolongadaconmuertedelpacienteylesionesdelatrqueaconestenosis,9porlapresenciadeuntubocon
manguitoapesardeserstedebajapresin.EnelHospitalClinicoquirrgicoDocente"GeneralCalixto
Garca",enunaseriede23casosen1973,seaplicesteprocedimientoen16ysibienesverdadqueslouno
fallecideinsuficienciarespiratoria,lamortalidadparaestegrupode16fuede81%.10.

En1975Trinkle22albasarseenlaverdaderafisiopatologadelainsuficienciarespiratoriadeestospacientesy
concederlarealimportanciaalacontusinpulmonarsubyacente,abogporeltratamientosinventilacin
mecnica,salvoexcepcionesdadoelaltondicedemorbilidadyletalidadquepresentaesteproceder.Dirigepor
tantoeltratamientoenelsentidodelograrunafuncindetoiletpulmonareficiente,conlaposibilidaddetos
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productiva,aliviareldolordelasfracturasconbloqueointercostalyrealizarunafisioterapiarespiratoria
vigorosa.Ademsconsistalateraputicaenrestriccindelquidos,administracindeesteroidesyusode
coloidesenvezdecristaloides.UtiliztambindeO2suplementario.Conestoinformabaasunaseriede10
pacientesenlacualslorequirieronventilacinmecnica3deellossinmortalidadyslo2complicaciones.

Elmtodonotuvounarpidadifusin,peroapartirdeesemomentoysobretodoenladcadade1980,se
comienzaarealizarunavaloracindeestospacientesparadeterminareltipodetratamientoqueseutilizaray
portantoseestablecaunaindicacinporseleccin.4,5,14,15,17,23

Engeneralesopinindelamayoradelosautores,quenotodoslospacientespuedensertratadossin
ventilacinyqueslolarequierenaqullosquepresentanunainsuficienciarespiratoriasevera.Conesto
lograbanreducirelporcentajedepacientesventiladosyporsupuestolamortalidad(tabla2).

TABLA2.Conductaselectivaentraxinestable.Revisinde5seriesde1976a1988
Autor Ao No.depacientes Ventilacinnecesaria
(%)
Shackford 1976 15 46,6
Shackford 1981 36 38
Guerrero 1984 48 37
Johnson 1986 18 67
Clark 1988 75 58
Existendiversosparmetrosparaseleccionarelpacienteydeterminaraquinsedebeaplicarventilacin
mecnica.Estosparmetrosexpresanenmayoromenorgrado,elcompromisoquemuestralafuncin
respiratoriaylahematosis(tabla3).Nonecesariamenteseusantodosydependedelapreferenciadelos
diversosautores,peroalgunossonmuyconstantes,comoelnmeroderespiracionesporminutos,laPaO2en
aireatmosfricooconO2suplementarioylaPaCO2
TABLA3.Seleccinyparmetrosparalaaplicacindeventilacinmecnica
Normal Indicacindeventilacin
Capacidadvital 6570mL/kg <10a15mL

Mximafuerzainspiratoria 75a100cmH2O 25cmdeH2O

DiferenciadetensinO2 50a75mmHg >350mmdeHg

PaO2(enatmsfera) 80a100mmHg <60mmdeHg

PaO2(O2suplementario) <80mmdeHg

PaO2 3842mmHg >50mmdeHg

PaO2/FiO2 <250

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Shunt(QsQt) 5% >15%
Respiracin/mm 12a20 >35<8
Algunodeestosparmetrossonusadostambinparavalorareldesacopleo"destete"delequipodeventilacin.

Ademsdeestosparmetrosexistenalgunassituacionesqueorientantambinenelusodeventilacinmecnica
comoshock,3omslesionesasociadas,lesincraneoenceflicagrave,enfermedadpulmonarseveraprevia,
fracturade8omscostillasyedadmayorde65aos.1,24

Otraindicacin,aunquemsrelativa,eslafaltadecooperacindelpacientepararealizarunatoiletefectivapor
mediodelatos.24

Lafracturademsde8costillasesunaindicacintambinrelativa,puescomosealaShakford,aveceshay
pacientesconundefectograndeysinembargo,ofrecenunarespiracinespontneasuficiente.9

Freedlandseala,queunodelosfactoresmsimportantesparaindicarlaventilacinmecnicafueelinjury
severityscore(ISS)mayoroiguala23.25

Conlaseleccindeltratamientomsapropiado,propuestoporTrinkle,hubouncambiofavorableenelresultado
finaldepacientesconvoletcostal,parasumarseaotrasmedidasadicionalesqueseaplicaronenaqullosque
debanventilarseyqueportantoerancandidatosacomplicacionesseveras.

Unagrancantidaddeautores24141precisanqueesdesumaimportancialaadministracintempranade
resistenciaventiladora,aunqueseapormscara,ynoesperaraqueseestablezcalainsuficienciarespiratoria
severa.Wilsonseala,queenpacientescontraxbatienteylesionesasociadasgravesaquienesselesrealiz
asistenciaventilatoriatemprana,presentaronunamortalidaddeslo7%,encontrasteconigualtipode
pacientesaquienesselesaplicasistenciaventilatoriatarda,slocuandopresentaronevidenciasclnicasde
insuficienciarespiratoria,ydondelamortalidadfuede69%.1

DesdequeAverypreconizlaestabilizacinneumticainterna(ENI)conhiperventilacinmecnicainterna,han
aparecidovariantesenlostiposdeventilacinmecnicaaofrecer,yaunquealgunosprocedimientosnoson
nuevos,suaplicacinaestaafeccinsloes.Elprimeraportefuelapresinpositivaalfinaldelaespiracin
(PEEP),alaquesiguieronotrasmodalidadescomolapresinpositivacontinua(CPAP)solaounidaa
ventilacinmandatoriaintermitente(IMV).

Estostiposdeventilacinserealizanconrespiradoresdevolumenclnicoytienenlaventajasobrelosusados
anteriormente,delograrunamayordifusindelO2yportanto,mejoranlahipoxemiaydesciendenla
hipercapnia.RecientementeautorescomoBarzilay26deIsrael,preconizanelusodeventilacinconpresin
positivadealtafrecuencia(HEPPV)combinadoconventilacinmecnicaconvencionaldebajogrado
(LRCMV)yrefierenqueobtienenpresionesconmsbajospicosyPEEPmsbajas,queminimizael
barotrauma,menordaoporO2alostejidosdelpulmnporunamenorconcentracindeestegasymejor
consolidacindelafracturaporelmovimientomnimonecesario,pueslosciclosseajustande130a169por
minuto.Esteprocedimientouotrotipodeventilacinseusaactualmenteenalgunospacientesquepresentan
lesinpulmonarunilateralyquerespondenmalalaventilacinmecnicaconvencionalenformadeventilacin
pulmonarsincrnicaindependiente(SILV),pormediodeuncatterendobronquialdedoblevolumen.Conesto
selograprevenirelexcesodedistensindelpulmnsanoyeldefectodedistensindelpulmndaadocon
compliancebaja.1

Otramedidaimportantehasidoladeretirarlaventilacinmecnica,osea,"destetar"alpacientedelventilador
tanprontolosparmetrospermanezcannormalesynoesperaraqueseconsolideeldefectoseoqueprovocael
traxbatiente,comosehacaconlaENI.Lospacientessonextubadosavecesaunconmovimientoparadjico
delaparedvisible.15,14

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Sinembargo,enelServiciodeTerapiaintensivadenuestrohospitalhanocurridocasosenquedespusde
desacopladoshanvueltoapresentarmovimientoparadjicoydenuevohancomenzadolasmanifestacionesde
insuficienciarespiratoria.

Losprocedimientosyparmetrosparaeldesacoplevarandeacuerdoconlosdistintosautores,pero
sustancialmentesonlosmismosqueseusanparaindicarlanecesidaddeventilacinmecnica.Losms
importantessonelmantenimientodeunaPO2mayorde60mmHgconFiO2de0,4a0,5,conrespiracin
espontneaoconIMVde2a3porminutos.EnunaprimerafasesepuederetirarlaIMVyassucesivamente.
Unaprecaucinesladequesisetomanencuentaestrictamenteparmetrosmuysensitivoscomolamxima
fuerzainspiratoriaylacapacidadvital,secorreelriesgodedejarpacientesdemasiadotiempoenelventilador
sinnecesidad.14

Independientementedelasposibleslesionesasociadasquerecibensutratamientoespecfico,eltratamiento
actualdelpacientecontraxbatientequesiguenuestrohospitalestdirigidofundamentalmente,aresolverla
contusinsubyacenteyaliviareldoloroevitarloenprimerainstanciaotratarlosiyaestestablecidala
insuficienciarespiratoria.Deestosedesprende,quecuandoserecibeunpacienteconestaafeccin,de
inmediatoseclasificaconvistasalaaplicacinmsadecuadadeltratamientoystaeslaresultantededicha
clasificacin:

1.Pacientesconvoletcostalpequeoquenorequierenventilacinrespirannormalmenteconunafrecuencia
aceptabledemsde10ymenosde30respiracionesporminutoPaO2mayorde60mmdeHgenaire
atmosfricoomayorde80mmdeHgconO2suplementarioPaO2/F,O2mayorde250,Qs/Qtmenorde
15%,PaCO2menorde50mmdeHgynoapareceshock,nicoma,nitraumacraneoenceflico.

EltratamientoeselusualconaliviodeldolorporbloqueointercostalrecientementeenelServiciode
TerapiaIntensivasehautilizadoanestesiaperiduralcontinuaconbuenosresultados,aunquehansido
pocoscasos.Enunaseriede20pacientesde1985a1988,seuslafijacindelsegmentoafectocomo
tratamientofundamentalconbuenosresultadosen7pacientes,aplicandounfijadorexternodeValls.No
hubomortalidadytambinseusenlos13restantesunidoaventilacinmecnica,conunamortalidad
totalparalaseriedel25%.Estoestsujetoaunainvestigacinfutura,puesesposiblequeconelusodel
fijador,quealiviaeldolorypermiteunamejormecnicarespiratoria,selogrenmejoresresultadosque
disminuyaneltiempodeventilacinenlosqueaslorequieran.

Acompaandoelaliviodeldolorseinstituyeunafisioterapiarespiratoriavigorosa,sobretodoalinvitaral
pacienteatoserparamovilizarlassecreciones.

Otramedidaeslarestriccindelquidoaraznde50mL/horaenformadevenoclisis.

Elusodeesteroidesescontrovertidoynosehautilizadoenformasistemtica.Tampocoestprobadoque
elusodecoloidesenvezdecristaloidesseamsfavorable:

2.Pacientesqueporsulesindetraxinestableseubicanenelgrupoanterior,peropresentanotrotraumatismo
ajenoquerequiereunaintervencinquirrgica.

Eltratamientoesigualalgrupoanterioryslosonventiladosduranteelperodonecesariooperatorioy
posoperatorio.

3.Pacientesquerequierenventilacinmecnica.Frecuenciarespiratoriamenorde8omayorde30porminuto,
PaO2menorde60mmdeHgenaireatmosfricoomenorde80mmdeHgconO2suplementario.
PaCO2mayorde50mmdeHg,Qs/Qtmayorde15a20%.

RelacinPaO2/FO2menorde250.EsteparmetrotienevalorpronsticosesgnJohnson17yenla
UnidaddeTerapiaIntensivadenuestrohospitalseusaparavalorarposibledistress.
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Eltipodeventilacinqueseutilizaennuestrohospitalesfundamentalmentepresinpositiva
intermitente(IPPV)conPEEPde5cmdeH 2OsiserequiereparamantenerPaO2enniveles
adecuados,conFi02de0,4a0,5.

4.Pacientescontraxinestablesextensos,bilaterales,oconparticipacindelesternn.Tambinseincluyenen
estegrupolospacientesqueademsdelvoletcostalrequieransersometidosaunatoracotomadeeselado.

Endiversosestudiosseplanteaquedel10al20%delospacientescontraumatismosdetraxrequieren
toracotomayKulshresthadelaIndiaencontrquelanecesitsloel9%deunaseriede236pacientes.7

AquseprefiererealizarunaosteosntesisbienconalambreoconelequipodesuturasoviticoSGR20.Enlas
fracturasdeesternnsehaempleadoelfijadorexternodeVallsconbuenosresultados.Estefijador,dadasu
construccinquepermitealargarlo,sehausadoconxitoenvoletscostalesextensos.

Engenerallosresultadosdeltratamientodeltraxbatientehanmejoradoconestasmedidas,perosedebe
sealarquelospacientesconestalesincasisiempresonpolitraumatizadosylofrecuenteesquepresentenotras
lesionesgraves,comotraumascraneoenceflicos,rupturaoperforacindevscerasabdominales,fracturasde
huesoslargos,hemoneumotrax,etcteraqueagravanelpronsticoyelevanlamortalidad.

Freedlandsealaentrelosfactoresprincipalesqueincidenenresultadosadversosdeestetipodetraumatismo,a
laasociacindelesionesmoderadasaseverasyunISSmayoroiguala31.25

CONCLUSIONES

1.Eltraumatismodetraxpresentaunaaltamortalidadyunamodalidaddesteeseltraxinestable,que
aunquenoesmuyfrecuentesumortalidadesanalta.
2.Lafisiopatologadeestaafeccinquedeterminasugravedad,estenrelacinconlacontusindel
pulmnsubyacentealtraumatismoyeldolorprovocadoporlasfracturascostales,ynoprecisamentepor
lapropiainestabilidadtorcicaylarespiracinparadjica.
3.Eltratamientodebeirencaminadoaresolverlascausasproductorasdelainsuficienciarespiratoriaque
sonlasmencionadasenlafisiopatologa.
4.Parapoderaplicaruntratamientoadecuadosedeberealizarunaseleccindelospacientesbasadaen
parmetrosdefuncinrespiratoria,paradeterminarculesserntratadosconventilacinmecnicaosin
sta.
5.Sedebencontinuarlosestudiosennuestrohospital,paravalorarlaverdaderautilidaddelfijadorexterno
deValls,tantoenlospacientesventiladoscomoenlosnoventilados.
6.Enlosvoletsextensosoconparticipacindelesternn,existeexperienciamundialactualquepermite
valoraruntratamientodeosteosntesisenestoscasos.

SUMMARY

Itisreportedthatthoracictraumashaveahighmortality,andtheflailchest,amodality,showedinCuba,ina
seriesfrom1985to1988,the25%.Themanagementofflailchesthasbeenchangingwiththephysiopathology
acceptedateachmoment.Whenitwasthoughtthatthemainproblemwasthethoracicinstability,themethods
wereusedjusttoimmobilize.Later,theinternalpneumaticstabilizationwasused,butatalongtermitproduced
mortalityduetorespiratoryinfectionsandtrachealstenosis.Itishighlightedthatwithtoday'sconcept,themain
objectiveistheunderlyinglungcontusionthepatientsareselectedandventilationisindicatedonlyforthose
whohaveacompromisedrespiratoryfunctiontheothersaretreatedwithphysicaltherapyandblockade,or
periduralanesthesiatofightpain.Itisconcludedthatitisimportanttodisconectearlytheventilatedpatients
fromthemechanicalrespirator,andexternalfixatorslikeValls'areusefulforthispurpose.Inpatientssubmitted
tothoracotomy,anosteosynthesismaybeperformedifnecessary.

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Keywords:THORACICINJURIES/physiopathologyTHORACICINJURIES/therapyFRACTURE
FIXATIONINTERNALTRACTIONRESPIRATIONARTIFICIAL.

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Recibido:15dediciembrede1995.Aprobado:19dediciembrede1995.

Prof.GerardodelaLleraDomnguez.HospitalClinicoquirrgicoDocente"GeneralCalixtoGarca",Avenida
UniversidadyJ,municipioPlazadelaRevolucin,CiudaddeLaHabana,Cuba.

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