Diagnstico y Tratamiento del Tumor Maligno de Tiroides

Gua de Referencia
Rpida

Diagnstico y Tratamiento del

Tumor Maligno de Tiroides

(Cncer de Tiroides Bien Diferenciado)

GPC
Gua de Prctica Clnica
Catalogo Maestro de Guas de Prctica Clnica: IMSS-166-09

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 Diagnstico y Tratamiento del Tumor Maligno de Tiroides

Gua de Referencia Rpida

C73 Tumor Maligno de Tiroides
GPC
Diagnstico y tratamiento de Tumor Maligno de Tiroides.

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DEFINICIN

El cncer diferenciado de tiroides es una neoplasia maligna que se desarrolla en las clulas foliculares de la
glndula tiroides, representa del 1al 3% de todos los tumores y el 80% al 90% son carcinomas papilares y
del 10 al 15% carcinomas foliculares.
Su diagnstico en estadios tempranos permite tratamiento curativo en aproximadamente el 98% a 20 aos.
Incidencia anual 0.5-10 por 100,000 y representa del 1 al 3% de todas las neoplasias malignas y es el 90%
de los tumores endocrinolgicos malignos.
En Mxico es la sexta causa de cncer en mujeres y en los hombres representa la dcimo tercera.
La relacin mujer-hombre es de 2 a 5: 1.
La deteccin de la neoplasia en estadios tempranos tiene un porcentaje de curacin cercano al 100%; sin
embargo recientemente las detecciones en estadios tempranos se requieren un tratamiento ms agresivo por
las variantes histolgicas del mismo.
El 80% del cncer diferenciado de tiroides tienen un pronostico favorable con sobrevida a 10 aos; sin
embargo, del 5 al 20% de ellos desarrollan recurrencia loco-regionales y entre 10 a 15% metstasis a
distancia; el 9% muere por esta enfermedad.

FACTORES DE RIESGO

Entre los factores ambientales que se han descrito son:

La deficiencia en el consumo de iodo y vivir en zonas bocigenas se ha observado incremento de la
prevalencia de cncer folicular de tiroides.
Exposicin a radiaciones incrementa el riesgo de tumores malignos de tiroides. Como se ha demostrando en
diversas poblaciones despus de la exposicin a radiaciones ionizantes en altas concentraciones (Hiroshima y
Nagasaki,
Nevada, Novaja Semlja, las islas Marshal y Chernobyl).
Exposicin por radiaciones externas para tratamientos de patologas benignas o malignas.
x Exposicin a radiaciones ionizantes de 2 a 5 Gy (200 a 500 rads) 2%/ao, incremento de 7 a 8
veces.
x Exposicin a radiaciones ionizantes de 800 a 1000 rads, incremento del riesgo hasta del 50%
x El riesgo inicia con la exposicin a 10 cGy con un periodo de latencia de hasta 20 aos para el
desarrollo; encontrndose una relacin lineal entre la dosis de exposicin.
Antecedente de cncer de tiroides en familiares.
Antecedente de poliposis adenomatosa familiar, enfermedad de Cowden y cncer de mama.

EDUCACIN PARA LA SALUD

Se recomienda el consumo diettico suficiente de yodo 150 mcg/da, adems de evitar la exposicin a
radiaciones ionizantes y asimismo, seguir las recomendaciones del Instituto Nacional de Medicina Nuclear
para la proteccin radiolgica.

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DIAGNOSTICO CLINICO

Generalmente, el carcinoma de tiroides se manifiesta por ndulo en el cuello y/o crecimiento ganglionar
cervical. El 75 por ciento de los nios son identificados por metstasis ganglionares.
S en la exploracin fsica de cuello se identifica por palpacin ndulo tiroideo se debe realizar el protocolo
del mismo.
En caso de identificar adenopatas duras, y alguna caracterstica ms como estar fija, de bordes mal definidos,
de crecimiento lento sin reduccin de las misma se realice protocolo de estudio para las misma y la bsqueda
intencionada por clnico y/o ultrasonogrfica de ndulo tiroideo.
En caso de ndulo tiroideo identificado en forma incidental menor de 1 cm que no presenta antecedentes de
riesgo (cncer tiroideo familiar, exposicin a radiaciones) y no tiene caractersticas ultrasonogrficas de
malignidad no requiere estudio con citologa tiroidea.

PRUEBAS DIAGNOSTICAS
En el paciente con ndulo tiroideo, hay que determinar la concentracin de tirotropina srica (TSH).
El ultrasonido de cuello (USC) debe ser realizado en pacientes con uno o ms ndulos tiroideos palpables. Las caractersticas
ultrasonogrficas asociadas a malignidad en el ndulo tiroideo son: microcalcificaciones, hipoecogenicidad, irregularidad de los
bordes, prdida del halo de seguridad, hipervascularidad intranodal y la presencia de linfadenopata regional sopechosa.
La hipoecogenicidad ms microcalcificaciones y la relacin eje largo/corto < 1.5 en ndulos < 1 cm son los ms asociados a
malignidad. La suma de dos o ms son altamente sospechosas de un ndulo maligno.
La biopsia fina por aspiracin es el procedimiento de eleccin en la evaluacin del ndulo tiroideo sospechoso por clnica o por
caractersticas ultrasonogrficas.
En caso de reporte de biopsia indeterminada, verificar s hay suficiente material para diagnstico (6 grupos con 10 a 15 clulas).
El reporte de Neoplasia Folicular por biopsia de tiroides implica un riesgo alrededor del 20% de malignidad.

TRATAMIENTO QUIRURGICO
El tratamiento fundamental para el cncer bien diferenciado de tiroides es quirrgico.
Se debe obtener el consentimiento informado explicando al paciente las caractersticas de la operacin y los riesgos de la misma.
Los estudios preoperatorios de cuello, tales como: TAC, resonancia magntica y PET no son recomendables como estudios de
rutina.
En pacientes con carcinoma papilar de tiroides menores a 1 cm, sin ndulos cervicales palpables o negativos por estudios de
imagen y en ausencia de factores de alto riesgo se puede realizar hemitiroidectomia. En pacientes con carcinoma papilar de
tiroides con tumores mayores a 1cm, multifocalidad, invasin extratiroidea, antecedentes familiares de enfermedad tiroidea, o
ganglios clnicamente positivos, la tiroidectoma total est indicada, as como en aquellos pacientes quienes recibieron
radioterapia sobre todo en la infancia.
En pacientes con enfermedad palpable en el nivel VI o como hallazgo durante la ciruga o detectado mediante algn estudio de
imagen se debe realizar diseccin de nivel central.
En pacientes con sospecha clinica de ganglios metastsicos en la cadena cervical (lateral) en el preoperatorio o como hallazgo
durante el procedimiento y se confirmen metstasis ya sea por biopsia con aguja fina (BAAF) o exmen transoperatorio se debe
realizar una diseccin selectiva de cuello (Niveles II-a al V-b).
Pacientes con carcinomas foliculares con tumores menores de 2cm de dimetro y factores de bajo riesgo (femenino y menores de
45 aos) pueden ser tratadas con hemitiroidectoma con consentimiento informado.
El manejo postoperatorio temprano debe incluir: Vigilancia ante un eventual hematoma, datos de difcultad respiratoria, datos
clinicos de hipocalcemia y medicin del calcio srico, ste ltimo a las 24 y 48 horas postquirrgicas. Tambin puede
determinarse la medicin de tiroglobulina basal.
El calcio srico debe de ser medido a las 24 y 48 horas del postoperatorio. Un descenso de por lo menos 1.5 gr es indicador de
que el paciente requerir terapia suplementaria y deber iniciarse inmeditamente.

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TRATAMIENTO MEDICO
A) Los beneficios de la ablacin son: erradicar las clulas tiroideas incluida la actividad tumoral microscpica; facilita el
seguimiento con la tiroglobulina e incrementa el intervalo del periodo libre de enfermedad.
Una dieta baja en iodo puede ser dada de una a tres semanas previas a la administracin del radioyodo 131; se debe tener cuidado
en los pacientes susceptibles a hiponatremia. La exposicin a agentes yodados previos a la administracin de una dosis
ablativa/teraputica inhibe la captacin del radioyodo 131. Debe darse ablacin con radioyodo en las etapas I, II, III, y IV.
En los pacientes con etapa I y de muy bajo riesgo (microcarcinoma nico, de variante no agresiva, ni antecedente familiar, ni
exposicin a radiaciones) puede considerarse omitir la ablacin del tejido tiroideo residual. Los pacientes que van a recibir
radioyodo 131 para ablacin deben tener niveles de TSH 30 mUI/L. Para alcanzar los niveles ptimos de TSH 30 mUI/L se
logra con la suspensin o no administracin de levotiroxina por un periodo alrededor de 4 semanas por medio del uso de rhTSH
(TSH recombinante).
Existen pacientes en los que la suspensin o no administracin de levotiroxina provocan alteraciones cardiovasculares que pueden
poner en riesgo la salud o psiquitricos.

B) La dosis mnima necesaria de yodo radioactivo para la ablacin es de 30 a 100 mCi en pacientes con bajo riesgo; en pacientes
de alto riesgo la dosis sugerida es de 100 a 150 mCi s hay actividad loco-regional y 200 mCi de haber metstasis pulmonares.
El rastreo entre 3 a 10 das despus de la dosis de ablacin permite evaluar la captacin del tejido residual o metstasico.
La dosis ablativa/teraputica puede presentar los siguientes efectos tempranos: sialoadenitis, nausea, dolor en cuello, disfagia a
slidos; y muy poco frecuente: cistitis, gastritis y sangrado. En muy raros casos edema cerebral y esto en caso de metstasis. Los
efectos tardos son: sequedad de mucosa, sialoadenitis, disfuncin de glndulas lagrimales, as como incremento en el riesgo de
leucemia, pero no de forma significativa.
La dosis ablativa/teraputica puede presentar los siguientes riesgos a largo plazo: La dosis acumulada de mayor de 22 GBq (600
mCi) incrementa el riesgo de segundas neoplasias (leucemia, colon, mama, glndulas salivales).
Adems, incrementa el riesgo de aborto si el embarazo ocurre en el primer ao posterior a la alguna aplicacin del radioyodo.
Infertilidad transitoria en el varn. Fibrosis pulmonar sobretodo en casos de metstasis pulmonares con repetidas dosis y en corto
tiempo de radioyodo.

C) La radioterapia externa se utiliza a dosis de 50 a 66 Gy divididas en 25 a 30 fracciones una por da y puede ofrecerse un
incremento de 10 fracciones en sitio de residual tumoral
Las indicaciones de la radioterapia externa son: evidencia residual de tumor micro o macroscpico, particularmente si este residual
no tiene suficiente captacin de radioyodo o con estadios IV y extensin extranodal extensa. Aumenta el periodo libre de
enfermedad en estadios III y IV. Se puede utilizar en forma paliativa para enfermedad local irresecable. En caso de metstasis
seas como tratamiento adyuvante.

SEGUIMIENTO
El seguimiento de los pacientes con Ca diferenciado de tiroides debe ser de por vida. Durante los 2 primeros aos las consultas
deben de ser cada 3-6 meses; los siguientes 3 aos cada 6-8 meses y posteriormente una vez al ao.
El seguimiento rutinario de los pacientes con cncer bien diferenciado de tiroides inicia una vez concluido el tratamiento primario
(ciruga, ablacin y/o radiacin externa) incluye una evaluacin clnica del estado tiroideo, exploracin fsica de cuello en
bsqueda de tumores o adenomegalias y ultrasonido de cuello.
El objetivo es detectar recurrencias y/o persistencia en forma temprana; e identificar a los pacientes que se encuentran en
periodo libre de enfermedad. El seguimiento va a depender del estadio del paciente (Bajo y alto riesgo) y del comportamiento de
los marcadores de seguimiento (tiroglobulina (Tg), anticuerpos contra la tiroglobulina (AcTg), rastreo corporal con radioyodo
(RCT) y ultrasonido de cuello (USC). La Tg es producida tanto por clulas tiroideas normales como tumorales bien diferenciadas,
de ah la ventaja de ser utilizada como marcador en el seguimiento de tejido tiroideo.
En ciruga casi total con la dosis ablativa de iodo 131 se busca la negativizacin del tejido para poder ser utilizado como marcador.
Esto no sucede en casos de hemitiroidectomia.

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ALGORITMOS

Algoritmo 1. Estudio diagnstico del ndulo tiroideo.

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Algoritmo 2. Seguimiento del Tumor Maligno de Tiroides TNM.

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Algoritmo 3. Tratamiento quirrgico en Cncer diferenciado de tiroides.