Principales motivos de consulta

Las etapas del desarrollo madurativo

C. Escudero lvaro
Psiclogo Clnico. Programa de atencin a nios y adolescentes. Servicio de Salud Mental de Getafe. Madrid. Espaa.

PUNTOS CLAVE En todas las etapas del desarrollo pueden aparecer
trastornos adaptativos que es necesario vigilar.
El desarrollo del nio normal y fsicamente sano se
desenvuelve a travs de la resolucin de conflictos y
sntomas que pueden variar segn la etapa del desa- RESUMEN
rrollo madurativo.
Para discriminar entre lo normal y lo patolgico hay Cada etapa del desarrollo evolutivo y psicoafectivo del
que tener en cuenta la edad cronolgica del nio, la nio tiene sus propias caractersticas que conforman las
etapa evolutiva, la estructura psquica y los vnculos adquisiciones y logros del desarrollo, de forma gradual,
con los padres. hasta conseguir una estructura estable. El trnsito desde
Entre los 15 y los 18 meses el sostenimiento fsico y la dependencia hasta la independencia, fsica y psquica,
psquico de la madre moldear los ritmos de sueo y requiere un largo periodo en el que es imprescindible el
alimentacin, que son bsicos para el bienestar del acompaamiento y apoyo de los padres. El desarrollo del
nio. nio sano no esta exento de conflictos, sntomas y proble-
Entre los dos y los tres aos aparece el juego simbli- mas. Diferenciar estas variaciones normalizadas de los
co, la capacidad para jugar al como si, el control de signos de alarma que pueden derivar en cuadros psicopa-
esfnteres y la adquisicin de normas. Aparecen las tolgicos es fundamental para prevenir, o bien detectar, lo
tpicas rabietas. ms pronto posible, los trastornos en el campo infantil.
Entre los cuatro y los cinco aos el nio descubre que
la relacin entre los padres (nio-padre-madre) ya no
es el centro del mundo. EL LMITE ENTRE LO NORMAL Y LO PATOLGICO
Hacia los cinco aos se interiorizan las normas y el EN EL NIO
conflicto es ya interno. Este hecho consolida el con-
trol de impulsos. Establecer qu es lo normal en el nio, en trminos esta-
Entre los seis y los diez aos se producen la socializa- dsticos, es un planteamiento equvoco que resulta intil en
cin y los aprendizajes escolares. El colegio y el mun- el campo clnico. Siguiendo esta lnea, todo lo que no que se
do de los pares son fundamentales para el desarrollo encuentre en la media estadstica sera anormal, es decir,
del nio. patolgico. Los trminos normal y patolgico son polos
La pubertad y adolescencia son etapas de profundos opuestos de un continuum en el proceso salud-enferme-
cambios fsicos y psquicos. Se produce un duelo por dad. Hay que precisar que la salud no esta definida simple-
el mundo y el cuerpo infantil y las relaciones con los mente por la ausencia de enfermedad, sino como un estado
padres cambian. de bienestar biolgico y psicolgico en un contexto familiar
Las intervenciones desde Atencin Primaria son emi- y social concreto. Por tanto, en este proceso hay una infinita
nentemente preventivas. El seguimiento y apoyo en la variedad de situaciones individuales que hay que evaluar en
crianza de los nios puede prevenir futuros trastornos. el proceso de diagnstico clnico. Estas diferencias pueden

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oscilar desde lo que llamamos variaciones en el desarrollo, giado el cuerpo, debido a que la discriminacin mente-
fenmenos que ayudan al crecimiento, hasta los trastornos cuerpo necesita de una larga evolucin, por tanto cualquier
ya considerados psicopatolgicos. malestar (fsico o psquico) se manifestar a travs de snto-
El nio es un sujeto en evolucin que sigue un proceso de mas somticos o funcionales.
desarrollo altamente complejo. Por una parte hay que con-
siderar el desarrollo evolutivo de adquisicin de funciones
adaptativas e instrumentales. Este desarrollo se organiza EL DESARROLLO HASTA LOS 15-18 MESES
en cuatro reas principales: psicomotricidad, inteligencia,
lenguaje y socializacin. Por otra parte est el desarrollo El beb recin nacido es totalmente dependiente, fsica y
psicoafectivo que es el proceso de estructuracin del apara- psicolgicamente, de la madre. Est completamente inde-
to psquico y que le llevar a lograr la independencia psico- fenso ante los estmulos tanto internos como externos que
lgica y afectiva de los padres y a conseguir una identidad adems no discrimina. No tiene aparato psquico organiza-
propia al final de la adolescencia. Ambos procesos estn do ni funcionamiento mental. Ser por tanto la madre y la
entrelazados, incidiendo uno en el otro, pero no son linea- interaccin entre ella y el beb la que organice este caos de
les, se producen avances y retrocesos; adems no tienen los sensaciones. Las manifestaciones del beb ante tensiones
mismos ritmos y esta diacrona puede producir conflictos y desagradables, fro, hambre, presin, humedad, etc., sern
dificultades. totalmente somticas, lloros, pataleos, protestas, etc. Es el
Por lo tanto, el desarrollo del nio normal y fsicamente sostenimiento fsico y psquico de la madre el que moldear
sano, se desenvuelve a travs de la resolucin de conflictos los ritmos de sueo y alimentacin, que son bsicos para
y sntomas que pueden variar segn la etapa del desarrollo establecer el bienestar del nio. En esta primera etapa hay
madurativo. Los conflictos al principio sern externos, plan- una simbiosis madre-beb, en la que no existen todava di-
teados por las exigencias de los padres en el proceso educa- ferencias entre lo interno y lo externo, no hay dos sujetos, el
tivo, despus el nio los incorporar como propios y se in- nio no diferencia entre l y la madre (tabla 1).
ternalizarn. Poco a poco se produce un progresivo desarrollo del fun-
Para poder discriminar entre normal y patolgico es ne- cionamiento mental del nio. Hacia el octavo mes empieza
cesario tener en cuenta la edad cronolgica del nio, la a diferenciar a la madre y a las personas significativas de los
etapa evolutiva en la que se encuentra, la estructura psqui- extraos. Este hecho es un indicio de que la simbiosis ma-
ca alcanzada y el tipo de vnculos establecidos con los pa- dre-hijo se ha convertido en vnculo. El nio empieza a dis-
dres en el grupo familiar concreto. Si el sntoma (interioriza- criminarse de la madre como algo diferente, la simbiosis se
do o a nivel de conducta observable) tiene un papel transforma en relacin, aunque el nio, todava inmaduro,
organizador para el funcionamiento mental ser propio de seguir dependiendo de su madre durante bastante tiem-
la normalidad. Muchos de los sntomas que se van a presen- po. Se produce lo que entendemos como la relacin de obje-
tar a lo largo del desarrollo tienen como escenario privile- to, la madre es el primer objeto de amor privilegiado e im-

Tabla 1. Etapas del desarrollo

15-18 meses 2-3 aos 4-5 aos 6-10 aos 11-18 aos
Predominio de Periodo de intensa Paso de la relacin dual a la S ocializacin Cambios fsicos y
manifestaciones somticas, actividad psquica relacin triangular R econocimiento del otro psquicos
progresivo desarrollo del Control de esfnteres Reconocimiento de las como sujeto, la relacin Prdida de la infancia y
aparato psquico Adquisicin de normas relaciones entre los padres entre pares cambio en las relaciones
Sostenimiento fsico y Logros en la autonoma Incorporacin de la E l aprendizaje escolar. con los padres
psquico de la madre. De la Aparicin del juego diferenciacin sexual Periodo de las operaciones Crisis de identidad
simbiosis al vnculo simblico Interiorizacin del conflicto concretas Periodo de las
El objeto transicional: la Establecimiento de la y de las normas A paricin de trastornos operaciones formales
relacin de objeto constancia objetal Logros en la autonoma adaptativos o reactivos Sexualidad adulta
Lenguaje y deambulacin Aparicin de trastornos afectiva
Establecimiento de ritmos de adaptativos o reactivos Aparicin de trastornos
sueo y alimentacin adaptativos o reactivos

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prescindible para el nio, su ausencia ahora provocar var hacia trastornos psicopatolgicos importantes del re-
angustia. gistro psictico o autstico, trastornos generalizados del
En este proceso aparecen los objetos transicionales, nor- desarrollo, disarmonas evolutivas, etc.
malmente muecos o juguetes con una textura blanda,
clida y suave, que representan una zona intermedia entre
la realidad y la fantasa y son el soporte de todo tipo de sim- EL DESARROLLO ENTRE LOS DOS Y LOS TRES AOS
bolizaciones, el cuerpo del nio, la madre, etc. Con ellos el
nio puede transitar desde la fusin con la madre en la Es un periodo de intensa actividad psquica que se va re-
fantasa, a la realidad de la relacin con ella. Sirven para flejar en un cambio importante en la conducta y la actitud
apaciguar estados de malestar o angustia, facilitan el juego del nio (tabla 1). Comienza el control de esfnteres, cues-
y el estado de quietud necesario para dormir. Ya no hay nin- tin que va ms all de la mera limpieza esfinteriana. Cual-
guna duda de que el nio puede y debe dormir solo. quier nio sano logra el control espontneo del esfnter
Estos indicadores nos sealan el progreso del nio. Al fi- cuando est maduro neurolgicamente. El asunto se puede
nal de este periodo se inician las representaciones psqui- complicar cuando los padres son exigentes y fuerzan el con-
cas. El nio ya tiene una imagen mental de las cosas en su trol antes de tiempo con adiestramientos que para el nio
ausencia, es capaz de buscar un objeto cuando se esconde. son siempre penosos (horas sentado en el orinal, etc.). El
Representa un salto cualitativo a nivel cognitivo, lo que se ejercitamiento del control-expulsin del esfnter va acom-
conoce como la permanencia de objeto. paado de un ejercicio motor de mayor envergadura. El
En este periodo se producen adems dos hechos funda- nio ejercita al tiempo toda la motricidad fina y gruesa ob-
mentales, la aparicin del lenguaje y la deambulacin. Am- teniendo un gran placer de ello. Paralelamente, aparece el
bos producen un salto importante en la autonoma del juego simblico, la capacidad para jugar al como si. Puede
nio. Puede pedir y nombrar las cosas y no depende del ser un astronauta, un perro, hacer comiditas, dibujar, saltar,
adulto para trasladarse de un sitio a otro, pasa de la pasivi- correr y por encima de todo jugar a ser mayor. En esta
dad a la actividad. Comienza una conducta exploratoria con etapa quiere hacer las cosas solo y cada vez que algo le sale
el mundo circundante, quiere tocarlo todo y explorarlo bien ser una nueva conquista en su autonoma. El apoyo y
todo. La respuesta de la madre ante estas conductas ser el impulso por parte de los padres de todas estas capacida-
vital para promover la curiosidad y el conocimiento o para des, ayudarn a que el nio pueda renunciar a ensuciarse
bloquearlo ante el temor de posibles peligros. en cualquier sitio y a cualquier hora a cambio de una satis-
Al final de este periodo los ritmos en el sueo-vigilia y los faccin mayor. Si por el contrario, los padres solo estn inte-
de la alimentacin se establecen de forma regular. Ya hay resados en que el nio sea limpio y no valoran sus nuevas
periodos de sueo nocturno y diurno claros y la alimenta- adquisiciones, le colocarn en el lugar pasivo de la obedien-
cin pasa a ser slida. El proceso no est exento de dificulta- cia, al que cualquier nio sano se va a resistir.
des, a veces producidas por el temor de la madre ante los Simultneamente, se produce la adquisicin de normas,
cambios y el aumento de la autonoma del nio. aparecen las primeras prohibiciones por parte de los pa-
Los principales signos de alarma vienen dados precisa- dres, acordes con las mayores capacidades motoras. El nio
mente por la ausencia de pautas establecidas en el ritmo en su afn de conocimiento toca todo y quiere conocerlo
sueo-vigilia y en la alimentacin. Nios que estn insom- todo y a veces se pone en peligro o rompe y destroza cosas.
nes gran parte de la noche, bien llorando continuamente o Es necesario ordenar toda esta actividad por parte de los
de forma silenciosa; o bien que duermen durante gran par- padres mediante normas adecuadas a su edad. Empiezan
te del da y de la noche. Nios que rechazan la comida slida por tanto las primeras nociones de lo que est bien o mal, lo
y se aferran al bibern, o bien se niegan a comer. Otro con- que se puede hacer o no, etc. Ante las primeras frustracio-
junto de signos alarmantes pueden ser la ausencia de una nes para lograr el placer bruto aparecen las rabietas, la
mirada fija y penetrante, la ausencia de lenguaje o un retra- obstinacin y el negativismo. El nio dice no a todo aun-
so importante en la deambulacin. Todos ellos son signos que a continuacin, generalmente, hace lo que se le pide.
que nos hablan de las dificultades del vnculo entre la ma- Son reacciones normales que no obstante plantean mu-
dre y el nio para desarrollar las potencialidades que el chas dificultades a los padres. Ellos tienen tambin que re-
beb trae con el nacimiento. Estos indicadores pueden deri- nunciar al estrecho contacto fsico que tenan hasta enton-

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ces con el nio, para promover su autonoma en el cuidado Este hecho supone un descubrimiento fundamental
de s mismo, en el vestido, la alimentacin y en sus perte- para el nio de profundas consecuencias. Por un lado le
nencias. abre las puertas para la etapa posterior de la socializacin;
Al final de esta etapa se produce el establecimiento de la puesto que ya no es el sujeto imprescindible para el bienes-
constancia objetal. Es decir de la capacidad de representar tar de los padres. Los avances en su desarrollo y los aprendi-
al objeto de amor ausente, fundamentalmente la madre, zajes sern para su propia satisfaccin en primer lugar y no
pero tambin el padre y cualquier persona significativa para estarn supeditados a las exigencias de otros. Pero por otro
el nio. Este hecho supone el correlato psquico de la capa- lado siempre supone una gran frustracin para el nio com-
cidad motora que abre las puertas a una mayor autonoma probar que no es el nico objeto de amor de sus padres.
fsica y mental. El nio ya no necesita de la presencia per- Esto conlleva un riesgo de fragilidad importante, el nio
manente de la madre, cada vez con mayor frecuencia se necesita consuelo y apoyo y sobre todo, que los padres le
entretiene solo, es capaz de jugar y hacer una infinidad de pongan en contacto con el mundo extrafamiliar donde po-
cosas sin ayuda directa de los padres, le empiezan a intere- dr encontrar otras satisfacciones nuevas.
sar los nios de su edad y disfruta cada vez ms en compa- El reconocimiento de la relacin entre los padres conlleva
a de sus iguales. Aunque simultneamente hay periodos la interiorizacin de la diferenciacin sexual. El nio ya ha-
en los que necesita compartirlo todo con la madre por te- ba comprobado las diferencias sexuales anatmicas, pero
mor a la prdida de su amor. ahora estas diferencias se incorporan a nivel psquico. En
El periodo no esta exento de problemas y las adquisicio- estos momentos suelen aparecer conductas muy estereoti-
nes tendrn avances y retrocesos. Las vicisitudes del desa- padas entre nios y nias que responden al tpico de los
rrollo de cada nio y de la propia vida familiar, con cambios roles sexuales. Los juegos son diferentes, los nios y las ni-
a veces importantes como muertes, separaciones, etc., pro- as tienden a jugar separados y la conducta de unos y otras
ducen a menudo trastornos adaptativos o reactivos de ca- con los padres son distintas. Ambos nios y nias necesitan
rcter transitorio. Generalmente prdida de funciones ya competir, relacionarse y seducir de forma completamente
adquiridas como trastornos del sueo, perdida del control diferente para consolidar su rol sexual. En esta etapa apare-
esfinteriano logrado, somatizaciones diversas, dolores ab- cen las tpicas preguntas sobre sexualidad que incomodan
dominales, vmitos, tics, ansiedad de separacin, miedos, a los padres. Como se hacen los nios, como nacen, etc.
etc. Los miedos en esta etapa son bastante frecuentes, pro- Aumentan tambin las conductas masturbatorias de forma
ducidos por la falta de madurez cognitiva y las caractersti- clara. Todas estas caractersticas son completamente nor-
cas del pensamiento del nio, de tipo animista y mgico. males en este periodo, nicamente es necesario aclarar al
Aparece el miedo a las tormentas, a los ruidos fuertes, a los nio dnde y cundo llevar a cabo estas prcticas y contes-
animales, etc. En definitiva son trastornos propios del desa- tar a sus preguntas de forma verdica.
rrollo evolutivo; solamente si aumentan en intensidad y El final de esta etapa se caracteriza por la interiorizacin
permanecen en el tiempo pueden dar lugar a trastornos del conflicto y de las normas. Es decir de la interiorizacin
que necesitan ser abordados. de la instancia parental. El conflicto ya no se da entre los
padres que prohben o exigen, sino que la prohibicin y la
exigencia es interna y por tanto el conflicto est en el propio
EL DESARROLLO ENTRE LOS CUATRO nio, entre lo que desea y no puede hacer, entre lo que tiene
Y LOS CINCO AOS que hacer y no le apetece. Esto supone un logro fundamen-
tal en la autonoma afectiva, conlleva un importante au-
Esta etapa est determinada por el paso de la relacin mento del autocontrol de los impulsos, de la capacidad de
dual a la triangular. El aparato psquico est ya ms estruc- frustracin, en definitiva de la demora de la satisfaccin y la
turado y el nio reconoce ahora la relacin entre los padres, bsqueda de otros caminos ms elaborados y sofisticados
ya no es el centro del mundo (tabla 1). La madre no se com- para obtenerla. Se instaura la diferencia entre el pensar y el
pleta con l, necesita de la relacin afectiva de otro adulto, actuar. Ya no se puede actuar sin un proceso de pensamien-
el padre (o su pareja). Los padres tienen una relacin afecti- to previo que supone hacerse cargo de la responsabilidad
va que no pasa por l, por tanto desde ahora la relacin ya de los actos y sus consecuencias. Ya no sirve el lo hice sin
no ser nio-madre o nio-padre, sino nio-padre-madre. querer: aunque el nio lo siga repitiendo, en su fuero inter-

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no ya sabe que es una excusa que no le exime del resultado los amigos y compaeros. Los padres tienen que tolerar y
de sus acciones. Descubre tambin que sus deseos pueden entender este paso no como una falta de confianza sino
no coincidir con los de sus padres o los de otros nios y que como un desarrollo en la autonoma.
tiene que negociar con ellos para el buen entendimiento y Este es el periodo de las operaciones concretas, se co-
el bienestar propio. mienzan a manejar conceptos espaciales, temporales y nu-
En este perodo tambin suelen aparecer trastornos mricos, lo que abre paso a los aprendizajes escolares que
adaptativos o reactivos de carcter transitorio. Adems de ser uno de los hitos ms importantes de esta etapa.
los ya mencionados en etapas anteriores pueden aparecer Los trastornos adaptativos o reactivos de carcter transi-
fobias a determinados animales o situaciones. Son meca- torio en este periodo se caracterizan por la aparicin de di-
nismos de desplazamiento de la angustia y una forma de ficultades en los aprendizajes escolares, que a menudo son
elaborar los conflictos tpicos de la etapa. Es muy frecuente fuente de preocupacin y angustia en los padres, o bien
la aparicin de los llamados trastornos de conducta, impul- pueden estar determinados por exigencias excesivas y no
sividad, descontrol de impulsos, fabulaciones y mentiras, acordes con las capacidades del nio. Pueden aparecer me-
adjudicacin a otros de las propias acciones, etc. Tambin canismos y rituales de carcter obsesivo que sirven para
son frecuentes cambios en el tono afectivo, ansiedad, irrita- metabolizar la angustia y controlar los impulsos. Pueden
bilidad, euforia, tristeza, ira, enfados, etc. Solo si son de ca- aparecer tambin mecanismos fbicos ahora centrados en
rcter permanente pueden tener un significado psicopato- situaciones de carcter social, hablar en publico, leer en voz
lgico. alta, salir a la pizarra, etc.; producto de la inseguridad pro-
pia de esta etapa. Los trastornos de conducta suelen ser
ms discretos y limitados a situaciones concretas que supo-
LA ETAPA DE LATENCIA, DE LOS SEIS nen una novedad o un reto importante para el nio, discu-
A LOS DIEZ AOS siones o enfrentamientos con los amigos, afrontamiento de
conductas agresivas en los compaeros, etc. Se pueden
Es la etapa de la socializacin y de los aprendizajes esco- producir somatizaciones como cefaleas y dolores difusos.
lares por excelencia. Ahora el contexto extrafamiliar, el cole- Solamente si estos sntomas permanecen en el tiempo o
gio y el mundo de los pares son el centro de atencin y de- aumentan en intensidad tendrn un carcter psicopatol-
sarrollo del nio (tabla 1). Esto implica que los padres deben gico.
tolerar y fomentar el contacto del nio con sus iguales. Es
altamente perjudicial para cualquier nio que los padres,
movidos por sus miedos a los posibles peligros del mundo LA PUBERTAD Y ADOLESCENCIA,
exterior, impidan este contacto conservando al nio con DE LOS 11 A LOS 18 AOS
ellos en los fines de semana o en su tiempo libre, organizan-
do las actividades familiares siempre en funcin del nio o Es una etapa de profundos cambios fsicos y psquicos. La
prohibindole salidas o excursiones con sus iguales. pubertad se considera el inicio de los cambios fisiolgicos y
El reconocimiento pleno del otro como sujeto con sus hormonales que culminarn en la adolescencia con los
propias necesidades, gustos y deseos, hace que el contacto cambios psquicos correspondientes (tabla 1). El cuerpo
con los pares sea fundamental en esta etapa. Los amigos se cambia y crece, a veces de forma desproporcionada, hasta
convierten en elemento fundamental para consolidar la adquirir la armona final. Se desarrollan las caractersticas
identidad y la personalidad independiente del nio. Co- sexuales primarias y secundarias en nios y nias (creci-
mienzan las reivindicaciones propias de la edad que indican miento de los rganos sexuales, menarquia, etc.). Estos
la diferencia en gustos y deseos de los padres. El nio es cambios son el correlato de los cambios psquicos de este
ahora sumamente sensible y celoso de su intimidad. Se periodo. Se produce ineludiblemente el fin de la infancia y
siente profundamente humillado si los padres o los profe- del cuerpo infantil y se abre por tanto un periodo de duelo.
sores sealan en publico sus errores, sus miedos o inseguri- El adolescente experimenta un empuje de las pulsiones
dades, hablan de l, de su carcter o de sus cosas sin ningn y deseos y se reeditan conflictos anteriores que, hasta aho-
miramiento con otros adultos, vecinos o amigos. Ya no ra, permanecan latentes. Las relaciones con los padres
cuenta todo lo que le pasa a los padres, los confidentes son cambian. Necesitan mayor distancia de ellos para reorgani-

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zar una relacin nueva de corte ms adulto. Su cercana so, produce un profundo malestar y un dao narcisista im-
produce un malestar importante, el adolescente se encierra portante que exige un proceso de elaboracin.
en su mundo propio y permanece largo tiempo en su habi- Los trastornos adaptativos o reactivos ms frecuentes
tacin. Este hecho produce dudas y quejas en los padres son el insomnio o la hipersomnia, la prdida del apetito o la
que continuamente plantean que su hijo no es el de antes. voracidad, el cansancio fsico, las variaciones en el humor y
Indudablemente tienen razn, pero en la queja siempre hay las somatizaciones.
un deseo de que vuelva a ser lo que era, cosa totalmente En este periodo se producen conductas de riesgo por la
imposible. El duelo de la adolescencia conduce a una crisis tendencia del adolescente a la actuacin. El contacto con
de identidad en la que el adolescente se siente a menudo las drogas, el alcohol, la violencia, las fugas del domicilio
perdido. No comprende lo que le pasa, sus deseos, gustos, familiar o los actos delictivos son algunos de los signos de
preferencias y relaciones ya no le satisfacen y no sabe clara- alarma propios de esta etapa. Sin embargo, hay que estar
mente por qu, ni cmo sustituirlas por otras. El grupo de atentos para hacer una valoracin real de tales conductas.
amigos se convierte en el contexto natural donde deposita En muchas ocasiones los temores de los padres no son ob-
su confianza, sus deseos y sus proyectos. Se produce una jetivos y ven riesgos donde no los hay. Buscar un espacio
rebelin contra todos los valores del mundo adulto. Los pa- para que el adolescente pueda hablar, por si mismo, de es-
dres pasan claramente a un segundo plano y junto con los tos temas ayuda a valorar la situacin en su justa dimen-
profesores son las figuras representativas de este mundo sin. En el polo opuesto estara la depresin o los riesgos de
que se vive como incomprensible e injusto. El adolescente descompensacin psictica. Otros signos de alerta son los
es a menudo idealista y extremista. El amigo o amiga nti- trastornos de la alimentacin (anorexia y bulimia).
mo se convierte en el confidente de sus dudas, de sus idea-
les y proyectos, en ocasiones irrealizables.
En el plano cognitivo se produce un cambio importante, INTERVENCIONES DESDE ATENCIN PRIMARIA
es el periodo de las operaciones formales que darn paso al
pensamiento abstracto. El adolescente ya puede pensar so- Los pediatras y mdicos de familia son los profesionales
bre s mismo, sobre ideas e hiptesis. Sin embargo, estas que tienen un mayor conocimiento del nio y su familia
capacidades se ven con frecuencia estorbadas por el con- desde el nacimiento y en todas las etapas de su desarrollo
flicto psquico subyacente. El tono afectivo oscila con rapi- madurativo. Son los primeros que atienden las dudas y difi-
dez de la apata a la euforia; la irritabilidad, la tristeza, la cultades de los padres sobre la crianza de los nios, por tan-
confusin, el cansancio, los cambios de humor rpidos y a to las indicaciones y recomendaciones que pueden aportar
menudo incongruentes para un observador exterior, son la son fundamentales para prevenir futuros trastornos:
norma. Informar a los padres de las caractersticas y necesi-
El mundo interior del adolescente es complejo y catico y dades propias de cada etapa del desarrollo.
en un primer momento estas caractersticas se reflejan en Proporcionar informacin a los padres sobre dificul-
su aspecto exterior, en el desorden de sus pertenencias, de tades normales en el proceso de crianza. Los cambios
su habitacin y de sus hbitos y horarios. Es muy importan- en las conductas son producto del crecimiento y nor-
te que los padres comprendan el carcter transitorio de es- malmente son transitorias.
tas manifestaciones y la necesidad de intimidad que las Escuchar y ayudar a los padres para el establecimien-
acompaan. Las normas tienen que ir dirigidas a ofrecer un to de las necesidades bsicas de cada etapa. Horarios
lmite de seguridad al adolescente y no convertirse en im- fijos y estables, sueo, alimentacin, tareas cotidia-
posiciones rgidas que, nicamente, favorecen el enfrenta- nas.
miento. Frecuentemente la compaa de los amigos es lo Apoyar a los padres en la puesta de lmites en conso-
ms importante y tambin las primeras relaciones senti- nancia con la edad de los hijos.
mentales y sexuales. En la adolescencia se produce el acce- Aportar informacin a los padres y a los nios y ado-
so a la sexualidad adulta, a una orientacin sexual definida lescentes sobre los cambios que estn atravesando.
con todas sus consecuencias. Se abre un largo periodo de Apoyar a los padres para que sostengan la creciente
dudas y de experimentacin. La primera relacin sentimen- autonoma de los hijos, facilitndoles el contacto y
tal y/o sexual, seguida a menudo de una ruptura o un fraca- relacin con los iguales.

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Recomendar actividades de ocio, deporte y tiempo li- padres cierto malestar, a veces incomprensin y casi siem-
bre. pre dudas. Se sienten cuestionados en sus funciones, indi-
Informar, sin alarmar, sobre conductas de riesgo en la rectamente culpabilizados y, o bien se angustian, o niegan
adolescencia, consumo de sustancias y alcohol, rela- la necesidad de la derivacin.
ciones sexuales. Es preciso explicar la conveniencia de la consulta, expli-
car la necesidad de un abordaje ms especializado y presen-
tarlo como un beneficio para los padres y el nio. Tambin
LA DERIVACIN AL EQUIPO DE SALUD MENTAL hay que explicar al nio, de forma adecuada a su edad, esta
consulta. Aunque sean pequeos entienden perfectamente
En la mayora de los casos las intervenciones realizadas que vern a un profesional que entiende los problemas de
desde los equipos de primaria son eficaces para resolver las los nios. Si no se hace este trabajo se corre el riesgo de que
dificultades y problemas que se van presentando a lo largo no acudan al servicio de salud mental, o bien que asistan
del desarrollo. Sin embargo, en ocasiones, los signos o indi- como un mero trmite sin aportar ninguna informacin
cadores de riesgo, en cualquiera de las etapas del desarrollo, til.
permanecen en el tiempo y pueden establecerse como sn- En el informe de derivacin no es preciso consignar un
tomas en cuadros clnicos de mayor complejidad. En estos diagnostico y siempre resulta ms orientativa la descrip-
casos es necesaria una derivacin al equipo de salud men- cin de los sntomas, de las conductas que presenta el nio
tal. Este es un tema delicado y que siempre produce en los y la actitud de los padres.

CUADERNO DEL PEDIATRA

Lo normal y lo patolgico en el nio
El nio es un sujeto en evolucin que sigue un proceso de desarrollo altamente complejo. Las dificultades
que puede presentar un nio en las distintas etapas madurativas pueden oscilar desde lo que llamamos varia-
ciones en el desarrollo, fenmenos que ayudan al crecimiento, hasta los trastornos ya considerados como psi-
copatolgicos. Para discriminar entre normal y patolgico es necesario tener en cuenta la edad cronolgica del
nio, la etapa evolutiva en la que se encuentra, la estructura psquica alcanzada y el tipo de vnculos estableci-
dos con los padres. Si el sntoma (interiorizado o a nivel de conducta observable) tiene un papel organizador
para el funcionamiento mental ser propio de la normalidad.

Las etapas del desarrollo

La maduracin del nio se desenvuelve a lo largo de cinco etapas centrales que engloban una doble dimen-
sin. Por una parte, hay que considerar el desarrollo evolutivo de adquisicin de funciones adaptativas e ins-
trumentales. Este desarrollo se organiza en cuatro reas principales: psicomotricidad, inteligencia, lenguaje y
socializacin. Por otra parte, est el desarrollo psicoafectivo, que es el proceso de estructuracin del aparato
psquico y que le llevar a lograr la independencia psicolgica y afectiva de los padres y a conseguir una identi-
dad propia al final de la adolescencia. Ambos procesos estn entrelazados, incidiendo uno en el otro, pero no
son lineales, se producen avances y retrocesos; adems no tienen los mismos ritmos y esta diacrona puede
producir conflictos y dificultades.

Los signos de alarma

En cada etapa del desarrollo se pueden producir trastornos adaptativos, es decir transitorios, derivados de
las dificultades normales del desarrollo. Es necesario vigilar su evolucin para detectar si se resuelven o pue-
den convertirse en signos de alarma que requieren mayor atencin.

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C. Escudero lvaro nn Las etapas del desarrollo madurativo

Intervencin
Los pediatras son los profesionales que tienen un mayor conocimiento del nio y su familia desde el naci-
miento y en todas las etapas de su desarrollo madurativo. Son los primeros que atienden las dudas y orientan
a los padres en sus dificultades sobre la crianza de los nios, por tanto las indicaciones y recomendaciones que
pueden aportar son fundamentales para prevenir futuros trastornos.

Derivacin
En la mayora de los casos las intervenciones realizadas desde los equipos de primaria son eficaces para re-
solver las dificultades y problemas que se van presentando a lo largo del desarrollo. Sin embargo en ocasiones
los signos o indicadores de riesgo en cualquiera de las etapas del desarrollo permanecen en el tiempo y pue-
den establecerse como sntomas en cuadros clnicos de mayor complejidad. En estos casos es necesaria una
derivacin al equipo de salud mental.

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