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ExploracIn dE la Va bIlIar y tratamIEnto dE

la lItIasIs colEdocIana por Va conVEncIonal
fErnando galIndo
Profesor Titular Ciruga Gastroenterolgica, Facultad de
Ciencias Mdicas, Universidad Catlica Argentina, bs. As.

Hoy tenemos distintas vas para la exploracin y trata- 1) Papilotoma

miento de la litiasis coledociana: la llamada convencional, 2) Anastomosis biliodigestiva
tradicional o abierta; la laparoscpica; la endoscpica y la
percutnea. Cada una de ellas tiene sus indicaciones, venta- a) ExploracIn manual
jas y desventajas.
En este captulo trataremos la exploracin de la va biliar Los antecedentes clnicos y estudios por imgenes preo-
y el tratamiento de la litiasis coledociana por va abierta. peratorios per miten saber en la mayor parte de los casos si
Otras formas de explorar la va biliar son tratados en captu- la litiasis es nica o no, el tamao y su ubicacin. La palpa-
los separados y que estn acorde con la tendencia de la ciru- cin puede corroborar los datos, pero esta es muy inferior
ga moderna de solucionar los problemas con la menor agre- a la colangiografa en detectar clculos pequeos.
sin posible. No obstante, el conocimiento de la va abierta Una maniobra de Voutrin-Kocher es necesario efectuar
es bsico para el emprendimiento de cualquier mtodo. cuando hay una litiasis coledociana, ya que posibilita la pal-
Los resultados de la ciruga abierta sir ven para comparar pacin sobre todo de la va biliar inferior y facilita las ma-
los resultados de los mtodos menos cruentos. Si un ciru- niobras para su extraccin.
jano no puede llegar a obtener mejores o iguales resultados
que con la ciruga abierta debe analizar sus causas, seleccio- b) colangIografa opEratorIa
nar los casos o seguir con la ciruga abierta para bien de los
pacientes. La va abierta es el recurso al que se apela cuan- La colangiografa operatoria puede ser de deteccin o de
do el problema biliar no ha podido ser solucionado por control. La primera es la que el cirujano efecta al comien-
mtodos menos cruentos. Aqu, es importante el criterio zo para saber el estado de la va biliar. La colangiografa de
del cirujano de conocer las limitaciones, lograr el objetivo control es la que se realiza despus de haber tratado la pa-
teraputico y evitar iatrogenias. tologa (Ej.: extraccin de clculos) y asegurarse que se ha
La exploracin intraoperatoria de la va biliar debe reali- cumplimentado el mismo. La colangiografa operatoria
zarse en for ma sistemtica cuando se opera patologa vesi- puede ser efectuada por distintas vas:
cular y o de las vas biliares. Existen varias for mas de reali- 1) Transcstica
zarla y que se complementan entre s. De estos, la colangio- 2) Transvesicular
grafa operatoria es el mtodo de eleccin y generalmente 3) Por puncin de la va biliar
en base de ella, ms los antecedentes clnicos, se emplearan 4) Por puncin transheptica
otros recursos. La colangiografa por va transcstica es la ms utilizada.
Se tratar el tema en el siguiente orden: Su realizacin requiere la identificacin y liberacin del cs-
A) Exploracin manual tico. Si se ven o palpan pequeos clculos en el cstico es-
b) Colangiografa operatoria tos debern ser desplazados con una maniobra como de
C) Exploracin funcional ordee hacia la vescula.. El cstico ser ligado hacia la ve-
D) Exploracin instrumental scula para impedir el pase de su contenido. Se coloca una
E) Exploracin endoscpica ligadura no ajustada en la parte distal. Se secciona parcial-
F) Ter minacin de la operacin mente el cstico para descubrir su luz. Si hay clculos que
a') Cierre primario del coldoco no pudieron ser llevados a la vescula se extraen y poste-
b') Drenaje de Kehr rior mente se coloca un catter en la parte proximal que lle-
c') Casos especiales gue a la va biliar y se ajusta la ligadura para evitar su des-
plazamiento.. Para canalizar el cstico es conveniente utili-
zar un tubo plstico que tenga una oliva que impide su sa-
GALINDO F; Exploracin de la va biliar y tratamiento de la litiasis coledociana
por va convencional.
lida al exterior, las que pueden adquirirse como sonda para
Ciruga digestiva, F. Galindo, www.sacd.org.ar, 2009; IV-448, pg. 1-13. colangiografa (Nro. 112). Tambin hay cnulas metlicas
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con olivas que cumplen igual funcin. nes elevadas por lo que debern diluirse en solucin fisio-
La exploracin colangiogrfica transvesicular por pun- lgica. Debe evitarse la inyeccin de aire, por las falsas im-
cin en el fondo vesicular se efecta para el diagnstico de genes de litos. Es conveniente, por lo tanto, purgar el tubo
la patologa coledociana y se trata de preser varla hasta sa- y la jeringa para dejarlo sin aire en el interior.
ber la conducta quirrgica que se seguir o cuando no es La inyeccin a presin elevada frecuentemente provoca
posible individualizar el cstico. El riesgo del procedimien- espasmo del Oddi y dar falsa imagen de estrechez con fal-
to en caso de de clculos en la vescula es su migracin a la ta de pasaje a duodeno. La presin que se hace en el mbo-
va biliar. Actualmente la colangiografa por puncin vesi- lo de la jeringa debe ser suave. Caroli y colab.2 idearon un
cular encuentra muy pocas indicaciones dado que la eco- aparato de radiomanometra con el que se controla la pre-
grafa, la tomografa y la resonancia magntica per miten sin en que se inyectaba la sustancia de contraste pero su
conocer al cirujano de antemano la patologa a tratar. uso no se ha generalizado. La sonda de colangiografa de-
La colangiografa por puncin de la va biliar es el recur- be salir verticalmente del coldoco hacia la derecha para
so de eleccin cuando no se pueda canalizar el cstico, co- evitar superposiciones de imgenes. Los instrumentos me-
mo en los siguientes casos: sndrome de Mirizzi, situacin tlicos incluyendo separadores y valvas deben retirarse del
que debe diagnosticarse y preverse a fin de no lesionar la campo operatorio.
va biliar, siendo el error mas frecuente considerar que el Un aparato de rayos con arco en C con intensificador de
coldoco inferior no dilatado como cstico; colecistectomi- imgenes, per mite hacer un mejor control y que el cirujano
zados previos, y en los que no es posible la individualiza- saque las placas al acecho en el momento ms adecuado. En
cin los elementos del hilio vesicular. caso de no contar con control radioscpico, es conveniente
Una cuarta opcin es la colangiografa por puncin de la sacar al menos dos placas radiogrficas: una con poco con-
va biliar transheptica. Esta circunstancia se da en lesiones traste (3 4 cm3.) y a continuacin otra con ms contraste.
quirrgicas de la va biliar o en tumores. Actualmente la El tamao de placa que se utiliza habitualmente es de 24 X
mayor parte de los cirujanos prefieren tener el mapeo de la 30 cm. A fin de obtener mejores imgenes de zonas locali-
va biliar previo a la ciruga, lo que puede hacerse con la co- zadas se han utilizado placas radiogrficas dentales coloca-
langiografa obtenida por resonancia magntica, o bien una das en la parte posterior de de la va biliar previa maniobra
colangiografa transparietoheptica, practicada con aguja de Voutrin-Kocher (colangiografa con placa de contacto).
ultrafina (Chiba), previa al acto operatorio.19-4-7 El uso de estas placas pequeas no es de rutina.

necesidad de la colangiografa operatoria. Desde casos especiales. La alergia al yodo no ha sido en la ex-
que Mirizzi (1931) en Crdoba (Argentina) propusiera la periencia del autor un impedimento ya que la sustancia de
colangiografa operatoria tuvo una aceptacin creciente y contraste va a un conducto y no a la circulacin general.
hoy es universalmente empleada16-7. El coldoco con mltiples clculos puede ser un impedi-
La colangiografa objetiviza y da mayores precisiones so- mento para efectuar una colangiografa y deba irse directa-
bre la patologa biliar sospechada clnicamente y tambien mente a la exploracin y extraccin de los mismos. No obs-
detecta clculos y otras patologas inaparentes. Litiasis no tante, en todos los casos en donde sea posible efectuar una
sospechada pueden ser detectadas aun en vas no dilatadas colangiografa previa es conveniente hacerla porque per mi-
en el 4 a 6 % de los pacientes4. Adems per mite conocer te conocer como es la va biliar, y precisar la ubicacin y
posibles anomalas anatmicas y es un documento mdico, nmero de clculos.
de gran valor legal, para demostrar el estado de la va biliar. El cstico fino puede no per mitir la introduccin de un
Involucra poco tiempo su realizacin y tiene un costo acep- catter. Si no hay antecedentes clnicos y tiene una va biliar
table. Hoy no se concibe la ciruga biliar sin el recurso de la no dilatada preferimos no efectuarla y dejar constancia en
colangiografa operatoria. Su empleo debe ser sistemtico y el protocolo de las razones. Cuando hay antecedentes y va
si el cirujano no la realiza debe hacer constar en el proto- biliar dilatada la exploracin colangiogrfica debe efectuar-
colo las razones por las que no fue efectuada. Los antece- se. Se intenta dilatar el cstico si es posible y en caso con-
dentes clnicos, de laboratorio y o ecogrficos previos no trario efectuarla por puncin coledociana.
tienen valor por si slo sino van sumados a argumentos de
la exploracin quirrgica: va biliar no dilata sumados a Inter pretacin de imgenes colangiogrficas. Debe
otros datos como calculo nico grande e imposibilidad de evaluarse el calibre de la va biliar: nor mal 6-7 mm. Su en-
canalizar un cstico. sanchamiento debe hacer buscar la causa: el estado de la
papila y su confor macin, el pasaje de la sustancia de con-
tcnica. La sustancia de contraste yodada debe ser hi- trate, el lleno de las vas biliares superiores y sus caracters-
drosoluble, tener una concentracin del 30 % e inyectada a ticas. La falta de lleno de las vas superiores obliga a inves-
una presin inferior a 30 cm. de agua. Concentraciones ele- tigar la causa y descartar una lesin de la va biliar.
vadas pueden impedir que se exterioricen pequeos clcu-
los. Las preparaciones comerciales vienen en concentracio- litiasis. Los clculos pueden obser varse como: libre
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odditis. La Odditis como entidad primaria es excepcio-
nal y hasta se niega su existencia, generalmente acompaa
a la litiasis. Requisito importante para hablar de Odditis es
que la va biliar este dilatada con su ter minacin en embu-
do y filifor me (Fig. 2). A consecuencia de esta lesin , hay
dificultad en el paso del contraste al duodeno y hay lleno de
vas biliares intrahepticas.

anomalas anatmicas. Per mite detectar el abocamien-

to del cstico en la va biliar, la existencia de conductos abe-
rrantes, vescula o dilataciones intrahepticas, etc.

pancreatitis. El tercio inferior de la va biliar esta rodea-

Fig. 1. Formas en que pueden objetivarse los clculos en la va biliar.
A) Libre, rodeado de contraste.
da por el pncreas. Los procesos inflamatorios de la cabe-
b) Impactado en la parte terminal, imagen del menisco. za del pncreas provocan estrechez que generalmente toda
C) Sndrome de Mirizzi, proyeccin del clculo hacia el coldoco y va biliar superior la circunferencia del coldoco. La estrechez se obser va so-
dilatada.
D) Clculo y barro biliar por encima de una estrechez.. bre ambos bordes.

tumores. Los tumores pueden dar una interrupcin to-

tal o parcial de la luz de la via biliar. Cuando la obstruccin
es total lo hacen en for ma brusca. Cuando es parcial rara
vez hay simetra en la imagen entre los dos bordes. En las
pancreatitis la estenosis en la porcion intrapancretica se
realiza de ambos bordes. No existen imgenes patognom-
nicas.

c) ExploracIn funcIonal

En un tratado como el presente no se puede dejar de en-

carar el tema de la exploracin funcional aunque sea en for -
ma sucinta. En la actualidad la mayor parte de los cirujanos
no realizan exploracin funcional de la va biliar. El auge de
la exploracin funcional esta relacionados a nombres como
P. Mallet Guy14, Caroli2, Debray5. Numerosos trabajos se
publicaron de sus beneficios y lleg a considerarse que una
ciruga no era bien realizada si no inclua la exploracin
funcional. El mejor empleo de la colangiografa y la explo-
racin instrumental fueron dejando de lado el examen fun-
Fig. 2. Odditis esclerosa.
1) Va biliar dilatada (condicin siempre necesaria).
cional, y como ocurre muchas veces en medicina esto no se
2) Terminacin en embudo y filiforme. tradujo en publicaciones mdicas que hablen del abandono
3) Lleno de vas biliares intrahepticas. progresivo de la exploracin funcional intraoperatoria.
4) Dificultad de pasaje de la sustancia de contraste el duodeno.
El autor ha obser vado como en la dcada sptima y oc-
tava del siglo pasado en centros importantes con el auge de
(Fig.1 A), imagen de contornos redondeados rodeada por la exploracin funcional se hacan muchas colecistectomas
la sustancia de contraste; impactado en la parte inferior del en vesculas alitisicas; se daba importancia a vesculas hi-
coldoco y en este caso se obser va un menisco deter mina- potnicas, a la dificultad de la evacuacin vesicular por un
do por la parte superior del clculo (Fig. 1 b); sndrome de cstico estrecho (Enfer medad del cstico); incluso se diag-
Mirizzi la colangiografa se obtiene por puncin obser vn- nosticaban por estudios funcionales hipertonas e hipot-
dose la proyeccin del clculo hacia la va biliar que esta di- nicas del Oddi propiciando en estos casos operaciones so-
latada por encima y nor mal hacia abajo (Fig. 1 C) , pudien- bre el simptico: vagotomia selectiva en la hipertona y la
do el calculo progresar hasta obstruir el coldoco; y la de esplanicectoma derecha en las hipotonas. El tiempo de-
imgenes negativas debidas a clculos y barro biliar por en- mostr la falacia de estos diagnsticos intraoperatorios y de
cima de una estrechez (Fig. 1 D). las teraputicas que se propiciaban.
El cirujano debe actuar slo cuando hay patologa org-
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nica. Las estrecheces Se considera que una debitometra nor mal es superior a
de la papila que en su 12 cm3. por minuto. Valores elevados excluyen la posibili-
mayor parte son Od- dad de un esfnter estrecho y valores bajos pueden deberse
ditis esclerosas secun- a: Odditis, clculo, espasmo, pancreatitis. Desde ya que es-
darias sern tenidas en te mtodo no tiene sentido realizarlo si se sabe que hay cl-
cuenta siempre que se culos en la va biliar principal.
acompaen de una
imagen colangiogrfi- nota. El autor realiza esta prueba en el postoperatorio de
cas que la avale, dilata- pacientes con tubo de Kehr para apreciar la complacencia
cin de la va biliar y del esfnter de Oddi. Se trata de pacientes libres de clculos
una exploracin ins- con o sin tolerancia a la prueba del cierre del tubo de Kehr.
trumental que mues- Se conecta una jeringa sin mbolo al tubo de Kehr y se la lle-
tra su dureza y la difi- na de solucin fisiolgica. Debe estar a 30 cm. de altura de
cultad o imposibilidad donde se supone que esta la va biliar y se mide la cantidad
del pasaje de un ex- de cm3 que pasan en un minuto. Es una prueba muy senci-
plorador o beniqu fi- lla, que no requiere ningn aparato y al alcance de cualquier
no (10 12F) La ex- profesional. Su indicacin ms formal sera el paciente libre
ploracin funcional de clculos con intolerancia a la prueba del cierre del tubo de
en estos casos es un Kehr.
complemento pero
Fig. 3. Debitometra. Aparato con el frasco de
Mariotte para su determinacin. no necesaria. d) ExploracIn InstrumEntal
Los trastornos fun-
cionales existen, lo que aqu se pone en duda es si pueden INDICACIONES:
ser diagnosticar correctamente durante una operacin y si Los antecedentes clnicos preoperatorios sern tenidos
son del resorte quirrgico excluyendo la Odditis. Esta es en cuenta: sndrome coledociano actual o no; colangitis;
una alteracin poco frecuente y secundaria o concomitan- una va biliar dilatada en los estudios por imgenes, detec-
te a otra patologa (litiasis). La exploracin manomtrica bi- cin de litiasis en la va biliar de tumores o for maciones
liar endoscpica22-4 se realiza en unidades muy especializa- qusticas. Todos estos antecedentes son importantes, pero
das e interesadas en el estudio de la motilidad y perfusin la decisin explorar un coldoco la tomar el cirujano una
de la va biliar. Mediante la introduccin de un catter en vez explorada la va biliar, mediante la inspeccin, palpa-
conexin con un transductor externo es posible medir las cin y sobre todo de la colangiografa.
presiones de reposo y de las contracciones al pasaje de l- La va biliar deber explorarse:
quidos. Tambin puede obser varse la accin de agentes far - a') Litiasis coledociana
macolgicos (morfina, CCK, antiespasmdicos, etc.). b") Colangitis.
c") Estrechez de la va biliar (Odditis, Pancreatitis, etc.)
debitometra. Este mtodo reconoce como precursor a d") Va biliar dilatada, no explorable por va transcstica,
Caroli y fue modificado por Tondelli y otros.4-20-5. El autor y que no se reconoce o se duda de su causa
va a describirla en la for ma que la conoci y practic la de- Cuando la va biliar esta dilatada y el cirujano duda, es
bitometra. Consiste en mantener a una presin constante mejor recurrir a la exploracin. No obstante, se debe poner
una perfusin de solucin fisiolgica a travs del cstico y nfasis en evitar coledocotomas intiles tratando de efec-
registrar la cantidad de lquido que pasa al duodeno en un tuar una buena exploracin previa y sobre todo colangio-
tiempo deter minado. grfica. Algunas indicaciones de coledocotoma no tienen
La perfusin se efectuar a travs del cstico donde se tie- vigencia: antecedente de sndrome coledociano no tiene va-
ne colocada una sonda o una cnula Esta a travs de un tu- lor si no hay una comprobacin de litiasis o alteracin del
bo plstico esta conectado a un tubo de Mariotte. El fras- drenaje de la va biliar; clculos pequeos con cstico grue-
co de Mariotte ser colocado a 30 cm. por arriba del lugar so puede tener una colangiografa nor mal y no es indica-
en donde se encuentra la va biliar. La presin de pasaje se- cin de coledocotoma.
r de 30 cm. de agua. El frasco de Mariotte per mite man-
tener la presin constante mientras baja el lquido. Lo pri- Las vas posibles para explorar la va biliar son:
mero que pasa sir ve para llenar la va biliar (D1) y una vez 1) Transcstica
que se llena el lquido franquea la papila (D2). En este mo- 2) Por coledocotoma
mento la Debitometra (D) ser igual a D2. 3) Por va transduodenopapilar.

D = D1 + D2
esperar hasta que D = D2
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1) ExploracIn transcstIca.

La exploracin transcstica es un viejo procedimiento de

la ciruga tradicional (Mallet Guy14) que por ser un acceso
simple, poco traumtico, ha sido retomado por la ciruga
por va laparoscpica.3. Sus posibilidades y limitaciones son
las mismas en ciruga abierta y laparoscpica..
La utilidad va a depender esencialmente del cstico y de la
patologa a tratar. El cstico debe tener un calibre suficien-
te para la introduccin de los instrumentos o bien ser dila-
table hasta tener una luz adecuada. El abocamiento directo
del cstico en la va biliar facilita la exploracin. La disec-
cin del cstico hasta la proximidad de la va biliar es con-
veniente en muchos casos. Los clculos a extraer deben te-
ner un tamao acorde para que puedan salir a travs del cs-
tico. Como la mayor parte de los clculos son pequeos y
ubicados en la parte inferior tienen condiciones favorables
para ser extrados.
La colocacin de un beniqu en la va biliar a travs del
cstico per mite palpar la va biliar y detectar mejor a la pal-
pacin si hay clculos. Estos podrn ser extrados con una Fig. 4. Coledocotoma. Incisin longitudinal.

sonda de Dor mia. Cuando se tiene un cstico ancho tam-

bien es posible la introduccin de una cucharilla para llevar La Coledocotoma se realiza en la parte media de la va
los clculos a remolque al exterior. biliar, tratando de no hacerlo prximo al abocamiento del
Es conveniente comenzar con la va transcstica, pero el cstico. Se trata que con la incisin se llegue a la va biliar
cirujano evaluar cuando le resulta insuficiente y necesita ir evitando el cstico.
a una coledocotoma. La Coledocotoma longitudinal es la ms frecuentemente
Una vez desobstruida la va biliar, se verificar que la mis- realizada. Cuando se tiene un coldoco ancho y o se pien-
ma esta libre mediante una colangiografa de control o de sa en la posibilidad de una coledocoduodenoanastomosis
una coledoscpica si cuenta con el mismo. Si se tiene la se- es conveniente efectuarla en sentido transversal (Fig. 19)
guridad de que la va biliar est libre se cerrara el cstico con Se colocan dos puntos de reparo o directores. La inci-
dos ligaduras de catgut crmico. En caso de duda, cuando sin del coldoco se realiza con la punta de un bistur en la
se han realizado maniobras prolongadas sobre todo en la parte media y posterior mente se prolonga con el mismo
zona papilar y sobre todo si la via biliar es fina, dejar un bistur o a tijera. El largo de la incisin debe estar relacio-
drenaje transcstico que posibilitar el control colangiogr- nado al ancho de la va biliar. El dimetro del coldoco es
fico. generalmente una medida adecuada. Debe tenerse presen-
te que las maniobras instrumentales generalmente contri-
2) ExploracIn por colEdocotoma. buyen a agrandar la apertura.
La toma de muestra de bilis es necesaria en casos de co-
La Coledocotoma es la va ms empleada para la explo- langitis o sospecha de infeccin.
racin y desobstruccin de la va biliar. Cuando se abre la va biliar pueden salir espontneamen-
te clculos. Estos sern removidos y si es necesario con ma-
tcnica. El primer paso es la identificacin de la va bi- niobras digitales ayudar la salida de los mismos.
liar. en la mayor parte es fcil porque tiene un color gris
azulado o verdaceo y esta ubicado en la parte anterior y de- Exploracin instrumental y desobstruccin.
recha del hilio heptico. La diseccin del cstico en la cole- Las exploracin de la va biliar superior se realiza mejor
cistectoma que antecede a la exploracin del coldoco fa- estando el cirujano a la derecha del paciente, y la va infe-
cilita su identificacin. La seccin de la hoja anterior peri- rior se explora mejor desde el lado izquierdo previa manio-
toneal que recubre el hilio per mite ver la va biliar mejor. bra de Votrin-Kocher.
Cuando el hilio esta infiltrado por proceso inflamatorio, re- Es conveniente seguir un orden en la exploracin:
quiere de maniobras suaves para identificarlo. Conviene a) Vias superiores
siempre hacer una buena inspeccin y palpacin, identifi- b) Vias inferiores
car la arteria heptica por sus latidos, ubicar el lugar de la c) Condcuto cstico
va biliar. La puncin de la va biliar obser vando al aspirar
la salida de bilis es un recurso til en casos difciles. Instrumental: beniqu, explorador de bakes, cucharillas,
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Fig. 5. Explorador de bakes Fig. 6. Remolque y extraccin de un calculo con cucharilla.

pinzas de Randall, sonda de Dor mia, sonda de Fogarty. sonda de fogarty. (Fig. 8) La sonda de Fogarty es uti-
lizada en ciruga vascular para la extraccin de trombos
beniques. Son instrumentos rgidos con una cur vatura facilitada por su fino calibre y maleabilidad. En 1967
en la parte inferior. Son mas adecuadas para la exploracin Knight19 la comienza a utilizar para extraer clculos en las
del coldoco distal. El calibre debe adecuarse a la confor - vas biliares. La tcnica consiste en introducir la sonda
macin de la va biliar. Nunca utilizarlo en for ma forzada. ms all del clculo, que puede estar engarzado o no, in-
Es conveniente recordar que si bien su extremo es romo y suflar el baln y al retirarlo desplazar el clculo o concre-
este no puede franquear un papila, el uso del explorador de ciones al exterior. La insuflacin del baln debe hacerse
bakes puede facilitar la maniobra. proporcionalmente al dimetro del conducto en que se
acta para no provocar una lesin. Usado con los recau-
Explorador de bakes (Fig. 5). El explorador de bakes dos necesarios puede emplearse sin provocar accidentes18-
tiene un vstago maleable, lo que per mite adaptarlo a cada 17
.
caso. La oliva que tiene es cnica y facilita la bsqueda de
papila y el poder franquearla. Viene en distintas medidas. sonda de dor mia. Es una adaptacin de la sonda de
Generalmente un juego tiene 5 exploradores numerados Dor mia utilizada en vas urinarias con el vstago ms cor-
del 1 al 5 (menor a mayor). to. Debe ser introducida hasta sobrepasar el clculo y se
abre la canastilla desplazando la misma ms all del tubo
cucharilla. Tienen el vstago maleable y la cucharilla tie- que la contiene. Esta se abre y con suaves movimientos de
ne sus bordes romos. Las hay de distintos tamao. Es un rotacin y traccin se logra que el clculo sea atrapado en
instrumento til para movilizar un clculo enclavado. Con la canastilla (Fig. 9)
maniobras suaves se mete la cucharilla entre la pared de la La sonda de Dor mia puede usarse tanto en vas superio-
va biliar y el clculo, hasta lograr desencajarlo y llevarlo al res como inferiores. Cuando es utilizada hacia las vas bilia-
exterior (Fig. 6) res inferiores es conveniente si se llega al duodeno no abrir
la canastilla all por el encarcelamiento de la mucosa duo-
pinza de randall. Sir ve para la exploracin y toma de denal. Esto requiere desbloquear la canastilla lo que puede
clculos. Son rgidas pero vienen con distintas cur vaturas. lograrse con maniobras externas. Si estas maniobras fraca-
En la figura 7 se ve una con un ngulo pronunciado que es san debe abrirse el duodeno para liberar la canastilla. Fon-
adecuada para el heptico izquierdo y otra con una suave tana
angulacin que sir ve para el heptico derecho. La for ma en La exploracin con instrumentos de la va biliar cuando
que esta dispuesta la pinza per mite que la zona de agarre se son utilizados con prudencia, no son peligrosos. Los peli-
abra sin que los brazos de la pinzas tengan una separacin grosos son los cirujanos cuando lo realizan haciendo ma-
importante. niobras en for ma forzada o brusca.

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Fig. 8. Sonda de Fogarty

Fig. 7. Pinza de Randall para la exploracin del heptico izquierdo y derecho.

pasos de la exploracin

a) Va biliar superior.
La exploracin puede realizarse con pinzas de Randall
utilizando la adecuada para cada uno de los hepticos (Fig.
7). La cucharilla con mango maleable es til porque se le
puede dar la orientacin correspondiente a cada heptico y
sir ve tambin para remolcar clculos al exterior. La sonda
de Dor mia y la de Fogarty tambien son tiles para la ex-
traccin de clculos. Todas estas maniobras ter minan con
un lavaje de las vas superiores que se efecta con una son-
da de Nelaton o similar que se introduce por la coledoco-
toma orientada a cada uno de los hepticos. Se inyecta so-
lucin fisiolgica a presin sacando en for ma inmediata la
sonda (Fig. 11). Esta maniobra per mite hacer descender los Fig. 9. Sonda de Dormia. Tcnica para atrapar un clculo.
clculos. La maniobra debe repetirse las veces necesaria.

Cuando se da por concluido el tratamiento en las vas su- la experiencia del autor, es la cucharilla. El tamao de la cu-
periores se coloca un tapn (garbanzo) preparado con charilla debe ser adecuado al tamao de la va biliar y del
gasa con hilo de reparo que sale al exterior y facilita la ex- clculo a extraer. Los clculos impactados pueden ser re-
traccin posterior. movidos con maniobras suaves que vayan separando el lito
de la pared biliar hasta lograr moverlos. Estas maniobras
b) Va biliar inferior. deben realizarse con la mano derecha mientras la izquierda
Una maniobra de Votrin-Kocher facilita esta exploracin. mantiene el control palpatorio.
Si hay clculos palpables se debe intentar llevarlos hasta la La sonda de Dor mia es til siempre que se pueda sobre-
coledocotoma para ser extrados. A veces hay clculos pe- pasar el lugar del calculo, cosa que no siempre es posible si
ro no es posible palparlos. La introduccin de un beniqu el clculo esta muy impactado.
en for ma suave per mite palpar la va biliar siguiendo la Una vez desobstruida la va biliar debe constatarse el es-
orientacin del instrumento (Fig. 11). Tambin sir ve para tado de la papila. Se utilizaran beniqu de calibre adecuado.
que el cirujano ubique la mano izquierda sabiendo el lugar Si no se tiene reconocida cual es la orientacin de la va bi-
en donde se encuentra la va biliar y facilitar la introduccin liar, conviene colocar un beniqu de mediano calibre para
posterior de otros instrumentos con la mano derecha. reconocer la orientacin y colocar bien la mano izquierda
El instrumento ms til para la extraccin de clculos, en que ayudara con la palpacin (Fig. 11). Sin realizar manio-
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Fig. 11. A) Instilacin de solucin fisiolgica a presin. b) Retiro de la sonda, salida del
Fig. 10. Sonda de Dormia con un calculo atrapado en la canastilla.
lquido arrastrando clculos.

bras forzadas se tratara de franquear la papila generalmente efectuar una vez colocado el tubo de Kehr. Si esta es normal,
utilizando un beniqu de menor calibre que el utilizado pa- la mayor parte de los cirujanos optan por dejar el tubo de
ra ubicar el coldoco inferior. El reemplazo del beniqu por Kehr que mantiene la va biliar descomprimida, tiene escasa o
la sonda exploradora de bakes puede ser til porque tiene nula morbilidad, permite el control de la va biliar y eventual-
una ter minacin mas cuneifor me que facilita su paso por la mente el tratamiento transfistular de una litiasis residual.
papila.
Tres cosas pueden ocurrir: que se franquee la papila, que no 3) ExploracIn por Va transduodEnopapIlar.
se la pueda franquear o que se cree una falsa va. Esto ltimo
ocurre cuando se realizan maniobras en forma forzada o La indicacin de esta va es la imposibilidad de utilizar el
brusca. cstico o efectuar una coledocotoma en hilios bloqueados
Se sabe que la papila ha sido franqueada por cierto resal- por fibrosis como consecuencia de procesos inflamatorios
to que el operar nota cuando el instrumento pasa a duode- y de operaciones reiteradas. Debe realizarse una duodeno-
no; cundo el beniqu empuja la pared contraria a la papila toma, reconocimiento de la papila, papilotoma y explora-
se obser va el brillo metlico (signo de Waltzel, 1928); la pa- cin retrograda de la va biliar6-21.
pila tambien puede palparse sobre el instrumento y obser - Es una va que debe conocerse pero tiene pocas indicacio-
varse su consistencia. (Fig. 12 A). Es importante no tomar nes. Hoy se trata de evitarla recurriendo a la va endoscpica.
como un Waltzel positivo cuando se empuja la papila y hay Los casos en que el autor recurri a este va fue siempre com-
una protrusin en la pared opuesta. En estos casos no ten- binada a una coledocotoma supraduodenal a fin de investigar
dremos el brillo metlico ni se palpar la papila sobre el el coldoco interior por calculo enclavado, lesin tumoral, etc.
lenique (Fig. 12 b).
Si el cirujano considera necesario se completara el trata-
miento de la va biliar con lavajes realizados con una sonda de E) ExploracIn EndoscpIca
Nelaton o similar hacia abajo por la coledocotoma. (Fig. 13)
Los coledoscopios pueden ser rgidos o flexibles. Los r-
c) conducto cstico. gidos fueron los primeros en aparecer pero todava son uti-
Se comprobar con la palpacin que no haya clculos. En lizados por la facilidad de introduccin y realizacin de ma-
caso de haberlos deben ser extrados: en for ma digital re- niobras en la va biliar principal. El mayor grosor de estos
montndolos al exterior o instrumental en for ma anter- y no poder modificar su posicin hacen que no puedan ver-
grada o retrgrada segn sea ms conveniente. se conductos de menor calibre.
Los coledoscopios flexibles, invencin posible gracias a
d) control de la desobstruccin. la transmisin de la luz y de la imagen por la fibra ptica,
El control endoscpico (coledocoscpico) cuando se tiene han sustituido a los rgidos y facilitado una mejor explora-
una va biliar dilatada es un mtodo til (ver ms adelante). cin de la va biliar.
Desgraciadamente en la mayor parte de los Servicios no se La coledoscopa no ha entrado todava como un mtodo
cuenta con coledocoscopa y el control colangiogrfico se rutinario en la mayor parte de los Ser vicios. Esto se debe
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Fig. 13. Exploracin de la papila. A) Signo de Waltzel: observacin del brillo metlico y
palpacin del extremo del beniqu. b) Falso signo de Waltzel.

f) tErmInacIn dE la opEracIn
Fig. 12. Previa maniobra parcial de Voutrin-Kocher: palpacin de la va biliar sobre beni-
qu.
Debe cerrarse la coledocotomia lo que puede ser en for -
principalmente a dos razones: incremento de costos y a que ma primaria o con tubo en T o de Kehr.
la colangiografa per mite tener un diagnstico correcto y
adecuado en la mayora de los casos. a') cierre primario.
Comparemos las ventajas y desventajas en relacin a la Halsted (1896) parece ser el primero en preconizar el cie-
colangiografa4. rre primario de la coledocotoma y y desde entonces hay
Ventajas: La principal ventaja es que per mite una mejor numeras publicaciones a favor y en contra del procedi-
evaluacin de la patologa intracoledociana y tomar biopsia miento11-3-4-19. El cierre primario de la coledocotoma requie-
de las lesiones sospechosas. Per mite la extraccin y movili- re como condicin previa tener la seguridad que la va bi-
zacin de clculos mediante el empleo de pinzas, sonda de liar no esta infectada, libre de clculos y que no hay ningn
Fogarty o de Dor mia. obstculo al drenaje biliar (estrechez por pancreatitis, Od-
Los controles nor males han hecho disminuir el empleo ditis, etc.) El cierre se practica con hilo fino de reabsorcin
de la colangiografa y que se ter mine la operacin con el lenta (5/0) a puntos separados o surget. Puede aprovechar-
cierre primario del coldoco. se el cstico para inyectar lquido y comprobar si la sutura
Desventaja: que no se puede explorar conductos peque- es imper meable. El cstico posterior mente se cierre con
os porque no pasa el coledoscopio. dos ligaduras de catgut crmico. La bilirragia es la principal
complicacin en relacin al procedimiento. La alternativa
tcnica. El coledoscopio es introducido por la coledo- de dejar un tubo de drenaje a travs del cstico contribuye
cotoma y desde all se lo orienta hacia arriba por el hep- a evitar la bilirragia.(Fig. 14 C).
tico comn y sus ramas o hacia abajo para explorar el col-
doco ter minal y papila. Los coledoscopios finos pueden ser b') drenaje con tubo de Kehr.
introducidos por el cstico. Es la for ma ms frecuente de ter minar cuando se efec-
Esta va tiene la ventaja de no abrir la va biliar pero el cs- ta una coledocotoma. Las ventajas ms importante son:
tico debe ser ancho o bien dilatado por el cirujano, per mi- drenar la va biliar en caso de infeccin; descomprimir pa-
te explorar la va inferior no as las vas superiores. Mien- ra evitar bilirragias ; y tener una va transfistular para con-
tras se realiza la coledoscopa se perfunde solucin fisiol- trolar y tratar una litiasis residual. El cirujano cuando ter -
gica que per mite mantener distendido el conducto que se mina una operacin en la va biliar puede decir no se ven
examina. ms clculos pero no puede asegurar que no existan. El tu-
El hallazgo de un clculo puede obligar a sacar el apara- bo de Kehr debe ser verificado antes de su colocacin ha-
to y extraerlo instrumentalmente.Tambien puede dejarse el ciendo pasar lquido por el mismo. Defectos de fabricacin
coledoscopo y se introduce lateralmente una sonda de pueden hacer que falle un drenaje. El calibre ms utilizado
Dor mia y bajo visin hacerla pasar ms all del clculo pa- es el 14 pero este debe adecuarse al tamao del coldoco.
ra luego atraparlo con la canastilla. .Maniobra esta que es Es conveniente, como lo preconiza Mazzariello, colocar el
mejor efectuarla con control fluoroscpico. tubo de mayor calibre posible porque per mite un mejor
drenaje y facilita el tratamiento transfistular si resulta nece-
sario. La porcin horizontal se corta en media caa, dejan-
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Fig. 14. Lavaje de la va biliar inferior. Observe que se mantiene el taponaje con reparo en
Fig. 15. Drenaje de la va biliar. A) Forma de recortar el tubo de Kehr en media caa. b)
la via superior.
Tubo de Kehr colocado en el coldoco y coledocorrafia. C) Cierre primario de la cole-
docotoma y tubo de drenaje que sale a travs del cstico.

do un segmento de 1,5 cm. a cada lado.(Fig. 14 A). El tubo

de Kehr se coloca con las dos ramas transversales en for - necesario para evitar una bilirragia y conseguir que el tra-
ma longitudinal en el coldoco y se cierra la coledocotoma yecto del tubo de Kehr este bloqueado. Para ser extrado
alrededor del tubo con puntos separados de reabsorcin se requiere tres condiciones:
lenta (5/0). Se corrobora la imper meabilidad de la sutura 1) No haber infeccin biliar.
inyectando liquido (solucin fisiolgica) a una presin no 2) Control colangiogrfico que muestre buen pasaje a duo-
superior a 30 cm3 de agua (Fig. 14 C). La salida al exterior deno, y va biliar libre de clculos, membranas en caso
se har siguiendo el trayecto ms corto posible entre la va de quiste hidatdico, etc.
biliar y la pared abdominal. Es conveniente dejar un drena- 3) Prueba de la tolerancia al cierre del tubo de Kehr. Habi-
je subheptico antes de cerrar la pared abdominal. Fijar el tualmente los primeros das se mantiene abierto y pos-
tubo de Kehr a la pared para evitar su desplazamiento. terior mente se lo va cerrando en for ma progresiva has-
ta mantenerlo totalmente cerrado dos o tres das antes
Ventajas e inconvenientes del tubo de Kehr: de su extraccin.
Si estas condiciones no se cumplen hay que ver la causa
Ventajas: y proceder en consecuencia.
1) descomprime la va biliar;
2) no impide el pasaje de bilis al duodeno; c') casos especiales.
3) mejora las infecciones (colangitis); Entre los casos especiales tenemos: clculo enclavado en
4) per mite un control colangiogrfico posterior; coldoco inferior imposible de ser extrado por coledoco-
5) per mite el tratamiento de la litiasis residual y otras alte- toma, Odditis esclerosa y estrechez del coldoco por pan-
raciones como estrecheces de la va biliar. creatitis.
El clculo enclavado debe ser abordado por duodenoto-
Inconvenientes. ma. Estos casos son poco frecuente porque la mayor par-
Son muchos los posibles pero son atribuibles a defectos te pueden ser extrados por coledocotoma. Se ubica apro-
de tcnica o de cuidados: ximadamente el lugar de la papila teniendo en cuenta don-
1) Estenosis coledociana en el lugar en que puso el tubo; de esta el calculo. Se realiza una incisin longitudinal del
2) bilirragia peritubo; duodeno en el borde externo de alrededor de 4 cm. Se lo-
3) Desplazamientos del tubo; caliza la papila y se comienza a seccionar la papila en horas
4) Salida del tubo de Kehr con el consiguiente coleperito- 11 haciendo hemostasia de los bordes hasta lograr la salida
neo. Esto ltimo ocurre cuando la salida del tubo se del clculo. Por la coledocotoma se introduce un beniqu
produce en los primeros das, cuando han transcurrido para asegurarse el estado de la va biliar y que la papiloto-
varios das es posible reemplazarlo por una sonda cuan- ma es suficiente.
do no han pasado muchas horas. La Odditis esclerosa se diagnostica por la colangiografa
manejo postoperatorio del tubo de Kehr. El tubo de que muestra una va biliar ensanchada, en el extremo infe-
Kehr debe per manecer como mnimo 3 semanas. Tiempo rior un trayecto filifor me (estrechez) y lleno retrgrado de
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Fig. 16. Papilotoma. A) Incisin longitudinal del duodeno . b) Papiloextractor colocado Fig. 17. Papiloextractor de Lasala.
a traves de la coledocotoma y haciendo traccin de la papila.

a b c

Fig. 18. Papilotoma (esfinteroplastia). A) Seccin de la papila en horas 11. b) Sutura y

hemostasia de los bordes de la seccin. C) Logrado una apertura adecuada la campana
del papiloextractor sale al exterior. Fig. 19. Cierre de la duodenotoma longitudinal en forma transversal. Los reparos anat-
micos colocados al comienzo en la mitad de los bordes pasan a estar en los extremos.

las vas biliares intrahepticas; a la exploracin instrumen-

tal imposibilidad de franquear la papila o solo pasa un be-
niqu o explorar .. Recordar que no hay Odditis si no hay seccionando en horas ll en for ma progresiva mientras se
una va biliar dilatada. van colocando puntos de afrontamiento y hemostticos en
La operacin de preferencia en estos casos es la esfinte- ambos bordes. La medida de la apertura que se logra esta
ropapilotoma. No es una indicacin frecuente ya que en la dada por el tamao de la oliva.
experiencia del autor esta alrededor del 1 % de las opera- El ostium del Wirsung esta hacia la derecha en horas 3
ciones por litiasis biliar. La duodenotoma longitudinal se por lo que siempre es respetado haciendo la seccin en ho-
efecta en la zona en donde esta la papila. En la Fig. 15 A ras 11. Si se lo explora recordar que en trayecto ter minal del
se obser va la zona de la incisin y la colocacin de dos Wirsung es francamente ascendente.
puntos de reparo en la parte media de cada uno de los bor- La duodenotoma se cierra en for ma transversal en dos
des. Una vez abierto duodeno se la ubica por visin direc- planos: el interno toma solamente la mucosa y se efecta
ta o bien con la ayuda de un beniqu colocado en la va bi- con un surget de hilo de reabsorcin lenta 4 o 5/0 y poste-
liar inferior.. La papilotoma se puede realizar con el auxi- rior mente un plano seromuscular a puntos separados. Co-
lio de un papiloextractor. El de Lasala (Fig. 16) tiene un mo los extremos quedan procidente conviene efectuar sen-
vstago cur vo con una rosca en un extremo en donde pue- das hemijaretas invaginante en los extremos. La va biliar
den atornillarse conos metlicos de distintos tamaos que debe quedar drenada con un tubo de Kehr.
guardan relacin con el de la va biliar. Las olivas cnicas La va biliar dilatada por una estrechez de la va biliar in-
vienen en tres tamaos : pequea, mediana y grande. trapancretica por pancreatitis debe ser tratada con una de-
La papilotoma se realiza con el papiloextractor colocado, rivacin biliodigestiva.
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Fig. 20. Hepaticoyeyunostoma con un asa yeyunal en Y a lo Roux. Fig. 21. Coledocotoma transversal.

La litiasis mltiple de la va biliar principal por si sola no

es indicacin de derivacin biliar sino que deben extraer-
se todos los clculos y dejar un tubo de Kehr. Distinto es
cuando a la litiasis mltiple se suma una Odditis o una es-
trechez de la va biliar intrapancretica. En la Odditis se
impone como primera eleccin la esfinteroplastia. y en el
segundo caso una derivacin biliar. En pacientes de alto
riesgo y edad avanzada (> 70 aos) en vez de esfintero-
plastia es aconsejable realizar derivacin biliar (coledoco-
duodenostoma). Muchos de estos pacientes no llegan a la
operacin porque se le efecta una papilotoma por va
endoscpica con extraccin de clculos.
El tipo de anastomosis biliodigestiva es motivo de discu-
sin frecuente entre los cirujanos, ya que hay que elegir en-
tre coledocoduodenostoma y hepaticoyeyunoanastomosis
ter mino-lateral sobre una asa en Y. (bismuto) La primera
tiene la ventaja de ser ms rpida de realizar y su mayor in-
dicacin serian pacientes aosos y o de alto riesgo. La co- Fig. 22. Coledocoduodenostoma. A) Afrontamiento del coldoco con el duodeno. b)
ledocoduodenostoma en pacientes con gran expectativa de Apertura del coldoco y del duodeno. C) Plano posterior. D) Tubo de Kehr colocado. C)
Plano anterior terminado.
vida se obser va una incidencia importante de colangitis, es-
trecheces, litiasis. En pacientes con buena expectativa de vi-
da y condiciones quirrgicas favorables la hepaticoyeyu- duodeno. Siempre es conveniente abrir menos en el duode-
noanastomosis es mucho ms conveniente. (Fig. 20) no porque se agranda por su textura mientras se efecta los
Tcnica de la coledocoduodenostoma. En la Fig. 21 ve- puntos del plano posterior.
mos un coldoco dilatado en donde el cirujano pens en la En b se obser va que se estn realizando puntos separa-
posibilidad de una derivacin y efectu una coledocotoma dos totales del coldoco y del duodeno. Es conveniente uti-
transversal. lizar sutura atraumtica sinttica 4/0. Antes de realizar el
En la Fig. 22 obser vamos los distintos pasos de la anas- plano anterior se coloca un tubo de Kehr, que ser vir co-
tomosis. En A se han efectuados algunos puntos de apro- mo drenaje descompresivo y nunca como tutor de una
ximacin entre la seromuscular del duodeno y el coldoco anastomosis. La for ma en que se coloca es igual a la utiliza-
(sin perforarlo). Estos puntos per miten tener ambas zonas da en la pancreaticoduodenectoma. El lector encontrar
anastomosar aproximadas. En b se abri el coldoco y el en el capitulo de Resecciones Pancreticas la tcnica de su
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colocacin. El tubo de Kehr cortado en media caa la par- les del coldoco y seromusculares del duodeno. Por ltimo,
te que va hacia arriba y la inferior que llega al duodeno en- comprobar si no es necesario colocar algn punto en el co-
tero con varias fenestraciones. Una vez colocado el tubo de ldoco en la emergencia del tubo de Kehr.
Kehr se hace el plano anterior con puntos separados, tota-

bIblIografa 11. HALSTED W: Miniature hammers and the suture of the bile
ducts. bull J Hopkins Hosp, 1898; 9: 67.
1. APESTEGUI C, SUHGL A, HANbSEN M LARRAAGA C, 12. KENNETH F, bINMOELLER, THEODORE W SCHAFER
GIMENEZ M, KIDO N, LUCINI W Teraputica combinada Endoscopic Management of bile Duct Stones. J. C.
de la litiasis intraheptica y coledociana Rev. Argent. Cirug Gastroenterology 2001; 32: 106-118.
1999; 76: 142-146. 13. KNIGHT C: Use of balloon-tipped catheter in exploration of
2. CAROLI J: Afecciones de las vas biliares. Prensa Md. Argent, the common duct. Am J Surg, 1967; 113: 717-8.
1967: 54: 999. 14. MALLET GUY P, JEANJEAN R , MARION P: La chirurgie
3. CHAIPPETTA PORRRAS L, NAPOLI E, CANULLN C, biliare sous controle manomtrique et radiologique peropratoi-
ROFF H, HERNANDEZ N, CIMINO D, MENDEZ F, ORIA re. Masson Edit, Paris, 1947.
A. Cierre primario laparoscpico del coldoco con y sin stent 15. MARTINEZ MARULL A, GUTIERREZ L V Sindrome de
transpapilar. Rev. Argent. Cirug. 2003; 85: 150-155. Mirizzi Rv. Argent. Cirug 1999; 76: 236-242.
4. CUSHIERI A: The bilairy tract. En: Essential surgical practice, 16. MIRIZZI P L: Ciruga de la litiasis biliar. Univ. Nac. de
Ed, Cuschieri A, Giles G. R. y Moosa A R; Ozxford, 3ra. ed. Crdoba, Argentina, 1945.
1995, 1175-1237. 17. PAVLOZSKY H: Catter deFogarty enciruga biliar. bol y Trab
5. DEbRAY C, bESANCON F, PIRONNEAU A, LOPEZ Acad Argent Cirug, 1976; 60: 159.
MACEDO L: Les indications lgitimes de la sphincterotomie 18. PEREDA S G: Litiasis de la va biliar principal (Relato). Rev.
oddienne sous control de la dbitometrie peroperatoire. Rev. Argent. Cirg.. 1981; Nro. Extraord. 75-135.
Intn d'hepatol., 1965: 5: 985. 19. PERERA S G: Catter de Fogarty par alas vas biliares. bol y
6. ETALA E: Atlas of Gastointestinal Surgery (Vol I). Ed. Trab Acad Argent Cirug, 1970; 54: 203.
Williamas & Wilkins, baltimore 1967 20. STALPORT J, NICOLAS E, DEMELENE A, HORACZKI G.
7. FONTANA J J : Adelantos en el diagnostico y tratamiento de la La dbitometrie biliare peropratoire. Mthode devaluation
Patologa biliar benigna. (Relato). Rev. Argent. Cirug, 1989; functionelle du sphincter d'Oddi. Lyon Chir, 1959 ; 55 : 807.
Nro. Extraord.: 1-42. 21. SUGASTI J: Exploracin transduodenopapilar del coldoco y
8. FREEMAN M E, ROSE J L, FORSMARK C E, VAUTHEY J del Wirsung previa esfinteroplastia (coledocoduodenostoma
N. Mirizzi Syndrome: a rare cause of obstructive jaundice. Dig. interna). Supresin del drenaje externo. bol y Trab. Acad Argent
Dis 1999: 17: 44-48. Cirug 1960; 44: 560.
9. GERbER A: Requien for the routine operative cholangiogram. 22. TOOULI J, RObERTS-THOMSON I C, WYCHERLEY A G:
Surg. Gyn. & Obst, 1986; 163: 363-4. Motility Disorders. En Pitt H A, Carr-Locke D L, Ferrucci J T:
10. GROGNO J L,WOODS W G A: Selective use of operative Hepatobiliary and pancreatic disease, Ed. Little, brown and Co.,
cholangiography. World J Surg, 1983;10: 1009. Estados Unidos de Amrica, 1995, 283-294.
13