1.

Introduccin
La Ley 16,744 Establece Normas sobre incidente del Trabajo Y Enfermedades
Profesionales en su art. 66 obliga al empresario a Investigar las causas de los
incidente del trabajo y enfermedades profesionales, que se produzcan en la
empresa y de cualquiera otra afeccin que afecte en forma reiterada o general
a los trabajadores y sea presumible que tenga su origen en la utilizacin de
productos fitosanitarios, qumicos o nocivos para la salud
Para cumplir con este imperativo legal el empresario se plantea una serie de
interrogantes: qu incidente se deben investigar? Quin debe investigarlos?
Cmo deben investigarse? Existe un modelo oficial o estandarizado para la
investigacin? Para la mayora de esas preguntas la Ley 16.744 no da una
respuesta ya que esta exige la consecucin de un objetivo: detectar las
causas de los incidente, pero no define ni concreta los medios a utilizar para
alcanzar ese objetivo.
La presente Unidad pretende, con criterios tcnicos, dar respuesta a esas y
otras preguntas que pueda formularse; incluyendo la descripcin de modelos
para facilitar la tarea de investigar incidente.

2. Marco Legal
Ley N 16.744, que establece las norma sobre incidente del trabajo y
enfermedades profesionales.
Ley N 20.101, ampla el concepto de accidente del Trabajo en el
Trayecto.
Ley N 20.123, que regula el rgimen de subcontratacin, el
funcionamiento de las empresas de servicios transitorios y el contrato de
trabajo de servicios transitorios.
Decreto Supremo N 40, que aprueba el Reglamento sobre Prevencin
de Riesgos Profesionales.
Decreto Supremo N 54, aprueba reglamento para la constitucin y
funcionamiento de los Comits Paritarios de Higiene y Seguridad.
Decreto Supremo N 76, que aprueba el Reglamento para la aplicacin
del artculo 66 bis de la Ley N 16.744 sobre la gestin de la seguridad y
salud en el trabajo en obras, faenas o servicios que indica la ley.
Circular N2345 de la SUSESO, Instrucciones u obligaciones impuestas a
las empresas en caso de incidente grave o fatal.
Circular N 2378, complementa instrucciones impartidas en circular N
2345 de SUSESO.
Norma OHSAS 18.001, Clusula 4.5.3
Cdigo del Trabajo Articulo N 184

3. Qu es una investigacin de incidentes?

Segn lo sealado por la OIT (Organizacin Internacional del Trabajo), en
su publicacin Investigacin de incidente del trabajo y enfermedades

profesionales, Gua prctica para inspectores del trabajo, una

investigacin de un accidente del trabajo, enfermedad profesional o
cuasi accidente identifica cmo y por qu ocurri un suceso indeseado
(accidente, enfermedad, suceso peligroso, cuasi accidente); y establece
las acciones necesarias para prevenir un suceso similar, de ese modo, se
logra una mejora de la gestin de la seguridad y la salud en el trabajo.
Las investigaciones de incidentes tambin deben identificar, en relacin
al suceso que se investiga:
A todos aquellos que tengan obligaciones legales, por ejemplo, la
empresa, los encargados, los trabajadores, los proveedores, etc.;
La legislacin pertinente, si se ha infringido, y todas las decisiones
tomadas para hacer que se cumpla; y
Las acciones necesarias para garantizar que la empresa cumpla con
la legislacin relevante de la SST.
4. Quin debe investigar los incidentes?
De acuerdo a la legislacin chilena y lo establecido en el DS 54 APRUEBA EL
REGLAMENTO PARA LA CONSTITUCIN Y FUNCIONAMIENTO DE LOS COMITS
PARITARIOS DE HIGIENE Y SEGURIDAD, Articulo 24 en su punto nmero 3, es
responsabilidad del CPHS Investigar las causas de los incidente del trabajo y
enfermedades profesionales que se produzcan en la empresa.
Adems la NCh 436 Of 2000 Prevencin de Accidente Profesionales, en su
Pto. 6.1.8 establece que la investigacin de incidente debe ser efectuada por
el supervisor del accidentado determinando las causas que ocasionaron el
accidente y adoptando las medidas correctivas necesarias para evitar su
repeticin
Cuando en la empresa no haya constituido un CPHS ser responsabilidad del
supervisor realizar la investigacin (www.mutual.cl).

5. Modelos de investigacin.
Los modelos de investigacin de incidentes enfatizan los esfuerzos hacia la
seguridad, forman la base para:
a) investigar y analizar incidente;
b) disear para prevenir prdidas futuras; y
c) determinar si los sistemas son adecuados para ser utilizados a partir de
evaluar a los riesgos asociados a su actividad, al uso del producto, o a la
operacin del mismo.
Ofrecen una conceptualizacin de las caractersticas de los incidentes la cual
muestra tpicamente la relacin entre causas y efectos.

Explica por qu ocurren los incidente y son utilizados para la evaluacin de

riesgos durante el desarrollo de los sistemas y para anlisis retrospectivos
estudiando las causas de incidente que ocurren.
La tecnologa moderna est teniendo un impacto significativo en la naturaleza
de los incidentes y ello requiere nuevos mecanismos de explicacin que
permitan entenderlos, as como el desarrollo de nuevas tcnicas de evaluacin
de riesgos que prevean su ocurrencia.
Todos los modelos asumen que hay patrones comunes en los incidentes y que
no son simplemente eventos aleatorios.
Los modelos de incidente imponen patrones sobre los incidentes, que
influencian a los factores considerados en los anlisis de la seguridad.
Por tanto, el modelo que se use puede actuar tanto como un filtro y un
prejuicio hacia el considerar solamente ciertos eventos y condiciones, o
Tambin puede expandir el anlisis al forzar tener en cuenta factores que
frecuentemente se omiten.
El modelo influencia a cul es la causa(s) a la que se debe un accidente, a las
medidas para prevenir nuevos incidente, y a la evaluacin del riesgo de operar
un sistema,
El poder y las caractersticas de un modelo influenciarn nuestra habilidad de
identificar y controlar a los peligros y por tanto, a prevenir los incidentes.
5.1 Modelos Secuenciales.
Uno de los primeros modelos de causas de los incidentes fue la teora del
Domin propuesta por Heinrich en los 1940s.
Describe a un accidente como una cadena de eventos discretos los cuales
ocurren en un orden temporal especfico.
Esta teora pertenece a la clase de los modelos de incidente basados en
eventos, el cual es la base de muchas tcnicas como el Anlisis de Modos y
Efectos de los Fallos (Failure Modes and Effects Analysis (FMEA)), el Anlisis de
rboles de Fallos (Fault Tree Analysis (FTA)), Anlisis de Eventos de Fallos
(Event Tree Analysis), y el Anlisis Causa-Consecuencias (Cause-Consequence
Analysis)
Estos modelos trabajan bien cuando las prdidas son causadas por fallos de los
componentes fsicos o errores humanos en sistemas relativamente simples.
Usualmente en estos modelos, cuando los factores causales en un accidente no
estn vinculados a fallos de componentes tcnicos, los mismos son clasificados
como errores humanos sin mucha explicacin.
5.2

Modelos Epidemiolgicos.(Semi lineal)

En los 1980s, una nueva clase de modelos de incidente denominados

epidemiolgicos aparecieron para tratar de explicar a los incidentes en
sistemas ms complejos.
Los modelos epidemiolgicos plantean que los eventos que originan a un
incidente aparecen de forma anloga a como se disemina una enfermedad

Esto es como el resultado de una combinacin de factores, algunos manifiestos

y algunos latentes, que coinciden de forma conjunta en espacio y tiempo.
El Modelo del Queso Suizo de Reason es el ejemplo ms citado de este tipo de
modelo
Este modelo ha influenciado mucho el entender mejor a los incidentes por
destacar la relacin entre las causas latentes y las inmediatas.
5.2.1 Modelo de Reason.
Reason (1990; 1997) desarroll un modelo organizacional para explicar a los
incidente en los sistemas complejos tecnolgicamente.
Plante que los incidentes organizacionales no ocurren debido a un error
humano simple; ms bien surge de la inter-conexin de varios factores de
causas que se originan en varios niveles en una organizacin.
Reason hace nfasis en el concepto de seguridad organizacional y como las
defensas (barreras de proteccin de tipo material, humano y de
procedimientos) pueden fallar.
En este enfoque la causa inmediata o prxima es el fallo de una persona en la
lnea de fuego, quien est directamente relacionada con la regulacin del
proceso o en la interaccin con la tecnologa.
Reason (1997) define a los incidente organizacionales como situaciones en las
cuales: las condiciones latentes (que surgen a partir de aspectos como las
prcticas de decisin de la gerencia, o de influencias culturales), se combinan
de forma adversa con eventos especficos que disparan a otros (tales como el
clima, la localizacin, etc.), y con fallos activos (errores y/o violaciones de
procedimientos) cometidos por individuos o equipos de trabajo en la lnea de
fuego de una organizacin, para producir al accidente.
Las defensas, barreras y salvaguardias ocupan una posicin clave en el
enfoque de Reason hacia la seguridad en sistemas complejos.
Los sistemas con altas tecnologas tienen muchas capas de defensas:
algunas son de ingeniera (alarmas, barreras fsicas, detenciones
automticas, etc.),
otras descansan en los comportamientos de los humanos (cirujanos,
anestesistas, pilotos, operadores de salas de control, etc.),
y otras dependen de procedimientos y controles administrativos.
El modelo de Reason est basado en la filosofa de las defensas a profundidad,
tomadas de los militares y de las plantas de energa nuclear, esto es, un
sistema de defensa que tiene muchas capas o barreras, cada una diseada
para darle soporte a la otra, en orden de reducir la probabilidad de un
accidente o un desastre.
En un mundo ideal todas las capas defensivas deberan estar intactas no
permitiendo que suceda ninguna penetracin.
Por supuesto, en el mundo real las defensas pueden deteriorarse con el tiempo;
las modificaciones o los rediseos pueden debilitar o eliminar a las defensas,
las defensas pueden ser removidas durante la calibracin, el mantenimiento y
las pruebas, o como resultado de errores y violaciones (Reason, 1997).

Por ejemplo los operadores del cuarto de control del reactor nuclear de
Chernobyl removieron capas de defensa sucesivamente con el objetivo de
completar su tarea de probar un nuevo generador de voltaje.
En realidad, no obstante, las defensas son como porciones de queso suizo que
tienen muchos huecos;
Pero a diferencia de en el queso, los huecos estn continuamente abrindose,
cerrndose y cambiando de la presencia de huecos en una porcin
normalmente no tiene por qu causar un mal resultado.
Usualmente, ste solo puede suceder cuando los huecos en muchas porciones
momentneamente se alinean para permitir una oportunidad de una
trayectoria para un accidente, convirtiendo a los peligros en un dao al
ponerlos posicin o en contacto con las vctimas.
Los huecos en las defensas surgen por dos razones: fallos activos y condiciones
latentes.
Casi todos los eventos adversos tienen una combinacin de estos dos
conjuntos de factores.
5.3

Modelo de accidente de resonancia funcional ,FRAM (No Lineal)

El trmino resonancia se aplica aqu ms all de su definicin original relativa a

la vibracin o a las fuerzas oscilatorias que algunos objetos presentan en
determinadas condiciones. Se trata para explicarlo un ejemplo cannico: un
nio que no necesita que sus padres le empujen en el columpio es aquel que,
de forma intuitiva y efectiva, ha aprendido a variar la posicin de su cuerpo
para maximizar las propiedades pendulares del artefacto.
Con el FRAM se analiza cada tarea en sus distintas funciones y se identifican
los variados elementos constituyentes: input, output, precondiciones, recursos,
tiempo y control. Mediante ello lo que se pretende es realizar un anlisis de
tarea prestando una atencin preferente a la interdependencia entre las
diferentes funciones con la finalidad ltima de caracterizar la variabilidad que
pueda llevar al error y determinar su probabilidad de ocurrencia. Por medio de
este modelo, el sistema puede aprender a utilizar la constante variabilidad de
sus propios componentes de forma controlada, de la misma forma que el nio
se ejercit para manejar el columpio con su cuerpo.
5.3.1 Modelo de la ingeniera de la residencia (Erick Hollnagen)
Los dos primeros captulos de Hollnagel (2004), se titulan Accidentes y
Causas y Cmo Pensar sobre los Accidentes. Aqu seala que cuando se
investigan los incidentes, la aplicacin de un enfoque de causa y efecto es el
menos atractivo de todas las opciones. Su premisa es que los factores
causantes/coadyuvantes no ocurren como una secuencia de eventos
complejos; para los incidentes que no son complejos, puede que sea suficiente
la aplicacin del mtodo de causa y efecto. De este modo, el profesional podra
determinar su aplicabilidad evaluando la simplicidad o complejidad del entorno
de peligro/riesgo de una organizacin determinada. Esto quiere decir que los
investigadores, en vez de buscar las causas, deben buscar el cmo y porqu de

los incidentes, expresados en descripciones narrativas. l aboga por una

comprensin de la diferencia que hay entre las explicaciones y el cmo y
porqu ocurre un incidente, y la bsqueda de las causas. Se opone de manera
particular a la bsqueda de factores causales bsicos. No obstante, este
razonamiento es difcil de seguir, ya que si se determina el cmo y el porqu
de un incidente, entonces es ms que probable que sean los factores causales.
Por lo cual se recomienda el uso de modelos de factores causales
preestablecidos durante la investigacin de un incidente, pero seala que
debido a su estructura y contenido, estos modelos pueden interferir con el
proceso de determinacin del cmo y porqu de un evento, o limitarlo. Esta es
una premisa aceptable. Hollnagel dice que el anlisis de causa raz es un
ejemplo del mtodo de investigacin de incidentes que est lejos de ser
adecuado, por lo que el concepto es ilusorio. En su opinin, el nombre del
mtodo supone que el producto de una investigacin ser la causa raz. Es
sumamente importante destacar que Hollnagel se refiere al anlisis de causa
raz en singular. Cuando describe el concepto como algo sin sentido, se refiere
a los intentos por encontrar la nica causa raz de un problema.
En consecuencia, si una investigacin se detiene porque los investigadores se
familiarizan con sus determinaciones de los factores causales, los filsofos
argumentaran que la investigacin podra continuar. Entonces, supongamos
que a medida que avanza una investigacin, se van identificando las
deficiencias en los sistemas de gestin.
Si bien conviene identificar las razones de su existencia (p. ej., decisiones de la
alta gerencia), hacerlo cuando el personal interno lleva a cabo las indagaciones
sera una excepcin. Prcticamente, el proceso de investigacin se detiene
cuando los implicados concluyen que su indagacin ha alcanzado sus lmites
culturales y organizacionales. Aunque Hollnagel reitera su opinin de que es
difcil definir lo que es una causa, ofrece la siguiente definicin razonable: Una
causa se puede definir como la identificacin, despus del hecho, de un
conjunto limitado de aspectos de la situacin que son considerados como las
condiciones necesarias y suficientes para que hayan ocurrido los efectos
observados . Esta definicin es consistente con los procesos de investigacin
de incidentes que se aplican y resultan ser prcticos, y es una a la que los
profesionales de la seguridad dan todo su apoyo. Hollnagel reconoce que la
identificacin de las causas de los incidentes es instructiva y valiosa al
momento de determinar las acciones correctivas. Hollnagel afirma que la
determinacin de la causa es una aventura relativa y pragmtica, pero que
su realizacin no es cientfica. Esta es otra premisa lgica. Algunas de las
decisiones que se adoptan durante la investigacin de un incidente son
resultado de lo que dice la gente y, por ende, pueden ser subjetivas y no
necesariamente reflejan la buena ciencia. Sin embargo, para respaldar la
determinacin de los factores causales correctos, Hollnagel seala: El valor de
encontrar la causa o explicacin correcta es que resulta posible hacer algo de
forma constructiva para prevenir futuros accidentes. Como se ha sealado
antes, el propsito de una investigacin de incidentes es aprender de la

historia y hacer mejoras para superar las deficiencias identificadas en el

sistema de gestin. Esto coincide mejor con lo que dice Hollnager sobre el valor
de encontrar las causas o explicaciones correctas.

6. Mtodos de Investigacin de incidentes

En este curso se incorporan algunos mtodos de investigacin de incidentes
laborales, mtodos que se vienen utilizando en diversos sistemas de
prevencin y que tienen en comn el ser un anlisis de tipo causal.
Hay, no obstante, mtodos de anlisis de riesgos cualitativos o cuantitativos,
de indudable inters preventivo, que no se incorporan a este curso por estar
ms indicados para aplicarlos al caso de incidente en empresas complejas con
procesos de trabajo altamente tecnificados.
Es el caso del anlisis What if, que traducido literalmente quiere decir Qu
pasa si...? . Tampoco se incorpora el mtodo HAZOP o Anlisis Funcional de
Operatividad, tcnica basada en la premisa de que los incidentes se producen
como consecuencia de una desviacin de las variables de un proceso respecto
de los parmetros normales de operacin.
Asimismo, no se desarrolla en el presente curso el mtodo conocido con el
nombre de rbol de fallos porque como en los casos citados en el prrafo
anterior, estn elaborados pensando en procesos complejos.
6.1

Mtodo del rbol de causas.

Se trata de un diagrama que refleja la reconstruccin de la cadena de

antecedentes del accidente, indicando las conexiones cronolgicas y lgicas
existentes entre ellos.
El rbol causal refleja grficamente todos los hechos recogidos y las relaciones
existentes sobre ellos, facilitando, de manera notable, la deteccin de causas
aparentemente ocultas y que el proceso metodolgico seguido nos lleva a
descubrir.
Inicindose en el accidente, el proceso va remontando su bsqueda hasta
donde tengamos que interrumpir la investigacin. El rbol finaliza cuando:
Se identifican las causas primarias o causas que, propiciando la gnesis de
los incidentes, no precisan de una situacin anterior para ser explicadas. Estas
causas estn relacionadas con el sistema de gestin de prevencin de riesgos
laborales de la empresa.
Debido a una toma de datos incompleta o incorrecta, se desconocen los
antecedentes que propiciaron una determinada situacin de hecho.
6.2 Mtodo del anlisis de la cadena causal.
Este mtodo est basado en el modelo causal de prdidas (Frank Bird), el cual
pretende, de una manera relativamente simple, hacer comprender y recordar
los hechos o causas que dieron lugar a una prdida.

Para analizar las causas se parte de la prdida y se asciende lgica y

cronolgicamente a travs de la cadena causal pasando por cada una de las
etapas que estn indicadas en la Figura. En cada etapa se buscan los
antecedentes, en la etapa anterior, preguntando por qu.
Pasos a seguir para una investigacin de incidentes con el mtodo de
anlisis de la cadena causal.
I- Anotar todas las prdidas.
El resultado de un accidente es la "prdida" (como se observa en la figura
anterior), que puede involucrar a personas, propiedad, procesos y, en ltima
instancia, a las capacidades de produccin. Como primer paso en el anlisis de
las causas se deber anotar cada prdida.
II- Anotar los contactos o formas de energa que causaron la prdida.
Este es el suceso anterior a la "prdida", el contacto que podra causar o que
causa la lesin o dao.
Cuando se permite que existan las causas potenciales de incidente, queda
siempre abierto el camino para el contacto con una fuente de energa por
encima de la capacidad lmite del cuerpo o estructura.
III- Elaborar listado de causas inmediatas (actos y condiciones
inseguras o subestndar).
Las "causas inmediatas" de los incidente son las circunstancias que se
presentan justo ANTES del contacto. Por lo general, son observables o se hacen
sentir. Se suelen dividir en "acciones inseguras y "condiciones inseguras".
IV- Elaborar listado de causas bsicas (factores personales y factores
del trabajo).
Las causas bsicas corresponden a las causas reales que se manifiestan detrs
de los sntomas; a las razones por las cuales ocurren las acciones inseguras y
condiciones inseguras; a aquellos factores que, una vez identificados, permiten
un control significativo. A menudo, se les denomina causas orgenes o causa
raz.

Las causas bsicas tienen que ver con aspectos como los que se indican a
continuacin, y se dividen en dos categoras importantes:
FACTORES PERSONALES. Entre los que cabe sealar: Capacidad inadecuada
- Falta de conocimiento Falta de habilidad - Tensin (stress), entre otros.
FACTORES DEL TRABAJO (MEDIO AMBIENTE LABORAL): Diseo
inadecuado - Compras incorrectas Herramientas, equipos y materiales
inadecuados, entre otros.
V- ELABORAR LISTADO DE FALTAS DE CONTROL
Sin un Sistema de Prevencin, con sus normas y procedimientos, y sin un
control del mando adecuado seda origen a la secuencia de causa-efecto y, a
menos que se pueda corregir a tiempo, va a conducir a prdidas. Existen tres
razones comunes que originan una falta de control. Existencia de:
1) sistemas de prevencin no adecuados,
2) normas o procedimientos del sistema no adecuadas, y
3) incumplimiento de las normas y procedimientos.

6.3

Mtodo Scra: Sntoma-Causa-Remedio-Accin (5 Por qu?).

La metodologa denominada SCRA (Sntoma -> Causa -> Remedio -> Accin)
se utiliza para resolucin de problemas triviales en el mbito de la calidad y
puede ser utilizada de forma sencilla para el anlisis de causas de incidente e
incidentes de consecuencias leves o moderadas y potencial de la misma
magnitud y en los que el suceso no tiene gran complejidad. Este anlisis se
realizar en grupo, por el equipo ms adecuado de investigacin del
accidente/incidente.
El anlisis se basa en los siguientes pasos:
SINTOMA: Accidente /Incidente ocurrido y hechos.
CAUSA: Anlisis de las causas del accidente/incidente preguntndose
repetidamente, hasta 5 veces, por qu? , hasta encontrar la causa raz del
accidente/incidente.
REMEDIO: Propuesta de soluciones recabando aportaciones del equipo que
investiga.
ACCION: Concrecin de las propuestas de soluciones en actuaciones
detalladas, en un plan de accin.
La parte del anlisis de causas, como se indica, se basa en preguntarse
hasta cinco veces por qu?, comenzando por el accidente. A cada paso la
respuesta se convierte en consecuencia y su porqu sera la causa o
antecedente.

6.4

Mtodo del Diagrama De Ishikawa.

El Diagrama de Ishikawa, tambin llamado diagrama causa-efecto o espina de

pescado es un mtodo de anlisis de causas utilizado habitualmente para
problemas complejos en el rea de calidad.
El mtodo puede tambin ser utilizado para el anlisis de incidente e
incidentes. Sobre todo en casos de incidente graves o incidentes de alto
potencial, en los que el anlisis adems puede presentar complejidad y no se
sabe a priori cules pueden ser las causas principales.
Para el desarrollo del Diagrama se agrupan las causas en los cuatro aspectos
que influyen en el desarrollo de la actividad de un puesto de trabajo, como son:
Mtodo: Se debe determinar si existe instruccin o procedimiento de trabajo
que especifique cmo debe desarrollar el trabajo el operario en condiciones de
seguridad.
Persona: Se deben determinar los aspectos humanos que pueden haber
contribuido a que ocurra el accidente/incidente: Situacin anmica,
permanencia en el trabajo, falta de formacin,...
Material: Se debe determinar qu equipos de proteccin individual utilizaba el
operario en el momento del suceso, si estos son los adecuados o se deben
mejorar e incluso si es necesario disponer de algn EPI ms para desarrollar la
actividad. Lo mismo puede ser para productos y sustancias peligrosas desde el
punto de vista higinico o ergonmico,...
Mquina/Equipo/Instalacin: Se deben determinar todos los factores de la
mquina, equipo o instalacin que durante el proceso de trabajo completo
puedan haber sufrido una variacin y contribuir as a que ocurra el
accidente/incidente.
Para la representacin del diagrama, se parte a la derecha de la hoja del
suceso que ha ocasionado la prdida y desde la izquierda se traza una flecha
que divide la hoja en la que lo estamos representando por la mitad.

6.5

Metodologa PEEPO.

Es una herramienta muy poderosa para ayudar a generar ideas, gua de

intercambio de ideas, y asegurarse de que todas nuestras bases estn
cubiertas.

PEEPO nos ayuda a asegurarnos de que estamos evaluando todos los

factores que intervienen en un procedimiento exitoso, Investigacin de
incidentes, plan de gestin, o la evaluacin de riesgos.
6.5.1 Lista de Verificacin de Recoleccin de Datos PEEPO
(Gente, Entorno, Equipos, Procesos, Organizacin).
tem

Detalle

PERSONAS (People)
Registros de personal, mdicos, capacitacin y
historial de incidentes

Registros
Planilla
turnos

de Planilla de horarios, planilla de turnos y ciclos de

trabajo

Historia

Historia de los 72 horas anteriores del personal

clave involucrado
Evaluacin de personalidad, actitud a la
seguridad,
motivacin,
conflicto,
estrs,
influencias externas, Ej. Presiones sociales y
domsticas
Evaluacin del estado fsico y mental antes de
incidente, incluyendo fatiga, abuso de sustancias,
estrs fsico, enfermedad o discapacidad,
incomodidad ambiental, condicin fsica de edad
Evaluacin de capacitacin, experiencia y
competencia para la tarea

Psicologa

Fisiologa

Habilidad
Supervisin
Estado
Alerta

Niveles y calidad de supervisin

de Evaluacin de estado de alerta situacional y de
peligros
Evaluacin de la idoneidad y eficacia de las
comunicaciones
en Evaluacin de trabajo en equipo, de compartir la
carga de trabajo y coordinacin de esfuerzo

Comunicacin
Trabajos
equipo

ENTORNO (Enviroment)
Iluminacin

Mucha o poca luz que fuera una influencia

negativa sobre la vista

Evaluacin del clima considerar condensacin,

Clima Viento/
neblina, escarcha, granizos, hielo, lluvia,
turbulencia
aguanieve, nieve, vientos/rfagas excesivos
Extremos de calor, fro y humedad que podran
Temperatura/
tener una influencia negativa en el rendimiento
humedad
de personas o equipos

Comentario

Considerar si haba contaminantes presentes, Ej.

Dixido de carbono, monxido de carbono,
Contaminante
sustancias qumicas, polvo, objetos extraos,
s
restos, vapores, gases, impurezas, neblinas,
smog, materiales o vapores txicos
Haba ruido excesivo? Interfiri con las
Ruido
comunicaciones?
Vibracin

Evaluacin de las vibraciones en el rea

Aceleracin/
deceleracin

Considerar la aceleracin experimentada por

personal/equipos

Energa radiante emitida en ondas o partculas

que podra tener una influencia negativa en el
rendimiento de las personas o equipos. Esto
Radiacin
incluye la evaluacin de cualquier fuente
potencial de radiacin, Ej. Ionizante, lser, no
ionizante, ondas radiales, luz solar, ultravioleta,
o rayos X
Las condiciones de las superficies de trabajo
sobre las cuales personal y equipos operan y
Superficie
/ podran tener una influencia negativa en el
espacio
de rendimiento. Esto incluye hoyos, declives,
trabajo
superficies rocosas, disparejas, con zanjas,
resbaladizas, inclinadas o con accin dispareja
de ondas
Evaluacin de cualquier energa elctrica
Electricidad
potencial que podra haber tenido un rol en el
incidente
Evaluacin de cualquier cambio repentino o
Presin
del gradual de presin de aire que podra haber
Aire
tenido una influencia negativa en el rendimiento
de las personas o equipos
Fauna
Las acciones o presencia de animales que
lesionan al personal, causan que el personal
cometa errores, daen los equipos o causen el
mal funcionamiento de los equipos
EQUIPOS

Diseo

Construccin
Pruebas

El diseo de los equipos debe ser adecuado para

cumplir con los requerimientos y condiciones
operacionales bajo las cuales se estaban usando
Los equipos deben estar construidos
con especificaciones dentro del estndar de
diseo
Se debe realizar pruebas de los equipos para
asegurar que cumplen con el estndar de diseo
y

especificaciones de construccin

Inspeccin

Mantenimient
o

Modificacin /
Administraci
n de Cambio

Debe haber un procedimiento de inspeccin

para monitorear el estado
del equipo en:
- Entrega inicial
- Peridicamente durante su vida til
- En momentos crticos antes, durante y
despus de su
operacin
Se debe mantener los equipos de acuerdo a las
especificaciones del fabricante para mantener
los estndares originales de diseo de seguridad
y confiabilidad de rendimiento
La modificacin de los equipos se debe realizar
bajo un proceso de administracin de riesgos
para asegurar que el rendimiento, seguridad y
confiabilidad no estn afectadas de manera
adversa. La modificaciones tambin deben
justificar cambios en:
- procedimientos de mantenimiento
- procedimientos de inspeccin
- procedimientos operacionales
- ergonoma
- interfaz hombre-mquina

PROCEDIMIENTOS Y DOCUMENTOS
Utilizacin

Contenido

Criterios

Se deben usar procedimientos

documentados para realizar la operacin
de manera correcta, segura y eficiente
Los procedimientos documentados deben ser
adecuados para el alcance del trabajo a realizar.
El procedimiento debe:
- cubrir todas las tareas
- ser tcnicamente correcto
- contener clusulas de emergencia
- contener clusulas para soluciones
- cubrir exenciones donde el procedimiento
entero no se aplica
Los procedimientos deben contener
la informacin necesaria en un idioma amigable
para el usuario. El formato debe vincular las
personas y equipos exitosamente para
proporcionar una operacin con riesgos
minimizados o eliminados

Validados

Los procedimientos deben estar revisados y

aprobados por personas calificadas para
asegurar que el personal que usa el
procedimiento pueda realizar la operacin de
manera correcta, segura, eficiente y con un
impacto mnimo en el medio ambiente

ORGANIZACIN

Cultura
organizacion
al

La organizacin debe tener un mtodo

sistemtico para la seguridad. Debe haber
evidencia del liderazgo y compromiso de la
gerencia con establecer altos estndares de
rendimiento HSEC, de calidad y productividad.
Los factores mensurables incluyen:
- Estructura organizacional
- Administracin de personas
- Provisin y calidad de herramientas y equipo
- Presiones comerciales y
operacionales
- Planificacin
- Mantenimiento de instalaciones y equipos
- Comunicacin

Programa de
capacitacin

La organizacin debe tener un programa

estructurado de capacitacin para la provisin y
consolidacin de las habilidades tcnicas,
consciencia de seguridad y conocimientos de
seguridad. La eficacia de la capacitacin debe
ser mensurable

Apoyo visible

La organizacin debe demostrar apoyo para el

personal operacional del sitio de trabajo,
incluyendo la provisin de una dotacin
adecuada, equipos y materiales adecuados e
instalaciones y servicios adecuados

Procesos de
retroalimentaci
n operacional

La organizacin debe tener un sistema formal y

eficaz de retroalimentacin operacional para el
monitoreo y mejoramiento del sistema

6.5.2 Mtodo Incidentes Mtodo de Anlisis de Causa de Incidentes

(ICAM).
6.5.2.1 Proceso de Investigacin.
El proceso de investigacin del incidente comprende los siguientes pasos:
Proporcionar primeros auxilios y asistencia mdica a las personas
lesionadas y hacer que el lugar sea seguro.
Conducir una evaluacin de riesgos para determinar el nivel de
notificacin, investigacin e informe.

Reportar la ocurrencia del incidente de acuerdo con procedimientos

de la operacin.
Investigar el incidente.
Identificar los factores contribuyentes.
Informar sobre los hallazgos.
Desarrollar planes de accin correctiva a corto y largo plazo.
Comunicar las enseanzas claves a las principales personas
involucradas.
Implementar el plan.
Obtener la autorizacin de la gerencia de lnea.
Evaluar la efectividad de las acciones correctivas.
Hacer cambios para una mejora continua.

La investigacin de un incidente o cuasi prdida (en algunas partes la

cuasi prdida es un tipo particular de incidente) debe iniciarse tan pronto
como sea posible despus del evento.
De esta forma, el investigador podr observar mejor las condiciones como
estaban en el momento del incidente, previniendo la manipulacin de las
evidencias e identificando a los testigos. Las herramientas que los
miembros del equipo de investigacin requieren (lpiz, papel, cmara, rollo
fotogrfico, cinta de medir, etc.) debern ser proporcionadas de inmediato
para no perder tiempo.

6.5.2.2
Herramientas para el Investigador.
Se recomienda que los investigadores cuenten con un juego completo de
herramientas para investigacin (Set de herramientas para la investigacin)
almacenado en sus oficinas. Estas son algunas herramientas bsicas que le
sern tiles al investigador.

Portapapeles, papel rayado, papel milimtrico y lpices.

Cmara y rollo. Cmara digital.
Formato de reporte de incidentes.
Casco, botas o zapatos de seguridad, proteccin para los odos, anteojos
de seguridad y chaleco reflectante.
Bloqueador solar, gafas para el sol y gorra (donde no sea obligatorio el
uso de casco).
Guantes industriales o de uso mdico.
Repelente contra insectos, botiqun y agua.
Cinta delimitadora de alta visibilidad.
Grabadora, bateras de repuesto y cintas de grabar.
Huincha para medir.
Etiquetas y/o tarjetas para identificacin.
Contenedores para especmenes o bolsas de cierre hermtico.
Brjula.
Etiquetas de Fuera de Uso o Peligro.
Candado.
Lupa.

Crayones Plumones.
Pintura fluorescente en aerosol.
Linterna y bateras.
Toallas de papel.

6.5.2.3 Diagrama de Flujo de la Investigacin.

6.5.2.4 Evaluacin de Riesgo.

Conduzca una evaluacin de riesgos para determinar el nivel de notificacin,
de investigacin y de informacin.
Determine el alcance y tipo de investigacin en base a:
La severidad real de las consecuencias.
El riesgo futuro potencial.
La oportunidad de aprender del incidente o cuasi prdida.
Matriz recomendada:
Nivel de riesgo

Investigacin

Requerimiento

Insignificante

Informe sobre el incidente

---

Bajo

Minicam

Opcional

Moderado

Minicam

Recomendado

Alto

Minicam/ICAM

Recomendado

Extremo

ICAM

Obligatorio

6.5.2.5 Evaluacin del Riesgo.

Gravedad de las Consecuencias
Bajo

Menor

Moderado

Mayor

Crtico

1.
Lesiones
menores
2. Daos

1. Tratamiento
mdico
2.
Lesiones
Incapacitantes

1. Lesiones
severas
2. LTI
3. Daos <

1. Muerte
2.
Lesiones
incapacitantes
permanentes

1. Varias
muertes
2. Daos
> $10M

< $1,000

3. Daos
$100 K

<

$500 K

3. Daos > $1 M

Gravedad del resultado

Probabilidad

1 Bajo

2 Menor

3
Moderado

4
Mayor

5
Critico

ASeguro

Alto

Alto

Extremo

Extrem
o

Extrem
o

BMuy
Probable

Moderad
o

Alto

Alto

Extrem
o

Extrem
o

C- Posible

Bajo

Moderad
o

Alto

Extrem
o

Extrem
o

D- Imposible

Bajo

Bajo

Moderado

Alto

Extrem
o

E- Raro

Bajo

Bajo

Moderado

Alto

Alto

Casi

6.5.2.6
Recolectar Informacin.
Antes de intentar reunir informacin, examine el sitio desde una perspectiva
global, tome precauciones para preservar la evidencia e identifique a todos los
testigos. En algunas jurisdicciones, el sitio de un incidente no debe ser
manipulado sin la aprobacin previa de las autoridades competentes tales
como un juez o la polica.
La evidencia fsica es quizs la informacin disponible que genera menos
controversia, pero tambin est sujeta a cambios rpidos o alteraciones, y por
ello debe ser registrada lo antes posible. Trate de identificar a todas las
personas que pudieran poseer informacin acerca del incidente. Obtenga
declaraciones de ellas tan pronto como sea posible, ya que la memoria humana
es perecedera y est abierta a las influencias externas.
Tome fotografas antes de que cualquier cosa sea movida de lugar, tanto del
rea en general como de los elementos especficos. Ms tarde, el estudio
detallado de stas, podra revelar condiciones u observaciones que pasaron por
alto anteriormente. Haga dibujos de la escena del incidente con base en las
mediciones realizadas, ya que podran ayudar en el anlisis subsiguiente y
podran hacer ms claros los reportes escritos. El equipo daado o roto,
residuos y muestras de materiales involucrados, pueden ser retirados para un
anlisis detallado por los expertos apropiados. An cuando tome fotografas,
deber tomar nota de la ubicacin de estos elementos en la escena del
incidente.
Durante esta etapa de la investigacin deben recolectarse tantos hechos
relevantes como sea posible, que podran ayudar a comprender el incidente y
los eventos que condujeron a l.
Para la recoleccin de datos se recomienda utilizar el mtodo PEEPO.

6.5.2.7

Modelo ICAM.

6.5.2.8
Anlisis MINICAM.
A partir del anlisis de los hallazgos, pueden clasificarse los hechos y
representarse en el modelo ICAM para su inclusin en el reporte de
investigacin y para informar sobre dichos hallazgos a la gerencia.
En la primera etapa del anlisis, el objetivo es extraer cada pieza de
informacin sobre los hallazgos de la investigacin o del informe preliminar del
incidente y clasificarlos dentro de alguno de los siguientes cinco niveles de
contribucin. Algunos de los hallazgos simplemente sern hechos y no
sern factores contribuyentes al incidente o al resultado. Debern hacerse
las preguntas de verificacin que se detallan en las pginas siguientes para
garantizar que la informacin ha sido correctamente clasificada:
Niveles de contribucin:
1. Hechos no contribuyentes
2. Defensas inexistentes o con fallas
3. Acciones individuales o de equipo
4. Condiciones de la Tarea o del Entorno
5. Factores organizacionales OFTs
I. Identificacin de las Defensas Inexistentes o con Fallas.
Estas fallas resultan de las defensas inexistentes o inadecuadas que no pueden
detectar ni proteger el sistema en contra de fallas tcnicas y humanas. Estas
son las medidas de ltimo minuto que no previenen el resultado o mitigan las
consecuencias de una accin individual o de equipo, cuyo resultado fue un
incidente o una cuasi-prdida.
Las defensas en el orden de una investigacin de incidente son:
Conciencia

Comprender la naturaleza y gravedad de las

condiciones de riesgo presentes en el sitio de
trabajo. Los problemas de conciencia reflejan faltas

continas por parte de aquellos involucrados en el

sitio o aquellos que supervisan y administran los
procesos.
Deteccin

Proporcionar una advertencia clara tanto de la

presencia como de la naturaleza de una situacin
potencialmente peligrosa.

Control y
Recuperacin

Regresar a las personas o al equipo a un estado de

seguridad con lesiones o dao mnimos.

interna
Proteccin y
contencin

Limitar las consecuencias adversas de cualquier

liberacin no planeada de masa, energa o material
peligroso.

Escape y rescate

Evacuar a todas las vctimas posibles del lugar de

riesgo lo ms pronto y seguro posible.

II- Identificacin de las Acciones Individuales o de Equipo.

Estos son los errores o violaciones que conducen directamente al incidente.
Tpicamente estn asociados con el personal que est en contacto directo con
el equipo, tales como operadores o personal de mantenimiento. Ellos siempre
estn comprometidos activamente (alguien hizo o dej de hacer algo) y
tienen una relacin directa con el incidente.
Sin embargo, la mayor parte del tiempo, las defensas incorporadas en nuestras
operaciones previenen que estos errores humanos causen daos.
Tipos de errores Humanos:

Descuidos
Lapsos
Equivocaciones
Violaciones

III-Identificacin de las Condiciones de la Tarea y del Entorno.

Estas son las condiciones existentes inmediatamente antes o en el momento
del incidente. Son las condiciones que influyen directamente en el desempeo
humano y en los equipos en el lugar de trabajo. Son las circunstancias bajo las
cuales ocurren los errores y violaciones y que pueden estar contenidas en
exigencias de tareas, el ambiente de trabajo, las capacidades individuales y los
factores humanos.

Las condiciones de la tarea y del entorno pueden clasificarse en dos grupos:

Factores de trabajo y Factores humanos. Dentro de estos dos grupos podemos
indicar factores que promueven que se cometan errores, los factores que
pueden producir violaciones y los factores comunes.
IV- Identificacin de los Factores Organizacionales.
Estos son los factores organizacionales subyacentes que producen las
condiciones que afectan el desempeo en el lugar de trabajo. Pueden
permanecer latentes o no detectados por un largo tiempo dentro de una
organizacin y las repercusiones pueden volverse aparentes solamente cuando
se combinan con las condiciones locales y los errores o violaciones para
superar las defensas del sistema. Estos factores pueden incluir decisiones
falibles de la gerencia, procesos y prcticas.
ICAM clasifica las fallas del sistema en Tipos de Factores Organizacionales (OFT
s) como sigue:

6.2.2.9
Conclusiones.
La investigacin de incidentes debe ser vista como un proceso de mejora en la
seguridad. Debemos concentrarnos en el diagnstico y en el control de los
factores Organizacionales (OFTs) con la finalidad de identificar las reas que
necesitan mejorarse para la prevencin de errores, as como las defensas
inexistentes o con fallas, con la finalidad de identificar las reas que deben
mejorarse para encontrar y evitar los errores. En la siguiente imagen se
muestra un grafico Minicam:

Identificacin de las Recomendaciones para Acciones Correctivas

La investigacin debe establecer las recomendaciones de acciones
correctivas para prevenir la recurrencia.
Esto puede lograrse mejor atacando todas las defensas inexistentes o con
fallas y los factores organizacionales identificados mediante el anlisis
ICAM. No todos los factores contribuyentes pueden ser eliminados
completamente, y algunos podrn eliminarse solamente a un costo muy
elevado. El equipo de investigacin debe trabajar estrechamente con la
gerencia en el desarrollo de acciones correctivas. Las acciones correctivas
recomendadas por el equipo de investigacin deben ser SMARTER:
S Suficientemente especfica
M Medible
A Atribuyendo responsabilidades
R Razonable
T Tiempo Oportuno
E Efectiva
R Revisada
6.2.2.10 Impacto y Evaluacin de los Beneficios Potenciales.
Cuando se han identificado las deficiencias del sistema, deben hacerse
recomendaciones de acciones correctivas para reducir el riesgo y mejorar la
seguridad. Es importante que las acciones correctivas tengan un impacto
positivo. Para ayudar a esto, en las siguientes pginas se muestran algunos
lineamientos sobre los beneficios potenciales y una Matriz de Evaluacin del
Impacto.
Use esta informacin como sigue:
Determine el beneficio potencial
Determine el tiempo necesario para implementarlo
Implemente el cambio si se justifica

El resultado de la Evaluacin del Impacto puede ser usado para priorizar el

plan de accin correctivo. Debe recordarse que esta evaluacin debe
realizarse dentro del contexto del ciclo de vida del proyecto.
La evaluacin del impacto y los beneficios potenciales son subjetivas y
nicamente deber ser usada como una gua para la toma de decisiones en
el desarrollo de las recomendaciones.
La decisin final sobre la implementacin de las acciones correctivas recae
en las autoridades y legislacin locales o en la alta gerencia de la operacin.

7. Medidas Preventivas
Cuando se produce un Incidente laboral, en realidad lo que ha sucedido es
que uno o varios riesgos existentes en el lugar del accidente se han
materializado.
El incidente laboral pone de manifiesto una deficiencia en la evaluacin de
los riesgos, en concreto en lo referente a la identificacin de los peligros, en
la falta de determinacin del o de los factores de riesgo que podan
materializarlos, la no aplicacin de las medidas preventivas establecidas en
la evaluacin de riesgos o la ausencia o insuficiencia de las mismas.
Por todo ello, en la investigacin del accidente, despus del anlisis de las
causas que ha intervenido en la secuencia que ha llevado a su
materializacin, esto es, la determinacin de los factores de riesgos
encadenados, lo ms importante es determinar las m edidas preventivas

con cuya aplicacin se consiga minimizar lo ms posible los riesgos,

mediante la reduccin del riesgo y por el control peridico de las
condiciones de trabajo, tratando as, en lo posible, de evitar la
repeticin.
7.1
Medidas Preventivas de eliminacin o de reduccin del
Riesgo.
Entre stas cabe sealar:
Medidas de prevencin en el origen. Es el caso de los Dispositivos y
Resguardos de proteccin.
Medidas preventivas organizativas. Es el caso tpico de reducir la
exposicin al riesgo estableciendo grupos o turnos de trabajo. Tambin,
se tratara del caso de disponer de unos buenos procedimientos de
trabajo.
Medidas de proteccin colectiva. Por ejemplo: barandillas, plataformas
de trabajo, redes, etc.
Medidas de proteccin individual. Se trata de los Equipos de Proteccin
Individual
que
deben
adoptarse
como
medidas
preventivas
complementarias y siempre que el riesgo o los riesgos no hayan podido
ser eliminados o suficientemente reducidos por medidas de proteccin
en el origen, de proteccin colectiva, etc.
La formacin e informacin a los trabajadores. De la Evaluacin de
Riesgos y, en su caso, al ponerse de manifiesto un riesgo con ocasin de
un accidente, se debe llevar a cabo una planificacin de actividades

informativas y formativas, de acuerdo con lo establecido en el artculo

21 del DS 40.
7.2 Preventivas de Control.
Entre stas cabe mencionar:

Control peridico de las condiciones de trabajo. Esta medida

preventiva puede considerarse en dos vertientes. Una, la que
corresponde a las inspecciones peridicas que se deben realizar a los
puestos de trabajo para comprobar que las condiciones de trabajo no
han cambiado: incorporacin de equipos de trabajo, cambio de posicin
de los mismos, utilizacin de productos qumicos nuevos, operaciones de
reparacin o mantenimiento especiales. Otra, la que se refiere a
comprobar que las medidas preventivas que se han establecido en la
evaluacin de riesgos y en nuestro caso, como consecuencia de la
investigacin del accidente (que viene a ser lo mismo, puesto que la
investigacin del accidente como identificacin y evaluacin del riesgo y
la adopcin de medidas preventivas debe incorporarse a la evaluacin
de riesgos), como complemento a la adopcin de una medida de
proteccin colectiva: proteccin de elementos mviles de una mquina,
colocacin de una barandilla en un lugar de trabajo, se deber
comprobar peridicamente que la medida preventiva sigue aplicndose
para garantizar la debida proteccin frente al riesgo o riesgos
examinados.
Control de la organizacin y de los mtodos de trabajo. Esta medida
preventiva es de especial importancia cuando se trata de trabajos de
montajes, obras civiles, construccin, reparaciones, de manera que se
debe controlar que se cumplen los planes de prevencin diseados al
efecto. Pero tambin suele ser necesario realizar el control de la
organizacin y los mtodos de trabajo en muchos trabajos, como por
ejemplo cuando se trata de una descarga de sustancias peligrosas como
es el caso de lquidos inflamables, cuando se trasvasan de las cisternas
de los camiones a los depsitos de almacenamiento.
Control del estado de salud de los trabajadores. Esta medida es de
especial importancia cuando en el puesto de trabajo se utilizan
sustancias peligrosas para la salud y queremos saber que las medidas
adoptadas son eficaces y la salud de los trabajadores no es daada. Por
ejemplo, la utilizacin de determinados metales como plomo o mercurio
exige la realizacin de anlisis clnicos que detecten la cantidad de estos
metales en el organismo de los trabajadores expuestos.